Insulinoma trzustki to choroba, która wymaga szybkiego leczenia. Hormonalnie aktywna formacja lub insulinoma trzustki: objawy, metody leczenia i usuwania guza

- hormonalnie aktywny guz komórek β wysp trzustkowych, wydzielający w nadmiarze insulinę i prowadzący do rozwoju hipoglikemii. Atakom hipoglikemii z insulinoma towarzyszą drżenie, zimne poty, głód i strach, tachykardia, parestezje, zaburzenia mowy, wzroku i zachowania; w ciężkich przypadkach drgawki i śpiączka. Diagnozę insulinoma przeprowadza się za pomocą testów czynnościowych, oznaczania poziomu insuliny, peptydu C, proinsuliny i glukozy we krwi, USG trzustki, selektywnej angiografii. W przypadku insulinoma wskazane jest leczenie operacyjne – wyłuszczenie guza, resekcja trzustki, resekcja trzustki i dwunastnicy lub pankreatektomia całkowita.

Badanie neurologiczne u chorych na insulinoma ujawnia asymetrię odruchów okostnowych i ścięgnistych, nieregularność lub osłabienie odruchów brzusznych, patologiczne odruchy Rossolimo, Babińskiego, Marinescu-Radovicha, oczopląs, niedowład wzroku w górę itp. Ze względu na polimorfizm i niespecyficzność objawów klinicznych , pacjenci z insulinoma mogą otrzymać błędne diagnozy padaczki, guza mózgu, dystonii wegetatywno-naczyniowej, udaru mózgu, zespołu międzymózgowiowego, ostrej psychozy, neurastenii, resztkowych skutków neuroinfekcji itp.

Rozpoznanie insulinoma

Ustalenie przyczyn hipoglikemii i odróżnienie insulinoma od innych zespołów klinicznych umożliwia zestaw badań laboratoryjnych, testów czynnościowych, obrazowych badań instrumentalnych. Test na czczo ma na celu wywołanie hipoglikemii i powoduje patognomoniczną triadę Whipple'a dla insulinoma: spadek stężenia glukozy we krwi do 2,78 mmol / l lub mniej, rozwój objawów neuropsychicznych na tle głodu, możliwość zatrzymania ataku przez podanie doustne lub dożylny wlew glukozy.

W celu wywołania stanu hipoglikemii można zastosować test insulino-supresyjny z podaniem insuliny egzogennej. Jednocześnie odnotowuje się niedostatecznie wysokie stężenia peptydu C we krwi na tle skrajnie niskich poziomów glukozy. Przeprowadzenie insulinowej próby prowokacyjnej (dożylne podanie glukozy lub glukagonu) sprzyja uwalnianiu endogennej insuliny, której poziom u chorych na insulinoma staje się istotnie wyższy niż u osób zdrowych; podczas gdy stosunek insuliny i glukozy przekracza 0,4 (zwykle mniej niż 0,4).

Przy dodatnich wynikach testów prowokacyjnych wykonuje się diagnostykę miejscową insulinoma: USG trzustki i jamy brzusznej, scyntygrafię, MRI trzustki, selektywną angiografię z pobraniem krwi z żył wrotnych, diagnostyczną laparoskopię, śródoperacyjną ultrasonografię trzustki. Insulinę należy różnicować z hipoglikemią lekową i alkoholową, hipoglikemią przysadki i hipoglikemią

Większość chorób trzustki bezpośrednio wpływa na metabolizm węglowodanów. Insulinoma zwiększa produkcję insuliny w organizmie. Kiedy węglowodany w zwykłym jedzeniu nie wystarczają do pokrycia tego nadmiernego wydzielania, osoba rozwija się. Rozwija się bardzo powoli, często niezauważalnie przez pacjenta, stopniowo uszkadzając układ nerwowy. Ze względu na złożoność rozpoznania i rzadkość występowania insulinoma, pacjent może być leczony przez neurologa lub psychiatrę przez kilka lat bez rezultatu, aż do uwidocznienia się objawów hipoglikemii.

Ważne jest, aby wiedzieć! Nowość polecana przez endokrynologów dla Stała kontrola cukrzycy! Wystarczy, że każdego dnia...

Co to jest insulinoma

Oprócz innych ważnych funkcji trzustka zaopatruje nasz organizm w hormony regulujące gospodarkę węglowodanową - insulinę i glukagon. Insulina jest odpowiedzialna za usuwanie cukru z krwi do tkanek. Jest wytwarzany przez specjalny rodzaj komórek znajdujących się w ogonie trzustki, zwanych komórkami beta.

Insulinoma to nowotwór składający się z tych komórek. Należy do guzów wydzielających hormony i jest w stanie samodzielnie syntetyzować insulinę. Trzustka uwalnia ten hormon, gdy wzrasta stężenie glukozy we krwi. Guz produkuje ją zawsze, bez względu na potrzeby fizjologiczne. Im większy i bardziej aktywny insulinoma, tym więcej wytwarza insuliny, co oznacza, że ​​poziom cukru we krwi spada bardziej.

Cukrzyca i nadciśnienie odejdą w przeszłość

Cukrzyca jest przyczyną prawie 80% wszystkich udarów i amputacji. 7 na 10 osób umiera z powodu zablokowania tętnic w sercu lub mózgu. W prawie wszystkich przypadkach powód tak strasznego końca jest ten sam - wysoki poziom cukru we krwi.

Możliwe i konieczne jest powalenie cukru, inaczej nie ma mowy. Ale to nie leczy samej choroby, a jedynie pomaga zwalczyć skutek, a nie przyczynę choroby.

Jedynym lekiem, który jest oficjalnie zalecany do leczenia cukrzycy i jest również stosowany przez endokrynologów w swojej pracy, jest właśnie ten.

Skuteczność leku, obliczona metodą standardową (liczba wyzdrowiałych pacjentów do ogólnej liczby pacjentów w grupie 100 osób poddanych leczeniu) wyniosła:

• Normalizacja cukru 95%
• Likwidacja zakrzepicy żył - 70%
• Eliminacja silnego bicia serca - 90%
• Pozbycie się nadciśnienia 92%
• Zwiększ energię w ciągu dnia, popraw sen w nocy - 97%

Producenci nie są organizacją komercyjną i są finansowane przy wsparciu państwa. Dlatego teraz każdy mieszkaniec ma taką możliwość.

Ten nowotwór występuje rzadko, dotyka jedną osobę na 1,25 miliona. Najczęściej jest niewielka, do 2 cm, zlokalizowana w trzustce. W 1% przypadków insulinoma może znajdować się na ścianie żołądka, dwunastnicy, śledzionie, wątrobie.

Guz o średnicy zaledwie pół centymetra jest w stanie wyprodukować taką ilość insuliny, która spowoduje spadek glukozy poniżej normy. Jednocześnie jest dość trudny do wykrycia, zwłaszcza przy nietypowej lokalizacji.

Insulinoma dotyka najczęściej osoby dorosłe w wieku produkcyjnym, kobiety 1,5 razy częściej.

Najczęściej insulinoma są łagodne (kod ICD-10: D13.7), po przekroczeniu wielkości 2,5 cm objawy procesu złośliwego rozpoczynają się tylko w 15 proc. nowotworów (kod C25.4).

Dlaczego i jak się rozwijać

Dokładna przyczyna rozwoju insulinoma nie jest znana. Istnieją sugestie o obecności dziedzicznej predyspozycji do patologicznego wzrostu komórek, o pojedynczych nieprawidłowościach w mechanizmach adaptacyjnych organizmu, ale hipotezy te nie zostały jeszcze potwierdzone naukowo. Dopiero związek insulinoma z mnogą gruczolakowatością wewnątrzwydzielniczą, rzadką chorobą genetyczną, w której rozwijają się guzy wydzielające hormony, został precyzyjnie ustalony. U 80% pacjentów obserwuje się formacje w trzustce.

Insulinoma może mieć dowolną strukturę, a obszary w obrębie tego samego guza często się różnią. Wynika to z różnej zdolności insuliny do wytwarzania, magazynowania i wydzielania insuliny. Oprócz komórek beta guz może zawierać inne komórki trzustki, które są nietypowe i funkcjonalnie nieaktywne. Połowa nowotworów, oprócz insuliny, jest zdolna do wytwarzania innych hormonów - polipeptydu trzustkowego, glukagonu, gastryny.

Uważa się, że mniej aktywne insulinoma są większe i częściej stają się złośliwe. Być może wynika to z mniej nasilenia objawów i późnego wykrycia choroby. Częstość występowania hipoglikemii i tempo narastania objawów są bezpośrednio związane z aktywnością guza.

Autonomiczny układ nerwowy cierpi na brak glukozy we krwi, funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego jest zaburzone. Okresowo niski poziom cukru we krwi wpływa na wyższą aktywność nerwową, w tym myślenie i świadomość. To właśnie z uszkodzeniem kory mózgowej wiąże się często nieadekwatne zachowanie pacjentów z insulinoma. Zaburzenia metaboliczne prowadzą do uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych, w wyniku czego rozwija się obrzęk mózgu i tworzą się skrzepy krwi.

Oznaki i objawy insulinoma

Insulinoma stale produkuje insulinę i wypycha ją z siebie z określoną częstotliwością, więc epizodyczne napady ostrej hipoglikemii zostają zastąpione względnym spokojem.

Na nasilenie objawów insulinoma mają również wpływ:

1. Cechy żywienia. Miłośnicy słodyczy później odczują problemy w organizmie niż zwolennicy pokarmów białkowych.
2. Indywidualna wrażliwość na insulinę: niektóre osoby tracą przytomność, gdy poziom cukru we krwi spadnie poniżej 2,5 mmol/l, inne mogą normalnie znieść taki spadek.
3. Skład hormonów wytwarzanych przez guz. Przy dużej ilości glukagonu objawy pojawią się później.
4. aktywność nowotworu. Im więcej hormonu jest uwalniane, tym jaśniejsze są znaki.

Objawy każdego insulinoma wynikają z dwóch przeciwstawnych procesów:

1. Uwalnianie insuliny, aw konsekwencji ostra hipoglikemia.
2. Wytwarzanie przez organizm w odpowiedzi na nadmiar insuliny jej antagonistów, hormonów-przeciwników. Są to katecholaminy – adrenalina, dopamina, norepinefryna.

Przyczyna objawów	Czas wystąpienia	Manifestacje
hipoglikemia	Natychmiast po insulinoma uwalnia kolejną porcję insuliny.	Uczucie głodu, gniewu lub płaczliwości, niewłaściwe zachowanie, zaburzenia pamięci aż do amnezji, niewyraźne widzenie, senność, drętwienie lub mrowienie, częściej w palcach rąk i nóg.
Nadmiar katecholamin	Po hipoglikemii utrzymuje się przez jakiś czas po jedzeniu.	Strach, wewnętrzne drżenie, obfite pocenie się, przyspieszone bicie serca, osłabienie, ból głowy, uczucie braku tlenu.
Uszkodzenie układu nerwowego z powodu przewlekłej hipoglikemii	Najlepiej widoczne w okresach względnej prosperity.	Zmniejszona zdolność do pracy, obojętność na wcześniej interesujące przypadki, utrata zdolności do pracy precyzyjnej, trudności w nauce, zaburzenia erekcji u mężczyzn, asymetria twarzy, uproszczenie mimiki, ból gardła.

Najczęściej ataki obserwuje się rano na czczo, po wysiłku fizycznym lub stresie psycho-emocjonalnym, u kobiet - przed miesiączką.

Ataki hipoglikemii są szybko zatrzymywane przez spożycie glukozy, dlatego w pierwszej kolejności organizm reaguje na spadek cukru atakiem ostrego głodu. Większość pacjentów nieświadomie zwiększa spożycie cukru lub słodyczy i zaczyna jeść częściej. Nagły patologiczny ochota na słodycze bez innych objawów może być spowodowany małym lub nieczynnym insulinoma. W wyniku naruszenia diety waga zaczyna rosnąć.

Niewielka część pacjentów zachowuje się odwrotnie – zaczyna odczuwać niechęć do jedzenia, bardzo traci na wadze, a korektę wyczerpania trzeba uwzględnić w planie leczenia.

Środki diagnostyczne

Ze względu na uderzające objawy neurologiczne insulinoma jest często mylona z innymi chorobami. Padaczka, krwotoki i zakrzepy w mózgu, dystonia wegetatywno-naczyniowa, psychozy mogą być błędnie zdiagnozowane. Kompetentny lekarz w przypadku podejrzenia insulinoma przeprowadza kilka badań laboratoryjnych, a następnie metodami wizualnymi potwierdza domniemane rozpoznanie.

U osób zdrowych dolna granica cukru po ośmiogodzinnym poście wynosi 4,1 mmol/l, po dobie spada do 3,3, po trzech – do 3 mmol/l, a u kobiet spadek jest nieco większy niż u mężczyzn . U pacjentów z insulinoma cukier spada do 3,3 już po 10 godzinach, a dzień później rozwija się ostra hipoglikemia z ciężkimi objawami.

Na podstawie tych danych przeprowadza się prowokację hipoglikemii w celu rozpoznania insulinoma. Jest to trzydniowy post w szpitalu, w którym dozwolona jest tylko woda. Co 6 godzin wykonuj analizę insuliny i glukozy. Kiedy cukier spada do 3 mmol/l, skracają się okresy między analizami. Test kończy się, gdy cukier spadnie do 2,7 i pojawią się objawy hipoglikemii. Zatrzymuje się je zastrzykiem glukozy. Średnio prowokacja kończy się po 14 godzinach. Jeśli pacjent przeżyje 3 dni bez konsekwencji, nie ma insulinoma.

Istotne w diagnostyce jest również oznaczenie proinsuliny. Jest prekursorem insuliny produkowanej przez komórki beta. Po ich opuszczeniu cząsteczka proinsuliny jest rozszczepiana na C-peptyd i insulinę. Zwykle udział proinsuliny w całkowitej ilości insuliny jest mniejszy niż 22%. W przypadku łagodnego insulinoma liczba ta jest wyższa niż 24%, złośliwa - ponad 40%.

Analiza na obecność peptydu C jest przeprowadzana u pacjentów z podejrzeniem zaburzeń psychicznych. W ten sposób wyliczane są przypadki podania insuliny we wstrzyknięciu bez recepty. Preparaty insuliny nie zawierają peptydu C.

Rozpoznanie lokalizacji insulinoma w trzustce przeprowadza się metodami obrazowymi, których skuteczność sięga ponad 90%.

Doktor nauk medycznych, kierownik Instytutu Diabetologii - Tatyana Yakovleva

Cukrzycą zajmuję się od wielu lat. To przerażające, kiedy tak wiele osób umiera, a jeszcze więcej staje się niepełnosprawnych z powodu cukrzycy.

Spieszę ogłosić dobre wieści - Centrum Badań Endokrynologicznych Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych udało się opracować lek, który całkowicie leczy cukrzycę. W tej chwili skuteczność tego leku zbliża się do 98%.

Kolejna dobra wiadomość: Ministerstwo Zdrowia uzyskało akceptację, która rekompensuje wysoki koszt leku. W Rosji diabetycy do 6 marca (włącznie) mogę to dostać - Za jedyne 147 rubli!

Może być użyte:

1. Angiografia jest najskuteczniejszą metodą. Za jego pomocą wykrywa się nagromadzenie naczyń, które zapewniają dopływ krwi do guza. Na podstawie wielkości tętnicy zasilającej i sieci drobnych naczyń można ocenić położenie i średnicę nowotworu.
2. Ultrasonografia endoskopowa- pozwala wykryć 93% istniejących guzów.
3. tomografia komputerowa- ujawnia guza trzustki w 50% przypadków.
4. Ultradźwięk- skuteczny tylko przy braku nadwagi.

Leczenie

Insulinoma próbuje się usunąć jak najwcześniej, natychmiast po postawieniu diagnozy. Przez cały czas przed operacją pacjent otrzymuje glukozę w pożywieniu lub dożylnie. Jeśli guz jest złośliwy, po operacji konieczna jest chemioterapia.

Interwencja chirurgiczna

Najczęściej insulinoma zlokalizowana jest na powierzchni trzustki, ma wyraźne brzegi i charakterystyczny czerwono-brązowy kolor, dzięki czemu łatwo ją usunąć bez uszkodzenia narządu. Jeśli insulinoma wewnątrz trzustki jest zbyt mała, ma nietypową budowę, lekarz może jej nie wykryć podczas operacji, nawet jeśli w trakcie diagnozy ustalono lokalizację guza. W takim przypadku interwencja jest zatrzymywana i odkładana na jakiś czas, aż guz urosnie i będzie można go usunąć. W tym czasie przeprowadza się leczenie zachowawcze, aby zapobiec hipoglikemii i zaburzeniom czynności nerwowej.

Podczas drugiej operacji ponownie starają się wykryć insulinoma, a jeśli to się nie powiedzie, usuwa się część trzustki lub wątroby z guzem. W przypadku insulinoma z przerzutami konieczne jest również wykonanie resekcji części narządu w celu zminimalizowania tkanki guza.

Leczenie zachowawcze

Objawowym leczeniem insulinoma w oczekiwaniu na operację jest dieta wysokocukrowa. Preferowane są produkty, których asymilacja zapewnia równomierne dostarczanie glukozy do krwi. Epizody ostrej hipoglikemii leczy się szybkimi węglowodanami, najczęściej sokami z dodatkiem cukru. W przypadku ciężkiej hipoglikemii z zaburzeniami świadomości pacjentowi podaje się dożylnie glukozę.

Jeśli ze względu na stan zdrowia pacjenta operacja jest opóźniona lub w ogóle niemożliwa, przepisywana jest fenytoina i diazoksyd. Pierwszy lek jest lekiem przeciwpadaczkowym, drugi jest stosowany jako środek rozszerzający naczynia krwionośne w kryzysach nadciśnieniowych. Leki te łączy wspólny efekt uboczny -. Wykorzystując ten niedobór na dobre, możesz latami utrzymywać poziom glukozy we krwi na poziomie zbliżonym do normy. Równocześnie z diazoksydem przepisywane są leki moczopędne, ponieważ zatrzymuje płyn w tkankach.

Aktywność małych guzów trzustki można zmniejszyć za pomocą werapamilu i propranalolu, które mogą hamować wydzielanie insuliny. W leczeniu złośliwego insulinoma stosuje się oktreotyd, który zapobiega uwalnianiu hormonu i znacznie poprawia stan pacjenta.

Chemoterapia

Chemioterapia jest konieczna, jeśli guz jest złośliwy. Streptozocynę stosuje się w połączeniu z fluorouracylem, 60% pacjentów jest na nie wrażliwych, 50% ma całkowitą remisję. Przebieg leczenia trwa 5 dni, należy je powtarzać co 6 tygodni. Lek ma toksyczny wpływ na wątrobę i nerki, dlatego w przerwach między kursami przepisywane są leki wspomagające.

Czego można się spodziewać po chorobie

Po operacji poziom insuliny szybko spada, wzrasta poziom glukozy we krwi. Jeśli guz zostanie wykryty na czas i całkowicie usunięty, 96% pacjentów wyzdrowieje. Najlepsze wyniki obserwuje się w leczeniu małych łagodnych guzów. Skuteczność leczenia insuliną złośliwą wynosi 65%. Nawroty występują w 10% przypadków.

Przy niewielkich zmianach w ośrodkowym układzie nerwowym organizm radzi sobie sam, ustępują one po kilku miesiącach. Poważne uszkodzenie nerwów, organiczne zmiany w mózgu są nieodwracalne.

Koniecznie się ucz! Czy uważasz, że pigułki na całe życie i insulina to jedyny sposób na kontrolowanie cukru? Nie prawda! Możesz to sprawdzić samodzielnie, zaczynając używać ...

Trzustka jest narządem układu hormonalnego, którego funkcjonalność determinuje proces trawienia, a także metabolizm glukozy w organizmie. Wszelkie procesy patologiczne w gruczole są obarczone nieprawidłowym funkcjonowaniem przewodu pokarmowego, a także układu hormonalnego. Jedną z chorób, którym może ulec narząd, jest insulinoma.

Jest to hormonalnie aktywny guz, w większości przypadków łagodny (85-90%), wywodzący się z komórek β wysepek Langerhansa. Insulinoma sam produkuje insulinę, której nadmiar ostatecznie staje się zwiastunem zespołu hipoglikemicznego. Takie formacje częściej spotyka się po 40 roku życia. Insulinoma może być zlokalizowany w dowolnej części trzustki. Obecność tej patologii jest obarczona rozwojem niebezpiecznych objawów i konsekwencji, dlatego ważne jest, aby zidentyfikować guz w odpowiednim czasie i usunąć go.

Przyczyny i mechanizm rozwoju

Trzustka syntetyzuje insulinę, co pomaga normalizować poziom. Wraz z tworzeniem się insulinoma w narządzie komórki B guza zaczynają niekontrolowanie wytwarzać hormon. Oznacza to, że naruszany jest mechanizm regulacji syntezy insuliny. Prowadzi to do gwałtownego spadku poziomu, powstają warunki wstępne dla hipoglikemii. W tym stanie dochodzi do aktywacji wydzielania glukagonu, noradrenaliny do krwi, co powoduje objawy adrenergiczne.

Ze względu na charakter insuliny dzieli się je na:

• o łagodnym charakterze (kod ICD 10 - D13.7);
• złośliwy (kod ICD - C25.4).

Dokładne przyczyny, które dają impuls do powstawania insulinoma, nie są jeszcze znane. Wielu ekspertów sugeruje, że mechanizm wyzwalający powstawanie nowotworów leży w zaburzeniach przewodu pokarmowego spowodowanych niektórymi chorobami.

Sprzyjającymi czynnikami wzrostu prolactinoma mogą być:

• długotrwały post, który prowadzi do wyczerpania organizmu;
• anoreksja;
• zapalenie jelit;
• operacja żołądka;
• uszkodzenie wątroby przez toksyny;
• złe wchłanianie węglowodanów;
• glukozuria nerkowa;
• niedobór hormonów tarczycy;
• niewydolność kory nadnerczy ze spadkiem poziomu glikokortykosteroidów;
• dysfunkcja przysadki mózgowej.

Symptomy i objawy

Obraz kliniczny patologii objawia się fazami utajonego przebiegu i zaostrzenia hipoglikemii i reaktywnej hiperadrenalemii. W przypadku braku ataków obecność insulinoma może świadczyć o silnym apetycie, który z czasem może prowadzić do przyrostu masy ciała.

Ciało reaguje na to charakterystycznymi objawami:

• zimny pot;
• drżenie;
• naruszenie rytmu serca;
• parestezje kończyn;
• napad padaczki i utrata przytomności, aż do śpiączki.

Objawy nowotworu trzustki mogą przypominać zaburzenia neurologiczne, które charakteryzują się:

• ból głowy;
• brak koordynacji;
• słabe mięśnie;
• dezorientacja;
• halucynacje;
• napady nieuzasadnionej agresji lub uczucia euforii.

Po dożylnym podaniu roztworu glukozy stan pacjenta wraca do normy, ale może on nie pamiętać ataku. Z powodu niedożywienia serca zespół hipoglikemii może prowadzić do zawału mięśnia sercowego. Zaburzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego mogą objawiać się nawet w utajonym przebiegu choroby.

Pomiędzy atakami hipoglikemii insulinoma może przypominać sobie o takich objawach:

• rozmazany obraz;
• apatia;
• spadek zdolności umysłowych;
• ból mięśni.

Objawy guza trzustki są pod wieloma względami podobne do innych chorób (padaczka, VVD, udar). To często utrudnia diagnozę, a pacjent może zostać błędnie zdiagnozowany.

Uwaga! Wyraźnym objawem guza jest ostra hipoglikemia, która rozwija się na czczo w wyniku niepowodzeń w mechanizmach adaptacyjnych ośrodkowego układu nerwowego. Atakowi towarzyszy gwałtowny spadek glukozy do 2,5 mmol / l i poniżej.

Diagnostyka

Podczas wizyty u specjalisty najpierw zbierany jest wywiad. Lekarz dowiaduje się, czy pacjent ma krewnych cierpiących na choroby trzustki. Konieczne jest ustalenie, kiedy i jakie podejrzane objawy zaczęły pojawiać się po raz pierwszy.

Jeśli po badaniu krwi wykryto hipoglikemię, to w celu ustalenia jej przyczyn i określenia obecności insulinoma zaleca się badania instrumentalne:

• Test na czczo jest celową prowokacją hipoglikemii i charakterystycznej dla insulinoma triady Whipple'a.
• Test supresji insuliny - stworzenie stanu hipoglikemii, w którym poziom C-peptydu wzrasta, a cukier gwałtownie spada.
• Test prowokacji insuliny - glukoza jest wstrzykiwana dożylnie, w wyniku czego insulina jest uwalniana do krwi. W obecności guza stężenie hormonu będzie znacznie wyższe niż normalnie.

Przy pozytywnym wyniku testów zalecana jest dalsza diagnostyka instrumentalna, która może potwierdzić obecność insulinoma:

• scyntygrafia;
• angiografia;
• laparoskopia.

Konieczne jest różnicowanie insulinoma z:

• rak nadnerczy;
• niewydolność nadnerczy;
• syndrom dumpingu;
• hipoglikemia medyczna.

Skuteczne zabiegi

Z reguły w przypadku insulinoma zaleca się jego usunięcie. Objętość i złożoność interwencji zależą od lokalizacji i wielkości guza. Pojedynczą masę, która nie jest głęboko na powierzchni gruczołu, można wyciąć przez wyłuszczenie. W przypadku mnogich insulinoma, jak również dużych, wykonuje się dystalną subtotalną pankreatektomię. Przy jej nieskuteczności wykonuje się całkowitą pankreatektomię. Podczas operacji przeprowadzane jest dynamiczne oznaczanie poziomu glukozy.

Powikłania, które mogą wystąpić po zabiegu:

• martwica trzustki;
• ropień otrzewnej;
• zapalenie otrzewnej;
• przetoki w trzustce.

Jeśli guz nie jest operacyjny, zalecana jest terapia zachowawcza. Jego celem jest zapobieganie zespołowi hipoglikemii. Ataki hipoglikemii są zatrzymywane przez wprowadzenie roztworów glukagonu, adrenaliny, glukokortykoidów. Pacjentom zaleca się zwiększenie spożycia cukru w ​​​​pokarmach zawierających węglowodany.

W przypadku uporczywej hipoglikemii diazoksyd jest leczony w połączeniu z natriuretykiem. Innymi opcjami leków hamujących syntezę insuliny mogą być fenytoina, warapamil. Złośliwe insulinoma wymagają kursów chemioterapii z doksorubicyną lub streptozocyną.

Na stronie przeczytaj o tym, co oznaczają rozlane zmiany w tarczycy według rodzaju HAIT.

prognoza powrotu do zdrowia

Po usunięciu nowotworu korzystny wynik obserwuje się w 65-80% przypadków. Im wcześniej patologia zostanie wykryta, tym większa szansa na pełne wyleczenie. 5-10% przypadków insulinoma kończy się śmiercią po operacji. Nawroty stwierdza się u 3% pacjentów.

Jedna dziesiąta insuliny przeradza się w nowotwory złośliwe. Wzrost guza może rozprzestrzeniać się poprzez przerzuty do innych narządów i układów. Rokowanie przeżycia przez 2 lata wynosi 60%.

Insulinoma - guz w trzustce, który wytwarza insulinę, która w organizmie staje się wyższa niż normalnie, podczas gdy poziom glukozy zaczyna gwałtownie spadać, powodując atak hipoglikemii. Stan ten może być niezwykle niebezpieczny dla zdrowia i życia pacjenta. Konieczne jest dokładne badanie, aby ustalić, czy insulinoma jest przyczyną problemu. W przypadku jej wykrycia wskazana jest interwencja chirurgiczna i dalsza obserwacja chorego przez endokrynologa i chirurga (w razie potrzeby przez onkologa).

Film o przyczynach powstawania, objawach i metodach leczenia insulinoma trzustki:

Insulinoma jest guzem komórek β wysepek Langerhansa, który wydziela nadmierne ilości insuliny, co objawia się napadami objawów hipoglikemii. Po raz pierwszy jednocześnie i niezależnie od siebie Harris (1924) i V. A. Oppel (1924) opisali zespół objawów hiperinsulinizmu.

W 1927 roku Wilder i wsp., badając ekstrakty guza od pacjenta z insulinoma, stwierdzili, że zawierają one podwyższoną zawartość insuliny. Floyd i współautorzy (1964), badając reakcję tych samych pacjentów na tolbutamid, glukagon i glukozę, zauważyli, że mieli oni wysoki poziom insuliny we krwi.

W 1929 roku przeprowadzono pierwszą udaną operację (Graham) usunięcia guza trzustki produkującego insulinę. Potrzeba było lat wytrwałych badań, aby obraz kliniczny choroby, metody jej rozpoznawania i leczenia chirurgicznego uzyskały pewną definicję. W literaturze można spotkać różne terminy określające tę chorobę: wyspiak, choroba hipoglikemiczna, hipoglikemia organiczna, hipoglikemia względna, hiperinsulinizm, wysepka wydzielająca insulinę. Termin „insulinoma” jest obecnie powszechnie akceptowany. Według doniesień dostępnych w piśmiennictwie nowotwór ten występuje z taką samą częstością u obu płci. Dane innych badaczy wskazują, że insulinoma występuje prawie 2 razy częściej u kobiet.

Insulinoma dotyka głównie osoby w najsprawniejszym wieku - 26-55 lat. Dzieci rzadko chorują na insulinoma.

Patofizjologiczne podłoże objawów klinicznych guzów z komórek β wysp Langerhansa tłumaczy się aktywnością hormonalną tych nowotworów. Nie przestrzegając fizjologicznych mechanizmów regulujących homeostazę w odniesieniu do poziomu glukozy, gruczolaki z komórek β prowadzą do rozwoju przewlekłej hipoglikemii. Ponieważ symptomatologia insulinoma jest wynikiem hiperinsulinemii i hipoglikemii, staje się jasne, że nasilenie objawów klinicznych choroby w każdym indywidualnym przypadku wskazuje na indywidualną wrażliwość pacjenta na insulinę i brak cukru we krwi. Z naszych obserwacji wynika, że ​​pacjenci różnie tolerują niedobór glukozy we krwi. Zrozumiałe są również przyczyny skrajnego polimorfizmu objawów, a także przewagi jednego lub drugiego z nich w ogólnym zespole objawów choroby u poszczególnych pacjentów. Glukoza we krwi jest niezbędna do czynności życiowych wszystkich narządów i tkanek organizmu, zwłaszcza mózgu. Około 20% całej glukozy wchodzącej do organizmu jest wydawane na funkcjonowanie mózgu. W przeciwieństwie do innych narządów i tkanek organizmu, mózg nie posiada rezerw glukozy i nie wykorzystuje wolnych kwasów tłuszczowych jako źródła energii. Dlatego, gdy dopływ glukozy do kory półkul mózgowych zostanie zatrzymany na 5-7 minut, w jej komórkach zachodzą nieodwracalne zmiany: najbardziej zróżnicowane elementy kory mózgowej obumierają.

Gittler i wsp. wyróżnili dwie grupy objawów towarzyszących hipoglikemii. Pierwsza grupa obejmuje omdlenia, osłabienie, drżenie, kołatanie serca, głód, zwiększoną pobudliwość. Autorka wiąże rozwój tych objawów z reaktywną hiperadrenalemią. Zaburzenia takie jak ból głowy, niewyraźne widzenie, dezorientacja, przemijający paraliż, ataksja, utrata przytomności, śpiączka zaliczane są do drugiej grupy. Przy stopniowo rozwijających się objawach hipoglikemii przeważają zmiany związane z ośrodkowym układem nerwowym (OUN), a przy ostrej hipoglikemii przeważają objawy reaktywnej hiperadrenalemii. Rozwój ostrej hipoglikemii u pacjentów z insulinoma jest wynikiem zaburzenia mechanizmów przeciwwyspowych i właściwości adaptacyjnych OUN.

Klinika i symptomatologia insulinoma jest rozpatrywana przez większość autorów z naciskiem na objawy napadów hipoglikemii, ale badanie objawów obserwowanych w okresie między napadami jest nie mniej ważne, ponieważ odzwierciedlają one niszczący wpływ przewlekłej hipoglikemii na ośrodkowy układ nerwowy. system nerwowy.

Najbardziej charakterystycznymi objawami insulinoma są otyłość i zwiększony apetyt. O. V. Nikolaev (1962) dzieli całą gamę objawów występujących w guzach trzustki wytwarzających insulinę na objawy okresu utajonego i objawy okresu ciężkiej hipoglikemii. Koncepcja ta odzwierciedla fazy względnego dobrego samopoczucia obserwowane u pacjentów, które są okresowo zastępowane klinicznie wyraźnymi objawami hipoglikemii.

W 1941 roku Whipple opisał triadę objawów, która najpełniej łączy różne aspekty klinicznych objawów insulinoma, a także opublikował wyniki badania poziomu cukru we krwi w czasie ataku hipoglikemii.

• Występowanie napadów samoistnej hipoglikemii na czczo lub 2-3 godziny po jedzeniu.
• Spadek poziomu cukru we krwi poniżej 50 mg% podczas ataku.
• Złagodzenie ataku poprzez dożylne podanie glukozy lub spożycie cukru.

Zaburzenia neuropsychiatryczne w hiperinsulinizmie, jak również w insulinoma, zajmują wiodące miejsce w fazie utajonej. Objawy neurologiczne w tej chorobie to niewydolność par VII i XII nerwów czaszkowych według typu centralnego, asymetria ścięgna i okostnej, nierówność lub osłabienie odruchów brzusznych. Czasami obserwuje się patologiczne odruchy Babinsky'ego, Rossolimo, Marinescu-Radovicha, rzadziej inne. Niektórzy pacjenci mają objawy niewydolności piramidalnej bez patologicznych odruchów. U niektórych pacjentów wykryto zaburzenia wrażliwości, które polegały na pojawieniu się stref przeczulicy skórnej, C3, D4, D12, L2-5. Strefy Zakharyina-Geda charakterystyczne dla trzustki (D7-9) obserwuje się u pojedynczych pacjentów. Zaburzenia pnia w postaci oczopląsu poziomego i niedowładu spojrzenia ku górze występują u około 15% pacjentów. Analiza neurologiczna wykazała, że ​​lewa półkula mózgu jest bardziej wrażliwa na stany hipoglikemiczne, co tłumaczy większą częstość jej uszkodzeń w porównaniu z prawą. W ciężkim przebiegu choroby obserwowano objawy łącznego zajęcia obu półkul w procesie patologicznym. U niektórych mężczyzn równolegle z zaostrzeniem choroby rozwijały się zaburzenia erekcji, zwłaszcza u pacjentów, u których stany hipoglikemiczne występowały niemal codziennie. Nasze dane dotyczące zaburzeń neurologicznych w okresie międzynapadowym u pacjentów z insulinoma charakteryzowały się polimorfizmem i brakiem jakichkolwiek objawów charakterystycznych dla tej choroby. Stopień tych zmian odzwierciedla indywidualną wrażliwość komórek nerwowych organizmu na poziom glukozy we krwi i wskazuje na ciężkość choroby.

Naruszenie wyższej aktywności nerwowej w okresie międzynapadowym wyrażało się spadkiem pamięci i zdolności umysłowej do pracy, obojętnością na otoczenie, utratą umiejętności zawodowych, co często zmuszało chorych do wykonywania mniej wymagających prac, a niekiedy prowadziło do kalectwa. W ciężkich przypadkach pacjenci nie pamiętają wydarzeń, które ich spotkały, a czasami nawet nie potrafią podać swojego nazwiska i roku urodzenia. Badanie przebiegu choroby wykazało, że decydującym czynnikiem w rozwoju zaburzeń psychicznych nie jest czas trwania choroby, ale jej nasilenie, które z kolei zależy od indywidualnej wrażliwości pacjenta na brak glukozy we krwi oraz nasilenia mechanizmów kompensacyjnych.

Na elektroencefalogramach pacjentów zarejestrowanych poza napadem hipoglikemii (na czczo lub po śniadaniu) wykryto wysokonapięciowe wyładowania fal O, miejscowe fale ostre i wyładowania fal ostrych, a podczas napadu hipoglikemii wraz z opisanych zmian w zapisie EEG, pojawiła się wolna czynność wysokonapięciowa, co u większości pacjentów w szczytowym momencie napadu odbijało się w całym zapisie.

Jednym ze stałych objawów charakterystycznych dla insulinoma jest uczucie głodu. Tak więc większość naszych pacjentów miała zwiększony apetyt z wyraźnym uczuciem głodu przed atakiem. 50% z nich miało nadwagę (od 10 do 80%) spowodowaną częstymi posiłkami (głównie węglowodanowymi). Należy podkreślić, że niektórzy pacjenci zjadali do 1 kg lub więcej cukru lub słodyczy dziennie. Wbrew tym obserwacjom, niektórzy pacjenci z powodu skrajnego wyczerpania odczuwali niechęć do jedzenia, wymagali stałej opieki, a nawet dożylnego wlewu glukozy i hydrolizatów białkowych.

Zatem ani wzmożony apetyt, ani głód nie mogą być objawami charakterystycznymi dla tej choroby, chociaż mogą występować w indywidualnych obserwacjach. Bardziej wartościowe w sensie diagnostycznym jest wskazanie pacjentowi, że stale ma przy sobie coś słodkiego. Większość naszych pacjentów zawsze miała ze sobą słodycze, bogate produkty mączne, cukier. Niektórzy pacjenci po pewnym czasie mieli niechęć do tego rodzaju pokarmu, ale nie mogli odmówić jego przyjęcia.

Zła dieta stopniowo doprowadziła do przyrostu masy ciała, a nawet otyłości. Jednak nie wszyscy pacjenci mieli nadmiar masy ciała, u części z nich była ona prawidłowa, a nawet poniżej normy. Utratę masy ciała częściej obserwowaliśmy u osób z obniżonym apetytem, ​​a także u pacjentów z niechęcią do jedzenia.

U niektórych pacjentów można było zauważyć bóle mięśniowe, które wielu autorów wiąże z rozwojem różnych procesów zwyrodnieniowych w tkance mięśniowej i zastąpieniem jej tkanką łączną.

Mała świadomość lekarzy na temat tej choroby często prowadzi do błędów diagnostycznych – a chorzy na insulinoma są leczeni długo i bezskutecznie z powodu wielu schorzeń. Ponad połowa pacjentów jest błędnie diagnozowana.

Rozpoznanie insulinoma

Podczas badania takich pacjentów z wywiadu wyjaśnia się czas wystąpienia ataku, jego związek z przyjmowaniem pokarmu. Rozwój napadu hipoglikemii rano, a także przy pomijaniu kolejnego posiłku, przy stresie fizycznym i psychicznym, u kobiet w przeddzień miesiączki przemawia na korzyść insulinoma. Fizyczne metody badawcze w diagnostyce insulinoma nie odgrywają istotnej roli ze względu na niewielkie rozmiary guza.

Duże znaczenie w diagnostyce insulinoma ma prowadzenie czynnościowych testów diagnostycznych.

W badaniu poziomu cukru we krwi na czczo przed leczeniem stwierdzono spadek poniżej 60 mg% u zdecydowanej większości pacjentów. Należy zaznaczyć, że u tego samego pacjenta w różnych dniach poziom cukru we krwi był zróżnicowany i mógł być prawidłowy. Podczas oznaczania poziomu insuliny w surowicy krwi na czczo zdecydowana większość wykazała wzrost jej zawartości, jednak w niektórych przypadkach podczas powtarzanych badań obserwowano również jej normalne wartości. Takie wahania poziomu cukru we krwi i insuliny na pusty żołądek najwyraźniej mogą być związane z nierówną aktywnością hormonalną insulinoma w różnych dniach, a także z niejednorodnym nasileniem mechanizmów przeciwwyspowych.

Podsumowując wyniki badań uzyskanych u pacjentów z insulinoma podczas testów na czczo, leucyny, tolbutamidu i glukozy, można stwierdzić, że najcenniejszym i najbardziej dostępnym testem diagnostycznym dla insulinoma jest test na czczo, któremu u wszystkich pacjentów towarzyszył rozwój atak hipoglikemii z gwałtownym spadkiem poziomu cukru we krwi, chociaż poziom insuliny podczas tego testu często pozostaje niezmieniony w porównaniu do jego wartości przed atakiem. Test z leucyną i tolbutamidem u pacjentów z insulinoma prowadzi do wyraźnego wzrostu poziomu insuliny w surowicy i znacznego obniżenia poziomu cukru we krwi wraz z rozwojem napadu hipoglikemii, jednak testy te nie u wszystkich pacjentów dają pozytywne wyniki. Obciążenie glukozą jest mniej miarodajne diagnostycznie, choć ma pewne znaczenie w porównaniu z innymi testami czynnościowymi i obrazem klinicznym choroby.

Jak wykazały nasze badania, nie we wszystkich przypadkach, w których rozpoznanie insulinoma można uznać za potwierdzone, obserwuje się podwyższone wartości insuliny.

Ostatnie badania wykazały, że wskaźniki wydzielania proinsuliny i C-peptydu są bardziej wartościowe w diagnostyce insulinoma, a wartości insuliny immunoreaktywnej (IRI) są zwykle oceniane jednocześnie z poziomem glikemii.

Określa się stosunek insuliny do glukozy. U osób zdrowych zawsze wynosi poniżej 0,4, natomiast u większości chorych na insulinoma przekracza tę wartość i często dochodzi do 1.

Ostatnio dużą wartość diagnostyczną przywiązuje się do testu supresji peptydu C. W ciągu 1 godziny pacjentowi wstrzykuje się dożylnie insulinę w dawce 0,1 j./kg. Przy spadku C-peptydu o mniej niż 50% można założyć obecność insulinoma.

Zdecydowana większość guzów trzustki produkujących insulinę nie przekracza 0,5-2 cm średnicy, co utrudnia ich wykrycie podczas operacji. Tak więc u 20% pacjentów podczas pierwszej, a czasem drugiej i trzeciej operacji guza nie można wykryć.

Złośliwe insulinoma, z których jedna trzecia daje przerzuty, występuje w 10-15% przypadków. W diagnostyce miejscowej insuliny stosuje się głównie trzy metody: angiograficzną, cewnikowanie układu wrotnego oraz tomografię komputerową trzustki.

Diagnostyka angiograficzna za pomocą insuliny opiera się na hiperunaczynieniu tych nowotworów i ich przerzutach. Faza tętnicza guza jest reprezentowana przez obecność przerośniętej tętnicy zaopatrującej guz i cienką sieć naczyń w obszarze zmiany. Faza kapilarna charakteryzuje się miejscowym nagromadzeniem środka kontrastowego w obszarze nowotworu. Faza żylna objawia się obecnością żyły odprowadzającej guz. Najczęściej insulinoma znajduje się na etapie kapilarnym. Metoda badań angiograficznych umożliwia rozpoznanie guza w 60-90% przypadków. Największe trudności pojawiają się przy małych rozmiarach guzów, do 1 cm średnicy, oraz przy ich lokalizacji w głowie trzustki.

Trudności w lokalizacji insuliny oraz ich niewielki rozmiar utrudniają ich wykrycie za pomocą tomografii komputerowej. Guzy takie, zlokalizowane w grubości trzustki, nie zmieniają jej konfiguracji, a pod względem współczynnika absorpcji promieniowania rentgenowskiego nie odbiegają od prawidłowej tkanki gruczołu, co czyni je ujemnymi. Wiarygodność metody wynosi 50-60%. W niektórych przypadkach uciekają się do cewnikowania układu wrotnego w celu określenia poziomu IRI w żyłach różnych części trzustki. Według maksymalnej wartości IRI można ocenić lokalizację funkcjonującego nowotworu. Metoda ta, ze względu na trudności techniczne, jest zwykle stosowana przy negatywnych wynikach uzyskanych z wcześniejszych badań.

Sonografia w diagnostyce insuliny nie jest powszechnie stosowana ze względu na nadwagę u zdecydowanej większości pacjentów, gdyż warstwa tłuszczu stanowi istotną przeszkodę dla fali ultradźwiękowej.

Należy zauważyć, że diagnostyka miejscowa z wykorzystaniem nowoczesnych metod badawczych u 80-95% pacjentów z insulinoma umożliwia ustalenie lokalizacji, wielkości, częstości występowania oraz określenie złośliwości (przerzutów) procesu nowotworowego przed operacją.

Diagnostykę różnicową insulinoma przeprowadza się w przypadku guzów innych niż trzustkowe (guzy wątroby, nadnerczy, różne mezenchymoma). We wszystkich tych warunkach obserwuje się hipoglikemię. Guzy inne niż trzustka różnią się od insuliny wielkością: z reguły są duże (1000-2000 g). Takie wymiary mają guzy wątroby, kory nadnerczy i różne mezenchymoma. Nowotwory tej wielkości są łatwo wykrywane metodami badania fizykalnego lub konwencjonalnymi metodami radiologicznymi.

Duże trudności pojawiają się w diagnostyce insulinoma przy ukrytym egzogennym stosowaniu preparatów insuliny. Głównym dowodem egzogennego stosowania insuliny jest obecność przeciwciał przeciwko insulinie we krwi pacjenta, a także niska zawartość peptydu C przy wysokim poziomie całkowitego IRI. Endogenne wydzielanie insuliny i C-peptydu jest zawsze w stosunku równomolowym.

Szczególne miejsce w diagnostyce różnicowej insulinoma zajmuje u dzieci hipoglikemia, spowodowana całkowitym przekształceniem nabłonka przewodowego trzustki w komórki β. Zjawisko to nazywa się nesidioblastozą. To ostatnie można ustalić tylko morfologicznie. Klinicznie objawia się ciężką, trudną do skorygowania hipoglikemią, co wymusza podjęcie pilnych działań w celu zmniejszenia masy tkanki trzustkowej. Ogólnie przyjęta objętość operacji to resekcja gruczołu o 80-95%.

Leczenie insulinoma

Terapia zachowawcza insulinoma obejmuje łagodzenie i zapobieganie stanom hipoglikemii oraz wpływ na proces nowotworowy poprzez stosowanie różnych leków hiperglikemizujących, a także częstsze spożywanie posiłków przez pacjenta. Tradycyjne leki hiperglikemiczne obejmują epinefrynę (epinefrynę) i noradrenalinę, glukagon (glukagen 1 mg hypokit), glikokortykosteroidy. Dają one jednak krótkotrwały efekt, a pozajelitowa droga podania większości z nich ogranicza ich zastosowanie. Tak więc hiperglikemiczne działanie glikokortykosteroidów objawia się stosowaniem dużych dawek leków powodujących objawy cushingoidalne. Niektórzy autorzy zauważają pozytywny wpływ na glikemię difenylohydantoiny (difeniny) w dawce 400 mg/dobę, a także diazoksydu (hyperstat, proglycem). Hiperglikemiczne działanie tego niediuretycznego benzotiazydu polega na hamowaniu wydzielania insuliny przez komórki nowotworowe. Lek stosuje się w dawce 100-600 mg/dobę w 3-4 dawkach. Dostępny w kapsułkach 50 i 100 mg. Lek, ze względu na wyraźne działanie hiperglikemiczne, jest w stanie utrzymać prawidłowy poziom glukozy we krwi przez lata. Ma zdolność zatrzymywania wody w organizmie poprzez zmniejszanie wydalania sodu i prowadzi do rozwoju zespołu obrzękowego. Dlatego przyjmowanie diazoksydu należy łączyć z lekami moczopędnymi.

U pacjentów ze złośliwymi nowotworami przerzutowymi trzustki z powodzeniem stosowano lek chemioterapeutyczny streptozotocynę (L. E. Broder, S. K. Carter, 1973). Jego działanie polega na selektywnym niszczeniu komórek wysp trzustkowych. 60% pacjentów jest w pewnym stopniu wrażliwych na lek.

Obiektywne zmniejszenie wielkości guza i jego przerzutów stwierdzono u połowy chorych. Lek podaje się dożylnie w postaci infuzji. Stosowane dawki - codziennie do 2 g i oczywiście do 30 g, codziennie lub co tydzień. Skutki uboczne streptozotocyny to nudności, wymioty, nefro- i hepatotoksyczność, biegunka, niedokrwistość hipochromiczna. W przypadku braku wrażliwości guza na streptozotocynę można zastosować doksorubicynę (adriamycynę, adriablastynę, rastocynę) (RC Eastman i in., 1977).

Cechy anatomiczne trzustki, znajdującej się w trudno dostępnym miejscu, w pobliżu wielu ważnych dla życia narządów, zwiększona wrażliwość na uraz chirurgiczny, właściwości trawienne soku, bliskość rozległych splotów nerwowych oraz jego połączenie ze strefami refleksogennymi, znacznie komplikują wykonywanie operacji chirurgicznych na tym narządzie i komplikują odciążenie późniejszego procesu rany. W związku z anatomicznymi i fizjologicznymi cechami trzustki kwestie ograniczenia ryzyka operacyjnego mają pierwszorzędne znaczenie. Zmniejszenie ryzyka interwencji chirurgicznej uzyskuje się poprzez odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne, wybór najbardziej racjonalnej metody znieczulenia, osiągnięcie minimalnego urazu podczas poszukiwania i usunięcia guza oraz prowadzenie działań profilaktycznych i terapeutycznych w okresie pooperacyjnym.

Tak więc, według naszych danych, poziom insuliny we krwi u zdecydowanej większości pacjentów z insulinoma jest podwyższony, a poziom cukru we krwi obniżony. Napady hipoglikemii podczas testu na czczo występowały od 7 do 50 godzin od momentu głodzenia, u większości pacjentów po 12-24 godzinach.

Doustnemu przyjmowaniu leucyny w dawce 0,2 g na 1 kg masy ciała u prawie wszystkich pacjentów towarzyszył wzrost poziomu insuliny i gwałtowny spadek poziomu cukru we krwi 30-60 minut po przyjęciu leku wraz z rozwojem ataku hipoglikemii.

Dożylne podanie tolbutamidu u zdecydowanej większości pacjentów spowodowało wyraźny wzrost poziomu insuliny we krwi i spadek zawartości cukru wraz z rozwojem napadu hipoglikemii po 30-120 minutach od rozpoczęcia testu.

Porównanie testów diagnostycznych u pacjentów z insulinoma wykazało największą wartość testu na czczo.

W przypadku nawrotu choroby w okresie pooperacyjnym zmiana poziomu cukru we krwi i insuliny podczas badań na czczo, leucyny, tolbutamidu była taka sama jak przed operacją.

Porównanie danych z badań elektroencefalograficznych przeprowadzonych przed i po leczeniu chirurgicznym wykazało, że u części pacjentów z dłuższym czasem trwania choroby i często nawracającymi epizodami hipoglikemii utrzymywały się nieodwracalne zmiany organiczne w mózgu. Dzięki wczesnej diagnozie i terminowemu leczeniu chirurgicznemu zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym znikają, o czym świadczą dane z badań EEG.

Analiza kontrolna wskazuje na dużą skuteczność chirurgicznej metody leczenia insuliną oraz względną rzadkość nawrotów tych nowotworów po ich usunięciu. U 45 (80,3%) z 56 pacjentów powrót do zdrowia nastąpił po usunięciu insulinoma.

Główną radykalną metodą leczenia insuliną jest operacja. Terapia zachowawcza jest przepisywana pacjentom nieoperacyjnym, w przypadku odmowy pacjenta na operację, a także w przypadku nieudanych prób wykrycia guza podczas operacji.

RA Manuszarow, doktor nauk medycznych, prof
RMAPO, Moskwa

W przypadku pytań dotyczących literatury prosimy o kontakt z redakcją.

Diagnoza składa się z 48- lub 72-godzinnego szybkiego testu z pomiarami poziomu glukozy i insuliny, a następnie ultrasonografii endoskopowej. Leczenie - chirurgiczne (jeśli to możliwe).

Wśród wszystkich przypadków insulinoma 80% ma pojedynczy węzeł, a jeśli zostanie wykryty, można wyleczyć. 10% insuliny złośliwej. Insulinoma rozwijają się z częstością 1/250 000. Wyspiaki u MEN typu I są bardziej prawdopodobne, że są mnogie.

Ukryte podanie insuliny egzogennej może wywołać epizody hipoglikemii, przypominające obraz insulinoma.

Częstość występowania insulinoma trzustki

Ogólna częstość występowania insuliny jest niska - 1-2 przypadki na 1 milion mieszkańców rocznie, ale stanowią one prawie 80% wszystkich znanych hormonalnie czynnych nowotworów trzustki. Mogą być pojedyncze (najczęściej formy sporadyczne) lub mnogie (częściej dziedziczne), co stwarza trudności diagnostyczne przed operacją. Insulinoma są zlokalizowane w trzustce, ale w 1-2% przypadków mogą rozwijać się z tkanki ektopowej i mieć lokalizację pozatrzustkową.

Insulinoma jest częstą składową zespołu MEN typu I, do którego należą również hormonalnie czynne guzy przytarczyc, gruczolak przysadki oraz guzy kory nadnerczy (często hormonalnie nieaktywne).

U większości pacjentów insulinoma jest łagodna, u 10-20% ma cechy złośliwego wzrostu. Insulinoma większe niż 2-3 cm średnicy są często złośliwe.

Klasyfikacja insulinoma trzustki

W ICD-10 insulinoma odpowiada następującym nagłówkom.

• C25.4 Nowotwór złośliwy komórek wysp trzustkowych.
• D13.7 Łagodny nowotwór komórek wysp trzustkowych.

Insulinoma jest najczęstszą przyczyną zespołu hiperinsulinizmu organicznego, który charakteryzuje się ciężkim HS, głównie w nocy i na czczo, tj. po wystarczająco długim poście. Hiperinsulinizm to endogenna nadmierna produkcja insuliny, która prowadzi do wzrostu jej stężenia we krwi (hiperinsulinemia) z dużym prawdopodobieństwem wystąpienia zespołu objawów hipoglikemii. Hiperinsulinizm organiczny powstaje na podstawie struktur morfologicznych, które wytwarzają duże ilości insuliny. Oprócz insulinoma, rzadszymi przyczynami organicznego hiperinsulinizmu są gruczolakowatość i hiperplazja komórek wysp trzustkowych – nesidioblastoza.

Ze względów praktycznych wyróżnia się funkcjonalną postać hiperinsulinizmu, w większości przypadków charakteryzującą się łagodniejszym przebiegiem i rokowaniem (tab. 3.21).

Przyczyny i patogeneza insulinoma trzustki

W warunkach hiperinsulinemii wzrasta tworzenie i wiązanie glikogenu w wątrobie i mięśniach. Niedostatecznemu zaopatrzeniu mózgu w główny substrat energetyczny towarzyszą początkowo czynnościowe zaburzenia neurologiczne, a następnie nieodwracalne zmiany morfologiczne w ośrodkowym układzie nerwowym wraz z rozwojem cerebroastenii i spadkiem inteligencji.

W przypadku braku terminowego przyjmowania pokarmu rozwijają się ataki hipoglikemii o różnym nasileniu, objawiające się objawami adrenergicznymi i cholinergicznymi oraz objawami neuroglikopenii. Skutkiem długotrwałego ciężkiego niedoboru energii komórek kory mózgowej jest ich obrzęk i rozwój śpiączki hipoglikemicznej.

Główne przyczyny funkcjonalnego hiperinsulinizmu u dorosłych

Powoduje	Mechanizmy hiperinsulinemii
Stany po zabiegach chirurgicznych na brzuchu, zespół dumpingowy	Naruszenie fizjologii (przyspieszenie) pasażu pokarmu przez przewód pokarmowy, zwiększona produkcja GLP-1 – endogennego stymulatora wydzielania insuliny
Początkowe etapy SD	Ciężka kompensacyjna hiperinsulinemia spowodowana insulinoopornością
Hipoglikemia stymulowana glukozą	Anomalie trawienia ciemieniowego z dużą szybkością wchłaniania substratów pokarmowych, co nie odpowiada normalnemu procesowi wydzielania insuliny. Zmniejszona wrażliwość komórek P na glukozę z opóźnieniem i następczym niewystarczającym wyrównawczym wzrostem wydzielania insuliny
Dysfunkcja autonomiczna	Zwiększone napięcie nerwu błędnego i funkcjonalnie uwarunkowana nadmierna ruchliwość przewodu pokarmowego z przyspieszonym pasażem pokarmu
Hipoglikemia autoimmunologiczna	Akumulacja kompleksów insulina-przeciwciało do insuliny w wysokich stężeniach i okresowe uwalnianie z nich wolnej insuliny
Przedawkowanie leków – stymulantów wydzielania insuliny (PSM, glinidy)	Bezpośrednia stymulacja wydzielania przez komórki P trzustki
Przewlekłą niewydolność nerek	Zmniejszone tworzenie insulinazy w nerkach i degradacja endogennej insuliny

Objawy i oznaki insulinoma trzustki

Hipoglikemia w insulinoma rozwija się na pusty żołądek. Objawy mogą być rozmyte i czasami naśladować różne zaburzenia psychiczne i neurologiczne. Często występują objawy wzmożonej aktywności układu współczulnego (ogólne osłabienie, drżenie, kołatanie serca, pocenie się, głód, drażliwość).

Brak specyficznych objawów jest jedną z głównych przyczyn późnego rozpoznania insulinoma. W takim przypadku anamnezę choroby można obliczyć na lata. Spośród różnorodnych objawów klinicznych szczególnie wyróżniają się objawy psychoneurologiczne – epizody dezorientacji, zaburzenia mowy i motoryki, dziwne zachowanie, obniżona zdolność umysłowa do pracy i pamięci, utrata umiejętności zawodowych, amnezja itp. Zdecydowana większość innych objawów (w tym sercowo-naczyniowe i żołądkowo-jelitowe) są przejawem ostro rozwiniętej neuroglikopenii i odpowiedzi autonomicznej.

Często pacjenci budzą się z trudem, przez długi czas są zdezorientowani, na najprostsze pytania odpowiadają monosylabami lub po prostu nie wchodzą w kontakt z innymi. Zwraca się uwagę na pomieszanie lub bełkotliwość mowy, ten sam rodzaj powtarzających się słów i zwrotów, niepotrzebne monotonne ruchy. Pacjentowi mogą przeszkadzać bóle i zawroty głowy, parestezje warg, podwójne widzenie, pocenie się, uczucie wewnętrznego drżenia lub dreszczy. Możliwe są epizody pobudzenia psychoruchowego i drgawek padaczkopodobnych. Mogą wystąpić objawy takie jak uczucie głodu i pustki w żołądku związane z reakcją układu pokarmowego.

W miarę pogłębiania się procesu patologicznego pojawia się otępienie, drżenie rąk, skurcze mięśni, drgawki i może rozwinąć się śpiączka. Z powodu amnezji wstecznej pacjenci z reguły nie mogą powiedzieć o naturze ataku.

Ze względu na konieczność częstego jedzenia pacjenci często stają się otyli.

Wraz ze wzrostem czasu trwania choroby stan pacjentów w okresie międzynapadowym zmienia się znacząco z powodu naruszenia wyższych funkcji korowych ośrodkowego układu nerwowego: rozwijają się zmiany w sferze intelektualnej i behawioralnej, pogarsza się pamięć, zmniejsza się zdolność do pracy umysłowej , umiejętności zawodowe są stopniowo tracone, może rozwinąć się negatywizm i agresja, co jest związane z cechami charakterologicznymi osoby.

Rozpoznanie insulinoma trzustki

• zawartość insuliny.
• W niektórych przypadkach - zawartość peptydu C i proinsuliny.
• USG endoskopowe.

Wraz z rozwojem objawów konieczna jest ocena poziomu glukozy w surowicy krwi. W przypadku hipoglikemii konieczna jest ocena poziomu insuliny w jednocześnie pobranej próbce krwi. Hiperinsulinemia > 6 μU/ml wskazuje na obecność hipoglikemii zależnej od insuliny.

Insulina jest wydzielana w postaci proinsuliny, składającej się z łańcucha α i łańcucha β połączonych peptydem C. Ponieważ insulina produkowana komercyjnie zawiera tylko łańcuch β, potajemne podawanie preparatów insuliny można wykryć mierząc poziom peptydu C i proinsuliny. Przy tajnym stosowaniu preparatów insuliny poziom tych wskaźników jest normalny lub obniżony.

Ponieważ wielu pacjentów w czasie badania nie ma żadnych objawów (a tym samym hipoglikemii), wskazana jest hospitalizacja w celu potwierdzenia rozpoznania przez 48-72 godzinny test na czczo.Prawie u wszystkich pacjentów z insulinoma (98%) w ciągu 48-godzinnej głodówki rozwija się objawy kliniczne; w 70-80% - w ciągu najbliższych 24 h. Rolę hipoglikemii w wystąpieniu objawów potwierdza triada Whipple'a:

1. objawy pojawiają się na czczo;
2. objawy pojawiają się z hipoglikemią;
3. spożywanie węglowodanów prowadzi do zmniejszenia objawów.

Jeśli po okresie głodzenia nie obserwuje się składowych triady Whipple'a, a poziom glukozy w osoczu po całonocnym okresie głodzenia wynosi > 50 mg/dl, można wykonać test supresji peptydu C. Podczas wlewu insuliny u pacjentów z insulinoma nie dochodzi do obniżenia zawartości peptydu C do prawidłowego poziomu.

Ultrasonografia endoskopowa ma czułość >90% w wykrywaniu ogniska guza. W tym celu wykonuje się również PET. CT nie ma udowodnionej wartości informacyjnej; przy wykonywaniu arteriografii lub selektywnego cewnikowania żyły wrotnej i śledzionowej z reguły nie ma takiej potrzeby.

Pomimo wyrazistego obrazu klinicznego, przy hiperinsulinizmie organicznym często stawiane są rozpoznania takie jak udar naczyniowo-mózgowy, zespół międzymózgowia, padaczka, zatrucie alkoholem.

Przy stężeniu glukozy we krwi na czczo większym niż 3,8 mmol / l i braku przekonujących danych dotyczących HC w anamnezie można wykluczyć rozpoznanie insulinoma. Przy glikemii na czczo 2,8-3,8 mmol / l, a także powyżej 3,8 mmol / l w połączeniu z historią hipoglikemii, przeprowadza się test na czczo, który jest metodą prowokacji triady Whipple'a. Próbkę uznaje się za dodatnią, gdy pojawią się zmiany laboratoryjne i objawy kliniczne hipoglikemii, które ustępuje dożylnym podaniem roztworu glukozy. U większości pacjentów triada Whipple'a jest prowokowana w ciągu kilku godzin od rozpoczęcia testu. W hiperinsulinizmie organicznym poziomy insuliny i peptydu C są stabilnie podwyższone i nie zmniejszają się na czczo, w przeciwieństwie do osób zdrowych i pacjentów z hiperinsulinizmem czynnościowym.

Przy dodatnim teście na czczo diagnostykę miejscową nowotworu przeprowadza się za pomocą ultrasonografii (w tym endoskopowej ultrasonografii przewodu pokarmowego z uwidocznieniem trzustki), rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej, angiografii wybiórczej, przezskórnego cewnikowania przezwątrobowego gałęzi żyły wrotnej oraz pankreatoskopii z biopsją.

Aż 90% insulin ma receptory somatostatynowe. Scyntygrafia receptorów somatostatynowych z użyciem radioaktywnego syntetycznego leku somatostatyny – pentetreotydu pozwala na miejscową diagnostykę guzów i ich przerzutów oraz kontrolę pooperacyjną radykalności leczenia operacyjnego.

Ważną metodą diagnostyczną jest śródoperacyjna rewizja trzustki i wątroby, która umożliwia wykrycie nowotworu i przerzutów, których nie można było wykryć przed operacją.

Diagnostyka różnicowa

Jeżeli po laboratoryjnym potwierdzeniu hiperinsulinizmu organicznego nie udało się uwidocznić insulinoma, wykonuje się diagnostyczną biopsję igłową trzustki przezskórną lub laparoskopową. Późniejsze badanie morfologiczne pozwala na ustalenie innych przyczyn organicznego hiperinsulinizmu - nesidioblastozy, mikrogruczolakowatości trzustki. W toku diagnostyki różnicowej należy wykluczyć szereg chorób i stanów, którym towarzyszy rozwój hipoglikemii: wygłodzenie; poważne naruszenia wątroby, nerek, posocznicy (z powodu zmniejszenia glukoneogenezy lub zmniejszenia metabolizmu endogennej insuliny); duże guzy mezenchymalne wykorzystujące glukozę; niewydolność kory nadnerczy i ciężka niedoczynność tarczycy; wprowadzenie nadmiaru insuliny w leczeniu cukrzycy, spożywanie znacznych ilości alkoholu i dużych dawek niektórych leków; wrodzone zaburzenia metabolizmu glukozy (wady enzymów glukoneogenezy); tworzenie przeciwciał na insulinę.

Leczenie insulinoma trzustki

• Resekcja edukacji.
• Diazoksyd i czasami oktreotyd w celu wyrównania hipoglikemii.

Częstość całkowitego wyleczenia w leczeniu chirurgicznym sięga 90%. Pojedynczy mały insulinoma na lub tuż pod powierzchnią trzustki można zwykle usunąć przez wyłuszczenie. W przypadku pojedynczego gruczolaka dużego lub głębokiego, z licznymi formacjami trzonu i/lub ogona lub gdy nie można wykryć insulinoma (jest to rzadki przypadek) wykonuje się dystalną subtotalną pankreatektomię. W mniej niż 1% przypadków insulinoma ma lokalizację ektopową w tkankach okołotrzustkowych – w ścianie dwunastnicy, okolicy okołodwunastniczej i może być wykryty jedynie po dokładnej rewizji chirurgicznej. Pankreatoduodenektomię (operacja Whipple'a) wykonuje się w przypadku resekcyjnych złośliwych insulinoma bliższej części trzustki. Całkowitą pankreatektomię wykonuje się w przypadkach, gdy poprzednia częściowa pankreatektomia zakończyła się niepowodzeniem.

W przypadku długotrwałej hipoglikemii diazoksyd można podawać w połączeniu z lekiem natriuretycznym. Analog somatostatyny oktreotyd ma zmienne działanie i można go rozważyć u pacjentów z długotrwałą hipoglikemią niereagujących na leczenie diazoksydem. Na tle stosowania oktreotydu może być konieczne dodatkowe przyjmowanie preparatów pankreatyny, ponieważ. wydzielanie trzustki jest stłumione. Inne leki o umiarkowanym i zmiennym działaniu hamującym wydzielanie insuliny to werapamil, diltiazem i fenytoina.

Jeśli nie można kontrolować objawów, można zastosować próbną chemioterapię, ale jej skuteczność jest ograniczona. Przy przepisywaniu streptozocyny prawdopodobieństwo osiągnięcia efektu wynosi 30-40%, w połączeniu z 5-fluorouracylem - 60% (czas trwania remisji do 2 lat). Inne metody leczenia to doksorubicyna, chlorozotocyna, interferon.

Najbardziej radykalną i optymalną metodą leczenia jest chirurgiczne wyłuszczenie guza lub częściowa resekcja trzustki. W przypadku złośliwego insulinoma resekcję trzustki łączy się z limfadenektomią i usunięciem widocznych regionalnych przerzutów (często w wątrobie).

W przypadku braku możliwości usunięcia guza i nieskuteczności leczenia chirurgicznego prowadzona jest terapia objawowa mająca na celu profilaktykę (częste ułamkowe przyjmowanie pokarmów węglowodanowych, diazoksydu) i złagodzenie GS (dożylne podanie glukozy lub glukagonu).

Jeśli podczas badania uzyskano pozytywne wyniki skanowania z oktreotydem, wówczas przepisywane są syntetyczne analogi somatostatyny - oktreotyd i jego formy o przedłużonym działaniu [oktreotyd (oktreotyd-depot), lanreotyd], które mają działanie antyproliferacyjne i hamują nie tylko wydzielanie wzrostu hormon, ale także insulina, serotonina, gastryna, glukagon, sekretyna, motylina, polipeptyd naczyniowo-jelitowy, polipeptyd trzustkowy.

Potwierdzając złośliwy charakter insulinoma, wskazana jest chemioterapia streptozotocyną, której działanie polega na selektywnym niszczeniu komórek P trzustki.

Obserwacja ambulatoryjna

Pacjenci są monitorowani przez endokrynologa i chirurga w razie potrzeby wraz z onkologiem. Po leczeniu operacyjnym wykonuje się coroczne badanie hormonalne, USG wątroby, jeśli jest to wskazane, rezonans magnetyczny i rezonans magnetyczny narządów jamy brzusznej w celu wykluczenia wznowy i przerzutów.

Profilaktyka insulinoma trzustki

Konieczne jest zapobieganie HS, co odbywa się poprzez indywidualne częstsze spożywanie pokarmów zawierających węglowodany.

Rokowanie w insulinoma trzustki

Dzięki terminowemu radykalnemu leczeniu łagodnego insulinoma rokowanie jest korzystne.