Dostęp do płuc. Dostęp operacyjny do pneumonektomii

• | E-mail |
• | Foka

Operacyjne podejście do nerwów kończyn.

Dochodzi do splotu ramiennego.

Podejście do nerwów w projekcji przedniej.

Dostęp w projekcji przedniej – wykonuje się nacięcie liniowe od środka tylnego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w dół przez środek obojczyka, następnie wzdłuż bruzdy mostkowo-naramiennej i po przekroczeniu okolicy podobojczykowo-pachowej, dalej wzdłuż linii pachowej przedniej do szósta przestrzeń międzyżebrowa. Dostęp nadaje się do szerokiego odsłonięcia pnia pierwotnego i wtórnego splotu, początkowych odcinków nerwów obwodowych ramienia, co jest niezwykle potrzebne w przypadku przedzwojowych uszkodzeń splotu ramiennego w celu izolacji nerwów międzyżebrowych pełniących funkcję neurotyzatorów. Szeroki dostęp znacznie ułatwia dostęp do nerwów międzyżebrowych i pozwala na ich odizolowanie na długości wystarczającej do bezpośredniego zespolenia z początkowymi odcinkami nerwów obwodowych ramienia.

Dostęp tylno-boczny do nerwów.

Dostęp tylno-boczny – umożliwia dostęp z wykorzystaniem technik mikrochirurgicznych zapewniających zachowanie dopływu krwi do uszkodzonych pni splotów. Zewnętrzna żyła szyjna jest zwykle zachowana; w niektórych przypadkach stosuje się go do autowenoplastyki uszkodzonych obszarów tętnic pachowych i ramiennych.

W okolicy podobojczykowej mięśnie piersiowe większy i mniejszy krzyżują się na włóknach, zachowując nerwy mostkowe przednie, które przenikają przez mięsień piersiowy mniejszy od jego tylnej powierzchni. Przy częściowym paraliżu górnego typu nerwy te można wykorzystać do neurotyzacji.

Po wyizolowaniu pni pierwotnych, wtórnych, początkowych odcinków nerwów obwodowych ramienia i tętnicy pachowej z konglomeratu blizny identyfikuje się struktury splotu ramiennego poprzez ocenę powiązań topograficznych struktur śródoperacyjnej stymulacji elektrycznej.

Dostęp operacyjny do pni nerwowych kończyny górnej.

Odsłonięcie nerwu promieniowego w pachach.

Izolacja nerwu promieniowego w tym obszarze jest bardzo trudna ze względu na jego głębokie położenie pod wiązką nerwowo-naczyniową. Pacjent leży na plecach, z ręką opartą na bocznym stoliku. Nacięcie skóry rozpoczyna się od najgłębszego punktu pachy w kierunku bocznej nogi mięśnia trójgłowego na wysokości górnej jednej trzeciej części barku. Nacina się powięź osłonki nerwowo-naczyniowej i usuwa się nerw łokciowy, tętnicę ramienną i nerw pośrodkowy za pomocą tępego haczyka. Następnie wykrywa się nerw promieniowy. W zależności od charakteru jego uszkodzenia przeprowadza się neurolizę lub wycięcie nerwiaka.

Odsłonięcie nerwu promieniowego w środkowej jednej trzeciej części barku.

Ułożyć pacjenta na brzuchu z odwiedzioną ręką i umieścić go na bocznym stoliku. Można także ułożyć pacjenta na zdrowym boku. Nacięcie skóry o długości 10-12 cm rozpoczyna się od środka tylnego brzegu mięśnia naramiennego i kontynuuje w kierunku zewnętrznej krawędzi mięśnia dwugłowego ramienia. Wycina się powięź właściwą, wycina się szczelinę pomiędzy głową długą i boczną mięśnia trójgłowego uda i wycina skalpelem. Rozsuwając szeroko głowy mięśni haczykami, zbliżają się do kości ramiennej, gdzie znajdują się nerw promieniowy. W tym miejscu można go uszczypnąć (w przypadku złamania kości ramiennej) i stopić z kalusem. W tym przypadku w celu odsłonięcia nerwu poddaje się trepanację kości ramiennej i wykonuje neurolizę lub zszycie nerwu, w zależności od charakteru uszkodzenia. Zabieg kończy się unieruchomieniem stawu łokciowego szyną gipsową.

Odsłonięcie nerwu promieniowego w okolicy łokciowej.

Nacięcie skóry o długości 10-12 cm rozpoczyna się od bocznego brzegu mięśnia dwugłowego w miejscu jego przejścia w ścięgno i kontynuuje w dół przedramienia, wzdłuż wewnętrznego brzegu mięśnia ramienno-promieniowego. Rozcina się powięź, mięsień ramienno-promieniowy odciąga się bocznie za pomocą haczyka, a ścięgno odwracacza pociąga się przyśrodkowo. Wychodząc spod bocznej krawędzi mięśnia dwugłowego, nerw promieniowy dzieli się w okolicy łokciowej na gałęzie powierzchowne i głębokie. Izolując główny pień nerwu w okolicy łokciowej od zrostów, należy pamiętać o możliwości uszkodzenia jego powierzchownej gałęzi. Tego powikłania można uniknąć poprzez staranne przygotowanie. Identyfikuje się centralny i obwodowy koniec nerwu promieniowego i przeprowadza się wymagany rodzaj interwencji chirurgicznej. Przykryj obszar szwu mięśniami i zszyj ranę operacyjną warstwami. Ramię unieruchomione jest w stawie łokciowym za pomocą szyny gipsowej.

Odsłonięcie nerwu pośrodkowego.

Pacjent leży na plecach, z ręką opartą na bocznym stoliku. Nerw pośrodkowy na ramieniu ma tę samą linię projekcyjną co tętnica ramienna. Dlatego też dostęp chirurgiczny do nerwu pośrodkowego jest niemalże podobny do dostępu do tętnicy ramiennej, w którym stosuje się nacięcia bez projekcji.

Odsłonięcie nerwu pośrodkowego w górnej jednej trzeciej części barku.

Warunki topograficzne i anatomiczne izolacji nerwu od zrostów na tym poziomie powodują duże trudności techniczne. Tutaj, w rozwidleniu utworzonym przez dwie nogi splotu ramiennego (boczną i przyśrodkową), z których powstaje nerw pośrodkowy, przechodzi tętnica pachowa. Dlatego odsłonięcie nerwu niesie ryzyko uszkodzenia tej tętnicy. Czasami obserwuje się połączone uszkodzenia. Operacja w takich przypadkach może wymagać jednoczesnej operacji tętnicy pachowej i nerwu pośrodkowego.

Odsłonięcie nerwu pośrodkowego w środkowej jednej trzeciej części barku.

Wzdłuż przyśrodkowego brzegu mięśnia dwugłowego wykonuje się nacięcie skóry o długości 8-10 cm. Preparuje się powięź barku i przednią ścianę mięśnia dwugłowego, czyli przednią ścianę osłonki nerwowo-naczyniowej. Ze względu na bliskość tętnicy ramiennej i nerwu pośrodkowego konieczne jest dokładne oddzielenie tkanki bliznowatej, która często obejmuje zarówno naczynia krwionośne, jak i nerw. W zależności od charakteru uszkodzenia wykonuje się neurolizę, szycie nerwów lub autotransplantację. Kończyny unieruchomione są za pomocą szyny gipsowej.

Odsłonięcie nerwu pośrodkowego w górnej jednej trzeciej części przedramienia.

Pozycja pacjenta znajduje się na plecach, ramię pacjenta ułożone jest na bocznym stoliku. Nacięcie skóry o długości 8-10 cm zaczyna się od środka dołu łokciowego i przebiega w dół przedramienia wzdłuż linii projekcji. Brzegi rany naciąga się haczykami, a skalpelem przecina się powięź przedramienia pomiędzy zginaczem promieniowym nadgarstka a mięśniem pronator obłym. Za pomocą zamkniętej pęsety anatomicznej penetrują przestrzeń międzymięśniową i szukają nerwu przechodzącego pomiędzy głowami mięśnia nawrotnego obłego. W górnej części nacięcia (w dole łokciowym) należy zwrócić uwagę na powierzchowne położenie nerwu, przed nim przechodzi tętnica łokciowa.

Odsłonięcie nerwu pośrodkowego w dolnej jednej trzeciej części przedramienia i dłoni.

Ułóż pacjenta na plecach. Ramię pacjenta umieszcza się na bocznym stoliku. Nacięcie skóry o długości 6-8 cm wykonuje się wzdłuż linii środkowej przedramienia, co odpowiada przyśrodkowej krawędzi zginacza promieniowego nadgarstka. Rozcięto powięź przedramienia i oddzielono ścięgno zginacza promieniowego nadgarstka od strony bocznej haczykami, a od strony przyśrodkowej ścięgno zginacza długiego i powierzchownego palca: pomiędzy nimi, na niewielkiej głębokości, pień znajduje się nerw pośrodkowy. Jeżeli konieczne jest odsłonięcie pnia nerwu pośrodkowego w miejscu jego przejścia do dłoni, nacięcie wydłuża się wzdłuż rzutu nerwu pośrodkowego.

Po operacji nerwu zakłada się szwy na powięź przedramienia. Przedramię i dłoń unieruchomiono szyną gipsową.

Odsłonięcie nerwu łokciowego.

Podejścia do nerwu wzdłuż górnej i środkowej jednej trzeciej części barku są podobne jak do nerwu pośrodkowego. W takim przypadku nie należy uszkadzać bocznej gałęzi łokciowej nerwu promieniowego do głowy przyśrodkowej mięśnia trójgłowego, znajdującej się w niewielkiej odległości pod nerwem łokciowym.

Odsłonięcie nerwu łokciowego w dolnej jednej trzeciej części barku.

Wykonuje się nacięcie skóry o długości 8-10 cm od środka bruzdy przyśrodkowej mięśnia dwugłowego w kierunku nadkłykcia wewnętrznego barku. Powięź barku jest nacięta wzdłuż krawędzi wewnętrznej głowy mięśnia trójgłowego. Następnie jego krawędź jest odciągana tępymi haczykami, a przyśrodkowa głowa mięśnia dwugłowego jest pociągana do przodu. Nerw łokciowy znajduje się na przyśrodkowej powierzchni głowy wewnętrznej mięśnia trójgłowego.

Przemieszczenie nerwu łokciowego do dołu łokciowego.

W przypadku dużych ubytków pnia nerwowego w dolnej jednej trzeciej części barku, gdzie nie jest możliwe bezpośrednie porównanie segmentów nerwowych, ucieka się do przesuwania segmentów centralnego i obwodowego w okolicę dołu łokciowego. W tym celu należy wydłużyć pionową część nacięcia i kontynuować je na przedramieniu, 6-7 cm poniżej dołu łokciowego, i rozpocząć izolowanie odcinków nerwu. W pierwszej kolejności ze zrostów izolowany jest odcinek bliższy wraz z nerwiakiem centralnym, następnie wycina się przegrodę międzymięśniową wewnętrzną i odcinek ten przenosi się do łożyska mięśnia środkowego. Wyodrębnioną część nerwu z nerwiakiem owija się gazą zwilżoną ciepłym roztworem izotonicznym, a obwodowy odcinek nerwu łokciowego znajduje się w górnej jednej trzeciej przedramienia. Wybrany odcinek obwodowy przeszywa się grubą nitką przez nerwiak i wciąga w okolicę dołu łokciowego poprzez tunel wykonany kleszczami pod grupą mięśni zginaczy przedramienia. W takim przypadku należy ostrożnie odizolować obwodowy odcinek nerwu, aby nie uszkodzić gałęzi motorycznych sięgających tutaj do mięśni zginaczy. Aby przeprowadzić tę procedurę bezboleśnie, znaczną ilość roztworu nowokainy wstrzykuje się pod mięśnie zginacze przedramienia. Usunięto nerwiaka centralnego, wycięto bliznę, a segmenty nerwowe zszyto szwem międzywiązkowym lub autotransplantacją. Staw łokciowy unieruchomiony jest za pomocą szyny gipsowej.

Odsłonięcie nerwu łokciowego na dłoni.

Nacięcie skóry rozpoczyna się 4 cm powyżej i 0,5 cm z boku kości grochowatej i jest prowadzone w dół na dłoni w kształcie łuku wzdłuż jej krawędzi. Krzyżuje się pogrubiony kawałek powięzi natywnej, który wygląda jak więzadło. Brzegi rany rozsuwa się haczykami, po czym uwidacznia się głęboka gałąź nerwu łokciowego, biegnąca wraz z tętnicą łokciową w grubość mięśni wyniosłości piątego palca.

W zależności od stanu izolowanego pnia nerwu przeprowadza się operację neurolizy lub zakłada szew nerwowy.

Dostęp operacyjny do pni nerwowych kończyny dolnej.

Odsłonięcie nerwu kulszowego w okolicy pośladkowej.

Linia projekcyjna nerwu kulszowego biegnie od środka odległości pomiędzy guzem kulszowym a krętarzem większym. Ułóż pacjenta na zdrowej stronie. Łukowate nacięcie skóry (wypukłe do przodu) rozpoczyna się od grzebienia biodrowego i kontynuuje przed krętarzem większym, przez fałd pośladkowy, aż do uda. Nacina się powięź pośladkową na górnej i dolnej krawędzi mięśnia pośladkowego wielkiego i pod ten mięsień wprowadza się palec. Pod osłoną sondy lub palca mięsień zostaje skrzyżowany w pobliżu odcinka rozcięgna. Następnie wycina się głęboką warstwę powięzi pośladkowej, po czym wyciąga się do góry i przyśrodkowo duży płat mięśniowo-skórny. Tkankę międzymięśniową oddziela się tamponem, a nerw kulszowy znajduje się na dolnej krawędzi mięśnia pośladkowego wielkiego. Następnie rozpoczynają uwalnianie nerwu ze zrostów wzdłuż rany i przeprowadzają operację neurolizy lub usunięcia nerwiaka, a następnie zakładają szwy nadnerwowe (5-6). Następnie zszywa się krawędzie mięśnia pośladkowego wielkiego i powięzi. Szwy na skórze. Unieruchomienie kończyn.

Odsłonięcie nerwu kulszowego w środkowej trzeciej części uda.

Ułóż pacjenta na plecach. Wzdłuż linii projekcji wykonuje się nacięcie skóry o długości 10-12 cm: przecina się powięź, pomiędzy mięśnie wprowadza się tępy instrument. Za pomocą haczyków głowa długa mięśnia dwugłowego jest cofana na zewnątrz, a mięśnie półścięgniste i półbłoniaste cofane są do wewnątrz. Rozprzestrzeniając tkankę pomiędzy tymi mięśniami, znajduje się nerw kulszowy. Należy pamiętać, że głowa długa mięśnia dwugłowego uda przecina nerw ukośnie od wewnątrz na zewnątrz. Jeśli między nerwem a mięśniem występują zrosty, blizny oddzielają się, ciągnąc mięsień dwugłowy w górę i w bok lub w dół i przyśrodkowo. W przypadku dużych ubytków nerwu powstałych po wycięciu nerwiaka (6-8 cm) w celu porównania odcinka centralnego i obwodowego nerwu oraz założenia szwów konieczne jest zgięcie kończyny w stawie kolanowym lub skorzystanie z autoprzeszczepu . Szycie rany warstwa po warstwie. Unieruchomienie kończyny za pomocą opatrunku gipsowego.

Odsłonięcie nerwu piszczelowego w górnej jednej trzeciej części nogi.

Pacjent ułożony jest na brzuchu, kolano jest lekko ugięte. Średnie nacięcie skóry wzdłuż tylnej części nogi, sięgające do dołu podkolanowego. Rozcina się powięź pokrywającą wiązkę nerwowo-naczyniową w dole podkolanowym i oddziela się głowy mięśnia brzuchatego łydki, zaczynając od poziomu kłykci kości udowej. Podczas przecięcia powięzi duże naczynia i przyśrodkowy nerw skórny nogi są chronione przed uszkodzeniem. W dole podkolanowym nerw piszczelowy jest uwalniany z tkanki lub zrostów i chwytany uchwytami. Wnikając palcem w głowy mięśnia brzuchatego łydki, oddziel je skalpelem lub nożyczkami, ściśle przylegając do linii środkowej, sięgając do środka goleni. Podczas rozciągania mięśnia brzuchatego łydki za pomocą haczyków wyraźnie widoczne są gałęzie nerwu piszczelowego, wnikające w każdą z głów tego mięśnia. Znajduje się łuk ścięgnisty mięśnia płaszczkowatego, pod którym przechodzi nerw piszczelowy. Wzdłuż wiązek wycina się łuk ścięgnisty i mięsień płaszczkowaty. Manipulując nerwem należy pamiętać o jego bliskiej odległości od żyły podkolanowej i tętnicy.

Odsłonięcie nerwu strzałkowego wspólnego w górnej jednej trzeciej części nogi.

Nerw strzałkowy wychodzący z dołu podkolanowego na przednio-bocznej powierzchni nogi, zagina się wokół szyi kości strzałkowej i dzieli się na gałęzie głębokie i powierzchowne. W tym obszarze najczęściej dochodzi do urazów nerwu strzałkowego. Pacjent ułożony jest na stronie zdrowej, noga jest lekko ugięta w stawie kolanowym. Nacięcie skóry o długości 8-10 cm rozpoczyna się od dolnej części łatwo wyczuwalnego ścięgna mięśnia dwugłowego uda i biegnie w dół, na boczną powierzchnię nogi, zaginając się od tyłu wokół głowy kości strzałkowej. Powięź jest dokładnie wycinana za i pod głową, a nerw znajduje się bezpośrednio nad nią, na szyi kości strzałkowej, dystalnie – w miejscu podziału nerwu na gałęzie głębokie i powierzchowne.

Odsłonięcie nerwu strzałkowego głębokiego.

Nacięcie skóry o długości 8-10 cm wykonuje się w dół od środka odległości guzowatości kości piszczelowej od głowy kości strzałkowej, czyli wzdłuż linii projekcyjnej tętnicy piszczelowej przedniej. Przed przecięciem powięzi właściwej nogi starają się znaleźć na niej białawy pasek, wskazujący przestrzeń międzymięśniową pomiędzy mięśniem piszczelowym przednim a prostownikiem długim palców. Wzdłuż tej linii nacina się powięź właściwą nogi, a także część mięśnia, a w przestrzeń pomiędzy tymi formacjami wprowadza się tępy instrument. Nerw znajduje się na więzadle międzykostnym wraz z przednimi naczyniami piszczelowymi.

GOU VPO

Rosyjski Państwowy Uniwersytet Medyczny

ich. Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej

Cechy operacji klatki piersiowej

Radykalne operacje płuc stały się wykonalne, odkąd w praktyce chirurgicznej wprowadzono znieczulenie intubacyjne z kontrolowanym oddychaniem, kiedy w 1942 roku słynny kanadyjski anestezjolog Griffith po raz pierwszy zastosował leki zwiotczające mięśnie. Ponieważ tylko przy ich zastosowaniu możliwe jest pełne znieczulenie dotchawicze. Znieczulenie dotchawicze rozwinęło się szybko w latach 50., do czego przyczynili się radzieccy chirurdzy: Kuprijanow, Wiszniewski i inni.

Pojawienie się znieczulenia dotchawiczego usunęło wieczne niebezpieczeństwo tych operacji - wstrząs opłucnowo-płucny.

Operacje w obrębie klatki piersiowej wykonuje się w znieczuleniu dotchawiczym lub dooskrzelowym z zastosowaniem sztucznej wentylacji. Możliwość wyłączenia płuca z wentylacji po stronie interwencji chirurgicznej często znacznie upraszcza warunki pracy chirurga. Dlatego do znieczulenia stosuje się odpowiednio długą rurkę dotchawiczą, którą w razie potrzeby można wprowadzić do oskrzeli, lub rurki dwuświatłowe w celu osobnej intubacji oskrzeli.

Najbardziej typowymi radykalnymi operacjami płuc są: pneumonektomia, lobektomia i usunięcie odcinka płuca, które mają odpowiednie wskazania w zależności od lokalizacji i wielkości procesu patologicznego.

Pulmonektomia - usunięcie całego płuca w przypadku rozległego uszkodzenia narządu w procesie patologicznym; Lobektomia polega na usunięciu dotkniętego płata płuca. W niektórych przypadkach wykonuje się bilobektomię, na przykład usunięcie płata górnego i środkowego. Segmentektomia - usunięcie oddzielnego odcinka płuca - wykonywana jest stosunkowo rzadko - w przypadku guzów łagodnych, zlokalizowanych rozstrzeni oskrzeli, jam gruźliczych.

Przy przeprowadzaniu radykalnych operacji na płucach bardzo ważna jest znajomość topografii korzeni płuc. Jeśli spojrzymy na jamę klatki piersiowej od przodu, to korzeń prawego płuca jest położony głębiej niż lewy, dlatego jest łatwiej dostępny z dojścia chirurgicznego tylno-bocznego. Żyła główna górna przylega do korzenia sparowanego płuca z przodu, a v. przechodzi za nią. azygos, który otacza korzeń płuca od góry, co utrudnia jego mobilizację podczas pneumonektomii. Przełyk przylega do nasady lewego płuca, aorta zstępująca biegnie nieco z boku, a łuk aorty otacza korzeń od góry. Elementy korzenia płuca w kierunku przednio-tylnym są umiejscowione następująco: po prawej stronie - żyła płucna górna jest najlepiej dostępna od przodu, za nią i nad nią leży tętnica płucna, a oskrzele główne znajduje się nieco powyżej tętnicy i jeszcze bardziej z tyłu. Po lewej stronie syntopia elementów korzenia płuca wygląda inaczej: z przodu znajduje się żyła płucna górna, z tyłu oskrzele, a nad nią i z tyłu tętnica płucna. Dolna żyła płucna w obu korzeniach płuc znajduje się poniżej wszystkich pozostałych elementów. Te dane topograficzno-anatomiczne stanowią wskazówkę dla chirurga podczas leczenia korzenia płuca podczas pneumonektomii. Należy pamiętać, że naczynia płucne w początkowej części są przykryte osierdziem. Ta cecha topografii naczyń jest wykorzystywana do dostępu przezsercowego do tętnicy płucnej, a także do szycia przetok oskrzelowych po pneumonektomii, z krótkimi kikutami naczyń płucnych pozostawionych podczas usuwania płuc z powodu raka itp.

Biorąc pod uwagę rzut narządów śródpiersia, należy podkreślić, że na małej przestrzeni skupione są tu najważniejsze narządy: serce w linii pionowej od żeber III do VI; tętnica płucna i żyły płucne wystają ponad chrząstki żebrowe II-III; v powstaje na poziomie chrząstki pierwszego żebra. Cava Superior, do której wpływa, opływając korzeń płuca prawego, v. nieparzyste; żyła główna dolna i górna wpływają do prawego przedsionka; łuk aorty rozciąga się nad korzeniem lewego płuca, z którego wystają jego duże gałęzie; aorta zstępująca schodzi wzdłuż kręgosłupa; przed nim znajduje się przełyk i tchawica z głównymi oskrzelami. Stąd oczywiste staje się niebezpieczeństwo ran w tej okolicy i celowość dostępu operacyjnego z podłużnym rozcięciem mostka.

Szybki dostęp do płuc

Aby wykonać radykalne operacje na płucach, akceptowane są trzy rodzaje podejść chirurgicznych: przednio-boczny, pachowy i tylno-boczny.

Wybrany dostęp operacyjny powinien zapewniać odpowiednio szerokie i dogodne pole działania. Jednocześnie powinien być jak najmniej traumatyczny. Stare powiedzenie szwajcarskiego chirurga Kochera pozostaje aktualne: „Dostęp powinien być tak duży, jak to konieczne i tak mały, jak to możliwe”.

Każdy z nich ma swoje zalety i wady. Głównym wymaganiem przy wyborze podejścia chirurgicznego jest możliwość przeprowadzenia za jego pośrednictwem głównych etapów operacji: usunięcia płuca lub jego płata, leczenia dużych naczyń płucnych i oskrzeli. Oprócz udogodnień technicznych podczas wykonywania operacji należy również wziąć pod uwagę pozycję pacjenta na stole operacyjnym, co jest pożądane w tym przypadku. Jest to ważne na przykład podczas operacji ropnych chorób płuc, gdy w patologicznych jamach płuc i oskrzeli występuje znaczne nagromadzenie ropy. W takich przypadkach pozycja pacjenta po zdrowej stronie jest niepożądana, ponieważ w procesie uwalniania płuc ze zrostów ropa może przedostać się do zdrowego płuca. Dlatego w przypadku chorób ropnych (rozstrzenie oskrzeli, liczne ropnie) bardziej wskazane jest wykonanie nacięcia tylno-bocznego, podczas którego pacjent jest układany na brzuchu.

Pozycja na plecach (z dostępem przednio-bocznym) w minimalnym stopniu ogranicza objętość ruchów oddechowych zdrowych płuc i czynność serca, natomiast w pozycji na boku narządy śródpiersia ulegają przemieszczeniu, a wypadnięcie zdrowej połowy klatki piersiowej jest ostre ograniczony.

tylno-boczny Dostęp chirurgiczny jest bardziej traumatyczny w porównaniu do przednio-bocznego, ponieważ wiąże się z przecięciem mięśni pleców. Dostęp tylno-boczny ma jednak również zalety: ułatwia dotarcie do korzenia płuca. Dlatego też zastosowanie dostępu tylno-bocznego jest szczególnie wskazane przy usuwaniu dolnych płatów płuc, a także przy resekcji segmentów znajdujących się w tylnych partiach płuc.

Technika . Pacjenta układa się na zdrowym boku lub na brzuchu. Nacięcie tkanek miękkich rozpoczyna się na poziomie wyrostka kolczystego IV kręgu piersiowego wzdłuż linii przykręgowej i trwa do kąta łopatki. Po okrążeniu rogu łopatki od dołu kontynuuj nacięcie wzdłuż szóstego żebra do przedniej linii pachowej. Wzdłuż nacięcia wycina się wszystkie tkanki aż do żeber: dolne włókna mięśnia czworobocznego i głównego romboidalnego, w poziomej części nacięcia - mięsień najszerszy grzbietu i częściowo mięsień zębaty. Resekuje się żebro VI lub VII.

W zależności od lokalizacji procesu patologicznego i charakteru interwencji chirurgicznej, jamę opłucnową otwiera się na różnych poziomach za pomocą podejść tylno-bocznych: na przykład w przypadku pneumonektomii często wybiera się żebro VI, podczas usuwania płata górnego - III lub Żebro IV i płat dolny - żebro VII. Jamę opłucnową otwiera się wzdłuż łożyska usuniętego żebra. Jeśli konieczne jest poszerzenie dostępu, krzyżuje się dodatkowe 1-2 żebra w pobliżu ich końca kręgowego.

Torakotomia tylno-boczna ma tę zaletę, że zapewnia szerokie pole widzenia chirurgicznego całej połowy klatki piersiowej, co utrudnia jedynie obecność wierzchołka łopatki w polu operacyjnym, zwłaszcza gdy dostęp do klatki piersiowej odbywa się na poziomie V- żebro. Ta torakotomia zapewnia dostęp do wszystkich stron płuc i korzeni płucnych, zapewnia największą elastyczność w naprzemiennych momentach operacyjnych i przy zmianie taktyki podczas interwencji, zapewnia możliwość mobilizacji płuc we wszystkich kierunkach, a także sekwencyjnej identyfikacji obszarów, w których różne operacje operacyjne chwile są wykonywane. Z tych powodów torakotomię tylno-boczną należy preferować w przypadku wszystkich resekcji płuc, których techniczne wykonanie będzie pracochłonne: w przypadku znacznego zapalenia pachypleuritis, zwłaszcza podstawnego, we wszystkich resekcjach z powodu raka oraz w przypadku rozległych i zreformowanych ropnie, we wszystkich pneumonektomii lub dolnych lobektomii lub środkowo-dolnej bilobektomii po stronie prawej.

Wymienione zalety dały początek trendowi w kierunku wyłącznego stosowania tego typu torakotomii w chirurgii resekcji płuc i minimalizowaniu jej wad: oprócz obecności łopatki w polu operacyjnym, która czasami w znaczący sposób zakłóca przy wykonywaniu technik chirurgicznych kładziemy także nacisk na tzw. „akcję torakotomijną”, czyli brak funkcjonalny, determinowany wyłącznie drogą dostępu. Spowodowane szerokim nacięciem mięśnia (wiązki dolne mięśnia czworobocznego, mięśnia romboidalnego, mięśnia obszernego grzbietu i mięśnia zębatego przedniego), a także dość często stosowanym połączeniem z resekcją łuku żebrowego, na którym wykonuje się torakotomię (V-e, żebra VI lub VII). Wadę tę pogłębia tworzenie się szerokich zrostów opłucnowych wewnątrz klatki piersiowej, na poziomie odpowiadającym bliznie pooperacyjnej. Aby złagodzić „efekt torakotomii”, tą drogą dostępu wykorzystuje się penetrację do klatki piersiowej podczas częściowych resekcji u młodych mężczyzn i dorosłych metodą Broki: usunięcie okostnej z dolnej krawędzi i od wewnętrznej strony żebra wybranego do torakotomii oraz penetrujący do klatki piersiowej przez łożysko okostnowe nieusuniętych żeber lub z którego wycina się jedynie niewielki fragment jelita grubego (o długości około 1 cm), co zwiększa pole widzenia operacyjnego po zastosowaniu retraktora.

Zalety pachowe (boczne) dostęp staje się jeszcze bardziej oczywisty w porównaniu z wyżej wymienionymi wadami torakotomii tylno-bocznej: minimalne przecięcie mięśnia i znacznie mniejsza utrata krwi, całkowite przywrócenie statyki i dynamiki operowanej połowy klatki piersiowej, co stanowi istotny walor estetyczny, szczególnie cenny dla młodych kobiet , blizna chirurgiczna o ograniczonej wielkości, chowająca się za klatką piersiową i za górną częścią ramienia, które znajduje się w pozycji fizjologicznej. Dostęp osiowy zapewnia bardzo szerokie pole widzenia chirurgicznego w obszarze naczyniowo-oskrzelowym oraz w górnej części przedniej operowanej połowy klatki piersiowej, dzięki usunięciu łopatki z pola operacyjnego. Techniczne wykonanie torakotomii pachowej można uprościć i ułatwić dzięki szeregowi technik chirurgicznych, które nie wymagają żadnej specjalnej instalacji ani sprzętu.

Technika. Pacjenta układa się na stole operacyjnym w pozycji ściśle bocznej, z ramieniem w pozycji umiarkowanego odwiedzenia (pod kątem prostym) mocowanym do specjalnego stojaka dostępnego na stole torakochirurgii lub dodawanym do zwykłego stołu operacyjnego. Należy unikać mocowania ramienia w pozycji silnie odwiedzionej, gdyż może to spowodować pojawienie się zmian związanych z wyprostem splotu ramiennego. Nacięcie skóry rozpoczyna się dokładnie na wierzchołku jamy pachowej i schodzi pionowo do okolicy zasutkowej, a następnie zagina się lekko do przodu w kierunku rowka podsutkowego, w stronę przedniego narożnika nacięcia. Po nacięciu skóry i tkanki podskórnej usuwa się tamponem tkankę tłuszczową jamy pachowej, a przestrzeń podłopatkową (spatium antescapularis posterior) lub tylną szczelinę przedłopatkową, zlokalizowaną pomiędzy mięśniem łopatkowym a m. ząbkowany przedni. Dzięki tej technice pęczek nerwowo-naczyniowy pachowy zostaje usunięty z pola operacyjnego, co pozwala uniknąć jego uszkodzenia.

Wykrywa się zygzakowatą linię przyczepu do żeber mięśnia zębatego przedniego i mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha (linia Gerdy'ego), następnie poprzez badanie palpacyjne określa się poziom żebra wybranego do torakotomii (zwykle jest to III lub IV żebro).

N. thoracicus longus znajduje się na zewnętrznej powierzchni mięśnia zębatego przedniego, który zapewnia unerwienie. Przyczep mięśniowy mięśnia zębatego przedniego do żebra wybranego do torakotomii przecina się nożyczkami i kontynuuje nacięcie pod kontrolą wzrokową za tym mięśniem w odległości co najmniej 2 cm od n. długi piersiowy

Torakotomia pachowa, przecięcie mięśnia zębatego przedniego.

1. Łopatka; 2 rz. długi piersiowy; 3, nacięcie mięśnia zębatego przedniego (t. ząbkowany przedni) dla dostępu do przestrzeni łopatkowo-piersiowej; 4, przestrzeń podłopatkowa; 5, mięsień piersiowy większy; 6, linia Zherdiego; 7, zewnętrzny skośny mięsień brzucha.

Opisana technika wyklucza możliwość chirurgicznego uszkodzenia nerwu lub jego urazu na skutek zastosowania retraktora; jego uszkodzenie niweczy walory estetyczne podejścia osiowego, powodując pojawienie się poważnych zaburzeń statycznych klatki piersiowej. Zaburzenia te spowodowane są porażeniem mięśnia zębatego przedniego i objawiają się objawem „łopatki alata”.

Po przecięciu mięśnia zębatego przedniego pod jego głęboko położoną przestrzeń łopatkowo-piersiową (spatium antescapularis anterior) wprowadza się rozszerzacz z długim prętem i za pomocą tamponatora oddziela się mięsień od żeber, odsłaniając w ten sposób żebra niemal do kręgosłupa. Usuwa się okostną, a następnie przedni łuk żebra, na poziomie którego wykonuje się torakotomię i wycina przyczepy wiązek mięśniowych mięśnia piersiowego mniejszego.

Stosując technikę Broki, penetrację przeprowadza się do klatki piersiowej, usuwając okostną od dolnej krawędzi i wewnętrznej strony żebra i kontynuując tę ​​manipulację od tyłu do kręgosłupa i z przodu do chrząstki żebrowej pod głęboką stroną mięśnia piersiowego większego mięsień.

Pole widzenia chirurgicznego tworzone jest poprzez zastosowanie dwóch retraktorów, z których jeden usuwa żebra, drugi - przedni i tylny narożnik torakotomii, a jego tylny płat usuwa łopatkę z pola operacyjnego.

Torakotomię pachową, zastosowaną po raz pierwszy przez Monaldiego i Morellego w 1936 r., zarzucono aż do 1950 r., kiedy Morelli i Di Paola ponownie zaproponowali tę metodę do wykonywania torakoplastyki wzdłuż drogi pachowej. W 1957 roku Brunner wprowadził torakotomię pachową do wykonywania resekcji płuc, a jej zalety stopniowo wprowadziły ją do praktyki chirurgicznej na otwartej klatce piersiowej. W Rumunii Jacob opisał swoje duże doświadczenie w chirurgii klatki piersiowej przy użyciu tej drogi dostępu, której używał wyłącznie w przypadku torakoplastyki, a także resekcji płuc. Od 1958 roku chirurdzy stale stosują tę metodę w operacjach resekcji płuc, ale tylko w szczególnych wskazaniach.

Dostęp przednio-boczny. Dostęp przednio-boczny otwiera szeroko przednią powierzchnię i duże naczynia korzenia płuca, jest wygodny przy wykonywaniu prawej i lewej pneumonektomii, usuwając górny i środkowy płat prawego płuca.

Zaletami tej metody są: niski uraz, dogodna pozycja do znieczulenia i operacji, zapobieganie przedostawaniu się treści oskrzelowej do przeciwległego płuca i pozostałych płatów, wygoda izolowania oskrzela głównego oraz usuwania górnych tchawiczo-oskrzelowych i rozwidlonych węzłów chłonnych. Jednak przy takim podejściu łatwo jest przeniknąć jedynie do przedniego śródpiersia, natomiast hermetyczne zamknięcie klatki piersiowej jest trudne.

Technika. Pacjenta układa się na zdrowym boku lub na plecach. Nacięcie skóry rozpoczyna się na poziomie trzeciego żebra, nieco na zewnątrz od linii przymostkowej. Stąd nacięcie wykonuje się do poziomu brodawki sutkowej, wokół niej od dołu i linia nacięcia biegnie wzdłuż górnej krawędzi IV żebra do środkowej lub tylnej linii pachowej. U kobiet nacięcie wykonuje się pod gruczołem sutkowym, w odległości 2 cm od fałdu dolnego. Gruczoł sutkowy jest cofnięty do góry. Po wypreparowaniu skóry, powięzi i mięśnia piersiowego większego w tylnej części rany nacina się mięsień zębaty przedni.

Wystającą krawędź mięśnia najszerszego grzbietu z tyłu nacięcia wyciąga się za pomocą haczyka na zewnątrz, w razie potrzeby w celu poszerzenia dostępu stosuje się częściowe przecięcie tego mięśnia. Następnie wycina się tkanki miękkie w trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej i otwiera jamę opłucnową. Wybór przestrzeni międzyżebrowej do otwarcia jamy opłucnej zależy od charakteru zbliżającej się interwencji chirurgicznej. Aby usunąć płat górny, wykonuje się nacięcie wzdłuż trzeciej przestrzeni międzyżebrowej, natomiast aby usunąć całe płuco lub płat dolny, nacina się opłucną wzdłuż czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej. Najpierw opłucną nacina się skalpelem na niewielką odległość, a następnie to nacięcie poszerza się nożyczkami. W przyśrodkowym kąciku rany należy unikać uszkodzenia naczynia piersiowego wewnętrznego, które może spowodować nadmierne krwawienie. W przypadku konieczności poszerzenia dostępu przecina się chrząstkę żebrową IV lub V w odległości 2-3 cm od mostka lub wycina się jedno żebro na całej długości rany.

Podstawowe techniki chirurgiczne radykalnych operacji płuc.

Rozważmy podstawowe techniki chirurgiczne podczas wykonywania radykalnych operacji na płucach. Głównym celem operacji pneumonektomii jest odizolowanie płuca od zrostów, przecięcie i zszycie elementów korzenia płuc: tętnic, żył i oskrzeli.

Z reguły tętnicę płucną najpierw izoluje się i dzieli pomiędzy podwiązaniami. Prowadzi to do krwawienia z płuc. Następnie podwiązuje się żyły płucne, a oskrzela krzyżuje się jako ostatnie.

Jednakże w przypadku dużych zrostów w okolicy korzenia płuca bardzo trudno jest odizolować tętnicę, w takich przypadkach lepiej najpierw podwiązać żyłę, a następnie założyć podwiązanie na tętnicę płucną tętnica. Należy także pamiętać, że u chorych z dużą ilością ropnej plwociny płuco należy oddzielić od zrostów do ściany klatki piersiowej i przepony dopiero po podwiązaniu tętnicy płucnej, żyły płucnej górnej i uciśniętym oskrzelu. Izolacja płuca od zrostów w tych przypadkach bez podwiązania elementów korzenia płuca może prowadzić do ciężkiego zatrucia i pooperacyjnego zapalenia płuc (1969).

Wielu chirurgów zaleca w pierwszej kolejności zaciśnięcie oskrzela, aby zapobiec przedostawaniu się treści ropnej do zdrowego płuca, gdy pacjent znajduje się w pozycji bocznej, a następnie podwiązanie naczyń korzenia płuca. Oskrzele są niezwykle trudne do skrzyżowania i zszycia przed podwiązaniem tętnicy płucnej w wyniku nacięcia przednio-bocznego. W takich przypadkach lepiej jest zastosować nacięcie tylno-boczne, które zapewnia bliższe podejście do oskrzeli. Jeżeli guz wrasta do korzenia płuca, zaleca się podwiązanie naczyń doosierdziowo, co zapewnia ablastyczną zasadę operacji.

Obróbka elementów korzenia płuca jest bardzo ważnym momentem operacji. Istnieją dwa rodzaje leczenia korzenia płuca: oddzielne podwiązanie naczyń i zszycie oskrzela lub jednoczesne zszycie korzenia aparatem UKL.

W chirurgii płuc dość rozpowszechnione stało się urządzenie UKL-60, za pomocą którego korzeń usuniętego płuca jest jednocześnie zszywany klamrami tantalowymi. Po przekroczeniu korzenia płuca usuwa się narząd, pozostały kikut naczyń krwionośnych i oskrzeli przykrywa płatem opłucnej śródpiersia (opłucnej) i zaszywa ranę ściany klatki piersiowej.

Technicznie rzecz biorąc, usunięcie płata płuca jest operacją trudniejszą niż pneumonektomia, ponieważ izolacja płatowych tętnic i żył, a także oskrzela płatowego często wiąże się z trudnościami w postaci zrostów lub wzrostu nowotworu, a także jak krwawienie. W zależności od tego, który płat jest dotknięty, konieczne jest odizolowanie jego naczyń i oskrzeli. Dla orientacji znajduje się główny pień tętnicy płucnej, z którego przechodzą do izolacji tętnicy płatowej. Żyły płucne u nasady płuc mają dwa pnie: górny i dolny. Podczas usuwania płata górnego należy pamiętać, że żyły płata górnego i środkowego przechodzą do górnego tułowia, dlatego konieczne jest znalezienie żyły płata górnego, aby nie uchwycić całego tułowia i zatrzymać się wypływ krwi z płata środkowego płuca.

Po podwiązaniu naczyń i oskrzeli płat płuca oddziela się wzdłuż bruzdy międzypłatowej.

Co dzieje się w jamie opłucnej po lobektomii i pneumonektomii? Po lobektomii następuje stopniowe prostowanie pozostałej części płuc i uniesienie kopuły przepony. Aby przyspieszyć ten proces, należy drenować jamę opłucnową i odsysać krew, wysięk i powietrze. Podczas zasysania powietrza z opłucnej powstaje podciśnienie, które sprzyja kompensacyjnej ekspansji pozostałej części płuc. Według danych proces ten trwa od tygodnia do trzech miesięcy.

Po pneumonektomii powstaje duża wolna jama, która ulega stopniowemu zatarciu. Zmniejszenie i eliminacja jamy opłucnej następuje na skutek zwężenia przestrzeni międzyżebrowych, cofnięcia żeber, powiększenia przepony i, co jest mniej pożądane, tworzenia się warstw tkanki łącznej, co ułatwia utrata fibryny z wysięku opłucnowego i pozostałości krwi. Dlatego po pneumonektomii należy dążyć do całkowitego usunięcia krwi i powietrza z jamy opłucnej. Zatarcie lewej jamy opłucnej następuje po 4-6 miesiącach, prawej - po 6-9 miesiącach (1969). Wyjaśnia to mniejsza objętość lewej jamy opłucnej i większa ruchliwość lewej kopuły przepony.

Aby zapobiec znacznemu przemieszczeniu śródpiersia i deformacji klatki piersiowej po pneumonektomii, zwłaszcza u dzieci, można zalecić przesunięcie mostkowo-żebrowego odcinka przepony w górę (1974).

Bibliografia

1. Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna, podręcznik

2. Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna, pod red., podręcznik

4. Materiał wykładu

1. Rewizja jamy opłucnej. Po otwarciu jamy opłucnej zapadnięte płuco chwyta się kleszczami płucnymi i cofa w dół. Jeśli występują zrosty, oddziela się je za pomocą tupera lub nożyczek.

2. Izolacja przewodu botallusowego. Palpacja określa intensywnie pulsującą tętnicę płucną przez opłucną śródpiersia, a także lokalizację przewodu tętniczego. W tym miejscu odczuwalne jest szorstkie drżenie skurczowo-rozkurczowe. Aby zablokować strefy odruchowe, a także w celu hydropreparacji, w ten obszar pod opłucną wstrzykuje się roztwór nowokainy. Opłucną śródpiersia za nerwem przeponowym nacina się najpierw skalpelem, a następnie długimi nożyczkami od nasady płuca do górnej krawędzi łuku aorty. Weź nerw błędny na uchwyt (najlepiej przygotować warkocz na uchwyt) i odsuń go na bok. Plecionka powinna być podawana zaciśnięta na końcu długiej klamry Billrotha. Asystent przytrzymuje koniec taśmy za pomocą zacisku. Przewód tętniczy izoluje się metodami tępymi i ostrymi. Tętnicę płucną i aortę pobiera się za pomocą tymczasowych podwiązek (kawałki warkocza lub gumy sutkowej o długości 40–50 cm) powyżej i poniżej przewodu. Do przytrzymania końców ligatur tymczasowych wygodnie jest zastosować zaciski Billroth.

Punkty orientacyjne dla lokalizacji przewodu botalusowego:

Powyżej znajduje się łuk aorty,

Nerw nawrotowy tylny

Poniżej znajduje się tętnica płucna.

Po wyizolowaniu przewodu zakłada się pod niego 2 mocne podwiązki jedwabne (nr 4-5) za pomocą igły Deschampsa lub zakrzywionej pęsety i zawiązuje w pewnej odległości od siebie: na końcu aorty, druga na tętnicy płucnej; następnie przepływ jest krzyżowany pomiędzy ligaturami (nie musisz się krzyżować).

Biorąc pod uwagę niebezpieczeństwo rozluźnienia podwiązek, przewód można przeciąć między dwoma zaciskami, a końce zszyć ciągłym szwem naczyniowym (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov itp.)

Istnieją 2 główne wskazania do wykonania operacji serca:

1) Pozaopłucnowe – penetrują do śródpiersia przez przestrzeń międzyopłucnową (rozcięcie podłużne mostka na całej jego długości według Miltona, z nacięciem w kształcie litery T według Magignaca, polegające na tym, że wraz z przekrojem podłużnym mostka dolna część mostka, wykonywana jest również poprzeczna.)

2) Przezopłucnowe (przezopłucnowe) - otwarcie jednej lub obu jam opłucnowych (dostęp odbywa się od nacięcia przednio-bocznego wzdłuż 3 lub 4 kości międzyżebrowych po lewej stronie z przecięciem 2-3 chrząstek żebrowych. Nacięcie rozciąga się od mostka do przodu linia pachowa.

42. Anatomia chirurgiczna płuc. Korzeń płuca. Struktura płatowa i segmentowa płuc. Operacyjne dojścia do płuc, ich ocena topograficzna i anatomiczna. (413-416,453-455, Ostroverkhov)

A) Płuca to sparowane narządy, które zajmują większość jamy klatki piersiowej. Znajdujące się w jamie opłucnej płuca są oddzielone od siebie śródpiersiem. W każdym płucu znajduje się wierzchołek i trzy powierzchnie: zewnętrzna lub żebrowa, która przylega do żeber i przestrzeni międzyżebrowych; dolny, czyli przeponowy, przylegający do przepony i wewnętrzny, czyli śródpiersiowy, przylegający do narządów śródpiersia. Każde płuco ma płaty oddzielone głębokimi szczelinami. Płuco lewe ma dwa płaty (górny i dolny), a płuco prawe ma trzy płaty (górny, środkowy i dolny). Skośna szczelina, fissura obliqua, w lewym płucu oddziela płat górny od dolnego, a po prawej - płat górny i środkowy od dolnego. W płucu prawym znajduje się dodatkowa szczelina pozioma, fissura Horizontails, rozciągająca się od szczeliny skośnej na zewnętrznej powierzchni płuca i oddzielająca płat środkowy od płata górnego. Segmenty płuc. Każdy płat płuca składa się z segmentów - odcinków tkanki płucnej wentylowanych przez oskrzele trzeciego rzędu (oskrzela segmentowe) i oddzielonych od sąsiednich segmentów tkanką łączną. Kształt segmentów przypomina piramidę, której wierzchołek jest skierowany w stronę wnęki płuca, a podstawa skierowana jest w stronę jego powierzchni. Na szczycie segmentu znajduje się szypułka, składająca się z oskrzela segmentowego, tętnicy segmentowej i żyły centralnej. Tylko niewielka część krwi z tkanki segmentu przepływa przez żyły centralne, a głównym kolektorem naczyniowym zbierającym krew z sąsiednich segmentów są żyły międzysegmentowe. Każde płuco składa się z 10 segmentów.

B) Bramy płuc, korzenie płuc. Na wewnętrznej powierzchni płuc znajdują się bramy płuc, przez które przechodzą formacje korzeni płuc: oskrzela, tętnice i żyły płucne i oskrzelowe, naczynia limfatyczne, sploty nerwowe. Wnęka płuc to owalne lub romboidalne wgłębienie zlokalizowane na wewnętrznej (śródpiersia) powierzchni płuc, nieco powyżej i grzbietowo do jego środka. Korzeń płuca jest pokryty opłucną śródpiersia w miejscu, gdzie przechodzi do opłucna trzewna. Wewnątrz opłucnej śródpiersia duże naczynia korzenia płucnego są pokryte tylną warstwą osierdzia. Wszystkie elementy korzenia płuca są podopłucnowo pokryte ostrogami powięzi wewnątrz klatki piersiowej, która tworzy dla nich osłony powięziowe, wyznaczając tkankę okołonaczyniową, w której znajdują się naczynia i sploty nerwowe. Włókno to łączy się z włóknem śródpiersia, które odgrywa ważną rolę w rozprzestrzenianiu się infekcji. U nasady prawego płuca najwyższe miejsce zajmuje oskrzele główne, a poniżej i do przodu znajduje się tętnica płucna, poniżej tętnicy znajduje się górna żyła płucna. Z prawego oskrzela głównego, jeszcze przed wejściem do bram płuc, odchodzi oskrzele płata górnego, które jest podzielone na trzy oskrzela segmentowe - I, II i III. Oskrzele płata środkowego dzieli się na dwa oskrzela segmentowe – IV i V. Oskrzele pośrednie przechodzi do oskrzela płata dolnego, gdzie dzieli się na 5 oskrzeli segmentowych – VI, VII, VIII, IX i X. Prawa tętnica płucna jest podzielona na tętnice płatowe i segmentowe. Żyły płucne (górne i dolne) powstają z żył międzysegmentowych i centralnych. U nasady lewego płuca tętnica płucna zajmuje najwyższą pozycję, główny oskrzel znajduje się poniżej i z tyłu. Górne i dolne żyły płucne przylegają do przedniej i dolnej powierzchni oskrzela głównego i tętnicy. Lewe oskrzele główne we wnęce płuca dzieli się na oskrzela płatowe - górne i dolne. Oskrzele płata górnego dzieli się na dwa pnie - górny, który tworzy dwa oskrzela segmentowe - I-II i III oraz pień dolny, czyli językowy, który dzieli się na oskrzela segmentowe IV i V. Oskrzele płata dolnego rozpoczynają się poniżej początku oskrzela płata górnego. Zaopatrujące je tętnice oskrzelowe (z aorty piersiowej lub jej odgałęzień) oraz towarzyszące im żyły i naczynia limfatyczne przechodzą i rozgałęziają się wzdłuż ścian oskrzeli. Gałęzie splotu płucnego znajdują się na ścianach oskrzeli i naczyń płucnych. Korzeń prawego płuca zagina się w kierunku od tyłu do przodu przez żyłę nieparzystą, korzeń lewego płuca - w kierunku od przodu do tyłu przez łuk aorty. Układ limfatyczny płuc jest złożony, składa się z powierzchownych, połączonych z opłucną trzewną i głębokich sieci narządów naczyń włosowatych limfatycznych oraz splotów śródzrazikowych, międzyzrazikowych i oskrzelowych naczyń limfatycznych, z których powstają odprowadzające naczynia limfatyczne. Przez te naczynia chłonka przepływa częściowo do węzłów chłonnych oskrzelowo-płucnych, a także do węzłów tchawiczo-oskrzelowych górnych i dolnych, okołotchawiczych, śródpiersia przedniego i tylnego oraz wzdłuż więzadła płucnego do węzłów przeponowych górnych związanych z węzłami jamy brzusznej.

B) Dostęp operacyjny. W przypadku radykalnych operacji płuc jamę klatki piersiowej można otworzyć za pomocą nacięcia przednio-bocznego lub tylno-bocznego. Szerokie nacięcia międzyżebrowe i rozwarstwienie mostka – sternotomia. Głównym wymaganiem przy wyborze podejścia chirurgicznego jest możliwość przeprowadzenia przez niego głównych etapów operacji: usunięcia płuca lub jego płata, leczenia dużych naczyń płucnych i oskrzeli . Podejścia, gdy pacjent jest ułożony na plecach, nazywane są przednimi, na brzuchu - tylnymi, bocznymi - bocznymi.

Przy podejściu przednim pacjent układany jest na plecach. Ramię po stronie operacyjnej jest zgięte w stawie łokciowym i unieruchomione w podwyższonej pozycji na specjalnym stojaku lub łuku stołu operacyjnego. Nacięcie skóry rozpoczyna się na poziomie chrząstki trzeciego żebra od linii przymostkowej. Nacięcie wykonuje się wokół dolnej części sutka u mężczyzn i gruczołu sutkowego u kobiet. Nacięcie kontynuuje się wzdłuż czwartej przestrzeni międzyżebrowej do linii pachowej tylnej. Skórę, tkankę, powięź i części dwóch mięśni – mięśnia piersiowego większego i zębatego przedniego – wycina się warstwami. Krawędź mięśnia najszerszego grzbietu w tylnej części nacięcia pociąga się w bok za pomocą tępego haczyka. Następnie w odpowiedniej przestrzeni międzyżebrowej wycina się mięśnie międzyżebrowe, powięź klatki piersiowej i opłucną ciemieniową. Ranę ściany klatki piersiowej otwiera się za pomocą jednego lub dwóch rozszerzaczy.

W przypadku dostępu tylnego pacjent układany jest na brzuchu. Głowa jest obrócona w kierunku przeciwnym do operacji. Nacięcie rozpoczyna się wzdłuż linii przykręgowej na poziomie wyrostków kolczystych kręgów piersiowych III-IV, przebiega wokół kąta łopatki i kończy się odpowiednio w linii pachowej środkowej lub przedniej na poziomie żebra VI-VII . W górnej połowie nacięcia warstwy po warstwie wycina się leżące poniżej części mięśni czworobocznych i romboidalnych, w dolnej połowie - mięsień najszerszy grzbietu i mięsień zębaty przedni. Jamę opłucnową otwiera się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej lub przez łożysko wcześniej wyciętego żebra. U pacjenta ułożonego na zdrowej stronie z lekkim nachyleniem na plecy, nacięcie rozpoczyna się od linii środkowo-obojczykowej na poziomie 4-5 przestrzeni międzyżebrowej i kontynuuje wzdłuż żeber do linii pachowej tylnej. Wycina się sąsiadujące części mięśnia piersiowego większego i zębatego przedniego. Krawędź mięśnia najszerszego grzbietu i łopatka są odciągnięte. Mięśnie międzyżebrowe, powięź wewnątrz klatki piersiowej i opłucną preparuje się niemal od krawędzi mostka do kręgosłupa, czyli szerzej niż skóra i mięśnie powierzchowne. Ranę otwiera się za pomocą dwóch rozszerzaczy, które są umieszczone względem siebie prostopadle. Nakłucie i drenaż jamy opłucnej

Kwestie selekcji dostęp operacyjny naszym zdaniem nie są szczególnie istotne, chociaż determinują kolejność etapów operacji korzenia płuca. W tym miejscu chciałbym podkreślić, że przy zastosowaniu bocznego dojścia chirurgicznego leczenie kikuta oskrzeli urządzeniami UKL lub UKB obarczone jest możliwością niezauważalnego pęknięcia jego środkowej części z ostrym zagięciem oskrzela. Zaobserwowaliśmy podobny przypadek. Naszym zdaniem głównym i decydującym czynnikiem jest głębokość oddzielenia oskrzela głównego, które powinno być oddzielone od krawędzi tchawicy.

W takim przypadku należy je związać i skrzyżować wszystkie połączenia nerwowo-naczyniowe. Przy całkowitej izolacji i całkowitej amputacji najważniejszej rzeczy wszelkie dyskusje na temat jej ukrwienia i trofizmu ściany kikuta tracą jakiekolwiek znaczenie.

W specjalnych literatura Od wielu lat toczy się wnikliwa dyskusja na temat zalet stosowania różnego rodzaju szwów, w tym sprzętowych, stosowanych do szycia kikuta oskrzela głównego (brzegu tchawicy!). Stosowaliśmy głównie trzy zasadniczo różne rodzaje szwów na brzegu oskrzela lub tchawicy: urządzeniami UKL-60 (UKL-40), urządzeniami UKB-25 (UKB-16) oraz szwami ręcznymi przez warstwy krawędzi oskrzela (tchawica) według Sweeta.

W około 24% operacji szew mechaniczny uzupełniono oddzielnymi szwami według Sweet. Nie zaobserwowaliśmy istotnych różnic w częstości występowania przetok oskrzelowo-opłucnowych podczas stosowania urządzeń UKL, UKV i Sweet.

Naszym zdaniem obecnie opinia przeciwwskazania do stosowania aparatu UKL-60 na cały korzeń płuca należy zrewidować na nowym poziomie. Wynika to nie tyle z techniki chirurgicznej, ile z taktyki chirurga płuc podczas trudnych i traumatycznych operacji. W tym przypadku, po mobilizacji płuc i zniszczeniu więzadła płucnego, w pierwszym etapie przykłada się aparat UKL do korzenia płuca.

Po uszyciu tkaniny bramowej płuco, odcinając i usuwając opłucną zajętego płuca z jamy, powstają optymalne warunki nie tylko do rewizji jamy i hemostazy, ale także do natychmiastowego wdrożenia drugiego etapu operacji: częściowego zniszczenia zszywki tantalowej oraz oddzielna izolacja i ponowna amputacja oskrzela głównego. W tym celu tworzy się niewielki tunel pomiędzy pniem kikuta oskrzela głównego a pniem głównym tętnicy płucnej strony operowanej za linią klamer UKL. Następnie pod kontrolą palca zakłada się 2-3 uchwyty szwów na brzeg oskrzela za klamrami i mocno zaciska przez linię klamer do krawędzi tętnicy płucnej.

Nożyczki przecinają linię spinacze i uwolnij brzegi oskrzeli. Następnie, po reamputacji kikuta oskrzela głównego wzdłuż krawędzi tchawicy, albo zaszywa się nacięty brzeg tętnicy płucnej szwami atraumatycznymi, albo zakłada się szew neutralny na szew UKL, albo cały, już miękki i giętki szew UKL zakłada się na szwy podtrzymujące i wyciągając szew UKL na zewnątrz, aparat UKL nakłada się drugi raz na blok naczyń korzenia płuca, centralnie względem pierwszego szwu, który następnie można odciąć.

Zastosowanie takich techniki Zalecamy przy wykonywaniu pneumonektomii lub pleuropulmonektomii u pacjentów z płucem, które nie zapada się po mobilizacji (częste azbestowe zapalenie płuc z „zapłodnieniem” miąższu płucnego, pojedyncze przypadki serowatego zapalenia płuc), z ciężkim ropniakiem opłucnej, w tym po częściowych resekcjach płuc a zwłaszcza podczas operacji związanych z obfitym krwawieniem płucnym, gdy głównym zadaniem chirurga jest szybkie wyizolowanie źródła krwawienia z drzewa oskrzelowego drugiego płuca (zapobieganie aspiracji).

RADYKALNE OPERACJE PŁUC

Radykalne operacje płuc wykonuje się głównie w przypadku nowotworów złośliwych, rozstrzeni oskrzeli i gruźlicy płuc

Operacje płuc należą do najbardziej skomplikowanych zabiegów chirurgicznych, wymagających od lekarza wysokiego poziomu ogólnego przeszkolenia chirurgicznego, dobrej organizacji sali operacyjnej i dużej staranności na wszystkich etapach operacji, szczególnie podczas leczenia elementów korzenia płuca. Określając objętość interwencji chirurgicznej, należy dążyć do zachowania jak największej ilości zdrowej tkanki płucnej i ograniczyć się do usunięcia dotkniętego obszaru płuc. Jednocześnie ustalenie granic rozprzestrzeniania się procesu w płucach zgodnie z klinicznymi, radiologicznymi i innymi metodami badawczymi nie zawsze jest możliwe, dlatego operacje „ekonomiczne” (usunięcie odcinka części płata płucnego) mają ograniczone wskazania, zwłaszcza w leczeniu nowotworów płuc. W przypadku pojedynczych jam gruźliczych powszechnie stosuje się segmentowe resekcje płuc.

Aby wykonać operację płuc, oprócz ogólnych narzędzi chirurgicznych, potrzebne są zaciski z okienkiem do chwytania płuc, długie zakrzywione zaciski z zębami i bez: długie zakrzywione nożyczki; dysektory i zaciski Fedorowa do izolowania naczyń płucnych i wykonywania podwiązek; Laski Winogradowa; długie uchwyty na igły; posiadacze oskrzeli; sonda do izolowania elementów korzenia płuca; hak-łopatka do uprowadzenia śródpiersia; zwężacz oskrzeli; retraktory ran klatki piersiowej; haczyki do łączenia żeber i aparat próżniowy do odsysania plwociny z oskrzeli.

Znieczulenie. Operacje płuc wykonywane są głównie w znieczuleniu dotchawiczym, przy użyciu środków przeciwpsychotycznych, środków zwiotczających i przy kontrolowanym oddychaniu. Jednocześnie w największym stopniu tłumione są reakcje bólowe i neuroodruchowe oraz zapewniona jest wystarczająca wentylacja płuc.

Pomimo dobrego znieczulenia wziewnego niezwykle ważne jest dodatkowe naciekanie stref odruchowych w okolicy korzenia płuca i łuku aorty 0,5% roztworem nowokainy oraz blokowanie nerwów międzyżebrowych zarówno na początku operacji, jak i w końcowej fazie operacji. zakończyć, aby wyeliminować ból pooperacyjny. Interwencje chirurgiczne na płucach można również wykonywać w znieczuleniu miejscowym nasiękowym.

W przypadku radykalnych operacji płuc jamę klatki piersiowej można otworzyć za pomocą nacięcia przednio-bocznego lub tylno-bocznego. Każdy z nich ma swoje zalety i wady. Głównym wymaganiem przy wyborze podejścia chirurgicznego jest możliwość przeprowadzenia za jego pośrednictwem głównych etapów operacji: usunięcia płuca lub jego płata, leczenia dużych naczyń płucnych i oskrzeli. Oprócz udogodnień technicznych podczas wykonywania operacji należy również wziąć pod uwagę pozycję pacjenta na stole operacyjnym, co jest pożądane w tym przypadku. Jest to ważne na przykład podczas operacji ropnych chorób płuc, gdy w patologicznych jamach płuc i oskrzeli występuje znaczne nagromadzenie ropy. W takich przypadkach pozycja pacjenta po zdrowej stronie jest niepożądana, ponieważ w procesie izolowania płuc od zrostów ropa może przedostać się do zdrowego płuca. Z tego powodu w przypadku chorób ropnych (rozstrzenie oskrzeli, mnogie ropnie) wskazane jest wykonanie nacięcia tylno-bocznego, podczas którego pacjent ułożony jest na brzuchu.

Pozycja na plecach (z dostępem przednio-bocznym) w minimalnym stopniu ogranicza objętość ruchów oddechowych zdrowych płuc i czynność serca, natomiast w pozycji na boku narządy śródpiersia ulegają przemieszczeniu, a wypadnięcie zdrowej połowy klatki piersiowej jest ostre ograniczony.

Dostęp chirurgiczny tylno-boczny jest bardziej traumatyczny niż przednio-boczny.

matyczny, ponieważ jest związany z przecięciem mięśni pleców. Jednocześnie dostęp tylno-boczny ma również zalety: ułatwia dotarcie do korzenia płuca. Z tego powodu zastosowanie dojścia tylno-bocznego jest szczególnie wskazane przy usuwaniu dolnych płatów płuc, a także przy resekcji segmentów znajdujących się w tylnych partiach płuc.

Dostęp przednio-boczny. Pacjenta układa się na zdrowym boku lub na plecach. Nacięcie skóry rozpoczyna się na poziomie trzeciego żebra, nieco na zewnątrz od linii przymostkowej. Stąd nacięcie wykonuje się do poziomu brodawki sutkowej, wokół niej od dołu i linia nacięcia biegnie wzdłuż górnej krawędzi IV żebra do środkowej lub tylnej linii pachowej. U kobiet nacięcie przebiega pod gruczołem sutkowym, w odległości 2 cm od fałdu dolnego. Gruczoł sutkowy jest cofnięty do góry. Po wycięciu skóry, powięzi i mięśnia piersiowego większego w tylnej części rany nacina się mięsień zębaty przedni. Wystającą krawędź mięśnia najszerszego grzbietu z tyłu nacięcia wyciąga się za pomocą haczyka na zewnątrz, a jeśli poszerzenie dostępu jest niezwykle ważne, stosuje się częściowe przecięcie tego mięśnia. Następnie wycina się tkanki miękkie w trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej i otwiera jamę opłucnową. Wybór przestrzeni międzyżebrowej do otwarcia jamy opłucnej zależy od charakteru zbliżającej się interwencji chirurgicznej. Aby usunąć płat górny, wykonuje się nacięcie wzdłuż trzeciej przestrzeni międzyżebrowej, natomiast aby usunąć całe płuco lub płat dolny, nacina się opłucną wzdłuż czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej. Najpierw opłucną nacina się skalpelem na niewielką odległość, a następnie to nacięcie poszerza się nożyczkami. W przyśrodkowym kąciku rany należy unikać uszkodzenia naczynia piersiowego wewnętrznego, które może spowodować nadmierne krwawienie. Jeżeli poszerzenie dostępu stanie się niezwykle istotne, należy przeciąć chrząstkę żebrową IV lub V w odległości 2-3 cm od mostka lub wyciąć jedno żebro na całej długości rany.

Tylny - dostęp boczny. Pacjenta układa się na zdrowym boku lub na brzuchu. Nacięcie tkanek miękkich rozpoczyna się na poziomie wyrostka kolczystego IV kręgu piersiowego wzdłuż linii przykręgowej i trwa do kąta łopatki. Po okrążeniu rogu łopatki od dołu kontynuuj nacięcie wzdłuż szóstego żebra do przedniej linii pachowej. Wzdłuż nacięcia wycina się wszystkie tkanki aż do żeber: dolne włókna mięśnia czworobocznego i głównego romboidalnego, w poziomej części nacięcia - mięsień szeroki grzbietu i częściowo mięsień zębaty. Resekuje się żebro VI lub VII.

Biorąc pod uwagę zależność lokalizacji procesu patologicznego i charakteru interwencji chirurgicznej, jamę opłucnową z podejściami tylno-bocznymi otwiera się na różnych poziomach: na przykład w przypadku pneumonektomii często wybiera się żebro VI podczas usuwania płata górnego - żebro III lub IV, a płat dolny - żebro VII. Jamę opłucnową otwiera się wzdłuż łożyska usuniętego żebra. Jeśli niezwykle ważne jest poszerzenie dostępu, w pobliżu ich końca kręgowego krzyżuje się dodatkowe 1-2 żebra.