Bezbolesny guzek na szyi może być niebezpieczną chorobą. Chłoniak mózgu: objawy, rokowanie, leczenie i diagnoza Wideo: Chłoniak - co to jest, objawy i leczenie

Rodzaj nowotworu, który atakuje głównie układ limfatyczny, nazywany jest „chłoniakiem” lub limfogranulomatozą. Układ limfatyczny składa się z węzłów chłonnych, które są połączone systemem małych naczyń. Limfocyty to białe krwinki, główny składnik układu odpornościowego organizmu ludzkiego. Jeśli rozwinie się patologia, limfocyty nowotworowe zaczynają się dzielić w nieskończoność, a produkty tego procesu zasiedlają węzły chłonne i/lub narządy wewnętrzne, zaburzając ich funkcjonowanie.

W sumie istnieje około 30 rodzajów tej choroby. Różnią się objawami, przebiegiem i rokowaniem. Do najczęstszych należą choroba Hodgkina i chłoniak nieziarniczy. Chłoniak Hodgkina (zwany także chorobą Hodgkina), nazwa wprowadzona przez WHO w 2001 roku. Patologię tę po raz pierwszy opisał w 1832 roku Thomas Hodgkin. W Rosji występuje 2 razy na 100 tysięcy osób. Mężczyźni chorują nieco częściej niż kobiety.

Zagrożeni są ludzie niemal w każdym wieku. Wcześniej istniała hipoteza, według której pierwszy szczyt wzrostu zachorowań dotyczył m.in. chłoniaka skóry , wystąpił między 15-40 lat, drugi - po 50 latach. Jednak ostatnie badania wykazały, że po 50 latach ryzyko jest niewielkie, ponieważ większość wycinków histologicznych, po analizie retrospektywnej, została sklasyfikowana jako druga postać choroby – choroba nieziarnicza. Wcześniej chorobę uważano za nieuleczalną. Dziś, dzięki terminowej diagnozie, można ją skutecznie leczyć lub osiągnąć stabilną remisję.

Dlaczego występuje ta forma patologii, jest wciąż całkowicie nieznana. Chorych może być kilku członków rodziny, ale nie we wszystkich przypadkach jest to spowodowane czynnikiem dziedzicznym. Według Międzynarodowej Klasyfikacji Morfologicznej przyjętej w 2001 roku, w zależności od cech immunomorfologicznych, wyróżnia się 4 warianty histologiczne klasycznej postaci choroby, w tym rozpoznanie „chłoniaka żołądka”:

mieszany komórkowy - najczęstszy wariant, do 50% przypadków;
stwardnienie guzkowe lub guzkowe - do 45%;
wyczerpanie limfatyczne - do 10%;
nasycenie limfoidalne - do 6%.

Według Międzynarodowej Klasyfikacji wyróżnia się cztery stadia rozwoju chłoniaka:

etap I - w tym okresie dochodzi do uszkodzenia dowolnej grupy węzłów chłonnych, narządu lub tkanki estralimfatycznej;
etap II - dotknięte są dwie lub więcej grup węzłów chłonnych, które obserwuje się po jednej stronie przepony;
etap III - liczne uszkodzenia węzłów chłonnych po obu stronach przepony;
etap III (1) - uszkodzenie struktur limfatycznych w górnej części jamy brzusznej;
etap III (2) - procesy rozprzestrzeniają się na dolną część jamy brzusznej;
etap IV - następuje rozproszone uszkodzenie narządów wewnętrznych.

Etapy przebiegają według typu A lub B. W typie A proces przebiega bezobjawowo, bez oznak zatrucia. Choroba typu B charakteryzuje się bezprzyczynową utratą masy ciała wynoszącą 10%, gorączką, gdy temperatura wzrośnie powyżej 38 stopni Celsjusza i wzmożoną potliwością w nocy.

Powoduje

Przyczyny rozwoju limfogranulomatozy nie zostały jeszcze zbadane. Wśród czynników prowokujących znajdują się te wspólne dla wszystkich - promieniowanie jonizujące, chemiczne czynniki rakotwórcze, zła ekologia. Naukowcy zauważają, że w niektórych przypadkach w rozwój nowotworów zaangażowany jest wirus. Na przykład naukowcy odkryli, że chłoniak Burkitta w zdecydowanej większości przypadków - 95% - rozwija się na tle zakażenia wirusem Epsteina-Barra. Zależność tę po raz pierwszy zidentyfikowano w 1971 r. Dość często lekarze odkrywają nieprawidłowości genetyczne u pacjentów z tą chorobą - zaburzenia w aparacie chromosomowym komórki. Jednak najczęściej do choroby prowadzi połączenie kilku czynników.

Objawy

Istnieje wiele objawów klinicznych charakterystycznych dla tego typu choroby. U pacjentów zwiększa się wielkość węzłów chłonnych - pod pachami, w pachwinie, na szyi. Jeśli podczas infekcji procesowi temu towarzyszą bolesne odczucia, to w przypadku tej choroby nie ma ich wcale. Rozmiar węzłów nie zmniejsza się nawet po leczeniu antybiotykami. Jeśli węzeł powiększył się bez wyraźnej przyczyny do 1 cm i nie zmniejszył się w ciągu miesiąca, taki pacjent potrzebuje biopsji.

Czasem pacjenci skarżą się na uczucie ucisku w obrębie twarzy i szyi, uczucie pełności w jamie brzusznej, trudności w oddychaniu oraz piekący ból w dolnej części pleców. Dzieje się tak na skutek powiększenia węzłów chłonnych, wątroby i śledziony. Innymi objawami rozwoju patologii są gorączka, pocenie się, osłabienie, utrata masy ciała i zaburzenia w układzie trawiennym. Czasami choroba objawia się zmianami skórnymi, które mogą być rozległe lub ograniczone.

U około 25-35% pacjentów limfogranulomatozie towarzyszy swędzenie skóry. Może pojawić się w okolicy zajętych węzłów chłonnych lub jako rozległe zapalenie skóry na całym ciele. Swędzenie prowadzi do bezsenności, zmniejszenia apetytu, powoduje dyskomfort psychiczny i powoduje zaburzenia.

Wczesne stadia choroby, w tym chłoniak mózgu, przebiegają prawie niezauważone. Z biegiem czasu proces rozprzestrzenia się na wszystkie narządy wewnętrzne, a następnie pojawiają się wyraźne objawy zatrucia. Na ogół choroba charakteryzuje się objawami klinicznymi, takimi jak powiększone węzły chłonne, najczęściej szyjno-nadobojczykowe (60-75% przypadków), zwykle po stronie prawej. Jeżeli obwodowe węzły chłonne powiększą się, nie powoduje to pogorszenia stanu pacjenta. Zajęte węzły chłonne charakteryzują się ruchliwością, napiętą elastycznością i nie są zrośnięte ze skórą. W rzadkich przypadkach pacjenci skarżą się na bolesność, która czasami pojawia się po wypiciu alkoholu.

U co piątego pacjenta choroba zaczyna się od powiększenia węzłów chłonnych śródpiersia. We wczesnych stadiach patologię wykrywa się za pomocą fluorografii. W późniejszych stadiach diagnozuje się go na podstawie zagęszczeń o znacznych rozmiarach. Chorobie towarzyszy kaszel, duszność i ból w klatce piersiowej.

Bardzo rzadko patologia zaczyna się od izolowanego uszkodzenia okołoaortalnych węzłów chłonnych (zlokalizowanych wzdłuż kręgosłupa za otrzewną). Następnie pojawiają się skargi na nocny ból w dolnej części pleców. U około 5-10% pacjentów choroba objawia się ostro - gorączka, nocne poty, nagła utrata masy ciała. Nieco później pojawia się nieznaczne powiększenie węzłów chłonnych. Postać ta charakteryzuje się wczesną leukopenią i anemią.

Przy zaawansowanych objawach obserwuje się uszkodzenie wszystkich układów limfatycznych. W 30% przypadków śledziona jest dotknięta już w pierwszym lub drugim etapie. Najmniej prawdopodobne zmiany zachodzą w pierścieniu Waldeyera – tkance limfatycznej gardła i migdałków.

Oprócz węzłów chłonnych zmiany najczęściej zachodzą w tkance płucnej. Występuje naciekowy wzrost węzłów chłonnych śródpiersia, rozwój pojedynczych ognisk, rozlane nacieki, co jest charakterystyczne dla chłoniaka wielkokomórkowego. Proces może przebiegać bezobjawowo, w niektórych przypadkach towarzyszą mu wyraźne objawy kliniczne.

Podczas badania stwierdza się nagromadzenie płynu w jamach opłucnowych. Jest to oznaką specyficznego uszkodzenia opłucnej. Podczas badania komórek płynnych, siatkowych i limfoidalnych identyfikuje się w nich komórki Bieriezowskiego-Sternberga. W opłucnej występuje limfogranulomatoza z ogniskami w tkance płucnej lub powiększeniem węzłów chłonnych śródpiersia. W takich przypadkach guz może rozprzestrzenić się na mięsień sercowy, przełyk, tchawicę i osierdzie.

Dość często choroba jest zlokalizowana w układzie kostnym. Według statystyk u 20% pacjentów można ją wykryć za pomocą badania rentgenowskiego. Najczęściej zmianami klinicznymi objęte są kręgi, klatka piersiowa, kości miednicy, a czasami kości rurkowe. Rozwój choroby wiąże się z bólem, prześwietlenia rentgenowskie nie pozwalają na natychmiastowe wykrycie problemu. Dość rzadko limfogranulomatozę można dokładnie zidentyfikować na podstawie uszkodzenia tkanki kostnej. Na możliwe uszkodzenie szpiku kostnego wskazuje niski poziom płytek krwi i leukocytów we krwi oraz anemia. Przebieg choroby może być bezobjawowy.

Wątroba ma duże możliwości kompensacyjne. Dlatego uszkodzenie narządów jest wykrywane późno. Na możliwą patologię wskazuje powiększenie narządów, zwiększona aktywność fosfatazy zasadowej i obniżone stężenie albumin w surowicy. Uszkodzenia przewodu pokarmowego mają zazwyczaj charakter wtórny. System cierpi z powodu wzrostu guza z dotkniętych węzłów chłonnych. Ale czasami nadal diagnozuje się zmiany w jelicie cienkim i żołądku. Najczęściej dotyczy to warstwy podśluzówkowej. W ośrodkowym układzie nerwowym choroba atakuje przede wszystkim rdzeń kręgowy. Zmiany lokalizują się w oponach mózgowych i powodują poważne zaburzenia neurologiczne, które mogą skutkować paraliżem.

Dość często limfomagranumaloza wpływa na skórę. Pojawiają się na nich drapanie, reakcje alergiczne i rzadziej nowotwory. Choroba atakuje także inne narządy człowieka – układ moczowo-płciowy (jajniki, nerki), grasicę, tarczycę, gruczoły sutkowe, a także tkanki miękkie.

Diagnostyka

Większość pacjentów z chłoniakiem Hodgkina charakteryzuje się umiarkowaną leukocytozą. W późniejszych stadiach obserwuje się spadek poziomu limfocytów we krwi. Prawidłową diagnozę można ustalić dopiero po biopsji - analizie histologicznej tkanki węzłów chłonnych. Rozpoznanie jest uzasadnione, jeżeli w trakcie biopsji wykryto w tkankach specyficzne wielojądrzaste komórki Sternberga. W przypadkach kontrowersyjnych przeprowadza się immunofenotypowanie. Rozpoznania nie można jednak postawić wyłącznie na podstawie badań histologicznych. Prowadzonych jest także szereg innych analiz. Należą do nich ogólne i biochemiczne badania krwi, radiografia płuc (projekcja czołowa i boczna), tomografia komputerowa, USG tarczycy, jamy brzusznej, węzłów chłonnych zaotrzewnowych, wątroby, śledziony. Niezbędne są także wyniki biopsji trepanowej kości biodrowej, która wykluczy lub potwierdzi zmiany w szpiku kostnym, a także badanie scyntygraficzne i radiologiczne kości.

Leczenie

Jeśli zmiany w węzłach chłonnych są lokalne, chorobę leczy się radioterapią. W uogólnionym procesie, gdy choroba rozwinęła się do etapów 3-4, stosuje się polichemioterapię, w niektórych przypadkach w połączeniu z radioterapią. We współczesnej onkologii w przypadku tego typu chorób stosuje się dwie metody napromieniania radykalnego – wielopolowe i wielkopolowe.

W metodzie wielopolowej napromienianiem sekwencyjnym poddawane są stosunkowo małe obszary rozwoju nowotworu oraz obszary niewykrywalne podczas badania. Przy napromienianiu o dużym polu strefy patologicznego i subklinicznego rozprzestrzeniania się są jednocześnie narażone na działanie promieni. Czas naświetlania jednej strefy sięga miesiąca, a całkowita dawka promieniowania waha się w granicach 36-40 Gy. Aby mieć pewność, że pacjent normalnie toleruje radioterapię, opracowano specjalne metody zapobiegania.

Skutki uboczne leczenia to nudności, wymioty, przejściowe łysienie, infekcje, obniżona liczba krwinek. W przypadku wykwalifikowanej opieki medycznej i stosowania się do zaleceń lekarzy prowadzących negatywne objawy są minimalizowane. Nowotwór ten jako jeden z pierwszych udowodnił możliwość wyleczenia dużej liczby pacjentów. Tak więc na początku lat 40. wskaźnik przeżycia wynosił zaledwie 5%, ale dzięki nowoczesnym metodom leczenia 60% pacjentów po programie terapeutycznym żyje dwadzieścia lat i więcej, a w przypadku stadiów lokalnych odsetek ten sięga 90%.

W przypadku chłoniaka objawy u dorosłych i dzieci powinny być powodem do badania i rozpoczęcia leczenia, dlatego bardzo ważne jest, aby znać „wroga osobiście” i umieć rozpoznać pierwsze objawy. Chłoniak to nie jedna choroba, ale grupa chorób hematologicznych, które występują w układzie limfatycznym. Mówiąc najprościej, atakuje komórki wspierające funkcje układu odpornościowego. Aby zrozumieć, jaki to rodzaj patologii, musisz znać ogólne informacje na temat choroby - skąd pochodzi ten złośliwy proces, jakie charakterystyczne objawy objawia, jak diagnozuje się powstawanie nowotworu i jakie metody leczenia są potrzebne.

Układ limfatyczny pełni bardzo ważne funkcje:

Bariera – węzeł chłonny zatrzymuje patogenne mikroorganizmy i oczyszcza limfę, zapobiegając ich rozprzestrzenianiu się po organizmie;
Transport – dzięki limfie składniki odżywcze dostarczane są z jelit do tkanek i narządów, transportowany jest także płyn międzykomórkowy z tkanek;
Odporność - limfocyty zwalczają bakterie i wirusy, które dostają się do organizmu.

Ponieważ w całym ciele znajdują się naczynia limfatyczne, gdy proces onkologiczny zaatakuje jeden węzeł chłonny, rak szybko rozprzestrzenia się po całym organizmie, co czyni tę chorobę tak niebezpieczną.

Co to jest chłoniak

Wraz z pojawieniem się tej choroby wszyscy pacjenci są zainteresowani pytaniem: czy chłoniak jest rakiem, czy nie? Niestety jest to onkologia, która zaczyna się od tkanki limfatycznej, ale czasami guz może powstać ze zdegenerowanych komórek limfatycznych - limfocytów. Podczas rozwoju chłoniaka zajęte są nie tylko węzły chłonne. Chłoniak rozprzestrzenia się po całym organizmie człowieka poprzez przepływ limfy, atakując inne węzły chłonne. Stopniowo w proces zaangażowane są ważne narządy, a nawet dochodzi do uszkodzenia szpiku kostnego.

W przebiegu chłoniaka patologiczne limfocyty zaczynają się dzielić w sposób niekontrolowany i gromadzą się w węzłach chłonnych i narządach, co prowadzi do ich powiększenia i upośledzenia funkcjonalności. Chłoniaka należy leczyć tak szybko, jak to możliwe.

Choroba ta może wystąpić u dzieci i dorosłych w każdym wieku, płci i rasie, niezależnie od ich statusu społecznego. Wskaźnik przeżycia pacjentów z chorobą Hodgkina (limfogranulomatoza) wynosi osiemdziesiąt procent, w przypadku komórkowego NHL () dwadzieścia do dwudziestu pięciu procent pacjentów przeżywa.

Powoduje

W przypadku chłoniaka przyczyny mogą być różne, w zależności od rodzaju nowotworu. W większości przypadków nie można określić dokładnych przyczyn chłoniaka, który może powodować choroby onkologiczne, ale istnieją pewne czynniki, które razem lub osobno powodują złośliwe zwyrodnienie komórek. Niektóre rodzaje nowotworów powstają w wyniku narażenia organizmu na infekcje wirusowe (rzadziej bakteryjne):

wirus Epsteina-Barra;
wirus białaczki z komórek T;
wirus opryszczki typu ósmego;
Wirusowe zapalenie wątroby typu C;

Do grupy ryzyka zaliczają się osoby pracujące w branżach niebezpiecznych, na przykład w przemyśle chemicznym, ponieważ substancje rakotwórcze i mutagenne przyczyniają się do rozwoju patologii. Ponadto na tę chorobę podatne są osoby, które w sposób niekontrolowany przyjmują leki cytostatyczne, a także osoby, które w trakcie radioterapii z powodu innych nowotworów onkologicznych, takich jak rak płuc, rak mózgu, rak jelit itp., zostały poddane promieniowaniu jonizującemu. nie można wykluczyć czynników:

długotrwałe stosowanie leków osłabiających układ odpornościowy, na przykład po przeszczepieniu narządu;
choroby genetyczne (wrodzona teleangiektazja, zespół Klinefelta itp.);
patologie autoimmunologiczne - toczeń rumieniowaty układowy, owrzodzenia troficzne, reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjogrena.

Istnieje wiele innych czynników, które mają ogromne znaczenie w pytaniu o przyczyny chłoniaka u dorosłych i dzieci.

Klasyfikacja

W przypadku chłoniaka klasyfikacja zależy od budowy morfologicznej i immunologicznej guza. Wyróżnia się następujące typy chłoniaków:

chłoniaki nieziarnicze;
chłoniak wielkokomórkowy i chłoniak drobnokomórkowy.

Chłoniak drobnokomórkowy atakuje małe komórki tkanki limfatycznej, podczas gdy chłoniak wielkokomórkowy atakuje duże komórki. Klasyfikacja chłoniaków w zależności od stopnia agresywności:

Indolent (powolny) – rokowanie na całe życie na kilka lat;
Agresywny – rokowanie kilkutygodniowe;
Bardzo agresywny – kilka dni.

Istnieje wiele rodzajów patologii, w zależności od lokalizacji układu limfatycznego lub narządu, na który wpływa. Dzieje się:

chłoniak nerki;
chłoniak gruczołu sutkowego (piersi);
chłoniak szpiku kostnego;
pierwotny chłoniak OUN (ośrodkowy układ nerwowy).

Guz może być zlokalizowany w jamie brzusznej, na szyi, na nogach, w różnych częściach kręgosłupa. Za najczęstszy uważa się guz węzłów chłonnych szyi. Chłoniak występuje we krwi, w obszarze płuc, serca i śledziony. Uszkodzenia mózgu są częste. Podczas diagnozowania chłoniak szarej strefy jest chorobą, w której z tego czy innego powodu nie można określić zmiany pierwotnej.

Chłoniak grudkowy

Najłagodniejszy typ chłoniaka nieziarniczego. Mimo niewielkiej złośliwości ten typ nowotworu jest jednak niebezpieczny ze względu na długi, bezobjawowy przebieg. Nieco później węzły chłonne zaczynają się powiększać, pojawia się pocenie się i gorączka, a osoba staje się słaba. Bardzo często ludzie nie przywiązują wagi do tych objawów, uznając je za przejaw przeziębienia, a guz w tym czasie atakuje coraz większe obszary ciała, docierając do szpiku kostnego.

Chłoniaki nieziarnicze

Chłoniaki nieziarnicze nazywane są inaczej mięsakami limfatycznymi. Ta grupa onkologii obejmuje ponad trzydzieści chorób. Komórki procesu onkologicznego gromadzą się w narządach zawierających tkankę limfatyczną, a także w węzłach chłonnych, po czym rosną razem i tworzą masy nowotworowe. Stopniowo w proces nowotworowy zaangażowane są nowe narządy, układy, krew, mózg, kości, tkanka płuc, wątroba itp. W niektórych narządach nowotwory rosną powoli, w innych szybko.

Chłoniak Hodgkina

Inną nazwą chłoniaka Hodgkina jest limfogranulomatoza. Różnice pomiędzy limfogranulomatozą (chłoniakiem Hodgkina) a nowotworami nieziarniczymi są ogromne, ponieważ guz nie zajmuje narządów wewnętrznych. Ten typ patologii jest procesem nowotworowym, który rozwija się w węzłach chłonnych i charakteryzuje się pojawieniem się nowych komórek. Patologię diagnozuje się częściej u osób w wieku dwudziestu pięciu lat. Często zdarza się, że choroba ta występuje jednocześnie z zapaleniem wątroby typu 4 (wirus Epsteina-Barra).

Objawy tej postaci chłoniaka są zróżnicowane, wszystko zależy od tego, gdzie znajduje się pierwotne źródło procesu onkologicznego. Guz jest najczęściej zlokalizowany na szyi, ale może również pojawić się w pachwinie, pod szczęką lub nad obojczykiem. Leczenie tej patologii jest łączone, składa się z radioterapii i terapii chemicznej. Remisje (wyciszenie) choroby są długotrwałe, w większości przypadków onkologia jest całkowicie wyleczalna.

Gradacja

Stadium to etap rozwoju nowotworu nowotworowego. Wszystkie stadia chłoniaka mają specyficzne cechy, które wskazują, ile lat ma guz, jak daleko rozprzestrzenił się proces nowotworowy i w jakim stopniu wpływa na organizm. Określenie stadium pomaga lekarzom wybrać optymalną taktykę leczenia i ustalić prognozę na życie pacjenta. W sumie choroba ma cztery etapy.

Pierwszy etap jest etapem początkowym. Podczas niego wpływa jeden węzeł chłonny (rzadziej kilka zlokalizowanych w tym samym obszarze, na przykład węzły chłonne szyjne lub pachwinowe). Do pierwszego etapu należy również guz, który atakuje jeden narząd i nie wpływa na węzły chłonne. Guzy takie mają charakter lokalny, nie dają przerzutów do innych układów, tkanek i narządów człowieka.
Na etapie 2 proces nowotworowy wpływa na dwa lub więcej węzłów chłonnych znajdujących się po jednej stronie przepony, za pomocą których lekarze „dzielą” ludzkie ciało na dwie połowy poziomo. Na tym etapie obraz kliniczny zaczyna być wyraźniejszy, co zmusza osobę do wizyty u lekarza i poddania się badaniu.
W chłoniaku trzeciego stopnia proces onkologiczny wpływa na dwa lub więcej węzłów chłonnych, które znajdują się po przeciwnych stronach przepony. Możliwe jest również, że zajętych może być kilka węzłów chłonnych i jeden obszar narządu lub tkanki. Etap 3 charakteryzuje się ciężkimi objawami.
Chłoniak w stadium 4 jest nowotworem rozsianym, to znaczy takim, który masowo rozprzestrzenił się po całym organizmie. O ostatnim i najcięższym stopniu można mówić, gdy guz atakuje kilka narządów znajdujących się daleko od pierwotnego miejsca procesu onkologicznego.

Objawy

Objawy chłoniaka zależą od lokalizacji i stadium chłoniaka. Początkowo pacjent może nie zauważyć objawów chłoniaka, ponieważ na wczesnym etapie może objawiać się niewielkimi objawami, na przykład gorączką, wysypką skórną i innymi drobnymi zmianami skórnymi, które pacjent może pomylić z ARVI, alergiami i innymi choroby. Powiększenie węzłów chłonnych z chłoniakiem również nie rozpoczyna się natychmiast.

Pierwsze objawy mogą pojawić się w drugim etapie. Ten:

utrata masy ciała;
uczucie słabości;
swędzenie skóry;
bolesne odczucia;
zwiększone pocenie się i inne objawy choroby w zależności od lokalizacji guza.

Przy pierwszych objawach chłoniaka należy jak najszybciej poddać się badaniu.

Diagnostyka

Objawy chłoniaka wykryte przez osobę na każdym etapie choroby powinny być powodem do wizyty u lekarza i poddania się badaniu. Jeśli chłoniak zostanie zdiagnozowany we wczesnym stadium rozwoju, pacjent ma większą szansę na wyzdrowienie. Rozpoznanie chłoniaka obejmuje szczegółowe zebranie wywiadu, dolegliwości danej osoby, badanie zewnętrzne i badania dodatkowe.

Podczas badania lekarz zwraca uwagę na skórę pacjenta, pod którą widoczne są foki i węzły. Za pomocą palpacji określa się stan węzłów chłonnych - jak są powiększone, czy przylegają do siebie i otaczających tkanek, czy palpacja charakteryzuje się bólem, ile węzłów chłonnych dotyczy. W organizmie człowieka znajduje się ponad 10 węzłów chłonnych, jednak lekarze oglądają i palpują wszystkie dostępne węzły chłonne, zlokalizowane:

z tyłu głowy;
pod dolną szczęką;
na szyi;
pod obojczykami;
pod pachami;
w zgięciach łokciowych;
w pachwinie;
pod kolanem;
w okolicy bioder.

Oprócz tych manipulacji przeprowadzane są badania laboratoryjne i instrumentalne:

Badania biochemiczne;
Ogólna analiza krwi;
Radiografia;
Testy na marker nowotworowy beta2-mikrobulinę;
Badanie USG narządów wewnętrznych;
Rezonans komputerowy lub magnetyczny.

W przypadku rozpoznania chłoniaka zajmującego narząd wewnętrzny wykonuje się biopsję w celu pobrania tkanki do badania histologicznego.

Jak leczyć chłoniaka

Głównymi metodami leczenia chłoniaka są chirurgia, radioterapia i chemioterapia. Tradycyjna medycyna jest stosowana jako terapia wspomagająca. Im niższy stopień złośliwości guza, tym większa szansa na wyleczenie. Chłoniak w stadium 4 jest praktycznie nieuleczalny i często nawraca. Pierwszy etap jest leczony chirurgicznie, ponieważ dotknięty obszar jest niewielki. Chemioterapię chłoniaka prowadzi się na wszystkich etapach. Niektórych typów nowotworów nie można leczyć radioterapią.

Chemoterapia

Chemioterapia chłoniaka polega na przyjmowaniu leków przeciwnowotworowych, które mają szkodliwy wpływ na komórki patologiczne. Leki stosowane w chemioterapii nazywane są cytostatykami i są stosowane w celu zapewnienia długotrwałej remisji. Leczenie guza nieziarniczego zależy od morfologicznego wyglądu guza i jego złośliwości. Kursy chemioterapii podaje się raz na trzy tygodnie, aby dać organizmowi czas na regenerację.

Radioterapia

Podczas radioterapii pacjent poddawany jest działaniu promieniowania gamma (promieni rentgenowskich). Ta metoda pozwala zniszczyć komórki nowotworowe. Jeśli u pacjenta zdiagnozowano najczęstszy guz Hodgkina, przepisuje się mu radykalny program radioterapii, który polega na napromienianiu nie tylko dotkniętego obszaru, ale także sąsiadujących obszarów limfatycznych. Zmniejsza to ryzyko nawrotu choroby.

Metoda operacyjna

Operację przeprowadza się w przypadku pojedynczego guza narządów wewnętrznych. Podczas operacji lekarz wycina tkankę zajętą przez nowotwór oraz pobliskie grupy węzłów chłonnych. Jeśli u pacjenta wystąpi ciężki splenizm (stan, w którym funkcje śledziony zostają zaburzone, w wyniku czego zaczyna ona niszczyć nie tylko komórki atypowe, ale także normalne), śledziona jest również usuwana. Przeszczep szpiku kostnego charakteryzuje się dobrą skutecznością.

Środki ludowe

Leczenie chłoniaka środkami ludowymi odbywa się jako terapia pomocnicza i zapobiegawcza przeciwko nawrotom. Za pomocą naparów, nalewek i wywarów można zmniejszyć negatywne skutki chemikaliów i promieniowania. Leczenie środkami ludowymi obejmuje stosowanie jagód goji i grzybów - chaga, reishi, cordyceps. W postaci suszonej składniki te można znaleźć w aptekach i na targowiskach. Stosowanie dowolnego tradycyjnego leku należy uzgodnić z lekarzem prowadzącym. Należy pamiętać, że środki ludowe nie mogą zastąpić głównego leczenia - chirurgii, chemii i radioterapii.

Komplikacje

Chemioterapia chłoniaka prowadzi do szeregu powikłań:

wrzody na błonach śluzowych;
zmniejszony apetyt;
wypadanie włosów;
zwiększona podatność na choroby zakaźne;
skłonność do krwawień;
szybkie męczenie się.

Duży guz pod wpływem chemioterapii może się rozpaść, zajmując nerki, układ nerwowy i serce produktami rozpadu i upośledzając ich funkcjonalność. Aby złagodzić to zjawisko należy pić dziennie dużą ilość płynów.

Częstym powikłaniem jest nawrót chłoniaka, który może wystąpić już po sześciu miesiącach od zakończenia terapii. W przypadku wczesnego nawrotu zmienia się schemat chemioterapii, w przypadku późnego nawrotu (rok lub dłużej) powtarza się ten sam schemat. Niepełnosprawność w przypadku chłoniaka ustala się w zależności od typu morfologicznego i immunologicznego guza, stopnia jego złośliwości, skuteczności terapii, czasu trwania remisji i powikłań.

Dieta

Należy dostosować odżywianie w przypadku chłoniaka, ponieważ wiele pokarmów jest zabronionych w przypadku nowotworów układu limfatycznego. Dieta na chłoniaka wyklucza spożywanie tłustego czerwonego mięsa, konserwantów, żywności z dodatkami chemicznymi, żywności wędzonej, napojów gazowanych, alkoholu i wszelkich szkodliwych pokarmów.

Podczas chemioterapii chłoniaka należy szczególnie uważać na dietę. Ponieważ leczenie polega na przyjmowaniu agresywnych środków chemicznych, należy jeść pokarmy zawierające maksymalną ilość składników odżywczych. Jednocześnie spożycie kalorii powinno być takie, aby pokrywało, ale nie przekraczało, wydatek energetyczny organizmu.

Dieta po chemioterapii powinna pomóc w odbudowie układów i narządów, na które negatywnie wpływają leki o składzie chemicznym. Najbardziej przydatne po zabiegu są:

świeże owoce, warzywa i zioła, szczególnie te bogate w witaminę C;
mięso dietetyczne - królik, cielęcina, indyk, konina;
zboża - pszenica, żyto, owies, jęczmień, ryż, proso;
fermentowane produkty mleczne – jogurt, kefir, mleko pieczone fermentowane, twarożek;
żywność bogata w fosfor i żelazo.

Pożywienie pacjenta powinno być lekkostrawne, satysfakcjonujące i zdrowe. Podczas leczenia lekarz powinien wydać zalecenia dotyczące diety i powiedzieć, które pokarmy preferować, a które odmówić.

Jak długo ludzie żyją z chłoniakiem?

Kiedy zaczyna się chłoniak, rokowanie dotyczące życia zależy bezpośrednio od jego rodzaju:

w przypadku chłoniaka grudkowego rokowanie przekracza 70%;
z NHL z limfocytami T i obwodowymi komórkami T – 30%;
z patologią płuc i śliną kobiet - ponad 60%;
na raka piersi, tkanki kostnej, ośrodkowego układu nerwowego, jajników i jąder – do 20%.

Ponadto rokowanie zależy od tego, jak wcześnie rozpoczęto leczenie i jaki przyniósł efekt:

przy całkowitej remisji prognoza pięcioletniego przeżycia wynosi 50%;
częściowa remisja daje 15% procent;
w przypadku guzów o niskim stopniu złośliwości rokowanie wynosi 80%, niezależnie od wyniku uzyskanego podczas terapii.

Wiele zależy od stopnia zaawansowania nowotworu. Zazwyczaj na etapie 4 wskaźnik przeżycia jest niski, ponieważ komórki nowotworowe rozprzestrzeniły się po całym organizmie.

Chłoniaki stanowią dużą grupę chorób nowotworowych tkanki krwiotwórczej i układu limfatycznego. Ten typ hemoblastozy może wystąpić w kościach zarówno pierwotnych, jak i wtórnych, i zdarza się to dość często. Na całym świecie obserwuje się rosnącą tendencję w zakresie liczby osób, u których zdiagnozowano chłoniaka. Wskaźniki umieralności z powodu tej choroby są nadal rozczarowujące.

Z nazwy staje się jasne, że wpływa na układ limfatyczny. Składa się z rozległej sieci naczyń limfatycznych i węzłów, przez które krąży limfa. Układ limfatyczny jest uzupełnieniem układu sercowo-naczyniowego. Jego funkcją jest oczyszczanie komórek i tkanek organizmu, utrzymanie odporności człowieka oraz ochrona przed wirusami i bakteriami. Niektóre enzymy dostają się do krwi przez limfę, zapewniając komunikację między narządami i tkankami. Ponadto w układzie limfatycznym powstają limfocyty. Ich dojrzewanie zachodzi także w szpiku kostnym.

Jeśli z jakiegoś powodu praca genów odpowiedzialnych za dojrzewanie limfocytów zostanie zakłócona, pojawiają się komórki nowotworowe. Nie pełnią zwykłych funkcji limfocytów i zaczynają się dzielić w niekontrolowany sposób, tworząc nowotwór. Zazwyczaj chłoniak wywodzi się z limfocytów B. Przede wszystkim atakuje obwodowe węzły chłonne i narządy zawierające tkankę limfatyczną. Kilka węzłów nowotworowych może łączyć się ze sobą, tworząc konglomeraty. Wkrótce rozprzestrzenia się poprzez przepływ krwi i limfy do innych części ciała. Proces ten nazywa się uogólnionym i nie jest uważany za przerzut. W większości przypadków w momencie rozpoznania chłoniak przybiera postać uogólnioną.

Komórki nowotworowe

Penetracja do kości następuje w wyniku:

wzrost nowotworu z węzłów chłonnych i naczyń krwionośnych poprzez struktury anatomiczne;
jego przerzuty przez krwioobieg (hematogenny).

W takich przypadkach mówi się o wtórnym chłoniaku kości. Zwykle pojawia się w tych częściach szkieletu, obok których znajdują się duże grupy węzłów chłonnych. Po przebiciu torebki węzła guz nacieka otaczające tkanki, atakuje okostną, a następnie szpik kostny.

W przypadku rozprzestrzeniania się krwiotwórczego często występuje wiele ognisk zlokalizowanych w czerwonym szpiku kostnym. Chłoniak jest guzem samotnym, to znaczy tworzy oddzielne węzły w narządach. Można je zobaczyć na zdjęciach rentgenowskich.

Guzy rozwijające się początkowo w szpiku kostnym (pierwotny chłoniak kości) występują znacznie rzadziej. Niektórzy eksperci na ogół zaprzeczają możliwości pierwotnego zajęcia układu kostnego przez chłoniaka.

Klasyfikacja chłoniaków tkanki kostnej

Onkologia wyróżnia 2 duże grupy chłoniaków: chłoniaki nieziarnicze i chłoniaki Hodgkina (inna nazwa to limfogranulomatoza).

. Częściej chorują osoby o białej skórze w wieku od 20 do 40 lat. Komórki nowotworowe limfogranulomatozy w większości przypadków wywodzą się z limfocytów B, rzadko obserwuje się złośliwość limfocytów T. Charakterystyczną cechą histologiczną jest obecność komórek Bieriezowskiego-Sternberga i komórek Hodgkina, które są ich prekursorami.

Chłoniak Hodgkina dzieli się na 4 typy histologiczne:

limfohistiocytowy;
komórka mieszana;
limfogranulomatoza z supresją tkanki limfatycznej;
stwardnienie guzkowe.

Zajęcie kości występuje u 25-30% pacjentów, szpik kostny - u 5%. Zawsze uważa się go za etap IV. Zajęte są głównie kości kręgosłupa (>50% przypadków), następnie żebra, mostek i kości miednicy. W rzadkich przypadkach w czaszce rozwija się guz kości limfatycznej.

. Jest to duża grupa nowotworów złośliwych układu limfatycznego układu krwiotwórczego. Na chłoniaka nieziarniczego chorują ludzie w każdym wieku. Niektóre typy tej choroby występują częściej u dzieci, inne - w starszym wieku. Ogólnie są bardziej agresywne niż chłoniak Hodgkina. Trudność w diagnozowaniu złośliwego chłoniaka tkanki kostnej polega na tym, że pierwotny guz pierwotny może różnić się składem komórkowym od nowotworu wtórnego. Kolejną trudnością jest częsty brak obrazu krwi białaczkowej.

Do chłoniaków nieziarniczych zalicza się około 30 typów nowotworów układu krwiotwórczego. Ich klasyfikacja jest stale aktualizowana i udoskonalana. Uszkodzenie szpiku kostnego w tym typie nowotworu występuje dość często, na różnych etapach choroby. Możliwy jest rozwój chłoniaków pochodzenia z komórek B, T i NK. Najczęstszymi typami tej choroby są mięsak siatkowaty. Mięsak limfatyczny stanowi 15% wszystkich hemoblastoz. Charakteryzuje się szybkim rozprzestrzenianiem się na otaczające i odległe tkanki i narządy. W 20% przypadków zajęty jest szpik kostny. Reticulosarcoma najczęściej tworzy się w kościach długich. Guz składa się z histiocytów. Jego obraz kliniczny przypomina mięsaka limfatycznego. Rozwój następuje szybko, guz daje przerzuty do odległych narządów i tkanek. Procesy te są bardzo trudne dla pacjenta, z gwałtownym pogorszeniem stanu ogólnego.

Chłoniak kości: przyczyny jego wystąpienia

Naukowcy nie potrafią dokładnie odpowiedzieć na pytanie, dlaczego komórki limfatyczne przekształcają się w komórki nowotworowe.

Istnieją 3 główne teorie:

Uważa się, że przyczyny chłoniaka kości są w dużej mierze związane z wirusami. Zatem, zgodnie z wynikami badań epidemiologicznych, osoby, które chorowały na mononukleozę zakaźną, której czynnikiem sprawczym jest wirus EBV, są bardziej podatne na rozwój limfogranulomatozy. Potwierdza to podobieństwo komórek tkanki limfatycznej w mononukleozie do komórek nowotworowych, a także obecność wysokiego poziomu przeciwciał przeciwko wirusowi EBV u większości pacjentów. Chłoniak Burkitta jest również powiązany z wirusem EBV, ale wirus białaczki z komórek T jest powiązany z chłoniakiem z komórek T. Wirusowe pochodzenie choroby potwierdza podobieństwo jej objawów do procesu zapalnego. Jednocześnie stosowanie terapii przeciwzapalnej w leczeniu chłoniaków nie przyniosło pozytywnych rezultatów. Nie ma absolutnego potwierdzenia teorii wirusowej, ale nie mogą jej też odrzucić;
inna wersja mówi, że przyczyną chłoniaka kości jest konflikt immunologiczny. Opiera się na podobieństwie objawów klinicznych i obrazu morfologicznego tych hemoblastoz z reakcjami immunologicznymi zachodzącymi podczas przeszczepu. Być może guz węzłów chłonnych rozwija się z powodu długotrwałego podrażnienia antygenowego;
trzecia teoria wskazuje na mutacje genetyczne. Naukowcy zidentyfikowali nieprawidłowości chromosomalne, które korelują z niektórymi typami chłoniaków.

Do czynników stwarzających sprzyjające warunki do rozwoju choroby zalicza się:

niedobór odpornościowy;
stymulacja antygenowa;
infekcje wirusowe;
wpływ promieniowania radioaktywnego.

Według statystyk mężczyźni są 1,5 razy bardziej narażeni na chłoniaka niż kobiety.

Objawy i objawy chłoniaka kości

U 90-95% pacjentów z wtórnym chłoniakiem kości powiększone węzły chłonne występują w tej czy innej lokalizacji. Zjawisko to nazywa się limfadenopatią. Zwykle zajęte są węzły chłonne nad przeponą (zwłaszcza szyjne). Czasami - węzły chłonne pachwinowe, pachowe, podżuchwowe, zaotrzewnowe, śródpiersia. W przypadku mięsaka limfatycznego często dotknięte są obszary łokcia, brody i potylicy.

Mogą urosnąć do ogromnych rozmiarów, ale są bezbolesne. Nierzadko zdarza się, że kilka węzłów jest dotkniętych jednocześnie. W dotyku mogą być miękkie lub gęste, ruchome lub nieruchome (zwłaszcza gdy tworzą się zlepki). W przypadku limfogranulomatozy zwykle odnotowuje się ból przy palpacji.

Jeśli choroba początkowo rozwija się w obszarze śródpiersia i płuc, wówczas osoba cierpi na duszność, kaszel i ból w klatce piersiowej. W ciężkich przypadkach dochodzi do limfostazy.

Objawy guza brzucha to wzdęcia, ból brzucha lub dolnej części pleców. Postać brzuszna chłoniaka jest ciężka, z wysoką gorączką, poważnym osłabieniem i wyczerpaniem.

Pierwotne uszkodzenie szpiku kostnego jest trudne do rozpoznania ze względu na bezobjawowy charakter choroby. Rozwija się przez długi czas bez wyraźnych objawów, węzły chłonne nie powiększają się.

Objawy chłoniaka kości różnią się w zależności od typu histologicznego i lokalizacji guza, ale jego głównym objawem jest ból. Uszkodzeniu kręgosłupa towarzyszy ból pleców promieniujący do miednicy i nóg. Ból nasila się przy uciskaniu zmienionych kręgów. Nowotwór prowadzi do ograniczonej ruchomości stawów. Mogą również wystąpić zaburzenia neurologiczne, takie jak drętwienie lub drżenie kończyn, osłabienie mięśni, obrzęk rąk i nóg. Ucisk rdzenia kręgowego prowadzi do niedowładu i paraliżu nóg, dysfunkcji narządów miednicy.

Konsekwencją chłoniaka tkanki kostnej mogą być złamania patologiczne, ale nie są one typowe dla chłoniaka Hodgkina.

Chłoniak żeber, oprócz bólu, objawia się obecnością obrzęku i pojawieniem się chrzęszczącego dźwięku podczas badania palpacyjnego. Skóra w okolicy mostka jest przekrwiona i napięta.

Typowe objawy chłoniaka kości:

wzrost temperatury ciała. Ten znak często pojawia się jako pierwszy. Na początku choroby temperatura może być niska, ale w miarę postępu procesu nowotworowego rozwija się gorączka do 40 ° C;
ogólne osłabienie (czasami bardzo wyraźne, aż do utraty zdolności do pracy);
ból głowy;
pocenie się (szczególnie w nocy);
utrata masy ciała;
utrata apetytu;
miejscowy lub uogólniony świąd skóry.

Uszkodzenie szpiku kostnego prowadzi do jego białaczki i upośledzenia hematopoezy, czemu towarzyszą następujące objawy:

niedokrwistość;
zwiększone krwawienie z błon śluzowych;
siniaki na skórze.

Dodatkowym objawem chłoniaka kości mogą być choroby zakaźne, które powstają na skutek obniżonej odporności. Częściej chorzy cierpią na zapalenie płuc, toksoplazmozę, półpasiec i kandydozę.

Od pojawienia się pierwszych objawów choroby do jej progresji może upłynąć miesiąc, a może kilka lat. Wszystko zależy od rodzaju nowotworu złośliwego.

Rozpoznanie choroby

W diagnostyce chłoniaka kości pierwszym krokiem jest zbadanie i omacanie wszystkich dostępnych węzłów chłonnych w celu wykrycia w nich zmian patologicznych. Lekarz musi określić liczbę zmienionych węzłów, ich wielkość i lokalizację. Zwróć uwagę na stan skóry i stopień bólu przy palpacji. Jeśli występują oznaki raka kości, badane są dotknięte kości.

Pacjentowi przepisano ogólne kliniczne badanie krwi w celu określenia poziomu hemoglobiny, czerwonych krwinek, płytek krwi itp. oraz badanie biochemiczne, liczące ilość białek, kreatyniny, mocznika, bilirubiny, fosfatazy alkalicznej, enzymów wątrobowych. W przypadku chłoniaków nieziarniczych zwykle obserwuje się limfocytozę i leukopenię, w przypadku limfogranulomatozy - zmianę składu białek surowicy (fibrynogen, globulina, białko C-reaktywne, haptoglobulina). Wszystkie chłoniaki charakteryzują się wzrostem szybkości sedymentacji erytrocytów (ESR), a w późniejszych stadiach – niedokrwistością.

Ważnym punktem jest wykonanie testu na zakażenie wirusem HIV i kiłę, ponieważ chłoniak może być pierwszą oznaką AIDS.

Aby wyjaśnić zakres limfadenopatii, stosuje się ultradźwięki. Sprawdzane są węzły chłonne różnych narządów: jama brzuszna, wątroba, śledziona. Tomografia komputerowa (CT) służy do bardziej szczegółowego badania klatki piersiowej i brzucha. Zgodnie ze wskazaniami przepisuje się rezonans magnetyczny (MRI) i pozytonową tomografię emisyjną (PET). Tego typu tomografie są bardzo dokładne, pozwalają na jednoczesne przeskanowanie całego ciała i wykrycie odległych przerzutów. Badania radioizotopowe strontem i galem są bardzo skuteczne w wykrywaniu nawet najmniejszych guzów kości.

Aby potwierdzić obecność węzłów w kościach, przepisuje się prześwietlenia rentgenowskie. Obraz RTG limfogranulomatozy kości jest zróżnicowany. Niektóre mają obszary zniszczenia kości, inne mają zagęszczenia. Możliwe są kombinacje obu procesów. Zmiany te mogą być pojedyncze lub mnogie, z wyraźnymi krawędziami i zamazanymi. Gdy chłoniak narasta od zewnątrz, widoczne jest niszczenie warstwy korowej na różnej głębokości, która z czasem zwiększa się. Osteoskleroza często występuje w kręgach. Uszkodzeniu żeber może towarzyszyć obrzęk kości.

Tak duża różnorodność zmian kostnych w chłoniaku Hodgkina stwarza pewne trudności w postawieniu diagnozy. Nie jest łatwo odróżnić go od pierwotnych guzów kości i raka z przerzutami. Chłoniaki nieziarnicze kości są podobne do mięsaka Ewinga.

Aby ostatecznie potwierdzić rozpoznanie chłoniaka, wykonuje się biopsję nakłuciową, czyli nakłucie z zajętego węzła chłonnego pobiera się do specjalnej strzykawki w celu badania cytologicznego i histologicznego oraz immunofenotypu. Jednak ze względu na niewielką ilość uzyskanego materiału, a także możliwość braku charakterystycznych markerów wskazujących na udział w tym procesie szpiku kostnego, istnieje możliwość postawienia fałszywej diagnozy. Aby uzyskać dokładne wyniki, uciekają się do otwartej trepanobiopsji szpiku kostnego. Ta analiza jest dokładniejsza.

Jeśli w powstałej próbce znaleziono komórki Bieriezowskiego-Sternberga, wówczas diagnozuje się limfogranulomatozę. Chłoniaki nieziarnicze definiuje się na podstawie skupień różnicowania (CD) i specyficznych markerów.

Dodatkowo rozpoznanie chłoniaka kości może obejmować:

scyntygrafia szkieletu;
badania immunologiczne.

Leczenie chłoniaka kości

Chłoniaka kości leczy się łącząc metody takie jak:

chemoterapia;
radioterapia;
chirurgiczne usunięcie guza;
przeszczep komórek macierzystych.

Usunięcie chłoniaka kostnego przeprowadza się w przypadku pojedynczych guzów pojedynczych. Wykonuje się resekcję segmentową lub bardziej rozległe operacje, np. wycięcie pochewki kości lub amputację kończyny. Następnie zamiast usuniętych narządów zakładane są protezy, a wady wzroku eliminowane są metodą chirurgii plastycznej.

Ucisk rdzenia kręgowego może wymagać operacji kręgosłupa.

Najbardziej skuteczna jest polichemioterapia chłoniaka kości. Istnieje wiele schematów chemioterapii.

W leczeniu limfogranulomatozy stosuje się następujące schematy:

, Cyklofosfamid, Prokarbazyna, w połączeniu z glukokortykozydem Prednizolonem.
Doksokrubicyna, Bleomycyna.
Winblastyna, chlorambucyna, prokarbazyna, prednizolon.

W przypadku chłoniaków nieziarniczych, w zależności od nasilenia i rokowania dla pacjentów, stosuje się następujące kombinacje leków:

, Doksorubicyna, Winkrystyna, .
Cyklofosfamid, winkrystyna, prednizolon.
Bleomycyna, Doksorubicyna, Cyklofosfamid, Winkrystyna, Prednizolon.

Tylko lekarz może wybrać odpowiedni schemat leczenia chłoniaka kości na podstawie danych diagnostycznych. Odbywa się około 8 kursów w odstępach 2 tygodni. 3 tygodnie po zakończeniu polichemioterapii rozpoczyna się cykl radioterapii.

Pacjenci w podeszłym wieku nie są w stanie wytrzymać ciężaru przyjmowania tak wielu leków na raz, dlatego przepisuje się im monochemioterapię jednym lekiem. W przypadku złośliwego chłoniaka kości wskazane jest uzupełnienie chemioterapii. Jest to antygen, który prowadzi do śmierci komórek CD-20.

Warto zaznaczyć, że u pacjentów po 60. roku życia możliwość osiągnięcia całkowitej remisji jest prawie 2-krotnie mniejsza niż u młodszych pacjentów. Wraz z chemioterapią stosowaną w leczeniu chłoniaka kości, przeszczepianie komórek macierzystych nabiera tempa. Przeszczepiane są zarówno komórki macierzyste Twoje, jak i dawcy. Operacja ta w niektórych przypadkach prowadzi do całkowitej remisji chłoniaka. Nie można wykluczyć przypadków odrzucenia narządu dawcy.

Leczenie chłoniaków metodą skojarzoną chemioradioterapii może zwiększyć przeżywalność chorych o 25-30%. Przynależność limfogranulomatozy szkieletu do IV stopnia uzasadnia stosowanie radioterapii, choć opinie specjalistów na temat jej skuteczności są podzielone. Niektórzy wskazują na poprawę wyników po włączeniu radioterapii, inni uważają, że służy ona jedynie celom paliatywnym.

Stosuje się różne metody miejscowego napromieniania chłoniaka kości i zajętych węzłów chłonnych, a także radioterapię i terapię zdalną. Zalecane dawki to 4000-4500 rad. Ponieważ choroba jest zwykle uogólniona, napromienianie przeprowadza się na wszystkich obszarach węzłów chłonnych, zaczynając od obwodowych. Radioterapię i chemioterapię przeprowadza się zarówno przed, jak i po operacji chłoniaka kości. Wybór optymalnej opcji leczenia jest sprawą indywidualną.

Wyniki badań wykazały, że u wielu pacjentów w formalnym stadium IVB limfogranulomatozy, a także w początkowych stadiach mięsaka limfatycznego, po serii napromieniania nastąpiła całkowita remisja: ustąpiły zespoły bólowe, zaburzenia neurologiczne i przywrócona została struktura kostna. . Oczywiście w prawdziwym IV stadium limfogranulomatozy i chłoniaków nieziarniczych sama radioterapia nie wystarczy. Należy go stosować w połączeniu z chemioterapią.

W zaawansowanych przypadkach radioterapia chłoniaka kości pomoże złagodzić stan pacjenta i zapobiegnie powikłaniom, takim jak złamania i ucisk rdzenia kręgowego.

Leczenie objawowe obejmuje:

przyjmowanie leków przeciwbólowych w celu łagodzenia bólu;
leczenie anemii poprzez transfuzję krwi lub podawanie erytropoetyny;
przyjmowanie antybiotyków, leków przeciwwirusowych lub przeciwgrzybiczych w celu leczenia powikłań zakaźnych chłoniaka;
zwiększenie odporności (przepisywane są leki interferonowe).

Materiałów dotyczących leczenia chłoniaka kości jest stosunkowo niewiele, można więc mieć nadzieję, że w przyszłości zostaną przyjęte skuteczniejsze schematy leczenia tej choroby.

Nawrót chłoniaka kości

Częstotliwość nawrotów chłoniaków zależy od:

określony rodzaj choroby (na przykład łagodne chłoniaki, które dobrze reagują na leczenie, często nawracają);
odpowiedź na terapię pierwszego rzutu;
wielkość guza, liczba zajętych węzłów chłonnych i narządów;
etapy choroby;
stan pacjenta.

Leczenie nawrotów powinno obejmować nowe techniki. Używają innych leków, schematów, dawek. Wysokodawkowa chemioterapia z przeszczepieniem komórek macierzystych wykazała wysoką skuteczność. Ponownie, można je wykonać wyłącznie u pacjentów w dobrym ogólnym stanie somatycznym. Dodatek interferonu alfa do leków cytostatycznych poprawia wyniki leczenia.

Aby monitorować stan guza po leczeniu, regularnie wykonuje się badania krwi i radiografię oraz, jeśli to konieczne, CT lub MRI. Dzięki temu możliwe jest wczesne wykrycie nawrotów choroby nowotworowej.

Jeżeli w pierwszym roku po zakończeniu leczenia obserwuje się progresję chłoniaka, rokowanie jest bardzo niekorzystne. Jeśli nawrót nastąpi po 1-2 latach remisji, korzystny wynik jest całkiem możliwy. Powtarzające się nawroty chłoniaka kości powodują śmierć pacjenta.

Chłoniak kości: rokowanie

Rokowanie w przypadku chłoniaka kości zależy od:

rodzaj choroby (w przypadku chłoniaków nieziarniczych rokowanie jest znacznie gorsze niż w przypadku limfogranulomatozy);
liczba nowotworowych węzłów chłonnych;
lokalizacja choroby;
stopień rozpowszechnienia procesu.

Rokowanie w przypadku limfogranulomatozy wynosi 50–70% przeżycia 5-letniego. W przypadku chłoniaków nieziarniczych - 25-30% (średnio). Rodzaj zmiany odgrywa rolę: jeśli jest to przerzut chłoniaka do kości, leczenie będzie trudniejsze niż w przypadku pierwotnego guza kości.

Nie zapominaj, że z każdym nawrotem średni wskaźnik przeżycia maleje.

Na podstawie obrazu klinicznego wyróżnia się chłoniaki nieziarnicze o charakterze agresywnym i łagodnym. Te pierwsze rozwijają się szybko, ale mają duże szanse na wyleczenie (30-40%). Są to chłoniak grudkowy wielkokomórkowy, chłoniak rozlany drobnokomórkowy, chłoniak rozlany immunoblastyczny, chłoniak rozlany mieszany. Oczekiwana długość życia w przypadku agresywnych typów chłoniaka wynosi około 1 roku.

Postacie powolne: chłoniak limfocytowy z małymi komórkami, grudkowy z małymi komórkami, mieszany pęcherzykowy, chłoniak strefy płaszcza, rozlany z małych komórek. Charakteryzują się długim przebiegiem, ale nie można ich wyleczyć. Niemniej jednak, według statystyk, 70% pacjentów z chłoniakami łagodnymi żyje dłużej niż 7 lat. Występują również bardzo agresywne chłoniaki nieziarnicze. Należą do nich chłoniak Burkitta, białaczka T-komórkowa i chłoniak limfoblastyczny. Oczekiwana długość życia z takimi postaciami choroby jest obliczana w miesiącach.

Film informacyjny

ROZDZIAŁ 1. Chłoniaki nieziarnicze:

ZAGADNIENIA KLASYFIKACJI I TERMINOLOGII.

postulowane normalne analogi

KOMÓRKI NOWOTWOROWE.

ROZDZIAŁ 2. CHARAKTERYSTYKA PACJENTÓW I METODY

BADANIA.

ROZDZIAŁ 3. SILNE USZKODZENIE szpiku kostnego.

ROZDZIAŁ 4. SKŁAD MIESZANYCH KOMÓREK LIMFIDALNYCH

TYP USZKODZENIA szpiku kostnego.7 G

ROZDZIAŁ 5. USZKODZENIE LIMFOCYTYCZNE szpiku kostnego.97

ROZDZIAŁ 6. USZKODZENIE szpiku kostnego

BEZ OBRAZU „białaczki” W ASPIRATIE I KRWI.

ROZDZIAŁ 7. POŁĄCZONE (WSPÓŁCZESNE) GUZY LIMPHOPROLIFERACYJNE.

ZESPÓŁ RICHTERA.

Wprowadzenie rozprawyna temat „Onkologia”, Osmanov, Dzhelil Shevketovich, streszczenie

Dzięki podstawowym badaniom z zakresu immunologii limfopoezy, koncepcja kolejnych etapów różnicowania prawidłowych komórek B i T została obecnie znacznie udoskonalona. Koncepcja postulowanych normalnych analogów komórek nowotworowych, oparta na założeniu, że każdy wariant immunomorfologiczny chłoniaka nieziarniczego stanowi blok różnicowania komórek B lub T na różnych etapach dojrzewania, znajduje pełne odzwierciedlenie w najnowszej klasyfikacji nowotworów tkanki krwiotwórcze i limfatyczne Światowej Organizacji Opieki Zdrowotnej 2001. System klasyfikacji WHO z 2001 roku obejmuje zarówno chłoniaki, jak i białaczki („białaczki”).

Szpik kostny jest jednym z najczęstszych obszarów specyficznego pozawęzłowego rozprzestrzeniania się chłoniaków nieziarniczych, a w przypadku białaczki zawsze istnieje możliwość miejscowego wzrostu guza. Kwestia związku białaczki z chłoniakami złośliwymi jest bardzo złożona, kontrowersyjna, zagmatwana terminologicznie i wciąż nie do końca jasna. Narysuj linię pomiędzy ostrą białaczką limfoblastyczną a chłoniakiem limfoblastycznym, a także pomiędzy B-przewlekłą. białaczka limfatyczna i chłoniak limfocytowy, często naprawdę niezwykle trudne. Zagadnienia diagnostyki pierwotnej i diagnostyki różnicowej nabierają szczególnego znaczenia przy jednoczesnym wykrywaniu pozaszpikowych formacji nowotworowych i zmian białaczkowych, czyli wczesnego uszkodzenia szpiku kostnego. Do chwili obecnej rozróżnienie tych chorób pozostaje całkowicie w zakresie analizy klinicznej i zależy wyłącznie od doświadczenia zawodowego i poglądów autora.

Pomimo znaczących osiągnięć onkologii klinicznej w ogóle, w tym współczesnych możliwości szczegółowej charakterystyki morfologicznej, immunologicznej i molekularno-biologicznej komórek nowotworowych, zagadnienia rozróżniania różnych wariantów immunomorfologicznych chłoniaków nieziarniczych z udziałem szpiku kostnego w procesie nowotworowym są nadal dalekie od rozpoznania. rozwiązywane. Problem komplikuje fakt, że ten sam typ zmian w szpiku kostnym pod względem składu komórkowego można zaobserwować w różnych wariantach immunomorfologicznych nowotworu i odwrotnie, przy tym samym wariancie choroby mogą rozwijać się różne typy zmian w szpiku kostnym .

Istnieją wystarczające podstawy, aby sądzić, że skład komórkowy chłoniaka w zmianach w szpiku kostnym ściśle odpowiada typowi pierwotnego guza. W rzeczywistości nie zawsze tak jest w przypadku chłoniaków nieziarniczych. Ponadto złożone (towarzyszące) choroby limfoproliferacyjne, których podstawą jest zespół Richtera, stanowią poważny problem kliniczny. Tutaj pewne trudności w interpretacji guza limfatycznego i w konsekwencji w wyborze odpowiedniego leczenia wiążą się z wykryciem morfologicznych cech złożoności i niezgodności. Duże znaczenie kliniczne ma także prawidłowa interpretacja różnych niezgodnych stanów immunomorfologicznych.

W chłoniakach nieziarniczych uszkodzeniu szpiku kostnego nie zawsze towarzyszy obraz białaczkowy we krwi. W niektórych przypadkach udział szpiku kostnego w procesie nowotworowym rozpoznaje się jedynie na podstawie badania histologicznego materiału uzyskanego w wyniku trepanobiopsji kości biodrowych, natomiast w nakłuciu szpiku kostnego i rozmazie krwi obwodowej nie stwierdza się morfologicznych cech uszkodzenia nowotworu. Nikt nie kwestionuje znaczenia biopsji szpiku kostnego w diagnostyce, ocenie stopnia zaawansowania i kontroli choroby resztkowej w różnych wariantach immunomorfologicznych chłoniaka nieziarniczego. W literaturze szeroko omawia się znaczenie kliniczne biopsji trefiny jako metody zwiększającej wykrywalność zmian w szpiku kostnym w chłoniakach.

Szczególne znaczenie dla różnych wariantów immunomorfologicznych uszkodzeń szpiku kostnego w chłoniakach nieziarniczych mają kwestie racjonalnej taktyki leczenia i wyboru najwłaściwszej metody chemioterapii. Rozwiązanie tych problemów może pomóc w poprawie jakości życia pacjentów i prawdopodobnie wskaźnika przeżycia.

Wydaje się, że problemu uszkodzenia szpiku kostnego w chłoniakach nieziarniczych nie można rozpatrywać w oderwaniu od doktryny progresji nowotworu, której ogólne zasady wprowadził do hematologii A.I. Worobiow. Jest też wiele kwestii kontrowersyjnych i nierozwiązanych. W rzeczywistości zajęcie szpiku kostnego często stanowi późny etap progresji nowotworu, znacząco zmieniając obraz kliniczny choroby, odpowiedź na leczenie i rokowanie. Nieblastyczne zmiany w szpiku kostnym mogą rozwijać się w różnych okresach choroby i nie zawsze są stanem terminalnym. Co więcej, istnieją przesłanki wskazujące, że naciek limfocytów w szpiku kostnym można ogólnie uznać za objaw hematologiczny, który nie pogarsza przebiegu choroby.

Niniejsze badanie oferuje spojrzenie na chłoniaki nieziarnicze ze szpiku kostnego. Podejście to ma nie tylko znaczenie naukowe, ale jest w dużej mierze zdeterminowane potrzebami kliniki i ma istotne znaczenie praktyczne. Zajęcie się problemem uszkodzenia szpiku kostnego w chłoniakach nieziarniczych, z uwzględnieniem cech morfologicznych i immunologicznych komórek nowotworowych, jest nie tylko istotne, ale także znacząco rzuca światło na niektóre zagadnienia patogenezy chłoniaków w ogóle, a ze szczególnego punktu widzenia kąta, ujawnia szereg zróżnicowanych zadań diagnostycznych i taktycznych terapeutycznych.

Celem pracy było zbadanie charakterystyki zmian w szpiku kostnym w różnych wariantach immunomorfologicznych chłoniaków nieziarniczych.

Cele badań.

1. Badanie cech klinicznych, hematologicznych, morfologicznych i immunologicznych chłoniaków nieziarniczych ze zmianami blastycznymi szpiku kostnego.

2. Badanie cech klinicznych, hematologicznych, morfologicznych i immunologicznych chłoniaków nieziarniczych z mieszanym rodzajem zmian w szpiku kostnym w składzie komórek limfatycznych.

3. Badanie cech klinicznych, hematologicznych, morfologicznych i immunologicznych chłoniaków nieziarniczych ze zmianami limfocytowymi szpiku kostnego.

4. Badanie cech klinicznych, morfologicznych i immunologicznych chłoniaków nieziarniczych ze zmianami w szpiku kostnym bez obrazu „białaczkowego” w aspiracji i krwi.

5. Zbadaj cechy kliniczne, hematologiczne, morfologiczne i immunologiczne złożonych chorób limfoproliferacyjnych na przykładzie zespołu Richtera.

Nowość naukowa. W tej pracy po raz pierwszy przeprowadzono kompleksowe badanie zmian w szpiku kostnym w różnych wariantach immunomorfologicznych chłoniaków nieziarniczych na dużym materiale klinicznym. Badano cechy przebiegu klinicznego, rozprzestrzeniania się i przebiegu chłoniaków z różnymi wariantami morfologicznymi zmian w szpiku kostnym, biorąc pod uwagę charakterystykę immunologiczną komórek nowotworowych.

Wykazano cechy charakterystyczne zmian w szpiku kostnym w różnych wariantach immunomorfologicznych chłoniaków nieziarniczych. Podano charakterystykę 3 typów cytologicznych zmian w szpiku kostnym – blastycznego, mieszanego w składzie komórek limfoidalnych i limfocytowego. Wykazano, że badanie dynamiki i kierunku zmian nowotworowych w szpiku kostnym w trakcie trwania choroby ma ogromne znaczenie kliniczne. Z nowej perspektywy, biorąc pod uwagę nowe dane dotyczące immunomorfologicznego charakteru komórek nowotworowych, informatywność metod cytologicznych, histologicznych i immunologicznych badania pacjentów z różnymi wariantami morfologicznymi zmian w szpiku kostnym - blastycznym, zmieszanym w składzie komórek limfoidalnych i limfocytowych – została oceniona. Okazało się, że w przypadku zmian blastycznych i mieszanych w szpiku kostnym parametry immunologiczne komórek nowotworowych są bardziej wiarygodną różnicową cechą diagnostyczną niż parametry morfologiczne.

Ustalono, że w przypadku wielu chłoniaków nieziarniczych zmiany w szpiku kostnym można rozpoznać jedynie na podstawie badania immunohistochemicznego materiału biopsyjnego trepany, zwykle kości biodrowych. Choroba w takich obserwacjach klinicznych może wystąpić bez zmian „białaczkowych” w aspiracie szpiku kostnego i we krwi.

Analizę cech immunomorfologicznych i przebiegu klinicznego złożonych guzów limfoproliferacyjnych przeprowadzono na przykładzie zespołu Richtera. W takich przypadkach dla prawidłowej interpretacji guza limfatycznego i doboru odpowiedniego leczenia ważne jest posiadanie wyników badania immunologicznego komórek nowotworowych nie tylko we krwi/szpiku kostnym, ale także w pozaszpikowych formacjach nowotworowych.

Podsumowując wyniki współczesnego leczenia, szczególną uwagę zwraca się na rozwój podejść terapeutycznych i zagadnienia racjonalnej taktyki leczenia. Wykazano, że w przypadku chłoniaków nieziarniczych z zajęciem szpiku kostnego o wyborze odpowiedniego programu terapii przeciwnowotworowej decyduje jedynie wariant immunomorfologiczny choroby.

Praktyczne znaczenie.

1. W chłoniakach nieziarniczych uszkodzeniu szpiku kostnego może towarzyszyć rozwój obrazu klinicznego i hematologicznego białaczki. Typ cytologiczny białaczki najczęściej odpowiada składowi komórek pierwotnego guza. Wyróżnia się 3 możliwe typy zmian cytologicznych w szpiku kostnym – blastyczne, mieszane w składzie komórek limfoidalnych i limfocytowe.

2. Białaczkowe uszkodzenie szpiku kostnego w chłoniakach nieziarniczych może wystąpić na różnych etapach choroby. W znacznej liczbie przypadków jednocześnie wykrywa się zmiany białaczkowe i nowotwory pozaszpikowe.

3. Nasilające się uszkodzenie szpiku kostnego można zaobserwować nie tylko w guzach limfatycznych z komórek o fenotypie progenitorowym, ale także w dość szerokiej gamie różnych wariantów immunomorfologicznych obwodowych chłoniaków nieziarniczych.

4. Rodzaj zmiany szpiku kostnego mieszanej w składzie komórek limfoidalnych (nieblastyczna) najczęściej rozwija się w chłoniakach z obwodowych komórek B. W przypadku chłoniaków limfoblastycznych możliwe jest uszkodzenie szpiku typu mieszanego z przewagą nowotworowych komórek limfoidalnych w nakłuciu szpiku kostnego z niedominującą morfologią jąder. Rodzaj zmian w szpiku kostnym mieszanych w składzie komórek limfatycznych w chłoniakach limfoblastycznych jest często przemijający, rzadziej trwały i utrzymuje się przez cały przebieg choroby.

5. Zmiany limfocytowe szpiku kostnego najczęściej obserwuje się u chorych na chłoniaka limfocytowego B/przewlekłą białaczkę limfatyczną oraz w niektórych przypadkach z innymi wariantami immunomorfologicznymi chłoniaków obwodowych typu B.

6. Taktyka leczenia chorych na chłoniaki nieziarnicze z obrazem klinicznym i hematologicznym białaczki zależy wyłącznie od wariantu immunomorfologicznego choroby i nie zależy od charakteru zmian morfologicznych w szpiku kostnym.

7. Biopsję szpiku kostnego z zastosowaniem trepanobiopsji kości biodrowych należy włączyć do obowiązkowego zestawu badań diagnostycznych u chorych pierwotnych na chłoniaka nieziarniczego, niezależnie od wariantu immunomorfologicznego choroby. Wyjaśnia to fakt, że chłoniaki nieziarnicze mogą wystąpić z uszkodzeniem szpiku kostnego, ale bez obrazu „białaczkowego” w aspiracie i krwi. Biopsja trefiny jest konieczna w celu prawidłowego określenia stopnia zaawansowania, wyboru odpowiedniego programu leczenia, a następnie uzyskania efektu przeciwnowotworowego w celu opanowania choroby resztkowej w szpiku kostnym.

8. Podstawą połączonych (nieharmonijnych i złożonych) guzów limfoproliferacyjnych jest zespół Richtera, kiedy rozwijają się kolejno dwa nowotwory z komórek B o fenotypie narządów obwodowych układu odpornościowego - najpierw limfocytarny z limfocytozą krwi/szpiku kostnego, a następnie wielkokomórkowy ( immunoblastyczne) zewnątrzszpikowe. Oznaki niezgodności można również wykryć w przypadku chłoniaków wielkokomórkowych z zajęciem szpiku kostnego, bez obrazu „białaczkowego” w aspiracie i krwi. Leczenie należy przepisać, biorąc pod uwagę niekorzystny prognostycznie składnik złożonego guza limfatycznego, niezależnie od charakteru zmian w szpiku kostnym.

Zakończenie badań rozprawy doktorskiejna temat „Uszkodzenie szpiku kostnego w chłoniakach nieziarniczych”

1. Szpik kostny jest jednym z najczęstszych obszarów pozawęzłowego rozprzestrzeniania się chłoniaków nieziarniczych. Rodzaj uszkodzenia szpiku kostnego w chłoniakach nieziarniczych można scharakteryzować jako blastyczne, mieszane w składzie komórek limfatycznych i limfocytowych.

2. W chłoniakach nieziarniczych ze zmianami blastycznymi szpiku kostnego parametry immunologiczne komórek limfoidalnych są bardziej stabilną i stabilną cechą diagnostyki różnicowej niż parametry morfologiczne. Nasilające się uszkodzenie szpiku kostnego można zaobserwować nie tylko w chłoniakach limfoblastycznych pochodzenia z komórek B, T i NK, ale także w różnych wariantach immunomorfologicznych obwodowych chłoniaków nieziarniczych. Zajęcie szpiku kostnego w obwodowym chłoniaku nieziarniczym charakteryzuje się następującymi cechami. W chłoniaku Burkitta rozpoznaje się zmianę typu L3 według klasyfikacji FAB. W chłoniakach pęcherzykowych i z komórek płaszcza charakter zmiany określa się jako blastyczny/blastoidalny. Rozlane chłoniaki z dużych komórek B i angioimmunoblastyczne chłoniaki z komórek T ze zmianami blastycznymi w szpiku kostnym charakteryzują się obecnością dużych i olbrzymich form komórek blastycznych w punktach.

3. W chłoniakach limfoblastycznych B i T można zaobserwować rodzaj uszkodzenia szpiku kostnego zmieszanego w składzie komórek limfoidalnych, gdy limfoblasty punktowe szpiku kostnego nie dominują wśród elementów limfatycznych i stanowią nie więcej niż 5- 10%. Stan ten może być przemijający i obserwowany jedynie w początkowych stadiach uszkodzenia szpiku kostnego lub trwały i utrzymywać się przez cały przebieg choroby.

4. W chłoniakach limfoblastycznych B i T wykrycie w szpiku kostnym komórek limfoidalnych nowotworu o różnej charakterystyce morfologicznej („limfocyt”<-»>limfoblast”) nie ma zasadniczego znaczenia klinicznego. Takie obserwacje można interpretować jako „guz komórek o fenotypie progenitorowym, jednorodny pod względem cech immunologicznych, ale niejednorodny pod względem parametrów morfologicznych”. Leczenie należy prowadzić według programów opracowanych dla ostrej białaczki limfoblastycznej.

5. Rozległe uszkodzenie szpiku kostnego w chłoniakach pęcherzykowych, płaszczowych, rozlanych z dużych limfocytów B, angioimmunoblastycznych chłoniakach T-komórkowych, a także chłoniaku Burkitta należy uznać za jedną z pozawęzłowych lokalizacji chłoniaka nieziarniczego, wskazującą na rozsiew nowotworu w IV stopniu zaawansowania. Leczenie należy prowadzić według programów opracowanych dla odpowiednich wariantów immunomorfologicznych nowotworu.

6. Rodzaj zmiany szpiku kostnego zmieszanego w składzie komórek limfoidalnych charakteryzuje się jednoczesną obecnością w szpiku kostnym małych limfocytów, większych elementów limfoidalnych o różnej konfiguracji jąder - okrągłej, rozszczepionej („przeszczepionej”), z wcięciem lub depresja, a także w niektórych przypadkach niewielka liczba komórek o morfologii jądra blastycznego. W przypadku mieszanego typu zmian w szpiku kostnym w aspiracie szpiku kostnego przeważają komórki o nieblastycznej morfologii jądrowej. Do oznaczenia elementów limfoidalnych o różnych konfiguracjach jądrowych stosuje się określenia „prolimfocyt”, „centrocyt” (komórki z rozszczepem w jądrze), a także komórki „centrocytopodobne”. Rodzaj uszkodzenia szpiku kostnego wymieszanego w składzie komórek limfoidalnych obserwuje się głównie w chłoniakach nieziarniczych z komórek o fenotypie narządów obwodowych układu odpornościowego.

7. Naciek nowotworu szpiku kostnego typu mieszanego z prawidłowymi wartościami hemogramu stwierdzono u 57% chorych na chłoniaka grudkowego i u 30% chorych na chłoniaka z komórek płaszcza. W obwodowych chłoniakach nieziarniczych prawidłowy hemogram w trakcie wstępnego rozpoznania nowotworu nie powinien być powodem do odmowy wykonania badania cytologicznego punkcji szpiku kostnego. Programy chemioterapii dla różnych wariantów immunomorfologicznych obwodowych chłoniaków nieziarniczych z i bez mieszanego typu zmian w szpiku kostnym w składzie komórek limfatycznych nie różnią się.

8. Limfocytarne uszkodzenie szpiku kostnego w chłoniaku limfatycznym charakteryzuje się obecnością małych limfocytów w szpiku kostnym; liczba prolimfocytów w mielogramie nie przekracza 10-15%. We wszystkich pozostałych wariantach immunomorfologicznych chłoniaków nieziarniczych ze zmianą limfocytową w szpiku kostnym wraz z limfocytami można znaleźć większe elementy limfoidalne o różnej konfiguracji jądrowej - okrągłe, rozszczepione, z wcięciem lub wgłębieniem. W chłoniaku grudkowym komórki z rozszczepionym jądrem nazywane są centrocytami, we wszystkich innych immunomorfologicznych wariantach chłoniaka nieziarniczego określa się je jako elementy „centrocytoidalne” lub jako komórki typu centrocytowego. Programy leczenia chłoniaka limfatycznego i przewlekłej białaczki limfatycznej nie różnią się. W przypadku obwodowych chłoniaków nieziarniczych ze zmianami limfocytowymi w szpiku kostnym i bez nich leczenie przebiega według jednolitych schematów.

9. Prawidłowy skład komórkowy w hemogramach i mielogramach we wszystkich wariantach immunomorfologicznych chłoniaków nieziarniczych B i T jest bezwzględnym wskazaniem do biopsji szpiku kostnego. Najbardziej uznaną techniką pozwalającą na uzyskanie wystarczającej (co najmniej 20 mm) „kolumny” nienaruszonego szpiku kostnego do badań immunohistochemicznych jest trepanobiopsja okolicy kolca biodrowego tylnego górnego. Sytuacje kliniczne, w których chłoniak zostaje wykryty na podstawie badania histologicznego materiału trepanobiopsji kości biodrowych z prawidłowym mielogramem i hemogramem, charakteryzują się obserwacją uszkodzenia szpiku kostnego bez obrazu „białaczkowego” w aspiracie i krwi.

10. Zmiany w szpiku kostnym w biopsji trepanowej bez obrazu „białaczkowego” w aspiracie i krwi można zaobserwować w komórkach limfocytowych, pęcherzykowych, płaszczowych, rozsianych dużych komórkach B, anaplastycznych dużych komórkach CD30+, a także obwodowych komórkach T ( nieokreślone) chłoniaki nieziarnicze. Stanowi to 25% całkowitej liczby pacjentów z chłoniakami nieziarniczymi z zajęciem szpiku kostnego. Biopsja trefinowa kości biodrowych, a następnie badanie immunohistochemiczne materiału może zapobiec nieprawidłowej ocenie stopnia zaawansowania. Po osiągnięciu remisji technika ta może okazać się skuteczną metodą kontrolowania choroby resztkowej w szpiku kostnym. W 89% przypadków, przy prawidłowych hemo- i mielogramach w histologicznych preparatach szpiku kostnego, można zaobserwować ogniskowy wzór wzrostu chłoniaka z objawami stwardnienia w zmianach. Te dwie okoliczności – ognisko zmiany i obecność stwardnienia rozsianego – mogą powodować „nieobecność” komórek nowotworowych w szpiku kostnym i aspiracji krwi.

11. Przebieg chłoniaka limfatycznego/przewlekłej białaczki limfatycznej może być powikłany rozwojem chłoniaka rozlanego wielkokomórkowego (immunoblastycznego), który objawia się zespołem objawów zwanym zespołem Richtera. Ostro powiększone węzły chłonne lub izolowane guzy pozawęzłowe wykryte w spokojnym przebiegu przewlekłej choroby limfoproliferacyjnej, niezależnie od dynamiki limfocytozy krwi i szpiku kostnego, powinny być przedmiotem nakłucia diagnostycznego i/lub biopsji. Rozwój chłoniaka rozlanego wielkokomórkowego (immunoblastycznego) w przebiegu przewlekłego guza limfatycznego nie zawsze oznacza stan terminalny, chociaż odpowiada późniejszemu etapowi progresji nowotworu. Rozwój chłoniaka wielkokomórkowego w zespole Richtera nie jest powiązany z czasem trwania guza limfatycznego.

12. W przypadku zespołu Richtera podczas rozwoju chłoniaka wielkokomórkowego (immunoblastycznego) możliwa jest samoistna regresja limfocytozy krwi i szpiku kostnego, to znaczy zniknięcie głównego objawu guza limfatycznego. Podstawą do wykonania biopsji diagnostycznej, a następnie badania immunomorfologicznego tkanki nowotworowej, powinna być regresja limfocytozy w dojrzałym komórkowym guzie limfatycznym, zbiegająca się (poprzedzająca) w czasie z pojawieniem się objawów ogólnych i uogólnieniem procesu nowotworowego pozaszpikowego. obowiązkowe badanie cytologiczne wycisków.

13. Wykrycie chłoniaka rozlanego wielkokomórkowego (immunoblastycznego) z obrazem krwi i szpiku kostnym charakterystycznym dla guza limfocytowego jest sytuacją kliniczną trudną do interpretacji. Dla prawidłowego postawienia diagnozy, optymalnego rozwiązania problemów taktycznych i wyboru właściwej metody chemioterapii ważne jest posiadanie wyników fenotypowania immunologicznego elementów limfoidalnych nie tylko we krwi/szpiku kostnym, ale także w pozaszpikowych formacjach nowotworowych. Połączone (nieharmonijne) choroby limfoproliferacyjne z sekwencyjnym rozwojem dwóch nowotworów z komórek o fenotypie narządów obwodowych układu odpornościowego – najpierw limfocytowego, a następnie wielkokomórkowego (immunoblastycznego) – należy kwalifikować jako zespół Richtera. Leczenie należy prowadzić z uwzględnieniem niekorzystnej prognostycznie składowej chłoniaka, niezależnie od charakteru zmian w szpiku kostnym.

WNIOSEK

Już w latach osiemdziesiątych Yu.I. Laurie i G.V. Kruglova opublikowała całą serię prac poświęconych badaniu cech klinicznych i morfologicznych chłoniaków złośliwych towarzyszących różnym rodzajom uszkodzeń szpiku kostnego [Kruglova G.V. i in., 1972; Lorie Yu.I. i in., 1975]. Udział szpiku kostnego w procesie nowotworowym wraz z rozwojem obrazu „białaczki” – ostrej lub przewlekłej – autorzy scharakteryzowali jako „białaczkę limfatyczną”. Zauważono, że w przypadku białaczki możliwy jest rozwój lokalnych rozrostów nowotworowych, a chłoniakom czasami może towarzyszyć białaczkowy obraz krwi. Należy stwierdzić, że wyniki tych badań, przeprowadzonych jeszcze przed powszechnym wprowadzeniem do praktyki klinicznej metod fenotypowania immunologicznego, są aktualne do dziś. W jednym z najnowszych dzieł Yu.I. Laurie i jego współpracownicy, poświęcając się klinicznym i morfologicznym podobieństwom w białaczce mięsaka limfatycznego typu prolimfocytowego, zasadniczo scharakteryzowali rodzaj zmiany szpiku kostnego zmieszanego w składzie elementów limfoidalnych ze szczegółowym opisem cytologicznym komórek z „rozszczepem” w jądrze . Autorzy sprytnie uznali takie przypadki nie za szczególną postać białaczki, ale za stadium (fazę) białaczkową mięsaka limfatycznego.

W kolejnych latach ten obszar badań klinicznych i morfologicznych został uzupełniony powszechnym wprowadzeniem metod immunologicznych do badania pacjentów i kierował nim G.V. Krugłowa. W pewnym sensie niniejsza praca, poświęcona problematyce uszkodzenia szpiku kostnego w chłoniakach nieziarniczych, wychodzi z kliniki jako ostateczna, wyznaczając granicę pomiędzy etapem (okresem) klinicznym i immunomorfologicznym badania nieziarniczego -Chłoniaki Hodgkina. Praca oferuje spojrzenie na chłoniaki nieziarnicze wywodzące się ze szpiku kostnego – czas ich wystąpienia, typy, charakter, cechy itp., zmiany chorobowe. Podejście to jest w dużej mierze podyktowane potrzebami kliniki i ma istotne znaczenie praktyczne. Wiadomo przecież, że szpik kostny jest najczęstszą, specyficzną strefą pozawęzłowego rozprzestrzeniania się chłoniaka nieziarniczego, mającą wpływ na przebieg kliniczny nowotworu. Jak słusznie zauważył G.V. Kruglovej, zajęcie szpiku kostnego w chłoniakach nieziarniczych może wystąpić w dowolnym okresie choroby, prędzej czy później, trwać przez różne okresy, być wykrywane stale lub ustępować nie tylko po leczeniu, ale także samoistnie (zespół Richtera). Problem uszkodzeń szpiku kostnego nie tylko rzuca światło na niektóre zagadnienia patogenezy chłoniaków w ogóle, ale także, ze szczególnego punktu widzenia, ujawnia szereg problemów w diagnostyce różnicowej i taktyce leczenia.

Pomimo pewnych konwencji, w pracy wyróżniono 3 typy zmian cytologicznych w szpiku kostnym: blastyczne, mieszane i limfocytowe. Należy uczciwie zauważyć, że typy nacieków nowotworowych szpiku kostnego typu „blast - non-blast” wcale nie mają cech konwencji. W rzeczywistości komórki blastyczne albo są obecne w szpiku kostnym, albo ich nie ma. Pewną konwencję można prześledzić jedynie podczas identyfikacji wariantów w obrębie „bezsilnej” zmiany, a wynika to z morfologicznej niejednorodności elementów limfoidalnych.

Zmiany blastyczne w szpiku kostnym obserwowano w 25% przypadków i charakteryzowały się dominującą proliferacją komórek o blastycznej morfologii jąder – limfoblastów w nowotworach z prekursorów T, B i NK (59%), blast/blastoidów pierwiastki w złośliwych chorobach limfoproliferacyjnych z komórek o fenotypie narządów obwodowych układu odpornościowego – pęcherzykowych, płaszczowych, rozlanych z dużych komórek B, chłoniaków angioimmunoblastycznych z komórek T, a także chłoniaka Burkitta (41%).

Zatem, zgodnie z danymi własnymi i literaturowymi, zmiany blastyczne w szpiku kostnym można zaobserwować w dość szerokim zakresie różnych wariantów immunomorfologicznych chłoniaków nieziarniczych. Stosowanie różnych nazw – chłoniak limfoblastyczny i ostra białaczka limfoblastyczna – do oznaczenia jednej choroby jest dozwolone jedynie w przypadku nowotworów złośliwych wywodzących się z komórek limfoidalnych o fenotypie prekursorowym (centralne narządy układu odpornościowego – szpik kostny lub grasica). Takie podejście jest absolutnie nie do przyjęcia w charakteryzowaniu różnych wariantów immunomorfologicznych obwodowych chłoniaków nieziarniczych, które łączy jedna wspólna cecha – uszkodzenie szpiku kostnego typu „blastycznego”. Można tu mówić o różnych wariantach jednej choroby – chłoniaka nieziarniczego – z przerzutami do szpiku kostnego niczym „białaczka”.

Ogólnie rzecz biorąc, zarówno w przypadku chłoniaków limfoblastycznych T, jak i B, gdy szpik kostny jest zaangażowany w proces złośliwy, rozwija się obraz typowy dla ostrej białaczki limfoblastycznej, której rozpoznanie nie sprawia szczególnych trudności. Jednakże w niektórych przypadkach może wystąpić poważny problem kliniczny, który charakteryzuje się rozbieżnością morfologiczną pomiędzy typem „białaczki”, która rozwinęła się w szpiku kostnym/krwi, a typem pierwotnego guza. Są to przypadki chłoniaków limfoblastycznych T i B z rodzajem uszkodzenia szpiku kostnego zmieszanego w składzie komórek limfatycznych, gdy limfoblasty wśród elementów limfatycznych stanowią nie więcej niż 5-10%.

Stan ten może być przemijający i obserwowany jedynie w początkowych stadiach uszkodzenia szpiku kostnego lub trwały i utrzymywać się przez cały przebieg choroby. Istotne jest tutaj to, że zarówno w szpiku kostnym, jak i poza nim (we krwi) komórki limfoidalne o różnej, w tym „nieblastycznej” morfologii jądrowej, wykazywały trwałe, stabilne i identyczne parametry markerów immunologicznych w warunkach wzrostu nowotworu, co sprawiało, że możliwe jest postawienie prawidłowej diagnozy nowotworu na podstawie komórek o fenotypie progenitorowym. W takich sytuacjach klinicznych jedynym właściwym podejściem terapeutycznym jest stosowanie programów opracowanych specjalnie do leczenia pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną, nawet jeśli komórek nowotworowych w szpiku kostnym chłoniaków limfoblastycznych w żaden sposób nie można scharakteryzować jako blastycznych na podstawie ich morfologicznej parametry. Jest to szczególnie istotne w przypadkach, gdy z jakichś powodów nie wykonano biopsji guza, a następnie badania immunomorfologicznego materiału diagnostycznego.

Warto zaznaczyć, że nie tylko my spotkaliśmy się z takimi sytuacjami. I tak w jednej z podstawowych monografii, szczególnie poświęconej patologii szpiku kostnego, stwierdza się, że czasami przewlekłą białaczkę limfatyczną można „mylić” z ostrą białaczką limfoblastyczną, choć z zastrzeżeniem, że można to zaobserwować w przypadkach, gdy jest niewystarczającym materiałem diagnostycznym i nie da się ocenić szczegółów cytologicznych komórek nowotworowych.

Jeśli w chłoniakach limfoblastycznych zajęcie szpiku kostnego w przebiegu ostrej białaczki limfoblastycznej uważa się za oczywistość rozwoju nowotworu, wówczas naciek blastoidów w szpiku kostnym w niektórych obwodowych chłoniakach B, na przykład grudkowych, przyciąga uwagę specjalistów jako zjawisko wymagające specjalnych badań. Takie obserwacje opisywane są w literaturze jako szczególny, nietypowy wariant „transformacji/progresji” chłoniaka grudkowego z rozlanym naciekiem „blast/blastoid” szpiku kostnego z leukocytozą i krążeniem „blastów” nowotworowych we krwi. Innymi słowy, w przypadku chłoniaka grudkowego w procesie „ewolucji” nowotworu może rozwinąć się obraz morfologiczny uszkodzenia szpiku kostnego, podobny do tego, który można zaobserwować w przypadku chłoniaków limfoblastycznych i chłoniaków z komórek płaszcza. Należy w tym miejscu przypomnieć, że klasyfikacja WHO z 2001 roku uznaje istnienie blastoidalnego wariantu chłoniaka z komórek płaszcza, który obejmuje dwa podtypy: klasyczny i pleomorficzny. W pierwszym przypadku komórki chłoniaka przypominają klasyczne limfoblasty, w drugim są to heterogenne elementy limfoidalne z dużym rozszczepionym lub owalnym jądrem. W blastoidalnym wariancie chłoniaka z komórek płaszcza we krwi można znaleźć komórki nowotworowe przypominające klasyczne limfoblasty.

Cechy nacieku blastycznego szpiku kostnego w chłoniakach nieziarniczych z komórek o fenotypie narządów obwodowych układu odpornościowego są następujące. W chłoniaku Burkitta rozpoznaje się zmianę typu L3 według klasyfikacji FAB. W chłoniakach pęcherzykowych i z komórek płaszcza charakter zmiany określa się jako blastyczny/blastoidalny. Jest to częsta sytuacja w blastoidalnym wariancie chłoniaka z komórek płaszcza i nietypowa w przypadku chłoniaka grudkowego, chociaż została opisana przez innych autorów. Zmiany blastoidalne w szpiku kostnym w chłoniaku grudkowym najprawdopodobniej można rzeczywiście uznać za szczególny rodzaj transformacji, wymagający dalszych badań w miarę gromadzenia się obserwacji klinicznych. Rozlane chłoniaki z dużych komórek B i angioimmunoblastyczne chłoniaki z komórek T z „blastycznymi” zmianami w szpiku kostnym charakteryzowały się obecnością dużych i olbrzymich form komórek blastycznych w punktach.

Ogólnie rzecz biorąc, blastyczne zmiany w szpiku kostnym w chłoniakach pęcherzykowych, komórkach płaszcza, rozlanych dużych limfocytach B, angioimmunoblastycznych chłoniakach z komórek T, a także chłoniaku Burkitta należy uważać za jedną z pozawęzłowych lokalizacji chłoniaka nieziarniczego, wskazującą na rozprzestrzenianie się guza w IV stopniu zaawansowania . Leczenie należy prowadzić zgodnie z programami i protokołami opracowanymi specjalnie dla odpowiednich wariantów immunomorfologicznych nowotworu.

U 29% chorych rozpoznano rodzaj zmiany szpiku kostnego zmieszanego w składzie komórek limfatycznych. Ten typ nacieku nowotworu charakteryzował się jednoczesną obecnością w szpiku punktowym małych limfocytów, większych elementów limfoidalnych o różnej konfiguracji jąder – okrągłych, rozszczepionych („przeszczepionych”), z wcięciem lub wgłębieniem, a także w niektórych przypadkach komórki o blastycznej morfologii jąder w różnych stosunkach ilościowych. Należy podkreślić, że przy mieszanym typie zmian w szpiku kostnym w aspiracie szpiku kostnego dominują komórki zawsze o nieblastycznej morfologii jądrowej. Do oznaczenia elementów limfoidalnych o różnej konfiguracji jądrowej w zależności od wariantu immunomorfologicznego chłoniaka nieziarniczego, zgodnie z postanowieniami klasyfikacji WHO z 2001 roku, terminami „prolimfocyt”, „centrocyt” (komórka z rozszczepem w jądrze), jak również komórki „centrocytopodobne”. Rodzaj uszkodzenia szpiku kostnego zmieszanego w składzie komórek limfoidalnych obserwuje się głównie (90%) w obwodowych chłoniakach drobnokomórkowych B - limfocytowych, pęcherzykowych, komórkach płaszcza, z komórek strefy brzeżnej śledziony, a także, jak już wspomniano , w rzadkich przypadkach w nowotworach z prekursorów T i B.

Białaczkowy skład krwi jest ważnym objawem hematologicznym, wskazującym na możliwy udział szpiku kostnego w procesie nowotworowym. Limfocytozę krwi przekraczającą 50% stwierdzono u 43% chorych na chłoniaka pęcherzykowego i u 70% chorych na chłoniaka z komórek płaszcza. Zwiększeniu liczby komórek limfatycznych w formule leukocytów nie zawsze towarzyszył wzrost liczby leukocytów. Ponadto stała, uporczywa i wysoka leukocytoza limfatyczna nie jest charakterystyczną cechą hematologiczną chłoniaków nieziarniczych z mieszanym typem zajęcia szpiku kostnego. Należy zauważyć, że w literaturze terminy „białaczkowy” lub „faza białaczkowa” stosowane są wyłącznie w celu scharakteryzowania chłoniaków nieziarniczych, które występują z białaczkowym składem krwi. Zwykle dotyczy to przypadków, w których rozmaz krwi może morfologicznie/immunologicznie potwierdzić obecność chłoniaka lub obserwacji leukocytozy i bezwzględnej limfocytozy. W przypadkach, gdy występuje uszkodzenie szpiku kostnego, ale bez zmian białaczkowych we krwi, w ogóle nie używa się określenia „faza białaczkowa/białaczkowa”.

Należy podkreślić, że z klinicznego punktu widzenia na szczególną uwagę zasługuje wczesne zaangażowanie szpiku kostnego w proces nowotworowy typu mieszanego z krążeniem komórek nowotworowych we krwi, choćby ze względu na wciąż wysokie prawdopodobieństwo błędnej diagnozy. Chłoniaka nieziarniczego można uznać za przewlekłą białaczkę limfatyczną i, choć niezwykle rzadko, za ostrą białaczkę limfoblastyczną. Taki błąd może mieć charakter nie tylko formalny, ale także czysto praktyczny, ponieważ taktyka leczenia, podejścia, perspektywy prognostyczne w przypadku chłoniaków nieziarniczych, przewlekłych, a zwłaszcza ostrych białaczek limfatycznych znacznie się różnią.

U 14% pacjentów wystąpiły zmiany limfocytowe w szpiku kostnym. W szpiku punktowym wraz z małymi limfocytami stwierdzono większe elementy limfoidalne w ilościach nieprzekraczających 10-15%: prolimfocyty – w limfocytach, centrocyty – w komórkach pęcherzykowych i centocytotypowych, w innych wariantach immunomorfologicznych obwodowych chłoniaków drobnokomórkowych B – chłoniak limfoplazmatyczny i śledziony z komórek strefy brzeżnej.

Zmiany limfocytarne w szpiku kostnym obserwowano głównie (84%) w chłoniaku limfocytowym B i charakteryzowały się obrazem zbliżonym do typowej przewlekłej białaczki limfatycznej. W hiperkomórkowym szpiku kostnym guz jest zwykle reprezentowany przez małe limfocyty, a liczba prolimfocytów w punkcie nie przekracza 10-15%. Należy szczególnie podkreślić, że dwie nazwy „chłoniak limfocytowy” i „przewlekła białaczka limfatyczna” w celu określenia jednej choroby mogą być stosowane wyłącznie w przypadku obwodowych nowotworów limfatycznych komórek wykazujących ekspresję IgM na swojej powierzchni, zwykle w połączeniu z IgD, antygenami komórkowymi, a także jak CD5 i CD23. W przypadku wszystkich innych wariantów immunomorfologicznych złośliwych guzów limfatycznych, nawet jeśli w szpiku kostnym zostanie znaleziony obraz identyczny z obrazem przewlekłej białaczki limfatycznej, mówimy już o jednej chorobie - chłoniaku nieziarniczym ze specyficzną lokalizacją zmian pozawęzłowych w kości szpik kostny. Programy leczenia chłoniaka limfatycznego i przewlekłej białaczki limfatycznej nie różnią się. W przypadku chłoniaków nieziarniczych ze zmianami limfocytowymi w szpiku kostnym lub bez nich chemioterapię również prowadzi się według jednolitych schematów.

Powszechnie uważa się, że rozważa się sytuacje kliniczne, w których uszkodzenie szpiku kostnego stwierdza się zarówno podczas badania cytologicznego nakłucia szpiku, jak i podczas badania histologicznego (immunohistochemicznego) materiału trepanobiopsyjnego kości biodrowych (biopsja szpiku kostnego).

Jednakże w naszym badaniu u 46 ze 185 chorych (25%) zajęcie szpiku kostnego w procesie nowotworowym rozpoznano dopiero na podstawie badania histologicznego materiału z biopsji trepaniny, natomiast w nakłuciu szpiku i rozmazie krwi obwodowej nie stwierdzono cech morfologicznych oznaki zmian nowotworowych. Scharakteryzowaliśmy te przypadki jako zmiany w szpiku kostnym bez wzoru „białaczkowego” w aspiracie i krwi i obserwowano je w komórkach limfocytowych, pęcherzykowych, komórkach płaszcza, rozsianych dużych komórkach B, dużych komórkach anaplastycznych CD30+, a także obwodowych komórkach T (nieokreślone) chłoniaki nieziarnicze. Trzeba powiedzieć, że w 89% tych przypadków w szpiku kostnym odnotowano ogniskowy wzór wzrostu chłoniaka z objawami stwardnienia rozsianego w ogniskach zmian nowotworowych. Te dwie okoliczności - ognisko zmiany i obecność stwardnienia - są najprawdopodobniej przyczyną braku komórek nowotworowych w szpiku kostnym i aspiracji krwi, a raczej „pozwalają” uzyskać aspirat z „ normalny” skład komórkowy. Wyjaśnienie to nie jest nowe i potwierdza je wielu badaczy.

Jednak „normalny” skład komórkowy mielogramu i hemogramu nie zawsze oznacza brak komórek nowotworowych w aspiracie szpiku kostnego i krwi. W obwodowych chłoniakach drobnokomórkowych B, wśród normalnej liczby elementów limfatycznych w szpiku kostnym można znaleźć populację klonalnych komórek nowotworowych. Tego rodzaju informacja u pacjenta z prawidłowym mielogramem i hemogramem ma istotne znaczenie kliniczne i rodzi pytanie o potrzebę zmiany koncepcji oceny mielogramu, gdy ważny jest nie tyle „liczba”, ale „liczba” jakościowa” ocena elementów limfoidalnych szpiku kostnego z uwzględnieniem nowoczesnych metod badań immunologicznych.

Niezwykłe wydają się rzadkie sytuacje kliniczne, gdy zajęcie szpiku przez proces nowotworowy rozpoznaje się jedynie na podstawie badania cytologicznego wycinka szpiku, podczas gdy w materiale trepanobiopsyjnym kości biodrowych nie stwierdza się cech histologicznych zmian nowotworowych. Trudno znaleźć na to wytłumaczenie, przypadki takie opisywali inni autorzy. Zauważmy tylko, że zjawisko to zaobserwowaliśmy w chłoniakach limfoblastycznych T i rozlanych z dużych komórek B.

Należy zauważyć, że każdy wariant chłoniaka ma swoją własną charakterystykę dystrybucji w szpiku kostnym. Jest to najwyraźniej widoczne w przypadku chłoniaków drobnokomórkowych B. W złożonych sytuacjach klinicznych informacja o charakterze wzrostu guza w szpiku kostnym (śródmiąższowy, ogniskowy międzybeleczkowy, ogniskowy przybeleczkowy, rozlany i różne ich kombinacje) może niewątpliwie mieć dodatkową ważną wartość w diagnostyce różnicowej.

Kliniczne znaczenie biopsji trepany jest szeroko omawiane w literaturze, nie tylko dla prawidłowego określenia stopnia zaawansowania różnych wariantów immunomorfologicznych chłoniaków nieziarniczych, ale także jako metoda zwiększająca częstość wykrywania zmian w szpiku kostnym. W związku z tym pojawia się pytanie, czy wystarczająca jest trepanobiopsja kości biodrowych z jednej strony, czy nadal konieczne jest jej wykonanie obustronnie - obustronnie?

Ogólne podejście, które jest zbieżne z naszą opinią, można sformułować następująco. W przypadku agresywnych chłoniaków wielkokomórkowych wskazane jest wykonanie obustronnej trepanobiopsji. Badanie histologiczne i immunohistochemiczne materiału biopsyjnego trepany o dobrej jakości (bez uszkodzeń) i odpowiedniej długości kolumny (co najmniej 20 mm) niewątpliwie zwiększa prawdopodobieństwo wykrycia zmian w szpiku kostnym. Wiadomo, że zajęcie szpiku kostnego w agresywnych chłoniakach negatywnie wpływa na rokowanie, a każda możliwość zwiększenia prawdopodobieństwa jego wykrycia ma ogromne znaczenie kliniczne. W chłoniakach indoletowych nie zawsze zauważalny jest negatywny wpływ na rokowanie zmian w szpiku kostnym. Jednak trepanobiopsję należy uwzględnić w kompleksie procedur diagnostycznych.

Biopsję trefiny należy wykonać w każdym przypadku, gdy nie stwierdza się zmian „białaczkowych” we krwi i szpiku kostnym. Innymi słowy, prawidłowy skład komórkowy krwi i szpiku kostnego nie powinien stanowić uzasadnienia odmowy trepanobiopsji. U pacjentów z pierwotnym rozpoznaniem chłoniaka nieziarniczego takie taktyczne podejście diagnostyczne może zapobiec nieprawidłowej ocenie stopnia zaawansowania ze wszystkimi wynikającymi z tego konsekwencjami klinicznymi, a u pacjentów z powtarzaniem biopsja grubopsyjna może służyć jako skuteczna metoda monitorowania choroby resztkowej w szpiku kostnym.

Jedną z intrygujących cech guzów limfatycznych jest ich ekstremalna dynamika morfologiczna. Może objawiać się z czasem i charakteryzuje się zmianami w strukturze i składzie komórkowym guza w trakcie choroby. Inny rodzaj dynamiki odzwierciedla różnorodność morfologiczną guza w różnych narządach lub w obrębie tego samego narządu. Wiele lat temu opisano guz limfatyczny z dwoma wariantami histologicznymi rozrostu złośliwego. Jest to osobliwe i unikalne zjawisko kliniczne i morfologiczne, zwane zespołem Richtera, charakteryzujące się połączeniem dwóch, zwykle rozwijających się sekwencyjnie, procesów złośliwych – limfocytowego i wielkokomórkowego. W praktyce klinicznej ten rzadki zespół jest najczęściej rozpoznawany w przypadku wykrycia rozlanego chłoniaka z dużych komórek B (immunoblastycznego) u pacjentów z chłoniakiem z limfocytów B/przewlekłą białaczką limfatyczną w wywiadzie lub innym procesem limfoproliferacyjnym dojrzałych komórek zachodzącym w krwi/szpiku kostnym. limfocytoza.

Wydaje się, co wynika z naszych własnych obserwacji, że zespół Richtera jest dość prostą sytuacją kliniczną, gdy u tego samego pacjenta konsekwentnie stwierdza się dwa wyraźnie różne nowotwory, często z limfocytów B – limfocytarny z limfocytozą krwi/szpiku kostnego i wielkokomórkowe pozaszpikowe. Jednak za pozorną prostotą zjawiska tylko na pierwszy rzut oka kryje się tak naprawdę niezwykle „problematyczne” zjawisko kliniczne i morfologiczne z punktu widzenia interpretacji jego istoty. Świadczy o tym fakt, że zakres terminów i koncepcji stosowanych przez różnych badaczy przy omawianiu patogenezy (pochodzenia) złożonych chorób limfoproliferacyjnych jest niezwykle szeroki: od progresji klonalnej – ewolucji – transformacji, wyniku – przejścia, konwersji – zmienności, pojedynczej choroby do odróżnicowania, pozaszpikowego kryzysu władzy w przewlekłej białaczce limfatycznej i, ogólnie rzecz biorąc, dwóch chorób niezwiązanych genetycznie. Trzeba przyznać, że żadne z wymienionych pojęć nie oddaje pełni opisywanego zjawiska. Co więcej, taka różnorodność pojęciowa i terminologiczna z jednej strony odzwierciedla wielość poglądów, z drugiej wskazuje na złożoność i złożoność problemu, który zresztą w ciągu ostatnich 10-15 lat stał się szczególnym obszarem zainteresowania badania immunologiczne i biologii molekularnej.

Szereg zagadnień nie tylko teoretycznych, ale także czysto praktycznych, które pojawiają się przy rozważaniu tego rodzaju złożonych chorób limfoproliferacyjnych, w ten czy inny sposób, wiąże się ze zrozumieniem pewnych aspektów powstawania i rozwoju, czyli patogenezy chłoniaków złośliwych . Ogólnie rzecz biorąc, zespół Richtera sam w sobie, jako samodzielny problem, nieustannie popycha badacza do radykalnej rewizji dotychczasowych koncepcji i poglądów na temat chłoniaków złośliwych, szczególnie w tej części, w której rozważana jest problematyka uszkodzenia szpiku kostnego. Niektóre kontrowersyjne i niejasne aspekty patogenezy chłoniaków, które wynikają bezpośrednio z doktryny zespołu Richtera i mają znaczenie praktyczne, nie zostały odpowiednio uwzględnione.

Pomimo złożoności patogenezy chłoniaków nieziarniczych, naszym zdaniem dążenie klinicystów do teoretycznego, nawet jeśli niepełnego, uogólnienia czasami bardzo heterogenicznych faktów naukowych wydaje się konstruktywne. Rozwiązanie tego problemu znacznie ułatwia schematyczne przedstawienie powstawania i progresji (patogenezy) chłoniaków, przedstawione w Atlasie patologii nowotworów z 1995 roku. Schemat przykuł naszą uwagę w dużej mierze dlatego, że w taki czy inny sposób porusza problem „transformacji” w chłoniakach w związku z zespołem Richtera, a ten ostatni jest uważany za jedną z opcji dla wszelkiego rodzaju „kombinacji histologicznych” w chłoniakach złośliwych.

Już w 1954 roku Custer R.P. po raz pierwszy użył terminu „chłoniak złożony” do scharakteryzowania obserwacji, w których wykryto więcej niż jeden morfologiczny (histologiczny) wariant chłoniaka w różnych narządach lub w obrębie jednego narządu. W 1966 roku w swoim Atlasie patologii nowotworów, a także we wcześniejszych pracach, Henry Rappaport szeroko wykorzystał tę koncepcję, przyczyniając się tym samym do jej akceptacji. Jednak później przez chłoniaki „złożone” lub, w dosłownym tłumaczeniu, „złożone” chłoniaki zaczęto oznaczać przypadki, gdy w tych samych tkankach wykryto jednocześnie dwa wyraźnie różne rodzaje zmian nowotworowych, nacieki nowotworowe, poddane badaniu histologicznemu.

Nieco później zaczęto używać innego terminu - „chłoniak niezgodny”. „Niezgodne chłoniaki” to to samo, co chłoniaki złożone, z tą tylko różnicą, że różne warianty histologiczne guza limfatycznego występują w różnych obszarach anatomicznych. Na przykład chłoniak o niskim stopniu złośliwości w szpiku kostnym („chłoniak drobno rozszczepiony”) u pacjenta z rozlanym chłoniakiem wielkokomórkowym w węzłach chłonnych określa się jako „niezgodny”. Sądząc po mikrofotografii przedstawionej w publikacji, mówimy o całkowitym zastąpieniu szpiku kostnego małymi komórkami limfoidalnymi.

Wracając do schematu patogenezy chłoniaków zawartego w Atlasie z 1995 roku, należy zauważyć, że autorzy zidentyfikowali dwie niezależne linie transformacji złośliwej z jednego wspólnego źródła, oznaczone jako „Pre-malignant progenitor” („Pre-malignant progenitor cell”). Jedna linia, która wydaje się być główna, odzwierciedla transformację prawidłowych limfocytów w komórki chłoniaka o niskim stopniu złośliwości w wyniku sekwencyjnej akumulacji zmian genomicznych, które aktywują komórkowe protoonkogeny lub inaktywują geny supresorowe nowotworu. Z kolei późniejsze uszkodzenia genomu już w komórkach powstałego chłoniaka o niskim stopniu złośliwości mogą powodować trzy możliwości dalszego rozwoju choroby.

Jedna z nich charakteryzuje się tym, że komórki stanowiące podłoże choroby lub przynajmniej ich niewielka część albo ulegają dalszemu różnicowaniu aż do komórek plazmatycznych, albo w wyniku somatycznych hipermutacji genów immunoglobulin, tzw. guz nabiera cech biklonalnych z ekspresją białek immunoglobulin błonowych z uszkodzonymi epitopami. W obu przypadkach kategoria chłoniaka nie ulega zmianie i odpowiada niskiemu stopniowi złośliwości. Pozostałe dwie opcje charakteryzują się „progresją” chłoniaka o niskim stopniu złośliwości i zdaniem autorów mogą skutkować rozwojem chłoniaka o wysokim stopniu złośliwości (nieokreślony skład komórkowy) lub tak zwanych chłoniaków „złożonych/nieharmonijnych”. Te ostatnie jednak, sądząc po schemacie, mają inną - własną, niezależną ścieżkę rozwoju z tego samego wspólnego źródła („przednowotworowy progenitor”), co chłoniak o niskim stopniu złośliwości.

Jest rzeczą oczywistą, że projekt zawiera zapisy niejasne i kontrowersyjne, które wymagają bardziej przemyślanej dyskusji. Na przykład z jednej strony rozpoznaje się możliwość „progresji” jednego wariantu chłoniaka złośliwego w inny, bardziej agresywny, co, jak wiadomo, może w pełni wpisywać się w koncepcję zespołu Richtera. Z drugiej strony z jakiegoś powodu na schemacie nie ma niezależnej linii powstawania (rozwoju) chłoniaka o wysokim stopniu złośliwości, odzwierciedlającej dalsze etapy jego progresji, różnicowania, somatyczne hipermutacje genów immunoglobulin itp., jeśli jest to w ogóle możliwe . I wreszcie, po trzecie, nie jest całkowicie jasne, w jaki sposób te dwa elementy chłoniaka „złożonego/nieharmonijnego” są ze sobą powiązane. Albo obydwa składniki mają swoje niezależne ścieżki rozwoju (powstania) i nie ma między nimi bezpośredniego związku, albo też są to rzeczywiście różne etapy progresji chłoniaka, czyli pojedynczy proces, mimo że obraz nowotworu zmienia się w szpik kostny i wariant morfologiczny choroby w formacjach pozaszpikowych różnią się. Najwyraźniej ostateczne rozwiązanie problemu jest nadal zadaniem immunologów.

Podjęcie problemu patogenezy chłoniaków złośliwych jest w dużej mierze podyktowane potrzebami kliniki i ma znaczenie praktyczne. Jednoczesne wykrycie rozlanego chłoniaka wielkokomórkowego i limfocytozy krwi/szpiku kostnego u tego samego pacjenta, a najczęściej właśnie tak się dzieje, stwarza kliniczną sytuację diagnostyczną trudną do interpretacji: „zespół Richtera?”, „chłoniak niezgodny?” , „Chłoniak złożony”? i wreszcie: „Chłoniak z zajęciem szpiku kostnego?” W literaturze dotyczącej tego typu przypadków dominuje pierwszy, drugi jest bardzo rzadko stosowany, a trzeci wariant diagnozy prawie nigdy się nie spotyka, natomiast w naszej praktyce (klinikalnej) w nieodległej przeszłości stosowaliśmy czwarty i scharakteryzował go jako „chłoniaka z białaczką”.

Należy zaznaczyć, że używanie pojęć chłoniak „złożony” i „nieharmonijny” do niczego nie zobowiązuje i wydaje się prostym stwierdzeniem faktu jednoczesnego istnienia na poziomie tkankowo-narządowym dwóch wyraźnie odmiennych wariantów morfologicznych guza limfatycznego. Jednocześnie za pierwszą czy czwartą interpretacją widać już punkt widzenia – autorskie spojrzenie na zjawisko.

Sądząc po naszych obserwacjach, każdy przypadek zespołu Richtera niesie ze sobą jednocześnie cechy „złożone/nieharmonijne” lub jedynie „niezgodności” – w zasadzie inaczej być nie może.

Współczesne badania immunologiczne komórek chłoniaka złośliwego obejmują nie tylko ocenę przynależności liniowej, stanu aktywacji lub uśpienia, ale także określenie stopnia zróżnicowania. Powszechnie wiadomo, że chłoniak immunoblastyczny izoluje się na podstawie podobieństwa komórek tworzących jego substrat do elementów powstałych podczas transformacji (różnicowania) immunologicznej (zależnej od antygenu) limfocytów. Zgodnie z tą logiką wszystkie przypadki, w których jednocześnie wykryto chłoniaka wielkokomórkowego (immunoblastycznego) i limfocytozę krwi/szpiku kostnego, najwyraźniej są właściwiej interpretowane jako zespół Richtera. Lub, w skrajnie wątpliwych przypadkach, użyj niewiążącej nazwy „Chłoniak niezgodny”.

W zespole Richtera i podobnych złożonych chorobach limfoproliferacyjnych z immunofenotypem narządów obwodowych układu odpornościowego leczenie należy przepisać z uwzględnieniem niekorzystnej prognostycznie składowej nowotworu, czyli chłoniaka wielkokomórkowego, niezależnie od charakteru zmian w obrębie układu odpornościowego. szpik kostny i krew (nasilenie/brak limfocytozy).

Zalecenie takie nie może jednak dotyczyć przypadków, gdy u pacjenta z chłoniakiem limfoblastycznym T lub B stwierdza się rodzaj zmiany szpiku kostnego zmieszanego w składzie komórek limfoidalnych o składzie krwi białaczkowej lub białaczkowej, czyli guza z komórki o fenotypie prekursorowym. Tutaj podejścia do interpretacji, a w konsekwencji do rozwiązywania problemów taktycznych i terapeutycznych, są różne i mają swoją własną charakterystykę. Polegają one na wyznaczaniu i stosowaniu programów opracowanych w celu leczenia pacjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną.

Podejmując temat towarzyszących nowotworów limfoproliferacyjnych, a przede wszystkim zespołu Richtera, czasami próbują dokonać analogii z pozaszpikowymi objawami przełomu blastycznego przewlekłej białaczki szpikowej (pojęcie „odróżnicowania”). Faktem jest, że mieloblasty (limfoblasty) terminalnego stadium białaczki szpikowej, nawet jeśli stanowią substrat formacji pozaszpikowych, są elementami mniej zróżnicowanymi w porównaniu z komórkami zaawansowanego stadium choroby. Elementy nowotworowe rozlanego chłoniaka wielkokomórkowego w zespole Richtera nie należą do limfoblastów w typowym tego słowa znaczeniu. Są one zwykle reprezentowane przez centroblasty, immunoblasty, plazmablasty, komórki z jądrem wielozrazikowym lub większe elementy tworzące substrat wielkokomórkowego chłoniaka anaplatycznego CD30+. W warunkach prawidłowej hematopoezy (limfopoezy) wszystkie wymienione formy komórkowe mają jedną bardzo istotną wspólną cechę – charakteryzują się limfocytami transformowanymi przez blast. Elementy komórkowe powstałe w wyniku zjawiska transformacji blastycznej znacznie różnią się od komórek prekursorowych (zbliżają się do końcowych stadiów proliferacji zależnej od antygenu limfocytów B) i jak wiadomo mają fenotyp narządów obwodowych układu odpornościowego (dojrzała komórka). Najnowsze dane z badań genów immunoglobulin potwierdzają to, co zostało powiedziane: duże komórki chłoniaka w zespole Richtera są bardziej zróżnicowane niż limfocyty guza limfatycznego, a nie odwrotnie. Dlatego koncepcja „odróżnicowania” jest bardzo mało prawdopodobna, a ponadto występuje we wcześniejszych pracach.

Zespół Richtera jest wyjątkowym zjawiskiem klinicznym i morfologicznym, które rodzi wiele pytań nie tylko o charakterze teoretycznym, ale także czysto praktycznym. Ponadto jest to niezależna, jasno zdefiniowana i najbardziej intrygująca „próbka” możliwych kombinacji złośliwych guzów limfoproliferacyjnych. Wyniki badań struktury genomu, a przede wszystkim genów immunoglobulin, wskazują, że w zespole Richtera łatwiej jest potwierdzić monoklonalność dwóch nowotworów – limfocytowego i wielkokomórkowego (immunoblastycznego) – niż ją obalić. Idea „transformacji” nie znajduje jednak odpowiedniego potwierdzenia morfologicznego i jest to temat do dalszych badań.

Trzeba przyznać, że w przypadku chłoniaka grudkowego obserwowaliśmy zmianę składu komórkowego i struktury tkanki nowotworowej w trakcie trwania choroby. Obserwuje się to zwykle u pacjentów z długotrwałym (ponad 5-8 lat) przebiegiem choroby i najczęściej charakteryzuje się przekształceniem chłoniaka grudkowego typu 1/1-2 w 2-3 lub 3. Interesujące jest to, że zauważyć, że wraz z rozwojem centroblastycznego guza pozaszpikowego (w wyniku transformacji chłoniaka grudkowego typu 1/1-2) skład komórkowy szpiku kostnego przez długi czas pozostaje drobnokomórkowy (centrocytowy).

W przypadku chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (immunoblastycznego) zaobserwowano niezgodność sytuacji klinicznej i morfologicznej: w szpiku kostnym występowała lokalizacja międzybeleczkowa i międzybeleczkowa zmian nowotworowych składających się z małych komórek limfoidalnych, wśród których wykryto immunoblasty w postaci pojedynczych (pojedynczych ) komórki.

Należy podkreślić, że niezgodność w przypadku zespołu Richtera i niezgodność w przypadku rozlanego chłoniaka wielkokomórkowego z zajęciem szpiku kostnego bez obrazu białaczkowego w aspiracji i krwi to różne aspekty tego samego problemu, jakim są połączone (współtowarzyszące) guzy limfoproliferacyjne.

Wykaz używanej literaturydoktor medycyny, rozprawa doktorska 2004, Osmanov, Dzhelil Shevketovich

1. Anikin B.S., Likhachev A.A., Leksina A.N. i in. // O połączeniu limfogranulomatozy z białaczką limfocytową. // Ter. archiwum, 1979, nr 9, 118-121.

2. Arutyunov V.D. // O osobliwym przebiegu białaczki (limfadenoza-siateczka). // Archiwum pato., 1956, 1, 56-59.

3. Worobiow A.I. // Zagadnienia klonalnej teorii białaczki. //Problem Gematol., 1965.2, 14-22.

4. Worobiow A.I. // Progresja nowotworu w patogenezie białaczki // Klin, med., 1970.4, 62-69.

5. Vorobyov A.I., genialny lekarz medycyny // Niektóre problemy w badaniu białaczki ludzkiej. //Problem Gematol., 1977, 9, 3-10.

6. Vorobyov A.I., genialny lekarz medycyny // Niektóre teoretyczne zagadnienia leukogenezy. // Ter. archiwum, 1980, 9, 7-13.

7. Demidova A.V., Vorobyov A.I., Datsenko S.F. i in. // W kwestii rozwoju siatkówki nowotworowej u chorych na białaczkę, erytremię i zwłóknienie szpiku. I problem. Hematol., nr 11, 10-17.

8. Konstantinovich N.V. // Przypadek przejścia limfadenozy w siateczkę. //Problem Gematol., 1959, 9, 47-49.

9. Kraevsky N.A., Brumberg A.S. // Do doktryny retikuloendoteliozy. // Archiwum patentów. anat. i Pat. fiziol., 1936, 11(1), 82-100.

10. Kruglova G.V., Lorie Yu.I., Protasova A.K. // Przejściowe formy siatkówki nowotworowej. //Problem Gematol., 1972, 10, 3-9.

11. I. Kryłow A.A. // O przypadkach siateczkomięsaka u chorych na przewlekłą białaczkę limfatyczną. // Ter. archiwum, 1974, nr 8,49-51.

12. Lorie Yu.I., Solovyova E.A., Kruglova G.V. // Podobieństwa kliniczne i morfologiczne w białaczce mięsaka limfatycznego typu prolimfocytarnego. //Problem Gematol., 1975, 10.3-8.

13. Probatova N.A., Kruglova G.V., Bragina E.G. i in. // Charakterystyka kliniczna i morfologiczna prolimfocytowych wariantów mięsaka limfatycznego. // Ter. archiwum, 1981,9,65-68.

14. Probatova N.A., Mamedov R.D., Kruglova G.V. // Immunoblastyczny mięsak limfatyczny w przewlekłej białaczce limfatycznej i limfocytarnym mięsaku limfatycznym (zespół Richtera). // Archiwum Patologii, 1988, nr 3, 37-43.

15. Probatova N.A. // Diagnostyka morfologiczna chłoniaków złośliwych nieziarniczych (chłoniaka mięsaka). // Archiwum Patologii, 1990, nr 9, 72-75.

16. Probatova N.A., Tupitsyn N.N., Fleishman E.V. // Podstawowe zasady i kryteria diagnostyczne „Rewizji europejsko-amerykańskiej klasyfikacji nowotworów limfatycznych”. // Archiwum Patologii, 1997, nr 4,65-77.

17. Probatova N.A., Tupitsyn N.N., Fleishman E.V. // Podstawowe zasady i kryteria diagnostyczne „Rewizji europejsko-amerykańskiej klasyfikacji nowotworów limfatycznych”. //Archiwum Patologii, 1998, nr 4, 61-71.

18. Sapin M.R., Etingen JI.E. // Układ odpornościowy człowieka. // M: Medycyna, 1996, 304 s.

19. Solovyova E.A., Kruglova G.V., Protasova A.K., Frenkel M.A. // Charakterystyka porównawcza stanu hematopoezy w białaczce limfoblastycznego mięsaka chłonnego i ostrej białaczce limfoblastycznej. //Problem Gematol., 1978, 11, 15-19.

20. Tupitsyn N.N., Kadagidze Z.G., Sholokhova E.N. i in. // Immunologia zespołu Richtera (analiza literatury i dwie obserwacje własne). // Immunologia, 1998, nr 2,4-9.

21. Tupitsyn N.N. // Diagnostyka immunomorfologiczna hemoblastoz. // W książce: „Przewodnik po diagnostyce immunohistochemicznej nowotworów ludzkich.” Pod. wyd. S.V. Petrova, N.T. Raikhlina. // Kazań, RIC „Titul”, 2000, s. 149-165.

22. Uranova E.V., Khodash S.S. // Przypadek limfadenozy powikłanej siateczką i włókniakomięsakiem. //Problem Gematol., 1962, 2.44-47.

23. Fainshtein F.E., Polyanskaya A.M. // Progresja nowotworu w przewlekłej białaczce limfatycznej. // Ter. archiwum, 1984, nr 10, 80-83.

24. Yarygin N.E. // O anatomii patologicznej przejściowych postaci białaczki. // Archiwum pato., 1960, 3, 54-61.

25. Ahlstrom C.G. // Gleichzeitiges Vorkommen eines Retikelzellsarkoms und einer limfatischen leukamie. // Łuk Virchowa. Ścieżka. Anat., 1938, 301, 49-61.

26. Alliot C., Quiquandon I., Demichel M. i in. // Zespół Richtera: 17 przypadków na 401 pacjentów z przewlekłą białaczką limfatyczną. // Rev. Med. Interne, 1991, 12, (6) Suppl. S332.

27. Argatoff L.H., Connors J.M., Klasa R.J. i in. // Chłoniak z komórek płaszcza: badanie kliniczno-kopatologiczne 80 przypadków. // Krew, 1997, 89,2067-2078.

28. Armitage J.O., Dick F.R., Corder M.P. // Rozlany chłoniak histiocytarny wikłający przewlekłą białaczkę limfocytową. // Rak (Filad.), 1978,41,422-427.

29. Armitage J.O., Weisenburger D.D. // Nowe podejście do klasyfikacji chłoniaków nieziarniczych: cechy kliniczne głównych podtypów histologicznych Projekt klasyfikacji chłoniaków nieziarniczych. // J. Clin. Oncol., 1998, 16, 2780-2795.

30. Athan E., Foitle D.R., Knowles D.M. // Przegrupowanie BCL-1. Częstotliwość i znaczenie kliniczne wśród przewlekłych białaczek limfatycznych z komórek B i chłoniaków nieziarniczych.// Am. J. Pathol., 1991, 138, 591-599.

31. Bahler D.W., Campbell M.J., Hart S. i in. // Ekspresja genu IgVH wśród ludzkich chłoniaków grudkowych. // Krew, 1991, 78, 1561-1568.

32. Bain B. J., Matutes E., Robinson D. et al. // Białaczka jako przejaw chłoniaka wielkokomórkowego. // br. J. Haematol., 1991, 77, 301-310.

33. Bain B.J., Clark D.M., Lampert I.A., Wilkins B.S. // Patologia szpiku kostnego. Trzecia edycja. // Nauka Blackwella, 2001.

34. Banks P., Chan J., Cleary M. i in. // Chłoniak z komórek płaszcza: propozycja ujednolicenia danych morfologicznych, immunologicznych i molekularnych. //Jestem. J. Surg. Pathol., 1992, 16637-640.

35. Bartl R., Frisch V., Burkhardt R. i in. // Limfoproliferacje w szpiku kostnym: identyfikacja i ewolucja, klasyfikacja i etapowanie. // J. Clin. Pathol., 1984, 37, 233-254.

36. Bartl R., Hansmann M.L., Frisch V., Burkhardt R. // Histologia porównawcza chłoniaków złośliwych w węzłach chłonnych i szpiku kostnym. // br. J. Haematol., 1988, 69, 229237.

37. Bastion Y., Sebban C., Berger F. i in. // Częstość występowania, czynniki predykcyjne i wynik transformacji chłoniaka u pacjentów z chłoniakiem grudkowym. // J. Clin. Oncol., 1997, 15, 1587-1594.

38. Baumann M.A., Libnoch J.A., Patrick C.W. i in. // Wydłużone przeżycie w zespole Richtera z późniejszym ponownym pojawieniem się CLL: opis przypadku obejmujący seryjną analizę fenotypową powierzchni komórki. //Jestem. J. Hematol., 1985, 20, 67-72.

39. Bayliss K.M., Kueck B.D., Hanson C.A. i in. // Zespół Richtera objawiający się pierwotnym chłoniakiem ośrodkowego układu nerwowego. Transformacja identycznego klonu. // Am. J. Clin. Pathol., 1990, 93,117-123

40. Bene M.C., Castoldi G., Knapp W. i in. // Propozycje klasyfikacji immunologicznej ostrych białaczek. Europejska Grupa ds. Immunologicznej Charakterystyki Białaczek (EGIL). //Białaczka, 1995, 9, 1783-1786.

41. Bennett M., Farrer-Brown G., Henry K. i in. // Klasyfikacja chłoniaków nieziarniczych. // Lancet, 1974, 11,405-406.

42. Bennett J.M., Catovsky D., Daniel M.T. i in. // Propozycje klasyfikacji ostrych białaczek. francusko-amerykańsko-brytyjska grupa spółdzielcza (FAB). // br. J. Haematol., 1976, 33, 451-458.

43. Bernard D. J., Bignon Y. J., Pauchard J. i in. // Analizy genotypowe zespołu Richtera. // Cancer, 1991, 67, 997-1002.

44. Bertoli L.F., Kubagawa H., Borzillo G.V. i in. // Analiza z użyciem przeciwciał antyidiotypowych pacjenta z przewlekłą białaczką limfatyczną i chłoniakiem wielkokomórkowym (zespół Richtera). // Blood, 1987,70,45-50.

45. Bessudo A., Kipps T.J. // Pochodzenie chłoniaków wysokiego stopnia w zespole Richtera. //Leuk. Chłoniak, 1995, 18(5-6), 367-372.

46. Binet J.L., Auquier A., Digiero G. i in. // Nowa klasyfikacja prognostyczna przewlekłej białaczki limfatycznej wyprowadzona z wieloczynnikowej analizy przeżycia. // Rak, 1981, 48, 198-206.

47. Bluming A.Z., Ziegler J.L., Carbone P.P. // Zajęcie szpiku kostnego w chłoniaku Burkitta: wyniki badania prospektywnego. // Br. J. Haematol., 1972, 22, 369-376.

48. Borowitz M.J., Croker D.P., Metzgar R.S. // Chłoniak limfoblastyczny o fenotypie zwykłej ostrej białaczki limfoblastycznej. //Jestem. J. Clin. Pathol., 1983, 79, 387-391.

49. Bosch F., Lopez-Guillermo A., Campo E. i in. // Chłoniak z komórek płaszcza: objawy, odpowiedź na terapię i czynniki prognostyczne. // Rak, 1998, 82, 567-575.

50. Brousse N, Solal-Celigny P, Herrera A i in. // Zespół żołądkowo-jelitowy Richtera. // Hum. Pathol., 1985, 16, 854-857.

51. Bryon P.A., Gentilhomee O., Fiere D. // Etude histologique ilościowe du Volume et de I"heterogeneite des adipocytes dans les insuffisance mieloi"des globales. // Patola. Biol. (Paryż), 1979, 27, 209-213.

52. Buhr T., Langer F., Schlue J. i in. // Wiarygodność klasyfikacji chłoniaków w szpiku kostnym Trephines. // br. J. Haematol., 2002, 118(2), 470-476.

53. Campbell J.K., Mattews J.P., Seymour J.F. i in.; Australazjatycka Grupa Chłoniaków Białaczki. // Optymalna długość trefiny w ocenie zajęcia szpiku kostnego u chorych na rozlanego chłoniaka wielkokomórkowego. //Anna. Oncol., 2003, 14(2), 273-276.

54. Caulet. S., Delmer A., Audouin J. i in. // Badanie histopatologiczne biopsji szpiku kostnego u 30 przypadków chłoniaka T-komórkowego z korelacjami klinicznymi, biologicznymi i przeżyciem. II Hematol. Oncol., 1990, 8, 155-168.

55. Chan W.C., Dekmezian R. // Zmiany fenotypowe w transformacji dużych komórek drobnokomórkowych nowotworów limfatycznych. // Rak, 1986, 57, 1971-1978.

56. Chapman C.J., Wright D., Stevenson F.K. // Wgląd w chłoniaka Burkitta na podstawie analizy genów regionu zmiennego immunoglobulin. // Leuk. Lymphoma, 1998, 30, 257267.

57. Cherepakhin V., Baird S.M., Meisenholder G.W., Kipps T.J. // Wspólne pochodzenie klonalne przewlekłej białaczki limfatycznej i chłoniaka wysokiego stopnia zespołu Richtera. // Blood, 1993, 82(10), 3143-3147.

58. Cheson B.D., Horning S.J., Coiffier B. et al. // Sprawozdanie z międzynarodowych warsztatów mających na celu standaryzację kryteriów odpowiedzi w przypadku chłoniaków nieziarniczych. // J. Clin. Oncol., 1999, 17, 1244-1253.

59. Chott A., Kaserer K., Augustin I. i in. // Chłoniak wielkokomórkowy Ki-1-dodatni. Badanie kliniczno-patologiczne 41 przypadków. //Jestem. J. Surg. Pathol., 1990, 14, 439-448.

60. Chubachi A., Ohtani H., Sakuyama M. i in. // Rozlany chłoniak wielkokomórkowy występujący u pacjenta z makroglobulinemią Waldenstroma: dowody na istnienie dwóch różnych klonów w zespole Richtera. // Rak, 1991, 68.4, 781-785.

61. Cofrancesco E., Baldini L., Ciani A. i in. // Dowody na progresję klonalną w przypadku zespołu Richtera. // Rak, 1993,71,741-744.

62. Cohen P.L., Kurtin P.J., Donovan K.A i Hanson C.A. // Zajęcie szpiku kostnego i krwi obwodowej w chłoniaku z komórek płaszcza. // br. J. Haematol., 1998, 101, 302-310.

63. Costes V., Duchayne E., Taib J. i in. // Wewnątrzzatokowy naciek szpiku kostnego: powszechny wzór wzrostu dla różnych podtypów chłoniaka. // br. J. Haematol., 2002, 119,916-922.

64. Criel A., Michaux L., Wolf-Peeters C. // Pojęcie typowej i atypowej przewlekłej białaczki limfatycznej. //Leuk. Chłoniak, 1999, 33, 33-45.

65. Cuneo A., De Angeli C., Roberti M.G. i in. // Zespół Richtera w przypadku atypowej przewlekłej białaczki limfatycznej z t(ll;14)(ql3;q32): Rola for a mutacja genu eksonu 7 p53. // Br. J. Haematol., 1996, 92,375-381.

66. Custer R.P. // Pułapki w diagnostyce chłoniaka i białaczki z punktu widzenia patologa. // Proceedings of the 2nd National Cancer Conference, Nowy Jork, American Cancer Society. 1954, 554-557.

67. Damle R.N., Wasil T., Fais F. i in. // Stan mutacji genu Ig V i ekspresja CD38 jako nowe wskaźniki prognostyczne w przewlekłej białaczce limfatycznej. // Krew, 1999, 94, 1840-1847.

68. Daniel M., Tigaut I., Flexor M. i in. // Białaczkowe chłoniaki nieziarnicze z komórkami hiperdiploidalnymi i t(l 1;14)(ql3;q32): podtyp chłoniaka z komórek płaszcza. // Br. J. Haematol., 1995,90,77-84.

69. De Bruyn P.P. // Strukturalne substraty funkcji szpiku kostnego. //Semin. Hematol., 1981, 18, 179-193.

70. Delsol G., Laurent G., Kuhlein E. i in. // Zespół Richtera. Dowody na dwie proliferacje. // Am. J. Clin. Pathol., 1981, 76, 308-315.

71. Delves P.J., Roitt I.M. // Układ odpornościowy. Pierwsza z dwóch części. // N. ang. J. Med., 2000, 343, 37-49.

72. Dorfman R.F. // Klasyfikacja chłoniaków nieziarniczych. // Lancet, 1974, 1, 1295-1296.

73. Dubois-Ferriere P.H., Rudhardt M. // Leucemie limfocytaire chronique suivie d "un reticulosarcome. // Schweiz. Med. Wschr., 1965, 95, 1434-1436.

74. Dunn P., Kuo T.T., Tien H.F. // Zespół Richtera: opis przypadku. // J. For-mos. Med. Assoc., 1995, 94(11), 686-688.

75. Dunn-Walters D.K., Isaacson P.G., Spencer J. // Analiza mutacji w genach regionu zmiennego łańcucha ciężkiego immunoglobuliny strefy brzeżnej mikrodysekcji (MGZ)

76. Limfocyty B sugerują, że MGZ ludzkiej śledziony jest rezerwuarem komórek B pamięci. // J. Exp. Med., 1995, 182,559-566.

77. Dunphy C.H. // Połączenie morfologii i immunofenotypu metodą cytometrii przepływowej w celu oceny próbek szpiku kostnego pod kątem nowotworów złośliwych z limfocytów B. //Jestem. J. Clin. Pathol., 1998, 109(5), 625-630.

78. Ersboll J., Schultz H.B., Pedersen-Bjergaard J., Nissen N.I. // Chłoniak nieziarniczy o niskim stopniu złośliwości: długoterminowe wyniki z progresją nowotworu lub bez niej. // Eur. J. Haematol., 1989, 42, 155-163.

79. Faulkner-Jones B.E., Howie A.J., Boughton B.J. i in. // Agregaty limfatyczne w szpiku kostnym: badanie ostatecznego wyniku. // J. Clin Pathol., 1988, 41, 768-775.

80. Fayad L., Robertson L.E., O"Brien S. i wsp. // Wariant zespołu Richtera w postaci choroby Hodgkina: doświadczenie w jednej instytucji. // Leuk. Lymphoma, 1996, 23, 333-337.

81. Federico M., Vitolo U., Zinzani P.L. i in. // Rokowanie w przypadku chłoniaka grudkowego: model predykcyjny oparty na retrospektywnej analizie 987 przypadków. // Krew, 2000, 95, 783789.

82. Foresti V., Confalonieri F. // Zespół Richtera. Prezentacja rzadkiego wariantu z regresją przewlekłej białaczki limfatycznej i przegląd literatury. // Minerva Med., 1984, 75, 2741-2749.

83. Foucar K., Rydell R.E. // Zespół Richtera w przewlekłej białaczce limfatycznej. // Rak, 1980,46,118-134.

84. Foucar K., McKenna R.W., Frizzera G. i in. // Zajęcie szpiku kostnego i krwi przez chłoniaka w odniesieniu do klasyfikacji Lukesa-Collinsa. // Rak, 1982, 49, 888-897.

85. Fraga M., Brousset P., Schlaifer D. i in. // Zajęcie szpiku kostnego w chłoniaku anaplastycznym z dużych komórek. Immunohistochemiczne wykrywanie choroby minimalnej i jej znaczenie prognostyczne. //Jestem. J. Clin. Pathol., 1995, 103, 82-89.

86. Fraitag S., Bodemeru C., Rousselot P. i in. // Transformacja chłoniaka immunoblastycznego w przewlekłej białaczce limfatycznej: prezentacja zespołu Richtera na skórze. // Ann. Dermatol. Venereol., 1995, 122, 530-533.

87. Franco V., Florena A.M., Campesi G. // Wewnątrzzatokowy naciek szpiku kostnego: możliwa cecha charakterystyczna chłoniaka śledziony. // Histopatologia, 1996, 29, 571-575.

88. French D.L., Laskov R., Schaff M.D. // Rola hipermutacji somatycznej w generowaniu różnorodności przeciwciał. // Nauka, 1989,244, 1152-1157.

89. Gaidano G., Ballerini P., Gong J.Z. i in. // Mutacje p53 w ludzkich nowotworach układu limfatycznego: związek z chłoniakiem Burkitta i przewlekłą białaczką limfatyczną. //Proc. Natl. Acad. Nauka. USA, 1991, 88(12), 5413-5417.

90. Geisler S., Ralfkiaer E., Hansen M.M. i in. // Wzór histologiczny szpiku kostnego ma niezależną wartość prognostyczną we wczesnym stadium przewlekłej białaczki limfatycznej. // br. J. Haematol., 1986, 62, 47-54.

91. Gerard-Marchant R., Hamlin I., Lennert K. i in. // Klasyfikacja chłoniaka nieziarniczego. // Lancet, 1974,11,406-408.

92. Ghani A.M., Krause J.R. // Wyniki biopsji szpiku kostnego w limfadenopatii angioimmunoblastycznej. // br. J. Haematol., 1985, 61, 203-213.

93. Gong J.Z., Lagoo A.S., Peters D. et al. // Wartość oznaczania CD23 metodą cytometrii przepływowej w różnicowaniu chłoniaka z komórek płaszcza od przewlekłej białaczki limfatycznej/chłoniaka z małych limfocytów. //Jestem. J. Clin. Pathol., 2001, 116, 893-897.

94. Hamblin T.J., Davis Z., Gardiner A. i in. // Niezmutowane geny Ig V(H) są powiązane z bardziej agresywną postacią przewlekłej białaczki limfatycznej. // Krew, 1999, 94, 1848-1854.

95. Hammer R.D., Glick A.D., Greer J.P. i in. // Chłoniak strefy brzeżnej śledziony: odrębny nowotwór z komórek B. //Jestem. J. Surg. Pathol., 1996, 20, 613-626.

96. Hanson C.A., Brunning R.D., Gajl-Peczalska K.J. i in. // Objawy szpiku kostnego chłoniaka z obwodowych komórek T. Badanie 30 przypadków. //Jestem. J. Clin. Pathol., 1986, 86 449-460.

97. Harrousseau J.L., Flandrin G., Tricot G. et al. // Chłoniak złośliwy występujący w przewlekłej białaczce limfatycznej i chorobach pokrewnych. Zespół Richtera: badanie 25 przypadków. // Rak, 1981, 48, 1302-1308.

98. Harris N.L., Jaffe E.S., Stein H. et al. // F Zmieniona europejsko-amerykańska klasyfikacja nowotworów limfatycznych: propozycja Międzynarodowej Grupy Badawczej Chłoniaka. // Krew, 1994, 84, 5, 1361-1392.

99. Henrique R., Achten R., Maes B. i in. // Wytyczne dotyczące podtypowania chłoniaków z małych komórek B w biopsjach szpiku kostnego. // Virchows Arch., 1999, 435, 549–558.

100. Heslop HE, Fitzerald P.H., Beard M.E.J. // Trwała całkowita remisja w zespole Richtera. // Cancer, 1987, 59, 1036-1039.

101. Hockenbery D.M., Zutter M., Hickey W. i in. // Białko BCL2 jest topograficznie ograniczone w tkankach charakteryzujących się apoptotyczną śmiercią komórek. //Proc. Nati. Acad. Nauka. USA, 1991, 88,6961-6965.

102. Hoelzer D., Gokbuget N., Digel W. i in. // Wyniki leczenia dorosłych pacjentów z chłoniakiem T-limfoblastycznym zgodnie z protokołami leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej. // Krew, 2002, 99, 12,4379-4385.

103. Holler G. // Beobachtung tiber die Wechselwirkung zwischen Leukamie und Tuberkulose im menschlichen Organismus. //Klin. Wschr., 1931, 10, 1663-1666.

104. Horst E., Meijer C.J., Radaskiewicz T. i in. I I Ekspresja ludzkiego receptora naprowadzania (CD44) w nowotworach układu limfatycznego i pokrewnych stadiach rozwoju układu limfatycznego. // Białaczka, 1990, 4, 383-389.

105. Houdelette P., Dumotier J., Hauteville D. i in. // Zespół Richtera związany z testami. // J. Urol., 1989, 95, 507-508.

106. Howard O.M., Gribben J.G., Neuberg D.S. i in. // Terapia indukcyjna rytuksymabem i CHOP w przypadku nowo zdiagnozowanego chłoniaka z komórek płaszcza: całkowita odpowiedź molekularna nie pozwala przewidzieć przeżycia wolnego od progresji. // J. Clin. Oncol., 2002, 20, 5, 1288-1294.

107. Ibbotson R.N., Kingston C.W. // Przejście białaczki limfatycznej do mięsaka siateczkowokomórkowego. //Med. J. Aust., 1960, 47, 135-138.

108. Inghirami G., Foitl D.R., Sabichi A. et al. // Ludzkie limfocyty B niosące idiotypy związane z autoprzeciwciałami, reaktywne krzyżowo: dystrybucja i charakterystyka, w tym ekspresja genu Ig VH i antygenu CD5. // Krew, 1991, 78, 1503-1515.

109. Jacob J., Kelsoe G., Raewsky K. i in. // Wewnątrzklonalne wytwarzanie mutantów przeciwciał w ośrodkach rozrodczych. //Natura, 1991, 354, 389-392.

110. Jaffe E.S., Bookman M.A., Longo D.L. // Chłoniak limfocytowy chłoniaka strefy płaszcza o pośrednim zróżnicowaniu: odrębny podtyp chłoniaka z komórek B. //Szum. Pathol., 1987, 18, 877-880.

111. Jaffe E.S., Harris N.L., Stein H., Vardiman J.W. (red.): Klasyfikacja nowotworów Światowej Organizacji Zdrowia. Patologia i genetyka nowotworów tkanek krwiotwórczych i limfatycznych. // Prasa IARC: Lyon 2001.

112. Juneja S.K., Carney D., Ellis D. et al. // Choroba Hodgkina typu Zespół Richtera w przewlekłej białaczce limfatycznej. // Białaczka, 1999, 13, 826-827.

113. Kaplan E., Meier P. // Estymacja nieparametryczna na podstawie niekompletnych obserwacji. // J. Am. Statystyka doc., 1958, 53, 457-481.

114. Kawachi Y., Ozaki S., Sakamoto Y. i in. // Zespół Richtera wykazujący wyraźną limfadenopatię w odpowiedzi na podanie czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów. // Leuk. Lymphoma, 1994, 13, 509-514.

115. Keizer G., Uchlinger E., Virieux C. // Zwei Falle von chronischlymphatischer Leukamie und Morbus. // Acta Haematol., 1961, 26, 29-43.

116. Kent SA, Variakojis D., Peterson L.C. // Badanie porównawcze chłoniaka strefy brzeżnej z zajęciem szpiku kostnego. //Jestem. J. Clin. Pathol., 2002, 117,698-708.

117. Kerim S., Geuna M., Novero D. i in. // Zespół Richtera z dwoma różnymi klonami (streszczenie spotkania). // Haematologica, 1991, 76(Suppl.l4):23.

118. Kerim S., Geuna M., Francia di Celle P. i in. // Heterogenna rearanżacja genów immunoglobulin w przewlekłej białaczce limfatycznej B przechodzącej w chłoniaka nieziarniczego (zespół Richtera). // Rak, 1993, 71, 359-363.

119. Kim H., Hendrickson M.R., Dorfman R.F. // Chłoniak złożony. // Rak, 1977, 40, 959-976.

120. Kipps T.J. // Komórka B CD5. // Adw. Immunol., 1989, 47, 117-185.

121. Klein U., Kiippers R., Rajewsky K. // Dowód na duży przedział komórek B pamięci wykazujących ekspresję IgM u ludzi. // Krew, 1997, 89, 1288-1298.

122. Kluin P.M., van Krieken J.H., Kleiverda K., Kluin-Neelemans H.C. // Niezgodna charakterystyka morfologiczna chłoniaków z komórek B w biopsjach szpiku kostnego i węzłów chłonnych. //Jestem. J. Clin. Pathol., 1990, 94, 59-66.

123. Kosmas C., Stamatopoulos K., Papadaki T. i in. // Hipermutacja somatyczna genów regionu zmiennego immunoglobulin: skupienie się na chłoniaku grudkowym i szpiczaku mnogim. // Immunol. Rev., 1998,162,281-292.

124. Krc I., Macak J., Krcova V., Zahalkova J. // Klinopatologiczne aspekty zespołu Richtera. // Folia Haematol. Int. Mag. Klin. Morphol. Blutforsch., 1987, 114, 367-375 .

125. Kremer M., Spitzer M., Mandl-Weber S. i in. // Niezgodne zajęcie szpiku kostnego w rozlanym chłoniaku z dużych komórek B: porównawcza analiza molekularna ujawnia heterogenną grupę zaburzeń. //Laboratorium. Invest., 2003, 83, 107-114.

126. Krim M., Meyer L.M., Rosenthal J., Ritz N.D. // Konwersja białaczki limfatycznej w chorobę Hodgkina. // Arch. Intern. Med., 1952, 89, 297-302.

127. Kruger A., Sadullah S., Chapman R. i in. // Zastosowanie sondy genowej siatkówczaka do badania klonalności w zespole Richtera. // Białaczka, 1993,7(11), 1891-1895.

128. Labouyrie E., Marit G., Vial J.P. i in. // Wewnątrzzatokowe zajęcie szpiku kostnego przez chłoniaka śledziony z limfocytami kosmkowymi: pomocna cecha immunohistologiczna.//Mod. Pathol., 1997, 10, 1015-1020.

129. Lee A., Skelly M.E., Kingma D.W., Medeiros L.J. // Przewlekła białaczka limfatyczna z komórek B, po której następuje chłoniak z komórek T wysokiego stopnia: niezwykły wariant zespołu Richtera. // Am. J. Clin. Pathol., 1995, 103(3), 348-352.

130. Lee J.N., Giles F., Huh Y.O. i in. // Różnice molekularne między małymi i dużymi komórkami u pacjentów z przewlekłą białaczką limfatyczną. //Eur. J. Haematol., 2003, 71,235-242.

131. Levine A.M., Pavlova Z., Pockros A.W. i in. // Chłoniak z małych nierozszczepionych komórek centralnych pęcherzykowych (FCC): odmiany Burkitta i inne niż Burkitt w Stanach Zjednoczonych. I. Cechy kliniczne. // Rak, 1983, 52, 1073-1079.

132. Liu Y.J., Zhang J., Lane P.J. i in. // Miejsca specyficznej aktywacji limfocytów B w pierwotnych i wtórnych odpowiedziach na antygeny zależne i niezależne od limfocytów T. //Eur. J. Immunol., 1991, 21, 2951-2962.

133. Loesch J. // Układowe rozrosty siateczkowo-śródbłonkowe z formacjami nowotworowymi w przypadku przewlekłej białaczki limfatycznej. //Łuk. Pathol., 1932, 13, 1014.

134. Lortholary P., Ripault M., Boiron M. // Syndrome de Richter. // listopad Obrót silnika. Fran?. Hematol., 1964, 4(3), 456-457.

135. Lortholary P. P., Boiron M., Ripault P. et al. // Leucemie limfoi "de chro-nique secondairement associee a une reticulopathie maligne, zespół de Richtera. // Nouv. Rev. Fran?. Hematol., 1964, 4(5), 621-644.

136. Lortholary P. // Lymphosarcomes et leucemies limfoides. // J. Radiol. Electrol. Med. Nucl., 1967, 48, 386-387.

137. Lortholary P., Boiron M., Ripault J. i in. // Modyfikacje cellulaires au cours de Revolution des hemopathies malignes limfocytaires. // listopad Obrót silnika. Fran?. Hematol., 1967, 7(4), 536-542.

138. Lukes R.J., Collins R.D. // Charakterystyka immunologiczna ludzkich chłoniaków złośliwych.//Cancer, 1974, 34, 1488-1503.

139. Luoni M, Declich P, De Paoli Afl i in. // Biopsja szpiku kostnego w celu oceny stopnia zaawansowania chłoniaka nieziarniczego: obustronna lub jednostronna biopsja trepanowa? // Tumori, 1995, 81(6), 410-413.

140. MacLennan I.C., Gray D. // Selekcja oparta na antygenach dziewiczych i pamięciowych komórek B. //Immunol. Rev., 1986, 91, 61-85.

141. MacLennan I.C., Liu Y.J., Oldfield S. i in. // Ewolucja klonów komórek B. //Bieżący Szczyt. Mikrobiol. Immunol., 1990, 159, 37-63.

142. MacLennan I.C. // Ośrodki rozrodcze. //Anna. Obrót silnika. Immunol., 1994, 12, 117139.

143. MacMahon H.E., Parker F. // Przypadek chłoniaka wielopostaciowego, choroby Hodgkina i gruźlicy. // Am. J. Pathol., 1930, 6,367-380.

144. Mahe V., Moreau P., Bonnemain B. i in. // Izolowany zespół Richtera mózgu: dwa najnowsze przypadki. // Nouv. Rev. Fr. Hematol., 1994, 36, 383-385.

145. Maitra A., McKenna R.W., Weinberg A.G. i in. // Prekursorowy chłoniak limfoblastyczny z komórek B. Badanie dziewięciu przypadków bez zajęcia krwi i szpiku kostnego oraz przegląd literatury. //Jestem. J. Clin. Pathol., 2001, 115, 868-875.

146. Maizels N. // Hipermutacja somatyczna: ile mechanizmów różnicuje sekwencje regionu V? // Komórka, 1995, 83, 9-12.

147. Marchal G., Duhamel G., Weil-Fage J.C., Blamoutier. // Maladie de Hodg-kin avec tableau początkowy de leucemies limfoid et stowarzyszenie de tuberculose. // Bui. Towarzystwo Med. Chmiel. Paryż, 1953, 69, 734-739.

148. Matolcsy A., Casali P., Knowles D.M. // Różne pochodzenie klonalne populacji komórek B przewlekłej białaczki limfatycznej i chłoniaka wielkokomórkowego w zespole Richtera. // Ann. New-York Acad. Sci., 1995, 764,496-503.

149. Matolcsy A., Chadburn A., Knowles D.M. // De novo CD5-dodatni i związany z zespołem Richtera chłoniak rozlany z dużych komórek są genotypowo różne. // Am. J. Pathol., 1995, 147,207-216.

150. Matutes E., Oscier D., Garcia-Marco J. i in. // Trisomia 12 definiuje grupę CLL o nietypowej morfologii: korelacja między cechami cytogenetycznymi, klinicznymi i laboratoryjnymi u 544 pacjentów. // br. J. Haematol., 1996, 92, 382-388.

151. McDonnell J.M., Beschorner W.E., Staal S.P. i in. // Zespół Richtera z dwoma różnymi klonami komórek B. // Cancer, 1986, 58(9), 2031-2037.

152. McDonnell T.J., Deane N., Piatt F.M. i in. // Myszy transgeniczne z immunoglobuliną BCL-2 wykazują wydłużone przeżycie limfocytów B i limfoproliferację pęcherzyków. // Komórka, 1989, 57,79-88.

153. McKenna R.W., Parkin J., Brunning R.D. // Morfologiczna i ultrastrukturalna charakterystyka ostrej białaczki limfoblastycznej T-komórkowej. // Rak, 1979, 44, 1290-1297.

154. McKenna R.W., Hernandez J.A. // Szpik kostny w chłoniaku złośliwym. // Hematol. Onkol. Clin. Północ. Am., 1988, 2617-635.

155. Mead G.M., Kushlan P., O"Neil M. i wsp. // Kliniczne aspekty chłoniaków nieziarniczych prezentujących się z niezgodnymi podtypami histologicznymi. // Rak, 1983, 52, 1496-1501.

156. Miód pitny G.M. // Chłoniaki nieziarnicze o niskim stopniu złośliwości. // Oncol. Today, 1992, wydanie 6, 9-14.

157. Melo J, V., Robinson D.S.F., De Oliveira M.P. i in. // Morfologia i immunologia komórek krążących w fazie białaczkowej chłoniaka grudkowego. // J. Clin. Pathol., 1988, 41, 9, 951-959.

158. Meunier P., Aaron J., Edouard C., Vignon G. // Osteoporoza i zastępowanie populacji komórek szpiku przez tkankę tłuszczową. // Klin. Orthop., 1971, 80, 147-154.

159. Michiels J. J., Van Dongen J. J. M., Hagemejer A. et al. // Zespół Richtera z identycznymi rearanżacjami genów immunoglobulin w przewlekłej białaczce limfatycznej i towarzyszącym chłoniaku nieziarniczym. // Białaczka, 1989, 3(11), 819-824.

160. Miyamura K., Osada H., Yamauchi T. i in. // Pojedyncze pochodzenie klonalne nowotworowych komórek B z różnymi łańcuchami lekkimi immunoglobulin u pacjenta z zespołem Richtera. // Cancer., 1990, 66(1), 140-144.

161. Monforte R., Feliu E., Campo E. i in. // Chłoniak jelit u pacjenta z przewlekłą białaczką limfatyczną o nietypowym fenotypie: zespół Richtera o nietypowym obrazie. // Acta Haematol., 1988, 80, 116-119.

162. Montserrat E., Villamor N., Reverter J.C. i in. I I Ocena szpiku kostnego w przewlekłej białaczce limfocytowej B-komórkowej: aspiracja czy biopsja? Badanie porównawcze z udziałem 258 pacjentów. // br. J. Haematol., 1996, 93, 111-116.

163. Moore J.S., Capocasale R.J., Fox F.E. i in. // Zmiany w odpowiedzi i produkcji TGF beta w B-CLL (streszczenie spotkania). //Proc. Anna. Poznać. Jestem. doc. Cancer Res., 1994, 35, A2885.

164. Mtiller-Hermelink H.K., Zettl A., Pleifer W., Ott G. // Patologia progresji chłoniaka. // Histopatologia, 2001, 38,285-306.

165. Murphy S.B. // Chłoniak nieziarniczy u dzieci. // N. Engl. J. Med., 1978,299, 1446-1448.

166. Nakamine H., Masih A.S., Sanger W.G. i in. // Zespół Richtera z różnymi typami łańcuchów lekkich immunoglobulin: cechy molekularne i cytogenetyczne wskazują na wspólne pochodzenie klonalne. // Am. J. Clin. Pathol., 1992, 97, 656-663.

167. Nakamura S., Suchi T. // Badanie kliniczno-patologiczne dotyczące chłoniaka węzłowego o niskim stopniu złośliwości z obwodowych komórek T. Chłoniak angioimmunoblastyczny, chłoniak strefy T i chłoniak limfatyczny. // Rak, 1991, 67, 2566-2578.

168. Studium klasyfikacji chłoniaków nieziarniczych sponsorowane przez National Cancer Institute. Podsumowanie i opis roboczego preparatu do użytku klinicznego. // Cancer, 1982, 49, 2112-2135.

169. Natkunam Y., Warnke R.A., Zehnder J.L. i in. // Transformacja blastyczna/blastoidalna chłoniaka grudkowego: analizy immunohistologiczne i molekularne pięciu przypadków. //Jestem. J. Surg. Pathol., 2000, 24, 525-534.

170. Nelson B.P., Variakojis D., Peterson L.C. // Faza białaczkowa chłoniaków z komórek B naśladujących przewlekłą białaczkę limfatyczną i jej warianty w chwili prezentacji. //Mod. Pathol., 2002, 15(11), 1111-1120.

171. Nomdedeu J.F., Baiget M., Gaidano G. et al. // Mutacja p53 w przypadku transformacji blastycznej chłoniaka grudkowego z podwójną rearanżacją bcl-2 (MDR i VCR). //Leuk. Chłoniak, 1998, 29, 595-605.

172. Norton A. J., Matthews J., Pappa V. i in. // Chłoniak z komórek płaszcza: historia naturalna zdefiniowana w populacji poddanej seryjnej biopsji w okresie 20 lat. //Anna. Oncol., 1995, 6249-256.

173. Nowell P., Finan J., Glover D., Guerry D. // Cytogenetyczne dowody na klonalną naturę zespołu Richtera. // Blood, 1981, 58, 183-186.

174. Nowell P.C., Moore J.S., Fox F.E. i in. // Zespół Richtera związany z utratą odpowiedzi na transformujący czynnik wzrostu beta. // Leuk. Res., 1994,18, 85-89.

175. Nunez G., London L., Hockenbery D. i in. // Deregulowana ekspresja genu Bcl-2 selektywnie przedłuża przeżycie linii komórek krwiotwórczych pozbawionych czynnika wzrostu. // J. Immunol., 1990, 144, 3602-3610.

176. Orr T.S., Aisner J. // Ocena statusu performera wśród pacjentów onkologicznych: przegląd. //Leczenie raka. Rep., 1986, 70, 1423-1429.

177. Osborne B.M., Butler J.J. // Hipokomórkowe ogniska przybeleczkowe leczonego chłoniaka drobnorozszczepionego w biopsjach szpiku kostnego. //Jestem. J. Surg. Pathol., 1989, 13, 382388.

178. Oscier D.G., Thompson A., Zhu D., Stevenson F.K. // Zróżnicowane wskaźniki hipermutacji somatycznej w genach V(H) wśród podtypów przewlekłej białaczki limfatycznej zdefiniowanej na podstawie nieprawidłowości chromosomalnych. // Krew, 1997, 89,4153-4160.

179. Ostrowski M., Minden M., Wang C., Bailey D. // Analiza immunofenotypowa i sondy genowej przypadku zespołu Richtera. // Am. J. Clin. Pathol., 1989, 91(2), 215 -221.

180. Ott M. M., Ott G., Roblick U. et al. // Zlokalizowany chłoniak nieziarniczy żołądka o wysokim stopniu złośliwości u pacjentów z istniejącą wcześniej przewlekłą białaczką limfatyczną lub immunocytomą. // Białaczka, 1995,9, 609-614.

181. Ott G., Kalla J., Ott M.M. i in. // Blastoidowe warianty chłoniaka z komórek płaszcza: częste rearanżacje bcl-1 w głównym regionie klastra translokacji i klony chromosomów tetraploidalnych. // Krew, 1997, 89, 1421-1429.

182. Ott G., Kalla J., Hanke A. i in. // Spektrum cytomorfologiczne chłoniaka z komórek płaszcza odzwierciedlają różne cechy biologiczne. //Leuk. Chłoniak, 1998, 32, 55-63.

183. Ozaki S., Kawachi Y., Igaki T. i in. // Zespół Richtera z identycznymi rearanżacjami genów immunoglobulin. // Rinsho Ketsueki, 1991, 32(4), 419-423.

184. Pawade J., Wilkins B.S., Wright D.H. // Chłoniaki z komórek B o niskim stopniu złośliwości strefy brzeżnej śledziony: badanie kliniczno-patologiczne i immunohistochemiczne 14 przypadków. // Histopatologia, 1995, 27, 129-137.

185. Perry D.A., Bast M.A., Armitage J.O., Weisenburger D.D. // Rozlany pośredni chłoniak limfatyczny. Badanie kliniczno-patologiczne i porównanie z chłoniakiem z małych limfocytów i chłoniakiem rozlanym z małych rozszczepionych komórek. // Rak, 1990, 66, 1995-2000.

186. Pescarmona E., Pignoloni P., Orazi A. i in. // Chłoniak złożony, chłoniak limfoplazmacytoidalny i chłoniak rozlany z dużych komórek B śledziony: molekularno-genetyczne dowody wspólnego pochodzenia klonalnego. // Virchows Arch., 1999,435,442-446.

187. Picozzi V.J., Coleman C.N. // Chłoniak limfoblastyczny. // Semin. Oncol., 1990, 17, 96-103.

188. Pittaluga S., Verhoef G., Criel A. i in. // Znaczenie prognostyczne trefiny szpiku kostnego i rozmazów krwi obwodowej u 55 pacjentów z chłoniakiem z komórek płaszcza. //Leuk. Chłoniak 1996,21,115-125.

189. Preudhomme C., Dervite I., Wattel E. i in. // Znaczenie kliniczne mutacji p53 w nowo zdiagnozowanym chłoniaku Burkitta i ostrej białaczce limfoblastycznej: opis 48 przypadków. // J. Clin. Oncol., 1995, 13, 812-820.

190. Rappaport H., Winter W.J., Hicks E.B. // Chłoniak grudkowy. Ponowna ocena jego miejsca w schemacie chłoniaka złośliwego na podstawie badania ankietowego 253 przypadków. // Rak, 1956, 9, 792-821.

191. Rappaport H. // Guzy układu krwiotwórczego. // Atlas patologii nowotworów Instytut Patologii Sił Zbrojnych, Sekcja III, Zeszyt 8, 1966, Waszyngton, D.C.

192. Reinherz E.L., Kung P.C., Goldstein G. et al. // Dyskretne etapy różnicowania wewnątrztratymicznego człowieka: analiza normalnych tymocytów i limfoblastów białaczkowych linii komórek T. //Proc. Natl. Acad. Nauka. USA, 1980, 77, 1588-1592.

193. Richter M.N. // Uogólniony mięsak siatkowaty węzłów chłonnych związany z białaczką limfatyczną. //Jestem. J. Pathol., 1928, 4(4), 285-292.

194. Rincon J., Prieto J., Patarroyo M. // Ekspresja integryn i innych cząsteczek adhezyjnych w komórkach limfoblastoidalnych B transformowanych wirusem Epsteina-Barra i komórkach chłoniaka Burkitta. // Int. J. Cancer, 1992, 51,452 -458 .

195. Robertson L.E., Pugh W., O”Brien S. i wsp. // Zespół Richtera: raport dotyczący 39 pacjentów. // J. Clin. Oncol., 1993, 11(10), 1985-1989.

196. Roulet F. // Weitere Beitrage zur Kenntnis Retothelsarkoms der Lymphknoten und anderer Lymphoiden Organen. //Virch. Łuk. Ścieżka. Anat., 1932, 286, 702-732.

197. Rozman C., Hernandez N.L., Montserrat E., Brugues R. // Prognostyczne znaczenie wzorców szpiku kostnego w przewlekłej białaczce limfatycznej. // br. J. Haematol., 1981, 47, 529-537.

198. Rozman C., Montserrat E., Rodriguez-Fernandez J.M. i in. // Wzór histologiczny szpiku kostnego najlepszym pojedynczym parametrem prognostycznym w przewlekłej białaczce limfatycznej: wieloczynnikowa analiza przeżycia 329 przypadków. // Krew, 1984, 64,642-648.

199. Rozman C., Montserrat E. // Przewlekła białaczka limfatyczna. // N. ang. J. Med., 1995, 333, 1052-1057.

200. Sah S.P., Matutes E., Wotherspoon A.C. i in. // Porównanie cytometrii przepływowej, biopsji szpiku kostnego i aspiratów szpiku kostnego w wykrywaniu nacieku limfoidalnego w chorobach limfocytów B. // J. Clin. Pathol., 2003, 56, 129-132.

201. Schlette E., Lai R., Onciu M. i in. // Chłoniak białaczkowy z komórek płaszcza: spektrum kliniczne i patologiczne dwudziestu trzech przypadków. //Mod. Pathol., 2001, 14,1133-1140.

202. Schmid S., Isaacson P.G. // Biopsja trepanonu szpiku kostnego w chorobie limfoproliferacyjnej. // J. Clin. Pathol., 1992, 45, 745-750.

203. Schnaidt U., Vykoupil K.F., Thiele J., Georgii A. // Limfadenopatia angioimmunoblastyczna. Histopatologia zajęcia szpiku kostnego. // Łuk Virchowsa. Patol. Anat., 1980, 389, 369-380.

204. Schots R., Dehou M. F., Jochmans K. i in. // Analiza Southern blot w przypadku zespołu Richtera: Dowody na delecję genu łańcucha ciężkiego po rearanżacji związaną ze zmienionym fenotypem. // Am. J. Clin. Pathol., 1991, 95, 571-577.

205. Schroeder H.W., Dighiero G. // Patogeneza przewlekłej białaczki limfatycznej: analiza repertuaru przeciwciał. // Immunol. Dzisiaj, 1994, 15288-294.

206. Seife M., Reich C., Lisa J.R. // Przewlekła białaczka limfatyczna związana z chorobą Hodgkina. // Acta Haematol., 1951, 5, 65-75.

207. Shipp M.A., Harrington D.P., Anderson J.R. i in. // Model prognostyczny dla agresywnego chłoniaka nieziarniczego Międzynarodowy projekt czynników prognostycznych chłoniaka nieziarniczego. // N. ang. J. Med., 1993, 329, 987-994.

208. Singleton T.P., Anderson M.M., Ross C.W., Schnitzer B. // Faza białaczkowa chłoniaka z komórek płaszcza, wariant blastoidalny. //Jestem. J. Clin. Pathol., 1999, 111, 495-500.

209. Skinnider B.F., Connors J.M., Gascoyne R.D. // Zajęcie szpiku kostnego w chłoniaku z limfocytów B bogatych w komórki T. //Jestem. J. Clin. Pathol., 1997, 108, 570-578.

210. Snyder L.S., Cherwitz D.L., Dykoski R.K., Rice K.L. // Wewnątrzoskrzelowy zespół Richtera. Rzadki objaw przewlekłej białaczki limfatycznej. // Am. Rev. Res-pir. Dis., 1988, 138,980-983.

211. Soslow R.A., Baergen R.N., Warnke R.A. // Chłoniak limfoblastyczny linii B jest jednostką kliniczno-patologiczną odrębną od innych podobnych histologicznie agresywnych chłoniaków o morfologii blastycznej. // Rak, 1999, 85, 2648-2654

212. Soussain C., Patte C., Ostronoff M. i in. // Chłoniak drobnokomórkowy nierozszczepiony i białaczka u dorosłych. Retrospektywne badanie z udziałem 65 dorosłych leczonych protokołami pediatrycznymi LMB. // Krew, 1995, 85,664-674.

213. Południowy E.M. // Wykrywanie specyficznych sekwencji pomiędzy fragmentami DNA rozdzielonymi metodą elektroforezy żelowej. // J. Mol. Biol., 1975, 98, 503-508.

214. Splinter T.A.W., Noorloos B.V., Van Heerde P. // CLL i rozlany chłoniak histiocytarny u jednego pacjenta: proliferacja klonalna dwóch różnych limfocytów B. // Skanuj. J. Haematol., 1978, 20, 29-36.

215. Stansfeld A.G., Diebold J., Noel H. i in. // Zaktualizowano Klasyfikację Kilońską chłoniaków. // Lancet, 1988, 1, 292-293.

216. Strauchen J.A., May M.M., Crown J. // Transformacja dużych komórek subklinicznej małej białaczki limfatycznej/chłoniaka: wariant zespołu Richtera. // Hema-tol. Oncol., 1987, 5,167-174.

217. Strickier J.G., Amsden T.W., Kurtin P.J. // Małe nowotwory limfatyczne z komórek B ze współistniejącymi chłoniakami z komórek T. //Jestem. J. Clin. Pathol., 1992, 98(4), 424-429.

218. Sun T., Susin M.f. Desner M. i in. // Klonowe pochodzenie dwóch populacji komórek w zespole Richtera. // Hum. Pathol., 1990, 21, 722-728.

219. Swerdlow S.H., Zukerberg L.R., Yang W.I. i in. // Spektrum morfologiczne chłoniaków nieziarniczych z rearanżacjami genu BCL1/cyklina D1. // Am. Surg. Pathol., 1996, 20, 627-640.

220. Tardif S., de Kerviler E., Chaibi P. i in. // Wzorce CT i MR zajęcia kręgosłupa w zespole Richtera. // J. Oblicz. Wspierać. Tomogr., 1995, 19, 146-149.

221. Tohda S., Morio T., Suzuki T. i in. // Zespół Richtera z dwoma klonami komórek B posiadającymi różne immunoglobuliny powierzchniowe i rearanżacje genów immunoglobulin. //Jestem. J. Haematol., 1990, 35, 32-36.

222. Torlacovic E., Torlacovic G., Brunning R.D. // Wzór pęcherzykowy zajęcia szpiku kostnego przez chłoniaka grudkowego. //Jestem. J. Clin. Pathol., 2002, 118, 780-786.

223. Traweek ST, Liu J., Johnson R.M. i in. // Transformacja wysokiego stopnia przewlekłej białaczki limfatycznej i chłoniaka nieziarniczego niskiego stopnia: Genotypowe potwierdzenie tożsamości klonalnej. // Am. J. Clin. Pathol., 1993, 100, 519-526.

224. Trump D. L., Mann R. B., Phelps R. et al. // Zespół Richtera: rozlany chłoniak histiocytarny u pacjentów z przewlekłą białaczką limfatyczną. Opis pięciu przypadków i przegląd literatury. // Am. J. Med., 1980, 68, 539-548.

225. Warnke R.A., Weiss L.M., Chan J.K.C. i in. // Guzy węzłów chłonnych i śledziony. W: Atlas patologii nowotworów. // Atlas patologii nowotworów Instytut Patologii Sił Zbrojnych, seria trzecia, zeszyt 14, 1995, Washington, D.C.pp.

226. Wasman J., Rosenthal N.S., Farhi D.C. // Chłoniak z komórek płaszcza. Wyniki morfologiczne w zajęciu szpiku kostnego. //Jestem. J. Clin. Pathol., 1996, 106, 196-200.

227. Weiss L.M., Bindl J.M., Picozzi V.J. i in. // Chłoniak limfoblastyczny: badanie immunofenotypowe 26 przypadków w porównaniu z ostrą białaczką limfoblastyczną z komórek T. // Krew, 1986, 67,474-478.

228. Weisenburger D.D., Nathwani B.N., Diamond L.W. i in. // Chłoniak złośliwy, pośredni typ limfocytowy: badanie kliniczno-patologiczne 42 przypadków. // Rak, 1981,48,1415-1425.

229. Weisenburger D.D., Kim H., Rappart H. // Chłoniak strefy płaszcza: wariant pęcherzykowy pośredniego chłoniaka limfatycznego. // Rak, 1982, 49, 1429-1438.

230. Weisenburger D.D., Vose J.M., Greiner T.C. i in. // Chłoniak z komórek płaszcza. Badanie kliniczno-patologiczne 68 przypadków z Nebraska Lymphoma Study Group. //Jestem. J. Hematol., 2000, 64, 190-196.

231. Wetzler M., Kurzrock R., Goodacre A.M. i in. // Transformacja przewlekłej białaczki limfatycznej w chłoniaka prawdziwego typu histiocytarnego. // Rak, 1995, 76, 609-617.

232. Wildhack R. // Ueber gleichzeitiges Vorkommen von Leukose und Lymphogranulomatose. // Folia Haematol., 1963, 7, 303-322.

233. Wong K. F., Chan J. K., Ng C. S. i in. // Anaplastyczny chłoniak wielkokomórkowy Ki-1 z zajęciem szpiku kostnego: wyniki badań szpiku i związek z reaktywną hemofagocytozą. //Jestem. J. Haematol., 1991, 37, 112-119.

234. Wright D.H., Pike P.A. // Zajęcie szpiku kostnego w guzie Burkitta. // Br. J. Haematol., 1968, 15,409-416.

235. Wu C.D., Jackson C.L., Medeiros L.J. // Chłoniak z komórek strefy brzeżnej śledziony: badanie immunofenotypowe i molekularne pięciu przypadków. //Jestem. J. Clin. Pathol., 1996, 105,277-285.

236. Yan Y., Chan W.C., Weisenburger D.D. i in. // Znaczenie kliniczne i prognostyczne zajęcia szpiku kostnego u chorych na rozlanego chłoniaka agresywnego z komórek B. //J. Clin. Oncol., 1995, 13,6,1336-1342.

237. Zarco C., Lahuerta-Palacios J. J., Borrego L. i in. // Transformacja centroblastyczna przewlekłej białaczki limfatycznej z pierwotnym zajęciem skóry i objawami skórnymi zespołu Richtera. // Clin. Exp. Dermatol., 1993, 18, 263-267.

238. Zhu D., Oscier D.G., Stevenson F.K. // Chłoniak śledziony z limfocytami kosmkowymi obejmuje limfocyty B z silnie zmutowanymi genami regionu zmiennego łańcucha ciężkiego Ig. //Krew, 1995, 85,1603-1607.

239. Zoldan M.C., Inghirami G., Masuda Y. i in. // Wielkokomórkowe warianty chłoniaka z komórek płaszcza: charakterystyka cytologiczna i anomalie p53 mogą przewidywać złe rokowanie. // br. J. Haematol., 1996, 93, 475-486.

Węzły chłonne są bezbolesne, gęste i ruchome, często zlokalizowane w postaci konglomeratów, nie ma cech stanu zapalnego. Powiększenie węzłów chłonnych następuje stopniowo i asymetrycznie. W 90% przypadków początkowo powiększają się grupy węzłów chłonnych położone nadprzeponowo, w 60-80% - szyjne, w 60% - śródpiersiowe. Powiększone mogą być węzły chłonne nad- i podobojczykowe, pachowe, wewnątrzbrzuszne i pachwinowe.

Następujące cechy są charakterystyczne dla lokalizacji śródpiersia:

zajęte są węzły chłonne przedniego i środkowego śródpiersia, rzadko grasica;
przebieg choroby przez długi czas może przebiegać bezobjawowo;
ze znacznym wzrostem stopniowo rozwijają się charakterystyczne objawy - obsesyjny nieproduktywny kaszel, zespół żyły głównej górnej (poszerzenie żył szyi, twarzy), chrypka, dysfagia, duszność;
kiełkowanie w opłucnej, płucach, tchawicy, przełyku jest możliwe wraz z rozwojem odpowiednich objawów (częściej rozwija się zapalenie opłucnej, czasami rozwija się zapalenie osierdzia).

Splenomegalia

Śledziona w limfogranulomatozie często się powiększa, ale nie zawsze z powodu zmian nowotworowych (po usunięciu narządu zmiany wykrywa się tylko w 26% przypadków). Prawie zawsze wykrywa się uszkodzenie węzłów chłonnych wnęki śledziony i węzłów okołoaortalnych. Objawy hipersplenizmu nie rozwijają się nawet przy ciężkiej splenomegalii.

Uszkodzenie płuc z powodu limfogranulomatozy

Następujące cechy są charakterystyczne dla uszkodzenia płuc z limfogranulomatozą:

węzły chłonne śródpiersia i/lub korzeń płuca nie są zajęte;
lokalizacja i rodzaj zmiany są różne - okołooskrzelowe, w postaci rozległych ognisk, czasem z rozkładem;
pogrubienie opłucnej z obecnością wysięku.

Dokładna diagnoza jest możliwa tylko za pomocą rezonansu magnetycznego.

Uszkodzenie centralnego układu nerwowego

W zaawansowanych przypadkach chłoniaka Hodgkina może dojść do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, częściej w wyniku rozprzestrzenienia się z przykręgowych węzłów chłonnych wzdłuż dróg nerwowych i naczyń do kanału kręgowego i wewnątrzczaszkowego lub w wyniku rozsiewu.

Objawy są spowodowane uciskiem tkanki mózgowej przez guz z rozwojem niedowładu i porażenia, pojawieniem się bólu, drgawek i zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Uszkodzenie kości i szpiku kostnego

Limfogranulomatoza rzadko dotyka kości, częściej proces ten jest zlokalizowany w kręgach i stawach biodrowych.

Szpik kostny bierze udział w procesie patologicznym w 5-10% przypadków. Zmianę rozpoznaje się, gdy w badaniu histologicznym szpiku kostnego uzyskanego metodą trepanobiopsji wykryje się ogniska tkanki limfogranulomatycznej z pojedynczymi komórkami Hodgkina i Bieriezowskiego-Sternberga. W materiale aspiracyjnym prawie nigdy nie wykrywa się komórek specyficznych dla chłoniaka Hodgkina. Uszkodzenie szpiku kostnego wraz z częstym zjawiskiem hemofagocytozy może powodować cytopenię.

Chłoniakowi Hodgkina często towarzyszy plamica małopłytkowa o typowym obrazie klinicznym. Obserwuje się niedokrwistość hemolityczną z dodatnim wynikiem testu Coombsa, która na początku choroby może utrudniać weryfikację diagnozy.

Zespół aktywności biologicznej

W przypadku chłoniaka Hodgkina ważny i patognomoniczny jest zespół aktywności biologicznej wywołany produkcją cytokin:

gorączka okresowa (ze wzrostem temperatury ciała powyżej 38°C), niezwiązana z infekcją, niekontrolowana odpowiednią terapią przeciwinfekcyjną;
obfite nocne poty;
utrata masy ciała (przy określaniu stadium brana jest pod uwagę utrata masy ciała o więcej niż 10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy).

Mogą wystąpić inne objawy (swędzenie, osłabienie, anoreksja), które nie są brane pod uwagę podczas oceny stopnia zaawansowania.

KATEGORIE

Ekranizacja

USG kończyn

Rodzaje ultradźwięków

USG jamy brzusznej

USG klatki piersiowej

POPULARNE ARTYKUŁY

	Negacja nie z czasownikami (w formie osobowej, w bezokoliczniku, w formie gerunda) jest zapisywana osobno: nie brać, nie było, nie wiedziałem, powoli
	Prezentacja, przedstawienie głównych cech filozofii przebudzenia
	Styl fabularny
	Dzieci ziemi Prezentacja Jesteśmy dziećmi ziemi dla przedszkola
	Prezentację na temat barier w komunikacji, pracę wykonali uczniowie.Bez komunikacji zamykamy się w sobie

2023 „kingad.ru” - badanie ultrasonograficzne narządów ludzkich