Rak woreczka żółtkowego występuje częściej z wiekiem. guzy zarodkowe

Rozdział 14

Guzy zarodkowe rozwijają się z populacji pluripotencjalnych komórek rozrodczych. Pierwsze komórki rozrodcze można znaleźć w endodermie woreczka żółtkowego już u 4-tygodniowego zarodka. Podczas rozwoju embrionalnego pierwotne komórki rozrodcze migrują z endodermy woreczka żółtkowego do grzbietu narządów płciowych w przestrzeni zaotrzewnowej (ryc. 14-1). Tutaj gruczoły płciowe rozwijają się z komórek zarodkowych, które następnie schodzą do moszny, tworząc jądra lub do miednicy małej, tworząc jajniki. Jeśli w okresie tej migracji z jakiegoś nieznanego powodu nastąpi naruszenie normalnego procesu migracji, komórki rozrodcze mogą pozostawać w dowolnym miejscu swojej trasy, gdzie może następnie powstać guz. Komórki rozrodcze najczęściej można znaleźć w obszarach takich jak przestrzeń zaotrzewnowa, śródpiersie, obszar szyszynki (szyszynka) i obszar krzyżowo-guziczny. Rzadziej komórki rozrodcze pozostają w okolicy pochwy, pęcherza moczowego, wątroby, nosogardzieli.

Epidemiologia

Guzy zarodkowe są rzadkim typem zmiany nowotworowej u dzieci. Stanowią 3-8% wszystkich nowotworów złośliwych wieku dziecięcego i młodzieńczego. Ponieważ guzy te mogą być również łagodne, ich częstość jest prawdopodobnie znacznie wyższa. Guzy te występują dwa do trzech razy częściej u dziewcząt niż u chłopców. Śmiertelność wśród dziewcząt jest trzykrotnie wyższa niż wśród chłopców. Po 14 latach śmiertelność wśród mężczyzn staje się wyższa, ze względu na wzrost zachorowalności na nowotwory jąder u dorastających chłopców.

Histogeneza

Złośliwe guzy zarodkowe są bardzo często związane z różnymi nieprawidłowościami genetycznymi, takimi jak ataksja-telangiektazja, zespół Klinefeltera itp. Guzy te często łączą się z innymi nowotworami złośliwymi, takimi jak nerwiak niedojrzały i hemoblastoza. Niezstąpione jądra stwarzają ryzyko rozwoju guzów jąder.

Pacjenci z guzami zarodkowymi najczęściej mają prawidłowy kariotyp, ale często wykrywa się rozpad chromosomu I. Genom krótkiego ramienia pierwszego chromosomu może zostać zduplikowany lub utracony. Wiele przykładów guzów zarodkowych odnotowano u rodzeństwa, bliźniąt, matek i córek.

Zróżnicowanie wzdłuż linii embrionalnej daje rozwój potworniaków o różnym stopniu dojrzałości. Złośliwe różnicowanie pozazarodkowe prowadzi do rozwoju raka kosmówki i guzów woreczka żółtkowego.

Często guzy zarodkowe mogą zawierać komórki o różnych liniach różnicowania komórek zarodkowych. Zatem potworniaki mogą mieć populację komórek woreczka żółtkowego lub trofoblastów.

Częstość występowania każdego typu histologicznego guza zmienia się wraz z wiekiem. Łagodne lub niedojrzałe potworniaki częściej występują przy urodzeniu, guzy woreczka żółtkowego między 1 a 5 rokiem życia, dysgerminomy i potworniaki złośliwe występują najczęściej w okresie dojrzewania, a nasieniaki częściej występują po 16 roku życia.

Czynniki wywołujące zmiany złośliwe nie są znane. Przewlekłe choroby, długotrwałe leczenie farmakologiczne w czasie ciąży matki mogą wiązać się ze wzrostem zachorowalności na nowotwory zarodkowe u dzieci.

Obraz morfologiczny guzów zarodkowych jest bardzo zróżnicowany. Rozrodczaki składają się z grup dużych komórek nowotworowych tego samego typu z obrzękniętym jądrem i jasną cytoplazmą. Guzy woreczka żółtkowego mają bardzo charakterystyczny obraz: podścielisko siatkowe, często nazywane koronkowatym, w którym znajdują się rozety komórek zawierających a-fetoproteinę w cytoplazmie. Guzy trofoblastyczne wytwarzają ludzką gonadotropinę kosmówkową. Łagodne, dobrze zróżnicowane potworniaki często mają strukturę torbielowatą i zawierają różne składniki tkankowe, takie jak kości, chrząstki, włosy i struktury gruczołowe.

Raport histopatologiczny dotyczący guzów zarodkowych powinien zawierać:
-lokalizacja guza (przynależność narządowa);
- struktura histologiczna;
- stan torebki guza (jej integralność);
-charakterystyka inwazji limfatycznej i naczyniowej;
-rozprzestrzenianie się guza na otaczające tkanki;
-badanie immunohistochemiczne w kierunku AFP i HCG.

Istnieje korelacja między budową histologiczną a lokalizacją guza pierwotnego: guzy woreczka żółtkowego zajmują głównie okolicę krzyżowo-guziczną i gonady, a u dzieci do drugiego roku życia częściej notuje się guzy kości ogonowej i jąder, natomiast u dzieci do 2. starsze dzieci (6-14 lat) guzy jajników i okolicy szyszynki.

Choriocarcinoma to rzadkie, ale niezwykle złośliwe nowotwory, które najczęściej występują w śródpiersiu i gonadach. Mogą być również wrodzone.

W przypadku dysgerminomy typową lokalizacją jest okolica szyszynki i jajniki. Dysgerminomy stanowią około 20% wszystkich guzów jajnika u dziewcząt i 60% wszystkich wewnątrzczaszkowych guzów zarodkowych.

Rak embrionalny w „czystej postaci” występuje rzadko w dzieciństwie, najczęściej notuje się połączenie elementów raka zarodkowego z innymi rodzajami guzów zarodkowych, takimi jak potworniak i guz pęcherzyka żółtkowego.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny guzów zarodkowych jest niezwykle zróżnicowany i przede wszystkim determinowany jest lokalizacją zmiany. Najczęstsze lokalizacje to mózg (15%), jajniki (26%), kość ogonowa (27%), jądra (18%). Znacznie rzadziej guzy te rozpoznawane są w przestrzeni zaotrzewnowej, śródpiersiu, pochwie, pęcherzu moczowym, żołądku, wątrobie, szyi (nosogardzieli) (tab. 14-1).

Jądro.
Pierwotne guzy jądra występują rzadko w dzieciństwie. Najczęściej pojawiają się przed ukończeniem drugiego roku życia, a 25% z nich jest diagnozowanych już przy urodzeniu. Zgodnie z budową histologiczną są to najczęściej łagodne potworniaki lub guzy woreczka żółtkowego. Drugim szczytem w diagnostyce guzów jądra jest okres dojrzewania, kiedy wzrasta częstość występowania potworniaków złośliwych. Nasieniaki u dzieci są niezwykle rzadkie. Bezbolesny, szybko narastający obrzęk jąder najczęściej zauważają rodzice dziecka. 10% guzów jąder związanych jest z wodniakiem i innymi wadami wrodzonymi, zwłaszcza układu moczowego. W badaniu stwierdza się gęsty, bulwiasty guz, brak oznak stanu zapalnego. Podwyższenie poziomu alfa-fetoproteiny przed operacją potwierdza rozpoznanie guza zawierającego elementy woreczka żółtkowego. Ból w okolicy lędźwiowej może być objawem zmian przerzutowych do węzłów chłonnych okołoaortalnych.

Jajników.
Guzy jajnika często objawiają się bólem brzucha. Podczas badania można wykryć masy guza zlokalizowane w miednicy małej, często w jamie brzusznej, zwiększenie objętości jamy brzusznej na skutek wodobrzusza. U tych dziewcząt często występuje gorączka (ryc. 14-3).

Dysgerminoma jest najczęstszym nowotworem zarodkowym jajnika, rozpoznawanym głównie w drugiej dekadzie życia, rzadziej u młodych dziewcząt. Choroba szybko rozprzestrzenia się na drugi jajnik i otrzewną. Guzy woreczka żółtkowego są również częstsze u dziewcząt w okresie dojrzewania. Guzy są zwykle jednostronne, duże, dlatego często dochodzi do pęknięcia torebki guza. Objawy kliniczne potworniaków złośliwych (potworniaków, raków zarodkowych) mają zwykle nieswoisty obraz z obecnością mas nowotworowych w miednicy mniejszej, można zaobserwować nieregularne miesiączki. U pacjentów w okresie przedpokwitaniowym może rozwinąć się stan pseudopokwitania (wczesne dojrzewanie). Łagodne potworniaki - zwykle torbielowate, można wykryć w każdym wieku, często dają klinikę skrętu jajnika, po którym następuje pęknięcie torbieli jajnika i rozwój rozlanego ziarniniakowego zapalenia otrzewnej.

Pochwa.
Są to prawie zawsze guzy woreczka żółtkowego, wszystkie opisane przypadki wystąpiły przed ukończeniem drugiego roku życia. Guzy te zwykle objawiają się krwawieniem lub plamieniem z pochwy. Guz wywodzi się z bocznych lub tylnych ścian pochwy i wygląda jak guzy polipowate, często szypułkowe.

Region krzyżowo-guziczny.
Jest to trzecia najczęstsza lokalizacja guzów zarodkowych. Częstość występowania tych guzów wynosi 1:40 000 noworodków. W 75% przypadków guz jest diagnozowany przed upływem dwóch miesięcy i prawie zawsze jest to dojrzały, łagodny potworniak. Klinicznie u takich pacjentów wykrywa się formacje nowotworowe w kroczu lub pośladkach. Są to najczęściej bardzo duże guzy (ryc. 14-4). W niektórych przypadkach nowotwory mają rozmieszczenie w jamie brzusznej i są rozpoznawane w starszym wieku. W tych przypadkach obraz histologiczny ma najczęściej charakter bardziej złośliwy, często z elementami guza woreczka żółtkowego. Postępujące nowotwory złośliwe okolicy krzyżowo-guzicznej często prowadzą do objawów dyzurycznych, występują problemy z aktem wypróżniania i oddawania moczu, objawy neurologiczne.

śródpiersie.
Guzy zarodkowe śródpiersia w większości przypadków są guzami o dużych rozmiarach, rzadko natomiast występuje zespół ucisku żyły głównej górnej. Obraz histologiczny guza jest przeważnie pochodzenia mieszanego i ma komponent teratoidalny oraz komórki nowotworowe charakterystyczne dla guza woreczka żółtkowego. Mózg.
Germinogenne guzy mózgu stanowią około 2-4% nowotworów wewnątrzczaszkowych. W 75% przypadków obserwuje się je u chłopców, z wyjątkiem obszaru tureckiego siodła, gdzie guzy są korzystnie zlokalizowane u dziewcząt. Rozrodczaki tworzą duże naciekające guzy, które często są źródłem przerzutów do komór i podpajęczynówkowo-mózgowo-rdzeniowych komórek (patrz rozdział „Guzy OUN”). Moczówka prosta może poprzedzać inne objawy guza.

Diagnostyka

Wstępne badanie ujawnia lokalizację guza pierwotnego, rozległość procesu nowotworowego oraz obecność przerzutów odległych.

RTG klatki piersiowej jest obowiązkową metodą diagnostyczną, która umożliwia postawienie rozpoznania w przypadku pierwotnej zmiany śródpiersia, a także jest wskazana w wykrywaniu zmian przerzutowych do płuc, co jest bardzo częste.

Obecnie tomografia komputerowa stała się praktycznie wiodącą metodą diagnostyczną każdej lokalizacji guza. Guzy zarodkowe nie są wyjątkiem. Tomografia komputerowa jest niezwykle pomocna w diagnostyce różnicowej chłoniaków śródpiersia. Jest to najbardziej czuła metoda wykrywania przerzutów do płuc, zwłaszcza mikroprzerzutów. Tomografia komputerowa jest wskazana w przypadku wykrycia zmian w jajnikach. Kiedy zajęte są jajniki, tomografia komputerowa wyraźnie pokazuje uszkodzenie samego jajnika, a także ujawnia rozprzestrzenianie się procesu na otaczające tkanki. W przypadku guzów kości krzyżowo-guzicznej tomografia komputerowa pomaga określić rozprzestrzenianie się procesu na tkanki miękkie miednicy małej, ujawnia uszkodzenia struktur kostnych, chociaż tradycyjne badanie rentgenowskie kości krzyżowej i kości ogonowej jest również bardzo przydatne i wygodniejsze w monitorowaniu obserwacji . Bardzo często konieczne jest wykonanie badania RTG z podaniem środka kontrastowego w celu określenia położenia pęcherza moczowego, moczowodów, odbytnicy w stosunku do guza.

CT i MRI mózgu są potrzebne do wykrycia guza zarodkowego szyszynki.

Ultrasonografia jest bardzo przydatną metodą obrazowania umożliwiającą szybką i łatwą diagnostykę zmiany pierwotnej oraz monitorowanie efektów leczenia. Ultradźwięki są wygodniejszą metodą, ponieważ CT często wymaga znieczulenia do badania.
Markery nowotworowe.

Guzy zarodkowe, zwłaszcza te pochodzenia pozazarodkowego, wytwarzają markery, które można wykryć za pomocą testu radioimmunologicznego i są powszechnie stosowane w monitorowaniu w celu oceny odpowiedzi na leczenie.

Nowotwory z komponentą trofoblastyczną mogą wytwarzać HCG, nowotwory z elementami woreczka żółtkowego są pochodnymi AFP. Największa ilość AFP jest syntetyzowana we wczesnym okresie życia płodowego, a najwyższy poziom AFP stwierdza się w 12-14 tygodniu okresu płodowego. Zawartość AFP spada z urodzenia, ale jego synteza trwa przez pierwszy rok życia, stopniowo zmniejszając się o 6-12 miesięcy. życie. Przed operacją i chemioterapią należy oznaczyć stężenie AFP i HCG we krwi. Po leczeniu (zabiegowym i tomografii komputerowej), w przypadku całkowitego usunięcia guza lub regresji guza po chemioterapii, ich poziom spada io połowę po 24-36 godzinach dla HCG i po 6-9 dniach dla AFP. Niewystarczająco szybki spadek wskaźników jest oznaką aktywności procesu nowotworowego lub niewrażliwości guza na terapię. Oznaczanie glikoprotein w płynie mózgowo-rdzeniowym może być przydatne w diagnostyce pacjentów z guzem OUN.

Inscenizacja.

Stopień zaawansowania guzów zarodkowych nastręcza znaczne trudności ze względu na dużą różnorodność lokalizacji guza. Obecnie nie ma jednoetapowej klasyfikacji guzów zarodkowych.

Należy zauważyć, że dwie cechy mają ogromne znaczenie dla wewnątrzczaszkowych guzów zarodkowych: wielkość guza pierwotnego i zajęcie struktur centralnych. Dla wszystkich innych lokalizacji najważniejszym czynnikiem prognostycznym jest objętość zmiany nowotworowej. Ta cecha jest podstawą najczęściej stosowanej obecnie klasyfikacji etapów (Tabela 14-2).

Leczenie.

Operacyjna metoda leczenia.

W przypadku podejrzenia guza zarodkowego w jamie brzusznej lub miednicy małej można przeprowadzić operację usunięcia guza lub (w przypadku dużego guza) morfologiczne potwierdzenie rozpoznania. Jednak interwencja chirurgiczna jest często stosowana ze wskazań nagłych, na przykład w przypadku skręcenia trzonu torbieli lub pęknięcia torebki guza.

Jeśli podejrzewasz guz jajnika, nie powinieneś ograniczać się do klasycznego poprzecznego cięcia ginekologicznego. Zalecana jest laparotomia pośrodkowa. Podczas otwierania jamy brzusznej bada się węzły chłonne miednicy małej i okolicy zaotrzewnowej, bada się powierzchnię wątroby, przestrzeń podprzeponową, sieć większą i żołądek.

W obecności wodobrzusza konieczne jest badanie cytologiczne płynu puchlinowego. W przypadku braku wodobrzusza należy przemyć jamę brzuszną i okolice miednicy, a powstałe płukanki poddać badaniu cytologicznemu.

W przypadku wykrycia guza jajnika guz należy poddać pilnemu badaniu histologicznemu, usunięcie jajnika dopiero po potwierdzeniu złośliwości guza. Ta praktyka pozwala uniknąć usunięcia nienaruszonych narządów. W przypadku masywnej zmiany guza należy unikać operacji nieradykalnych. W takich przypadkach zaleca się przedoperacyjny cykl chemioterapii, a następnie operację „drugiego spojrzenia”. Jeśli guz jest zlokalizowany w jednym jajniku, wystarczające może być usunięcie jednego jajnika. W przypadku zajęcia drugiego jajnika, jeśli to możliwe, należy zachować część jajnika.

Zalecenia przy stosowaniu metody chirurgicznej zmian na jajnikach:
1. Nie stosować poprzecznego nacięcia ginekologicznego.
2. Środkowa laparotomia.
3. W przypadku wystąpienia wodobrzusza badanie cytologiczne jest obowiązkowe.
4. W przypadku braku wodobrzusza - przepłukać jamę brzuszną i okolice miednicy; badanie cytologiczne popłuczyn.
5. Badanie iw razie potrzeby biopsja:
- węzły chłonne miednicy małej i okolicy zaotrzewnowej;
- powierzchnia wątroby, przestrzeń podprzeponowa, sieć większa, żołądek.

Potworniaki krzyżowo-guziczne, najczęściej rozpoznawane bezpośrednio po urodzeniu dziecka, należy natychmiast usunąć, aby uniknąć złośliwości guza. Operacja musi obejmować całkowite usunięcie kości ogonowej. Zmniejsza to prawdopodobieństwo nawrotu choroby. Złośliwe guzy krzyżowo-guziczne należy najpierw leczyć chemioterapią, a następnie chirurgicznie usunąć resztkowy guz.

Interwencja chirurgiczna w celu biopsji w przypadku miejscowego guza śródpiersia i utrzymywania się AFP nie zawsze jest uzasadniona, gdyż wiąże się z ryzykiem. Dlatego zaleca się wykonanie chemioterapii przedoperacyjnej, a po zmniejszeniu wielkości guza jego chirurgiczne usunięcie.

W przypadku zajęcia jądra wskazana jest orchiektomia i wysokie podwiązanie powrózka nasiennego. Limfadenektomię zaotrzewnową wykonuje się tylko wtedy, gdy jest to wskazane.

Radioterapia

Terapia medyczna ma bardzo ograniczone zastosowanie w leczeniu guzów zarodkowych. Może być skuteczny w leczeniu dysgerminoma jajników.

Chemoterapia

Wiodącą rolę w leczeniu nowotworów zarodkowych odgrywa chemioterapia. Wiele leków chemioterapeutycznych jest skutecznych w tej patologii. Przez długi czas powszechnie stosowano polichemioterapię trzema cytostatykami: winkrystyną, aktynomycyną „D” i cyklofosfamidem. Jednak w ostatnich latach preferowane są inne leki, z jednej strony nowe i skuteczniejsze, z drugiej strony mające najmniejszą liczbę długotrwałych skutków, a przede wszystkim zmniejszające ryzyko sterylizacji . Preparaty platyny (w szczególności karboplatyny), vepezydu i bleomycyny są obecnie najczęściej stosowane w przypadku guzów zarodkowych.

Ponieważ spektrum guzów zarodkowych jest niezwykle zróżnicowane, niemożliwe jest zaproponowanie jednego schematu leczenia. Każda lokalizacja i wariant histologiczny guza wymaga własnego podejścia do leczenia i rozsądnego połączenia metod chirurgicznych, radioterapii i chemioterapii.

W przeszłości leczenie guzów woreczka żółtkowego nie napawał optymizmem. Kurman i Norris nie zgłosili długoterminowego przeżycia u 17 pacjentów w stadium I, którzy otrzymali dodatkową RT lub pojedynczy środek alkilujący (daktynomycynę lub metotreksat). W 1979 roku Gallion przedstawił przegląd piśmiennictwa, z którego wynika, że ​​tylko 27% z 96 pacjentów w I stopniu zaawansowania choroby przeżyło 2 lata. Guz jest niewrażliwy na RT, chociaż na początku jej realizacji można zaobserwować dodatnią dynamikę. Leczenie chirurgiczne uważa się za optymalne, jednak jedna operacja jest nieskuteczna i niezwykle rzadko prowadzi do wyleczenia.

W przeszłości były optymistyczne doniesienia o długotrwałych remisjach u niektórych pacjentów, którzy otrzymali chemioterapię wieloskładnikową (XT) po operacji. W swoim badaniu firma GOG zastosowała chemioterapię VAC (XT) w leczeniu 24 pacjentów z czystym guzem pęcherzyka żółtkowego po całkowitej resekcji i 7 pacjentów po częściowej resekcji. Z ogólnej liczby pacjentów (31), 15 nie powiodło się, w tym 11 (46%) z 24 przypadków z całkowitą resekcją guza.

15 pacjentów z mieszaną nowotwory zarodkowe zawierające elementy guza woreczka żółtkowego otrzymały chemioterapię (XT) według schematu VAC, u 8 (53%) była ona nieskuteczna. Następnie eksperci GOG przeprowadzili 6-9 cykli chemioterapii (XT) według schematu VAC u 48 pacjentów z całkowicie usuniętymi guzami woreczka żółtkowego w stadium I-III. Po medianie czasu obserwacji wynoszącej 4 lata, 35 (73%) pacjentów nie miało żadnych objawów choroby. Ostatnio 21 pacjentów z podobnymi nowotworami leczono bleomycyną, etopozydem i cisplatyną (VER). Pierwszych 9 pacjentów nie miało żadnych objawów choroby.

Otrzymali pacjenci 3 kursy VER-XT w ciągu 9 tygodni. Według Gershensona i wsp. 18 (69%) z 26 pacjentów z czystymi guzami pęcherzyka żółtkowego po chemioterapii VAC (XT) nie wykazywało żadnych objawów choroby. Galion i in. zgłosiło 17 (68%) z 25 pacjentów z chorobą w stadium I, którzy przeżyli 2 lata lub dłużej po leczeniu VAC. Sessa i in. leczyli 13 pacjentek z guzami woreczka żółtkowego, z których 12 przeszło jednostronne wycięcie jajników. Wszyscy otrzymali chemioterapię (XT) zgodnie ze schematem VBP i przeżyli 20 miesięcy. do 6 lat. U 3 pacjentów rozpoznano nawroty, których leczenie zakończono pomyślnie.

To doświadczenie jest ważne, ponieważ 9 pacjentów było IIb lub wyższym stadium choroby. Schematy chemioterapii (XT) przedstawiono w tabeli poniżej.

Schwartz i in. w I stadium choroby stosowano schemat VAC, w II-IV stopniu preferowano VBP. Spośród 15 pacjentów 12 przeżyło i nie wykazywało żadnych objawów choroby. Zdaniem autorów po normalizacji miana AFP konieczny jest co najmniej jeszcze jeden cykl chemioterapii (XT). Teraz ta pozycja stała się standardem w wielu ośrodkach onkologicznych. Jeden nawrót został pomyślnie wyleczony za pomocą schematu PEP. W 2 przypadkach nieskutecznego leczenia VAC schemat VBP również nie uratował życia pacjentów. Eksperci GOG przeanalizowali wyniki schematu VBP w III i IV stopniu zaawansowania choroby oraz w nawrotach złośliwych guzów zarodkowych, w wielu przypadkach ze znaną i mierzalną objętością guza po leczeniu chirurgicznym. W przypadku guzów woreczka żółtkowego długoterminowe przeżycie zaobserwowano u 16 (55%) z 29 pacjentów.

Schemat VBP dał znaczną liczbę trwałych pełnych odpowiedzi, nawet u pacjentów po wcześniejszej chemioterapii (XT). Jednak ten schemat powoduje dużą liczbę skutków ubocznych. Chociaż w tym protokole uwzględniono laparotomię drugiego spojrzenia, nie wykonano jej u wszystkich pacjentów (z różnych powodów). Smitha i in. zgłosili 3 przypadki oporności na metotreksat, aktynomycynę D i cyklofosfamid (MAC), a także na schemat VBP; całkowite odpowiedzi zostały udokumentowane u pacjentów leczonych schematami zawierającymi etopozyd i cisplatynę. Wszyscy pacjenci nie mieli objawów choroby przez 4 lata lub dłużej. Według Williamsa w przypadku rozsianych guzów zarodkowych, głównie jąder, schemat BEP był skuteczniejszy i miał mniejszą toksyczność nerwowo-mięśniową niż VBP.

Williamsa opisali również badanie GOG dotyczące adjuwantowego pooperacyjnego (XT) BEP u 93 pacjentek ze złośliwymi nowotworami zarodkowymi jajnika: 42 miało niedojrzałe potworniaki, 25 miało guzy woreczka żółtkowego, a 24 miało mieszane guzy zarodkowe. W momencie publikacji raportu, 91 z 93 pacjentów było wolnych od choroby po 3 kursach XT w schemacie BEP z medianą czasu obserwacji 39 miesięcy. Jeden pacjent po 22 miesiącach po leczeniu rozwinęła się ostra białaczka mielomonocytowa, druga po 69 miesiącach. zdiagnozowano chłoniaka.

Dimopoulos zgłosili podobne wyniki z Hellenic Cooperative Oncology Group. 40 pacjentów z guzami, które nie obejmowały dysgerminomy, leczono według schematu BEP lub VBP. Ze średnim okresem obserwacji wynoszącym 39 miesięcy. u 5 pacjentów choroba postępowała i zmarli, ale tylko 1 z nich otrzymał VER.

W Japonii Fujita zaobserwował 41 przypadków czystych i mieszanych guzów pęcherzyka żółtkowego w długim okresie obserwacji (1965-1992); U 21 pacjentek wykonano jednostronne wycięcie jajników. Bardziej radykalne interwencje chirurgiczne nie zwiększyły przeżywalności. Przeżycie nie różniło się między VAC i VBP.Wszyscy pacjenci w stadium 1 leczeni VAC lub PBV po operacji przeżyli bez objawów nawrotu.

Definicja w AFP w surowicy- cenne narzędzie diagnostyczne w przypadku guzów woreczka żółtkowego, może być uznane za idealny marker nowotworowy. AFP pozwala na kontrolę wyników leczenia, wykrywanie przerzutów i nawrotów. Jak zauważono wcześniej, wielu badaczy wykorzystuje wartości AFP jako kryterium do określenia liczby cykli chemioterapii (XT) wymaganych dla konkretnego pacjenta. W wielu przypadkach do osiągnięcia długotrwałej remisji potrzebne były tylko 3 lub 4 cykle chemioterapii (XT).

Po operacjach oszczędzających narządy i chemoterapia(XT) miała znaczną liczbę udanych ciąż. Jednak Curtin zgłosił 2 pacjentów z prawidłowym poziomem AFP, ale z pozytywną laparotomią drugiego rzutu oka, chociaż te przypadki należy obecnie traktować jako wyjątki. Według publikacji nawroty w węzłach chłonnych zaotrzewnowych mogą wystąpić również przy braku przerzutów dootrzewnowych.

Najczęstszy nowotwór zarodkowy u chłopców poniżej 5 roku życia.

Choriocarcinoma jądra (chorioepithelioma) - złośliwy nowotwór jąder z komórek rozrodczych z różnicowaniem pozazarodkowym, strukturą przypomina guz wywodzący się z tkanki łożyska kobiety w ciąży. Składa się z komórek jednojądrzastych z wyraźną cytoplazmą (przypominającą komórki cytotrofoblastu) i komórek olbrzymich (przypominających strukturą syncytiotrofoblast).

Makroskopowo mała, bezbolesna pieczęć z ogniskami martwicy i krwotoku na nacięciu. Duże raki kosmówkowe są mniej powszechne.

Mikroskopowo syncytiotrofoblast jest reprezentowany przez komórki olbrzymie o nieregularnym kształcie z wysoce wakuolowaną cytoplazmą. Cytotrofoblast jest tworzony przez wielokątne komórki z okrągłymi, hiperchromicznymi jądrami i niewielką ilością cytoplazmy. Guz jest niezwykle inwazyjny, wypuszcza naczynia krwionośne, w wyniku czego powstają ogniska krwotoczne.W niektórych przypadkach martwica krwotoczna jest tak nasilona, ​​że ​​dość trudno jest zidentyfikować żywe komórki nowotworowe, a rak kosmówkowy jądra zostaje zastąpiony tkanką bliznowatą. Rak kosmówki jądra, składający się wyłącznie z cytotrofoblastu i syncytiotrofoblastu, jest rzadki, częściej jest wykrywany jako składnik mieszanych guzów zarodkowych.

Mieszane guzy zarodkowe.

Prawie połowa guzów zarodkowych jąder składa się z więcej niż jednego typu transformowanych komórek zarodkowych i jest klasyfikowana jako mieszane nowotwory zarodkowe. Istnieje kilkanaście możliwych kombinacji różnych typów komórek nowotworowych.

Do najczęstszych należą: 1) potworniak i rak zarodkowy (potworniak); 2) potworniak, rak płodu i nasieniak; 3) rak embrionalny i nasieniak. Te kombinacje mogą obejmować
i składniki guza woreczka żółtkowego. Teratocarcinoma w 20% (częściej niż rak zarodkowy) jest wykrywany po rozwoju przerzutów.

W niektórych przypadkach przy bezbolesnym guzie jądra diagnoza zapalenia najądrza lub jądra jest błędnie diagnozowana. Czasami pierwsze objawy choroby są spowodowane przerzutami. Możliwy niedrożność moczowodu(manifestacja zmian w węzłach chłonnych okołoaortalnych). Możliwa jest również obserwacja ból brzucha Lub objawy płucne z powodu wielu węzłów przerzutowych.

Markery nowotworowe. Obecność we krwi charakterystycznych produktów komórek rozrodczych nowotworu pomaga w diagnostyce, leczeniu i rokowaniu choroby. Zawartość markerów nowotworowych we krwi zmniejsza się po orchiektomii (resekcji jądra) i ponownie wzrasta wraz z ponownym wzrostem guza.

Przerzut. Tkanka nowotworowa z transformowanych komórek rozrodczych wrasta do wyrostka robaczkowego i daje przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych i płuc. Choriocarcinoma, w przeciwieństwie do innych nowotworów zarodkowych, natychmiast rozprzestrzenia się krwiopochodnie do płuc. W kolejności malejącej częstości przerzuty stwierdza się w węzłach chłonnych zaotrzewnowych, płucach, wątrobie i węzłach chłonnych śródpiersia. Przerzuty odległe są zwykle wykrywane w ciągu pierwszych 2 lat od rozpoznania i leczenia operacyjnego. Przerzuty guzów zarodkowych innych niż nasieniaki leczonych chemioterapią po orchiektomii są reprezentowane przez elementy potworniaka.

Nowotwory z komórek podścieliska i kanalików nasiennych.

Pierwotny wzrost guza z komórek Sertoliego, komórek Leydiga i komórek warstwy ziarnistej stanowi 5% wszystkich guzów jądra. Istnieją guzy z jednego rodzaju komórek lub mieszane - z komórek Sertoliego i komórek Leydiga.

Guz z komórek Leidiga.

Rzadki nowotwór (około 2% wszystkich guzów jądra), który rozwija się ze śródmiąższowych komórek Leydiga. Choroba jest wykrywana u chłopców w wieku powyżej 4 lat iu mężczyzn w wieku od 30 do 60 lat. Funkcjonalnie aktywne komórki syntetyzują androgeny i/lub estrogeny, których poziom we krwi może wzrosnąć. Aktywność komórek nowotworowych u chłopców w okresie przedpokwitaniowym prowadzi do przedwczesnego rozwoju fizycznego i płciowego. U mężczyzn w niektórych przypadkach stwierdza się wręcz feminizację i ginekomastię.

Guzy zarodkowe są typowymi nowotworami wieku dziecięcego. Ich źródłem jest pierwotna komórka płciowa, tj. guzy te są wadami rozwojowymi pierwotnej komórki rozrodczej. Podczas rozwoju zarodka komórki rozrodcze migrują do grzbietu płciowego, a jeśli proces ten zostanie zakłócony, komórki rozrodcze mogą zostać opóźnione na każdym etapie swojej podróży, aw przyszłości istnieje szansa na powstanie guza.

Nowotwory tego typu stanowią do 7% wszystkich nowotworów u dzieci i młodzieży. 2-4% - u dzieci poniżej 15 roku życia i około 14% u młodzieży w wieku od 15 do 19 lat. Prawdopodobieństwo zachorowania u dorastających chłopców do 20 roku życia jest nieco wyższe niż u dziewcząt – 12 przypadków wobec 11,1 na milion. Według niektórych doniesień patologiczny przebieg ciąży i palenie tytoniu przez matkę zwiększają ryzyko wystąpienia guzów zarodkowych u dziecka.

Guzy germinogenne dzielą się na gonadalne, które rozwijają się wewnątrz gonad i pozagonadalne. Występują dwa szczyty zachorowań na nowotwory zarodkowe: pierwszy – do 2 lat w przypadku guzów okolicy krzyżowo-guzicznej (74% to dziewczęta) oraz drugi – 8-12 lat u dziewcząt i 11-14 lat u chłopców ze zmianami gonad.

Najczęstszymi objawami choroby są powiększenie rozmiaru dotkniętego narządu i ból. Mogą pojawić się dolegliwości związane z trudnościami w oddawaniu moczu, niedrożnością jelit, pojawieniem się objawów klinicznych ucisku narządów śródpiersia lub uszkodzeniem OUN.

Najczęstsze lokalizacje guzów zarodkowych:

• region krzyżowo-guziczny;
• jajnik;
• jądro;
• Epifiza;
• przestrzeń zaotrzewnowa;
• śródpiersie.

Guzy są niezwykle zróżnicowane pod względem budowy morfologicznej, przebiegu klinicznego i rokowania, mogą być zarówno łagodne, jak i złośliwe.

Klasyfikacja morfologiczna guzów zarodkowych:

• Dysgerminoma (nasieniak);
• Potworniak dojrzały i niedojrzały;
• Guz woreczka żółtkowego;
• rak kosmówki;
• rak embrionalny;
• zarodek;
• Mieszany guz zarodkowy.

Diagnostyka

Jeśli u dziecka wystąpią objawy, zalecamy kompleksową diagnostykę w Instytucie Onkologii. W zależności od wskazań lekarz może przepisać następujące testy i badania:

• badania laboratoryjne: morfologia, badanie ogólne moczu, biochemiczne badanie krwi, AFP, koagulogram;
• badania instrumentalne: RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, USG obszaru dotkniętego chorobą, TK klatki piersiowej i jamy brzusznej, MRI obszaru dotkniętego chorobą, osteoscyntygrafia, mieloscyntygrafia;
• badania inwazyjne: punkcja, trepanobiopsja szpiku, punkcja lędźwiowa (wg wskazań); biopsja guza.

Leczenie

Leczenie dzieci z guzami zarodkowymi polega na usunięciu guza i przeprowadzeniu chemioterapii. Kolejność operacji i chemioterapii zależy od lokalizacji guza. Z reguły porażka gonad dyktuje usunięcie guza na pierwszym etapie z chemioterapią w okresie pooperacyjnym. Jeśli tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny wykaże wyraźny naciek do otaczających tkanek lub przerzuty, pierwszym krokiem terapeutycznym jest chemioterapia.

Większość pozagonadalnych guzów zarodkowych ma znaczne rozmiary, a ich usunięciu towarzyszy zwiększone ryzyko otwarcia torebki guza. W takich przypadkach pacjenci otrzymują chemioterapię w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu guza. Radioterapia jest rzadko stosowana i ma ograniczone wskazania.

Idealnie, celem leczenia jest osiągnięcie wyzdrowienia i utrzymanie funkcji menstruacyjnych i rozrodczych u pacjentek.

Prognoza

Całkowite przeżycie dla guzów zarodkowych wynosi:

• na etapie I 95%
• na II etapie - 80%
• w III etapie - 70%
• w IV - 55%.

Rokowanie u pacjentów z guzami zarodkowymi zależy od struktury histologicznej, poziomu markerów nowotworowych oraz częstości występowania tego procesu. Niekorzystnymi czynnikami są późna diagnoza, duży rozmiar guza, pęknięcie guza, chemiooporność i nawrót choroby.

Guz woreczka żółtkowego(rak płodu typu niemowlęcego; guz zatoki endodermalnej) występuje rzadko, głównie u dzieci poniżej 3 roku życia, ale występuje również u dorosłych, zwykle w połączeniu z innymi nowotworami zarodkowymi. Występuje w jądrach, jajnikach i lokalizacjach pozagonadalnych. Klinicznie charakteryzuje się szybko postępującym powiększeniem jąder.

Jądro makroskopowe powiększony, guz jest miękki, białawy lub żółtawy z krwotokami, obszarami mukoidyzacji, a czasem z powstawaniem cyst. Może rozprzestrzeniać się na najądrza i powrózek nasienny.

Mikroskopowo guz składa się z prymitywnych komórek nabłonka o niewyraźnych granicach o kształcie sześciennym, graniastosłupowym lub spłaszczonym, przypominającym śródbłonek. Cytoplazma jest lekka, eozynofilowa, często z wakuolami, zawiera różne ilości glikogenu, śluzu i lipidów. Istnieją wewnątrz- i zewnątrzkomórkowe ciałka hialinowe PAS-dodatnie. Jądra są małe, zaokrąglone lub lekko wydłużone, często z wakuolami. Komórki rosną w stałych polach, tworzą pasma w postaci zespolonych struktur gruczołowych typu wielopęcherzykowego. Struktury wielopęcherzykowe są uważane za bardziej dojrzałe, charakteryzujące różnicowanie w prymitywne jelita. Występują brodawki utworzone przez cienki zrąb włóknisto-naczyniowy pokryty dwoma rzędami komórek - struktury przypominające rozwijający się woreczek żółtkowy (ciałka Schillera-Duvala).

Dostępne działki struktura siatki w którym trudno jest odróżnić wakuole cytoplazmatyczne od naczyń zespolonych. W ostro obrzękniętym zrębie mogą znajdować się dziwacznie zlokalizowane pasma komórek nowotworowych. W zrębie niekiedy stwierdza się komórki przypominające elementy mięśni gładkich oraz obszary prymitywnej mezenchymy, co jednak nie daje podstaw do rozpoznania potworniaka.
U pacjentów z guz woreczka żółtkowego zawsze określaj zwiększone fetoproteiny.

Rokowanie u dzieci do 2 lat jest korzystniejszy niż w innych grupach wiekowych (gdzie zwykle występuje połączenie guza woreczka żółtkowego z innymi guzami zarodkowymi).

Guz wielozarodkowy, składający się głównie z ciał embrionalnych. Ciała embrioidalne składają się z krążka i cylindrycznej jamy otoczonej luźnym mezenchymem, który może zawierać rurkowate struktury przypominające endodermę i elementy syncytiotrofoblastu. Dysk składa się z jednej lub więcej warstw dużych niezróżnicowanych komórek nabłonkowych, jama jest wyłożona spłaszczonymi komórkami nabłonkowymi i przypomina jamę owodniową. Ciała embrioidalne przypominają dwutygodniowy zarodek. Częściej spotykane są różne warianty ciał embrionalnych w postaci gniazd lub warstw komórek, częściowo leżących w jamie, ze strukturą organoidalną lub bez. Czyste zarodki są niezwykle rzadkie. Zwykle ciałka zarodkowe znajdują się w nowotworach embrionalnych i potworniakach. Prognozy są niekorzystne.

rak kosmówki(Chorioneithelioma) to niezwykle złośliwy nowotwór jąder, składający się z komórek identycznych z cyto- i syncytitrofoblastem. Często pierwsze objawy kliniczne są spowodowane zmianami przerzutowymi w płucach (krwioplucie), mózgu, wątrobie. W „czystej” postaci występuje bardzo rzadko, głównie u osób w wieku 20-30 lat. Makroskopowo guz jest często mały, ciemnoczerwony. Mikroskopowo jedynym wiarygodnym kryterium rozpoznania jest bliskie pokrewieństwo elementów cyto- i syncytitrofoblastycznych. W guzie znajdują się struktury przypominające kosmki, składające się z cytotrofoblastu otoczonego syncytiotrofoblastem.

Posiadanie jednego z nich składniki, nawet przy dużej zawartości ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej, nie wystarcza do postawienia diagnozy. Elementy syncytiotrofoblastu znajdują się w nasieniakach, raku embrionalnym, potworniaku, ale dopiero ich połączenie z nitotrofoblastem umożliwia ocenę raka kosmówki. Zwykle rak kosmówki łączy się z innymi nowotworami zarodkowymi (rak zarodka, potworniaki itp.). Gonadotropina kosmówkowa w surowicy krwi i moczu tych pacjentów jest zwykle wysoka. Prognozy są niekorzystne.

Guz potworniaka, zwykle składający się z kilku rodzajów tkanek, które są pochodnymi wszystkich trzech listków zarodkowych: endodermy, mezodermy, ektodermy. W przypadkach, gdy guz składa się z pochodnych jednej tkanki rozrodczej (skóry, mózgu), jest uważany za potworniaka. Jeśli tkanka zróżnicowana (chrząstka, gruczoły) jest połączona z nasieniakiem lub rakiem zarodkowym, tkankę tę należy traktować jako elementy potworniaka.
potworniak występuje u dzieci i dorosłych mężczyzn poniżej 30 roku życia.

Jądro makroskopowe mogą być normalnej wielkości lub częściej znacznie powiększone. Guz jest gęsty, o nierównej powierzchni, szarobiały na przekroju z obszarami chrząstki lub kości (lub bez nich), z torbielami różnej wielkości wypełnionymi brązowawą, galaretowatą lub śluzową treścią.

Dojrzały potworniak składa się z dobrze zróżnicowanych tkanek (chrząstki, mięśni gładkich, mózgu itp.). Często tkanki te zlokalizowane są w postaci struktur organoidalnych, przypominających przewód pokarmowy, przewód oddechowy, ślinę lub trzustkę itp. W prostszej postaci potworniak zawiera cysty wyścielone nabłonkiem płaskonabłonkowym, oddechowym lub jelitowym. Ściana torbieli jest utworzona przez dojrzałą tkankę łączną. Jeśli ściana torbieli wyścielonej dojrzałym nabłonkiem jest utworzona przez śluzakowatą tkankę typu prymitywnego mezenchymalnego lub jeśli w potworniaku występują obszary prymitywnego mezenchymalnego, należy kwalifikować jako niedojrzały.

Rozpoznanie dojrzałego potworniaka można ustalić dopiero po dokładnym zbadaniu całego guza w celu wykluczenia niedojrzałych składników i elementów innych guzów zarodkowych. U dzieci rokowanie jest pomyślne, u dorosłych mimo widocznej dojrzałości tkanek nie można przewidzieć przebiegu klinicznego nowotworu, gdyż znane są przypadki przerzutów.

Wszystkie powyższe guzy w ostatnich latach łączą się w grupie „nonseminomy”.
Torbiele dermoidalne, podobne do tych występujących w jajniku, są niezwykle rzadkie w jądrach. Należy je odróżnić od grupy dojrzałych potworniaków. Należy wyróżnić torbiele naskórkowe, których ściana jest wyłożona nabłonkiem wielowarstwowym płaskonabłonkowym, ale nie zawiera przydatków skóry. Jeśli torbiele naskórkowe sąsiadują z blizną lub chrząstką, należy je zaklasyfikować jako potworniaka.

Niedojrzały potworniak składa się z tkanek o niepełnym zróżnicowaniu. Może być reprezentowana przez niedojrzałe tkanki pochodzące ze wszystkich listków zarodkowych. Ponadto może mieć strukturę organoidalną z powstawaniem narządów poronnych, najczęściej jest to cewa nerwowa, struktury przewodu pokarmowego i dróg oddechowych. Wraz z tym istnieją elementy dojrzałych tkanek. W niektórych przypadkach u pacjentów z niedojrzałym potworniakiem reakcja na fetoproteinę jest dodatnia. Należy zauważyć, że niedojrzały potworniak występuje rzadko u dzieci. Prognozy są niekorzystne. ,