Historia alergologii: alergiczne choroby oczu. Istota pojęcia, odmiany i opis rodzajów wywiadu w medycynie Wywiad alergologiczny co

Materiały metodyczne do zajęć praktycznych dla studentów

W immunologii klinicznej i alergologii.

Temat: Metody diagnostyki alergii.

Cel: uczyć umiejętności diagnostyki alergii.

Uczeń powinien wiedzieć:

· Metody diagnostyki alergii

Uczeń musi potrafić:

§ Zbierz wywiad i zlecaj badanie kliniczne pacjenta z patologią alergiczną

§ Interpretuj wyniki podstawowych badań diagnostycznych alergii

Student musi posiadać

Algorytm postawienia wstępnej diagnozy alergologicznej z późniejszym skierowaniem do alergologa-immunologa

Zasady diagnostyki chorób alergicznych

Diagnostyka chorób alergicznych ma na celu identyfikację przyczyn i czynników przyczyniających się do powstania, powstawania i postępu chorób alergicznych. W tym celu stosuje się specyficzne i niespecyficzne metody badawcze.

Diagnozę zawsze rozpoczynamy od zebrania dolegliwości, których cechy często sugerują postawienie wstępnej diagnozy oraz zebrania i analizy danych z historii życia i choroby pacjenta.

Do nieswoistych metod badań klinicznych zalicza się badanie lekarskie, metody badań klinicznych i laboratoryjnych, metody badań radiologicznych, instrumentalnych, funkcjonalnych i inne, zgodnie ze wskazaniami.

Specyficzna diagnostyka chorób alergicznych obejmuje zestaw metod mających na celu identyfikację alergenu lub grupy alergenów, które mogą wywołać rozwój choroby alergicznej. uczulony choroby. Podstawową zasadą specyficznej diagnostyki chorób alergicznych jest identyfikacja przeciwciał alergicznych lub uczulonych limfocytów oraz produktów specyficznego oddziaływania alergenów (AG) i przeciwciał (AT).

Zakres szczegółowego badania alergologicznego ustalany jest po zebraniu wywiadu alergicznego i obejmuje:

Przeprowadzanie testów skórnych;

Testy prowokacyjne;

Diagnostyka laboratoryjna.

Zbieranie historii alergii

Prawidłowe zebranie wywiadu ma ogromne, czasem decydujące znaczenie w diagnostyce alergii. Zbierając wywiad, poszukuje się czynników przyczyniających się do rozwoju tej choroby.

Podczas wywiadu z pacjentem szczególną uwagę zwraca się na cechy rozwoju pierwszych objawów choroby, intensywność i czas trwania objawów, dynamikę ich rozwoju, wyniki wcześniejszej diagnostyki i leczenia oraz wrażliwość pacjenta na wcześniej przepisane środki farmakoterapeutyczne.

Podczas zbierania historii alergii wyznaczane są następujące zadania:

Ustalenie alergicznego charakteru choroby, prawdopodobnie formy nozologicznej (jednym z prawdopodobnych objawów obecności choroby alergicznej jest istnienie wyraźnego związku między rozwojem choroby a jej manifestacją pod wpływem określonego czynnika sprawczego , zanik objawów choroby w przypadku zaprzestania kontaktu z tym czynnikiem – efekt eliminacji – i wznowienie objawów choroby, często bardziej nasilone po wielokrotnym kontakcie z podejrzanym czynnikiem sprawczym);

Prawdopodobna identyfikacja alergenu istotnego etiologicznie;

Identyfikacja czynników ryzyka przyczyniających się do rozwoju chorób alergicznych;

Ustalenie dziedzicznej predyspozycji;

Ocena wpływu czynników środowiskowych (klimat, pogoda, czynniki fizyczne) na rozwój i przebieg choroby;

▪ określenie sezonowości manifestacji objawów chorobowych;

Identyfikacja wpływu czynników domowych (przeludnienie, wilgoć w pomieszczeniu, dywany, zwierzęta domowe, ptaki itp.) na charakter rozwoju i przebieg choroby;

▪ ustalenie związku pomiędzy początkiem choroby a jej zaostrzeniem ze spożyciem pożywienia i leków;

Identyfikacja współistniejącej patologii somatycznej;

Identyfikacja innych chorób alergicznych, na które cierpi pacjent;

Identyfikacja występowania zagrożeń zawodowych;

▪ ocena efektu klinicznego stosowania leków przeciwalergicznych i/lub eliminacji alergenów.

Podczas zbierania wywiadu szczególną uwagę zwraca się na predyspozycje rodzinne: obecność u bliskich krewnych pacjenta chorób takich jak astma oskrzelowa, całoroczny lub sezonowy nieżyt nosa, egzema, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, nietolerancja pokarmów, leków, środków chemicznych lub biologicznych narkotyki. Wiadomo, że Na U osób cierpiących na choroby alergiczne, których historia alergiczna jest obciążona (czyli obecność chorób alergicznych u bliskich) występuje w 30-70% przypadków. Należy także dowiedzieć się, czy wśród członków rodziny lub bliskich osób pacjenta nie występowały przypadki gruźlicy, reumatyzmu, cukrzycy, chorób psychicznych.

Prawidłowo zebrany wywiad nie tylko wyjaśni istotę choroby, ale także zasugeruje jej etiologię, czyli m.in. zidentyfikować podejrzany alergen lub grupę alergenów. Jeśli zaostrzenia choroby wystąpią o każdej porze roku, ale częściej w nocy, podczas sprzątania mieszkania, przebywania w zakurzonych pomieszczeniach z wieloma „odpylaczami” (meble tapicerowane, dywany, zasłony, książki itp.), wówczas należy Można założyć, że u pacjenta występuje zwiększona wrażliwość na alergeny domowe (kurz domowy, kurz biblioteczny). Kurz domowy i żyjące w nim roztocza mogą być przyczyną rozwoju astmy oskrzelowej i całorocznego alergicznego nieżytu nosa, a rzadziej zmian skórnych (zapalenia skóry). Całoroczny przebieg choroby z zaostrzeniami w zimnych porach roku (jesień, zima, wczesna wiosna) wiąże się z nasyceniem kurzu w domach i wzrostem liczby roztoczy w nich w tym okresie. Jeśli objawy choroby regularnie pojawiają się przy kontakcie ze zwierzętami (ptakami, rybami), zwłaszcza w cyrku, ogrodzie zoologicznym, po zakupie zwierząt domowych, a także podczas noszenia ubrań z wełny lub futra, może to wskazywać na alergię na zwierzęta włosy lub łupież. Pacjenci ci mogą nie tolerować podawania leków zawierających białka krwi zwierzęcej (surowice heterologiczne, immunoglobuliny itp.). Plan badań takich pacjentów zakłada uwzględnienie metod badawczych z alergenami kurzu i naskórka.

Powstałe założenia należy potwierdzić określonymi metodami badawczymi - testami skórnymi, prowokacyjnymi i innymi.

Testy skórne

Testy skórne są metodą diagnostyczną służącą do identyfikacji specyficznego uczulenia organizmu poprzez wprowadzenie alergenu przez skórę i ocenę wielkości i charakteru powstałego obrzęku lub reakcji zapalnej. Istnieją różne metody testów skórnych z alergenami: testy punktowe , skaryfikacja, aplikacja, testy śródskórne.

Do testów skórnych stosuje się standardowe alergeny handlowe zawierające 10 000 jednostek azotu białkowego (PNU) w 1 ml, wykonane z pyłków roślinnych, kurzu domowego , wełna, puch, naskórek zwierząt i ptaków, produkty spożywcze i inne surowce.

Technikę wykonywania testów skórnych, wskazania i przeciwwskazania do ich stosowania oraz ocenę wyników testów skórnych przeprowadza się według ogólnie przyjętej metodologii zaproponowanej przez AD.Ado (1969).

Wskazaniem do wykonania testów skórnych jest wywiad chorobowy wskazujący na przyczynową rolę konkretnego alergenu lub grupy alergenów w rozwoju choroby.Obecnie znanych jest duża liczba alergenów diagnostycznych niezakaźnych i zakaźnych.

Przeciwwskazaniem do wykonania badań skórnych jest obecność:

Zaostrzenie choroby podstawowej;

▪ ostre współistniejące choroby zakaźne;

Gruźlica i reumatyzm w okresie zaostrzenia procesu;

Choroby nerwowe i psychiczne w czasie zaostrzenia;

Choroby serca, wątroby, nerek i układu krwionośnego w fazie dekompensacji;

Historia wstrząsu anafilaktycznego;

■ ciąża i laktacja.

Zaleca się powstrzymanie się od wykonywania badań skórnych u pacjentów w trakcie leczenia hormonami steroidowymi, lekami przeciwskurczowymi oskrzeli i przeciwhistaminowymi (leki te mogą zmniejszać wrażliwość skóry), a także po ostrej reakcji alergicznej, gdyż w tym okresie badania mogą okazać się nieskuteczne. wynik będzie negatywny ze względu na utratę przeciwciał uczulających skórę.

Zasada wykonywania testów skórnych opiera się na fakcie, że zaaplikowany na skórę alergen o znaczeniu przyczynowym oddziałuje z komórkami prezentującymi antygen i limfocytami T. W skórze komórkami prezentującymi antygen są komórki Langerhansa i makrofagi. Efektem takiego oddziaływania w obecności uczulenia jest uwolnienie mediatorów alergii i rozwój miejscowej reakcji alergicznej, której intensywność odnotowuje alergolog w specjalnej karcie badania alergologicznego.

Testy skórne zazwyczaj umieszcza się na wewnętrznej powierzchni przedramion, w odległości 5 cm od stawu nadgarstkowego. W odległości 3-5 cm umieszcza się próbki z płynem kontrolnym, histaminą i mianowaną wodą-solą. uh ekstrakty alergenowe do diagnostyki.

Alergia to reakcja organizmu na kontakt z jakąkolwiek substancją w ostrej postaci. Każdy alergen może powodować reakcję w organizmie. Wiadomo, że predyspozycja ta może być wrodzona lub nabyta w wyniku długotrwałego narażenia na alergen.

Alergie są dużym problemem współczesnego człowieka

Ponieważ oko jest bardzo wrażliwe i ma delikatną błonę śluzową, jest najbardziej podatne na alergeny, których większość znajduje się w powietrzu.

Alergenem może być:

• produkty spożywane wraz z pożywieniem;
• kosmetyki dekoracyjne (tusz, krem),
• kurz, pleśń, grzyb;
• domowe środki chemiczne;
• sierść;
• pyłki roślin, kwiatów.

Światowa Organizacja Zdrowia podaje, że co piąta osoba na świecie cierpi na różnego rodzaju alergie.

Dane dotyczące historii alergii

Alergiczne zapalenie spojówek

Okulista zbiera wywiad dotyczący alergii w taki sam sposób, jak podczas badania pacjenta z inną diagnozą. Zadawane pytania dotyczą tematu alergii oczu i częstych reakcji alergicznych. Przyczyn alergii jest wiele, dlatego ważne jest, aby ankietę stworzyć poprawnie, nie pomijając najdrobniejszych szczegółów i momentów.

Zbieraj informacje takie jak:

1. identyfikacja bezpośredniego związku między początkiem choroby a narażeniem na określony czynnik;
2. określenie czynników dziedzicznych, obecność patologii u bliskich i odległych krewnych;
3. wyjaśnienie wpływu środowiska (pogody, klimatu, sezonowości) na rozwój choroby;
4. wpływ przyczyn domowych (wilgoć, obecność dywanów, zwierząt domowych);
5. zgodność powiązań między chorobami innych narządów;
6. identyfikacja niebezpiecznych warunków pracy;
7. identyfikacja reakcji na leki;
8. konsekwencje przeciążenia fizycznego i negatywnych emocji;
9. wpływ przebytych chorób zakaźnych i związanych z przeziębieniem;
10. lista produktów spożywczych, które mogą powodować alergie.

Na podstawie uzyskanych informacji można wstępnie ustalić przyczyny i czynniki wpływające na manifestację jakiejkolwiek reakcji alergicznej.

Historia alergii, alergiczne choroby oczu

Nawet leki mogą stać się alergenem

Postać każdej alergii zwykle zaczyna się od nieżytu nosa i zaczerwienienia oczu. Większość alergii narządu wzroku objawia się zapaleniem skóry powiek i zapaleniem spojówek. Powodem jest stosowanie leczniczych leków do oczu w postaci kropli i maści.

Alergiczne choroby oczu

Alergiczne zapalenie spojówek zaczyna się od zaczerwienienia oczu, zapalenia powiek, zaczerwienienia i swędzenia (zapalenie powiek). Rzadziej może rozwinąć się stan zapalny (zapalenie rogówki).

Najbardziej ekstremalna i podatna na uszkodzenia część gałki ocznej, ze względu na swoje anatomiczne położenie, wszelkie reakcje alergiczne odbijają się na jej stanie.

Rodzaje alergii:

• Alergiczne zapalenie skóry występuje w przypadku bezpośredniego kontaktu skóry z substancją alergiczną. Objawy:

1. zaczerwienienie powiek i skóry wokół oczu;
2. obrzęk oka;
3. wysypka na powierzchni powiek, w miejscu rzęs, w postaci pęcherzyków;
4. występowanie swędzenia i podrażnienia.

• Alergiczne zapalenie spojówek może mieć charakter ostry lub przewlekły. Ma następujące objawy:

1. zaczerwienienie powierzchni spojówki i samej gałki ocznej;
2. obfite łzawienie;
3. obecność gęstej i śluzowej wydzieliny;
4. w zaawansowanym stadium występuje szklisty obrzęk błony śluzowej oka (chemoza).

• Zapalenie spojówek siana rozwija się w okresie obfitego kwitnienia roślin i kwiatów. Dostępne objawy:

1. oczy swędzą i łzawią, stają się czerwone;
2. ból oczu w jasnym świetle;
3. pojawia się alergiczny katar i ciągłe kichanie;
4. napadowe uduszenie, wysypka skórna na ciele.

• Wiosenne zapalenie spojówek wiąże się ze zwiększoną dawką promieniowania ultrafioletowego. Objawy w bardziej wyraźnej formie. Powierzchnia spojówki staje się niejednorodna.
• Alergia na materiał soczewki i roztwór, którym są leczone.

Testy alergiczne

Alergie mogą pojawić się już w młodym wieku

Po wizycie u okulisty, który przeprowadzi wywiad alergiczny, konieczna jest konsultacja z alergologiem. Gromadzi historię choroby, pobiera próbki i analizuje wyniki.

Do procedury testu alergicznego produkowane są specjalne roztwory zawierające małe cząsteczki różnych rodzajów alergenów. Zadrapania na przedramieniu pacjenta wykonuje się specjalnymi płytkami, a następnie nakłada się jeden rodzaj roztworu, numeruje i zapisuje.

Po 15 minutach lekarz bada pacjenta, jego zmiany na skórze, jeśli występuje zaczerwienienie, obrzęk, oznacza to, że występuje reakcja na ten alergen.

Całość wszystkich działań: historia choroby, pobranie testów i próbek daje jasny obraz choroby i jej przyczyn. Ustalając przyczynę i eliminując czynniki drażniące, można wyleczyć skutki choroby.

Co to jest denowirusowe zapalenie spojówek lekarz wyjaśni:

Zmiany w ekologii środowiska, lawinowy wzrost ilości substancji syntetycznych, w tym leków i składników żywności, spowodowały znaczne zwiększenie populacji osób cierpiących na choroby alergiczne. Alergizację populacji znacznie ułatwia niekontrolowane stosowanie leków w celu samoleczenia Historia alergii (AA) stała się istotną częścią historii choroby.

Głównymi celami AA jest wyjaśnienie możliwych reakcji na stosowanie leków, zmiany w objawach klinicznych zakażenia ze współistniejącymi reakcjami alergicznymi, a także przeprowadzenie diagnostyki różnicowej chorób alergicznych z chorobami zakaźnymi związanymi z zespołem, szczególnie tych, którym towarzyszy wykwity.

Przede wszystkim należy wyjaśnić fakty dotyczące nietolerancji antybiotyków i innych leków, obecności reakcji na szczepienia w przeszłości oraz nietolerancji niektórych pokarmów (mleko, czekolada, owoce cytrusowe itp.). Szczególną uwagę zwraca się na wcześniej stosowane leki, które mają zwiększone właściwości uczulające organizm (heterogenne surowice, antybiotyki, zwłaszcza ampicylina itp.). Uwzględnia się różne postacie kliniczne chorób alergicznych (katar sienny, astmę oskrzelową, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywkę, boreliozę itp.), ponieważ pacjentów tych należy zakwalifikować do grupy o podwyższonym ryzyku wystąpienia ciężkich reakcji alergicznych.

Oceniając historię alergii, należy wziąć pod uwagę fakt, że niektóre choroby (bruceloza, jersinioza jelitowa, pseudotuberkuloza, włośnica i niektóre inne inwazje robaków) czasami mają wyraźny składnik alergiczny, a infekcje ogniskowe (zębonogenne, migdałogenne) przyczyniają się do alergizacji cielesny.

W przypadku dobrej historii alergii dopuszczalne jest ograniczenie się do zapisywania „ Nie było historii chorób ani reakcji alergicznych, nietolerancji pokarmowych ani nietolerancji leków.

5.5. Anamneza życia

Ta część historii choroby powinna dać unikalną charakterystykę socjobiologiczną pacjenta jako przedmiotu badania, którego wynikiem powinna być diagnoza choroby i założenia dotyczące jej możliwego rokowania. W istocie odzwierciedla dobrze znane stanowisko na temat roli czynników społecznych w zachorowalności.

Historia życia zawiera informacje o warunkach życia, charakterze i cechach pracy pacjenta. Przebywanie lub służba w przeszłości w niekorzystnych obszarach sanitarno-higienicznych lub w naturalnych ogniskach infekcji może sugerować wystąpienie określonej grupy chorób (choroby kropelkowe, wirusowe zapalenie wątroby typu A, malaria, zapalenie mózgu, gorączka krwotoczna itp.). Służba w niesprzyjających warunkach klimatycznych, w łodzie podwodne pomagają zmniejszyć opór organizmu.

Dla rozprzestrzeniania się niektórych chorób istotne są warunki zakwaterowania i życia ludzi – akademiki. baraki (choroby wywołane zakażeniem meningokokami, błonica przy dużym przeludnieniu, ogniska ostrych infekcji jelitowych w przypadku niezapewnienia warunków sanitarno-higienicznych zgodnych z wymogami epidemiologicznymi).

Wyjaśnienie specyfiki warunków pracy i charakteru pracy zawodowej może ujawnić wpływ niekorzystnych specyficznych czynników (chemicznych, radiacyjnych, narażenia na mikrofale, chroniczny stres zawodowy i środowiskowy itp.) na podatność na daną infekcję, a także na ciężkość jego przebiegu.

Czym jest wywiad w medycynie, wie każdy, kto spotkał się z różnego rodzaju reakcjami alergicznymi. Aby zdiagnozować chorobę, konieczne jest zebranie wywiadu lekarskiego. Jest to jeden z najważniejszych etapów przepisywania leczenia w medycynie. Powodzenie terapii będzie zależeć od tego, jak kompletne informacje uda się zgromadzić lekarzowi. Wszelka diagnostyka alergii opiera się przede wszystkim na uzyskaniu pełnej informacji o życiu pacjenta i jego dziedziczności.

Pojęcie wywiadu oznacza zbiór informacji uzyskanych w wyniku przesłuchania pacjenta podczas badania lekarskiego. Informacje o życiu i chorobie zbierane są nie tylko od pacjenta, ale także od jego bliskich.

Wywiad zawiera wszystkie informacje na temat przebytych operacji, chorób przewlekłych, dziedziczności, a także ewentualnych reakcji alergicznych.

Podstawową metodą diagnostyczną stosowaną we wszystkich gałęziach medycyny jest wykonanie wywiadu. W przypadku niektórych chorób po zebraniu wywiadu dodatkowe badanie nie jest wymagane.

Rodzaje gromadzenia informacji od dorosłych i dzieci

Lekarz już na pierwszej wizycie zaczyna zbierać informacje o pacjencie. Wszystkie informacje są zapisywane w karcie pacjenta lub historii choroby. Zbiór informacji wykorzystywanych do postawienia diagnozy dzieli się na kilka typów.

Historia choroby (Morbi)

Zbieranie informacji zawsze zaczyna się od wywiadu medycznego. Lekarz otrzymuje informację w momencie przyjęcia do szpitala lub w momencie udania się pacjenta do kliniki. Anamneza Morbi przeprowadzana jest według określonego schematu. Aby postawić wstępną diagnozę, lekarz musi uzyskać następujące dane:

1. Dane osobowe pacjenta, jego imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu.
2. Czas pojawienia się pierwszych objawów patologii. W przewlekłej fazie choroby może to trwać od kilku godzin do kilku lat.
3. Jak zaczęły pojawiać się objawy: stopniowo czy ostro.
4. Jakie czynniki lub wydarzenia w życiu danej osoby są związane z pierwszymi objawami choroby.
5. Co pacjent robił, czy był wcześniej u lekarza, czy brał leki.

Jeżeli pacjent został przyjęty do szpitala, w protokole wskazano, w jaki sposób i o której godzinie doszło do porodu.

Położniczy (ginekologiczny)

Wywiad położniczy odgrywa ważną rolę u kobiet w ciąży, a także w przypadku chorób dzieci. Lekarz zbiera informacje o tym, jak przebiegała ciąża i z jakimi powikłaniami spotkała się kobieta w trakcie noszenia dziecka. Ukryte choroby przewlekłe często można zdiagnozować w czasie ciąży.

Alergologiczne

Historia alergii jest ważnym punktem diagnostycznym, który pozwala uzyskać informacje o przyczynie rozwoju choroby alergicznej. Lekarz określa obecność reakcji alergicznych u samego pacjenta i jego bliskich.

Zbierając informacje, alergolog identyfikuje alergen, a także reakcję, jaka pojawia się u pacjenta w momencie jego zetknięcia. Ponadto lekarz musi wyjaśnić informacje na temat obecności reakcji alergicznej na leki.

Historia diety pacjenta

Identyfikacja zaburzeń w diecie pacjenta jest istotna nie tylko dla dietetyków, ale także lekarzy innych specjalności. Gromadząc historię żywieniową, wyjaśnia się następujące czynniki:

1. Specyfika żywienia pacjenta przed wystąpieniem patologii.
2. Wahania masy ciała, gwałtowny spadek lub przyrost.
3. Przenośność niektórych kategorii produktów.

W przypadku chorób alergicznych pacjent najczęściej prowadzi dzienniczek posiłków. Na tej podstawie podsumowuje się wyniki.

Epidemiologiczne

Historia epidemiologiczna to zbiór danych o pacjencie i zespole, w którym się znajdował przed wystąpieniem choroby. Doprecyzowywane są także informacje o możliwym obszarze przebywania danej osoby, na którym może wystąpić epidemia.

Uzyskanie takich informacji pozwala dokładnie określić źródło zakażenia i zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się choroby.

Konieczne jest uzyskanie wywiadu epidemiologicznego od dnia zakażenia. Jeżeli nie da się tego ustalić, lekarz stara się zrekonstruować przebieg zdarzeń, aby poznać przybliżony czas.

Często konieczne jest ustalenie, z jakimi zwierzętami lub owadami pacjent miał kontakt i czy doszło do ukąszeń.

Genealogiczny

Historia genealogiczna nazywana jest także historią rodziny. Zbierając informacje, lekarz odkrywa predyspozycje dziedziczne, choroby przewlekłe bliskich krewnych oraz przyczyny śmierci tych, którzy już nie żyją.

Informacje są wyjaśniane w celu ustalenia, czy rodzice lub rodzeństwo mają objawy podejrzenia choroby.

Historia życia (vita)

Wywiad to zbiór informacji o życiu pacjenta, które są istotne dla postawienia diagnozy choroby. Przede wszystkim ustala się miejsce urodzenia. Jest to konieczne, ponieważ z tym obszarem wiąże się wiele chorób. Ponadto, aby uzyskać diagnozę, należy wyjaśnić:

1. Wiek rodziców pacjenta w chwili jego urodzenia.
2. Jak przebiegała ciąża?
3. Proces porodu, czy wystąpiły jakieś komplikacje. Jaki rodzaj żywienia otrzymywał pacjent w okresie niemowlęcym?
4. Ogólne warunki życia dziecka.
5. Choroby przebyte w dzieciństwie, zarówno zakaźne, jak i częste przeziębienia.
6. Informacje o miejscu pracy, czy jest ona związana z produkcją niebezpieczną.

Zbierając historię rodziny i życia, bardzo ważne jest określenie nie tylko obecności choroby, ale także ewentualnych predyspozycji.

Społeczny

Ten rodzaj gromadzenia informacji oznacza pozyskiwanie informacji o warunkach i miejscu zamieszkania pacjenta. Ważnym punktem jest obecność złych nawyków, jaki styl życia prowadzi pacjent, aktywny czy pasywny.

Pogorszony wywiad medyczny: co to znaczy?

Przede wszystkim podczas badania lekarz wyjaśnia, czy bliscy pacjenta nie mają podobnych reakcji alergicznych. Jeśli w rodzinie nie ma takich przejawów, oznacza to, że wywiad nie jest obciążony.

Jeśli nie ma predyspozycji genetycznych, sugeruje to, że reakcja alergiczna może wystąpić na skutek:

1. Zmiany warunków pracy i życia.
2. W określonych porach roku, na przykład latem, w celu kwitnienia.

Bardzo często historia rodzinna jest obciążona reakcjami alergicznymi. W takim przypadku lekarzom łatwiej jest postawić diagnozę i zalecić leczenie.

Algorytm zbierania krótkiego i ogólnego komunikatu: co zawiera?

Wykonanie wywiadu jest integralną częścią diagnozy choroby. Informacje mogą być gromadzone zarówno ogólnie, jak i zwięźle. Najczęściej lekarze medycyny ratunkowej uzyskują krótką historię, aby zapewnić pacjentowi pomoc w nagłych wypadkach.

Kiedy pacjent zostaje przyjęty do szpitala lub udaje się do kliniki, zbierany jest ogólny wywiad. Istnieje pewien algorytm, zgodnie z którym pacjentowi lub jego bliskim zadawane są pytania:

1. Informacja o pacjencie.
2. Objawy patologii.
3. Odczucia pacjenta, skargi.
4. Cechy życia pacjenta są niezbędne do ustalenia przyczyny choroby.
5. Historia rodziny, czy występują oznaki choroby u bliskich krewnych.
6. Gromadzenie danych na temat wywiadu HIV, warunków, w jakich pacjent dorastał, jego wykształcenia, miejsca pracy.
7. Status społeczny i warunki życia pacjenta w chwili obecnej.
8. Przebyte operacje medyczne, poważne choroby.
9. Obecność patologii psychicznych.
10. Charakterystyka osobowości pacjenta, specyfika jego stylu życia, złe nawyki.

Zebranie ogólnego wywiadu pozwala na postawienie dokładniejszej diagnozy, biorąc pod uwagę możliwe powikłania.

Wykonanie wywiadu jest istotne nie tylko z medycznego punktu widzenia. Dla pomyślnego przebiegu leczenia bardzo ważny jest nastrój psychiczny pacjenta i jego nastawienie do lekarza prowadzącego. Ugruntowana, oparta na zaufaniu relacja między pacjentem a lekarzem będzie odgrywać decydującą rolę w leczeniu.

Aby zdiagnozować chorobę, ważne są nie tylko badania i badanie wstępne. Ważną rolę w tym procesie odgrywają czynniki psycho-emocjonalne oraz obecność chorób współistniejących, które mogą prowadzić do powikłań.

Podczas szczegółowego wywiadu z pacjentem specjalista będzie w stanie stworzyć całościowy obraz problemu. Niektóre choroby we wczesnych stadiach mają łagodne objawy. Dlatego podczas rozmowy ważne są nawet najmniejsze niuanse.

Funkcje zbierania wiadomości od dziecka

Przy sporządzaniu wywiadu chorobowego dziecka szczególnie ważny jest wywiad dotyczący alergii. W młodym wieku dzieci są bardzo podatne na wpływy środowiska. Lekarz zwraca szczególną uwagę na charakter ciąży matki pacjentki. Wyjaśniono informacje na temat historii karmienia dziecka. Czy miałeś wcześniej jakieś reakcje alergiczne?

Specjalistę interesuje także to, czy występuje obciążony wywiad chorobowy, czy też nie. Czy w rodzinie zdarzały się przypadki tej choroby?

Jak obliczyć wskaźnik obciążenia historią genealogiczną?

Medycyna opracowuje całe kompleksy diagnostyczne. Anamneza, jako część takiego kompleksu, obejmuje analizę wyników ankiety. Historia genealogiczna, jej wskaźnik oblicza się w następujący sposób: liczbę chorób u wszystkich znanych krewnych dzieli się przez całkowitą liczbę krewnych.

W grupie ryzyka wynik wyniesie 0,7 lub więcej.

Zbieranie informacji od pacjentów chorych psychicznie

Szczególna trudność pojawia się przy zbieraniu wywiadu u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. Zadaniem lekarza jest określenie odpowiedniej zdolności pacjenta do odpowiadania na pytania. Jeżeli nie jest możliwe uzyskanie niezbędnych informacji od samego pacjenta, konieczne jest zebranie ich od bliskich.

Podczas stawiania diagnozy należy wziąć pod uwagę dane dotyczące wcześniejszego leczenia i oceny psychiatrycznej pacjenta. Ważne jest ustalenie, czy pogorszenie stanu zdrowia może mieć wpływ na stan psychiczny danej osoby.

Raportowanie w praktyce kryminalistycznej

Anamneza w medycynie sądowej ma wiele cech. Ta metoda korzysta z następujących źródeł:

1. Wszystkie dostępne dokumenty medyczne – m.in. wywiady lekarskie, opinie biegłych, wyniki badań laboratoryjnych.
2. Materiały dotyczące dochodzenia wstępnego, takie jak protokoły, wyniki kontroli.
3. Zeznania ofiar i świadków.

W dokumentach dane będą oznaczone jako informacja wstępna. Wszystkie informacje zawarte w dokumentach muszą być zapisane dosłownie.

Przykłady wywiadu osoby dorosłej i dziecka

Jako przykład możemy wziąć pod uwagę historię medyczną chorej kobiety urodzonej w 1980 roku. Do szpitala trafiła z powodu ciężkiej reakcji alergicznej. Diagnoza zostanie oparta na historii genealogicznej. Pacjent urodził się w Republice Komi, mieście Workuta. W wieku 18 lat przeprowadziła się do obwodu nowogrodzkiego.

Jako dziecko często cierpiała na przeziębienia. Zarejestrowany na odmiedniczkowe zapalenie nerek. Pacjent zaprzecza operacji. Nie cierpiała na patologie wirusowe.

Zbierając wywiad rodzinny, stwierdzono, że w rodzinie nie występują reakcje alergiczne. Matka pacjenta choruje na nadciśnienie.

Obecnie warunki mieszkaniowe są zadowalające. Charakter pracy nie jest związany z czynnikami szkodliwymi.

W przypadku dziecka zbiera się wywiad alergiczny od rodziców lub przedstawicieli pacjenta. Przykład uzyskania informacji:

1. Bogdanow Stanisław Borysowicz – urodzony 21 września 2017 r. Dziecko jest z pierwszej ciąży, poród odbył się bez powikłań, terminowo.
2. Historia rodziny nie jest obciążona. W rodzinie nie są znane żadne reakcje alergiczne.
3. U dziecka nie występowały wcześniej objawy alergiczne.
4. Po zjedzeniu truskawek u dziecka pojawiła się czerwona wysypka na całym ciele.

Kiedy i jakie choroby alergiczne cierpiał pacjent. Choroby alergiczne u rodziców, braci, sióstr, dzieci. Działania niepożądane po podaniu leków, spożyciu pokarmu itp.

Anamneza życia

- dla małych dzieci

a) Informacje o rodzicach i krewnych:

1. Wiek matki i ojca dziecka.

2. Stan zdrowia rodziców i najbliższych krewnych, obecność chorób przewlekłych, dziedzicznych, przewlekłe nosicielstwo wirusów i bakterii.

3. Z jakiego rodzaju ciąży urodziło się dziecko, jak przebiegała ostatnia ciąża i poród oraz poprzednie.

4. Czy zdarzały się porody martwe? Czy dzieci umarły? Przyczyną śmierci?

b) Informacje o dziecku

5. Czy natychmiast zaczął krzyczeć, czy też go ożywiono (rodzaj i czas trwania asfiksji?)

6. Waga i wzrost po urodzeniu

7. W jakim dniu/godzinie przykładałaś go do piersi, jak brałaś pierś, jak ssałaś?

8. Do jakiego wieku karmiłaś piersią i w jakim wieku przeszłaś na karmienie mieszane lub sztuczne?

9. Aktualne wzorce żywieniowe.

10. W którym dniu życia odpadła pępowina i jak rana się zagoiła?

11. Czy wystąpiła żółtaczka, jej intensywność i czas trwania.

12. W jakim dniu życia i z jaką wagą został wypisany ze szpitala?

13. Rozwój motoryki dziecka: w jakim wieku zaczęło podnosić głowę, przewracać się, siadać, raczkować, chodzić?

14. Rozwój neuropsychiczny: kiedy zaczął skupiać wzrok, uśmiechać się, chodzić, rozpoznawać matkę, wypowiadać słowa i frazy.

15. Czas ząbkowania, ich liczba w ciągu roku.

16. Przebyte choroby, w jakim wieku, nasilenie ich przebiegu, rozwój powikłań, gdzie przeprowadzono leczenie, jakimi lekami.

17. Zachowanie dziecka w domu, w grupie.

- dla starszych dzieci:

Odpowiedz na punkty 1, 2, 16, 17, a także charakter Twojej diety, czy jesz w domu, czy na stołówce, oraz Twoje wyniki w szkole.

Warunki życia: 1. Warunki materialne (dostateczne, dobre, złe). 2. Warunki mieszkaniowe (internat, pokój we wspólnej kuchni, wspólny węzeł sanitarny, dom prywatny, oddzielne mieszkanie). Charakterystyka domu (jasny, ciemny, suchy, wilgotny), wodociąg i kanalizacja. 3. Czy dziecko uczęszcza do placówki opiekuńczej (żłobka, przedszkola, szkoły) Od jakiego wieku? 4. Czy korzysta z usług opiekunek?

Dane obiektywne.

OGÓLNY WYGLĄD PACJENTA

Ogólna świadomość: zadowalająca, umiarkowana, ciężka, bardzo ciężka, bolesna. Pozycja pacjenta: czynna, bierna, adynamiczna, wymuszona. Świadomość: jasna, wątpliwa, odrętwienie, odrętwienie, śpiączka. Wyraz twarzy: spokojny, podekscytowany, gorączkowy, przypominający maskę, cierpiący. Temperatura..., wzrost..., waga... Ocena rozwoju fizycznego.

SKÓRA. Kolor: różowy, czerwony, blady, żółtawy, cyjanotyczny, marmurkowy, ziemisty itp. Stopień intensywności koloru skóry (słaby, umiarkowany, ostry). Turgor: zachowany, zredukowany, znacznie zmniejszony. Wilgotność: normalna, wysoka, niska (sucha).

Wysypka: lokalizacja i charakter (różyczka, plamka, krwotok, grudki itp.). Obecność zadrapań, odleżyn, nadmiernego rogowacenia, krwiaków, naczyniaków krwionośnych, obrzęków, swędzenia, żylaków na skórze, ich lokalizacja. Skóra jest zimna lub gorąca w dotyku.

BŁONY ŚLUZOWE. Zabarwienie widocznych błon śluzowych. Mokry suchy. Obecność płytki nazębnej, pleśniawki, krwotoków, wykwitów, aft, nadżerek, wrzodów i innych zmian patologicznych.

PODSKÓRNY-WŁÓKNO TŁUSZCZOWE. Stopień rozwoju podskórnej warstwy tłuszczu (grubość fałdów tłuszczowych). Jeżeli podskórna warstwa tłuszczu jest niedostatecznie rozwinięta, należy określić stopień niedożywienia, a jeśli jest nadmierne, określić procent nadmiaru (w celu ustalenia paratrofii lub stopnia otyłości).

WĘZŁY CHŁONNE. Ich wielkość (w cm), kształt, konsystencja, ruchliwość, ból i lokalizacja zmienionych patologicznie węzłów chłonnych.

ŚLINIANKI. Określić obecność powiększenia i bólu w okolicy ślinianek przyusznych i podżuchwowych, zmiany koloru skóry nad nimi, ich konsystencję i obecność wahań.

SYSTEM MIĘŚNIOWY. Ogólny rozwój mięśni: dobry, umiarkowany, słaby. Napięcie mięśni, ból przy palpacji lub ruchu. Obecność atrofii, przerostu i zagęszczenia.

KOŚĆ-SYSTEM WSPÓLNY. Obecność bólu w kościach i stawach, ich charakter i siła. Deformacje, pęknięcia, zgrubienia, obrzęki, fluktuacje, chrupanie, przykurcze, zesztywnienie. Guzki i zmiękczenia kości czaszki, stan ciemiączków dużych i małych, ich krawędzie.

UKŁAD ODDECHOWY. Duszność, jej charakter i nasilenie.

KASZEL: czas pojawienia się i jego charakter (suchy, mokry, częstotliwość), stały lub napadowy (czas trwania ataku), bolesny, bezbolesny. PLWOCINA: śluzowy, ropny, śluzowo-ropny, z domieszką krwi. BÓL W PIERSI: lokalizacja bólu i jego charakter (ostry, tępy). Związek bólu z intensywnością ruchu, obciążeniem fizycznym, głębokością oddechu lub kaszlem. NOS: oddychanie jest swobodne, trudne. Wydzielina z nosa: ilość i charakter (surowicza, ropna, krwawa). GŁOS: głośno, wyraźnie, ochryple, cicho, afonia. KLATKA PIERSIOWA: normalny, rozedmowy, krzywicowy, „kurczakowy”, lejkowaty itp. Deformacja klatki piersiowej, obecność różańca rachitycznego. Równomierne rozszerzanie obu połówek klatki piersiowej podczas oddychania. Stan przestrzeni międzyżebrowych (udział mięśni pomocniczych w akcie oddychania, cofanie się giętkich miejsc klatki piersiowej).

Opukiwanie topograficzne płuc. Granica płuc przebiega po obu stronach wzdłuż linii środkowoobojczykowej, środkowej pachy i łopatki.

Osłuchiwanie porównawcze płuc. Sposób oddychania: dziecinny, pęcherzykowy, twardy, osłabiony, przedłużony wydech, amforyczny, brak hałasu oddechowego. Świszczący oddech: suchy (buczenie, gwizdanie, brzęczenie), mokry (dźwięczny, bezdźwięczny, mocno musujący, średnio musujący, drobno musujący, trzeszczący). Obecność pocierania opłucnowego. Częstość oddechów na minutę.

UKŁAD SERCA. Bicie wierzchołkowe serca (rozlane lub nie) określa się wizualnie lub palpacyjnie (w której przestrzeni międzyżebrowej). Perkusja: granice serca (prawa, lewa w 5. lub 4. przestrzeni międzyżebrowej, w 3. przestrzeni międzyżebrowej i wiązce naczyniowej). Osłuchiwanie: tony serca (czyste, tępe, klaskanie), rozwidlenie i rozdzielenie tonów. Akcenty. Rytm galopowy (przedsercowy, komorowy). Szmery, ich związek z fazami czynności serca: skurczowa, rozkurczowa. Badanie naczyniowe. Kontrola tętnic, stopień ich pulsacji i obrzęk żył szyjnych. Puls: częstotliwość na minutę, stopień napięcia (słabe, zadowalające), rytm (regularny, arytmiczny). Arytmia oddechowa, inne zaburzenia rytmu. Wartość ciśnienia tętniczego i żylnego.

NARZĄDY TRAWIENIOWE. Jama ustna: zabarwienie błony śluzowej, obecność pleśniawki, przekrwienie, plamki Belskiego-Filatowa-Koplika, afty, wrzody. Liczba zębów, obecność w nich próchnicy. Język: suche, mokre, pokryte nalotem, „karmazynowe”, „kredowe”, „geograficzne”, „lakierowe”, obecność śladów zębów. Zew: przekrwienie (rozsiane lub ograniczone), migdałki prawidłowe lub przerośnięte, blaszka (krusząca się, włóknista, martwicza, wyspowa, lita, rozprzestrzeniająca się poza łuki), obecność pęcherzyków ropnych, ropni, wrzodów. Tylna ściana gardła: przekrwienie, sinica, ziarnistość, płytka nazębna. Język: przekrwienie, obrzęk, ruchliwość i kurtyna podniebienna. Nieświeży oddech: cuchnący, słodkawy, aceton itp. Obecność szczękościsku. Wymioty (pojedyncze, powtarzające się, wielokrotne). Żołądek: konfiguracja, obecność wzdęć (wskazać stopień), wciągnięcie brzucha, jego udział w akcie oddychania, widoczna perystaltyka i antyperystaltyka, rozwój sieci żylnej, rozbieżność mięśni brzucha, obecność przepuklin (pachwinowych, pępkowych, udowa, kresa biała), nacieki, wgłobienie, ból, objawy podrażnienia otrzewnej, obszar bólowy Choffarda, punkty bólowe Desjardinsa, Mayo-Robsona itp., napięcie mięśni brzucha, ogólne lub miejscowe. U noworodków: stan pępka (przekrwienie, płacz, ropienie). WĄTROBA: ból w prawym podżebrzu (stały, napadowy), jego siła, napromienianie. Określenie granic wątroby według Kurłowa. Palpacja wątroby: ostry brzeg, zaokrąglony, konsystencja (elastyczna, gęsta, twarda), ból przy palpacji i jego lokalizacja. Palpacja pęcherzyka żółciowego. Objawy pęcherzowe (Murphy, Kera, Mussi, Ortner itp.). ŚLEDZIONA obecność bólu w lewym podżebrzu (tępy, ostry). Uderzenie: określenie średnicy i długości. Palpacja: wrażliwość, gęstość, guzowatość.

Stolec (kształtny, płynny, papkowaty, obfity, skąpy, barwny, zapachowy, patologiczne zanieczyszczenia).

UKŁAD GINORORENITALNY. Ból w okolicy lędźwiowej i jego cechy. Obrzęk w okolicy nerek. Palpacja nerek, ich przemieszczenie. Objaw Pasternackiego. Pęcherz (obmacywanie, perkusja). Ból podczas oddawania moczu. Objętość moczu, kolor, częstotliwość oddawania moczu i wydzielina z cewki moczowej (krew, ropa). Stan moszny i jąder. Rozwój narządów płciowych u dziewcząt. Dojrzałość biologiczna (wzór płciowy: Ma, Axe, P, Me, G).

TARCZYCA. Rozmiar, konsystencja, wytrzeszcz, szerokość szpary powiekowej, jasność oczu, delikatne drżenie palców, objaw Graefego, objaw Moefe’a.

WIZJA: oczopląs, strobizm, opadanie powiek, anisokaria, ostrość wzroku, obecność „mgły”, „siatki”, „mętów” przed oczami, podwójne widzenie, zapalenie rogówki, zapalenie spojówek. PRZESŁUCHANIE: nasilenie (normalne, zmniejszone). Wydzielina z ucha, ból z naciskiem na tragus i wyrostki sutkowate.

SYSTEM NERWOWY: świadomość (jasna, zaciemniona, stan odrętwienia, odrętwienia, utraty przytomności, śpiączki), delirium, halucynacje. Związek między wiekiem a rozwojem umysłowym. Zachowanie: aktywny, pasywny, niespokojny. Bóle głowy: okresowe, stałe, ich lokalizacja, czy towarzyszą im nudności, wymioty. Zawroty głowy. Hałas w głowie, uszach, omdlenia, konwulsyjna gotowość, drgawki. Chód: normalny, niepewny, ataksyjny, paraliżujący. objaw Romberga. Drżenie powiek przy zamkniętych oczach. Źrenice: równomierność ich rozszerzenia, reakcja na światło. Odruchy: ścięgniste, brzuszne, spojówkowe, gardłowe, skórne. Obecność odruchów patologicznych. Dermografizm. Wrażliwość skóry: zmniejszona, zwiększona (dotykowa, bólowa, termiczna). Objawy oponowe (sztywność mięśni szyi, objaw Kerniga, objaw Brudzińskiego górny, środkowy, dolny itp.)

VIII. WSTĘPNA DIAGNOZA KLINICZNA...........

Wstępną diagnozę stawia się na podstawie danych z badania pacjenta (dolegliwości, wywiad chorobowy, wywiad epidemiologiczny, wyniki badań obiektywnych).

Powiązany choroby............................

IX. PLAN LECZENIA DLA PACJENTA: 1) dieta 2) dieta 3) leki

Podpis kuratora

Powiązana informacja.