Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów: obraz kliniczny i możliwości leczenia. Terapia biologiczna

Młodzieńcze zapalenie stawów (JA) to zapalenie stawów o nieznanej przyczynie, trwające dłużej niż 6 tygodni i rozwijające się u dzieci w wieku poniżej 16 lat. Podczas stawiania diagnozy należy wykluczyć inne patologie stawów (patrz tabela „Diagnostyka różnicowa młodzieńczego zapalenia stawów” na s. 60-61).

JA jest jedną z najczęstszych i najbardziej upośledzających chorób reumatycznych występujących u dzieci. Częstość występowania JA waha się od 2 do 16 na 100 tysięcy dzieci w wieku poniżej 16 lat. Częstość występowania JA w różnych krajach waha się od 0,05 do 0,6%. Częstość występowania JA u dzieci poniżej 18 roku życia w Federacji Rosyjskiej sięga 62,3, pierwotna zapadalność wynosi 16,2 na 100 tysięcy, w tym u młodzieży odpowiednie liczby to 116,4 i 28,3, a u dzieci poniżej 14 roku życia - 45,8 i 12,6. Na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) częściej chorują dziewczynki. Śmiertelność mieści się w granicach 0,5-1%.

Klasyfikacja

W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, wersja X (ICD-10), młodzieńcze zapalenie stawów zalicza się do kategorii M08:

• M08.0 —
• M08.2 —
• M08.3 —
• M08.4 – młodzieńcze (młodzieńcze) zapalenie stawów;
• M08.8 – inne młodzieńcze zapalenie stawów;
• M08.9 – nieokreślone młodzieńcze zapalenie stawów.

Istnieją jeszcze trzy klasyfikacje tej choroby: klasyfikacja młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów (JRA) przeprowadzona przez American College of Rheumatology (AKP), klasyfikacja MIZS (młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów) Europejska Liga Przeciwko Reumatyzmowi oraz klasyfikacja MIZS Międzynarodowej Ligi Stowarzyszeń Reumatologicznych (młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów) (tab. 1). Charakterystykę porównawczą wszystkich kryteriów klasyfikacji przedstawiono w tabeli. 2.

Leczenie

1. Leczenie nielekowe

Tryb

W okresach zaostrzenia choroby należy ograniczyć aktywność ruchową dziecka. Całkowite unieruchomienie stawów za pomocą szyn jest przeciwwskazane, gdyż sprzyja to powstawaniu przykurczów, zanikowi tkanki mięśniowej, zaostrzeniu osteoporozy i szybkiemu rozwojowi ankylozy. Wysiłek fizyczny pomaga w utrzymaniu czynności funkcjonalnej stawów. Przydaje się jazda na rowerze, pływanie, spacery. Bieganie, skakanie i aktywne gry są niepożądane. Zaleca się zachowanie prostej postawy podczas chodzenia i siedzenia oraz spanie na twardym materacu i cienkiej poduszce. Ogranicz stres psycho-emocjonalny, ekspozycję na słońce.

Dieta

Spożywanie pokarmów bogatych w wapń i witaminę D, aby zapobiec osteoporozie. U pacjentów z zespołem Cushinga wskazane jest ograniczenie spożycia węglowodanów i tłuszczów, preferowana jest dieta białkowa.

Ćwiczenia terapeutyczne (fizykoterapia)

Niezbędny element leczenia JA. Codzienne ćwiczenia są niezbędne, aby zwiększyć zakres ruchu w stawach, wyeliminować przykurcze zgięciowe i przywrócić masę mięśniową. W przypadku zajęcia stawów biodrowych zabiegi trakcji na dotkniętą kończynę po wstępnej konsultacji z ortopedą, chodzenie o kulach. W okresie rozwoju zapalenia jelita grubego i aseptycznej martwicy stawów biodrowych poruszanie się pacjenta bez kul jest przeciwwskazane. Fizjoterapia powinna być prowadzona zgodnie z indywidualnymi możliwościami pacjenta.

Korekta ortopedyczna

Ortezy statyczne takie jak szyny, szyny, wkładki oraz nacięcia dynamiczne w postaci lekkich wyrobów wymiennych. Ortezy statyczne wymagają okresowego unieruchomienia – należy je nosić lub zakładać w czasie wolnym, a na dzień zdejmować w celu stymulacji układu mięśniowego podczas ćwiczeń, zajęć, terapii zajęciowej i toalety. W przypadku ciężkiej osteoporozy w odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa – noszenie gorsetu lub systemu leżącego; z uszkodzeniem stawów odcinka szyjnego kręgosłupa - uchwyt na głowę (miękki, twardy).

2. Leczenie farmakologiczne

W leczeniu JA stosuje się kilka grup leków: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), glukokortykoidy (GC), leki immunosupresyjne i środki biologiczne otrzymywane metodą inżynierii genetycznej. Stosowanie NLPZ i GKS pomaga szybko złagodzić ból i stan zapalny stawów, poprawić ich funkcję, ale nie zapobiega postępowi destrukcji stawów i niepełnosprawności pacjentów. Terapia immunosupresyjna i biologiczna powstrzymuje rozwój zniszczenia i niepełnosprawności pacjentów.

Glukokortykoidy

Terapia pulsacyjna

Terapię pulsacyjną GC przeprowadza się w przypadku rozwoju ciężkich ogólnoustrojowych objawów JA (zapalenie serca, zapalenie płuc, zapalenie błon surowiczych, zespół hemofagocytarny).

Zalety:

• szybkie (w ciągu 24 godzin) tłumienie aktywności procesu zapalnego i złagodzenie objawów choroby;
• szybka eliminacja leku, krótkotrwała supresja nadnerczy, przywrócenie ich funkcji po 4 tygodniach.

Schemat administracyjny:

• dawka metyloprednizolonu wynosi 10-20 mg/kg na jedno podanie (nie więcej niż 500 mg);
• metyloprednizolon rozpuszcza się w 200 ml 5% roztworu glukozy lub 0,9% roztworu chlorku sodu;
• czas podawania 30-40 minut;
• lek podaje się raz dziennie rano;
• Terapię impulsową GC prowadzi się przez 3-5 kolejnych dni.

Podczas stosowania terapii pulsacyjnej GC mogą wystąpić działania niepożądane.

Zdarzenia niepożądane związane z transfuzją:

• podwyższone ciśnienie krwi (BP);
• hiperglikemia;
• zaczerwienienie twarzy;
• ból głowy, zawroty głowy;
• zmiana smaku;
• bicie serca;
• euforia.

Długotrwałe, nieuzasadnione stosowanie GKS dożylnie powoduje rozwój ciężkich działań niepożądanych:

• utrzymujący się wzrost ciśnienia krwi;
• ciężka osteoporoza steroidowa. Najbardziej widoczne jest w odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa. Objawia się zmniejszeniem wysokości trzonów kręgowych, złamaniami kompresyjnymi. Towarzyszą mu objawy ucisku korzeni rdzenia kręgowego;
• miopatia steroidowa;
• tylna zaćma torebkowa;
• zmiany skórne (nadmierne owłosienie, ropne zakażenie skóry, rozstępy, urazy skóry, szorstkie blizny, zaburzenia gojenia się ran, trądzik steroidowy na twarzy i tułowiu).

HA do podawania doustnego

U większości pacjentów GC wykazują szybkie działanie przeciwzapalne. Wysokie dawki prednizolonu (powyżej 0,6 mg/kg/dobę) hamują ostre zmiany zapalne w stawach i kontrolują aktywność objawów ogólnoustrojowych. Jednak zmniejszenie dawki prednizolonu i jego odstawienie z reguły prowadzi do zaostrzenia choroby. Ponowne przepisanie prednizolonu w pierwotnej dawce nie jest już wystarczająco skuteczne u większości pacjentów.

W związku z powyższym wskazaniem do przepisania GC doustnej jest jedynie nieskuteczność GC dożylnych, leków immunosupresyjnych i biologicznych, w skojarzeniu lub bez GC dożylnego.

Jeśli GC przepisywany jest doustnie, dawka prednizolonu nie powinna przekraczać 0,2-0,5 mg/kg na dzień, dawka dobowa wynosi 15 mg.

Maksymalną dawkę GC należy przyjąć nie później niż miesiąc po osiągnięciu remisji. Następnie dawkę GC stopniowo zmniejsza się do schematu podtrzymującego, po czym następuje jej zniesienie. Prednizolon należy przepisać z odpowiednią dawką metotreksatu i (lub) cyklosporyny (patrz „Leczenie młodzieńczego zapalenia stawów o początku ogólnoustrojowym”). Zmniejszanie dawki prednizolonu powinno być powolne; dawkę podtrzymującą (0,1 mg/kg masy ciała) należy przyjmować przez co najmniej rok.

Taktyka zmniejszania dawki doustnych GKS.

Tempo zmniejszania dawki GC powinno zależeć od początkowej dawki dobowej:

• do 15 mg - zmniejszyć o 1,25 mg 1 raz na 3-4 dni;
• od 15 do 10 mg - zmniejszać o 1,25 mg raz na 5-7 dni;
• od 10 mg do 5 mg - naprzemienne zmniejszanie. W dni parzyste dziecko przyjmuje prednizolon w pierwotnej dawce, w dni nieparzyste – o 1/8 tabletki mniej. Ten schemat utrzymuje się przez 7-10 dni. W przypadku braku zespołu odstawiennego można odstawić 1/8 tabletki. Przez kolejne 7-10 dni dziecko przyjmuje stałą (po odstawieniu 1/8 tabletki) dawkę prednizolonu;
• od 5 mg do całkowitego odstawienia - naprzemienna redukcja. W dni parzyste dziecko przyjmuje prednizolon w pierwotnej dawce, w dni nieparzyste – o 1/8 tabletki mniej. Ten schemat utrzymuje się przez 14 dni. W przypadku braku zespołu odstawiennego można odstawić 1/8 tabletki. Przez kolejne 4 tygodnie dziecko przyjmuje stałą dawkę prednizolonu.

Zmniejszeniu dawki i odstawieniu prednizolonu towarzyszy zwykle rozwój zespołu odstawiennego, zwłaszcza u pacjentów przyjmujących go przez długi czas. Zespół odstawienia objawia się bólami mięśni, bólami stawów, drżeniem mięśni, gorączką, nudnościami, wymiotami, depresją.

W ramach terapii zastępczej zespołu odstawiennego można zastosować dożylne podanie metyloprednizolonu w dawce 5 mg/kg.

Odstawienie prednizolonu na 2-4 miesiące, przepisanego w dawce 1,0 mg/kg lub większej, jest przeciwwskazane u pacjentów z ogólnoustrojowym początkiem JA po osiągnięciu efektu terapeutycznego. Dawkę GC można zacząć powoli zmniejszać tylko na tle eliminacji objawów ogólnoustrojowych i klinicznie istotnego efektu terapii immunosupresyjnej przez co najmniej miesiąc.

Długotrwałe stosowanie GC, nawet w małych dawkach, powoduje rozwój poważnych, często odwracalnych, a w niektórych przypadkach nieodwracalnych konsekwencji. Im dłużej pacjenci przyjmują GC, tym poważniejsze są ich skutki uboczne.

Zdarzenia niepożądane:

• niski wzrost. Nie zaleca się przepisywania GC dzieciom poniżej 5. roku życia (zwłaszcza poniżej 3. roku życia) oraz w wieku przedpokwitaniowym. Podanie GC może prowadzić do całkowitego ustania wzrostu i zahamowania gwałtownego wzrostu w okresie dojrzewania. U dzieci z wielostawowym JRA ryzyko wystąpienia niskorosłości jest większe;
• opóźniony rozwój seksualny;
• nadciśnienie tętnicze (izolowany wzrost skurczowego ciśnienia krwi (BP) lub wzrost skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi);
• osteoporoza sterydowa. Rozwija się u wszystkich pacjentów długotrwale leczonych prednizolonem. Najszybsza utrata masy kostnej w trakcie leczenia GC następuje w ciągu pierwszych 6-12 miesięcy od rozpoczęcia leczenia. Dlatego zapobieganie osteoporozie wywołanej GC należy rozpocząć jak najwcześniej. Najbardziej widoczne jest w odcinku piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa. Objawia się zmniejszeniem wysokości trzonów kręgowych, złamaniami kompresyjnymi. Towarzyszą mu objawy ucisku korzeni rdzenia kręgowego;


• otyłość. Ma charakterystyczne cechy - twarz w kształcie księżyca, odkładanie się tłuszczu na szyi, klatce piersiowej, brzuchu, „garb steroidowy”, zanik mięśni rąk i nóg;
• nieproporcjonalny rozwój fizyczny;
• procesy erozyjne i wrzodziejące w górnym odcinku przewodu pokarmowego;
• miopatia steroidowa;
• tylna zaćma torebkowa;
• zmiany skórne (nadmierne owłosienie, ropne zakażenie skóry, rozstępy, urazy skóry, szorstkie blizny, pogarszające się gojenie ran, trądzik steroidowy na twarzy i tułowiu);
• rozwój oporności na hormony:
  - ciągłe nawroty choroby podczas leczenia dawkami podtrzymującymi GC;
• rozwój uzależnienia hormonalnego:
  - zaostrzenie choroby na tle odstawienia GC;
• syndrom odstawienia.

Dostawowe wstrzyknięcie HA

Miejscowa terapia GC szybko łagodzi ostre zmiany zapalne w stawach i pozwala zachować ich aktywność funkcjonalną. Do iniekcji dostawowych stosuje się długo działające GKS: metyloprednizolon, betametazon, triamcynolon. U pacjentów z chorobą nieligoartrozową śródstawowe wstrzyknięcia HA zapobiegają nieproporcjonalnemu wzrostowi kończyn dolnych.

Nadmierna „pasja” do terapii miejscowej jest niedopuszczalna. Podawanie HA odbywa się nie częściej niż raz na 3-6 miesięcy w tym samym stawie. Osobliwością lokalnej terapii GC jest to, że początkowy czas trwania efektu waha się od kilku tygodni do kilku miesięcy. Jednak w przyszłości czas poprawy przy wielokrotnym podawaniu leków bez terapii immunosupresyjnej ulega skróceniu, a pacjent wymaga częstszych nakłuć dostawowych, co prowadzi do rozwoju tradycyjnych działań niepożądanych terapii GC, w tym zespołu Cushinga i ciężkich powikłań uzależnienie od hormonów, zwłaszcza po wprowadzeniu długo działającego betametazonu. Dawki i wskazania do stosowania przedstawiono w tabeli. 3 i 4.

Przeciwwskazania do miejscowej terapii GC:

• infekcja miejscowa lub ogólnoustrojowa;
• poważne zniszczenie kości;
• ciężka osteoporoza okołostawowa;
• trudny dostęp do stawu;
• patologia krzepnięcia krwi;
• nieskuteczność wcześniejszej terapii dożylnej.

Po podaniu wymagany jest odpoczynek stawów przez co najmniej 48-72 godziny.

Skutki uboczne dostawowych zastrzyków HA:

• „artropatia steroidowa” i martwica kości;
• infekcja jatrogenna i hemartroza;
• zanik tkanek, lipodystrofia, martwica tłuszczu, zwapnienie;
• zerwania ścięgien;
• uszkodzenie pni nerwowych;
• zaostrzenie „po wstrzyknięciu”;
• rumień, uczucie gorąca.

W związku z tym można powstrzymać się od dostawowego podawania HA. W przypadku przepisania odpowiedniej dawki leku immunosupresyjnego i/lub biologicznego aktywność zespołu stawowego zwykle zmniejsza się po 2-4 tygodniach leczenia i całkowicie ustaje po 6-12 tygodniach terapii. Jeśli w tym okresie wystąpi ból i sztywność, zaleca się przepisanie NLPZ, a także miejscowych maści i żeli zawierających NLPZ.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Należy wybrać najskuteczniejszy lek o najlepszej tolerancji. Stosując NLPZ w reumatologii należy pamiętać, że rozwój działania przeciwzapalnego jest opóźniony w stosunku do działania przeciwbólowego. Ulga w bólu następuje w ciągu pierwszych godzin po podaniu, natomiast działanie przeciwzapalne pojawia się dopiero po 10-14 dniach ciągłego, regularnego stosowania NLPZ.

Leczenie należy rozpocząć od najmniejszej dawki, w przypadku dobrej tolerancji dawkę można zwiększyć po 2-3 dniach. W ostatnich latach obserwuje się tendencję do zwiększania jednorazowych i dobowych dawek leków dobrze tolerowanych, przy jednoczesnym ograniczeniu dawek maksymalnych kwasu acetylosalicylowego, indometacyny i piroksykamu.

W leczeniu długotrwałym NLPZ przyjmuje się po posiłkach (w reumatologii). Aby uzyskać szybkie działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, NLPZ przepisuje się 30 minut przed posiłkiem lub 2 godziny po posiłku, popijając 1/2-1 szklanką wody. Po zażyciu NLPZ nie zaleca się leżenia przez 15 minut, aby zapobiec zapaleniu przełyku. Czas podania leku może zależeć także od czasu wystąpienia maksymalnych objawów, biorąc pod uwagę chronofarmakologię leków. Pozwala to na osiągnięcie największego efektu już przy mniejszej dawce dziennej. W przypadku sztywności porannej zaleca się jak najwcześniej przyjąć szybko wchłaniające się NLPZ lub przepisać leki długo działające na noc.

Najczęściej stosowany jest diklofenak sodowy w dawce 2-3 mg/kg masy ciała na dobę. W przypadku ciężkich objawów ogólnoustrojowych należy powstrzymać się od przepisywania NLPZ, ponieważ mogą one wywołać rozwój zespołu aktywacji makrofagów. Schemat dawkowania różnych NLPZ przedstawiono w tabeli. 5.

Najbardziej typowe działania niepożądane występujące podczas stosowania NLPZ:

• Gastropatia po NLPZ – niestrawność, refluks żołądkowo-przełykowy, nadżerki górnego odcinka przewodu pokarmowego, zapalenie błony śluzowej żołądka, zmiany erozyjne i wrzodziejące żołądka i dwunastnicy, jelita cienkiego i grubego, krwotoki, krwawienia, perforacja żołądka i wrzody jelit;
• uszkodzenie wątroby - zwiększona aktywność aminotransferaz i innych enzymów. W ciężkich przypadkach może rozwinąć się żółtaczka i zapalenie wątroby;
• uszkodzenie nerek: śródmiąższowe zapalenie nerek – „nefropatia przeciwbólowa”. Zatrzymanie płynów w organizmie, obrzęk, podwyższone ciśnienie krwi;
• z centralnego układu nerwowego: ból głowy, zawroty głowy;
• z układu krwiotwórczego - rozwój niedokrwistości aplastycznej i agranulocytozy;
• ze strony układu krzepnięcia - hamowanie agregacji płytek krwi i umiarkowane działanie przeciwzakrzepowe, może wystąpić krwawienie, najczęściej z przewodu żołądkowo-jelitowego;
• reakcje nadwrażliwości - pojawienie się wysypki, obrzęku Quinckego, objawy skurczu oskrzeli, rozwój wstrząsu anafilaktycznego, zespół Lyella i Stevensa-Johnsona.

Terapia immunosupresyjna

Terapia immunosupresyjna powinna być zróżnicowana, długoterminowa i ciągła, rozpoczynana bezpośrednio po weryfikacji rozpoznania w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy choroby. Odstawienie leków immunosupresyjnych u większości pacjentów powoduje zaostrzenie choroby.

Metotreksat- lek z grupy antymetabolitów, strukturą zbliżoną do kwasu foliowego, ma zależne od dawki działanie immunosupresyjne i przeciwzapalne. Metotreksat wykazuje działanie cytotoksyczne w dawkach powyżej 100 mg/m2/tydzień. W reumatologii metotreksat stosowany jest w dawkach poniżej 50 mg/m2/tydzień i ma słabe działanie immunosupresyjne, a silniej przeciwzapalne. Metotreksat zmniejsza aktywność choroby, wskaźniki aktywności laboratoryjnej i indukuje serokonwersję w Federacji Rosyjskiej.

Wskazania:

• młodzieńcze (młodzieńcze) reumatoidalne zapalenie stawów (RF+ i RF-);
• młodzieńczy (młodzieńczy) zapalenie stawów o początku ogólnoustrojowym;
• młodzieńcze (młodzieńcze) zapalenie wielostawowe (seronegatywne);
• młodzieńcze (młodzieńcze) zapalenie stawów.

Schemat leczenia:

• Metotreksat jest najczęściej przepisywany raz w tygodniu (doustnie lub pozajelitowo). Wynika to z faktu, że częstsze stosowanie leku wiąże się zwykle z rozwojem ostrych i przewlekłych reakcji toksycznych. Ze względu na możliwą nietolerancję jednoczesnego podawania metotreksatu w dużych dawkach można go przepisywać w dawkach podzielonych, w odstępach 12-godzinnych, rano i wieczorem lub 2 razy w tygodniu.
• U większości pacjentów z układowym wariantem JA metotreksat w dawkach 10-15 mg/m2/tydzień nie wpływa istotnie na aktywność ogólnoustrojowych objawów choroby. W przypadku JA o początku ogólnoustrojowym stosuje się metotreksat w dawkach 20-25 mg/m2/tydzień, a w przypadku nieskuteczności w formie terapii pulsacyjnej w dawce 50 mg/m2 raz w tygodniu dożylnie przez 8 kolejnych tygodni; w przypadku uzyskania efektu od 9. tygodnia metotreksat podaje się w dawce 20-25 mg/m2/tydz. podskórnie lub domięśniowo. Do podawania pozajelitowego zawartość ampułki rozpuszcza się w 400 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Wlew prowadzi się przez 3-4 godziny.
• W zapaleniu wielostawowym metotreksat stosuje się w dawkach 15-25 mg/m2/tydzień, w przypadku nieligoartrozy 10-15 mg/m2/tydzień.
• Efekt ocenia się po 4-12 tygodniach. W tych dawkach metotreksat nie ma wyraźnego działania immunosupresyjnego i zatrzymuje niszczenie stawów w przypadku zmniejszenia wskaźników aktywności laboratoryjnej. Aby ograniczyć skutki uboczne leku, należy przyjmować kwas foliowy w dawce 1-5 mg/dobę w dni wolne od przyjmowania metotreksatu.

Zdarzenia niepożądane:

• ból głowy, niewyraźne widzenie, senność, afazja;
• niedowład, drgawki;
• śródmiąższowe zapalenie płuc;
• zapalenie dziąseł, zapalenie gardła, wrzodziejące zapalenie jamy ustnej;
• anoreksja, nudności, wymioty, biegunka, smoliste stolce;
• owrzodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego, krwawienie z przewodu pokarmowego;
• uszkodzenie wątroby;
• ostra niewydolność nerek, azotemia, zapalenie pęcherza moczowego;
• niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia;
• dodanie wtórnej infekcji (bakteryjnej, wirusowej, grzybiczej, pierwotniakowej);
• bolesne miesiączkowanie, oligospermia;
• łysienie, wybroczyny, trądzik, czyrak.

Aby złagodzić działania niepożądane podczas dożylnego podawania metotreksatu, zaleca się premedykację jednym z następujących leków:

• Metoklopramid doustnie, dożylnie lub domięśniowo. Dorosłym przepisuje się 10 mg 3-4 razy dziennie. Maksymalna pojedyncza dawka wynosi 20 mg, dawka dzienna wynosi 60 mg. Dla dzieci w wieku od 2 do 14 lat pojedyncza dawka wynosi 0,1 mg/kg masy ciała, najwyższa dawka dobowa wynosi 0,5 mg/kg. Częstotliwość podawania wynosi 1-3 razy dziennie.
• Tropisetron doustnie lub dożylnie w dawce 5 mg dla dorosłych, dla dzieci powyżej 2 roku życia – w dawce dziennej 0,2 mg/kg, maksymalna dawka dobowa wynosi do 5 mg.

Cyklosporyna

Cyklosporyna powoduje nie tylko poprawę objawową, ale także ma podstawowe działanie przeciwreumatyczne. Terapia cyklosporyną powoduje zmniejszenie wskaźników aktywności choroby, nasilenia bólu i zapalenia błony maziowej, czasu trwania sztywności porannej oraz poprawę sprawności funkcjonalnej stawów. Cyklosporyna hamuje postęp procesu destrukcyjnego w chrząstce i tkance kostnej stawów oraz stymuluje procesy naprawcze. Cyklosporyna poprawia stan funkcjonalny i minimalizuje niepełnosprawność w ogólnoustrojowym JA. Zmniejsza tempo narastania zmian strukturalnych w stawach, niezależnie od dynamiki wskaźników aktywności laboratoryjnej. Łagodzi ostre zapalenie jelita grubego, stymuluje naprawę chrząstki i kości w aseptycznej martwicy głów kości udowych. Cyklosporyna jest lekiem z wyboru w leczeniu zespołu aktywacji makrofagów w ogólnoustrojowym JA. Skuteczny w leczeniu zapalenia błony naczyniowej oka.

Wskazania:

• młodzieńczy (młodzieńczy) zapalenie stawów o początku ogólnoustrojowym;
• reumatoidalne zapalenie błony naczyniowej oka;
• zespół hemofagocytarny w JA.

Schemat leczenia:

• Wyboru dawki początkowej, a także korekty schematu dawkowania w trakcie leczenia dokonuje się z uwzględnieniem parametrów klinicznych i laboratoryjnych.
• Dzienna dawka doustna wynosi 3,5-5 mg/kg. Dawka początkowa wynosi 3,5 mg/kg/dobę. Podzielony jest na dwie dawki (1,5 mg/kg na dzień co 12 godzin). Jeśli liczba kapsułek nie zostanie podzielona przez dwa, wówczas wieczorem należy przyjąć większą dawkę. Nie należy przekraczać dawki porannej o więcej niż 25 mg.
• Przez pierwsze 4 tygodnie terapię cyklosporyną prowadzi się w dawce 3,5 mg/kg/dobę, w przypadku braku efektu w pierwszym miesiącu leczenia dawkę leku zwiększa się o 25 mg. Odstęp pomiędzy zwiększeniem dawki powinien wynosić co najmniej 2 tygodnie.
• Zwiększanie dawki odbywa się pod kontrolą parametrów krwi obwodowej (liczba czerwonych krwinek, płytek krwi, leukocytów) i parametrów biochemicznych (stężenie kreatyniny, mocznika, bilirubiny, potasu, transaminaz w surowicy krwi).
• Dawka dobowa nie powinna przekraczać 5 mg/kg/dobę.
• U pacjentów z martwicą głowy kości udowej lub zagrożeniem jej rozwojem, a także rozwojem zespołu hemofagocytarnego, dawkę cyklosporyny można zwiększyć w ciągu pierwszych 2-4 tygodni leczenia. Wskaźniki bezpieczeństwa w tym przypadku należy monitorować raz na 7-10 dni.
• Efekt rozwija się po 1-3 miesiącach i osiąga maksimum w ciągu 6-12 miesięcy.

Zdarzenia niepożądane:

• uczucie ciężkości w nadbrzuszu, utrata apetytu, nudności (szczególnie na początku leczenia), wymioty, biegunka;
• zapalenie trzustki;
• obrzęk dziąseł;
• dysfunkcja wątroby;
• ból głowy, parestezje, drgawki;
• podwyższone ciśnienie krwi;
• zaburzenia czynności nerek – tzw. nefrotoksyczność, prowadząca do wzrostu stężenia kreatyniny i mocznika we krwi;
• zwiększone stężenie potasu i kwasu moczowego w organizmie;
• nadmierny wzrost włosów;
• odwracalne bolesne miesiączkowanie i brak miesiączki;
• niewielka niedokrwistość;
• rzadko - skurcze mięśni, osłabienie mięśni, miopatia, małopłytkowość.

Środki cytotoksyczne: cyklofosfamid, chlorambucyl, azatioprynę stosuje się w leczeniu JA dość rzadko ze względu na małą skuteczność i dużą częstość występowania poważnych skutków ubocznych (leukopenia, infekcje, niepłodność, procesy nowotworowe).

Leflunomid

Leflunomid jest skuteczny w leczeniu RZS u dorosłych. Leflunomid zmniejsza aktywność zapalną choroby, ma wyraźne działanie przeciwbólowe, zmniejsza nasilenie zespołu stawowego, zmniejsza ESR, krążące kompleksy immunologiczne, miana RF i zatrzymuje postęp zniszczenia chrzęstno-kostnego. Znacząco poprawia się zdolność funkcjonalna i jakość życia pacjentów. Leflunomid jest skuteczny zarówno we wczesnych, jak i późnych stadiach RZS. Spowalnia postęp destrukcji stawów. Lek nie jest zarejestrowany we wskazaniach JRA. Jednakże skuteczność i bezpieczeństwo leku u dzieci badano w podwójnie ślepym badaniu kontrolowanym placebo. Ze względu na niezawodną skuteczność i niską toksyczność leflunomid można przepisać w przypadku nieskuteczności metotreksatu pod nadzorem doświadczonego reumatologa.

Wskazania:

• młodzieńcze (młodzieńcze) reumatoidalne zapalenie stawów (RF+ i RF-);
• młodzieńcze (młodzieńcze) zapalenie wielostawowe (seronegatywne);
• młodzieńcze (młodzieńcze) zapalenie stawów, otępiałe na klasyczne leki immunosupresyjne i czynniki biologiczne.

Schemat leczenia:

• Dawki. Dla masy ciała powyżej 30 kg: 100 mg raz dziennie przez pierwsze 3 dni, następnie 0,6 mg/kg raz dziennie. U dzieci o masie ciała poniżej 30 kg dawka początkowa wynosi 50 mg/dobę przez 3 dni, następnie 0,6 mg/kg/dobę.
• Możliwe jest stosowanie leflunomidu w skojarzeniu z metotreksatem w dawce 5-7,5 mg/m2/tydz. w przypadku niewystarczającej skuteczności leflunomidu.

Zdarzenia niepożądane:

• podwyższone ciśnienie krwi;
• biegunka, nudności, wymioty, anoreksja;
• choroby błony śluzowej jamy ustnej (aftowe zapalenie jamy ustnej, owrzodzenia warg);
• ból brzucha;
• zaburzenia czynności wątroby (podwyższony poziom aminotransferaz, fosfatazy zasadowej, bilirubiny);
• niewielka utrata masy ciała;
• ból głowy, zawroty głowy, osłabienie, parestezje;
• zapalenie pochewki ścięgnistej;
• zwiększone wypadanie włosów, egzema, suchość skóry;
• leukopenia;
• wysypka, swędzenie, reakcje alergiczne, pokrzywka;
• hipokaliemia;
• zaburzenia smaku;
• Lęk;
• zerwanie więzadła;
• zespół Stevensa-Johnsona;
• toksyczna martwica naskórka, rumień wielopostaciowy;
• niedokrwistość, trombocytopenia, pancytopenia, agranulocytoza, eozynofilia.

E. I. Alekseeva,Doktor nauk medycznych, profesor
T. M. Bzarova

NCCD, Moskwa

www.lvrach.ru

Czynniki wywołujące rozwój seronegatywnego zapalenia wielostawowego

Choroba ta należy do grupy chorób autoimmunologicznych, co oznacza, że ​​układ odpornościowy nie funkcjonuje prawidłowo, gdy własne przeciwciała odbierane są jako obce.

Reakcja ta może być spowodowana kilkoma przyczynami, wśród których na pierwszym miejscu znajduje się genetyczna predyspozycja do różnego rodzaju zapalenia stawów.

Na drugim miejscu znajduje się negatywne środowisko środowiskowe i zaburzenia w funkcjonowaniu gruczołów dokrewnych, a na trzecim miejscu znajdują się sytuacje stresowe, ogólna hipotermia organizmu i reakcje alergiczne. Ponadto prawdopodobieństwo postępu seronegatywnego zapalenia wielostawowego gwałtownie wzrasta u pacjentów w wieku powyżej 40 lat.

Cechy przebiegu klinicznego

Charakterystycznymi objawami choroby są:

• zapaleniu towarzyszy asymetryczne uszkodzenie stawów stawowych. Z reguły w początkowej fazie rozwoju zapalenia stawów w proces patologiczny zaangażowane są duże stawy (kolana i łokcie), a w miarę postępu choroby małe stawy (dłonie, stopy);
• to zapalenie wielostawowe różni się od innych postaci brakiem porannej sztywności ruchów, a po głębszym zbadaniu pacjenta nie obserwuje się poważnych deformacji stawów i węzłów reumatoidalnych charakterystycznych dla każdego zapalenia stawów;
• w rzadkich przypadkach diagnostyka ujawnia zapalenie trzewi i zapalenie naczyń. Przy skomplikowanym przebiegu choroby możliwe są zaburzenia w funkcjonowaniu układu nerek.

Należy jednak zauważyć, że zapalenie wielostawowe o charakterze reumatoidalnym jest znacznie łatwiejsze niż inne formy. Jeśli terapia zostanie rozpoczęta w odpowiednim czasie, rokowania dotyczące powrotu do zdrowia są korzystne.

Rozwój młodzieńczego seronegatywnego zapalenia wielostawowego

Osobną grupę stanowi seronegatywne młodzieńcze zapalenie stawów, które dotyka dzieci w wieku od 1 do 15 lat, najczęściej dziewczynki. Choroba występuje ostro, najczęściej z gwałtownym wzrostem temperatury ciała, bolesnym obrzękiem stawów i ogólnym zatruciem organizmu.

Młodzieńcze zapalenie stawów dotyczy przede wszystkim stawów skokowych, łokciowych, biodrowych i kolanowych. Dziecko odczuwa ból podczas poruszania się. Następnie obserwuje się zanik mięśni, przykurcze i zapalenie węzłów chłonnych.

Seronegatywne zapalenie wielostawowe u dzieci leczy się w warunkach szpitalnych, odpoczywając w łóżku i stosując terapię lekową. W przypadku ostrych objawów młodzieńcze zapalenie stawów polega na przyjmowaniu leków przeciwhistaminowych (Loratadyna, Erius itp.), a także NLPZ (Ibuprofen, Butadion itp.) Z jednoczesną fizjoterapią i terapią witaminową. Operację przeprowadza się tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne.

W okresie remisji zaleca się dziecku poddanie się rehabilitacji w ramach leczenia sanatoryjnego, gimnastyki i masażu. Należy wziąć pod uwagę, że aby zapobiec rozwojowi młodzieńczego zapalenia stawów, konieczne jest przyjęcie wszystkich szczepień zgodnych z wiekiem i harmonogramem szczepień.

lechuspinu.ru

Podejścia do leczenia

Leczenie reumatoidalnego zapalenia wielostawowego jest zadaniem dość pracochłonnym, wymagającym kompetentnego podejścia lekarza, stosującego nowoczesne metody terapeutyczne i indywidualnego podejścia do pacjenta.

Obecnie opracowano trzy główne rodzaje leczenia tej choroby:

• Stosowanie leków farmakologicznych;
• Leczenie nielekowe;
• Rehabilitacja.

Ponieważ reumatoidalne zapalenie wielostawowe jest chorobą autoimmunologiczną, jej postęp można zatrzymać jedynie poprzez wpływ na dwa poziomy patogenezy:

1. Tłumić aktywność immunologiczną.
2. Blokuj uwalnianie i syntezę mediatorów stanu zapalnego.

Jak leczyć reumatoidalne zapalenie wielostawowe? Zahamowanie aktywności układu odpornościowego jest dla lekarza najważniejszym priorytetem podczas leczenia takich pacjentów. Kontrolowana immunosupresja jest zadaniem bardzo złożonym i wymagającym większego wysiłku w porównaniu do drugiego poziomu. Pierwszy poziom polega na stosowaniu podstawowych leków przeciwzapalnych i glikokortykosteroidów. Aby zmniejszyć wytwarzanie mediatorów stanu zapalnego, przepisuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne. Grupa leczenia farmakologicznego choroby obejmuje następujące grupy leków:

• Leki immunosupresyjne służą do zmniejszenia aktywności i zmniejszenia objawów klinicznych procesu patologicznego. Nasilenie skutków używania waha się od nieistotnej do utrzymującej się remisji przez kilka lat. Ponadto pomyślny przebieg leczenia będzie charakteryzował się hamowaniem zniszczenia dotkniętych stawów. Leki z tej grupy są w stanie hamować aktywność proliferacyjną komórek odpornościowych, a także opóźniać rozwój procesu erozyjnego.
• Jednocześnie aplikacja Niesteroidowe leki przeciwzapalne charakteryzuje się szybkim zmniejszeniem intensywności bólu i poprawą ruchomości stawów, a efekt jest odczuwalny już w drugiej godzinie po podaniu. Należy stwierdzić, że pomimo subiektywnej poprawy stanu pacjenta, aktywność reumatoidalnego zapalenia wielostawowego nie zmniejszy się. Leki z tej grupy nie wpływają na główny czynnik patogenezy (proces autoimmunologiczny), dlatego podczas ich stosowania nie obserwuje się hamowania destrukcji stawów.
• Leki glikokortykosteroidowe są w stanie wpływać zarówno na tłumienie aktywności immunologicznej, jak i zmniejszenie syntezy mediatorów stanu zapalnego. Badania kliniczne dostarczyły dowodów na zmniejszenie nasilenia uszkodzeń stawów i poprawę samopoczucia pacjentów przy długotrwałym stosowaniu tych leków w małych dawkach. Efekt podania można odczuć już po kilku godzinach od podania dożylnego lub domięśniowego. Jednocześnie monoterapia glikokortykosteroidami bez stosowania cytostatyków i NLPZ nie charakteryzuje się wystarczającą skutecznością, dlatego zaleca się ich skojarzone stosowanie.

Grupa leczenia niefarmakologicznego obejmuje fizjoterapię, dietę i ćwiczenia terapeutyczne. Również zalecenia dotyczące postępowania z pacjentami wskazują na korzyści płynące z akupunktury, jednak wyniki współczesnych badań klinicznych podają w wątpliwość skuteczność tej techniki. Leczenie niefarmakologiczne może poprawić ogólne samopoczucie pacjentów, ale nie może zmniejszyć nasilenia objawów i wpłynąć na patogenezę choroby.

Leczenie ortopedyczne obejmuje protetykę, ortotykę oraz chirurgiczną korekcję zniekształconych stawów. Obejmuje to również leczenie rehabilitacyjne, które obejmuje ćwiczenia fizyczne poprawiające ukrwienie dotkniętych stawów. Jego głównym celem jest utrzymanie aktywności funkcjonalnej pacjentów i poprawa jakości życia.

Ważny! Gdzie się leczyć? Reumatolog leczy choroby ogólnoustrojowe. Jeśli podejrzewasz reumatoidalne zapalenie wielostawowe, powinieneś skonsultować się z reumatologiem w poradni. Po potwierdzeniu diagnozy leczenie odbywa się w szpitalu reumatologicznym. W miarę postępu choroby może być konieczna konsultacja z traumatologiem i fizjoterapeutą.

Zabiegi uzdrowiskowe i zniżki na leki

Z prawa do preferencyjnych leków może skorzystać każdy obywatel, który należy do dowolnej grupy niepełnosprawności i nie utracił prawa do świadczeń społecznych w zakresie ubezpieczenia lekowego. Prawo to jest chronione ustawą federalną nr 178 „O pomocy państwa” z 1999 r.

Jeśli pacjent nie ma grupy niepełnosprawności, to na mocy zarządzenia Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji z 2006 r. Nr 655 opracowano listę leków farmakologicznych dla określonej grupy osób, która pozwala im żądać niezbędnych leki dla siebie i bliskich. Do tej grupy zaliczają się osoby cierpiące na patologie istotne społecznie. Pacjenci cierpiący na reumatoidalne zapalenie stawów będą zadowoleni, gdy dowiedzą się, że ich choroba znalazła się na tej liście i będą mogli zwrócić się do państwa o pomoc w zakupie leków. Na liście leków preferencyjnych znajdują się metotreksat, glikokortykoidy i inne leki z podstawowej terapii reumatoidalnego zapalenia wielostawowego. Niestety, na tej liście nie ma bicyliny, tak uwielbianej przez naszych reumatologów ze względu na jej zdolność do zapobiegania rozwojowi zaostrzeń. W większości regionów koszty finansowe pokrywa budżet regionalny.

Receptę leków farmakologicznych osobom uprawnionym do otrzymania bezpłatnych leków wystawia lekarz. Cel konkretnego środka farmakologicznego zależy od charakterystyki choroby, jej nasilenia i przebiegu.

Ważny! Jeżeli z jakiejkolwiek przyczyny pacjentowi odmówiono dostępu do bezpłatnych leków, skargę należy kierować do zastępcy ordynatora odpowiedzialnego za dystrybucję leków preferencyjnych lub bezpośrednio do lekarza naczelnego placówki medycznej ze względu na miejsce zamieszkania.

Lista preferencyjnych leków, które można przepisać pacjentom z reumatoidalnym zapaleniem wielostawowym:

Prednizolon	krople do oczu; maść do użytku zewnętrznego; pigułki
Metyloprednizolon	pigułki
Hydrokortyzon	maść do oczu; maść do użytku zewnętrznego; pigułki
Deksametazon	krople do oczu; pigułki
Metotreksat	pigułki; koncentrat do przygotowania roztworu do wstrzykiwań; roztwór do wstrzykiwań w strzykawkach z podziałką
Leflunomid	tabletki powlekane
Sulfasalazyna	pigułki
Infliksymab	liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do podawania dożylnego
Rytuksymab	koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji
Abatacept	liofilizat do sporządzania roztworu do infuzji

Również obywatele zaliczani do kategorii preferencyjnej mogą ubiegać się o leczenie w sanatorium na koszt państwa. Czas trwania leczenia sanatoryjno-uzdrowiskowego dla dorosłych wynosi 18 dni, a dla dzieci 21 dni. W placówkach specjalizujących się w leczeniu i rehabilitacji takich pacjentów należy opracować jadłospis ograniczający spożycie następujących produktów:

• Grillowane mięso;
• Szpinak;
• Kiełbasa;
• Fasola, fasola;
• Szczaw.

Zaleca się stosowanie diety zawierającej różne rodzaje ryb, warzyw, owoców i świeżych soków. Sanatorium musi posiadać także instruktora fizjoterapii (PT). Ćwiczenia fizyczne mogą złagodzić ból i poprawić ogólne samopoczucie pacjentów.

Niektóre fora zalecają także post terapeutyczny, wizytę w klinice doktora Bubnovsky'ego lub przyjmowanie ASD 2, jednak skuteczność tych metod leczenia jest niezwykle wątpliwa i wymaga weryfikacji.

Szczegóły dotyczące preferencyjnego leczenia sanatoryjnego należy uzyskać od lekarza prowadzącego organizację medyczną, w której pacjent jest obserwowany.

Specyfika stanu

Ponieważ reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą ogólnoustrojową, ma wiele objawów. Mogą one obejmować ogólne osłabienie, gorączkę, zapalenie gruczołów ślinowych, wzmożone pocenie się, zanik mięśni i uszkodzenie oczu. Pomimo różnorodności objawów, głównym objawem klinicznym, który niepokoi większość pacjentów, jest uszkodzenie stawów.

W pierwszym etapie choroby zajęte są małe stawy dłoni i stóp. Wszystko zaczyna się od stawów śródręczno-paliczkowych i nadgarstkowych. Reumatoidalne zapalenie wielostawowe charakteryzuje się symetryczną zmianą, co odróżnia ją od innych chorób reumatologicznych, na przykład zespołu Reitera. Choroba ta charakteryzuje się również pojawieniem się bólu „początkowego”, który stopniowo zanika po aktywnych ruchach stawu. W miarę postępu erozji chrząstki międzystawowej ból będzie się utrzymywał nawet po wysiłku fizycznym.

Typowym objawem reumatoidalnego zapalenia wielostawowego jest pojawienie się bólu stawów o poranku, co niezwykle utrudnia wykonywanie codziennych czynności (mycie zębów, wiązanie sznurowadeł, czesanie, przygotowywanie śniadania). W ciągu dnia pacjent „rozchodzi się”, wieczorem ból zaczyna ustępować, a rano wszystko powraca. W szczycie procesu zapalnego pojawi się zaczerwienienie skóry w obszarze dotkniętego stawu, a także niewielki obrzęk i wzrost temperatury w porównaniu z innymi obszarami ciała.

Jeśli choroba nie jest leczona, proces patologiczny rozprzestrzenia się na większe stawy (kolana, łokcie, ramiona). Choroba najrzadziej atakuje kręgosłup i stawy biodrowe. Leczenie wszystkich stawów jednocześnie odbywa się przy regularnym stosowaniu podstawowych leków.

Klasyfikacja

Zwyczajowo klasyfikuje się stopień zaawansowania reumatoidalnego zapalenia wielostawowego na podstawie zdjęcia rentgenowskiego:

• Pierwszy etap charakteryzuje się wzrostem gęstości i grubości tkanek miękkich wokół stawów palców. Obserwuje się także osteoporozę okołostawową, objawiającą się zwiększoną przezroczystością radiologiczną tkanki kostnej. Zwężenie szpary stawowej wskazuje na aktywność choroby i rychłe przejście do następnego etapu. Typowym objawem reumatoidalnego zapalenia wielostawowego na tym etapie jest łagodny lub całkowity brak objawów. Pierwszy etap może trwać latami i w ogóle nie przeszkadza pacjentowi. Ponadto należy zaznaczyć, że opisane powyżej zmiany nie są specyficzne i mogą pojawiać się w innych chorobach reumatologicznych.
• Na drugim etapie Kość jest bardziej zaangażowana w proces patologiczny. Radiologicznie można zauważyć torbielowate obszary oczyszczania w okolicy nasad kości śródręcza i paliczków, zwiększenie zwężenia szpary stawowej, łagodne odkształcenia brzeżne kości i pojawienie się nadżerek w stawach . Etap ten dzieli się na dwa etapy - erozyjny i nieerozyjny. Pierwsze zmiany nadżerkowe rejestruje się w stawach śródręczno-paliczkowych palca wskazującego i środkowego, nadgarstkowym i śródstopno-paliczkowym palca piątego. Etap ten charakteryzuje się brakiem podwichnięć. Nie rozwijają się znaczne deformacje i zesztywnienie stawów.
• Na trzecim etapie Zwiększą się objawy rentgenowskie zarejestrowane na poprzednim etapie. Poważne zniszczenie obserwuje się w większości stawów dłoni i stóp. Na tym etapie obserwuje się znaczne deformacje, a także zwichnięcia i podwichnięcia niektórych stawów.
• Czwarty etap ma takie same objawy jak trzeci, ale z dodatkiem zesztywnienia stawów. Ankyloza to stan patologiczny, w którym dochodzi do zrośnięcia końcówek stawowych, powodując unieruchomienie stawu zarówno podczas wykonywania ruchów biernych, jak i czynnych. Dodaje się również poważną deformację, zmniejszenie rozmiaru lub zniszczenie tkanki kostnej dłoni.

Typ seronegatywny

Duże znaczenie diagnostyczne w diagnostyce reumatoidalnego zapalenia wielostawowego ma analiza poziomu czynnika reumatoidalnego. Na podstawie tej analizy zidentyfikowano dwie formy choroby – seronegatywną i seropozytywną. W pierwszym przypadku czynnik reumatoidalny zostanie zwiększony, ale w drugim - nie.

Czynnik reumatoidalny to specyficzna immunoglobulina wytwarzana przez organizm przeciwko sobie. Z reguły w obecności RF objawy choroby są bardziej wyraźne z masywnym zniszczeniem stawów.

Niezależnie od postaci zapalenia wielostawowego wynik choroby zależy od wielu czynników, w tym aktywności procesu patologicznego i skuteczności przepisanego leczenia. Terminowo przepisana podstawowa terapia lekowa może poprawić rokowanie pacjenta i zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich schorzeń stawów.

Należy również podkreślić chorobę Stilla. Choroba ta jest młodzieńczą postacią seronegatywnego reumatoidalnego zapalenia stawów, charakteryzującą się przewlekłym zapaleniem wielostawowym i ogólnoustrojowym stanem zapalnym. Osobliwością choroby Stilla są objawy kliniczne, w których objawy zapalenia wielostawowego schodzą na dalszy plan, ustępując miejsca ogólnoustrojowym procesom zapalnym. W młodzieńczym zapaleniu stawów nie występuje specyficzna artropatia, zatem nastąpi zniszczenie tych samych stawów, co w normalnej postaci choroby. Choroba Stilla charakteryzuje się również powikłaniami ocznymi:

• Zaćma;
• Zapalenie tęczówki i ciała;
• Zwyrodnienie rogówki.

Podsumowując, chcę stwierdzić, że pomimo niekorzystnego rokowania i dużego prawdopodobieństwa wystąpienia niepełnosprawności, z reumatoidalnym zapaleniem wielostawowym można i należy walczyć. Leczenie trwa całe życie i obejmuje szereg drogich leków, jednak większość pacjentów ma prawo do pomocy państwa. Dodatkowo należy wspomnieć, że dzięki radiografii możliwe jest monitorowanie postępu choroby, dlatego pacjentom zaleca się regularne wykonywanie badań RTG. Reumatoidalne zapalenie wielostawowe może rozwinąć się niemal w każdym wieku, dlatego jeśli zauważysz u siebie lub swoich bliskich podobne objawy, powinieneś zgłosić się do lekarza.

artrozmed.ru

Ze względu na liczbę zajętych stawów dzieli się je na:

• zapalenie jednego stawu, jeśli dotyczy jednego stawu;
• zapalenie nieligostawowe (zapalenie stawów), jeśli dotyczy nie więcej niż czterech stawów;
• zapalenie wielostawowe (uogólnione zapalenie stawów), jeśli zajęte są więcej niż cztery stawy;
• układowe reumatoidalne zapalenie stawów, które atakuje nie tylko stawy, ale także inne narządy i tkanki.

Zapalenie stawów może być dwojakiego rodzaju - pierwszy i drugi. 80% dzieci cierpiących na skąpostawowe zapalenie stawów typu 1 to dziewczynki. Choroba zaczyna się w młodym wieku i zwykle atakuje stawy skokowe, kolanowe i łokciowe. Chorobie towarzyszy przewlekłe zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego. Czynnik reumatoidalny (autoprzeciwciała przeciwko immunoglobulinie G) jest nieobecny. W 10% przypadków dzieci mają problemy ze wzrokiem do końca życia, a w 20% przypadków – ze stawami.

Oligoartroza drugiego typu dotyka głównie chłopców. Rozwija się później niż skąpostawowe zapalenie stawów typu 1. W tym przypadku dotknięte są duże stawy, najczęściej biodro. Chorobie często towarzyszy zapalenie krzyżowo-biodrowe (zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego), w 10-20% przypadków towarzyszy mu ostre zapalenie tęczówki i ciała. Czynnik reumatoidalny jest nieobecny. Często u dzieci cierpiących na nieligoartrozę typu 2 nadal występuje spondyloartropatia (choroba stawów i miejsc przyczepu ścięgien do kości).

Zapalenie wielostawowe dzieli się na czynnik reumatoidalny dodatni i ujemny. Na jedno i drugie cierpią przeważnie dziewczęta. Zapalenie wielostawowe ujemne pod względem czynnika reumatoidalnego może rozwinąć się u dzieci w każdym wieku i dotyczyć będzie wszystkich stawów. Rzadko chorobie towarzyszy zapalenie tęczówki i ciała (zapalenie naczyniówki przedniej części gałki ocznej). W 10-45% przypadków skutkiem choroby jest ciężkie zapalenie stawów.

Zapalenie wielostawowe, dodatnie pod względem czynnika reumatoidalnego, rozwija się zwykle w starszym dzieciństwie i atakuje wszystkie stawy. Czasami towarzyszy mu zapalenie krzyżowo-biodrowe. W 50% przypadków dzieci dotknięte tą chorobą mają ciężkie zapalenie stawów przez resztę życia.

60% dzieci cierpiących na układowe reumatoidalne zapalenie stawów to chłopcy. Choroba może rozwinąć się u dziecka w każdym wieku. Zaatakowane mogą być wszystkie stawy. Czynnik reumatoidalny jest nieobecny. W 25% przypadków osoby chore mają ciężkie zapalenie stawów do końca życia.

W zależności od charakteru przebiegu młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów może być ostre, podostre, przewlekłe i przewlekłe z zaostrzeniami.

W większości przypadków młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów rozpoczyna się w sposób ostry lub podostry. Ostry początek jest bardziej typowy dla uogólnionych stawowych i ogólnoustrojowych postaci choroby z nawrotowym przebiegiem. W przypadku częściej występującej postaci stawowej rozwija się zapalenie jedno-, nieligo- lub wielostawowe, często o charakterze symetrycznym, z przewagą zajęcia dużych stawów kończyn (kolano, nadgarstek, łokieć, kostka, biodro), czasami małych stawów (2., 3. śródręcza, paliczka, bliższego odcinka międzypaliczkowego).

Występują obrzęki, deformacje i miejscowa hipertermia w obszarze dotkniętych stawów, umiarkowany ból w spoczynku i podczas ruchu, sztywność poranna (do 1 godziny lub dłużej), ograniczona ruchliwość i zmiany w chodzie. Małe dzieci stają się drażliwe i mogą przestać chodzić. W obszarze dotkniętych stawów występują torbielowate i przepuklinowe wypukłości (na przykład torbiel dołu podkolanowego). Zapalenie stawów małych stawów rąk prowadzi do wrzecionowatych deformacji palców. Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów często dotyka odcinka szyjnego kręgosłupa (ból i sztywność szyi) oraz stawu skroniowo-żuchwowego (ptasia szczęka). Uszkodzenie stawów biodrowych zwykle rozwija się w późniejszych stadiach choroby.

Może wystąpić niska gorączka, osłabienie, umiarkowane powiększenie śledziony i powiększenie węzłów chłonnych, utrata masy ciała, opóźnienie wzrostu, wydłużenie lub skrócenie kończyn. Postać stawowa młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów często łączy się z reumatoidalnym uszkodzeniem oczu (zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego) i gwałtownym spadkiem ostrości wzroku. Guzki reumatoidalne są charakterystyczne dla wielostawowej postaci choroby z dodatnim RF, która występuje u starszych dzieci, ma cięższy przebieg i wiąże się z ryzykiem rozwoju reumatoidalnego zapalenia naczyń i zespołu Sjögrena. Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów z ujemnym wynikiem RF występuje w każdym wieku dziecięcym i ma stosunkowo łagodny przebieg z rzadkim powstawaniem guzków reumatoidalnych.

Postać ogólnoustrojowa charakteryzuje się wyraźnymi objawami pozastawowymi: utrzymującą się gorączką gorączkową o charakterze gorączkowym, polimorficzną wysypką na kończynach i tułowiu, uogólnioną limfadenopatią, zespołem wątrobowo-lienalnym, zapaleniem mięśnia sercowego, zapaleniem osierdzia, zapaleniem opłucnej, kłębuszkowym zapaleniem nerek. Uszkodzenie stawów może ujawnić się w początkowym okresie ogólnoustrojowego młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów lub kilka miesięcy później, przybierając charakter przewlekły i nawracający. Zespół Stilla częściej obserwuje się u dzieci w wieku przedszkolnym, charakteryzuje się zapaleniem wielostawowym obejmującym małe stawy. Zespół Wisslera-Fanconiego występuje zwykle w wieku szkolnym i występuje z przewagą zapalenia wielostawowego dużych rozmiarów, w tym stawów biodrowych bez wyraźnych deformacji.

Powikłaniami młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów są: wtórna amyloidoza nerek, wątroby, mięśnia sercowego, jelit, zespół aktywacji makrofagów mogący zakończyć się zgonem, niewydolność krążeniowo-oddechowa i opóźnienie wzrostu. Zapaleniu skąpostawowemu typu I towarzyszy przewlekłe zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego z ryzykiem utraty wzroku, skąpostawowemu typowi II towarzyszy spondyloartropatia. Postęp młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów prowadzi do trwałej deformacji stawów z częściowym lub całkowitym ograniczeniem ich ruchomości i wczesną niepełnosprawnością.

izrael-clinics.guru

Seronegatywne zapalenie wielostawowe: metody leczenia

Główną różnicą między seronegatywnym zapaleniem wielostawowym a innymi grupami reumatoidalnego zapalenia stawów są ujemne wyniki testów reumatoidalnych. To znacznie komplikuje diagnozę, a seronegatywne reumatoidalne zapalenie wielostawowe można łatwo pomylić z inną chorobą (na przykład artrozą). Sytuację komplikuje fakt, że seronegatywne zapalenie wielostawowe jest dość powszechne i stanowi 20% całkowitej liczby reumatoidalnego zapalenia stawów. Aby zrozumieć przyczyny i metody leczenia tej choroby, konieczna jest przynajmniej minimalna wiedza na temat powszechnej choroby zwanej reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Co to jest reumatoidalne zapalenie stawów?

Etiologia choroby nie jest do końca jasna. Zasadniczo zmiany w stawach o charakterze patologicznym są spowodowane autoimmunologicznym uszkodzeniem tkanki łącznej, ale naukowcy nie odkryli jeszcze, jakie procesy zachodzące w organizmie wywołują reakcje immunologiczne. Ponadto do czynników ryzyka należą zaburzenia metaboliczne, hipotermia i stałe przebywanie w regionach o zimnym klimacie, stresujące sytuacje i nadmierny wysiłek, różne urazy oraz obecność ognisk przewlekłych chorób zakaźnych.

Często czynniki predyspozycji do reumatoidalnego zapalenia stawów aktywują się w okresie dojrzewania, kiedy następuje restrukturyzacja funkcji fizjologicznych oraz w okresie dojrzewania. Częstym zjawiskiem jest rozpoznanie choroby w okresie menopauzy lub okresu poporodowego. Oznacza to, że choroba zaczyna aktywnie objawiać się w momencie radykalnej restrukturyzacji funkcji fizjologicznych. Reumatoidalne zapalenie wielostawowe definiuje się jako sezonowe zaostrzenia wiosenno-jesienne.

Najczęstszym objawem reumatoidalnego zapalenia stawów jest zapalenie wielostawowe, czyli tzw. wielokrotne procesy zapalne kilku stawów jednocześnie. Zapalenie wielostawowe może dotyczyć stawów dłoni, międzykręgowych, nadgarstkowych, kolanowych, stóp i szyi. Z reguły jest to zmiana obustronna i symetryczna.

Chore stawy zaczynają boleśnie reagować na dotyk, pojawia się obrzęk, pojawia się sztywność i obserwuje się wzrost temperatury skóry. Jeśli sztywność i sztywność stawów objawia się rano i trwa dłużej niż 1 godzinę, to prawie w 100% wskazuje na pojawienie się i rozwój procesów związanych z chorobą reumatoidalne zapalenie stawów.

Wielu pacjentów z zapaleniem wielostawowym zauważa gwałtowną utratę apetytu, poważną utratę wagi, osłabienie i zmęczenie.

Kolejnym negatywnym czynnikiem reumatoidalnego zapalenia stawów jest duża liczba objawów pozastawowych i występowanie różnych powikłań. Postępujący rozwój choroby często charakteryzuje się:

• guzki reumatoidalne;
• atropia miesni;
• zapalenie naczyń, wyrażone w martwicy skóry, gangrenie palców itp.;
• uszkodzenia płuc (zapalenie opłucnej, niedrożność górnych dróg oddechowych, stwardnienie płuc) i układu sercowo-naczyniowego;
• zaburzenia neurologiczne;
• uszkodzenie oczu;
• osteoporoza.

Kluczowe cechy seronegatywnego reumatoidalnego zapalenia wielostawowego

Jak stało się jasne, seronegatywne zapalenie wielostawowe jest jedną z postaci reumatoidalnego zapalenia stawów. Jej główną cechą jest brak w surowicy krwi czynnika reumatoidalnego, grupy autoprzeciwciał, które są wskaźnikiem wystąpienia choroby.

Istnieje inne wyjaśnienie, czym jest czynnik reumatoidalny. Jest to immunoglobulina, która pod wpływem wirusów, bakterii czy innych czynników wewnętrznych jest postrzegana przez nasz układ odpornościowy jako cząstka obca. Organizm zaczyna aktywnie wytwarzać przeciwciała, które wykrywa się w laboratoriach.

Czynnik reumatoidalny bierze udział w powstawaniu podskórnych węzłów reumatoidalnych i niektórych innych zmian pozastawowych. Najwyraźniej białko to nie jest warunkiem koniecznym w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów, gdyż nie jest wykrywane u 20% pacjentów, u których zdiagnozowano seronegatywne reumatoidalne zapalenie stawów.

Czynnik reumatoidalny ma duże znaczenie w diagnostyce choroby, jednak jego brak daje korzystniejsze rokowania w leczeniu choroby. W seronegatywnym zapaleniu wielostawowym sztywność poranna jest mniej wyraźna lub w ogóle nie występuje. Deformacje i dysfunkcje stawów nie są już tak oczywiste. Nie ma podskórnych węzłów reumatoidalnych, choroba rzadziej jest powikłana zapaleniem naczyń i zapaleniem trzewi, ale w miarę rozwoju charakterystyczne jest uszkodzenie nerek.

Specyfika diagnostyki seronegatywnego reumatoidalnego zapalenia stawów

Seronegatywne zapalenie wielostawowe objawia się ostrzej niż seropozytywne zapalenie wielostawowe. Gorączka często występuje przy wahaniach temperatury 3-4°C, dreszcze. Zauważalne jest powiększenie węzłów chłonnych, utrata masy ciała, zanik mięśni i anemia. W przeciwieństwie do seropozytywnego zapalenia stawów, które charakteryzuje się objawami symetrycznego zapalenia wielostawowego, seroujemne zapalenie wielostawowe wpływa na stawy w sposób asymetryczny. Początkowo choroba zaczyna angażować duże stawy, następnie proces patologiczny przenosi się na dłonie i stopy. Najbardziej dotknięte są nadgarstki i stawy nadgarstków.

Główną cechą wyróżniającą seronegatywne zapalenie wielostawowe jest to, że reakcja Vaalera-Rose'a nie wykrywa czynnika reumatoidalnego. Nie ma znaczącego wzrostu ESR i innych wskaźników procesu zapalnego. Charakteryzuje się wyższym poziomem IgA w porównaniu do seropozytywnego reumatoidalnego zapalenia stawów. Asymetrię zmian erozyjnych wykrywa się za pomocą radiografii. Na podstawie tego badania można zidentyfikować rozbieżność pomiędzy ciężkimi zmianami w stawach nadgarstkowych a mniej wyraźnymi zmianami w małych stawach dłoni.

Cechy leczenia seronegatywnego zapalenia wielostawowego

Medycyna nie znalazła jeszcze skutecznych metod, które mogłyby w pełni wyleczyć zapalenie wielozadaniowe. Nowoczesne metody leczenia mają na celu złagodzenie bólu, zmniejszenie stanu zapalnego i poprawę funkcji chorego stawu. Zasadniczo cele te osiąga się poprzez stosowanie leków przeciwzapalnych: leków immunosupresyjnych i cytostatycznych.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne stosuje się w leczeniu pacjentów w ostrym okresie zapalnym (ból, obrzęk stawów i gorączka). NLPZ minimalizują stan zapalny i zmniejszają ból. Skutki uboczne NLPZ obejmują zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zgagę i obrzęk. W niektórych przypadkach występują oznaki uszkodzenia nerek i wątroby.
Do najczęściej przepisywanych NLPZ należą: aspiryna, diklofenak, ibuprofen, indometacyna, ketoprofen, movalis, meloksykam itp.

Podstawowe znaczenie w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów mają kortykosteroidowe leki hormonalne (prednizolon, hydrokortyzon i deksametazon). Są to syntetyczne analogi hormonów wytwarzanych przez nadnercza. Kortykosteroidy można przepisywać w postaci tabletek, maści i zastrzyków. Wysokie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz ich nasilenie dyktują konieczność wyboru mniejszej dawki, która jednocześnie daje większy efekt. Praktykuje się terapię bolusem (podawanie zwiększonej dawki przez żyłę). Skutki uboczne związane ze stosowaniem kortykosteroidów obejmują twarz księżycową, niestabilność emocjonalną, zwiększony apetyt, przyrost masy ciała, rozstępy na skórze, zwiększony wzrost włosów, osteoporozę, wysokie ciśnienie krwi i poziom cukru. Skutki uboczne zmniejszają się do zera po zmniejszeniu dawki lub odstawieniu leku.

Seronegatywne zapalenie wielostawowe jest trudniejsze w leczeniu podstawowym niż seropozytywne zapalenie wielostawowe. Częściej rozwija się efekt uboczny, taki jak wtórna amyloidoza. Należy wziąć pod uwagę większe ryzyko wystąpienia wyraźnych działań niepożądanych podczas stosowania trowololu. W przeciwnym razie leczenie seronegatywnego zapalenia wielostawowego jest podobne do leczenia wariantu seropozytywnego.

Samoleczenie reumatoidalnego zapalenia stawów jest bezwzględnie przeciwwskazane. Właściwą grupę leków może przepisać jedynie lekarz wysokospecjalistyczny (reumatolog, a jeszcze lepiej artrolog). Operację stosuje się tylko w przypadku zaawansowanych stadiów zapalenia stawów. Optymalne leczenie obejmuje nie tylko farmakoterapię, ale także terapię ruchową, zbilansowaną dietę i utrzymanie zdrowego trybu życia. Tradycyjna medycyna również łagodzi przebieg choroby, jednak należy ją stosować wyłącznie w połączeniu z metodami medycyny tradycyjnej.

Młodzieńcze zapalenie wielostawowe (seronegatywne)

Osobno chciałbym wspomnieć o seronegatywnym młodzieńczym zapaleniu wielostawowym. Najczęściej choroba objawia się w wieku 2-4 lat. Na proces zapalny wskazuje wystąpienie stanu gorączkowego, obrzęku i bólu stawów oraz zatrucie organizmu. W pierwszej kolejności choroba atakuje stawy kolanowe, łokciowe, skokowe i biodrowe, następnie przenosi się na kręgosłup szyjny, nadgarstek, szczękę i stawy.

Uszkodzenie jest najczęściej symetryczne. W stawach gromadzi się wysięk. Dziecko skarży się na ból podczas poruszania się. Obserwuje się zanik mięśni, hipotonię i przykurcze. Na zdjęciu rentgenowskim stwierdza się wzmożone tworzenie nowej kości po stronie okostnej z jednoczesną resorpcją.

W ciągu kilku dni węzły chłonne, wątroba i śledziona znacznie się powiększają. Rozpoznanie stawia się na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego. Elektrokardiogram wykazuje tendencję do tachykardii, dystrofii mięśnia sercowego, badanie krwi wykazuje niedokrwistość, zwiększoną ESR, leukocytozę.

Leczenie młodzieńczego seronegatywnego zapalenia wielostawowego należy prowadzić w warunkach szpitalnych. Wskazane jest ścisłe przestrzeganie leżenia w łóżku i stosowanie antybiotyków w ostrym okresie. Stosowane są głównie NLPZ (aspiryna, butadion, amidopiryna) i leki przeciwhistaminowe. Leki glukokortykoidowe stosuje się w kursach trwających 1-2 tygodnie, przepisywany jest głównie prednizolon.U dzieci w wieku szkolnym z ostrym przebiegiem choroby można stosować indometacynę, brufen, delagil, chlorochinę. W przypadku młodzieńczego zapalenia wielostawowego (seronegatywnego) w połączeniu z terapią podstawową skutecznymi środkami są procedury fizjoterapeutyczne, kursy witamin, transfuzje osocza, aloes. W okresie remisji przydatnymi środkami są leczenie sanatoryjne, masaże lecznicze i gimnastyka. Po konsultacji z ortopedą możliwa jest interwencja chirurgiczna.

Aby zapobiec chorobie, ogromne znaczenie ma przestrzeganie harmonogramu niezbędnych szczepień, a aby zapobiec rozprzestrzenianiu się infekcji paciorkowcami, konieczna jest właściwa opieka nad dzieckiem.

Seronegatywne reumatoidalne zapalenie stawów według ICD10 należy do poliartropatii zapalnych (chorób klasy M) i ma kod M06.0. Choroba wiąże się z uszkodzeniem stawów. Postać seronegatywna oznacza brak jednego z głównych kryteriów diagnostycznych – czynnika reumatoidalnego – w wynikach badań krwi. Patologia jest niebezpieczna ze względu na rozwój powikłań, które mogą prowadzić do niepełnosprawności pacjenta. Ten artykuł pomoże Ci rozpoznać chorobę i poznać nowoczesne metody leczenia.

Etiologia choroby

Seronegatywne zapalenie stawów to uszkodzenie stawów prowadzące do zaburzenia układu odpornościowego. Powstają autoprzeciwciała, białka produkowane przez organizm, których działanie jest skierowane „przeciwko sobie”. Proces ten nazywany jest czynnikiem reumatoidalnym. Na podstawie obecności lub braku określonych białek w badaniu krwi lekarze określają postać choroby. Wynik dodatni wskazuje na seropozytywne zapalenie stawów, wynik ujemny (brak czynnika reumatoidalnego) wskazuje na seronegatywne zapalenie stawów.

Różnica między seronegatywnym i seropozytywnym reumatoidalnym zapaleniem stawów polega również na ciężkości choroby. Pierwsza postać jest mniej podatna na powikłania, pacjent rzadko wykazuje zmiany pozastawowe, a objawy są łatwiej tolerowane niż w drugiej postaci. W przypadku seropozytywnego zapalenia stawów pacjent często doświadcza sztywności, krzywych palców, porannej sztywności stawów i zmian erozyjnych.

Notatka!

Postać seronegatywna charakteryzuje się korzystnym rokowaniem w leczeniu, w początkowej fazie pojawia się samoistnie i ma ostry charakter, co odróżnia ją od postaci seropozytywnej, która rozwija się stopniowo i z czasem objawia się żywymi objawami.

Seronegatywne zapalenie stawów najczęściej występuje w stawie biodrowym, jego funkcjonalność jest upośledzona we wczesnym etapie rozwoju. Według statystyk ¼ pacjentów (20%) z zapaleniem stawów cierpi na postać seronegatywną. Prowadzi to do następujących zaburzeń w organizmie:

• Funkcja stawów pacjenta jest upośledzona;
• Występuje deformacja stawu biodrowego;
• Rozwija się przykurcz (zwężenie, zaciśnięcie);
• Rano występuje ograniczona ruchliwość stawów;
• Pojawienie się zmian pozastawowych;
• Zajęte są stawy międzypaliczkowe, śródstopno-paliczkowe i śródręczno-paliczkowe.

Choroba ma kilka etapów:

• Na początkowym (pierwszym) etapie lekarze diagnozują jedynie osteoporozę okołostawową (z czasem zmniejsza się gęstość kości, a mineralizacja maleje);
• Następnie, oprócz osteoporozy, dochodzi do zwężenia szczeliny łączącej;
• Na trzecim etapie rozwoju do poprzednich objawów dołącza się erozja kości;
• Czwarty etap łączy w sobie cechy pierwszych trzech i objawia się obecnością zesztywnienia stawów.

Naukowcy od wielu lat badają, co staje się czynnikiem decydującym o wystąpieniu choroby. Dziś lekarze mówią o splocie przyczyn prowadzących do rozwoju czynnika reumatoidalnego. Pomiędzy nimi:

• hipotermia;
• Zaburzenia psycho-emocjonalne;
• Zaburzenia w funkcjonowaniu układu odpornościowego organizmu;
• Kontuzje;
• Czynnik dziedziczny;
• Zakaźne zmiany chorobowe stawów;
• Reakcja alergiczna;
• Choroby wirusowe;
• Niekorzystne czynniki zewnętrzne (palenie tytoniu, zanieczyszczone środowisko).

Objawy, choroby współistniejące

Doświadczony ortopeda może rozpoznać seronegatywne zapalenie stawów na podstawie zewnętrznych objawów i dolegliwości pacjenta. Objawy będą zależeć od ciężkości choroby.

Następujące objawy wskazują na chorobę:

• Uszkodzenie stawów objawiające się zmianami w ich kształcie i bólem;
• Zwiększone zmęczenie;
• Powiększone węzły chłonne;
• Utrata masy ciała;
• Zgodnie z ogólnym badaniem krwi obserwuje się przyspieszenie wskaźników ESR i oznaki niedokrwistości;
• Temperatura ciała utrzymuje się na poziomie 37,0-37,5 stopni;
• Zwiększona potliwość;
• Ostra gorączka;
• Ogólna słabość;
• Proces zapalny w narządach wewnętrznych;
• Brak węzłów reumatoidalnych;
• Zmniejszony apetyt.

W przypadku przedwczesnej diagnozy i leczenia choroba może przekształcić się w seronegatywną. Jest to proces zapalny w błonach maziowych stawu. Charakteryzuje się występowaniem porannej sztywności stawów, nadżerek i osteoporozy oraz symetrycznym zapaleniem stawów w stawach.

Pacjenci powinni uważać na rozwój seronegatywnej artropatii, reaktywnego wtórnego uszkodzenia stawów w wyniku infekcji, chorób endokrynologicznych i reakcji alergicznych. Przejawia się jako silny ból z powodu procesu zapalnego i ciężkiej deformacji.

Osobną grupę stanowi młodzieńcze seronegatywne zapalenie wielostawowe, które występuje u dzieci w wieku od roku do 15 lat. Częściej na tę chorobę chorują dziewczęta. Objawia się następującymi objawami:

• Ogólne zatrucie organizmu;
• Ból;
• Nagły wzrost temperatury ciała;
• Obrzęk w okolicy stawu.

Młodzieńcze seronegatwinowe zapalenie wielostawowe wyróżnia się wyraźnie występującymi objawami i ostrym przebiegiem. Patologia symetrycznie obejmuje stawy biodrowe, łokciowe, skokowe i kolanowe. Dzieci z tą diagnozą mają trudności z chodzeniem i odczuwają ból podczas ruchu.

Diagnostyka

Ze względu na to, że objawy seronegatywnego reumatoidalnego zapalenia stawów są mniej nasilone, trudniej jest je rozpoznać w trakcie diagnozy. Po zebraniu wywiadu lekarze przeprowadzają obowiązkowe badanie rentgenowskie. Pomaga wykryć minimalne zmiany w kształcie stopy, obecność osteoporozy i występowanie ankylozy, które są niewidoczne dla oka.

Laboratoryjne badania krwi są obowiązkowe. Pozwalają określić brak lub obecność RF (czynnika reumatoidalnego) i postawić prawidłową diagnozę. Wyniki powinny wykazać wzrost liczby leukocytów i ESR, co wskazuje na oznaki stanu zapalnego. Technicy laboratoryjni stosują reakcję Valery-Rose, która pomaga wykryć brak autoprzeciwciał.

Leczenie

Leczenie seronegatywnego reumatoidalnego zapalenia stawów obejmuje kilka technik obejmujących stosowanie leków i powiązanych środków nielekowych. Kompleks terapii koniecznie obejmuje 4 grupy leków: leki przeciwzapalne, leki syntetyczne lub biologiczne, NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne), glukokortykoidy.

Do pierwszej grupy podstawowych leków przeciwzapalnych zaliczamy: azatioprynę, sulfasalazynę, penicylaminę, cyklosporynę itp. Do NLPZ zaliczamy diklofenak, nimesulid, celekoksyd. Mają za zadanie uśmierzać ból i łagodzić obrzęki. Leki syntetyczne i biologiczne obejmują Rituximab, Infliksymab i Tocilizumab. Glikokortykoidy pozwalają na dłuższe utrzymanie remisji i pozwalają szybko osiągnąć pozytywne rezultaty leczenia. Stosowane leki: Metypred, Deksametazon, Prednizolon.

Notatka!

Choroba charakteryzuje się dużą opornością na leki. Niemożliwe jest szybkie i skuteczne wyleczenie seronegatywnego reumatoidalnego zapalenia stawów bez dodatkowych metod nielekowych.

Pakiet zabiegowy musi zawierać:

• Fizjoterapia;
• Reżim (ograniczenie dużej aktywności fizycznej, rezygnacja ze złych nawyków);
• Dieta (w menu powinny dominować wielonienasycone kwasy tłuszczowe, świeże warzywa i owoce);
• Fizjoterapia.

Niekonwencjonalne metody leczenia

Lekarz może zalecić leczenie seronegatywnego reumatoidalnego zapalenia stawów za pomocą środków ludowych. Sporządzanie naturalnych maści i nacieranie nalewek świetnie sprawdza się w terapii alternatywnej. Pomagają szybko złagodzić ból i obrzęk, a także pozwalają utrzymać długotrwałą remisję.

Popularne są maści terpentynowe i miodowe. Mogą z nich korzystać nie tylko dorośli, ale także dzieci powyżej 12. roku życia. Aby przygotować maść terpentynową, należy dobrze wymieszać kamforę (3 g), oliwę z oliwek (150 ml), terpentynę (150 ml), alkohol (70%). Powstałą masę pozostawia się w chłodnym miejscu na 3 godziny, po czym maść wciera się w dotknięty obszar aż do całkowitego wchłonięcia, 1 raz dziennie.

Maść miodowa jest łatwa w przygotowaniu. Produkty dokładnie wymieszać: 150 ml. miód kwiatowy, pół szklanki wódki, 15 g soli, 200 ml. sok z czarnej rzodkwi. Powstałą maść wciera się 2 razy dziennie, aż ból i obrzęk całkowicie znikną.

Jako kompres stosuje się czerwone wino. Ogrzewa się do temperatury 36,8-37,0 stopni, miesza z 2 łyżkami. łyżki suchej musztardy, dokładnie wymieszać. Powstałym roztworem zwilż bawełnianą szmatkę i nałóż ją na bolące miejsce. Kompres dobrze łagodzi ból. Stosować do 3 razy dziennie, aż do ustąpienia bólu.

Aby na długo zapomnieć, czym jest seronegatywne reumatoidalne zapalenie stawów, należy postępować zgodnie z zaleceniami lekarza i stosować w leczeniu metody lecznicze i nielecznicze oraz środki ludowe. Dzięki odpowiedniemu leczeniu pacjenci mogą osiągnąć stabilną remisję.

Pacjent K.
Wiek: 14 lat
Diagnoza: młodzieńcze zapalenie wielostawowe, seronegatywne.
Czas trwania choroby wynosił 11 lat.
Terapia przed przepisaniem infliksymabu: NLPZ, metotreksat (17,5 mg/m2 na tydzień) przez kilka lat, sulfosalazyna (35 mg/kg na dzień), myacalcic, alendronian, chondroprotektory, prednizolon; leczenie skojarzone z leflunomidem w dawce 20 mg/dobę i metotreksatem w dawce 10 mg/m2 na tydzień przez 6 miesięcy.
Czas leczenia infliksymabem wynosi 27 miesięcy.
Ryc.1. Ogólny wygląd pacjenta przed terapią Infliksymabem.

Ryc.2. Ogólny wygląd pacjenta podczas leczenia Infliksymabem.

Ryc.3. Sprawność funkcjonalna stawów nadgarstka przed terapią infliksymabem.

Ryc.4. Funkcjonalność stawów nadgarstkowych nie odpowiadała na leczenie infliksymabem.

Ryc.5. Sprawność funkcjonalna stawów kolanowych przed terapią Infliksymabem.

Ryc.6. Sprawność funkcjonalna stawów kolanowych nie odpowiadała na leczenie infliksymabem.

Ryc.7. Sprawność funkcjonalna stawów kolanowych przed terapią Infliksymabem.

Ryc.8. Sprawność funkcjonalna stawów kolanowych nie odpowiadała na leczenie infliksymabem.

Ryc.9. Zmiany wysiękowo-proliferacyjne w stawach nadgarstków i małych stawach dłoni przed terapią infliksymabem.

W ostatnim czasie znacznie wzrosła liczba przypadków reaktywnego zapalenia stawów u dzieci. Ze względu na stany zapalne stawów, które objawiają się na tle różnych infekcji (grypa, ARVI), w tym układu pokarmowego i moczowo-płciowego, problem ten powoli wychodzi na pierwszy plan.

Cechy zapalenia stawów u dzieci

Reaktywne zapalenie stawów u dzieci (artropatia) nie jest jedną chorobą, ale całą grupą obejmującą nieropne zmiany zapalne stawów, które rozwijają się na skutek dysfunkcji układu odpornościowego. Zapalenie najczęściej dotyczy stawów kolanowych, skokowych, kręgosłupa lędźwiowego i stawów śródstopno-paliczkowych dużych palców u nóg. U dzieci z chorobą stawu biodrowego obserwuje się inny niż u dorosłych rozwój i przebieg choroby. Mniej powszechne są uszkodzenia małych stawów nadgarstkowych.

U dzieci ból w dotkniętym obszarze występuje częściej nie podczas aktywności fizycznej, ale przy ucisku na staw i obszar okołostawowy. Zatem charakterystyczną cechą choroby jest ból w okolicy połączenia ścięgna Achillesa z kością piętową. Małe dzieci mogą utrzymywać normalny zakres ruchu i być aktywne, ale skarżą się na ból podczas naciskania.
miejsce.

Przebieg choroby może być łagodny, bez wyraźnych dolegliwości zdrowotnych. Podejrzenie może być spowodowane jedynie silnym obrzękiem tkanek, który czasami jest również nieobecny.

W cięższej postaci reaktywne zapalenie stawów występuje u dzieci podatnych na reakcje alergiczne. U takich pacjentów dochodzi do wzrostu temperatury i licznych zmian w stawach (biodrowych, kolanowych), którym towarzyszy ból i obrzęk. Często u takich dzieci, ze względu na zaangażowanie przewodu pokarmowego w proces zapalny, występują objawy takie jak niestrawność i wymioty. Bardzo rzadko patologia może być powikłana uszkodzeniem serca, co niesie ze sobą poważne ryzyko dla zdrowia i życia małego pacjenta.

Uszkodzenia stawów u dzieci występują asymetrycznie. Zwykle zapalenie obejmuje kilka stawów na raz, rzadziej tylko jeden (stan ten nazywany jest zapaleniem nieligoartrozy).

Cechy uszkodzenia stawu biodrowego

Szczególne objawy choroby u dzieci obserwuje się przy zapaleniu stawu biodrowego. Przez długi czas u dziecka mogą występować jedynie objawy zwykłego zapalenia spojówek (jako powikłanie ARVI), dlatego lekarze przez długi czas nie mogą wiązać takich objawów z chorobą stawów. Dopiero po ustąpieniu objawów zapalenia cewki moczowej specjaliści zaczynają podejrzewać i leczyć reaktywne zapalenie stawu biodrowego.

Przyczyny i objawy

Typowymi objawami patologii u młodych pacjentów są:

• obrzęk tkanki wokół stawu;
• lokalny wzrost temperatury skóry w miejscu urazu;
• ból przy różnych ruchach, naciskając na staw;
• deformacja stawów.

U małych dzieci choroba objawia się:

• częsty, silny płacz;
• wzrost temperatury do 39°C;
• objawy zatrucia organizmu;
• zmniejszony apetyt, a w rezultacie utrata masy ciała;
• niespokojny sen;
• letarg w ciągu dnia;
• dzieci w wieku poniżej 12 miesięcy mogą przestać chodzić (jest to szczególnie częste w przypadku zapalenia stawu biodrowego lub kolanowego).

W tym artykule powiemy Ci, dlaczego dochodzi do wysunięcia krążka grzbietowego i dlaczego jest to niebezpieczne.
Jak rozpoznać i leczyć wypukłość kręgosłupa lędźwiowego przeczytasz tutaj, a o diagnostyce i leczeniu wypukłości odcinka szyjnego przeczytasz tutaj

Rodzaje zapalenia stawów

Reaktywne zapalenie stawów dzieli się na kilka typów, które charakteryzują się własnymi charakterystycznymi objawami i przyczynami wystąpienia.

Zakaźny

Przyczyną zakaźnego zapalenia stawów są patogenne mikroorganizmy, które dostają się bezpośrednio do stawu z krwią, limfą z innego ogniska zapalnego lub w wyniku urazu. Czynnikami sprawczymi choroby mogą być bakterie, mykoplazmy, wirusy i grzyby.
Bardzo często u młodych pacjentów zapalenie stawów pochodzenia zakaźnego występuje pod wpływem Staphylococcus aureus. Rzadziej diagnozowana jest choroba wywoływana przez jelitową bakterię Pseudomonas aeruginosa. Gonokoki mogą również wywołać rozwój patologii (u dzieci urodzonych przez kobiety z rzeżączką).

Objawy zakaźnego zapalenia stawów są wyraźne i szybko się rozwijają.

Typowe objawy choroby obejmują:
• gorączka;
• ból głowy;
• letarg;
• utrata apetytu.

Lokalne przejawy charakteryzują się:
• powiększenie objętościowe stawu, w którym rozwija się stan zapalny (na przykład wyraźne powiększenie stawu kolanowego);
• hipertermia skóry;
• ból stawów, który gwałtownie wzrasta podczas ruchu.

Wirusowy

Jest powikłaniem różnych chorób wirusowych, takich jak grypa, ARVI, różyczka, zapalenie wątroby, infekcja enterowirusami itp. Choroba wywołana działaniem wirusów występuje u dzieci szybko i najczęściej ma odwracalne skutki.

Zazwyczaj stawowe objawy patologii występują u szczytu choroby, która ją spowodowała (ARVI, różyczka itp.) lub rozwijają się nieco później.

Do głównych objawów należą:
• obrzęk stawów;
• zaczerwienienie skóry wokół bolącego stawu;
• wzrost temperatury (lokalny);
• ból podczas ruchu lub palpacji;
• niewielki spadek aktywności ruchowej w stawie.

Po szczepieniu

Występuje kilka tygodni po szczepieniu na tle reakcji poszczepiennej (gorączka, zatrucie). U dzieci zmiana ma charakter „lotny” (jednego dnia boli jeden staw, drugiego boli drugi). Często przebieg choroby jest łagodny, a objawy ustępują w ciągu 10-14 dni od pierwszych objawów (czasami same).

Objawy patologii rozwijającej się po szczepieniu to:
• obrzęk tkanki w okolicy stawu;
• wzrost objętości stawów;
• ból przy palpacji;
• zaburzenia czynności ruchowej stawu;
• temperatura.

Ponadto objawy często pojawiają się wraz z zaczerwienieniem, pieczeniem i swędzeniem oraz obrzękiem w miejscu wstrzyknięcia.

Nieletni

Młodzieńcze (reumatoidalne) zapalenie stawów charakteryzuje się przewlekłym zapaleniem stawów, którego etiologia jest nieznana. Choroba występuje u pacjentów poniżej 16 roku życia. Choroba postępuje szybko, występując zarówno w postaci stawowej, jak i układowej (z udziałem wewnętrznych narządów życiowych).

W postaci stawowej młodzieńczego zapalenia stawów obserwuje się:

• symetryczne uszkodzenie stawów;
• ból w dotkniętym obszarze;
• obrzęk tkanki wokół bolącego stawu;
• hipertermia;
• wysypka na skórze;
• zwiększona objętość wątroby i śledziony.

Postać układowa charakteryzuje się:

• wysoka temperatura, którą trudno obniżyć;
• latający ból stawów;
• powiększone węzły chłonne;
• wysypka na skórze;
• powiększona śledziona.

Poststreptokokowe zapalenie stawów (reumatyzm)

Choroba jest konsekwencją wcześniejszej infekcji wywołanej przez paciorkowce i ma objawy podobne do zakaźnego zapalenia stawów.

Diagnostyka

Można podejrzewać obecność patologii u dziecka, jeśli proces zapalny w stawie był poprzedzony niektórymi chorobami zakaźnymi, a także objawami klinicznymi.

Aby ustalić przyczynę i rozpocząć leczenie dziecka, konieczne jest przeprowadzenie pełnej diagnozy, która obejmuje następujące kroki:
• oględziny;
• pobieranie wywiadu;
• ogólne badanie krwi (w przypadku wystąpienia choroby można wykryć podwyższony poziom leukocytów i OB, ale ARVI może dostarczyć takich danych));
• ogólne badanie moczu (charakteryzujące się nadmiernym poziomem leukocytów);
• badania reumatyczne;
• rozmazy ze spojówki oka, szyjki macicy i cewki moczowej;
• kultura kału;
• reakcje serologiczne w celu wykrycia przeciwciał przeciwko patogenom jelitowym;
• połączony test immunoabsorpcyjny;

• badanie płynu okołostawowego;
• analiza w celu wykrycia antygenu HLA-B27;
• Badanie rentgenowskie dotkniętego stawu (kolano, biodro itp.);
• Badanie USG chorego stawu, MRI.

Leczenie reaktywnego zapalenia stawów

Głównym celem leczenia jest zwalczanie zakaźnego patogenu, w przypadku którego dzieciom zaleca się przyjmowanie leków przeciwbakteryjnych. Wyboru leków dokonuje lekarz, w zależności od rodzaju infekcji, która spowodowała chorobę i jej wrażliwości. Często stosuje się makrolidy.

Aby ocalić dziecko

w leczeniu stanów zapalnych, leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi

z których najskuteczniejsze to:

• diklofenak;
• Ibuprofen;
• naproksen;
• Meloksykam.

Przewlekłe lub długotrwałe reaktywne zapalenie stawów leczy się immunomodulatorami mającymi na celu przywrócenie funkcjonalnego układu odpornościowego.

Najbardziej powszechnie stosowany:
• polioksydonium;
• Taktivin.

W przypadkach, gdy choroba okresowo się zaostrza, ruchomość kręgosłupa jest ograniczona, a stan zapalny wpływa na połączenia ścięgien, wówczas dzieciom zaleca się leczenie lekami hamującymi układ odpornościowy, takimi jak sulfasalazyna.

Po przejściu ostrej fazy choroby dziecko musi przejść zabiegi fizykalne:
• obróbka elektroforetyczna;
• promieniowanie ultrafioletowe;
• laseroterapia;
• magnetoterapia.

Ponadto po leczeniu dziecku przepisuje się terapię ruchową mającą na celu przywrócenie funkcji motorycznych stawu.

Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów: przyczyny rozpoznania, objawy (zdjęcia) i leczenie u dzieci

Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłą chorobą stawów, której charakter nie został jeszcze ustalony. Należy jedynie zauważyć, że proces zapalny w stawach trwa zawsze co najmniej 6 tygodni i rozwija się u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 16 lat. Najczęściej cierpią dziewczyny.

Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów (w skrócie młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów) może rozwinąć się w ciężkie zapalenie stawów lub zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Wszystkie te choroby mają poważne konsekwencje i mogą prowadzić do niepełnosprawności dziecka. Dlatego leczenie młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów należy rozpocząć jak najwcześniej.

Rada: rodzice powinni zawsze uważnie monitorować dziecko, jeśli ma dodatni czynnik reumatoidalny, może wystąpić młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów.Najmniejsze zmiany w chodzie, gestykulacji lub koordynacji ruchów są powodem do zbadania przez reumatologa w celu potwierdzenia lub zaprzeczenia Ten.

Klasyfikacja jurajska

Młodzieńczy typ zapalenia stawów to zbiorcze określenie obejmujące wszystkie choroby reumatoidalne u dzieci. Istnieje oficjalna klasyfikacja prawa:

• JRA M 08.0 – młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów;
• JPA – młodzieńcze łuszczycowe zapalenie stawów;
• JCA – młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów (seronegatywne zapalenie wielostawowe M 08,3);
• YSA M 08.1 – młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa;
• M 08.2 – młodzieńcze zapalenie stawów o początku ogólnoustrojowym;
• M 08,4 – młodzieńcze zapalenie stawów o początku małostawowym;
• M 08 8 – młodzieńcze zapalenie stawów innego typu;
• M 08.9 – młodzieńcze zapalenie stawów jako choroba towarzysząca innym patologiom.

Rozpoznanie stawia się, jeśli obraz kliniczny choroby dziecka jest następujący:

1. Choroba trwa ponad trzy miesiące.
2. Dziecko nie ma więcej niż 16 lat.
3. Zapalenie stawów pojawiło się po raz pierwszy i nie dotyczy innych postaci nozologicznych.

Klasyfikacja ta ma charakter ogólny, każdy termin rozpatrywany indywidualnie nie ma własnej definicji i w historii medycyny jest najczęściej wskazywany jako „zapalenie stawów o charakterze przewlekłym u dzieci poniżej 16 roku życia”.

Objawy jurajskie

Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów jest odrębną jednostką nozologiczną, a jej objawy są bardzo podobne do reumatoidalnego zapalenia stawów u dorosłych. U dzieci chorych dłużej niż trzy miesiące można zauważyć następujące charakterystyczne objawy:

Deformacja małych stawów rąk;

Symetryczne zapalenie wielostawowe stawów rąk i nóg;

Tworzenie się guzków reumatoidalnych;

Obecność destrukcyjnego zapalenia stawów.

Zgodnie z wynikami badania ujawniono seropozytywność w Federacji Rosyjskiej

Jak objawia się młodzieńcze zapalenie stawów u dzieci?

Ze względu na charakter przepływu wyróżnia się dwie formy jury:

1. Ostry – objawy są bardzo nasilone, obserwuje się częste nawroty, rokowanie jest niekorzystne.
2. Podostry – objawy są takie same, ale mniej wyraźne i łatwiejsze do wyleczenia.

Według lokalizacji, jura może być:

• Stawowe, wpływające głównie na więzadła, stawy i mięśnie;
• Stawowo-trzewny, gdy dotknięte są inne narządy wewnętrzne - mięsień sercowy, wątroba i nerki.

Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów może mieć charakter szybko postępujący, umiarkowanie postępujący lub wolno postępujący.

Przyczyny pojawienia się jury

Następujące czynniki mogą wywołać rozwój młodzieńczego zapalenia stawów:

1. Ciężka hipotermia.
2. Dziedziczna predyspozycja.
3. Urazy stawów i więzadeł.
4. Niewłaściwa terapia lekowa.
5. Infekcja wirusowa lub bakteryjna.

W niektórych przypadkach nadmierna ekspozycja na słońce powoduje choroby.

Jak rozpoznać młodzieńcze zapalenie stawów

Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów atakuje przede wszystkim duże i małe stawy. Jednocześnie są opuchnięte, zdeformowane, skóra jest gorąca w dotyku, dziecko skarży się na piekący ból i sztywność ruchów.

Typową lokalizacją dla jury są stawy szczękowo-skroniowe i kręgosłup szyjny. Czasami wygląda to jak zapalenie okołostawowe barku, dlatego ważne jest postawienie prawidłowej diagnozy.

Zmianom tym zawsze towarzyszy stan zapalny, stopniowe niszczenie tkanki chrzęstnej i zrastanie się elementów stawowych.

Pozastawowe objawy choroby obejmują:

• stan gorączkowy z podwyższoną temperaturą;
• ból stawów, silniejszy rano;
• wysypki skórne;
• przerost węzłów chłonnych, wątroby i śledziony.

Jeśli temperatura spada, dziecko dosłownie się poci, jego bielizna i pościel przemakają. Ten etap jurajski może trwać od kilku miesięcy do kilku lat, jeśli nie zostanie postawiona diagnoza i nie rozpocznie się leczenie. I dopiero wtedy pojawią się uszkodzenia stawów.

Uwaga: zaczerwienienie oczu u dziecka jest typową oznaką orzecznictwa, chociaż nie ma bezpośredniego związku pomiędzy oczami a zapaleniem stawów.

Ostra postać choroby

Ostre młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów jest bardzo trudne. Pojawiają się wszystkie objawy, charakter choroby jest ogólnoustrojowy. Często zdarzają się nawroty, a leczenie jest nieskuteczne.

Zapalenie stawów u dzieci w tej postaci ma takie same objawy jak w postaci ostrej, ale nie pojawiają się one tak ciężko i często. Na etapie rozwoju najpierw zajęty jest jeden staw, najczęściej kolano lub kostka. Jeśli dziecko jest bardzo małe, staje się kapryśne, nie chce wstawać, zawsze prosi, żeby je przytulono lub usiadło.

Starsze dzieci skarżą się na „poranną sztywność”. Dziecko nie jest w stanie samodzielnie wstać z łóżka i wykonywać prostych czynności domowych. Chód się zmienia: staje się bardzo powolny, jakby każdy krok powodował ból. Może pozostać w tym stanie nawet do godziny, do czasu aż stawy się rozwiną.

Z tego powodu rodzice i lekarze często mylą chorobę z symulacją, tłumacząc, że dziecko po prostu nie chce chodzić do szkoły czy przedszkola. Jeśli pediatra twierdzi, że dziecko udaje, warto udać się do innego, bardziej uważnego i wykwalifikowanego lekarza.

U dziewcząt w wieku przedszkolnym i szkolnym często objawia się reumatoidalnym uszkodzeniem oczu. Choroba ta nazywa się reumatoidalnym zapaleniem błony naczyniowej oka, jednostronnym lub obustronnym. Ponieważ choroba atakuje wszystkie błony gałki ocznej, w ciągu zaledwie sześciu miesięcy wzrok gwałtownie się pogarsza, aż do całkowitej utraty.

Rzadko się to zdarza, ale zdarza się, że reumatoidalne zapalenie błony naczyniowej oka objawia się wcześniej niż choroba podstawowa – wtedy bardzo trudno jest postawić diagnozę.

W podostrym reumatoidalnym zapaleniu stawów zajęte są od 2 do 4 stawów, ta postać choroby nazywana jest nieligostawową.

Układowe młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów

W tym przypadku chorobę rozpoznaje się po następujących objawach:

• Ciężka gorączka, której nie można opanować;
• Przerost węzłów chłonnych;
• Zespół wątrobowo-wątrobowy – dysfunkcja wątroby;
• Wysypka alergiczna o charakterze polimorficznym;
• Różne bóle stawów.

U małych dzieci choroba charakteryzuje się zespołem Stilla, u dzieci w wieku szkolnym i młodzieży - zespołem Visselera-Fanconiego.

Jeśli leczenie nie zostanie rozpoczęte, może rozwinąć się wtórna amyloidoza, spowodowana stałą obecnością kompleksów immunologicznych we krwi. Odkładanie się amyloidu rozpoczyna się na ścianach naczyń krwionośnych i tętnic, w wątrobie, nerkach, jelitach i mięśniu sercowym. W rezultacie funkcjonowanie tych ważnych narządów zostaje zakłócone.

Najbardziej dotknięte są nerki, a w moczu wykrywane są duże ilości białka. Dlatego z reguły w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów dzieci cierpią przede wszystkim na niewydolność nerek.

Jak przebiega diagnoza?

W celu dokładnego zdiagnozowania choroby lekarz może zlecić następujące badania i testy:

1. Radiografia. Obrazy mogą ujawnić osteoporozę (tkanka kostna traci gęstość), erozję kości i zmniejszone przestrzenie między stawami.
2. MRI, CT i YRT. Korzystając z tych metod diagnostycznych, lekarz może określić, jak poważnie uszkodzona jest tkanka chrzęstna i kości.
3. Badania laboratoryjne moczu i krwi. Wyniki pokazują poziom ESR, leukocytów we krwi, co wskazuje na obecność procesu zapalnego, a także poziom białka w moczu. Dodatkowo należy oddać krew na obecność czynnika reumatoidalnego (RF), ciałek przeciwjądrowych oraz oznaczyć poziom białka C-reaktywnego.

Na podstawie wyników testów i badań przepisuje się kompleksową terapię.

Jak leczyć jurę

Program leczenia dzieci opracowywany jest w zależności od postaci choroby i stanu stawów. W „cichym” okresie dieta jest obowiązkowa. Jedzenie powinno być niskokaloryczne, bogate w witaminy i wielonienasycone kwasy tłuszczowe. Należy całkowicie unikać nasyconych kwasów tłuszczowych i żywności alergizującej.

• Wpływ różnych leków na stan pacjenta;
• Charakter immunopatologii;
• Charakter i rozwój destrukcji kostno-chrzęstnej.

Stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne i glikokortykosteroidy. Terapia ma na celu zatrzymanie procesu zapalnego, złagodzenie bólu i utrzymanie funkcjonalności stawów. Wszystko to pozwala dziecku na prowadzenie w pełni aktywnego życia.

Leczenie podstawowe obejmuje stosowanie następujących leków:

1. NLPZ – leki te są skuteczne, ale mogą powodować szereg powikłań i skutków ubocznych, dlatego należy je stosować ostrożnie.
2. Glikokortykosteroidy stosuje się w krótkich cyklach, aby zminimalizować wpływ na wzrost i rozwój dzieci.
3. Selektywne inhibitory - za ich pomocą łagodzą stany zapalne i ból.
4. Podstawowe LV we wczesnych stadiach reumatoidalnego zapalenia stawów.

Jeśli choroba jest spowodowana infekcją, konieczne jest leczenie antybiotykami. Jeśli choroba ma etiologię kompleksów immunologicznych, stosuje się plazmaforezę. W przypadku bardzo silnego bólu leki podaje się dostawowo.

W niektórych przypadkach immunoterapia daje pozytywne rezultaty. Immunoglobulinę podaje się dożylnie w kroplówce. Ważne jest przestrzeganie techniki podawania leku. Przez pierwsze 15 minut podaje się 10-20 kropli leku co minutę, następnie prędkość wzrasta. Procedurę możesz powtarzać co miesiąc.

W ciężkich postaciach choroby oraz przypadkach zaawansowanych, gdy metody leczenia zachowawczego okazały się nieskuteczne, przeprowadza się operację – wymianę stawu.

Jeśli chodzi o leczenie reumatoidalnego zapalenia błony naczyniowej oka, powikłanie to leczy wspólnie reumatolog i okulista. W leczeniu miejscowym stosuje się kombinację GCS i środków rozszerzających źrenice. Jeśli po dwutygodniowym przebiegu takiej terapii nie zostaną zaobserwowane żadne wyniki lub patologia postępuje, przepisuje się cytostatyki.

Zaczyna się je stosować po potwierdzeniu ostrej lub seropozytywnej postaci reumatoidalnego zapalenia stawów u dziecka.

Cechy leczenia, powikłania i konsekwencje choroby

W walce z objawami choroby bardzo ważne jest prawidłowe odżywianie dziecka. Należy zminimalizować spożycie soli. Oznacza to, że w diecie nie powinny znajdować się kiełbasy, sery twarde, pikle, a domowe jedzenie powinno być także bardzo oszczędnie solone. Zmniejsza to spożycie sodu w organizmie.

Aby zachować równowagę wapnia, w jadłospisie powinny znaleźć się orzechy, nabiał, zaleca się także suplementację wapniem i witaminą D.

Aby utrzymać napięcie mięśniowe i ruchliwość stawów, zaleca się zestaw ćwiczeń gimnastycznych. Masaże, różne zabiegi fizykalne, wyjazdy do kurortów i sanatoriów są bardzo przydatne jako środki wspomagające i zapobiegawcze.

Rada: jeśli u dziecka zdiagnozowano tę chorobę, nie należy ograniczać go w komunikowaniu się z rówieśnikami i uprawianiu sportu. Może równie dobrze uczęszczać do różnych sekcji i brać udział w grach na świeżym powietrzu. Następnie, w przypadku zaostrzenia choroby, powikłania i konsekwencje zostaną zminimalizowane.

Należy zauważyć, że choroba występuje w łagodniejszej postaci, jeśli dziecko prowadzi aktywny tryb życia. Przeciwnie, u słabych, ospałych dzieci objawy są zawsze bardziej wyraźne.

Ale: jednocześnie surowo zabrania się zmuszania dziecka do poruszania się, wykonywania ćwiczeń itp. On sam musi regulować intensywność aktywności fizycznej. Jeśli podczas aktywności fizycznej wystąpi dyskomfort i ból, konieczne jest sprawdzenie i dostosowanie terapii ruchowej i innych sportów.

Jeżeli leczenie rozpoczęło się późno, było prowadzone w złej wierze lub było całkowicie nieobecne, jakie jest ryzyko młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów? Przede wszystkim będzie postępowało zespolenie elementów stawowych. A to prowadzi do ich całkowitej dysfunkcji, unieruchomienia, a w konsekwencji niepełnosprawności dziecka.

Wpływ na nerki, wątrobę i serce prowadzi do rozwoju przewlekłych patologii tych narządów, co również negatywnie wpływa na ogólny stan dzieci. W przypadku zaawansowanego reumatoidalnego zapalenia błony naczyniowej oka dziecko może całkowicie oślepnąć. Należy pamiętać, że zniszczone tkanki stawowe nie są przywracane. Ale operacja nie zawsze jest możliwa.

Nawet jeśli nie możesz całkowicie pozbyć się reumatoidalnego zapalenia stawów, ta diagnoza zostanie na całe życie, możesz żyć aktywnie, nie wyróżniając się na tle innych ludzi. Ale tylko pod warunkiem, że leczenie zostanie rozpoczęte terminowo i przeprowadzone starannie i kompleksowo.

Wiele osób wie, że osteoporoza to choroba wieku podeszłego, która rozwija się głównie u kobiet po 45. roku życia. Ale nie wszyscy wiedzą, że istnieje coś takiego jak osteoporoza młodzieńcza, którą obserwuje się u dzieci i młodzieży.

Jak rozwija się choroba

W młodym wieku ludzkie kości powstają w wyniku tkanki chrzęstnej (wydłużenie szkieletu) i wyglądu tkanki kostnej (rozbudowa kości).

Istnieją dwie grupy przyczyn osteoporozy w młodym wieku:

• Zwiększone odkształcenie tkanki kostnej.
• Zmniejszenie tempa tworzenia szkieletu.

Niedawno odkryto, że równowaga ta może zostać zakłócona na każdym etapie życia człowieka. Istnieje coś takiego jak wrodzona osteoporoza. Może wystąpić na skutek wewnątrzmacicznych zaburzeń rozwojowych. Można go wywołać:

1. wcześniactwo płodu;
2. przypadek niedotlenienia wewnątrzmacicznego lub niedożywienia z upośledzoną funkcjonalnością łożyska;
3. urodzić bliźnięta lub powtórne porody w krótkim czasie;
4. przewlekła choroba matki lub praca niespełniająca standardów higieny w czasie ciąży;
5. różne zatrucia w czasie ciąży.

Objawy osteoporozy młodzieńczej mogą pojawić się już w pierwszym roku życia dziecka. Wpływ na to mogą mieć następujące czynniki:

• zakłócenia w funkcjonowaniu jelit;
• karmienie dzieci niedostosowanym mlekiem modyfikowanym;
• brak promieniowania słonecznego i hipowitaminoza (szczególnie niedobór witaminy D);
• nieprzestrzeganie norm higieny.

U dzieci w okresie dojrzewania choroba może być spowodowana:

1. spożywanie napojów alkoholowych i wyrobów tytoniowych;
2. niezrównoważona dieta;
3. Siedzący tryb życia;
4. przewlekłe choroby przewodu żołądkowo-jelitowego, wątroby i nerek;
5. patologie, którym towarzyszy stan zapalny (kolagenoza, gruźlica);
6. narażenie na promieniowanie i toksyny;
7. długotrwały bezruch z jakiegokolwiek powodu.

Wpływ leków

Osteoporoza w młodym wieku może być spowodowana nie tylko różnymi patologiami i chorobami, ale także wpływem niektórych leków. Rozwój osteoporozy u dzieci może być wywołany przez:

• hormony glukokortykosteroidowe, które są zwykle przepisywane w leczeniu chorób autoimmunologicznych i zapalnych;
• leki przeciwdrgawkowe stosowane w leczeniu padaczki;
• substancje chemioterapeutyczne;
• niektóre antybiotyki;
• substancje zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego (leki zobojętniające sok żołądkowy), stosowane w leczeniu zgagi.

Często osteoporoza u dzieci nie daje żadnych specyficznych objawów. Dopiero w przypadku znacznego uszkodzenia tkanki kostnej dziecko może skarżyć się na bóle w okolicy kręgosłupa, nóg oraz szybkie męczenie się w pozycji stojącej lub siedzącej. Początkowo ból ustępuje po przyjęciu przez dziecko określonej pozycji, później jednak staje się ciągły i dokuczliwy.

Często zakłada się, że nastolatek choruje na osteoporozę po drugim złamaniu, które nastąpiło bez szczególnego urazu. Najczęstszymi miejscami przerwania tkanki kostnej są trzony kręgów, szyjka kości udowej, kość ramienna i kość łokciowa. Jeśli dziecko wykona nagły ruch, może wystąpić silny ból i objawy przekształconej kończyny.

Złamanie kompresyjne jest typowe dla kręgów, dla których przemieszczenie nie jest typowe.

Objawy, które mogą wskazywać na osteoporozę u dziecka:

1. niski wzrost w porównaniu do innych dzieci w tym samym wieku;
2. reforma postawy, która polega na zaokrągleniu okolicy klatki piersiowej, wyprostowaniu łuku w dolnej części pleców, wystającym brzuchu;
3. Kiedy kręgosłup jest wygięty w jedną stronę, po jednej stronie ciała mogą pojawić się asymetryczne fałdy skóry.

W przypadku wystąpienia wrodzonej osteoporozy najbardziej wyraźnymi objawami radiologicznymi są:

• zmniejszona gęstość i przerzedzenie zewnętrznej warstwy kości;
• nietypowy kształt kręgów („kręgi rybne”).

Objawy osteoporozy w młodym wieku można pomylić z objawami krzywicy. Obecnie w celu rozpoznania osteoporozy u dzieci mierzy się gęstość mineralną kości. Technika ta nazywa się densytometrią.

Cele i metody leczenia

Terapia jest bardzo pomocna w leczeniu dzieci, u których zdiagnozowano osteoporozę młodzieńczą, ale tylko pod warunkiem szybkiego skontaktowania się ze specjalistami. Leczenie ma następujące cele:

1. Łagodzi objawy i stabilizuje stan pacjenta.
2. Przywraca równowagę pomiędzy powstawaniem tkanki kostnej a jej niszczeniem.

Aby wykonać pierwsze zadanie, jako leczenie przepisuje się terapię objawową, która składa się z następujących elementów:

• przepisując dziecku specjalną dietę bogatą w białka, wapń i fosfor;
• opracowanie zestawu ćwiczeń fizycznych, które należy wykonać nie wcześniej niż kwartał po rozpoczęciu kompleksowego leczenia. W przeciwnym razie istnieje duże prawdopodobieństwo licznych zaburzeń w szkielecie;
• jeśli wśród objawów choroby występuje ból, leczenie obejmuje przepisywanie leków przeciwbólowych i noszenie specjalnego gorsetu podtrzymującego.

Podczas leczenia można stosować następujące leki w celu zwalczania przyczyn choroby:

1. substancje hamujące resorpcję tkanki kostnej. Są to kalcytoniny pochodzenia naturalnego i sztucznego oraz estrogeny;
2. leki indukujące tworzenie kości. Należą do nich hormon wzrostu i sterydy;
3. oznacza normalizację ogólnego stanu pacjenta. W trakcie leczenia najczęściej stosowana jest witamina D.

Ponieważ leczenie dzieci substancjami hormonalnymi może nie mieć najlepszego wpływu na ich zdrowie, preferowane są leki z tej drugiej grupy. Aby zapobiec osteoporozie już we wczesnym wieku, dzieciom można podawać leki zawierające magnez, wapń i witaminę D.

Choroba ta należy do jednej z odmian zapalenia stawów, z tą tylko różnicą, że we krwi pacjenta nie ma białka C-reaktywnego. Seronegatywne reumatoidalne zapalenie stawów może rozwinąć się niezależnie od wieku i płci, a w przypadku braku szybkiego leczenia możliwe są powikłania o różnym nasileniu.

Czynniki wywołujące rozwój seronegatywnego zapalenia wielostawowego

Choroba ta należy do grupy chorób autoimmunologicznych, co oznacza, że ​​układ odpornościowy nie funkcjonuje prawidłowo, gdy własne przeciwciała odbierane są jako obce.

Reakcja ta może być spowodowana kilkoma przyczynami, wśród których na pierwszym miejscu znajduje się genetyczna predyspozycja do różnego rodzaju zapalenia stawów.

Na drugim miejscu znajduje się negatywne środowisko środowiskowe i zaburzenia w funkcjonowaniu gruczołów dokrewnych, a na trzecim miejscu znajdują się sytuacje stresowe, ogólna hipotermia organizmu i reakcje alergiczne. Ponadto prawdopodobieństwo postępu seronegatywnego zapalenia wielostawowego gwałtownie wzrasta u pacjentów w wieku powyżej 40 lat.

Cechy przebiegu klinicznego

Charakterystycznymi objawami choroby są:

• zapaleniu towarzyszy asymetryczne uszkodzenie stawów stawowych. Z reguły w początkowej fazie rozwoju zapalenia stawów w proces patologiczny zaangażowane są duże stawy (kolana i łokcie), a w miarę postępu choroby małe stawy (dłonie, stopy);
• to zapalenie wielostawowe różni się od innych postaci brakiem porannej sztywności ruchów, a po głębszym zbadaniu pacjenta nie obserwuje się poważnych deformacji stawów i węzłów reumatoidalnych charakterystycznych dla każdego zapalenia stawów;
• w rzadkich przypadkach diagnostyka ujawnia zapalenie trzewi i zapalenie naczyń. Przy skomplikowanym przebiegu choroby możliwe są zaburzenia w funkcjonowaniu układu nerek.

Należy jednak zauważyć, że zapalenie wielostawowe o charakterze reumatoidalnym jest znacznie łatwiejsze niż inne formy. Jeśli terapia zostanie rozpoczęta w odpowiednim czasie, rokowania dotyczące powrotu do zdrowia są korzystne.

Rozwój młodzieńczego seronegatywnego zapalenia wielostawowego

Osobną grupę stanowi seronegatywne młodzieńcze zapalenie stawów, które dotyka dzieci w wieku od 1 do 15 lat, najczęściej dziewczynki. Choroba występuje ostro, najczęściej z gwałtownym wzrostem temperatury ciała, bolesnym obrzękiem stawów i ogólnym zatruciem organizmu.

Młodzieńcze zapalenie stawów dotyczy przede wszystkim stawów skokowych, łokciowych, biodrowych i kolanowych. Dziecko odczuwa ból podczas poruszania się. Następnie obserwuje się zanik mięśni, przykurcze i zapalenie węzłów chłonnych.

Seronegatywne zapalenie wielostawowe u dzieci leczy się w warunkach szpitalnych, odpoczywając w łóżku i stosując terapię lekową. W przypadku ostrych objawów młodzieńcze zapalenie stawów polega na przyjmowaniu leków przeciwhistaminowych (Loratadyna, Erius itp.), a także NLPZ (Ibuprofen, Butadion itp.) Z jednoczesną fizjoterapią i terapią witaminową. Operację przeprowadza się tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne.

W okresie remisji zaleca się dziecku poddanie się rehabilitacji w ramach leczenia sanatoryjnego, gimnastyki i masażu. Należy wziąć pod uwagę, że aby zapobiec rozwojowi młodzieńczego zapalenia stawów, konieczne jest przyjęcie wszystkich szczepień zgodnych z wiekiem i harmonogramem szczepień.

Leczenie

Seronegatywne reumatoidalne zapalenie stawów słabo reaguje na leczenie podstawowe i leki immunosupresyjne. Ponadto przy wyborze skutecznego leczenia należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia działań niepożądanych.

Zapalenie wielostawowe zapewnia następujące leczenie:

• recepta na glikokortykosteroidy (deksametazon, triamcynolon, prednizolon itp.);
• NLPZ (Ortofen, Diklofenak, Ibuprofen);
• grupa sulfonamidów (sulfasalazyna, salazopirydazyna);
• leki immunosupresyjne (Remicade, Metotreksat);
• antybiotyki (minocyklina, amikacyna).

Jak każde zapalenie wielostawowe, postać seronegatywna wymaga obowiązkowego przestrzegania diety terapeutycznej, a także dopuszczalnych form gimnastyki i masażu.

Należy pamiętać, że przed rozpoczęciem terapii wymagana jest wstępna konsultacja z lekarzem, która pozwoli w dalszym ciągu uniknąć niepożądanych konsekwencji. Samodzielne podawanie leków jest niedopuszczalne!

lechuspinu.ru

Dlaczego pojawia się choroba?

Mechanizmem występowania reumatoidalnego zapalenia wielostawowego jest pojawienie się erozji na powierzchniach stawu, która w trakcie rozwoju choroby prowadzi do deformacji i zniszczenia stawów.

Aby zrozumieć, jak wygląda reumatoidalne zapalenie wielostawowe i dotknięte stawy, możesz spojrzeć na zdjęcie. W tej chwili etiologia choroby nie została jeszcze w pełni zbadana. Wiadomo na pewno, że przyczyną reumatoidalnego zapalenia wielostawowego są różnorodne wpływy patogenetycznych zmian autoimmunologicznych.

Zwiększony poziom leukocytów we krwi sygnalizuje zakaźny charakter choroby, na co wskazuje wzrost ESR. W takich przypadkach infekcja powoduje zaburzenia odporności u osób, które mają genetyczną predyspozycję do tej choroby.

W organizmie pacjentów cierpiących na reumatoidalne zapalenie stawów obserwuje się pojawienie się kompleksów immunologicznych, które mają zdolność odkładania się w tkankach stawów, wywołując ich zapalenie i uszkodzenie.

Ważny! Konsekwencją reumatycznego zapalenia stawów jest niepełnosprawność. Według statystyk medycznych około 70% pacjentów staje się niepełnosprawnych. Co więcej, niepełnosprawność pojawia się zbyt wcześnie. Powikłania związane z procesami zakaźnymi, które rozwijają się na tle reumatoidalnego zapalenia wielostawowego i niewydolności nerek, są często przyczyną śmierci.

Leczenie reumatoidalnego zapalenia wielostawowego polega na łagodzeniu bólu za pomocą leków, spowalnianiu postępu choroby i przywracaniu uszkodzeń poprzez operację.

Rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia wielostawowego na najwcześniejszych etapach jego rozwoju pozwala zminimalizować szkody, jakie młodzieńcze reumatyczne zapalenie stawów może wyrządzić organizmowi.

Objawy choroby pojawiają się przy znacznym wysiłku fizycznym. Szczególnie uderzające objawy choroby obserwuje się podczas zmian hormonalnych w organizmie.

Seronegatywne i seropozytywne zapalenie wielostawowe

Reumatoidalne zapalenie wielostawowe odkryto podczas wykopalisk na szkieletach osób pochowanych ponad 4500 lat p.n.e. Naukowcy uwiecznili ten fakt na zdjęciu. Dokument wymieniający objawy choroby pochodzi z 123 r. n.e.

Statystyki medyczne podają, że choroba dotyka około 0,5-1,0% światowej populacji. Co więcej, wśród starszych pacjentów tylko 5% cierpi na tę chorobę. Dlatego reumatoidalne zapalenie wielostawowe stawów nazywane jest „młodzieńczym”, czyli młodzieńczym. Chociaż musisz zrozumieć, że istnieje młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, które wpływa na stawy dzieci.

Charakterystyczne jest, że choroba występuje częściej u żeńskiej połowy ludzkości. Na każdego mężczyznę cierpiącego na tę chorobę przypadają średnio trzy chore kobiety. Chorobę najczęściej diagnozuje się w wieku 30-35 lat.

Zapalenie stawów występuje z powodu wyczerpania tkanki łącznej chrząstki. Ponieważ reumatoidalne zapalenie wielostawowe jest chorobą autoimmunologiczną, istnieją trzy główne czynniki, które przyczyniają się do wystąpienia tej choroby.

Dziedziczna predyspozycja, czyli genetyczna tendencja do rozwoju reakcji autoimmunologicznych. Najczęściej obserwuje się je u nosicieli należących do klasy MHC II: HLA – DR1, DR4.

Czynnik zakaźny obejmuje czynniki wywołujące choroby reumatyczne. Wśród nich są:

• hepatowirusy – czynnik wywołujący wirusowe zapalenie wątroby typu B;
• paramyksowirusy – odry, świnki i inne;
• retrowirusy – wirus T-lifotropowy;
• Wirusy opryszczki są czynnikiem wywołującym półpasiec i opryszczkę pospolitą.

Czynnik wyzwalający. Dziecko karmione mlekiem matki przez dłuższy czas jest lepiej chronione przed wystąpieniem reumatoidalnego zapalenia stawów niż niemowlę karmione butelką.

Zaobserwowano, że młodzieńcze zapalenie stawów występuje o połowę rzadziej u dzieci karmionych naturalnym mlekiem matki przez dwa lata. I w tym przypadku nie pojawia się pytanie, jak leczyć seronegatywne (brak markerów reumatoidalnych we krwi) lub seropozytywne (markery reumatoidalne we krwi) młodzieńcze zapalenie wielostawowe stawów i jego objawy.

Czynnikiem wyzwalającym chorobę są infekcje artretyczne żyjące w organizmie pacjenta. Na rozwój stanu zapalnego w zapaleniu wielostawowym wpływa limfocyt pomocniczy T typu I. Nie ustalono w sposób wiarygodny autoantygenów indukujących autoimmunizację.

Prawdopodobieństwo zapalenia wielostawowego spowodowanego nieprawidłowym działaniem limfocytów T nie jest jedyną hipotezą.

Objawy zapalenia wielostawowego i warianty jego przebiegu

Lekarze wyróżniają kilka typów reumatycznego zapalenia stawów. Najczęstsze są następujące:

1. Opcja klasyczna. Charakteryzuje się powolnym przepływem. Choroba rozwija się jednocześnie, atakując wszystkie małe stawy.
2. W przebiegu choroby dochodzi do zajęcia dużych stawów, najczęściej kolan.
3. Pseudoseptyczny wariant zapalenia wielostawowego. Chorobie towarzyszy nadmierna potliwość, gorączka i utrata masy ciała.
4. Typ stawowo-trzewny. W przypadku tej postaci zapalenia stawów występuje reumatyczne zapalenie naczyń, atakujące płuca, serce i centralny układ nerwowy.

Notatka! Młodzieńcze seronegatywne lub seropozytywne zapalenie wielostawowe może rozpocząć swój rozwój w każdym stawie, chociaż najczęściej dotyczy małych stawów kończyn dolnych i górnych.

Zwykle obserwuje się symetrię, to znaczy stawy obu rąk lub nóg są dotknięte jednocześnie. Im więcej stawów jest objętych procesem zapalnym, tym trudniej jest wyleczyć młodzieńcze zapalenie wielostawowe.

Oprócz zaburzeń stawów występują inne objawy:

• Utrata apetytu.
• Sztywność stawów rano.
• Pojawienie się objawów grypopodobnych.
• Słabość.
• Depresja.
• Ostry ból mięśni.
• Ból podczas siedzenia.
• Naruszenie funkcji wydalniczej gruczołów ślinowych.

sustav.info

1. Podejścia do leczenia
2. Specyfika stanu
3. Klasyfikacja
4. Typ seronegatywny

Dziś medycyna identyfikuje całą grupę chorób, których przyczyną jest naruszenie odpowiedzi immunologicznej organizmu. W tym patologicznym procesie komórki odpornościowe zaczynają atakować własne tkanki, co prowadzi do poważnych konsekwencji dla narządów wewnętrznych i aparatu kostno-stawowego. Leczeniem, profilaktyką i diagnostyką tej grupy chorób zajmuje się dział medycyny zwany reumatologią, a za najczęstszą patologię uważa się reumatoidalne zapalenie wielostawowe.

Co to za choroba? Jest to ogólnoustrojowy proces patologiczny, obejmujący głównie tkankę łączną, któremu towarzyszy przewlekłe zapalenie stawów. Zasadniczo reumatoidalne zapalenie wielostawowe negatywnie wpływa na stawy międzypaliczkowe, śródręczno-paliczkowe, skokowe, kolanowe i nadgarstkowe. Na ostatnim etapie procesu patologicznego ruchliwość stawu może całkowicie zniknąć. Kod ICD-10 – M05.

Przyczyny, które zmuszają organizm do ataku, nie zostały jeszcze zidentyfikowane, ale zidentyfikowano czynniki, które zwiększają ryzyko wystąpienia nieprawidłowego działania układu odpornościowego. Do tej grupy „prowokatorów” zaliczają się ostre infekcje wirusowe dróg oddechowych, ostre zapalenie migdałków i mononukleoza zakaźna. Zgodnie z badaniami Na tę chorobę choruje u 1% światowej populacji, a ryzyko tej choroby jest znacznie większe u kobiet niż u mężczyzn. Po 50 latach ryzyko zachorowania znacznie wzrasta i może osiągnąć 5%. Reumatoidalne zapalenie wielostawowe u dzieci nie występuje tak często jak u dorosłych i z reguły przed 16. rokiem życia.

Podejścia do leczenia

Leczenie reumatoidalnego zapalenia wielostawowego jest zadaniem dość pracochłonnym, wymagającym kompetentnego podejścia lekarza, stosującego nowoczesne metody terapeutyczne i indywidualnego podejścia do pacjenta.

Obecnie opracowano trzy główne rodzaje leczenia tej choroby:

• Stosowanie leków farmakologicznych;
• Leczenie nielekowe;
• Rehabilitacja.

Ponieważ reumatoidalne zapalenie wielostawowe jest chorobą autoimmunologiczną, jej postęp można zatrzymać jedynie poprzez wpływ na dwa poziomy patogenezy:

1. Tłumić aktywność immunologiczną.
2. Blokuj uwalnianie i syntezę mediatorów stanu zapalnego.

Jak leczyć reumatoidalne zapalenie wielostawowe? Zahamowanie aktywności układu odpornościowego jest dla lekarza najważniejszym priorytetem podczas leczenia takich pacjentów. Kontrolowana immunosupresja jest zadaniem bardzo złożonym i wymagającym większego wysiłku w porównaniu do drugiego poziomu. Pierwszy poziom polega na stosowaniu podstawowych leków przeciwzapalnych i glikokortykosteroidów. Aby zmniejszyć wytwarzanie mediatorów stanu zapalnego, przepisuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne. Grupa leczenia farmakologicznego choroby obejmuje następujące grupy leków:

• Leki immunosupresyjne służą do zmniejszenia aktywności i zmniejszenia objawów klinicznych procesu patologicznego. Nasilenie skutków używania waha się od nieistotnej do utrzymującej się remisji przez kilka lat. Ponadto pomyślny przebieg leczenia będzie charakteryzował się hamowaniem zniszczenia dotkniętych stawów. Leki z tej grupy są w stanie hamować aktywność proliferacyjną komórek odpornościowych, a także opóźniać rozwój procesu erozyjnego.
• Jednocześnie aplikacja Niesteroidowe leki przeciwzapalne charakteryzuje się szybkim zmniejszeniem intensywności bólu i poprawą ruchomości stawów, a efekt jest odczuwalny już w drugiej godzinie po podaniu. Należy stwierdzić, że pomimo subiektywnej poprawy stanu pacjenta, aktywność reumatoidalnego zapalenia wielostawowego nie zmniejszy się. Leki z tej grupy nie wpływają na główny czynnik patogenezy (proces autoimmunologiczny), dlatego podczas ich stosowania nie obserwuje się hamowania destrukcji stawów.
• Leki glikokortykosteroidowe są w stanie wpływać zarówno na tłumienie aktywności immunologicznej, jak i zmniejszenie syntezy mediatorów stanu zapalnego. Badania kliniczne dostarczyły dowodów na zmniejszenie nasilenia uszkodzeń stawów i poprawę samopoczucia pacjentów przy długotrwałym stosowaniu tych leków w małych dawkach. Efekt podania można odczuć już po kilku godzinach od podania dożylnego lub domięśniowego. Jednocześnie monoterapia glikokortykosteroidami bez stosowania cytostatyków i NLPZ nie charakteryzuje się wystarczającą skutecznością, dlatego zaleca się ich skojarzone stosowanie.

Grupa leczenia niefarmakologicznego obejmuje fizjoterapię, dietę i ćwiczenia terapeutyczne. Również zalecenia dotyczące postępowania z pacjentami wskazują na korzyści płynące z akupunktury, jednak wyniki współczesnych badań klinicznych podają w wątpliwość skuteczność tej techniki. Leczenie niefarmakologiczne może poprawić ogólne samopoczucie pacjentów, ale nie może zmniejszyć nasilenia objawów i wpłynąć na patogenezę choroby.

Leczenie ortopedyczne obejmuje protetykę, ortotykę oraz chirurgiczną korekcję zniekształconych stawów. Obejmuje to również leczenie rehabilitacyjne, które obejmuje ćwiczenia fizyczne poprawiające ukrwienie dotkniętych stawów. Jego głównym celem jest utrzymanie aktywności funkcjonalnej pacjentów i poprawa jakości życia.

Ważny! Gdzie się leczyć? Reumatolog leczy choroby ogólnoustrojowe. Jeśli podejrzewasz reumatoidalne zapalenie wielostawowe, powinieneś skonsultować się z reumatologiem w poradni. Po potwierdzeniu diagnozy leczenie odbywa się w szpitalu reumatologicznym. W miarę postępu choroby może być konieczna konsultacja z traumatologiem i fizjoterapeutą.

Zabiegi uzdrowiskowe i zniżki na leki

Z prawa do preferencyjnych leków może skorzystać każdy obywatel, który należy do dowolnej grupy niepełnosprawności i nie utracił prawa do świadczeń społecznych w zakresie ubezpieczenia lekowego. Prawo to jest chronione ustawą federalną nr 178 „O pomocy państwa” z 1999 r.

Jeśli pacjent nie ma grupy niepełnosprawności, to na mocy zarządzenia Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji z 2006 r. Nr 655 opracowano listę leków farmakologicznych dla określonej grupy osób, która pozwala im żądać niezbędnych leki dla siebie i bliskich. Do tej grupy zaliczają się osoby cierpiące na patologie istotne społecznie. Pacjenci cierpiący na reumatoidalne zapalenie stawów będą zadowoleni, gdy dowiedzą się, że ich choroba znalazła się na tej liście i będą mogli zwrócić się do państwa o pomoc w zakupie leków. Na liście leków preferencyjnych znajdują się metotreksat, glikokortykoidy i inne leki z podstawowej terapii reumatoidalnego zapalenia wielostawowego. Niestety, na tej liście nie ma bicyliny, tak uwielbianej przez naszych reumatologów ze względu na jej zdolność do zapobiegania rozwojowi zaostrzeń. W większości regionów koszty finansowe pokrywa budżet regionalny.

Receptę leków farmakologicznych osobom uprawnionym do otrzymania bezpłatnych leków wystawia lekarz. Cel konkretnego środka farmakologicznego zależy od charakterystyki choroby, jej nasilenia i przebiegu.

Ważny! Jeżeli z jakiejkolwiek przyczyny pacjentowi odmówiono dostępu do bezpłatnych leków, skargę należy kierować do zastępcy ordynatora odpowiedzialnego za dystrybucję leków preferencyjnych lub bezpośrednio do lekarza naczelnego placówki medycznej ze względu na miejsce zamieszkania.

Lista preferencyjnych leków, które można przepisać pacjentom z reumatoidalnym zapaleniem wielostawowym:

Prednizolon	krople do oczu; maść do użytku zewnętrznego; pigułki
Metyloprednizolon	pigułki
Hydrokortyzon	maść do oczu; maść do użytku zewnętrznego; pigułki
Deksametazon	krople do oczu; pigułki
Metotreksat	pigułki; koncentrat do przygotowania roztworu do wstrzykiwań; roztwór do wstrzykiwań w strzykawkach z podziałką
Leflunomid	tabletki powlekane
Sulfasalazyna	pigułki
Infliksymab	liofilizowany proszek do sporządzania roztworu do podawania dożylnego
Rytuksymab	koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji
Abatacept	liofilizat do sporządzania roztworu do infuzji

Również obywatele zaliczani do kategorii preferencyjnej mogą ubiegać się o leczenie w sanatorium na koszt państwa. Czas trwania leczenia sanatoryjno-uzdrowiskowego dla dorosłych wynosi 18 dni, a dla dzieci 21 dni. W placówkach specjalizujących się w leczeniu i rehabilitacji takich pacjentów należy opracować jadłospis ograniczający spożycie następujących produktów:

• Grillowane mięso;
• Szpinak;
• Kiełbasa;
• Fasola, fasola;
• Szczaw.

Zaleca się stosowanie diety zawierającej różne rodzaje ryb, warzyw, owoców i świeżych soków. Sanatorium musi posiadać także instruktora fizjoterapii (PT). Ćwiczenia fizyczne mogą złagodzić ból i poprawić ogólne samopoczucie pacjentów.

Niektóre fora zalecają także post terapeutyczny, wizytę w klinice doktora Bubnovsky'ego lub przyjmowanie ASD 2, jednak skuteczność tych metod leczenia jest niezwykle wątpliwa i wymaga weryfikacji.

Szczegóły dotyczące preferencyjnego leczenia sanatoryjnego należy uzyskać od lekarza prowadzącego organizację medyczną, w której pacjent jest obserwowany.

Specyfika stanu

Ponieważ reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą ogólnoustrojową, ma wiele objawów. Mogą one obejmować ogólne osłabienie, gorączkę, zapalenie gruczołów ślinowych, wzmożone pocenie się, zanik mięśni i uszkodzenie oczu. Pomimo różnorodności objawów, głównym objawem klinicznym, który niepokoi większość pacjentów, jest uszkodzenie stawów.

W pierwszym etapie choroby zajęte są małe stawy dłoni i stóp. Wszystko zaczyna się od stawów śródręczno-paliczkowych i nadgarstkowych. Reumatoidalne zapalenie wielostawowe charakteryzuje się symetryczną zmianą, co odróżnia ją od innych chorób reumatologicznych, na przykład zespołu Reitera. Choroba ta charakteryzuje się również pojawieniem się bólu „początkowego”, który stopniowo zanika po aktywnych ruchach stawu. W miarę postępu erozji chrząstki międzystawowej ból będzie się utrzymywał nawet po wysiłku fizycznym.

Typowym objawem reumatoidalnego zapalenia wielostawowego jest pojawienie się bólu stawów o poranku, co niezwykle utrudnia wykonywanie codziennych czynności (mycie zębów, wiązanie sznurowadeł, czesanie, przygotowywanie śniadania). W ciągu dnia pacjent „rozchodzi się”, wieczorem ból zaczyna ustępować, a rano wszystko powraca. W szczycie procesu zapalnego pojawi się zaczerwienienie skóry w obszarze dotkniętego stawu, a także niewielki obrzęk i wzrost temperatury w porównaniu z innymi obszarami ciała.

Jeśli choroba nie jest leczona, proces patologiczny rozprzestrzenia się na większe stawy (kolana, łokcie, ramiona). Choroba najrzadziej atakuje kręgosłup i stawy biodrowe. Leczenie wszystkich stawów jednocześnie odbywa się przy regularnym stosowaniu podstawowych leków.

Klasyfikacja

Zwyczajowo klasyfikuje się stopień zaawansowania reumatoidalnego zapalenia wielostawowego na podstawie zdjęcia rentgenowskiego:

• Pierwszy etap charakteryzuje się wzrostem gęstości i grubości tkanek miękkich wokół stawów palców. Obserwuje się także osteoporozę okołostawową, objawiającą się zwiększoną przezroczystością radiologiczną tkanki kostnej. Zwężenie szpary stawowej wskazuje na aktywność choroby i rychłe przejście do następnego etapu. Typowym objawem reumatoidalnego zapalenia wielostawowego na tym etapie jest łagodny lub całkowity brak objawów. Pierwszy etap może trwać latami i w ogóle nie przeszkadza pacjentowi. Ponadto należy zaznaczyć, że opisane powyżej zmiany nie są specyficzne i mogą pojawiać się w innych chorobach reumatologicznych.
• Na drugim etapie Kość jest bardziej zaangażowana w proces patologiczny. Radiologicznie można zauważyć torbielowate obszary oczyszczania w okolicy nasad kości śródręcza i paliczków, zwiększenie zwężenia szpary stawowej, łagodne odkształcenia brzeżne kości i pojawienie się nadżerek w stawach . Etap ten dzieli się na dwa etapy - erozyjny i nieerozyjny. Pierwsze zmiany nadżerkowe rejestruje się w stawach śródręczno-paliczkowych palca wskazującego i środkowego, nadgarstkowym i śródstopno-paliczkowym palca piątego. Etap ten charakteryzuje się brakiem podwichnięć. Nie rozwijają się znaczne deformacje i zesztywnienie stawów.
• Na trzecim etapie Zwiększą się objawy rentgenowskie zarejestrowane na poprzednim etapie. Poważne zniszczenie obserwuje się w większości stawów dłoni i stóp. Na tym etapie obserwuje się znaczne deformacje, a także zwichnięcia i podwichnięcia niektórych stawów.
• Czwarty etap ma takie same objawy jak trzeci, ale z dodatkiem zesztywnienia stawów. Ankyloza to stan patologiczny, w którym dochodzi do zrośnięcia końcówek stawowych, powodując unieruchomienie stawu zarówno podczas wykonywania ruchów biernych, jak i czynnych. Dodaje się również poważną deformację, zmniejszenie rozmiaru lub zniszczenie tkanki kostnej dłoni.

artrozmed.ru

Alternatywny tytuł:

Przewlekłe niespecyficzne zapalenie wielostawowe, infekcyjne zapalenie stawów

Kod choroby:

www.medsovet.info

Przyczyny patologii

Młodzieńcze zapalenie stawów krzyżowo-stawowych uważane jest za chorobę autoimmunologiczną, dlatego rola czynników dziedzicznych w występowaniu niewydolności patologicznej organizmu jest ogromna. Nadal nie jest jasne, dlaczego własny układ odpornościowy zaczyna postrzegać komórki błony maziowej jako obce i jak sobie z nimi radzić, ale można rozważyć czynniki uruchamiające mechanizm destrukcyjny:

• hipotermia;
• Długotrwała, niekontrolowana ekspozycja na słońce i promieniowanie ultrafioletowe;
• uraz stawów;
• Szczepionka;
• Przebyte infekcje: bakteryjne i wirusowe;
• Zaburzenia metaboliczne;
• Choroby alergiczne i skłonność do anafilaksji: obrzęk Quinckego, pokrzywka, egzema, neurodermit, astma oskrzelowa itp.

Manifestacje choroby

Lekarze wyróżniają dwa podtypy młodzieńczego zapalenia stawów o charakterze niestawowym: przetrwały i uogólniony, choć podział ten jest warunkowy. W klasyfikacji rozróżnia się zapalenie stawów małostawowych pierwszego typu (charakteryzuje się uszkodzeniem jednego, rzadziej dwóch stawów z obowiązkowym zajęciem stawu kolanowego) i drugiego typu (do czterech stawów związanych z uszkodzeniem narządów wewnętrznych).

Początek jest stopniowy, dlatego wielu rodziców przez długi czas nie zwraca uwagi na zmiany w stanie dziecka. Ponieważ początek choroby następuje już w młodym wieku, kiedy dziecko nie potrafi dobrze mówić, jednoznacznie zlokalizować bólu, opisać swoich wrażeń, wizyta u lekarza następuje już w szczytowym okresie choroby, kiedy pojawiają się objawy zatrucia i zapalenia stawu. Pierwszy. Najczęściej dotknięte jest kolano. Charakteryzuje się bólem, obrzękiem, zmianami koloru skóry i miejscowym wzrostem temperatury. Ból narasta stopniowo, dziecko utyka, oszczędza kończynę, odmawia zwykłych aktywnych zabaw i płacze.
Niespecyficzne objawy mogą obejmować zmniejszenie apetytu i utratę masy ciała, powiększone węzły chłonne, osłabienie, wysypkę, niewielki wzrost temperatury ciała, senność i drażliwość. Od strony układu mięśniowo-szkieletowego, z powodu przejścia stanu zapalnego do sąsiednich mięśni i ścięgien, możliwy jest rozwój przepuklinowych wypukłości i torbieli, zapalenia ścięgien, zapalenia kaletki itp. Dodano objawy uszkodzenia oczu i innych narządów. Następnie, w miarę postępu niestawowej postaci choroby, dochodzi do deformacji, opóźnienia wzrostu i skrócenia kończyny.

Środki diagnostyczne

Małostawowy młodzieńczy wariant JRA jest dość trudny do odróżnienia od innych schorzeń, ponieważ powolny początek, pozbawiony jasnych charakterystycznych objawów, można maskować jako inne artropatie, ostre choroby układu oddechowego, a nawet choroby przewodu żołądkowo-jelitowego. W celu diagnozy przeprowadza się:

1. Ogólne badanie krwi - wykazuje obecność reakcji zapalnej w organizmie (leukocytoza, zwiększone ESR, przesunięcie formuły w lewo, niedokrwistość);
2. Ogólne badanie moczu - pomaga wykluczyć infekcję układu moczowo-płciowego i ogólnoustrojowe powikłania nerek;
3. Badania biochemiczne: obecność lub brak białek ostrej fazy stanu zapalnego – CRP, cerulloplazminy, białka całkowitego, albuminy, antystreptolizyny-O i innych;
4. Badanie immunologiczne i cytologiczne pozwala na stwierdzenie obecności lub braku specyficznych kompleksów immunologicznych, immunoglobulin, czynników przeciwjądrowych i reumatoidalnych;
5. Rentgen, tomografia komputerowa - potwierdź diagnozę, ujawnij stopień uszkodzenia tkanki chrzęstnej i kostnej, obecność narośli, zesztywnienie itp.
6. Rezonans magnetyczny lub magnetyczna tomografia jądrowa to nowoczesna metoda diagnostyczna, która pozwala wykryć zmiany patologiczne we wszystkich tkankach, obecność przetok, przepuklin itp.
7. Nakłucie stawu stosowane jest jako metoda diagnostyczno-lecznicza, polegająca na wykryciu obecności płynu, pozwalająca na pobranie wycinka do badania mikrobiologicznego, a także podanie substancji leczniczych bezpośrednio w miejsce zapalenia;
8. Badanie ultrasonograficzne stawów i narządów wewnętrznych stosowane jest jako metoda towarzysząca w celu wykrycia obecności wysięku w jamie lub pojawienia się zmian i powikłań w innych narządach.

Pacjenci z młodzieńczym zapaleniem stawów są leczeni przez reumatologa, ale obowiązkowa jest konsultacja ze specjalistami: okulistą, neurologiem, kardiologiem.

Metody leczenia

Leczenie młodzieńczego zapalenia stawów małostawowych powinno być kompleksowe i obejmować zarówno farmakoterapię, jak i dietę oraz dawkowanie aktywności fizycznej. Terapia etiotropowa (ukierunkowana przyczynowo) jest w tym przypadku niemożliwa, ponieważ przyczyna choroby nie jest znana. Stosowane leki wpływają na mechanizm reakcji autoimmunologicznych, łagodzą stany zapalne, obrzęki i poprawiają stan ogólny.

Do najczęściej stosowanych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) należą nemisulid, ibuprofen, nurofen, meloksykam, w postaci tabletek, zastrzyków lub miejscowych środków zewnętrznych (maści, żele, okłady).
Czasami stosuje się je w połączeniu z lekami przeciwbólowymi (analgin, baralgin) lub glikokortykosteroidami (prednizolon, deksametazon).

Leki immunosupresyjne stosuje się w terapii patogenetycznej, aby zapobiec dalszemu niszczeniu własnych komórek i tkanek. Należą do nich kilka grup substancji leczniczych:

• Preparaty złota – auranofina;
• Sulfasalazyna;
• Metotreksat;
• D-penicylamina;
• Inhibitory ANF – imfliksymab, etanercept, golimumab.

W okresie zaostrzenia należy zapewnić pacjentowi odpoczynek, stopniowo zwiększać obciążenie, ostrożnie dawkować, dobierając indywidualnie ćwiczenia fizjoterapeutyczne. Fizjoterapia ma dobry efekt: ultradźwięki, magnetoterapia, laser. W okresie remisji wskazane jest stosowanie parafiny lub borowiny.

Interwencję chirurgiczną przeprowadza się tylko w przypadku poważnych deformacji kaleczących i znacznego skrócenia kończyn.

etnonauka

Przepisy na zwalczanie chorób układu mięśniowo-szkieletowego znane są od czasów starożytnych i mogą być stosowane jako uzupełnienie podstawowej opieki medycznej.

Rokowanie i zapobieganie

Wariant małostawowy JRA jest chorobą przewlekłą, której nie można wyleczyć. Ale możliwe będzie osiągnięcie długotrwałej remisji dzięki terminowemu i prawidłowemu leczeniu. Rokowanie w większości przypadków jest dość korzystne. Im później choroba się rozpocznie, tym większa szansa na łagodny przebieg; gdy zadebiutuje we wczesnym wieku, u połowy pacjentów stopniowo rozwijają się powikłania (deformacje, przykurcze, pogorszenie i utrata wzroku), prowadzące do niepełnosprawności i pogorszenia stanu zdrowia. jakość życia.

Aby osiągnąć remisję konieczne jest:

1. Unikaj przyjmowania immunostymulantów, interferonów;
2. Unikaj długotrwałej ekspozycji na słońce;
3. Promieniowanie ultrafioletowe i szczepienia są zabronione;
4. Wymagane jest prowadzenie zdrowego trybu życia, dezynfekcja ognisk przewlekłej infekcji i regularna aktywność fizyczna o umiarkowanym natężeniu.
Leczenie leków na reumatoidalne zapalenie stawów Objawy zapalenia stawów rąk