Przewód torbielowaty. Drogi żółciowe

Organizm ludzki to rozsądny i w miarę zrównoważony mechanizm.

Wśród wszystkich znanych nauce chorób zakaźnych szczególne miejsce zajmuje mononukleoza zakaźna...

O chorobie, którą oficjalna medycyna nazywa „dławicą piersiową”, świat wiedział już od dawna.

Świnka (nazwa naukowa: świnka) jest chorobą zakaźną...

Kolka wątrobowa jest typowym objawem kamicy żółciowej.

Obrzęk mózgu jest konsekwencją nadmiernego stresu na ciele.

Nie ma na świecie osoby, która nigdy nie chorowała na ARVI (ostre wirusowe choroby układu oddechowego)...

Zdrowy organizm człowieka jest w stanie wchłonąć tak wiele soli pochodzących z wody i pożywienia...

Zapalenie kaletki stawu kolanowego jest chorobą powszechnie występującą wśród sportowców...

Budowa pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

Drogi żółciowe: budowa, funkcja, choroby i leczenie

Drogi żółciowe stanowią ważną drogę transportu wydzieliny wątroby, zapewniając jej odpływ z pęcherzyka żółciowego i wątroby do dwunastnicy. Mają swoją specjalną strukturę i fizjologię. Choroby mogą wpływać nie tylko na sam pęcherzyk żółciowy, ale także na drogi żółciowe. Zaburzeń upośledzających ich funkcjonowanie jest wiele, jednak nowoczesne metody monitorowania pozwalają diagnozować choroby i je leczyć.

Charakterystyka dróg żółciowych

Przewód żółciowy to zbiór rurkowatych kanalików, przez które żółć z pęcherzyka żółciowego odprowadzana jest do dwunastnicy. Regulacja pracy włókien mięśniowych w ścianach przewodów następuje pod wpływem impulsów ze splotu nerwowego znajdującego się w okolicy wątroby (prawe podżebrze). Fizjologia pobudzenia dróg żółciowych jest prosta: gdy receptory dwunastnicy zostaną podrażnione masami pokarmowymi, komórki nerwowe wysyłają sygnały do ​​włókien nerwowych. Z nich wysyłany jest impuls skurczowy do komórek mięśniowych, a mięśnie dróg żółciowych rozluźniają się.

Ruch wydzieliny w drogach żółciowych następuje pod wpływem ciśnienia wywieranego przez płaty wątroby - ułatwia to funkcja zwieraczy, zwanych motoryką, GB i napięcie toniczne ścian naczyń. Duża tętnica wątrobowa zasila tkanki dróg żółciowych, a odpływ krwi ubogiej w tlen następuje do układu żył wrotnych.

Anatomia dróg żółciowych

Anatomia dróg żółciowych jest dość zagmatwana, ponieważ te formacje rurowe są małe, ale stopniowo łączą się, tworząc duże kanały. W zależności od umiejscowienia naczyń włosowatych żółciowych dzielimy je na zewnątrzwątrobowe (wątrobowe, żółciowe wspólne i pęcherzykowe) oraz wewnątrzwątrobowe.

Początek przewodu pęcherzykowego znajduje się u podstawy pęcherzyka żółciowego, który niczym zbiornik gromadzi nadmiar wydzieliny, a następnie łączy się z przewodem wątrobowym, tworząc wspólny kanał. Przewód pęcherzykowy wychodzący z pęcherzyka żółciowego dzieli się na cztery odcinki: naddwunastniczy, zatrzustkowy, zadwunastniczy i śródścienny. Wychodząc u podstawy brodawki Vatera dwunastnicy, odcinek dużego naczynia żółciowego tworzy otwór, w którym kanały wątroby i trzustki przekształcają się w bańkę wątrobowo-trzustkową, z której uwalniana jest mieszana wydzielina.

Przewód wątrobowy powstaje w wyniku połączenia dwóch bocznych gałęzi, które transportują żółć z każdej części wątroby. Kanaliki pęcherzykowe i wątrobowe spłyną do jednego dużego naczynia - przewodu żółciowego wspólnego (choledochus).

Brodawka duża dwunastnicy

Mówiąc o budowie dróg żółciowych, nie można nie wspomnieć o małej strukturze, do której wpływają. Brodawka duża dwunastnicy (DC) lub brodawka Vatera to półkuliste, spłaszczone wzniesienie zlokalizowane na krawędzi fałdu błony śluzowej w dolnej części DP, 10–14 cm nad nią znajduje się duży zwieracz żołądka – odźwiernik .

Wymiary smoczka Vatera wahają się od 2 mm do 1,8–1,9 cm wysokości i 2–3 cm szerokości. Struktura ta powstaje, gdy przewody wydalnicze żółciowe i trzustkowe łączą się (w 20% przypadków mogą się nie łączyć, a przewody wychodzące z trzustki otwierają się nieco wyżej).

Ważnym elementem brodawki większej dwunastnicy jest zwieracz Oddiego, który reguluje przepływ wymieszanej wydzieliny z żółci i soku trzustkowego do jamy jelitowej, a także zapobiega przedostawaniu się treści jelitowej do dróg żółciowych lub kanałów trzustki.

Patologie dróg żółciowych

Zaburzeń w funkcjonowaniu dróg żółciowych jest wiele, mogą one występować osobno lub choroba będzie dotyczyć pęcherzyka żółciowego i jego przewodów. Do głównych naruszeń należą:

• niedrożność dróg żółciowych (kamica żółciowa);
• dyskinezy;
• zapalenie dróg żółciowych;
• zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• nowotwory (rak dróg żółciowych).

Hepatocyt wydziela żółć składającą się z wody, rozpuszczonych kwasów żółciowych i niektórych produktów przemiany materii. Jeśli wydzielina ta zostanie w odpowiednim czasie usunięta ze zbiornika, wszystko funkcjonuje normalnie. Jeśli nastąpi stagnacja lub zbyt szybkie wydzielanie, kwasy żółciowe zaczynają oddziaływać z minerałami, bilirubiną i wytrącać się, tworząc osady - kamienie. Problem ten jest typowy dla pęcherza i dróg żółciowych. Duże kamienie zatykają światło naczyń żółciowych, uszkadzając je, co powoduje stan zapalny i silny ból.

Dyskinezy to dysfunkcja włókien ruchowych dróg żółciowych, w której dochodzi do nagłej zmiany ciśnienia wydzieliny na ściankach naczyń krwionośnych i pęcherzyka żółciowego. Schorzenie to może być chorobą samodzielną (o podłożu neurotycznym lub anatomicznym) lub towarzyszyć innym schorzeniom, np. zapaleniu. Dyskineza charakteryzuje się pojawieniem się bólu w prawym podżebrzu kilka godzin po jedzeniu, nudnościami, a czasem wymiotami.

Zapalenie dróg żółciowych to zapalenie ścian dróg żółciowych, które może być odrębną chorobą lub objawem innych schorzeń, np. zapalenia pęcherzyka żółciowego. Proces zapalny u pacjenta objawia się gorączką, dreszczami, obfitym wydzielaniem potu, bólem w prawym podżebrzu, brakiem apetytu i nudnościami.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego to proces zapalny obejmujący pęcherz i drogi żółciowe. Patologia ma pochodzenie zakaźne. Choroba występuje w ostrej postaci, a jeśli pacjent nie otrzyma terminowej i wysokiej jakości terapii, staje się przewlekła. Czasami przy trwałym zapaleniu pęcherzyka żółciowego konieczne jest usunięcie pęcherzyka żółciowego i części jego przewodów, ponieważ patologia uniemożliwia pacjentowi normalne życie.

Nowotwory pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych (najczęściej występują w okolicy przewodu żółciowego wspólnego) stanowią niebezpieczny problem, zwłaszcza jeśli chodzi o nowotwory złośliwe. Leczenie farmakologiczne jest rzadko przeprowadzane, główną terapią jest operacja.

Metody badania dróg żółciowych

Metody badań diagnostycznych dróg żółciowych pomagają wykryć zaburzenia czynnościowe, a także śledzić pojawianie się nowotworów na ścianach naczyń krwionośnych. Główne metody diagnostyczne obejmują:

• intubacja dwunastnicy;
• śródoperacyjna choledo- lub cholangioskopia.

Badanie ultrasonograficzne umożliwia wykrycie złogów w pęcherzyku żółciowym i przewodach, a także wskazuje na nowotwory w ich ścianach.

Intubacja dwunastnicy to metoda diagnozy składu żółci, podczas której pacjentowi podaje się pozajelitowo środek drażniący, stymulujący skurcz pęcherzyka żółciowego. Metoda pozwala wykryć odchylenia w składzie wydzieliny wątroby, a także obecność w niej czynników zakaźnych.

Struktura kanałów zależy od umiejscowienia płatów wątroby, ogólny plan przypomina rozgałęzioną koronę drzewa, ponieważ wiele małych wpływa do dużych naczyń.

Drogi żółciowe stanowią drogę transportu wydzieliny wątroby z jej zbiornika (pęcherzyka żółciowego) do jamy jelitowej.

Chorób zakłócających funkcjonowanie dróg żółciowych jest wiele, jednak nowoczesne metody badawcze pozwalają wykryć problem i go wyleczyć.

prozhelch.ru

Woreczek żółciowy i drogi żółciowe

Jeśli dyskomfort i ból pojawią się po prawej stronie pod żebrem, ważne jest, aby szybko rozpoznać przyczynę. Choroby wątroby i dróg żółciowych stanowią zagrożenie dla kondycji człowieka i jego pełnego funkcjonowania. W przypadku braku odpowiednich metod leczenia dolegliwości atakujące układ żółciowy organizmu mogą przerodzić się w poważniejsze formy, powodując niepełnosprawność nawet ośrodkowego układu nerwowego.

Jak objawiają się choroby dróg żółciowych?

Przy pierwszych objawach patologii opisanych poniżej należy natychmiast skontaktować się ze specjalistą. Aby przystąpić do działania, lekarz musi uzyskać obiektywny obraz stanu zdrowia pacjenta, dlatego niezwykle ważne jest poddanie się kompleksowemu badaniu. Szczegółowe informacje o tym, jak bardzo choroba wpływa na drogi żółciowe, można uzyskać dopiero po pierwszych etapach diagnozy, które obejmują:

• wstępne badanie przez gastroenterologa;
• poddawany USG narządów jamy brzusznej;
• wyniki badań laboratoryjnych krwi, moczu i kału.

Jeśli istnieje podejrzenie rozwoju procesu patologicznego w układzie żółciowym organizmu, lekarz z reguły przepisuje pacjentowi dokładniejsze badania:

• gastroskopia;
• radiografia dróg żółciowych za pomocą środka kontrastowego;
• skład biochemiczny żółci.

Ogólnie choroby dróg żółciowych różnią się charakterystycznymi cechami.
Ich terapia w dużej mierze zależy od ciężkości choroby, objawów i powikłań występujących w momencie kontaktu ze specjalistami.

Najczęściej procesy patologiczne, które mogą rozwijać się w pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych:

• dyskinezy;
• kamica żółciowa;
• zapalenie dróg żółciowych;
• różne formy zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Przyczyny rozwoju dyskinez w drogach żółciowych

Pierwszą chorobą, która występuje dość często u pacjentów w każdym wieku, jest dyskineza dróg żółciowych. Objawy i leczenie choroby są ze sobą powiązane, ponieważ ta patologia jest bezpośrednim zaburzeniem funkcjonalnym układu żółciowego z powodu nieprawidłowego funkcjonowania zwieraczy Oddiego, Mirizziego i Lütkensa, a także skurczów pęcherzyka żółciowego.

Najczęściej choroba objawia się u kobiet w wieku od 20 do 40 lat. Do tej pory żaden specjalista nie jest w stanie udzielić jednoznacznej odpowiedzi na temat przyczyn choroby. Najbardziej prawdopodobnymi czynnikami, które popchnęły chorobę do postępu są:

1. Brak równowagi hormonalnej (upośledzona produkcja substancji wpływających na funkcję kurczliwą pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, prowadząca do nieprawidłowego działania mechanizmów mięśniowych).
2. Złe odżywianie i niezdrowy tryb życia.
3. Częste reakcje anafilaktyczne i alergiczne organizmu na produkty spożywcze.
4. Patologie przewodu żołądkowo-jelitowego, które bezpośrednio wpływają na drogi żółciowe. Objawy i leczenie takich dolegliwości stanowią problemy towarzyszące w trakcie leczenia choroby podstawowej.
5. Zakażenie wirusami zapalenia wątroby typu B, C (mikroorganizmy chorobotwórcze tego typu negatywnie wpływają na strukturę nerwowo-mięśniową danych narządów).

Ponadto dyskinezy mogą być wywołane innymi chorobami dróg żółciowych (na przykład przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego). Choroby wątroby, trzustki i nieprawidłowy rozwój układu żółciowego często prowadzą również do niewydolności większości narządów trawiennych.

Jak leczyć dyskinezy?

Leczenie dróg żółciowych ma swoją własną charakterystykę. Jeśli chodzi o dyskinezy, terapię ogólną można podzielić na dwa bloki.
Pierwsza często obejmuje nielekowe środki terapeutyczne, na przykład:

1. Dieta (całkowite wykluczenie z codziennej diety produktów tłustych, smażonych, wędzonych, konserwowych i innych szkodliwych; ułożenie codziennego jadłospisu w oparciu o żywność bogatą w błonnik roślinny, produkty żółciopędne).
2. Pij wystarczającą ilość płynów w ciągu dnia.
3. Aktywny tryb życia, terapeutyczne ćwiczenia oddechowe.
4. Zapobieganie stresującym sytuacjom, zaburzeniom, doświadczeniom.

Leczenie farmakologiczne jest obowiązkowym elementem leczenia takiej choroby, jak dyskineza dróg żółciowych. Leki, które eksperci zalecają pacjentom, mają głównie na celu złagodzenie napięcia mięśniowego, działanie uspokajające i przeciwskurczowe. Najczęstsze dyskinezy to Papaweryna, No-shpa, Nowokaina. Kompleks leczniczy obejmuje m.in. wykorzystanie wód mineralizowanych.

Cechy przebiegu dyskinez u dzieci

Choroba atakująca drogi żółciowe u dzieci nie jest obecnie rzadkością. Dyskinezy są wykrywane przez lekarzy u dzieci powyżej trzeciego roku życia. Nawiasem mówiąc, eksperci wyróżniają tę chorobę wśród dziecięcych patologii dróg żółciowych jako często diagnozowaną. W rzeczywistości przyczyny rozwoju zaburzeń układu wątrobowo-żółciowego u dziecka są tymi samymi czynnikami prowokującymi, co u dorosłych.

Zagrożenie dla organizmu dziecka jest często ukryte w konsekwencjach dyskinez wpływających na drogi żółciowe. Objawy choroby u dziecka często uzupełniają specyficzne objawy układu nerwowego i stanu psycho-emocjonalnego.
Z reguły oznakami dyskinez u dzieci są:

• płaczliwość;
• zmęczenie;
• zmniejszona koncentracja i wydajność;
• hipotoniczność mięśni;
• nadmierna potliwość;
• zaburzenia rytmu serca.

Zalecenia dotyczące zapobiegania nawrotom choroby u dziecka

Ponieważ objawy i procedury diagnostyczne są absolutnie takie same zarówno u dorosłych pacjentów, jak i u dzieci, taktyka leczenia będzie również oparta na kanonach racjonalnego odżywiania. Niezwykle ważne jest, aby dziecko spożywało zdrową żywność, według jasnego harmonogramu, nie tylko w okresie zaostrzenia choroby dróg żółciowych czy w trakcie leczenia, ale także w celach profilaktycznych. Idealnie byłoby, gdyby taki sposób odżywiania stał się na bieżąco normą dla rosnącego organizmu.

Warto również zauważyć, że dyskinezy wykryte u dziecka z góry przesądzają o konieczności jego rejestracji w przychodni w celu okresowych badań. Tylko w ten sposób można zapobiec rozwojowi choroby. Pediatrzy nazywają następujące zasady najlepszą profilaktyką dyskinez u zdrowego dziecka:

1. Jedzenie co 2,5 godziny przez cały dzień w małych, ułamkowych porcjach.
2. Unikanie przejadania się.
3. Brak emocjonalnego przeciążenia i stresu.

Dlaczego kamica żółciowa jest niebezpieczna?

Kolejną chorobą, która atakuje drogi żółciowe nie rzadziej niż dyskinezy, jest kamica żółciowa. Ta patologia występuje z powodu tworzenia się kamieni w pęcherzyku żółciowym i charakteryzuje się znacznym stanem zapalnym w jego ścianach. Lekarze nazywają niebezpieczeństwo choroby ukrytymi objawami i prawie całkowitym brakiem objawów we wczesnych stadiach choroby. W okresie, w którym najłatwiej jest poradzić sobie z chorobą, pacjent nie wyobraża sobie nawet, że jego drogi żółciowe i pęcherzyk żółciowy wymagają pomocy.

Wraz ze stopniowym postępem patologii, którego tempo w dużej mierze zależy od stylu życia pacjenta, zauważalne stają się pierwsze oznaki choroby. Najczęstszą z nich jest kolka żółciowa, którą pacjenci prawie zawsze mylą z bólem wątroby, tłumacząc to ucztą poprzedniego dnia lub spożyciem alkoholu. Chociaż czynniki te rzeczywiście mogą wywołać zaostrzenie kamicy żółciowej, lekceważenie objawów może być niezwykle niebezpieczne dla zdrowia pacjenta. Wśród powikłań, które z czasem zagrażają nieleczonej kamicy żółciowej, u pacjentów diagnozuje się:

• zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• zapalenie trzustki;
• nowotwory złośliwe atakujące wątrobę i drogi żółciowe.

Grupa ryzyka choroby

Ponieważ głównym i jedynym powodem powstawania kamieni w pęcherzyku żółciowym i przewodach jest naruszenie procesów metabolicznych w organizmie (w szczególności cholesterolu, bilirubiny i kwasów żółciowych), naturalne jest, że działania terapeutyczne i regenerujące będą miały na celu eliminowanie formacji.

Kamienie zakłócające przepływ żółci występują u kobiet kilka razy częściej niż u mężczyzn. Ponadto osoby najbardziej narażone na rozwój kamicy żółciowej to:

• otyły;
• prowadzenie siedzącego trybu życia;
• którego rodzaj działalności wiąże się z przyjmowaniem w godzinach pracy przeważnie pozycji siedzącej;
• tych, którzy nie przestrzegają stałego harmonogramu posiłków.

Metody leczenia kamicy żółciowej

Aby mieć pewność, że w pęcherzyku żółciowym pacjenta znajdują się kamienie, wystarczy badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej. Dziś, potwierdzając diagnozę, lekarze najczęściej decydują się na cholecystektomię.

Specjalista nie może jednak nakłaniać pacjenta do radykalnego leczenia operacyjnego, jeśli formacje nie powodują praktycznie żadnego dyskomfortu. W takim przypadku eksperci zalecają poddanie się leczeniu skierowanemu bezpośrednio na drogi żółciowe. Objawy choroby, które nie objawiają się w żaden sposób, pozwalają na zastosowanie metody oddziaływania na przewody kwasami ursodeoksycholowy i chenodeoksycholowy.

Jego zaletą jest możliwość niechirurgicznego usuwania kamieni. Wady obejmują wysokie prawdopodobieństwo nawrotu. Kurs terapeutyczny trwający około roku w większości przypadków daje wyimaginowany, krótkotrwały wynik, ponieważ pacjenci często doświadczają ponownego zapalenia zaledwie kilka lat po długotrwałym leczeniu.
Warto również zaznaczyć, że ta opcja leczenia jest dostępna tylko w przypadku obecności kamieni cholesterolowych o średnicy nieprzekraczającej 2 cm.

Co to jest „zapalenie dróg żółciowych”: jego objawy i powikłania

Zapalenie dróg żółciowych jest również uważane za stan patologiczny, którego nazwa to zapalenie dróg żółciowych. Lekarze uważają, że osobliwością tej choroby jest jej niezależna postać lub towarzyszące zapalenie pęcherzyka żółciowego. Choroba ma różny stopień nasilenia oraz zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta. W zależności od nasilenia objawów wyróżnia się 3 główne etapy:

• podostry;
• pikantny;
• ropny.

Objawy wszelkich dysfunkcji dróg żółciowych wpływają na ogólny stan pacjenta niemal w ten sam sposób, powodując we wszystkich przypadkach:

• dreszcze;
• nudności i wymioty;
• zwiększone pocenie się;
• wysoka temperatura ciała;
• swędzenie skóry;
• zespół bólowy w prawym podżebrzu.

Podczas badania pacjenta można wykryć powiększoną wątrobę i śledzionę. Zażółcenie skóry jest również niezawodnym objawem zapalenia dróg żółciowych, ale jego obecność wcale nie jest konieczna. Ta patologia dróg żółciowych, która ma charakter ropny, ma bardziej wyraźne objawy. Temperatura pacjenta może osiągnąć ponad 40 stopni. Ponadto w tym przypadku ryzyko sepsy i ropnia w okolicy podprzeponowej wzrasta kilkakrotnie. Często w zaawansowanych postaciach choroby lekarze diagnozują u pacjentów zapalenie wątroby lub śpiączkę wątrobową.

Diagnostyka i leczenie zapalenia dróg żółciowych

Aby ostatecznie potwierdzić zapalenie dróg żółciowych u pacjenta, należy wykonać dodatkowe badania krwi. Wysoka liczba leukocytów i przyspieszona OB zazwyczaj zawsze stanowią wskazanie do wykonania następującej serii badań:

• cholangiografia;
• gastroduodenoskopia;
• laparoskopia.

Leczenie dróg żółciowych z zapaleniem dróg żółciowych wymaga stosowania wielu silnych leków. Pacjent może uniknąć operacji jedynie dzięki kompleksowemu podejściu terapeutycznemu, opartemu na stosowaniu leków o różnym spektrum działania. Przede wszystkim potrzebujemy leków na drogi żółciowe, które mogą działać żółciopędnie na chory narząd.
Aby złagodzić stany zapalne i stłumić patogenną mikroflorę, niezwykle ważne są antybiotyki i leki z grupy nitrofuranów. Jeśli w prawym podżebrzu występuje bolesny zespół, lekarz może przepisać leki przeciwskurczowe.

Jeżeli wymagany przebieg leczenia nie przyniesie pozytywnych rezultatów, czyli nie będzie zauważalnej dynamiki poprawy stanu pacjenta, lekarz może zastąpić leczenie zachowawcze bardziej zdecydowanymi działaniami chirurgicznymi.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego podczas zaostrzenia

Na tle opisanej powyżej kamicy żółciowej często rozwija się choroba taka jak zapalenie pęcherzyka żółciowego. Można go scharakteryzować procesem zapalnym ścian i przewodów pęcherzyka żółciowego, a także wejściem patogennych mikroorganizmów do jego jamy. Chociaż przy całkowitym braku kamieni zapalenie pęcherzyka żółciowego może również wystąpić u kobiet w wieku powyżej 30 lat.

Główne objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

Z reguły zaostrzenie zapalenia pęcherzyka żółciowego, a także innych chorób dróg żółciowych następuje po złagodzeniu przez pacjenta ścisłego reżimu żywieniowego. Pozwoliwszy sobie nawet na najmniejszą ilość czegoś szkodliwego, wkrótce tego pożałuje. Bolesne objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego pod prawym żebrem, promieniujące do okolicy podłopatkowej i nadobojczykowej, nie pozwalają nawet na krótki czas zapomnieć o chorobie. Należy zauważyć, że zapalenie trzustki jest uważane za częstego towarzysza zapalenia pęcherzyka żółciowego, którego jednoczesne objawy powodują niesamowity dyskomfort i ból u pacjenta.

Osoby w podeszłym wieku, które przeszły zawał mięśnia sercowego, mogą odczuwać ból w klatce piersiowej z powodu zapalenia pęcherzyka żółciowego. Dławicy odruchowej towarzyszą ponadto nudności i wymioty. Wymiociny początkowo reprezentują zawartość żołądka, czyli to, co pacjent zjadł poprzedniego dnia, później może zostać uwolniona jedynie żółć.

Wzrostu temperatury ciała nie można uznać za obowiązkowy objaw zapalenia pęcherzyka żółciowego. Brak gorączki wcale nie oznacza braku stanu zapalnego. Omacując brzuch, lekarz w większości przypadków zauważa napięcie mięśni brzucha, bolesność pęcherzyka żółciowego, który coraz bardziej przypomina małą kulkę w prawym podżebrzu. Wątroba również zaczyna się powiększać. Charakterystyczną cechą ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest wzrost ciśnienia krwi. Kilka dni po wykryciu choroby skóra może zmienić kolor na żółty.

Różne stopnie nasilenia zapalenia pęcherzyka żółciowego

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego ma główne etapy przebiegu:

1. Nieżytowa faza rozwoju choroby nie charakteryzuje się gorączką ciała. Jeśli występuje ból, jest on dość umiarkowany. Cały okres trwa nie dłużej niż tydzień, a najczęściej choroba na tym etapie jest wykrywana przez przypadek. Całkiem możliwe jest zatrzymanie postępu choroby na tym etapie, jeśli natychmiast rozpocznie się leczenie, zapobiegając wystąpieniu rwawego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
2. Drugi etap rozwoju choroby charakteryzuje się wyraźnym bólem, częstymi wymiotami, wysoką gorączką i ogólnym osłabieniem organizmu. Apetyt pacjenta zauważalnie maleje z powodu leukocytozy występującej na tle patologii.
3. Najbardziej niebezpiecznym etapem choroby dla pacjenta jest gangrena. Chorobie tej często towarzyszy zapalenie otrzewnej, w przypadku którego nie ma innej możliwości leczenia niż pilna operacja. Statystyki wskazują na duże prawdopodobieństwo śmierci bez pilnej operacji.

Jedną z najczęstszych przyczyn opóźnionego rozpoznania zapalenia pęcherzyka żółciowego są jego objawy, które w większości przypadków są charakterystyczne również dla innych dolegliwości narządów jamy brzusznej. Mogą na przykład zadeklarować siebie:

• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego;
• zaostrzenie zapalenia trzustki;
• wrzody trawienne żołądka i dwunastnicy;
• niewydolność nerek, kolka, odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego

Jak już wspomniano, absolutnie wszystkie wskaźniki badawcze odgrywają rolę w postawieniu diagnozy. Jeśli w drogach żółciowych znajdują się kamienie, USG na pewno Ci to wykaże. O tym, że w organizmie toczy się proces zapalny, potwierdzi zawyżona liczba leukocytów w biochemicznym badaniu krwi.

Choroby atakujące drogi żółciowe lub pęcherzyk żółciowy należy leczyć wyłącznie w warunkach szpitalnych. Konserwatywne metody terapii mogą złagodzić stan pacjenta. Przepisano mu ścisły odpoczynek w łóżku i brak posiłków. Aby złagodzić ból, pod prawym podżebrzem znajduje się poduszka grzewcza z lodem.

Przed rozpoczęciem terapii lekowej organizm pacjenta zostaje całkowicie odtruty, po czym przepisuje się mu antybiotyki. Brak wyników w ciągu 24 godzin wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.

Co zmienić w diecie przy chorobach dróg żółciowych?

Dieta w chorobach dróg żółciowych odgrywa ważną rolę determinującą. Jak wiadomo, w okresach napadów zabrania się spożywania czegokolwiek, ponieważ naturalnie występujące wydzielanie żółci w reakcji na napływający pokarm może nasilić objawy choroby.
W okresie remisji niezwykle ważne jest przestrzeganie odpowiedniej diety i spożywanie posiłków według jasnego harmonogramu. Jedzenie samo w sobie jest najlepszym środkiem żółciopędnym, dlatego należy jeść co najmniej 4-5 razy w ciągu dnia. Najważniejsze jest, aby wykluczyć w nocy jakąkolwiek, nawet najlżejszą przekąskę.

Stosując się do poniższych porad dietetyków i gastroenterologów, można uzyskać jak najdłuższą remisję:

1. Niepożądane jest spożywanie świeżego chleba pszennego, zwłaszcza jeśli jest on właśnie upieczony i gorący. Idealny, jeśli jest suszony lub wczoraj.
2. Gorące dania pozytywnie wpływają na ogólną kondycję układu trawiennego. Podczas gotowania nie należy smażyć cebuli, marchewki itp.
3. Wybieraj tylko niskotłuszczowe odmiany mięsa i ryb. Idealną metodą gotowania jest duszenie, gotowanie i pieczenie.
4. Nie zabrania się spożywania oleju pochodzenia roślinnego lub zwierzęcego w małych ilościach, ale bez obróbki cieplnej.
5. W przypadku chorób dróg żółciowych najlepszymi produktami zbożowymi są kasza gryczana i płatki owsiane.
6. Można spożywać napoje mleczne i fermentowane oraz twarogi.

W każdym razie przy pierwszych objawach choroby należy udać się do lekarza, samoleczenie pacjent ryzykuje pogorszeniem swojego stanu.

fb.ru

Anatomiczne i fizjologiczne cechy układu żółciowego

Drogi żółciowe to zamknięty układ kolejno łączących się dróg żółciowych, których liczba stopniowo się zmniejsza, ale zwiększa się ich kaliber. Drogi żółciowe wychodzą z naczyń włosowatych żółciowych, które są prostymi szczelinami znajdującymi się pomiędzy belkami komórek wątroby. Kończą się potężnym kanałem wydalniczym - przewodem żółciowym wspólnym - który wpływa do światła dwunastnicy. To jedyne miejsce, w którym następuje stały, rytmiczny, postępujący „wyrzut” żółci do jelit.

W normalnych warunkach przepływ żółci odbywa się w jednym kierunku - od obwodu do centrum, od komórek wątroby do jelit. Sprzyja temu również anatomiczna budowa dróg żółciowych, która przypomina wzór rozgałęzionego drzewa. To nie przypadek, że to przenośne porównanie ugruntowało się w literaturze („drzewo oskrzelowe”, „drzewo żółciowe”). Z naczyń włosowatych żółciowych, poprzez sekwencyjne fuzję ze sobą w tkance wątroby, powstają najpierw kanały żółciowe, a następnie przewody wewnątrzwątrobowe 5., 4., 3., 2. i 1. rzędu.

Przewody wewnątrzwątrobowe I rzędu to duże pnie segmentowe, które (zwykle w ilości 3–4) odprowadzają żółć z dwóch głównych płatów wątroby – prawego i lewego (kwadratowy i ogonowy płat Spigla, zarówno pod względem funkcjonalnym, jak i topograficznym). obecnie przyjęta budowa segmentowa wątroby odnosi się do płata prawego). Łącząc się ze sobą, tworzą pojedyncze główne drogi wewnątrzwątrobowe - prawy i lewy przewód wątrobowy, które są końcowymi odcinkami wewnątrzwątrobowego układu dróg żółciowych.

Należy zaznaczyć, że budowa wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych jest bardzo zmienna. Różna jest liczba, charakter i stopień wtopienia, przebieg, średnica i rodzaj rozgałęzień przewodów segmentowych. Jednak prawie zawsze w wyniku połączenia przewodów segmentowych powstają płatowe przewody wątrobowe. Lewy jest zwykle dłuższy od prawego, ma większą średnicę, ma wyraźniejszy, odrębny pień i często przebiega bardziej pionowo, pokrywając się swoją osią podłużną z przebiegiem przewodu wątrobowego wspólnego, do którego niezauważalnie i sekwencyjnie przechodzi.

Jeśli przewody wewnątrzwątrobowe jako całość można przypisać koronie drzewa żółciowego, wówczas przewody zewnątrzwątrobowe stanowią jego część łodygową. „Pień żółciowy” biegnie od wrota wątroby do dwunastnicy linią prostą (ryc. 1). Kanał głównego kolektora fizjologicznego i regulatora hydrodynamiki wydzielania żółci - pęcherzyka żółciowego - wpływa do niego jako odnoga boczna. U bram wątroby (ponad 90% poza jej tkanką) prawy i lewy przewód wątrobowy łączą się, tworząc wspólny przewód wątrobowy.

Ryż. 1. Schemat budowy zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych;

I - zwieracz Lütkensa, II - zwieracz Mirizziego; 1 - pęcherzyk żółciowy, 2 - szyja pęcherza, 3 - przewód wątrobowy wspólny, 4 - przewód pęcherzykowy, 5 - przewód żółciowy wspólny, 6 - przewód trzustkowy główny (Wirsunga), 7 - brodawka Vatera, 8 - sutek Vatera, 9 - Zastawki Geistera, 10 - przewód wątrobowy prawy, 11 - przewód wątrobowy lewy, 12 - trzustka, 13 - dwunastnica.

Przewód wątrobowy wspólny jest regularnym, cylindrycznym odcinkiem o długości od 2 do 4 cm i średnicy od 3 do 5 mm, biegnącym ukośnie od góry, od zewnątrz do dołu i do wewnątrz. Jeśli jest on przedstawiony schematycznie w wyodrębnionej formie, to ma wygląd zwykłego prostokąta lub pręta o stosunku wymiarów średnicy do długości boków tworzących krawędzie wynoszącym około 1:8. W odcinku dalszym przewód wątrobowy wspólny bez zauważalnych przekształceń anatomicznych przechodzi do przewodu żółciowego wspólnego, który stanowi jego naturalną kontynuację i praktycznie tworzy z nim jedną całość. Doprowadziło to do pojawienia się całkowicie uzasadnionego terminu „wątrobowy przewód żółciowy wspólny”, czyli hepaticocholedochus.

Granica przewodu wątrobowego wspólnego i przewodu żółciowego wspólnego to miejsce, w którym przewód pęcherzykowy uchodzi do wątrobowocholedocha. W tym miejscu kończy się przewód wątrobowy wspólny i zaczyna przewód żółciowy wspólny. Jednakże stopień zbiegu przewodu pęcherzykowego nie jest bardzo stały. Przewód pęcherzykowy może łączyć się z „pniem” wysoko, prawie przy bramie wątroby lub odwrotnie, bardzo nisko, prawie przy dwunastnicy. Przede wszystkim zależy od tego porównawcza długość dróg żółciowych wątrobowych i wspólnych, która jest odwrotnie proporcjonalna.

Przewód żółciowy wspólny, będący naturalnym połączeniem przewodu wątrobowego i pęcherzykowego, jest szerszy. Jego średnica wynosi średnio 6 - 7 mm, pozostając w początkowym odcinku. w kierunku przewodu wątrobowego wspólnego, wówczas przewód żółciowy wspólny tworzy mniej lub bardziej ostre zagięcie łukowe, schodzi w dół i nieco na boki, a dopiero w odcinku dalszym ponownie tworzy lekki, łagodny łuk, w przeciwieństwie do zakrętu górnego, wypukły skierowane w dół. Zatem przyjęte stwierdzenie jest całkiem akceptowalne, że na swojej stosunkowo długiej drodze (4–10 cm) przewód żółciowy wspólny ma krzywiznę w kształcie litery S.

W zależności od stosunku przewodu do sąsiednich narządów wyróżnia się w nim cztery części - naddwunastniczą, zadwunastniczą, trzustkową i wewnątrzdwunastniczą lub śródścienną. Największe zainteresowanie budzą dwa ostatnie „segmenty” przewodu, gdyż to właśnie w tym miejscu ma on ścisły kontakt, a raczej organiczne połączenie z trzustką i dwunastnicą. Wiadomo, że w prawie 70% obserwacji część trzustkowa przewodu przechodzi przez grubość tkanki głowy trzustki, a w pozostałych przylega do niej. Wynika z tego, że rozwój ostrego obrzęku, stanu zapalnego, stwardnienia rozsianego lub guza głowy trzustki natychmiast wpływa na drożność tej części przewodu, a w konsekwencji na hydrodynamikę wydzielania żółci jako całości.

Część wewnątrzdwunastnicza przewodu żółciowego wspólnego ma długość do 1,5 cm, ukośnie wnika w grubość ściany jelita i przed wejściem do niej rozszerza się, tworząc brodawkę Vatera, do której od strony światła dwunastnicy odpowiada rolowanemu uniesieniu błony śluzowej - dużemu sutkowi dwunastnicy (Vatera). Według I.I. Kiselewa w 70–90% przypadków brodawka Vatera powstaje w wyniku połączenia przewodu żółciowego wspólnego i przewodów Wirsunga, tj. oba te przewody mają wspólną brodawkę. W pozostałych przypadkach przewód Wirsunga uchodzi do przewodu żółciowego wspólnego lub uchodzi niezależnie na błonę śluzową dwunastnicy. Obecność w większości przypadków wspólnej brodawki jest anatomicznym warunkiem cofania się żółci, a tym samym środka kontrastowego podczas cholangiografii, z przewodu żółciowego wspólnego do głównego przewodu trzustkowego (refluks środka kontrastowego). To ostatnie ułatwia obecność tej lub innej przeszkody w odcinku wylotowym kanału Vatera (kamień, obrzęk, guz, stwardnienie). Obecnie powszechnie przyjmuje się, że większość przypadków zapalenia pęcherzyka żółciowego i trzustki oraz zmian stwardniająco-zapalnych w trzustce „zawdzięcza” swoje pochodzenie właśnie obecności takich powiązań anatomicznych, które określa się jako „wspólny kanał” lub „wspólny kanał”.

W grubości dużej brodawki dwunastniczej znajduje się złożony aparat zasłonowo-nerwowo-mięśniowy, składający się z własnych potężnych śródściennych splotów nerwowych i wyraźnej warstwy mięśni podłużnych i głównie okrężnych (zwieracz Oddiego), wzmocnionych włóknami mięśniowymi przechodzącymi do brodawki Vatera ze ściany dwunastnicy. W zależności od kierunku i nierównomiernego zagęszczenia zwieraczy włókien Oddiego wyróżnia się: zwieracz końcowej części przewodu żółciowego wspólnego i brodawkę (najsilniejszą); zwieracz ujścia brodawki Vatera (zwieracz Westphala) i zwieracz głównego przewodu trzustkowego (najmniej wyraźna warstwa okrągłych włókien mięśniowych). Ta ostatnia okoliczność wyjaśnia względną łatwość wrzucania żółci do przewodu Wirsunga w szeregu zmian patologicznych w brodawce. Należy jednak zaznaczyć, że w normalnych warunkach te trzy części zwieracza Oddiego „pracują” synchronicznie, zapewniając rozluźnienie brodawki Vatera od podstawy do wierzchołka, po czym następuje rytmiczne „wyrzucanie” małych (1,5 - 2 ml) porcje żółci do jelita, które są stałe, występują w warunkach tzw. spoczynku fizjologicznego.

Mówiąc o budowie wątroby i dróg żółciowych jako całości, należy zauważyć, że rola, nawiasem mówiąc, bardzo względna, jaką przewody zewnątrzwątrobowe odgrywają bezpośrednio w hydrodynamice wydzielania żółci, jest głównie związana nie z rozproszonymi elementami mięśniowymi ścianie kanału, ale z elastyczną ramą. Zdolność tego ostatniego do rozciągania „pod naciskiem” żółci i skurczu elastycznego przy zachowaniu niezbędnego napięcia fizjologicznego sprzyja opróżnianiu dróg żółciowych.

Jednocześnie wzdłuż przewodu wątrobowo-wątrobowego wspólnego przebiega jeden interesujący mechanizm fizjologiczny, opisany kiedyś przez twórcę cholangiografii operacyjnej Mirizzi. Mówimy o tzw. zwieraczu fizjologicznym, czyli „przechwyceniu” Mirizziego, który dość często wykrywa się na cholangiogramach w dolnej części przewodu wątrobowego wspólnego, nieco powyżej ujścia przewodu pęcherza moczowego. Do chwili obecnej nie ustalono ostatecznie, co jest przyczyną tego fizjologicznego zwężenia, które zwykle pojawia się w odpowiedzi na wzrost ciśnienia w przewodach podczas bezpośredniego wstrzyknięcia (pod ciśnieniem) środka kontrastowego podczas cholangiografii chirurgicznej lub manometrii rentgenowskiej. Niektórzy autorzy przypisują to skurczowi skupionych w tym miejscu okrężnych włókien mięśniowych, inni zauważają udział elementów sprężystych przewodu wątrobowego wspólnego. Jedno jest pewne: ten fizjologiczny zwieracz istnieje. Zapobiega cofaniu się żółci do przewodów wewnątrzwątrobowych podczas skurczu pęcherzyka żółciowego i jest rodzajem amortyzatora zwiększonego ciśnienia w przewodach. Ponadto potwierdzeniem jego znaczenia funkcjonalnego jest fakt, że założenie zespoleń omijających dróg żółciowych z przewodem pokarmowym bardzo często prowadzi do zapalenia dróg żółciowych w przypadkach, gdy zespolenie zakłada się powyżej zwieracza Mirizziego, a bardzo rzadko, gdy stosuje się zespolenie, chociaż wysoki, ale poniżej położenia określonego aparatu zasłonowego.

Jak już zauważyliśmy, granica wątrobowo-choledochus jest początkiem przewodu pęcherzykowego. Odchodząc od głównego zewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego pod ostrym, otwartym do góry kątem, przewód pęcherzykowy tworzy łukowaty zakręt i stopniowo rozszerzając się, przechodzi do lejkowej części pęcherzyka żółciowego. Długość przewodu pęcherzykowego. jak również poziom i charakter jego fuzji z przewodem wątrobowym wspólnym, jest bardzo zmienny. W rzeczywistości dwa z tych wskaźników determinują się nawzajem, ponieważ jego długość w pewnym stopniu zależy od poziomu dopływu (odpływu) przewodu pęcherzykowego. Kaliber przewodu jest również zmienny: może być bardzo wąski z prześwitem 1 - 1,5 mm lub odwrotnie, szeroki, swobodnie przepuszczalny dla sond - 5 - 6 mm. Wąski przewód jest zwykle długi i kręty, szeroki krótki, czasami tak bardzo, że można odnieść wrażenie, że jest on praktycznie nieobecny i jakby szyjka pęcherzyka żółciowego przechodziła bezpośrednio do wątrobowo-choledocha. Mogą jednak występować również zależności odwrotne: szeroki i wąski krótki kanał.

Od strony światła przewodu pęcherzykowego, na jego błonie śluzowej, widoczne są liczne inwersje i kieszonki, tzw. zastawki Heistera (ryc. 1), które mogą być miejscem lokalizacji różnych procesów patologicznych: od banalnego gromadzenie się śluzu i zapalenie aż do tworzenia się kamieni. Na szyi pęcherzyka żółciowego przewód pęcherzykowy ma wyraźną warstwę okrągłych włókien mięśniowych - zwieracz mięśniowy Lutkensa, którego fizjologiczne znaczenie polega na tym, że po pierwsze zapewnia ruchy perystaltyczne przewodu pęcherzykowego w fazie wydalania żółci z pęcherza, a po drugie, na wysokości trawienie, po opróżnieniu pęcherzyka żółciowego, będąc w stanie skurczonym, uniemożliwia wypełnienie pęcherza żółcią, kierując jej większą część do jelit.

Woreczek żółciowy jest pustym narządem mięśniowym, którego pojemność i wielkość są zróżnicowane i zależą głównie od stanu napięcia mięśniowego, średnicy wewnętrznej, długości i kąta wejścia przewodu pęcherzykowego; fizjologiczny ton zwieracza Lutkensa; średnie ciśnienie w zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych, które z kolei zależy od stanu aparatu zasłonowego brodawki Vatera. Jednakże za główne parametry organów przyjmuje się długość 7 – 10 cm, szerokość 3 – 4 cm, pojemność 30 – 70 ml.

Woreczek żółciowy jest tradycyjnie podzielony na trzy części lub sekcje: dno, trzon i szyję. Na przekroju płaskim (na radiogramach, tomogramach) pęcherzyk żółciowy ma kształt gruszki lub nieregularnego owalu. Jego dolna, najszersza część - dno - pełni głównie funkcję koncentracji żółci (pochłaniania wody), środkowa - korpus - ma kształt stożka, z podstawą skierowaną w dół, i wreszcie górna - szyja - jest najbardziej aktywnym, ruchliwym i niestabilnym w kształcie odcinkiem pęcherza moczowego, o długości do 1,5 - 2 cm i średnicy 0,7 - 0,8 cm.

Szyja jest zwykle zakrzywiona i skręcona wzdłuż osi podłużnej i przed przejściem do przewodu pęcherzykowego tworzy kąt rozwarty, otwarty do góry lub do wewnątrz. Przewód pęcherzykowy odchodzi mimośrodowo, więc szyjka w dolnym półkolu kończy się ślepo, tworząc skręt lub lejek, zwany także workiem Hartmanna. Z szyjki macicy wychodzi warstwa okrągłych włókien mięśniowych, która przechodząc do przewodu pęcherzykowego tworzy zwieracz Lütkensa. Mechaniczne przeszkody w posuwisto-zwrotnym przepływie żółci najczęściej występują w szyi pęcherzyka żółciowego. Najczęściej przyczyną mechanicznej blokady pęcherzyka żółciowego są kamienie ściśnięte w części lejkowej, rzadziej - procesy zapalne i sklerotyczne. Główną rolę odgrywa część wylotowa pęcherzyka żółciowego w rozwoju różnych objawów dystonicznych i dyskinetycznych. Dlatego też w ostatnim czasie wiele uwagi poświęca się cechom funkcjonalnym i anatomicznym tej części pęcherza, a szereg zaburzeń motorycznych pęcherzyka żółciowego wiąże się przede wszystkim ze zmianami dystonicznymi w jego szyi. Francuscy autorzy nazywają ten zespół zaburzeń anatomicznych i funkcjonalnych „chorobą syfonu pęcherzowego” lub „syfonopatią”, podczas gdy autorzy rumuńscy nazywają go „chorobą szyi pęcherzyka żółciowego”.

W zależności od objętości, kształtu, charakterystyki odpływu żółci i stosunku do osłony otrzewnej (mezo-, zewnątrz- lub śródotrzewnowej), wielkości wątroby, stanu narządów wewnętrznych i wreszcie wieku oraz konstytucjonalności cechy ciała jako całości, określa się topograficzno-anatomiczne położenie pęcherzyka żółciowego. Zwykle projekcyjnie umiejscowiony jest na prawo od kręgosłupa, w odległości 3-10 cm od linii pośrodkowej, tworząc z kręgosłupem osią podłużną ostry, otwarty kąt skierowany w dół. Dno pęcherzyka żółciowego określa się na poziomie 3–4 kręgów lędźwiowych, ale nawet w normalnych warunkach może zejść do miednicy małej lub wręcz przeciwnie, wniknąć głęboko w prawe podżebrze.

Opróżnianie pęcherzyka żółciowego w fazie aktywności fizjologicznej wynika z wystarczającego rozwoju własnych mięśni, składających się z okrągłych, ukośnych i podłużnych wiązek włókien mięśni gładkich, których skurcz zwykle prowadzi do zmniejszenia jamy pęcherza, wzrostu w tonie jego ściany i wzroście ciśnienia wewnątrzpęcherzowego.

Aktywność funkcjonalna układu żółciowego jest złożona, różnorodna i zależy od wielu czynników, które na pierwszy rzut oka mają z nią bardzo odległy związek. Jak wspomniano powyżej, początkowym odcinkiem układu żółciowego jest narząd wydzielniczy - wątroba, końcowym odcinkiem jest sutek Vatera z aparatem zasłonowym, a głównym mechanizmem motorycznym jest pęcherzyk żółciowy. Z kolei czynność wydzielnicza wątroby uzależniona jest od stanu ukrwienia narządu, w szczególności krążenia wrotnego, optymalnych wartości ciśnienia tętniczego oraz nasycenia krwi tlenem. Wszystko to wpływa przede wszystkim na ciśnienie wydzielnicze wątroby, którego maksimum sięga 300 mm wody. Sztuka. Ten poziom ciśnienia w zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych, utrzymywany na stosunkowo stałym poziomie (20–50 mm słupa wody) dzięki elastycznej architekturze przewodów, jest wystarczający, aby zapewnić stały przepływ żółci przez układ dróg żółciowych i jego wejście do dwunastnicy przy okresowych, rytmicznych otwarciach zwieracza Oddiego oraz do pęcherzyka żółciowego w czasie spoczynku fizjologicznego. W tej fazie pęcherzyk żółciowy jest rozluźniony, ciśnienie w jego jamie jest znacznie niższe (spadek ciśnienia) niż w układzie dróg żółciowych, napięcie zwieracza Lütkensa jest zmniejszone, przewód pęcherzykowy otwarty, a ujście żółci wspólnej kanał, z wyjątkiem krótkotrwałych otworów kanału Vatera, jest natomiast zamknięty.

Tak więc w fazie fizjologicznego spoczynku wątroba w sposób ciągły wytwarza żółć, niewielka jej ilość „wrzucana” jest do jelit, a większość przedostaje się do pęcherzyka żółciowego, gdzie gęstnieje ze względu na ogromną zdolność wchłaniania pęcherza, zagęszczając żółć. w przybliżeniu w stosunku 10:1.

Faza aktywna - faza skurczu pęcherzyka żółciowego, wydalenia żółci pęcherzyka żółciowego, wzmożonego wydzielania i ciągłego odpływu żółci wątrobowej do dwunastnicy - następuje w wyniku przedostania się do niej mas pokarmowych i odbywa się tak, jak obecnie ogólnie przyjęte, poprzez szlak neuroodruchowy. Specyfika czynności funkcjonalnej mięśni dróg żółciowych polega na odwrotnej korelacji elementów mięśniowych dwóch głównych aparatów motorycznych układu żółciowego - pęcherzyka żółciowego i sutka Vatera. W unerwieniu dróg żółciowych biorą udział układ przywspółczulny (gałązki nerwu błędnego) i współczulny (gałęzie nerwu trzewnego). Przewaga napięcia (podrażnienia) nerwu błędnego, którą obserwuje się na wysokości procesu trawienia, prowadzi do zwiększenia napięcia i skurczu pęcherzyka żółciowego, jednocześnie rozluźniając zwieracz Oddiego. Wysokie ciśnienie wytworzone w pęcherzyku żółciowym, sięgające 250 - 300 mm wody, prowadzi do całkowitego otwarcia przewodu pęcherzykowego i szybkiego opróżnienia pęcherzyka żółciowego. Elastyczne elementy ścian dróg żółciowych utrzymują to ciśnienie i utrzymując napięcie przewodów, wspomagają przepływ żółci do jelit. Natomiast fizjologiczny zwieracz Mirizzi łagodzi to „ciśnienie” i poprzez swoje skurcze zapobiega wzrostowi ciśnienia w wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych. Po opróżnieniu pęcherzyka żółciowego (ten ostatni pozostaje przez pewien czas w stanie ściągniętym) zwieracz Lütkensa zamyka się, a żółć intensywnie wydzielana przez wątrobę w dalszym ciągu wpływa do jelita przez ziejący kanał Vatera.

Fazę aktywnego wydzielania żółci zastępuje się fazą fizjologicznego odpoczynku. Dominuje napięcie nerwu współczulnego, zwieracz Oddiego kurczy się, napięcie pęcherzyka żółciowego zmniejsza się, zwieracze przewodów wątrobowych i pęcherzykowych rozluźniają się, a wydzielanie żółci przez wątrobę maleje. Wydzielona żółć przedostaje się do zrelaksowanej, atonicznej pęcherzyka żółciowego.

Są to w zasadzie prawa fizjologicznych mechanizmów wydzielania żółci. Znajomość ich pozwala nie tylko na prawidłową ocenę uzyskanych wyników badań, ale także zarządzanie nimi, wykorzystując w tym celu środki farmakodynamiczne wagotropowe (morfina, pantopon) lub sympatykotropowe (nitrogliceryna, azotyn amylu, atropina, papaweryna, skopolamina). Wszystko to w połączeniu z prawidłową orientacją w szczegółach budowy anatomicznej układu żółciowego przyczynia się do obiektywnej interpretacji danych radiologicznych i niewątpliwie do zmniejszenia liczby błędów diagnostycznych.

ja-zdorov.at.ua

L.P. Kovaleva Choroby dróg żółciowych

Państwowa budżetowa instytucja edukacyjna

wyższe wykształcenie zawodowe

„Irkuck Państwowy Uniwersytet Medyczny”

Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej

Instruktaż

Zatwierdzony przez Federalną Służbę Migracyjną Uniwersytetu Medycznego w Irkucku 11 grudnia 2006 r.

Protokół nr 3

Recenzenci:

Tyłek. Katedra Terapii nr 2 z kierunkiem prof. patologia R.I. Czernych

Redaktor serii: szef. Katedra Terapii Wydziału, prof., doktor nauk medycznych Kozlova N.M.

Kovaleva L.P. Choroby dróg żółciowych. Irkuck: Wydawnictwo IGMU; 2013 28 s.

Podręcznik poświęcony diagnostyce i leczeniu patologii dróg żółciowych w praktyce lekarza rodzinnego i przeznaczony jest dla stażystów, rezydentów klinicznych i lekarzy praktykujących.

Wydawca: Irkuck Forward LLC

© Kovaleva L.P., 2013, Państwowy Uniwersytet Medyczny w Irkucku

Anatomia i fizjologia układu żółciowego 4

Choroba kamicy żółciowej 6

Epidemiologia 6

Formy kliniczne 9

Postawienie diagnozy 10

Diagnostyka 10

Komplikacje 13

Leczenie 15

Zaburzenia czynnościowe dróg żółciowych 19

Dysfunkcja pęcherzyka żółciowego 19

Dysfunkcja zwieracza Oddiego 21

Syndrom osadu 23

Zespół pęcherzykowo-wieńcowy 25

Literatura 29

LISTA SKRÓTÓW

BS – osad żółciowy

PKB – dysfunkcja pęcherzyka żółciowego

Dwunastnica - dwunastnica

DSO – dysfunkcja zwieracza Oddiego

FA - kwasy żółciowe

GSD - kamica żółciowa

Woreczek żółciowy - pęcherzyk żółciowy

Przewód żołądkowo-jelitowy - przewód żołądkowo-jelitowy

OUN – wskaźnik nasycenia cholesterolem

CCS – zespół pęcherzyka pęcherzykowego

Anatomia i fizjologia układu żółciowego

Rycina 1. Struktura ściany pęcherzyka żółciowego. Feldman M., LaRusso NF, wyd. Feldman's GastroAtlas online.

Woreczek żółciowy (GB) jest częścią zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Ściana pęcherzyka żółciowego ma grubość 0,1-0,2 cm, wartość ta zależy od tego, czy pęcherzyk żółciowy jest skurczony, czy rozluźniony. Ściana składa się z następujących warstw (od strony jamy pęcherzyka żółciowego): nabłonka powierzchownego, blaszki właściwej, warstwy włókien mięśni gładkich, błony podsurowiczej okołomięśniowej tkanki łącznej, błony surowiczej. Ściana pęcherzyka żółciowego różni się budową od ściany jelita cienkiego. Nie ma warstwy mięśniowej w błonie śluzowej, a zatem nie ma warstwy podśluzówkowej. W blaszce właściwej znajdują się komórki zwojowe, pomiędzy włóknami mięśni gładkich znajduje się tkanka łączna, a także warstwa podsurowicowej tkanki łącznej. Przyzwoiki można znaleźć w podskórnej tkance łącznej w sąsiedztwie naczyń krwionośnych i małych nerwów.

Pozawątrobowe drogi żółciowe

Pozawątrobowy przewód żółciowy jest częścią przewodu żółciowego zlokalizowaną na zewnątrz wątroby. Zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe stanowią kontynuację wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Do zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych zaliczamy: prawy i lewy przewód wątrobowy, które łączą się ze wspólnym przewodem wątrobowym, pęcherzykowym przewodem żółciowym i przewodem żółciowym wspólnym. Ich strukturę pokazano na poniższym schemacie.

Rycina 2. Pozawątrobowe drogi żółciowe. Feldman M., LaRusso NF, wyd. Feldman's GastroAtlas online.

ZhP jest organem przeznaczonym do wykonywania następujących funkcji:

– nagromadzenie żółci wydzielanej przez wątrobę;

– stężenie nagromadzonej żółci

– okresowe wydalanie żółci do dwunastnicy

Woreczek żółciowy znajduje się pod prawym płatem wątroby, na prawo od jej kwadratowego płata. Leży w zagłębieniu powierzchni trzewnej wątroby, ściśle przylegając do tkanki łącznej międzypłatowej wątroby (powięź trzewna). Woreczek żółciowy jest w różnym stopniu pokryty otrzewną. Przechodzi do pęcherzyka żółciowego z powierzchni wątroby i tworzy błonę surowiczą. W miejscach nie pokrytych otrzewną, to znaczy tam, gdzie nie ma błony surowiczej, zewnętrzną błonę pęcherzyka żółciowego reprezentuje przydanka. U większości osób pęcherzyk żółciowy może wystawać z przedniego dolnego brzegu wątroby na około 0,5–1,0 cm i stykać się z przednią ścianą jamy brzusznej. Punkt styku odpowiada przecięciu prawego brzegu mięśnia prostego brzucha z prawym łukiem żebrowym na poziomie połączenia chrząstek żeber VIII i IX prawych. Objętość pęcherzyka żółciowego wynosi ~30-50 cm3, długość ~8-12 cm, średnia średnica ~4-5 cm, ma kształt gruszki. Jego ślepy, rozszerzony koniec nazywany jest dnem pęcherzyka żółciowego. Węższy koniec pęcherza jest skierowany w stronę bramy wątroby. Nazywa się to szyjką pęcherzyka żółciowego. Pomiędzy dnem a szyją znajduje się największy odcinek narządu - korpus pęcherzyka żółciowego. Ciało stopniowo zwęża się w postaci lejka i przechodzi do szyi pęcherza. W normalnej pozycji oś ciała skierowana jest w górę i do tyłu w kierunku szyi pęcherza. Trzon pęcherzyka żółciowego łączy się z początkową częścią dwunastnicy za pomocą więzadła pęcherzykowo-dwunastniczego (niepokazanego na schemacie). Jest to fałd otrzewnej. Szyja pęcherza jest rozszerzona (kielich Hartmanna, kieszonka Hartmanna, kieszonka Hartmanna, Henri Albert Hartmann, 1860-1952, chirurg francuski).Korek Hartmanna może przylegać do przewodu wątrobowego wspólnego. Szyjka pęcherzyka żółciowego wynosi ~0,5- Długość 0,7 cm. Ma kształt litery S. Stopniowo zwęża się i przekształca w pęcherzykowy przewód żółciowy, który łączy się z przewodem wątrobowym wspólnym.

Laserowe kruszenie kamieni żółciowych

Przewód wątrobowy wspólny (ductus hepaticus communis) powstaje w wrota hepatis w wyniku zbiegu prawego przewodu wątrobowego z lewym przewodem wątrobowym, którego długość wynosi 0,5-2 cm, miejsce zbiegu (zbiegu) znajduje się poza wątrobą w 90-95% przypadków. W rzadkich przypadkach prawy przewód wątrobowy łączy się z lewym przewodem wątrobowym wewnątrzwątrobowo lub po połączeniu przewodu pęcherzykowego z prawym przewodem wątrobowym. Należy zauważyć, że przewody wewnątrzwątrobowe w obszarze wrota hepatis mają liczne boczne gałęzie (o średnicy 150-270 mikronów), z których niektóre kończą się ślepo, inne zespalają się ze sobą, tworząc osobliwe sploty.

Znaczenie funkcjonalne tych formacji nie jest w pełni poznane. Uważa się, że ślepe gałęzie mogą służyć jako miejsce gromadzenia i modyfikacji żółci (ewentualnie tworzenia się kamieni), natomiast sploty żółciowe zapewniają rozległe zespolenie dróg żółciowych. Średnia długość przewodu wątrobowego wspólnego wynosi 3 cm. Długość przewodu żółciowego wspólnego, rozpoczynającego się w miejscu połączenia przewodu pęcherzykowego z przewodem wątrobowym wspólnym, wynosi od 4 do 12 cm (średnio 7 cm). Jego średnica zwykle nie przekracza 8 mm, średnio 5-6 mm. Należy pamiętać, że wielkość przewodu żółciowego wspólnego zależy od metody badania. Zatem średnica przewodu podczas cholangiografii endoskopowej lub śródoperacyjnej (IOCG) zwykle nie przekracza 10-11 mm, a większa średnica wskazuje na nadciśnienie żółciowe. W przypadku przezskórnego badania ultrasonograficznego () jest on zwykle mniejszy i wynosi 3-6 mm. Zgodnie z wynikami cholangiografii rezonansu magnetycznego (MRCH) średnicę przewodu żółciowego wspólnego przyjmuje się za dopuszczalną 7–8 mm.

W przewodzie wyróżnia się cztery odcinki: 1) naddwunastniczy, 2) zadwunastniczy, 3) trzustkowy, 4) dwunastniczy.
Region naddwunastniczy znajduje się nad dwunastnicą. Część zadwunastnicza przechodzi za górną częścią dwunastnicy. Odcinek trzustki znajduje się pomiędzy głową trzustki (PG) a ścianą zstępującej części dwunastnicy i może być zlokalizowany na zewnątrz (wówczas przewód znajduje się w rowku wzdłuż tylnej powierzchni głowy trzustki) lub wewnątrz tkanki trzustki. Ten odcinek przewodu żółciowego wspólnego najczęściej ulega uciskowi z powodu nowotworów, torbieli i zmian zapalnych w głowie trzustki.

Zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe wchodzą w skład więzadła wątrobowo-dwunastniczego (DHL) wraz z tętnicą wątrobową wspólną, żyłą wrotną, naczyniami limfatycznymi, węzłami chłonnymi i nerwami. Za typowy uważa się następujący układ głównych elementów anatomicznych więzadła: CBD leży bocznie na krawędzi więzadła; odchodzi od niej przyśrodkowo tętnica wątrobowa wspólna; grzbietowo (głębiej), a pomiędzy nimi znajduje się żyła wrotna. Mniej więcej w połowie długości PDS tętnica wątrobowa wspólna dzieli się na prawą i lewą tętnicę wątrobową. W tym przypadku prawa tętnica wątrobowa przechodzi pod przewód wątrobowy wspólny i w miejscu ich przecięcia oddaje tętnicę pęcherzyka żółciowego.

CBD w swoim ostatnim (dwunastniczym) odcinku łączy się z przewodem trzustkowym (PPD), tworząc brodawkę wątrobowo-trzustkową (HPA; ampulla hepatopancreatica), która otwiera się do światła dwunastnicy na wierzchołku brodawki dwunastnicy większej (BPDC; brodawka duodeni główny). W 10-25% przypadków dodatkowy przewód trzustkowy (APD) może otwierać się oddzielnie na wierzchołku brodawki dwunastnicy mniejszej (papilla duodeni minor). Położenie ujścia przewodu żółciowego wspólnego do dwunastnicy jest zmienne, ale w 65–70% przypadków uchodzi on do środkowej jednej trzeciej zstępującej części dwunastnicy wzdłuż jej tylno-przyśrodkowego obrysu. Odpychając ścianę jelita, CBD tworzy podłużny fałd dwunastnicy.

Należy pamiętać, że przed wejściem do dwunastnicy CBD zwęża się. To właśnie ten obszar jest najczęściej blokowany przez kamienie, osady żółciowe, czopki śluzowe itp.

Duża liczba wariantów budowy anatomicznej IVH wymaga nie tylko znajomości tych cech, ale także precyzyjnych technik operacyjnych, aby uniknąć ich ewentualnego uszkodzenia.

Wspólny przewód wątrobowy i CBD mają błony śluzowe, mięśniowe i przydanki. Błona śluzowa jest wyłożona jednowarstwowym nabłonkiem cylindrycznym (pryzmatycznym, kolumnowym). Warstwa mięśniowa jest bardzo cienka i jest reprezentowana przez pojedyncze wiązki miocytów, ułożone spiralnie. Pomiędzy włóknami mięśniowymi znajduje się dużo tkanki łącznej. Zewnętrzna (przydatna) błona jest utworzona przez luźną tkankę łączną i zawiera naczynia krwionośne. Ściany przewodów zawierają gruczoły wydzielające śluz.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg

Anatomia dróg żółciowych obejmuje anatomię dróg żółciowych (wewnątrzwątrobowych i zewnątrzwątrobowych), anatomię pęcherzyka żółciowego.

Normalny pęcherzyk żółciowy to wydrążony narząd w kształcie gruszki, w którym mieści się 30–50 ml płynu. Wypukła część proksymalna nazywana jest dnem, zaokrąglona część środkowa nazywana jest ciałem, a wąska część dystalna nazywana jest szyją. Czasami występ szyjki macicy nazywany jest lejkiem lub workiem Hartmanna. Przewód pęcherzykowy stanowi kontynuację szyjki pęcherza moczowego i ma długość od 3 mm do 3 cm i zwykle łączy się z przewodem żółciowym wspólnym z boku, ale istnieją inne opcje. To właśnie warianty anatomii dróg żółciowych, czyli zespolenie przewodu pęcherzykowego z przewodem żółciowym wspólnym, mogą nie zostać rozpoznane i prowadzić do jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych.

W takich przypadkach przygotowanie laparoskopowe jest bardziej złożone i nie występuje błąd ani brak doświadczenia technicznego chirurga w konwersji mocy. Jarnagin zaleca nawet, aby w przypadku otwartej cholecystektomii wykonać częściowo zmienioną anatomicznie częściową resekcję galaretki zębodołowej pęcherzykowo-kolumnowej, aby zapewnić bezpieczną skuteczność i dobre długoterminowe wyniki.

Ponadto okresowe przygotowanie skóry sierści przy nieostrożnym stosowaniu elektrokoagulacji może prowadzić do poważnych uszkodzeń grzybów i ich zakrzepicy tętniczej. Jednak doświadczenie chirurga jest ważne, nawet jeśli uraz galaretki jest uszkodzony. Tutaj czynnik dojrzałości chirurga odgrywa kluczową rolę w przyszłych losach pacjenta. Chirurg musi zdecydować, jakich narzędzi diagnostycznych użyć, aby określić rodzaj i rodzaj urazu oraz jaką procedurę chirurgiczną lub interwencyjną wybrać – stent, jamę drenażową czy rekonstrukcję przewodu galaretowatego.

Anatomia dróg żółciowych

Średnica przewodu żółciowego wspólnego u zdrowych ludzi wynosi 4-8 mm. Może się poszerzyć w przypadku niedrożności złogów dystalnych lub nowotworu złośliwego, a także po cholecystektomii i u pacjentów w podeszłym wieku. Zazwyczaj średnica przewodu u pacjentów (mierzona w milimetrach za pomocą narzędzia) jest równa ich wiekowi podzielonemu przez 10. Na przykład 80-letnia kobieta będzie miała prawdopodobnie przewód o średnicy 8 mm. Chociaż kierunek przewodu żółciowego wspólnego może być różny, zwykle przechodzi on za dwunastnicą, przez głowę trzustki, do dwunastnicy zstępującej. Na końcu przewód żółciowy zwykle łączy się z przewodem trzustkowym i uchodzi do dwunastnicy przez brodawkę Vatera. W tym obszarze znajduje się zwieracz mięśnia gładkiego Oddiego, który otacza oba przewody. Reakcja na różnorodne bodźce (np. cholecystokininę) prowadzi do jej rozkurczu (często towarzyszy temu skurcz pęcherzyka żółciowego), co umożliwia przedostanie się żółci do jelita. Niedrożność guza w tej lokalizacji często powoduje typowe stwierdzenie poszerzenia przewodów w endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej. Niezwykła postać choroby, która wpływa przede wszystkim na anatomię wewnątrzwątrobową dróg żółciowych, nazywana jest chorobą Caroliego i zasługuje na szczególną uwagę. Chociaż jest ona klasyfikowana jako torbielowata choroba wątroby, w rzeczywistości proces ten polega na wielokrotnym poszerzeniu wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, powodując tworzenie się zbiorników żółciowych, które metodami diagnostyki radiologicznej interpretują jako cysty. Dokładniej jest ona klasyfikowana jako torbielowata choroba dróg żółciowych. Zespół ten często łączy się z wrodzonym zwłóknieniem wątroby. Czasami rozwijają się kamienie wewnątrzwątrobowe; u niektórych pacjentów może rozwinąć się rak przewodowy. Z reguły pacjenci doświadczają okresowych ataków zapalenia dróg żółciowych, dlatego najlepiej jest zapewnić pomoc przy interwencji chirurgicznej i. W niektórych sytuacjach endoskopowy drenaż dróg żółciowych może również odgrywać rolę terapeutyczną.

Niezależnie od tego, czy jest to sama rekonstrukcja, czy też pacjent jest chory, należy go transportować do ośrodków zajmujących się chirurgią błony śluzowej i wątroby. Głównymi narzędziami diagnostycznymi są ultrasonografia kliniczna i laboratoryjna, endoskopowa cholangiografia wsteczna, przezskórna przezroczysta cholangiografia, rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa i zdarzenia. cyfrowa angiografia subtrakcyjna. Chirurg operacyjny musi zdawać sobie sprawę z ciężkości urazów i ocenić, czy ma wystarczające doświadczenie do rekonstrukcji, a także pamiętać o pewnych psychologicznych obawach związanych z uszkodzeniem tchawicy.

Dopływ krwi do dróg żółciowych

Dopływ krwi tętniczej do układu żółciowego odbywa się za pośrednictwem gałęzi tętnic zaopatrujących wątrobę. Podobnie jak w anatomii dróg żółciowych, zmienność jest tutaj regułą, a nie wyjątkiem. W odróżnieniu od klasycznej anatomii dróg żółciowych pełne ukrwienie wątroby przez gałąź wątrobową pnia trzewnego stwierdza się w 25–75% przypadków. Zazwyczaj pień trzewny odchodzi od przedniej ściany aorty i z kolei poruszając się do przodu, dzieli się na lewą tętnicę żołądkową, śledzionową i wątrobową wspólną. Tętnica wątrobowa wspólna, tworząca pętlę i biegnąca do przodu i doczaszkowo w obrębie sieci mniejszej, oddaje gałąź żołądkowo-dwunastniczą, która dostarcza krew do dwunastnicy, do trzustki. Tętnica wątrobowa właściwa przechodzi do wrota hepatis i dzieli się na gałęzie prawą i lewą. Dopływ krwi do pęcherzyka żółciowego odbywa się przez tętnicę pęcherzykową, która zwykle jest odgałęzieniem prawej tętnicy wątrobowej, ale może być również odgałęzieniem „przemieszczonej” prawej (5%), lewej (10%) lub tętnicy wątrobowej wspólnej ( 10%). W niektórych nieprawidłowych przypadkach ukrwienie mogą zapewnić gałęzie odchodzące od tętnicy krezkowej górnej, lewej tętnicy żołądkowej, aorty i innych gałęzi trzewnych. Te nieprawidłowości mogą współistnieć (oprócz normalnego dopływu krwi tętniczej) lub zapewniać podstawowy dopływ krwi do tego obszaru. Czasami, ze względu na złożoną anatomię dróg żółciowych, prawa tętnica wątrobowa jest mylona (przejściowo) z tętnicą pęcherzykową, gdy biegnie równolegle do tętnicy pęcherzykowej lub w krezce pęcherzyka żółciowego (czasami nazywana jest „garbem gąsienicowym”). W tej sytuacji zamieszania prawa tętnica wątrobowa może zostać omyłkowo podwiązana lub uszkodzona.

W wielu przypadkach wskazane jest zaproszenie doświadczonego chirurga ze swojego zakładu pracy lub z innego wyższego zakładu pracy lub skierowanie pacjenta do specjalistycznego ośrodka, który pomimo doświadczonego zespołu posiada również dobre zaplecze opieki pooperacyjnej dla pacjentów. Wybór rekonstrukcji ma kluczowe znaczenie dla dalszych losów pacjenta. Złotym standardem jest zapalenie wątroby typu Roux-en-Y, którego podstawowymi zasadami jest nakładanie błony łojowej jelita czczego na błonę śluzową za pomocą jednorazowych szwów ciętych w jednej warstwie bez napięcia.

Drogi żółciowe zaopatrywane są przez małe bezimienne gałęzie tętnicy wątrobowej. Drenaż żylny odbywa się poprzez układ żył wrotnych. Przewody limfatyczne pęcherzyka żółciowego uchodzą do węzła przewodu pęcherzykowego (lub węzła Calota), znajdującego się pomiędzy przewodem pęcherzykowym a przewodem wątrobowym wspólnym. Węzeł ten jest potencjalnym miejscem przerzutów raka wątrobowokomórkowego i dróg żółciowo-komórkowych oraz określa resekcyjność.

Zespolenie musi być wystarczająco szerokie przy użyciu zdarzenia. drenaż, szczególnie w przypadku kanalików łaski, przy niepewności co do ciężkości zespolenia. Sztućce Jejunum muszą mieć co najmniej 40 cm długości i muszą być oznakowane. Zespołu nie należy umieszczać zbyt blisko przewodu żółciowego wspólnego ze względu na niepewny dopływ krwi w jego części naddwunastniczej. Jednak ten typ rekonstrukcji ma większą tendencję do steno. Częściowe wady, które nie zakłócają całej żyły przewodnika, można usunąć, zszywając je w kształcie litery T, ale znowu bardzo delikatnie.

Trójkąt Calota

Trójkąt Calota to krytyczny obszar anatomii dróg żółciowych, utworzony przez przewód pęcherzykowy po stronie bocznej, przewód wątrobowy wspólny po stronie środkowej i wątrobę od góry. Na tym niewielkim obszarze znajduje się wiele ważnych struktur, m.in. tętnica pęcherzykowa, prawa tętnica wątrobowa, węzeł Calota; Potencjalne kombinacje konstrukcji rurowych są niezliczone. Obszar ten należy dokładnie przeanalizować podczas cholecystektomii, aby uniknąć niezamierzonego uszkodzenia przewodów i tętnic. W przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego obszar ten jest często objęty stanem zapalnym, dlatego wycięcie może być trudne i niebezpieczne. Właściwa identyfikacja struktur anatomicznych dróg żółciowych w tym i przyległych obszarach ma kluczowe znaczenie dla bezpiecznej cholecystektomii.

Zespolenie z dwunastnicą wykonuje się wyłącznie, a niewątpliwą zaletą jest wspomniane wyżej zespolenie cienkim klejem, które daje najlepsze długotrwałe rezultaty. Uraz uznaje się pod warunkiem, że rozwój bilardowego zapalenia otrzewnej, posocznicy, urazu cieplnego jest lepszy od pierwszego, a późniejsza rekonstrukcja w ciągu kilku tygodni powoduje dyskomfort i stabilizację pacjenta. Ich pracę powinni powierzać chirurgom o dużej erudycji w zakresie chirurgii wątrobowo-żółciowej.

Inne wyniki na drodze galaretowej, w przypadku których pierwotna rekonstrukcja nie powiodła się, są bardzo trudne i niepewne. Odp.: Rozpoznawanie i leczenie powikłań dróg żółciowych po cholecystektomii laparoskopowej. Pierwotny rak wątroby wywodzi się z hepatocytów lub wewnątrzmacicznych dróg żółciowych.

Więzadło wątrobowo-dwunastnicze

Więzadło wątrobowo-dwunastnicze jest ważnym elementem anatomii dróg żółciowych. Obejmuje przewód żółciowy wspólny, położony z przodu i z boku, tętnicę wątrobową właściwą, położoną do przodu i przyśrodkowo oraz żyłę wrotną z tyłu. Ponadto przez tę ważną strukturę przechodzą nerwy i naczynia limfatyczne. Dostęp do kaletki sieciowej odbywa się za więzadłem wątrobowo-dwunastniczym przez otwór sieciowy lub otwór Winslowa. W razie potrzeby dostęp do naczyń wątroby można uzyskać poprzez uchwycenie więzadła wątrobowo-dwunastniczego kciukiem i palcem wskazującym i uciśnięcie jego struktur naczyniowych (manewr Pringle'a), co pozwala uniknąć krwawienia z miąższu wątroby w przypadku urazu lub podczas resekcji. Ucisk więzadła wątrobowo-dwunastniczego w niektórych przypadkach może trwać do 1 godziny, ale w tym przypadku nie można wykluczyć niedokrwiennego uszkodzenia wątroby.

Typowym obrazem jest saturacja tętnicza i późna kompresja. Wątrobę mniejszą niż 1 cm wykrytą po badaniu przesiewowym należy sprawdzić po 3-6 miesiącach. Etap: Sonografia: metoda obrazowania pierwszego wyboru. Charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością. Dlatego wykorzystuje się ją do badań przesiewowych grup ryzyka oraz badań przesiewowych pooperacyjnych.

Badanie charakteru łożysk, ich liczby, związku ze strukturami naczyniowymi, wykluczenie schorzeń pozawątrobowych. W leczeniu pierwotnym pierwotne nowotwory wątroby można podzielić na choroby wyleczalne chirurgicznie, choroby przede wszystkim nieuleczalne chirurgicznie i choroby zaawansowane.

Drogi żółciowe to zbiór rurkowatych kanałów, przez które żółć wypływa z wątroby i pęcherzyka żółciowego. Ciśnienie wytwarzane w wątrobie, skurcz zwieraczy i aktywność ścian przewodów przyczyniają się do przepływu żółci. Codziennie przez sieć żółciową do jelit dostaje się około 1 litr żółto-zielonego płynu.

Anatomię układu wydalania żółci reprezentują dwa rodzaje przewodów - wewnątrzwątrobowy i wątrobowy:

Możliwości metod narażenia radioaktywnego omówiono w odrębnym rozdziale nr 2. Jedyną potencjalnie skuteczną metodą leczenia złośliwych nowotworów wątroby jest chirurgiczne usunięcie guza. Resekcję wątroby najczęściej dzieli się ze względu na anatomiczne granice resekcji.

Resekcja typowa: usunięcie anatomicznie określonej części wątroby metodą segmentarną, resekcja atypowa: usunięcie części wątroby, w której linia resekcji nie uwzględnia układu segmentowego, guzektomia: usunięcie guza bez resekcji wątroby miąższ wątroby. O decyzji o wykonaniu konkretnego ćwiczenia decyduje anatomiczna lokalizacja guza, jego biologiczna natura oraz stan funkcjonalny miąższu wątroby.

• Wewnątrzwątrobowe. Z nazwy staje się jasne, że przewody znajdują się wewnątrz tkanki narządu, ułożone w równe rzędy małych przewodów. To do nich gotowy płyn żółciowy dostaje się z komórek wątroby. Komórki wątroby wydzielają żółć, która przedostaje się do przestrzeni małych dróg żółciowych, a przez kanały międzyzrazikowe dostaje się do dużych kanałów.
• Wątrobiany. Łącząc się ze sobą, kanaliki tworzą prawy i lewy przewód, który odprowadza żółć z prawej i lewej części wątroby. Na poprzecznej „poprzeczce” wątroby przewody łączą się i tworzą wspólny przewód.

Pozawątrobowy układ żółciowy zbudowany jest z następujących przewodów:

Inną opcją leczenia jest przeszczep wątroby. Obie metody uzupełniają się, w szczególności w zależności od rozległości guza i funkcji miąższu wątroby. Zaletą przeszczepu jest skuteczność hepatektomii. Zapewnia to maksymalną radykalność onkologiczną. Usunięcie wątroby rozwiązuje również przewlekłą chorobę wątroby.

Wadą jest konieczność immunosupresji. Wskazania do przeszczepienia wątroby. Pacjent z marskością wątroby z guzem mniejszym niż 5 cm, pacjent z marskością 2-3 stawów o wielkości do 3 cm, naciekanie naczyń według metod obrazowych, dodatkowe zajęcie węzłów chłonnych, płuc, kości, narządów jamy brzusznej , rozprzestrzenianie się pozaskórne. Powoduje przerost mostka i zwiększa wielkość miąższu, który pozostanie po resekcji. Charakteryzuje się niskim ryzykiem powikłań – poniżej 5%. Stosowane jest zwłaszcza przy planowaniu dużych resekcji.

• Torbiel - jest łącznikiem między wątrobą a pęcherzykiem żółciowym.
• Wspólny przewód żółciowy. Pochodzi z połączenia jelita wątrobowego i torbielowatego i wpływa do dwunastnicy. Część wydzieliny trafia bezpośrednio do przewodu żółciowego wspólnego, bez przedostawania się do pęcherzyka żółciowego.

Wspólny przewód żółciowy ma złożony system zastawek składający się z tkanki mięśniowej. Zwieracz Lutkinsa zapewnia przejście wydzielin przez kanał pęcherzykowy i szyję pęcherza, zwieracz Mirizzi łączy torbielowaty i wspólny przewód żółciowy. Zawór Oddiego znajduje się w dolnym odcinku wspólnego przewodu. W stanie spoczynku zastawka jest zamknięta, umożliwiając gromadzenie się i koncentrację płynu w pęcherzyku żółciowym. W tym czasie kolor żółci zmienia się na ciemnooliwkowy, ilość enzymów wzrasta kilkakrotnie. Podczas trawienia pokarmu powstaje substancja czynna, dzięki której zawór otwiera się, zastawka żółciowa kurczy się i płyn zostaje uwolniony do układu trawiennego.

Połączenie resekcji z ablacją prądem o częstotliwości radiowej. . Anatomiczną resekcję wątroby przeprowadza się poprzez usunięcie dużego łożyska i oczyszczenie pozostałości w resztkowym miąższu. Embolizacja i chemoembolizacja zajmują wyraźne miejsce w leczeniu nieresekcyjnego raka wątrobowokomórkowego.

Chemioterapia ogólnoustrojowa we wskazaniach uzupełniających i paliatywnych nie poprawia wyników przeżycia i dlatego powinna być wskazana wyłącznie. Pacjenci w trakcie opieki paliatywnej po 2 miesiącach. Resekcja chirurgiczna jest jedyną potencjalnie skuteczną metodą leczenia nowotworów pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Choroba ma złe rokowanie, a w 5–15% przypadków przeżywalność wynosi 5 lat. Jest to częsta przyczyna miejscowego wznowy lub uogólnienia choroby. Ze względu na małą częstość występowania tego typu nowotworu oraz odmienną charakterystykę poszczególnych podtypów, dane na temat skuteczności terapii uzupełniającej są bardzo ograniczone.

Choroby dróg żółciowych

Zablokowanie kanałów kamieniami.

Prawidłowy skład żółci i zdrowe sposoby jej usuwania są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Eksperci zdiagnozowali wiele chorób dróg żółciowych, rozważmy najczęstsze:

Leczenie nowotworów pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

Większość badań ma charakter retrospektywny. Guzy pęcherzyka żółciowego są często rozpoznawane przypadkowo podczas resekcji po cholecystektomii. W przypadku guzów podczas resekcji wykonuje się laparoskopię. Jedyną potencjalnie skuteczną metodą leczenia jest resekcja chirurgiczna.

Innym wskazaniem jest brachyterapia okolicy wprowadzonego stentu przewodu żółciowego jako profilaktyka przeciwzatykania stentu nowotworowego. Istnieją dwie możliwości uzyskania dostępu do dróg żółciowych – drenaż przezskórny lub endoskopia przezdwunastnicza. Chemoradioterapia nie jest wskazana. Po stwierdzeniu dwujęzyczności wskazana jest paliatywna chemioterapia oparta na 5-fluorouracylu lub gemcytabinie albo paliatywna chemioradioterapia 5-fluorouracylem. Analiza wieloczynnikowa wykazała największą korzyść z leczenia uzupełniającego u chorych z zajętymi węzłami chłonnymi lub rakiem zastoinowym na marginesie resekcji.

Zablokowane kanały

Na drodze przepływu żółci może pojawić się mechaniczna przeszkoda. W rezultacie kanały są zatkane, a swobodny przepływ żółci jest upośledzony. Zablokowanie przewodów jest niebezpiecznym zaostrzeniem choroby podstawowej, która jest odpowiedzialna za rozwój żółtaczki obturacyjnej. Zaburzenie drożności dzieli się na całkowite i częściowe. Obraz kliniczny i nasilenie objawów zależą od stopnia zatkania przewodów. Jedną z częstych przyczyn zakłóceń w przepływie wydzieliny jest kamica żółciowa.

W szczególności połączenie gemcytabiny i cisplatyny wykazało doskonałą skuteczność w monoterapii i u pacjentów w bardzo dobrym stanie ogólnym to połączenie jest zalecane jako standardowe leczenie. Wszelkie leczenie zapalenia dróg żółciowych lub leczenia bólu przeprowadza się zgodnie ze standardowymi procedurami.

Zaleca się leczenie paliatywne przez 2-3 miesiące. Stopień zaawansowania choroby określa się według klasyfikacji raka wątroby obowiązującej w klinice w Barcelonie. Zatorowość tętnicza lub chemoembolizacja a leczenie objawowe u pacjentów z nieoperacyjnym rakiem wątrobowokomórkowym: randomizowane badanie kontrolowane. Terapia uzupełniająca w leczeniu raka dróg żółciowych: przegląd systematyczny i metaanaliza. Radioonkologia w praktyce. wydanie.

• Projekt i punkty końcowe badań klinicznych w raku wątrobowokomórkowym.
• Niechirurgiczne leczenie raka wątrobowokomórkowego.
• Przeszczep wątroby z powodu raka wątrobowokomórkowego.

Obowiązkowy przedmiot do wyboru anatomia chirurgiczna i podstawy podejść chirurgicznych przeznaczony jest dla studentów – rok medycyny ogólnej.

Kamica żółciowa to choroba kamieni żółciowych. Charakteryzuje się tworzeniem konkrecji (kamieni) nie tylko w przewodach, ale także w pęcherzu. Winowajcą powstawania kamieni jest stagnacja produkowanego płynu, zmiana metabolizmu. Połączenie kamieni jest inne. W składzie znajduje się żółty barwnik krwi (bilirubina), kwasy i naturalny alkohol tłuszczowy (cholesterol).

Zdarzają się przypadki, gdy kamienie pozostają w ciele człowieka przez lata, a on niczego nie podejrzewa. Gorzej, gdy kanał jest zablokowany przez kamień, ponieważ taka sytuacja powoduje kłopoty (zapalenie, kolkę). Wraz z początkiem procesu zapalnego pojawia się ból, który koncentruje się w obszarze prawego podżebrza i może promieniować do tyłu. Procesowi zapalnemu często towarzyszą gorączka i wymioty. Pomoc udzielona w niewłaściwym czasie prowadzi do rozwoju niewydolności wątroby, która może zakończyć się śmiercią.

Piekąca żółć, stany zapalne i utrata barier mechanicznych prowadzą do infekcji bakteryjnej, która może mieć bardzo poważne konsekwencje. Zapalenie dróg żółciowych powodowane jest głównie przez bakterie, które wchodzą w skład normalnej flory bakteryjnej jelit. Clostridia występuje rzadziej, szczególnie po zabiegach chirurgicznych na drogach żółciowych i podczas tworzenia się zespoleń pomiędzy jelitem a drogami żółciowymi.

Początek i rozwój powikłań przebiega w kilku etapach. Proces zapalny przewodów służy jako czynnik wyzwalający wystąpienie powikłań. Sprzyja pogrubieniu ścian, w rezultacie zmniejszeniu światła. W tym okresie nie ma wystarczającej ilości miejsca na przejście kamienia przez przewód, tworzy się blokada, blokując drogę żółci. Płyn gromadzi się, rozciągając ściany narządu lub może natychmiast przedostać się do pęcherza, rozciągając narząd, powodując zaostrzenie.

Zwężenie kanałów

Zwężenie wewnętrzne może powstać w dowolnym miejscu kanału wspólnego, płatowego lub wątrobowego. Jego pojawienie się wskazuje na przyczynę problemu. W leczeniu chirurgicznym jednym z najbardziej palących i trudnych zagadnień jest zwężenie średnicy kanałów. Na podstawie wyników badań wyróżnia się trzy formy zwężenia:

Kiedy pojawiają się zwężenia, obszary nad zwężonymi częściami naczyń ulegają rozszerzeniu. W miejscach, gdzie krążenie jest utrudnione, żółć zatrzymuje się i gęstnieje, tworząc sprzyjający klimat do tworzenia się kamieni. Oznakami problemu będą:

• ból po prawej stronie otrzewnej;
• zażółcenie skóry;
• mdłości;
• wymiociny;
• poważna utrata masy ciała;
• bębnica;
• zmienia się kolor moczu i kału.

Zatrzymanie lub zmniejszenie przepływu żółci powoduje przedostawanie się bilirubiny i kwasów do krwi, co powoduje uszkodzenia organizmu:

• wchłanianie składników odżywczych jest upośledzone;
• krzepnięcie krwi pogarsza się;
• czynność wątroby jest upośledzona;
• pojawiają się ropnie;
• posocznica.

Inne choroby

Choroby, które różnią się charakterem ich występowania, ale łączy je lokalizacja koncentracji procesu chorobowego, przypisuje się następujące typy:

Dyskeneza

Skurczom towarzyszy ból pod żebrami po prawej stronie.

Zaburzenie aktywności ruchowej narządu. Zaburzenie prawidłowego funkcjonowania przewodów prowadzi do zakłócenia przepływu żółci do dwunastnicy, co prowadzi do zaburzeń w funkcjonowaniu przewodu pokarmowego. Istnieją dwa rodzaje powikłań:

• Hipermotoryczny. Aktywne skurcze ścian pęcherzyka żółciowego i przewodów prowadzi do ucisku ścian. Skurczom towarzyszy ból pod żebrami po prawej stronie, promieniujący do łopatki i ramienia.
• Hipomotoryczny. Powolna aktywność narządów utrudnia przepływ płynów, powodując stagnację. Ilość żółci przedostającej się do dwunastnicy nie jest wystarczająca do prawidłowego procesu trawienia. Gorycz w jamie ustnej, nudności, uczucie ciężkości po prawej stronie, wzdęcia to objawy zaburzenia hipomotorycznego.

Typ hipomotoryczny jest uważany za grupę ryzyka, ponieważ stagnacja żółci przyczynia się do powstawania kamieni, co prowadzi do kamicy żółciowej. Dysfunkcje motoryczne są częstą chorobą, której przyczyny są różne:

• dziedziczność;
• anatomiczna cecha narządów;
• choroby układu trawiennego;
• złe odżywianie.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego

Zapalenie przewodów może być powikłaniem związanym z infekcją lub może działać jako niezależna choroba. Zapalenie negatywnie wpływa na przepływ płynu, zagęszcza go i zmienia jego składniki.

Ból, kolka, nudności, zmiany wielkości pęcherzyka żółciowego są towarzyszącymi objawami choroby. Ostry stan zagraża życiu, przy pierwszych objawach należy skontaktować się ze specjalistą w celu przepisania leczenia.

Nowotwory

Objawy powikłań w postaci guza są podobne do objawów zapalenia pęcherzyka żółciowego. Nowotwory łagodne nie dają o sobie znać przez długi czas. Wraz z szybkim wzrostem guza osoba odczuwa ból, podrażnienie i zażółcenie skóry oraz pogorszenie stanu ogólnego. U pacjentów mających problemy z drogami żółciowymi zdecydowanie należy wykonać diagnostykę ultrasonograficzną, która pozwoli sprawdzić, czy naczynia nie są zablokowane, zmierzyć średnicę przewodów żółciowych, wykluczyć i zapobiec niedrożności.

Terminowe leczenie procesów zapalnych, zdrowy tryb życia i zdrowa dieta zmniejszają ryzyko powikłań w funkcjonowaniu przewodu pokarmowego.

Drogi żółciowe to system kanałów zaprojektowanych do odprowadzania żółci z pęcherzyka żółciowego i wątroby do dwunastnicy. Unerwienie dróg żółciowych odbywa się za pomocą gałęzi splotu nerwowego zlokalizowanych w obszarze wątroby. Krew pochodzi z tętnicy wątrobowej, krew odpływa do żyły wrotnej. Limfa przepływa do węzłów chłonnych znajdujących się w obszarze żyły wrotnej.

Ruch żółci w drogach żółciowych następuje z powodu ciśnienia wydzielniczego wywieranego przez wątrobę, a także z powodu funkcji motorycznej zwieraczy, pęcherzyka żółciowego i napięcia samych ścian dróg żółciowych.

Struktura dróg żółciowych

W zależności od umiejscowienia przewody dzielimy na zewnątrzwątrobowe (dotyczy to przewodów wątrobowych lewego i prawego, przewodu wątrobowego wspólnego, przewodu żółciowego wspólnego i przewodu pęcherzykowego) oraz wewnątrzwątrobowe. Wątrobowy przewód żółciowy powstaje w wyniku połączenia dwóch bocznych (lewego i prawego) przewodów wątrobowych, które odprowadzają żółć z każdego płata wątroby.

Z kolei przewód pęcherzykowy wychodzi z pęcherzyka żółciowego, następnie łącząc się z przewodem wątrobowym wspólnym tworzy przewód żółciowy wspólny. Ten ostatni składa się z 4 części: naddwunastniczej, zatrzustkowej, zadwunastniczej, śródściennej. Śródścienna część przewodu żółciowego wspólnego, otwierająca się na brodawce Vatera dwunastnicy, tworzy ujście, w którym przewody trzustkowe i żółciowe łączą się w tak zwaną brodawkę wątrobowo-trzustkową.

Choroby dróg żółciowych

Drogi żółciowe są podatne na różne choroby, z których najczęstsze opisano poniżej:

• Kamica żółciowa. Charakterystyczne nie tylko dla pęcherzyka żółciowego, ale także dla przewodów. Stan patologiczny, który najczęściej dotyka osoby podatne na otyłość. Polega na tworzeniu się kamieni w drogach żółciowych i pęcherzu na skutek zastoju żółci i zaburzeń metabolicznych niektórych substancji. Skład kamieni jest bardzo zróżnicowany: jest to mieszanina kwasów żółciowych, bilirubiny, cholesterolu i innych pierwiastków. Często kamienie w drogach żółciowych nie powodują znacznego dyskomfortu u pacjenta, dlatego ich noszenie może trwać latami. W innych sytuacjach kamień może zatykać drogi żółciowe i uszkadzać ich ściany, co prowadzi do zapalenia dróg żółciowych, któremu towarzyszy kolka wątrobowa. Ból zlokalizowany jest w okolicy prawego podżebrza i promieniuje do pleców. Często towarzyszą wymioty, nudności i wysoka gorączka. Leczenie dróg żółciowych z powstawaniem kamieni często obejmuje dietę opartą na spożywaniu pokarmów bogatych w witaminy A, K, D, niskokalorycznych i wykluczających pokarmy bogate w tłuszcze zwierzęce;
• Dyskineza. Częsta choroba, w której upośledzona jest funkcja motoryczna dróg żółciowych. Charakteryzuje się zmianami ciśnienia żółci w różnych częściach pęcherzyka żółciowego i przewodów. Dyskinezy mogą być chorobami niezależnymi lub towarzyszyć stanom patologicznym dróg żółciowych. Objawy dyskinez to uczucie ciężkości i bólu w prawej górnej części brzucha, które pojawia się 2 godziny po jedzeniu. Mogą również wystąpić nudności i wymioty. Leczenie dróg żółciowych dyskinezami spowodowanymi neurotyzacją odbywa się za pomocą leków mających na celu leczenie nerwic (głównie korzeń kozłka lekarskiego);
• Zapalenie dróg żółciowych lub zapalenie dróg żółciowych. W większości przypadków obserwuje się je w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, ale może być również chorobą niezależną. Objawia się bólem w prawym podżebrzu, gorączką, obfitym poceniem, często towarzyszą mu napady nudności i wymiotów. Żółtaczka często występuje na tle zapalenia dróg żółciowych;
• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Zapalenie dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego spowodowane infekcją. Podobnie jak kolce towarzyszy jej ból w prawym podżebrzu i podwyższona temperatura (od niskiej do wysokiej). Ponadto następuje zwiększenie wielkości pęcherzyka żółciowego. Z reguły występuje po zjedzeniu dużej ilości tłustych potraw lub wypiciu alkoholu;
• Rak dróg żółciowych lub rak dróg żółciowych. Podatne na nowotwory są wewnątrzwątrobowe, dalsze drogi żółciowe, a także te zlokalizowane w okolicy wrota wątrobowego. Z reguły ryzyko zachorowania na raka wzrasta wraz z przewlekłym przebiegiem szeregu chorób, w tym torbieli dróg żółciowych, kamieni w drogach żółciowych, zapalenia dróg żółciowych itp. Objawy choroby są bardzo zróżnicowane i mogą objawiać się w postaci żółtaczka, swędzenie w okolicy przewodów, gorączka, wymioty i/lub nudności i inne. Leczenie polega na usunięciu dróg żółciowych (jeżeli wielkość guza ogranicza się do światła wewnętrznego przewodów) lub jeżeli guz rozprzestrzenił się poza wątrobę, zaleca się usunięcie dróg żółciowych z zajętej części wątroby. wątroba. W takim przypadku możliwy jest przeszczep wątroby dawcy.

Metody badania dróg żółciowych

Diagnostyka chorób dróg żółciowych przeprowadzana jest nowoczesnymi metodami, których opis przedstawiono poniżej:

• śródoperacyjna chaledo- lub cholangioskopia. Metody odpowiednie do określenia choledochotomii;
• Diagnostyka ultradźwiękowa z dużą dokładnością wykrywa obecność kamieni w drogach żółciowych. Metoda pomaga również zdiagnozować stan ścian dróg żółciowych, ich wielkość, obecność kamieni itp.;
• Intubacja dwunastnicy jest metodą stosowaną nie tylko w celach diagnostycznych, ale także terapeutycznych. Polega na wprowadzeniu środków drażniących (najczęściej pozajelitowo), które stymulują skurcze pęcherzyka żółciowego i rozluźniają zwieracz przewodu żółciowego. Przesuwanie sondy wzdłuż przewodu pokarmowego powoduje uwolnienie wydzieliny i żółci. Ocena ich jakości wraz z analizą bakteriologiczną daje wyobrażenie o obecności lub braku konkretnej choroby. Zatem ta metoda pozwala zbadać funkcję motoryczną dróg żółciowych, a także zidentyfikować blokadę dróg żółciowych za pomocą kamienia.

Guy de Chauliaca(1300-13681, słynny chirurg z Awinionu (Francja), stwierdził: „Nie można przeprowadzić dobrej operacji bez znajomości anatomii”. Znajomość anatomii jest bardzo ważna w chirurgii dróg żółciowych. Chirurdzy dróg żółciowych mają do czynienia z niezliczonymi różnicami anatomicznymi, które można znaleźć w wnęka wątroby i pozawątrobowe struktury dróg żółciowych. Chirurg musi posiadać dogłębną wiedzę na temat prawidłowej anatomii i najczęstszych nieprawidłowości. Przed podwiązaniem lub wycięciem należy dokładnie zidentyfikować każdą strukturę anatomiczną, aby uniknąć śmiertelnych konsekwencji.

Pęcherzyk żółciowy znajduje się na dolnej powierzchni wątroby i jest utrzymywany w łożysku przez otrzewną. Linia oddzielająca prawy i lewy płat wątroby przechodzi przez łożysko pęcherzyka żółciowego. Woreczek żółciowy ma kształt gruszkowatego worka o długości 8-12 cm i średnicy do 4-5 cm, jego pojemność waha się od 30 do 50 ml. Gdy bańka się rozciąga, jej pojemność może wzrosnąć do 200 ml. Woreczek żółciowy przyjmuje i zagęszcza żółć. Zwykle ma niebieskawy kolor, który powstaje w wyniku połączenia półprzezroczystych ścian i zawartej w nich żółci. W przypadku stanu zapalnego ściany stają się mętne i traci się przezroczystość.

Pęcherzyk żółciowy podzielony na trzy segmenty, które nie mają dokładnego rozgraniczenia: dno, korpus i lejek.
1. Dno pęcherzyka żółciowego- jest to część wystająca poza przednią granicę wątroby i całkowicie pokryta otrzewną. Dno jest wyczuwalne. gdy pęcherzyk żółciowy jest obrzęknięty. Dno jest rzutowane na przednią ścianę brzucha w miejscu przecięcia dziewiątej chrząstki żebrowej z zewnętrzną krawędzią prawego mięśnia prostego brzucha, ale występują liczne odchylenia.

2. Ciało pęcherzyka żółciowego Umiejscowiony jest ku tyłowi i wraz z odległością od dna jego średnica stopniowo maleje. Ciało nie jest całkowicie pokryte otrzewną, łączy je z dolną powierzchnią wątroby. Zatem dolna powierzchnia pęcherzyka żółciowego pokryta jest otrzewną, natomiast górna część styka się z dolną powierzchnią wątroby, od której jest oddzielona warstwą luźnej tkanki łącznej. Przechodzą przez nią naczynia krwionośne i limfatyczne, włókna nerwowe, a czasami dodatkowe przewody wątrobowe. Podczas cholecystektomii chirurg musi podzielić tę luźną tkankę łączną, co umożliwia operację przy minimalnej utracie krwi. W różnych procesach patologicznych przestrzeń między wątrobą a pęcherzem zostaje zatarta. W tym przypadku często dochodzi do uszkodzenia miąższu wątroby, co prowadzi do krwawienia. 3. Dławik to trzecia część pęcherzyka żółciowego, która podąża za ciałem. Jego średnica stopniowo maleje. Ten odcinek pęcherza jest całkowicie pokryty otrzewną.

To jest wewnątrz więzadło wątrobowo-dwunastnicze i zwykle wystaje do przodu. Lejek czasami nazywany jest workiem Hartmanna (Hartmann).Uważamy jednak, że worek Hartmanna jest wynikiem procesu patologicznego spowodowanego uwięzieniem kamienia w dolnej części lejka lub w szyjce pęcherzyka żółciowego. Prowadzi to do poszerzenia jamy ustnej i powstawanie worka Hartmanna, co z kolei sprzyja tworzeniu się zrostów z drogami żółciowymi pęcherzykowymi i wspólnymi oraz wikła cholecystektomię. Zbiornik Hartmanna należy uznać za zmianę patologiczną, gdyż prawidłowy lejek nie ma kształtu kieszeń.

Pęcherzyk żółciowy składa się z warstwy wysokich, kolumnowych komórek nabłonkowych, gonomicznej warstwy włóknisto-mięśniowej składającej się z podłużnych, okrągłych i skośnych włókien mięśniowych oraz tkanki włóknistej pokrywającej błonę śluzową. Woreczek żółciowy nie ma błony śluzowej podśluzowej ani mięśniowej. Nie zawiera gruczołów śluzowych (czasami mogą występować pojedyncze gruczoły śluzowe, których liczba nieznacznie wzrasta w przypadku stanu zapalnego; gruczoły te zlokalizowane są prawie wyłącznie w szyjce macicy). Warstwa włóknisto-mięśniowa pokryta jest warstwą luźnej tkanki łącznej, przez którą przenikają naczynia krwionośne, limfatyczne i nerwy. Aby wykonać cholecystektomię podsurowizkową. konieczne jest odnalezienie tej luźnej warstwy, która jest kontynuacją tkanki oddzielającej pęcherzyk żółciowy od wątroby w łożysku wątrobowym. Lejek przechodzi w szyjkę o długości 15-20 mm, tworzącą kąt ostry, otwartą do góry.

Przewód torbielowatyłączy pęcherzyk żółciowy z przewodem wątrobowym. Kiedy łączy się ze wspólnym przewodem wątrobowym, powstaje wspólny przewód żółciowy. Długość przewodu pęcherzykowego wynosi 4-6 cm, czasami może osiągnąć 10-12 cm, przewód może być krótki lub całkowicie nieobecny. Jego średnica proksymalna wynosi zwykle 2-2,5 mm, czyli jest nieco mniejsza niż średnica dystalna, która wynosi około 3 mm. Zewnętrznie wydaje się nierówny i poskręcany, szczególnie w bliższej połowie i dwóch trzecich, ze względu na obecność zastawek Heistera wewnątrz przewodu. Zawory Geistera mają kształt półksiężycowy i są ułożone naprzemiennie, co daje wrażenie ciągłej spirali. W rzeczywistości zawory są oddzielone od siebie. Zastawki Geistera regulują przepływ żółci pomiędzy pęcherzykiem żółciowym a drogami żółciowymi. Przewód pęcherzykowy łączy się zwykle z przewodem wątrobowym pod kątem ostrym w górnej połowie więzadła wątrobowo-dwunastniczego, zwykle wzdłuż prawej krawędzi przewodu wątrobowego, tworząc kąt pęcherzowo-wątrobowy.

Przewód torbielowaty mogą przedostać się prostopadle do przewodu żółciowego wspólnego. Czasami biegnie równolegle do przewodu wątrobowego i łączy się z nim za początkową częścią dwunastnicy, w okolicy trzustki, a nawet w pobliżu niej dużej brodawki dwunastniczej, tworząc połączenie równoległe. Czasami łączy się z przewodem wątrobowym przed przewodem wątrobowym za nim, wchodzi do przewodu wzdłuż lewego brzegu przewodu wątrobowego na jego przedniej ścianie. Ten obrót względem przewodu wątrobowego nazwano fuzją spiralną. Ta fuzja może powodować zespół wątrobowy Mirizziego. Czasami przewód pęcherzykowy wpływa do prawego przewodu wątrobowego.

Anatomia chirurgiczna przewodu wątrobowego

Drogi żółciowe powstają w wątrobie w postaci kanalików żółciowych, do których trafia żółć wydzielana przez komórki wątroby. Łącząc się ze sobą, tworzą przewody o coraz większej średnicy, tworząc prawy i lewy przewód wątrobowy, wychodząc odpowiednio z prawego i lewego płata wątroby. Zwykle po opuszczeniu wątroby przewody łączą się i tworzą wspólny przewód wątrobowy. Prawy przewód wątrobowy zwykle znajduje się bardziej wewnątrz wątroby niż lewy. Długość przewodu wątrobowego wspólnego jest bardzo zmienna i zależy od stopnia połączenia przewodu wątrobowego lewego i prawego oraz stopnia jego połączenia z przewodem pęcherzykowym tworzącym przewód żółciowy wspólny. Długość przewodu wątrobowego wspólnego wynosi zwykle 2-4 cm, chociaż nierzadko osiąga się długość 8 cm. Średnica dróg żółciowych wspólnych i wątrobowych wspólnych wynosi najczęściej 6-8 mm. Normalna średnica może osiągnąć 12 mm. Niektórzy autorzy wykazują, że przewody o normalnej średnicy mogą zawierać kamienie. Oczywiście istnieje częściowe nakładanie się wielkości i średnicy prawidłowych i patologicznie zmienionych dróg żółciowych.

U pacjentów narażonych cholecystektomia, a także u osób starszych średnica przewodu żółciowego wspólnego może wzrosnąć. Przewód wątrobowy, położony na blaszce właściwej zawierającej gruczoły śluzowe, pokryty jest wysokim nabłonkiem kolumnowym. Błona śluzowa pokryta jest warstwą tkanki fibroelastycznej zawierającej pewną ilość włókien mięśniowych. Mirizzi opisał zwieracz w dystalnej części przewodu wątrobowego. Ponieważ nie znaleziono komórek mięśniowych, nazwał go funkcjonalnym zwieraczem przewodu wątrobowego wspólnego (27, 28, 29, 32). Hang (23), Geneser (39), Guy Albot (39), Chikiar (10, 11), Hollinshed i inni (19) wykazali obecność włókien mięśniowych w przewodzie wątrobowym. Aby zidentyfikować te włókna mięśniowe, po pobraniu próbki należy natychmiast przystąpić do utrwalania tkanki, ponieważ w drogach żółciowych i trzustkowych szybko zachodzi autoliza. Mając na uwadze te środki ostrożności, wspólnie z dr Zuckerbergiem potwierdziliśmy obecność włókien mięśniowych w przewodzie wątrobowym.