Medycyna. Pielęgniarstwo

ZNIECZULENIE INHALACYJNE to rodzaj znieczulenia ogólnego, w którym gazowe lub lotne środki znieczulające dostają się do organizmu przez drogi oddechowe.

Pożądane efekty znieczulenia Sedacja Amnezja Analgezja Bezruch w odpowiedzi na bolesną stymulację Rozluźnienie mięśni

Co to jest znieczulenie ogólne Amnezja (składnik hipnotyczny) Analgezja Akinezja (bezruch) Kontrola odruchów autonomicznych (Snow, Guedel 1937, Eger 2006) Koncepcja Perouansky, 2011: Amnezja Akinezja Składnik hipnotyczny Eger i Soner, 2006: Amnezja Bezruch Wyeliminowany sen (przykład ketaminy) i kontrola hemodynamiczna (umiarkowany częstoskurcz jest normalnie tolerowany, wszystko można wyrównać lekami wazoaktywnymi)

Koncepcja znieczulenia wieloskładnikowego Protetyka funkcji życiowych Monitoring Analgezja Składnik hipnotyczny Rozluźnienie mięśni

Koncepcja znieczulenia ogólnego – określenie celów klinicznych Stansky i Shafer, 2005 Tłumienie odpowiedzi na bodźce werbalne Tłumienie odpowiedzi motorycznej na bodźce urazowe Tłumienie odpowiedzi hemodynamicznej na intubację dotchawiczą Z tego punktu widzenia anestetyki wziewne są prawdziwymi środkami znieczulającymi

Znieczulenie ogólne – możliwości AI Wyłączenie świadomości – poziom zwojów podstawy mózgu, kory mózgowej, dezintegracja sygnałów w centralnym układzie nerwowym Amnezja – wpływ na różne obszary Znieczulenie – ból (WHO) = to nieprzyjemne doznanie zmysłowe lub emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalne uszkodzenie tkanki, które można opisać w momencie wystąpienia tego uszkodzenia. Podczas zabiegu aktywowane są ścieżki nocyceptywne, ale nie odczuwa się bólu (pacjent jest nieprzytomny). Kontrola bólu jest istotna po wybudzeniu ze znieczulenia. Unieruchomienie pacjenta – brak reakcji motorycznej na bodziec bólowy – realizowane na poziomie rdzenia kręgowego. Brak reakcji hemodynamicznych.

Znieczulenie wziewne Zalety Wady ØBezbolesne wprowadzenie do znieczulenia ØDobra kontrola głębokości znieczulenia ØNiskie zagrożenie utrzymania przytomności podczas znieczulenia ØPrzewidywalne szybkie wybudzenie ze znieczulenia ØSilne działanie znieczulające ogólnego leku ØSzybkie wybudzenie i możliwość wcześniejszej aktywacji pacjentów ØMniejsze zużycie opioidów, mięśni leki zwiotczające i szybsze przywrócenie funkcji przewodu pokarmowego Ø Stosunkowo powolna indukcja Ø Problemy w fazie pobudzenia Ø Groźba rozwoju niedrożności dróg oddechowych Ø Wysoki koszt (w przypadku stosowania tradycyjnego znieczulenia z dużym przepływem gazów) Ø Zanieczyszczenie powietrza w sali operacyjnej

Główną zaletą stosowania AI jest możliwość ich kontroli na wszystkich etapach znieczulenia.Is są wskazane do indukcji (szczególnie przy przewidywanej trudnej intubacji, u pacjentów z otyłością, współistniejącymi patologiami i obciążonym wywiadem alergicznym, w praktyce pediatrycznej) i podtrzymania. znieczulenie podczas długotrwałych operacji w ramach znieczulenia ogólnego złożonego. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania AI jest fakt występowania hipertermii złośliwej oraz występowanie w przeszłości reakcji niepożądanych (głównie alergicznych). Przeciwwskazaniem względnym są krótkotrwałe interwencje chirurgiczne, gdy sztuczna inteligencja stosowana jest w otwartym obwodzie oddechowym z pacjentem oddychającym samodzielnie lub w obiegu półzamkniętym z wentylacją mechaniczną w warunkach dużego przepływu gazów, co nie szkodzi pacjentowi , ale znacznie zwiększa koszt znieczulenia.

DANE HISTORYCZNE - ETER Eter dietylowy został zsyntetyzowany w VIII wieku naszej ery. mi. Arabski filozof Jabir ibn Hayyam w Europie został uzyskany w XIII (1275) wieku przez alchemika Raymonda Lulliusa w 1523 - Paracelsus odkrył jego właściwości przeciwbólowe 1540 - ponownie zsyntetyzowany przez Cordusa i włączony do Farmakopei Europejskiej William E. Clarke, student medycyny z Rochester (USA) w styczniu 1842 roku jako pierwszy zastosował eter do znieczulenia podczas operacji (ekstrakcji zęba). Kilka miesięcy później, 30 maja 1842 roku, chirurg Crawford Williamson Long (USA) użył eteru w celu znieczulenia podczas usuwania dwóch małych guzów na szyi pacjenta, który bał się bólu, ale stało się to znane dopiero w 1952 roku . Morton, dentysta, który uzyskał dyplom w 1844 r. za radą chemika Jacksona, najpierw użył eteru w eksperymencie na psie, potem na sobie, a następnie w swojej praktyce od 1 sierpnia do 30 września A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 1846 .

Historyczne daty znieczulenia 16 października 1846 William Morton - pierwsza publiczna demonstracja znieczulenia ogólnego za pomocą eteru William Thomas Green Morton (1819 -1868)

Historia znieczulenia wziewnego - chloroform Chloroform został po raz pierwszy samodzielnie przygotowany w 1831 roku jako rozpuszczalnik do gumy przez Samuela Guthrie, następnie Justusa von Liebiga i Eugène Soubeirana. Recepturę chloroformu ustalił francuski chemik Dumas. On także wymyślił nazwę „chloroform” w 1834 r., ze względu na właściwość tego związku polegającą na tworzeniu kwasu mrówkowego podczas hydrolizy (łac. Formica tłumaczona jest jako „mrówka”). W praktyce klinicznej chloroform został po raz pierwszy zastosowany jako środek do znieczulenia ogólnego przez Holmesa Coote'a w 1847 r., a do powszechnej praktyki wprowadził go położnik James Simpson, który stosował chloroform w celu złagodzenia bólu podczas porodu. W Rosji metodę wytwarzania chloroformu medycznego zaproponował naukowiec Borys Zbarski w 1916 roku, kiedy mieszkał na Uralu we wsi Wsiewołodo-Vilva w regionie Perm.

James Young Simpson (James Yuong Simpson, 1811–1870) 10 listopada 1847 roku na posiedzeniu Towarzystwa Medyko-Chirurgicznego w Edynburgu J. Y. Simpson ogłosił publicznie swoje odkrycie nowego środka znieczulającego – chloroformu. Jednocześnie jako pierwszy z powodzeniem zastosował chloroform do znieczulenia porodu (21 listopada 1847 roku ukazał się artykuł „O nowym znieczuleniu, skuteczniejszym od eteru siarkowego”).

Podtlenek azotu (N 2 O) został zsyntetyzowany w 1772 roku przez Josepha Priestleya. Humphry Davy (1778 -1829) eksperymentował z N2O na sobie w Instytucie Pneumatyki Thomasa Beddoe. W 1800 roku ukazał się esej Sir Davy'ego poświęcony jego własnym odczuciom wywołanym działaniem N 2 O (gazu rozweselającego). Ponadto nie raz wyrażał pomysł wykorzystania N 2 O jako środka przeciwbólowego podczas różnych zabiegów chirurgicznych („... Podtlenek azotu najwyraźniej wraz z innymi właściwościami ma zdolność eliminowania bólu, może być stosowany z powodzeniem stosowany w operacjach chirurgicznych...." .. Po raz pierwszy został użyty jako środek znieczulający przez Gardnera Coltona i Horace Wellsa (do ekstrakcji zębów) w 1844 r., Edmond Andrews w 1868 r. użył go w mieszaninie z tlenem (20%) po pierwsza odnotowana śmierć podczas znieczulenia czystym podtlenkiem azotu.

Amerykański dentysta Horace Wells (1815 -1848) w 1844 roku przypadkowo wziął udział w pokazie działania inhalacji N 2 O, zorganizowanym przez Gardnera Coltona. Wells zwrócił uwagę na całkowitą niewrażliwość pacjenta na ból uszkodzonej nogi. W 1847 roku ukazała się jego książka „Historia odkrycia zastosowania podtlenku azotu, eteru i innych cieczy w operacjach chirurgicznych”.

Wziewne środki znieczulające drugiej generacji W latach 1894 i 1923 miało miejsce w dużej mierze przypadkowe wprowadzenie do praktyki chloroetylu i etylenu. Cyklopropan został zsyntetyzowany w 1929 r. i wprowadzony do praktyki klinicznej w 1934 r. Wszystkie wziewne środki znieczulające tamtego okresu były wybuchowe z wyjątkiem chloroformu, wykazywały hepatotoksyczność i kardiotoksyczność, co ograniczało ich zastosowanie w praktyce klinicznej

Era fluorowanych środków znieczulających Tuż po drugiej wojnie światowej rozpoczęto produkcję halogenowych środków znieczulających. W 1954 r. zsyntetyzowano fluroksen, pierwszy halogenowany środek znieczulający wziewny. W 1956 r. pojawił się halotan. W 1960 r. pojawił się metoksyfluran. W latach 1963-1965 enfluran. i izofluran.W 1992 r. rozpoczęto kliniczne zastosowanie desfluranu.W 1994 r. wprowadzono do praktyki klinicznej sewofluran.Ksenon został po raz pierwszy zastosowany eksperymentalnie w latach 50. XX w., jednak nadal nie jest popularny ze względu na niezwykle wysoki koszt.

Historia rozwoju znieczulenia wziewnego 20 Środki znieczulające stosowane w praktyce klinicznej (ogółem) Sewofluran Izofluran 15 Halotan Eter etylowowinylowy Wineten 0 1830 Fluroksen Eter propylowo-metylowy Eter izoproprenylowinylowy Trichloroetylen 5 Enfluran Metoksyfluran 10 Cyklopropan Etylen Chloroform Chlorek etylu Ester NO 2 18 5 0 Desfluran 1870 1890 1910 1930 1950 Rok „wejścia” do praktyki klinicznej 1970 1990

Obecnie najczęściej stosowanymi wziewnymi środkami znieczulającymi są: halotan, izofluran, desfluran, sewofluran, podtlenek azotu, ksenon.

Działanie rozwija się szybko i jest łatwo odwracalne, wydaje się, że w dużej mierze zależy od właściwości samego środka znieczulającego oraz niskoenergetycznych oddziaływań i wiązań międzycząsteczkowych, jakie tworzy. AI działają na błony synaptyczne neuronów w mózgu i rdzeniu kręgowym, wpływając głównie na fosfolipidowe i białkowe składniki błon.

Mechanizm działania Zakłada się, że mechanizm działania wszystkich wziewnych środków znieczulających na poziomie molekularnym jest w przybliżeniu taki sam: znieczulenie następuje w wyniku adhezji cząsteczek środka znieczulającego do określonych struktur hydrofobowych. Wiążąc się z tymi strukturami, cząsteczki znieczulające rozszerzają warstwę bilipidową do objętości krytycznej, po czym następuje zmiana funkcji błony, co w efekcie prowadzi do zmniejszenia zdolności neuronów do indukowania i przewodzenia impulsów między sobą. Zatem środki znieczulające powodują depresję pobudzenia zarówno na poziomie presynaptycznym, jak i postsynaptycznym.

Zgodnie z jednolitą hipotezą mechanizm działania wszystkich wziewnych środków znieczulających na poziomie molekularnym jest taki sam i zależy nie od rodzaju, ale od liczby cząsteczek substancji w miejscu działania. Działanie środków znieczulających jest procesem fizycznym, a nie interakcją z określonymi receptorami. Zaobserwowano silną korelację stosunku oleju do gazu z siłą działania środków znieczulających (Meyer i Overton, 1899 -1901), co potwierdza obserwacja, że siła działania środka znieczulającego jest bezpośrednio zależna od jego rozpuszczalności w tłuszczach (Meyer-1901). reguła Overtona). Związanie środka znieczulającego z membraną może znacząco zmienić jego strukturę. Dwie teorie (teoria płynności i teoria bocznego rozdziału faz) wyjaśniają działanie środka znieczulającego poprzez wpływ na kształt membrany, jedna teoria poprzez zmniejszenie przewodności. To, w jaki sposób zmiany w strukturze błony powodują znieczulenie ogólne, można wyjaśnić kilkoma mechanizmami. Na przykład zniszczenie kanałów jonowych prowadzi do zakłócenia przepuszczalności membrany dla elektrolitów. Mogą wystąpić zmiany konformacyjne w hydrofobowych białkach błonowych. Zatem niezależnie od mechanizmu działania rozwija się depresja transmisji synaptycznej.

Mechanizm działania wziewnych środków znieczulających nie został dotychczas poznany, a wewnętrzne mechanizmy działania znieczulenia ogólnego poprzez ich działanie pozostają obecnie całkowicie nieznane. „Teorie” = hipotezy: Koagulacja, Kuhn, 1864 Lipoid, Meyer, Overton, 1899 -1901 Napięcie powierzchniowe, Traube, 1913 Adsorpcja, Lowe, 1912 Objętość krytyczna Naruszenia procesów redoks w komórkach, niedotlenienie, Verworn, 1912 Wodne mikrokryształy, Pauling, 1961 Membrana, Hober, 1907, Bernstein, 1912 Hodgkin, Katz, 1949 Parabioza, Vvedensky, Ukhtomky , Siatkowy.

W przypadku interakcji AI zawierających halogeny z receptorami GABA następuje aktywacja i nasilenie działania kwasu γ-aminomasłowego, a interakcja z receptorami glicyny powoduje aktywację ich działania hamującego. Jednocześnie następuje hamowanie receptorów NMDA, receptorów H-cholinergicznych, hamowanie presynaptycznych kanałów Na+ oraz aktywacja kanałów K2R i K+. Przyjmuje się, że gazowe środki znieczulające (podtlenek azotu, ksenon) blokują receptory NMDA i aktywują kanały K2P, ale nie oddziałują z receptorami GABA.

Wpływ różnych środków znieczulających na kanały jonowe nie jest identyczny. W 2008 roku S. A. Forman i V. A. Chin zaproponowali podział wszystkich środków znieczulenia ogólnego na trzy klasy: – klasa 1 (propofol, etomidat, barbiturany) to „czyste” sensybilizatory GABA (GABA – kwas γ-aminomasłowy); – klasa 2 – działa przeciwko jonotropowym receptorom glutaminianu (cyklopropan, podtlenek azotu, ksenon, ketamina); – Klasa 3 – leki zawierające halogeny, które działają nie tylko na receptory GABA, ale także na receptory acetylocholiny w centrum i na obwodzie. Środki znieczulające zawierające halogeny to, ściśle rzecz biorąc, środki nasenne o wyraźnym działaniu przeciwbólowym, a nie prawdziwe środki znieczulające.

Na poziomie makroskopowym nie ma jednego obszaru mózgu, w którym działają wziewne środki znieczulające. Wpływają na korę mózgową, hipokamp, jądro klinowe rdzenia przedłużonego i inne struktury. Hamują także przekazywanie impulsów w rdzeniu kręgowym, szczególnie na poziomie neuronów pośrednich rogów grzbietowych biorących udział w odbiorze bólu. Uważa się, że działanie przeciwbólowe wynika z działania środka znieczulającego przede wszystkim na pień mózgu i rdzeń kręgowy. Tak czy inaczej, w pierwszej kolejności dotknięte zostaną wyższe ośrodki kontrolujące świadomość, a ośrodki życiowe (oddechowy, naczynioruchowy) są bardziej odporne na działanie środka znieczulającego. Dzięki temu pacjenci w znieczuleniu ogólnym są w stanie utrzymać oddychanie spontaniczne, tętno i ciśnienie krwi zbliżone do normalnego. Z powyższego jasno wynika, że „celem” dla wziewnych cząsteczek znieczulających są neurony mózgu.

Ostateczny (oczekiwany) efekt środków znieczulających zależy od osiągnięcia ich terapeutycznego (pewnego) stężenia w tkance ośrodkowego układu nerwowego (działanie znieczulające), a szybkość uzyskania efektu zależy od szybkości osiągnięcia tego stężenia. Działanie znieczulające wziewnych środków znieczulających realizowane jest na poziomie mózgu, a działanie przeciwbólowe na poziomie kręgosłupa.

Funkcje parowników Zapewnienie odparowania środków wziewnych Mieszanie pary z przepływem gazu nośnego Sterowanie składem mieszaniny gazowej na wylocie, pomimo zmiennych Dostarczenie pacjentowi bezpiecznych i dokładnych stężeń anestetyków wziewnych

Klasyfikacja parowników ♦ Rodzaj zasilania W pierwszym wariancie gaz jest pobierany przez parownik na skutek spadku ciśnienia w końcowej części instalacji; w drugim gaz wypełnia parownik i jest przez niego przepychany pod wysokim ciśnieniem. ♦ Rodzaj środka znieczulającego Określa, jakiego środka znieczulającego można używać w tym waporyzatorze. ♦ Kompensacja temperatury Wskazuje, czy parownik ma kompensację temperatury. ♦ Stabilizacja przepływu Ważne jest określenie optymalnego natężenia przepływu gazu dla danego parownika. ♦ Opór przepływu Określa, jaka siła jest wymagana do przetłoczenia gazu przez parownik. Ogólnie rzecz biorąc, parowniki są najczęściej klasyfikowane według rodzaju zasilania gazem i obecności kalibracji (z kalibracją i bez). Kalibracja to termin używany do opisania dokładności procedury przeprowadzanej w określonych warunkach. W ten sposób parowniki można skalibrować tak, aby dostarczały stężenia środka znieczulającego z błędem ± 10% ustawionych wartości przy przepływie gazu 2 -10 l/min. Poza tymi granicami przepływu gazu dokładność parownika staje się mniej przewidywalna.

Rodzaje parowników Parowniki o przepływie bezpośrednim (wyciągowe) – gaz nośny „przeciągany” jest przez parownik na skutek spadku ciśnienia w końcowej części układu (podczas wdechu pacjenta) Parowniki napełniane (przesyłowe) – gaz nośny jest „przepychany” przez parownik pod ciśnieniem przekraczającym ciśnienie otoczenia.

Schemat parownika przepływowego Niskie opory przepływu mieszaniny gazowej Gaz przepływa przez parownik tylko podczas inhalacji, przepływ nie jest stały i pulsacyjny (podczas inhalacji do 30 -60 l na minutę) Nie ma potrzeby stosowania sprężonego Zapas gazu

Parowniki komorowe są przeznaczone do stosowania przy stałym przepływie gazu pod ciśnieniem i charakteryzują się wysokim oporem wewnętrznym. Nowoczesne modele są specyficzne dla każdego środka znieczulającego. Przepływ stabilizowany, praca z dokładnością +20% przy przepływie świeżej mieszanki gazowej od 0,5 do 10 l/min

Bezpieczeństwo parownika Specjalne oznaczenia parownika Wskaźnik poziomu leku Prawidłowe umiejscowienie parownika w obwodzie: - Parowniki wypełniające instaluje się za rotametrami i przed tlenem - Parowniki przepływowe instaluje się przed miechem lub workiem Urządzenie blokujące zapobiegające uruchomieniu wielu parowników jednocześnie Monitorowanie stężenia środka znieczulającego Potencjalne zagrożenia: Odwrócenie parownika Odwrotne podłączenie Przewrócenie parownika Nieprawidłowe napełnienie parownika

Badania farmakokinetyki Ø Wchłanianie Ø Dystrybucja Ø Metabolizm Ø Wydalanie Farmakokinetyka – bada zależność pomiędzy dawką leku, jego stężeniem w tkankach i czasem działania.

Farmakokinetyka wziewnych środków znieczulających Głębokość znieczulenia zależy od stężenia środka znieczulającego w tkankach mózgu. Stężenie środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych (FA) jest związane ze stężeniem środka znieczulającego w tkankach mózgu. Stężenie środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych zależy od na które wpływają czynniki związane z: ▫ przedostawaniem się środka znieczulającego do pęcherzyków płucnych ▫ usuwaniem środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych

Podstawowe parametry fizyczne wziewnych środków znieczulających. Lotność lub „ciśnienie pary nasyconej”. Moc rozpuszczalności

Leki, które nazywamy „wziewnymi środkami znieczulającymi”, to ciecze o temperaturze pokojowej i pod ciśnieniem atmosferycznym. Ciecze składają się z cząsteczek, które są w ciągłym ruchu i mają wspólne powinowactwo. Jeśli powierzchnia cieczy wchodzi w kontakt z powietrzem lub innym gazem, niektóre cząsteczki odrywają się od powierzchni. Proces ten to parowanie, które nasila się wraz z ogrzewaniem ośrodka. Wziewne środki znieczulające są w stanie szybko odparować i nie wymagają ciepła, aby zamienić się w parę. Jeżeli wziewny środek znieczulający wlejemy do pojemnika, np. do słoiczka z pokrywką, z biegiem czasu wytworzona z płynu para będzie gromadzić się w wolnej przestrzeni tego słoiczka. W tym przypadku cząsteczki pary poruszają się i wytwarzają określone ciśnienie. Niektóre cząsteczki pary będą oddziaływać z powierzchnią cieczy i ponownie staną się płynne. Ostatecznie proces ten osiąga równowagę, w której równa liczba cząsteczek opuszcza ciecz i powraca do niej. „Prążenie pary” to ciśnienie wytwarzane przez cząsteczki pary w punkcie równowagi.

Prężność pary nasyconej (SVP) Prężność pary nasyconej (SVP) definiuje się jako ciśnienie wytwarzane przez parę znajdującą się w równowadze z fazą ciekłą. Ciśnienie to zależy od leku i jego temperatury. Jeżeli ciśnienie pary nasyconej (SVP) jest równe ciśnieniu atmosferycznemu, ciecz wrze. Zatem woda na poziomie morza o temperaturze 100°C ma prężność pary nasyconej (SVP) = 760 mm Hg. Sztuka. (101,3 tys. Pa).

Lotność Jest to termin ogólny związany z prężnością pary nasyconej (VVP) i utajonym ciepłem parowania. Im bardziej lotny jest lek, tym mniej energii potrzeba do przekształcenia cieczy w parę i tym większe ciśnienie wytwarzane przez tę parę w danej temperaturze. Wskaźnik ten zależy od charakteru temperatury i leku. Zatem trichloroetylen jest mniej lotny w porównaniu do eteru.

Lotność lub „prężność pary” DNP odzwierciedla zdolność środka znieczulającego do odparowania, czyli innymi słowy jego lotność. Wszystkie lotne środki znieczulające mają różne właściwości parowania. Od czego zależy intensywność parowania danego środka znieczulającego? . ? Ciśnienie, jakie maksymalna liczba odparowanych cząsteczek będzie wywierać na ścianki naczynia, nazywa się „ciśnieniem pary nasyconej”. Liczba odparowanych cząsteczek zależy od stanu energetycznego danej cieczy, czyli od stanu energetycznego jej cząsteczek. Oznacza to, że im wyższy status energetyczny środka znieczulającego, tym wyższy jest jego DNP, co jest ważnym wskaźnikiem, ponieważ za jego pomocą można obliczyć maksymalne stężenie par środka znieczulającego.

Na przykład DNP izofluranu w temperaturze pokojowej wynosi 238 mm. H.G. Dlatego w celu obliczenia maksymalnego stężenia jego oparów wykonujemy następujące obliczenia: 238 mm. wys./760 mm. HG * 100 = 31%. Oznacza to, że maksymalne stężenie oparów izofluranu w temperaturze pokojowej może osiągnąć 31%. W porównaniu z izofluranem, metoksyfluran znieczulający ma DNP wynoszący zaledwie 23 mm. HG i jego maksymalne stężenie w tej samej temperaturze osiąga maksymalnie 3%. Przykład pokazuje, że istnieją środki znieczulające charakteryzujące się dużą i małą lotnością. Wysoce lotne środki znieczulające stosuje się wyłącznie przy użyciu specjalnie skalibrowanych parowników. Prężność par środków znieczulających może zmieniać się wraz ze wzrostem lub spadkiem temperatury otoczenia. Przede wszystkim zależność ta dotyczy środków znieczulających o dużej lotności.

Przykłady: Zdejmij pokrywkę z puszki z farbą, a poczujesz jej zapach. Na początku zapach jest dość mocny, ponieważ para koncentruje się w słoiku. Para ta jest w równowadze z farbą, dlatego można ją nazwać nasyconą. Puszka była zamknięta przez dłuższy czas, a prężność pary (SVP) reprezentuje punkt, w którym równe ilości cząsteczek farby zamieniają się w parę lub powracają do fazy ciekłej (farby). Wkrótce po zdjęciu pokrywki zapach znika. Opary przedostały się do atmosfery, a ponieważ farba ma niską lotność, do atmosfery uwalniane są tylko bardzo małe ilości. Jeśli pozostawisz pojemnik z farbą otwarty, farba pozostanie gęsta, aż do całkowitego odparowania. Po zdjęciu pokrywy zapach benzyny, który jest bardziej lotny, nadal się utrzymuje, ponieważ duża liczba cząsteczek odparowuje z jej powierzchni. W krótkim czasie w zbiorniku nie pozostaje benzyna, całkowicie zamienia się ona w parę i przedostaje się do atmosfery. Jeśli pojemnik był napełniony benzyną, to po otwarciu go w cieplejszy dzień usłyszymy charakterystyczny gwizd, natomiast w chłodny dzień będzie zasysał powietrze. Prężność pary nasyconej (SVP) jest wyższa w ciepłe dni i niższa w zimne dni, ponieważ zależy od temperatury.

Utajone ciepło parowania Utajone ciepło parowania definiuje się jako ilość energii potrzebną do przekształcenia 1 g cieczy w parę bez zmiany temperatury. Im bardziej lotna jest ciecz, tym mniej energii jest potrzebne. Utajone ciepło parowania wyraża się w k. J/g lub k. J/mol, w oparciu o fakt, że różne leki mają różną masę cząsteczkową. W przypadku braku zewnętrznego źródła energii można ją pobrać z samej cieczy. Powoduje to ochłodzenie cieczy (wykorzystanie energii cieplnej).

Rozpuszczalność Gaz rozpuszcza się w cieczy. Na początku rozpuszczania cząsteczki gazu aktywnie przemieszczają się do roztworu i z powrotem. W miarę jak coraz więcej cząsteczek gazu miesza się z cząsteczkami cieczy, stopniowo ustala się stan równowagi, w którym nie ma już intensywnego przejścia cząsteczek z jednej fazy do drugiej. Ciśnienie cząstkowe gazu w równowadze w obu fazach będzie takie samo.

Szybkość wystąpienia oczekiwanego działania środka znieczulającego wziewnego zależy od stopnia jego rozpuszczalności we krwi. Środki znieczulające o dużej rozpuszczalności są wchłaniane w dużych ilościach przez krew, co nie pozwala na osiągnięcie przez długi czas wystarczającego poziomu ciśnienia parcjalnego pęcherzyków płucnych. Stopień rozpuszczalności wziewnego środka znieczulającego charakteryzuje się współczynnikiem rozpuszczalności krew/gaz Oswalda (λ to stosunek stężeń środka znieczulającego w dwóch fazach w stanie równowagi). Pokazuje, ile części środka znieczulającego musi znajdować się w 1 ml krwi z ilości środka znieczulającego znajdującego się w 1 ml mieszaniny znieczulająco-oddechowej znajdującej się w przestrzeni pęcherzykowej, aby ciśnienie cząstkowe tego środka znieczulającego było równe i identyczne w obu krew i pęcherzyki.

Pary i gazy o różnej rozpuszczalności wytwarzają w roztworze różne ciśnienia cząstkowe. Im niższa rozpuszczalność gazu, tym większe ciśnienie cząstkowe jest on w stanie wytworzyć w roztworze w porównaniu z gazem dobrze rozpuszczalnym w tych samych warunkach. Środek znieczulający o niskiej rozpuszczalności wytworzy w roztworze większe ciśnienie cząstkowe niż środek znieczulający o wysokiej rozpuszczalności. Głównym czynnikiem determinującym jego wpływ na mózg jest ciśnienie parcjalne środka znieczulającego.

współczynnik rozpuszczalności sewofluranu wynosi 0,65 (0,630,69), co oznacza, że przy tym samym ciśnieniu parcjalnym 1 ml krwi zawiera 0,65 ilości sewofluranu zawartej w 1 ml gazu pęcherzykowego, tj. pojemność krwi sewofluranu wynosi 65% pojemności gazu. dla halotanu współczynnik dystrybucji krew/gaz wynosi 2,4 (240% pojemności gazu) - aby osiągnąć równowagę, we krwi należy rozpuścić 4 razy więcej halotanu niż sewofluranu.

KREW/GAZ Ksenon Desfluran Podtlenek azotu Sewofluran Izofluran Enfluran Halotan Metoksyfluran Trichloroetylen Eter – 0,14 – 0,42 – 0,47 – 0,59 – 1,4 – 1,9 – 2,35 – 2,4 – 9,0 – 12, 0 Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 59

We krwi rozpuszcza się 12 pęcherzyków/ml sewofluranu. Sewofluran gazowy zawiera 20 pęcherzyków/ml. Brak dyfuzji, gdy ciśnienia parcjalne są równe. Współczynnik rozpuszczalności krew/gazowy sewofluran = 0,65

Krew – 50 pęcherzyków/ml Gaz – 20 pęcherzyków/ml Brak dyfuzji, gdy ciśnienia parcjalne są równe Współczynnik rozpuszczalności krew/halotan = 2,5

Współczynnik rozpuszczalności określa możliwość zastosowania znieczulenia wziewnego Indukcja - czy można przeprowadzić indukcję maską? Konserwacja — Jak szybko zmieni się głębokość znieczulenia w odpowiedzi na zmiany stężenia waporyzatora? Przebudzenie – ile czasu zajmie pacjentowi wybudzenie się po zaprzestaniu znieczulenia?

Siła wziewnego środka znieczulającego Idealny wziewny środek znieczulający pozwala na osiągnięcie znieczulenia przy użyciu wysokich stężeń tlenu (i niskich stężeń wziewnego środka znieczulającego).Minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC) jest miarą siły wziewnych środków znieczulających. MAK jest identyczny z ED 50 w farmakologii. MAC określa się poprzez pomiar stężenia środka znieczulającego bezpośrednio w wydychanej mieszaninie gazów u młodych i zdrowych zwierząt poddawanych znieczuleniu wziewnemu bez żadnej premedykacji. MAC zasadniczo odzwierciedla stężenie środka znieczulającego w mózgu, ponieważ po rozpoczęciu znieczulenia występuje równowaga pomiędzy ciśnieniem parcjalnym środka znieczulającego w gazie pęcherzykowym i w tkance mózgowej.

MAC MINIMALNE STĘŻENIE pęcherzykowe MAC jest miarą aktywności (równoważności) wziewnego środka znieczulającego i jest definiowane jako minimalne stężenie pęcherzykowe w fazie stanu stacjonarnego, które jest wystarczające, aby zapobiec reakcji u 50% pacjentów na poziomie morza na standard bodziec chirurgiczny (nacięcie skóry) (1 atm = 760 mm Hg = 101 k. Ra). Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 65

Koncepcja MAC – podejście dawka-odpowiedź dla AI Ułatwia porównania leków Pomaga w badaniach mechanizmu działania Charakteryzuje interakcje leków

Dlaczego MAC? 1. Można zmierzyć stężenie pęcherzykowe 2. W stanie bliskim równowagi ciśnienia parcjalne w pęcherzykach i mózgu są w przybliżeniu takie same 3. Duży przepływ mózgowy prowadzi do szybkiego wyrównywania ciśnień parcjalnych 4. MAC nie zmienia się w zależności od różnych bolesności bodźce 5. Zmienność indywidualna bardzo niska 6. Płeć, wzrost, waga i czas trwania znieczulenia NIE wpływają na MAC 7. MAC różnych środków znieczulających sumuje się

Porównując stężenia różnych środków znieczulających wymagane do osiągnięcia MAC, możemy stwierdzić, który z nich jest silniejszy. Na przykład: MAC. dla izofluranu 1,3% i dla sewofluranu 2,25%. Oznacza to, że do osiągnięcia MAC wymagane są różne stężenia środków znieczulających. Dlatego leki o niskich wartościach MAC są silnymi środkami znieczulającymi. Wysoka wartość MAC wskazuje, że lek ma mniej wyraźne działanie znieczulające. Do silnych środków znieczulających zalicza się halotan, sewofluran, izofluran i metoksyfluran. Podtlenek azotu i desfluran są słabymi środkami znieczulającymi.

CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE MAC Dzieci poniżej 3 roku życia Hipertermia Nadczynność tarczycy Katecholaminy i sympatykomimetyki Przewlekłe nadużywanie alkoholu (indukcja układu P 450 wątroby) Przedawkowanie amfetaminy Hipernatremia Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 69

CZYNNIKI REDUKCYJNE MAC Okres noworodkowy Podeszły wiek Ciąża Niedociśnienie, obniżone CO Hipotermia Niedoczynność tarczycy Agoniści alfa 2 Środki uspokajające Ostre zatrucie alkoholem (depresja - kompetycyjna - układy P 450) Przewlekłe nadużywanie amfetaminy Znieczulenie wziewne // Lit A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 7 0

CZYNNIKI OBNIŻAJĄCE MAC Ciąża Hipoksemia (poniżej 40 torów) Hiperkapnia (powyżej 95 torów) Niedokrwistość Niedociśnienie Hiperkalcemia Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 71

CZYNNIKI NIEWpływające na MAC Nadczynność tarczycy Niedoczynność tarczycy Płeć Czas trwania ekspozycji Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 72

MAC 1, 3 MAC to dawka skuteczna dla 95% pacjentów. 0,3 -0,4 MAC – MAC przebudzenia. MAC różnych środków znieczulających sumują się: 0,5 MAC N 2 O (53%) + 0,5 MAC halotanu (0,37%) powodują depresję OUN porównywalną z działaniem 1 MAC enfluranu (1,7%). Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 73

STOSUNEK MAC I TŁUSZCZ/GAZ Metoksyfluran Trichloroetylen Halotan Izofluran Enfluran Eter Sewofluran Desfluran Ksenon Podtlenek azotu – 0,16 // … – 0,17 // 960 – 0,77 // 220 – 1,15 // 97 – 1,68 / / 98 – 1,9 // 65 – 2,0 / / … – 6,5 // 18,7 – 71 // … – 105 // 1,4 Miara rozpuszczalności w tłuszczach Rozpuszczalność w tłuszczach koreluje z siłą znieczulającą Większa rozpuszczalność w tłuszczach – większa moc środka znieczulającego Znieczulenie wziewne // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 74

Efekt znieczulający zależy od osiągnięcia określonego ciśnienia cząstkowego środka znieczulającego w mózgu, które z kolei bezpośrednio zależy od ciśnienia cząstkowego środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych. Abstrakcyjnie, tę zależność można traktować jako układ hydrauliczny: ciśnienie wytworzone na jednym końcu układu jest przenoszone przez płyn na drugi koniec. Pęcherzyki płucne i tkanka mózgowa to „przeciwległe końce układu”, a płynem jest krew. Odpowiednio, im szybciej wzrasta ciśnienie cząstkowe w pęcherzykach płucnych, tym szybciej wzrasta ciśnienie cząstkowe środka znieczulającego w mózgu, co oznacza, że szybciej nastąpi indukcja znieczulenia. Rzeczywiste stężenie środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych, krwi krążącej i mózgu jest ważne tylko dlatego, że bierze udział w osiągnięciu ciśnienia parcjalnego środka znieczulającego.

Najważniejszym wymogiem ustalenia i utrzymania znieczulenia jest podanie odpowiedniej ilości środka znieczulającego do mózgu pacjenta (lub innego narządu lub tkanki). Znieczulenie dożylne charakteryzuje się bezpośrednim przedostaniem się leku do krwiobiegu, który dostarcza go do miejsca działania. W przypadku stosowania wziewnych środków znieczulających muszą one najpierw przejść przez barierę płucną, aby przedostać się do krwioobiegu. Zatem podstawowy model farmakokinetyczny środka znieczulającego wziewnego musi zostać uzupełniony o dwa dodatkowe sektory (obwód oddechowy i pęcherzyki płucne), realistycznie odzwierciedlające przestrzeń anatomiczną. Ze względu na te dwa dodatkowe sektory znieczulenie wziewne jest nieco trudniejsze w zastosowaniu niż znieczulenie dożylne. Jednak to właśnie możliwość regulowania stopnia wchłonięcia i wypłukiwania wziewnego środka znieczulającego z krwi do płuc jest jedynym i głównym elementem kontroli tego rodzaju znieczulenia.

Schemat aparatu znieczulająco-oddechowego Układ oddechowy Parownik Adsorber CO 2 Wentylator Jednostka sterująca + monitor

Bariery pomiędzy aparatem do znieczulenia a mózgiem Płuca Przepływ świeżego gazu Krew tętnicza Martwa przestrzeń Obwód oddechowy Mózg Krew żylna Fi Rozpuszczalność FA Fa Przepływ krwi pęcherzykowej Rozpuszczalność i absorpcja Lotność (DNP) Moc (MAC) Efekty farmakologiczne SI

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA FARMAKOKINETYKĘ Czynniki wpływające na stężenie frakcyjne w wdychanej mieszaninie (FI). Czynniki wpływające na ułamkowe stężenie pęcherzykowe (FA). Czynniki wpływające na stężenie frakcyjne we krwi tętniczej (Fa).

Fi – ułamkowe stężenie środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie v Przepływ świeżego gazu v Objętość obwodu oddechowego – węże aparatu MRI – 3 m v Pojemność absorpcyjna powierzchni mających kontakt z mieszaniną – rurki gumowe pochłaniają ˃ tworzywo sztuczne i silikon → indukcja opóźniająca i powrót do zdrowia. Im większy przepływ świeżego gazu, tym mniejsza objętość obwodu oddechowego i mniejsza absorpcja, tym dokładniej stężenie środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie odpowiada stężeniu ustawionemu na parowniku

FA – ułamkowe stężenie pęcherzykowe środka znieczulającego Wentylacja. Efekt koncentracji. Drugi efekt gazowy. Efekt zwiększonego napływu. Intensywność wchłaniania krwi.

Czynniki wpływające na dostarczanie środka znieczulającego do pęcherzyków płucnych Wentylacja ▫ Wraz ze wzrostem wentylacji pęcherzykowej zwiększa się dostarczanie środka znieczulającego do pęcherzyków płucnych ▫ Depresja oddechowa spowalnia wzrost stężenia pęcherzykowego

N.B. Stężenie Zwiększanie ułamkowego stężenia środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie nie tylko zwiększa ułamkowe stężenie pęcherzykowe, ale także gwałtownie zwiększa efekt stężenia FA/Fi. Jeśli na tle wysokiego stężenia podtlenku azotu zostanie podany inny wziewny środek znieczulający, zwiększy się przenikanie obu środków znieczulających do krwiobiegu płucnego (ze względu na ten sam mechanizm). Wpływ stężenia jednego gazu na stężenie innego gazu nazywany jest efektem drugiego gazu.

Czynniki wpływające na eliminację środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych Rozpuszczalność środka znieczulającego we krwi Przepływ krwi w pęcherzykach płucnych Różnica pomiędzy ciśnieniem parcjalnym środka znieczulającego w gazach pęcherzykowych i we krwi żylnej

Otrzymanie środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych do krwi. Jeśli środek znieczulający nie przedostanie się do krwi z pęcherzyków płucnych, wówczas jego ułamkowe stężenie pęcherzykowe (FA) szybko zrówna się z ułamkowym stężeniem w wdychanej mieszaninie (Fi). Ponieważ podczas indukcji środek znieczulający jest zawsze w pewnym stopniu wchłaniany przez krew naczyń płucnych, ułamkowe stężenie pęcherzykowe środka znieczulającego jest zawsze niższe niż jego ułamkowe stężenie w wdychanej mieszaninie (FA/Fi

Rozpuszczalność jest wysoka (K = krew/gaz) - FA - P częściowe w pęcherzykach płucnych i we krwi rośnie powoli!!! Dyfuzja do krwi Płuca (FA) Aktywne/rozpuszczone frakcje tkanek Rozpuszczalność jest niska (K = krew/gaz) - FA - P częściowe w pęcherzykach płucnych i we krwi szybko rosną!!! Dyfuzja do krwi Nasycenie tkanek Wymagane stężenie gazu w wdychanej mieszaninie Czas indukcji

Czynniki wpływające na eliminację środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych Przepływ krwi pęcherzykowej ▫ W przypadku braku przecieku płucnego lub wewnątrzsercowego, krew jest równa rzutowi serca ▫ Wraz ze wzrostem rzutu serca zwiększa się szybkość przedostawania się środka znieczulającego z pęcherzyków do krwioobiegu, wzrasta FA maleje, więc indukcja trwa dłużej ▫ Niski rzut serca, wręcz przeciwnie, zwiększa ryzyko przedawkowania środków znieczulających, ponieważ w tym przypadku FA wzrasta znacznie szybciej ▫ Efekt ten jest szczególnie wyraźny w przypadku środków znieczulających o dużej rozpuszczalności i negatywnym wpływie na rzut serca

Czynniki wpływające na eliminację środka znieczulającego z pęcherzyków płucnych Różnica pomiędzy ciśnieniem parcjalnym środka znieczulającego w gazach pęcherzykowych i krwi żylnej ▫ Zależy od wchłaniania środka znieczulającego do tkanek ▫ Określa się na podstawie rozpuszczalności środka znieczulającego w tkankach (podział krew/tkanka) współczynnik) i przepływ krwi w tkankach ▫ Zależy od różnicy pomiędzy ciśnieniem parcjalnym we krwi tętniczej i w tkance.W zależności od przepływu krwi i rozpuszczalności środków znieczulających wszystkie tkanki można podzielić na 4 grupy: tkanki dobrze unaczynione, mięśnie , tłuszczowe, słabo unaczynione tkanki

Różnica pomiędzy ciśnieniem cząstkowym środka znieczulającego w gazie pęcherzykowym a ciśnieniem cząstkowym w krwi żylnej – gradient ten zależy od wychwytu środka znieczulającego przez różne tkanki. Jeśli środek znieczulający całkowicie nie zostanie wchłonięty przez tkanki, wówczas ciśnienie parcjalne żylne i pęcherzykowe będzie równe, dzięki czemu nowa porcja środka znieczulającego nie przedostanie się z pęcherzyków do krwi. Przenikanie środków znieczulających z krwi do tkanek zależy od trzech czynników: rozpuszczalności środka znieczulającego w tkance (współczynnik podziału krew/tkanka), przepływu krwi w tkankach, różnicy pomiędzy ciśnieniem parcjalnym we krwi tętniczej i w tkance. Charakterystyka Proporcja masy ciała, % Udział rzutu serca, % Perfuzja, ml/min/100 g Rozpuszczalność względna Czas osiągnięcia równowagi 10 50 20 Słabo unaczynione tkanki 20 75 19 6 O 75 3 3 O 1 1 20 O 3 -10 min 1 -4 godziny 5 dni Dobra Tkanka unaczyniona mięśniami Tłuszcz O

Mózg, serce, wątroba, nerki i narządy wydzielania wewnętrznego stanowią grupę dobrze unaczynionych tkanek i to właśnie tam w pierwszej kolejności dociera znaczna ilość środka znieczulającego. Mała objętość i umiarkowana rozpuszczalność środków znieczulających znacznie ograniczają pojemność tkanek tej grupy, dzięki czemu szybko następuje w nich stan równowagi (ciśnienie cząstkowe tętnicze i tkankowe zrównuje się). Przepływ krwi w grupach tkanki mięśniowej (mięśnie i skóra) jest mniejszy, a zużycie środka znieczulającego jest wolniejsze. Ponadto objętość grupy tkanki mięśniowej, a co za tym idzie, ich pojemność jest znacznie większa, dlatego osiągnięcie równowagi może zająć kilka godzin. Przepływ krwi w grupie tkanki tłuszczowej jest prawie równy przepływowi krwi w grupie mięśni, jednak wyjątkowo duża rozpuszczalność środków znieczulających w tkance tłuszczowej skutkuje tak dużą całkowitą pojemnością (całkowita pojemność = tkanka/rozpuszczalność krwi x objętość tkanki), że osiągnięcie równowagi zajmuje kilka dni. W grupie tkanek słabo unaczynionych (kości, więzadła, zęby, włosy, chrząstki) przepływ krwi jest bardzo niski, a zużycie środków znieczulających znikome.

Wzrost i spadek pęcherzykowego ciśnienia parcjalnego poprzedzają podobne zmiany ciśnienia parcjalnego w innych tkankach Fa osiąga Fi szybciej w przypadku podtlenku azotu (środek znieczulający o niskiej rozpuszczalności we krwi) niż w przypadku metoksyfluranu (środek znieczulający o wysokiej rozpuszczalności we krwi).

Czynniki wpływające na ułamkowe stężenie środka znieczulającego w krwi tętniczej (Fa) Naruszenie zależności wentylacja-perfuzja Zwykle ciśnienie parcjalne środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych i we krwi tętniczej po osiągnięciu równowagi staje się takie samo. Naruszenie zależności wentylacja-perfuzja prowadzi do pojawienia się znacznego gradientu pęcherzykowo-tętniczego: ciśnienie parcjalne środka znieczulającego w pęcherzykach płucnych wzrasta (szczególnie przy stosowaniu środków znieczulających silnie rozpuszczalnych), we krwi tętniczej maleje (szczególnie przy stosowaniu środków o niskiej rozpuszczalne środki znieczulające).

Zawartość środka znieczulającego w mózgu szybko wyrównuje się z krwią tętniczą.Stała czasowa (2-4 min) to współczynnik dystrybucji krew/mózg podzielony przez mózgowy przepływ krwi. Współczynniki podziału krew/mózg różnią się nieznacznie pomiędzy AI.Po jednej stałej czasowej ciśnienie parcjalne w mózgu wynosi 63% ciśnienia parcjalnego krwi.

Stała czasowa Mózg potrzebuje około 3 stałych czasowych, aby osiągnąć równowagę z krwią tętniczą Stała czasowa dla N2O/desfluran = 2 min Stała czasowa dla halotanu/ISO/SEVO = 3 -4 min

W przypadku wszystkich wziewnych środków znieczulających równowaga między tkanką mózgową a krwią tętniczą osiągana jest w ciągu około 10 minut

Krew tętnicza ma takie samo ciśnienie parcjalne w wdychanych pęcherzykach płucnych PP = 2 A Równowaga jest całkowita po obu stronach błony pęcherzykowo-kapilarnej PP pęcherzykowy = A = PP

Fet. IA = kluczowa ilość Aktualnie mierzona Fet. W stanie stacjonarnym mamy dobry sposób na określenie stężenia w mózgu, pomimo wszystkich trudności związanych z farmakokinetyką. Po osiągnięciu równowagi: Koniec oddechowy = pęcherzykowy = tętniczy = mózg

Podsumowanie (1) (Fi): (2) (FA): 1 - przepływ świeżego gazu 2 - obwód absorpcji gazu 3 - objętość obwodu oddechowego Zasilanie gazem: 1 - stężenie 2 - MOAlv. Vent Usuwanie gazów: 1 - rozpuszczalność we krwi (3) (Fa): zaburzenia V/Q 2 - pęcherzykowy przepływ krwi 3 - zużycie gazu przez tkanki

FA to równowaga pomiędzy wejściem i wyjściem AI z pęcherzyków płucnych Zwiększone wejście AI do pęcherzyków płucnych: Wysoki % w parowniku + MOD + przepływ świeżej mieszanki. Ciśnienie żylne AI (PA) = 4 mm Hg FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg FA / FI = 8/16 = 0,5 Środek ciśnieniowy (PV) = 8 mm Hg Zwiększone wydalanie AI z pęcherzyków płucnych do krew: Niski poziom P w żyle, wysoka rozpuszczalność, wysoki poziom CO

Wysoka rozpuszczalność = powolny wzrost FA N 2 O, niska zawartość krwi/gazu Halotan, wysoka zawartość krwi/gazu

Wejście AI z pęcherzyków płucnych do krwi polega na „absorpcji” FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg Czynnik żylny (PA) = 4 mm Hg Czynnik tętniczy (PV) = 8 mm Hg

Przepływ gazu z pęcherzyków płucnych („absorpcja”) jest proporcjonalny do współczynnika krew/gaz Wlot Wdychany „FI” PP = 16 mm Hg Pęcherzyki płucne „FA” PP = 8 mm Hg Wyjście („wychwyt”) jest niskie Sewofluran b/ g = 0,7 Krew i tkanki PP = 6 mm Hg

Przepływ gazu z pęcherzyków płucnych („absorpcja”) jest proporcjonalny do współczynnika krew/gaz Wlot Wdychany „FI” PP = 16 mm Hg Pęcherzyki płucne „FA” PP = 4 mm Hg Wyjście („pobór”) jest duże Halotan b/ g = 2,5 Krew i tkanki PP = 2 mm Hg

Czas opóźnienia pomiędzy włączeniem parownika a nagromadzeniem AI w mózgu 4% sewofluran Układ zamknięty („węże”) PP= 30 mm Hg PP = 24 mm Hg parownik Na poziomie morza Wdychana AI „FI” PP = 16 mm Hg Pęcherzyki płucne „FA” PP = 8 mm Hg Krew tętnicza PP = 8 mm Hg mózg PP = 5 mm Hg

Kiedy ciśnienie krwi żylnej = pęcherzykowe, absorpcja zatrzymuje się i FA / FI = 1,0 FI = 16 mm Hg FA = 16 mm Hg Czynnik żylny (PA) = 16 mm Hg FA / FI = 16/16 = 1,0 Czynnik tętniczy (PV) = 16 mm Hg

Przebudzenie zależy od: - usunięcia wydychanej mieszaniny, - dużego przepływu świeżego gazu, - małej objętości obwodu oddechowego, - niewielkiej absorpcji środka znieczulającego w obwodzie oddechowym i aparacie znieczulającym, - małej rozpuszczalności środka znieczulającego, - dużej wentylacji pęcherzykowej.

Zalety nowoczesnego znieczulenia wziewnego ØSilne działanie leku w znieczuleniu ogólnym. Ø Dobra obsługa. Ø Szybkie przebudzenie i możliwość wcześniejszej aktywacji pacjentów. Ø Mniejsze użycie opioidów, środków zwiotczających mięśnie i szybszy powrót funkcji żołądkowo-jelitowych.

„Znieczulenie wziewne jest najbardziej wskazane w przypadku długotrwałych i traumatycznych operacji, natomiast w przypadku stosunkowo mało traumatycznych i krótkotrwałych interwencji zalety i wady technik wziewnych i dożylnych wzajemnie się kompensują” (Likhvantsev V.V., 2000).

Warunki stosowania środków znieczulających wziewnych: obecność sprzętu znieczulająco-oddechowego przeznaczonego do stosowania środków znieczulających wziewnych, obecność odpowiednich parowników („każdy anestetyk wziewny ma swój parownik”), pełny monitoring składu gazowego mieszaniny oddechowej i układów funkcjonalnych organizmu, usuwanie gazów odlotowych poza salę operacyjną.

Główną zaletą stosowania AI jest możliwość ich kontrolowania na wszystkich etapach znieczulenia, co zapewnia przede wszystkim bezpieczeństwo pacjenta podczas zabiegu, gdyż można szybko zatrzymać ich wpływ na organizm.

drobne operacje ginekologiczne z towarzyszącą ciężką patologią (układ krążenia, układ oddechowy), krótkotrwałe interwencje u pacjentek otyłych

krótkoterminowe badania diagnostyczne (MRI, CT, kolonoskopia itp.) Nowe leki: alternatywy i dodatki do bupiwakainy w znieczuleniu regionalnym u dzieci Per-Arne Lönnqvist, Sztokholm, Szwecja - SGKA-APAMeeting 2004

przy ograniczonej możliwości stosowania środków znieczulających nieinhalacyjnych - reakcje alergiczne - astma oskrzelowa - trudności w zapewnieniu dostępu naczyniowego itp.

w pediatrii - zapewnienie dostępu naczyniowego, - indukcja znieczulenia, - prowadzenie badań krótkoterminowych Rapid Sequence Induction in Pediatric Anesthesia Peter Stoddart, Bristol, Wielka Brytania - SGKAAPA-Meeting 2004

Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania AI jest fakt występowania hipertermii złośliwej oraz występowanie w przeszłości reakcji niepożądanych (głównie alergicznych). Przeciwwskazaniem względnym są krótkotrwałe interwencje chirurgiczne, gdy sztuczna inteligencja stosowana jest w otwartym obwodzie oddechowym z pacjentem oddychającym samodzielnie lub w obiegu półzamkniętym z wentylacją mechaniczną w warunkach dużego przepływu gazów, co nie szkodzi pacjentowi , ale znacznie zwiększa koszt znieczulenia.

„Idealny środek znieczulający wziewny” Właściwości Stabilność fizykochemiczna - nie powinien ulegać zniszczeniu pod wpływem obojętności na światło i ciepło - nie powinien wchodzić w reakcje chemiczne z metalami, gumą i wapnem sodowanym Żadne środki konserwujące nie powinny być łatwopalne i wybuchowe powinny mieć przyjemny zapach zapach nie powinien kumulować się w atmosferze mają wysoki współczynnik dystrybucji oleju/gazu (tj. są rozpuszczalne w tłuszczach), odpowiednio niski MAC mają niski współczynnik dystrybucji krew/gaz (tj. niską rozpuszczalność w cieczy) nie metabolizują - nie mają substancji aktywnych metabolity i są wydalane w niezmienionej postaci nie są toksyczne Klinicznie mają działanie przeciwbólowe, przeciwwymiotne, przeciwdrgawkowe nie powodują depresji oddechowej właściwości rozszerzające oskrzela nie mają negatywnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy nie zmniejszają przepływu krwi w naczyniach wieńcowych, nerkowych i wątrobowych nie mają wpływu na przepływ krwi w mózgu i ciśnienie wewnątrzczaszkowe nie powodują działania wyzwalającego hipertermii złośliwej brak właściwości epileptogennych Ekonomiczna względna taniość dostępność dla systemu opieki zdrowotnej akceptowalność pod względem opłacalności i użyteczności kosztowej ekonomiczna wykonalność zastosowania dla systemu opieki zdrowotnej oszczędności budżetowe ochrony zdrowia

Każdy z wziewnych środków znieczulających ma swoją własną, tak zwaną aktywność znieczulającą lub „moc”. Definiuje się je poprzez koncepcję „minimalnego stężenia pęcherzykowego” lub MAC. Jest ono równe stężeniu środka znieczulającego w przestrzeni pęcherzykowej, które u 50% pacjentów zapobiega odruchowej reakcji motorycznej na bodziec bólowy (nacięcie skóry). MAC to średnia wartość, obliczana dla osób w wieku 30-55 lat i wyrażana jako procent 1 atm, odzwierciedla ciśnienie parcjalne środka znieczulającego w mózgu i pozwala porównać „moc” różnych środków znieczulających. MAC, tym niższa aktywność znieczulająca leku MAC przebudzenie - 1/3 MAC 1, 3 MAC – 100% brak ruchu u pacjentów 1, 7 MAC – MAC BAR (MAC istotny hemodynamicznie)

MAC – ciśnienie cząstkowe, a nie stężenie. Tak – MAC wyrażony jest w %, ale oznacza to % ciśnienia atmosferycznego na poziomie morza

Czy można przeżyć mając w powietrzu 21% tlenu? Nie, jeśli jesteś na szczycie Everestu!!! Ponadto MAC odzwierciedla ciśnienie cząstkowe, a nie stężenie.

MAC Na poziomie morza ciśnienie atmosferyczne wynosi 760 mmHg. % MAC = 2,2%, a ciśnienie cząstkowe będzie wynosić: 2,2% X 760 = 16,7 mm Hg Na wysokości ciśnienie jest niższe i wyniesie 600 mm Hg, a MAC% sevoranu będzie = 2. 8%, a ciśnienie pozostaje niezmienione (16,7 / 600 = 2,8%)

Pytanie: Jaki jest %MAC sevoranu na głębokości 33 stóp pod wodą? Odpowiedź: 1,1%, ponieważ ciśnienie barometryczne wynosi 2 atmosfery lub 1520 mmHg. A ponieważ ciśnienie cząstkowe sevoranu jest stałe, to: 16,7 mm Hg / 1520 mm Hg = 1. 1%

Wartość MAC wziewnych środków znieczulających u pacjenta w wieku 30-60 lat przy ciśnieniu atmosferycznym MAC środka znieczulającego, % Halotan 0,75 Izofluran 1,15 Sewofluran 1,85 Desfluran 6,6 Podtlenek azotu 105

Właściwości idealnego znieczulenia wziewnego Wystarczająca siła Niska rozpuszczalność we krwi i tkankach Odporność na degradację fizyczną i metaboliczną, brak szkodliwego działania na narządy i tkanki organizmu Brak skłonności do rozwoju drgawek Brak działania drażniącego na drogi oddechowe Brak lub minimalny wpływ na układ sercowo-naczyniowy Bezpieczeństwo ekologiczne (brak wpływu na warstwę ozonową ziemi) Koszt akceptowalny

Rozpuszczalność środka znieczulającego we krwi Niski współczynnik dystrybucji krew/gaz wskazuje na małe powinowactwo środka znieczulającego do krwi, co jest efektem pożądanym, gdyż zapewnia szybką zmianę głębokości znieczulenia i szybkie wybudzenie pacjenta po zabiegu koniec znieczulenia Współczynnik podziału wziewnych środków znieczulających we krwi w temperaturze 37°C Środek znieczulający Desfluran Gaz we krwi 0,45 Podtlenek azotu Sewofluran Izofluran Halotan 0,47 0,65 1,4 2,5

Współczynnik dystrybucji wziewnych środków znieczulających w tkankach w temperaturze 37°C Środek znieczulający Mózg/krew Mięśnie/krew Tłuszcz/krew Podtlenek azotu 1, 1 1, 2 2, 3 Desfluran 1, 3 2, 0 27 Izofluran 1, 6 2, 9 45 Sewofluran 1 , 7 3, 1 48 Halotan 1, 9 3, 4 51

Odporność na degradację Przy ocenie metabolizmu wziewnych środków znieczulających najważniejszymi aspektami są: ▫ Proporcja leku, która ulega biotransformacji w organizmie ▫ Bezpieczeństwo dla organizmu metabolitów powstających podczas biotransformacji

Odporność na degradację Halotan, izofluran i desfluran ulegają w organizmie biotransformacji, tworząc trifluorooctan, który może powodować uszkodzenie wątroby.Sewofluran ma pozawątrobowy mechanizm biotransformacji, jego tempo metabolizmu waha się od 1 do 5%, czyli jest nieco wyższe niż izofluranu i desfluran, ale znacznie niższa niż w przypadku halotanu

Odporność na degradację metaboliczną i potencjalne działanie hepatotoksyczne niektórych wziewnych środków znieczulających Znieczulenie Halotan Metabolizm, % Częstość występowania uszkodzeń wątroby 15 -20 1: 35000 Izofluran 0,2 1: 1000000 Desfluran 0,02 1: 10000000 Sewofluran 3,3 -

Odporność na degradację Podtlenek azotu praktycznie nie jest metabolizowany w organizmie, powoduje natomiast uszkodzenie tkanek poprzez hamowanie aktywności enzymów zależnych od witaminy B12, do których należy syntetaza metioninowa, która bierze udział w syntezie DNA.Uszkodzenie tkanek wiąże się z depresją szpiku kostnego (niedokrwistość megaloblastyczna), a także uszkodzenie układu nerwowego (neuropatia obwodowa i mieloza linowa) Objawy te są rzadkie i prawdopodobnie występują tylko u pacjentów z niedoborem witaminy B12 i długotrwałym stosowaniem podtlenku azotu

Odporność na degradację Sewofluran nie jest hepatotoksyczny Około 5% sewofluranu jest metabolizowane w organizmie do jonów fluorkowych i heksafluoroizopropanolu Jon fluorkowy ma potencjalną nefrotoksyczność przy stężeniach w osoczu przekraczających 50 μmol/l Badania oceniające metabolizm sewofluranu u dzieci wykazały, że maksymalne stężenie fluoru waha się w granicach 10 -23 µmol/l i szybko maleje po zakończeniu znieczulenia.Nie odnotowano przypadków nefrotoksyczności u dzieci po znieczuleniu sewofluranem.

Ochronne działanie wziewnych środków znieczulających Badania kliniczne dotyczące stosowania propofolu, sewofluranu i desfluranu jako środków znieczulających u pacjentów z chorobą wieńcową poddawanych operacji pomostowania aortalno-wieńcowego wykazały, że odsetek pacjentów z podwyższonym pooperacyjnym stężeniem troponiny I, odzwierciedlającym uszkodzenie komórek mięśnia sercowego, był istotnie wyższe w grupie propofolu w porównaniu z grupami sewofluranu i desfluranu

Skłonność do rozwoju drgawek Halotan, izofluran, desfluran i podtlenek azotu nie powodują napadów drgawkowych.W literaturze medycznej opisano przypadki aktywności padaczkowej w zapisie EEG i ruchów przypominających napady podczas znieczulenia sewofluranem, zmiany te były jednak krótkotrwałe i ustępuje samoistnie, bez objawów klinicznych w okresie pooperacyjnym.W wielu przypadkach na etapie przebudzenia u dzieci następuje wzmożone pobudzenie i aktywność psychomotoryczna ▫ Może wiązać się z szybkim odzyskaniem świadomości na tle niewystarczającej analgezji

Działanie drażniące na drogi oddechowe Halotan i sewofluran nie powodują podrażnienia dróg oddechowych Próg wystąpienia podrażnienia dróg oddechowych wynosi 6% w przypadku stosowania desfluranu i 1,8% w przypadku stosowania izofluranu Desfluran jest przeciwwskazany do stosowania w postaci indukcji przez maskę u dzieci ze względu na wysoki odsetek skutków ubocznych: skurcz krtani, kaszel, wstrzymanie oddechu, desaturacja Ze względu na brak drażniącego zapachu i niskie ryzyko podrażnienia dróg oddechowych, sewofluran jest najczęściej stosowanym anestetykiem wziewnym stosowanym do indukcji znieczulenia

Wpływ wziewnych środków znieczulających na hemodynamikę Wraz z szybkim wzrostem stężenia desfluranu i izofluranu obserwuje się tachykardię i wzrost ciśnienia krwi, który jest bardziej wyraźny w przypadku desfluranu w porównaniu z izofluranem, jednak w przypadku stosowania tych środków znieczulających w celu podtrzymania znieczulenia nie ma nie ma dużych różnic w działaniu hemodynamicznym. Sewofluran zmniejsza pojemność minutową serca, ale w znacznie mniejszym stopniu niż halotan, a także zmniejsza ogólnoustrojowy opór naczyniowy. Gwałtowny wzrost stężenia sewofluranu (0,5 MAC, 1,5 MAC) powoduje umiarkowane zmniejszenie w częstości akcji serca i ciśnieniu krwi Sewofluran w znacznie mniejszym stopniu uwrażliwia mięsień sercowy na endogenne katecholaminy, stężenie adrenaliny w surowicy, przy którym obserwuje się zaburzenia częstości akcji serca, sewofluran jest 2 razy większy od halotanu i porównywalny z izofluranem

Wybór środka znieczulającego: podtlenek azotu Mała moc ogranicza jego zastosowanie, służy jako gaz nośny dla innych, silniejszych środków znieczulających wziewnych Bezwonny (pozwala na łatwiejsze wyczucie innych środków znieczulających wziewnych) Posiada niski współczynnik rozpuszczalności, co zapewnia szybkie wprowadzenie i szybkie wybudzenie ze znieczulenia Powoduje wzmożone działanie kardiodepresyjne halotan, izofluran Zwiększa ciśnienie w układzie tętnic płucnych Ma dużą zdolność dyfuzyjną, zwiększa objętość jam wypełnionych gazem, dlatego nie jest stosowany przy niedrożności jelit, odmie opłucnowej, operacjach ze sztucznym krążeniem W okresie rekonwalescencji po znieczuleniu, zmniejsza stężenie tlenu w pęcherzykach płucnych, dlatego w ciągu 5 -10 minut po wyłączeniu znieczulenia należy zastosować wysokie stężenia tlenu

Wybór środka znieczulającego: halotan Halotan ma pewne cechy idealnego środka znieczulającego wziewnego (wystarczająca moc, brak podrażnienia dróg oddechowych), jednakże charakteryzuje się dużą rozpuszczalnością we krwi i tkankach, wyraźnym działaniem kardiodepresyjnym i ryzykiem hepatotoksyczności (1:350001:60000) doprowadziły do wyparcia z praktyki klinicznej nowoczesnych anestetyków wziewnych

Wybór środka znieczulającego: izofluran Nie zaleca się stosowania do indukcji znieczulenia ▫ Działa drażniąco na drogi oddechowe (kaszel, skurcz krtani, bezdech) ▫ Przy gwałtownym wzroście stężenia ma wyraźny wpływ na hemodynamikę (tachykardia, nadciśnienie) Ma potencjalną hepatotoksyczność (1 : 1 000 000) Ma stosunkowo wysoką rozpuszczalność we krwi i tkankach (wyższą niż sewofluran i desfluran) Ma minimalny wpływ na warstwę ozonową Ziemi Tańszy lek w porównaniu do sewofluranu i desfluranu Najpopularniejszy wziewny środek znieczulający

Wybór środka znieczulającego: desfluran Nie zaleca się stosowania do indukcji znieczulenia ▫ Działa drażniąco na drogi oddechowe (kaszel, skurcz krtani, bezdech) ▫ Przy gwałtownym wzroście stężenia ma wyraźny wpływ na hemodynamikę (tachykardia nadciśnienie) Ma najniższą rozpuszczalność w narządach i tkankach w porównaniu do izofluranu i sewofluranu Nie ma działania hepatotoksycznego Ma działanie kardioprotekcyjne Przyjazny dla środowiska Ma stosunkowo wysoki koszt, porównywalny z sewofluranem

Wybór środka znieczulającego: sewofluran Nie powoduje podrażnienia dróg oddechowych Nie ma wyraźnego wpływu na hemodynamikę Mniej rozpuszczalny we krwi i tkankach niż halotan i izofluran Nie wykazuje hepatotoksyczności Działa kardioprotekcyjnie Produkty przemiany materii wykazują potencjalną nefrotoksyczność (brak wiarygodnych przypadków nefrotoksyczności zaobserwowano po zastosowaniu sewofluranu) Bezpieczny dla środowiska. Zwiększa aktywność padaczkową w zapisie EEG. W niektórych przypadkach może powodować rozwój pobudzenia pooperacyjnego. Lek z wyboru do indukcji wziewnej. Najpopularniejszy wziewny środek znieczulający w praktyce pediatrycznej.

Według Artusio (1954) w pierwszym stopniu znieczulenia wyróżnia się trzy fazy: początkowa – zachowana jest wrażliwość na ból, kontakt z pacjentem, zachowane wspomnienia; średnie – wrażliwość na ból jest przytępiona, lekkie oszołomienie, pamięć operacji może zostać zachowana, cechuje je niedokładność i zamęt; głęboki - występuje utrata wrażliwości na ból, stan półsenny, reakcja na podrażnienie dotykowe lub głośny dźwięk, ale jest ona słaba.

Faza wzbudzenia Podczas znieczulenia ogólnego eterem, utracie przytomności pod koniec fazy analgezji towarzyszy wyraźna mowa i pobudzenie motoryczne. Po osiągnięciu tego etapu znieczulenia eterowego pacjent zaczyna wykonywać chaotyczne ruchy, wypowiadać niespójne mowy i śpiewać. Długi etap podniecenia, około 5 minut, to jedna z cech znieczulenia eterowego, która zmusiła nas do rezygnacji z jego stosowania. Faza wzbudzenia nowoczesnych leków do znieczulenia ogólnego jest słaba lub nieobecna. Ponadto anestezjolog może je stosować w połączeniu z innymi lekami, aby wyeliminować negatywne skutki. U pacjentów cierpiących na alkoholizm i narkomania wykluczenie etapu pobudzenia może być dość trudne, ponieważ zmiany biochemiczne w tkance mózgowej przyczyniają się do jego manifestacji.

Etap znieczulenia operacyjnego Charakteryzuje się całkowitą utratą przytomności i wrażliwości na ból oraz osłabieniem odruchów i ich stopniowym hamowaniem. W zależności od stopnia zmniejszenia napięcia mięśniowego, utraty odruchów i zdolności do spontanicznego oddychania wyróżnia się cztery poziomy znieczulenia chirurgicznego: Poziom 1 – poziom ruchu gałek ocznych – na tle spokojnego snu, napięcia mięśniowego i krtaniowego – Odruchy gardłowe są nadal zachowane. Oddech jest płynny, tętno nieznacznie zwiększone, ciśnienie krwi jest na początkowym poziomie. Gałki oczne wykonują powolne, okrężne ruchy, źrenice są równomiernie zwężone, szybko reagują na światło, odruch rogówkowy jest zachowany. Powierzchowne odruchy (skóra) zanikają. Poziom 2 – poziom odruchu rogówkowego. Gałki oczne są nieruchome, odruch rogówkowy zanika, źrenice zwężają się, a ich reakcja na światło zostaje zachowana. Odruchy krtaniowe i gardłowe są nieobecne, napięcie mięśniowe jest znacznie zmniejszone, oddech równy, powolny, tętno i ciśnienie krwi na początkowym poziomie, błony śluzowe są wilgotne, skóra jest różowa.

Poziom 3 – poziom rozszerzenia źrenic. Pojawiają się pierwsze oznaki przedawkowania - źrenica rozszerza się z powodu porażenia mięśni gładkich tęczówki, reakcja na światło jest gwałtownie osłabiona i pojawia się suchość rogówki. Skóra jest blada, napięcie mięśniowe gwałtownie maleje (zachowane jest tylko napięcie zwieracza). Oddychanie żebrowe stopniowo słabnie, dominuje oddychanie przeponowe, wdech jest nieco krótszy niż wydech, puls przyspiesza, spada ciśnienie krwi. Poziom 4 – poziom oddychania przeponowego – oznaka przedawkowania i zwiastun śmierci. Charakteryzuje się ostrym rozszerzeniem źrenic, brakiem reakcji na światło, matową, suchą rogówką, całkowitym paraliżem mięśni międzyżebrowych oddechowych; Zachowane jest jedynie oddychanie przeponowe – płytkie, arytmiczne. Skóra jest blada z sinicowym odcieniem, puls jest nitkowaty i szybki, ciśnienie krwi nie jest określone, występuje porażenie zwieraczy. Czwarty etap – ETAP AGONALNY – paraliż ośrodków oddechowych i naczynioruchowych, objawiający się ustaniem oddychania i czynności serca.

Faza przebudzenia - wybudzenie ze znieczulenia. Po ustaniu przepływu środka znieczulającego ogólnego do krwi rozpoczyna się przebudzenie. Czas wybudzenia ze stanu znieczulenia zależy od szybkości inaktywacji i eliminacji substancji narkotycznej. W przypadku nadawania czas ten wynosi około 10 -15 minut. Wybudzenie po znieczuleniu ogólnym propofolem lub sewofluranem następuje niemal natychmiast.

Hipertermia złośliwa Choroba występująca podczas znieczulenia ogólnego lub bezpośrednio po nim, charakteryzująca się hiperkatabolizmem mięśni szkieletowych, objawiającym się zwiększonym zużyciem tlenu, gromadzeniem mleczanu, zwiększoną produkcją CO 2 i ciepła Opisana po raz pierwszy w 1929 r. (zespół Ombredana) Rozwój MH jest wywoływane przez ▫ Wziewne środki znieczulające ▫ Sukcynylocholinę

Hipertermia złośliwa Choroba dziedziczna, przekazywana w sposób autosomalny dominujący.Średnia częstość występowania wynosi 1 na 60 000 przypadków znieczulenia ogólnego z zastosowaniem sukcynylocholiny i 1 na 200 000 bez jej zastosowania. Objawy MH mogą występować zarówno podczas znieczulenia z użyciem czynników wyzwalających, jak i po kilku godzinach od jego zakończenia U każdego pacjenta może rozwinąć się MH, nawet jeśli poprzednie znieczulenie ogólne przebiegło bez powikłań

Patogeneza Mechanizmem wyzwalającym rozwój MH są wziewne środki znieczulające (halotan, izofluran, sewofluran) stosowane samodzielnie lub w połączeniu z sukcynylocholiną. Substancje wyzwalające uwalniają rezerwy wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej, powodując przykurcz mięśni szkieletowych i glikogenolizę, zwiększając metabolizm komórkowy, co w efekcie w zwiększonym zużyciu tlenu, nadmiernej produkcji ciepła, akumulacji mleczanu. U dotkniętych pacjentów rozwija się kwasica, hiperkapnia, hipoksemia, tachykardia, rabdomioliza z późniejszym wzrostem stężenia fosfokinazy kreatynowej (CPK) w surowicy oraz jonów potasu z ryzykiem wystąpienia arytmii serca lub zatrzymania akcji serca i mioglobinurii z ryzykiem rozwoju niewydolności nerek

Hipertermia złośliwa, wczesne objawy W większości przypadków objawy MH pojawiają się na sali operacyjnej, chociaż mogą pojawić się w pierwszych godzinach po operacji ▫ Niewyjaśniony częstoskurcz, zaburzenia rytmu (dodatkowe skurcze komorowe, bigemia komorowa) ▫ Hiperkapnia, zwiększona RR w przypadku samoistnej rekonwalescencji pacjenta oddychanie ▫ Skurcz mięśni żucia (niemożność otwarcia ust), uogólniona sztywność mięśni ▫ Marmurkowatość skóry, pocenie się, sinica ▫ Gwałtowny wzrost temperatury ▫ Pojemnik aparatu do znieczulenia nagrzewa się ▫ Kwasica (oddechowa i metaboliczna)

Diagnostyka laboratoryjna MH Zmiany w CBS: ▫ Niskie p. H ▫ Niska str. O 2 ▫ Wysoka p. CO 2 ▫ Niski poziom wodorowęglanów ▫ Niedobór dużej zasady Inne objawy laboratoryjne ▫ Hiperkaliemia ▫ Hiperkalcemia ▫ Hiperlaktatemia ▫ Mioglobinuria (ciemny kolor moczu) ▫ Podwyższony poziom CPK Test skurczu kofeina-halotan jest złotym standardem w diagnozowaniu podatności na MH

Diagnostyka predyspozycji do MH Test kofeinowy Test z halotanem Włókno mięśniowe umieszcza się w roztworze kofeiny o stężeniu 2 mmol/l Zwykle do jego pęknięcia dochodzi pod wpływem przyłożenia na włókno siły o wartości 0,2 g. Z predyspozycją do MH rozerwanie następuje z siłą > 0,3 g. Włókno mięśniowe umieszcza się w pojemniku z roztworem fizjologicznym, przez który przepuszcza się mieszaninę tlenu, dwutlenku węgla i halotanu.Włókno pobudzane jest wyładowaniem elektrycznym co 10 sekund. Normalnie nie zmieni to siły skurczu przy zastosowaniu siły > 0,5 g przez cały czas obecności halotanu w mieszaninie gazowej.Kiedy stężenie halotanu w środowisku otaczającym włókno mięśniowe zmniejszy się o 3%, rozerwanie punkt światłowodu spada z > 0,7 do > 0,5 G

Co zrobić, jeśli rozwinie się sztywność mięśni żujących. Podejście zachowawcze. Przerwać znieczulenie. Uzyskać biopsję mięśnia do badań laboratoryjnych. Odłożyć znieczulenie na później. Podejście liberalne. Przejdź na leki znieczulające nie wywołujące działania wyzwalającego. Uważne monitorowanie O2 i CO2. Leczenie dantrolenem.

Diagnostyka różnicowa sztywności mięśni żucia Zespół miotoniczny Dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego Niewystarczające podawanie sukcynylocholiny

Złośliwy zespół neuroleptyczny Objawy są podobne do hipertermii złośliwej ▫ Gorączka ▫ Rabdomioliza ▫ Tachykardia ▫ Nadciśnienie ▫ Pobudzenie ▫ Sztywność mięśni

Złośliwy zespół neuroleptyczny Atak następuje po długotrwałym stosowaniu: ▫ Fenotiazyn ▫ Haloperidolu ▫ Nagłego odstawienia leków stosowanych w leczeniu choroby Parkinsona. Prawdopodobnie spowodowane wyczerpaniem się dopaminy. Schorzenie nie jest dziedziczone. Sukcynylocholina nie jest czynnikiem wyzwalającym. Leczenie dantrolenem jest skuteczne, jeśli zespół rozwija się w trakcie znieczulenia, leczenie prowadzi się zgodnie z protokołem leczenia hipertermii złośliwej

Leczenie hipertermii złośliwej Śmiertelność w postaci piorunującej bez użycia dantrolenu wynosi 60 - 80% Stosowanie dantrolenu i racjonalnej terapii objawowej zmniejszyło śmiertelność w krajach rozwiniętych do 20% lub mniej

Choroby związane z MH ▫ Zespół Kinga-Denborough ▫ Choroba ośrodkowego rdzenia ▫ Dystrofia mięśniowa Duschenne’a ▫ Dystrofia mięśniowa Fukuyamy ▫ Miotonia wrodzona ▫ Zespół Schwartza-Jampela Wysokie ryzyko podejrzenia rozwoju MH Należy unikać czynników wyzwalających

Pierwsze kroki 1. 2. 3. Wezwij pomoc Ostrzeż chirurga o problemie (przerwaj operację) Postępuj zgodnie z protokołem leczenia

Protokół leczenia 1. Zaprzestać podawania leków wyzwalających (wziewne środki znieczulające, sukcynylocholina) Hiperwentylacja (MOV 2-3 razy większe niż normalnie) 100% tlenem przy dużym przepływie (10 l/min lub więcej), odłączyć parownik 2. ▫ zmienić układ krążenia i adsorbent nie są konieczne (strata czasu) 3. Przejście na stosowanie leków znieczulających nie wyzwalających działania (TBA) 4. Podanie dantrolenu w dawce 2,5 mg/kg (powtórzyć w przypadku braku efektu, dawka całkowita do 10 mg/kg) 5. Ochłodź pacjenta ▫ ▫ Lód na głowie, szyi, pod pachami, w pachwinie Zatrzymaj chłodzenie w temperaturze ciała

Monitorowanie Kontynuuj rutynowe monitorowanie (EKG, sat., Et. CO2, pośrednie ciśnienie krwi) Zmierz temperaturę rdzenia (czujnik temperatury w przełyku lub odbytnicy) Załóż cewniki obwodowe o dużej średnicy Omów umiejscowienie CVC, linii tętniczej i cewnika moczowego Analiza elektrolitów i gazometrii krwi krew (wątroba) , enzymy nerkowe, koagulogram, mioglobina)

Dalsze leczenie Korekta kwasicy metabolicznej u p. H

Dantrolen Lek wprowadzony do praktyki klinicznej w 1974 roku. Środek zwiotczający mięśnie o działaniu innym niż kurara. Zmniejsza przepuszczalność kanałów wapniowych siateczki sarkoplazmatycznej. Zmniejsza uwalnianie wapnia do cytoplazmy. Zapobiega powstawaniu przykurczów mięśni. Ogranicza. metabolizm komórkowy Nieswoisty środek przeciwgorączkowy.

Dantrolen Postać dawkowania do podawania dożylnego pojawiła się w 1979 roku. Butelka 20 mg + 3 g mannitolu + Na. OH Początek działania po 6 -20 minutach Efektywne stężenie w osoczu utrzymuje się przez 5 -6 godzin Metabolizowany w wątrobie, wydalany przez nerki Okres ważności 3 lata, gotowy roztwór - 6 godzin

Skutki uboczne Osłabienie mięśni aż do konieczności długotrwałej wentylacji mechanicznej Zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego i wskaźnik sercowy Działanie antyarytmiczne (wydłuża okres refrakcji) Zawroty głowy Ból głowy Nudności i wymioty Silna senność Zakrzepowe zapalenie żył

Terapia na OIT Obserwacja przez co najmniej 24 godziny Podawanie dantrolenu w dawce 1 mg/kg co 6 godzin przez 24-48 godzin ▫ W leczeniu dorosłego pacjenta może być konieczne podanie do 50 ampułek dantrolenu Monitorowanie temperatura głęboka, gazy, elektrolity krwi, CPK, mioglobina we krwi i moczu oraz parametry koagulogramu

Czyszczenie aparatu anestezjologicznego Wymiana parowników Wymiana wszystkich części obwodu urządzenia Wymiana absorbera na nowy Wymiana masek anestezjologicznych Wentylacja urządzenia czystym tlenem o przepływie 10 l/min przez 10 minut.

Znieczulenie u pacjentów ze skłonnością do MH Odpowiednie monitorowanie: ▫ Pulsoksymetr ▫ Kapnograf ▫ Inwazyjne ciśnienie krwi ▫ CVP ▫ Monitorowanie temperatury głębokiej

Znieczulenie u pacjentów z predyspozycją do MH Dantrolen 2,5 mg/kg IV 1,5 godziny przed znieczuleniem (obecnie uznawane za bezpodstawne) Znieczulenie ogólne ▫ Barbiturany, podtlenek azotu, opioidy, benzodiazepiny, propofol ▫ Stosowanie niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie Znieczulenie miejscowe w towarzystwie znieczulenia miejscowego poprzez sedację lekową. Obserwacja pooperacyjna przez 4-6 godzin.

16453 0

Halotan(Halotan). Synonimy: Ftorotan(Fotorotan), Narkotan(Narkotan).

efekt farmakologiczny: ma silne, szybko mijające działanie narkotyczne, nie powoduje podniecenia i napięcia u pacjenta podczas znieczulenia. Wyłączenie świadomości następuje 1-2 minuty po zastosowaniu fluorotanu w stężeniu 1:200 (0,5% obj.) z tlenem, etap chirurgiczny następuje po 3-5 minutach; przebudzenie - 35 minut po zaprzestaniu podawania fluorotanu.

Wskazania: jest środkiem z wyboru w przypadku wielu zabiegów chirurgicznych, różniących się objętością i urazem. W przypadku krótkotrwałych zabiegów, które nie wymagają rozluźnienia mięśni, dopuszczalne jest znieczulenie powierzchniowe.

Tryb aplikacji: znieczulenie fluorotanem można przeprowadzić wzdłuż dowolnego obwodu, ale lepiej jest zastosować półzamknięty. Parownik fluorotanowy jest zawsze instalowany poza okręgiem cyrkulacyjnym. Mononarkozę wziewną przy zachowaniu oddychania spontanicznego przeprowadza się w następujący sposób: fazę wprowadzającą rozpoczyna się po podaniu fluorotanu w ilości 1:40-1:33 (2,5-3 obj.%) przez 34 minuty, utrzymanie znieczulenia możliwe jest po godzinie 1:100 -1 podaje się: 66 (1 - 1,5 obj.%) preparatu z tlenem lub mieszaninę składającą się z 50% tlenu i 50% podtlenku azotu.

Efekt uboczny: możliwe zahamowanie czynności układu sercowo-naczyniowego, działanie hepatotoksyczne (w przypadku zaburzeń czynności wątroby), uczulenie serca na katecholaminy, zwiększone krwawienie w miejscu zabiegu, dreszcze, ból.

: Podczas znieczulenia nie należy stosować adrenaliny, noradrenaliny, aminofiliny i aminazyny. Zastosowanie mieszaniny azetotropowej składającej się z fluorotanu i eteru (2:1), o stężeniu tlenu co najmniej 50%, pozwala na zmniejszenie ilości stosowanego fluorotanu. Przeciwwskazania: nadczynność tarczycy, zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie, organiczne uszkodzenie wątroby.

Formularz zwolnienia: ciemne butelki 50 i 250 ml. Warunki przechowywania: w suchym, chłodnym miejscu, chronionym przed światłem. Lista B.

Podtlenek azotu(Nitrogenium oxydulatum). Synonim: Nitromoksydum.

działanie farmakologiczne: wdychanie czystego gazu powoduje stan narkotyczny i uduszenie. Po ustaniu wdychania jest wydalany w postaci całkowicie niezmienionej przez drogi oddechowe. Ma słabe działanie narkotyczne. Aby całkowicie rozluźnić mięśnie, potrzebne są środki zwiotczające mięśnie, które nie tylko poprawiają rozluźnienie myszy, ale także poprawiają przebieg znieczulenia.

Wskazania: stosowany przy operacjach w okolicy szczękowo-twarzowej i w jamie ustnej.

Tryb aplikacji: przepisywany w mieszaninie z tlenem za pomocą urządzeń do znieczulenia gazowego, podczas znieczulenia zawartość podtlenku azotu w mieszaninie zmniejsza się z 80 do 40%.

Aby uzyskać wymagany poziom znieczulenia, łączy się go z innymi środkami odurzającymi - cyklopropanem, fluorotanem, barbituranami, a także stosuje się w neuroleptanalgezji.

Efekt uboczny: Możliwe nudności i wymioty po znieczuleniu.

patrz Droperidol, Hexenal, Metoksyfluran, Cyklopropan.

Przeciwwskazania: należy zachować ostrożność przepisując lek osobom z ciężkim niedotlenieniem i upośledzoną dyfuzją gazów w płucach.

Formularz wydania: cylindry metalowe według Yula pod ciśnieniem w stanie skroplonym.

Warunki przechowywania: W oddzielnym pomieszczeniu w temperaturze pokojowej, z dala od źródeł ciepła.

Izofluran(Izofluran). Synonim: Na(Forane).

Działanie farmakologiczne: charakteryzuje się szybkim zanurzeniem i wybudzeniem ze znieczulenia, szybkim osłabieniem odruchów gardłowych i krtaniowych. Podczas znieczulenia ciśnienie krwi spada proporcjonalnie do jego głębokości. Tętno się nie zmienia. Poziomy znieczulenia można łatwo zmienić. Do operacji wystarczające jest rozluźnienie mięśni. Znieczulenie chirurgiczne następuje w ciągu 7-10 minut przy stężeniu 1,5-3% obj.

Wskazania: środki do znieczulenia wziewnego.

Sposób aplikacji: Należy bardzo ostrożnie utrzymywać stężenie środka znieczulającego wytwarzanego przez waporyzator skalibrowany przez firmę Foran. Wartość minimalnego stężenia zależy od wieku: dla 20-latków – 1,28% w tlenie, dla 40-latków – 1,15%, dla 60-latków – 1,05%; noworodki – 1,6%, dzieci do 12 miesiąca życia – 1,8%. Zalecane początkowe stężenie wynosi 0,5%. Zaleca się utrzymanie znieczulenia na poziomie 1-2,5% w mieszaninie z tlenem lub tlenem i podtlenkiem azotu.

Efekt uboczny: w przypadku przedawkowania - ciężkie niedociśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, zmiany we krwi (leukocytoza).

Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek. Stosować ostrożnie u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym.

Interakcje z innymi lekami: wzmaga działanie środków zwiotczających mięśnie, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu podtlenku azotu.

Formularz wydania: płyn do znieczulenia w butelkach.

Warunki przechowywania: w temperaturze +15°-30° C przez 5 lat.

Metoksyfluran(metoksyfluran). Synonimy: Ingalan(1 falan), Pentran(Pentran).

efekt farmakologiczny: przewyższa eter i chloroform w działaniu narkotycznym. Wdychanie 1:200-1:125 (0,5-0,8% obj.) leku prowadzi do wyraźnego działania przeciwbólowego.

Znieczulenie następuje powoli (10 minut), etap wzbudzenia jest wyraźny. Wybudzenie po zaprzestaniu podawania metoksyfluranu – do 60 minut. Depresja znieczulająca utrzymuje się przez 2-3 godziny.

Wskazania: stosowany do sanityzacji jamy ustnej w znieczuleniu, przygotowania zębów pod konstrukcje protez stałych u osób z nadwrażliwością.

Tryb aplikacji: do indukcji znieczulenia rzadko stosuje się go w czystej postaci (pacjent zasypia dopiero po 8-10 minutach). Analgezja za pomocą Pentranu jest możliwa przy użyciu specjalnego systemu odparowania, takiego jak „Tringal”. Technika jest prosta, bezpieczna i praktycznie nie ma przeciwwskazań przy stosowaniu subnarkotycznych dawek leku (do 0,8% obj.).

Efekt uboczny: podczas stosowania leku w okresie po znieczuleniu możliwe są bóle głowy, depresja pooperacyjna, depresja czynności nerek z rozwojem wielomoczu i uczulenie serca na katecholaminy.

Interakcja z innymi lekami: Nie stosować z adrenaliną i noradrenaliną. W przypadku długotrwałych operacji stosuje się połączenie 1:200-1:100 (0,5-1,0 obj.%) metoksyfluranu z podtlenkiem azotu i tlenem l:I, a także barbituranami i środkami zwiotczającymi mięśnie.

Przeciwwskazania: Należy zachować ostrożność, jeśli u pacjenta występuje choroba nerek lub wątroby.

formularz wydania: Butelki z ciemnego szkła o pojemności 100 ml.

Warunki przechowywania: w szczelnie zamkniętych butelkach, w chłodnym miejscu. Lista B.

Trójchloroetylen(Trichloraetylen). Synonimy: Narkogen(Narkogen) Trichloren(Trójchloren), Trilen(Trilen).

efekt farmakologiczny: jest silnym narkotykiem o szybkim początku działania, działanie leku kończy się 2-3 minuty po zaprzestaniu podawania.

Już w pierwszym etapie znieczulenia niewielkie stężenia zapewniają silną analgezję. Nie powoduje wzmożonego wydzielania gruczołów ślinowych i oskrzelowych, nie wpływa na krążenie krwi.

Tryb aplikacji: stosowany do znieczulenia w układzie półotwartym przy użyciu specjalnych aparatów znieczulających z kalibrowanym parownikiem („Tritek”) bez absorbera w stężeniu 1:167-1:83 (0,6-1,2% obj.). Do krótkotrwałego znieczulenia, analgezji przy drobnych operacjach i bolesnych manipulacjach stosuje się w stężeniu 1:333-1:167 (0,3-0,6% obj.) w mieszaninie z tlenem lub powietrzem lub w mieszaninie zawierającej 50% podtlenek azotu i 50% tlenu. Nie można stosować w układzie zamkniętym lub półzamkniętym ze względu na możliwość zapalenia się produktów rozkładu w absorberze.

Efekt uboczny: w przypadku przedawkowania (stężenie powyżej 1:66-1,5% obj.) rozwija się ciężka depresja oddechowa z zaburzeniami rytmu serca.

Interakcje z innymi lekami: Ze względu na uwrażliwienie mięśnia sercowego przez trójchloroetylen na katecholaminy nie można go stosować łącznie z adrenaliną i noradrenaliną.

Przeciwwskazania: Należy zachować ostrożność w przypadku chorób wątroby i nerek, zaburzeń rytmu serca, chorób płuc, anemii.

Formularz wydania: ampułki 1, 2, 6 i 7 ml, butelki 25, 50, 100, 250, 300 ml, pojemniki aluminiowe.

Warunki przechowywania: w suchym, chłodnym miejscu. Lista B.

Chloroetyl(Aetylii chloridum). Synonimy: Chlorek etylu(Aethylis chloridum). Chlorek etylu.

Działanie farmakologiczne: chloroetyl ma mały zakres terapeutyczny, dlatego nie jest obecnie stosowany jako środek znieczulający wziewny. Stosowany jest do krótkotrwałego, powierzchownego znieczulenia skóry ze względu na szybkie parowanie, co prowadzi do silnego ochłodzenia skóry, skurczu naczyń i zmniejszenia wrażliwości.

Wskazania: przepisany w leczeniu róży (krioterapia), nerwobólów, zapalenia nerwowo-mięśniowego, chorób stawu skroniowo-żuchwowego; do drobnych zabiegów powierzchownych (nacięcia skóry), do bolesnych opatrunków w okresie pooperacyjnym, do leczenia oparzeń, na stłuczenia tkanek miękkich, ukąszenia owadów.

Sposób aplikacji: stosować zewnętrznie poprzez zwilżenie skóry wybranego obszaru okolicy szczękowo-twarzowej. Gumową nasadkę zdejmuje się z bocznej kapilary ampułki, ampułkę podgrzewa się w dłoni, a uwolniony strumień kieruje się na powierzchnię skóry z odległości 25-30 cm, po pojawieniu się na skórze szronu tkanki stają się gęste i niewrażliwe. W celach leczniczych zabieg przeprowadza się raz dziennie przez 7-10 dni.

Efekt uboczny: przy silnym chłodzeniu możliwe jest uszkodzenie tkanek i przekrwienie skóry.

Przeciwwskazania: naruszenie integralności skóry, choroby naczyniowe.

Formularz zwolnienia: ampułki 30 ml.

Warunki przechowywania: w chłodnym miejscu. Lista B.

Cyklopropan(Cyklopropan). Synonim: Cyklopropan.

Działanie farmakologiczne: ma silne działanie narkotyczne. Przy stężeniu 1:25 (4 obj.%) powoduje działanie przeciwbólowe, 1:16,7 (6 obj.%) - wyłącza przytomność, 1:12,5-1:10 (8-10 obj.%) - powoduje znieczulenie ( Etap III), 1:5-1:3,3 (20-30% obj.) - głębokie znieczulenie. Nie ulega zniszczeniu w organizmie i jest szybko (10 minut po zaprzestaniu inhalacji) eliminowany z organizmu. Nie wpływa na pracę wątroby i nerek.

Wskazania: przepisywany do krótkotrwałych operacji okolicy szczękowo-twarzowej w szpitalach i klinikach, dla pacjentów z chorobami płuc, chorobami wątroby i cukrzycą.

Sposób aplikacji: do znieczulenia wstępnego i głównego w mieszaninie z tlenem w układzie zamkniętym i półzamkniętym z wykorzystaniem urządzeń z dozymetrami. Aby podtrzymać znieczulenie, należy zastosować cyklopropan w stężeniu 1,6–1:5,5 (15–18 obj.). W mieszaninie Shane'a-Ashmana: po wstępnym znieczuleniu dożylnym tiopentalem sodu podaje się mieszaninę gazów (podtlenek azotu - 1 część, tlen - 2 części, cyklopropan - 0,4 części).

Efekt uboczny: powoduje nieznaczne spowolnienie tętna, zwiększenie wydzielania gruczołów ślinowych i oskrzeli. W przypadku przedawkowania możliwe jest zatrzymanie oddechu i depresja serca, ból głowy, wymioty i niedowład jelit. Diureza maleje. Możliwe zaburzenia rytmu, zwiększona wrażliwość mięśnia sercowego na adrenalinę, podwyższone ciśnienie krwi (zwiększone krwawienie).

Interakcje z innymi lekami: nie należy stosować jednocześnie z adrenaliną, noradrenaliną.

Formularz wydania: butle stalowe o pojemności 1 lub 2 litrów preparatu płynnego pod ciśnieniem.

Warunki przechowywania: z dala od źródeł ognia w chłodnym miejscu.

Eifluran(Enflurant). Synonim: Etrana(Etrane).

Działanie farmakologiczne: wziewne stężenie enfluranu od 2% do 4,5% zapewnia znieczulenie chirurgiczne w ciągu 7-10 minut. Poziom ciśnienia krwi podczas znieczulenia jest odwrotnie proporcjonalny do stężenia leku. Tętno się nie zmienia.

Wskazania: środek do znieczulenia wziewnego w połączeniu z tlenem lub mieszaniną tlenu + podtlenku azotu.

Tryb aplikacji: do znieczulenia stosuje się parowniki specjalnie skalibrowane dla enfluranu. Premedykacja dobierana jest indywidualnie. Znieczulenie można wywołać za pomocą enfluranu z samym tlenem lub w połączeniu z mieszaniną tlenu i podtlenku azotu, natomiast aby zapobiec pobudzeniu, należy podać hipnotyczną dawkę krótko działającego barbituranu w celu wywołania utraty przytomności, a następnie mieszaninę enfluranu. Chirurgiczny poziom znieczulenia można utrzymać na poziomie 0,5–3%.

Efekt uboczny: nadmierne pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego podczas hiperwentylacji, wzrost i spadek ciśnienia krwi.

Przeciwwskazania: nadwrażliwość na lek.

Interakcje z innymi lekami: wzmacnia działanie środków zwiotczających mięśnie.

Formularz wydania: płyn do znieczulenia wziewnego w butelkach bursztynowych o pojemności 150 i 250 ml.

Warunki przechowywania: Okres trwałości wynosi 5 lat w temperaturze 15-30°C.

Eter do znieczulenia(Eter pro narcosi). Synonimy: Eter dietylowy, eter znieczulający.

efekt farmakologiczny: jest wziewnym środkiem znieczulającym, lotną cieczą o temperaturze wrzenia +34-36°C. Resorpcyjne działanie eteru stosowanego w inhalacji polega na zakłócaniu synaptycznej transmisji pobudzenia do ośrodkowego układu nerwowego. Mechanizm działania związany jest ze stabilizacją elektrycznie pobudliwych obszarów błon neuronalnych, blokadą wnikania jonów sodu do wnętrza komórki i zaburzeniem wytwarzania potencjałów czynnościowych. Analgezję i utratę przytomności obserwuje się przy stężeniach eteru w wdychanej mieszaninie 1,50-1:25 (2-4% obj.); Znieczulenie powierzchniowe zapewnia się w stężeniu 1:20-12,5 (58 obj.%), głębokie 1:10-1:8,3 (10-12 obj.%).

W fazie znieczulenia operacyjnego dobrze rozluźnia mięśnie szkieletowe. Szerokość narkotyczna (zakres pomiędzy stężeniem narkotycznym i toksycznym we krwi) dla eteru wynosi 50-150 mg/100 ml. Znieczulenie eterowe rozwija się powoli w ciągu 12-20 minut i charakteryzuje się także długim okresem eliminacji - przebudzenie obserwuje się 20-40 minut po zaprzestaniu dopływu eteru. Depresja polekowa może utrzymywać się przez kilka godzin. Stosowany miejscowo eter ma działanie wysuszające, drażniące i umiarkowane działanie przeciwdrobnoustrojowe.

Wskazania: stosowany w znieczuleniu ogólnym w warunkach szpitalnych, podczas operacji plastycznych, operacji nowotworów okolicy szczękowo-twarzowej, a także w celu podtrzymania znieczulenia.

Powierzchnię rany zębiny i szkliwa odtłuszcza się i suszy eterem przed wypełnieniem, mocowaniem elementów mocujących, wkładów, koron, powierzchni protez przylegających do zębów filarowych, a także kanałów korzeniowych przed ich wypełnieniem, mocowaniem sztucznych kikutów szpilką lub szpilkowe zęby.

Sposób aplikacji: w praktyce chirurgicznej może być stosowany w układzie otwartym, półotwartym i zamkniętym. Możliwe jest znieczulenie skojarzone z fluorotanem i podtlenkiem azotu.

Efekt uboczny: działa drażniąco na błonę śluzową górnych dróg oddechowych, na początku znieczulenia może powodować odruchowe zmiany w oddychaniu aż do jego zatrzymania, skurcz oskrzeli, wymioty, zaburzenia rytmu serca. Zwiększa uwalnianie katecholamin do krwi. Działa toksycznie na funkcje narządów miąższowych (wątroba, nerki). Po znieczuleniu eterem może rozwinąć się odoskrzelowe zapalenie płuc. Interakcje z innymi lekami: jak wspomniano powyżej, możliwe są połączenia z fluorotanem i podtlenkiem azotu. Do indukcji znieczulenia można zastosować barbiturany (heksenal, tiopental). Efektom ubocznym eteru zapobiega się poprzez podawanie leków antycholinergicznych (atropina, metacyna). Należy pamiętać, że opary eteru są wybuchowe.

Przeciwwskazania: ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego z niewyrównaną pracą serca, ostre choroby układu oddechowego, ciężkie choroby wątroby i nerek, a także kwasica i cukrzyca.

Formularz wydania: butelki 100 i 150 ml.

Warunki przechowywania: w miejscu chronionym przed światłem. Lista B.

Jeśli uszczelka butelki zostanie uszkodzona pod wpływem światła i powietrza, możliwe jest utworzenie się substancji toksycznych (nadtlenki, aldehydy, ketony). Do znieczulenia stosuje się eter wyłącznie z butelek otwartych bezpośrednio przed operacją.

Przewodnik dentysty po lekach
Pod redakcją Honorowego Naukowca Federacji Rosyjskiej, Akademika Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, profesora Yu.D. Ignatova

8. Leki M-antycholinergiczne.

9. Środki blokujące zwoje.

11. Agoniści adrenergiczni.

14. Środki do znieczulenia ogólnego. Definicja. Determinanty głębokości, tempa rozwoju i wybudzania ze znieczulenia. Wymagania dotyczące idealnego środka odurzającego.

15. Środki do znieczulenia wziewnego.

16. Środki do znieczulenia innego niż wziewne.

17. Alkohol etylowy. Ostre i przewlekłe zatrucie. Leczenie.

18. Leki uspokajająco-nasenne. Ostre zatrucie i środki pomocy.

19. Ogólne poglądy na problem bólu i łagodzenia bólu. Leki stosowane w zespołach bólu neuropatycznego.

20. Narkotyczne środki przeciwbólowe. Ostre i przewlekłe zatrucie. Zasady i środki zaradcze.

21. Nie-narkotyczne leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.

22. Leki przeciwpadaczkowe.

23. Leki skuteczne w stanie padaczkowym i innych zespołach drgawkowych.

24. Leki przeciw parkinsonizmowi i leki stosowane w leczeniu spastyczności.

32. Środki zapobiegające i łagodzące skurcz oskrzeli.

33. Środki wykrztuśne i mukolityczne.

34. Leki przeciwkaszlowe.

35. Leki stosowane w leczeniu obrzęku płuc.

36. Leki stosowane w leczeniu niewydolności serca (charakterystyka ogólna) Nieglikozydowe leki kardiotoniczne.

37. Glikozydy nasercowe. Zatrucie glikozydami nasercowymi. Środki pomocy.

38. Leki antyarytmiczne.

39. Leki przeciwdławicowe.

40. Podstawowe zasady farmakoterapii zawału mięśnia sercowego.

41. Leki przeciwnadciśnieniowe, współczulne i wazorelaksacyjne.

I. Leki wpływające na apetyt

II. Leki na zmniejszone wydzielanie żołądkowe

I. Pochodne sulfonylomocznika

70. Środki przeciwdrobnoustrojowe. Ogólna charakterystyka. Podstawowe pojęcia i pojęcia z zakresu chemioterapii zakażeń.

71. Środki antyseptyczne i dezynfekcyjne. Ogólna charakterystyka. Różnią się od środków chemioterapeutycznych.

72. Antyseptyki – związki metali, substancje zawierające chlorowce. Utleniacze. Barwniki.

73. Antyseptyki z serii alifatycznej, aromatycznej i nitrofuranowej. Detergenty. Kwasy i zasady. Poliguanidyny.

74. Podstawowe zasady chemioterapii. Zasady klasyfikacji antybiotyków.

75. Penicyliny.

76. Cefalosporyny.

77. Karbapenemy i monobaktamy

78. Makrolidy i azalidy.

79. Tetracykliny i amfenikole.

80. Aminoglikozydy.

81. Antybiotyki z grupy linkozamidów. Kwas fusydowy. Oksazolidynony.

82. Antybiotyki, glikopeptydy i polipeptydy.

83. Skutki uboczne antybiotyków.

84. Skojarzona antybiotykoterapia. Racjonalne kombinacje.

85. Leki sulfonamidowe.

86. Pochodne nitrofuranu, hydroksychinoliny, chinolonu, fluorochinolonu, nitroimidazolu.

87. Leki przeciwgruźlicze.

88. Środki przeciwkrętkowe i przeciwwirusowe.

89. Leki przeciwmalaryczne i przeciwamebowe.

90. Leki stosowane w leczeniu lambliozy, rzęsistkowicy, toksoplazmozy, leiszmaniozy, pneumocystozy.

91. Środki przeciwgrzybicze.

I. Leki stosowane w leczeniu chorób wywołanych przez grzyby chorobotwórcze

II. Leki stosowane w leczeniu chorób wywołanych przez grzyby oportunistyczne (na przykład kandydoza)

92. Leki przeciw robakom.

93. Leki przeciwnowotworowe.

94. Leki stosowane na świerzb i wszawicę.

15. Środki do znieczulenia wziewnego.

podstawowe środki do znieczulenia wziewnego.

a) leki płynne do znieczulenia wziewnego: halotan (fluorotan), enfluran, izofluran, eter dietylowy(anestetyk bezhalogenowy)

b) środki znieczulające gazowe: podtlenek azotu.

Wymagania dotyczące znieczulenia.

szybka indukcja znieczulenia bez fazy pobudzenia

zapewnienie wystarczającej głębokości znieczulenia do niezbędnych manipulacji

dobra kontrola głębokości znieczulenia

szybkie wybudzenie ze znieczulenia bez skutków ubocznych

wystarczający zakres narkotyczny (zakres pomiędzy stężeniem środka znieczulającego powodującego znieczulenie a jego minimalnym stężeniem toksycznym, które powoduje ucisk na ośrodki życiowe rdzenia przedłużonego)

brak lub minimalne skutki uboczne

łatwość obsługi technicznej

bezpieczeństwo pożarowe leków

rozsądna cena

Mechanizm przeciwbólowego działania znieczulenia.

Ogólny mechanizm: zmiana właściwości fizykochemicznych lipidów błonowych i przepuszczalności kanałów jonowych → zmniejszenie napływu jonów Na + do komórki przy jednoczesnym utrzymaniu wydalania jonów K +, zwiększona przepuszczalność dla jonów Cl -, ustanie przepływu jonów Ca 2+ do komórki → hiperpolaryzacja błon komórkowych → zmniejszona pobudliwość struktur postsynaptycznych i upośledzone uwalnianie neuroprzekaźników ze struktur presynaptycznych.

Środek znieczulający

Mechanizm akcji

Podtlenek azotu, ketamina

Blokada receptorów NMDA (glutamina) sprzężonych z kanałami Ca 2+ na błonie neuronu →

a) ustanie przepływu Ca 2+ przez błonę presynaptyczną → przerwanie egzocytozy przekaźnika,

b) ustanie prądu Ca 2+ przez błonę postsynaptyczną - zakłócenie wytwarzania długotrwałych potencjałów pobudzających

1) Blokada receptorów Hn-cholinergicznych związanych z kanałami Na + → przerwanie przepływu Na + do komórki → zaprzestanie wytwarzania szczytowych AP

2) Aktywacja receptorów GABA A związanych z kanałami Cl - - → wejście Cl - do komórki → hiperpolaryzacja błony postsynaptycznej → zmniejszenie pobudliwości neuronów

3) Aktywacja receptorów glicynowych związanych z kanałami Cl - → wejście Cl - do komórki → hiperpolaryzacja błony presynaptycznej (zmniejsza się uwalnianie przekaźnika) i błony postsynaptycznej (zmniejsza się pobudliwość neuronów).

4) Zakłóca procesy interakcji pomiędzy białkami odpowiedzialnymi za uwalnianie przekaźników z pęcherzyków zakończenia presynaptycznego.

Zalety znieczulenia halotanem.

wysoka aktywność narkotyczna (5 razy silniejsza niż eter i 140 razy bardziej aktywna niż podtlenek azotu)

szybki początek znieczulenia (3-5 min) z bardzo krótkim etapem pobudzenia, wyraźną analgezją i rozluźnieniem mięśni

łatwo wchłania się w drogi oddechowe, nie powodując podrażnienia błon śluzowych

hamuje wydzielanie gruczołów dróg oddechowych, rozluźnia mięśnie oddechowe oskrzeli (lek z wyboru u chorych na astmę oskrzelową), ułatwia wentylację mechaniczną

nie powoduje zaburzeń wymiany gazowej

nie powoduje kwasicy

nie wpływa na pracę nerek

szybko wydalane z płuc (do 85% w postaci niezmienionej)

Znieczulenie halotanem jest łatwe do opanowania

duża szerokość geograficzna narkotyków

ognioodporny

rozkłada się powoli w powietrzu

Zalety znieczulenia eterowego.

wyraźne działanie narkotyczne

znieczulenie przy użyciu eteru jest stosunkowo bezpieczne i łatwe w leczeniu

wyraźne rozluźnienie mięśni szkieletowych

nie zwiększa wrażliwości mięśnia sercowego na adrenalinę i noradrenalinę

wystarczający zakres narkotyczny

stosunkowo niska toksyczność

Zalety znieczulenia indukowanego podtlenkiem azotu.

nie powoduje skutków ubocznych podczas zabiegu

nie ma właściwości drażniących

nie ma negatywnego wpływu na narządy miąższowe

powoduje znieczulenie bez wstępnej stymulacji i skutków ubocznych

ognioodporny (niepalny)

wydalane prawie zawsze przez drogi oddechowe

szybkie wybudzenie ze znieczulenia bez skutków ubocznych

Interakcja adrenaliny i halotanu.

Halotan aktywuje centrum allosteryczne receptorów β-adrenergicznych mięśnia sercowego i zwiększa ich wrażliwość na katecholaminy. Podanie adrenaliny lub noradrenaliny na tle halotanu w celu podwyższenia ciśnienia krwi może prowadzić do rozwoju migotania komór, dlatego w przypadku konieczności utrzymania ciśnienia krwi podczas znieczulenia halotanem należy zastosować fenylefrynę lub metoksaminę.

Interakcja adrenaliny i eteru etylowego.

Nie zwiększa wrażliwości mięśnia sercowego na arytmogenne działanie katecholamin.

Wady znieczulenia halotanem.

bradykardia (w wyniku zwiększonego napięcia nerwu błędnego)

działanie hipotensyjne (w wyniku hamowania ośrodka naczynioruchowego i bezpośredniego działania miotropowego na naczynia krwionośne)

działanie arytmogenne (w wyniku bezpośredniego działania na mięsień sercowy i jego uwrażliwienie na katecholaminy)

działanie hepatotoksyczne (w wyniku powstania szeregu toksycznych metabolitów, dlatego ponowne użycie nie wcześniej niż 6 miesięcy od pierwszej inhalacji)

zwiększone krwawienie (w wyniku zahamowania zwojów współczulnych i poszerzenia naczyń obwodowych)

ból po znieczuleniu, dreszcze (w wyniku szybkiego wybudzenia ze znieczulenia)

zwiększa przepływ krwi do naczyń mózgu i zwiększa ciśnienie wewnątrzczaszkowe (nie można stosować podczas operacji u osób z TBI)

hamuje czynność skurczową mięśnia sercowego (w wyniku zakłócenia procesu przedostawania się jonów wapnia do mięśnia sercowego)

działa depresyjnie na ośrodek oddechowy i może spowodować zatrzymanie oddechu

Wady znieczulenia eterowego.

pary eteru są wysoce łatwopalne i tworzą mieszaniny wybuchowe z tlenem, podtlenkiem azotu itp.

powoduje podrażnienie błon śluzowych dróg oddechowych  odruchowe zmiany w oddychaniu i skurcz krtani, znaczny wzrost wydzielania śliny i wydzielania gruczołów oskrzelowych, odoskrzelowe zapalenie płuc

gwałtowny wzrost ciśnienia krwi, tachykardia, hiperglikemia (w wyniku wzrostu zawartości adrenaliny i noradrenaliny, zwłaszcza w okresach podniecenia)

wymioty i depresja oddechowa w okresie pooperacyjnym

przedłużony etap podniecenia

powolny początek znieczulenia i powolny powrót do zdrowia

obserwuje się drgawki (rzadko i głównie u dzieci)

depresja czynności wątroby i nerek

rozwój kwasicy

rozwój żółtaczki

Wady znieczulenia podtlenkiem azotu.

niska aktywność narkotyczna (można stosować wyłącznie do indukcji znieczulenia w połączeniu z innymi NS oraz do znieczulenia powierzchniowego)

nudności i wymioty w okresie pooperacyjnym

neutropenia, niedokrwistość (w wyniku utlenienia atomu kobaltu w składzie cyjanokobalaminy)

niedotlenienie dyfuzyjne po zaprzestaniu wdychania podtlenku azotu (podtlenek azotu, słabo rozpuszczalny we krwi, zaczyna intensywnie uwalniać się z krwi do pęcherzyków płucnych i wypiera z nich tlen)

wzdęcia, bóle głowy, ból i przekrwienie uszu

Halotan (fluorotan), izofluran, sewofluran, diazot, tlenek azotu (podtlenek azotu).

FTOROTAN (Fthorotan). 1,1,1-trifluoro-2-chloro-2-bromoetan.

Synonimy: Anestan, Fluctan, Fluothne, Ftorotan, Halan, Halothane, Halothanum, Narcotan, Rhodialotan, Somnothane.

Ftorotan nie pali się ani nie zapala. Jego pary po zmieszaniu z tlenem i podtlenkiem azotu w proporcjach stosowanych do znieczulenia są przeciwwybuchowe, co jest cenną właściwością w przypadku stosowania na nowoczesnej sali operacyjnej.

Fluorotan powoli rozkłada się pod wpływem światła, dlatego przechowywany jest w butelkach ze szkła pomarańczowego; w celu stabilizacji dodaje się tymol (O, O1%).

Ftorotan jest silnym narkotykiem, dzięki czemu można go stosować samodzielnie (z tlenem lub powietrzem) w celu uzyskania znieczulenia operacyjnego lub jako składnik znieczulenia skojarzonego w połączeniu z innymi narkotykami, głównie z podtlenkiem azotu.

Farmakokinetycznie fluorotan jest łatwo wchłaniany z dróg oddechowych i szybko wydalany w postaci niezmienionej przez płuca; Tylko niewielka część fluorotanu jest metabolizowana w organizmie. Lek ma szybkie działanie narkotyczne, zatrzymujące się wkrótce po zakończeniu inhalacji.

Podczas stosowania fluorotanu świadomość zwykle wyłącza się po 1-2 minutach od rozpoczęcia wdychania jego oparów. Po 3-5 minutach rozpoczyna się chirurgiczny etap znieczulenia. 3 – 5 minut po zaprzestaniu podawania fluorotanu pacjenci zaczynają się budzić. Depresja anestezjologiczna ustępuje całkowicie po 5–10 minutach w przypadku znieczulenia krótkotrwałego i 30–40 minut w przypadku znieczulenia długotrwałego. Podekscytowanie jest rzadkie i słabo wyrażone.

Pary ftorotanu nie powodują podrażnienia błon śluzowych. Podczas znieczulenia fluorotanem nie obserwuje się istotnych zmian w wymianie gazowej; ciśnienie krwi zwykle spada, co częściowo wynika z hamującego działania leku na zwoje współczulne i ekspansję naczyń obwodowych. Ton nerwu błędnego pozostaje wysoki, co stwarza warunki do bradykardii. W pewnym stopniu fluorotan działa przygnębiająco na mięsień sercowy. Ponadto fluorotan zwiększa wrażliwość mięśnia sercowego na katecholaminy: podanie adrenaliny i noradrenaliny podczas znieczulenia może spowodować migotanie komór.

Ftorotan nie wpływa na czynność nerek; w niektórych przypadkach możliwe są zaburzenia czynności wątroby z pojawieniem się żółtaczki.

W znieczuleniu fluorotanem można wykonywać różne zabiegi chirurgiczne, m.in. w obrębie jamy brzusznej i klatki piersiowej, u dzieci i osób starszych. Niepalność sprawia, że można go stosować podczas stosowania sprzętu elektrycznego i rentgenowskiego podczas operacji.

Ftorotan jest wygodny w stosowaniu podczas operacji na narządach klatki piersiowej, gdyż nie powoduje podrażnienia błon śluzowych dróg oddechowych, hamuje wydzielanie, rozluźnia mięśnie oddechowe, co ułatwia sztuczną wentylację. U pacjentów chorych na astmę oskrzelową można zastosować znieczulenie fluororotanem. Stosowanie fluorotanu jest szczególnie wskazane w przypadkach, gdy konieczne jest uniknięcie pobudzenia i napięcia pacjenta (neurochirurgia, chirurgia okulistyczna itp.).

Fluorotan jest częścią tak zwanej mieszaniny azeotronowej, składającej się z dwóch części objętościowych fluororotanu i jednej części objętościowej eteru. Ta mieszanina ma silniejsze działanie narkotyczne niż eter i słabsze niż fluorotan. Znieczulenie następuje wolniej niż w przypadku fluorotanu, ale szybciej niż w przypadku eteru.

Podczas znieczulenia fluorotanem należy dokładnie i płynnie regulować dopływ jego pary. Należy wziąć pod uwagę szybką zmianę etapów znieczulenia. Dlatego znieczulenie fluorotanem przeprowadza się za pomocą specjalnych parowników umieszczonych poza układem krążenia. Stężenie tlenu w wdychanej mieszaninie musi wynosić co najmniej 50%. W przypadku krótkotrwałych operacji fluorotan czasami stosuje się również w połączeniu ze zwykłą maską znieczulającą.

Aby uniknąć skutków ubocznych związanych z pobudzeniem nerwu błędnego (bradykardia, arytmia), pacjentowi przed znieczuleniem podaje się atropinę lub metacynę. W premedykacji lepiej jest stosować promedol niż morfinę, która w mniejszym stopniu pobudza ośrodki nerwu błędnego.

Jeśli konieczne jest zwiększenie rozluźnienia mięśni, zaleca się przepisanie środków zwiotczających o działaniu depolaryzującym (ditilin); podczas stosowania leków typu niedepolaryzującego (konkurencyjnego) dawka tego ostatniego jest zmniejszona w porównaniu ze zwykłą.

Podczas znieczulenia fluorotanem, w związku z zahamowaniem zwojów współczulnych i poszerzeniem naczyń obwodowych, może dojść do wzmożonego krwawienia, co wymaga starannej hemostazy i w razie potrzeby kompensacji utraty krwi.

Ze względu na szybkie wybudzenie się po zaprzestaniu znieczulenia, pacjenci mogą odczuwać ból, dlatego konieczne jest wczesne zastosowanie leków przeciwbólowych. Czasami w okresie pooperacyjnym obserwuje się dreszcze (z powodu rozszerzenia naczyń i utraty ciepła podczas operacji). W takich przypadkach pacjentów należy ogrzać za pomocą poduszek grzewczych. Nudności i wymioty zwykle nie występują, jednak możliwość ich wystąpienia należy rozważyć w związku ze stosowaniem leków przeciwbólowych (morfiny).

Znieczulenia fluorotanem nie należy stosować w przypadku guza chromochłonnego oraz w innych przypadkach, gdy występuje podwyższony poziom adrenaliny we krwi, przy ciężkiej nadczynności tarczycy. Należy zachować ostrożność podczas stosowania u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca, niedociśnieniem i organicznym uszkodzeniem wątroby. Podczas operacji ginekologicznych należy wziąć pod uwagę, że fluorotan może powodować zmniejszenie napięcia mięśni macicy i zwiększone krwawienie. Stosowanie fluorotanu w praktyce położniczej i ginekologicznej należy ograniczyć jedynie do przypadków, w których wskazane jest rozluźnienie macicy. Pod wpływem fluorotanu zmniejsza się wrażliwość macicy na leki powodujące jej skurcz (alkaloidy sporyszu, oksytocyna).

Podczas znieczulenia fluorotanem nie należy podawać adrenaliny i noradrenaliny, aby uniknąć zaburzeń rytmu.

Należy wziąć pod uwagę, że u osób pracujących z fluorotanem mogą wystąpić reakcje alergiczne.

TLENEK AZOTU (Nitrogenium oksydulatum).

Synonimy: Tlenek diazotu, Podtlenek azotu, Oxydum nitrosum, Protoxyde d'Azote, Stickoxydal.

Niewielkie stężenia podtlenku azotu powodują uczucie odurzenia (stąd nazwa<веселящий газ>) i lekka senność. Podczas wdychania czystego gazu szybko rozwija się stan narkotyczny i uduszenie. Zmieszany z tlenem, odpowiednio dozowany, powoduje znieczulenie bez wstępnej stymulacji i skutków ubocznych. Podtlenek azotu ma słabe działanie narkotyczne, dlatego należy go stosować w wysokich stężeniach. W większości przypadków stosuje się znieczulenie skojarzone, w którym podtlenek azotu łączy się z innymi, silniejszymi środkami znieczulającymi i zwiotczającymi mięśnie.

Podtlenek azotu nie powoduje podrażnienia dróg oddechowych. W organizmie pozostaje prawie niezmieniony i nie wiąże się z hemoglobiną; jest w stanie rozpuszczonym w osoczu. Po zaprzestaniu wdychania jest wydalany (całkowicie po 10 – 15 minutach) przez drogi oddechowe w postaci niezmienionej.

Znieczulenie podtlenkiem azotu stosowane jest w praktyce chirurgicznej, ginekologii operacyjnej, stomatologii chirurgicznej, a także w celu uśmierzania bólu podczas porodu.<Лечебный аналгетический наркоз>(B.V. Petrovsky, S.N. Efuni) stosowanie mieszaniny podtlenku azotu i tlenu jest czasami stosowane w okresie pooperacyjnym w celu zapobiegania wstrząsowi pourazowemu, a także w celu łagodzenia ataków bólu w ostrej niewydolności wieńcowej, zawale mięśnia sercowego, ostrym zapaleniu trzustki i innych stanach patologicznych, którym towarzyszą ból, którego nie można złagodzić konwencjonalnymi środkami.

Aby pełniej rozluźnić mięśnie, stosuje się środki zwiotczające mięśnie, które nie tylko wzmagają rozluźnienie mięśni, ale także poprawiają przebieg znieczulenia.

Po zaprzestaniu podawania podtlenku azotu należy kontynuować podawanie tlenu przez 4–5 minut, aby uniknąć niedotlenienia.

Podtlenek azotu należy stosować ostrożnie w przypadkach ciężkiego niedotlenienia i zaburzeń dyfuzji gazów w płucach.

Aby złagodzić ból porodowy, stosują metodę autoanalgezji przerywanej przy użyciu mieszaniny podtlenku azotu (40 - 75%) i tlenu przy użyciu specjalnych aparatów znieczulających. Rodząca zaczyna wdychać mieszaninę w momencie pojawienia się oznak skurczu, a kończy w momencie jego szczytu lub pod koniec.

Aby zmniejszyć pobudzenie emocjonalne, zapobiec nudnościom i wymiotom oraz nasilić działanie podtlenku azotu, można zastosować premedykację w postaci domięśniowego wstrzyknięcia 0,5% roztworu diazepamu (seduxen, sibazon).

Znieczulenie terapeutyczne podtlenkiem azotu (w przypadku dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego) jest przeciwwskazane w ciężkich chorobach układu nerwowego, przewlekłym alkoholizmie i zatruciu alkoholem (możliwe podniecenie i halucynacje).

Leki stosowane w farmakologii znieczulenia wziewnego

W anestezjologii dziecięcej szeroko stosowane są środki wziewne. Wystąpienie znieczulenia podczas ich stosowania zależy od wartości częściowej zawartości objętościowej środka znieczulającego w wdychanej mieszaninie: im jest ona większa, tym szybciej następuje znieczulenie i odwrotnie. Szybkość wystąpienia znieczulenia i jego głębokość zależą w pewnym stopniu od rozpuszczalności substancji w lipidach: im są one większe, tym szybciej rozwija się znieczulenie.

U małych dzieci środki wziewne należy stosować bardzo ostrożnie. U nich, szczególnie w pierwszych miesiącach życia, występuje większa hemoperfuzja tkankowa niż starsze dzieci i dorośli. Dlatego u małych dzieci substancja podana wziewnie z większym prawdopodobieństwem przedostanie się do mózgu i w ciągu kilku sekund może spowodować głębokie zaburzenie jej funkcji, aż do paraliżu.

Charakterystyka porównawcza leków do znieczulenia wziewnego

Eter do znieczulenia (eter etylowy lub dietylowy) jest bezbarwną, lotną, łatwopalną cieczą o temperaturze wrzenia +34-35 ° C, tworzącą mieszaniny wybuchowe z tlenem, powietrzem i podtlenkiem azotu.

Pozytywnymi właściwościami eteru dietylowego są jego duży zakres terapeutyczny (narkotyczny) i łatwość kontroli głębokości znieczulenia.

Do negatywnych właściwości eteru dietylowego zalicza się: wybuchowość, ostry zapach, powolny rozwój znieczulenia z długim drugim etapem. Znieczulenie wprowadzające lub podstawowe pozwala uniknąć drugiego etapu. Silne działanie drażniące na receptory błon śluzowych prowadzi do wystąpienia w tym okresie powikłań odruchowych: bradykardii, zatrzymania oddechu, wymiotów, skurczu krtani itp. Ochłodzenie tkanki płucnej na skutek odparowania eteru z jej powierzchni i Rozwój infekcji w obficie wydzielanym śluzie przyczynia się do wystąpienia zapalenia płuc i odoskrzelowego zapalenia płuc w okresie pooperacyjnym. Ryzyko wystąpienia tych powikłań jest szczególnie duże u małych dzieci. Czasami u dzieci, których znieczulenie wywołano eterem, obserwuje się zmniejszenie zawartości albumin i γ-globulin we krwi.

Ester zwiększa uwalnianie katecholamin z rdzenia nadnerczy i zakończeń presynaptycznych włókien współczulnych. Może to skutkować hiperglikemią (niepożądaną u dzieci chorych na cukrzycę), rozluźnieniem dolnego zwieracza przełyku, co ułatwia zarzucanie treści żołądkowej (bierny przepływ treści żołądkowej do przełyku) i aspirację.

Nie należy stosować eteru u dzieci odwodnionych (szczególnie do 1. roku życia), gdyż po zakończeniu znieczulenia może wystąpić u nich niebezpieczna hipertermia i drgawki, często (w 25%) zakończone śmiercią.

Wszystko to ogranicza stosowanie eteru u dzieci poniżej 3 roku życia. W starszym wieku nadal jest czasami używany.

Zalety i wady środków do znieczulenia wziewnego

Ftorotan (halotan, fluotan, narkotan) jest bezbarwną cieczą o słodko-ostrym smaku, jego temperatura wrzenia wynosi +49-51°C. Nie pali się i nie eksploduje. Ftorotan charakteryzuje się dużą rozpuszczalnością w lipidach, dzięki czemu szybko wchłania się z dróg oddechowych, a znieczulenie następuje bardzo szybko, zwłaszcza u małych dzieci. Jest szybko eliminowany z organizmu w postaci niezmienionej przez drogi oddechowe. Jednakże około jedna czwarta fluorotanu, który dostaje się do organizmu, ulega biotransformacji w wątrobie. Powstaje z niego metabolit, fluoroetanol, który mocno wiąże się ze składnikami błon komórkowych, kwasami nukleinowymi różnych tkanek - wątroby, nerek, tkanek płodowych, komórek rozrodczych. Metabolit ten utrzymuje się w organizmie przez około tydzień. Pojedynczy kontakt z organizmem zwykle nie powoduje poważnych konsekwencji, chociaż zgłaszano przypadki toksycznego zapalenia wątroby. Gdy przynajmniej śladowe ilości fluorotanu przedostaną się ponownie do organizmu człowieka (od pracowników oddziałów anestezjologii), metabolit ten kumuluje się w organizmie. W związku z tym istnieją informacje o występowaniu działania mutagennego, rakotwórczego i teratogennego ftorotanu.

Ftorotan ma właściwości N-cholinolityczne i α-adrenolityczne, ale nie zmniejsza, a nawet zwiększa aktywność receptorów B-adrenergicznych. W efekcie dochodzi do zmniejszenia obwodowego oporu naczyniowego i ciśnienia krwi, czemu sprzyja pogorszenie funkcji mięśnia sercowego, jakie powoduje (w wyniku zahamowania wykorzystania glukozy). Stosuje się go w celu ograniczenia utraty krwi podczas operacji. Jednak u małych dzieci, szczególnie tych odwodnionych, może powodować nagły spadek ciśnienia krwi.

Ftorotan rozluźnia mięśnie gładkie oskrzeli, co czasami stosuje się w celu wyeliminowania nieuleczalnych schorzeń astmatycznych u dzieci.

Na tle niedotlenienia i kwasicy, gdy zwiększa się uwalnianie katecholamin z nadnerczy, fluorotan może przyczyniać się do występowania zaburzeń rytmu serca u dzieci.

Ftorotan rozluźnia mięśnie szkieletowe (w wyniku działania antycholinergicznego), co z jednej strony ułatwia operacje, a z drugiej strony, ze względu na osłabienie mięśni oddechowych, zmniejsza objętość wentylacji płuc, często nie przekraczającej objętości „martwej” przestrzeni dróg oddechowych. Dlatego podczas znieczulenia fluorotanem z reguły intubuje się tchawicę i dziecko przenosi do oddychania kontrolowanego lub wspomaganego.

Fluorotan stosuje się za pomocą specjalnych wyparek, zarówno samodzielnie, jak i w postaci tzw. mieszaniny azeotropowej (2 części objętościowe fluororotanu i 1 część objętościowa eteru). Racjonalne jest łączenie go z podtlenkiem azotu, co pozwala zmniejszyć zarówno jego stężenie w wdychanej mieszaninie z 1,5 do 1-0,5% obj., jak i ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Fluorotan jest przeciwwskazany u dzieci z chorobami wątroby oraz w przypadku ciężkiej patologii układu sercowo-naczyniowego.

Łatwopalny środek znieczulający wziewny

Cyklopropan jest bezbarwnym gazem palnym o charakterystycznym zapachu i ostrym smaku (pod ciśnieniem 5 atm i temperaturze +20°C przechodzi w stan ciekły). Słabo rozpuszcza się w wodzie, dobrze rozpuszcza się w tłuszczach i lipidach. Dlatego cyklopropan szybko wchłania się z dróg oddechowych, znieczulenie następuje w ciągu 2-3 minut, bez etapu wzbudzenia. Ma wystarczający zakres działania narkotycznego.

Cyklopropan jest uważany za łatwopalny wziewny środek znieczulający. Cyklopropan stosuje się przy użyciu specjalnego sprzętu i z zachowaniem szczególnej ostrożności ze względu na wyjątkową palność i wybuchowość jego połączeń z tlenem, powietrzem i podtlenkiem azotu. Nie podrażnia tkanki płuc, jest wydychany w postaci niezmienionej, a przy właściwym dawkowaniu ma niewielki wpływ na czynność układu sercowo-naczyniowego, ale zwiększa wrażliwość mięśnia sercowego na adrenalinę. Dodatkowo zwiększa uwalnianie katecholamin z nadnerczy. Dlatego podczas jego stosowania często występują zaburzenia rytmu serca. Ze względu na dość wyraźne działanie cholinomimetyczne cyklopropanu (objawiające się bradykardią, wzmożonym wydzielaniem śliny, śluzem w oskrzelach) atropinę zwykle stosuje się w premedykacji.

Cyklopropan jest uważany za lek z wyboru w przypadku wstrząsu pourazowego i utraty krwi. Stosuje się go do znieczulenia wstępnego i podstawowego, najlepiej w połączeniu z podtlenkiem azotu lub eterem. Choroby wątroby i cukrzyca nie są przeciwwskazaniem do jego stosowania.

Klasyfikacja leków do znieczulenia wziewnego

Podtlenek azotu (N20) jest gazem bezbarwnym, cięższym od powietrza (pod ciśnieniem 40 atm. skrapla się do postaci bezbarwnej cieczy). Nie jest palny, ale podtrzymuje spalanie i dlatego tworzy mieszaniny wybuchowe z eterem i cyklopropanem.

Podtlenek azotu jest szeroko stosowany w znieczuleniu u dorosłych i dzieci. Aby wywołać znieczulenie, tworzy się mieszaninę 80% podtlenku azotu i 20% tlenu. Znieczulenie następuje szybko (istotne jest wysokie stężenie podtlenku azotu w wdychanej mieszaninie gazów), ale jest płytkie, mięśnie szkieletowe nie są wystarczająco rozluźnione, a zabiegi chirurga powodują reakcję bólową. Dlatego podtlenek azotu łączy się ze środkami zwiotczającymi mięśnie lub innymi środkami znieczulającymi (fluorotan, cyklopropan). W niższych stężeniach (50%) w wdychanej mieszaninie gazów podtlenek azotu stosowany jest jako środek przeciwbólowy (w celu zmniejszenia zwichnięć, bolesnych krótkotrwałych zabiegów, nacięć flegm, itp.).

W małych stężeniach podtlenek azotu powoduje uczucie odurzenia, dlatego nazywany jest gazem rozweselającym.

Podtlenek azotu ma niską toksyczność, ale gdy zawartość tlenu w mieszance gazowej jest mniejsza niż 20%, u pacjenta występuje niedotlenienie (którego objawy mogą obejmować sztywność mięśni szkieletowych, rozszerzone źrenice, drgawki, spadek ciśnienia krwi), ciężkie postacie co prowadzi do śmierci kory mózgowej. Dlatego tylko doświadczony anestezjolog, który wie, jak posługiwać się odpowiednim sprzętem (NAPP-2), może stosować podtlenek azotu.

Podtlenek azotu jest 37 razy lepiej rozpuszczalny w osoczu krwi niż azot i jest w stanie wypierać go z mieszanin gazowych, zwiększając w ten sposób ich objętość. W rezultacie może wzrosnąć objętość gazów w jelitach, w jamach ucha wewnętrznego (wysunięcie błony bębenkowej), w szczęce (szczęce) i innych jamach czaszki związanych z drogami oddechowymi. Pod koniec inhalacji leku podtlenek azotu wypiera azot z pęcherzyków płucnych, prawie całkowicie wypełniając ich objętość. Zakłóca to wymianę gazową i prowadzi do ciężkiego niedotlenienia. Aby temu zapobiec, po zaprzestaniu wdychania podtlenku azotu należy dać pacjentowi 3-5 minut na oddychanie 100% tlenem.

Wszelkie informacje zamieszczone na stronie służą wyłącznie celom informacyjnym i nie stanowią wskazówek do działania. Przed zastosowaniem jakichkolwiek leków lub zabiegów należy zawsze skonsultować się z lekarzem. Administracja zasobu witryny nie ponosi odpowiedzialności za wykorzystanie materiałów zamieszczonych na stronie.

Państwowa budżetowa instytucja edukacyjna

Wykształcenie wyższe zawodowe

„Baszkirski Państwowy Uniwersytet Medyczny” Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej

Studia medyczne

ZATWIERDZIŁEM

Zastępca dyrektor ds. zrównoważonego rozwoju

T.Z. Galeyshina

„___” ___________ 20____

OPRACOWANIE METODOLOGICZNE wykładu na temat: „Leki działające na ośrodkowy układ nerwowy

Dyscyplina „farmakologia”

Specjalność 34.02.01. Pielęgniarstwo

Semestr: I

Liczba godzin 2 godziny

Ufa 20____

Temat: „Leki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy

(ogólne środki znieczulające, nasenne, przeciwbólowe)”

w oparciu o program pracy dyscypliny akademickiej „Farmakologia”

zatwierdzony „_____”_______20____

Recenzenci prezentowanego wykładu:

Zatwierdzone na posiedzeniu rady pedagogiczno-metodycznej uczelni w dniu „______”________20____.

1. Temat: „Leki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy

(ogólne środki znieczulające, nasenne, przeciwbólowe)”

2. Przedmiot: I semestr: I

3. Czas trwania: lekcja łączona 2 godziny

4. Populacja odbiorców – studenci

5. Cel edukacyjny: utrwalenie i sprawdzenie wiedzy na temat: „Leki działające na ośrodkowy układ nerwowy (leki adrenergiczne)”, zdobycie wiedzy na nowy temat: „Leki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy

(ogólne środki znieczulające, nasenne, przeciwbólowe)”

6. Materiał i sprzęt ilustracyjny (rzutnik multimedialny, laptop, prezentacja, zadania testowe, blok informacyjny).

7. Uczeń musi wiedzieć:

· Środki do znieczulenia wziewnego (eter do znieczulenia, fluorotan, podtlenek azotu).

· Historia odkrycia znieczulenia. Etapy znieczulenia. Cechy działania poszczególnych leków. Aplikacja. Powikłanie znieczulenia.

· Leki do znieczulenia innego niż wziewne (tiopental sodu, propanid, hydroksymaślan sodu, ketamina). Różnica między środkami znieczulającymi niewziewnymi a lekami wziewnymi. Drogi podawania, działanie, czas działania poszczególnych leków. Zastosowanie w praktyce lekarskiej. Możliwe komplikacje.

· Etanol (alkohol etylowy) Wpływ na centralny układ nerwowy. Wpływ na funkcje przewodu pokarmowego. Wpływ na skórę, błony śluzowe. Właściwości antybakteryjne. Wskazania do stosowania.

· Tabletki nasenne

Barbiturany (fenobarbital, etaminal – sód, nitrazepam);

Benzadiazepiny (temazepam, triazolam, oksazolam, lorazepam)

Cyklopirolony (zopiklon)

Fenotiazyny (diprazyna, prometazyna)

· Leki nasenne, zasada działania. Wpływ na strukturę snu. Aplikacja. Skutki uboczne. Możliwość rozwoju uzależnienia od narkotyków.

· Leki przeciwbólowe:

Narkotyczne leki przeciwbólowe – preparaty opium (chlorowodorek morfiny omnopon, kodeina). Syntetyczne narkotyczne leki przeciwbólowe (promedol, fentanyl, pentosacyna, tramadol) ich działanie farmakologiczne, wskazania do stosowania, skutki uboczne.

Nie-narkotyczne leki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne (metamizol sodu (analgin), amidopiryna, kwas acetylosalicylowy). Mechanizm działania przeciwbólowego. Właściwości przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. Aplikacja. Skutki uboczne.

Rozwijane kompetencje: studiowanie tematu przyczynia się do formacji

OK 1. Zrozum istotę i znaczenie społeczne swojego przyszłego zawodu, okaż nim trwałe zainteresowanie.

OK 7. Brać odpowiedzialność za pracę członków zespołu (podwładnych) i wyniki realizacji zadań.

OK 8. Samodzielnie wyznacza zadania rozwoju zawodowego i osobistego, angażuje się w samokształcenie, świadomie planuje i realizuje szkolenia zaawansowane.

Komputer 2.1. Przedstaw informacje w formie zrozumiałej dla pacjenta, wyjaśnij mu istotę interwencji.

Komputer 2.2. Przeprowadzać interwencje terapeutyczne i diagnostyczne, wchodząc w interakcję z uczestnikami procesu leczenia.

komputer 2.3. Współpracuj z współpracującymi organizacjami i usługami.

komputer 2.4. Stosuj leki zgodnie z

z zasadami ich stosowania.

komputer 2.6. Prowadź zatwierdzoną dokumentację medyczną.

KARTA LEKCJI ŁĄCZONEJ na temat: „Leki działające na ośrodkowy układ nerwowy (znieczulenie ogólne, leki nasenne, leki przeciwbólowe)”

NIE.	Treść i struktura lekcji	Czas (min.)	Działalność nauczyciela	Aktywność studencka	Uzasadnienie metodologiczne
1.	Organizowanie czasu		-witanie uczniów -sprawdzanie gotowości słuchaczy na lekcję -zaznaczanie nieobecnych	- pozdrowienia od nauczyciela - meldunek dyżurnego o nieobecności uczniów	- wdrażanie psychologicznego podejścia do działań edukacyjnych, wpajanie organizacji, dyscypliny i podejścia biznesowego, - aktywowanie uwagi uczniów
2.	Ustalenie celów lekcji		- sfinalizowanie planu lekcji	- przemyśleć etapy działań edukacyjnych	-tworzenie holistycznego pomysłu na lekcję -koncentrowanie uwagi na dalszej pracy -tworzenie zainteresowania i zrozumienie motywacji do zajęć edukacyjnych.
3.	Monitorowanie i korygowanie wiedzy na poprzedni temat: „Leki działające na unerwienie eferentne (leki adrenergiczne)”		- pomiar czołowy - rozwiązanie CMM do bieżącego monitorowania	- odpowiadać na pytania z poprzedniego tematu - wykazać poziom samodzielnego przygotowania do lekcji - wspólnie uzupełniać braki wiedzy	- określenie poziomu samodzielnego przygotowania uczniów do lekcji, kompletności odrabiania zadań domowych - korygowanie luk w wiedzy - rozwój samokontroli i wzajemnej kontroli
4.	Motywacja tematu		-podkreśla wagę tematu	- zapisz temat w zeszycie	-kształtowanie zainteresowań poznawczych, koncentracja na studiowanym temacie
5.	Wykład-rozmowa z elementami interaktywności		-zapewnia świadomość kształtowania wiedzy na dany temat	robienie notatek na dany temat w notatniku	- kształtowanie wiedzy na temat „Leki wpływające na układ krwionośny”
6.	Podsumowanie lekcji, utrwalenie materiału		- zastanawia się nad głównymi zagadnieniami tematu, - przy pomocy uczniów analizuje realizację celów lekcji;	- określić poziom opanowania materiału i osiągnięcia celów lekcji	-rozwój działalności analitycznej -kształtowanie samokontroli i wzajemnej kontroli
7.	Praca domowa, zadanie do samodzielnej pracy		- sugeruje zapisanie pracy domowej: przygotuj temat „Leki działające na ośrodkowy układ nerwowy (znieczulenie ogólne, leki nasenne, przeciwbólowe)” na następną lekcję teoretyczną.	- zapisz pracę domową	-stymulowanie aktywności poznawczej uczniów i zainteresowania przyswajaniem materiału edukacyjnego

Wszystkie substancje lecznicze działające na ośrodkowy układ nerwowy można podzielić na dwie grupy:

1. opresyjny funkcje ośrodkowego układu nerwowego (leki znieczulające, nasenne, przeciwdrgawkowe, narkotyczne leki przeciwbólowe, niektóre leki psychotropowe (neuroleptyki, leki uspokajające, uspokajające);

2. ekscytujące funkcje ośrodkowego układu nerwowego (analeptyki, psychostymulanty, toniki ogólne, nootropiki).

Środki znieczulające

Znieczulenie to odwracalna depresja ośrodkowego układu nerwowego, której towarzyszy utrata przytomności, brak wszelkiego rodzaju wrażliwości, zahamowanie odruchów rdzeniowych i rozluźnienie mięśni szkieletowych przy zachowaniu funkcji ośrodków oddechowych i naczynioruchowych.

Za oficjalną datę odkrycia znieczulenia przyjmuje się rok 1846, kiedy amerykański dentysta William Morton użył eteru do znieczulenia podczas operacji ekstrakcji zęba.

Pod wpływem eteru etylowego uwalniają się 4 etapy:

I - etap analgezji charakteryzuje się zmniejszeniem wrażliwości na ból i stopniową depresją świadomości. RR, tętno i ciśnienie krwi nie uległy zmianie.

II - etap pobudzenia, którego przyczyną jest wyłączenie hamującego wpływu kory mózgowej na ośrodki podkorowe. Następuje „zamieszki podkorowe”. Utrata świadomości, rozwija się mowa i pobudzenie motoryczne. Oddech jest nieregularny, obserwuje się tachykardię, podwyższone ciśnienie krwi, rozszerzone źrenice, nasilony kaszel i odruch wymiotny, mogą wystąpić wymioty. Odruchy rdzeniowe i napięcie mięśniowe są zwiększone.

III - etap znieczulenia operacyjnego. Charakteryzuje się tłumieniem funkcji kory mózgowej, ośrodków podkorowych i rdzenia kręgowego. Ośrodki życiowe rdzenia przedłużonego – oddechowy i naczynioruchowy – nadal funkcjonują. Oddychanie normalizuje się, ciśnienie krwi stabilizuje się, napięcie mięśniowe zmniejsza się, odruchy są zahamowane. Źrenice są zwężone.

Na tym etapie wyróżnia się 4 poziomy:

III 1 - znieczulenie powierzchowne;

III 2 - lekkie znieczulenie;

III 3 - głębokie znieczulenie;

III 4 - ultragłębokie znieczulenie.

IV - etap zdrowienia. Występuje po odstawieniu leku. Stopniowo przywracane są funkcje ośrodkowego układu nerwowego w odwrotnej kolejności do ich wyglądu. W przypadku przedawkowania znieczulenia rozwija się etap agonalny z powodu hamowania ośrodków oddechowych i naczynioruchowych.

Wymagania dotyczące znieczulenia:

szybki początek znieczulenia bez wyraźnego pobudzenia

głębokość znieczulenia pozwalająca na przeprowadzenie operacji w optymalnych warunkach

dobra kontrola głębokości znieczulenia

szybkie i bez konsekwencji wybudzenie ze znieczulenia

wystarczający zakres narkotyczny - zakres pomiędzy stężeniem substancji wywołującym stan głębokiego znieczulenia chirurgicznego a minimalnym stężeniem toksycznym powodującym zatrzymanie oddechu na skutek depresji ośrodka oddechowego

nie powodować podrażnienia tkanek w miejscu wstrzyknięcia

· minimalne skutki uboczne

· nie może być wybuchowy.

Środki do znieczulenia wziewnego

Lotne ciecze

Eter dietylowy, halotan (Ftorothan), enfluran (Ethran), izofluran (Forane), sewofluran.

Substancje gazowe

Podtlenek azotu

Powiązana informacja.

KATEGORIE

Ekranizacja

USG kończyn

Rodzaje ultradźwięków

USG jamy brzusznej

USG klatki piersiowej

POPULARNE ARTYKUŁY

	Negacja nie z czasownikami (w formie osobowej, w bezokoliczniku, w formie gerunda) jest zapisywana osobno: nie brać, nie było, nie wiedziałem, powoli
	Prezentacja, przedstawienie głównych cech filozofii przebudzenia
	Styl fabularny
	Dzieci ziemi Prezentacja Jesteśmy dziećmi ziemi dla przedszkola
	Prezentację na temat barier w komunikacji, pracę wykonali uczniowie.Bez komunikacji zamykamy się w sobie

2023 „kingad.ru” - badanie ultrasonograficzne narządów ludzkich