Połączone statystyki dotyczące traumatycznych uszkodzeń mózgu. W rozdziale VI zestawiono urazy kości twarzoczaszki

ROZDZIAŁ VI ŁĄCZONE USZKODZENIA KOŚCI SZKIELET TWARZY. USZKODZENIE MÓZGU TRANO.

Połączona kontuzja- to jednoczesne uszkodzenie przez jeden czynnik traumatyczny dwóch lub więcej z siedmiu obszarów anatomicznych ciała.

Pojęcie „uraz wielonarządowy” obejmuje jednoczesne uszkodzenie kilku części ciała, narządów lub układów, gdy następuje co najmniej jeden uraz zagrażający życiu.

1. Połączone urazowe uszkodzenie mózgu.

W przypadku połączonego urazowego uszkodzenia mózgu (CTBI) następuje jednoczesne uszkodzenie szkieletu twarzy, kości czaszki i mózgu. Możliwe jest zamknięte urazowe uszkodzenie mózgu (TBI) bez uszkodzenia kości czaszki, w połączeniu ze złamaniami kości twarzoczaszki.

Złamania kości twarzy w połączeniu z TBI rozpoznaje się u 6,3 - 7,5% pacjentów. Dość wysoka częstotliwość urazów czaszkowo-twarzowych wynika nie tylko z ich bliskości anatomicznej, ale także z faktu, że niektóre kości szkieletu twarzy biorą udział w tworzeniu podstawy czaszki.

Charakterystyka TBI opiera się na związku pomiędzy dwoma czynnikami definiującymi:

1. Lokalizacja uszkodzeń zewnątrzczaszkowych.

2. Stosunek uszkodzeń czaszkowych i zewnątrzczaszkowych w zależności od ich ciężkości.

W ponad 1/3 przypadków TBI towarzyszy wstrząs.

Wzwodny jego faza jest znacznie rozciągnięta w czasie i może występować na tle zaburzeń świadomości (w odróżnieniu od klasycznej), któremu towarzyszy bradykardia, ciężkie zaburzenia oddychania zewnętrznego, hipertermia, objawy oponowe i ogniskowe objawy neurologiczne. Ponadto cechy anatomicznego powiązania kości twarzy i czaszki mózgowej prowadzą do tego, że złamania kości twarzy, na przykład górnej szczęki, kości jarzmowej, z reguły wykraczają poza ich granice anatomiczne, a złamane fragment kości często obejmuje kości podstawy czaszki. W związku z tym warto przypomnieć dane anatomiczne istotne dla rozpatrywanego zagadnienia.

Przedni dół czaszki (fossa cranii anterior) jest oddzielony od środkowego tylnym brzegiem małych skrzydełek kości klinowej. Tworzą go powierzchnie orbitalne kości czołowej, kości sitowe i klinowe (mniejsze skrzydła i część ciała). Wiadomo, że biorą udział w tworzeniu górnych, wewnętrznych i zewnętrznych ścian orbity, wzdłuż których przechodzi szczelina złamania górnej szczęki w typie środkowym i górnym.

Dół środkowy czaszki (fossa cranii media) jest utworzony przez przednią powierzchnię piramidy oraz łuski kości skroniowej, trzon i duże skrzydło kości klinowej, które biorą udział w tworzeniu wewnętrznej i zewnętrznej ściany kości klinowej. orbita.

Pomiędzy mniejszym i większym skrzydłem oraz trzonem kości klinowej znajduje się szczelina oczodołowa górna. Powierzchnia oczodołu górnej szczęki wraz z brzegiem oczodołu skrzydeł większych kości klinowej ogranicza szczelinę oczodołową dolną.

Złamaniom górnej szczęki mogą towarzyszyć nie tylko złamania podstawy czaszki, ale także wstrząs mózgu lub stłuczenie mózgu, powstawanie urazów śródczaszkowych

krwiaki. Aby określić właściwą taktykę badania i leczenia takich pacjentów, chirurg stomatolog musi pamiętać o głównych objawach klinicznych tych urazów.

Wiadomo, że połączona kontuzja z patofizjologicznego punktu widzenia jest to proces patologiczny o innej treści niż równoważne uszkodzenie dowolnego ważnego narządu (na przykład mózgu). Jej nie można uważać za prostą sumę uszkodzeń dwóch lub więcej obszarów anatomicznych.

Łączny uraz jest poważny pod względem ogólnej reakcji organizmu, pomimo możliwego stosunkowo niewielkiego uszkodzenia każdego z zaangażowanych narządów. Możliwe zaburzenia oddychania, krążenia i dynamiki płynów charakterystyczne dla TBI mogą potencjalnie prowadzić do niewydolności naczyń mózgowych. Niedotlenienie mózgu i zaburzenia jego metabolizmu powodują obrzęk mózgu i zaburzenia ośrodkowego układu oddechowego. Wszystko to przyczynia się do jeszcze większego obrzęku mózgu.

W ten sposób zamyka się błędne koło: uszkodzenie mózgu powoduje zaburzenie wszystkich typów metabolizmu, a uszkodzenie innych obszarów (szczękowo-twarzowej, klatki piersiowej itp.) nasila takie zmiany i stwarza warunki do tłumienia aktywności mózgu.

Śmiertelność pacjentów z urazem złożonym waha się od 11,8 do 40% i więcej.

Kiedy skurczowe ciśnienie krwi spada poniżej 70–60 mm Hg. kolumnie dochodzi do zaburzenia samoregulacji krążenia krwi w mózgu, czemu towarzyszą najpierw zmiany funkcjonalne, a następnie morfologiczne w mózgu.

Niewydolność oddechowa jest poważnym powikłaniem, które stwarza zagrożenie dla życia poszkodowanego. W przypadku urazów łączonych mogą być trojakiego rodzaju: zaburzenia oddychania spowodowane:

Typ centralny

Typ peryferyjny

Typ mieszany.

Zaburzenie oddychania centralny typu jest spowodowane uszkodzeniem mózgu, a dokładniej, ośrodkami oddechowymi zlokalizowanymi w pniu mózgu. W tym przypadku drożność obwodowych dróg oddechowych nie jest upośledzona. Klinicznie objawia się to naruszeniem rytmu, częstotliwości, amplitudy oddechu: bradypnea, tachypnea, okresowymi rytmami Cheyne-Stokesa i Biota, spontanicznym zatrzymaniem.

Udzielenie pomocy w przypadku ośrodkowego zaburzenia oddychania polega na zaintubowaniu pacjenta i zapewnieniu wspomagania oddychania.

Zaburzenia oddychania peryferyjny typu może być spowodowane nie tylko uszkodzeniem mózgu, ale także uszkodzeniem okolicy szczękowo-twarzowej. Powstają na skutek niedrożności górnych dróg oddechowych, a także tchawicy i oskrzeli z wymiocinami, śluzem, krwią z jamy ustnej, nosa i nosogardła (szczególnie przy złamaniu szczęki), cofaniem języka lub przemieszczeniem płatka tkanek miękkich , który działa jak zastawka zapobiegająca przedostawaniu się powietrza do płuc.

Udzielenie pomocy przy tego typu zaburzeniach oddychania polega na oczyszczeniu drzewa tchawiczo-oskrzelowego, usunięciu ciała obcego z jamy ustnej i części ustnej gardła.

Częściej występują zaburzenia oddychania mieszany typu, z jednego i innych powodów. Należy pamiętać, że zamknięcie drzewa tchawiczo-oskrzelowego prowadzi do hiperkapnii.

Przywróceniu drożności dróg oddechowych towarzyszy spadek stężenia CO2 we krwi, co może prowadzić do zatrzymania oddechu. W tej sytuacji klinicznej wskazane jest sztuczne oddychanie do czasu przywrócenia oddychania spontanicznego.

2. Złamanie podstawy czaszki.

Podstawa czaszki jest osłabiona przez liczne otwory, przez które przechodzą naczynia krwionośne i nerwy. W przypadku złamania podstawy czaszki szczelina złamania zlokalizowana jest w

ścieżką najmniejszego oporu, która decyduje o niejednoznaczności jego położenia. Dlatego wskazane jest przypomnienie, które otwory znajdują się w przednim i środkowym dole czaszki, w obrębie których może wystąpić złamanie podstawy czaszki u pacjentów ze złamaniem górnej szczęki. W przód dół czaszki zawiera:

1. Płytka sitowa kości sitowej (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) z licznymi otworami, przez które przechodzą włókna węchowe.

2. Otwór ślepy (foramen coecum), który łączy się z jamą nosową.

3. Otwór wzrokowy (foramen Opticum), przez który przechodzi nerw wzrokowy. W przeciętny W dole czaszki znajdują się następujące otwory:

1. Szczelina oczodołowa górna (fissura orbitalis Superior).

2. Okrągły otwór (otwór rotundowy).

3. Otwór owalny (otwór owalny).

4. Otwór kolczasty (foramen spinosum).

5. Poszarpana dziura (foramen Lacerum).

6. Otwór szyjny wewnętrzny (foramen caroticum interna).

7. Otwarcie kanału twarzowego (rozwór kanałowy fasialis).

8. Górne ujście kanalika bębenkowego (apertura Superior canalis tympanici). Jako przykład możemy podać najczęstszą lokalizację szczeliny złamania podstawy czaszki:

1) Od okrągłego otworu po jednej stronie, przez siodło tureckie, w kierunku poszarpanego i kolczastego otworu po drugiej stronie.

2) Od otworu kolczystego przez otwór owalny i okrągły do otworu wzrokowego, rozciągając się na powierzchnię oczodołu kości czołowej. Możliwe uszkodzenie zatoki jamistej.

3) Z kanału nerwu podjęzykowego przez otwór szyjny i kanał słuchowy wewnętrzny (tylny dół czaszki) przechodzi do otworu kolczystego, a następnie wzdłuż łusek kości skroniowej. Piramida kości skroniowej pęka.

Jeśli podstawa czaszki zostanie złamana, podstawowe części mózgu, pień mózgu i nerwy czaszkowe mogą zostać uszkodzone. Dlatego można ustalić ogólne objawy mózgowe, zaburzenia pnia mózgu i oznaki uszkodzenia nerwów czaszkowych. Krwawienie z ucha (złamanie piramidy kości skroniowej z pęknięciem błony śluzowej przewodu słuchowego wewnętrznego i błony bębenkowej), z nosa (pęknięcie błony śluzowej górnej ściany jamy nosowej, złamanie sita kości), z jamy ustnej i nosogardła (złamanie kości klinowej i pęknięcie błony śluzowej) często można zauważyć błony sklepienia gardła).

Złamaniu górnej szczęki typu Le Fort I i Le Fort II towarzyszy złamanie podstawy czaszki. W przypadku złamania przedniego dołu czaszki dochodzi do krwotoku w obszarze tkanki okołooczodołowej (ściśle w okolicy mięśnia okrężnego oka), rozedmy podskórnej i krwawień z nosa. Krwawienia z nosa powstają, gdy dochodzi do złamania dna przedniego dołu czaszki w okolicy sklepienia nosa, tylnej ściany zatoki czołowej lub bocznej ściany zatoki sitowej i przymusowego pęknięcia błony śluzowej nosa zakrywając te kości.

W przypadku pęknięcia ściany zatok czołowych lub sitowych, rozedma okolica okołooczodołowa, czoło, policzek. Jednym z klinicznych objawów złamania podstawy czaszki jest późne pojawienie się „objaw okularów”(krwiak w okolicy powiek) przy braku miejscowych oznak przyłożenia siły do tkanek miękkich tej okolicy. Dzieje się tak dlatego, że krew z podstawy czaszki w obszarze górnej ściany oczodołu wnika w pozagałkową tkankę tłuszczową i stopniowo przenika do luźnej tkanki powiek.

Może likier z nosa (wyciek z nosa). Należy pamiętać, że aby doszło do wycieku z nosa, oprócz złamania podstawy czaszki, konieczne jest pęknięcie opony twardej i błony śluzowej nosa w miejscu złamania. Płyn z nosa występuje, gdy

złamanie tylko przedniego dołu czaszki: w obszarze płytki perforowanej, zatok czołowych, głównych (klinowych), komórek kości sitowej. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego do nosa jest możliwy przez otwory kości sitowej nawet przy braku uszkodzenia kości w wyniku oddzielenia włókien nerwu węchowego.

Łuszczyca ustaje kilka dni po urazie, kiedy rana opony twardej, błony śluzowej nosa i szczelina złamania w kości zostaje uszczelniona zakrzepłą krwią (fibryną).

Wiadomo, że płyn pourazowy to wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z jamy czaszki, gdy uszkodzone są kości podstawy lub sklepienia czaszki, opony twardej i tkanek powłokowych (skóra, błona śluzowa). Jest to możliwe, gdy naruszona jest szczelność przestrzeni podpajęczynówkowej (płyn podpajęczynówkowy), gdy ściany komór są uszkodzone (płyn komorowy), cysterny podstawne (płyn cysternowy).

W przypadku złamań twarzoczaszki sięgających do podstawy czaszki, liquorrhea ma ogromne znaczenie kliniczne, ponieważ jama czaszki swobodnie łączy się z zanieczyszczoną mikrobiologicznie jamą nosową, zatokami czołowymi, sitowymi, klinowymi i komórkami wyrostka sutkowatego proces. Płyn mózgowo-rdzeniowy, ulegając zakażeniu, wpływa do tych zatok i istnieje realne ryzyko rozwoju zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Płyn z ucha ustępuje samoistnie w ciągu pierwszych 2–3 dni po urazie.

Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego prowadzi do obniżenia ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Towarzyszą temu bóle głowy i zaburzenia przedsionkowe. Pacjenci są adynamiczni, zajmują wymuszoną pozycję – mają tendencję do opuszczania głowy. Jeśli płyn mózgowo-rdzeniowy dostanie się do gardła, kaszel wywołuje podrażnienie błony śluzowej. Kiedy zmieni się pozycja pacjenta w łóżku (z tyłu na bok), kaszel może ustać.

W zależności od stopnia wzrostu ryzyka wystąpienia krwawienia początkowego złamania kości twarzy i czaszki umiejscawia się w następującej kolejności: złamania kości nosa, górnej szczęki, Le Fort typu I, Le Fort typu II, złamania kości sitowej. Nandu ługowego obserwuje się u ponad 30% pacjentów ze złamaniem podstawy czaszki. U 70% pacjentów z łojotokiem rozwija się zespół hipotensyjny. Dlatego obserwacja hipotonii płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjentów ze złamaniem podstawy czaszki powinna sugerować możliwość wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego.

W przypadku przemieszczenia fragmentów złamanej górnej szczęki nerwy czaszkowe zlokalizowane w okolicy kości sitowej (I para - węchowa), trzon i małe skrzydełka kości klinowej (II para - nerw wzrokowy), przechodząc przez oczodół górny szczelinowe, czyli często ulegają uszkodzeniu. pomiędzy dużymi i małymi skrzydłami kości klinowej (III para - okomotoryczna, IV para bloczkowa, VI para - odwodząca).

Osłabienie lub utrata węchu u pacjenta ze złamaniem szczęki górnej typu I i II według Le Forta wskazuje na uszkodzenie nerwu węchowego (I para).

W przypadku pogorszenia ostrości wzroku, utraty części pola widzenia, tj. mroczki centralne i paracentralne, wskazuje to na uszkodzenie nerwu wzrokowego (II para).

Jeśli pacjent nie otworzy oka częściowo lub całkowicie, nerw okoruchowy (II para) ulega uszkodzeniu.

Jeśli złamanie nastąpi w obszarze szczeliny oczodołowej górnej, mogą wystąpić zaburzenia okoruchowe - oznaki uszkodzenia par nerwów czaszkowych III, IV, VI. Tak więc, jeśli pacjent nie otwiera oczu, występuje zez rozbieżny, pionowe oddzielenie gałek ocznych, upośledzona ruchliwość gałki ocznej w górę, w dół, do wewnątrz, opadanie powiek, rozszerzenie źrenic, następuje uszkodzenie nerwu okoruchowego.

Odchylenie gałki ocznej do góry i do wewnątrz, ograniczenie ruchu gałki ocznej w dół i na zewnątrz oraz podwójne widzenie przy patrzeniu w dół są charakterystyczne dla uszkodzenia nerwu bloczkowego.

Zez zbieżny, upośledzona ruchomość gałki ocznej na zewnątrz, podwójne widzenie w płaszczyźnie poziomej są oznakami uszkodzenia nerwu odwodzącego.

Złamania przedniego dołu czaszki prowadzą do jego połączenia z oczodołem lub jamami przynosowymi.

Złamania środkowego dołu czaszki (poprzeczne, ukośne, podłużne) najczęściej przechodzą przez piramidę kości skroniowej, struktury okołosiodłowe (tkanki zlokalizowane wokół siodła tureckiego) i otwory podstawy czaszki. Może dojść do uszkodzenia par nerwów czaszkowych III, IV, VI, VII, VIII. W rezultacie pacjent częściowo lub całkowicie nie otwiera oczu. Mogą wystąpić ograniczenia ruchu gałki ocznej do wewnątrz, zez zbieżny, utrata słuchu, szum w uszach, zawroty głowy, oczopląs, utrata koordynacji ruchów, niedowład mięśni twarzy, zaburzenia smaku na przednich 2/3 języka z boku uszkodzenia nerwu pośredniego w kanale słuchowym wewnętrznym.

Zasinienie zlokalizowane jest w obszarze wyrostka sutkowatego i mięśnia skroniowego. Może wystąpić krwawienie z ucha, liquorrhea w przypadku złamania piramidy kości skroniowej, pęknięcia opony twardej, błony śluzowej przewodu słuchowego wewnętrznego i błony bębenkowej. Jeśli jego integralność nie zostanie naruszona, krew i płyn mózgowo-rdzeniowy z ucha środkowego przepływają przez trąbkę Eustachiusza do nosogardzieli, a następnie do jamy nosowej i ust.

Niezwykle rzadko dochodzi do ciężkiego krwawienia z nosa w wyniku pęknięcia tętnicy szyjnej wewnętrznej, a także uszkodzenia ściany zatoki klinowej (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).

U pacjenta, u którego we wczesnym okresie występuje wyciek z nosa lub ucha, wskazane jest ścisłe leżenie w łóżku. Wskazane jest zapobieganie kaszlowi i kichaniu. Należy założyć sterylny bandaż ochronny z gazy bawełnianej (na nos lub ucho). Lepiej jest ustawić głowę ofiary w pozycji uniesionej, obracając ją i przechylając w kierunku przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Profilaktycznie przepisuje się antybiotyki.

W przypadku złamania podstawy czaszki mogą wystąpić krwotoki podpajęczynówkowe. Lokalizację złamania określa się na podstawie danych z czaszki, obecności wycieku z nosa lub ucha oraz oznak uszkodzenia niektórych nerwów czaszkowych. Wskazana jest terapia odwadniająca, która zmniejsza ciśnienie i wytwarzanie płynu mózgowo-rdzeniowego, a także odciąża powtarzające się nakłucia lędźwiowe.

Oprócz złamania podstawy czaszki, urazowe uszkodzenie mózgu może powodować wstrząśnienie mózgu, stłuczenie mózgu i krwiaki wewnątrzczaszkowe. Objawy ich manifestacji muszą być również znane dentystom, aby określić taktykę leczenia pacjentów.

3. Wstrząs mózgu.

W przypadku wstrząsu mózgu nie wykryto zmian mikrostrukturalnych w substancji mózgowej. Jednakże dochodzi do uszkodzenia błon komórkowych. Klinicznie charakteryzuje się utratą przytomności – od ogłuszenia do zatrzymania o różnym czasie trwania (od kilku sekund do 20 minut). Czasami następuje utrata pamięci dotycząca wydarzeń w trakcie, przed i po urazie, amnezja następcza, wsteczna i następcza. To drugie dotyczy wąskiego okresu zdarzeń po kontuzji. Mogą wystąpić nudności lub sporadyczne wymioty. Pacjenci zawsze zgłaszają bóle głowy, zawroty głowy, osłabienie, szumy uszne, pocenie się, zaczerwienienie twarzy i zaburzenia snu.

Oddech jest płytki, tętno w normie fizjologicznej. Ciśnienie krwi – bez znaczących zmian. Podczas poruszania oczami i czytania może wystąpić ból, rozbieżność gałek ocznych, przeczulica przedsionkowa.

Przy łagodnym wstrząśnieniu mózgu źrenice zwężają się, przy poważnych wstrząśnieniach źrenice rozszerzają się. Czasami - anizokoria, przejściowe zaburzenia okoruchowe.

W badaniu neurologicznym czasami stwierdza się asymetrię mięśni twarzy, labilną, szorstką asymetrię odruchów ścięgnistych i skórnych, niestabilny oczopląs o małej skali, a czasami drobne objawy błonowe, które ustępują w ciągu pierwszych 3–7 dni.

Wstrząśnienie mózgu należy uznać za najłagodniejszą postać zamkniętego urazu czaszkowo-mózgowego. Jednak ci pacjenci w ostrym okresie powinni przebywać w szpitalu pod nadzorem specjalisty. Wiadomo, że objawy organicznego uszkodzenia mózgu pojawiają się po lekkiej przerwie. Ponadto konieczne jest leczenie zaburzeń autonomicznych i naczyniowych, które występują w przypadku tego uszkodzenia mózgu. Wskazany jest odpoczynek w łóżku przez 5-7 dni, stosowanie leków uspokajających i rozszerzających naczynia krwionośne oraz leków przeciwhistaminowych.

4. Stłuczenie mózgu.

W przypadku stłuczenia mózgu (utrata przytomności na dłużej niż 20 minut) dochodzi do ogniskowego mikrostrukturalnego uszkodzenia substancji mózgowej o różnym nasileniu, obrzęku i obrzęku mózgu oraz zmian w przestrzeniach zawierających płyn mózgowo-rdzeniowy.

Dla łatwy Stopień stłuczenia mózgu charakteryzuje się utratą przytomności od kilku minut do godziny, bólem głowy, zawrotami głowy, nudnościami, wymiotami. Obserwuje się amnezję przeciw-, wsteczną i następczą, umiarkowaną bradykardię, oczopląs kloniczny, łagodną anizokorię, objawy niewydolności piramidowej i objawy oponowe.

Stłuczenie mózgu przeciętny stopień nasilenia charakteryzuje się dłuższą utratą przytomności (do kilku godzin), bardziej wyraźnymi ogniskowymi objawami neurologicznymi, łagodnymi przejściowymi zaburzeniami funkcji życiowych i cięższym przebiegiem okresu ostrego.

Na ciężki : silny Stopień stłuczenia mózgu charakteryzuje się utratą przytomności na długi okres - od kilku godzin do kilku tygodni. Nasilają się objawy neurologiczne z zaburzeniem funkcji życiowych organizmu. Wyraża się amnezję przeciw, wsteczną i następczą, silny ból głowy, powtarzające się wymioty, bradykardię lub tachykardię, podwyższone ciśnienie krwi, przyspieszony oddech.

Często występują objawy oponowe, oczopląs i obustronne objawy patologiczne. Wyraźnie zidentyfikowano objawy ogniskowe wynikające z lokalizacji stłuczenia mózgu: zaburzenia źrenic i okoruchowe, niedowłady kończyn, zaburzenia wrażliwości i mowy. Często występują krwotoki podpajęczynówkowe.

W 35–45% przypadków TBI uszkodzony jest płat skroniowy mózgu. Charakterystyczna jest afazja sensoryczna, którą określa się jako „werbalną okroshkę”.

Leczenie zachowawcze w przypadku stłuczenia mózgu obejmuje, oprócz leków stosowanych u pacjentów ze wstrząsem mózgu, leczenie przeciwbakteryjne w celu zapobiegania zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i zapaleniu opon i mózgu, wielokrotne nakłucia lędźwiowe przed oczyszczeniem płynu mózgowo-rdzeniowego. Jednorazowo można pobrać od 5 do 10 ml płynu mózgowo-rdzeniowego. Wymagany jest odpoczynek w łóżku przez 2 do 4 tygodni, w zależności od ciężkości uszkodzenia mózgu.

5. Krwiaki wewnątrzczaszkowe.

Złamaniom kości twarzy w połączeniu z TBI może towarzyszyć powstawanie krwiaków śródczaszkowych. Według literatury występują one u 41,4% pacjentów z tym typem TBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).

Krwiak nadtwardówkowy- nagromadzenie rozlanej krwi pomiędzy wewnętrzną powierzchnią kości czaszki a oponą twardą. Warunkiem jego powstania jest pęknięcie naczyń opony twardej - najczęściej środkowej tętnicy oponowej i jej odgałęzień, po uderzeniu w dolną część ciemieniową lub skroniową. Są zlokalizowane w regionach skroniowych, skroniowo-ciemieniowych, skroniowo-czołowych, skroniowo-podstawnych. Średnica krwiaków wynosi 7 cm, objętość od 80 do 120 ml.

Krwiak nadtwardówkowy uciska leżącą pod spodem oponę twardą i materię mózgową, tworząc wgłębienie w jej kształcie i rozmiarze. Występuje ogólna i lokalna kompresja mózgu. Charakteryzuje się krótką utratą przytomności

całkowite wyzdrowienie, umiarkowane bóle głowy, zawroty głowy, ogólne osłabienie, amnezja wtórna i wsteczna. Może występować umiarkowana asymetria fałdów nosowo-wargowych, oczopląs samoistny, anizorefleksja i umiarkowane objawy oponowe.

Stosunkowo korzystny stan może utrzymywać się przez kilka godzin. Następnie ból głowy nasila się do tego stopnia, że jest nie do zniesienia, pojawiają się wymioty, które można powtarzać. Możliwe pobudzenie psychomotoryczne. Następuje senność i świadomość ponownie się wyłącza. Obserwuje się bradykardię i podwyższone ciśnienie krwi.

Początkowo określa się umiarkowane rozszerzenie źrenicy po stronie krwiaka, następnie ze skrajnym rozszerzeniem źrenic (rozszerzenie źrenicy) i brakiem reakcji na światło.

Aby zdiagnozować krwiak nadtwardówkowy, stosuje się triadę objawów: okres przytomności, brak mózgowych, ogniskowych objawów neurologicznych na tle tymczasowego przywrócenia przytomności, rozszerzenie źrenic jednostronnych, niedowład połowiczy kontralateralny. Ważnymi objawami są także bradykardia, nadciśnienie, miejscowy ból głowy, w tym z uderzeniami czaszki.

Stronę ucisku mózgu można określić na podstawie uszkodzenia nerwu okoruchowego - poszerzenie źrenicy po stronie ucisku, opadanie powiek, zez rozbieżny, niedowład wzroku, osłabienie lub utrata reakcji źrenic na światło, rozszerzenie po stronie krwiaka .

Określa się niedowład połowiczy po stronie przeciwnej lub niedowład połowiczy i zaburzenia mowy. Po stronie ucisku czasami pojawia się obrzęk nerwu wzrokowego, po stronie przeciwnej – niewydolność piramidalna. Leczenie jest wyłącznie chirurgiczne.

Podtwardówkowy krwiaki charakteryzują się tym, że rozlana krew jest zlokalizowana pomiędzy oponą twardą a pajęczynówką. Powoduje ogólny lub lokalny ucisk mózgu. Czasem – jedno i drugie jednocześnie.

Krwiak podtwardówkowy może wystąpić zarówno po stronie przyłożenia siły, jak i po stronie przeciwnej. Miejsce uderzenia - obszary potyliczne, czołowe, strzałkowe. Wśród krwiaków śródczaszkowych najczęstszą przyczyną są krwiaki podtwardówkowe. Ich wymiary to 10 na 12 cm, objętość waha się od 80 do 150 ml.

Klasyczna wersja krwiaka tej lokalizacji charakteryzuje się trójfazową zmianą świadomości: pierwotną utratą świadomości w momencie urazu, wydłużonym okresem świadomości i wtórną utratą przytomności. Okres świetlny może trwać od 10 minut do kilku godzin, a nawet do 1-2 dni.

W tym okresie pacjenci skarżą się na bóle głowy, zawroty głowy i nudności. Określono amnezję wsteczną. Objawy ogniskowe nie są wyraźnie wyrażone. Następnie następuje pogłębienie oszołomienia, pojawienie się senności i pobudzenie psychomotoryczne. Ból głowy gwałtownie wzrasta i pojawiają się powtarzające się wymioty. Wykryto homolateralne rozszerzenie źrenic, przeciwległą niewydolność piramidową i zaburzenie wrażliwości.

Wraz z utratą przytomności rozwija się wtórny zespół pnia mózgu z bradykardią, podwyższonym ciśnieniem krwi, zmianami rytmu oddychania, obustronnymi zaburzeniami piramidy przedsionkowo-ruchowej i drgawkami tonicznymi.

Zatem krwiaki podtwardówkowe charakteryzują się wolniejszym rozwojem ucisku mózgu, dłuższymi przerwami świetlnymi, obecnością objawów oponowych i obecnością krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym. Pozostałe objawy przypominają krwiak nadtwardówkowy.

Na podpajęczynówkowy W krwiaku rozlana krew gromadzi się pod błoną pajęczynówki mózgu. Krwiaki tej lokalizacji towarzyszą stłuczeniu mózgu. Produkty rozpadu krwi, jako toksyczne, mają głównie działanie wazotropowe. Mogą powodować skurcz naczyń mózgowych i udar naczyniowo-mózgowy.

Obraz kliniczny krwiaka podpajęczynówkowego charakteryzuje się połączeniem objawów mózgowych, oponowych i ogniskowych objawów neurologicznych. Świadomość pacjenta jest zaburzona, odczuwa silne bóle i zawroty głowy, nudności, wymioty, pobudzenie psychoruchowe. Można wykryć objawy oponowe: światłowstręt, bolesne ruchy gałek ocznych, sztywność karku, objaw Kerninga, objaw Brudzińskiego. Może występować niewydolność VII, XII par nerwów czaszkowych typu centralnego, anizorefleksja, łagodne objawy piramidowe.

Podwyższona temperatura ciała utrzymuje się przez 7-14 dni na skutek podrażnienia ośrodka termoregulacji podwzgórza i opon mózgowo-rdzeniowych przez rozlaną krew.

Nakłucie lędźwiowe jest ważne w diagnostyce: obecność krwi wskazuje na krwotok podpajęczynówkowy.

Wewnątrzmózgowy krwiak to krwotok umiejscowiony w substancji mózgowej. W tym przypadku tworzy się jama wypełniona krwią lub krwią zmieszaną ze szczątkami mózgu. U pacjentów z krwiakiem śródmózgowym przeważają objawy ogniskowe w porównaniu z objawami mózgowymi. Spośród objawów ogniskowych najczęściej obserwuje się niewydolność piramidalną, która zawsze jest przeciwna do strony krwiaka. Wyraźny jest niedowład połowiczy. Towarzyszy im centralny niedowład nerwów twarzowego (VII para) i hipoglossalnego (XII para). Częściej niż w przypadku krwiaków opon mózgowo-rdzeniowych występuje połączenie zaburzeń piramidowych i czucia na tych samych kończynach, które można uzupełnić tą samą hemianopsją. Wyjaśnia to bliskość krwiaka śródmózgowego do torebki wewnętrznej. Kiedy te krwiaki są zlokalizowane w płacie czołowym i innych „cichych” obszarach, ogniskowa patologia nie jest wyraźnie wyrażona. Leczenie jest chirurgiczne.

Bardzo często pień mózgu jest zaangażowany w proces patologiczny. Zjawiska macierzyste znacznie komplikują diagnostykę krwiaków, zniekształcając ich manifestację.

Mogą występować uszkodzenia tułowia podstawowy(w momencie urazu) i wtórny gdy możliwy jest ucisk przez przemieszczone obszary mózgu. Ponadto nie można wykluczyć przemieszczenia samego tułowia na skutek obrzęku tkanki mózgowej.

W przypadku uszkodzenia tułowia obserwuje się głęboką śpiączkę, ciężką niewydolność oddechową i zaburzenia czynności serca, zaburzenia toniczne z obustronnymi objawami patologicznymi oraz dysfunkcję nerwów okoruchowych.

W diagnostyce krwiaków śródczaszkowych nie można wykonać nakłucia lędźwiowego ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu ucisku śródmózgowia (ucisk pnia śródmózgowia), ucisku rdzenia przedłużonego lub wtórnego zespołu opuszkowego (przepuklina pnia opuszkowego w okolicy otwór wielki).

6. Leczenie pacjentów z połączonym urazowym uszkodzeniem mózgu polega na rozwiązaniu trzech problemów:

1. Zwalczanie groźnych naruszeń funkcji życiowych organizmu, krwawienia, wstrząsu, ucisku i obrzęku mózgu.

2. Leczenie miejscowych urazów zewnątrzczaszkowych i czaszkowych, które rozpoczyna się natychmiast po rozpoznaniu.

3. Wczesne zapobieganie możliwym powikłaniom. Może obejmować radykalną operację w różnym czasie po urazie, w zależności od ogólnego stanu pacjenta i ciężkości uszkodzenia mózgu.

W przypadku urazów twarzoczaszki za najbardziej racjonalną uważa się stabilizację czaszkowo-szczękową i czaszkowo-żuchwową, która pozwala na uszczelnienie czaszki mózgowej, eliminując przyczynę ucisku mózgu i zapewniając niezawodne unieruchomienie fragmentów szczęki.

7. Rehabilitacja medyczna, społeczna i porodowa pacjentów.Urazy czołowo-twarzowe.

Wśród urazów czaszkowo-twarzowych najcięższe są urazy czołowo-twarzowe. W przypadku tego urazu, oprócz złamania górnej szczęki, następuje złamanie czoła.

kość noalna, przedni dół czaszki, kość sitowa, kości nosowe. Możliwe jest stłuczenie płatów czołowych mózgu.

Klinika urazów czołowo-twarzowych dysponuje wieloma gabinetami cechy.

Wśród nich możemy zauważyć wyraźny obrzęk nie tylko tkanki twarzy, ale także głowy. Z powodu obrzęku czasami niemożliwe jest zbadanie oczu, co jest ważne w celu ustalenia ich uszkodzenia, a także identyfikacji uszkodzeń nerwu wzrokowego i okoruchowego. Przy takim urazie możliwe jest ucisk nerwu wzrokowego w jego kanale, uszkodzenie skrzyżowania, a także powstawanie krwiaków w okolicy pozagałkowej. U tych pacjentów bezpośrednio po urazie może wystąpić silne krwawienie z nosa, które jest dość trudne do zatamowania. Dzieje się tak w przypadku złamania górnej szczęki, kości sitowej lub kości nosa. W tym przypadku często obserwuje się liquorrheę, w tym trudną do zdiagnozowania liquorrheę ukrytą. U wszystkich pacjentów ze złamaniami czołowo-twarzowymi należy potencjalnie uwzględnić wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.

Czasami możliwe jest zatrzymanie krwawienia z nosa, w tym ze złamaniem górnej szczęki lub podstawy czaszki, z tylną tamponadą nosa.

U takich pacjentów często stosuje się tracheostomię, ponieważ Intubacja przez głośnię jest dla nich bardzo trudna. Jednocześnie często dochodzi do aspiracji wymiocin, krwi i śluzu, co powoduje konieczność odkażenia drzewa tchawiczo-oskrzelowego poprzez tracheostomię.

Uszkodzenie płatów czołowych mózgu wpływa na zachowanie pacjenta i decyduje o niepowtarzalności obrazu klinicznego. Pacjenci są zdezorientowani co do własnej tożsamości, miejsca i czasu. Wykazują negatywizm, opierają się badaniom, są bezkrytyczni w stosunku do swojego stanu i są stereotypowi w mowie i zachowaniu. Mają bulimię, pragnienie i bałagan. Możliwe pobudzenie psychomotoryczne.

Leczenie. Podczas udzielania pierwszej pomocy należy unormować oddech poszkodowanego, zatamować krwawienie i rozpocząć działania przeciwwstrząsowe. Przed wybudzeniem pacjenta z szoku przeciwwskazane jest pierwotne leczenie chirurgiczne ran głowy i twarzy. Interwencje chirurgiczne przeprowadzane są wyłącznie ze względów zdrowotnych. Wymagane jest obowiązkowe badanie przez okulistę, neurologa i, jeśli są wskazania, neurochirurga.

Badanie RTG kości czaszki i twarzy należy wykonać w dwóch projekcjach. Jeżeli występuje krwiak śródczaszkowy, należy go jak najszybciej usunąć. Unieruchomienie terapeutyczne przeprowadza się nie wcześniej niż 4–7 dni po wyzdrowieniu pacjenta z ciężkiego stanu. W przypadku stłuczeń mózgu trwałe unieruchomienie złamanej górnej szczęki możliwe jest dopiero po ustabilizowaniu się funkcji życiowych (ciśnienie krwi, oddychanie, czynność serca). Zwykle można to osiągnąć w ciągu 2–4 dni od momentu urazu.

Z praktycznego punktu widzenia urazowe uszkodzenie mózgu połączone ze złamaniami kości twarzy (w tym górnej szczęki) dzieli się na cztery grupy (Gelman Yu.E., 1977):

Grupa 1 – ciężkie TBI (ciężkie i umiarkowane stłuczenie mózgu, krwiaki śródczaszkowe) oraz ciężkie złamania kości twarzoczaszki (złamanie żuchwy typu I i II typu Le Fort, jednoczesne złamanie żuchwy górnej i dolnej). U połowy tych pacjentów dochodzi do szoku pourazowego.

Czasowe unieruchomienie u pacjentów z grupy 1 jest możliwe natychmiast po wybudzeniu ich z szoku. Unieruchomienie terapeutyczne metodami zachowawczymi jest dozwolone przez 2–5 dni od momentu urazu i wyzdrowienia ze wstrząsu; osteosyntezę przeprowadza się nie wcześniej niż siódmego dnia.

Grupa 2 - ciężki TBI i niewielki uraz kości twarzy (złamanie Le Fort III górnej szczęki, jednostronne złamania górnej i dolnej szczęki, kości jarzmowych itp.). Unieruchomienie terapeutyczne u pacjentów z grupy 2 można przeprowadzić po 1-3 dniach.

Grupa 3 – łagodny TBI (wstrząśnienie mózgu, łagodny stłuczenie mózgu) i ciężkie urazy kości twarzy. Ciężkość stanu pacjentów wynika głównie z urazów twarzoczaszki. Unieruchomienie lecznicze u pacjentów tej grupy, obejmujące osteosyntezę, możliwe jest już w pierwszym dniu po urazie.

Grupa 4 - nieciężkie TBI i drobne urazy kości twarzoczaszki. Unieruchomienie pacjenta odłamów można przeprowadzić już w pierwszych godzinach po urazie.

Wczesne specjalistyczne leczenie nie tylko nie pogarsza stanu chorego, ale także sprzyja wcześniejszemu zaprzestaniu krwawienia i zmniejsza ryzyko wystąpienia wewnątrzczaszkowych powikłań zapalnych.

Urazowe uszkodzenie mózgu w strukturze urazów mieszanych przoduje zarówno pod względem częstotliwości (46,9% wszystkich ofiar z urazami złożonymi), jak i ciężkości. Do urazu mózgu dochodzi w wyniku wypadków komunikacyjnych (58,7%), upadku z wysokości (37%), upadku na ulicy (3%) oraz uderzenia w głowę (1,3%). W momencie urazu 33% pacjentów (głównie mężczyźni) jest pod wpływem alkoholu. Złamania czaszki występują u 56,5% ofiar, zamknięte – u 44%, otwarte – u 12,1%, przeważają złamania kości sklepienia czaszki (27,7%), następnie sklepienia i podstawy (15,8%) oraz podstawy ( 13 %). Uszkodzenia twarzoczaszki obserwuje się u 28,1% pacjentów (częściej - żuchwa, kości nosowe, górna szczęka, rzadziej - kość jarzmowa).

Oznaki i objawy urazowego uszkodzenia mózgu

Rozpoznanie złamania kości czaszki ustala się na podstawie objawów zewnętrznych (odkształcenie okolicy sklepienia, badanie palpacyjne wgłębienia i wysunięcia odłamów, złamanie otwarte). Objawy złamania podstawy czaszki to: krwotoki w powiekach („okulary”), wyrostek sutkowaty, krwawienie lub jego ślady z jamy ustnej, dróg nosowych i usznych, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa i uszu , dysfunkcja nerwów czaszkowych, ogólne zaburzenia mózgu.

Obraz kliniczny stanu mózgu w większości przypadków jest przyćmiony objawami współistniejących poważniejszych urazów (złamania żeber, miednicy, kończyn). Można przypuszczać, że w przypadku poważnych obrażeń powstałych w wyniku wypadków komunikacyjnych, a także upadku z wysokości, niezależnie od lokalizacji uszkodzeń, należy spodziewać się urazu mózgu (najczęściej wstrząśnienia mózgu).

Stopnie wstrząsu mózgu

W obrazie klinicznym wyróżnia się następujące stopnie wstrząsu mózgu:

stopień łagodny(bez wyraźnych objawów ogniskowych, z krótkotrwałą utratą przytomności, obecnością złamania czaszki);

umiarkowane nasilenie(z wyraźnymi objawami ogniskowymi - niedowładem połowiczym, porażeniem, drgawkami z utratą przytomności lub stanem otępienia trwającym wiele minut, a nawet godzin);

poważny stopień(z objawami wielorozległymi, objawami oponowymi, wtórnymi zaburzeniami układu oddechowego, połykania, układu krążenia, a także obecnością śpiączki lub długotrwałego kilkutygodniowego stanu senności).

Stłuczenia mózgu z reguły towarzyszą ciężkim złamaniom podstawy czaszki i stale stanowią główną przeszkodę w aktywnym leczeniu ortopedycznym złamań kości kończyn, nawet jeśli urazowe uszkodzenie mózgu nie dominuje w obrazie klinicznym ciężkości ofiary. Można przypuszczać, że w niektórych przypadkach wyczekiwanie („do czasu ustalenia tendencji do poprawy”) w przypadku współistniejących ciężkich obrażeń kończyn jest słabo uzasadnione, w wyniku czego stan ofiar może się pogorszyć z powodu wtórnych powikłań urazu: zatrucia, anemii, infekcji itp. itp., co samo w sobie wyklucza aktywne interwencje chirurgiczne.

Rozpoznanie nieodwracalnego uszkodzenia mózgu w wyniku urazu wielonarządowego jest niezwykle trudne i najczęściej ustalane jest podczas sekcji zwłok. Do najważniejszych objawów pozwalających rozpoznać uszkodzenie mózgu na tle wielonarządowego urazu ogólnego zalicza się głęboką śpiączkę, ciężką niewydolność oddechową, spadek ciśnienia krwi, obrzęk płuc, arefleksję, maksymalnie rozszerzone źrenice bez reakcji na światło, hipotermię, zaburzenia bioelektryczne. cisza” mózgu. Miejscowa diagnostyka ognisk stłuczeniowo-krwotocznych w stłuczeniach mózgu metodami klinicznymi przy urazach mieszanych jest trudna ze względu na uszkodzenia nerwów obwodowych, poliłamania kończyn, miednicy i kręgosłupa.

Pierwsza pomoc w przypadku urazowego uszkodzenia mózgu

Ofierze z objawami wstrząśnienia mózgu zapewnia się odpoczynek fizyczny i psychiczny, układając głowę z podniesioną głową, z rozpiętym kołnierzem, schłodzonym, z czołem zwilżonym ręcznikiem. Transport odbywa się wyłącznie na noszach na oddział chirurgiczny, urazowy lub neurologiczny.

W przypadku stłuczeń mózgu główną uwagę zwraca się na walkę z ostrą niewydolnością oddechową. W tym celu przywraca się drożność górnych dróg oddechowych, zakłada się przewód powietrzny, wdycha tlen, jeśli to konieczne, intubuje ofiarę i przeprowadza sztuczną wentylację płuc za pomocą ręcznych respiratorów lub przenośnych maszyn.

Zapobieganie nadciśnieniu alkoholowemu przeprowadza się poprzez dożylne podanie 40% roztworu glukozy (40-60 ml), mocznika (20% roztwór 100-150 ml), mannitolu (20% roztwór 300-400 ml), Lasix (1-2 ml), nowokaina (0,25% roztwór 300-400 ml). W przypadku reakcji hipertermicznej podaje się domięśniowo amidopirynę (4% roztwór 5-10 ml), analginę (2 ml 50% roztworu), difenhydraminę (1 ml 1% roztworu) podaje się dożylnie. Głowę chłodzi się okładami z lodu i mokrymi ręcznikami. W przypadku ciężkiego wstrząsu stosuje się intensywną terapię infuzyjną: podaje się 400 ml poliglucyny (żelatynolu), 500 ml 10% roztworu glukozy + insulina (12 jednostek) oraz mieszankę glukozowo-kainową (do 1000 ml kroplówki). wstrzykiwany dożylnie. Hydrokortyzon podaje się również do 0,5 g, hydroksymaślan sodu do 80-100 ml 20% roztworu dziennie. Ofiary transportowane są w pozycji poziomej, z podniesioną głową.

Uszkodzenie kości czaszki i/lub tkanek miękkich (opony mózgowe, tkanka mózgowa, nerwy, naczynia krwionośne). W zależności od charakteru urazu rozróżnia się TBI zamknięte i otwarte, penetrujące i niepenetrujące, a także wstrząs mózgu lub stłuczenie mózgu. Obraz kliniczny urazowego uszkodzenia mózgu zależy od jego charakteru i ciężkości. Głównymi objawami są bóle głowy, zawroty głowy, nudności i wymioty, utrata przytomności, zaburzenia pamięci. Stłuczeniu mózgu i krwiakowi śródmózgowemu towarzyszą objawy ogniskowe. Rozpoznanie urazowego uszkodzenia mózgu obejmuje wywiad, badanie neurologiczne, prześwietlenie czaszki, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny mózgu.

Informacje ogólne

Uszkodzenie kości czaszki i/lub tkanek miękkich (opony mózgowe, tkanka mózgowa, nerwy, naczynia krwionośne). Klasyfikacja TBI opiera się na jego biomechanice, typie, charakterze, kształcie, ciężkości urazu, fazie klinicznej, okresie leczenia i wyniku urazu.

Na podstawie biomechaniki wyróżnia się następujące typy TBI:

szok-przeciwwstrząs (fala uderzeniowa rozchodzi się od miejsca otrzymanego uderzenia i przechodzi przez mózg na przeciwną stronę z szybkimi zmianami ciśnienia);
przyspieszenie-spowolnienie (ruch i obrót półkul mózgowych w stosunku do bardziej nieruchomego pnia mózgu);
połączone (jednoczesne działanie obu mechanizmów).

Według rodzaju uszkodzeń:

ogniskowy (charakteryzuje się lokalnym makrostrukturalnym uszkodzeniem materii mózgowej, z wyjątkiem obszarów zniszczenia, małych i dużych krwotoków ogniskowych w obszarze uderzenia, przeciwuderzenia i fali uderzeniowej);
rozproszone (napięcie i rozprzestrzenianie się pierwotnych i wtórnych pęknięć aksonów w centrum półowalnym, ciele modzelowatym, formacjach podkorowych, pniu mózgu);
połączone (połączenie ogniskowego i rozproszonego uszkodzenia mózgu).

Według genezy zmiany:

zmiany pierwotne: ogniskowe stłuczenia i zmiażdżenia mózgu, rozsiane uszkodzenia aksonów, pierwotne krwiaki śródczaszkowe, pęknięcia pnia mózgu, liczne krwotoki śródmózgowe;
zmiany wtórne:

z powodu wtórnych czynników wewnątrzczaszkowych (opóźnione krwiaki, zaburzenia płynu mózgowo-rdzeniowego i hemokrążenia z powodu krwotoku śródkomorowego lub podpajęczynówkowego, obrzęk mózgu, przekrwienie itp.);
z powodu wtórnych czynników pozaczaszkowych (nadciśnienie tętnicze, hiperkapnia, hipoksemia, anemia itp.)

Ze względu na rodzaj TBI dzieli się na: zamknięte – urazy nienaruszające integralności skóry głowy; złamania kości kości czaszki bez uszkodzenia sąsiadujących tkanek miękkich lub złamanie podstawy czaszki z rozwiniętym wyciekiem płynnym i krwawieniem (z ucha lub nosa); otwarte niepenetrujące TBI – bez uszkodzenia opony twardej i otwarte penetrujące TBI – z uszkodzeniem opony twardej. Ponadto wyróżnia się izolowane (brak jakichkolwiek uszkodzeń zewnątrzczaszkowych), kombinowane (uszkodzenie zewnątrzczaszkowe w wyniku działania energii mechanicznej) i kombinowane (jednoczesne narażenie na różne energie: mechaniczną i termiczną/promieniowanie/chemiczną) urazowe uszkodzenie mózgu.

W zależności od ciężkości TBI dzieli się na 3 stopnie: łagodny, umiarkowany i ciężki. Porównując tę rubrykę ze Skalą Glasgow, łagodne urazowe uszkodzenie mózgu ocenia się na 13-15, umiarkowane na 9-12, ciężkie na 8 punktów lub mniej. Łagodne urazowe uszkodzenie mózgu odpowiada łagodnemu wstrząsowi mózgu i stłuczeniu, umiarkowane odpowiada umiarkowanemu stłuczeniu mózgu, ciężkie odpowiada ciężkiemu stłuczeniu mózgu, rozlanemu uszkodzeniu aksonów i ostremu uciskowi mózgu.

Zgodnie z mechanizmem powstawania TBI wyróżnia się pierwotny (wpływ traumatycznej energii mechanicznej na mózg nie jest poprzedzony żadną katastrofą mózgową lub pozamózgową) i wtórny (wpływ traumatycznej energii mechanicznej na mózg jest poprzedzony urazem mózgowym lub pozamózgowym). katastrofa pozamózgowa). TBI u tego samego pacjenta może wystąpić po raz pierwszy lub wielokrotnie (dwa, trzy razy).

Wyróżnia się następujące postacie kliniczne TBI: wstrząśnienie mózgu, łagodne stłuczenie mózgu, umiarkowane stłuczenie mózgu, ciężkie stłuczenie mózgu, rozsiane uszkodzenie aksonów, ucisk mózgu. Przebieg każdego z nich dzieli się na 3 podstawowe okresy: ostry, średnioterminowy i długotrwały. Czas trwania okresów urazowego uszkodzenia mózgu jest różny w zależności od postaci klinicznej TBI: ostry - 2-10 tygodni, pośredni - 2-6 miesięcy, długotrwały z wyzdrowieniem klinicznym - do 2 lat.

Wstrząs mózgu

Najczęstsze uszkodzenie wśród możliwych urazów mózgu (do 80% wszystkich TBI).

Obraz kliniczny

Depresja świadomości (do poziomu otępienia) podczas wstrząśnienia mózgu może trwać od kilku sekund do kilku minut, ale może być całkowicie nieobecna. Amnezja wsteczna, następcza i następcza rozwija się przez krótki okres czasu. Natychmiast po urazowym uszkodzeniu mózgu pojawiają się pojedyncze wymioty, oddech staje się częstszy, ale wkrótce wraca do normy. Ciśnienie krwi również wraca do normy, z wyjątkiem przypadków, gdy historia choroby jest pogorszona przez nadciśnienie. Temperatura ciała podczas wstrząśnienia mózgu pozostaje normalna. Kiedy ofiara odzyskuje przytomność, skarży się na zawroty głowy, ból głowy, ogólne osłabienie, zimne poty, zaczerwienienie twarzy i szum w uszach. Stan neurologiczny na tym etapie charakteryzuje się łagodną asymetrią odruchów skórnych i ścięgnistych, małym oczopląsem poziomym w skrajnych odwiedzeniach oczu oraz łagodnymi objawami oponowymi, które ustępują w ciągu pierwszego tygodnia. W przypadku wstrząśnienia mózgu w wyniku urazowego uszkodzenia mózgu, po 1,5 - 2 tygodniach obserwuje się poprawę ogólnego stanu pacjenta. Możliwe jest, że pewne zjawiska asteniczne mogą się utrzymywać.

Diagnoza

Rozpoznanie wstrząśnienia mózgu nie jest łatwym zadaniem dla neurologa lub traumatologa, ponieważ głównymi kryteriami jego diagnozy są składowe subiektywnych objawów przy braku jakichkolwiek obiektywnych danych. Należy zapoznać się z okolicznościami powstania urazu, korzystając z informacji dostępnych świadkom zdarzenia. Duże znaczenie ma badanie otoneurologa, za pomocą którego stwierdza się obecność objawów podrażnienia analizatora przedsionkowego przy braku oznak wypadania. Ze względu na łagodną semiotykę wstrząśnienia mózgu i możliwość powstania podobnego obrazu w wyniku jednej z wielu patologii przedtraumatycznych, szczególne znaczenie w diagnostyce przywiązuje się do dynamiki objawów klinicznych. Uzasadnieniem rozpoznania „wstrząśnienia mózgu” jest ustąpienie takich objawów w ciągu 3–6 dni od urazu mózgu. W przypadku wstrząsu mózgu nie ma złamań kości czaszki. Skład płynu mózgowo-rdzeniowego i jego ciśnienie pozostają w normie. Tomografia komputerowa mózgu nie wykrywa przestrzeni wewnątrzczaszkowych.

Leczenie

Jeśli ofiara z urazowym uszkodzeniem mózgu odzyskała przytomność, przede wszystkim należy zapewnić jej wygodną pozycję poziomą, a głowę należy lekko unieść. Ofiarze z urazowym uszkodzeniem mózgu, która jest w stanie nieprzytomnym, należy udzielić tzw. Pozycją „ratującą” jest ułożenie go na prawym boku, z twarzą zwróconą do podłoża, lewą ręką i nogą zgiętą pod kątem prostym w stawach łokciowych i kolanowych (w przypadku złamania kręgosłupa i kończyn wyłączony). Pozycja ta sprzyja swobodnemu przepływowi powietrza do płuc, zapobiegając cofaniu się języka i przedostawaniu się wymiocin, śliny i krwi do dróg oddechowych. Nałóż aseptyczny bandaż na krwawiące rany na głowie, jeśli występują.

Wszystkie ofiary z urazowym uszkodzeniem mózgu są koniecznie transportowane do szpitala, gdzie po potwierdzeniu diagnozy umieszczane są w łóżku na okres zależny od cech klinicznych przebiegu choroby. Brak cech zmian ogniskowych w mózgu w badaniu CT i MRI mózgu oraz stan pacjenta pozwalający na odstąpienie od aktywnego leczenia farmakologicznego, pozwala na rozstrzygnięcie tej kwestii na korzyść wypisania pacjenta do leczenia ambulatoryjnego.

W przypadku wstrząsu mózgu nie stosuje się nadaktywnego leczenia farmakologicznego. Jego głównymi celami jest normalizacja stanu funkcjonalnego mózgu, łagodzenie bólów głowy i normalizacja snu. W tym celu stosuje się środki przeciwbólowe i uspokajające (zwykle w postaci tabletek).

Stłuczenie mózgu

Łagodne stłuczenie mózgu stwierdza się u 10-15% ofiar urazowego uszkodzenia mózgu. Siniak o umiarkowanym nasileniu rozpoznaje się u 8-10% ofiar, ciężki siniak - u 5-7% ofiar.

Obraz kliniczny

Łagodny stłuczenie mózgu charakteryzuje się utratą przytomności po urazie trwającą do kilkudziesięciu minut. Po przywróceniu przytomności pojawiają się skargi na ból głowy, zawroty głowy i nudności. Odnotowuje się amnezję wsteczną, stopniowaną i następczą. Możliwe są wymioty, czasami z powtórzeniami. Funkcje życiowe są zwykle zachowane. Obserwuje się umiarkowany tachykardia lub bradykardia, a czasami podwyższone ciśnienie krwi. Temperatura ciała i oddychanie bez znaczących odchyleń. Łagodne objawy neurologiczne ustępują po 2-3 tygodniach.

Utrata przytomności z umiarkowanym stłuczeniem mózgu może trwać od 10-30 minut do 5-7 godzin. Amnezja wsteczna, stopniowa i następcza jest silnie wyrażona. Możliwe są powtarzające się wymioty i silny ból głowy. Niektóre funkcje życiowe są upośledzone. Wykrywa się bradykardię lub tachykardię, podwyższone ciśnienie krwi, przyspieszony oddech bez zaburzeń oddechowych i podwyższoną temperaturę ciała do stanu podgorączkowego. Możliwe jest wystąpienie objawów oponowych, a także objawów pnia: obustronne objawy piramidowe, oczopląs, dysocjacja objawów oponowych wzdłuż osi ciała. Wyraźne objawy ogniskowe: zaburzenia okoruchowe i źrenicowe, niedowłady kończyn, zaburzenia mowy i wrażliwości. Ustępują po 4-5 tygodniach.

Ciężkiemu stłuczeniu mózgu towarzyszy utrata przytomności od kilku godzin do 1-2 tygodni. Często towarzyszy mu złamania kości podstawy i sklepienia czaszki oraz obfity krwotok podpajęczynówkowy. Obserwuje się zaburzenia funkcji życiowych: zaburzenia rytmu oddechowego, gwałtownie podwyższone (czasami obniżone) ciśnienie krwi, tachy- lub bradyarytmię. Możliwa niedrożność dróg oddechowych, intensywna hipertermia. Ogniskowe objawy uszkodzenia półkuli często maskują się za wysuwającymi się na pierwszy plan objawami pnia (oczopląs, niedowład wzroku, dysfagia, opadanie powiek, rozszerzenie źrenic, sztywność odmózgowa, zmiany odruchów ścięgnistych, pojawienie się patologicznych odruchów stóp). Można wykryć objawy automatyzmu jamy ustnej, niedowładu, napadów ogniskowych lub uogólnionych. Przywrócenie utraconych funkcji jest trudne. W większości przypadków pozostają resztkowe zaburzenia motoryczne i psychiczne.

Diagnoza

Metodą z wyboru w diagnostyce stłuczenia mózgu jest tomografia komputerowa mózgu. Tomografia komputerowa ujawnia ograniczony obszar o małej gęstości, możliwe złamania kości czaszki i krwotok podpajęczynówkowy. W przypadku urazu mózgu o umiarkowanym nasileniu, tomografia komputerowa lub spiralna tomografia komputerowa w większości przypadków ujawnia zmiany ogniskowe (niezwarte obszary o małej gęstości z małymi obszarami o zwiększonej gęstości).

W przypadku poważnego urazu tomografia komputerowa ujawnia obszary o niejednorodnym wzroście gęstości (naprzemienne obszary o zwiększonej i zmniejszonej gęstości). Okołoogniskowy obrzęk mózgu jest ciężki. W obszarze najbliższej części komory bocznej powstaje tor hipodensyjny. Przez nią wydalany jest płyn z produktami rozkładu krwi i tkanki mózgowej.

Rozlane uszkodzenie aksonów mózgu

Rozlane uszkodzenie aksonów mózgu charakteryzuje się zazwyczaj długotrwałą śpiączką po urazowym uszkodzeniu mózgu, a także wyraźnymi objawami pnia mózgu. Śpiączce towarzyszy symetryczna lub asymetryczna decerebracja lub dekortykacja, zarówno samoistna, jak i łatwo wywołująca podrażnienia (na przykład bolesne). Zmiany napięcia mięśniowego są bardzo zmienne (hormetonia lub rozlane niedociśnienie). Typowym objawem jest piramidowo-pozapiramidowy niedowład kończyn, w tym asymetryczny niedowład tetraparetyczny. Oprócz rażących zaburzeń rytmu i częstotliwości oddychania pojawiają się także zaburzenia autonomiczne: podwyższona temperatura ciała i ciśnienie krwi, nadmierna potliwość itp. Cechą charakterystyczną przebiegu klinicznego rozlanego uszkodzenia aksonów mózgu jest przemiana stanu pacjenta z długotrwała śpiączka do przejściowego stanu wegetatywnego. Na początek tego stanu wskazuje samoistne otwarcie oczu (bez oznak śledzenia lub fiksacji wzroku).

Diagnoza

Obraz CT rozlanego uszkodzenia aksonów mózgu charakteryzuje się wzrostem objętości mózgu, w wyniku czego kompresji ulegają komory boczne i trzecia, przestrzenie wypukłe podpajęczynówkowe, a także zbiorniki podstawy mózgu. Często wykrywa się obecność małych ogniskowych krwotoków w istocie białej półkul mózgowych, ciele modzelowatym, strukturach podkorowych i pniu mózgu.

Kompresja mózgu

Ucisk mózgu występuje w ponad 55% przypadków urazowego uszkodzenia mózgu. Najczęściej przyczyną ucisku mózgu jest krwiak śródczaszkowy (wewnątrzczaszkowy, nadtwardówkowy lub podtwardówkowy). Szybko nasilające się objawy ogniskowe, pnia mózgu i mózgu stanowią zagrożenie dla życia ofiary. Dostępność i czas trwania tzw „lekka szczelina” - rozszerzona lub usunięta - zależy od ciężkości stanu ofiary.

Diagnoza

W tomografii komputerowej uwidacznia się obustronnie wypukłą, rzadziej płasko-wypukłą, ograniczoną strefę o zwiększonej gęstości, która przylega do sklepienia czaszki i jest zlokalizowana w obrębie jednego lub dwóch płatów. Jeśli jednak istnieje kilka źródeł krwawienia, obszar o zwiększonej gęstości może być znaczny i mieć kształt półksiężyca.

Leczenie urazowego uszkodzenia mózgu

Kiedy pacjent z urazowym uszkodzeniem mózgu zostaje przyjęty na oddział intensywnej terapii, należy podjąć następujące środki:

Badanie ciała ofiary, podczas którego stwierdza się otarcia, siniaki, deformacje stawów, zmiany kształtu brzucha i klatki piersiowej, krwawienie i/lub wyciek płynu z uszu i nosa, krwawienie z odbytnicy i/lub cewki moczowej oraz specyficzny zapach z ust zostaną wykryte lub wykluczone.
Kompleksowe badanie RTG: czaszki w 2 projekcjach, kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego, klatki piersiowej, kości miednicy, kończyn górnych i dolnych.
USG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.
Badania laboratoryjne: ogólna analiza kliniczna krwi i moczu, biochemiczne badanie krwi (kreatynina, mocznik, bilirubina itp.), poziom cukru we krwi, elektrolity. Te badania laboratoryjne należy w przyszłości przeprowadzać codziennie.
EKG (trzy standardowe i sześć odprowadzeń piersiowych).
Badanie moczu i krwi na zawartość alkoholu. W razie potrzeby zasięgnąć porady toksykologa.
Konsultacje neurochirurga, chirurga, traumatologa.

Obowiązkową metodą badania ofiar urazu mózgu jest tomografia komputerowa. Względnymi przeciwwskazaniami do jego wykonania mogą być wstrząs krwotoczny lub urazowy, a także niestabilna hemodynamika. Za pomocą CT określa się ognisko patologiczne i jego lokalizację, liczbę i objętość stref hiper- i hipodensyjnych, położenie i stopień przemieszczenia struktur linii środkowej mózgu, stan i stopień uszkodzenia mózgu i czaszki. W przypadku podejrzenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wskazane jest wykonanie nakłucia lędźwiowego i badania dynamicznego płynu mózgowo-rdzeniowego, co pozwala na monitorowanie zmian o charakterze zapalnym w jego składzie.

Badanie neurologiczne u pacjenta z urazowym uszkodzeniem mózgu należy wykonywać co 4 godziny. Do określenia stopnia upośledzenia świadomości wykorzystuje się skalę Glasgow (stan mowy, reakcja na ból oraz zdolność otwierania/zamykania oczu). Ponadto określa się poziom zaburzeń ogniskowych, okoruchowych, źrenicznych i opuszkowych.

W przypadku ofiary z zaburzeniami świadomości wynoszącymi 8 lub mniej punktów w skali Glasgow wskazana jest intubacja dotchawicza, dzięki której utrzymuje się normalne utlenowanie. Obniżenie świadomości do stopnia otępienia lub śpiączki jest wskazaniem do zastosowania pomocniczej lub kontrolowanej wentylacji mechanicznej (co najmniej 50% tlenu). Za jego pomocą utrzymuje się optymalne dotlenienie mózgu. Pacjenci z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu (krwiaki, obrzęk mózgu itp. wykryte w tomografii komputerowej) wymagają monitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego, które musi być utrzymywane poniżej 20 mmHg. W tym celu przepisuje się mannitol, hiperwentylację, a czasem barbiturany. Aby zapobiec powikłaniom septycznym, stosuje się eskalacyjną lub deeskalacyjną terapię przeciwbakteryjną. W leczeniu pourazowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych stosuje się nowoczesne leki przeciwdrobnoustrojowe zatwierdzone do podawania śródlędźwiowego (wankomycyna).

Pacjenci rozpoczynają karmienie nie później niż 3 dni po TBI. Jego objętość zwiększa się stopniowo i pod koniec pierwszego tygodnia po urazie mózgu powinna pokryć 100% zapotrzebowania kalorycznego pacjenta. Droga żywienia może być dojelitowa lub pozajelitowa. Aby złagodzić napady padaczkowe, przepisuje się leki przeciwdrgawkowe przy minimalnym zwiększaniu dawki (lewetyracetam, walproinian).

Wskazaniem do zabiegu jest krwiak nadtwardówkowy o objętości powyżej 30 cm3. Udowodniono, że metodą zapewniającą najpełniejszą ewakuację krwiaka jest jego usunięcie przezczaszkowe. Ostre krwiaki podtwardówkowe o grubości powyżej 10 mm również podlegają leczeniu chirurgicznemu. U pacjentów w śpiączce ostry krwiak podtwardówkowy usuwa się poprzez kraniotomię z zachowaniem lub usunięciem płata kostnego. Obowiązkowemu leczeniu chirurgicznemu podlega również krwiak nadtwardówkowy o objętości większej niż 25 cm3.

Rokowanie w przypadku urazowego uszkodzenia mózgu

Wstrząśnienie mózgu jest przeważnie odwracalną postacią kliniczną urazowego uszkodzenia mózgu. Dlatego w ponad 90% przypadków wstrząsu mózgu skutkiem choroby jest wyzdrowienie ofiary z pełnym przywróceniem zdolności do pracy. U niektórych pacjentów po ostrym okresie wstrząśnienia mózgu występują pewne objawy zespołu pourazowego: zaburzenia funkcji poznawczych, nastroju, samopoczucia fizycznego i zachowania. Po 5-12 miesiącach od urazowego uszkodzenia mózgu objawy te ustępują lub ulegają znacznemu złagodzeniu.

Ocenę prognostyczną w przypadku ciężkiego urazowego uszkodzenia mózgu przeprowadza się za pomocą skali Glasgow. Spadek ogólnej liczby punktów w skali Glasgow zwiększa prawdopodobieństwo niekorzystnego przebiegu choroby. Analizując znaczenie prognostyczne czynnika wieku, można stwierdzić, że ma on istotny wpływ zarówno na niepełnosprawność, jak i umieralność. Połączenie niedotlenienia i nadciśnienia tętniczego jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym.

Urazowe uszkodzenia mózgu zajmują pierwsze miejsce wśród wszystkich urazów (40%) i najczęściej występują u osób w wieku 15–45 lat. Śmiertelność wśród mężczyzn jest 3 razy wyższa niż wśród kobiet. W dużych miastach co roku na tysiąc osób siedem doznaje urazów mózgu, a 10% umiera przed dotarciem do szpitala. W przypadku lekkiego urazu 10% osób pozostaje niepełnosprawnych, w przypadku umiarkowanego urazu - 60%, ciężkiego - 100%.

Przyczyny i rodzaje urazów mózgu

Zespół uszkodzeń mózgu, jego błon, kości czaszki, tkanek miękkich twarzy i głowy to urazowe uszkodzenie mózgu (TBI).

Urazowym uszkodzeniom mózgu ulegają najczęściej uczestnicy wypadków drogowych: kierowcy, pasażerowie komunikacji miejskiej, piesi potrąceni przez pojazdy. Na drugim miejscu pod względem częstości występowania znajdują się urazy domowe: przypadkowe upadki, uderzenia. Następną grupą są kontuzje odniesione w pracy i sporcie.

Latem najbardziej narażeni na urazy są młodzi ludzie – są to tzw. urazy kryminalne. Osoby starsze są bardziej narażone na TBI zimą, a główną przyczyną jest upadek z wysokości.

Statystyka
Mieszkańcy Rosji najczęściej zapadają na TBI pod wpływem alkoholu (70% przypadków) i w wyniku bójek (60%).

Jednym z pierwszych, którzy sklasyfikowali urazowe uszkodzenia mózgu, był XVIII-wieczny francuski chirurg i anatom Jean-Louis Petit. Obecnie istnieje kilka klasyfikacji urazów.

według ważności: światło(wstrząśnienie mózgu, lekki siniak), przeciętny(poważny uraz, obrażenie) ciężki(ciężki uraz mózgu, ostry ucisk mózgu). Do określenia ciężkości służy skala Glasgow. Stan ofiary ocenia się od 3 do 15 punktów w zależności od stopnia splątania, możliwości otwierania oczu, mowy i reakcji motorycznych;
typ: otwarty(są rany na głowie) i Zamknięte(bez uszkodzeń skóry głowy);
według rodzaju uszkodzenia: odosobniony(uszkodzenie dotyczy tylko czaszki), łączny(czaszka oraz inne narządy i układy ulegają uszkodzeniu), łączny(uraz był nie tylko mechaniczny, na ciało wpływało także promieniowanie, energia chemiczna itp.);
w zależności od charakteru szkody:

potrząsnąć(drobne obrażenia o odwracalnych skutkach, charakteryzujące się krótkotrwałą utratą przytomności - do 15 minut, większość ofiar nie wymaga hospitalizacji, po badaniu lekarz może zlecić tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny);
obrażenia(rozerwanie tkanki mózgowej następuje w wyniku uderzenia mózgu w ścianę czaszki, któremu często towarzyszy krwotok);
rozsiane uszkodzenie aksonów mózgu(aksony - procesy komórek nerwowych przewodzących impulsy - ulegają uszkodzeniu, cierpi pień mózgu, w ciele modzelowatym mózgu stwierdza się mikroskopijne krwotoki; takie uszkodzenie najczęściej następuje podczas wypadku - w momencie nagłego hamowania lub przyspieszania) ;
kompresja(w jamie czaszki tworzą się krwiaki, zmniejsza się przestrzeń wewnątrzczaszkowa, obserwuje się obszary zmiażdżenia, aby uratować życie danej osoby, konieczna jest pilna interwencja chirurgiczna).

Ważne jest, aby wiedzieć
Do urazu mózgu dochodzi najczęściej w miejscu uderzenia, jednak często uszkodzenie następuje po przeciwnej stronie czaszki – w strefie uderzenia.

Klasyfikacja opiera się na zasadzie diagnostycznej, na jej podstawie formułuje się szczegółową diagnozę, zgodnie z którą przepisuje się leczenie.

Objawy TBI

Objawy urazowego uszkodzenia mózgu zależą od charakteru urazu.

Diagnoza « wstrząs mózgu» zdiagnozowany na podstawie wywiadu. Zazwyczaj ofiara zgłasza, że doszło do uderzenia w głowę, któremu towarzyszyła krótkotrwała utrata przytomności i pojedyncze wymioty. Nasilenie wstrząsu mózgu zależy od czasu utraty przytomności - od 1 minuty do 20 minut. W momencie badania pacjent jest w dobrym stanie i może skarżyć się na ból głowy. Zwykle nie wykrywa się żadnych nieprawidłowości poza bladością skóry. W rzadkich przypadkach ofiara nie pamięta wydarzeń poprzedzających uraz. Jeśli nie doszło do utraty przytomności, diagnozę uważa się za wątpliwą. W ciągu dwóch tygodni po wstrząśnieniu mózgu może wystąpić osłabienie, zwiększone zmęczenie, pocenie się, drażliwość i zaburzenia snu. Jeśli objawy te nie znikają przez długi czas, warto ponownie rozważyć diagnozę.

Na lekki uraz mózgu I ofiara może stracić przytomność na godzinę, a następnie skarżyć się na ból głowy, nudności i wymioty. Obserwuje się drganie oczu podczas patrzenia w bok i asymetrię odruchów. Zdjęcie rentgenowskie może wykazać pęknięcie kości sklepienia czaszki i obecność krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Słownik
Alkohol - płyn przezroczysty kolor, który otacza mózg i rdzeń kręgowy, a także pełni funkcje ochronne.

Umiarkowane stłuczenie mózgu nasileniu towarzyszy utrata przytomności na kilka godzin, pacjent nie pamięta wydarzeń poprzedzających uraz, samego urazu i tego, co nastąpiło po nim, skarży się na ból głowy i powtarzające się wymioty. Mogą wystąpić: zaburzenia ciśnienia krwi i tętna, gorączka, dreszcze, bolesność mięśni i stawów, drgawki, zaburzenia widzenia, nierówna wielkość źrenic, zaburzenia mowy. Badania instrumentalne wykazują złamania sklepienia lub podstawy czaszki, krwotok podpajęczynówkowy.

Na poważny uraz mózgu ofiara może stracić przytomność na 1–2 tygodnie. Jednocześnie wykrywane są rażące naruszenia funkcji życiowych (tętno, poziom ciśnienia, częstotliwość i rytm oddychania, temperatura). Ruchy gałek ocznych są nieskoordynowane, napięcie mięśniowe ulega zmianie, proces połykania jest upośledzony, osłabienie rąk i nóg może prowadzić do drgawek lub paraliżu. Z reguły stan ten jest konsekwencją złamań sklepienia i podstawy czaszki oraz krwotoku śródczaszkowego.

To jest ważne!
Jeśli Ty lub Twoi bliscy podejrzewacie, że doznaliście urazowego uszkodzenia mózgu, w ciągu kilku godzin powinniście zgłosić się do traumatologa i neurologa i przeprowadzić niezbędne procedury diagnostyczne. Nawet jeśli wydaje się, że czujesz się dobrze. Przecież niektóre objawy (obrzęk mózgu, krwiak) mogą pojawić się po jednym dniu lub nawet dłużej.

Na rozproszone uszkodzenie aksonów mózgu występuje długotrwała, umiarkowana lub głęboka śpiączka. Jego czas trwania wynosi od 3 do 13 dni. Większość ofiar ma zaburzenia rytmu oddechowego, różne poziome ułożenie źrenic, mimowolne ruchy źrenic i ramiona ze zwisającymi rękami zgiętymi w łokciach.

Na ucisk mózgu Można zaobserwować dwa obrazy kliniczne. W pierwszym przypadku następuje „okres świetlny”, podczas którego ofiara odzyskuje przytomność, a następnie powoli wchodzi w stan odrętwienia, który ogólnie rzecz biorąc przypomina odrętwienie i odrętwienie. W innym przypadku pacjent natychmiast zapada w śpiączkę. Każdy stan charakteryzuje się niekontrolowanymi ruchami gałek ocznych, zezem i porażeniem krzyżowym kończyn.

Długoterminowy ucisk głowy towarzyszy obrzęk tkanek miękkich, osiągający maksymalnie 2-3 dni po jego uwolnieniu. Ofiara znajduje się w stresie psycho-emocjonalnym, czasami w stanie histerii lub amnezji. Opuchnięte powieki, zaburzenia widzenia lub ślepota, asymetryczny obrzęk twarzy, brak czucia w szyi i tylnej części głowy. Tomografia komputerowa wykazuje obrzęk, krwiaki, złamania czaszki, obszary stłuczeń mózgu i urazy zmiażdżeniowe.

Konsekwencje i powikłania TBI

Po urazie mózgu wiele osób staje się niepełnosprawnych z powodu zaburzeń psychicznych, ruchów, mowy, pamięci, padaczki pourazowej i innych powodów.

Wpływa nawet łagodne TBI Funkcje poznawcze- ofiara doświadcza dezorientacji i zmniejszonych zdolności umysłowych. Poważniejsze obrażenia mogą skutkować amnezją, upośledzeniem wzroku, słuchu, mowy i umiejętności połykania. W ciężkich przypadkach mowa staje się niewyraźna lub nawet całkowicie zatracona.

Zaburzenia motoryki i funkcji narządu ruchu wyrażają się w niedowładzie lub paraliżu kończyn, utracie wrażliwości ciała i braku koordynacji. W przypadku ciężkich i umiarkowanych obrażeń tak niezamykanie krtani, w wyniku czego pokarm gromadzi się w gardle i dostaje się do dróg oddechowych.

Niektórzy ocaleni z TBI cierpią od zespołu bólowego- ostre lub przewlekłe. Zespół ostrego bólu utrzymuje się przez miesiąc po urazie i towarzyszą mu zawroty głowy, nudności i wymioty. Przewlekły ból głowy towarzyszy osobie przez całe życie po otrzymaniu TBI. Ból może być ostry lub tępy, pulsujący lub uciskający, miejscowy lub promieniujący np. do oczu. Ataki bólu mogą trwać od kilku godzin do kilku dni i nasilają się w chwilach stresu emocjonalnego lub fizycznego.

Pacjentom trudno jest doświadczać pogorszenia i utraty funkcji organizmu, częściowej lub całkowitej utraty sprawności, dlatego cierpią na apatię, drażliwość i depresję.

Leczenie TBI

Osoba, która doznała urazu mózgu, potrzebuje pomocy lekarskiej. Przed przyjazdem karetki pacjenta należy ułożyć na plecach lub na boku (jeśli jest nieprzytomny) i założyć bandaż na rany. Jeśli rana jest otwarta, przykryj brzegi rany bandażami, a następnie nałóż bandaż.

Zespół pogotowia ratunkowego zabiera ofiarę na oddział urazowy lub oddział intensywnej terapii. Tam pacjent jest badany, w razie potrzeby wykonuje się zdjęcia rentgenowskie czaszki, szyi, kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego, klatki piersiowej, miednicy i kończyn, wykonuje się USG klatki piersiowej i jamy brzusznej, pobiera do analizy krew i mocz . Można również zlecić badanie EKG. W przypadku braku przeciwwskazań (stan szoku) wykonuje się tomografię komputerową mózgu. Następnie pacjent jest badany przez traumatologa, chirurga i neurochirurga i stawia diagnozę.

Neurolog bada pacjenta co 4 godziny i ocenia jego stan za pomocą skali Glasgow. W przypadku zaburzeń świadomości pacjenta wskazana jest intubacja dotchawicza. Pacjentowi w stanie otępienia lub śpiączki przepisuje się sztuczną wentylację. U pacjentów z krwiakami i obrzękiem mózgu regularnie mierzy się ciśnienie wewnątrzczaszkowe.

Ofiarom przepisuje się terapię antyseptyczną i antybakteryjną. Jeśli to konieczne, leki przeciwdrgawkowe, przeciwbólowe, magnezja, glukokortykoidy, leki uspokajające.

Pacjenci z krwiakiem wymagają operacji. Opóźnienie operacji w ciągu pierwszych czterech godzin zwiększa ryzyko śmierci nawet o 90%.

Prognozy wyzdrowienia w przypadku TBI o różnym nasileniu

W przypadku wstrząśnienia mózgu rokowanie jest korzystne pod warunkiem przestrzegania zaleceń lekarza prowadzącego. Pełny powrót zdolności do pracy obserwuje się u 90% pacjentów z łagodnym TBI. U 10% dochodzi do upośledzenia funkcji poznawczych i nagłych zmian nastroju. Ale objawy te zwykle ustępują w ciągu 6–12 miesięcy.

Rokowanie w umiarkowanych i ciężkich postaciach TBI opiera się na liczbie punktów w skali Glasgow. Wzrost punktacji wskazuje na pozytywną dynamikę i korzystny wynik urazu.

U ofiar umiarkowanego TBI możliwe jest również całkowite przywrócenie funkcji organizmu. Ale często pozostają bóle głowy, wodogłowie, dysfunkcja wegetatywno-naczyniowa, problemy z koordynacją i inne zaburzenia neurologiczne.

W przypadku ciężkiego TBI ryzyko śmierci wzrasta do 30–40%. Wśród ocalałych występuje prawie stuprocentowa niepełnosprawność. Jej przyczyną są ciężkie zaburzenia psychiczne i mowy, epilepsja, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, ropnie mózgu itp.

Ogromne znaczenie w powrocie pacjenta do aktywnego życia ma kompleks działań rehabilitacyjnych zapewnionych mu po ustaniu ostrej fazy.

Wskazówki dotyczące rehabilitacji po urazowym uszkodzeniu mózgu

Światowe statystyki pokazują, że 1 dolar zainwestowany dzisiaj w rehabilitację pozwoli zaoszczędzić 17 dolarów, aby jutro zapewnić życie ofierze. Rehabilitację po TBI prowadzi neurolog, specjalista rehabilitacji, fizjoterapeuta, terapeuta zajęciowy, masażysta, psycholog, neuropsycholog, logopeda i inni specjaliści. Ich działania z reguły mają na celu przywrócenie pacjenta do aktywnego społecznie życia. Praca nad przywróceniem ciała pacjenta zależy w dużej mierze od ciężkości urazu. Dlatego w przypadku poważnych obrażeń wysiłki lekarzy mają na celu przywrócenie funkcji oddychania i połykania oraz poprawę funkcjonowania narządów miednicy. Specjaliści pracują także nad przywróceniem wyższych funkcji umysłowych (percepcji, wyobraźni, pamięci, myślenia, mowy), które mogły zostać utracone.

Fizykoterapia:

Terapia Bobath polega na stymulacji ruchów pacjenta poprzez zmianę pozycji jego ciała: mięśnie krótkie zostają rozciągnięte, mięśnie słabe wzmocnione. Osoby z ograniczeniami ruchowymi mają możliwość uczenia się nowych ruchów i doskonalenia tych, których się nauczyły.
Terapia Vojty pomaga połączyć aktywność mózgu z ruchami odruchowymi. Fizjoterapeuta stymuluje różne obszary ciała pacjenta, zachęcając go tym samym do wykonywania określonych ruchów.
Terapia Mulligan pomaga złagodzić napięcie mięśni i zapewnić bezbolesne ruchy.
Instalacja „Exart” - systemy zawieszenia, za pomocą których można złagodzić ból i przywrócić zanik mięśni do pracy.
Zajęcia ćwiczeń. Zajęcia prowadzone są na symulatorach cardio, symulatorach z biofeedbackiem, a także na platformie stabilizacyjnej – do treningu koordynacji ruchów.

Terapia zajęciowa- kierunek rehabilitacji, który pomaga dostosować się do warunków środowiskowych. Terapeuta zajęciowy uczy pacjenta dbania o siebie w życiu codziennym, poprawiając w ten sposób jego jakość życia, umożliwiając mu powrót nie tylko do życia społecznego, ale nawet do pracy.

Kinesiotaping- nakładanie specjalnych taśm samoprzylepnych na uszkodzone mięśnie i stawy. Kinezyterapia pomaga zmniejszyć ból i obrzęk, nie ograniczając ruchu.

Psychoterapia- integralny element wysokiej jakości rekonwalescencji po TBI. Psychoterapeuta przeprowadza korektę neuropsychologiczną, pomaga uporać się z apatią i drażliwością charakterystyczną dla pacjentów w okresie pourazowym.

Fizjoterapia:

Elektroforeza leków łączy wprowadzenie narkotyków do organizmu ofiary z wpływem prądu stałego. Metoda pozwala normalizować stan układu nerwowego, poprawiać ukrwienie tkanek i łagodzić stany zapalne.
Laseroterapia skutecznie zwalcza ból, obrzęk tkanek, działa przeciwzapalnie i naprawczo.
Akupunktura może pomóc zmniejszyć ból. Metoda ta jest częścią kompleksu środków terapeutycznych w leczeniu niedowładu i ma ogólne działanie psychostymulujące.

Terapia lekowa ma na celu zapobieganie niedotlenieniu mózgu, poprawę procesów metabolicznych, przywrócenie aktywnej aktywności umysłowej i normalizację tła emocjonalnego człowieka.

Po umiarkowanych i ciężkich urazach mózgu ofiarom trudno jest wrócić do normalnego trybu życia lub pogodzić się z wymuszonymi zmianami. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia poważnych powikłań po TBI, należy przestrzegać prostych zasad: nie odmawiać hospitalizacji, nawet jeśli wydaje się, że czujesz się dobrze i nie zaniedbywać różnego rodzaju rehabilitacji, która przy zintegrowanym podejście może przynieść znaczące rezultaty.

Do jakiego ośrodka rehabilitacyjnego po TBI mogę się udać?

„Niestety nie ma jednego programu rehabilitacji po urazowym uszkodzeniu mózgu, który pozwoliłby pacjentowi na powrót do poprzedniego stanu ze 100% gwarancją”– mówi specjalista ośrodka rehabilitacyjnego. - Najważniejsza rzecz do zapamiętania: w przypadku TBI wiele zależy od tego, jak szybko rozpoczną się działania rehabilitacyjne. Przykładowo „Trzy Siostry” przyjmują ofiary od razu po hospitalizacji, pomagamy nawet pacjentom ze stomiami, odleżynami, pracujemy z najmłodszymi pacjentami. Przyjmujemy pacjentów 24 godziny na dobę, siedem dni w tygodniu, i to nie tylko z Moskwy, ale także z regionów. Na zajęcia rehabilitacyjne poświęcamy 6 godzin dziennie i na bieżąco monitorujemy dynamikę powrotu do zdrowia. W naszym ośrodku pracują neurolodzy, kardiolodzy, neurourolodzy, fizjoterapeuci, terapeuci zajęciowi, neuropsycholodzy, psycholodzy, logopedzi - wszyscy są specjalistami w zakresie rehabilitacji. Naszym zadaniem jest poprawa nie tylko stanu fizycznego ofiary, ale także psychicznego. Pomagamy człowiekowi zyskać pewność, że nawet po ciężkiej traumie może być aktywny i szczęśliwy.”

Zezwolenie na prowadzenie działalności leczniczej LO-50-01-009095 z dnia 12 października 2017 r. wydane przez Ministerstwo Zdrowia Obwodu Moskiewskiego

Opinia redakcyjna

Jeśli istnieje podejrzenie TBI, w żadnym wypadku nie należy próbować siadać lub podnosić ofiary. Nie można pozostawić go bez opieki i odmówić opieki medycznej.

7088 0

Uraz złożony to palący problem społeczny i medyczny, leżący na styku traumatologii, neurochirurgii, chirurgii ogólnej, resuscytacji i innych dyscyplin. Udział urazów kombinowanych w strukturze transportu oraz niektórych innych rodzajów urazów sięga 50–70%. Jego niemal stałym składnikiem jest urazowe uszkodzenie mózgu (do 80%).

Potrzeba ujednoliconej terminologii i klasyfikacji złożonego urazowego uszkodzenia mózgu jest oczywista. Wynika to z faktu, że ofiary hospitalizowane są w różnych szpitalach i leczone przez lekarzy wielu specjalności. Ocena ciężkości stanu pacjenta i urazu nie zawsze jest jednoznaczna, a bez tego trudno jest opracować odpowiednią taktykę i zapewnić ciągłość leczenia. Bez jednolitej klasyfikacji nie da się osiągnąć prawdziwych statystyk, efektywnego naukowego opracowania problemu i rozwiązania problemów organizacyjnych.

Uraz kombinowany to jednoczesne uszkodzenie przez jeden rodzaj energii, w szczególności mechaniczne, dwóch lub większej liczby narządów lub części ciała, różnych topograficznie obszarów lub różnych układów. W świetle tej ogólnej koncepcji urazowe uszkodzenie mózgu łączy się, jeśli energia mechaniczna powoduje jednocześnie uszkodzenie zewnątrzczaszkowe.
Wskazane jest pozostawienie określenia „uraz kombinowany” dla określenia jednoczesnego oddziaływania na organizm różnych rodzajów energii (mechanicznej, cieplnej, radiacyjnej, chemicznej itp.).

Inne terminy często używane do określenia urazów – „uraz wielokrotny” lub „uraz wielonarządowy” – są bardzo niejasne; pojęcia te mogą obejmować wielokrotne urazy narządu lub kończyny lub jednoczesne uszkodzenie kilku układów ciała.

W oparciu o te przesłanki pierwszeństwo należy przyznać określeniu „szkoda łączona”.

Pojawienie się komponentu czaszkowo-mózgowego w strukturze urazu złożonego zawsze wprowadza jakościowo nowe cechy do jego patogenezy, obrazu klinicznego, diagnostyki i leczenia.

W przeciwieństwie do wszystkich innych wariantów połączonych uszkodzeń narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego bez elementu czaszkowo-mózgowego, połączone urazowe uszkodzenie mózgu charakteryzuje się jednoczesnym naruszeniem wyższych funkcji regulacyjnych (mózg) i głównie wykonawczych (narządy wewnętrzne, kończyny, rdzeń kręgowy itp.). .) układy ciała. Jednocześnie, w przypadku braku komponentu czaszkowo-mózgowego, z połączonymi obrażeniami, cierpią tylko narządy wykonawcze, przy pierwotnym zachowaniu centralnego układu nerwowego.

Klasyfikacja złożonego urazowego uszkodzenia mózgu opiera się na następujących zasadach:
1. Lokalizacja urazów zewnątrzczaszkowych.
2. Charakterystyka urazowego uszkodzenia mózgu i zewnątrzczaszkowego.
3. Stosunek urazów czaszkowych i zewnątrzczaszkowych ze względu na ich ciężkość.

Biorąc pod uwagę lokalizację urazów zewnątrzczaszkowych, która pozostawia ślad w obrazie klinicznym i taktyce chirurgicznej, wskazane jest zidentyfikowanie następujących kombinacji urazowego uszkodzenia mózgu:
1. Z uszkodzeniem szkieletu twarzy.
2. Z uszkodzeniem klatki piersiowej i jej narządów.
3. Z uszkodzeniem narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.
4. Z uszkodzeniem kręgosłupa i rdzenia kręgowego.
5. Z uszkodzeniem kończyn i miednicy.
6. Z licznymi urazami zewnątrzczaszkowymi.

Oprócz czynnika lokalnego, cechy diagnozy, terapii, a także wynik choroby w dużej mierze zależą od stosunku obrażeń do ciężkości. Uzasadnia to praktyczną potrzebę podzielenia każdego rodzaju łącznego urazu na 4 grupy:
1. Ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu i ciężkie urazy zewnątrzczaszkowe.
2. Ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu i nieciężkie urazy zewnątrzczaszkowe.
3. Łagodne urazowe uszkodzenie mózgu i ciężkie urazy zewnątrzczaszkowe.
4. Nieciężkie urazowe uszkodzenie mózgu i niezbyt poważne urazy zewnątrzczaszkowe.

Ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu obejmuje ciężkie stłuczenia mózgu i ucisk mózgu, a także, w kontekście połączonego urazu, umiarkowane stłuczenie mózgu.

Nieciężkie urazowe uszkodzenie mózgu obejmuje wstrząśnienie mózgu i łagodne stłuczenia mózgu.

Ciężkie urazy zewnątrzczaszkowe obejmują złamania kości udowej, miednicy, kości piszczelowej, barku, wielokrotne złamania kości kończyn; złamania górnej szczęki typu FOR - 2, FOR-3, obustronne złamanie żuchwy, wielokrotne złamania twarzoczaszki; złamania żeber jedno- i obustronne z towarzyszącą niewydolnością oddechową i uciskiem klatki piersiowej; złamania i zwichnięcia kręgów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego i jego korzeni, niestabilne złamania trzonów kręgów; uszkodzenie narządów jamy klatki piersiowej i jamy brzusznej, przestrzeń zaotrzewnowa.

Do nieciężkich urazów zewnątrzczaszkowych zalicza się złamania zamknięte kości ręki, stopy, przedramienia, kości strzałkowej, nosa, jednostronne złamania 1-3 żeber bez uszkodzenia opłucnej, stłuczenia tułowia i kończyn.

Do wielu urazów zewnątrzczaszkowych zalicza się przypadki, gdy wraz z urazowym uszkodzeniem mózgu dochodzi do uszkodzenia narządów dwóch lub więcej różnych układów (na przykład urazowe uszkodzenie mózgu + złamanie biodra + uszkodzenie płuc).

Dopuszczalne jest stosowanie określenia „ciężkie złożone urazowe uszkodzenie mózgu” w odniesieniu do pacjentów z grup I, II, III, czyli gdy jedna lub obie składowe złożonego urazowego uszkodzenia mózgu są ciężkie. Jednak w takich przypadkach konieczne jest rozszyfrowanie charakteru szkody. U pacjentów z urazem złożonym, nawet z łagodnymi urazami zewnątrzczaszkowymi, choroba ma cięższy przebieg niż w przypadku urazu izolowanego. Należy podkreślić, że stopniowanie ciężkości urazów kombinowanych jest w pewnym stopniu arbitralne, gdyż przy ocenie ciężkości stanu pacjenta należy brać pod uwagę nie tylko stopień ciężkości poszczególnych urazów czaszkowych i zewnątrzczaszkowych, ale także stan zdrowia pacjenta. wiek, stan układu sercowo-naczyniowego, przebyte choroby itp. .

W strukturach klasyfikacyjnych połączonego TBI należy wziąć pod uwagę jego nieodłączną wysoką częstotliwość i cechy przejawu szoku traumatycznego.

Ofiary z grupy 1 i 2 są leczone w szpitalach neurochirurgicznych i neurotraumatologicznych, ofiary z grupy III i IV hospitalizowane są na oddziałach zgodnie z profilem dominującego urazu.

W szczegółowej diagnostyce urazu złożonego należy w pierwszej kolejności wskazać uraz aktualnie dominujący, co wyznacza priorytetowy kierunek działań diagnostycznych i chirurgicznych. Z biegiem czasu poszczególne składowe złożonego urazowego uszkodzenia mózgu mogą zmieniać miejsce pod względem dominacji w obrazie klinicznym.

Podajemy przybliżone sformułowania pierwotnej diagnozy połączonego urazowego uszkodzenia mózgu.

Grupa I
„Ciężki uraz złożony: ucisk mózgu przez ostry krwiak podtwardówkowy w prawej okolicy czołowo-ciemieniowej. Zamknięte liniowe złamanie kości ciemieniowej i skroniowej po prawej stronie. 3 zamknięte złamanie 4-10 żeber po prawej stronie, wzdłuż linii pachowej środkowej. Krwioplucie opłucnowe po prawej stronie. Wstrząs traumatyczny drugiego stopnia.”
„Ciężki, łączny uraz: umiarkowane stłuczenie mózgu zlokalizowane w płacie czołowym i skroniowym po lewej stronie. Krwotok podpajęczynówkowy. 3 zamknięte złamanie kości łonowej i kulszowej, pęknięcie cewki moczowej pozaotrzewnowej. Wstrząs traumatyczny I stopnia.”

Grupa II
„Ciężkie złożone urazowe uszkodzenie mózgu: poważne stłuczenie mózgu, głównie lewej półkuli, krwotok podpajęczynówkowy. „zamknięte złamanie kości promieniowej w typowej lokalizacji z przemieszczeniem odłamów.”

„Ciężkie, połączone urazowe uszkodzenie mózgu. Ucisk mózgu przez ostry krwiak podtwardówkowy w prawym obszarze czołowo-skroniowym na tle urazu zmiażdżeniowego bieguna prawego płata czołowego, krwotok podpajęczynówkowy. Złamanie liniowe prawej połowy kości czołowej. Złamanie przegrody nosowej. Siniaki tkanek miękkich głowy i twarzy. Zatrucie alkoholowe.”

III grupa
„Ciężki uraz złożony: zamknięte złamanie poprzeczne lewej kości udowej w środkowej trzeciej części z przemieszczeniem, złamanie lewej kości biodrowej bez przemieszczenia. Łagodny uraz mózgu. Wstrząs traumatyczny pierwszego stopnia.”

„Ciężki uraz złożony: zamknięte złamanie kompresyjne trzonu kręgu C6 ze stłuczeniem i uciskiem rdzenia kręgowego. Wstrząs mózgu. Zatrucie alkoholowe.”

grupa IV
„Połączone urazowe uszkodzenie mózgu: łagodne stłuczenie mózgu, siniak w okolicy potylicznej. Złamanie ósmego żebra wzdłuż linii szkaplerza po prawej stronie.”

„Uraz łączony: zamknięte złamanie żuchwy po lewej stronie bez przemieszczenia. Wstrząs mózgu. Zatrucie alkoholowe.”

Ostateczna diagnoza po wypisaniu pacjenta musi być szczegółowa. Wskazuje dokładną lokalizację uszkodzenia, powikłań, chorób współistniejących itp.

Na przykład: „Ciężki uraz złożony: ucisk mózgu przez krwiak podtwardówkowy prawej okolicy czołowo-ciemieniowo-skroniowej, zmiażdżenie podstawnej części płata czołowego i skroniowego po prawej stronie, złamanie prawej kości skroniowej z przejściem do podstawy środkowego dołu czaszki. Złamanie przezkrętarzowe 3-zamknięte prawej kości udowej z przemieszczeniem odłamów. Obustronne zapalenie płuc w płacie dolnym. Nadciśnienie tętnicze, stopień I B.”

A.P. Fraerman, V.V. Lebedev, L.B. Likhterman

KATEGORIE

Ekranizacja

USG kończyn

Rodzaje ultradźwięków

USG jamy brzusznej

USG klatki piersiowej

POPULARNE ARTYKUŁY

	Negacja nie z czasownikami (w formie osobowej, w bezokoliczniku, w formie gerunda) jest zapisywana osobno: nie brać, nie było, nie wiedziałem, powoli
	Prezentacja, przedstawienie głównych cech filozofii przebudzenia
	Styl fabularny
	Dzieci ziemi Prezentacja Jesteśmy dziećmi ziemi dla przedszkola
	Prezentację na temat barier w komunikacji, pracę wykonali uczniowie.Bez komunikacji zamykamy się w sobie

2023 „kingad.ru” - badanie ultrasonograficzne narządów ludzkich