Śródpiersie przednie i tylne. Granice tylnego śródpiersia

Guz śródpiersia jest stosunkowo rzadką patologią. Według statystyk formacje w tym obszarze występują w nie więcej niż 6-7% wszystkich ludzkich nowotworów. Większość z nich ma charakter łagodny, tylko jedna piąta ma początkowo charakter złośliwy.

Wśród pacjentów z nowotworami śródpiersia jest w przybliżeniu taka sama liczba mężczyzn i kobiet, a przeważający wiek pacjentów to 20-40 lat, czyli cierpi najbardziej aktywna i młoda część populacji.

Z morfologicznego punktu widzenia guzy okolicy śródpiersia są niezwykle niejednorodne, ale prawie wszystkie, nawet łagodne, są potencjalnie niebezpieczne ze względu na możliwy ucisk otaczających narządów. Ponadto specyfika ich lokalizacji powoduje, że są one trudne do usunięcia, dlatego wydają się być jednym z najtrudniejszych problemów w chirurgii klatki piersiowej.

Większość osób dalekich od medycyny ma bardzo niejasne pojęcie o tym, czym jest śródpiersie i jakie narządy się tam znajdują. Oprócz serca w tym obszarze koncentrują się struktury układu oddechowego, duże pnie naczyniowe i nerwy oraz aparat limfatyczny klatki piersiowej, który może powodować wszelkiego rodzaju formacje.

Śródpiersie (śródpiersie) to przestrzeń, której przednią część tworzy mostek, przednie odcinki żeber, pokryte od wewnątrz powięzią zamostkową. Tylna ściana śródpiersia to przednia powierzchnia kręgosłupa, powięź przedkręgowa i tylne odcinki żeber. Ściany boczne są reprezentowane przez warstwy opłucnej, a od dołu przestrzeń śródpiersia jest zamknięta przeponą. Część górna nie ma wyraźnej granicy anatomicznej, jest to wyimaginowana płaszczyzna przebiegająca przez górny koniec mostka.

W śródpiersiu znajduje się grasica, górny odcinek żyły głównej górnej, łuk aorty i odchodzące od niej linie naczyń tętniczych, piersiowy przewód limfatyczny, włókna nerwowe, włókno, z tyłu przechodzi przełyk, w worku osierdziowym znajduje się serce w strefie środkowej strefa podziału tchawicy na oskrzela, naczynia płucne.

Śródpiersie dzieli się na piętro górne, środkowe i dolne, a także część przednią, środkową i tylną. Aby przeanalizować stopień rozprzestrzeniania się nowotworu, śródpiersie tradycyjnie dzieli się na połowę górną i dolną, których granicą jest górna część osierdzia.

Tylne śródpiersie charakteryzuje się wzrostem nowotworów z tkanki limfatycznej (), guzami neurogennymi i nowotworami przerzutowymi innych narządów. W przednim odcinku śródpiersia powstają chłoniaki i guzy teratoidalne, mezenchymoma ze składników tkanki łącznej, a ryzyko nowotworu złośliwego przedniego śródpiersia jest wyższe niż w innych częściach. W środkowym śródpiersiu powstają chłoniaki, jamy torbielowate pochodzenia oskrzelowego i dysembriogenetycznego oraz inne nowotwory.

Guzami górnego śródpiersia są grasiczaki, chłoniaki i wole wewnątrz klatki piersiowej, a także. W środkowym piętrze stwierdza się grasiczaki i torbiele oskrzeli, a w dolnym śródpiersiu torbiele osierdzia i guzy tłuszczowe.

Klasyfikacja nowotworów śródpiersia

Tkanki śródpiersia są niezwykle zróżnicowane, więc guzy w tym obszarze łączy jedynie wspólna lokalizacja, w przeciwnym razie są zróżnicowane i mają różne źródła rozwoju.

Guzy narządów śródpiersia mogą być pierwotne, to znaczy początkowo wyrastające z tkanek tego obszaru ciała, a także wtórne - przerzutowe węzły raka o innej lokalizacji.

Pierwotne nowotwory śródpiersia wyróżniają się histogenezą, czyli tkanką, która stała się przodkiem patologii:

• Neurogenny - ganglioneuroma - wyrasta z nerwów obwodowych i zwojów nerwowych;
• Mezenchymalny - włókniak itp.;
• Limfoproliferacyjny - choroba Hodgkina, chłoniak, mięsak limfatyczny;
• Dysontogenetyczny (powstały w wyniku naruszenia rozwoju embrionalnego) - potworniaki, nabłoniak kosmówkowy;
• - neoplazja grasicy.

Nowotwory śródpiersia dzieli się na dojrzałe i niedojrzałe, natomiast rak śródpiersia nie jest sformułowaniem do końca poprawnym, biorąc pod uwagę źródła jego pochodzenia. Neoplazja nabłonkowa nazywana jest rakiem, a w śródpiersiu znajdują się formacje tkanki łącznej i potworniaki. Rak śródpiersia jest możliwy, ale będzie miał charakter wtórny, to znaczy powstanie w wyniku przerzutu raka innego narządu.

Tymomas- Są to nowotwory grasicy, które dotykają osoby w wieku 30-40 lat. Stanowią około jednej piątej wszystkich nowotworów śródpiersia. Występują złośliwe grasiczaki z wysokim stopniem inwazji (kiełkowania) otaczających struktur i łagodne. Obie odmiany są diagnozowane z mniej więcej równą częstotliwością.

Neoplazja dysembrionalna- również nierzadko w śródpiersiu; aż do jednej trzeciej wszystkich potworniaków ma charakter złośliwy. Powstają z komórek embrionalnych, które pozostały tu od czasu rozwoju wewnątrzmacicznego i zawierają składniki pochodzenia naskórkowego i tkanki łącznej. Zwykle patologię wykrywa się u nastolatków. Niedojrzałe potworniaki aktywnie rosną i dają przerzuty do płuc i pobliskich węzłów chłonnych.

Ulubiona lokalizacja nowotworów pochodzenie neurogenne- nerwy tylnego śródpiersia. Nośnikami mogą być nerwy błędne i międzyżebrowe, błony rdzeniowe i splot współczulny. Zwykle rosną bez powodu do niepokoju, ale rozprzestrzenienie się nowotworu do kanału rdzenia kręgowego może powodować ucisk tkanki nerwowej i objawy neurologiczne.

Guzy pochodzenia mezenchymalnego- najszersza grupa nowotworów, zróżnicowana pod względem struktury i źródła. Mogą rozwijać się we wszystkich częściach śródpiersia, ale częściej w części przedniej. Tłuszczaki to łagodne nowotwory tkanki tłuszczowej, zwykle jednostronne, mogące rozprzestrzeniać się w górę lub w dół śródpiersia, penetrując od części przedniej do tylnej.

Tłuszczaki Mają miękką konsystencję, dzięki czemu nie występują objawy ucisku sąsiadujących tkanek, a patologię wykrywa się przypadkowo podczas badania narządów klatki piersiowej. Jego złośliwy odpowiednik, liposarcoma, jest niezwykle rzadko rozpoznawany w śródpiersiu.

Mięśniaki powstają z włóknistej tkanki łącznej, przez długi czas rosną bezobjawowo, a gdy osiągną duże rozmiary, wzywają klinikę. Mogą być liczne, mieć różne kształty i rozmiary i posiadać torebkę tkanki łącznej. Złośliwy włókniakomięsak rośnie szybko i powoduje powstawanie wysięku w jamie opłucnej.

Naczyniaki- nowotwory naczyń krwionośnych występują dość rzadko w śródpiersiu, ale zwykle zajmują jego przedni odcinek. Nowotwory naczyń limfatycznych - naczyniaki limfatyczne, hygromy - występują zwykle u dzieci, tworzą węzły i mogą wrastać w szyję, powodując przemieszczenie innych narządów. Nieskomplikowane formy przebiegają bezobjawowo.

Torbiel śródpiersia- Jest to proces przypominający guz, który jest zaokrągloną jamą. Cysty mogą być wrodzone lub nabyte. Wrodzone torbiele są uważane za konsekwencję zaburzenia rozwoju embrionalnego, a ich źródłem może być tkanka oskrzeli, jelit, osierdzia itp. - bronchogenne, enterogenne torbiele, potworniaki. Torbiele wtórne powstają z układu limfatycznego i tkanek, które normalnie tam występują.

Objawy guzów śródpiersia

Przez długi czas guz śródpiersia może się ukrywać, a objawy choroby pojawiają się później, gdy następuje ucisk otaczających tkanek, rosną i zaczynają się przerzuty. W takich przypadkach patologię wykrywa się podczas badania narządów klatki piersiowej z innych powodów.

Lokalizacja, objętość i stopień zróżnicowania guza determinują czas trwania okresu bezobjawowego. Nowotwory złośliwe rosną szybciej, więc klinika pojawia się wcześniej.

Główne objawy nowotworów śródpiersia obejmują:

1. Objawy ucisku lub inwazji nowotworu na otaczające struktury;
2. Ogólne zmiany;
3. Konkretne zmiany.

Głównym objawem patologii jest ból, który jest związany z uciskiem nowotworu lub jego inwazją na włókna nerwowe. Znak ten jest charakterystyczny nie tylko dla niedojrzałych, ale także całkowicie łagodnych procesów nowotworowych. Ból jest po stronie patologii wzrostu, niezbyt intensywny, dokuczliwy, może promieniować do barku, szyi, okolicy międzyłopatkowej. Ból lewostronny może być bardzo podobny do bólu dławicy piersiowej.

Nasilenie bólu kości jest uważane za niekorzystny objaw, który najprawdopodobniej wskazuje na możliwe przerzuty. Z tego samego powodu możliwe są złamania patologiczne.

Charakterystyczne objawy pojawiają się, gdy we wzrost guza zaangażowane są włókna nerwowe:

• Opadanie powiek (ptoza), zapadnięte oko i rozszerzona źrenica na skutek nowotworu, zaburzenia pocenia się, wahania temperatury skóry wskazują na zajęcie splotu współczulnego;
• Chrypka głosu (dotyczy nerwu krtaniowego);
• Zwiększony poziom przepony podczas kiełkowania nerwów przeponowych;
• Zaburzenia wrażliwości, niedowłady i porażenia na skutek ucisku rdzenia kręgowego i jego korzeni.

Jednym z objawów zespołu uciskowego jest zwężenie przewodów żylnych przez guz, częściej żyłę główną górną, któremu towarzyszą trudności w odpływie żylnym z tkanek górnej części ciała i głowy. Pacjenci w tym przypadku skarżą się na hałas i uczucie ciężkości w głowie, nasilające się przy zginaniu, ból w klatce piersiowej, duszność, obrzęk i sinicę skóry twarzy, rozszerzenie i przepełnienie krwi w żyłach szyi.

Nacisk nowotworu na drogi oddechowe powoduje kaszel i trudności w oddychaniu, a uciskowi przełyku towarzyszy dysfagia, gdy pacjentowi trudno jest jeść.

Ogólne oznaki wzrostu nowotworu są osłabienie, zmniejszona wydajność, gorączka, pocenie się, utrata masy ciała, które wskazują na złośliwość patologii. Postępujący powiększenie guza powoduje zatrucie produktami jego metabolizmu, co wiąże się z bólami stawów, obrzękami, tachykardią i zaburzeniami rytmu.

Specyficzne objawy charakterystyczne dla niektórych typów nowotworów śródpiersia. Na przykład mięsak limfatyczny powoduje swędzenie skóry i pocenie się, podczas gdy włókniakomięsak występuje z epizodami hipoglikemii. Wolu wewnątrz klatki piersiowej z podwyższonym poziomem hormonów towarzyszą objawy tyreotoksykozy.

Objawy torbieli śródpiersia wiąże się z naciskiem, jaki wywiera na sąsiednie narządy, więc objawy będą zależeć od wielkości jamy. W większości przypadków cysty przebiegają bezobjawowo i nie powodują dyskomfortu dla pacjenta.

Gdy duża torbielowata jama uciska zawartość śródpiersia, może wystąpić duszność, kaszel, trudności w połykaniu, uczucie ciężkości i ból w klatce piersiowej.

Torbiele dermoidalne, będące następstwem zaburzeń rozwoju wewnątrzmacicznego, często dają objawy chorób serca i naczyń: duszność, kaszel, ból serca, przyspieszenie akcji serca. Kiedy torbiel otwiera się do światła oskrzeli, pojawia się kaszel z uwolnieniem plwociny, w której widoczne są włosy i tłuszcz.

Niebezpiecznymi powikłaniami torbieli są ich pękanie wraz ze wzrostem odmy opłucnowej, opłucnej i tworzeniem się przetok w jamach klatki piersiowej. Torbiele oskrzeli mogą się ropieć i prowadzić do krwioplucia, jeśli otworzą się w świetle oskrzeli.

Chirurdzy klatki piersiowej i pulmonolodzy często spotykają się z nowotworami w okolicy śródpiersia. Ze względu na różnorodność objawów diagnostyka patologii śródpiersia nastręcza duże trudności. W celu potwierdzenia diagnozy stosuje się radiografię, rezonans magnetyczny, tomografię komputerową, a także badania endoskopowe (bronchoskopię i mediastinoskopię). Biopsja może ostatecznie zweryfikować diagnozę.

Wideo: wykład na temat diagnostyki nowotworów i torbieli śródpiersia

Leczenie

Operację uznaje się za jedyną właściwą metodę leczenia guzów śródpiersia. Im szybciej zostanie wykonana, tym lepsze rokowania dla pacjenta. W przypadku łagodnych formacji przeprowadza się otwartą interwencję z całkowitym wycięciem ogniska wzrostu nowotworu. W przypadku złośliwości procesu wskazane jest najbardziej radykalne usunięcie, a w zależności od wrażliwości na inne rodzaje leczenia przeciwnowotworowego przepisuje się chemioterapię i radioterapię, zarówno samodzielnie, jak i w połączeniu z operacją.

Planując zabieg chirurgiczny, niezwykle ważny jest wybór odpowiedniego podejścia, które zapewni chirurgowi najlepszy widok i przestrzeń do manipulacji. Prawdopodobieństwo nawrotu lub postępu patologii zależy od radykalności usunięcia.

Radykalne usunięcie guzów w okolicy śródpiersia wykonuje się metodą torakoskopii lub torakotomii – przednio-bocznej lub bocznej. Jeżeli patologia jest zlokalizowana za mostkiem lub po obu stronach klatki piersiowej, za preferowaną opcję uważa się sternotomię podłużną z nacięciem mostka.

Wideotorakoskopia- stosunkowo nowa metoda leczenia guza śródpiersia, w której interwencji towarzyszy minimalny uraz chirurgiczny, ale jednocześnie chirurg ma możliwość szczegółowego zbadania zajętego obszaru i usunięcia zmienionej tkanki. Wideotorakoskopia pozwala na osiągnięcie wysokich wyników leczenia nawet u pacjentów z poważną patologią podstawową i niewielką rezerwą czynnościową na dalszy powrót do zdrowia.

W przypadku ciężkich chorób współistniejących, które komplikują operację i znieczulenie, leczenie paliatywne prowadzi się w postaci usunięcia guza za pomocą ultrasonografii przezklatkowej lub częściowego wycięcia tkanki nowotworowej w celu odbarczenia formacji śródpiersia.

Wideo: wykład na temat chirurgii guzów śródpiersia

Prognoza w przypadku guzów śródpiersia jest niejednoznaczna i zależy od rodzaju i stopnia zróżnicowania nowotworu. W przypadku grasiczaków, cyst, wola zamostkowego, dojrzałych nowotworów tkanki łącznej korzystne jest pod warunkiem ich terminowego usunięcia. Nowotwory złośliwe nie tylko uciskają i wrastają w narządy, zaburzając ich funkcję, ale także aktywnie dają przerzuty, co prowadzi do wzrostu zatrucia nowotworem, rozwoju poważnych powikłań i śmierci pacjenta.

Autor wybiórczo odpowiada na odpowiednie pytania czytelników w ramach swoich kompetencji i wyłącznie w ramach zasobu OnkoLib.ru. W chwili obecnej nie zapewniamy bezpośrednich konsultacji i pomocy w organizacji leczenia.

Śródpiersie to przestrzeń anatomiczna, środkowy obszar klatki piersiowej. Śródpiersie jest ograniczone z przodu przez mostek, a z tyłu przez kręgosłup. Po bokach tego narządu znajdują się jamy opłucnowe.

Dla różnych celów (operacja, planowanie radioterapii, opisanie lokalizacji patologii) śródpiersie, zgodnie ze schematem zaproponowanym przez Twininga w 1938 r., dzieli się na odcinek górny i dolny oraz przedni, tylny i środkowy.

Śródpiersie przednie, środkowe i tylne

Przednie śródpiersie ograniczone jest z przodu przez mostek, z tyłu przez żyły ramienno-głowowe, osierdzie i pień ramienno-głowowy. W tej przestrzeni znajdują się żyły piersiowe wewnętrzne, tętnica piersiowa, węzły chłonne śródpiersia i grasica.

Budowa śródpiersia środkowego: serce, żyła główna, żyły ramienno-głowowe i pień ramienno-głowowy, łuk aorty, aorta wstępująca, żyły przeponowe, oskrzela główne, tchawica, żyły płucne i tętnice.

Tylne śródpiersie ograniczone jest w przedniej części przez tchawicę i osierdzie, a w tylnej przez kręgosłup. Ta część narządu obejmuje przełyk, aortę zstępującą, piersiowy przewód limfatyczny, żyły pół-żyłowe i nieparzyste, a także tylne węzły chłonne śródpiersia.

Śródpiersie górne i dolne

Śródpiersie górne obejmuje wszystkie struktury anatomiczne położone powyżej górnej krawędzi osierdzia: jego granice stanowią otwór mostkowy górny oraz linia poprowadzona pomiędzy kątem klatki piersiowej a krążkiem międzykręgowym Th4-Th5.

Dolne śródpiersie jest ograniczone górnymi krawędziami przepony i osierdzia i z kolei dzieli się również na część przednią, środkową i tylną.

Klasyfikacja guzów śródpiersia

Za nowotwory narządu uważa się nie tylko prawdziwe nowotwory śródpiersia, ale także choroby nowotworopodobne i cysty różniące się etiologią, lokalizacją i przebiegiem choroby. Każdy z nowotworów śródpiersia wywodzi się z tkanek o różnym pochodzeniu, połączonych jedynie granicami anatomicznymi. Dzielą się na:

Guzy śródpiersia wykrywane są głównie u osób młodych i w średnim wieku, z równą częstością u mężczyzn i kobiet. Pomimo tego, że choroby śródpiersia mogą nie objawiać się przez długi czas i są wykrywane dopiero podczas badań profilaktycznych, istnieje kilka objawów charakteryzujących zaburzenia tej przestrzeni anatomicznej:

• Łagodny ból zlokalizowany w miejscu guza i promieniujący do szyi, barku i okolicy międzyłopatkowej;
• Rozszerzenie źrenicy, opadanie powieki, cofnięcie gałki ocznej – może wystąpić, jeśli guz rozrasta się w pniu współczulnym na granicy;
• Chrypka głosu – powstaje na skutek uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego;
• Ciężkość, szum w głowie, duszność, ból w klatce piersiowej, sinica i obrzęk twarzy, obrzęk żył klatki piersiowej i szyi;
• Upośledzony przepływ pokarmu przez przełyk.

W późniejszych stadiach chorób śródpiersia obserwuje się podwyższoną temperaturę ciała, ogólne osłabienie, zespół bólowy stawów, zaburzenia rytmu serca i obrzęki kończyn.

Limfadenopatia śródpiersia

Limfadenopatia lub powiększenie węzłów chłonnych danego narządu obserwuje się w przypadku przerzutów raka, chłoniaków, a także niektórych chorób nienowotworowych (sarkoidoza, gruźlica itp.).

Głównym objawem choroby jest uogólnione lub miejscowe powiększenie węzłów chłonnych, jednakże limfadenopatia śródpiersia może mieć dodatkowe objawy, takie jak:

• Podwyższona temperatura ciała, pocenie się;
• Utrata masy ciała;
• Częste infekcje górnych dróg oddechowych (zapalenie migdałków, zapalenie gardła, zapalenie migdałków);
• Powiększenie wątroby i splenomegalia.

Uszkodzenie węzłów chłonnych charakterystyczne dla chłoniaków można izolować lub łączyć z kiełkowaniem guzów w innych strukturach anatomicznych (tchawica, naczynia krwionośne, oskrzela, opłucna, przełyk, płuca).

21.02.2017

Śródpiersie, śródpiersie, jest częścią jamy klatki piersiowej, ograniczonej od góry górnym otworem klatki piersiowej, od dołu przeponą, z przodu mostkiem, z tyłu kręgosłupem, a po bokach opłucną śródpiersia.

Śródpiersie, śródpiersie - część jamy klatki piersiowej, ograniczona u góry górnym otworem klatki piersiowej, poniżej - przeponą, z przodu - mostkiem, z tyłu - kręgosłupem, po bokach - opłucną śródpiersia. Śródpiersie zawiera ważne narządy i pęczki nerwowo-naczyniowe. Narządy śródpiersia otoczone są luźną tkanką tłuszczową, która łączy się z tkanką szyi i przestrzenią zaotrzewnową, a poprzez tkankę korzeni z tkanką śródmiąższową płuc. Śródpiersie oddziela prawą i lewą jamę opłucnową. Topograficznie śródpiersie jest pojedynczą przestrzenią, ale ze względów praktycznych dzieli się je na dwie części: śródpiersie przednie i tylne, śródpiersie przednie i tylne.

Granica między nimi odpowiada płaszczyźnie zbliżonej do przedniej i przebiega na poziomie tylnej powierzchni tchawicy i korzeni płuc (ryc. 229).

Ryż. 229. Relacje topograficzne w śródpiersiu (widok z lewej strony wg V. N. Shevkunenki)

1 - przełyk; 2 - nerw błędny; 3 - piersiowy przewód limfatyczny; 4 - łuk aorty; 5 - lewy nerw nawracający; 6 - lewa tętnica płucna; 7 - lewe oskrzele; 8 - żyła hemizygos; 9 - pień współczulny; 10 - membrana; 11 - osierdzie; 12 - aorta piersiowa; 13 - żyły płucne; 14 - tętnice i żyły osierdziowo-przeponowe; 15 - węzeł Wriesberga; 16 - opłucna; 17 - nerw przeponowy; 18 - lewa tętnica szyjna wspólna; 19 - lewa tętnica podobojczykowa.

Śródpiersie przednie zawiera: serce i osierdzie, aortę wstępującą i jej sieć łuków, pień płucny i jego odgałęzienia, żyłę główną górną i żyły ramienno-głowowe; tętnice i żyły oskrzelowe, żyły płucne; tchawica i oskrzela; część piersiowa nerwów błędnych, leżąca powyżej poziomu korzeni; nerwy przeponowe, węzły chłonne; u dzieci gruczoł kręgowy zlokalizowany jest w gruczole kręgowym, u dorosłych zastępuje go tkanka tłuszczowa.

W tylnym śródpiersiu znajdują się: przełyk, aorta zstępująca, żyła główna dolna, żyły nieparzyste i półżyłowe, piersiowy przewód limfatyczny i węzły chłonne; część piersiowa nerwów błędnych, leżąca poniżej korzeni płuc; graniczny pień współczulny wraz z nerwami trzewnymi, splotami nerwowymi.

Węzły chłonne śródpiersia przedniego i tylnego zespalają się ze sobą oraz z węzłami chłonnymi szyi i przestrzeni zaotrzewnowej.

Biorąc pod uwagę specyfikę lokalizacji poszczególnych form anatomicznych i procesów patologicznych, w szczególności węzłów chłonnych, w praktyce przyjmuje się podział przedniego śródpiersia na dwie części: przednią, samą przestrzeń zamostkową i tylną , zwane śródpiersiem środkowym, w którym znajduje się tchawica i otaczające ją węzły chłonne. Granicę między śródpiersiem przednim i środkowym stanowi płaszczyzna czołowa poprowadzona wzdłuż przedniej ściany tchawicy. Ponadto warunkowo narysowana płaszczyzna pozioma przechodząca na poziomie rozwidlenia tchawicy, śródpiersie dzieli się na górną i dolną.

Węzły chłonne. Według Międzynarodowej Nomenklatury Anatomicznej wyróżnia się następujące grupy węzłów chłonnych: tchawicze, tchawiczo-oskrzelowe górne i dolne, oskrzelowo-płucne, płucne, śródpiersia przedniego i tylnego, przymostkowe, międzyżebrowe i przeponowe. Jednakże ze względów praktycznych, biorąc pod uwagę odmienną lokalizację poszczególnych grup węzłów chłonnych w odpowiednich odcinkach śródpiersia oraz charakterystykę regionalnego drenażu chłonnego, uważamy za celowe skorzystanie z klasyfikacji węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej zaproponowanej przez Rouviere’a i uzupełnionej D. A. Żdanow.

Według tej klasyfikacji wyróżnia się węzły chłonne ciemieniowe (ciemieniowe) i trzewne (trzewne). Ciemieniowe znajdują się na wewnętrznej powierzchni ściany klatki piersiowej pomiędzy wewnętrzną powięzią piersiową a opłucną ciemieniową, trzewne gęsto przylegają do narządów śródpiersia. Każda z tych grup składa się z kolei z odrębnych podgrup węzłów, których nazwę i lokalizację przedstawiono poniżej.

Ciemieniowe węzły chłonne. 1. Węzły chłonne przednie, przymostkowe (4-5) zlokalizowane są po obu stronach mostka, wzdłuż wewnętrznych naczyń krwionośnych klatki piersiowej. Otrzymują limfę z gruczołów sutkowych i przedniej ściany klatki piersiowej.

Tylne, przykręgowe węzły chłonne znajdują się pod opłucną ciemieniową wzdłuż bocznej i przedniej powierzchni kręgów, poniżej poziomu VI kręgu piersiowego.

Międzyżebrowe węzły chłonne znajdują się wzdłuż rowków żeber II - X, każdy z nich zawiera od jednego do sześciu węzłów.

Węzły międzyżebrowe tylne są stałe, boczne mniej.

Węzły chłonne okołomostkowe, przymostkowe i międzyżebrowe odbierają chłonkę ze ściany klatki piersiowej i zespalają się z węzłami chłonnymi szyi i przestrzeni zaotrzewnowej.

Wewnętrzne węzły chłonne. W przednim śródpiersiu znajduje się kilka grup węzłów chłonnych.

Górne przednaczyniowe węzły chłonne znajdują się w trzech łańcuchach:

a) przedżylny - wzdłuż żyły głównej górnej i prawej żyły ramienno-głowowej (2-5 węzłów);

b) przedaorto-szyjny (3-5 węzłów) zaczyna się od węzła więzadła tętniczego, przechodzi przez łuk aorty i kontynuuje do góry, płatową tętnicę szyjną;

c) łańcuch poprzeczny (1-2 węzły) znajduje się wzdłuż lewej żyły ramienno-głowowej.

Przedogniskowe węzły chłonne odbierają chłonkę z szyi, częściowo z płuc i grasicy
i serca.

Dolna przepona - składa się z dwóch grup węzłów:

a) przedosierdziowe (2-3 węzły) znajdują się za trzonem mostka i wyrostkiem mieczykowatym w miejscu przyczepienia przepony do siódmej chrząstki żebrowej;

b) boczne osierdziowe (1-3 węzły) po każdej stronie są zgrupowane nad przeponą, wzdłuż bocznych powierzchni osierdzia; prawe węzły są trwalsze i znajdują się obok żyły głównej dolnej.

Dolne węzły przeponowe odbierają chłonkę z przednich części przepony i częściowo z wątroby.

W środkowym śródpiersiu znajdują się następujące grupy węzłów chłonnych.

Węzły chłonne okołotchawicze (prawy i lewy) leżą wzdłuż prawej i lewej ściany tchawicy, nietrwałe (z tyłu) - z tyłu. Prawy łańcuch okołotchawiczych węzłów chłonnych znajduje się za żyłą główną górną i żyłami ramienno-głowowymi (3-6 węzłów). Najniższy węzeł tego łańcucha znajduje się bezpośrednio nad połączeniem żyły nieparzystej z żyłą główną górną i nazywany jest węzłem żyły nieparzystej. Po lewej stronie grupa okołotchawicza składa się z 4-5 małych węzłów i znajduje się blisko lewego w nerwie wstecznym. Węzły chłonne lewego i prawego łańcucha okołotchawiczego zespalają się.

Tchawica - oskrzela (1-2 węzły) znajdują się w zewnętrznych narożnikach utworzonych przez tchawicę i oskrzela główne. Prawe i lewe węzły chłonne tchawiczo-oskrzelowe przylegają głównie do przednio-bocznych powierzchni tchawicy i oskrzeli głównych.

Węzły rozwidlone (3-5 węzłów) zlokalizowane są w przerwie między rozwidleniem tchawicy a żyłami płucnymi, głównie wzdłuż dolnej ściany prawego oskrzela głównego.

Oskrzela - płucne leżą w okolicy korzeni płuc, w kątach podziału oskrzeli głównych, płatowych i segmentowych. W odniesieniu do oskrzeli płatowych wyróżnia się węzły oskrzelowo-płucne górne, dolne, przednie i tylne.

Węzły więzadeł płucnych są niestabilne, zlokalizowane pomiędzy warstwami więzadła płucnego.

Węzły śródpłucne znajdują się wzdłuż oskrzeli segmentowych, tętnic, pod kątem ich rozgałęzienia w gałęzie podsegmentowe.

Węzły chłonne środkowego śródpiersia otrzymują chłonkę z płuc, tchawicy, krtani, gardła, przełyku, tarczycy i serca.

W tylnym śródpiersiu znajdują się dwie grupy węzłów chłonnych.

1,0 jelita grubego (węzeł 2-5) zlokalizowany wzdłuż dolnej części przełyku.

2. Międzyprzełykowy (1-2 węzły) wzdłuż aorty zstępującej na poziomie dolnych żył płucnych.

Węzły chłonne tylnego śródpiersia otrzymują chłonkę z pożywienia i częściowo z narządów jamy brzusznej.

Chłonka z płuc i śródpiersia zbierana jest przez naczynia odprowadzające, które wpadają do piersiowego przewodu chłonnego (przewodu piersiowego), który uchodzi do lewej żyły ramienno-głowowej.

Zwykle węzły chłonne są małe (0,3-1,5 cm). Rozwidlone węzły chłonne osiągają 1,5-2 cm.

Tagi: śródpiersie
Rozpoczęcie działalności (data): 21.02.2017 11:14:00
Utworzony przez (ID): 645
Słowa kluczowe: śródpiersie, opłucna, tkanka śródmiąższowa

Chirurgia śródpiersia, jedna z najmłodszych gałęzi chirurgii, uległa znacznemu rozwojowi w związku z rozwojem zagadnień znieczulenia, technik chirurgicznych, diagnostyki różnych procesów śródpiersia i nowotworów. Nowe metody diagnostyczne pozwalają nie tylko dokładnie ustalić lokalizację formacji patologicznej, ale także pozwalają ocenić strukturę i strukturę ogniska patologicznego, a także uzyskać materiał do diagnostyki patomorfologicznej. Ostatnie lata charakteryzują się rozszerzeniem wskazań do operacyjnego leczenia chorób śródpiersia, rozwojem nowych, wysoce skutecznych, mało traumatycznych metod leczenia, których wprowadzenie poprawiło wyniki zabiegów chirurgicznych.

Klasyfikacja chorób śródpiersia.

• Urazy śródpiersia:

1. Zamknięte urazy i rany śródpiersia.

2. Uszkodzenie piersiowego przewodu limfatycznego.

• Specyficzne i nieswoiste procesy zapalne w śródpiersiu:

1. Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych śródpiersia.

2. Nieswoiste zapalenie śródpiersia:

A) zapalenie śródpiersia przedniego;

B) tylne zapalenie śródpiersia.

Zgodnie z przebiegiem klinicznym:

A) ostre nieropne zapalenie śródpiersia;

B) ostre ropne zapalenie śródpiersia;

B) przewlekłe zapalenie śródpiersia.

• Torbiele śródpiersia.

1. Wrodzone:

A) torbiele celomiczne osierdzia;

B) torbielowate zapalenie naczyń chłonnych;

B) torbiele oskrzelowe;

D) potworniaki

D) z embrionalnego zarodka przedniego jelita.

2. Zakupione:

A) cysty po krwiaku w osierdziu;

B) cysty powstałe w wyniku rozpadu guza osierdzia;

D) torbiele śródpiersia powstające z obszarów granicznych.

• Guzy śródpiersia:

1. Guzy wywodzące się z narządów śródpiersia (przełyk, tchawica, duże oskrzela, serce, grasica itp.);

2. Guzy wywodzące się ze ścian śródpiersia (guzy ściany klatki piersiowej, przepony, opłucnej);

3. Guzy wywodzące się z tkanek śródpiersia i zlokalizowane pomiędzy narządami (guzy zewnątrznarządowe). Guzy trzeciej grupy to prawdziwe nowotwory śródpiersia. Dzieli się je ze względu na histogenezę na nowotwory tkanki nerwowej, tkanki łącznej, naczyń krwionośnych, tkanki mięśni gładkich, tkanki limfatycznej i mezenchymu.

A. Guzy neurogenne (15% tej lokalizacji).

I. Guzy wywodzące się z tkanki nerwowej:

A) współczulny nerw;

B) ganglioneuroma;

B) guz chromochłonny;

D) chemiodektoma.

II. Guzy wywodzące się z osłonek nerwowych.

A) nerwiak;

B) nerwiakowłókniak;

B) mięsak neurogenny.

D) schwannoma.

D) ganglioneuromy

E) nerwiaki

B. Guzy tkanki łącznej:

A) włókniak;

B) chrzęstniak;

B) osteochondroma śródpiersia;

D) tłuszczak i tłuszczakomięsak;

D) nowotwory wywodzące się z naczyń krwionośnych (łagodne i złośliwe);

E) śluzaki;

G) hibernomy;

E) nowotwory tkanki mięśniowej.

B. Guzy grasicy:

A) grasiczak;

B) cysty grasicy.

D. Guzy z tkanki siateczkowej:

A) limfogranulomatoza;

B) mięsak limfatyczny i siateczkomięsak.

E. Guzy wywodzące się z tkanek ektopowych.

A) wole zamostkowe;

B) wole wewnątrz klatki piersiowej;

B) gruczolak przytarczyc.

Śródpiersie to złożona formacja anatomiczna zlokalizowana w środku jamy klatki piersiowej, zamknięta pomiędzy warstwami ciemieniowymi, kręgosłupem, mostkiem i dolną przeponą, zawierająca włókna i narządy. Powiązania anatomiczne narządów śródpiersia są dość złożone, jednak ich znajomość jest obowiązkowa i konieczna z punktu widzenia wymagań opieki chirurgicznej tej grupy pacjentów.

Śródpiersie dzieli się na przednie i tylne. Konwencjonalną granicą między nimi jest płaszczyzna czołowa przebiegająca przez korzenie płuc. W śródpiersiu przednim znajdują się: grasica, część łuku aorty z odgałęzieniami, żyła główna górna ze źródłami (żyły ramienno-głowowe), serce i osierdzie, część piersiowa nerwów błędnych, nerwy przeponowe, tchawica oraz początkowe odcinki oskrzeli, splotów nerwowych, węzłów chłonnych. W śródpiersiu tylnym znajdują się: aorta zstępująca, żyły nieparzyste i półcygańskie, przełyk, część piersiowa nerwów błędnych poniżej korzeni płuc, piersiowy przewód limfatyczny (obszar piersiowy), graniczny pień współczulny z nerwy trzewne, sploty nerwowe, węzły chłonne.

Aby ustalić diagnozę choroby, lokalizację procesu, jego związek z sąsiednimi narządami, u pacjentów z patologią śródpiersia należy najpierw przeprowadzić pełne badanie kliniczne. Należy zauważyć, że choroba w początkowych stadiach przebiega bezobjawowo, a formacje patologiczne są przypadkowym odkryciem podczas fluoroskopii lub fluorografii.

Obraz kliniczny zależy od lokalizacji, wielkości i morfologii procesu patologicznego. Zazwyczaj pacjenci skarżą się na ból w klatce piersiowej lub okolicy serca, w okolicy międzyłopatkowej. Bolesne odczucia często poprzedzone są uczuciem dyskomfortu, wyrażającym się uczuciem ciężkości lub ciała obcego w klatce piersiowej. Często obserwuje się duszność i trudności w oddychaniu. W przypadku ucisku żyły głównej górnej można zaobserwować sinicę skóry twarzy i górnej połowy ciała oraz ich obrzęk.

Podczas badania narządów śródpiersia należy przeprowadzić dokładne opukiwanie i osłuchiwanie oraz określić funkcję oddychania zewnętrznego. Podczas badania ważne są badania elektro- i fonokardiograficzne, dane EKG i badania RTG. Radiografię i fluoroskopię przeprowadza się w dwóch projekcjach (bezpośredniej i bocznej). Po zidentyfikowaniu ogniska patologicznego wykonuje się tomografię. Badanie w razie potrzeby uzupełnia się pneumomediastinografią. W przypadku podejrzenia obecności wola podmostkowego lub nieprawidłowej tarczycy wykonuje się badanie USG i scyntygrafię I-131 i Tc-99.

W ostatnich latach w badaniu pacjentów powszechnie stosuje się instrumentalne metody badawcze: torakoskopię i mediastinoskopię z biopsją. Umożliwiają wizualną ocenę opłucnej śródpiersia, częściowo narządów śródpiersia i pobranie materiału do badania morfologicznego.

Obecnie głównymi metodami diagnostyki chorób śródpiersia, obok radiografii, są tomografia komputerowa i jądrowy rezonans magnetyczny.

Cechy przebiegu poszczególnych chorób narządów śródpiersia:

Uszkodzenie śródpiersia.

Częstotliwość - 0,5% wszystkich ran penetrujących klatki piersiowej. Uszkodzenia dzielą się na otwarte i zamknięte. Cechy przebiegu klinicznego są spowodowane krwawieniem z utworzeniem krwiaka i uciskiem narządów, naczyń i nerwów.

Objawy krwiaka śródpiersia: lekka duszność, łagodna sinica, obrzęk żył szyi. Rentgen pokazuje ciemnienie śródpiersia w obszarze krwiaka. Często krwiak rozwija się na tle rozedmy podskórnej.

Kiedy nerwy błędne zostaną zaatakowane przez krew, rozwija się zespół nerwu błędnego: niewydolność oddechowa, bradykardia, pogorszenie krążenia krwi i zlewające się zapalenie płuc.

Leczenie: odpowiednie uśmierzanie bólu, utrzymanie czynności serca, terapia przeciwbakteryjna i objawowa. W przypadku postępującej rozedmy śródpiersia wskazane jest nakłucie opłucnej oraz tkanki podskórnej klatki piersiowej i szyi krótkimi i grubymi igłami w celu usunięcia powietrza.

W przypadku uszkodzenia śródpiersia obraz kliniczny uzupełnia rozwój krwiaka i krwiaka.

Aktywne taktyki chirurgiczne są wskazane w przypadku postępującego upośledzenia funkcji zewnętrznych dróg oddechowych i ciągłego krwawienia.

Uszkodzenie piersiowego przewodu limfatycznego może wystąpić w przypadku:

1. 1. zamknięty uraz klatki piersiowej;
2. 2. rany nożowe i postrzałowe;
3. 3. podczas operacji wewnątrz klatki piersiowej.

Z reguły towarzyszy im poważne i niebezpieczne powikłanie: chylothorax. W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego konieczne jest w ciągu 10-25 dni leczenie chirurgiczne: podwiązanie odcinka piersiowego przewodu chłonnego powyżej i poniżej urazu, w rzadkich przypadkach zeszycie rany przewodu ciemieniowego, wszczepienie do żyły nieparzystej.

Choroby zapalne.

Ostre nieswoiste zapalenie śródpiersia- zapalenie tkanki śródpiersia spowodowane ropnym, nieswoistym zakażeniem.

Ostre zapalenie śródpiersia może być spowodowane następującymi przyczynami.

1. Otwarte urazy śródpiersia.
   1. Powikłania operacji na narządach śródpiersia.
   2. Kontaktowe rozprzestrzenianie się infekcji z sąsiednich narządów i jam.
   3. Przerzutowe rozprzestrzenianie się infekcji (hematogennej, limfogennej).
   4. Perforacja tchawicy i oskrzeli.
   5. Perforacja przełyku (urazowe i samoistne pęknięcie, uszkodzenie instrumentalne, uszkodzenie przez ciała obce, rozpad guza).

Obraz kliniczny ostrego zapalenia śródpiersia składa się z trzech głównych zespołów objawów, których zróżnicowane nasilenie prowadzi do różnorodnych objawów klinicznych. Pierwszy zespół objawów odzwierciedla objawy ciężkiej ostrej infekcji ropnej. Drugi wiąże się z lokalną manifestacją ropnego ogniska. Trzeci zespół objawów charakteryzuje się obrazem klinicznym uszkodzenia lub choroby, która poprzedzała rozwój zapalenia śródpiersia lub była jego przyczyną.

Ogólne objawy zapalenia śródpiersia: gorączka, tachykardia (puls - do 140 uderzeń na minutę), dreszcze, obniżone ciśnienie krwi, pragnienie, suchość w ustach, duszność do 30 - 40 na minutę, akrocyjanoza, pobudzenie, euforia z przejściem do apatii .

W przypadku ograniczonych ropni tylnego śródpiersia najczęstszym objawem jest dysfagia. Może wystąpić suchy szczekający kaszel aż do uduszenia (zajęcie tchawicy), chrypka głosu (zajęcie nerwu wstecznego), a także zespół Hornera – jeśli wyrostek rozprzestrzeni się na pień nerwu współczulnego. Pozycja pacjenta jest wymuszona, półsiedząca. Może wystąpić obrzęk szyi i górnej części klatki piersiowej. Podczas badania palpacyjnego może pojawić się trzeszczenie spowodowane rozedmą podskórną, powstałą w wyniku uszkodzenia przełyku, oskrzeli lub tchawicy.

Objawy lokalne: ból w klatce piersiowej jest najwcześniejszym i najbardziej uporczywym objawem zapalenia śródpiersia. Ból nasila się podczas połykania i odrzucania głowy do tyłu (objaw Romanowa). Lokalizacja bólu odzwierciedla głównie lokalizację ropnia.

Objawy lokalne zależą od lokalizacji procesu.

Przednie zapalenie śródpiersia	Tylne zapalenie śródpiersia
Ból w klatce piersiowej	Ból w klatce piersiowej promieniujący do przestrzeni międzyłopatkowej
Zwiększony ból podczas dotykania mostka	Zwiększony ból z naciskiem na procesy kolczyste
Zwiększony ból przy pochylaniu głowy - objaw Gehrkego	Zwiększony ból podczas połykania
Pastywność w okolicy mostka	Pastyzm w okolicy kręgów piersiowych
Objawy ucisku żyły głównej górnej: ból głowy, szum w uszach, sinica twarzy, obrzęk żył szyi	Objawy ucisku żył parowych i półcygańskich: rozszerzenie żył międzyżebrowych, wysięk w opłucnej i osierdziu
Z CT i NMR - zaciemniona strefa w rzucie przedniego śródpiersia	W przypadku CT i NMR - zaciemniona strefa w rzucie tylnego śródpiersia
RTG - cień w przednim śródpiersiu, obecność powietrza	RTG - cień w tylnym śródpiersiu, obecność powietrza

W leczeniu zapalenia śródpiersia stosuje się aktywną taktykę chirurgiczną, a następnie intensywną detoksykację, terapię przeciwbakteryjną i immunostymulującą. Leczenie chirurgiczne polega na zapewnieniu optymalnego dostępu, odsłonięciu uszkodzonego miejsca, zaszyciu pęknięcia, drenażu śródpiersia i jamy opłucnej (jeśli to konieczne) oraz założeniu rurki gastrostomijnej. Śmiertelność w ostrym ropnym zapaleniu śródpiersia wynosi 20-40%. Podczas drenażu śródpiersia najlepiej zastosować metodę N.N. Kanshina (1973): drenaż śródpiersia drenażami rurkowymi, a następnie frakcyjne płukanie roztworami antyseptycznymi i aktywną aspirację.

Przewlekłe zapalenie śródpiersia dzieli się na aseptyczne i mikrobiologiczne. Aseptyczne obejmują idiopatyczne, pokrwotoczne, koniotyczne, reumatyczne, dysmetaboliczne. Choroby drobnoustrojowe dzielą się na niespecyficzne i specyficzne (syfilityczne, gruźlicze, grzybicze).

Cechą wspólną przewlekłego zapalenia śródpiersia jest produktywny charakter stanu zapalnego wraz z rozwojem stwardnienia tkanki śródpiersia.

Idiopatyczne zapalenie śródpiersia (włókniste zapalenie śródpiersia, zwłóknienie śródpiersia) ma największe znaczenie chirurgiczne. W postaci zlokalizowanej ten typ zapalenia śródpiersia przypomina guz lub torbiel śródpiersia. W postaci uogólnionej zwłóknienie śródpiersia łączy się ze zwłóknieniem przestrzeni zaotrzewnowej, włóknistym zapaleniem tarczycy i guzem rzekomym oczodołu.

Obraz kliniczny zależy od stopnia ucisku narządów śródpiersia. Wyróżnia się następujące zespoły przedziałowe:

1. Zespół żyły głównej górnej
2. Zespół ucisku żył płucnych
3. Zespół tchawiczo-oskrzelowy
4. Zespół przełyku
5. Zespół bólowy
6. Zespół ucisku nerwu

Leczenie przewlekłego zapalenia śródpiersia jest głównie zachowawcze i objawowe. Jeśli zostanie ustalona przyczyna zapalenia śródpiersia, jego eliminacja prowadzi do wyleczenia.

Guzy śródpiersia. Wszystkie objawy kliniczne różnych guzów śródpiersia dzieli się zwykle na trzy główne grupy:

1. Objawy z narządów śródpiersia, uciskane przez guz;

2. Objawy naczyniowe wynikające z ucisku naczyń krwionośnych;

3. Objawy neurogenne rozwijające się na skutek ucisku lub kiełkowania pni nerwowych

Zespół ucisku objawia się uciskiem narządów śródpiersia. Przede wszystkim dochodzi do ucisku żyły ramienno-głowowej i żyły głównej górnej – zespół żyły głównej górnej. Wraz z dalszym wzrostem obserwuje się ucisk tchawicy i oskrzeli. Objawia się to kaszlem i dusznością. Kiedy przełyk jest ściśnięty, połykanie i przepływ pokarmu są upośledzone. Kiedy guz nerwu nawrotowego jest uciskany, zaburzenia fonacji, paraliż strun głosowych po odpowiedniej stronie. Kiedy nerw przeponowy jest uciskany, sparaliżowana połowa przepony unosi się wysoko.

Kiedy graniczny pień współczulny jest uciskany, zespół Hornera powoduje opadanie górnej powieki, zwężenie źrenicy i cofnięcie gałki ocznej.

Zaburzenia neuroendokrynne objawiają się uszkodzeniami stawów, zaburzeniami rytmu serca, zaburzeniami w sferze emocjonalno-wolicjonalnej.

Objawy nowotworów są różnorodne. Wiodącą rolę w postawieniu diagnozy, szczególnie we wczesnych stadiach, przed pojawieniem się objawów klinicznych, odgrywają tomografia komputerowa i metody rentgenowskie.

Diagnostyka różnicowa samych guzów śródpiersia.

		Lokalizacja		Treść		Złośliwość	Gęstość
Potworniak	Najczęstszy guz śródpiersia	Śródpiersie przednie	Istotne	Błona śluzowa, tłuszcz, sierść, podstawy narządów	Powolny		Elastyczny
Neurogenny	Drugie najczęściej	Śródpiersie tylne	Istotne	Jednorodny	Powolny			Zamazany
Tkanka łączna	Trzeci pod względem częstości	Różne, najczęściej przednie śródpiersie	Różny	Jednorodny	Powolny
Lipoma, hibernoma		Różny	Różny	Mieszana struktura	Powolny			Zamazany
Naczyniak limfatyczny, naczyniak limfatyczny		Różny						Zamazany

Grasiczaki (guzy grasicy) same w sobie nie są klasyfikowane jako guzy śródpiersia, chociaż są rozpatrywane razem z nimi ze względu na specyfikę lokalizacji. Mogą zachowywać się zarówno nowotwory łagodne, jak i złośliwe, dając przerzuty. Rozwijają się z tkanki nabłonkowej lub limfatycznej gruczołu. Często towarzyszy rozwojowi miastenii. Wariant złośliwy występuje 2 razy częściej, zwykle ma bardzo ciężki przebieg i szybko prowadzi do śmierci pacjenta.

Wskazane jest leczenie chirurgiczne:

1. z ustaloną diagnozą i podejrzeniem guza lub torbieli śródpiersia;
2. w przypadku ostrego ropnego zapalenia śródpiersia, ciał obcych w śródpiersiu powodujących ból, krwioplucie lub ropienie w torebce.

Operacja jest przeciwwskazana w przypadku:

1. stwierdzone przerzuty odległe do innych narządów lub węzłów chłonnych szyjnych i pachowych;
2. ucisk żyły głównej górnej z przejściem do śródpiersia;
3. uporczywy paraliż strun głosowych w obecności nowotworu złośliwego, objawiający się chrypką;
4. rozsiew nowotworu złośliwego z występowaniem krwotocznego zapalenia opłucnej;
5. ogólny ciężki stan pacjenta z objawami wyniszczenia, niewydolnością wątrobowo-nerkową, niewydolnością płuc i serca.

Należy pamiętać, że przy wyborze zakresu interwencji chirurgicznej u chorych na nowotwory należy brać pod uwagę nie tylko wzór wzrostu i rozległość guza, ale także stan ogólny chorego, wiek i stan narządów życiowych.

Leczenie chirurgiczne nowotworów złośliwych śródpiersia daje słabe wyniki. Choroba Hodgkina i siatczakomięsak dobrze reagują na radioterapię. W przypadku prawdziwych guzów śródpiersia (potworniaki, nerwiaki, nowotwory tkanki łącznej) radioterapia jest nieskuteczna. Metody chemioterapii w leczeniu złośliwych guzów prawdziwych śródpiersia są również nieskuteczne.

Ropne zapalenie śródpiersia wymaga pilnej interwencji chirurgicznej jako jedynego sposobu na uratowanie pacjenta, niezależnie od ciężkości jego stanu.

W celu odsłonięcia przedniego i tylnego śródpiersia oraz znajdujących się tam narządów stosuje się różne podejścia chirurgiczne: a) całkowite lub częściowe rozwarstwienie podłużne mostka; b) poprzeczne rozwarstwienie mostka, w którym otwierają się obie jamy opłucnej; c) możliwe jest otwarcie śródpiersia przedniego i tylnego przez lewą i prawą jamę opłucnową; d) diafragmotomia z otwarciem jamy brzusznej i bez niej; e) otwarcie śródpiersia poprzez nacięcie szyi; f) tylne śródpiersie można penetrować pozaopłucnowo od tyłu wzdłuż bocznej powierzchni kręgosłupa z resekcją głów kilku żeber; g) do śródpiersia można wprowadzić pozaopłucnowo po resekcji chrząstek żebrowych przy mostku, a czasami po częściowej resekcji mostka.

Rehabilitacja. Badanie zdolności do pracy.

Badanie kliniczne pacjentów

Aby określić zdolność pacjentów do pracy, wykorzystuje się ogólne dane kliniczne z obowiązkowym podejściem do każdej badanej osoby. Podczas wstępnego badania należy wziąć pod uwagę dane kliniczne, charakter procesu patologicznego - chorobę lub nowotwór, wiek, powikłania leczenia, a w przypadku guza - możliwe przerzuty. Często przed powrotem do pracy zawodowej zostaje przyznany stopień niepełnosprawności. W przypadku nowotworów łagodnych po radykalnym leczeniu rokowanie jest korzystne. Rokowanie w przypadku nowotworów złośliwych jest złe. Guzy pochodzenia mezenchymalnego mają skłonność do nawrotów, po których następuje nowotwór złośliwy.

Ważna jest wówczas radykalność leczenia i powikłania po leczeniu. Do powikłań tych zalicza się limfostazę kończyn, owrzodzenia troficzne po radioterapii oraz zaburzenia funkcji wentylacyjnej płuc.

Pytania kontrolne

1. 1. Klasyfikacja chorób śródpiersia.
2. 2. Objawy kliniczne guzów śródpiersia.
3. 3. Metody diagnostyki guzów śródpiersia.
4. 4. Wskazania i przeciwwskazania do operacyjnego leczenia nowotworów i torbieli śródpiersia.
5. 5. Dostęp operacyjny do śródpiersia przedniego i tylnego.
6. 6. Przyczyny ropnego zapalenia śródpiersia.
7. 7. Klinika ropnego zapalenia śródpiersia.
8. 8. Metody otwierania wrzodów z zapaleniem śródpiersia.
9. 9. Objawy pęknięcia przełyku.

10. Zasady leczenia pęknięć przełyku.

11. Przyczyny uszkodzenia piersiowego przewodu limfatycznego.

12. Klinika Chylothorax.

13. Przyczyny przewlekłego zapalenia śródpiersia.

14. Klasyfikacja guzów śródpiersia.

Zadania sytuacyjne

1. 24-letni pacjent został przyjęty z powodu dolegliwości związanych z drażliwością, poceniem się, osłabieniem i kołataniem serca. Choruje od 2 lat. Tarczyca nie jest powiększona. Podstawowa wymiana +30%. Badanie przedmiotowe pacjenta nie wykazało żadnych patologii. W badaniu RTG widoczna jest zaokrąglona formacja o wymiarach 5 x 5 cm z wyraźnymi granicami w przednim śródpiersiu na poziomie drugiego żebra po prawej stronie, tkanka płucna jest przezroczysta.

Jakie dodatkowe badania są potrzebne, aby wyjaśnić diagnozę? Jaka jest Twoja taktyka w leczeniu pacjenta?

2. Pacjent, 32 lata. Trzy lata temu nagle poczułem ból w prawym ramieniu. Była leczona fizjoterapią – ból zmniejszył się, ale nie ustąpił całkowicie. Następnie zauważyłem gęstą, grudkowatą formację po prawej stronie szyi, w okolicy nadobojczykowej. W tym samym czasie nasilił się ból prawej strony twarzy i szyi. Jednocześnie zauważyłem zwężenie prawej szpary powiekowej i brak pocenia się po prawej stronie twarzy.

Podczas badania stwierdzono gęsty, grudkowaty, nieruchomy guz oraz poszerzenie powierzchownego odcinka żylnego górnej połowy ciała z przodu w prawym rejonie obojczyka. Nieznaczny zanik i spadek siły mięśniowej prawej obręczy barkowej i kończyny górnej. Tłumienie dźwięku perkusji nad wierzchołkiem prawego płuca.

Jaki rodzaj nowotworu przychodzi Ci na myśl? Jakie dodatkowe badania są potrzebne? Jaka jest twoja taktyka?

3. Pacjent, 21 lat. Skarżyła się na uczucie ucisku w klatce piersiowej. Radiologicznie po prawej stronie dodatkowy cień przylega do górnej części cienia śródpiersia z przodu. Zewnętrzny kontur tego cienia jest wyraźny, wewnętrzny zlewa się z cieniem śródpiersia.

Jaka choroba przychodzi Ci na myśl? Jaka jest Twoja taktyka leczenia pacjenta?

4. W ciągu ostatnich 4 miesięcy u pacjenta wystąpił niejasny ból w prawym podżebrzu, któremu towarzyszyły nasilające się zmiany dysfagiczne. W badaniu RTG po prawej stronie stwierdzono cień w płucu prawym, zlokalizowanym za sercem, z wyraźnymi konturami o średnicy około 10 cm. Przełyk na tym poziomie jest ściśnięty, ale jego błona śluzowa nie ulega zmianie. Powyżej ucisku występuje duże opóźnienie w przełyku.

Jaka jest Twoja przypuszczalna diagnoza i taktyka?

5. U 72-letniego pacjenta bezpośrednio po fibrogastroskopii wystąpił ból pod mostkiem i obrzęk w okolicy szyi po prawej stronie.

Jakie komplikacje przychodzą Ci na myśl? Jakie dodatkowe badania przeprowadzisz, aby wyjaśnić diagnozę? Jaka jest Twoja taktyka i leczenie?

6. Chory 60 lata. Dzień temu w szpitalu usunięto rybią ość na poziomie C 7. Po czym pojawił się obrzęk w okolicy szyi, temperatura do 38°, obfite ślinienie, palpacja po prawej stronie zaczęła wykazywać naciek o wymiarach 5x2 cm, bolesny. Rentgenowskie oznaki flegmy szyi i ekspansji ciała śródpiersia od góry.

Jaka jest Twoja diagnoza i taktyka?

1. Aby wyjaśnić rozpoznanie wola wewnątrz klatki piersiowej, konieczne jest przeprowadzenie następujących dodatkowych metod badawczych: pneumomediastinografia - w celu wyjaśnienia miejscowej lokalizacji i wielkości guzów. Badanie kontrastowe przełyku - w celu identyfikacji przemieszczenia narządów śródpiersia i przemieszczenia guzów podczas połykania. Badanie tomograficzne – w celu stwierdzenia zwężenia lub wypchnięcia żyły przez nowotwór; skanowanie i badanie radioizotopowe funkcji tarczycy za pomocą radioaktywnego jodu. Objawy kliniczne tyreotoksykozy decydują o wskazaniach do leczenia operacyjnego. Usunięcie wola zamostkowego w tej lokalizacji jest mniej traumatyczne i można je przeprowadzić z dostępu szyjnego, zgodnie z zaleceniami V.G. Nikołajewa, aby skrzyżować mięśnie mostkowo-gnykowe, mostkowo-tarczycowe i mostkowo-obojczykowo-sutkowe. W przypadku podejrzenia zrośnięcia wola z otaczającymi tkankami możliwy jest dostęp przezklatkowy.

2. Można pomyśleć o guzie neurogennym śródpiersia. Oprócz badania klinicznego i neurologicznego konieczna jest radiografia w projekcjach bezpośrednich i bocznych, tomografia, pneumomediastinografia, odma diagnostyczna, angiokardiopulmografia. W celu wykrycia zaburzeń współczulnego układu nerwowego wykorzystuje się test diagnostyczny Linara, oparty na wykorzystaniu jodu i skrobi. Wynik testu jest pozytywny, jeśli podczas pocenia skrobia i jod reagują, przyjmując brązową barwę.

Leczenie guza powodującego ucisk zakończeń nerwowych jest chirurgiczne.

3. Można pomyśleć o guzie neurogennym tylnego śródpiersia. Najważniejszą rzeczą w diagnozowaniu guza jest ustalenie jego dokładnej lokalizacji. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu guza.

4. Pacjent ma guz śródpiersia tylnego. Najbardziej prawdopodobny charakter neurogenny. Rozpoznanie można wyjaśnić za pomocą wieloaspektowego badania rentgenowskiego. Jednocześnie można zidentyfikować interesy władz sąsiednich. Biorąc pod uwagę lokalizację bólu, najbardziej prawdopodobną przyczyną jest ucisk nerwu przeponowego i błędnego. Leczenie jest chirurgiczne, jeśli nie ma przeciwwskazań.

5. Można mówić o jatrogennym pęknięciu przełyku z powstaniem szyjnego zapalenia śródpiersia. Po badaniu rentgenowskim i badaniu rentgenowskim przełyku z kontrastem wskazana jest pilna operacja - otwarcie i drenaż strefy pęknięcia, a następnie oczyszczenie rany.

6. U pacjenta występuje perforacja przełyku, z późniejszym powstawaniem flegmy szyi i ropnym zapaleniem śródpiersia. Leczenie polega na chirurgicznym otwarciu i drenażu flegmy szyi, ropnej śródpiersia, a następnie oczyszczeniu rany.

Śródpiersie to zbiór narządów, nerwów, węzłów chłonnych i naczyń, które znajdują się w tej samej przestrzeni. Z przodu jest ograniczony przez mostek, po bokach przez opłucną (błonę otaczającą płuca), a z tyłu przez kręgosłup piersiowy. Poniżej śródpiersie oddziela się od jamy brzusznej największy mięsień oddechowy - przepona. U góry nie ma granicy, klatka piersiowa płynnie przechodzi w przestrzeń szyi.

Klasyfikacja

Dla większej wygody w badaniu narządów klatki piersiowej całą jej przestrzeń podzielono na dwie duże części:

• przednie śródpiersie;

Przód z kolei dzieli się na górny i dolny. Granica między nimi to podstawa serca.

Również w śródpiersiu znajdują się przestrzenie wypełnione tkanką tłuszczową. Znajdują się pomiędzy osłonami naczyń krwionośnych i narządów. Obejmują one:

• zamostkowa lub zatchawicza (powierzchowna i głęboka) - między mostkiem a przełykiem;
• przedtchawiczy - pomiędzy tchawicą a łukiem aorty;
• lewą i prawą tchawiczo-oskrzelową.

Granice i główne organy

Granicę tylnego śródpiersia stanowi osierdzie i tchawica z przodu, a przednia powierzchnia trzonów kręgów piersiowych z tyłu.

W śródpiersiu przednim znajdują się następujące narządy:

• serce z otaczającym je workiem (osierdzie);
• górne drogi oddechowe: tchawica i oskrzela;
• grasica lub grasica;
• nerw przeponowy;
• początkowa część nerwów błędnych;
• dwie sekcje największego naczynia ciała - część i łuk).

W śródpiersiu tylnym znajdują się następujące narządy:

• zstępująca część aorty i wystające z niej naczynia;
• górna część przewodu żołądkowo-jelitowego to przełyk;
• część nerwów błędnych zlokalizowana poniżej korzeni płuc;
• piersiowy przewód limfatyczny;
• żyła nieparzysta;
• żyła hemizygos;
• nerwy brzuszne.

Cechy i anomalie w budowie przełyku

Przełyk to jeden z największych narządów śródpiersia, czyli jego tylna część. Jego górna granica odpowiada VI kręgowi piersiowemu, a dolna granica odpowiada XI kręgowi piersiowemu. Jest to organ rurowy, którego ściana składa się z trzech warstw:

• błona śluzowa wewnątrz;
• warstwa mięśniowa z włóknami okrągłymi i podłużnymi pośrodku;
• błona surowicza z zewnątrz.

Przełyk dzieli się na część szyjną, piersiową i brzuszną. Najdłuższy z nich to klatka piersiowa. Jego wymiary wynoszą około 20 cm, jednocześnie odcinek szyjny ma około 4 cm długości, a obszar brzucha tylko 1-1,5 cm.

Wśród wad rozwojowych narządu najczęstszą jest atrezja przełyku. Jest to stan, w którym wymieniona część przewodu pokarmowego nie przechodzi do żołądka, ale kończy się ślepo. Czasami w przypadku atrezji powstaje połączenie między przełykiem a tchawicą, które nazywa się przetoką.

Możliwe jest tworzenie przetok bez atrezji. Pasaże te mogą występować z narządami oddechowymi, jamą opłucnową, śródpiersiem, a nawet bezpośrednio z otaczającą przestrzenią. Oprócz wrodzonej etiologii przetoki powstają po urazach, interwencjach chirurgicznych, nowotworach i procesach zakaźnych.

Cechy budowy aorty zstępującej

Rozważając anatomię klatki piersiowej, należy zwrócić uwagę na największe naczynie w organizmie. W tylnej części śródpiersia znajduje się jego część zstępująca. To trzecia część aorty.

Całe naczynie jest podzielone na dwie duże części: piersiową i brzuszną. Pierwsza z nich zlokalizowana jest w śródpiersiu od IV kręgu piersiowego do XII. Na prawo od niej znajduje się żyła nieparzysta, po lewej stronie żyła półcygańska, z przodu oskrzele i worek sercowy.

Oddaje dwie grupy odgałęzień do narządów wewnętrznych i tkanek ciała: trzewną i ciemieniową. Druga grupa obejmuje 20 tętnic międzyżebrowych, po 10 z każdej strony. Do wewnętrznych zalicza się z kolei:

• - najczęściej są 3, które transportują krew do oskrzeli i płuc;
• tętnice przełykowe - jest ich od 4 do 7 dostarczających krew do przełyku;
• naczynia dostarczające krew do osierdzia;
• gałęzie śródpiersia - przenoszą krew do węzłów chłonnych śródpiersia i tkanki tłuszczowej.

Cechy struktury żyły nieparzystej i półcygańskiej

Żyła nieparzysta jest kontynuacją prawej wstępującej tętnicy lędźwiowej. Wchodzi do tylnego śródpiersia między nogami głównego narządu oddechowego - przepony. Tam, po lewej stronie żyły, znajduje się aorta, kręgosłup i piersiowy przewód limfatyczny. Po prawej stronie wpływa do niego 9 żył międzyżebrowych, żyły oskrzelowe i przełykowe. Kontynuacją nieparzystej jest żyła główna dolna, która transportuje krew z całego ciała bezpośrednio do serca. To przejście znajduje się na poziomie kręgów piersiowych IV-V.

Żyła hemizygos powstaje również ze wstępującej tętnicy lędźwiowej, zlokalizowanej tylko po lewej stronie. W śródpiersiu znajduje się za aortą. Następnie zbliża się do lewej strony kręgosłupa. Prawie wszystkie żyły międzyżebrowe po lewej stronie wpływają do niego.

Cechy budowy przewodu piersiowego

Rozważając anatomię klatki piersiowej, warto wspomnieć o odcinku piersiowym przewodu limfatycznego. Ta część rozpoczyna się w otworze aortalnym przepony. I kończy się na poziomie górnego otworu klatki piersiowej. Najpierw przewód przykrywa aorta, a następnie ściana przełyku. Z obu stron napływają do niego międzyżebrowe naczynia limfatyczne, które przenoszą chłonkę z tylnej części jamy klatki piersiowej. Obejmuje również pień oskrzelowo-śródpiersiowy, który zbiera chłonkę z lewej strony klatki piersiowej.

Na poziomie kręgów piersiowych II-V przewód limfatyczny ostro skręca w lewo i następnie zbliża się do kręgu VII odcinka szyjnego kręgosłupa. Średnio jego długość wynosi 40 cm, a szerokość światła 0,5-1,5 cm.

Istnieją różne opcje budowy przewodu piersiowego: z jednym lub dwoma pniami, z pojedynczym pniem rozwidlającym się, prostym lub z pętlami.

Krew dostaje się do przewodu przez naczynia międzyżebrowe i tętnice przełykowe.

Cechy struktury nerwów błędnych

Wyróżnia się lewy i prawy nerw błędny śródpiersia tylnego. Lewy pień nerwowy wchodzi do przestrzeni klatki piersiowej pomiędzy dwiema tętnicami: lewą podobojczykową i szyjną wspólną. Odchodzi od niego lewy nerw wsteczny, zaginając się wokół aorty i kierując się w stronę szyi. Dalej nerw błędny przechodzi za lewym oskrzelem, a jeszcze niżej - przed przełykiem.

Prawy nerw błędny umieszcza się najpierw pomiędzy tętnicą podobojczykową a żyłą. Odchodzi od niego prawy nerw nawrotowy, który podobnie jak lewy zbliża się do przestrzeni szyi.

Nerw piersiowy oddaje cztery główne gałęzie:

• oskrzela przednie - część przedniego splotu płucnego wraz z gałęziami pnia współczulnego;
• tylne oskrzela - są częścią tylnego splotu płucnego;
• do worka sercowego - małe gałęzie przenoszą impuls nerwowy do osierdzia;
• przełykowy - tworzą przedni i tylny splot przełykowy.

Węzły chłonne śródpiersia

Wszystkie węzły chłonne znajdujące się w tej przestrzeni są podzielone na dwa układy: ciemieniowy i trzewny.

Układ trzewny węzłów chłonnych obejmuje następujące formacje:

• węzły chłonne przednie: prawy i lewy przedni śródpiersia, poprzeczny;
• tylne śródpiersie;
• tchawiczo-oskrzelowy.

Badając to, co znajduje się w tylnym śródpiersiu, należy zwrócić szczególną uwagę na węzły chłonne. Ponieważ obecność w nich zmian jest charakterystyczną oznaką procesu zakaźnego lub nowotworowego. Uogólnione powiększenie nazywa się limfadenopatią. Może przebiegać przez długi czas bez żadnych objawów. Ale długotrwałe powiększenie węzłów chłonnych ostatecznie objawia się następującymi zaburzeniami:

• utrata masy ciała;
• brak apetytu;
• zwiększone pocenie się;
• wysoka temperatura ciała;
• ból gardła lub zapalenie gardła;
• powiększona wątroba i śledziona.

Nie tylko pracownicy medyczni, ale także zwykli ludzie powinni mieć pojęcie o budowie tylnego śródpiersia i znajdujących się w nim narządach. W końcu jest to bardzo ważna formacja anatomiczna. Naruszenie jego struktury może prowadzić do poważnych konsekwencji wymagających pomocy specjalisty.