Akcja kucharza. Tabletki antykoncepcyjne

Ginekologia: podręcznik / B. I. Baisova i wsp.; edytowany przez G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko. - wyd. 4, poprawione. i dodatkowe - 2011. - 432 s. : chory.

Rozdział 20. NOWOCZESNE METODY ANTYKONCEPCJI

Leki stosowane w celu zapobiegania ciąży nazywane są środki antykoncepcyjne. Antykoncepcja jest integralną częścią systemu planowania rodziny i ma na celu regulację liczby urodzeń, a także ochronę zdrowia kobiet. Po pierwsze, stosowanie nowoczesnych metod zabezpieczenia ciąży zmniejsza częstość aborcji jako głównej przyczyny patologii ginekologicznych, poronień, śmiertelności matek i okołoporodowej. Po drugie, środki antykoncepcyjne służą do regulowania początku ciąży w zależności od stanu zdrowia małżonków, przestrzegania odstępu między porodami, liczby dzieci itp. Po trzecie, niektóre środki antykoncepcyjne mają właściwości ochronne przed nowotworami złośliwymi, chorobami zapalnymi narządów płciowych, osteoporozą pomenopauzalną i stanowią potężną pomoc w walce z wieloma chorobami ginekologicznymi - niepłodnością, udarem jajników, nieregularnymi miesiączkami itp.

Wskaźnikiem skuteczności dowolnej metody antykoncepcji jest wskaźnik Pearla - liczba ciąż występujących w ciągu 1 roku na 100 kobiet stosujących tę lub inną metodę antykoncepcji.

Nowoczesne metody antykoncepcji dzielą się na:

Wewnątrzmaciczne;

Hormonalne;

Bariera;

Naturalny;

Chirurgiczne (sterylizacja).

20.1. Antykoncepcja wewnątrzmaciczna

Antykoncepcja wewnątrzmaciczna (IUC)- jest to antykoncepcja wykorzystująca środki wprowadzane do jamy macicy. Metoda ta jest szeroko stosowana w krajach azjatyckich (głównie w Chinach), krajach skandynawskich i Rosji.

Historia antykoncepcji wewnątrzmacicznej sięga czasów starożytnych. Jednak pierwszy taki środek zaproponował w 1909 roku niemiecki ginekolog Richter: pierścień wykonany z jelit jedwabnika, zapinany metalowym drutem. Następnie zaproponowano złoty lub srebrny pierścionek z wewnętrznym krążkiem (pierścień Otta), jednak od 1935 roku zakazano stosowania wkładek wewnątrzmacicznych

ze względu na wysokie ryzyko rozwoju chorób zapalnych wewnętrznych narządów płciowych.

Zainteresowanie tą metodą antykoncepcji powróciło dopiero w latach 60. XX wieku. W 1962 roku firma Lipps wykorzystała elastyczny plastik w kształcie podwójnej łacińskiej litery „S” do stworzenia środka antykoncepcyjnego, który umożliwił jego wprowadzenie bez znacznego rozszerzania kanału szyjki macicy. Do urządzenia przymocowano nylonową nić w celu usunięcia środka antykoncepcyjnego z jamy macicy.

Rodzaje wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych. Wkładki domaciczne dzielą się na obojętne (nielecznicze) i lecznicze. Do pierwszych zaliczają się plastikowe wkładki domaciczne o różnych kształtach i konstrukcjach, w tym pętla Lippsa. Od 1989 roku WHO zaleca rezygnację z obojętnych wkładek domacicznych jako nieskutecznych i często powodujących powikłania. Wkładki lecznicze mają plastikową podstawę o różnych konfiguracjach (pętla, parasolka, cyfra „7”, litera „T” itp.) z dodatkiem metalu (miedź, srebro) lub hormonu (lewonorgestrel). Suplementy te zwiększają skuteczność antykoncepcji i zmniejszają liczbę działań niepożądanych. W Rosji najczęściej stosowane są:

Zawierający miedź Wiele ładunków- Si 375 (cyfry wskazują powierzchnię metalu w mm 2), zaprojektowany na 5 lat użytkowania. Ma kształt litery F z występami przypominającymi kolce, służącymi do zatrzymania w jamie macicy;

-Nova-T- W kształcie litery T z miedzianą powierzchnią uzwojenia 200 mm 2 na 5 lat użytkowania;

Cooper T 380 A - w kształcie litery T z dużą zawartością miedzi; okres użytkowania - 6-8 lat;

Hormonalny system domaciczny „Mirena”*, łączący właściwości antykoncepcji wewnątrzmacicznej i hormonalnej, to środek antykoncepcyjny w kształcie litery T z półprzepuszczalną membraną, przez którą z cylindrycznego zbiornika uwalniany jest lewonorgestrel (20 mcg/dzień). Okres użytkowania wynosi 5 lat.

Mechanizm akcji. Działanie antykoncepcyjne wkładki zapewnia zmniejszenie aktywności lub śmierć plemników w jamie macicy (dodatek miedzi wzmaga działanie spermatotoksyczne) oraz zwiększenie aktywności makrofagów wchłaniających plemniki przedostające się do jamy macicy. Podczas stosowania wkładki domacicznej z lewonorgestrelem zagęszczenie śluzu szyjkowego pod wpływem gestagenu utrudnia przedostawanie się plemników do jamy macicy.

W przypadku zapłodnienia objawia się nieudany efekt wkładki:

Zwiększona perystaltyka jajowodów, co prowadzi do przedostania się zapłodnionego jaja do jamy macicy, jeszcze nie gotowego do implantacji;

Rozwój aseptycznego zapalenia endometrium w reakcji na ciało obce, które powoduje zaburzenia enzymatyczne (dodatek miedzi wzmacnia działanie), uniemożliwiające zagnieżdżenie się zapłodnionego jaja;

Zwiększona aktywność skurczowa samej macicy w wyniku zwiększonej syntezy prostaglandyn;

Zanik endometrium (w przypadku układu wewnątrzmacicznego zawierającego hormony) uniemożliwia proces implantacji zapłodnionego jaja.

Zawierająca hormon wkładka domaciczna, działająca lokalnie na endometrium ze względu na ciągłe uwalnianie gestagenu, hamuje procesy proliferacyjne i powoduje zanik błony śluzowej macicy, co objawia się skróceniem czasu trwania miesiączki lub brakiem miesiączki. Jednocześnie lewonorgestrel nie wywiera zauważalnego ogólnoustrojowego działania na organizm przy jednoczesnym utrzymaniu owulacji.

Skuteczność antykoncepcyjna wkładek domacicznych sięga 92-98%; Indeks Pearla waha się od 0,2-0,5 (przy stosowaniu wkładki zawierającej hormony) do 1-2 (przy stosowaniu wkładki z dodatkami miedzi).

Wewnątrzmaciczny środek antykoncepcyjny można założyć w dowolnym dniu cyklu miesiączkowego, jeśli masz pewność, że nie ma ciąży, ale bardziej wskazane jest, aby zrobić to w 4-8 dniu od rozpoczęcia miesiączki. Wkładkę domaciczną można założyć bezpośrednio po sztucznym przerwaniu ciąży lub 2-3 miesiące po porodzie, a po cięciu cesarskim - nie wcześniej niż 5-6 miesięcy. Przed założeniem wkładki domacicznej należy przeprowadzić wywiad z pacjentką w celu ustalenia ewentualnych przeciwwskazań, wykonać badanie ginekologiczne oraz badanie bakterioskopowe wymazów z pochwy, kanału szyjki macicy, cewki moczowej pod kątem mikroflory i stopnia czystości. Wkładkę domaciczną można założyć wyłącznie z rozmazami o stopniu czystości I-II. Stosując środek antykoncepcyjny, należy dokładnie przestrzegać zasad aseptyki i antyseptyki.

Przez 7-10 dni po założeniu wkładki zaleca się ograniczenie aktywności fizycznej, niestosowanie gorących kąpieli, stosowania środków przeczyszczających i wzmacniających macicę oraz unikanie aktywności seksualnej. Kobietę należy poinformować o terminie stosowania wkładki domacicznej, a także o objawach ewentualnych powikłań wymagających pilnej pomocy lekarskiej. Zaleca się ponowną wizytę po 7-10 dniach od założenia wkładki, a następnie, jeśli stan jest prawidłowy, po 3 miesiącach. Badanie kliniczne kobiet stosujących wkładkę domaciczną polega na wizytach u ginekologa dwa razy w roku i wykonaniu mikroskopii wymazów z pochwy, kanału szyjki macicy i cewki moczowej.

Wkładkę domaciczną usuwa się na prośbę pacjentki, a także z powodu upływu okresu jej stosowania (przy wymianie starej wkładki na nową nie ma potrzeby robienia przerwy), jeśli wystąpią powikłania. Wkładkę usuwa się poprzez pociągnięcie „anten”. W przypadku braku lub uszkodzenia „antenek” (w przypadku przekroczenia okresu stosowania wkładki wewnątrzmacicznej) zaleca się przeprowadzenie zabiegu w warunkach szpitalnych. Wskazane jest wyjaśnienie obecności i umiejscowienia środka antykoncepcyjnego za pomocą ultradźwięków. Wkładkę usuwa się po rozszerzeniu kanału szyjki macicy pod kontrolą histeroskopii. Umiejscowienie wkładki w ścianie macicy, które nie powoduje dolegliwości ze strony pacjentki, nie wymaga usunięcia wkładki, ponieważ może to prowadzić do poważnych powikłań.

Komplikacje. Podczas zakładania wkładki wewnątrzmacicznej możliwa jest perforacja macicy (1 na 5000 wkładek) aż do miejsca, w którym środek antykoncepcyjny znajduje się w jamie brzusznej. Perforacja objawia się ostrym bólem w podbrzuszu. Powikłanie diagnozuje się za pomocą USG miednicy mniejszej i histeroskopii. W przypadku częściowej perforacji można usunąć środek antykoncepcyjny, pociągając za „czułki”. Całkowita perforacja wymaga laparoskopii lub laparotomii. Cha-

Ścisła perforacja macicy często pozostaje niezauważona i zostaje wykryta dopiero po nieudanej próbie usunięcia wkładki.

Najczęstszymi powikłaniami ICH są ból, krwawienie menometro-krwotoczne i choroby zapalne wewnętrznych narządów płciowych. Stały intensywny ból najczęściej wskazuje na rozbieżność między rozmiarem środka antykoncepcyjnego a macicą. Skurczowy ból w podbrzuszu i wypływ krwi z dróg rodnych są oznaką wypchnięcia wkładki (spontanicznego wydalenia z jamy macicy). Częstość wydalań (2-9%) można zmniejszyć, przepisując jeden z NLPZ (indometacyna, diklofenak – voltaren* itp.) po założeniu wkładki domacicznej.

Połączenie bólu z podwyższoną temperaturą ciała, ropną lub ropną wydzieliną z pochwy wskazuje na rozwój powikłań zapalnych (0,5-4%). Choroby te mają szczególnie ciężki przebieg, charakteryzują się wyraźnymi zmianami destrukcyjnymi w macicy i przydatkach i często wymagają radykalnych interwencji chirurgicznych. Aby zmniejszyć częstość występowania takich powikłań, zaleca się profilaktyczną antybiotykoterapię przez 5 dni po założeniu wkładki domacicznej.

Krwawienie z macicy jest najczęstszym (1,5–24%) powikłaniem stosowania antykoncepcji wewnątrzmacicznej. Są to krwotok miesiączkowy, rzadziej - krwotok miesiączkowy. Zwiększona utrata krwi menstruacyjnej prowadzi do rozwoju niedokrwistości z niedoboru żelaza. Przepisywanie NLPZ w ciągu pierwszych 7 dni po założeniu wkładki domacicznej zwiększa akceptowalność tej metody antykoncepcji. Pozytywny efekt osiąga się przepisując złożone doustne środki antykoncepcyjne (COC) na 2-3 miesiące przed wprowadzeniem wkładki domacicznej i w pierwszych 2-3 miesiącach po niej, co ułatwia okres adaptacji. Jeśli miesiączka pozostaje obfita, należy usunąć wkładkę. W przypadku wystąpienia krwotoku macicznego wskazana jest histeroskopia i oddzielne łyżeczkowanie diagnostyczne.

Ciąża podczas stosowania wkładki domacicznej występuje rzadko, ale nie jest wykluczona. Zwiększa się częstotliwość poronień samoistnych podczas stosowania wkładki domacicznej. Jednak w razie potrzeby taką ciążę można utrzymać. Kwestia potrzeby i czasu usunięcia wkładki wewnątrzmacicznej pozostaje kontrowersyjna. Istnieje opinia o możliwości usunięcia wkładki we wczesnych stadiach, ale może to prowadzić do przerwania ciąży. Inni eksperci uważają za dopuszczalne nieusuwanie środka antykoncepcyjnego w czasie ciąży, wierząc, że wkładka domaciczna nie ma negatywnego wpływu na płód ze względu na jej umiejscowienie poza płodem. Zazwyczaj wkładka wewnątrzmaciczna zostaje uwolniona wraz z łożyskiem i błonami płodowymi w trzecim okresie porodu. Niektórzy autorzy sugerują przerwanie ciąży powstałej podczas stosowania wkładki domacicznej, gdyż jej przedłużanie zwiększa ryzyko poronienia septycznego.

Wkładka domaciczna znacznie zmniejsza możliwość zajścia w ciążę, w tym ciąży pozamacicznej. Jednak częstość występowania ciąży pozamacicznej w tych przypadkach jest większa niż w populacji.

W większości przypadków płodność zostaje przywrócona natychmiast po usunięciu wkładki. Podczas stosowania wkładki domacicznej nie zaobserwowano wzrostu ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy, macicy ani jajnika.

Przeciwwskazania. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami są:

Ciąża;

Ostre lub podostre choroby zapalne narządów miednicy;

Przewlekłe choroby zapalne narządów miednicy z częstymi zaostrzeniami;

Nowotwory złośliwe szyjki macicy i trzonu macicy. Przeciwwskazania względne:

Hiperpolymenorrhea lub krwotok maciczny;

Procesy hiperplastyczne endometrium;

Algomenorrhea;

Hipoplazja i anomalie rozwojowe macicy utrudniające założenie wkładki domacicznej;

Zwężenie kanału szyjki macicy, deformacja szyjki macicy, niewydolność cieśniowo-szyjna;

Niedokrwistość i inne choroby krwi;

Podśluzowe mięśniaki macicy (małe węzły bez deformacji jamy nie są przeciwwskazaniem);

Ciężkie choroby pozagenitalne o etiologii zapalnej;

Historia częstych wydalań wkładki wewnątrzmacicznej;

Alergia na miedź, hormony (w przypadku leczniczych wkładek domacicznych);

Brak historii porodu. Jednak niektórzy eksperci dopuszczają stosowanie wkładek domacicznych u nieródek, które przebyły aborcję, pod warunkiem, że mają jednego partnera seksualnego. U nieródek ryzyko powikłań związanych ze stosowaniem wkładek wewnątrzmacicznych jest większe.

Należy podkreślić, że wiele przeciwwskazań do stosowania tradycyjnych wkładek staje się wskazaniami do stosowania wkładek zawierających hormony. Tym samym lewonorgestrel zawarty w Mirenie ♠ działa terapeutycznie w przypadku wyrostków rozrostowych endometrium po ustaleniu rozpoznania histologicznego, przy mięśniakach macicy, przy nieregularnych miesiączkach, zmniejszając utratę krwi menstruacyjnej i eliminując dolegliwości bólowe.

Zalety antykoncepcji wewnątrzmacicznej obejmują:

Wysoka wydajność;

Możliwość długotrwałego użytkowania;

Natychmiastowy efekt antykoncepcyjny;

Szybkie przywrócenie płodności po usunięciu wkładki domacicznej;

Brak połączenia ze stosunkiem seksualnym;

Niski koszt (z wyjątkiem hormonalnego układu domacicznego);

Możliwość stosowania w okresie laktacji;

Efekt terapeutyczny w przypadku niektórych chorób ginekologicznych (dla hormonalnego układu domacicznego).

Wadami są konieczność manipulacji medycznej podczas zakładania i usuwania wkładki wewnątrzmacicznej oraz możliwość powikłań.

20.2. Antykoncepcja hormonalna

Antykoncepcja hormonalna stała się jedną z najskuteczniejszych i najbardziej rozpowszechnionych metod kontroli urodzeń.

Idea antykoncepcji hormonalnej zrodziła się na początku XX wieku, kiedy austriacki lekarz Haberland odkrył, że podawanie ekstraktu z jajników powoduje czasową sterylizację. Po odkryciu hormonów płciowych (estrogenu w 1929 r. i progesteronu w 1934 r.) podjęto próbę syntezy sztucznych hormonów, a w 1960 r. amerykański naukowiec Pincus i wsp. stworzył pierwszą pigułkę antykoncepcyjną Enovid. Antykoncepcja hormonalna rozwinęła się na drodze zmniejszania dawki sterydów (estrogenów) i na drodze tworzenia selektywnych (działających selektywnie) gestagenów.

W pierwszym etapie stworzono leki o wysokiej zawartości estrogenów (50 mcg) i wielu poważnych skutkach ubocznych. W drugim etapie pojawiły się środki antykoncepcyjne o niskiej zawartości estrogenów (30-35 mcg) i gestagenów o działaniu selektywnym, co pozwoliło znacznie zmniejszyć liczbę powikłań podczas ich stosowania. Do leków III generacji zalicza się leki zawierające niskie (30-35 mcg) lub minimalne (20 mcg) dawki estrogenów, a także wysoce selektywne gestageny (norgestimat, dezogestrel, gestoden, dienogest, drospirenon), które mają jeszcze większą przewagę nad swoimi poprzednikami .

Skład hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Wszystkie hormonalne środki antykoncepcyjne (HC) składają się z estrogenu i progestagenu lub wyłącznie z progestagenu.

Etynyloestradiol jest obecnie stosowany jako estrogen. Oprócz działania antykoncepcyjnego estrogeny powodują proliferację endometrium, zapobiegają odrzuceniu błony śluzowej macicy, zapewniając efekt hemostatyczny. Im niższa dawka estrogenu w leku, tym większa możliwość krwawienia „międzymiesiączkowego”. Obecnie przepisywane są GC o zawartości etynyloestradiolu nie większej niż 35 mcg.

Syntetyczne gestageny (progestageny, syntetyczne progestyny) dzielą się na pochodne progesteronu i pochodne nortestosteronu (norsteroidy). Pochodne progesteronu (medroksyprogesteron, megestrol itp.) przyjmowane doustnie nie zapewniają efektu antykoncepcyjnego, ponieważ są niszczone przez sok żołądkowy. Stosowane są głównie do wstrzykiwania antykoncepcji.

Norsteroidy pierwszej generacji (noretysteron, etynodiol, linetrenol) oraz bardziej aktywne norsteroidy drugiej generacji (norgestrel, lewonorgestrel) i trzeciej generacji (norgestimat, gestoden, dezogestrel, dienogest, drospirenon) po wchłonięciu do krwi wiążą się z receptorami progesteronowymi, wywierając efekt biologiczny. Aktywność gestagenną norsteroidów ocenia się na podstawie stopnia wiązania z receptorami progesteronu; jest znacznie wyższa niż progesteronu. Oprócz działania gestagennego, norsteroidy wykazują działanie androgenne, anaboliczne i mineralokortykoidowe, wyrażone w różnym stopniu.

skutki wynikające z interakcji z odpowiednimi receptorami. Natomiast gestageny trzeciej generacji działają antyandrogennie na organizm w wyniku zwiększonej syntezy globuliny wiążącej wolny testosteron we krwi oraz wysokiej selektywności (zdolność wiązania się z receptorami progesteronu w większym stopniu niż z androgenami receptory), a także działanie przeciwmineralokortykoidowe (drospirenon). Klasyfikacja grupowa:

Złożone estrogenowo-progestagenowe środki antykoncepcyjne:

Doustny;

Pierścienie dopochwowe;

tynki;

Progestagenowe środki antykoncepcyjne:

Doustne środki antykoncepcyjne zawierające mikrodawki gestagenów (minitabletki);

Do wstrzykiwań;

Implanty.

Złożone doustne środki antykoncepcyjne (COC) - są to tabletki zawierające składniki estrogenowe i progestagenowe (Tabela 20.1).

Mechanizm akcji COC jest różnorodny. Działanie antykoncepcyjne osiąga się w wyniku blokady procesów cyklicznych układu podwzgórzowo-przysadkowego w odpowiedzi na podanie steroidów (zasada sprzężenia zwrotnego), a także w wyniku bezpośredniego działania hamującego na jajniki. W rezultacie nie dochodzi do wzrostu, rozwoju i owulacji pęcherzyków. Dodatkowo progestageny, zwiększając lepkość śluzu szyjkowego, czynią go nieprzenikalnym dla plemników. Wreszcie składnik gestagenny spowalnia perystaltykę jajowodów i ruch komórki jajowej przez nie, a w endometrium powoduje zmiany regresyjne aż do zaniku, w wyniku czego zagnieżdżenie się zapłodnionego jaja, jeśli dojdzie do zapłodnienia, staje się niemożliwe. Taki mechanizm działania zapewnia wysoką niezawodność COC. Przy prawidłowym stosowaniu skuteczność antykoncepcyjna sięga prawie 100%, czyli indeks Pearla

0,05-0,5.

W zależności od poziomu etynyloestradiolu COC dzieli się na wysokodawkowe (ponad 35 mcg; obecnie nie stosowane w celach antykoncepcyjnych), niskodawkowe (30-35 mcg) i mikrodawki (20 mcg). Ponadto COC są jednofazowe, gdy wszystkie tabletki zawarte w opakowaniu mają ten sam skład, oraz wielofazowe (dwufazowe, trójfazowe), gdy opakowanie przeznaczone na cykl dawkowania zawiera dwa lub trzy rodzaje tabletek różne kolory, różniące się ilością składników estrogenowych i gestagennych. Stopniowe dawkowanie powoduje cykliczne procesy w narządach docelowych (macica, gruczoły sutkowe), przypominające procesy występujące podczas normalnego cyklu miesiączkowego.

Powikłania podczas stosowania COC. Ze względu na stosowanie nowych COC o małych i mikrodawkach, zawierających wysoce selektywne gestageny, działania niepożądane podczas stosowania GKS są rzadkie.

Tabela 20.1. Obecnie stosowane COC, ze wskazaniem składu i dawki ich składników

Niewielki odsetek kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne może odczuwać dyskomfort w ciągu pierwszych 3 miesięcy stosowania ze względu na metaboliczne działanie sterydów płciowych. Skutki zależne od estrogenów obejmują nudności, wymioty, obrzęk, zawroty głowy, ciężkie krwawienia przypominające miesiączkę, a skutki zależne od gestagenów obejmują drażliwość, depresję, zwiększone zmęczenie i zmniejszone libido. Działanie obu składników COC może powodować ból głowy, migrenę, obrzęk gruczołów sutkowych i krwawienie. Obecnie są to znaki

są postrzegane jako objawy adaptacji do złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych; zazwyczaj nie wymagają recepty na środki korygujące i znikają samoistnie już pod koniec 3 miesiąca regularnego stosowania.

Najpoważniejszym powikłaniem podczas stosowania COC jest wpływ na układ hemostatyczny. Udowodniono, że estrogenowy składnik COC aktywuje układ krzepnięcia krwi, co zwiększa ryzyko zakrzepicy, przede wszystkim wieńcowej i mózgowej, a także choroby zakrzepowo-zatorowej. Możliwość wystąpienia powikłań zakrzepowych zależy od dawki etynyloestradiolu zawartej w złożonym doustnym środka antykoncepcyjnym oraz czynników ryzyka, do których zalicza się wiek powyżej 35. roku życia, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię, otyłość itp. Powszechnie przyjmuje się, że stosowanie małych lub mikrodawek COC nie mają znaczącego wpływu na układ hemostatyczny u zdrowych kobiet.

Podczas stosowania COC zwiększa się ciśnienie krwi, co jest spowodowane wpływem składnika estrogenowego na układ renina-angiotensyna-aldosteron. Zjawisko to zaobserwowano jednak jedynie u kobiet z niekorzystnym wywiadem (dziedziczna predyspozycja, otyłość, obecnie nadciśnienie, w przeszłości gestoza OPG). U zdrowych kobiet przyjmujących COC nie wykryto żadnych klinicznie istotnych zmian w ciśnieniu krwi.

Podczas stosowania COC możliwych jest wiele zaburzeń metabolicznych:

Zmniejszenie tolerancji glukozy i wzrost jej poziomu we krwi (efekt estrogenowy), co wywołuje objawy utajonych postaci cukrzycy;

Niekorzystny wpływ gestagenów na metabolizm lipidów (podwyższony poziom cholesterolu całkowitego i jego frakcji aterogennych), co zwiększa ryzyko rozwoju miażdżycy i powikłań naczyniowych. Jednak nowoczesne selektywne gestageny zawarte w COC III generacji nie mają negatywnego wpływu na metabolizm lipidów. Ponadto wpływ estrogenów na gospodarkę lipidową jest wprost przeciwny do działania gestagenów, które uznawane są za czynnik chroniący ścianę naczyń;

Zwiększona masa ciała na skutek anabolicznego działania gestagenów, zatrzymanie płynów na skutek działania estrogenów i zwiększony apetyt. Nowoczesne COC o niskiej zawartości estrogenów i selektywnych gestagenów praktycznie nie wpływają na masę ciała.

Estrogeny mogą działać lekko toksycznie na wątrobę, objawiając się przejściowym wzrostem poziomu transaminaz i powodować cholestazę wewnątrzwątrobową z rozwojem cholestatycznego zapalenia wątroby i żółtaczki. Progestyny, zwiększając stężenie cholesterolu w żółci, przyczyniają się do powstawania kamieni w drogach żółciowych i pęcherzu.

Trądzik, łojotok, hirsutyzm są możliwe przy stosowaniu gestagenów o wyraźnym działaniu androgennym. Przeciwnie, stosowane obecnie wysoce selektywne gestageny mają działanie antyandrogenne i zapewniają nie tylko działanie antykoncepcyjne, ale także terapeutyczne.

Ostre pogorszenie widzenia podczas stosowania COC jest konsekwencją ostrej zakrzepicy siatkówki; w takim przypadku wymagane jest natychmiastowe odstawienie leku. Należy wziąć pod uwagę, że złożone doustne środki antykoncepcyjne podczas stosowania soczewek kontaktowych powodują obrzęk rogówki z uczuciem dyskomfortu.

Rzadkie, ale niepokojące powikłania obejmują brak miesiączki występujący po zaprzestaniu stosowania COC. Istnieje opinia, że COC nie powodują braku miesiączki, a jedynie maskują zaburzenia hormonalne spowodowane regularnymi krwawieniami przypominającymi miesiączkę. Tacy pacjenci muszą zostać zbadani pod kątem guza przysadki mózgowej.

Długotrwałe stosowanie COC zmienia mikroekologię pochwy, przyczyniając się do wystąpienia bakteryjnego zapalenia pochwy i kandydozy pochwy. Ponadto stosowanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych uważa się za czynnik ryzyka przejścia istniejącej dysplazji szyjki macicy w raka. Kobiety stosujące COC powinny regularnie poddawać się badaniom cytologicznym wymazów z szyjki macicy.

Każdy składnik COC może powodować reakcję alergiczną.

Jednym z najczęstszych działań niepożądanych jest krwawienie z macicy podczas stosowania COC (od plamienia do przełomu). Przyczynami krwawienia są brak hormonów u konkretnego pacjenta (estrogeny – gdy krwawienie pojawia się w 1. połowie cyklu, gestageny – w 2. połowie), upośledzone wchłanianie leku (wymioty, biegunka), pominięcie tabletek, rywalizacja działanie leków przyjmowanych razem z COC (niektóre antybiotyki, leki przeciwdrgawkowe, β-blokery itp.). W większości przypadków krwawienie międzymiesiączkowe ustępuje samoistnie w ciągu pierwszych 3 miesięcy stosowania COC i nie wymaga odstawienia środków antykoncepcyjnych.

COC nie wpływają negatywnie na płodność w przyszłości (w większości przypadków przywracają ją w ciągu pierwszych 3 miesięcy po odstawieniu leku) i nie zwiększają ryzyka wad płodu. Przypadkowe zastosowanie nowoczesnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych we wczesnym okresie ciąży nie powoduje działania mutagennego, teratogennego i nie wymaga przerwania ciąży.

W kierunku korzyści antykoncepcyjnych złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych włączać:

Wysoce skuteczny i niemal natychmiastowy efekt antykoncepcyjny;

Odwracalność metody;

Niska częstość występowania skutków ubocznych;

Dobra kontrola płodności;

Brak związku ze stosunkiem seksualnym i wpływu na partnera seksualnego;

Eliminacja strachu przed niechcianą ciążą;

Łatwy w użyciu. Pozaantykoncepcyjne zalety złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych:

Zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka jajnika (o 45-50%), raka endometrium (o 50-60%), łagodnych chorób piersi (o 50-75%), mięśniaków macicy (o 17-31%), osteoporozy pomenopauzalnej (zwiększone mineralizacja tkanki kostnej), rak jelita grubego (o 17%);

Zmniejszona częstość występowania chorób zapalnych narządów miednicy mniejszej (o 50-70%) w wyniku zwiększonej lepkości śluzu szyjkowego, ciąży pozamacicznej, guzów retencyjnych

torbiele jajników (do 90%), niedokrwistość z niedoboru żelaza wynikająca z mniejszej utraty krwi podczas menstruacji niż podczas normalnej miesiączki;

Łagodzenie objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego i bolesnego miesiączkowania;

Efekt terapeutyczny w przypadku trądziku, łojotoku, hirsutyzmu (w przypadku złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych trzeciej generacji), endometriozy, niepowikłanej ektopii szyjki macicy (w przypadku trójfazowych złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych), niektórych form niepłodności z towarzyszącymi zaburzeniami owulacji (efekt odbicia po odstawieniu

KUCHARZ);

Zwiększanie akceptowalności ICH;

Pozytywny wpływ na przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów. Efekt ochronny złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych pojawia się po 1 roku stosowania, nasila się wraz z wydłużaniem się czasu stosowania i utrzymuje się przez 10-15 lat po zaprzestaniu stosowania.

Wady metody: konieczność codziennego podawania, możliwość błędów podczas podawania, brak ochrony przed infekcjami przenoszonymi drogą płciową, zmniejszona skuteczność złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych podczas jednoczesnego przyjmowania innych leków.

Wskazania. Obecnie, zgodnie z kryteriami WHO, antykoncepcja hormonalna jest zalecana kobietom w każdym wieku, które chcą ograniczyć swoje funkcje rozrodcze:

W okresie poaborcyjnym;

W okresie poporodowym (3 tygodnie po porodzie, jeśli kobieta nie karmi piersią);

Z historią ciąży pozamacicznej;

Cierpiał na choroby zapalne narządów miednicy;

Z krwotokiem menometrycznym;

Z niedokrwistością z niedoboru żelaza;

Z endometriozą, mastopatią włóknisto-torbielowatą (w przypadku jednofazowej

KUCHARZ);

Z zespołem napięcia przedmiesiączkowego, bolesnym miesiączkowaniem, zespołem owulacyjnym;

Z powstawaniem retencji jajników (w przypadku jednofazowych COC);

Przy trądziku, łojotoku, hirsutyzmie (dla COC z gestagenami trzeciej generacji). Przeciwwskazania. Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania COC:

Nowotwory złośliwe hormonozależne (guzy narządów płciowych, piersi) i nowotwory wątroby;

Ciężka dysfunkcja wątroby i nerek;

Ciąża;

Ciężkie choroby sercowo-naczyniowe, choroby naczyniowe mózgu;

Krwawienie z dróg rodnych o nieznanej etiologii;

Ciężkie nadciśnienie (ciśnienie krwi powyżej 180/110 mm Hg);

Migreny z ogniskowymi objawami neurologicznymi;

Ostra zakrzepica żył głębokich, choroba zakrzepowo-zatorowa;

Długotrwałe unieruchomienie;

Okres obejmujący 4 tygodnie przed operacją jamy brzusznej i 2 tygodnie po niej (zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowych);

Palenie i wiek powyżej 35 lat;

Cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi;

Otyłość III-IV stopień;

Laktacja (estrogeny przenikają do mleka matki).

Możliwość stosowania doustnej antykoncepcji w przypadku innych chorób, na których przebieg mogą mieć wpływ COC, ustalana jest indywidualnie.

Stany wymagające natychmiastowego zaprzestania stosowania GC:

Nagły silny ból głowy;

Nagła utrata wzroku, koordynacji, mowy, utrata czucia w kończynach;

Ostry ból w klatce piersiowej, niewyjaśniona duszność, krwioplucie;

Ostry ból brzucha, szczególnie długotrwały;

Nagły ból nóg;

Znaczący wzrost ciśnienia krwi;

Swędzenie, żółtaczka;

Wysypka na skórze.

Zasady przyjmowania COC. Stosowanie COC rozpoczyna się od 1. dnia cyklu miesiączkowego: 1 tabletka dziennie o tej samej porze przez 21 dni (zwykle opakowanie leku zawiera 21 tabletek). Należy pamiętać, że leki wielofazowe należy przyjmować w ściśle określonej kolejności. Następnie robią 7-dniową przerwę, podczas której pojawia się reakcja przypominająca miesiączkę, po czym rozpoczynają nowy cykl podawania. Dokonując sztucznej aborcji, można rozpocząć przyjmowanie COC w dniu operacji. Jeśli kobieta nie karmi piersią, potrzeba stosowania antykoncepcji pojawia się 3 tygodnie po porodzie. Jeżeli konieczne jest opóźnienie krwawienia przypominającego miesiączkę, nie można robić przerwy w przyjmowaniu leków, kontynuując przyjmowanie tabletek z następnego opakowania (w przypadku wielofazowych środków antykoncepcyjnych stosuje się w tym celu wyłącznie tabletki ostatniej fazy).

W przypadku złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych Jess* zawierających 28 tabletek w opakowaniu schemat dawkowania jest następujący: 24 tabletki zawierające substancję czynną, a następnie 4 tabletki placebo. Tym samym działanie hormonów przedłuża się o kolejne 3 dni, a obecność tabletek placebo ułatwia przestrzeganie schematu antykoncepcji.

Istnieje inny schemat stosowania jednofazowych COC: przyjmowanie 3 cykli tabletek z rzędu, a następnie 7-dniowa przerwa.

Jeśli przerwa między zażyciem tabletek przekracza 36 godzin, nie można zagwarantować skuteczności działania antykoncepcyjnego. W przypadku pominięcia pigułki w 1. lub 2. tygodniu cyklu, następnego dnia należy przyjąć 2 tabletki, a następnie przyjmować tabletki jak zwykle, stosując dodatkową antykoncepcję przez 7 dni. Jeżeli w 1. lub 2. tygodniu pominięto 2 tabletki z rzędu, to w ciągu kolejnych 2 dni należy przyjąć 2 tabletki, następnie kontynuować przyjmowanie tabletek według dotychczasowego schematu, stosując dodatkowe metody antykoncepcji do końca cyklu. Jeżeli w ostatnim tygodniu cyklu pominiesz pigułkę, zaleca się nieprzerwane rozpoczęcie przyjmowania kolejnego opakowania.

Przy prawidłowym stosowaniu COC są bezpieczne. Czas stosowania nie zwiększa ryzyka powikłań, dlatego COC można stosować tyle lat, ile potrzeba, aż do wystąpienia okresu pomenopauzalnego. Udowodniono, że robienie przerw w przyjmowaniu leków jest nie tylko niepotrzebne, ale i ryzykowne, gdyż w tym okresie zwiększa się prawdopodobieństwo niechcianej ciąży.

Pierścień dopochwowy „NovaRing” ♠ odnosi się do antykoncepcji estrogenowo-gestagenowej polegającej na pozajelitowym dostarczaniu hormonów do organizmu. „No-Varing”* to elastyczny plastikowy pierścień, który wkłada się głęboko do pochwy od 1. do 5. dnia cyklu miesiączkowego na 3 tygodnie, a następnie usuwa. Po 7-dniowej przerwie, podczas której pojawia się krwawienie, zakłada się nowy pierścień. Podczas pobytu w pochwie NuvaRing* codziennie uwalnia stałą, małą dawkę hormonów (15 mcg etynyloestradiolu i 120 mcg gestagenu etonogestrelu), które przedostają się do krążenia ogólnoustrojowego, co zapewnia niezawodną antykoncepcję (indeks Pearla - 0,4). „NovaRing” * nie przeszkadza w prowadzeniu aktywnego trybu życia, uprawianiu sportu, pływaniu. Nie odnotowano przypadków wypadnięcia pierścienia z pochwy. Pierścień dopochwowy nie powoduje żadnych nieprzyjemnych wrażeń u partnerów podczas stosunku płciowego.

Za pomocą Przezskórny system antykoncepcyjny „Evra” * połączenie estrogenu i progestagenu przedostaje się do organizmu z powierzchni plastra przez skórę, blokując owulację. Dziennie wchłania się 20 mcg etynyloestradiolu i 150 mcg norelgestraminy. Jedno opakowanie zawiera 3 plastry, każdy z nich nakłada się naprzemiennie przez 7 dni w 1., 8., 15. dniu cyklu miesiączkowego. Plastry przykleja się na skórę pośladków, brzucha i ramion. W 22. dniu usuwa się ostatni plaster, a po tygodniowej przerwie rozpoczyna się stosowanie kolejnego opakowania. Plaster dobrze przylega do skóry, nie zakłóca aktywnego trybu życia, nie odkleja się podczas zabiegów wodnych czy ekspozycji na słońce.

Przezpochwowe i przezskórne drogi wprowadzania hormonów antykoncepcyjnych do organizmu mają wiele zalet w porównaniu z drogą doustną. Po pierwsze, płynniejszy przepływ hormonów w ciągu dnia zapewnia dobrą kontrolę cyklu. Po drugie, ze względu na brak pierwotnego przejścia hormonów przez wątrobę, konieczna jest mniejsza dzienna dawka, co ogranicza do minimum negatywne skutki uboczne antykoncepcji hormonalnej. Po trzecie, nie ma konieczności codziennego zażywania pigułki, co eliminuje możliwość naruszenia prawidłowego stosowania środka antykoncepcyjnego.

Wskazania, przeciwwskazania, negatywne i pozytywne skutki plastrów NuvaRing ♠ i Evra ♠ są takie same jak w przypadku złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.

Doustne progestynowe środki antykoncepcyjne (OGC) zawierają małe dawki gestagenów (minitabletki) i powstały jako alternatywa dla COC. OGK stosuje się u kobiet, u których przeciwwskazane są leki zawierające estrogeny. Stosowanie czystych gestagenów z jednej strony zmniejsza liczbę powikłań antykoncepcji hormonalnej, z drugiej zaś zmniejsza akceptowalność tego rodzaju antykoncepcji. Ze względu na brak estrogenów, które zapobiegają odrzuceniu endometrium, podczas stosowania OGK często obserwuje się wydzielinę międzymiesiączkową.

OGK obejmują demoulen* (etynodiol 0,5 mg), microlute* (lewonor-gestrel 0,03 mg), exluton* (linestrenol 0,5 mg), charosette* (desogestrel

0,075 mg).

DziałanieOGK spowodowane jest zwiększeniem lepkości śluzu szyjkowego, powstaniem w endometrium warunków niekorzystnych dla zagnieżdżenia zapłodnionego jaja oraz zmniejszeniem kurczliwości jajowodów. Dawka sterydów zawarta w minipigułce nie jest wystarczająca, aby skutecznie zahamować owulację. Ponad połowa kobiet przyjmujących OGC ma normalne cykle owulacyjne, zatem skuteczność antykoncepcyjna OGC jest niższa niż COC; Indeks Pearla wynosi 0,6-4.

Obecnie tylko nieliczne kobiety stosują tę metodę antykoncepcji. Są to głównie kobiety karmiące piersią (OGC nie są przeciwwskazane w okresie laktacji), palące papierosy, kobiety w późnym okresie rozrodczym, z przeciwwskazaniami do stosowania estrogenowego składnika COC.

Minitabletki należy przyjmować od 1. dnia miesiączki, 1 tabletka dziennie, nieprzerwanie. Należy pamiętać, że skuteczność OGK zmniejsza się w przypadku pominięcia dawki przez 3-4 godziny.Takie naruszenie schematu wymaga stosowania dodatkowych metod antykoncepcji przez co najmniej 2 dni.

Do powyższych przeciwwskazań spowodowanych gestagenami należy dodać historię ciąży pozamacicznej (gestageny spowalniają transport komórki jajowej przez jajowody) i torbieli jajnika (gestageny często przyczyniają się do powstawania form retencji jajnika).

Zalety OGK:

Mniejszy wpływ ogólnoustrojowy na organizm w porównaniu do COC;

Brak skutków ubocznych zależnych od estrogenów;

Możliwość stosowania w okresie laktacji. Wady metody:

Mniejsza skuteczność antykoncepcyjna w porównaniu do COC;

Wysokie prawdopodobieństwo krwawienia.

Wstrzykiwalne środki antykoncepcyjne stosowany w długotrwałej antykoncepcji. Obecnie stosuje się w tym celu Depo-Provera* zawierający medroksyprogesteron. Wskaźnik Pearla antykoncepcji zastrzykowej nie przekracza 1,2. Pierwszą iniekcję domięśniową podaje się w którymkolwiek z pierwszych 5 dni cyklu miesiączkowego, kolejną – co 3 miesiące. Lek można podać bezpośrednio po aborcji, po porodzie, jeśli kobieta nie karmi piersią, i 6 tygodni po porodzie, jeśli kobieta karmi piersią.

Mechanizm działania i przeciwwskazania stosowania Depo-Provera* są podobne do tych dla OGK. Zalety metody:

Wysoka skuteczność antykoncepcyjna;

Nie ma potrzeby codziennego przyjmowania leku;

Czas działania;

Niewiele skutków ubocznych;

Brak powikłań zależnych od estrogenów;

Możliwość stosowania leku w celach terapeutycznych w przypadku procesów rozrostowych endometrium, łagodnych chorób gruczołów sutkowych, mięśniaków macicy, adenomiozy.

Wady metody:

Opóźnione przywrócenie płodności (od 6 miesięcy do 2 lat po odstawieniu leku);

Częste krwawienia (kolejne zastrzyki prowadzą do braku miesiączki).

Antykoncepcję w postaci zastrzyków zaleca się kobietom, które w okresie laktacji potrzebują długotrwałej, odwracalnej antykoncepcji, mają przeciwwskazania do stosowania leków zawierających estrogeny i nie chcą codziennie stosować hormonalnych środków antykoncepcyjnych.

Implanty zapewniają działanie antykoncepcyjne w wyniku stałego, długotrwałego uwalniania niewielkiej ilości gestagenów. W Rosji Norplant * jest zarejestrowany jako implant zawierający lewonorgestrel i składający się z 6 kapsułek silastic do podawania podskórnego. Poziom lewonorgestrelu niezbędny do antykoncepcji osiągany jest w ciągu 24 godzin po podaniu i utrzymuje się przez 5 lat. Kapsułki wprowadza się pod skórę wewnętrznego przedramienia w kształcie wachlarza poprzez małe nacięcie w znieczuleniu miejscowym. Indeks Pearla dla norplantu wynosi 0,2-1,6. Działanie antykoncepcyjne osiąga się w wyniku zahamowania owulacji, zwiększonej lepkości śluzu szyjkowego i rozwoju zmian zanikowych w endometrium.

Norplant polecany jest kobietom, które potrzebują długotrwałej (co najmniej 1 rok) odwracalnej antykoncepcji, z nietolerancją estrogenów i które nie chcą codziennie stosować hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Po wygaśnięciu lub na żądanie pacjenta środek antykoncepcyjny jest usuwany chirurgicznie. Płodność zostaje przywrócona w ciągu kilku tygodni po usunięciu kapsułek.

Oprócz Norplant dostępny jest jednokapsułkowy implantowy środek antykoncepcyjny Implanon p* zawierający etonogestrel – wysoce selektywny gestagen najnowszej generacji, biologicznie aktywny metabolit dezogestrelu. Implanon podaje się i usuwa czterokrotnie szybciej niż lek wielokapsułkowy; powikłania obserwuje się rzadziej (poniżej 1%). Implanon zapewnia długoterminową antykoncepcję przez 3 lata, wysoką skuteczność, mniejszą częstość występowania działań niepożądanych, szybkie przywrócenie płodności oraz działanie terapeutyczne właściwe progestynowym środkom antykoncepcyjnym.

Zalety metody: wysoka skuteczność, czas trwania antykoncepcji, bezpieczeństwo (kilka skutków ubocznych), odwracalność, brak powikłań zależnych od estrogenów, brak konieczności codziennego stosowania leku.

Wady metody: częste występowanie krwawień, konieczność operacji w celu założenia i usunięcia kapsułek.

* Lek ten jest obecnie zarejestrowany w Ministerstwie Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej w Departamencie Państwowych Regulacji Leków.

20.3. Barierowe metody antykoncepcji

Obecnie w związku ze wzrostem liczby chorób przenoszonych drogą płciową wzrosła liczba osób stosujących metody barierowe. Barierowe metody antykoncepcji dzielą się na chemiczne i mechaniczne.

Chemiczne metody antykoncepcji (środki plemnikobójcze) - Są to substancje chemiczne szkodliwe dla plemników. Głównymi środkami plemnikobójczymi zawartymi w gotowych formach są nonoksynol-9 i chlorek benzalkoniowy. Niszczą błonę komórkową plemnika. Skuteczność antykoncepcyjna środków plemnikobójczych jest niska: wskaźnik Pearla wynosi 6-20.

Środki plemnikobójcze produkowane są w postaci tabletek dopochwowych, czopków, past, żeli, kremów, folii, pianek ze specjalnymi dyszami do podawania dopochwowego. Na szczególną uwagę zasługują chlorek benzalkoniowy (pharmatex*) i nonoksynol (patentex oval*). Czopki, tabletki, folie ze środkami plemnikobójczymi wprowadza się w górną część pochwy na 10-20 minut przed stosunkiem płciowym (czas niezbędny do rozpuszczenia). Krem, pianka, żel bezpośrednio po podaniu wykazują właściwości antykoncepcyjne. Powtarzający się stosunek płciowy wymaga dodatkowego podania środków plemnikobójczych.

Istnieją specjalne gąbki poliuretanowe nasączone środkami plemnikobójczymi. Gąbeczki wprowadza się do pochwy przed stosunkiem płciowym (można dzień przed stosunkiem). Mają właściwości chemicznych i mechanicznych środków antykoncepcyjnych, ponieważ tworzą mechaniczną barierę dla przejścia plemników i wydzielają środki plemnikobójcze. Zaleca się pozostawienie gąbki na co najmniej 6 godzin po stosunku płciowym, aby zapewnić skuteczny efekt antykoncepcyjny, jednak nie później niż po 30 godzinach należy ją usunąć. Jeśli używana jest gąbka, w przypadku powtarzającego się stosunku płciowego nie jest wymagany dodatkowy środek plemnikobójczy.

Oprócz działania antykoncepcyjnego, środki plemnikobójcze zapewniają pewną ochronę przed infekcjami przenoszonymi drogą płciową, ponieważ te substancje chemiczne mają właściwości bakteriobójcze i wirusobójcze. Jednakże ryzyko infekcji nadal pozostaje, a w przypadku zakażenia wirusem HIV nawet wzrasta ze względu na zwiększoną przepuszczalność ściany pochwy pod wpływem środków plemnikobójczych.

Zalety metod chemicznych: krótki czas działania, brak działania ogólnoustrojowego na organizm, niewiele skutków ubocznych, ochrona przed infekcjami przenoszonymi drogą płciową.

Wady metod: możliwość wystąpienia reakcji alergicznych, niska skuteczność antykoncepcyjna, związek stosowania ze stosunkiem płciowym.

DO mechaniczne metody antykoncepcji Należą do nich prezerwatywy, nasadki na szyjkę macicy i krążki pochwowe, które tworzą mechaniczną barierę uniemożliwiającą penetrację plemników do macicy.

Najpowszechniej stosowane są prezerwatywy. Istnieją prezerwatywy dla mężczyzn i kobiet. Prezerwatywa dla mężczyzn to cienka, cylindryczna torebka wykonana z lateksu lub winylu; niektóre prezerwatywy są traktowane środkami plemnikobójczymi. Prezerwatywa jest założona

wyprostowany penis przed stosunkiem seksualnym. Należy wyjąć penisa z pochwy przed ustaniem erekcji, aby zapobiec zsunięciu się prezerwatywy i przedostaniu się plemników do dróg rodnych kobiety. Cylindryczne prezerwatywy dla kobiet wykonane są z folii poliuretanowej i posiadają dwa pierścienie. Jeden z nich wprowadza się do pochwy i zakłada na szyjkę macicy, drugi zaś wyciąga się poza pochwę. Prezerwatywy są produktami jednorazowego użytku.

Wskaźnik Pearla dla metod mechanicznych waha się od 4 do 20. Skuteczność prezerwatywy zmniejsza się w przypadku jej nieprawidłowego użycia (stosowanie tłustych lubrykantów niszczących powierzchnię prezerwatywy, wielokrotne używanie prezerwatywy, intensywny i długotrwały stosunek płciowy prowadzący do mikrodefekty prezerwatywy, niewłaściwe przechowywanie itp.). Prezerwatywy stanowią dobrą ochronę przed infekcjami przenoszonymi drogą płciową, jednak zakażenie chorobami wirusowymi i kiłą jest nadal możliwe w przypadku kontaktu z uszkodzoną skórą chorego i zdrowego partnera. Skutki uboczne obejmują alergię na lateks.

Ten rodzaj antykoncepcji jest wskazany dla pacjentek uprawiających przypadkowy seks, obarczonych wysokim ryzykiem infekcji oraz rzadko i nieregularnie aktywnych seksualnie.

W celu niezawodnej ochrony przed ciążą i infekcjami przenoszonymi drogą płciową stosuje się „podwójną metodę holenderską” - połączenie antykoncepcji hormonalnej (chirurgicznej lub wewnątrzmacicznej) i prezerwatywy.

Diafragma pochwy to urządzenie w kształcie kopuły wykonane z lateksu z elastyczną krawędzią. Diafragmę wprowadza się do pochwy przed stosunkiem płciowym, tak aby kopułka zakrywała szyjkę macicy, a brzeg ściśle przylegał do ścianek pochwy. Membranę zwykle stosuje się w przypadku środków plemnikobójczych. Jeżeli stosunek płciowy zostanie powtórzony po 3 godzinach, konieczne jest powtórne podanie środków plemnikobójczych. Po stosunku płciowym należy pozostawić diafragmę w pochwie na co najmniej 6 h, ale nie dłużej niż na 24 h. Usuniętą diafragmę przemywa się wodą z mydłem i suszy. Korzystanie z membrany wymaga specjalnego przeszkolenia. Nie zaleca się stosowania membrany w przypadku wypadania ścian pochwy, starych łez krocza, dużych rozmiarów pochwy, chorób szyjki macicy i procesów zapalnych narządów płciowych.

Czapki szyjne to metalowe lub lateksowe miseczki umieszczane na szyjce macicy. Czapki stosuje się także łącznie ze środkami plemnikobójczymi, podawanymi przed stosunkiem płciowym, usuwanymi po 6-8 godzinach (maksymalnie po 24 godzinach). Po użyciu należy umyć zakrętkę i przechowywać ją w suchym miejscu. Przeciwwskazaniami do antykoncepcji tą metodą są choroby i deformacje szyjki macicy, choroby zapalne narządów płciowych, wypadanie ścian pochwy, okres poporodowy.

Niestety ani diafragmy, ani nasadki nie chronią przed infekcjami przenoszonymi drogą płciową.

DO korzyści mechaniczne środki antykoncepcji obejmują brak działania ogólnoustrojowego na organizm, ochronę przed infekcjami przenoszonymi drogą płciową (w przypadku prezerwatyw), niedociągnięcia- związek pomiędzy zastosowaniem metody a stosunkiem płciowym, niewystarczająca skuteczność antykoncepcyjna.

20.4. Naturalne metody antykoncepcji

Stosowanie tych metod antykoncepcji opiera się na możliwości zajścia w ciążę w dniach bliskich owulacji. Aby zabezpieczyć się przed ciążą, należy powstrzymać się od aktywności seksualnej lub stosować inne metody antykoncepcji w dniach cyklu miesiączkowego, w których prawdopodobieństwo zapłodnienia jest największe. Naturalne metody antykoncepcji są nieskuteczne: wskaźnik Pearla waha się od 6 do 40. To znacznie ogranicza ich zastosowanie.

Aby obliczyć okres płodny, użyj:

Metoda kalendarzowa (rytmiczna) Ogino-Knausa;

Pomiar temperatury w odbycie;

Badanie śluzu szyjkowego;

Metoda objawowo-termiczna.

Aplikacja metoda kalendarzowa opiera się na określeniu średniego czasu owulacji (średnio 14. dzień ± 2 dni w 28-dniowym cyklu), długości życia plemnika (średnio 4 dni) i komórki jajowej (średnio 24 godziny). Przy cyklu 28-dniowym okres płodny trwa od 8 do 17 dnia. Jeżeli czas trwania cyklu miesiączkowego nie jest stały (określa się czas trwania co najmniej 6 ostatnich cykli), wówczas okres płodny określa się odejmując od najkrótszego cyklu 18 dni, a od najdłuższego 11. Metoda jest dopuszczalna tylko w przypadku kobiety z regularnym cyklem miesiączkowym. Przy znacznych wahaniach czasu trwania prawie cały cykl staje się płodny.

Metoda temperaturowa na podstawie określenia owulacji na podstawie temperatury w odbycie. Jajo przeżywa maksymalnie trzy dni po owulacji. Za okres płodny uważa się okres od początku miesiączki do upływu trzech dni od momentu wzrostu temperatury w odbycie. Długi czas trwania okresu płodnego sprawia, że metoda ta jest nieakceptowalna dla par aktywnych seksualnie.

Śluz szyjkowy W trakcie cyklu miesiączkowego zmienia swoje właściwości: w fazie przedowulacyjnej zwiększa się jego ilość, staje się bardziej rozciągliwa. Kobietę uczy się oceniać śluz szyjkowy przez kilka cykli, aby określić, kiedy ma owulację. Poczęcie następuje prawdopodobnie w ciągu dwóch dni przed opuszczeniem śluzu i 4 dni po nim. Tej metody nie można stosować w przypadku procesów zapalnych w pochwie.

Metoda objawowo-termiczna na podstawie monitorowania temperatury w odbycie, właściwości śluzu szyjkowego i bólu owulacyjnego. Połączenie wszystkich metod pozwala dokładniej obliczyć okres płodny. Metoda objawowo-termiczna wymaga od pacjenta skrupulatności i wytrwałości.

Przerwany stosunek seksualny - jedna z opcji naturalnej metody antykoncepcji. Do jego zalet można zaliczyć prostotę i brak

koszty materiałów. Jednak skuteczność antykoncepcyjna tej metody jest niska (indeks Pearla - 8-25). Niepowodzenia tłumaczy się możliwością przedostania się do pochwy płynu przedwytryskowego zawierającego plemniki. Dla wielu par ten rodzaj antykoncepcji jest nie do przyjęcia, gdyż samokontrola zmniejsza poczucie satysfakcji.

Naturalne metody antykoncepcji stosują pary, które nie chcą stosować innych metod antykoncepcji ze względu na obawy przed skutkami ubocznymi lub ze względów religijnych.

20,5. Chirurgiczne metody antykoncepcji

Chirurgiczne metody antykoncepcji (sterylizacja) stosowane są zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet (ryc. 20.1). Sterylizacja u kobiet powoduje niedrożność jajowodów, uniemożliwiając zapłodnienie. Podczas sterylizacji u mężczyzn nasieniowody są podwiązywane i krzyżowane (wazektomia), po czym plemniki nie mogą przedostać się do ejakulatu. Sterylizacja jest najskuteczniejszą metodą zapobiegania ciąży (indeks Pearla wynosi 0-0,2). Ciążę, choć niezwykle rzadką, tłumaczy się wadami technicznymi operacji sterylizacji lub rekanalizacji jajowodów. Należy podkreślić, że sterylizacja jest metodą nieodwracalną. Istniejące możliwości przywrócenia drożności jajowodów (operacje mikrochirurgiczne) są złożone i nieskuteczne, a zapłodnienie in vitro jest kosztowną procedurą.

Przed operacją przeprowadzana jest konsultacja, podczas której wyjaśniana jest istota metody, informowana jest o jej nieodwracalności, a także wyjaśniane są szczegóły historii.

Ryż. 20.1. Sterylizacja. Koagulacja i podział jajowodu

problemy uniemożliwiające sterylizację, a także przeprowadzić kompleksowe badanie. Każdy pacjent ma obowiązek uzyskać pisemną świadomą zgodę na operację.

W naszym kraju dobrowolna sterylizacja chirurgiczna jest dozwolona od 1993 r. Zgodnie z Podstawami ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony zdrowia obywateli (art. 37) sterylizacja medyczna jako specjalna interwencja mająca na celu pozbawienie osoby zdolności do potomstwa lub jako metoda antykoncepcji może być dokonana wyłącznie na pisemny wniosek obywatela, który nie ukończył 35. roku życia lub posiada co najmniej 2 dzieci, jeżeli istnieją wskazania lekarskie i za zgodą obywatel – bez względu na wiek i obecność dzieci.

Ze wskazań medycznych Należą do nich choroby lub stany, w których ciąża i poród stanowią zagrożenie dla zdrowia. Czy listę wskazań lekarskich do sterylizacji określa się zarządzeniem? 121n z dnia 18.03.2009 Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji.

Przeciwwskazania sterylizacja to choroby, w których operacja jest niemożliwa. Z reguły są to sytuacje przejściowe, powodują jedynie odroczenie interwencji chirurgicznej.

Optymalny moment na operację to kilka pierwszych dni po miesiączce, kiedy prawdopodobieństwo zajścia w ciążę jest minimalne, oraz pierwsze 48 godzin po porodzie. Sterylizacja podczas cięcia cesarskiego jest możliwa, ale tylko za pisemną świadomą zgodą.

Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, regionalnym lub miejscowym. Stosuje się laparotomię, minilaparotomię i laparoskopię. Laparotomię stosuje się, gdy sterylizację przeprowadza się podczas innej operacji. Najczęściej wykorzystywane są dwa pozostałe dostępy. W przypadku minilaparotomii długość nacięcia skóry nie przekracza 3-4 cm, wykonuje się ją w okresie poporodowym, gdy dno macicy jest wysokie lub w przypadku braku odpowiednich specjalistów i sprzętu laparoskopowego. Każdy dostęp ma swoje zalety i wady. Czas potrzebny na wykonanie operacji niezależnie od podejścia (laparoskopia czy minilaparotomia) wynosi 10-20 minut.

Technika tworzenia okluzji jajowodów jest inna - podwiązanie, przecięcie podwiązkami (metoda Pomeroya), usunięcie odcinka jajowodu (metoda Parklanda), koagulacja jajowodu (patrz ryc. 20.1), zastosowanie zacisków tytanowych ( metoda Filshi) lub pierścienie silikonowe ściskające światło rurki.

Operacja wiąże się z ryzykiem powikłań anestezjologicznych, krwawień, powstania krwiaków, infekcji ran, powikłań zapalnych narządów miednicy mniejszej (podczas laparotomii), urazów narządów jamy brzusznej i dużych naczyń, zatorowości gazowej czy rozedmy podskórnej (podczas laparoskopii).

Oprócz brzusznej metody sterylizacji istnieje metoda przezszyjkowa, podczas której podczas histeroskopii wstrzykuje się substancje okluzyjne do ujścia jajowodów. Metoda ta jest obecnie uważana za eksperymentalną.

Wazektomia u mężczyzn jest prostszą i mniej niebezpieczną procedurą, jednak w Rosji niewielu się na nią decyduje ze względu na fałszywą obawę przed niekorzystnym wpływem na funkcje seksualne. Niemożność zajścia w ciążę występuje u mężczyzn po 12 tygodniach od sterylizacji chirurgicznej.

Zalety sterylizacji: jednorazowa interwencja zapewniająca długoterminową ochronę przed ciążą i brak skutków ubocznych.

Wady metody: potrzeba operacji, możliwość powikłań, nieodwracalność interwencji.

20.6. Antykoncepcja postkoitalna

Postkoitalny, Lub awaryjna antykoncepcja to metoda zapobiegania ciąży po stosunku płciowym bez zabezpieczenia. Celem tej metody jest zapobieganie ciąży na etapie owulacji, zapłodnienia i implantacji. Mechanizm działania antykoncepcji postkoitalnej jest zróżnicowany i objawia się desynchronizacją cyklu miesiączkowego, zaburzeniem procesów owulacji, zapłodnienia, transportu i implantacji zapłodnionego jaja.

Antykoncepcji awaryjnej nie można stosować regularnie, należy ją stosować jedynie w wyjątkowych przypadkach (gwałt, pęknięcie prezerwatywy, przemieszczenie przepony, gdy nie można zastosować innych metod antykoncepcji) lub u kobiet, które rzadko współżyją.

Do najpowszechniejszych metod antykoncepcji po stosunku płciowym zalicza się wprowadzenie wkładki domacicznej lub stosowanie sterydów płciowych po stosunku.

W celu doraźnego zabezpieczenia przed ciążą wkładkę domaciczną zakłada się nie później niż 5 dni po stosunku płciowym bez zabezpieczenia. W takim przypadku należy wziąć pod uwagę możliwe przeciwwskazania do stosowania wkładki wewnątrzmacicznej. Metodę tę można polecić pacjentkom, które chcą w dalszym ciągu stosować trwałą antykoncepcję wewnątrzmaciczną, przy braku ryzyka infekcji dróg rodnych (przeciwwskazane po gwałcie).

W przypadku hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej przepisuje się złożone doustne środki antykoncepcyjne (metoda Yuzpe), czyste gestageny lub antyprogestyny. Pierwsza dawka COC według metody Yuzpe jest konieczna nie później niż 72 godziny po stosunku płciowym bez zabezpieczenia, druga - 12 godzin po pierwszej dawce. Całkowita dawka etynylostradiolu nie powinna być mniejsza niż 100 mcg w każdej dawce. Leki postinor ♠ zawierające 0,75 mg lewonorgestrelu i escapelle ♠ zawierające 1,5 mg lewonorgestrelu zostały stworzone specjalnie do stosowania w ramach antykoncepcji gestagennej po stosunku. Postinor ♠ należy przyjmować 1 tabletkę 2 razy według schematu zbliżonego do metody Yuzpe. W przypadku stosowania leku Escapelle*1 tabletkę należy zużyć nie później niż 96 godzin po stosunku płciowym bez zabezpieczenia. Antyprogestynowy mifepriston w dawce 10 mg wiąże receptory progesteronu i zapobiega lub przerywa proces przygotowania endometrium do implantacji, wywołany działaniem progesteronu. Zaleca się pojedynczą dawkę 1 tabletkę w ciągu 72 godzin po stosunku płciowym.

Przed przepisaniem hormonów należy wykluczyć przeciwwskazania.

Skuteczność różnych metod tego typu antykoncepcji waha się od 2 do 3 według wskaźnika Pearla (średni stopień niezawodności). Wysokie dawki hormonów mogą powodować skutki uboczne - krwawienie z macicy, nudności, wymioty itp. Za niepowodzenie należy uznać ciążę, którą zdaniem ekspertów WHO należy przerwać ze względu na niebezpieczeństwo teratogennego działania dużych dawek sterydów płciowych. Po zastosowaniu antykoncepcji awaryjnej wskazane jest wykonanie testu ciążowego, a w przypadku negatywnego wyniku należy wybrać jedną z metod antykoncepcji planowej.

20.7. Antykoncepcja dla nastolatków

Według definicji WHO młodzież to młodzi ludzie w wieku od 10 do 19 lat. Wczesne rozpoczęcie aktywności seksualnej na pierwszym miejscu stawia antykoncepcję wśród nastolatków, gdyż pierwsza aborcja lub poród w młodym wieku może poważnie odbić się na zdrowiu, w tym na zdrowiu reprodukcyjnym. Aktywność seksualna wśród nastolatków zwiększa ryzyko chorób przenoszonych drogą płciową.

Antykoncepcja dla młodych ludzi powinna być wysoce skuteczna, bezpieczna, odwracalna i niedroga. Uważa się, że kilka rodzajów antykoncepcji jest akceptowalnych dla nastolatków.

Złożona doustna antykoncepcja – złożone doustne środki antykoncepcyjne w małych dawkach i mikrodawkach z najnowszą generacją gestagenów, trójfazowe doustne środki antykoncepcyjne. Jednakże estrogeny zawarte w złożonych doustnych środkach antykoncepcyjnych mogą powodować przedwczesne zamknięcie ośrodków wzrostu nasad kości. Obecnie uważa się za dopuszczalne przepisywanie COC o minimalnej zawartości etynyloestradiolu po ukończeniu przez nastolatkę pierwszych 2-3 miesiączki.

W przypadku nieplanowanych stosunków seksualnych stosuje się antykoncepcję po stosunku za pomocą złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych lub gestagenów.

Prezerwatywy w połączeniu ze środkami plemnikobójczymi zapewniają ochronę przed infekcjami przenoszonymi drogą płciową.

Stosowanie czystych gestagenów jest niedopuszczalne ze względu na częste występowanie krwawień, a stosowanie wkładki domacicznej jest stosunkowo przeciwwskazane. Naturalne metody antykoncepcji i środki plemnikobójcze nie są zalecane u młodzieży ze względu na ich małą skuteczność, a sterylizacja jest niedopuszczalna jako metoda nieodwracalna.

20.8. Antykoncepcja poporodowa

Większość kobiet w okresie poporodowym jest aktywna seksualnie, dlatego antykoncepcja po porodzie pozostaje istotna. Obecnie zaleca się kilka rodzajów antykoncepcji poporodowej.

Metoda laktacyjnego braku miesiączki (LAM) jest naturalną metodą kontroli urodzeń, polegającą na niemożności zajścia w ciążę podczas

regularne karmienie piersią. Prolaktyna uwalniana podczas laktacji blokuje owulację. Działanie antykoncepcyjne zapewnia się przez 6 miesięcy po urodzeniu, jeśli dziecko jest karmione piersią co najmniej 6 razy dziennie, a przerwy między karmieniami nie przekraczają 6 godzin (zasada „trzech szóstek”). W tym okresie nie występuje miesiączka. Wyklucza się stosowanie innych naturalnych metod antykoncepcji, ponieważ nie można przewidzieć momentu wznowienia miesiączki po porodzie, a pierwsza miesiączka często jest nieregularna.

Sterylizacja poporodowa jest obecnie wykonywana jeszcze przed wypisem ze szpitala położniczego. W okresie laktacji można stosować doustną antykoncepcję zawierającą progestynę. Długotrwałą antykoncepcję progestynową (Depo-Provera*, Norplant*) można rozpocząć od 6. tygodnia po porodzie w okresie karmienia piersią.

Prezerwatywy stosuje się w połączeniu ze środkami plemnikobójczymi.

W przypadku braku laktacji można zastosować dowolną metodę antykoncepcji (COC – od 21. dnia, wkładka domaciczna – od 5. tygodnia okresu poporodowego).

Obiecujące jest stworzenie szczepionek antykoncepcyjnych w oparciu o osiągnięcia inżynierii genetycznej. Jako antygeny stosuje się HCG, plemniki, jajo i zapłodnione antygeny jaja.

Trwają poszukiwania środków antykoncepcyjnych powodujących czasową sterylizację u mężczyzn. Gossypol wyizolowany z bawełny, przyjmowany doustnie, powodował u mężczyzn zatrzymanie spermatogenezy na kilka miesięcy. Jednak wiele skutków ubocznych nie pozwoliło na zastosowanie tej metody w praktyce. Trwają badania nad opracowaniem antykoncepcji hormonalnej dla mężczyzn. Udowodniono, że produkcję męskich komórek rozrodczych można zatrzymać wprowadzając androgen i progestagen w formie zastrzyku lub implantu. Po zatrzymaniu działania leku płodność zostaje przywrócona w ciągu 3-4 miesięcy.

Środki antykoncepcyjne to leki stosowane w celu zapobiegania ciąży. Celem antykoncepcji jest planowanie rodziny, ochrona zdrowia kobiety, a częściowo jej partnera seksualnego, a także realizacja prawa kobiety do wolnego wyboru: zajść w ciążę lub odmówić jej.

Dlaczego wszystkie rodzaje antykoncepcji są konieczne:

wszelkie metody antykoncepcji zmniejszają liczbę aborcji - przyczyny chorób ginekologicznych, przedwczesnych porodów, śmiertelności matek i noworodków;
antykoncepcja pomaga zaplanować narodziny dziecka w zależności od warunków życia rodziny, stanu zdrowia rodziców i wielu innych czynników;
Niektóre skuteczne metody antykoncepcji pomagają jednocześnie zwalczać choroby ginekologiczne, osteoporozę i niepłodność.

Skuteczność środków antykoncepcyjnych ocenia się za pomocą wskaźnika Pearla. Pokazuje, ile kobiet na sto, które w ciągu roku stosowały tę metodę, zaszło w ciążę. Im jest mniejszy, tym wyższa skuteczność ochrony. Nowoczesne metody antykoncepcji mają wskaźnik Pearla bliski 0,2-0,5, co oznacza, że ciąża występuje u 2-5 kobiet na 1000.

Klasyfikacja metod antykoncepcji:

wewnątrzmaciczny;
hormonalny;
bariera;
fizjologiczny (naturalny);
sterylizacja chirurgiczna

Rozważmy wymienione rodzaje antykoncepcji, zasadę ich działania, skuteczność, wskazania i przeciwwskazania.

Metody wewnątrzmaciczne

Wykorzystuje się ciała obce umieszczone w jamie macicy. Antykoncepcja wewnątrzmaciczna jest szeroko rozpowszechniona w Chinach, Rosji i krajach skandynawskich.

Metodę tę zaproponowano na początku XX wieku, kiedy zaproponowano wprowadzenie do jamy macicy pierścienia wykonanego z różnych materiałów, aby zapobiec ciąży. W 1935 r. zakazano stosowania antykoncepcji wewnątrzmacicznej ze względu na dużą liczbę powikłań infekcyjnych.

W 1962 roku Lipps zaproponował słynne urządzenie wykonane z zakrzywionego plastiku z dołączoną nylonową nitką do usuwania środków antykoncepcyjnych – pętlę Lippsa. Od tego czasu antykoncepcja wewnątrzmaciczna stale się rozwija.

Wkładki wewnątrzmaciczne dzielą się na obojętne i lecznicze. Te obojętne nie są obecnie używane. Zalecane są wyłącznie lecznicze środki antykoncepcyjne zawierające suplementy metali lub hormony, w tym:

MultiloadCu-375 - spirala w kształcie litery F, pokryta miedzią i zaprojektowana na 5 lat;
Nova-T - urządzenie w kształcie litery T pokryte miedzianym uzwojeniem;
CooperT 380 A – cewka w kształcie litery T, projektowana na 6 lat;
- najpopularniejszy obecnie wyrób, który stopniowo uwalnia do jamy macicy lewonorgestrel, pochodną progesteronu, który ma działanie antykoncepcyjne i lecznicze.

Mechanizm akcji

Wewnątrzmaciczny środek antykoncepcyjny ma następujące działanie:

śmierć plemników, które przedostały się do macicy z powodu toksycznego działania metalu;
zwiększenie lepkości śluzu szyjkowego z powodu hormonu, który zapobiega plemnikom;
zanik endometrium pod wpływem lewonorgestrelu; owulacja i wpływ estrogenów na organizm kobiety zostają zachowane, a miesiączka staje się krótsza, rzadsza lub całkowicie zanika;
nieudana akcja.

Mechanizm nieudany obejmuje:

aktywny ruch jajowodów i wejście niedojrzałego jaja do jamy macicy;
lokalny proces zapalny w endometrium, zapobiegający przyczepieniu się zarodka;
aktywacja skurczów macicy, które uwalniają komórkę jajową z dróg rodnych.

Indeks Pearla dla cewek zawierających miedź wynosi 1-2, dla systemu Mirena wynosi 0,2-0,5. Zatem ten układ hormonalny jest najlepszą metodą antykoncepcji wewnątrzmacicznej.

Wprowadzenie środka antykoncepcyjnego

Wkładkę wewnątrzmaciczną zakłada się po aborcji lub usunięciu używanej, 1,5-2 miesiące po urodzeniu dziecka lub sześć miesięcy po cięciu cesarskim. Wcześniej pacjent jest badany, zwracając uwagę na oznaki infekcji.

Po 7 dniach kobieta odwiedza ginekologa. Jeśli wszystko poszło dobrze, powinna odwiedzać lekarza przynajmniej raz na 6 miesięcy.

Środek antykoncepcyjny usuwa się na prośbę pacjentki, w przypadku wystąpienia powikłań lub pod koniec okresu stosowania, poprzez wyciągnięcie „antek”. Jeśli anteny zostaną oderwane, usunięcie odbywa się w szpitalu. Zdarza się, że spirala rośnie do grubości mięśniówki macicy. Jeśli kobieta nie ma żadnych skarg, nie jest ona usuwana, a kobiecie zaleca się stosowanie innych metod antykoncepcji.

Powikłania i przeciwwskazania

Możliwe powikłania:

perforacja mięśniówki macicy (1 przypadek na 5000 wstrzyknięć);
zespół bólowy;
krwawe problemy;
choroba zakaźna.

Jeśli odczuwasz silny ból brzucha, uczucie skurczów z krwawieniem, obfite miesiączki, gorączkę, obfite upławy lub „wypadnięcie wkładki”, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem.

Zakładanie wkładki jest bezwzględnie przeciwwskazane podczas ciąży, infekcji lub nowotworów narządów płciowych. Lepiej nie stosować go, jeśli cykl menstruacyjny jest zakłócony, występuje przerost endometrium, cechy anatomiczne narządów płciowych, choroby krwi, poważne choroby, alergie na metale i ciężkie współistniejące schorzenia. Nieródki mogą stosować antykoncepcję wewnątrzmaciczną, ale ryzyko wystąpienia patologii ciąży w przyszłości jest u nich wyższe.

Zaletami tej metody antykoncepcji jest możliwość stosowania w okresie laktacji, brak skutków ubocznych powodowanych przez estrogeny oraz mniejszy wpływ na układy organizmu. Wady: mniejsza skuteczność i prawdopodobieństwo krwotoku macicznego.

Wstrzykiwalne środki antykoncepcyjne i implanty

Metodę tę stosuje się w celu długotrwałej ochrony przed niechcianą ciążą. Stosuje się lek Depo-Provera, zawierający wyłącznie składnik progestagenowy, wstrzykiwany do mięśnia raz na kwartał. Indeks perłowy 1,2.

Zalety antykoncepcji zastrzykowej:

dość wysoka wydajność;
czas działania;
dobra tolerancja;
nie ma potrzeby zażywania codziennych tabletek;
Możesz zażywać lek na mięśniaki macicy i inne przeciwwskazania do produktów zawierających składnik estrogenowy.

Wady tej metody: zdolność do poczęcia zostaje przywrócona dopiero po 6 miesiącach - 2 lata po ostatnim zastrzyku; tendencja do krwawienia z macicy, a następnie do jego całkowitego ustania.

Metodę tę poleca się kobietom potrzebującym długotrwałej antykoncepcji (która jest jednak odwracalna), w okresie karmienia piersią, przy przeciwwskazaniach do stosowania leków estrogenowych, a także pacjentkom, które nie chcą na co dzień przyjmować postaci tabletek.

W przypadku tych samych wskazań można zainstalować wszczepialny lek Norplant, który składa się z 6 małych kapsułek. Wszywa się je pod skórę przedramienia w znieczuleniu miejscowym, efekt pojawia się już pierwszego dnia i utrzymuje się do 5 lat. Indeks Pearla wynosi 0,2-1,6.

Barierowe metody antykoncepcji

Jedną z zalet metod barierowych jest ochrona przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. Dlatego są powszechne. Dzieli się je na chemiczne i mechaniczne metody antykoncepcji.

Metody chemiczne

Środki plemnikobójcze to substancje zabijające plemniki. Ich indeks Pearla wynosi 6-20. Takie leki są produkowane w postaci tabletek dopochwowych, czopków, kremów, pianki. Formy stałe (czopki, folie, tabletki dopochwowe) wprowadza się do pochwy na 20 minut przed stosunkiem płciowym, aby miały czas na rozpuszczenie. Pianka, żel, krem działają natychmiast po aplikacji. Jeśli stosunek płciowy powtórzy się, należy ponownie podać środki plemnikobójcze.

Najpopularniejszymi produktami są Pharmatex i Patentex Oval. Środki plemnikobójcze w pewnym stopniu zwiększają ochronę przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, ponieważ mają działanie bakteriobójcze. Zwiększają jednak przepuszczalność ścian pochwy, co zwiększa prawdopodobieństwo zarażenia się wirusem HIV.

Zaletami chemicznych metod antykoncepcji jest krótki czas działania i brak skutków ogólnoustrojowych, dobra tolerancja oraz ochrona przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. Do wad znacząco ograniczających stosowanie tego typu produktów należy zaliczyć niską skuteczność, ryzyko wystąpienia alergii (pieczenie, swędzenie pochwy), a także bezpośrednie powiązanie stosowania ze stosunkiem płciowym.

Mechaniczne metody antykoncepcji

Metody takie zatrzymują plemniki, tworząc mechaniczną przeszkodę na ich drodze do macicy.

Najpopularniejsze są prezerwatywy. Są dostępne dla mężczyzn i kobiet. Męskie powinny być noszone podczas erekcji. Prezerwatywy dla kobiet składają się z dwóch pierścieni połączonych folią lateksową, tworzących cylinder zamknięty z jednej strony. Jeden pierścień zakłada się na szyję, a drugi wyciąga.

Indeks Pearla dla prezerwatyw wynosi od 4 do 20. Aby zwiększyć ich skuteczność, należy prawidłowo używać tych akcesoriów: nie stosować lubrykantów na bazie oleju, nie używać ponownie prezerwatywy, unikać długotrwałych, intensywnych czynności, podczas których lateks może się rozerwać, a także zwrócić uwagę na datę ważności i warunki przechowywania środka antykoncepcyjnego.

Prezerwatywy dość dobrze chronią przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, ale nie chronią całkowicie przed zakażeniem kiłą i niektórymi chorobami wirusowymi przenoszonymi przez kontakt skóra do skóry.

Ten rodzaj antykoncepcji jest najbardziej wskazany dla kobiet uprawiających rzadkie lub rozwiązłe stosunki seksualne.

Jaką metodę antykoncepcji wybrać, aby zapewnić sobie najpełniejszą ochronę przed ciążą i chorobami przenoszonymi drogą płciową? W takim przypadku zalecana jest metoda łączona - przyjmowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych i stosowanie prezerwatywy.

Membrany i nasadki dopochwowe nie są powszechnie stosowane. Urządzenia te zakłada się na szyjkę macicy przed stosunkiem płciowym i usuwa 6 godzin po nim. Zwykle stosuje się je razem ze środkami plemnikobójczymi. Są myte, suszone, przechowywane w suchym miejscu i w razie potrzeby ponownie wykorzystywane. Korzystanie z tych narzędzi wymaga szkolenia. Nie stosuje się ich w przypadku deformacji szyjki macicy, pochwy lub chorób zapalnych narządów płciowych. Niewątpliwą zaletą takich urządzeń jest ich możliwość wielokrotnego użytku i niski koszt.

Mechaniczne metody antykoncepcji mają następujące zalety: bezpieczeństwo, ochrona przed chorobami przenoszonymi drogą płciową (w przypadku prezerwatyw). Wady są związane z brakiem efektu i powiązaniem między używaniem a stosunkiem płciowym.

Naturalne sposoby

Metody naturalne polegają na powstrzymywaniu się od współżycia w dniach bliskich owulacji. Indeks Pearla sięga 40. Aby określić okres płodny („niebezpieczny”), stosuje się następujące metody:

kalendarz;
pomiar temperatury w odbytnicy;
badanie śluzu szyjkowego;
objawowo-termiczne.

Kalendarzowa metoda antykoncepcji

Stosowany wyłącznie u kobiet z regularnymi cyklami. Uważa się, że owulacja występuje w 12-16 dniu cyklu i trwa 28 dni, plemnik żyje 4 dni, komórka jajowa 1 dzień. Dlatego okres „niebezpieczny” trwa od 8 do 17 dni. W dzisiejszych czasach trzeba stosować inne metody ochrony.

Każda tabletka złożone doustne środki antykoncepcyjne (COC) zawiera estrogen i progestagen. Syntetyczny estrogen – etynyloestradiol – jest stosowany jako składnik estrogenowy złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, a jako składnik progestagenowy stosowane są różne syntetyczne progestageny (synonim – progestyny).

Mechanizm działania antykoncepcyjnego złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych:

tłumienie owulacji;
zagęszczenie śluzu szyjkowego;
zmiany w endometrium uniemożliwiające implantację.

Działanie antykoncepcyjne złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych dostarcza składnika progestagenowego. Etynyloestradiol zawarty w COC wspomaga proliferację endometrium i zapewnia kontrolę cyklu (brak krwawień pośrednich podczas stosowania COC).

Ponadto etynyloestradiol jest niezbędny do zastąpienia endogennego estradiolu, ponieważ podczas przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych nie dochodzi do wzrostu pęcherzyków, w związku z czym estradiol nie jest wytwarzany w jajnikach.

Główne różnice kliniczne między nowoczesnymi COC – indywidualna tolerancja, częstość występowania działań niepożądanych, cechy wpływu na metabolizm, działanie terapeutyczne itp. – wynikają z właściwości zawartych w nich progestagenów.

KLASYFIKACJA I DZIAŁANIE FARMAKOLOGICZNE COC

Chemiczne syntetyczne progestageny – sterydy; są one klasyfikowane według pochodzenia.

Podobnie jak naturalny progesteron, syntetyczne progestageny powodują transformację wydzielniczą stymulowanego estrogenem (proliferacyjnego) endometrium. Efekt ten wynika z interakcji syntetycznych progestagenów z PR endometrium. Oprócz wpływu na endometrium, syntetyczne progestageny działają również na inne narządy, które są celem progesteronu. Antyandrogenne i antymineralokortykoidowe działanie progestagenów sprzyja doustnej antykoncepcji, natomiast androgenne działanie progestagenów jest niepożądane.

Resztkowe działanie androgenne jest niepożądane, ponieważ może objawiać się klinicznie pojawieniem się trądziku, łojotoku, zmianami w spektrum lipidowym surowicy krwi, zmianami w tolerancji węglowodanów i przyrostem masy ciała w wyniku działania anabolicznego.

Ze względu na nasilenie właściwości androgennych progestageny można podzielić na następujące grupy:

Wysoce androgenne progestageny (noetysteron, linetrenol, etynodiol).
Progestageny o umiarkowanym działaniu androgennym (norgestrel, lewonorgestrel w dużych dawkach 150–250 mcg/dobę).
Progestageny o minimalnej androgenności (lewonorgestrel w dawce nie większej niż 125 mcg/dobę, w tym trójfazowy), etynyloestradiol + gestoden, dezogestrel, norgestimat, medroksyprogesteron). Właściwości androgenne tych progestagenów stwierdza się jedynie w badaniach farmakologicznych, w większości przypadków nie mają one znaczenia klinicznego. WHO zaleca stosowanie COC o niskiej zawartości androgennych progestagenów. Badania wykazały, że dezogestrel (aktywny metabolit – 3-ketodesogestrel, etonogestrel) wykazuje wysoką aktywność progestagenną i niską androgenną oraz najniższe powinowactwo do SHBG, dlatego nawet w wysokich stężeniach nie wypiera androgenów ze swojego połączenia. Czynniki te wyjaśniają wysoką selektywność dezogestrelu w porównaniu z innymi nowoczesnymi progestagenami.

Cyproteron, dienogest i drospirenon, a także chlormadinon mają działanie antyandrogenne.

Klinicznie działanie antyandrogenne prowadzi do zmniejszenia objawów androgenozależnych – trądziku, łojotoku, hirsutyzmu. Dlatego COC zawierające antyandrogenne progestageny stosuje się nie tylko w antykoncepcji, ale także w leczeniu androgenizacji u kobiet, na przykład z PCOS, idiopatyczną androgenizacją i niektórymi innymi schorzeniami.

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych (COC)

Działania niepożądane występują najczęściej w pierwszych miesiącach stosowania COC (u 10–40% kobiet), później ich częstotliwość spada do 5–10%. Działania niepożądane COC dzieli się zwykle na kliniczne i zależne od mechanizmu.

Nadmierny wpływ estrogenów:

ból głowy;
podwyższone ciśnienie krwi;
drażliwość;
nudności wymioty;
zawroty głowy;
ból sutka;
ostuda;
pogorszenie tolerancji na soczewki kontaktowe;
wzrost masy ciała.

Niewystarczający efekt estrogenny:

ból głowy;
depresja;
drażliwość;
zmniejszenie wielkości gruczołów sutkowych;
zmniejszone libido;
suchość pochwy;
krwawienie międzymiesiączkowe na początku i w środku cyklu;
skąpe miesiączki.

Nadmierny wpływ progestagenów:

ból głowy;
depresja;
zmęczenie;
trądzik;
zmniejszone libido;
suchość pochwy;
pogorszenie żylaków;
wzrost masy ciała.

Niewystarczający efekt progestagenowy:

ciężka miesiączka;
krwawienie międzymiesiączkowe w drugiej połowie cyklu;
opóźnienie miesiączki.

Jeżeli działania niepożądane utrzymują się dłużej niż 3–4 miesiące od rozpoczęcia leczenia i/lub nasilają się, należy zmienić lek antykoncepcyjny lub odstawić go.

Poważne powikłania podczas stosowania COC występują niezwykle rzadko. Należą do nich zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna). Dla zdrowia kobiet ryzyko wystąpienia tych powikłań podczas stosowania COC w dawce etynyloestradiolu 20–35 mcg/dobę jest bardzo małe – niższe niż w czasie ciąży. Niemniej jednak obecność co najmniej jednego czynnika ryzyka rozwoju zakrzepicy (palenie tytoniu, cukrzyca, wysoki stopień otyłości, nadciśnienie tętnicze itp.) stanowi względne przeciwwskazanie do stosowania COC. Połączenie dwóch lub więcej z tych czynników ryzyka (na przykład palenie w wieku powyżej 35 lat) zasadniczo wyklucza stosowanie COC.

Zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa, zarówno podczas stosowania COC, jak i podczas ciąży, mogą być objawami ukrytych genetycznych postaci trombofilii (oporność na aktywowane białko C, hiperhomocysteinemia, niedobór antytrombiny III, białka C, białka S; APS). W związku z tym należy podkreślić, że rutynowe oznaczanie protrombiny we krwi nie daje wyobrażenia o układzie hemostatycznym i nie może stanowić kryterium przepisywania lub zaprzestania stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Identyfikując ukryte formy trombofilii, należy przeprowadzić specjalne badanie hemostazy.

ANTYKONCEPCJA W ZAKRESIE STOSOWANIA ZŁOŻONYCH DOUSTNYCH ŚRODKÓW ANTYKONCEPCYJNYCH

Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania COC:

zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna (w tym wywiad), wysokie ryzyko zakrzepicy i choroby zakrzepowo-zatorowej (przy rozległych operacjach związanych z długotrwałym unieruchomieniem, z wrodzoną trombofilią z patologicznym poziomem czynników krzepnięcia);
choroba niedokrwienna serca, udar (przełom mózgowo-naczyniowy w wywiadzie);
nadciśnienie tętnicze ze skurczowym ciśnieniem krwi 160 mm Hg. lub więcej i/lub rozkurczowe ciśnienie krwi 100 mm Hg. i więcej i/lub z obecnością angiopatii;
powikłane choroby aparatu zastawkowego serca (nadciśnienie w krążeniu płucnym, migotanie przedsionków, septyczne zapalenie wsierdzia w wywiadzie);
połączenie kilku czynników rozwoju chorób sercowo-naczyniowych (wiek powyżej 35 lat, palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie);
choroby wątroby (ostre wirusowe zapalenie wątroby, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, marskość wątroby, dystrofia wątrobowo-mózgowa, guz wątroby);
migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi;
cukrzyca z angiopatią i/lub czasem trwania choroby dłuższym niż 20 lat;
rak piersi, potwierdzony lub podejrzewany;
palenie powyżej 15 papierosów dziennie w wieku powyżej 35 lat;
laktacja w pierwszych 6 tygodniach po urodzeniu;
ciąża.

PRZYWRÓCENIE PŁODNOŚCI

Po zaprzestaniu stosowania COC, szybko przywracane jest normalne funkcjonowanie układu podwzgórze-przysadka-jajnik. Ponad 85–90% kobiet jest w stanie zajść w ciążę w ciągu jednego roku, co odpowiada biologicznemu poziomowi płodności. Przyjmowanie COC przed poczęciem nie ma negatywnego wpływu na płód, przebieg ani wynik ciąży. Przypadkowe użycie COC we wczesnych stadiach ciąży nie jest niebezpieczne i nie stanowi podstawy do aborcji, jednak przy pierwszym podejrzeniu ciąży kobieta powinna natychmiast przerwać stosowanie COC.

Mechanizm ten nazywany jest „efektem odbicia” i jest stosowany w leczeniu niektórych postaci braku owulacji. W rzadkich przypadkach po zaprzestaniu stosowania COC może wystąpić brak miesiączki. Brak miesiączki może być konsekwencją zmian zanikowych w endometrium, które powstają podczas stosowania COC. Miesiączka pojawia się, gdy warstwa funkcjonalna endometrium zostanie przywrócona niezależnie lub pod wpływem terapii estrogenowej. U około 2% kobiet, zwłaszcza we wczesnym i późnym okresie płodności, po zaprzestaniu stosowania COC może wystąpić brak miesiączki utrzymujący się dłużej niż 6 miesięcy (zespół nadmiernego hamowania). Częstotliwość i przyczyny braku miesiączki, a także reakcja na leczenie u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne nie zwiększają ryzyka, ale mogą maskować rozwój braku miesiączki w postaci regularnych krwawień przypominających miesiączkę.

ZASADY INDYWIDUALNEGO DOBORU ZWIĄZANYCH DOUSTNYCH ŚRODKÓW ANTYKONCEPCYJNYCH

COC dobierane są dla kobiet ściśle indywidualnie, biorąc pod uwagę cechy ich stanu somatycznego i ginekologicznego, historię indywidualną i rodzinną. Wybór COC odbywa się według następującego schematu:

Celowany wywiad, ocena stanu somatycznego i ginekologicznego oraz określenie kategorii dopuszczalności stosowania złożonej doustnej metody antykoncepcji dla danej kobiety zgodnie z kryteriami kwalifikacyjnymi WHO.
Wybór konkretnego leku z uwzględnieniem jego właściwości i, w razie potrzeby, efektów terapeutycznych; poradnictwo dla kobiety na temat metody COC.

decyzję o zmianie lub anulowaniu COC.

Obserwacja kliniczna kobiety przez cały okres stosowania COC.

Zgodnie z wnioskami WHO następujące metody badawcze nie mają zastosowania do oceny bezpieczeństwa stosowania COC:

badanie gruczołów sutkowych;
badanie ginekologiczne;
badanie na obecność komórek atypowych;
standardowe badania biochemiczne;
testy na PID, AIDS.

Lekiem pierwszego wyboru powinna być jednofazowa COC o zawartości estrogenów nie większej niż 35 mcg/dobę i gestagenie o niskiej zawartości androgenów.

Trójfazowe COC można uznać za leki rezerwowe w przypadku wystąpienia objawów niedoboru estrogenów na tle antykoncepcji jednofazowej (słaba kontrola cyklu, suchość błony śluzowej pochwy, obniżone libido). Ponadto leki trójfazowe są wskazane do pierwotnego stosowania u kobiet z objawami niedoboru estrogenów.

Wybierając lek, należy wziąć pod uwagę charakterystykę stanu zdrowia pacjenta (tab. 12-2).

Tabela 12-2. Wybór złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Sytuacja kliniczna	Zalecenia
Trądzik i/lub hirsutyzm, hiperandrogenizm	Leki zawierające progestageny antyandrogenne
Nieregularne miesiączki (bolesne miesiączkowanie, dysfunkcyjne krwawienia z macicy, skąpe miesiączki)	COC o wyraźnym działaniu progestagennym (Marvelon©, Microgynon©, Femoden©, Janine©). W przypadku dysfunkcyjnego krwawienia z macicy w połączeniu z nawracającymi procesami rozrostowymi endometrium, czas trwania leczenia powinien wynosić co najmniej 6 miesięcy
Endometrioza	Do długotrwałego stosowania wskazane są jednofazowe COC zawierające dienogest, lewonorgestrel, dezogestrel lub gestoden, a także progestagenowe. Stosowanie COC może pomóc w przywróceniu funkcji generatywnych
Cukrzyca bez powikłań	Preparaty o minimalnej zawartości estrogenów – 20 mcg/dzień
Początkowe lub ponowne przepisanie COC pacjentce palącej	Jeśli palisz w wieku poniżej 35 lat, stosuj COC o minimalnej zawartości estrogenu. U pacjentek palących w wieku powyżej 35 lat stosowanie COC jest przeciwwskazane
Wcześniejszemu stosowaniu COC towarzyszył przyrost masy ciała, zatrzymanie płynów w organizmie i mastodynia	Yarina©
W przypadku wcześniejszego stosowania COC obserwowano słabą kontrolę cyklu miesiączkowego (w przypadkach, gdy wykluczono inne przyczyny niż stosowanie COC).	Jednofazowe lub trójfazowe COC (Tri-Mercy©)

Pierwsze miesiące po rozpoczęciu stosowania COC to okres przystosowywania się organizmu do zmian hormonalnych. W tym czasie może wystąpić krwawienie międzymiesiączkowe lub rzadziej „przełomowe” (u 30–80% kobiet), a także inne skutki uboczne związane z zaburzeniami równowagi hormonalnej (u 10–40% kobiet).

Jeżeli te działania niepożądane nie ustąpią w ciągu 3–4 miesięcy, może to być powód do zmiany środka antykoncepcyjnego (po wykluczeniu innych przyczyn – organicznych chorób układu rozrodczego, pominięcia tabletek, interakcji leków) (tab. 12-3).

Tabela 12-3. Wybór COC drugiej linii

Problem	Taktyka
Skutki uboczne zależne od estrogenów	Zmniejszenie dawki etynyloestradiolu Zmiana z 30 na 20 mcg etynyloestradiolu na dobę Zmiana z trójfazowych na jednofazowe złożone doustne środki antykoncepcyjne
Skutki uboczne zależne od progestyny	Zmniejszenie dawki progestagenu Zmiana na trójfazową COC Zmiana na COC zawierającą inny progestagen
Zmniejszone libido	Zmiana na trójfazową COC – Zmiana z 20 na 30 mcg/dzień etynyloestradiolu
Depresja
Trądzik	Zmiana na COC o działaniu antyandrogennym
Obrzęk piersi	Zmiana z trójfazowych doustnych środków antykoncepcyjnych na jednofazowe. Zmiana na etynyloestradiol + drospirenon. Zmiana z 30 na 20 mcg etynyloestradiolu na dobę.
Suchość pochwy	Zmiana na trójfazową COC. Zmiana na COC zawierającą inny progestagen
Ból mięśni łydek	Zmiana na 20 mcg/dzień etynyloestradiolu
Skąpe miesiączki	Zmiana z jednofazowej na trójfazową COC Zmiana z 20 na 30 mcg/sutetynyloestradiolu
Ciężka miesiączka	Zmiana na jednofazową COC z lewonorgestrelem lub dezogestrelem Zmiana na etynyloestradiol w dawce 20 mcg/dobę
Krwawienie międzymiesiączkowe na początku i w środku cyklu	Zmiana na trójfazową COC Zmiana z 20 na 30 mcg/dobę etynyloestradiolu
Krwawienie międzymiesiączkowe w drugiej połowie cyklu	Zmiana na COC z większą dawką progestagenu
Brak miesiączki podczas stosowania COC	Należy wykluczyć ciążę. Razem ze COC etynyloestradiolem przez cały cykl. Zmiana na COC z niższą dawką progestagenu i wyższą dawką estrogenu, np. dwufazową

Podstawowe zasady monitorowania kobiet stosujących COC są następujące:

w corocznym badaniu ginekologicznym, obejmującym kolposkopię i badanie cytologiczne;
badanie gruczołów sutkowych co 6 miesięcy (u kobiet, u których w rodzinie występowały łagodne nowotwory gruczołu sutkowego i/lub rak piersi), wykonywanie mammografii raz w roku (u pacjentek w okresie okołomenopauzalnym);
przy regularnym pomiarze ciśnienia krwi: gdy rozkurczowe ciśnienie krwi wzrasta do 90 mm Hg. i nie tylko – zaprzestanie stosowania COC;
w specjalnym badaniu zgodnie ze wskazaniami (jeśli wystąpią działania niepożądane, pojawią się skargi).

W przypadku zaburzeń miesiączkowania należy wykluczyć ciążę i przezpochwowe USG macicy i jej przydatków.

ZASADY STOSOWANIA Złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Wszystkie nowoczesne COC produkowane są w opakowaniach „kalendarzowych” przeznaczonych na jeden cykl podawania (21 tabletek - jedna dziennie). Dostępne są również opakowania po 28 tabletek, przy czym ostatnie 7 tabletek nie zawiera hormonów („obojętne”). W takim przypadku opakowania należy przyjmować bez przerwy, co zmniejsza prawdopodobieństwo, że kobieta zapomni o terminowym rozpoczęciu przyjmowania kolejnego opakowania.

Kobiety, u których występuje brak miesiączki, powinny rozpocząć stosowanie leku w dowolnym momencie, pod warunkiem, że ciąża zostanie wiarygodnie wykluczona. Przez pierwsze 7 dni wymagana jest dodatkowa metoda antykoncepcji.

Kobiety karmiące piersią:

COC nie są przepisywane wcześniej niż 6 tygodni po urodzeniu;
w okresie od 6 tygodni do 6 miesięcy po porodzie, jeśli kobieta karmi piersią, należy stosować COC tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne (metodą z wyboru są minitabletki);
więcej niż 6 miesięcy po urodzeniu, COC są przepisywane:
♦w przypadku braku miesiączki – patrz rozdział „Kobiety z brakiem miesiączki”;
♦z przywróconym cyklem miesiączkowym – patrz rozdział „Kobiety z regularnym cyklem miesiączkowym”.

PRZEDŁUŻONY SCHEMAT PRZEPISYWANIA Złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Długotrwała antykoncepcja zapewnia wydłużenie czasu trwania cyklu z 7 tygodni do kilku miesięcy. Na przykład może polegać na przyjmowaniu w sposób ciągły 30 mcg etynyloestradiolu i 150 mcg dezogestrelu lub dowolnego innego COC. Istnieje kilka długo działających schematów antykoncepcji. Krótkoterminowy schemat dawkowania pozwala opóźnić miesiączkę o 1–7 dni, jest praktykowany przed zbliżającą się interwencją chirurgiczną, wakacjami, miesiącem miodowym, podróżą służbową itp. Długoterminowy schemat dawkowania pozwala opóźnić miesiączkę z 7 dni do 3 miesięcy. Z reguły stosuje się go ze względów medycznych przy nieregularnych miesiączkach, endometriozie, MM, anemii, cukrzycy itp.

Antykoncepcję długodziałającą można stosować nie tylko w celu opóźnienia miesiączki, ale także w celach terapeutycznych. Przykładowo po leczeniu operacyjnym endometriozy w sposób ciągły przez 3–6 miesięcy, co znacznie zmniejsza objawy bolesnego miesiączkowania, dyspareunii, przyczynia się do poprawy jakości życia pacjentek i ich satysfakcji seksualnej.

Przepisywanie długo działającej antykoncepcji jest uzasadnione również w leczeniu MM, gdyż w tym przypadku synteza estrogenów przez jajniki jest zahamowana, a poziom androgenów całkowitych i wolnych, które pod wpływem aromatazy syntetyzowanej w tkankach mięśniaków, może zostać przekształcony w estrogeny, maleje. Jednocześnie kobiety nie obserwują niedoboru estrogenu w organizmie dzięki jego uzupełnieniu etynyloestradiolem, który wchodzi w skład COC. Badania wykazały, że w PCOS ciągłe stosowanie Marvelon© przez 3 cykle powoduje bardziej znaczący i trwały spadek LH i testosteronu, porównywalny do tego przy stosowaniu agonistów GnRH i przyczynia się do znacznie większej redukcji tych wskaźników niż przy przyjmowaniu w schemacie standardowym.

Oprócz leczenia różnych chorób ginekologicznych, zastosowanie metody długotrwałej antykoncepcji jest możliwe w leczeniu dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy, zespołu hiperpolymenorrhea w okresie okołomenopauzalnym, a także w celu łagodzenia zaburzeń naczynioruchowych i neuropsychicznych zespołu menopauzalnego. Ponadto antykoncepcja długo działająca wzmacnia działanie antykoncepcji hormonalnej chroniące przed nowotworami i pomaga zapobiegać utracie masy kostnej u kobiet w tej grupie wiekowej.

Głównym problemem przedłużonego schematu leczenia była duża częstość występowania krwawień międzymiesiączkowych i plamień, które obserwowano w ciągu pierwszych 2–3 miesięcy stosowania. Obecnie dostępne dane wskazują, że częstość występowania działań niepożądanych w przypadku schematów o przedłużonym cyklu jest podobna jak w przypadku konwencjonalnych schematów dawkowania.

ZASADY W PRZYPADKU ZAPOMNIANYCH I POMINIĘTYCH Tabletek

W przypadku pominięcia 1 tabletki:
♦ mniej niż 12 godzin opóźnienia w przyjęciu dawki – należy przyjąć pominiętą tabletkę i kontynuować przyjmowanie leku do końca cyklu według poprzedniego schematu;
♦opóźnienie w wizycie powyżej 12 godzin – te same działania plus:
– w przypadku pominięcia pigułki w 1. tygodniu należy stosować prezerwatywę przez kolejne 7 dni;
– jeśli pominiesz pigułkę w 2. tygodniu, nie ma potrzeby stosowania dodatkowych środków ochronnych;
– jeśli w 3. tygodniu pominiesz pigułkę, po skończeniu jednego opakowania rozpocznij bez przerwy następne; Nie ma potrzeby stosowania dodatkowych środków ochrony.
W przypadku pominięcia 2 lub więcej tabletek należy przyjmować 2 tabletki dziennie aż do uwzględnienia ich w regularnym harmonogramie stosowania oraz stosować dodatkowe metody antykoncepcji przez 7 dni. Jeżeli krwawienie wystąpi po pominięciu tabletek, lepiej zaprzestać przyjmowania tabletek z obecnego opakowania i po 7 dniach rozpocząć nowe opakowanie, licząc od początku pominięcia tabletek.

ZASADY PRZEPISYWANIA Złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Wizyta podstawowa - od 1. dnia cyklu miesiączkowego. Jeśli odbiór rozpocznie się później (ale nie później niż w 5. dniu cyklu), wówczas w ciągu pierwszych 7 dni należy zastosować dodatkowe metody antykoncepcji.
Wizyta poaborcyjna – bezpośrednio po aborcji. Aborcja w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, a także aborcja septyczna są klasyfikowane jako stany kategorii 1 (nie ma ograniczeń w stosowaniu tej metody) w przypadku przepisywania COC.
Recepta po porodzie – w przypadku braku laktacji – nie wcześniej niż 21. dnia po porodzie (kategoria 1). Jeśli trwa laktacja, nie przepisuj COC, minitabletki zastosuj nie wcześniej niż 6 tygodni po porodzie (kategoria 1).
Zmiana ze złożonych COC (50 mcg etynyloestradiolu) na małe dawki (30 mcg etynyloestradiolu lub mniej) – bez 7-dniowej przerwy (aby układ podwzgórzowo-przysadkowy nie uległ aktywacji w wyniku zmniejszenia dawki).
Zmiana jednego złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego o małej dawce na inny po zwykłej 7-dniowej przerwie.
Zmiana minitabletki na COC w pierwszym dniu następnego krwawienia.
Zmiana leku podawanego we wstrzyknięciach na złożony doustny środek antykoncepcyjny w dniu następnego wstrzyknięcia.
Zamiana kombinowanego pierścienia dopochwowego na złożony doustny środek antykoncepcyjny w dniu usunięcia pierścienia lub w dniu, w którym planowano założyć nowy. Dodatkowa antykoncepcja nie jest wymagana.

W ostatnich latach złożone doustne środki antykoncepcyjne szeroko stosowane w celu zapobiegania niechcianemu poczęciu. Hormonalne środki antykoncepcyjne są słusznie uważane za jeden z najbardziej skutecznych i niezawodnych środków. Ponadto korzystnie wpływa na organizm kobiety, wzmacniając zdrowie reprodukcyjne.

Aby zrozumieć mechanizm działania takich środków antykoncepcyjnych, należy zwrócić się do fizjologii organizmu kobiety. Wszelkie zmiany w nim zachodzące mają charakter cykliczny i powtarzają się po określonym czasie. Cykl to czas od pierwszego dnia miesiączki do rozpoczęcia kolejnego krwawienia. Cykl może trwać od 21 do 35 dni, ale u większości kobiet jest to 28 dni. Owulacja występuje w połowie cyklu. W tym czasie z jajnika uwalniane jest dojrzałe jajo. Kiedy łączy się z plemnikiem, następuje poczęcie. Wszystkie te procesy są regulowane i. Podczas cyklu stosunek tych hormonów płciowych zmienia się kilkukrotnie.

Jak działają COC?

Działanie złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych opiera się na wpływie hormonów płciowych na organizm. Złożone doustne środki antykoncepcyjne (w skrócie COC) składają się z syntetycznych analogów hormonów estrogenu i progesteronu. W zależności od ilości składników aktywnych w leku i ich proporcji, leki takie dzielą się na jednofazowy , dwufazowy I trójfazowy narkotyki. Są to najlepsze doustne środki antykoncepcyjne dla współczesnych kobiet, ponieważ można je wybierać w zależności od indywidualnych cech organizmu.

Trójfazowe COC zawierają ilość hormonów możliwie najbardziej zbliżoną do naturalnych wahań estrogenu i progesteronu w organizmie kobiety. W dwufazowych doustnych środkach antykoncepcyjnych stosunek hormonów płciowych zmienia się dwukrotnie, a to już ma pewną różnicę w stosunku do naturalnych procesów zachodzących w kobiecym ciele. Ale przy ustalaniu, który środek wybrać, kobieta powinna wziąć pod uwagę, że jednofazowe środki antykoncepcyjne najmniej reagują na naturalne procesy. Ale ogólnie rzecz biorąc, wszystkie COC wpływają na organizm kobiety w ten sam sposób, zapobiegając niepożądanym skutkom.

Dlatego zalecając kobiecie przyjmowanie tych leków, lekarz zwraca szczególną uwagę na indywidualną tolerancję tych leków. W niektórych przypadkach organizm, który normalnie przyjmuje jednofazowe złożone środki antykoncepcyjne, reaguje negatywnie na trójfazowe. Ale ogólnie rzecz biorąc, współczesne COC są tak pozytywnie odbierane przez kobiece ciało, że ich stosowanie jest dozwolone od początku życia seksualnego aż do okresu. W okresie menopauzy doustne środki antykoncepcyjne można stosować jako hormonalną terapię zastępczą, aby zapobiec patologicznym zmianom w tkance kostnej i chrzęstnej, które powstają na skutek utraty wapnia.
Doustne środki antykoncepcyjne wpływają na organizm na kilka sposobów, powodując działanie antykoncepcyjne. Przede wszystkim pod ich wpływem owulacja zostaje zahamowana, więc jajo nie dojrzewa i nie dostaje się do jajowodu. Również leki tego typu zmieniają skład wydzielina szyjki macicy . W normalnych warunkach wydzielina ta ułatwia penetrację plemników do macicy, a pod wpływem COC zamienia się w grubszą i bardziej lepką masę. W rezultacie plemniki nie mogą przedostać się do środka, a po dotarciu do szyjki macicy stają się praktycznie niezdolne do życia. Ponadto podczas stosowania takich środków antykoncepcyjnych struktura błony śluzowej macicy zmienia się zauważalnie: wyściółka staje się zauważalnie cieńsza. W rezultacie, nawet jeśli dojdzie do zapłodnienia, komórka jajowa wraz z zarodkiem nie będzie mogła przyczepić się do ściany macicy. Tym samym potrójny poziom działania COC gwarantuje wysoki poziom ochrony przed niechcianym poczęciem. Według danych statystycznych przy stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych na 100 kobiet odnotowuje się 0,1 ciąż.

Hormonalne środki antykoncepcyjne są również skutecznym środkiem profilaktycznym w profilaktyce wielu chorób ginekologicznych, nierównowaga hormonalna . Ponadto przyjmowanie tych leków ułatwia miesiączkę, zmniejszając ilość uwalnianej krwi.

Rodzaje COC

Jak wspomniano powyżej, hormonalne środki antykoncepcyjne dzielą się na kilka rodzajów. Jednofazowa antykoncepcja doustna zawiera taką samą ilość syntetycznych analogów progesteronu i estrogenu we wszystkich tabletkach opakowania. Ten typ COC obejmuje leki, , Najcichszy , Owidon , Nie-Ovolone , . Takie środki antykoncepcyjne są odpowiednią metodą kontroli urodzeń dla młodych nieródek. Zasadniczą różnicą pomiędzy wymienionymi lekami jest dawka zawartych w nich hormonów. Dlatego ważnym warunkiem jest indywidualny dobór takich środków, który koniecznie uwzględnia ogólny stan zdrowia kobiety, obecność chorób przewlekłych i patologii, a wreszcie możliwość zakupu droższych środków antykoncepcyjnych.

Mówiąc o lekach dwufazowych, należy zauważyć, że w tej kategorii znajduje się mniej leków. W przygotowaniu Anteovin zawarte I . Dwufazowe środki antykoncepcyjne, oprócz głównego efektu, pomagają leczyć trądzik , . Faktem jest, że dolegliwości te często są wywoływane przez zbyt wysoki poziom androgeny w organizmie środki antykoncepcyjne pozwalają zrównoważyć zawartość hormonów. Eksperci definiują dwufazowe COC jako leki pośrednie pomiędzy lekami jednofazowymi i trójfazowymi.

Trójfazowa antykoncepcja hormonalna pozwala symulować naturalny cykl menstruacyjny, ponieważ lek zawiera hormony w proporcji możliwie najbardziej zbliżonej do fizjologicznej. Do tej grupy zaliczają się narkotyki Trinowum , . Leki te zawierają hormony w różnych proporcjach. Takie leki mają pozytywny wpływ na organizm w przypadku początkowej dysfunkcji jajników i innych chorób. Trójfazowe COC zalecane są kobietom powyżej 27. roku życia.

Jak stosować COC?

Hormonalne środki antykoncepcyjne współczesnych producentów produkowane są w tabletkach zawierających 21 tabletek lub 28 tabletek. Aby ułatwić kobiecie poruszanie się po kolejności przyjmowania leku, nowe tabletki trójfazowe i dwufazowe posiadają na opakowaniu specjalne oznaczenia w postaci strzałek lub dni tygodnia. Przyjmowanie COC należy rozpocząć od pierwszego dnia cyklu miesiączkowego, po czym lek należy przyjmować codziennie. Lekarze zalecają, jeśli to możliwe, jednoczesne przyjmowanie tabletek. Najnowsze badania pokazują, że przy tak precyzyjnym stosowaniu COC substancje hormonalne lepiej się wchłaniają. Jeśli na płytce znajduje się 21 tabletek, lek należy przyjmować od pierwszego dnia miesiączki, po czym następuje siedmiodniowa przerwa. W dni, w których nie stosuje się tabletek, stosowanie innych metod ochrony nie jest wymagane, ponieważ działanie antykoncepcyjne pozostaje. Jeżeli na płytce znajduje się 28 tabletek, lek przyjmuje się w sposób ciągły. Po roku stosowania COC kobieta powinna zrobić trzymiesięczną przerwę, aby funkcja jajników mogła w pełni powrócić do normy i aby nie wystąpiły niepożądane skutki uboczne. Obecnie konieczne jest zapobieganie poczęciu za pomocą innych metod.

Kobieta stosująca takie tabletki powinna mieć pełną świadomość, że złożone doustne środki antykoncepcyjne nie są kompatybilne z niektórymi lekami. Są to leki przeciwdrgawkowe, szereg preparatów antybiotykowych i leki na choroby płuc. Ale nawet jeśli kobiecie przepisano inny lek, musi ona poinformować lekarza o przyjmowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych.

Jak wybrać COC?

Środki antykoncepcyjne dla kobiet, podobnie jak środki antykoncepcyjne dla mężczyzn, należy wybrać po dokładnym rozważeniu wszystkich indywidualnych zalet i wad. Zanim zaczniesz stosować jakiekolwiek leki, należy skonsultować się z ginekologiem. Aby wybrać właściwy COC należy przejść szereg badań. Dlatego początkowo przeprowadza się rutynowe badanie ginekologiczne i pobiera się wymaz. Pozwala to wykluczyć wiele chorób, w tym patologie onkologiczne. Badanie ultrasonograficzne narządów miednicy wykonuje się dwukrotnie w trakcie cyklu menstruacyjnego. Badanie USG należy wykonać bezpośrednio po miesiączce i przed rozpoczęciem kolejnej miesiączki. Takie badanie pozwoli poznać wzrost i stan błony śluzowej macicy oraz cechy owulacji. Kobietie przepisano również konsultację z mammologiem i badanie ultrasonograficzne gruczołów sutkowych. Czasami konieczne jest również oznaczenie poziomu hormonów we krwi pacjenta.

Po około trzech miesiącach od rozpoczęcia regularnego stosowania tabletek kobieta powinna ponownie zgłosić się do lekarza w celu sprawdzenia wpływu substancji hormonalnych na organizm.

Ogólnie rzecz biorąc, doustne środki antykoncepcyjne dla kobiet mają wiele widocznych zalet, w tym wysoki poziom niezawodności, szybki początek działania, łatwość stosowania i dobrą tolerancję organizmu. Ponadto takie żeńskie środki antykoncepcyjne zapewniają normalny poziom odwracalności, to znaczy po zaprzestaniu przyjmowania takich tabletek kobieta może zajść w ciążę w ciągu 1-12 miesięcy. Takie tabletki są również odpowiednie dla młodych dziewcząt, ponieważ pozwalają regulować cykl miesięczny, eliminować ból podczas menstruacji, uzyskać określony efekt terapeutyczny w przypadku niektórych chorób i zmniejszyć objawy procesów zapalnych.

COC zmniejszają ryzyko torbiel , choroby onkologiczne , łagodne nowotwory piersi , a także pozwalają uniknąć Niedokrwistość z niedoboru żelaza . Ich stosowanie jest wskazane dla kobiet, które mają wysoki poziom męskich hormonów.

Tabletki poprzez hamowanie owulacji zapewniają także ochronę przed rozwojem. W niektórych przypadkach pomagają również wyeliminować niektóre czynniki wyzwalające. Dlatego po zaprzestaniu leczenia takimi lekami istnieje większe prawdopodobieństwo zajścia w ciążę.

Nawiasem mówiąc, jednofazowe COC pozwalają, jeśli to konieczne, „opóźnić” następną miesiączkę. Aby osiągnąć taki efekt należy rozpocząć przyjmowanie tabletek z kolejnego opakowania jednofazowych środków antykoncepcyjnych zaraz po zakończeniu poprzedniego. Ponadto COC zapewniają antykoncepcję awaryjną.

Wady

Oprócz opisanej liczby zalet, te środki antykoncepcyjne mają również pewne wady. Przede wszystkim jest to prawdopodobieństwo zmniejszenia działania antykoncepcyjnego w przypadku interakcji z niektórymi lekami. Niektórym kobietom dość trudno jest zapewnić dokładność i regularność brania tabletek. Jednocześnie pomijanie tabletek zwiększa ryzyko niechcianej ciąży. Skutki uboczne podczas stosowania tych leków mogą obejmować: brak menstruacji , krwawienie międzymiesiączkowe , zmniejszone pożądanie seksualne , ból głowy , wahania nastroju , ból w klatce piersiowej , przybranie na wadze , wymiociny , mdłości . Jednak wszystkie powyższe zjawiska występują zwykle w pierwszych miesiącach stosowania tabletek, a później ustępują natychmiast po całkowitym przystosowaniu się organizmu do COC.

Istotną wadą stosowania takich leków jako środków antykoncepcyjnych jest brak ochrony podczas stosunku płciowego, zarówno od, jak i od choroby przenoszone drogą płciową .

Przeciwwskazania

Istnieje kilka bezwzględnych przeciwwskazań, w których kategorycznie nie stosuje się doustnych środków antykoncepcyjnych. Jest to ciąża lub podejrzenie, że doszło już do poczęcia; okres po porodzie, gdy kobieta karmi piersią lub pierwsze sześć miesięcy po porodzie; choroby i nowotwory wątroby; guzy przysadki mózgowej; choroby układu krążenia; rak sutka; formy progresywne; szereg zaburzeń psychicznych.

Przeciwwskazania względne definiuje się jako nadciśnienie , aktywne palenie , tendencja do depresja . Stosowanie takich tabletek antykoncepcyjnych należy przerwać na miesiąc przed planowanymi operacjami chirurgicznymi, a także przed przyjęciem niektórych leków. We wszystkich tych przypadkach zaleca się stosowanie kobietom niehormonalne środki antykoncepcyjne .

Co zrobić, jeśli kobieta nie zażyje pigułki na czas?

Pomimo tego, że jeśli przegapisz pigułkę na czas, ryzyko poczęcia natychmiast wzrasta, kobieta nie powinna w tym przypadku panikować. Tabletkę należy zażyć tak szybko, jak tylko nadarzy się okazja. Jeżeli pominięcie dawki nastąpi właśnie w dniach spodziewanej owulacji, wówczas optymalnym rozwiązaniem będzie zastosowanie dodatkowej metody antykoncepcji do dnia następnej miesiączki. Współczesne COC działają jednak na organizm w taki sposób, że pominięcie jednej pigułki na 12 godzin nie wpływa na działanie antykoncepcyjne. W przypadku pominięcia dwóch tabletek należy przyjąć przy pierwszej okazji dwie zapomniane tabletki, a następnego dnia jeszcze dwie. Ważne jest, aby zastosować dodatkową metodę zabezpieczenia. Takie zmiany mogą powodować pojawienie się plamień, które powstają w wyniku wysokiego stężenia hormonów. Po kilku dniach ten efekt uboczny znika.

Jeżeli pominięto trzy lub więcej tabletek, należy przejść na dodatkowe metody antykoncepcji i ponownie rozpocząć przyjmowanie COC od pierwszego dnia miesiączki. Dlatego przed rozpoczęciem stosowania takich środków antykoncepcyjnych każda kobieta powinna dokładnie przeanalizować, czy może zapewnić regularne stosowanie leku, ponieważ nieregularne i masowe stosowanie takich tabletek może negatywnie wpłynąć na zdrowie kobiety.

Tabletki złożone (złożone doustne środki antykoncepcyjne – COC) są najpowszechniej stosowaną formą antykoncepcji hormonalnej.

Ze względu na zawartość w tabletce składnika estrogenowego w postaci etynyloestradiolu (EE), leki te dzieli się na wysokodawkowe, zawierające powyżej 40 mg EE, i niskodawkowe – 35 meg lub mniej EE. W preparatach jednofazowych zawartość składników estrogenowych i gestagenowych w tabletce pozostaje niezmieniona przez cały cykl menstruacyjny. W tabletkach dwufazowych w drugiej fazie cyklu zwiększa się zawartość składnika gestagenowego. W przypadku trójfazowych COC dawkę gestagenu zwiększa się stopniowo w trzech etapach, a dawkę EE zwiększa się w połowie cyklu i pozostaje niezmieniona na początku i na końcu dawki. Zmienna zawartość sterydów płciowych w preparatach dwu- i trójfazowych w trakcie cyklu pozwoliła na zmniejszenie całkowitej dawki hormonów.

Złożone doustne środki antykoncepcyjne są wysoce skutecznymi i odwracalnymi sposobami zapobiegania ciąży. Indeks Pearla (IP) współczesnych COC wynosi 0,05-1,0 i zależy głównie od przestrzegania zasad przyjmowania leku.

Każda tabletka złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego (COC) zawiera estrogen i progestagen. Jako składnik estrogenowy złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych stosuje się syntetyczny estrogen, etynyloestradiol (EE), a jako składnik progestagenowy stosuje się różne syntetyczne progestageny (synonim progestagenów).

Progestinowe środki antykoncepcyjne zawierają tylko jeden steroid płciowy - gestagen, który zapewnia działanie antykoncepcyjne.

Korzyści ze stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Antykoncepcyjny

Wysoka wydajność przy codziennym przyjmowaniu IP = 0,05-1,0
Szybki efekt
Brak kontaktu ze stosunkiem seksualnym
Niewiele skutków ubocznych
Metoda jest łatwa w użyciu
Pacjent może sam zaprzestać jego stosowania.

Nie antykoncepcyjny

Zmniejsz krwawienie miesiączkowe
Zmniejsz ból menstruacyjny
Może zmniejszać nasilenie anemii
Może pomóc w ustaleniu regularnego cyklu
Profilaktyka raka jajnika i endometrium
Zmniejsz ryzyko rozwoju łagodnych nowotworów piersi i torbieli jajników
Chroni przed ciążą pozamaciczną
Zapewniają pewną ochronę przed chorobami zapalnymi narządów miednicy mniejszej
Zapewnia profilaktykę osteoporozy

Obecnie COC cieszą się dużą popularnością na całym świecie ze względu na wymienione poniżej korzyści.

Wysoka niezawodność antykoncepcyjna.
Dobra tolerancja.
Dostępność i łatwość użycia.
Brak kontaktu ze stosunkiem seksualnym.
Odpowiednia kontrola cyklu miesiączkowego.
Odwracalność (pełne przywrócenie płodności w ciągu 1–12 miesięcy od zaprzestania stosowania).
Bezpieczeństwo dla większości zdrowych somatycznie kobiet.
Efekty terapeutyczne:
- regulacja cyklu miesiączkowego;
- eliminacja lub zmniejszenie bolesnego miesiączkowania;
- zmniejszenie utraty krwi menstruacyjnej, a w rezultacie leczenie i zapobieganie niedokrwistości z niedoboru żelaza;
- eliminacja bólu owulacyjnego;
- zmniejszenie częstości występowania chorób zapalnych narządów miednicy;
- działanie terapeutyczne na zespół napięcia przedmiesiączkowego;
- efekt terapeutyczny w stanach hiperandrogennych.
Efekty zapobiegawcze:
- zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka endometrium, jajnika, raka jelita grubego;
- zmniejszenie ryzyka łagodnych nowotworów piersi;
- zmniejszenie ryzyka rozwoju niedokrwistości z niedoboru żelaza;
- zmniejszenie ryzyka ciąży pozamacicznej.
Usunięcie „strachu przed niechcianą ciążą”.
Możliwość „przełożenia” kolejnej miesiączki np. w czasie egzaminów, zawodów, odpoczynku.
Awaryjna antykoncepcja.

Rodzaje i skład nowoczesnych złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

W zależności od dziennej dawki składnika estrogenowego COC dzieli się na wysokodawkowe, niskodawkowe i mikrodawkowe:

duża dawka – 50 mcg EE/dzień;
niska dawka – nie więcej niż 30–35 mcg EE/dzień;
mikrodawkowane, zawierające mikrodawki EE, 15–20 mcg/dzień.

W zależności od schematu skojarzonego estrogenu i progestagenu, złożone doustne środki antykoncepcyjne dzielą się na:

jednofazowy – 21 tabletek ze stałą dawką estrogenu i progestagenu na 1 cykl podawania;
dwufazowy - dwa rodzaje tabletek o różnych proporcjach estrogenu i progestagenu;
trójfazowy - trzy rodzaje tabletek o różnych proporcjach estrogenu i progestagenu. Główną ideą trójfazowego jest zmniejszenie całkowitej (cyklicznej) dawki progestagenu poprzez trzystopniowe zwiększanie jego dawki w trakcie cyklu. Ponadto w pierwszej grupie tabletek dawka progestagenu jest bardzo niska – w przybliżeniu taka sama jak w jednofazowym COC; w połowie cyklu dawka nieznacznie wzrasta i dopiero w ostatniej grupie tabletek odpowiada dawce leku jednofazowego. Niezawodne tłumienie owulacji osiąga się poprzez zwiększenie dawki estrogenu na początku lub w połowie cyklu dawkowania. Liczba tabletek różnych faz jest różna w różnych preparatach;
wielofazowy – 21 tabletek o zmiennym stosunku estrogenu i progestagenu w tabletkach jednego cyklu (jedno opakowanie).

Obecnie w ramach antykoncepcji należy stosować leki w małych i mikrodawkach. Wysokodawkowe COC można stosować w ramach rutynowej antykoncepcji jedynie przez krótki czas (w przypadku konieczności zwiększenia dawki estrogenu). Ponadto stosuje się je do celów leczniczych i jako antykoncepcja awaryjna.

Mechanizm działania antykoncepcyjnego złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Tłumienie owulacji.
Zagęszczenie śluzu szyjkowego.
Zmiany endometrium uniemożliwiające implantację. Mechanizm działania COC jest na ogół taki sam dla wszystkich leków, nie zależy od składu leku, dawki składników i fazy. Działanie antykoncepcyjne złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych zapewnia głównie składnik progestagenowy. EE zawarty w COC wspomaga proliferację endometrium i tym samym zapewnia kontrolę cyklu (brak krwawienia pośredniego podczas stosowania COC). Ponadto EE jest konieczne w celu zastąpienia endogennego estradiolu, ponieważ podczas przyjmowania COC nie dochodzi do wzrostu pęcherzyków i dlatego estradiol nie jest wydzielany w jajnikach.

Klasyfikacja i działanie farmakologiczne

Chemiczne syntetyczne progestageny są steroidami i są klasyfikowane według ich pochodzenia. W tabeli przedstawiono wyłącznie progestageny zawarte w hormonalnych środkach antykoncepcyjnych zarejestrowanych w Rosji.

Klasyfikacja progestagenów

Podobnie jak naturalny progesteron, syntetyczne progestageny powodują transformację wydzielniczą stymulowanego estrogenem (proliferacyjnego) endometrium. Efekt ten wynika z interakcji syntetycznych progestagenów z receptorami progesteronu endometrium. Oprócz wpływu na endometrium, syntetyczne progestageny działają również na inne narządy docelowe progesteronu. Różnice między syntetycznymi progestagenami a naturalnym progesteronem są następujące.

Większe powinowactwo do receptorów progesteronowych i w efekcie wyraźniejsze działanie progestagenowe. Syntetyczne progestageny w małych dawkach, ze względu na duże powinowactwo do receptorów progesteronowych w regionie podwzgórzowo-przysadkowym, powodują efekt ujemnego sprzężenia zwrotnego oraz blokują uwalnianie gonadotropin i owulację. To leży u podstaw ich stosowania w doustnej antykoncepcji.
Interakcja z receptorami niektórych innych hormonów steroidowych: androgenów, gluko- i mineralokortykoidów - oraz obecność odpowiednich efektów hormonalnych. Efekty te są stosunkowo słabo wyrażone i dlatego nazywane są resztkowymi (częściowymi lub częściowymi). Syntetyczne progestageny różnią się spektrum (zestawem) tych efektów; niektóre progestageny blokują receptory i mają odpowiednie działanie antyhormonalne. W przypadku doustnej antykoncepcji działanie antyandrogenne i antymineralokortykoidowe progestagenów jest korzystne, działanie androgenne jest niepożądane.

Znaczenie kliniczne poszczególnych efektów farmakologicznych progestagenów

Wyraźny resztkowy efekt androgenny jest niepożądany, ponieważ może powodować:

objawy zależne od androgenów - trądzik, łojotok;
zmiana spektrum lipoprotein w kierunku dominacji frakcji o małej gęstości: lipoprotein o małej gęstości (LDL) i lipoprotein o bardzo małej gęstości, gdyż synteza apolipoprotein i niszczenie LDL są hamowane w wątrobie (działanie odwrotne do wpływ estrogenów);
pogorszenie tolerancji węglowodanów;
zwiększenie masy ciała na skutek działania anabolicznego.

Ze względu na nasilenie właściwości androgennych progestageny można podzielić na następujące grupy.

Wysoce androgenne progestageny (noretysteron, linetrenol, dioctan etynodiolu).
Progestageny o umiarkowanym działaniu androgennym (norgestrel, lewonorgestrel w dużych dawkach – 150–250 mcg/dzień).
Progestageny o minimalnej androgenności (lewonorgestrel w dawce nie większej niż 125 mcg/dobę, gestoden, dezogestrel, norgestimat, medroksyprogesteron). Właściwości androgenne tych progestagenów wykrywane są jedynie w badaniach farmakologicznych i w większości przypadków nie mają znaczenia klinicznego. WHO zaleca stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających progestageny o niskiej zawartości androgenów.

Znaczenie kliniczne ma działanie antyandrogenne cyproteronu, dienogestu i drospirenonu, a także chlormadinonu. Klinicznie działanie antyandrogenne objawia się zmniejszeniem objawów androgenozależnych – trądziku, łojotoku, hirsutyzmu. Dlatego COC zawierające antyandrogenne progestageny stosuje się nie tylko w antykoncepcji, ale także w leczeniu androgenizacji u kobiet, na przykład z zespołem policystycznych jajników (PCOS), idiopatyczną androgenizacją i niektórymi innymi schorzeniami.

Nasilenie działania antyandrogennego (wg badań farmakologicznych):

cyproteron – 100%;
dienogest – 40%;
drospirenon – 30%;
chlormadinon - 15%.

Zatem wszystkie progestageny zawarte w złożonych doustnych środkach antyandrogennych można sklasyfikować według nasilenia ich resztkowego działania androgennego i antyandrogennego.

Przyjmowanie COC należy rozpocząć w 1. dniu cyklu miesiączkowego, po zażyciu 21 tabletek zrobić 7-dniową przerwę lub (przy 28 tabletkach w opakowaniu) przyjąć 7 tabletek placebo.

Zasady dotyczące pominiętych tabletek

Obecnie obowiązują następujące zasady dotyczące pominiętych tabletek. W przypadku, gdy minęło mniej niż 12 godzin, należy przyjąć tabletkę o tej porze, w której kobieta zapomniała o pominięciu dawki, a następnie kolejną tabletkę o zwykłej porze. Nie są wymagane żadne dodatkowe środki ostrożności. Jeśli od spóźnionego terminu minęło więcej niż 12 godzin, musisz zrobić to samo, ale w ciągu 7 dni podjąć dodatkowe środki zapobiegające ciąży. W przypadku pominięcia dwóch lub więcej tabletek z rzędu należy przyjmować dwie tabletki dziennie aż do powrotu do normalnego trybu stosowania, stosując dodatkowe metody antykoncepcji przez 7 dni. Jeżeli krwawienie rozpocznie się po pominięciu tabletek, lepiej przerwać przyjmowanie tabletek i rozpocząć nowe opakowanie po 7 dniach (licząc od początku pominięcia tabletek). W przypadku pominięcia choćby jednej z siedmiu ostatnich tabletek zawierających hormony, należy rozpocząć kolejne opakowanie bez siedmiodniowej przerwy.

Zasady zmiany leków

Przejście z leków o większej dawce na leki o małej dawce następuje wraz z rozpoczęciem stosowania COC w małych dawkach bez siedmiodniowej przerwy, następnego dnia po zakończeniu 21. dnia stosowania dużych dawek środków antykoncepcyjnych. Zamiana leków niskodawkowych na wysokodawkowe następuje po siedmiodniowej przerwie.

Objawy możliwych powikłań podczas stosowania COC

Silny ból w klatce piersiowej lub duszność
Silne bóle głowy lub niewyraźne widzenie
Silny ból w kończynach dolnych
Całkowity brak krwawienia lub wydzieliny w tygodniu bez tabletek (opakowanie 21 tabletek) lub podczas przyjmowania 7 nieaktywnych tabletek (z opakowania 28-dniowego)

Jeżeli wystąpi którykolwiek z powyższych objawów konieczna jest pilna konsultacja z lekarzem!

Wady złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Metoda zależy od użytkowników (wymaga motywacji i dyscypliny)
Możliwe nudności, zawroty głowy, tkliwość piersi, bóle głowy, a także plamienie lub umiarkowane krwawienie z dróg rodnych i w połowie cyklu
Skuteczność metody może zostać zmniejszona w przypadku jednoczesnego przyjmowania niektórych leków.
Możliwe są powikłania trombolityczne, choć bardzo rzadkie.
Konieczność uzupełnienia zapasów środków antykoncepcyjnych
Nie chroni przed chorobami przenoszonymi drogą płciową, w tym zapaleniem wątroby i zakażeniem wirusem HIV

Przeciwwskazania do stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Bezwzględne przeciwwskazania

Zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna (w tym wywiad), wysokie ryzyko zakrzepicy i choroby zakrzepowo-zatorowej (przy rozległych operacjach związanych z długotrwałym unieruchomieniem, z wrodzoną trombofilią z patologicznym poziomem czynników krzepnięcia).
Choroba niedokrwienna serca, udar (przełom mózgowo-naczyniowy w wywiadzie).
Nadciśnienie tętnicze ze skurczowym ciśnieniem krwi 160 mm Hg. Sztuka. i powyżej i/lub rozkurczowego ciśnienia krwi 100 mm Hg. Sztuka. i wyższe i/lub z obecnością angiopatii.
Powikłane choroby aparatu zastawkowego serca (nadciśnienie w krążeniu płucnym, migotanie przedsionków, septyczne zapalenie wsierdzia w wywiadzie).
Połączenie kilku czynników rozwoju tętniczych chorób sercowo-naczyniowych (wiek powyżej 35 lat, palenie tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie).
Choroby wątroby (ostre wirusowe zapalenie wątroby, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, marskość wątroby, dystrofia wątrobowo-mózgowa, guz wątroby).
Migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi.
Cukrzyca z angiopatią i/lub czasem trwania choroby dłuższym niż 20 lat.
Rak piersi potwierdzony lub podejrzewany.
Palenie więcej niż 15 papierosów dziennie w wieku powyżej 35 lat.
Laktacja.
Ciąża. Względne przeciwwskazania
Nadciśnienie tętnicze ze skurczowym ciśnieniem krwi poniżej 160 mmHg. Sztuka. i/lub rozkurczowe ciśnienie krwi poniżej 100 mm Hg. Sztuka. (pojedynczy wzrost ciśnienia krwi nie jest podstawą do rozpoznania nadciśnienia tętniczego – rozpoznanie pierwotne można postawić, gdy podczas trzech wizyt u lekarza ciśnienie krwi wzrośnie do 159/99 mm Hg).
Potwierdzona hiperlipidemia.
Naczyniowy ból głowy lub migrena, które pojawiły się podczas stosowania COC, a także migrena bez ogniskowych objawów neurologicznych u kobiet w wieku powyżej 35 lat.
Choroba kamicy żółciowej z objawami klinicznymi w przeszłości lub obecnie.
Cholestaza związana z ciążą lub stosowaniem COC.
Toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa.
Historia raka piersi.
Padaczka i inne schorzenia wymagające stosowania leków przeciwdrgawkowych i barbituranów – fenytoiny, karbamazepiny, fenobarbitalu i ich analogów (leki przeciwdrgawkowe zmniejszają skuteczność COC poprzez indukcję mikrosomalnych enzymów wątrobowych).
Przyjmowanie ryfampicyny lub gryzeofulwiny (na przykład w leczeniu gruźlicy) ze względu na ich wpływ na enzymy mikrosomalne wątroby.
Laktacja od 6 tygodni do 6 miesięcy po urodzeniu, okres poporodowy bez laktacji do 3 tygodni.
Palenie mniej niż 15 papierosów dziennie w wieku powyżej 35 lat. Stany wymagające szczególnego monitorowania podczas stosowania COC
Zwiększone ciśnienie krwi podczas ciąży.
Wywiad rodzinny w kierunku zakrzepicy żył głębokich, choroby zakrzepowo-zatorowej, zgonów z powodu zawału mięśnia sercowego przed 50. rokiem życia (I stopień pokrewieństwa), hiperlipidemii (konieczna ocena dziedzicznych czynników trombofilii i profilu lipidowego).
Zbliżająca się operacja bez długotrwałego unieruchomienia.
Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych.
Niepowikłane choroby zastawek serca.
Migrena bez ogniskowych objawów neurologicznych u kobiet w wieku poniżej 35 lat, ból głowy, który zaczął się podczas stosowania COC.
Cukrzyca bez angiopatii, z czasem trwania choroby krótszym niż 20 lat.
Choroba kamicy żółciowej bez objawów klinicznych; stan po cholecystektomii.
Anemia sierpowata.
Krwawienie z dróg rodnych o nieznanej etiologii.
Ciężka dysplazja i rak szyjki macicy.
Schorzenia utrudniające przyjmowanie tabletek (choroby psychiczne związane z zaburzeniami pamięci itp.).
Wiek powyżej 40 lat.
Laktacja dłużej niż 6 miesięcy po urodzeniu.
Palenie poniżej 35 roku życia.
Otyłość ze wskaźnikiem masy ciała większym niż 30 kg/m2.

Skutki uboczne złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

Działania niepożądane mają najczęściej łagodny charakter i występują w pierwszych miesiącach stosowania COC (u 10–40% kobiet), następnie ich częstotliwość spada do 5–10%.

Działania niepożądane COC dzieli się zazwyczaj na kliniczne i zależne od mechanizmu działania hormonów. Kliniczne skutki uboczne złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych dzielą się z kolei na ogólne i powodujące nieregularne miesiączki.

ból głowy;
zawroty głowy;
nerwowość, drażliwość;
depresja;
dyskomfort w przewodzie żołądkowo-jelitowym;
nudności wymioty;
bębnica;
dyskinezy dróg żółciowych, zaostrzenie kamicy żółciowej;
napięcie gruczołów sutkowych (mastodynia);
nadciśnienie tętnicze;
zmiana libido;
zakrzepowe zapalenie żył;
upławy;
ostuda;
kurcze nóg;
przybranie na wadze;
pogorszenie tolerancji na soczewki kontaktowe;
suchość błon śluzowych pochwy;
zwiększenie ogólnego potencjału krzepnięcia krwi;
zwiększenie przejścia płynu z naczyń do przestrzeni międzykomórkowej z kompensacyjnym opóźnieniem w organizmie sodu i wody;
zmiany tolerancji glukozy;
hipernatremia, zwiększone ciśnienie osmotyczne osocza krwi. Nieregularne miesiączki:
plamienie międzymiesiączkowe;
krwawienie przełomowe;
brak miesiączki w trakcie lub po zażyciu COC.

Jeżeli działania niepożądane utrzymują się dłużej niż 3–4 miesiące od rozpoczęcia leczenia i/lub nasilają się, należy zmienić lek antykoncepcyjny lub odstawić go.

Poważne powikłania podczas stosowania COC występują niezwykle rzadko. Należą do nich zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna). Dla zdrowia kobiet ryzyko wystąpienia tych powikłań podczas stosowania COC w dawce EE wynoszącej 20–35 mcg/dobę jest bardzo małe – niższe niż w czasie ciąży. Jednakże co najmniej jeden czynnik ryzyka rozwoju zakrzepicy (palenie tytoniu, cukrzyca, duża otyłość, nadciśnienie itp.) stanowi względne przeciwwskazanie do stosowania COC. Połączenie dwóch lub więcej z tych czynników ryzyka (na przykład połączenie otyłości i palenia tytoniu w wieku powyżej 35 lat) zasadniczo wyklucza stosowanie COC.

Zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa, zarówno podczas stosowania COC, jak i podczas ciąży, mogą być objawami ukrytych genetycznych postaci trombofilii (oporność na aktywowane białko C, hiperhomocysteinemia, niedobór antytrombiny III, białka C, białka S, zespół antyfosfolipidowy). W związku z tym należy podkreślić, że rutynowe oznaczanie protrombiny we krwi nie pozwala na wgląd w układ hemostatyczny i nie może stanowić kryterium przepisania lub odstawienia złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. W przypadku podejrzenia utajonych postaci trombofilii należy przeprowadzić specjalne badanie hemostazy.

Przywrócenie płodności

Po zaprzestaniu stosowania COC szybko przywracane jest normalne funkcjonowanie układu podwzgórze-przysadka-jajnik. Ponad 85–90% kobiet jest w stanie zajść w ciążę w ciągu 1 roku, co odpowiada biologicznemu poziomowi płodności. Przyjmowanie COC przed rozpoczęciem cyklu poczęcia nie ma negatywnego wpływu na płód, przebieg ani wynik ciąży. Przypadkowe użycie COC we wczesnych stadiach ciąży nie jest niebezpieczne i nie jest powodem do aborcji, jednak przy pierwszym podejrzeniu ciąży kobieta powinna natychmiast przerwać stosowanie COC.

Krótkotrwałe stosowanie COC (przez 3 miesiące) powoduje zwiększenie wrażliwości receptorów układu podwzgórze-przysadka-jajnik, dlatego po odstawieniu COC uwalniają się hormony tropowe i dochodzi do stymulacji owulacji. Mechanizm ten nazywany jest „efektem odbicia” i jest stosowany w niektórych postaciach braku owulacji.

W rzadkich przypadkach po odstawieniu COC obserwuje się brak miesiączki. Może to być konsekwencją zmian zanikowych w endometrium, które powstają podczas stosowania COC. Miesiączka pojawia się, gdy warstwa funkcjonalna endometrium zostanie przywrócona niezależnie lub pod wpływem terapii estrogenowej. U około 2% kobiet, zwłaszcza we wczesnym i późnym okresie płodności, po zaprzestaniu stosowania COC, obserwuje się brak miesiączki trwający dłużej niż 6 miesięcy (tzw. brak miesiączki po pigułce – zespół hiperinhibicji). Charakter i przyczyny braku miesiączki, a także reakcja na leczenie u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne nie zwiększają ryzyka, ale mogą maskować rozwój braku miesiączki w postaci regularnych krwawień przypominających miesiączkę.

Zasady indywidualnego doboru złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych

COC dobierane są dla kobiety ściśle indywidualnie, biorąc pod uwagę cechy jej stanu somatycznego i ginekologicznego, historię indywidualną i rodzinną. Wybór COC odbywa się według poniższego schematu.

Celowany wywiad, ocena stanu somatycznego i ginekologicznego oraz określenie kategorii dopuszczalności stosowania złożonej doustnej metody antykoncepcji dla danej kobiety zgodnie z kryteriami kwalifikacyjnymi WHO.
Wybór konkretnego leku z uwzględnieniem jego właściwości i, w razie potrzeby, efektów terapeutycznych; poradnictwo dla kobiety w zakresie metody złożonej doustnej antykoncepcji.
Obserwacja kobiety przez 3–4 miesiące, ocena tolerancji i akceptowalności leku; w razie potrzeby decyzja o zmianie lub anulowaniu COC.
Obserwacja kliniczna kobiety przez cały okres stosowania COC.

Ankieta przeprowadzona wśród kobiet ma na celu identyfikację ewentualnych czynników ryzyka. Koniecznie obejmuje następującą liczbę aspektów.

Charakter cyklu miesiączkowego i wywiad ginekologiczny.
- Kiedy miałaś ostatnią miesiączkę, czy przebiegała prawidłowo (w tym momencie należy wykluczyć ciążę).
- Czy Twój cykl menstruacyjny jest regularny? W przeciwnym razie konieczne jest specjalne badanie w celu ustalenia przyczyn nieregularnego cyklu (zaburzenia hormonalne, infekcja).
- Przebieg poprzednich ciąż.
- Poronienie.
Wcześniejsze stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych (doustnych lub innych):
- czy były jakieś skutki uboczne; Jeśli tak, które;
- z jakich powodów pacjentka zaprzestała stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych?
Indywidualna historia: wiek, ciśnienie krwi, wskaźnik masy ciała, palenie tytoniu, przyjmowanie leków, choroby wątroby, choroby naczyń i zakrzepica, cukrzyca, nowotwory.
Wywiad rodzinny (choroby u krewnych, które rozwinęły się przed 40. rokiem życia): nadciśnienie tętnicze, zakrzepica żylna lub trombofilia dziedziczna, rak piersi.

Zgodnie z wnioskami WHO poniższe metody badawcze nie mają zastosowania do oceny bezpieczeństwa stosowania COC.

Badanie piersi.
Badanie ginekologiczne.
Badanie na obecność komórek atypowych.
Standardowe testy biochemiczne.
Badania w kierunku chorób zapalnych narządów miednicy mniejszej, AIDS. Lekiem pierwszego wyboru powinna być jednofazowa COC o zawartości estrogenów nie większej niż 35 mcg/dobę i gestagenie o niskiej zawartości androgenów. Takie COC obejmują Logest, Femoden, Zhanin, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest ”

Przy wyborze leku należy wziąć pod uwagę także stan zdrowia pacjenta.

W pierwszych miesiącach od rozpoczęcia stosowania COC organizm przystosowuje się do zmian hormonalnych. W tym okresie może pojawić się plamienie międzymiesiączkowe lub rzadziej krwawienia międzymiesiączkowe (u 30–80% kobiet), a także inne skutki uboczne związane z zaburzeniami równowagi hormonalnej (u 10–40% kobiet). Jeśli działania niepożądane nie ustąpią w ciągu 3-4 miesięcy, może zaistnieć konieczność zmiany środka antykoncepcyjnego (po wykluczeniu innych przyczyn - organicznych chorób układu rozrodczego, pominięcia tabletek, interakcji leków). Należy podkreślić, że obecnie wybór złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych jest na tyle duży, że odpowiada większości kobiet, które są wskazane do stosowania tej metody antykoncepcji. Jeśli kobieta nie jest usatysfakcjonowana lekiem pierwszego wyboru, wybierany jest lek drugiego wyboru, biorąc pod uwagę specyficzne problemy i skutki uboczne, jakie napotyka pacjentka.

Wybór COC

Sytuacja kliniczna	Narkotyki
Trądzik i/lub hirsutyzm, hiperandrogenizm	Preparaty z antyandrogennymi progestagenami: „Diane-35” (na silny trądzik, hirsutyzm), „Zhanin”, „Yarina” (na trądzik łagodny i umiarkowany), „Belara”
Nieregularne miesiączki (bolesne miesiączkowanie, dysfunkcyjne krwawienia z macicy, skąpe miesiączki)	COC o wyraźnym działaniu progestagennym („Mikroginon”, „Femoden”, „Marvelon”, „Janine”) w połączeniu z hiperandrogenizmem - „Diane-35”. W przypadku łączenia DMB z nawracającymi procesami rozrostowymi endometrium czas trwania leczenia powinien wynosić co najmniej 6 miesięcy
Endometrioza	Jednofazowe doustne środki antykoncepcyjne zawierające dienogest (Janine) lub lewonorgestrel, gestoden lub progestynę są wskazane do długotrwałego stosowania. Stosowanie COC może pomóc w przywróceniu funkcji generatywnych
Cukrzyca bez powikłań	Preparaty o minimalnej zawartości estrogenów – 20 mcg/dzień (domaciczny układ hormonalny „Mirena”)
Wstępne lub ponowne przepisanie doustnych środków antykoncepcyjnych u pacjentki palącej	W przypadku palących pacjentek w wieku poniżej 35 lat zaleca się stosowanie COC o minimalnej zawartości estrogenów, natomiast w przypadku palących pacjentek w wieku powyżej 35 lat stosowanie COC jest przeciwwskazane.
Wcześniejszemu stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych towarzyszył przyrost masy ciała, zatrzymanie płynów w organizmie i mastodynia	„Yarina”
W przypadku wcześniejszego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych obserwowano słabą kontrolę cyklu miesiączkowego (w przypadkach, gdy wykluczono przyczyny inne niż doustne środki antykoncepcyjne).	Jednofazowe lub trójfazowe COC

Podstawowe zasady monitorowania pacjentów stosujących COC

Coroczne badanie ginekologiczne, w tym kolposkopia i badanie cytologiczne.
Raz lub dwa razy w roku badanie gruczołów sutkowych (u kobiet, u których w rodzinie występowały łagodne nowotwory gruczołów sutkowych i/lub rak piersi), raz w roku mammografia (u pacjentek w okresie okołomenopauzalnym).
Regularny pomiar ciśnienia krwi. Kiedy rozkurczowe ciśnienie krwi wzrasta do 90 mm Hg. Sztuka. i powyżej, przestań brać COC.
Badania specjalne zgodnie ze wskazaniami (w przypadku wystąpienia działań niepożądanych pojawiają się dolegliwości).
W przypadku zaburzeń miesiączkowania należy wykluczyć ciążę i przezpochwowe USG macicy i jej przydatków. Jeśli krwawienie międzymiesiączkowe utrzymuje się dłużej niż trzy cykle lub pojawia się w wyniku dalszego stosowania COC, należy przestrzegać poniższych zaleceń.
- Wyeliminuj błędy w przyjmowaniu COC (pomijanie tabletek, nieprzestrzeganie schematu dawkowania).
- Wyklucz ciążę, w tym pozamaciczną.
- Wyklucz organiczne choroby macicy i przydatków (mięśniaki, endometrioza, procesy rozrostowe w endometrium, polip szyjki macicy, rak szyjki macicy lub trzonu macicy).
- Wyklucz infekcję i stan zapalny.
- Jeżeli powyższe przyczyny zostaną wykluczone, należy zmienić lek zgodnie z zaleceniami.
- W przypadku braku krwawienia z odstawienia należy wykluczyć:
  - przyjmowanie COC bez 7-dniowych przerw;
  - ciąża.
- Jeśli wykluczy się te przyczyny, najbardziej prawdopodobną przyczyną braku krwawienia z odstawienia jest zanik endometrium pod wpływem progestagenu, który można wykryć za pomocą ultrasonografii endometrium. Stan ten nazywany jest „cichą miesiączką”, „rzekomym miesiączkowaniem”. Nie wiąże się to z zaburzeniami hormonalnymi i nie wymaga odstawienia COC.

Zasady przyjmowania COC

Kobiety z regularnymi cyklami menstruacyjnymi

Dawkę początkową leku należy rozpocząć w ciągu pierwszych 5 dni od rozpoczęcia miesiączki – w tym przypadku efekt antykoncepcyjny jest zapewniony już w pierwszym cyklu, nie są konieczne dodatkowe działania zabezpieczające przed ciążą. Przyjmowanie jednofazowych COC rozpoczyna się od tabletki oznaczonej odpowiednim dniem tygodnia, a wielofazowych COC od tabletki oznaczonej „rozpoczęcie stosowania”. Jeżeli pierwsza tabletka zostanie przyjęta później niż 5 dni od rozpoczęcia miesiączki, w pierwszym cyklu stosowania COC przez 7 dni konieczna jest dodatkowa metoda antykoncepcji.
Przyjmować 1 tabletkę (dragée) dziennie mniej więcej o tej samej porze dnia przez 21 dni. W przypadku pominięcia pigułki postępuj zgodnie z „Zasadami dotyczącymi zapomnianych i pominiętych tabletek” (patrz poniżej).
Po zażyciu wszystkich (21) tabletek z opakowania należy zrobić 7-dniową przerwę, podczas której występuje krwawienie z odstawienia („miesiączka”). Po przerwie należy rozpocząć przyjmowanie tabletek z kolejnego opakowania. Aby zapewnić skuteczną antykoncepcję, przerwa między cyklami nie powinna przekraczać 7 dni!

Wszystkie nowoczesne COC produkowane są w opakowaniach „kalendarzowych” przeznaczonych na jeden cykl podawania (21 tabletek - 1 dziennie). Dostępne są również opakowania zawierające 28 tabletek; w tym przypadku ostatnie 7 tabletek nie zawiera hormonów („smoczków”). W tym przypadku nie ma przerwy między opakowaniami: zastępuje się ją przyjmowaniem placebo, ponieważ w tym przypadku istnieje mniejsze prawdopodobieństwo, że pacjenci zapomną o terminowym rozpoczęciu przyjmowania kolejnego opakowania.

Kobiety z brakiem miesiączki

Rozpocząć stosowanie leku w dowolnym momencie, pod warunkiem, że ciąża została rzetelnie wykluczona. Przez pierwsze 7 dni stosuj dodatkową metodę antykoncepcji.

Kobiety karmiące piersią

Nie przepisuj COC wcześniej niż 6 tygodni po porodzie!
W okresie od 6 tygodni do 6 miesięcy po porodzie, jeśli kobieta karmi piersią, COC należy stosować tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne (metodą z wyboru są minitabletki).
Ponad 6 miesięcy po urodzeniu:
- z brakiem miesiączki, tak samo jak w części „Kobiety z brakiem miesiączki”;
- z przywróconym cyklem miesiączkowym.

„Zasady dotyczące zapomnianych i pominiętych tabletek”

W przypadku pominięcia 1 tabletki.
- Jeżeli opóźnienie w przyjęciu pigułki wynosi mniej niż 12 godzin, należy przyjąć pominiętą tabletkę i kontynuować przyjmowanie leku do końca cyklu według poprzedniego schematu.
- Opóźnienie w spotkaniu o więcej niż 12 godzin - te same czynności, co w poprzednim akapicie plus:
  - jeśli pominiesz pigułkę w 1. tygodniu, użyj prezerwatywy przez kolejne 7 dni;
  - jeśli pominiesz pigułkę w drugim tygodniu, nie ma potrzeby stosowania dodatkowych środków ochrony;
  - jeśli w 3. tygodniu pominiesz pigułkę, po skończeniu jednego opakowania rozpocznij bez przerwy następne; Nie ma potrzeby stosowania dodatkowych środków ochrony.
W przypadku pominięcia 2 lub więcej tabletek.
- Przyjmować 2 tabletki dziennie aż do regularnego dawkowania, dodatkowo przez 7 dni stosować dodatkowe metody antykoncepcji. Jeżeli krwawienie wystąpi po pominięciu tabletek, lepiej zaprzestać przyjmowania tabletek z dotychczasowego opakowania i po 7 dniach rozpocząć nowe opakowanie (licząc od początku pominięcia tabletek).

Zasady przepisywania COC

Główny cel - od 1 dnia cyklu miesiączkowego. W przypadku rozpoczęcia leczenia później (ale nie później niż w 5. dniu cyklu) należy przez pierwsze 7 dni stosować dodatkowe metody antykoncepcji.
Wizyta poaborcyjna – bezpośrednio po aborcji. Aborcja w pierwszym i drugim trymestrze ciąży, a także aborcja septyczna należą do kategorii 1 warunków (nie ma ograniczeń w stosowaniu tej metody) przepisywania COC.
Recepta po porodzie - w przypadku braku laktacji należy rozpocząć przyjmowanie COC nie wcześniej niż 21. dnia po porodzie (kategoria 1). Jeśli trwa laktacja, nie przepisuj COC, minitabletki zastosuj nie wcześniej niż 6 tygodni po porodzie (kategoria 1).
Przejście z COC o dużej dawce (50 mcg EE) na niskodawkowe (30 mcg EE lub mniej) – bez 7-dniowej przerwy (aby układ podwzgórzowo-przysadkowy nie uległ aktywacji w wyniku zmniejszenia dawki).
Zmiana jednego złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego o małej dawce na inny po zwykłej 7-dniowej przerwie.
Zamień minitabletkę na COC pierwszego dnia następnego krwawienia.
Zmiana leku podawanego we wstrzyknięciach na złożony doustny środek antykoncepcyjny w dniu następnego wstrzyknięcia.

Wskazane jest ograniczenie liczby wypalanych papierosów lub całkowite rzucenie palenia.
Postępuj zgodnie ze schematem przyjmowania leku: nie pomijaj przyjmowania tabletek, ściśle przestrzegaj 7-dniowej przerwy.
Lek należy przyjmować o tej samej porze (wieczorem przed snem), popijając niewielką ilością wody.
Przygotuj „Zasady dotyczące zapomnianych i pominiętych tabletek”.
W pierwszych miesiącach stosowania leku możliwe są krwawienia międzymiesiączkowe o różnym nasileniu, które zwykle ustępują po trzecim cyklu. Jeśli krwawienie międzymiesiączkowe utrzymuje się później, należy skonsultować się z lekarzem w celu ustalenia jego przyczyny.
W przypadku braku reakcji menstruacyjnej należy kontynuować przyjmowanie tabletek jak zwykle i natychmiast skonsultować się z lekarzem w celu wykluczenia ciąży; Jeśli ciąża zostanie potwierdzona, należy natychmiast przerwać stosowanie COC.
Po odstawieniu leku w pierwszym cyklu może wystąpić ciąża.
Jednoczesne stosowanie antybiotyków i leków przeciwdrgawkowych prowadzi do zmniejszenia działania antykoncepcyjnego złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.
W przypadku wystąpienia wymiotów (w ciągu 3 godzin od zażycia leku) należy dodatkowo przyjąć 1 tabletkę.
Biegunka utrzymująca się przez kilka dni wymaga stosowania dodatkowej metody antykoncepcji do czasu wystąpienia kolejnej reakcji miesiączkowej.
W przypadku nagłego, miejscowego, silnego bólu głowy, ataku migreny, bólu w klatce piersiowej, ostrego zaburzenia widzenia, trudności w oddychaniu, żółtaczki, podwyższonego ciśnienia krwi powyżej 160/100 mmHg. Sztuka. Należy natychmiast przerwać stosowanie leku i zasięgnąć porady lekarza.

ICD-10

Y42.4 Doustne środki antykoncepcyjne

KATEGORIE

Ekranizacja

USG kończyn

Rodzaje ultradźwięków

USG jamy brzusznej

USG klatki piersiowej

POPULARNE ARTYKUŁY

	Negacja nie z czasownikami (w formie osobowej, w bezokoliczniku, w formie gerunda) jest zapisywana osobno: nie brać, nie było, nie wiedziałem, powoli
	Prezentacja, przedstawienie głównych cech filozofii przebudzenia
	Styl fabularny
	Dzieci ziemi Prezentacja Jesteśmy dziećmi ziemi dla przedszkola
	Prezentację na temat barier w komunikacji, pracę wykonali uczniowie.Bez komunikacji zamykamy się w sobie

2023 „kingad.ru” - badanie ultrasonograficzne narządów ludzkich