Adenomyosis: új kezelési lehetőségek. Az adenomyosisos betegek átfogó kezelése Mi az adenomyosis

Figyelembe véve a betegség növekvő előfordulását, a genitális endometriózis a meddőség egyik vezető oka M.M. Damirov, 2004. A megmagyarázhatatlan primer meddőségben szenvedő nők 40-45%-ában, 50-58%-ában pedig másodlagos meddőségben szenvedő nők adenomyosisát észlelik. V.P. Baskakov et al., 2002.

Munkánk célja a Roncoleukin (BIOTECH LLC, Szentpétervár) alkalmazása volt a meddőségben szenvedő adenomyosisos betegek komplex terápiájában.

88 reproduktív korú adenomyosisban szenvedő beteget vizsgáltunk és kezeltünk. A diagnózist átfogó klinikai és laboratóriumi vizsgálattal, további módszerek alkalmazásával (hiszteroszkópia, külön méhküret, ultrahangvizsgálat transzvaginális technikával a menstruációs ciklus dinamikájában) állapították meg.

Minden beteget két csoportba osztottak: I. csoport (44 beteg) – adenomyosisos betegek, akik hagyományos komplex hormonterápiában részesültek,

II (fő) csoport (44 beteg) – adenomyosisban szenvedő betegek, akik a hagyományos kezelés mellett Roncleukin-t is kaptak.

Minden beteg 6 hónapig folyamatosan kapott nemesztran hormonterápiát (hetente 5 mg, hetente kétszer). Ezen túlmenően a II. csoportba tartozó betegek hiszteroszkópiát követően, a 2., 3., 6., 9. és 11. napon külön méhkürettel, Roncoleukin-t írtak fel a következő módszer szerint: 0,25 mg Roncoleukint 2 ml 0,9%-os NaCL-oldattal hígítottunk. térfogatát 0,5 ml 10%-os humán albumin oldat hozzáadásával 50 ml-re állítottuk be, és a méh üregébe a szemfenék szintjéig bevezetett polipropilén katéteren keresztül 6 órán keresztül szabad áramlás mellett öblítettük. folyadék a nyaki csatornán keresztül. Ezzel egyidejűleg 0,5 mg Roncoleukint 2 ml injekcióhoz való vízben oldva szubkután injektáltunk 0,5 ml-rel négy ponton. A betegek dinamikus monitorozása ultrahangos irányítás mellett történt a terápia során és annak befejezése után 12 hónappal.

Egy hónappal a hormonterápia befejezése után - a menstruációs funkció helyreállítása után - az I. csoportba tartozó 16 és a II. csoportba tartozó 18 meddőségben szenvedő beteg tervezett terhességet, a többi nő a teljes megfigyelés során gátlásos fogamzásgátlási módszert alkalmazott. időszak.

A fő kezelés befejezését követő első 3 hónapban a II. csoportban 10, az I. csoportban csak 2 nőnél következett be terhesség, a következő három hónapban a II. csoportban 7, az I. csoportban 4. . A következő 6 hónapos megfigyelés során a II. csoportban maradt egy betegnél egyszer sem, míg az I. csoportban 2 nőnél fordult elő terhesség. Ennek eredményeként a kezelés befejezését követő megfigyelési év végére az első csoportból 8, a másodikból 1 betegnél jelentkeztek meddőségi panaszok. Ennek eredményeként a fő (második) csoport 18-ából (94,4%) 17, a hagyományos terápiában részesült 16-ból (50%) pedig mindössze 8 beteg (p0,01) valósította meg teherbeesési vágyát.

Így a rendkívül aktív immunotróp gyógyszer rekombináns IL-2 - Roncleukin - kombinált szisztémás és lokális (intrauterin) beadása új távlatokat nyit az adenomiózis komplex terápiájában, és lehetővé teszi a kezelési eredmények javítását, melynek egyik mutatója a helyreállítás. a reproduktív funkció.

Az "adenomyosis" kifejezés két szóból áll: "adeno", amely kapcsolatot jelent bármely mirigytel vagy mirigyekkel, és "miosis", amely különféle gyulladásokat jellemez. vagyisadenomiózis– betegség, amelyben a mirigyek normális működésének megzavarása miatt gyulladásos folyamat lép fel. A kóros folyamatok a méh izomrétegét érintik, ezért az adenomiózis nem más, mint az endometriózis egyik fajtája.

Az endometrium a méh nyálkahártya rétege. Amikor endometriózis fordul elő, az endometrium sejtek behatolnak a méh izomrétegébe. Ott „letelepedve” a méhnyálkahártya szövetei nem hagyják abba normális tevékenységüket, fokozatosan nőnek és növekszenek. A teljes rendszer (a méh szerkezete) meghibásodik, a hormonok már nem termelődnek a szükséges mennyiségben, és az immunrendszer legyengül. Az izomszövet károsodásának lokalizált területei megduzzadnak, a szerv mérete megnő, ami fájdalmat okoz a medence területén. A nő reproduktív rendszere zavarokkal kezd működni, azaz belső, majd intragenitális adenomiózis alakul ki és fokozatosan előrehalad.

Az adenomiózis tünetei

Gyakran adenomiózis, Hogyan betegség a női reproduktív rendszer belső szervei tünetmentesek. Ez elsősorban a patológia kezdeti fejlődési szakaszaira jellemző. Ezt követően, fokozatosan növekvő, a nő a következő fájdalmas tüneteket tapasztalja:

• Fájdalom (általában) a medence területén. Megfigyelhető a menstruáció alatt, valamint annak előfordulása előtt és után
• Egészségtelen barna, „csokoládé” színű váladékozás
• A menstruációs ciklus lerövidítése
• Rendellenes változások a méh alakjában és méretében. Ezt a tünetet az orvos észleli a beteg vizsgálata során.
• Fájdalmas nemi közösülés (dyspareunia)

Ezenkívül az adenomiózissal diagnosztizált betegek 40% -a panaszkodik a menstruáció alatti erős váladékozásra. A belső adenomiózisban szenvedő nők csaknem fele mérsékelt vagy súlyos premenstruációs szindrómát tapasztal. Sőt, az orvosi segítséget kérő betegek fele, ha nem tud teherbe esni, éppen ebben a betegségben, az adenomiózisban szenved.

Az adenomiózis kialakulásának okai

Úgy gondolják, hogy van egy bizonyos genetikai hajlam az adenomiózisra. De a betegséget gyakran megfigyelték olyan nőknél, akiknek ősei soha nem szenvedtek ilyen betegséget. Ebből következik, hogy a betegség kialakulására való hajlam nem feltétlenül öröklődik, hanem egyes egyéni tényezők is előidézhetik.

A nőgyógyászok általában ilyen okok közé sorolják a folyamatosan előforduló stresszes túlerőltetést. Elsősorban a túlzottan aktív életmódot folytató nők vannak veszélyben. Ezek lehetnek nők, akik saját vállalkozásukat vezetik; gyermeknevelés és munka egyidejűleg; nehéz fizikai munkát igénylő vállalkozás dolgozói; lányok, akik szeretik a súlyemelést.

Van egy ilyen vélemény is - a szoláriumok túlzott használata és a napozás szeretete. Ha ultraibolya sugárzásnak van kitéve, a szervezet számos reakciót kénytelen elviselni, aminek következménye lehet adenomiózis vagy más betegség nőgyógyászati ​​területtel kapcsolatos.

Nem kevésbé veszélyes a gyógyiszapfürdők használata. Ezt a korunkban népszerű eljárást csak a nőgyógyász engedélyével szabad elvégezni. Az iszapfürdők helytelen használata negatív reakciót válthat ki a szervezetben, és feltételeket teremthet a különféle típusú belső patológiák kialakulásához.

Minden méhbeavatkozás ilyen vagy olyan módon növeli az adenomiózis kialakulásának kockázatát. Az adenomiózis legvalószínűbb előfordulása akkor fordul elő, ha egy nőt vetélés után a méh testében műtéten estek át, abortuszt végeztek, vagy mechanikai sérüléseket szenvedtek a belső nemi szervekben.

Ma a tudósok csak a betegség etiológiájának ilyen változatait erősítik meg. Egyelőre nincs pontos adat arról, hogy milyen okok vezethetnek a méhnyálkahártyán kívüli endometriumsejtek kialakulásához.

Adamyan L.V.

Az endometriózis továbbra is megoldatlan tudományos és klinikai probléma, amelynek fő ellentmondásos kérdései a következők: az endometriózis mindig betegség; fejlesztési mechanizmusok és osztályozás; az endometriózis genetikai és immunológiai vonatkozásai; külső, belső endometriózis és adenomiózis; retrocervikális endometriózis; endometriózis és kismedencei fájdalom; endometriózis és összenövések; endometriózis és meddőség; diagnosztikai kritériumok; a diagnózis és a kezelés hagyományos és nem hagyományos megközelítései. Több mint 1300 endometriózisos beteg vizsgálata, kezelése és monitorozása tette lehetővé a szerzők saját álláspontjának meghatározását az endometriózis morfofunkcionális, endokrinológiai, immunológiai, biokémiai és genetikai vonatkozásairól, valamint alternatív kezelési programok kidolgozását.

Az etiopatogenezis fogalmai

Az endometriózis definíciója, mint olyan folyamat, amelyben jóindulatú szövetnövekedés következik be a méh üregen kívül, morfológiai és funkcionális tulajdonságaiban hasonló az endometriumhoz, változatlan maradt az elmúlt évszázad során. Az endometriózis előfordulásának következő alapvető elméletei továbbra is prioritást élveznek:

implantációs elmélet, amely azon a lehetőségen alapul, hogy az endometrium a méh üregéből a petevezetéken keresztül a hasüregbe kerülhet, amelyet 1921-ben ír le J.A. Sampson. A méhen végzett sebészeti beavatkozások során az endometrium transzlokációja és az endometrium sejtek hematogén vagy limfogén úton történő disszeminációja is fennáll. Ez a „metasztázis” hematogén útja, amely az endometriózis ritka formáinak kialakulásához vezet a tüdő, a bőr és az izmok károsodásával;

metaplasztikus elmélet, amely az endometrium-szerű szövet megjelenését a hashártya és a mellhártya mezotéliumának metapláziájával, a nyirokerek endotéliumával, a vesetubulusok epitéliumával és számos más szövettel magyarázza;

diszontogenetikai elmélet, amely az embriogenezis megzavarásának és az endometrioid szövet kialakulásának lehetőségén alapul a Mülleri-csatorna abnormálisan elhelyezkedő rudimentjeiből. A cikk szerzőinek megfigyelései szerint az endometriózisos elváltozások gyakran társulnak a nemi szervek veleszületett rendellenességeivel (kétszarvú méh, járulékos méhszarv, amelyek akadályozzák a menstruációs vér normális kiáramlását).

Az endometriózis kialakulásának kulcspontját - az endometrioid heterotópia előfordulását - még egyik elmélet sem magyarázta meg. Kétségtelen, hogy ehhez az endometrium sejtek fokozott beágyazódási képességével kell rendelkezniük, és a szervezet védekezőképessége nem elegendő az ektopiás méhnyálkahártya sejtek eltávolításához. Ezeknek a feltételeknek a megvalósítása egy vagy több tényező hatására lehetséges: hormonális egyensúlyhiány; kedvezőtlen ökológia; genetikai hajlam; immunitási zavarok; gyulladás; mechanikai sérülés; zavarok a proteolízis, angiogenezis és vasanyagcsere rendszereiben.

Az endometriózis, mint genetikailag meghatározott patológia az egyik legújabb fogalom, amely a betegség családi formáinak jelenlétén, az endometriózis gyakori kombinációján az urogenitális traktus és más szervek fejlődési rendellenességeivel, valamint a betegség lefolyásának sajátosságain alapul. endometriózis (korai kezdetű, súlyos lefolyású, relapszusok, kezeléssel szembeni rezisztencia) a betegség örökletes formáiban A cikk szerzői egy anyánál és nyolc lányánál (különféle lokalizációjú endometriózis), egy anyánál és két lányánál ( endometrioid petefészek ciszták) és endometriózis ikertestvéreknél. Citogenetikai vizsgálatok alapján megállapították a HLA antigén (humán leukocita antigén) kapcsolatát az endometriózissal, az endometriumsejtek kromoszómáinak mennyiségi és szerkezeti elváltozásait (a 17-es kromoszóma fokozott heterozigótasága, aneuploidia), felvetődött, hogy a ciszták kétoldali endometrioidjai különböző klónoktól függetlenül keletkeznek és fejlődnek. A specifikus genetikai markerek felfedezése a jövőben lehetővé teszi a genetikai hajlam azonosítását, a megelőzés elvégzését és a betegség preklinikai szakaszainak diagnosztizálását.

Az endometriózis immunológiai vonatkozásait 1978 óta intenzíven tanulmányozzák. Érdekesek az endometriózisban szenvedő betegek általános és helyi immunitásának változásaira vonatkozó adatok, amelyek bizonyos szerepet játszanak a betegség kialakulásában és progressziójában. Egyes kutatók úgy vélik, hogy az endometrioid sejtek olyan erős agresszív potenciállal rendelkeznek, hogy károsítják az immunrendszert.

A cikk szerzői által a mélyinfiltratív endometriózisban szenvedő betegek peritoneális folyadékában és perifériás vérében lévő sejtekről készült intravitális fázis interferencia képei meggyőzően jelzik az immunrendszer aktív részvételét a betegség patogenezisében. A legtöbb modern tanulmány a peritoneális makrofágok, citokinek, integrinek, növekedési faktorok, angiogenezis és proteolízis szerepével foglalkozik, amelyek elősegítik az endometrium sejtek beágyazódását, és gyulladást elősegítő változásokat okoznak a peritoneális környezetben. kedvezőtlen környezeti helyzetről, ideértve a káros ipari termékek (különösen a dioxinok) termelésével történő környezetszennyezést, az endometriózis előfordulására.

Így az endometriózis fő etiopatogenetikai tényezőinek a retrográd menstruációt, a coelomikus metapláziát, az embrionális maradványok aktiválódását, a hematogén és limfogén metasztázisokat, a genetikai hajlamot, az iatrogén disszeminációt és a proteolízis rendszer zavarait kell tekinteni. Az endometriózis kialakulásának kockázati tényezői a hiperösztrogenizmus, a korai menstruáció, a bőséges és elhúzódó menstruáció, a menstruációs vér kiáramlásának zavarai, a kedvezőtlen környezet, az elhízás, a dohányzás és a stressz.

Terminológia és osztályozások

Az endometriózist hagyományosan genitálisra és extragenitálisra, a nemi szervekre pedig belsőre (a méhtest endometriózisa) és külsőre (a méhnyak, hüvely, perineum, retrocervikális régió, petefészkek, petevezetékek, peritoneum, végbélüreg endometriózisa) osztják. A „belső endometriózist” az utóbbi években egyre inkább teljesen speciális betegségnek tekintik, és az „adenomyosis” kifejezéssel jelölik. A belső és külső endometriózis morfofunkcionális jellemzőinek összehasonlító elemzése lehetővé tette számos kutató számára, hogy a retrocervikális endometriózis az adenomyosis (adenomyosis externa) „külső” változata. A külső endometriózisnak több mint 20 szövettani változata létezik, köztük: intraperitoneális vagy subperitoneális (vezikuláris - cisztás vagy polipoid), valamint izomrostos, proliferatív, cisztás (endometrioid ciszták).

Az elmúlt 50 év során az endometriózisnak több mint 10 osztályozását fejlesztették ki, amelyek közül egyiket sem ismerik el univerzálisnak. A világgyakorlatban az egyik legszélesebb körben alkalmazott osztályozás volt az American Fertility Society (1995 óta - American Society for Reproductive Medicine) által 1979-ben javasolt és 1996-ban felülvizsgált osztályozás, amely az endometrioid heterotópiák pontokban kifejezett összterületének és mélységének kiszámításán alapul. : I. stádium - minimális endometriózis (1-5 pont), II. stádium - enyhe endometriózis (6-15 pont), III. stádium - mérsékelt endometriózis (16-40 pont), IV. szakasz - súlyos endometriózis (több mint 40 pont). A besorolás nem mentes a hátrányoktól, amelyek közül a legfontosabb a pontozással meghatározott terjedési stádium és a betegség valódi súlyossága közötti gyakori eltérés.A cikk szerzői a méhtest endometriózisának saját klinikai osztályozását használják, endometrioid petefészek ciszták és retrocervikális endometriózis, amelyek lehetővé teszik az endometrioid heterotópiák terjedésének négy szakaszának azonosítását. Kétségtelen, hogy a betegség valódi súlyosságát az a klinikai kép határozza meg, amely a betegség egy adott változatának lefolyását jellemzi.

Az endometriózis rosszindulatú daganata

Az endometriózis rosszindulatú degenerációjáról először J.A. Sampson 1925-ben, meghatározva a rosszindulatú folyamat patológiás kritériumait egy endometrioid lézióban: rákos és jóindulatú endometrioid szövet jelenléte ugyanabban a szervben; daganat előfordulása az endometrioid szövetben; a tumorsejteket endometrioid sejtekkel teljes körülvéve.

A rosszindulatú endometriózis klinikai lefolyását a daganat gyors növekedése, nagy mérete és a tumormarkerek szintjének éles növekedése jellemzi. A prognózis kedvezőtlen, a túlélési arány a nem disszeminált formák esetében 65%, a disszeminált formák esetében - 10%. Az endometrioid heterotópiákban a rosszindulatú daganatok leggyakoribb típusa az endometrioid karcinóma (körülbelül 70%). Széles körben elterjedt endometriózis esetén még a méh és a függelékek eltávolítása után is fennáll az endometrioid szövet hiperpláziájának és az extraovariális endometriózis rosszindulatú daganatos megbetegedésének veszélye, amit ösztrogénpótló terápia adásával lehet elősegíteni.

Extragenitális endometriózis

Az endometriózis ritka, speciális megközelítést igénylő formái az extragenitális elváltozások, amelyek önálló betegségként vagy kombinált elváltozások összetevői lehetnek. 1989-ben Markham és Rock javasolta az extragenitális endometriózis osztályozását: I. osztály - intestinalis; osztály U - vizelet; L osztály - bronchopulmonalis; O osztály - más szervek endometriózisa. Mindegyik csoport magában foglalja a betegség olyan változatait, amelyek az érintett szerv hibájával vagy anélkül (elpusztulással vagy anélkül), ami alapvetően fontos a kezelési taktika meghatározásakor.

Diagnosztika

F. Koninx 1994-ben azt javasolta, hogy csak az anatómiai szubsztrátot jelöljék meg az „endometriózis” kifejezéssel; és az ehhez a szubsztráthoz kapcsolódó és bizonyos tünetekkel megnyilvánuló betegséget „endometrioid betegségnek” nevezik. A teljes méheltávolításon átesett nők 30%-ánál adenomiózist mutatnak ki a szövettani mintákban. A külső endometriózis előfordulási gyakorisága a becslések szerint az általános populációban 7-10%, a meddőségben szenvedő nőknél eléri az 50%-ot, a kismedencei fájdalomtól szenvedő nőknél pedig a 80%-ot. Az endometriózis leggyakrabban reproduktív korú (25-40 éves) nőknél fordul elő, gyakran méhmiómákkal, az endometrium hiperplasztikus folyamataival és a nemi szervek obstruktív fejlődési rendellenességeivel kombinálva.

A külső endometriózis végleges diagnózisa csak az elváltozások közvetlen vizualizálásával lehetséges, amelyet szövettani vizsgálat igazol, amely a következő jellemzők közül legalább kettőt feltár: méhnyálkahártya epitélium; endometrium mirigyek; endometrium stroma; hemosiderint tartalmazó makrofágok. Emlékeztetni kell arra, hogy az esetek 25%-ában nem található méhnyálkahártya mirigy és stroma a léziókban, és éppen ellenkezőleg, az esetek 25%-ában az endometriózis morfológiai jeleit találják a vizuálisan változatlan hashártya mintáiban. A végső diagnózis Az adenomiózist az anyag patomorfológiai vizsgálatával is megállapítják, ha a következő tüneteket észlelik: endometrium mirigyek és stroma jelenléte az endometrium bazális rétegétől 2,5 mm-nél nagyobb távolságra; myometriális reakció hiperplázia és izomrostok hipertrófiája formájában; a méh hiperplasztikus simaizomrostjait körülvevő mirigyek és stróma megnagyobbodása; proliferatív és szekréciós változások hiánya.

Az endometriózis legfontosabb klinikai tünetei, amelyek meghatározzák a kezelés indikációját, a kismedencei fájdalom, a normál menstruációs vérzés megzavarása, a meddőség és a kismedencei szervek diszfunkciója. A betegség súlyossága és megnyilvánulásainak összessége egyénileg változik. Az adenomiózis jellegzetes tünete a menometrorrhagia és a perimenstruációs foltosodás típusú vérzés, amelyet mind az ektópiás endometrium ciklikus átalakulása, mind a méh összehúzódási funkciójának megsértése okoz. Az általában a menstruáció előestéjén és alatt felerősödő kismedencei fájdalom mind a külső endometriózisra, mind az adenomiózisra jellemző.

Az endometriózisban szenvedő betegek 26-70%-a panaszkodik dyspareuniára, amely túlnyomórészt a retrocervicalis régió és a uterosacralis szalagok károsodásával jár. Ez a tünet a retrouterin tér összetapadások általi eltüntetéséből, az alsó bélrendszer immobilizálásából, valamint az idegrostok endometriózis által okozott közvetlen károsodásából adódik. Meglehetősen gyakori jelenség a fájdalom hiánya jelentős méretű endometrioid cisztákkal. Ugyanakkor heves kismedencei fájdalom gyakran kíséri a kismedencei hashártya enyhe vagy közepes fokú endometriózisát, és feltehetően a prosztaglandinok szekréciójában bekövetkezett változások és a peritoneális környezet egyéb proinflammatorikus változásai okozzák. A fájdalom súlyosságának értékelése során a páciens szubjektív értékelésére támaszkodnak, amely nagymértékben függ a személyes jellemzőitől (pszicho-érzelmi, szocio-demográfiai).

Az endometriózisra jellemző másik tünet (más látható ok hiányában) a meddőség, amely 46-50%-ban kíséri ezt a patológiát. A két feltétel közötti ok-okozati összefüggés nem mindig egyértelmű. Az endometriózis bizonyos típusai esetében bebizonyosodott, hogy a meddőség közvetlen következménye olyan anatómiai károsodásoknak, mint a fimbriák tapadó deformációja, a petefészkek periovariális összenövésekkel történő teljes izolálása és a petefészek szövetének endometrioid ciszták által okozott károsodása. Az endometriózis kialakulásában feltehetően szerepet játszó vagy annak következményeként szerepet játszó tényezők szerepe ellentmondásosabb: a hormonszintek arányának zavarai, amelyek hibás ovulációhoz és/vagy a sárgatest és a méhnyálkahártya funkcionális inferioritásához vezetnek; helyi (a gyulladást elősegítő citokinek szintjének növekedése, a T-limfociták szuppresszor/citotoxikus populációja, növekedési faktorok, a proteolízis rendszer aktivitása) és az általános (a T-helperek/induktorok és az aktivált T-limfociták számának csökkenése), a természetes ölősejtek fokozott aktivitása, megnövekedett T-szuppresszor/citotoxikus sejtek tartalma) immunitás.

Az endometriózis diagnosztizálásának egyik legfontosabb módszere az ultrahang és a laparoszkópia széles körű gyakorlatba történő bevezetése ellenére továbbra is a bimanuális nőgyógyászati ​​vizsgálat, amely lehetővé teszi a betegség formájától függően a daganatképződés kimutatását a területen. a méh függelékei, a méh megnagyobbodása és mobilitásának korlátozása, tömörödés a retrocervikális területen, fájdalom a medence és a keresztcsonti szalagok tapintásakor. A méhnyak és a hüvely hüvelyi részének endometriózisával a vizsgálat során endometriózisos formációk láthatók.

A különböző módszerek hatékonyságának összehasonlító vizsgálata lehetővé tette egy olyan diagnosztikai komplex meghatározását, amely a legnagyobb pontossággal megállapítja az endometriózis klinikai és anatómiai változatát. Az endometriózis különféle formáiban (endometrioid petefészek ciszta, retrocervikális endometriózis, adenomiózis) szenvedő betegek vizsgálatának algoritmusában az ultrahang az optimális és általánosan elérhető szűrési módszer, bár felületes implantátumok azonosítását nem teszi lehetővé. Az adenomyosis ultrahanggal, mágneses rezonancia képalkotással (MRI) és spirális komputertomográfiával (SCT) történő diagnosztizálásának minőségével a hiszterosalpingográfia alkalmazása egyre kevésbé releváns, különösen azért, mert ennek a módszernek a diagnosztikus értéke korlátozott. Az MRI és az SCT a retrocervikális zóna és a parametrium endometrioid infiltrátumaiban a legnagyobb diagnosztikai jelentőséggel bír, lehetővé téve a kóros folyamat természetének, lokalizációjának, a szomszédos szervekkel való kapcsolatának meghatározását, valamint a teljes medenceüreg anatómiai állapotának tisztázását. . A kolposzkópia és a hysterocervicoscopia értékes módszerek a méhnyak endometriózisának diagnosztizálására.

A külső endometriózis diagnosztizálásának legpontosabb módszere jelenleg a laparoszkópia. A kismedencei peritoneum felszínes endometriotikus elváltozásainak több mint 20 típusát írják le a szakirodalomban: vörös elváltozások, tűzszerű elváltozások, vérzéses vezikulák, vaszkularizált polipoid vagy papilláris elváltozások, klasszikus fekete elváltozások, fehér elváltozások, hegszövet pigmentációval vagy anélkül, atipikus elváltozások stb. Az Allen-Masters szindróma jelenléte közvetve megerősíti az endometriózis diagnózisát (szövettanilag - az esetek 60-80% -ában).

A tipikus endometrioid ciszta laparoszkópos jelei a következők: 12 cm-nél nem nagyobb átmérőjű petefészek ciszta; összenövések a medence oldalsó felületével és/vagy a széles szalag hátsó levelével; vastag csokoládé színű tartalom. Az endometrioid ciszták diagnosztizálásának pontossága a laparoszkópia során eléri a 98-100% -ot. A retrocervicalis endometriózist a retrouterin tér teljes vagy részleges obliterációja jellemzi, a végbél vagy a szigmabél falának immobilizálásával és/vagy a végbél vagy a szigmabél falának infiltrációs folyamatában való részvétellel, a rectovaginalis septum, a disztális ureterek, az isthmus régió, a uterosacralis szalagok infiltrációjával, és parametrium.

A savós membrán bevonásával a méhfal teljes vastagságát diffúz módon érintő adenomyosis a savós borítás jellegzetes „márványos” mintázatát, sápadtságát, a méh egyenletes méretnövekedését, fokális és göbös formában okozza. , a méh elülső vagy hátsó falának éles megvastagodása, a fal deformációja adenomyosis csomópont által, myometrium hiperplázia. A belső endometriózis hiszteroszkópiával történő diagnosztizálásának hatékonysága ellentmondásos, mivel a vizuális kritériumok rendkívül szubjektívek, és a patognomonikus jel - a tátongó endometriotikus csatornák vérzéses váladékkal - rendkívül ritka.

Egyes szerzők azt javasolják, hogy a hiszteroszkópia során végezzenek myometrium biopsziát, amelyet a biopszia szövettani vizsgálata követ. A különböző daganatmarkerek kimutatása a vérben egyre fontosabbá válik az endometriózis diagnosztizálásában, illetve annak, valamint a rosszindulatú daganat differenciáldiagnosztikájában. A jelenleg leginkább elérhető módszerek a CA 19-9, CEA és CA 125 onkoantigének kimutatása. A cikk szerzői módszert dolgoztak ki ezek átfogó meghatározására az endometriózis lefolyásának nyomon követésére.

Alternatív módszerek endometriózisban szenvedő betegek kezelésére

Az endometriózis kezelése ennek a problémának a legszélesebb körben vitatott aspektusává vált az elmúlt években. A ma vitathatatlan helyzet az, hogy az endometriózis anatómiai szubsztrátját a műtéten kívül bármely más befolyással sem lehet eltávolítani, míg más kezelési módok korlátozott számú beteg számára biztosítják a betegség tüneteinek súlyosságának csökkenését és az érrendszer helyreállítását. a reproduktív rendszer különböző részeinek funkciói. A sebészeti kezelés azonban nem mindig megfelelő vagy elfogadható a beteg számára.

Alternatív megoldásként szóba jöhet a minimális és közepes fokú endometriózis, pontosabban az e betegség által feltehetően okozott tünetek próbakezelése (a diagnózis igazolása nélkül). Ilyen terápiát csak az endometriózis kezelésében nagy tapasztalattal rendelkező orvos végezhet, a hasüregben lévő teret foglaló képződmények kizárásával, a tünetek egyéb (nem nőgyógyászati) lehetséges okainak hiányával, és csak alapos vizsgálat után. A cikk szerzői az endometrioid petefészek ciszták gyógyszeres kezelését fontolgatják, amely bár a formáció méretének és tokjának vastagságának csökkenéséhez vezet, ellentmond az onkológiai éberség elveinek.

Annak ellenére, hogy számos szerzőtől származó adatok a hormonterápia meglehetősen nagy hatékonyságáról a fájdalomtünetekkel kapcsolatban, a termékenységre gyakorolt ​​pozitív hatásának előnyei a léziók sebészi elpusztításával szemben nem bizonyítottak (a jelentett terhességi arány 30-60% és 37 –70%, a betegség további progresszióját tekintve prevenciós érték kétséges, a kezelés költsége a laparoszkópiával összehasonlítható. Másrészt a minimális-közepes fokú endometriózis műtéti vagy gyógyszeres kezelését támogató egyértelmű statisztikai adatok hiányában a választás joga a betegnél marad.

A cikk szerzői előnyben részesítik az elváltozások műtéti eltávolítását, melynek megfelelősége a sebész tapasztalatától és műveltségétől függ. Ha a laparoszkópia során véletlenül endometriózist észlelnek, akkor a reproduktív szervek sérülése nélkül el kell távolítani az elváltozásokat. Az endometriotikus elváltozás vizuálisan meghatározott határai nem mindig felelnek meg a terjedés valódi mértékének, ami szükségessé teszi az elvégzett beavatkozás hasznosságának kritikus értékelését Infiltratív retrocervicalis endometriosis, a cikk szerzői laparoszkópos vagy kombinált laparoszkópos - hüvelyi hozzáférés saját módszerrel, jelzések szerint - a végbélfal érintett területének egyidejű reszekciójával vagy egyetlen blokkban a méhrel.

Az endometrioid cisztáknál alapvetően fontos a ciszta kapszula teljes eltávolítása, mind onkológiai éberségi okokból, mind a visszaesések megelőzése érdekében, amelyek gyakorisága alternatív módszerek alkalmazása után (punkció, ciszta drenálás, a kapszula különböző behatások révén történő roncsolása) eléri a 20%-ot. Az adenomyosis göbös vagy fokális cisztás formája esetén lehetőség nyílik fiatal betegek rekonstrukciós plasztikai műtétjére az adenomiózis által érintett myometrium reszekció mértékéig, a defektus kötelező helyreállításával, figyelmeztetve a beteget a kiújulás magas kockázatára. az adenomyotikus csomópont és a myometrium közötti egyértelmű határok hiánya miatt. Csak a teljes méheltávolítás tekinthető az adenomiózis radikális kezelésének.

Az adenomyosisban, valamint a mélyinfiltratív endometriózisban szenvedő betegek dinamikus megfigyelése vagy nem agresszív tüneti kezelése a diagnózis biopsziával és szövettani vizsgálattal történő tisztázása után elfogadható. A gyógyszeres terápia a kezelés részévé válhat, amelynek fő terhe a sebészi kezelés elégtelen hatékonysága vagy annak elutasítása. Különös szerepet kapnak a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (prosztaglandin szintetáz gátlók), valamint a hormonális vagy antihormonális gyógyszerek, amelyek terápiás hatása a petefészkekben a szteroidogenezis elnyomásán, a hipoösztrogén állapot létrehozásán alapul. vagy anovuláció.

Ezek a hormonális fogamzásgátlók, progesztogének (medroxiprogeszteron), androgén származékok (gesztrinon), antigonadotropinok (danazol), gonadotropin-releasing hormon (GnRH) agonisták (triptorelin, buserelin); Jelenleg folynak a GnRH antagonisták és az új generációs progesztogének kísérletei. A gyógyszert szigorúan egyénileg kell kiválasztani, lehetőség szerint a mellékhatások figyelembevételével, a legkevésbé agresszívtől kezdve.A GnRH agonistákat különösen óvatosan kell felírni a központi idegrendszer funkcionális állapotának és az autonóm szabályozásnak a zavaraiban szenvedő betegeknek. , ami az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek szedése során súlyosbodhat, míg a danazol, bár elég hatásos, nagy napi dózisban (400-800 mg) káros hatással van a gyomor-bélrendszerre, emellett androgén- és teratogén potenciállal is rendelkezik.

Vitatott a GnRH-agonisták műtét előtti felírása, melynek terjesztői az endometriózis gócok méretének csökkentésével, a vaszkularizációval és az infiltratív komponens csökkentésével indokolják megvalósíthatóságát. A cikk írói szempontjából ez indokolatlan, hiszen egy ilyen hatás következtében a heterotópiák radikális eltávolítása a kis gócok elfedése miatt, az elváltozás valódi határainak azonosítása infiltratív formákban, valamint az enukleáció. Az endometrioid ciszta szklerotikus tokjának vizsgálata nehéz. A nem reproduktív szervek endometriózisának tüneteinek kezelésében első lépésként a GnRH agonistákkal végzett terápia javasolt, az obliteráció hiányában. Ha van (részleges vagy teljes) obliteráció, a választandó módszer a hozzátartozó szakorvosok bevonásával végzett műtét, majd a hormonterápia.

GnRH agonistákkal végzett műtét utáni kezelés javasolt széles körben elterjedt endometriózis esetén olyan fogamzóképes korú nőknél, akiknél a szaporodási potenciál megőrzése vagy a létfontosságú szervek sérülésének veszélye miatt nem végezték el az endometriózis gócok radikális eltávolítását, valamint olyan betegeknél, akiknél magas a beteg állapota. a betegség visszaesésének vagy fennmaradásának kockázata. Széles körben elterjedt endometriózis esetén a posztoperatív hormonterápiát gyulladáscsökkentő és gyógyfürdő kezeléssel kell kombinálni, ami elősegíti a fájdalom remissziójának meghosszabbítását és az ismételt műtétek kockázatának csökkentését. Az add-back terápia alapelvei a csontsűrűség-csökkenés és a hipoösztrogén hatások csökkentésére a GnRH agonista terápia során a következők: progesztogének; progesztogének + biszfoszfonátok; progesztogének kis dózisban + ösztrogének.

A hormonkezelési lehetőségek között kiemelt helyet foglal el az endometriózis miatt végzett radikális műtétek utáni hormonpótló terápia (hysterectomia függelék eltávolítással vagy anélkül). Leírták az endometriózis gócok fennmaradását a tünetek kiújulásával radikális sebészeti kezelés után. Figyelembe véve mind az esetleges visszaesés, mind a visszamaradt elváltozások rosszindulatú daganatos megbetegedésének veszélyét, az ösztrogének progesztogénekkel kombinációban történő alkalmazása javasolt.

Az endometriózis kezelés utáni kiújulása vagy fennmaradása a modern nőgyógyászat egyik legvitatottabb problémája, a betegség lefolyásának kiszámíthatatlansága miatt. A legtöbb szerző egyetért abban, hogy az elvégzett beavatkozás megfelelőségének pontos értékelését biztosító módszer hiányában az összes endometrioid szubsztrát eltávolítása semmilyen sebészeti technikával, és különösen gyógyszeres terápiával nem garantálható. Másrészt, felismerve a szisztémás rendellenességek szerepét az endometriózis patogenezisében, nem tagadható a de novo endometriózis lehetősége.

Az endometriózis kiújulási aránya a különböző szerzők szerint 2% és 47% között változik. A legmagasabb kiújulási arány (19-45%) a retrocervicalis endometriózis, amely egyrészt az endometriózis infiltratív formáiban a lézió valódi határainak meghatározásának nehézségével, másrészt azzal jár, hogy tudatosan megtagadja az agresszív megközelítést a létfontosságú területek közelében található elváltozások eltávolítására. szervek.

Így az endometriózist az etiopatogenezis paradox aspektusai és a klinikai kontrasztok jellemzik, amelyeket még nem magyaráztak meg. Valójában a betegség jóindulatú természetével agresszív lefolyás lehetséges helyi invázióval, a gócok széles körű elterjedésével és elterjedésével; a minimális endometriózist gyakran súlyos kismedencei fájdalom kíséri, és a nagy endometrioid ciszták tünetmentesek; a hormonoknak való ciklikus expozíció endometriózis kialakulását idézi elő, folyamatos használatuk pedig elnyomja a betegséget. Ezek a rejtélyek ösztönzik az alap- és klinikai kutatások további elmélyítését és kiterjesztését az endometriózis problémájának minden területén.

Az elmúlt negyedszázadban folyamatosan nőtt a genitális endometriózis előfordulása. Jelenleg az endometriózis fokozatosan a harmadik helyre kerül a nőgyógyászati ​​morbiditás szerkezetében Oroszországban, mivel a reproduktív korú nők körülbelül 8-15% -a rendelkezik ezzel a patológiával. A genitális endometriózis a reproduktív korú nők második leggyakoribb betegsége, amely meddőséget, fájdalmat és különféle menstruációs rendellenességeket okoz.

A genitális endometriózis problémája különösen fontos a fiatal nők számára, mivel a betegséget a szaporodási és menstruációs funkciók jelentős zavarai, tartós fájdalom, a szomszédos szervek működési zavarai, valamint a betegek általános állapotának romlása és csökkenése kíséri. munkaképesség. A genitális endometriózis leggyakoribb lokalizációja a méh károsodása - adenomiózis, amelynek részesedése ennek a patológiának a szerkezetében 70-80%.

Vizsgálatunk célja a betegség kezdeti megnyilvánulásaival rendelkező adenomyosisos betegek kezelési taktikájának javítása volt a morfo-biokémiai vizsgálatok eredményeinek korrekciója alapján.

Átfogó klinikai, morfo-biokémiai vizsgálatot végeztünk 90 adenomyosisban szenvedő betegen, köztük 50 betegen (átlagéletkor 42,6 ± 3,35 év), szövettanilag igazolt diagnózissal. 40 adenomyosisos beteg (átlagéletkor 38,7 ± 2,71 év) konzervatív kezelésének eredményeit elemeztük.

A diagnózis tisztázására műszeres vizsgálatot végeztünk: transzabdominális és transzvaginális ultrahangos vizsgálatot Aloka-630 (Japán), Megas (Olaszország) készülékekkel és hiszteroszkópiát Karl Storz (Németország) endoszkópos berendezésével. Kontrasztanyagként nátrium-klorid (0,9%) és glükóz (5,0%) steril oldatát használtuk. A kezdeti vizsgálat után a méhnyakcsatorna és a méhüreg nyálkahártyájának külön diagnosztikus küretezése, majd szövettani vizsgálata, kontroll hysteroszkópia történt.

A szövettani anyagot standard módszerekkel dolgoztuk fel. A hisztokémiai módszerekkel A. Krieger-Stoyalovskaya módszere szerint a myometrium kötőszövetének alapanyagát tárták fel Alcián kék alkalmazásával; a semleges poliszacharidok meghatározását PHIK reakcióval, a sejtmag DNS-ét - Feulgen módszerrel, a kötőszöveti szöveti struktúrák makromolekuláris stabilitását - K. Velikan módszerével végeztem.

A foszfoinozitidok (PIN-ek) izolálása továbbfejlesztett áramlásos vékonyréteg-kromatográfiás módszerrel történt, amely lehetővé tette a különböző PIN-kódok tartalmának meghatározását. Vizsgálták a FIN tartalmát a teljes vérben, a monocitákban és a limfocitákban. A vér FIN-szintjének meghatározására szolgáló összehasonlító csoport 50 egészséges női donorból állt (átlagéletkor 39,3 ± 2,45 év).

Konzervatív terápiában részesült 40 adenomyosisos (átlagéletkor 38,7 ± 2,71 év) beteg anamnesztikus és klinikai adatainak, átfogó vizsgálatának (hiszteroszkópia, ultrahang vizsgálat) eredményeinek elemzésére került sor.

A betegek legjellemzőbb panaszait azonosították: dysmenorrhoea, amelyet 34 (86,1%) nő, menorrhagia - 17 (42,5%) -, menstruáció előtti és posztmenstruációs vérzés a nemi traktusból - 14 (35,0%). Ezenkívül 18 (45,0%) beteg panaszkodott alsó hasi fájdalomra; a menstruációval vagy nemi érintkezéssel nem összefüggő kismedencei fájdalom esetén - 10 (25,0%) nő; Dyspareuniát 13 (32,5%) beteg észlelt. Minden ötödik nőnél a dysmenorrhoeát fejfájás és szédülés kísérte. Fokozott ingerlékenységet, depressziós hangulatot, csökkent teljesítményt és neurotikus rendellenességeket 23 (57,5%) nő észlelt. A legtöbb esetben a fájdalom szindrómát általános gyengeség, szorongás, félelem, ingerlékenység, érzelmi labilitás, figyelemzavar, memóriavesztés, alvászavar és egyéb pszichoaszténiás megnyilvánulások kísérték, amelyek minden második beteget zavartak.

A nőgyógyászati ​​vizsgálat 31 betegnél mutatta ki a terhesség 6-7 hetének megfelelő méhméret növekedést, a többi nőnél a terhesség 8-9. hetéig megnagyobbodott a méh. Kóros képződményeket a méhfüggelékek területén egyetlen betegnél sem találtunk, sem a kétkezes, sem az echográfiás vizsgálatok során.

A klinikai diagnózis tisztázása érdekében vizsgálatot végeztek a leginformatívabb műszeres módszerekkel: ultrahanggal és hiszteroszkópiával. Az ultrahang információtartalma az adenomyosis kimutatásában 77,5 ± 6,69%, a hiszteroszkópia - 87,5 ± 5,29%.

Morfo-biokémiai vizsgálatot végeztünk 50 operált betegen (átlagéletkor 42,6 ± 3,35 év), akiknek morfológiai vizsgálattal igazolt adenomiózisa volt. Megállapítást nyert, hogy a heterotop gócok növekedését a myometrium mikroérrendszerének kifejezett torlódása, lymphostasis, a perivascularis myometrium szövet ödémája, az endometriózis gócai körüli szöveti bazofilek számának növekedése és az alcian-pozitív magas tartalma kísérte. glikozaminoglikánok az intercelluláris anyagban. Ezek a változások a legkifejezettebbek a lézió II-III. Az argirofil anyag egyenetlen tömörödését és cseppfolyósodását a myometriumban található mirigyek körüli rostos szerkezet elvesztésével észlelték. A myometrium kötőszöveti vázának fő anyagának és rostos szerkezetének megzavarása bazo- és pikrinofília kialakulása, az intermolekuláris kötések fokozatos elvesztése, a savas, nem szulfatált glikozaminoglikánok felhalmozódása és növekedése formájában. a szöveti bazofilek számában a kialakuló szöveti hipoxia következménye. Utóbbi morfológiai megnyilvánulása a mintákban jelenlévő myometriális mikrovaszkulatúra tömkelege és az ezzel járó perivazális terek duzzanata és kifejezett lymphostasis. A szövetekbe mélyen beszűrődő kóros folyamat az idegek ischaemiájához és demyelinizációjához vezet. Ezeknek a folyamatoknak az eredménye a gerincvelő szegmens szintjén az afferens bemenet megváltozása, a központi idegrendszerbe jutó impulzusok tartósan megváltoznak, ami a fájdalom szenzoros minőségének megváltozásához és a legfájdalmasabb érzések megjelenéséhez vezet. . A fájdalmas inger hatására kialakuló reflex vaszkuláris görcs, amely súlyosbítja az ischaemiás rendellenességeket, tovább fokozza az afferens impulzusokat az agyban, hozzájárulva a szimpatikus reflexek „ördögi köreinek” kialakulásához. Ezenkívül maguk az endometriózis működő gócai a szexuális funkció magasabb szabályozási központjainak erőteljes irritálójává válnak, ami a sejtek proliferatív aktivitásának további stimulálásához vezet. Ennek eredményeként megteremtődnek a feltételek a kóros folyamat előrehaladásához, amelyben a fő szerep az intrakommunikatív kapcsolatok megszakítása a vér-méh szövetrendszerében. Mindez egy ördögi kör kialakulásához vezet, amelyet egymással összefüggő hormonális, immunrendszeri és sejtrendszeri zavarok jellemeznek, amelyeket önmagában hormonális gyógyszerekkel rendkívül nehéz teljesen megszüntetni. Ezt bizonyítja az e patológiában szenvedő betegeknél alkalmazott terápia alacsony hatékonysága.

Jelenleg nagy figyelmet fordítanak az arachidonsav és metabolitjai (prosztaglandinok és tromboxán A 2) tanulmányozására a sejtproliferációs folyamatokban. Kimutatták, hogy a prosztaglandinok hatással lehetnek a sejtproliferáció és/vagy differenciálódás szabályozására, különösen az endometriumban. Az adenomiózisban szenvedő betegek fájdalmának előfordulása az arachidonsav-származékok - prosztaglandinok - túltermelése miatt fordulhat elő. A gyulladás, ischaemia és immunpatológiai folyamatok során keletkező algogén termékekkel szembeni szenzibilizáció jelensége a prosztaglandinokhoz kapcsolódik. A prosztaglandin F 2α (PGF 2α) és a prosztaglandin E 2 (PGE 2) a menstruáció során felhalmozódik az endometriumban, és dysmenorrhoea tüneteit okozza. A PGF 2α és a PGE 2 arachidonsavból szintetizálódik az úgynevezett ciklooxigenáz útvonalon keresztül. A prosztaglandinok hipertermelésének fő forrása az aktivált mononukleáris sejtek. Adenomiózisban szenvedő betegek fagocita mononukleáris sejtjeinek FIN-tartalmának vizsgálatát végeztük, a tartalom meghatározását a monocitákban való jelenlétük alapján. A vér FIN-tartalma tükrözi a szervezetben lezajló anyagcsere-folyamatok változásainak sajátosságát, mivel az inozit tartalmú lipidek részvétele a sejtek kontrollálatlan növekedésbe és átalakulásba való átmenetében bizonyított. Kiderült, hogy az adenomiózisban szenvedő betegek monocitáiban a fő FIN, a foszfatidil-inozitol (PI) mennyisége szignifikánsan, 1,3-szorosára csökkent a kontrollcsoportban lévő nők értékéhez képest. A kapott adatok azt mutatják, hogy adenomiózisban szenvedő betegeknél a PI-hiány nagyon fontos szerepet játszik a proliferációs folyamatokban, ami azt jelenti, hogy ezeket a rendellenességeket korrigálni kell a betegség kezelésében.

Jelenleg az adenomiózis kezelésében a leghatékonyabb gyógyszerek a gonadotropin-releasing hormon agonisták (zoladex, dekapeptil, diferelin, buserelin-acetát, buserelin depó stb.). A gyógyszerek magas ára azonban nem teszi lehetővé, hogy széles körben alkalmazzák őket a klinikai gyakorlatban. E tekintetben a korlátozott anyagi lehetőségekkel rendelkező betegek progesztogéneket írnak fel, amelyek hatóanyaga a noretiszteron-acetát - norkolut (Richter Gedeon, Magyarország), primolut-nor (Schering, Németország).

Tanulmányoztuk a hagyományos hormonterápia eredményeit és az általunk kidolgozott adenomiózis kezelési módszert. Az 1. betegcsoportba 20 nő tartozott (átlagéletkor 38,2 ± 2,88 év), akik csak hormonterápiában részesültek (Norkolut - napi 10 mg a menstruációs ciklus 5. és 25. napjától 6 hónapig). A 2. betegcsoportban, amelybe 20 beteg tartozott (átlagéletkor 39,4 ± 2,97 év), a komplex kezelést a következő gyógyszerekkel végeztük: norkolut (adagolási rend, mint az 1. csoportba tartozó betegeknél) trentallal kombinálva (1 tabletta). Napi 3-szor 6 héten keresztül), hofitol (Labor. Rosa-Phytopharma) (2-3 tabletta naponta 3-szor étkezés előtt 20 napig) kombinálva 10 alkalom alacsony energiájú lézerterápiával, amelyet a készülék RIKTA ( Oroszország) az általunk kidolgozott módszertan szerint (2004). A második lézerterápiás kúrát 2 hónap elteltével végezték el. A lézerterápia terápiás hatékonysága ennek a készüléknek a lézeres, infravörös és mágneses hatásának, valamint ezen energiafajták együttes felhasználásának sajátosságainak köszönhető. A Hofitol kifejezett máj-, nefroprotektív és vizelethajtó hatású, antioxidáns hatású növényi készítmény. Az ezzel a gyógyszerrel végzett kezelés befolyásolja a lipid anyagcserét és növeli a hepatociták koenzimek termelését. Tekintettel arra, hogy a prosztaglandinok hiperprodukciója bizonyos szerepet játszik az adenomiózisban szenvedő betegek fájdalmának előfordulásában, a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszert, a Nurofen Plus-t (Boots Healthcare International) bevontuk a komplex terápiába.

A betegek a hormonális gyógyszeres kezelés első ciklusában kezdték el a trental és a hophytol szedését. A Nurofen plus-t 3-4 nappal a menstruáció kezdete előtt és a menstruáció első 3-5 napjában írták fel (200-400 mg 4 óránként). A gyógyszert az egyéni tolerancia figyelembevételével vették. Az alacsony energiájú lézerterápiát közvetlenül a menstruáció vége után végezték, így a kezelés nem szakadt meg, és egy menstruációs ciklus keretébe esett.

6 hónap elteltével a terápia hatékonyságának elemzésekor azt találták, hogy a kezelést jobban tolerálták a 2. csoportba tartozó betegek. Így az általános állapot, a közérzet és a hangulat javulását az 1. csoportból 5 (25,0%) és a 2. csoportból 17 (85,0%) nő észlelte. Az ilyen változások jótékony pszicho-érzelmi hatást fejtettek ki, és hozzájárultak a betegek teljesítményének növekedéséhez. Az 1. csoportból 2 nőnél (10,0%) és a 2. csoportból 10 (50,0%) nőnél javult az alvás; 1 beteg az 1. csoportból és 8 nő a 2. csoportból kevésbé vált ingerlékenysé. A betegség klinikai tüneteiben bekövetkezett változások dinamikáját összehasonlítva a legjobb terápiás hatást a 2. csoportba tartozó betegeknél figyelték meg, összehasonlítva a hagyományos hormonkezelésben részesülő nőkkel. Így a dysmenorrhoea az 1. csoportból 11 (64,7%), a 2. csoportból 16 (94,1%) nő esetében csökkent, a megfelelő csoport 2 és 11 betegénél pedig teljesen enyhült. Az 1. csoportban 8 betegből 4-nél, a 2. csoportban pedig 10 nőből 9-nél csökkent az alsó hasi fájdalom. Meg kell jegyezni, hogy a 2. csoportba tartozó betegek a fájdalom és a dysmenorrhoea súlyosságának csökkenését észlelték már a következő menstruációnál a lézerterápia után, amelyet a gyógyszeres terápia hátterében végeztek. A dyspareunia 2 betegnél csökkent az 1. csoportból és 6 nőnél a 2. csoportból. A menstruációs vérveszteség időtartamának és intenzitásának csökkenését az 1. csoportból 7 nő és a 2. csoportból 10 nő észlelte. A műtéthez vezető terápia hatásának hiányát 4 (20,0%) nőnél figyelték meg az 1. csoportból és 1 (5,0%) a 2. csoportból, akiknél az adenomyosis diffúz noduláris formáját diagnosztizálták.

Így az adenomiózisban szenvedő betegeknél előforduló rendellenességek átfogó korrekciója segít növelni a patológia kezelésének hatékonyságát. Az alacsony energiájú lézerterápia bevonása az adenomiózisban szenvedő betegek komplex terápiájába, valamint a mikrokeringést javító gyógyszerek, egy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer (nurofen plus) segít a kezelés hatékonyságának növelésében és a sebészeti beavatkozások gyakoriságának csökkentésében. 4-szerese a hagyományos hormonterápiában részesülő betegekhez képest.

Irodalom

1. Adamyan L.V., Kulakov V.I. Endometriózis: útmutató az orvosok számára. M.: Orvostudomány, 1998. 317 p.
2. Adamyan L.V., Andreeva E.N. Genitális endometriózis: etiopatogenezis, klinikai kép, diagnózis, kezelés (kézikönyv orvosok számára). M., 2001.
3. Baskakov V.P., Tsvelev Yu.V., Kira E.F. Endometrioid betegség. Szentpétervár, 2002. 452 p.
4. Fájdalom szindróma/szerk. V. A. Mihajlovics, Yu. D. Ignatov. L.: Orvostudomány, 1990. 336 p.
5. Velikan K., Velikan D. Krónikus betegségek patogenetikai mechanizmusai//A klinikai és kísérleti patológia morfológiai alapjai. M.: Medicina, 1972. P. 18-25.
6. Damirov M. M. Adenomyosis. M.: BINOM, 2004. 316 p.
7. Damirov M. M. Lézer, kriogén és rádióhullám-technológiák a nőgyógyászatban. M.: BINOM-Press, 2004. 176 p.
8. Krieger-Stoyalovskaya A., Tustanovskaya A., Stoyalovsky K. Módszertani problémák a kötőszövet tanulmányozásában az egészségügyben és a patológiában // A klinikai és kísérleti patológia morfológiai alapjai. M.: Medicina, 1972. P. 74-81.
9. Peresada O. A. Klinika, endometriózis diagnózisa és kezelése: tankönyv. juttatás. Minszk: Fehérorosz Tudomány, 2001. 275 p.
10. Radzinsky V. E., Gus A. I., Semyatov S. M., Butareva L. B. Endometriózis: oktatási módszer. juttatás. M., 2001. 52 p.
11. Rukhlyada N. N. A manifeszt adenomiózis diagnózisa és kezelése. Szentpétervár: Elbi, 2004. 205 p.
12. Slyusar N.N. A foszfoinozitidok és metabolitjaik szerepe az onkogenezisben: Dis. ... dok. édesem. Sci. Szentpétervár, 1993. 286 p.
13. Smetnik V.P., Tumilovich L.G. Nem műtéti nőgyógyászat: útmutató az orvosok számára. M., 1999. 592. o.
14. Strizhakov A. N., Davydov A. I. Endometriózis. Klinikai és elméleti vonatkozások. M.: Orvostudomány, 1996. 330 p.

M. M. Damirov,Az orvostudományok doktora, professzor
T. N. Poletova, Az orvostudományok kandidátusa
K. V. Babkov, Az orvostudományok kandidátusa
T. I. Kuzmina, Az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens
L. G. Szozaeva, Az orvostudományok kandidátusa
Z. Z. Murtuzalieva

RMAPO, Moszkva

Fadeeva N.I. 1, Yavorskaya S.D. 1,2, Dolina O.V. 3, Luchnikova E.V. 2, Chubarova G.D. 4, Ilichev A.V. 4, Maldov DG. 4

1 Altáj Állami Orvostudományi Egyetem, Oroszország

2 Az Orosz Állami Orvosi Egyetem Konzultatív és Diagnosztikai Központja, Oroszország

3 Altáji Regionális Diagnosztikai Központ, Oroszország

4 „Sky LTD” zárt részvénytársaság, Oroszország

Adenomyosis: új terápiás lehetőségek

Összegzés. Nyílt, randomizált vizsgálatot végeztek az Endoferin gyógyszer hatékonyságának és biztonságosságának értékelésére 25 reproduktív korú betegen, akiknél szövettanilag megerősített adenomiózis diagnózis volt. A II-III fokú adenomyosis diffúz formájának jelenléte 11 (44%) esetben, diffúz göbös formája pedig 14 (56%) esetben volt kimutatható. Tiszta formájában adenomiózis 14 (56%) esetben fordult elő, méhmiómával kombinálva - 9 esetben (36%), külső nemi endometriózissal (egy beteg hüvelyi endometriózisban, egy petefészek endometriózisban) kombinálva - 2 ( 8%) esetek. A terápia végén, 3 menstruációs cikluson belül a menorrhagia az esetek 100%-ában, a hyperpolymenorrhoea - 61%-ban, az algomenorrhoea - 53%-ban, minden harmadik (36%) betegnél csökkent a méh mérete és térfogata. Az Endoferin klinikai hatékonyságát adenomiózisban megerősítik a myometrium biopsziák immunmorfológiai vizsgálatának eredményei, amelyek az endometriotikus heterotópiák prevalenciájának 20%-os csökkenését és az adenomiózis aktivitásának 40%-os csökkenését jelzik. Az Endoferin-kezelés alatt és annak befejezése után a hormonok (ösztrogének és progeszteron) szintje a normál határokon belül volt, ami azt jelzi, hogy a gyógyszer nem gyakorol depresszív hatást a petefészkek szteroidogenezisére.

Kulcsszavak: adenomyosis, gyógyszeres terápia.

Összegzés. Nyílt, randomizált vizsgálatot végeztek az Endoferin hatékonyságának és biztonságosságának értékelésére 25, reproduktív korú betegen, akiknél szövettanilag megerősített adenomiózis diagnózis volt. A II-III fokú adenomyosis diffúz formájának jelenléte 11 (44%) esetben, diffúz-nodális formája pedig 14 (56%) esetben volt kimutatható. Tiszta formában adenomiózis 14 esetben (56%), méh myomával kombinálva - 9 esetben (36%), külső nemi szervek endometriózisával kombinálva (egy betegnél hüvelyi endometriózisban, egy petefészek endometriózisában) fordult elő. - 2 (8%) esetben. A terápia végén 3 menstruációs ciklus alatt a menorrhagia az esetek 100%-ában megszűnt, a hyperpolymenorea - 61%, az algodismenorea - 53%-ban, minden harmadik (36%) betegnél csökkent az alvus mérete és térfogata. Az Endoferin klinikai hatékonyságát adenomyosis esetén a myometrium biopsziás minták immunmorfológiai vizsgálatának eredményei igazolják, amelyek az endometriotikus heterotopia prevalenciájának 20%-os csökkenését és 40%-os adenomiózis aktivitást jeleznek. Az Endoferin-kezelés során és annak befejezése után a hormonok (ösztrogének és progeszteron) szintje a normán belül volt, ami azt jelzi, hogy a gyógyszer nem gyakorol depresszív hatást a petefészkek szteroidogenezisére.

Kulcsszavak: adenomyosis, gyógyszeres terápia.

Meditsinskie hírek. - 2017. - N5. - P. 13-15.

Az adenomyosis egy jóindulatú kóros folyamat, amelyet endometrioid eredetű hám- (mirigyes) és stromális elemek megjelenése jellemez a myometriumban. Az adenomiózis terjedésének három foka van, valamint fokális, cisztás és csomós formák. Ez a betegség a reproduktív korú nők 7-50% -ánál fordul elő, örökletes tényezővel jár, és a hormonális és immunrendszeri homeosztázis zavaraival kombinálódik. Az adenomyosisban szenvedő betegeket krónikus lefolyás, dysmenorrhoea és menorrhagia klinikai képe a vérszegénység kialakulásáig, tartós fájdalom szindróma jellemzi, melynek következménye az általános egészségi állapot romlása, a teljesítmény és az életminőség csökkenése.

Az adenomiózis diagnózisa klinikai adatokon és a méh színes Doppler-térképével (CDC) és/vagy mágneses rezonancia képalkotással (MRI) végzett ultrahangvizsgálat (US), valamint a menstruáció után közvetlenül elvégzett hiszteroszkópia eredményein alapul, amely lehetővé teszi. endometrioid heterotópiák kimutatására, amikor azok a méhfal nyálkahártya alatti rétegében helyezkednek el. Az adenomiózis jelenlétének végső megerősítése a műtét során eltávolított szerv patomorfológiai vizsgálatán alapul, ritkábban - a myometrium célzott biopsziájának hiszteroszkópiás vizsgálatával.

Az adenomiózis kezelése hosszú és nem mindig kifizetődő folyamat. A fő irány az empirikus gyógyszeres terápia (progesztogének, antigonadotropinok, gonadotropin-releasing hormon agonisták), aminek számos komoly ellenjavallata és szövődménye van. A gyógyszeres kezelés abbahagyása után magas a visszaesés kockázata, ami növeli a méh műtéti eltávolításának szükségességét.

Így az adenomyosis krónikus patológia. Nincsenek univerzális módszerek az adenomyosis kezelésére, amely betegség széles körben elterjedt a reproduktív korú betegekben. Az adenomiózis kezelésére bejegyzett gyógyszereknek számos ellenjavallata és szövődménye van, ami kizárja a hosszú távú és széles körű alkalmazás lehetőségét, és visszavonásuk gyakran a betegség visszaeséséhez vezet. Rendkívül aktuálisnak tűnik az adenomiózis kezelésének új, hatékony módszereinek felkutatása, amelyek lehetővé teszik a szervezet hormonális egyensúlyának megzavarása nélkül a betegség jellegzetes tüneteinek megszüntetését és az elveszett reproduktív funkció helyreállítását.

Az endoferin (Sky LTD) hatékonyságáról és biztonságosságáról endometriózisban szenvedő betegeknél végzett klinikai nyílt randomizált vizsgálat részeként 25 25 és 45 év közötti nőt vizsgáltak meg és kezeltek. A vizsgálatba való bevonás kritériumai: reproduktív életkor, klinikai adenomiózis jelenléte, a diagnózis szövettani megerősítése és a részvételhez való önkéntes hozzájárulás (a tájékozott beleegyezés aláírása megtörtént). Kizárási kritériumok: terhesség, gyógyszeres hormonterápia 6 hónappal a vizsgálat előtt, súlyos szomatikus patológia.

Minden beteg Endoferin gyógyszert kapott, amelyet intramuszkulárisan adtak be - napi 1 injekció 0,3 mg-os dózisban. A kúra 10 injekcióból állt a menstruációs ciklus első fázisában három hónapig (összesen 30 injekció).

Az Endoferin liofilizált por intramuszkuláris beadásra szánt oldat készítésére, 0,3 mg palackokban a 10. számú csomagolásban. Az Endoferin (a Sky LTD CJSC által kifejlesztett) gyógyszer a szarvasmarha-tüszőfolyadék kromatográfiásan tisztított komponense. Az alap biológiai a gyógyszer hatása a szupercsalád számos fehérje TGF -?. A gyógyszer nagy hatékonyságot mutatott a nőstény Wistar patkányok kiváltott endometriózisának preklinikai tesztjei során.

A klinikai jellemzőket a kiinduláskor és 20 endoferin injekció után, valamint a terápia megkezdése után négy hónappal értékelték. Az ösztradiol szintjét a menstruációs ciklus 1. fázisában, a progeszteron szintjét a ciklus 2. fázisában, a CA-125 tumormarkert (az endometriózisra jellemző emelkedés jellemző) határozták meg. A kismedencei szervek echográfiája, hiszteroszkópia a myometrium biopsziájával és annak szövettani vizsgálata az Altáj Állami Orvostudományi Egyetem Patológiai Anatómiai Tanszékén (Barnaul), valamint immunmorfológiai vizsgálat az orosz Humán Morfológiai Kutatóintézetben Orvostudományi Akadémia (Moszkva) végeztek.

A kapott eredmények statisztikai feldolgozása a variációs statisztika általánosan elfogadott módszereivel, Microsoft Excel 2010 és Statistica 6.1 segítségével történt. Számítottuk a számtani átlagot (M) és a szórást (?). A folytonos mennyiségek értékeit М±?-ként adtuk meg. A jellemzők eloszlásának normalitása a görtózissal és a ferdeséggel történt. Normál eloszlás esetén Student-féle t-próbát alkalmaztunk. A minőségi jellemzők értékeit megfigyelt gyakoriságok és százalékok formájában mutattuk be, melyek összehasonlítására milyen nemparaméteres teszteket használtunk? 2 Yates folytonossági korrekciójával és Fisher egzakt tesztjével. Két rokon minta (egy csoport kezelés előtti és utáni) minőségi jellemzőinek értékelésekor a McNemar-kritériumot alkalmaztuk. A nullhipotézis tesztelésekor a statisztikai szignifikancia szintjét a megfelelő p≤0,05 értéknél vettük.

A vizsgálatba való felvételkor a betegek átlagéletkora 40,2±5,6 év volt. A II-III fokú adenomyosis diffúz formáját 11 (44%), diffúz nodulárist 14 (56%) esetben észleltük. Az adenomyosis tiszta formájában 14 (56%) betegnél volt megfigyelhető, méhmiómával kombinálva - 9 esetben (36%); külső nemi szervek endometriózisával kombinálva 2 (8%) nőnél (az egyiknél hüvelyi endometriózis, a másiknál ​​petefészek endometriózis). Korábban 14 (56%) beteg kapott már különböző gyógyszeres kezelést adenomiózis miatt, köztük 5 (20%) releasing faktor agonistával (GnRH agonisták).

A szomatikus állapot felmérése során minden ötödik betegnél volt magas vérnyomás (20%) vagy neurocirkulációs dystonia (20%), szívizom dystrophiával (16%), gyomor-bél traktus betegségeivel kombinálva - minden másodikban (56%). , húgyutak - minden harmadik (36%). Minden második betegnél kimutattak hormonális egyensúlyhiányhoz kapcsolódó patológiát, pajzsmirigy diszfunkció formájában - az esetek 44%-ában, metabolikus szindróma - 20%-ban, jóindulatú emlődiszplázia - 36%-ban.

A legtöbb betegnél a nőgyógyászati ​​kórelőzményt az adenomyosis kialakulását és progresszióját elősegítő tényezők terhelték: a kismedencei szervek krónikus gyulladásos betegségei - 16 (64%) nőnél, destruktív beavatkozások a méhnyakon - 16 (64%), hosszú - méhen belüli fogamzásgátlók időtartamú használata - 9-ben (36%). A szaporodási anamnézist az orvosi abortuszok (64%) és a petevezetékes terhességek (8%) is súlyosbították.

A vizsgálat kezdetén az adenomyosis klinikai megnyilvánulásait mind a 25 (100%) betegnél megállapították: algomenorrhoea - 19 betegnél (76%), beleértve a fájdalomcsillapítók alkalmazását 17 betegnél (68%); hyperpolymenorrhoea - 18-ban (72%); csekély vérzés a menstruáció előtt és után - 15-ben (60%). A bőséges menstruáció következtében kialakuló krónikus vashiányos vérszegénység minden ötödik betegnél (20%) fordult elő.

Az ultrahangos adatok szerint mind a 25 (100%) betegnél volt ultrahangkritérium az adenomyosisra, a méh méretének és térfogatának növekedésére. 11 (44%) nő méh térfogata volt 100 cm 3 alatti, 14 (56%) 100 cm 3 feletti, közülük 4 (16%) méhmérete meghaladta a 200 cm 3 -t.

Az Endoferin-kezelés végén a hyperpolymenorrhoea 18-ból 11-nél szűnt meg (p = 0,004), 5 (28%) betegnél szignifikánsan csökkent a vérveszteség, és csak kettőnél (11%) maradt változatlan. . A kezelés utáni hyperpolymenorrhoea következményeként kialakult vérszegénységet mindössze 5 betegből 1-nél találták meg, akiknél a programba való felvételkor jelentkezett (p = 0,1).

A menstruáció előtti és utáni csekély vérzés tünete, mint az adenomyosis legjellemzőbb tünete, minden betegnél hiányzott (100%) (p<0,001).

Fájdalmas, fájdalomcsillapító használatát igénylő menstruációt 17 (68%) nőnél figyeltek meg. A kezelés után a tünet eltűnését 9-nél (azok 53%-ánál, akiknél jelentkeztek) (p = 0,01), javulást - 8-nál (azok 47%-ánál) észleltek.

A kezelés előtti és utáni ultrahangos eredmények összehasonlítása során kiderült, hogy 12 betegnél (48%) csökkent a méh térfogata (p = 0,0001), a maradék 13 betegnél (52%) nem változott. Ezt pozitív eredménynek tekintettük, mivel 10 betegnél a kezelés előtt gyors méhnövekedés és/vagy diffúz göbös forma miatt jelentős megnagyobbodás volt tapasztalható, 3 betegnél adenomyosis és méhmióma kombinációját mutatták ki.

A hiszteroszkópia szerint a kezelés előtt 23 (92%) esetben, míg a kezelés után 18 (72%) betegnél észleltek adenomiózis gócot (p = 0,06).

Az endoferinterápia előtt és után adenomiózisban szenvedő betegek myometriumbiopsziáinak szövettani és immunmorfológiai jellemzőit a táblázat tartalmazza.

Asztal. A myometrium biopsziák szövettani és immunmorfológiai jellemzői 25 adenomyosisban szenvedő betegnél Endoferin kezelés előtt és után

Biopsziás vizsgálat myometrium	Kezelés előtt			Kezelés után
	Nincs adenomiózis, hasizom, (%)	Adenomyosis jelen van		Adeno- miózis - jelen van,hasizmok, (%)	Adenomyosis jelen van
		aktív, hasizmok, (%)	inaktív, hasizmok, (%)		aktív, hasizmok, (%)	inaktív, hasizmok, (%)
Szövettani
Immunmorfológiai

A terápia végén a myometrium biopsziák szövettani vizsgálata szerint a nők 48%-ánál hiányzott az adenomyosis (p = 0,0001), a többinél az endometrioid heterotópiák 20%-kal csökkentek. Egy immunmorfológiai vizsgálat szerint az adenomyosis aktivitása 40%-kal csökkent (p=0,1) (ábra).

Az endoferin-kezelés alatt és annak befejezése után a nemi hormonok (ösztradiol és progeszteron) szintje mind a 25 betegben a normál határokon belül volt, ami azt jelzi, hogy a gyógyszer nem gyakorol depresszív hatást a petefészkek szteroidogenezisére. Emellett az adenomiózis tüneteinek eltűnését és csökkenését 5 esetben kombináltuk a CA-125 tumormarker kezdetben emelkedett szintjének normalizálásával (p = 0,01).

A vizsgálat során a következő mellékhatásokat jegyezték fel az Endoferin gyógyszer intramuszkuláris beadása során: súlygyarapodás (44%); fokozott libidó (28%); íz (fémes, keserű) megjelenése a gyógyszer beadásakor (20%).

Következtetések:

1. Az adenomiózis kezelésének hatékonysága az Endoferin gyógyszerrel 3 menstruációs ciklus alatt a következőkhöz vezet:

a) a menorrhagia klinikai eltűnése az esetek 100% -ában, a hyperpolymenorrhea - 61%, az algodismenorrhoea - az esetek 53% -ában;

b) a méh méretének stabilizálása kezdetben gyors növekedésével az esetek 52% -ában, a méh méretének csökkenése - az esetek 36% -ában;

c) az endometriotikus heterotópiák prevalenciájának csökkenése az endometrium biopszia szövettana szerint minden ötödik betegnél (20%).

2. Az endoferin gyógyszerrel végzett adenomiózis kezelés 3 menstruációs cikluson keresztül (ciklusonként 10 injekció) reproduktív korú nőknél nem jár együtt a szteroidogenezis gátlásával a petefészekben, és segít normalizálni a tumormarker kezdetben emelkedett szintjét. CA-125.

3. Az Endoferin bizonyított klinikai hatékonysága az endometriózis (adenomyosis) kezelésében a petefészek működésére gyakorolt ​​negatív hatás hiányában, valamint a mellékhatások jelentéktelensége lehetővé teszi, hogy ezt a gyógyszert betegek kezelésére ajánljuk. reproduktív korú, az adenomyosis diffúz és diffúz noduláris formáival.

L I T E R A T U R A

1. Adamyan L.V., Andreeva E.N., Apolikhina I.A., Bezhenar V.F.és mások Endometriózis: diagnózis, kezelés és rehabilitáció: Klinikai irányelvek. - M., 2014.

2. Adamyan L.V., Kulyakov V.I., Andreeva E.N. Endometriózis: Útmutató orvosoknak. - M., 2006. - 411 p.

3. Vanin A.F., Zairatyants O.V., Serezhenkov V.A.és mások // Szaporodási problémák. - 2009. - T.15, 5. sz. - P.52-58.

4. Kulakov V.I., Manukhin I.B., Saveljeva G.M. Nőgyógyászat. Országos vezetés. - M., 2007. - 794 p.

5. Az American Society for Reproductive Medicine gyakorlati bizottsága. Endometriózissal kapcsolatos kismedencei fájdalom kezelése // Fertil. Steril. - 2008. - Vol.90, Suppl. 3. - S260-S269.

6. Mounsey A.L., Wilgus A., Slawson D.C.//Fm. Fam. Phys. - 2006. - 74. évf. - P.594-600.

Orvosi hírek. - 2017. - 5. sz. - 13-15.o.

Figyelem! A cikk szakorvosoknak szól. A cikk vagy töredékeinek újranyomtatása az interneten a forrásra mutató hivatkozás nélkül a szerzői jogok megsértésének minősül.