II. Imune hemolitičke anemije

V.V. Dolgov, S.A. Lugovskaya,
V.T.Morozova, M.E.Pochtar
Ruska medicinska akademija
poslijediplomsko obrazovanje

Imunološka hemolitička anemija(IHA) izoimune ili autoimune (AIHA) geneze klinički je sindrom koji se očituje nekompenziranom hemolizom, koja se razvija kao posljedica odstupanja imunoloških odgovora usmjerenih protiv promijenjenih i nepromijenjenih antigena eritrocita.

Kod IHA se u tijelu pojavljuju strani antigeni za koje antitijela proizvode normalne stanice imunološkog tkiva. Kod AIHA stanice imunološkog sustava sintetiziraju protutijela na vlastite nepromijenjene antigene eritrocita. Razlog za imunizaciju mogu biti prošle infekcije (virusne, bakterijske), lijekovi, hipotermija, cijepljenje i drugi čimbenici koji uzrokuju stvaranje antitijela na krvne stanice. U prisutnosti dviju bolesti, IHA se smatra simptomatskom ili sekundarnom.

Imunološka hemolitička anemija može prethoditi drugim bolestima, ali njezina prisutnost ukazuje na generalizirani, višestruki imunološki poremećaj. Dolazi do imunološkog sukoba s antigenima koji se nalaze na površini stanica ili sa staničnim strukturama, zbog čega se crvene krvne stanice uništavaju - razvija se hemolitička anemija. Tijek bolesti, klinička slika, hematološki i laboratorijski parametri određuju vrstu protutijela i njihova funkcionalna svojstva.

Stečena hemolitička anemija nastaje kada se u krvnom serumu pojave aglutinini koji prema serološkim svojstvima predstavljaju nepotpuna i potpuna hladna i topla protutijela. Njihovo razlikovno obilježje je intracelularna hemoliza i promjene u metabolizmu pigmenta. Hemolitička anemija, uzrokovana prisutnošću hemolizina u krvi, uzrokuje razaranje crvenih krvnih stanica u krvotoku uz obaveznu interakciju s komplementom. Karakterizira ih prisutnost intravaskularne hemolize čiji su pokazatelji hemoglobinemija, hemoglobinurija i hemosiderinurija.

Lokalizacija lize eritrocita ovisi o serološkim svojstvima protutijela, njihovoj klasi, koncentraciji na staničnoj membrani, temperaturnom optimumu protutijela i drugim čimbenicima. Dakle, hladna antitijela, koja pripadaju IgM, reagiraju s crvenim krvnim stanicama na niskim temperaturama (ispod tjelesne). U ovoj reakciji obično sudjeluju čimbenici komplementa, pa prevladava intravaskularna hemoliza, a sekvestracija eritrocita u slezeni je ograničena. Topla protutijela koja pripadaju IgG izazivaju reakciju na tjelesnoj temperaturi bez sudjelovanja komplementa. Sekvestracija eritrocita u slezeni je vodeći mehanizam razaranja stanica.

Posttransfuzijska anemija

Najčešći izvaneritrocitni čimbenik koji uzrokuje hemolitičku anemiju su protutijela na eritrocitne antigene. Protutijela u krvi nastaju kada se strani antigeni unesu u tijelo. Osnova anemije koja se razvija kao rezultat transfuzije krvi je, u pravilu, intravaskularna hemoliza eritrocita. Brojni razlozi koji dovode do komplikacija transfuzije krvi su zbog nepoštivanja pravila za transfuziju krvi. Postoji najmanje šest skupina različitih čimbenika koji pridonose razvoju posttransfuzijskih reakcija, uključujući anemiju.

Uzroci komplikacija u transfuziji krvi

Nekompatibilnost krvi davatelja i primatelja prema antigenima eritrocita ABO, Rhesus i drugih sustava.
Loša kvaliteta transfuzirane krvi (bakterijska kontaminacija, pregrijavanje, hipotermija, hemoliza eritrocita, denaturacija proteina zbog dugotrajnog skladištenja, poremećaji temperature skladištenja itd.).
Pogreške u tehnici transfuzije (zračna embolija, tromboembolija, preopterećenje cirkulacije, kardiovaskularno zatajenje itd.).
Masivne doze transfuzije (40-50% volumena BCC). U tom slučaju 50% transfundiranih eritrocita biva sekvestrirano u organima, što dovodi do poremećaja reologije krvi (sindrom homologne krvi).
Ne uzimaju se u obzir stroge kontraindikacije za transfuziju krvi.
Prijenos uzročnika zaraznih bolesti transfuzijom krvi.

Krv svake osobe pripada bilo kojoj od 4 krvne grupe ABO sustava, ovisno o prisutnosti antigena A i B na eritrocitima i odgovarajućih protutijela u krvnoj plazmi - aglutinina (anti-A i anti-B).

U tablici. Slika 8 prikazuje karakteristike glavnih krvnih grupa ABO sustava [pokazati] .

Tablica 8. Karakteristike krvnih grupa ABO sustava
ABO krvna grupa	crvene krvne stanice				Serum
	prisutnost antigena	reakcija s protutijelima			prisutnost antitijela	reakcija s antigenima eritrocita
	prisutnost antigena	anti-A (α)	anti-B (β)	anti-A anti-B	prisutnost antitijela	Antigen	B antigen
Oαβ (I)	Ne	-	-	-	anti-A i anti-B	+	+
Ap (II)	ALI	+	-	+	anti-B	-	+
Va (III)	NA	-	+	+	anti-A	+	-
ABO (IV)	A i B	+	+	+	Ne	-	-

Kako bi se izbjegla inkompatibilnost krvi davatelja i primatelja u pogledu eritrocita, treba uzeti u obzir njihovu grupnu i Rh pripadnost. Prednost se daje transfuziji krvi jedne grupe kompatibilne s Rh faktorom. U hitnim slučajevima moguća je transfuzija crvenih krvnih zrnaca O (I) primatelju bilo koje krvne grupe.

Najčešći uzrok posttransfuzijskih komplikacija je transfuzija nekompatibilne krvi, koja rezultira razvojem reakcije protutijela IgM (inkompatibilnost ABO) ili IgG (inkompatibilnost Rhesus faktora) s antigenima ugrađenim u staničnu membranu eritrocita primatelja, vezanjem na komplement, i naknadnu hemolizu.

U kliničkoj slici Postoje dva razdoblja posttransfuzijskih komplikacija - hemotransfuzijski šok i akutno zatajenje bubrega (ARF). Hemotransfuzijski šok se razvija u sljedećim minutama ili satima. Reakcija počinje pojavom boli u donjem dijelu leđa, prsnoj kosti, duž vena. Postoji tjeskoba, zimica, otežano disanje, hiperemija kože. U teškim slučajevima razvija se šok. Akutna hemoliza obvezni je znak transfuzije nekompatibilne krvi. Priroda hemolize određena je vrstom protutijela: u prisutnosti aglutinina dolazi pretežno do intracelularne hemolize, hemolizini uzrokuju intravaskularnu hemolizu. Uz grupnu nekompatibilnost, intravaskularna hemoliza određena je prisutnošću visokog titra imunoloških ili autoimunih anti-A ili anti-B protutijela davatelja čija se krv transfuzira u primatelja. Prvi znakovi hemolize otkrivaju se odmah nakon transfuzije nekompatibilne krvi. Ozbiljnost kliničkih i hematoloških simptoma ovisi o dozi transfuzirane krvi.

Hematopoeza koštane srži karakterizira teška hiperplazija s pretežnom aktivacijom eritropoeze. Kod akutnog zatajenja bubrega u koštanoj srži otkriva se inhibicija eritropoeze hiporegenerativnog tipa.

Krv . Anemija koja je posljedica pojačane razgradnje eritrocita ima hiperregenerativni karakter, o čemu se može suditi po porastu retikulocita u krvi, prisutnosti polikromatofilije, eritrokariocita. Ostali hematološki znakovi hemolize (promjene osmotske rezistencije eritrocita, njihov volumen, promjer, indeks boje) su varijabilni i atipični. Promjene u leukopoezi su također nedosljedne, češće se primjećuje leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo do mijelocita.

U krvnom serumu povećana je koncentracija nekonjugiranog bilirubina. Tek u prvim satima nakon transfuzije nekompatibilne krvi može se otkriti hemoglobinemija, budući da slobodni hemoglobin brzo apsorbiraju RES stanice i izlučuju ga bubrezi (hemoglobinurija). Količina urina se smanjuje, postaje smeđa, zbog prisutnosti slobodnog hemoglobina (hemoglobinurija) i hemosiderina (hemosiderinurija).

Anemija je stalni simptom akutnog zatajenja bubrega. Karakterizira se kao makrocitna, normokromna, hiporegenerativna. Anemija se otkriva od prvih dana komplikacija transfuzije krvi i ne zaustavlja se dok se funkcija bubrega ne vrati u normalu.

Hemolitička bolest novorođenčadi (fetalna eritroblastoza)
Hemolitička anemija novorođenčadi najčešće je povezana s Rh (Rh) nekompatibilnošću roditelja: kod Rh negativne žene tijekom trudnoće, Rh pozitivni fetus, koji je naslijedio Rh pozitivni faktor od oca, stvara anti-Rh antitijela . Protutijela koja nastaju u tijelu majke prodiru u krv fetusa, talože se na površini stanica i uzrokuju njihovu aglutinaciju, nakon čega slijedi hemoliza eritrocita u tijelu fetusa. Kao rezultat toga, novorođenče u prvim satima života razvija hemolitičku anemiju s eritroblastozom, žuticom. Razvoj fetalne eritroblastoze objašnjava se aktivnom reakcijom koštane srži na razgradnju eritrocita u tijelu fetusa.
Anti-Rh antitijela u krvi Rh-negativne žene mogu postojati godinama. Diferencijacija Rh faktora u fetalnim eritrocitima počinje od 3-4 mjeseca. intrauterini život, a stvaranje Rh-antitijela u majčinom tijelu od 4-5 mjeseca. trudnoća. Stoga, s ranim prekidom trudnoće, ne dolazi do imunizacije žene. Titar anti-Rh protutijela u majčinom tijelu nakuplja se uglavnom pri kraju trudnoće, a tijekom poroda protutijela se talože na eritrocite fetusa, uzrokujući njihovu hemolizu. Titar antitijela raste sa svakom sljedećom trudnoćom, pa se sa svakom trudnoćom povećava mogućnost Rh konflikta.
Hemolitička bolest novorođenčadi također može ovisiti o nekompatibilnosti krvi majke i fetusa prema sustavu ABO grupa, kada anti-A ili anti-B aglutinini majke prolaze kroz placentu u krv fetusa. Obično se tijekom prve trudnoće uočava grupna nekompatibilnost u ABO sustavu krvi majke i fetusa. Kod hemolitičke bolesti dolazi do intracelularne hemolize.
Klinički i laboratorijski parametri . Novorođenčad ima jaku žuticu, povećanu slezenu i jetru, krvarenja na koži, anemiju sa značajnim brojem eritroblasta, koji doseže 100-150 tisuća po 1 μl i visoku retikulocitozu. Neutrofilna leukocitoza s pomakom na mijelocite, nekonjugirana hiperbilirubinemija, povišene razine sterkobilina u fecesu i urobilina u urinu.

Autoimuna hemolitička anemija javlja se uglavnom nakon 40. godine života te u djece mlađe od 10 godina kao posljedica senzibilizacije organizma i pojave antitijela u krvi koja imaju sposobnost uništavanja krvnih stanica u RES-u ili vaskularnom koritu. U patogenezi hemolize utječe niz čimbenika: klasa, podklasa i titar antieritrocitnih protutijela, temperaturni optimum njihova djelovanja, antigene značajke membrane eritrocita i orijentacija imunoglobulina na određene antigene, komplement sustav i aktivnost stanica mononuklearnog fagocitnog sustava. Autoimuna hemolitička anemija dijagnosticira se prisutnošću autoprotutijela fiksiranih na eritrocite pomoću Coombsovog testa, u kojem antiglobulinska antitijela stupaju u interakciju s eritrocitnim imunoglobulinima (izravna Coombsova reakcija) i uzrokuju aglutinaciju eritrocita. Moguće je otkriti cirkulirajuća protutijela u krvnom serumu neizravnim Coombsovim testom, miješanjem seruma s crvenim krvnim stanicama davatelja. U pravilu, težina izravne Coombsove reakcije usko je povezana s količinom IgG fiksiranih na eritrocitima. Negativan Coombsov test ne isključuje AIHA. Može se javiti kod intenzivne hemolize, masivne hormonske terapije, niskog titra antitijela.

Autoimuna hemolitička anemija zbog nepotpunih toplinskih aglutinina
Ovo je najčešći oblik autoimune anemije. Bolest može biti ili idiopatska, to jest bez očitog uzroka, ili simptomatska. Simptomatska ili sekundarna AIHA razvija se u pozadini limfoproliferativnih bolesti i drugih malignih tumora, bolesti vezivnog tkiva, infekcija, autoimunih bolesti (tiroiditis, ulcerozni kolitis, dijabetes melitus tipa I, sarkoidoza, itd.). Tijekom liječenja visokim dozama penicilina ili cefalosporina mogu se pojaviti toplinski aglutinini koji su usmjereni protiv kompleksa antibiotika s antigenima membrane eritrocita. Otkazivanje antibiotika dovodi do prestanka hemolize eritrocita.
Nepotpuni toplinski aglutinini pripadaju klasi IgG, IgA. U većini slučajeva, antitijela su usmjerena na antigene Rh sustava. Tijek bolesti može biti akutan, kroničan i subakutan. Hemoliza se obično razvija postupno, rijetko akutno. Akutni početak je karakterističniji za djetinjstvo i uvijek je povezan s infektivnim procesom. Uništavanje crvenih krvnih stanica događa se u slezeni (intracelularna hemoliza). Stoga se u klinici javljaju znakovi karakteristični za anemiju (bljedilo, lupanje srca, vrtoglavica) i intracelularnu hemolizu (žutica različitog intenziteta, splenomegalija).

u koštanoj srži uočava se hiperplazija eritroidne klice, nalaze se stanice s megaloblastoidnom strukturom nuklearnog kromatina. Anemija ima normo- ili hiperkromni karakter i obično je praćena umjerenom, rijetko visokom retikulocitozom. Smanjenje koncentracije hemoglobina ovisi o stupnju hemolitičke krize i doseže 50 g / l. Razmazi krvi pokazuju anizocitozu, polikromatofiliju, mogu biti prisutni mikrociti, mikrosferociti, makrociti, eritrokariociti. Kod automatskog brojanja stanica bilježi se visoka stopa anizocitoze (RDW) i prosječni sadržaj hemoglobina u eritrocitu (MCH) (slika 49).
Broj leukocita ovisi o aktivnosti koštane srži i temeljnoj bolesti koja je u pozadini hemolize: može biti normalna, u akutnom obliku - leukocitoza s pomakom ulijevo, ponekad leukopenija.
Odlučujući dijagnostički znak ove vrste AIHA je pozitivan direktni Coombsov test. Prema nizu istraživača, ne postoji paralelizam između težine izravnog Coombsovog testa i intenziteta hemolize. Negativan Coombsov test ne isključuje dijagnozu AIHA. Njegova minimalna rezolucija je 100-500 IgG molekula po eritrocitu s nižom koncentracijom protutijela, reakcija će biti negativna. Osim toga, nedovoljno pranje eritrocita tijekom reakcije dovodi do toga da na površini eritrocita ostaju neoprani serumski imunoglobulini koji neutraliziraju antiglobulinski serum. Negativan test može biti posljedica gubitka antitijela niskog afiniteta s površine eritrocita tijekom procesa pranja.
Hemaglutinacijski test, razvijen 1976. godine, višestruko je povećao osjetljivost Coombsove reakcije, ali se zbog svoje zahtjevnosti ne koristi u širokoj kliničkoj praksi. Korištenje enzimskog imunološkog testa omogućuje kvantificiranje sadržaja imunoglobulina na površini jednog eritrocita, kao i određivanje njihove klase i tipa. Značaj ovih studija je zbog činjenice da različite klase i tipovi imunoglobulina imaju različitu fiziološku aktivnost in vivo. Prikazuje se povećanje težine hemolize uz sudjelovanje nekoliko klasa imunoglobulina u procesu istodobno. Osim toga, podrazred imunoglobulina uvelike određuje težinu hemolize i mjesto pretežnog razaranja eritrocita.
Trenutno se koristi gel test (Diamed, Švicarska), sličan Coombsovom testu, ali osjetljiviji. Test ne zahtijeva pranje eritrocita, čime se gubi dio IG, jer gel razdvaja eritrocite i plazmu.
Autoimuna hemolitička anemija zbog potpunih hladnih aglutinina (bolest hladnog hemaglutinina)
Opisani su idiopatski oblici, ali najčešće je proces sekundaran. U mladoj dobi, bolest hladnog hemaglutinina (CHAD) obično komplicira tijek akutne mikoplazmatske infekcije i povlači se kada se potonja ublaži. U starijih bolesnika hladna hemoliza prati kronične limfoproliferativne bolesti koje se javljaju uz izlučivanje paraproteina IgM koji ima vodeću ulogu u hemolitičkom procesu. Najčešće CGAB prati Waldenströmovu makroglobulinemiju i kroničnu limfocitnu leukemiju s lučenjem IgM te sistemske bolesti vezivnog tkiva. Ovu vrstu anemije karakterizira uglavnom unutarstanična hemoliza.
Makroglobulin, koji ima svojstva hladnih aglutinina, zbog svoje velike molekularne mase uzrokuje sindrom hiperviskoznosti. Bolest se očituje Raynaudovim sindromom, razvojem akrocijanoze, tromboflebitisa, tromboze, trofičkih promjena, sve do akrogangrene. IgM djeluje na niskim temperaturama, optimalna temperatura za djelovanje makroglobulina je +4 °C. Stoga se cijeli kompleks simptoma bolesti odvija na hladnoći, uz hipotermiju otvorenih dijelova tijela. Prelaskom u toplu prostoriju hemoliza prestaje.
U krvi zabilježena je normokromna anemija (Hb> 75 g/l), retikulocitoza, aglutinacija eritrocita. Aglutinacija često dovodi do povećanja prosječnog volumena eritrocita i lažno niskih vrijednosti hemoglobina u krvnim pretragama na hematološkim analizatorima. Broj leukocita i trombocita unutar normalnih vrijednosti, ubrzan ESR. U krvnom serumu - blagi porast nekonjugiranog bilirubina.
Prisustvo hladnih aglutinina otežava određivanje broja eritrocita, grupne pripadnosti eritrocita i ESR. Stoga se određivanje provodi ili zagrijanom fiziološkom otopinom ili u termostatu na temperaturi od 37 °C (krv se uzima u epruvetu prethodno umočenu u vruću vodu). U krvnom serumu takvih bolesnika otkriva se dijagnostički značajan porast titra hladnih antitijela, na površini eritrocita - IgM. Pri uporabi polivalentnog antiglobulinskog seruma izravni Coombsov test je u nekim slučajevima pozitivan. Potpuni hladni aglutinini imaju specifičnost za sustav antigena Ii (PP) na površini eritrocita.
Autoimuna hemolitička anemija uzrokovana toplinskim hemolizinom
Ova varijanta AIHA je mnogo rjeđa. U patogenezi ovog oblika anemije glavnu ulogu imaju toplinski hemolizini, čiji se optimum očituje na 37 °C. Bolest ima kronični tijek i karakterizirana je znakovima intravaskularne hemolize. Dominantni dijagnostički kriterij je hemoglobinurija i hemosideronurija, koje boje urin, obično crno (smeđe). Intenzitet boje ovisi o stupnju hemolize. Kod teške hemolize javlja se blaga splenomegalija i blagi porast nekonjugiranog bilirubina.
u koštanoj srži izražena aktivna eritropoeza. u perifernoj krvi - anemija normo- ili hipokromnog tipa, kao rezultat postupnog gubitka željeza u tijelu, retikulocitoza. Broj leukocita može biti povećan često s pomakom na mijelocite. Ponekad se razvija trombocitoza, komplicirana trombozom perifernih vena. Mogao bi biti pozitivan Coombsov test.
Paroksizmalna hladna hemoglobinurija s bifazičnim hemolizinima (Donath-Landsteinerova anemija)
Hipotermija tijela igra ulogu u patogenezi bolesti, preležana virusna infekcija, posebice gripa, ospice, zaušnjaci, sifilis ne mogu se potpuno isključiti. Dvofazni hemolizini pripadaju klasi IgO. Fiksacija hemolizina na eritrocitima događa se na temperaturi od 0-15 °C (prva faza), a intravaskularna hemoliza, koja nastaje uz sudjelovanje komplementa, na temperaturi od 37 °C (druga faza). Hemolitički učinak javlja se kada se osoba preseli u toplu prostoriju.
Bolest se očituje napadima zimice, groznice, bolova u trbuhu, povraćanja, mučnine, vazomotornih poremećaja, pojave crnog urina nekoliko sati nakon hipotermije. Mogu se pojaviti ikterus sklere, splenomegalija.
u koštanoj srži uočava se hiperplazija crvene klice. U perifernoj krvi, sadržaj hemoglobina izvan krize je normalan. Tijekom krize razvija se anemija, retikulocitoza, leukopenija, rijetko trombocitopenija. U krvnom serumu dolazi do povećanja razine slobodnog hemoglobina u plazmi, smanjenja koncentracije haptoglobina. Registrira se pozitivan Hema test (liza proučavanih eritrocita s donorskim serumom, gdje se nalaze proteini sustava komplementa), direktni saharozni test. U urinu - hemoglobinurija, hemosiderinurija.

BIBLIOGRAFIJA [pokazati]

Bercow R. Merckov priručnik. - M.: Mir, 1997.
Vodič za hematologiju / Ed. A.I. Vorobjov. - M.: Medicina, 1985.
Dolgov V.V., Lugovskaya S.A., Pochtar M.E., Shevchenko N.G. Laboratorijska dijagnostika poremećaja metabolizma željeza: Udžbenik. - M., 1996.
Kozinets G.I., Makarov V.A. Proučavanje krvnog sustava u kliničkoj praksi. - M.: Triada-X, 1997.
Kozinets G.I. Fiziološki sustavi ljudskog tijela, glavni pokazatelji. - M., Triada-X, 2000.
Kozinets G.I., Khakimova Y.Kh., Bykova I.A. Citološke značajke eritrona u anemiji. - Taškent: Medicina, 1988.
Marshall W.J. Klinička biokemija. - M.-SPb., 1999.
Mosyagina E.N., Vladimirskaya E.B., Torubarova N.A., Myzina N.V. Kinetika krvnih stanica. - M.: Medicina, 1976.
Ryaboe S.I., Shostka G.D. Molekularno genetski aspekti eritropoeze. - M.: Medicina, 1973.
Nasljedna anemija i hemoglobinopatije / Ed. Yu.N. Tokareva, S.R. Hollan, F. Corral-Almonte. - M.: Medicina, 1983.
Troitskaya O.V., Yushkova N.M., Volkova N.V. Hemoglobinopatije. - M.: Izdavačka kuća Ruskog sveučilišta prijateljstva naroda, 1996.
Schiffman F.J. Patofiziologija krvi. - M.-SPb., 2000.
Baynes J., Dominiczak M.H. medicinska biokemija. - L.: Mosby, 1999.

Izvor: V.V.Dolgov, S.A.Lugovskaya, V.T.Morozova, M.E.Pochtar. Laboratorijska dijagnostika anemije: Vodič za liječnike. - Tver: "Pokrajinska medicina", 2001

uzročnici malarije, barto-

neleze i klostridioze. U nekih bolesnika hemolizu su uzrokovali drugi mikroorganizmi, uključujući mnoge gram-pozitivne i gram-negativne bakterije, pa čak i uzročnike tuberkuloze. Hemolitički poremećaji mogu biti uzrokovani virusima i mikoplazmama, ali očito neizravno imunološkim mehanizmima.

Imunološka hemolitička anemija

Imunološka hemolitička anemija uzrokovana toplim antitijelima

Topla protutijela koja uzrokuju hemolitičku anemiju mogu se pojaviti primarno (idiopatski) ili kao sekundarni fenomen u različitim bolestima (tablica 24). Takva je anemija češća u žena, a učestalost sekundarnih oblika raste s dobi. Čini se da se autoimuna hemolitička anemija javlja u prisutnosti genetske predispozicije i imunološke disregulacije. Pri traženju uzroka autoimune hemolitičke anemije u starijih osoba najprije treba misliti na sekundarnu forig ili medikamentoznu etiologiju.

Tablica 24. Imunološka hemolitička anemija

Povezano s toplim antitijelima

a) idiopatska autoimuna hemolitička anemija

b) sekundarni kod:

sistemski lupus eritematozus i druge kolagenoze kronična limfocitna leukemija i druge maligne limforetikularne bolesti, uključujući multipli mijelom drugi tumori i maligne bolesti

virusne infekcije sindromi imunodeficijencije

Povezano s antitijelima na prehladu

a) primarna - idiopatska "bolest hladnih aglutinina"

b) sekundarni kod:

infekcije, osobito mikoplazma pneumonija, kronična limfocitna leukemija, limfomi

c) paroksizmalna hladna hemoglobinurija

idiopatska sekundarna kod sifilisa i virusnih infekcija

Imunološka hemolitička anemija izazvana lijekovima

a) penicilinski tip

b) tip stibofenona (tip "nevinog svjedoka")

c) tip kondicionirane a-metildope

d) streptomicinski tip

Autoimuna hemolitička anemija zbog toplih protutijela uzrokovana je različitim uzrocima i odvija se na različite načine. Oblici anemije sekundarne maligne neoplazme obično se razvijaju postupno, a njihov tijek odgovara tijeku osnovne bolesti. Primarni oblici anemije vrlo su različiti u svojim manifestacijama - od blagih, gotovo asimptomatskih do fulminantnih i fatalnih. Simptomi su obično simptomi anemije i uključuju slabost i vrtoglavicu. Do

tipične značajke uključuju hepatomegaliju, limfadenopatiju, a posebno splenomegaliju, ali žutica se obično ne vidi.

Dijagnoza autoimune hemolitičke anemije temelji se uglavnom na laboratorijskim podacima. Obično se nalazi normocitna normokromna anemija, ali ponekad je makrocitna, ovisno o stupnju retikulocitoze. Broj retikulocita obično je povećan, ali popratni poremećaji kao što su anemija povezana s kroničnim bolestima, deficijentno stanje ili mijeloftiza mogu značajno smanjiti težinu retikulocitoze.

U oko 25% slučajeva opaža se retikulocitopenija, očito zbog antitijela na retikulocite. U razmazu periferne krvi u klasičnim slučajevima nalaze se mikrosferocitoza, poikilocitoza, polikromatofilija, anizocitoza i polikromatofilni makrociti. Često se nalaze eritrociti s jezgrom. Broj leukocita može biti nizak, normalan ili povećan (s akutnim razvojem anemije); broj trombocita je obično unutar normalnog raspona. Istovremena prisutnost autoimune hemolitičke anemije i autoimune trombocitopenije karakteristična je za Evansov sindrom, koji može

može pratiti limfom.

Serumski bilirubin je obično blago povišen, a hemoliza je obično ekstravaskularna.

Coombsov test. Pozitivni rezultati izravnog antiglobulinskog testa ukazuju na prisutnost protutijela na površini crvenih krvnih stanica, što je tipično za gotovo sve bolesnike s autoimunom hemolitičkom anemijom.

Ovaj se test može modificirati kako bi pružio informacije o klasi i podklasi imunoglobulina i prisutnost komponenata komplementa. Za otkrivanje protutijela u serumu može se koristiti neizravni antiglobulinski test. Teoretski, jedini nedostatak Coombsovog testa je njegova relativno niska osjetljivost. Komercijalni reagensi koji se obično koriste u laboratorijima banaka krvi daju pozitivne reakcije ako se na površini svakog crvenog krvnog zrnca nalazi 100-500 molekula antitijela. Treba imati na umu da, budući da je 10 molekula anti-Rh protutijela dovoljno za smanjenje poluživota eritrocita na 3 dana, teška hemolitička anemija može se pojaviti u bolesnika s negativnim anestetikom.

tiglobulin test, ali ova situacija je rijetka. Trenutno korišten

ili polibrena u suspenziju eritrocita kako bi se smanjio razmak između njih.Posebno je korištenjem polibrena u automatskim analizatorima s protočnim sustavima značajno povećana osjetljivost metode. Mnogo su osjetljivije i široko korištene metode s proteolitičkim tretmanom eritrocita

mi enzimi.

Kod autoimune hemolitičke anemije uzrokovane toplim protutijelima, u 30-40% bolesnika na eritrocitima se nalaze samo IgG protutijela, u 40-50% - IgG i komplement, a u 10% - samo komplement (obično u bolesnika sa sistemskim eritemskim lupusom). ). Mnoga antitijela usmjerena su protiv antigenskih determinanti Rh, što otežava određivanje krvne grupe i kompatibilnosti. Antitijela IgG klase obično su poliklo-

nal.

Terapija autoimune hemolitičke anemije uzrokovane toplim protutijelima mora nužno uključivati

liječenje osnovne bolesti. Ako je glavna bolest limfom, a osobito kronična limfocitna leukemija ili tumor, njezino liječenje u mnogim slučajevima dovodi do remisije hemolitičke anemije. U hitnim situacijama, s munjevitim razvojem hemolize, može biti potrebno izvršiti transfuziju krvi. Međutim, istodobno se treba sjetiti problema povezanih s određivanjem grupne pripadnosti i kompatibilnosti krvi. U tim se slučajevima za transfuziju koriste "najkompatibilniji" eritrociti. Transfuzija nedovoljno kompatibilne krvi mora se provoditi polako, stalno prateći stanje bolesnika. Istodobno treba primijeniti adrenokortikosteroide.

Ovi hormoni su lijekovi izbora na početku liječenja. Obično se započinje s prednizolonom u dozi od 40 mg/m2 tjelesne površine na dan, ali mogu biti potrebne veće doze. Do poboljšanja hematoloških parametara obično dolazi 3.-7. dana, au narednim tjednima razina hematoloških

može se postupno smanjivati. U pravilu, dozu treba prepoloviti tijekom 4-6 tjedana, a zatim polagano ukinuti.

zolon u naredna 3-4 mjeseca. Na-

Kortikosteroidi nemaju učinka u oko 15-20% pacijenata, zbog čega je potrebno pribjeći splenektomiji ili imenovanju citotoksičnih lijekova. U otprilike četvrtini slučajeva kortikosteroid se može potpuno ukinuti, au ostalim slučajevima moraju se koristiti doze održavanja steroida, unatoč riziku od povezanih komplikacija u starijih osoba.

Splenektomija je indicirana u slučajevima kada anemija ne reagira na liječenje steroidima, kada je potrebna dugotrajna primjena visokih doza steroida i kada se pojave ozbiljne komplikacije steroidne terapije. Učinkovitost splenektomije raste odabirom za operaciju onih bolesnika u čijoj slezeni se intenzivno zadržavaju eritrociti obilježeni s 51 Cr. Pitanje svrsishodnosti splenektomije kod ovog starijeg bolesnika uvijek treba odlučiti uzimajući u obzir sve bolesti koje ima. Prije opere

Bolesniku treba dati pneumokokno cjepivo kako bi se smanjio rizik od postoperativne pneumokokne sepse.

Citotoksični lijekovi u starijih osoba propisuju se samo u slučajevima kada nema učinka liječenja kortikosteroidima ili splenektomije, kao iu slučajevima recidiva hemolitičke anemije nakon splenektomije ili u prisutnosti kontraindikacija za ovu operaciju. Najčešće korišteni lijekovi su ciklofosfamid i azatioprin (oba u kombinaciji s prednizonom).

Imunološka hemolitička anemija uzrokovana hladnim antitijelima

Autoantitijela koja reagiraju s crvenim krvnim stanicama na temperaturama ispod 32°C nazivaju se hladna autoantitijela. Uzrokuju razvoj dvaju kliničkih sindroma: sindroma "hladnog aglutinina" i paroksizmalne hladne hemoglobinurije (Tablica 24). Potonje stanje je vrlo rijetko, obično sa sifilisom.

hladno	aglutinini, kao	odnositi se
klasa IgM. ove		protutijela
biti i poliklonski i monoklonski (Tablica 25),
a gotovo svi vežu komplement. Bol-
Većina antitijela je specifična za jedan od eritrocita.
citični antigeni II. II antigeni su prisutni i na drugim
stanice, dakle	hladni anti-II aglutinini mogu

Tablica 25

Bolesti koje dovode do prehlade

novi aglutinini

Poliklonski hladni aglutinini

Monoklonski hladni aglutinini

Kronična bolest hladne aglutinacije

Pneumonija uzrokovana mikoplazmama

Waldenstromova makroglobulinemija

Angioimunoblastična limfadenopatija

Kolagenoze i imunokompleksne bolesti

Kronična limfocitna leukemija

Subakutni bakterijski endokarditis

Kaposijev sarkom

Druge infekcije

multipli mijelom

Mycoplasma pneumonija (rijetko)

Poliklonska varijanta bolesti hladne aglutinacije

novo" najčešće

zbog infekcije Mycoplasma pneumoniae

i promatrao

uglavnom kod mladih ljudi

pacijenata, ali se može pojaviti i kod starijih osoba. Druge bolesti koje proizvode poliklonske hladne aglutinine su rijetke. Međutim, hemolitička anemija zbog monoklonskih hladnih aglutinina uočena je uglavnom u starijih osoba, a njezina učestalost doseže maksimum u dobnoj skupini od 60-80 godina.

Hladni aglutinini, povezani

povezan sa malignim limforetikularnim neoplazmama, također se javlja gotovo isključivo u starijih osoba

Kliničke manifestacije posljedica su intravaskularne aglutinacije stanica ili hemolize. Kada krv prolazi kroz kapilare kože i potkožnog tkiva, njena temperatura može pasti na 28 °C ili čak niže. Ako su hladna antitijela aktivna na ovoj temperaturi, ona aglutiniraju stanice i vežu komplement. Aglutinacija dovodi do vaskularne okluzije, a aktivacija komplementa može uzrokovati

intravaskularna hemoliza i sekvestracija stanica u jetri

Akrocijanoza ili izražena diskoloracija kože - od blijede do cijanotične - nastaje zbog intrakapilarne aglutinacije crvenih krvnih stanica u onim dijelovima tijela koji se hlade.

ili bol i najčešće se opažaju u distalnim dijelovima ko-

Kronična hemolitička anemija u idiopatskoj bolesti hladnog aglutinina obično je blaga i karakterizirana je ekstravaskularnom hemolizom. Koncentracija hemoglobina obično se održava iznad 70 g/l. U mnogim slučajevima, stanje pacijenata se pogoršava u hladnom vremenu. Sustav inaktivatora C3 b može biti funkcionalno manjkav pod hladnim stresom, visokim titrom antitijela ili visokom termoreaktivnošću. Razvoj akutne intravaskularne hemolize zbog hlađenja može biti popraćen hemoglobinurijom, zimicom, pa čak i akutnim zatajenjem bubrega. Ehrlichov prstni test može se koristiti za otkrivanje hemolize pri hlađenju. Prst se stegne gumenom manžetnom tako da se blokira venski odljev i uroni u hladnu vodu (20°C) 15 minuta. Za kontrolu, drugi prst se uroni u vodu temperature 37 °C. Nakon centrifugiranja uzorka krvi iz prsta koji je bio u hladnoj vodi,

dolazi do hemolize; krv uzeta iz prsta koji je bio u toploj vodi nije hemolizirana.

Bolesnik obično ima akrocijanozu, bljedilo, a ponekad i blagu žuticu. Slezena se rijetko palpira s poteškoćama, a jetra također može biti donekle povećana.

Krvna pretraga otkriva znakove anemije, umjerenu retikulocitozu i ponekad blagu hiperbilirubinemiju, kao i specifične manifestacije intravaskularne hemolize. Krvne stanice mogu aglutinirati na sobnoj temperaturi, a prva sugestija moguće dijagnoze proizlazi iz poteškoća u brojanju broja crvenih krvnih stanica ili u pripremi razmaza periferne krvi. Dijagnoza se potvrđuje otkrivanjem povišenih titara hladnih aglutinina. Antiglobulinski test je pozitivan, ali specifičan samo za komponente komplementa, dok je test s antigamaglobulinskim serumom negativan. U teškoj hemolizi razine komplementa su smanjene.

Liječenje ovog stanja uglavnom se sastoji u davanju savjeta pacijentu o tome kako održavati tjelesnu temperaturu iznad one na kojoj antitijela pokazuju svoju aktivnost. Transfuzije krvi obično nisu potrebne, a mogu biti čak i opasne zbog mogućeg povećanja hemolize. Ako je ipak potrebno izvršiti transfuziju krvi, tada test kompatibilnosti treba provesti na 37 °C, a donirana krv ne smije se transfuzirati prije transfuzije.

potrebno

zagrijati se . Učinkovitost kortikosteroida i splenektomije nije dokazana. Iskustvo s citotoksičnim lijekovima je ograničeno; klorbutin u niskim dozama (2-4 mg na dan) može biti od koristi. Trenutno je najbolji tretman izbjegavanje hlađenja tijela.

Imunološka hemolitička anemija izazvana lijekovima

Broj prijavljenih slučajeva imunološke hemolitičke anemije izazvane lijekovima je mali. U međuvremenu, većina stručnjaka vjeruje da se ova bolest javlja mnogo češće nego što se dijagnosticira. Konkretno, kod starijeg bolesnika koji pati od jedne ili druge kronične bolesti, uobičajeni znakovi hemolize mogu proći nezapaženo, a dijagnoza se neće postaviti. Osim toga, treba napomenuti da razjašnjenje vrste hemolize izazvane lijekovima omogućuje dublje razumijevanje mehanizama razvoja autoimunog procesa u cjelini. Vrste hemolize izazvane lijekovima navedene su u tablici 1. 26.

Kod hemolize penicilinskog tipa, lijek djeluje kao hapten i čvrsto se veže za membranu eritrocita. Proizvedena antitijela reagiraju sa samim lijekom, a ne s bilo kojom komponentom membrane eritrocita. Reakcija ovakvog tipa susreta je

je rijedak i javlja se samo kada se primjenjuje relativno

obično klase IgG, toplinski su i ne vežu komplement, iako postoje anegdotalna izvješća o aktivaciji komplementa. Takva reakcija uočena je i kod terapije cefalosporinima, ali rjeđe nego kod terapije cefalosporinima.

nenie penicilin.

Hemoliza izazvana penicilinom obično se razvija izvan krvnih žila, a većina crvenih krvnih stanica se uništi u slezeni. Izravni antiglobulinski test je izrazito pozitivan, a eluirana protutijela reagiraju s derivatima penicilina, a ne s komponentama membrane eritrocita. Liječenje

sastoji se u ukidanju penicilina, nakon čega obično dolazi do hemolize
prestaje za nekoliko dana ili tjedana. Ponekad postoji				potreba	u transfuziji krvi
ili davanje kortikosteroida.
Hemoliza tipa stibofena, kada crvene krvne stanice igraju
uloga "nevinog svjedoka" može biti inducirana velikim
broj različitih lijekova (Tablica 27). U ovom slučaju, anti-
tijela se proizvode protiv lijeka i reagiraju
ruyut s kompleksom ljekovite tvari i topiv
makromolekule,	veliki agregat antigen-antitijelo.
Takav kompleks	smjesti se na	stanični	površine.
Ovdje je eritrocit "nevini svjedok", jer do
antitijela se ne stvaraju na njegove komponente, a on sam s lijekovima
venski lijek ne stupa u interakciju.
Antitijela na lijek su			IgG klasa
ili IgM ili oboje i općenito su sposobni za vezanje
dati dopunu. Stoga se razvija hemolitička anemija
misija je obično intravaskularna.

Tablica 26. Vrste lijekova			imunološki hemolitički
anemija

Prototip medicine	Uloga lijeka	Pričvršćivanje antitijela na eritrocite		Antiglobulini	Mjesto uništenja
Prototip medicine	Uloga lijeka			novi test
				novi test
	hapten povezan s	Pridružuje se lijekovima
Penicilin	hapten povezan s	povezana venska tvar			izvan posuda
Penicilin	eritrocit	povezana venska tvar			izvan posuda
	eritrocit	mukati s kavezom
		mukati s kavezom
Stibofen	Antigen u sastavu	imunološki kompleks		Upotpuniti, dopuna	Unutar posuda
Stibofen	plex antigen - anti-	imunološki kompleks		Upotpuniti, dopuna	Unutar posuda

a-metildopa	Suzbija supresor	Rh receptori na eritrocitu			izvan posuda
a-metildopa		Rh receptori na eritrocitu			izvan posuda

	hapten povezan s	Pridružuje se lijekovima
Streptomicin		povezana venska tvar			Unutar posuda
Streptomicin		povezana venska tvar			Unutar posuda
	eritrocit	mukati s kavezom
		mukati s kavezom
Cefalosporini	Proteini sirutke ab-
Cefalosporini	sorbirano na eritro-
("pseudo-hemo-	sorbirano na eritro-	Nedostaje			Nema hemolize
("pseudo-hemo-	citat; ne imunološki	Nedostaje			Nema hemolize
	citat; ne imunološki


Doza lijeka koja uzrokuje imunosupresiju
molitička anemija ovog tipa obično je mala, a za
orgija hemolize	potrebna prisutnost		lijeka u tijelu
mi. Hemolitička anemija može biti vrlo teška i
budući da je hemoliza intravaskularne prirode, prati je
hemoglobinemija i hemoglobinurija. Često se javlja u
bubrežna insuficijencija. Može postojati leukopenija i
trombocitopenija i difuzna		intravaskularni
Liz. Izravni antiglobulinski test		pozitivno, međutim

njegova formulacija treba koristiti reagense koji sadrže komplement. Reakcija može ostati pozitivna do dva mjeseca nakon prekida uzimanja lijeka.

Liječenje se sastoji u ukidanju lijeka. Korištenje steroida je besmisleno, jer je hemoliza intravaskularne prirode. Transfuzija krvi može biti potrebna, ali ubrizgane crvene krvne stanice uništavaju se jednako brzo kao i pacijentove vlastite stanice. Zatajenje bubrega stvarna je prijetnja životu bolesnika i zahtijeva intenzivno liječenje.

Tablica 27. Lijekovi koji mogu uzrokovati imunološku hemolitičku anemiju tipa stibofenon ili tipa "nevinog promatrača"

Stibofen

kinin para-aminosalicilna kiselina fenacetin sulfanilamidi urosulfan tiazidi aminazin

Isoniazid (GINK) Insekticidi Analgin Angistin Antazolin Amidopirin Ibuprofen Triamteren

α-metildopa hemolitička anemija najčešći je tip imunohemolitičke anemije izazvane lijekovima. Izravni antiglobulinski test pozitivan je u 15% bolesnika koji uzimaju ovaj lijek, ali hemolitička anemija javlja se u manje od 1y%. Poznato je da je a-metildopa potisnuta

rotkvica dovodi do poremećaja T-stanica. Pretpostavlja se da kod nekih ljudi ovo smanjenje aktivnosti T-supresora dovodi do neregulirane proizvodnje autoantitijela od strane subpopulacije B stanica. Vjerojatno je najrizičnija skupina

ali ljudi koji imaju HLA-B7. U bolesnika koji uzimaju - metildopu, kod kojih antiglobulinski test daje pozitivan rezultat, smanjuje se ukupni sadržaj T stanica.

Pozitivan rezultat antiglobulinskog testa vjerojatno nije posljedica nikakve reakcije između lijeka i membrane eritrocita. Dio nastalih protutijela usmjeren je protiv Rh antigena eritrocita. Osim toga, pacijenti koji su uzimali a - metildopu, pronašli su druga autoantitijela - antinuklearni faktor, reumatoidni faktor i antitijela na stanice želučane sluznice. Ovaj lijek treba primjenjivati s oprezom u starijih osoba, kod kojih se često razvijaju slični autoimuni fenomeni.

Proizvedena antitijela su IgG, topla, i čini se da su identična toplim antitijelima opisanim kod autoimune hemolitičke anemije. Dapače, mnogi istraživači sugeriraju da bi ovaj lijek mogao biti prototip za veliki broj drugih tvari koje uzrokuju autoimune fenomene kao posljedicu oštećenja imunološkog sustava, ali ne sudjeluju izravno u imunološkom odgovoru. Sada je instaliran

da drugi lijekovi, naime mefenaminska kiselina i levodopa, također uzrokuju ovu vrstu hemolitičke anemije.

Kliničke manifestacije hemolitičke anemije obično se javljaju 18 tjedana do 4 godine nakon početka liječenja metildopom. Bolest je obično blage do umjerene težine i po tijeku je slična autoimunoj hemolitičkoj anemiji izazvanoj toplim antitijelima. Većini pacijenata nije potrebna nikakva druga terapija osim ukidanja lijeka. Međutim, kardiopulmonalna insuficijencija u nekim je slučajevima stvarna prijetnja životu bolesnika i može zahtijevati transfuziju krvi.

Zabilježeni su slučajevi imunološke hemolitičke anemije i zatajenja bubrega u bolesnika liječenih streptomicinom. Pretpostavlja se da u tim slučajevima lijek djeluje kao hapten, vežući se za membranu eritrocita. Hemolizu uzrokuju protutijela IgG klase koja vežu komplement, specifična za

streptomicin. Intravaskularna hemoliza nastaje kao rezultat fiksacije komplementa. Zbog toga je klinička slika vrlo slična onoj opaženoj kod hemolitičke anemije stibofenskog tipa (tip "nevinog promatrača"); sličan je tretman, koji se sastoji u ukidanju pre-

paratha.

	Pozitivan		antiglobulin
biti rezultat nespecifične i neimune apsorpcije seruma
proteini vrata na eritrocitima. Ovaj fenomen se često opaža
		cefalotin i ne vodi		hemoliza
("pseudohemoliza"). Čini se da ova vrsta reakcije
			droge. Osim
Osim toga, opaža se kod teške megaloblastične anemije.

Traumatske hemolitičke anemije (sindromi fragmentacije eritrocita)

Eritrociti izloženi intenzivnom fizičkom stresu u krvotoku mogu se prijevremeno fragmentirati

1967]. U takvim slučajevima hemoliza je intravaskularna, a njen znak je pojava shistocita. Shizociti su fragmenti crvenih krvnih stanica nastali kao posljedica pucanja membrane. Retikuloendotelni sustav ih brzo eliminira iz krvotoka. Shizociti po obliku nalikuju kapama, mikrosferocitima, trokutima i polumjesecima.

također izravnom ozljedom eritrocita kao rezultat njihovog sudara s prirodnim ili umjetnim abnormalnim vaskularnim strukturama.

Hemoliza se povećava s povećanjem aktivnosti bolesnika i povećanjem njegovog minutnog volumena. Nastaje začarani krug: hemoliza se pojačava, anemija se pogoršava, rad srca se pojačava, anemija napreduje.

Tablica 28. Klasifikacija sindroma fragmentacije eritrocita - traumatska hemolitička anemija

Bolesti srca i velikih krvnih žila

sintetičke proteze zaliska homografti zaliska autoplastika zaliska ruptura tetive

uklanjanje intrakardijalnih septalnih defekata valvularni defekti (neoperirani) arteriovenske fistule koarktacija aorte

Mikroangiopatska hemolitička anemija

diseminirana intravaskularna koagulacija

mikroangiopatija uzrokovana imunološkim mehanizmima -

hemangiomi diseminirani rak maligna hipertenzija plućna hipertenzija

drugi (rijetko u starijih osoba)

Ozbiljnost anemije je promjenjiva. Bris periferne krvi pokazuje fragmentaciju eritrocita i retikulocitozu. Postoje znakovi intravaskularne hemolize, pacijent

željezo i folna kiselina. Ako anemija napreduje i primijećene su kardiovaskularne komplikacije, potrebno je pribjeći kirurškoj intervenciji.

Kroangiopatska hemolitička anemija obično je povezana s taloženjem fibrina u malim krvnim žilama [Vi11 et al., 1968; Rubenberg i sur., 1968], teška sustavna hipertenzija ili vazospazam. NA

U tim uvjetima dolazi do fragmentacije eritrocita u procesu njihovog prolaska pod pritiskom kroz fibrinsku mrežu, kao i uz izravno oštećenje posude. Kod upale, poremećaja strukture i proliferacije endotela, dolazi do fragmentacije eritrocita kada snažan protok arterijske krvi prolazi pored eritrocita koji prianjaju na oštećeni endotel. U ovom slučaju dijagnoza se također postavlja na temelju otkrivanja shizocita i znakova intravaskularne hemolize. Međutim, anemija u takvih bolesnika obično nije glavni problem, a liječenje se sastoji uglavnom u utjecanju na osnovnu bolest.

U starijih se osoba mikroangiopatska hemolitička anemija vjerojatno najčešće viđa kod diseminirane intravaskularne koagulacije. Potonje stanje može se razviti sekundarno s sepsom, malignim neoplazmama

Toplinski udar, šivanje tromboziranih vaskularnih graftova

Munjevita purpura, kao i s imunološkim oštećenjem malih stanica

sudovi.

Anemija spur stanica kod bolesti jetre

Spur stanice, ili akantociti, mogu se pojaviti s teškim oštećenjem jetrenog parenhima. Ostrugasta stanica je gusti, stisnuti eritrocit s nekoliko ostrugastih nastavaka neravnomjerno raspoređenih na površini. Broj takvih procesa manji je od broja "styloidnih" stanica koje se vide u uremiji, a osim toga, procesi variraju u duljini i širini. Kod bolesti jetre, pojava stanica u obliku trna je posljedica povećanja sadržaja kolesterola i omjera kolesterola i fosfolipida u membranama eritrocita. Hemoliza, po

očito je rezultat hvatanja promijenjenih stanica od strane makrofaga.

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija

Paroksizmalna noćna hemoglobinurija (PNH) je rijetka stečena bolest uzrokovana oštećenjem

hemoglobinurija i hemosiderinurija, fenomeni, tromboza i hipoplazija koštane srži. Ova se bolest obično prvo dijagnosticira kod osoba u dobi od 20 do 40 godina, ali se može pojaviti i kod starijih osoba.

Smatra se da je PNH rezultat proliferacije defektnog klona matičnih stanica koštane srži; takav klon daje najmanje tri populacije eritrocita koje se razlikuju po osjetljivosti na komponente aktiviranog komplementa. Preosjetljivost na komplement u najvećem stupnju

Klinički tijek je vrlo varijabilan – od blage

benigni do jako agresivni. U klasičnom obliku dolazi do hemolize

dok pacijent spava (noćni hemoglobin-

što može biti posljedica blagog smanjenja noću

pH krvi. Međutim, hemoglobinurija se promatra samo približno

u 25% bolesnika, a u mnogih ne noću. U boli-

U većini slučajeva bolest se očituje simptomima anemije.

Hemolitička izbijanja mogu se pojaviti nakon infekcije, teške

fizički

opterećenje, kirurški

intervencija,

menstruacija, transfuzije krvi i dodaci željeza

u terapeutske svrhe. Hemoliza je često praćena boli

kostiju i mišića, malaksalost

groznica. Karakteristično

znakovi,

bljedilo,

žutica, brončana boja kože i umjerena splenomega-

lija. Mnogi se pacijenti žale na teško ili bolno

gutanje,

nastati

spontano

intravaskularni

infekcije, preleukemija, mijeloproliferativne bolesti

bol i akutna mijelogena leukemija. Nalaz splenomegalije u

bolestan

aplastičan

poslužiti kao osnova

za pregled radi otkrivanja PNH

Anemija je često teška, s razinom hemoglobina od 60 g/L ili nižom. Leukopenija i trombocitopenija se često susreću. U razmazu periferne krvi u pravilu se uočava slika normocitoze, no s produljenom hemosiderinurijom javlja se nedostatak željeza, što se očituje znakovima anizocitoze i prisutnošću mikrocitnih hipokromnih eritrocita. Broj retikulocita je povećan, osim u slučajevima kada postoji zatajenje koštane srži. Koštana srž je obično hiperplastična na početku bolesti, ali kasnije se može razviti hipoplazija, pa čak i aplazija.

		alkalni	fosfataza		neutrofili
ponekad do		u potpunosti		odsutnost. Svi znakovi intravaskularnog
hemoliza,	međutim, obično		postoji jak hemosiderin-
rija, što dovodi do nedostatka željeza. Osim toga, kronični
hemosiderinurija uzrokuje taloženje željeza u bubrezima
tubule		kršenje			proksimalni

Antiglobulinski test je obično

negativan .

Na PNH treba posumnjati u svakog bolesnika s neobjašnjivom hemolitičkom anemijom u prisutnosti nedostatka željeza, kombiniranog nedostatka željeza i folne kiseline, pancitopenije, splenomegalije i povremene tromboze. U svrhu dijagnoze koristi se Hamov test. Ovi se testovi koriste za određivanje otpornosti crvenih krvnih stanica na male doze komplementa.

Liječenje je simptomatsko jer ne postoji specifična terapija. Ako postoji potreba za ponovnim

još su bolji smrznuti eritrociti, koji se prije davanja odmrznu i isperu od glicerola. Dodaci željeza koji se daju nakon transfuzije krvi potiskuju eritropoezu

Zabilježeno je da visoke doze kortikosteroida dobro djeluju kod nekih pacijenata; primjena androgena može biti korisna. Antikoagulansi su indicirani nakon

Sadržaj članka

Hemolitička anemija- patološki proces uzrokovan ubrzanom hemolizom eritrocita.

Etiologija i patogeneza hemolitičke anemije

Uzroci povećane hemolize eritrocita u velikoj većini slučajeva su nasljedni defekti enzimskih sustava eritrocita, uglavnom enzima glikolize, struktura membrane i poremećaji aminokiselinskog sastava hemoglobina. Svi ovi razlozi uzrokuju smanjenu otpornost eritrocita i njihovo pojačano razaranje. Izravni uzrok hemolize mogu biti infektivni, medicinski i toksični učinci, ostvarujući povećanu hemolizu eritrocita s njihovom funkcionalnom, a ponekad i morfološkom inferiornošću. U nekim slučajevima (s difuznim bolestima vezivnog tkiva, akutnim imunološkim procesima koji se javljaju tijekom zarazne bolesti ili nakon profilaktičkog cijepljenja) javlja se autoimuni proces s stvaranjem antitijela na eritrocite koji aglutiniraju eritrocite.

Klasifikacija hemolitičke anemije

Klasifikacija hemolitičke anemije nije konačno razvijena. Sljedeće se može koristiti kao radna klasifikacija.
1. Nasljedna hemolitička anemija povezana s defektom membrane eritrocita.
2. Nasljedna hemolitička anemija povezana s oštećenom aktivnošću enzima eritrocita.
3. Nasljedna hemolitička anemija povezana s kršenjem strukture ili sinteze hemoglobina.
4. Stečena hemolitička anemija (imunološka, infektivna, toksična).
Hemolitičku anemiju karakteriziraju sljedeći klinički i laboratorijski znakovi. U vezi s povećanim uništavanjem eritrocita, anemija i žutica se razvijaju u različitim stupnjevima težine.
U pravilu, žutica se razvija u pozadini jakog bljedila kože (blijeda žutica). Uz značajnu hemolizu, izmet, ponekad i urin, može biti intenzivno obojen. U vezi s povećanim izlučivanjem proizvoda pretvorbe bilirubina, jetra se može povećati, primjećuje se povećanje slezene, koja je mjesto razgradnje crvenih krvnih stanica. Hematološki, anemija normokromnog tipa otkriva se s izraženom regenerativnom reakcijom (retikulocitoza, ponekad značajna - do 8-10% ili više), u nekim slučajevima se u perifernoj krvi pojavljuju pojedinačni normoblasti. Promjena veličine, oblika i osmotske rezistencije eritrocita ovisi o obliku bolesti. U krvi se povećava razina neizravnog bilirubina, u mokraći - povećana količina urobilina, u fecesu - sterkobilina. U istraživanju punktata koštane srži - izražena reakcija eritronormoblasta.

Nasljedna hemolitička anemija povezana s defektom membrane eritrocita

Nasljedno-obiteljska mikrosferocitna anemija Minkowski-Chauffarda u pravilu se opaža kod nekoliko članova obitelji. Tip nasljeđivanja je autosomno dominantan. Vjerojatnost bolesti kod potomaka je 50%. Bolest se temelji na gubitku lipida eritrocitima, zbog čega dolazi do smanjenja površine membrane. Eritrociti poprimaju oblik mikrosferocita (promjer eritrocita se smanjuje na 5 - 6 mikrona, normalno 7 - 7,5 mikrona, životni vijek im se značajno skraćuje i dolazi do brze hemolize.
Bolest se odvija u obliku teških hemolitičkih kriza, ponekad hemoliza može biti konstantna ili valovita, nešto ubrzana. Pojava pacijenata ponekad je tipična za nasljedne bolesti - četvrtasta lubanja, deformirane ušne školjke, "gotičko" nepce, strabizam, poremećaj zuba, dodatni prsti itd. S ovim oblikom anemije opaža se značajno povećanje slezene. Pretragom krvi dolazi do smanjenja broja eritrocita, retikulocitoze, smanjenja osmotske rezistencije eritrocita.
Količina neizravnog bilirubina je povećana i iznosi 26-43 µmol/l u lakšim slučajevima i 85-171 µmol/l u teškim oblicima.
nasljedna ovalocitoza- hemolitička anemija umjerene težine, koja se javlja bez hemolitičke krize (u djece prvih mjeseci života mogu se pojaviti hemolitičke krize), s umjerenim bljedilom i ikterusom kože i sluznica. U nekim slučajevima utvrđuje se obiteljska priroda bolesti. Hematološkim pregledom - 80 - 90% ovalocita (eritrociti ovalnog oblika), umjerena anemija (3,5 - 3,8 T/l eritrocita) uz dobru regenerativnu sposobnost koštane srži (retikulociti do 5% i više).
Nasljedna stomatocitoza- rijedak oblik morfološke nezrelosti eritrocita. Klinički, bolest protiče u obliku srednje teške anemije, praćene žuticom i splenomegalijom. Povećana je osmotska rezistencija eritrocita.
Pedijatrijska piknocitoza, očito nije nasljedna, već prolazna inferiornost eritrocita u djece tijekom prvih mjeseci života, što uzrokuje njihovo povećano uništavanje. Piknociti - eritrociti s neravnim rubovima (brojne oštre grane). Klinički, bolest se manifestira kada je broj piknocita 40-50% ili više. Bolest se obično javlja u prvim tjednima života.

Nasljedna hemolitička anemija povezana s oslabljenom aktivnošću enzima eritrocita

Proces se temelji na kršenju različitih enzimskih sustava eritrocita - glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (G-6-PD), piruvat kinaze, enzima ovisnih o glutationu. Bolest je često obiteljskog karaktera s dominantnim načinom prijenosa svojstva. Ponekad obiteljski karakter nije uspostavljen. Hemoliza prolazi kroz tip kronične, bez teških hemolitičkih kriza. Uz nedostatak G-6-PD, hemoliza se može prvo pojaviti u djece pod utjecajem interkurentnih bolesti i nakon uzimanja lijekova (sulfonamidi, salicilati, nitrofurani). Javlja se bljedilo, ikterus kože i sluznica, "anemičan" šum nad predjelom srca, umjerena hepatosplenomegalija. U istraživanju krvi - smanjenje broja eritrocita, visoka retikulocitoza, povećanje razine neizravnog bilirubina.
Nema mikrosferocitoze, eritrociti su normalne veličine i oblika ili nešto promijenjeni (kao što su makrociti okruglog ili nešto ovalnog oblika). Osmotska rezistencija eritrocita je normalna.

Nasljedna hemolitička anemija povezana s kršenjem strukture ili sinteze hemoglobina

Proteinski dio hemoglobina - globin ima složenu strukturu i uključuje 574 aminokiseline. Trenutno je poznato oko 50 varijanti hemoglobina, ovisno o njegovim fizikalno-kemijskim svojstvima i sastavu aminokiselina. U normalnim uvjetima, od 6 do 8 mjeseci starosti, hemoglobin se sastoji od tri frakcije: HbA (adultus - odrasli) čini glavni dio, HBF (fetus - fetus) - 0,1 - 0,2%, HbA, - 2 - 2,5 %. Pri rođenju, većina je HBF - 70 - 90%. Druge vrste hemoglobina su patološke.
Pod utjecajem niza čimbenika okoliša koji su nasljedno fiksirani, sastav aminokiselina hemoglobina može se promijeniti. U ovom slučaju nastaju patološke vrste hemoglobina - hemoglobin C, D, E, G, H, K, L, M, O, S, itd. Trenutno su kompleksi simptoma povezani s prisutnošću normalnih, ali karakterističnih za fetus HBF, kao i bolesti povezane s HBS, HBC, HBE, HBD I kombinacijom različitih patoloških oblika hemoglobina. Valja napomenuti da je hemoglobinopatija raširena u nizu područja svijeta, posebice u Africi, na obali Sredozemnog mora, kao iu tropskim područjima jugoistočne Azije te među određenim populacijskim skupinama u Sjevernoj i Srednjoj Americi.
talasemija(kongenitalna leptocitoza, anemija ciljnih stanica, mediteranska anemija, Cooleyeva anemija). Bolest su prvi opisali Cooley i Lee 1925. godine u stanovništvu obalnih područja Sredozemnog mora, po čemu je i dobila ime (od grčkog thalassa - more). Proces se temelji na povećanoj sintezi fetalnog hemoglobina u količinama koje nisu karakteristične za tijelo djeteta starijeg od godinu dana i odrasle osobe (do 80 - 90%). Talasemija je nasljedni poremećaj stvaranja hemoglobina.
Klinički, bolest je karakterizirana teškom progresivnom hemolizom u talasemiji major ili blažom hemolizom u talasemiji minor, uz razvoj anemije, hepatosplenomegalije. Izražena slika bolesti razvija se u dobi od 2-8 godina. Često se promatraju anomalije razvoja. Hematološkim pregledom tipični eritrociti ciljnih stanica.
anemija srpastih stanica(drepanocitoza) odnosi se na bolesti kod kojih se umjesto normalnog HvA sintetizira patološki HBS, koji se od HvA razlikuje po tome što je molekula glutaminske kiseline u globinu zamijenjena molekulom valina. Zbog toga se mijenja električni naboj hemoglobina, što određuje njegovo koloidno stanje, mogućnost promjene oblika, lijepljenja i hemolize eritrocita. Ova svojstva su najizraženija u uvjetima hipoksije. Specifičnost ove bolesti je stvaranje polumjesečastih crvenih krvnih stanica uz smanjenje napetosti (parcijalnog tlaka) kisika u okolišu, što dovodi do hemolize.
Tok bolesti je uz česte hemolitičke krize. Karakteristični simptomi: žutica, splenomegalija, usporen tjelesni razvoj.

Stečena hemolitička anemija imunološkog podrijetla

Ponekad se može primijetiti kod difuznih bolesti vezivnog tkiva, najčešće kod sistemskog eritemskog lupusa (autoimuni oblik). U neonatalnom razdoblju izoimuna hemolitička anemija nastaje zbog Rh-sukoba ili nekompatibilnosti krvi majke i fetusa u glavnim skupinama ABO sustava.
Dijagnoza utvrđeno na temelju kliničkih podataka, laboratorijskih testova, kao i proučavanja obiteljske povijesti.
Liječenje. S hemolitičkom krizom propisuju se intravenske tekućine (5% otopina glukoze, Rpngerova otopina), krvna plazma, vitamini, steroidni hormoni i antibiotici. Prikaz lijekova koji povoljno utječu na metabolizam ugljikohidrata (kokarboksilaza, ATP, tiamin) i proteina (anabolički hormoni i dr.).
S mikrosferocitozom, splenektomija je vrlo učinkovita mjera. Indikacije: prisutnost stalne ili u obliku krize anemije, značajna hiperbilirubinemija, kašnjenje u razvoju.
Transfuzije krvi provode se samo iz zdravstvenih razloga tijekom teških kriza, s dubokom anemijom. Terapija steroidima preporučuje se u razvoju aplastičnih kriza. Prognoza je povoljna. Nasljedni oblici povezani s anomalijama eritrocita ne zahtijevaju poseban tretman.
Uz talasemiju, preporučljivo je propisati folnu kiselinu, koja je neophodna za koštanu srž u velikim količinama zbog neučinkovite eritropoeze. Korištenje transfuzije krvi daje privremeni učinak. Preporuča se uporaba Desferala.
S anemijom srpastih stanica tijekom krize, pacijent mora biti smješten u toplu sobu, jer se pri niskim temperaturama povećava stupanj aktivnosti srpastih stanica. Preporuča se uporaba sredstava za prevenciju tromboze (magnezijev sulfat, acetilsalicilna kiselina).

II. Imune hemolitičke anemije

ALI. Oštećenje eritrocita očituje se hemolizom. Normalni životni vijek eritrocita je oko 120 dana. Kod hemolize se skraćuje. Uzroci hemolize mogu biti i defekti eritrocita i vanjski utjecaji. Imunološka hemoliza uzrokovana je stvaranjem protutijela na antigene eritrocita, nakon čega slijedi razaranje eritrocita uslijed fagocitoze ili aktivacije komplementa. Imunološka hemoliza može biti uzrokovana i alo- i autoantitijelima. Od ostalih uzroka hemolize, koji se moraju uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi imunološke hemolitičke anemije, treba istaknuti: 1) kongenitalne defekte membrane eritrocita; 2) mehaničko oštećenje eritrocita, na primjer, u mikroangiopatiji; 3) infekcija; 4) kongenitalni nedostatak enzima eritrocita; 5) splenomegalija; 6) hemoglobinopatije. Razlikovati ekstravaskularnu i intravaskularnu imunološku hemolizu. Efektori ekstravaskularne imunološke hemolize su makrofagi, intravaskularne - antitijela. Makrofagi nose receptore za Fc fragment IgG 1 i IgG 3, stoga se eritrociti obloženi ovim antitijelima vežu za makrofage i uništavaju se. Djelomična fagocitoza eritrocita dovodi do pojave mikrosferocita, obilježja ekstravaskularne hemolize. Budući da makrofagi također nose receptor C3b, eritrociti obloženi C3b također prolaze kroz ekstravaskularnu hemolizu. Najizraženije uništenje eritrocita opaženo je kada su i IgG i C3b istovremeno prisutni na njihovim membranama. Protutijela koja uzrokuju ekstravaskularnu hemolizu nazivaju se toplim jer se najučinkovitije vežu na eritrocitne antigene (obično Rh, rijetko MNS) na 37°C. Efektori intravaskularne hemolize u većini slučajeva su IgM. Mjesta vezanja komplementa smještena na Fc fragmentima molekule IgM nalaze se na maloj udaljenosti jedna od druge, što olakšava fiksaciju komponenata membranskog napadačkog kompleksa (vidi Poglavlje 1, str. IV.D.3) na površine eritrocita. Stvaranje membranskog napadnog kompleksa dovodi do bubrenja i razaranja eritrocita. Protutijela koja uzrokuju intravaskularnu hemolizu nazivamo hladnim protutijelima jer se najučinkovitije vežu na antigene eritrocita pri 4°C. U rijetkim slučajevima intravaskularnu hemolizu uzrokuje IgG. Usporedne karakteristike ekstra- i intravaskularne imunološke hemolize dane su u tablici. 16.1. Stvaranje autoantitijela na eritrocite može biti uzrokovano sljedećim razlozima.

1. Fiksacija haptena, poput lijeka, ili antigena velike molekularne težine, poput bakterija, na površini crvenih krvnih stanica.

2. Disfunkcija T-supresora.

3. Promjene u strukturi antigena eritrocita.

4. Križne reakcije između bakterijskih i eritrocitnih antigena.

5. Kršenje funkcije B-limfocita, obično s hemoblastozama i kolagenozama.

B. Teške transfuzijske reakcije. Ove reakcije nastaju tijekom transfuzije crvenih krvnih stanica koje su nekompatibilne prema AB0 sustavu. Teške transfuzijske reakcije uzrokuju IgM protutijela na eritrocitne antigene A i B. Interakcija protutijela s eritrocitima uzrokuje aktivaciju komplementa i intravaskularnu hemolizu, što je popraćeno otpuštanjem slobodnog hemoglobina u plazmu, stvaranjem methemalbumina (smeđi pigment) i hemoglobinurija.

1. Klinička slika. Groznica, zimica, bolovi u leđima i prsima javljaju se neposredno nakon transfuzije inkompatibilnih crvenih krvnih stanica. Ovi se simptomi mogu pojaviti čak i kada se transfuzira čak i mala količina crvenih krvnih stanica. Većina teških reakcija na transfuziju proizlazi iz pogrešaka u određivanju krvne grupe. Kako bi se izbjegle ove pogreške, bočice darovane krvi moraju biti pažljivo označene i mora se odrediti krvna grupa davatelja i primatelja. U teškim slučajevima razvija se akutno zatajenje bubrega, DIC i šok. Prognoza ovisi o titru protutijela na eritrocitne antigene A i B u serumu primatelja i volumenu transfuzirane eritrocitne mase.

Liječenje

a. Ako se pojave znakovi transfuzijske reakcije, odmah se prekida transfuzija eritrocitne mase.

b. Uzeti uzorke eritrocitne mase i krvi primatelja za mikroskopiranje i kulturu.

u. Bočica s upakiranim crvenim krvnim stanicama ne odbacuje se. Šalje se u centar za transfuziju krvi zajedno s uzorkom krvi primatelja na izravni Coombsov test, ponovno određivanje antigena AB0 i Rh sustava i individualne kompatibilnosti.

G. Provesti biokemijsko istraživanje krvi.

d. Započnite aktivnu terapiju infuzijom. Nakon određivanja krvne grupe i provođenja testa za individualnu kompatibilnost, pacijentu se transfuzira još jedna doza eritrocitne mase.

e. Kod akutne intravaskularne hemolize prvo se mora održavati diureza. Da bi se ubrzalo izlučivanje hemoglobina, urin se alkalizira, a manitol se primjenjuje kako bi se održao bubrežni protok krvi i glomerularna filtracija.

i. Ako se sumnja na bakterijsku kontaminaciju transfundiranih eritrocita, odmah se započinje s antimikrobnom terapijom.

h. Uz urtikariju, difenhidramin se propisuje intravenozno ili intramuskularno. Kod bronhospazma, laringospazma ili arterijske hipotenzije provodi se isto liječenje kao i kod anafilaktičkih reakcija (vidi poglavlje 10, stavak VI i poglavlje 11, stavak V).

B. Blage transfuzijske reakcije. Ove reakcije su posljedica antitijela na slabe antigene eritrocita koji nisu povezani sa sustavom AB0. Budući da ih obično uzrokuje IgG, ekstravaskularna hemoliza je česta. Razvija se 3-10 dana nakon transfuzije eritrocitne mase. Umor, blaga dispneja, anemija, mikrosferocitoza, povišeni neizravni bilirubin i smanjeni serumski haptoglobin se obično opažaju.

1. Dijagnostika. Budući da se blage transfuzijske reakcije razvijaju nekoliko dana nakon transfuzije crvenih krvnih stanica, nemoguće je odrediti antigene crvenih krvnih stanica darivatelja. Provodi se neizravni Coombsov test za otkrivanje protutijela na antigene eritrocita u serumu bolesnika.

2. Liječenje obično nije potrebno. U budućnosti se za transfuziju koristi masa eritrocita koja ne sadrži antigene koji su izazvali reakciju transfuzije.

D. Autoimuna hemolitička anemija uzrokovana ekstravaskularnom hemolizom, mogu biti primarni (55%) i sekundarni: kod hemoblastoza (20%), uzimanja lijekova (20%), kolagenoza i virusnih infekcija (5%). Ovaj oblik hemolitičke anemije može biti vrlo težak. Smrtnost od primarne autoimune hemolitičke anemije nije veća od 4%. Prognoza za sekundarnu autoimunu hemolitičku anemiju ovisi o osnovnoj bolesti.

1. Klinička slika. Anemija se često razvija nezapaženo. U težim slučajevima opaža se groznica, zimica, mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, leđima i prsima. Mogući su slabost i pospanost. Ponekad se razvija zatajenje srca. Žutica se javlja 24 sata nakon početka akutne masivne hemolize. Fizikalni pregled može otkriti splenomegaliju.

Dijagnostika

a. Opća analiza krvi. Karakteristične su normokromna, normocitna anemija, polikromazija, prekursori eritrocita s jezgrom, povećanje broja retikulocita, sferocita, ponekad i fragmentiranih eritrocita.

b. U proučavanju urina određuju se urobilinogen i hemoglobin.

u. Dijagnoza se temelji na rezultatima izravnog Coombsovog testa. U 2-4% bolesnika s kliničkim manifestacijama autoimune hemolitičke anemije izravni Coombsov test je negativan. Indirektni Coombsov test pozitivan je u 60% bolesnika s autoimunom hemolitičkom anemijom. Ne postoji odnos između težine hemaglutinacije tijekom Coombsovog testa i težine hemolize. Eritrociti mogu biti prekriveni samo imunoglobulinima (u 20-40% slučajeva), imunoglobulinima i komponentama komplementa (u 30-50% slučajeva) i samo komponentama komplementa (u 30-50% slučajeva). Određivanje vrste molekula fiksiranih na površini eritrocita ponekad omogućuje razjašnjenje dijagnoze. Stoga je dijagnoza SLE malo vjerojatna ako su eritrociti obloženi samo IgG.

G. Važno je odrediti klasu antitijela fiksiranih na površini eritrocita. Ako se otkriju samo IgG, najvjerojatnije su usmjereni protiv antigena Rh sustava. Ako se otkriju antitijela različitih klasa, tada je pacijent vjerojatno senzibiliziran na nekoliko antigena eritrocita, što otežava odabir donora.

3. Liječenje(vidi tablicu 16.2). Kod sekundarne autoimune hemolitičke anemije najprije se liječi osnovna bolest. U djece je ovaj oblik bolesti obično uzrokovan virusnom infekcijom i brzo prolazi. U drugim slučajevima, anemija se odvija u valovima. Tijekom egzacerbacija moguće je značajno smanjenje razine hemoglobina i često je potrebna hitna pomoć.

a. Lijek izbora je prednizon., 1-2 mg/kg/dan oralno u podijeljenim dozama. U 70% bolesnika nakon primjene lijeka tijekom 3 tjedna dolazi do remisije. U teškim slučajevima, prednizon se propisuje u dozi od 4-6 mg / kg / dan oralno tijekom 3-5 dana. Nakon poboljšanja stanja, doza lijeka se polako, tijekom 6-8 tjedana, smanjuje na dozu održavanja. Doza održavanja prednizona je u prosjeku 10-20 mg oralno svaki drugi dan.

b. Ako su kortikosteroidi neučinkoviti ili su potrebne visoke doze prednizona (više od 20-40 mg/dan oralno) za održavanje remisije, indicirana je splenektomija. Učinkovitost splenektomije ne ovisi o tome na koje su antigene eritrocita usmjerena autoantitijela. Pozitivni rezultati splenektomije uočeni su u 70% bolesnika u kojih su kortikosteroidi bili neučinkoviti. Nakon operacije, doza prednizona može se smanjiti na 5-10 mg / dan oralno ili čak otkazati.

u. Ako splenektomija ne poboljša, daju se imunosupresivi: ciklofosfamid, 2-3 mg/kg/dan oralno, ili azatioprin, 2,0-2,5 mg/kg/dan, oralno. Ovi se lijekovi mogu kombinirati s kortikosteroidima. Tijekom liječenja ciklofosfamidom redovito se određuje broj leukocita u krvi.

G. Transfuzija eritrocita provodi se samo kod akutne hemolize, praćene teškom anemijom. Budući da se transfuzirani eritrociti brzo uništavaju, kortikosteroidi se primjenjuju istodobno s transfuzijom eritrocita. Bolesniku s autoimunom hemolizom može biti teško odabrati masu eritrocita, osobito ako je već nekoliko puta imao transfuziju krvi, budući da se kod autoimune hemolitičke anemije, uz autoantitijela, stvaraju i aloantitijela. U prisutnosti autoantitijela često je nemoguće odrediti antigene protiv kojih su aloantitijela usmjerena.

e. Folna kiselina. U kroničnoj hemolizi često postoji manjak folne kiseline, koja ima važnu ulogu u eritropoezi. Folna kiselina se propisuje u dozi od 1 mg / dan oralno. Ako je hemoliza prestala, ova doza je dovoljna da nadoknadi nedostatak folne kiseline u organizmu.

e. Danazol uzrokuje poboljšanje u 70% pacijenata kod kojih su kortikosteroidi bili neučinkoviti. Mehanizam djelovanja nije poznat. Prosječna doza je 200 mg oralno 3 puta dnevno. Poboljšanje nastupa 2-24 mjeseca nakon početka liječenja.

i. Autoimuna hemolitička anemija uzrokovana ekstravaskularnom hemolizom karakterizirana je periodičkim egzacerbacijama. Tijekom njih provodi se sljedeći tretman.

1) Povećajte dozu ili ponovno uvedite kortikosteroide. To obično zaustavlja hemolizu.

2) Transfuzija eritrocita provodi se samo kod teške anemije.

3) Dodijelite normalni imunoglobulin za intravensku primjenu, 400-500 mg / kg / dan tijekom 4-5 dana. Učinkovitost visokih doza normalnog imunoglobulina u hemolitičkoj anemiji može se temeljiti na njegovoj sposobnosti da spriječi fagocitozu eritrocita. Osim toga, sastav lijeka može uključivati antiidiotipska protutijela koja blokiraju protutijela na antigene eritrocita.

4) Provedite plazmaferezu. Njegova učinkovitost u autoimunoj hemolitičkoj anemiji objašnjava se uklanjanjem autoantitijela iz plazme. Međutim, moguće je da plazmafereza ima imunomodulatorni učinak. Postupci se provode svaki drugi dan. Uklonjena plazma (60-80 ml/kg) zamjenjuje se 5% otopinom albumina. Ovim režimom liječenja ekstravaskularni IgG se postupno otpušta u plazmu i uklanja. Umjesto plazmafereze, ponekad se koristi plazma imunosorpcija pomoću proteina A (komponente stanične stijenke stafilokoka), koji selektivno uklanja IgG. Među komplikacijama imunosorpcije treba istaknuti anafilaktičke i anafilaktoidne reakcije. Potonji se obično javljaju kod pacijenata koji uzimaju AChE inhibitore.

U djece starije od 1 godine stečena hemolitička anemija može biti imunopatološka, autoimuna ili heteroimuna.

U starije djece i odraslih često se javlja kao posljedica poremećaja imunološke tolerancije na antigen kao posljedica raznih kroničnih bolesti (limfocitna leukemija, ulcerozni kolitis i druge bolesti).

Često je simptomatska.

Antitijela mogu oštetiti perifernu krv ili eritrocite koštane srži.

S obzirom na različite vrste protutijela, autoimune hemolitičke anemije dijele se na:

Autoimuna hemolitička anemija (AIHA) s nepotpunim hladnim aglutininima;

AIHA s potpunim hladnim aglutininima;

AIHA s toplinskim hemolizinima;

AIGA s dvofaznim hemolizinima.

Hladni aglutinini (potpuni i nepotpuni) uzrokuju aglutinaciju crvenih krvnih stanica u tijelu (epruveti) pri padu temperature.

U tim se slučajevima eritrociti lijepe zajedno, oštećuju svoje membrane. Nepotpuna antitijela fiksiraju se na crvene krvne stanice, uzrokujući njihovo lijepljenje.

Koštana srž u autoimunoj hemolitičkoj anemiji je u fazi iritacije koštanog izdanka s visokom megakoriocitozom, česta je retikulocitoza.

Istodobno, tijekom proučavanja krvnog seruma, utvrđuje se povećanje sadržaja gama globulina, osim hiperbilirubinemije, morfološki, eritrociti se ne mijenjaju, razina retikulocita je visoka, mogu se odrediti eritrokariociti. U razmazima krvi bilježe se eritrociti s "nagrizanim" rubovima.

Glavni klinički simptomi

Svedena na pojavu znakova anemičnog sindroma. U slučaju foničnog tijeka bolesti, uz anemiju, javlja se i blago izražena žutica. Kada se u drugim slučajevima pojavi hemoliza, anemija i žutica se brzo povećavaju, što je često praćeno vrućicom.

Postoji povećanje slezene.

U varijanti s fenomenima intravaskularne koagulacije i autoimune hemolitičke anemije, eritrocite oštećene autoantitijelima apsorbiraju stanice makrofaga. S ovim oblikom, postoji iscjedak tamne mokraće.

Autoimuna anemija može se pojaviti u starijoj dobi. Ako je to zbog pojave hladnih aglutinina, bolest se razvija u pozadini "punog zdravlja": iznenada se pojavljuju otežano disanje, bolovi u srcu, donjem dijelu leđa, temperatura raste, pojavljuje se žutica. U drugim slučajevima, bolest se očituje bolovima u trbuhu, zglobovima, subfebrilnom temperaturom.

Kronični tijek često ima oblik intracelularne hemolize uzrokovane hladnim aglutininima, što je posljedica naglog hlađenja.

U takvim slučajevima pacijenti ne podnose hladnoću, može se razviti gangrena prstiju.

Bolesnici često ne podnose hladnoću, pri izlaganju joj modre prsti, uši, vrh nosa, bolovi u udovima, povećavaju se slezena i jetra.

Dijagnostika

Gradi se na temelju znakova hemolize, seroloških reakcija, izravnih i neizravnih Coombsovih testova, inkubacije eritrocita i seruma pri različitim temperaturnim uvjetima.

Propisani su glukokortikoidi. Uz neučinkovitost steroidne terapije, odlučuje se pitanje splenektomije. U slučajevima autoimune hemolitičke anemije s potpunim hladnim aglutininima, uz kortikosteroide, propisuju se imunosupresivi (ciklofosfamid, metotreksat i dr.). U teškim slučajevima transfuzira se krv ili "oprane" (zamrznute) crvene krvne stanice.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

ultrazvuk abdomena

ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Negacija ne s glagolima (u osobnom obliku, u infinitivu, u obliku gerunda) piše se odvojeno: ne uzimaj, nije, ne znajući, polako
	Izlaganje, referat glavne značajke filozofije renesanse
	Stil fikcije
	Djeca zemlje Prezentacija mi smo djeca zemlje za vrt
	Prezentacija na temu Prepreke u komunikaciji, rad su radili učenici Bez komunikacije se zaključavamo.

2022 "kingad.ru" - ultrazvučni pregled ljudskih organa