Anestezija za djecu do 4 godine. Anestezija za djecu: posljedice i kontraindikacije
Poglavlje 19
19.1. Značajke anestezije u djece
Osobitosti anestezije u djece određene su anatomskim i fiziološkim razlikama između odrastajućeg djeteta i odraslog organizma koji je završio svoj razvoj.
Jedna od glavnih razlika između odraslih i djece je potrošnja kisika, koja je kod djece gotovo 2 puta veća nego kod odraslih. U kardiovaskularnom i dišnom sustavu djeteta postoje fiziološki mehanizmi koji osiguravaju visoku potrošnju kisika.
Kardiovaskularni sustav u djece karakterizira visoka labilnost i velike kompenzacijske sposobnosti. Funkcionalno stanje kardiovaskularnog sustava nakon hipoksije, gubitka krvi i ozljeda brzo se normalizira čim se eliminira učinak patološkog faktora. Srčani indeks kod djece je povećan za 30-60% kako bi se osigurao visok sadržaj kisika. Volumen cirkulirajuće krvi relativno je veći nego kod odraslih i otprilike dvostruko veći od protoka krvi. Neonatalni miokard sadrži mnoge mitohondrije, jezgre, sarkoplazmatski retikulum i druge unutarstanične organele koji osiguravaju sintezu proteina i rast stanica. Međutim, nisu sve te strukture uključene u mišićnu kontrakciju, što čini miokard krućim. Volumen nekontrahirajućih dijelova srčanog mišića je približno 60%. Ova okolnost remeti dijastoličko punjenje lijeve klijetke i ograničava njegovu sposobnost povećanja minutnog volumena srca zbog povećanja udarnog volumena (Frank-Starlingov mehanizam). Na temelju toga, udarni volumen kod djece uglavnom je fiksan, a glavni način povećanja minutnog volumena srca je povećanje broja otkucaja srca.
Djeca imaju visoku varijabilnost otkucaja srca i česte su sinusne aritmije, ali ozbiljne aritmije vrlo su rijetke. Krvni tlak postupno raste s godinama. Zdravo novorođenče ima sistolički krvni tlak od 65-70 mmHg. Art., dijastolički - 40 mm Hg. Umjetnost. U dobi od 3 godine iznosi 100, odnosno 60 mm Hg. Umjetnost. a do 15-16 godine dostiže uobičajenu brojnost odraslih.
Dišni sustav. Strukturne značajke dišnih putova stvaraju povećanu tendenciju njihove opstrukcije. Djeca imaju obilno lučenje sluzi, suženost nosnih hodnika, velik jezik, često adenoide i hipertrofirane krajnike. U djece mali funkcionalni kapacitet pluća, koji u kombinaciji s visokom stojećom dijafragmom i malim brojem alveola dovodi do niskih rezervi respiratornog volumena, stoga se povećanje minutnog respiratornog volumena javlja samo zbog tahipneje. Svi ovi čimbenici dovode do smanjenja rezervnog kapaciteta pluća, pa se i kod dobro oksigeniranog djeteta s opstrukcijom gornjih dišnih putova cijanoza razvija za nekoliko sekundi.
Zbog visokog položaja grkljana, velikog i širokog epiglotisa, kod intubacije dušnika bolje je koristiti ravnu oštricu koja podiže epiglotis. Veličina endotrahealnog tubusa vrlo je važna jer je sluznica u djece vrlo ranjiva, a tubus prevelikog promjera doprinijet će postintubacijskom edemu s trahealnom opstrukcijom nakon ekstubacije. U djece mlađe od 10 godina treba koristiti cijev bez manžete uz obvezno propuštanje malog protoka plina oko cijevi tijekom ventilacije.
Metabolizam vode i elektrolita u male djece karakterizira značajna varijabilnost koja je povezana s dnevnim promjenama tjelesne težine, strukture stanica i tkiva.
Prevladavanje postotka vode u odnosu na tjelesnu težinu, promjena u omjeru između izvanstanične i unutarstanične tekućine, povećan sadržaj klora u izvanstaničnom sektoru stvaraju preduvjete za rani poremećaj hidroionske ravnoteže u djece prvih godina života. Funkcija bubrega je nedovoljno razvijena, zbog čega djeca ne mogu podnijeti velika opterećenja vodom i učinkovito uklanjati elektrolite.
Izvanstanična tekućina čini približno 40% tjelesne težine novorođenčadi, u usporedbi s 18-20% u odraslih. Posljedica pojačanog neonatalnog metabolizma je intenzivna cirkulacija izvanstanične vode, pa prekid normalnog unosa tekućine dovodi do brze dehidracije, što diktira važnost intraoperativnog režima tekućine. Infuzija održavanja za nekrvni gubitak, manje traumatične operacije izračunava se po satu ovisno o tjelesnoj težini: 4 ml/kg za prvih 10 kg, plus 2 ml/kg za drugih 10 kg i 1 ml/kg za svaki kg preko 20 kg. Infuzija za održavanje nadomješta tekućinu koju dijete inače konzumira. Nakon većine manjih i srednjih operacija, djeca dosta brzo počinju piti i sama nadoknađuju nedostatak tekućine.
Termoregulacija kod djece je nesavršena. Promjena tjelesne temperature u smjeru hipotermije i hipertermije uzrokuje izražene poremećaje vitalne aktivnosti. Smanjenje tjelesne temperature za 0,5-0,7 ° C dovodi do poremećaja povrata kisika u tkiva, pogoršanja mikrocirkulacije i metaboličke acidoze, što dovodi do velikih promjena u kardiovaskularnom sustavu, funkciji jetre i bubrega. U djece koja su bila podvrgnuta hipotermiji tijekom anestezije, dolazi do odgođenog buđenja i produljene inhibicije refleksa.
U vrućoj operacijskoj sali djeca se mogu pregrijati, osobito ako su prije operacije imala visoku temperaturu. Hipertermija se može izazvati primjenom atropina i inhalacijom etera. Povećanje temperature, ako nije povezano s prirodom bolesti za koju se izvodi operacija, kontraindikacija je za operaciju. Hipertermijsku reakciju ne treba poistovjećivati sa sindromom maligne, odnosno "blijede" hipertermije. Temperatura zraka u operacijskoj sali mora se stalno pratiti pomoću konvencionalnog termometra.
Doziranje lijekova za dijete odgovarajuće dobi dio je doze za odrasle. Prikladno je da se anesteziolog koji radi s "odraslom" kategorijom pacijenata vodi sljedećim pravilom: djeca od 1 mjeseca. - 1/10 doze za odrasle, od 1 do 6 mjeseci. – 1/5, od 6 mjeseci. do 1 godine - 1/4, od 1 godine do 3 godine - 1/3, od 3 do 7 godina -1/2 i od 7 do 12 godina - 2/3 doze za odrasle.
Prijeoperacijska priprema kod djece, kao i kod odraslih, trebala bi biti usmjerena na procjenu funkcionalnog stanja, prepoznavanje i predviđanje mogućih poremećaja s njihovom naknadnom korekcijom. Vrlo je važna psihološka priprema za operaciju (nije potrebna za djecu mlađu od 5 godina).
Premedikacija se kod djece provodi ne samo radi stvaranja psihičkog mira na odjelu prije operacije, već i prilikom transporta djeteta u operacijsku dvoranu, kao i postavljanja na operacijski stol. S ovih pozicija mogu se koristiti diazepam, midazolam i ketamin. Potonji je najčešće korišten. Ketamin se daje intramuskularno u dozi od 2,5-3,0 mg/kg s atropinom, droperidolom ili diazepamom u odgovarajućim dozama. Takva kombinacija lijekova omogućuje ne samo premedikaciju, već i djelomičnu indukciju anestezije, budući da djeca ulaze u operacijsku salu gotovo u stanju narkotičkog sna.
Posljednjih godina prikupljena su pozitivna iskustva s primjenom midazolama. Lijekom se lakše upravlja od diazepama. Koristi se za premedikaciju u djece ponekad kao jedini lijek. Može se koristiti u transnazalnim kapima, na usta kao sirup ili intramuskularno.
Uvod u anesteziju kod djece često se provodi inhalacijskom metodom halotana i dušikovog oksida. Ako je premedikacija učinkovita, tada se maska aparata za anesteziju postupno približava licu djeteta koje spava, prvo se dovodi kisik, a zatim smjesa dušikovog oksida i kisika u omjeru 2:1. Nakon nanošenja maske na lice, pristupa se inhalaciji halotana u minimalnoj koncentraciji. Postupno, kako se naviknete, povećavajte na 1,5-2,0 vol.%. Za uvođenje u anesteziju pogodno je koristiti intramuskularnu injekciju ketamina u dozi od 8-10 mg/kg tjelesne težine. Korištenje takve doze osigurava ne samo premedikaciju, već i uvođenje u anesteziju. Intravenska metoda uvođenja u anesteziju koristi se ograničeno, zbog izrazito negativne reakcije djeteta na venepunkciju i okolinu. Ovaj put je opravdan samo u slučajevima kada pacijent ima unaprijed kateteriziranu venu.
Održavanje anestezije. Kod izvođenja manjih kirurških zahvata potpuno je opravdana jednokomponentna anestezija neinhalacijskim anesteticima (ketamin, propofol) ili inhalacijskim anesteticima (mješavina kisika i dušikovog oksida s dodatkom halotana).
Indikacije za endotrahealnu anesteziju kod djece gotovo su iste kao i kod odraslih. Dugotrajni kirurški zahvati izvode se u uvjetima kombinirane anestezije lijekovima za neuroleptanalgeziju, dušikovim oksidom, halotanom i ketaminom.
Kao komponentu kombinirane anestezije treba koristiti različite vrste regionalne anestezije. Endotrahealna anestezija, u kombinaciji s epiduralnom anestezijom, omogućuje ne samo učinkovitu analgeziju tijekom operacije, već i ublažavanje boli u postoperativnom razdoblju. Ova tehnika ima nedvojbene prednosti, ali bi je trebali koristiti samo iskusni anesteziolozi.
Mišićni relaksanti u pedijatrijskoj praksi koriste se za iste indikacije kao i kod odraslih. Međutim, treba imati na umu da je učestalost njihove uporabe obično manja nego kod odraslih, budući da se inicijalno nizak tonus mišića kod djece na pozadini mehaničke ventilacije dodatno smanjuje. Osim toga, depresija respiratornog centra pod utjecajem općih anestetika i analgetika u djece je izraženija. Obično je dovoljno da dijete 1-2 puta ubrizga relaksante mišića. Naknadno, tijekom cijele operacije, često se više ne javlja potreba za potpunom kurarizacijom. Doza depolarizirajućih mišićnih relaksanata prije intubacije traheje je 2-3 mg/kg tjelesne težine, a ponovljena doza je 1/2-1/3 početne. Ne postoje nedvosmislene preporuke u vezi s primjenom antidepolarizirajućih mišićnih relaksansa. Većina autora s oprezom tretira upotrebu ovih lijekova ili za prekuraizaciju koriste antidepolarizirajuće mišićne relaksante.
Djeca se obično brže oporavljaju od anestezije i operacije nego odrasli. Treba imati na umu mogućnost pojave laringotraheitisa ili edema subglotičnog prostora u prvim satima nakon ekstubacije. Laringotraheobronhitis se manifestira grubim kašljem, au težem obliku otežanim disanjem, uvlačenjem prsne kosti i neadekvatnom ventilacijom. U lakšim slučajevima potrebno je samo nastaviti s promatranjem i omogućiti djetetu inhalaciju ovlaženog kisika. U težim situacijama adrenalin se isporučuje kroz nebulizator. Ponekad glukokortikoidi mogu biti učinkoviti. Ako su sve navedene mjere neučinkovite, dolazi do povećanja poremećaja izmjene plinova, potrebno je reintubirati traheju malom cjevčicom. Ova se komplikacija može izbjeći prethodnim odabirom optimalne veličine endotrahealnog tubusa za anesteziju.
Kirurgija u djece i anestezija ima svoje karakteristike. To je zbog AFO djeteta, kao i nesavršenosti djetetovog imunološkog sustava.
Kardiovaskularni sustav djeteta otporan je na učinke koji se javljaju tijekom operacije, ali regulacija vaskularnog tonusa nije savršena, što dovodi do razvoja kolapsa.
Volumen krvi djeteta pri rođenju je 85 ml/kg (u odraslih: M - 70 ml/kg, Ž - 65 ml/kg). U slučaju gubitka krvi kod djeteta, potrebno je provesti terapiju transfuzije krvi - "kap po kap", jer 50 ml krvi djeteta odgovara 1 litri krvi odrasle osobe.
Puls kod djece je čest, tahikardija. Krvni tlak je nizak i određuje se Molchanovljevom formulom:
BP = 80 + dob × 2.
Dijastolički tlak je 1/3 ili 1/2 sistoličkog.
Brzina protoka krvi kod djece je 2 puta brža nego kod odraslih, pa je sklonost edemu sluznice, kože, mozga mnogo brža.
Srčani mišić kod djeteta uglavnom se opskrbljuje krvlju iz lijeve koronarne arterije, ima ista svojstva kao kod odraslih (ekscitabilnost, vodljivost, kontraktilnost, automatizam). Pacemaker je sinusni čvor. Za djecu, fiziološka značajka je sinusna tahiaritmija. Pri izdisaju se puls ubrzava, a pri udisaju usporava, javlja se respiratorna aritmija. Svi ostali poremećaji ritma su patološki.
Periferni krvni tlak održava se brzinom otkucaja srca, a ne udarnim volumenom kao kod odraslih. Volumen nekontrahirajuće mišićne mase srca kod djeteta je 60% (do 14 godina), kod odrasle osobe - 15-20%.
Bradikardija nije tipična za djecu. S obzirom na tu činjenicu, u premedikaciju se uvodi metacin umjesto atropina, koji ne ubrzava rad srca.
Dišni sustav je izrazito nestabilan u usporedbi s kardiovaskularnim sustavom.
Velika glava
kratki vrat
veliki jezik
uski nosni prolazi
Visoki prednji grkljan
"U" - figurativni oblik epiglotisa
Mali glotis - sve to otežava intubaciju kod djece, stoga pri odabiru anestezije kod djece polaze od volumena kirurške intervencije. 1. mjesto zauzima neinhalacijska anestezija, 2. - maska, 3. u ekstremnim slučajevima - endotrahealna.
Laringoskop u pedijatriji se koristi s ravnom oštricom, a endotrahealni tubus bez manšete bolji je od Coleovog tubusa. Duljina dušnika djeteta je 4 cm. [promjer je isti]
Dijafragma je visoka. Plišni volumen je jako ograničen zbog horizontalnih rebara i relativno velikog abdomena. Stoga anesteziju i respiratornu opremu treba odabrati individualno i provoditi samo u posebnom vrtiću, gdje treba postojati najmanji otpor udisaju, a za malu djecu treba koristiti sustav njihala.
Potrošnja kisika u djece je 2 puta veća nego u odraslih. Na 1 kg iznosi 6 ml/min, a kod odraslih 3 ml/min. Zbog suženosti hoana, prisutnosti adenoida, hipertrofiranih tonzila, obilja sluzi, hipersekrecije žlijezda usne šupljine i traheobronhalnog stabla, svaka intubacija je promišljena do najsitnijih detalja. Duljina endotrahealne cijevi izračunava se formulom: od ušne školjke do krila nosa × 2. Endotrahealna cijev se podmazuje samo hormonskom mastom.
Bifurkacija dušnika u razini 2. rebra. Nastavak dušnika je desni bronh, a lijevi je pod uglom. Respiratorni centar nalazi se u produženoj moždini, ali je osjetljiviji na narkotičke analgetike. Vrsta disanja je mješovita.
Živčani sustav djeteta je nezreo i vrlo osjetljiv na vanjske podražaje. Djeca su sklona generaliziranim reakcijama, dijete burno reagira čak i na dodir. S djetetom je teško uspostaviti psihološki kontakt, pa je preporučljivo djecu dati u općoj anesteziji, a ne u lokalnoj ili regionalnoj anesteziji. Djeca se često podvrgavaju osnovnoj anesteziji koja bi trebala biti nježna i isključivati bolne manipulacije.
Nezrelost živčanog sustava očituje se apnejom. Anestetici lako potiskuju dišni centar i mijenjaju njegovu osjetljivost na ugljični dioksid. Stoga djeca razvijaju hipoksiju i hiperkapniju brže od odraslih. Djeca su osjetljivija na mišićne relaksanse, osobito na nedepolarizirajuće mišićne relaksanse, no po potrebi se koriste i jedni i drugi.
Dijete osjeća bol od prve minute života i reagira plačem i pokretima, pa ako su potrebne dodatne manipulacije u postoperativnom razdoblju, onda se ne žuri probuditi.
Termoregulacija kod djeteta je nestabilna. Temperatura tijela ovisi o temperaturi okoline. Ovo je objašnjeno:
1) Mali masni sloj
2) Nerazvijena mišićna masa
3) Nezrelost živčanog sustava
Treba imati na umu da je površina djetetove glave značajan dio ukupne površine tijela. Ako djetetovu glavu ohladite, to će dovesti do općeg hlađenja, odnosno smanjit će se temperatura djetetovog tijela. Obično se donošene bebe same nose s manjim promjenama u vanjskom okruženju, dok nedonoščad i oslabljena djeca to ne čine. Stoga djeca trebaju biti u inkubatorima, čija je temperatura ~ 28 0 C. Pregrijavanje djeteta jednako je opasno kao i hlađenje. Pregrijavanje je moguće zbog:
1) Nerazvijenost znojnih žlijezda
2) Nezrelost živčanog sustava
Vrlo je važna postojanost temperature i vlažnosti u udahnutoj smjesi zrak-plin ili plin-narkotik. Za malu djecu koriste se grijani operacijski stolovi, a konstantnost temperature i vlažnosti plinsko-narkotičke smjese postiže se električnim ventilometrom koji se postavlja na inhalacijski vod.
Povećanje ili smanjenje temperature za 1 0 C dovodi dijete do razvoja acidoze.
Kod djece mlađe od 14 godina javlja se sindrom timusa (sindrom imunodeficijencije) - neadekvatan odgovor tijela na iritant. Stoga se u djece mlađe od 14 godina prednizon uvodi u premedikaciju. Alergijske reakcije u djece uvijek su burne i primjena prednizolona (25 mg) uvijek je opravdana.
Od velike važnosti u preoperativnoj pripremi djece je cjelovitost pregleda uz obavezni pregled otorinolaringologa.
Priprema lijeka do 14 godina ne provodi se dan ranije, a premedikaciju se nastoji provesti na bezbolan način (nanošenje na kožu, žvakanje slatkiša). Premedikacija je uvijek METOCIN, a Promedol se rijetko koristi, zamjenjujući ga Difenhidraminom.
Punkcija vene se izvodi ili nakon lokalne anestezije metodom aplikacije ili tijekom anestezije maske.
Hipnotici biraju najmanje toksične, a češće koriste metodu udisanja.
Osnovna anestezija N 2 O + O 2 + tragovi halotana ili azeotropne smjese.
Zatim se spaja I/O sustav.
Uvode se relaksansi kratkog djelovanja (ditilin).
Intubacija. Djeca se intubiraju kroz donji nosni hodnik. Vrijeme utrošeno na intubaciju je 2 puta manje (~ 7 sec). Mora imati Megill pincetu ili pincetu.
Anestetik treba biti blag i ne smije iritirati gornje dišne puteve.
IVL se provodi u načinu umjerene hiperventilacije, a ako je sustav njihala, onda se udvostruči volumen.
Anestezijsko-respiratorna oprema koja se koristi u pedijatriji mora ispunjavati određene zahtjeve:
ü Imati minimalan inspiracijski otpor
ü Imati minimalan mrtvi prostor
ü Plinsko-narkotička smjesa mora se dovoditi pri konstantnoj temperaturi i vlažnosti
ü Operacijski stol mora biti grijan
ü Kisika u udahnutoj smjesi mora biti najmanje 60%, a krug je poluotvoren ili njihalan
Hipoksija i hiperkapnija, koje se mogu razviti tijekom anestezije vrlo brzo dovode (osobito u male djece) do cerebralnog edema. Stoga se sve anestezije u pedijatrijskoj praksi provode samo u prisutnosti liječnika i uz pažljivo praćenje u skladu s Harvardskim standardom praćenja.
Infuzijska terapija izračunava se u djece uzimajući u obzir početno stanje djeteta, preoperativnu pripremu, intraoperativne gubitke i postoperativne potrebe. Uz gubitak krvi, infuzijska terapija "kap po kap". Za djecu mlađu od godinu dana, infuzijska terapija uključuje koloidne otopine s minimalnim sadržajem soli, budući da djeca imaju funkcionalnu insuficijenciju bubrežnog parenhima. Za 1 minutu treba biti 1 ml urina. Opća anestezija izravno proporcionalno utječe na bubrege, odnosno što je dublja anestezija, to je funkcionalno stanje bubrega više inhibirano.
U postoperativnom razdoblju, osobito u djece mlađe od 5 godina, ako volumen kirurške intervencije dopušta, nakon 3 sata dijete se prebacuje na enteralnu prehranu, budući da su djeca sklona hipoglikemiji, a šećer u krvi brzo se smanjuje do 5- 6 sati.
Dnevna potreba za tekućinom za dijete do 10 kg iznosi 100 ml/kg
10-20 kg - 150 ml/kg
izračun uzima u obzir bolest, dob i fiziološke gubitke.
Potreba za elektrolitima (Na +, K +) - 3 mmol / kg dnevno
P.S.: U oslabljenoj djeci, doza relaksansa se smanjuje za pola od propisane. Anestezija se provodi u fazi III: 1. i 2. razina. Što je dijete mlađe, prijelaz iz 1. razine u 2. je brži. Vrećica za disanje dizajnirana je za kontrolu disanja. Nakon svake anestezije dijete se na odjel transportira samo s liječnikom i Ambu vrećom.
Kod uvođenja i izlaska iz anestezije u pedijatrijskoj praksi posvećuje se veća pozornost. Nema potrebe žuriti da se probudite.
Sposobnost ventilacije djetetovih pluća može biti znatno smanjena rukama ili instrumentima kirurga (samo pritisnite prsa).
Značajke uporabe vazokonstriktora
anestezija kod djece
U djece mlađe od 5 godina, vazokonstriktor se ne dodaje otopini anestetika, jer. u ovoj dobi prevladava tonus simpatičkog živčanog sustava, zbog čega adrenalin može izazvati ubrzanje otkucaja srca, povećanje krvnog tlaka i poremećaj srčanog ritma. Pod utjecajem adrenalina moguće je oštro sužavanje žila trbušne šupljine i kože, što uzrokuje drhtanje, ozbiljno bljedilo, ljepljiv hladan znoj, nesvjesticu. Djeci starijoj od 5 godina dodaje se otopina adrenalina u razrjeđenju 1:100 000 (1 kap na 10 ml otopine anestetika, ali ne više od 5 kapi na cjelokupnu količinu otopine ako se daje istovremeno). Doziranje treba provoditi uzimajući u obzir tjelesnu težinu i dob djeteta.
Istodobno, sami vazokonstriktori mogu izazvati razvoj toksične reakcije, čija su karakteristična obilježja anksioznost, tahikardija, hipertenzija, tremor i glavobolja. Nuspojave koje se javljaju kao odgovor na uvođenje vazokonstriktora u stomatološku praksu najčešće su povezane s tehničkim pogreškama, prekomjernom koncentracijom ubrizgane otopine, ponovljenom primjenom vazokonstriktora s lokalnim anestetikom u krvožilni sloj. U tom smislu, glavna preventivna mjera je uporaba standardnih ampulskih otopina, u kojima je koncentracija vazokonstriktora strogo u skladu sa standardom.
1. Tijekom injekcije dijete treba omesti.
2. Potrebna je površinska anestezija na području sluznice.
3. Djetetu treba objasniti da se bol od injekcije javlja zbog pritiska otopine anestetika na tkiva usne šupljine.
4. Tijekom injekcijske anestezije liječnik mora održavati kontakt s djetetom, pratiti boju kože, puls i disanje.
5. Ukupna doza anestetika kod djece uvijek treba biti manja nego kod odraslih.
6. Najbolje vrijeme za liječenje djece je jutro, jer je premorenu djecu teško nagovoriti i ne kontaktiraju liječnika.
U male djece postoji samo vrlo mala količina labavih vlakana u utoru između alveolarnih i palatinskih nastavaka gornje čeljusti duž nepčanog neurovaskularnog snopa. U prednjem dijelu nepca od razine incizivnog foramena nema vlakana, pa je praktički nemoguće ubrizgati anestetik ispod sluznice, osim u zoni incizivne papile, koja je najrefleksogenija zona.
Provodna anestezija u gornjoj čeljusti kod djece praktički se ne koristi za vađenje zuba, jer. kortikalna ploča na gornjoj čeljusti u dječjoj dobi je vrlo tanka, zbog čega anestetik lako difundira kroz nju, što osigurava dobar anestetički učinak. Najčešće se provodna anestezija u dječjoj dobi tijekom vađenja zuba koristi za anesteziju uklanjanja molara (privremenih i trajnih) i pretkutnjaka u donjoj čeljusti.
Značajka postavljanja provodne anestezije kod djeteta je da nije potrebno točno dovesti kraj injekcijske igle do rupe iz koje izlazi neurovaskularni snop, jer. obilje vlakana u pterigo-mandibularnom prostoru osigurava dobru difuziju otopine anestetika do živčanih debla.
Mjesto mandibularni foramen u djece varira s dobi:
1. Od 9 mjeseci do 1,5 godina- 5 mm ispod vrha alveolarnog nastavka.
2. Sa 3,5-4 godine- 1 mm ispod žvačne površine zuba.
3. U dobi od 6-9 godina- 6 mm iznad žvačne površine zuba.
4. Do 12. godine zbog pretežnog povećanja veličine alveolarnog nastavka, mandibularni foramen se "spušta" do 3 mm iznad žvačne površine donjih kutnjaka. Promjer otvora se povećava s 3,3 mm na 4,5 mm.
Rezimirajući gore navedeno, možemo zaključiti da se kod djece mlađe od 5 godina zona ubrizgavanja nalazi neposredno ispod žvačne površine zuba donje čeljusti, a kod djece starije od 5 godina 3-5 mm iznad površina zuba za žvakanje.
rupa za bradu u male djece nalazi se u predjelu privremenih očnjaka, au dobi od 4-6 godina nalazi se uz vrhove korijena drugih privremenih kutnjaka.
Veliki nepčani otvor u djece, smješten na razini distalne površine krune V êV, a zatim se čini da je pomaknut unatrag i nalazi se redom u razini distalne površine, prvo prvog trajnog, zatim drugog trajnog kutnjaka
Na incizalna rupa, uzimajući u obzir refleksogenost zone, injekcija se ne ubrizgava u središte incizivne papile, već sa strane na njenoj bazi, nakon čega slijedi prijenos štrcaljke u srednji položaj. Promicanje štrcaljke dublje u incizivni kanal za više od 5 mm je neprihvatljivo zbog mogućeg prodiranja igle u nosnu šupljinu.
infraorbitalni otvor smješten ispod vrhova korijena prvih privremenih kutnjaka.
Značajke anestezije
u starosti
Kod starijih osoba lokalna anestezija ima niz značajki zbog promjena u tijelu povezanih s dobi. U starijih i senilnih bolesnika lijekovi se apsorbiraju sporije nego u mladih bolesnika. Stoga se preporuča najprije unijeti oko pola doze, a zatim je postupno povećavati, vodeći se pravilom: lakše je i sigurnije primijeniti dodatnu dozu ako je potrebno nego se baviti predoziranjem lijeka.
Starije osobe su osjetljivije na lokalnu anesteziju, često doživljavaju intoksikaciju, kolaps, snižavanje krvnog tlaka, hipertenzivnu krizu. Stoga doza anestetika treba biti manja od uobičajene (svrsishodnije je koristiti amidne anestetike), a anestetik treba davati vrlo sporo.
Izbor metode anestezije trebao bi se temeljiti na dubokoj analizi općeg stanja pacijenta, uzimajući u obzir opseg intervencije. Gerontostomatološki pacijenti oštro reagiraju na bilo kakvu ozljedu, stoga je preporučljivo izvršiti aplikacijsku anesteziju mjesta uboda.
Infiltracijska anestezija se izvodi prema općeprihvaćenoj metodi. Otopinu anestetika treba davati sporije kako se ne bi oštetile sklerozirane stijenke krvnih žila. U dobi iznad 70 godina izražena su vaskularna oštećenja (zadebljanje stijenki, skleroza, oštro sužavanje lumena krvnih žila do potpune obliteracije). Paralelno s tim intenzivno se razvijaju arteriovenske anastomoze prema tipu povlačnih arterija. Zbog nadolazećih poteškoća u kretanju krvi kroz vene, potonje se povećavaju kako bi se olakšala venska cirkulacija, a njihov broj se povećava. Ponekad se na mjestu nekoliko vena formiraju čitavi pleksusi i pojavljuju se anatomski preduvjeti za pojavu hematoma u slučaju ozljede žila injekcijskom iglom.
Budući da su u starijih i senilnih osoba vanjske kortikalne ploče čeljusti gušće, koštani tubuli su suženi, kost je sklerotična, prodiranje anestetika do živčanih završetaka je otežano. U tom smislu, infiltracijska anestezija u ovom kontingentu nije dovoljno učinkovita i poželjno je koristiti provodnu anesteziju.
Jedna od poteškoća u provođenju anestezije u starijih i senilnih bolesnika je smanjenje ili potpuni nedostatak orijentira na čeljusti s izraženom atrofijom. U tim slučajevima treba obratiti pozornost na širinu grane donje čeljusti, stupanj njegove atrofije. U nekim slučajevima, debljina zidova se određuje iz radiografije. U bolesnika bez zuba preporuča se anestezija ekstraoralnim metodama.
Kod tuberalne anestezije koja se izvodi intra- i ekstra-oralno u slučaju bezube gornje čeljusti, zigomatično-alveolarni greben služi kao glavna referentna točka. Potrebno je napraviti injekciju u njegovu stražnju površinu i pomaknuti iglu strogo duž kosti 2-2,5 cm straga, prema gore i prema unutra od mjesta ubrizgavanja. Prije primjene treba ispustiti otopinu anestetika. Prednost ekstraoralne anestezije u odnosu na intraoralnu je u tome što se ovom metodom igla može usmjeriti gotovo okomito na sagitalnu ravninu, čime se izbjegava ozljeda krvnih žila i stvaranje hematoma.
Budući da je zigomatično-alveolarni greben ekstraoralnom metodom lako palpabilan u senilnih bolesnika zbog izraženih atrofičnih procesa i slabo razvijenog bukalnog masnog jastučića, ekstraoralnu anesteziju nije teško izvesti. Pa ipak, zbog blizine kvržici gornje čeljusti pterigoidnog venskog pleksusa, postoji opasnost od njegovog oštećenja, osobito kod starijih osoba. Ranu prati krvarenje sa stvaranjem hematoma, koji se mogu inficirati i gnojiti. To je posebno opasno zbog prisutnosti bliske veze s kavernoznim sinusom dura mater.
Za anesteziju područja na infraorbitalnom foramenu, anesteziju je najbolje izvesti ekstraoralno, budući da na čeljusti nema intraoralnih orijentira (zubi). Neuspjeh igle u rupu može se objasniti netipičnim smjerom kanala i anomalijama u broju rupa.
U starijih osoba koje koriste pokretne proteze, zbog utjecaja plastike i pritiska proteze, boja sluznice tvrdog nepca također je tamnocrvena. U takvim slučajevima, pri određivanju granice tvrdog i mekog nepca, linija A služi kao vodič.
U slučaju atrofije incizivne papile tijekom incizalne anestezije, injekcija se izvodi 0,5 cm distalno od alveolarne eminencije duž središnje linije, što se može odrediti medijanom suture nepca.
Poteškoće u izvođenju mandibularne anestezije u bezubih osoba povezane su s atrofijom alveolarnog nastavka, pterigo-maksilarnih nabora, retromolarne jame, prednjeg ruba unutarnje kose linije i hipertrofije jezika. Lingula, sulcus mylohyoideus i f. mandibulae čine funkcionalno integriranu cjelinu. Učinak se postiže kada otopina prodre iznad lingule i lateralno od ligamentum shenomandibulare. Sa širom otvorenim ustima, pterigo-mandibularni nabor može poslužiti kao vodič. Ako ga mentalno podijelite na pola i napravite injekciju u sredini, tada usmjeravanjem štrcaljke sa suprotne strane (razina 5. zuba) možete uvući iglu u kost iznad f. mandibulae za 1 cm (špric mora biti u vodoravnom položaju). Međutim, ponekad čak i kod besprijekorno izvedene mandibularne anestezije ne dolazi do potpune anestezije. Da bi se to postiglo, potrebno je ne samo ispuštati otopinu anestetika dok igla napreduje, već je treba pomaknuti dovoljno daleko (4-5 cm) i proći kroz interpterygoidnu fasciju. Tada će otopina anestetika jednako oprati donji alveolarni i lingvalni živac.
Prilikom izvođenja mandibularne anestezije prema Bershe-Dubovu, potrebno je uzeti u obzir debljinu potkožne baze i uroniti iglu na dubinu od 2–2,5 cm. Ova vrsta anestezije koristi se za ublažavanje trizma žvačnih mišića, uklanjanje dislokacija temporomandibularnog zgloba, te anestezirati mandibularni živac. Treba imati na umu da je kod starijih ljudi, zbog nedostatka zuba ili zbog njihovog patološkog brisanja, zagriz smanjen, zbog čega, sa zatvorenim ustima, nema razmaka između donjeg ruba zigomatičnog luka a usjek grane donje vilice. U tom slučaju igla ne može proći kroz rez grane, jer se oslanja na granu donje čeljusti. Stoga je potrebno zamoliti pacijenta da malo otvori usta i tek tada dati injekciju. Ako je injekcija napravljena i. igla je naslonjena na kost, zatim je treba ukloniti do potkožne baze, zamoliti pacijenta da malo otvori usta, a zatim nastaviti pomicati iglu.
Provođenje anestezije brade nije teško, međutim, mora se imati na umu da se zbog atrofije alveolarnog procesa čini da se rupa brade pomiče prema rupi.
Primjena anestetika s vazokonstriktorima u starijih osoba je ograničena, zbog visoke prevalencije općih somatskih bolesti, osobito kardiovaskularnog sustava.
Pedijatrijska anesteziologija bavi se pre-, intra- i postoperativnim zbrinjavanjem djece od rođenja do adolescencije. Iako se mnogi lijekovi i tehnike koriste iu pedijatrijskoj iu anesteziologiji odraslih, postoje mnoge razlike u pojedinostima njihove uporabe. Djeca se anatomski i fiziološki razlikuju od odraslih, a varira i raspon bolesti kojima su podložnija. Još jedna značajka je interakcija s roditeljima, jer je često uspostavljanje kontakta s majkom ili ocem djeteta mnogo teže nego s odraslim pacijentom.
a) Preoperativna priprema. Zbog nepotpunog razvoja imunološkog sustava djeca su mnogo osjetljivija na bolesti poput infekcija gornjih dišnih putova, faringitisa, konjunktivitisa i upale srednjeg uha. Često je to indikacija za kiruršku intervenciju (na primjer, tonzilektomija ili premosnica bubne šupljine).
infekcije gornjih dišnih puteva, čak i nestao 2-4 tjedna prije operacije, može povećati lučenje mukoznih žlijezda, izazvati hipoksemiju i hiperreaktivnost dišnih putova, povećati rizik od laringealnog i bronhospazma. Uvijek treba procijeniti duljinu i trajanje simptoma infekcije gornjih dišnih putova, kao često o njima ovisi hoće li operaciju odgoditi, ili je ipak provesti.
Također za planiranje anesteziološke skrbi iznimno je važno razjasniti način poroda (prirodni porod ili carski rez, uključujući razloge za potonji), datum poroda, porođajnu težinu, hospitalizacije u prvim mjesecima života (uključujući neonatalnu intenzivnu njegu). ), informacije o svim genetskim poremećajima, malformacijama srčano-žilnog i dišnog sustava. Također je potrebno saznati kako je bolesnik podnosio anesteziju u prošlosti, razjasniti opterećenost obiteljske anamneze u vezi s anestezijom (osobito znakova koji upućuju na malignu hipertermiju).
b) Anatomija respiratornog trakta, anestetici i njihov metabolizam. Oblik dišnog trakta kod djece drugačiji je od onog kod odraslih. Kod odraslih je oblik više cilindričan, dok je kod djece stožast, nalaze se više naprijed i više. Hrskavice grkljana i epiglotisa su tanje i sklonije kolapsu. Do pete godine najuže mjesto dišnog trakta kod djece je područje krikoidne hrskavice (kod odraslih to je razina glotisa).
Kod djece prilično velik jezik(u odnosu na usnu šupljinu) i veliki zatiljak, što može uzrokovati određene poteškoće u pravilnom držanju djeteta za potporu ventilacije. Također, dojenčad imaju smanjen broj alveola, smanjenu popustljivost pluća i povećanu rigidnost prsnog koša, što dovodi do smanjenja rezidualnog funkcionalnog kapaciteta pluća i smanjenja rezervi kisika, što povećava rizik od hipoksemije i atelektaze tijekom razdoblja apneje. .
Izmjena zraka u alveolama u novorođenčadi i dojenčadi je intenzivniji nego u odraslih; povećava se protok krvi u organima bogatim krvlju, srcu i mozgu. Ove dvije činjenice dovode do toga da djeca pri korištenju inhalacijskih lijekova brzo tonu u anesteziju i brzo iz nje izlaze. Minimalna alveolarna koncentracija doseže svoje maksimalne vrijednosti u djetinjstvu, postupno se smanjujući s godinama.
Minuta minutni volumen srca kod novorođenčadi i dojenčadi prvenstveno ovisi o frekvenciji srca, a ne o sistoličkom volumenu. U djece je lijeva klijetka relativno kruta i nerazvijena te nije u stanju značajno povećati minutni volumen srca. Puls je važniji od srednjeg arterijskog tlaka. Otkucaji srca su maksimalni kod novorođenčadi, norma je 120-160 otkucaja u minuti. Zatim se broj otkucaja srca postupno smanjuje, dosežući 100-120 u dojenčadi i 80-100 u djece u dobi od 3-5 godina.
Termoregulacija u djece također ima svoje karakteristike. Novorođenčad ima povećan omjer tjelesne površine i težine, a ima i smanjenu količinu masnog tkiva. Ova dva čimbenika, u kombinaciji s niskom temperaturom u operacijskoj sali i inhaliranim lijekovima, povećavaju rizik od hipotermije. Važno je pratiti tjelesnu temperaturu, koristiti posebne uređaje za grijanje, kao što su Bair Hugger operacijske deke (Arizant, Eden Prairie, MN), te povećati temperaturu zraka u operacijskoj sali prije operacija kod djece. Hipotermija dovodi do respiratorne depresije, produljenja vremena oporavka od anestezije i povećanja plućnog otpora.
Anesteziolog treba se također sjetiti vjerojatnosti razvoja hipertermije, oštrog povećanja tjelesne temperature pacijenta. Visoka tjelesna temperatura jedan je od znakova maligne hipertermije (ali se obično javlja dosta kasno).
Anksioznost zbog odvajanja od roditelja i straha ispred operacijske sale prilično su česta pojava. Stoga mnoge bolnice i ambulantni centri dopuštaju prisutnost roditelja za vrijeme anestezije. Roditelji bi trebali umiriti dijete, pružajući mu veću psihološku udobnost prije ulaska u anesteziju. U nekim se slučajevima u prijeoperacijskom razdoblju mogu koristiti sedativi (midazolam 0,5 mg/kg oralno 30 minuta prije operacije). Obično se ova premedikacija provodi kod vrlo nemirne djece ili djece s teškim popratnim bolestima (npr. prirođena srčana bolest). Također, nemirni pacijenti mogu dobiti intramuskularnu injekciju ketamina.
u) Davanje anestezije u djeteta tijekom operacije. Za praćenje anestezije koristi se standardna oprema: pulsni oksimetar, 3 ili 5-kanalni elektrokardiograf, tonometar, kapnograf, monitor temperature. Uvod u anesteziju provodi se pomoću mješavine kisika, dušikovog oksida i inhalacijskog lijeka. Najčešće korišten sevofluran, pruža najnježniji uvod u anesteziju, jer. ne nadražuje dišne puteve i ne izaziva kašalj. Nakon što dijete zaspi, postavlja se intravenski kateter i započinje davanje ostalih potrebnih lijekova (atropin, analgetici, propofol) prije intubacije.
Važno koristiti endotrahealni tubus točna veličina, jer prevelika cijev iritira dišne putove, uzrokujući njihovo oticanje i povećanje otpora nakon ekstubacije. Stoga se u djece najčešće koriste cijevi bez manžeta. Volumen curenja treba biti 18-25 cm 2 aq. Umjetnost. Veličina cijevi se određuje općom formulom (4+dob)/4 ili duljinom distalne falange pacijentovog malog prsta. Nakon ugradnje cijevi, mora se popraviti. Nakon toga se pacijentu prekrivaju oči, želudac se dekompresira, ispod djeteta se stavlja meko donje rublje kako bi se izbjegla kompresija mekih tkiva tijekom dugog boravka u ležećem položaju.
Jedan od naj uobičajeni mišićni relaksansi, sukcinilkolin, rijetko se koristi kod djece. I iako je pouzdan depolarizirajući mišićni relaksant koji može brzo zaustaviti laringospazam, kod djece kada se koristi, rizik od hiperkalijemije, rabdomiolize, spazma skeletnih i žvačnih mišića, poremećaja ritma (uključujući bradikardiju do srčanog zastoja) naglo se povećava. Također, njegova uporaba može izazvati malignu hipertermiju.
Tijekom održavanja anestezija intravenska primjena tekućina i farmakoloških pripravaka (antibiotici, kortikosteroidi, antiemetici, narkotički analgetici), provodi se opskrba inhalacijskim narkoticima. Kod intravenozne primjene tekućine treba biti izuzetno oprezan, jer. margina pogreške je izuzetno mala. Količina primijenjene tekućine ovisi o težini bolesnika. U većini slučajeva koristi se pravilo 4-2-1: 4 ml/kg/sat za prvih 10 kg težine + 2 ml/kg/sat za sljedećih 10 kg + 1 ml/kg/sat za težine iznad 20 kg.
Na novorođenčad s hipovolemijom razvija se hipotenzija, ali ne i tahikardija. Također, novorođenčad zahtijeva uvođenje otopine glukoze, dok starija djeca mogu biti ograničena na Ringerovu otopinu ili fiziološku otopinu. Višak slobodne tekućine koji se nakuplja nekontroliranom primjenom hipotoničnih otopina može dovesti do hiponatrijemije, konvulzija, kome i smrti, osobito ako se izgubi tekućina bogata elektrolitima (npr. kod dugotrajnog povraćanja).
Po kako se operacija približava pred kraj počinju pripreme za izlazak iz anestezije i ekstubaciju. Doze narkotičkih analgetika se titriraju, bolesnik se odvaja od aparata i prelazi na spontano disanje, po potrebi se koriste antagonisti mišićnih relaksansa. Intubacija je neophodna kako bi se smanjio rizik od laringospazma, bilo dok je pacijent još pod anestezijom ili nakon povratka svijesti (spazam laringealnih mišića može dovesti do potpune opstrukcije dišnih putova). Najopasnija je ekstubacija u tzv. "drugom stadiju", kada su dišni putovi najosjetljiviji, a pacijent još nije u potpunosti izašao iz anestezije. Također, intravenska primjena lidokaina (1 mg / kg) pomaže smanjiti rizik od laringospazma.
S razvojem laringospazam ventilacija s maskom za disanje obično dovodi do njezina brzog olakšanja. Uz neučinkovitost, uvodi se sukcinilkolin. Nakon uspostave prohodnosti dišnih putova, kada bolesnik počne samostalno disati, premješta se na odjel za buđenje uz nastavak praćenja saturacije kisikom. U odjelu za buđenje pacijentu se daje kisik za održavanje i nadziru se vitalni organi.
U današnje vrijeme sve više djece pružanje izvanbolničke skrbi, iako je u novije vrijeme hospitalizacija provedena u gotovo svim slučajevima. Kriteriji za otpust kući su: odsutnost jakog bolnog sindroma, odsutnost mučnine i povraćanja, sposobnost kretanja, sposobnost uzimanja hrane i tekućine. Prerano rođena djeca i novorođenčad zaslužuju posebnu pažnju. Prijevremeno rođena djeca mlađa od 46 tjedana od začeća imaju povećan rizik od razvoja centralne apneje tijekom spavanja zbog nezrelosti središnjeg živčanog sustava. Zahtijevaju praćenje respiratorne funkcije 12 sati nakon izlaska iz anestezije. S djetetom u dobi od 46-60 tjedana, potrebno vrijeme kontrole je najmanje šest sati, u prisutnosti popratnih bolesti iz živčanog, respiratornog, kardiovaskularnog sustava, treba ga povećati na 12 sati.
G) Ublažavanje boli kod djece. Mnogi lijekovi koji se koriste za ublažavanje bolova kod odraslih mogu se koristiti i kod djece. To uključuje fentanil, morfin, kodein, oksikodon. Za oralnu primjenu u postoperativnom razdoblju uspješno se koristi oksikodon. Acetaminophen se može koristiti u obliku rektalnih čepića (30-40 mg/kg) kada se daje u anesteziji, smanjuje postoperativnu potrebu za narkotičkim analgeticima. Kodein se može koristiti oralno (moguće u kombinaciji s acetaminofenom) ili rektalno, u dozi od 1 mg/kg svakih 6 sati (prema potrebi). Otprilike 10% stanovništva nema enzim odgovoran za pretvaranje kodeina u morfin, tako da njegova učinkovitost nije univerzalna.
Vrijedno je zapamtiti ovo ako postignete adekvatno ublažavanje boli ne uspijeva s kodeinom. Nasuprot tome, 1-7% ljudi ima mutaciju u DNK koja kodira citrochrome-450 2d6. U ovoj skupini bolesnika postoji veća koncentracija morfija u krvnoj plazmi, što zahtijeva prilagodbu doze naniže, osobito prije adenotonzilektomije zbog respiratornog zatajenja.
e) Prehrana prije operacije. Preporuke prehrane (nula per os, "ništa na usta") razlikuju se za odrasle i djecu. U pravilu, kako bi se smanjio rizik od aspiracije i komplikacija iz pluća, jesti prije operacije je zabranjeno. Novorođenčad i djeca mlađa od tri godine, zbog osobitosti fiziologije, teže podnose dehidraciju, pa se režim "ništa na usta" promatra manje vremena kako bi se izbjegao rizik od dehidracije. Dojenčadi se može dati čista voda za piće, pedijalitis (Abbott Laboratories, Columbus, OH) ili sok od jabuke dva sata prije operacije kako bi se ubrzalo pražnjenje želuca, smanjio rezidualni volumen želuca i smanjio rizik od aspiracije.
ljudski majčino mlijeko također brzo evakuirani iz želuca u crijeva, mogu se hraniti četiri sata prije operacije. U djece mlađe od 36 mjeseci životinjsko mlijeko i formula za dojenčad mogu se uzimati do šest sati prije operacije. Djeca od 36 mjeseci i starija ne smiju jesti nikakvu hranu ili masnu tekućinu (poput mlijeka) najmanje osam sati, a mogu piti male količine čiste vode najkasnije dva sata prije operacije.
e) Komplikacije anestezije u djeteta. Većina komplikacija u pedijatrijskoj praksi razvija se od strane dišnih organa, a najčešći je laringospazam. Stanja koja se razvijaju u perioperativnom razdoblju su bronhospazam, postintubacijski krup i postoperativni plućni edem. Bronhospazam se razvija kao posljedica stezanja mišića bronha i bronhiola. Najviše su ugroženi bolesnici s lako razdražljivim, preosjetljivim dišnim putovima, s bronhalnom astmom te djeca koja su neposredno prije operacije imala infekciju gornjih dišnih putova. Klinički se bronhospazam očituje piskanjem, hipoksemijom i nemogućnošću adekvatne ventilacije bolesnika unatoč slobodnim dišnim putovima (jer dolazi do opstrukcije na razini bronha i velikih bronhiola).
Za proces puštanja krvi koriste se inhalacijski bronhodilatatori i supkutana primjena terbutalina, β 2 -agonista. Ako se bronhospazam ne može kontrolirati, može se koristiti izoproterenol; također je potrebno nastaviti s uvođenjem inhalacijskih anestetika s potencijalnim bronhodilatacijskim učinkom.
« Postintubacijski krup» pogađa uglavnom djecu od jedne do četiri godine, očituje se inspiratornim stridorom i jakim kašljem, koji se razvijaju nakon operativnog zahvata, uz intubaciju dušnika. Uzrok je iritacija i otok uzrokovan endotrahealnim tubusom, najčešće u razini subglotisa. U većini slučajeva stanje se riješi samo od sebe. Pozitivan učinak postiže se i nakon intravenske primjene kortikosteroida ili inhalacija s racemskim epinefrinom. Rizik od postintubacijskog krupa povećava se uporabom tubusa prevelikog promjera, kod opetovanih pokušaja intubacije s traumom sluznice, opetovanih manipulacija endotrahealnim tubusom, kod dugotrajnih operacija i kod nekih bolesti glava i vrat.
Postoperativni plućni edem(Plućni edem s negativnim tlakom) stanje je opasno po život uzrokovano opstrukcijom dišnih putova. Obično se razvija tijekom indukcije ili tijekom oporavka od anestezije kod pacijenata koji često nemaju nikakvu patologiju kardiovaskularnog ili dišnog sustava. U osoba koje su u prošlosti imale epizodu opstrukcije dišnih putova koja je zahtijevala liječničku intervenciju, rizik od postoperativnog edema povećava se na 10-15%.
faktori rizika su: prisutnost bolesti dišnog trakta, poteškoće u intubaciji, kao i operacije koje se izvode na nosnoj šupljini i grkljanu. Plućni edem nastaje kao posljedica stvaranja visokog negativnog tlaka u prsnom košu uz opstrukciju dišnih putova (najčešće u razini glotisa s laringozijazmom). Kao rezultat stvaranja oštro negativnog tlaka u prsnom košu, izvanstanična tekućina prelazi u alveole.
Stanje se očituje padom saturacije kisik, hipoksemija, retrakcija interkostalnih prostora. Prvi znak edema je pojava sputuma i ružičaste pjenaste tajne u lumenu respiratorne cijevi. Zbog prisutnosti tekućine u plućima auskultacijom se čuje hripanje i zviždanje. Također je moguće razviti tahikardiju ili bradikardiju, hipertenziju, obilno znojenje. RTG prsnog koša pokazuje intersticijske i alveolarne infiltrate, kao i "bijeli veo" preko plućnog tkiva. Liječenje uključuje dodatni kisik, ventilaciju s pozitivnim tlakom na kraju izdisaja u intubiranih pacijenata i spontanu ventilaciju s kontinuiranim pozitivnim tlakom u dišnim putovima u ekstubiranih pacijenata.
Nema primljenih dokaza učinkovitost rutinske uporabe diuretici za ublažavanje postoperativnog plućnog edema, ali mogu pomoći u kompenzaciji hipervolemije. Glavni cilj liječenja je ublažiti hipoksemiju i smanjiti količinu tekućine u plućima. Stanje se obično popravi prilično brzo nakon postavljanja točne dijagnoze, obično unutar 24 sata. Rana dijagnoza i pravilno liječenje ključni su za sprječavanje razvoja kasnih komplikacija.
i) Anesteziološka naknada za različite kirurške intervencije u djece. Tonzilektomija i adenoidektomija. Unatoč prevalenciji ove operacije, sva djeca koja su podvrgnuta adenotonzilektomiji izložena su riziku od razvoja komplikacija dišnog trakta. Operaciju je potrebno provesti nakon povlačenja svih simptoma virusnih infekcija, au slučaju akutne infekcije ili infekcije gornjih dišnih putova operaciju je bolje odgoditi. Ozbiljne komplikacije adenotonzilektomije su postoperativno krvarenje, laringospazam i postoperativni plućni edem. Krvarenje iz niša krajnika zahtijeva hitnu liječničku pomoć i kontrolu krvarenja, u većini slučajeva u operacijskoj sali.
Uvijek treba polaziti od toga pacijenata s krvarenjem iz orofarinksa, želudac je ispunjen krvlju, stoga je za smanjenje rizika od operacije potrebna najbrža moguća indukcija anestezije. Zatim, nakon intubacije i zaštite dišnih putova, potrebno je ukloniti sav sadržaj iz želuca tijekom ekstubacije kako bi se smanjio rizik od aspiracije tijekom ekstubacije.
Skretanje bubne šupljine(ugradnja timpanostomskih cjevčica): za anesteziju se obično koriste inhalacijski lijekovi, održavanje anestezije također se osigurava uvođenjem inhalacijskih lijekova kroz masku za disanje. Ovisno o popratnoj patologiji i pogodnosti ventilacije djeteta kroz masku, donosi se odluka o ugradnji intravenskog katetera, kroz koji se kasnije mogu primijeniti lijekovi.
Delirijum buđenje: prilično čest u dječjoj dobi, nuspojava je sevoflurana. Studije su pokazale da intravenska primjena propofola nakon prekida uzimanja sevoflurana smanjuje rizik od buđenja delirija.
h) Ključne točke pedijatrijske anestezije:
Normalni broj otkucaja srca u novorođenčadi je 120-160 otkucaja / min, u dojenčadi 100-120 otkucaja / min, u djece od 3-5 godina 80-100 otkucaja / min.
Odabir veličine endotrahealnog tubusa provodi se prema formuli (4 + dob) / 4.
Standardni režim intravenske tekućine kod djece na dijeti "bez usta" izračunava se na sljedeći način: 4 ml/kg/sat za prvih 10 kg težine + 2 ml/kg/sat za sljedećih 10 kg + 1 ml/ kg/sat pri težini preko 20 kg.
Prijevremeno rođena djeca mlađa od 46 tjedana od začeća imaju povećan rizik od razvoja centralne apneje tijekom spavanja zbog nezrelosti središnjeg živčanog sustava. Zahtijevaju praćenje respiratorne funkcije 12 sati nakon izlaska iz anestezije. Kod djeteta u dobi od 46-60 tjedana potrebno vrijeme kontrole je najmanje 6 sati, u prisutnosti popratnih bolesti živčanog, respiratornog, kardiovaskularnog sustava, treba ga povećati na 12 sati.
S razvojem bronhospazma koriste se inhalacijski bronhodilatatori i terbutalin supkutano. Uz njihovu neučinkovitost, izoproterenol se koristi intravenozno.
