Etiologija i patogeneza, klasifikacija apendicitisa. Akutni apendicitis
Akutni apendicitis je polietiološka bolest. Upalni proces temelji se na bakterijskom faktoru. Po svojoj prirodi flora može biti specifična i nespecifična.
Specifična upala slijepog crijeva može biti kod tuberkuloze, dizenterije, trbušnog tifusa. Osim toga, bolest može biti uzrokovana protozoama: balantidia, patogene amebe, Trichomonas.
Međutim, u velikoj većini slučajeva, akutni apendicitis povezan je s nespecifičnom infekcijom mješovite prirode: E. coli, staphylococcus aureus, streptokok, anaerobni mikroorganizmi. Najtipičniji uzročnik je Escherichia coli. Ova mikroflora je stalno u crijevima, ne samo da nema štetan učinak, već je neophodan čimbenik normalne probave. Samo s pojavom nepovoljnih uvjeta koji nastaju u dodatku, očituje svoja patogena svojstva.
Faktori koji doprinose su:
Začepljenje lumena dodatka, što uzrokuje stagnaciju sadržaja ili stvaranje zatvorene šupljine. Blokada može biti uzrokovana koprolitima, limfoidnom hipertrofijom, stranim tijelima, helmintima, mukoznim čepovima, deformacijama procesa.
Vaskularni poremećaji koji dovode do razvoja vaskularne staze, tromboze, pojave segmentne nekroze.
Neurogeni poremećaji, praćeni povećanom peristaltikom, rastezanjem lumena, povećanim stvaranjem sluzi, poremećajima mikrocirkulacije.
Postoje i uobičajeni čimbenici koji doprinose razvoju akutne upale slijepog crijeva:
Alimentarni faktor.
Postojanje žarišta infekcije u tijelu, iz kojeg dolazi do hematogenog širenja.
Bolesti praćene teškim imunološkim reakcijama.
Pod utjecajem etioloških čimbenika počinje serozna upala, mikrocirkulacija je poremećena u još većoj mjeri i razvija se nekrobioza. Na toj pozadini povećava se reprodukcija mikroorganizama, povećava se koncentracija bakterijskih toksina. Kao rezultat toga, serozna upala zamjenjuje se destruktivnim oblicima, razvijaju se komplikacije.
Klasifikacija akutnog apendicitisa.
Klasifikacija akutnog apendicitisa je kliničke i morfološke naravi, a temelji se na težini i raznolikosti upalnih promjena i kliničkih manifestacija.
Oblici akutne upale slijepog crijeva.
Akutni jednostavni (površinski, kataralni) apendicitis.
Akutni destruktivni apendicitis.
flegmonozna (sa i bez perforacije)
Gangrenozna (sa i bez perforacije)
Komplikacije akutnog apendicitisa:
Preoperativne komplikacije:
Peritonitis (lokalni, difuzni, difuzni, opći)
Appendikularni infiltrat
Periapendikularni apsces
Flegmon retroperitonealnog tkiva
Sepsa, generalizirani upalni odgovor
Pylephlebitis
Postoperativne komplikacije (rane i kasne) [I.M. Matjašin i sur. 1974]:
Komplikacije kirurške rane:
Infiltrat
Suppuracija
Hematom
Ligaturna fistula
Komplikacije iz trbušne šupljine:
Infiltrat
Apsces trbušne šupljine (ileocekalni, Douglasov prostor, interloop, subdijafragmalni)
Opstrukcija crijeva
Peritonitis
crijevna fistula
Gastrointestinalno i intraperitonealno krvarenje
Komplikacije koje nisu povezane s operativnim područjem:
Na dijelu dišnog sustava (ARVI, bronhitis, upala pluća)
Ostale komplikacije (miokarditis, perikarditis, pijelonefritis, psihofunkcionalni poremećaji).
Akutni apendicitis bez spominjanja lokaliziranog ili difuznog peritonitisa
Verzija: Imenik bolesti MedElement
Akutni apendicitis drugi i neoznačeni (K35.8)
Gastroenterologija
opće informacije
Kratki opis
Akutni apendicitis je akutna nespecifična upala slijepog crijeva.
Bilješka
9. Specifična akutna upala slijepog crijeva kod tuberkuloze, bacilarne dizenterije, trbušnog tifusa.Razdoblje protoka
Minimalno razdoblje protoka (dani): nije specificirano
Maksimalno razdoblje protoka (dani): 2
Tipičan razvoj akutne upale slijepog crijeva(proces napreduje i nema tendenciju obrnutog razvoja):
- kataralni stadij akutne upale slijepog crijeva: trajanje u većini slučajeva je 6-12 sati.
- flegmonozni apendicitis - 12 sati od početka bolesti.
- gangrenozni - nakon 24-48 sati.
- perforacija slijepog crijeva s progresivnim upalom slijepog crijeva javlja se, u pravilu, nakon 48 sati.
Bilješka. Ovi pojmovi tipični su za većinu slučajeva progresivnog akutnog apendicitisa, ali nisu apsolutni. U kliničkoj praksi često se susreću jedna ili druga odstupanja u tijeku bolesti.
Klasifikacija
Klasifikacija akutnog apendicitisa(Kolesov V.I., 1972.)
1. Appendicular colic.
2. Jednostavan (površinski, kataralni) upala slijepog crijeva.
3. Destruktivni apendicitis:
- flegmonous;
- gangrenozan;
- perforirano.
4. Komplicirani apendicitis:
- apendikularni infiltrat;
- apscesi trbušne šupljine (periapendikularni, interintestinalni, zdjelični, subdijafragmatični);
- retroperitonealni flegmon;
- peritonitis;
- pylephlebitis;
- sepsa.
Morfološka klasifikacija vrsta akutnog apendicitisa
1. Jednostavan (ranije nazvan katarhalni).
2. Površina.
3. Destruktivno:
flegmonozna;
- apostematous;
Flegmonous i ulcerozni;
- gangrenozan;
Perforiran.
Opcije za mjesto dodatka:
1. Tipično.
2. Medijalni.
3. Zdjelica.
4. Uzlazno - uz desni bočni kanal.
5. Subhepatična.
6. Retrocekalno.
7. Retroperitonealno.
8. Lijeva strana.
Etiologija i patogeneza
Etiologija akutne upale slijepog crijeva nije definitivno utvrđena.
mehanička teorija
Prema ovoj teoriji, razvoj akutnog upala slijepog crijeva povezan je s kršenjem evakuacije sadržaja iz lumena dodatka. Kao posljedica začepljenja lumena apendiksa, lumen je preplavljen mukoznim sekretom distalno od razine obturacije; povećani intraluminalni tlak i prekomjerni razvoj mikroorganizama. Ovaj proces uzrokuje upalu sluznice i temeljnih slojeva, vaskularnu trombozu, a kasnije - nekrozu stijenke slijepog crijeva. Promjer procesa se povećava na 17-18 mm ili više (normalno 4-6 mm), postaje napet.
Obturacija lumena procesa i kršenje evakuacije mogu uzrokovati:
Teorija infekcije povezuje nastanak akutne upale slijepog crijeva s aktivacijom crijevne flore i kršenjem barijerne funkcije sluznice slijepog crijeva.
Čimbenici koji smanjuju otpornost zida ili doprinose njegovom oštećenju:
- fekalni kamenci;
- helminti;
- strana tijela;
- kronični kolitis;
- diskinezija crijeva;
- pregibi i torzija procesa.
Teorija neurorefleksa nastanak akutne upale slijepog crijeva objašnjava poremećajem trofičkih procesa u stijenci apendiksa, koji je posljedica patoloških kortiko-visceralnih i viscero-visceralnih refleksa. Ovi procesi uzrokuju funkcionalni spazam i parezu arterija koje hrane slijepo crijevo, a zatim dovode do njihove tromboze. Istodobno dolazi do usporavanja odljeva limfe i venske krvi. Razvijanje distrofičnih i neurobiotičkih promjena krši zaštitnu barijeru sluznice procesa, što pridonosi invaziji mikrobne flore.
Alergijska teorija
Prema ovoj teoriji, upala slijepog crijeva se smatra lokalnom manifestacijom reakcije preosjetljivosti tipa III (klasični Arthusov fenomen) i reakcije preosjetljivosti tipa IV (reakcija preosjetljivosti odgođenog tipa) s autoimunom komponentom. Razvoj preosjetljivosti praćen je slabljenjem zaštitne barijere sluznice slijepog crijeva, što dovodi do prodiranja oportunističke mikroflore u njegovu stijenku iz lumena crijeva hematogenim ili limfogenim putem.
Vaskularna teorija povezuje akutni apendicitis sa sistemskim vaskulitisom.
endokrina teorija pretpostavlja da APUD sustav APUD-sustav (sin. difuzni neuroendokrini sustav, difuzni endokrini sustav) - sustav stanica odgovornih za potrošnju proamina tijekom metabolizma i sudjelovanje u procesu dekarboksilacije. Osobito ih ima mnogo u sluznici gastrointestinalnog trakta i gušterače, gdje su sposobni stvarati veliku količinu ieiroamina i oligopeptida koji imaju hormonalni učinak.
proces počinje proizvoditi veliku količinu sekretina, koji je glavni posrednik upale i ima izravan štetni učinak na organ.
Alimentarna teorija(uloga konstipacije i "lijenog crijeva") povezuje razvoj akutne upale slijepog crijeva s niskim sadržajem biljnih vlakana i prevladavanjem mesne hrane u prehrani bolesnika. Takva prehrana uzrokuje smanjenje prolaska crijevnog sadržaja i smanjenje pokretljivosti crijeva, uključujući i slijepo crijevo.
Epidemiologija
Prevalencija: Vrlo česta
Upala slijepog crijeva može se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi, ali je češća kod pacijenata u dobi od 10-30 godina.
Učestalost akutnog apendicitisa je 4-5 slučajeva na 1000 ljudi godišnje.
Akutni apendicitis zauzima prvo mjesto među akutnim kirurškim bolestima trbušnih organa (75-89,1% slučajeva).
Podjednako često obolijevaju muškarci i žene, s izuzetkom dobne skupine od 12-14 do 25 godina, u kojoj je omjer incidencije muškaraca i žena 3:2.
Kod djece akutni apendicitis može se pojaviti u svim dobnim skupinama, uključujući i novorođenčad. U djetinjstvu je izuzetno rijedak, ali u budućnosti se učestalost akutnog apendicitisa postupno povećava, dosežući maksimum za 10-12 godina. Mala djeca čine oko 5% slučajeva, predškolska - 13%, škola - više od 80% slučajeva akutnog upala slijepog crijeva u djece.
Akutna upala slijepog crijeva je najčešći uzrok hitne operacije u trudnica. Učestalost akutnog apendicitisa u trudnica: 1 slučaj na 700-2000 trudnica.
Čimbenici i rizične skupine
Čimbenici rizika nisu identificirani sa sigurnošću, vjerojatno uključuju:
- dob 15-30 godina;
- infektivni enterokolitis Enterokolitis je upala sluznice tankog i debelog crijeva.
;
- helmintička invazija;
- usporena peristaltika crijeva;
- fekalni kamenci;
- smanjenje lokalnog imuniteta;
- upalne bolesti zdjeličnih organa i trbušne šupljine.
Klinička slika
Klinički kriteriji za dijagnozu
Tahikardija, povišena tjelesna temperatura 37,5-38,5 C, obložen jezik, suha usta, ograničena pokretljivost, bolovi u trbuhu pri kašljanju, lokalni bolovi i refleksi straže u desnoj ilijačnoj regiji, napetost trbušnih mišića, epizoda proljeva, mučnina, jednokratno povraćanje, dispepsija, disurija , dovođenje nogu uz tijelo u ležećem položaju, bol s desne strane tijekom rektalnog pregleda
Simptomi, tijek
Opći simptomi
Akutni apendicitis ima različite kliničke manifestacije. To je zbog različitih varijanti njegovog položaja i oblika upalnih promjena u dodatku (vidi odjeljak "Klasifikacija"), čestog razvoja komplikacija i nejednakog stanja reaktivnosti pacijentovog tijela. U tom smislu, akutni apendicitis može ponoviti kliničku sliku gotovo svih kirurških bolesti trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, kao i niza terapijskih bolesti.
Velika većina opažanja uključuje sljedeće simptomi akutne upale slijepog crijeva(ozbiljnost kliničkih manifestacija raste s povećanjem stupnja upalnih promjena u dodatku).
1. bol - glavni i najraniji simptom. Bol se pojavljuje na pozadini općeg blagostanja bez vidljivog razloga. Priroda boli ovisi o obliku upale i lokalizaciji dodatka.
U tipičnom slučaju, početak upale karakterizira bol u središtu trbuha, u blizini pupka, u epigastriju. Epigastrij - područje trbuha, omeđeno odozgo dijafragmom, odozdo vodoravnom ravninom koja prolazi kroz ravnu liniju koja povezuje najniže točke desetog rebra.
. Primjećuju se takozvani "lutajući" bolovi.
U početnom razdoblju bol nije intenzivna, tupa i stalna (grčevi se javljaju samo u nekim slučajevima).
Nakon vremena od 2 do 8 sati, bol se pomiče u desnu ilijačnu jamu i pojačava se. 
Napredovanjem upale, a osobito kod perforacije slijepog crijeva, bol postaje difuzna.
Javlja se pojačana bol kod kašljanja, zbog trzajnih pokreta unutarnjih organa zbog povećanja intraabdominalnog pritiska na upaljenu potrbušnicu crvuljka.
S retrocekalnom ili retroperitonealnom lokacijom dodatka, bol se određuje u lumbalnoj regiji, duž desnog bočnog kanala; s subhepatičnim - u desnom hipohondriju; sa zdjelicom - iznad prsa, u dubini zdjelice.
Zračenje Zračenje - širenje boli izvan zahvaćenog područja ili organa.
bol nije tipična za akutni upalu slijepog crijeva, ali s retrocekalnom lokalizacijom procesa bol se širi na desno bedro, au području zdjelice - na perineum.
2. Dispeptički fenomeni(primjećeno u 30-40% pacijenata):
2.1 Na početku bolesti tipično je jednokratno povraćanje. Prisutnost povraćanja karakteristična je za destruktivni oblik akutne upale slijepog crijeva. Rijetko, povraćanje prethodi boli.
2.2 Zbog opijenosti tijela pojavljuje se suha usta.
2.3 Mučnina slijedi nakon pojave boli i češća je bez povraćanja.
Mučnina i povraćanje javljaju se refleksno zbog iritacije peritoneuma.
3. Dizurični poremećaji nastaju kada se upalni apendiks nalazi u neposrednoj blizini mokraćnog mjehura, uretera, bubrega (najčešće s pelvičnom ili retroperitonealnom lokalizacijom procesa) i kada su ti organi uključeni u upalni proces.
Dizurični poremećaji očituju se čestim bolnim mokrenjem ili, obrnuto, zadržavanjem urina, mikrohematurijom Mikrohematurija - prisutnost crvenih krvnih stanica u urinu, otkriva se samo mikroskopskim pregledom
ili gruba hematurija Gruba hematurija - prisutnost krvi u urinu vidljiva golim okom
.
4. Poremećena funkcija crijeva:
- proljev (češće) povezan s iritacijom stijenke rektuma ili sigmoidnog kolona s upalnim dodatkom uz njih;
- retencija stolice (rjeđe) je kratkotrajna i javlja se na početku napadaja akutne upale slijepog crijeva ili razvojem peritonitisa.
5. Opće stanje bolesnika na početku akutne upale slijepog crijeva - zadovoljavajuće; napredovanje upale je popraćeno pojavom opće slabosti i slabosti. U bolesnika se apetit smanjuje, a tjelesna temperatura raste na 37-38,5 ° C).
Tipičan je simptom "toksičnih škara" - temperatura zaostaje za pulsom. U nekim slučajevima nema povećanja temperature. Razlika između rektalne i kožne temperature je veća od 1°C (Lenanderov simptom). S razvojem gnojnog peritonitisa Peritonitis je upala peritoneuma.
ili inkapsulacije apscesa, postoji značajna temperaturna fluktuacija ili stalno visoka temperatura.
U skladu s povećanjem temperature, puls se ubrzava, ali to dopisivanje nestaje s peritonitisom.
Kataralni akutni apendicitis
Simptomi:
Rovsingov simptom - pojava ili pojačanje boli u desnom ilijačnom području s kompresijom sigmoidnog kolona i trzajnim pritiskom na silazni kolon;
- simptom Sitkovskog - pojava ili pojačanje boli u desnom ilijačnom području u položaju bolesnika na lijevoj strani;
- simptom Bartomier-Michelson - pojačana bol pri palpaciji cekuma u položaju bolesnika na lijevoj strani.
Flegmonozni akutni apendicitis
Dodatni simptomi uz one koji se manifestiraju u stadiju katara:
- simptom Shchetkin-Blumberg - naglo povećanje boli u trbuhu s brzim uklanjanjem palpirajuće ruke s prednjeg trbušnog zida nakon pritiska;
Simptom Voskresenskog - bol u desnom ilijačnom području pri pomicanju ruke s umjerenim pritiskom na abdomen od epigastrija do desnog ilijačnog područja kroz rastegnutu majicu (liječnik povlači pacijentovu majicu preko donjeg ruba radi ravnomjernog klizanja).
Gangrenozni akutni apendicitis (bez perforacije)
Glavne manifestacije:
- nekroza stijenke slijepog crijeva;
- razvoj truležne upale;
- bolovi u trbuhu se smanjuju ili potpuno nestaju zbog odumiranja živčanih završetaka u upaljenom slijepom crijevu;
- postupno povećanje simptoma sustavne upalne reakcije zbog apsorpcije velike količine bakterijskih toksina iz trbušne šupljine;
- često se primjećuje ponovljeno povraćanje;
- trbuh je umjereno natečen (najčešće);
- peristaltika je oslabljena ili odsutna;
- teški simptomi iritacije peritoneuma;
- tjelesna temperatura je često normalna ili ispod normale (do 36 ° C);
Prilikom pregleda abdomena, postoji manje intenzivna napetost trbušne stijenke u desnom ilijačnom području u usporedbi s flegmonoznim stadijem, međutim, kada se pokuša duboka palpacija, bol se naglo povećava.
Atipični oblici akutne upale slijepog crijeva
Kliničke manifestacije:
1. empijem Empijem - značajno nakupljanje gnoja u bilo kojoj tjelesnoj šupljini ili u šupljem organu
dodatak(1-2% slučajeva akutne upale slijepog crijeva).
Ovaj oblik akutne upale slijepog crijeva morfološki je sličan flegmonoznom upalu slijepog crijeva, ali se klinički razlikuje od njega.
S empiemom dodatka, tupi bolovi u abdomenu počinju izravno u desnom ilijačnom području (pomak boli iz središta trbuha ili epigastrija udesno i prema dolje, karakterističan za flegmonozni apendicitis, nije opažen). Bolovi polako napreduju i postaju najjači tek 3.-5. dana bolesti. Do tog vremena bol često postaje pulsirajuća. Može postojati jednokratno ili dvostruko povraćanje.
U početnom razdoblju opće stanje bolesnika je zadovoljavajuće s normalnom ili blago povišenom tjelesnom temperaturom. S razvojem pulsirajuće boli bilježe se zimica i porast temperature do 38-39 ° C.
Objektivnim pregledom ne otkriva se napetost trbušne stijenke i drugi simptomi nadražaja peritoneuma. U pravilu, simptomi Rovsinga, Sitkovskog, Bartomier-Michelsona su pozitivni. Uz duboku palpaciju desne ilijačne regije, primjećuje se značajna bol. Kod mršavih bolesnika moguće je palpirati bolno i oštro zadebljano slijepo crijevo.
2. Retrocekalni akutni apendicitis(u prosjeku 5% slučajeva akutne upale slijepog crijeva).
U 2% slučajeva ovog oblika, dodatak se nalazi potpuno retroperitonealno. Istodobno, slijepo crijevo, koje se nalazi iza cekuma, može doći u kontakt s jetrom, desnim bubregom i lumbalnim mišićima. Ova situacija određuje značajke kliničkih manifestacija akutne upale slijepog crijeva.
Početak bolesti karakterizira bol u epigastričnoj regiji ili u cijelom trbuhu. U budućnosti, bol je lokalizirana u području desnog bočnog kanala ili u lumbalnoj regiji.
Mučnina i povraćanje manje su tipični nego u normalnom položaju slijepog crijeva.
Često u početnoj fazi postoji polutekuća kašasta stolica sa sluzi (2-3 puta), koja se javlja zbog iritacije cekuma upaljenim procesom koji se nalazi u blizini njega.
U slučaju blizine slijepog crijeva i bubrega ili uretera, mogu se pojaviti disurični fenomeni.
Objektivni pregled abdomena ne otkriva uvijek tipične simptome upale slijepog crijeva (čak i uz uništenje slijepog crijeva); nisu izraženi ni simptomi peritonealne iritacije. Bol se primjećuje u području desnog bočnog kanala ili malo iznad kriste ilijake. Prilikom pregleda lumbalne regije često se nalazi napetost mišića u Petit trokutu. Lumbalni trokut (sin. Petit trokut) - dio stražnjeg trbušnog zida, omeđen odozdo ilijačnim grebenom, medijalno - rubom mišića latissimus dorsi, lateralno - vanjskim kosim mišićem trbuha; izlazno mjesto za lumbalnu kilu
.
Karakterističan simptom retrocekalnog apendicitisa je pojačana bol s pritiskom na cekum i istodobno podizanje desne noge ispravljene u zglobu koljena (Obrazcovljev simptom).
3. Zdjelični akutni apendicitis.
Zdjelični (niski) položaj slijepog crijeva javlja se u 16% muškaraca i 30% žena. Zbog činjenice da se upalne bolesti genitalija često nalaze u žena, prepoznavanje akutnog apendicitisa u bolesnika s pelvičnim položajem slijepog crijeva je teško.
Bolest ima tipičan početak. Bolovi se javljaju u epigastričnoj regiji ili u cijelom abdomenu, a nakon nekoliko sati lokaliziraju se iznad pubisa ili iznad ingvinalnog ligamenta desno.
Mučnina i povraćanje nisu tipični.
U mnogim slučajevima dolazi do čestih stolica sa sluzi i disuričnih poremećaja povezanih s blizinom slijepog crijeva, rektuma i mjehura.
U vezi s ranim razgraničenjem upalnog procesa, promjene tjelesne temperature u zdjeličnom upalu slijepog crijeva manje su izražene nego u uobičajenoj lokalizaciji dodatka.
Objektivni pregled kod upale slijepog crijeva zdjelice ne otkriva uvijek napetost mišića trbušne stijenke i druge simptome iritacije peritoneuma. Simptomi Rovsinga, Sitkovskog, Bartomier-Michelsona su nekarakteristični, ali u nekim slučajevima pozitivan je Copeov simptom (bolna napetost opturator internus mišića). Treba imati na umu da Copeov simptom može biti pozitivan u drugim upalnim procesima u području zdjelice (s ginekološkim bolestima).
Ako se sumnja na upalu slijepog crijeva zdjelice, obavljaju se vaginalni i rektalni pregledi. Omogućuju vam prepoznavanje boli u Douglasovom prostoru Rekto-uterini recesus (sin. Douglasov džep, Douglasov prostor) - udubljenje u parijetalnom peritoneumu, smješteno između maternice i rektuma, sa strane ograničeno rekto-uterinim naborima peritoneuma
, kao i izljev Izljev je nakupljanje tekućine (eksudat ili transudat) u seroznoj šupljini.
u trbušnoj šupljini ili upalni infiltrat Infiltrat - područje tkiva koje karakterizira nakupljanje staničnih elemenata koji mu obično nisu karakteristični, povećani volumen i povećana gustoća.
.
4. Subhepatični akutni apendicitis.
Visoko medijalno (subhepatično) mjesto slijepog crijeva je rijetko i otežava dijagnosticiranje akutnog apendicitisa.
Bolesnici imaju bol i napetost mišića u desnom hipohondriju, kao i druge simptome iritacije peritoneuma. Takva lokalizacija manifestacija ukazuje na akutni kolecistitis, a ne na akutni upalu slijepog crijeva. Prilikom postavljanja dijagnoze treba obratiti pozornost na prisutnost anamneze tipične za napad akutne upale slijepog crijeva. Osim toga, kod akutnog apendicitisa nije moguće palpirati niti jednu patološku tvorbu u abdomenu (iznimka su slučajevi apendikularnog infiltrata), a kod većine akutnog kolecistitisa pipa se povećani žučni mjehur.
5. Lijevostrani akutni apendicitis.
Ovaj oblik akutne upale slijepog crijeva vrlo je rijedak. Moguće je s obrnutim rasporedom unutarnjih organa (situs viscerum inversus) ili u slučaju mobilnog cekuma s dugim mezenterijem Mezenterij je nabor peritoneuma kojim su intraperitonealni organi pričvršćeni za stijenke trbušne šupljine.
. Simptomi karakteristični za upalu slijepog crijeva u ovom slučaju promatraju se u lijevoj ilijačnoj regiji.
S mobilnom apendektomijom cekuma Apendektomija - kirurška operacija uklanjanja slijepog crijeva
može se izvesti iz uobičajenog desnostranog pristupa. S pravim obrnutim rasporedom unutarnjih organa, potrebno je napraviti rez u lijevoj ilijačnoj regiji. U tom smislu, u prisutnosti kliničkih manifestacija lijevostranog akutnog upala slijepog crijeva, prije svega treba isključiti obrnuti položaj unutarnjih organa, a zatim razlikovati upalu slijepog crijeva od drugih akutnih bolesti trbušnih organa.
6. Akutni apendicitis tijekom trudnoće.
Ima izbrisanu kliničku sliku "akutnog abdomena" kao rezultat sljedećih čimbenika:
- hormonske, metaboličke i fiziološke promjene;
Pomicanje unutarnjih organa rastućom maternicom: slijepo crijevo i slijepo crijevo pomaknuti su kranijalno, trbušna stijenka se podiže i odmiče od procesa;
- progresivno slabljenje mišića prednjeg trbušnog zida zbog njihovog rastezanja rastućom maternicom.
U trudnica s akutnim upalom slijepog crijeva postoji akutna bol u abdomenu, koja stječe stalni bolni karakter. U tipičnim slučajevima lokacije slijepog crijeva, bol se seli u desnu stranu trbuha, desni hipohondrij.
Karakterističan je pozitivan Taranenkov simptom - pojačana bol u trbuhu pri okretanju s lijeve strane na desnu.
Rektalni i vaginalni pregledi imaju veliku dijagnostičku vrijednost.
7. Akutni apendicitis u djece.
Početak akutnog apendicitisa u male djece roditelji često prođu nezapaženo, jer je djetetu teško točno objasniti početne bolove i opisati njihovu lokalizaciju. Zbog toga od pojave bolesti do njenog otkrivanja prođe određeno vrijeme, što stvara dojam nagle i brze pojave upale slijepog crijeva.
U početnom razdoblju, malu djecu karakterizira prevlast općih pojava nad lokalnim. U djece mlađe dobne skupine, za razliku od starije djece, češće se opaža ponovljeno povraćanje, visoka temperatura, rijetka stolica (ozbiljnost ovih pojava ovisi o karakteristikama individualne otpornosti).
U pravilu, povraćanje se pojavljuje nakon 12-16 sati od početka bolesti. Često se primjećuje febrilna temperatura. Proljev se javlja u najmanje 25% slučajeva. Budući da su ovi fenomeni česti kod bilo koje bolesti kod djece mlađe od 3 godine, moguća je pogrešna dijagnoza.
U male djece lokalizacija boli u početku može biti nesigurna; u pravilu, djeca pokazuju na područje pupka. Bolovi su u većini slučajeva dosta intenzivni, pa djeca često zauzimaju prisilni položaj na desnom boku s nogama prinesenim uz tijelo. Odabravši ovaj položaj, dijete leži mirno i ne žali se, ali se na njegovom licu može primijetiti patnički, oprezan izraz.
Bolnost, lokalizirana u desnom ilijačnom području, otkriva se u 2/3 pacijenata; ostali imaju bolove, raširene po cijelom abdomenu. Važno je pravilno i pažljivo pregledati trbuh kako bi se utvrdila lokalna bolnost i priroda boli.
Na palpaciju, pojačani intenzitet boli može se odrediti izrazom djetetovog lica i prirodom plača. Kada ruka prijeđe s lijeve polovice na desnu ilijačnu regiju, na djetetovu licu se pojavljuje grimasa boli, a plač postaje glasniji.
Ako se dijete opire pregledu, simptom mišićne zaštite najbolje se prepoznaje tijekom spavanja, tijekom kojeg i dalje postoji napetost mišića i osjetljivost na palpaciju trbuha. U nedostatku akutnog apendicitisa, abdomen se može slobodno palpirati u svim odjelima, ostaje mekan i bezbolan. U prisutnosti upala slijepog crijeva na desnoj strani trbuha, promatra se mišićna zaštita i dijete se budi od boli.
Simptomi Shchetkin-Blumberg, Rovsing, Razdolsky, Voskresensky i drugi karakteristični za akutni upalu slijepog crijeva u male djece često su neinformativni.
Moguće varijante kliničke slike akutne upale slijepog crijeva u djece:
- dijete s vodenastim proljevom i povraćanjem (akutni apendicitis može djelovati kao komplikacija gastroenteritisa);
- dječak s lutajućim bolovima u trbuhu, odbijajući jesti svoju omiljenu hranu;
- dijete od 8 godina bez bolova, pomućene svijesti.
8. Akutni apendicitis u starijih i senilnih osoba.
Zbog dobnih atrofičnih promjena na slijepom crijevu, u ovoj se dobnoj skupini bolest bilježi 2-3 puta rjeđe nego u mladih ljudi.
U 30-50% slučajeva, uz tipične varijante tečaja, moguća je izbrisana klinička slika (čak iu slučaju teških destruktivnih promjena u procesu). Pritom su bolovi, dispeptičke i dizuričke smetnje blagi, postoji normalna ili blago povišena tjelesna temperatura, nema tahikardije. Fizikalnim pregledom ne nalazi se karakteristična zaštitna napetost trbušnih mišića.
Zbog izbrisanih kliničkih manifestacija, pacijenti često traže liječničku pomoć već s razvojem komplikacija: peritonitis Peritonitis je upala peritoneuma.
- apendikularni infiltrat i apsces, koji često može biti popraćen akutnom intestinalnom opstrukcijom.
Prisutnost teških komorbiditeta značajno pogoršava tijek postoperativnog razdoblja, što može dovesti do smrti.
Dijagnostika
1. X-zrake metode(obična radiografija, retrogradna kontrastna radiografija) imaju vrlo nisku dijagnostičku vrijednost i izvode se isključivo u svrhu diferencijalne dijagnoze.
2. Ultrazvuk. Osjetljivost pažljivo izvedenog ultrazvuka je 75-90%, specifičnost 86-100%, pozitivna prediktivna vrijednost 89-93%, a ukupna točnost 90-94%. Osim toga, uz pomoć ultrazvuka moguće je identificirati alternativne dijagnoze. Vrijednost metode ograničena je subjektivnom percepcijom slike i tehničkim pogreškama u pripremi i provedbi studije.
3. Kompjuterizirana tomografija(CT). Osjetljivost je 90-100%, specifičnost 91-99%, pozitivna prediktivna vrijednost 95-97%, točnost 94-100%.
CT znakovi akutne upale slijepog crijeva (najčešće):
- povećano slijepo crijevo;
- zadebljanje stijenke slijepog crijeva;
- periapendikularna upala.
CT-om se lako mogu identificirati sljedeće alternativne dijagnoze:
- kolitis;
- divertikulitis;
- opstrukcija tankog crijeva;
- upalne bolesti crijeva;
- ciste dodataka;
- akutni kolecistitis;
- akutni pankreatitis;
- opstrukcija uretera.
Iz očitih razloga, metoda se ne preporučuje trudnicama; ograničena primjena kod djece i žena u generativnoj dobi koje nisu trudne.
4. Dijagnostička laparoskopija potrebno za razjašnjenje dijagnoze u sumnjivim slučajevima. Dokazano je da smanjuje broj nepotrebnih apendektomija.
Metoda je najučinkovitija za dijagnosticiranje akutnog apendicitisa u žena, budući da je u 10-20% bolesnika s primarnom dijagnozom akutnog apendicitisa bol povezana s ginekološkom patologijom.
Laparoskopiju treba izvesti tako da se, ako je potrebno, može odmah pristupiti hitnom kirurškom zahvatu, uključujući laparoskopsku apendektomiju. Međutim, dijagnostička laparoskopija je invazivna procedura, s oko 5% komplikacija, od kojih su većina anestetičke.
Dijagnostičke ljestvice
Do danas je najpoznatiji Alvarado Score za akutni apendicitis, koji se temelji na bodovanju niza parametara (uključujući kliničke simptome i laboratorijske pretrage).
Ova vaga je jednostavna i ekonomična za korištenje. Međutim, zbog određenih nedostataka, kliničari ovu ljestvicu koriste samo kao smjernicu za uključivanje dodatnih instrumentalnih metoda ispitivanja u dijagnostički algoritam.
Alvaradova ljestvica
| Simptomi | Bodovi |
| Migracija boli u desnu ilijačnu jamu | 1 |
| Nedostatak apetita | 1 |
| Mučnina, povraćanje | 1 |
| Bol u desnoj ilijačnoj jami | 2 |
| Pozitivni simptomi iritacije peritoneuma | 1 |
| Povišena temperatura | 1 |
| Leukocitoza | 2 |
| Pomak leukocitne formule ulijevo | 1 |
| Ukupno | 10 |
Alvaradov pogodak
Laboratorijska dijagnostika
1. Opća analiza krvi. U 70-90% bolesnika s akutnim upalom slijepog crijeva otkriva se leukocitoza, čija razina ovisi o morfološkom stadiju bolesti, dobi bolesnika i drugim čimbenicima. Leukocitoza ima nisku specifičnost u dijagnozi akutnog apendicitisa, budući da se javlja i kod drugih bolesti sa simptomima "akutnog abdomena".
Mora se imati na umu da kod starijih osoba i osoba s imunodeficijencijom u početnoj fazi akutnog apendicitisa možda neće biti promjena u perifernoj krvi (leukocitoza, neutrofilija, povećan ESR).
2. Opća analiza urina provodi se u svrhu diferencijalne dijagnoze.
Prema nekim studijama, razina 5-HIAA (5-hidroksiindoloctene kiseline, U-5-HIAA, 5-HIAA) u urinu može biti pouzdan marker upale slijepog crijeva. Kod upale, velika količina serotonina koju proizvode stanice slijepog crijeva otpušta se u krv i pretvara u 5-hidroksiindooctenu kiselinu, koja se zatim izlučuje u urinu.
Vrijednost 5-HIAA od 10 µmol/L uzeta je kao granična točka. Osjetljivost testa je 84%, specifičnost 88%. Pozitivne prediktivne vrijednosti su 90%, negativne - 81%. Stoga U-5-HIAA daje veću dijagnostičku točnost od ostalih konvencionalnih laboratorijskih testova. Kako upala napreduje do nekroze slijepog crijeva, koncentracija 5-HIAA se smanjuje. Ovo smanjenje može biti upozorenje na perforaciju slijepog crijeva.
3. Biokemija provodi se u svrhu diferencijalne dijagnoze.
4. testovi za trudnoću posebno su potrebni humani korionski gonadotropin (HCG). Pozitivan test (trudnoća) ne isključuje mogućnost razvoja akutne upale slijepog crijeva.
Kod djece i mladih prilično točnom potvrdom dijagnoze akutne upale slijepog crijeva smatra se laboratorijska trijada: leukocitoza, neutrofilija i povećanje razine C-reaktivnog proteina. U skupini bolesnika starijih od 60 godina smanjena je osjetljivost i specifičnost ove kombinacije za potvrdu dijagnoze.
Diferencijalna dijagnoza
Akutni apendicitis, zbog velike varijabilnosti u položaju crvuljka i čestog izostanka specifičnih simptoma, mora se razlikovati od gotovo svih akutnih bolesti trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora.
Akutni gastroenteritis
Za razliku od akutnog apendicitisa, početak akutnog gastroenteritisa karakteriziraju prilično jaki grčeviti bolovi u gornjem i srednjem dijelu trbuha. U gotovo svim slučajevima, prilikom ispitivanja pacijenta, provocirajući čimbenik otkriva se u obliku promjene prehrane. Gotovo istodobno s pojavom boli pojavljuje se opetovano povraćanje, najprije pojedenom hranom, a kasnije žuči. Uz značajnu leziju želučane sluznice, u povraćanju se može primijetiti primjesa krvi. Nakon nekoliko sati, na pozadini grčevitih bolova, često se javljaju česte rijetke stolice. Tjelesna temperatura je obično normalna ili subfebrilna.
Objektivni pregled abdomena: nema lokalizirane osjetljivosti, simptoma iritacije peritoneuma i simptoma tipičnih za akutni apendicitis.
Auskultacija abdomena: pojačana peristaltika.
Digitalni rektalni pregled: prisutnost tekućeg izmeta s primjesama sluzi, nadvišenje i bol prednjeg zida rektuma su odsutni.
Laboratorijska dijagnostika: umjerena leukocitoza, ubodni pomak je odsutan ili blago izražen.
Akutni pankreatitis
Početak akutnog pankreatitisa karakteriziraju oštri bolovi u gornjem dijelu trbuha (često pojas). Često postoji zračenje boli u leđima. Postoji ponovljeno povraćanje žuči, koje ne donosi olakšanje.
U početnom stadiju akutnog pankreatitisa bolesnici su nemirni, ali kako se intoksikacija pojačava, postaju letargični i adinamični. Brzo napredovanje bolesti može izazvati kolaps.
Primjećuje se bljedilo kože, ponekad - akrocijanoza. Puls je jako ubrzan. Temperatura ostaje normalna (bar tijekom prvih sati).
Objektivno istraživanje. Bol u epigastričnoj regiji ponekad nije jako izražena, što ne odgovara težini općeg stanja pacijenta. U desnom ilijačnom području bol u većini slučajeva izostaje. Simptomi koji simuliraju akutni apendicitis mogu se pojaviti tek u kasnijim stadijima akutnog pankreatitisa, jer se izljev širi iz omentalne vrećice i desnog hipohondrija prema desnom lateralnom kanalu i ilijačnoj regiji.
Postavljanje točne dijagnoze olakšavaju:
- anamneza bolesti;
- prisutnost maksimalne boli u epigastričnoj regiji;
- simptomi karakteristični za akutni pankreatitis: odsutnost pulsacije abdominalne aorte u epigastriju, prisutnost bolnog otpora trbušne stijenke neposredno iznad pupka i bol u lijevom kostovertebralnom kutu.
Diferencijalnoj dijagnozi u teškim slučajevima pomaže laboratorijska studija sadržaja amilaze u krvi i urinu.
Ultrazvuk i laparoskopija mogu otkriti znakove specifične za pankreatitis.
Perforirani čir na želucu ili dvanaesniku
Ova komplikacija peptičkog ulkusa ima karakterističnu kliničku sliku. Točna dijagnoza postavlja se u prisutnosti klasične trijade (anamneza želuca, "bodež" bol u epigastriju, raširena napetost mišića). Također patognomoničan za perforirani ulkus želuca ili dvanaesnika je simptom koji se često otkriva nestankom jetrene "tuposti". Osim toga, perforacija ulkusa vrlo je rijetko popraćena povraćanjem.
Poteškoće mogu nastati u diferencijalnoj dijagnozi akutne upale slijepog crijeva i pokrivene perforacije ulkusa. Kod pokrivene perforacije sadržaj želuca koji je ušao u trbušnu šupljinu i nastali izljev postupno se spuštaju u desnu ilijačnu jamu i tamo se zadržavaju. Na isti način se pomiče i bol: nakon prekrivanja perforacije, bol se smanjuje u epigastriju i javlja se u desnom ilijačnom području.
Zbog takvog lažnog simptoma Kocher-Volkovicha, moguć je pogrešan zaključak o prisutnosti akutnog upala slijepog crijeva. Pogreške u dijagnozi također su olakšane činjenicom da su napetost mišića i drugi simptomi iritacije peritoneuma zabilježeni u desnom ilijačnom području.
Provodi se procjena bliže i dalje anamneze bolesti. U korist perforiranog ulkusa svjedoče:
- postojeća nelagoda u želucu;
- izravni pokazatelji prethodnog peptičkog ulkusa;
- početak bolesti nije od tupih, već od vrlo oštrih bolova u epigastriju;
- ne često povraćanje.
Perkusija ili rendgenska detekcija slobodnog plina u trbušnoj šupljini pomaže u rješavanju dvojbe.
Akutni kolecistitis
Akutni kolecistitis počinje vrlo oštrom boli u desnom hipohondriju s tipičnom iradijacijom u desno rame i lopaticu. Također, početak bolesti, u pravilu, karakterizira prisutnost bilijarne (hepatične) kolike, koja je često popraćena ponovljenim povraćanjem hrane i žuči.
Anamneza. Prilikom ispitivanja bolesnika obično se ispostavi da su se napadi boli ponavljali, a njihova pojava povezana je s promjenom uobičajene prehrane (unošenje velike količine masne hrane, alkohola i sl.). U nekim slučajevima moguće je utvrditi prisutnost prolazne žutice koja se pojavila nedugo nakon napadaja boli.
Prilikom provođenja objektivne studije treba imati na umu da su s visokim položajem dodatka maksimalna bol i napetost mišića lokalizirani u bočnim dijelovima desnog hipohondrija, a kod kolecistitisa ti se znakovi otkrivaju više medijalno.
U akutnom kolecistitisu često se palpira povećan i oštro bolan žučni mjehur.
Tjelesna temperatura je puno viša u usporedbi s upalom slijepog crijeva.
Ultrazvuk vam omogućuje prepoznavanje znakova tipičnih za upalu žučnog mjehura (povećanje volumena mjehura, debljina njegovih stijenki, slojevitost stijenki itd.).
Desnostrana bubrežna kolika
Ne počinje tupim, već izrazito oštrim bolovima u desnom lumbalnom ili desnom ilijačnom području. Često, na pozadini boli, dolazi do povraćanja, što je refleksne prirode. U tipičnim slučajevima, bol se širi u desno bedro, perineum i genitalije.
Postoje disurični poremećaji u obliku bolnog učestalog mokrenja. Treba imati na umu da se disurični poremećaji također opažaju kod akutnog upala slijepog crijeva (u slučaju neposredne blizine upaljenog dodatka desnom bubregu, ureteru ili mjehuru), ali su manje izraženi nego kod bubrežne kolike.
Anamneza. Za razliku od bubrežne kolike, s upalom slijepog crijeva nikada nema vrlo jake paroksizmalne boli s prethodno naznačenim zračenjem.
Sistematski pregled. Bolesnik s bubrežnom kolikom ne pokazuje intenzivnu bol u trbuhu i simptome peritonealne iritacije.
Za konačnu dijagnozu provodi se laboratorijska studija urina, hitna hitna urografija ili kromocistoskopija.
U nekim slučajevima učinkovita je obična pregledna radiografija urinarnog trakta, koja može otkriti sjenu rendgenski neprozirnog kamenca.
Ultrazvuk može otkriti kamenje u projekciji desnog uretera u određenog broja pacijenata, povećanje veličine desnog bubrega.
Desnostrani pijelitis (pijelonefritis)
Bolest, u pravilu, ima subakutni početak i karakterizirana je tupim lučnim bolovima u lumbosakralnoj ili mezogastričnoj regiji. Povraćanje i disurija na početku bolesti često su odsutni. 1-2 dana nakon početka bolesti dolazi do naglog porasta tjelesne temperature na 39 ° C i više).
Anamneza. Pielitis je uglavnom posljedica poremećenog mokrenja zbog urolitijaze, trudnoće, adenoma prostate i drugih bolesti.
Objektivno istraživanje. Oštra bol pri palpaciji trbuha i simptomi iritacije peritoneuma nisu otkriveni čak i ako postoje očiti znakovi gnojne intoksikacije. Kod pijelitisa često postoji bol u mezogastričnoj regiji, ilijačnoj regiji i pozitivan simptom Obraztsova.
Analiza urina s pijelitisom otkriva piuriju.
Preglednom i kontrastnom urografijom za pijelitis otkrivaju se jednostrane ili obostrane pijelektazije koje su često prisutne u bolesnika, što se može ustanoviti i ultrazvukom.
Prekinuta ektopična trudnoća i apopleksija desnog jajnika
Ove bolesti u nekim slučajevima mogu oponašati kliničku sliku akutne upale slijepog crijeva. Za razliku od potonjeg, karakterizira ih iznenadna pojava oštrih bolova u donjem dijelu trbuha. Postoje znakovi gubitka krvi: vrtoglavica, slabost, bljedilo kože, tahikardija.
Anamneza. Kašnjenje menstruacije (ektopična trudnoća) ili sredina menstrualnog ciklusa (apopleksija).
Hipertermija i leukocitoza su odsutni, otkriva se anemija.
Pri palpaciji trbuha ne otkriva se napetost mišića prednjeg trbušnog zida, ali povlačenje ruke prati pojačana bol (Kulenkampfov simptom).
Akutni adneksitis
To je upalna lezija dodataka maternice, koja ima manifestacije slične akutnom upalu slijepog crijeva.
Razlike:
- odsutnost Kocher-Volkovich simptoma;
- prisutnost sekreta iz genitalnog trakta;
- često visoka temperatura.
Objektivni pregled: neslaganje između dovoljno izraženih znakova intoksikacije i minimalnih manifestacija abdomena; simptom Shchetkin-Blumberg je uglavnom negativan.
Vaginalni pregled otkriva povećane i bolne privjeske, bol tijekom trakcije cerviksa.
Ultrazvuk i laparoskopija također su od velike važnosti za otkrivanje bolesti ženskog spolnog područja.
;
peritonitis;
Sepsa.
Postoperativne komplikacije:
1. Prema kliničkom i anatomskom principu:
1.1 Komplikacije kirurške rane:
- krvarenje iz rane;
- hematom;
- serom Serom je skup serozne tekućine. Javlja se u vezi s presijecanjem limfnih kapilara, čija se limfa skuplja u šupljini između potkožnog masnog tkiva i aponeuroze, što je posebno izraženo kod pretilih osoba u prisustvu velikih šupljina između tih tkiva.
;
- infiltrirati;
- gnojenje;
- postoperativna kila;
- razmimoilaženje rubova rane bez/s eventranjem Eventracija - ispadanje unutarnjih organa iz trbušne šupljine kroz defekt u njezinoj stijenci (često kroz kiruršku ranu)
;
- keloidni ožiljci;
- neuromi;
- ožiljci od endometrioze.
1.2 Akutni upalni procesi trbušne šupljine:
- infiltrati i apscesi ileocekalne regije;
- apscesi rektalno-materničke šupljine;
- crijevni apscesi;
- retroperitonealni flegmon;
- subfrenični apsces;
- subhepatični apsces;
- lokalni peritonitis;
- rašireni peritonitis;
- kult.
1.3 Komplikacije gastrointestinalnog trakta:
- dinamička crijevna opstrukcija;
- crijevne fistule;
- gastrointestinalno krvarenje;
- adhezivna bolest.
1.4 Komplikacije iz kardiovaskularnog sustava:
- kardiovaskularna insuficijencija;
- tromboflebitis;
- pileflebitis Pylephlebitis - upala portalne vene; javlja se kao komplikacija gnojnih procesa u trbušnoj šupljini, kao što je akutna gnojna upala slijepog crijeva.
;
- plućna embolija;
- Krvarenje u trbušnu šupljinu.
1.5 Komplikacije dišnog sustava:
- bronhitis;
- upala pluća;
- pleuritis Pleuritis - upala pleure (serozna membrana koja prekriva pluća i oblaže stijenke prsne šupljine)
(suho, eksudativno);
- apsces i gangrena pluća;
- atelektaza Atelektaza je stanje pluća ili njegovog dijela u kojem alveole sadrže malo ili nimalo zraka i izgledaju kao da su kolabirale.
pluća.
1.6 Komplikacije iz sustava izlučivanja:
- akutna retencija urina;
- akutni cistitis;
- akutni pijelitis Pielitis - upala bubrežne zdjelice
;
- akutni nefritis;
- akutni pijelocistitis.
1.7 Ostale komplikacije (akutni parotitis, postoperativna psihoza, itd.).
2.Po vremenu razvoja:
2.1 Rane komplikacije - javljaju se unutar prva 2 tjedna nakon operacije. U ovu skupinu spada većina komplikacija postoperativne rane i gotovo sve komplikacije susjednih organa i sustava.
2.2 Kasne komplikacije - bolesti koje su se razvile nakon 2 tjedna postoperativnog razdoblja:
2.2.1 Sa strane postoperativne rane:
- infiltrati;
- apscesi;
- ligaturne fistule;
- postoperativna kila;
- keloidni ožiljci;
- neuromi Neurinom je benigni tumor koji se razvija iz stanica Schwannove ovojnice (omotač mijelinskog živčanog vlakna)
ožiljci.
2.2.2 Akutni upalni procesi u trbušnoj šupljini:
- infiltrati;
- apscesi;
- kult.
2.2.3 Iz gastrointestinalnog trakta:
- akutna mehanička crijevna opstrukcija;
- adhezivna bolest.
Liječenje u inozemstvu
Zbog unošenja patogene mikrobne flore u njegovu stijenku. Glavni put infekcije stijenke slijepog crijeva je enterogen. Hematogene i limfogene varijante infekcije izuzetno su rijetke i ne igraju odlučujuću ulogu u patogenezi bolesti.
Klasifikacija: Većina kirurga usvojila je sljedeću klasifikaciju upala slijepog crijeva.
1. Akutni nekomplicirani apendicitis:
a) kataralni (jednostavni, površinski),
b) destruktivna (flegmonozna, gangrenozna).
2. Akutni komplicirani apendicitis: perforacija apendiksa, apendikularni infiltrat, apscesi (pelvični, subfrenični, interintestinalni), peritonitis, retroperitonealna flegmona, sepsa, pileflebitis.
3. Kronični apendicitis (primarni kronični, rezidualni, rekurentni).
Klasifikacija akutnog apendicitisa
(V.S. Saveliev, 1986.)
kataralni apendicitis
Flegmonozni apendicitis
Gangrenozni apendicitis
Perforirani apendicitis
Uz kataralni apendicitis: Edem slijepog crijeva (kršenje mikrocirkulacije) Hiperemija (vaskularna punoća) Kršenje integriteta sluznice
Flegmonozni apendicitis: Širenje infekcije na sve slojeve stijenke crijeva Edem se širi u trbušnu šupljinu, fibrin se naslanja na seroznu membranu
Gangrenozni apendicitis: Nekroza stijenke crijeva na pozadini flegmonozne upale, Bakterijski kontaminirani izljev u trbušnoj šupljini
Etiologija. Izravni uzrok upale su različiti mikroorganizmi (bakterije, virusi, protozoe) koji su u procesu. Među bakterijama se najčešće (90%) nalazi anaerobna flora koja ne stvara spore (bakteroidi i anaerobni koki). Aerobna flora je rjeđa (6-8%) i zastupljena je prvenstveno Escherichia coli, Klebsiella, enterokoki, itd. (brojevi odražavaju omjer sadržaja anaeroba i aeroba u himusu debelog crijeva).
Izlučivanje sluzi koje se nastavlja pod tim uvjetima dovodi do činjenice da se u ograničenom volumenu šupljine procesa (0,1-0,2 ml) razvija intrakavitarni tlak i naglo raste. Povećanje tlaka u šupljini dodatka zbog istezanja tajnom, eksudatom i plinom dovodi do kršenja prvo venskog, a zatim arterijskog protoka krvi.
S povećanjem ishemije stijenke procesa stvaraju se uvjeti za brzu reprodukciju mikroorganizama. Njihova proizvodnja egzo- i endotoksina dovodi do oštećenja barijerne funkcije epitela i praćena je lokalnim ulceracijama sluznice (primarni Aschoffov učinak). Kao odgovor na bakterijsku agresiju, makrofagi, leukociti, limfociti i druge imunokompetentne stanice počinju istovremeno lučiti protuupalne i protuupalne interleukine, čimbenik aktivacije trombocita, adhezivne molekule i druge upalne medijatore, koji u međusobnoj interakciji i interakciji sa staničnim epitelom je u stanju ograničiti razvoj upale, spriječiti generalizaciju procesa, pojavu sustavne reakcije tijela na upalu.
Klinika: Klinička slika akutne upale slijepog crijeva je varijabilna i ovisi o stupnju upalnih promjena u stijenci slijepog crijeva, lokalizaciji slijepog crijeva u trbušnoj šupljini, dobi, fizičkom stanju bolesnika, njihovoj reaktivnosti, prisutnosti ili odsutnosti komplikacija popratnih bolesti. .
Vjeruje se da je za akutni apendicitis karakterističan određeni slijed u pojavi simptoma:
1) bol u epigastriju ili pupčanoj regiji;
2) anoreksija, mučnina, povraćanje;
3) lokalna bol i zaštitna napetost mišića tijekom palpacije abdomena u desnom ilijačnom području;
4) povećanje tjelesne temperature;
5) leukocitoza . Pritužbe. Kod akutnog nekompliciranog apendicitisa, na početku bolesti iznenada se javlja nelagoda u trbuhu: osjećaj nadutosti, nadutost u trbuhu, kolike ili nejasna bol u epigastriju ili u području pupka. Odlazak stolice ili plinova na kratko vrijeme olakšava stanje bolesnika. Tijekom vremena (1-3 sata), intenzitet boli se povećava, njegov karakter se mijenja. Umjesto paroksizmalne, bolne, probadajuće, pojavljuje se stalna, goruća, pucajuća, pritiskajuća bol. U pravilu, to odgovara fazi migracije boli iz epigastrija u desni donji kvadrant abdomena (simptom Kocher-Wolkovich). U tom razdoblju nagli pokreti, duboko disanje, kašalj, trzajna vožnja, hodanje pojačavaju lokalnu bol, što može prisiliti bolesnika da zauzme prisilni položaj (na desnom boku s nogama primaknutim trbuhu).
Algoritam ankete : Ispitivanje Sistemski pregled Detaljan pregled trbušnih organa posebnim pretragama Primjena dodatnih laboratorijskih i instrumentalnih metoda pregleda (laparoskopija, ultrazvuk)
S pregledom fluoroskopija organa trbušne šupljine u 80% bolesnika može se otkriti jedan ili više neizravnih znakova akutne upale slijepog crijeva: razina tekućine u cekumu i terminalnom ileumu (simptom "watchdog loop"), pneumatoza ileuma i desna polovica debelog crijeva, deformacija medijalne konture cekuma, zamućena kontura m. ileopsoas. Mnogo rjeđe se detektira rendgenska pozitivna sjena fekalnog kamenca u projekciji slijepog crijeva. Kada je slijepo crijevo perforirano, ponekad se u slobodnoj trbušnoj šupljini nađe plin. L aparoskopski znakovi akutne upale slijepog crijeva također se mogu podijeliti na izravne i neizravne. Izravni znakovi uključuju vidljive promjene u procesu, rigidnost stijenki, hiperemija visceralnog peritoneuma, točkasta krvarenja na seroznom pokrovu procesa, fibrinsko prekrivanje, mezenterična infiltracija. Indirektni znakovi su prisutnost zamućenog izljeva u trbušnoj šupljini (najčešće u desnoj ilijačnoj jami i maloj zdjelici), hiperemija parijetalnog peritoneuma u desnom ilijačnom području, hiperemija i infiltracija stijenke cekuma.
Značajke klinike, ovisno o položaju dodatka. Značajke manifestacija akutne upale slijepog crijeva u djece, trudnica i starijih osoba. Dijagnostičke metode i njihova učinkovitost
Najčešća varijanta atipičnih oblika je retrocekalni apendicitis. U ovom slučaju, proces može biti usko predstavljen desnom bubregu, ureteru, lumbalnim mišićima. Bolest obično počinje bolovima u epigastriju ili u desnoj strani trbuha. Ako dođe do njegove migracije, onda je lokaliziran u desnom bočnom ili lumbalnom području. Bol je stalna, slabog intenziteta, u pravilu se pojačava hodanjem i kretanjem u desnom zglobu kuka. Razvoj kontrakture desnog mišića iliopsoasa može dovesti do hromosti desne noge. Mučnina i povraćanje su rjeđi, ali iritacija kupole cekuma uzrokuje pojavu 2-3 puta tekuće i kašaste stolice. Iritacija bubrega ili stijenke uretera dovodi do disurije. U objektivnoj studiji obratite pozornost na odsutnost ključnog simptoma - povećanje tonusa mišića prednjeg trbušnog zida, ali otkrivaju krutost lumbalnih mišića s desne strane. Zona maksimalne boli lokalizirana je u blizini grebena ilijake ili u desnom bočnom dijelu abdomena. Simptom Shchetkin-Blumberga na prednjem trbušnom zidu je dvojben, može se pojaviti samo u području desnog lumbalnog trokuta (Pti). Za retrocekalni apendicitis karakteristični su Obrazcovljev simptom i bol pri perkusiji i palpaciji lumbalne regije s desne strane. U proučavanju laboratorija podataka, treba obratiti pozornost na analizu urina, gdje se otkrivaju leukociti, svježi i isprani eritrociti.
Nizak položaj ili položaj zdjelice proces kod žena 2 puta češće nego kod muškaraca. Proces se može nalaziti ili iznad ulaza u malu zdjelicu ili na dnu rektovezikalnog (uterinog) recesusa, izravno u šupljini male zdjelice. Pod tim uvjetima, bol često počinje u cijelom trbuhu, a zatim lokalizirana u prvom slučaju - u pubičnoj regiji, rjeđe - u lijevoj ingvinalnoj; u drugom - iznad prsa ili u desnom ilijačnom području, neposredno iznad ingvinalnog nabora.
Blizina upaljenog procesa rektumu i mokraćnom mjehuru često uzrokuje imperativnu, čestu, rijetku stolicu sa sluzi (tenezmi), kao i učestalo bolno mokrenje (dizurija). Trbuh, gledano u ispravnom obliku, sudjeluje u činu disanja. Složenost dijagnoze je da napetost trbušnih mišića i simptom Shchetkin-Blumberga mogu biti odsutni. Dijagnoza se utvrđuje tijekom rektalnog pregleda, budući da se već u prvim satima otkriva oštra bol prednjeg i desnog zida rektuma (Kulenkampffov simptom). U vezi s čestim ranim razgraničenjem upalnog procesa, reakcije temperature i leukocita u zdjeličnom upalu slijepog crijeva manje su izražene nego u tipičnoj lokalizaciji dodatka.
medijalno mjesto proces se javlja u 8-10% bolesnika s atipičnim oblicima upale slijepog crijeva. U ovom slučaju, proces je pomaknut do središnje linije i nalazi se blizu korijena mezenterija tankog crijeva. Zato je upala slijepog crijeva na središnjem mjestu organa karakterizirana brzim razvojem kliničkih simptoma.
Bolovi u trbuhu su u početku difuzne prirode, ali se zatim lokaliziraju u pupku ili desnom donjem kvadrantu trbuha, popraćeni opetovanim povraćanjem i visokom temperaturom. Lokalna bol, napetost trbušnih mišića i simptom Shchetkin-Blumberga najizraženiji su u blizini pupka i desno od njega. Zbog refleksnog nadražaja korijena mezenterija rano se javlja nadutost koja se brzo povećava zbog intestinalne pareze. U pozadini rastuće dehidracije pojavljuje se groznica.
Sa subhepatičnom varijantom akutna bol upala slijepog crijeva, koja se u početku pojavila u epigastričnoj regiji, zatim se pomiče u desni hipohondrij, obično lokaliziran bočno od projekcije žučnog mjehura - duž prednje aksilarne linije. Palpacija ovog područja omogućuje vam da utvrdite napetost širokih trbušnih mišića, simptome iritacije peritoneuma, zračenje boli u epigastričnoj regiji. Simptomi Sitkovsky, Razdolsky, Rovsing su pozitivni. Visoki položaj kupole cekuma moguće je provjeriti preglednom fluoroskopijom trbušnih organa. Korisne informacije može pružiti USI.
Lijevostrani akutni apendicitis promatra vrlo rijetko. Ovaj oblik je posljedica obrnutog položaja unutarnjih organa ili prekomjerne pokretljivosti desne polovice debelog crijeva. Kliničke manifestacije bolesti razlikuju se samo u lokalizaciji svih lokalnih znakova upale slijepog crijeva u lijevoj ilijačnoj regiji. Dijagnoza bolesti je olakšana ako liječnik otkrije dekstrokardiju i mjesto jetre u lijevom hipohondriju.
Akutni apendicitis u djece ima kliničke značajke u mlađoj dobnoj skupini (do 3 godine). Nepotpuno sazrijevanje imunološkog sustava i nerazvijenost velikog omentuma doprinose brzom razvoju destruktivnih promjena u dodatku. Značajka razvoja bolesti je prevlast općih simptoma nad lokalnim. Klinički ekvivalent boli u male djece je promjena u ponašanju i odbijanje jela. Prvi objektivni simptom često je vrućica i opetovano povraćanje. bilježe se česte rijetke stolice, što zajedno s povraćanjem dovodi do razvoja rane dehidracije.
Pri pregledu se obraća pozornost na suhoću sluznice usne šupljine i tahikardiju preko 100 otkucaja u 1 minuti. Pregled abdomena preporučljivo je provesti u stanju medicinskog sna. U tu svrhu rektalno se ubrizgava 2% otopina hidroklorida brzinom od 10 ml/godišnje života pacijenta. Pregled u snu otkriva izazvanu bol, koja se očituje fleksijom desne noge u zglobu kuka i pokušajem odgurivanja kirurgove ruke (simptom "desna ruka i desna noga"). Osim toga, otkriva se napetost mišića, koja se tijekom spavanja može razlikovati od aktivne obrane mišića. Istu reakciju kao i palpaciju abdomena izaziva perkusija prednjeg trbušnog zida, koja se izvodi slijeva na desno. U krvi djece mlađe od 3 godine otkriva se izražena leukocitoza (15-18 10 9 / l) s neutrofilnim pomakom.
U starijih i senilnih bolesnika , zamagljivanje kliničkih manifestacija akutne upale slijepog crijeva, s druge strane, prevlast destruktivnih oblika.
Bolest napreduje velikom brzinom
Kompleks simptoma ima izbrisanu sliku (napetost mišića nije izražena pozitivnim simptomima Voskresenskog i Sitkovskog; formula krvi se malo mijenja)
Gangrena slijepog crijeva može se razviti 6-12 sati nakon početka bolesti.
Tijekom pregleda treba obratiti pozornost na izraženu opću slabost, suhoću sluznice usne šupljine na pozadini nadutosti uzrokovane parezom crijeva. Iako je zbog starosne relaksacije trbušnog zida napetost mišića iznad lezije blago izražena, obično se otkriva glavni simptom - lokalna bol pri palpaciji i perkusiji na mjestu slijepog crijeva. Često simptomi Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Sitkovsky, Rovsing nisu jasno izraženi, imaju izbrisani oblik. Tjelesna temperatura čak i kod destruktivnog apendicitisa ostaje normalna ili raste do subfebrilnih vrijednosti. Broj leukocita je također normalan ili povećan na 8-12 * 10 9 / l, neutrofilni pomak nije izražen. U starijih osoba, češće nego u ljudi srednje dobi, pojavljuje se apendikularni infiltrat, karakteriziran sporim, tromim tijekom.
Akutni apendicitis u trudnoći 1) promijeniti poziciju k.o. (zbog povećanja maternice)
2) teško je odrediti napetost mišića, jer. maternica ih rasteže
3) uzeti. žena tijekom pregleda. biti u položaju na lijevoj strani (uterus je pomaknut ulijevo, a desna ilijačna regija se oslobađa na palpaciju) + per rectum.
4) Teška dijagnoza u porodu
5) Upalni eksudat lako se raspoređuje u sve dijelove trbušne šupljine, jer k.o. gurnut prema gore trudnom maternicom, slobodno leži između petlji crijeva, veći omentum je gurnut prema gore - uvjet za peritonitis.
6) Možete ukloniti jajovod umjesto ch.o.
7) Nakon operacije m.b. pobačaj.
8) U drugom tromjesečju trudnoće značajno se povećava hidratacija tkiva pa rana teže zacjeljuje.
Simptomi Shchetkin-Blumberg i Voskresensky nisu izraženi (uterus prekriva kupolu cekuma), promjena krvne formule može biti fiziološka.Simptom Bartomier-Michelson je izražen.
Liječenje akutne upale slijepog crijeva, indikacije i kontraindikacije za apendektomiju, izbor metode anestezije i kirurškog pristupa. Priprema bolesnika za operaciju, vođenje postoperativnog razdoblja.
INDIKACIJE ZA OPERACIJU
skup značajki
Tipična klinička slika abdominalne boli
Bol u desnom ilijačnom području, pojačana tijekom testova
Prisutnost peritonealnih simptoma
Reaktivne promjene u krvi
Znakovi crijevne opstrukcije
Ultrazvučni i radiološki znakovi upale slijepog crijeva
Kontraindikacije do apendektomije ne postoji, osim u slučajevima pacijentovog agonalnog stanja, kada operacija više nije uputna. Trudnoća je kontraindikacija za laparoskopiju. Međutim, bezplinska metoda (bez upuhivanja plina u trbušnu šupljinu) je jednostavna i sigurna.
Hitnost intervencije ne podrazumijeva dovoljno vremena za pripremu pacijenta, stoga se obično provodi potreban minimum pregleda (opći test krvi, urina, koagulogram, konzultacije uskih stručnjaka, ultrazvuk, rentgen). Kako bi se isključila akutna patologija dodataka maternice, žene trebaju pregled ginekologa, po mogućnosti ultrazvučnim pregledom. Uz visok rizik od tromboze vena ekstremiteta, potonji se prije operacije previjaju elastičnim zavojima.
Prije operacije, kateterizacija mjehura, sadržaj se uklanja iz želuca, ako je pacijent jeo kasnije od 6 sati prije operacije, sa zatvorom, indiciran je klistir. Pripremna faza ne bi trebala trajati duže od dva sata.
Apendektomija izvodi se u općoj (intravenskoj ili endotrahealnoj) ili lokalnoj anesteziji. Izvodi se otvorenom ili laparoskopskom metodom. Kod laparoskopske apendektomije mijenja se samo operativni pristup. Postupak uklanjanja slijepog crijeva je isti kao i kod konvencionalne operacije. Prednosti endoskopske apendektomije su istodobno rješavanje dijagnostičkih i terapijskih problema, mala traumatičnost i smanjenje broja komplikacija (zagnojavanje rana). U tom smislu smanjuje se postoperativno razdoblje i trajanje rehabilitacije. Trajanje laparoskopske operacije je nešto duže od otvorene. Kada je "otvoreno" apendektomija češće koristi kosi pristup, dok sredina reza prolazi kroz McBurneyjevu točku; rijetko koriste pararektalni pristup. Ako se sumnja na prošireni gnojni peritonitis, preporučljivo je učiniti medijalnu laparotomiju, što vam omogućuje da provedete punu reviziju i izvršite bilo kakvu operaciju na trbušnim organima, ako se ukaže potreba.
Nakon laparotomije, kupola cekuma zajedno s dodatkom se izvadi u ranu, žile mezenterija slijepog crijeva se vežu, a zatim se na njegovu bazu nanese apsorbirajuća ligatura. Nakon toga se nastavak odsiječe i njegov batrljak se uranja u cekum kesičastim i Z-koncima. Ako je kupola cekuma upaljena, a vrećasti šav nije moguć, batrljak procesa peritonizira se linearnim serozno-mišićnim šavom, zahvaćajući samo nepromijenjeno tkivo cekuma. U djece mlađe od 10 godina batrljak procesa previja se neresorptivnim materijalom, a vidljiva sluznica se spaljuje elektrokoagulatorom ili 5% otopinom joda. Neki kirurzi invaginiraju batrljak slijepog crijeva u djece. Tijekom laparoskopske apendektomije, metalna kopča se postavlja na bazu slijepog crijeva. Uranjanje batrljka slijepog crijeva u cekum se ne provodi.
Postoperativno razdoblje
U slučajevima nekompliciranih oblika upale slijepog crijeva i povoljnog tijeka operacije, pacijent se može odmah odvesti u kirurški odjel, u drugim slučajevima - u postoperativni odjel ili jedinicu intenzivne njege. Tijekom rehabilitacijskog razdoblja od velike je važnosti njega rane i rana aktivacija pacijenta, što omogućuje crijevima da se "uključe" na vrijeme i izbjegnu komplikacije. Oblozi se provode svaki drugi dan, u prisustvu drenaže - svakodnevno.
Prvog dana nakon intervencije pacijenta mogu uznemiravati bolovi i groznica. U kompliciranim oblicima upale slijepog crijeva indicirana je antibiotska terapija. Vrlo važnu ulogu u zahvatima na trbušnim organima ima prehrana i dijeta.
Komplikacije akutne upale slijepog crijeva. Klasifikacija. Kliničke manifestacije. Dijagnostika. Liječenje.
4455 0
Akutni apendicitis je upala slijepog crijeva, jedna od najčešćih kirurških bolesti. Najčešći akutni apendicitis javlja se u dobi od 20 do 40 godina, žene obolijevaju 2 puta češće od muškaraca. Smrtnost je 0,1-0,3%, postoperativne komplikacije javljaju se u 5-9% slučajeva.
Etiologija
Uzroci akutne upale slijepog crijeva još nisu u potpunosti utvrđeni. Određenu ulogu igra prehrambeni faktor. Hrana bogata životinjskim bjelančevinama pridonosi poremećenoj evakuacijskoj funkciji crijeva, što treba smatrati predisponirajućim čimbenikom u razvoju bolesti. U dječjoj dobi helmintička invazija igra određenu ulogu u pojavi upale slijepog crijeva.
Glavni put infekcije stijenke slijepog crijeva je enterogen. Hematogene i limfogene varijante infekcije su prilično rijetke, ne igraju odlučujuću ulogu u nastanku bolesti. Izravni uzročnici upale su različiti mikroorganizmi (bakterije, virusi, protozoe) koji su u procesu. Među bakterijama najčešće se (do 90%) nalazi anaerobna flora koja ne stvara spore (bakteroidi i anaerobni koki). Aerobna flora je rjeđa (6-8%), zastupljena je E. coli, Klebsiella, enterokoki i dr.
Klasifikacija
Klinički i morfološki oblici upale slijepog crijeva:
- kataralni;
- flegmonozna;
- gangrenozan.
Komplikacije:
- perforacija;
- difuzni peritonitis;
- apendikularni infiltrat;
- apscesi trbušne šupljine (periapendikularni, zdjelični, subdijafragmatični, interintestinalni);
- retroperitonealni flegmon;
- pylephlebitis.
Oblici akutne upale slijepog crijeva odražavaju stupanj (stadij) upalnih promjena u slijepom crijevu. Svaki od njih ima ne samo morfološke razlike, već i svoje inherentne kliničke manifestacije.
Ulaznica 1. Pitanje 1. Akutni apendicitis. Etiologija, patogeneza, klasifikacija, klinika, liječenje.
Akutni apendicitis je nespecifična upala slijepog crijeva.
Etiopatogeneza
Bolest je polietiološka. Može se istaknuti nekoliko točaka:
Neurogena teorija - kršenje živčane regulacije procesa dovodi do razvoja spazma mišića i krvnih žila, što dovodi do kršenja cirkulacije krvi u procesu s razvojem edema zida procesa;
Izravna iritacija živčanih završetaka procesa stranim tijelima (helmintska invazija, koproliti), što dovodi do začepljenja proksimalnog procesa, a sluz koja se nastavlja proizvoditi u procesu, dovodi do njegovog prenaprezanja, što je posljedica povećanja u tlaku u njemu, i kao rezultat toga, cirkulacija krvi u zidu procesa je poremećena;
Infektivni trenutak - infekcija može ući u proces i hematogeno i limfogeno, što će, ako postoji kršenje cirkulacije krvi u njemu, dovesti do njegove upale
Rastezanje zidova slijepog crijeva s njegovim edemom i pogoršanjem cirkulacije krvi u njemu dovodi do činjenice da sluznica slijepog crijeva gubi otpornost na mikroorganizme koji se stalno nalaze u njemu i razvija se upala.
Klasifikacija
1. Akutni kataralni apendicitis.
2. Akutni flegmonozni apendicitis (jednostavan, flegmonozno-ulcerativni, empijem apendiksa, apostematozni apendicitis sa i bez perforacije).
3. Akutni gangrenozni apendicitis: primarni sa ili bez perforacije, sekundarni.
tipična klinika akutna upala slijepog crijeva. Razvijanje akutno, na pozadini prosperiteta. Postoje bolovi u desnom ilijačnom području. Oni su bolne i rezne prirode, rijetko su kolike i grčevi. Bol se pojačava zahvaćanjem parijetalnog peritoneuma. Povraća se 1-2 puta, što ne olakšava stanje, povraćanje je uvijek sekundarno, a bol primarno. U početku je stanje zadovoljavajuće. Prilikom kretanja (hodanje, okretanje, naginjanje) bol se pojačava. Pacijent može zauzeti položaje na leđima ili na desnom boku s podignutim nogama. Nagli porast temperature nije tipičan, obično ne više od 38°C. Tahikardija. Jezik je suh, možda. prekriven bijelom, sivo-prljavom prevlakom. Prilikom pregleda abdomena tijekom disanja, desna ilijačna regija zaostaje.
U oko 30% bolesnika bolovi se prvo javljaju u epigastričnoj regiji (Volkovich-Dyakonov simptom), a zatim se nakon 2-4 sata premještaju u desnu ilijačnu regiju (Kocherov simptom).
Površnom palpacijom u desnom ilijačnom području utvrđuje se zaštitna napetost mišića.
Shchetkin-Blumbergov simptom. Pri palpaciji desne ilijačne regije naglo otpuštamo ruku, što dovodi do oštrog povećanja boli.
Rovsingov simptom- nalazi se u 70%. Pri stezanju sigme dolazi do trzajnih pokreta iznad mjesta stezanja, što dovodi do boli u desnom ilijačnom području.
Simptom Sitkovskog- kod okretanja na lijevu stranu pojačava se bol u desnom ilijačnom području.
Bartomier-Mechelsonov simptom- kod palpacije desne ilijačne regije u položaju na lijevoj strani, bol se pojačava i približava se pupku. Ovaj simptom je važan u palpaciji pretilih ljudi, jer cekum postaje dostupniji.
Simptom uskrsnuća (košulje). Na rastegnutoj majici izvode se oštri klizni pokreti od epigastrija prema dolje udesno i ulijevo.
Simptom Obraztsova. Desna ilijačna regija se palpira i, bez otpuštanja ruke, od pacijenta se traži da podigne desnu nogu. Ovaj se simptom ne može koristiti s značajnom napetošću trbušnog zida, što je opasno rupturom promijenjenog procesa.
Simptom Mendel. Izvršite tapkanje na različitim točkama. Lupkanje u desnom ilijačnom području pojačava bol.
Simptom Razdolsky. Perkusijom desne ilijačne regije bol se pojačava.
Liječenje akutnog apendicitisa
Rana hitna kirurgija;
Ograničenje: prisutnost infiltrata i potrebna preoperativna priprema; anestezirana. - opći ili lokalni; lokalni + N L A;
Zatvaranje trbušne šupljine čvrsto ili s drenažom;
Postoperativno razdoblje: prevencija komplikacija
Etiologija
Najčešći je rašireni gnojni peritonitis. Njegovi uobičajeni uzroci su:
destruktivni apendicitis;
Destruktivni oblici akutnog kolecistitisa;
Bolesti želuca i dvanaesnika;
Ulkus, rak kompliciran perforacijom;
Akutni pankreatitis;
Perforacija divertikula i rak debelog crijeva;
Tromboza žila mezenterija tankog i debelog crijeva, prodorne rane, neuspjeh anastomoze.
Važnu ulogu u patogenezi peritonitisa ima imunološka zaštita koju provode intestinalni limfociti, Peyerove mrlje, limfni čvorovi mezenterija, lizotemijske stanice omentuma i peritoneuma, kao i imunoglobulini.
Ako zaštitni mehanizmi ne osiguravaju resorpciju eksudata i ostataka krvi u operativnom području, tada se tekućina lako inficira i nastaje ograničeni peritonitis. Slabošću obrambenih snaga organizma povećava se agresija mikroba, napreduje upala, širi se peritoneumom, stvara se eksudat i razvija se difuzni peritonitis.
Peritoneum(lat. peritoneum) - tanka prozirna serozna membrana koja prekriva unutarnje stijenke trbušne šupljine i površinu unutarnjih organa. Peritoneum ima glatku sjajnu površinu, koju čine dva lista - visceralni (pokriva organe) i parijetalni (parijetalni), koji prelaze jedan u drugi uz stvaranje zatvorene vrećice - peritonealne šupljine (lat. cavum peritonei).
Peritonealna šupljina je sustav proreznih prostora ispunjenih seroznim sadržajem, formiranih između pojedinih dijelova visceralnog sloja i između visceralnog i parijetalnog sloja. Listovi peritoneuma tvore nabore koji strše prema unutra, tvoreći mezenterij šupljih organa, veći i manji omentum.
Postoje organi prekriveni peritoneumom sa svih strana (intraperitonealno - želudac, maternica), s tri strane (mezoperitonealno - jetra) i s jedne strane (ekstraperitonealno - spaljeno željezo). U isto vrijeme, žile i živci koji idu u trbušne organe iz retroperitonealnog prostora ne probijaju peritoneum, već leže u proreznim prostorima između listova. mezenterij- duplikacija peritoneuma koja povezuje visceralni peritoneum organa s parijetalnim
Ulaznica 3. Pitanje 2. Gastroduodenalno krvarenje. Uzroci (peptički ulkus, erozivni gastritis, Mallory-Weissov sindrom, varikozne vene jednjaka, tumori i dr.), klinika, dijagnoza, diferencijalna dijagnoza, liječenje.
Razlozi Peptički ulkus - 71,2% Varikozne vene jednjaka - 10,6% Hemoragični gastritis - 3,9% Rak želuca i leiomiom - 2,9% Ostalo: Mallory-Weissov sindrom, hijatalna hernija, opekline i ozljede - 10, četiri%.
Klinička slika Anamneza. Kronične bolesti želuca, dvanaesnika, jetre, krvi Pritužbe na slabost, vrtoglavicu, pospanost, nesvjesticu, žeđ, povraćanje svježe krvi ili taloga kave, katranaste stolice Objektivni podaci. Bljedilo kože i vidljivih sluznica, jezik suh, puls čest i mekan, krvni tlak uz blagi gubitak krvi u početku povišen, a potom normalan. Uz značajan gubitak krvi, puls se progresivno povećava, krvni tlak se smanjuje, CVP se smanjuje već u ranim fazama. Na rektalnom pregledu - katranasta stolica Laboratorijski podaci. U prva 2-4 sata - blagi porast Hb nakon čega slijedi pad. Smanjenje Hb i Ht (rezultat hemodilucije) napreduje s kontinuiranim gubitkom krvi, BCC se smanjuje s povećanjem gubitka krvi
Dijagnostika FEGDS: identificirati izvor krvarenja i njegovu prirodu, procijeniti rizik od recidiva nakon prestanka krvarenja Radionuklidno istraživanje temelji se na uvođenju serumskog albumina (oznaka - radioaktivni izotopi joda ili tehnecija) u krv, nakon čega slijedi pretraga / studija radioaktivnosti u području krvarenja. Metoda je primjenjiva (i prikazana) samo kod okultnog krvarenja u tijeku.
Diferencijalna dijagnoza. Za ezofagealno-želučano krvarenje ponekad se miješa plućno krvarenje (kod kojeg se dio iskašljane krvi može progutati, a zatim povratiti u promijenjenom obliku, npr. talog kave), a za crijevno krvarenje u žena iz maternice. Diferencijalnu dijagnozu također treba provesti s akutnim krvarenjem u trbušnu šupljinu (s rupturom jetre, slezene, izvanmaternične trudnoće itd.), Kada je vodeća klinička slika iznenadni kolaps u bolesnika s patologijom probavnog trakta. (peptički ulkus, divertikulum, tumor itd.) Mora se imati na umu da kod krvarenja iz probavnog trakta obično prođe neko vrijeme, iako relativno kratko, prije nego se krv oslobodi u vanjsku sredinu.
Za hemostatsku terapiju koristiti lijekove koji povećavaju zgrušavanje krvi i lijekove koji smanjuju protok krvi u području krvarenja. Ove aktivnosti uključuju:
1) intramuskularna i intravenska frakcijska primjena plazme, 20-30 ml svaka 4 sata;
2) intramuskularna injekcija 1% otopine vikasola do 3 ml dnevno;
3) intravenska primjena 10% otopine kalcijevog klorida;
4) aminokaproinska kiselina (kao inhibitor fibripolize) intravenozno u kapima od 100 ml 5% otopine nakon 4-6 sati.
Primjena hemostatika mora se pratiti prema vremenu zgrušavanja krvi, vremenu krvarenja, fibrinolitičkoj aktivnosti i koncentraciji fibrinogena.
Nedavno se, uz opću hemostatsku terapiju, koristi metoda lokalne hipotermije želuca za zaustavljanje gastroduodenalnog krvarenja. Prilikom endoskopskog pregleda, žila koja krvari se klipira ili koagulira.
Kod krvarenja iz proširenih varikoznih vena jednjaka najučinkovitija je uporaba ezofagealne sonde s Blakemoreovim pneumobalonima.
U kompleksu mjera za akutno gastroduodenalno krvarenje važno mjesto pripada transfuziji krvi kako bi se nadoknadio gubitak krvi.
Hitno kirurško liječenje indicirano je kod krvarenja koje ne prestaje.
KOMPLIKACIJE.
Akutna perforacija crijeva Uočena rijetko, pojava ove komplikacije izravno je povezana s aktivnošću upalnog procesa i opsegom intestinalne lezije, ovo je najteža komplikacija ulceroznog kolitisa, koja ima najveću smrtnost.
Strikture rektuma ili debelog crijeva. Opstrukcija uzrokovana benignim strikturama javlja se u približno 10% bolesnika s ulceroznim kolitisom.
Toksični megakolon(Akutna toksična dilatacija debelog crijeva)
Rak na pozadini nespecifičnog ulceroznog kolitisa.
Klinika ovisi o obliku ulceroznog kolitisa i prisutnosti ili odsutnosti komplikacija.
U akutnom (fulminantnom) obliku (u 10% bolesnika) nespecifičnog ulceroznog kolitisa, proljev se bilježi (do 40 puta dnevno) s oslobađanjem krvi i sluzi, ponekad gnoja, jake boli u cijelom trbuhu, tenezmi, povraćanje , visoka tjelesna temperatura. Stanje pacijentice je teško. Arterijski tlak se smanjuje, tahikardija se povećava. Trbuh je otečen, bolan na palpaciju duž debelog crijeva. U krvi se otkriva leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo, smanjenjem hemoglobina, hematokrita i broja eritrocita. Kao posljedica proljeva, praćenog gubitkom velike količine tekućine, značajnim gubitkom tjelesne težine, poremećajima metabolizma vode i elektrolita i acidobaznog stanja, brzo dolazi do manjka vitamina.
Velika većina pacijenata ima kronični relapsirajući oblik ulceroznog kolitisa (u 50%), karakteriziran promjenom razdoblja egzacerbacija i remisija, a razdoblja remisije mogu doseći nekoliko godina.
Pogoršanje bolesti izaziva emocionalni stres, prekomjerni rad, pogreška u prehrani, uporaba antibiotika, laksativa itd. U razdobljima pogoršanja bolesti klinička slika nalikuje akutnom obliku procesa. Tada se povlače sve manifestacije bolesti, nestaje proljev, smanjuje se količina krvi, gnoja i sluzi u stolici, a postupno prestaje i patološki iscjedak. Dolazi do remisije bolesti, tijekom koje pacijenti nemaju nikakvih pritužbi.
Komplikacije: krvarenje, perforacija, toksična dilatacija crijeva, stenoza, malignitet.
Dijagnostika- na temelju procjene anamneze podataka, pritužbi pacijenata, rezultata sigmoidoskopije, irigografije, kolonoskopije.
Diferencijalna dijagnoza provodi se s dizenterijom, proktitisom, Crohnovom bolešću.
Liječenje: konzervativna terapija nespecifičnog ulceroznog kolitisa uključuje prehranu s prevlašću proteina, ograničenje količine ugljikohidrata, isključivanje mlijeka, desenzibilizirajuće i antihistaminike (difenhidramin, pipolfen, suprastin); vitamini (A, E, C, K, skupina B); bakteriostatski lijekovi (etazol, ftalazol, sulgin, enteroseptol). Dobri rezultati postižu se liječenjem salazopiridazinom koji djeluje antimikrobno i desenzibilizirajuće. U nedostatku učinka terapije iu akutnom obliku bolesti, preporučljivo je koristiti steroidne hormone (prednizolon, deksametazon).
Kirurško liječenje je indicirano za razvoj komplikacija opasnih po život (profuzno krvarenje, perforacija crijeva, toksična dilatacija). Indikacije za kirurško liječenje također nastaju s kontinuiranim ili rekurentnim tijekom bolesti koji se ne zaustavlja konzervativnim mjerama, s razvojem raka.
S toksičnom dilatacijom debelog crijeva izvodi se ileo- ili kolostomija. U drugim situacijama pribjegavaju se resekciji zahvaćenog crijeva, kolektomiji ili koloproktektomiji, što završava nametanjem ileostome.
Liječenje
Ovisno o uzroku invaginacije (koji se obično značajno razlikuje za različite dobne skupine), njezino liječenje može biti konzervativno ili kirurško. U dojenčadi se invaginacija u većini slučajeva rješava uz pomoć konzervativnih mjera. Trenutno se koristi konzervativna metoda liječenja crijevne invaginacije - tjeranje zraka u debelo crijevo kroz izlaz plina pomoću manometrijske kruške. ova metoda je učinkovita za invaginaciju tankog crijeva do 18 sati. Invaginacija tankog crijeva se u pravilu ne može ispraviti na ovaj način.
Ulaznica 6. Pitanje 3. Kirurško liječenje akutnog kolecistitisa. Indikacije za operaciju, prijeoperacijska priprema, vrste operacija. Indikacije i kontraindikacije za laparoskopsku kolecistektomiju.
Anestezija. U suvremenim uvjetima, glavna vrsta anestezije tijekom operacija akutnog kolecistitisa i njegovih komplikacija je endotrahealna anestezija s relaksantima. U uvjetima opće anestezije skraćuju se rokovi operacije, olakšavaju manipulacije na zajedničkom žučnom vodu i sprječavaju intraoperativne komplikacije. Lokalna anestezija se može koristiti samo pri primjeni kolecistostome.
Kirurški pristupi. Za pristup žučnom mjehuru i ekstrahepatičnim žučnim kanalima predloženi su mnogi rezovi prednjeg trbušnog zida, ali najčešće se koriste rezovi po Kocheru, Fedorovu, Czernyju i laparotomija gornjeg medijana. Optimalni su rezovi u desnom hipohondriju po Kocheru i Fedorovu.
Opseg kirurške intervencije. Kod akutnog kolecistitisa određuje se općim stanjem bolesnika, težinom osnovne bolesti i prisutnošću popratnih promjena u ekstrahepatičnim žučnim kanalima. Ovisno o tim okolnostima, priroda operacije može biti kolecistostomija ili kolecistektomija.
Konačna odluka o opsegu kirurške intervencije donosi se tek nakon temeljite revizije ekstrahepatičnih žučnih vodova, koja se provodi jednostavnim i pristupačnim metodama istraživanja (pregled, palpacija, sondiranje kroz batrljak cističnog kanala ili otvoreni zajednički žučni kanal), uključujući intraoperativnu kolangiografiju. Provođenje intraoperativne kolangiografije obvezni je element operacije akutnog kolecistitisa. Samo prema kolangiografskim podacima može se pouzdano procijeniti stanje žučnih kanala, njihov položaj, širina, prisutnost ili odsutnost kamenja i striktura. Na temelju kolangiografskih podataka argumentiran je zahvat na zajedničkom žučnom vodu i izbor metode za ispravljanje njegovog oštećenja.
Kolecistektomija. Uklanjanje žučnog mjehura glavna je operacija za akutni kolecistitis, koja dovodi do potpunog oporavka bolesnika. Kao što je poznato, koriste se dvije metode kolecistektomije - s vrata i s dna. H
Kolecistostomija. Unatoč palijativnoj naravi ove operacije, ona ni danas nije izgubila svoje praktično značenje. Kao nisko-traumatska operacija, kolecistostomija se koristi u najtežih i oslabljenih bolesnika, kada je stupanj operativnog rizika posebno visok.
Indikacije za kolecistektomiju laparoskopskom tehnikom:
6. kronični kalkulozni kolecistitis;
7. polipi i kolesteroza žučnog mjehura;
8. akutni kolecistitis (u prva 2-3 dana od početka bolesti);
9. kronični akalkulozni kolecistitis;
10. asimptomatska kolecistolitijaza (veliki i mali kamenci).
Kontraindikacije. Treba uzeti u obzir glavne kontraindikacije za laparoskopsku kolecistektomiju:
4. izraženi plućno-srčani poremećaji;
5. poremećaji sustava zgrušavanja krvi;
6. kasna trudnoća;
7. maligna lezija žučnog mjehura;
8. operacije na gornjem katu trbušne šupljine.
Ulaznica 7. Pitanje 1. Akutni apendicitis. Priprema za operaciju. Postoperativno zbrinjavanje bolesnika. Načini smanjenja smrtnosti.
U bolesnika s akutnim upalom slijepog crijeva, stranguliranom kilom, s izvanmaterničnom trudnoćom nakon pregleda i dobivanja pristanka na operaciju, preoperativna priprema ograničena je na uvođenje morfija i srčanih sredstava;
9. U slučaju nekompliciranog tijeka rane nakon apendektomije, ali o gangrenoznom apendicitisu, primarni odgođeni šavovi se primjenjuju treći ili četvrti dan.
10. Opći test krvi propisan je dan nakon operacije i prije otpusta.
11. Kod svih oblika akutne upale slijepog crijeva šavovi se skidaju 7. - 8. dan, dan prije otpuštanja bolesnika na liječenje u kliniku.
12. U uvjetima bolničkih i polikliničkih kompleksa, uz razrađene kontakte s kirurzima poliklinika, otpust se može provesti ranije, prije uklanjanja šavova.
13. Nakon endovideokirurških operacija, otpust se može provesti nakon 3-4 dana.
14. Liječenje komplikacija u razvoju provodi se u skladu s njihovom prirodom.
Smanjenje mortaliteta - Laparoskopija
Uzroci bolesti
Razvoj bolesti doprinosi stagnaciji žuči. Glavni uzrok kolangitisa je kronična upala žučnog mjehura s naknadnim širenjem infekcije na bilijarni trakt.
Klinika: Bolest obično počinje bolnim napadajem nalik na hepatičnu koliku (manifestacija koledokolitijaze), nakon čega se brzo javlja opstruktivna žutica, vrućica i svrbež kože. Pri pregledu ikterus kože, tragovi češanja po koži, jezik vlažan, obrubljen, trbuh neotečen. Pri palpaciji trbuha određena ukočenost mišića u desnom hipohondriju, bol, s dubokom palpacijom utvrđuje se povećanje veličine jetre, njezin rub je zaobljen. Temperatura ponekad hektičnog tipa, zimice. U krvi - leukocitoza s pomakom ulijevo. Hiperbilirubinemija uglavnom zbog izravnog bilirubina, porasta alkalne fosfataze, umjerenog porasta jetrenih enzima (ALT, ACT) zbog toksičnog oštećenja jetrenog parenhima. Značajnu pomoć u postavljanju dijagnoze kolangitisa može pružiti ultrazvučni pregled jetre i bilijarnog trakta.
Za dijagnostika suženja velikih žučnih vodova radi se retrogradna (endoskopska) kolangiografija
Liječenje kolangitisa
Pacijentu sa sumnjom na kolangitis potrebna je hitna hospitalizacija, budući da je liječenje pretežno kirurško. U predmedicinskoj fazi propisuju se antispazmodici i protuupalni lijekovi, antibiotici širokog spektra koji nemaju hepatotoksična svojstva.
Taktika liječenja bolesnika s kolangitisom predstavlja značajne poteškoće, one su posljedica prisutnosti gnojnog procesa, opstruktivne žutice i akutnog destruktivnog kolecistitisa. Svaki od ovih trenutaka zahtijeva rano rješavanje, međutim, pacijenti s opstruktivnom žuticom ne podnose dugotrajne i traumatične kirurške intervencije. Stoga je preporučljivo prije svega osigurati adekvatan odljev žuči, koji istodobno smanjuje kliničke manifestacije kolangitisa, intoksikacije. Druga faza je radikalna intervencija usmjerena na uklanjanje uzroka kolangitisa.
U bolnici se provodi detoksikacijska i antibakterijska terapija te se pacijent priprema za operativni zahvat. Kod akutnog kolangitisa najčešće se koriste endoskopske metode drenaže žučnih vodova, čime se osigurava normalno otjecanje žuči. Prognoza kataralnog kolangitisa s pravodobnim liječenjem je povoljna. Uz gnojni, difterični i nekrotični kolangitis, prognoza je ozbiljnija i ovisi o težini morfola. promjene, opće stanje pacijenta, kao i faktor koji je izazvao kolangitis. S dugotrajnim kroničnim kolangitisom može se razviti bilijarna ciroza jetre ili apscesni kolangitis, čija je prognoza nepovoljna. Prevencija se sastoji u pravovremenom otkrivanju i liječenju bolesti bilijarnog trakta i regije velike duodenalne papile.
U svrhu dekompresije bilijarnog trakta izvodi se endoskopska papilosfinkterotomija nakon preliminarne retrogradne kolangiografije. Uz rezidualne koledokalne kamence nakon papilosfinkterotomije, ponekad se primjećuje iscjedak kamenca iz bilijarnog trakta, prestaju fenomeni kolangitisa i nestaje pitanje potrebe za drugom operacijom. Prognoze su ozbiljne.
klinička slika.
Simptomi divertikuloze debelog crijeva ne moraju se pojaviti dugo vremena i često se otkrivaju slučajno tijekom pregleda bolesnika.
Klinički izražena nekomplicirana divertikuloza debelog crijeva očituje se:
- bolovi u trbuhu;
- kršenja rada crijeva;
Bolovi su različiti, od blagih trnaca do jakih grčeva. Mnogi pacijenti osjećaju blagu ili umjerenu, ali upornu bol. Češće se određuju u lijevoj polovici trbuha ili iznad prsa.
U većine bolesnika bol se smanjuje nakon stolice, ali u nekih bolesnika čin defekacije pojačava bol.
Povreda rada crijeva manifestira se češće u obliku zatvora, a dugotrajna odsutnost stolice značajno povećava sindrom boli. Rjeđe je rijetka stolica (proljev), koja nije trajna. Pacijenti se često žale na nestabilnu stolicu, ponekad praćenu mučninom ili povraćanjem.
Komplikacije:
18. Divertikulitis
19. Perforacija divertikula
20. Intestinalna opstrukcija.
21. crijevno krvarenje –
Dijagnostika
Identifikacija divertikuloze moguća je samo uz pomoć instrumentalnih metoda istraživanja. Voditelji su:
- irigoskopija;
- kolonoskopija;
- sigmoidoskopija;
Veličina i broj identificiranih divertikula varira od pojedinačnih do višestrukih, raspoređenih po cijelom debelom crijevu, promjera od 0,2-0,3 do 2-3 cm ili više.
Potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s tumorom debelog crijeva.
Konzervativno liječenje.
Slučajno otkrivena asimptomatska divertikuloza debelog crijeva ne zahtijeva poseban tretman. Takvim bolesnicima preporučuje se prehrana bogata biljnim vlaknima.
S divertikulozom s kliničkim manifestacijama:
- dijeta (dijetalna vlakna);
- antispazmodici i protuupalni lijekovi;
- bakterijski pripravci i proizvodi;
- antibiotici (za divertikulitis);
- crijevni antiseptici;
Dijeta se mora stalno promatrati, terapija lijekovima - tečajevi od 2-6 tjedana - 2-3 puta godišnje. U mnogim pacijentima takav tretman daje stabilan dugoročni učinak.
Kirurgija.
Prikazano 10-20% bolesnika s divertikulozom debelog crijeva.
Indikacije za hitnu operaciju:
- perforacija divertikuluma u slobodnu trbušnu šupljinu;
- proboj perifokalnog apscesa u slobodnu trbušnu šupljinu;
- crijevna opstrukcija;
- obilno crijevno krvarenje.
Indikacije za planiranu operaciju:
- kronični infiltrat koji simulira maligni tumor;
- fistule debelog crijeva;
- kronični divertikulitis s čestim egzacerbacijama;
- klinički izražena divertikuloza, otporna na složeno konzerviranje. liječenje.
APENDIKULARNI INFILTRAT
- Ovo je ograničen peritonitis, uzrokovan. upala h.o.
Razvija se 3-5 dana nakon akutnog napadaja. Kao rezultat toga, to će se upaliti. reakcije znoj fibrin. lijepi omentum, petlje tankog crijeva, privjeske maternice, što ograničava k.o. u ilijačnoj regiji. Zatim su sami organi podvrgnuti upali, stvarajući infiltrat (tumor).
Faze: 1) ograničenje u trbušnoj šupljini
2) raspaljivati se. infiltracija tkiva
3) resorpcija (ostale priraslice) ili supuracija (može i drenaža apscesa u trbušnu šupljinu, crijevo ili van).
U desnom ilijačnom području palpira se tvorba slična tumoru - glatka, netuberozna, pokretna.
Treba razlikovati s tumorom u cekumu (iregoskopija - nejednaka kontura i defekt punjenja), u jajniku, maternici. (Pogledajte pitanje ispod)
Liječenje: strogi odmor u krevetu, hrana bez velike količine vlakana, bilateralna pararenalna blokada s 0,25% otopinom novokaina prema Vishnevsky, antibiotici, kada se proces smiri - klistiri s toplom otopinom sode, DDT, UHF. Nakon 4-6 tjedana. u planovima. nalog - apendektomija (moguće 10 dana nakon liječenja u bolnici).
Klinička slika
Početak bolesti je tipičan napadaj akutne upale slijepog crijeva.
Ako postoje znakovi akutnog apendicitisa unutar 2-3 dana, treba pretpostaviti stvaranje apendikularnog infiltrata.
Palpacija je bolna nepomična formacija slična tumoru u desnom ilijačnom području, čiji se donji pol određuje tijekom vaginalnog ili rektalnog pregleda.
Nema kliničkih znakova raširenog peritonitisa.
2 opcije za razvoj kliničke slike: Tekuće liječenje apendikularnog infiltrata je neučinkovito Povećanje tjelesne temperature na 39-40 ° C Povećanje veličine infiltrata (približava se prednjem trbušnom zidu) Povećanje intenziteta pulsirajuće boli pojava znakova peritonealne iritacije povećanje razlike između tjelesne temperature izmjerene u pazuhu i rektumu kontinuirano liječenje apendikularnog infiltrata daje privremeni učinak - lokalni simptomi se izglađuju, ali nakon 2-3 dana (na 5-7. dan bolesti) proces počinje napredovati Hiperemija kože i fluktuacija su kasni znaci.
U nekim slučajevima - fenomen crijevne opstrukcije.
Laboratorijska istraživanja Postupno rastuća leukocitoza s nuklearnim pomakom ulijevo Značajno (do 30-40 mm / h) povećanje ESR-a.
Posebne metode istraživanja Rektalni ili vaginalni pregled - jaka bol, ponekad možete palpirati donji pol tvorbe Obična radiografija trbušnih organa - razina tekućine u desnoj polovici trbušne šupljine Ultrazvuk vam omogućuje određivanje veličine apscesa i njegovu točnost lokalizacija.
Liječenje- operativno: otvaranje i drenaža apscesne šupljine Anestezija - opća Pristup se određuje prema lokalizaciji apscesa Desnostrani lateralni ekstraperitonealni Kroz rektum Kroz stražnji forniks rodnice
Uklanjanje dodatka ne smatra se obveznim postupkom.Apscesna šupljina se ispere antisepticima.
Odvodnje U obliku cigare drenaže Drenaže od hidratizirane celulozne membrane U postoperativnom razdoblju - detoksikacijska i antibakterijska terapija. Dijeta. U početnom razdoblju - dijeta broj 0.
Komplikacije Otvaranje apscesa u slobodnoj trbušnoj šupljini, lumenu crijeva, na koži desne ilijačne regije Sepsa Pileflebitis Apsces jetre
Prognoza je ozbiljna, ovisno o pravodobnosti i adekvatnosti kirurške intervencije.
Divertikuli jednjaka.
Najčešća lokalizacija je cervikalni jednjak (70%), razina bifurkacije dušnika (20%) i suprafrenični jednjak (10%). Bifurkacijski divertikuli nazivaju se trakcijski divertikuli, ostali se nazivaju pulzijski divertikuli (vidi sl. bolest divertikuma).
Cervikalni ezofagealni divertikulum nastaje zbog slabosti stražnje stijenke faringoezofagealnog spoja (Laimer trokut) – s jedne strane i diskinezija krikofaringealnog mišića – s druge strane.
Divertikulum je najčešći divertikulum u vratnom dijelu jednjaka. Tsyonker. Ovo je sakularna izbočina sluznice jednjaka, koja se nalazi iznad regije krikofaringealnog mišića, koja se prvo formira na njegovoj stražnjoj stijenci, a zatim prelazi na bočne. Vrlo često sakularni divertikulum ispunjen hranom uzrokuje kompresiju i začepljenje jednjaka izvana. Veliki divertikuli zahtijevaju kirurško liječenje,
Bifurkacijski divertikuli smatraju se trakcijskim divertikulima. Nastaju zbog napetosti priraslica paraezofagealnog tkiva u srednjem i distalnom dijelu jednjaka; smatra se da se javljaju sekundarno kod upalnih procesa, npr. kod tuberkuloze (ožiljci na limfnim čvorovima, granulomi).
Supraprenični divertikuli obično se nalaze u donjoj trećini jednjaka iznad hijatalnog otvora dijafragme. Najčešće dolaze iz desne stijenke jednjaka, ali rastu ulijevo.
Klinička slika
divertikulum Tsyonker. Glavni simptom je disfagija. Uz veliku veličinu divertikuluma, nakon jela, postoji osjećaj pritiska i pucanja u vratu, istodobno se pojavljuje opipljiva tvorba ispred lijevog sternocleidomastoidnog mišića. Postupno ispunjena hranom, divertikul može stisnuti jednjak i uzrokovati njegovo začepljenje.regurgitacija ostataka hrane u usnu šupljinu, popraćena specifičnim šumom – uspostavlja se prohodnost jednjaka.Pritiskom na divertikul dolazi i do regurgitacije ostataka hrane; kiseli želučani sadržaj se ne izlučuje. Regurgitacija se može javiti i noću (tragovi hrane i sluzi ostaju na jastuku), pojavljuje se loš zadah, kašalj, glas postaje grgljav.
bifurkacijski divertikulum. Klinička slika je slična cervikalnim divertikulama i izazvana je slomom Valsalva
Supradiafragmalni divertikuli često su asimptomatski.
Liječenje. Kirurško liječenje je indicirano za velike divertikule sklone komplikacijama.
Etiologija
Endogeni čimbenici uključuju prije svega spol i dob.
Očigledno i konstitucionalni faktor igra značajnu ulogu.
Od egzogenih čimbenika, glavnu ulogu igraju, očito, karakteristike prehrane povezane s geografskim, nacionalnim i ekonomskim karakteristikama života stanovništva.
Simptomi
Ortnerov znak:
potpisati oko. kolecistitis; pacijent je u ležećem položaju. Pri lupkanju rubom dlana po rubu obalnog luka s desne strane utvrđuje se bol
Murphy- Ravnomjernim pritiskom palca na područje žučnog mjehura (Kera točka - sjecište vanjskog ruba desnog rektusa abdominisa i desnog rebrenog luka, točnije s ranije pronađenim donjim rubom jetre), sugeriraju bolesniku da duboko udahne; u isto vrijeme, on oduzima dah i postoji značajna bol u ovom području.
Simptom Mussi-Georgievsky (simptom frenikusa):
Dijagnostika
Najpopularnija metoda za dijagnosticiranje žučnih kamenaca je ultrazvuk. U slučaju ultrazvučnog pregleda od strane kvalificiranog stručnjaka, nema potrebe za dodatnim pregledima. Iako se za dijagnozu može koristiti i kolecistoangiografija, retrogradna kolangiopankreatografija. Računalna tomografija i MRI tomografija su skuplji, ali mogu dijagnosticirati tijek bolesti s ništa manje točnosti.
Terapija
Preporuča se Pevznerova dijeta broj 5. Za konzervativno liječenje može se koristiti litotripsija udarnim valom, preporuča se uporaba u odsutnosti kolestitisa i ukupnog promjera kamenaca do 2 cm, dobre kontraktilnosti žučnog mjehura (najmanje 75%). . Učinkovitost ultrazvučnih metoda je prilično niska, manje od 25%, jer u većini slučajeva kamenje nije dovoljno krhko. Od minimalno invazivnih metoda koristi se laparoskopska kolecistektomija. Ove metode ne dopuštaju uvijek postizanje željenog rezultata, stoga se izvodi laparotomska kolecistektomija "iz vrata". Klasična abdominalna operacija uklanjanja žučnog mjehura, kolecistektomija, prvi put je izvedena 1882. godine u Berlinu.
Uklanjanje žučnog mjehura u 99% slučajeva otklanja problem kolesteritisa. U pravilu, to nema značajan učinak na život, iako u nekim slučajevima dovodi do postkolecistektomijskog sindroma (klinički simptomi mogu postojati u 40% bolesnika nakon standardne kolecistektomije za žučne kamence). Letalnost operacija značajno se razlikuje za akutni (30-50%) i kronični oblik bolesti (3-7%).
LIJEČENJE
Preoperativna priprema traje ne više od 2-3 sata i usmjeren je na smanjenje intoksikacije i ispravljanje aktivnosti vitalnih organa. Da bi se smanjila intoksikacija i obnovio metabolizam vode i elektrolita, pacijentu se daju otopine Hemodeza, glukoze, Ringera.
Online pristup treba omogućiti pregled cijele trbušne šupljine. Srednja laparotomija iznad i ispod pupka ispunjava ovaj zahtjev, zaobilazeći ga s lijeve strane. Ako je izvor peritonitisa točno poznat, tada su mogući i drugi pristupi (na primjer, u donjem srednjem dijelu, u desnom hipohondriju itd.). Nakon toga se provodi operativni prijem, koji uključuje uklanjanje izvora peritonitisa. Završetak operacije sastoji se u sanaciji i drenaži trbušne šupljine.
Velika vrijednost za
