transportna imobilizacija. Ozljede zgloba šake: komplikacije, liječenje

Imobilizacija za prijelome glavno je sredstvo prve pomoći koje osigurava nepokretnost kostiju. Činjenica je da pokreti, bili oni proizvoljni ili ne, koje žrtva čini tijekom isporuke liječniku, uzrokuju mu ozbiljnu štetu. Imobilizacija minimizira dodatno ozljeđivanje mekih tkiva i krvnih žila oštrim koštanim fragmentima na mjestu prijeloma te smanjuje mogućnost šoka, značajnog krvarenja ili razvoja infekcijske komplikacije. Vrijeme imobilizacije ovisi o udaljenosti zdravstvene ustanove i kreće se od nekoliko sati do 2-3 dana.

Vrste prijeloma i potreba za pružanjem prve pomoći

Uobičajeno je razlikovati patološke prijelome koji se javljaju s različitim bolestima kostiju i traumatske prijelome koji nastaju kao posljedica velikog dinamičkog opterećenja kosti tijekom ozljede. Kronični prijelomi javljaju se nešto rjeđe, u slučaju kada su opterećenja kostiju bila, iako ne pretjerana, ali dugotrajna.

Traumatski prijelomi obično se dijele na:

• zatvoreno;
• otvoren, kada osim slomljene kosti postoji i rana;
• intraartikularni, u kojem se krv nakuplja u zglobnoj kapsuli.

Svaka od vrsta, zauzvrat, može biti sa ili bez pomaka fragmenata kostiju.

Postoje izraženi znakovi po kojima je moguće utvrditi prisutnost prijeloma u žrtvi:

• jaka bol na mjestu ozljede;
• s ozljedom ekstremiteta - promjena oblika i veličine u usporedbi s neozlijeđenim;
• pokretljivost kostiju na mjestu ozljede, koja nije promatrana u normalnom stanju;
• nemogućnost pomicanja ozlijeđenog ekstremiteta.

Otvoreni prijelomi također su opasni jer patogeni mogu ući u ranu i može se razviti infekcija. Oštećenje tkiva fragmentima kostiju uzrokuje krvarenje, često značajno. Ako je prijelom otvoren, krvarenje je vanjsko, a ako je zatvoren, razvija se unutarnje krvarenje, koje nije ništa manje opasno. Ako postoji više prijeloma ili su otvoreni i teški, često se razvija traumatski šok koji zahtijeva hitne medicinske mjere. Jedna od važnih točaka u liječenju prijeloma je kvalificirana prva pomoć, čije su glavne aktivnosti:

• anestezija;
• zaustaviti krvarenje ako je prijelom otvoren:
• prevencija nastanka šoka ili mjere za njegovo suzbijanje;
• osiguranje nepokretnosti mjesta ozljede imobilizacijom, što smanjuje bol i sprječava šok;
• hitna isporuka žrtve u medicinsku ustanovu.

Korištenje udlaga za prijelome

Vrste guma za prijelome

Standardne gume spremne za uporabu razlikuju se po veličini i značajkama dizajna. Češće su dizajnirani da imobiliziraju gornje ili donje udove, au nekim slučajevima - da ih istegnu.

Standardne gume izrađuju se od različitih materijala:

• čelična mreža ili žica, kao što su Cramer fleksibilne šipke za ljestve;
• drvo: od letvičastih drvenih konstrukcija, kao što su Dieterichs gume;
• plastika;
• debeli karton.

U slučaju da je potrebna transportna imobilizacija relativno dugo, koriste se gipsani zavoji ili udlage. Posebnost takvih guma je da se izrađuju pojedinačno za svaku žrtvu. Dobro pričvršćuju fragmente kostiju i čvrsto prianjaju uz tijelo. Relativnim nedostatkom ove opcije imobilizacije može se smatrati poteškoća u transportu žrtve u mraznom vremenu, dok je guma još mokra.

Često se događa da gotove standardne gume nisu pri ruci. U ovom slučaju ima smisla koristiti improvizirane materijale u blizini. Obično se koriste daske ili debele šipke, tanke šipke mogu biti pletene u obliku pletiva radi praktičnosti.

Mora se imati na umu da ako su spasioci ili medicinski tim već na putu da pomognu žrtvi, nije potrebno graditi improviziranu udlagu od improviziranog materijala, bolje je pričekati stručnu pomoć.

Pravila imobilizacijske udlage

Algoritam za postavljanje imobilizacijske udlage na gornje udove

• ozlijeđena ruka je savijena pod kutom od 90 stupnjeva;
• ispod ruke, u aksilarnom naboru, morate staviti valjak odjeće ili mekog materijala, veličine oko 10 cm;
• ako je kost u ramenu slomljena, najprikladnije je koristiti fleksibilnu standardnu ​​Cramer udlagu; u nedostatku nje koriste se improvizirani kruti materijali;
• fiksirati zglob ramena i lakta jednom improviziranom krutom i čvrstom udlagom, a drugom zglobom lakta i šake;
• savijena ruka mora biti obješena na šal.

Kod prijeloma kostiju podlaktice zglobovi lakta i ručnog zgloba fiksiraju se udlagom, u pazušnu jamu se postavi valjak veličine 8-10 cm, ruka se savije pod kutom od 90 stupnjeva i obješen na šal. Ponekad se dogodi da se ne može pronaći čvrsti predmet za izradu improvizirane gume. U tom slučaju slomljena kost podlaktice može se učvrstiti zavojem uz tijelo.

Bolje je ne povezivati ​​vrhove prstiju s prijelomom gornjih udova, tako da je prikladnije kontrolirati cirkulaciju krvi.

Imobilizacija za druge vrste prijeloma

U slučaju prijeloma bedrene kosti, na unutarnju stranu ozlijeđenog ekstremiteta stavlja se jedna udlaga koja fiksira koljeni i skočni zglob. Takva udlaga treba dosezati do prepona, gdje se obavezno postavlja mekani valjak promjera oko 10 cm.Na vanjskoj strani noge udlaga se postavlja tako da fiksira sva tri zgloba: bedreni, koljeni i gležanj. Zglobove treba uhvatiti kako bi se isključilo kretanje u njima; inače će se prenijeti na područje slomljene kosti. Osim toga, takva fiksacija sprječava dislokaciju glave oštećene kosti.

Ovako se postavlja udlaga za prijelom kuka

U slučaju prijeloma potkoljenice, također se postavljaju udlage duž unutarnje i vanjske površine ozlijeđenog ekstremiteta, fiksirajući zglob koljena i skočnog zgloba. Ako nije moguće pronaći improvizirani materijal za ugradnju imobilizacijske udlage, ozlijeđenu nogu možemo fiksirati privijanjem na neozlijeđenu nogu. Međutim, takva se mjera smatra nedovoljno pouzdanom i koristi se u ekstremnim slučajevima.

Neprihvatljivo je transportirati žrtve s prijelomima, čak i na kratke udaljenosti, bez imobilizacije.

U slučaju prijeloma ključne kosti žrtvinu ruku morate objesiti na zavoj. Ako je medicinska ustanova dovoljno udaljena, morate primijeniti zavoj u obliku osmice kako biste povukli rameni obruč unatrag i fiksirali ga u tom položaju.

Ako je za prijelome rebara potrebna imobilizacija, na prsa se stavlja čvrsti pričvrsni zavoj, nakon što je žrtva prethodno anestezirana. Pri izdisaju se prsni koš bandažira, dok zategnuta rebra čine samo minimalne pokrete tijekom disanja. To smanjuje bol i uklanja rizik od dodatnih ozljeda mekog tkiva od krhotina. Nekomplicirani prijelomi rebara brzo zacjeljuju, no komplikacije su ozbiljne ako su slomljenim rebrima ozlijeđeni unutarnji organi.

Kada je stopalo slomljeno, Cramerova fleksibilna udlaga se postavlja na gornje trećine potkoljenice, modelirajući je duž konture stražnje površine.

Prva pomoć kod teških prijeloma

Prijelomi zdjeličnih kostiju su teške, po život opasne ozljede žrtve, karakterizirane oštrim bolovima, nemogućnošću hodanja, stajanja i podizanja noge. Za pružanje prve pomoći žrtva se postavlja na kruta nosila s leđima, a noge se ostavljaju u polusavijenom stanju. Ispod koljena treba staviti mekane jastuke.

Najtežom ozljedom smatra se prijelom kralježnice, koji se može dogoditi jakim udarcem u leđa ili prilikom pada s visine. Žrtva doživljava akutnu bol, postoji oteklina, izbočenje oštećenih kralježaka.

Prilikom pružanja pomoći morate biti izuzetno oprezni, jer pomicanje kralješaka često dovodi do oštećenja leđne moždine i njenog puknuća.

Žrtva se postavlja na tvrdu površinu, radeći to na naredbu, izbjegavajući pregibe u kralježnici. Zatim su fiksirani širokim trakama. U slučaju prijeloma gornjeg dijela kralježnice, potrebno je postaviti mekane jastuke u predjelu vrata.

Imobilizacija- ovo je stvaranje nepokretnosti (mirovanja) oštećenog dijela tijela. Odnosi se na:
- prijelomi kostiju:
- oštećenje zglobova;
- oštećenje živaca;
- opsežna oštećenja mekih tkiva;
- teški upalni procesi ekstremiteta;
- ozljede velikih krvnih žila i opsežne opekline.
Imobilizacija je dvije vrste:
- prijevoz;
- medicinski.
Transportna imobilizacija - provodi se u trenutku isporuke pacijenta u bolnicu; ovo je privremena mjera (od nekoliko sati do nekoliko dana), ali je od velike važnosti za život žrtve i za daljnji tijek i ishod štete. Omogućuje se posebnim ili improviziranim udlagama te primjenom zavoja.
Transportne gume se dijele na:
- pričvršćivanje;
- Kombinacija fiksacije s trakcijom.
Od guma za pričvršćivanje najčešće su:
- šperploča, koja se koristi za imobilizaciju gornjih i donjih ekstremiteta;
- žica (tip Cramer), izrađena od čelične žice. Takve gume su lagane, izdržljive i široko se koriste u praksi;
- žičane ljestve;
- daska (Diterichsova udlaga, koju je dizajnirao sovjetski kirurg za imobilizaciju donjeg uda. Udlaga je drvena, ali je trenutno izrađena od laganog nehrđajućeg metala);
- karton.

26.1. Gipsani zavoj

Obavlja funkcije transporta i terapijske imobilizacije. Pogodno jer se može napraviti u bilo kojem obliku. Imobilizacija sadrenim zavojem pogodna je u slučaju oštećenja potkoljenice, podlaktice, ramena. Neugodnost leži samo u činjenici da je potrebno vrijeme da se zavoj osuši i stvrdne. Danas se koriste i novi suvremeni materijali. Na primjer, CELLON - gipsani zavoji, predstavljeni tankom kremastom strukturom, pružaju izuzetno dobre mogućnosti za modeliranje (slika 227). Zavoji od sadrenog zavoja CELLON (slika 228) su tanki, čvrsti, ujednačene debljine. Nakon 30 minuta prihvatljivo je lagano opterećenje. Dobro propuštaju X-zrake. Trenutno se proizvode sintetski zavoji CELLAKAST Xtra koji osiguravaju visoku čvrstoću i stabilnu fiksaciju prijeloma uz vrlo malu težinu zavoja. Zavoji su izrađeni od fiberglas niti impregniranih poliuretanskom smolom. Obloga napravljena od ovih zavoja ima izvrsnu sposobnost propuštanja X zraka i osigurava disanje kože. Zavoji su dostupni u bež, plavoj i zelenoj boji. Riža. 228. Stavljanje zavoja od CELLON zavoja.

26.2. Principi transportne imobilizacije

Gume za transportnu imobilizaciju nisu uvijek dostupne na mjestu nezgode, u tom slučaju potrebno je koristiti improvizirani materijal ili improvizirane gume. U tu svrhu koriste se palice, daske, komadi šperploče, kartona, kišobrani, skije, čvrsto smotana odjeća i sl. Gornji ekstremitet možete priviti uz tijelo, a donji ekstremitet uz zdravu nogu (autoimobilizacija) .
Osnovni principi transportne imobilizacije:
- guma mora nužno uhvatiti dva, a ponekad i tri susjedna su;
- prilikom imobilizacije ekstremiteta potrebno mu je dati prosječan fiziološki položaj; ako to nije moguće, onda položaj u kojem je ekstremitet najmanje ozlijeđen;
- u slučaju zatvorenih prijeloma, prije kraja imobilizacije, potrebno je provesti laganu i pažljivu trakciju ozlijeđenog ekstremiteta duž osi;
- kod otvorenih prijeloma ne izvodi se repozicija koštanih fragmenata;
- s otvorenim prijelomima, na ranu se nanosi sterilni zavoj i ud se fiksira u položaju u kojem se nalazi;
- ne skidati odjeću sa žrtve;
- nemoguće je nametnuti tvrdu gumu izravno na tijelo, potrebno je staviti meku posteljinu (vatu, sijeno, ručnik itd.);
- pomoćnik treba držati ozlijeđeni ekstremitet dok prenosi bolesnika s nosila.
Mora se imati na umu da nepropisno izvedena imobilizacija može biti štetna kao posljedica dodatne traume tkiva. Dakle, nedovoljna imobilizacija zatvorenog prijeloma može ga pretvoriti u otvoreni, što pogoršava ozljedu i pogoršava njezin ishod.

26.3. Transportna imobilizacija u slučaju ozljede vrata

Imobilizacija vrata i glave izvodi se pomoću mekog kruga, zavoja od pamučne gaze ili posebne transportne gume.
Prilikom imobilizacije mekim potpornim krugom, žrtva se stavlja na nosila i veže kako bi se spriječilo pomicanje. Krug od pamučne gaze stavlja se na meku posteljinu, a glava žrtve se stavlja na krug sa zatiljkom u rupu.
Imobilizacija zavojem od pamučne gaze - "Schanzov ovratnik" - može se provesti ako nema otežanog disanja, povraćanja ili uzbuđenja. Ovratnik bi trebao biti naslonjen na zatiljak i oba mastoidna nastavka, a odozdo na prsa. Time se eliminira bočno pomicanje glave tijekom transporta.

26.4. Transportna imobilizacija u slučaju ozljede kralježnice

Uklanjanje pokretljivosti oštećenih kralježaka tijekom prijevoza;
- rasterećenje kralježnice;
- Pouzdana fiksacija oštećenog područja.
Prijevoz žrtve s ozljedom kralježnice uvijek predstavlja opasnost od ozljede pomaknutim kralješkom leđne moždine. Imobilizacija u slučaju oštećenja kralježnice provodi se na nosilima, kako u položaju unesrećenog na trbuhu s jastukom ili presavijenom odjećom ispod prsa i glave radi rasterećenja kralježnice, tako i u ležećem položaju s valjkom ispod stražnja strana (slika 229).
Važna točka u prijevozu pacijenta s ozljedom kralježnice je njegovo postavljanje na nosila, koje bi trebale obaviti 3-4 osobe.

26.5. Transportna imobilizacija u slučaju oštećenja ramenog obruča

U slučaju oštećenja ključne kosti ili lopatice glavni cilj imobilizacije je stvoriti mir i otkloniti učinak gravitacije ruke i ramenog obruča, što se postiže maramom ili posebnim udlagama. Imobilizacija maramom provodi se obješenjem ruke s valjkom postavljenim u pazuhu. Možete napraviti imobilizacijski zavoj Dezo (sl. 230, 231).

26.6. Transportna imobilizacija u slučaju oštećenja gornjih udova

U slučaju prijeloma nadlaktične kosti (slika 232) u gornjoj trećini, imobilizacija se provodi na sljedeći način:
- ruka je savijena u zglobu lakta pod oštrim kutom tako da šaka leži na bradavici mliječne žlijezde sa suprotne strane;
- valjak od pamučne gaze stavlja se u pazuh i previja kroz prsa do zdravog ramenog obruča;
- podlaktica je obješena na šal;
- rame je fiksirano zavojem uz tijelo.

26.6.1. Imobilizacija ljestvama i šinom od šperploče

Provodi se s prijelomom dijafize nadlaktične kosti. Stubišna ograda za imobilizaciju omotana je vatom i modelirana po intaktnom udu pacijenta. Guma treba popraviti tri zgloba:
- rame;
- lakat;
- radiokarpalni.

Valjak od pamučne gaze stavlja se u aksilarnu jamu ozlijeđenog ekstremiteta. Zavojima se guma fiksira na ud i torzo. Ponekad je ruka obješena o šal (sl. 233). Ako je prijelom lokaliziran u području zgloba lakta, udlaga bi trebala pokrivati ​​rame i dosezati do metakarpofalangealnih zglobova.
Imobilizacija udlagom od šperploče provodi se nametanjem na unutarnju stranu ramena i podlaktice. Guma je zavijena na:
- rame;
- lakat;
- podlaktica;
- četke, ostavljajući samo prste slobodnima.

26.6.2. Kada je imobiliziran improviziranim sredstvima

Koriste se štapovi, snopovi slame, grane, daske itd. U tom slučaju moraju se poštovati određeni uvjeti:
- s unutarnje strane, gornji kraj gume treba dosezati do pazuha;
- njegov drugi kraj izvana trebao bi stršati izvan ramenog zgloba;
- donji krajevi trebaju stršati izvan lakta.
Nakon udlage privežu se ispod i iznad mjesta prijeloma za rame, a podlaktica se objesi o maramu (slika 234).

26.6.3. Ozljede podlaktice

Kod imobilizacije podlaktice potrebno je isključiti mogućnost pokreta u zglobovima lakta i ručnog zgloba. Imobilizacija se provodi ljestvama (Slika 235) ili mrežastom udlagom. Da biste to učinili, mora biti zakrivljen žlijebom i obložen mekom posteljinom. Guma se nanosi duž vanjske površine zahvaćenog ekstremiteta od sredine ramena do metakarpofalangealnih zglobova. Zglob lakta je savijen pod pravim kutom, podlaktica je dovedena u srednji položaj između pronacije i supinacije, šaka je lagano savijena i privučena trbuhu. U dlan se stavi gusti valjak, udlaga se zavije na ud i ruka se objesi o šal. Kod imobilizacije gumom od šperploče, kako bi se izbjegle dekubitusi, potrebno je podložiti pamuk. Da biste imobilizirali podlakticu, također možete koristiti materijal pri ruci, slijedeći osnovna pravila za stvaranje nepokretnosti oštećenog ekstremiteta.

26.6.4. Ozljede zgloba i prstiju

Za ozljede u predjelu zgloba šake i ozljede prstiju široko se koriste ljestve ili mrežaste udlage zakrivljene u obliku utora, kao i udlage od šperploče u obliku traka s kraja prste do lakta. Gume se oblažu vatom i nanose sa strane dlana. Vezan je za ruku, ostavljajući prste slobodnima za praćenje cirkulacije krvi. Kistovima se daje prosječan fiziološki položaj, a gusti valjak stavlja se na dlan.

26.7. Transportna imobilizacija u slučaju ozljede zdjelice

Imobilizacija u slučaju ozljede zdjelice je težak zadatak, jer čak i nevoljni pokreti donjih ekstremiteta mogu uzrokovati pomicanje fragmenata kostiju. Za imobilizaciju u slučaju oštećenja kostiju zdjelice, unesrećenog stavljamo na kruta nosila, dajući mu položaj s polusavijenim i blago raširenim nogama, što dovodi do opuštanja mišića i smanjenja boli. U poplitealne regije postavlja se valjak (slika 236): pokrivač, odjeća, presavijeni jastuk i sl.

26.8. Transportna imobilizacija kod ozljeda donjih ekstremiteta

Pravilno izvedena imobilizacija kod oštećenja natkoljenice (slika 237) zahvaća tri zgloba odjednom, a udlagu treba postaviti od pazuha prema gležnjevima.

26.8.1. Imobilizacija Dieterichs busom

Ova udlaga za pravilnu imobilizaciju u slučaju prijeloma femura objedinjuje potrebne uvjete:
- fiksacija;
- istovremeno istezanje.
Pogodan je za sve razine prijeloma kuka ili tibije. Sastoji se od dvije drvene klizne šipke različitih duljina, drvenog oslonca za noge („potplata”) za rastezanje i okretnog štapa s uzicom (sl. 238). Duga šipka se nanosi na vanjsku površinu bedra od pazuha, a kratka šipka se postavlja na unutarnju površinu noge. Obje letvice imaju na vrhu poprečne podupirače za zaustavljanje.

Budući da su šipke klizne, mogu im se dati bilo koja duljina ovisno o visini žrtve. Za stopalo je privezan "taban" (sl. 239), koji ima kopču za uzicu; naglasak s rupom kroz koju se provlači uže pričvršćen je na unutarnju šipku gume. Nakon nanošenja gume, uže se uvija do napetosti. Guma je fiksirana na tijelo mekim zavojima.

Pažnja! Kod istodobnih prijeloma gležnjeva, ozljeda skočnog zgloba i kostiju stopala ne može se staviti Dieterichsova udlaga!

26.8.2. Imobilizacija udlagom za ljestve

Za imobilizaciju gumom od ljestava (slika 240) uzimaju se 3 gume za prijelome kuka;
- dva su vezana duž duljine od pazuha do stopala, uzimajući u obzir njegovo savijanje do unutarnjeg ruba stopala;
- treća guma se nanosi od glutealnog nabora do vrhova prstiju;
- u prisutnosti nekoliko guma, možete nametnuti četvrtu

Imobilizacija s gumama od šperploče provodi se na isti način kao i s gumama za ljestve.
Improvizirano stavljanje udlaga izvodi se raznim improviziranim napravama.

26.9. Transportna imobilizacija potkoljenice

Može se učiniti sa:
- specijalne gume od šperploče;
- žičane gume;
- ograde za ljestve;
- gume Diterikhs;
- improvizirane gume.
Za pravilnu primjenu udlage u slučaju prijeloma kostiju potkoljenice, potrebno je da je asistent podigne za petu i, kao da skida čizmu, počne lagano povlačiti nogu. Imobilizacija se postiže primjenom duž stražnje površine uda - od glutealnog nabora - ljestvičaste udlage dobro modelirane duž obrisa uda (Sl. 241) uz dodatak dviju udlaga od šperploče sa strane. Gume se povezuju s vanjske i unutarnje strane s izračunom da idu iznad zgloba koljena, a ispod - iza zgloba gležnja. Konstrukcija je fiksirana zavojem od gaze (Slika 242).

Testni zadaci:

1. Navedite gumu koja nije namijenjena za transportnu imobilizaciju:
a. Pneumatski.
b. Diterichs.
c. Beler.
d. Kramer.
e. Mreža.
2. Dodajte:
U slučaju prijeloma udova potrebno je imobilizirati najmanje _____________ obližnjih zglobova (odgovor se upisuje brojem).
3. Dodajte:
U slučaju ozljede kuka potrebno je imobilizirati ________________ zglob (odgovor
upisuje se kao broj).
4. Transportna imobilizacija se koristi za:
a. Smanjenje sindroma boli.
b. Smanjenje vjerojatnosti komplikacija.
c. Sprječavanje daljnjeg pomicanja fragmenata kostiju.
d. Liječenje prijeloma i iščašenja.
5. Kod ozljede mišićno-koštanog sustava postiže se smanjenje boli:
a. Udoban položaj žrtve.
b. Zaustavi krvarenje.
c. Imobilizacija i anestezija.
d. Primjena zavoja pod pritiskom.
6. Prijevoz žrtve s prijelomom ključne kosti:
a. U sjedećem položaju, naslonjen na leđa.
b. U teškom ležećem položaju, na leđima.
c. U položaju žabe.
d. Ležeći na trbuhu.
7. U slučaju zatvorenog prijeloma noge na mjestu događaja, u prvom krugu se izvodi:
a. Priprema guma.
b. Imobilizacija.
c. Anestezija.
8. Traumatološke bolesnike treba aktivirati:
a. od prvog dana nakon ozljede.
b. Od drugog tjedna nakon ozljede.
c. Potreban je individualan i pravovremen pristup.
d. Nakon završetka liječenja lijekovima i savjetovanja s liječnikom za terapiju vježbanja.

Zglob zapešća čine krajevi ulne i radijusa te male kosti zapešća. Ligamenti se nalaze u velikom broju oko zglobne vrećice, što vam omogućuje pokrete ruke u različitim smjerovima.

Ljudska šaka sastoji se od tri dijela. Zglob se sastoji od 8 kostiju, koje su smještene u dva reda, a od njih se proteže 5 metakarpalnih kostiju koje čine osnovu šake. Falange prstiju su pričvršćene za ove metakarpalne kosti. Da bi osoba mogla napraviti male pokrete četkom, ima mnogo tetiva i živaca, ima izvrsnu opskrbu krvlju.

Ozljede ruku prilično su česte, nakon svake postoji rizik od gubitka funkcije ruke, stoga, prije dolaska liječnika, žrtvi se može pružiti samo prva pomoć, a već kvalificirano liječenje će propisati stručnjaci.

Ozljeda

Budući da čahura zgloba šake nije zaštićena mišićima, uvijek je vrlo bolna. Ozlijeđenu ruku karakterizira edem koji se brzo razvija, često se formira hematom (potkožno krvarenje). Ovi karakteristični znakovi modrice posebno su izraženi kada je vrh prsta ozlijeđen - na primjer, kada se udari čekićem. Kosti ovog dijela tijela prilično su tanke i lako se lome, stoga je s teškom modricom nužno učiniti i isključiti (ili potvrditi).

Nakon što se natečenost malo smanji, možete provesti postupke za zagrijavanje područja s modricama., ali samo ako liječnik potvrdi odsutnost upalnog procesa.

Kao zagrijavanje, možete koristiti masti s protuupalnim i analgetskim učinkom, koji uključuju Fastum-gel. Često se s modricom krv nakuplja ispod noktiju ozlijeđene ruke - mora se ukloniti u kirurškoj sobi ambulantne ustanove, što će dovesti do značajnog olakšanja stanja i nestanka tupe, bolne boli.

kompresija

Ako se četka stisne bilo kojim teškim predmetom, odmah dolazi do opsežnog krvarenja, oštećenja mišića i kože. Prva pomoć u slučaju takve ozljede sastoji se u primjeni čvrstog zavoja, primjeni hladnoće. Ozlijeđena ruka mora biti podignuta. Kompresija je ozljeda koja će svakako zahtijevati kvalificiranu medicinsku skrb!

Ozljeda ligamenta

Ozljeda ligamenata zglobnog zgloba moguća je oštrim pokretom velike amplitude - na primjer, to se često događa kada padnete na ruku. Ista izjava vrijedi i za oštećenje tetiva na ruci, ali u ovom slučaju često dolazi do odvajanja malih fragmenata kostiju na koje su tetive pričvršćene. Rezultat takve ozljede je subluksacija zgloba, a krv se nakuplja u njegovoj šupljini.

Bilješka: oštećenje ligamenta uvijek je popraćeno jakom boli, oteklinom i smanjenom pokretljivošću u zahvaćenom zglobu. Često se s takvom ozljedom opažaju patološki pokreti - na primjer, žrtva može saviti prst u stranu ili ga odvesti na suprotnu stranu: to će biti karakterističan znak odvajanja fragmenta kosti.

Prva pomoć za takve ozljede sastoji se u primjeni hladnoće, odmaranju zahvaćenog zgloba i stavljanju ruke na uzvisinu. Obavezno potražite kvalificiranu liječničku pomoć.

Da bi se prsti pomicali, potrebne su tetive - ekstenzor na vanjskoj površini, fleksori na unutarnjoj.

Simptomi će varirati:

• Ako postoji oštećenje ekstenzora, koji je pričvršćen na falangu nokta, tada se prestaje ispravljati i "visi".
• Ako je ligament koji vodi do donje falange ozlijeđen, tada se opaža dvostruka kontraktura: srednja falanga se savija, falanga nokta se hiperekstendira, a prst poprima oblik cik-cak.
• Ako je došlo do dvostruke kontrakture, tada će se liječenje nastaviti kirurški, nemoguće je vratiti funkcioniranje ruke bez operacije.
• Tetive fleksora najčešće su zahvaćene posjekotinama dlana. Takve ozljede karakteriziraju nemogućnost savijanja prstiju, stiskanja u šaku. Žrtva mora vrlo pažljivo pokušati s takvim pokretima, jer se krajevi tetiva mogu razilaziti, što će komplicirati liječenje.

Prva pomoć za takvu ozljedu sastoji se u imobilizaciji uda, kada se teniska loptica, spužva od pjenaste gume umetne u ozlijeđeni dlan. Treba odmah potražiti pomoć liječnika na traumatološkom odjelu - takve se ozljede liječe samo kirurški.

Dislokacija zgloba šake

zglob zgloba javlja se, u pravilu, s neuspješnim padom na ruku. S takvom ozljedom, ruka je pomaknuta unatrag, ali pomak dlana je izuzetno rijedak. Dislokacija uzrokuje kompresiju krvnih žila i živčanih snopova, što se očituje akutnom boli, utrnulošću cijele ruke, nemogućnošću bilo kakvih pokreta, oteklinom i poremećajem cirkulacije krvi.

Ako je ruka pomaknuta unatrag, tada se u zglobu šake može utvrditi deformacija u obliku stepenice. Palmarna dislokacija ne ograničava kretanje u ruci i prstima. Prva pomoć za takvu ozljedu je imobilizacija ruke - to se radi pomoću fragmenta daske ili šperploče, bilo kojeg čvrstog predmeta.

Bilješka: ni u kojem slučaju ne smijete sami namjestiti iščašenje jer će to dovesti do dodatne ozljede zgloba.

Ako se dogodilo dislokacija jedne od kostiju zgloba, tada možete osjetiti koštanu izbočinu na vrhu ruke. Ovo stanje prati oticanje šake i neki poremećaji kretanja. Često pacijenti uopće ne obraćaju pozornost na takvu ozljedu, to može dovesti do značajnog pogoršanja kretanja ruke u budućnosti, pa biste trebali staviti udlagu na ozlijeđenu ruku i kontaktirati medicinsku ustanovu.

Često se nalazi i dislokacija metakarpalnih kostiju- ova ozljeda nastaje prilikom pada na stisnutu šaku, nakon čega površina šake odmah nabubri, njezina se površina mijenja. Zahvaćeni dlan postaje kraći od zdravog, a prsti se ne stisnu u šaku.

Ako je došlo do pada na ruku s ispravljenim palcem, onda postoji velika vjerojatnost da će biti dislokacija u metakarpofalangealnom zglobu. Prst se u ovom slučaju pomiče na stražnju stranu ruke, snažno se savija, falanga nokta postaje savijena, a pokreti prstiju su nemogući. Prva pomoć sastoji se u fiksiranju prsta u prvobitni položaj (ne smije se gužvati niti pokušavati namjestiti) - liječnici će raditi na iščašenju, a zahvat repozicije provodi se samo u anesteziji.

prijelom ruke

Prijelomi kostiju također mogu nastati tijekom padova i udaraca. Simptomi takvih ozljeda su prilično klasični - bol, oteklina, kršenje oblika ruke, skraćivanje prsta, nemogućnost pomicanja zahvaćenog dijela ruke. Budući da su simptomi modrica i prijeloma identični, potrebno je kontaktirati medicinsku ustanovu i napraviti rendgenski snimak - to će razjasniti dijagnozu i provesti učinkovite terapijske mjere.

Preporučujemo čitanje:

Rane na rukama

Otvorena oštećenja mogu biti različite prirode:

• bockanje,
• izrezati,
• odrpan,
• sjeckani,
• natučen.

Rane su komplicirane, u pravilu, traumom tetiva ili krvnih žila, odvajanjem falange ili cijelog prsta.

Količina prve pomoći ovisit će o vrsti rane:

Ako je došlo do rane ruke, može doći do ozbiljnog/intenzivnog krvarenja. Da biste ga zaustavili, potrebno je žrtvi staviti podvezu na ruku neposredno iznad rane. Ljeti, podveza može ostati na mjestu dva sata, u hladnoj sezoni - ne više od sat i pol. Obavezno ispod podveze stavite ceduljicu s navedenim vremenom postavljanja podveze!

Avulzija falange prsta: prva pomoć

Kod otkidanja falange ili cijelog prsta prvi zadatak je zaustaviti krvarenje podvezom. Zatim se na ranu stavlja sterilni zavoj i žrtva se odmah odvodi u medicinsku ustanovu. Odrezani fragment ne može se oprati - umotan je u čisti ubrus (vrlo je poželjno to učiniti sterilnim ubrusom) i stavljen u plastičnu vrećicu. Paket s fragmentom stavlja se u drugu vrećicu sa snijegom ili hladnom vodom, a prilikom transporta ovog spremnika potrebno je osigurati da nema kompresije tkiva.

Ako dođe do nepotpunog odvajanja, tada se ud mora ohladiti i imobilizirati. Zatim se žrtva hitno odvodi u medicinsku ustanovu - vjerojatnost oporavka odsječenog fragmenta ovisi o tome koliko brzo je žrtva na operacijskom stolu.

Bilješka:održivost četke na temperaturi od +4 stupnja održava se 12 sati, na višoj temperaturi - najviše 6 sati. Uz ozljedu prsta, ove brojke odgovaraju 16 i 8 sati.

Postavljanje udlaga

Ako dođe do ozljede zgloba šake i ruke, tada je prije svega potrebno imobilizirati zahvaćeni ekstremitet. Da biste to učinili, možete koristiti ili standardne medicinske udlage ili improvizirana sredstva - na primjer, debeli karton, daske, šperploču. Četka je fiksirana na sljedeći način:

• prsti su lagano savijeni i valjak od tkanine / pjenaste gume umetnut je u dlan;
• palac je položen u stranu;
• četka je lagano savijena prema natrag.

Guma je zavijena na palmarnu površinu podlaktice od lakta do zgloba, a njen kraj mora nužno stršati izvan falangi noktiju. Korisno je nanijeti hladnoću na već imobiliziranu ruku, dok ruka mora biti položena na šal.

Ako je prst oštećen, tada se obično ravnalo može koristiti kao udlaga - veže se/zavija za oštećeni prst.

Zavoji

Ranu možete previti običnim zavojem, ljepljivom trakom ili koristiti mali cjevasti zavoj na čijem su pakiranju naznačeni dijelovi tijela koji se mogu previjati.

Na jedan prst se nanosi spiralni zavoj. To se radi na sljedeći način:

• uzmite zavoj širine 2-3 cm i omotajte ga nekoliko puta oko zgloba;
• zatim, duž stražnje strane šake, zavoj se spušta koso na falangu nokta i počinju zavijati ozlijeđeni prst u spiralu, dižući se do njegove baze;
• ako je zavoj širok, tada ga možete zakrenuti oko nokta, što će osigurati dobro pričvršćivanje zavoja;
• morate dovršiti postupak kružnim turama na zapešću.

Ako je potrebno zaviti sve prste, tada se također primjenjuje spiralni zavoj. Na desnoj ruci zavoj počinje palcem, na lijevoj - malim prstom. Nakon bandažiranja jednog prsta, napravite kružni hod oko zgloba i vratite se na falangu nokta sljedećeg prsta.

Za zavoj četke stavite pamučne ili gazne štapiće / salvete između prstiju. Za takvo povijanje koristite široki zavoj (barem 10 cm) i njime omotajte sve prste odjednom, a zatim se vratite na zglob. Zatim naprave kružnu fiksaciju i ponovno se spuste na prste - postupno će cijela četka biti zavijena. Palac uvijek treba biti pričvršćen odvojeno od dlana!

Bilješka:ako pri ruci nema zavoja, šal se može koristiti kao oblog. Naravno, takav zavoj neće zaustaviti arterijsko krvarenje, ali će pomoći zadržati ruku imobiliziranom i spriječiti kontaminaciju.

Ljudska ruka od rođenja je u stalnom pokretu. Ruka se ne prestaje kretati ni tijekom. Nepokretnost je neprirodno stanje ruke na koje ona reagira nepovoljnom reakcijom. Iako je kratkotrajna imobilizacija šake u liječenju njezinih oštećenih tkiva iznimno važna, ipak se mora računati s činjenicom da dugotrajno stacionarno stanje može dovesti do reverzibilne ili trajne ukočenosti šake.

Po M. J. Bruner, imobilizirana ruka nalikuje ptici u kavezu koja nakon dugog zatočeništva više ne može letjeti. Suprotno prirodnoj pokretljivosti i dinamičkoj funkciji šake, statično stanje s predugom imobilizacijom je štetno i dovodi do rigidnosti; a ako se ukočenost ne pojavi u funkcionalnom položaju, tada se oštećenje šake pogoršava.

Zamišljeno imobilizacijašaka je u “funkcionalnom položaju”, stalna uporaba njezinih neoštećenih dijelova, kao i rana funkcija oštećenih dijelova, dovodi do povoljnih rezultata. Dakle, u kirurgiji šake ključ potpunog uspjeha je postoperativna imobilizacija i brza, sustavna obnova pokreta. Postoje tri načina imobilizacije: jedan od njih sprječava razvoj deformiteta i rigidnosti, drugi služi za korekciju potonjih, a treći stvara ostatak potreban za cijeljenje rane.
Naravno, pravovremeno imobilizacija u ispravnom položaju je učinkovitiji od korektivne imobilizacije, jer je prevencija rigidnosti nedvojbeno lakša od njenog liječenja.

Iselen izražava svoje žaljenje da kirurzi u liječenju ozljeda i gnojnih bolesti ne posvećuju dovoljno pozornosti sprječavanju razvoja ankiloza, iako se one mogu lako spriječiti pridržavanjem jednostavnih preventivnih mjera.

Odabir položaja četke tijekom njezine imobilizacije težak je zadatak, posebice za liječnika koji nije stalno uključen u liječenje ozljeda šake. Da bismo razumjeli odnos između stanja mirovanja, stanja akcije i položaja stiska, potrebno je uzeti u obzir razliku u funkciji koja postoji između zgloba šake i zglobova prstiju. Ta je razlika posljedica konstantnosti duljine fleksora i ekstenzora u stanju opuštenosti. Uz potpunu relaksaciju mišića, fleksija ručnog zgloba uzrokuje ekstenziju prstiju, dok je ekstenzija popraćena fleksijom prstiju.

Također treba osigurati pravilan položaj šake tijekom plastične operacije (peteljčasti režanj, režanj na peteljci).
Nepravilan položaj šake (slika lijevo): šaka je u fleksiji, podlaktica visi, a rame je u addukciji.
Pravilan položaj šake (slika desno) omogućuje smanjenje broja komplikacija koje nastaju zbog dugotrajne imobilizacije

Bruner izrazio na ovaj način: stupanj fleksije ručnog zgloba obrnuto je proporcionalan stupnju fleksije prstiju u slučaju da je tonus mišića najmanji. Ovaj princip automatskog djelovanja koristi se u radu tenodeze. Položaj zglobova prstiju uvelike ovisi o položaju zgloba. Prema Bunnellovom radu, zglob šake je zglob od ključne važnosti za mišićnu ravnotežu ruke. S palmarnom fleksijom zgloba šake ruka zauzima "nefunkcionalan", a s dorzalnom fleksijom - funkcionalni položaj.

Dakle, u Ekstenzija ručnog zgloba od 20° zglobovi prstiju su savijeni. Volumen savijanja prstiju približava se 45-70 °. Nasuprot tome, kada je zglob savijen, glavni i krajnji zglobovi prstiju gotovo su potpuno ispruženi. Ako se ruka ukoči bez imobilizacije, tada se ne fiksira u funkcionalnom položaju, već u položaju fleksije ručnog zgloba, položaju prstiju u obliku pandže s adukcijom palca. Zglob ozlijeđene ruke se savija pod utjecajem vlastite gravitacije. To dovodi do napetosti ekstenzora, spljoštenosti dlana, hiperekstenzije glavnih falangi prstiju i adukcije palca. Kada je zglob ispružen, šaka zauzima funkcionalni položaj.

S praktičnog gledišta vrlo je važno da ruka tijekom imobilizacije bude u najpovoljnijem položaju za najvažnije funkcije. U ovom položaju, čak i uz pojavu lagane ukočenosti zglobova, još uvijek je očuvan povoljan polusavijen položaj prstiju, što je neophodno za hvatanje. Dakle, u svakom slučaju (ako nema prisilne potrebe) imobilizacije šake, zglob mora biti u položaju dorzalne fleksije kako bi zglobovi prstiju zauzeli položaj srednje fleksije, odnosno funkcionalni položaj. .

Dakle, u imobilizacija ruke u funkcionalnom položaju, glavni zahtjev je dorzalna fleksija u zglobu šake. Bunnell i većina kirurga ruke smatraju dorzalnu fleksiju do 20° najpovoljnijom, prema Iselen bi trebala biti izraženija. Osim toga, zglob je abduciran na stranu lakta za 10 stupnjeva, ali to mnogi kirurzi često zaboravljaju. Kada je imobiliziran, palac treba postaviti u suprotni položaj. Neuspjeh u tome je ozbiljna pogreška. Često, umjesto suprotstavljanja, prst se pogrešno fiksira u zadanom položaju.

Zglobni ligamenti se opuštaju kada su istegnuti (A) i napeti kada su savijeni (B) (Moberg)

Liječnici često zaborave potreba dovoljna fleksija u karpalnom zglobu, unatoč činjenici da je ovaj zglob sklon kontrakturama, čiju korekciju je gotovo nemoguće.

Ako nema uvjerljivih okolnosti, četka moraju uvijek biti fiksirani u funkcionalnom položaju. Međutim, nakon operacije ponekad postoji potreba za imobilizacijom u drugim položajima šake i to: imobilizacija u položaju fleksije ili ekstenzije. Takva potreba postoji gotovo isključivo nakon šivanja tetiva i živaca.

Nažalost, u nedavnoj prošlosti, domaće periodične literature, a sada u svakodnevnoj praksi liječnika još uvijek postoje naznake da se imobilizacija šake i prstiju u ispruženom položaju preporuča i provodi i kod drugih indikacija, kao što su panarici i druge „sitnije“ ozljede prstiju. Fiksiranje prstiju u ispravljenom položaju je nepopravljiva greška. Ukočeni prst u ispruženom položaju nepovratno gubi funkciju stiskanja. Imobilizacija prstiju u ispravljenom položaju na drvenoj udlazi ili na drugi način dovodi do gubitka pokretljivosti u zglobovima u kratkom vremenu, što se objašnjava posebnom građom kolateralnih ligamenata interfalangealnih i metakarpofalangealnih zglobova.

Ovi ligamenti idu distalno i dlanovno od točke rotacije zglobova prstiju smješten proksimalno i na stražnjoj površini. Dakle, kada su prsti u ravnom položaju, ligamenti se opuštaju, a kada su savijeni, zatežu se. Iz ovoga je jasno da ako su zglobovi fiksirani u ispruženom položaju s opuštenim ligamentima, oni se brzo naboraju. Kasnije, pri pokušaju savijanja, skraćeni i olabavljeni ligamenti predstavljaju prepreku savijanju.

U slučaju da postoji potreba za imobilizacijom ruke u ispravljenom položaju, trebali biste se sjetiti pravila prema kojima se smanjuje rizik od gubitka funkcije zgloba. Nakon suture tetiva ekstenzora ili nakon transpozicije tetive potrebna je imobilizacija šake u ispravljenom položaju. U tom slučaju šaka također dobiva položaj dorzalne fleksije do 20° (metakarpofalangealni zglobovi su ispruženi). Potrebno je obratiti pozornost na to da metakarpofalangealni zglobovi nisu u položaju hiperekstenzije, jer se nakon brzog nabiranja zglobne čahure gubi mogućnost potpunog uspostavljanja funkcije fleksije.

Preporučljivo je ako, s takvim prisilnim položaj metakarpofalangealnih zglobova predviđena je mogućnost savijanja najmanje do 5°. Nakon nanošenja tetivnog šava proksimalno od metakarpofalangealnih zglobova, interfalangealni zglobovi se imobiliziraju u položaju lagane (20-30°) fleksije. Dakle, dva ili tri zgloba šake su imobilizirana u položaju blizu funkcionalnog, što stvara nadu za potpunu obnovu funkcije fleksije prstiju. Metakarpofalangealni zglobovi netaknutih prstiju mogu biti više savijeni i ostavljeni slobodni pri prvoj promjeni obloge. Prst čija je tetiva ekstenzora zašivena ne smije ostati imobiliziran dulje od tri tjedna.

Ovo razdoblje je prilično dovoljan za srastanje tetive. Ako je tetiva ekstenzora oštećena po dužini prsta, imobilizacija se izvodi ekstenzijom u srednjem zglobu ovog prsta i laganom fleksijom u krajnjem zglobu. Ruptura tetive ekstenzora duž terminalne falange zahtijeva poseban tretman, o čemu ćemo govoriti u nastavku. Kod šivanja tetiva fleksora tijekom njihove transpozicije, kao i nakon suture živaca, može biti potrebna imobilizacija u položaju fleksije kako bi se smanjila napetost šavova. Za to je potrebno opustiti fleksore, što se postiže fleksijom u zglobu šake.

A - fiksiranje ruke i prstiju na drvenu udlagu u ispruženom položaju je ozbiljna pogreška
B - dopušteni položaj ruke tijekom imobilizacije u slučajevima kada je nakon operacije potrebno držati je u ispruženom položaju
B - imobilizacija ruke u položaju palmarne fleksije u prisutnosti prisilnih okolnosti
D - pogrešan način fiksiranja četke u položaju fleksije

Na kraju četka imobiliziran u položaju mirovanja, odnosno s blagom fleksijom u zglobu šake i s ispruženošću prstiju. Kod ovakvog položaja ručnog zgloba jača ekstenzija prstiju dovodi do napetosti ekstenzora. Imobilizacija šake u fleksiji je štetna i stoga njezino trajanje treba biti što kraće.

Nakon paralize, prvi regeneracija je vrlo spora. Tijekom razdoblja regeneracije potrebno je zaštititi mišiće od prenaprezanja i imobilizirati ruku u takvom položaju da je pacijent može sigurno koristiti pri obavljanju različitih funkcija.

U period regeneracije radijalnog živca ručni zglob, palac i ostali prsti trebaju biti u ispruženom položaju (za to je najbolje koristiti palmarnu ili elastičnu udlagu). U tom slučaju pacijent može aktivno koristiti ruku.

Na paraliza srednjeg živca kako bi se nadoknadila funkcija mišića elevacije palca, potonji je postavljen u položaj suprotnosti sa srednjim prstom.

Tijekom regeneracija ulnarnog živca metakarpofalangealni zglobovi imobiliziraju se u položaju blage fleksije, čime se sprječava hiperekstenzija malog prsta i prstenjaka.

Normalna funkcija četkice zbog mehanizma djelovanja vlastitih mišića šake i koordinacije funkcija mišića šake – podlaktice. Istodobno oštećenje srednjeg i ulnarnog živca, lokaliziranog u zglobu, dovodi do paralize međukoštanih, vermiformnih mišića, kao i mišića eminencije palca i malog prsta. Kod paralize ovih mišića dolazi do prekomjerne rotacije, kao i do adukcije palca, istodobno pada funkcija opozicije, mijenja se konkavna površina dlana.

Metakarpofalangealni zglobovi prekomjerna ekstenzija, a u zglobovima prstiju dolazi do fleksionog položaja. Fleksibilni položaj ručnog zgloba samo pojačava djelovanje ekstenzora. U odsutnosti imobilizacije, šaka zauzima položaj koji se naziva položaj "kandži", koji može postati nepovratan zbog kontrakture fascija, zglobnih ligamenata i kože. Ovo stanje šake Bunnell naziva "intrinzičnim minus" deformitetom, a Ballmer jednostavno "minus" šakom. Imobilizacija šake tijekom dorzalne fleksije u zglobu zapešća dok se ne uspostavi živčana funkcija ili prije izvođenja korektivnih operacija sprječava razvoj ireverzibilne kontrakture šake sklone intrinzičnom minus deformitetu.

Deformitet dugih prstiju "intrinzični plus":
A) karakterističan položaj prstiju,
B) prekomjerna ekstenzija u metakarpofalangealnom zglobu sprječava fleksiju,
C) fleksija u glavnom zglobu stvara mogućnost za fleksiju u interfalangealnim zglobovima (na temelju shema J. Byrnea),
D) "intrinzična plus" šaka kod starijeg bolesnika s reumatoidnim artritisom

Suprotna pozicija unutarnji minus, uz kontrakturu autohtonih mišića šake i skraćenje zglobnih ligamenata, šaka zauzima tzv. “intrinzični plus” položaj. U tipičnoj plus šaci, metakarpofalangealni zglobovi su u fleksiji, srednji zglobovi prstiju su u hiperekstenziji, a krajnji zglobovi su također u fleksiji. Luk poprečnog svoda šake je dobro izražen. Palac u glavnom zglobu donekle je savijen, a završna falanga je nesavijena; metakarpalna kost prinese se sa strane dlana.

Ruka u ovom položaju ponekad se naziva ruka, " brojanje novčića". Sama imobilizacija nije dovoljna da spriječi ovaj deformitet. Dakle, uz etiološko liječenje potrebno je spriječiti nabiranje vlastitih mišića šake.

U vezi sa problem imobilizacije ruke ne smijemo zaboraviti na jednu važnu okolnost, koja se često ne uzima u obzir. Ako je šaka imobilizirana samo do glavnih falangi prstiju ili je samo jedan prst imobiliziran distalno od glavne falange, tada gipsana udlaga na dlanovoj površini ne smije prelaziti distalni palmarni nabor (utor). Inače se stvara prepreka za kretanje glavnih falangi. Distalni nabor dlana je važna razina: prema van, tetive fleksora nalaze se u čvrstoj vagini, a njihova kompresija ometa fleksiju prstiju. Na palcu iznad glavnog zgloba nalaze se dva fleksiona žlijeba, od kojih proksimalni odgovara distalnom žlijebu dlana.

Ljudska ruka ima složenu strukturu i izvodi razne suptilne pokrete. To je radni organ i zbog toga se češće od ostalih dijelova tijela oštećuje.

Uvod.

U strukturi ozljeda dominiraju ozljede na radu (63,2%), obiteljske (35%) i ulične (1,8%) vrste ozljeda. Ozljede na radu najčešće su otvorene i čine 78% svih otvorenih ozljeda gornjih ekstremiteta. Oštećenje desne ruke i prstiju je 49%, a lijevo - 51%. Otvorene ozljede šake u 16,3% slučajeva popraćene su kombiniranim oštećenjem tetiva i živaca zbog bliskog anatomskog položaja. Ozljede i bolesti šake i prstiju dovode do kršenja njihove funkcije, privremene nesposobnosti, a često i do onesposobljenosti žrtve. Posljedice ozljeda šake i prstiju zauzimaju više od 30% u strukturi invaliditeta zbog ozljeda mišićno-koštanog sustava. Gubitak jednog ili više prstiju dovodi do profesionalnih i psihičkih poteškoća. Visoki postotak invaliditeta kao posljedica ozljeda šake i prstiju objašnjava se ne samo težinom ozljeda, već i pogrešnom ili nepravodobnom dijagnozom i izborom taktike liječenja. U liječenju ove skupine bolesnika treba nastojati vratiti ne samo anatomski integritet organa, već i njegovu funkciju. Kirurško liječenje ozljeda provodi se prema individualnom planu iu skladu s dolje navedenim načelima.

Značajke liječenja bolesnika s ozljedama i bolestima ruke.

Anestezija.

Glavni uvjet za izvođenje suptilne intervencije na šaci je odgovarajuća anestezija. Lokalna infiltracijska anestezija može se koristiti samo za površinske defekte, njezina je uporaba ograničena na dlanovoj površini šake zbog niske pokretljivosti kože.

U većini slučajeva, tijekom operacija na šaci, provodi se provodna anestezija. Blokada glavnih živčanih debla ruke može se izvesti na razini ručnog zgloba, zgloba lakta, aksilarnog i cervikalnog područja. Za operaciju prstiju dovoljna je anestezija po Oberst-Lukashevichu ili blok na razini međukarpalnih prostora (vidi sliku 1.)

Slika 1. Točke ubrizgavanja anestetika tijekom provodne anestezije gornjeg ekstremiteta.

U razini prstiju i ručnog zgloba potrebno je izbjegavati primjenu produljenih anestetika (lidokain, markain), jer zbog produljene resorpcije lijeka dolazi do kompresije neurovaskularnih snopova i pojave sindroma tunela, a kod nekih slučajevima može doći do nekroze prstiju. Kod težih ozljeda šake potrebno je koristiti anesteziju.

Krvarenje kirurškog polja.

Među tkivima natopljenim krvlju nemoguće je razlikovati žile, živce i tetive šake, a korištenjem tampona za uklanjanje krvi iz operativnog polja dolazi do oštećenja kliznog aparata. Stoga je krvarenje obavezno ne samo kod velikih zahvata na šaci, već i kod saniranja manjih ozljeda. Za krvarenje ruke, na gornju trećinu podlaktice ili donju trećinu ramena stavlja se elastični gumeni zavoj ili pneumatska manšeta, u kojoj se tlak diže do 280-300 mm Hg, što je poželjnije, jer smanjuje rizik od paralize živaca. Prije njihove uporabe poželjno je na prethodno podignutu ruku staviti elastični gumeni zavoj koji pomaže izbacivanju značajnog dijela krvi iz ruke. Za operaciju na prstu dovoljno je staviti gumeni steznik na njegovu bazu. Ako kirurška intervencija traje duže od 1 sata, tada je potrebno ispuštati zrak iz manšete nekoliko minuta s podignutim udom, a zatim je ponovno napuniti.

Rezovi kože na ruci.

Epiderma na šaci tvori složenu mrežu linija čiji je smjer određen različitim pokretima prstiju. Na palmarnoj površini kože šake ima mnogo brazda, bora i nabora, čiji broj nije stalan. Neke od njih, koje imaju specifičnu funkciju i orijentiri su dubljih anatomskih tvorevina, nazivamo primarnim kožnim tvorbama (slika 2).

Sl.2 Primarne kožne tvorevine šake.

1-distalni palmarni žlijeb, 2-proksimalni palmarni žlijeb. 3 interfalangealna utora, 4 palmarna karpalna utora, 5 interdigitalnih nabora, 6 interfalangealnih nabora

Od baze glavnih brazda okomito odlaze snopovi vezivnog tkiva do palmarne aponeuroze i tetivnih ovojnica. Ovi utori su "zglobovi" kože šake. Žlijeb igra ulogu zglobne osi, a susjedni dijelovi izvode pokrete oko ove osi: približavanje jedni drugima - fleksija, udaljenost - ekstenzija. Bore i nabori su rezervoari kretanja i pridonose povećanju površine kože.

Racionalni rez kože trebao bi biti podvrgnut najmanjem istezanju tijekom kretanja. Uslijed stalnog rastezanja rubova rane dolazi do hiperplazije vezivnog tkiva, stvaranja grubih ožiljaka, njihovog boranja i posljedično do dermatogene kontrakture. Rezovi okomiti na brazde prolaze kroz najveću promjenu tijekom kretanja, dok rezovi paralelni s brazdama zacjeljuju uz minimalne ožiljke. Postoje dijelovi kože ruku koji su neutralni u smislu istezanja. Takvo područje je središnja bočna linija (slika 3) duž koje se neutralizira istezanje u suprotnim smjerovima.

Slika 3 Srednja bočna linija prsta.

Dakle, optimalni rezovi na ruci su rezovi paralelni s primarnim kožnim tvorbama. Ako je nemoguće osigurati takav pristup oštećenim strukturama, potrebno je odabrati najispravniji prihvatljivi tip reza (slika 4):

1. rez paralelan s brazdama dopunjen je ravnim ili lučnim u krivom smjeru,

2. Rez je napravljen duž neutralne linije,

3. rez okomito na brazde dovršen je plastikom u obliku slova Z,

4. Rez koji prolazi kroz primarne kožne formacije trebao bi biti lučan ili u obliku slova Z kako bi se preraspodijelile vlačne sile.

Riža. 4A-Optimalni rezovi na ruci,B-Z-plastika

Za optimalno primarno kirurško liječenje ozljeda šake potrebno je proširiti ranu dodatnim i produžnim rezovima u pravilnom smjeru (slika 5.).

Sl.5 Dodatni i produžni rezovi na četki.

Atraumatska tehnika operacije.

Kirurgija šake je operacija klizne površine. Kirurg mora biti svjestan dvije opasnosti: infekcije i traume, koje na kraju dovode do fibroze. Da bi se to izbjeglo, koristi se posebna tehnika koju je Bunnel nazvao atraumatskom. Za provedbu ove tehnike potrebno je poštivati ​​najstrožu asepsu, koristiti samo oštre instrumente i tanki materijal za šivanje, te stalno vlažiti tkiva. Treba izbjegavati ozljede tkiva pincetama i stezaljkama, jer se na mjestu kompresije stvaraju mikronekroze, što dovodi do ožiljaka, kao i ostavljanja stranih tijela u rani u obliku dugih krajeva ligatura, velikih čvorova. Važno je izbjegavati korištenje suhih briseva za zaustavljanje krvi i preparacije tkiva, kao i izbjegavati nepotrebnu drenažu rane. Spajanje rubova kože treba biti izvedeno uz minimalnu napetost i ne smije ometati dotok krvi u režanj. Takozvani "faktor vremena" igra veliku ulogu u razvoju zaraznih komplikacija, jer preduge operacije dovode do "umora" tkiva, smanjujući njihovu otpornost na infekcije.

Nakon atraumatske intervencije tkiva zadržavaju svoj karakterističan sjaj i strukturu, au procesu cijeljenja dolazi do minimalne reakcije tkiva.

Imobilizacija šake i prstiju.

Ljudska ruka je u stalnom pokretu. Stacionarno stanje je neprirodno za ruku i dovodi do ozbiljnih posljedica. Ruka koja ne radi zauzima položaj mirovanja: lagano ispruženje u zglobu zapešća i savijanje u zglobovima prstiju, abdukcija palca. Ruka zauzima položaj mirovanja ležeći na vodoravnoj površini iu visećem stanju (slika 6.)

Sl.6 Ruka u položaju mirovanja

U funkcionalnom položaju (položaj akcije), ekstenzija u zglobu šake je 20, ulnarna abdukcija 10, fleksija u metakarpofalangealnim zglobovima - 45, u proksimalnim interfalangealnim zglobovima - 70, u distalnim interfalangealnim zglobovima - 30, prva metakarpalna kost. je u opoziciji, a veliki prst tvori nepotpuno slovo "O" s indeksom i sredinom, a podlaktica zauzima srednji položaj između pronacije i supinacije. Prednost funkcionalnog položaja je što stvara najpovoljniji početni položaj za djelovanje bilo koje mišićne skupine. Položaj zglobova prstiju ovisi o položaju zgloba šake. Fleksija u zglobu zapešća uzrokuje ekstenziju prstiju, a ekstenzija uzrokuje fleksiju (Slika 7).

Sl.7 Funkcionalni položaj ruke.

U svim slučajevima, u nedostatku prisilnih okolnosti, potrebno je imobilizirati ruku u funkcionalnom položaju. Imobilizacija prsta u ravnom položaju je nepopravljiva greška i dovodi do ukočenosti zglobova prsta u kratkom vremenu. Ova činjenica se objašnjava posebnom građom kolateralnih ligamenata. Prolaze u distalnom i volarnom smjeru od središnjih točaka. Tako se u ispravljenom položaju prsta ligamenti opuštaju, a u savijenom položaju istežu (slika 8).

Slika 8. Biomehanika kolateralnih ligamenata.

Stoga, kada je prst fiksiran u ispruženom položaju, ligament se nabora. Ako je samo jedan prst oštećen, ostatak treba ostaviti slobodnim.

Prijelomi distalne falange.

Anatomija.

Vezivnotkivni septi, koji se protežu od kosti do kože, tvore staničnu strukturu i sudjeluju u stabilizaciji prijeloma te minimiziraju pomak fragmenata (slika 9).

R Sl.9 Anatomska struktura falange nokta:1-pripoj kolateralnih ligamenata,2- pregrade vezivnog tkiva,3-lateralni međukoštani ligament.

S druge strane, hematom koji se javlja u zatvorenim prostorima vezivnog tkiva uzrok je sindroma pucajuće boli koji prati oštećenje falange nokta.

Tetive ekstenzora i dubokog fleksora prsta, pričvršćene na bazu distalne falange, ne igraju ulogu u pomaku fragmenata.

Klasifikacija.

Tri su glavna tipa prijeloma (prema Kaplanu L.): uzdužni, poprečni i usitnjeni (tip ljuske jajeta) (slika 10).

Riža. 10 Klasifikacija prijeloma falange nokta: 1-uzdužno, 2-poprečno, 3-kominutirano.

Uzdužni prijelomi u većini slučajeva nisu popraćeni pomakom fragmenata. Transverzalni prijelomi baze distalne falange popraćeni su kutnim pomakom. Usitnjeni prijelomi zahvaćaju distalnu falangu i često su povezani s ozljedama mekog tkiva.

Liječenje.

Prijelomi bez pomaka i usitnjeni prijelomi liječe se konzervativno. Za imobilizaciju se koriste palmarne ili dorzalne udlage u trajanju od 3-4 tjedna. Kod postavljanja udlage potrebno je proksimalni interfalangealni zglob ostaviti slobodnim (slika 11).

Slika 11 Gume koje se koriste za imobilizaciju falange nokta

Transverzalni prijelomi s kutnim pomakom mogu se liječiti konzervativno i kirurški - zatvorenom repozicijom i osteosintezom tankom Kirschnerovom žicom (slika 12).

Slika 12. Osteosinteza falange nokta tankom Kirschnerovom žicom: A, B - faze operacije, C - Završni tip osteosinteze.

Prijelomi glavne i srednje falange.

Pomak fragmenata falangi prvenstveno je određen trakcijom mišića. S nestabilnim prijelomima glavne falange, fragmenti su pomaknuti pod kutom otvorenim prema stražnjoj strani. Proksimalni fragment zauzima savijeni položaj zbog vuče međukoštanih mišića pričvršćenih na bazu falange. Distalni fragment ne služi kao mjesto pričvršćivanja tetiva, a njegova hiperekstenzija nastaje zbog vuče središnjeg dijela tetive ekstenzora prsta, koji je pričvršćen za bazu srednje falange (slika 13) .

Slika 13 Mehanizam pomaka fragmenata kod prijeloma glavne falange

U slučaju prijeloma srednje falange, potrebno je uzeti u obzir dvije glavne strukture koje utječu na pomak fragmenata: srednji dio tetive ekstenzora, pričvršćen na bazu falange sa stražnje strane, i tetivu falange. površinski fleksor, pričvršćen na palmarnu površinu falange (slika 14)

Slika 14. Mehanizam pomaka fragmenata kod prijeloma srednje falange

Posebnu pozornost treba obratiti na prijelome s rotacijskim pomakom, koje je potrebno posebno pažljivo eliminirati. U savijenom položaju prsti nisu paralelni jedan s drugim. Uzdužne osi prstiju usmjerene su prema navikularnoj kosti (slika 15.)

Kod prijeloma falange s pomakom prsti se križaju, što otežava funkcioniranje. U bolesnika s prijelomima falangi, fleksija prstiju je često nemoguća zbog boli, pa se rotacijski pomak može utvrditi položajem ploča nokta u polusavijenom položaju prstiju (slika 16).

Sl. 16 određivanje smjera uzdužne osi prstiju u slučaju prijeloma falangi

Iznimno je važno da prijelom zaraste bez trajne deformacije. Ovojnice tetiva fleksora prolaze u dlanovnom žlijebu falangi prstiju i svaka neravnina sprječava klizanje tetiva.

Liječenje.

Prijelomi bez pomaka ili impaktirani prijelomi mogu se liječiti tzv. dinamičkim udlagama. Oštećeni prst je fiksiran za susjedni i počinju rano aktivni pokreti, što sprječava razvoj ukočenosti u zglobovima. Prijelomi s pomakom zahtijevaju zatvorenu repoziciju i fiksaciju sadrenom udlagom (slika 17.)

Sl. 17 upotreba sadrene udlage za prijelome falangi prstiju

Ako nakon repozicije prijelom nije stabilan, ulomci se ne mogu držati udlagom, potrebna je perkutana fiksacija tankim Kirschnerovim žicama (slika 18.).

Slika 18 Osteosinteza falangi prstiju Kirschnerovim žicama

Ako je zatvorena repozicija nemoguća, indicirana je otvorena repozicija, a zatim osteosinteza falange klinovima, vijcima i pločicama (slika 19).

Sl. 19 Faze osteosinteze falangi prstiju vijcima i pločom

Kod intraartikularnih prijeloma, kao i kod višekominutirnih prijeloma, najbolji rezultat liječenja postiže se primjenom uređaja za vanjsku fiksaciju.

Prijelomi metakarpusa.

Anatomija.

Metakarpalne kosti nisu smještene u istoj ravnini, već čine luk šake. Luk zgloba prelazi u luk šake, tvoreći polukrug, koji se prvim prstom zaokružuje do punog kruga. Dakle, vrhovi prstiju se dodiruju u jednoj točki. Ako se luk šake spljošti zbog oštećenja kostiju ili mišića, tada nastaje traumatska ravna šaka.

Klasifikacija.

Ovisno o anatomskoj lokalizaciji oštećenja razlikuju se: prijelomi glave, vrata, dijafize i baze metakarpalne kosti.

Liječenje.

Prijelomi glave metakarpalne kosti zahtijevaju otvorenu repoziciju i fiksaciju tankim Kirschnerovim žicama ili vijcima, osobito u slučaju intraartikularnog prijeloma.

Prijelomi metakarpalnog vrata česta su ozljeda. Prijelom vrata pete metakarpalne kosti, kao najčešći, nazvan je "prijelom boksača" ili "prijelom borca." Takve prijelome karakterizira pomak pod kutom otvorenim prema dlanu, a nestabilni su zbog destrukcija palmarne kortikalne ploče (slika 20)

Sl.20 Prijelom vrata metakarpalne kosti s razaranjem palmarne ploče kortikalnog sloja

Konzervativnim liječenjem imobilizacijom sadrenom udlagom u pravilu nije moguće otkloniti pomak. Deformacija kosti ne utječe bitno na funkciju šake, ostaje samo mali kozmetički nedostatak. Za učinkovito uklanjanje pomaka fragmenata koristi se zatvorena repozicija i osteosinteza s dvije Kirschnerove žice koje se križaju ili transfiksacija žicama na susjednu metakarpalnu kost. Ova metoda omogućuje rano pokretanje pokreta i izbjegavanje ukočenosti zglobova ruke. Igle se mogu ukloniti 4 tjedna nakon operacije.

Prijelomi dijafize metakarpalnih kostiju popraćeni su značajnim pomakom fragmenata i nestabilni su. Izravnim djelovanjem sile u pravilu nastaju poprečni prijelomi, a neizravnim - kosi. Pomicanje fragmenata dovodi do sljedećih deformacija: stvaranje kuta otvorenog prema dlanu (slika 21.)

Sl.21 Mehanizam pomaka fragmenata kod prijeloma metakarpalne kosti.

Skraćenje metakarpalne kosti, hiperekstenzija u metakarpofalangealnom zglobu zbog djelovanja tetiva ekstenzora, fleksija u interfalangealnim zglobovima uzrokovana pomakom međukoštanih mišića, koji zbog skraćivanja metakarpalnih kostiju više nisu u stanju obavljaju funkciju proširenja. Konzervativno liječenje u gipsanoj udlagi ne uklanja uvijek pomak fragmenata. Kod poprečnih prijeloma najučinkovitija je transfiksacija klinovima na susjednu metakarpalnu kost ili intramedularno fiksiranje klinom (slika 22.).

Sl.22 Vrste osteosinteze metakarpalne kosti: 1-žice, 2-ploče i vijci

Kod kosih prijeloma osteosinteza se izvodi AO minipločicama. Kod ovih metoda osteosinteze nije potrebna dodatna imobilizacija. Aktivni pokreti prstiju mogući su od prvih dana nakon operacije nakon što se oteklina smanji i bolni sindrom se smanji.

Prijelomi baze metakarpalnih kostiju su stabilni i ne predstavljaju poteškoće za liječenje. Imobilizacija dorzalnom udlagom do razine glava metakarpalnih kostiju u trajanju od tri tjedna sasvim je dovoljna za cijeljenje prijeloma.

Prijelomi prve metakarpalne kosti.

Osobitost funkcije prvog prsta objašnjava njegov poseban položaj. Većina prijeloma prve metakarpalne kosti su bazalni prijelomi. Autor Green D.P. ovi se prijelomi mogu podijeliti u 4 tipa, a samo su dva od njih (Bennettov prijelom-iščašenje i Rolandov prijelom) intraartikularni (slika 23.)

Riža. 23 Klasifikacija prijeloma baze prve metakarpalne kosti: 1 - Bennetov prijelom, 2 - Rolandov prijelom, 3,4 - izvanzglobni prijelomi baze prve metakarpalne kosti.

Za razumijevanje mehanizma oštećenja potrebno je razmotriti anatomiju prvog karpometakarpalnog zgloba. Prvi karpometakarpalni zglob je sedlasti zglob kojeg čine baza prve metakarpalne kosti i trapezoidne kosti. Četiri glavna ligamenta uključena su u stabilizaciju zgloba: prednji kosi, stražnji kosi, intermetakarpalni i dorzalni radijus. (Slika 24.)

Sl.24 Anatomija prvog metakarpofalangealnog zgloba

Volarni dio baze prve metakarpalne kosti je nešto produžen i mjesto je pripoja prednjeg kosog ligamenta koji je ključ stabilnosti zgloba.

Za najbolju vizualizaciju zgloba potrebna je rendgenska snimka u tzv. "pravoj" anteroposteriornoj projekciji (Robertova projekcija), kada je ruka u položaju maksimalne pronacije (slika 25.).

Sl.25 Projekcija Roberta

Liječenje.

Bennettov prijelom-dislokacija rezultat je izravne traume poluflektirane metakarpalne kosti. Istovremeno se događa
dislokacija, a mali trokutasti ulomak palmarne kosti ostaje na mjestu zbog čvrstoće prednjeg kosog ligamenta. Metakarpalna kost je pomaknuta u radijalnu stranu i unatrag zbog potezanja dugog mišića abduktora (slika 26).

Slika 26 Bennettov prijelomno-dislokacijski mehanizam

Najpouzdaniji način liječenja je zatvorena repozicija i perkutana fiksacija Kirschnerovim žicama na drugu metakarpalnu ili na trapeznu ili trapezoidnu kost (slika 27.).

Slika 27 Osteosinteza Kirschnerovim žicama.

Za repoziciju se izvodi trakcija prsta, abdukcija i opozicija prve metakarpalne kosti, u trenutku čega se vrši pritisak na bazu kosti i repozicija. U ovom položaju provodi se uvođenje žbica. Nakon operacije radi se imobilizacija u sadrenoj udlagi u trajanju od 4 tjedna, nakon čega se skidaju udlaga i žice te započinje rehabilitacija. U slučaju nemogućnosti zatvorene repozicije, pristupiti otvorenoj repoziciji, nakon čega je moguća osteosinteza obje Kirschnenove žice i tankih 2 mm AO vijaka.

Rolandov prijelom je intraartikularni prijelom u obliku slova T ili Y i može se klasificirati kao višekominutni prijelom. Prognoza za oporavak funkcije kod ove vrste oštećenja obično je nepovoljna. U prisutnosti velikih fragmenata indicirana je otvorena repozicija i osteosinteza vijcima ili žicama. Za očuvanje duljine metakarpalne kosti u kombinaciji s unutarnjom fiksacijom koriste se naprave za vanjsku fiksaciju ili transfiksacija na drugu metakarpalnu kost. U slučaju kompresije baze metakarpalne kosti potrebno je primarno presađivanje kosti. Ako je nemoguće kirurški uspostaviti kongruenciju zglobnih ploha, kao i kod starijih bolesnika, indicirana je funkcionalna metoda liječenja: imobilizacija na minimalno vrijeme do smirivanja boli, a zatim rano aktivni pokreti.

Izvanzglobni prijelomi trećeg tipa najrjeđi su prijelomi prve metakarpalne kosti. Takvi su prijelomi savršeno podložni konzervativnom liječenju - imobilizacija u gipsanoj udlazi u položaju hiperekstenzije u metakarpofalangealnom zglobu tijekom 4 tjedna. Kosi prijelomi s dugom linijom prijeloma mogu biti nestabilni i zahtijevaju perkutanu fiksaciju iglom. Otvorena repozicija za ove prijelome izuzetno je rijetka.

Prijelomi skafoidne kosti

Navikularni prijelomi čine do 70% svih karpalnih prijeloma. Dolaze pri padu na ispruženu ruku iz preekstenzije. Prema Russeu razlikuju se horizontalni, transverzalni i kosi prijelom navikularne kosti. (sl.28)

Prepoznavanje ovih prijeloma može biti prilično teško. Važna je lokalna osjetljivost pri pritisku u područje anatomske tabakere, bol pri dorzalnoj fleksiji šake, kao i radiografija u izravnoj projekciji s nekom supinacijom i ulnarnom abdukcijom šake.

Konzervativno liječenje.

Indiciran je za prijelome bez pomaka fragmenata. Gipsana imobilizacija u zavoj koji pokriva palac 3-6 mjeseci. Gips se mijenja svakih 4-5 tjedana. Za procjenu konsolidacije potrebno je provesti etapne radiografske studije, au nekim slučajevima i MRI (slika 29).

Slika 29 1- MRI slika prijeloma navikularne kosti,2- imobilizacija kod prijeloma navikularne kosti

Operativno liječenje.

Otvorena redukcija i fiksacija vijcima.

Navikularna kost otvara se pristupom duž palmarne površine. Potom se kroz njega provuče vodilica duž koje se umetne vijak. Najčešće korišteni vijak je Herbert, Acutrak, AO. Nakon osteosinteze sadrena imobilizacija 7 dana (Slika 30.)

Slika 30 Osteosinteza navikularne kosti vijkom

Nesrastanje skafoida.

U slučaju nezarastanja navikularne kosti koristi se presađivanje kosti po Matti-Russeu. Prema ovoj tehnici, u ulomcima se oblikuje žlijeb u koji se postavlja spužvasta kost uzeta iz kriste ilijake ili iz distalnog radijusa (D.P. Green) (slika 31). Gipsana imobilizacija 4-6 mjeseci.

Slika 31 Presađivanje kosti s nezarastanjem navikularne kosti.

Također se može koristiti fiksacija vijcima sa ili bez presađivanja kosti.

Oštećenje malih zglobova šake.

Oštećenje distalnog interfalangealnog zgloba.

Dislokacije falange nokta prilično su rijetke i u pravilu se javljaju u stražnjem dijelu. Češće, dislokacije falange nokta popraćene su avulzijskim prijelomima mjesta vezivanja tetiva dubokog fleksora ili ekstenzora prsta. U novijim slučajevima izvodi se otvorena redukcija. Nakon redukcije provjerava se bočna stabilnost i test na hiperekstenziju nokatne falange. U nedostatku stabilnosti izvodi se transartikularna fiksacija falange nokta klinom u trajanju od 3 tjedna, nakon čega se klin uklanja. U slučajevima kada je prošlo više od tri tjedna od ozljede, potrebno je pribjeći otvorenoj redukciji, nakon čega slijedi transartikularna fiksacija klinom.

Oštećenje proksimalnog interfalangealnog zgloba.

Proksimalni interfalangealni zglob zauzima posebno mjesto među malim zglobovima šake. I u odsutnosti pokreta u preostalim zglobovima prsta, uz očuvane pokrete u proksimalnom interfalangealnom zglobu, funkcija šake ostaje zadovoljavajuća. U liječenju bolesnika treba uzeti u obzir da je proksimalni interfalangealni zglob sklon ukočenosti ne samo u slučaju ozljeda, već i tijekom dugotrajne imobilizacije čak i zdravog zgloba.

Anatomija.

Proksimalni interfalangealni zglobovi su blokastog oblika i ojačani su kolateralnim ligamentima i palmarnim ligamentom.

Liječenje.

Oštećenje kolateralnih ligamenata.

Ozljeda kolateralnih ligamenata nastaje primjenom bočne sile na ispruženi prst, što se najčešće viđa u sportu. Radijalni radijalni ligament ozlijeđen je češće od ulnarnog ligamenta. Ozljede kolateralnog ligamenta dijagnosticirane 6 tjedana nakon ozljede treba smatrati kroničnim. Za postavljanje dijagnoze važno je provjeriti bočnu stabilnost i napraviti rendgensko snimanje stresa. Pri ocjeni rezultata ovih testova potrebno je usredotočiti se na volumen bočnih pokreta zdravih prstiju. Za liječenje ove vrste oštećenja koristi se metoda elastične udlage: ozlijeđeni prst se fiksira za susjedni 3 tjedna s djelomičnim puknućem ligamenta i 4-6 tjedana s potpunim ligamentom, a zatim se prst štedi. preporuča se još 3 tjedna (na primjer, isključivanje sportskih opterećenja) (slika 32).

Slika 32 Elastična udlaga za ozljede kolateralnog ligamenta

Tijekom razdoblja imobilizacije, aktivni pokreti u zglobovima ozlijeđenog prsta ne samo da nisu kontraindicirani, već su apsolutno potrebni. U liječenju ove skupine bolesnika potrebno je voditi računa o sljedećim činjenicama: u velikoj većini slučajeva dolazi do uspostavljanja punog opsega pokreta, a bolovi traju više mjeseci, a u većem broju slučajeva dolazi do povećanja volumena zgloba. pacijenata tijekom života.

Dislokacije srednje falange.

Postoje tri glavne vrste dislokacija srednje falange: dorzalna, palmarna i rotacijska (rotacijska). Za dijagnozu je važno napraviti rendgenske snimke svakog ozlijeđenog prsta zasebno u izravnim i striktno bočnim projekcijama, budući da su kose projekcije manje informativne (slika 33).

Slika 33 Radiografija s dorzalnim dislokacijama srednje falange.

Najčešća vrsta ozljede je stražnja dislokacija. Lako ga je ukloniti, često to rade sami pacijenti. Za liječenje dovoljna je elastična udlaga za 3-6 tjedana.

Kod palmarne dislokacije moguće je oštećenje središnjeg dijela tetive ekstenzora, što može dovesti do stvaranja deformacije boutonniere (slika 34.)

Slika 34 Boutonniere deformacija prsta

Kako bi se spriječila ova komplikacija, koristi se dorzalna udlaga koja fiksira samo proksimalni interfalangealni zglob tijekom 6 tjedana. Tijekom razdoblja imobilizacije izvode se pasivni pokreti u distalnom interfalangealnom zglobu (slika 35.)

Slika 35 Prevencija deformacije boutonniere

Rotaciona subluksacija lako se zbuni s palmarnom. Na striktno bočnom rendgenskom snimku prsta možete vidjeti bočnu projekciju samo jedne falange i kosu projekciju druge (slika 36.)

Sl.36 Rotacijsko iščašenje srednje falange.

Razlog ove ozljede je u tome što je kondil glave proksimalne falange uhvaćen u petlju koju čine središnji i lateralni dijelovi tetive ekstenzora, a koja je intaktna (Slika 37).

Slika 37 rotacijski dislokacijski mehanizam

Redukcije se izvode prema Eaton metodi: nakon anestezije, radi se fleksija prstiju u metakarpofalangealnim i proksimalnim interfalangealnim zglobovima, a zatim pažljiva rotacija glavne falange (slika 38).

Slika 38 Smanjenje dislokacije rotatora prema Eatonu

U većini slučajeva zatvorena redukcija nije učinkovita i mora se pribjeći otvorenoj redukciji. Nakon redukcije radi se elastična udlaga i rani aktivni pokreti.

Prijelom-iščašenje srednje falange.

U pravilu dolazi do prijeloma palmarnog fragmenta zglobne površine. Ova ozljeda koja uništava zglobove uspješno se liječi ako se rano dijagnosticira. Najjednostavnija, neinvazivna i učinkovita metoda liječenja je uporaba dorzalne udlage za blokiranje ekstenzora (Sl. 39), koja se postavlja nakon redukcije iščašenja i omogućuje aktivnu fleksiju prsta. Potpuna redukcija zahtijeva fleksiju prsta na proksimalnom interfalangealnom zglobu. Redukcija se procjenjuje lateralnom radiografijom: primjerenost redukcije procjenjuje se prema podudarnosti intaktnog dorzalnog dijela zglobne površine srednje falange i glave proksimalne falange. Takozvani V-znak koji je predložio Terri Light (Slika 40) pomaže u procjeni radiografije.

Slika 39 Udlaga za blokiranje dorzalnog ekstenzora.

Slika 40 V-znak za procjenu podudarnosti zglobne površine.

Udlaga se stavlja 4 tjedna, tjedno se produžava za 10-15 stupnjeva.

Oštećenje metakarpofalangealnih zglobova.

Anatomija.

Metakarpofalangealni zglobovi su kondilarni zglobovi koji omogućuju, uz fleksiju i ekstenziju, adukciju, abdukciju i kružne pokrete. Stabilnost zgloba osiguravaju kolateralni ligamenti i palmarna ploča, koji zajedno tvore kutijasti oblik (Slika 41.)

Slika 41. Ligamentni aparat metakarpofalangealnih zglobova

Kolateralni ligamenti sastoje se od dva snopa - vlastitog i dodatnog. Kolateralni ligamenti su više zategnuti u fleksiji nego u ekstenziji. Palmarne ploče od 2-5 prstiju međusobno su povezane dubokim transverzalnim metakarpalnim ligamentom

Liječenje.

Postoje dvije vrste dislokacije prstiju: jednostavna i složena (neupravljiva). Za diferencijalnu dijagnozu dislokacija potrebno je zapamtiti sljedeće znakove složene dislokacije: na rendgenogramu su osovine glavne falange i metakarpalne kosti paralelne, moguć je položaj sezamoidnih kostiju u zglobu i postoji udubljenje kože na dlanovoj površini ruke u podnožju prsta. Jednostavno iščašenje lako se ispravlja blagim pritiskom na proksimalnu falangu, a trakcija nije potrebna. Uklanjanje složene dislokacije moguće je samo kirurški.

Oštećenje ležišta nokta.

Nokat daje čvrstoću distalnoj falangi tijekom stiska, štiti vrh prsta od ozljeda, igra važnu ulogu u provedbi funkcije dodira i u percepciji estetskog izgleda osobe. Ozljede ležišta nokta su među najčešćim ozljedama šake i prate otvorene prijelome distalne falange i ozljede mekih tkiva prstiju.

Anatomija.

Ležište nokta je sloj dermisa koji se nalazi ispod ploče nokta.

Riža. 42 Anatomska građa ležišta nokta

Oko ploče nokta nalaze se tri glavne zone tkiva. Nokatni nabor (krov matriksa), prekriven epitelnom oblogom - eponihijom, sprječava nekontrolirani rast nokta prema gore i u stranu, usmjeravajući ga distalno. U proksimalnoj trećini ležišta nokta nalazi se takozvani germinalni matriks koji osigurava rast nokta. Rastući dio nokta omeđen je bijelim polumjesecom - rupom. Ako je ova zona oštećena, rast i oblik ploče nokta značajno su narušeni. Distalno od ležišta nalazi se sterilni matriks koji čvrsto prianja uz periost distalne falange, što osigurava napredovanje ploče nokta tijekom njenog rasta i, na taj način, igra ulogu u formiranju oblika i veličine nokta. Oštećenje sterilne matrice popraćeno je deformacijom ploče nokta.

Nokat raste prosječnom brzinom od 3-4 mm mjesečno. Nakon ozljede napredovanje nokta u distalnom smjeru prestaje 3 tjedna, a zatim se rast nokta nastavlja istom brzinom. Kao posljedica kašnjenja, proksimalno od mjesta ozljede nastaje zadebljanje koje traje 2 mjeseca i postupno se stanji. Potrebno je oko 4 mjeseca prije nego što se nakon ozljede formira normalna ploča nokta.

Liječenje.

Najčešća ozljeda je subungualni hematom, koji se klinički očituje nakupljanjem krvi ispod ploče nokta i često je popraćen izraženim bolnim sindromom pulsirajuće prirode. Metoda liječenja je bušenje ploče nokta na mjestu hematoma oštrim instrumentom ili vrhom spajalice zagrijanom na vatri. Ova manipulacija je bezbolna i trenutno ublažava napetost i, kao rezultat, sindrom boli. Nakon evakuacije hematoma, na prst se nanosi aseptični zavoj.

Kada se dio ili cijela ploča nokta otkine bez oštećenja ležišta nokta, odvojena ploča se obradi i postavi na mjesto, fiksira šavom (slika 43).

Sl.43 Refiksacija ploče nokta

Ploča nokta je prirodna udlaga za distalnu falangu, provodnik za rast novog nokta i osigurava da ležište nokta zacijeli i formira glatku površinu. Ako se nokatna ploča izgubi, može se zamijeniti umjetnim noktom od tanke polimerne ploče, što će osigurati bezbolne obloge u budućnosti.

Rane ležišta nokta su najsloženije ozljede koje dugoročno dovode do značajne deformacije ploče nokta. Takve rane podliježu pažljivoj primarnoj kirurškoj obradi s minimalnom ekscizijom mekih tkiva, točnim podudaranjem fragmenata ležišta nokta i šavom svojim tankim (7\0, 8\0) materijalom za šavove. Nakon tretmana uklonjena ploča nokta ponovno se fiksira. U postoperativnom razdoblju potrebna je imobilizacija falange 3-4 tjedna kako bi se spriječila njezina traumatizacija.

Ozljede tetive.

Odabir metode rekonstrukcije tetive vrši se uzimajući u obzir vrijeme proteklo od ozljede, prevalenciju cicatricijalnih promjena duž toka tetiva, stanje kože na mjestu operacije. Šav tetive je indiciran ako je moguće spojiti oštećenu tetivu s kraja na kraj, u normalnom stanju mekih tkiva u području operacije. Postoji primarni šav tetive koji se izvodi unutar 10-12 dana nakon ozljede u odsutnosti znakova infekcije u području rane i njezine urezane prirode, te odgođeni šav koji se primjenjuje od 12 dana do 6 tjedana nakon ozljede pod manje. povoljni uvjeti (poderano-nagnječene rane). U mnogim slučajevima kasnije šivanje nije moguće zbog retrakcije mišića i značajne dijastaze između krajeva tetive. Sve vrste šavova tetiva mogu se podijeliti u dvije glavne skupine - uklonjive i potopljene (slika 44).

Slika 44 Vrste tetivnih šavova (a - Bunnell, b - Verdun, c - Kuneo) d - intra-stem šavovi, e, f - adaptivni šavovi. Faze šivanja u kritičnoj zoni.

Uklonjivi šavovi, koje je 1944. predložio Bunnell S., koriste se za fiksiranje tetive na kost iu područjima gdje rano kretanje nije toliko potrebno. Konac za šav se uklanja nakon što je tetiva dovoljno čvrsto srasla s tkivima na mjestu fiksacije. Dip šavovi ostaju u tkivima, noseći mehaničko opterećenje. U nekim se slučajevima koriste dodatni šavovi kako bi se osiguralo bolje poravnanje krajeva tetiva. U kroničnim slučajevima, kao i s primarnim defektom, indicirana je plastika tetive (tendoplastika). Izvor tetivnog autotransplantata su tetive čije uzimanje ne uzrokuje značajne funkcionalne i kozmetičke poremećaje, na primjer, tetiva dugog palmarnog mišića, površinski fleksor prstiju, dugi ekstenzor prstiju, plantarni mišić.

Ozljeda tetive fleksora prstiju.

Anatomija.

Fleksija 2-5 prstiju izvodi se zahvaljujući dvjema dugim tetivama - površnoj, pričvršćenoj za bazu srednje falange i dubokoj, pričvršćenoj za bazu distalne falange. Fleksija 1 prsta izvodi se zahvaljujući tetivi dugog fleksora 1 prsta. Tetive fleksora smještene su u uskim, složenim koštano-fibroznim kanalima koji mijenjaju svoj oblik ovisno o položaju prsta (slika 45).

Sl. 45 Promjena oblika koštano-fibroznih kanala 2-5 prstiju šake kada su savijeni

Na mjestima najvećeg trenja između palmarne stijenke kanala i površine tetiva, potonje su okružene sinovijalnom membranom koja tvori ovojnice. Tetive dubokih fleksora prstiju povezane su crvolikim mišićima s aparatom tetive ekstenzora.

Dijagnostika.

Ako je tetiva dubokog fleksora prsta oštećena s fiksiranom srednjom falangom, fleksija nokta je nemoguća, s kombiniranim oštećenjem obje tetive, fleksija srednje falange je također nemoguća.

Riža. 46 Dijagnostika ozljeda tetiva fleksora (1, 3 - duboko, 2, 4 - obje)

Fleksija glavne falange moguća je zbog kontrakcije međukoštanih i vermiformnih mišića.

Liječenje.

Postoji pet zona šake, unutar kojih značajke anatomije utječu na tehniku ​​i rezultate primarne suture tetiva.

Sl.47 Zone kista

U zoni 1 u koštano-fibroznom kanalu prolazi samo tetiva dubokog fleksora, pa je njezino oštećenje uvijek izolirano. Tetiva ima mali raspon pokreta, središnji kraj često drži mezotenon i može se lako ukloniti bez značajnijeg širenja oštećenog područja. Svi ovi čimbenici određuju dobar rezultat nametanja primarnog šava tetive. Uklanja se najčešće korišteni transkoštani tetivni šav. Mogu se koristiti zavari potapanjem.

Tijekom zone 2 križaju se tetive površinskog i dubokog pregibača prstiju, tetive su čvrsto prislonjene jedna uz drugu i imaju veliki opseg pokreta. Rezultati tetivne suture često su nezadovoljavajući zbog cikatricijalnih priraslica između kliznih površina. Ova zona je nazvana kritična ili "ničija zona".

Zbog skučenosti koštano-fibroznih kanala nije uvijek moguće šivati ​​obje tetive, u nekim slučajevima potrebno je ekscidirati tetivu površinskog fleksora prsta i šavati samo tetivu dubokog fleksora. U većini slučajeva time se izbjegavaju kontrakture prstiju i ne utječe značajno na funkciju fleksije.

U zoni 3, tetive fleksora susjednih prstiju odvojene su neurovaskularnim snopovima i crvolikim mišićima. Stoga su ozljede tetiva u ovom području često popraćene oštećenjem tih struktura. Nakon suture tetive, nužna je sutura digitalnih živaca.

Unutar zone 4, tetive fleksora nalaze se u karpalnom tunelu zajedno sa srednjim živcem, koji se nalazi površinski. Ozljede tetive u ovom području prilično su rijetke i gotovo uvijek povezane s oštećenjem živca medijanusa. Operacija uključuje disekciju poprečnog ligamenta ručnog zgloba, šav tetiva dubokih fleksora prstiju, tetive površinskih fleksora su izrezane.

Tijekom zone 5 završavaju sinovijalne ovojnice, tetive susjednih prstiju prolaze blizu jedna drugoj i, kada se ruka stisne u šaku, pomiču se zajedno. Stoga, cicatricijalna fuzija tetiva jedna s drugom praktički ne utječe na volumen fleksije prstiju. Rezultati šava tetive u ovom području obično su dobri.

Postoperativno zbrinjavanje.

Prst se imobilizira pomoću stražnje gipsane udlage u trajanju od 3 tjedna. Od drugog tjedna nakon smanjenja edema i smanjenja sindroma boli u rani, izvodi se pasivna fleksija prsta. Nakon skidanja sadrene udlage počinju aktivni pokreti.

Ozljede tetiva ekstenzora prstiju.

Anatomija.

U formiranju ekstenzorskog aparata, tetiva zajedničkog ekstenzora prsta i tetiva međukoštanih i vermiformnih mišića, povezanih mnogim bočnim ligamentima, tvore tetivno-aponeurotsku rastezljivost (Sl. 48,49)

Sl.48 Struktura ekstenzorskog aparata ruke: 1 - Trokutasti ligament, 2 - mjesto vezivanja tetive ekstenzora, 3 - bočna veza kolateralnog ligamenta, 4 - disk preko srednjeg zgloba, 5 - spiralna vlakna , 5 - srednji snop tetive dugog ekstenzora, 7 - bočni snop tetive dugog ekstenzora, 8 - pripoj tetive dugog ekstenzora na glavnoj falangi, 9 - disk iznad glavnog zgloba, 10 i 12 - tetiva dugog ekstenzora, 11 - crvoliki mišići, 13 - međukoštani mišići.

Riža. 49 Ekstenzori prstiju i šake.

Mora se imati na umu da kažiprst i mali prst, osim zajedničkog, imaju i tetivu vlastitog ekstenzora. Srednji snopovi tetive ekstenzora prstiju pričvršćeni su za bazu srednje falange, savijajući je, a bočni snopovi povezani su s tetivama malih mišića šake, pričvršćeni za bazu falange nokta i izvode funkcija proširenja potonjeg. Ekstenzorna aponeuroza u razini metakarpofalangealnih i proksimalnih interfalangealnih zglobova tvori fibrokartilaginozni disk sličan pateli. Funkcija malih mišića šake ovisi o stabilizaciji glavne falange ekstenzorom prsta. Kada je glavna falanga savijena, djeluju kao fleksori, a kada su ispruženi, zajedno s ekstenzorom prstiju, postaju ekstenzori distalne i srednje falange.

Dakle, samo uz cjelovitost svih anatomskih struktura može se govoriti o savršenoj ekstenzorno-fleksijskoj funkciji prsta. Prisutnost takve složene međusobne povezanosti elemenata donekle pogoduje spontanom cijeljenju parcijalnih ozljeda ekstenzornog aparata. Osim toga, prisutnost bočnih ligamenata ekstenzorske površine prsta sprječava kontrakciju tetive kada je ozlijeđena.

Dijagnostika.

Karakterističan položaj koji prst zauzima ovisno o razini oštećenja omogućuje brzo postavljanje dijagnoze (slika 50).

Slika 50. Dijagnoza oštećenja tetiva ekstenzora

ekstenzora u razini distalne falange, prst zauzima fleksioni položaj u distalnom interfalangealnom zglobu. Taj se deformitet naziva čekićast prst. U većini slučajeva svježih ozljeda učinkovito je konzervativno liječenje. Da biste to učinili, prst se mora fiksirati u prekomjerno ispruženom položaju u distalnom interfalangealnom zglobu pomoću posebne udlage. Jačina hiperekstenzije ovisi o razini pokretljivosti pacijentovih zglobova i ne bi trebala uzrokovati nelagodu. Preostale zglobove prsta i šake morate ostaviti slobodnima. Pojam imobilizacije ostavlja 6-8 tjedana. Međutim, uporaba guma zahtijeva stalno praćenje položaja prsta, stanja elemenata udlage, kao i pacijentovo razumijevanje zadatka koji je pred njim, stoga je u nekim slučajevima potrebna transartikularna fiksacija falange nokta s moguća žica za isti period. Kirurško liječenje je indicirano kada je tetiva otrgnuta s mjesta pričvršćivanja sa značajnim fragmentom kosti. U ovom slučaju izvodi se transosalni šav tetive ekstenzora s fiksacijom fragmenta kosti.

Kada su tetive ekstenzora oštećene na razini srednje falange, trokutasti ligament je istovremeno oštećen, a bočni snopovi tetiva odstupaju u smjeru dlana. Dakle, oni se ne savijaju, već savijaju srednju falangu. U ovom slučaju, glava glavne falange pomiče se naprijed kroz otvor u ekstenzorskom aparatu, poput gumba koji prolazi kroz petlju. Prst zauzima položaj savijen u proksimalnom interfalangealnom zglobu i savijen u distalnom interfalangealnom zglobu. Ta se deformacija naziva "boutonniere". Kod ove vrste ozljede potrebno je kirurško liječenje - spajanje oštećenih elemenata, nakon čega slijedi imobilizacija 6-8 tjedana.

Liječenje ozljeda u razini glavne falange, metakarpofalangealnih zglobova, metakarpusa i ručnog zgloba je isključivo kirurško - primarnim šavom tetive, zatim imobilizacijom šake u položaju ekstenzije u zapešću i metakarpofalangealnim zglobovima te laganom fleksijom u interfalangealnim. zglobova u trajanju od 4 tjedna, nakon čega slijedi razvoj pokreta.

Oštećenje živaca ruke.

Inervaciju šake osiguravaju tri glavna živca - srednji, ulnarni i radijalni. U većini slučajeva glavni osjetni živac šake je medijanus, a glavni motorički živac ulnarni, koji inervira mišiće elevacije malog prsta, međukoštane, 3 i 4 crvolike mišiće i mišić koji aducira palac. . Od velike kliničke važnosti je motorička grana medijalnog živca, koja polazi od svoje lateralne kutane grane odmah nakon izlaska iz karpalnog tunela. Ova grana inervira kratki fleksor 1. prsta, kao i kratki abduktor i suprotne mišiće Manya. mišići ruke imaju dvostruku inervaciju, koja donekle čuva funkciju ovih mišića kada je jedan od živčanih debla oštećen. Površinska grana radijalnog živca najmanje je značajna, pruža osjet na dorzumu ruke. Ako su oba digitalna živca oštećena zbog gubitka osjetljivosti, pacijent ne može koristiti prste, dolazi do njihove atrofije.

Dijagnozu oštećenja živaca treba postaviti prije operacije jer to nije moguće nakon anestezije.

Šivanje živaca šake zahtijeva korištenje mikrokirurške tehnike i odgovarajući šavni materijal (konac 6\0-8\0). Kod svježih ozljeda najprije se obrađuju meka i koštana tkiva, a zatim se pristupa šavu živca (slika 51.).

Sl.51 Šav epineuralnog živca

Ud je fiksiran u položaju koji osigurava najmanju napetost na liniji šava 3-4 tjedna.

Defekti mekog tkiva šake.

Normalna funkcija ruke moguća je samo uz cjelovitost njezine kože. Svaki ožiljak stvara prepreku njegovoj provedbi. Koža u području ožiljka ima smanjenu osjetljivost i lako se oštećuje. Stoga je jedan od najvažnijih zadataka kirurgije šake spriječiti nastanak ožiljaka. To se postiže postavljanjem primarnog šava na kožu. Ako je zbog oštećenja kože nametanje primarnog šava nemoguće, tada je potrebna njegova plastična zamjena.

Kod površinskih defekata dno rane predstavljaju dobro prokrvljena tkiva - potkožno masno tkivo, mišić ili fascija. U tim slučajevima transplantacija neperfuziranih transplantata kože daje dobre rezultate. Ovisno o veličini i lokalizaciji defekta, koriste se rascjepni ili puni režnjevi. Nužni uvjeti za uspješno usađivanje režnja su: dobra prokrvljenost dna rane, odsutnost infekcije i tijesan kontakt transplantata s prihvatnim ležištem, što se osigurava primjenom zavoja pod pritiskom (slika 52. )

Slika 52 Koraci za nanošenje zavoja pod pritiskom

Zavoj se uklanja 10. dana.

Za razliku od površinskih defekata, kod dubokih rana, tkiva s relativno niskom prokrvljenošću su tkiva s relativno niskom razinom prokrvljenosti - tetive, kosti, zglobna čahura. Zbog toga je uporaba neperfuziranih režnjeva u tim slučajevima neučinkovita.

Najčešća oštećenja su defekti tkiva falange nokta. Postoje mnoge metode za njihovo zatvaranje krvlju opskrbljenim režnjevima. Kada je distalna polovica falange nokta odrezana, učinkovita je plastika trokutastim kliznim režnjevima koji se formiraju na dlanovima ili bočnim površinama prsta (slika 53).

Sl. 53 Plastika s trokutastim kliznim režnjem za defekt na koži falange nokta

Sl.54 Plastika s kliznim režnjem palmarnog prsta

Trokutasta područja kože povezana su s prstom nožicom koja se sastoji od masnog tkiva. Ako je defekt mekog tkiva opsežniji, tada se koristi palmarni klizni režanj (slika 54.)

Za nedostatke u pulpi falange nokta naširoko se koriste poprečni poklopci sa susjednog duljeg prsta (Sl. 55), kao i kožno-masni režanj palmarne površine ruke.

Sl.55 Plastična kirurgija korištenjem kožno-masnog režnja s palmarne površine šake.

Najteža vrsta defekta tkiva šake javlja se kada se koža s prstiju skida kao rukavica. U tom slučaju kostur i tetivni aparat mogu biti potpuno sačuvani. Za oštećeni prst se oblikuje cjevasti pedikulasti režanj (Filatovljeva oštra drška), dok se skeletiranjem cijele šake izvodi plastična kirurgija kožno-masnim režnjevima s prednje trbušne stijenke (slika 56).

Sl. 56 Plastika skalpirane rane srednje falange s "oštrim" Filatovljevim peteljkom

Stenoze tetivnih kanala.

Patogeneza degenerativno-upalnih bolesti tetivnih kanala nije u potpunosti razjašnjena. Žene od 30-50 godina su češće bolesne. Predisponirajući faktor je statičko i dinamičko preopterećenje ruke.

De Quervainova bolest

Zahvaćeni su 1 koštano-fibrozni kanal i tetive dugog mišića abduktora palca i njegovog kratkog ekstenzora.

Bolest karakterizira bol u području stiloidnog nastavka, prisutnost bolne pečate na njemu, pozitivan Finkelsteinov simptom: akutna bol u području stiloidnog nastavka radijusa, koja se javlja tijekom ulnarne abdukcije šake, s 1 prstom koji je prethodno savijen i fiksiran (Sl. 57)

Slika 57 Finkelsteinov simptom

Rentgenski pregled omogućuje isključivanje drugih bolesti zgloba šake, kao i identificiranje lokalne osteoporoze vrha stiloidnog procesa i zbijanja mekih tkiva iznad njega.

Liječenje.

Konzervativna terapija uključuje lokalnu primjenu steroidnih lijekova i imobilizaciju.

Kirurško liječenje je usmjereno na dekompresiju 1. kanala disekcijom njegovog krova.

Nakon anestezije radi se incizija kože iznad bolne induracije. Neposredno ispod kože nalazi se dorzalna grana radijalnog živca, mora se pažljivo odvesti unatrag. Pasivnim pokretima palcem pregledava se 1 kanal i mjesto stenoze. Dalje duž sonde, dorzalni ligament se pažljivo secira i djelomično izrezuje. Nakon toga, tetive su izložene i pregledane, trebali biste bili sigurni da ih ništa ne sprječava da klize. Operacija završava pažljivom hemostazom i zatvaranjem rane.

Stenozirajući ligamentitis anularnih ligamenata.

Prstenasti ligamenti tetivnih ovojnica fleksora prstiju nastaju zadebljanjem fibrozne membrane i nalaze se na razini dijafize proksimalnih i srednjih falangi, kao i iznad metakarpofalangealnih zglobova.

Još uvijek nije jasno što je prvenstveno zahvaćeno - anularni ligament ili tetiva koja prolazi kroz njega. U svakom slučaju, proklizavanje tetive kroz anularni ligament je otežano, što dovodi do "puknuća" prsta.

Dijagnoza nije teška. Sami pacijenti pokazuju "pucketanje prstom", napipa se bolna induracija na razini povrede.

Kirurško liječenje daje brz i dobar učinak.

Rez se provodi prema pravilima opisanim u odjeljku "pristupi četkama". Izložen je zadebljani anularni ligament. Potonji se secira duž žljebaste sonde, a njegov zadebljani dio se izrezuje. Fleksijom i ekstenzijom prsta procjenjuje se sloboda klizanja tetive. Kod kroničnih procesa može biti potrebno dodatno otvaranje tetivne ovojnice.

Dupuytrenova kontraktura.

Dupuytrenova kontraktura (bolest) razvija se kao posljedica cicatricijalne degeneracije palmarne aponeuroze s stvaranjem gustih potkožnih vrpci.

Pretežno obolijevaju muškarci (5% populacije) starijih osoba.

Dijagnoza obično nije teška. Bolest se obično razvija nekoliko godina. Formiraju se bezbolne vrpce, guste na palpaciju i uzrokuju ograničenje aktivne i pasivne ekstenzije prstiju. Najčešće su zahvaćeni 4. i 5. prst, a često su zahvaćene obje šake. (sl.58)

Sl.58 Dupuytrenova kontraktura 4 prsta desne ruke.

Etiologija i patogeneza.

Nije točno poznato. Glavne teorije su traumatične, nasljedne. Postoji veza s rastom endotelnih stanica žila palmarne aponeuroze i smanjenjem sadržaja kisika, što dovodi do aktivacije fibroplastičnih procesa.

Često povezana s Ledderhoseovom bolešću (cikatricijalna promjena plantarne aponeuroze) i fibroplastičnim otvrdnućem penisa (Peyronijeva bolest).

Anatomija palmarne aponeuroze.

1.mj. palmaris brevis.2.mj. palmaris longus.3. volarni karpalni ligament communis.4. volarni karpalni ligament proprius.5. Palmarna aponeuroza.6. Tetiva palmarne aponeuroze.7. Transverzalni palmarni ligament.8. vagine i ligamenti mm. mišići fleksori.9. tetiva m. flexor carpi ulnaris.10. tetiva m. flexor carpi radialis.

Palmarna aponeuroza ima oblik trokuta, čiji je vrh usmjeren proksimalno, u njega je utkana tetiva dugog palmarnog mišića. Baza trokuta se raspada u snopove koji idu do svakog prsta, koji se križaju s poprečnim snopovima. Palmarna aponeuroza je usko povezana s kosturom šake, odvojena od kože tankim slojem potkožnog masnog tkiva.

Klasifikacija.

Ovisno o težini kliničkih manifestacija, razlikuju se 4 stupnja Dupuytrenove kontrakture:

Stupanj 1 - karakteriziran prisutnošću pečata ispod kože, koji ne ograničava produženje prstiju. Na ovom stupnju, pacijenti imaju tendenciju zamijeniti ovaj pečat za "namin" i rijetko idu liječniku.

2 stupanj. S ovim stupnjem postoji ograničenje istezanja prstiju do 30 0

3 stupanj. Ograničenje proširenja od 30 0 do 90 0 .

4 stupanj. Deficit ekstenzije prelazi 90 0 .

Liječenje.

Konzervativna terapija je neučinkovita i može se preporučiti samo za prvi stupanj i kao faza preoperativne pripreme.

Glavni način liječenja Dupuytrenove kontrakture je operacija.

Velik broj operacija je predložen za ovu bolest. Sljedeće je od primarne važnosti:

Aponeurektomija- ekscizija cikatricijalno promijenjene palmarne aponeuroze. Izrađen je od nekoliko poprečnih rezova, koji su napravljeni prema pravilima opisanim u odjeljku "rezovi na kistu". Niti promijenjene palmarne aponeuroze se izoliraju i supkutano izrezuju. To može oštetiti uobičajene digitalne živce, pa se ovaj korak mora izvesti s velikom pažnjom. Kako se aponeuroza izrezuje, prst se postupno uklanja iz položaja fleksije. Koža se ušiva bez napetosti i stavlja zavoj na pritisak koji će spriječiti nastanak hematoma. Nekoliko dana nakon operacije počinju dinamičkim udlagama dovoditi prste u položaj ekstenzije.