Značajke razvoja nedonoščadi. Neuropsihički razvoj nedonoščadi

Posljednjih godina, zbog značajnog napretka u neonatologiji (osobito u područjima kao što su reanimacija novorođenčadi, poboljšanje i razvoj novih metoda njege itd.), stopa preživljenja nedonoščadi je porasla kao kod kritično niske porođajne težine, na s jedne strane, i s perinatalnim lezijama, s druge strane.

Prerano rođena djeca čine skupinu visokog rizika od budućih somatskih i neuroloških poremećaja, što čini osnovu za pojavu različitih vrsta odstupanja u mentalnom razvoju. Podaci prikupljeni stranim statistikama pokazuju da među nedonoščadima:

• u 16% slučajeva dijagnosticirana je cerebralna paraliza; postotak ove bolesti pokazao se prilično stabilnim i uzet je kao pokazatelj prevalencije cerebralne paralize u preživjele nedonoščadi;
• mentalna retardacija dijagnosticirana je u 20% slučajeva; u 21% slučajeva razina intelektualnog razvoja bila je ispod norme (u SAD-u se ova kategorija djece naziva "osobe s graničnim intelektualnim sposobnostima"); sljepoća ili gluhoća uočena je u 10% slučajeva;
• u 1/3 slučajeva postojala je kombinacija poremećaja koji onesposobljavaju (na primjer, cerebralna paraliza i mentalna retardacija);
• u 50% slučajeva u dobi od 6-8 godina, intelektualni razvoj djece odgovarao je normi (prema T. Montgomery, 1996).

Domaći i strani autori napominju da sljedeći biološki čimbenici imaju značajan utjecaj na rani mentalni razvoj nedonoščadi: gestacijska dob, morfofunkcionalna nezrelost, porođajna težina, neurološki poremećaji (E.P. Bombardirova, 1979; V. Krall i sur., 1980; S Grigoroiu, 1981; S. Goldberg i sur., 1986; J. Watt, 1986; D. Sobotkova i sur., 1994; A. E. Litsev, 1995; Yu. A. Razenkova, 1997).

Cilj ovog rada bio je proučiti značajke ranog psihičkog razvoja nedonoščadi s kritično niskom porođajnom težinom i perinatalnim oštećenjem SŽS-a.

Za to su korišteni test Ljestvice intelektualnog i motoričkog razvoja male djece N. Baileya (1993.). Ovaj je test odabran na temelju toga što je, prvo, dobro standardiziran i, drugo, omogućuje vam usporedbu standardnih rezultata koje je dijete dobilo s vlastitim, ali dobivenim u drugoj dobi, i s dobivenim vrijednostima od strane vršnjaka iz grupe.

Ispitanici su bili 24 nedonoščadi kritične tjelesne težine od 900 do 1500 g. Gestacijska dob ove novorođenčadi kretala se od 25 do 36 tjedana (srednja gestacijska dob = 29,7 tjedana). Kronološka dob te djece kretala se od 2 mjeseca i 13 dana do 13 mjeseci i 6 dana (srednja kronološka dob = 20 tjedana). Dječaci su činili 42% (n = 10), djevojčice - 58% (n = 14). Sva su djeca u anamnezi imala perinatalnu encefalopatiju različite težine.

Nakon otpusta iz bolnice djeca su praćena. Djeca su pregledana ambulantno zajedno s neonatolozima i neuropatolozima.

rezultate

Rezultati dječje izvedbe testa uspoređeni su sa standardnim vrijednostima koje odgovaraju njihovoj kronološkoj dobi, s jedne strane, i korigiranoj dobi, s druge strane. Prilagođena dob je razlika između bebine kronološke dobi i broja tjedana u kojima je beba nedonošče. Na primjer, kronološka dob djeteta u vrijeme ankete je 5 mjeseci. 6 dana, gestacijska dob djeteta je 27 tjedana. Nedonošče je 40 tjedana. (prosječno trajanje trudnoće) minus 27 tjedana. = 13 tjedana (3 mjeseca 1 tjedan). Ispravljena dob će u ovom slučaju biti jednaka 5 mjeseci. 6 dana - 3 mjeseca 7 dana = 1 mjesec 29 dana U skupini kao cjelini prosječne vrijednosti indeksa intelektualnog razvoja (M=59,6) i indeksa motoričkog razvoja (M=61,7), izračunate za kronološku dob djece, bile su ispod prosječne vrijednosti norma za otprilike 2 2/3 standardne devijacije (SD = 15 ). Ove vrijednosti odgovaraju pokazateljima značajnog kašnjenja u razvoju.

Izračunato za prilagođenu dob djece, prosječna vrijednost indeksa intelektualnog razvoja (M = 89) ispod je prosječne vrijednosti za normu za približno 2/3 standardne devijacije; a prosječna vrijednost indeksa motoričkog razvoja (M = 93) je ispod prosječne vrijednosti za normu za 1/3 standardne devijacije. Obje ove vrijednosti su unutar normalnog raspona. (vidi histogram 1).

Histogram 1. Prosječna vrijednost intelektualnog i motoričkog razvoja za grupu u cjelini

Analiza pojedinačnih podataka dobivenih za kronološku dob pokazuje da intelektualni razvoj samo 8,9% djece odgovara normi, glavni dio djece - 80% spada u skupinu značajnog kašnjenja, a 11% djece - u skupinu umjerenog. odgoditi. Slična raspodjela djece po razvojnim skupinama također je uočena u motoričkom razvoju: 10,2% - odgovara normi, 82% - značajno kašnjenje i 7,8% - prosječno kašnjenje. Naime, vidimo da većina djece spada u skupinu značajnog kašnjenja.

Suprotna slika uočena je za podatke dobivene za korigiranu dob, međutim, čak i tamo, unatoč činjenici da su prosječne vrijednosti indeksa intelektualnog i motoričkog razvoja za skupinu u cjelini unutar normalnog raspona, detaljna analiza pojedinačnih podataka pokazuje da intelektualni razvoj 68,9% djece odgovara Normalno, 17,8% djece spada u skupinu umjerenog kašnjenja, 2,2% - u skupinu značajnog kašnjenja, a 11,1% - u skupinu naprednog razvoja. Motorni razvoj je normalan u 82% djece; 7,7% djece spada u skupinu umjerenog kašnjenja, 2,6% - u skupinu značajnog kašnjenja, a 7,7% - u skupinu naprednog razvoja.

Longitudinalno istraživanje pokazalo je da s godinama dolazi do promjene u postotku djece u razvojnim skupinama. Tako, primjerice, rezultati dobiveni za korigiranu dob pokazuju da intelektualni razvoj djece na prvom pregledu odgovara dobi u 47,8%, zaostaje u 39,1%, a prednjači u 13,1%; na drugom pregledu: odgovara - u 46,2% i zaostaje - u 53%; u trećoj anketi: odgovara - u 12,5%, zaostaje - u 37,5% i ispred - u 50% djece.

Dakle, vidimo da je intelektualni razvoj nedonoščadi u prvoj godini života neujednačen. Isto dijete u različitim dobnim razdobljima može spadati u različite razvojne skupine. Slični podaci dobiveni su i za motorički razvoj. Tako na prvom pregledu 40% djece spada u normalnu skupinu za korigiranu dob, 25% je iza svoje dobi, a 25% je ispred nje. Na drugom pregledu već je 70% djece primjereno dobi, 10% zaostaje, a 20% je ispred prilagođene dobi. U trećem istraživanju 37,5% je primjereno dobi, 37,5% je u zaostatku, a 25% je ispred svoje prilagođene dobi. Na histogramu 2 jasno je vidljiva neujednačenost intelektualnog i motoričkog razvoja ispitivane kategorije djece.

Histogram 2. Prosječne vrijednosti intelektualnog i motoričkog razvoja djece u skupini kao cjeline

Najizraženije smanjenje razine intelektualnog i motoričkog razvoja djece uočeno je u dobi od 3-4 mjeseca. i 6-7 mjeseci, što je u skladu s podacima dobivenim u studiji Yu.A. Razenkova, u kojoj autor, na temelju usporavanja stope mentalne retardacije djece, identificira ova dobna razdoblja kao kritična visoka. rizične skupine za djecu. Analiza pojedinačnih podataka pokazuje da je još jedna karakteristična značajka mentalnog razvoja ove skupine djece asinkronija motoričkog i intelektualnog razvoja, koja se uočava u 65% djece.

Analizom utjecaja težine perinatalne encefalopatije (PEP) na intelektualni i motorički razvoj nedonoščadi u prvoj godini života nisu utvrđene značajne razlike između djece s lakšom, srednje teškom i teškom PEP (indeksi motoričkog razvoja su 100,75; 97,7; 96,18, a indeksi intelektualnog razvoja - 95,1; 96,3; 88,9, respektivno). Sve ove vrijednosti su unutar normalnog raspona za korigiranu dob djece (vidi histogram 3).

Histogram 3. Utjecaj težine PEP-a na intelektualni i motorički razvoj nedonoščadi u prvoj godini života

zaključke

1. Dakle, vidimo da je pri procjeni mentalnog razvoja nedonoščadi potrebno uzeti u obzir stupanj njihove nedonoščadi. Pokazatelji motoričkog i intelektualnog razvoja ove djece u pravilu zaostaju za onima u donošenoj djeci i od njihove kronološke dobi otprilike za vrijeme nedonoščadi.
2. Povoljan prognostički znak za intelektualni i motorički razvoj nedonoščadi s kritično niskom porođajnom težinom i perinatalnim oštećenjem CNS-a može biti konvergencija vrijednosti koje dobivaju za kronološku i korigiranu dob.
3. Karakteristične značajke mentalnog razvoja proučavane kategorije nedonoščadi su neujednačenost i asinkronost intelektualnog i motoričkog razvoja u prvoj godini života.
4. Montgomery, T. Praćenje visokorizične novorođenčadi s procjenom njihovog neurološkog statusa // Pediatrics. - 1995. - br. 1. - S. 73-76.
5. Petrukhin, A.S. Perinatalna patologija // Pediatrics. - 1997. - br. 5. - S. 36-41.
6. Soloboeva Yu.S., Cherednichenko L.M., Permyakova G.Ya. Aktualni problemi perinatologije. - Jekaterinburg, 1996. - S. 221-223.
7. Šabalov, I.P. Neonatologija. - T.2. - M., 1997.

Već smo pričali o nedonoščadi, ali imamo još puno pitanja na koja želimo dobiti odgovor. Prije svega, kako raste i razvija se nedonošče, koje su razlike u njegovom tjelesnom i neuropsihičkom razvoju, hoće li zaostajati za svojim vršnjacima? Razgovarajmo o ovome detaljnije.

Kako se fizički razvija.
Ako je beba požurila da se rodi prije vremena, prirodno je da će se razlikovati od svojih vršnjaka pri rođenju i kasnije, njegov rast i razvoj će se odvijati prema drugačijem planu. No, to ne znači da će biti bolesni ili hipotrofični (niskog rasta i težine). Obično postoji obrazac da prerano rođena beba raste brže od svojih vršnjaka rođenih na vrijeme, odnosno, pokušavaju brzo nadoknaditi ono što nisu mogli sjediti u trbuhu. Ali ovo pravilo funkcionira samo s blagim nedonoščem od 32 tjedna ili više. Kod dubokog stupnja nedonoščadi, kada je dijete na aparatnoj i inkubatorskoj njezi, njegov razvoj teče drugačijim tempom. Tada će povećanje težine i visine u prvim tjednima biti malo, jer prerano rođena djeca u početku gube puno na težini, ne mogu odmah apsorbirati hranu - prvo moraju vratiti ono što su izgubili, a zatim početi dodavati.

Još jedna poteškoća u dobivanju na težini i rastu su poteškoće s prehranom - dok malo nedonoščad obično mogu sisati ili hraniti na bočicu, tada se vrlo nedonoščad hrani na sondu ili čak parenteralno (to jest, hranjive tvari dobivaju kroz pupčane žile izravno u krv). Kako refleks sisanja i gutanja sazrijeva kod djece, počinju dojiti ili koristiti bradavicu, tada se debljanje poboljšava. Najteža stvar u hranjenju i dojenju bebe je prvi mjesec, ovaj mjesec se svi enzimski sustavi postavljaju i probava sazrijeva za izvanmaternični način prehrane, ako beba počne asimilirati hranu - obično stvari brzo idu glatko, i on počinje dodavati i rasti, zaokruživati ​​i nakupljati potkožno masno tkivo.

Primjećuje se takav obrazac - do drugog ili trećeg mjeseca djeca udvostruče svoju težinu od rođenja, utrostruče do šest mjeseci, a do prve godine - povećaju težinu od četiri do osam puta, a što su manja rođena, to više povećanje će biti značajno. No, to ne znači da bi dijete s kilogramom do godine trebalo sustići nekoga tko je rođen na vrijeme s težinom od 3,5 kg. Naravno, nedonoščad će biti manja, a jako je dobro da imaju 7-8 kg godišnje. Ako ima više - odlično, ako malo manje - pokušat ćemo unositi više kalorija.

U prosjeku, dinamika prirasta u nedonoščadi je sljedeća:
U prvom mjesecu je 150-300 grama,
Drugi - 400-800 grama,
Treće - 500-700 grama,
Četvrto - 500-800 grama,
Peto - 500-700 grama,
Šesti - 500-600 grama, a zatim dodaju prema zakonima djece rođene na vrijeme, do godine imaju dodatak težine u plusu od 5500 do 7500 g na početnu tjelesnu težinu.

U svakom slučaju, nemojte uspoređivati ​​svoje nedonoščad sa susjedovim rođenim, njegov rast i težina će biti drugačiji, trebali biste se usredotočiti na dinamiku razvoja vašeg djeteta. u prosjeku - što je veći stupanj nedonoščadi, kasnije će sustići svoje vršnjake u visini i težini - liječnici postavljaju ovo razdoblje na granici od 3 do 7 godina, u svakom slučaju, apsolutno sve će biti jednako školi. Ali u dobi od 12 do 17 godina djeca se, prema rezultatima istraživanja, ni po čemu ne razlikuju, bilo da su rođena s težinom od 1000 ili 4000.

Obrasci rasta.
Rast i tjelesna težina bebe međusobno su ovisni procesi, a rast djeteta određen je njegovom dobi i tjelesnom težinom. Dinamika rasta ovisit će o tome kako beba počinje dobivati ​​na težini. Prvih mjeseci, do otprilike šest mjeseci, beba će brzo rasti, njegov rast će ostati 3-6 cm mjesečno, do godine će ta brojka biti od 25 do 38 cm, a do godine bebe obično imaju oko 70- 80 cm rasta. U drugoj godini života rastu sporije, oko 1-2 cm mjesečno.

Opseg tijela raste ne manje intenzivno, a vrlo je važno posebno pratiti rast glave kako ne bi propustili razvoj patologija koje su karakterističnije za nedonoščad. Djetetova glava bi trebala biti veća od prsnog koša u prvih šest mjeseci, povećanje veličine u prosjeku dolazi za 1-2 cm, raste do 12 cm u šest mjeseci, druga polovica godine nije toliko intenzivna u rastu. Dojka bi također trebala rasti za 1-2 cm svakih mjesec dana, a do šest mjeseci prsa i glava trebali bi biti jednaki.

Osim toga, kod prerano rođenih beba vrijeme nicanja zuba je pomaknuto - oni će se zadržati otprilike toliko mjeseci. koliko beba nije sjedila u maminom trbuščiću, odnosno prema gestacijskoj dobi treba računati i izgled zuba.
Odnosno - ako je beba rođena nakon 35 tjedana - zubiće se mogu očekivati ​​nakon 7-8 mjeseci,
Tijekom porođaja od 30 do 34 tjedna, zubi se mogu očekivati ​​bliže 9 mjeseci, s dubokom nedonoščetom i razdobljem kraćim od 30 tjedana, zubi se imaju pravo pojaviti nakon 10-12 mjeseci.
Osim toga, na vrijeme nicanja zubića utječu i prisutnost rahitisa, anemije i nedostatka kalcija, koji su mnogo češći kod nedonoščadi i o kojima se mora voditi računa. Stoga, ne brinite i ne bojte se - sigurno će biti zubi, ali kasnije.

Osim toga, razvoj uvijek slijedi svoje obrasce i mala odstupanja uopće ne znače patologiju. Međutim, tjelesni razvoj nedonoščadi zahtijeva veću pozornost pedijatara.

Što je s vještinama?
Vrlo često roditelji nedonoščadi čuju horor priče o dubokoj mentalnoj retardaciji i inferiornosti beba. Samo što te priče nisu istinite, ili je istina vrlo djelomična. Naravno. dojenje nedonoščadi je složena stvar i živčani sustav beba je ranjiviji, ali to ne znači da je nedonoščad jednaka invalidnosti. Bolesno dijete može se roditi i donošeno i prerano. Nedonošče je samo po sebi samo obilježje bebe, nije dijagnoza niti rečenica.

Kako je razvoj drugačiji?
Naravno, postojat će razlike u neuropsihičkom razvoju - na kraju krajeva, beba je bila u žurbi i nije završila propisane intrauterine faze. Stoga ih prvo treba sustići. Oni s godinama svladavaju vještine nešto kasnije u odnosu na rođene bebe, ali prolaze sve iste faze - prvo drže glavu, zatim pužu i okreću se, sjede, ustaju i hodaju. Ali svakako će to početi činiti - obično se vještina pomiče s brojem tjedana u kojima je beba nedonoščad.

Vaša beba će se kasnije fokusirati na slušne i vizualne podražaje, kasnije će početi držati glavu, gugutanje će početi kasnije, osmijeh će također biti odgođen. Ali svakako će se pojaviti, kao i sve druge vještine.
Ako je dijete rođeno dulje od 32 tjedna, vještine će kasniti mjesec i pol dana, ako je rođeno i ranije, kašnjenje može doseći i do tri mjeseca. ali djeca s kratkim periodima nedonoščadi sustignu svoje vršnjake do kraja godine, duboko nedonoščad malo zaostaje i sustići će svoje vršnjake do dvije ili tri godine, to su oni koji su rođeni s 500 -1000 g. Ako je dijete rođeno bolno, ima malformacije ili nema odgovarajuće njege za bebu (u dječjoj kućici, na primjer), neuropsihički razvoj će biti više inhibiran. Dakle, kako će se vaše nedonošče razvijati ovisi o vama - vaši časovi s njim poticaj su za razvoj.

Za kontrolu neuropsihičkog razvoja nedonoščadi. Za razvoj NPR kod takvih beba koriste posebne tablice. Obično označavaju granice za pojavu određene vještine u usporedbi s dobi za rođene bebe, a također ocrtavaju granice za fluktuacije u pojavi novih vještina - odnosno kada se roditelji trebaju brinuti.

Kako znati je li razvoj normalan?
Liječnik, procjenjujući razvoj bebe, uspoređuje zapravo njegove vještine s onima koje bi ono trebalo moći prema svojim dobnim kriterijima. Štoviše, sposobnošću se smatra ono što beba radi samouvjereno, na primjer, dobro drži glavu i pjevuši. Tada se utvrđuje individualni tempo razvoja – je li razvoj usporen, normalan, ubrzan ili nekoordiniran. Smatra se problemom ako beba kasni s rokom 1-2 ili više mjeseci, te više od 2-3 vještine.

Naravno, nikada ne poistovjećujemo nedonoščad s djecom koja su rođena na vrijeme - ona će se jako razlikovati u razvoju. Ali opći obrasci razvoja mame i tate beba, naravno, trebaju biti poznati. To će roditeljima pomoći da shvate da nešto nije u redu i potraže liječničku pomoć.

Uvjeti razvoja u kartici obično pokazuju - termin u putovnici i termin prilagođen za nedonoščad, odnosno gestacijsku dob i koliko tjedana. Postupno će se vještine početi približavati onima rođenih beba, a tada korekcije više neće biti relevantne. Do 12-15 mjeseci prelaze na orijentir obične donošene djece.

Ako vas dijete čini sumnjičavim ili ste zabrinuti za njegov razvoj - ne oklijevajte i ne pokušavajte tražiti savjete na internetu ili od svojih prijatelja, bolje se obratite liječniku - rano prepoznavanje problema u zdravlju i razvoju omogućit će vam brzo i ispravno ispraviti sva odstupanja. Tada će vaše dijete biti snažno i zdravo, iako je nedonošče.

Posljedice nedonoščadi i razvojna prognoza. Prognoza za život nedonoščadi ovisi o mnogim čimbenicima. Uz pravilnu njegu i liječnički nadzor u budućnosti, bebe rođene u 28-30 tjednu trudnoće uspješno prežive. Uz pravilno organiziranu skrb, prijevremeno rođena djeca dobro se razvijaju od prvih dana života. Među prijevremeno rođenom djecom često ima tjelesno i mentalno zaostalih beba u razvoju.

Prijevremeno rođeno dijete je dijete rođeno živo ili s očitim znakovima života između 28. i 38. tjedna intrauterinog razvoja s tjelesnom masom manjom od 2500 g i duljinom manjom od 45 cm.Minimalna tjelesna težina za životno sposobnu djecu je 500 g. -600 g. Ovisno o težini tijela djeteta pri rođenju, uobičajeno je razlikovati četiri stupnja nedonoščadi:

1 stupanj - 2500-2001,

2. stupanj - 2000.-1501.,

3 stupanj - 1500-1001 g,

4 stupanj - 1000 g ili manje.

Nedonošče- koncept koji se odnosi isključivo na kliniku djetinjstva, budući da se u razdoblju intrauterinog razvoja uočavaju značajne individualne fluktuacije. Poznati su slučajevi rođenja nedonoščadi čija tjelesna težina prelazi 2500 g, i obrnuto, tjelesna težina donošene djece može biti ispod 2500 g.

Prerano rođeno dijete je manje zrelo od rođene bebe, pa su njegove mogućnosti prilagodbe niže nego kod donošene novorođenčadi. S tim u vezi, stopa smrtnosti nedonoščadi i dalje je vrlo visoka - 20 puta je veća od stope smrtnosti donošene djece.Znakovi nedonoščadi obično se dijele na morfološke i funkcionalne.

Morfološki (vanjski) znakovi nedonoščadi.

U morfološke znakove nedonoščadi prvenstveno treba uključiti malu tjelesnu težinu i malu dužinu djeteta u trenutku rođenja. Istovremeno, disproporcija tijela privlači pažnju: kratak vrat, kratki donji udovi, velika glava i nizak položaj ušnih školjki. Ušne školjke su mekane i čvrsto stisnute uz glavu. Kosti lubanje su savitljive. Mali fontanel i šavovi su otvoreni. Na koži leđa, u predjelu ramena, na čelu, obrazima i bedrima nalazi se gusto paperje (lanugo). Koža je tanka. Nedovoljan je razvoj derivata kože: nokti često ne dosežu vrhove prstiju, pupčani prsten je nizak.

Izražen fiziološki eritem. Potkožni masni sloj je slabo razvijen (indeks debljine Chulitskaya je -5 ... + 2,5). Spolni prorez kod djevojčica zjapi, kod dječaka postoji kriptorhizam. Međutim, niti jedno od ovih morfoloških obilježja odvojeno ne može se smatrati apsolutnim simptomom nedonoščadi. Ove znakove treba promatrati samo zajedno.

Funkcionalni znakovi nedonoščadi.

Funkcionalna razina organa i sustava nedonoščadi posljedica je njihove značajne morfološke nezrelosti zbog gubitka određenog razdoblja intrauterinog razvoja i karakterizirana je osobitostima sazrijevanja organizma u neadekvatnim uvjetima novog okoliša (izvan majčinog organizma). ).

U nedonoščadi u prvim mjesecima života dolazi do brzog iscrpljivanja procesa uzbude, nedovoljne interakcije između tjelesnih sustava, usporavanja metaboličkih i adaptacijskih procesa. Istodobno, određeni organi i sustavi u prijevremeno rođene djece mogu funkcionirati već od prvih dana nakon rođenja. Na primjer, imaju dobro razvijene osjetilne organe, formiraju se gotovo svi refleksi urođenog automatizma: sisanje, gutanje, traženje, plivanje, podupiranje, hodanje, refleksi Moreaua, Talenta, Bauera. Refleksi sisanja i gutanja izostaju samo kod vrlo nedonoščadi.

Rano postnatalno razdoblje u nedonoščadi karakterizira nezrelost središnjeg živčanog sustava, posebice moždane kore. U tom razdoblju imaju nesavršene generalizirane reakcije, čija se regulacija provodi, očito, na razini subkortikalnih struktura. Manifestacije nezrelosti središnjeg živčanog sustava uključuju: smanjenje spontane motoričke aktivnosti, hipotenziju mišića, mali i povremeni tremor udova, brade itd.

U nedonoščadi u prvim danima nakon rođenja dolazi do poremećaja termoregulacije u vidu smanjenja stvaranja topline i pojačanog prijenosa topline. Također imaju neke značajke disanja. Konkretno, vanjski podražaji uzrokuju različite bioelektrične aktivnosti mozga, što je popraćeno kašnjenjem ili usporavanjem disanja. Frekvencija respiratornih pokreta kreće se od 36 do N2 p I min. Korelira sa stupnjem nedonoščadi: disanje je znatno ubrzano kod djece niske tjelesne težine.

Funkcionalne značajke kardiovaskularnog sustava u nedonoščadi izražene su u prevlasti simpatičkog odjela; bilo koji iritanti uzrokuju ubrzani rad srca, povećanu zvučnost tonova, povišen krvni tlak. Puls ne ovisi mnogo o stupnju nedonoščadi iu prva 3 mjeseca iznosi 120-150 otkucaja. za 1 min. Krvni tlak korelira sa stupnjem nedonoščadi. 11a prvog mjeseca života prosječno iznosi 65/24 mm Hg. Umjetnost. Na EKG-u u nedonoščadi nizak napon zuba i devijacija električne osi je uredna. Svi zubi su dobro definirani. P-Q interval = 0,10 s, QPS kompleks = 0,04-0,06 s, Q-7 interval = 0,23-0,35 s.

Probavni sustav u nedonoščadi također ima niz značajki. Aktivnost enzima gastrointestinalnog trakta značajno je smanjena, pH želučanog soka na vrhuncu probave je 4,4. Resorpcija bjelančevina kod takve djece od prvih dana života je dobro izražena, ali se masti slabo probavljaju. Propusnost crijevne stijenke značajno se povećava. Skreće se pozornost na funkcionalnu nezrelost jetre. U nedonoščadi je odgođeno sazrijevanje hepatocita i sustava glukuronil transferaze, koji konjugira slobodni bilirubin. Potonji se mogu akumulirati u živčanim stanicama mozga bogatim lipidima, ometajući procese fosforilacije. To uzrokuje kašnjenje u sazrijevanju ATP-a, što dovodi do hipoksije mozga i razvoja njegovog oštećenja.

Intoksikacija bilirubinom, koja dovodi do oštećenja mozga, može se dogoditi s relativno niskim sadržajem bilirubina u krvnom serumu (171-205 µmol/l). Pojava bilirubinske encefalopatije u nedonoščadi potiče hipoksija (dovodi do povećanja propusnosti staničnih membrana za bilirubin), hipoalbuminemija (zbog koje se smanjuje vezanje bilirubina na proteine), dehidracija (povećava koncentraciju bilirubina). ) i hipoglikemija (glukoza je neophodna za konjugaciju slobodnog bilirubina).

Funkcionalna nezrelost jetre u nedonoščadi pridonosi smanjenju razine protrombina, što, zajedno s nedovoljnom sintezom vitamina K u crijevima, uzrokuje razvoj teže hipoprotrombinemije nego u donošene djece, au tom kontekstu, lako dolazi do hemoragijskog sindroma. Ne smijemo zaboraviti da u nedonoščadi, zbog funkcionalne nezrelosti jetre, ne trpi samo sinteza protrombina. Imaju smanjenje funkcije sinteze proteina jetre u cjelini. To stvara uvjete za razvoj hipoproteinemije i hipoalbuminemije te doprinosi razvoju edematoznog sindroma. Pojava potonjeg je olakšana niskom sposobnošću bubrega za osmotsku koncentraciju, niskom vrijednošću filtracije u glomerulima, ograničenom sposobnošću uklanjanja viška vode i gotovo potpunom reapsorpcijom natrija.

Pokazatelji prirodne otpornosti organizma (titar komplementa, lizozim, fagocitna aktivnost leukocita) i sposobnost sinteze imunoglobulina u nedonoščadi su smanjeni. Postoji korelacija između sadržaja T-limfocita i stupnja nedonoščadi: oni su manji u manje zrele djece. Funkcionalna aktivnost T-limfocita smanjena je u usporedbi s onom u donošene djece. Koncentracija IgG u krvi pri rođenju niža je nego kod rođene djece. U budućnosti, tijekom prva tri mjeseca života, održava se niža razina IgG u usporedbi s punim terminom. Koncentracije IgM i IgA u krvi iz pupkovine nedonoščadi su odsutne ili je njihov sadržaj vrlo nizak.

Tjelesni i neuropsihički razvoj nedonoščadi.

Sva nedonoščad imaju niski prirast tjelesne težine u 1. mjesecu života zbog većeg gubitka početne tjelesne težine nego kod rođene djece. U nedonoščadi početni gubitak težine je 9-14% u odnosu na porođajnu težinu. U budućnosti, u prvoj godini života, intenzitet povećanja tjelesne težine u nedonoščadi je veći nego u donošenih beba (vidi tablicu 1). Mjesečni porast visine kod takve djece je u prosjeku 2,5-3 cm Opseg glave u prva 2 mjeseca života prosječno je 3-4 cm veći od opsega prsa.

Do kraja prve godine, ovisno o stupnju nedonoščadi, opseg glave je 43-46 cm, prsa - 41-46 cm Do dobi od 3 godine, tjelesna težina i visina nedonoščadi približavaju se odgovarajućoj. pokazatelji donošenih beba.

Stol 1. Prosječni mjesečni dobitak težine u nedonoščadi, ovisno o tjelesnoj težini pri rođenju (V. E. Ladygina, 1981.)

Dob, mjeseci Tjelesna težina pri rođenju, g Prosječni mjesečni prirast težine, g

Tempo neuropsihičkog razvoja u zdravih nedonoščadi tijekom prve 1,5 godine života je smanjen. Formiranje glavnih neuropsihičkih reakcija je, takoreći, vremenski pomaknuto u kasniju fazu. Stupanj ovog pomaka ovisi o stupnju nedonoščeta. U nedonoščadi, 0,5-2 mjeseca kasnije nego u donošene djece, javlja se vidna i slušna koncentracija, svrhoviti pokreti rukama, sposobnost sjedenja, stajanja, hodanja i govora.

Organizacija zdravstvene skrbi za nedonoščad.

Nezrelost tijela nedonoščeta i brzo iscrpljivanje njegovih glavnih fizioloških procesa zahtijevaju tijekom prvih 1,5-2 mjeseca života organizaciju štedljivog režima, koji predviđa oštro ograničenje fluktuacija temperature i vlažnosti zraka. okoliš, djelovanje taktilnih, zvučnih, svjetlosnih i drugih nadražaja.

Značajke skrbi za nedonoščad.

Prilikom njege nedonoščadi moraju se poštovati sva pravila asepse i antisepse. Primarni tretman prijevremeno rođene djece nakon rođenja provodi se na posebnom grijanom stolu za presvlačenje. Djeca porođajne težine 1500 g ili manje i s izraženim poremećajima termoregulacije stavljaju se u zatvoreni inkubator s temperaturom od 34-32 °C, koja se regulira ovisno o tjelesnoj temperaturi djeteta (kada se mjeri u ravnom crijevu, treba biti 36,6-37,1 °C). Kisik se treba dovoditi u inkubator brzinom od 2 litre po 1 minuti. Vlažnost u couveuseu postavljena je na 80%. do kraja 1. tjedna života smanjuje se na 60-50%.

7-8. dana prijevremeno rođene bebe se posebno opremljenim automobilom prevoze iz rodilišta na odjel za nedonoščad dječje bolnice. Ovdje se djeca njeguju dok njihova tjelesna težina ne dosegne 2500 g. Kako bi se izbjegla unakrsna infekcija, bolesna nedonoščad treba držati u boksiranim odjelima.

Prehrana nedonoščadi.

Idealna hrana za nedonoščad je ljudsko mlijeko. Kako biste odredili količinu mlijeka potrebnu prijevremeno rođenoj bebi, upotrijebite metodu izračuna kalorija. U prva 3 dana sadržaj kalorija u hrani za nedonoščad je 40-60 kcal / kg dnevno, što je 35 ml u odnosu na kolostrum; do 7-8 dana života, sadržaj kalorija u hrani se povećava na 70-80 kcal / kg, do 10-14 dana - do 100-120 kcal / kg dnevno. Do kraja 1. mjeseca života nedonoščad bi trebala primati 135-140 kcal po 1 kg tjelesne težine dnevno.

Od dobi od dva mjeseca, sadržaj kalorija u hrani za djecu s porođajnom težinom od 1500 g ili više smanjuje se na 130-135 kcal / kg, za djecu s porođajnom težinom manjom od 1500 g, kalorijski sadržaj hrane ostaje isto, tj. 140 kcal/kg dnevno, do dobi od 3 mjeseca. Do dobi od 4-5 mjeseci prijevremeno rođena djeca dobivaju 130 kcal / kg dnevno. S mješovitim i umjetnim hranjenjem, sadržaj kalorija u hrani povećava se za 10-15 kcal / kg.

Ukupna količina tekućine koju prijevremeno rođeno dijete primi je 200 ml/kg dnevno. Ne smijemo zaboraviti da se u nedostatku refleksa sisanja i gutanja hrana i tekućina djetetu daju preko sonde umetnute u želudac.

Prerano rođena beba trebala bi dobiti po 1 kg tjelesne težine proteina prirodnim hranjenjem:

do 2 tjedna života - 2-2,5 g, do 1 mjeseca života - 2,5-3 g, preko 1 mjeseca - 3-3,5 g;

uz umjetno hranjenje prilagođenim mliječnim smjesama:

do 2 tjedna života - 2,5-3 g, do 1 mjeseca života - 3-3,5 g, preko 1 mjeseca - 3,5-4 g;

pri korištenju neadaptiranih mliječnih formula nedonošena djeca dobivaju 4 g/kg proteina dnevno.

Potreba za masnoćom u nedonoščadi je 5-6 g/kg dnevno i ne ovisi o načinu hranjenja. Količina ugljikohidrata u prehrani prijevremeno rođene bebe iznosi 13-15 g/kg dnevno uz bilo koju vrstu prehrane.- Uvođenje u prehranu prehrane sokovima od voća i povrća te homogeniziranim pireima od povrća i voća, kao i dohrane mj. prema općim pravilima za uvođenje komplementarne hrane. Odvikavanje djeteta od dojke provodi se prema općeprihvaćenim pravilima u 11-12 mjesecu života.

Način prijevremeno rođene djece.

Kao što znate, osnova pravilne njege i odgoja je jasan, fiziološki ispravan režim, koji ovisi o dobi i zdravlju djeteta. Sve prijevremeno rođene bebe imaju visok rizik od oboljevanja. U rizičnu skupinu spadaju djeca porođajne težine manje od 1500 g, kao i djeca koja su u neonatalnom razdoblju doživjela sepsu, upalu pluća i intrakranijalnu porođajnu traumu. Djeca koja su rano prebačena na umjetno hranjenje zaslužuju posebnu pozornost. Djeca s identificiranom patologijom trebaju biti registrirana kod stručnjaka odgovarajućeg profila.

Hodanje nedonoščadi dopušteno je najranije od tri mjeseca. Dodjeljuju se pojedinačno, ovisno o stupnju nedonoščadi i zdravstvenom stanju djeteta. Zimi se šetnje provode s grijaćom podlogom ispod pokrivača pri temperaturi zraka od najmanje -7 ... -10 ° S.

MENTALNI RAZVOJ NEDONOŠČETA

Z.V. LUKOVTSEVA, L.L. BAZ

Glavni rad na proučavanju mentalnog razvoja djece rođene prerano obavili su psihoneurolozi u inozemstvu. U našoj je zemlji rani razvoj nedonoščadi gotovo isključivo u središtu pozornosti liječnika, čija je neposredna zadaća njegovati takvu djecu. Naravno, borba protiv somato-neuroloških posljedica prijevremenog rođenja doista je vitalna. Međutim, ne može se podcijeniti važnost uzimanja u obzir mentalnog razvoja prerano rođene djece. Posebna psihološka istraživanja u ovom području počela su se široko provoditi tek u posljednjih 15-20 godina. Trenutno se u mnogim zemljama provode istraživački i korektivni psihološki programi, a mentalni razvoj nedonoščadi počeo se smatrati polideterminiranim i potpuno specifičnim u nizu različitih tipova dizontogeneze.

Govoreći o trendu prema polideterminizmu u ovom području kliničkog i psihološkog znanja i prakse, mislimo na odstupanje od tumačenja psihičkih abnormalnosti nedonoščadi samo kao posljedice njihovih somato-neuroloških karakteristika. Prepoznajući važnost i specifičnost utjecaja psihosocijalnih čimbenika na psihički razvoj takve djece, znanstvenici su uspjeli u potpunosti i adekvatno zamisliti mnoge probleme koji jednostavno nisu prije nastajali ili su se rješavali na pogrešne načine. Kod nas se stav o neizravnom utjecaju defekta biološke prirode na mentalnu ontogenezu i o ulozi psihosocijalnog posredovanja povezuje s imenima L.S. Vygotsky i B.V. Zeigarnik. Kasnije, u radovima A.V. Zaporozhets, M.I. Lisina i djelatnici opisali su ulogu aktivne interakcije djeteta s bliskim odraslim osobama. Značenje takve interakcije s etološkog gledišta također razmatra V.V. Lebedinski, M.K. Bardyshevskaya i drugi,.

U posljednje vrijeme i strani istraživači koji rade u skladu s različitim paradigmama počeli su posvećivati ​​posebnu pozornost društvenim odrednicama. Dakle, istaknuti stručnjak za mentalni razvoj nedonoščadi, S. Goldberg, naziva "glavnim prediktorom" disontogeneze psihe nepovoljnu situaciju u djetetovoj obitelji. Utvrđeno je da su faktori socijalne prirode od primarne važnosti u etiologiji mentalne retardacije, a glavni su veliki broj djece u obitelji, niska obrazovna razina roditelja, nepovoljni odnosi u obitelji i nepravilna njega djeteta. G. Gollnitz i drugi pokazali su da su "psihološki čimbenici rizika" patogeni za rani duševni razvoj djeteta, bez obzira na težinu njegova somatskog stanja.

Same po sebi, tjelesne posljedice nedonoščadi u prisustvu povoljnog psihosocijalnog okruženja ispravljaju se za 6-10 godina, naravno, ako ne govorimo o grubim progresivnim odstupanjima somato-neurološkog statusa. Prirodno se postavlja pitanje koji neurofiziološki mehanizmi daju temeljnu mogućnost normalizacije psihičkog razvoja takvog djeteta. Poznato je da se strukture CNS-a razvijaju heterokrono u filogenezi i ontogenezi. Do rođenja djeteta regije mozga koje se odnose na prvi funkcionalni blok (strukture debla i dr.) prema A.R.-u su najzrelije. Luria. Ovaj obrazac opstaje bez obzira na stupanj opće morfofunkcionalne zrelosti organizma.

Treba napomenuti, međutim, da ako se rođenje djeteta dogodilo 8-10 tjedana prije planiranog roka, tada zbog disfunkcija hemodinamike i likvorodinamike mozga dolazi do brojnih kršenja, prvenstveno "drevnih struktura". U tim slučajevima postoji opća disregulacija vitalne aktivnosti organizma, u rasponu od biokemijskih i završavajući bazalnim emocionalnim procesima,,,,. Posebno su važni neizbježni fenomeni ugnjetavanja ili prekomjerne aktivacije "mladih" i nezrelih struktura središnjeg živčanog sustava, što ometa i proces "sazrijevanja" potonjeg i provođenje korektivnog rada s djetetom. U svakom slučaju, interakcija s prijevremeno rođenom bebom temelji se, prije svega, na emocionalno bogatim kontaktima (poput „pouzdanja u sigurnu vezu“). Ulogu toplih, "sigurnih" odnosa s bliskom odraslom osobom u daljnjem razvoju djeteta opisuju pristaše etološke teorije privrženosti (vidi , , , za porijeklo ove teorije).

Suvremeni etolozi svjedoče da su sva djeca rođena prije vremena u početku sposobna uspostaviti emocionalno bogate objektne odnose (vidi, na primjer,). Drugo je pitanje da možda prerano rođena djeca stvaraju kvalitativno manje prilagodljive vrste privrženosti. Dakle, u dijadama "prerano rođena majka" privrženost tipa A ("izbjegavajući", "anksiozni") mnogo je češća. Također postoje podaci o prevladavanju drugog, nepovoljnog tipa privrženosti, a to je C ("anksiozni ambivalent"). Moguće je da su takvi fenomeni etiološki povezani s gore opisanim lezijama bazalnih struktura CNS-a. Važnu ulogu u formiranju neprilagođenog ponašanja privrženosti igra rana bolnička deprivacija nedonoščadi. U nastavku ćemo raspravljati o posebnim studijama ovog problema.

Nakon što smo raspravljali o omjeru odlučujućih uloga čimbenika biološke i psihosocijalne prirode općenito, razmotrimo detaljnije njihov utjecaj na mentalni razvoj nedonoščadi. Među čimbenicima obiju vrsta izdvojit ćemo nespecifične (tj. one o kojima treba govoriti pri razmatranju procesa bilo koje ontogeneze) i specifične za psihički razvoj prerano rođene djece.

A. Nespecifični čimbenici:

1. Biološke: spolne, egzogene (prisutnost fizičkih, kemijskih i bioloških učinaka na fetus) i endogene (genetske, konstitucionalne, itd.) determinante i sva postnatalna stanja tijela koja nisu povezana s nedonoščetom.

2. Psihosocijalni: sastav i socioekonomska razina obitelji, dob i obrazovna razina njezinih članova, kao i njihove stabilne psihičke karakteristike u širem smislu riječi.

B. Specifični čimbenici:

1. Biološki: opća morfofunkcionalna nezrelost, ovisno o gestacijskoj dobi (tj. trajanju ove trudnoće) i porođajnoj težini, te popratni somato-neurološki poremećaji: pneumo- i retinopatija nedonoščadi, poremećaji hemo- i likvorodinamike mozga (edemi , krvarenja, hipertenzivno-hidrocefalički sindrom) .

2. Psihosocijalni: rana bolnička deprivacija i manifestacije "stereotipa prijevremeno rođenog".

Zadržat ćemo se na specifičnim determinirajućim čimbenicima psihosocijalnog i biološkog raspona, ali ćemo prvo napraviti malu digresiju u pogledu najvažnijeg metodološkog pitanja psihodijagnostike razvoja nedonoščadi. Očito je nemoguće procijeniti vještine i sposobnosti prerano rođenog djeteta pomoću standarda dobivenih iz uzorka donošene djece iste postnatalne dobi. U ovom slučaju ostvaruje se nezakonito smještanje posljedica nedonoščadi u niz mentalnih disontogenija općenito (tj. kašnjenja, iskrivljenja itd. mentalnog razvoja bilo koje geneze). Mnogi su strani autori, u nedostatku posebnih dijagnostičkih metoda standardiziranih na uzorku nedonoščadi, u ovoj problematičnoj situaciji odabrali kompromisni put. Mentalni razvoj prerano rođenog djeteta počeo se procjenjivati ​​prema standardima za donošenu djecu, mlađu u postnatalnoj dobi. Drugim riječima, predloženo je da se koriste "uobičajene" metode, ali da se uzmu takozvane korigirane dobi kao kontrole:

SW = NV + GV 40 tjedana,

gdje je SW korigirana dob, MNS je postnatalna dob, GW je gestacijska dob, 40 tjedana. normalno trajanje trudnoće.

Kada se opravdava uporaba CB-a, tvrdi se da njegova uporaba omogućuje uklanjanje učinka takve "sporedne varijable" kao što je opća nezrelost i izolira stvarne posljedice nedonoščadi. Smatra se da te posljedice prvenstveno uključuju "neuromotorne" poremećaje. D. Sobotkova i koautori govore o senzomotoričkim problemima kao temelju stvarnih posljedica prijevremenog poroda.

Po našem mišljenju, ni takvo rješenje ovog metodološkog problema nije zadovoljavajuće. Prvo, korištenje CO ne dopušta procjenu razine mentalnog razvoja nedonoščadi čiji je MNS manji ili jednak razlici (40 tjedana GA). Doista, CV takvog djeteta je negativan. Drugo, kada se uspoređuju vještine djeteta rođenog prerano sa standardima za donošenu djecu, to u načelu podrazumijeva odbijanje uzimanja u obzir duboke specifičnosti njegova razvoja. Potrebno je prepoznati da prijevremeno rođeno dijete nije „mlađe“ donošeno dijete i na temelju toga razviti standarde za psihodijagnostiku stupnja razvoja na uzorcima djece s različitim stupnjevima nedonoščadi. Pokušaj dobivanja takvih podataka izvela je skupina domaćih stručnjaka na čelu s G.V. Pantjuhina. Štoviše, moguće je da je sama primjena na nedonoščad metoda prikladnih za rođenu djecu neprikladna. Moguće je da će se u budućnosti izraditi posebni dijagnostički testovi i standardi za njihovu izvedbu za djecu rođenu više ili manje prerano. Trenutno se većina podataka o psihičkom razvoju nedonoščadi dobiva primjenom CB ili čak bez nje.

Vratimo se sada gore opisanim specifičnim čimbenicima i vidimo kako oni određuju mentalni razvoj rođene djece

nedonoščad, u prvoj godini života. Biološki specifični čimbenici, zbog spomenute heterokronosti sazrijevanja struktura SŽS-a, najviše utječu na senzomotorni i intelektualni razvoj nedonoščadi. Pokazalo se da čak i praktički zdrava nedonoščad s niskom morfofunkcionalnom nezrelošću u prvoj godini života (CB) značajno zaostaje za svojim donošenim vršnjacima prema skalama mentalnog razvoja dojenčadi H. Baileya. Istodobno, stil interakcije s majkom imao je opipljiv utjecaj na mentalni razvoj dojenčadi u obje skupine (na primjer, primijećen je povoljan učinak majčine osjetljivosti i sinkronizacije dijadičke interakcije). U istraživanju provedenom na 300 nedonoščadi utvrđeno je da je njihov senzomotorički i intelektualni uspjeh u izravnoj vezi s dojenjem i muškim spolom do treće godine (za dijagnostiku stupnja razvoja korištene su Gesellove ljestvice); sličan je odnos također opažen s porođajnom težinom.

Nizak GW i porođajna težina značajno su povezani s kašnjenjem u razvoju općih motoričkih sposobnosti do jedne i pol godine, fine motorike ruku do tri godine života djeteta. Sličnu ulogu ima i intrauterina hipoksija. Tijekom prve dvije godine djetetova života postoji povezanost između neuroloških poremećaja u prvih 7-10 dana života i zaostajanja u razvoju fine manuelne motorike, kao i između onih u prvom mjesecu života i opći motorički poremećaji. Osim toga, uloga intrauterine pothranjenosti, koja nije povezana s višeplodnom trudnoćom, kao i rani zastoj u tjelesnom razvoju, učestalost akutnih respiratornih infekcija i muški spol djeteta kao prediktori motoričkih poremećaja u dobi od dvije ili tri godine, je naglašeno. Suvremeni podaci također svjedoče o izrazitom utjecaju bioloških čimbenika na motorički razvoj nedonoščadi. Zanimljivo je da formiranje svakodnevnih vještina, prema ovim autorima, u najvećoj mjeri zaostaje kod djece porođajne težine od 900 do 1500 g te od 2001 do 2500 g, što se ne može reći za dojenčad rođenu s tjelesnom težinom. od 1501 do 2000 g.

U isto vrijeme, emocionalni i komunikacijski razvoj djece rođene prije vremena mnogo je uspješniji (vidi, na primjer,). Prijevremeno rođene bebe često čak bolje prihvaćaju majčine izraze lica i verbalne poruke nego njihovi terminski rođeni vršnjaci. J. Watt, u već spomenutom radu, dijade naziva "preranom majkom" sinkroniziranijom u interakciji. To, međutim, vrijedi za slučajeve blage i umjerene nedonoščadi. Rizik od komunikacijskih i emocionalnih problema kod nedonoščadi povećava se među dječacima čija je gestacijska dob kraća od 29 tjedana.

Što se tiče razvoja vokalizacije, on se odvija vrlo povoljno, osobito u prvim mjesecima života.Stadij govorne vokalizacije javlja se u nedonoščadi (uključujući i one iz obitelji niskog socijalnog statusa) čak i ranije nego u njihovih vršnjaka koji su rođeni na vrijeme (prema NE). U daljnjim istraživanjima iste skupine autora pokazalo se da prijevremeno rođena djeca iz socijalno ugroženih obitelji, nakon formiranja brbljavih vokalizacija, pokazuju zaostatak tempa u razvoju govora do prve godine života i nakon toga.

Na povezanost HS-a i razvoja govora u prvoj godini života ukazuje E.P. Bombardirov. U kasnijoj dobi učestalost akutnih respiratornih infekcija u prvoj godini života utječe na govorni razvoj nedonoščadi. Proučavajući odnos između porođajne težine i pokazatelja razvoja tijekom prve godine života, otkriveno je da

da razumijevanje govora odraslih pati kod male nedonoščadi čak više od motoričkog razvoja. Kod te su djece pokazatelji slušnog razvoja znatno smanjeni. U masivnije djece zaostajanje u pokazateljima impresivnog govora također je značajno, ali ne prelazi zaostajanje u motoričkoj sferi. Pokazatelji aktivnog govora bili su tek nešto viši. Nozološke karakteristike ispitane djece nažalost izostaju u radu.

Specifični čimbenici psihosocijalnog raspona nisu tako brojni kao biološki, ali ništa manje značajni. Glavni među njima je faktor rane bolničke deprivacije, koji, ovisno o težini perinatalnih fizioloških problema, varira od 1 tjedna do 1 tjedna. do 3-4 mjeseca. Ovdje mislimo na deprivaciju kao odvajanje od bliskih odraslih, jer je očito da u situaciji dojenja dojenče nije lišeno kontakta s medicinskim osobljem. Moguće je da ti kontakti samo kompliciraju psihosocijalnu sliku djetetove okoline i negativno utječu na njegov daljnji razvoj, budući da „višebrižnost“ otežava formiranje konstantnosti objekta. Značajnu negativnu ulogu ima i činjenica da su za vrijeme boravka u bolnici mnoge interakcije s odraslima obojene emocionalno negativno, jer prijevremeno rođeno dijete prolazi mnoge bolne postupke u procesu dojenja. Dugotrajni boravak djeteta u bolnici nepovoljno utječe na psihičko stanje roditelja. U odgovoru roditelja prevladavaju tjeskoba, strah, bespomoćnost, tuga. Primijećeno je da kada beba dođe kući, te negativne emocije zamjenjuju čuđenje, povjerenje, ljubav, osjećaj ugode, kao i ideje o djetetu koje zahtijeva skrb, zaštitu i ljubav.

Među dugoročnim posljedicama deprivacije najčešće se izdvajaju negativna percepcija djeteta od strane majke, neadekvatni dijadni odnosi i formiranje maladaptivnih tipova privrženosti. Za borbu protiv takvih pojava u inozemstvu se stvara niz programa koji optimiziraju interakciju "prerano rođenih roditelja" tijekom razdoblja dok je dijete u bolnici, na primjer:

1. Organizacija posjeta roditelja jedinicama intenzivnog liječenja.

2. Povećanje razine svijesti roditelja o razvoju i brizi o djeci.

3. Jačanje emocionalnih veza u dijadi „nedonoščad“.

Dobiveni su rezultati aprobacije takvog programa; opisat ćemo ih ukratko. Četrdeset majki nedonoščadi koje su bile na odjelima intenzivne njege smjelo je jednako često posjećivati ​​bebe. Polovica žena dobila je fotografije svoje djece. Kao rezultat toga, majke koje su imale priliku održavati emocionalni kontakt s djecom, a da ih nisu izravno vidjele (putem fotografija), formirale su povoljnije ponašanje privrženosti. Nažalost, u našoj zemlji, u većini dječjih medicinskih ustanova, kontakti roditelja s djecom koja doje su minimalizirani.

Naravno, dugotrajna bolnička deprivacija može se dogoditi i iz razloga koji nisu povezani s nedonoščadi. No, njegova je uloga od posebne važnosti u kombinaciji s još jednim specifičnim psihološkim čimbenikom, a to je tzv. preuranjeni stereotip, koji je skup posebnih kognitivnih, afektivnih i bihevioralnih obrazaca odnosa roditelja i vanjskih odraslih osoba prema prerano rođenom djetetu. Ovaj fenomen je detaljno opisan (vidi). Manifestacije prijevremenog stereotipa u gore navedenom radu uključuju i one koje su u njemu opisane

34 tipa roditeljskog odgovora na prerano rođeno dijete. Također je utvrđeno da ovaj skup obrazaca uglavnom utječe na roditeljsku procjenu "općeg zdravlja" djeteta (prerano rođena beba se smatra bolnijom), dok procjena "privlačnosti" nimalo ne trpi. Postoje podaci o produljenju učinka stereotipa o prijevremenom rođenju: roditelji su skloni dijete smatrati krhkijim i ranjivijim od druge djece do školske dobi.

Ovaj fenomen se ne događa samo kada su u pitanju rođaci djeteta. Također je opisan učinak stereotipa na strane odrasle osobe. U nizu istraživanja muškarci i žene su zamoljeni da gledaju video snimke ponašanja tuđe djece, od kojih su neka predstavljena kao nedonoščad, a druga kao rođena u terminu. Ispitanici su kasnije nedonoščad opisali kao slabašnu, neaktivnu, manje pametnu i vještu, ali privlačnijeg izgleda. U osobnoj interakciji s djetetom zvanim nedonoščad, strane odrasle osobe pokazivale su poseban oprez, pokušavale ga rjeđe uzeti u ruke i nudile primitivnije igračke. Međutim, manifestacije ovog fenomena kod roditelja i vanjskih odraslih osoba ne mogu se smatrati istima. U nepovoljnijoj su situaciji roditelji koji su neposredno nakon rođenja djeteta doživjeli razdoblje odvajanja od djeteta i popratna negativna emocionalna iskustva. Upravo uz ovu specifičnu kombinaciju čimbenika deprivacije i stereotipa nedonoščadi povezuju se posebne poteškoće u daljnjem razvoju odnosa „prerano rođeni roditelji“. Također treba napomenuti da ozloglašeni stereotip ne može ne utjecati na ponašanje medicinskog osoblja koje radi s nedonoščadima u prvim tjednima i mjesecima njihova života. Naravno, ovom nepovoljnom "jatrogenom" čimbeniku treba pridodati već opisanu "multi-care" i kombinirano promatrati njihov patogeni učinak.

Dakle, možemo zaključiti da je mentalni razvoj nedonoščadi pod utjecajem različitih, međusobno usko povezanih determinirajućih čimbenika koji određuju njegovu specifičnost. Na temelju literaturnih podataka opravdano je izdvojiti niz aktualnih problema vezanih uz ovu temu. Prvo, još uvijek ostaje otvoreno pitanje razvoja odgovarajućih metoda za dijagnosticiranje ranog razvoja takve djece. Drugo, problem psihološke pomoći obiteljima s prijevremeno rođenom djecom već se traži rješavanje, pogotovo u našoj zemlji, gdje su takva djeca od trenutka rođenja uglavnom u vidnom polju kliničara, a psihološki pregledi često završe u sredini. i starija predškolska dob, s očitovanjem očite psihičke neprilagođenosti.

Trenutno, u suradnji s kliničarima Odjela za fiziologiju i patologiju novorođenčadi Instituta za pedijatriju i dječju kirurgiju Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, provodimo longitudinalno istraživanje s ciljem dobivanja odgovarajuće i cjelovite slike određivanja i tijek psihičkog razvoja nedonoščadi. Nadamo se da će rezultati našeg rada pomoći u novom pristupu kako psihodijagnostičkim tako i korekcijskim problemima u ovom području. No o tome više u sljedećem članku.

1. Ainsworth M.D.S. Vezanosti iza praga djetinjstva // Idealno i sadašnje djetinjstvo / Ed. E.R. Sloboda. Novosibirsk: Sibirski radnik, 1994.

2. Bazhenova O.V. Dijagnostika psihičkog razvoja djece u prvoj godini života. M.: Izdvoje MSU, 1986.

3. Barashnev Yu.I. Bolesti živčanog sustava novorođenčadi. M.: Medicina, 1971.

4. Bombardirova E.P. Neuropsihički razvoj nedonoščadi u prvih šest godina života ovisno o nekim biološkim i socijalnim čimbenicima: Sažetak diplomskog rada. kand. dis. M., 1979.

5. Wagner KD, Eggers H. Utjecaj različitih otegotnih čimbenika na psihofizički razvoj djece u ranoj dobi // Neuropatija i psihijatrija. 1980. br. 10. S. 1471 - 1474.

6. Zhurba L.T., Mastyukova E.M. Kršenje psihomotornog razvoja djece prve godine života. M.: Medicina, 1981.

7. Zaporozhets A.V. Uvjeti i pokretački uzroci mentalnog razvoja djeteta // Reader on age and pedagogical psychology. Radovi sovjetskih psihologa iz razdoblja 1946. - 1980. M.: Izdvoje MGU, 1981.

8. Zeigarnik B.V. Patopsihologija. M.: Izdvoje MSU, 1986.

9. Isaev D.N. Mentalna nerazvijenost kod djece. L .: Medicina, 1982.

10. Iskoldsky N.V. Proučavanje privrženosti djeteta majci (u stranoj psihologiji) // Vopr. psihol. 1985. br. 6. S. 146 - 152.

11. Lebedinski V.V. Poremećaji mentalnog razvoja u djece. M.: Izdvoje MGU, 1985.

12. Lebedinski V.V. Emocionalni poremećaji u dječjoj dobi i njihova korekcija. M.: Izdvoje MGU, 1990.

13. Lurija A.R. Osnove neuropsihologije. M.: Izdvoje MGU, 1973.

14. Pantyukhina G.V., Pechora K.L., Frukht E.L. Metode dijagnostike neuropsihičkog razvoja male djece. M.: Izdvo VUNMTs, 1996.

15. Mentalni razvoj učenika sirotišta / Ed. I.V. Dubrovina, A.G. Ruzskaya. Moskva: Pedagogija, 1990.

16. Smirnova E.O. Formiranje međuljudskih odnosa u ranoj ontogenezi // Vopr. psihol. 1994. br. 6. S. 5 - 15.

17. Smirnova E.O. Teorija privrženosti: koncept i eksperiment // Vopr. psihol. 1995. br. 3. S. 139 - 149.

18. Khazanov A.I. Prijevremeno rođena djeca. M.: Medicina, 1977.

19. Ainsworth M.D.S. Obrasci privrženosti dojenčadi majci u vezi s majčinskom skrbi: njihova rana povijest i njihov doprinos kontinuitetu // Ljudski razvoj: Interakcijska perspektiva. N.Y.: Acad. Tisak, 1983.

20. Bowlby J. Vezanost i gubitak. V. 1 - 2. N.Y.: Basic Books, 1969.

21. Castell J.K. Afekti i kognicije majki i očeva nedonoščadi. Deveta konferencija o dojenju djece (1991., Pittsburg, Pennsylvania) // Maternal Child Nurs. 1990. V. 19(3). R. 211 - 220 (prikaz, znanstveni).

22. Cohen S.E. Biološki čimbenici u ranom djetinjstvu kao prediktori kompetencije u adolescenata koji su prerano rođeni // J. Devel. i ponašanje. pedijatrija. 1995. V. 16 (1). R. 36 - 41 (prikaz, znanstveni).

23. Easterbrooks M.A. Kvaliteta privrženosti majci i ocu: Učinci perinatalnog rizičnog statusa // Child Devel. 1989. V. 19(3). R. 825 - 830 (prikaz, znanstveni).

24. Frodi A.M. Ponašanje privrženosti i društvenost sa strancima u nedonoščadi i rođene novorođenčadi // Inf. Mentalno zdravlje J. 1983. V. 4(1). R. 13 - 22.

25. Goldberg S. i sur. Predviđanje problema u ponašanju četverogodišnjaka prerano rođenih // Ann. Napredak u dječjoj psihijatriji i dječjem razvoju. 1991. R. 92 113.

26. Gollnitz G. et al. Interakcija biološkog i psihosocijalnog čimbenika rizika u etiologiji dječjih psihičkih poremećaja // Inter. J. Mentalno zdravlje. 1989. - 1990. V. 18 (4). R. 57 72.

27. Grigoroiu S.M. Intelektualni i emocionalni razvoj nedonoščadi od 1 do 5 godina // Inter. J. Behav. razviti 1981. V. 4 (2). R. 183 - 199 (prikaz, znanstveni).

28. Huckabay L.M. Učinak davanja slike majci svoje prerano rođene bebe na ponašanje vezivanja // School. Inquiry for Nurs. Prac. 1987. V. 1 (2). P. 115 - 129.

29. Krall V., Feinstein S.C., Kennedy D. Rođena težina i mjere razvoja, postojanost objekta i privrženost u višestruko rođene djece: Kratko izvješće // Inter. J. Behav. razviti 1980. V. 3 (4). R. 501 - 505 (prikaz, znanstveni).

30. Macey T.J., Harmon R.J., Easterbrooks M.A. Utjecaj prijevremenog rođenja na razvoj djeteta u obitelji // J. Consult. i Klinika. Psychol. 1987. v. 55(6). R. 846 - 852 (prikaz, znanstveni).

31. Oller D.K. et al. Govorne vokalizacije u djetinjstvu: Procjena potencijalnih čimbenika rizika // J. Dječji jezik. 1994. V. 21 (1). R. 33 - 58 (izvorni znanstveni rad).

32. Sobotkova D. i sur. Neuropsihološki razvoj nedonoščadi i donošene djece tijekom prve godine života // Studia Psychologica. 1994.V. 36(5). R. 332 - 334 (prikaz, znanstveni).

33. Stern M., Hildebrandt K.A. Stereotipi prema nedonoščadi: Učinci na interakciju majke i djeteta // Child Devel. 1987. V. 57(2). R. 308 - 315 (prikaz, znanstveni).

34. Watt J. Interakcija i razvoj u prvoj godini: Učinci nedonoščadi // Early Hum. razviti 1986. V. 13(2). R. 195 - 210 (prikaz, znanstveni).

35. Wille D.E. Povezanost prijevremenog poroda s kvalitetom privrženosti djeteta majci u dobi od jedne godine // Inf. ponašanje. i razv. 1991. V. 14(2). 227 - 240 (znanstveni).

36Wilson W.M. Dobna prilagodba u psihološkoj procjeni djece rođene prerano // J. Pediatric Psychol. 1987. V. 12(3). R. 445 - 450 (prikaz, znanstveni).

Primljeno 26.02.1999

izvor nepoznat

Problem neuropsihičkog razvoja djeteta, zbog svog ogromnog društvenog značaja, uvijek je u središtu pozornosti liječnika i učitelja.
Ciljanje tjelesne težine pri odabiru skupina za analizu ishoda pogodno je za neonatologe. Međutim, opstetričari se pri donošenju najvažnijih odluka o planiranom porodu rukovode razdobljem intrauterinog razvoja. Odabir pravilne taktike perinatologa postaje sve važniji jer razvojem perinatalne intenzivne skrbi sve više djece rođene u 28. tjednu gestacije, a sve manje preživi bez teških neuroloških oštećenja. Stoga je potrebno imati podatke o ishodima u nedonoščadi ovisno o vremenu njihova intrauterinog razvoja.
L.W.Doyle, D.Casalaz (2001.) objavili su rezultate praćenja 351 djeteta do 14 godina starosti rođenog s izrazito niskom tjelesnom težinom u državi Victoria (Australija) 1979.-1980. Do 14 godina preživjelo je 88 djece - 25%. Od preživjelih, 14% je imalo teški invaliditet, 15% umjereni invaliditet, a 25% lakši invaliditet. 46% bilo je normalno, no polovica ih je imala smanjene intelektualne sposobnosti u odnosu na kontrolnu skupinu djece rođene s normalnom tjelesnom težinom. Cerebralna paraliza otkrivena je u 10% preživjelih, sljepoća u 6%, gluhoća u 5%. Autori napominju da je, uspoređujući učestalost otkrivanja invaliditeta u djece u dobi od 2, 5, 8 i 14 godina, uočen njezin stalni porast kako dijete raste.
Jedan od uobičajenih važnih čimbenika koji utječu na stanje i daljnji razvoj živčanog sustava je kvaliteta perinatalne intenzivne njege prije poroda, kao i brz početak i kontinuirano provođenje neonatalnog promatranja i intenzivne njege. Daljnje poboljšanje ishoda ovisi o izboru strategije usmjerene na uklanjanje štetnih učinaka perinatalnih čimbenika (zatajenje disanja, hipoksija, hipotermija itd.).
Mnoge studije različitih godina pokazale su da teška peri- i intraventrikularna krvarenja, periventrikularna leukomalacija, napadaji, hiperbilirubinemija, prenatalno krvarenje u majke, kašnjenje u vraćanju početne tjelesne težine nakon fiziološkog gubitka dovode do povećane incidencije poremećaja živčanog sustava. u nedonoščadi i postnatalni zastoj u rastu.
Što se tiče cerebralne paralize u nedonoščadi, dostupni su sljedeći podaci. Izvješća o incidenciji cerebralne paralize među nedonoščadima posljednjih su godina nedosljedna. Na primjer, jedno regionalno istraživanje pokazalo je da se nakon uvođenja intenzivne neonatalne skrbi među djecom rođenom s tjelesnom masom manjom od 2000 g, broj preživjelih (bez cerebralne paralize) povećao za 101 dijete na svakih 1000 preživjelih, a broj djece s naknadnom teški invaliditet povećan.samo 5 na svakih 1000 preživjelih (Stanley i Atkinson, 1981). U Švedskoj je procijenjeno da samo jedno od svakih 40 novorođenčadi dodatno spašenih intenzivnom neonatalnom njegom razvije cerebralnu paralizu (Hagberg et al., 1984.). U ovoj studiji, osim toga, primijećeno je da se porast incidencije cerebralne paralize dogodio uglavnom među djecom rođene 2001-2500. Stoga ne treba precijeniti doprinos preživjele djece s ELMT-om ukupnom broju djece s cerebralnom paralizom.
Uvjerljivi podaci temeljeni na dugotrajnom promatranju (cca.
15 godina) objavio Timothy R., La Pine et al. (1995). Promatrana su djeca tjelesne težine manje od 800 g (420-799 g, gestacijska dob 22-28 tjedana). Uspoređivane su tri skupine: rođeni 1977.-1980., 1983.-1985. i 1986.-1990.
Godišnji unos ove djece udvostručio se od 1977. do 1990. Stope preživljavanja porasle su za 20%, 36% odnosno 49% (osobito među djecom tjelesnom težinom manjom od 700 g). Istodobno, učestalost teških neuroloških poremećaja nije se značajno razlikovala u ova tri razdoblja - 19, 21 odnosno 22%. Za sva tri razdoblja oštećenja živčanog sustava češće su se javljala kod dječaka. Prosječna razina kognitivnih sposobnosti u tim razdobljima također se nije razlikovala - 98, 89 i 94. Autori zaključuju da progresivno povećanje preživljenja ne dovodi do povećanja neurorazvojnih poremećaja.
Prema do sada dostupnim podacima, nedvojbeno je da postoji velika vjerojatnost potpuno povoljnog ishoda u psihičkom razvoju djece s ELBW. Međutim, potrebno je uzeti u obzir neke značajke. U procesu razvoja u ovoj skupini djece postoji kršenje sinkronije, češće zaostajanje psihomotornog razvoja od mentalnog razvoja. Pri procjeni psihometrijskim testovima treba se fokusirati na dob nedonoščeta prilagođenu terminu nedonoščeta, što može ublažiti neopravdanu tjeskobu.
Za pouzdano predviđanje dugoročnih ishoda mentalnog razvoja posebno je važno socioekonomsko okruženje (obrazovanje, zanimanje i prihodi roditelja, njihov aktivan položaj). Prijevremeno rođena djeca posebno su osjetljiva na vanjske utjecaje i njihov se intelektualni razvoj može pospješiti odgovarajućom intervencijom. Studije koje su koristile socijalnu i senzornu stimulaciju pokazale su da programi obogaćeni intervencijom dovode do boljih rezultata na testovima inteligencije. Na tome se temelji rad tzv. „institucija za ranu intervenciju“ pod čijim nadzorom moraju biti prijevremeno rođene bebe kako bi dobile aktivnu svestranu pomoć u svom razvoju.
Teški poremećaji vida, koji se javljaju u nedonoščadi s VLBW u 5-6% slučajeva, češće su uzrokovani retinopatijom nedonoščadi; mogu postojati slučajevi atrofije vidnog živca (često povezane s cerebralnom paralizom) i zbog generalizirane bolesti fetusa zarazne ili genetske prirode.
U posljednje vrijeme postoji trend smanjenja incidencije gluhoće povezane s oštećenjem slušnog živca u preživjele djece s VLBW. U skupini djece s ENMT-om iznosi 2%. Vrlo je važno rano dijagnosticirati gubitak sluha kako bi se krenulo s eventualnom korekcijom.
Prema strukturi somatske patologije, u procesu daljnjeg razvoja nedonoščadi na prvom su mjestu bolesti dišnog sustava, zatim poremećaji živčanog sustava, anemije, zarazne bolesti i poremećaji probavnog sustava. Međutim, bolesti dišnog sustava u djece s VLBW češće se opažaju samo do 2 godine, a takav odnos nije utvrđen od 2 do 8 godina (Kitchen W. i sur., 1992.). Djeca s IUGR imaju veću vjerojatnost da će se razboljeti. Dakle, prema A.A. Baranov i sur. (2001.), 24% djece s IUGR imalo je upalu pluća u ranoj dobi, a samo 1,2% djece s GBS-om.