Traumatska ozljeda mozga: klasifikacija, simptomi i liječenje. Zatvorena kraniocerebralna ozljeda

Traumatska ozljeda mozga - mehanička oštećenja lubanje i (ili) intrakranijalnih formacija (mozak, meninge, krvne žile, kranijalni živci). Čini 25-30% svih ozljeda, a među smrtnim slučajevima uslijed ozljeda njegov udio doseže 50-60%. Kao uzrok smrti osoba mlađe i srednje životne dobi Ch. t. ispred kardiovaskularnih i onkoloških bolesti.

Traumatska ozljeda mozga dijeli se u 3 stupnja prema težini: blaga, umjerena i teška. Lako Ch. t. uključuju potres mozga i blage kontuzije mozga; do umjerene težine - modrice mozga prosječnog stupnja; do teških - teške kontuzije mozga, difuzno oštećenje aksona i kompresija mozga.

Glavni klinički oblici traumatske ozljede mozga su potres mozga, kontuzija mozga (blaga, umjerena i teška), difuzna aksonska ozljeda mozga i kompresija mozga.

Potres mozga uočen u 60-70% žrtava. Lagana difuzna kraniocerebralna ozljeda, karakterizirana poremećajem svijesti. Iako se često ističe kratkoročna priroda ovog poremećaja, ne postoji jasan dogovor o njegovom trajanju. Obično nema makro- i mikroskopskih oštećenja medule. Na CT i MRI nema promjena. Također se vjeruje da gubitak svijesti nije obavezan. Moguće promjene svijesti: smetenost, amnezija (glavni simptom CGM) ili potpuni gubitak svijesti. Nakon povratka svijesti, moguće su pritužbe na glavobolju, vrtoglavicu, mučninu, slabost, tinitus, crvenilo lica, znojenje. Drugi autonomni simptomi i poremećaj sna. Opće stanje bolesnika brzo se poboljšava tijekom 1., rjeđe 2. tjedna. nakon ozljede.

Kontuzija (nagnječenje) mozga. Razlikuju modrice mozga blage, umjerene i teške.

Laka ozljeda mozga zabilježeno u 10-15% bolesnika s H.-m. m. Karakterizira ga oštećena svijest nakon ozljede, trajanje je moguće do nekoliko minuta. Nakon povratka svijesti tipične su tegobe na glavobolju, vrtoglavicu, mučninu itd. Neurološki simptomi su obično blagi (nistagmus, znakovi blage piramidalne insuficijencije u obliku refleksne pareze udova, meningealni simptomi), često se povlače 2- 3 tjedna. nakon ozljede. Liječenje je konzervativno, u početku je obavezno u stacionarnim uvjetima neurokirurškog odjela.

Umjerena ozljeda mozga uočeno u 8-10% žrtava. Karakterizira ga gubitak svijesti nakon ozljede u trajanju od nekoliko desetaka minuta do nekoliko sati. Izražena je amnezija (retro-, kon-, anterogradna). Glavobolja je često jaka. Može doći do ponovljenog povraćanja. Ponekad postoje psihički poremećaji. Jasno se očituju žarišni simptomi, čija je priroda posljedica lokalizacije kontuzije mozga; pupilarni i okulomotorni poremećaji, pareza ekstremiteta, poremećaji osjetljivosti, govora itd. Ovi simptomi postupno (u roku od 3-5 tjedana) se izglađuju, ali mogu trajati i dugo. Liječenje je, u većini slučajeva, konzervativno u neurokirurškom odjelu. U nekim slučajevima, tijek ove vrste ozljede je kompliciran pojavom sekundarnih krvarenja, pa čak i stvaranjem intracerebralnog hematoma, kada može biti potrebna kirurška pomoć.

Teška ozljeda mozga uočeno u 5-7% žrtava. Karakterizira ga gubitak svijesti nakon ozljede koji traje od jednog dana do nekoliko tjedana. Ova vrsta ozljede je posebno opasna jer se očituje kršenjem funkcija moždanog debla, postoje teška kršenja vitalnih funkcija - disanje i sustavna hemodinamika. Bolesnik je primljen u jedinicu intenzivnog liječenja. Liječenje kolegijalno provode neuroreanimatolog i neurokirurg. Cerebralni i žarišni simptomi polako se povlače. Karakteristični su nizovi rezidualnih pojava u obliku mentalnih poremećaja, motoričkih nedostataka.

U slučaju stvaranja intracerebralnog hematoma, koji je uzrok kompresije mozga, indicirano je kirurško liječenje - kraniotomija, uklanjanje hematoma.

Intracerebralni hematom desnog temporalnog režnja.

Difuzna ozljeda aksona mozga karakteriziran dugotrajnom (do 2-3 tjedna) komom, izraženim matičnim simptomima (pareza pogleda prema gore, odvajanje očiju duž okomite osi, bilateralna inhibicija ili gubitak svjetlosne reakcije zjenice, oslabljen ili odsutan okulocefalni refleks itd.) . Često postoje kršenja učestalosti i ritma disanja, hemodinamske nestabilnosti. Karakteristična značajka kliničkog tijeka difuznog oštećenja aksona je prijelaz iz dugotrajne kome u postojano ili prolazno vegetativno stanje, čiji se početak dokazuje pojavom prethodno odsutnog otvaranja očiju spontano ili kao odgovor na različite podražaje. . Istodobno, nema znakova praćenja, fiksiranja pogleda ili slijeđenja barem elementarnih uputa (ovo se stanje naziva apalični sindrom). Vegetativno stanje u takvih bolesnika traje od nekoliko dana do nekoliko mjeseci i karakterizira ga funkcionalna i/ili anatomska disocijacija moždanih hemisfera i moždanog debla. Kako se javlja vegetativno stanje, neurološki simptomi disocijacije zamjenjuju se pretežno simptomima prolapsa. Među njima dominira ekstrapiramidalni sindrom s teškom mišićnom ukočenošću, diskordinacijom, bradikinezijom, oligofazijom, hipomijom, manjom hiperkinezom i ataksijom. Istodobno se jasno očituju mentalni poremećaji: izražena aspontanost (ravnodušnost prema okolini, neuredan krevet, nedostatak bilo kakvog poriva za bilo kojom aktivnošću), amnestička konfuzija, demencija itd. Istodobno se uočavaju grubi afektivni poremećaji kod oblik ljutnje, agresivnosti.

CT s difuzno-aksonskim oštećenjem mozga (difuzni edem, mnogo malih krvarenja).

Liječenje ove vrste ozljede provodi se konzervativno uz sudjelovanje neuroresuscitatora, neurokirurga, liječnika i instruktora terapije vježbanjem (provodi se rana motorna rehabilitacija kako bi se spriječilo stvaranje kontraktura u zglobovima).

Kompresija (kompresija) mozga uočeno u 3-5% žrtava. Karakterizira ga povećanje u određenom vremenskom razdoblju nakon ozljede ili neposredno nakon nje cerebralnih simptoma (pojava ili produbljivanje poremećaja svijesti, pojačana glavobolja, opetovano povraćanje, psihomotorna agitacija itd.), žarišnih (pojava ili produbljivanje hemipareze). , žarišni epileptički napadaji i dr.) i matične simptome (pojava ili produbljivanje bradikardije, povišen krvni tlak, ograničenje pogleda prema gore, tonički spontani nistagmus, bilateralni patološki znakovi itd.).

Među uzrocima kompresije na prvom mjestu su intrakranijski hematomi (epiduralni, subduralni, intracerebralni, intraventrikularni). Uzrok kompresije mozga također mogu biti depresivni prijelomi kostiju lubanje, žarišta drobljenja mozga, subduralni higromi, pneumocefalus.

epiduralni hematom na kompjuteriziranom tomogramu izgleda kao bikonveksna, rjeđe planokonveksna zona povećane gustoće uz lubanjski svod. Hematom je ograničen i, u pravilu, lokaliziran unutar jednog ili dva režnja.

Epiduralni hematom stražnje lubanjske jame.

Liječenje akutnih epiduralnih hematoma.

Konzervativno liječenje:

Epiduralni hematom s volumenom manjim od 30 cm3, debljinom manjom od 15 mm, s pomakom središnjih struktura manjim od 5 mm u bolesnika s GCS razinom svijesti većom od 8 bodova i odsutnošću žarišnih neuroloških simptoma. Klinička kontrola se provodi unutar 72 sata s učestalošću svaka 3 sata.

Kirurško liječenje

1. Hitna kirurgija

akutni epiduralni hematom kod bolesnika u komi (manje od 9 GCS bodova) u prisutnosti anizokorije.

2. Hitna operacija

epiduralni hematom veći od 30 cm3, bez obzira na stupanj depresije svijesti prema GCS-u. U nekim slučajevima, s blagim viškom navedenog volumena epiduralnog hematoma i potpuno kompenziranim stanjem žrtve bez simptoma, prihvatljiva je konzervativna taktika s dinamičkom CT kontrolom situacije.

Apsolutne indikacije za kirurško liječenje kod ozljeda stražnje lubanjske jame su epiduralni hematomi > 25 cm3, cerebelarne lezije lateralne lokalizacije > 20 cm3, okluzivni hidrocefalus, lateralna dislokacija IV ventrikula.

Metode rada:

2. Osteoplastična trepanacija

Za subduralni hematom na kompjutoriziranom tomogramu češće je karakteristična prisutnost zone u obliku polumjeseca promijenjene gustoće planokonveksnog, bikonveksnog ili nepravilnog oblika.

subduralni hematom.

Liječenje akutnih subduralnih hematoma.

Kirurško liječenje

1. Kod akutnog subduralnog hematoma debljine >10 mm ili pomaka središnjih struktura >5 mm, neovisno o neurološkom statusu bolesnika prema GCS-u.

2. Ozlijeđeni u komi s subduralnim hematomom debelim< 10 мм и смещением срединных структур < 5 мм, если наблюдается ухудшение неврологического статуса в динамике - нарастание глубины комы, появление стволовой симптоматики. У пострадавших с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке. Удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии в большинстве случаев с удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой

Liječenje depresivnih prijeloma lubanje.

Kirurško liječenje je indicirano u prisutnosti znakova oštećenja dura mater (DM), značajnog intrakranijalnog hematoma, depresije veće od 1 cm, zahvaćenosti dišnih putova, kozmetičkog defekta.

Principi kirurškog liječenja..

preporuča se rana kirurška intervencija kako bi se smanjio rizik od infekcije; otklanjanje depresije i kirurška obrada rane glavni su elementi operacije. U nedostatku infekcije rane, moguća je primarna presađivanje kosti.

Usitnjeni prijelom kostiju lubanje s udubljenjem u lubanjskoj šupljini.

Prognoza kod lakog Ch. m. (potres mozga, blago nagnječenje mozga) obično je povoljno (podložno preporučenom režimu i liječenju žrtve).

S umjerenom ozljedom (kontuzija mozga srednjeg stupnja) često je moguće postići potpunu obnovu radne i društvene aktivnosti žrtava. Određeni broj bolesnika razvija leptomeningitis i hidrocefalus, koji uzrokuju asteniju, glavobolju, vegetovaskularnu disfunkciju, poremećaje statike, koordinacije i druge neurološke simptome.

Kod teške traume (teška kontuzija mozga, difuzno oštećenje aksona, kompresija mozga), smrtnost doseže 30-50%. Među preživjelima značajan je invaliditet, čiji su vodeći uzroci psihički poremećaji, epileptični napadaji, poremećaji grube motorike i govora. Na otvorenom Ch. t. mogu se pojaviti upalne komplikacije (meningitis, encefalitis, ventrikulitis, moždani apscesi), kao i likvoreja.

Traumatska ozljeda mozga - oštećenje kosti (ili kostiju) lubanje, mekih tkiva, uključujući moždane ovojnice, živce i krvne žile. Sve traumatske ozljede mozga dijele se u dvije široke kategorije: otvorene i zatvorene. Prema drugoj klasifikaciji, oni govore o prodoru, a ne o potresu i modricama mozga.

Klinika TBI će biti drugačija u svakom slučaju - sve ovisi o težini i prirodi bolesti. Tipični simptomi uključuju:

• glavobolja;
• povraćanje;
• mučnina;
• vrtoglavica;
• oštećenje pamćenja;
• gubitak svijesti.

Na primjer, intracerebralni hematom ili kontuzija mozga uvijek se izražavaju žarišnim simptomima. Dijagnoza bolesti može se postaviti na temelju dobivenih anamnestičkih pokazatelja, kao i tijekom neurološkog pregleda, RTG, MRI ili CT.

Načela klasifikacije traumatskih ozljeda mozga

Prema biomehanici razlikuju se sljedeće vrste TBI

S gledišta biomehanike govore o sljedećim vrstama traumatskih ozljeda mozga:

• otporan na udarce (kada udarni val prolazi od mjesta sudara glave s objektom kroz cijeli mozak, do suprotne strane, dok se opaža brzi pad tlaka);
• ozljeda ubrzanja i usporavanja (kod koje se moždane hemisfere pomiču iz manje fiksiranog u više fiksirano moždano deblo);
• kombinirana ozljeda (kod koje postoji paralelno djelovanje dva navedena mehanizma).

Prema vrsti oštećenja

Prema vrsti ozljede, TBI su tri vrste:

1. Žarišni: karakterizirani su takozvanim lokalnim oštećenjem baze medule makrostrukturne prirode; obično se oštećenje medule javlja u cijeloj njezinoj debljini, osim mjesta malih i velikih krvarenja u području udara ili udarnog vala.
2. Difuzni: karakterizirani su primarnim ili sekundarnim rupturama aksona smještenih u semiovalnom središtu ili corpus callosumu, kao iu subkortikalnim regijama ili moždanom deblu.
3. Ozljede koje kombiniraju žarišne i difuzne ozljede.

Prema genezi ozljede

S obzirom na genezu lezije, kraniocerebralne ozljede dijele se na:

1. Primarni (to uključuje modrice žarišnog tipa, oštećenje aksona difuznog tipa, intrakranijalni hematomi primarnog tipa, ruptura trupa, značajna intracerebralna krvarenja);
2. Sekundarno:

• sekundarne lezije koje proizlaze iz intrakranijalnih čimbenika sekundarnog tipa: poremećena cirkulacija cerebrospinalne tekućine ili hemocirkulacija zbog intraventrikularnog krvarenja, cerebralnog edema ili hiperemije;
• sekundarne lezije uzrokovane ekstrakranijalnim čimbenicima sekundarnog tipa: hiperkapnija, anemija, arterijska hipertenzija itd.

Po vrsti TBI

Prema vrsti traumatske ozljede mozga obično se dijele na:

• zatvoreno - vrsta oštećenja koja ne narušava cjelovitost kože glave;
• otvoreni nepenetrirajući TBI, koji nije karakteriziran oštećenjem tvrdih membrana mozga;
• otvoreni prodorni TBI, koji je karakteriziran oštećenjem tvrdih membrana mozga;
• prijelomi kostiju svoda lubanje (bez oštećenja susjednih mekih tkiva);
• prijelomi baze lubanje s daljnjim razvojem likvoreje ili krvarenja iz uha (nosa).

Prema drugoj klasifikaciji, postoje tri vrste TBI:

1. Izolirani izgled - prisutnost ekstrakranijalnih lezija nije karakteristična.
2. Kombinirani tip - karakteriziran prisutnošću oštećenja ekstrakranijalnog tipa, kao rezultat mehaničkog utjecaja.
3. Kombinirani pogled - karakterizira ga kombinacija različitih vrsta oštećenja (mehanička, zračenja ili kemijska, toplinska).

Priroda

Ozbiljnost bolesti je tri stupnja: blagi, umjereni i teški. Ako procjenjujemo težinu bolesti na Glasgowskoj ljestvici kome, tada je blaga TBI ispod 13-15 bodova, umjerena TBI je 9-12 bodova, a teška TBI je 8 bodova ili manje.

Po simptomima lakši stupanj TBI sličan je lakšem nagnječenju mozga, srednji stupanj sličan je nagnječenju mozga srednjeg stupnja, a teški je sličan nagnječenju mozga težeg stupnja.

Prema mehanizmu nastanka TBI

Ako se TBI klasificira prema mehanizmu nastanka, tada se razlikuju dvije kategorije ozljeda:

1. Primarno: kada nikakva cerebralna (ili ekstracerebralna) katastrofa ne prethodi traumatskoj energiji mehaničke prirode usmjerenoj na mozak.
2. Sekundarna: kada cerebralna (ili ekstracerebralna) katastrofa obično prethodi traumatskoj energiji mehaničkog tipa.

Također treba reći da kraniocerebralne ozljede s karakterističnim simptomima mogu biti i prvi put i ponovno.

Razlikuju se sljedeći klinički oblici TBI

U neurologiji se govori o nekoliko oblika TBI koji su upečatljivi u svojim simptomima, uključujući:

• kontuzije mozga (blage, umjerene i teške faze);
• potres;
• kompresija mozga;
• difuzna ozljeda aksona.

Tijek svakog od navedenih oblika TBI ima akutno, srednje i udaljeno razdoblje. Vremenski svako od razdoblja različito traje, sve ovisi o težini i vrsti ozljede. Na primjer, akutno razdoblje može trajati od 2 do 10-12 tjedana, dok srednje razdoblje može trajati do šest mjeseci, a udaljeno razdoblje može trajati i do nekoliko godina.

Potres mozga

Potres mozga smatra se najčešćom traumom među TBI-ima. Čini više od 80% svih slučajeva.

Dijagnoza

Nije tako lako postaviti točnu dijagnozu potresa mozga prvi put. Dijagnostikom se obično bave traumatolog i neurolog. Glavnim pokazateljem u dijagnostici smatra se subjektivno prikupljena anamneza. Liječnici detaljno ispituju pacijenta o tome kako je ozljeda nastala, utvrđuju njenu prirodu i provode anketu o mogućim svjedocima ove ozljede.

Značajnu ulogu ima pregled otoneurologa, koji utvrđuje prisutnost simptoma koji su čimbenik iritacije vestibularnog analizatora u nedostatku znakova takozvanog prolapsa.

S obzirom na to da je priroda potresa mozga obično blaga, a uzrok njegove pojave može biti jedna od pretraumatskih patologija, tijekom dijagnostike velika se važnost pridaje promjenama kliničkih simptoma.

Ova dijagnoza može se konačno potvrditi tek nakon nestanka tipičnih simptoma, što se obično događa 3-5 dana nakon primitka TBI.

Kao što znate, potres mozga nije svojstven prijelomima kostiju lubanje. Istodobno, indeks kraniocerebralnog tlaka, kao i biokemijski sastav cerebrospinalne tekućine, ostaju nepromijenjeni. CT ili MRI smatraju se točnom dijagnostičkom metodom, ali ne otkrivaju intrakranijske prostore.

Klinička slika

Glavni pokazatelj kliničke slike traumatske ozljede mozga je depresija svijesti, koja može trajati od nekoliko sekundi do minute ili više. U nekim slučajevima, ugnjetavanje svijesti potpuno je odsutno.

Osim toga, pacijent može razviti amneziju retrogradnog, antegradnog ili kongradnog tipa. Još jedan karakterističan simptom povezan s TBI je povraćanje i ubrzano disanje, koje se brzo oporavlja. Krvni tlak se također brzo normalizira, osim u slučajevima kada je anamneza komplicirana hipertenzijom. Tjelesna temperatura ostaje normalna.

Nakon što se pacijent vrati svijesti, počinje se žaliti na glavobolju, vrtoglavicu i opću slabost. Na koži bolesnika pojavljuje se hladan znoj, obrazi postaju crveni, a mogu se pojaviti zvučne halucinacije.

Konkretno govoreći o neurološkom statusu, karakterizira ga asimetrija blagih tetivnih refleksa, kao i horizontalni nistagmus u kutovima očiju i blagi meningealni simptomi koji mogu nestati nakon prvog tjedna bolesti.

U slučaju potresa mozga uzrokovanog TBI, pacijent se osjeća zdravim već nakon dva tjedna, ali neki astenični fenomeni mogu postojati.

Liječenje

Čim osoba koja je zadobila traumatsku ozljedu mozga dođe k sebi, mora odmah pružiti prvu pomoć. Za početak, položite ga u vodoravan položaj, lagano podižući glavu.

Tog bolesnika s traumatskom ozljedom mozga koji još nije pri svijesti treba položiti na bok (najbolje na desni), okrenut licem prema zemlji, a ruke i noge saviti pod pravim kutom, ali samo ako je u koljenu ili lakatni zglobovi nisu slomljeni. Upravo taj položaj pomaže zraku da slobodno prolazi, dopire do pluća, a ujedno sprječava da jezik utone ili se uguši vlastitom bljuvotinom.

Ako pacijent ima otvorene rane na glavi, tada je potrebno primijeniti aseptični zavoj. Najbolje je odmah transportirati osobu s traumatskom ozljedom mozga u bolnicu, gdje se može dijagnosticirati TBI i propisati odmor u krevetu na individualnoj osnovi (sve ovisi o kliničkim karakteristikama tijeka kod svakog pacijenta).

Ako nakon CT i MRI pregleda rezultati pregleda ne pokazuju nikakve znakove lezija žarišnog tipa mozga, tada se liječenje lijekovima ne propisuje i pacijent se gotovo odmah otpušta kući na ambulantno liječenje.

U slučaju potresa mozga aktivno liječenje lijekovima obično nije propisano. Glavni cilj početnog liječenja je normalizacija stanja mozga, vraćanje njegove funkcionalnosti, kao i zaustavljanje glavobolje i normalizacija sna. Za to se koriste različiti analgetici i sedativi.

Prognoza

U slučaju potresa mozga i pridržavanja uputa liječnika proces završava oporavkom i povratkom radne sposobnosti. Nakon nekog vremena svi znakovi potresa mozga (depresija, tjeskoba, razdražljivost, gubitak pažnje itd.) potpuno nestaju.

Laka ozljeda mozga

Dijagnostika

Ako govorimo o umjerenoj kontuziji mozga, tada CT pomaže otkriti i identificirati različite vrste žarišnih promjena, koje uključuju loše locirana područja niske gustoće i mala područja, naprotiv, s povećanom gustoćom. Uz CT, u ovom slučaju može biti potrebna dodatna dijagnostička metoda: lumbalna punkcija, elektroencefalografija i drugi.

Klinička slika

Treba napomenuti da je glavna karakteristika kontuzije mozga ovog stupnja trajanje gubitka svijesti, koji se manifestira nakon ozljede. Gubitak svijesti s umjerenom ozljedom bit će dulji nego s blažom.

Gubitak svijesti može trajati sljedećih 30 minuta. U nekim slučajevima trajanje ovog stanja doseže nekoliko sati. U isto vrijeme, kongradna, retrogradna ili anterogradna vrsta amnezije ima posebnu težinu. Pacijent nije isključeno jako povraćanje i glavobolja. U nekim slučajevima može doći do kršenja važnih vitalnih funkcija.

Umjereno nagnječenje mozga očituje se, prije svega, gubitkom svijesti različitog trajanja. Postoji povraćanje, glavobolja, abnormalnosti u kardiovaskularnom i respiratornom sustavu.

Ostali mogući simptomi uključuju:

• tahikardija;
• bradikardija;
• tahipneja (bez promjena u disanju);
• povećanje tjelesne temperature;
• pojava omotanih znakova;
• manifestacija piramidalnih znakova;
• nistagmus;
• mogućnost disocijacije meningealnih simptoma.

Među najizraženijim žarišnim znakovima izdvaja se posebna kategorija: razne vrste poremećaja zjenice, poremećaj govora, poremećaj osjetljivosti. Svi ovi znakovi mogu se povući 5 tjedana nakon početka napada.

Nakon modrice, pacijenti se često žale na jake glavobolje i povraćanje. Osim toga, nije isključena manifestacija mentalnih poremećaja, bradikardije, tahikardije, tahipneje i visokog krvnog tlaka. Meningealni simptomi su vrlo česti. U nekim slučajevima liječnici bilježe frakturu lubanje i subarahnoidno krvarenje.

Umjerena ozljeda mozga

Obično se blage kontuzije mozga otkrivaju kod 15% osoba koje su pretrpjele traumatsku ozljedu mozga, dok se srednje teške kontuzije dijagnosticiraju kod 8% žrtava, a teške kontuzije kod 5% osoba.

Dijagnoza

Glavna tehnika za dijagnosticiranje kontuzije mozga je CT. Upravo ova metoda pomaže odrediti područje mozga koje ima smanjenu gustoću. Osim toga, CT može otkriti prijelom lubanje, kao i odrediti subarahnoidno krvarenje.

U slučaju teške kontuzije, CT-om se mogu otkriti područja nehomogeno povećane gustoće, dok je u pravilu izražen perifokalni cerebralni edem sa značajnim hipodenznim tragom koji se proteže u područje bliskog područja lateralnog ventrikula. Upravo kroz ovo mjesto opaža se otpuštanje tekućine zajedno s raznim produktima raspadanja moždanog tkiva i plazme.

Klinička slika

Ako govorimo o klinici blage ozljede mozga, onda je karakterizira gubitak svijesti nekoliko minuta nakon ozljede. Nakon što žrtva dođe k svijesti, žali se na jaku karakterističnu glavobolju, mučninu i vrtoglavicu. Također se vrlo često primjećuju kongradna i anterogradna amnezija.

Povraćanje se može pojaviti povremeno s ponavljanjem. Pritom su očuvane sve vitalne funkcije. Vrlo često se kod unesrećenih javlja tahikardija i bradikardija, a krvni tlak ponekad može biti povišen. Što se tiče disanja, ono ostaje nepromijenjeno, kao i tjelesna temperatura, koja ostaje normalna. Pojedinačni simptomi neurološke prirode mogu se povući nakon 2 tjedna.

Teška ozljeda mozga

Što se tiče teške ozljede mozga, ona je popraćena gubitkom svijesti, koji može trajati i do dva tjedna. Vrlo često se takva modrica može kombinirati s prijelomom kostiju baze lubanje, kao i s teškim subarahnoidnim krvarenjem.

U ovom slučaju mogu se primijetiti sljedeći poremećaji vitalnih funkcija osobe:

• kršenje ritma disanja;
• povećan krvni tlak;
• bradiaritmija;
• tahiaritmija;
• kršenje prohodnosti dišnog trakta;
• jaka hipertermija.

Zanimljivo je da su žarišni simptomi zahvaćene hemisfere često skriveni iza drugih simptoma (paraliza pogleda, ptoza, nistagmus, disfagija, midrijaza i decerebrirana rigidnost). Osim toga, mogu se pojaviti promjene u refleksima tetiva i stopala.

Između ostalog, mogu biti izraženi simptomi oralnog automatizma, kao i pareza i žarišni epileptički napadaji. Bit će iznimno teško vratiti poljuljane funkcije. Vrlo često, nakon oporavka, pacijenti doživljavaju rezidualne poremećaje u motornom aparatu, a mogu postojati i očiti psihički poremećaji.

Uz tešku ozljedu mozga, stanje bolesnika se smatra kritičnim. Za osobu, koma je svojstvena, traje od nekoliko sati do nekoliko dana. Pacijent može biti u stanju psihomotorne agitacije, izmjenjujući se s depresivnim raspoloženjem.

Što se tiče mjesta na kojima će se koncentrirati zahvaćena moždana tkiva, govore o određenim manifestacijama simptoma, kao što su kršenje refleksa gutanja, promjene u radu dišnog i kardiovaskularnog sustava.

Trajanje gubitka svijesti kod teške ozljede mozga je vrlo dugo i može trajati i do nekoliko tjedana. Osim toga, može se primijetiti produljena ekscitacija motornog aparata. Dominacija neuroloških simptoma (kao što su nistagmus, problemi s gutanjem, mioza, bilateralna midrijaza) također je svojstvena pacijentima s ovom težinom traumatske ozljede mozga.

Često teške modrice dovode do smrti.

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja nakon procjene sljedećih kriterija - opće stanje, stanje vitalnih organa, neurološki poremećaji.

Dijagnoza teške traumatske ozljede mozga obično se provodi pomoću CT-a i MRI-a.

Difuzna ozljeda aksona mozga

Ako govorimo o difuznom tipu oštećenja aksona GM-a, onda ga karakterizira, prije svega, manifestacija kome koja je nastala nakon traumatske ozljede mozga. Osim toga, simptomi stabljike su često izraženi.

Koma je obično praćena simetričnom ili asimetričnom decerebracijom (ili dekortikacijom). Također ga mogu izazvati obične iritacije, na primjer, bol.

Promjena stanja mišića uvijek je varijabilna: mogu se uočiti i difuzna hipotenzija i hormetonija. Vrlo često se može javiti piramidalna ekstrapiramidalna pareza ekstremiteta, uključujući asimetričnu tetraparezu. Uz grube promjene u radu dišnog sustava (poremećaji u ritmu i učestalosti uobičajenog disanja), uočavaju se i vegetativni poremećaji koji uključuju povišenu tjelesnu temperaturu, povišeni krvni tlak i manifestacije hiperhidroze.

Najupečatljiviji znak difuznog oštećenja aksona mozga je transformacija stanja pacijenta, koja teče iz kome u prolazno vegetativno stanje. Na početak takvog stanja ukazuje naglo otvaranje očiju, međutim, sve vrste znakova praćenja očima i fiksacije pogleda mogu izostati.

Dijagnoza

Uz pomoć CT dijagnostike kod oštećenja aksona zahvaćenog mozga uočava se i povećanje volumena mozga, zbog čega se lateralne klijetke, kao i subarahnoidna konveksilna područja ili tzv. mozga, može se komprimirati. Vrlo često se mogu otkriti krvarenja male žarišne prirode, smještena na bijeloj tvari cerebralnih hemisfera iu corpus callosum, kao i na subkortikalnim strukturama mozga.

Kompresija mozga

Približno 55% svih slučajeva pacijenata s TBI ima cerebralnu kompresiju. Obično je uzrokovan intrakranijalnim hematomom. U ovom slučaju, najveća opasnost za ljudski život je brzi rast žarišnih, matičnih i cerebralnih simptoma.

Dijagnoza

Uz pomoć CT-a može se otkriti bikonveksna ili ravno-konveksna ograničena zona, koju karakterizira povećana gustoća, uz kranijalni svod ili smještena unutar granica jednog ili čak dva režnja. Ako je identificirano nekoliko izvora krvarenja, tada zona povećane gustoće može postati još veća, razlikujući se u obliku polumjeseca.

Liječenje traumatske ozljede mozga

Čim se pacijent s TBI-om primi u bolnicu, liječnici provode sljedeće aktivnosti:

• inspekcija;
• rendgen lubanje;
• Ultrazvuk prsnog koša i abdomena;
• laboratorijska istraživanja;
• testovi urina i konzultacije s raznim stručnjacima.

Pregled za TBI

Tako, na primjer, pregled tijela uključuje otkrivanje ogrebotina i modrica, prepoznavanje deformacija zglobova i promjena u obliku prsa ili trbuha. Osim toga, tijekom početnog pregleda može se otkriti krvarenje iz nosa ili uha. U posebnim slučajevima, tijekom pregleda, specijalist otkriva i unutarnje krvarenje koje se javlja u rektumu ili uretri. Pacijent može imati loš zadah.

rendgen lubanje

Pomoću rendgenskih zraka lubanja pacijenta se skenira u dvije projekcije, liječnici gledaju stanje vratne i torakalne kralježnice, stanje prsnog koša, zdjeličnih kostiju i udova.

Laboratorijska istraživanja

Laboratorijske pretrage uključuju kompletnu krvnu sliku i urin, biokemijsku pretragu krvi, razinu šećera i elektrolita. U budućnosti bi se takve laboratorijske studije trebale provoditi redovito.

Dodatne dijagnostičke mjere

Ako govorimo o EKG-u, onda je propisano za tri standardna i šest prsnih odvoda. Između ostalog, mogu se propisati dodatni testovi krvi i urina za otkrivanje alkohola u njima. Ako je potrebno, potražite savjet od toksikologa, traumatologa i neurokirurga.

Jedna od glavnih metoda dijagnosticiranja bolesnika s ovom dijagnozom je CT. Obično nema kontraindikacija za njegovu provedbu. Međutim, trebali biste biti svjesni da s očitim hemoragičnim ili traumatskim šokom ili lošom hemodinamikom, CT se ne može propisati. Međutim, CT pomaže identificirati patološki fokus i njegovu lokalizaciju, broj i gustoću hiperdenznih područja (ili, naprotiv, hipodenznih), položaj i razinu pomaka srednjih struktura mozga, njihovo stanje i stupanj oštećenja.

Kod najmanje sumnje na meningitis obično se propisuje lumbalna punkcija i pretraga likvora radi suzbijanja upalnih promjena.

Ako govorimo o provođenju neurološkog pregleda osobe s TBI, onda se on mora provoditi najmanje svakih 4-5 sati. Da bi se odredio stupanj oslabljene svijesti, obično se koristi Glasgowska koma ljestvica, koja vam omogućuje da saznate o stanju govora i sposobnosti da očima reagirate na svjetlosne podražaje. Između ostalog, može se odrediti i razina žarišnih i okulomotornih poremećaja.

Ako pacijent ima oštećenje svijesti na Glasgowskoj ljestvici od 8 bodova, tada liječnici propisuju intubaciju dušnika, koja pomaže u održavanju normalne oksigenacije. Ako se utvrdi depresija svijesti do razine kome, tada je u pravilu indicirana dodatna mehanička ventilacija, dajući pacijentu do 50% dodatnog kisika. Uz pomoć mehaničke ventilacije obično se održava željena razina oksigenacije. Međutim, pacijenti kojima je dijagnosticiran teški TBI s karakterističnim hematomima i cerebralnim edemom obično moraju mjeriti intrakranijalni tlak, koji treba održavati na razini ispod 20 mm Hg. U tu svrhu propisuju se lijekovi iz kategorije manitola ili barbiturata. Kako bi se spriječile septičke komplikacije, koristi se eskalacija (ili, alternativno, deeskalacija) antibiotske terapije.

Terapija nakon tretmana

Na primjer, za liječenje posttraumatskog meningitisa koriste se različiti antimikrobni lijekovi, koji u pravilu liječnici dopuštaju endolumbalni tip primjene.

Ako govorimo o pravilnoj prehrani pacijenata s tako ozbiljnom ozljedom, onda počinje 3 dana nakon ozljede. Volumen prehrane će se postupno povećavati, a na kraju prvog tjedna, prehrana u smislu kalorija trebala bi biti 100% potreba ljudskog tijela za njom.

Govoreći o metodama prehrane, treba razlikovati dvije najčešće: enteralnu i parenteralnu. Kako bi se zaustavili epileptični napadaji, antikonvulzivi se propisuju u minimalnim dozama. Ti lijekovi uključuju, na primjer, levetiracetam i valproat.

Glavna indikacija za kiruršku intervenciju je epiduralni hematom, čiji je volumen veći od 30 cm³. Najučinkovitija metoda za njegovo uklanjanje je transkranijalno uklanjanje. Ako govorimo o subduralnom hematomu, čija je debljina veća od 10 mm, tada se također uklanja kirurški. U komatoznih pacijenata, akutni subduralni hematom može se ukloniti kraniotomijom, s uklanjanjem ili očuvanjem koštanog režnja. Hematom veći od 25 cm³ također treba ukloniti što je prije moguće.

Prognoza za traumatsku ozljedu mozga

U više od 90% svih slučajeva potresa mozga pacijent se oporavi i njegovo stanje se potpuno uspostavi. U malom postotku oporavljenih osoba primjećuje se postpotresni sindrom koji se manifestira oštećenjem kognitivnih funkcija, promjenama raspoloženja i ponašanja bolesnika. Godinu dana kasnije, svi ti zaostali simptomi potpuno nestaju.

Na temelju Glasgowske ljestvice moguće je dati bilo kakvu prognozu za teži stupanj TBI. Što je niža razina težine kraniocerebralne ozljede prema Glasgow ljestvici, to je veća vjerojatnost nepovoljnog ishoda ove bolesti. Analizirajući prognostički značaj dobne granice, može se zaključiti o njezinom utjecaju na individualnoj osnovi. Hipoksija i arterijska hipertenzija smatraju se najnepovoljnijom simptomatskom kombinacijom u TBI.

Sadržaj članka

Zatvorene ozljede lubanje i mozga

U svim razvijenim zemljama svijeta posljednjih desetljeća, kako u mirnodopskim tako iu ratnim uvjetima, u stalnom su porastu ozljede, a shodno tome i broj ozljeda. traumatična ozljeda mozga.

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozga

Postojeće brojne klasifikacije traumatskih ozljeda mozga temelje se uglavnom na klasifikaciji Petita, koji je 1774. identificirao tri glavna oblika ovih ozljeda - commotio (potres mozga), contusio (modrica) i compressio cerebri (kompresija mozga). Sve kraniocerebralne ozljede dijele se u dvije glavne skupine.
1. Zatvorene ozljede lubanje i mozga, što uključuje sve vrste trauma uz očuvanje integriteta kože ili ozljeđivanje mekih tkiva lubanje, ali bez oštećenja njezinih kostiju. U tim uvjetima (izuzmemo li prijelome paranazalnih sinusa i uha) mala je mogućnost infekcije dura mater, likvorskih prostora i mozga.
2. Otvoreno oštećenje, koje treba smatrati primarno bakterijski kontaminiranima.
U kliničkim uvjetima, s visokim stupnjem uvjetovanosti, mogu se razlikovati tri glavne vrste zatvorene kraniocerebralne ozljede:
1) potres mozga kao najlakša ozljeda mozga;
2) kontuzija mozga umjerene težine s prisutnošću cerebralnih i žarišnih simptoma hemisfere, često s poremećajima stabla nevitalnog stupnja;
3) teška kraniocerebralna ozljeda, kod koje dolazi do izražaja dugotrajni gubitak svijesti, sa po život opasnim simptomima oštećenja trupa i subkortikalnih tvorevina; u isto vrijeme, u približno 60% oštećenog mozga kontuzija je u kombinaciji s njegovim “pritiskom, prvenstveno zbog intrakranijalnih hematoma. Detaljnija klasifikacija zatvorene kraniocerebralne ozljede prikazana je na shemi br.

Potres i ozljeda mozga

Patogeneza.
Polazište svih patofizioloških procesa kod traumatske ozljede mozga je, naravno, djelovanje mehaničkog faktora. Značajke oštećenja intrakranijalnog sadržaja određuju dva glavna uvjeta: priroda utjecaja traumatskog agensa i složenost intrakranijalne topografije. U ovom slučaju, prije svega, uzimaju se u obzir veličina, smjer i područje primjene mehaničkog faktora.

Potres mozga (commotio cerebri)

Ovo je traumatska ozljeda, karakterizirana simptomima difuznog oštećenja mozga s prevladavanjem poremećaja stabla u akutnom razdoblju. Potres mozga opažen je u gotovo svim slučajevima zatvorene kraniocerebralne ozljede, a na njegovoj pozadini mogu se pojaviti simptomi kontuzije i kompresije mozga. Rasprostranjene distrofične promjene u živčanim stanicama (u obliku središnje kromatolize) i živčanih vlakana smatraju se primarnim oštećenjem moždanog tkiva tijekom potresa mozga. Discirkulacijski poremećaji mogu pogoršati primarno oštećenje neurona.
Intrakranijska krvarenja pojavljuju se, očito, u svim ili u većini slučajeva u kojima su simptomi zatvorene kraniocerebralne ozljede klinički jasno izraženi.
Tipična lokalizacija paraventrikularnih točkastih krvarenja je na granici prijelaza širokog dijela ventrikula u uski - i obrnuto, naime, na razini Monroeovih foramena, u kaudalnim dijelovima III ventrikula kada prelazi u Silvijevom akvaduktu i u oralnim dijelovima IV klijetke na granici srednjeg mozga i moždanog mosta . Ova krvarenja nastaju bez obzira na točku primjene udarca u lubanju i nazivaju se Dure krvarenja.
Novija opažanja ukazuju na važnost neurohumoralnih promjena u patogenezi vazomotornih poremećaja koji su posljedica izravnog utjecaja traume ili likvorskog šoka na središnje humoralne mehanizme poremećaja metabolizma medijatora s otpuštanjem slobodnog acetilkolina u cerebrospinalnu tekućinu. Traumatska ozljeda mozga uzrokuje složeni skup morfoloških i funkcionalnih poremećaja koji utječu jedni na druge, što je posebno izraženo u težim slučajevima.

Klinika za potrese i modrice mozga

Blagi stupanj potresa mozga, uočen u većini slučajeva, karakterizira kratkotrajni gubitak svijesti na nekoliko sekundi ili minuta, mučnina, povraćanje, glavobolja, nakon čega slijedi zadovoljavajuće stanje pacijenta, nestanak pritužbi tijekom prvog tjedna , odsutnost ili neznatna ozbiljnost objektivnih simptoma, odsutnost zaostalih pojava. Kod prosječnog stupnja potresa mozga, nakon kraćeg ili dužeg gubitka svijesti, javljaju se neurogeni i psihogeni simptomi; moguće je da u ovom slučaju postoji kombinacija potresa mozga s modricom onih njegovih dijelova, čija se oštećenja u akutnoj fazi bolesti mogu manifestirati samo simptomima uočenim tijekom potresa mozga.
U teškim oblicima kraniocerebralne ozljede, kada se uoče reverzibilna ili ireverzibilna oštećenja vitalnih funkcija, uz potres mozga, otkrivaju se modrice (osobito bazalnih dijelova hipotalamus-hipofize i stabljike), stoga se u takvim slučajevima koristi izraz koristi se „teška kraniocerebralna ozljeda". trauma", a ne „teški potres mozga", čime se naglašava da se u tim slučajevima spajaju potres mozga i nagnječenje mozga. U skupinu "teške kraniocerebralne ozljede" također spadaju slučajevi kombinacije potresa i nagnječenja mozga s masivnim intrakranijalnim hematomima.
Uz blagi stupanj potresa mozga na pozadini relativno kratkotrajnog gubitka svijesti, bljedilo kože, hipotenzija ili atonija mišića udova, smanjenje reakcije zjenica na svjetlo, usporavanje ili povećanje zabilježen je puls s nedovoljnom napetošću. Često postoji povraćanje. Uz prosječni stupanj potresa mozga nakon faze isključivanja svijesti, uočavaju se različiti oblici njegovog raspada, retrogradna amnezija, adinamija, astenija, glavobolja, vrtoglavica, mučnina, povraćanje, spontani nistagmus, autonomni poremećaji, kardiovaskularni poremećaji itd. mozak ozljeda je pokrivena u nastavku u odjeljku Liječenje potresa i nagnječenja mozga.
Glavni simptom potresa mozga je gubitak svijesti. Kod kombinacije potresa i nagnječenja mozga mogu se uočiti sve međufaze između kratkotrajnog, potpunog ili djelomičnog isključenja svijesti do kome. Trajanje i težina nesvjestice najvažniji su prognostički znakovi. Ako se pouzdano zna da je trajanje nesvjesnog stanja prelazilo 4-5 minuta, tada se takva ozljeda ne može smatrati lakom. Važan test koji pomaže u procjeni dubine oslabljene svijesti je proučavanje faringealnog refleksa. Povreda čina gutanja s ulaskom tekućine u respiratorni trakt na pozadini drugih matičnih simptoma izuzetno je nepovoljna za prognozu.
Loš prognostički znak je ubrzanje disanja do 35-40 u minuti, osobito ako je poremećen pravilan ritam disanja i ono postaje hripanje. Cheyne-Stokesovo disanje ukazuje na tešku leziju moždanog debla.

Subarahnodijska krvarenja

Subarahnodijska krvarenja često se opažaju s zatvorenom kraniocerebralnom ozljedom. Čak i kada klinički proces protiče kao potres mozga lakšeg stupnja, često je moguće otkriti malu primjesu svježe krvi u cerebrospinalnoj tekućini. Uz subarahnoidalno krvarenje u slučajevima umjerene kraniocerebralne ozljede, fenomeni psihomotornog uzbuđenja različitog intenziteta dolaze do izražaja. Pacijenti se žale na intenzivnu bol, koja ponekad ima značajke bazalne školjke s lokalizacijom u supraorbitalnoj i okcipitalnoj regiji, fotofobiju, poteškoće u kretanju očnih jabučica, bol i nelagodu u njima. Vazomotorna labilnost i drugi autonomni poremećaji su dovoljno izraženi.
Ako je količina krvi u cerebrospinalnoj tekućini značajna, ona teži postupnom spuštanju u donje dijelove spinalnog kanala, što dovodi do pojave lumbosakralnog radikularnog bolnog sindroma. Meningealni simptomi su izraženi i obično se pojačavaju prvih dana nakon ozljede.
Kod subarahnoidnih krvarenja opaža se ili subfebrilna temperatura ili njezino povećanje na 38-39 ° C tijekom prvog tjedna nakon ozljede, nakon čega slijedi postupna normalizacija. Krv pokazuje leukocitozu s blagim pomakom ulijevo. Kritično za dijagnozu subarahnoidalnog krvarenja je prisutnost krvi u cerebrospinalnoj tekućini. S povećanjem težine ozljede obično se povećava učestalost otkrivanja subarahnoidnog krvarenja i, u određenoj mjeri, kvantitativna primjesa krvi u tekućini. Treba napomenuti da je, ako se sumnja na subarahnoidno krvarenje, indicirana spinalna punkcija. U slučajevima kada klinika daje naznake o mogućnosti dislokacije mozga, punkcija je kontraindicirana zbog mogućnosti povećanja te dislokacije.

Nagnječenje mozga (contusio cerebri)

Nagnječenje mozga (contusio cerebri) je traumatska ozljeda moždanog tkiva. Prignječenje moždanog tkiva je najteži stupanj njegovog oštećenja i karakterizirano je grubom destrukcijom tkiva s rupturom moždanih ovojnica, izlaskom moždanog detritusa na površinu, rupturom krvnih žila i izljevom krvi u subarahnoidalni prostor. U tom slučaju nastaju hematomi različitih veličina, što zauzvrat podrazumijeva daljnje uništavanje moždanog tkiva, njegovu deformaciju, širenje i pomicanje. Obično je nagnječenje mozga lokalizirano u području kontuzije glave, osobito često u prisutnosti udubljenih prijeloma i kidanja dura mater. Karakteriziran lokalizacijom zgnječenja po vrsti protuudarca (contre coup) u bazalnim regijama frontalnih režnjeva, polu i bazalnim regijama temporalnih režnjeva.
Ozljede mozga tipa protuudarca mogu biti posljedica nagnječenja koštanih neravnina lubanje udaljenih od mjesta izravne primjene sile, deformacije lubanje, nagnječenja nastavaka dura mater, formiranja vakuum, složeni rotacijski pokreti mozga.
Od posebne su važnosti žarišta kontuzije u moždanom deblu, smještena kako na njegovoj vanjskoj površini, tako i paraventrikularno. Žarišta kontuzije na vanjskoj površini moždanog debla nalaze se u više od 1/3 slučajeva traumatskih ozljeda mozga koje su završile smrću. Oni se opažaju kada se traumatska sila primijeni na različite dijelove svoda lubanje. U odnosu na točku primjene te sile, žarišta nagnječenja u trupu otporna su na udarce i nastaju kao posljedica udarca trupa u Blumenbachovu kosinu, koštani rub velikog okcipitalnog foramena i oštar rub cerebelarnog tena. u vrijeme pomaka i deformacije mozga.

Klinika za ozljede mozga

Simptomi kontuzije moždanih hemisfera kod zatvorene kraniocerebralne ozljede mnogo su manje izraženi i više reverzibilni nego kod penetrantnih ozljeda. U složenoj kliničkoj slici, kada su simptomi i sindromi potresa, modrice i kompresije mozga usko isprepleteni, potrebno je izdvojiti lokalne znakove modrice ili kompresije, što je od velike praktične važnosti. Simptomi koji ovise o potresu mozga imaju tendenciju brzog nestajanja tijekom sljedećih nekoliko dana nakon ozljede, dok simptomi kontuzije mozga ostaju konstantni ili napreduju od 2-3. dana nakon ozljede, a njihova regresija počinje tek od 2. tjedna nakon ozljede. . Simptomi kontuzije mozga i njegova dinamika određuju se prirodom glavne lezije i perifokalnim fenomenima, ovisno o kršenju krvi i cirkulacije krvi. Kada se žarište kontuzije nalazi u funkcionalno značajnim dijelovima mozga, obično ostaju perzistentni fenomeni prolapsa. Perifokalne fenomene karakterizira kasniji razvoj i pojačavanje simptoma, kao i njihovo rano i potpuno povlačenje u fazi oporavka. Fokalni epileptički napadaji, osobito Jacksonovog tipa, u akutnom razdoblju kontuzije mozga sa zatvorenom ozljedom relativno su rijetki i gotovo uvijek ukazuju na prisutnost lokalnog hematoma koji treba ukloniti. U kasnom razdoblju nakon ozljede ovi su napadaji česti.
Kontuzija bazalnih dijelova mozga (hipotalamo-hipofizne regije i trupa) klinički se očituje dugotrajnim gubitkom svijesti i teškim neurovegetativnim sindromom, čije su glavne komponente respiratorni, kardiovaskularni i termoregulacijski poremećaji, metabolički, humoralni i endokrini poremećaji.

Liječenje potresa i ozljeda mozga

S blagim i umjerenim stupnjevima zatvorene kraniocerebralne ozljede u akutnom razdoblju prikladne su sljedeće terapijske mjere. 1. Mirovanje u krevetu 10-20 dana, ovisno o tijeku bolesti.
2. Simptomatsko liječenje glavobolje (analgetici oralno ili intramuskularno), vrtoglavice, mučnine (platifilin, belaspon), ponovljenog povraćanja (klorpromazin, diprazin - pipolfen, atropin) i nesanice (hipnotici).
3. Imenovanje za motoričku ili psihomotornu agitaciju hipnotika, trankvilizatora, neuroleptika (fenobarbital, eunoktin, seduksen, elenium, levomepromazin, klorpromazin). U slučaju izraženog uzbuđenja indicirani su kratkodjelujući pripravci barbiturne kiseline (heksenal, petotal); ujedno se kratki narkotički san može produžiti za 6-12 sati hipnoticima (barbamil, fenobarbital). U slučajevima sumnje na intrakranijalni hematom kontraindicirani su sedativi, narkotici i neuroleptici.
4. Terapija dehidracije - glukokortikoidi (prednizolon i dr.), glicerol, diuretici - lasix, uregit, manitol (za smanjenje intrakranijalnog i intracerebralnog tlaka). U ovom slučaju potrebno je uzeti u obzir relativno kratko trajanje pozitivnog učinka većine hipertoničnih otopina i fenomen naknadnog porasta intrakranijalnog tlaka iznad početnog.
Stoga se ne smiju koristiti lijekovi poput hipertoničnih otopina glukoze, natrijevog klorida, magnezijevog sulfata.
Dehidracijska terapija nije indicirana kod sniženja intrakranijalnog tlaka (hipotenzije), koji se klinički otkriva mjerenjem tlaka cerebrospinalne tekućine i javlja se u približno 8-10% slučajeva zatvorene ozljede glave.
5. Dijagnostička lumbalna punkcija je kontraindicirana u sindromu izraženog povišenja intrakranijalnog tlaka, osobito ako postoji sumnja na mogućnost dislokacije mozga.
Liječenje "istovarnim" punkcijama kralježnice indicirano je za subarahnoidna krvarenja, kada se krv i njezini produkti raspada nakupljaju u donjim dijelovima spinalnog kanala. Nakon punkcije rasterećenja 2-3 puta (ukloni se 10-20 ml tekućine) ubrzava se normalizacija sastava cerebrospinalne tekućine povećanjem njezine proizvodnje i resorpcije, što smanjuje učinke akutnog aseptičnog meningitisa i rizik od razvijanje procesa adhezivne1 membrane u budućnosti.
6. Cervikalne vagosimpatičke i lumbalne novokainske blokade, rjeđe se koriste u liječenju potresa mozga.
7. Kirurška intervencija s uklanjanjem fragmenata kostiju, indicirana za depresivne prijelome lubanje. Ponekad postoje indikacije za rano uklanjanje žarišta modrica ili nagnječenja mozga, koji pridonose povećanom cerebralnom edemu i razvoju njegove dislokacije, kako bi se spriječile ove strašne komplikacije.
U kasnijim stadijima bolesti, kod pareza ili paraliza ekstremiteta kao posljedica ozljede mozga, indicirana je fizioterapija i terapeutske vježbe, a kod afazije rehabilitacijski tretman pod nadzorom logopeda. S razvojem kasne traumatske epilepsije (Konzervativno liječenje sastoji se od antikonvulzivne terapije, imenovanja dehidrirajućih sredstava za smanjenje oticanja i oticanja mozga, kao i općeg jačanja liječenja. Ponekad je učinkovita pneumoencefalografija, koja se izvodi za odvajanje labavih meningealnih adhezija. U nedostatku učinka (konzervativne metode liječenja i ozbiljnost simptomatske epilepsije, mogu postojati indikacije za kiruršku intervenciju. Uz značajno izražene rezidualne učinke ozljede mozga, pacijent mora biti poučen novim profesijama, uzimajući u obzir preostalu radnu sposobnost.
Potrebno je detaljnije govoriti o liječenju teških oblika traumatske ozljede mozga.
Najkarakterističniji znakovi izrazito teške traumatske ozljede mozga su izraženi i dugotrajni poremećaji svijesti od soporozne do transcendentalne kome u kombinaciji s progresivnim poremećajima tzv. vitalnih funkcija organizma, koji se objedinjuju pojmom "neurovegetativni sindrom". Treba istaknuti važnost patoloških promjena u moždanom deblu kod izrazito teške traumatske ozljede mozga. Dva su glavna uzroka kršenja vitalnih funkcija kod iznimno teške traumatske ozljede mozga povezane s oštećenjem mozga.
1. Primarno i rano oštećenje trupa, diencefalne regije i subkortikalnih formacija blisko povezanih s njima, čija je morfološka manifestacija vazodilatacija, perivaskularna krvarenja, edem, kromatoliza i druge promjene u staničnoj jezgri i područjima omekšavanja.
2. Sekundarna oštećenja trupa tijekom progresije intrakranijalne hipertenzije, dislokacije, cerebralnog edema i cerebrovaskularnih poremećaja, koja se najčešće javljaju s porastom intrakranijalnih hematoma i kontuzijskih žarišta u mozgu.
Glavne komponente neurovegetativnog sindroma kod teške traumatske ozljede mozga su:
a) respiratorno zatajenje središnjeg i perifernog tipa (traheobronhijalna opstrukcija), s razvojem opće hipoksije i lokalne hipoksije mozga;
b) kardiovaskularni poremećaji (hemodinamski poremećaji);
c) kršenja termoregulacije;
d) metabolički, humoralni i endokrini poremećaji (metabolički poremećaji).
Mjere reanimacije kod teške traumatske ozljede mozga treba započeti u vozilu hitne pomoći, nastaviti tijekom prijevoza iu bolnici. Kompleks liječenja je dosljedna primjena mjera usmjerenih na normalizaciju brojnih poremećaja u cijelom organizmu, s jedne strane, i utjecaj na procese koji se odvijaju u lubanjskoj šupljini, s druge strane, prvenstveno uključuje sljedeće aktivnosti:
1) osiguranje slobodne prohodnosti dišnih putova uz korištenje, ako je potrebno, intubacije i traheostomije;
2) suzbijanje hipoksije i hiperkapnije (ili hipokapnije), osiguravanje odgovarajućeg disanja, ako je potrebno, potpuna zamjena respiratorne funkcije - umjetno disanje;
3) borba protiv popratnog šoka i gubitka krvi, uz obvezno nadopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi do odgovarajućeg stupnja kako bi se stvorili uvjeti za normalnu hemodinamiku.
Valja napomenuti da je kod umrlih od traumatske ozljede mozga u 14% slučajeva izravan uzrok smrti aspiracija krvi i povraćani sadržaj, a u još 26% ti čimbenici dodatno igraju važnu ulogu u ishodu bolesti. ) . Sve ovo naglašava važnost faktora vremena u pružanju odgovarajuće skrbi za traumatsku ozljedu mozga.
Hemodinamski poremećaji očituju se u različitim odstupanjima od norme frekvencije i ritma, kao i srčanih kontrakcija, kao i krvnog tlaka i perifernog protoka krvi. Osim oštećenja moždanih centara, uzroci hemodinamskih poremećaja mogu biti i popratni traumatski šok i gubitak krvi.
Ako pacijent koji je odveden u bolnicu, 20-30 minuta nakon kraniocerebralne ozljede, pokazuje kliničku sliku šoka s naglim padom krvnog tlaka, tada to obično ukazuje na kombinaciju traume mozga i njegovih membrana s jednim od sljedeću štetu:
1) opsežni prijelom kostiju svoda ili baze lubanje;
2) teška nagnječenja tijela;
3) kompresija prsnog koša s prijelomima rebara (ponekad ruptura pluća i hematsirakom);
4) prijelom kostiju udova ili zdjelice, u rijetkim slučajevima - kralježnice;
5) oštećenje unutarnjih organa s krvarenjem u trbušnu šupljinu.
U djece se šok ponekad razvija s izoliranom kraniocerebralnom ozljedom s opsežnim subaponeurotičnim ili epiduralnim hematomom.
Ove dodatne ozljede zahtijevaju hitne mjere u obliku novokainske blokade i imobilizacije prijeloma ekstremiteta ili kirurškog zahvata u trbušnoj ili prsnoj šupljini. U drugim slučajevima, liječenje traumatske ozljede mozga i šoka treba biti ograničeno. Ako je uzrok satima dugotrajnog šoka nejasan, potrebno je posebno pažljivo promatranje kirurga kako bi se na vrijeme otkrila oštećenja unutarnjih organa. Bez obzira na njihov uzrok, šok i kolaps oštro pogoršavaju tijek teške traumatske ozljede mozga, usko su povezani sa simptomima lezija stabla i zahtijevaju hitne terapijske mjere.
Uklanjanje akutnih cirkulatornih poremećaja i simptoma šoka postiže se normalizacijom volumena cirkulirajuće krvi intravenskom primjenom dovoljne količine krvi, plazme, visokomolekularnih otopina (poliglukin, sinkol) i drugih tekućina koje nadomještaju krv. Ponekad postoje indikacije za intraarterijsku transfuziju krvi.
Uz unošenje tekućine u organizam tijekom šoka i kolapsa treba koristiti i analeptike (kordiamin i dr.) koji stimuliraju središnji živčani sustav i mogu ga izvesti iz stanja potištenosti, kao i adrenomimetike (adrenalin). , mezaton, efedrin), koji pobuđuju aktivne adrenore sustave i mogu brzo povisiti krvni tlak. Međutim, treba biti oprezan od upotrebe ovih lijekova bez unošenja tekućine u tijelo, jer u tom slučaju, nakon brzog porasta krvnog tlaka, obično se razvija katastrofalan pad, često ireverzibilan.
Poremećaji termoregulacije u obliku središnje hipertermije često se opažaju kod teške traumatske ozljede mozga. Često su uzrok hipertermije upalne komplikacije (upala pluća, meningitis), kao i metabolički poremećaji. Teški metabolički poremećaji opaženi su kod svih bolesnika s dugotrajnom komom. Očituju se poremećajima metabolizma vode, elektrolita, bjelančevina, masti i ugljikohidrata, a posljedica su traumatskog oštećenja viših autonomnih centara smještenih u hipotalamusu i moždanom stablu, šoka, poremećene filtracijske sposobnosti bubrega kao posljedica zatajenje cirkulacije ili vrlo nizak krvni tlak, hipoksija itd. .
Korekcija metaboličkih poremećaja i energetske ravnoteže postiže se:
1) korekcija kršenja kiselinsko-bazne ravnoteže (s respiratornim oblicima ovog poremećaja - regulacija vanjskog disanja uz osiguranje normalne ventilacije pluća, s acidozom - uvođenje natrijevog bikarbonata, s alkalozom - uvođenje spojeva klora " ne sadrži natrij);
2) regulacija poremećaja ionske i proteinske ravnoteže (uvođenje suhe i nativne plazme, otopina kalijevog klorida, kalcijevog klorida itd.);
3) hormonska terapija (primjena glukokortikoida u slučaju insuficijencije kore nadbubrežne žlijezde, potvrđene laboratorijskim podacima, ili kod akutne insuficijencije hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sustava);
4) regulacija energetske ravnoteže (parenteralna i sonda prehrana);
5) unošenje u organizam 2-3 litre tekućine dnevno, jer nedostatak tekućine pogoršava metaboličke poremećaje, te dovodi do još većeg zadržavanja tekućine u tkivima tijela;
6) borba protiv cerebralnog edema i intrakranijalne hipertenzije (umjerena hardverska hiperventilacija, uvođenje hipertoničnih otopina, ali stroge indikacije manitola ili uree);
7) mjere usmjerene na povećanje otpornosti mozga na hipoksiju (dugotrajna opća umjerena hipotermija (kraniocerebralna hipotermija, hiperbarična oksigenacija).
Treba obratiti pozornost na borbu protiv zaraznih i trofičnih komplikacija (upala pluća, dekubitus, tromboflebitis, itd.).
U nizu slučajeva moguće je izolirati dominantnu leziju određenih dijelova dijencefalno-tiofizalnog i matičnog područja mozga i, ovisno o tome, razviti diferenciranu strategiju liječenja.
Kod najtežih modrica mozga razlikuju se sljedeći oblici:
1) diencefalno-estrapiramidalni, koji se razvija u slučaju primarnih i sekundarnih lezija diencefalnih dijelova mozga s relativnim očuvanjem funkcije debla. Klinički, ovaj oblik se očituje gubitkom svijesti, promjenom disanja prema dijencefalnom tipu s njegovim povećanjem na 40-60 u minuti (često s prisutnošću sporih periodičnih promjena amplitude disanja), trajnim povećanjem vaskularnog tonus i krvni tlak, porast temperature (često do hipertermije); često je to popraćeno ekstrapiramidalnim sindromom s povećanjem mišićnog tonusa prema plastičnom tipu, ponekad s pojavom hiperkineze;
2) mezencefalno-bulbarni, koji se javlja s primarnim oštećenjem srednjeg mozga, ponsa i medule oblongate (ili u slučaju sekundarne lezije ovih tvorbi), a klinički se manifestira neurološkim znakovima oštećenja trupa, kao i dišnog i poremećaji cirkulacije mezencefalno-bulbarne prirode;
3) cerebrospinalni, u kojem se pojavljuju kombinirani simptomi oštećenja debla i susjednih dijelova leđne moždine.
Ovisno o kliničkom obliku nagnječenja mozga propisuje se odgovarajuća ciljana terapija. Tako, na primjer, dijencefalni sindrom, posebno (Uz prisutnost hipertermije, preporučljivo je zaustaviti ga na vrijeme, na prve znakove njegovog razvoja, uz pomoć hibernacije i fizičkog hlađenja, koji smanjuju intenzitet patoloških pojačan i poremećen metabolizam u organizmu i sniziti povišenu tjelesnu temperaturu na 35-36°C. Kod mezencefalično-bulbarnog oblika zadatak je kompenzacija disanja uz pomoć mehaničke ventilacije, održavanje vaskularnog tonusa, farmakološka stimulacija disanja i srčane aktivnosti. dolazi do izražaja.
Kompresija mozga. Najčešći uzroci kompresije mozga kod tupe traumatske ozljede mozga su intrakranijalni hematomi, rjeđe subduralni higromi; manju ulogu imaju udubljeni prijelomi lubanje i edem – otok mozga.
Akutni intrakranijski hematomi javljaju se u otprilike 2-4% svih slučajeva traumatskih ozljeda mozga. Treba istaknuti važnost pravovremene dijagnoze intrakranijalnih hematoma, jer svi neoperirani bolesnici s intrakranijalnim hematomima značajnog volumena umiru, dok se nakon uklanjanja hematoma mnogi oporavljaju. Letalni postoperativni ishodi ovise prvenstveno o zakašnjeloj dijagnozi i operaciji, kao i popratnoj teškoj traumatskoj ozljedi mozga. Unatoč primjeni suvremenih metoda dijagnostike i liječenja, slučajevi zakašnjele ili pogrešne dijagnoze akutnih intrakranijalnih hematoma traumatske etiologije nisu rijetki (prema nekim autorima, doživotna dijagnoza javlja se u oko 60% žrtava, a kod ostalih su hematomi otkrivena obdukcijom), a postoperativna smrtnost kod pacijenata operiranih u kasnoj fazi bolesti ili s kombinacijom hematoma s kontuzijom mozga u dubokoj komi, približava se 70-80% slučajeva. Progresija simptoma u bolesnika s traumatskom ozljedom mozga daje razloge za sumnju, prije svega, na stvaranje intrakranijalnog hematoma.
Epiduralni hematomi čine oko 20% ukupnog broja bolesnika s intrakranijskim hematomima. Ovi hematomi nalaze se između dura mater i kosti, a nakon postizanja značajnog volumena uzrokuju kliniku kompresije mozga.

Epiduralni hematomi

Epiduralni hematomi kod zatvorenih ozljeda obično su lokalizirani u području prijeloma lubanje, najčešće njezinog svoda. Poteškoće u dijagnosticiranju ove komplikacije ponekad su pogoršane činjenicom da se epiduralni hematomi često opažaju u odsutnosti prijeloma kostiju ili na strani suprotnoj od prijeloma.
Postoje tri vrste epiduralnih krvarenja:
1) iz grana meningealnih arterija, najčešće iz srednje arterije;
2) iz vena vanjske površine dura mater i vena diploe;
3) iz sinusa i vena koje idu u sinuse.
Oštećenje srednje meningealne arterije obično se javlja u području primjene ozljede, a mnogo rjeđe u području protuudarca. Krvarenje iz ogranaka ove arterije obično se poveća tijekom prvog dana. Zbog visokog tlaka u arterijskom sustavu, hematom doseže značajan volumen i, ljušteći dura mater iz kosti, prekida vene epiduralnog prostora. Simptomi kompresije mozga obično se javljaju 12-36 sati nakon rupture meningealne arterije, kada hematom dosegne 4-5 cm u promjeru i 2-4 cm debljine, stvarajući otisak u obliku tanjura na površini mozga. Kod opsežnih pukotina ili prijeloma kostiju može biti ozlijeđeno nekoliko grana arterije. Relativno su rijetka epiduralna krvarenja iz prednje i stražnje meningealne arterije.
Lokalni simptomi ovise o položaju najmasivnijih dijelova hematoma.
Razlikuje se sljedeća lokalizacija epiduralnih hematoma:
1) prednji (frontotemporalni);
2) najčešće promatrana sredina (temporalno-parijetalna);
3) leđa (parijetalno-temporalno-okcipitalno);
4) bazalno-temporalni.
Najtipičniji za epiduralni hematom koji se razvio kao posljedica rupture srednje meningealne arterije na pozadini potresa i blage ili umjerene kontuzije mozga je sljedeća klinička slika:
1) lagani interval koji obično traje 3-12 sati, nakon čega se, s povećanjem volumena hematoma i povećanjem reaktivnih promjena u moždanom tkivu, postupno povećavaju opći znakovi kompresije mozga (letargija, sopora i, konačno, koma);
2) žarišni simptomi u obliku širenja zjenice na strani hematoma i piramidalni simptomi na suprotnoj strani.
Simptomatologija epiduralnog hematoma ovisi o istodobnom potresu i kontuziji mozga. U nekim slučajevima, kod vrlo teških potresa i nagnječenja mozga s početnom komom, simptomi epiduralnog hematoma povlače se u drugi plan, u drugima, s potresima i modricama blagog do umjerenog stupnja, dolaze do izražaja (klinika za epiduralni hematom ).
Obično se kod epiduralnih hematoma, koji čine duboko udubljenje u moždanom tkivu i uzrokuju kompresiju mozga, nađe 70-100 ml tekuće krvi i ugrušaka, a količina od 150 ml obično je nespojiva sa životom. Klinička opažanja jasno pokazuju da je uz količinu krvi izlivene u lubanjsku šupljinu od primarne važnosti faktor vremena - brzina razvoja akutnih cerebrovaskularnih inzulta i cerebralnog edema, kao i karakteristike dislokacijskih sindroma, težina potres i ozljeda mozga te dob bolesnika.
Najvažniji simptom hematoma je širenje zjenice na strani lezije. Međutim, blaga i fluktuirajuća aiaisoxria nema značajnu dijagnostičku vrijednost.
Dijagnostičku vrijednost ima progresivno i relativno stabilno širenje zjenice do veličine 3-4 puta veće od veličine zjenice na suprotnoj strani. Tipično za rastući epiduralni hematom, isprva, odsutnost aniokorije, zatim relativno kratko razdoblje blagog suženja zjenice na strani lezije, a. u sljedećim fazama - karakteristično povećanje ekspanzije učenika na strani lezije gotovo do nestanka irisa. U početku zjenica zadovoljavajuće reagira na svjetlost, a zatim postaje nepokretna, ne sužava se na svjetlosni podražaj. U sljedećoj fazi kompresije dolazi do maksimalnog širenja obiju zjenica; ova faza se već smatra nepovratnom.
Većina autora smatra da je širenje zjenice na strani lezije povezano s hernijskom tentorijalnom hernijom medijalnih dijelova temporalnog režnja, koja vrši izravan pritisak na okulomotorni živac. Često se anizokorija opaža s umjerenim i teškim oblicima zatvorene ozljede mozga iu odsutnosti masivnog intrakranijalnog hematoma, međutim, izražena i postojana midrijaza uvijek ukazuje na mogućnost masivnog hematoma na strani fokusa. Istodobno, ovaj najvažniji simptom epiduralnog hematoma pojavljuje se u otprilike polovici slučajeva. Treba napomenuti da se ponekad širenje zjenice promatra na suprotnoj strani hematoma.
Piramidalni simptomi u epiduralnim hematomima često se otkrivaju i, u pravilu, na suprotnoj strani, manifestirajući ili znakove iritacije u obliku Jacksonovih epileptičkih napadaja ili simptome prolapsa u obliku progresivne pareze i paralize. Identifikacija strane pareze ili paralize udova moguća je u gotovo svih pacijenata, bez obzira na stupanj gubitka svijesti. Pokreti ekstremiteta kao odgovor na uzvik, ubodi, iritacija rožnice oka, nosne sluznice, vanjskog zvukovoda, položaj paraliziranog donjeg ekstremiteta s normalnom rotacijom prema van i spuštanjem stopala, brži pad i ekstenzija podignuti paralizirani ud u usporedbi s udom na suprotnoj strani, zajedno s drugim piramidalnim znakovima omogućuju vam da odredite stranu lezije.
Najkarakterističniji je sljedeći tok bolesti. Nakon nestanka akutnih fenomena potresa mozga s povratkom svijesti, stanje bolesnika postaje relativno zadovoljavajuće, ali nakon nekoliko sati ili 1-1/2 dana bilježe se progresivni cerebralni i lokalni simptomi u obliku hamolateralne dilatacije zjenica. i kontralateralna gamipareza. Ponekad su popratne konvulzije u zahvaćenim udovima, senzorni poremećaji hemitipa i piramidni znakovi. Takozvani svjetlosni interval s epiduralnim hematomima obično traje od 3 do 12 sati, ali ponekad doseže 1,5 dana. Jedan od najvažnijih simptoma povećanja kompresije mozga je postupno povećanje opterećenja, razvoj sopore i, konačno, kome, što ukazuje na kašnjenje u ispravnoj dijagnozi. Vrlo je važno pratiti stupanj poremećaja svijesti i odrediti indikacije za operaciju i prije nego što se razvije potpuni gubitak svijesti. U nekim slučajevima
moguće je jasno identificirati kliniku rastućeg epiduralnog hematoma bez prethodnih simptoma potresa mozga i tada prepoznavanje hematoma ne predstavlja posebne poteškoće.U mnogim slučajevima ne može se uhvatiti lagani razmak. Razlog koji otežava prepoznavanje otvorenog razdoblja mogu biti vrlo teški potresi i kontuzije mozga, protiv kojih se ne može otkriti progresija simptoma kompresije, ili brzo povećanje kompresije s vrlo kratkim svjetlosnim intervalom. Međutim, uz pažljivo neurološko praćenje dinamike bolesti, čak i na pozadini nesvjesnog stanja, moguće je identificirati simptome povećanja kompresije mozga.
Obično, s epiduralnim hematomom u avetousnom jazu, opaža se sljedeća dinamika bolesti. U dobrom stanju i pri punoj svijesti bolesnika, puls i krvni tlak obično su u granicama normale. Kada se eliminira intrakranijalna hipertenzija, povećava se pospanost i opterećenje, puls se prvo usporava, a ponekad se detektira povećanje krvnog tlaka. U nesvjesnom stanju opaža se bradakardija, koja ponekad doseže i do 40 otkucaja u minuti s dovoljnim punjenjem pulsa! U nekim slučajevima ne može se identificirati stupanj bradikardije. Na kraju dolazi do dekompenzacije cirkulacije, puls postaje ubrzan, aritmičan i končast, krvni tlak pada. U tom razdoblju javljaju se prvo poremećaji disanja u vidu pojačanog disanja, zatim otežanog disanja, nepravilnog ritma, piskanja i na kraju plitkog disanja. Cheyne-Stokeovo disanje loš je prognostički znak. Porast temperature na 39 ° C i više u nedostatku zaraznih komplikacija simptom je dekompenzacije. Povraćanje je čest simptom blage kompresije mozga, ali ga nema u fazi dekompenzacije. Sukladno povećanju kompresije mozga javljaju se bilateralni patološki refleksi, zatim arefleksija, atonija i nedostatak kontrole nad prirodnim funkcijama. Često se u fazi dekompenzacije javlja decerebranijska rigidnost, no pravovremenim i uspješnim uklanjanjem hematoma bolesnici se oporavljaju i nakon strašnih fenomena decerebracijske rigidnosti.
Samo u 18-20% slučajeva opaža se polagani razvoj epiduralnog hematoma, a istodobno se simptomi kompresije mozga pojavljuju 5-6 dana ili više nakon ozljede. S izrazitom klinikom rasta intrakranijalnog hematoma, spinalna punkcija je kontraindicirana zbog opasnosti od jačanja dislokacije mozga.
Značajnu pomoć u dijagnostici hematoma pruža ehoencefalografija, koja otkriva izraženo pomicanje središnjih struktura mozga u hematomu.
U literaturi postoje naznake da se epiduralni hematomi u djece javljaju znatno rjeđe nego u odraslih, što se povezuje s elastičnošću dječje lubanje i intimnim sraštajem dure mater i a. meningea media s unutarnjom površinom kosti i prijenosom difuznih mehaničkih učinaka na područje osobito elastičnih fontanela vezivnog tkiva. U djece, osobito u ranoj dobi, često je vrlo teško utvrditi trajanje i gubitak svijesti, ali letargija, pospanost, a potom i motorički nemir, koji se razvija nakon ozljede, praćen pojačanom pospanošću i bezvoljnošću, ukazuju na mogućnost intrakranijalno krvarenje.
U slučajevima koje je teško dijagnosticirati, potrebno je napraviti angiografiju mozga ili primijeniti rupicu za pregled dure mater. S velikim epiduralnim hematomima, arteriogrami otkrivaju pomak u vaskularnom sustavu mozga. Posebno informativna metoda za otkrivanje intrakranijalnih hematoma je računalna tomografija.

Liječenje epiduralnih hematoma

Pri najmanjoj sumnji na masivni epiduralni hematom ne treba oklijevati i čekati jer to može dovesti do nepovratnog stadija bolesti. Potrebna je hitna konzultacija neurokirurga, a ako se ustanovi intrakranijalni hematom potrebna je hitna kirurška intervencija.
U svakom, pa i najtežem stanju pacijenta, operacija uklanjanja epiduralnog hematoma je apsolutno indicirana i često dovodi do oporavka, unatoč navodno ireverzibilnom stanju u prijeoperacijskom razdoblju.
Postoperativni mortalitet nakon uklanjanja epiduralnih hematoma, prema različitim autorima, kreće se od 15-40%.
U rijetkim slučajevima, obično u prisutnosti pukotine u ljuskama okcipitalne kosti, nastaju epiduralni hematomi u području hemisfera malog mozga. To otkriva kliničku sliku kompresije malog mozga i trupa u razini stražnje lubanjske jame i ozljede tonzila u foramenu magnumu. U tim slučajevima indicirana je operacija luka za postavljanje dijagnostičke rupice iznad hemisfere malog mozga, a ako se otkrije hematom, ta se rupa proširi i hematom se ukloni.

Subduralni hematomi

Akutni subduralni hematomi čine oko 40% ukupnog broja akutnih intrakranijalnih hematoma. Ovaj naziv se odnosi na masivnu akumulaciju krvi ili krvave tekućine u subduralnom prostoru. Većina subduralnih hematoma je traumatske etiologije, rjeđe su posljedica upalne lezije meninga u starijih osoba i bolesnika s alkoholizmom.
Izvor obduralnih hematoma kod zatvorene kraniocerebralne ozljede obično su zalutale vene koje se protežu duž konveksilne površine mozga do sagitalnog sinusa i pucaju u trenutku ozljede zbog oscilatornih pomaka mozga. Kada vena pukne na mjestu svog ušća u sagitalni sinus, rupa u njoj može ostati zjapeća i krv teče u subduralni prostor. Mnogo rjeđe, izvor krvarenja su puknute okcipitalne vene koje se ulijevaju u transverzalni sinus. U novorođenčadi masivni subduralni hematom koji komprimira mozak najčešće je posljedica porođajne traume, prvenstveno primjene pinceta, ali se također uočava u slučajevima kada ova intervencija nije korištena.
S kliničkog gledišta savjetuje se sljedeća podjela subduralnih hematoma:
1) akutni hematom u kombinaciji s teškim stupnjem potresa i kontuzije mozga, kraj simptoma hematoma pojavljuje se tijekom prva 3 dana nakon ozljede;
2) akutni hematom s potresom i nagnječenjem mozga umjerenog i blagog stupnja;
3) subakutni hematom, kada se simptomi pojavljuju 4-14 dana nakon ozljede;
4) kronični hematom, kada se simptomi hematoma počinju javljati od 3. tjedna nakon ozljede i mogu se posebno jasno otkriti nekoliko mjeseci nakon ozljede.
Subduralni hematomi obično su smješteni na konveksitalnoj površini hemisfere velikog mozga u prilično velikom opsegu. Najčešće su jednostrani, ponekad obostrani. Teški klinički simptomi obično se promatraju s razvojem hematoma velikog volumena.
Kod akutnih subduralnih hematoma, u čak većoj mjeri nego kod epiduralnih, u pozadini vrlo ozbiljnog stanja pacijenta i kontuzije mozga, simptomi hematoma se povlače u pozadinu.
Patoanatomskim pregledom u 80% bolesnika sa subduralnim hematomima otkrivaju se i masivna žarišta kontuzije mozga. Klinika akutnog i subakutnog subduralnog hematoma je izraženija na pozadini potresa i kontuzije mozga blage i umjerene težine.

Klinika akutnih i subakutnih subduralnih hematoma

Klinika akutnih i subakutnih subduralnih hematoma donekle je slična klinici epiduralnih hematoma. Razlike se otkrivaju zbog prisutnosti dvije točke:
1) s epiduralnim hematomima, krvarenje je arterijsko, pa se klinička slika kompresije mozga manifestira brzo - tijekom 0,5-1,5 dana, s subduralnim hematomom, krvarenje je vensko, što dovodi do sporog povećanja simptoma kompresije mozga za nekoliko dana, pa čak i tjedana, iako u nekim slučajevima može doći do izražene kompresije prvog dana nakon ozljede;
2) subduralni hematomi obično se šire po širokom području, dok epiduralni hematomi čine ograničenije duboko udubljenje u mozgu. Takozvani svjetlosni jaz kod subduralnih hematoma manje je izražen nego kod epiduralnih, iako se često opaža.
Zajedno s općim epohalnim fenomenima, klinička slika akutnih subduralnih hematoma otkriva lokalne simptome, koji obično odgovaraju područjima najvećeg nakupljanja krvi. U usporedbi s epiduralnim hematomima kod rubduralnih hematoma pozornost privlači manja jasnoća lokalnih simptoma i sindrom progresivne kompresije mozga. Do izražaja dolazi slika teškog potresa i ozljede mozga. Proširenje zjenice na strani subduralnog hematoma je rjeđe nego kod epiduralnog hematoma.
U akutnom razdoblju teške traumatske ozljede mozga, čak i izraženi piramidni simptomi ne pomažu uvijek ispravno prepoznati stranu lokacije subduralnog hematoma. Pareza udova na suprotnoj strani otkriva se u približno 60%, a na strani hematoma - u 30% slučajeva. Prisutnost piramidalnih simptoma na homolateralnoj strani, očito, posljedica je činjenice da se s izraženim bočnim pomacima mozga također opaža pomak kontralateralnog moždanog debla, koji je pritisnut na oštar rub tentorijalnog zareza i oštećen na ovom području. Naprotiv, s razvojem kroničnog subduralnog hematoma, piramidni simptomi gotovo uvijek točno ukazuju na smjer hematoma. Valja naglasiti da se u većini slučajeva neurološkim pregledom može ispravno procijeniti odnos manifestiranih piramidalnih simptoma bilo s kontuzijom mozga bilo s progresivnim subduralnim hematomom. Dok su piramidalni simptomi, ovisno o nagnječenju mozga, relativno stalni, kod hematoma se ova simptomatologija pojačava.
Simptomi kroničnog subduralnog hematoma nalikuju onima benignog tumora mozga, a očituju se sve većim porastom intrakranijalnog tlaka i lokalnim simptomima. Značajnu pomoć u dijagnozi pruža ehoencefalografija, koja otkriva izraženo pomicanje središnjih struktura mozga s hematomom.
U nejasnim slučajevima indicirana je angiografija koja otkriva sliku izrazito tipičnu za subduralne hematome ili nametanje jedne ili više dijagnostičkih rupica.

Liječenje akutnih i subakutnih subduralnih hematoma

U akutnim i subakutnim subduralnim hematomima indicirana je hitna kirurška intervencija, u kroničnim slučajevima vrijeme kirurške intervencije varira ovisno o stanju bolesnika. U nekim slučajevima opaža se spontana resorpcija subduralnih hematoma, a istovremeno je prihvatljivo i očekivano liječenje, ali takvi pacijenti moraju biti u neurokirurškoj bolnici pod stalnim praćenjem njihovog stanja, dinamike ehoencefalografskih i angiografskih podataka, tako da, ako je indicirano, moguće je izvesti hitnu ili ubrzanu operaciju pražnjenja hematoma. Visok postoperativni mortalitet kod akutnih i subakutnih subduralnih hematoma uglavnom je posljedica njihove česte kombinacije s kontuzijom mozga i intracerebralnim krvarenjem.
U novorođenčadi, kod kojih su strojni subduralni hematomi najčešće posljedica porođajne traume ili forcepsa, hematom se prazni punkcijom subduralnog prostora kroz lateralni dio velikog fontanela uz aspiraciju krvi.
Subduralni higromi javljaju se u oko 5% slučajeva od ukupnog broja bolesnika s intrakranijalnim hematomima. Predstavljaju ograničenu subduralnu nakupinu bistre ili hemoragično obojene tekućine koja, povećavajući volumen do 100-150 ml tijekom prvih dana, a češće mjesecima ili godinama nakon ozljede, uzrokuje kompresiju mozga. Prema većini autora, u trenutku ozljede dolazi do malog razdera arahnoidne membrane i izlijevanja tekućine u subduralni prostor, a taj razdor djeluje kao zalistak koji sprječava povratak tekućine u subarahnoidalni prostor.
Gotovo nikada nije moguće razlikovati subduralni ligrom od hematoma u preoperativnom razdoblju. Liječenje - operativno.
Intracerebralni hematomičine oko 9% slučajeva u ukupnom broju bolesnika s intrakranijalnim hematomima. Treba jasno razlikovati intracerebralno krvarenje i intracerebralni hematom; potonji se podrazumijeva kao masivno nakupljanje (od 30 do 150 ml) tekuće krvi ili ugrušaka u moždanom tkivu. Raspodjela velikih žarišnih hematoma u posebnu skupinu diktirana je praktičnim problemima, jer kada su ti hematomi lokalizirani u cerebralnim hemisferama i malom mozgu, indicirana je kirurška intervencija za pražnjenje hematoma.
Simptomi intracerebralnog hematoma razvijaju se paralelno s povećanjem njegovog volumena i popratnim edemom - oticanjem mozga. Istodobno se otkrivaju fenomeni povećanja kompresije mozga s jasnim lokalnim znakovima. Često nije moguće sa sigurnošću razlikovati epiduralni ili subduralni hematom od intracerebralnog. Gotovo svi znakovi povećanja kompresije mozga, o kojima se govorilo pri opisivanju klinike epiduralnih hematoma, mogu se promatrati s masivnim intracerebralnim hematomima cerebralnih hemisfera. Stoga je često moguće dijagnozu intrakranijalnog hematoma postaviti na temelju neuroloških simptoma, a da se ne navede radi li se o epiduralnom, subduralnom ili intracerebralnom hematomu moždanih hemisfera, a tek se tijekom operacije utvrđuje točnija lokalizacija hematoma. otkriveno.
Povećanje kliničkih pojava u intracerebralnim hematomima tijekom prvih dana nakon ozljede može biti povezano ne toliko s povećanjem količine krvi u šupljini hematoma, već s progresivnim perifokalnim ili općim cerebralnim edemom, kao i s dijapedezom u hematom. šupljinu i u perifokalno moždano tkivo kao rezultat lokalnih poremećaja propusnosti vaskularnog razboja. Ako kod epiduralnih i subduralnih masivnih hematoma angiografija može pouzdano postaviti dijagnozu, onda kod tri intracerebralna hematoma ova metoda ponekad daje nejasne ili dvojbene podatke.
Treba naglasiti da se u većini slučajeva klinika teške kompresije mozga manifestira tijekom prvog 7-IV2 van nakon ozljede. Međutim, često se opažaju slučajevi dugotrajnijeg tijeka, kada su u prvim tjednima nakon ozljede relativno često izraženi znakovi hematoma, stanje bolesnika je srednje težine, a 2-4 tjedna nakon ozljede izražena pojavljuje se klinička slika intracerebralnog hematoma. Pravovremena kirurška intervencija s pražnjenjem hematoma iu tim slučajevima često završava oporavkom.
Cerebelarni hematomi. U prisutnosti velikog hematoma u malom mozgu pojavljuju se simptomi akutne kompresije tvorevina stražnje lubanjske jame, ponekad s jasnim kompleksom simptoma oštećenja tonzila u foramenu magnumu i kompresije donjih dijelova medule oblongate. . Najčešće postoji pukotina u donjim dijelovima čašice zatiljne kosti, što olakšava lokalnu dijagnostiku. U tim slučajevima indicirana je hitna kirurška intervencija.
Treba napomenuti da često: (u oko 20% slučajeva od ukupnog broja bolesnika s hematomima) postoje multipli hematomi, jednostrani i obostrani.

frakture lubanje

Lubanja ima određenu elastičnost i može izdržati značajnu traumu bez prekidanja integriteta svojih kostiju. Međutim, mogu se uočiti teška oštećenja samog mozga. Ako utjecaj mehaničkog faktora na lubanju premašuje njegovu elastičnost, tada dolazi do prijeloma. Preporučljivo je prijelome lubanje podijeliti na prijelome svoda i prijelome baze lubanje.
Prijelomi baze lubanje, pak, mogu se podijeliti u dvije skupine:
1) kombinirano oštećenje svoda i baze lubanje, kada linija prijeloma frontalnih, temporalnih i okcipitalnih kostiju prelazi na bazu lubanje;
2) prijelomi baze lubanje. Većina prijeloma baze lubanje nalazi se u prednjoj lubanjskoj jami; na drugom mjestu su prijelomi prednje lubanjske jame, a na trećem su prijelomi stražnje lubanjske jame.
Klinika prijeloma baze lubanje ovisi o težini traumatske ozljede mozga i lokalizaciji prijeloma, a sastoji se od simptoma potresa mozga i umjerene ili teške kontuzije mozga, izraženih poremećaja stabla, oštećenja živaca baze lubanje. mozak, meningealni simptomi, likvoreja i krvarenje iz ušiju i nosa.
Priroda utjecaja traumatskog čimbenika čini prirodnim uključivanje bazalnih dijelova mozga, uključujući njegove dijelove stabla, u proces. S teškim tinitusom bazalno-diencefalnih dijelova mozga ili stražnje lubanjske jame, pacijenti obično umiru sljedeći dan nakon ozljede. U drugim slučajevima prijeloma baze lubanje, stanje bolesnika može biti umjerene težine ili čak zadovoljavajuće. Krvarenje iz vanjskog slušnog kanala opaža se s prijelomom piramide u kombinaciji s rupturom bubne opne.
U slučaju prijeloma baze lubanje, krvarenje iz uha stječe dijagnostički značaj samo u kombinaciji s odgovarajućim neurološkim simptomima, ako se isključi njegova pojava kao posljedica izravne ozljede ušne školjke, vanjskog zvukovoda, srednjeg uha s puknuće bubne opne, ali bez prijeloma baze lubanje i piramide. U još većoj mjeri to se odnosi na krvarenje iz nosa koje je često posljedica oštećenja mekih tkiva i kostiju kostura lica, ali može biti i posljedica prijeloma baze lubanje u paranazalnoj šupljini. sinusa. Isto vrijedi i za difuzna krvarenja u spojnici i krvarenja u periorbitalnom tkivu (tzv. naočale), koja mogu biti posljedica i nagnječenja lica i prijeloma prednje lubanjske jame.
Likvoreja iz ušiju i nosa je bezuvjetni znak prijeloma baze lubanje s rupturom dura mater. Odljev cerebrospinalne tekućine iz ušiju, u pravilu, prestaje u akutnom razdoblju bolesti i obično traje jedan ili nekoliko dana, rjeđe tjedana. Trajno istjecanje cerebrospinalne tekućine iz ušiju u kroničnom stadiju bolesti je rijetko i zahtijeva kiruršku intervenciju, jer često dovodi do izbijanja rekurentnog infektivnog meningitisa.
Fisure baze lubanje mogu biti uzrokom reverzibilnih i ireverzibilnih disfunkcija kranijalnih živaca, “osobito facijalnog i slušnog živca, koji po učestalosti zauzimaju prvo mjesto među lezijama kranijalnih živaca kod prijeloma baze lubanje. lubanja (piramida). Međutim, ne u svim slučajevima, kada se nakon ozljede otkrije oštećenje facijalnog živca perifernog tipa ili slušnog živca (gubitak sluha do jednostrane gluhoće), nužno dolazi do prijeloma baze lubanje. Gubitak sluha može biti posljedica krvarenja u bubnoj šupljini, puknuća bubne opne, kršenja slušnih koščica i paralize facijalnog živca - rezultat modrice ili kompresije u kanalu facijalnog živca.
Liječenje prijeloma baze lubanje u osnovi je isto kao i kod umjerenog do teškog potresa i nagnječenja mozga. Indikacije za operaciju javljaju se kod usitnjenih i udubljenih prijeloma parabazalnih dijelova lubanje, popraćenih oštećenjem zračnih šupljina (prvenstveno frontalnog sinusa).

Otvorene ozljede lubanje i mozga u miru

U miru postoje:
a) otvorene neprostrijelne ozljede;
b) prostrijelne rane lubanje i mozga.
Otvorene neprostrijelne ozljede su 2-3 puta rjeđe od zatvorenih - s modricama, sječenim, posjekotinama i ubodnim ranama glave.
Otvorene ozljede treba svrstati u:
a) nepenetrirajući, kod kojeg nema defekta u dura mater; ovo minimizira mogućnost širenja infekcije rane na prostore CSF i moždano tkivo;
b) prodoran, u kojem prisutnost defekta u dura mater pridonosi infekciji mozga i cerebrospinalne tekućine.
U mirnodopskim uvjetima probojne i neprobojne prostrijelne rane lubanje i mozga mogu biti nanesene i vatrenim oružjem koje se koristi u borbenim situacijama (primjerice, tijekom eksplozija protutenkovskih i protupješačkih mina, upaljača granata, pucanja čahura puške, itd.), te pri uporabi lovačkih pušaka (puknuće zatvarača puške ili hitac u glavu) ili revolvera zanatske izrade ("samohotke"). Mirnodopske strijelne ozljede najčešće nastaju kod djece neopreznim rukovanjem eksplozivnim projektilima. Istodobno, zbog male udaljenosti od mjesta eksplozije, često se uočavaju više teških penetrantnih kraniocerebralnih ozljeda s istovremenim oštećenjem lica i očiju.
S otvorenim kraniocerebralnim ozljedama u miru, indicirane su sljedeće terapijske mjere.
1. Kod poremećaja cirkulacije i disanja - njihova normalizacija.
2. Rani primarni kirurški debridman kat po kat, radikalna priroda ovog debridmana i istodobna priroda svih kirurških manipulacija na lubanji i mozgu. Najpovoljniji termini za primarnu kiruršku obradu rana su prva 3 dana od trenutka ozljede, ali ako se iz nekog razloga ta razdoblja propuste, tada je smanjena primarna obrada koja se izvodi 4qpe3 3-6 dana nakon ozljede sasvim prihvatljiva i prikladno.
3. Završetak primarne kirurške obrade rane (u nedostatku kontraindikacija):
a) pečaćenje subarahnoidalnog prostora plastičnim zatvaranjem defekata u dura mater;
b) plastično zatvaranje defekta lubanje (kranioplastika);
c) gluhi šav integumenta lubanje.
4. Borba protiv cerebralnog edema i gnojnih komplikacija (encefalitis, apscesi mozga itd.).

Državno sveučilište u Penzi

medicinski institut

odjel TO i VEM

tečaj "Ekstremna i vojna medicina"

Traumatična ozljeda mozga

Penza 2003

Sastavio: kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Melnikov V.L., čl. učitelj Matrosov M.G.

Traumatska ozljeda mozga spada u kategoriju najčešćih ozljeda i čini > 40% njihovog ukupnog broja, smrtnost kod teških ozljeda lubanje i mozga doseže 70-80%. Mehanizam traumatske ozljede mozga može biti izravan i neizravan. Primjer neizravnog mehanizma je traumatska ozljeda mozga kao posljedica pada s visine na noge ili zdjelicu. Prilikom doskoka i zaustavljanja kretanja kostura, lubanja se inercijom takoreći naliježe na kralježnicu i može doći do prijeloma baze lubanje. Ako se to ne dogodi, lubanja se zaustavlja, a mozak, nastavljajući se kretati, udara u svoju bazu i stojeće kosti.

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozgaStol 1.

Zatvoreno	otvoren
1. Potres mozga	I. Oštećenje mekih tkiva glave bez znakova ozljede mozga
2. Nagnječenje mozga (1, 2, 3 stupanj)	2. Oštećenje mekih tkiva glave s oštećenom funkcijom mozga (potres mozga, modrica, kompresija).
3. Kompresija mozga na pozadini njegove ozljede.	3. Oštećenje mekih tkiva glave, kostiju lubanjskog svoda i mozga (nagnječenje, kompresija) - prodorno i nepenetrantno.
4. Kompresija mozga bez popratne ozljede.	4. Prijelom baze lubanje (kontuzija i kompresija).
5. Oštećenje kostiju lubanjskog svoda i mozga (kontuzija, kompresija).	5. Strijelne rane.

Sindromi: Hipertenzivna - povišen je tlak cerebrospinalne tekućine. Hipotenzivno - tlak cerebrospinalne tekućine je snižen. Normotenzija - tlak cerebrospinalne tekućine nije promijenjen.

Dijagnoza traumatske ozljede mozga: Postoje četiri glavne skupine kliničkih simptoma: cerebralni, lokalni, meningealni i matični.

Cerebralni simptomi. Njihova formacija temelji se na funkcionalnim (reverzibilnim) promjenama u supstanci mozga. Pojavljujući se nakon ozljede, ovi se znakovi postupno povlače i na kraju nestaju bez traga. To uključuje:

1. Gubitak svijesti. Protječe po stabljičnom tipu i karakteriziraju ga tri oblika manifestacije: a) ošamućenost - izražava se kratkotrajnom dezorijentacijom praćenom blagom pospanošću. Posebnu pozornost treba posvetiti ovom obliku poremećaja svijesti, budući da žrtve ostaju na nogama i stanje stupora ne doživljavaju kao gubitak svijesti; b) stupor - teži stupanj poremećaja svijesti, u kojem je reakcija na grube podražaje (bol, glasan plač) još uvijek očuvana u obliku koordiniranih zaštitnih pokreta, otvaranja očiju; c) koma - prostracija s potpunim gubitkom percepcije okolnog svijeta, produbljivanje, karakterizirano adinamijom, atonijom, arefleksijom, depresijom vitalnih funkcija.

2. Gubitak pamćenja (amnezija). Može biti: retrogradna, kada se pacijenti ne sjećaju događaja koji su neposredno prethodili ozljedi; anterogradno - gubitak sjećanja na događaje koji su se dogodili nakon ozljede; anteroretrogradno - kombinirani oblik gubitka pamćenja za događaje prije i poslije ozljede.

Glavobolja. Postoji i difuzna i lokalna priroda boli, pucanja ili stiskanja glave.

Vrtoglavica. Nestabilnost u Rombergovom položaju.

Mučnina, povraćanje. Ovisno o vrsti i prirodi ozljede, mučnina može biti kratkotrajna s jednim ili dva povraćanja i dugotrajna s učestalim povraćanjem, do neukrotiva.

Pozitivan Mann-Gurevichov simptom. Liječnik traži od pacijenta da prati očima, bez okretanja glave, bilo koji predmet u ruci i napravi nekoliko (3-5) oscilatornih pokreta predmeta u frontalnoj ravnini. Ako se zdravstveno stanje pacijenta pogoršalo, cerebralne i vegetativne manifestacije su se pojačale, pojavila se tahikardija, tada se simptom smatra pozitivnim.

7. Vegetativni simptomi. Slabost, buka ili zvonjenje u ušima, bljedilo ili hiperemija kože, njihova povećana vlažnost ili suhoća, labilnost pulsa i druge vegetativne manifestacije.

Lokalni(oni su žarišni) simptoma. Razlog njihovog pojavljivanja leži u organskoj leziji bilo kojeg dijela mozga i gubitku funkcije u zoni njegove inervacije. Klinički utvrđeni lokalni znakovi nisu ništa drugo doli pareza, paraliza, senzorni poremećaji i disfunkcija osjetilnih organa. Na primjer: motorna ili senzorna afazija, anizokarija, glatkoća nazolabijalne bore, devijacija jezika, monopareza udova, hemipareza itd.

Meningealni (ljuski) simptomi. Posljedica su iritacije moždanih ovojnica izravno traumom (modrice, puknuća), pritiskom fragmenata kostiju, stranih tijela, hematoma (dura mater ima baroreceptore), krvi, infekcije i drugih sastojaka. Tipični izraženi meningealni simptomi mogu se otkriti već vanjskim pregledom pacijenta. Zauzima prisilni položaj, ležeći na boku s glavom zabačenom unatrag i nogama savijenim u zglobovima koljena i kuka (položaj „okidača“). Još jedna karakteristična značajka je fotofobija. Žrtva se pokušava okrenuti od izvora svjetlosti ili pokriva lice pokrivačem. Primjećuje se povećana ekscitabilnost, a konvulzivni napadaj može postati ekstremna reakcija na grube podražaje.

Pacijenti se žale na intenzivnu glavobolju, pojačanu pokretima glave. Lokalizacija boli - frontalna i okcipitalna regija s zračenjem u vrat ili očne jabučice. Često uznemiren bolom u očnim jabučicama. Uz iritaciju moždanih opni, opažaju se mučnina i povraćanje, a potonje se ponavlja i iscrpljuje.

Patognomonična meningealna obilježja su ukočenost vrata i pozitivni Kernigovi i Brudzinskijevi znakovi. Karakteristično je povećanje tjelesne temperature na 39-40 ° C, osobito ako se pridruži infekcija.

Simptomi stabljike. Po svojoj genezi ne razlikuju se od lokalnih, ali se oštećenje odnosi samo na moždano deblo i strukture koje reguliraju njegove vitalne funkcije. Trauma moždanog debla može biti primarna ili nastaje kao posljedica dislokacije mozga i zahvata moždanog debla u otvoru cerebelarnog tena ili u okcipitocervikalnom duralnom lijevku.

Simptomi stabljike dijele se na simptome ne-gornje stabljike, donje stabljike i simptome dislokacije.

Gornja stabljika(mezodijencefalni sindrom) karakterizira poremećaj svijesti u obliku ošamućenosti ili stupora. Respiratorni poremećaji su blagi - tahipneja i "uredno disanje", kada trajanje udisaja i izdisaja postaje isto. Kardiovaskularni poremećaji sastoje se od povećanja broja otkucaja srca do 120 u minuti. i porast krvnog tlaka do 200/100 mm Hg.

Simptomi gornjeg stabla uključuju veliki broj okulomotornih poremećaja. Ovo je simptom "lebdećeg pogleda", divergencija u vertikalnoj i horizontalnoj ravnini, konvergencija, pareza pogleda itd.

Mišićni tonus je visok, refleksi su animirani ili pojačani, javljaju se bilateralni patološki refleksi sa stopala (Babinsky, Gordon, Oppenheim). Gutanje nije poremećeno. Tjelesna temperatura je visoka.

Donja stabljika(bulbarni) sindrom karakterizira teže stanje. Svijest je odsutna - koma. Respiratorni distres dostiže ekstremni stupanj, javljaju se patološki oblici disanja. Puls je slab i čest. Krvni tlak pada na 70/40 mm Hg. i ispod. Zjenice su široke, reakcija na svjetlo je jedva primjetna. Gutanje je ozbiljno poremećeno. Termoregulacija je smanjena.

Sindrom dislokacije- ovo je brzi prijelaz s gornjeg na sindrom donjeg stabla kao posljedica oštećenja mozga.

Traumatska ozljeda mozga može s povišenim, normalnim ili niskim tlakom cerebrospinalne tekućine, ovisno o tome koji se razlikuju sindrom hiper-, normo- i hipotenzije. Dijagnoza sindroma može se provesti na temelju kliničkih manifestacija i uz pomoć pomoćnih metoda.

Sindrom hipertenzije javlja se u 65% žrtava s traumatskom ozljedom mozga. Češće se događa kod starijih osoba. Nastavlja se s pucajućom glavoboljom, visokim krvnim tlakom, bradikardijom. Primjećuje se pozitivan simptom "podignute glave" (jastuk) - pacijenti zauzimaju prisilni položaj s podignutim krajem glave, jer povišeni položaj smanjuje glavobolju.

Traumatska ozljeda mozga sa sindromom hipotenzije javlja se u 25% bolesnika. Smanjenje tlaka cerebrospinalne tekućine češće se opaža kod mladih ljudi, javlja se s kompresivnom glavoboljom, s normalnim ili niskim krvnim tlakom i tahikardijom. Izraženi vegetativni znakovi, često se manifestiraju bljedilom, znojenjem. Primjećuje se povećani umor, letargija, mentalna iscrpljenost. Pozitivan simptom "glave prema dolje" - davanje pacijentu Trendelenburgovog položaja smanjuje glavobolju.

Lumbalnom punkcijom u ležećem položaju bolesnika likvor istječe u kapima frekvencijom 60 u minuti, a tlak izmjeren manometrom je 120-180 mm vodenog stupca. Ove brojke se smatraju normalnim. Povećanje učestalosti padova i tlaka cerebrospinalne tekućine smatra se hipertenzijom, a smanjenje hipotenzijom.

Lumbalnu punkciju potrebno je učiniti kod svih bolesnika s potresom mozga i težom TBI.

Dodatne metode istraživanja

kraniografija- najčešća metoda. Pri pregledu bolesnika s traumatskom ozljedom mozga potrebna su dva pregledna kraniograma: ravni i bočni. .

Sheme kraniograma u anketnim projekcijama s objašnjenjem prikazane su na sl. 1.

Riža. 1. Shema kraniograma u izravnim (A) i bočnim (B) projekcijama:

(A) 1. Piramida. 2. Malo krilo glavne kosti. 3. Mastoidni nastavak. 4. Atlantookcipitalni

spojnica. 5. Atlantoaksijalni zglob. 6. Frontalni sinus. 7. Sagitalni šav. 8. Lambdoidni šav. 9. Koronalni šav. 10. Maksilarni sinus.

(B) 1. Piramida. 2. Glavna kost. 3. Tursko sedlo. 4. Prednji dio velikih krila glavne kosti. 5. Frontalni sinus. 6. Koronalni šav. 7. Lambdoidni šav. 8, 9. Prednje i stražnje grane ovojne arterije, 10. Unutarnji i vanjski zvukovod. 11. Sjena hrskavice ušne školjke. 12. Kosti nosa. 13. Jagodične kosti. 14. Maksilarni sinus

Ehoencefalografija- ovo je registracija položaja srednjih struktura mozga (pinealna žlijezda, III ventrikul, interhemisferna pukotina itd.) primanjem reflektiranog ultrazvučnog signala (M-echo) od njih. Metoda se temelji na sposobnosti ultrazvuka da se širi u različitim medijima i daje refleksiju na granici strukturnih formacija s nehomogenim akustičkim otporom. Ultrazvučni val reflektiran od objekta bilježi se na ekranu ehoencefalografa u obliku vrha koji se nalazi duž središnje linije. S volumetrijskim procesima u lubanjskoj šupljini (hematomi, higromi, traumatske ciste, apscesi, tumori), središnje strukture mozga pomaknute su prema zdravoj hemisferi. To se otkriva na ehoencefalogramu kao pomak M-eha od središnje linije za 3 mm ili više. S izraženim volumetrijskim procesima, na primjer, s epi- i subduralnim hematomima, pomak M-eha može doseći 8-15 mm (slika 2).

Riža.2

Normalan ehogram (A). Pomak srednjih struktura i M-eho kod intrakranijalnog hematoma (B)

Karotidna angiografija. Ova metoda istraživanja temelji se na uvođenju u karotidnu arteriju tvari koje imaju svojstvo apsorbiranja rendgenskih zraka, što osigurava vidljivost na rendgenskoj snimci krvnih žila u različitim fazama cerebralne cirkulacije. Promjenom punjenja i položaja krvnih žila procjenjuje se stupanj poremećaja cirkulacije mozga i njegovi uzroci.

CT skeniranje- X-ray metoda istraživanja pomoću računala, koja omogućuje dobivanje slika struktura mozga i kostiju lubanje u cijelosti iu dijelovima debljine od 3 do 13 mm. Metoda vam omogućuje da vidite promjene i oštećenja kostiju lubanje, strukture supstance glave, da identificirate intracerebralna i intrakranijalna krvarenja i još mnogo toga.

Pacijenti s traumatskom ozljedom mozga trebaju biti podvrgnuti oftalmološke i otorinoneurološke pregled.

Lumbalni puknuti učiniti kako bi se razjasnio pritisak cerebrospinalne tekućine, odredio njegov sastav i prohodnost puteva cerebrospinalne tekućine.

Manipulacija se izvodi u položaju pacijenta koji leži na boku, na tvrdom stolu sa savijenim nogama dovedenim do trbuha. Leđa su maksimalno savijena. Mjesto uboda je razmak između III i IV lumbalnog kralješka. Koža se tretira tinkturom joda, zatim alkoholom dok ne nestanu tragovi joda, čiji je ulazak u lumbalni kanal vrlo nepoželjan. Mjesto uboda se anestezira 1% otopinom novokaina u količini od 5-10 ml. Punkcija se izvodi posebnom iglom s mandrinom, usmjeravajući svoj tijek strogo sagitalno i pod kutom prema frontalnoj ravnini. Kut odgovara nagibu spinoznih procesa. Osjećaj kvara igle, u pravilu, odgovara prisutnosti igle u subarahnoidnom prostoru. Kada se mandrin izvadi iz igle, počinje teći cerebrospinalna tekućina. Tlak se mjeri manometrom, a zatim se uzima likvor u količini od 2 ml za pretragu. Pri visokom tlaku treba polagano, kap po kap ispuštati likvor dok se tlak likvora ne normalizira.

Normalno, cerebrospinalna tekućina je bistra. U odrasloj osobi subarahnoidni prostor i ventrikuli sadrže 100-150 ml cerebrospinalne tekućine, koja se potpuno obnavlja do 6 puta dnevno. Apsorbira se i umjesto toga proizvodi uglavnom koroidni pleksus ventrikula.

Laboratorijska istraživanja: bezbojna prozirna tekućina, citoza u 1 µl - 2-3; pH - 7,35-7,80; bjelančevine - 0,15-0,33 g / l; glukoza - 0,5-0,8 g / l.

KLINIKA I DIJAGNOSTIKA POJEDINIH

NOZOLOŠKI OBLICI KRANIO-MOZGAOZLJEDE

Potres mozga

Uzrok potresa mozga je mehanička ozljeda izravnog ili neizravnog udara, praćena razvojem cerebralnih simptoma. Priroda glavobolje i položaj u krevetu ovise o pritisku likvora, a težina kliničkih manifestacija ovisi o težini ozljede.

Može se pojaviti nistagmus, blaga asimetrija lica zbog izglađivanja nazolabijalne brazde i spuštenog kuta usta, devijacija jezika. Ovi i drugi lokalni "mikrosimptomi" su, u pravilu, unutar 1-2 dana. Dulje trajanje ovih znakova ukazuje na postojanje kontuzije mozga.

Dodatne metode istraživanja informacija, pouzdano potvrđujući dijagnozu, praktički ne daju. Izuzetak je lumbalna punkcija kojom se mogu ustanoviti promjene tlaka likvora.

Pravilnim liječenjem stanje bolesnika se popravlja do kraja prvog tjedna, a potpuna regresija kliničkih znakova nastupa nakon 2-4 tjedna. Najstabilniji su glavobolja i Mann-Gurevichev simptom, koji bi se trebali koristiti za određivanje vremena odmora u krevetu. Nakon što nestane (postane negativan), pacijentima je dopušteno sjesti u krevetu, a zatim ustati i hodati uokolo.

nagnječenje mozga

Kontuzija mozga nastaje zbog izravnog i neizravnog mehanizma djelovanja. Primjer neizravnog mehanizma ozljede je protuudarac, kada val "poremećene" medule, koja se sastoji od 80% vode, dođe do suprotne stijenke lubanje i udari u njezine izbočene dijelove ili se sruši na čvrsto istegnuta područja dure. mater.

Kontuzija mozga je organska lezija. Kao posljedica traume, postoje područja drobljenja i nekroze moždanog tkiva, teški vaskularni poremećaji s fenomenima hemoragičnog omekšavanja. Oko mjesta ozljede mozga je zona jakog molekularnog potresa. Naknadne patomorfološke promjene izražavaju se encefalomalacijom i lizom dijela medule, njezinom resorpcijom. Ako se u tom razdoblju pridruži infekcija, tada se formira apsces mozga. U aseptičnom tijeku, defekt moždanog tkiva zamjenjuje se ožiljkom neuroglije ili se formiraju ciste mozga.

Klinika nagnječenja mozga je da odmah nakon ozljede, žrtve razvijaju cerebralne i lokalne simptome, au težim oblicima pridružuju se meningealni i stabljični simptomi.

Postoje tri stupnja ozljede mozga.

/ stupanj (laka modrica). Gubitak svijesti od nekoliko minuta do 1 sata. Povratkom svijesti utvrđuju se izraženi cerebralni simptomi i lokalni, uglavnom mikrožarišni znaci. Potonji se čuvaju 12-14 dana. Povrede vitalnih funkcija nisu utvrđene.

Nagnječenje mozga I stupnja može biti praćeno umjerenim subarahnoidalnim krvarenjem i prijelomima kostiju svoda i baze lubanje, što se nalazi na kraniogramu.

// stupanj (umjeren). Isključivanje svijesti nakon ozljede doseže 4-6 sati. U razdoblju kome, a ponekad iu prvim danima oporavka svijesti, otkrivaju se umjereno izraženi poremećaji vitalnih funkcija (gornji znakovi stabla) u obliku bradikardije, tahipneje, povišenog krvnog tlaka, nistagmusa itd. U pravilu su ove pojave prolazne.

Po povratku svijesti primjećuju se amnezija, jaka glavobolja i ponovljeno povraćanje. U ranom razdoblju nakon kome mogu se uočiti mentalni poremećaji.

Prilikom pregleda bolesnika nalaze se izraziti lokalni simptomi koji traju od 3-5 tjedana do 6 mjeseci.

Uz navedene znakove, s ozljedom mozga II stupnja, uvijek se otkrivaju izraženi meningealni simptomi, prijelomi svoda i baze lubanje, au svim slučajevima značajno subarahnoidno krvarenje.

Dodatne metode istraživanja: tijekom lumbalne punkcije utvrđuje se povećani tlak cerebrospinalne tekućine i značajna primjesa krvi u njoj. Na kraniogramima - prijelomi kostiju lubanje. Ehoencefalografija daje pomak M-eha ne više od 3-5 mm.

Illstupanj. Gubitak svijesti nakon ozljede je dugotrajan - od nekoliko sati do nekoliko tjedana. Stanje je izuzetno teško. Teški poremećaji vitalnih funkcija dolaze do izražaja: promjene u brzini otkucaja srca (bradikardija ili tahikardija), arterijska hipertenzija, poremećena brzina i ritam disanja, hipertermija. Izraženi su primarni stabljični simptomi: lebdeći pokreti očnih jabučica, pareza pogleda, tonički nistagmus, bilateralna midrijaza ili mioza i poremećaji gutanja. Ako je pacijent u stuporu ili umjerenoj komi, moguće je identificirati lokalne simptome u obliku pareze ili paralize s poremećenim mišićnim tonusom i refleksima. Meningealni simptomi manifestiraju se ukočenošću vrata, pozitivnim simptomima Kerniga i Brudzinskog.

Kontuzija mozga III stupnja, u pravilu, popraćena je prijelomima svoda i baze lubanje i masivnim subarahnoidnim krvarenjem.

Elektroencefalografija - kada je mozak ozlijeđen i zgnječen, u zoni uništenja pojavljuju se delta valovi visoke amplitude. S opsežnom konveksitalnom lezijom nalaze se zone električne tišine koje odgovaraju najjače zahvaćenom području.

KOMPRESIJA MOZGA

Uzroci kompresije mozga mogu biti: intrakranijalni hematomi, fragmenti kostiju, strana tijela, higromi, pneumocefalus, hidrocefalus, subarahnoidalna hemoragija, edem i otok mozga. Prva četiri od ovih uzroka uzrokuju lokalnu kompresiju mozga i pravi su korijenski uzroci intrakranijalnih katastrofa s prilično tipičnim tijekom i čestim tragičnim ishodom. Ostali nozološki oblici nastaju kao posljedica navedenih ili drugih teških ozljeda lubanje i mozga ili kao prirodni naknadni stupanj lokalne kompresije mozga. Oni dovode do ukupnog povećanja volumena mozga i, s progresijom patologije, mogu uzrokovati dislokaciju i oštećenje mozga u foramenu magnumu.

Kompresija mozga fragmentima kostiju i stranim tijelima

Kompresija mozga fragmentima kostiju javlja se s prijelomima svoda lubanje s prolapsom fragmenata dublje od unutarnje koštane ploče. Udubljeni prijelomi svoda lubanje uglavnom su dva tipa. Prvi je kada se kao rezultat mehaničkog djelovanja fragmenti pomaknu pod kutom, čiji vrh "gleda" u lubanjsku šupljinu, a periferni krajevi fragmenata ostaju povezani s majčinom kosti. Takvi prijelomi nazivaju se impresioni prijelomi. Druga vrsta prijeloma (udubljenje) nastaje kada je ozljeda nanesena velikom silom, a štetni agens ima malu dodirnu površinu. Na primjer, udarac čekićem, bokserom ili sličnim predmetom. Kao posljedica ozljede nastaje fenestrirani prijelom čija veličina i oblik ponavljaju predmet ozljede. Koštana ploča, koja je zatvorila nastali "prozor", pada u lubanjsku šupljinu i dovodi do kompresije mozga (slika 3).

Strana tijela ulaze u lubanjsku šupljinu uglavnom kao posljedica prostrijelnih (od metka, gelera) rana. Međutim, moguće je i prodorno oštećenje lubanje hladnim oružjem ili kućanskim predmetima, čiji dijelovi, odlomljeni, ostaju u lubanjskoj šupljini.

Riža. 3. Udubljeni prijelomi svoda lubanje: A - otisak; B - depresija.

Preliminarni podaci omogućuju dijagnosticiranje kontuzije mozga (različite težine), koja zapravo prati depresivne prijelome i strana tijela lubanje s kompresijom mozga. Konačna dijagnoza postavlja se nakon kraniografije, kompjutorizirane tomografije, ehoencefalografije, koje otkrivaju udubljene prijelome lubanje ili strana tijela u njoj, te kliničkih podataka i rezultata dodatnih istraživačkih metoda o topografiji mjesta sastojka koji uzrokuje pritisak na mozak. tkivo mora odgovarati.

Kompresija mozga intrakranijalnim hematomima

Intrakranijalni hematomi javljaju se u 2-9% ukupnog broja traumatskih ozljeda mozga. Postoje epiduralni, subduralni, subarahnoidalni, intracerebralni, intraventrikularni hematomi (slika 4).

sl.4. Intrakranijalni hematomi: 1 - epiduralni; 2 - subduralni; 3 - intracerebralno; 4 - intraventrikularni

Kliničke manifestacije različitih hematoma nisu iste, ali se u njihovom tijeku može pratiti niz obrazaca, koji nam omogućuju da intrakranijske hematome razmotrimo u jednoj skupini. Shematski, to izgleda ovako: povijest traume glave s gubitkom svijesti (često na kratko). Po povratku svijesti otkrivaju se cerebralni simptomi na temelju kojih se može postaviti dijagnoza "Potres mozga". U najboljem slučaju pacijent se hospitalizira i propisuje odgovarajuće liječenje: mirovanje, sedativi itd. U nekim slučajevima žrtve možda neće potražiti pomoć, budući da kratki odmor u krevetu u pravilu ublažava cerebralne simptome. Umjerene glavobolje i amnezija traju. Stanje bolesnika značajno se poboljšava. Dakle, ruptura intrakranijalne žile u trenutku ozljede zbog odsutnosti kliničke slike kompresije mozga ostaje nezapažena. Kako se kompresija povećava, pojavljuju se meningealni, a zatim lokalni simptomi (anizokarija, mono- ili hemipareza, itd.). Dolazi do poremećaja svijesti prema kortikalnom tipu. Postoji psihomotorna i govorna uzbuđenost, koja kasnije prelazi u depresiju svijesti (stupor), često s konvulzivnim napadajima i kasnijom cerebralnom komom. Ishod kompresije mozga u nedostatku liječenja, u pravilu, je smrt. Dakle, intrakranijalni hematom karakterizira trofazni tijek: trauma s gubitkom svijesti - poboljšanje stanja ("svjetlosni jaz") - pogoršanje stanja s tragičnim ishodom.

svjetlosni razmak naziva se vrijeme od povratka svijesti nakon primarne ozljede do pojave znakova kompresije mozga. Trajanje svjetlosnog intervala može biti od nekoliko sati do nekoliko dana, tjedana pa čak i mjeseci. Ovisno o tome, hematomi se dijele na akutne (svjetlosni interval do 3 dana), subakutne (od 4 do 21 dana) i kronične (više od tri tjedna).

Što određuje trajanje svjetlosnog intervala?

Sada je dokazano da se hematomi uglavnom formiraju tijekom prva tri sata, a njihov volumen, značajno veći od 30-50 ml, ne prekida uvijek svjetlosni razmak. Razlog tome je što mozak nije "stisnut" u lubanju, već ima određene prostore između sebe i membrana s određenim intrakranijalnim tlakom. Formirani hematom u ranoj fazi ne uzrokuje izraženu kompresiju mozga, budući da se on, kao i svaki živi organ, daje do određene granice svojim volumenom, dok nadoknađuje funkcionalno stanje. Postupni vaskularni poremećaji, hipoksija, povećanje edema, a zatim i oticanje mozga dovode do povećanja njegovog volumena i oštrog povećanja tlaka u području kontakta između hematoma i mozga. Dolazi do sloma kompenzacijskih sposobnosti središnjeg živčanog sustava, što se izražava na kraju svjetlosnog intervala. Daljnjim povećanjem volumena mozga dolazi do pomaka središnjih struktura, a zatim do dislokacije moždanog debla u otvor cerebelarnog tenona i okcipitocervikalnog duralnog lijevka.

Povećanje razdoblja svjetlosnog intervala u akutnoj fazi može biti posljedica apsorpcije tekućeg dijela krvi iz hematoma i smanjenja njegovog volumena. Trajanje imaginarnog blagostanja također je olakšano dehidracijom koja se provodi u bolnici za pacijente s dijagnozom potresa ili kontuzije mozga, što ne dopušta razvoj izraženog edema moždanog tkiva.

Kod subakutnih i kroničnih hematoma moguće je povećanje volumena (16.-90. dana) zbog priljeva tekućine. Razgradnja istjecajuće krvi i povećanje sadržaja visokomolekularnih proteina povećavaju onkotski tlak u hematomu. To uzrokuje difuziju likvora sve dok se ne stvori osmotska ravnoteža između tekućeg sadržaja hematoma i cerebrospinalne tekućine.

Prekid svjetlosnog razmaka i ponovljena krvarenja u epi- ili subduralnom prostoru nisu isključeni kada se krvni ugrušak odvoji od oštećene žile. To se može dogoditi kod naglog oštrog pada arterijskog i intrakranijalnog tlaka - pri kihanju, kašljanju, naprezanju itd.

Dakle, trajanje svjetlosnog intervala ovisi o mnogim čimbenicima, a ne samo o vremenu i intenzitetu krvarenja.

Epiduralni hematomi

Epiduralni hematom - ovo je ograničena nakupina krvi između kostiju lubanje i tvrde ljuske mozga. Suprapaholična krvarenja nastaju kao posljedica izravnog mehanizma ozljede kada su izložena traumatskom agensu s malim područjem primjene sile različitog intenziteta i čine 0,6-5% svih traumatskih ozljeda mozga.

Izvor nastanka epiduralnih hematoma najčešće su oštećenja ogranaka srednje meningealne arterije, istoimene vene ili spužvaste tvari slomljene kosti. To objašnjava činjenicu da se epiduralni hematomi u 73-75% slučajeva nalaze u vremenskoj regiji. Dura mater je tijesno uz kosti lubanje, spojena s njima duž linije šava, tako da je područje epiduralnih hematoma ograničeno i najčešće je 6-8 cm u promjeru.

Suprapaholični hematomi obično imaju hemisferični oblik s visinom u središnjem dijelu do 4 cm. Količina krvi koja je izlila u epiduralni prostor češće je u rasponu od 80-120 ml, iako lokalna nakupljanja krvi u volumenu od 30-50 ml dovodi do kompresije mozga.

Klinička slika akutnog epiduralnog hematoma karakterizirana je pretežno klasičnim tijekom.

Iz anamneze se utvrđuje postojanje ozljede glave praćene gubitkom svijesti. Po povratku svijesti kod bolesnika se nalaze samo cerebralni simptomi.

U daljnjem kliničkom tijeku epiduralnog hematoma mogu se razlikovati 4 stadija: svijetli jaz, stadij ekscitacije, inhibicije i cerebralna koma.

Svjetlosni interval je kratak, od nekoliko sati do 1,5-2 dana, u većini slučajeva ne prelazi 24 sata. Ovaj stadij počinje povratkom svijesti i karakteriziran je prisutnošću već opisanih cerebralnih simptoma. Tijekom prvih sati nakon ozljede, težina cerebralnih simptoma nestaje. U mirovanju nestaju vrtoglavica, povraćanje, smanjuju se mučnina i glavobolja. Žrtva je adekvatna, orijentirana u vremenu i prostoru, kritički procjenjuje svoje stanje.

U sljedećoj fazi pacijent razvija nesvjesnu anksioznost. Pretjerano je aktivan, ima tendenciju promijeniti položaj udova, sjesti, ustati, napustiti odjel. Lice je hiperemično, u očima postoji otuđenje ili strah. Pacijenti ne mogu podnijeti jaku svjetlost, buku. Takvo uzbuđenje je zbog povećanja glavobolje, koja je bolna, pucajuće prirode. Žrtva pokriva glavu rukama, zauzima prinudni položaj, moli ili zahtijeva hitnu pomoć, pristaje i inzistira na kirurškom liječenju.

Postoji stalna mučnina, opetovano povraćanje, zastrašujuća vrtoglavica - sve mi lebdi pred očima. Puls se usporava, javlja se umjerena bradikardija (51-59 otkucaja u minuti), krvni tlak raste (od 140/80 do 180/100 mm Hg). Disanje je umjereno ubrzano (21-30 udisaja u minuti). U ovoj fazi mogu se pojaviti žarišni mikrosimptomi: blaga anizokarija - blago širenje zjenice na strani hematoma, glatkoća nazolabijalnog nabora, umjerena devijacija jezika. Perkusijom lubanje mogu se otkriti područja pojačane boli (obično iznad hematoma), na što bolesnik reagira bolnom grimasom.

U fazi inhibicije, ponašanje bolesnika radikalno se mijenja. Više ne bjesni i ništa ne traži. Dolazi do sekundarnog poremećaja svijesti, koji počinje ošamućenjem i prelazi u stupor. Žrtva je ravnodušna prema okolini, pogled mu je besmisleno usmjeren u daljinu. Postoji porast bradikardije (41-50 otkucaja u minuti) i tahipneje (31-40 udisaja u minuti). Postoji asimetrija krvnog tlaka. Na suprotnoj ruci od lezije, krvni tlak će biti 15-20 mm Hg. viši nego na ruci sa strane hematoma. Povećanje žarišnih simptoma. Među njima, glavnu dijagnostičku ulogu imaju: proširenje zjenice na strani hematoma, glatkoća nazolabijalne brazde, poremećaji smijeha, devijacija jezika, spastična hemipareza s pretežnom lezijom ruke na suprotnoj polovici tijela. Otkriti meningealne znakove u vidu ukočenosti vrata i pozitivne simptome Kerniga i Brudzinskog.

Završna faza neliječenog epiduralnog hematoma je faza cerebralne kome. To je uzrokovano pomicanjem i oštećenjem mozga. Karakteriziraju ga znakovi dislokacije: prijelaz bradikardije u tahikardiju (120 bpm i više), tahipneja u patološke vrste disanja, krvni tlak počinje stalno padati, dosežući kritične brojke (ispod 60 mm Hg), poremećaj gutanja, simptom lebdeći pogled, velika anizokarija i disocijacija meningealnih simptoma, tonus mišića i refleksi duž osi tijela. U završnoj fazi javlja se bilateralna midrijaza bez odgovora zjenice na svjetlo, arefleksija, atonija mišića i smrt.

Povoljan ishod epiduralnog hematoma moguć je uz ranu dijagnozu i pravodobno odgovarajuće liječenje. Osim kliničkih znakova, dijagnostičku vrijednost imaju kraniografija, kompjutorizirana tomografija, ehoencefalografija i karotidna angiografija, kojima se mogu otkriti prijelomi kostiju svoda lubanje, najčešće ljuske sljepoočne kosti, zone povećane gustoće planokonveksan ili bikonveksan oblik uz lubanju i pomak srednjeg M-eha za 6-15 mm i pomak intracerebralnih vaskularnih struktura.

Oftalmološki pregled otkriva kongestiju u očnom dnu.

Subduralni hematomi

Subduralni hematom je ograničena nakupina krvi između dure i arahnoidne membrane mozga. Učestalost ovih krvarenja kreće se od 1 do 13% svih traumatskih ozljeda mozga. Subduralni hematomi često se javljaju s neizravnim mehanizmom ozljede kao što je protunapad na stranu suprotnu od primjene sile. Područje kontakta s traumatskim agensom je veliko, tako da na ovom mjestu dolazi do značajnih razaranja: frakture lubanje, kontuzije mozga, subarahnoidna krvarenja.

Izvor formiranja subduralnih hematoma najčešće je oštećenje prijelaznih vena u području između površine mozga i sagitalnih sinusa kao posljedica pomaka fragmenata mozga ili kosti. Drugi razlog je ruptura osjetljivih pijalnih posuda s oštrom rotacijom glave i pomicanjem hemisfera oko vertikalne ili vodoravne osi. Te iste žile oštećene su modricama mozga.

Subduralni hematomi mogu doseći 250-300 ml, ali češće je njihov volumen 80-150 ml. U 60% slučajeva na konveksnoj površini mozga nastaju hematomi u obliku plašta debljine 1-1,5 cm, koji pokrivaju 1-2 režnja u području od 4x6 do 13x15 cm.

Kliničke manifestacije subduralnih hematoma u klasičnoj verziji slične su tijeku epiduralnih krvarenja, ali istodobno imaju veliki broj karakterističnih značajki i znakova koji omogućuju diferencijalnu dijagnozu ovih nosoloških oblika ozljeda u akutnom razdoblju. (Tablica 2).

Dakle, postoji dosta znakova koji omogućuju razlikovanje kliničke slike epiduralnog od subduralnog hematoma.

subduralni higrom

Subduralni higrom - ovo je ograničeno nakupljanje cerebrospinalne tekućine u prostoru ispod dura mater kao posljedica traume.

Subduralni higromi mnogo su rjeđi od hematoma slične situacije. Pitanje patogeneze higroma nije konačno riješeno. Razlozi ograničenog nakupljanja cerebrospinalne tekućine ispod dura mater smatraju se oštećenjem arahnoidne tipom ventila koji omogućuje kretanje cerebrospinalne tekućine samo u jednom smjeru - od subarahnoidalnog do subduralnog prostora. Higromi mogu nastati i zbog promjena na žilama dura mater, koje stvaraju uvjete za istjecanje krvne plazme u subduralni prostor, ili kao posljedica teškog oštećenja mozga kada se javljaju poruke između intratekalnih prostora, lateralnih klijetki.

Kliničke manifestacije subduralnih higroma su heterogene, jer se mogu pojaviti i izolirano iu kombinaciji s mnogim nosološkim oblicima traumatske ozljede mozga, najčešće praćene teškom kontuzijom mozga.

Ako je higroma nastala izolirano, tada je njegova klinika vrlo slična onoj kod subduralnog hematoma, osobito trofaznog toka. U pravilu nakon ozljede s kratkotrajnim gubitkom svijesti nastupa lucidni interval, češće u trajanju od 1-3 dana i s tipičnom cerebralnom simptomatologijom. Zatim se pojačava glavobolja, javlja se i pojačava stupor, javljaju se meningealni i lokalni simptomi u vidu pareze facijalnog živca, mono- ili hemipareza, poremećaja osjetljivosti.

Međutim, u klasičnoj klinici intrakranijalnog hematoma mogu se uočiti neke značajke tipične za subduralni higrom, odnosno znakovi koji su kod njega najčešći. Ovo je veliki svjetlosni interval (1-10 dana) - higromi često imaju subakutni tijek. Glavobolje su paroksizmalne, zrače u očne jabučice, cervikalno-okcipitalnu regiju. Karakterizira ga fotofobija i lokalna bol pri perkusiji lubanje. Opće stanje bolesnika polagano se pogoršava, kao i znakovi kompresije mozga koji relativno blaže i postupno rastu. Često postoje psihički poremećaji prema tipu frontalnog sindroma (smanjenje kritičnosti prema vlastitom stanju, euforija, dezorijentacija, apatično-abulični simptomi), pojavljuju se proboscisni i hvatalni refleksi. Često se razvija psihomotorna agitacija.

Pareza spastičnih udova s ​​hipertonusom i revitalizacijomrefleksi. Vrlo često pacijenti s higromima imaju konvulzivne napadaje koji počinju s mišićima lica ili na kontralateralnoj strani. Subduralne higrome karakterizira postupno, valovito produbljivanje sekundarnih poremećaja svijesti. Dakle, u ranim stadijima, nakon konvulzivnog napadaja, svijest se vraća i možete uspostaviti kontakt s pacijentom.

Za akutne higrome karakteristična je odsutnost anizokarije, a ako jest, tada je, za razliku od hematoma, očuvana reakcija učenika na svjetlost.

Intracerebralni hematomi

Intracerebralni hematom - Ovo je posttraumatsko krvarenje u supstancu mozga s stvaranjem šupljine ispunjene krvlju u njoj. Učestalost nastanka intracerebralnih krvarenja je oko 5-7% svih intrakranijalnih hematoma. Omiljena lokalizacija je frontotemporalni režanj. Veličina intracerebralnih hematoma je relativno mala i iznosi 1-3 cm u promjeru, ali može doseći 7-8 cm. Volumen istjecane krvi je najčešće u rasponu od 30-50 ml, ponekad postoje masivniji hematomi - 120-150 ml.

Izvor cerebralnih krvarenja su oštećene žile supstance mozga s modricama ili drugim vrstama kraniocerebralne ozljede.

Klinika izoliranih intracerebralnih krvarenja ima tendenciju trofaznog i akutnog, subakutnog i kroničnog stadija tijeka. Potonji ovise o volumenu hematoma i reakciji mozga na ozljedu, izraženu edemom i oteklinom.

U akutnom tijeku hematoma, svijetli razmak se opaža u polovici pacijenata, u ostatku je odsutan ili je u izbrisanom obliku. Nakon primarnog gubitka svijesti, koji može trajati od nekoliko minuta do nekoliko dana, nastupa razdoblje umišljenog blagostanja, koje se od meningealnih hematoma razlikuje po kratkom trajanju (ne više od 6 sati), prisutnosti, osim cerebralne, meningealne i velike žarišne simptome u obliku hemipareze i plegije. Treba naglasiti da se pareza i paraliza u bolesnika s intracerebralnim hematomima uvijek razvijaju kontralateralno, dok se proširenje zjenice u 50% oboljelih javlja na strani hematoma, dok se u ostalih javlja na suprotnoj strani. Svjetlosni interval, u pravilu, prekida se naglim ulaskom u komu. Vegetativno-stabljični simptomi pojavljuju se rano u obliku respiratornog zatajenja, kardiovaskularnog

aktivnosti. Često se razvija sindrom hormetonije, karakteriziran snažnom toničkom napetošću mišića udova i trupa s prevlašću ekstenzora. Ponekad postoje epileptični napadaji. Svi simptomi imaju tendenciju povećanja.

Kompjuterizirana tomografija, EchoEG, angiografija i pneumoencefalografija mogu olakšati dijagnostiku, uz pomoć kojih je moguće identificirati redom područje promijenjene gustoće u moždanoj supstanci, M-echo pomak, pomak vaskularnih i središnjih struktura mozga. mozak.

Intraventrikularni hematomi

Intraventrikularni hematomi - To su posttraumatska krvarenja u šupljini lateralnih, III i IV ventrikula mozga. Ova vrsta krvarenja javlja se samo u pozadini teške kontuzije mozga i praktički se ne događa izolirano.

Intraventrikularni hematomi čine 1,5 do 4% svih intracerebralnih krvarenja. Uzrok njihove pojave je ruptura koroidnih pleksusa ventrikula kao posljedica hidrodinamičkog utjecaja u vrijeme ozljede. Češće pati jedna od bočnih komora. U njega se može uliti 40-60 pa čak i 100 ml krvi.

Klinika intraventrikularnog hematoma ovisi o brzini krvarenja u klijetku i težini popratne ozljede mozga. Pritisak krvi na stijenke ventrikula, iritacija refleksogenih zona ugrađenih u njih ne samo da pogoršava ozbiljnost ozljede, već također daje kliničkoj slici neku originalnost. Postoji poremećaj svijesti u obliku stupora ili kome. Doslovno nakon ozljede pojavljuju se i brzo rastu vegetativno-stabljični poremećaji. Na pozadini progresivne intrakranijalne hipertenzije, u kombinaciji s arterijskom hipertenzijom, javlja se hipertermija, koja doseže 38-41 ° C. Lice i vrat žrtve su hiperemični sa simptomima hiperhidroze.

Izražena motorna ekscitacija s prisutnošću hormetonije smatra se karakterističnom za intraventrikularne hematome. Ekstenzorne konvulzije mogu biti izazvane vanjskim podražajima, čak i tehnikama neurološkog pregleda. Ponekad se kombiniraju s epileptičkim napadajima.

Neurološki simptomi kod intraventrikularnih hematoma obično su bilateralni.

Vrlo rano pojavljuju se poremećaji regulacije disanja u obliku tahipneje (30-70 udisaja u minuti), koji tvrdoglavo napreduju, dostižući patološke oblike (Cheyne-Stokes, Biota). Nakon toga postoje znakovi dislokacije mozga (prijelaz bradikardije u tahikardiju, dosežući do 160 ili više otkucaja u minuti s bilateralnom midrijazom, pojavom patoloških refleksa iz stopala.

U bolesnika s intraventrikularnim hematomima često se otkrivaju motoričko-tonski fenomeni u obliku automatiziranih gestikulacija, stereotipnih pokreta rukama ("grebanje", "glađenje", "povlačenje pokrivača"), kao i oralne i manuelne hiperkineze subkortikalne šupljine. tipa (pokreti sisanja i cmokanja usnama, tremor udova), koji se manifestiraju od početnog razdoblja i mogu trajati do agonalnog stanja.

Lumbalnom punkcijom nalazi se obilna primjesa krvi u cerebrospinalnoj tekućini.

Subarahnoidno krvarenje.

Subarahnoidno krvarenje - ovo je posttraumatska akumulacija krvi u subarahnoidnom prostoru, koja ne daje lokalnu kompresiju mozga. Ovo intrakranijalno krvarenje ne javlja se izolirano, već je pratilac kraniocerebralnih ozljeda, uglavnom kontuzije mozga. Subarahnoidna krvarenja javljaju se u 15-42% svih traumatskih ozljeda mozga, au teškim oblicima dosežu 79%. Još veće brojke daju sudski liječnici koji su subarahnoidna krvarenja uočili u 84-92% slučajeva, a neki u 100% svih traumatskih ozljeda mozga.

Izvor subarahnoidnog krvarenja su pokidane žile membrana koje ograničavaju subarahnoidalni prostor ili povećanje vaskularne propusnosti kao posljedica ozljede. Krv koja teče širi se velikim površinama (od 50 do 300 cm 2 ili više), poprimajući lamelarni karakter. Potom se većina krvi apsorbira u subduralni prostor i dalje u krvne žile dura mater, a preostali eritrociti se raspadaju. Utvrđeno je da krv i njezini toksični produkti raspadanja (bilirubin, serotonin) nadražuju moždane ovojnice i uzrokuju oslabljenu cerebralnu cirkulaciju, dinamiku tekućine, oštre fluktuacije intrakranijalnog tlaka s poremećajem moždanih funkcija.

Patognomično za subarahnoidna krvarenja je da se gubitak svijesti nakon primarne ozljede zamjenjuje stanjem stupora, dezorijentacije i često - psihomotorne agitacije. Vraćanje svijesti popraćeno je retro- i anterogradnom amnezijom poremećaja pamćenja po asteničnom tipu i Korsakovljevim traumatskim amnestičkim sindromom.

U žrtava sa subarahnoidnim krvarenjem meningealni sindrom se razvija do kraja prvog dana kao odgovor na iritaciju membrana krvlju. Karakterizira ga intenzivna glavobolja u okcipitalnoj i frontalnoj regiji, bolovi u očnim jabučicama i vratu, fotofobija, mučnina i opetovano povraćanje, ukočenost vrata i pozitivan Kernigov sindrom. Sindrom se povećava, dostižući vrhunac za 7-8 dana, a zatim se smanjuje i nestaje za 14-18 dana.

Kao rezultat krvne iritacije rekurentne grane trigeminalnog živca (1 grana), javlja se sindrom cerebelarnog utrnuća, koji se očituje fotofobijom, injekcijom konjunktivalnih žila, suzenjem i brzim treptanjem. Smanjenjem dotoka svježe krvi u cerebrospinalnu tekućinu sindrom jenjava i potpuno nestaje za 6-7 dana.

Produkti raspadanja krvi i moždanog detritusa inhibiraju kortikalni dio motoričkog analizatora. Zbog toga već od 2-3 dana dolazi do slabljenja tetivnih i periostalnih refleksa (osobito koljena), koji potpuno nestaju za 5-6 dana. Za 8-9, ponekad za 12-14 dana, pa čak i kasnije, refleksi se vraćaju i normaliziraju.

Već 7-14 dana nakon ozljede tjelesna temperatura raste za 1,5-2 stupnja iznad normale.

Pouzdan znak subarahnoidalnog krvarenja je prisutnost krvi u cerebrospinalnoj tekućini.

PRIJELOMI KOSTIJU LUBANJE

Prijelomi lubanječine do 10% prijeloma svih kostiju skeleta i spadaju u kategoriju teških ozljeda, jer su nezamislive bez oštećenja temeljnih struktura – ovojnica i supstance mozga. 18-20% svih teških traumatskih ozljeda mozga popraćeno je frakturama lubanje. Razlikuju se prijelomi lubanje lica i moždane lubanje, a kod oštećenja lubanje mozga razlikuju se prijelomi luka i baze.

Prijelomi baze lubanje

Prijelomi baze lubanje nastaju uglavnom neizravnim mehanizmom ozljede pri padu s visine na glavu, zdjelicu, donje udove uslijed udarca kroz kralježnicu, a također i kao nastavak prijeloma svoda.Ako je prijelom pojedinačni, tada linija prijeloma može proći kroz jednu od lubanjskih jama baze: srednju ili stražnju, što će naknadno odrediti kliničku sliku ozljede. Potonji ima karakteristične manifestacije i zato što je prijelom baze lubanje popraćen rupturom dura matera koja je intimno spojena s njom i često tvori komunikaciju između lubanjske šupljine i vanjskog okruženja. Dakle, slika prijeloma baze lubanje sastoji se od kliničkih manifestacija popratne ozljede mozga (kontuzija različite težine) i simptoma koji su patognomonični za kršenje integriteta prednje, srednje ili stražnje lubanjske jame.

U prvom slučaju dolazi do krvarenja u paraorbitalnom tkivu (simptom "naočala") i odljeva cerebrospinalne tekućine s primjesom krvi iz nosnih prolaza. Treba napomenuti da su kod kraniocerebralnih ozljeda moguće višestruke modrice mekih tkiva glave s stvaranjem velikog broja modrica različitih veličina i lokalizacije te krvarenja iz nosa, ušnih kanala itd. Potrebno je znati razlikovati modrice i krvarenja kao rezultat izravnog mehanizma ozljede od simptoma "naočala" i likvoreje.

Traumatske "naočale" pojavljuju se nakon 12-24 sata ili više od trenutka ozljede, često simetrične. Boja modrice je homogena, ne prelazi orbitu. Palpacija je bezbolna. Nema znakova mehaničkog utjecaja - rana, ogrebotina, ozljeda oka. Prijelom baze lubanje može biti popraćen egzoftalmusom (krvarenje u retrobulbarno tkivo) i potkožnim emfizemom u slučaju oštećenja zračnih šupljina.

Kod izravne traume modrice se javljaju odmah nakon udarca. Oni nisu simetrični i često idu izvan orbite, bolni na palpaciju. Postoje znakovi izravnog mehaničkog utjecaja: abrazije kože, rane, krvarenja u bjeloočnici, modrice neujednačene boje itd.

Krv s primjesom cerebrospinalne tekućine na bijeloj pamučnoj tkanini daje mrlju u obliku dva prstena različitih boja. U središtu je boja intenzivnija zbog formiranih elemenata krvi, a na periferiji ima zdravu boju, koju stvara višak tekućeg dijela.

U slučaju prijeloma srednje lubanjske jame, modrice u stražnjoj stijenci ždrijela i likvoreja iz zvukovoda treba se smatrati karakterističnim znakovima.

Prijelom stražnje lubanjske jame praćen je teškim bulbarnim poremećajima (oštećenjem moždanog debla) i modricama u potkožnom tkivu mastoidnog nastavka. Treba napomenuti da se sve modrice u slučaju prijeloma baze lubanje pojavljuju kao simptom "točaka" ne prije 12-24 sata od trenutka ozljede. Vodeća u dijagnostici prijeloma baze lubanje je klinika, budući da se na primarnim radiografijama u standardnom polaganju oštećenje kosti može otkriti samo u 8-9% žrtava. To je zbog složenosti anatomske strukture kostiju koje čine dno lubanje i ne manje složenog tijeka linije prijeloma, koja odabire rupe u najslabijim točkama baze lubanje. Za pouzdanu dijagnozu potreban je poseban stil, koji se ne može uvijek primijeniti zbog težine pacijentovog stanja.

Prijelomi kalvarije

Prijelomi kalvarija rezultat su izravnog mehanizma ozljede, kada se točka primjene sile i mjesto ozljede podudaraju. Moguć je i posredni mehanizam kada je sferna lubanja komprimirana, prijelom nastaje na mjestu sjecišta linija sile s transcendentalnim opterećenjem, a ne u zoni pritiska.

Prijelomi svoda lubanje dijele se na linearne (pukotine), udubljene (utiske i udubine) i usitnjene.

Klinička dijagnoza zatvorenih prijeloma svoda lubanje, koji čine oko 2/3 svih prijeloma, izuzetno je teška. Subperiostalni i subgalealni hematomi, jaki bolovi otežavaju palpaciju, koja već treba biti izrazito nježna kako bi se izbjegla

pomicanje usitnjenog prijeloma i ozljeda temeljnih formacija. Ideja o mogućem prijelomu može se sugerirati poviješću težine mehaničke ozljede i simptomom aksijalnog opterećenja - kompresijom glave u sagitalnoj i frontalnoj ravnini. U tom slučaju bol zrači do mjesta prijeloma. Kako bi se razjasnila dijagnoza, potrebno je napraviti kraniografiju u standardnim postavkama, ali u isto vrijeme, prema forenzičkom U medicinskim obdukcijama oko 20% prijeloma ostane neprepoznato.

Najveću poteškoću u dijagnozi predstavljaju linearni prijelomi, koji se često pogrešno smatraju vaskularnim uzorkom. Potonji se razlikuje od linearnog prijeloma po tome što ima oblik stabla sa širom bazom i tankim vrhom. Osim toga, od debla odlaze zakrivljene grane, koje zauzvrat imaju iste grane, ali tanje.

Riža. 5. Rentgenski znakovi prijeloma svoda lubanje:

A - normalan vaskularni uzorak; B - simptom prosvjetljenja i cik-cak;

B - simptom dvostruke linije (simptom "leda")

Linearni prijelomi imaju niz razlikovnih karakteristika:

1. Simptom prozirnosti (linearno prosvjetljenje) - povezana s prijelomom kostiju i često je različita, ali ponekad može biti posljedica vaskularnog uzorka ili konture kranijalnih šavova.

simptom rascjepa - uzduž pukotina na nekim se područjima linija račva, a zatim opet jednostruka. Bifurkacija se događa s prolaznim pukotinama, kada zraka koja ide pod kutom u odnosu na liniju prijeloma može zasebno reflektirati rubove vanjske i unutarnje ploče luka. Stvara se privid da su duž linije prijeloma izdubljeni otoci kosti, pa se ovaj simptom naziva simptom "leda". Simptom bifurkacije apsolutno potvrđuje dijagnozu prijeloma.

Simptom cik-cak(munja) - izražena cik-cak linijom prosvjetljenja. Odnosi se na pouzdane znakove prijeloma, koji imaju apsolutnu dijagnostičku vrijednost (slika 5).

Ponekad uz pukotine dolazi do odstupanja šavova.

Liječenje bolesnika s traumatskom ozljedom mozga

Liječenje bolesnika s traumatskom ozljedom mozga složen je i opsežan skup medicinskih mjera čiji izbor u svakom pojedinom slučaju ovisi o vrsti, težini i progresiji ozljede, stadiju u kojem je započeta terapija, dobi, popratnim bolestima i mnogo više.

Pomoć žrtvama s traumatskom ozljedom mozga može se podijeliti u tri razdoblja: pomoć u prehospitalnom stadiju, liječenje u bolnici (hospitalni stadij) i naknadno zbrinjavanje u izvanbolničkim uvjetima (ambulantni stadij) ili pod nadzorom liječnika obiteljske medicine.

Pomoć u prehospitalnoj fazi je sljedeća:

Dajte pacijentu vodoravni položaj. Stvorite duševni mir improviziranim sredstvima: jastukom, valjcima, odjećom.

Provjerite i po potrebi oslobodite dišne ​​putove od povraćenog sadržaja, retrakcije jezika i sl.

Zaustavite vanjsko krvarenje pritiskom na rubove rane prstima ili zavojem koji pritiska.

Hladnoća do glave.

Dajte inhalaciju kisika.

Prema indikacijama koriste se: analeptici (kordiamin, cititon, lobelin), srčani glikozidi (strofantin K, korglikon).

U hitnim slučajevima, prevezite pacijenta (nužno u ležećem položaju) u medicinsku ustanovu.

Svi pacijenti s traumatskom ozljedom mozga podliježu hospitalizaciji! Liječenje u bolnici može biti konzervativno i operativno. Znatno se češće koriste beskrvne metode liječenja, dok se kirurški zahvati izvode prema strogim indikacijama.

Bolesnici s potresom mozga, nagnječenjem mozga, zatvorenim prijelomima svoda lubanje, prijelomima baze lubanje, subarahnoidnim krvarenjima liječe se konzervativno.

Svim pacijentima, bez obzira na vrstu oštećenja, propisuje se:

Strogo mirovanje u krevetu. Njegovo trajanje ovisi o težini ozljede. Dakle, s potresom mozga I stupnja, strogi odmor u krevetu traje 5-7 dana, II stupanj - 7-10 dana. S kontuzijom mozga I stupnja - 10-14 dana, II stupnja - 2-3 tjedna i III stupnja - najmanje 3-4 tjedna. Da bi se odredio prekid strogog odmora u krevetu, osim navedenih termina, koristi se simptom Mann-Gurevich. Ako je negativan, pacijent može sjediti u krevetu, a nakon adaptacije ustati i hodati uz nadzor osoblja.

Hladnoća do glave. Stavite obloge s ledom umotane u ručnik kako biste spriječili ozebline. Za hlađenje glave ponuđene su kacige različitih izvedbi (sa sustavom stalnog kruženja hladne vode, sa sustavom termoelemenata itd.). Nažalost, naša industrija ne proizvodi ove uređaje potrebne za liječenje bolesnika. Izloženost hipotermiji glave ovisi o težini ozljede. Kod lakših ozljeda (potres i nagnječenje mozga I. stupnja) djelovanje je ograničeno na 2-3 sata, a kod težih ozljeda ekspozicija traje 7-8 sati i više, do 1-2 dana. Ali treba imati na umu da se kod produljene upotrebe hladnoće svaka 2-3 sata pravi pauza od 1 sata.

Svrha primjene hladnoće je normalizacija krvožilnih poremećaja, smanjenje stvaranja cerebrospinalne tekućine, sprječavanje moždanog edema, smanjenje potrebe moždanog tkiva za kisikom i smanjenje glavobolje.

3. Sedativi(natrijev bromid, bromkamfor, korvalol) i t sredstva za uspavljivanje(elenium, seduxen, tazepam).

4. Tablete za spavanje(fenobarbital, barbamil, etaminal natrij). Strogi odmor u krevetu, imenovanje sredstava za smirenje, sedativa i hipnotika - to je skup mjera usmjerenih na stvaranje odmora za oštećeni organ, tj. mozak. Lijekovi oslabljuju vanjske iritanse, produžuju fiziološki san, što povoljno utječe na funkcije središnjeg živčanog sustava.

5. Antihistaminici(difenhidramin, fenkarol, diazolin).

Kao rezultat vaskularnih poremećaja i hipoksije mozga, razaranja i resorpcije intrakranijalnih krvarenja, propadanja uništene moždane supstance, formira se masa tvari sličnih histaminu (serotonin, itd.), Pa je imenovanje antihistaminika obavezno.

Daljnji izbor terapijskih imenovanja ovisi o visini pacijentovog tlaka u likvoru. S povećanim tlakom cerebrospinalne tekućine (sindrom hipertenzije) liječenje treba biti sljedeće: položaj u krevetu prema Fowleru - s podignutim vrhom glave, dijeta N 7 s ograničenjem soli i tekućine.

Kako bi se smanjio cerebralni edem, koristi se dehidracija. Koncentrirane hipertonične otopine daju se intravenski kako bi se povećao osmotski tlak u vaskularnom sloju i izazvalo istjecanje tekućine iz intersticijskih prostora mozga. Za osmoterapiju koriste se 40% otopina glukoze, 40% otopina natrijevog klorida, 25% otopina magnezijevog sulfata, 15% otopina manitola u omjeru -1-1,5 po 1 kg tjelesne težine. Posljednja dva lijeka imaju izražena diuretička svojstva. Od diuretika za dehidraciju tkiva najčešće se koristi furosemid (Lasix). Klistiri za čišćenje doprinose uklanjanju tekućine iz tijela.

Rasterećene lumbalne punkcije izravno smanjuju tlak likvora, kada se nakon lumbalne punkcije polako oslobađa 8-12 ml cerebrospinalne tekućine.

U slučaju sindroma hipotenzije propisana je dijeta N 15, položaj u krevetu prema Trendelenburgu - s podignutim nožnim krajem. Otopine s niskom koncentracijom soli (izotonični Ringer-Locke, 5% otopina glukoze) primjenjuju se intravenski. Dobar terapeutski učinak osiguravaju supkutane injekcije kofein-natrijevog benzoata, 1 ml 10% otopine i blokade vagosimpatičkog novokaina.

U nekim slučajevima postaje potrebno propisati određene skupine lijekova i lijekova. Dakle, s otvorenim ozljedama, kada postoji opasnost od razvoja zaraznih komplikacija, koriste se antiseptici, antibiotici i sulfonamidi.

U slučaju poremećaja vitalnih funkcija daju se analeptici koji stimuliraju respiratorni centar i vaskularni tonus (kordiamin, lobelin hidroklorid, cititon), za normalizaciju krvnog tlaka u cijelom vaskularnom koritu koriste se adrenomimetske tvari (adrenalin hidroklorid, norepinefrin hidrotartrat, mezaton). ). Slabost srčanog mišića zaustavlja se srčanim glikozidima (strofantin K, korglikon).

Traumatska ozljeda mozga često je dio politraume praćene šokom i gubitkom krvi. U kompleksu antišok terapije transfuziraju se krvne i plazmosupstituirajuće otopine (reopoliglukin, želatinol, acesol), daju analgetici (morfij hidroklorid, promedol, analgin), hormoni (hidrokortizon) i drugi lijekovi.

Kirurško liječenje pacijenata s akutnom traumatskom ozljedom mozga je neizbježan s otvorenim ozljedama i sa znakovima kompresije mozga. S otvorenim ozljedama provodi se primarno kirurško liječenje. Rana se zatvara sterilnim materijalom. Kosa oko nje je obrijana. Koža se ispere sapunicom, obriše salvetama i dva puta tretira otopinom 5% tinkture joda. Lokalna infiltracijska anestezija izvodi se 0,25% otopinom novokaina uz dodatak antibiotika. Nakon anestezije, rana se temeljito ispere antiseptičkom otopinom (furatsilinom, vodikovim peroksidom, rivanolom) i pregleda. Ako su oštećena samo meka tkiva, tada se neživa tkiva izrezuju. S povećanim ranama sa zgnječenim rubovima, bolje ih je izrezati na širinu od 0,3-0,5 cm do kosti. Zaustavi se krvarenje i rana se zašije.

Ako se tijekom revizije rane otkrije prijelom, tada je potrebno pincetom pažljivo ukloniti sve male slobodno ležeće ulomke i pregledati dura mater. U nedostatku oštećenja, normalne boje, očuvane valovitosti, školjka se ne otvara. Rubovi koštane rane režu se žičanim rezačima na širinu od 0,5 cm, vrši se hemostaza i rana se zašije.

Ako je dura mater oštećena, tj. postoji prodorna rana lubanje, tada se primarna kirurška obrada izvodi na gore opisani način, ali uz ekonomičnu eksciziju rubova ljuske. Za bolju reviziju subduralnog prostora rana dura mater se proširi. Opušteni fragmenti kostiju, moždani detritus, krv ispiru se vodikovim peroksidom i toplom izotoničnom otopinom natrijeva klorida. Nakon zaustavljanja krvarenja, dura mater se zašije, ako je moguće, a slojeviti šavovi se nanose na meka tkiva ovojnice lubanje.

Kompresija mozga, bez obzira na uzroke koji su je uzrokovali, treba eliminirati odmah nakon postavljanja dijagnoze.

S depresivnim zatvorenim prijelomima svoda lubanje, rez mekog tkiva se pravi na kosti s očekivanjem da se otkrije mjesto prijeloma. Uz njega se postavlja rupa za brušenje kroz koju se levatorom pokušava podići udubljeni fragment. Ako su se ulomci podigli, što je vrlo rijetko, i ne pomiču se, time se operacija može završiti, nakon što se uvjeri da nema indikacija za produženu operaciju. Ako se fragmenti ne mogu podignuti, tada se vrši resekcija udubljenog područja kosti sa strane otvora za čičak. Daljnji tijek zahvata je isti kao i kod primarnog kirurškog liječenja, ali bez ekscizije dure mater.

Kada je mozak komprimiran hematomima ili higromom, može se izvesti resekcija ili osteoplastična operacija. Prva verzija operacije je da se u projekciji navodnog hematoma primjenjuje rupa za pretraživanje. Ako se otkrije hematom, rupa se proširuje postupnom resekcijom kosti do željene veličine (6x6, 7x7 cm). Kroz napravljeni prozor vrši se intervencija na mozgu i ovojnicama. Operacija se završava šivanjem mekog tkiva, ostavljajući veliki defekt u kostima lubanje. Takva operacija stvara dobru dekompresiju mozga, osobito kada je kompresija mozga u kombinaciji s teškom kontuzijom. Ali resekcijska trepanacija ima i negativne strane. Nakon toga potrebna je još jedna intervencija za zatvaranje defekta lubanje sintetičkim materijalom (steraktil) ili autokosti uzetom iz rebra. Ako se to ne učini, razvit će se posttrepanacijski sindrom. Promjene intrakranijalnog tlaka uzrokovane fizičkim stresom (naprezanje, kašalj, kihanje itd.) dovode do čestih pomaka medule u "prozor" defekta lubanje. Traumatizacija mozga na rubu rupice uzrokuje razvoj fibroznog procesa na ovom području. Između mozga i ovojnica, kostiju i integumenata lubanje stvaraju se priraslice koje uzrokuju lokalne i glavobolje, a kasnije i epileptične napadaje. Osteoplastična trepanacija ne ostavlja nedostatke lubanje koji zahtijevaju naknadnu plastiku. Napravite poluovalni rez baze prema dolje od mekog tkiva do kosti. Uzduž linije reza izbuši se pet rupica bez odvajanja mekotkivnog režnja - dva na dnu režnja i tri duž luka režanj na peteljci je okrenut prema dolje.Daljnji tok operacije ovisi o vrsti režnja. ozljeda. Nakon završene intervencije u lubanjskoj šupljini postavlja se koštani režanj i slojevito se šivaju meka tkiva.

Kontrolni zadatak za samostalno učenje na temu"traumatična ozljeda mozga"

Mehanizmi traumatske ozljede mozga.

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozga.

Navedite opće simptome.

Navedite lokalne simptome.

Navedite meningealne simptome.

Navedite simptome stabljike.

Što je hiper-, hipo- i normotenzijski sindrom i kako ga definirati?

Kako se dijagnosticira potres mozga?

Na čemu se temelji dijagnoza ozljede mozga?

Gradacija težine ozljede, klinička razlika u stupnjevima težine.

Uzroci kompresije mozga.

Klinika kompresije mozga fragmentima kostiju i stranim tijelima, za razliku od kontuzije mozga.

Klinika cerebralne kompresije intracerebralnim i intraventrikularnim hematomima.

Klinička slika cerebralne kompresije epi- i subduralnim hematomima, za razliku od cerebralne kontuzije.

Što je subduralni higrom?

Razlika između klinike potresa mozga, kontuzije i kompresije epi- i subduralnim hematomima.

Klinika subarahnoidnog krvarenja.

Prijelom baze lubanje, dijagnoza.

Traumatska stakla i likvoreja, njihova dijagnoza. Znakovi oštećenja prednje, srednje i stražnje lubanjske jame.

Prijelomi svoda lubanje, dijagnoza, taktika.

Prva pomoć kod traumatskih ozljeda mozga.

Konzervativno liječenje akutne kraniocerebralne ozljede, dati patogenetsko obrazloženje.

Konzervativno liječenje oštećenja mozga u razdoblju oporavka.

Kirurško liječenje traumatske ozljede mozga (TBI): punkcija, trefinacija, trepanacija.

Tehnika raznih vrsta trepanacija, potreban alat.

Što je posttrepanacijski sindrom, njegovo liječenje.

Ishodi i dugoročne posljedice TBI.

Klinička slika (simptomi) akutne traumatske ozljede mozga

Potres mozga.

Potres mozga karakterizira kratkotrajni gubitak svijesti u trenutku ozljede, povraćanje (obično jednokratno), glavobolja, vrtoglavica, slabost, bolni pokreti očiju itd. U neurološkom statusu nema žarišnih simptoma. Makrostrukturne promjene u supstanci mozga tijekom potresa mozga nisu otkrivene.

Klinički, to je jedan funkcionalno reverzibilan oblik (bez podjele na stupnjeve). Kod potresa mozga dolazi do niza cerebralnih poremećaja: gubitka svijesti ili, u lakšim slučajevima, kratkotrajnog zamračenja od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Potom traje stanje ošamućenosti s nedovoljnom orijentacijom u vremenu, mjestu i okolnostima, nejasnom percepcijom okoline i suženom sviješću. Često se nalazi retrogradna amnezija - gubitak sjećanja na događaje koji su prethodili traumi, rjeđe anterogradna amnezija - gubitak sjećanja na događaje koji su uslijedili nakon traume. Govorna i motorna ekscitacija je rjeđa. Pacijenti se žale na glavobolju, vrtoglavicu, mučninu. Povraćanje je objektivan simptom.

Neurološki pregled obično otkriva manje difuzne simptome:

simptomi oralnog automatizma (proboscis, nasolabial, palmar-chin);

neujednačeni tetivni i kožni refleksi (u pravilu dolazi do smanjenja trbušnih refleksa, njihove brze iscrpljenosti);

umjereno izraženi ili nepostojani piramidalni patološki znakovi (simptomi Rossolima, Zhukovskog, rjeđe Babinskog).

Često se jasno očituju cerebelarni simptomi: nistagmus, mišićna hipotenzija, intencionalni tremor, nestabilnost u Rombergovom položaju. Karakteristična značajka potresa mozga je brza regresija simptoma, u većini slučajeva svi organski znakovi nestaju unutar 3 dana.

Razni vegetativni i prije svega vaskularni poremećaji otporniji su na potrese mozga i blage modrice. To uključuje fluktuacije krvnog tlaka, tahikardiju, akrocijanozu ekstremiteta, difuzni trajni dermografizam, hiperhidrozu ruku, stopala, pazuha.

Nagnječenje mozga (UGM)

Kontuziju mozga karakteriziraju žarišne makrostrukturne lezije medule različitog stupnja (krvarenje, destrukcija), kao i subarahnoidna krvarenja, prijelomi kostiju svoda i baze lubanje.

Blaga kontuzija mozga karakterizirana je gubitkom svijesti do 1 sat nakon ozljede, pritužbama na glavobolju, mučninu i povraćanje. U neurološkom statusu primjećuju se ritmički trzaji očiju pri gledanju sa strane (nistagmus), meningealni znakovi, asimetrija refleksa. Rendgenski snimci mogu pokazati prijelome lubanje. U cerebrospinalnoj tekućini - primjesa krvi (subarahnoidno krvarenje). Nagnječenje mozga blage težine klinički je karakterizirano kratkotrajnim gubitkom svijesti nakon ozljede do nekoliko desetaka minuta. Nakon oporavka, tipične su pritužbe na glavobolju, vrtoglavicu, mučninu itd. U pravilu se bilježi retro-, kon-, anterogradna amnezija, povraćanje, ponekad ponovljeno. Vitalne funkcije su obično bez izraženih smetnji. Može se javiti umjerena tahikardija, a ponekad i arterijska hipertenzija. Neurološki simptomi su obično blagi (nistagmus, blaga anizokorija, znakovi piramidalne insuficijencije, meningealni simptomi itd.), uglavnom se povlače 2-3. tjedna nakon TBI. Kod blage UGM, za razliku od potresa mozga, mogući su prijelomi kostiju svoda lubanje i subarahnoidna hemoragija.

Umjereno nagnječenje mozga klinički je karakterizirano gubitkom svijesti nakon ozljede u trajanju do nekoliko desetaka minuta ili čak sati. Umjerena ozljeda mozga. Svijest je isključena nekoliko sati. Gubitak sjećanja (amnezija) na događaje koji su prethodili traumi, samu traumu i događaje nakon nje izražen. Žalbe na glavobolju, ponovljeno povraćanje. Otkrivaju se kratkotrajni respiratorni poremećaji, otkucaji srca, krvni tlak. Mogu postojati mentalni poremećaji. Primjećuju se meningealni znaci. Žarišni simptomi manifestiraju se u obliku nejednake veličine zjenice, poremećaja govora, slabosti udova itd. Kraniografija često otkriva prijelome svoda i baze lubanje. Lumbalna punkcija pokazala je značajno subarahnoidno krvarenje. .Izražena je kon-, retro-, anterogradna amnezija. Glavobolja, često jaka. Može doći do ponovljenog povraćanja. Postoje mentalni poremećaji. Mogući su prolazni poremećaji vitalnih funkcija: bradikardija ili tahikardija, povišen krvni tlak; tahipneja bez smetnji u ritmu disanja i prohodnosti traheobronhalnog stabla; subfebrilno stanje. Često su izraženi meningealni simptomi. Također se otkrivaju matični simptomi: nistagmus, disocijacija meningealnih simptoma, mišićni tonus i tetivni refleksi duž osi tijela, bilateralni patološki znakovi itd. Fokalni simptomi jasno se očituju, određeni lokalizacijom kontuzije mozga: pupilarni i okulomotorni poremećaji , pareza ekstremiteta, poremećaji osjetljivosti itd. . Organski simptomi postupno se izglađuju tijekom 2-5 tjedana, ali se pojedinačni simptomi mogu promatrati dugo vremena. Često postoje prijelomi kostiju svoda i baze lubanje, kao i značajno subarahnoidno krvarenje.

Teška ozljeda mozga. Teško nagnječenje mozga klinički je karakterizirano gubitkom svijesti nakon ozljede u trajanju od nekoliko sati do nekoliko tjedana. Karakterizira ga dugotrajno gašenje svijesti (traje do 1-2 tjedna). Otkrivaju se grubi poremećaji vitalnih funkcija (promjene u brzini pulsa, razini tlaka, učestalosti i ritmu disanja, temperaturi). U neurološkom statusu postoje znaci oštećenja moždanog debla - lebdeći pokreti očnih jabučica, poremećaji gutanja, promjene mišićnog tonusa i dr. Može doći do slabosti u rukama i nogama do paralize, kao i konvulzivnih napadaja. Teška kontuzija obično je praćena prijelomima svoda i baze lubanje te intrakranijalnim krvarenjima. .Često je izražena motorna ekscitacija, opažaju se teške prijeteće povrede vitalnih funkcija. Kliničkom slikom teške UGM dominiraju matični neurološki simptomi, koji se u prvim satima ili danima nakon TBI preklapaju sa žarišnim hemisfernim simptomima. Mogu se otkriti pareza ekstremiteta (do paralize), subkortikalni poremećaji mišićnog tonusa, refleksi oralnog automatizma itd. Primjećuju se generalizirani ili žarišni epileptički napadaji. Žarišni simptomi polagano se povlače; česti su grubi rezidualni fenomeni, prvenstveno iz motoričke i mentalne sfere. Teški UGM često je popraćen prijelomima svoda i baze lubanje, kao i masivnim subarahnoidnim krvarenjem.

Nedvojbeni znak prijeloma baze lubanje je nosna ili ušna likvoreja. U ovom slučaju, "simptom točke" na gazi je pozitivan: kap krvave cerebrospinalne tekućine formira crvenu mrlju u sredini sa žućkastim aureolom oko periferije.

Sumnja na prijelom prednje lubanjske jame proizlazi iz odgođene pojave periorbitalnih hematoma (simptom spektakla). S prijelomom piramide temporalne kosti često se opaža Battleov simptom (hematom u mastoidnom procesu).

Kompresija mozga

Kompresija mozga je progresivni patološki proces u lubanjskoj šupljini koji se javlja kao posljedica traume i uzrokuje dislokaciju i oštećenje trupa s razvojem stanja opasnog po život. S TBI, kompresija mozga javlja se u 3-5% slučajeva, i na pozadini UGM-a i bez njih. Među uzrocima kompresije na prvom mjestu su intrakranijski hematomi - epiduralni, subduralni, intracerebralni i intraventrikularni; nakon toga slijede udubljeni prijelomi lubanje, žarišta nagnječenja mozga, subduralni higromi, pneumocefalus. Kompresija mozga. Glavni uzrok kompresije mozga kod traumatske ozljede mozga je nakupljanje krvi u zatvorenom intrakranijalnom prostoru. Ovisno o odnosu prema membranama i supstanci mozga, epiduralni (nalazi se iznad dura mater), subduralni (između dura mater i arahnoidne ovojnice), intracerebralni (u bijeloj tvari mozga i intraventrikularni (u šupljini mozga). ventrikula mozga)) hematomi su izolirani.također mogu postojati depresivni prijelomi kostiju svoda lubanje, osobito prodiranje fragmenata kostiju do dubine veće od 1 cm.

Klinička slika cerebralne kompresije izražava se po život opasnim povećanjem u određenom vremenskom razdoblju (tzv. svijetlo razdoblje) nakon ozljede ili neposredno nakon nje cerebralnih simptoma, progresijom poremećaja svijesti; žarišne manifestacije, matični simptomi.

U većini slučajeva dolazi do gubitka svijesti u trenutku ozljede. Nakon toga se svijest može vratiti. Razdoblje vraćanja svijesti naziva se svjetlosni interval. Nakon nekoliko sati ili dana, pacijent može ponovno pasti u nesvjesno stanje, što je u pravilu popraćeno povećanjem neuroloških poremećaja u obliku pojave ili produbljivanja pareze udova, epileptičkih napadaja, širenja zjenica. s jedne strane, usporenje pulsa (frekvencija manja od 60 u minuti) itd. .d. Prema brzini razvoja razlikuju se akutni intrakranijski hematomi, koji se pojavljuju u prva 3 dana od trenutka ozljede, subakutni - klinički se manifestiraju u prva 2 tjedna nakon ozljede i kronični, koji se dijagnosticiraju nakon 2 tjedna od trenutka ozljede. ozljeda.