Pirogovljevi zakoni o građi fascijalnih struktura. Topografska anatomija
Velika znanstvena otkrića
Tajne živih
Topografska anatomija
Veliki ruski kirurg i znanstvenik Pirogov smatra se utemeljiteljem topografske anatomije.
Nikolaj Ivanovič Pirogov (1810.-1881.) rođen je u Moskvi. Kada je Nikolaju bilo četrnaest godina, upisao se na medicinski fakultet Moskovskog sveučilišta. Da bi to učinio, morao je sebi dodati dvije godine, ali nije položio ispite ništa lošije od svojih starijih drugova.
Nakon što je diplomirao na sveučilištu, Pirogov se otišao pripremati za profesorsko mjesto na Sveučilištu u Dorpatu. U to se vrijeme ovo sveučilište smatralo najboljim u Rusiji. Ovdje, u kirurškoj klinici, Pirogov je radio pet godina, briljantno obranio doktorsku disertaciju, au dobi od dvadeset šest godina postao je profesor kirurgije.
Za temu svoje disertacije odabrao je podvezivanje trbušne aorte, koje je do tada - i tada sa smrtnim ishodom - samo jednom izveo engleski kirurg Astley Cooper. Zaključci Pirogovljeve disertacije bili su jednako važni i za teoriju i za praksu. Kad je Pirogov, nakon pet godina provedenih u Depteu, otišao u Berlin na studij, slavni kirurzi, kojima je odlazio s poštovanjem pognute glave, pročitali su njegovu disertaciju, na brzinu prevedenu na njemački. Učitelja koji je više od drugih spajao sve što je Pirogov tražio u kirurgu, našao je u Göttingenu, u osobi profesora Langenbecka. Profesor iz Göttingena naučio ga je čistoći kirurških tehnika.
Vraćajući se kući, Pirogov se teško razbolio i ostavljen je na liječenju u Rigi. Čim je Pirogov ustao iz bolničkog kreveta, prihvatio se operacije. Grad je već čuo glasine o perspektivnom mladom kirurgu. Sada je trebalo potvrditi dobru reputaciju koja je tekla daleko naprijed.
Počeo je s rinoplastikom: brijaču bez nosa izrezbario je novi nos. Tada se prisjetio da je to najbolji nos koji je napravio u životu. Nakon plastičnih operacija uslijedile su neizbježne litotomije, amputacije, uklanjanje tumora. U Rigi je prvi put djelovao kao učitelj. Iz Rige je Pirogov otišao u kliniku u Dorpatu.
Ovdje je 1837. godine rođeno jedno od najznačajnijih Pirogovljevih djela Kirurška anatomija arterijskih stabala i fascija. Bio je to rezultat osmogodišnjeg rada, djelo klasične širine i cjelovitosti.
Možda postoji drugačiji pristup informacijama o strukturi ljudskog tijela, a Pirogov o tome piše: „... Kirurg bi trebao proučavati anatomiju, ali ne na isti način kao anatom ... Odjel za kiruršku anatomiju trebao bi pripadaju profesoru ne anatomije, nego kirurgije ... Samo u rukama praktičnog liječnika, primijenjena anatomija može biti poučna za slušatelje. Neka anatom proučava ljudski leš do najsitnijih detalja, pa ipak nikada neće moći skrenuti pozornost učenika na one točke anatomije koje su za kirurga izuzetno važne, ali za njega možda nemaju apsolutno nikakvog značaja.
Razlog neuspjeha većine "anatomskih i kirurških rasprava" Pirogovljevih prethodnika je podcjenjivanje primijenjene vrijednosti anatomije, u izbjegavanju "osobnog cilja" - da posluži kao vodič kirurgu. U međuvremenu, sve mora biti podređeno tom “privatnom cilju”, samo njemu.
Pirogov je, naravno, bio dobro upoznat s radovima svojih prethodnika - istaknutih francuskih znanstvenika Velpeaua i Blandina. Pažljivo sam pregledao poznati atlas Buyalskog. Postavlja si pitanje: „Može li se mladi kirurg u svojim operativnim vježbama na lešu, a da ne govorimo o operacijama na živima, rukovoditi crtežima arterijskih stabala u najboljim djelima kirurške anatomije, kakvi su radovi Velpa i Blundena. ?"
A odgovor je izričito: ne!
“Uobičajena metoda pripreme koju su prihvatili anatomi ... nije prikladna za naše primijenjene svrhe: uklanja se mnogo vezivnog tkiva koje drži različite dijelove u njihovom relativnom položaju, uslijed čega se mijenjaju njihovi normalni odnosi. Mišići, vene, živci udaljeni su na crtežima jedni od drugih i od arterije na mnogo veću udaljenost nego što ona zapravo postoji.
Pirogov je kritizirao Atlas Buyalskog: "... Vidite, na primjer, da je na jednom od crteža koji prikazuje podvezivanje subklavijske arterije, autor uklonio ključnu kost: tako je lišio ovo područje glavnog, prirodne granice i potpuno zbunio predodžbu kirurga o relativnom položaju arterija i živaca u odnosu na ključnu kost, koja služi kao glavna nit vodilja tijekom operacije, te o udaljenosti dijelova koji se ovdje nalaze jedan od drugog.
Briljantni za svoje vrijeme, pokušaji Velpa i Buyalskog izblijedjeli su pred novom riječi Pirogova.
U svom radu, cijelu jednu znanost, kiruršku anatomiju, Pirogov razvija i odobrava na temelju vrlo specifične i na prvi pogled ne baš obimne doktrine fascije. Prije Pirogova fascijama se gotovo i nisu bavili. Znali su da postoje takve opne, ploče, okolne mišićne skupine ili pojedinačni mišići, vidjeli su ih na lešu, naišli na njih tijekom operacija, rezali ih - i nisu im pridavali nikakvu važnost, tretirali su ih kao neku vrstu " anatomska neizbježnost".
Pirogovljeva osnovna ideja je sasvim specifična: proučavati tijek fascijalnih membrana. Upada u najsitnije detalje i već ovdje pronalazi mnogo toga novoga. Nakon što je temeljito proučio posebno - tijek svake fascije - prelazi na opće: izvodi određene obrasce odnosa fascijalnih membrana s krvnim žilama i okolnim tkivima. Odnosno, otvara nove anatomske zakonitosti. Ali sve to ne treba samo po sebi, već kako bi pronašao racionalne metode za izvođenje operacija, "kako bi pronašao pravi način povezivanja ove ili one arterije", kako on sam kaže.
"Pronaći plovilo ponekad nije lako", piše V.I. Porudominski. - Ljudsko tijelo je složeno - mnogo kompliciranije nego što se čini nespecijalistu koji je o tome učio s plakata-dijagrama školskog tečaja anatomije. Kako se ne biste izgubili, morate znati orijentire.
Pirogov opet grdi (ne umara se!) “znanstvenike koji se ne žele uvjeriti u dobrobiti kirurške anatomije”, “slavne profesore” u “prosvijećenoj Njemačkoj”, “koji s katedre govore o beskorisnosti anatomskog znanja za kirurg“, profesori čija se „metoda pronalaženja jednog ili drugog arterijskog debla svodi isključivo na dodir: „treba osjetiti otkucaje arterije i zaviti sve odakle krv šiklja“ - to je njihov nauk!!” Ako glava "ne drži ravnotežu" ruku s velikim anatomskim znanjem, nož kirurga, čak i iskusnog, luta kao dijete u šumi. Najiskusniji Grefe petljao je tri četvrt sata dok nije pronašao brahijalnu arteriju. Pirogov objašnjava: "Operacija je postala teška jer Grefe nije ušao u arterijsku vaginu, već u fibroznu vrećicu." Ovdje, kako bi spriječio da se to dogodi, Pirogov je detaljnije proučavao fascije, tražeći njihov odnos s krvnim žilama i obližnjim tkivima. Putujućim kirurzima ukazao je na najdetaljnije orijentire, postavio prekretnice, - prema prikladnoj definiciji profesora kirurgije Leva Levšina, razvio je "izvrsna pravila kako s nožem ići s površine tijela u dubinu" kako bi se lako i brzo povezale razne arterije ljudskog tijela.”
U svakom odjeljku svoga rada Pirogov, prvo, ocrtava granice područja unutar kojeg se izvodi operacija; drugo, nabraja slojeve kroz koje kirurg prolazi, probijajući se dublje; treće, daje najtočnije operativne napomene.
"Kirurška anatomija arterijskih stabala i fascija" je tekst i preko pedeset tabela. Pirogov se prema ilustracijama uvijek odnosio s posebnom brižljivošću. Napisao je da "dobar anatomsko-kirurški crtež treba služiti kirurgu za ono što karta vodič služi putniku: treba predstavljati topografiju područja nešto drugačije nego obična geografska karta, koja se može usporediti s čisto anatomskim crtežom."
Pirogov je svaku operaciju spomenutu u knjizi ilustrirao s dva ili tri crteža. Bez popusta, najveća suptilnost i točnost crteža, odražavajući suptilnost i točnost Pirogovljevih priprema - proporcije nisu narušene, svaka grana, svaki čvor, skakač je sačuvan i reproduciran. Prema takvoj karti, kirurg će ići nepogrešivo.
Među onima koji su se divili Kirurškoj anatomiji arterijskih stabala i fascije bio je poznati pariški profesor Alfred Armand Louis Marie Velpeau.
Ali Nikolaj Ivanovič se na to nije smirio. Uobičajen način pripreme zadovoljio je one koji su proučavali strukturu organa. Pirogov je iznio topografiju u prvi plan. Želio je da ljudsko tijelo bude prozirno za kirurga. Tako da kirurg mentalno zamisli položaj svih dijelova u presjeku nacrtanom u bilo kojem smjeru kroz bilo koju točku tijela.
Kako bi saznali kako se nalaze različiti dijelovi tijela, anatomi su otvorili šupljine i uništili vezivno tkivo. Zrak, prodirući u šupljine, iskrivio je položaj organa, njihov oblik.
Međutim, bilo je nemoguće postići točan rez na uobičajeni način. Položaj dijelova, njihovi omjeri, već iskrivljeni tijekom otvaranja šupljina, konačno su se promijenili pod nožem anatoma. Postojala je situacija koja se ponekad susreće u znanosti: sam eksperiment je ometao dobivanje točnih rezultata zbog kojih je i proveden. Bilo je potrebno pronaći novi način.
Postoji legenda koja povezuje slučajnu epizodu iz života Pirogova s idejom koja je cijelu anatomsku znanost okrenula na novi put. “Mi, obični ljudi”, piše jedan od Pirogovljevih sljedbenika, “bez pažnje zaobilazimo temu koja rađa kreativnu misao u glavi genijalnog čovjeka; pa je Nikolaj Ivanovič, vozeći se Sennaya trgom, gdje su se zimi obično stavljale smrznute svinjske trupine, rasječene poprijeko, obratio posebnu pozornost na njih i počeo primjenjivati ono što je primijetio na slučaju.
I doista, postoji veza između piljenih lešina na trgu Sennaya i novog smjera u anatomskom istraživanju. Ali ideja je sinula Nikolaju Ivanoviču mnogo ranije. Prepričavajući svoje sporove s Amusseom u Parizu, kirurg-znanstvenik piše: "Rekao sam mu o rezultatu mog istraživanja smjera urinarnog kanala na smrznutim leševima." Ali Pirogov je otišao u Pariz kao dorpatski profesor!
Otprilike u istoj godini, Buyalsky je napravio zanimljiv eksperiment na akademiji: na smrznutom lešu, koji je dobio lijepu pozu, otkrio je mišiće; kipari su izradili kalup i izlili brončanu figuru – budući su umjetnici njime proučavali mišiće tijela. Posljedično, ideja o korištenju hladnoće u anatomskim studijama pojavila se mnogo prije putovanja po trgu Sennaya. Teško je pretpostaviti da je Pirogov, sa svojom žudnjom za svim novim, sa svojim opsegom, živio u neznanju. Očigledno je trg Sennaya opet predložio metodu, tehniku, a nije iznjedrio ideju.
“Kojim je putem išao Pirogov da bi dobio točne podatke o topografiji ljudskog tijela? - pita V.I. Porudominsky i odgovori. - Držao je leš dva-tri dana na hladnom i doveo ga "do gustoće punog drveta". I tada je "mogao s njime postupati na potpuno isti način kao s drvetom", ne bojeći se "ni ulaska zraka nakon otvaranja šupljina, ni sabijanja dijelova, ni njihova raspadanja".
Kao drvo! Pirogov je pilio smrznute leševe na tanke paralelne ploče.
Napravio je rezove u tri smjera - poprečno, uzdužno i anteroposteriorno. Ispostavilo se čitav niz zapisa - "diskova". Kombinirajući ih, uspoređujući jedni s drugima, bilo je moguće dobiti cjelovitu sliku o položaju različitih dijelova i organa. Započinjući operaciju, kirurg je mentalno vidio poprečne, uzdužne, anteroposteriorne rezove napravljene kroz jednu ili drugu točku - tijelo je postalo prozirno.
Jednostavna ručna pila nije bila prikladna za ovu svrhu. Pirogov je prilagodio još jedan, donesen iz tvornice stolarije - tamo su uz njegovu pomoć rezali crveno, orahovo i ružino drvo. Pila je bila ogromna - zauzimala je cijelu sobu u anatomskom kazalištu.
Soba je bila hladna kao vani. Pirogov se smrznuo kako se leševi ne bi otopili. Posao je trajao satima. Izgubilo bi smisao ako se svaka ploča ne bi mogla zauvijek sačuvati, učiniti vlasništvom svih. Pirogov je sastavio atlas odjeljaka. Atlas se zvao: "Ilustrirana topografska anatomija rezova napravljenih u tri smjera kroz smrznuto ljudsko tijelo." Upravo tamo u hladnoj sobi, smrznute rezane ploče bile su prekrivene staklom poredanim u kvadrate i točno ponovno nacrtane u punoj veličini na papiru prekrivenom istom mrežom.
Pirogov se s "anatomijom leda" borio desetak godina. Tijekom tog vremena otkrio je još jedan način da "primijeni hladnoću" u svojim istraživanjima - smislio je "kiparsku anatomiju". Sada nema rezova. Leš je bio zamrznut još više - "do gustoće kamena". A onda su na smrznutom lešu, uz pomoć dlijeta i čekića, iz ledenih slojeva izvučeni dijelovi i organi potrebni za proučavanje. “Kada je uz znatne napore moguće ukloniti zaleđene stijenke, tanke slojeve treba otopiti spužvom namočenom u vruću vodu dok se konačno organ koji se proučava ne otvori u nepromijenjenom položaju.”
Ako je svaki anatomski atlas Pirogova korak u poznavanju ljudskog tijela, onda je "Anatomija leda" vrh. Otkriveni su novi obrasci - vrlo važni i vrlo jednostavni. Na primjer, postalo je poznato da, s izuzetkom tri male šupljine (ždrijela, nosa i bubnjića) i dva kanala (dišnog i crijevnog), prazan prostor se nikada ne nalazi ni u jednom dijelu tijela u normalnom stanju. Stijenke svih ostalih šupljina tijesno priliježu uz stijenke organa koji su u njima zatvoreni.
Pirogov je zamrznuo leševe u različitim pozama - zatim je na rezovima pokazao kako se oblik i omjer organa mijenjaju kada se mijenja položaj tijela. Proučavao je odstupanja uzrokovana različitim bolestima, dobi i individualnim karakteristikama. Morao sam napraviti desetke rezova kako bih pronašao jedan vrijedan reprodukcije u atlasu. Ukupno je u "anatomiji leda" tisuću crteža!
Pirogovljev anatomski atlas postao je nezaobilazan vodič za kirurge. Sada imaju priliku operirati, minimalno ozljeđujući pacijenta. Ovaj atlas i tehnika koju je predložio Pirogov postali su osnova za cjelokupni kasniji razvoj operativne kirurgije.
Zadaci operativne kirurgije i topografske anatomije. Definicija predmeta, jedinstvo dviju komponenti discipline, mjesto među kirurškim odjelima, značaj za kliniku.
Operativna kirurgija (znanost o kirurškim operacijama) proučava tehniku kirurških zahvata. Topografska (kirurška) anatomija - znanost o odnosu organa i tkiva u različitim područjima ljudskog tijela, proučava njihovu projekciju na površini ljudskog tijela; omjer ovih organa i nepomaknutih koštanih formacija; promjene oblika, položaja i veličine organa ovisno o tipu tijela, dobi, spolu, bolesti; vaskularizacija i inervacija organa, limfna drenaža iz njih. Na temelju suvremenih dostignuća u anatomiji i fiziologiji, operativna kirurgija razvija metode za racionalno izlaganje organa i provođenje određenih utjecaja na njih. Topografska anatomija opisuje slojeviti raspored i odnos organa po regijama, što vam omogućuje određivanje zahvaćenog organa, odabir najracionalnijeg operativnog pristupa i prijema.
Zadaci topografska anatomija: holotopija - područja gdje se nalaze živci, krvne žile itd.; slojevita struktura područja; skeletopija - omjer organa, živaca, krvnih žila i kostiju kostura; siletopija - odnos krvnih žila i živaca, mišića i kostiju, organa.
Zadaci operativni hir: primjereni pristupi i operne tehnike koje odgovaraju racionalnosti i svrhovitosti operacije.
Povijest razvoja predmeta operativne kirurgije i topografske anatomije, glavni pravci razvoja u različitim razdobljima, značaj za kliniku.
Prvo djelo o operacijskoj i topografskoj anatomiji napisao je talijanski kirurg i anatom B. Jeng 1672. Utemeljitelj topografske anatomije kao znanosti je sjajni ruski znanstvenik, anatom i kirurg N. I. Pirogov. Po prvi put, odjel za operativnu kirurgiju i topografsku anatomiju pojavio se na njegovu inicijativu na petrogradskoj vojnoj akademiji 1867. godine, prvi šef odjela bio je profesor E. I. Bogdanovski. Topografska anatomija i operativna kirurgija dobili su poseban razvoj u našoj zemlji u djelima V. N. Shevkunenko, V. V. Kovanov, A. V. Melnikov, A. V. Vishnevsky i drugi.
I točka: 1764-1835 1764. - otvaranje medicinskog fakulteta Moskovskog sveučilišta. Mukhin - voditelj odjela za anatomiju, kirurgiju i primaljstvo. Buyalsky - objavljeni anatomski i kirurški stolovi - direktor medicinskog i instrumentalnog pogona (Buyalskyjeva lopatica). Pirogov je utemeljitelj operativne kirurgije i topografske anatomije. Godine života - 1810-1881 U dobi od 14 godina upisao je Moskovsko sveučilište. Zatim je studirao u Dorpatu kod Moyera (tema doktorske disertacije - "Podvezivanje trbušne aorte u ingvinalnim aneurizmama" - obranjena u dobi od 22 godine). Godine 1837. - atlas "Kirurška anatomija arterijskih debla" i ... godine dobio nagradu Demidov. 1836. - Pirogov - profesor kirurgije na Sveučilištu Dorpat. 1841. - Pirogov se vratio u Sankt Peterburg na Medicinsko-kiruršku akademiju na Odjel bolničke kirurgije. Osnovao 1 anatomski institut.
Nove tehnike koje je izumio Pirogov: seciranje leša sloj po sloj; metoda poprečnih, smrznutih rezova; metoda ledene skulpture.
Rezovi su napravljeni uzimajući u obzir funkciju zglobova - u savijenom i nesavijenom stanju.
Pirogov je tvorac Cjelovitog tečaja primijenjene anatomije. 1851. - atlas od 900 str.
II razdoblje: 1835-1863 (prikaz, stručni). Izdvajaju se zasebni odjeli kirurgije i topografske anatomije.
III razdoblje Ljudi: 1863.-danas: Bobrov, Salishchev, Shevkunenko (tipična anatomija), Spasokukotsky i Razumovsky - osnivači Zavoda za topografsku anatomiju; Klopov, Lopuhin.
Uloga N.I. Pirogova u razvoju operativne kirurgije i topografske anatomije. Glavne faze života i rada N.I. Pirogov. Pirogovljevi zakoni o odnosu posuda i fascija.
utemeljitelj vojnopoljske kirurgije u Rusiji te anatomskog i eksperimentalnog pravca u kirurgiji. Pirogov je razvio niz potpuno novih tehnika, zahvaljujući kojima je češće od drugih kirurga uspio izbjeći amputaciju udova. Jedna od tih tehnika još se naziva "Pirogovljeva operacija". U potrazi za učinkovitom metodom učenja, Pirogov je odlučio primijeniti anatomske studije na smrznutim leševima. Sam Pirogov je ovo nazvao "anatomijom leda". Tako je rođena nova medicinska disciplina - topografska anatomija. Nakon nekoliko godina takvog proučavanja anatomije, Pirogov je objavio prvi anatomski atlas pod naslovom "Topografska anatomija, ilustrirana rezovima napravljenim kroz smrznuto ljudsko tijelo u tri smjera", koji je postao nezaobilazan vodič za kirurge. Od tog trenutka kirurzi su mogli operirati uz minimalnu traumu za pacijenta. Ovaj atlas i tehnika koju je predložio Pirogov postali su osnova za cjelokupni kasniji razvoj operativne kirurgije. Pirogov se smatra utemeljiteljem posebnog smjera u kirurgiji, poznatog kao vojnopoljska kirurgija.
Prije nego što je N.I. Pirogov nije pridavao važnost proučavanju fascije. Po prvi put Nikolaj Ivanovič pažljivo i detaljno opisuje svaku fasciju sa svim njezinim septama, procesima, rascjepima i spojnim točkama. Na temelju tih podataka formulirao je određene zakonitosti u odnosu fascijalnih membrana s krvnim žilama i okolnim tkivima, odnosno nove anatomske zakonitosti koje omogućuju opravdanje racionalnog operativnog pristupa krvnim žilama. Anatomski odnosi neurovaskularnih snopova s okolnim fascijama i mišićima prikazani su na crtežima iz Topografske anatomije ilustriranim rezovima napravljenim kroz smrznuto ljudsko tijelo u tri smjera N. I. Pirogova.
Osnovni prvi zakon je; da su sve vaskularne ovojnice formirane fascijama mišića smještenim u blizini krvnih žila, odnosno stražnja stijenka fascijalne ovojnice mišića je u pravilu prednja stijenka ovojnice neurovaskularnog snopa smještenog uz mišića
Drugi zakon odnosi se na oblik vaskularne ovojnice pri rastezanju stijenki mišićnih ovojnica povezanih s žilama. Oblik arterijskih ovojnica bit će u presjeku prizmatičan – trokutast, u obliku trokutne prizme. jedno lice je okrenuto prema naprijed, a druga dva - medijalno i bočno od posuda. Rub prizme N.I. Pirogov naziva vrh, a lice okrenuto prema naprijed - bazom.
Treći zakon o odnosu vaskularnih ovojnica prema dubokim slojevima regije.
Dalje: razvoj učenja N.I. Pirogova o odnosu krvnih žila i fascije bila je: odredba o strukturi ovojnice fascijalno-mišićnog sustava udova. Svaki odjel udova, ramena, podlaktice, bedra, potkoljenice je skup fascijalnih vrećica ili kućišta, smještenih određenim redoslijedom oko jedne ili dvije kosti.
Teorija N.I. Pirogova o strukturi ovojnice udova od velike je važnosti za utvrđivanje širenja gnojnih pruga, hematoma itd. Osim toga, ova teorija čini osnovu doktrine lokalne anestezije pomoću metode puzajućeg infiltrata koju je razvio A.V. Vishnevsky na udovima, ova metoda se naziva slučaj anestezije.
Zbornik radova:"Kirurška anatomija arterijskih stabala i fascija" - osnova topografske anatomije kao znanosti;
"Cjeloviti tečaj primijenjene anatomije ljudskog tijela s crtežima. Opisno-fiziološka i kirurška anatomija";
"Topografska anatomija ilustrirana rezovima kroz ljudsko tijelo u 3 smjera". Poštuje se glavno pravilo: očuvanje organa u njihovom prirodnom položaju;
Korištenje metode rezova za proučavanje ne samo morfologije, već i funkcije organa, kao i razlika u njihovoj topografiji povezanih s promjenom položaja pojedinih dijelova tijela i stanjem susjednih organa;
Metodom rezova razradio pitanje najprikladnijeg pristupa različitim organima i racionalnih operativnih metoda;
Osteoplastična amputacija potkoljenice;
Pokusi na životinjama (podvezivanje trbušne aorte);
Proučavanje djelovanja eterskih para;
Prvi put je predavao topografsku anatomiju operativne kirurgije.
Doktrina ekstremnih oblika varijabilnosti organa i sustava. Osnovna načela za odabir ekstremnih oblika prema V.N. Shevkunenko, pojmovi: norma, anomalija, malformacija. Primijenjena vrijednost doktrine obrazaca individualne varijabilnosti.
Najpotpunije znanstveno teoretsko utemeljenje i rješenje problema individualne anatomske varijabilnosti pronađeno je u doktrini ekstremnih oblika varijabilnosti organa i sustava ljudskog tijela, koju je stvorio akademik V. N. Shevkunenko. Radovi su postavili temelje za stvaranje novog smjera u primijenjenoj anatomiji - proučavanje ne pojedinačnih opcija, već definiranje znanstvenog pristupa identificiranju uzoraka individualne varijabilnosti. Bilo je moguće dokazati da anatomske varijante nisu slučajne, da se temelje na zakonu razvoja organizma. Identifikacija ekstremnih oblika varijabilnosti imala je za cilj dati praktičaru ideju o granicama unutar kojih, na primjer, razina organa ili njegove strukture može fluktuirati (variirati).
1) svi ljudski organi i sustavi bez iznimke podložni su individualnoj varijabilnosti.
2) primjena načela varijabilne statistike na proučavanje individualne varijabilnosti, korištenje varijacijskih serija za analizu raspona varijabilnosti i učestalosti pojavljivanja pojedinih varijanti.
3) individualne anatomske razlike nisu zbroj slučajnosti, one su u osnovi određene zakonima ontogeneze i filogeneze i nastaju u procesu složenih interakcija organizma u razvoju s čimbenicima okoliša.
Normu, dakle, treba promatrati kao promjenjivi skup morfoloških obilježja, raspon uočenih anatomskih razlika, čije su granice ekstremni oblici varijabilnosti. anomalija kao anatomska činjenica rezultat je poremećenog, „izopačenog“ razvojnog procesa uz održanje funkcija.
Malformacija je takav urođeni poremećaj anatomske građe (ili položaja) organa koji za sobom povlači veću ili manju disfunkciju (npr. rascjep arterijskog kanala između aorte i plućne arterije, rascjep interventrikularnog septuma, atrezija probavnog trakta u novorođenčadi, itd.). itd.) .
5. Vrste i klasifikacija operacija: planirane, hitne i hitne, radikalne i palijativne, po izboru i potreba. Pojam simultanih operacija.
Vrste operacija
Hitna (hitna, urgentna) - izrađuju se prema vitalnim indikacijama odmah.
Hitne operacije su operacije koje se mogu odgoditi na kraće vrijeme (24-48 sati) kako bi se izvršila minimalna priprema pacijenta ili pokušalo savladati situaciju bez operacije. Primjer. Osoba ulazi u kirurški odjel i dijagnosticira se akutni kalkulozni kolecistitis. Neposredno nakon postavljanja dijagnoze, pacijent se u pravilu ne operira. Najprije se konzervativnim mjerama nastoji zaustaviti napadaj boli, dok se istodobno ispravlja stanje bolesnika i priprema za moguću operaciju. I tek kada nakon 24-48 sati nema poboljšanja, pacijent se operira. u ovoj situaciji ne postoji neposredna opasnost za život pacijenta, a postoji mogućnost da se situacija riješi konzervativnim metodama i da se kasnije, planski, izvede potrebna operacija. Pažljivo pregledati i pripremiti pacijenta za to.
Planirani - izrađuju se nakon pregleda pacijenta, utvrđivanja točne dijagnoze, dugotrajne pripreme. Elektivne operacije predstavljaju manju opasnost za pacijenta i manji rizik za kirurga od hitnih operacija.
Radikalno - potpuno eliminirati uzrok bolesti (patološki fokus).
Palijativni kirurški zahvati ne uklanjaju uzrok bolesti, već samo privremeno olakšavaju stanje bolesnika.
Operacija izbora je najbolja operacija koja se može izvesti za određenu bolest i koja daje najbolji rezultat liječenja na sadašnjoj razini medicinske znanosti.
Nužne operacije najbolja su moguća opcija u ovoj situaciji; ovisi o kvalifikacijama kirurga, opremljenosti operacijske sale, stanju bolesnika itd.
Također, operacije mogu biti jednostupanjske, dvostupanjske ili višestupanjske (jedno-, dvo- ili višestupanjske). Jednofazni zahvati su zahvati kod kojih se u jednom stadiju poduzimaju sve potrebne mjere za otklanjanje uzroka bolesti. Dvostupanjske operacije provode se u slučajevima kada zdravstveno stanje pacijenta ili rizik od komplikacija ne dopuštaju dovršetak kirurške intervencije u jednoj fazi ili, ako je potrebno, pripremaju bolesnika za dugotrajnu disfunkciju bilo kojeg organa nakon operacije. operacija. Višestupanjske operacije široko se prakticiraju u plastičnoj i rekonstruktivnoj kirurgiji te u onkologiji.
6. Struktura kirurškog zahvata. Elementi i faze kirurškog zahvata. Metode i pravila spajanja tkiva.
Kirurška operacija je kompleks mehaničkih instrumentalnih učinaka na tijelo pacijenta, koji se izvode u terapijske svrhe iu skladu s određenim pravilima. kirurška operacija definirana je kao kompleks mehaničkih utjecaja. ovo je učinak ruke kirurga, naoružane odgovarajućim kirurškim instrumentom. Izražava se u obliku raznih rezova, odstranjivanja, spajanja, nadomještaja.Kirurški zahvat s terapeutskom svrhom je metoda liječenja i može se poduzeti u dijagnostičke svrhe kao dio procesa liječenja. Uz određena pravila, tj. strogi slijed i ujednačenost izvedbe svih radnji kirurga. U tom slučaju mogu postojati različiti načini izvođenja operacija iste vrste. kirurško liječenje - sadrži prijeoperacijsko razdoblje, izvođenje samog kirurškog zahvata i postoperativno razdoblje. Kirurška operacija sastoji se od tri glavne faze: operativni pristup (izlaganje organa ili patološkog žarišta), operativni prijem (kirurške manipulacije na organu ili patološkom žarištu) i operativni izlaz (skup mjera za vraćanje integriteta tkiva oštećenih tijekom provedba operativnog pristupa).
Spajanje tkiva: beskrvno (Michelove spajalice, ljepljivi flaster) i krvavo (šav).Šav je najčešći izbor. superponirani uz pomoć igala i držača igala i pinceta. Šavovi za različita tkiva također su različiti: nodalni, kirurški, kontinuirani šavovi.
Kirurški instrumenti: klasifikacija, zahtjevi. Elektrokirurški instrument.
Heer alati - skup alata, uređaja, uređaja namijenjenih za obavljanje kirurških operacija. Obično se koristi legura titana (mala težina i visoka otpornost na koroziju), kao i srebro, platina.
Klasifikacija: prema principu.
anatomsko istraživanje (anatomski čekić, nož za mozak)
dijagnostika (neurolni čekić)
operativni zahvati (opći kirurški instrumentarij, neurokirurgija, oftalmoloper)
Pomoćni alati, pribor, pribor. (odvijači, ključevi)
Prema glavnoj fnom vrijednosti:
ubod (igle, troakari)
Rezanje, bušenje, struganje. (noževi, skalpeli, dlijeta, pile, svrdla)
Guranje unatrag (stvaranje pristupa - rani ekspander, zrcala, kuke)
stezanje (klešta, pinceta, kliješta, držači igala, stezaljke)
sondiranje, bougienage (liječenje, dijagnostika) - kateteri, kanile
mehanizirano (spajanje tkiva spajalicama)
Pomoćno (nije soprik s trgovačkim centrom org-ma, ali potrebno za opere) - šprice, čekići, odvijači
U praktičnoj medicini:
- operacije na mekom tkivu (općenito) 1) alati i uređaji za uvođenje i uklanjanje tekućine - štrcaljke, kanile, kateteri 2) alati za rezanje tkiva - skalpeli, škare 3) igle za spajanje tkiva, držač igle
za opere na abdomenu i podu (uz oslobađanje želuca, crijeva, opere na žučne puteve)
kost (na lubanji (trepanacija) i vidi kanal)
instrument za opere na kraj
na prsnom kavezu
u urinarnom traktu
u rektumu
specijalni alat (ginekologija, oftalmologija, otorino)
Zahtjevi za kirurške instrumente:
· Jednostavnost dizajna koja ne samo da olakšava tehnologiju proizvodnje, već i pojednostavljuje korištenje iste.
· Mogućnost čišćenja i sterilizacije nakon završetka rada, u tu svrhu komplet alata ima glatku i ravnu površinu.
· Olakšati.
· Trajnost, otpornost na mehaničke utjecaje, otpornost na kemijske i toplinske utjecaje tijekom sterilizacije.
Udobnost i praktičnost korištenja tijekom rada.
Elektrokirurški instrumenti
Elektrokirurški instrumenti - namijenjeni su za kirurške intervencije strujom visoke frekvencije. Glavni dio elektrokirurškog instrumentarija je generator elektronske cijevi UDL-350 ili UDL-200 na koji je pričvršćen poseban set: radne ili aktivne elektrode, izolacijska ručka-držač za elektrode, kablovi koji idu od ručke elektrode do dijatermije aparat, pasivna ili indiferentna elektroda. Kako biste spriječili nezgode, potrebno je pažljivo pridržavati se svih radnih uvjeta opreme.
Sve manipulacije na tkivima izvode se pomoću aktivnih elektroda koje imaju različite oblike i veličine koje određuju njihovu namjenu. Za rezanje tkiva koriste se šiljate elektrode u obliku oštrice i igle.
Elektrode većih površina u obliku cilindra, kugle, diska koriste se za koagulaciju tkiva - radi zaustavljanja krvarenja i uništavanja malih tumora. Elektrode u obliku petlje omogućuju vam uklanjanje tumora i drugih patoloških formacija iz mjehura, grkljana, rektuma.
Ovisno o dizajnu, razlikuju se mono- i bi-aktivne (jednopolne i dvopolne) elektrokirurške metode. S monoaktivnim metodama aktivna je samo mala elektroda, koja ima različite gore opisane oblike. Druga, pasivna (indiferentna) elektroda, velika, u obliku olovne ploče, privija se na kožu pacijenta dalje od operativnog polja (na bedro, križa, potkoljenicu). Pasivna elektroda treba dobro pristajati uz kožu. Kako bi se osigurao dobar kontakt s kožom, ispod elektrode se stavlja ubrus navlažen fiziološkom otopinom. U nedostatku dobrog kontakta moguće su ne samo opekline kože ispod indiferentne elektrode, već i stvaranje žarišta koagulacije u dubokim tkivima na putu struje od aktivne elektrode do pasivne. Kod biaktivne metode koriste se dvije aktivne elektrode male površine (ne više od 1 cm2). Naslanjaju se na tkaninu blizu jedna drugoj. Set biaktivnih elektroda uključuje pincetu, elektrodu za koagulaciju sluznice cjevastih organa i elektronož.
Odgojen na najboljim tradicijama ruske medicinske škole, Nikolaj Ivanovič Pirogov (1810.-1881.) pokrenuo je široku kreativnu znanstvenu djelatnost koja je trajala više od 45 godina. Radovi N. I. Pirogova iz područja topografske i kirurške anatomije govore da je on utemeljitelj ove znanosti.
N. I. Pirogov (1810-1881).
Izvanredni sovjetski kirurg N. N. Burdenko napisao je da je N. I. Pirogov „stvorio nove metode istraživanja u proučavanju anatomije, nove metode u kliničkoj medicini, a stvorena je i vojno-poljska kirurgija. U tim djelima, u filozofskom i znanstvenom dijelu, dao je metodu, potvrdio dominaciju metode i pokazao primjer korištenja ove metode. U tome je Pirogov pronašao svoju slavu ”(N. N. Burdenko, O povijesnom opisu akademskih aktivnosti N. I. Pirogova (1836.-1854.), br. 2, str. 8, 1937.).
U znanstvenim istraživanjima N. I. Pirogov pridaje veliku važnost metodi. Rekao je: “U posebnim studijama glavna je metoda i smjer” (N. I. Pirogov, O studijama ruskih znanstvenika u inozemstvu, novine “Glas”, br. 281, 1863.).
Još u zoru svoje znanstvene djelatnosti, N. I. Pirogov, razvijajući temu disertacije o podvezivanju trbušne aorte, pokazao je da pri korištenju metode istovremenog podvezivanja trbušne aorte većina životinja umire, dok postupna kompresija trbušne aorte obično spašava život životinjama i sprječava razvoj teških komplikacija koje su uzrokovane jednofaznim previjanjem. Niz originalnih i vrlo plodonosnih istraživačkih metoda koristio je N. I. Pirogov u proučavanju topografske anatomije.
Topografska anatomija postojala je prije Pirogova. Poznati su, primjerice, priručnici iz topografske (kirurške) anatomije francuskih kirurga Velpoa, Blandina, Malgenya i drugih (slični tečajevi objavljeni prije pojave Pirogovljevih djela u drugim zemljama bili su, u biti, preslika francuskih). ). Svi ovi vodiči su iznenađujuće slični jedni drugima i po naslovu i po sadržaju. I ako su jedno vrijeme imale određenu ulogu referentnih knjiga, u kojima su se prikupljale informacije korisne kirurzima, grupirane prema dijelovima ljudskog tijela, onda je znanstvena vrijednost ovih smjernica bila relativno mala iz više razloga.
Prvo, materijali navedeni u priručnicima bili su u velikoj mjeri lišeni znanstvene točnosti, budući da u to vrijeme još nisu postojale točne metode topografskog i anatomskog istraživanja; to je dovelo do činjenice da su u priručnicima napravljene velike pogreške, a da ne spominjemo činjenicu da im je nedostajao istinski znanstveni smjer koji bi zadovoljio zahtjeve prakse. Drugo, u nizu slučajeva nije ispunjen najvažniji zahtjev za istinsko topografsko proučavanje područja, što je važno za potrebe kirurške prakse. U izradi preparata koji su imali za cilj prikazati najvažnije topografsko-anatomske odnose različitih organa uklanjani su celularni i fascijalni elementi koji drže neurovaskularne snopove ili su zanemarivani orijentiri.
U “Kirurškoj anatomiji arterijskih trupova i” N. I. Pirogov je napisao: “... Što je najgore, autori ne objašnjavaju umjetnost ... položaja dijelova i tako studentima daju netočne, lažne ideje o topografiji. određenog područja. Zavirite, primjerice, u 2., 3. i 4. tablicu Velpove anatomije i vidjet ćete da je iz nje izuzetno teško prosuditi pravi položaj i udaljenost živaca, vena i mišića od karotidnih, subklavijskih i aksilarnih arterija. ... Nitko od ... autora nam ne daje potpunu kiruršku anatomiju arterija: ni Velpo ni Blunden nemaju crteže brahijalne i femoralne arterije ... Nitko od autora ne daje crteže iz preparata fascije koji prekrivaju brahijalnu i femoralne arterije i koje treba pažljivo otvoriti i prerezati prilikom podvezivanja arterije. Atlasi Tiedemanna, Scarpe i Maneka nemaju nikakve veze s kirurškom anatomijom arterija ”(N. I. Pirogov, Kirurška anatomija arterijskih debla i fascije, St. Petersburg, str. VI, 1881.).
Radovi N. I. Pirogova napravili su potpunu revoluciju u idejama o tome kako treba proučavati topografsku anatomiju i donijeli mu svjetsku slavu. Akademija znanosti u Sankt Peterburgu dodijelila je Pirogovu nagradu Demidov za svako od njegova tri izvanredna djela vezana za područje topografske anatomije: 1) "Anatomia chirurgica truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum" (1837.) ("Kirurška anatomija arterijskih stabala i fascija"); 2) “Cjeloviti tečaj primijenjene anatomije ljudskog tijela s crtežima. Opisno-fiziološka i kirurška anatomija” (objavljeno je samo nekoliko brojeva posvećenih udovima, 1843.-1845.); 3) "Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata" ("Topografska anatomija ilustrirana rezovima napravljenim kroz smrznuto ljudsko tijelo u tri smjera") (1852-1859).
N. I. Pirogov je već u prvom od tih djela na posve nov način rasvijetlio zadaće kirurške anatomije; u njoj je prvi put našao neobično cjelovit izraz jedan novi smjer u kirurgiji – anatomski. N. I. Pirogov uspostavio je najvažnije za kiruršku praksu zakone odnosa i fascija, koji čine temelj topografske anatomije kao znanosti (vidi Poglavlje 3).
"Anatome topographica" veliki je atlas koji sadrži 970 crteža koji prikazuju rezove različitih dijelova smrznutog ljudskog tijela. Atlas je popraćen objašnjenjima na latinskom jeziku, na 796 stranica sitnog teksta. Izrada atlasa posjekotina, koji je dovršio gigantski rad N. I. Pirogova, bio je trijumf ruske medicinske znanosti: prije njega nije stvoreno ništa ravno ovom atlasu u smislu ideje i njezine provedbe. Odnosi organa prikazani su u ovom atlasu s takvom iscrpnom cjelovitošću i jasnoćom da će Pirogovljevi podaci uvijek služiti kao polazište za istraživanja u ovom području.
Nijedna metoda topografskog i anatomskog istraživanja koja je postojala prije N. I. Pirogova ne može se smatrati istinski znanstvenom, jer nije ispunjavala osnovni uvjet za provođenje takvog istraživanja: očuvanje organa u njihovom prirodnom, neometanom položaju. Samo metoda piljenja smrznutog leša daje najtočniju predodžbu o stvarnom odnosu organa (podrazumijeva se da je moderna rendgenska metoda za proučavanje topografskih i anatomskih odnosa najveće dostignuće medicinske znanosti).
Najveća je zasluga N. I. Pirogova što je iu primijenjenoj anatomiji iu topografskoj anatomiji svojim istraživanjima dao anatomski i fiziološki smjer. Na prvi pogled može se činiti da proučavanjem topografije organa na rezovima ne možemo razumjeti ništa osim statičkog položaja organa. Međutim, ovo gledište očito dovodi u zabludu. Pirogovljeva briljantna ideja leži u činjenici da je on svojom metodom rezova proučavao ne samo morfološku statiku, već i funkciju organa (na primjer, zglobova), kao i razlike u njihovoj topografiji povezane s promjenama u položaju pojedinih dijelova. tijela i stanja susjednih organa (vidi poglavlje 2).
N. I. Pirogov također je koristio metodu rezova za razvijanje pitanja najprikladnijeg pristupa različitim organima i racionalnih operativnih metoda. Dakle, predloživši novi način otkrivanja zajedničke i vanjske ilijačne arterije, Pirogov je tijekom ovih operacija napravio niz rezova u smjerovima koji odgovaraju rezovima kože. Pirogovljevi rezovi jasno pokazuju značajne prednosti obje njegove metode u odnosu na metode Coopera, Abernathyja i drugih.
Važno je napomenuti da je u razvoju svojih metoda za izlaganje ilijačnih arterija Pirogov testirao nekoliko stotina puta na leševima, a zatim ih povezao 14 puta na pacijentima.
Drugi izvorni način proučavanja topografije unutarnjih organa, koji je predložio i implementirao N. I. Pirogov, on naziva anatomskom skulpturom. Ova metoda u svojoj točnosti nije inferiorna u odnosu na proučavanje topografije na dijelovima smrznutih leševa (za detalje, vidi Poglavlje 2).
Dakle, velike zasluge N. I. Pirogova na polju topografske anatomije su da je:
1) stvorio doktrinu o odnosu krvnih žila i fascije;
2) postavio je temelje topografske anatomije kao znanosti, prvi put naširoko upotrijebivši metodu piljenja smrznutih leševa, anatomsku skulpturu i pokus na lešu; 3) pokazao je važnost topografskih i anatomskih studija za proučavanje funkcije organa;
4) utvrđene promjene u topografiji niza područja povezanih s različitim funkcionalnim stanjem organa ili razvojem patoloških procesa u njima;
5) postavio temelje doktrini individualne varijabilnosti u obliku i položaju organa;
6) prvi put je utvrdio odnos između raznih dijelova središnjeg živčanog sustava i precizirao topografiju perifernih živaca i veze među njima, skrećući pozornost na značaj tih podataka za praksu; prvi put prikazao topografsko-anatomski opis šake i prstiju, staničnih prostora udova, lica, vrata, ocrtao detaljnu topografiju zglobova, nosne i usne šupljine, prsne i trbušne šupljine, fascija i zdjeličnih organa;
7) koristio je podatke topografskih i anatomskih studija kako bi objasnio mehanizam nastanka niza patoloških stanja i razvio racionalne operativne pristupe i tehnike.
Iz svega rečenog nedvojbeno proizlazi da je N. I. Pirogov utemeljitelj topografske anatomije kao znanosti. Njegovi su radovi imali i nastavljaju imati ogroman utjecaj na razvoj cjelokupne topografske anatomije.
Međutim, nije samo Pirogovljev široko korišteni pokus na lešu pridonio razvoju kirurškog znanja. N. I. Pirogov je izvodio pokuse na životinjama u velikim razmjerima, a Pirogovljeva eksperimentalna i kirurška djelatnost čini značajan dio njegova znanstvenog rada. Već u Pirogovljevoj disertaciji o podvezivanju trbušne aorte otkrio se njegov golemi talent kako u postavljanju pokusa tako iu tumačenju njihovih rezultata. N. I. Pirogov ima prioritet u nizu pitanja cirkulacijske patologije. Njegovi pokusi s Ahilovom transekcijom i rezultati proučavanja procesa zacjeljivanja rana na tetivama do danas nisu izgubili na znanstvenoj vrijednosti. Dakle, Pirogovljeve instalacije potvrđene su u suvremenim studijama izvanrednog sovjetskog biologa O. B. Lepeshinskaya. Pirogovljevi pokusi proučavanja djelovanja eterskih para prepoznati su kao klasični.
N. I. Pirogov je, takoreći, predvidio ono što je izrazio i tako briljantno proveo u svojoj djelatnosti, bez presedana po opsegu i rezultatima, naš sjajni sunarodnjak, koji posjeduje divne riječi: „Tek nakon što prođe kroz vatru eksperimenta, sva će medicina postati kakav bi trebao biti, tj. svjestan, i stoga uvijek i sasvim svrsishodno djelovati.
Poznavanje formacija vezivnog tkiva - fascija, zakona njihove strukture od velike je praktične važnosti, jer vam omogućuje određivanje mjesta mogućeg nakupljanja gnoja, krvi, širenja anestetika tijekom lokalne anestezije, metode amputacije udova, metode operacija na krvnim žilama, koži i tkivu.
Povijest proučavanja fascijalnih ovojnica mišića, žila i živaca započinje radom briljantnog ruskog kirurga i topografskog anatoma Nikolaja Ivanoviča Pirogova, koji je na temelju proučavanja rezova smrznutih leševa otkrio topografske i anatomske obrasce strukturu vaskularnih fascijalnih ovojnica, koju je on sveo na tri zakona:
1) sve glavne žile i živci imaju ovojnice vezivnog tkiva koje čine mišićne fascije smještene u blizini žile.
Prvi zakon navodi da su sve glavne arterije s pratećim venama i živcima zatvorene u fascijalnim ovojnicama ili ovojnicama. Vaskularne ovojnice formiraju "vlaknasti" (prema N.I. Pirogov), odnosno gusto vezivno tkivo i predstavljaju udvostručenje stijenke (često stražnje) mišićnih ovojnica. Na primjer, ovojnicu za neurovaskularni snop ramena čini stražnja stijenka ovojnice mišića biceps brachii, ovojnicu neurovaskularnog snopa bedra tvori stražnja stijenka mišića sartorius itd.
2) na poprečnom presjeku ekstremiteta, ove ovojnice imaju oblik trokutne prizme, od kojih je jedan od zidova istovremeno stražnji zid fascijalne ovojnice mišića.
Drugi zakon- zidovi ovih slučajeva formiraju vlastite fascije, pokrivajući susjedne mišiće. U poprečnom presjeku ovojnica vezivnog tkiva ima trokutasti ("prizmatični") oblik, što određuje posebnu čvrstoću i krutost njegovog dizajna.
treći zakon naglašava fiksaciju vaskularnih ovojnica na kosti ekstremiteta. Prema opisu N. I. Pirogova, vrh vagine, u pravilu, "nalazi se u osrednjoj ili izravnoj vezi s obližnjim kostima". Tako, na primjer, izdanak kućišta vezivnog tkiva povezuje ovojnicu krvnih žila ramena s humerusom. Rodnica zajedničke karotidne arterije povezana je s poprečnim nastavcima vratnih kralješaka itd.
Praktični značaj ovih zakona:
Prisutnost vaskularne fascijalne ovojnice treba uzeti u obzir tijekom operacije kada su žile izložene duž svoje projekcije. Prilikom podvezivanja žile, nemoguće je primijeniti ligaturu dok se ne otvori fascijalna kutija.
Prisutnost susjedne stijenke između mišićnih i vaskularnih fascijalnih ovojnica treba uzeti u obzir pri provođenju ekstraprojektivnog pristupa žilama ekstremiteta.
Kada je posuda ozlijeđena, rubovi njezine fascijalne ovojnice, okrenuti prema unutra, mogu pridonijeti spontanom zaustavljanju krvarenja.
Nastavljajući razvijati temelje topografske anatomije koje je postavio N.I. Pirogov, akademik V.N. Ševkunenko dao je detaljnu analizu embrioloških aspekata strukture fascija i staničnih prostora. VF Voyno-Yasenetsky proučavao je načine širenja gnojno-upalnih bolesti u dubokim staničnim prostorima lica. U svrhu anatomskog potvrđivanja metode lokalne anestezije ovojnice, kirurg akademik A.V. Vishnevsky proučavao je fascijalne ovojnice mišića i stanične prostore. Proučavanje fascije, fascijalnih kutija, staničnih prostora, fascijalnih čvorova proveo je Zavod za topografsku anatomiju 1. Moskovskog medicinskog instituta pod vodstvom akademika V. V. Kovanova.
Masno tkivo, fascije, aponeuroze su različite vrste vezivnog tkiva. Nakupljanje masnog tkiva dovodi do razvoja dodatnih listova površinske fascije (glutealna regija, donji trbušni zid). Zbijanje vlastite fascije mišićnih skupina dovodi do stvaranja aponeuroze (aponeuroze podlaktice). Struktura fascije usko je povezana s funkcijom mišića, držeći ih u položaju, održavajući bočni otpor i povećavajući podršku i snagu mišića. P.F. Lesgaft napisao da je "aponeuroza samostalan organ kao što je samostalna kost, koja čini čvrsto i snažno postolje ljudskog tijela, a njen fleksibilni nastavak je fascija."
Fascijalne formacije treba promatrati kao mekani, fleksibilni okvir ljudskog tijela, koji nadopunjuje koštani okvir, koji ima ulogu potpore. Stoga je nazvan meki kostur ljudskog tijela. Pod fascijom se podrazumijevaju meke prozirne membrane vezivnog tkiva koje prekrivaju neke organe, mišiće, krvne žile ili se nalaze u potkožnom tkivu (fascijalna ovojnica aorte, fascijalne ovojnice mišića, površinska fascija).
Fascije se međusobno razlikuju po strukturnim i funkcionalnim značajkama koje su odraz procesa razvoja. U skladu s učenjem V.N. Ševkunenko, ovisno o izvoru podrijetla, razlikuju se glavne skupine fascija: vezivno tkivo, mišić, coelomic i paraangial.
Vezivno tkivo fascije se mogu razviti kroz tuljani membrane vezivnog tkiva oko pokretnih mišićnih skupina i pojedinih mišića.
Paraangijalni fascije su derivat labavih vlakana, koja se postupno zgušnjavaju oko pulsirajućih žila i formiraju fascijalne ovojnice za velike neurovaskularne snopove.
Mišićni formiraju se fascije:
1) na trošak preporod krajnji dijelovi mišića koji su stalno pod utjecajem sile napetosti u guste vezivnotkivne ploče-tenzije (palmarna aponeuroza, plantarna aponeuroza, aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha i dr.); 2) zbog potpunog ili djelomičnog smanjenje mišiće i njihovu zamjenu vezivnim tkivom (skapuloklavikularna fascija vrata).
Razvoj fascije kolomičan podrijetlo je povezano s formiranjem primarne embrionalne šupljine. Oni su pak podijeljeni u dvije podskupine:
1) fascija primarni- celomsko podrijetlo, koje nastaje u ranim fazama embriogeneze i kasnije formira membrane vezivnog tkiva šupljina (intracervikalna, intratorakalna i intraabdominalna fascija); 2) fascija sekundarno- celomskog podrijetla, nastaje transformacijom primarnih celomskih listova (stražnje debelo crijevo, prerenalna fascija).
aponeuroze- guste neprozirne ploče vezivnog tkiva, koje također ograničavaju anatomske formacije, često nastavak mišića (palmarna aponeuroza, plantarna aponeuroza, aponeuroza širokih trbušnih mišića itd.).
Postoje sljedeće vrste mekih skeletnih elemenata:
1. Fascijalno ležište ili fascijalni prostor;
2. Fascijalna vagina;
3. Stanični prostor;
4. Stanični razmaci;
5. Fascijalni čvorovi.
1) Fascijalni krevet naziva se prostor omeđen vlastitom fascijom i izdancima koji se iz njih protežu, a uključuje mišiće, tetive, krvne žile, živce. U fascijalnom ležištu razlikuju se stijenke i sadržaj. Izdanak vlastite fascije, koji čini stijenku fascijalnog ležišta i ide do kostiju, odvajajući jedno fascijalno ležište od drugog, naziva se intermuskularni septum.
2) Anatomske tvorevine koje čine sadržaj fascijalnog ležišta mogu imati vlastite fascijalne kutije ili fascijalnih ovojnica. Fascijalne ovojnice oko mišića nazivaju se mišićne ovojnice, oko žila - vaskularne ovojnice, oko tetiva - tetivne ovojnice.
3) Fascijalno ležište koje sadrži veliku količinu masnog tkiva naziva se stanični prostor.
4) Dio staničnog prostora zatvoren između stijenki fascijalnog ležišta i njegovog sadržaja ili između elemenata samog sadržaja naziva se stanični jaz. U staničnom prostoru može postojati jedna ili više celularnih pukotina: mišićno-fascijalna pukotina, interfascijalne pukotine, mišićno-koštane pukotine, paravazalne pukotine, paraneuralne pukotine.
5) Ispod fascijalni čvor(V.V. Kovanov, 1968 ) podrazumijeva spoj fascije koji je povezan izravno ili neizravno s kosti i s obližnjim motoričkim ili drugim anatomskim tvorevinama (žile, živci).
Značenje fascijalni čvorovi:
Pomoćna uloga (noga; ruka, lice itd.);
Funkcija komunikacije različitih anatomskih formacija jedna s drugom;
Uloga u održavanju tonusa fascije;
Provodnik gnoja od kostiju do površinskih slojeva, do mekih tkiva (s osteomijelitisom).
B -11 ) Utemeljitelj vrh. Anatomija Ruski znanstvenik I. I. Pirogov , djela njegovih djela revolucionirala su anatomiju. Utvrdio je zakonitosti odnosa krvnih žila i fascija, izradio opsežan atlas rezova, predložio metode transverzalnih, sagitalnih i frontalnih rezova smrznutih leševa. Istraživao je anatomski i funkcionalno: to jest, napravio je rezove naravno u različitim položajima. Nakon smrzavanja napunio je želudac, MP vodom, crijeva zrakom. Predložio je kožno-plastične amputacije potkoljenice. Od tog trenutka u Moskvi je stvoren odjel. sveuč. - Bobrov, Djukonov, Saratov - Spasokukotski, Kazan. Shevkunenko je tvorac škole za proučavanje individualne varijabilnosti u obliku i položaju organa. Istražiti razlike u umetnutosti arterija i vena, živčanih stabala.Razlike u obliku i položaju povezane s dobi. Operativna tehnologija intervenira. Kirurška operacija je mehanički učinak na tkiva, organe pacijenta, koju izvodi liječnik u svrhu liječenja ili Ds-ki.
2) Fronto-parieto-okcipitalna regija . Granice ispred - gornji rub orbite, iza - vanjska okcipitalna izbočina i vrh. izbočena linija, strana - vrh. temporalna linija tjemene kosti. Slojevi: koža, potkožno tkivo, žile prolaze preko aponeuroze, njihovi zidovi su čvrsto povezani vlaknastim mostovima. Limfa. plovila teku u regiju. čvorovi i arr. 3 gr.:
1 - površinski parotid. 2 - iza uha. 3 - okcipitalni. Na svodu lubanje limf. nema čvorova. Mišićno-aponeurotski sloj, koji se sastoji od frontalnog mišića sprijeda, okcipitalnog mišića straga, sloj labavih vlakana odvaja mišić od periosta. Periost je povezan s kosti lubanje također labavim vlaknima. Kosti vodene lubanje sastoje se od vanjske i unutarnje ploče između kojih se nalazi spužvasta udubina. Zbog prisutnosti veza između m / y ekstrakranijalnog i intrakranijalnog venskog sustava, moguće je prenijeti informacije iz integumenta lubanje u mozak. membrane s kasnijim razvojem meningitisa i drugih bolesti.
3) Mokraćni mjehur ( tehnika cistotomije i resekcije): MP nah-Xia iza stidne fuzije. Razlikovati: vrh, tijelo, dno, vrat. Int. submukozni sloj stvara nabore. U regiji dno ima dio sluzi-th trokutastog oblika gdje nema submukoznog sloja. Čvrsto je srastao s mišićnim slojem. Nehotični sfinkter na početku uretre, proizvoljni sfinkter - u membranoznom ušću uretre. Simfiza se spaja sprijeda, do dna - tijelo prostate, sjeme. vezikule, vas deferens. Odozgo i sa strane - petlje tankog crijeva, sigmoidni kolon. Iza: kod žena - tijelo i dno maternice, kod muškaraca - rektum. Kr\opskrba - od vnutr. ilijačni arterije. Vene tvore pleksuse i izlaze u unutarnje. podići venu. Limfa. posude - u nar i unutarnjim ilijakalnim čvorovima. Inervacija - hipogastrični pleksus. Cistotomija- rez duž središnje linije od simfize do pupka. Secirajte kožu, mast. ceker, aponeuroza, bijela linija trbuha. Razdvajaju mišiće, glupo potiskuju poprečnu fasciju, vlakna, otkrivaju ruže. Umjetnost. mjehurića, prerezati po dužini. Tekućina se ispušta, u otvoreni mjehur uvodi se specijalni kateter 1,5 cm koso odrezan i zaobljen, presječena stijenka iznad i ispod cjevčice čvrsto se zašije prekidnim catgut šavovima, drenaža se izvede na gornjem kutu rane, rana se slojevito ušiva. Resekcija- mokraćni mjehur se izolira od vrha, oljušti od peritoneuma i presijeca ligament mokraćovoda, izolira se zdjelični dio uretera i presječe 3 cm od mjesta gdje se ulijeva u mokraćni mjehur. Mokraćni mjehur se zamjenjuje dijelom crijeva ili se ureter dovodi do prednje trbušne stijenke.
B-3
1.Hir. opera.- naziva se mehanički učinak na tkiva i organe pacijenta, koji proizvodi liječnik u svrhu liječenja, dijagnosticiranja ili vraćanja funkcije org-ma i izvodi se uglavnom uz pomoć rezova i raznih metoda povezivanja tkiva. U većini kirurških operacija uobičajeno je razlikovati dva glavna elementa - operativni pristup i operativni prijem.
^ mrežni pristup nazovite dio operacije koji kirurgu omogućuje izlaganje organa na kojem je predviđena izvedba jedne ili druge kirurške intervencije.
^ Operativni prijem nazivaju glavni dio operacije.intervencija na zahvaćenom organu, odabrana metoda za uklanjanje patološkog fokusa, značajke tehnike ove operacije.
^ Oper.se sastoji od uzastopnih elemenata:
Priprema bolesnika za operativni zahvat, anesteziju i izvođenje samog operativnog zahvata.
Kirurška intervencija uključuje: 1) rez tkiva za otkrivanje zahvaćenog organa; 2) izvođenje operacije na samom organu; 3) veza tkiva poremećena tijekom operacije.
Prema prirodi i ciljevima opere.hir. intervencije se mogu podijeliti u 2 skupine : radikalno i palijativno.
radikal nazvane chir intervenirati, u kojima se nastoji potpuno ukloniti patološko žarište.
palijativno nazvane kirurške intervencije, koje su usmjerene na ublažavanje stanja bolesnika (ako je nemoguće ukloniti zahvaćeni organ) i uklanjanje simptoma opasnih po život.
Operacije se mogu jednostruki, dvostruki ili višestruki.
Većina operacija provodi se u jednoj fazi, tijekom koje se poduzimaju sve potrebne mjere za uklanjanje uzroka bolesti, to su jednofazne operacije. Dupli trenutak opera. proizvedeno u slučajevima kada zdravstveno stanje pacijenta ili rizik od komplikacija ne dopuštaju dovršetak kirurške intervencije u jednoj fazi. Ako hir. intervencija radi više puta za istu bolest, tada se takve operacije zovu ponovljeno.
^ Po hitnosti izvedba razlikovati hitne, hitne i planirane operacije.
hitan slučaj zahtijevaju hitnu provedbu. Na primjer, zaustavljanje krvarenja, otvaranje dušnika (traheotomija), Hitno razmatraju se čija se provedba može odgoditi na kratko vrijeme, potrebno za razjašnjenje dijagnoze i pripremu pacijenta za operaciju. Planirani nazvao hir. intervencije koje se izvode nakon sistematskog pregleda bolesnika i pripreme za operaciju.
Sve operacije prema ciljnoj orijentaciji podijeljene su u 2 skupine: medicinske i dijagnostičke.
Terapeutski je cilj ukloniti žarište bolesti ili vratiti narušenu funkciju organa.
K dijagnostičar. uključuju biopsiju, angiografiju, u nekim slučajevima - probnu laparotomiju, torakotomiju i druge intervencije usmjerene na razjašnjavanje dijagnoze.
^ 2. Pazušno područje (REGIO AXILLARIS) Područje sadrži meka tkiva smještena m/na ramenom zglobu i prsima. Obrubi: prednji- donji rub velikog prsnog mišića; straga- donji rub širokog mišića leđa i velikog okruglog mišića; unutarnja linija(uvjetno), spajajući rubove ovih mišića na prsima; vanjski- linija koja povezuje iste rubove na unutarnjoj površini ramena. Kod abduciranog uda to područje izgleda kao fossa (ili šupljina) fossa axillaris, koja se nakon uklanjanja kože, fascije, vlakana, žila i živaca pretvara u šupljinu (cavum, s. spatium axilare).
SLOJEVI. Koža sadrži veliki broj apokrinih i lojnih žlijezda.
^ Površinska fascija Prava fascija (fascia axillaris)
Nakon uklanjanja vlastite fascije, mišići koji ograničavaju aksilarnu šupljinu su izloženi. Potonji ima oblik krnje četverokutne piramide s bazom okrenutom prema dolje. Zidovi pazuh prednji- mm. pectoralis major i minor; leđa - mm subscapularis, 1atissimus dorsi i teres major; unutarnje- lateralni dio prsnog koša (do i uključujući IV rebro), prekriven m. serratus anterior; vanjski- medijalna površina humerusa s t. coracobrachialis koji ga pokriva i kratka glava t. bicepsa.
U stražnjem zidu pazuha formiraju se dva otvora između mišića kroz koje prolaze žile i živci.
medijalno-trilateralni(foramen trilaterum). Ograničen je: odozgo - mm. subscapularis i teres minor, ispod m.teres major, lateralno duga glava m. triceps. Kroz njega prolazi Vasa circumflexa scapulae.
Bočno-četverokut(foramen quadrilaterum). Ograničen je: odozgo - mm.
Subscapularis i teres minor, ispod m. teres major, medijalno duga glava m. triceps, lateralno - kirurški vrat nadlaktične kosti. N prolazi kroz njega. axillaris i vasa circumf1exa humeri posteriora.
^ Sadržaj pazuha je: 1) rastresito masno tkivo; 2) limfni čvorovi; 3) a. axillaris sa svojim granama; 4) v. axilaris sa svojim pritokama; 5) plexus brachialis sa živcima koji izlaze iz njega; 6) kožne grane II i (često) II interkostalnog živca uključene u stvaranje n. intercostobrachia1is, koji se spaja s n. cutaneus brachii medialis.
^ Vlakna aksilarne regije su koncentrirana:
1) u zidovima i između zidova aksilarne šupljine;
2) ispod aksilarne fascije, u subfascijalnom prostoru;
3) u vagini neurovaskularnog snopa.
Limfni čvorovi pazuha čine pet međusobno povezanih skupina.
1. Čvorovi leže na bočnoj stijenci 2. Čvorovi leže na medijalnom zidu 3. Čvorovi koji leže na stražnjoj stijenci šupljine 4. Čvorovi smješteni u središtu akumulacije masti u aksilarnoj šupljini
5. Čvorovi koji leže u trigonum c1avipectora1e, blizu v. achillaris, - apical Limfni čvorovi aksilarne regije često su izvor apscesa koji se ovdje formiraju, kada se infekcija prenosi limfnim putovima u slučaju ozljeda i bolesti šake i prstiju. To dovodi do stvaranja adenoflegmona.
^ 3. TANKO CRIJEVO (Gejunum) i ileum zauzimaju najveći dio donjeg kata trbušne šupljine. Petlje jejunuma leže uglavnom lijevo od srednje linije, petlje ileuma leže uglavnom desno od srednje linije. Dio petlji, tanko crijevo, nalazi se u zdjelici.
Tanko crijevo je od prednjeg trbušnog zida odvojeno velikim omentumom.
Iza, leže, organi koji se nalaze na leđima. trbušne stijenke i odvojeni od tankog crijeva parijetalnim peritoneumom: bubrezi (djelomično), donji dio dvanaesnika, velike krvne žile (donja šuplja vena, trbušna aorta i njihovi ogranci). Odozgo je tanko crijevo u kontaktu s poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem. Odozdo, petlje crijeva, spuštajući se u šupljinu zdjelice, leže kod muškaraca s debelim crijevom (sigmoidnim i rektumom) iza i mjehurom ispred; u žena, maternica se nalazi ispred petlji tankog crijeva. Na stranama: tanko crijevo je u kontaktu sa cecumom i uzlaznim kolonom s desne strane, s silaznim i sigmoidnim kolonom s lijeve strane.
^ Tanko crijevo je pričvršćeno na mezenterij ; počevši od flexura duodenojejunalis do prijelaza u debelo crijevo, prekriven je peritoneumom sa svih strana, s izuzetkom uske trake; gdje su pričvršćeni listovi mezenterija. Zbog prisutnosti mezenterija, pokretljivost tankog crijeva je vrlo značajna, ali je duljina (visina) mezenterija u cijelom crijevu različita, pa stoga njegova pokretljivost nije svuda jednaka. Najmanje pokretno tanko crijevo nalazi se na dva mjesta: blizu početka jejunuma, na flexura duodenojejunalis, i na kraju ileuma, u području ileocekalnog kuta. Korijen mezenterija tankog crijeva (radix mesenterii) ima kosi smjer, ide odozgo lijevo prema dolje i desno: od lijeve polovice tijela II lumbalnog kralješka do desnog sakroilijačnog zgloba. Duljina korijena mezenterija je 15-18 cm.
^ Prokrvljenost tankog crijeva Provodi ga gornja mezenterična arterija, koja daje brojne ogranke u tanko crijevo, kao i niz ogranaka u desnu polovicu debelog crijeva. Živci tankog crijeva prate grane gornje mezenterične arterije; ogranci su gornjeg mezenteričnog pleksusa.
skretnici limfne žile jejunum i ileum konvergiraju u korijenu svog mezenterija, ali su na putu prekinuti brojnim mezenterijima limfni čvorovi(nodi lymphatici mesenterici), čiji broj doseže 180-200. Oni se nalaze, prema Ždanovu, u 4 reda. Središnjim čvorovima kroz koje prolazi limfa iz cijelog tankog crijeva (s izuzetkom duodenuma) smatraju se 2-3 limfna čvora koja leže na stablima gornjih mezenterijskih žila na mjestu gdje ih prekriva gušterača.
^B–5
1) Temporalna regija. Slojevi: koža, vlakna, površinska fascija, temporalna aponeuroza, međuaponeuroza i subaponeurotično tkivo, temporalni mišić, temporalna kost Žile i živci raspoređeni su radijalno u odnosu na krunu. Površne temporalne arterije i ogranci facijalnog živca u dermalnom masnom tkivu, duboke temporalne arterije u debljini temporalnog mišića, medija. ljuska umjetnost. - ispod kosti u epiduralnom prostoru. Otvor flegmone temporalne regije - Celuloza, prostor temporalne regije, granice - gornje i stražnje temporalne linije, donji zigomatični luk, ispred zigomatskog nastavka, čeone kosti.
^ 2) Resekcija tankog crijeva – Indikacije: tumori, gangrena, strangulirane kile, tromboze, strijelne rane. Narkoza, lokalna anestezija. Tehnika: rez duž srednje linije trbuha, 2-3 cm od pubisa, + iznad pupka. Dio tankog crijeva se izvadi u ranu i izolira gazom. Ocrtajte granice resekcije unutar zdravog tkiva. Resecirano područje odvaja se od mezenterija podvezivanjem žila. Na oba kraja odstranjenog dijela crijeva nanosi se namazanje. stezaljkom, na krajevima po elastičnoj pulpi, zatim se na jednom kraju crijevo odsiječe raširivši pulpu i napravi batrljak, sašivši mu lumen jednostavnim prolaznim šavom iznutra. Ovo je Shenidenov krzneni šav, m/b i pokrivač. Iznad čvorova je serozno-mišićni šav. Nakon vađenja reseciranog crijeva formira se 2. patrljak i započinje lateralna anastomoza. Zid crijeva i petlje za 8 cm povezani. itd. s nizom čvorova malih serozno-mišićnih šavova prema Lashberu (čist) na udaljenosti od 0,5 cm u sredini poteza linije šava, 0,75 cm od njih, režu crijevni hrp paralelno sa šavom crta. Nakon što su također otvorili lumen 2 petlje popluna, počinju prošivati unutarnje rubove grubim kontinuiranim uvijanjem catgut konca kroz sve slojeve. Vanjske usne se spajaju Schmidenyjevim šavom (2. prljavi šav), na sluznicu se nanosi više Zlih serozno-mišićnih šavova (čistih).Slijepi krajevi batrljka se fiksiraju s nekoliko šavova za stijenku crijeva kako bi se izbjeglo njihovo invaginacija.
^ 3) Osnovni alati za liječenje : 1-alati za odvajanje tkiva (noževi); 2- sredstva za zaustavljanje krvarenja (stezaljke, ligature); 3- Pomoćni alati (pincete, kukice) 4- Alati za spajanje tkiva (držači igala)
Pravila za korištenje alata u dobrom stanju: - koristite ga za namjeravanu svrhu (skalpel se ne može staviti na kost); - lako i pouzdano držati alate; - glatko provoditi manipulacije; - budite pažljivi prema živim tkivima. Skalpel je glavni alat, za držanje - pero, stolni nož, luk. Škare: ravne, tupe, zakrivljene (Cooper), ravne šiljate, držači za igle, pincete (anatomske, khir-e, pawled)
B - 6
3) Operacije izvan gušterače Pristup: gornja medijalna laparotomija. Gušterači se može pristupiti na 2 načina: 1) preko gastrocolicnog ligamenta se disecira, spusti u mali omentum, želudac se potisne prema gore, a debelo crijevo dolje. 2) kroz mali omentum disekcijom poprečnog želučanog ligamenta. 3) kroz mezenterij poprečnog debelog crijeva (za drenažu pankreasnih cista) Za akutni pankreatitis . Ciljevi: 1) zaustaviti aktivaciju enzima i daljnje uništavanje žlijezde stvaranjem dobrog odljeva za tajnu. 2) stvaranje širokog kanala za ispuštanje sekvestriranih dijelova gušterače. 3) uklanjanje upalnog procesa u gušterači. Pristup: Gornja srednja laparotomija s prijelazom po potrebi u desni hipohondrij, široka tamponada omentalne vreće, drenaža omentalne vreće: disecira se gastrocolični ligament (prije toga ubrizga se 0,25% otopina novokaina). u nju), bez disekcije kapsule gušterače u susjedni prostor se ubrizgava 0,25% otopina novokaina i 50 tisuća jedinica trasilola.U gušteraču se 5-5 tampona labavo ubrizgava u vrećicu za punjenje i drži, gastrocolicni ligament se posebnim šavovima zašije na tampone i drenažu i zašije na parijetalni dio peritoneuma. Operacije tumora gušterače U slučaju karcinoma glave, ampularnog dijela zajedničkog žučnog voda i velike duodenalne bradavice, pankreatoduodenalna resekcija je radikalna operacija. 1) Mobilizacija glave gušterače, duodenuma i distalnog dijela želuca po maloj i velikoj krivini 2) presjek zajedničkog žučnog voda i duodenuma. 3) Uklanjanje u jednom bloku glave gušterače, dijela želuca i početnog dijela dvanaesnika. 4) nametanje anastomoze m / y sa zajedničkim žučnim kanalom, batrljkom gušterače i jejunuma, preostalim dijelom želuca. I jejunum (nametanje interintestinalne anastomoze),
^ 1) Spajanje i odvajanje tkiva . Odvajanje se provodi pomoću alata za rezanje. Elektrotomija - izvodi se posebnim elektrokirurškim instrumentima (pomoću visokofrekventne struje) - nema krvarenja. Princip: strogo u skladu s rezom, mora odgovarati tijeku velikih krvnih žila i živaca, kako bi se izbjeglo njihovo oštećenje, vodeći računa o položaju Lascherove linije - mrežastog sloja II. Tehnika: 1) fiksira se sa 2 prsta 2) koža i potkožno tkivo (do pripadajuće fascije) se seciraju odmah jednim pokretom 3) podigne se sa 2 pincete, napravi se mala rupica u fasciji i uvede u nju žljebastu sondu. , kroz koji se skalpelom prereže facies sac, vezivno tkivo: 1) krvavo (šav) - najčišći način (svila, katgut, najlon) 2) nekrvavo (gips)
2) Grudi - dio tijela koji se nalazi između vrata i trbuha. Granice: gornji - prolazi duž gornjih rubova prsne kosti i ključne kosti, straga duž vodoravne linije povučene kroz spinozni nastavak 7. vratnog kralješka, donji - prolazi od xiphoidnog procesa prsne kosti koso niz obalne lukove, straga ravno linija povučena od distalnog kraja 12. rebra do spinoznog nastavka 12. torakalnog kralješka. Prsni mišići: površinski prsni mišić (funkcionalno se odnosi na mišiće ramenog obruča), duboki ili unutarnji mišići prsnog koša - vanjski/unutarnji interkostalni mišići, poprečni grudni mišić, dijafragma, tetive centra dijafragme, mišićni dio dijafragme: prsa - počinje od unutarnje površine xiphoid procesa. Costal - počevši od 7-12 rebara, lumbalni - počevši od razine 10 g kralješka, slojevi: koža, vene safene, kožni živci, vlastita fascija, mišići. Topografija interkostalnih prostora: ispunjena interkostalnim mišićima, žilama, živcima, limfnim žilama i čvorovima, koji prolaze u međumišićnim prazninama, m\kostalnim kanalima. Kostalna pukotina je odozgo ograničena kostalnim žlijebom, izvana i iznutra kostalnim mm, dublje od vanjskih kostalnih mišića nalaze se snopovi vaskularnih živaca. Donji 6 m/rebreni živci inerviraju prednju lateralnu cijanotičnu stijenku upala pleure i pluća bolovi u trbuhu. Duboke m\kostalne žile i živci - m\redernye mm, i obalne hrskavice, iznutra obložene intratorakalnom fascijom, dublje - sloj labavih vlakana koji ga odvaja od uzdignute pleure u cijelosti.
^ B -71) V. N. Ševkunenko - njegov rad omogućio je utvrđivanje razlika u strukturi topografije organa i identificiranje promjena u znakovima koji određuju te razlike s oblikom tijela. Time se olakšava dijagnostika bolesti, pojašnjava patogeneza i tijek pojedinih patoloških procesa, objašnjavaju komplikacije neoperacijskih operacija te pridonosi razvoju racionalnih operativnih pristupa i tehnika. Izdao "Atlas perifernog živčanog i venskog sustava".
^ 2) Zglob ramena. Tvore ga: glava humerusa i površina lopatice. Iznad zgloba visi svod, slika akramiona i korakoidnog nastavka. Punkcija ramena: može se izvesti sprijeda i straga. - da bi se napravila punkcija zgloba, korakoidni nastavak lopatice se sondira ispred, a injekcija se vrši izravno ispod njega, igla se pomiče unatrag, između korakoidnog procesa i glave humerusa do dubine od 3-4 cm; nastavak, u fosu koju tvore stražnji rub deltoidnog mišića i donji rub musc supraspinatus, igla se provlači sprijeda prema korakoidnom nastavku do dubine od 4-5 cm i od iznutra, zglob prekriva mošusni subscapularis, mošusni corocobrochialis, i glava mošusnog bicepsa, izvana je zglob prekriven deltoidnim mišićem, u blizini zglobne sinovijalne vrećice. Na vrhu velike kvržice humerusa i tetive supraspinatus mišića - bursa subdeltoidea, s njom komunicira (viša) bursa subacromialis.Ove vrećice ne komuniciraju sa zglobnom šupljinom. Bursa m. Subscapularis komunicira sa zglobnom šupljinom i povezuje se s bursa subcorocoidea (na bazi korakoidnog nastavka), zglob je ponovno pričvršćen za anatomski vrat nadlaktične kosti.Ligament lig corocohumerale učvršćuje vrećicu. 1) gore - lig gienohumorale 2) lig gienohumorale medium - iznutra 3) lig gienohumorale inferios - odozdo. U nedostatku medija ligamenti - dislokacija u ramenom zglobu.Šupljina ramenog zgloba je proširena zbog 3 inverzije: subskapularne, aksilarne i intertuberkularne. Sublopata na razini prednjeg gornjeg dijela vrata lopatice (sinovijalna vrećica supstrata mišića). Između tuberkula nastaje zbog izbočenja sinovijalne regije. u utoru tuberkula duž tetive duge glave dvoglavog mišića.
^ 3) Indikacije Ključne riječi: ruptura bubrega, nagnječenje, nefrolitijaza. Postavite na zdravu stranu s valjkom postavljenim ispod njega. Hier pristup tijekom operacija bubrega. Dijeli se na transabdoninalni i ekstraperitonealni. Transabdominalni pristupi uključuju medijanu i pararektalnu laparotomiju. Svi ekstraperitonealni pristupi dijele se na vertikalne (Simonov rez), horizontalne (Peanov rez) i kose Fedorov, Bergman-Israelov rez. Najoptimalniji je Fedorov pristup. Nefrektomija (standard). Jednim od ekstraperitonealnih pristupa otkriva se bubreg i secira stražnji list njegove vanjske kapsule. Izolirajući bubreg od masne kapsule sa svih strana, vadi se u kiruršku ranu. Redom su izloženi organi bubrežne peteljke, vene, arterije, stražnje stijenke zdjelice i uretera. Na ureter se stavljaju 2 ligature i križaju ga između njega na granici njegove gornje i srednje trećine. Uz pomoć Deschampove igle ispod svake žile uvedu se 2 svilene ligature na udaljenosti od 1 cm jedna od druge. Odsijeku se ligature, izvadi bubreg, uvede dren koji se izvadi kroz stražnji kut rane (odstranjuje se unutar 5 dana). Resekcija: s tuberkulozom, ehinokokom, zatvorenom ozljedom, pucnjem. Ovo je operacija očuvanja organa. Pristup prema Fedorovu izlaže bubreg, nožica bubrega stegnuta je elastičnim sfinkterom. Nožem - klinasti zarezi unutar zdravog tkiva. Nefropatija : sa stranim tijelom, slijepe prodorne rane, kamenje. Bubreg se otkrije kosim abdominalnim rezom i izvadi. Razrežite kapsulu, razrijedite tkiva, uklonite stezaljkom. Nefrostomija: kroz rupe u bubregu uvodi se gumena drenaža u zdjelicu (ako je otežan odljev iz uretera) Nfropeksija : lutajući spušteni bubreg.
B-8.
^ 1. Podučavanje o fasciji.
Fascija- Ovo je ovojnica vezivnog tkiva različite strukture i težine, koja prekriva uglavnom mišiće. Kao i druge anatomske formacije. 2 tipa fascije: površinska i vlastita. površan- sloj različitog stupnja debljine, koji oblaže unutrašnjost potkožnog masnog tkiva, čineći površinski sloj pokretljivim u odnosu na vlastitu fasciju. Obrasci za anatome. tvorbe smještene u potkožnom masnom tkivu (vene, arterije, živci, limfni čvorovi, mišići lica, unutarnji organi). Vlastiti- obično povezan s kostima, oblikuje kućišta, listove septuma, aponeuroze. Prikazana u nekoliko listova. Vlastita fascija srasta s ravnim tetivama i s njima čini jednu anatomsku strukturu. Stanični prostor (fascijalni) prostor ispunjen vlaknima između slojeva fascije ili između sloja fascije i anatomske tvorevine. Ego česti slučajevi su stanične praznine, kanali i koštani vlaknasti slojevi. Stanični jaz je prostor koji se nalazi između organa i fascije koja ga prekriva. Kanali - obično ne tvore samo fascije, već i druge guste veze - TK tvorevine (ligamenti i kosti i sl.), ponekad i mišići. Koštano-fibrozna ležišta (fascijalna, mišićna ležišta) šire se u predjelu udova. Obično su ograničeni na vlastitu fasciju, njezine pregrade na kost i kost. Interfascijalno masno tkivo ispunjava stanični prostor između fascijalnih kućišta anatnih tvorevina. Također se nalazi m/b između fascijalnih slučajeva anatnih formacija i parijetalne fascije.
Granice: gornja - linija 4 cm iznad epikondila ramena; donja linija je 4 cm. ispod epikondila; unutarnji - okomito kroz medijalni epikondil; vanjski - okomito kroz lateralni epikondil. Slojevi: tanka koža, potkožno tkivo ima lamelarnu strukturu, superficijalna fascija, vlastita fascija: od f izlaze 2 septa, kubiti, koji se nastavljaju od ramena, zadebljali u sredini zbog aponeuroze m. Bicipitalis brachii, mišići: po 3 skupine u 2 sloja: a) m. Brachioradialis, m. supinator - bočno; b) biceps brachii, m. brachialis - u sredini, iznad lakta; c) mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpii ulnaris, dublje i medijalno m.flexor digitorum superficialis. Zidovi: tetive m. biceps brachii, m. brachi radialis, sul. cubitalis anterioses lat. et .medijalni, epikondili humerusa vene safene, lakatni zavoj. Sadržaj kubitalne jame: žile i živci . Vaskularno-živčani snopovi: a. collateralis radialis. n. radialis leže na zglobnoj čahuri u procjepu između mm. brachioradialis et supinator u visini lateralnog epikondila, živac se dijeli na 2 grane: duboku (ide na stražnju stranu podlaktice u canalis supinatorius) i površinsku (ide na prednju stranu podlaktice), a.vv. brachiales leže na unutarnjem rubu tetive m.biceps brachii, dijele se na aa. radialis et ulnaris ispod aponeurosis m. bicipitis brachii. n medianus prolazi 0,5-1 cm unutra od a. brachialis, napušta područje između glava m.pronator teres.
^ 3. Gnojni mastitis. Lokalizacija apscesa: subkutano, vnr lobula žlijezde, između fascijalne kapsule žlijezde i fascije pektoralis. Op prijem: ovisno o lokalizaciji. 1) Subkutano: otvoreno linearnim rezovima usmjerenim radijalno u odnosu na bradavicu, otvorena šupljina je ispražnjena od gnoja, drenirana i napunjena antisepticima, rane nisu zašivene. 2) S dubokim apscesima i flegmonom, radijalni rezovi se izrađuju s ruba pigmenta. mrlje oko bradavice za 5-6 cm, duboke. Ali bolji je lučni rez duž kožnog nabora ispod mliječne žlijezde ili paralelno s njom. 3) Retromamarne flegmone (nalaze se iza mliječne žlijezde - između nje i torakalne fascije) otvaraju se na isti način, vidi gore. Završna faza: otvorene šupljine se isprazne od gnoja i nekrnih masa, dreniraju se labavim tupferima s antiseptičkom otopinom.
Ulaznica broj 10
1) TRANSPLANTOLOGIJA
Grana kirurgije koja se bavi transplantacijom tkiva i organa i proučavanjem kompatibilnosti TC. te očuvanje tkiva i organa.
Vrste transplantacije: * autogena – davatelj i primatelj – ista osoba
1) izogeni - ovarijski blizanci
2) singenski – srodni. 1. stupanj
3) alogena - transplantacija s osobe na osobu
4) ksenogeni - presađivanje sa živog na čovjeka
5) protetika org. - u i tako dalje. uz korištenje - m sintetskih materijala, i dr. inorg. stvar-tv.
Vrste transplantacije tkiva: besplatno: transplan - pomicanje s jedne dijela tijela na drugi ili s jednog organizma na drugi.
Replantacija - zahvaćeni mc. a organi se presađuju natrag na svoje izvorno mjesto.
Implantacija - prenosi se u obližnju regiju.
Nije besplatno: spojena ili plastična na dovodnoj nozi, omogućuje spajanje rezanog trgovačkog centra. preklopiti s originalnim krevetom dok pomaknuti dio ne preraste u novo mjesto.
Kožna plastika.
Češće se koristi autoplastika kože, njena besplatna ili neslobodna verzija.
Besplatno: cn - b Yatsenko - Reverden; cn - b Tirša; cn - b Lawson - Krause.
Nije besplatno: osigurava stvaranje režnja kože i stanica kože, održavajući vezu s majčinim tkivom kroz nogu za hranjenje.
PLASTIKA MIŠIĆA: koristi se za popunjavanje koštanih šupljina kod bolesnika s osteomijelitisom i bronhijalnim fistulama. Regionalna plastika za zatvaranje defekata trbušne st. kila bijele linije trbuha itd.
PLASTIKA TETIVA I FASCIJUMA: za istok.
Izgubljeni udovi, kao i gr.parali-
Zovu se mišići. Fascija za jačanje zglobne čahure. Zamjena TV kvara. mozak. obol, nastanak art – prvi sfinkter pr.crijeva.
KOŠTANA PLASTIKA: za vraćanje izgubljenog f i kozmetičkog oblika organa, otklanjanje defekta svoda lubanje ili čeljusti.
PLASTIKA ŽIVCA: konvergencija njegovih krajeva i otklanjanje uzroka koji ometaju regeneraciju. Mogućnosti operacije 1., 2. šav, transplantacija živca, neuroliza.
VASKULARNA PLASTIKA: korištenje - t autotransp - ti (vene, arterije), sintetičke proteze (dacron, teflon i dr.). u primatelja unutar 7-10 dana od subtransplantacije i usmjerena je na odbacivanje transp-ta. U RTI, osnova T-ubojica, makrofaga i T-lim-shvaćate. Kako bi se povećala učinkovitost - ti transp.- provode se i nespecifični. imunosupresija.
Blokada imunokompetentnog sustava primatelja antimitoticima, GC-ima, antilimfocitnim serumima. uz jednokratnu stimulaciju aktivnosti T-supresorskih stanica.
Formirana: ramena, radijalna i ulnarna os.Sastoji se od 3 zgloba i jedne šupljine i zajedničke kapsule.Zglobni jaz projicira se sprijeda duž poprečne linije 1 cm ispod kasnijeg. I 2 cm ispod medijalnog epikondila ramena. Zglobna čahura je fiksirana sprijeda na humerus iznad radijusa i koronarne jame, iza kubitalne jame, na kosti podlaktice uz rub zglobne hrskavice Inervacija: n ulnares, radialis
Opskrba krvlju: a. brachial je, kolateralna radialis et ulnaris sup. V. cephalica, v. bazilika, v. intermedia cubiti Slaba točka je reccessus sacciformis, koji je usmjeren na duboke slojeve podlaktice.
^ 3) OPERACIJE DEBELOG CRIJEVA:* RESEKCIJA DEBELOG CRIJEVA
* APLIKACIJA FESALNE FISTULE - KOLOSTOMIJE
* ART PREKLOP ANUS
Operacije na debelom crijevu razlikuju se od operacija na tankom crijevu. Mršavost i osjetljivost art., njegova najgora prehrana, prisutnost zone koja nije prekrivena peritoneumom, više zaražena. Crijevni sadržaj čini šav manje pouzdanim. Umjesto 2-rednog šava koristi se 3-redni: 1n unutarnji. i dva serozno-mišićna, 3. red m.b. zamijenjena fiksacijom na liniju serozno-mišićnog šava masnih suspenzija. ^ RESEKCIJA DEBELOG CRIJEVA:
POK - I: karcinom, volvulus i invaginacija, praćena nekrozom, megasigma - gigantski sigmoidni kolon, opsežne ozljede crijeva - ka, fistule, ulcerozni kolitis.
ANEZBOL - E: anestezija ili mjesta. anestezija.
^ RESEKCIJA DESNE POLOVICE RIBNOG CRIJEVA:
Uklanjanje slijepog dijela s terminalnim dijelom ileuma, rubom (gore) i desnim dijelom poprečnog debelog crijeva. Mobilizirati desnu polovicu P. - O crijeva, odrezati je i ukloniti zajedno sa stražnjim kolonom i terminalnim ileumom. Nametnuti anastomozu m \ oni (side to side anti-peristaltic).
SIMULTANA RESEKCIJA SIGMOIDE: Trbušna šupljina se otvara donjim srednjim rezom. Sigmoidni kolon se uklanja u ranu, otprilike u području patola. postupak. Prvi trenutak operacije je klinasto izrezivanje mezenterija, što odgovara uklonjenom dijelu crijeva. Nakon supresije mezenterija, trbušna se šupljina pažljivo izolira gazom. Dijelovi crijeva, koji bi trebali biti povezani anastomozom, nanose se na druge na rubovima, zašivaju se serozno-mišićnim čvorovima sa šavovima - držačima koji ih fiksiraju u tom položaju. Crijeva se križaju naizmjenično na jednom i na drugom kraju u poprečnom smjeru, odstranjuje se oboljelo mjesto i spoje praznine kraj s krajem.
DVOSTUPNA RESEKCIJA SIGMOIDE PO GREKOVU: Trbušna šupljina se otvori donjim središnjim rezom i spoji jedna uz drugu anastomozom. Napravite drugi kosi rez u lijevoj ilijačnoj regiji. područje s patološkim procesom je uklonjeno, srednji rez je zašiven. Tijekom nekoliko dana, žile su vezane i mezenterij se secira. Zahvaćeno područje se odsiječe izvan trbušne šupljine i nastali crijevni lumeni se zatvore šavom u 3 reda.
