Kronična mijeloična leukemija - očekivano trajanje života u različitim fazama tijeka bolesti. Kronična mijeloična leukemija: simptomi, dijagnoza, liječenje

(CML, kronična mijeloična leukemija, kronična mijeloična leukemija) - oblik leukemije, koji je karakteriziran pojačanim i nereguliranim rastom pretežno mijeloičnih stanica u koštanoj srži s njihovim nakupljanjem u krvi. KML je hematopoetska klonska bolest čija je glavna manifestacija proliferacija zrelih granulocita (neutrofila, eozinofila i bazofila) i njihovih prekursora; varijanta mijeloproliferativne bolesti povezana s karakterističnom kromosomskom translokacijom (Philadelphia kromosom). Trenutačno je glavno liječenje kronične mijeloične leukemije ciljana terapija imatinibom i drugim lijekovima, što je značajno poboljšalo stope preživljenja.

Simptomi:

Bolest je često asimptomatska, otkrivena tijekom rutinske kliničke pretrage krvi. U tom slučaju CML treba razlikovati od leukemoidne reakcije, kod koje razmaz krvi može imati sličnu sliku. CML se može manifestirati kao malaksalost, niska temperatura, giht, povećana osjetljivost na infekcije, anemija i trombocitopenija krvarenja (iako trombociti također mogu biti povišeni). Primjećuje se i splenomegalija.
CML se često dijeli u tri faze na temelju kliničkih karakteristika i laboratorijskih nalaza. Ako se ne liječi, CML obično počinje kroničnom fazom, napreduje do ubrzane faze tijekom nekoliko godina i na kraju se razvija u blastnu krizu. Blastna kriza je terminalna faza KML-a, klinički slična akutnoj leukemiji. Jedan od čimbenika progresije iz kronične faze u blastnu krizu je stjecanje novih kromosomskih abnormalnosti (uz Philadelphia kromosom). Neki pacijenti mogu već biti u fazi akceleracije ili u blastnoj krizi do trenutka postavljanja dijagnoze.
Otprilike 85% bolesnika s KML-om nalazi se u kroničnoj fazi u vrijeme postavljanja dijagnoze. Tijekom ove faze obično nema simptoma ili su "blagi" simptomi poput malaksalosti ili osjećaja punoće u trbuhu. Trajanje kronične faze je različito i ovisi o tome koliko je rano dijagnosticirana bolest, kao io provedenom liječenju. U konačnici, u nedostatku učinkovitog liječenja, bolest prelazi u fazu ubrzanja.

faza ubrzanja.
Dijagnostički kriteriji za prijelaz u fazu ubrzanja mogu varirati: najčešće korišteni kriteriji su oni koje su uspostavili istraživači u Anderson Cancer Centeru na Sveučilištu u Teksasu, Sokal i dr. i Svjetska zdravstvena organizacija. Kriteriji WHO-a vjerojatno su naj široko prihvaćena, a razlikuju fazu ubrzanja na sljedeći način:

      * 10-19% mijeloblasta u krvi ili koštanoj srži
      * >20% bazofila u krvi ili koštanoj srži
      *       * >1.000.000, bez obzira na terapiju
      * Citogenetička evolucija s razvojem novih anomalija uz Philadelphia kromosom
      * Progresija splenomegalije ili povećanje broja leukocita, neovisno o terapiji.

Faza ubrzanja pretpostavlja se u prisutnosti bilo kojeg od navedenih kriterija. Faza ubrzanja ukazuje na progresiju bolesti i očekivanu blastnu krizu.

Burna kriza.
Blastna kriza je završni stadij razvoja KML-a, teče slično kao akutna leukemija, s brzom progresijom i kratkim preživljavanjem.Blastična kriza se dijagnosticira na temelju jednog od sljedećih znakova u bolesnika s KML-om:

      * >20% mijeloblasta ili limfoblasta u krvi ili koštanoj srži
      * Velike skupine blasta u koštanoj srži na biopsiji
      * Razvoj kloroma (čvrsto žarište leukemije izvan koštane srži)

Uzroci nastanka:

CML je prva zloćudna bolest identificirana s genetskom anomalijom, kromosomskom translokacijom koja se manifestira kao abnormalni Philadelphia kromosom. Ova kromosomska patologija dobila je naziv jer su je prvi otkrili i opisali 1960. godine znanstvenici iz Philadelphije, Pennsylvania, SAD: Peter Nowell (Sveučilište Pennsylvania) i David Hungerford (Sveučilište Temple).

U ovoj translokaciji dijelovi kromosoma 9 i 22 se zamijene. Kao rezultat toga, ABL gen iz kromosoma 9 je pričvršćen na dio BCR gena iz kromosoma 22. Ovaj abnormalni "spojeni" gen stvara protein p210, ili ponekad p185. Budući da abl ima regiju koja dodaje fosfatnu skupinu tirozin ostatku (tirozin kinaza), abnormalni genski produkt je također tirozin kinaza.

BCR-ABL protein stupa u interakciju s dijelom staničnog IL-3 receptora (CD123 antigen). Transkripcija BCR-ABL je kontinuirana i ne moraju je aktivirati drugi proteini. S druge strane, sam BCR-ABL aktivira kaskadu proteina koja kontrolira stanični ciklus, ubrzavajući diobu stanica. Štoviše, protein BCR-ABL inhibira popravak DNA, uzrokujući nestabilnost genoma i čineći stanicu osjetljivijom na daljnje genetske abnormalnosti. BCR-ABL aktivnost je patofiziološki uzrok kronične mijeloične leukemije. S poboljšanim razumijevanjem prirode BCR-ABL proteina i njegovog djelovanja kao tirozin kinaze, razvijene su ciljane terapije za specifičnu inhibiciju aktivnosti BCR-ABL proteina. Ovi inhibitori tirozin kinaze mogu pridonijeti potpunoj remisiji KML-a, što još jednom potvrđuje vodeću ulogu bcr-abl u razvoju bolesti.

Liječenje:

Za liječenje imenuje:

Liječenje kronične mijeloične leukemije započinje nakon postavljanja dijagnoze i obično se provodi ambulantno.

U nedostatku simptoma kronične mijeloične leukemije na pozadini stabilne, ne veće od 40-50-109 / l, koristi se hidroksiurea ili busulfan dok sadržaj leukocita u krvi ne bude 20 * 109 / l.

Kako kronična mijeloična leukemija napreduje, indicirani su hidroksiurea (hidrea, litalir), a-IFN. Uz značajnu splenomegaliju, slezena je ozračena.

Kod izraženih simptoma kronične mijeloične leukemije koriste se kombinacije lijekova koji se koriste u akutnoj leukemiji: vinkristin i prednizolon, citarabin (citozar) i daunorubicin (rubomicin hidroklorid). Na početku terminalnog stadija ponekad je učinkovit mitobronitol (mijelobromol).

Trenutno je predložen novi lijek za liječenje kronične mijeloične leukemije - mutirani blokator tirozin kinaze (p210) - Glivec (STI-571). U blastičnoj krizi KML i u Ph-pozitivnoj ALL, doza se povećava. Primjena lijeka dovodi do potpune remisije bolesti bez eradikacije tumorskog klona.

Transplantacija krvnih matičnih stanica ili crvene koštane srži, koja se provodi u bolesnika mlađih od 50 godina u I. stadiju bolesti, dovodi do oporavka u 70% slučajeva.

Tumorski procesi često utječu ne samo na unutarnje organe osobe, već i na hematopoetski sustav. Jedna takva patologija je kronična mijeloična leukemija. Ovo je kancerogena bolest krvi, u kojoj se oblikovani elementi počinju nasumično razmnožavati. Obično se razvija kod odraslih, rijetko je kod djece.

Kronična leukemija je tumorski proces, koji nastaje iz ranih oblika mijeloidnih stanica. Čini jednu desetinu svih hemoblastoza. Liječnici moraju uzeti u obzir da je velika većina slučajeva tijeka bolesti u ranim fazama asimptomatska. Glavni znakovi kroničnog raka krvnog sustava razvijaju se u fazi dekompenzacije stanja pacijenta, razvoja blastne krize.

Krvna slika reagira povećanjem granulocita, koji se svrstavaju u jednu od vrsta leukocita. Njihovo stvaranje događa se u crvenoj tvari koštane srži, a tijekom leukemije veliki broj njih ulazi u sustavnu cirkulaciju. To dovodi do smanjenja koncentracije normalnih zdravih stanica.

Razlozi

Čimbenici okidači za kroničnu mijeloičnu leukemiju nisu u potpunosti razjašnjeni, što izaziva mnoga pitanja. Međutim, postoje neki mehanizmi koji izazivaju razvoj patologije.

1. Radijacija. Dokaz za ovu teoriju je činjenica da su slučajevi bolesti postali sve češći među Japancima i Ukrajincima.
2. Česte zarazne bolesti, virusne invazije.
3. Neke kemikalije izazivaju mutacije u crvenoj koštanoj srži.
4. Nasljedstvo.
5. Primjena lijekova - citostatika, kao i imenovanje terapije zračenjem. Takva se terapija koristi za tumore drugih lokalizacija, ali može izazvati patološke promjene u drugim organima i sustavima.

Mutacije i promjene u strukturi kromosoma u crvenoj koštanoj srži dovode do stvaranja lanaca DNK neuobičajenih za ljude. Posljedica toga je razvoj klonova abnormalnih stanica. One pak zamjenjuju zdrave, a rezultat je prevalencija mutiranih stanica. To dovodi do blastne krize.

Abnormalne stanice imaju tendenciju nekontroliranog razmnožavanja, postoji jasna analogija s procesom raka. Važno je napomenuti da kod njih ne dolazi do apoptoze, odnosno prirodne smrti.

U sustavnoj cirkulaciji mlade i nezrele stanice nisu u stanju obavljati potreban rad, što dovodi do izrazitog pada imuniteta, čestih infektivnih procesa, alergijskih reakcija i drugih komplikacija.

Patogeneza

Mijelocitna leukemija, kronična varijanta tečaja, razvija se zbog translokacije u kromosomima 9 i 22. Rezultat je stvaranje gena koji kodiraju kimerne proteine. Tu činjenicu potvrđuju i pokusi na laboratorijskim životinjama, koje su najprije ozračene, a potom implantirane stanicama koštane srži s translociranim kromosomima. Nakon transplantacije, životinje su razvile bolest sličnu kroničnoj mijeloičnoj leukemiji.

Također je važno uzeti u obzir da cijeli patogenetski lanac nije u potpunosti shvaćen. Ostaje pitanje i kako uznapredovali stadij bolesti prelazi u blastnu krizu.

Druge mutacije uključuju trisomiju 8, brisanje kraka 17. Sve te promjene dovode do pojave tumorskih stanica, promjena njihovih svojstava. Dobiveni podaci upućuju na to da je zloćudnost hematopoetskog sustava posljedica velikog broja čimbenika i mehanizama, no uloga svakog od njih nije u potpunosti proučena.

Simptomi

Početak bolesti je uvijek asimptomatski. Ista situacija događa se i s drugim vrstama leukemije. Klinička slika se razvija kada broj tumorskih stanica dosegne 20% ukupnog broja formiranih elemenata. Opća slabost smatra se prvim znakom. Ljudi se počinju brže umarati, tjelesna aktivnost dovodi do nedostatka zraka. Koža postaje blijeda u boji.

Jedan od glavnih znakova patologije krvnog sustava je povećanje jetre i slezene, koje se manifestiraju povlačenjem bolova u hipohondriju. Pacijenti gube na težini, žale se na znojenje. Važno je napomenuti činjenicu da je slezena ta koja se prva povećava, hepatomegalija se javlja u nešto kasnijim fazama procesa.

kronični stadij

Kronični stadij otežava prepoznavanje mijeloične leukemije, čiji simptomi nisu izraženi:

• pogoršanje dobrobiti;
• brzo zadovoljenje gladi, bol u lijevom hipohondrijumu zbog splenomegalije;
• glavobolje, gubitak pamćenja, koncentracije;
• prijapizam u muškaraca ili dugotrajne bolne erekcije.

Akcelerativno

Tijekom ubrzanja simptomi postaju izraženiji. U ovoj fazi bolesti raste anemija i otpornost na prethodno propisano liječenje. Povećavaju se i trombociti i leukociti.

Terminal

U svojoj srži, ovo je velika kriza. Nije karakteriziran povećanjem broja trombocita ili drugih oblikovanih elemenata, a klinička slika se značajno pogoršava. Primjećuje se pojava blastnih stanica u perifernoj krvi. Pacijenti imaju groznicu, bilježe se temperaturne svijeće. Razvijaju se hemoragijski simptomi, a slezena se povećava do te mjere da joj je donji pol u maloj zdjelici. Terminalni stadij završava smrću.

Monocitna kriza u mijelogenoj leukemiji

Mijelomonocitna kriza je rijetka varijanta tijeka bolesti. Karakterizira ga pojava atipičnih monocita, koji mogu biti zreli, mladi ili atipični.

Jedan od njegovih znakova je pojava u krvi fragmenata jezgri megakariocita, eritrokariocita. Ovdje je također inhibirana normalna hematopoeza, slezena je značajno povećana. Punkcija organa pokazuje prisutnost blasta, što je izravna indikacija za njegovo uklanjanje.

Kojem liječniku se treba obratiti

KML dijagnosticira hematolog. Također je moguće potvrditi prisutnost bolesti kod onkologa. Oni provode početni pregled, propisuju krvne pretrage, ultrazvuk trbušnih organa. Možda će biti potrebno probušiti koštanu srž biopsijom, provesti citogenetske testove.

Krvna slika u takvih bolesnika je tipična.

1. Kronični stadij karakterizira povećanje mijeloblasta u punktatu koštane srži do 20%, a bazofila iznad ove oznake.
2. Terminalni stadij dovodi do povećanja ovog praga od strane stanica, kao i pojave blastnih stanica i njihovih nakupina.
3. U perifernoj krvi u ovom slučaju karakteristična je neutrofilna leukocitoza.

Kako se liječi mijeloična leukemija?

Terapija bolesti ovisi o tome koji se oblik kronične mijeloične leukemije promatra u bolesnika. Obično se primjenjuje:

• kemoterapija;
• transplantacija koštane srži;
• terapija zračenjem provodi se u različitim fazama;
• leukofereza;
• splenektomija;
• simptomatsko liječenje.

Liječenje lijekovima

Liječenje kronične mijeloične leukemije lijekovima uključuje kemoterapiju i simptomatsko liječenje. Sredstva kemijske izloženosti uključuju klasične lijekove - mijelosan, citozar, merkaptopurn, glivec, metotreksat. Druga skupina su derivati ​​hidroksiuree - hidrea, hidroksurea. Interferoni se također propisuju za stimulaciju imunološkog sustava. Simptomatsko liječenje ovisi o tome koje organe i sustave treba ispraviti u ovom trenutku.

Transplantacija koštane srži

Transplantacija koštane srži omogućuje potpuni oporavak. Operaciju treba provoditi strogo tijekom remisije. Trajno poboljšanje primjećuje se unutar 5 godina. Postupak se odvija u nekoliko faza.

1. Potražite donatora.
2. Priprema primatelja tijekom koje se provodi kemoterapija, zračenje kako bi se eliminirao najveći broj mutiranih stanica i spriječilo odbacivanje donorskog tkiva.
3. Transplantacija.
4. Imunosupresija. Bolesnika je potrebno staviti u "karantenu" kako bi se izbjegla moguća infekcija. Vrlo često liječnici podržavaju tijelo antibakterijskim, antivirusnim i antifungalnim sredstvima. Važno je razumjeti da je ovo najteže razdoblje nakon transplantacije, traje do mjesec dana.
5. Tada se stanice donatora počinju ukorijeniti, pacijent se osjeća bolje.
6. Oporavak tijela.

Terapija radijacijom

Ovaj medicinski postupak je neophodan kada nema potrebnog učinka od imenovanja citostatika i kemoterapije. Još jedna indikacija za njegovu provedbu je trajno povećanje jetre i slezene. Također je sredstvo izbora u razvoju lokaliziranog onkološkog procesa. Liječnici obično pribjegavaju zračenju u uznapredovaloj fazi bolesti.

Kronična mijeloična leukemija liječi se gama zrakama koje uništavaju ili znatno usporavaju rast tumorskih stanica. Doziranje i trajanje terapije određuje liječnik.

Uklanjanje slezene splenektomija

Ova kirurška intervencija provodi se strogo prema indikacijama:

• infarkt organa;
• teški nedostatak trombocita;
• značajno povećanje slezene;
• ruptura ili opasnost od rupture organa.

Najčešće se splenektomija izvodi u terminalnoj fazi. To vam omogućuje uklanjanje ne samo samog organa, već i mnogih tumorskih stanica, čime se poboljšava stanje pacijenta.

Čišćenje krvi od viška bijelih krvnih stanica

Kada razina leukocita prelazi 500 * 10 9, potrebno je eliminirati njihov višak iz krvotoka kako bi se spriječio edem mrežnice, tromboza, prijapizam. U pomoć dolazi leukafereza koja je vrlo slična plazmaferezi. Obično se postupak provodi u uznapredovalom stadiju bolesti, može djelovati kao dodatak medicinskom liječenju.

Komplikacije terapije

Glavne komplikacije liječenja kronične mijeloične leukemije su toksična oštećenja jetre, koja mogu rezultirati hepatitisom ili cirozom. Također se razvijaju hemoragijski sindrom, manifestacije intoksikacije, zbog pada imuniteta moguća je sekundarna infekcija, kao i virusne i gljivične invazije.

DIC

Liječnici moraju uzeti u obzir da je ova bolest jedan od mehanizama za nastanak sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Stoga je bolesnikov hemostatski sustav potrebno redovito pregledavati kako bi se DIC dijagnosticirao u ranim fazama ili ga u potpunosti spriječio.

retinoidni sindrom

Retinoidni sindrom je reverzibilna komplikacija primjene tretionina. Ovo je opasno stanje koje može uzrokovati smrt. Patologija se manifestira groznicom, bolovima u prsima, zatajenjem bubrega, hidrotoraksom, ascitesom, perikardnim izljevom, hipotenzijom. Pacijenti moraju brzo unijeti visoke doze steroidnih hormona.

Leukocitoza se smatra faktorom rizika za razvoj stanja. Ako je pacijent liječen samo tretioninom, tada će svaka četvrta osoba razviti retinoidni sindrom. Korištenje citostatika smanjuje vjerojatnost njegove pojave za 10%, a imenovanje deksametazona smanjuje smrtnost na 5%.

Liječenje kronične mijeloične leukemije u Moskvi

U Moskvi postoji veliki broj klinika koje se bave liječenjem ovog problema. Najbolje rezultate pokazuju bolnice koje su opremljene suvremenom opremom za dijagnostiku i liječenje procesa. Pregledi pacijenata na internetu sugeriraju da je najbolje kontaktirati specijalizirane centre koji se temelje na kliničkoj bolnici u Botkinsky Proyezd ili Pyatnitskoye Highway, gdje djeluje interdisciplinarna onkološka služba.

Prognoza očekivanog životnog vijeka

Prognoza je daleko od uvijek povoljna, zbog onkološke prirode bolesti. Ako je kronična mijeloična leukemija komplicirana teškom leukemijom, očekivano trajanje života obično je smanjeno. Većina pacijenata umire na početku akcelerirajućeg ili terminalnog stadija. Svaki deseti bolesnik s kroničnom mijeloičnom leukemijom umire u prve dvije godine nakon dijagnoze. Nakon početka blastne krize, smrt nastupa otprilike šest mjeseci kasnije. Ako su liječnici uspjeli postići remisiju bolesti, tada prognoza postaje povoljna sve dok ne dođe do sljedećeg pogoršanja.

Kronična mijeloična leukemija (KML) je mijeloproliferativna kronična bolest u kojoj dolazi do pojačanog stvaranja granulocita (uglavnom neutrofila, kao i promijelocita, mijelocita, metamijelocita), koji su supstrat tumora. U većini slučajeva prirodan ishod bolesti je blastna kriza, koju karakterizira pojava velikog broja blastnih stanica, otpornost na terapiju i završava smrću.

Etiologija i patogeneza. Uzrok patološkog rasta stanica smatra se mutacija stanice prekursora mijelopoeze (djelomično determinirana pluripotentna stanica). To dokazuje otkrivanje u bolesnika s CML-om specifičnog markera - patološkog Ph-kromosoma (Philadelphia) u stanicama mijeloidnih, eritroidnih, monocitnih i trombocitnih klica. Ph-kromosom je čest stanični marker koji potvrđuje podrijetlo cijelog patološkog klona stanica u KML-u od jedne majke. Unatoč činjenici da su sva tri izdanka koštane srži leukemijska, u uznapredovalom stadiju KML dolazi do neograničenog rasta, u pravilu, jednog izdanka - granulocitnog. Proizvodnja megakariocita znatno se povećava u koštanoj srži, a trombocita u perifernoj krvi.

Kako bolest napreduje, monoklonski stadij se zamjenjuje poliklonskim stadijem, što se dokazuje pojavom stanica s različitim skupom abnormalnih kromosoma. Ovo očituje zakon progresije tumora, koji je podložan ovoj leukemiji.

KML je češći u odraslih u dobi od 30-70 godina; postoji blaga dominacija muškaraca. KML je najčešći i od svih leukemija čini 20% hemoblastoza u odraslih.

Klasifikacija. Kao što je navedeno, bolest prirodno prolazi kroz dvije faze svog razvoja - monoklonsku i poliklonalnu. Ovo je u skladu s tri stadija kronične mijelogene leukemije u kliničkom prikazu.

Stadij I - početni - mijeloidna proliferacija koštane srži + male promjene u krvi bez intoksikacije (u perifernoj krvi zabilježeno je do 1-3% blasta). ^e

Stadij II - uznapredovali - izražene kliničke i hematološke manifestacije (intoksikacija produktima raspada stanica leukemije, pojačan

E jetre i slezene, mijeloidna proliferacija koštane srži + promjene u krvi). U perifernoj krvi do 10% blasta. 116 Stadij III - terminalni (odgovara razvoju poliklonskog tumora) - otpornost na tekuću terapiju citostaticima, iscrpljenost, značajno povećanje slezene i jetre, degenerativne promjene unutarnjih organa, izražene promjene krvi (anemija, l ombopitopenija). Završni stadij CML-a karakterizira razvoj

Nazvao sam blastne krize - pojavu u perifernoj krvi gast stanica (do 30-90%), u vezi s kojom bolest poprima značajke akutne leukemije. Najčešće se u koštanoj srži i perifernoj krvi mijeloblasti karakteriziraju pojavom mijeloblasta, ali se mogu naći i nediferencirane blastne stanice. U kariološkoj studiji otkrivaju se poliklonalne patološke stanice. Istodobno, postoji značajna inhibicija trombocitopoeze, razvija se hemoragijski sindrom. Postoji i limfoblastična varijanta blastne krize (veliki broj limfoblasta pojavljuje se u koštanoj srži i perifernoj krvi).

klinička slika. Kliničke manifestacije KML-a mogu se izraziti velikim sindromima.

Mijeloproliferativni sindrom, koji se temelji na mijeloidnoj proliferaciji koštane srži, uključuje:

A) opći simptomi uzrokovani intoksikacijom, proliferacijom stanica leukemije u koštanoj srži, slezeni i jetri (znojenje, slabost, gubitak težine, težina i bol u slezeni i jetri), ossalgija;

B) povećanje jetre i slezene;

C) leukemijski infiltrati u koži;

D) karakteristične promjene u koštanoj srži i perifernoj krvi. Sindrom zbog komplikacija:

A) hemoragijska dijateza (krvarenja i tromboze zbog poremećene prokoagulantne i trombocitne hemostaze);

B) gnojno-upalni (pneumonija, pleuritis, bronhitis, gnojne lezije kože i potkožnog masnog tkiva), uzrokovan naglim smanjenjem aktivnosti imuniteta;

C) dijateza mokraćne kiseline (hiperurikemija zbog pojačane razgradnje granulocita).

Različita težina sindroma u različitim fazama bolesti uzrokuje prilično polimorfnu kliničku sliku. Mogu se promatrati bolesnici koji ne pokazuju nikakve tegobe i prilično su sposobni, te bolesnici s teškim oštećenjima unutarnjih organa, mršavi, potpuno nesposobni za rad.

U fazi I dijagnostičke pretrage u početnoj fazi bolesti pacijenti se možda neće žaliti, a bolest će se dijagnosticirati u kasnijim fazama. Pritužbe opće prirode (slabost, znojenje, gubitak tjelesne težine) mogu se pojaviti u različitim bolestima, tako da ih je nemoguće smatrati u stadiju I specifičnim za KML. Tek kasnije, kada se prepoznaju drugi simptomi koji upućuju na KML, oni se mogu protumačiti kao izraz mijeloproliferativne sinkronizacije.

1 ozbiljnost i bol u lijevom i desnom hipohondriju obično se objašnjavaju povećanjem slezene i jetre. U kombinaciji s pritužbama na opću Pj*KTepu i bolove u kostima, oni mogu usmjeriti liječnika na mijeloproferativnu bolest.

U terminalnom stadiju bolesti, dio tegoba može biti posljedica pojave komplikacija: gnojno-upalne, hemoragijske dijateze, dijateze mokraćne kiseline. g°

U fazi I možete dobiti informacije o promjenama u hemogramu i prethodnom liječenju (citostatici). Stoga, ako pacijent kod kojeg je već dijagnosticiran KML uđe u vidno polje liječnika, kasnija dijagnostička pretraga je znatno pojednostavljena. Važno je * 3 od pacijenata saznati podatke o provedenom liječenju i neučinkovitosti lijekova koji su do sada poboljšali opće stanje, smanjili broj leukocita. Takvi podaci omogućit će pretpostavku prijelaza na poliklonalni (terminalni ) stadiju bolesti.

U fazi II dijagnostičke pretrage moguće je dobiti informacije koje omogućuju pretpostavku: 1) o prirodi patološkog procesa, tj. suština same bolesti; 2) stadij bolesti; 3) o mogućim komplikacijama.

U uznapredovalom i terminalnom stadiju otkrivaju se znakovi koji uvelike potvrđuju pretpostavku o KML-u: bljedilo kože (zbog sve veće anemije), kožna krvarenja i infiltrati (karakterističniji za terminalni stadij KML-a). Bitan znak je splenomegalija (bez povećanja limfnih čvorova), u kombinaciji s povećanjem jetre, što se uz odgovarajuće tegobe i anamnezu može smatrati manifestacijom mijeloproliferativnog sindroma.

S razvojem komplikacija, kao što je infarkt slezene, javlja se oštra bol pri palpaciji, šum trenja peritoneuma preko slezene. Postupno, slezena postaje gusta (njena masa je 6-9 kg, spušta se donjim polom u malu zdjelicu).

Najvažniji podaci za dijagnozu KML-a dobivaju se u fazi III dijagnostičke pretrage.

U stadiju I bolesti otkriva se leukocitoza u perifernoj krvi (više od 50 109 / l s neutrofilijom (granulociti svih stupnjeva sazrijevanja - mijelociti, mladi, ubodni), eozinofilno-bazofilna asocijacija. Broj trombocita nije promijenjen. (ponekad malo povećan).Ponekad blagi broj blasta je do 1-3%.Koštana srž je bogata staničnim elementima s prevlašću elemenata granulocitnog niza.Može se povećati broj eozinofila, bazofila, granulocita. .

U stadiju II, broj leukocita je 50-500 109 / l, sadržaj nezrelih oblika je povećan (promijelociti čine 20-30%), blasti čine do 10%, trombociti su smanjeni ili povećani. U koštanoj srži je izražena višestaničnost, u leukogramu je izražen pomak ulijevo, povećan je sadržaj promijelocita i blasta - oko 10%.

U stadiju III, broj leukocita je mali (do 50 109 / l), ima mnogo nezrelih oblika, blasti čine više od 10%, među njima postoje ružni oblici. Broj trombocita je smanjen. U koštanoj srži je povećan sadržaj blasta, smanjena je eritropoeza i trombocitopoeza.

Promijenjena su funkcionalna svojstva leukocita i sadržaj enzima u njima: smanjena je aktivnost alkalne fosfataze neutrofila, smanjena je sposobnost fagocitoze. Punkcija povećane slezene u uznapredovalom stadiju bolesti otkriva predominantnost mijeloidnih stanica (što se inače nikad ne događa). th.

Ova faza je odlučujuća u identifikaciji blasta P _ za: povećanje broja blast stanica u koštanoj srži i periferiji

0. krvi (ukupan broj blasta i promijelocita je 20% c1C?llee, dok izvan blastne krize taj broj obično ne prelazi 10-15%) -

Sintigrafija kostiju pomaže u otkrivanju porasta krvne baze (studija se provodi s nejasnom dijagnozom; nije obavezna za sve bolesnike s KML-om).

Dijagnostika. Otkrivanje CML-a u uznapredovalom stadiju bolesti ne predstavlja poteškoće i temelji se na karakterističnim podacima analize krvi, rezultatima pregleda koštane srži, povećanju jetre i slezene. ^ Dijagnostički kriteriji za bolest su: . leukocitoza više od 20-109 / l;

Pojava u leukocitnoj formuli proliferirajućih oblika (mijeloblasti i promijelociti) i zrelih granulocita (mijelociti, melo-

tamijelociti);

Mijeloidna proliferacija koštane srži (prema mijelogramu

i trepanobiopsija);

Smanjena aktivnost neutrofilne alkalne fosfataze (manje

Detekcija Ph kromosoma u hematopoetskim stanicama;

Proširenje "mostobrana" hematopoeze (prema scintigrafiji

Povećanje slezene i jetre. Diferencijalna dijagnoza. CML se mora razlikovati od

Zovu se leukemoidne reakcije, koje se mogu pojaviti u nizu bolesti (tuberkuloza, rak, razne infekcije, zatajenje bubrega itd.). Po definiciji A.I. Vorobjova, leukemoidna reakcija je “promjene u krvi i hematopoetskim organima koje nalikuju leukemijama i drugim tumorima hematopoetskog sustava, ali se ne pretvaraju u tumor na koji izgledaju”. S leukemoidnom reakcijom opaža se visoka leukocitoza, nezreli neutrofili se pojavljuju u perifernoj krvi, ali se ne otkriva bazofilno-eozinofilna povezanost. Diferencijalna dijagnoza temelji se na identifikaciji osnovne bolesti (rak, tuberkuloza, itd.), Kao i na povećanju aktivnosti neutrofilne alkalne fosfataze (umjesto njenog smanjenja u CML). Pri sternalnoj punkciji, leukemoidna reakcija karakterizirana je povećanjem sadržaja mijelocita, ali Ph kromosom nikada nije otkriven.

Liječenje. Glavni zadatak liječenja bilo koje hemoblastoze (uključujući CML) je eliminacija ili suzbijanje rasta klona patoloških stanica. Međutim, u odnosu na kroničnu leukemiju, to ne znači da svakog bolesnika koji ima bolest krvnog sustava treba odmah aktivno liječiti citotoksičnim lijekovima koji suzbijaju rast tumora.

U početnoj fazi bolesti (s dobrim zdravljem, ali nedvojbenim promjenama u perifernoj krvi i koštanoj srži), potrebna je opća terapija jačanja, pravilna prehrana, pridržavanje režima.

Ruda i odmor (vrlo važno izbjeći insolaciju). Pacijent mora biti pod liječničkim nadzorom; povremeno (1 put u 3-6 mjeseci) potrebno je ispitati perifernu krv.

Kod pojave simptoma progresije bolesti potrebno je provesti terapiju citostaticima, a količina liječenja ovisi o stadiju bolesti. S pojavom izrazitih simptoma rasta tumora (povećanje veličine slezene, jetre, kao i povećanje

Broj leukocita u usporedbi s prethodnim razdobljem (botanika) provesti tzv primarnu terapiju obuzdavanja. Redovno liječenje počinje kada je sadržaj leukocita 50-70-109/l. Ambulatop ° koristiti hidroksiureu (hidreu) u malim dozama (uz obaveznu hematološku kontrolu); nakon postizanja kliničke i/ili hematološke remisije odlučuje se o terapiji održavanja

U uznapredovalom stadiju bolesti volumen kemoterapije ovisi o “rizičnoj skupini”, određenoj prisutnošću nepovoljnih znakova - °T

1) leukocitoza više od 200109 / l, blasti više od 3%, količina blasta i mijelocita u krvi je više od 20%, broj bazofila u krvi je više od 10% "¦

2) smanjenje hemoglobina na razinu manju od 90 g/l;

3) trombocitoza veća od 500 109/l ili trombocitopenija manja od 100 109/l -

4) splenomegalija (slezena se palpira 10 cm ispod rebrenog luka i više);

5) hepatomegalija (jetra je palpabilna 5 cm ispod rebarnog luka i više).

Nizak rizik - prisutnost jednog znaka; srednji rizik - prisutnost 2-3 znaka; visoki rizik - prisutnost 4 znaka ili više. Kod niskog i srednjeg rizika inicijalno je indicirana monokemoterapija, a kod visokog rizika polikemoterapija se preporučuje od samog početka.

U proširenom stadiju provodi se tečaj kemoterapije. Hydrea se koristi, ali u velikim dozama (dnevno 2-3 doze) pod hematološkom kontrolom: sa smanjenjem broja leukocita i trombocita doza lijeka se smanjuje, a ako je sadržaj leukocita 10-20 109 / l i trombociti 100-109 / l, lijek se poništava. Ako prethodno učinkoviti lijekovi ne pokažu učinak unutar 3-4 tjedna, potrebno je provesti tijek liječenja drugim citostatikom. Dakle, ako je hidrea neučinkovita, tada se propisuje mijelosan (busulfan, mileran), mijelobromol.

Nakon tečaja kemoterapije, terapija održavanja provodi se prema shemi bliskoj shemi primarne terapije ograničenja. Koriste se lijekovi koji su imali terapeutski učinak tijekom kemoterapije.

Polikemoterapija se provodi u tečajevima s visokim stupnjem rizika, kao iu terminalnoj fazi CML-a; s blastičnom krizom - u količini koja odgovara terapiji za OL. Koriste se lijekovi koji imaju citostatski učinak na proliferirajuće elemente (citozar, metotreksat, vinkristin, antitumorski antibiotik rubomicin hidroklorid). Polikemoterapijski tečajevi su kratki (5-14 dana s pauzama od 7-10 dana).

Trenutno su se pojavile fundamentalno nove metode liječenja CML - citokin a-interferon (a-IFN). Činjenica je da u procesu mijeloične proliferacije megakariociti i trombociti izlučuju veliki broj faktora rasta, koji sami doprinose daljnjoj proliferaciji mutiranih pluripotentnih i oligopotentnih matičnih stanica, a osim toga i stromalnih stanica. Sve to dovodi do daljnje progresije bolesti, kao i razvoja fibroze i promjena u koštanoj srži. U međuvremenu je dokazano da je α-IFN po svojoj kemijskoj strukturi i funkcionalnim svojstvima antagonist faktora rasta; izlučuje tvari koje inhibiraju stimulirajući učinak megakariocita na hematopoezu i imaju antiproliferativno djelovanje u odnosu na progenitorske stanice hematopoeze; osim toga, α-IFN stimulira antitumorsku imunost ^ Posljedično, stvaraju se uvjeti za održavanje normalne krvi

II, dok a-IFN nema citostatski učinak, što je vrlo atraktivno svojstvo, budući da nema depresivnog učinka na normalne stanice koštane srži H ° U praksi se koristi rekombinantni a-IFN - reaferon, odn.

Tpon "A", koji se primjenjuje intramuskularno ili supkutano u dozama od 2 do 9 MI / m2 dnevno (prema različitim autorima) tijekom 2-6 mjeseci / f MI = 1 ° 00 ° ° 0 U) "omogućuje postizanje hematoloških remis -

I v mnogo bolesnih ljudi. Pri liječenju ovim lijekom može se javiti sindrom tipa tipa - groznica, glavobolja, umor mišića, opće loše zdravstveno stanje, ali uzimanje paracetamola uklanja ove pojave.

Intron "A" ponekad se kombinira s citostatikom - hidreom ili citozin-arabinozidom (citozar), što poboljšava rezultate liječenja; Petogodišnje preživljenje u liječenju intronom A je 32-89 mjeseci (u 50% bolesnika), dok je u liječenju mijelosanom 44-48 mjeseci.

Vrlo je značajno da u liječenju α-IFN može doći ne samo do hematološke, već i do citogenetske remisije, kada se Ph-kromosom uopće ne određuje u stanicama krvi i koštane srži, što omogućuje govoriti ne toliko o remisiji, već o potpunom oporavku od

Trenutno je glavni „događaj“ u liječenju KML-a novi lijek – mutirani blokator tirozin kinaze (protein p210) – Gleevec (STI-571). Lijek se propisuje u dozi od 400 mg/m2 tijekom 28 dana. Uz blastnu krizu CML-a, doza je 600 mg / (m2-dan). Primjena lijeka dovodi do potpune remisije bolesti bez eradikacije tumorskog klona. Gleevec je trenutno lijek izbora za CML.

Uz značajno povećanje slezene, ponekad se provodi rendgensko zračenje, što dovodi do smanjenja njezine veličine.

S gnojno-upalnim komplikacijama provodi se antibiotska terapija.

Transfuzije krvi u KML-u indicirane su za teški anemični sindrom koji nije podložan citostatskoj terapiji ili liječenju pripravcima željeza zbog nedostatka željeza. Bolesnici s CML-om stavljaju se na dispanzersku evidenciju, provode se periodični pregledi uz obveznu hematološku kontrolu.

Prognoza. Očekivano trajanje života pacijenata s CML-om je u prosjeku 3-5 godina, u nekih bolesnika doseže 7-8 godina. Očekivano trajanje života nakon blastične krize rijetko prelazi 12 mjeseci. Primjena Intrana A značajno mijenja prognozu bolesti na bolje.

Prevencija. Ne postoje mjere za prevenciju CML-a, pa se stoga može govoriti samo o sekundarnoj prevenciji bolesti, koja se sastoji u sprječavanju egzacerbacija bolesti (terapija održavanja, isključivanje insolacije, prehlade i sl.).

Eritremija (prava policitemija, Wakezova bolest)

Eritremija (ER) je mijeloproliferativni poremećaj

Imična, benigna tekuća leukemija, kod koje postoji

Povećana proizvodnja eritrocita, kao i neutrofilnih leukocita

ov i trombociti. Izvor rasta tumora je progenitorna stanica

Tsa mijelopoeza.

Učestalost eritremije je oko 0,6 na 10 000 stanovnika. Podjednako često obolijevaju i muškarci i žene. Eritremija je bolest starijih osoba: prosječna dob pacijenata je 55-60 godina, ali bolest je moguća u bilo kojoj dobi.

Etiologija. Razlozi razvoja bolesti su nepoznati.

Patogeneza. Eritremija se temelji na tumorskoj klonalnoj proliferaciji sve tri hematopoetske loze - crvene, granulocitne i megakariocitne, ali dominira rast crvene loze. U tom smislu, glavni supstrat tumora su eritrociti koji sazrijevaju u višku. U slezeni i jetri pojavljuju se žarišta mijeloične hematopoeze (što nikad nije normalno). Povećan broj eritrocita i trombocita u perifernoj krvi smanjuje brzinu krvotoka, povećava viskoznost i zgrušavanje krvi, što uzrokuje niz kliničkih simptoma.

Klasifikacija. Uzima se u obzir stadij tijeka bolesti, uključenost slezene u patološki proces i kasnija transformacija eritremije u druge bolesti krvnog sustava.

Stadij I - početni: sadržaj hemoglobina na gornjoj granici normale, blago povećanje mase cirkulirajućih crvenih krvnih stanica, slezena je blago povećana (zbog prelivanja krvlju) ili bez promjena. Krvni tlak normalan ili blago povišen, postoji žarišna hiperplazija koštane srži u trepanatu iz iliuma. Trajanje faze I može biti duže od 5 godina.

Stadij II - proširen: faza A - bez mijeloidne metaplazije slezene (jednostavna varijanta pletore bez splenomegalije). Totalna trolinijska hiperplazija koštane srži. Odsutnost ekstramedularne hemopoeze; faza B - s mijeloidnom metaplazijom slezene. Veliki mijeloproliferativni sindrom: pancitoza u perifernoj krvi, panmijeloza u koštanoj srži sa ili bez žarišne mijelofibroze, mijeloidna metaplazija slezene sa ili bez fibroze.

Stadij III - terminal: degeneracija benignog tumora u maligni (mijelofibroza s anemijom, kronična mijeloična leukemija, akutna leukemija). Mijelofibroza se razvija u gotovo svih bolesnika dulje od 10-15 godina; odražava prirodni razvoj bolesti. Znak mijelofibroze je citopenija (anemija, trombocitopenija, rjeđe - leukopenija). Razvoj kronične mijeloične leukemije očituje se povećanjem leukocitoze, povećanjem (ili pojavom) u perifernoj krvi mijelocita, promijelocita, kao i otkrivanjem Ph kromosoma u krvi i stanicama koštane srži.

Akutna leukemija obično se razvija u bolesnika liječenih citostaticima i radioaktivnim fosforom.

Anemija u bolesnika s eritremijom može biti povezana s čestim krvarenjima, povećanim taloženjem eritrocita, kao i njihovom hemolizom.

klinička slika. Eritremija se očituje s dva velika sindroma.

Sindrom pletora je uzrokovan povećanim sadržajem eritrocita, te leukocita i trombocita (pletora - pletora). Ovaj sindrom je uzrokovan: 1) pojavom subjektivnih simptoma; 2) poremećaji kardiovaskularnog sustava; 3) promjene laboratorijskih parametara.

1. Subjektivni simptomi pletoričnog sindroma uključuju glavobolje, vrtoglavicu, zamagljen vid, anginu pektoris, pruritus, eritromelalgiju (iznenadna pojava hiperemije s

Nyushny ton kože prstiju, popraćen oštrim bolovima i pečenjem), mogući su osjećaji utrnulosti i hladnoće ekstremiteta.

2. Poremećaji kardiovaskularnog sustava očituju se u promjeni boje kože i vidljivih sluznica prema tipu eritrocinoze, osobitostima boje sluznice na mjestu prijelaza mekog nepca u tvrdo nepce. (Kupermanov simptom), hipertenzija, razvoj tromboze, rjeđe krvarenje. Osim tromboze moguće je oticanje nogu i eritromelalgija. Poremećaji cirkulacije u arterijskom sustavu mogu dovesti do teških komplikacija: akutni infarkt miokarda, moždani udar, oštećenje vida, tromboza bubrežne arterije.

3. Promjene u laboratorijskim parametrima: povećanje sadržaja hemoglobina i eritrocita, povećanje hematokrita-Ta i viskoznosti krvi, umjerena leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo, trombocitoza, oštro usporavanje ESR.

Mijeloproliferativni sindrom je uzrokovan hiperplazijom sve tri hematopoetske loze u koštanoj srži i ekstramedularno. Uključuje: 1) subjektivne simptome, 2) splenomegaliju i (ili) hepatomegaliju, 3) promjene laboratorijskih parametara.

1. Subjektivni simptomi: slabost, znojenje, groznica, bol u kostima, težina ili bol u lijevom hipohondriju (zbog

splenomegalija).

2. Splenomegalija se objašnjava ne samo mijeloidnom metaplazijom organa (pojava žarišta ekstramedularne hematopoeze), već i stazom krvi. Rijetko je jetra povećana.

3. Među laboratorijskim parametrima najveću dijagnostičku vrijednost imaju odstupanja od fiziološke norme u perifernoj krvi: pancitoza, češće s pomakom leukocitne formule ulijevo; trefin biopsija otkriva trolinijsku hiperplaziju koštane srži, a žarišta mijeloične metaplazije organa nalaze se u punktatu slezene.

Različita težina sindroma u različitim stadijima bolesti uvjetuje izrazitu varijabilnost kliničke slike. Moguće je promatrati bolesnike s nedvojbenom eritremijom, gotovo bez tegoba i potpuno sposobni, te bolesnike s teškim oštećenjem unutarnjih organa kojima je potrebna terapija i izgubili su radnu sposobnost.

U fazi I dijagnostičke pretrage u početnom stadiju bolesti pacijenti možda neće imati nikakvih pritužbi. Kako bolest napreduje, tegobe su povezane s prisutnošću i ozbiljnošću pletore i mijeloproliferativnog procesa. Najčešće su tegobe "pletorične" prirode, zbog povećane prokrvljenosti krvnih žila i funkcionalnih neurovaskularnih poremećaja (glavobolja, eritromelalgija, oštećenje vida i dr.). Svi ti simptomi mogu biti povezani s drugim bolestima, što se mora razjasniti tijekom daljnjeg pregleda pacijenta.

Pritužbe uzrokovane prisutnošću mijeloproliferativnog sindroma (znojenje, težina u lijevom hipohondriju, bol u kostima, groznica) također su nespecifične za eritremiju. Vrlo je karakterističan svrbež kože koji se pojavljuje nakon uzimanja vodenih postupaka. Ovaj se simptom opaža u 55% bolesnika u uznapredovalom stadiju i objašnjava se hiperprodukcijom bazofila i histaminemijom. Priroda urtikarije uočena u 5-7% pacijenata je slična.

Navedeni simptomi važni su za određivanje stadija eritremije: oni obično ukazuju na prijelaz bolesti u razvijeni

Ili terminalni stadij s razvojem mijelofibroze kao najčešćeg ishoda eritremije.

U anamnezi bolesnika mogu postojati takve komplikacije bolesti kao što su moždani udari, infarkti miokarda. Ponekad bolest debitira upravo s tim komplikacijama, a pravi uzrok njihovog razvoja - eritremija - otkriva se prilikom pregleda pacijenta za moždani udar ili infarkt miokarda.

Indikacije prethodnog liječenja radioaktivnim fosforom, citostaticima ili puštanje krvi mogu upućivati ​​na prisutnost neke vrste neoplastične bolesti krvi. Smanjenje simptoma pletoričnog sindroma tijekom liječenja ovim lijekovima ukazuje na eritremiju.

U II fazi dijagnostičke pretrage moguće je identificirati jasne simptome samo u II (proširenom) stadiju bolesti. Uglavnom se nalaze znakovi pletornog sindroma: eritrocijanoza, ubrizgane žile konjunktive ("zečje oči"), jasna rubna boja na prijelazu tvrdog nepca u meko nepce. Moguće je prepoznati simptome eritromelalgije: oticanje vrhova prstiju, stopala, donje trećine potkoljenice, praćeno lokalnom hiperemijom i oštrim osjećajem pečenja.

U istraživanju kardiovaskularnog sustava dijagnosticira se hipertenzija i povećanje lijeve klijetke, u uznapredovalom stadiju bolesti - "šarene noge" (promjena boje kože nogu, uglavnom njihovog distalnog dijela) u obliku pigmentacije područja različitog intenziteta, zbog poremećene venske cirkulacije.

Palpacijom abdomena može se uočiti povećanje slezene, što je jedan od karakterističnih znakova bolesti. Povećanje slezene može biti posljedica: 1) povećanog taloženja krvnih elemenata; 2) "radna" hipertrofija zbog povećanja njegove sekvestrirajuće funkcije; 3) ekstramedularna hematopoeza (mijeloidna metaplazija s predominacijom eritropoeze). Ovi se razlozi često kombiniraju. Povećanje jetre posljedica je sličnih uzroka, kao i razvoja fibroze i nespecifičnog reaktivnog hepatitisa. Treba imati na umu da se hepatomegalija može promatrati kod malignog tumora jetre s razvojem sekundarne eritrocitoze.

Komplikacije eritremije u obliku tromboze cerebralnih žila izražene su nizom žarišnih simptoma otkrivenih tijekom studije.

Međutim, čak iu stadiju II nemoguće je postaviti konačnu dijagnozu eritremije, budući da se mnogi njezini simptomi mogu povezati sa simptomatskom eritrocitozom. Osim toga, simptomi kao što su hipertenzija, splenomegalija i hepatomegalija karakteristični su za širok raspon bolesti.

U tom smislu, III faza dijagnostičke pretrage je od odlučujuće važnosti, jer omogućuje: a) postavljanje konačne dijagnoze; b) razjasniti stadij eritremije; c) identificirati komplikacije; d) kontrolirati liječenje.

Analiza periferne krvi otkriva eritrocitozu, porast hemoglobina i hematokrita, koji se, međutim, javlja i kod simptomatske eritrocitoze. Dijagnostička vrijednost ima povećanje razine hemoglobina u kombinaciji s eritrocitozom, leukocitozom i trombocitozom. Pri ispitivanju formule leukocita otkriva se pomak ulijevo prema nezrelim oblicima granulocita. Ako su promjene u perifernoj krvi beznačajne ili su podaci neuvjerljivi (npr. eritrocitoza nije u kombinaciji s trombocitozom), potrebno je učiniti pretragu koštane srži (trepanobiopsija). Prisutnost u trepanatu ukupno-442

Trostruka hiperplazija koštane srži s dominacijom oblika-Hbix elemenata eritropoeze, zamjena masnog tkiva crvenom linijom koštane srži omogućuju postavljanje konačne dijagnoze. Ekspanzija "mostobrana" hematopoeze također se detektira pomoću radionuklidnog skeniranja kostiju s 32P. Histokemijska pretraga otkriva povećanu aktivnost neutrofilne alkalne fosfataze.

Komplikacije. Tijek eritremije je kompliciran: 1) vaskularnom trombozom (cerebralne, koronarne, periferne arterije); 2) hemoragijski sindrom: krvarenja nakon manjih kirurških zahvata (vađenja zuba), iz žila probavnog trakta, hemoroida, zbog lošeg povlačenja krvnog ugruška zbog promjene funkcionalnih svojstava trombocita; 3) endogena uricemija i urikozurija (zbog povećane smrti stanica u nuklearnim fazama njihovog sazrijevanja), koja se očituje simptomima urolitijaze i gihtnog artritisa.

Ishodi bolesti su stanja naznačena u III fazi tijeka bolesti (mijelofibroza, kronična mijeloična leukemija, akutna leukemija, anemija).

Dijagnostika. Na eritremiju se može posumnjati u osoba s trajnom eritrocitozom povezanom s neutrofilnom leukocitozom, trombocitozom, u nedostatku bolesti (ili stanja) koja bi mogla uzrokovati eritrocitozu.

Dijagnostički kriteriji za eritremiju (u uznapredovalom stadiju) su:

Povećanje mase cirkulirajućih crvenih krvnih stanica.

Normalna zasićenost arterijske krvi kisikom (više od 92%).

Leukocitoza više od 12 109 / l (u nedostatku očitih razloga za pojavu leukocitoze).

Trombocitoza više od 400-109/l.

Povećanje sadržaja alkalne fosfataze neutrofila (u nedostatku infekcije).

Povećanje sposobnosti vezanja nezasićenog vitamina B12 u krvnom serumu.

Dijagnoza ER potvrđuje se prisutnošću tri znaka kategorije A ili dva znaka kategorije A i jednog znaka kategorije B.

Poteškoće u postavljanju dijagnoze uzrokovane su razvojem tzv. simptomatske eritrocitoze u nizu bolesti. Dodijeliti apsolutnu i relativnu eritrocitozu. S apsolutnom eritrocitozom bilježi se povećanje mase cirkulirajućih eritrocita i povećana eritropoeza. Relativnu eritrocitozu karakterizira smanjenje volumena cirkulirajuće plazme i normalna masa cirkulirajućih eritrocita. Relativna eritrocitoza često se otkriva kod muškaraca koji pate od hipertenzije, pretilosti, neurastenije, uzimanja diuretika. Sekundarna apsolutna eritrocitoza razvija se kod pušača, to je zbog povećanja sadržaja ugljičnog monoksida u krvi.

Razlozi za razvoj simptomatske eritrocitoze: 1) generalizirana hipoksija tkiva (plućna patologija, srčana bolest, hemoglobinopatije, pretilost itd.); 2) paraneoplastične reakcije (tumori noha, tumori kore i srži nadbubrežne žlijezde, hipofize, jajnika, vaskularni tumori, tumori drugih organa); 3) ishemija bubrega

(stenoza bubrežne arterije, hidronefroza, policistični i druge anomalije bubrega); 4) nepoznati uzroci (bolesti CNS-a, portalna hipertenzija).

Relativna eritrocitoza opažena kod eksikoze (dehidracija zbog proljeva, povraćanja, pretjeranog znojenja itd.). Diferencijalna dijagnoza temelji se na uzimanju u obzir cjelokupne kliničke slike. U teškim slučajevima potrebno je istražiti sadržaj eritropoetina u krvi; s eritremijom, ne povećava se.

Formulacija detaljne kliničke dijagnoze uključuje informacije o-1) stadiju bolesti; 2) prisutnost komplikacija; 3) faza procesa (pogoršanje ili remisija); 4) prisutnost izraženih sindroma (portalna hipertenzija, hipertenzija, itd.).

Liječenje. Cijeli kompleks terapijskih mjera za ER je sljedeći.

U uznapredovalom stadiju bolesti, uz prisustvo pletornog sindroma, ali bez leuko- i trombocitoze, puštanje krvi se koristi kao samostalna metoda terapije, dok je potrebno postići smanjenje hematokrita na normalne vrijednosti (manje od 45%). Uzimati 400-500 ml krvi svaki drugi dan (u bolnici) ili 2 dana kasnije (u klinici). Za prevenciju tromboze (koja se razvija kao rezultat puštanja krvi, kao i komplikacija eritremije), acetilsalicilna kiselina se propisuje u dozi od 0,5-1 g / dan uoči i na dan puštanja krvi, a zatim unutar 1 -2 tjedna nakon završetka puštanja krvi. Osim acetilsalicilne kiseline, propisuju se i drugi antitrombocitni lijekovi - tiklid, fluorid, pentoksifilin. Prije puštanja krvi, radi prevencije plućne embolije, preporučljivo je intravenozno primijeniti 5000 IU heparina (kroz Dufo iglu), kao i 5000 IU heparina pod kožu trbuha 2 puta dnevno nekoliko dana nakon puštanja krvi. U slučaju loše podnošljivosti puštanja krvi, opažene kod osoba s teškom aterosklerozom cerebralnih žila, eksfuzija je ograničena na 350 ml (2 puta tjedno). Kod krvarenja potrebno je smanjiti hemoglobin na 150 g / l.

Ako puštanje krvi nije dovoljno učinkovito, kao i kod oblika bolesti koji se javljaju s pancitozom i splenomegalijom, propisuje se citostatska terapija. Dob bolesnika iznad 55 godina proširuje indikacije za primjenu citostatika. Neizravne indikacije za terapiju citostaticima su drugi znakovi mijeloproliferativnog sindroma (svrbež), kao i težina bolesti, visceralne vaskularne komplikacije (moždani udar, infarkt miokarda), iscrpljenost.

Kontraindikacije za terapiju citostaticima: mlada dob bolesnika, otpornost na liječenje u prethodnim fazama, kao i pretjerano aktivna terapija citostaticima u prošlosti zbog straha od prijelaza bolesti u fazu anemije. Učinak citostatske terapije treba procijeniti 3 mjeseca nakon završetka liječenja; to se objašnjava činjenicom da eritrociti proizvedeni prije tretmana žive u prosjeku oko 2-3 mjeseca. Smanjenje broja leukocita i trombocita događa se znatno ranije, sukladno njihovom životnom vijeku. Kriterij učinkovitosti citostatske terapije je postizanje hematološke remisije (potpune, kada su sve krvne slike normalne, ili djelomične, u kojoj broj eritrocita, leukocita i/ili trombocita ostaje blago povišen).

Od citostatika u prvoj fazi obično se propisuje hidroksiurea (hidrea) u dozi od 30-50 mg/(kg dnevno) (2-3 kapsule po

Dan). Tijekom liječenja potrebno je kontrolirati broj leukocita. Hydrea se kombinira s a-interferonom u dozi od 3-5 milijuna IU supkutano 3-7 puta tjedno dugo vremena (najmanje godinu dana), što omogućuje zaustavljanje trombocitoze, pletore i pruritusa.

Anagrelid se koristi za hipertrombocitozu.

Na ishode eritremije (mijelofibroze, akutne leukemije, kronične mijeloične leukemije) utječe se prema načelima liječenja ovih bolesti: kod mijelofibroze se koriste anabolički steroidi, nitostatici i transfuzije eritrocita; u akutnoj leukemiji, indicirana je polikemoterapija, u kroničnoj mijeloičnoj leukemiji - citostatici.

Simptomatska terapija za napade eritromelalgije provodi se uz pomoć antiagregacijskih sredstava, nesteroidnih protuupalnih lijekova (acetilsalicilna kiselina, indometacin). Arterijska hipertenzija, napadi angine eliminiraju se u skladu s pravilima za liječenje ovih stanja.

Kada je eritremija komplicirana vaskularnom trombozom, koristi se antikoagulantna i antitrombocitna terapija.

Pacijenti s eritremijom stavljaju se na dispanzersku evidenciju s učestalošću posjeta liječniku i imenovanjem testova periferne krvi 1 puta u 3 mjeseca.

Prognoza. Uz nekomplicirani tijek eritremije, očekivani životni vijek može doseći 15-20 godina (komplikacije nastaju u budućnosti). Ako se komplikacije kardiovaskularnog sustava razviju dovoljno rano ili bolest napreduje, očekivani životni vijek se smanjuje. Pravodobno započeta terapija produljuje životni vijek, iako se to ne opaža u svim slučajevima.

Prevencija. Ne postoje radikalne mjere za sprječavanje bolesti, pa se stoga može govoriti samo o sekundarnoj prevenciji, koja se sastoji u dinamičkom praćenju bolesnika i terapiji protiv relapsa.

Kronična mijeloična leukemija- tumorska bolest krvi. Karakterizira ga nekontrolirani rast i razmnožavanje svih krvnih zametnih stanica, dok su mlade maligne stanice sposobne sazrijevati u zrele oblike.

Kronična mijeloična leukemija (sinonim za kroničnu mijeloičnu leukemiju) - tumorska bolest krvi. Njegov razvoj povezan je s promjenama u jednom od kromosoma i izgledom kimeričan ("umreženo" iz različitih fragmenata) gena koji remeti hematopoezu u crvenoj koštanoj srži.

Tijekom kronične mijeloične leukemije u krvi se povećava sadržaj posebne vrste leukocita - granulociti . Oni se formiraju u crvenoj koštanoj srži u velikim količinama i ulaze u krv bez vremena da potpuno sazriju. Istodobno se smanjuje sadržaj svih ostalih vrsta leukocita.

Neke činjenice o prevalenciji kronične mijeloične leukemije:

• Svaka peta tumorska bolest krvi je kronična mijeloična leukemija.
• Među svim tumorima krvi, kronična mijeloična leukemija zauzima 3. mjesto u Sjevernoj Americi i Europi, a 2. mjesto u Japanu.
• U svijetu se kronična mijelogena leukemija javlja kod 1 od 100 000 ljudi svake godine.
• Tijekom proteklih 50 godina, prevalencija bolesti se nije promijenila.
• Najčešće se bolest otkriva kod ljudi u dobi od 30-40 godina.
• Muškarci i žene obolijevaju približno jednakom učestalošću.

Uzroci kronične mijeloične leukemije

Uzroci kromosomskih abnormalnosti koje dovode do kronične mijeloične leukemije još uvijek nisu dobro razjašnjeni.

Vjeruje se da su sljedeći čimbenici relevantni:

Kao rezultat kvarova u kromosomima, u stanicama crvene koštane srži pojavljuje se molekula DNA s novom strukturom. Formira se klon malignih stanica, koji postupno istiskuju sve ostale i zauzimaju glavni dio crvene koštane srži. Opaki gen ima tri glavna učinka:

• Stanice se nekontrolirano razmnožavaju, poput stanica raka.
• Za te stanice prirodni mehanizmi smrti prestaju djelovati.

Vrlo brzo izlaze iz crvene koštane srži u krv, pa nemaju priliku sazrijeti i pretvoriti se u normalne leukocite. U krvi ima mnogo nezrelih leukocita koji se ne mogu nositi sa svojim uobičajenim funkcijama.

Faze kronične mijeloične leukemije

• kronična faza. Većina bolesnika koji se jave liječniku (oko 85%) je u ovoj fazi. Prosječno trajanje je 3-4 godine (ovisno o tome koliko je pravovremeno i pravilno započeto liječenje). Ovo je faza relativne stabilnosti. Pacijent je zabrinut zbog minimalnih simptoma na koje možda ne obraća pozornost. Ponekad liječnici otkriju kroničnu fazu mijeloične leukemije slučajno tijekom kompletne krvne slike.
• Faza ubrzanja. Tijekom ove faze aktivira se patološki proces. Broj nezrelih bijelih krvnih stanica u krvi počinje brzo rasti. Faza akceleracije je, takoreći, prijelazna faza iz kronične u posljednju, treću.
• Terminalna faza. završni stadij bolesti. Javlja se s povećanjem promjena u kromosomima. Crvena koštana srž gotovo je potpuno zamijenjena malignim stanicama. Tijekom terminalne faze, pacijent umire.

Manifestacije kronične mijeloične leukemije

Simptomi kronične faze:

Rijetki simptomi kronične mijeloične leukemije :

• Znakovi povezani s disfunkcijom trombocita i bijelih krvnih stanica : razna krvarenja ili, obrnuto, stvaranje krvnih ugrušaka.
• Znakovi povezani s povećanjem broja trombocita i, kao rezultat toga, povećanjem zgrušavanja krvi : poremećaji cirkulacije u mozgu (glavobolje, vrtoglavica, gubitak pamćenja, pažnje, itd.), infarkt miokarda, oštećenje vida, otežano disanje.

Simptomi faze ubrzanja

U fazi akceleracije pojačavaju se znakovi kroničnog stadija. Ponekad se u to vrijeme pojavljuju prvi znakovi bolesti, zbog kojih pacijent prvi put ode liječniku.

Simptomi završne faze kronične mijeloične leukemije:

• Oštra slabost , značajno pogoršanje općeg blagostanja.
• Produljena bolna bol u zglobovima i kostima . Ponekad mogu biti vrlo jaki. To je zbog rasta malignog tkiva u crvenoj koštanoj srži.
• lijevajući znoj .
• Povremeno nerazumno povećanje temperature do 38 - 39⁰C, pri čemu postoji jaka hladnoća.
• Gubitak težine .
• Povećano krvarenje , pojava krvarenja ispod kože. Ovi simptomi su rezultat smanjenja broja trombocita i smanjenog zgrušavanja krvi.
• Brzo povećanje slezene : želudac se povećava, postoji osjećaj težine, bol. To je zbog rasta tumorskog tkiva u slezeni.

Dijagnoza bolesti

Kojem liječniku se trebam obratiti ako imam simptome kronične mijeloične leukemije?

Hematolog se bavi liječenjem bolesti krvi tumorske prirode. Mnogi se pacijenti prvo obraćaju liječniku opće prakse, koji ih zatim šalje na konzultacije s hematologom.

Pregled u ordinaciji

Prijem u ordinaciju hematologa provodi se na sljedeći način:

• Ispitivanje bolesnika . Liječnik otkriva pacijentove pritužbe, određuje vrijeme njihove pojave, postavlja druga potrebna pitanja.
• Opipavanje limfnih čvorova : submandibularni, cervikalni, aksilarni, supraklavikularni i subklavialni, ulnarni, ingvinalni, poplitealni.
• Opipavanje trbuha utvrditi povećanje jetre i slezene. Pipa se jetra ispod desnog rebra u ležećem položaju. Slezena je na lijevoj strani abdomena.

Kada liječnik može posumnjati na kroničnu mijeloičnu leukemiju kod bolesnika?

Simptomi kronične mijelogene leukemije, osobito u početnim fazama, su nespecifični - mogu se pojaviti u mnogim drugim bolestima. Stoga liječnik ne može postaviti dijagnozu samo na temelju pregleda i pritužbi pacijenta. Sumnja obično proizlazi iz jedne od dvije studije:

• Opća analiza krvi . U njemu se nalazi povećan broj leukocita i veliki broj njihovih nezrelih oblika.
• ultrazvuk abdomena . Otkriva se povećanje veličine slezene.

Kako se radi kompletan pregled kod sumnje na kroničnu mijeloičnu leukemiju??

Naziv studija	Opis	Što otkriva?
Opća analiza krvi	Rutinski klinički pregled, koji se provodi kada se sumnja na bilo koju bolest. Opći test krvi pomaže u određivanju ukupnog sadržaja leukocita, njihovih pojedinačnih sorti, nezrelih oblika. Krv za analizu uzima se iz prsta ili vene ujutro.	Rezultat ovisi o fazi bolesti. kronična faza: postupno povećanje sadržaja leukocita u krvi zbog granulocita; pojava nezrelih oblika leukocita; povećanje broja trombocita. Faza ubrzanja: sadržaj leukocita u krvi i dalje raste; udio nezrelih bijelih krvnih stanica povećava se na 10 - 19%; sadržaj trombocita može biti povećan ili smanjen. Terminalna faza: broj nezrelih leukocita u krvi povećava se za više od 20%; smanjenje broja trombocita;
Punkcija i biopsija crvene koštane srži	Crvena koštana srž je glavni hematopoetski organ osobe, koji se nalazi u kostima. Tijekom studije, mali fragment se dobiva pomoću posebne igle i šalje u laboratorij za ispitivanje pod mikroskopom. Provođenje postupka: Punkcija crvene koštane srži provodi se u posebnoj prostoriji uz poštivanje pravila asepse i antisepse. Liječnik provodi lokalnu anesteziju - punktira mjesto uboda anestetikom. Posebna igla s limiterom se uvodi u kost tako da prodire do željene dubine. Igla za ubod je iznutra šuplja, poput igle šprice. Prikuplja malu količinu tkiva crvene koštane srži, koja se šalje u laboratorij na ispitivanje pod mikroskopom. Za punkciju odaberite kosti koje su plitke ispod kože: sternum; krila zdjeličnih kostiju; kalkaneus; glava tibije; kralješci (rijetko).	U crvenoj koštanoj srži nalazi se približno ista slika kao u općoj analizi krvi: naglo povećanje broja stanica prekursora koje uzrokuju leukocite.
Citokemijska studija	Kada se uzorcima krvi i crvene koštane srži dodaju posebna bojila, određene tvari mogu s njima reagirati. Ovo je osnova citokemijske studije. Pomaže u utvrđivanju aktivnosti određenih enzima i služi za potvrdu dijagnoze kronične mijeloične leukemije, pomaže u njenom razlikovanju od drugih vrsta leukemija.	Kod kronične mijeloične leukemije, citokemijska studija otkriva smanjenje aktivnosti posebnog enzima u granulocitima - alkalne fosfataze .
Kemija krvi	Kod kronične mijeloične leukemije mijenja se sadržaj određenih tvari u krvi, što je neizravni dijagnostički znak. Uzimanje krvi za analizu provodi se iz vene natašte, obično ujutro.	Tvari čiji je sadržaj u krvi povećan kod kronične mijeloične leukemije: vitamin B 12 ; enzimi laktat dehidrogenaze; transkobalamin; mokraćne kiseline.
Citogenetička studija	Tijekom citogenetske studije proučava se cijeli genom (skup kromosoma i gena) osobe. Za istraživanje se koristi krv koja se uzima iz vene u epruvetu i šalje u laboratorij. Rezultat je obično spreman za 20-30 dana. Laboratorij koristi posebne moderne testove, tijekom kojih se otkrivaju različiti dijelovi molekule DNK.	Kod kronične mijeloične leukemije, citogenetička studija otkriva kromosomski poremećaj, koji je tzv. Philadelphia kromosom . U stanicama pacijenata, kromosom broj 22 je skraćen. Dio koji nedostaje vezan je za kromosom 9. S druge strane, fragment kromosoma #9 je vezan za kromosom #22. Postoji vrsta razmjene, zbog koje geni počinju raditi neispravno. Rezultat je mijeloična leukemija. Također se otkrivaju i druge patološke promjene na kromosomu br. 22. Po njihovoj prirodi, može se djelomično suditi o prognozi bolesti.
Ultrazvuk trbušnih organa.	Ultrazvuk se koristi u bolesnika s mijelogenom leukemijom za otkrivanje povećanja jetre i slezene. Ultrazvuk pomaže razlikovati leukemiju od drugih bolesti.

Laboratorijski pokazatelji

Opća analiza krvi

• Leukociti: značajno povećan sa 30,0 10 9 /l na 300,0-500,0 10 9 /l
• Pomak leukocitne formule ulijevo: prevladavaju mladi oblici leukocita (promijelociti, mijelociti, metamijelociti, blastne stanice)
• Bazofili: povećan iznos od 1% ili više
• Eozinofili: povećana razina, više od 5%

• Trombociti: normalni ili povišeni

Kemija krvi

• Alkalna fosfataza leukocita je smanjena ili odsutna.

genetsko istraživanje

• Genetski test krvi otkriva abnormalni kromosom (Philadelphia kromosom).

Simptomi

Manifestacija simptoma ovisi o fazi bolesti.
I faza (kronična)

• Dugo vrijeme bez simptoma (3 mjeseca do 2 godine)
• Težina u lijevom hipohondriju (zbog povećanja slezene, što je veća razina leukocita, to je veća njegova veličina).
• Slabost
• Smanjena izvedba
• znojenje
• gubitak težine

Moguće je razviti komplikacije (infarkt slezene, edem retine, prijapizam).

• infarkt slezene - akutna bol u lijevom hipohondriju, temperatura 37,5 -38,5 ° C, ponekad mučnina i povraćanje, dodirivanje slezene je bolno.

• Prijapizam je bolna, pretjerano duga erekcija.

II faza (ubrzanje)
Ovi simptomi su vjesnici ozbiljnog stanja (blastna kriza), pojavljuju se 6-12 mjeseci prije početka.

• Smanjena učinkovitost lijekova (citostatici)
• Razvija se anemija
• Povećava postotak blastnih stanica u krvi
• Opće stanje se pogoršava
• Povećana slezena

III faza (akutna ili blastna kriza)

• Simptomi odgovaraju kliničkoj slici akutne leukemije ( vidi Akutna limfocitna leukemija).

Kako se liječi mijeloična leukemija?

Svrha liječenja smanjiti rast tumorskih stanica i smanjiti veličinu slezene.

Liječenje bolesti treba započeti odmah nakon postavljanja dijagnoze. Prognoza uvelike ovisi o kvaliteti i pravodobnosti terapije.

Liječenje uključuje različite metode: kemoterapiju, zračenje, odstranjivanje slezene, transplantaciju koštane srži.

Liječenje lijekovima

Kemoterapija

• Klasični lijekovi: Mielosan (Mileran, Busulfan), Hydroxyurea (Gidrea, Litalir), Cytosar, 6-merkaptopurni, alfa-interferon.
• Novi lijekovi: Glivec, Sprycell.

Lijekovi koji se koriste za kroničnu mijeloičnu leukemiju

Ime	Opis
Pripravci hidroksiureje: hidroksiurea; hidroksiurea; hidreja.	Kako lijek djeluje: Hidroksiurea je kemijski spoj sposoban inhibirati sintezu DNA molekula u tumorskim stanicama. Kada mogu imenovati: Uz kroničnu mijeloičnu leukemiju, popraćenu značajnim povećanjem broja leukocita u krvi. Kako imenovati: Lijek se oslobađa u obliku kapsula. Liječnik propisuje pacijentu da ih primi u skladu s odabranim režimom doziranja. Moguće nuspojave: probavni poremećaji; alergijske reakcije na koži (mrlje, svrbež); upala oralne sluznice (rijetko); anemija i smanjeno zgrušavanje krvi; poremećaji bubrega i jetre (rijetko). Obično, nakon prestanka uzimanja lijeka, sve nuspojave nestaju.
Glivec (imatinib mezilat)	Kako lijek djeluje: Lijek inhibira rast tumorskih stanica i pospješuje proces njihove prirodne smrti. Kada mogu imenovati: u fazi ubrzanja; u terminalnoj fazi; tijekom kronične faze ako je liječenje interferon (vidi dolje) nema učinka. Kako imenovati: Lijek je dostupan u obliku tableta. Shemu primjene i doziranje odabire liječnik. Moguće nuspojave: Nuspojave lijeka teško je procijeniti, jer pacijenti koji ga uzimaju obično već imaju teške poremećaje na različitim organima. Prema statistikama, lijek se vrlo rijetko mora otkazati zbog komplikacija: mučnina i povračanje; tekuća stolica; bolovi u mišićima i grčevi u mišićima. Najčešće se liječnici vrlo lako nose s tim manifestacijama.
Interferon-alfa	Kako lijek djeluje: Interferon-alfa povećava imunološke snage tijela i inhibira rast stanica raka. Kad bude imenovan: Tipično, interferon-alfa se koristi za dugotrajnu terapiju održavanja nakon što se broj leukocita u krvi vrati na normalu. Kako imenovati: Lijek se koristi u obliku otopina za injekcije, koje se daju intramuskularno. Moguće nuspojave: Interferon ima prilično velik broj nuspojava, a to je povezano s određenim poteškoćama u njegovoj uporabi. Ispravnim propisivanjem lijeka i stalnim praćenjem stanja pacijenta rizik od neželjenih učinaka može se svesti na minimum: simptomi slični gripi; promjene u testu krvi: lijek ima određenu toksičnost u odnosu na krv; gubitak težine; depresija; neuroze; razvoj autoimunih patologija.

Transplantacija koštane srži

Transplantacija koštane srži omogućuje potpuni oporavak bolesnika s kroničnom mijeloičnom leukemijom. Učinkovitost transplantacije veća je u kroničnoj fazi bolesti, u ostalim fazama znatno manja.

Transplantacija crvene koštane srži je najučinkovitiji tretman za kroničnu mijeloičnu leukemiju. Više od polovice transplantiranih pacijenata doživljava trajno poboljšanje tijekom 5 godina ili dulje.

Najčešće do ozdravljenja dolazi transplantacijom crvene koštane srži bolesniku mlađem od 50 godina u kroničnoj fazi bolesti.

Faze transplantacije crvene koštane srži:

• Pronalaženje i priprema donora. Najbolji darivatelj matičnih stanica crvene koštane srži je bliži rođak bolesnika: blizanac, brat, sestra. Ako nema bliskih srodnika, ili nisu podobni, traži se darivatelj. Provodi se niz testova kako bi se osiguralo da će se donorski materijal ukorijeniti u tijelu pacijenta. Danas su u razvijenim zemljama osnovane velike donorske banke koje sadrže desetke tisuća donorskih uzoraka. To daje priliku da se brže pronađu odgovarajuće matične stanice.
• Priprema bolesnika. Obično ova faza traje od tjedan dana do 10 dana. Terapija zračenjem i kemoterapija se provodi kako bi se uništio što veći broj tumorskih stanica, kako bi se spriječilo odbacivanje donorskih stanica.
• Stvarna transplantacija crvene koštane srži. Postupak je sličan transfuziji krvi. Pacijentu se u venu uvodi kateter kroz koji se matične stanice ubrizgavaju u krvotok. Neko vrijeme cirkuliraju u krvotoku, a zatim se smjeste u koštanu srž, tamo se ukorijene i počnu djelovati. Kako bi se spriječilo odbacivanje donorskog materijala, liječnik propisuje protuupalne i antialergijske lijekove.
• Smanjen imunitet. Donorske stanice crvene koštane srži ne mogu se ukorijeniti i odmah početi djelovati. Za to je potrebno vrijeme, obično 2-4 tjedna. Tijekom tog razdoblja, imunitet pacijenta je znatno smanjen. Smješten je u bolnicu, potpuno zaštićen od kontakta s infekcijama, propisani su antibiotici i antifungici. Ovo razdoblje je jedno od najtežih. Tjelesna temperatura naglo raste, u tijelu se mogu aktivirati kronične infekcije.
• Usađivanje matičnih stanica donora. Stanje bolesnika počinje se poboljšavati.
• Oporavak. U roku od nekoliko mjeseci ili godina, funkcija crvene koštane srži nastavlja se oporavljati. Postupno se pacijent oporavlja, vraća mu se radna sposobnost. Ali i dalje mora biti pod liječničkim nadzorom. Ponekad se novi imunitet ne može nositi s nekim infekcijama, u ovom slučaju cijepljenje se provodi otprilike godinu dana nakon transplantacije koštane srži.

Terapija radijacijom

Provodi se u slučajevima bez učinka kemoterapije i kod povećane slezene nakon uzimanja lijekova (citostatika). Metoda izbora u razvoju lokalnog tumora (granulocitni sarkom).

U kojoj fazi bolesti se koristi terapija zračenjem?

Terapija zračenjem primjenjuje se u uznapredovalom stadiju kronične mijeloične leukemije koju karakteriziraju znakovi:

• Značajna proliferacija tumorskog tkiva u crvenoj koštanoj srži.
• Rast tumorskih stanica u cjevaste kosti 2 .
• Veliko povećanje jetre i slezene.

Kako se provodi terapija zračenjem kod kronične mijeloične leukemije?

Koristi se gama terapija - zračenje područja slezene gama zrakama. Glavni zadatak je uništiti ili zaustaviti rast malignih tumorskih stanica. Dozu zračenja i režim zračenja određuje liječnik.

Uklanjanje slezene (splenektomija)

Uklanjanje slezene rijetko se koristi za ograničene indikacije (infarkt slezene, trombocitopenija, jaka nelagoda u trbuhu).

Operacija se obično izvodi u terminalnoj fazi bolesti. Zajedno sa slezenom, veliki broj tumorskih stanica se uklanja iz tijela, čime se olakšava tijek bolesti. Nakon operacije, učinkovitost terapije lijekovima obično se povećava.

Koje su glavne indikacije za operaciju?

• Ruptura slezene.
• Prijetnja rupture slezene.
• Značajno povećanje veličine organa, što dovodi do teške nelagode.

Čišćenje krvi od viška bijelih krvnih stanica (leukafereza)

Kod visokih razina leukocita (500,0 10 9 /l i više), leukafereza se može koristiti za sprječavanje komplikacija (edem retine, prijapizam, mikrotromboza).

S razvojem blastne krize liječenje će biti isto kao i kod akutne leukemije (vidi akutna limfocitna leukemija).

Leukocitefereza - postupak liječenja plazmafereza (pročišćavanje krvi). Pacijentu se uzima određena količina krvi koja se propušta kroz centrifugu u kojoj se čisti od tumorskih stanica.

U kojoj fazi bolesti se radi leukocitafereza?
Kao i terapija zračenjem, leukocitafereza se provodi tijekom uznapredovalog stadija mijeloične leukemije. Često se koristi u slučajevima kada nema učinka od uporabe lijekova. Ponekad leukocitafereza nadopunjuje terapiju lijekovima.

Definicija. Kronična mijeloična leukemija je mijeloproliferativna bolest sa stvaranjem tumorskog klona koštane srži progenitorskih stanica sposobnih za diferencijaciju u zrele granulocite pretežno neutrofilne serije.

ICD10: C92.1 - Kronična mijeloična leukemija.

Etiologija. Etiološki čimbenik bolesti može biti infekcija latentnim virusom. Ionizirajuće zračenje, toksični učinci mogu biti čimbenik okidača koji otkriva antigene latentnog virusa. Javlja se kromosomska aberacija – takozvani Philadelphia kromosom. Rezultat je recipročne translokacije dijela dugog kraka kromosoma 22 na kromosom 9. Kromosom 9 sadrži protoonkogen abl, a kromosom 22 sadrži protoonkogen c-sis, koji je stanični homolog virusa sarkoma majmuna (gen za transformaciju virusa), kao i gen bcr. Philadelphia kromosom pojavljuje se u svim krvnim stanicama s izuzetkom makrofaga i T-limfocita.

Patogeneza. Kao rezultat izloženosti etiološkim i izazivajućim čimbenicima, tumorski klon iz progenitorske stanice pojavljuje se u koštanoj srži, sposoban diferencirati do zrelih neutrofila. Tumorski klon se širi u koštanoj srži, istiskujući normalne hematopoetske klice.

U krvi se pojavljuje ogroman broj neutrofila, usporediv s brojem crvenih krvnih stanica - leukemija. Jedan od uzroka hiperleukocitoze je isključenje bcr i abl gena koji pripadaju Philadelphia kromosomu, što uzrokuje kašnjenje u konačnom završetku razvoja neutrofila s ekspresijom antigena apoptoze (prirodna smrt) na njihovoj membrani. Fiksirani makrofagi slezene moraju prepoznati te antigene i ukloniti stare, zastarjele stanice iz krvi.

Slezena se ne može nositi s brzinom razaranja neutrofila iz tumorskog klona, ​​zbog čega se najprije formira kompenzatorna splenomegalija.

U vezi s metastazom postoje žarišta tumorske hematopoeze u koži, drugim tkivima i organima. Leukemijska infiltracija slezene pridonosi njegovom još većem povećanju. U ogromnoj slezeni intenzivno se uništavaju i normalni eritrociti, leukociti i trombociti. Ovo je jedan od vodećih uzroka hemolitičke anemije i trombocitopenične purpure.

Mijeloproliferativni tumor tijekom svog razvoja i metastaziranja prolazi kroz mutacije i prelazi iz monoklonskog u multiklonalni. To dokazuje pojava u krvi stanica s aberacijama kariotipa različitih od Philadelphia kromosoma. Kao rezultat toga nastaje nekontrolirani tumorski klon blastnih stanica. Postoji akutna leukemija. Leukemijska infiltracija srca, pluća, jetre, bubrega, progresivna anemija, trombocitopenija nespojive su sa životom, a pacijent umire.

klinička slika. Kronična mijeloična leukemija u kliničkom razvoju prolazi kroz 3 stadija: početni, uznapredovali benigni (monoklonski) i terminalni maligni (poliklonalni).

početno stanje odgovara mijeloidnoj hiperplaziji koštane srži u kombinaciji s malim promjenama u perifernoj krvi bez znakova intoksikacije. Bolest u ovoj fazi ne pokazuje kliničke simptome i često prolazi nezapaženo. Samo u izoliranim slučajevima pacijenti mogu osjetiti tupu, bolnu bol u kostima, a ponekad iu lijevom hipohondriju. Kronična mijeloična leukemija u početnoj fazi može se prepoznati slučajnim otkrivanjem "asimptomatske" leukocitoze, nakon čega slijedi punkcija prsne kosti.

Objektivni pregled u početnoj fazi može otkriti blago povećanje slezene.

Proširena pozornica odgovara razdoblju proliferacije monoklonskog tumora s umjerenim metastazama (leukemijska infiltracija) izvan koštane srži. Karakterizira ga pritužbe pacijenata na progresivnu opću slabost, znojenje. Gubitak tjelesne težine. Postoji sklonost dugotrajnim prehladama. Uznemiruju ga bolovi u kostima, lijevo u predjelu slezene, čije povećanje bolesnici sami primjećuju. U nekim slučajevima moguće je dugotrajno subfebrilno stanje.

Objektivnim pregledom utvrđena je teška splenomegalija. Organ može zauzeti do polovice volumena trbušne šupljine. Slezena je gusta, bezbolna, s izrazito izraženom splenomegalijom - osjetljiva. S infarktom slezene iznenada se pojavljuje intenzivna bol u lijevoj polovici trbuha, šum peritonealnog trenja u zoni infarkta, tjelesna temperatura raste.

Kada pritisnete ruku na prsnu kost, pacijent može doživjeti oštru bol.

U većini slučajeva otkriva se umjerena hepatomegalija zbog leukemijske infiltracije organa.

Mogu se pojaviti simptomi oštećenja drugih organa: peptički ulkus želuca i dvanaesnika, miokardijalna distrofija, pleuritis, upala pluća, leukemijska infiltracija i/ili retinalna krvarenja, menstrualni poremećaji u žena.

Prekomjerno stvaranje mokraćne kiseline tijekom razgradnje jezgri neutrofila često dovodi do stvaranja kamenaca mokraćne kiseline u mokraćnom sustavu.

terminalnoj fazi odgovara razdoblju poliklonske hiperplazije koštane srži s višestrukim metastazama različitih tumorskih klonova u druge organe i tkiva. Dijeli se na fazu mijeloproliferativne akceleracije i blastne krize.

faza mijeloproliferativno ubrzanje može se okarakterizirati kao izražena egzacerbacija kronične mijeloične leukemije. Svi subjektivni i objektivni simptomi bolesti su pogoršani. Stalno zabrinut zbog jakih bolova u kostima, zglobovima, u kralježnici.

U vezi s leukemoidnom infiltracijom nastaju teške lezije srca, pluća, jetre i bubrega.

Povećana slezena može zauzimati do 2/3 volumena trbušne šupljine. Na koži se pojavljuju leukemidi - ružičaste ili smeđe mrlje, blago podignute iznad površine kože, guste, bezbolne. To su tumorski infiltrati koji se sastoje od blastnih stanica i zrelih granulocita.

Otkrivaju se povećani limfni čvorovi u kojima se razvijaju čvrsti tumori poput sarkoma. Foci sarkomatoznog rasta mogu se pojaviti ne samo u limfnim čvorovima, već iu bilo kojem drugom organu, kostima, što je popraćeno odgovarajućim kliničkim simptomima.

Postoji sklonost potkožnim krvarenjima - trombocitopenična purpura. Postoje znakovi hemolitičke anemije.

Zbog naglog povećanja sadržaja leukocita u krvi, koji često prelazi razinu od 1000 * 10 9 / l (prava "leukemija"), klinički sindrom hiperleukocitoze s otežanim disanjem, cijanozom, oštećenjem središnjeg živčanog sustava , očituje se mentalnim poremećajima, oštećenjem vida zbog edema optičkog živca.

Eksplozivna kriza je najoštrija egzacerbacija kronične mijeloične leukemije, a prema kliničkim i laboratorijskim podacima, akutna je leukemija.

Bolesnici su u teškom stanju, mršavi, teško se okreću u krevetu. Uznemiruju ih jaki bolovi u kostima, kralježnici, iscrpljujuća groznica, jako znojenje. Koža je blijedo cijanotična s raznobojnim modricama (trombocitopenična purpura), ružičastim ili smeđim žarištima leukemida. Primjetan je ikterus bjeloočnice. Može se formirati Sweetov sindrom: akutna neutrofilna dermatoza s visokom temperaturom. Dermatozu karakteriziraju bolne brtve, ponekad veliki čvorovi na koži lica, ruku, torza.

Periferni limfni čvorovi su povećani, kamene gustoće. Slezena i jetra su povećane do najveće moguće veličine.

Kao posljedica leukemijske infiltracije nastaju teške lezije srca, bubrega i pluća sa simptomima srčane, bubrežne i plućne insuficijencije, što bolesnika dovodi do smrti.

Dijagnostika.

U početnoj fazi bolesti:

Kompletna krvna slika: broj eritrocita i hemoglobin normalni ili blago sniženi. Leukocitoza do 15-30 * 10 9 / l s pomakom leukocitne formule ulijevo na mijelocite i promijelocite. Primjećuju se bazofilija, eozinofilija, umjerena trombocitoza.

Biokemijski test krvi: povišena razina mokraćne kiseline.

Sternalni punktat: povećan sadržaj stanica granulocitne linije s prevlašću mladih oblika. Broj blastova ne prelazi gornju granicu normale. Povećan je broj megakariocita.

U uznapredovalom stadiju bolesti:

Opći test krvi: sadržaj eritrocita, hemoglobin je umjereno smanjen, indeks boje je oko jedan. Otkrivaju se retikulociti, pojedinačni eritrokariociti. Leukocitoza od 30 do 300*10 9 /l i više. Oštar pomak leukocitne formule ulijevo na mijelocite i mijeloblaste. Povećan je broj eozinofila i bazofila (eozinofilno-bazofilna asocijacija). Apsolutni sadržaj limfocita je smanjen. Trombocitoza, dostizanje 600-1000 * 10 9 / l.

Histokemijsko ispitivanje leukocita: u neutrofilima je sadržaj alkalne fosfataze oštro smanjen.

Biokemijski test krvi: povišene razine mokraćne kiseline, kalcija, sniženi kolesterol, povećana aktivnost LDH. Razina bilirubina može se povećati zbog hemolize crvenih krvnih stanica u slezeni.

Sternalni punktat: mozak s visokim sadržajem stanica. Značajno je povećan broj stanica granulocitnih linija. Eksplozije ne više od 10%. Mnogi megakariociti. Broj eritrokariocita je umjereno smanjen.

Citogenetička analiza: u mijeloidnim stanicama krvi, koštane srži, slezene otkriva se Philadelphia kromosom. Ovaj marker je odsutan u T-limfocitima i makrofagima.

U terminalnoj fazi bolesti u fazi mijeloproliferativne akceleracije:

Kompletna krvna slika: značajan pad hemoglobina i eritrocita u kombinaciji s anizokromijom, anizocitozom, poikilocitozom. Mogu se vidjeti pojedinačni retikulociti. Neutrofilna leukocitoza, koja doseže 500-1000 * 10 9 / l. Oštar pomak leukocitne formule ulijevo do blasta. Broj blasta može doseći 15%, ali nema leukemijskog pada. Sadržaj bazofila (do 20%) i eozinofila naglo je povećan. Smanjeni broj trombocita. Otkrivaju se funkcionalno defektni megatrombociti, fragmenti jezgri megakariocita.

Sternalni punktat: eritrocitna klica je potisnuta značajnije nego u uznapredovalom stadiju, povećan je sadržaj mijeloblastnih stanica, eozinofila i bazofila. Smanjen broj megakariocita.

Citogenetička analiza: u mijeloidnim stanicama detektira se specifični marker kronične mijeloične leukemije, kromosom Philadelphia. Javljaju se i druge kromosomske aberacije, što ukazuje na pojavu novih klonova tumorskih stanica.

Rezultati histokemijske pretrage granulocita, biokemijski parametri krvi isti su kao u uznapredovalom stadiju bolesti.

U terminalnom stadiju bolesti u fazi blastne krize:

Kompletna krvna slika: dubok pad sadržaja eritrocita i hemoglobina uz potpuni nedostatak retikulocita. Lagana leukocitoza ili leukopenija. Neutropenija. Ponekad bazofilija. Mnogo eksplozija (preko 30%). Leukemijski neuspjeh: u razmazu postoje zreli neutrofili i blasti, a nema oblika srednjeg sazrijevanja. trombocitopenija.

Sternalni punktat: smanjen broj zrelih granulocita, stanica eritrocitnog i megakariocitnog reda. Povećan je broj blastnih stanica, uključujući abnormalne s povećanim, deformiranim jezgrama.

U histološkim preparatima leukemida kože otkrivaju se blastne stanice.

Generalizirani kriteriji za kliničku i laboratorijsku dijagnozu kronične mijeloične leukemije:

Neutrofilna leukocitoza u perifernoj krvi preko 20*10 9 /l.

Prisutnost u leukocitnoj formuli proliferirajućih (mijelocita, promijelocita) i sazrijevanja (mijelocita, metamijelocita) granulocita.

Eozinofilno-bazofilna asocijacija.

Mijeloidna hiperplazija koštane srži.

Smanjena aktivnost neutrofilne alkalne fosfataze.

Detekcija Philadelphia kromosoma u krvnim stanicama.

Splenomegalija.

Klinički i laboratorijski kriteriji za procjenu rizičnih skupina potrebnih za izbor optimalne taktike liječenja uznapredovalog stadija kronične mijeloične leukemije.

U perifernoj krvi: leukocitoza preko 200*10 9 /l, blasti manji od 3%, zbroj blasta i promijelocita više od 20%, bazofili više od 10%.

Trombocitoza veća od 500*10 9 /l ili trombocitopenija manja od 100*10 9 /l.

Hemoglobin je manji od 90 g/l.

Splenomegalija – donji pol slezene 10 cm ispod lijevog rebrenog luka.

Hepatomegalija - prednji rub jetre ispod desnog obalnog luka za 5 cm ili više.

Nizak rizik - prisutnost jednog od znakova. Srednji rizik - 2-3 znaka. Visok rizik - 4-5 znakova.

diferencijalna dijagnoza. Provodi se s leukemoidnim reakcijama, akutnom leukemijom. Temeljna razlika između kronične mijeloične leukemije i bolesti sličnih njoj je otkrivanje kromosoma Philadelphia u krvnim stanicama, smanjeni sadržaj alkalne fosfataze u neutrofilima i eozinofilno-bazofilna povezanost.

Plan ankete.

Opća analiza krvi.

Histokemijska studija sadržaja alkalne fosfataze u neutrofilima.

Citogenetička analiza kariotipa krvnih stanica.

Biokemijski test krvi: mokraćna kiselina, kolesterol, kalcij, LDH, bilirubin.

Sternalna punkcija i/ili trepanobiopsija krila ilijake.

Liječenje. U liječenju bolesnika s kroničnom mijeloičnom leukemijom koriste se sljedeće metode:

Terapija citostaticima.

Uvođenje alfa-2-interferona.

Citofereza.

Terapija radijacijom.

Splenektomija.

Transplantacija koštane srži.

Terapija citostaticima počinje u uznapredovalom stadiju bolesti. Kod niskog i srednjeg rizika koristi se monoterapija jednim citostatikom. Kod visokog rizika i u terminalnom stadiju bolesti propisuje se polikemoterapija s nekoliko citostatika.

Lijek prvog izbora u liječenju kronične mijeloične leukemije je hidroksiurea koja ima sposobnost supresije mitoze u leukemijskim stanicama. Počnite s 20-30 mg/kg/dan per os odjednom. Doza se prilagođava tjedno ovisno o promjenama krvne slike.

U nedostatku učinka mijelosan se koristi u dozi od 2-4 mg dnevno. Ako se razina leukocita u perifernoj krvi smanji za polovinu, doza lijeka se također prepolovi. Kada leukocitoza padne na 20*10^9/l mijelosan se privremeno ukida. Zatim se prelazi na dozu održavanja - 2 mg 1-2 puta tjedno.

Osim mijelosana, može se koristiti mijelobromol u dozi od 0,125-0,25 jednom dnevno tijekom 3 tjedna, zatim tretman održavanja u dozi od 0,125-0,25 jednom svakih 5-7-10 dana.

Polikemoterapija se može provoditi prema programu AVAMP koji uključuje primjenu citozara, metotreksata, vinkristina, 6-merkaptopurina, prednizolona. Postoje i druge sheme višekomponentne terapije citostaticima.

Primjena alfa-interferona (reaferon, intron A) opravdana je njegovom sposobnošću stimuliranja antitumorske i antivirusne imunosti. Iako lijek nema citostatski učinak, ipak pridonosi leukopeniji i trombocitopeniji. Alfa-interferon se propisuje kao supkutane injekcije od 3-4 milijuna U/m 2 2 puta tjedno tijekom šest mjeseci.

Citoferezom se smanjuje sadržaj leukocita u perifernoj krvi. Izravna indikacija za korištenje ove metode je otpornost na kemoterapiju. Bolesnici sa sindromom hiperleukocitoze i hipertrombocitoze s primarnom lezijom mozga i retine trebaju hitnu citoferezu. Citofereze se provode od 4-5 puta tjedno do 4-5 puta mjesečno.

Indikacija za lokalnu radioterapiju je gigantska splenomegalija s perisplenitisom, leukemidi slični tumoru. Doza izlaganja gama zračenju slezeni je oko 1 Gy.

Splenektomija se koristi kod prijeteće rupture slezene, duboke trombocitopenije, teške hemolize eritrocita.

Transplantacija koštane srži daje dobre rezultate. U 60% pacijenata podvrgnutih ovom zahvatu postiže se potpuna remisija.

Prognoza. Prosječna životna dob bolesnika s kroničnom mijeloičnom leukemijom s prirodnim tijekom bez liječenja je 2-3,5 godine. Korištenje citostatika produljuje životni vijek do 3,8-4,5 godina. Nakon transplantacije koštane srži moguće je značajnije produljenje životnog vijeka bolesnika.