Kolelitijaza i kolecistitis. Bolest žučnih kamenaca (kronični kamenac kolecistitis)

Kolecistitis žučnog kamenca je bolest poremećenog metabolizma kolesterola. Stoga je svrha dijetetske prehrane smanjiti kolesterol u krvi, smanjiti količinu masti i lako probavljivih ugljikohidrata, smanjiti tjelesnu težinu u slučaju njezina viška i ukloniti zastoj žuči. Dijeta broj 5 prema Pevzneru ispunjava ove zahtjeve. Osnovna pravila:

1. Frakcijska prehrana u malim obrocima. Najbolji stimulans za oslobađanje žuči iz žučnog mjehura je hrana. Obroci od 5 puta dnevno.
2. Za ublažavanje spazma kanala potrebna je topla hrana.
3. Mineralna voda (kao što je Truskavetskaya ili Essentuki br. 17) pola sata prije jela 100 ml zagrijana na temperaturu od 35 stupnjeva. Ukupni volumen vode za piće treba biti najmanje dvije litre, jer voda smanjuje koncentraciju žuči.
4. Kolesterol ne bi trebao dolaziti iz hrane. Dakle, zabranjeno: masno meso, jetra bakalara, mozak. Kao i mast, janjetina, goveđa mast, jetra i srce.
5. Za uklanjanje kolesterola iz tijela potrebna je hrana s magnezijem - žitarice od zobi, heljde, prosa, mahunarki (bez pogoršanja), povrća, voća.
6. Žučne kiseline mogu otopiti masti. Njihovu proizvodnju potiču riba, meso, svježi sir, bjelanjak, biljno ulje.
7. Vitamin A, koji se nalazi u ribi i vrhnju, pomaže u sprječavanju stvaranja kamenaca. Karoten (provitamin A) nalazi se u bundevi, mrkvi, suhim marelicama i peršinu.
8. Žuč mora biti alkalna kako se kolesterol ne bi taložio. To zahtijeva kalcij iz svježeg sira, kefira, jogurta i povrća, bobica, voća.
9. Mora se izbjegavati zatvor. Potiču rad crijeva cikla, suhe šljive, med, bundeva. Kao i šljive, marelice, svježi kefir, kiselo mlijeko i jogurt.

Zabranjena hrana za bolesti žučnog mjehura

U svim stadijima bolesti uvodi se ograničenje proizvoda koji pretjerano iritiraju žučni mjehur, a postojeći kamenac može izazvati pogoršanje u obliku napadaja boli i začepljenja zajedničkog žučnog kanala. Dijeta za kolecistitis žučnog mjehura isključuje upotrebu:

• Proizvodi od brašna - muffini, lisnato tijesto, sva svježa peciva.
• Juhe od mesa, gljiva ili ribe.
• Bilo koja pržena, masna ili začinjena hrana.
• Masna govedina, svinjetina, mast, margarin.
• Jetra, mozak, bubrezi, srce.
• Kobasice, dimljeno i suho meso, kobasice i kobasice.
• Masna riba - pastrva, tuna, skuša, sardine.
• Riblje konzerve, soljena i sušena riba.
• Kiselo voće i bobice.
• Rotkvica, rotkvica, špinat, sirovi luk i češnjak.
• alkohol.
• Slastice, kremšnite, čokolada, kakao.
• Bilo koji kupovni umaci, hren, ocat, papar.

Dijeta 5b i 5a s pogoršanjem kolecistitisa

Dopuštene namirnice i dijetalni jelovnik br. 5

Kolecistitis žučnih kamenaca izvan akutne faze obično se liječi kod kuće, dijeta se proširuje dodavanjem namirnica i načina kuhanja. Takvu dijetu treba držati dugo, najmanje godinu dana. Dijeta uključuje:

• Juhe od povrća i žitarica, boršč i juha od kupusa su vegetarijanske. S tjesteninom možete kuhati mliječne juhe.
• Od mljevenog mesa pripremaju se ćufte, kotleti, meso se može kuhati pa peći, kuhano meso se dodaje u pilav, njime se puni povrće. Koristi se nemasna govedina, puretina, piletina i kunić.
• Riba se preporučuje od nemasnih sorti: štuka, oslić, morski ili riječni smuđ, smuđ. Mesne okruglice, parni kotleti, okruglice pripremaju se ili kuhaju u komadima.
• Salate se rade od povrća, kuhane ili pečene. Luk se može dodati samo kuhan. Salate se preporuča napuniti maslinovim uljem, kiselim vrhnjem. Možete jesti ne-kiseli kiseli kupus, mladi zeleni grašak.
• Mliječne proizvode preporuča se konzumirati svježe, kiselo-mliječne napitke najbolje je pripremiti kod kuće. Dopušteni svježi sir, kefir, kiselo mlijeko, jogurt, kiselo vrhnje, blagi sir.
• Od jaja možete kuhati omlet na pari, dopušteno je dodati najviše pola žumanjka u jelo dnevno.
• Žitarice su dopuštene za izradu žitarica, složenaca, prvih jela. Osobito se preporučuju heljdina i zobena kaša, vermičeli i tjestenina mogu se staviti u složence ili jesti kuhani.
• Od pića možete piti čaj s mlijekom, cikorijom, sokovima od povrća i voća, pripremiti infuziju šipka. Da biste to učinili, u termos s čašom kipuće vode, ulijte 10 smrvljenih plodova preko noći. Pijte 100 ml.
• Voće je dopušteno svježe iu kompotima, želeima i pjenama.
• Od slatkog možete jesti marshmallows, marmeladu, med, sušeno voće i džem.
• Kruh bi trebao biti jučerašnje pečenje, pšenični. Možete jesti suhe kekse i kolačiće.

Dijetni izbornik broj 5 za kolelitijazu i kronični kolecistitis:

Doručak: heljdina kaša sa suhim šljivama, kompot.
Drugi doručak: složenac od svježeg sira s grožđicama i kandiranim voćem, žele.
Ručak: vegetarijanski boršč, salata od krastavaca, rajčice i fete sa začinskim biljem, goveđi kotleti i pšenična kaša.
Međuobrok: kaša od bundeve s rižom i želeom.
Večera: kuhani bakalar, vinaigrette s morskim algama, infuzija šipka.
Prije spavanja: jogurt sa parenim suhim marelicama.

Magnezij dijeta, jelovnik

Za bolesnike s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom razvijena je posebna magnezijeva dijeta. Dijeta koristi pojačanu dozu magnezija – četiri puta više nego u redovnoj prehrani. Dijeta se sastoji od tri jelovnika, od kojih je svaki dodijeljen za 3-4 dana. Ako se promatra, spazam žučnih kanala se smanjuje, odljev žuči se poboljšava. Koristan je u slučajevima zatvora. Značajke prehrane:

• Prva jela pripremaju se na izvarku mekinja.
• Mljevene mekinje dodaju se u kašu tijekom kuhanja.
• Sol je isključena, moguće je dnevno 30 g šećera, 250 g kruha s mekinjama.
• Zabranjene su juhe od mesa i ribe.
• Dijeta sadrži 100 g proteina, 450 g ugljikohidrata, 80 g masti, 1300 mg magnezija, vitamine A, B1 i askorbinsku kiselinu. Ukupni sadržaj kalorija je unutar 2850 kcal.

Doručak: heljdina kaša s mljevenim i osušenim zobenim pahuljicama ili pšeničnim mekinjama, čaj s kriškom limuna.
Drugi doručak: salata od sirove mrkve s biljnim uljem.
Ručak: vegetarijanski boršč, kaša od prosa sa suhim marelicama, juha od šipka.
Popodnevni snack: sok od marelice.
Večera: soufflé od svježeg sira i čaj s limunom.
Prije spavanja: uvarak od šipka.

Doručak: zobena kaša s mlijekom, čaj s limunom.
Drugi doručak: suhe šljive kuhane na pari.
Ručak: vegetarijanska juha od kupusa, kuhana govedina, salata od kuhane cikle s biljnim uljem, jabuke.
Međuobrok: ribana mrkva s jabukom, juha od šipka.
Večera: složenac od heljde i svježeg sira, čaj s limunom.
Prije spavanja: sok od mrkve.

Doručak: pšenična kaša, salata od mrkve, čaj.
Drugi doručak: suhe marelice kuhane na pari, izvarak raženih mekinja.
Ručak: juha od zobenih pahuljica s povrćem, kuhana piletina s pirjanim kupusom, juha od šipka.
Poslijepodne: jabuke.
Večera: kotleti od mrkve i jabuke, sufle od svježeg sira, čaj.
Prije spavanja: sok od rajčice.

Konstantin Viktorovich Puchkov - doktor medicinskih znanosti, profesor, direktor ANO "Centar za kliničku i eksperimentalnu kirurgiju" (Moskva). Certificiran u specijalnostima: kirurgija, ginekologija, urologija, koloproktologija i onkologija

Kronični kalkulozni kolecistitis (GSD, sinonim za kolelitijazu, kolelitijaza)- kronična upalna bolest bilijarnog trakta, praćena stvaranjem kamenaca (kalkulusa) u žučnom mjehuru i žučnim kanalima. U užem smislu pojam kronični kalkulozni kolecistitis koristi se kada se nađu kamenci u žučnom mjehuru, a pojam koledoholitijaza koristi se za kamence samo u zajedničkom žučnom vodu.

Prevalencija kroničnog kalkuloznog kolecistitisa.

Od sredine 20. stoljeća broj oboljelih od HCC-a udvostručuje se svakih 10 godina i čini oko 10% stanovništva najrazvijenijih zemalja: u našoj zemlji od HCC-a boluje oko 15 milijuna ljudi; u SAD-u - preko 30 milijuna ljudi. Kod bolesnika starijih od 45 godina kolelitijaza se javlja kod svakog trećeg. Kao rezultat toga, broj operacija za HCC u Sjedinjenim Državama u 70-ima je bio više od 250 tisuća godišnje, u 80-ima - više od 400 tisuća, au 90-ima - do 500 tisuća. Sada je u SAD-u broj kolecistektomija i operacija na putovima žučnih vodova je oko 1,5 milijuna godišnje i premašuje broj svih ostalih abdominalnih intervencija (uključujući i apendektomiju).

Riža. 1. Patološka anatomija bilijarnog trakta u kolelitijazi - kamenci u žučnom mjehuru i začepljenje cističnog kanala jednim od njih (shema).

Riža. 2. Faze laparoskopske kolecistektomije - isječak cističnog kanala i arterije.

Riža. 3. Stadij laparoskopske kolecistektomije - presjek arterije i kanala i odabir žučnog mjehura iz kreveta jetre.

Riža. 4. Prikaz prednjeg trbušnog zida kod otvorene kolecistektomije - šav nakon laparotomije.

Riža. 5. Prikaz prednjeg trbušnog zida tijekom laparoskopske kolecistektomije - 4 punkcije.

Riža. 6. Shema laparoskopske transvaginalne kolecistektomije primjenom N.O.T.E.S.

Riža. 7. Prikaz prednjeg trbušnog zida tijekom laparoskopske kolecistektomije SILS tehnologijom.

Uzroci razvoja kroničnog kalkuloznog kolecistitisa.

Među čimbenicima rizika za incidenciju CCC-a autori ističu dob, ženski spol, trudnoću i porod, prekomjernu tjelesnu težinu i pretilost, nagli gubitak tjelesne težine, potpunu parenteralnu prehranu, gladovanje, obiteljsku anamnezu (jednostavna dominacija litogenih gena, enzimski defekti u sintezi solubilizatora i izlučivanja kolesterola), uzimanje nekih lijekova (derivati ​​fibrata, kontracepcijski steroidi, postmenopauzalni estrogeni, progesteron, oktreotid i njegovi analozi, ceftriakson), prisutnost bolesti kao što su dijabetes melitus, Crohnova bolest, ciroza jetre, infekcije bilijarni sustav, duodenalni i koledohijalni divertikuli.

S praktičnog stajališta, vrlo značajni čimbenici rizika su tzv. kontrolirani čimbenici - pretilost, prekomjerna tjelesna težina, te primjena niskokaloričnih dijeta ili gladovanja za smanjenje tjelesne težine. Utvrđeno je da se HCC javlja u 33% pretilih osoba. U SAD-u je tijekom 10 godina provedeno istraživanje koje je pokazalo da žene s prekomjernom tjelesnom težinom (indeks tjelesne mase u rasponu od 25 - 29,9) imaju povećan rizik od razvoja CCC-a, koji uz hipertenziju, dijabetes melitus i koronarne bolesti, povećava se s povećanjem stupnja pretilosti, dok BMI veći od 35 povećava vjerojatnost razvoja bolesti za 20 puta, kako u žena (relativni rizik 17,0), tako i u muškaraca (relativni rizik 23,4). Situacija je komplicirana činjenicom da je korištenje dijeta s vrlo niskim ukupnim sadržajem kalorija, kao i smanjenjem tjelesne težine za više od 24% od izvorne, po stopi od 1,5 kg ili više tjedno, dodatni faktor rizika za nastanak kolelitijaze.

U mehanizmu nastanka žučnih kamenaca značaj se pridaje promjenama biokemijskog sastava žuči. Za nastanak žučnih kamenaca važno je istodobno postojanje i dugotrajno djelovanje čimbenika kao što su prezasićenost žuči kolesterolom i stvaranje kristalizacijske jezgre, neravnoteža između pronukleacijskih i antinukleacijskih čimbenika, smanjenje evakuacijske funkcije žučnog mjehura i nužna je disfunkcija enterohepatičke cirkulacije žučnih kiselina. Osnova za stvaranje kolesterolskih kamenaca je jetrena sekrecija vezikula bogatih kolesterolom. Mehanizmi razvoja samih vezikula i čimbenici koji kontroliraju ovaj proces nisu dobro shvaćeni i predmet su aktivnog istraživanja.

Simptomi i kliničke manifestacije kroničnog kalkuloznog kolecistitisa.

Najčešći simptom HCC je bol u desnom hipohondriju. Bol je relativno stalna, ali njen intenzitet može varirati, a slaba bol ne ukazuje na slabu upalu, i obrnuto, jaka bol može nestati bez traga. Bolovi kod kolelitijaze mogu biti rezanja, probadanja, moguće je zračenje boli u donjem dijelu leđa, desnoj lopatici, desnoj podlaktici. Ponekad bol zrači iza prsne kosti, što simulira napad angine pektoris (Botkinov kolecistokoronarni simptom). Bolovi se češće, ali ne nužno, javljaju nakon uzimanja masne i začinjene hrane, koja zahtijeva više žuči za probavu i uzrokuje snažnu kontrakciju žučnog mjehura. Povećanje tjelesne temperature zabilježeno je u bilo kojem obliku kolelitijaze, uključujući do 37'-38'C - u obliku kratkih uspona koji prate sindrom boli; do 38'-40'C - u obliku oštrih napada s zimicama i kratkom normalizacijom tjelesne temperature.

Dijagnoza kroničnog kalkuloznog kolecistitisa.

Dijagnoza bolesti žučnih kamenaca temelji se na kliničkoj slici i podacima instrumentalnog pregleda. Za postavljanje dijagnoze CCC ili kroničnog kalkuloznog kolecistitisa dovoljno je napraviti kvalificirani ultrazvuk gornjeg dijela trbušne šupljine, tijekom kojeg se mogu otkriti kamenci u žučnom mjehuru, kanali, veličina žučnog mjehura, njegove stijenke, stanje žučnog mjehura. određuju se jetra i gušterača. Osim toga, potrebno je provesti gastroduodenoskopiju kako bi se utvrdilo stanje sluznice jednjaka, želuca i dvanaesnika. U prisutnosti komplikacija, možda će biti potrebno provesti retrogradnu kolangiografiju (rendgenska kontrastna studija) ili transgastrični ultrazvuk žučnih kanala kako bi se otkrila koledokolitijaza.

Da biste identificirali kronični kalkulozni kolecistitis, odredili stupanj upale u stijenci žučnog mjehura, kao i odabrali pravu individualnu taktiku kirurškog liječenja, trebate mi poslati osobni e-mail [e-mail zaštićen] [e-mail zaštićen] kopirati potpuni opis ultrazvuka trbušnih organa, po mogućnosti gastroskopija, potrebno je navesti dob i glavne pritužbe. Rijetko, ako se sumnja na duktalne kamence, treba učiniti endoskopski ultrazvuk kanala i gušterače. Tada mogu dati točniji odgovor za vašu situaciju.

Liječenje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa.

Konzervativno liječenje HCC-a provodi se u slučaju asimptomatskog tijeka, kao iu slučajevima kada se napadi bilijarne kolike, nakon što su se dogodili jednom, ne ponavljaju. Svrha konzervativne terapije je smanjiti upalni proces, poboljšati odljev žuči i motoričku funkciju žučnog mjehura i kanala, ukloniti, ako je moguće, metaboličke poremećaje i popratne bolesti. U slučaju dugotrajnih žučnih kamenaca, izraženih upalnih promjena u stijenci žučnog mjehura, začepljenja vrata mokraćnog mjehura kamencem i reaktivnih promjena na susjednim organima (kronični pankreatitis, duodenitis, kolangitis, hepatitis), konzervativno liječenje je neučinkovito.

Ovisno o fazi patološkog procesa u HCC (bilijarna kolika, egzacerbacija, remisija), medicinska taktika se značajno mijenja, a pacijenti se liječe u terapeutskim ili kirurškim odjelima bolnice, ambulantno ili u odmaralištu. U razdoblju remisije indicirane su dijetetske, medicinske, fizikalne i balneološke metode liječenja.
Kod stalno ponavljajućih napadaja boli i nakon ublažavanja bilijarne kolike, preporučuje se kirurško liječenje kolelitijaze kako bi se izbjegao razvoj najopasnijih komplikacija - bilijarni peritonitis kao posljedica rupture žučnog mjehura, bilijarni pankreatitis i opstruktivna žutica kao posljedica otpuštanja žučnog kamenca u zajednički jetreni kanal koji je posljedica začepljenja žučnih kanala.

Posebnu pozornost treba posvetiti metodama tradicionalne medicine u liječenju HCC-a. Neki pacijenti koriste narodne lijekove koji navodno pridonose izbacivanju kamenja iz žučnog mjehura. Najčešće korišteni narodni lijekovi za HCC uključuju infuzije i dekokcije raznih koleretskih sredstava - korijena maslačka, korijena drljače, lišća paprene metvice, lišća bljeska (trifolija), gospine trave, cvjetova smilja, trave krastače i drugih. Pritom pacijenti samouvjereno kažu da se nakon uzimanja “lijeka” s izmetom izlučuju kamenčići, guste tvorevine zelenkasto-žute boje, veličine lješnjaka, te smatraju da se radi o žučnim kamencima izvađenim iz žučni mjehur. Zapravo, to su takozvani žučni fekalni kamenci - žučni ugrušci koji su ušli u crijevo u značajnoj (više od normalne) količini zbog intenzivnog djelovanja uzete koleretske tvari. Promjer otvora Oddijevog sfinktera, koji odsijeca zajednički žučni kanal iz tankog crijeva, u najotvorenijem stanju ne prelazi 2-3 mm. Stoga kamenci koji su vidljivi golim okom ne mogu izaći uz pomoć koleretskih biljaka u lumen crijeva.

U biti, terapeutski učinak bilo kojeg narodnog lijeka je učinak snažnog koleretskog sredstva, u kojem stvarni kamenci ostaju u žučnom mjehuru pacijenta. Intenzivna uporaba koleretskih sredstava dovodi do pojačane peristaltike mišića žučnog mjehura, kamenje se može pomaknuti prema izlazu i začepiti cistični kanal, uzrokujući njegov edem i izazvati napad akutnog kolecistitisa, a zatim i opstruktivnu žuticu s razvoj akutnog pankreatitisa.

Kirurške metode liječenja kroničnog kalkuloznog kolecistitisa.

Trenutno se koriste dvije glavne metode kirurškog liječenja HCC-a i uklanjanja žučnog mjehura - konvencionalna kolecistektomija i laparoskopska kolecistektomija.

Obje operacije izvode se u općoj anesteziji, po istom principu uklanja se cijeli žučni mjehur s kamencima. U tradicionalnoj kolecistektomiji, uklanjanje žučnog mjehura u bolesnika s CCC-om provodi se izravno ručno, kroz rez na trbušnoj stijenci duljine 15-20 cm, au drugom slučaju, posebnim manipulatorima, laparoskopom i drugim uređajima kroz minijaturne centimetarske rezove. na trbušnoj stijenci, transvaginalno ili kroz 1 ubod u području pupka.
Treba imati na umu da se u prisutnosti jednog velikog ili više malih kamenaca u žučnom mjehuru žučni mjehur uvijek potpuno uklanja. Još uvijek nisu razvijene operativne tehnologije koje omogućuju uklanjanje kamenaca iz žučnog mjehura uz jamstvo da se oni neće ponovno formirati. U pravilu se nakon 6 mjeseci ponovno formiraju.

Od 1988. godine laparoskopske operacije žučnog mjehura postale su "zlatni standard" u abdominalnoj kirurgiji, otvoreni zahvati (kroz rez na trbušnoj stijenci) izvode se samo u slučajevima komplikacija bolesti žučnih kamenaca - perforacije mjehura i peritonitisa.

Riža. 8. Patent. Metoda privremene fiksacije organa trbušne šupljine i male zdjelice tijekom laparoskopskih operacija.

Pučkov K.V., Pučkov D.K. KIRURGIJA ŽUČNIH KAMENACA: laparoskopija, minilaparoskopija, single port, transanalni pristup, simultane operacije.-M.: MEDPRAKTIKA-M, 2017., 312 str.

Nedvojbena prednost laparoskopske kirurgije je dobar kozmetički učinak - na koži trbuha ostaju samo 3-4 mala reza duljine 5-10 mm. Pacijenti od prvog dana nakon operacije počinju ustajati iz kreveta, piti, a drugi dan uzimati tekuću hranu. Ekstrakt iz bolnice provodi se 2. - 3. dana. Pacijent može početi raditi za 10-14 dana.

Sljedeći napredak u laparoskopskim tehnologijama u liječenju kolelitijaze bio je razvoj transvaginalnog pristupa.

Transvaginalna laparoskopska kolecistektomija primjenom N.O.T.E.S.

Godine 2007. u Francuskoj, a od 2008. u Rusiji, pojavila se nova jedinstvena metoda uklanjanja žučnog mjehura bez uboda na prednjem trbušnom zidu, koja ne ostavlja postoperativne šavove i ožiljke - to je transvaginalna kolecistektomija tehnologijom N.O.T.E.S.! Suština ove tehnike je pristup bolesnom organu kroz stražnji forniks rodnice (ubod - 1 cm). Kroz poseban uređaj koji se kroz stražnji forniks uvodi u trbušnu šupljinu, provlače se laparoskopski instrumenti i optika, zatim se izvodi kolecistektomija, kao kod laparoskopske operacije. Zatim se žučni mjehur vadi iz trbušne šupljine također kroz stražnji forniks rodnice, na čiju punkciju se nanosi jedan šav od sintetičkog resorptivnog materijala za šivanje (vrijeme resorpcije je 3-4 tjedna).

Prednosti laparoskopske kolecistektomije korištenjem N.O.T.E.S. su kako slijedi:

• nema boli nakon operacije;
• maksimalna tjelesna aktivnost;
• hospitalizacija samo jedan dan;
• odličan kozmetički učinak.

Jedino ograničenje u postoperativnom razdoblju je seksualni mir u trajanju od mjesec dana. Ponovno treba napomenuti da transvaginalna kolecistektomija ne utječe na ženske spolne organe (maternicu, dodatke, itd.) I ne utječe na njihov rad. Nakon ove operacije nema rezova na trbušnoj stijenci (maksimalno jedan nevidljivi ubod u predjelu pupka). Bolesnik se sljedeći dan otpušta iz bolnice i počinje raditi 7-10. dana, a sportske aktivnosti moguće su nakon dva tjedna.

Ništa manje zanimljiva i više obećavajuća tehnika za laparoskopsku kolecistektomiju bila je jednoportna laparoskopska kolecistektomija punkcijom u području pupka pomoću SILS tehnologije (single-port kirurgija).

Za muškarce, kao i žene koje su bile podvrgnute brojnim operacijama na zdjeličnim organima, metoda laparoskopskog liječenja žučnih kamenaca transvaginalnim pristupom pomoću N.O.T.E.S. (BILJEŠKE) nemoguće je, dakle, od 2008. u SAD-u, a od 2009. u Rusiji, koristi se još jedna jedinstvena tehnika minimalno invazivne kolecistektomije - to je uklanjanje žučnog mjehura kroz jednu punkciju u području pupka pomoću SILS tehnologije!

Suština ove metode je izvođenje laparoskopske kolecistektomije kroz poseban uređaj (port) izrađen od jedinstvene meke plastike, koji se uvodi kroz jedan ubod u predjelu pupka. Promjer ovog otvora je 23-24 mm. Laparoskopski instrumenti i laparoskop promjera 5 mm provlače se kroz mekani operativni otvor. Nakon završetka operacije uređaj se zajedno sa žučnim mjehurom vadi iz trbušne šupljine. Na malu ranu u području pupka nanosi se kozmetički šav.

Prednosti metode minimalno invazivne kolecistektomije jednom punkcijom u umbilikalnoj regiji SILS tehnologijom u odnosu na višepunkcijski (konvencionalni) laparoskopski pristup:

• smanjenje broja uboda na trbušnom zidu;
• smanjenje boli nakon operacije;
• brži oporavak nakon operacije;
• najbolji kozmetički učinak.

Maksimalne prednosti SILS metode otkrivaju se s velikim i višestrukim kamenjem u žučnom mjehuru, budući da je kirurg prisiljen proširiti ubod u području pupka tijekom konvencionalne laparoskopije kako bi izvukao oboljeli organ s kamenjem.

Imam iskustvo s više od 6000 laparoskopskih operacija kroničnog kalkuloznog kolecistitisa. Ovom vrstom posla bavim se od 1994. godine.
Moje osobno iskustvo je sažeto u više od u 30 znanstvenih publikacija u raznim stručnim recenziranim znanstvenim publikacijama u Rusiji i inozemstvu.

Postavite pitanja ili rezervirajte konzultacije

“Kada napišete pismo, znajte da ono stigne na moj osobni e-mail. Uvijek odgovaram na sve vaše e-poruke. Sjećam se da mi povjeravate ono najvrednije - svoje zdravlje, svoju sudbinu, svoju obitelj, svoje najmilije, a ja dajem sve od sebe da opravdam vaše povjerenje.

Svaki dan odgovaram na vaša pisma nekoliko sati.

Ako mi pošaljete pismo s pitanjem, možete biti sigurni da ću pažljivo proučiti vašu situaciju i po potrebi zatražiti dodatnu medicinsku dokumentaciju.

Ogromno kliničko iskustvo i deseci tisuća uspješnih operacija pomoći će mi da razumijem vaš problem čak i na daljinu. Mnogi pacijenti zahtijevaju nekirurško liječenje, već pravilno odabrano konzervativno liječenje, dok je drugima potrebna hitna operacija. U oba slučaja navodim taktiku postupanja i po potrebi preporučujem dodatne preglede ili hitnu hospitalizaciju. Važno je zapamtiti da je nekim pacijentima za uspješnu operaciju potrebno prethodno liječenje popratnih bolesti i odgovarajuća prijeoperativna priprema.

U dopisu obavezno (!) navedite dob, glavne pritužbe, mjesto stanovanja, kontakt telefon i e-mail adresu za izravnu komunikaciju.

Kako bih mogao detaljno odgovoriti na sva vaša pitanja, uz zahtjev pošaljite skenirane nalaze ultrazvuka, CT-a, MRI-a i konzultacije drugih stručnjaka. Nakon što proučim vaš slučaj, poslat ću vam ili detaljan odgovor ili pismo s dodatnim pitanjima. U svakom slučaju trudit ću se da Vam pomognem i opravdam Vaše povjerenje koje je za mene najveća vrijednost.

S poštovanjem,

kirurg Konstantin Pučkov

Ministarstvo zdravlja Ukrajine

Donjecko državno sveučilište M. Gorki

Zavod za bolničku kirurgiju

POVIJEST BOLESTI

MANDZYUK ELENA MIRONOVNA.S. ZhKB. KRONIČNI KALKULOZNI KOLECISTITIS

Kustos: student 5. godine,

med. fakultet, 12 grupa

Khripkova E.V.

voditelj Odjela

Doktor medicinskih znanosti, profesor Miminoshvili O.I.

Učitelj, nastavnik, profesor

Doktor medicinskih znanosti, profesor Kot A.G.

Donjeck 2009

Dio putovnice

Ime: Mandzyuk Elena Mironovna

Dob: 65 godina

Zanimanje: umirovljenik

Mjesto stanovanja: Konstantinovsky okrug, Pleshcheevka, st. Voronikhina, 12

Datum i sat prijema: 23.03.09, 9.00

Poslao: kirurg Republike Bjelorusije, Konstantinovka.

Dijagnoza uputne ustanove: kolelitijaza. Kronični kalkulozni kolecistitis

Dijagnoza pri prijemu: GSD. Kronični kalkulozni kolecistitis

Klinička dijagnoza: GSD. Kronični kalkulozni kolecistitis

Krvna grupa: B (III)

Rh faktor: Rh +

Podaci o toleranciji lijekova: alergijske reakcije na lijekove poriče.

Pritužbe: tupa bol u desnom hipohondriju, koja zrači u desnu supraklavikularnu i subklavialnu jamu, mučnina, suhoća, gorčina u ustima, žgaravica, zatvor, opća slabost.

Anamnesis morbi

Smatra se bolesnom oko 15 godina, kada je nakon obilnog unosa masne hrane, pacijentica počela osjećati težinu, ponekad tupu kratkotrajnu bol u desnom hipohondriju, ova simptomatologija posebno je utjecala na opću dobrobit, pa stoga pacijentica nije tražila liječničku pomoć. Prva epizoda intenzivne grčevite boli, koja je trajala oko 4 sata, prestala je nakon i/m uzimanja papaverina, baralgina, per os no-shpa, pojavila se prije oko 10 godina. Zbog činjenice da je napad jetrene kolike prestao sam od sebe, pacijent je odbio hospitalizaciju. Prije otprilike 5 godina napadi jetrene kolike postali su češći.

Posljednji napad - 15. 03. 2009. s karakterističnim intenzivnim sindromom boli, mučninom, povraćanjem, pridružio se tahikardijom, nedostatkom daha, koji je zaustavljen intramuskularnim injekcijama ketanova, papaverina. 16. ožujka 2009. pacijenta je konzultirao kirurg za m/ž, također je poslan na pregled u Regionalnu kliničku bolnicu Donjeck. Bolesniku je preporučeno kirurško liječenje kolelitijaze, kroničnog kalkuloznog kolecistitisa. 23.03.09 - hospitalizacija u KhO OTsKB u Donjecku.

Anamnesis vitae

Životni uvjeti su zadovoljavajući, hrana je dovoljna, neracionalna, s prevladavanjem masne hrane. Ne zlorabi alkohol, ne puši. Tuberkuloza, sifilis, hepatitis, tifus, paratifus, HIV i druge virusne bolesti negira.

Alergijske reakcije na lijekove i hranu nisu primijećene. U zadnjih 5 godina nije bilo transfuzije krvi.

godine - prebolio OKI (salmoneloza?), odbio hospitalizaciju.

1 godina - zatvoreni prijelom lijevog medijalnog maleolusa.

Od 1970. godine boluje od proširenih vena (nije pregledana, nije liječena).

status praesens objectivus

Opće stanje srednje težine, bolesnik je aktivan, adekvatan, svijest jasna. Tjelesna temperatura 36,80 C.

Visina 160 cm Težina 78 kg. Tjelesna građa je normostenička.

Koža, vidljive sluznice čiste, ružičaste boje. Koža je suha, turgor smanjen, nokti, kosa su lomljivi, bez sjaja. Jezik suh, prekriven bijelim premazom u korijenu. Stanje zuba je zadovoljavajuće, zubno meso, meko i tvrdo nepce nepromijenjeni.

Potkožno masno tkivo raspoređeno je neravnomjerno, prekomjerno po tijelu. Palpatorni su periferni limfni čvorovi normalnih palpacijskih svojstava, mandibularni, aksilarni, ingvinalni. Mišićni tonus je normalan, simetričan. Funkcija zglobova je očuvana.

Dišni sustav

Disanje na nos, slobodno, ritmično, NPV 17 u minuti. Oblik prsnog koša je normostenički, međurebarni prostori umjereni, izgrađene supraklavikularna i subklavijalna jama, epigastrični ugao ravan, prsni koš simetričan. Tip prsnog disanja.

Na palpaciju prsa su bezbolna, elastična. Drhtanje glasa isto je u simetričnim područjima prsa.

Perkusijom preko simetričnih dijelova prsnog koša - jasan plućni zvuk.

Perkusione granice pluća - unutar dobne norme.

Auskultacija: vezikularno disanje, nema krepitacije, nema zviždanja. Bronhofonija je ista s obje strane preko simetričnih područja prsnog koša.

Kardiovaskularni sustav.

BP: 140/100 mmHg, Ps 80/min.

Prilikom pregleda, cijanoza, oticanje vratnih vena se ne opažaju. Na 5 m/r, 1,5 cm prema van od lijeve srednjeklavikularne linije, palpira se visok, difuzan, rezistentan apeksni otkucaj.

Puls je ritmičan, dobro ispunjen, simetričan. Potkoljenice su pastozne. Potkožne vene nogu su proširene. Na lijevoj nozi, 3 cm iznad medijalnog malleolusa, nalazi se područje otvrdnute kože i gušterače s hiperpigmentacijom.

Perkusija: ekspanzija za 1,5 cm izvan lijeve granice relativne srčane tuposti, desna - uz desni rub sternuma na 5 m / r, vrh - 3. rebro duž lijeve srednjeklavikularne linije.

Auskultatorno: srčani tonovi jasni, ritmični, naglasak 2 tona nad aortom, sistolički šum nad vrškom srca.

Mokraćni sustav.

Mokrenje nije poremećeno. Pregledom nije pronađena patologija.

Bubrezi se ne palpiraju. Bolne točke uretera su mirne, simptom Pasternatskog je simetrično negativan.

Endokrilni sustav.

Štitnjača je na palpaciju bezbolna, normalne veličine, elastične konzistencije, bez čvorova. Tremor ruku i kapaka je odsutan. Nema znakova infantilizma, hipogonadizma, eunuhoidizma. Veličina nosa, čeljusti, ušne školjke nisu povećane. Veličine stopala i dlanova su proporcionalne.

kirurški status.

Pregledom usne šupljine sluznice nepromijenjene, jezik suh s bijelom prevlakom na korijenu.

Trbuh je povećan zbog razvoja potkožnog masnog tkiva, ne sudjeluje u aktu disanja, simetričan je, nema vidljive peristaltike.

Na površinskoj palpaciji, trbuh je bolan u desnom hipohondriju na Kera točki, mišići prednjeg trbušnog zida su umjereno otporni, simptom Shchetkin-Blumberga je sumnjiv. S dubokom palpacijom pozitivni su simptomi Murphyja, Georgievsky-Mussija, Ortner-Grekova. Jetra se nije mogla palpirati.

Segmenti crijeva normalnih palpacijskih svojstava.

Pri perkusiji trbušne šupljine čuje se timpanijski zvuk.

Rektalni pregled: vanjski sfinkter anusa toničan, sluznica mirna, pregled bezbolan. Rektalna ampula je tonična, ispunjena fecesom, rektovaginalni septum je bezbolan na palpaciju. Na rukavici su tragovi smeđeg izmeta bez vidljivih patoloških komponenti.

Preliminarna dijagnoza

Na temelju pritužbi pacijenta na bol u desnom hipohondriju, mučninu, suha usta, opću slabost; podaci o anamnezi bolesti o neracionalnoj prehrani, prevladavanju masne hrane, epizodama jetrene kolike i trajanju bolesti; podaci pregleda koji otkrivaju bol u desnom hipohondriju na točki Kerah, umjereni otpor mišića prednjeg trbušnog zida, pozitivni simptomi Murphy, Ortner-Grekov, Georgievsky-Mussi, možemo pretpostaviti kolelitijazu, kronični kalkulozni kolecistitis, sumnju na duodenalni ulkus , kronični pankreatitis, koledoholitijaza.

Plan pregleda bolesnika

Opća analiza krvi.

Opća analiza urina.

Biokemijski test krvi: bilirubin, urea, amilaza, kreatinin.

Koagulogram.

Test krvi za grupnu pripadnost, RW.

Ultrazvučni pregled trbušnih organa.

Kirurško liječenje prema indikacijama.

Konzultacije srodnih stručnjaka.

Rezultati laboratorijskih i instrumentalnih istraživanja

Kompletna krvna slika od 23.03. 2009. godine

PokazateljiRezultatiNormHemoglobin 111 g/l 110,0-166,0 g/l Eritrociti 4,37x1012/l3,5-5,0 * 1012/l Trombociti 231*10 9/l 180,0 - 320,0*109/l Leukociti 12*10 9/l 4,0- 10,0 * 9 / lStab 9% 1-6% Segmentirani 76% 47-72% Limfociti 7% 18-40% Monociti 5% 2-9% Bazofili 0-1% Eozinofili 3% 0,5-5,0% ESR 30 mm / sat do 15 mm/sat

Kemija krvi

Pokazatelji23.03. 200925.03. 2009 Norma Kreatinin47 mmol/l50 mmol/l44-97.2 mmol/l Glukoza7.2 mmol/l5.5 mmol/l3.3-5.5 mmol/lALT198.0190.028-190 nmol/(s*l)AST170.0166, 028-166 nmol /(s*l) α- Amilaza 35,3 37,6 12-32 g/(h*l) Urea 8,3 mmol/l 6,0 mmol/l 2,5 - 8,3 mmol/l Bilirubin 30,0 µmol/l izravno - 18,7 µmol/l28, 0 µmol/l izravno - 12,3 µmol/ l 8,5-20,5 µmol/l izravno - 0,86-5,1 neizravno - 1,7-17,1

Opća analiza urina

Parametri23.10.08NormaKoličina, ml110150Transparent transparentanReakcijaSw-kiselinaSl-kiselinaBojaSlamnatožutaSlamnatožutaGustoća10151015-1025Proteinski negativniLeukociti4 p/zr1-5 p/zrEritrociti nisu pojedinačni

mikroskopski pregled

Epitel skvamozni 4 u p/z

Cilindri hijalinski 0 u p/z

Uratne soli +

Ultrazvučni pregled od 23.03. 2009. godine

Konzultacije s kardiologom od 24.03.09

Pritužbe na glavobolju, vrtoglavicu, buku u glavi, bol u prsima.

Oko 8 godina boluje od arterijske hipertenzije (maksimalne vrijednosti su 200 i 100 mm Hg. Uzima Enap u dozi od 5 mg 2 puta dnevno. Stanje je relativno zadovoljavajuće, umjerena prehrana, lagano oticanje nogu. i stopala.Bez zviždanja.Tonovi jasni,ritmični,naglasak 2 tona preko aorte,sistolički šum na vršku.U trenutku pregleda krvni tlak 140/90 mm Hg.

EKG od 24.03.2009. Zaključak: hipertrofija lijeve klijetke sa sistoličkim preopterećenjem.

Liječenje:. KCl 4% - 10,0. NaCl 0,9% - 400,0 intravenozno br. 3. Lasix 20 mg.

Enap 10 mg 2 puta dnevno

Concor 2,5 mg. ujutro

Indapamid 1 tableta ujutro

Konzultacije angiokirurga: proširene safene vene nogu, CVI 3 žlice.

Diferencijalna dijagnoza

calculous cholecystitis kolelitijaza

Diferencijalnu dijagnozu treba provesti s onim nosološkim jedinicama koje imaju slične kliničke manifestacije. To su duodenalni ulkus, kronični pankreatitis, koledoholitijaza itd.

Sindrom boli:

Uz kolelitijazu, kronični kalkulozni kolecistitis - bol u desnom hipohondriju na točki Kera, postoji i umjereni otpor mišića prednjeg trbušnog zida, bolni simptomi Murphyja, Georgievsky-Mussija, Ortner-Grekova. Povećana bol, pogoršanje stanja povezano je s pogreškama u prehrani, jedenjem masne hrane.

Kod duodenalnog ulkusa - dnevni dnevni ritam boli, glad - bol, unos hrane - bol jenjava, glad - bol. Na palpaciju, bol u desnom gornjem kvadrantu abdomena. Stanje se značajno pogoršava u proljetnim i jesenskim razdobljima.

Kod kroničnog pankreatitisa, bolovi su lokalizirani u epigastričnoj regiji, tupi su i zrače u leđa. Bol se pojačava nakon jela ili pića. Palpacija abdomena obično otkriva njegovu oteklinu, bol u epigastričnoj regiji i lijevom hipohondriju. Kada je zahvaćena glava gušterače, bilježi se lokalna palpacijska bol u Desjardinovoj točki ili u Chauffardovoj zoni. Često se bolna točka otkriva u lijevom kostovertebralnom kutu (Mayo-Robsonov simptom). Ponekad se određuje zona kožne hiperestezije, koja odgovara zoni inervacije 8-10 torakalnog segmenta lijevo (Kachov simptom) i određena atrofija potkožnog masnog sloja u području projekcije gušterače na prednjem abdomenu. zid (Grottov znak).

S koledokolitijazom - bol u gornjem dijelu trbuha, više desno, zrači u leđa.

Dispeptički sindrom:

Kod kolelitijaze, kroničnog kalkuloznog kolecistitisa - suhoće, gorčine u ustima, mučnine, ponekad povraćanja, poremećaja stolice (češće proljeva), postoji prirodna veza s unosom masne hrane. Bolesnici su obično adekvatno uhranjeni.

S duodenalnim ulkusom - slična simptomatologija. Povraćanje olakšava, pogoršano postom. Pacijenti su često astenični.

Kod kroničnog pankreatitisa - karakteristična simptomatologija, postoji prirodan odnos s unosom alkohola, začinjene, pržene hrane. Poremećaji stolice - proljev, steato-amilo-creatorrhoea. Pacijenti su astenični.

Uz kolelitijazu, koledokolitijazu - dispeptički sindrom sličan je kroničnom kolecistitisu.

Laboratorijski podaci:

Kod kolelitijaze, kroničnog kalkuloznog kolecistitisa - normalne vrijednosti krvi i urina, može biti blaga leukocitoza, ESR se povećava. U biokemiji krvi - transaminaze, jetrena frakcija alkalne fosfataze, amilaza blago rastu, ukupni bilirubin može porasti (zbog izravnog) - kolestatski sindrom je blago izražen.

Kod duodenalnog ulkusa - manjak željeza, normalne vrijednosti urina, kod egzacerbacije bolesti moguća je blaga leukocitoza u KLA, transaminaze su u granicama normale, bilirubin je normalan. Sindrom kolestaze nije tipičan. Koagulogram bez značajki.

Kod kroničnog pankreatitisa - anemija, moguća je blaga leukocitoza, povećanje amilaze, alkalne fosfataze, transaminaza, može porasti disproteinemija, u urinu - normalno, kal - steatoreja, kreatoreja, amiloreja. Koagulogram bez značajki.

Kod kolelitijaze, koledokolitijaze - moguća je blaga leukocitoza u KLA, ESR se povećava, bilirubin u urinu, urobilin će biti odsutan, a sterkobilin će također biti odsutan u izmetu. Izmet poput bijele gline. Biokemija - transaminaze se naglo povećavaju, alkalna fosfataza je vrlo aktivna, bilirubin se značajno povećava zbog izravne frakcije. Izraženi kolestatski sindrom. Promjene u koagulogramu uključuju produljenje vremena krvarenja, smanjenje protrombinskog indeksa (donja granica normale) i povećanje INR-a.

Instrumentalne metode: ultrazvuk, R ö OBP, FGDS.

Uz kolelitijazu, kronični kalkulozni kolecistitis - žučni mjehur je povećan, stijenka mjehura je zbijena, u lumenu - hiperehogena žuč (suspenzija), kamenac. Moguće su difuzne promjene u parenhimu jetre, gušterače. Na R ö OBP - rentgenski pozitivni kamenci, uz kolecistografiju - kamenci (defekti punjenja), povećanje, moguća je distopija žučnog mjehura. Duodenalno sondiranje - upalne promjene u žuči (porcija B).

U slučaju peptičkog ulkusa duodenuma koristi se FGDS (ulcerozni defekt, cicatricijalne promjene, stenoza), paralelno se provodi pH-metrija, test ureaze. Uz duodenalno sondiranje, upalna žuč u dijelu A će ukazati na lokalizaciju procesa u duodenumu. Ako je nemoguće provesti EGD - Ro OBP s barijem - otkriti simptom niše.

Kod kroničnog pankreatitisa - ultrazvukom difuzne promjene u žlijezdi, kalcifikacija, fibroza, cistične promjene, smanjenje veličine žlijezde, smanjena je prohodnost Wirsungovog kanala (moguća je upalna promjena stijenke, kalcifikacije u kanalu ). Kod R ö OBP vizualizacija kalcifikacija je moguća, iako je ova metoda neučinkovita u potvrdi dijagnoze.

Uz kolelitijazu, koledokolitijazu na ultrazvuku - difuzno promijenjenu jetru, proširenje intrahepatičnih kanala, kamenje u zajedničkom žučnom kanalu. Kod duodenografije u uvjetima umjetno kontrolirane hipotenzije otkriva se patologija organa pankreatoduodenalne zone. RPCH - sposobnost vidjeti vanjske i unutarnje jetrene kanale, kao i kanale gušterače. CRCP - moguće je odrediti i prirodu i lokalizaciju obturacije u području hepatoduodenalne zone.

Klinička dijagnoza

ZhKB. Kronični kalkulozni kolecistitis.

pacijent se žali na spastičnu bol u desnom hipohondriju, mučninu, suha usta, opću slabost; podaci o anamnezi bolesti - ponovljene epizode napada jetrene kolike;

podaci anamneze o neracionalnoj prehrani, prevlast masne hrane;

Objektivni podaci pregleda: bjeloočnica subikterična, jezik suh s oblogom u korijenu, koža suha s tragovima češanja, palpacija - bolnost u desnom hipohondriju na točki Kera, umjeren otpor mišića prednjeg trbušnog zida, sumnjiv simptom Shchetkin-Blumberg, pozitivni Murphy simptomi, Ortner, Georgievsky-Mussy.

ultrazvučni podaci, koji su otkrili povećanje jetre, difuzne parenhimske promjene u jetri, gušterači, kronični kalkulozni kolecistitis, bilateralna nefroptoza I stupnja desno, II stupnja lijevo, kalcifikacije u bubrezima, blago odvajanje čašica u bubrezima;

podaci laboratorijskog pregleda: u biokemijskom testu krvi: povećana koncentracija bilirubina (zbog izravne frakcije), amilaze, transaminaze na razini gornje granice normale; u KLA, blaga leukocitoza, visok ESR.

Plan i metode liječenja.

Način rada je stacionaran. Dijeta s ograničenim udjelom masti, lako probavljivim ugljikohidratima.

Liječenje - operativno - laparoskopska kolecistektomija.

Prijeoperacijska epikriza

Pacijentica Mandzyuk Elena Mironovna, 65 godina, umirovljenica, živi na adresi: Konstantinovsky okrug, Pleshcheevka, st. Voronikhina 12. 23.03.2009 u bolnici Regionalne kliničke bolnice u Donjecku u smjeru kirurga Republike Bjelorusije u Konstantinovki s dijagnozom kolelitijaze, kroničnog kalkuloznog kolecistitisa u svrhu kirurškog liječenja.

Pritužbe pri prijemu: tupa bol u desnom hipohondriju, koja zrači u desnu supraklavikularnu i subklavialnu jamu, mučnina, suhoća, gorčina u ustima, žgaravica, zatvor, opća slabost, primjećuje se pogoršanje nakon uzimanja pržene masne hrane.

Anamneza bolesti: bolovala je oko 15 godina kada je nakon uzimanja masne hrane počela osjećati težinu, kratkotrajnu tupu bol u desnom hipohondriju. Prije otprilike 10 godina - prvi napad jetrene kolike, koji je zaustavljen kod kuće intramuskularnim injekcijama antispazmodika. Zadnjih pet godina napadi hepatične kolike su učestali, stanje bolesnika se počelo pogoršavati, zadnji napadaj 15.03.2009. je zaustavljen kod kuće intramuskularnim injekcijama antispazmodika, bolesnik je potražio liječničku pomoć m/ž. , te je upućen na bolničko liječenje u oblasnu bolnicu u Moskvi, Donjeck. Hospitaliziran 23.03.2009.

Anamneza života: hepatitis, tifus, paratifus, spolne bolesti, tuberkuloza, HIV negira. U zadnjih 5 godina nije bilo transfuzije krvi. 1999. - prebolio OKA (salmoneloza?), 2002. - zatvoreni prijelom lijevog medijalnog skočnog zgloba, od 1970. boluje od proširenih vena safena na nogama (nije pregledano, nije liječeno).

Objektivni pregled: Opće stanje srednje težine, bolesnik aktivan, adekvatan, svijest bistra. Tjelesna temperatura 36,80 C.

Visina 160 cm Težina 78 kg. Koža, vidljive sluznice čiste, ružičaste boje. Koža je suha, turgor smanjen, nokti, kosa su lomljivi, bez sjaja. Jezik suh, prekriven bijelim premazom u korijenu. Stanje zuba je zadovoljavajuće, zubno meso, meko i tvrdo nepce nepromijenjeni.

Periferni limfni čvorovi normalnih palpacijskih svojstava.

Perkusija preko pluća jasan plućni zvuk, topografske granice pluća odgovaraju dobnoj normi. Auskultatorno - disanje vezikularno, frekvencija disanja 17 u minuti, ritmično, krepitacija, zviždanja nema.

Perkutorne granice relativne srčane tuposti: lijevo - produžetak 1,5 cm prema van od lijeve srednjeklavikularne linije, desno - uz desni rub sternuma na 5 m/r, gore - 3. rebro duž lijeve srednjeklavikularne linije.

Auskultatorno: srčani tonovi jasni, ritmični, naglasak 2 tona nad aortom, sistolički šum nad vrškom srca. Ps 80 u minuti, KT 140/100 mm Hg. Umjetnost.

Trbuh je simetričan, povećan zbog gušterače, ne sudjeluje u aktu disanja, nema vidljive peristaltike.

Na površinskoj palpaciji, trbuh je mekan, u lijevom hipohondrijumu, bočnim bokovima, ilijakalnim regijama, pubičnim, paraumbilikalnim zonama, bezbolan.

Uz duboku palpaciju, segmenti crijeva normalnih svojstava palpacije.

U desnom hipohondriju postoji bol u točki Kera, tamo se također utvrđuje umjereni otpor mišića prednjeg trbušnog zida, sumnjiv simptom Shchetkin-Blumberga. Pozitivni simptomi Murphyja, Ortnera, Mussi-Georgievskog. Jetra se nije mogla palpirati. Slezena nije palpabilna.

Auskultatorno - normalni intestinalni peristaltički šumovi.

Mokrenje nije poremećeno. Bubrezi se ne palpiraju. Bolne točke uretera su mirne, simptom Pasternatskog je simetrično negativan.

Štitnjača je na palpaciju bezbolna, normalne veličine, elastične konzistencije, bez čvorova. Tremor ruku i kapaka je odsutan. Nema znakova infantilizma, hipogonadizma. Veličina nosa, čeljusti, ušne školjke nisu povećane. Veličine stopala i dlanova su proporcionalne.

Rektalni pregled: vanjski sfinkter anusa toničan, sluznica mirna, pregled bezbolan. Rektalna ampula je tonična, ispunjena fecesom, rektovaginalni septum je bezbolan. Na rukavici su tragovi smeđeg izmeta bez vidljivih patoloških komponenti.

Laboratorijski podaci:

KLA - Hb-111 g / l, Er - 4,37 * 10 12 / l, trombociti - 231 * 109 / l, L - 12 * 10 9 / l, ubodno - 9%, segmentirano 76%, limfociti 7%, monociti 5 %, eozinofili 3%, POPs - 30 mm/sat.

OAM - količina 110 ml, prozirna, slamnato žuta, otkucaja. težina - 1015, protein n / o, glukoza n / o, L - 4 p / s, Er n / o, skvamozni epitel 4 u p / s, hijalinski cilindri n / o, uratne soli +.

Biokemijski test krvi: kreatinin 47 mmol / l, glukoza 7,2 mmol / l, ALT - 198,0 nmol / (s * l), AST - 170,0 nmol / (s * l), amilaza - 35,3 g / (h * l), urea - 8,3 mmol / l, bilirubin 30,0 μmol / l (izravno - 18,7 μmol / l).

Koagulogram: trombociti - 231 * 10 9 / l, vrijeme krvarenja prema Dukeu - 4 minute, vrijeme zgrušavanja prema Lee-Whiteu - 7 minuta, trombotest - 5 žlica, protrombinsko vrijeme - 13 sekundi.

Ultrazvučni pregled od 23.03. 2009. godine.

Jetra: dimenzije CVR su 15 cm, rub je zaobljen (+ 2 cm ispod rebarnog luka), konture su ravne, ehogenost je difuzna, struktura je sitnozrnasta, donekle heterogena, nema tvorbi.

Žučni mjehur: dimenzija 88x30 mm, umjereno zadebljale stijenke, suspenzija u lumenu, konkrementi uz donju stijenku, nakupina sitnih kamenaca.

Duktusi: koledok - 5x5 mm, portalna vena - 11 mm, intrahepatična - nije proširena.

Gušterača: glava - 29-30 mm, visoka ehogenost, podmazana struktura, glatke konture, bez formacija.

Slezena: dimenzija normalnih, konture ujednačene i jasne, ehogenost srednja, struktura sitnozrnasta i homogena.

Desni bubreg: dimenzija 112x54 mm, glatkih kontura, parenhima 16 mm, PLS čaške 5-7-9 mm, bez tvorbi.

Lijevi bubreg: dimenzija 108x53 mm, glatkih kontura, parenhima 16 mm, CLS gornje čašice 10 mm, male kalcifikacije u sinusu.

Položaj bubrega: lijevo - 3 cm ispod 12. rebra, desno - 1 cm ispod 12. rebra.

Zaključak: Povećanje jetre. Difuzne parenhimske promjene u jetri, gušterači, kronični kalkulozni kolecistitis, obostrana nefroptoza I stupnja desno, II stupnja lijevo, kalcifikacije u bubrezima, blago odvajanje čašica u bubrezima.

Konzultacije srodnih stručnjaka:

Kardiolog - EKG od 24.03.09. Zaključak: hipertrofija lijeve klijetke sa sistoličkim preopterećenjem.

Dijagnoza: hipertenzija II stupnja.

Angiokirurg - proširene safene vene nogu, CVI 3 žlice. Planirana laparoskopska kolecistektomija.

Protokol rada

Nakon obrade kirurškog polja kloraminom i betadinom dva puta 3 cm iznad pupka, napravljen je uzdužni rez dužine 2 cm, kroz koji je Veressovom iglom punktirana trbušna šupljina, kroz koju je insufliran ugljični dioksid u trbušnu šupljinu - karboksiperitoneum. primijenjen je. Nakon uklanjanja igle i umetanja troakara, video kamera s finim vlaknima umetnuta je kroz otvor potonjeg u trbušnu šupljinu. Pregledano je područje jetre i subhepatičnog prostora, gdje je nađen povećani žučni mjehur s upaljenim promijenjenim stijenkama. Zatim se posebnim troakarom kliper dovede do žučnog mjehura, povuče se dno žučnog mjehura prema gore, nakon što se izolira vrat i cistični kanal u predjelu Kahlo trokuta, posebno se apliciraju tantalske klipove na cistični kanal i cistična arterija. Mjehurić se uklanja iz kreveta i uklanja. Dno mjehura je koagulirano do potpunog prestanka krvarenja, tu je također spojena PVC drenaža. Rupe za troakar su zašivene, primijenjen je aseptični zavoj.

Dnevnici promatranja

Temperatura 37°C, frekvencija disanja 18 u minuti, puls 80 otkucaja u minuti, krvni tlak 130/85 mm Hg. Umjetnost.

Pritužbe na bol u p / o rani, slabost, vrtoglavica, mučnina.

Objektivno: težina stanja bolesnika odgovara opsegu operativnog zahvata. Pacijent je pri svijesti, adekvatan. Koža, vidljive sluznice čiste, blijede. Jezik je suh, s bijelom prevlakom na korijenu. Periferni l/ u uobičajenim palpatornim svojstvima. Aktivnost cor et pulmon bez karakteristika. Trbuh je simetričan, nešto otečen, bolan u predjelu p/o rane. Segmenti crijeva normalnih svojstava, peristaltika je nešto smanjena, plinovi odlaze. Zavoj je umjereno vlažan s hemoragičnim sadržajem, iscjedak iz drenova je mala količina serozne tekućine s hemoragičnom komponentom.

Pritužbe na umjerenu bol u p / o rani, suhi, opsesivni kašalj, upaljeno grlo.

Objektivno: stanje bolesnika je relativno zadovoljavajuće. Koža, vidljive sluznice čiste, blijede. Jezik je suh, s bijelom prevlakom na korijenu. Periferni l/ u uobičajenim palpatornim svojstvima. Aktivnost cor et pulmon bez karakteristika. Trbuh je simetričan, mekan, umjereno bolan u predjelu p/o rane. Segmenti crijeva normalnih svojstava, plinovi odlaze. Auskultatorno - normalni intestinalni peristaltički šumovi.

Obloga čista, suha, ispuštena iz drenova - mala količina serozne tekućine.

Temperatura - 36,8 ° C, brzina disanja - 18 minuta, puls 80 otkucaja u minuti, krvni tlak 130/85 mm Hg. Umjetnost.

Pritužbe na umjerenu bol u p / o rani, suho, bolno grlo.

Objektivno: stanje bolesnika je relativno zadovoljavajuće. Koža, vidljive sluznice čiste, ružičaste boje. Jezik je vlažan i čist. Periferni l/ u uobičajenim palpatornim svojstvima. Aktivnost cor et pulmon bez karakteristika. Trbuh je simetričan, mekan, umjereno bolan u predjelu p/o rane. Segmenti crijeva normalnih svojstava, plinovi odlaze. Auskultatorno - normalni intestinalni peristaltički šumovi.

Zavoj je čist, suh, drenažna cijev je uklonjena.

Usklađenost s prehranom s ograničenjem masne i začinjene hrane.

Česti frakcijski obroci (do 6 puta dnevno).

Lagana do umjerena tjelovježba nakon 3 tjedna.

Spa tretman nakon 6 mjeseci.

Kalkulozni kolecistitis je upala stijenke žučnog mjehura praćena stvaranjem žučnih kamenaca. Ova bolest je češća kod žena. Predisponirajući čimbenici mogu biti endokrine bolesti, menopauzalni sindrom, niska tjelesna aktivnost, pothranjenost i drugi.

U patogenezi kamenog kolecistitisa postoje tri temeljne karike:

• usporavanje odljeva žuči iz žučnih kanala,
• kršenje reoloških i fizikalno-kemijskih svojstava žuči;
• oštećenje stijenke organa.

S jedne strane, sam kronični kolecistitis pridonosi stvaranju žučnih kamenaca. S druge strane, upala se može razviti u pozadini već postojeće kolelitijaze (GSD). Razmotrite glavne znakove kalkuloznog kolecistitisa i kako liječiti bolest.

Simptomi kamenog kolecistitisa

Pogoršanje bolesti može izazvati korištenje masne i začinjene hrane, alkohola, hipotermije, pretjerane tjelesne aktivnosti, a ponekad se događa bez vidljivog razloga. Kao i kod drugih vrsta upale žučnog mjehura, i kod kroničnog kalkuloznog kolecistitisa glavni je simptom bol u trbuhu. Obično je tupe, vučne ili bolne prirode i u većini slučajeva lokaliziran je u području desnog hipohondrija. 20-30% pacijenata zabrinuto je zbog boli u epigastričnom području ili sindrom boli nema jasnu lokalizaciju.

Karakterizira zračenje boli u desnom lumbalnom području, ramenu, ispod lopatice i bočnoj površini vrata s desne strane. Posebnost kalkuloznog kolecistitisa je pojava takozvanih bilijarnih kolika. Ovo stanje karakterizira iznenadna pojava akutne grčevite boli ispod desnog rebra. Kameni kolecistitis često se odvija latentno, a jetrena kolika postaje njegov prvi simptom.

Žučne kolike nastaju kao posljedica začepljenja žučnog kanala kamencima

Općenito, upala mokraćnog mjehura na pozadini kolelitijaze ima veću raznolikost kliničkih manifestacija od bekalkuloznog oblika bolesti. Dakle, kalkulozni kolecistitis karakteriziraju simptomi žutice i intoksikacije tijela žučnim kiselinama. Koža, bjeloočnice, sluznice postaju žućkaste. Bolesnici se često žale na svrbež, a pregledom na koži vidljivi su tragovi češanja. Uz značajno kršenje odljeva žuči, urin postaje taman, a izmet, naprotiv, postaje obezbojen. Manifestacije intoksikacije žuči uključuju:

• niski krvni tlak,
• usporavanje otkucaja srca,
• razdražljivost, česte promjene raspoloženja,
• glavobolja,
• poremećaji spavanja (tijekom dana, pacijenti su pospani, a noću ih muči nesanica).

Kao rezultat nedovoljnog protoka žuči u duodenum, proces probave je poremećen, što se očituje dispeptičkim simptomima:

• nestabilna stolica;
• mučnina;
• podrigivanje;
• metalni ili gorak okus, suha usta.

Kada se žučni mjehur naglo isprazni, moguća je žgaravica i povraćanje žuči. Više informacija o manifestacijama i prevenciji bolesti možete pronaći u videu na kraju članka.

Komplikacije kamenog kolecistitisa

Među komplikacijama kalkuloznog kolecistitisa najznačajnije su:

• koledokolitijaza (začepljenje zajedničkog žučnog kanala s kamenjem);
• stenoza Vaterove papile;
• ili pankreatitis;
• reaktivni kolangitis, hepatitis;
• subfrenični apsces;
• empijem i perforacija žučnog mjehura;

Važno: kako biste izbjegli ozbiljne komplikacije, trebate se posavjetovati s liječnikom na prvi znak upale.

Liječenje kalkuloznog kolecistitisa

Kada se dijagnosticira kronični kalkulozni kolecistitis, liječenje može biti i konzervativno i kirurško. Izbor metode ovisi o težini simptoma, učestalosti egzacerbacija, sastavu, veličini i broju kamenaca, kao i prisutnosti komplikacija.

Konzervativno liječenje

Nekirurško liječenje uključuje:

• usklađenost,
• ljekovitih proizvoda.

Možete jesti pirjano i kuhano povrće, žitarice, nemasno meso peradi (piletina), govedina, bjelanjke. Ne možete piti alkohol, gaziranu vodu. Općenito, količina tekućine koju pijete dnevno trebala bi biti najmanje jedna i pol litra, inače će gusta žuč stagnirati. Jedno od glavnih načela prehrane je fragmentacija: morate jesti najmanje 5-6 puta dnevno, ali ne prejedati.

Od lijekova, liječnik može propisati antispazmodike, hepatoprotektore, biljne lijekove, enzime, antibiotike (ako se infekcija pridružila). Kod kalkuloznog kolecistitisa moguće je liječenje bez operacije ako su kamenci mali (do 15 mm) i sastoje se od kolesterola. Za njihovo otapanje koriste se pripravci žučne kiseline. Drugi važan uvjet za konzervativno liječenje je normalna motorna aktivnost žučnog mjehura. Ako se ove nijanse ne uzmu u obzir, tada litolitička terapija može pogoršati stanje bolesnika i čak dovesti do komplikacija.

Važno: s kolecistitisom na pozadini kolelitijaze, bilo koji koleretski lijekovi su kontraindicirani, jer mogu izazvati začepljenje mokraćnog mjehura i razvoj opasnih komplikacija.

Metode kirurškog liječenja

Nerijetko se bolesnici s kalkuloznim kolecistitisom liječe kirurški. Suština operacije obično se sastoji u kolecistektomiji - uklanjanju žučnog mjehura zajedno s kamenjem u njemu. Ovisno o kliničkoj situaciji, pristup može biti laparoskopski ili laparotomski. Najčešće se laparoskopija izvodi kao manje traumatična metoda intervencije.

Ako postoje komplikacije kolelitijaze ili kroničnog kalkuloznog kolecistitisa, pribjegava se otvorenoj laparotomiji. Otvaranje trbušne šupljine također je naznačeno u slučaju oštre deformacije mokraćnog mjehura, prisutnosti adhezija s okolnim organima. Ove operacije izvode se u općoj anesteziji.

Postoje i minimalno invazivne intervencije, koje se sastoje u brušenju kamenja i njihovom naknadnom uklanjanju. Kamenje se uništava usmjerenim ultrazvukom, laserom ili posebnom petljom.

Dijeta nakon kolecistektomije

Bolesnicima operiranim zbog kalkuloznog kolecistitisa nakon operacije propisuje se dijeta. U nedostatku žučnog mjehura, koji služi kao fiziološki spremnik, potrebno je često rasterećenje bilijarnog trakta. Stoga je pacijent tijekom ostatka života prisiljen promatrati frakcijsku prehranu. U suprotnom, kamenci se mogu ponovno stvoriti u batrljku mjehura ili u samim prolazima. Obroci bi trebali biti najmanje 5-6 puta dnevno.

Nakon kolecistektomije dolazi do nedostatka žučnih kiselina odgovornih za probavu masti. Stoga se svinjska mast, janjetina i goveđa mast moraju isključiti iz jelovnika. Treba ograničiti potrošnju masnih mliječnih proizvoda i maslaca. Kako bi se nadoknadio nedostatak lipida, u prehranu se uključuje više biljnog ulja. Mogu se začiniti žitaricama, salatama, pireima od povrća.

Bolest žučnih kamenaca (GSD)- kronična bolest koju karakterizira stvaranje kalkula (kamenaca) žučnog mjehura i žučnih vodova. Tri su glavna razloga za stvaranje kamenaca - metabolički poremećaji u tijelu, upalne promjene na stijenci žučnog mjehura, stagnacija žuči.

Kolecistitis je upala žučnog mjehura. Akutni kolecistitis može biti kalkulozni (sa žučnim kamencima) ili nekalkulozni (bez žučnih kamenaca).

Prema kliničkom i morfološkom obliku, razlikuju se sljedeće vrste kolecistitisa: kataralni;

flegmonozna;

Gangrenozna (sa ili bez perforacije žučnog mjehura).

Komplikacije akutnog kolecistitisa mogu biti:

1) akutni pankreatitis;

2) opstruktivna žutica;

3) sekundarni hepatitis;

4) kolangitis;

5) infiltrirati;

6) abdominalni apsces;

7) peritonitis.

Uzroci kolecistitisa su anatomsko-funkcionalna i nasljedna predispozicija, prirođeni poremećaji u razvoju žučnih vodova, tjelesna neaktivnost, trudnoća, funkcionalne kronične i organske promjene u žučnom sustavu, infekcije, akutne i kronične bolesti probavnog trakta, alergijske bolesti, kamenci u žučnom mjehuru, metabolički poremećaji, helmintička invazija. U pojavi akutnog kolecistitisa, provocirajući trenuci igraju važnu ulogu, koji na pozadini predisponirajućih čimbenika određuju izbijanje akutnog upalnog procesa. Provocirajući trenuci uključuju sve negativne učinke koji oslabljuju tijelo, inhibiraju njegove zaštitne funkcije: prekomjerni rad, stres, prejedanje, zarazne bolesti.

Klinička slika. Bolest počinje, u pravilu, nakon kršenja prehrane - upotrebe začinjene, masne hrane ili alkohola. Manifestacija kolecistitisa je jetrena kolika - jaka lučna bol u desnom hipohondriju s zračenjem u desnu supraklavikularnu regiju, lopaticu, desno rame. Akutni kolecistitis prati učestalo povraćanje s primjesom žuči, zadržavanje stolice i plinova te povišenje tjelesne temperature do 38-39°C. Pri pregledu lice bolesnika hiperemično, uz komplikacije blijedo šiljastih crta, jezik obložen sivom prevlakom, trbuh otečen, ne sudjeluje u aktu disanja. Kada su trbušni mišići napeti, bol se pojačava.

Pri palpaciji abdomena utvrđuje se napetost mišića trbušne stijenke, bol u desnom hipohondriju, pozitivni simptomi Murphyja, Kera, Ortnera, Mussyja, Shchetkin-Blumberga. Laboratorijska istraživanja imaju određenu vrijednost u dijagnostici. U općem testu krvi utvrđuje se leukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo, aneozinofilija, limfopenija i povećanje ESR. U općoj analizi urina određuju se proteini, leukociti, cilindri. Količina urina se smanjuje. U krvi se povećava količina bilirubina, C-reaktivnog proteina, amilaze, pojavljuju se promjene u proteinskim frakcijama krvnog seruma.

Kod koledokolitijaze (kamenci zajedničkog žučnog kanala) može se razviti kršenje odljeva žuči u duodenum. Zatim se javlja mehanička žutica - bolesnik ima žutilo kože i bjeloočnica, mokraća postaje tamna, a izmet mijenja boju (akolija).

Kod hepatitisa, jetra se povećava i postaje bolna na palpaciju.

Kod kolangitisa (upala žučnih kanala) uočava se povećanje jetre, žutost kože i sluznice te groznica.

Za potvrdu dijagnoze provodi se ultrazvučni pregled i kompjutorska tomografija.

Taktika. U prehospitalnoj fazi pacijentu se mora dati 1 tableta nitroglicerina pod jezik, antispazmodici (2 ml 2% otopine papaverina ili 2 ml no-shpa intramuskularno), antihistaminik (1 ml 1% otopine difenhidramina). ), na područje desnog hipohondrija stavlja se vrećica leda. Pacijentu je zabranjeno piti i jesti. Prikazana je hitna hospitalizacija u kirurškom odjelu u ležećem položaju na nosilima.

Liječenje. Napadaj akutnog kolecistitisa, u pravilu, zaustavlja se konzervativnim mjerama u kirurškom odjelu.

Pacijentu se dodjeljuje mirovanje u krevetu, stol broj 5.

Položaj u krevetu treba biti s povišenim uzglavljem funkcionalnog kreveta. Prvog dana preporučuje se nanošenje hladnoće na područje desnog hipohondrija. Prehrana se provodi parenteralno. U slučaju neukrotivog povraćanja potrebno je isprati želudac. U liječenju se koristi antibiotska terapija, detoksikacija i desenzibilizacija. Bol se ublažava uz pomoć lijekova protiv bolova i antispazmodika.

Uz neučinkovitost konzervativnog liječenja unutar 48-72 sata, destruktivni i komplicirani oblik kolecistitisa, izvodi se operacija za uklanjanje žučnog mjehura - kolecistektomija.

Postoje tri vrste operacija: tradicionalna laparotomska kolecistektomija ili minimalno invazivne operacije - mini-laparotomska kolecistektomija (koristeći alat Mini-Assistant) i laparoskopska kolecistektomija.

Laparoskopskikolecistektomija je „zlatni standard“ u liječenju kalkuloznog kolecistitisa. Operacije laparoskopijom izvode se kroz tri ili četiri punkcije prednjeg trbušnog zida pomoću videolaparoskopskog nosača i posebnih instrumenata u uvjetima pneumoperitoneuma. Operacije karakterizira niska trauma, izvrsni kozmetički rezultati, značajno smanjenje rizika od postoperativnih kila. Bolovi u postoperativnom razdoblju su manji i ne zahtijevaju imenovanje jakih analgetika. Fenomeni crijevne pareze, u pravilu, su odsutni. Do kraja prvog dana pacijenti ustaju i počinju hodati, jesti. U slučaju nekompliciranog tijeka postoperativnog razdoblja, pacijenti se otpuštaju kući 3-4 dana nakon operacije.

Kod mini-laparotomske kolecistektomije operacija se izvodi iz jednog transrektalnog (kroz mišić rektus abdominis) reza duljine 3-5 cm pomoću posebnih instrumenata i retraktora s prstenom Mini-asistent. Ovu tehniku ​​je u Rusiji u Jekaterinburgu razvio profesor I.D. Prudkov.

Pravila njege bolesnika. 4 - 5 sati nakon izlaska iz opće anestezije, pacijent se postavlja u krevet u fowlerov položaj. U prva 2 dana provodi se parenteralna prehrana, lijekovi se daju strogo prema liječničkom receptu. U tom razdoblju pažljivo se prati dnevna diureza, homeostaza, krvni tlak, puls i tjelesna temperatura. Unutar 2-3 dana nakon operacije pacijentu se u želudac stavlja sonda i opere se. Prehrana kroz usta počinje od 4. dana (nezaslađeni čaj, kiselo mlijeko). Neizostavan uvjet za liječenje tijekom postoperativnog razdoblja je fizikalna terapija i vježbe disanja.

Od 3 do 4 dana pacijentu je dopušteno ustati iz kreveta i hodati. Svakodnevno se provodi previjanje postoperativne rane i njega drenaže. Medicinska sestra pažljivo prati iscjedak kroz drenažu, primjećujući kršenja njegove funkcije, primjesu krvi. U prvim danima iz drenaže ugrađene u zajednički žučni kanal treba ispuštati do 500 - 600 ml žuči dnevno. Prestanak istjecanja kroz drenažu ukazuje na izlazak cijevi iz kanala. Sve promjene treba odmah prijaviti liječniku. Drenovi se vade i šavovi se skidaju 5.-6.dan.

Akutni pankreatitis

Akutni pankreatitis je patološki proces u kojem nastaje edem, autoliza (samoprobava) i nekroza tkiva gušterače uz sekundarnu upalu tkiva gušterače. Razlikovati edematozni oblik akutnog pankreatitisa i nekrozu gušterače (hemoragična, masna, mješovita). Nekroza gušterače može uzrokovati brojne komplikacije - septički šok, zatajenje više organa, apsces, flegmon gušterače i druge gnojne komplikacije, krvarenje, difuzni peritonitis, pseudocista gušterače.

Do uzroci pankreatitisa uključuju značajke anatomske strukture žlijezde i bolesti žučnih kanala, zlouporabu alkohola, bolesti gastrointestinalnog trakta, tupe traume, kronične infekcije u tijelu, trudnoću, dugotrajnu upotrebu kortikosteroidnih lijekova, alergijske bolesti.

Klinička slika. Prema kliničkom tijeku razlikuju se laki, srednje teški, teški i fulminantni oblici akutnog pankreatitisa. Početak bolesti je uvijek akutan.

Stalni simptom akutnog pankreatitisa je jaka, rezna bol u epigastriju i lijevom hipohondriju koja ima karakter pojasa.

Istodobno s boli pojavljuje se ponovljeno povraćanje, koje ne donosi olakšanje, dispeptički fenomeni, te raste tjelesna temperatura.

Pri pregledu bolesnik ima blijedo lice s ljubičastim kolutovima ispod očiju, jezik je suh, obložen sivosmeđom prevlakom, trbuh je otečen i ne sudjeluje u disanju.

Pri palpaciji abdomena, napetosti trbušnog zida, boli u epigastriju i lijevom hipohondriju, određeni su pozitivni simptomi Kerte, Voskresensky, Mayo-Robson, Razdolsky, Shchetkin-Blumberg. Bolovi mogu biti vrlo jaki, sve do bolnog šoka, budući da se solarni pleksus nalazi uz žlijezdu.

Uz udaraljke, tupost se čuje u epigastričnoj regiji, uz auskultaciju abdomena - smanjenje ili nestanak crijevne buke. Laboratorijske metode istraživanja su od velike važnosti u dijagnozi. Kompletna krvna slika otkriva leukocitozu, s pomakom formule leukocita ulijevo, povećanjem ESR-a. U biokemijskom testu krvi utvrđuje se povećanje razine enzima gušterače u krvnom serumu - amilaze, lipaze, tripsina, kao i razine glukoze u krvi, bilirubina. U analizi urina pojavljuju se proteini, leukociti i eritrociti, smanjuje se diureza, primjećuje se povećanje razine amilaze u urinu.

Da bi se razjasnila dijagnoza, provodi se ultrazvuk, kompjutorska tomografija, dijagnostička laparoskopija.

Taktika. U prehospitalnoj fazi pacijentu se daje 1 tableta nitroglicerina pod jezik, daju se antispazmodici (2 ml 2% otopine papaverina ili 2 ml no-shpa intramuskularno), antihistaminik (intramuskularno 1 ml 1% otopina difenhidramina ili 2 ml 2,5% otopine pipolfena). Pacijentu je zabranjeno piti i jesti. Uz psihomotornu agitaciju, intramuskularno se propisuje 1 ml 0,1% otopine atropina ili 2 ml 0,5% otopine seduksena (relanium). Prikazana je hitna hospitalizacija u kirurškom odjelu u ležećem položaju na nosilima.

Liječenje. Glavna metoda liječenja bolesnika s akutnim pankreatitisom je konzervativna. Pacijent mora biti miran. Dobiva položaj Fowlera u krevetu, stavlja se hladnoća na područje gušterače kako bi se inhibirala njegova funkcija. Unutar 2 - 3 dana provesti parenteralnu prehranu. Provodi se i anestezija, otklanjanje enzimske toksemije uvođenjem antienzimskih lijekova (gordox, contrykal), plazme, albumina, detoksikacijska i antibiotska terapija, imunoterapija i desenzibilizirajuća terapija za povećanje obrambenih reakcija organizma i uklanjanje alergijske komponente. Hormonski blokatori pankreasa sandastotin i oktreotid vrlo su učinkoviti u prvih 3-5 dana bolesti. Za smanjenje želučane sekrecije propisuju se njegovi blokatori: famotidin, ranitidin, omeprazol.

Indikacije za kirurško liječenje su neučinkovitost konzervativne terapije, pojava kompliciranih oblika pankreatitisa. Obično se radi laparotomija s pregledom trbušne šupljine, drenažom omentalne vreće oko gušterače, a obavezno se primjenjuje kolecistostoma za dekompresiju žučnih vodova. Ponekad se izvodi resekcija repa i tijela gušterače.

Pravila njege bolesnika. Bolesniku je potrebno stvoriti mir, staviti ga u topli krevet u Fowlerov položaj. Da bi se gušterača odmorila, poduzimaju se sljedeće mjere: tanka sonda se umetne u želudac i ukloni želučani i duodenalni sadržaj, želudac se ispere hladnom alkalnom vodom, na područje žbuke stavi se ledeni omot. gušterača. Hranu i vodu ne treba uzimati na usta 4-5 dana, a ponekad i više. Nakon otkazivanja stola br. O, dopušteno je piti alkalnu mineralnu vodu (negaziranu), zatim slabi čaj. Sljedećeg dana propisana je tablica br. 1, a tek nakon 4-8 dana pacijentu se može dopustiti tablica br. 2 i 5. Nakon operacije provodi se ista njega kao i nakon kolecistektomije.

Akutni apendicitis

Upala slijepog crijeva je nespecifična upala vermiformnog apendiksa cekuma. Upala slijepog crijeva može biti akutna i kronična. Akutni apendicitis je najčešća kirurška bolest. Žene obolijevaju 2 puta češće od muškaraca. Akutni upala slijepog crijeva je jednostavna (kataralna), destruktivna (flegmonozna, gangrenozna, perforativna), komplicirana peritonitisom, sepsom, infiltratom, apscesom. Uzrok upale slijepog crijeva može biti začepljenje slijepog crijeva fekalnim kamencem, helmintska invazija, kronični upalni procesi crijeva i slijepog crijeva, kongestija u cekumu, angioedem i poremećena funkcija bauhinijeve valvule.

klinička slika. Bolest počinje među punim zdravljem. U epigastričnoj regiji postoje rezni ili pritiskajući bolovi koji se šire po cijelom trbuhu. Nakon nekoliko sati lokaliziraju se u desnom ilijačnom području (simptom Volkovich-Kocher). S atipičnim položajem procesa (iza cekuma, djelomično ekstraperitonealno, zdjelice), bol će odgovarati njegovom mjestu. Bol obično zrači u desnu nogu. Bolesnik hoda šepajući na desnu nogu, rukama se pridržava za desnu ingvinalnu regiju, leži na desnom boku u krevetu. Bol je popraćena mučninom, povraćanjem, zadržavanjem stolice i plinova, vrućicom, slabošću i malaksalošću. Puls se ubrzava kako temperatura raste.

Pri pregledu bolesnik je blijed, jezik obložen bijelim slojem, desna polovica trbuha nije uključena u akt disanja, trbuh može biti nešto otečen, duboko disanje je bolno u desnoj ingvinalnoj regiji. Na perkusiji se utvrđuje bol i tupost u desnom ingvinalnom području, na palpaciji - bolnost i napetost u trbušnim mišićima, osobito u desnom ingvinalnom području.

Lokalna bol kod većine bolesnika s akutnim upalom slijepog crijeva primjećuje se u desnom ingvinalnom području i smatra se jednim od glavnih i najvažnijih simptoma.

Napetost mišića u prednjem trbušnom zidu još je jedan važan znak akutne upale slijepog crijeva. Može varirati od blagog otpora do izražene mišićne zaštite, a ovisi o težini patološkog procesa u slijepom crijevu, njegovom položaju i stanju bolesnika. Napetost mišića mora se nužno odrediti usporednim površinskim i dubokim sondiranjem svih dijelova trbuha, počevši od zdravih područja.

Posebni simptomi se javljaju kada se koristi niz tehnika koje izazivaju bolnu reakciju upaljenog peritoneuma. Najčešće otkriveni simptom je Shchetkin-Blumberg, koji je karakterističan za bilo koji lokalni ili difuzni peritonitis, uključujući apendikularno podrijetlo. Rovsingov simptom smatra se pozitivnim ako trzajno podrhtavanje prednjeg trbušnog zida u području sigmoidnog kolona uzrokuje bol u desnoj ilijačnoj jami. Vjeruje se da je to posljedica retrogradnog kretanja crijevnih plinova u cekum, što uzrokuje iritaciju upaljenog slijepog crijeva.

Simptom Sitkovskog je sljedeći: kada se pacijent okrene na lijevu stranu, povećava se bol u ileocekalnoj regiji zbog pomicanja slijepog crijeva i napetosti njegovog mezenterija. Često palpacija desne ilijačne regije u položaju bolesnika na lijevom boku izaziva jaču bolnu reakciju nego na leđima (Bartomier-Michelsonov simptom). Brzim klizanjem ruke preko rastegnute košulje od xiphoidnog procesa do desne ingvinalne regije, u potonjem se primjećuje značajno povećanje boli na kraju pokreta (simptom Voskresenskog).

Lupkanje vršcima savijenih prstiju ruke duž desne ilijačne regije dovodi do pojačane boli od potonje (simptom Razdolskog).

S lokalizacijom dodatka uz lumbalni ili iliopsoas mišić, upalni proces može prijeći na njih. Umjetno rastezanje ovih mišića često je popraćeno boli i u pozadini je fenomena koji se koristi za određivanje simptoma Obrazcova. - pojava boli u području upalnog žarišta, ako prstima pritisnete prednji trbušni zid u desnom ilijačnom području i aktivno pokušate podići ispravljenu desnu nogu. Kada se slijepo crijevo nalazi u blizini opturator internus mišića, pojava ili pojačanje boli primjećuje se tijekom rotacije unutar desnog bedra, savijenog u zglobu koljena.

Pregled bolesnika najčešće završava digitorezom kroz rektum. U krvi se opaža leukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo, povećanje ESR.

Appendikularni infiltrat je konglomerat koji se sastoji od slijepog crijeva, cekuma i velikog omentuma. To je komplikacija akutnog apendicitisa i formira se od 3-5 dana od početka bolesti. Bolesnik se žali na blagu mučnu bol u desnom ilijačnom području, temperaturu do 37-38 °C, mučninu.

Prilikom pregleda, trbuh je blago izbočen u desnom ilijačnom području, palpacija daje bolnost i zbijenost ovog područja s jasnim granicama, udaraljke - bolnost i tupost. Simptomi peritonealne iritacije su negativni ili slabo pozitivni.

Razmotrite značajke tijeka i dijagnoze akutnog apendicitisa kod djece, starijih osoba i trudnica.

Značajke akutne upale slijepog crijeva u djece je brzi nastanak destruktivnih promjena u slijepom crijevu, česta pojava raširenog peritonitisa zbog nepotpunog razvoja omentuma, što smanjuje mogućnost ograničavanja upalnog procesa. Kliničkom slikom često dominira bol grčevite prirode, ponovljeno povraćanje, proljev. Tjelesna temperatura, u pravilu, je visoka - do 39 - 40 ° C, puls često ne odgovara temperaturi. Izraženi su simptomi teške intoksikacije. Napetost mišića trbušnog zida može biti blago izražena.

Dakle, akutni upala slijepog crijeva u djece karakterizira brzi tijek, koji svojim kliničkim manifestacijama podsjeća na gastroenteritis i dizenteriju. To otežava ranu dijagnozu i povećava broj perforiranih oblika upale slijepog crijeva.

Zbog smanjenja tjelesne obrane i teških popratnih bolesti akutni apendicitis u starijih i senilnih bolesnika ima spor tok. Bolovi u trbuhu su blago izraženi, tjelesna temperatura ne raste. Zaštitna napetost mišića trbušnog zida je slabo izražena ili odsutna, čak i kod destruktivnih oblika upale slijepog crijeva u krvnim testovima, primjećuje se blaga leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo.

U starijih i senilnih bolesnika, zamućenje kliničke slike bolesti, nedostatak izraženosti glavnih simptoma, kao i tendencija brzog razvoja destrukcije slijepog crijeva (zbog skleroze njegovih žila) dovode do činjenice da ti se pacijenti primaju u kirurške bolnice kasnije (nekoliko dana) od početka akutne upale slijepog crijeva, često s razvijenim komplikacijama (apendikularni infiltrat).

Manifestacije akutne upale slijepog crijeva u prvoj polovici trudnoće ne razlikuju se od uobičajenih manifestacija. U drugoj polovici trudnoće pomicanje cekuma i slijepog crijeva povećanom maternicom dovodi do promjene u lokalizaciji boli kod akutnog upala slijepog crijeva. Bol se može lokalizirati ne samo u desnom ilijačnom području, već iu desnom hipohondriju. Pacijenti ne obraćaju pozornost na ove bolove, pripisuju ih manifestacijama trudnoće. Povraćanje, koje se često opaža kod trudnica, također ih ne zabrinjava. Napetost mišića trbušne stijenke u ranoj fazi trudnoće je dobro izražena, ali u kasnijim fazama, zbog jakog istezanja trbušnih mišića, može biti prilično teško identificirati njihovu zaštitnu napetost.

Simptomi Resurrection i Shchetkin-Blumberg obično su dobro izraženi. Ako se upaljeno slijepo crijevo nalazi iza povećane maternice, tada se simptomi peritonealne iritacije možda neće odrediti. Često se akutni apendicitis u trudnica pogrešno smatra znakovima prijetećeg pobačaja, što dovodi do kasne hospitalizacije pacijenata i kasne operacije. Rizik od pobačaja kod izvođenja apendektomije, čak iu kasnoj trudnoći, je mali.

Liječenje akutnog apendicitisa. Taktika je ista kao i kod akutnog abdomena. U prehospitalnoj fazi svi terapeutski učinci su kontraindicirani. Bolesnika sa sumnjom na akutni apendicitis treba hitno primiti na kirurški odjel radi promatranja ili hitne operacije.

Liječenje akutnog apendicitisa. Provodi se samo kirurško liječenje. Radi se apendektomija, au slučaju peritonitisa i sanacija i drenaža trbušne šupljine.

Liječenje apendikularnog infiltrata provedeno konzervativno. Propisuje se strogi odmor u krevetu, hladnoća na području infiltrata, tekuća hrana, antibiotici, protuupalni lijekovi. Kada se upalni proces smanji, prelaze na toplinske postupke, fizioterapiju. Nakon 4 tjedna radi se apendektomija. Uz znakove gnojenja infiltrata, liječenje je kirurško.

U postoperativnom razdoblju nakon 4-6 sati, ako nema komplikacija, pacijentu je dopušteno piti. Dan nakon operacije možete ustati i jesti tekuću hranu. Unutar 5 dana prikazana je štedljiva dijeta s izuzetkom vlakana, mlijeka i ugljikohidrata. Fizikalna terapija je od najveće važnosti. Oblozi se izvode svakodnevno, šavovi se uklanjaju 7. dana.

Intestinalna opstrukcija

Intestinalna opstrukcija je bolest koju karakterizira djelomično ili potpuno kršenje kretanja sadržaja kroz crijeva. Opstrukcija je jedna od najčešćih akutnih kirurških bolesti trbušnih organa. Po podrijetlu razlikuju se urođena i stečena crijevna opstrukcija.

Općenito je prihvaćeno da se crijevna opstrukcija dijeli na dva glavna oblika:

1) dinamičan- razvija se kao posljedica kršenja kontraktilnosti crijeva paralitičkog ili spastičnog podrijetla i u većini slučajeva je funkcionalne prirode;

2) mehanički- promatrano s organskom blokadom crijeva.

Mehanička opstrukcija može biti opstruktivna, strangulacijska i mješovita.

opstruktivna opstrukcija povezan sa začepljenjem crijevnog lumena tumorom, stranim tijelom, kuglicom ascarisa, žučnim kamencem, izmetom i davljenje uzrokovano uvijanjem, kompresijom, ozljedom ili stezanjem crijeva i njegovog mezenterija s poremećajima cirkulacije i ishemijskom nekrozom.

Do mješoviti oblici uključuju invaginaciju i adhezivnu opstrukciju. Potonji se ponekad razvija nakon kirurških intervencija i može se odvijati prema tipu davljenja i obturacije.

Ovisno o lokalizaciji, razlikuju se opstrukcije:

Visoko (tanko crijevo);

Niska (kolonična).

Istodobno, što je opstrukcija veća, to su njezine manifestacije teže i prognoza je lošija.

Prema kliničkom tijeku crijevna opstrukcija se dijeli na:

Na oštrom;

kronični;

Djelomično.

Taktika. Ako se sumnja na bilo koju vrstu akutne crijevne opstrukcije, taktika je ista. U prehospitalnoj fazi, bilo koji terapeutski učinci (antiemetici, lijekovi protiv bolova, antispazmodici, klistiri, jastučići za grijanje) su kategorički kontraindicirani! Bolesniku se ne smije dopustiti da pije ili jede. Potrebno ga je hitno na nosilima dostaviti u kiruršku bolnicu u položaju koji donosi olakšanje. Odgoda u pružanju odgovarajuće kirurške skrbi može dovesti do nekroze crijeva i lošeg ishoda.

Dinamička opstrukcija. Poremećaji motiliteta crijeva različitog podrijetla zbog oštećenja njegovih neuromuskularnih elemenata nazivaju se dinamička opstrukcija. Ovaj proces je obično reverzibilan i može zahvatiti dio ili cijelo crijevo.

Paralitički ileusčesto se javlja nakon abdominalnih operacija, refleksnih učinaka iz drugih organa (bubrežne i jetrene kolike, infarkt miokarda), često zbog peritonitisa, pankreatitisa i drugih upalnih bolesti trbušnih organa. Ponekad se paralitički ileus razvija s hipokalemijom, hiponatrijemijom i dijabetičkom ketoacidozom.

Povećana pokretljivost crijeva može doseći pretjerani stupanj i izazvati spastična opstrukcija, koji se opaža kod olovnih kolika, neuroza, histerije, helmintijaze, trovanja.

Klinička slikaparalitička opstrukcija. Klinička slika je dosta varijabilna i ovisi o uzroku koji ju je izazvao. Bolesnici imaju uporne lučne bolove u abdomenu generalizirane prirode, zadržavanje stolice i plinova. Nadutost je umjerena, regurgitacija i povraćanje pojavljuju se u kasnijim stadijima bolesti kao posljedica staze i hipertenzije u proksimalnom gastrointestinalnom traktu. Opće stanje bolesnika u početku slabo trpi, a tek kako bolest napreduje, često se povećavaju dehidracija, hemokoncentracija i intoksikacija. Trbuh je ravnomjerno natečen, mekan, malo bolan na palpaciju. Zvukovi crijeva se ne čuju. U slučajevima kada se paralitički ileus razvija na pozadini drugih patoloških procesa u trbušnoj šupljini (postoperativna pareza, upala peritoneuma, pankreatitis, intraabdominalni apsces), simptomi ovih bolesti pojavljuju se u kliničkoj slici.

Tijekom rendgenskog pregleda otkriva se difuzni nadutost u tankom i debelom crijevu s jednom količinom tekućine u različitim dijelovima trbušne šupljine.

Liječenjeparalitička opstrukcija.

Liječenje je usmjereno na vraćanje prohodnosti crijeva na sljedeće konzervativne načine:

1) dekompresija proksimalnog gastrointestinalnog trakta pomoću želučane ili crijevne sonde;

2) korištenje farmakoloških stimulansa intestinalne peristaltike (cerukal, prozerin, pituitrin);

3) uvođenje cijevi za odvod plina ili imenovanje sifona i hipertoničnih klistira;

4) korekcija ravnoteže vode i elektrolita, uklanjanje hipovolemije;

5) uklanjanje hipoksije;

6) održavanje kardiovaskularne aktivnosti; 7) ublažavanje boli i intestinalnog spazma (bilateralna pararenalna blokada prema Višnevskom, antispazmodici).

Neovisno ispuštanje stolice i plinova, nestanak bolova u trbuhu i smanjenje njegovog oticanja obično su prvi znakovi razrješenja dinamičke crijevne opstrukcije. Kirurško liječenje se rijetko koristi i indicirano je kada su konzervativne mjere neučinkovite.