U kojim slučajevima se provodi umjetna ventilacija pluća, metode provođenja mehaničke ventilacije. Komplikacije plućne reanimacije Lagana ventilacija

Aparati za umjetnu ventilaciju pluća (ventilator)- medicinska oprema za prisilno provođenje respiratornog procesa u slučaju njegove insuficijencije ili nemogućnosti provedbe na prirodan način. Nazivaju se i respiratori.

Ventilator - princip rada

Aparat za umjetnu ventilaciju pluća opskrbljuje pluća pod tlakom smjesom zraka potrebne koncentracije kisika u potrebnom volumenu i u skladu sa potrebnom cikličnosti.

Ventilator se sastoji od kompresora, uređaja za dovod i izlaz plinske smjese sa sustavom ventila, skupine senzora i elektroničkog kruga upravljanja procesom. Prebacivanje između faza udisaja (inspirija) i izdisaja (ekspirija) događa se prema zadanim parametrima - vremenu ili tlaku, volumenu i protoku zraka. U prvom slučaju provodi se samo prisilna (kontrolirana) ventilacija, u ostalima ventilator podržava spontano disanje pacijenta.

Ventilacijske uređaje za bolnice treba birati na temelju visoke pouzdanosti, trajanja neprekidnog rada (2-3 mjeseca ili više), svestranosti.Odabir ventilatora za centre i odjele za skrb o rodiljima i djetinjstvu treba biti posebno odgovoran.

Video

Suvremeni pristupi ventilaciji

Umjetna ventilacija pluća. Obrazovni film.

Održavanje ventilatora

Umjetna ventilacija pluća (ALV) je umjetno upuhivanje zraka u pluća. Koristi se kao mjera oživljavanja u slučaju ozbiljnog poremećaja spontanog disanja osobe, a također i kao sredstvo zaštite od nedostatka kisika uzrokovanog upotrebom opće anestezije ili bolesti povezanih s oštećenjem spontanog disanja.

Jedan od oblika umjetnog disanja je izravno ubrizgavanje zraka ili mješavine plinova namijenjenih disanju u dišne ​​putove pomoću ventilatora. Zrak za udisanje upuhuje se kroz endotrahealni tubus. Korištenje drugog oblika umjetnog disanja ne uključuje izravno upuhivanje zraka u pluća. U tom slučaju, pluća se ritmički kontrahiraju i dekomprimiraju, uzrokujući tako pasivni udisaj i izdisaj. Kod korištenja takozvanih "električnih pluća" dišni mišići se stimuliraju električnim impulsom. U slučaju respiratornog zatajenja u djece, posebno u novorođenčadi, koristi se poseban sustav koji konstantno održava pozitivan tlak u dišnim putovima kroz cjevčice umetnute u nos.

Indikacije za upotrebu

• Oštećenje pluća, mozga i leđne moždine kao posljedica nesreće.
• Pomaže pri disanju u slučaju respiratornih poremećaja povezanih s oštećenjem organa dišnog sustava ili trovanjem.
• Dugotrajno djelovanje.
• Održavati tjelesnu funkciju onesviještene osobe.

Glavna indikacija su složene dugotrajne operacije. Preko ventilatora u ljudsko tijelo ulazi ne samo kisik, već i plinovi potrebni za provođenje i održavanje opće anestezije, kao i za osiguranje određenih funkcija organizma. Mehanička ventilacija se koristi kad god je funkcija pluća oštećena, kao što je teška upala pluća, oštećenje mozga (osoba u komi) i/ili pluća u nesreći. U slučaju oštećenja moždanog debla, u kojem se nalaze centri za regulaciju disanja i krvotoka, mehanička ventilacija može se produžiti.

Kako se provodi IVL?

Pri provođenju umjetne ventilacije pluća koristi se ventilator. Na ovom uređaju liječnik može točno postaviti učestalost i dubinu udisaja. Osim toga, ventilator ima alarmni sustav koji vas trenutno obavještava o svakom kršenju procesa ventilacije. Ako se pacijent ventilira plinskom smjesom, tada ventilator postavlja i kontrolira njen sastav. Respiracijska smjesa ulazi kroz crijevo spojeno na endotrahealni tubus postavljen u pacijentov dušnik. Ali ponekad se umjesto cjevčice koristi maska ​​koja prekriva usta i nos. Ako je bolesniku potrebna produljena ventilacija, tada se endotrahealni tubus uvodi kroz otvor napravljen na prednjoj stijenci dušnika, tj. radi se traheostoma.

Tijekom operacije o respiratoru i pacijentu brine anesteziolog. Ventilatori se koriste samo u operacijskoj sali ili na jedinicama intenzivne njege te u namjenskim ambulantama.

Ako su se tijekom primjene anestezije pojavile bilo kakve komplikacije (na primjer, teška mučnina itd.), O tome treba obavijestiti liječnika.

Tehnika mehaničke ventilacije u ovom se pregledu razmatra kao kombinacija fizioloških, medicinskih i inženjerskih načela. Njihovo udruženje pridonijelo je razvoju mehaničke ventilacije, otkrilo najhitnije potrebe za unapređenjem ove tehnologije i najperspektivnije ideje za budući razvoj ovog smjera.

Što je reanimacija

Reanimacija je kompleks radnji koji uključuje mjere za vraćanje iznenada izgubljenih vitalnih funkcija tijela. Njihov glavni cilj je korištenje metoda za provođenje umjetne ventilacije pluća kako bi se obnovila srčana aktivnost, disanje i vitalna aktivnost tijela.

Terminalno stanje tijela podrazumijeva prisutnost patoloških promjena. Oni utječu na područja svih organa i sustava:

• mozak i srce;
• i metaboličkih sustava.

• Nagnite glavu što je više moguće kako biste ispravili dišne ​​putove.
• Guranje donje čeljusti prema naprijed kako jezik ne bi potonuo.
• Lako otvaranje usta.

Značajke metode usta na nos

Tehnika provođenja umjetne ventilacije pluća metodom "usta na nos" podrazumijeva potrebu zatvaranja žrtvinih usta i guranja donje čeljusti prema naprijed. Također je potrebno pokriti područje nosa uz pomoć usana i upuhati zrak u njega.

Potrebno je pažljivo puhati istovremeno u usnu i nosnu šupljinu kako bi se zaštitilo plućno tkivo od mogućeg pucanja. To se prije svega odnosi na osobitosti provođenja mehaničke ventilacije (umjetne ventilacije pluća) za djecu.

Pravila za izvođenje kompresije prsnog koša

Postupke pokretanja srca treba provoditi zajedno s mehaničkom ventilacijom. Važno je osigurati položaj pacijenta na tvrdom podu ili daskama.

Bit će potrebno izvesti trzajne pokrete koristeći težinu vlastitog tijela spašavatelja. Učestalost potiskivanja trebala bi biti 60 pritisaka u 60 sekundi. Nakon toga trebate izvršiti deset do dvanaest pritisaka na područje prsa.

Tehnika provođenja umjetne ventilacije pluća pokazat će veću učinkovitost ako je provode dva spasioca. Oživljavanje treba nastaviti dok se ne uspostave disanje i rad srca. Također će biti potrebno zaustaviti radnje ako je došlo do biološke smrti pacijenta, što se može odrediti karakterističnim znakovima.

Važne napomene prilikom izvođenja KPR-a

Mehanička pravila:

• ventilacija se može izvesti pomoću aparata koji se zove ventilator;
• umetnite uređaj u pacijentova usta i ručno ga aktivirajte, pridržavajući se potrebnog intervala pri uvođenju zraka u pluća;
• disanje može biti potpomognuto od strane medicinske sestre, liječnika, pomoćnog liječnika, respiratornog terapeuta, bolničara ili druge prikladne osobe koja stiska masku s vrećastim ventilom ili set mijeha.

Mehanička ventilacija se naziva invazivnom ako uključuje bilo koji instrument koji prodire u usta (npr. endotrahealni tubus) ili kožu (npr. traheostomski tubus).

Postoje dva glavna načina mehaničke ventilacije u dva odjela:

• ventilacija s prisilnim pritiskom, gdje zrak (ili druga mješavina plina) ulazi u dušnik;
• ventilacija s negativnim tlakom, gdje se zrak uglavnom usisava u pluća.

Trahealna intubacija često se koristi za kratkotrajnu mehaničku ventilaciju. Cijev se uvodi kroz nos (nazotrahealna intubacija) ili usta (ortotrahealna intubacija) i uvlači u dušnik. U većini slučajeva, proizvodi s manžetama na napuhavanje koriste se za zaštitu od curenja i aspiracije. Smatra se da intubacija s manžetom pruža najbolju zaštitu od aspiracije. Trahealne cijevi neizbježno uzrokuju bol i kašalj. Stoga, osim ako je pacijent bez svijesti ili na drugi način pod anestezijom, obično se propisuju sedativi kako bi se osigurala tolerancija sonde. Ostali nedostaci su oštećenje sluznice nazofarinksa.

Povijest metode

Uobičajena metoda vanjske mehaničke manipulacije uvedena 1858. bila je "Sylvesterova metoda", koju je izumio dr. Henry Robert Sylvester. Pacijent leži na leđima s rukama podignutim iznad glave kako bi olakšao udisaj, a zatim pritisnutim na prsa.

Nedostaci mehaničke manipulacije naveli su liječnike 1880-ih da razviju poboljšane metode mehaničke ventilacije, uključujući metodu dr. Georgea Edwarda Fella i drugu metodu koja se sastoji od mijeha i ventila za disanje koji propušta zrak kroz traheotomiju. Suradnja s dr. Josephom O "Dwyerom" dovela je do izuma Fell-O" Dwyer aparata: mijeha i instrumenata za umetanje i uklanjanje cijevi koja je napredovala niz dušnik pacijenata.

Sumirati

Značajka umjetne ventilacije pluća u hitnim slučajevima je da je mogu koristiti ne samo zdravstveni radnici (metoda usta na usta). No, za veću učinkovitost, cijev se mora umetnuti u dišne ​​putove kroz rupu napravljenu kirurški, što mogu učiniti samo bolničari ili spasioci. Ovo je slično traheostomiji, ali je krikotirotomija rezervirana za hitan pristup plućima. Obično se koristi samo kada je ždrijelo potpuno začepljeno ili ako postoji velika maksilofacijalna ozljeda koja onemogućuje korištenje drugih pomagala.

Osobitosti umjetne ventilacije pluća za djecu sastoje se u pažljivom provođenju postupaka istovremeno u usnoj i nosnoj šupljini. Korištenje respiratora i vrećice s kisikom olakšat će postupak.

Prilikom provođenja umjetne ventilacije pluća potrebno je kontrolirati rad srca. Postupci oživljavanja se prekidaju kada bolesnik počne sam disati ili ima znakove biološke smrti.

Članak posvećen problemu odabira "pravog" ventilatora za kliniku ili ambulantu.

1. Što je umjetna ventilacija pluća?
Umjetna ventilacija pluća (ALV) oblik je ventilacije namijenjen rješavanju problema koji inače obavljaju dišni mišići. Zadatak uključuje pružanje oksigenacije i ventilacije (uklanjanje ugljičnog dioksida) pacijentu. Postoje dvije glavne vrste ventilacije: ventilacija s pozitivnim tlakom i ventilacija s negativnim tlakom. Ventilacija pozitivnim tlakom može biti invazivna (kroz endotrahealni tubus) ili neinvazivna (kroz masku za lice). Moguća je i ventilacija s faznim prebacivanjem volumena i tlaka (vidi pitanje 4). Mnogi različiti načini ventilacije uključuju kontroliranu mehaničku ventilaciju (CMV u engleskoj skraćenici - izd. ), pomoćna umjetna ventilacija (AVL, ACV u engleskoj skraćenici), intermitentna prisilna ( mandat) ventilacija (IMV u engleskoj kratici), sinkronizirana intermitentna obvezna ventilacija (SIMV), tlakom kontrolirana ventilacija (PCV), ventilacija za održavanje tlaka (PSV), ventilacija obrnutog omjera udisaja i izdisaja (IRV), ventilacija za smanjenje tlaka (PRV u engleskoj kratici) ) i visokofrekventni modovi.
Važno je razlikovati endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju, jer jedno ne mora nužno značiti drugo. Na primjer, pacijent može trebati endotrahealnu intubaciju kako bi održao prohodnost dišnih putova, ali još uvijek može samostalno održavati ventilaciju kroz endotrahealni tubus bez pomoći ventilatora.

2. Koje su indikacije za mehaničku ventilaciju?
IVL je indicirana za mnoge poremećaje. Istodobno, u mnogim slučajevima indikacije nisu strogo razgraničene. Glavni razlozi za korištenje mehaničke ventilacije uključuju nemogućnost osiguravanja dovoljne oksigenacije i gubitak odgovarajuće alveolarne ventilacije, što može biti povezano ili s primarnom plućnom bolešću parenhima (na primjer, s upalom pluća ili plućnim edemom), ili sa sustavnim procesima koji neizravno utječu na funkciju pluća (kao što se događa kod sepse ili disfunkcije središnjeg živčanog sustava). Osim toga, opća anestezija često uključuje mehaničku ventilaciju jer mnogi lijekovi djeluju depresivno na disanje, a mišićni relaksansi uzrokuju paralizu dišnih mišića. Glavna zadaća mehaničke ventilacije u uvjetima respiratornog zatajenja je održavanje izmjene plinova sve dok se ne eliminira patološki proces koji je uzrokovao zatajenje.

3. Što je neinvazivna ventilacija i koje su indikacije za nju?
Neinvazivna ventilacija može se provoditi u načinu rada s negativnim ili pozitivnim tlakom. Ventilacija s negativnim tlakom (obično s spremnikom - "željeznim plućima" - ili respiratorom s kirasom) rijetko se koristi u bolesnika s neuromuskularnim poremećajima ili kroničnim umorom dijafragme zbog kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB). Oklop respiratora obavija trup ispod vrata, a negativni tlak stvoren ispod oklopa dovodi do gradijenta tlaka i protoka plina iz gornjeg dišnog trakta u pluća. Izdisaj je pasivan. Ovaj način ventilacije eliminira potrebu za intubacijom dušnika i probleme povezane s njom. Gornji dišni putovi trebali bi biti slobodni, ali to ih čini osjetljivima na aspiraciju. U vezi sa stagnacijom krvi u unutarnjim organima, može doći do hipotenzije.
Neinvazivna ventilacija pozitivnim tlakom (NIPPV na engleskom - izd. ) može se isporučiti u nekoliko načina, uključujući trajnu ventilaciju maskom s pozitivnim tlakom (CPAP, engleska kratica CPAP), dvorazinski pozitivni tlak (BiPAP), ventilaciju maskom za održavanje tlaka ili kombinaciju ovih metoda ventilacije. Ova vrsta ventilacije može se koristiti u onih bolesnika kod kojih je nepoželjna trahealna intubacija - bolesnika u završnom stadiju bolesti ili s određenim vrstama respiratornog zatajenja (na primjer, pogoršanje KOPB-a s hiperkapnijom). U pacijenata u zadnjem stadiju s respiratornim distresom, NIPPV je pouzdano, učinkovito i ugodnije sredstvo potpore ventilaciji od drugih metoda. Metoda nije toliko komplicirana i omogućuje pacijentu održavanje neovisnosti i verbalnog kontakta; prekid neinvazivne ventilacije kada je indiciran manje je stresan.

4. Opišite najčešće načine ventilacije:CMV, ACV, IMV.
Ova tri normalna načina promjene glasnoće su u biti tri različita načina na koje respirator reagira. Kod CMV-a, pacijentova ventilacija u potpunosti je kontrolirana unaprijed postavljenim disajnim volumenom (TR) i unaprijed postavljenom brzinom disanja (RR). CMV se koristi kod pacijenata koji su potpuno izgubili sposobnost pokušaja disanja, što se posebno događa tijekom opće anestezije sa centralnom respiratornom depresijom ili paralizom mišića izazvanom mišićnim relaksansima. Način ACV (IVL) omogućuje pacijentu induciranje umjetnog daha (zbog čega sadrži riječ "pomoćni"), nakon čega se isporučuje navedeni dišni volumen. Ako se iz nekog razloga razvije bradipneja ili apneja, respirator se prebacuje na rezervni kontrolirani način ventilacije. IMV način rada, izvorno predložen kao način odvikavanja od ventilatora, omogućuje pacijentu da spontano diše kroz disajni krug stroja. Respirator provodi mehaničku ventilaciju s uspostavljenim DO i BH. Način rada SIMV isključuje udisaje stroja tijekom spontanih udisaja koji su u tijeku.
Rasprava o prednostima i nedostacima ACV-a i IMV-a i dalje je žestoka. Teoretski, budući da svaki udisaj nije pozitivan tlak, IMV smanjuje srednji tlak u dišnim putovima (Paw) i tako smanjuje vjerojatnost barotraume. Osim toga, uz IMV pacijenta je lakše sinkronizirati s respiratorom. Moguće je da je vjerojatnije da će ACV uzrokovati respiratornu alkalozu, budući da pacijent, čak i kada ima tahipneju, prima cijeli set DO sa svakim udahom. Bilo koja vrsta ventilacije zahtijeva određeni rad disanja od pacijenta (obično više kod IMV). U bolesnika s akutnim respiratornim zatajenjem (ARF) preporučljivo je minimizirati rad disanja u početnoj fazi i sve dok se patološki proces koji je u pozadini respiratornog poremećaja ne počne povlačiti. Obično u takvim slučajevima potrebno je osigurati sedaciju, povremeno - opuštanje mišića i CMV.

5. Koje su početne postavke respiratora za ARF? Koji se zadaci rješavaju pomoću ovih postavki?
Većina bolesnika s ARF-om zahtijeva potpunu nadomjesnu ventilaciju. Glavni zadaci u ovom slučaju su osigurati zasićenost arterijske krvi kisikom i prevenciju komplikacija povezanih s umjetnom ventilacijom. Komplikacije mogu nastati zbog povećanog tlaka u dišnim putovima ili produljene izloženosti povećanom inspiracijskom kisiku (FiO2) (vidi dolje).
Najčešće počinju s VIVL, koji jamči opskrbu određenog volumena. Međutim, presociklički režimi postaju sve popularniji.
Mora se izabrati FiO 2 . Obično započnite s 1,0, polagano spuštajući do najniže koncentracije koju pacijent podnosi. Produljena izloženost visokim vrijednostima FiO 2 (> 60-70%) može rezultirati toksičnošću kisika.
Plišni volumen odabire se uzimajući u obzir tjelesnu težinu i patofiziološke mehanizme oštećenja pluća. Trenutačno se postavka volumena od 10-12 ml/kg tjelesne težine smatra prihvatljivom. Međutim, u stanjima poput sindroma akutnog respiratornog distresa (ARDS), kapacitet pluća je smanjen. Budući da visoki tlakovi i volumeni mogu pogoršati tijek osnovne bolesti, koriste se manji volumeni - u rasponu od 6-10 ml / kg.
Stopa disanja(RR) obično se postavlja u rasponu od 10 - 20 udisaja u minuti. Za pacijente kojima je potrebna minutna ventilacija velikog volumena, može biti potrebna brzina disanja od 20 do 30 udisaja u minuti. Pri brzinama > 25, uklanjanje ugljičnog dioksida (CO 2 ) nije značajno poboljšano, a stope > 30 predisponiraju zarobljavanje plina zbog skraćenog vremena izdisaja.
Pozitivan tlak na kraju izdisaja(PEEP; vidi pitanje 6) obično se početno postavlja na nisku vrijednost (npr. 5 cm H 2 O) i može se postupno povećavati kako se oksigenacija poboljšava. Male vrijednosti PEEP-a u većini slučajeva akutne ozljede pluća pomažu u održavanju prozračnosti alveola koje su sklone kolapsu. Trenutačni dokazi sugeriraju da nizak PEEP izbjegava učinke suprotnih sila koje se javljaju kada se alveole ponovno otvore i kolabiraju. Učinak takvih sila može pogoršati oštećenje pluća.
Inspiratorna volumenska brzina, oblik inflacijske krivulje i omjer udisaja i izdisaja (ja: E) često postavlja respiratorni liječnik, ali značenje tih postavki mora biti jasno i liječniku intenzivne njege. Najveća brzina protoka pri udisaju određuje maksimalnu stopu napuhavanja koju isporučuje respirator tijekom faze udisaja. U početnoj fazi protok od 50-80 l / min obično se smatra zadovoljavajućim. Omjer I:E ovisi o postavljenom minutnom volumenu i protoku. Istodobno, ako je vrijeme udisaja određeno protokom i TO, tada je vrijeme izdisaja određeno protokom i brzinom disanja. U većini situacija, omjer I:E od 1:2 do 1:3 je opravdan. Međutim, pacijentima s KOPB-om može biti potrebno čak i dulje vrijeme izdisaja za odgovarajući izdisaj. Smanjenje I:E može se postići povećanjem stope inflacije. Istodobno, visoka brzina udisaja može povećati tlak u dišnim putovima, a ponekad i pogoršati distribuciju plina. Sporiji protok može smanjiti tlak u dišnim putovima i poboljšati distribuciju plina povećanjem I:E. Povećani (ili "obrnuti" kao što će biti spomenuto u nastavku) I:E omjer povećava Raw i također povećava kardiovaskularne nuspojave. Skraćeno vrijeme izdisaja loše se podnosi kod opstruktivnih bolesti dišnih putova. Između ostalog, vrsta ili oblik krivulje napuhavanja ima mali utjecaj na ventilaciju. Konstantan protok (pravokutni oblik krivulje) osigurava napuhavanje zadanom volumetrijskom brzinom. Odabir krivulje napuhavanja prema dolje ili prema gore može rezultirati poboljšanom distribucijom plina kako se tlak u dišnim putovima povećava. Pauza pri udisaju, usporavanje izdisaja i povremeni udisaji udvostručenog volumena - sve se to također može postaviti.

6. Objasnite što je PEEP. Kako odabrati optimalnu razinu PEEP-a?
PEEP je dodatno postavljen za mnoge vrste i načine ventilacije. U tom slučaju tlak u dišnim putovima na kraju izdisaja ostaje iznad atmosferskog tlaka. PEEP je usmjeren na sprječavanje kolapsa alveola, kao i obnavljanje lumena alveola koje su kolabirale u stanju akutnog oštećenja pluća. Povećani su funkcionalni rezidualni kapacitet (FRC) i oksigenacija. U početku se PEEP postavlja na približno 5 cm H 2 O, a povećava se na maksimalne vrijednosti - 15-20 cm H 2 O - u malim obrocima. Visoke razine PEEP-a mogu nepovoljno utjecati na minutni volumen (vidi pitanje 8). Optimalni PEEP osigurava najbolju arterijsku oksigenaciju s najmanjim smanjenjem minutnog volumena srca i prihvatljivim tlakom u dišnim putovima. Optimalni PEEP također odgovara razini najbolje ekspanzije kolabiranih alveola, koja se može brzo uspostaviti u krevetu bolesnika, povećavajući PEEP do stupnja pneumatizacije pluća, kada njihova popustljivost (vidi pitanje 14) počinje padati. Lako je pratiti tlak u dišnim putovima nakon svakog povećanja PEEP-a. Tlak dišnih putova trebao bi se povećavati samo proporcionalno postavljenom PEEP-u. Ako tlak u dišnim putovima počne rasti brže od postavljenih PEEP vrijednosti, to će ukazivati ​​na prekomjernu distenziju alveola i prekoračenje razine optimalnog otvaranja kolabiranih alveola. Kontinuirani pozitivni tlak (CPP) je oblik PEEP-a koji isporučuje disajni krug kada pacijent diše spontano.

7. Što je interno ili auto-peep?
Prvi put opisali Pepe i Marini 1982., unutarnji PEEP (PEEPin) odnosi se na pojavu pozitivnog tlaka i kretanja plinova unutar alveola na kraju izdisaja u odsutnosti umjetno generiranog vanjskog PEEP-a (PEEP). Normalno, volumen pluća na kraju izdisaja (FEC) ovisi o rezultatu sukoba između elastičnog trzaja pluća i elastičnosti stijenke prsnog koša. Uravnoteženje tih sila u normalnim uvjetima rezultira odsustvom gradijenta tlaka na kraju izdisaja ili protoka zraka. PEEP se javlja zbog dva glavna razloga. Ako je brzina disanja previsoka ili je vrijeme izdisaja prekratko, nema dovoljno vremena da zdrava pluća dovrše izdisaj prije nego započne sljedeći ciklus disanja. To dovodi do nakupljanja zraka u plućima i pojave pozitivnog tlaka na kraju izdisaja. Stoga su pacijenti ventilirani s visokim minutnim volumenom (npr. sepsa, trauma) ili s visokim omjerom I:E izloženi riziku od razvoja PEEP-a. Endotrahealni tubus malog promjera također može ometati izdisaj, pridonoseći PEEP-u. Drugi glavni mehanizam za razvoj PEEP-a povezan je s oštećenjem samih pluća. Bolesnici s povećanim otporom dišnih putova i komplijansom pluća (npr. astma, KOPB) imaju visok rizik za PEEP. Zbog opstrukcije dišnih putova i povezanih poteškoća s izdisajem, ti pacijenti imaju tendenciju doživjeti PEEP i spontano i mehanički. PEEP ima iste nuspojave kao PEEP, ali zahtijeva više opreza u odnosu na sebe. Ako respirator, kao što je obično slučaj, ima otvoren izlaz prema atmosferi, tada je jedini način da se otkrije i izmjeri PEEP zatvoriti ekspiracijski izlaz dok se prati tlak u dišnim putovima. Ovaj bi postupak trebao postati navikom, osobito za visokorizične pacijente. Pristup liječenju temelji se na etiologiji. Promjene u parametrima respiratora (kao što je smanjenje brzine disanja ili povećanje stope inflacije sa smanjenjem I:E) mogu stvoriti uvjete za potpuni izdah. Osim toga, može pomoći terapija temeljnog patološkog procesa (na primjer, uz pomoć bronhodilatatora). U bolesnika s ograničenjem ekspiratornog protoka s opstruktivnom bolešću dišnih putova, pozitivan učinak postignut je primjenom PEEP-a, što je omogućilo smanjenje plinske zamke. Teoretski, PEEP može djelovati kao podupirač dišnih putova koji omogućuje puni izdisaj. Međutim, budući da se PEEP dodaje PEEP-u, mogu se pojaviti teški hemodinamski poremećaji i poremećaji izmjene plinova.

8. Koje su nuspojave PEEP-a i PEEP-a?
1. Barotrauma – zbog prenaprezanja alveola.
2. Smanjeni minutni volumen srca, što može biti posljedica nekoliko mehanizama. PEEP povećava intratorakalni tlak, uzrokujući povećanje transmuralnog tlaka desnog atrija i pad venskog povrata. Osim toga, PEEP dovodi do porasta tlaka u plućnoj arteriji, što otežava izbacivanje krvi iz desne klijetke. Prolaps interventrikularnog septuma u šupljinu lijeve klijetke može biti posljedica dilatacije desne klijetke, sprječavajući punjenje potonje i doprinoseći smanjenju minutnog volumena srca. Sve će se to očitovati kao hipotenzija, osobito izražena u bolesnika s hipovolemijom.
U uobičajenoj praksi hitna endotrahealna intubacija provodi se u bolesnika s KOPB-om i respiratornim zatajenjem. Takvi pacijenti ostaju u teškom stanju, u pravilu, nekoliko dana, tijekom kojih slabo jedu i ne nadoknađuju gubitak tekućine. Nakon intubacije pacijentova se pluća snažno napuhuju kako bi se poboljšala oksigenacija i ventilacija. Auto-PEEP brzo raste, a u stanjima hipovolemije dolazi do teške hipotenzije. Liječenje (ako preventivne mjere nisu bile uspješne) uključuje intenzivne infuzije, stvaranje uvjeta za dulji izdisaj i otklanjanje bronhospazma.
3. Tijekom PEEP-a također je moguća pogrešna procjena pokazatelja punjenja srca (osobito središnjeg venskog tlaka ili tlaka okluzije plućne arterije). Tlak koji se prenosi iz alveola u plućne žile može dovesti do lažnog povećanja ovih pokazatelja. Što su pluća popustljivija, to se veći pritisak prenosi. Korekcija se može izvršiti korištenjem praktičnog pravila: od izmjerene vrijednosti plućnog kapilarnog klinastog tlaka (PPKP), mora se oduzeti polovica PEEP vrijednosti koja prelazi 5 cm H 2 O.
4. Pretjerana distenzija alveola prekomjernim PEEP-om smanjuje protok krvi u tim alveolama, povećavajući mrtvi prostor (MP/DO).
5. PEEP može povećati rad disanja (tijekom aktiviranih načina ventilacije ili tijekom spontanog disanja kroz krug respiratora), budući da će pacijent morati stvoriti više negativnog tlaka da bi uključio respirator.
6. Ostale nuspojave uključuju povećan intrakranijalni tlak (ICP) i zadržavanje tekućine.

9. Opišite vrste ventilacije s ograničenim tlakom.
Sposobnost isporuke ventilacije ograničenog tlakom—bilo pokrenute (ventilacija podržana tlakom) ili prisilne (ventilacija kontrolirana tlakom)—uvedena je u većinu respiratora za odrasle tek posljednjih godina. Za neonatalnu ventilaciju, uporaba režima s ograničenim tlakom je rutinska praksa. Kod ventilacije potpomognute tlakom (PSV), pacijent počinje udisati, što uzrokuje da respirator isporučuje plin do unaprijed određenog - dizajniranog da poveća TO - tlak. Ventilacija završava kada inspiracijski protok padne ispod prethodno postavljene razine, obično ispod 25% maksimuma. Imajte na umu da se tlak održava sve dok protok ne bude minimalan. Ove karakteristike protoka dobro su usklađene s pacijentovim zahtjevima za vanjskim disanjem, što rezultira ugodnijim režimom. Ovaj način spontane ventilacije može se koristiti kod terminalno bolesnih pacijenata kako bi se smanjio rad disanja potreban za svladavanje otpora dišnog kruga i povećanje DO. Potpora tlakom može se koristiti sa ili bez IMV, sa ili bez PEEP ili BEP. Osim toga, dokazano je da PSV ubrzava oporavak spontanog disanja nakon mehaničke ventilacije.
U ventilaciji kontroliranoj tlakom (PCV), faza udisaja završava kada se postigne unaprijed određeni maksimalni tlak. Tidalni volumen ovisi o otporu dišnih putova i popustljivosti pluća. PCV se može koristiti samostalno ili u kombinaciji s drugim načinima, kao što je IVL (IRV) (vidi pitanje 10). Karakterističan protok PCV-a (visok početni protok nakon kojeg slijedi pad) vjerojatno će imati svojstva koja poboljšavaju popustljivost pluća i distribuciju plinova. Tvrdi se da se PCV može koristiti kao siguran i pacijentu prihvatljiv početni režim ventilacije za pacijente s akutnim hipoksičnim respiratornim zatajenjem. Trenutno su na tržište počeli ulaziti respiratori koji osiguravaju minimalni zajamčeni volumen u režimu kontroliranog tlaka.

10. Je li obrnuti omjer udisaja i izdisaja bitan kod ventilacije bolesnika?
Vrsta ventilacije, označena akronimom IVL (IRV), korištena je s određenim uspjehom u bolesnika s RLS-om. Sam način se percipira dvosmisleno, jer uključuje produljenje inspiracijskog vremena iznad uobičajenog maksimuma - 50% vremena respiratornog ciklusa s presocikličkom ili volumetrijskom ventilacijom. Kako se vrijeme udisaja povećava, omjer I:E postaje obrnut (npr. 1:1, 1,5:1, 2:1, 3:1). Većina liječnika intenzivne njege ne preporuča prekoračenje omjera 2:1 zbog mogućeg pogoršanja hemodinamike i rizika od barotraume. Iako se pokazalo da se oksigenacija poboljšava s produljenim vremenom udisaja, nisu provedena prospektivna randomizirana ispitivanja na ovu temu. Poboljšanje oksigenacije može se objasniti s nekoliko čimbenika: povećanjem prosječnog Raw (bez povećanja vršnog Raw), otvaranjem - kao rezultat usporavanja protoka udisaja i razvoja PEEP-a - dodatnim alveolama s većim vremenska konstanta udisaja. Sporiji protok udisaja može smanjiti vjerojatnost baro- i volotraume. Međutim, u bolesnika s opstrukcijom dišnih putova (npr. KOPB ili astma), zbog povećanog PEEP-a, ovaj režim može imati negativan učinak. S obzirom da pacijenti često osjećaju nelagodu tijekom IVL, može biti potrebna duboka sedacija ili relaksacija mišića. U konačnici, usprkos nedostatku nepobitno dokazanih prednosti metode, treba priznati da iMVL može imati neovisnu važnost u liječenju uznapredovalih oblika SALS-a.

11. Utječe li mehanička ventilacija na razne tjelesne sustave, osim na kardiovaskularni sustav?
Da. Povećani intratorakalni tlak može uzrokovati ili pridonijeti povećanju ICP-a. Kao rezultat dugotrajne nazotrahealne intubacije može se razviti sinusitis. Stalna opasnost za pacijente koji su na umjetnoj ventilaciji leži u mogućnosti razvoja nozokomijalne pneumonije. Gastrointestinalno krvarenje iz stresnih ulkusa je prilično često i zahtijeva profilaktičku terapiju. Povećana proizvodnja vazopresina i smanjene razine natriuretskog hormona mogu dovesti do zadržavanja vode i soli. Teško bolesni, nepokretni pacijenti izloženi su stalnom riziku od tromboembolijskih komplikacija, pa su preventivne mjere ovdje sasvim prikladne. Mnogi pacijenti zahtijevaju sedaciju i, u nekim slučajevima, opuštanje mišića (vidi pitanje 17).

12. Što je kontrolirana hipoventilacija s podnošljivom hiperkapnijom?
Kontrolirana hipoventilacija je metoda koja je našla primjenu kod pacijenata kojima je potrebna mehanička ventilacija, čime se može spriječiti prenaprezanje alveola i moguće oštećenje alveolarno-kapilarne membrane. Trenutačni dokazi upućuju na to da veliki volumeni i pritisci mogu uzrokovati ili predisponirati ozljedu pluća zbog alveolarne prekomjerne istegnutosti. Kontrolirana hipoventilacija (ili podnošljiva hiperkapnija) provodi strategiju sigurne, tlakom ograničene ventilacije koja daje prednost tlaku inflacije pluća u odnosu na pCO2. S tim u vezi, istraživanja pacijenata sa SALS-om i statusom asthmaticus pokazala su smanjenje učestalosti barotraume, broja dana koji zahtijevaju intenzivnu njegu i smrtnosti. Kako bi se održao vršni Raw ispod 35-40 cmH2O i statički Raw ispod 30 cmH2O, DO je postavljen na približno 6-10 ml/kg . Mali DO opravdan je kod SALP-a - kada su pluća zahvaćena nehomogeno i samo mali njihov volumen se može ventilirati. Gattioni i suradnici opisali su tri zone u zahvaćenim plućima: zonu atelektatiziranih alveola, zonu kolabiranih ali još uvijek sposobnih za otvaranje alveola i malu zonu (25-30% zdravog volumena pluća) ventiliranih alveola. Tradicionalno postavljeni DO, koji značajno premašuje volumen pluća raspoloživ za ventilaciju, može uzrokovati prekomjerno rastezanje zdravih alveola i time pogoršati akutnu ozljedu pluća. Izraz "pluća djeteta" predložen je upravo zbog činjenice da je samo mali dio volumena pluća sposoban za ventilaciju. Postupno povećanje pCO 2 do razine od 80-100 mm Hg sasvim je prihvatljivo.Smanjenje pH ispod 7,20-7,25 može se eliminirati uvođenjem puferskih otopina. Druga je mogućnost pričekati dok normalno funkcionirajući bubrezi ne kompenziraju hiperkapniju retencijom bikarbonata. Dopuštena hiperkapnija obično se dobro podnosi. Mogući štetni učinci uključuju vazodilataciju cerebralnih žila, što povećava ICP. Doista, intrakranijalna hipertenzija je jedina apsolutna kontraindikacija za podnošljivu hiperkapniju. Uz to, uz podnošljivu hiperkapniju mogu se pojaviti povećani tonus simpatikusa, plućna vazokonstrikcija i srčane aritmije, iako sve to rijetko postaje opasno. U bolesnika s podležećom ventrikularnom disfunkcijom, supresija kontrakcija može biti važna.

13. Koje druge metode kontroliraju rSO 2 ?
Postoji nekoliko alternativnih metoda za kontrolu pCO 2 . Smanjena proizvodnja CO 2 može se postići dubokom sedacijom, relaksacijom mišića, hlađenjem (naravno uz izbjegavanje hipotermije) te smanjenjem količine unesenih ugljikohidrata. Jednostavna metoda za povećanje uklanjanja CO 2 je insuflacija trahealnog plina (TIG). Istodobno se kroz endotrahealni tubus uvodi mali (kao za usisavanje) kateter koji prolazi do razine bifurkacije dušnika. Mješavina kisika i dušika dovodi se kroz ovaj kateter brzinom od 4-6 l/min. To rezultira ispiranjem plina mrtvog prostora uz konstantnu minutnu ventilaciju i tlak u dišnim putovima. Prosječno smanjenje pCO 2 je 15%. Ova metoda je dobro prilagođena kategoriji bolesnika s traumom glave, u odnosu na koje se može korisno primijeniti kontrolirana hipoventilacija. U rijetkim slučajevima koristi se izvantjelesna metoda uklanjanja CO 2 .

14. Što je komplijansa pluća? Kako to definirati?
Sukladnost je mjera proširivosti. Izražava se kroz ovisnost promjene volumena o zadanoj promjeni tlaka, a za pluća se izračunava po formuli: DO / (Raw – PEEP). Statička rastezljivost jednaka je 70-100 ml/cm vodenog stupca. Kod SOLP-a to je manje od 40-50 ml/cm vode. Sukladnost je integralni pokazatelj koji ne odražava regionalne razlike u SALS-u – stanje u kojem se zahvaćena područja izmjenjuju s relativno zdravim područjima. Priroda promjene komplijanse pluća služi kao koristan vodič u određivanju dinamike ARF-a u određenog bolesnika.

15. Je li ventilacija u bočnom položaju metoda izbora u bolesnika s perzistentnom hipoksijom?
Studije su pokazale da se u ležećem položaju oksigenacija značajno poboljšava kod većine bolesnika s RLS-om. Možda je to zbog poboljšanja odnosa ventilacije i perfuzije u plućima. Međutim, zbog sve veće složenosti medicinske njege, ventilacija na ležećem položaju nije postala uobičajena praksa.

16. Kakav je pristup potreban pacijentima koji se "bore s respiratorom"?
Uznemirenost, respiratorni distres ili "borba s respiratorom" moraju se shvatiti ozbiljno, jer su brojni uzroci opasni po život. Kako bi se izbjeglo nepovratno pogoršanje stanja bolesnika, potrebno je brzo odrediti dijagnozu. Da biste to učinili, najprije zasebno analizirajte moguće uzroke povezane s respiratorom (uređaj, krug i endotrahealni tubus), te uzroke povezane sa stanjem pacijenta. Uzroci povezani s pacijentom uključuju hipoksemiju, opstrukciju dišnih putova ispljuvkom ili sluzi, pneumotoraks, bronhospazam, infektivne procese poput upale pluća ili sepse, plućnu emboliju, ishemiju miokarda, gastrointestinalno krvarenje, povećanje PEEP-a i tjeskobu. Uzroci povezani s respiratorom uključuju curenje ili curenje krugova, neadekvatan volumen ventilacije ili nedovoljno FiO 2 , probleme s endotrahealnim tubusom uključujući ekstubaciju, opstrukciju tubusa, rupturu ili deformaciju manšete, osjetljivost okidača ili pogrešnu prilagodbu brzine protoka pri udisaju. Do potpunog razumijevanja situacije potrebno je ručno ventilirati bolesnika 100% kisikom. Auskultaciju pluća i vitalne znakove (uključujući pulsnu oksimetriju i CO2 na kraju disanja) potrebno je provesti bez odgode. Ako vrijeme dopušta, potrebno je napraviti plinsku analizu arterijske krvi i rendgensko snimanje prsnog koša. Za kontrolu prohodnosti endotrahealnog tubusa i uklanjanje sputuma i mukoznih čepova, prihvatljivo je brzo provući kateter za sukciju kroz tubus. Ako se sumnja na pneumotoraks s hemodinamskim poremećajima, potrebno je odmah učiniti dekompresiju, ne čekajući RTG prsnog koša. U slučaju adekvatne oksigenacije i ventilacije bolesnika, te stabilne hemodinamike, moguća je temeljitija analiza stanja, a po potrebi i sedacija bolesnika.

17. Treba li se opuštanje mišića koristiti za poboljšanje uvjeta ventilacije?
Opuštanje mišića naširoko se koristi za olakšavanje mehaničke ventilacije. To pridonosi umjerenom poboljšanju oksigenacije, smanjuje vršni Raw i omogućuje bolje sučelje između pacijenta i respiratora. A u takvim specifičnim situacijama kao što je intrakranijalna hipertenzija ili ventilacija na neuobičajene načine (na primjer, mehanička ventilacija ili izvantjelesna metoda), opuštanje mišića može biti još korisnije. Nedostaci mišićne relaksacije su gubitak neurološkog pregleda, gubitak kašlja, mogućnost nenamjernog opuštanja mišića pacijenta pri svijesti, brojni problemi povezani s interakcijom lijekova i elektrolita, te mogućnost produljenog bloka. Osim toga, nema znanstvenih dokaza da opuštanje mišića poboljšava ishode kritično bolesnih pacijenata. Primjena mišićnih relaksansa treba biti dobro promišljena. Sve dok pacijent nije adekvatno sediran, potrebno je isključiti relaksaciju mišića. Ako se opuštanje mišića čini apsolutno indiciranim, treba ga provesti tek nakon konačnog vaganja svih prednosti i mana. Kako bi se izbjegla produljena blokada, korištenje relaksacije mišića, ako je moguće, treba ograničiti na 24-48 sati.

18. Postoji li doista korist od odvojene ventilacije pluća?
Odvojena ventilacija pluća (RIVL) je ventilacija svakog pluća, koja je neovisna jedna o drugom, najčešće uz pomoć dvolumenske cijevi i dva respiratora. Prvobitno nastao s ciljem poboljšanja uvjeta za torakalnu kirurgiju, RVL je proširen na neke slučajeve u praksi intenzivnog liječenja. Ovdje pacijenti s jednostranom bolešću pluća mogu postati kandidati za odvojenu ventilaciju pluća. Pokazalo se da ova vrsta ventilacije poboljšava oksigenaciju u bolesnika s jednostranom upalom pluća, edemom i kontuzijom pluća. Zaštita zdravih pluća od ulaska sadržaja zahvaćenog pluća, postignuta izolacijom svakog od njih, može biti spasonosna u bolesnika s jakim krvarenjem ili apscesom pluća. Osim toga, RIVL može biti koristan u bolesnika s bronhopleuralnom fistulom. Individualni ventilacijski parametri mogu se postaviti za svako plućno krilo, uključujući vrijednosti DO, brzine protoka, PEEP i LEP. Nema potrebe za sinkronizacijom rada dvaju respiratora, jer se, kako pokazuje praksa, hemodinamska stabilnost bolje postiže njihovim asinkronim radom.

Koristan članak? Podijelite s prijateljima s društvenih mreža!

U modernoj medicini, ventilatori se naširoko koriste za tjeranje zraka (ponekad uz dodatak drugih plinova, poput kisika) u pluća i uklanjanje ugljičnog dioksida iz njih.

Obično je takav uređaj spojen na (endotrahealnu) cijev za disanje umetnutu u dušnik (dušnik) pacijenta. Nakon što se cijev umetne u poseban balon koji se nalazi na njoj, zrak se upumpava, balon se napuhuje i blokira dušnik (zrak može ući ili izaći iz pluća samo kroz endotrahealni tubus). Ova cijev je dvostruka, njezin unutarnji dio se može ukloniti radi čišćenja, sterilizacije ili zamjene.

U procesu umjetne ventilacije pluća, zrak se potiskuje u njih, zatim se tlak smanjuje, a zrak napušta pluća, istisnut spontanom kontrakcijom njihovih elastičnih tkiva. Taj se proces naziva intermitentna ventilacija pozitivnim tlakom (najčešće korištena shema ventilacije).

Aparati za umjetno disanje koji su se koristili u prošlosti upumpavali su zrak u pluća i prisilno ga uklanjali (ventilacija negativnim tlakom), danas se ova shema prakticira mnogo rjeđe.

Korištenje ventilatora

Najčešće se ventilatori koriste tijekom kirurških operacija, kada je moguće zaustavljanje disanja. Obično su to zahvati na organima prsnog koša ili abdomena, pri čemu se posebnim lijekovima mogu opustiti dišni mišići.

Uređaji za umjetnu ventilaciju pluća također se koriste za uspostavljanje normalnog disanja pacijenata u postoperativnom razdoblju i za održavanje života osoba s respiratornim poremećajima, na primjer, kao posljedica nesreće.

Odluka o primjeni mehaničke ventilacije temelji se na procjeni pacijentove sposobnosti samostalnog disanja. Da biste to učinili, izmjerite volumen zraka koji ulazi i izlazi iz pluća tijekom određenog razdoblja (obično jedne minute) i razinu kisika u krvi.

Spajanje i isključivanje ventilatora

Pacijenti s priključenim respiratorima gotovo su uvijek u jedinici intenzivne njege (ili u operacijskoj sali). Bolničko osoblje odjela ima posebnu obuku za korištenje ovih uređaja.

U prošlosti je intubacija (uvođenje endotrahealnog tubusa) često iritirala dušnik, a posebno grkljan, pa se nije mogla koristiti dulje od nekoliko dana. Endotrahealni tubus izrađen od suvremenih materijala daje pacijentu mnogo manje neugodnosti. Međutim, ako je umjetna ventilacija potrebna dulje vrijeme, mora se učiniti traheostomija, operacija kojom se kroz otvor u dušniku uvodi endotrahealni tubus.

Ako je plućna funkcija oslabljena, pacijentovim se plućima dovodi dodatni kisik pomoću uređaja za umjetnu ventilaciju. Normalni atmosferski zrak sadrži 21% kisika, no pluća nekih bolesnika ventiliraju se zrakom koji sadrži i do 50% ovog plina.

Od umjetnog disanja može se odustati ako se s poboljšanjem stanja bolesnika povrati snaga do te mjere da može samostalno disati. Važno je osigurati postupni prijelaz na samostalno disanje. Kada stanje bolesnika omogućuje snižavanje sadržaja kisika u dovedenom zraku na atmosfersku razinu, istovremeno se smanjuje intenzitet opskrbe respiratornom smjesom.

Jedna od najčešćih tehnika je da se stroj prilagodi na mali broj udisaja, dopuštajući pacijentu da sam diše između njih. To se obično događa nekoliko dana nakon spajanja na respirator.