Simptomi crijevne opstrukcije kod odraslih. Dijagnoza akutne crijevne opstrukcije

Intestinalna opstrukcija je akutna bolest gastrointestinalnog trakta, u kojoj se stvara zapreka u crijevu za oslobađanje izmeta. Ovo je vrlo bolno stanje koje može biti kobno ako se na vrijeme ne zatraži liječnička pomoć. Opstrukcija se može pojaviti u bilo kojoj dobi, od novorođenčadi do starijih osoba.

Simptomi ove bolesti često se pogrešno smatraju znakovima drugih bolesti gastrointestinalnog trakta i pokušavaju se sami nositi s njima. To je kategorički nemoguće učiniti, jer samo pravovremena medicinska pomoć može spasiti život pacijenta. Ova bolest se liječi samo u bolničkom kirurškom odjelu.

Što je?

Intestinalna opstrukcija sastoji se u djelomičnom ili potpunom prestanku kretanja sadržaja (himusa) kroz crijeva. Zahtijeva hitnu liječničku pomoć jer je to stanje opasno po život.

Uzroci

Predisponirajući čimbenici za mehaničku crijevnu opstrukciju:

• adhezivni proces u trbušnoj šupljini,
• produljenje sigmoidnog kolona u starijoj dobi,
• kongenitalna dolichosigma
• pokretni cekum,
• dodatni džepovi i nabori peritoneuma,
• kile prednjeg trbušnog zida i unutarnje kile.

Uzroci mogu biti benigni i zloćudni tumori različitih dijelova crijeva koji dovode do opstruktivne opstrukcije. Do začepljenja može doći i zbog kompresije crijevne cijevi tumorom izvana, koji potječe iz susjednih organa, kao i suženja lumena crijeva kao posljedica perifokalne, tumorske ili upalne infiltracije. S porazom od tri do pet limfnih čvorova mezenterija crijeva i tumorske geneze crijevne opstrukcije, stopa izlječenja je 99 posto. Egzofitični tumori (ili polipi) tankog crijeva, kao i Meckelov divertikul mogu uzrokovati invaginaciju.

Za druge vrste opstrukcije, promjene u crijevnoj pokretljivosti povezane s promjenama u prehrani često djeluju kao provocirajući čimbenici:

• jedenje velikih količina visokokalorične hrane
• obilan unos hrane u pozadini produljenog posta (mogući volvulus tankog crijeva);
• prijelaz s dojenja na umjetno u djece prve godine života.

Paralitički ileus najčešće nastaje kao posljedica traume (uključujući operacijsku salu), metaboličkih poremećaja (hipokalemija), peritonitisa.

Sve akutne kirurške bolesti trbušnih organa, koje potencijalno mogu dovesti do peritonitisa, protiču sa simptomima pareze crijeva. Smanjenje peristaltičke aktivnosti gastrointestinalnog trakta primjećuje se s ograničenom tjelesnom aktivnošću (odmor u krevetu) i kao rezultat dugotrajne nepopravljive žučne ili bubrežne kolike.

Spastična intestinalna opstrukcija uzrokovana je lezijama mozga ili leđne moždine (metastaze malignih tumora, dorzalnih tabusa itd.), Trovanja solima teških metala (na primjer, olova), histerije.

Znakovi akutne crijevne opstrukcije

Akutna crijevna opstrukcija je izuzetno opasno stanje u kojem je poremećen normalan prolaz sadržaja gastrointestinalnog trakta. Simptomi akutne opstrukcije vrlo su slični djelomičnoj. Međutim, on je brži, agresivniji i izraženiji.

• jaka bol u trbuhu koja se javlja bez obzira na vrijeme jela;
• mučnina;
• jako povraćanje (što je jači stupanj opstrukcije, to je izraženije povraćanje);
• nadutost;
• nema ispuštanja plinova;
• poremećaj stolice.

U slučaju takvog stanja potrebno je hitno kontaktirati hitnu pomoć. Dragocjeno izgubljeno vrijeme može odrediti nimalo umirujuću prognozu liječenja.

Simptomi

Ako se sumnja na opstrukciju crijeva, važno je znati da takva bolest ima simptome koji se razvijaju u 3 razdoblja:

1. Rana mjesečnica, prvih 12 sati (ili manje). Postoji nadutost i osjećaj težine u abdomenu, mučnina. Zatim postoje bolovi, priroda i intenzitet ovise o uzroku patologije. Ako se kompresija crijeva izvodi izvana, na primjer, ako se dijagnosticira adhezivna crijevna opstrukcija, tada su simptomi boli konstantni, ali njihov intenzitet se mijenja: od umjerenog do jakog, što dovodi do stanja šoka. Kada je lumen blokiran iznutra, oni su paroksizmalni, traju nekoliko minuta, a zatim nestaju. Povraćanje se javlja kada je poremećen prolaz hrane iz želuca u crijeva.
2. Međurazdoblje, 12 do 24 sata. Simptomi crijevne opstrukcije postaju izraženi. Bez obzira na uzrok bolesti, bolovi su stalni, nadutost se pojačava, povraćanje je često i obilno. Razvija se dehidracija, crijevni edem.
3. Kasni period, od 24 sata. Znakovi crijevne opstrukcije kod odraslih i djece u ovoj fazi ukazuju na uključenost cijelog organizma u patološki proces. Frekvencija disanja se ubrzava, zbog bakterijske intoksikacije raste temperatura, prestaje lučenje mokraće, a bolovi u trbuhu se pojačavaju. Možda razvoj peritonitisa i sepse.

Kako se crijevna opstrukcija manifestira ovisi djelomično o tome gdje se nalazi. Dakle, povraćanje u ranom razdoblju bolesti karakteristično je za patologiju u tankom crijevu, osobito u njegovim gornjim dijelovima, a zatvor i poremećeno ispuštanje plinova karakteristični su za debelo crijevo. Ali u kasnom razdoblju, kada se razvija peritonitis, ti se simptomi razvijaju s bilo kakvom opstrukcijom.

Dijagnostika

Za postavljanje dijagnoze crijevne opstrukcije potrebno je niz laboratorijskih i instrumentalnih studija:

• biokemijski test krvi može ukazivati ​​na metaboličke poremećaje (kršenje sastava elemenata u tragovima, smanjenje proteina);
• kompletna krvna slika - može doći do povećanja leukocita tijekom upalnih procesa;
• kolonoskopija (pregled debelog crijeva pomoću senzora s video kamerom na kraju) pomaže kod opstrukcije debelog crijeva, za proučavanje tankog crijeva koristi se irigoskopija;
• Kod postavljanja ove dijagnoze obavezan je rendgenski pregled crijeva. Uvođenjem rendgenske tvari u lumen crijeva moguće je odrediti stupanj razvoja crijevne opstrukcije;
• ultrazvuk nije uvijek informativan, jer se s crijevnom opstrukcijom zrak nakuplja u abdomenu, što ometa normalnu procjenu podataka.

U težim slučajevima radi se laparoskopski pregled trbušne šupljine, pri čemu se kroz mali ubod u trbušnu šupljinu uvodi senzor s video kamerom. Ovaj postupak omogućuje pregled trbušnih organa i postavljanje točne dijagnoze, au nekim slučajevima i hitno liječenje (intestinalni volvulus, adhezije).

Intestinalnu opstrukciju potrebno je razlikovati od:

• akutni upala slijepog crijeva (ultrazvuk, lokalizacija u desnom ilijačnom području);
• perforirani ulkusi želuca i dvanaesnika 12 (provođenje FGDS, radiografija s kontrastnim sredstvom);
• bubrežne kolike (ultrazvuk, urografija).

Da bi se razjasnila dijagnoza, uvijek je potrebno provesti dodatne metode istraživanja, budući da je nemoguće razlikovati crijevnu opstrukciju samo simptomima.

Posljedice crijevne opstrukcije

Ova bolest, ako se ne liječi, dovodi do mnogih ozbiljnih komplikacija. Dakle, isključivanje dijela crijeva, koji umire zbog kršenja opskrbe krvlju u njemu, izaziva kršenje probave i apsorpcije hranjivih tvari u njemu.

Smanjenje zaštitnih funkcija sluznice dovodi do povećanja propusnosti crijevne stijenke za bakterije i njihove produkte metabolizma - dolazi do teške intoksikacije, a potom i bakterijskih komplikacija: peritonitis, sepsa, zatajenje više organa. Prestanak apsorpcije u mrtvom crijevu odnosi se i na vodu. Nedovoljan unos u krv, uz učestalo povraćanje, dovodi do brze dehidracije organizma.

Svi ovi fenomeni razvijaju se relativno brzo i za nekoliko dana dovode do neizbježne smrti ako se pacijent pravodobno ne dostavi u kiruršku bolnicu.

Liječenje crijevne opstrukcije

Liječenje akutne crijevne opstrukcije započinje konzervativnim mjerama. Bez obzira na uzrok koji je izazvao ovo stanje, svim pacijentima prikazana je glad i odmor. Nazogastrična sonda prolazi kroz nos u želudac. Neophodan je za pražnjenje želuca, što pomaže u zaustavljanju povraćanja. Započinje intravenska primjena otopina i lijekova (antispazmodici, lijekovi protiv bolova i antiemetici).

Intestinalni motilitet stimulira se supkutanom primjenom prozerina. Ako je kila povrijeđena, potrebna je hitna operacija - nemoguće je zaustaviti crijevnu opstrukciju u takvoj situaciji bez kirurške intervencije. U drugim slučajevima, s neučinkovitošću konzervativnog liječenja, potrebna je i kirurška intervencija.

Prije operacije potrebno je elastično podvijanje donjih ekstremiteta kako bi se spriječilo stvaranje tromba u venama nogu.

Operacija intestinalne opstrukcije izvodi se u općoj anesteziji (intubacijska endotrahealna anestezija s mišićnim relaksansima). S ovom patologijom potrebno je izvesti široku medijalnu laparotomiju - srednji rez na prednjem trbušnom zidu. Takav rez je neophodan za adekvatan pregled trbušnih organa i traženje bolesti koja je uzrokovala crijevnu opstrukciju. Ovisno o utvrđenom uzroku provodi se odgovarajuća operativna beneficija.

Hrana

Nakon liječenja bilo kojeg oblika crijevne opstrukcije potrebno je strogo pratiti prehranu i pridržavati se dijete.

Uz crijevnu opstrukciju, proizvodi koji potiču nadutost, zatvor strogo su zabranjeni:

• dimljena, slana, začinjena, začinjena hrana;
• soda, kava, alkohol;
• slatkiši i čokolada;
• masno meso, riba;
• teško probavljive žitarice (proso, biserni ječam);
• mahunarke, gljive;
• svježi kruh i slatka peciva;
• bijeli kupus;
• jabuke;
• kefir, kiselo vrhnje, sir, vrhnje, mlijeko.

Prvih mjesec dana nakon operacije jedite ribanu hranu. Dopušteni su sljedeći proizvodi:

• povrće nakon toplinske obrade koje ne uzrokuje nadutost;
• voće koje ne izaziva nadutost, ribano, može se peći;
• nemasni svježi sir, acidophilus;
• žitarice (griz, heljda, riža, zobene pahuljice);
• nemasno meso i riba;
• kompoti i žele od voća i bobica.

Kao i kod svake bolesti crijeva, CI je indicirano jesti često iu malim obrocima. Time se smanjuje opterećenje probavnog trakta, dozira izlučivanje želučanih sokova i žučnih kiselina, olakšava rad tankog i debelog crijeva. Izbjegavajte jesti pretoplu i prehladnu hranu. Također, nemojte jesti grubu hranu koja se teško probavlja. Minimizirajte unos soli. Pij puno vode.

Prognoza i prevencija

Povoljna prognoza u liječenju crijevne opstrukcije ovisi o pravodobnosti medicinske skrbi. Nemoguće je odgoditi kontaktiranje liječnika, inače, s razvojem teških komplikacija, postoji visok rizik od smrti. Nepovoljan ishod može se dogoditi s kasnom dijagnozom, u oslabljenih i starijih bolesnika, u prisutnosti neoperabilnih malignih tumora. Ako se u trbušnoj šupljini pojave ljepljivi procesi, mogući su recidivi crijevne opstrukcije.

Preventivne mjere za sprječavanje crijevne opstrukcije uključuju pravovremeno otkrivanje i uklanjanje crijevnih tumora, liječenje helmintičkih invazija, prevenciju adhezivnih procesa i trbušnih ozljeda te pravilnu prehranu.

- kršenje prolaska sadržaja kroz crijeva, uzrokovano opstrukcijom njegovog lumena, kompresijom, spazmom, hemodinamskim ili inervacijskim poremećajima. Klinički se intestinalna opstrukcija očituje grčevitim bolovima u trbuhu, mučninom, povraćanjem, retencijom stolice i nadimanjem. U dijagnostici intestinalne opstrukcije uzimaju se u obzir podaci fizikalnog pregleda (palpacija, perkusija, auskultacija abdomena), digitorektalnog pregleda, pregledne radiografije trbušne šupljine, kontrastne radiografije, kolonoskopije, laparoskopije. S nekim vrstama crijevne opstrukcije moguće su konzervativne taktike; u drugim slučajevima provodi se kirurška intervencija, čija je svrha ponovno uspostavljanje prolaska sadržaja kroz crijevo ili njegovo vanjsko uklanjanje, resekcija neodrživog dijela crijeva.

Opće informacije

Intestinalna opstrukcija (ileus) nije samostalni nosološki oblik; u gastroenterologiji i koloproktologiji, ovo stanje se razvija u različitim bolestima. Intestinalna opstrukcija čini oko 3,8% svih hitnih stanja u abdominalnoj kirurgiji. Kod crijevne opstrukcije poremećeno je kretanje sadržaja (himusa) - poluprobavljene mase hrane duž probavnog trakta.

Intestinalna opstrukcija je polietiološki sindrom koji može biti uzrokovan mnogim uzrocima i imati različite oblike. Pravodobnost i ispravnost dijagnoze crijevne opstrukcije odlučujući su čimbenici ishoda ovog teškog stanja.

Uzroci crijevne opstrukcije

Razvoj različitih oblika crijevne opstrukcije je zbog vlastitih razloga. Dakle, spastična opstrukcija se razvija kao rezultat refleksnog intestinalnog spazma, koji može biti uzrokovan mehaničkim i bolnim nadražajem helmintičkim invazijama, stranim tijelima crijeva, modricama i hematomima abdomena, akutnim pankreatitisom, nefrolitijazom i bubrežnim kolikama, bilijarnim kolikama, bazalna pneumonija, pleuritis, hemo- i pneumotoraks, prijelomi rebara, akutni infarkt miokarda i druga patološka stanja. Osim toga, razvoj dinamičke spastične intestinalne opstrukcije može biti povezan s organskim i funkcionalnim lezijama živčanog sustava (TBI, mentalna trauma, ozljeda leđne moždine, ishemijski moždani udar, itd.), Kao i discirkulacijskim poremećajima (tromboza i embolija mezenteričnog crijeva). krvne žile, dizenterija, vaskulitis), Hirschsprungova bolest.

Pareza i paraliza crijeva dovode do paralitičkog ileusa, koji se može razviti kao posljedica peritonitisa, kirurških zahvata na trbušnoj šupljini, hemoperitonija, trovanja morfinom, solima teških metala, trovanja hranom i dr.

S različitim vrstama mehaničke crijevne opstrukcije postoje mehaničke prepreke kretanju prehrambenih masa. Opstruktivna crijevna opstrukcija može biti uzrokovana fekalnim kamencima, žučnim kamencima, bezoarima, nakupljanjem crva; intraluminalni karcinom crijeva, strano tijelo; uklanjanje crijeva izvana tumorima trbušnih organa, male zdjelice, bubrega.

Strangulacijsku intestinalnu opstrukciju karakterizira ne samo kompresija lumena crijeva, već i kompresija mezenterijskih žila, što se može uočiti kada je hernija ukleštena, volvulus crijeva, invaginacija, nodulacija - preklapanje i uvijanje crijevnih petlji između se. Razvoj ovih poremećaja može biti posljedica prisutnosti dugog mezenterija crijeva, cicatricijalnih traka, priraslica, priraslica između crijevnih petlji; oštro smanjenje tjelesne težine, dugotrajno gladovanje praćeno prejedanjem; naglo povećanje intraabdominalnog tlaka.

Uzrok vaskularne intestinalne opstrukcije je akutna okluzija mezenterijskih žila zbog tromboze i embolije mezenterijskih arterija i vena. Razvoj kongenitalne crijevne opstrukcije, u pravilu, temelji se na anomalijama u razvoju crijevne cijevi (udvostručenje, atrezija, Meckelov divertikul, itd.).

Klasifikacija

Postoji nekoliko mogućnosti za klasifikaciju crijevne opstrukcije, uzimajući u obzir različite patogenetske, anatomske i kliničke mehanizme. Ovisno o svim tim čimbenicima, primjenjuje se diferenciran pristup liječenju crijevne opstrukcije.

Iz morfofunkcionalnih razloga razlikuju se:

1. dinamička crijevna opstrukcija, koja zauzvrat može biti spastična i paralitička.

2. mehanička crijevna opstrukcija, uključujući oblike:

• strangulacija (torzija, ozljeda, nodulacija)
• opstruktivni (intraintestinalni, ekstraintestinalni)
• mješoviti (adhezivna opstrukcija, invaginacija)

3. vaskularna intestinalna opstrukcija uslijed crijevnog infarkta.

Prema razini lokacije prepreke za prolaz prehrambenih masa, razlikuju se visoka i niska opstrukcija tankog crijeva (60-70%), opstrukcija debelog crijeva (30-40%). Prema stupnju kršenja prohodnosti probavnog trakta, crijevna opstrukcija može biti potpuna ili djelomična; prema kliničkom tijeku - akutni, subakutni i kronični. Prema vremenu nastanka crijevne opstrukcije razlikuje se prirođena crijevna opstrukcija povezana s embrionalnim malformacijama crijeva, kao i stečena (sekundarna) opstrukcija zbog drugih uzroka.

U razvoju akutne crijevne opstrukcije razlikuje se nekoliko faza (stadija). U takozvanoj fazi "ileus cry", koja traje od 2 do 12-14 sati, prevladavaju bolovi i lokalni trbušni simptomi. Stadij intoksikacije koji zamjenjuje prvu fazu traje od 12 do 36 sati i karakteriziran je "imaginarnim blagostanjem" - smanjenjem intenziteta grčevitih bolova, slabljenjem pokretljivosti crijeva. Istodobno nema ispuštanja plinova, zadržavanja stolice, nadutosti i asimetrije trbuha. U kasnom, terminalnom stadiju intestinalne opstrukcije, koji nastaje 36 sati od početka bolesti, razvijaju se teški hemodinamski poremećaji i peritonitis.

Simptomi crijevne opstrukcije

Bez obzira na vrstu i stupanj crijevne opstrukcije, postoji izražen sindrom boli, povraćanje, zadržavanje stolice i nadutost.

Bolovi u trbuhu su nepodnošljivi. Tijekom borbe, koja se poklapa s peristaltičkim valom, bolesnikovo lice je iskrivljeno od boli, stenje, zauzima različite prisilne položaje (čučanj, koljeno-lakat). Na vrhuncu napadaja boli javljaju se simptomi šoka: blijeda koža, hladan znoj, hipotenzija, tahikardija. Popuštanje boli može biti vrlo podmukao znak, koji ukazuje na nekrozu crijeva i odumiranje živčanih završetaka. Nakon zamišljenog zatišja, drugi dan od početka razvoja crijevne opstrukcije neizbježno dolazi do peritonitisa.

Drugi karakterističan simptom crijevne opstrukcije je povraćanje. Posebno obilno i ponovljeno povraćanje, koje ne donosi olakšanje, razvija se s opstrukcijom tankog crijeva. U početku povraćeni sadržaj sadrži ostatke hrane, zatim žuč, u kasnom razdoblju - crijevni sadržaj (fekalno povraćanje) trulog mirisa. Uz nisku crijevnu opstrukciju, povraćanje se u pravilu ponavlja 1-2 puta.

Tipičan simptom niske intestinalne opstrukcije je zadržavanje stolice i nadutost. Digitalni rektalni pregled otkriva odsutnost fecesa u rektumu, produženje ampule, zjapljenje sfinktera. Uz visoku opstrukciju tankog crijeva, možda neće biti zadržavanja stolice; pražnjenje donjih dijelova crijeva događa se samostalno ili nakon klistira.

Kod crijevne opstrukcije, nadutosti i asimetrije trbuha, peristaltika vidljiva oku, privlači pozornost.

Dijagnostika

S perkusijom abdomena u bolesnika s crijevnom opstrukcijom utvrđuje se timpanitis s metalnom nijansom (Kivulov simptom) i tupost perkusionog zvuka. Auskultacija u ranoj fazi otkriva pojačanu peristaltiku crijeva, "šum prskanja"; u kasnoj fazi - slabljenje peristaltike, buka padajuće kapi. Kod crijevne opstrukcije palpira se rastegnuta crijevna petlja (Valov simptom); u kasnijim fazama - krutost prednjeg trbušnog zida.

Rektalni i vaginalni pregled je od velike dijagnostičke važnosti, uz pomoć kojih je moguće otkriti obturaciju rektuma, tumore male zdjelice. Objektivnost prisutnosti crijevne opstrukcije potvrđuje se tijekom instrumentalnih studija.

Obična radiografija trbušne šupljine otkriva karakteristične crijevne lukove (plinom napuhano crijevo s razinom tekućine), Kloiberove zdjelice (prosvjetljenja u obliku kupole iznad vodoravne razine tekućine) i simptom perja (prisutnost poprečne ispruganosti crijeva) . Rentgensko kontrastno ispitivanje gastrointestinalnog trakta koristi se u teškim dijagnostičkim slučajevima. Ovisno o stupnju intestinalne opstrukcije, može se koristiti radiografija prolaza s barijem ili klistir s barijem. Kolonoskopija vam omogućuje pregled distalnih dijelova debelog crijeva, utvrđivanje uzroka crijevne opstrukcije i, u nekim slučajevima, rješavanje fenomena akutne crijevne opstrukcije.

Ultrazvuk trbušne šupljine s intestinalnom opstrukcijom je težak zbog teške crijevne pneumatizacije, međutim, studija u nekim slučajevima pomaže u otkrivanju tumora ili upalnih infiltrata. Tijekom dijagnostike treba razlikovati akutnu intestinalnu opstrukciju od intestinalne pareze - lijekovi koji stimuliraju crijevni motilitet (neostigmin); provodi se novokainska pararenalna blokada. Kako bi se ispravila ravnoteža vode i elektrolita, propisana je intravenska primjena slanih otopina.

Ako se kao rezultat poduzetih mjera crijevna opstrukcija ne riješi, treba razmišljati o mehaničkom ileusu koji zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. Kirurški zahvat crijevne opstrukcije ima za cilj otklanjanje mehaničke opstrukcije, resekciju neviabilnog dijela crijeva i sprječavanje ponovnog poremećaja prohodnosti.

U slučaju opstrukcije tankog crijeva može se izvršiti resekcija tankog crijeva s nametanjem enteroenteroanastomoze ili enterokoloanastomoze; deinvaginacija, odvrtanje crijevnih vijuga, disekcija priraslica i dr. Kod intestinalne opstrukcije uzrokovane tumorom debelog crijeva radi se hemikolonektomija i privremena kolostoma. S neoperabilnim tumorima debelog crijeva primjenjuje se premosna anastomoza; s razvojem peritonitisa, izvodi se poprečna stoma.

U postoperativnom razdoblju vrši se kompenzacija BCC-a, detoksikacija, antibiotska terapija, korekcija ravnoteže proteina i elektrolita te stimulacija crijevnog motiliteta.

Prognoza i prevencija

Prognoza za crijevnu opstrukciju ovisi o datumu početka i potpunosti volumena liječenja. Nepovoljan ishod javlja se kod kasno prepoznate crijevne opstrukcije, kod oslabljenih i starijih bolesnika, kod neoperabilnih tumora. Uz izražen adhezivni proces u trbušnoj šupljini, mogući su recidivi crijevne opstrukcije.

Prevencija razvoja crijevne opstrukcije uključuje pravovremeni pregled i uklanjanje crijevnih tumora, prevenciju adhezivne bolesti, uklanjanje helmintičke invazije, pravilnu prehranu, izbjegavanje ozljeda itd. Kod sumnje na crijevnu opstrukciju potreban je hitan posjet liječniku.

Što je akutna crijevna opstrukcija

Akutna crijevna opstrukcija(točnije, crijevna opstrukcija!) Karakterizira kršenje prolaska crijevnog sadržaja u smjeru od želuca do anusa. Ne predstavlja nikakav zaseban nosološki oblik, već je komplikacija širokog spektra bolesti: vanjske trbušne kile, crijevnih tumora, kolelitijaze itd. Ali, nakon što se pojavi, ovo patološko stanje nastavlja se prema jednom "scenariju", uzrokujući intoksikaciju i poremećaje vode i elektrolita, popraćene tipičnim kliničkim manifestacijama. U tom smislu, dijagnostičke i terapijske taktike uglavnom su iste s opstrukcijom koja je različite prirode. Zbog toga se tradicionalno razmatra zasebno, kao i razne kirurške bolesti, kako u znanstvenoj i obrazovnoj literaturi, tako iu medicinskoj statistici.

Što uzrokuje akutnu crijevnu opstrukciju

Razvoj mehaničke (osobito strangulacijske) crijevne opstrukcije temelji se na anatomskim preduvjetima prirođene ili stečene prirode. Takav predisponirajućih trenutaka može poslužiti kongenitalna prisutnost dolichosigmoida, mobilnog cekuma, dodatnih džepova i nabora peritoneuma. Češće su ti čimbenici stečene prirode: priraslice u trbušnoj šupljini, produljenje sigmoidnog debelog crijeva u starijoj dobi, vanjske i unutarnje trbušne kile.

Adhezivni proces u trbušnoj šupljini razvija se nakon prethodno prenesenih upalnih bolesti, ozljeda i operacija. Za nastanak akutne crijevne opstrukcije od najvećeg su značaja izolirane interintestinalne, entero-parijetalne i parijetalno-omentalne priraslice koje tvore hrapave niti i “prozore” u trbušnoj šupljini, a koje mogu izazvati strangulaciju (unutarnje oštećenje) pokretnih dijelova crijeva. Ne manje opasne u kliničkom smislu mogu biti i ravne interintestinalne, entero-parijetalne i entero-omentalne adhezije, sa stvaranjem crijevnih konglomerata, što dovodi do opstruktivne opstrukcije tijekom funkcionalnog preopterećenja crijeva.

Druga skupina stečenih čimbenika koji pridonose razvoju crijevne opstrukcije su dobroćudni i zloćudni tumori različitih dijelova crijeva koji dovode do opstruktivne opstrukcije. Do začepljenja može doći i zbog kompresije crijevne cijevi tumorom izvana, koji potječe iz susjednih organa, kao i suženja lumena crijeva kao posljedica perifokalnog tumora ili upalne infiltracije. Egzofitični tumori (ili polipi) tankog crijeva, kao i Meckelov divertikul mogu uzrokovati invaginaciju.

U prisutnosti ovih preduvjeta dolazi do začepljenja pod utjecajem faktori proizvodnje. Za kile, to može biti povećanje intraabdominalnog tlaka. Za druge vrste opstrukcije, promjene u pokretljivosti crijeva povezane s promjenom prehrane često su čimbenik izazivanja: jesti veliku količinu povrća i voća u ljetno-jesenskom razdoblju; obilan obrok u pozadini dugotrajnog gladovanja može uzrokovati volvulus tankog crijeva (nije slučajno da ga je SI. Spasokukotsky nazvao bolešću gladne osobe); prijelaz s dojenja na umjetno u djece prve godine života može biti čest uzrok iliocekalne invaginacije.

Uzroci dinamičke crijevne opstrukcije vrlo su raznoliki. Najčešće se opaža paralitički ileus, koji se razvija kao posljedica traume (uključujući operacijsku salu), metaboličkih poremećaja (hipokalijemije) i peritonitisa. Sve akutne kirurške bolesti trbušnih organa, koje potencijalno mogu dovesti do peritonitisa, protiču sa simptomima pareze crijeva. Smanjenje peristaltičke aktivnosti gastrointestinalnog trakta primjećuje se s ograničenom tjelesnom aktivnošću (odmaranje u krevetu) i kao rezultat dugotrajne žučne ili bubrežne kolike bez prekida. Spastična intestinalna opstrukcija uzrokovana je oštećenjem mozga ili leđne moždine (metastaze malignih tumora, rese kralježnice itd.), Trovanjem solima teških metala (na primjer, olovne kolike), histerijom.

Patogeneza (što se događa?) tijekom akutne crijevne opstrukcije

patološka anatomija

Patološke promjene u crijevima i trbušnoj šupljini kod akutne crijevne opstrukcije ovise o njezinoj vrsti. Kod strangulacijske opstrukcije prvenstveno je poremećena prokrvljenost intestinalnog područja, stoga njegove ishemijske i nekrobiotičke promjene nastaju znatno ranije i izraženije. Opstruktivna opstrukcija uzrokuje sekundarne poremećaje protoka krvi u crijevnoj stijenci zbog prenaprezanja aduktora sadržajem.

Kod akutno razvijene obturacije tlak u crijevu raste proksimalno od razine opstrukcije. Nabubri od prelijevanja plinova i tekućeg sadržaja. Crijevna stijenka se zbog razvoja edema, kao i venske kongestije i staze zadeblja, te poprima cijanotični karakter. U budućnosti se podvrgava prekomjernom istezanju i postaje znatno tanji. Povećan intraintestinalni tlak do 10 mm Hg. Umjetnost. nakon 24 sata uzrokuje krvarenja i ulceracije na stijenci crijeva, što odražava njegovo ishemijsko oštećenje. Ako tlak poraste na 20 mm Hg. Umjetnost. u njegovoj stijenci dolazi do ireverzibilnih nekrotičnih promjena.

Destruktivne promjene šire se i duž sluznice i duboko u stijenku crijeva do seroznog pokrova, u vezi s čime se u njegovoj debljini pojavljuje upalna leukocitna infiltracija. Širenje edema na mezenterij povećava vensku kongestiju, pod utjecajem biološki aktivnih amina dolazi do ishemijske paralize prekapilarnih sfinktera, napreduje staza u krvnim žilama mikrovaskulature i povećava se agregacija krvnih stanica. Oslobođeni tkivni kinini i histamin remete propusnost krvožilnog zida, što pridonosi intersticijskom edemu crijeva i njegovog mezenterija te curenju tekućine najprije u lumen crijeva, a zatim u trbušnu šupljinu.

šupljina. Uz održavanje poremećaja cirkulacije, područja nekrobioze se šire i produbljuju, spajajući se u opsežne zone nekroze sluznice i submukoznih slojeva. Treba napomenuti da se nekrotične promjene u seroznom omotaču crijevne stijenke pojavljuju posljednje i u pravilu su manje duljine, što često otežava točno određivanje intraoperacijskih područja neviabilnosti crijeva. Ovu okolnost mora uzeti u obzir kirurg, koji tijekom kirurške intervencije odlučuje o pitanju granice resekcije crijeva.

S progresijom nekroze može doći do perforacije crijevne stijenke (podsjećamo još jednom da se kršenje održivosti crijeva događa mnogo brže s strangulacijskom opstrukcijom). Treba naglasiti da se kod raznih oblika strangulacijske intestinalne opstrukcije (retrogradna strangulacija, volvulus, nodulacija) često uočavaju poremećaji crijevne cirkulacije na dva ili više mjesta. Istodobno, dio crijeva, izoliran od aduktora i eferentnih dijelova, u pravilu prolazi kroz posebno duboke i izražene patomorfološke promjene. To je zbog činjenice da cirkulacija krvi zatvorene petlje crijeva, zbog opetovanog savijanja mezenterija, duboke pareze, istezanja s plinovima i tekućim sadržajem, pati mnogo više. Uz trajnu opstrukciju napreduju patomorfološke promjene u organu, pogoršavaju se poremećaji cirkulacije, kako u crijevnoj stijenci tako iu njegovom mezenteriju, s razvojem vaskularne tromboze i intestinalne gangrene.

Patogeneza

Akutna crijevna opstrukcija uzrokuje izražene poremećaje u tijelu bolesnika, koji određuju težinu ovog patološkog stanja. Općenito, mogu se navesti inherentni poremećaji ravnoteže vode i elektrolita i acidobaznog stanja, gubitak proteina, endotoksikoza, intestinalna insuficijencija i sindrom boli.

Humoralni poremećaji povezan s gubitkom velike količine vode, elektrolita i proteina. Tekućina se gubi povraćenom materijom (nenadoknadivi gubici), taloži se u aduktoru crijeva, nakuplja se u edematoznoj crijevnoj stijenci i mezenteriju, au trbušnoj šupljini nalazi se u obliku eksudata (blokirana rezerva). Ako se prepreka ukloni, kako se procesi filtracije i reapsorpcije normaliziraju, ta rezerva vode može ponovno sudjelovati u izmjeni. U uvjetima nelikvidirane opstrukcije, gubici tekućine tijekom dana mogu doseći 4,0 litre ili više. To dovodi do hipovolemije i dehidracije tkiva, hemokoncentracije, poremećaja mikrocirkulacije i hipoksije tkiva. Ovi patofiziološki momenti izravno utječu na kliničke manifestacije ovog patološkog stanja koje karakterizira suha koža, oligurija, arterijska hipotenzija, visok hematokrit i relativna eritrocitoza.

Hipovolemija i dehidracija povećavaju stvaranje antidiuretskog hormona i aldosterona. To rezultira smanjenjem količine iscjetka

urina, reapsorpciju natrija i značajno izlučivanje kalija. Umjesto 3 iona kalija, u stanicu ulaze 2 iona natrija i 1 ion vodika. Kalij se izlučuje mokraćom, a gubi povraćenim sadržajem. To uzrokuje pojavu intracelularne acidoze, hipokalijemije i metaboličke ekstracelularne alkaloze. Niska razina kalija u krvi ispunjena je smanjenjem mišićnog tonusa, smanjenjem kontraktilnosti miokarda i inhibicijom peristaltičke aktivnosti crijeva. U budućnosti, zbog razaranja crijevne stjenke, razvoja peritonitisa i oligurije, javlja se hiperkalijemija (što je također daleko od ravnodušnog prema tijelu, treba se sjetiti mogućnosti srčanog zastoja kalija) i metaboličke acidoze.

Uz tekućinu i elektrolite gubi se i značajna količina bjelančevina (do 300 g dnevno) zbog gladovanja, povraćanja, znojenja u lumen crijeva i trbušnu šupljinu. Posebno je značajan gubitak albumina u plazmi. Gubitak proteina pogoršava prevalencija katabolističkih procesa.

Iz ovoga je jasno da je za liječenje bolesnika s intestinalnom opstrukcijom potrebno ne samo transfuzirati tekućinu (do 5,0 litara prvog dana terapije), već i uvesti elektrolite, proteinske pripravke i normalizirati kiselinu. osnovno stanje.

Endotoksikozačini se važnom karikom u patofiziološkim procesima kod crijevne opstrukcije. Tekućina u crijevu aduktoru sastoji se od probavnih sokova, himusa hrane i transudata (sadrži proteine ​​plazme, elektrolite i krvne stanice), koji ulazi u lumen crijeva zbog povećane propusnosti zida krvnih žila. U uvjetima poremećene crijevne pasaže, smanjenja aktivnosti kavitarne i parijetalne probave, te aktivacije mikrobnog enzimskog cijepanja, sve se to prilično brzo razgrađuje i podvrgava propadanju. To je olakšano reprodukcijom mikroflore u ustajalom crijevnom sadržaju. Stjecanjem dominantne uloge simbiotske probave u crijevnom himusu, povećava se količina produkata nepotpune hidrolize proteina - različitih polipeptida, koji su predstavnici skupine toksičnih molekula srednje veličine. U normalnim uvjetima, ovi i slični spojevi se ne apsorbiraju kroz stijenku crijeva. U uvjetima kružne hipoksije gubi funkciju biološke barijere, a značajan dio toksičnih produkata ulazi u opću cirkulaciju, što doprinosi rastu intoksikacije.

Istodobno, mikrobni čimbenik treba prepoznati kao glavnu točku u genezi endogene intoksikacije. U slučaju crijevne opstrukcije normalni mikrobiološki ekosustav je poremećen (I.A. Eryukhin i sur., 1999) zbog stagnacije sadržaja, što pridonosi brzom rastu i razmnožavanju mikroorganizama, kao i zbog migracije mikroflore karakteristične distalnog crijeva do proksimalnog, kojemu se čini da je stran (kolonizacija tankog crijeva mikroflorom debelog crijeva). Oslobađanje egzo- i endotoksina, kršenje funkcije barijere crijevne stijenke dovode do translokacije bakterija u portalni krvotok, limfu i peritonealni eksudat. Ti su procesi u osnovi sistemskog upalnog odgovora i abdominalne kirurške sepse karakteristične za akutnu intestinalnu opstrukciju. Razvoj crijevne nekroze i gnojnog peritonitisa postaje drugi izvor endotoksikoze. Apoteoza ovog procesa je pogoršanje metaboličkih poremećaja tkiva i pojava višestruke organske disfunkcije i insuficijencije, što je karakteristično za tešku sepsu. (Više o ovim procesima potražite u poglavljima IV i XIII.)

Specifični za opstrukciju su poremećaji motoričke i sekretorno-resorptivne funkcije crijeva, što se, zajedno s nekim drugim patološkim manifestacijama (poremećena barijerna funkcija, supresija lokalnog imuniteta itd.), danas uobičajeno naziva "crijevnim zatajenjem". U ranoj fazi opstrukcije pojačava se peristaltika, dok crijevna petlja svojim kontrakcijama kao da pokušava prevladati nastalu prepreku. U ovoj fazi peristaltički pokreti u aduktornoj petlji su skraćeni, ali postaju sve češći. Ekscitacija parasimpatičkog živčanog sustava uz održavanje opstrukcije može dovesti do pojave antiperistaltike. Kasnije se, kao posljedica hipertoničnosti simpatičkog živčanog sustava, razvija faza značajne inhibicije motoričkih funkcija, peristaltički valovi postaju rjeđi i slabiji, au kasnijim fazama opstrukcije dolazi do potpune paralize crijeva. To se temelji na rastućoj cirkulatornoj hipoksiji crijevne stijenke, zbog čega se postupno gubi mogućnost prijenosa impulsa kroz intramuralni aparat. Zatim, same mišićne stanice ne mogu percipirati impulse za kontrakcijom kao rezultat dubokih metaboličkih poremećaja i poremećaja unutarstaničnog elektrolita. Poremećaji metabolizma crijevnih stanica pogoršani su povećanjem endogene intoksikacije, što zauzvrat povećava hipoksiju tkiva.

Izrazio sindrom boli često se razvija s strangulacijskom crijevnom opstrukcijom zbog kompresije živčanih debla mezenterija. Jaki grčeviti bolovi prate opstruktivnu opstrukciju. To podupire poremećaje središnje hemodinamike i mikrocirkulacije, što određuje teži tijek ovog patološkog stanja.

Simptomi akutne crijevne opstrukcije

Uspješno rješavanje dijagnostičkih problema, izbor optimalne kirurške taktike i obujam kirurške intervencije za bilo koju bolest usko su povezani s njegovom klasifikacijom.

Klasifikacija akutne crijevne opstrukcije

Dinamička (funkcionalna) opstrukcija

spastičan

Paralitički

Mehanička opstrukcija

Prema mehanizmu razvoja

davljenje(prekršaj, inverzija, čvor)

Opstruktivna(začepljenje tumorom, stranim tijelom, fekalnim ili žučnim kamencem, fitobezoarom, kuglicom askarisa)

mješoviti(invaginirano, ljepljivo)

Po razini prepreka

visoka(tanko crijevo)

Niska(debelo crijevo)

Za ovo patološko stanje najprihvatljivija je morfofunkcionalna klasifikacija, prema kojoj je, zbog nastanka, uobičajeno razlikovati dinamičku (funkcionalnu) i mehaničku crijevnu opstrukciju. S dinamičkom opstrukcijom poremećena je motorička funkcija crijevne stijenke, bez mehaničke prepreke za promicanje crijevnog sadržaja. Postoje dvije vrste dinamičke opstrukcije: spastičan i paralitički.

Mehanička opstrukcija karakteriziran prisutnošću okluzije crijevne cijevi na bilo kojoj razini, što uzrokuje kršenje crijevnog tranzita. Kod ove vrste opstrukcije važno je istaknuti strangulaciju i opstrukciju crijeva. Na strangulacijska opstrukcijaprimarni cirkulacija krvi dijela crijeva uključenog u patološki proces pati. To je zbog kompresije žila mezenterija zbog povrede, volvulusa ili nodulacije, što uzrokuje prilično brz (unutar nekoliko sati) razvoj gangrene crijevnog područja. Na opstruktivna crijevna opstrukcija poremećena je cirkulacija opstrukcije (vodećeg) dijela crijeva koji se nalazi iznad sekundarno zbog njegovog prenaprezanja crijevnim sadržajem. Zbog toga je nekroza crijeva moguća i tijekom obturacije, ali za njen razvoj nije potrebno nekoliko sati, već nekoliko dana. Obturaciju mogu uzrokovati maligni i dobroćudni tumori, fekalni i žučni kamenci, strana tijela, gliste. Do mješoviti oblici mehanička opstrukcija uključuje invaginaciju, kod koje je mezenterij crijeva zahvaćen intususceptumom, i adhezivnu opstrukciju, koja se može javiti i u strangulacijskom tipu (kompresija crijeva s mezenterijem strangulacijom) i u tipu obturacije (infleksija). crijeva u obliku "dvocijevke").

Dijagnostička i terapijska taktika uvelike ovisi o lokalizaciji opstrukcije u crijevu, s tim u vezi, prema razini opstrukcije, postoje: visoka(tanko crijevo) i nizak(kolonična) opstrukcija.

Kod nas je učestalost akutne crijevne opstrukcije približno 5 osoba na 100.000 stanovnika, au odnosu na hitne kirurške bolesnike - do 5%. Istovremeno, po broju smrtnih slučajeva u apsolutnom iznosu ova patologija zauzima prvo ili drugo mjesto među svim akutnim bolestima trbušnih organa.

Akutna crijevna opstrukcija može se javiti u svim dobnim skupinama, no najčešća je između 30. i 60. godine života. U djece se često razvija opstrukcija zbog invaginacije i malformacija crijeva, strangulacijski oblici uglavnom se opažaju u bolesnika starijih od 40 godina. Opstruktivna crijevna opstrukcija zbog tumorskog procesa obično se opaža u bolesnika starijih od 50 godina. Što se tiče učestalosti akutne crijevne opstrukcije, ovisno o spolu bolesnika, kod žena se opaža 1,5-2 puta manje nego kod muškaraca, s izuzetkom adhezivne opstrukcije, od koje žene često pate. Ova vrsta opstrukcije čini više od 50% svih opažanja ovog patološkog stanja.

Dijagnoza akutne crijevne opstrukcije

Vodeći simptomi akutne crijevne opstrukcije su bolovi u trbuhu, nadutost, povraćanje, zadržavanje stolice i plinovi. Imaju različite stupnjeve ozbiljnosti ovisno o vrsti opstrukcije, razini i trajanju bolesti.

bol obično se javljaju iznenada, bez obzira na unos hrane, u bilo koje doba dana, bez ikakvih prekursora. Karakterizira ih grčeviti karakter povezan s razdobljima intestinalne hiperperistaltike, bez jasne lokalizacije u bilo kojem dijelu trbušne šupljine. S opstruktivnom crijevnom opstrukcijom izvan grčevog napada obično potpuno nestaju. Opstrukcija strangulacije karakterizira stalna oštra bol, koja se povremeno pojačava. Napredovanjem bolesti, akutna bol se u pravilu povlači 2-3. dana, kada prestane peristaltička aktivnost crijeva, što je prognostički loš znak. Paralitički ileus javlja se s konstantnim tupim izvijajućim bolovima u abdomenu.

Povraćanje u početku je refleksne prirode, s kontinuiranom opstrukcijom, povraćanje je predstavljeno ustajalim želučanim sadržajem. U kasnom razdoblju postaje neukrotiv, bljuvotina poprima fekalan izgled i miris zbog brzog razmnožavanja Escherichie coli u gornjim dijelovima probavnog trakta. Fekalno povraćanje je nedvojbeni znak mehaničke crijevne opstrukcije, ali za pouzdanu dijagnozu ovog patološkog stanja ne treba čekati ovaj simptom, jer često ukazuje na "neizbježnost kobnog ishoda" (G. Mondor). Što je veći stupanj opstrukcije, to je povraćanje izraženije. U intervalima između toga, pacijent doživljava mučninu, zabrinut je zbog podrigivanja, štucanja. Uz nisku lokalizaciju začepljenja u crijevu, povraćanje se javlja kasnije i nastavlja se u velikim intervalima.

Zadržavanje stolice i plinova - patognomoničan znak intestinalne opstrukcije. Ovo je rani simptom niske opstrukcije. Svojim visokim karakterom na početku bolesti, osobito pod utjecajem terapijskih mjera, može doći do stolice, ponekad višestruke, zbog pražnjenja crijeva smještenog ispod prepreke. Kod invaginacije ponekad se pojavljuje krvavi iscjedak iz anusa. To može uzrokovati dijagnostičku pogrešku kada se akutna crijevna opstrukcija pogrešno zamijeni s dizenterijom.

Anamneza je bitan u uspješnoj dijagnostici akutne intestinalne opstrukcije. Odgođene operacije na trbušnim organima, otvorene i zatvorene ozljede abdomena, upalne bolesti često su preduvjet za nastanak adhezivne crijevne opstrukcije. Indikacija rekurentne boli u trbuhu, nadutosti, kruljenja, poremećaja stolice, osobito izmjeničnog zatvora s proljevom, može pomoći u dijagnozi tumorske opstruktivne opstrukcije.

Važno je napomenuti da je klinička slika visoke intestinalne opstrukcije mnogo svjetlija, s ranom pojavom simptoma dehidracije, težim poremećajima acidobaznog stanja i metabolizma vode i elektrolita.

Opće stanje bolesnika može biti umjerena ili teška, ovisno o obliku, razini i vremenu proteklom od početka akutne intestinalne opstrukcije. Temperatura u početnom razdoblju bolesti ne raste. Kod strangulacijske opstrukcije, kada dođe do kolapsa, temperatura može pasti do 35°C. U budućnosti, s razvojem sustavne upalne reakcije i peritonitisa, pojavljuje se hipertermija. Puls na početku bolesti se ne mijenja, povećanje fenomena endotoksikoze i dehidracije očituje se tahikardijom. Obratite pažnju na jasnu razliku između relativno niske tjelesne temperature i ubrzanog pulsa (simptom otrovnih škara). Jezik postaje suh, prekriven prljavim premazom.

Pregled abdomena bolesnik sa sumnjom na crijevnu opstrukciju svakako treba započeti pregled svih mogućih mjesta izlaska kile, isključiti njihovo kršenje kao uzrok ovog opasnog sindroma. Posebnu pozornost treba posvetiti femoralnoj kili kod starijih žena. Povreda dijela crijeva bez mezenterija u uskom hernialnom otvoru nije popraćena izraženom lokalnom boli, pa se pacijenti ne žale uvijek aktivno na pojavu male izbočine ispod ingvinalnog ligamenta, koja prethodi pojavi simptoma opstrukcija.

Postoperativni ožiljci mogu ukazivati ​​na adhezivnu prirodu crijevne opstrukcije. Najpostojaniji znakovi opstrukcije uključuju nadutost. Njegov stupanj može biti različit, ovisno o razini okluzije i trajanju bolesti. Kod visoke opstrukcije može biti beznačajna i često asimetrična, što je niža razina opstrukcije, to je ovaj simptom izraženiji. Difuzna nadutost karakteristična je za paralitičku i opstruktivnu opstrukciju debelog crijeva. U pravilu, s produljenjem trajanja bolesti raste i nadutost.

Nepravilna konfiguracija trbuha i njegova asimetrija više su karakteristični za strangulacijsku crijevnu opstrukciju. Ponekad se, osobito u pothranjenih bolesnika, kroz trbušnu stijenku može vidjeti jedna ili više natečenih crijevnih vijuga, povremeno peristaltičkih.

Vidljiva peristaltika- nedvojbeni znak mehaničke opstrukcije crijeva. Obično se utvrđuje s polagano razvijajućom opstruktivnom tumorskom opstrukcijom, kada muskulatura aduktivnog crijeva ima vremena za hipertrofiju.

Lokalna nadutost s natečenom crijevnom petljom vidljivom u ovom području, preko koje se utvrđuje jak timpanitis (Valov simptom)- rani simptom mehaničke crijevne opstrukcije. Kod torzije sigmoidnog kolona otok je lokaliziran bliže desnom hipohondriju, dok u lijevom ilijačnom području, odnosno tamo gdje se obično palpira, dolazi do uvlačenja trbuha. (simptom Seaman).

Palpacija abdomena u interiktnom razdoblju (tijekom odsutnosti grčevite boli zbog hiperperistaltike) prije razvoja peritonitisa, u pravilu je bezbolna. Napetost mišića prednjeg trbušnog zida je odsutna, kao i simptom Shchetkin-Blumberg. Kod strangulacijske opstrukcije na bazi volvulusa tankog crijeva je pozitivan Thevenardov simptom oštra bol pri pritisku na trbušnu stijenku dva poprečna prsta ispod pupka u središnjoj liniji, odnosno tamo gdje se obično projicira korijen njezina mezenterija. Ponekad je tijekom palpacije moguće utvrditi tumor, tijelo invaginata ili upalni infiltrat koji je uzrokovao opstrukciju.

Uz sukusiju (blago podrhtavanje trbuha), možete čuti "šum prskanja" - Skljarovljev simptom. Njegovu identifikaciju pomaže auskultacija abdomena fonendoskopom uz trzajne pokrete ruke prednjeg trbušnog zida u projekciji natečene petlje crijeva. Otkrivanje ovog simptoma ukazuje na prisutnost prekomjerno rastegnute paretičke petlje crijeva, preplavljene tekućim i plinovitim sadržajem. Ovaj simptom s visokim stupnjem vjerojatnosti ukazuje na mehaničku prirodu začepljenja.

Udaraljke omogućuje određivanje ograničenih područja zona otupljenja, što odgovara položaju petlji crijeva, ispunjenih tekućinom, neposredno uz trbušnu stijenku. Ta područja tuposti ne mijenjaju svoj položaj kada se bolesnik okrene, po čemu se razlikuju od tuposta uzrokovanih izljevom u slobodnu trbušnu šupljinu. Tupost se također otkriva preko tumora, upalnog infiltrata ili invaginacije crijeva.

Auskultacija abdomena, prema slikovitom izrazu naših učitelja kirurgije, potrebno je da se “čuje buka početka i tišina kraja” (G. Mondor). U početnom razdoblju crijevne opstrukcije čuje se zvučna rezonantna peristaltika koju prati pojava ili pojačavanje bolova u trbuhu. Ponekad možete uhvatiti "šum padajuće kapi" (simptom Spasokukotsky-Wilms) nakon zvukova transfuzije tekućine u raširenim crijevnim petljama. Peristaltika se može potaknuti ili pojačati lupkanjem trbušne stijenke ili palpacijom. Kako se opstrukcija razvija i pareza raste, crijevni zvukovi postaju kratki, rijetki i viših tonova. U kasnom razdoblju svi zvučni fenomeni postupno nestaju i zamjenjuju ih "mrtva (grobna) tišina" - nedvojbeno zlokoban znak crijevne opstrukcije. Tijekom tog razdoblja, s oštrim oticanjem trbuha iznad njega, možete slušati ne peristaltiku, već zvukove disanja i srčane tonove, koji se normalno ne prenose kroz želudac.

Pregled bolesnika s akutnom crijevnom opstrukcijom mora biti dopunjen digitalni rektalni pregled. U tom slučaju moguće je utvrditi "fekalni zastoj", tumor rektuma, glave intususceptuma i tragove krvi. Vrijedan dijagnostički znak niske opstrukcije debelog crijeva, utvrđen rektalnim pregledom, je atonija analnog sfinktera i balonasto oticanje prazne ampule rektuma. (simptom bolnice Obukhov, opisao I.I. Grekov). Ova vrsta opstrukcije svojstvena je i Zege-Manteuffelov simptom, koji se sastoji u malom kapacitetu distalnog crijeva pri postavljanju sifonskog klistira. Istodobno se u rektum ne može ubrizgati više od 500-700 ml vode.

Kliničke manifestacije opstrukcije ovise ne samo o vrsti i stupnju okluzije crijevne cijevi, već io fazi (fazi) tijeka ovog patološkog procesa. Uobičajeno je razlikovati tri stadija akutne crijevne opstrukcije.

1. Početno - stadij lokalnih manifestacija akutne povrede crijevnog prolaza u trajanju od 2 do 12 sati, ovisno o obliku opstrukcije. U tom razdoblju dominira sindrom boli i lokalni simptomi iz abdomena.

2. srednji - stadij imaginarnog blagostanja, karakteriziran razvojem akutnog intestinalnog zatajenja, poremećaja vode i elektrolita i endotoksemije. Obično traje od 12 do 36 sati. U ovoj fazi bol gubi svoj grčeviti karakter, postaje stalan i manjeg intenziteta. Trbuh je jako natečen, motilitet crijeva slabi, čuje se "šum prskanja". Odgoda stolice i plinova je potpuna.

3. Kasno - stadiju peritonitisa i teške abdominalne sepse, često se naziva terminalnim stadijem, što nije daleko od istine. Javlja se 36 sati od početka bolesti. Ovo razdoblje karakteriziraju manifestacije teške sustavne upalne reakcije, pojava višestruke organske disfunkcije i insuficijencije, izražene intoksikacije i dehidracije, kao i progresivni hemodinamski poremećaji. Trbuh je značajno natečen, peristaltika se ne čuje, određeni su peritonealni simptomi.

Instrumentalna dijagnostika

Korištenje instrumentalnih metoda istraživanja za sumnju na crijevnu opstrukciju namijenjeno je i potvrdi dijagnoze i razjašnjavanju razine i uzroka razvoja ovog patološkog stanja.

Rentgenski pregled ostaje glavna posebna metoda za dijagnosticiranje akutne crijevne opstrukcije. Treba ga provesti pri najmanjoj sumnji na ovo stanje. U pravilu se prvo radi pregledna fluoroskopija (-graf) trbušne šupljine. U ovom slučaju mogu se identificirati sljedeći znakovi:

1. Crijevni lukovi nastaju kada je tanko crijevo natečeno plinovima, dok su u donjim koljenima arkada vidljive vodoravne razine tekućine čija je širina manja od visine plinskog stupca. Oni karakteriziraju prevlast plinova nad tekućim sadržajem crijeva i nalaze se, u pravilu, u relativno ranijim fazama opstrukcije.

2. Cloiber zdjelice- horizontalne razine tekućine s kupolastim prosvjetljenjem (plinom) iznad njih, koje izgleda kao zdjela okrenuta naopako. Ako širina razine tekućine premašuje visinu mjehurića plina, najvjerojatnije je lokaliziran u tankom crijevu.

Pregledna radiografija trbušne šupljine. Razine crijevne tekućine i Cloiberove čašice.

Prevladavanje okomite veličine zdjelice ukazuje na lokalizaciju razine u debelom crijevu. U uvjetima strangulacijske opstrukcije, ovaj se simptom može pojaviti unutar 1 sata, a s opstruktivnom opstrukcijom - 3-5 sati nakon početka bolesti. Kod opstrukcije tankog crijeva, broj zdjelica varira, ponekad se mogu postaviti jedna na drugu u obliku stepenica. Niska opstrukcija debelog crijeva u kasnijim razdobljima može se pojaviti i na razini debelog i tankog crijeva. Položaj Kloiberovih čašica na istoj razini u jednoj crijevnoj petlji obično ukazuje na prisutnost duboke intestinalne pareze i karakterističan je za kasne faze akutne mehaničke ili paralitičke crijevne opstrukcije.

3. Pinnate simptom(poprečna ispruganost crijeva u obliku rastegnute opruge) javlja se kod visoke crijevne opstrukcije i povezana je s edemom i distenzijom jejunuma, koji ima visoke kružne nabore sluznice.

Kontrastna studija X-zraka gastrointestinalnog trakta koristi se za poteškoće u dijagnosticiranju crijevne opstrukcije.

Ovisno o očekivanoj razini intestinalne okluzije, suspenzija barija se daje per os (znakovi visoke obturacijske opstrukcije) ili klistirom (simptomi niske opstrukcije). Oralna primjena radiokontaktnog pripravka (u volumenu od oko 50 ml) uključuje ponovljena (dinamička) studija prolaska barija. Njegovo kašnjenje više od 6 sati u želucu i 12 sati u tankom crijevu daje razlog za sumnju na kršenje prohodnosti ili motoričke aktivnosti crijeva. Kod mehaničke opstrukcije kontrastna masa ispod prepreke ne ulazi.

hitan slučaj irigoskopija omogućuje otkrivanje obturacije debelog crijeva tumorom, kao i otkrivanje simptom trozupca - znak ileocekalne invaginacije.

Irrigoskopija. Tumor silaznog kolona s riješenom intestinalnom opstrukcijom.

Kolonoskopija trenutno igra važnu ulogu u pravovremenoj dijagnozi i liječenju tumorske opstrukcije debelog crijeva. Nakon klistira u terapijske svrhe, distalni (abdukcijski) dio crijeva se čisti od ostataka izmeta, što omogućuje potpuni endoskopski pregled. Njegovom provedbom moguće je ne samo točno lokalizirati patološki proces, već i izvršiti intubaciju suženog dijela crijeva, čime se rješavaju fenomeni akutne opstrukcije i obavlja operacija raka u povoljnijim uvjetima.

Ultrazvučni postupak trbušne šupljine ima male dijagnostičke mogućnosti kod akutne crijevne opstrukcije zbog teške pneumatizacije crijeva, što komplicira vizualizaciju trbušnih organa. Istodobno, u nekim slučajevima ova metoda omogućuje otkrivanje tumora u debelom crijevu, upalnog infiltrata ili invaginalne glave.

Klinički znakovi akutne crijevne opstrukcije mogu se uočiti u različitim bolestima. O načinima isključivanja nekirurške patologije raspravljalo se u poglavljima I. i II. ovog Vodiča. Od temeljne je važnosti da sve akutne kirurške bolesti trbušnih organa, koji uzrokuju mogućnost razvoja peritonitisa, odvijaju se fenomenima paralize crijeva. opstrukcija. Ako kirurg dijagnosticira rašireni peritonitis, tada prije operacije (ona je u ovom slučaju obavezna) nije toliko važno znati je li on uzrokovan mehaničkom crijevnom opstrukcijom ili je sam uzrok teške dinamičke opstrukcije. To će postati jasno tijekom intraoperativne revizije trbušne šupljine. Mnogo je važnije utvrditi (naravno, prije razvoja peritonitisa) na koju je vrstu opstrukcije kirurg naišao kako bi se razvila odgovarajuća dijagnostička i terapijska taktika: sa strangulacijom ili obturacijom (1), visokom ili niskom (2) i, konačno, s mehaničkim ili dinamičkim (3) . Postupci kirurga uvelike ovise o odgovoru na ova pitanja.

1. Stragulacijska ili obturacijska opstrukcija? Prije svega, tijekom pregleda treba isključiti kršenje vanjskih trbušnih kila, kao uzrok strangulacijske opstrukcije. Ako se utvrdi kršenje (vidi poglavlje VI), mora se izvesti hitan kirurški zahvat bez ikakvog složenog instrumentalnog pregleda.

Stragulacijska priroda začepljenja, uzrokovana torzijom, nodulacijom ili unutarnjim oštećenjem, naznačena je jakom trajnom boli, koja se ponekad može pojačati, ali nikada potpuno nestati. Karakterizira ga povraćanje od samog početka bolesti i nerijetko asimetrija abdomena. Stanje bolesnika se progresivno i brzo pogoršava, nema "svjetlih" intervala.

2. Visoka ili niska opstrukcija? Odgovor na ovo pitanje važan je već samo zato što o njemu ovisi metoda rendgenskog kontrastnog pregleda (dinamičko promatranje prolaza suspenzije barija

ili irigoskopija). Visoku opstrukciju karakterizira rano i učestalo povraćanje, ispuštanje plinova i prisutnost stolice u prvim satima bolesti, brza dehidracija bolesnika (suha koža sa smanjenim turgorom, smanjeno izlučivanje urina, nizak CVP, visok hematokrit). Za nju su tipičniji lokalna nadutost i Valov simptom. Panoramska fluoroskopija pokazuje razine tankog crijeva (s prevlašću vodoravne veličine Kloiberove zdjelice nad okomitom). Niska opstrukcija debelog crijeva očituje se rijetkim povraćanjem, znatno slabije izraženim znacima dehidracije, pozitivnim simptomima Zege-Manteuffela i bolnice Obukhov. Obična radiografija pokazuje razine debelog crijeva (mogu se kombinirati s tankim crijevom s produljenom opstrukcijom crijeva).

3. Mehanička ili dinamička opstrukcija? Riješenje ovaj zadatak nije samo težak, već i izuzetno odgovoran. Sama dinamička opstrukcija obično ne zahtijeva kiruršku intervenciju. Štoviše, nerazumna operacija može ga samo pogoršati. S druge strane, kod mehaničke opstrukcije, u pravilu je indicirano kirurško liječenje.

Polazne točke diferencijalne dijagnoze u ovom slučaju trebale su biti značajke sindroma boli. Nažalost, dinamička opstrukcija može se manifestirati kao grčevita (spastična) i tupa stalna lučna (intestinalna pareza) bol. Štoviše, dinamička opstrukcija koja prati, na primjer, dugotrajni neprekidni napad bubrežne kolike, može se pretvoriti iz spastičnog tipa u paralitički. Naravno, povraćanje bi trebalo biti izraženije kod mehaničke opstrukcije, ali jaka pareza gastrointestinalnog trakta također je popraćena obilnim količinama kongestivnog iscjetka želučane sonde, pojavom intestinalnih razina na običnom rendgenskom snimku. To se prije svega odnosi na akutni pankreatitis. Izražena dugotrajna pareza želuca i crijeva toliko je svojstvena ovoj bolesti da među kirurzima postoji nepisano pravilo: u svim slučajevima sumnje na crijevnu opstrukciju potrebno je ispitati urin na dijastazu. Ovaj jednostavan test često je jedini način da se izbjegne nepotrebna laparotomija. Lokalni nadutost, simptomi Vala, Zege-Manteuffela i bolnice Obukhov svojstveni su samo mehaničkoj opstrukciji. S druge strane, difuzna nadutost i odsutnost ovih simptoma ne isključuju njezinu prisutnost.

Slična dijagnostička nesigurnost: pacijent ima dinamičku ili mehaničku opstrukciju, karakterističnu za ovo patološko stanje. Zato se u velikom broju slučajeva pribjegava konzervativnom liječenju bez konačne dijagnoze i bez konačne odluke o indikacijama za hitnu operaciju.

Liječenje akutne crijevne opstrukcije

Budući da je crijevna opstrukcija komplikacija raznih bolesti, ne postoji i ne može postojati jedinstven način liječenja. Istodobno, načela terapijskih mjera u ovom patološkom stanju prilično su ujednačena. Oni se mogu formulirati na sljedeći način.

1. Svi pacijenti sa sumnjom na opstrukciju trebaju biti hitno hospitalizirani u kirurškoj bolnici. Vrijeme prijema takvih pacijenata u medicinske ustanove uvelike određuju prognozu i ishod bolesti. Što su pacijenti s akutnom intestinalnom opstrukcijom kasnije hospitalizirani, to je veća stopa smrtnosti.

2. Sve vrste strangulacijske crijevne opstrukcije, kao i svaka vrsta crijevne opstrukcije komplicirane peritonitisom, zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju. Zbog teškog stanja bolesnika opravdana je samo kratkotrajna (ne dulja od 1,5-2 sata) intenzivna preoperativna priprema.

3. Dinamička crijevna opstrukcija podliježe konzervativnom liječenju, budući da kirurški zahvat sam po sebi dovodi do pojave ili pogoršanja intestinalne pareze.

4. Sumnje u dijagnozu mehaničke crijevne opstrukcije u nedostatku peritonealnih simptoma ukazuju na potrebu za konzervativnim liječenjem. Zaustavlja dinamičku opstrukciju, eliminira neke vrste mehaničkih, služi kao preoperativna priprema u slučajevima kada se ovo patološko stanje ne riješi pod utjecajem terapijskih mjera.

5. Konzervativno liječenje ne bi trebalo poslužiti kao izgovor za nerazumno odgađanje kirurške intervencije, ako je potreba za njom već zakasnila. Smanjena smrtnost kod crijevne opstrukcije može se osigurati prije svega aktivnom kirurškom taktikom.

6. Kirurško liječenje mehaničke crijevne opstrukcije podrazumijeva trajnu postoperativnu terapiju poremećaja vode i elektrolita, endogene intoksikacije i pareze gastrointestinalnog trakta, što može dovesti do smrti bolesnika i nakon uklanjanja zapreke prolazu crijevnog sadržaja.

Konzervativno liječenje treba ciljano utjecati na patogenezu crijevne opstrukcije. Njegovi principi su sljedeći. Prvo, dekompresiju proksimalnog gastrointestinalnog trakta treba osigurati aspiracijom sadržaja kroz nazogastričnu ili nazointestinalnu (ugrađenu tijekom operacije) sondu. Postavljanje klistira za čišćenje i sifon svojom učinkovitošću ("ispiranje" gustog izmeta) omogućuje pražnjenje debelog crijeva koje se nalazi iznad prepreke i, u nekim slučajevima, rješavanje začepljenja. Kod tumorske opstrukcije debelog crijeva, poželjna je intubacija suženog dijela crijeva kako bi se rasteretio aduktorni dio. Drugo, nužna je korekcija poremećaja vode i elektrolita te otklanjanje hipovolemije. Opća pravila za takvu terapiju navedena su u poglavlju III, ovdje samo napominjemo da je volumen infuzijske terapije koja se provodi pod kontrolom CVP-a i diureze (kateterizacija jedne od središnjih vena i prisutnost katetera u mjehuru je poželjno) treba biti najmanje 3-4 litre. Neophodno je nadoknaditi nedostatak kalija, jer doprinosi pogoršanju crijevne pareze. Treće, za uklanjanje hemodinamskih poremećaja, uz odgovarajuću rehidraciju, potrebno je koristiti reološki aktivne tvari - reopoliglukin, pentoksifilin itd. Četvrta, vrlo je poželjno normalizirati ravnotežu proteina transfuzijom proteinskih hidrolizata, mješavine aminokiselina, albumina, proteina, au teškim slučajevima - krvne plazme. Peti, potrebno je utjecati na peristaltičku aktivnost crijeva: s pojačanom peristaltikom i grčevitim bolovima u abdomenu, propisuju se antispazmodici (atropin, platifilin, no-shpu, itd.); izračun 1 ml / kg tjelesne težine pacijenta) , ganglijski blokatori, prozerin, ubretid, polihidrični alkoholi, na primjer, sorbitol, Bernardove struje na prednjem trbušnom zidu). I konačno zadnja stvar(po redu, ali ne i po važnosti), mjere su vitalne za osiguranje detoksikacije i prevenciju gnojno-septičkih komplikacija. U tu svrhu, uz transfuziju značajne količine tekućine, potrebno je koristiti infuziju spojeva niske molekularne težine (hemodez, sorbitol, manitol, itd.) I antibakterijskih sredstava.

Konzervativna terapija, u pravilu, zaustavlja dinamičku opstrukciju (moguće je riješiti neke vrste mehaničke opstrukcije: koprostazu, invaginaciju, volvulus sigmoidnog kolona itd.). To je njegova uloga dijagnostičkog i terapeutskog alata. Ukoliko se fenomeni opstrukcije ne povuku, provedena terapija služi kao mjera prijeoperacijske pripreme koja je prijeko potrebna u ovom patološkom stanju.

Kirurško liječenje akutna crijevna opstrukcija upućuje na kirurško rješenje slijedeći medicinske zadatke.

1. Uklanjanje prepreka za prolaz crijevnog sadržaja.

2. Uklanjanje (ako je moguće) bolesti koja je dovela do razvoja ovog patološkog stanja.

3. Izvođenje resekcije crijeva ako nije održivo.

4. Prevencija rasta endotoksikoze u postoperativnom razdoblju.

5. Prevencija ponovne pojave opstrukcije.

Razmotrimo detaljnije značaj ovih zadataka i mogućnosti njihova rješavanja. Uklanjanje mehaničkih prepreka, koji je uzrokovao crijevnu opstrukciju treba smatrati glavnim ciljem kirurške intervencije. Kirurška pomoć može varirati i, u idealnom slučaju, ne samo da će ukloniti začepljenje, već i izliječiti bolest koja ga je uzrokovala, odnosno istovremeno rješava dva od navedenih zadataka.

Primjer takvih zahvata je resekcija sigmoidnog kolona zajedno s tumorom zbog niske obturacijske opstrukcije, uklanjanje strangulacijske opstrukcije zbog zahvata vanjske trbušne kile reparacijom kile, nakon čega slijedi plastika hernijskog orificijuma itd. Istodobno, takva radikalna intervencija nije uvijek izvediva zbog ozbiljnosti stanja pacijenta i prirode crijevnih promjena. Dakle, s tumorskom opstrukcijom debelog crijeva, kirurg može biti prisiljen ograničiti se samo na primjenu dvostruke kolostomije iznad prepreke, odgađajući resekciju crijeva neko vrijeme (u drugoj fazi), kada će takva traumatična intervencija biti moguće zbog stanja bolesnika i crijeva. Štoviše, ponekad se nametanje interintestinalne anastomoze i / ili zatvaranje kolostomije mora izvesti već tijekom treće faze kirurškog liječenja.

Tijekom operacije kirurg osim otklanjanja zapreke mora procijeniti stanje crijeva,čija se nekroza opaža iu strangulacijskoj i u obturacijskoj prirodi ovog patološkog stanja. Metode za procjenu održivosti crijeva bit će opisane u nastavku, ovdje samo ukazujemo da je ovaj zadatak vrlo važan, jer ostavljanje nekrotičnog crijeva u trbušnoj šupljini osuđuje bolesnika na smrt od peritonitisa i abdominalne sepse.

Nakon uklanjanja opstrukcije radikalnom ili palijativnom operacijom, kirurg na tome ne može dovršiti zahvat. On mora evakuirati sadržaj vodećih dijelova crijeva, budući da će obnavljanje peristaltike u postoperativnom razdoblju i apsorpcija toksičnog sadržaja iz lumena crijeva uzrokovati pogoršanje endotoksemije s najžalosnijim posljedicama za pacijenta i kirurga. Trenutno se metodom izbora u rješavanju ovog problema treba smatrati intestinalna intubacija kroz nosne prolaze, ždrijelo, jednjak i želudac; pomoću gastrostome, cekostome ili kroz anus. Ovaj postupak osigurava uklanjanje toksičnog sadržaja i uklanjanje posljedica pareze gastrointestinalnog trakta, kako tijekom operacije tako iu postoperativnom razdoblju.

Kada dovršava operaciju, kirurg treba razmotriti je li pacijent u opasnosti ponovna pojava opstrukcije. Ako je to vrlo vjerojatno, trebao bi poduzeti korake da spriječi tu mogućnost. Primjer je volvulus sigmoidnog kolona, ​​koji se javlja kod dolichosigmoida. Detorzija (odvrtanje) volvulusa uklanja opstrukciju, ali ne isključuje u potpunosti njen recidiv, ponekad se ponovno razvija u neposrednom postoperativnom razdoblju. Stoga, ako stanje bolesnika (i njegovih crijeva) dopušta, treba učiniti primarnu resekciju sigmoidnog kolona (radikalna operacija koja isključuje mogućnost ponovne pojave ovog stanja). Ako to nije moguće, kirurg treba učiniti palijativni zahvat: disecirati priraslice koje spajaju aduktor i eferentno crijevo i omogućuju torziju, izvesti mezosigmoplikaciju ili sigmopeksiju (posljednja je manje poželjna, jer šivanje proširenog crijeva na parijetalnu peritoneum je prepun erupcije šavova, a ponekad i unutarnjih povreda). Specifične radnje kirurga za sprječavanje ponovne pojave opstrukcije ovise o uzroku, oni će biti prikazani u nastavku.

Nakon razmatranja strateških ciljeva kirurškog liječenja opstrukcije, prelazimo na taktička pitanja koja uključuju opis tehničkih metoda rješavanja prethodno navedenih medicinskih problema. Glavne točke kirurške intervencije za crijevnu opstrukciju mogu se smatrati sljedećim:

1. Potpora anesteziji.

2. Kirurški pristup.

3. Revizija trbušne šupljine radi otkrivanja uzroka mehaničke opstrukcije.

4. Obnavljanje prolaza crijevnog sadržaja ili njegovo uklanjanje prema van.

5. Procjena vitalnosti crijeva.

6. Resekcija crijeva prema indikacijama.

7. Nametanje interintestinalne anastomoze.

8. Drenaža (intubacija) crijeva.

9. Sanacija i drenaža trbušne šupljine.

10. Zatvaranje kirurške rane.

Kirurško liječenje akutne crijevne opstrukcije uključuje intubacijska endotrahealna anestezija s mišićnim relaksansima(pojedinosti o anestetičkom vođenju operacija, vidi poglavlje III). Radi se široka medijalna laparotomija. Ovaj pristup neophodna je u velikoj većini slučajeva, budući da je uz reviziju cijelog crijeva tijekom intervencije često potrebno učiniti opsežnu resekciju i intubaciju te sanaciju i drenažu trbušne šupljine.

Otvaranje trbušne šupljine treba provoditi vrlo pažljivo, osobito kod ponavljanih abdominalnih operacija (što je često kod adhezivne crijevne opstrukcije). Slučajno oštećenje i otvaranje lumena oštro proširenog aduktornog crijeva, često fiksiranog na prednji trbušni zid, prepuno je najnepovoljnijih posljedica. Zbog kontaminacije trbušne šupljine i kirurške rane visokopatogenim sojevima crijevne mikroflore vrlo je vjerojatan razvoj gnojnog peritonitisa i septičke (često anaerobne) flegmone prednjeg trbušnog zida. Stoga je poželjno otvoriti trbušnu šupljinu izvan područja postoperativnog ožiljka.

Nakon evakuacije izljeva (po svojoj prirodi može se grubo procijeniti ozbiljnost patološkog procesa: serozni eksudat karakterističan je za početno razdoblje opstrukcije, hemoragijski ukazuje na poremećaje cirkulacije u crijevnoj stijenci, prljavo smeđi ukazuje na nekrozu crijeva) , provodi se novokainska blokada korijena mezenterija tankog i poprečnog kolona.crijeva. Da biste to učinili, koristite 250-300 ml 0,25% otopine novokaina.

Revizija trbušne šupljine treba identificirati točnu lokalizaciju crijevne opstrukcije i njezin uzrok. Približno mjesto ove zone prosuđuje se prema stanju crijeva: iznad prepreke, aferentni kolon je natečen, preplavljen plinom i tekućim sadržajem, njegova stijenka je obično istanjena i razlikuje se po boji od ostalih odjela (od ljubičasto-cijanotične do prljavo crna), eferentni kolon je u kolabiranom stanju, njegovi zidovi u odsutnosti peritonitisa nisu promijenjeni. Važno je to zapamtiti prepreka koja je uzrokovala razvoj opstrukcije može se nalaziti na više mjesta na različitim razinama, zato je neophodan temeljit pregled cijelog crijeva: od pilorusa do rektuma.

Često je revizija crijeva, osobito kod "zanemarene" opstrukcije, otežana zbog nabreklih crijevnih vijuga koje doslovno ispadaju iz trbušne šupljine. Nedopustivo je ostavljati prenapete crijevne vijuge ispunjene velikom količinom tekućeg sadržaja izvan trbušne šupljine jer pod djelovanjem gravitacije mogu značajno istegnuti mezenterij, što dodatno pogoršava poremećaje cirkulacije u njima. U procesu revizije, crijeva treba vrlo pažljivo pomicati, omotavajući ih ručnikom natopljenim vrućom fiziološkom otopinom. Treba biti oprezan pri pokušaju ponovnog postavljanja natrag u trbušnu šupljinu, jer to može puknuti stanjenu crijevnu stijenku. U takvim slučajevima preporučljivo je prije svega isprazniti vodeće dijelove crijeva od plinova i tekućeg sadržaja. Najbolje to učiniti odmah intestinalna intubacija transnazalnim umetanjem dvolumenske Miller-Abbottove sonde, kako napreduje, crijevni sadržaj se usisava. Nazointestinalna intubacija omogućuje adekvatnu reviziju trbušne šupljine, osigurava pražnjenje crijeva na operacijskom stolu iu postoperativnom razdoblju.

Provedite nazointestinalnu intubaciju kako slijedi. Anesteziolog uvodi sondu kroz donji nosni prolaz u ždrijelo, jednjak i želudac. Nadalje, operativni kirurg ga hvata kroz stijenku želuca i, krećući se duž manje zakrivljenosti, prolazi kroz pilorus u duodenum do Treitzova ligamenta. Nakon toga asistent podiže i drži poprečni kolon, a kirurg ga palpacijom određujući vrh sonde spušta u jejunum (ponekad je u tu svrhu potrebno prijeći Treitzov ligament). Zatim kirurg naniže tanko crijevo na sondu, provlačeći ga do prepreke, a nakon uklanjanja - do ileocekalnog kuta (slika 7.5). Ovaj postupak se provodi uz stalnu opskrbu sonde od strane anesteziologa. Važno je osigurati da se cijev ne savija ili uvija u želucu ili crijevima. Proksimalni otvori sonde moraju nužno biti u želucu, a ne u jednjaku, što je prepuno aspiracije crijevnog sadržaja. S druge strane, ako se sve rupe nalaze u crijevima, može doći do opasnog prelijevanja želuca. U nekim slučajevima može biti potrebno uvesti dodatnu (drugu) sondu u njega.

Nakon izvršene nazointestinalne intubacije i detekcije prepreke, počinje se uklanjati: križaju priraslice, odvijaju torziju ili izvode dezinvaginaciju. Uklanjanje opstruktivne opstrukcije u nekim slučajevima postiže se enterotomijom, u drugima - resekcijom crijeva, premosnom anastomozom ili kolostomijom.

Nakon otklanjanja uzroka začepljenja, procijeniti održivost crijeva, da je kod akutne crijevne opstrukcije jedan od najtežih zadataka od čijeg ispravnog rješenja može ovisiti ishod bolesti. Ozbiljnost promjena u zahvaćenom području utvrđuje se tek nakon uklanjanja opstrukcije i dekompresije crijeva.

Glavni znakovi održivosti crijeva su očuvana ružičasta boja, prisutnost peristaltike i pulsacija rubnih žila mezenterija. U nedostatku ovih znakova, s izuzetkom slučajeva očite gangrene, 150-200 ml 0,25% -tne otopine novokaina ubrizgava se u mezenterij tankog crijeva, prekriva se salvetama navlaženim vrućom fiziološkom otopinom. Nakon 5-10 minuta ponovno se pregleda sumnjivo područje. Nestanak cijanotske boje crijevne stijenke, pojava izražene pulsacije rubnih žila mezenterija i nastavak aktivne peristaltike omogućuju nam da ga smatramo održivim.

Neodrživo crijevo treba resecirati unutar zdravih tkiva. S obzirom na to da se nekrotične promjene prvo javljaju na sluznici, a serozni integumenti su zahvaćeni posljednji i mogu biti malo promijenjeni uz opsežnu nekrozu sluznice crijeva, radi se resekcija uz obvezno uklanjanje najmanje 30-40 cm aferentne i 15 cm. –20 cm eferentnih crijevnih vijuga (od strangulacijskih brazda, zone opstrukcije ili od rubova očitih gangrenoznih promjena). Kod dugotrajne opstrukcije može biti potrebna opsežnija resekcija, ali uvijek uklonjeni dio aferentnog odjela trebao bi biti dvostruko duži od izlaza. Svaka sumnja u opstojnost crijeva u slučaju opstrukcije trebala bi navesti kirurga na aktivno djelovanje, odnosno na resekciju crijeva. Ako se takve dvojbe odnose na veliki dio crijeva, čiju resekciju bolesnik možda neće moći podnijeti, može se ograničiti na uklanjanje jasno nekrotičnog dijela crijeva, anastomoza se ne smije primijeniti, vodeći a abducirajuće krajeve crijeva treba čvrsto zašiti. Rana prednjeg trbušnog zida je zašivena rijetkim šavovima kroz sve slojeve. Intestinalni sadržaj u postoperativnom razdoblju evakuira se kroz nazointestinalnu sondu. 24 sata nakon stabilizacije stanja pacijenta u pozadini intenzivne terapije, izvodi se relaparotomija za ponovnu reviziju sumnjivog područja. Nakon što se uvjeri u njegovu održivost (po potrebi se radi resekcija crijeva), anastomoziraju se proksimalni i distalni krajevi crijeva.

Važnu ulogu u borbi protiv endotoksikoze pripada uklanjanje toksičnog sadržaja koji se nakuplja u vodećem dijelu i crijevnim petljama koje su prošle strangulaciju. Ako ranije (tijekom revizije) nije izvršena intubacija crijeva, treba je učiniti sada. Pražnjenje crijeva može se postići kroz nazointestinalnu sondu ili dekantiranjem njegovog sadržaja u područje koje se resecira. Nepoželjno je to učiniti kroz otvor za enterotomiju zbog opasnosti od infekcije trbušne šupljine, ali ponekad je nemoguće bez takve manipulacije. Zatim se kroz enterotomiju u središte vrećastog šava (u području crijeva koje treba ukloniti) uvodi debela sonda.

Operacija je dovršena pažljivo pranje i drenaža trbušne šupljine. Uz značajnu količinu eksudata i nekrotičnih lezija crijeva (nakon njegove resekcije), odvod kroz protuotvore zdjeličnu šupljinu i zonu najizraženije! promjene (na primjer, bočni kanali). S obzirom na perzistenciju intestinalne pareze u neposrednom postoperativnom razdoblju i povećani rizik od eventracije, rana prednjeg trbušnog zida se šije posebno pažljivo, slojevito. Preporučljivo je nametnuti aponeurozu, uz uobičajene, nekoliko lavsan šavova u obliku "8".

Postoperativno zbrinjavanje bolesnika. Značajka neposrednog postoperativnog razdoblja u akutnoj crijevnoj opstrukciji je očuvanje crijevne pareze, poremećaja vode i elektrolita, poremećaja kiselinske baze i teške intoksikacije. Stoga se sve mjere usmjerene na uklanjanje ovih patogenetskih trenutaka, započete u prijeoperacijskom razdoblju i provedene tijekom kirurške intervencije, moraju nastaviti nakon operacije bez greške. Veliku važnost u prevenciji i liječenju pareze crijeva ima njegova dekompresija. To se učinkovito postiže dugotrajnom aspiracijom intestinalnog sadržaja kroz Miller-Abbottovu cijev i, u manjoj mjeri, aspiracijom želučanog sadržaja. Aspiracija, u kombinaciji s pranjem i sredstvima za selektivnu dekontaminaciju crijeva, provodi se 3-4 dana, dok se intoksikacija ne smanji i ne pojavi se aktivna pokretljivost crijeva. Za to vrijeme pacijent je na parenteralnoj prehrani. Dnevni volumen medija za infuziju je najmanje 3-4 litre.

Korekcija poremećaja vode i elektrolita doprinosi obnovi crijevne funkcije. Za poticanje motoričke funkcije crijeva koriste se antikolinesterazni lijekovi (prozerin, ubretid), ganglioblokatori (dikolin, dimekolin), hipertonična otopina natrijevog klorida, Bernardove struje, klistiri za čišćenje i sifon.

Više od 75% svih komplikacija koje se razvijaju u postoperativnom razdoblju kod pacijenata koji su podvrgnuti operaciji akutne crijevne opstrukcije povezano je s infekcijom (peritonitis, gnojenje rane, upala pluća).

Koje liječnike trebate posjetiti ako imate akutnu crijevnu opstrukciju

gastroanterolog

Virusi ne samo da lebde u zraku, već mogu dospjeti i na rukohvate, sjedala i druge površine, zadržavajući svoju aktivnost. Stoga, kada putujete ili na javnim mjestima, preporučljivo je ne samo isključiti komunikaciju s drugim ljudima, već i izbjegavati ...

Povratak dobrog vida i zauvijek reći zbogom naočalama i kontaktnim lećama san je mnogih ljudi. Sada se to može brzo i sigurno pretvoriti u stvarnost. Nove mogućnosti laserske korekcije vida otvara potpuno beskontaktna Femto-LASIK tehnika.

Kozmetički preparati namijenjeni njezi naše kože i kose možda zapravo i nisu tako sigurni kao što mislimo.

Humoralni poremećaji povezani su s gubitkom velike količine vode, elektrolita i proteina, kako prema van tijekom povraćanja, tako iu lumen crijeva iu trbušnu šupljinu u obliku izljeva.U početnom razdoblju visoke opstrukcije postoji je nedostatak kalija i klorida u tijelu kao rezultat njihovog gubitka sa želučanim sokom i žuči; u budućnosti se taj deficit povećava kao posljedica izlučivanja kalija urinom. Pod tim uvjetima, razina kalija u plazmi može porasti ispod 3,0 mmol/l, što dovodi do alkaloze. Intenzivan gubitak vode i elektrolita, posebno izražen kod visoke opstrukcije, može u kratkom vremenu dovesti do smanjenja volumena cirkulirajuće krvi, pada krvnog tlaka, pa čak i šoka. Stoga je u bolesnika već u ranom razdoblju moguće susresti smanjenje glomerularne filtracije i smanjenje diureze.

U kasnijim stadijima AIO dolazi do dubljih poremećaja ravnoteže tekućine i elektrolita te acidobazne ravnoteže, koji se teže kretati u suprotnom smjeru nego u ranom razdoblju opstrukcije. Zalihe glikogena brzo izgaraju, a nakon što se potroše, tjelesne masti i bjelančevine izgaraju. Paralelno se smanjuju stanična masa i rezerve masti, a produkti njihovog izgaranja zadržavaju se u tijelu. Akumuliraju kiseli metaboliti, reakcija krvi se kreće u smjeru acidoze. Ove se promjene brzo razvijaju, jer u tom razdoblju već postoji poremećaj u radu bubrega. Razgradnjom stanične mase dolazi do oslobađanja kalija iz stanica, a kao posljedica oligurije on se zadržava u izvanstaničnom prostoru i povećava se razina kalija u plazmi. Istodobno se povećava razina uree u krvi.

46. ​​​​Prijeoperacijska priprema bolesnika s akutnom intestinalnom opstrukcijom i vođenje postoperativnog razdoblja bolesnika. Prijeoperacijska priprema vidi gore.

Postoperativno zbrinjavanje bolesnika.

Značajka postoperativnog razdoblja s AIO je prisutnost crijevne pareze, poremećaja vode i elektrolita, teške intoksikacije, dehidracije i poremećaja kiselinske baze. Stoga se mjere usmjerene na uklanjanje ovih patogenetskih trenutaka, započete u prijeoperacijskom razdoblju i provedene tijekom operacije, trebaju nastaviti i nakon operacije.

Intestinalna dekompresija je od velike važnosti u prevenciji i liječenju pareze. To se postiže produljenom aspiracijom intestinalnog sadržaja kroz Miller-Abbottovu cijev i, u manjoj mjeri, aspiracijom želučanog sadržaja. Konstantna aspiracija se provodi unutar 3-4 dana, sve dok se intoksikacija ne smanji i pojavi peristaltika crijeva. Za to vrijeme pacijent je na parenteralnoj prehrani. Dnevni volumen medija za infuziju je 3-4 litre.

Obnavljanje rada crijeva doprinosi korekciji poremećaja vode i elektrolita. Za poticanje motoričke funkcije crijeva koriste se pararenalna novokainska blokada, antikolinesterazni lijekovi (prozerin), ganglioblokatori (dikolin, dimekolin), hipertonična otopina natrijevog klorida, Bernardove struje i klistiri za čišćenje.

Teškim bolesnicima daju se kortikosteroidi za prevenciju i liječenje adrenokortikalne insuficijencije uslijed šoka i intoksikacije. Nakon operacije, svim pacijentima se propisuju antibiotici. Antibiotici sustavno ispirati trbušnu šupljinu, ako je bila drenirana. Antikoagulantna terapija kontrolirana koagulogramom također je indicirana za prevenciju posljedica vaskularnih poremećaja u AIO.

Dinamička crijevna opstrukcija. Klasifikacija. Etiologija. Patogeneza, klinika, dijagnostika, liječenje.

Dinamička opstrukcija: 1) paralitička; 2) spastičan.

Paralitički ileus nastaje značajnom inhibicijom ili čak potpunim prestankom peristaltičke aktivnosti crijeva, slabljenjem tonusa mišićnog sloja crijevne stijenke. Izostanak propulzivnog peristaltičkog vala uzrokuje stagnaciju sadržaja u crijevu. Najčešće se paralitički ileus opaža u bolesnika s peritonitisom. Glavni uzrok je upala, ishemija crijevne stijenke, poremećena funkcija Auerbachovih i Meissnerovih živčanih pleksusa u crijevnoj stijenci.

Klinika i dijagnostika. Glavni simptomi su tupi, izvijajući se bolovi, povraćanje, uporno zadržavanje stolice i ispuštanje plinova te nadutost. Bol je u pravilu konstantna, nema jasnu lokalizaciju i zračenje, grčevita komponenta je obično odsutna. U usporedbi s mehaničkom crijevnom opstrukcijom, povraćanje s dinamičkom opstrukcijom je rjeđe, iako s razvojem peritonitisa može biti višestruko.

Trbuh je ravnomjerno natečen, palpacijom se utvrđuje otpor trbušne stijenke. Pri auskultaciji peristaltički zvukovi su slabi ili odsutni.

Ako se paralitička opstrukcija ne kombinira s peritonitisom, tada u prvim satima bolesti opće stanje bolesnika ostaje zadovoljavajuće. Nakon toga, u odsutnosti patogenetske terapije, stanje se pogoršava, pojavljuju se simptomi endogene intoksikacije, hipovolemija, teški poremećaji ravnoteže vode i elektrolita, povećanje acidobaznog stanja, višestruko zatajenje vitalnih organa.

Zasebnu tešku skupinu čine one vrste paralitičke opstrukcije koje se javljaju u vezi s akutnim poremećajima cirkulacije u mezenterijalnim žilama.

Obična rentgenska snimka abdomena pokazuje ravnomjerno oticanje svih dijelova crijeva, prevladavanje plinovitog sadržaja u natečenom crijevu nad tekućim sadržajem, prisutnost horizontalnih razina tekućine u tankom i debelom crijevu istovremeno.

Liječenje. Prije svega, potrebno je eliminirati patološki proces koji je doveo do razvoja paralitičkog ileusa.

Za vraćanje motoričke funkcije crijeva i uklanjanje njegove pareze koristi se klorpromazin, koji smanjuje inhibicijski učinak na peristaltiku simpatičkog živčanog sustava, antikolinesterazne lijekove (proserin, ubretid), koji aktiviraju peristaltiku pojačavanjem utjecaja parasimpatičkog živčanog sustava. sustav na kontraktilnu funkciju crijeva, klistir nakon 30-40 minuta nakon primjene lijeka.

Potreban je određeni redoslijed u primjeni ovih lijekova. Prvo se primjenjuje klorpromazin ili slični lijekovi, nakon 45-50 minuta - prozerin, zatim se propisuje klistir za čišćenje. Učinkovita je i električna stimulacija crijeva. Posljednjih godina pojavili su se novi lijekovi - prokinetici (cisaprid i njegovi derivati), koji se koriste za poticanje motoričke aktivnosti crijeva.

Bolesnici se podvrgavaju stalnoj dekompresiji želuca i crijeva aspiracijom nazojejunalnom sondom koja se endoskopom ugrađuje u lumen jejunuma.

Poremećaji homeostaze korigiraju se prema općim načelima liječenja bolesnika s teškim metaboličkim poremećajima s različitim etiološkim čimbenicima (akutna crijevna opstrukcija, peritonitis, destruktivni pankreatitis i dr.).

Kirurško liječenje paralitičkog ileusa indicirano je samo u slučajevima njegove pojave na pozadini peritonitisa, tromboze ili embolije mezenterijskih žila.

Spastična opstrukcija crijeva - relativno rijetka vrsta dinamičke opstrukcije. Poteškoće ili potpuni prestanak promicanja crijevnog sadržaja posljedica je pojave trajnog spazma mišićnog sloja crijevne stijenke. Trajanje spazma može biti različito - od nekoliko minuta do nekoliko sati.

Klinika i dijagnostika. Vodeći simptom je jaka grčevita visceralna bol bez specifične lokalizacije. Tijekom kontrakcija, pacijentica vrišteći juri po krevetu.

Dispeptički poremećaji su nekarakteristični. Zadržavanje stolice i plinova ne opaža se kod svih pacijenata, rijetko je postojano. Opće stanje bolesnika je blago poremećeno. Trbuh je često normalne konfiguracije, ali ako je trbušna stijenka uvučena, tada poprima navikularni oblik.

Panoramska fluoroskopija abdomena otkriva spastično atonično stanje crijeva. Ponekad su duž tankog crijeva vidljive male Kloiberove zdjelice, smještene u lancu duž mezenterija tankog crijeva. U kontrastnoj studiji probavnog trakta s barijem, polaganim prolaskom barijeve suspenzije kroz tanko crijevo, određuju se jasno definirana područja otekline crijeva.

Liječenje. Obično se koristi samo konzervativno liječenje. Pacijenti su propisani antispazmodici, fizioterapija, toplina na želucu; liječiti osnovnu bolest.

Paralitička intestinalna opstrukcija. Značajke kršenja ravnoteže vode i elektrolita i acidobaznog stanja. Obrazloženje volumena infuzijsko-transfuzijske terapije i izbora transfuzijskih lijekova.

Povrede ravnoteže vode i elektrolita. Kod crijevne opstrukcije nastaje nedostatak tekućine zbog njezine preraspodjele i nakupljanja u lumenu crijeva (do 6-8 l), edema crijevne stijenke i parijetalnog peritoneuma (2-3 l), povraćanja, peritonitisa "iz curenja", gubitak krvi i plazme zbog kongestivne hiperemije crijeva, apstinencije od uzimanja vode i hrane, umetanja želučane sonde itd. Stoga ukupni volumen izgubljene tekućine može biti vrlo velik. S obzirom da su gubici izotonične prirode, oni brzo dovode do poremećaja središnje i periferne hemodinamike, u početku u obliku hipovolemičnog šoka. Poremećaji mikrocirkulacije uvelike ovise o hemokoncentraciji, povećanoj viskoznosti krvi, što dovodi do zastoja krvi u malim žilama, posebice crijevima. Sve to dovodi do značajnog smanjenja volumena izvanstaničnog prostora, tj. volumen plazme i intersticijski sektor. U tom slučaju gubitak glavnog osmotskog kationa (natrija) može biti vrlo velik. Izlučuje se sa sekretima probavnih žlijezda, a dio odlazi u stanice. Gubitak natrija urinom u akutnom razdoblju bolesti je beznačajan zbog oligurije, anurije, stanja hiperaldosteronizma.Istovremeno s nedostatkom natrija razvija se i nedostatak kalija. Uzrokovana je promjenama u metabolizmu kalija uslijed stresa (izbacivanje kalija iz stanica), nakupljanjem ovog iona u crijevima i gubicima tijekom povraćanja i stalnog usisavanja iz želuca i crijeva. Neravnoteža kalija također je uzrokovana katabolizmom proteina. Koncentracija kalija u serumu ne odražava uvijek njegov stvarni gubitak. Unatoč značajnim gubicima, koncentracija natrija u plazmi može biti umjereno snižena, normalna ili povišena. Istodobno se razvija i nedostatak magnezija, dinamika njegovih promjena u mnogome je slična promjenama u ravnoteži kalija.

Intestinalna opstrukcija obično je popraćena promjenama u CBS-u. Uz visoku crijevnu opstrukciju i gubitak želučanog soka često se razvija metabolička alkaloza. Razlozi za ovaj pomak mogu biti povraćanje, stalno usisavanje iz želuca, taloženje i gubitak H+, K+ Na+ Cl+- iona. Uz metaboličku alkalozu može se javiti i metabolička acidoza zbog gubitka bikarbonata iz crijeva, anaerobne glikolize i pojačanog stvaranja organskih i anorganskih kiselina. Nije lako odrediti prirodu kršenja kliničkim znakovima. Točne rezultate daje određivanje pH, pCO2, BE krvi. Često se zbog prenapuhanosti crijeva i visokog izdizanja kupole dijafragme razvija i respiratorna acidoza. Dakle, crijevna opstrukcija dovodi do nedostatka tekućine i svih esencijalnih iona. Nedostatak kalija i magnezija dovodi do intestinalne atonije i paralitičkog ileusa. To treba imati na umu, osobito u postoperativnom razdoblju, kada operativni stres, hiperkatekolemija, nedostatak kalija i magnezija mogu uzrokovati perzistentni i produljeni paralitički ileus. Funkcioniranje organa, sustava i svake stanice je poremećeno, što je popraćeno usporavanjem kretanja tekućine i teškom intoksikacijom.

Liječenje

Liječenje paralitičkog ileusa sastoji se od korekcije sustavnih poremećaja homeostaze i borbe protiv lokalnih manifestacija pareze. U uklanjanju sustavnih poremećaja vodeća uloga pripada racionalnoj infuzijskoj terapiji.

Mjere za liječenje lokalnih manifestacija pareze mogu se uvjetno podijeliti u tri skupine.

1. Mjere usmjerene na pasivnu evakuaciju ustajalog sadržaja: stalno sondiranje želuca; kirurške metode dekompresije crijeva sondiranjem kroz gastrostomu, kroz enterostomu, kroz cekostomu, retrogradno uvođenje sonde kroz rektum.

2. Mjere usmjerene na poboljšanje crijevnog motiliteta zbog izravne aktivacije njegovog neuromuskularnog aparata:

1) jačanje tonusa parasimpatičke inervacije uz pomoć inhibitora kolinesteraze (prozerin), M-kolinomimetika (aceclidine);

2) aktivacija glatkih mišića crijeva (pituitrin);

3) jačanje lokalnih refleksa: klistiri, elektrostimulacija crijeva;

4) utjecaj na crijevne osmoreceptore intravenskom primjenom hipertonične otopine natrijevog klorida sorbitola, sormantola.

3. Mjere usmjerene na poboljšanje regionalne prokrvljenosti, prekidanje protoka patoloških impulsa iz upalnog žarišta i stvaranje "funkcionalnog odmora" crijeva:

1) ponovljene jednokratne perirenalne blokade; produljena pararenalna blokada;

2) ponovljeno uvođenje u trbušnu šupljinu 0,25% -tne otopine novokaina;

3) intramuskularna i intravenska primjena gangliolitika;

4) produljena epiduralna blokada;

5) hiperbarična oksigenacija.

Preoperativna priprema trebala bi biti usmjerena na ispravljanje neravnoteže vode, poboljšanje središnje i periferne cirkulacije te otklanjanje metaboličkih poremećaja. Središnji element prijeoperacijske pripreme je volumenski i kvalitativno dozirana infuzijska terapija uz istovremenu neurovegetativnu inhibiciju.

U prosjeku priprema za operaciju traje 2-3 sata, a ovisi o težini i trajanju bolesti. Kateter se postavlja u šuplju venu, kateter u mokraćni mjehur i po mogućnosti želučana sonda. U šoku, infuzije počinju s heterogenim otopinama za nadoknadu volumena kao što su lektran-60 ili dihidroksietil škrob. Uz ove otopine, uvođenje niskomolekularnih dekstrana ili otopina škroba s mol. težine 200 000. Ukupna doza dekstrana ne smije biti veća od 1,5 g/kg tjelesne težine. Nakon uspostavljanja normalnih ili blizu normalnih pokazatelja krvnog tlaka, brzine pulsa, poboljšanja CVP pokazatelja, transfuziraju se izotonične otopine koje sadrže natrij i klor. U slučaju nedostatka proteina, koji se često javlja kod tumorske opstrukcije, za izjednačavanje CODE-a koristi se albumin, protein ili plazma. Ponekad su potrebne transfuzije krvi ako je razina hematokrita inicijalno smanjena na 0,25 ili više. Ukupna doza infuzijskih otopina za prva 24 sata treba biti 2,4-3,0 l/m2 tjelesne površine. Brzina primjene određena je kliničkim simptomima, hemodinamskim parametrima.

S oligurijom, a još više s anurijom, u pozadini tekuće infuzijske terapije, preporučljivo je koristiti stimulanse diureze, a sa smanjenim BCC-om, prednost treba dati manitolu.

U akutnom stadiju dehidracije, oligurije ili anurije, unatoč utvrđenom nedostatku kalija, ne smiju se koristiti otopine s kalijem. Kalij se obično propisuje u postoperativnom razdoblju, kada se hemodinamski parametri vraćaju, nedostatak tekućine se u osnovi uklanja i funkcija bubrega normalizira. Umjerene promjene BBS-a obično zahtijevaju posebnu korekciju, obično su povezane s disbalansom elektrolita, a liječenje se sastoji u uspostavljanju hidroionske ravnoteže.

Opstruktivna crijevna opstrukcija. Razlozi. Patogeneza. Dijagnostika. diferencijalna dijagnoza. Liječenje.

Intestinalna opstrukcija tumoromčini 9-10% svih oblika akutne crijevne opstrukcije, njegovi uzroci su uglavnom maligni tumori lokalizirani u debelom crijevu (obično u sigmoidu), rjeđe - tumori tankog crijeva.

Simptomi crijevne opstrukcije razvijaju se postupno, subakutno, obično u kombinaciji sa simptomima malignog tumora (iscrpljenost, anemija, intoksikacija itd.). Često je opstrukcija prva manifestacija tumora debelog crijeva.

Bolest se može odvijati prema vrsti visoke i niske opstrukcije. Naglo oticanje debelog crijeva s tumorom koji začepljuje sigmoidno crijevo dovodi do oštrih poremećaja mikrocirkulacije u stijenci crijeva, ulceracije i perforacije.

Liječenje. Primijeniti kirurško i konzervativno liječenje ovisno o uzroku opstrukcije. S tumorom tankog crijeva, crijevo se resecira s primarnom interintestinalnom anastomozom. Kod opstrukcije cekuma i uzlaznog kolona tumorom, izvodi se hemikolektomija. U slučaju inoperabilnog tumora primjenjuje se premosna ileotransverzalna anastomoza. Kada je tumor lokaliziran u lijevim dijelovima debelog crijeva, izvode se operacije u dvije i tri faze. U slučaju neoperabilnog tumora ovih dijelova crijeva primjenjuje se neprirodni anus. Postoperativni mortalitet u ovom slučaju je 20-30%.

Arteriomezenterična opstrukcija crijeva uzrokovana je kompresijom donje vodoravne grane duodenuma od strane gornje mezenterične arterije, koja u nekim slučajevima odstupa od aorte pod oštrim kutom. Ponekad se ova varijanta crijevne opstrukcije javlja akutno nakon teškog obroka. Želučani sadržaj koji ulazi u jejunum povlači ga prema dolje zajedno s gornjom mezenterijskom arterijom. To dovodi do kompresije duodenuma između kralježnice straga i gornje mezenterične arterije rastegnute kao struna i mezenterija tankog crijeva sprijeda.

Klinička slika i dijagnoza. U kliničkoj slici dominiraju oštri bolovi u gornjem dijelu trbuha i obilno povraćanje s primjesom žuči. Stanje bolesnika se prilično brzo poboljšava u položaju koljeno-lakat, u kojem je stupanj kompresije dvanaesnika značajno smanjen. X-ray otkriva značajno proširenje želuca i dvanaesnika. U kontrastnoj studiji, kašnjenje u evakuaciji kontrastnog sredstva iz duodenuma zabilježeno je u okomitom položaju pacijenta i poboljšanje evakuacije u koljeno-lakat. Moguće su varijante kroničnog tijeka bolesti.

Liječenje. U početku se koristi konzervativno liječenje: česti frakcijski obroci, odmor nakon jela u vodoravnom položaju, bolje na desnoj strani. Uz neučinkovitost konzervativnih mjera, indicirana je kirurška intervencija - nametanje duodenojejunostomije.

Prognoza povoljan.

Obturacija sa žučnim kamencimačini 0,5-2% svih slučajeva crijevne opstrukcije.

Etiologija i patogeneza. Kod kroničnog kalkuloznog kolecistitisa, zbog destruktivnih promjena u žučnom mjehuru (dekubitus donje stijenke mjehura), njegova stijenka je zalemljena za dvanaesnik ili debelo crijevo. S povećanjem dekubitusa nastaje veziko-duodenalna ili veziko-količna fistula kroz koju kamenac iz žučnog mjehura pada u lumen crijeva. Obturacija se javlja kod kamenaca promjera 3-4 cm ili više. Razvoj akutne opstrukcije u ovom slučaju pridonosi sekundarnom grču crijeva. Najčešće se obturacija žučnim kamencima javlja na razini završnog segmenta ileuma, što se objašnjava relativnom uskošću lumena ovog dijela crijeva.

Klinička slika i dijagnoza. Fenomeni opstrukcije javljaju se, u pravilu, akutno i nastavljaju s grčevitim bolovima, ponovljenim povraćanjem. Obična fluoroskopija abdomena otkriva natečene plinske petlje tankog crijeva s karakterističnim "spiralnim" uzorkom nabora sluznice. Često se u žučnim kanalima detektira plin.

Liječenje samo kirurški. Proizvesti dekompresiju crijeva, enterotomiju distalno od kamenca, njegovo uklanjanje. U budućnosti, prema indikacijama, izvodi se kolecistektomija.

Blokada fekalnim "kamenjem" javlja se pretežno u debelom crijevu. Ova vrsta opstrukcije opaža se kod starijih ljudi koji pate od kroničnog kolitisa, dugotrajnog zatvora. Predisponirajući čimbenici često su razvojne anomalije (megakolon, megasigma, kongenitalne sluznice i dr.).

Klinička slika i dijagnoza. Fekalni kamenac može samostalno nestati sa stolicom. U nekim slučajevima dovode do razvoja dekubitusa stijenke crijeva i fekalnog peritonitisa. Kamenac može uzrokovati akutnu opstrukciju debelog crijeva čiji su simptomi i klinički tijek karakteristični za nisku crijevnu opstrukciju: grčevita bol, zadržavanje stolice i plinova, pojačana, dugotrajna peristaltika, oštro oticanje debelog crijeva u obliku napuhana automobilska guma, prazna, napuhana ampula u obliku balona ravna crijeva.

Liječenje. Kod obturacije fekalnim kamencem operacija je indicirana u onim rijetkim slučajevima kada konzervativne metode liječenja (sifonski i uljni klistiri, pokušaj digitalnog ili endoskopskog drobljenja i uklanjanje kamenca kroz rektum) ne djeluju.

Kirurško liječenje sastoji se od kolotomije, uklanjanja kamenca i nametanja privremene kolostomije.