Broj rektovaginalnih fistula ne prelazi 5% svih rektalnih fistula. Međutim, s obzirom na polietiologiju bolesti broj bolesnica s rektovaginalnim fistulama znatno je veći. Prave stope incidencije bolesti su nepoznate, budući da ti pacijenti i dalje ostaju "multidisciplinarni" i primaju pomoć u ginekološkim, proktološkim, općim kirurškim bolnicama ili se uopće ne liječe.

Prema trenutno dostupnim podacima, poznato je da 88% rektovaginalnih fistula nastaje nakon opstetričke traume, dok se perinealna trauma s naknadnim stvaranjem fistula bilježi u 0,1% vaginalnih poroda. Osim toga, rektovaginalne fistule su perianalna komplikacija u bolesnika s upalnom bolesti crijeva u 0,2-2,1% slučajeva. Učestalost nastanka rektovaginalne fistule nakon različitih niskih resekcija rektuma prelazi 10%.

Posljednjih godina značajno se povećao broj postoperativnih rektovaginalnih fistula zbog primjene raznih klamerica u kirurškom liječenju hemoroida i primjene sintetskih implantata u kirurškoj korekciji prolapsa zdjelice. Učestalost formiranja rektovaginalnih fistula nakon takvog kirurškog liječenja zabilježena je u 0,15% slučajeva. Ako se pitanje učestalosti bolesti može smatrati otvorenim i diskutabilnim, onda su teškoće njezina kirurškog liječenja općepriznate. Rječiti dokaz navedenom je činjenica da je predloženo više od 100 metoda različitih operacija za uklanjanje fistule koja je naizgled lako dostupna i uz naizgled tehničku jednostavnost samog zahvata. Unatoč tome, rezultati liječenja ostaju nezadovoljavajući, recidiv bolesti opažen je u 20-70% slučajeva.

Definicija
Rektovaginalna fistula je abnormalna fistula između rektuma i vagine.

Prevencija
Prevencija nastanka rektovaginalnih fistula je sljedeća.
- Poboljšanje kvalitete opstetričkih beneficija, smanjenje postporođajnih komplikacija.

Kod pojave opstetričkih komplikacija prikazano je njihovo pravilno i pravodobno liječenje (šivanje praznina) te adekvatno postporođajno i postoperativno zbrinjavanje.
- Poboljšanje kvalitete kirurškog zbrinjavanja bolesnika s bolestima analnog kanala i distalnog dijela rektuma:
- pravilan izbor kirurškog liječenja;
- pravilnu tehniku ​​izvođenja ovih zahvata.
- Poboljšanje kvalitete perioperativnog zbrinjavanja bolesnika.
- Pravovremeno otkrivanje i pravilno zbrinjavanje bolesnika s upalnim bolestima crijeva.
- Pravilan odabir doze terapije zračenjem.

Probir
Specijalizirani probir na prisutnost rektovaginalne fistule nije indiciran.

Klasifikacija
Prema etiološkom faktoru:
Posttraumatski:
- poslije poroda;
- postoperativni:
- niske resekcije rektuma (s hardverskim anastomozama i bez interintestinalnih anastomoza);
- operacije hemoroida (resekcije spajalica, itd.);
- operacije prolapsa zdjelice (stapler transanalna resekcija rektuma - STARR, itd.);
- drenaža zdjeličnih apscesa;
- rane stranim predmetima i spolne devijacije.

Perianalne manifestacije (Crohnova bolest, ulcerozni kolitis):
- upalni (paraproctitis, bartholinitis);
- invazija tumora.
- Postradijacija.
- Ishemijska (lokalna ishemija uzrokovana upotrebom rektalnih supozitorija s vazokonstriktorima, nesteroidnim protuupalnim lijekovima itd.).

Prema položaju fistuloznog otvora u crijevu:
- Intrasfinkterne rektovaginalne fistule.
- Transsfinkterne rektovaginalne fistule.
- Ekstrasfinkterne rektovaginalne fistule.
- Rektovaginalne fistule visoke razine.

Formulacija dijagnoze
Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je odražavati etiologiju bolesti, razinu lokacije fistule u crijevu (indicirano samo s visokim položajem otvora fistule, s niskom fistulom, omjerom fistule i indiciran je analni sfinkter), kao i prisutnost ili odsutnost šupljina, pruga duž fistule i njihova lokalizacija.

Ako je fistula manifestacija komplikacija upalnih bolesti crijeva, tada se najprije u potpunosti postavlja dijagnoza osnovne bolesti. Slijede primjeri formulacije dijagnoze.
- Postporođajna rektovaginalna fistula visoke razine.
- Transsfinkterna rektovaginalna fistula s potkožnim curenjem.
- Crohnova bolest u obliku kolitisa s oštećenjem uzlaznog, sigmoidnog i rektuma, kronični kontinuirani tijek, teški oblik. Perianalne manifestacije u obliku rektovaginalne fistule visoke razine. Hormonska ovisnost.

Dijagnostika
KLINIČKI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI
Glavni klinički simptomi rektovaginalne fistule uključuju oslobađanje crijevnih komponenti kroz vaginu, s niskim fistulama, može postojati vanjski fistulozni otvor na koži perineuma ili uoči vagine, nelagoda, bol u anusu. U prisutnosti egzacerbacije gnojno-upalnog procesa u pararektalnom tkivu (s obzirom na anatomsku strukturu rektovaginalnog septuma, to je izuzetno rijetko), mogu se pojaviti opći upalni simptomi, kao što su groznica, groznica. Za sve rektovaginalne fistule, pregled pacijenta mora biti dopunjen proktografijom, endorektalnim ultrazvukom kako bi se odredila razina lokalizacije otvora fistule u rektumu i procijenila lokacija gnojnih šupljina.

DIJAGNOZA
Dijagnoza se postavlja na temelju kombinacije anamneze, kliničke slike i tipičnih promjena otkrivenih ultrazvučnim i/ili rendgenskim pregledom. Da bi to učinio, liječnik mora učiniti sljedeće.

OBVEZNE METODE ISTRAŽIVANJA U PRISUTNOSTI REKTOVAGINALNE FISTULE
Kliničke metode
Zbirka anamneze. Identificiraju se etiološki čimbenici nastanka bolesti: porod i karakteristike njihovog tijeka; povijest kirurških intervencija na zdjeličnim organima; provođenje terapije zračenjem; procjenjuju se crijevni simptomi.

Pregled pacijentice provodi se na ginekološkoj stolici u položaju kao za litotomiju. Istodobno se procjenjuje položaj i blizina anusa, prisutnost cicatricijalne deformacije perineuma i anusa, stanje kože perianalne, sakrokokcigealne regije i stražnjice. Procijeniti stanje vanjskih ženskih spolnih organa. Na palpaciji se utvrđuje prisutnost cicatricijalnog i upalnog procesa u perinealnoj regiji, prisutnost gnojnih pruga i stanje potkožnog dijela vanjskog sfinktera.

Vaginalni pregled. Određuje se prisutnost i razina lokacije fistuloznog otvora u vagini, prisutnost i težina brazgotinskog procesa u vagini, prisutnost gnojnih pruga u zdjeličnoj šupljini. Procjena analnog refleksa koristi se za proučavanje kontraktilnosti mišića sfinktera. Normalni refleks - s isprekidanom iritacijom perianalne kože dolazi do pune kontrakcije vanjskog sfinktera; povišen - kada istodobno sa sfinkterom dolazi do kontrakcije mišića perineuma; oslabljen - reakcija vanjskog sfinktera je jedva primjetna.

Digitalni pregled rektuma. Određuje se prisutnost i položaj fistuloznog otvora u crijevu, kao i prisutnost i proširenost brazdnog procesa u području fistuloznog otvora i u rekto-vaginalnom septumu. U šupljini zdjelice otkrivaju se gnojne pruge. Procijeniti stanje analnog sfinktera, sigurnost i stanje mišića dna zdjelice. Također se određuju anatomski omjeri mišićnih i koštanih struktura zdjeličnog prstena. Tijekom studije procjenjuju se ton i voljni napori analnog sfinktera, priroda njegovih kontrakcija, prisutnost zjapećeg anusa nakon uklanjanja prsta.

Bimanualna studija. Procijenite stanje rektovaginalnog septuma, pokretljivost prednjeg zida rektuma i stražnjeg zida vagine jedan u odnosu na drugi. Određuje se prisutnost i ozbiljnost gnojnih pruga i brazdnog procesa u rektovaginalnom septumu i zdjeličnoj šupljini. Odredite prirodu fistule: cjevastu ili spužvastu.

Sondiranje fistule. Odredite prirodu fistuloznog trakta, njegovu duljinu, omjer fistuloznog trakta i analnog sfinktera. Test boje (provodi se samo ako postoji vanjski fistulozni otvor). Otkriva se komunikacija vanjskog fistuloznog otvora s lumenom rektuma, dodatni fistulozni prolazi i šupljine su obojeni.

Instrumentalne metode
Anoskopija. Ispitajte područje anorektalne linije, donju ampulu rektuma, procijenite stanje zidova analnog kanala, vizualizirajte fistulozni otvor.

Sigmoidoskopija. Pregledajte sluznicu rektuma i distalnog sigmoidnog kolona. Procijenite prirodu vaskularnog uzorka, prisutnost upalnih promjena u distalnom debelom crijevu. Vizualizira se područje fistuloznog otvora.

Kolposkopija. Procijenite stanje zidova vagine, cerviksa. Vizualizira se područje fistuloznog otvora.

Kolonoskopija. Procijeniti stanje sluznice debelog crijeva, neoplazme itd.

Rentgenske metode
Proktografija; irigoskopija. Otkriva se razina izlaska kontrasta iz rektuma u vaginu, duljina fistuloznog trakta s njegovom cjevastom prirodom, prisutnost i prevalencija gnojnih pruga. Također određuju reljef sluznice rektuma, veličinu rektoanalnog kuta, stanje dna zdjelice, prisutnost suženih i proširenih područja, fekalnih kamenaca, abnormalni položaj debelog crijeva itd.

Mikrobiološka istraživanja
Proučavanje crijevne i vaginalne mikroflore. U bolesnika s rektovaginalnom fistulom provodi se ispitivanje stupnja čistoće vagine.

Funkcionalna istraživanja stanje opturatornog aparata rektumaProfilometrija je metoda za procjenu tlaka u lumenu šupljeg organa pri povlačenju mjernog katetera. Anorektalna profilometrija omogućuje registraciju tlaka u različitim ravninama duž cijele duljine analnog kanala. Uz pomoć računalnog programa gradi se grafikon distribucije vrijednosti tlaka i izračunavaju se maksimalne, prosječne vrijednosti tlaka, kao i koeficijent asimetrije. Program za obradu omogućuje analizu podataka o tlaku na bilo kojoj razini presjeka analnog kanala. Anorektalna manometrija je jednostavan, neinvazivan način mjerenja tonusa unutarnjeg i vanjskog analnog sfinktera i duljine zone visokog tlaka u analnom kanalu, što je dokazano u nekoliko velikih studija.

Elektromiografija vanjskog sfinktera i mišića dna zdjelice je metoda koja vam omogućuje procjenu održivosti i funkcionalne aktivnosti mišićnih vlakana i određivanje stanja perifernih živčanih putova koji inerviraju mišiće obturatorskog aparata rektuma. Rezultat studije igra važnu ulogu u predviđanju učinka plastične kirurgije.

Endorektalni ultrazvuk
Ultrazvuk vam omogućuje da odredite prirodu fistuloznog trakta, njegovu duljinu, odnos prema analnom sfinkteru, prisutnost i prirodu gnojnih pruga. Također se otkrivaju lokalne promjene u mišićnim strukturama obturatornog aparata rektuma, prisutnost i opseg njegovih nedostataka, stanje mišića dna zdjelice. Dokazana je nedvojbena učinkovitost transanalnog ultrazvuka u određivanju defekata unutarnjeg i vanjskog sfinktera. Treba napomenuti da u fistulama rektuma informativni sadržaj ultrazvučne dijagnostike nije inferioran terapiji magnetskom rezonancijom.

Magnetska rezonancija zdjelice. Uz endorektalni ultrazvuk, magnetska rezonancija male zdjelice je metoda izbora za procjenu položaja fistuloznog trakta u odnosu na analni sfinkter, razjašnjavanje položaja fistuloznog otvora u rodnici i crijevu, dijagnosticiranje gnojnih oteklina i identificiranje dodatnih fistuloznih trakta.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
S obzirom na karakterističnu kliničku sliku, diferencijalnu dijagnozu treba provoditi samo s fistulama između ostalih dijelova gastrointestinalnog trakta i ženskih spolnih organa (kolovaginalne fistule, enterovaginalne fistule). Najvažnije je identificirati etiološke uzroke nastanka rektovaginalne fistule.

Liječenje
KONZERVATIVNO LIJEČENJE

U pojedinačnim studijama, slučajevi zatvaranja rektovaginalne fistule na pozadini:
- ograničenja prolaska fecesa u području fistuloznog otvora (visoki klistiri, dijeta);
- sanitacija rektuma i vagine, izlaganje sluznice fistuloznog trakta fizičkim (kiretaža), kemijskim (alkalne otopine), biološkim (enzimski pripravci) metodama;
- primjena autohemoterapije u području fistule itd. Studije su provedene na vrlo malim skupinama pacijenata, dugoročni rezultati nisu opisani.

S fistulama koje su posljedica upalne bolesti crijeva, pacijentima se prikazuje specifično protuupalno liječenje.

KIRURGIJA
Indikacije. Prisutnost rektovaginalne fistule indikacija je za kirurško liječenje.Odabir metode kirurškog liječenja rektovaginalne fistule ovisi o razini lokacije fistuloznog trakta u crijevu, složenosti fistule (prirodi fistule trakta, prisutnost gnojnih pruga), odnos između fistuloznog trakta i analnog sfinktera, stanje opturatornog aparata rektuma (prisutnost defekata sfinktera duž prednjeg opsega). Uvjetno je moguće razlikovati metode koje se koriste u liječenju niskih rektovaginalnih fistula i metode za uklanjanje visokih rektovaginalnih fistula.

Kirurško liječenje niskih rektovaginalnih fistula
1. Ekscizija fistule u lumen crijeva.
Indikacije. Izvode ga pacijenti s intrasfinkternim i transsfinkternim fistulama (potkožni dio analnog sfinktera).

Metodologija. Fistula se izrezuje u lumen crijeva. Bolesnici se mogu izliječiti u 70-96,6% slučajeva.

2. Ekscizija fistule. Sfinkteroplastika.
Indikacije. Izvode ga pacijenti s visokim transsfinkternim i ekstrasfinkternim fistulama kada se fistulozni otvor u crijevu nalazi ispod ili na razini nazubljene linije, uz prisutnost defekta sfinktera duž prednjeg polukruga.

Metodologija. Fistula se izrezuje u lumen crijeva. Krajevi sfinktera su odvojeni i mobilizirani bez napetosti, zašiveni kraj do kraja. Dobri rezultati liječenja mogući su samo uz adekvatnu mobilizaciju oba kraja sfinktera. Liječenje bolesnika može se postići u 41-100% slučajeva.

3. Segmentalna proktoplastika (redukcija muko-mišićnog režnja).
Indikacije. Izvode ga pacijenti s ekstrasfinkternim fistulama s mjestom fistuloznog otvora u crijevu na razini nazubljene linije ili nešto više (unutar granica kirurškog analnog kanala). Izvršite eksciziju fistule do fistuloznog otvora u crijevu. Muko-mišićni režanj se mobilizira i spušta prema dolje fiksacijom u analnom kanalu. Liječenje bolesnika može se postići u 50-70% slučajeva.

Kirurško liječenje visokih rektovaginalnih fistula
1. Martiusova operacija (transpozicija bulbokavernoznog mišića u rektovaginalni septum između zašivenih defekata rektuma i rodnice. Mogućnosti operacije: premještanje fragmenta masnog tkiva na vaskularnu peteljku iz regije velikih usana ili ingvinalnog nabora).

Metodologija. Rektovaginalni septum se rascijepi, fistulozni otvori u crijevu i vagini se izrežu. Defekti na zidovima vagine i rektuma se šivaju. Bulbozno-kavernozni mišić se izolira na vaskularnoj peteljci (fragment masnog tkiva na vaskularnoj peteljci iz regije labia majora ili ingvinalnog nabora), te se provodi njegova transpozicija u rektovaginalni septum. Liječenje bolesnika može se postići u 50-94% slučajeva.

2. Transpozicija osjetljivog mišića bedra u rektovaginalni septum između zašivenih defekata rektuma i rodnice.
Indikacije. Visoke rektovaginalne fistule, rekurentne rektovaginalne fistule, rektovaginalne fistule u Crohnovoj bolesti.

Metodologija. Rektovaginalni septum se rascijepi, fistulozni otvori u crijevu i vagini se izrežu. Defekti na zidovima vagine i rektuma se šivaju. Nježni mišić natkoljenice izoliran je na vaskularnoj peteljci i transponiran je u rektovaginalni septum. Liječenje bolesnika može se postići u 50-92% slučajeva.

3. Šivanje defekta ili resekcija intestinalnog segmenta koji nosi fistulozni otvor abdominalnim (laparoskopskim) ili kombiniranim pristupom.
Indikacije. Visoke (srednji i gornji ampularni rektum) rektovaginalne fistule, često rekurentne visoke rektovaginalne fistule, rektovaginalne fistule u Crohnovoj bolesti s visokim stupnjem zahvaćenosti i raširenim gnojnim procesom.

Metodologija. Abdominalnim (laparoskopskim) ili kombiniranim pristupom mobiliziraju se rektum (volumen mobilizacije proksimalnog kolona određuje se nakon intraoperativne revizije) i stražnja stijenka rodnice distalno od fistule. Izvršite eksciziju fistule i patološki promijenjenih tkiva u području fistuloznih otvora. Izvršite odvojeno šivanje defekata u zidovima vagine i rektuma. S izraženim manifestacijama gnojno-upalnog procesa, velikim defektima crijevne stijenke, izraženim cicatricijalnim promjenama s deformacijom crijevne stijenke, provodi se resekcija rektalnog segmenta koji nosi fistulozni otvor. Formira se rektalna (kolorektalna) ili rektoanalna (koloanalna) anastomoza. Izlječenje bolesnika opisano je u 75-100% slučajeva.

4. Eliminacija fistule rascijepljenim vaginalnim rektalnim režnjem.
Indikacije. Visoke rektovaginalne fistule bilo koje etiologije.

Metodologija. Fistula se izrezuje unutar zdravih tkiva. Zatim se rektovaginalni septum rascijepi i stražnji zid vagine i prednji zid rektuma se mobiliziraju u proksimalnom smjeru od rane. Zatim se oblikuje ležište za fiksiranje smanjenog rascijepljenog režnja u vaginu i rektum. Rascijepljeni rektovaginalni septum spušta se u obliku rukavca i fiksira na analni sfinkter, u rektumu i u vagini.

Preliminarni rezultati. Izlječenje pacijenata zabilježeno je u 92% slučajeva.

Uloga intestinalne stome u liječenju rektovaginalnih fistula Pitanje formiranja stome treba riješiti strogo individualno u svakom slučaju. Kod visokih i složenih rektovaginalnih fistula, neovisno o etiologiji, izrada preventivne intestinalne stome može značajno smanjiti rizik od postoperativnih komplikacija i poboljšati rezultate liječenja.

Što ne raditi:
- Nedopustivo je raditi kirurške zahvate bez temeljitog objektivnog pregleda pacijenta.
- Nedopustivo je obavljati operacije u bolesnika s IBD-om bez propisivanja specifične terapije.
- Neprihvatljivo je obavljati plastičnu operaciju na pozadini izraženog gnojno-upalnog procesa.
- Nedopustivo je izvoditi operacije visokih i složenih fistula bez zatvaranja prolaza crijevnog sadržaja u području operacije.
- Neprihvatljivo je da plastične operacije izvan specijaliziranih centara rade kirurzi s nedovoljno iskustva.

Prognoza
Operacije rektovaginalnih fistula zahtijevaju poznavanje anatomije, fiziologije i kliničko iskustvo. Stoga planirano liječenje bolesnika s rektovaginalnim fistulama treba provoditi samo u specijaliziranim bolnicama.

Glavne komplikacije nakon operacije su recidiv fistule i insuficijencija analnog sfinktera. Uzroci recidiva mogu biti i pogreške u izboru metode operacije, i tehničke pogreške, kao i nedostaci u postoperativnom liječenju pacijenta. Kirurško liječenje bolesnika s rektovaginalnim fistulama u specijaliziranim klinikama omogućuje postizanje izlječenja nakon prve operacije u 70-100% slučajeva. Izuzetak su pacijenti s Crohnovom bolešću, kao i s postradijacijskim fistulama. Ponavljanje bolesti u ovoj kategoriji bolesnika nakon prve kirurške intervencije zabilježeno je u 50% slučajeva.

Bolesnice s rektovaginalnim fistulama uvijek se žale na plinove i (ili) izmet iz vagine. Ako je fistula mala, iscjedak se opaža samo povremeno kada je izmet mekan ili tekući. Pacijenti s velikim fistulama su ugnjetavani stalnim ispuštanjem izmeta iz vagine, lošim mirisom i iritacijom tkiva perineuma.

Većina rektovaginalnih fistula, smještenih u distalnom dijelu rektuma, nastaje zbog oštećenja perineuma tijekom poroda i grešaka tijekom epiziotomije. U mnogim slučajevima fistule su rezultat neuspješnih pokušaja obnavljanja perineuma nakon epiziotomije III ili IV stupnja, kada se visoki i duboki šavovi razilaze, a tkiva donjeg perineuma i rektalnog sfinktera dobro stapaju.

Ostali kirurški zahvati koji mogu dovesti do stvaranja fistula uključuju stražnju kolporafiju, inciziju vaginalnih stijenki za dreniranje apscesa ili hematoma u području zdjelice i uklanjanje hemoroida.

Kod raka rektuma, vrata maternice i vagine, rektovaginalni septum je ponekad uključen u proces, a nastaju stanja koja pridonose stvaranju rektovaginalnih fistula. Osim toga, uzrok njihove pojave mogu biti posljedice terapije zračenjem malignih neoplazmi genitalnih organa ili probavnog trakta.

Svi pacijenti s rektovaginalnim fistulama imaju u anamnezi jedan ili više gore navedenih uzroka, uz izuzetak vrlo rijetkih slučajeva kongenitalnih anatomskih defekata rektovaginalnog septuma.

Dijagnostika rektovaginalnih fistula

Defekt na sluznici rodnice lako je otkriti nakon brisanja njezinih stijenki tupferom, osobito ako je ispunjena izmetom ili njime umrljana. Kada se fistula nalazi u gornjim dijelovima vagine, za prepoznavanje se mogu koristiti ogledala. Prilikom utvrđivanja mjesta malih fistula mogu se pojaviti određene poteškoće. Čak i kod vrlo malih fistula obično se može otkriti lagano povlačenje ili promjena u karakteru sluznice rodnice. Moguće je točno odrediti lokalizaciju fistuloznog trakta uz pomoć pažljivog pregleda sumnjivog područja sluznice tankom žičanom sondom. Prisutnost komunikacije između rektuma i vagine može se potvrditi pronalaskom vrha sonde u rektumu tijekom rektalnog pregleda. Ponekad, s vrlo malim fistuloznim tijekom, teško ga je otkriti čak i takvom sondom. U tim slučajevima, uvođenje metilenskog plavog u vaginu omogućuje vam da identificirate njegovu komunikaciju s rektumom pomoću rektoskopije.

Liječenje rektovaginalnih fistula

Kirurško liječenje rektovaginalnih fistula može biti jednostavno i vrlo složeno. Prije pokušaja plastične operacije stijenke rodnice potrebno je pričekati 4-6 mjeseci od trenutka njezina oštećenja. Priprema intestinalnog grafta prije zatvaranja fistule stvar je izbora svakog kirurga, iako je neki autori smatraju nužnom. Male fistule mogu se zatvoriti s jednim ili dva vrećasta konca, kao i Latzkovom metodom. Svrha operacije je uskladiti i obnoviti sve slojeve zdravih tkiva između vagine i rektuma, koliko je tehnički moguće. Ključ njegovog uspjeha je precizno određivanje mjesta fistule. U onim slučajevima kada je fistula velika ili se nalazi neposredno iznad rektalnog sfinktera, u našoj klinici se radi epiziotomija IV stupnja, a zatim (nakon ekscizije fistuloznog trakta) rez se slojevito šiva. Za velike fistule, kao i one koje su rezultat terapije zračenjem ili nakon ponovljenih plastičnih operacija, može biti potrebno ukloniti izmet iz kirurškog polja nametanjem privremene fistule. Osim toga, kod zatvaranja velikih fistula ili fistula izazvanih zračenjem, može biti potrebno koristiti Martiusovu tehniku ​​- formiranje bulbokavernoznog jastuka. Gotovo sve rektovaginalne fistule mogu se zatvoriti transvaginalnim pristupom, iako je ponekad (ako je fistula visoka) prikladniji abdominalni pristup.

Fistula u vagini je patološka formacija u obliku fistula koje povezuju organe genitourinarnog sustava s crijevima. Bolest se dijagnosticira tijekom ginekološkog pregleda. Sadržaj crijeva i mokraćnog kanala ulazi u rodnicu. To ženi donosi psihološku i fiziološku nelagodu. Prije svega, patologija se odražava u funkcioniranju mokraćnog sustava.

Što su vaginalne fistule

Fistula je abnormalni kanal koji se formira u različitim dijelovima vagine tijekom fetalnog razvoja ili kao posljedica traume. Stijenke vagine su u neposrednoj blizini crijeva i mjehura. Kada se pojave defekti stijenke, urin i izmet ulaze u vaginalnu šupljinu. U većini slučajeva odstupanje je stečeno.

Klasifikacija unutarnjih fistula prema obliku i položaju

Raznolikost i klinička manifestacija bolesti ovise o uzroku njezina nastanka. Fistule se dijele na crijevno-vaginalne, vezikovaginalne, tanko-crijevno-vaginalne, rektovaginalne i uretrovaginalne fistule. Liječenje se odabire uzimajući u obzir vrstu patologije. Po lokaciji, fistule su podijeljene u sljedeće vrste:

• nizak(u donjem dijelu vagine);
• srednji(nalazi se u srednjoj trećini tijela);
• visoka(nalazi se visoko u svodu vagine).

Pojava veziko-vaginalnih fistula izaziva operaciju tijekom poroda ili u dijagnostičke svrhe. Carski rez može oštetiti mjehur. Kao rezultat toga, povećava se vjerojatnost stvaranja anomalnih prolaza. Rektovaginalne anastomoze najčešće su kongenitalne. Urogenitalne fistule posljedica su prolapsa prednje stijenke rodnice, cističnih tvorevina i urinarne inkontinencije.

Uzroci nastanka vaginalnih fistula

Najčešće se fistule pojavljuju kao posljedica oštećenja stijenki vagine tijekom kirurških zahvata ili pretjerano aktivnog spolnog odnosa.

Ali ponekad su urođeni nedostatak u strukturi organa. U ovom slučaju, problem se formira u maternici kao rezultat otrovnog trovanja ili nedostatka hranjivih tvari. Simptomi izravno ovise o čimbenicima koji izazivaju bolest. Mogući uzroci patologije uključuju:

• trauma rođenja;
• upalni proces;
• komplikacije nakon operacije;
• mehanička oštećenja;
• kongenitalne anomalije.

postporođajna trauma

Jedan od najčešćih uzroka nastanka fistule je trauma pri rođenju. Rizik od razvoja patologije povećava se s kompliciranim radom. Kod otežanog prolaska djeteta kroz porođajni kanal dolazi do kidanja tkiva vagine. Najčešće su rupture lokalizirane na stražnjoj stijenci vagine. Oštećena područja se šivaju posebnim medicinskim instrumentima. Ali s vremenom se na ovom mjestu mogu formirati nedostaci. Stoga je u postporođajnom razdoblju posebno važno da žene redovito posjećuju ginekološku ordinaciju.

U ginekologiji, koncept "rektovaginalne fistule", koji se također naziva fistula, odnosi se na patološke promjene koje ne postoje u normi. Rijetko je fistula kongenitalna, ali u većini slučajeva fistula je klasificirana kao stečena bolest s različitim uzrocima nastanka s jedinim načinom liječenja - kirurškim.

Rektovaginalna fistula: što je to

S gledišta medicinske terminologije, fistula je kanal u septumu koji povezuje šupljine organa međusobno ili s prostorom vanjskog okruženja. U ginekologiji, uski kanal, otvoren iznutra epitelom, oštećenje je rektovaginalnog septuma. Rezultat razvoja patološkog stanja je stvaranje prolaza iz vagine u prostor rektuma.

Posljedica neprirodnog lumena između komora je ispuštanje izmeta sa sluzi i plinovima kroz rodnicu.

Bolest je popraćena bolovima u području perineuma, bolovima tijekom spolnog odnosa, disurijskim poremećajima.

Što se zna o kongenitalnoj patologiji

Opis bolesti uključen je u 10. verziju ICD-a, što je popis Međunarodne klasifikacije bolesti. Opis kongenitalne rektovaginalne fistule uključen je u lanac klasa kongenitalnih anomalija ženskih spolnih organa - pozicija 5, broj Q52.2. Protokol sadrži potpune informacije za medicinske djelatnike o bolesti ženskog spolnog područja.

Čimbenici koji izazivaju pojavu bolesti

Otkrivanje rektovaginalnih fistula kod odraslih smatra se prilično rijetkom pojavom, u ICD-10 njegov kod je N82.3. Urođena mana u ženske djece uspješno se otklanja kirurškim zahvatom u djetinjstvu.

Uzroci stečene patologije su sljedeći:

• trauma rođenja - mehanička ruptura septuma zbog prolaska velikog fetusa, neke opstetričke manipulacije;
• dugotrajni proces rođenja sa smrću mekih tkiva zbog pritiska bebine glave na zdjeličnu kost, što dovodi do nedostatka prehrane i vlage;
• upala inficiranih rana, kao posljedica postporođajnih ruptura, čak i uz pravilno šivanje, što usporava zacjeljivanje nedostataka nakon poroda;
• trauma rektuma u slučaju oštećenja septuma tijekom operacija za resekciju tumora ili tijekom spolnog odnosa na analni način;
• upalne bolesti crijeva i genitourinarnih organa, proboj gnojnih masa u vaginu, komplikacije nakon Crohnove bolesti, kao i divertikuloza.

Postporođajni tip rektovaginalne fistule često se razlikuje po jednostavnoj strukturi - mjesto defekata u rektumu i vagini je slično. Fistule traumatske prirode, nastale zbog kolitisa ili na temelju akutnog oblika paraproktitisa, imaju složeniji oblik. U tom slučaju dolazi do otvaranja upaljenog tkiva rektuma u vaginu, uzrokujući oštećenje barijere fistulom razgranate strukture s komorama gnojnog eksudata.

Na slici je rektovaginalna fistula

Uvjeti za nastanak fistuloznog usta

U svjetlu strukture organa (vagine i rektuma), njihovi susjedni zidovi su u bliskom kontaktu jedni s drugima duž produžene putanje. Intravaginalni tlak je mnogo manji od intraintestinalnog. To dovodi do prolapsa sluznice zidova rektuma u vaginalnu šupljinu kroz rektovaginalnu komunikaciju, koja je nastala iz bilo kojeg razloga.

Posljedica inverzije crijeva je izlazak crijevnog sadržaja u prostor rodnice.

Privremeno nastala fistula nakon 7-8 dana prelazi u trajni problem, koji se na mjestu defekta pretvara u srastanje sluznice rektuma sa stijenkama rodnice.

Klasifikacija

Tipovi rektovaginalnih kanala u interstrip septumu obično se klasificiraju prema položaju fistulozne cijevi u prostoru rektuma u odnosu na linea pectinea (anus):

• visoki tip - usta fistule iznad otvora anusa za 60 mm ili više;
• srednji tip - kanal fistule lokaliziran je iznad anusa za 60 mm, ali ne niže od 30 mm;
• niski tip - ulaz u cijev se nalazi ispod 30 mm ispod anusa.

Većinu defekata karakterizira struktura poput usana. Otvori klasičnih tipova fistula podudaraju se u obje šupljine, imaju kratak i ravan kanal. Razgranate fistule koje se formiraju u rektalnoj regiji imaju drugačiju topografsku i anatomsku sliku. Fistule cjevaste strukture okružene su gnojnim vrećicama ili prugama koje inficiraju okolno tkivo.

Simptomi patološkog stanja

Ozbiljnost znakova koji signaliziraju nastanak rektovaginalne fistule ovisi o veličini i položaju međutrakastog kanala. Glavni i najneugodniji simptom ženske patologije pacijentice naziva se evakuacija izmeta s gnojem iz rektuma kroz vaginu. Najčešći simptom bolesti je nekontrolirano ispuštanje plinova iz rodnice (crijeva).

Drugi simptomi rektovaginalne fistule su:

• upala brine ženu s boli u perinealnom području, osobito tijekom intimnosti, prisiljavajući je da odbije seksualni kontakt;
• pojava popratne fistule () uzrokuje punjenje vagine urinom, donoseći velike neugodnosti pacijentu;
• Ništa manje iscrpljujući nisu disurični poremećaji, zajedno s neugodnim mirisom stolice, čak i uz dobru higijenu.

Za mlade žene takvi simptomi donose fizičku i moralnu patnju, pogoršanje intimnog života i obiteljskih odnosa, razvoj neuropsihijatrijskih poremećaja. Prisutnost trajnog žarišta infekcije u vaginalnoj šupljini povećava pogoršanje upalnih procesa u ženskom genitalnom traktu (kolpitis), kao i bolesti mokraćnog sustava.

Značajke dijagnostičkih metoda

Ako ginekolog sumnja na formiranje rektovaginalne fistule, tijekom razgovora s pacijenticom liječnik otkriva razvoj kliničke slike, navodeći broj i vrstu bolesti, broj poroda i prisutnost operacija.

Za dijagnozu fistulozne patologije bit će potreban niz informativnih pregleda:

• Inspekcija na ginekološkoj stolici pomoću sustava zrcala omogućuje vizualizaciju stražnje stijenke vagine kako bi se pronašao kanal. Tijekom ručnog pregleda otkriva se sama fistula i ožiljci u njenom okruženju.
• Metoda dvoručnog pregleda prostora rodnice i rektuma nadopunjuje ginekološki pregled. To je mogućnost otkrivanja anastomoze u ravnini prednjeg rektalnog zida, povezujući crijevo s vaginom.
• Metoda sigmoidoskopije nastavlja detaljan pregled sluznice unutar rektuma u potrazi za rektovaginalnom fistulom. Korištenje endoskopa omogućuje određivanje promjera i smjera cijevi, uzimanje biopsije.
• Fistulografija se smatra najinformativnijom, osobito u formiranju cjevastih fistula. Zasićenjem fistule kontrastnim sredstvom moguće je na slikama otkriti točan broj cjevčica, kao i curenja i šupljina.

U slučaju grananja fistuloznih prolaza s teškim ožiljcima na tkivima, mogu biti potrebni rezultati dodatnih dijagnostičkih metoda. Tijekom rektalnog ultrazvučnog pregleda utvrđuje se vjerojatnost vanjskog ili unutarnjeg oštećenja debelog crijeva. Suvremena dijagnostika kolonoskopijom omogućuje procjenu stanja debelog crijeva cijelom njegovom dužinom, tlak u njegovom lumenu mjeri se tijekom manometrije.

Ako liječnik sumnja da bi popratne patologije (Crohnova bolest, tumor, divertikuloza, itd.) mogle postati uzrok rektovaginalne fistule, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu zajedno s proktologom i onkologom.

Kako liječiti patologiju?

Jedini način da se riješite rektovaginalne fistule je operacija. Ako od oštećenja rekto-vaginalnog septuma nije prošlo više od 18 sati, cjelovitost septuma se uspostavlja šivanjem rane uz istodobno izrezivanje njezinih rubova. Liječenje potpuno formiranih fistula prilično je teško.

Različitim razvijenim tehnikama, defekti tkiva najčešće se otklanjaju sljedećim operacijama:

Rektalno vaginalna fistula. Urogenitalne i rektalno-vaginalne fistule Rektovaginalna fistula- izravna komunikacija između rektuma ili analnog kanala i vagine. Kao rezultat većeg tlaka u rektumu, izmet i plinovi mogu proći kroz vaginu. Količina iscjetka ovisi o promjeru i duljini fistule, njezinom položaju, konzistenciji stolice i intraintestinalnom tlaku. Većina rektovaginalnih fistula- stečene, na primjer, kao posljedica poroda ili kirurških intervencija u anorektalnoj regiji (plastična kirurgija rektokela, hemoroidektomija, NPR), oštećenja zračenjem, perirektalnih ili perinealnih apscesa (kriptoglandularnog podrijetla ili Crohnove bolesti). Liječenje(vrsta operacije i vrijeme) ovisi o težini simptoma, etiološkim čimbenicima, stanju tkiva (npr. nakon nedavne intervencije, terapije zračenjem itd.) i razini fistule (je li dostupna s perineuma ili ne? ): potrebno je razlikovati rektovaginalnu fistulu od kolovaginalne/enterovaginalne fistule (visoke). a) Epidemiologija. Ukupna incidencija je nepoznata zbog niza etioloških čimbenika. Ozljede tijekom poroda dovode do stvaranja rektovaginalne fistule u 0,1-1% slučajeva, zračenje - u 1-6%, Crohnova bolest - u 5-10%. b) Simptomi rektovaginalne fistule: Ispuštanje plinova ili stolice kroz vaginu. Pridruženi simptomi: bol, krvarenje, promjene stolice, proljev, groznica/sepsa, infekcija mokraćnog sustava, iritacija perianalne kože i vulve. Male fistule mogu biti asimptomatske. u) Diferencijalna dijagnoza: - Kolovezikalna fistula. - Rektovaginalna fistula: Apsces (akutni paraproktitis, apsces Bartholinovih žlijezda, itd.). Posttraumatski: opstetrička trauma, strano tijelo itd. Postoperativno: hemoroidektomija, rektokela plastika, NPR, kolproktektomija itd. Tumori. . Post-zračenje (osobito nakon podvrgavanja brahiterapiji). Venerična limfogranulomatoza. Kongenitalne rektovaginalne fistule (na primjer, u kombinaciji s atrezijom anusa). G) Patomorfologija. Ovisi o bolesti koja je dovela do stvaranja fistule. e) Ispitivanje rektovaginalne fistule Potreban minimalni standard: Anamneza: točan opis i redoslijed simptoma? Prethodne bolesti, operacije, vrijeme nastanka => obrazovana pretpostavka o intraabdominalnom ili zdjeličnom porijeklu fistule? Prethodni pokušaji uklanjanja fistule? Klinički pregled: rektalni i vaginalni pregled, anoskopija/sigmoidoskopija, pregled abdomena => razlikovanje niske/srednje rektovaginalne fistule i visoke rektovaginalne/kolovaginalne fistule. Dodatne studije (po izboru): Test zraka: kolposkopija (uvođenje zraka u rektum kroz sigmoidoskop u Trendelenburgovom položaju s rodnicom ispunjenom fiziološkom otopinom => mjehurići zraka iz rodnice?). Test s brisom umetnutim u rodnicu: unošenje oko 200 ml fiziološke otopine s 0,5 ampule metilenskog modrila u rektum. Test brisa nakon 30 minuta => test se smatra pozitivnim ako na vrhu štapića i čistoj podlozi ima tinte. Mogući su lažno pozitivni, negativni i lažno negativni rezultati. Slikovne metode: proktografija, vaginografija, CT/MRI. Endoskopija (kolonoskopija, fibrosigmoidoskopija): 1) ispitivanje; 2) probir u skladu sa standardima. e) Klasifikacija: Visoka: kolovaginalna, enterovaginalna, visoka rektovaginalna fistula. Srednje: rektovaginalna fistula. Niska: rektovaginalna, anovaginalna fistula. i) Liječenje rektovaginalne fistule bez operacije: Sredstva koja popravljaju stolicu. Ako je pacijent već imao skretanje urina/fekalija => očekivano liječenje (3-6 mjeseci) i ponovni pregled. a - zatvaranje rektovaginalne fistule ubrzano je interpozicijom bulbusa predvorja vagine i masnog tkiva koje ga okružuje. b - mjesto neovaskularnog masnog sloja prikazano je na poprečnom presjeku h) Operacija rektovaginalne fistule Indikacije. Bilo koja simptomatska rektovaginalna fistula. Kirurški pristup: - Očekivano liječenje: proksimalna stoma da se dobije na vremenu (npr. teški simptomi, nedavna operacija) => odgovarajuća rekonstrukcija i planirana eliminacija fistule za 3-6 mjeseci. - Definitivne palijativne mjere bez eliminacije i rekonstrukcije fistule: kolostomija, PPE. - Primarna/sekundarna eliminacija fistule (ovisno o etiologiji i vremenu): perinealni ili abdominalni pristup: Spuštanje režnja sa stijenke rektuma. Disekcija fistule sa poslojnim šivanjem i rekonstrukcija rektovaginalnog septuma. Ugradnja kolagenske plombe. Provođenje ligature. Perinealni pristup s interpozicijom: na primjer, kolagena ploča, mišići - nježni mišić, rektus abdominis, bulbokavernozni mišić (Martiusov režanj). Transabdominalni pristup: NPR/BAR s koloanalnom anastomozom, interpozicija omentuma. Nema indikacija za jednostavnu disekciju fistule ili plastičnu operaciju s vaginalnim režnjem. i) Rezultati liječenja rektovaginalne fistule. Oni ovise o etiološkim čimbenicima, stanju tkiva, broju prethodnih pokušaja uklanjanja fistule, stanju uhranjenosti, mogućnosti rekonstrukcije. do) Promatranje i daljnje liječenje. Ponovno ispitivanje pacijenta 2-4 tjedna nakon početka liječenja ili operacije. Ako se problemi povezani s fistulom isprave => planira se zatvaranje stome. Daljnje promatranje ovisi o bolesti koja je uzrokovala nastanak fistule.

Koja je opasnost

Kao i kod svake operacije, nakon operacije uklanjanja rektovaginalne fistule mogu se pojaviti komplikacije. Ovisno o vrsti manipulacije, učestalost pojave rekurentne fistule kreće se od 10-30%. Na stabilan rezultat potrebno je čekati 3-4 mjeseca, inače je potrebna ponovna radikalna intervencija. Nakon postizanja pozitivnog ishoda, žena može planirati trudnoću, pripremajući se za carski rez.

Mjere preventivne zaštite od rektovaginalnih fistula su jednostavne - važno je na vrijeme i do kraja izliječiti ginekološke bolesti utvrđene na redovnim pregledima. Posebnu pozornost treba posvetiti i liječenju upale crijeva pod nadzorom proktologa. Odsutnost fistula u debljini rektovaginalnog septuma isključuje pojavu gnojnih žarišta.
Liječenje rektovaginalne fistule čepom: