Glavni ciljevi antiretrovirusne terapije. Može li se HIV infekcija izliječiti
Sam ću postaviti pitanje i sam ću odgovoriti. :rolleyes: Mislim da je ovo korisna informacija
Zamjena antiretrovirusne terapije: zašto, kada i kako
U pravilu, jednom započeta antiretrovirusna terapija se ne prekida. Često se njegov režim mora mijenjati zbog akutnih i dugotrajnih nuspojava, komorbiditeta i nemogućnosti suzbijanja reprodukcije HIV-a. Međutim, u svakom pojedinačnom slučaju, taktika ovisi o nizu okolnosti, uključujući zašto je potrebno promijeniti režim ART-a, koje je antiretrovirusne lijekove pacijent prethodno uzimao i koje su mogućnosti liječenja preostale. Na primjer, ako je lijek u prvom režimu ART-a izazvao nuspojavu, lako ga je zamijeniti drugim. Situacija je sasvim drugačija kod bolesnika s uznapredovalom HIV infekcijom, kod kojih je potreban novi režim jer su mnogi režimi već iscrpljeni zbog nuspojava, virološkog neuspjeha i rezistencije na lijekove. Opisuje okolnosti koje zahtijevaju zamjenu ART-a, podatke iz kliničkih studija i taktike prelaska na nove režime.
Akutne nuspojave
Nuspojave ART-a su česte i ponekad dovode do promjene lijeka. Rijetko su opasni po život, ali mogu uzrokovati mnogo neugodnosti pacijentima, što negativno utječe na njihovu želju da se pridržavaju režima liječenja. Niz studija pokazalo je da nuspojave češće uzrokuju promjene u režimima ART-a nego virološki neuspjeh liječenja. U tim studijama većina promjena lijeka zbog nepodnošenja lijeka dogodila se tijekom prva 3 mjeseca ART-a. Velika većina pacijenata u tim studijama primala je režime koji su se temeljili na inhibitorima proteaze.
Ne postoje nedvosmislene preporuke o tome kada promijeniti režim ART-a u slučaju nuspojava. S obzirom na to da se kod mnogih bolesnika nuspojave povlače unutar nekoliko tjedana ART-a, liječnici često propisuju kratkotrajne simptomatske tretmane (npr. loperamid za proljev i proklorperazin ili metoklopramid za mučninu). Smetnje središnjeg živčanog sustava izazvane efavirenzom obično nestaju same od sebe nakon nekoliko tjedana, a obično je dovoljno to objasniti bolesniku i umiriti ga. Ako se pojavi akutna nuspojava karakteristična za određeni lijek, taj se lijek obično zamijeni drugim lijekom iste klase koji ne uzrokuje takvu nuspojavu (npr. kod gastrointestinalnih smetnji uzrokovanih zidovudinom, on se mijenja abakavirom ili tenofovir).
Odluka o promjeni antiretrovirusnih lijekova temelji se na težini nuspojava, učinkovitosti simptomatske terapije, mogućnostima zamjene i povezanom riziku. Nuspojave nepovoljno utječu na adherenciju, a ako pacijent izjavi da je počeo propuštati lijekove zbog nuspojava, liječnik bi trebao razmisliti o promjeni terapijskog režima. Prema dostupnim podacima, promjena početnog režima ART-a zbog nuspojava ne dovodi do daljnjeg virološkog neuspjeha liječenja.
Dugotrajne nuspojave
Neke se nuspojave razvijaju mjesecima ili čak godinama nakon početka antiretrovirusne terapije. To uključuje neuropatiju, promjene u sastavu tijela (lipodistrofiju) i metaboličke poremećaje koji povećavaju rizik od kardiovaskularnih bolesti (osobito dislipoproteinemije i inzulinske rezistencije). Stoga se pri odlučivanju koji lijek zamijeniti s razvojem dugotrajnih nuspojava oslanjaju na epidemiološke podatke koji ukazuju na povezanost nuspojave s određenim lijekom.
Lipoatrofija
Lipoatrofija (osobito gubitak potkožnog tkiva na licu, udovima i stražnjici) jedna je od manifestacija lipodistrofije. Niz studija pokazalo je da je primjena analoga timidina, posebice stavudina, faktor rizika za lipoatrofiju. Iako se gubitak masnog tkiva smatra nepovratnim, brojne male studije pokazale su da zamjena stavudina zidovudinom ili abakavirom može dati dobre rezultate. Vrlo su značajni rezultati jedne studije u kojoj su bolesnici s lipoatrofijom nasumično podijeljeni u dvije skupine: jedna je nastavila primati stavudin ili zidovudin, dok su u drugoj analozi timidina zamijenjeni abakavirom. Nakon 24 tjedna, u bolesnika liječenih abakavirom, kompjutorizirana tomografija pokazala je statistički značajno povećanje volumena potkožnog tkiva na abdomenu, a dvofotonska rendgenska apsorpciometrija pokazala je isto povećanje na bedru. Iako promjene koje su se razvile tijekom tog vremena nisu bile klinički značajne, praćenje u sljedeće 2 godine pokazalo je da se volumen masnog tkiva još više povećao. To sugerira da je takva taktika opravdana u bolesnika koji nemaju kontraindikacije za takve zamjene, kao što je povijest preosjetljivosti na abakavir ili potvrđena rezistencija na njega. Osim toga, u bolesnika koji su već primili sheme s jednim ili dva nukleozidna inhibitora reverzne transkriptaze, rizik virološkog neuspjeha liječenja pri propisivanju abakavira je povećan, što može biti posljedica prisutnosti mutacija koje uzrokuju rezistenciju na lijekove u ovoj skupini, dakle nepoželjno je propisivati abakavir takvim pacijentima.
Opažanja pokazuju da inhibitori proteaze mogu pogoršati lipoatrofiju koja se razvija tijekom liječenja nukleozidnim inhibitorima reverzne transkriptaze. Međutim, općenito, zamjena inhibitora proteaze drugim lijekom vjerojatno neće dovesti do klinički značajnih promjena u volumenu masnog tkiva, barem kratkoročno.
Pretilost trupa
Epidemiološki podaci povezuju pretilost muškog tipa (povećanje visceralnog masnog tkiva) s liječenjem inhibitorima proteaze. U jednoj studiji u muških pretilih pacijenata, nakon zamjene inhibitora proteaze s abakavirom, nevirapinom, adefovirom, volumen visceralne masti smanjio se više nego u kontrolnoj skupini, koja je nastavila primati inhibitore proteaze. Međutim, u bolesnika u kojih su inhibitori proteaze zamijenjeni drugim lijekovima, lipoatrofija se povećala. U istraživanju metaboličkih poremećaja u velikom randomiziranom ispitivanju 24 mjeseca nakon zamjene inhibitora proteaze s abakavirom, nevirapinom ili efavirenzom, nije došlo do značajnog poboljšanja u distribuciji masnog tkiva. Općenito, dobrobit zamjene inhibitora proteaze drugim lijekovima nije dokazana, pa se takva zamjena ne može preporučiti kao liječenje visceralne pretilosti. Danas se aktivno istražuju drugi načini liječenja ovog stanja.
Dislipoproteinemija
Hipertrigliceridemija i hiperkolesterolemija jasno su povezane s određenim inhibitorima proteaze i mogu se razviti tijekom prvih tjedana liječenja. Ovi se poremećaji mogu eliminirati ako se lijek koji ih je uzrokovao zamijeni drugim inhibitorom proteaze ili lijekom druge klase. Na primjer, u maloj studiji, zamjena ritonavira nelfinavirom ili kombinacija nelfinavira sa sakvinavirom poboljšala je profil lipida u plazmi. Nukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze također mogu uzrokovati dislipoproteinemiju kod osoba zaraženih HIV-om. U dva randomizirana kontrolirana ispitivanja, stavudin (u kombinaciji s lamivudinom i efavirenzom ili nelfinavirom) utjecao je na metabolizam lipida u većoj mjeri od zidovudina i tenofovira. U brojnim je studijama zamjena stavudina tenofovirom smanjila razinu ukupnog kolesterola i LDL-a, no učinak takve zamjene na razinu triglicerida bio je mješovit.
Inzulinska rezistencija i dijabetes
Učinak supstitucije lijeka na inzulinsku rezistenciju manje je poznat nego u slučaju dislipoproteinemije. Dobro je poznato da indinavir smanjuje osjetljivost na inzulin kod zdravih dobrovoljaca bez HIV-a. Međutim, drugi inhibitori proteaze mogu imati izravan ili neizravan učinak na inzulinsku osjetljivost. Postoje dokazi da zamjena inhibitora proteaze abakavirom, efavirenzom ili nevirapinom poboljšava otpornost na inzulin. Stoga je u bolesnika s čimbenicima rizika za dijabetes melitus (npr. pretilost, obiteljska povijest dijabetesa) razumna zamjena inhibitora proteaze drugim lijekom, iako nije jasno u kojoj mjeri ova taktika pomaže u prevenciji dijabetes melitusa. Budući da inzulinska rezistencija općenito povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti, smanjenje inzulinske rezistencije može smanjiti rizik od dugoročnih komplikacija.
Nuspojave opasne po život
Po život opasne nuspojave su rijetke, ali su važan razlog za prelazak na ART. Teška toksidermija (npr. Stevens-Johnsonov sindrom ili multiformni eksudativni eritem) apsolutna je indikacija za zamjenu ART-a. Takva se toksidermija najčešće razvija tijekom liječenja NNRTI-ima: delavirdinom (rijetko), efavirenzom (0,1% slučajeva) i nevirapinom (1% slučajeva). Laktacidoza može biti opasna po život; najčešće se razvija tijekom liječenja stavudinom, ali može biti uzrokovan bilo kojim nukleozidnim inhibitorom reverzne transkriptaze. Retrospektivne studije pokazuju da kada se pojave klinički simptomi hiperlaktatemije i laktacidoze, sumnjivi lijek (obično stavudin ili didanozin) obično se može sigurno zamijeniti drugim nukleozidnim inhibitorom reverzne transkriptaze sa sličnim virološkim djelovanjem, ali manje mitohondrijske toksičnosti (obično abakavir). , lamivudin ili tenofovir). U pravilu, prije propisivanja novog lijeka, uzimaju pauzu u liječenju kako bi neželjeni simptomi nestali. Ostale po život opasne nuspojave su pankreatitis izazvan didanozinom i preosjetljivost na abakavir. Kada se te komplikacije dogode, lijek koji ih je uzrokovao se poništava i pacijentu se više nikada ne propisuje.
Promjena ART-a kod pacijenata s virusnom supresijom
Ako je replikacija virusa suprimirana, kada se razmatra promjena ART-a iz bilo kojeg od gore navedenih razloga, važno je saznati kako je pacijent prethodno liječen. Ako je pacijent već doživio virološki neuspjeh liječenja NNRTI (bez obzira na to je li provedeno testiranje rezistencije na lijekove ili ne), ili ako se potvrdi da je izolirani soj virusa otporan na ovu skupinu lijekova, prijelaz na režime s nevirapinom ili je efavirenz kontraindiciran u ovog bolesnika. Osim toga, prethodno liječenje s jednim ili dva nukleozidna inhibitora reverzne transkriptaze povećava rizik od virološkog neuspjeha pri prelasku na abakavir zbog nakupljanja mutacija koje stvaraju otpornost virusa na nukleozidne inhibitore reverzne transkriptaze. Također je važno da se kod zamjene inhibitora proteaze ili NNRTI-a abakavirom obično propisuje režim s tri nukleozidne reverzne transkriptaze, koji je kao početni režim inferioran u virološkom djelovanju režimima koji se temelje na efavirenzu. Kada se inhibitori proteaze zamjene abakavirom, nevirapinom ili efavirenzom, povećava se stopa virološkog neuspjeha. Stoga je prijelaz na kombinaciju triju NRTI-a bez dodavanja dodatnih lijekova moguć samo u odabranim slučajevima.
Popratne bolesti
Često je potreba za promjenom ART-a diktirana promjenama u stanju bolesnika. Na primjer, neki antiretrovirusni lijekovi nepoželjni su tijekom trudnoće. Efavirenz se pokazao teratogenim kod životinja, a zabilježeno je nekoliko slučajeva urođenih mana kod ljudi, pa ako dođe do trudnoće, lijek treba zamijeniti nevirapinom ili ženi treba dati odgovarajući režim liječenja inhibitorom proteaze. Nevirapin treba primjenjivati s oprezom u trudnica, jer one imaju povećan rizik od fatalnog hepatitisa. Rizik od ove komplikacije posebno je visok u žena s višim brojem CD4 stanica, pa se ženama s brojem CD4 stanica većim od 250 mikrolitara nevirapin općenito ne propisuje. Amprenavir otopina za oralnu primjenu kontraindicirana je u trudnica jer sadrži veliku količinu polietilen glikola. Hiperbilirubinemija uzrokovana atazanavirom i indinavirom teoretski je opasna za novorođenče.
Lijekovi koji se koriste za liječenje komorbiditeta često imaju interakcije s antiretrovirusnim lijekovima. Najbolji primjer su interakcije rifampicina (lijek prve linije za liječenje tuberkuloze) s NNRTI-ima i inhibitorima proteaze. Kako bi se izbjegle ove interakcije, moguće je zamijeniti nevirapin efavirenzom, promijeniti dozu efavirenza ili, u slučaju liječenja inhibitorima proteaze, zamijeniti rifampicin rifabutinom. Druge važne interakcije lijekova uključuju interakcije sredstava za snižavanje lipida (inhibitori HMG-CoA reduktaze) s inhibitorima proteaze, oralnih kontraceptiva s NNRTI-ima i inhibitorima proteaze te ergot alkaloida s inhibitorima proteaze. Djelovanje tenofovira, emtricitabina i lamivudina protiv virusa hepatitisa B potiče uključivanje ovih lijekova u režime ART-a za bolesnike s kroničnim hepatitisom B.
Nedovoljan imunološki odgovor
Neki pacijenti na ART-u nemaju značajno povećanje broja CD4 limfocita, unatoč supresiji reprodukcije virusa. U švicarskoj kohortnoj studiji, 38% sudionika koji su postigli supresiju reprodukcije HIV-a dulje od 5 godina na ART-u nije uspjelo postići povećanje broja CD4 limfocita čak ni do 500 µl. Obično uzroci ove pojave ostaju nepoznati, kao i njezino kliničko značenje, iako zabrinjava i pacijenta i liječnika. Nema naznaka da pojačanje režima (dodavanje antiretrovirusnih lijekova) poboljšava imunološki odgovor kada nema dovoljnog rasta CD4 limfocita.
Komplikacije HIV infekcije
Pacijenti kod kojih ART suprimira reprodukciju virusa rijetko razvijaju komplikacije kao što su oportunističke infekcije i maligne bolesti koje definiraju AIDS. Malo se zna o promjeni ART režima u slučaju bolesti koja definira AIDS. Bez sumnje, režim treba promijeniti ako je bolesnik viremičan i ako postoji dobra alternativa za maksimalno suzbijanje reprodukcije HIV-a i obnovu imuniteta. Ostale infekcije, kao što su recidivi herpesa, herpes zoster, upala pluća i infekcija ljudskim papiloma virusom koja uzrokuje displaziju i rak cerviksa i anusa, mogu se razviti u pacijenata s perzistentnom virusnom supresijom i nisu indikacija za promjenu ART-a.
Kliničke manifestacije HIV infekcije nedugo nakon početka ART-a (unutar prva 3 mjeseca) treba tumačiti s oprezom. Tijekom tog razdoblja, pacijenti s niskim brojem CD4 (osobito <100 μl) na početku ART-a mogu razviti sindrom imunološke rekonstitucije karakteriziran neobičnim manifestacijama oportunističkih infekcija (osobito onih uzrokovanih atipičnim mikobakterijama i citomegalovirusom) i progresivnom multifokalnom leukoencefalopatijom. Sindrom se razvija kao rezultat poboljšanog imunološkog odgovora na latentnu infekciju; egzacerbacije infekcija ne znače neučinkovitost terapije, pa je nije potrebno mijenjati. U takvim slučajevima potrebna je antimikrobna terapija i, ako je potrebno, simptomatsko liječenje (na primjer, imenovanje glukokortikoida i drugih protuupalnih lijekova).
Zamjena ART-a za neuspjeh virološkog liječenja
Terapijske smjernice predlažu sljedeće kriterije za neuspjeh virološkog liječenja: HIV RNA >400 kopija/mL nakon 24 tjedna liječenja, HIV RNA >50 kopija/mL nakon 48 tjedana liječenja ili ponovni početak viremije nakon uspješne virusne supresije. Pojedinačno povećanje razine virusne RNA mora se potvrditi drugim mjerenjem, jer se zasebno povećanje ("splash") razvija u gotovo 40% pacijenata i ne ukazuje na virološki neuspjeh liječenja. Ako se povećanje virusnog opterećenja ponavlja ili je stabilno, povećava se rizik od virološkog neuspjeha.
Razlozi neuspjeha liječenja
Ako pacijent ne uspije suzbiti reprodukciju virusa, morate saznati što ga je uzrokovalo. Ako se mogu isključiti nepridržavanje, toksičnost i farmakokinetički uzroci, neuspjeh se može pripisati neučinkovitosti trenutnog režima. U slučaju neuspjeha liječenja, prije svega, potrebno je pažljivo analizirati koje je antiretrovirusne lijekove u kojim oblicima doziranja i kombinacijama pacijent primao, trajanje liječenja svakog od prethodnih režima, njihove nuspojave i dinamiku virusnog opterećenja i Broj limfocita CD4. Ove su informacije potrebne za procjenu vjerojatnosti mutacija koje stvaraju otpornost na pojedinačne lijekove ili cijele skupine lijekova. Važno je da pacijent nastavi s dosadašnjim režimom dok se razjašnjava uzrok neuspjeha liječenja, budući da prekid ART-a - čak i ako je virološki neučinkovit - može dovesti do brzog porasta virusnog opterećenja, smanjenja broja CD4 i pojava kliničkih manifestacija HIV infekcije.
Ispitivanje osjetljivosti na lijekove
Studija osjetljivosti pruža informacije samo o dominantnim sojevima virusa koji cirkuliraju u krvi u vrijeme uzimanja uzorka krvi za testiranje. Ako se lijek na koji se razvila rezistencija povuče, soj koji nosi mutaciju otpornosti više neće prevladavati i bit će ga teže otkriti. Stoga bi ispitivanje otpornosti trebalo provesti u pozadini liječenja režimom koji se pokazao virološki neučinkovitim. U odvojenim studijama, ART režim koji se temelji na genotipskom i fenotipskom testiranju bio je značajno učinkovitiji od režima koji se temelji samo na povijesti lijekova. Trenutačne kliničke smjernice predlažu testiranje rezistencije kod svih bolesnika koji ne uspije ART, ali nije jasno treba li se preferirati genotipska, fenotipska ili obje. Kombinacija detaljne povijesti lijekova i testiranja rezistencije na lijekove pruža najpotpuniju procjenu trenutnih i arhiviranih mutacija rezistencije i omogućuje najbolji izbor sljedećeg režima ART-a.
Farmakokinetika
Virološki odgovor na liječenje ovisi o koncentraciji lijekova u krvi. Osim toga, koncentracija lijeka neovisni je prediktor virološkog odgovora. Uz veći broj aktivnih lijekova (na koje nije utvrđena rezistencija) i veće koncentracije lijeka u krvi, virološki odgovor na liječenje je bolji.
Dovoljne koncentracije antiretrovirusnih lijekova, posebice inhibitora proteaze, mogu se postići i bez njihovog praćenja. Ritonavir, kao snažan inhibitor izoenzima citokroma P450, u malim dozama povećava koncentracije amprenavira, atazanavira, fosamprenavira, indinavira, lopinavira, sakvinavira i tipranavira, kao i novih inhibitora proteaze koji se još ispituju. Budući da je otpornost na lijekove relativna, povećanje koncentracije lijeka može biti dovoljno da se prevlada djelomična rezistencija na lijekove. Na primjer, u studiji na 37 pacijenata liječenih standardnim režimom baziranim na indinaviru 3 puta dnevno za viremiju, koncentracija indinavira u serumu porasla je 6 puta nakon dodavanja ritonavira, a u 58% bolesnika (21 od 36) virusno opterećenje nakon 3 tjedna smanjio se za 0,5 lg ili više ili je pao ispod 50 kopija po 1 ml. Autori su zaključili da su povećane koncentracije indinavira zbog ritonavira dovoljne za prevladavanje rezistencije na ovaj lijek.
Postoji pokazatelj koji odražava i koncentraciju lijeka i osjetljivost izoliranog soja virusa na njega - takozvani koeficijent supresije (IQ, od engleskog inhibitornog kvocijenta). To je omjer koncentracije lijeka i osjetljivosti na lijek (na primjer, koncentracija inhibitora proteaze dovoljna za suzbijanje 50% sojeva virusa izoliranih od danog pacijenta). Brojne retrospektivne studije pokazale su da je u bolesnika koji su promijenili režime ART-a, s višim omjerom supresije, virološki odgovor bio bolji i da je taj omjer bio vrjedniji prediktor odgovora na liječenje od koncentracije lijeka i podataka o rezistenciji na lijekove. lijek, uzeti odvojeno.
Odabir sljedeće sheme
Kako odabrati novi režim ART-a kada je liječenje virusološki neuspješno? Prije je taktika bila jednostavna: propisivali su lijekove koje pacijent još nije uzeo. Međutim, čak i prve kliničke studije pokazale su da je takvom taktikom maksimalno suzbijanje reprodukcije virusa postignuto samo u 30% pacijenata. Iste studije identificirale su čimbenike koji su poboljšali virološki odgovor: nisko virusno opterećenje u vrijeme promjene terapije, korištenje 2 inhibitora proteaze u novom režimu umjesto jednog i korištenje lijeka iz nove klase (na primjer, NNRTI-i) . Rane studije koje su proučavale rezistenciju na lijekove zaključile su da novi režim ART-a za postizanje dobrog virološkog odgovora kod pacijenata s neuspješnim virološkim liječenjem mora sadržavati najmanje tri aktivna antiretrovirusna lijeka (tj. lijekove čija je osjetljivost potvrđena u izoliranom soju) .
U kliničkoj praksi često je potrebno promijeniti režim ART-a kako u bolesnika s potisnutom reprodukcijom virusa tako i u bolesnika u kojih nije bilo moguće suzbiti reprodukciju virusa. Ako je reprodukcija virusa potisnuta, cilj promjene ART-a obično je uklanjanje akutnih i dugotrajnih nuspojava i poboljšanje kvalitete života bolesnika. Međutim, prelazak na ART obično je siguran ako se uzmu u obzir povijest liječenja i druga razmatranja. Dobrobit promjene ART-a treba odvagnuti u odnosu na rizik od novih nuspojava i virološkog neuspjeha.
Igra važnu ulogu. Propisuje ga samo kvalificirani liječnik na temelju testova, drugih kliničkih i laboratorijskih studija, kao i općeg stanja pacijenta. Naravno, nemoguće je potpuno izliječiti bolest uz njegovu pomoć. Ali ublažiti stanje pacijenta i značajno produžiti život - potpuno. Antiretrovirusna terapija se najčešće koristi za HIV infekciju. To podrazumijeva utjecaj na nekoliko problema odjednom, koje nosi virus imunodeficijencije. Kada se takav tretman koristi i od kojih se vrsta sastoji?
HIV infekcija, ART terapija: opće informacije
Terapija AIDS-a razvijala se nekoliko desetljeća. Do danas je visoko antiretrovirusno sredstvo koje je prepoznato kao najučinkovitije. Prije nego što se opiše njegova učinkovitost i smjer, potrebno je saznati kada se takvo liječenje započinje i za koga je potrebno. Poznato je da se antiretrovirusna terapija HIV infekcije ne primjenjuje odmah nakon dijagnoze. Čini se da zaraženu osobu treba odmah liječiti. Ali nije. S takvom dijagnozom vrlo je važno ne naštetiti tijelu jakim lijekovima. Vrijedi napomenuti da su oko trideset posto svih zaraženih nositelji virusa. Nemaju akutni stadij bolesti, a razdoblje inkubacije odmah prelazi u latentno, koje traje desetljećima. Kod takvih se ljudi užasna bolest dijagnosticira, u pravilu, slučajno, na primjer, u pripremi za planiranu operaciju, liječnički pregled i tako dalje.
Uzimanje HIV terapije u ovom slučaju smatra se neprikladnim. Budući da tijelo ne reagira na prisutnost infektivnog agensa u njemu. Upotreba jakih lijekova može uzrokovati slabljenje imunološkog sustava. U nekim slučajevima to se može obiti o glavu. Tada će se osoba iz nositelja virusa pretvoriti u zaraženu osobu sa svim popratnim simptomima. Terapija AIDS-a se ne koristi ni u asimptomatskom stadiju. Također govorimo o pacijentima kod kojih se akutni stadij pojavi "u punom sjaju". Liječenje u njihovom slučaju izravno ovisi o tome kako se ponaša zaraženi organizam.
Tijekom cijele latentne faze takvi pacijenti redovito posjećuju liječnika i poduzimaju testove. Odluku o potrebi antiretrovirusne terapije za HIV u svakom slučaju donosi specijalist na temelju istraživanja. Što se uzima u obzir pri donošenju takve odluke? virusno opterećenje. Redovitim uzorkovanjem pretraga kod zaraženog bolesnika određuje se virusno opterećenje po mililitru krvi. Dok je unutar normalnog raspona, asimptomatski stadij se nastavlja. Organizam s jakim imunitetom uspijeva proizvesti pravu količinu antitijela koja se odupiru virusu. U tom slučaju nije potrebna terapija HIV infekcije.
Osim virusnog opterećenja, u obzir se uzima i imunološki status. Govorimo o kvantitativnom sastavu CD-4 stanica. Također se utvrđuje vađenjem krvi. Postoje slučajevi kada su imunološki status i virusno opterećenje normalni, ali pacijent postupno počinje pokazivati znakove sekundarnih manifestacija. To uključuje i komorbiditete i oportunističke infekcije. U tim slučajevima neophodna je antivirusna i retrovirusna terapija za HIV. I što prije počne liječenje, to je bolja prognoza. Važno je uzeti u obzir da pri odlučivanju o imenovanju određenih lijekova liječnik nužno gleda na dinamiku imunološkog statusa i virusnog opterećenja. Specijalist treba analizirati kako se stanje pacijenta mijenja tijekom nekoliko mjeseci.
Na temelju praćenja stanja imunološkog sustava odlučuje se kakva je terapija za HIV zaražene osobe potrebna u ovoj fazi tijeka bolesti. Samo liječnik treba propisati liječenje. Uostalom, za svakog pacijenta odabire se ovisno o karakteristikama tijela i rezultatima testova.
HIV - terapijski režimi: antivirusna, imunološka i klinička orijentacija
Treba napomenuti da HAART terapija koja se koristi kod HIV-a ima nekoliko ciljeva odjednom. Ima virološki, opće jačanje imuniteta i klinički fokus. Svaki od njih treba detaljnije razmotriti. Antiretrovirusni lijekovi za HIV uzimaju se u kombinaciji. Liječnik pacijentu propisuje nekoliko lijekova odjednom. Obično govorimo o tri ili četiri lijeka. Virološki agensi za HIV i AIDS propisani su kao terapija koja nema samo cilj suzbijanja samog virusa imunodeficijencije.
U pravilu su potrebni i antivirusni lijekovi kako bi se smanjio utjecaj na tijelo popratnih bolesti, ako su se već manifestirale. Ako liječnik odluči koristiti takve lijekove čak iu asimptomatskoj fazi, tada pacijentu treba snažan tijek lijekova koji suzbijaju zaražene stanice. Najčešće se takva potreba javlja kada virusno opterećenje značajno premašuje normu. U ovom slučaju ne može se bez liječenja, što podrazumijeva takvu terapiju AIDS-a.
Dakle, glavni zadatak antivirusnog učinka na tijelo zaražene osobe je smanjiti proizvodnju zaraženih stanica i smanjiti njihovo širenje. Tijek takve antivirusne terapije za HIV traje, u pravilu, od šesnaest do dvadeset četiri tjedna. U ovom slučaju, učinak suzbijanja može se primijetiti već u šestom tjednu.
Imunološka početna terapija za HIV je neophodna kako bi se obnovio imunološki sustav. Ona jako pati s povećanjem virusnog opterećenja. Imunološki status u isto vrijeme ne odgovara normi. Uzimanje lijekova koji obnavljaju imunološki sustav omogućuje povećanje broja CD-4 stanica na normalu.
Klinička ART terapija za HIV uključuje lijekove koji mogu produžiti život zaraženih pacijenata ne za godinu ili dvije, već za desetljeća. Ponekad se smanjuje rizik od razvoja AIDS-a, koji, kao što znate, brzo završava smrću. Uz ovaj tretman HIV-a, HAART omogućuje zaraženim partnerima relativno sigurno začeće djeteta. Također se smanjuje rizik od prijenosa virusa putem krvi ili putem spolnog kontakta.
Početak i nuspojave HIV terapije usko su povezani
Specijalist je taj koji odlučuje kada započeti terapiju za HIV, stoga odmah nakon dijagnoze morate otići u specijaliziranu bolnicu. Međutim, učinkovitost liječenja uvelike ovisi o načinu života osobe i pridržavanju liječničkih propisa te, naravno, o tome kakva je terapija propisana za HIV. Evo nekoliko korisnih savjeta koji će pomoći zaraženim osobama da započnu liječenje koje im je propisao liječnik:
Još jednom treba zapamtiti da je pridržavanje HAART-a za HIV infekciju jedna od važnih komponenti uspješnog liječenja.
Nuspojave i posljedice terapije HIV-a
HAART je vrlo učinkovit tretman, uz pomoć kojeg latentno razdoblje virusa imunodeficijencije može trajati desetljećima, a AIDS se uopće ne razvija. Međutim, ovaj pristup održavanju i oporavku zaraženog organizma, nažalost, nije idealan. Svi lijekovi, čiju upotrebu on podrazumijeva, su otrovni. Naravno, to utječe na unutarnje organe i vitalne sustave ljudskog tijela. Stoga, prije nego što se propiše antiretrovirusna terapija za sprječavanje AIDS-a, pacijent mora proći niz pregleda i proći potrebne testove. To je neophodno kako bi liječnik mogao odabrati najprikladniju shemu. Redoviti posjeti specijalistu i jasna klinička slika pomoći će bolesniku da uspješno balansira između suzbijanja virusa i štete koju lijekovi mogu izazvati.
Liječnici, kada propisuju terapiju za HIV, uvijek upozoravaju pacijenta na moguće nuspojave. To je izuzetno važno, makar samo zato da bi pacijent mogao razlikovati posljedice uzimanja lijekova s opasnim simptomima koji se mogu pojaviti ako se učinkovitost liječenja smanji. Ovdje je važno napomenuti da je antiretrovirusna terapija za pacijente zaražene HIV-om tretman koji većina pacijenata dobro podnosi. Iako se često uspoređuje s kemoterapijom, nuspojave njezine primjene puno su rjeđe i puno lakše.
Mučnina i povraćanje najčešći su znakovi reakcije na HAART. Oni mogu stalno progoniti pacijenta ili se pojavljuju samo povremeno. U pravilu se mučnina i povraćanje pojavljuju u prvim tjednima liječenja. Liječnik treba upozoriti pacijenta na to kada će biti potrebno započeti terapiju za HIV.
Druga česta nuspojava je proljev. Nastaje zbog činjenice da lijekovi za liječenje virusa imunodeficijencije remete crijevnu floru. Zato u terapiji HIV-a posljedice na crijeva treba otkloniti uzimanjem prebiotika. Na dijelu gastrointestinalnog trakta tijekom uporabe takvih lijekova može doći i do anoreksije, boli u epigastričnoj regiji. Ako je pacijent imao nedijagnosticiran ulkus, tada takvo liječenje može izazvati krvarenje u želucu.
Nuspojave terapije HIV-om mogu se uočiti i na središnjem živčanom sustavu. Riječ je o prilično rijetkoj pojavi, koja se javlja kod samo pet posto zaraženih.
Postoji niz kontraindikacija za HAART. Tako se, primjerice, ne smije uzimati alkohol barem nekoliko dana prije početka. Ne koristi se kod akutnog zatajenja bubrega i želučanog krvarenja. ART terapiju za HIV treba započeti samo s vrućicom ako je ona posljedica nekog od komorbiditeta. Ako se ovaj simptom pojavio zbog bolesti koja nije povezana s virusom imunodeficijencije, tada ga treba eliminirati prije početka liječenja.
Genska terapija za HIV 2016: učinkovita ili ne?
Genska terapija za virus imunodeficijencije razvijena je relativno nedavno. 2016. godine usvojile su ga neke klinike u našoj zemlji. Takva terapija HIV-a u Rusiji je skupa, au njenu učinkovitost malo vjeruju neki stručnjaci kvalificirani za liječenje virusa imunodeficijencije. Možda je razlog tome što se o novoj metodi nije previše istraživalo. Pomaže li genska terapija kod HIV-a pitanje je na koje je još uvijek teško odgovoriti.
Temelji se na korištenju enzima koji uklanjaju zaraženo tkivo iz tijela. Neki znanstvenici vjeruju da takva metoda liječenja može izazvati nepovratne posljedice. Uostalom, intervencija u tijelu na razini gena uvijek je nepredvidiva. Koja je najbolja HAART terapija za HIV infekciju treba odlučiti kvalificirani stručnjak.
Fizioterapija za HIV infekciju i druge alternativne terapije
Fizio-metode se ne koriste kao tretman za virus imunodeficijencije. Ova vrsta terapije može se koristiti za ublažavanje simptoma bolesti uzrokovanih oštećenjem središnjeg živčanog sustava.
Psihoterapija HIV infekcije donosi opipljive rezultate. Nekim pacijentima je to potrebno, jer je izuzetno teško živjeti s takvom dijagnozom. Puno ovisi o psihičkom stanju pacijenta, uključujući i to kako će HAART utjecati na njegovo tijelo.
Neke privatne klinike danas nude uslugu kao što je ozonska terapija za HIV infekciju. Kvalificirani stručnjaci smatraju ga nedovoljno učinkovitim.
Antiretrovirusna terapija (ARVT) i hepatotoksičnost: opasnosti kojima je vaša jetra izložena
Izvorni članak na engleskom jeziku
http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Prijevod: Demyanuk A.V.
http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm
Uvod
Jetra je jedan od najvećih i najvažnijih organa u ljudskom tijelu. Nalazi se iza donjeg desnog rebra i obavlja mnoge funkcije koje pomažu našem tijelu da ostane zdravo. Evo nekih od njegovih brojnih značajki:
Očuvanje važnih nutrijenata iz hrane;
Stvaranje kemikalija potrebnih tijelu za održavanje zdravlja;
Uništavanje štetnih tvari poput alkohola ili drugih kemijskih spojeva;
Uklanjanje nusproizvoda iz krvi.
Za HIV pozitivne osobe jetra je ključna jer je odgovorna za stvaranje novih proteina potrebnih imunološkom sustavu za pomoć tijelu u borbi protiv infekcija i preradu lijekova koji se koriste za liječenje infekcija povezanih s HIV-om i AIDS-om. Nažalost, ti isti lijekovi također mogu uništiti jetru, sprječavajući je da radi ono što treba, što na kraju dovodi do njenog uništenja.
Hepatotoksičnost- službeni naziv za proces razaranja jetre pod utjecajem lijekova i drugih kemikalija. Ovaj je tečaj osmišljen kako bi čitateljima pomogao da bolje razumiju fenomen hepatotoksičnosti, uključujući kako lijekovi uništavaju jetru, čimbenike koji povećavaju rizik od razvoja hepatotoksičnosti i neke od načina na koje možete kontrolirati i zaštititi zdravlje svoje jetre. Ako imate nedoumica ili pitanja o hepatotoksičnosti, posebno u vezi s antiretrovirusnim (ARV) lijekovima koje uzimate, slobodno razgovarajte o tome sa svojim liječnikom.
Kako antiretrovirusni lijekovi mogu oštetiti jetru?
Iako su lijekovi za HIV namijenjeni poboljšanju zdravlja, jetra ih prepoznaje kao otrovne spojeve. Osim toga, oni nisu tvari koje tijelo prirodno proizvodi i sadrže određene kemikalije koje su potencijalno štetne za tijelo. Zajedno s bubrezima i drugim organima, jetra prerađuje lijekove, smanjujući njihovu štetnost. Prilikom obrade, jetra se može "preopteretiti", što dovodi do njenog uništenja.
Lijekovi protiv HIV-a mogu uzrokovati oštećenje jetre uglavnom na dva načina:
1. Izravno uništavanje jetrenih stanica
Stanice jetre, hepatociti, imaju iznimno važnu ulogu u funkcioniranju cijelog organa. Ako su te stanice pod jakim stresom zbog uklanjanja kemikalija iz krvi ili ako su oštećene infekcijama (primjerice, virusom hepatitisa C), u njima mogu započeti abnormalne kemijske reakcije koje vode do uništenja. To se može dogoditi iz tri razloga:
Predozirati. Ako uzmete preveliku dozu ARV-a ili drugog lijeka (tj. uzmete veliki broj tableta umjesto propisane jedne ili dvije), to može dovesti do vrlo brzog, ponekad prilično ozbiljnog, uništenja jetrenih stanica. Predoziranje gotovo bilo kojim lijekom može izazvati destruktivni učinak ove vrste u jetri.
Uzimanje uobičajene doze lijeka tijekom duljeg vremenskog razdoblja. Ako redovito uzimate lijekove dulje vrijeme, također ste u opasnosti od uništenja stanica jetre. Ovaj se učinak može pojaviti ako određene lijekove uzimate nekoliko mjeseci ili godina. Inhibitori proteaze mogu uzrokovati uništenje jetrenih stanica ako se uzimaju dulje vrijeme.
Alergijska reakcija.
Kada čujemo izraz "alergijska reakcija" obično zamislimo svrbež kože ili suzenje očiju. No, alergijska reakcija prisutna je i na jetri. Ako ste alergični na bilo koji lijek, vaš imunološki sustav, reagirajući na interakciju glavnih proteina jetre s lijekom, uzrokuje upalni proces u njemu. Ako ne prestanete uzimati lijek, upala se povećava, a time i uništava jetra. Poznato je da dva lijeka protiv HIV-a uzrokuju sličnu alergijsku reakciju (koja se ponekad naziva i "preosjetljivost") kod HIV pozitivnih osoba: Ziagen (abakavir) i Viramune (nevirapin). Takva se alergijska reakcija obično pojavljuje unutar nekoliko tjedana ili mjeseci od početka uzimanja lijeka i može biti popraćena i drugim alergijskim simptomima (na primjer, vrućicom ili osipom).
Nealergijska destrukcija jetre.
Neki lijekovi mogu uzrokovati oštećenje jetre koje nije povezano s alergijskom reakcijom ili predoziranjem. Specifični lijekovi protiv HIV-a Aptivus (tipranavir) i Prezista (darunavir) mogu uzrokovati ozbiljno oštećenje jetre, iako kod male skupine ljudi, točnije onih s virusom hepatitisa B (HBV) ili virusom hepatitisa C (HCV).
2. Laktacidoza
Nukleozidne inhibitore reverzne transkriptaze (NRTI) ne obrađuje jetra, oni se uklanjaju iz krvi i iz tijela putem bubrega. Stoga mnogi stručnjaci smatraju da je malo vjerojatno da imaju štetan učinak na jetru. No, također je poznato da lijekovi mogu uzrokovati uništenje "staničnih mitohondrija" - unutarstaničnih "elektrana" koje hranjive tvari pretvaraju u energiju. Kao rezultat toga, raste razina mliječne kiseline, nusprodukta stanične aktivnosti. Kod previsoke razine laktata javlja se bolest laktacidoza koja za posljedicu ima različite probleme u radu jetre, uključujući povećanje razine masnog tkiva, upalne procese u jetri i susjednim dijelovima.
Kako prepoznati destruktivni učinak antiretrovirusnih lijekova na jetru?
Najbolji pokazatelj prisutnosti hepatotoksičnosti je povišena razina određenih jetrenih enzima u krvi. Najvažniji enzimi su: AST (aspartat aminotransferaza), ALT (alanin aminotransferaza), alkalna fosfataza i bilirubin. Razina ova četiri enzima uključena je u standardni skup parametara "kemijskog panela" - testa, koji će najvjerojatnije naručiti vaš liječnik svaki put kada imate krvni test za CD4 stanice i virusno opterećenje.
Ako vi ili vaš liječnik imate bilo kakav razlog za sumnju da imate oštećenje jetre povezano s lijekovima, potrebno je napraviti krvnu pretragu. Rano otkrivanje hepatotoksičnosti uvijek sprječava daljnje pogoršanje i potiče zacjeljivanje jetre.
U većini slučajeva hepatotoksičnost se razvija tijekom mjeseci ili godina i obično počinje blagim povećanjem razina AST ili ALT koje s vremenom napreduje. Općenito, možete reći jesu li vam AST ili ALT povišeni, ali ne više od pet puta normalnih (na primjer, AST iznad 43 IU/L, ali ispod 215 IU/L ili ALT iznad 60 IU/L, ali ispod 300 IU/L) , imate blagu ili umjerenu hepatotoksičnost. Ako imate razinu AST iznad 215 IU/L ili razinu ALT iznad 300 IU/L, hepatotoksičnost je teška i može dovesti do trajnog oštećenja jetre i ozbiljnih problema.
Na sreću, kao što je gore spomenuto, velika većina liječnika rutinski naručuje biokemijski test krvi (svaka tri do šest mjeseci) i obično može otkriti blagu do umjerenu hepatotoksičnost (koja je najčešće reverzibilna) prije nego što napreduje do ozbiljnog oblika. Međutim, alergijska reakcija jetre na neke od lijekova, kao što su Ziagen (abacavir) i Viramune (nevirapin), može dovesti do naglog povećanja razine enzima ubrzo nakon početka liječenja. S druge strane, vrlo je važno da vam liječnik provjerava razinu enzima svaka dva tjedna tijekom prva tri mjeseca uzimanja jednog od ovih lijekova.
Povišene razine enzima rijetko se osjećaju. Drugim riječima, možda nećete osjetiti nikakve fizičke simptome čak i ako su vam razine enzima povišene. Stoga je vrlo važno da Vi i Vaš liječnik redovito pratite razine enzima krvnim pretragama. S druge strane, osobe s teškom hepatotoksičnošću razvijaju simptome slične onima kod virusnog hepatitisa (npr. B ili C). Simptomi hepatitisa su sljedeći:
anoreksija (gubitak apetita);
nelagoda (loš osjećaj);
mučnina;
povraćanje;
diskolorirana stolica;
atipični umor/slabost;
bol u želucu ili abdomenu;
žutica (žutilo kože i bjeloočnica);
gubitak ovisnosti o cigaretama.
Ako imate bilo koji od ovih simptoma, vrlo je važno obavijestiti svog liječnika ili drugog zdravstvenog djelatnika.
Razviju li svi pacijenti koji uzimaju antiretrovirusne ARV lijekove hepatotoksičnost?
Ne, ne svi. Proveden je niz studija koje su odredile postotak pacijenata koji su razvili hepatotoksičnost kao posljedicu uzimanja različitih ARV lijekova. Jedna detaljna studija, koju je proveo Nacionalni institut za zdravlje, izmjerila je broj slučajeva hepatotoksičnosti kod 10.611 HIV pozitivnih osoba koje su sudjelovale u kliničkim ispitivanjima koja je financirala vlada i koja su se provodila od 1991. do 2000. godine. Kao rezultat toga, 6,2% klinički testiranih sudionika razvilo je tešku hepatotoksičnost. Među pacijentima koji su uzimali jedan od nenukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze zajedno s dva nukleozidna analoga, teška hepatotoksičnost javila se u 8,2% slučajeva. Među sudionicima koji su uzimali inhibitore proteaze istodobno s dva analoga nukleozida, 5% je razvilo tešku hepatotoksičnost.
Nažalost, kliničke studije ne odražavaju uvijek stvarno stanje stvari. U mnogim kliničkim studijama sudionici su bili praćeni godinu dana, dok HIV pozitivni pacijenti moraju uzimati ove lijekove dugi niz godina, što povećava rizik od hepatotoksičnosti. Štoviše, za većinu studija odabrani su sudionici koji nisu imali druge bolesti koje bi mogle povećati rizik od razvoja hepatotoksičnosti. Na primjer, vjeruje se da žene i osobe starije od 50 godina imaju veću vjerojatnost za razvoj hepatotoksičnosti. Zlouporaba težine i alkohola također povećava mogućnost hepatotoksičnosti. Uz visok stupanj vjerojatnosti, na hepatotoksičnost će utjecati HIV pozitivne osobe koje su također zaražene hepatitisom B ili C nego oni koji imaju samo HIV.
Imam HIV i hepatitis C. Mogu li uzimati ARV?
Da. Ako imate kronični hepatitis B ili C—dvije vrste virusnih infekcija koje uzrokuju upalu i uništavanje jetre—možete uzimati lijekove protiv HIV-a. Međutim, važno je razumjeti da ste izloženi većem riziku od oštećenja jetre nego da ste uzimali antiretrovirusne lijekove i imali samo jednu od ovih infekcija.
Unatoč činjenici da je proveden prilično veliki broj studija kako bi se odredio udio slučajeva hepatotoksičnosti kod pacijenata koji su istovremeno zaraženi HIV-om i hepatitisom B ili C, a koji uzimaju lijekove protiv HIV-a, rezultati su često proturječni. Na primjer, jedno istraživanje koje je provela Community Health Network, San Francisco, pokazalo je da je jedini lijek protiv HIV-a koji značajno povećava rizik od heptotoksičnosti kod pacijenata s HIV-om i hepatitisom B ili C Viramune (nevirapin). Ali postoje i studije koje pokazuju da Viramune uzrokuje hepatotoksičnost u istoj mjeri kao i drugi lijekovi protiv HIV-a. I dalje je važno pratiti povećanje razine jetrenih enzima tijekom prva tri mjeseca liječenja Viramunom.
Također je bilo nekoliko studija s inhibitorima proteaze koje pokazuju da Norvir (ritonavir) vjerojatno uzrokuje hepatotoksičnost kod HIV pozitivnih pacijenata koji su također zaraženi hepatitisom B ili C. Međutim, Norvir se rijetko daje u odobrenoj dozi (600 mg dva puta dnevno). ). Obično se koristi mnogo niža doza (100 ili 200 mg dva puta dnevno) jer se lijek najčešće propisuje za povećanje razine drugih inhibitora proteinaze u krvi. To zauzvrat vjerojatno smanjuje rizik od hepatotoksičnosti u bolesnika zaraženih samo HIV-om ili zaraženih i HIV-om i hepatitisom B ili C. Preporučuje se primjena Aptivusa ili Preziste uz izniman oprez u bolesnika s HIV-om ili hepatitisom C, osobito ako već imaju čak i umjereno oštećenje jetre.
Jasno je da pacijenti zaraženi i HIV-om i hepatitisom C ili B moraju blisko surađivati sa svojim liječnikom kako bi razvili siguran i učinkovit režim liječenja. Na primjer, mnogi stručnjaci sada vjeruju da ako imate HIV i hepatitis C, trebate započeti liječenje hepatitisa C dok vam je broj CD4 još uvijek visok, prije nego što počnete s liječenjem koje je potrebno za HIV. Čini se da je uspješno liječenje ili kontrola hepatitisa C najbolji način za smanjenje rizika od hepatotoksičnosti nakon što se započne s antiretrovirusnom terapijom.
Jednako je važno pažljivo praćenje stanja jetre tijekom cijelog liječenja antiretrovirusnim lijekovima. Trebali biste provjeriti razinu jetrenih enzima prije početka liječenja protiv HIV-a. Čak i ako je veći od normalnog zbog prisutnosti hepatitisa B ili C, možete pažljivije pratiti ovaj pokazatelj tijekom cijelog liječenja.
Postoje li načini za vraćanje funkcije jetre ili sprječavanje hepatotoksičnosti?
(Vidi također: Alkohol doprinosi razvoju HIV infekcije)
Jetra i prehrana
Jetra nije odgovorna samo za preradu lijekova, ona također mora preraditi i detoksificirati hranu i tekućine koje jedemo i pijemo svakodnevno. Zapravo, 85% do 90% krvi koja teče iz želuca i crijeva sadrži hranjive tvari dobivene iz tekućine i hrane koju konzumiramo za daljnju obradu u jetri. Stoga je pažljivo uravnotežena prehrana prekrasan način pomoći jetri da se oslobodi stresa i održi je zdravom. Uzmite u obzir nekoliko savjeta:
Jedite puno voća i povrća, osobito tamnozelenog lisnatog povrća te narančastog i crvenog voća.
Smanjite masnoće koje opterećuju jetru, kao što su one koje se nalaze u mliječnim proizvodima, prerađenim biljnim uljima (hidrogenizirane masti), jako prženoj hrani, ustajaloj ili užegloj hrani, konzerviranoj hrani i masnom mesu.
Usredotočite se na unos "pravih masti", koje sadrže esencijalne masne kiseline. Kao što se nalaze u hladno prešanim biljnim uljima iz sjemenki, avokada, ribe, lanenog sjemena, sirovih orašastih plodova, sjemenki, mahunarki. Vjeruje se da prave masnoće ne samo da lako obrađuje jetra, već su također uključene u izgradnju cjelovitih staničnih membrana oko stanica jetre.
Pokušajte izbjegavati umjetne kemikalije i toksine poput insekticida, pesticida, umjetnih sladila (osobito aspartama) i konzervansa. Također, budite oprezni kada pijete kavu. Mnogi nutricionisti preporučuju ne više od dvije šalice kave dnevno, skuhane od prave kave, a ne od instant kave u prahu. Nedavne studije također sugeriraju da umjerena konzumacija kave zapravo ima pozitivne učinke na jetru.
Jedite različite proteine sa žitaricama, sirovim orašastim plodovima, sjemenkama, mahunarkama, jajima, plodovima mora i po želji dosta piletine, svježeg nemasnog crvenog mesa. Ako ste vegetarijanac, imajte na umu da prehrani treba dodati vitamin B12 i karnitin kako biste potaknuli metabolizam i izbjegli umor.
Pijte puno tekućine, posebice vode, najmanje osam čaša. Ovo je obavezno, posebno ako uzimate antiretrovirusne lijekove.
Budite oprezni sa sirovom ribom (sushi) i školjkama. Sushi može sadržavati nakupine bakterija koje mogu oštetiti jetru, a školjke mogu sadržavati virus hepatitisa A koji uzrokuje teška oštećenja jetre kod ljudi koji nisu cijepljeni protiv te bolesti. Izbjegavajte jesti divlje gljive. Mnoge vrste šumskih gljiva sadrže toksine koji uzrokuju teška oštećenja jetre.
Budite oprezni sa željezom. Željezo, mineral koji se nalazi u mesu i obogaćenim žitaricama, može biti otrovan za jetru, posebno kod pacijenata s hepatotoksičnošću ili zaraznim bolestima koje mogu uzrokovati hepatitis. Hranu i kuhinjsko posuđe - poput željeznih tava - s visokim udjelom željeza treba koristiti mudro.
Vitamini i minerali prikazani su za zdravlje vaše jetre. Mnogi nutricionisti preporučuju da u trgovinama potražite sljedeće vrste hrane:
Vitamin K. Lisnato povrće i proklijala lucerna bogati su izvori ovog vitamina.
Arginin. Ponekad je jetri teško nositi se s preradom proteina. To može uzrokovati povećanje razine amonijaka u krvi. Arginin, koji se nalazi u grahu, grašku, leći i sjemenkama, pomaže očistiti tijelo od amonijaka.
Antioksidansi. Antioksidansi neutraliziraju aktivne destruktivne spojeve zvane slobodni radikali, koji se proizvode u prekomjernoj količini od strane visoko aktivnih organa (kao što je jetra, osobito ako svakodnevno obrađuje lijekove). Voće i povrće bogato antioksidansima kao što su mrkva, celer, cikla, maslačak, jabuke, kruške i citrusno voće. Još jedan snažan antioksidans, selen, nalazi se u brazilskim orasima, pivskom kvascu, morskim algama, smeđoj riži, jetri, melasi, plodovima mora, proklijaloj pšenici, cjelovitim žitaricama, češnjaku i luku.
metionin. Sredstvo za detoksikaciju koje se nalazi u grahu, grašku, leći, jajima, ribi, češnjaku, luku, sjemenkama i mesu.
Jetra i dodaci prehrani i bilje
Neke komplementarne i alternativne terapije (CAMS) nude se za sprječavanje i kontrolu oštećenja jetre. Mliječni čičak (Sylibum marianum) je najčešće korištena i proučavana pomoćna terapija za bolesti jetre, ali studije još nisu uvjerljivo pokazale da može spriječiti, zaustaviti ili poništiti oštećenje jetre kod pacijenata s hepatitisom. Prema Nacionalnom centru za komplementarnu i alternativnu medicinu (NCCAM) američkog Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH), nema dovoljno dokaza da se mliječni čičak može preporučiti za liječenje hepatitisa C ili drugih bolesti koje uzrokuju oštećenje jetre. HCV Advocate, neprofitna organizacija za oboljele od hepatitisa C, govori o sigurnosti lijeka i preporuča mliječni čičak pod uvjetom da pacijent koji uzima lijek obavijesti svog liječnika i da je svjestan mogućih interakcija s drugim lijekovima, te također ne koristi kao nadomjesnu terapiju za hepatitis C .
N-acetil-cistein (NAC) je još jedan adjuvans koji se obično koristi za liječenje toksičnosti jetre zbog predoziranja acetaminofenom (Tylenol). Opet, ne postoje konačne studije o korištenju NAC-a za liječenje drugih vrsta oštećenja jetre.
Mora se imati na umu da sama činjenica da se komplementarne terapije mogu dobiti bez recepta ne znači da su uvijek sigurne za korištenje. Neki od dodatnih lijekova mogu imati određene nuspojave. Organizacije za zaštitu potrošača koje su vršile provjere na licu mjesta na različitim biljkama i dodacima također su otkrile da oni često sadrže mnogo više ili manje aktivnih sastojaka od onoga što je navedeno na pakiranju. Posavjetujte se sa svojim zdravstvenim radnikom prije početka bilo kakve dodatne terapije.
Neke od biljaka koje se povezuju s oštećenjem jetre i koje se preporuča izbjegavati su modrozelene alge, boražina (Borago officianalis), vrganj, češnjak (Larrea tridentata), gavez (Symphytum officinale i S. uplandicum), anđelika (Angelica polymorpha), dubrovačka (Eucrium chamaedrys), pilasta klupka (Lycopodium serratum), kava, imela (Phoradendron leucarpum i viscum album), penica (Mentha pulegium), sassafras (Sassafras albidum), hrskavica morskog psa, širokolisna lubanja (Scutellaria lateriflora) i odoljen. Ovo je djelomičan popis biljaka za koje je poznato ili se sumnja da su toksične za jetru.
HIV nukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze (NRTI): zidovudin, fosfazid, stavudin, didanozin, zalcitabin, abakavir
Nenukleozidni inhibitori HIV reverzne transkriptaze (NNRTI): nevirapin, ifavirenz
Inhibitori HIV proteaze (PI): sakvinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir, amprenavir
Kombinirani lijekovi (lamivudin/zidovudin)
Mehanizam djelovanja. NRTI blokiraju HIV reverznu transkriptazu i selektivno inhibiraju replikaciju virusne DNA. NNRTI blokiraju RNA- i DNA-ovisnu polimerazu. PI blokiraju aktivno mjesto HIV proteaze.
Farmakokinetika.
Tablica 26.13. Farmakokinetičke karakteristike nekih ARP-a
Droga |
Bioraspoloživost, % |
Metabolizam |
rasplod |
|
Zidovudin |
Jetra (P450) | |||
Ifavirenz |
Jetra (induktor P450) | |||
indinavir |
Jetra (inhibitor P450) |
Neželjene reakcije. Loša podnošljivost ARP-a jedan je od najvažnijih razloga niske suradljivosti s terapijom i visoke stope povlačenja ARP-a. Kod NRTI-a, mitohondrijska toksičnost, laktacidoza, periferna neuropatija i depresija koštane srži su češći; za NNRTI - lezije CNS-a; za IP - lipodistrofija, hiperlipidemija, nefrolitijaza.
interakcije lijekova. Ne možete propisati lijekove iz skupine NRTI, koji su analozi istog nukleotida. Potrebno je obratiti pozornost na to je li ARP induktor, inhibitor ili supstrat sustava citokroma P450.
Indikacije. Liječenje i prevencija HIV infekcije.
Kontraindikacije. Preosjetljivost, dojenje, trudnoća, bubrežna, jetrena insuficijencija.
Značajke kliničke primjene kod različitih kategorija bolesnika. Imenovanje zidovudina trudnicama zaraženim HIV-om značajno smanjuje rizik od infekcije djeteta. Zidovudin, didanozin, stavudin, abakavir, nelfinavir, ritonavir, ifavirenz, amprenavir, zalcitabin, sakvinavir odobreni su za upotrebu u djece.
Kemoprofilaksa parenteralne HIV infekcije
Koristi se kada medicinski radnici zadobiju ozljede instrumentom zaraženim HIV-om. Ako je od trenutka moguće infekcije prošlo više od 72 sata, kemoprofilaksa se smatra neprikladnom. Shema se odabire ovisno o karakteristikama pacijenta-izvora HIV infekcije.
Osnovni način rada: zidovudin 0,6 g/dan u 2-3 podijeljene doze + lamivudin 0,15 g svakih 12 sati
Napredni način rada: jedan od osnovnih režima + indinavir 0,8 g svakih 8 sati ili nelfinavir 0,75 g svakih 8 sati ili 1,25 g svakih 12 sati ili ifavirenz 0,6 g jednom dnevno ili abakavir 0,3 g svakih 12 sati.
26.3. Antifungalni lijekovi Indikacije za primjenu u stomatologiji
Antifungici se u stomatološkoj praksi najčešće koriste lokalno za liječenje oralne kandidijaze, što se odnosi na površinsku kandidijazu. Za potonje je karakteristično oštećenje sluznice (usne šupljine, jednjaka, vagine) i kože. S oslabljenim imunitetom, infekcija dobiva kronični tijek i može prijeći u sustavni oblik s oštećenjem unutarnjih organa. Najteži oblik je invazivna kandidijaza. Za sustavne lezije osim C. albicans patogeni kao što su Aspergillus spp ., Rhizopus spp. , Fusarium spp . i druge gljive.
Gljivice kvasca iz roda Candida stalni su stanovnici usne šupljine. U pozadini uzimanja antibiotika i imunoloških poremećaja (dijabetes melitus, onkološke bolesti, uzimanje imunosupresivnih lijekova, HIV infekcija) mogu uzrokovati oralnu kandidijazu, koja se manifestira u obliku aftoznog stomatitisa, kandidalne leukoplakije, "protetskog" stomatitisa, stomatitis izazvan lijekovima i mukokutani oblici ozljeda. Kadidalni stomatitis može biti manifestacija sustavne gljivične infekcije.
Klasifikacija
Antifungalni lijekovi, ovisno o kemijskoj strukturi, podijeljeni su u nekoliko skupina koje se razlikuju u spektru djelovanja, farmakokinetici, podnošljivosti i indikacijama za uporabu (vidi tab. 26.14).
Tablica 26.14. Klasifikacija antifungalnih lijekova
PREDSTAVNICI |
||
Nistatin |
||
natamicin |
||
Amfotericin B Liposomski amfotericin B |
||
Za sustavnu primjenu |
Ketokonazol |
|
flukonazol |
||
Itrakonazol |
||
Za lokalnu primjenu |
klotrimazol mikonazol |
|
Bifonazol |
||
Alilamini |
Terbinafin |
|
Naftifin |
||
Ehinokandini |
kaspofungin |
Vrijednost lijekova kao što su kalijev jodid, griseofulvin, klornitrofenol, flucitozin sada je značajno smanjena.
Indikacije za početak ART-a uključuju:
prisutnost kliničkih simptoma sekundarnih bolesti, što ukazuje na prisutnost imunodeficijencije;
smanjenje broja CD4-limfocita u krvi;
prisutnost aktivne replikacije HIV-a, procijenjena razinom HIV RNA u krvnoj plazmi.
U nedostatku kliničkih simptoma sekundarnih bolesti, glavni kriterij za započinjanje ART-a u bolesnika s kroničnom HIV infekcijom je broj CD4-limfocita. Gotovo svi stručnjaci jednoglasni su u mišljenju da kada je broj CD4-limfocita manji od 200/µl, liječenje treba započeti odmah.
Gotovo sve preporuke posebno ističu da pacijent mora biti spreman za početak liječenja, razumjeti njegove ciljeve i biti predan terapiji, odnosno uzimati lijekove koje je liječnik propisao u naznačenoj dozi, u određenim vremenskim razmacima, a također iu skladu s preporukama za uzimanje hrane, tekućine i drugih lijekova i dodataka prehrani (moguće interakcije lijekova). Liječenje se propisuje tek nakon što pacijent potpiše dobrovoljni informirani pristanak.
Uz prisutnost kliničkih simptoma sekundarnih bolesti, smanjenje broja CD4-limfocita ispod 350/ml, kriterij za ART recept je visoka razina virusnog opterećenja (HIV RNA preko 100 000 kopija/ml).
Liječnici se suočavaju s posebnim poteškoćama kada odlučuju hoće li prepisati ARVT pacijentu kojem je dijagnosticirana akutna HIV infekcija. Trenutačno ne postoji konsenzus među stručnjacima o uputnosti korištenja ARVT-a u akutnom razdoblju HIV infekcije.
U skladu s ruskim preporukama, liječenje bolesnika u akutnom razdoblju HIV infekcije indicirano je ako bolesnik ima smanjenje broja CD4-limfocita manje od 1200/ml (stadije 2A i 2B) ili ako je stadij HIV infekcije 2B (akutna HIV infekcija sa sekundarnim bolestima), a istovremeno je broj CD4-limfocita smanjen na manje od 350/µl. Trajanje antiretrovirusne terapije u bolesnika s akutnom HIV infekcijom obično je 6 do 12 mjeseci.
ARVT režimi prve linije
Osnovni režim je režim koji se propisuje većini pacijenata. Alternativni režimi uključuju režime ART koji se koriste za posebne kategorije pacijenata zbog nemogućnosti da im se dodijeli osnovni režim zbog kontraindikacija. Režimi prve linije ARVT su režimi koji se daju pacijentima koji prethodno nisu primali ART. Režimi druge linije su režimi ART koji se koriste u slučaju neuspjeha terapijskog režima prve linije.
Većina postojećih preporuka sugerira da bi preferirani režim prve linije ART-a trebao uključivati 2 lijeka iz skupine HIV nukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze (NRTI) i 1 pojačani inhibitor HIV proteaze (PI) ili nenukleozidni inhibitor HIV reverzne transkriptaze (NNRTI - efavirenz ili nevirapin). Što se tiče kombinacije NRTI-a, gotovo svi stručnjaci savjetuju korištenje kombiniranih lijekova koji uključuju 2 NRTI-a. Liječnici trenutno u svom arsenalu imaju 3 lijeka koji sadrže 2 NRTI-a: Combivir (zidovudin + lamivudin), Kivexa (lamivudin + abakavir) i Truvada (tenofovir + emtricitabin).
Prednosti ovih kombiniranih lijekova uključuju uzimanje 1 kapsule 1 puta dnevno, neovisno o unosu hrane, i nema učinka na hematopoezu. Najznačajnija nuspojava pri primjeni Kivexe je razvoj reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa (DTH) na abakavir.
S obzirom na gore navedene podatke, optimalan izbor za početnu kombinaciju dva NRTI-a u Rusiji je Combivir (zidovudin + lamivudin), koji se propisuje 1 tableta 2 puta dnevno. U prisutnosti anemije ili neutropenije, fosfazid ili stavudin u kombinaciji s lamivudinom mogu se koristiti umjesto zidovudina.
Pri primjeni drugih kombinacija lijekova iz skupine NRTI treba uzeti u obzir prisutnost interakcija između lijekova:
Uz istovremenu primjenu didanozina i stavudina, rizik od razvoja laktacidoze značajno se povećava. Kombinacija ovih lijekova je kontraindicirana u trudnica;
Ako pacijent ima polineuropatiju, kombinacija didanozina i abakavira dovodi do njenog značajnog povećanja;
Kombinacija tenofovira i didanozina značajno povećava koncentraciju potonjeg u krvi, što dovodi do povećanog rizika od razvoja pankreatitisa i periferne polineuropatije. Osim toga, ova kombinacija lijekova dovodi do slabog imunološkog odgovora na ART;
Ne smiju se koristiti kombinacije lijekova zidovudin (ili fosfazid) + stavudin i lamivudin + emtricitabin, budući da su ovi lijekovi analozi timidina, odnosno citidina nukleozida. Uz istovremenu primjenu ovih lijekova smanjuje se učinkovitost liječenja, jer se oni međusobno natječu za unutarstanične enzime koji provode proces fosforilacije lijekova.
Stručnjaci predlažu uključivanje ili NNRTI lijeka ili PI pojačanog ritonavirom kao trećeg lijeka u ART režimu. Među lijekovima iz skupine NNRTI preporučuje se uključiti nevirapin ili efavirenz u prvu liniju ARVT režima, a prednost se daje efavirenzu. Značajno ograničenje u primjeni nevirapina je visok sadržaj CD4-limfocita (više od 250/ml u žena i 400 u muškaraca), što značajno povećava učestalost teške hepatotoksičnosti. Efavirenz se ne preporučuje trudnicama i ženama koje planiraju trudnoću zbog povećane vjerojatnosti razvoja fetalne patologije (osobito pri primjeni lijeka u prvom tromjesečju trudnoće).
Režimi ART-a razlikuju se po sigurnosnom profilu, tj. učestalost i ozbiljnost određenih neželjenih događaja. Upravo ovaj pokazatelj može biti odlučujući u pripremi terapijskog režima za određenog pacijenta. Osim toga, također se uzimaju u obzir pogodnost uzimanja lijekova, prisutnost popratnih bolesti ili stanja, kao i moguće interakcije između ARV lijekova i lijekova koje pacijent uzima. Sa stajališta optimalne kombinacije učinkovitosti i jednostavnosti primjene, ARVT režim koji uključuje tenofovir, emtricitabin i efavirenz ima određenu prednost. Kombinirani lijek Atripla sadrži sva ova tri lijeka u 1 tableti koju pacijent uzima 1 puta dnevno, neovisno o unosu hrane i tekućine.
U ruskim preporukama, jedan od glavnih kriterija za odabir željenog režima prve linije ART-a je trošak režima ART-a. Prilikom odabira osnovnog režima prve linije ARVT, ruski stručnjaci uzeli su u obzir, osim cijene, učinkovitost, sigurnost, podnošljivost, jednostavnost primjene, kao i prisutnost ovog režima u stranim preporukama. Prema ruskim smjernicama, preferirani režim ART-a je Combivir (zidovudin + lamivudin) i efavirenz (2 NRTI-a + NNRTI-ja). Pacijent treba uzeti 1 tabletu ujutro i 2 tablete navečer, dok je trošak takvog ARVT režima, prema Nacionalnom projektu, manji od 1800 američkih dolara godišnje.