Metabolički sindrom: dijagnoza, liječenje, pretilost u MS u žena i muškaraca. Metabolički sindrom kod žena: uzroci i liječenje
Metabolički sindrom je skup metaboličkih poremećaja koji ukazuje da osoba ima povećan rizik od kardiovaskularnih bolesti i dijabetesa tipa 2. Razlog tome je slaba osjetljivost tkiva na djelovanje inzulina. Liječenje metaboličkog sindroma je i. A postoji još jedan koristan lijek, o kojem ćete naučiti u nastavku.
Inzulin je "ključ" koji otvara "vrata" na staničnoj membrani, a kroz njih ulazi glukoza iz krvi. Kod metaboličkog sindroma u krvi bolesnika raste razina šećera (glukoze) i inzulina u krvi. Međutim, u stanice ne ulazi dovoljno glukoze jer "brava zahrđa" i inzulin gubi sposobnost da je otvori.
Takav metabolički poremećaj naziva se, tj. Pretjerana otpornost tjelesnih tkiva na djelovanje inzulina. Obično se razvija postupno i dovodi do simptoma koji postavljaju dijagnozu metaboličkog sindroma. Dobro je ako se dijagnoza može postaviti na vrijeme kako bi liječenje imalo vremena za prevenciju dijabetesa i kardiovaskularnih bolesti.
Mnoge međunarodne medicinske organizacije razvijaju kriterije za dijagnosticiranje metaboličkog sindroma kod pacijenata. 2009. godine objavljen je dokument „Usuglašavanje definicije metaboličkog sindroma“ ispod kojeg su potpisani:
- Američki nacionalni institut za srce, pluća i krv;
- Svjetska zdravstvena organizacija;
- Međunarodno društvo za aterosklerozu;
- Međunarodno udruženje za proučavanje pretilosti.
Prema ovom dokumentu, metabolički sindrom se dijagnosticira ako pacijent ima najmanje tri od dolje navedenih kriterija:
- Povećan opseg struka (kod muškaraca >= 94 cm, kod žena >= 80 cm);
- Razina triglicerida u krvi prelazi 1,7 mmol / l ili pacijent već prima lijekove za liječenje dislipidemije;
- Lipoproteini visoke gustoće (HDL, "dobar" kolesterol) u krvi - manje od 1,0 mmol / l kod muškaraca i ispod 1,3 mmol / l kod žena;
- Sistolički (gornji) krvni tlak prelazi 130 mm Hg. Umjetnost. ili dijastolički (niži) krvni tlak veći od 85 mm Hg. Art., Ili pacijent već uzima lijekove za hipertenziju;
- Glukoza u krvi natašte >= 5,6 mmol/L ili je u tijeku terapija za snižavanje šećera u krvi.
Prije pojave novih kriterija za dijagnosticiranje metaboličkog sindroma, pretilost je bila preduvjet za postavljanje dijagnoze. Sada je to postao samo jedan od pet kriterija. Dijabetes melitus i koronarna bolest srca nisu komponente metaboličkog sindroma, već samostalne teške bolesti.
Liječenje: odgovornost liječnika i samog bolesnika
Ciljevi liječenja metaboličkog sindroma:
- smanjenje tjelesne težine na normalnu razinu ili barem zaustavljanje napredovanja pretilosti;
- normalizacija krvnog tlaka, profila kolesterola, razine triglicerida u krvi, odnosno korekcija kardiovaskularnih faktora rizika.
Stvarno Trenutno ne postoji lijek za metabolički sindrom. Ali možete ga dobro kontroliratiživjeti dug i zdrav život bez dijabetesa, infarkta, moždanog udara itd. Ako osoba ima ovaj problem, onda njegovu terapiju treba provoditi doživotno. Važna komponenta liječenja je edukacija bolesnika i motivacija za prijelaz na zdrav način života.
Glavni tretman za metabolički sindrom je dijeta. Praksa je pokazala da je beskorisno čak i pokušati pridržavati se neke od "gladnih" dijeta. Prije ili kasnije neizbježno ćete se opustiti, a višak kilograma će se odmah vratiti. Preporučujemo da koristite za kontrolu metaboličkog sindroma.
Dodatne mjere za liječenje metaboličkog sindroma:
- povećana tjelesna aktivnost - to poboljšava osjetljivost tkiva na inzulin;
- prestanak pušenja i prekomjerne konzumacije alkohola;
- redovito mjerenje krvnog tlaka i liječenje hipertenzije, ako se pojavi;
- kontrola pokazatelja "dobrog" i "lošeg" kolesterola, triglicerida i glukoze u krvi.
Također vam savjetujemo da se zainteresirate za lijek tzv. Od kasnih 1990-ih koristi se za povećanje osjetljivosti stanica na inzulin. Ovaj lijek je od velike koristi za pretile i dijabetičare. A do danas nije pokazao teže nuspojave od epizodnih slučajeva probavnih smetnji.
Za većinu ljudi kojima je dijagnosticiran metabolički sindrom, ograničavanje ugljikohidrata u prehrani iznimno je korisno. Kada osoba prijeđe na dijetu s niskim udjelom ugljikohidrata, može se očekivati da će imati:
- normalizira se razina triglicerida i kolesterola u krvi;
- krvni tlak će se smanjiti;
- smršavit će.
Recepti za dijetu s malo ugljikohidrata
Ali ako dijeta s niskim udjelom ugljikohidrata i povećana tjelesna aktivnost ne djeluju dovoljno dobro, uz pomoć liječnika možete im dodati metformin (Siofor, Glucophage). U najtežim slučajevima, kada bolesnik ima indeks tjelesne mase > 40 kg/m2, primjenjuje se i kirurško liječenje pretilosti. To se zove barijatrijska kirurgija.
Kako normalizirati kolesterol i trigliceride u krvi
Bolesnici s metaboličkim sindromom obično imaju loše rezultate krvnih pretraga za kolesterol i trigliceride. U krvi je malo "dobrog" kolesterola, a "loš" kolesterol je, naprotiv, povišen. Također povišene razine triglicerida. Sve to znači da su žile zahvaćene aterosklerozom, srčani ili moždani udar nije daleko. Krvni testovi za kolesterol i trigliceride zajednički se nazivaju "lipidni spektar". Liječnici vole pričati i pisati, kažu, šaljem te na testove za lipidni spektar. Ili još gore - lipidni spektar je nepovoljan. Sada ćete znati što je to.
Kako bi poboljšali rezultate krvnih pretraga za kolesterol i trigliceride, liječnici obično propisuju niskokalorične dijete i/ili lijekove statine. U isto vrijeme, oni čine pametan izgled, pokušavaju izgledati impresivno i uvjerljivo. Međutim, dijeta izgladnjivanja uopće ne pomaže, a tablete pomažu, ali uzrokuju značajne nuspojave. Da, statini poboljšavaju rezultate testa kolesterola u krvi. No, smanjuju li smrtnost, nije činjenica... postoje različita mišljenja... No, problem kolesterola i triglicerida možete riješiti i bez štetnih i skupih tableta. A možda je lakše nego što mislite.
Niskokalorična dijeta obično ne normalizira kolesterol i trigliceride u krvi. Štoviše, kod nekih se pacijenata rezultati testova čak pogoršavaju. To je zato što je dijeta "izgladnjivanja" s niskim udjelom masti preopterećena ugljikohidratima. Pod djelovanjem inzulina ugljikohidrati koje pojedete pretvaraju se u trigliceride. Ali upravo tih triglicerida volio bih da je manje u krvi. Vaše tijelo ne podnosi ugljikohidrate, zbog čega se razvio metabolički sindrom. Ako ne poduzmete mjere, tada će se glatko pretvoriti u dijabetes tipa 2 ili iznenada završiti kardiovaskularnom katastrofom.
Neće još dugo mlatiti okolo. Odlično rješava problem triglicerida i kolesterola. Razina triglicerida u krvi se normalizira nakon 3-4 dana njegovog poštivanja! Testirajte se i uvjerite se sami. Kolesterol se popravlja kasnije, nakon 4-6 tjedana. Uzmite krvne pretrage za kolesterol i trigliceride prije nego započnete "novi život", a zatim ponovno. Provjerite pomaže li dijeta s malo ugljikohidrata! Istovremeno, normalizira krvni tlak. Ovo je prava prevencija srčanog i moždanog udara, a bez nesnosnog osjećaja gladi. Dodaci za krvni tlak i srce dobro nadopunjuju prehranu. Oni koštaju, ali trošak se isplati jer ćete se osjećati puno više energije.
Vremensko ograničenje: 0
Navigacija (samo brojevi poslova)
0 od 8 zadataka dovršeno
Informacija
Već ste prije polagali test. Ne možete ga ponovo pokrenuti.
Test se učitava...
Morate se prijaviti ili registrirati kako biste započeli test.
Morate dovršiti sljedeće testove da biste započeli ovaj:
rezultate
Točni odgovori: 0 od 8
Vrijeme je isteklo
- S odgovorom
- Odjavio
Zadatak 1 od 8
1 .
Što je znak metaboličkog sindroma:
Ispravno
Ne kako treba
Od svega navedenog jedino je hipertenzija znak metaboličkog sindroma. Ako osoba ima masnu jetru, tada vjerojatno ima metabolički sindrom ili dijabetes tipa 2. Međutim, masna jetra se službeno ne smatra znakom MS-a.
Zadatak 2 od 8
2 .
Kako se metabolički sindrom dijagnosticira testovima kolesterola?
Ispravno
Ne kako treba
Službeni kriterij za dijagnosticiranje metaboličkog sindroma je samo sniženi “dobar” kolesterol.
Zadatak 3 od 8
3 .
Koje krvne pretrage treba uzeti za procjenu rizika od srčanog udara?
Ispravno
Ne kako treba
Zadatak 4 od 8
4 .
Što normalizira razinu triglicerida u krvi?
Ispravno
Ne kako treba
Glavni lijek je dijeta s malo ugljikohidrata. Tjelesni odgoj ne pomaže u normalizaciji razine triglicerida u krvi, osim kod profesionalnih sportaša koji treniraju 4-6 sati dnevno.
Zadatak 5 od 8
5 .
Koje su nuspojave statinskih lijekova za kolesterol?
Ispravno
Ne kako treba
Opis:
Metabolički sindrom (MS, sindrom X, sindrom inzulinske rezistencije) - skup metaboličkih poremećaja, uključujući prekomjernu tjelesnu težinu s formiranjem abdominalnog tipa, inzulinsku rezistenciju, dislipidemiju i/ili. Primjećuju se i drugi simptomi MS-a: mikroalbuminurija, poremećaji sustava hemostaze.
Učestalost MS-a, ovisno o kriterijima uključivanja, je nešto drugačija. Međutim, ovisnost o dobi je jasno utvrđena. U SAD-u je multipla skleroza dijagnosticirana u 6,7% pacijenata u dobi od 20 do 29 godina, u 43,6% onih u dobi od 60 do 69 godina i u 42% onih u dobi od 70 i više godina. Prema studiji WHO-a u populaciji Novosibirska u dobi od 25-64 godine, učestalost MS-a bila je 40%.
Uzroci nastanka:
Etiologija je nepoznata. Postoje istraživanja koja ukazuju na ulogu sljedećih čimbenika u razvoju MS-a:
■ povećati tonus simpatičkog živčanog sustava;
■ inzulinska rezistencija;
■ hiperandrogenizam;
■ nedostatak faktora rasta sličnog inzulinu;
■ uloga proupalnih citokina (TNF-a, C-reaktivni protein, IL-6, IL-10).
Metabolički sindrom je predstadij dijabetes melitusa tipa 2, razlikuje se od potonjeg stabilnog, budući da je inzulinska rezistencija u ovoj fazi potisnuta zbog hiperinzulinemije. Smanjenje tjelesne težine povećanjem tjelesne aktivnosti i adekvatnim režimom već u ovoj fazi smanjuje rizik od razvoja dijabetesa tipa 2 za 30-50%.
Učinak spolnih hormona na lipidno tkivo:
Estrogeni:
- povećanje aktivnosti lipoprotein lipaze u femoralno-stražnjičnoj regiji;
- nakupljanje lipida za osiguranje energetskih rezervi tijekom trudnoće i dojenja.
progesteron:
- receptori za progesteron nalaze se u trbušnom potkožnom masnom tkivu;
- sudjeluje u regulaciji metabolizma masnog tkiva;
- konkurent je glukokortikoidima za njihove receptore u masnim stanicama u kasnoj lutealnoj fazi, povećava potrošnju energije;
- kod žena u postmenopauzi nedostatak progesterona objašnjava usporavanje metabolizma.
Estrogenska regulacija proizvodnje leptina u adipocitima odvija se mehanizmom pozitivne povratne sprege. Leptin je proteinski hormon koji sintetiziraju masne stanice i signalizira mozgu o pragu zasićenja, odnosno o dostatnosti energije u tijelu.
Priroda raspodjele masnog tkiva određena je spolnim hormonima: estrogeni i progesteron odgovorni su za lokalizaciju masti u glutealno-femoralnoj regiji (ginoid), androgeni - u abdomenu (android).
Masno tkivo je mjesto ekstragonadalne sinteze i metabolizma estrogena, u čemu sudjeluju P450-aromataze.
Abdominalna, a posebno visceralna pretilost faktor je rizika za kardiovaskularne bolesti, što je posljedica specifičnih anatomskih i morfoloških svojstava takvog masnog tkiva. Poboljšava se njegova prokrvljenost, ubrzavaju se metabolički procesi, a masne stanice imaju visoku gustoću p-adrenergičkih receptora (njihova stimulacija dovodi do lipolize) s relativno niskom gustoćom a-adrenergičkih receptora i inzulinskih receptora, čija stimulacija blokira lipolizu.
Intenzivna lipoliza u masnom tkivu abdominalno-visceralne regije dovodi do povećanja razine slobodnih masnih kiselina u sistemskoj cirkulaciji, što uzrokuje metabolički poremećaj karakterističan za abdominalnu pretilost: inzulinska rezistencija, povišene razine glukoze, inzulina, VLDL i trigliceridi u krvi.
Kod inzulinske rezistencije, oksidacija lipida nije potisnuta i, sukladno tome, velika količina slobodnih masnih kiselina se oslobađa iz masnih stanica. Osim toga, višak slobodnih masnih kiselina aktivira glukoneogenezu, ubrzava sintezu i otežava eliminaciju VLDL-C i triglicerida, što je popraćeno smanjenjem razine HDL-C. Dislipoproteinemija, zauzvrat, pogoršava stanje inzulinske rezistencije, što se dokazuje, na primjer, smanjenjem broja inzulinskih receptora u ciljnim tkivima s povećanjem LDL-C.
Odnos između arterijske hipertenzije i hiperinzulinemije objašnjava se:
■ povećana reapsorpcija natrija u bubrezima (antidiuretski učinak);
■ stimulacija simpatičkog živčanog sustava i proizvodnja kateholamina;
■ povećana proliferacija vaskularnih glatkih mišićnih stanica i promjene u koncentraciji natrijevih iona u vaskularnom endotelu.
U MS u menopauzi, na pozadini nedostatka spolnih hormona, koncentracija proteina koji veže spolne steroide je smanjena, što dovodi do povećanja sadržaja slobodnih androgena u krvi, koji sami mogu smanjiti razinu HDL i izazvati inzulin. otpornost i hiperinzulinemija.
Kod pretilosti i inzulinske rezistencije aktiviraju se čimbenici proupalnog odgovora [TNF-a, IL-6, inhibitor aktivatora plazminogena-1 (PAI-1), slobodne masne kiseline, angiotenzinogen II], što dovodi do endotelne disfunkcije, oksidativnog stresa, upalnu kaskadu citokina, doprinoseći aterosklerotskim promjenama i razvoju inzulinske rezistencije.
Odnos između hemostatskog sustava i inzulinske rezistencije objašnjava se izravnim odnosom između razine inzulina i aktivnosti faktora VII, X i (IAI-1): inzulin potiče njihovo lučenje.
Sve komponente metaboličkog sindroma: inzulinska rezistencija, dislipoproteinemija, hiperaktivnost simpatičkog živčanog sustava međusobno su povezane, ali je svaka od njih nužno povezana s abdominalnom pretilošću koja se smatra ključnim obilježjem metaboličkog sindroma.
Simptomi:
Izolacija MS-a je klinički značajna, zbog činjenice da ovo stanje, s jedne strane, prolazi kroz regresiju, a s druge strane, temelj je patogeneze ne samo tipa 2, već i esencijalne hipertenzije i.
Osim toga, prema broju glavnih čimbenika rizika za razvoj koronarne arterijske bolesti (gornji tip pretilosti, poremećena tolerancija glukoze, AH) uključenih u MS, ona se definira kao "smrtonosni kvartet". MS uključuje sljedeće glavne komponente:
■ inzulinska rezistencija;
■ hiperinzulinemija i povišene razine C-peptida;
■ poremećena tolerancija glukoze;
■ hipertrigliceridemija;
■ smanjenje HDL-a i/ili povećanje LDL-a;
■ abdominalni (androidni, visceralni) tip pretilosti;
■ AG;
■ hiperandrogenizam kod žena;
■ povećana razina glikiranog hemoglobina i fruktozamina, pojava bjelančevina u mokraći, poremećen metabolizam purina,.
MS se može manifestirati kao bilo koje od navedenih stanja, a ne promatraju se uvijek sve komponente sindroma.
Abdominalna pretilost glavni je klinički simptom metaboličkog sindroma.
Vrlo često, menstrualni ciklus je poremećen po vrsti, metroragija,. Često se nalaze policistični jajnici.
Pretilost povećava rizik od:
-kardiovaskularne bolesti;
- opstruktivna apneja za vrijeme spavanja (hrkanje);
- šećerna bolest;
- osteoartritis;
- arterijska hipertenzija;
-patologija jetre;
- rak rektuma;
-psihološki problemi;
- rak dojke.
Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja opažena je u 60-70% osoba s pretilošću. Karakteristične su dnevna pospanost, srčana, ishemija miokarda, hiperventilacijski sindrom, plućna hipertenzija, kardiovaskularna insuficijencija.
Liječenje:
Cilj liječenja: siguran gubitak težine, obnova reproduktivnih funkcija u slučaju njihovog kršenja.
Učinkovito liječenje metaboličkog sindroma uključuje:
a. formiranje i održavanje unutarnje motivacije pacijenta za smanjenjem tjelesne težine;
b. stalan kontakt s bolesnikom uz postavljanje i dogovaranje međuciljeva liječenja i praćenje njihovog ostvarivanja.
Liječenje bez lijekova:
- Predavanja za bolesnike.
- Racionalna hipo- i eukalorična prehrana.
- Povećana tjelesna aktivnost.
- Normalizacija načina života.
- Kirurško liječenje usmjereno na smanjenje volumena želuca.
Medicinska terapija:
- Selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (sibutramin) u dozi od 10-15 mg dnevno: uzrokuje brzi nastup i produljenje osjećaja sitosti i posljedično smanjenje količine unesene hrane. Početna doza sibutramina je 10 mg na dan. Uz gubitak težine manji od 2 kg unutar 4 tjedna, doza se povećava na 15 mg dnevno. Lijek je kontraindiciran kod arterijske hipertenzije.
- Lijek perifernog djelovanja - orlistat inhibira enzimske sustave crijeva, smanjujući količinu slobodnih masnih kiselina i monoglicerida u tankom crijevu. Najučinkovitija doza je 120 mg 3 puta dnevno. Uz gubitak tjelesne težine tijekom liječenja Xenicalom, zabilježena je normalizacija ili značajan pad krvnog tlaka, ukupnog kolesterola, LDL-C, triglicerida, što ukazuje na smanjenje rizika od razvoja kardiovaskularnih bolesti. Xenical se dobro podnosi i siguran je.
- Antidepresivi - selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina indicirani su za bolesnike s anksiozno-depresivnim poremećajima, napadajima panike i bulimijom nervozom: fluoksetin - dnevna doza od 20 do 60 mg tijekom 3 mjeseca ili fluvoksamin 50-100 mg dnevno tijekom 3 mjeseca.
Patogenetska medikamentozna terapija MS-a u menopauzi - hormonska nadomjesna terapija.
Gubitak težine u konačnici pomaže smanjiti rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti, spriječiti dijabetes tipa 2, smanjiti učestalost apneje tijekom spavanja i osteoartritisa. Mehanizmi za postizanje krajnjeg rezultata nakon mršavljenja prilično su složeni i uključuju:
- normalizacija metabolizma lipida;
- pad krvnog tlaka, koncentracija inzulina, proupalni citokini, rizik od tromboze, oksidativni stres.
Budući da se oligomenoreja često opaža kod žena reproduktivne dobi s MS-om, u pravilu smanjenje tjelesne težine za 10% ili više pridonosi normalizaciji menstrualnog ciklusa u 70% žena i ponovnom uspostavljanju ovulacije u 37% žena bez hormonski lijekovi. HNL s MMS-om pomaže u smanjenju tjelesne težine, smanjenju opsega struka / indeksa opsega bokova, normalizaciji razine inzulina i lipidnog spektra u krvi.
Stalna prekomjerna tjelesna težina povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti, lezija mišićno-koštanog sustava, kao i nekih opstetričkih i ginekoloških bolesti (hiperplazija endometrija, DMC, slabost kontraktilne aktivnosti maternice tijekom poroda).
Tema 9. Metabolički sindrom F-165
METABOLIČNI SINDROM.
Pojam "sindrom" obično se tumači kao skup simptoma, kompleks simptoma. Kada govorimo o problemu metaboličkog sindroma, ne mislimo toliko na ukupnost simptoma koliko na kombinaciju nekoliko bolesti koje su ujedinjene zajedničkim početnim vezama patogeneze i povezane su s određenim metaboličkim poremećajima.
Evolucija ideja o metaboličkom sindromu formirala se kroz gotovo cijelo dvadeseto stoljeće, a treba je uzeti u obzir početak 1922. godine, kada je u jednom od svojih radova istaknuti ruski kliničar G. F. Lang ukazao na blisku vezu između arterijske hipertenzije i pretilosti. , poremećaji lipida i ugljikohidrata, izmjena i giht. Kronologija daljnjih događaja koji su doveli do oblikovanja suvremenog koncepta metaboličkog sindroma može se sažeti na sljedeći način:
30-te godine 20. stoljeće MP Konchalovsky kombinirao je prekomjernu tjelesnu težinu, giht, sklonost bolestima kardiovaskularnog sustava i bronhijalnu astmu s pojmom "artritična konstitucija (dijateza)";
1948. E. M. Tareev utvrdio je mogućnost razvoja arterijske hipertenzije u pozadini prekomjerne težine i hiperurikemije;
60-ih godina 20. stoljeće J. P. Camus označio je kombinaciju dijabetes melitusa, hipertrigliceridemije i gihta kao "metabolički trisindrom";
Godine 1988. američki znanstvenik G. M. Riven predložio je izraz "metabolički sindrom X" za označavanje kombinacije poremećaja metabolizma ugljikohidrata i lipida, uključujući hiperinzulinemiju (HI), poremećenu toleranciju glukoze (IGT), hipertrigliceridemiju (TG), smanjenje koncentracija visoke lipoproteinske gustoće kolesterola (HDL kolesterol) i arterijska hipertenzija (AH). Ove simptome autor tumači kao skupinu metaboličkih poremećaja povezanih sa zajedničkom patogenezom u čijoj je ključnoj karici nastanka inzulinska rezistencija (IR). Tako je G. M. Riven prvi iznio teoriju o metaboličkom sindromu kao novom pravcu u proučavanju patogeneze multifaktorijalnih bolesti.
Kasnije su za imenovanje ovog kompleksa metaboličkih poremećaja predloženi drugi pojmovi: sindrom inzulinske rezistencije; plurimetabolički sindrom: dismetabolički sindrom; termin "smrtonosni kvartet" predložio je N. M. Kaplan za kombinaciju abdominalne pretilosti (najznačajnija komponenta sindroma, prema autoru), IGT, arterijske hipertenzije i TG. Većina autora inzulinskoj rezistenciji daje vodeću ulogu u patogenezi ovih poremećaja, pa se s tog gledišta najprikladnijim čini termin "sindrom inzulinske rezistencije", koji je predložio S. M. Hafner. Međutim, drugi istraživači smatraju da je uloga abdominalne pretilosti, a ne inzulinske rezistencije, važnija i dominantnija u razvoju ove patologije.
Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) (1999.) preporučila je korištenje pojma "metabolički sindrom". Međunarodna dijabetička federacija (2005.) u metabolički sindrom (MS) uvrstila je sljedeće poremećaje:
abdominalna pretilost;
inzulinska rezistencija i kompenzacijska hiperinzulinemija;
hiperglikemija (zbog smanjene tolerancije glukoze i / ili visoke glikemije natašte, do razvoja dijabetes melitusa);
aterogena dislipidemija (kombinacija visokih koncentracija triglicerida, malih i gustih čestica lipoproteina niske gustoće (LDL) i niske koncentracije kolesterola);
arterijska hipertenzija;
kronična subklinička upala (povišene razine C-reaktivnog proteina i drugih proupalnih citokina);
kršenje sustava hemostaze: hiperkoagulacija zbog povećanja koncentracije fibrinogena i smanjenja fibrinolitičke aktivnosti krvi - hipofibrinoliza.
Daljnje studije značajno su proširile popis komponenti MS-a. Posljednjih godina, simptomi, sindromi i bolesti uočeni u metaboličkom sindromu također su pripisani:
steatoza jetre;
opstruktivna apneja za vrijeme spavanja;
rana ateroskleroza;
hiperurikemija i giht;
mikroalbuminurija;
hiperandrogenizam i sindrom policističnih jajnika.
Prema suvremenim shvaćanjima, dominantne kombinacije u kliničkoj slici MS-a su pretilost, arterijska hipertenzija, hiperkolesterolemija i dijabetes melitus.
Stoga se čini mogućim definirati metabolički sindrom kao kompleks poremećaja u neurohumoralnoj regulaciji metabolizma ugljikohidrata, masti, bjelančevina i drugih vrsta metabolizma, uzrokovan inzulinskom rezistencijom i kompenzacijskom hiperinzulinemijom, a koji je čimbenik rizika za razvoj pretilosti, ateroskleroze. , dijabetes melitus tipa 2, bolesti kardiovaskularnog sustava (hipertenzija). , koronarna bolest srca) s naknadnim komplikacijama, uglavnom ishemijskog podrijetla.
Etiologija metaboličkog sindroma
U genezi metaboličkog sindroma razlikuju se uzroci (unutarnji čimbenici) i čimbenici razvoja procesa metaboličkih poremećaja (vanjski čimbenici, čimbenici rizika). Uzroci MS-a su: genetska uvjetovanost ili predispozicija, hormonalni poremećaji, poremećaji u procesima regulacije apetita u hipotalamusu, poremećaji u proizvodnji adipocitokina od strane masnog tkiva, dob iznad 40 godina. Vanjski čimbenici MS-a su hipodinamija, prekomjerna prehrana ili kršenje prehrane koja odgovara potrebama tijela, kronični stres.
Etiološki učinak unutarnjih uzroka i vanjskih čimbenika u razvoju MS-a karakteriziraju složeni odnosi i međuovisnost utjecaja njihovih različitih kombinacija. Rezultat tog djelovanja i ujedno primarna karika u patogenezi MS je inzulinska rezistencija (IR).
Mehanizmi nastanka inzulinske rezistencije. Inzulinska rezistencija se shvaća kao kršenje njegovog biološkog djelovanja, koje se očituje u smanjenju transporta glukoze ovisno o inzulinu u stanice i uzrokuje kroničnu hiperinzulinemiju. IR, kao primarna komponenta patogeneze MS-a, praćena je oštećenom utilizacijom glukoze u tkivima osjetljivim na inzulin: skeletnim mišićima, jetri, masnom tkivu i miokardu.
genetski razlozi, koji dovode do razvoja inzulinske rezistencije i naknadne MS-e, posljedica su nasljedno utvrđenih mutacija u genima koji kontroliraju sintezu proteina metabolizma ugljikohidrata. Metabolizam ugljikohidrata osigurava vrlo značajna količina proteina, što pak dovodi do raznih mogućih genskih mutacija i samih genetskih uzroka. Kao rezultat mutacije gena, moguće su sljedeće promjene u strukturama membranskih proteina:
smanjenje broja sintetiziranih inzulinskih receptora:
sinteza modificirane strukture receptora;
poremećaji u sustavu transporta glukoze u stanicu (GLUT-proteini);
poremećaji u sustavu prijenosa signala od receptora do stanice:
promjene u aktivnosti ključnih enzima intracelularnog metabolizma glukoze – glikogen sintetaze i piruvat dehidrogenaze.
Krajnji rezultat ovih modifikacija je stvaranje IR.
Mutacije u genima proteina koji prenose inzulinski signal, protein-supstrat inzulinskog receptora, glikogen sintetaze, hormon-senzitivne lipaze, p3-adrenergičkih receptora, faktora tumorske nekroze a (TNF-a) itd., razlikuju se kao od primarne važnosti u razvoju Ig.
U razvoju poremećaja u procesima regulacije apetita u hipotalamusu Najviše je proučavana uloga leptina, proteinskog hormona kojeg luče adipociti. Glavno djelovanje leptina je suzbijanje apetita i povećanje potrošnje energije. Provodi se smanjenjem proizvodnje neuropeptida-Y u hipotalamusu. Otkriven je izravan učinak leptina na stanice okusa, što dovodi do inhibicije aktivnosti hrane. Smanjenje aktivnosti leptina u odnosu na regulatorni centar hipotalamusa usko je povezano s visceralnom pretilošću, što je popraćeno relativnom otpornošću hipotalamusa na središnje djelovanje hormona i, kao rezultat toga, prekomjernom prehranom i kršenjem uobičajenog dijeta.
Starenje (iznad 40 godina) i visceralna pretilost imaju važnu ulogu u razvoju inzulinske rezistencije. hormonalni poremećaji, manifestirano:
povećanje koncentracije testosterona, androstenediona i smanjenje progesterona u žena;
smanjenje testosterona kod muškaraca;
smanjenje koncentracije somatotropina;
hiperkortizolizam;
hiperkateholaminemija.
Masno tkivo ima sposobnost izlučivanja velikog broja biološki aktivnih tvari od kojih mnoge mogu uzrokovati razvoj IR. Tu spadaju tzv "adipocitokini": leptin, adipsin, stimulator acilacije proteina, adiponektin, TNF-a, C-reaktivni protein, interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6) i drugi. Povećanje tjelesne težine zbog visceralnog masnog tkiva dovodi do poremećene proizvodnje adipocitokina u masnom tkivu. Mehanizam djelovanja leptina je već opisan gore. Što se tiče ostalih adipocitokina, njihov utjecaj je vrlo raznolik i često sinergistički.
Na primjer, adipsin, u nedostatku unosa hrane, stimulira centar za glad u hipotalamusu, uzrokujući povećani apetit, prekomjerni unos hrane i debljanje.
Protein stimulator acilacije, aktiviranjem preuzimanja glukoze u masnim stanicama, potiče proces lipolize, što zauzvrat dovodi do stimulacije diacilglicerol aciltransferaze, inhibicije lipaze i povećanja sinteze triglicerida.
Utvrđeno je da je nedostatak adiponektina uočen kod pretilosti uzrok IR, smanjuje antiaterogena svojstva citokina i povezan je sa smanjenjem osjetljivosti na inzulin u žena s hiperandrogenemijom.
S povećanjem tjelesne težine, proizvodnja TNF-a naglo se povećava, što smanjuje aktivnost inzulinskog receptora tirozin kinaze, fosforilaciju njegovog supstrata i dovodi do inhibicije ekspresije GLUT-proteina unutarstaničnog transporta glukoze. Utvrđen je sinergizam ovog djelovanja TNF-a s IL-1 i IL-6. Zajedno s IL-6 i C-reaktivnim proteinom TNF-a uzrokuje aktivaciju koagulacije.
Utjecaj starenja (iznad 40 godina) kao unutarnjeg uzroka IR-a usko je povezan i posredovan djelovanjem drugih uzroka i čimbenika MS-a: genetski defekti, tjelesna neaktivnost, prekomjerna tjelesna težina, hormonalni poremećaji, kronični stres.
Mehanizmi koji dovode do stvaranja IR tijekom starenja svode se uglavnom na sljedeće sukcesivne promjene. Starenje, uz smanjenje tjelesne aktivnosti, dovodi do smanjenja proizvodnje somatotropnog hormona (GH). Povećanje razine kortizola, uzrokovano povećanjem društvene i osobne napetosti, koja neizbježno prati proces starenja, također je faktor smanjenja proizvodnje GH. Neravnoteža ovih dvaju hormona (smanjenje hormona rasta i povećanje kortizola) uzrok je razvoja visceralne pretilosti, koja je uz to potaknuta prekomjernom prehranom. Visceralna pretilost i povećana aktivnost simpatikusa povezana s kroničnim stresom dovode do povećanja razine slobodnih masnih kiselina, koje smanjuju osjetljivost stanice na inzulin.
Hipodinamija - kao čimbenik rizika koji nepovoljno utječe na osjetljivost tkiva na inzulin, praćen je smanjenjem translokacije transportnih proteina glukoze (GLUT proteini) u miocitima. Posljednja okolnost jedan je od mehanizama za nastanak IR. Više od 25% ispitanika koji žive sjedi imaju inzulinsku rezistenciju.
Pretjerana ishrana i popratno kršenje prehrane koja odgovara potrebama tijela (osobito prekomjerna konzumacija životinjskih masti) dovode do strukturnih promjena u fosfolipidima stanične membrane i inhibicije ekspresije gena koji kontroliraju prijenos inzulinskog signala u stanicu. . Ovi poremećaji su popraćeni hipertrigliceridemijom, što dovodi do prekomjernog taloženja lipida u mišićnom tkivu, što remeti aktivnost enzima metabolizma ugljikohidrata. Ovaj mehanizam nastanka IR posebno je izražen u bolesnika s visceralnom pretilošću.
Nasljedna predispozicija za IR i pretilost, u kombinaciji s tjelesnom neaktivnošću i prekomjernom prehranom, stvara začarani krug patogeneze MS-a. Kompenzacijski GI uzrokovan IR dovodi do smanjenja i dalje blokira osjetljivost inzulinskih receptora. Posljedica toga je taloženje prehrambenih lipida i glukoze u masnom tkivu, što pojačava IR, a potom i GI. Hiperinzulinemija ima depresivan učinak na lipolizu, što uzrokuje progresiju pretilosti.
Učinak kroničnog stresa , kao vanjski čimbenik u razvoju metaboličkog sindroma, povezan je s aktivacijom simpatičkog odjela autonomnog živčanog sustava i povećanjem koncentracije kortizola u krvi. Simpatikotonija je jedan od razloga za razvoj inzulinske rezistencije. Ovo djelovanje temelji se na sposobnosti kateholamina da pojačaju lipolizu s povećanjem koncentracije slobodnih masnih kiselina, što dovodi do stvaranja IR. Inzulinska rezistencija, zauzvrat, ima izravan aktivirajući učinak na simpatički dio autonomnog živčanog sustava (ANS). Tako nastaje začarani krug: simpatikotonija - povećanje koncentracije slobodnih masnih kiselina (FFA) - inzulinska rezistencija - povećanje aktivnosti simpatičkog dijela ANS-a. Uz to, hiperkatekolaminemija, inhibicijom ekspresije GLUT proteina, dovodi do inhibicije transporta glukoze posredovanog inzulinom.
Glukokortikoidi smanjuju osjetljivost tkiva na inzulin. Ovo djelovanje ostvaruje se povećanjem količine masnog tkiva u tijelu povećanjem nakupljanja lipida i inhibicijom njihove mobilizacije. Utvrđen je polimorfizam gena za glukokortikoidne receptore koji je povezan s povećanjem lučenja kortizola, kao i polimorfizam gena za receptore za dopamin i leptin koji je povezan s povećanom aktivnošću simpatičkog živčanog sustava u MS-u. Povratna veza u hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnom sustavu postaje neučinkovita s polimorfizmom u petom lokusu gena za glukokortikoidni receptor. Ovaj poremećaj prati inzulinska rezistencija i abdominalna pretilost.
Povećanje razine kortizola ima izravan i neizravan (kroz smanjenje razine somatotropina) učinak na nastanak visceralne pretilosti, što dovodi do povećanja FFA i razvoja inzulinske rezistencije.
Patogeneza metaboličkog sindroma.
Inzulinska rezistencija, čiji su uzroci gore opisani, središnja je karika u patogenezi i objedinjujuća osnova svih manifestacija metaboličkog sindroma.
Sljedeća karika u patogenezi MS je sistemska hiperinzulinemija. S jedne strane, GI je fiziološki kompenzacijski fenomen usmjeren na održavanje normalnog transporta glukoze u stanice i prevladavanje IR, as druge strane ima važnu ulogu u razvoju metaboličkih, hemodinamskih i organskih poremećaja karakterističnih za MS.
Mogućnost pojave, kao i oblici kliničke manifestacije GI-a, usko su povezani s prisutnošću genetskog stanja ili predispozicije. Dakle, kod osoba koje su nositelji gena koji ograničava sposobnost (3-stanica gušterače da povećaju lučenje inzulina, IR dovodi do razvoja dijabetes melitusa (DM) tipa 2. Kod osoba koje nose gen koji kontrolira Na + /K + -stanična pumpa, HI praćena je razvojem intracelularnog nakupljanja Na i Ca i povećanjem osjetljivosti stanica na djelovanje angiotenzina i norepinefrina. Krajnji rezultat navedenih metaboličkih poremećaja je razvoj arterijskih hipertenzija. Kombinacija HI s dominacijom primarnih nasljednih promjena u sastavu lipida u krvi može stimulirati ekspresiju odgovarajućeg gena i inicirati pojavu fenotipa karakteriziranog povećanjem razine lipoproteina niske gustoće (LDL) i smanjenjem razina lipoproteina visoke gustoće (HDL), što dovodi do razvoja ateroskleroze i povezanih bolesti tjelesnih sustava, a prije svega krvožilnog sustava.
Važnu ulogu u razvoju i progresiji inzulinske rezistencije i povezanih metaboličkih poremećaja imaju masno tkivo trbušne regije, neurohumoralni poremećaji povezani s abdominalnom pretilošću te pojačana aktivnost simpatičkog živčanog sustava.
Objavljeni 1983. godine, rezultati Framinghamske studije pokazuju da je pretilost neovisni čimbenik rizika za kardiovaskularne bolesti. U prospektivnom 26-godišnjem praćenju 5209 muškaraca i žena metodom regresijske analize utvrđeno je da je povećanje početne tjelesne težine faktor rizika za razvoj koronarne bolesti srca (CHD), smrti od koronarne arterije bolesti i zatajenja srca, neovisno o dobi, razini kolesterola u krvi, pušenju, sistoličkom krvnom tlaku (BP), hipertrofiji lijeve klijetke i smanjenoj toleranciji glukoze.
Rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti i dijabetesa melitusa neovisnog o inzulinu kod pretilosti određen je ne toliko prisutnošću pretilosti koliko njezinim tipom.
Odnos između prirode raspodjele masti i mogućnosti razvoja ateroskleroze, arterijske hipertenzije, inzulinski neovisne šećerne bolesti i gihta prvi je uočio Wagyu 1956. donja polovica tijela, gluteofemoralna) pretilost.
Središnji tip pretilosti obično se razvija nakon 30 godina i povezan je s oštećenom fiziološkom povratnom spregom u hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnom sustavu: smanjenje osjetljivosti hipotalamo-hipofizne zone na inhibicijski učinak kortizola, zbog dobi- povezane promjene i kronični psihoemocionalni stres. Kao rezultat toga, razvija se hiperkortizam. Klinička slika abdominalne pretilosti slična je rasporedu masnog tkiva kod pravog Cushingovog sindroma. Mali, ali kronični višak kortizola aktivira kortizol-ovisnu lipoprotein lipazu na kapilarama masnih stanica gornje polovice trupa, trbušne stijenke i visceralnog masnog tkiva, što dovodi do povećanog skladištenja masti i hipertrofije adipocita u tim područjima. Istodobno, povećana koncentracija kortizola smanjuje osjetljivost tkiva na inzulin, potiče razvoj inzulinske rezistencije i kompenzacijski GI, što potiče lipogenezu (stvaranje masti kao odgovor na njen gubitak tijekom lipolize) i inhibira lipolizu (razgradnju masti s oslobađanje masnih kiselina i glicerola). Glukokortikoidi utječu na centre koji reguliraju apetit i aktivnost autonomnog živčanog sustava. Pod djelovanjem glukokortikoida dolazi do ekspresije gena odgovornih za adipogenezu.
Visceralno masno tkivo, za razliku od masnog tkiva druge lokalizacije, bogatije je inervirano, ima širu mrežu kapilara izravno povezanih s portalnim sustavom. Visceralni adipociti imaju visoku gustoću p3-adrenergičkih receptora, receptora za kortizol i androgene steroide te relativno nisku gustoću inzulina i p2-adrenoreceptora. To uzrokuje visoku osjetljivost visceralnog masnog tkiva na lipolitički učinak kateholamina, veću od učinka inzulina na stimulaciju lipogeneze.
Na temelju zadanih anatomskih i funkcionalnih značajki visceralnog masnog tkiva, formulirana je portalna teorija inzulinske rezistencije, koja sugerira da su IR i njezine povezane manifestacije posljedica prekomjerne opskrbe jetre slobodnim masnim kiselinama kroz portalnu venu, koja odvodi krv iz visceralnog masnog tkiva. To smanjuje aktivnost vezanja inzulina i procesa razgradnje u hepatocitima i dovodi do razvoja inzulinske rezistencije na razini jetre i inhibicije supresivnog učinka inzulina na proizvodnju glukoze u jetri. Kada dospiju u sustavnu cirkulaciju, FFA doprinose smanjenoj apsorpciji i korištenju glukoze u mišićnom tkivu, uzrokujući perifernu inzulinsku rezistenciju.
Dokazan je izravan učinak slobodnih masnih kiselina nastalih tijekom lipolize na funkcioniranje enzima i transportnih proteina uključenih u metabolizam glukoze i sintezu glikogena. Uz povećane koncentracije slobodnih masnih kiselina u jetri i mišićima, smanjuje se aktivnost i inzulinska osjetljivost enzima glikolize i glikogeneze, a dolazi do povećanja glukoneogeneze u jetri. Klinička manifestacija ovih procesa je povećanje koncentracije glukoze (na prazan želudac), kršenje njegovog transporta i povećanje inzulinske rezistencije.
Jedan od važnih aspekata patogeneze MS-a je njezin aterogeni potencijal, odnosno rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija uzrokovanih aterosklerozom.
Najtipičniji poremećaji metabolizma lipida u MS su porast koncentracije triglicerida i pad koncentracije lipoproteinskog kolesterola visoke gustoće (HDL-C) u krvnoj plazmi. Rjeđe je povećanje ukupnog kolesterola (kolesterola) i LDL kolesterola. Uklanjanje LDL-a iz krvi regulira lipoprotein lipaza (LPL). Ovaj enzim kontrolira koncentracija inzulina u krvi. S razvojem pretilosti, dijabetesa tipa 2 i sindroma inzulinske rezistencije, LPL postaje otporan na djelovanje inzulina. Višak inzulina potiče prolaz LDL-a u arterijsku stijenku i aktivira preuzimanje kolesterola od strane monocita. Inzulin također potiče migraciju glatkih mišićnih stanica u intimu i njihovu proliferaciju. U intimi glatke mišićne stanice s monocitima ispunjenim kolesterolom formiraju pjenaste stanice, što dovodi do stvaranja ateromatoznog plaka. Poticanje stvaranja aterosklerotskih
plakova, inzulin sprječava mogućnost njegovog obrnutog razvoja. Inzulin također aktivira adheziju i agregaciju trombocita, njihovu proizvodnju faktora rasta trombocita.
Arterijska hipertenzija često je jedna od prvih kliničkih manifestacija metaboličkog sindroma. Glavni hemodinamski poremećaji u MS-u su povećanje volumena cirkulirajuće krvi, minutnog volumena srca i ukupnog perifernog vaskularnog otpora.
Mehanizmi kojima inzulinska rezistencija dovodi do razvoja hipertenzije nisu u potpunosti razjašnjeni. Pretpostavlja se da inzulin djeluje na membranske kanale stanica koje reguliraju dotok natrija i kalcija u stanicu. Intracelularni kalcij jedan je od čimbenika koji određuju napetost i kontraktilnost vaskularnih miocita kao odgovor na djelovanje vazokonstriktorskih čimbenika. Dokazano je da se unos kalcija u glatke mišićne stanice i trombocite pod djelovanjem inzulina smanjuje. U IR, inzulin nije u stanju smanjiti dotok kalcija u stanice, što vjerojatno igra ulogu u razvoju AH.
Hiperinzulinemija, kao jedan od vodećih čimbenika povećanja krvnog tlaka u MS-u, dovodi do sljedećih učinaka:
povećana aktivnost simpatičkog živčanog sustava;
aktivacija reapsorpcije natrija i vode u tubulima bubrega, što dovodi do povećanja volumena cirkulirajuće krvi;
stimulacija transmembranske izmjene natrijevih i vodikovih iona, što dovodi do nakupljanja natrija u vaskularnim glatkim mišićnim stanicama, povećavajući njihovu osjetljivost na endogene presorske agense (norepinefrin, angiotenzin-2, itd.) i povećavajući periferni vaskularni otpor;
modulacija 2-adrenergičkog prijenosa impulsa na razini vaskularne stijenke;
remodeliranje vaskularne stijenke poticanjem proliferacije glatkih mišićnih stanica.
Povećanje aktivnosti simpatičkog živčanog sustava na pozadini hiperinzulinemije ostvaruje se uglavnom kroz središnje veze simpatičke regulacije cirkulacije krvi - inhibiciju aktivnosti a2-adrenergičkih receptora i Ij-imidazolin receptora. Postoje dokazi o prohipertenzivnoj ulozi leptina, koja se ostvaruje stimulacijom simpatičke aktivnosti.
Povećanje perifernog vaskularnog otpora dovodi do smanjenja bubrežnog protoka krvi, uzrokujući aktivaciju renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava.
Važan doprinos nastanku AH u metaboličkom sindromu daje vaskularna endotelna disfunkcija. Endotel je "ciljani organ" inzulinske rezistencije. Istodobno se povećava proizvodnja vazokonstriktora od strane endotela, smanjuje se izlučivanje vazodilatatora (prostaciklin, dušikov oksid).
Kršenje hemorheoloških svojstava krvi (povećanje sadržaja fibrinogena i povećanje aktivnosti inhibitora tkivnog plazminogena) u kombinaciji s hiperlipidemijom doprinosi trombozi i poremećaju mikrocirkulacije u vitalnim organima. To doprinosi ranom porazu takvih "ciljanih organa" hipertenzije kao što su srce, mozak, bubrezi.
Dijagnostički algoritmi.
Glavni simptomi i manifestacije metaboličkog sindroma su:
inzulinska rezistencija i hiperinzulinemija;
poremećena tolerancija glukoze i dijabetes tipa 2;
arterijska hipertenzija;
abdominalno-visceralna pretilost;
dislipidemija;
rana ateroskleroza i ishemijska bolest srca;
hiperurikemija i giht;
kršenja hemostaze;
mikroalbuminurija;
hiperandrogenizam u žena i smanjena razina testosterona u muškaraca.
Gornji popis samo glavnih manifestacija koje čine MS,
vrlo opsežna. Međutim, za dijagnozu metaboličkog sindroma nije potrebno utvrditi sve njegove sastavnice. Ovu vrstu patologije karakteriziraju udruge kliničkih manifestacija koje se razlikuju u sastavu komponenti. Interakcija različitih genetskih uzroka i čimbenika rizika dovodi do određenog parcijalnog fenotipa metaboličkog sindroma, kojeg karakterizira osebujna kombinacija simptoma, sindroma i bolesti.
Glavni zadatak dijagnosticiranja MS-a je identificirati početne markere sindroma i propisati dodatne studije za otkrivanje latentnih metaboličkih poremećaja. Najranije manifestacije MS-a su dislipidemija, hipertenzija, različiti laboratorijski markeri IR i visceralna pretilost.
Danas su lideri u broju smrtnih slučajeva bolesti kardiovaskularnog sustava (moždani udar, infarkt miokarda) i dijabetes tipa 2, pa se čovječanstvo dugo i tvrdoglavo borilo protiv ovih bolesti. Osnova preventivnih mjera protiv bilo koje bolesti je uklanjanje čimbenika rizika.
Metabolički sindrom je pojam koji se u medicinskoj praksi koristi za rano otkrivanje i uklanjanje čimbenika rizika za dijabetes i kardiovaskularne bolesti. U svojoj srži, metabolički sindrom je skupina čimbenika rizika za dijabetes i kardiovaskularne bolesti.
Poremećaji koji su dio metaboličkog sindroma ostaju dugo neotkriveni. Često se počinju stvarati u djetinjstvu ili adolescenciji i čine uzroke dijabetesa, aterosklerotičnih bolesti, arterijske hipertenzije.
Često u bolesnika s pretilošću; blago povišene razine glukoze u krvi; krvnom tlaku, koji je na gornjoj granici norme, ne pridaje se dužna pozornost. Pacijent dobiva liječničku pomoć samo kada kriteriji rizika dovedu do razvoja ozbiljne bolesti.
Važno je da se takvi faktori prepoznaju i isprave što je ranije moguće, a ne kada se srčani udar nazire na horizontu.
Za praktičnost liječnika koji prakticiraju i samih pacijenata uspostavljeni su jasni kriteriji, zahvaljujući kojima je postalo moguće dijagnosticirati "metabolički sindrom" uz minimalno ispitivanje.
Danas većina medicinskih stručnjaka pribjegava jednoj definiciji koja karakterizira metabolički sindrom kod žena i muškaraca.
Predložila ga je Međunarodna dijabetička federacija: ukupnost abdominalne pretilosti s bilo koja dva dodatna kriterija (arterijska hipertenzija, poremećeni metabolizam ugljikohidrata, dislipidemija).
Simptomatski znakovi
Za početak, vrijedno je detaljnije razmotriti metabolički sindrom, njegove kriterije i simptome.
Glavni i obvezni pokazatelj je abdominalna pretilost. Što je? Kod abdominalne pretilosti masno tkivo se taloži uglavnom u abdomenu. Takvu pretilost nazivaju i "androidnom" ili "jabučnom". Važno je napomenuti i
Pretilost "ginoidnog" ili "kruškolikog tipa" karakterizira taloženje masnog tkiva u bedrima. Ali ova vrsta pretilosti nema tako ozbiljne posljedice kao prethodna, stoga se ne odnosi na kriterije za metabolički sindrom i neće se razmatrati u ovoj temi.
Da biste odredili stupanj abdominalne pretilosti, trebate uzeti centimetar i izmjeriti struk na sredini udaljenosti između krajeva ilijačnih kostiju i obalnih lukova. Opseg struka kod muškaraca bijele rase veći od 94 cm pokazatelj je abdominalne pretilosti. Žena ima opseg struka veći od 80 cm, što signalizira isto.
Stope pretilosti za azijsku naciju su strože. Za muškarce je dopušteni volumen 90 cm, za žene ostaje isti - 80 cm.
Bilješka! Uzrok pretilosti ne može biti samo prejedanje i loš način života. Ova patologija može uzrokovati ozbiljne endokrine ili genetske bolesti!
Stoga, ako su dolje navedeni simptomi prisutni pojedinačno ili u kombinaciji, trebate se što prije javiti u zdravstveni centar radi pregleda kod endokrinologa, koji će isključiti ili potvrditi sekundarne oblike pretilosti:
- suha koža;
- podbulost;
- bol u kostima;
- zatvor;
- strije na koži;
- oštećenje vida;
- promjene boje kože.
Ostali kriteriji:
- Arterijska hipertenzija - patologija se dijagnosticira ako je sistolički krvni tlak jednak ili veći od 130 mm Hg. Art., a dijastolički jednak ili veći od 85 mm Hg. Umjetnost.
- Poremećaji lipidnog spektra. Da bi se utvrdila ova patologija, potreban je biokemijski test krvi, koji je neophodan za određivanje razine kolesterola, triglicerida i lipoproteina visoke gustoće. Kriteriji za sindrom definirani su kako slijedi: indeks triglicerida je veći od 1,7 mmol / l; indeks lipoproteina visoke gustoće manji je od 1,2 mmol kod žena i manji od 1,03 mmol / l kod muškaraca; ili utvrđena činjenica liječenja dislipidemije.
- Kršenje metabolizma ugljikohidrata. O ovoj patologiji svjedoči činjenica da razina šećera u krvi natašte prelazi 5,6 mmol / l ili uporaba hipoglikemijskih lijekova.
Postavljanje dijagnoze
Ako su simptomi nejasni i patologija nije jasna, liječnik propisuje dodatni pregled. Dijagnoza metaboličkog sindroma je sljedeća:
- EKG studija;
- dnevno praćenje krvnog tlaka;
- Ultrazvuk krvnih žila i srca;
- određivanje razine lipida u krvi;
- određivanje šećera u krvi 2 sata nakon obroka;
- proučavanje funkcije bubrega i jetre.
Kako liječiti
Prije svega, pacijent mora radikalno promijeniti način života. Na drugom mjestu je terapija lijekovima.
Promjena načina života znači:
- promjena prehrane i prehrane;
- odbijanje loših navika;
- povećanje tjelesne aktivnosti tijekom hipodinamije.
Bez ovih pravila liječenje lijekovima neće donijeti opipljive rezultate.
Vrlo stroge dijete i, štoviše, gladovanje u metaboličkom sindromu se ne preporučuju. Tjelesnu težinu treba postupno smanjivati (5-10% u prvoj godini). Ako se težina brzo smanji, pacijentu će biti vrlo teško zadržati je na postignutoj razini. Naglo izgubljeni kilogrami se u većini slučajeva opet vraćaju.
Promjena prehrane bit će mnogo korisnija i učinkovitija:
- zamjena životinjskih masti biljnim mastima;
- povećanje količine vlakana i biljnih vlakana;
- smanjenje unosa soli.
Iz prehrane treba isključiti gazirana pića, brzu hranu, slastice, bijeli kruh. U juhama bi trebalo dominirati povrće, a od mesnih proizvoda koriste se nemasne sorte govedine. Perad i ribu treba kuhati na pari ili kuhati.
Od žitarica preporuča se koristiti heljdu i zobene pahuljice, dopuštena je riža, proso, ječam. Ali griz je poželjno ograničiti ili potpuno isključiti. Možete ga doraditi kako biste sve ispravno izračunali.
Takvo povrće kao što su: repa, mrkva, krumpir, nutricionisti savjetuju da ne konzumiraju više od 200 gr. u danu. No, tikvice, rotkvice, zelena salata, kupus, paprika, krastavci i rajčice mogu se jesti bez ograničenja. Ovo povrće je bogato vlaknima i stoga vrlo korisno.
Možete jesti bobice i voće, ali ne više od 200-300 gr. u danu. Mlijeko i mliječni proizvodi trebaju imati minimalni udio masti. Dnevno možete pojesti 1-2 čaše svježeg sira ili kefira, ali vrhnje i kiselo vrhnje treba konzumirati samo povremeno.
Od pića možete koristiti slabu kavu, čaj, sok od rajčice, sokove i kompote od kiselog voća bez šećera i po mogućnosti domaće.
Što bi trebala biti tjelesna aktivnost
Tjelesnu aktivnost preporuča se postupno povećavati. Kod metaboličkog sindroma prednost treba dati trčanju, hodanju, plivanju i gimnastici. Važno je da su opterećenja redovita i usklađena s mogućnostima bolesnika.
Liječenje lijekovima
Da biste izliječili sindrom, morate se riješiti pretilosti, arterijske hipertenzije, poremećaja metabolizma ugljikohidrata, dislipidemije.
Danas se metabolički sindrom liječi primjenom metformina čija se doza odabire praćenjem razine glukoze u krvi. Obično na početku liječenja iznosi 500-850 mg.
Bilješka! Za starije osobe lijek se propisuje s oprezom, a za bolesnike s oštećenom funkcijom jetre i bubrega, metformin je kontraindiciran.
Obično se lijek dobro podnosi, ali nuspojave u obliku gastrointestinalnih poremećaja su i dalje prisutne. Stoga se preporuča primjena metformina nakon ili tijekom obroka.
U slučaju kršenja dijete ili u slučaju predoziranja lijekom, može se razviti hipoglikemija. Simptomi stanja izraženi su drhtanjem i slabošću u cijelom tijelu, tjeskobom i osjećajem gladi. Stoga se razine glukoze u krvi moraju pažljivo pratiti.
U idealnom slučaju, pacijent bi trebao imati glukometar kod kuće, što vam omogućuje redovito praćenje šećera u krvi kod kuće, možete ga koristiti, na primjer.
U liječenju pretilosti Orlistat (Xenical) je danas prilično popularan. Uzmite ga ne više od tri puta dnevno, tijekom glavnog obroka.
Ako hrana u prehrani nije masna, lijek se može preskočiti. Djelovanje lijeka temelji se na smanjenju apsorpcije masti u crijevima. Iz tog razloga, s povećanjem masti u prehrani, mogu se pojaviti neugodne nuspojave:
- česta želja za pražnjenjem;
- nadutost;
- mastan tok iz anusa.
Bolesnicima s dislipidemijom, s neučinkovitošću dugotrajne dijetetske terapije, propisuju se lijekovi za snižavanje lipida iz skupine fibrata i statina. Ovi lijekovi imaju značajna ograničenja i ozbiljne nuspojave kada se koriste. Stoga ih treba propisati samo liječnik.
Lijekovi za snižavanje krvnog tlaka koji se koriste u metaboličkom sindromu sadrže inhibitore angiotenzin-konvertirajućeg enzima (lizinopril, enalapril), agoniste imidozalinskih receptora (moksonidin, rilmenidin), blokatore kalcijevih kanala (amlodipin).
Catad_tema Metabolički sindrom - članci
Metabolički sindrom – osnova patogenetske terapije
T. V. Adasheva, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor
O. Yu. Demicheva
Moskovsko državno sveučilište za medicinu i stomatologiju
Gradska klinička bolnica №11
Godine 1948., poznati kliničar E. M. Tareev napisao je: „Koncept hipertenzije najčešće je povezan s pretilim hipersteničnim, s mogućim kršenjem metabolizma proteina, s začepljenjem krvi proizvodima nepotpune preobrazbe - kolesterolom, mokraćnom kiselinom . ..” Tako je prije više od 50 godina praktički formiran pojam metabolički sindrom (MS). G. Reaven je 1988. opisao kompleks simptoma, uključujući hiperinzulinemiju, poremećenu toleranciju glukoze, nizak HDL-C i arterijsku hipertenziju, dajući mu naziv "sindrom X" i po prvi put sugerirajući da se sve te promjene temelje na inzulinskoj rezistenciji ( IR) s kompenzatornom hiperinzulinemijom. Godine 1989. J. Kaplan je pokazao da je bitna komponenta "smrtonosnog kvarteta" abdominalna pretilost. U 90-ima. pojavio se termin "metabolički sindrom" koji su predložili M. Henefeld i W. Leonhardt. Prevalencija ovog kompleksa simptoma poprima karakter epidemije iu nekim zemljama, uključujući Rusiju, doseže 25-35% među odraslom populacijom.
Općeprihvaćeni kriteriji za MS još nisu razvijeni, vjerojatno zbog nedostatka zajedničkih pogleda na njenu patogenezu. Tekuća rasprava o legitimnosti korištenja izraza "potpuna" i "nepotpuna" MS ilustrira podcjenjivanje jednog mehanizma koji uzrokuje paralelni razvoj svih kaskada metaboličkih poremećaja u inzulinskoj rezistenciji.
IR je poligena patologija u čijem razvoju sudjeluju mutacije gena supstrata inzulinskih receptora (IRS-1 i IRS-2), β3-adrenoreceptora, proteina za razdvajanje (UCP-1), kao i molekularni defekti u proteinima signalni put inzulina (transporteri glukoze). Posebnu ulogu ima smanjenje inzulinske osjetljivosti u mišićnom, masnom i jetrenom tkivu, kao iu nadbubrežnim žlijezdama. U miocitima je poremećen unos i iskorištavanje glukoze, a u masnom tkivu nastaje rezistencija na antilipolitičko djelovanje inzulina. Intenzivna lipoliza u visceralnim adipocitima rezultira otpuštanjem velikih količina slobodnih masnih kiselina (FFA) i glicerola u portalnu cirkulaciju. Ulaskom u jetru, FFA s jedne strane postaju supstrat za stvaranje aterogenih lipoproteina, as druge strane sprječavaju vezanje inzulina na hepatocit, potencirajući IR. IR hepatocita dovodi do smanjenja sinteze glikogena, aktivacije glikogenolize i glukoneogeneze. Dugo vremena, IR se nadoknađuje prekomjernom proizvodnjom inzulina, tako da se kršenje kontrole glikemije ne manifestira odmah. No, kako se funkcija β-stanica gušterače iscrpljuje, dolazi do dekompenzacije metabolizma ugljikohidrata, najprije u vidu poremećaja glikemije natašte i tolerancije glukoze (IGT), a potom i dijabetes melitusa tipa 2 (T2DM). Dodatno smanjenje lučenja inzulina u MS-u uzrokovano je produljenom izloženošću visokim koncentracijama slobodnih masnih kiselina na β-stanicama (tzv. lipotoksični učinak). Uz postojeće genetski uvjetovane nedostatke u lučenju inzulina, razvoj T2DM je značajno ubrzan.
Prema drugoj hipotezi, masno tkivo trbušne regije ima vodeću ulogu u razvoju i napredovanju inzulinske rezistencije. Značajka visceralnih adipocita je njihova visoka osjetljivost na lipolitičko djelovanje kateholamina i niska osjetljivost na antilipolitičko djelovanje inzulina.
Osim tvari koje izravno reguliraju metabolizam lipida, masna stanica proizvodi estrogene, citokine, angiotenzinogen, inhibitor aktivatora plazminogena-1, lipoproten lipazu, adipsin, adinopektin, interleukin-6, faktor nekroze tumora-α (TNF-α), transformirajući rast faktor B, leptin i dr. Pokazalo se da TNF-α može djelovati na inzulinski receptor i transportere glukoze, pojačavajući inzulinsku rezistenciju i potičući lučenje leptina. Leptin (“glas masnog tkiva”) regulira prehrambeno ponašanje djelujući na hipotalamički centar za sitost; povećava ton simpatičkog živčanog sustava; pojačava termogenezu u adipocitima; inhibira sintezu inzulina; djeluje na receptor inzulina u stanici, smanjujući transport glukoze. Pretilost je povezana s otpornošću na leptin. Vjeruje se da hiperleptinemija ima stimulirajući učinak na neke hipotalamičke oslobađajuće čimbenike (RF), posebice na ACTH-RF. Stoga se kod MS-a često primjećuje blagi hiperkortizolizam, koji igra ulogu u patogenezi MS-a.
Posebnu pozornost treba posvetiti mehanizmima nastanka arterijske hipertenzije (AH) u MS-u, neki od njih su donedavno bili nepoznati, zbog čega patogenetski pristup liječenju MS-a nije u potpunosti razvijen.
Postoje brojne studije posvećene proučavanju suptilnih mehanizama utjecaja inzulinske rezistencije i hiperinzulinemije na razinu krvnog tlaka.
Normalno, inzulin ima vaskularni zaštitni učinak zbog aktivacije fosfatidil-3-kinaze u endotelnim stanicama i mikrožilama, što dovodi do ekspresije gena endotelne NO sintaze, otpuštanja NO iz endotelnih stanica i inzulinom posredovane vazodilatacije.
Trenutno su utvrđeni sljedeći mehanizmi učinka kronične hiperinzulinemije na krvni tlak:
- stimulacija simpatoadrenalnog sustava (SAS);
- stimulacija renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS);
- blokada transmembranskih mehanizama ionske izmjene s povećanjem sadržaja unutarstaničnog Na + i Ca ++, smanjenjem K + (povećanje osjetljivosti vaskularnog zida na učinke pritiska);
- povećana reapsorpcija Na + u proksimalnim i distalnim tubulima nefrona (zadržavanje tekućine s razvojem hipervolemije), zadržavanje Na + i Ca ++ u stijenkama krvnih žila s povećanjem njihove osjetljivosti na učinke pritiska;
- stimulacija proliferacije glatkih mišićnih stanica vaskularne stijenke (sužavanje arteriola i povećanje vaskularnog otpora).
Inzulin je uključen u regulaciju aktivnosti simpatičkog živčanog sustava kao odgovor na unos hrane. U eksperimentalnim studijama utvrđeno je da tijekom gladovanja aktivnost CAS-a opada, a kada se konzumira hrana povećava (osobito masti i ugljikohidrata).
Pretpostavlja se da inzulin, prolazeći kroz krvno-moždanu barijeru, potiče unos glukoze u regulatorne stanice povezane s ventromedijalnim jezgrama hipotalamusa. Time se smanjuje njihov inhibicijski učinak na centre simpatičkog živčanog sustava moždanog debla i povećava aktivnost središnjeg simpatičkog živčanog sustava.
U fiziološkim uvjetima taj je mehanizam regulatorni, dok kod hiperinzulinemije dovodi do perzistentne aktivacije SAS i stabilizacije AH.
Povećana aktivnost središnjih dijelova CAS-a dovodi do periferne hipersimpatikotonije. U bubrezima, aktivaciju JGA β-receptora prati proizvodnja renina, povećava se zadržavanje natrija i tekućine. Trajna hipersimpatikotonija na periferiji u skeletnim mišićima dovodi do poremećaja mikrovaskulature, u početku s fiziološkim razrjeđivanjem mikrožila, a zatim do morfoloških promjena, poput smanjenja broja funkcionalnih kapilara. Smanjenje broja adekvatno opskrbljenih miocita, koji su glavni potrošači glukoze u tijelu, dovodi do povećanja inzulinske rezistencije i hiperinzulinemije. Tako se zatvara začarani krug.
Inzulin preko mitogenom aktivirane protein kinaze pojačava štetne vaskularne učinke stimulirajući različite faktore rasta (faktor rasta trombocita, faktor rasta sličan inzulinu, transformirajući faktor rasta P, faktor rasta fibroblasta itd.), što dovodi do proliferacije i migracije glatkog tkiva. mišićne stanice, proliferacija vaskularnih fibroblasta, stijenke, nakupljanje izvanstaničnog matriksa. Ovi procesi uzrokuju remodeliranje kardiovaskularnog sustava, što dovodi do gubitka elastičnosti krvožilnog zida, poremećaja mikrocirkulacije, progresije aterogeneze i, u konačnici, povećanja vaskularnog otpora i stabilizacije arterijske hipertenzije.
Neki autori vjeruju da endotelna disfunkcija ima veliku ulogu u patogenezi hipertenzije povezane s metaboličkim poremećajima. U osoba s inzulinskom rezistencijom i hiperinzulinemijom dolazi do smanjenja odgovora na vazodilataciju i povećanja vazokonstriktornih učinaka, što dovodi do kardiovaskularnih komplikacija.
Metabolički sindrom karakterizira hiperurikemija (javlja se, prema različitim izvorima, u 22-60% bolesnika s MS-om).
Sada je pokazano da koncentracija mokraćne kiseline u krvi korelira s trigliceridemijom i težinom abdominalne pretilosti; Ovaj se fenomen temelji na činjenici da povećana sinteza masnih kiselina aktivira pentozni put oksidacije glukoze, potičući stvaranje riboza-5-fosfata, iz kojeg se sintetizira purinska jezgra.
Uzimajući u obzir sve navedene aspekte problema, potrebno je formirati terapijski algoritam patogenetskog pristupa liječenju metaboličkog sindroma.
Liječenje metaboličkog sindroma
Kompleks liječenja metaboličkog sindroma uključuje sljedeće ekvivalentne pozicije: promjene načina života, liječenje pretilosti, liječenje poremećaja metabolizma ugljikohidrata, liječenje arterijske hipertenzije, liječenje dislipidemije.
Promjena načina života
Ovaj aspekt je temelj uspješnog liječenja metaboličkog sindroma.
Cilj liječnika u ovom slučaju je formiranje stabilne motivacije kod pacijenta, usmjerene na dugoročno provođenje preporuka o prehrani, tjelesnoj aktivnosti i uzimanju lijekova. „Mišljenje o uspjehu“ olakšava pacijentu da podnese teškoće koje promjena načina života zahtijeva.
Promjena prehrane. Dijeta bolesnika s metaboličkim sindromom ne bi trebala samo osigurati smanjenje tjelesne težine, već i ne uzrokovati metaboličke poremećaje i izazvati povećanje krvnog tlaka. Gladovanje kod sindroma X je kontraindicirano, jer je to jak stres, a uz postojeće metaboličke poremećaje može dovesti do akutnih vaskularnih komplikacija, depresije i sloma u "prežderavanje". Obroci trebaju biti česti, hranu treba uzimati u malim obrocima (obično tri glavna obroka i dva ili tri međuobroka) s dnevnim kalorijskim unosom od najviše 1500 kcal. Posljednji obrok je sat i pol prije spavanja. Osnova prehrane su složeni ugljikohidrati s niskim glikemijskim indeksom, oni bi trebali biti do 50-60% nutritivne vrijednosti. Jedinica glikemijskog indeksa hrane je promjena glikemije nakon obroka, jednaka promjeni glikemije nakon pojedenih 100 g bijelog kruha. Većina konditorskih proizvoda, slatkih pića, muffina, sitnih žitarica ima visok glikemijski indeks; njihovu potrošnju treba izbaciti ili svesti na minimum. Nizak GI u cjelovitim žitaricama, povrću, voću bogatom dijetalnim vlaknima. Ukupna količina masti ne smije prelaziti 30% ukupnih kalorija, zasićene masti - 10%. Svaki obrok treba sadržavati odgovarajuću količinu proteina za stabilizaciju glikemije i poticanje sitosti. Ribu treba jesti najmanje dva puta tjedno. Povrće i voće trebaju biti prisutni u prehrani najmanje pet puta dnevno. Dopuštena količina slatkog voća ovisi o stupnju poremećaja metabolizma ugljikohidrata; u prisutnosti dijabetesa tipa 2, oni bi trebali biti oštro ograničeni.
Dijetalna sol - ne više od 6 g dnevno (jedna čajna žličica).
Alkohol, kao izvor "praznih kalorija", stimulans apetita, destabilizator glikemije, treba isključiti iz prehrane ili svesti na minimum. Ako je nemoguće odreći se alkohola, prednost treba dati suhom crnom vinu, ne više od 200 ml dnevno.
Potrebno je prestati pušiti, što značajno smanjuje rizik od kardiovaskularnih i onkoloških komplikacija.
Tjelesna aktivnost. Prema G. Reavenu, 25% ljudi koji vode sjedilački način života mogu otkriti inzulinsku rezistenciju. Redovita mišićna aktivnost sama po sebi dovodi do metaboličkih promjena koje smanjuju inzulinsku rezistenciju. Za postizanje terapeutskog učinka dovoljno je prakticirati 30 minuta intenzivnog hodanja svaki dan ili 20-30 minuta trčanja tri do četiri puta tjedno.
liječenje pretilosti
U liječenju metaboličkog sindroma zadovoljavajućim rezultatom može se smatrati gubitak tjelesne težine od 10-15% u prvoj godini liječenja, 5-7% u drugoj godini i izostanak recidiva debljanja u budućnosti.
Pridržavanje niskokalorične dijete i režima tjelesne aktivnosti nije uvijek izvedivo za pacijente. U tim slučajevima indicirana je medikamentozna terapija pretilosti.
Trenutno su lijekovi orlistat i sibutramin registrirani i preporučeni za dugotrajno liječenje pretilosti u Rusiji. Mehanizam njihovog djelovanja je bitno drugačiji, što u svakom slučaju omogućuje odabir optimalnog lijeka, au teškim slučajevima pretilosti otporne na monoterapiju, propisuje ove lijekove na složen način.
Liječenje poremećaja metabolizma ugljikohidrata
Ozbiljnost poremećaja metabolizma ugljikohidrata u metaboličkom sindromu kreće se od minimalne (poremećaj glikemije natašte i tolerancije glukoze (IGT)) do razvoja dijabetes melitusa tipa 2.
Lijekove koji utječu na metabolizam ugljikohidrata u slučaju metaboličkog sindroma treba propisati ne samo u prisutnosti T2DM, već iu manje teškim (reverzibilnim!) poremećajima metabolizma ugljikohidrata. Hiperinzulinemija zahtijeva agresivnu terapijsku taktiku. Postoje dokazi o prisutnosti komplikacija karakterističnih za dijabetes melitus, već u fazi poremećene tolerancije glukoze. Smatra se da je to povezano s čestim epizodama postprandijalne hiperglikemije.
Snažan arsenal suvremenih hipoglikemijskih sredstava omogućuje vam odabir optimalne terapije u svakom slučaju.
1. Lijekovi koji smanjuju inzulinsku rezistenciju
S metaboličkim sindromom - lijekovi izbora.
A. bigvanidi
Trenutno, jedini bigvanid koji smanjuje inzulinsku rezistenciju je metformin. Prema UKPDS-u, liječenje metforminom u T2DM smanjuje rizik smrti od dijabetesa za 42%, infarkta miokarda za 39%, a moždanog udara za 41%.
Mehanizam djelovanja: povećana osjetljivost tkiva na inzulin; suzbijanje glukoneogeneze u jetri; mijenjanje farmakodinamike inzulina smanjenjem omjera vezanog prema slobodnom inzulinu i povećanjem omjera inzulina prema proinzulinu; suzbijanje oksidacije masti i stvaranje slobodnih masnih kiselina, smanjenje triglicerida i LDL, povećanje HDL; prema nekim izvješćima - hipotenzivni učinak; stabilizacija ili gubitak težine. Smanjuje hiperglikemiju natašte i postprandijalnu hiperglikemiju. Ne izaziva hipoglikemiju.
Može se propisati za NTG, što je posebno važno u smislu prevencije razvoja T2DM.
B. Tiazolidindioni ("glitazoni", inzulinski senzibilizatori)
Pioglitazon i rosiglitazon odobreni su za kliničku uporabu.
U Rusiji je to malo korištena skupina lijekova, vjerojatno zbog relativne novosti, poznatog rizika od akutnog zatajenja jetre i visoke cijene.
Mehanizam djelovanja: povećati unos glukoze u perifernim tkivima (aktivirati GLUT-1 i GLUT-4, potisnuti ekspresiju faktora tumorske nekroze, što pojačava inzulinsku rezistenciju); smanjiti proizvodnju glukoze u jetri; smanjuju koncentraciju slobodnih masnih kiselina i triglicerida u plazmi potiskivanjem lipolize (povećanjem aktivnosti fosfodiesteraze i lipoprotein lipaze). Djeluju samo u prisutnosti endogenog inzulina.
2. inhibitori α-glukozidaze
Pripravak akarboze
Mehanizam djelovanja: kompetitivno inhibira crijevne α-glukozidaze (saharazu, maltazu, glukoamilazu) – enzime koji razgrađuju složene šećere. Sprječava apsorpciju jednostavnih ugljikohidrata u tankom crijevu, što dovodi do smanjenja postprandijalne hiperglikemije. Smanjuje tjelesnu težinu i kao rezultat ima hipotenzivni učinak.
3. Sekretogeni inzulina
Lijekovi ove klase propisuju se za metabolički sindrom u slučajevima kada nije moguće postići zadovoljavajuću kontrolu glikemije lijekovima koji smanjuju inzulinsku rezistenciju i / ili akarbozu, kao iu prisutnosti kontraindikacija za njih. Rizik od razvoja hipoglikemije i povećanja tjelesne težine s produljenom uporabom zahtijeva strogo diferenciran pristup pri odabiru lijeka. Termin kod NTG se ne prakticira. Kombinacija sekretogena inzulina s bigvanidima vrlo je učinkovita.
A. Sulfonilureje
Klinička iskustva pokazuju da je monoterapija nekim inzulinskim sekretogenima (osobito glibenklamidom) u bolesnika s metaboličkim sindromom obično neučinkovita čak i pri maksimalnim dozama zbog povećanja inzulinske rezistencije - dolazi do smanjenja sekretorne sposobnosti β-stanica i varijante koja zahtijeva inzulin Formira se T2DM. Prednost treba dati visoko selektivnim oblicima doziranja koji ne uzrokuju hipoglikemiju. Poželjno je da se lijek može uzimati jednom dnevno - kako bi se poboljšala suradljivost s liječenjem.
Ovim zahtjevima udovoljava lijek gliklazid druge generacije u farmakološkom obliku MR (modificirano otpuštanje) i lijek glimepirid treće generacije.
Gliklazid - visoko selektivan lijek (specifičan za SUR1 podjedinicu ATP-osjetljivih kalijevih kanala β-stanica), obnavlja fiziološki profil lučenja inzulina; povećava osjetljivost perifernih tkiva na inzulin, uzrokujući posttranskripcijske promjene u GLUT-4 i aktivirajući djelovanje inzulina na mišićnu glikogen sintetazu; smanjuje rizik od tromboze inhibicijom agregacije i adhezije trombocita te povećanjem aktivnosti tkivnog plazminogena; smanjuje razinu lipidnih peroksida u plazmi.
Glimepirid u kompleksu sa SURX receptorom sulfonilureje. Ima izraženo periferno djelovanje: povećava sintezu glikogena i masti aktivacijom translokacije GLUT-1 i GLUT-4; smanjuje brzinu glukoneogeneze u jetri, povećavajući sadržaj fruktoza-6-bisfosfata. Ima nižu glukagonotropnu aktivnost od drugih sulfonilureja. Pruža nizak rizik od hipoglikemije – uzrokuje maksimalno smanjenje glukoze u krvi uz minimalno lučenje inzulina. Djeluje antiagregacijsko i antiaterogeno, selektivno inhibira ciklooksigenazu i smanjuje pretvorbu arahidonske kiseline u tromboksan A 2 . Kompleksira se s kaveolinom u masnim stanicama, što vjerojatno određuje specifičnost učinka glimepirida na aktivaciju iskorištavanja glukoze u masnom tkivu.
B. Prandijalni regulatori glikemije (sekretogeni kratkog djelovanja)
Brzodjelujući hipoglikemijski lijekovi, derivati aminokiselina. U Rusiji su zastupljeni repaglinidom i nateglinidom.
Mehanizam djelovanja- brza, kratkotrajna stimulacija lučenja inzulina od strane β-stanica zbog brze reverzibilne interakcije sa specifičnim receptorima ATP-osjetljivih kalijevih kanala.
Nateglinid se smatra sigurnijim u odnosu na razvoj hipoglikemije: lučenje inzulina uzrokovano nateglinidom ovisi o razini glikemije i smanjuje se kako se smanjuje razina glukoze u krvi. Ispituje se mogućnost primjene niskih doza nateglinida za IGT u bolesnika s visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija (NAVIGATOR).
4. Terapija inzulinom
Čini se da je rano započinjanje inzulinske terapije u metaboličkom sindromu (osim u slučajevima dekompenziranog dijabetesa) nepoželjno jer će vjerojatno pogoršati kliničke manifestacije hiperinzulinizma. Međutim, treba napomenuti da se, kako bi se izbjegle komplikacije šećerne bolesti, pod svaku cijenu mora postići kompenzacija metabolizma ugljikohidrata. Ako je učinak prethodno navedenih oblika liječenja nezadovoljavajući, potrebno je propisati inzulinsku terapiju, po mogućnosti u prihvatljivim kombinacijama s oralnim hipoglikemicima. U nedostatku kontraindikacija, prednost se daje kombinaciji s bigvanidima.
Liječenje arterijske hipertenzije
Ciljna razina krvnog tlaka u razvoju dijabetes melitusa tipa 2 -< 130/85 мм рт. ст.; при нарушении функции почек - < 125/75 мм рт. ст.
Idealan antihipertenziv u ovoj kliničkoj situaciji trebao bi imati dokazan učinak na kardiovaskularne krajnje točke, nemati negativne metaboličke učinke, utjecati na patogenetske veze hipertenzije u inzulinskoj rezistenciji te imati niz zaštitnih učinaka (kardio-, nefro-, vazoprotekcija) s povoljan učinak na endotelnu funkciju, trombocitno-vaskularnu hemostazu i fibrinolizu.
- smanjena inzulinska rezistencija i poboljšana kontrola glikemije;
- nema negativnog učinka na metabolizam lipida i purina (FASET, ABCD, CAPPP, HOPE, UKPDS);
- vazoprotektivno djelovanje - regresija vaskularnog remodeliranja; antiaterosklerotski učinak (SECURE - HOPE-podstudija);
- nefroprotektivno djelovanje kod dijabetičkih i nedijabetičkih oblika nefropatije (FACET, MICRO-HOPE, REIN, EUCLID, AIPRI, BRILLIANT);
- korekcija endotelne disfunkcije, povoljan učinak na trombocitnu hemostazu i fibrinolizu: NO, prostaciklin, ↓endotelin, endotelu ovisan hiperpolarizacijski faktor, ↓prokoagulacijski potencijal, tkivni aktivator plazminogena, ↓agregacija trombocita (TREND).
- smanjenje inzulinske rezistencije, smanjenje bazalnih i glukozom stimuliranih razina inzulina;
- nema negativnog utjecaja na metabolizam ugljikohidrata, lipida i purina;
- vazoprotektivno djelovanje - regresija vaskularnog remodeliranja, antiaterosklerotsko djelovanje (INSIGHT, MIDAS, ELSA);
- nefroprotektivni učinak (dokazano za lijekove koji nisu hidropiridin);
- korekcija endotelne disfunkcije - povećanje NO zahvaljujući antioksidativnim mehanizmima (aktivnost superoksid dismutaze, ↓destrukcija NO), poboljšanje trombocitno-vaskularne i fibrinolitičke hemostaze (↓agregacija trombocita, ↓trombomodulin).
ACE inhibitori
ACE inhibitori su lijekovi izbora u razmatranoj kliničkoj skupini. To je zbog, prvo, patogenetske valjanosti njihove primjene (aktivacija RAAS-a u IR) i, drugo, niza prednosti ove skupine lijekova:
Dakle, ACE inhibitori ispunjavaju sve zahtjeve za antihipertenzivni lijek za bolesnike s metaboličkim sindromom.
β-blokatori
Imenovanje β-blokatora pacijentima s metaboličkim sindromom ima neospornu patogenetsku prednost zbog prisutnosti hipersimpatikotonije u njima, čiji su mehanizmi gore razmatrani. Međutim, dugo vremena u ovoj kliničkoj skupini ovi su lijekovi propisani uzimajući u obzir niz ograničenja, također se vjerovalo da su kontraindicirani u bolesnika sa šećernom bolešću zbog njihovog negativnog učinka na metabolizam ugljikohidrata i lipida.
Međutim, rezultati UKPDS-a i drugih studija dokazali su učinkovitost i sigurnost selektivnih β-blokatora u bolesnika s metaboličkim poremećajima i dijabetes melitusom tipa 2. Sve nuspojave bile su uglavnom povezane s primjenom neselektivnih i niskoselektivnih β-blokatora.
Tako je u bolesnika s metaboličkim sindromom moguće koristiti visoko selektivne β-blokatore (betaksolol, bisoprolol, nebivolol i dr.) u sklopu kombinirane terapije u malim dozama.
Diuretici
Zajedno s β-blokatorima, tiazidi i tiazidima slični diuretici smatraju se lijekovima prve linije za dugotrajnu terapiju u bolesnika s nekompliciranom hipertenzijom. Međutim, kao iu slučaju β-blokatora, primjena ove skupine lijekova ima niz ograničenja zbog razvoja nuspojava: smanjena osjetljivost perifernih tkiva na inzulin s kompenzacijskom hiperinzulinemijom, povišena glikemija, štetni učinci na lipide profila (povišene razine triglicerida u krvi, ukupnog kolesterola, lipoproteinskog kolesterola niske gustoće), poremećaji metabolizma mokraćne kiseline (hiperurikemija).
Mnoge multicentrične prospektivne studije zabilježile su visoku incidenciju dijabetes melitusa u hipertenzivnih pacijenata liječenih tiazidima i tiazidima sličnim diureticima. Tiazidima sličan diuretik indapamid, koji objedinjuje svojstva diuretika i vazodilatatora, ima manji učinak na metaboličke čimbenike rizika. Prema literaturi, uz dugotrajnu terapiju, indapamid ne utječe negativno na metabolizam ugljikohidrata i lipida, ne narušava bubrežnu hemodinamiku, što ga čini lijekom izbora u ovoj kliničkoj skupini.
antagonisti kalcija
Trenutno je sažet rezultat dugotrajne rasprave o učinkovitosti i sigurnosti kalcijevih antagonista.
Brojne multicentrične studije pokazale su smanjenje rizika od kardiovaskularnih komplikacija (STOP-2, NORDIL, INSIGHT, VHAT, NICS-EH, HOT, ALLHAT) tijekom terapije ovim lijekovima. Uz to, antagonisti kalcija imaju niz prednosti koje opravdavaju mogućnost njihove primjene u bolesnika s metaboličkim sindromom:
Prednost treba dati nehidropiridinskim i dugodjelujućim dihidropiridinskim lijekovima zbog sposobnosti kratkodjelujućih antagonista kalcija, propisivanih u velikim dozama, da povećaju rizik od kardiovaskularnih komplikacija.
Blokatori AT1-angiotenzinskih receptora
U sadašnjoj fazi ova skupina lijekova jedna je od najaktivnije proučavanih.
Smanjenje rizika od kardiovaskularnih komplikacija u bolesnika s hipertenzijom tijekom liječenja losartanom pokazalo je istraživanje LIFE. Nefroprotektivni učinak je dokazan za dijabetičku nefropatiju u T2DM (RENALL, IDNT, CALM). Osim toga, dokazana je sposobnost blokatora AT1-angiotenzinskih receptora da smanje razinu mokraćne kiseline (losartan).
Učinak blokatora AT1-angiotenzinskih receptora na patogenetske veze hipertenzije u metaboličkom sindromu i odsutnost negativnih učinaka na metabolizam ugljikohidrata i lipida čini ove lijekove obećavajućim u ovoj kliničkoj skupini. Trenutno je u tijeku multicentrično istraživanje za procjenu učinka valsartana na kardiovaskularne komplikacije u bolesnika s oštećenom tolerancijom na ugljikohidrate (NAVIGATOR). Daljnje proučavanje ove skupine lijekova moglo bi ih staviti u rang s ACE inhibitorima kada je u pitanju liječenje metaboličkog sindroma.
α 1 -blokatori
Do privremene analize rezultata studije ALLHAT, tijekom koje je tijekom primjene doksazosina uočen porast broja kardiovaskularnih događaja, posebice novih slučajeva zatajenja srca, lijekovi iz ove skupine smatrani su među lijekovima koji najviše obećavaju. koristi se za liječenje bolesnika s metaboličkim sindromom. To je zbog sposobnosti α-blokatora da povećaju osjetljivost tkiva na inzulin i, kao rezultat toga, poboljšaju kontrolu glikemije, isprave lipidni profil i imaju povoljan učinak na hemostazu i endotelnu funkciju.
No, u ovoj se fazi α1-blokatori mogu koristiti samo kao dodatni lijekovi u kombiniranoj terapiji hipertenzije, uključujući i one s metaboličkim sindromom.
Agonisti I1-imidazolin receptora
Lijekovi ove skupine zauzimaju posebno mjesto u liječenju metaboličkog sindroma zbog korekcije jedne od glavnih karika u patogenezi hipertenzije - središnje hipersimpatikotonije. Ovi lijekovi, smanjujući središnje simpatičke impulse, mogu povećati osjetljivost perifernih tkiva na inzulin, poboljšati kontrolu glikemije i smanjiti aktivnost RAAS-a.
Nažalost, nema podataka o učinku agonista I1-imidazolinskih receptora na prognozu bolesnika s AH, što nam ne dopušta da preporučimo lijekove ove klase kao lijekove prve linije u liječenju AH. Međutim, oni se mogu uspješno koristiti u kombiniranoj terapiji.
Liječenje dislipidemije
Terapija snižavanja lipida mora se nužno provoditi u bolesnika s MS-om i kombinirati s terapijskim učincima na IR i glikemiju.
Statini su nedvojbeno lijekovi prve linije u liječenju dislipidemije u bolesnika s metaboličkim sindromom zbog dobre kliničke učinkovitosti (snižavanje LDL-a za 25-61%, snižavanje triglicerida) i dobre podnošljivosti.
Kod izolirane hipertrigliceridemije ili teške hipertrigliceridemije lijekovi izbora su fibrati, koji su inferiorni statinima u djelovanju na LDL, lošije se podnose i stupaju u interakcije s velikim brojem lijekova. Studije DAIS i VA HIT također su pokazale pozitivan učinak fibrata na CV rizik kod T2DM.
Zaključak
Stoga, razmatrajući MS kao "generaliziranu kardiovaskularnu metaboličku bolest" (termin L. M. Resnick), predlažemo da se usredotočimo na patogenetske pristupe njezinoj terapiji. Također je važno razviti zajedničke dijagnostičke kriterije i uključiti dijagnozu "metaboličkog sindroma" u popis medicinsko-ekonomskih standarda. Sa stajališta medicine utemeljene na dokazima, poželjno je provoditi ciljana multicentrična istraživanja lijekova koji se koriste za liječenje metaboličkog sindroma.
Formin(metformin) - Dosje droga
