Difterija: etiologija, patogeneza, klasifikacija. Klinika, dijagnoza, liječenje i prevencija

Difterija je akutna zarazna bolest u kojoj su zahvaćeni živčani i kardiovaskularni sustav, a lokalni upalni proces karakteriziran je stvaranjem fibrinoznog plaka. ( diphtherion - "film", "koža" na grčkom).

Bolest se prenosi kapljicama u zraku od oboljelih od difterije i nositelja infekcije. Njegov uzročnik je bacil difterije ( Corynebacterium diphtheriae, Lefflerov bacil), koji proizvodi egzotoksin koji određuje cijeli niz kliničkih manifestacija.

Difterija je poznata čovječanstvu od davnina. Uzročnik bolesti je prvi put izoliran 1883. godine.

Uzročnik difterije

Uzročnik difterije pripada rodu Corynebacterium. Bakterije ovog roda imaju batičasta zadebljanja na krajevima. Po Gramu obojen plavo (gram-pozitivan).

Riža. 1. Na fotografiji uzročnici difterije. Bakterije imaju izgled malih, blago zakrivljenih štapića s batičastim zadebljanjima na krajevima. Volutinska zrna nalaze se u području zadebljanja. Štapići su nepokretni. Ne stvaraju kapsule i spore. Osim tradicionalnog oblika, bakterije mogu imati oblik dugih štapića, kruškoliki i razgranati oblik.

Riža. 2. Uzročnici difterije pod mikroskopom. Bojenje po Gramu.

Riža. 3. U razmazu su uzročnici difterije smješteni pod kutom jedni prema drugima.

Riža. 4. Na fotografiji rast kolonija bacila difterije na različitim podlogama. Uz rast bakterija na teluritnom mediju, kolonije imaju tamnu boju.

Biotipovi corynebacterium diphtheria

Postoje tri biotipa Corynebacterium diphtheria: Corynebacterium diphtheriae gravis, Corynebacterium diphtheriae mittis, Corynebacterium diphtheriae intermedius.

Riža. 5. Na fotografiji lijevo, kolonije Corynebacterium diphtheriae gravis (Corynebacterium diphtheriae gravis). Velike su, konveksne u sredini, radijalno izbrazdane, nazubljenih rubova. Na slici desno je Corynebacterium diphtheriae mittis. Male su veličine, tamne boje, glatke i sjajne, glatkih rubova.

Bakterije pseudo difterije (difteroidi)

Neke vrste mikroorganizama po morfološkim i nekim biokemijskim svojstvima slične su korinebakterijama. To su Corynebacterium ulceran, Corynebacterium pseudodiphteriticae (Hofmani) i Corynebacterium xeroxis. Ovi mikroorganizmi su nepatogeni za ljude. Naseljavaju se na površini kože i sluznicama dišnih putova i očiju.

Riža. 6. Na fotografiji lažni Hoffmanovi štapići difterije. Često se nalaze u nazofarinku. Debeli, kratki, raspoređeni u potezima paralelno jedan s drugim.

stvaranje toksina

Difteriju uzrokuju toksigeni sojevi bacila difterije. Oni stvaraju egzotoksin koji selektivno utječe na srčani mišić, periferne živce i nadbubrežne žlijezde u tijelu bolesne osobe.

Toksin difterije vrlo je učinkovit bakterijski otrov, inferioran u snazi ​​od toksina tetanusa i botulina.

Svojstva toksina:

• visoka toksičnost,
• imunogenost (sposobnost izazivanja imunološkog odgovora),
• termolabilnost (toksin gubi imunogena svojstva pod utjecajem visokih temperatura).

Tvore toksin lizogenih sojeva bakterija difterije. Kada bakteriofagi uđu u stanicu, noseći gen koji kodira strukturu toksina (fox gen), bakterijske stanice počinju proizvoditi toksin difterije. Maksimalna proizvodnja toksina događa se u bakterijskoj populaciji u fazi njezine smrti.

Jačina otrova utvrđuje se na zamorcima. Minimalna smrtonosna doza toksina (njegova mjerna jedinica) ubija životinju tešku 250 grama. u roku od 4 dana.

Toksin difterije remeti sintezu proteina u miokardu i dovodi do oštećenja mijelinske ovojnice živčanih vlakana. Funkcionalni poremećaji srca, paralize i pareze često dovode do smrti bolesnika.

Toksin difterije je nestabilan i lako se uništava. Štetno djeluje na sunčevu svjetlost, temperature od 60 °C i više te brojne kemikalije. Pod utjecajem 0,4% formalina unutar jednog mjeseca toksin difterije gubi svojstva i prelazi u anatoksin. Toksoid difterije se koristi za imunizaciju ljudi jer zadržava svoja imunogena svojstva.

Riža. 7. Fotografija prikazuje strukturu toksina difterije. To je jednostavan protein koji se sastoji od 2 frakcije: frakcija A je odgovorna za toksični učinak, frakcija B je za vezanje toksina na stanice tijela.

Otpornost uzročnika difterije

• Uzročnici difterije vrlo su otporni na niske temperature.

U jesensko-zimskom razdoblju patogeni žive do 5 mjeseci.

• Bakterije u osušenom filmu difterije ostaju održive do 4 mjeseca, do 2 dana - u prašini, na odjeći i raznim predmetima.
• Kod kuhanja bakterije umiru trenutno, nakon 10 minuta na temperaturi od 60°C. Izravna sunčeva svjetlost i sredstva za dezinfekciju štetni su za štapiće difterije.

Epidemiologija difterije

Difterija se javlja u svim zemljama svijeta. Masovna rutinska imunizacija dječje populacije u Ruskoj Federaciji dovela je do naglog pada morbiditeta i mortaliteta od ove bolesti. Najveći broj oboljelih od difterije bilježi se u jesen i zimi.

Tko je izvor zaraze

• Maksimalni intenzitet izolacije patogenih bakterija opažen je u bolesnika s difterijom ždrijela, grkljana i nosa. Najmanje su opasni bolesnici s oštećenjima očiju, kože i ranama. Oboljeli od difterije su zarazni unutar 2 tjedna od početka bolesti. S pravodobnim liječenjem bolesti antibakterijskim lijekovima, ovo se razdoblje smanjuje na 3-5 dana.
• Osobe koje se oporavljaju od bolesti (rekonvalescenti) mogu ostati izvor infekcije do 3 tjedna. Vrijeme prestanka izdvajanja bacila difterije odgođeno je u bolesnika s kroničnim bolestima nazofarinksa.
• Posebnu epidemiološku opasnost predstavljaju bolesnici kod kojih bolest nije pravodobno prepoznata.
• Izvor infekcije su i zdrave osobe, nosioci toksigenih sojeva bacila difterije. Unatoč činjenici da je njihov broj stotinama puta veći od broja oboljelih od difterije, intenzitet bakterijske izolacije u njima je desetke puta manji. Bakterionositelj se ne manifestira ni na koji način, pa stoga nije moguće kontrolirati širenje infekcije. Ova kategorija osoba otkriva se tijekom masovnih pregleda u slučajevima izbijanja difterije u organiziranim skupinama. Do 90% slučajeva difterije nastaje kao posljedica infekcije toksigenim sojevima uzročnika difterije od zdravih nositelja.

Nosivost bacila difterije može biti prolazna (pojedinačna), kratkotrajna (do 2 tjedna), srednjeročna (od 2 tjedna do 1 mjeseca), dugotrajna (do šest mjeseci) i kronična (više od 6 mjeseci).

Bolesnici i kliconoše su glavni izvori infekcije

Riža. 8. Na fotografiji difterija ždrijela. Bolest čini do 90% svih slučajeva bolesti.

Načini prijenosa difterije

• Zrak je glavni put prijenosa infekcije. Bacili difterije ulaze u vanjsku sredinu s najsitnijim kapljicama sluzi iz nosa i ždrijela prilikom razgovora, kašljanja i kihanja.
• Posjedujući veliku stabilnost u vanjskom okruženju, uzročnici difterije ostaju na različitim predmetima dugo vremena. Kućanski predmeti, posuđe, dječje igračke, donje rublje i odjeća mogu postati izvor infekcije. Kontaktni put prijenosa infekcije je sekundaran.
• Prljave ruke, osobito kod difteričnih lezija očiju, kože i rana, postaju čimbenik prijenosa infekcije.
• Zabilježena su izbijanja bolesti putem hrane uz korištenje zaražene hrane - mlijeka i hladnih jela.

Najveći broj oboljelih od difterije bilježi se u hladnoj sezoni - u jesen i zimi

Difterija pogađa ljude svih dobi koji nemaju imunitet na bolest ili su ga izgubili zbog odbijanja cijepljenja.

Riža. 9. Fotografija prikazuje toksični oblik difterije kod djeteta.

Osjetljivi kontingent

Difterija pogađa ljude svih dobnih skupina kojima nedostaje imunitet na bolest zbog odbijanja cijepljenja. 80% djece mlađe od 15 godina oboljele od difterije nije cijepljeno protiv te bolesti. Maksimalna incidencija difterije javlja se u dobi od 1-7 godina. U prvim mjesecima života djeca su zaštićena pasivnim antitoksičnim imunitetom koji se prenosi s majke preko placente i majčinog mlijeka.

Imunitet na difteriju nastaje nakon preboljele bolesti, kao rezultat bakterionosivosti (skrivena imunizacija) i cijepljenja.

Sporadična izbijanja difterije javljaju se kod zaraze od nositelja infekcije, kod necijepljene protiv ove bolesti, neadekvatno imunizirane i refraktorne (imunološki inertne) djece.

Prisutnost u ljudi specifičnih protutijela u količini od 0,03 AU/ml pruža punu zaštitu od difterije.

Stanje osjetljivosti na difteriju otkriva se prema rezultatima Schickove reakcije, koja se sastoji u intradermalnoj primjeni otopine toksina difterije. Crvenilo i papula veća od 1 cm smatra se pozitivnom reakcijom i ukazuje na osjetljivost na difteriju.

Riža. 10. Na fotografiji difterija očiju i nosa.

Patogeneza difterije

Patogeneza difterije povezana je s izlaganjem tijelu toksina difterije. Sluznica nosa i ždrijela, oči, spolni organi u djevojčica, koža i rane ulazna su vrata za bacile difterije. Na mjestu uvođenja bakterije se množe, uzrokujući upalu uz stvaranje fibrinoznih filmova, čvrsto zalemljenih na submukozni sloj. Period inkubacije traje od 3 do 10 dana.

Uz širenje upale na grkljan i bronhe, razvija se edem. Sužavanje dišnih puteva dovodi do asfiksije.

Toksin koji bakterije izlučuju apsorbira se u krv, što uzrokuje jaku intoksikaciju, oštećenje srčanog mišića, nadbubrežnih žlijezda i perifernih živaca. Bacili difterije se ne šire izvan zahvaćenih tkiva. Ozbiljnost kliničke slike difterije ovisi o stupnju toksikogenosti bakterijskog soja.

Toksin difterije u svom sastavu sadrži nekoliko frakcija. Svaka frakcija ima neovisni biološki učinak na tijelo pacijenta.

Riža. 11. Na fotografiji je toksični oblik difterije. Teški edem mekog tkiva i fibrinozni filmovi u orofarinksu.

hijaluronidaza, uništavajući hijaluronsku kiselinu, povećava propusnost stijenki kapilara, što dovodi do otpuštanja tekućeg dijela krvi u međustanični prostor, koji sadrži, uz mnoge druge komponente, fibrinogen.

Nekrotoksin ima štetan učinak na epitelne stanice. Trombokinaza se izlučuje iz epitelnih stanica, što potiče pretvorbu fibrinogena u fibrin. Dakle, na površini ulaznih vrata formiraju se fibrinozni filmovi. Osobito duboko filmovi prodiru duboko u epitel na sluznici tonzila, jer su prekrivene višejezgrenim epitelom. Filmovi u dišnim putovima uzrokuju gušenje jer ometaju njihovu prohodnost.

Boja difteričnih filmova je sivkaste nijanse. Što su filmovi više zasićeni krvlju, boja je tamnija - do crne. Filmovi su čvrsto pričvršćeni za epitelni sloj i, kada ih pokušavate odvojiti, oštećeno područje uvijek krvari. Kako se difterijski filmovi oporavljaju, sami se ljušte. toksin difterije blokira proces disanja i sintezu proteina u staničnim strukturama. Kapilare, miokardiociti i živčane stanice posebno su osjetljivi na djelovanje toksina difterije.

Oštećenje kapilara dovodi do oticanja okolnih mekih tkiva i povećanja obližnjih limfnih čvorova.

Difterijski miokarditis se razvija u 2. tjednu bolesti. Oštećene mišićne stanice srca zamjenjuju se vezivnim tkivom. Razvija se masna distrofija miokarda.

Periferni neuritis se razvija od 3 do 7 tjedana bolesti. Kao rezultat izloženosti toksinu difterije, mijelinska ovojnica živaca prolazi kroz masnu degeneraciju.

U nekih bolesnika bilježe se krvarenja u nadbubrežnim žlijezdama i oštećenje bubrega. Toksin difterije uzrokuje ozbiljnu intoksikaciju tijela. Kao odgovor na izloženost toksinu, tijelo bolesnika reagira imunološkim odgovorom – stvaranjem antitoksina.

Najpopularniji

Difterija je akutna zarazna bolest, koja se temelji na stvaranju vlaknastih filmova i razvoju opće intoksikacije.

Razlozi

Uzročnik bolesti je corynebacterium diphtheria. Izvor infekcije je bolesna osoba ili bakterionosac. Bakterije se prenose kapljičnim putem.

Izvor infekcije je bolesna osoba i kliconoša toksigene corynebacterium diphtheria. Epidemiološka opasnost od jednog oboljelog od difterije je 10 puta veća od one od jednog bakteriokartofona. Učestalost prijenosa toksigenih korinebakterija ovisi o epidemijskoj situaciji, u žarištima može biti 20-40%. Nosioci difteroida nisu opasni.

Mehanizam prijenosa je zrakom, kontakt-kućanstvo, hrana.

Sezonalnost - jesen-zima.

Indeks zaraznosti je 0,2. Obolijevaju djeca svih dobnih skupina, no najveća je osjetljivost tipična za dobnu skupinu od 3 do 7 godina. Istodobno, tijekom posljednje epidemije (1990.-1999.) u Rostovu na Donu, među oboljelima prevladavaju pacijenti u dobi od 8 do 14 godina (54%). Djeca prve godine života rijetko obolijevaju, što se može objasniti prisutnošću pasivne transplacentalne imunosti kod njih.

Etiologija. Uzročnik bolesti Corynebacterium diphtheriae je gram-pozitivni bacil, čija je posebnost polimorfizam, koji se očituje u različitim staničnim oblicima. Nju karakterizira:

- neravnomjerno obojenje stanica zbog prisutnosti granula volutina na jednom ili oba pola stanice, koje, kada se boje po Neisseru ili Lefleru, poprimaju tamnoplavu ili crno-plavu boju, u oštrom kontrastu s blijedoplavom ili svijetlom smeđa pozadina ćelije;

- stvaranje različitih proteina i enzima - difterijski egzotoksin, hidrolaza, katalaza, neuraminidaza, hijaluronidaza, hemolizin, nekrotizirajući faktor;

- značajna stabilnost u vanjskom okruženju;

- stvaranje nakupina čvrsto prianjajućih i tijesno isprepletenih štapića, nalik matiranoj vuni ili vrećici pribadača (u obojenim razmazima iz guste suspenzije mikrobnih stanica);

- raspored štapića u paru pod oštrim ili pravim kutom u tankim potezima.

Prema kulturnim, morfološkim i enzimskim svojstvima korinebakterije se dijele u 3 varijante: gravis, mitis, intermedius. Trenutno je patološki proces najčešće uzrokovan gravis varijantom i mnogo rjeđe mitisom. Unutar svake kulturne varijante cirkuliraju toksigeni i netoksogeni (difteroidni) sojevi.

Patogeneza. U patogenezi difterije postoji nekoliko faza.

1. Uvod i reprodukcija na mjestu ulaznih vrata. Ulazna vrata za S. diphtheriae su sluznice orofarinksa, respiratornog trakta, očiju, spolnih organa i kože. Fiksacija uzročnika na epitelnim stanicama praćena je sintezom proteaza koje inaktiviraju SIgA, što pridonosi proboju prve linije imunološke obrane makroorganizma. Zatim dolazi do kolonizacije epitelocita i invazije uzročnika u pozadinska tkiva, što je popraćeno nastankom upalnog procesa. U zoni inokulacije C. diphtheriae proizvodi brojne čimbenike lezije koji oštećuju stanice i olakšavaju širenje bakterija u tijelu (hijaluranidaza, neuraminidaza, lecitinaza, DNaza). Izbjegavanje patogena od zaštitnih mehanizama osiguravaju antifagocitna svojstva C. diphtheriae, sposobnost stvaranja katalaze i SOD, koji sprječavaju djelovanje peroksidnih radikala fagocitnih stanica.

2. Razvoj fibrinozne upale na mjestu ubrizgavanja. Prodirući u sluznicu, predstavljenu slojevitim skvamoznim epitelom, bacil difterije proizvodi egzotoksin koji se fiksira na stanične membrane i prodire u stanicu, nakon čega se ostvaruje njegov lokalni učinak na tijelo. Pod utjecajem toksina dolazi do inhibicije sinteze proteina, koagulacijske nekroze epitela sluznice, širenja krvnih žila, povećanja njihove propusnosti i usporavanja protoka krvi. Dolazi do znojenja eksudata bogatog fibrinogenom i njegove transformacije u fibrin pod utjecajem trombokinaze, koja se oslobađa tijekom nekroze epitelnih stanica. Formira se fibrinozni film, čvrsto zalemljen za podležeće tkivo. Ova vrsta upale naziva se difterična. Povećanje vaskularne propusnosti leži u osnovi razvoja edema mekih tkiva orofarinksa i potkožnog tkiva vrata u toksičnim oblicima orofaringealne difterije.

Kada je proces lokaliziran u respiratornom traktu, gdje je sluznica predstavljena jednoslojnim cilindričnim epitelom, fibrinozni film se nalazi površinski i lako se odvaja od tkiva ispod njega. Ova vrsta upale naziva se "krupo".

3. Toksinemija. Poraz orofarinksa u visoko osjetljivom organizmu popraćen je intenzivnom reprodukcijom korinebakterija. Istodobno, proizvodi njihove interakcije s epitelnim, imunološkim stanicama, nastalim egzotoksinom, kao i samim propadajućim stanicama, ulaze u krvotok.

Toksin apsorbiran u krv stupa u interakciju sa specifičnim receptorima koji se nalaze na membranama stanica ciljnih organa (miokardiociti, bubrežni epitel, periferni živci, stanice kore nadbubrežne žlijezde i srži). Proces interakcije toksina s receptorima odvija se relativno sporo i odvija se u dvije faze. Prva, reverzibilna faza, koja traje do 30 minuta, sastoji se u stvaranju slabe veze između otrova i staničnih receptora. Istodobno, stanica potpuno zadržava svoju održivost, toksin se lako neutralizira antitoksičnim serumom. Druga - ireverzibilna faza je završena unutar 30-60 minuta. Tijekom tog razdoblja struktura stanice ne prolazi nikakve promjene, međutim, dodatak antitoksičnog seruma ne štiti stanice od naknadne smrti. Metabolički poremećaji, poremećena funkcija vitalnih organa popraćena su razvojem simptoma intoksikacije, vaskularnih poremećaja i temelj su formiranja specifičnih komplikacija difterije - BT II-III stupnja, ITSH II-III stupnja, DIC, miokarditis, nefroza, polineuropatija.

Oštećenje sluznice dušnika i bronha nije popraćeno apsorpcijom egzotoksina u krv.

4. Razvoj imunološkog odgovora. Tijelo odgovara na uvođenje patogena složenim sustavom zaštitnih i adaptivnih reakcija usmjerenih na ograničavanje njegove reprodukcije i kasnije eliminacije. U imunološkom odgovoru sudjeluju prije svega zaštitni čimbenici sluznice orofarinksa, među kojima značajno mjesto zauzima SIgA sline. S nesavršenošću lokalnih zaštitnih čimbenika u makroorganizmu razvija se specifičan imunološki odgovor. Vodeću ulogu u imunosti protiv difterije imaju antitoksična antitijela. Međutim, drugi antigeni C. diphtheriae također sudjeluju u stvaranju antitijela, uzrokujući antibakterijski imunološki odgovor.

5. Ishod interakcije mikroorganizma i makroorganizma kod difterije može biti različit i ovisi o uvjetima infekcije (premorbidno podrijetlo, dob, cijepni status, prisutnost mješovite infekcije), biološkim svojstvima uzročnika i karakteristikama makroorganizma (osjetljivost, stupanj specifične i nespecifične reaktivnosti).

Patomorfologija. Histopatološke studije su pokazale da kada pacijenti umru u ranim stadijima bolesti (do 3-5 dana), struktura miokarda se možda neće promijeniti. U ovom slučaju, najvjerojatniji uzroci koji dovode do pogoršanja srčane aktivnosti su kršenja aktivnosti njegovog inervacijskog aparata, hipotenzija, neravnomjerna opskrba subendokardija i hidroionski poremećaji.

U slučaju smrti bolesnika nakon 10-12 dana često se otkriva alternativno-parenhimalni miokarditis. Srce se povećava u veličini, postaje mlohavo, uočavaju se degenerativne promjene u mišićnim vlaknima.

Uz kršenje kontraktilne aktivnosti srca, toksičnu difteriju karakterizira vazodilatacija, kapilarna staza, krvarenja u unutarnjim organima, osobito u nadbubrežnim žlijezdama. U potonjem se nalazi veliko strukturalno oštećenje u kombinaciji s oštrim smanjenjem kortikalne supstance u lipoidima, ketosteroidima i askorbinskoj kiselini. Kod oštećene nadbubrežne žlijezde uočava se gotovo potpuni gubitak endokrine funkcije.

U ljudi koji su umrli od difterije komplicirane polineuropatijom, u pravilu se bilježe lokalni poremećaji u strukturi živčanih debla, u čijem podrijetlu demijelinizacija, povezana s inhibicijom sinteze proteina u oligodendrocitima, igra vodeću ulogu. Gubitak mijelina dovodi do osjetnog smanjenja brzine živčanih impulsa, ali postupno dolazi do remijelinizacije, koja se dobro razvija i može biti potpuna.

Oštećenje bubrega opaža se u akutnom razdoblju toksičnih oblika orofaringealne difterije. Morfološke promjene često ne odgovaraju funkcionalnim. Dakle, kod umrlih u prvim danima bolesti patohistološki nalaz na bubrezima bio je slabije izražen nego kod kasnije umrlih. Istodobno se opaža upalni edem, limfocitna infiltracija intersticijalnog tkiva, degeneracija epitelnih stanica distalnih i proksimalnih tubula.

Klasifikacija

Prema težini bolesti difterija se dijeli na laku, srednje tešku i tešku.

Prema mjestu upale bolest se može podijeliti na difteriju ždrijela, grkljana, nosa, kože, pupka, spolnih organa, očiju. Možda razvoj kombiniranih oblika. Najčešći oblik je orofaringealna difterija. Ovisno o stupnju prevalencije i težini procesa, bolest se dijeli na subtoksične, toksične i hipertoksične oblike.

Trenutno je radna klasifikacija difterije koju je predložio N.I. Nisevich i V.F. Uchaikin (1990).

	Prema težini procesa	S protokom	Po prirodi komplikacija
Difterija orofarinksa (čini 90-95% svih oboljelih od difterije) 1) tipično - lokalizirano membranozno, rašireno, subtoksično, toksično I, II, III stupanj, kombinirano; „ 2) atipični - kataralni, otočni, maligni (hipertoksični, gangrenozni, hemoragični). Difterija grkljana: 1) tipične - lokalizirane sapi; 2) netipično: - obični krup 2A (laringotraheitis); - obični krup 2B (laringotraheobronhitis). Difterija rijetkih lokalizacija - nos, oči, koža, uho, genitalije	Srednje teška		Miokarditis polineuropatija Upala pluća Infektivno-toksični

Simptomi

Razdoblje inkubacije difterije traje od nekoliko sati do nekoliko dana, ovisno o stanju organizma.

Difterija počinje općim slabljenjem, grloboljom i vrućicom.

Zatim dolazi do oštrog povećanja tjelesne temperature, crvenila palatinskih tonzila i grlobolje.

Postoji opća intoksikacija u obliku glavobolje, slabosti, gubitka apetita i bljedila kože. Nakon nekog vremena počinju se pojavljivati ​​fibrinozni filmovi na krajnicima koji postupno zadebljaju i bubre. Takvi se filmovi slabo uklanjaju, otkrivajući sluznicu koja krvari.

Prljave bijele mrlje formirane na krajnicima mogu se proširiti na cijelo grlo. Povremeno, difterija počinje u grkljanu, u u tom slučaju javlja se promuklost i lavež kašalj. Disanje postaje teško i otežano. Ako dijete ima grlobolju i temperaturu ili druge simptome koji podsjećaju na sapi, odmah se javite liječniku.

Ako se sumnja na difteriju, liječenje se sastoji od davanja seruma i drugih lijekova. Bolest se javlja tjedan dana nakon infekcije.

U teškim slučajevima, veliki broj filmova dovodi do zatajenja disanja.

Klinika. Otočićni oblik češći je u djece cijepljene protiv difterije (31,4%) u odnosu na necijepljenu (17,2%). Glavni klinički simptomi difterije otočića orofarinksa su:

- akutni početak bolesti;

- kratkotrajno povećanje tjelesne temperature do subfebrilnih ili febrilnih brojeva;

- lagana bol u grlu prilikom gutanja;

- nedostatak reakcije kutno-maksilarnih limfnih čvorova;

- prisutnost na krajnicima otočnih bijelih naslaga bjelkasto-sive boje s jasno definiranim rubovima koji se uzdižu iznad sluznice (plus-tkiva), koji se teško uklanjaju, ne otapaju se u vodi i ne trljaju se između stakalca ;

- blaga hiperemija sluznice tonzila i njihovih lukova;

- lagano oticanje krajnika.

Učestalost lokaliziranog membranskog oblika orofaringealne difterije doseže 62%. Njegovi glavni klinički simptomi su:

- akutni početak bolesti;

- kratkotrajno povećanje tjelesne temperature do febrilnih brojki (38-39 ° C);

- umjereno izraženi simptomi intoksikacije;

- prisutnost na krajnicima membranskih naslaga bjelkaste, bjelkastosive ili prljavo sive boje s jasno definiranim rubovima, koji se uzdižu iznad sluznice (plus-tkiva), teško se uklanjaju, nisu topljivi u vodi i ne trljaju se između stakalca ;

- umjereno izražena hiperemija sluznice orofarinksa;

Uobičajeni oblik orofaringealne difterije javlja se u 4,8% bolesnika. Glavni klinički sindrom je prisutnost u orofarinksu membranoznih naslaga koje se šire izvan krajnika, bjelkaste, bjelkastosive ili prljavosive boje s jasno definiranim rubovima, uzdižu se iznad sluznice (plus-tkiva), teško ih je ukloniti, ne topiv u vodi i ne trlja se između stakalca. U isto vrijeme postoje:

- akutni početak bolesti;

- umjereno izraženi simptomi intoksikacije;

- umjerena bol u grlu pri gutanju;

- umjerena reakcija kutno-maksilarnih limfnih čvorova;

- umjereno oticanje krajnika.

Učestalost subtoksičnog oblika orofaringealne difterije može doseći 9,8%. Može se dijagnosticirati ako pacijent ima sljedeće simptome:

- akutni, ponekad nasilni, početak bolesti;

- povećanje tjelesne temperature do febrilnih brojeva (38-39 ° C);

- teški simptomi intoksikacije;

- značajna bol u grlu prilikom gutanja;

- izražena reakcija kutno-maksilarnih limfnih čvorova (značajno povećanje i bol);

- prisutnost blage pastoznosti potkožnog tkiva preko povećanih limfnih čvorova - jaka hiperemija sluznice orofarinksa;

- umjereno izraženo oticanje tonzila i mekih tkiva orofarinksa (nepčani lukovi, meko nepce, uvula);

- prisutnost na tonzilama i izvan njih membranskih napada bjelkaste, bjelkastosive ili prljavo sive boje s jasno definiranim rubovima, koji se uzdižu iznad sluznice (plus-

tkanina), koji se teško uklanjaju, ne otapaju se u vodi i ne trljaju se između stakalca.

Toksični oblici difterije orofarinksa mogu se javiti u 11% bolesnika i najprepoznatljiviji su, jer u slučaju njihovog razvoja postoje:

- brzi početak bolesti;

- povećanje tjelesne temperature do febrilnih brojeva (39-40 ° C);

- izraženi simptomi intoksikacije;

- intenzivna bol u grlu pri gutanju (ponekad bolni trizmus);

- izražena reakcija kutno-maksilarnih limfnih čvorova (povećanje do 4-5 cm i oštra bol);

- prisutnost bezbolnog otoka potkožnog tkiva vrata pastozne konzistencije, koja se širi, ovisno o kliničkom obliku, do sredine vrata, ključne kosti ili prsnog koša (toksična difterija orofarinksa I, II, III stupanj);

- izražena, s cijanotičnom nijansom, hiperemija sluznice orofarinksa;

- kontinuirano oticanje krajnika, mekih tkiva orofarinksa (nepčani lukovi, meko nepce, uvula), tvrdog nepca;

- prisutnost na tonzilama i izvan njih membranskih ranica bjelkaste, bjelkastosive ili prljavo sive boje s jasno definiranim rubovima, koje se uzdižu iznad sluznice (plus-tkiva), teško se uklanjaju, nisu topljive u vodi i ne trljaju se između stakleni predmeti.

Maligni oblici orofaringealne difterije - hipertoksični, hemoragični, gangrenozni, rijetki su, ali ih karakterizira ekstremna težina. Dakle, s hipertoksičnim oblikom postoji:

- brzi početak bolesti;

- povećanje tjelesne temperature do 40 ° C;

- teški simptomi intoksikacije (ponovno povraćanje, delirij, poremećaj svijesti, konvulzije);

- oticanje i hiperemija orofarinksa;

- naglo povećanje i gustoća limfnih čvorova;

- sporije stvaranje fibrinoznih naslaga na tonzilama (javljaju se do kraja drugog dana).

Brzo napredovanje oticanja peritonzilarnih limfnih čvorova može nadmašiti povećanje krajnika. Pojava edema potkožnog tkiva i njegova brza progresija podudara se s razvojem simptoma infektivno-toksičnog šoka. Smrtonosni ishod javlja se u prva 2-3 dana bolesti.

Hemoragični oblik karakterizira razvoj infektivno-toksičnog šoka i DIC-sindroma na pozadini znakova toksične difterije orofarinksa II-III stupnja. Istodobno, 4-5 dana bolesti, fibrinozni plakovi se impregniraju krvlju (poprimaju crnu boju), javlja se povraćanje "taloga kave", pojačano krvarenje s mjesta ubrizgavanja i obilno krvarenje.

Za gangrenozne oblike karakteristično je raspadanje racija s izraženim trulim mirisom. Obično se ova klinička varijanta pridružuje hemoragičnom obliku.

Karakterizirajući značajke tijeka različitih kliničkih oblika orofaringealne difterije, treba napomenuti sljedeće. Među lokaliziranim oblicima orofaringealne difterije, inzularni oblik teče najpovoljnije i može završiti spontanim oporavkom čak i bez specifične terapije. Istodobno, s membranskim oblicima, u slučaju kasnog početka liječenja antitoksičnim serumom, može se razviti polineuropatija i (ili) miokarditis.

Kasna dijagnoza i nedostatak specifičnog liječenja mogu pridonijeti prijelazu uobičajenog oblika u subtoksični ili toksični.

Najozbiljnija prognoza javlja se s razvojem toksične difterije orofarinksa II-III stupnja, jer čak iu slučaju pravovremene dijagnoze i odgovarajuće terapije, pacijenti nisu imuni ne samo od razvoja komplikacija, već i od smrti.

O kombiniranim oblicima difterije govori se u slučajevima kada se fibrinozna upala razvije u više organa. Orofaringealna difterija je najčešća u kombinaciji s oštećenjem grkljana (3,4%) ili nosa (0,9%).

Difterija grkljana po učestalosti registracije je na drugom mjestu nakon difterije orofarinksa. Treba imati na umu da se difterijski krup rijetko razvija izolirano. U tom smislu, težina općih zaraznih simptoma ovisi o kombinaciji s kojim oblikom difterije se pojavljuje lezija grkljana.

Za difteriju grkljana, prije svega, karakteristična je cikličnost u razvoju glavnih simptoma bolesti. Dodijeliti kataralni (faza krupoznog kašlja), stenotična, asfiksična stadija. Trajanje svakog od njih je 2-3 dana.

Kataralni stadij karakterizira:

- povećanje tjelesne temperature;

- suhi kašalj, koji uskoro postaje "lajanje";

Pojava bučnog disanja u mirovanju označava početak stenotičnog stadija, koji je popraćen:

- psihomotorna agitacija djeteta, strah;

- sve veća dispneja pri udisaju;

- retrakcija podatnih mjesta prsnog koša i prsne kosti (ovisno o stupnju stenoze i dobi djeteta);

- afonija;

- gubitak pulsnog vala na udisaju.

Asfiksični stadij karakterizira:

- izrazito teško opće stanje;

- nestanak psihomotorne agitacije, pojava patološkog sna;

- blijedo siva boja kože, cijanoza;

- širenje zjenica;

- nedostatak odgovora na injekcije;

- učestalo plitko disanje;

- jaka tahikardija, končasti puls, pad krvnog tlaka;

- poremećaj svijesti, konvulzije.

Atipični (uobičajeni) difterijski krup može se javiti u dvije kliničke varijante - laringotraheitis (krup 2A) i laringotraheobronhitis (krup 2B). Simptomi laringotraheitisa ne razlikuju se značajno od tipičnih sapi. Ova okolnost čini prvu posebno opasnom, budući da se plak u dušniku može iznenada oljuštiti i izazvati gušenje. Difterijski laringotraheobronhitis (2B) praćen je znakovima ne samo gornje opstrukcije, već i izraženog bronhoopstruktivnog sindroma.

Poraz nosa, kože, genitalija, uha, očiju odnosi se na difteriju rijetkih lokalizacija. Nosnu difteriju karakterizira:

- rana dob bolesnika;

- postupan početak

- zadovoljavajuće opće stanje;

- normalna ili kratkotrajna subfebrilna tjelesna temperatura;

- otežano disanje na nos (karakteristično "šmrcanje");

- zdrav iscjedak iz jedne nosnice;

- ulceracija kože gornje usne.

Prema rezultatima rinoskopije razlikuju se dva oblika nosne difterije - kataralno-ulcerozni i membranski.

Difterija oka često se razvija kao sekundarna bolest s postojećom lezijom nosa ili orofarinksa. Postoje krupozni i difterični oblici difterije oka. Krupozni oblik karakterizira:

- hiperemija i oticanje konjunktive kapaka;

- sivkasto-žute, racije se teško uklanjaju.

U difteričnom obliku postoje:

- jako oticanje i zadebljanje kapaka;

- prljavo sive racije, koje se nalaze ne samo na konjunktivi, već i na očnoj jabučici.

Unatoč liječenju serumom, može se javiti ulcerozni keratitis, panoftalmitis s potpunim gubitkom vida.

Genitalna difterija je češća kod djevojčica. Na velikim i malim stidnim usnama pojavljuje se oštro ograničena, tijesno pripijena bijela ili siva membranska prevlaka. Oko filmova, upalna reakcija može biti značajno izražena. U nedostatku seroterapije, moguć je razvoj toksičnog oblika.

Difterija kože praćena je pojavom tipičnih fibrinoznih membranoznih tvorevina na koži. Međutim, postoje i atipični oblici koji se javljaju u obliku vezikula, pustula, impetiga.

U novorođenčadi seronegativnih majki, difterija je popraćena lezijama pupka. Istodobno, granulacije pupčanog prstena prekrivene su sivkasto-žutom prevlakom, oko pupka se pojavljuje hiperemija i edem. Tjelesna temperatura raste, razvija se intoksikacija. Možda razvoj gangrene, upale peritoneuma, venske tromboze.

Komplikacije

Nažalost, osim teškog tijeka bolesti, difterija ima vrlo teške komplikacije. To uključuje:

Miokarditis - upala srčanog mišića;

Oštećenje bubrega;

Infektivno-toksični šok;

Poliradikuloneuritis;

Respiratorni poremećaji.

Miokarditis, toksična nefroza i polineuropatija smatraju se specifičnim komplikacijama difterije. Učestalost njihove pojave, priroda, ozbiljnost tečaja koreliraju s težinom lokalnih manifestacija, kao i s vremenom uvođenja seruma protiv difterije. Osim toga, moguć je razvoj infektivno-toksičnog šoka, cerebralnog edema, akutnog zatajenja bubrega, upale pluća. Što se tiče učestalosti komplikacija, neosporni lider su toksični oblici orofaringealne difterije.

Učestalost komplikacija kod difterije u djece, ovisno o kliničkom obliku

Jedna od modernih značajki tijeka difterije je mogući razvoj mješovite infekcije, čija učestalost doseže 47% ukupnog broja slučajeva. Štoviše, Staphylococcus aureus, hemolitički ili viridescentni streptokok (33%), patogeni streptokok (28%), Candida (10%) i herpes simplex infekcija (9,6%) često djeluju kao suradnici.

Prisutnost mješovite infekcije dovodi do težeg tijeka bolesti i može komplicirati kliničku dijagnozu difterije. Dakle, aktivaciju kokalne flore prati promjena boje plaka (zelenkasta, žuta), što doprinosi njihovom lakšem odvajanju.

Miokarditis je najčešća i najteža komplikacija toksične difterije. Oštećenje srčanog mišića može se razviti iu ranom (kraj prvog tjedna) iu kasnom razdoblju (3 tjedna) bolesti.

Teški miokarditis, u pravilu, komplicira tijek toksične difterije orofarinksa II-III stupnja. Štoviše, što se miokarditis ranije razvije, to je teži i lošija prognoza. Dakle, za teški miokarditis karakteristični su:

- naglo pogoršanje općeg stanja, slabost, tjeskoba, strah;

- pojačano bljedilo kože;

- cijanoza;

- širenje granica srca;

- gluhoća srčanih tonova i poremećaj ritma (tahikardija ili bradikardija, ili ekstrasistolija, ili bigeminija);

- bol u trbuhu;

- ponovljeno povraćanje;

- povećanje jetre;

- promjene na EKG-u u vidu sniženja voltaže P i T valova, poremećaja provođenja, širenja ventrikularnog kompleksa, produljenja P-Q intervala, atrijalne ili ventrikularne ekstrasistole, konkordantnog pomaka S-T intervala, negativnog smjera T vala.

Bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje, embriokardija, ritam galopa smatraju se nepovoljnim prognostičkim znakovima.

Obrnuti razvoj simptoma miokarditisa počinje nakon 3-4 tjedna. Trajanje tijeka teških oblika je 4-6 mjeseci, blagih i umjerenih - 1-2 mjeseca. Međutim, pacijent može iznenada umrijeti od zatajenja srca.

Blagi i umjereni oblici miokarditisa obično se razvijaju krajem drugog - početkom trećeg tjedna bolesti.

Toksična nefroza, u pravilu, razvija se u bolesnika s toksičnim oblicima difterije u prvim danima bolesti. Ozbiljnost oštećenja bubrega je različita: od male albuminurije i leukociturije do visoke razine proteina, eritrocita, leukocita, cilindara u mokraći, akutnog zatajenja bubrega, što dovodi do povećanja ureje u krvi, kreatinina. Oporavak se javlja unutar 2-3 tjedna.

Polineuropatija je tipična komplikacija difterije. Paraliza je rana i kasna. Dakle, tijekom prva dva tjedna najčešće je zahvaćeno meko nepce, što je popraćeno:

- pojava nazalnog govora;

- istjecanje tekuće hrane kroz nos;

- nestanak refleksa s mekog nepca;

- ograničenje pokreta palatinalne zavjese tijekom fonacije.

Kod toksičnih oblika difterije u proces mogu biti zahvaćeni 3., 7., 9., 10. i 12. par kranijalnih živaca, zbog čega dolazi do pareze mekog nepca, akomodacijske paralize, strabizma, ptoze i oštećenja mišići lica razvijaju se sekvencijalno. Istodobno se može pojaviti bol duž živčanih debla, praćena parezom mišića ruku, nogu, vrata, leđa, prsa, grkljana i dijafragme.

Kasna mlitava paraliza može se pojaviti u 4-5 tjednu bolesti. Opasno po život je poraz dišnih mišića, u kojem djeca doživljavaju plitko disanje, koje se događa bez sudjelovanja trbušnih mišića, i neku vrstu impotentnog ("senilnog") kašlja. Ako se pacijent odmah prebaci na potpomognuto disanje i ne umre, oporavak počinje za 2-3 mjeseca.

Dijagnostika

Dijagnoza bolesti temelji se na analizi manifestacija i bakteriološkom pregledu (razmaz sluzi iz orofarinksa na korinebakterije).

Uzročnika difterije, Corynebacterium diphtheriae, izolirao je u čistom obliku Loeffler 1884. godine. Corynebacterium diphtheriae karakterizira polimorfizam. Posljednjih godina došlo je do naglog porasta incidencije difterije. Dijagnoza difterije temelji se na kliničkim i epidemiološkim podacima. Za potvrdu dijagnoze koristi se bakteriološka metoda istraživanja za identifikaciju etiološkog čimbenika - Löfflerovog bacila. Uzročnik difterije može se izolirati nakon 8-12 sati ako bolesnik nije uzimao antibakterijske lijekove. Međutim, treba imati na umu da tijekom liječenja antibioticima (osobito penicilinom ili eritromicinom), prije uzimanja materijala za bakteriološku pretragu, rast bakterija se ne može dobiti unutar 5 dana (ili ga uopće nema). U tim slučajevima koriste se serološke dijagnostičke metode.

Pri postavljanju dijagnoze difterije treba uzeti u obzir epidemiološke, kliničke i parakliničke kriterije. Među potonjim, najinformativnije laboratorijske metode koje omogućuju dešifriranje etiologije bolesti su:

- bakteriološki (izravna izolacija uzročnika i određivanje njegovih toksigenih svojstava);

— imunološki (ispitivanje bakterijskih antigena);

- serološki (dokazivanje specifičnih antibakterijskih i antitoksičnih protutijela).

Bakteriološka dijagnostika usmjerena je na izolaciju uzročnika bolesti i utvrđivanje njegovih patogenih svojstava, uključujući toksigenost. Pregledajte filmove s tonzila, grkljana, razmaze sa sluznice orofarinksa, nosa. Učinkovitost bakteriološke metode ovisi o duljini razdoblja između sakupljanja materijala i sjetve. Pozitivni rezultati su visoki kod sjetve "uz krevet" i malo su vjerojatni kod sjetve 2-3 sata nakon uzorkovanja.

Imunološke metode omogućuju ispitivanje bakterijskih antigena (somatskih, površinskih) i toksina u slini, homogenatima sluzi i filma, krvnom serumu i drugim patološkim sekretima (PCo-aglutinacija, RIF, RNGA, ELISA i CPR). Toksigenost sojeva utvrđuje se reakcijom taloženja na agaru s konjskim antiserumom, ELISA, DNA hibridizacijom i biološkim metodama.

Specifična antibakterijska i antitoksična antitijela određuju se metodom RA, RNGA, ELISA i dr.

Detekcija antitoksina u krvnom serumu može ukazivati ​​na razinu intenziteta humoralne imunosti nakon cijepljenja ili, u nekim slučajevima, na zaštitnu reakciju organizma na unos toksina kao posljedicu infekcije toksigenim sojevima.

Za određivanje intenziteta postcijepne imunosti koriste se biološke metode koje se temelje na sposobnosti toksina da izazove upalnu nekrotičnu reakciju (Remer - na modelu zamorca, Yersen - na kunićima). Biološki uzorci se rijetko koriste.

Temeljna metoda za određivanje antitoksina u krvi je RNHA s komercijalnim eritrocitnim dijagnostikumima i test sustavima temeljenim na ELISA testu. Korištenje ELISA-e omogućuje određivanje imunološkog odgovora specifičnog za klasu, što je vrlo važno kada:

Praćenje učinkovitosti rutinskog cijepljenja i revakcinacije;

Odabir osoba za hitno cijepljenje u žarištima difterije;

Diferencijacija u bolesnika s difterijom antitoksičnog imunološkog odgovora, nakon cijepljenja, od prirodnog, zbog infektivnog procesa.

Laboratorijske metode su od velike važnosti za dijagnosticiranje komplikacija difterije. Dakle, za ranu dijagnozu karditisa mogu se koristiti sljedeće studije:

- elektrokardiografija, fonokardiografija, ultrazvuk srca;

– ispitivanje aktivnosti laktat dehidrogenaze;

- proučavanje aktivnosti kreatinin fosfokinaze;

- proučavanje aktivnosti aspartat aminotransferaze;

— proučavanje ionograma;

- mjerenje krvnog tlaka, CVP.

Oštećenje bubrega kod difterije može se dokumentirati pregledom:

- opća analiza urina;

- određivanje sadržaja uree u krvi;

- određivanje razine kreatinina u krvi;

- Ultrazvuk bubrega.

Diferencijalna dijagnoza. Vodeći klinički sindromi kod difterije su:

- sindrom membranskog tonzilitisa;

- oticanje sluznice orofarinksa;

- otok potkožnog tkiva vrata.

Lokaliziranu membransku difteriju orofarinksa, uzimajući u obzir sindrom "membranozne angine", treba razlikovati od zaraznih i neinfektivnih bolesti popraćenih tonzilitisom.

U ovom slučaju, streptokokna angina razlikuje se od lokalizirane membranske difterije orofarinksa prisutnošću sljedećih simptoma:

- sindrom jake boli;

- značajni simptomi intoksikacije;

- difuzna svijetla hiperemija svih dijelova orofarinksa;

- žućkasti ili zelenkasti plakovi;

- nedostatak plus-tkiva;

- labava, viskozna konzistencija racija;

- značajnije povećanje i bolnost regionalnih limfnih čvorova.

Simanovsky-Vincentovu anginu karakterizira prisutnost sljedećih kliničkih znakova:

- blago izraženi simptomi intoksikacije;

- normalna ili subfebrilna tjelesna temperatura;

- lagana bol pri gutanju;

- jednostrana priroda lezije;

— odsutnost plus-tkanine;

- transformacija "plaka" u ulceraciju nalik na krater;

- slaba reakcija kutno-maksilarnih limfnih čvorova.

Kandidijaza tonzila karakterizirana je prisutnošću kliničkih simptoma kao što su:

- nema simptoma intoksikacije;

- odsutnost groznice;

- bijela boja plakova i njihova labava konzistencija;

- lako odvajanje racija i odsutnost krvarenja sluznice nakon njihovog uklanjanja;

- odsutnost hiperemije orofarinksa i oticanje tonzila;

- indikacija u anamnezi dugotrajne antibiotske terapije ili prisutnost stanja imunodeficijencije.

Poraz krajnika u sekundarnom sifilisu razlikuje se od lokalizirane difterije orofarinksa odsutnošću intoksikacije, groznice, produljenog tijeka (tjednima), češće jednostranom prirodom lezije krajnika (rjeđe se papularni sifilidi nalaze na tvrdoj koži i meko nepce, desni, jezik), povećanje stražnjih cervikalnih limfnih čvorova i odsutnost njihove bolnosti, prisutnost egzantema.

Faringoskopska slika kod infektivne mononukleoze često nalikuje orofaringealnoj difteriji. Istodobno, diferencijalna dijagnoza može se napraviti uzimajući u obzir znakove kao što su:

- dugotrajna groznica;

- povećanje stražnjih cervikalnih i drugih skupina limfnih čvorova;

- hepatosplenomegalija;

- "zgrušana" priroda plakova (lako se uklanjaju, ne ostavljaju nedostatak krvarenja, trljaju se između stakalca);

- prisutnost mononuklearnih stanica široke plazme u perifernoj krvi;

- otkrivanje markera EBV infekcije tijekom ELISA i PCR.

Anginozni oblik tularemije razlikuje se od lokaliziranog oblika orofaringealne difterije:

- iznenadni napad

- teški simptomi intoksikacije;

- dugotrajna febrilna groznica;

- prisutnost hepatosplenomegalije;

- kasna pojava (3.-5. dan) naslaga na krajnicima;

- prisutnost minus-tkiva;

- odsutnost otoka krajnika;

- nastanak cervikalnog bubona.

Uzimajući u obzir sindrom "Oticanje sluznice orofarinksa", najčešće se diferencijalna dijagnoza provodi sa sljedećim bolestima:

- paratonzilarni apsces;

- faringealni apsces;

- alergijski edem;

- opeklina sluznice orofarinksa (kemijska, toplinska).

Liječenje

Liječenje difterije provodi se strogo u specijaliziranim bolnicama. Svim bolesnicima daje se serum protiv difterije. U slučajevima teške intoksikacije provodi se infuzijska terapija usmjerena na čišćenje krvi od toksina. U slučaju većeg broja filmova koji ometaju disanje, oni se odmah uklanjaju. Za liječenje komplikacija propisuju se antibiotici, protuupalni lijekovi, pa čak i hormoni. U razdoblju oporavka prikazano je imenovanje masaže i fizioterapije.

U akutnom razdoblju pacijenti se moraju pridržavati strogog odmora u krevetu, čije trajanje ovisi o kliničkom obliku bolesti. Dijetoterapija osigurava kemijsku i fizičku štednju, isključivanje obveznih alergena.

Temelj u liječenju svih kliničkih oblika difterije je neutralizacija toksina difterije koji cirkulira u biološkim tekućinama primjenom antitoksičnog antidifterijskog seruma (APDS).

Specifična terapija APDS-om treba započeti odmah, budući da antitoksin može neutralizirati samo toksin difterije koji cirkulira u krvnom serumu. Uvođenje DPDS-a u kasnim fazama (nakon 4. dana) bolesti je neučinkovito i nema značajan učinak na trajanje kliničkih simptoma lokaliziranog oblika difterije. Nedvojbena je potreba uvođenja APDS-a, neovisno o trajanju hospitalizacije, za sve bolesnike s teškim toksičnim oblicima difterije.

Primarne i tečajne doze APDS-a određene su kliničkim oblikom difterije. Preporučljivo je provoditi specifičnu serterapiju na principima minimalne dostatnosti.

Doze antitoksičnog antidifterijskog seruma kod različitih kliničkih oblika difterije

Klinički oblik difterije	Prva doza, tisuću ME	Tijek liječenja, tisuća ME
Lokalizirana orofaringealna difterija: inzularna
opneni
Rasprostranjena difterija orofarinksa
Subtoksična difterija orofarinksa
Toksična difterija orofarinksa I stupnja
II stupanj stručne spreme
III stupanj stručne spreme
Hipertoksična difterija orofarinksa
Lokalizirana difterija nazofarinksa
Lokalizirane sapi
Raširene sapi		60-80 (do 100)
Lokalizirana nosna difterija

Napomena: u kombiniranim oblicima difterije, količina primijenjenog APDS-a zbraja se ovisno o lokalizaciji patološkog procesa.

S lokaliziranim oblikom optimalna je intramuskularna primjena seruma, a s toksičnim oblikom učinkovitija je intravenska kapanja. Dokazana je svrsishodnost uvođenja APDS-a endolimfatskim putem u temeljnu terapiju bolesnika s toksičnim oblicima difterije.

S lokaliziranim oblikom koristi se jedna primjena seruma. Međutim, ako nakon 18-24 sata nema pozitivne dinamike ili postoji pogoršanje stanja bolesnika i lokalne upalne promjene u orofarinksu, ponovno se uvodi APDS.

U subtoksičnom obliku sljedeći znakovi mogu poslužiti kao indikacije za ponovnu primjenu APDS-a: prijem bolesnika nakon

3. dan bolesti, bez znakova regresije plaka (čak iu obliku njihovog odmrzavanja i početka odbacivanja) do vremena ponovljene primjene seruma, kao i težine promjena u potkožnom cervikalnom tkivu u regiji regionalnog limfni čvorovi.

Kod toksične difterije orofarinksa I-III stupnja, poželjno je koristiti dvostruku injekciju APDS-a. Indikacija za treću sesiju seroterapije je povećanje plaka u orofarinksu i oticanje potkožnog tkiva vrata unutar 10-12 sati nakon druge injekcije DPDS-a.

Jedna od učinkovitih suvremenih metoda liječenja difterije koja se koristi u kombinaciji s APDS je ekstrakorporalna detoksikacija (hemosorpcija, plazmafereza). Indikacija za njegovo imenovanje je toksični oblik difterije I, II, III stupnja.

Hemosorpcija (HS) se provodi u akutnom razdoblju bolesti 2 sata nakon završetka primjene APDS. Volumen perfuzije je 1,0-1,5 volumena cirkulirajuće krvi (VCC). Broj sesija GS određen je težinom, dinamikom intoksikacije i lokalnim promjenama u orofarinksu. S toksičnom difterijom I stupnja dovoljno je 2-3 sesije, s toksičnim oblikom II i III stupnja - 3-5 sesija. Klinički kriteriji za završetak tijeka GS: stabilizacija edema vrata i oticanje mekih tkiva orofarinksa, masivno odbacivanje racija, smanjenje intoksikacije.

U slučajevima pozitivne alergijske reakcije na intra- i supkutanu primjenu heterogenog APDS-a i prisilnog odbijanja provođenja etiotropne serumske terapije, hemosorpcija ostaje metoda izbora.

Plazmafereza (PF), kao i GS, koristi se u bolesnika s toksičnim oblicima difterije, iako je inferiorna u odnosu na potonju. PF je bio posebno učinkovit u liječenju kasnih neuroloških komplikacija. Provodi se u akutnoj fazi bolesti u količini od 1/3 BCC diskretnom metodom s višekratnošću od 2-3 sesije s intervalom od 8-12 sati.

Kako bi se brže eliminirao uzročnik difterije iz tijela, svoj djeci treba propisati antibakterijske lijekove. Kod lokaliziranih oblika prednost se daje antibioticima za unutarnju primjenu iz skupine makrolida - eritromicin, sumamed (azitromicin), klacid (klaritromicin), rulid (roksitromicin), kao i zaštićeni aminopenicilini (amoksiklav), doksiciklin, rifampicin. Kod toksičnih oblika difterije lijekovi izbora su aminopenicilini (amoksicilin, augmentin, amoksiklav i dr.), cefalosporini 3. generacije (klaforan, cefobid, fortum i dr.), rifampicin, aminoglikozidi (amikacin, netromicin). Trajanje antibiotske terapije za lokalizirane oblike difterije je 5-7 dana, za toksične i kombinirane oblike - 10-14 dana ili više.

Primjena kortikosteroida u teškim oblicima difterije je patogenetski opravdana. Dakle, u toksičnom obliku I stupnja, prednizolon (ili hidrokortizon, ili deksazon) se propisuje u dnevnoj dozi: 5-10 mg / kg (prema prednizolonu), u toksičnom obliku II i III stupnja - 15-20 mg / kg. mg/kg/dan (uglavnom u obliku deksazona). Nakon stabilizacije otekline vrata, doza prednizolona se smanjuje na 2 mg / kg. Trajanje tečaja ovisi o težini bolesti, prisutnosti komplikacija i prosječno je 5-7 dana.

Kao membranski zaštitni antioksidans koji inhibira procese peroksidacije lipida, lijek - epaden - koristi se oralno: za djecu mlađu od 3 godine - 1 kapsulu 3 puta dnevno, od 3 do 7 godina - 1 kapsulu 4 puta dnevno. , od 7 do 14 godina - 2 kapsule 3 puta dnevno, tijek od 7 dana.

Detoksikacijska terapija za blage oblike difterije ograničena je na oralnu primjenu tekućine. Razvoj teških oblika zahtijeva imenovanje infuzijske terapije pomoću otopina dekstrana (reopoligljukin 10 ml / kg) i kristaloida (10% otopina glukoze; 0,9% otopina natrijevog klorida). Volumen ubrizgane tekućine odgovara fiziološkim dobnim potrebama djetetovog tijela uz što raniji prijelaz na enteralni način primjene. Kada se pojave znakovi cirkulacijske insuficijencije, volumen ubrizgane tekućine smanjuje se na 2/3-1/2 volumena fiziološke potrebe.

Izbor početnog lijeka ovisi o dominantnom sindromu: s teškom intoksikacijom propisuju se otopine glukoze i soli, s poremećajima mikrocirkulacije - reopoliglyukin, s razvojem TSS - albumin, krioplazma.

Terapija infektivno-toksičnog šoka (ITŠ) provodi se u skladu sa suvremenim pristupima intenzivnoj njezi i reanimaciji.

S progresijom znakova DIC-a koriste se svježe smrznuta plazma donora, heparin (pod kontrolom koagulograma), antitrombocitna sredstva (kurantil, trental) i inhibitori proteolize (kontrikal, trasilol, Gordox).

U akutnoj fazi bolesti, kako bi se stvorili optimalni uvjeti za rad miokarda, smjese kalija i inzulina, panangin, brzodjelujući inotropni lijekovi (dopmin - 2,5 mcg / kg / min, ako je potrebno, povećati dozu na 5 mcg/kg/min; dobutrex) i lijekovi koji smanjuju naknadno opterećenje (kaptopril, renitec).

U slučaju zatajenja cirkulacije koristi se blokator angiotenzin-konvertirajućeg enzima - enalapril - 2,5-5,0 mg / dan jednom tijekom 7 dana. Dok se održavaju hemodinamski poremećaji, tijek enalaprila se produljuje.

U liječenju difteričnih lezija srca od prvih dana bolesti, lijek koji štedi energiju neoton (fosfokreatin) koristi se intravenski u dozi od 1 g / dan tijekom 3-5 dana u subtoksičnom obliku i 5-8 dana. u toksičnim oblicima.

Da bi se poboljšala prehrana tkiva, propisuje se korištenje kisika, citokroma, kokarboksilaze, vitamina C, skupine B, PP, riboksina i pripravaka kalija.

U liječenju djece s kombiniranim teškim oblicima difterije orofarinksa, grkljana, dušnika i bronha, osim uvođenja APDS-a, mogu se koristiti sljedeće metode i lijekovi:

- nazo- ili orotrahealna intubacija praćena sanitacijom traheobronhalnog stabla (uklanjanje filmova, mukopurulentnog sekreta);

— aerosolna terapija proteolitičkim enzimima;

- bronhoskopija prema indikacijama;

- antihipoksanti (citomak, citokrom C);

- eufilin;

- kortikosteroidi.

Što se tiče donje traheostomije u bolesnika s padajućim sapima, najčešće indikacije za njezino nametanje javljaju se s kasnim prijemom u bolnicu. Da bi se riješio problem izvođenja ove manipulacije, potrebno je stalno pratiti operativnog otolaringologa.

U akutnom razdoblju bolesti, pripravci a-2-interferona (Viferon, Reaferon-EC-lipint, itd.), Njegovi induktori (cikloferon, neovir, itd.), Citokini (leukinferon, itd.), imunoglobulini (intravenski). kap po kap, 3-5 injekcija).

Lokalno liječenje sastoji se od liječenja krajnika:

- intergenom (rekombinantni a-2-interferon s aktivnošću od 40 tisuća ME u 1 g masti) - podmazivanje plaka vatom 3 puta dnevno dok plak ne nestane;

- kimotripsin (razrijediti 1 bočicu koja sadrži 5 mg kristalnog kimotripsina u 5 ml prokuhane vode) - ispiranje tonzila 0,5-1,0 ml otopine 4-5 puta dnevno dok plak ne nestane;

- bioantioksidativni kompleks (BAC) - neovitin - u obliku 50% otopine glicerina mazanjem krajnika 2-5 puta dnevno do nestanka plaka.

Simptomatska terapija uključuje imenovanje antipiretika (paracetamol, panadol, nurofen), antihistaminika, multivitamina, fizioterapije (UF orofarinksa i nosa br. 5, UHF na krajnicima br. 3-5).

Liječenje karditisa treba provoditi u suradnji s kardiologom, pod nadzorom redovitih EKG studija, uz obvezno razmatranje trajanja bolesti, težine oštećenja srca i težine hemodinamskih poremećaja. Maksimalnu pozornost treba posvetiti stvaranju optimalnih uvjeta za rad srca i povećanju njegove opskrbe energijom. Tome služi imenovanje zaštitnog režima, terapijske prehrane i lijekova.

Djeca s toksičnom difterijom moraju ostati u krevetu 30 dana, ponekad i duže - do 6-8 tjedana.

Dijeta bi trebala biti usmjerena na poboljšanje trofike miokarda, odnosno sadržavati cjelovite proteine ​​(niskomasne vrste ribe i mesa, svježi sir, kefir), nezasićene masne kiseline u biljnim uljima, kao i povećanu količinu kalija zbog voće i povrće. Bolesnici trebaju jesti često (5-6 puta dnevno), ravnomjerno raspodijeljenu tijekom dana kako bi se spriječila mehanička prepreka za rad srca.

Preporučljivo je u ranim fazama bolesti, prije pojave znakova oštećenja srca, propisati neoton (1 g u 50,0 ml otapala intravenozno dnevno tijekom 3-8 dana).

S pojavom znakova zatajenja srca pod kontrolom kardiomonitoringa, u kratkom vremenskom razdoblju (od nekoliko sati do 3-4 dana), moguća je primjena dopamina.

U slučaju cirkulacijske insuficijencije koristi se blokator angiotenzin-konvertirajućeg enzima - enalapril - 2,5-5,0 mg / dan jednom tijekom 7 dana. Dok se održavaju hemodinamski poremećaji, tijek enalaprila se produljuje.

U razdoblju rekonvalescencije velika se pažnja posvećuje postupnom širenju motoričkog režima, punopravnoj uravnoteženoj prehrani.

Glavna načela terapije za polineuropatije difterije su faze i kontinuitet.

U prvoj fazi liječenje treba biti usmjereno na prevenciju neuroloških komplikacija, uključujući pravovremenu primjenu odgovarajućih doza APDS-a i hemosorpciju.

Vazoaktivni neurometaboliti - trental, aktovegin, instenon. Uz prevalenciju hemorroloških poremećaja u akutnom razdoblju bolesti, prednost treba dati trentalu, u slučaju prevalencije hipoksičnih poremećaja - aktoveginu, vegetativnim simptomima - instenonu. Način primjene (in / in, in / m, oralno ili elektroforezom) određuje se ozbiljnošću stanja, a trajanje - težinom neuroloških simptoma, u prosjeku 3-6 tjedana. Osim toga, režim liječenja uključuje:

- vitamini skupine B (B 1, B 6, B 12);

- dibazol;

- antioksidansi koji štite membranu - tokoferol acetat, vitamin C, epaden (unutar djece do 3 godine - 1 kapsula 3 puta dnevno, od 3 do 7 godina - 1 kapsula 4 puta dnevno, od 7 do 14 godina - 2 kapsule 3 jednom dnevno, tečaj 6-8 tjedana);

- sredstva za dehidraciju (furosemid, diakarb, triampur) 3-5 tjedana.

U teškim slučajevima, s brzim porastom bulbarnih poremećaja, kratki tečaj (3-7 dana) propisuje se glukokortikoidnim hormonima brzinom od 1-2 mg / kg / dan.

S razvojem kasnih polineuropatija, preporučljivo je uključiti metodu plazmafereze (od 1 do 4 sesije) u kompleks terapijskih mjera od 15. do 22. dana bolesti.

Prognoza

Prognoza difterije ovisi o težini tijeka bolesti, adekvatnosti i vremenu početka liječenja.

Prevencija

Prevencija difterije sastoji se u rutinskoj imunizaciji stanovništva adsorbiranim toksoidom difterije.

Nespecifična profilaksa difterije uključuje hospitalizaciju bolesnika s bilo kojim oblikom difterije i nositelja toksigenog bacila difterije. Nositelji netoksogenih mikroba difterije ne podliježu izolaciji. Rekonvalescenti od difterije se pregledavaju jednom prije prijema u tim. U žarištu kontakti se stavljaju pod zdravstveni nadzor u trajanju od 7 dana uz svakodnevni klinički pregled i jednu bakteriološku pretragu svih istodobno unutar jednog dana.

Imunizacija kontakata provodi se prema epidemijskim indikacijama, uzimajući u obzir anamnezu cijepljenja. U dječjim ustanovama imunizacija kontaktnih osoba s poznatom poviješću cijepljenja provodi se nakon ispitivanja intenziteta imuniteta protiv difterije.

Specifična profilaksa uključuje uvođenje cjepiva koja sadrže toksoid difterije. Najčešće korištena kompleksna cjepiva:

- DTP, koji se sastoji od mješavine korpuskularnog cjepiva protiv pertusisa, toksoida protiv difterije i tetanusa;

- ADS-toksoid, koji je pročišćeni i adsorbirani toksoid difterije i tetanusa;

- ADS-M-anatoksin, karakteriziran smanjenim sadržajem antigena;

- AD-M-toksoid koji sadrži samo antigen difterije.

Osim gore navedenih cjepiva, u Rusiji je dopušteno koristiti niz stranih cjepiva za prevenciju difterije: Tetrakok (Sanofi Pasteur, Francuska), Bubo-M, Bubo-Kok (Rusija), Infanrix (GlaxoSmithKline, Engleska). ), D.T.Vax (Sanofi Pasteur, Francuska), Imovax DT Adyult (Sanofi Pasteur, Francuska).

Sva cjepiva čuvaju se na suhom i tamnom mjestu pri temperaturi od 2-8 °C. Smrznuti pripravci nisu prikladni za upotrebu. Rok trajanja 3 godine. Uvodi se u jednoj dozi od 0,5 ml intramuskularno.

DTP cjepivo se koristi za primarno cijepljenje, počevši od dobi od 3 mjeseca tri puta s razmakom od 1,5 mjeseci i prvo docjepljivanje 12-18 mjeseci nakon završenog trostrukog cijepljenja.

ADS-anatoksin se koristi:

Djeca koja imaju kontraindikacije za uvođenje DTP cjepiva;

Djeca koja su imala veliki kašalj (od 3 mjeseca do 6 godina);

Djeca od 4 do 6 godina, ako iz nekog razloga primarno cijepljenje pada u ovu dob.

U potonjem slučaju, tijek cijepljenja sastoji se od 2 cijepljenja u razmaku od 30 dana. Revakcinacija se provodi jednom u 9-12 mjeseci nakon drugog cijepljenja.

Ako je dijete koje je imalo hripavac prethodno primilo 3 ili 2 cijepljenja protiv DTP, tečaj cijepljenja protiv difterije i tetanusa smatra se završenim. U prvom slučaju, revakcinacija protiv ADS-a provodi se nakon 12-18 mjeseci,

au drugom - 9-12 mjeseci nakon posljednje injekcije DTP-a. Ako je dijete primilo jedno DTP cjepivo, podliježe drugom DTP cijepljenju, nakon čega slijedi revakcinacija nakon 9-12 mjeseci.

ADS-M se koristi:

Za planirana dobna revakcinacija djece od 6 godina, adolescenata od 16-17 godina i odraslih bez dobnih ograničenja svakih 10 godina (jednom u dozi od 0,5 ml);

Za cijepljenje osoba starijih od 6 godina koje prethodno nisu cijepljene protiv difterije i tetanusa tečaj se sastoji od dva cijepljenja u razmaku od 30-45 dana, s tim da je prvo docjepljivanje nakon 6-9 mjeseci, a drugo nakon 5 godina. , zatim svakih 10 godina;

Kao zamjena za DPT ili DTP kod djece s teškim temperaturnim reakcijama (preko 40 °C) ili komplikacijama na ove lijekove;

U žarištu difterije.

AD-M se koristi za planirana docjepljivanja vezana uz dob kod osoba koje su primile AS u vezi s hitnom profilaksom tetanusa.

Kontraindikacije za cijepljenje. Svi pripravci cjepiva koji sadrže toksoid difterije nisu jako reaktivni, pa praktički nema kontraindikacija za cijepljenje protiv difterije.

U djece s blagim manifestacijama akutnih respiratornih virusnih infekcija cijepljenje se može započeti odmah nakon normalizacije tjelesne temperature, au srednje teškim i teškim oblicima bolesti - 2 tjedna nakon oporavka.

U svim ostalim slučajevima, uključujući bolesnike s kroničnim bolestima jetre, bubrega, pluća i dr., kao i bolesnike s hemoblastozama, imunodeficijencijama i dr., cijepljenje se provodi u razdoblju remisije prema individualnim shemama.

Reakcije na uvođenje toksoida difterije. Anatoksini su slabo reaktogeni pripravci. Lokalne reakcije očituju se hiperemijom i zadebljanjem kože u nekih cijepljenih, moguća je kratkotrajna subfebrilnost i malaksalost.

Komplikacije uvođenja toksoida difterije. U djece, na pozadini jake temperaturne reakcije, moguće su febrilne konvulzije, vrlo rijetko se opisuju izolirani slučajevi anafilaktičkog šoka, neurološke reakcije i izražena lokalna alergijska reakcija.

Treba napomenuti da su navedene komplikacije uglavnom povezane s primjenom DTP cjepiva, odnosno s njegovom komponentom protiv pertusisa.

Preventivne (specifične) mjere u žarištu difterije. Djeca koja su bila u bliskom kontaktu s oboljelim od difterije podliježu hitnom cijepljenju ili revakcinaciji, ovisno o cijepnom statusu.

Glavni izvor zaraze difterijom je osoba - bolesnik s difterijom ili bakterionositelj toksigenih mikroba difterije. U tijelu bolesnika s difterijom, uzročnik se otkriva već u razdoblju inkubacije, prisutan je tijekom cijele akutne faze bolesti, a kod većine pojedinaca nastavlja se izolirati neko vrijeme nakon toga. Dakle, u 98% slučajeva bacili difterije izolirani su u prvom tjednu rekonvalescencije, u 75% - nakon 2 tjedna, u 20% - više od 4, u 6% - više od 5 i u 1% - 6 tjedana. i više.

Epidemiološki su najopasnije osobe koje su u razdoblju inkubacije bolesti, bolesnici s izbrisanim, atipičnim oblicima difterije, posebno rijetkih lokalizacija (na primjer, difterija kože u obliku ekcema, pelenskog osipa, pustula itd.). ), koje se razlikuju po duljem tijeku u odnosu na difteriju normalne lokalizacije i tipičnog tijeka te se kasno dijagnosticiraju. Koorman, Sampbell (1975) bilježe posebnu zaraznost pacijenata s kožnom difterijom, koja se odvija kao impetigo, zbog sklonosti ovih oblika značajnoj kontaminaciji okoliša.

Bakteriokarijera se razvija nakon difterije iu zdravih osoba, dok može postojati nositeljstvo toksigenih, atoksigenih i istovremeno obje vrste korinebakterija.

Kod difterije je zdravo nositeljstvo vrlo rašireno, znatno premašuje incidenciju, javlja se posvuda pa čak i na mjestima (Filipini, Indija, Malaja) gdje ova infekcija nikada nije zabilježena.

Nositelji toksigenih bakterija difterije od epidemiološke su važnosti. Kliconoše - rekonvalescenti, kao i bolesnici u akutnom razdoblju bolesti, višestruko intenzivnije izlučuju uzročnika nego zdravi kliconoše. No, unatoč tome, u razdoblju sporadičnog morbiditeta, kada su manifestni oblici difterije rijetki i kod ovih bolesnika kontakti sa zdravim osobama vrlo ograničeni zbog slabe pokretljivosti zbog lošeg zdravstvenog stanja, dobivaju poseban epidemiološki značaj, osim za bolesnike s izbrisanim , atipični oblici difterije, zdrave bakterije nositelji toksigenih korinebakterija. Trenutno su potonji najmasovniji i najmobilniji izvori difterije.

Zdravo nositeljstvo smatra se zaraznim procesom bez kliničkih manifestacija. To potvrđuju pokazatelji antitoksičnog i antibakterijskog (specifičnog i nespecifičnog) imuniteta, podaci elektrokardiograma, proizvedeni u dinamici prijevoza. Histopatološki, u tkivima tonzila kunića nositelja korinebakterija, pronađene su promjene u slojevitom skvamoznom epitelu, submukoznom sloju, limfoidnom aparatu tonzila, svojstvene akutnoj upali.

Učestalost nošenja toksigenih korinebakterija odražava epidemiološku situaciju difterije. Minimalna je ili smanjena na nulu u odsutnosti morbiditeta i značajna u slučaju nepovoljne difterije - 4-40. Prema podacima u žarištima difterije nositeljstvo je 6-20 puta veće nego kod zdravih osoba.

Za razliku od nositeljstva toksigenih kultura, nositeljstvo netoksogenih sojeva korinebakterija ne ovisi o incidenciji difterije, ono ostaje više-manje konstantno ili čak raste.

Razina nosivosti u skupinama također ovisi o stanju nazofarinksa. U žarištima difterije, nošenje kod djece s normalnim stanjem sluznice ždrijela i nazofarinksa otkriva se 2 puta rjeđe nego kod djece koja boluju od kroničnog tonzilitisa. Uloga kroničnog tonzilitisa u patogenezi dugotrajnog bakterionositeljstva difterije također je dokazana studijama A. N. Sizemova, T. I. Myasnikova (1974). Osim toga, u formiranju dugotrajnog prijevoza, velika važnost pridaje se popratnoj stafilo-, streptokoknoj mikroflori, osobito u djece s kroničnim patološkim promjenama u nazofarinksu. V. A. Bochkova i sur. (1978) vjeruju da prisutnost kroničnog žarišta infekcije u nazofarinksu i popratnih zaraznih bolesti smanjuju imunološku reaktivnost tijela i uzrokuju slabo napregnuti antibakterijski imunitet, što dovodi do stvaranja bakterionosnika.

Stupanj opasnosti nositelja toksigenih korinebakterija određen je razinom antitoksičnog imuniteta u timu, što neizravno utječe na proces prijenosa, smanjujući učestalost difterije i time oštro smanjujući mogućnost kontakta s patogenom. Uz visoku razinu antitoksičnog imuniteta i prisutnost značajnog broja nositelja toksigenih bakterija, difterija se možda neće pojaviti. Kočija postaje opasna ako se u timu pojave neimune osobe.

Mnogi autori (V. A. Yavrumov, 1956; T. G. Filosofova, D. K. Zavoiskaya, 1966, itd.) primjećuju (nakon opsežne imunizacije dječje populacije protiv difterije) smanjenje broja nositelja među djecom istovremeno s povećanjem njihovog broja među odraslima . Razlog tome je značajan postotak (23) odraslih osoba koje nisu imune na difteriju, što odgovara broju cjelokupne dječje populacije koja je imunizirana. To je razlog povećane uloge odraslih osoba u epidemijskom procesu difterije.

Zdravi nosilac najčešće traje 2-3 tjedna, relativno rijetko duže od mjesec dana, a ponekad i do 6-18 mjeseci. Prema M. D. Krylova (1969), jedan od razloga dugotrajnog prijevoza može biti ponovna infekcija nositelja s novom fagovarijantom patogena. Metodom fagotipizacije moguće je točnije odrediti trajanje bakterionosioca. Ova metoda također obećava u identificiranju izvora izbijanja difterije u žarištu.

U različitim zajednicama mogu istovremeno cirkulirati i toksigene i netoksogene korinebakterije. Prema G. P. Salnikova (1970), više od polovice bolesnika i nositelja istodobno vegetiraju toksigene i ne-toksigene korinebakterije.

Godine 1974. usvojena je klasifikacija nositelja bakterija, uzimajući u obzir vrstu patogena, stanje nazofarinksa i trajanje nošenja (Naredba br. 580 Ministarstva zdravstva SSSR-a od 26. lipnja 1974.):

• 1. Nositelji toksigenih mikroba difterije:
  • a) s akutnim upalnim procesom u nazofarinku, kada je dijagnoza difterije isključena na temelju sveobuhvatnog pregleda (uključujući kvantitativno određivanje antitoksina u krvi);
  • c) sa zdravim nazofarinksom.
• 2. Bakterionositelji atoksigenih mikroba difterije:
  • a) s akutnim upalnim procesom u nazofarinku;
  • b) s kroničnim upalnim procesom u nazofarinku;
  • c) sa zdravim nazofarinksom.

Prema trajanju izolacije mikroba:

• a) prolazno bakteriokarijerstvo (pojedinačna detekcija bacila difterije);
• b) kratkotrajno nositeljstvo (mikrobi se izoliraju unutar 2 tjedna);
• c) nosivost srednjeg trajanja (mikrobi se izoliraju unutar 1 mjeseca);
• d) produljeno i ponavljajuće nositeljstvo (mikrobi se izlučuju više od 1 mjeseca).

Osim ljudi, izvor zaraze difterijom u prirodi mogu biti i domaće životinje (krave, konji, ovce i dr.) kod kojih se korinebakterije nalaze na sluznici usta, nosa i rodnice. Velika epidemiološka opasnost je prisutnost na vimenu krava pustula i kroničnih ulkusa koji se ne mogu liječiti, u čijem se sadržaju utvrđuju bacili difterije. Nosivost i učestalost difterije među životinjama ovisi o njenoj učestalosti među ljudima. U razdoblju sporadične pojave difterije kod ljudi, smanjuje se i pojavnost difterije među životinjama.

Mehanizam prijenosa infekcije:

Prijenos infekcije javlja se uglavnom kapljicama u zraku. Zarazu prenosi oboljela osoba ili kliconoša govorom, kašljanjem i kihanjem. Ovisno o specifičnoj težini, kapljice ispusta mogu ostati u zraku nekoliko sati (mehanizam aerosola). Do zaraze može doći odmah nakon kontakta ili putem kontaminiranog zraka nakon nekog vremena. Nije isključena mogućnost neizravne infekcije difterijom putem zaraženih predmeta: igračaka, odjeće, donjeg rublja, posuđa itd. Poznata su "mliječna" izbijanja difterije povezana s infekcijom putem zaraženih mliječnih proizvoda.

Osjetljivost i imunitet:

Osjetljivost na difteriju je niska, indeks zaraznosti kreće se od 10-20%. Da, dojenčad mlađa od 6 mjeseci. su imuni na ovu bolest zbog svog pasivnog imuniteta koji se prenosi s majke preko placente. Najosjetljivija na difteriju su djeca u dobi od 1 do 5-6 godina. U dobi od 18-20 godina i više, imunitet doseže 85%, što je posljedica stjecanja aktivnog imuniteta.

Ali posljednjih godina dobni sastav pacijenata s difterijom dramatično se promijenio. Većina pacijenata su adolescenti i odrasli, učestalost među djecom predškolske dobi naglo je smanjena.

Na pojavu difterije utječe niz čimbenika, uključujući stanje prirodnog i umjetnog, tj. cijepljenje, imunitet. Infekcija je poražena ako se cijepi 90% djece do 2 godine i 70% odraslih. Određeno mjesto zauzimaju društveni i okolišni čimbenici.

Periodičnost i sezonalnost:

Unutar određenog područja incidencija difterije povremeno raste, što ovisi o dobnom sastavu, imunitetu i akumulaciji populacijskih skupina osjetljivih na difteriju, posebice djece.

Učestalost difterije također karakterizira sezonalnost. Tijekom cijelog analiziranog razdoblja zabilježena je jesensko-zimska sezonalnost karakteristična za ovu infekciju. Ovo razdoblje čini 60-70% godišnje incidencije.

Uz lošu organizaciju preventivnih mjera, učestalost difterije u sezoni povećava se 3-4 puta.

Godine 1980. S. D. Nosov, karakterizirajući epidemiološke značajke trenutnog tijeka difterije u našoj zemlji, bilježi nestanak periodičnosti incidencije, izglađivanje ili nestanak njegovih sezonskih fluktuacija; povećanje morbiditeta u starijim dobnim skupinama, izjednačavanje stope morbiditeta djece koja pohađaju i ne pohađaju dječje ustanove; povećanje udjela morbiditeta među ruralnim stanovništvom u odnosu na gradsko stanovništvo; smanjenje učestalosti nošenja toksigenih bakterija difterije, ali manje značajno u usporedbi sa smanjenjem incidencije.

- akutna zarazna bolest bakterijske prirode, karakterizirana razvojem fibrinozne upale u području unošenja patogena (uglavnom gornjih dišnih puteva, zahvaćena je sluznica orofarinksa). Difterija se prenosi kapljičnim putem i prašinom u zraku. Infekcija može zahvatiti orofarinks, grkljan, dušnik i bronhije, oči, nos, kožu i genitalije. Dijagnoza difterije temelji se na rezultatima bakteriološkog pregleda razmaza zahvaćene sluznice ili kože, podataka pregleda i laringoskopije. Ako se pojavi miokarditis i neurološke komplikacije, potrebna je konzultacija kardiologa i neurologa.

MKB-10

A36

Opće informacije

- akutna zarazna bolest bakterijske prirode, karakterizirana razvojem fibrinozne upale u području unošenja patogena (uglavnom gornjih dišnih puteva, zahvaćena je sluznica orofarinksa).

Uzročnici difterije

Difteriju uzrokuje Corynebacterium diphtheriae, Gram-pozitivna, nepokretna bakterija koja izgleda poput štapića, na čijim se krajevima nalaze volutinska zrnca koja joj daju izgled toljage. Difterijski bacil predstavljen je s dva glavna biovara i nekoliko međuvarijanti. Patogenost mikroorganizma leži u otpuštanju snažnog egzotoksina, koji je po toksičnosti drugi nakon tetanusa i botulina. Sojevi bakterija koji ne proizvode toksin difterije ne uzrokuju bolest.

Uzročnik je otporan na utjecaje vanjskog okruženja, može se čuvati na predmetima, u prašini do dva mjeseca. Dobro podnosi niske temperature, umire kada se zagrije na 60 ° C nakon 10 minuta. Ultraljubičasto zračenje i kemijska sredstva za dezinfekciju (lizol, sredstva koja sadrže klor i dr.) štetno djeluju na bacil difterije.

Rezervoar i izvor difterije je bolesna osoba ili kliconoša koja oslobađa patogene sojeve bacila difterije. U velikoj većini slučajeva infekcija se javlja od bolesnih osoba, najveći epidemiološki značaj imaju izbrisani i atipični klinički oblici bolesti. Izolacija uzročnika tijekom razdoblja rekonvalescencije može trajati 15-20 dana, ponekad se produži i do tri mjeseca.

Difterija se prenosi aerosolnim mehanizmom uglavnom kapljicama u zraku ili prašinom u zraku. U nekim slučajevima moguće je provesti kontaktno-kućanski put infekcije (prilikom korištenja kontaminiranih kućanskih predmeta, posuđa, prijenosa putem prljavih ruku). Uzročnik se može razmnožavati u prehrambenim proizvodima (mlijeko, slastice), pridonoseći prijenosu infekcije alimentarnim putem.

Ljudi imaju visoku prirodnu osjetljivost na infekcije, nakon prijenosa bolesti formira se antitoksični imunitet koji ne sprječava prijenos uzročnika i ne štiti od ponovne infekcije, ali pridonosi lakšem tijeku i odsutnosti komplikacija ako se pojavi. Djeca prve godine života zaštićena su antitijelima na toksin difterije, koji se prenose od majke transplacentalno.

Klasifikacija

Difterija se ovisno o mjestu lezije i kliničkom tijeku razlikuje u sljedeće oblike:

• orofaringealna difterija (lokalizirana, raširena, subtoksična, toksična i hipertoksična);
• difterijski krup (lokalizirani krup grkljana, rašireni krup s lezijama grkljana i dušnika i silazni krup s širenjem na bronhije);
• difterija nosa, genitalija, očiju, kože;
• kombinirano oštećenje različitih organa.

Lokalizirana difterija orofarinksa može se odvijati u kataralnoj, inzularnoj i membranskoj varijanti. Toksična difterija se dijeli na prvi, drugi i treći stupanj težine.

Simptomi difterije

Difterija orofarinksa razvija se u velikoj većini slučajeva infekcije bacilom difterije. 70-75% slučajeva predstavlja lokalizirani oblik. Početak bolesti je akutan, tjelesna temperatura raste do febrilnih brojeva (subfebrilno stanje rjeđe traje), pojavljuju se simptomi umjerene intoksikacije (glavobolja, opća slabost, gubitak apetita, blijeđenje kože, ubrzan puls), grlobolja . Vrućica traje 2-3 dana, do drugog dana plak na tonzilima, ranije fibrinozan, postaje gušći, glatkiji, dobiva biserni sjaj. Napadi se jako uklanjaju, ostavljajući nakon uklanjanja područja krvareće sluznice, a sljedeći dan se očišćeno područje ponovno prekriva fibrinskim filmom.

Lokalizirana orofaringealna difterija očituje se u obliku karakterističnih fibrinoznih naslaga u trećine odraslih osoba, u drugim slučajevima plakovi su labavi i lako se odstranjuju, ne ostavljajući za sobom krvarenje. Tipični napadi difterije također postaju takvi nakon 5-7 dana od početka bolesti. Upalu orofarinksa obično prati umjereno povećanje i osjetljivost na palpaciju regionalnih limfnih čvorova. Upala krajnika i regionalni limfadenitis mogu biti jednostrani ili obostrani. Limfni čvorovi su zahvaćeni asimetrično.

Lokalizirana difterija se vrlo rijetko javlja u kataralnoj varijanti. U ovom slučaju se primjećuje subfebrilno stanje ili temperatura ostaje unutar normalnog raspona, intoksikacija nije jako izražena, pri pregledu orofarinksa, vidljiva je hiperemija sluznice i malo oticanje tonzila. Bol pri gutanju je umjerena. Ovo je najblaži oblik difterije. Lokalizirana difterija obično završava oporavkom, ali u nekim slučajevima (bez odgovarajućeg liječenja) može prijeći u češće oblike i pridonijeti razvoju komplikacija. Obično groznica nestaje za 2-3 dana, napadi na krajnicima - za 6-8 dana.

Rasprostranjena difterija orofarinksa opaža se vrlo rijetko, ne više od 3-11% slučajeva. S ovim oblikom, napadi se otkrivaju ne samo na tonzilima, već se šire i na okolnu sluznicu orofarinksa. Istodobno, sindrom opće intoksikacije, limfadenopatija i vrućica su intenzivniji nego kod lokalizirane difterije. Subtoksični oblik orofaringealne difterije karakterizira intenzivna bol pri gutanju u grlu i vratu. Prilikom pregleda krajnika, oni imaju izraženu ljubičastu boju s cijanotičnom nijansom, prekrivenu plakom, koji se također primjećuju na uvuli i palatinskim lukovima. Ovaj oblik karakterizira otok potkožnog tkiva iznad zbijenih, bolnih regionalnih limfnih čvorova. Limfadenitis je često jednostran.

Trenutno je toksični oblik difterije orofarinksa prilično čest, često se (u 20% slučajeva) razvija kod odraslih. Početak je obično olujan, tjelesna temperatura brzo raste do visokih vrijednosti, primjećuje se povećanje intenzivne toksikoze, cijanoze usana, tahikardije, arterijske hipotenzije. Javljaju se jaki bolovi u grlu i vratu, ponekad i u abdomenu. Opijenost pridonosi poremećaju središnje živčane aktivnosti, mučnini i povraćanju, mogu se pojaviti poremećaji raspoloženja (euforija, agitacija), svijesti, percepcije (halucinacije, delirij).

Toksična difterija II i III stupnja može doprinijeti intenzivnom oticanju orofarinksa, sprječavajući disanje. Racije se pojavljuju dovoljno brzo, šire se duž zidova orofarinksa. Filmovi se zgusnu i grube, racije traju dva ili više tjedana. Primjećuje se rani limfadenitis, čvorovi su bolni, gusti. Obično proces zahvaća jednu stranu. Toksična difterija se razlikuje po prisutnosti bezbolnog oticanja vrata. Prvi stupanj karakterizira edem ograničen na sredinu vrata, u drugom stupnju dopire do ključnih kostiju, a u trećem se širi dalje na prsa, lice, zatiljak i leđa. Pacijenti primjećuju neugodan truli miris iz usta, promjenu boje glasa (nazalnog).

Hipertoksični oblik je najteži, obično se razvija kod osoba koje pate od teških kroničnih bolesti (alkoholizam, SIDA, dijabetes melitus, ciroza, itd.). Vrućica s velikom zimicom doseže kritične razine, tahikardija, puls niskog punjenja, pad krvnog tlaka, jako bljedilo u kombinaciji s akrocijanozom. S ovim oblikom difterije može se razviti hemoragijski sindrom, infektivno-toksični šok napreduje s insuficijencijom nadbubrežne žlijezde. Bez odgovarajuće medicinske skrbi smrt može nastupiti već prvog ili drugog dana bolesti.

difterijski krup

S lokaliziranim difterijskim krupom proces je ograničen na sluznicu grkljana, s uobičajenim oblikom zahvaćen je dušnik, a s padajućim krupom bronhi. Često sapi prati difteriju orofarinksa. Posljednjih godina ovaj se oblik infekcije sve više primjećuje kod odraslih osoba. Bolest obično nije popraćena značajnim općim infektivnim simptomima. Postoje tri uzastopna stadija sapi: disfonični, stenotični i stadij asfiksije.

Disfonični stadij karakterizira pojava grubog "lavećeg" kašlja i progresivne promuklosti. Trajanje ove faze kreće se od 1-3 dana u djece do tjedan dana u odraslih. Tada se javlja afonija, kašalj postaje tih - glasnice su stenotične. Ovo stanje može trajati od nekoliko sati do tri dana. Pacijenti su obično nemirni, na pregledu primjećuju bljedilo kože, bučno disanje. Zbog otežanog prolaska zraka može se primijetiti retrakcija interkostalnih prostora tijekom udisaja.

Stenotični stadij prelazi u asfiksijski - otežano disanje napreduje, postaje učestalo, aritmično do potpunog prestanka kao posljedica opstrukcije dišnih putova. Dugotrajna hipoksija remeti rad mozga i dovodi do smrti gušenjem.

Nosna difterija

Manifestira se u obliku otežanog disanja kroz nos. S kataralnom varijantom tečaja, serozno-gnojni (ponekad hemoragični) iscjedak iz nosa. Tjelesna temperatura, u pravilu, je normalna (ponekad subfebrilno stanje), intoksikacija nije izražena. Pri pregledu sluznica nosa je ulcerirana, uočavaju se fibrinozni plakovi koji se kod membranozne varijante uklanjaju kao komadići. Koža oko nosnica je nadražena, mogu se primijetiti maceracije, kruste. Najčešće, nosna difterija prati orofaringealnu difteriju.

difterija oko

Kataralna varijanta manifestira se u obliku konjunktivitisa (uglavnom jednostranog) s umjerenim seroznim iscjetkom. Opće stanje je obično zadovoljavajuće, nema vrućice. Membranska varijanta razlikuje se stvaranjem fibrinoznog plaka na upaljenoj konjunktivi, oticanjem kapaka i serozno-gnojnim iscjetkom. Lokalne manifestacije popraćene su subfebrilnim stanjem i blagom intoksikacijom. Infekcija se može proširiti na drugo oko.

Toksični oblik karakterizira akutni početak, brzi razvoj simptoma opće intoksikacije i vrućice, praćen teškim edemom kapaka, gnojno-hemoragičnim iscjetkom iz oka, maceracijom i iritacijom okolne kože. Upala se širi na drugo oko i okolna tkiva.

Difterija uha, genitalija (analno-genitalna), kože

Ovi oblici infekcije su prilično rijetki i, u pravilu, povezani su s osobitostima načina infekcije. Najčešće u kombinaciji s difterijom orofarinksa ili nosa. Karakteriziraju ih edem i hiperemija zahvaćenih tkiva, regionalni limfadenitis i racije fibrinozne difterije. U muškaraca se genitalna difterija obično razvija na prepuciju i oko glavića, u žena u vagini, ali se lako može proširiti i zahvatiti male i velike usne, perineum i anus. Difterija ženskih spolnih organa popraćena je hemoragičnim iscjetkom. Kada se upala proširi na uretru, mokrenje uzrokuje bol.

Difterija kože se razvija na mjestima oštećenja integriteta kože (rane, abrazije, ulceracije, bakterijske i gljivične lezije) u slučaju kontakta s patogenom. Čini se kao sivi plak na području hiperemične edematozne kože. Opće stanje je obično zadovoljavajuće, ali lokalne manifestacije mogu postojati dugo i polagano se povlačiti. U nekim slučajevima bilježi se asimptomatsko nositeljstvo bacila difterije, češće karakteristično za osobe s kroničnom upalom nosne šupljine i ždrijela.

Komplikacije

Najčešća i opasna difterija je komplicirana infektivnim toksičnim šokom, toksičnom nefrozom i insuficijencijom nadbubrežne žlijezde. Moguće je oštećenje živčanog (poliradikuloneuropatija, neuritis) kardiovaskularnog (miokarditis) sustava. Najopasnija s gledišta rizika od razvoja smrtonosnih komplikacija je toksična i hipertoksična difterija.

Dijagnostika

U testu krvi, slika bakterijske lezije, čiji intenzitet ovisi o obliku difterije. Specifična dijagnoza postavlja se na temelju bakteriološkog pregleda razmaza sluznice nosa i orofarinksa, očiju, genitalija, kože itd. Bakpose na hranjivim medijima mora se provesti najkasnije 2-4 sata nakon uzorkovanja.

Određivanje porasta titra antitoksičnih protutijela je od sekundarne važnosti, provodi se pomoću RNHA. Toksin difterije se dokazuje PCR-om. Dijagnoza difterijskog krupa provodi se pregledom grkljana laringoskopom (u grkljanu, glotisu, dušniku primjećuju se edem, hiperemija i fibrinozni filmovi). S razvojem neuroloških komplikacija, pacijent s difterijom treba konzultirati neurologa. Kada se pojave znakovi miokarditisa difterije, propisana je konzultacija s kardiologom, EKG, ultrazvuk srca.

Liječenje difterije

Bolesnici s difterijom hospitalizirani su u zaraznim odjelima, etiološko liječenje sastoji se u primjeni antitoksičnog seruma protiv difterije prema modificiranoj metodi Bezredke. U teškim slučajevima moguća je intravenska primjena seruma.

Kompleks terapijskih mjera nadopunjuje se lijekovima prema indikacijama, s toksičnim oblicima, propisuje se terapija detoksikacije pomoću glukoze, kokarboksilaze, uvođenje vitamina C, ako je potrebno, prednizolon, u nekim slučajevima -. S prijetnjom asfiksije provodi se intubacija, u slučajevima opstrukcije gornjeg dišnog trakta - traheostomija. Ako postoji opasnost od razvoja sekundarne infekcije, propisana je antibiotska terapija.

Prognoza i prevencija

Prognoza lokaliziranih oblika difterije blagog i umjerenog tijeka, kao i uz pravovremenu primjenu antitoksičnog seruma, povoljna je. Prognoza se može pogoršati teškim tijekom toksičnog oblika, razvojem komplikacija i kasnim početkom terapijskih mjera. Trenutno, zbog razvoja sredstava za pomoć bolesnima i masovne imunizacije stanovništva, stopa smrtnosti od difterije nije veća od 5%.

Specifična profilaksa planira se za cjelokupnu populaciju. Cijepljenje djece počinje u dobi od tri mjeseca, revakcinacija se provodi u dobi od 9-12 mjeseci, 6-7, 11-12 i 16-17 godina. Cijepljenje se provodi kompleksnim cjepivom protiv difterije i tetanusa ili protiv hripavca, difterije i tetanusa. Ako je potrebno, cijepiti odrasle osobe. Bolesnici se otpuštaju nakon oporavka i dvostruko negativne bakteriološke pretrage.

ICD-10 kod

Difterija- akutna antroponozna bakterijska infekcija s općim toksičnim učincima i fibrinoznom upalom na mjestu ulaznih vrata uzročnika.

Kratki povijesni podaci

Bolest je poznata od davnina, spominju je u svojim djelima Hipokrat, Homer, Galen. Tijekom stoljeća, naziv bolesti se više puta mijenjao: "smrtonosni čir na ždrijelu", "sirijska bolest", "krvnikova omča", "maligni tonzilitis", "sapi". U 19. stoljeću, P. Bretonno, a kasnije i njegov učenik A. Trousseau, predstavili su klasičan opis bolesti, ističući je kao neovisni nosološki oblik nazvan "difterija", a zatim "difterija" (grč. diftera- film, membrana).

E. Klebs (1883.) otkrio je patogen u filmovima iz orofarinksa, godinu dana kasnije F. Loeffler ga je izolirao u čistoj kulturi. Nekoliko godina kasnije izoliran je specifičan toksin difterije (E. Roux i A. Yersen, 1888), u krvi bolesnika nađen je antitoksin i dobiven antitoksični serum protiv difterije (E. Roux, E. Bering, S. Kitazato, Ya.Yu. Bardakh, 1892. -1894.). Njegova uporaba omogućila je smanjenje smrtnosti od difterije za 5-10 puta. G. Ramon (1923.) razvio je toksoid protiv difterije. Kao rezultat imunoprofilakse koja je u tijeku, učestalost difterije naglo je smanjena; u mnogim je zemljama čak i eliminiran.

U Ukrajini, od kasnih 70-ih, a posebno 90-ih godina XX. stoljeća, u pozadini smanjenja kolektivnog antitoksičnog imuniteta, prvenstveno u odrasloj populaciji, porasla je učestalost difterije. Ovakvu situaciju uzrokovali su nedostaci u cijepljenju i revakcinaciji, promjena biovara uzročnika virulentnijima te pogoršanje socioekonomskih uvjeta života stanovništva.

Etiologija

Uzročnik difterije je Gram-pozitivna, nepomična bakterija štapićastog oblika. Corynebacterium diphtheriae. Bakterije imaju batinasta zadebljanja na krajevima (gr. cogne - topuz). Prilikom diobe stanice se međusobno razilaze pod kutom, što određuje njihov karakterističan raspored u obliku raširenih prstiju, hijeroglifa, latiničnih slova V, Y, L, parketa itd. Bakterije tvore volutin čija se zrnca nalaze na polovima stanice i otkrivaju se bojenjem. Prema Neisseru, bakterije su obojene smeđe-žuto s plavim zadebljanim krajevima. Postoje dva glavna biovara patogena (gravis i rukavice), kao i niz srednjih (intermedius, minimus i tako dalje.). Bakterije su zahtjevne i rastu na serumu i krvi. Najrasprostranjeniji su mediji koji sadrže telurit (na primjer, Clauberg II medij), jer je patogen otporan na visoke koncentracije kalijevog ili natrijevog telurita, koji inhibira rast kontaminirajuće mikroflore. Glavni čimbenik patogenosti je egzotoksin difterije, koji se svrstava u vrlo učinkovite bakterijske otrove. Na drugom je mjestu iza toksina botulina i tetanusa. Sposobnost stvaranja toksina pokazuju samo lizogeni sojevi patogena zaraženi bakteriofagom koji nosi gen tox, kodiranje strukture toksina. Netoksigeni sojevi patogena nisu sposobni izazvati bolest. Adhezivnost, tj. sposobnost pričvršćivanja na tjelesne sluznice i razmnožavanja, određuje virulentnost soja. Uzročnik ostaje dugo u vanjskom okruženju (na površini predmeta iu prašini - do 2 mjeseca). Pod utjecajem 10% otopine vodikovog peroksida umire nakon 3 minute, kada se tretira 1% otopinom sublimata, 5% otopinom fenola, 50-60 ° etilnog alkohola - nakon 1 minute. Otporan na niske temperature, kada se zagrije na 60 ° C, umire nakon 10 minuta. Ultraljubičaste zrake, pripravci koji sadrže klor, lizol i druga dezinficijensa također imaju inaktivirajući učinak.

Epidemiologija

Rezervoar i izvor infekcije- bolesna osoba ili nositelj toksigenih sojeva. Najveću ulogu u širenju infekcije imaju bolesnici s difterijom orofarinksa, osobito s izbrisanim i atipičnim oblicima bolesti. Rekonvalescenti izlučuju uzročnik unutar 15-20 dana (ponekad i do 3 mjeseca). Nositelji bakterija koji izlučuju patogen iz nazofarinksa velika su opasnost za druge. U različitim skupinama, učestalost dugotrajnog nošenja varira od 13 do 29%. Kontinuitet epidemijskog procesa osigurava dugotrajno nosivost čak i bez zabilježene incidencije.

Prijenosni mehanizam - aerosol, put prijenosa- u zraku. Ponekad kontaminirane ruke i predmeti iz okoliša (kućanski predmeti, igračke, posuđe, posteljina itd.) mogu postati čimbenici prijenosa. Difterija kože, očiju i spolnih organa nastaje kada se uzročnik prenese preko kontaminiranih ruku. Poznate su i epidemije difterije uzrokovane hranom, uzrokovane razmnožavanjem uzročnika u mlijeku, slastičarskim kremama itd.

Prirodna osjetljivost ljudi visoka i određena antitoksičnim imunitetom. Sadržaj krvi od 0,03 AU / ml specifičnih protutijela pruža zaštitu od bolesti, ali ne sprječava stvaranje nositelja patogenih uzročnika. Difterijska antitoksična protutijela koja se prenose transplacentarno štite novorođenčad od bolesti tijekom prvih šest mjeseci života. Kod ljudi koji su preboljeli difteriju ili su pravilno cijepljeni, razvija se antitoksični imunitet, čija je razina pouzdan kriterij za zaštitu od ove infekcije.

Glavni epidemiološki znakovi. Difterija, kao bolest koja ovisi o procijepljenosti stanovništva, prema mišljenju stručnjaka WHO-a, može se uspješno kontrolirati. U Europi su 1940-ih pokrenuti opsežni programi imunizacije, a učestalost difterije brzo je pala na izolirane slučajeve u mnogim zemljama. Značajno smanjenje imunološkog sloja uvijek prati povećanje učestalosti difterije. To se dogodilo u Ukrajini početkom 1990-ih, kada je, u pozadini oštrog pada imuniteta stada, zabilježen neviđen porast incidencije morbiditeta, prvenstveno među odraslima. Nakon porasta incidencije odraslih, u epidemijski proces uključena su i djeca koja nisu imala antitoksički imunitet, često kao posljedica neopravdanog odustajanja od cijepljenja. Migracija stanovništva posljednjih godina također je pridonijela širokom širenju uzročnika. Periodički (u dugoročnoj dinamici) i jesensko-zimski (unutar godine) porasti incidencije također se opažaju s nedostacima u cijepljenju. U takvim uvjetima, incidencija se može "prebaciti" iz djetinjstva u stariju dob s dominantnom lezijom ljudi ugroženih profesija (transportni radnici, trgovački radnici, uslužni radnici, medicinski radnici, učitelji itd.). Naglo pogoršanje epidemiološke situacije prati teži tijek bolesti i povećanje smrtnosti. Porast incidencije difterije koincidirao je s povećanjem širine cirkulacije biovara gravitacija i srednji. Među oboljelima još uvijek prevladavaju odrasli. Kod cijepljenih, difterija se odvija lako i nije popraćena komplikacijama. Unošenje infekcije u somatsku bolnicu moguće je tijekom hospitalizacije pacijenta s izbrisanim ili atipičnim oblikom difterije, kao i nositelja toksigenog patogena.

Patogeneza

Glavna ulazna vrata infekcije su sluznice orofarinksa, rjeđe nosa i grkljana, još rjeđe spojnica, uši, spolni organi i koža. Reprodukcija patogena događa se u području ulaznih vrata. Toksigeni sojevi bakterija izlučuju egzotoksin i enzime, izazivajući stvaranje upalnog žarišta. Lokalni učinak toksina difterije izražava se koagulacijskom nekrozom epitela, razvojem vaskularne hiperemije i zastoja krvi u kapilarama te povećanjem propusnosti vaskularnih stijenki. Eksudat koji sadrži fibrinogen, leukocite, makrofage, a često i eritrocite, izlazi izvan vaskularnog korita. Na površini sluznice, kao rezultat kontakta s tromboplastinom nekrotičnog tkiva, fibrinogen se pretvara u fibrin. Fibrinski film je čvrsto fiksiran na slojevitom epitelu ždrijela i ždrijela, ali se lako uklanja sa sluznice prekrivene jednoslojnim epitelom u grkljanu, dušniku i bronhima. Istodobno, s blagim tijekom bolesti, upalne promjene mogu biti ograničene samo na jednostavan kataralni proces bez stvaranja fibrinoznih naslaga.

Patogen neuraminidaza značajno potencira djelovanje egzotoksina. Njegov glavni dio je histotoksin, koji blokira sintezu proteina u stanicama i inaktivira enzim transferazu odgovoran za stvaranje polipeptidne veze.

Egzotoksin difterije širi se kroz limfne i krvne žile, uzrokujući razvoj intoksikacije, regionalni limfadenitis i edem okolnih tkiva. U teškim slučajevima, oticanje palatinske uvule, palatinskih lukova i tonzila oštro sužava ulaz u ždrijelo, razvija se oticanje cervikalnog tkiva, čiji stupanj odgovara težini bolesti. Toksinemija dovodi do razvoja mikrocirkulacijskih poremećaja i upalnih i degenerativnih procesa u različitim organima i sustavima - kardiovaskularnom i živčanom sustavu, bubrezima, nadbubrežnim žlijezdama. Vezanje toksina na specifične stanične receptore odvija se u dvije faze – reverzibilnoj i ireverzibilnoj.

U reverzibilnoj fazi stanice zadržavaju svoju vitalnost, a toksin se može neutralizirati antitoksičnim protutijelima.

U ireverzibilnoj fazi protutijela više ne mogu neutralizirati toksin i ne ometaju ostvarivanje njegove citopatogene aktivnosti.

Kao rezultat toga, razvijaju se opće toksične reakcije i fenomeni senzibilizacije. U patogenezi kasnih komplikacija živčanog sustava autoimuni mehanizmi mogu igrati određenu ulogu.