Opseg radikalne kirurgije tumora debelog crijeva. Resekcija poprečnog debelog crijeva Resekcija poprečnog kolona

Indikacije: prisutnost patološkog procesa u srednjim dijelovima poprečnog debelog crijeva: rak, polipi s malignom, itd. (Sl. 18 - granice resekcije, shema).

Riža. 18. Resekcija transverzalnog kolona (shema).

a - granice resekcije i nametanje end-to-end ascendodescendoanastomoze s metastazama u regionalne limfne čvorove:

b - granice resekcije i nametanje transverzalnog transverzalnog anastomola kod konja u odsutnosti metastaza:

1 - srednja količna arterija; 2 - desna arterija debelog crijeva; 3 - ileokolik

Riža. 19. Resekcija poprečni kolon. Faze operacije a - rezanje velikog omentuma škarama duž avaskularne zone (kod opsežne resekcije omentum se uklanja zajedno s crijevom); 6 - sjecište gastrocolicnog ligamenta s podvezivanjem posuda; c - disekcija mezenterija poprečnog debelog crijeva s ligacijom srednje arterije debelog crijeva. Isprekidana linija označava granice sjecišta crijeva.

Operacija: medijalna laparotomija s revizijom trbušne šupljine.

Kod odluke o resekciji poprečnog debelog crijeva preporučljivo je operaciju započeti uklanjanjem velikog omentuma kako bi se olakšale daljnje manipulacije. Da biste to učinili, veći omentum se podiže i duž avaskularne zone u blizini crijeva, odsječe se škarama od poprečnog debelog crijeva duž cijele duljine s desne na lijevu stranu (slika 19, a). Zatim se gastrocolični ligament križa u dijelovima između stezaljki i gastrocolični ligament se veže svilom (slika 19.6).

Radi bolje pokretljivosti i slobodnije anastomoze krajeva transverzalnog kolona nakon njegove resekcije, također se između stezaljki desno prereže hepatičko-kolon ligament, a lijevo dijafragmatično-kolon ligament, te se tako oba zavoja debelog crijeva presijecaju. mobilizirani.

Mezenterij poprečnog debelog crijeva se križa između stezaljki u dijelovima što dalje od stijenke crijeva i povezuje svilom. Kod raka treba težiti uklanjanju limfnih čvorova duž krvnih žila.

Srednja količna arterija ligirana je zasebno s dvije svilene ligature blizu mjesta podrijetla iz gornje mezenterične arterije i križana (Slika 19, c). Kod karcinoma je preporučljivo na početku operacije podvezati arteriju i venu, kao i podvezati crijevo gazom iznad i ispod tumora kako bi se spriječile hematogene i implantacijske metastaze tijekom manipulacija na crijevu.

Kod benignih procesa u poprečnom debelom crijevu poželjno je zadržati srednju arteriju debelog crijeva, a prerezati i previti samo njezine ogranke koji idu izravno na odstranjeni dio crijeva.

U slučaju raka srednje trećine poprečnog debelog crijeva u odsutnosti metastaza u regionalnim limfnim čvorovima (I-IIA stadij), smatra se prihvatljivim resekcija crijeva s tumorom na desno i lijevo zavoje, ostavljajući ih. U isto vrijeme, srednja količna arterija nije vezana, već su samo njezine grane vezane [Bronstein B. L., 1956]. Linija sjecišta crijeva trebala bi biti najmanje 5 cm od rubova tumora [Demin VN 19641. Prije resekcije poprečnog debelog crijeva, trbušna šupljina je ograđena tamponima od gaze. Na uklonjeni dio poprečnog debelog crijeva s obje strane tumora (sa strane desnog i lijevog zavoja) stavljaju se krute crijevne stezaljke, a na preostale krajeve crijeva meke stezaljke, između njih se prereže crijevo. električnim nožem ili skalpelom i ukloniti. Završeci crijeva tretiraju se 3% alkoholnom otopinom joda.

Prohodnost debelog crijeva uspostavlja se anastomozom kraj na kraj dvorednim prekidnim svilenim šavovima prema uobičajenoj metodi (slika 20). Kod zatezanja anastomoziranih krajeva transverzalnog debelog crijeva radi slobodnog nanošenja anastomoze preporuča se mobilizirati oba zavoja disekcijom između stezaljki na desnoj strani hepatokoličnog ligamenta i na lijevoj strani frenikokoličnog ligamenta. Ako ipak postoji napetost anastomoziranih krajeva crijeva, tada je uputno dodatno odstraniti lijevu fleksuru i descendentni kolon, a zatim primijeniti transverzalnu sigmoidnu anastomozu.

Nakon nanošenja anastomoze, formirani prozor u mezenteriju se zašije prekidnim svilenim šavovima tako da petlje tankog crijeva ne dospiju i ne povrijede se.

Riža. 20. End-to-end anastomoza. Faze operacije.

a - nametanje serozno-mišićnih prekinutih svilenih šavova na stražnjoj stijenci anastomoze (vanjski red šavova); b-nametanje prekinutih šavova kroz sve slojeve stražnje stijenke anastomoze (unutarnji red šavova); c-nametanje uvrtanja prekinutih šavova na prednju stijenku anastomoze (unutarnji red šavova); d-nametanje serozno-mišićnih prekidnih svilenih šavova na prednjoj stijenci anastomoze (vanjski red šavova). Šivanje rubova mezenterija poprečnog debelog crijeva.

Ostatak transverzalnog debelog crijeva zašije se prekidnim svilenim šavovima na rubove gastrocoličnog ligamenta.

Za rasterećenje anastomoze, osobito s nedovoljnom pripremom crijeva, preporuča se primijeniti cekostomiju prema gore opisanoj metodi. Laparotomska rana se slojevito šiva.

Volumen radikalne operacije kod tumora debelog crijeva može biti različit: hemikolektomija, segmentna resekcija.

Kod karcinoma cekuma i uzlaznog kolona indicirana je desna hemikolektomija s uklanjanjem, u skladu s karakteristikama limfogene metastaze, 20-25 cm ileuma, cekuma, uzlaznog i desne polovice poprečnog kolona (do razine srednje intestinalne arterije) s ekscizijom stražnjeg peritoneuma s krvnim žilama u jednom bloku.i limfne žile i čvorovi te cjelokupno postintestinalno vlakno.

Kod karcinoma jetrene fleksure i desne trećine transverzalnog debelog crijeva također je indicirana desna hemikolektomija, budući da ovi tumori metastaziraju u limfne čvorove duž sve tri arterije debelog crijeva. Transverzalni kolon se resecira na granici srednje i lijeve trećine. S malim tumorom srednje trećine poprečnog debelog crijeva bez znakova regionalnih metastaza moguća je segmentna resekcija, odmaknuvši se od ruba tumora u oba smjera za 6-7 cm; srednja arterija debelog crijeva i vena koja je prati se križaju, mezenterij koji sadrži limfne žile i čvorove se izrezuje. Ako se otkriju regionalne metastaze duž krvnih žila desne polovice debelog crijeva, što nije neuobičajeno, tada je u ovom slučaju indicirana proširena desna hemikolektomija s transekcijom poprečnog debelog crijeva u lijevoj trećini.

Ako je tumor lokaliziran u lijevoj trećini poprečnog kolona, ​​slezenskoj fleksuri ili descendentnom kolonu, indicirana je lijevostrana hemikolektomija s resekcijom debelog crijeva u lijevoj trećini; Debelo crijevo mobilizirano do pomičnog dijela gornje trećine sigme s presječenom lijevom arterijom debelog crijeva, stražnjim peritoneumom s žilama, limfnim čvorovima i retroperitonealnim tkivom izrezuje se u jednom bloku. Mali tumor proksimalnog sigmoidnog kolona bez metastaza može se segmentalno resecirati (u ostalim slučajevima indicirana je lijevostrana hemikolektomija). U primarnom multiplom karcinomu, operacije izbora su subtotalna kolektomija ili totalna proktokolektomija.

Mobilizacija počinje od desnog bočnog džepa. Crijeva se retrahiraju medijalno, parijetalni peritoneum se disecira od vrha cekuma do hepatične fleksure, povlačeći se 1,5-2 cm od ruba crijeva. Na tup način, crijevo se ljušti medijalno i prema dolje, zajedno s parijetalnim peritoneumom i retroperitonealnim tkivom. Preparat treba biti u odgovarajućem sloju kako se ne bi oštetili silazni i horizontalni dijelovi duodenuma, desni ureter i donja šuplja vena (male žile se podvežu i prekriže). Jetrena fleksura se oslobađa prelaskom desnog freničko-količnog ligamenta između stezaljki (može biti blaga ili čak odsutna) i podvezivanjem žila.

Za mobilizaciju poprečnog debelog crijeva, gastrocolični ligament se križa uz preliminarnu ligaciju tijekom predložene resekcije, kao i veliki omentum. Uklonjeni omentum i crijevo unose se u ranu prema gore-lateralno, otvarajući pristup mezenteriju. Žile mezenterija se povezuju na potrebnoj razini i križaju između stezaljki. Kod raka, žile treba križati što je moguće središnje kako bi se uklonio veliki broj limfnih čvorova. Trbušna šupljina se od izvađenog crijeva ogradi salvetama.

Ileum i transverzalno debelo crijevo se diseciraju između dvije stezaljke, te se preparat zajedno s tumorom ukloni: prvo se ileum prekriži, distalni batrljak se omota gazom, a proksimalni batrljak zašije u dva kata svilom ( ako je osigurana anastomoza s kraja na bok, batrljak se ne zašije, već se prekriva gazom); zatim se transverzalno debelo crijevo križa između stezaljki i distalni (preostali) batrljak se zašije svilenim prekidnim šavovima u dva kata (šivanje i odsijecanje moguće je pomoću aparata UKL-60 koji omogućuje nanošenje sa strane na stranu -bočna anastomoza).

Nleotransverzalna anastomoza se izvodi na način da incizija debelog crijeva pada na slobodni mišićni pojas. Kod formiranja ileotransverzalne anastomoze kraj na stranu, proksimalni kraj ileuma se fiksira za transverzalni kolon držačima za šavove i prvi red nodalnih sivo-seroznih (serozno-mišićnih) šavova (tanka svila, atraumatska igla) primijenjen, uzimajući u obzir rez duž mišićne trake . Područje anastomoze se izolira gazom i otvori se lumen debelog crijeva, odmaknuvši se 0,5 cm od linije šava. Intestinalna stezaljka se uklanja iz ileuma, sluznica i lumen crijeva tretiraju se 2% alkoholnom otopinom joda, stražnje usne anastomoze se zašivaju s prijelazom na prednje (kontinuirani ili nodalni šav s kromiranim katgutom ili svilom). Maramice od gaze se uklanjaju, rukavice se mijenjaju (ruke se tretiraju antisepticima), formiranje anastomoze se završava primjenom drugog reda sivo-seroznih šavova duž njegove prednje površine.

Anastomozu side-to-side smatramo pouzdanijom, optimalnijom i uz hardversku obradu. Treba samo uzeti u obzir da je neprihvatljivo ostaviti velike slijepe panjeve u kojima se nakuplja izmet i razvija se upala. Nametanje anastomoza prikladno se izvodi pomoću NJCA aparata. U ručnoj metodi zašiveni batrljci se spajaju i fiksiraju na antimezenteričnoj strani ileuma koncima-držačima u području slobodne trake, uz očekivanje da će proći ravnina anastomoze duljine 5-6 cm. duž nje.7-0.8 cm jedan od drugog prema gore opisanoj metodi. Lumen ileuma se otvori, rubovi se zahvate Alice stezaljkama, sadržaj crijeva se osuši tuferom, sluznica se tretira jodom. Slično se otvara i obrađuje lumen debelog crijeva i dovršava formiranje anastomoze (katgut prekidnim šavovima kroz sve slojeve po obodu anastomoze i svilenim seromuskularnim šavovima na prednju stijenku).

Operacija se dovršava šivanjem praznine u mezenteriju, koja ostaje nakon anastomoze (prevencija povrede petlji tankog crijeva), i defekta u stražnjem peritoneumu koji je nastao nakon uklanjanja crijeva (nodalni ili kontinuirani šivanje).

Trbušna šupljina je slojevito čvrsto zašivena; mikroirigatori za uvođenje antibiotika.

Resekcija poprečnog debelog crijeva obično se izvodi kod raka lokaliziranog u njegovim srednjim dijelovima, točnije tijekom druge i treće četvrtine crijeva. U slučajevima kada se tumor nalazi u rubnim dijelovima transverzalnog debelog crijeva, tj. uz njegovu jetrenu ili slezensku fleksuru, potrebno je učiniti opsežnije resekcije - desna hemikolektomija ili istovremeno uklanjanje descendentnog kolona. Resekcija se također može izvesti za gastrointestinalne fistule ili druge nekancerogene lezije.

Priprema pacijenta - kao i za sve radikalne operacije na debelom crijevu.

Položaj bolesnika- na leđima s ravnim jastukom ispod donjeg dijela leđa.

Ublažavanje boli - intratrahealna anestezija, eter-kisik ili azeotropna smjesa.

Incizija trbušne stijenke je poprečna, 1-2 cm iznad palpabilnog tumora ili 5 cm iznad pupka s poprečnim sjecištem rektusa abdominisa (Slika 177. 1). Nakon otvaranja trbušne šupljine, palpacijom se utvrđuje proširenost tumora te prisutnost ili odsutnost metastaza u jetri i limfnim čvorovima. Gastrocolični ligament (tig. gastrocoiicum) secirao pažljivo bliže želucu između dvije Bilvrotove stezaljke. Kažiprst kirurga umetne se u šupljinu malog omentuma, a zatim se pod kontrolom ovog prsta prelazi između stezaljki i veže gastrocolični ligament. (Sl. 177. 2) na način da se s viškom oslobodi u oba smjera cijeli dio poprečnog debelog crijeva koji se uklanja (nemojte oštetiti mezenterij poprečnog debelog crijeva).

Veliki omentum se podiže i potpuno oslobađa od transverzalnog debelog crijeva škarama duž avaskularne zone (Slika 177. 3). Zatim se secira između stezaljki u desnom i lijevom kutu rane i potpuno se ukloni.

Poprečni kolon, zajedno s tumorom, pomoćnik povlači prema gore. Kirurg stavlja 2 stezaljke na crijevo s obje strane područja koje treba ukloniti - jednu (bliže tumoru) tvrdu usku (Oxner), drugo, na 2 cm od prve mekane - bolje prekrivene gumom.

Zatim, uz pomoć translucencije mezenterija colonis transversi transiluminator određuje tok srednje arterije debelog crijeva i prirodu rubne arterije ili 'rubnih arkada crijeva. Prilikom rezanja susjednog područja mezenterija, preporuča se, ako je moguće, da ostane netaknut umjetnost. skupljati medijima i povezuju samo njegove grane koje idu do središta, kao i rubnu arteriju transverzalnog kolona (Sl. 177.4).

Nakon uklanjanja zahvaćenog dijela poprečnog debelog crijeva, meki završeci se približavaju jedan drugome i kirurg, nakon što je podmazao sluznice oba batrljka jodnom tinkturom, nastavlja s primjenom anastomoze od kraja do kraja. (vidi također sl. 171. 5. 6. 7. 8).

U početku namećemo čvorne stražnje serozno-mišićne šavove, povlačeći se 1-1,5 cm od odrezanog ruba crijeva (riža.

177.5). Zatim kirurg također stavlja čvorni šav kroz sve slojeve crijeva, prvo stražnji, a zatim prednji red šavova anastomoze. (riža.177.6). Nakon toga se uklanjaju meki završeci, a drugi prednji serozno-mišićni red šavova se nanosi zasebnim nitima. Na kraju se prozor u mezenteriju pažljivo zašije colonis transversi(Sl. 177.7). Visi na rezidualnoj granici želuca Lig. gastrocolicum zašiven sa 4-5 tankih šavova na gornji rub poprečnog kolona. Otopina antibiotika se ulijeva u trbušnu šupljinu.

Prilikom zatvaranja trbušne šupljine potrebno je čvrstom svilom pažljivo zašiti i prednju i stražnju stijenku rodnice rektusa abdominisa (zajedno s mišićnim tkivom). cekostamija (vidi stranicu 198, sl. 153) nakon ove operacije smatramo obveznom.

1. Poprečni presjek prednjeg trbušnog zida na 5 cm, iznad pupka ili 1-2 cm iznad palpabilnog tumora.

2. Gastrocolični ligament se secira na prstu škarama između stezaljki Bilvrot.

3. Veliki omentum se odvaja od poprečnog debelog crijeva škarama duž avaskularne zone.

Riža. 177. Resekcija poprečnog kolona:

4. Nakon odvajanja njegovog mezenterija, 2 para stezaljki se nanose na poprečni kolon, vidljive su žile koje hrane crijevo.

5. Primijenjen je stražnji red čvornih šavova anastomoze s kraja na kraj.

6. Svileni šavovi se nanose na prednju i stražnju stijenku anastomoze.

7. Završen prednji serozno-mišićni niz anastomoznih šavova; stavljeni su šavovi na prozor u mezenteriju.

Resekcija poprečnog debelog crijeva izvodi se s velikim oštećenjem njegove stijenke, ranama srednje arterije debelog crijeva, kao i s malignim tumorima. Indikacija za ovu operaciju također je klijanje raka želuca u stijenku crijeva ili njegov mezenterij. Resekcija poprečnog debelog crijeva u takvim se slučajevima izvodi u kombinaciji s resekcijom želuca zbog raka.

Tehnika operacije. Trbušna šupljina otvara se gornjim srednjim rezom. Poprečni kolon se uvodi u kiruršku ranu. Na mjestu predložene resekcije odsiječe se gastrocolični ligament, a mezenterij transverzalnog kolona također se podveže i prekriži. Podvezivanje mezenterija treba obaviti pažljivo da se ne ošteti a. colicae mediae i njezine grane koje hrane preostale dijelove crijeva.

Dio crijeva koji se vadi steže se s jedne i s druge strane gnječenjem crijevnog sfinktera, a na preostale dijelove crijeva po slobodnom i mezenterijskom rubu nanose se svileni šavovi. Uz rub usitnjene pulpe, crijevo se križa i lijek se uklanja. Primjenu stezaljki i presjek crijeva treba izvesti nešto ukoso, uklanjajući velike dijelove crijeva uz njegov slobodni rub tako da promjeri lumena obaju krajeva budu jednaki. Kako bi se izbjegla napetost preostalih dijelova crijeva tijekom anastomoze, kružna resekcija ne smije se izvoditi više od 20 cm (A. V. Melnikov). Oba kraja crijeva se spajaju jedan s drugim držanjem šavova.

Zatim nastavite s nametanjem anastomoze. Na stražnje usne anastomoze nanosi se kontinuirani rubni catgut šav. S istim koncem, krzneni šav se nanosi na prednje usne anastomoze. Nakon završetka nametanja kontinuiranog šava, početna i završna nit su vezane i njihovi krajevi su odrezani. Promijenite salvete, alat i operite ruke. Nakon toga se serozno-mišićni prekidni šavovi nanose prvo na stražnju, a zatim na prednju stijenku anastomoze. Odvojenim prekidnim šavovima zašije se rupa u mezenteriju poprečnog debelog crijeva i gastrocoličnog ligamenta. Rana trbušnog zida je čvrsto zašivena.

"Atlas operacija na trbušnom zidu i trbušnim organima" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelčenko

U lijevoj ingvinalnoj regiji izreže se četverokutni kožni režanj veličine 10×15 cm s bazom usmjerenom na gornje dvije trećine ingvinalnog ligamenta. Preklop je odvojen i okrenut prema dolje. Na bazi režnja, paralelno i iznad ingvinalnog ligamenta, secira se aponeuroza vanjskog kosog mišića abdomena. Unutarnji kosi i poprečni trbušni mišići su tupo raslojeni i otvoren je parijetalni peritoneum. Petlja se unosi u ranu ...

Rubovi crijeva se hvataju stezaljkama, a sluznica se briše 3%-tnom tinkturom joda. Zatim se rubovi reza crijeva zašiju s 5-6 šavova na rez kože perineuma. Zavoj od pamučne gaze stavlja se na perinealnu regiju. Kateter se uklanja 3-4 dana, a gaze - 7 dana nakon operacije. Shema operacije u gotovom obliku "Atlas operacija na trbušnom zidu i trbušnim organima ...

Stvaranje kožnog omotača oko uklonjenog dijela sigmoidnog kolona. Šivanje kožne rane Za zadržavanje plinova i izmeta, formirani umjetni anus u obliku rilca podveže se vrpcom od gaze. "Atlas operacija na trbušnom zidu i trbušnim organima" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelčenko

Ileotransverzostomija. Transverzosigmostomija Ileotransverzostomija se izvodi kod inoperabilnih malignih neoplazmi, multiplih stenoza i ulkusa desnog kolona. Anastomoza se postavlja između terminalnog ileuma i transverzalnog kolona. Za nepotpuno zatvaranje desne polovice debelog crijeva, anastomoza se primjenjuje na bočni način. Ako je potrebno potpuno isključiti zahvaćeni dio crijeva, tada se primjenjuje anastomoza prema vrsti kraja ...

Intestinalna resekcija.

Radikalna ekscizija tumora debelog crijeva, zajedno s pripadajućim dijelom mezenterija sa žilama i popratnim limfnim žilama i čvorovima, najprikladnija je za lokalno uklanjanje tumora. Povremeno, iznimno ograničena resekcija može biti prikladna u neprikladnih pacijenata ili u raširenim tumorima.

Klasičnom resekcijom odstranjuju se limfne žile koje leže uz arterije koje hrane crijevo, što je praćeno ishemijom debelog crijeva, pa se kod desne hemikolektomije odstranjuju ilijačna i desna arterija debelog crijeva, uz uklanjanje transverzalnog debelog crijeva, uklanja se srednja arterija debelog crijeva, a lijevostranom hemikolektomijom i lijeva arterija debelog crijeva. Međutim, resekcija transverzalnog debelog crijeva nije preporučljiva zbog činjenice da je insuficijencija anastomoze s njim nedopustivo velika, a izbor između lijeve hemikolektomije i resekcije sigmoidnog kolona neprikladan, s obzirom na princip radikalnog uklanjanja tumor zajedno s hranidbenom vaskularnom peteljkom. Stoga danas mnogi smatraju da je odluka o vrsti operacije između desnostrane i lijevostrane kolektomije s povećanjem obima resekcije ovisno o položaju tumora.

Standardna desna hemikolektomija uključuje transekciju iliokokolične i desne količne arterije na njihovom ishodištu u gornjoj mezenteričkoj arteriji. Rubna arterija ili desna grana srednje količne arterije također se mora podijeliti za potpunu vaskularnu izolaciju. Za tumore silaznog kolona i sigmoidnog kolona, ​​konvencionalna lijevostrana hemikolektomija uključuje transekciju
inferiorna mezenterična arterija gdje polazi iz aorte.

Karcinom slezenske (lijeve) fleksure debelog crijeva

Glavni sporovi nastaju kod tumora u području lijeve slezenske (lijeve) fleksure, a moguće su dvije opcije. U prvom slučaju, tumor se smatra lijevostranim, izvodi se lijevostrana hemikolektomija, križa se donja mezenterična arterija na mjestu njezina otpusta, a također se križa i lijeva grana srednje arterije debelog crijeva. Konzervativniji pristup ovoj operaciji je očuvanje trupa donje mezenterične arterije, ali to je u biti segmentalna resekcija. Drugi pristup je izvođenje proširene desne hemikolektomije, kojom se reže srednja arterija kolika i silazna grana lijeve arterije kolika.

Mišljenja stručnjaka su podijeljena oko toga koji pristup poduzeti, ali lijevostrana hemikolektomija će neizbježno zahtijevati anastomozu između desnog debelog crijeva i rektuma, što može biti teško izvesti bez napetosti kod nekih pacijenata.

Osim toga, opskrba debelog crijeva krvlju nije stalna. U 6% slučajeva, lijeva arterija kolike je odsutna, opskrba krvlju slezenske fleksure je iz srednje arterije kolike. U 22% slučajeva srednja količna arterija je odsutna, a opskrba krvi slezene fleksure je iz lijeve i desne količne arterije. Kirurški zahvat za rak uključuje uklanjanje tumora zajedno s limfnim žilama koje ga dreniraju, a budući da limfne žile prate opskrbne arterije, ima smisla podvezati desnu, srednju i lijevu količnu arteriju, što bi zahtijevalo desnu hemikolektomiju.

Iz tih razloga preferiram proširenu desnu hemikolektomiju s anastomozom između sigmoidnog kolona i mobiliziranog, dobro vaskulariziranog ileuma. No treba naglasiti da idealnu operaciju diktira individualna anatomija, a najvažniji kriterij je odsutnost napetosti i dobra prokrvljenost, o čemu svjedoče žustro krvarenje i dobra boja odrezanih krajeva crijeva.

Program "" otkrio je visoku stopu lokalnog recidiva i slabo preživljenje.
Većina bolesnika s karcinomom slezenskog kuta, bez obzira na stadij i kliničke manifestacije, što može odražavati neadekvatnost primarnog kirurškog liječenja.

Tumori u uznapredovalim stadijima

U prisutnosti lokalne invazije tumora, još uvijek je moguće postići radikalnu resekciju ako kirurg pripremi za resekciju zahvaćene susjedne organe, kao što su ureter, duodenum, želudac, slezena, tanko crijevo, mokraćni mjehur i maternica. Osim toga, oko 5% žena imat će makroskopske metastaze na jajniku, a još 2% imat će mikroskopske. Iz tog razloga neki kirurzi obavljaju rutinsku ooforektomiju na svim ženama s kolorektalnim rakom.

U bolesnika s doista neoperabilnim tumorom debelog crijeva, ileokolična anastomoza može biti prikladna za tumor na desnoj strani, dok kolostomija može biti poželjnija za tumore distalnog dijela debelog crijeva. Za višestruke tumore debelog crijeva treba razmotriti subtotalnu ili totalnu kolektomiju.

Operativna tehnika raka debelog crijeva

Desna hemikolektomija

Srednja incizija je poželjna kod svih resekcija debelog crijeva jer ne oštećuje mišiće i omogućuje pristup svim dijelovima abdomena i zdjelice. Za desnu hemikolektomiju najbolje je imati dvije trećine reza iznad pupka radi bolje mobilizacije jetrene fleksure.

Ako kirurg stoji lijevo od pacijenta, desni dio debelog crijeva se povuče prema središnjoj liniji i disecira peritoneum u desnom lateralnom kanalu. Incizija se nastavlja od kupole cekuma do jetrene fleksure, distalno od ove točke ulazi u šupljinu malog omentuma, a veliki omentum se disecira ispod gastroepiploične arkade do točke gdje se planira presjek transverzalnog kolona. Zatim se desna strana debelog crijeva retrahira do središnje linije, a tkiva u ravnini između mezenterija transverzalnog debelog crijeva i stražnje trbušne stijenke pažljivo se prepariraju dijatermokoagulatorom ili škarama, pri čemu se mora paziti da se ne ošteti duodenum. Ako se to učini, ureter i genitalne žile treba pomaknuti u stranu bez njihovog oštećenja.

Zatim ostaje prijeći odgovarajuće žile debelog crijeva, kao što je gore opisano, njihovu izolaciju može olakšati prozirnost mezenterija. Nakon što je to učinjeno, stijenka crijeva je izložena i jedna stezaljka za gnječenje se postavlja na sjecišta crijeva. Meke intestinalne stezaljke mogu se primijeniti proksimalno od drobilice na tankom crijevu i distalno na debelom crijevu, crijevo se prelazi duž stezaljki za gnječenje, ostavljajući ih na reseciranom debelom crijevu.

Lijeva hemikolektomija

Za sve lijeve resekcije debelog crijeva preporučuje se da se pacijent postavi u Lloyd-Daviesov položaj, budući da je položaj pomoćnika između pacijentovih nogu povoljan, a također omogućuje kirurgu koji operira izvrstan pristup fleksuri slezene. (U St. Marku, čak i za operacije na desnoj strani debelog crijeva, pacijenti se postavljaju u Trendelenburgov položaj za litotomiju, ne samo da bi se kirurg, pomoćnici i operacijska sestra smjestili oko operacijskog stola, već i zato što u desnoj tumori ili Crohnova bolest, zahvaćenost može biti rektum.) Napravi se dugačak središnji rez koji počinje iznad pupka i nastavlja se do stidne artikulacije. Kirurg koji operira stoji s lijeve strane pacijenta, a jedan asistent uvlači sigmoidni kolon medijalno, dok drugi povlači lijevu stranu prednjeg trbušnog zida.

Peritoneum lateralno od sigmoidnog i silaznog debelog crijeva secira se blizu "bijele linije" konfluencije pomoću dijatermokoagulatora ili skalpela. Tada postaje moguće vidjeti područje između mezenterija i struktura retroperitonealnog prostora, za bolju vizualizaciju potrebno je kombinirati trakciju crijeva u medijalnom smjeru koju izvodi asistent i pritisak na retroperitonealni prostor s pincetom ili stezaljkom koju izvodi operativni kirurg.

Ova tehnika će osigurati da ureter i žile unutarnjih spolnih organa budu položeni u stranu. Hipogastrični živac mora se pažljivo identificirati i odvojiti od mezenterija, inače se može oštetiti tijekom pripreme rektuma za anastomozu. Zatim treba mobilizirati slezensku fleksuru, a to je najbolje učiniti odsijecanjem većeg omentuma od poprečnog debelog crijeva i nastavkom lateralno prema fleksuri. Međutim, ako se tumor nalazi u području slezenske fleksure, preporučuje se disekcija gastrointestinalnog ligamenta i uzimanje biopsije omentuma. S bilo kojom metodom postoji rizik od rupture slezene tijekom trakcije zbog njezinih peritonealnih priraslica, te, unatoč iznimnom oprezu, ponekad može biti potrebno. Za male poderotine, međutim, učinkovita je primjena hemostatskog sredstva poput hidroksiceluloze.

Nakon što se lijevo debelo crijevo mobilizira, ishodište inferiorne mezenterične arterije identificira se disekcijom peritoneuma preko aorte u blizini silaznog duodenuma, ligacijom i presjekom. Da bi se postigla puna mobilnost, potrebno je prijeći donju mezenteričnu arteriju neposredno ispod donje granice gušterače. Zatim se presječe debelo crijevo kao što je opisano za desnu hemikolektomiju na prikladnim mjestima u transverzalnom debelom crijevu i rektosigmoidnom spoju.

Beskontaktna tehnologija za rak

Tvrdi se da rano vaskularno podvezivanje prije mobilizacije tumora (ponekad čak i pojačano upotrebom proksimalnih i distalnih okluzivnih zavoja oko crijeva) sprječava embolizaciju tumorskim stanicama i poboljšava preživljavanje.

Tehniku ​​je popularizirao Rupert Tumbull iz Clevelanda, ali nedavno randomizirano kontrolirano kliničko ispitivanje u Nizozemskoj nije pokazalo nikakvu korist u preživljavanju.

Anastomoza

Za anastomoze nakon resekcije raka debelog crijeva ručni šav je bolji, unatoč priznanju da strojni šav može dati izvrsne rezultate.

Anastomoza s usporedbom seroznog i submukoznog sloja

Ova metoda, koju su izvorno opisali Mathewson et al. (Matheson et al.), uključuje korištenje jednorednog čvornog konca s upletenom poliamidnom niti 3/0. Za mobilne anastomoze (obično ileokolične), prvi korak je osigurati da krajevi anastomoziranih crijevnih petlji imaju jednak promjer. To se postiže pravljenjem reza duž antimezenteričnog ruba tankog crijeva, iako neki kirurzi radije koriste tehniku ​​anastomoze s kraja na bok. Jedna strana anastomoze se oblikuje na seroznoj strani crijeva između mezenteričnog i antimezenteričnog ruba, postavljajući šavove u razmacima od 4 mm i dubinom od 4 mm, osiguravajući da se zašiju mišićni i submukozni sloj, ali ne i sluznica. Dok se svi konci ne postave, oni se ostavljaju nezavezani, a zatim se svaki čvor zateže rukom, osiguravajući dovoljnu napetost, ali izbjegavajući pretjerano zatezanje. Napola gotova anastomoza se zatim vraća u trbušnu šupljinu i proces se ponavlja. Mezenterični defekt nije zašiven. Kod kolorektalne ili ileokolične anastomoze, najprije se nanosi stražnji red šavova, držeći svaki posebnim stezaljkom za šav ili se na svaki šav postavlja posebna vaskularna stezaljka. Ako se koriste arterijske stezaljke, treba ih navući na držač stezaljke kako bi se izbjeglo zapetljavanje. Opet, šavovi se zatežu rukom nakon što su svi šavovi zašiveni, čvorove treba zategnuti na luminalnoj strani anastomoze nakon što se proksimalni kraj crijeva povuče prema dolje duž šavova do gornjeg rektuma. Zatim se vitice čvorova odrežu tako da ih prekrije odrezani rub nezašivene sluznice. Po završetku formiranja anastomoze uz stražnju stranu, njezin prednji dio se izvodi na sličan način, ali zatezanjem čvorova na ekstraluminalnoj strani. Formiranje ove vrste anastomoze uvelike je olakšano korištenjem zakrivljenog Heaney držača igle, postavljanjem igle s konkavnom stranom konveksne strane čeljusti držača igle.

Anastomoza formirana spajalicom

Nakon desnostrane hemikolektomije, instrumentalna anastomoza koja se najčešće koristi je "funkcionalna anastomoza s kraja na kraj". U ovom slučaju, krajevi debelog crijeva i ileuma se zašiju spajalicom (napravom za spajanje) u trenutku uklanjanja tumora, a naprave se dvije male enterotomije kako bi se omogućilo umetanje naprave za linearno rezanje i spajanje u krajeve od crijeva. Potom se izvodi anastomoza zatvaranjem radnih površina klamerice, pazeći da mezenterij ne uđe u čeljusti, te se nakon provjere krvarenja linije šava zašije preostali defekt linearnom klamericom. Nakon lijevostrane hemikolektomije može se formirati prava anastomoza od kraja do kraja korištenjem kružne spajalice za formiranje anastomoze umetnute kroz anus, iako kod nekih muškaraca može biti teško proći intaktni rektum.

Rezultati različitih metoda formiranja anastomoze

Nodalna seromuskularna anastomoza preporučuje se zbog svoje pogodnosti u bilo kojoj anastomozi koja uključuje debelo crijevo, osim toga, pri primjeni takve anastomoze, prema velikim studijama, uočeni su najbolji rezultati (stopa insolventnosti od 0,5-3%).

Mehanički šav uspoređen je s ručnim šavom u nekoliko randomiziranih ispitivanja. Iako su rezultati varirali, čini se da nema razlike (u stopi neuspjeha) između metoda.

Jedna je studija pronašla jake dokaze da je recidiv tumora bio rjeđi u skupini sa šavovima, ali nije napravljena razlika između resekcija rektuma i debelog crijeva.

trbušne šupljine

Nakon što je anastomoza formirana, mnogi je kirurzi ostavljaju u abdomenu, kako bi smanjili učinke curenja anastomoze i kako bi spriječili nakupljanje tekućine koja se može inficirati.

Ne postoje dokazi koji podupiru ovu praksu, a tri randomizirana ispitivanja pokazuju da nema koristi od drenaže za debelo crijevo ili kolorektalnu anastomozu.

Članak pripremili i uredili: kirurg