Opstetricija u praksi. Prava veličina konjugata

Plan pregleda trudnice nužno uključuje mjerenje zdjelice. Ovaj se postupak često provodi na prvom pregledu za svaku ženu koja se obratila opstetričaru-ginekologu zbog željene trudnoće. Koštana zdjelica i meka tkiva koja je oblažu su porođajni kanal kroz koji se beba rađa. Liječnicima i ženi izuzetno je važno znati je li porođajni kanal mali za bebu. Ova okolnost određuje mogućnost porođaja kroz prirodni rodni kanal. Rezultati pregleda zdjelice upisuju se u medicinsku dokumentaciju. Kako biste razumjeli što piše na vašoj mjenjačkoj kartici, detaljno ćemo govoriti o tome što liječnik radi prilikom mjerenja zdjelice trudnice.

Mjerenje zdjelice tijekom trudnoće

Građa i veličina zdjelice presudni su za tijek i ishod poroda. Odstupanja u strukturi zdjelice, osobito smanjenje njezine veličine, kompliciraju tijek poroda ili predstavljaju nepremostive prepreke za njih.

Proučavanje zdjelice provodi se inspekcijom, palpacijom i mjerenjem. Tijekom pregleda pozornost se posvećuje cijelom području zdjelice, ali posebna se važnost pridaje sakralnom rombu (Michaelisov romb, slika 1), čiji oblik, u kombinaciji s drugim podacima, omogućuje procjenu strukture zdjelice. (slika 2).

Riža. 1. sakralni romb,ili Michaelisov romb

Riža . 2. Kostizdjelica

Najvažnija od svih metoda pregleda zdjelice je njezino mjerenje. Poznavajući veličinu zdjelice, može se prosuditi tijek poroda, moguće komplikacije u njima, dopuštenost spontanog poroda sa zadanim oblikom i veličinom zdjelice. Većina unutarnjih dimenzija zdjelice nije dostupna za mjerenje, stoga se obično mjere vanjske dimenzije zdjelice i po njima se približno prosuđuje veličina i oblik male zdjelice. Zdjelica se mjeri posebnim instrumentom – pelvisometrom. Tazomer ima oblik šestara, opremljen skalom na kojoj su nanesene centimetarske i polucentimetarske podjele. Na krajevima grana tazomera nalaze se gumbi; nanose se na mjesta između kojih treba izmjeriti udaljenost.

Obično se mjere sljedeće veličine zdjelice: (U zagradama su navedeni latinski nazivi i kratice, budući da su veličine tako naznačene u razmjeničnoj kartici.)

Udaljena spinarum (Distantiasplnarum D.sp.)- udaljenost između anteriorno-superiornih ilijačnih bodlji. Ova veličina je obično 25-26 cm (slika 3).

Riža. 3. Mjerenje spinaralne udaljenosti

Distantia cristarum (Distantiacristarum D. Cr.)- udaljenost između najudaljenijih točaka ilijačnih grebena. Prosječno iznosi 28-29 cm (slika 4).

Riža. 4. Mjerenje udaljenosti kristaruma

Trianterni razmak (DistantiatrochantericaD. Tr.)- udaljenost između velikih trohantera bedrene kosti. Ova veličina je 31 -32 cm (slika 5).

Riža. 5. Mjerenje udaljenosti trokuta

Krnjugata vanjska (Conjugata externa C. Ext.)- vanjski konjugat, tj. ravna veličina zdjelice. Da bi to učinili, žena je položena na bok, donja noga je savijena u zglobovima kuka i koljena, a gornja noga je izvučena. Vanjski konjugat je normalno 20-21 cm (slika 6).

Riža. 6. Mjerenje vanjskih konjugata

Vanjski konjugat je važno: po njegovoj vrijednosti može se prosuditi veličina pravi konjugat- razmak između sakralnog rta - najistaknutije točke unutar sakruma i najistaknutije točke na unutarnjoj površini pubične simfize (spoj stidnih kostiju). To je najmanja dimenzija unutar zdjelice kroz koju prolazi glava fetusa tijekom poroda. Ako je pravi konjugat manji od 10,5 cm, tada porođaj kroz prirodni rodni kanal može biti težak ili jednostavno nemoguć; u ovom slučaju često se radi carski rez. Da bi se odredio pravi konjugat, od duljine vanjskog konjugata oduzima se 9 cm.Na primjer, ako je vanjski konjugat 20 cm, tada je pravi konjugat 11 cm; ako je vanjski konjugat dugačak 18 cm, onda je pravi konjugat 9 cm, i tako dalje. Razlika između vanjskog i pravog konjugata ovisi o debljini sakruma, simfize i mekih tkiva. Debljina kostiju i mekih tkiva kod žena je različita, pa razlika između veličine vanjskog i pravog konjugata ne odgovara uvijek točno 9 cm.Pravi konjugat može se točnije odrediti pomoću dijagonalnog konjugata.

Dijagonalni konjugat (conju-gatadiagonalis) naziva udaljenost od donjeg ruba simfize do najistaknutije točke promontorijuma sakruma. Dijagonalni konjugat određuje se tijekom vaginalnog pregleda žene (slika 7). Dijagonalni konjugat s normalnom zdjelicom je u prosjeku 12,5-13 cm Da bi se odredio pravi konjugat, od veličine dijagonalnog konjugata oduzima se 1,5-2 cm.

Riža. 7. Dijagonalno konjugirano mjerenje

Liječnik nije uvijek u mogućnosti izmjeriti dijagonalni konjugat, jer s normalnim dimenzijama zdjelice tijekom vaginalnog pregleda, rt sakruma nije dosegnut prstom istraživača ili se teško palpira. Ako tijekom vaginalnog pregleda liječnik ne dosegne rt, volumen ove zdjelice može se smatrati normalnim. Mjere se dimenzije zdjelice i vanjske konjuge svim trudnicama i rodiljama bez iznimke.

Ako tijekom pregleda žene postoji sumnja na suženje izlaza zdjelice, tada se određuju dimenzije ove šupljine. Ova mjerenja nisu obvezna, a mjere se u položaju u kojem žena leži na leđima, noge su joj savijene u zglobovima kuka i koljena, raširene i povučene uz trbuh.

Važna je definicija oblika stidnog kuta. S normalnim dimenzijama zdjelice, to je 90-100 °. Oblik stidnog kuta određuje se sljedećom metodom. Žena leži na leđima, noge su joj savijene i privučene trbuhu. Palmarnom stranom, palčevi su prislonjeni blizu donjeg ruba simfize. Položaj prstiju omogućuje procjenu veličine kuta stidnog luka.

Dodatna istraživanja

Ako je potrebno, radi dobivanja dodatnih podataka o veličini zdjelice, njezinoj usklađenosti s veličinom glave fetusa, deformacijama kostiju i njihovih spojeva, provodi se rendgenski pregled zdjelice - rendgenska pelviometrija. Takva je studija moguća na kraju trećeg tromjesečja trudnoće, kada se formiraju svi organi i tkiva fetusa, a rendgenski pregled neće naštetiti djetetu. Ova studija se provodi u položaju žene koja leži na leđima i na boku, što vam omogućuje da odredite oblik sakruma, stidnih i drugih kostiju; poseban vladar određuje poprečne i izravne dimenzije zdjelice. Mjeri se i glava ploda te se na temelju toga prosuđuje odgovara li njezina veličina veličini zdjelice.

Prema rezultatima može se procijeniti veličina zdjelice i njezina podudarnost s veličinom glave ultrazvučno istraživanje. Ova studija omogućuje vam da izmjerite veličinu glave fetusa, odredite kako se glava fetusa nalazi, jer u slučajevima kada je glava nesavijena, odnosno čelo ili lice je prisutno, potrebno je više prostora nego u slučajevima kada su leđa glave je prisutan. Srećom, u većini slučajeva porod se odvija u okcipitalnoj prezentaciji.

Kod vanjskog mjerenja zdjelice teško je uzeti u obzir debljinu zdjeličnih kostiju. Od poznate je važnosti mjerenje obujma zgloba zapešća trudnice centimetarskom vrpcom (Solovjevljev indeks). Prosječna vrijednost ovog opsega je 14 cm.Ako je indeks veći, može se pretpostaviti da su kosti zdjelice masivne i da su dimenzije njezine šupljine manje nego što bi se očekivalo prema mjerenjima velike zdjelice. Ako je indeks manji od 14 cm, tada možemo reći da su kosti tanke, što znači da su čak i uz male vanjske dimenzije dimenzije unutarnjih šupljina dovoljne da beba može proći kroz njih.

Davno je prošlo vrijeme kada je uska zdjelica bila svojevrsna kazna za porodilju. Moderna medicina omogućuje da se osigura uspješan ishod poroda, bez obzira na strukturne značajke zdjelice žene. Ali za to liječnici moraju pravovremeno poduzeti potrebna mjerenja. I svaka bi žena trebala biti svjesna značaja ovog postupka.

Koštana zdjelica sastoji se od velike i male zdjelice. Granica između njih: iza - sakralni rt; sa strane - bezimene linije, ispred - gornji dio stidne simfize.

Koštanu bazu zdjelice čine dvije zdjelične kosti: križna i trtična kost.

Ženska zdjelica razlikuje se od muške zdjelice.

Velika zdjelica u opstetričkoj praksi nije važna, ali je dostupna za mjerenje. Po veličini procijenite oblik i veličinu male zdjelice. Za mjerenje velike zdjelice koristi se opstetrička zdjelica.

Glavni dimenzije ženske zdjelice:

U opstetričkoj praksi temeljnu ulogu ima zdjelica, koja se sastoji od 4 ravnine:

1. Ravnina ulaza u malu zdjelicu.
2. Ravnina širokog dijela male zdjelice.
3. Ravnina uskog dijela zdjelične šupljine.
4. Ravnina izlaska iz male zdjelice.

Ravnina ulaza u malu zdjelicu

Granice: iza - sakralni rt, ispred - gornji rub stidne simfize, sa strane - bezimene linije.

Izravna veličina je udaljenost od sakralnog promontorijuma do gornjeg ruba lažne artikulacije 11 cm.Glavna veličina u opstetriciji je coniugata vera.

Poprečna dimenzija je 13 cm - razmak između najudaljenijih točaka bezimenih linija.

Kose dimenzije - ovo je udaljenost od sakroilijačnog zgloba s lijeve strane do lažne izbočine s desne strane i obrnuto - 12 cm.

Ravnina širokog dijela male zdjelice

Granice: ispred - sredina lažne artikulacije, iza - spoj 2. i 3. sakralnog kralješka, sa strane - sredina acetabuluma.

Ima 2 veličine: ravne i poprečne, koje su jedna drugoj jednake - 12,5 cm.

Izravna veličina je udaljenost između sijede dlake stidnog zgloba i spojeva 2. i 3. sakralnog kralješka.

Poprečna dimenzija je udaljenost između središnjih točaka acetabuluma.

Ravnina uskog dijela zdjelične šupljine

Granice: ispred - donji rub stidne simfize, iza - sakrokokcigealni zglob, sa strane - ischialne bodlje.

Izravna veličina je udaljenost između donjeg ruba stidnog zgloba i sakrokokcigealnog zgloba - 11 cm.

Poprečna dimenzija je udaljenost između ischialnih bodlji - 10,5 cm.

Ravnina izlaska iz male zdjelice

Granice: ispred - donji rub stidnog zgloba, iza - vrh kokciksa, sa strane - unutarnja površina ishijalnih tuberoziteta.

Izravna veličina je udaljenost između donjeg ruba simfize i vrha kokciksa. Tijekom poroda, glava fetusa odstupa od kokciksa za 1,5-2 cm, povećavajući njegovu veličinu na 11,5 cm.

Poprečna veličina - udaljenost između ischialnih tuberkula - 11 cm.

Kut nagiba zdjelice je kut koji se formira između horizontalne ravnine i ravnine ulaza u malu zdjelicu, a iznosi 55-60 stupnjeva.

Žičana os zdjelice je linija koja povezuje vrhove svih izravnih dimenzija 4 ravnine. Ima oblik ne ravne linije, već konkavne i otvorene sprijeda. Ovo je linija duž koje fetus prolazi, rađajući se kroz rodni kanal.

Zdjelični konjugati

Vanjski konjugat - 20 cm Mjereno tazometrom tijekom vanjskog opstetričkog pregleda.

Dijagonalni konjugat - 13 cm Mjereno rukom tijekom internog opstetričkog pregleda. To je udaljenost od donjeg ruba simfize (unutarnje površine) do sakralnog promontorijuma.

Pravi konjugat je 11 cm.To je udaljenost od gornjeg ruba simfize do sakralnog promontorijuma. Mjerenje nije dostupno. Izračunava se veličinom vanjskog i dijagonalnog konjugata.

Prema vanjskom konjugatu:

9 je konstantan broj.

20 - vanjski konjugat.

Prema dijagonalnoj konjugati:

1,5-2 cm je indeks Solovyov.

Debljina kosti određuje se duž opsega zgloba šake. Ako je 14-16 cm, tada se oduzima 1,5 cm.

Ako je 17-18 cm - oduzima se 2 cm.

Rhombus Michaelis - formacija, koja se nalazi na leđima, ima oblik dijamanta.

Ima dimenzije: okomito - 11 cm i vodoravno - 9 cm Ukupno (20 cm) što daje veličinu vanjskog konjugata. Normalno, okomita veličina odgovara veličini pravog konjugata. Oblik romba i njegova veličina procjenjuju se o stanju male zdjelice.

U maloj zdjelici razlikuju se sljedeće ravnine: ulazna ravnina, ravnina širokog dijela, ravnina uskog dijela i ravnina izlaza.

Ulazna ravnina u malu zdjelicu prolazi gornjim unutarnjim rubom pubičnog luka, neimenovanim linijama i vrhom rta. U ravnini ulaza razlikuju se sljedeće dimenzije.

Ravna veličina- najkraći razmak između sredine gornjeg unutarnjeg ruba pubičnog luka i najistaknutije točke rta. Ta se udaljenost zove prava konjugata (conjugata vera); iznosi 11 cm Također je uobičajeno razlikovati anatomski konjugat - udaljenost od sredine gornjeg ruba stidnog luka do iste točke rta; duži je od pravog konjugata za 0,2-0,3 cm.

poprečna vremena mjere - udaljenost između najudaljenijih točaka bezimenih linija suprotnih strana. Jednaka je 13,5 cm.Ova veličina prelazi pravi konjugat ekscentrično pod pravim kutom, bliže rtu.

kose dimenzije- desno i lijevo. Desna kosa veličina ide od desnog sakroilijačnog zgloba do lijevog iliopubnog tuberkula, a lijeva kosa veličina ide od lijevog sakroilijačnog zgloba do desnog iliopubnog tuberkula. Svaka od ovih dimenzija je 12 cm.

Kao što se vidi iz datih dimenzija, ulazna ravnina ima poprečni ovalni oblik.

Ravnina široke čaŠupljina male zdjelice prolazi sprijeda kroz sredinu unutarnje površine stidnog luka, sa strane - kroz sredinu glatkih ploča smještenih ispod jama acetabuluma (lamina acetabuli), a iza - kroz artikulaciju između II i III sakralnog kralješka.

U ravnini širokog dijela razlikuju se sljedeće dimenzije.

Ravna veličina- od sredine unutarnje površine stidnog luka do zgloba između II i III sakralnog kralješka; jednaka je 12,5 cm.,

poprečni Dimenzija koja povezuje najudaljenije točke ploča acetabuluma s obje strane je 12,5 cm.

Ravnina širokog dijela u svom obliku približava se krugu.

Ravnina uskog dijela šupljine male zdjelice prolazi sprijeda kroz donji rub pubičnog zgloba, sa strane - kroz ishijalne bodlje, odostraga - kroz sakrokokcigealni zglob.

U uskoj ravnini Dijelovi imaju sljedeće dimenzije.

Izravna veličina - od donjeg ruba stidnog zgloba do sacrococcygeal zgloba. Jednako je 11 cm.

Poprečna dimenzija - između unutarnje površine ischialnih bodlji. Jednako je 10,5 cm.

Izlazna ravnina male zdjelice, za razliku od drugih ravnina male zdjelice, sastoji se od dvije ravnine koje konvergiraju pod kutom duž linije koja povezuje ishijalne tuberozitete. Prolazi sprijeda kroz donji rub pubičnog luka, sa strane - kroz unutarnje površine ischialnih tuberosities i iza - kroz vrh kokciksa.

U izlaznoj ravnini razlikuju se sljedeće dimenzije.

Izravna veličina - od sredine donjeg ruba stidnog zgloba do vrha kokciksa. Jednaka je 9,5 cm. Zbog neke pokretljivosti kokciksa, izravna izlazna veličina može se produžiti tijekom poroda kada fetalna glava prolazi za 1-2 cm i dosegne 11,5 cm.

Poprečna veličina - između najudaljenijih točaka unutarnjih površina ischialnih tuberoziteta. Jednako je 11 cm.

Sve izravne dimenzije ravnine male zdjelice konvergiraju se u području pubične artikulacije, a razilaze se u području sakruma. Linija koja povezuje središnje točke svih izravnih dimenzija ravnine male zdjelice je luk, konkavan sprijeda i zakrivljen straga. Ta se linija naziva žičanom osom male zdjelice. Prolaz fetusa kroz porođajni kanal odvija se duž te linije.

Kut nagiba zdjelice - sjecište ravnine njenog ulaza s ravninom horizonta - kada žena stoji može biti različit ovisno o tjelesnoj građi i kreće se od 45 do 55°. Može se smanjiti ako se od žene koja leži na leđima traži da snažno povuče kukove na trbuh, što dovodi do podizanja maternice, ili, obrnuto, povećati ako se pod donji dio leđa stavi tvrdi jastuk poput valjka, što će dovesti do otklona maternice prema dolje. Smanjenje kuta nagiba zdjelice također se postiže ako žena zauzme polusjedeći ili čučeći položaj.

Pregled zdjelice. U opstetriciji je proučavanje zdjelice vrlo važno jer su građa i veličina zdjelice presudni za tijek i ishod poroda. Prisutnost normalne zdjelice jedan je od glavnih uvjeta za pravilan tijek poroda. Odstupanja u strukturi zdjelice, osobito smanjenje njezine veličine, kompliciraju tijek poroda ili im predstavljaju nepremostive prepreke.

Proučavanje zdjelice provodi se inspekcijom, palpacijom i mjerenjem. Pri pregledu se pozornost posvećuje cijelom području zdjelice, ali posebna se važnost pridaje sakralnom rombu (Michaelisov romb), čiji oblik, u kombinaciji s drugim podacima, omogućuje procjenu strukture zdjelice. .

Sakralni romb je platforma na stražnjoj površini sakruma: gornji kut romba je depresija između spinoznog procesa V lumbalnog kralješka i početka srednjeg sakralnog grebena; bočni kutovi odgovaraju stražnjim gornjim ilijačnim bodljama, donji - na vrhu sakruma. Pri pregledu velike zdjelice vrši se palpacija bodlji i krista ilijačnih kostiju, simfize i trohantera femura.

Mjerenje zdjelice najvažnija je od svih metoda pregleda zdjelice. Poznavajući veličinu zdjelice, može se prosuditi tijek poroda, moguće komplikacije u njima, dopuštenost spontanog poroda sa zadanim oblikom i veličinom zdjelice. Većina unutarnjih dimenzija zdjelice nije dostupna za mjerenje, stoga se obično mjere vanjske dimenzije zdjelice i po njima se približno prosuđuje veličina i oblik male zdjelice.

Zdjelica se mjeri posebnim instrumentom – pelvisometrom. Tazomer ima oblik šestara, opremljen skalom na kojoj su nanesene centimetarske i polucentimetarske podjele. Na krajevima grana tazomera nalaze se gumbi; nanose se na mjesta između kojih treba izmjeriti udaljenost. Za mjerenje poprečne veličine izlaza zdjelice dizajniran je tazomer s ukrštenim granama.

Prilikom mjerenja zdjelice žena leži na leđima s otkrivenim trbuhom, ispruženih i skupljenih nogu. Liječnik postaje s desne strane trudnice okrenut prema njoj. Grane tazomera se pokupe na način da palac i kažiprst drže gumbe. Ljestvica s podjelama je usmjerena prema gore. Kažiprstima sondirajte točke, udaljenost između kojih se mjeri, pritišćući na njih gumbe rastavljenih grana tazomera i označite vrijednost željene veličine na ljestvici.

Obično se mjere četiri veličine zdjelice: tri poprečne i jedna ravna.

1. Distantia spinarum- udaljenost između prednjih gornjih ilijačnih bodlji. Gumbi tazomera pritisnuti su na vanjske rubove prednje-gornje bodlje. Ova veličina je obično 25-26 cm.

2. Distantia chstarum- udaljenost između najudaljenijih točaka ilijačnih grebena. Nakon mjerenja distantia spinarum, gumbi tazomera se pomiču od bodlji duž vanjskog ruba kriste ilijake dok se ne odredi najveća udaljenost; ta udaljenost je distantia cristarum; prosječno iznosi 28-29 cm.

3. Distantia trochanterica - udaljenost između velikih trohantera femura. Traže najistaknutije vrhove velikih ražnjića i na njih pritišću gumbe tazomera. Ova veličina je 31-32 cm.

Važan je i odnos između poprečnih dimenzija. Na primjer, obično je razlika između njih 3 cm; razlika manja od 3 a ukazuje na odstupanje od norme u strukturi zdjelice.

4. Conjugata externa - vanjski konjugat, oni. izravna veličina zdjelice Žena je položena na bok, donja noga je savijena u zglobovima kuka i koljena, gornja noga je izvučena. Gumb jedne grane tazomera nalazi se u sredini gornjeg vanjskog ruba simfize, drugi kraj je pritisnut na suprasakralnu fosu, koja se nalazi između spinoznog procesa V lumbalnog kralješka i početka srednji sakralni greben (suprasakralna fosa poklapa se s gornjim kutom sakralnog romba).

Gornji vanjski rub simfize lako se određuje; da biste razjasnili mjesto iznad sakralne jame, klizite prstima duž spinoznih procesa lumbalnih kralježaka prema sakrumu; Fossa se lako određuje dodirom ispod projekcije spinoznog procesa zadnjeg lumbalnog kralješka. Vanjski konjugat je normalno 20-21 cm.

Vanjski konjugat je važan - po njegovoj veličini se može procijeniti veličina pravog konjugata. Da bi se odredio pravi konjugat, od duljine vanjskog konjugata oduzima se 9 cm.Na primjer, ako je vanjski konjugat 20 cm, tada je pravi konjugat 11 cm;

Razlika između vanjskog i pravog konjugata ovisi o debljini sakruma, simfize i mekih tkiva. Debljina kostiju i mekih tkiva žena je različita, pa razlika između veličine vanjskog i pravog konjugata ne odgovara uvijek točno 9 cm.Pravi konjugat može se točnije odrediti pomoću dijagonalnog konjugata.

Dijagonalni konjugat (conjugata diagonalis) naziva udaljenost od donjeg ruba simfize do najistaknutije točke promontorijuma sakruma. Dijagonalni konjugat određuje se tijekom vaginalnog pregleda žene, koji se izvodi u skladu sa svim pravilima asepse i antisepse. II i III prsti se umetnu u vaginu, IV i V su savijeni, stražnji dio se oslanja na perineum. Prsti umetnuti u rodnicu fiksirani su na vrhu promontorijuma, a rubom dlana naslonjeni su na donji rub simfize. Nakon toga, drugi prst druge ruke označava mjesto kontakta ruke koja ispituje s donjim rubom simfize. Bez uklanjanja drugog prsta s predviđene točke, ruka u vagini se uklanja, a pomoćnik tazometrom ili centimetarskom vrpcom mjeri udaljenost od vrha drugog prsta do točke u kontaktu s donjim rubom simfize.

Dijagonalni konjugat s normalnom zdjelicom je u prosjeku 12,5-13 cm Da bi se odredio pravi konjugat, od veličine dijagonalnog konjugata oduzima se 1,5-2 cm.

Nije uvijek moguće izmjeriti dijagonalni konjugat, jer s normalnim dimenzijama zdjelice, promontorij nije dosegnut ili se teško može opipati. Ako se rt ne može dosegnuti krajem ispruženog prsta, volumen ove zdjelice može se smatrati normalnim ili blizu normalnog. Transverzalne dimenzije zdjelice i vanjske konjuge mjere se u svih trudnica i rodilja bez iznimke.

Ako tijekom pregleda žene postoji sumnja na suženje izlaza zdjelice, tada se određuju dimenzije ove šupljine.

Dimenzije izlaza zdjelice određuju se na sljedeći način. Žena leži na leđima, noge su joj savijene u zglobovima kuka i koljena, raširene i povučene do trbuha.

Ravna veličina izlaz zdjelice mjeri se konvencionalnim tazometrom. Jedno dugme tazomera pritisne se na sredinu donjeg ruba simfize, a drugo na vrh kokciksa. Dobivena veličina (11 cm) veća je od prave. Da biste odredili izravnu veličinu izlaza zdjelice, od ove vrijednosti oduzmite 1,5 cm (uzimajući u obzir debljinu tkiva). U normalnoj zdjelici, ravna veličina je 9,5 cm. Poprečna dimenzija izlaz zdjelice mjeri se centimetarskom vrpcom ili zdjelicom s prekriženim granama. Opipajte unutarnje površine ischialnih tuberoziteta i izmjerite udaljenost između njih. Na dobivenu vrijednost potrebno je dodati 1 - 1,5 cm, uzimajući u obzir debljinu mekih tkiva koja se nalaze između gumba tazomera i ischialnih tuberkula. Poprečna veličina izlaza normalne zdjelice je 11 cm.

Poznato kliničko značenje je definicija oblik stidnog kuta. S normalnim dimenzijama zdjelice, to je 90-100 °. Oblik stidnog kuta određuje se sljedećom metodom. Žena leži na leđima, noge su joj savijene i privučene trbuhu. Palmarnom stranom, palčevi su prislonjeni blizu donjeg ruba simfize. Položaj prstiju omogućuje procjenu veličine kuta stidnog luka.

Kose dimenzije zdjelice moraju se mjeriti s kosom zdjelicom. Da bi se utvrdila asimetrija zdjelice, mjere se sljedeće kose dimenzije:

1) udaljenost od anterior superior iliac spine jedne strane do posterior superior spine druge strane i obrnuto;

2) udaljenost od gornjeg ruba simfize do desne i lijeve stražnje gornje bodlje;

3) udaljenost od suprasakralne jame do desne ili lijeve prednje gornje bodlje.

Kose dimenzije jedne strane uspoređuju se s odgovarajućim kosim dimenzijama druge. Uz normalnu strukturu zdjelice, veličina uparenih kosih dimenzija je ista. Razlika veća od 1 cm ukazuje na asimetričnu zdjelicu.

Ako je potrebno, radi dobivanja dodatnih podataka o veličini zdjelice, u skladu s njezinom veličinom glave ploda, deformacijama kostiju i njihovih spojeva, radi se rendgenski pregled zdjelice (prema strogim indikacijama). Rentgenska pelviometrija provodi se u položaju žene koja leži na leđima i na boku, što vam omogućuje određivanje oblika sakruma, stidnih i drugih kostiju; poseban vladar određuje poprečne i izravne dimenzije zdjelice. Mjeri se i glava ploda i na temelju toga procjenjuje odgovara li njezina veličina veličini zdjelice. Veličina zdjelice i njezina usklađenost s veličinom glave mogu se procijeniti rezultatima ultrazvučnog pregleda.

Kod vanjskog mjerenja zdjelice teško je uzeti u obzir debljinu zdjeličnih kostiju. Od poznate je važnosti mjerenje opsega zgloba zapešća trudnice centimetarskom vrpcom (Soloviev indeks). Prosječna vrijednost ovog opsega je 14 cm.Ako je indeks veći, može se pretpostaviti da su kosti zdjelice masivne i da su dimenzije njezine šupljine manje nego što bi se očekivalo prema mjerenjima velike zdjelice.

Glava donošenog fetusa.

Obično se mjere četiri veličine zdjelice: tri poprečna i jedna ravna.

Distantia spinarum- udaljenost između prednjih gornjih ilijačnih bodlji. Gumbi tazomera pritisnuti su na vanjske rubove prednjih gornjih bodlji. Ova veličina je obično 25 - 26 cm.

Distantia cristarum- udaljenost između najudaljenijih točaka ilijačnih grebena. Nakon mjerenja distantia spinarum, gumbi tazomera se pomiču od bodlji uz vanjski rub kriste ilijake dok se ne odredi najveća udaljenost, ta će udaljenost biti distantia cristarum, prosječno iznosi 28-29 cm.

Distantia trochanterica- udaljenost između velikih trohantera bedrene kosti. Traže najistaknutije vrhove velikih ražnjića i na njih pritišću gumbe tazomera. Ova veličina je 30 - 31 cm.Veličina vanjskih dimenzija može se koristiti s određenim oprezom za procjenu veličine male zdjelice. Važan je i odnos između poprečnih dimenzija. Na primjer, normalno je razlika između distantia spinarum i distantia cristarum 3 cm, ako je razlika manja, to ukazuje na odstupanje od norme u strukturi zdjelice.

Conjugata externa- vanjski konjugat, tj. izravna veličina zdjelice. Žena je položena na bok, donja noga je savijena u zglobovima kuka i koljena, gornja noga je ispružena. Gumb jedne grane tazomera nalazi se u sredini gornjeg vanjskog ruba simfize, drugi kraj je pritisnut na suprasakralnu fosu, koja se nalazi između spinoznog procesa V lumbalnog kralješka i početka srednji sakralni greben (suprasakralna fosa poklapa se s gornjim kutom sakralnog romba).

Vanjski konjugat je normalno 20-21 cm. Gornji vanjski rub simfize lako se određuje, da biste razjasnili mjesto suprasakralne jame, klizite prstima duž spinoznih procesa lumbalnih kralježaka prema sakrumu, fossa je lako se određuje dodirom ispod izbočine spinoznog nastavka zadnjeg lumbalnog kralješka.

Vanjski konjugat je važan; njegova se vrijednost može koristiti za procjenu veličine pravog konjugata. Da bi se odredio pravi konjugat, od duljine vanjskog konjugata oduzima se 9 cm. Na primjer, s vanjskim konjugatom jednakim 20 cm, pravi konjugat je 11 cm, s vanjskim konjugatom duljine 18 cm, pravi konjugat je 9 cm. cm itd. Razlika između vanjskog i pravog konjugata ovisi o debljini sakruma, simfize i mekih tkiva. Debljina kostiju i mekih tkiva kod žena je različita, pa razlika između veličine vanjske i prave konjuge nije uvijek točno 9 cm.Prava se konjugata može preciznije odrediti pomoću dijagonalne konjuge.

Dijagonalni konjugat (conjugata diagonalis) naziva udaljenost od donjeg ruba simfize do najistaknutije točke promontorijuma sakruma. Dijagonalni konjugat određuje se tijekom vaginalnog pregleda žene, koji se izvodi uz poštivanje svih pravila asepse i antisepse. II i III prsti su umetnuti u vaginu, IV i V su savijeni, stražnjim dijelom naslonjeni su na perineum. Prsti umetnuti u vaginu fiksirani su na vrhu rta, a rub dlana prislonjen je na donji rub simfize.

Nakon toga, drugi prst druge ruke označava mjesto kontakta ruke koja ispituje s donjim rubom simfize. Bez uklanjanja drugog prsta s predviđene točke, ruka koja se nalazi u vagini uklanja se i mjeri zdjelicom ili centimetarskom vrpcom pomoću druge osobe, udaljenost od vrha trećeg prsta do točke u kontaktu s donjim rubom prsta. simfiza. Dijagonalni konjugat s normalnom zdjelicom je u prosjeku 12,5-13 cm Da bi se odredio pravi konjugat, od veličine dijagonalnog konjugata oduzima se 1,5-2 cm.

Nije uvijek moguće izmjeriti dijagonalni konjugat, jer s normalnim dimenzijama zdjelice, promontorij nije dosegnut ili se teško može opipati. Ako se rt ne može dosegnuti krajem ispruženog prsta, volumen ove zdjelice može se smatrati normalnim ili blizu normalnog. Transverzalne dimenzije zdjelice i vanjske konjuge mjere se u svih trudnica i rodilja bez iznimke. Ako tijekom pregleda žene postoji sumnja na suženje izlaza zdjelice, određuje se veličina ove šupljine.

Dimenzije izlaza zdjelice određuju se na sljedeći način. Žena leži na leđima, noge su joj savijene u zglobovima kuka i koljena, raširene i povučene do trbuha. Izravna veličina izlaza zdjelice mjeri se konvencionalnim pelvisometrom. Jedno dugme tazomera pritisne se na sredinu donjeg ruba simfize, a drugo na vrh kokciksa. Dobivena veličina (11 cm) veća je od prave.

Da biste odredili izravnu veličinu izlaza zdjelice, od ove vrijednosti oduzmite 1,5 cm (uzimajući u obzir debljinu tkiva). Poprečna veličina izlaza zdjelice mjeri se centimetarskom trakom ili zdjelicom s prekriženim granama. Opipajte unutarnje površine ischialnih tuberoziteta i izmjerite udaljenost između njih. Na dobivenu vrijednost potrebno je dodati 1 - 1,5 cm, uzimajući u obzir debljinu mekih tkiva koja se nalaze između gumba tazomera i ischialnih tuberkula. Poznato kliničko značenje je definicija oblika stidnog kuta.

Uz normalne dimenzije zdjelice, to je 90 - 100 °. Oblik stidnog kuta određuje se sljedećom metodom. Žena leži na leđima, noge su joj savijene i privučene trbuhu. Palmarnom stranom palčevi se prislone blizu donjih grana stidne i ishijalne kosti, dodirujući se krajevi prstiju pritisnu na donji rub simfize. Položaj prstiju omogućuje procjenu veličine kuta stidnog luka. Kose dimenzije zdjelice moraju se mjeriti s kosom zdjelicom.

"Porodništvo", V.I.Bodyazhyna

Specijalni opstetrički pregled sastoji se od tri glavne cjeline:
vanjski opstetrički pregled;
interni opstetrički pregled;
dodatne metode istraživanja.

Vanjski opstetrički pregled uključuje: pregled, pelvimetriju, a nakon 20 tjedana i mjerenje najvećeg opsega trbuha, palpaciju abdomena i pubične artikulacije, auskultaciju srčanih tonova ploda.

Internistički opstetrički pregled uključuje: pregled vanjskog spolovila, pregled vrata maternice ogledalom, vaginalni pregled.

Vanjski opstetrički pregled

OB mjerenja

Za neizravnu procjenu unutarnjih dimenzija male zdjelice provodi se pelvimetrija.

Vrijednosti vanjskih dimenzija zdjelice su normalne:
distantia spinarum 25–26 cm;
distantia cristarum 28–29 cm;
distantia trochanterica 31–32 cm;
conjugata externa 20–21 cm;
conjugata diagonalis 12,5–13 cm.

Najvažnije je već pri prvom pregledu odrediti konjugatu veru (pravu konjugatu), odnosno izravnu veličinu ulaza u malu zdjelicu (normalno 11-12 cm). Pouzdani podaci mogu se dobiti ultrazvučnim mjerenjem, međutim, zbog nedovoljne rasprostranjenosti ove metode, neizravne metode za određivanje pravog konjugata još uvijek se koriste:

9 cm se oduzima od vrijednosti conjugata externa i dobiva se približna veličina pravog konjugata;
Po vertikalnoj dimenziji Michaelisovog romba (odgovara vrijednosti pravog konjugata);
Frankova veličina (udaljenost od spinoznog procesa VII vratnog kralješka do sredine jugularnog usjeka), što je ekvivalentno pravom konjugatu;
Po vrijednosti dijagonalnog konjugata - udaljenost od donjeg ruba stidne simfize do najistaknutije točke sakralnog promontorijuma (12,5–13 cm). Određuje se vaginalnim pregledom. S normalnim veličinama, tazamys je nedostižan. Ako je rt dostignut, Solovjevljev indeks se oduzima od vrijednosti dijagonalnog konjugata i dobiva se veličina pravog konjugata.

Niz autora, na temelju usporedbe mjernih podataka Solovjevljevog indeksa (1/10 opsega ruke u području zgloba šake) i pravog konjugata, predlaže oduzimanje 1/10 opsega ruka od vrijednosti dijagonalnog konjugata. Na primjer, s dijagonalnom konjugatom od 11 cm i opsegom zgloba od 16 cm, oduzmite 1,6 - veličina pravog konjugata bit će 9,4 cm (prvi stupanj suženja zdjelice), s opsegom zgloba od 21 cm , oduzmite 2,1, u ovom slučaju veličina pravog konjugata jednaka 8,9 cm (drugi stupanj suženja zdjelice).

Ako jedna ili više veličina odstupaju od navedenih vrijednosti, potrebno je napraviti dodatna mjerenja zdjelice:
lateralni konjugat - udaljenost između prednje i stražnje bodlje ilijake iste strane (14–
15 cm ili više); ako je lateralni konjugat 12,5 cm ili manji, porod nije moguć;
kose dimenzije male zdjelice:
od sredine gornjeg ruba pubične simfize do stražnje gornje kralježnice obje strane (17,5 cm);
od prednjeg gornjeg bodlja jedne strane do stražnjeg gornjeg bodlja druge strane (21 cm);
od spinoznog procesa V lumbalnog kralješka do prednje gornje bodlje svakog iliuma (18 cm); izmjerene udaljenosti uspoređuju se u parovima.

Razlika između veličina svakog para veća od 1,5 cm ukazuje na koso suženje zdjelice, što može utjecati na tijek poroda.

Također je potrebno odrediti kut nagiba zdjelice - kut između ravnine ulaska u zdjelicu i ravnine horizonta (mjereno sa zdjelicom u stojećem položaju žene); obično je 45–55°; odstupanje njegove vrijednosti u jednom ili drugom smjeru može negativno utjecati na tijek poroda.

Mjeri se pubični kut – kut između silaznih grana stidne kosti. Pubični kut se mjeri u položaju trudnice na ginekološkoj stolici, dok su palčevi obje ruke položeni uz silazne grane pubične kosti. Normalni pubični kut je 90-100°.

Informativno mjerenje veličine izlaza zdjelice:
ravna veličina (9 cm) - između vrha kokciksa i donjeg ruba stidne simfize. Od dobivene brojke oduzmite 2 cm (debljina kostiju i mekih tkiva);
Poprečna dimenzija (11 cm) mjeri se zdjelicom s prekriženim granama ili krutim ravnalom između unutarnjih površina ischialnih tuberoziteta. 2 cm se dodaje dobivenoj slici (debljina mekog tkiva).

Centimetarskom trakom mjeri se opseg trbuha u razini pupka (na kraju normalne trudnoće iznosi 90–100 cm) i visina fundusa maternice (VDM) - udaljenost između gornjeg ruba pubični spoj i fundus maternice.

Na kraju trudnoće, VDM je u prosjeku 36 cm. Mjerenje trbuha omogućuje opstetričaru da odredi gestacijsku dob, približnu procijenjenu težinu fetusa (množenjem vrijednosti dviju naznačenih veličina), identificirati kršenje metabolizma masti, sumnjati na polihidramnije, oligohidramnije.

Palpacija

Palpacija trbuha omogućuje određivanje stanja prednjeg trbušnog zida i elastičnosti mišića. Nakon povećanja veličine maternice, kada postane moguća njezina vanjska palpacija (13-15 tjedana), moguće je odrediti tonus maternice, veličinu fetusa, količinu OB-a, prezentacijski dio i zatim, kako trudnoća napreduje, artikulacija ploda, njegov položaj, položaj i izgled.

Tijekom palpacije abdomena koriste se takozvane tehnike vanjskog opstetričkog pregleda (Leopoldove tehnike):
· 1. prijem vanjskog opstetričkog pregleda - određivanje VDM i dijela fetusa koji se nalazi u dnu.
2. prijem vanjskog opstetričkog pregleda - određivanje položaja fetusa, koji se procjenjuje prema položaju leđa i malih dijelova fetusa (ruke i noge).
3. prijem vanjskog opstetričkog pregleda - određivanje prirode predočničkog dijela i njegovog odnosa prema maloj zdjelici.
4. prijem vanjskog opstetričkog pregleda - određivanje omjera predočnog dijela s ulazom u malu zdjelicu.

Artikulacija fetusa - odnos udova fetusa prema glavi i trupu. Pri određivanju položaja fetusa (omjer uzdužne osi fetusa i uzdužne osi maternice) razlikuju se sljedeći položaji:
· uzdužni;
· poprečno;
kosi.

Položaj ploda - omjer stražnjeg dijela ploda prema desnoj ili lijevoj strani maternice. Razlikuju se I (leđa okrenuta na lijevu stranu maternice) i II (leđa su okrenuta na desnu stranu) položaja ploda. Vrsta položaja - omjer stražnjeg dijela fetusa prema prednjem ili stražnjem zidu maternice. Ako su leđa okrenuta prema naprijed, govore o prednjem pogledu, posteriorno - stražnjem pogledu.

Fetalna prezentacija - odnos velikog dijela ploda (glava i zadak) prema ulazu u malu zdjelicu.

Palpacija simfize pubisa provodi se radi otkrivanja divergencije simfize pubisa i simfizitisa tijekom trudnoće. Obratite pozornost na širinu stidnog zgloba, njegovu bol tijekom studije.

Auskultacija

Slušanje otkucaja srca fetusa izvodi se opstetričkim stetoskopom, počevši od druge polovice trudnoće (rjeđe od 18-20 tjedana). Opstetrički stetoskop razlikuje se od uobičajenog širokog lijevka. Fetalni srčani tonovi čuju se sa strane trbuha gdje su leđa okrenuta, bliže glavi. U poprečnim položajima otkucaji srca određuju se na razini pupka, bliže glavi fetusa. U višeplodnoj trudnoći otkucaji fetalnog srca obično se jasno čuju u različitim dijelovima maternice. Srce fetusa ima tri glavne auskultatorne karakteristike: frekvenciju, ritam i jasnoću. Učestalost udaraca je normalno 120-160 u minuti.

Otkucaji srca trebaju biti ritmični i jasni. Osim opstetričkog stetoskopa, za auskultaciju fetalnih srčanih tonova mogu se koristiti fetalni monitori temeljeni na Dopplerovom efektu.

Interno opstetričko istraživanje

Interni opstetrički pregled provodi se pod sljedećim uvjetima: trudnica treba ležati na leđima, savijajući noge u zglobovima koljena i kuka i raširivši ih; zdjelicu žene treba podići; mjehur i crijeva se isprazne; studija se provodi uz poštivanje svih pravila asepse.

Pregled vanjskih genitalija

Pri pregledu vanjskih genitalija bilježi se priroda rasta dlaka (ženski ili muški tip), razvoj malih i velikih usana, stanje perineuma (visoko i koritasto, nisko); prisutnost patoloških procesa: upale, tumori, bradavice, fistule, ožiljci u perineumu nakon ruptura. Prilikom pregleda područja anusa obratite pozornost na prisutnost hemoroida.

Prstima raširivši male usne pregledajte vulvu i ulaz u rodnicu, stanje vanjskog otvora mokraćne cijevi, parauretralnih prolaza i izlaznih kanala velikih žlijezda predvorja rodnice.

Pregled cerviksa zrcalima

U studiju se koriste zrcala u obliku žlice ili sklopiva. Odrediti: boju sluznice cerviksa i vagine, prirodu sekreta, veličinu i oblik cerviksa i vanjskog otvora maternice, prisutnost patoloških procesa na cerviksu (cikatricijalna deformacija, ektropij, ektopija, leukoplakija, polip cervikalnog kanala, bradavice) i stijenke vagine.

Opstetrički vaginalni pregled u prvom tromjesečju trudnoće je dvoručni (vaginalno-abdominalni) (vidi "Dijagnostika trudnoće i određivanje njenog roka"), au II i III trimestru - jednoručni (nema potrebe za palpacijom kroz prednji trbušni zid).

Na početku studije određuje se stanje perineuma (njegova krutost, prisutnost ožiljaka) i vagine (širina i duljina, stanje njezinih zidova, presavijanje). Zatim pregledaju cerviks: određuju njegovu duljinu, oblik, (zatvoren, otvoren, preskače vrh prsta, prolazimo za jedan prst itd.).

Uoči poroda određuje se stupanj zrelosti cerviksa, što je integralni pokazatelj spremnosti tijela za porod.

Postoji mnogo različitih metoda za procjenu zrelosti vrata maternice. Sve metode uzimaju u obzir sljedeće parametre:
konzistencija cerviksa;
Duljina vaginalnog dijela i cervikalnog kanala maternice;
stupanj prohodnosti cervikalnog kanala;
Položaj i smjer osi cerviksa u zdjeličnoj šupljini;
Stanje donjeg segmenta maternice i debljina stijenke vaginalnog dijela vrata maternice.

Uzimajući u obzir ove znakove, razvijene su klasifikacije stupnja zrelosti cerviksa (tablica 9-1) (Bishop E.H., G.G. Khechinashvili).

Tablica 9-1. Shema za procjenu zrelosti cerviksa (Bishop E.H., 1964.)

S rezultatom od 0-5 bodova, grlić maternice se smatra nezrelim, ako je ukupni rezultat veći od 10, grlić maternice je zreo (spreman za porod) i može se koristiti indukcija poroda.

Klasifikacija zrelosti cerviksa prema G.G. Khechinashvili:

Nezreli cerviks - omekšavanje je vidljivo samo na periferiji. Cerviks je gust duž cervikalnog kanala, au nekim slučajevima - u svim odjelima. Vaginalni dio je očuvan ili blago skraćen, smješten sakralno. Vanjski ždrijelo zatvoreno ili prolazi vrhom prsta, određuje se na razini koja odgovara sredini između gornjeg i donjeg ruba stidne artikulacije.

· Cerviks koji sazrijeva nije potpuno omekšan, još uvijek je uočljiv dio gustog tkiva duž cervikalnog kanala, posebno u području unutarnjeg ždrijela. Vaginalni dio grlića maternice je blago skraćen, kod prvorotkinja vanjski zup prolazi kroz vrh prsta. Rjeđe se cervikalni kanal prolazi za prst do unutarnjeg ždrijela ili s poteškoćama izvan unutarnjeg ždrijela. Između duljine vaginalnog dijela vrata maternice i duljine cervikalnog kanala razlika je veća od 1 cm, primjetan je oštar prijelaz cervikalnog kanala u donji segment u predjelu unutarnjeg ušća.

Prezentacijski dio nije jasno opipljiv kroz forniks. Stijenka vaginalnog dijela cerviksa je još uvijek prilično široka (do 1,5 cm), vaginalni dio cerviksa je udaljen od žičane osi zdjelice. Vanjski os definiran je u razini donjeg ruba simfize ili nešto više.

Nepotpuno zreli cerviks je gotovo potpuno omekšan, jedino se u području unutarnjeg ždrijela još uvijek utvrđuje komad gustog tkiva. U svim slučajevima prolazimo kanal za jedan prst za unutarnje ždrijelo, kod prvorotkinja - teško. Ne postoji glatki prijelaz cervikalnog kanala u donji segment. Prezentacijski dio se dosta jasno napipa kroz svodove. Stijenka vaginalnog dijela vrata maternice primjetno je stanjena (do 1 cm), a sam vaginalni dio nalazi se bliže žičanoj osi zdjelice. Vanjski os definiran je na razini donjeg ruba simfize, ponekad niže, ali ne doseže razinu ischialnih bodlji.

Zreli cerviks je potpuno omekšan, skraćen ili oštro skraćen, cervikalni kanal slobodno prolazi jedan prst ili više, nije zakrivljen, glatko prelazi u donji segment maternice u području unutarnjeg ušća. Kroz svodove se prilično jasno palpira predstojeći dio fetusa. Stijenka vaginalnog dijela cerviksa značajno je stanjena (do 4-5 mm), vaginalni dio se nalazi strogo duž žičane osi zdjelice, vanjski os je određen na razini ischialnih bodlji.