Rak pluća nemalih stanica (8. izdanje IASLC TNM klasifikacije za rak pluća). Sve o raku pluća u različitim fazama razvoja Međunarodna klasifikacija raka pluća

smrti od raka pluća u odnosu na žene koje su uzimale placebo. Među ženama koje su pušile (bivšim i sadašnjim pušačima), 3,4% onih koje su uzimale hormone umrlo je od raka pluća u usporedbi s 2,3% žena koje su uzimale placebo.

S iskustvom pušenja duhana, povećava se vjerojatnost razvoja raka pluća kod osobe. Ako osoba prestane pušiti, ta se vjerojatnost stalno smanjuje jer se oštećena pluća popravljaju i kontaminanti postupno uklanjaju. Osim toga, postoje dokazi da rak pluća kod osoba koje nikad ne puše ima bolju prognozu nego kod pušača, pa prema tome i kod pacijenata koji puše u vrijeme pušenja dijagnoza, imaju nižu stopu preživljavanja od onih koji su davno prestali pušiti.

Pasivni dim(udisanje duhanskog dima od drugog pušača) je uzrok raka pluća kod nepušača. Studije u SAD-u, Europi, Velikoj Britaniji i Australiji pokazale su značajno povećanje relativnog rizika među onima koji su bili izloženi pasivnom pušenju. Nedavne studije su pokazale da je dim koji pušač izdahne opasniji od direktnog udisanja cigarete.10-15% pacijenata oboljelih od raka pluća nikada nije pušilo.

Radon je plin bez boje i mirisa koji nastaje raspadom radioaktivnog radija, koji je pak proizvod raspada urana prisutnog u Zemljinoj kori. Radioaktivno zračenje može oštetiti genetski materijal, uzrokujući mutacije koje ponekad dovode do raka. Izloženost radonu drugi je uzrok raka pluća u općoj populaciji, nakon pušenja, s povećanjem rizika od 8% do 16% za svakih 100 Bq/m³ povećanja koncentracije radona. Koncentracija radona u atmosferi ovisi o položaj i sastav temeljnih tla i stijena. Na primjer, u područjima kao što je Cornwall u Velikoj Britaniji (gdje je dostupan granit), radon

Veliki problem i zgrade moraju biti dobro prozračene kako bi se smanjile koncentracije radona.

Hrđava tijela u azbestozi. Obojen hematoksilinom i eozinom

2.4. Virusi

Poznato je da virusi uzrokuju rak pluća kod životinja, a noviji dokazi upućuju na to da ga mogu izazvati i kod ljudi. Takvi virusi su ljudski papiloma virus, JC virus, majmunski virus 40(SV40), BK virus i citomegalovirus. Ovi virusi mogu utjecati na stanični ciklus i potisnuti apoptozu, potičući nekontrolirano dijeljenje stanica.

2.5. čestice prašine

Istraživanje Američkog društva za borbu protiv raka otkrilo je izravnu vezu između izloženosti česticama prašine i raka pluća. Na primjer, ako se koncentracija prašine u zraku poveća za samo 1%, rizik od razvoja raka pluća raste za 14%. Osim toga, utvrđeno je da je veličina čestica prašine važna, budući da ultrafine čestice mogu prodrijeti u duboke slojeve pluća.

	3. Klasifikacija karcinoma pluća
2.3. azbestoza	po fazama
Azbest može uzrokovati razne bolesti pluća.	Prema nacionalnoj klasifikaciji rak pluća
bolesti, uključujući rak pluća. Postoji obostrano	podijeljen je u sljedeće faze:
dugotrajni učinak pušenja duhana i azbestoze u	Stadij I - najveći tumor do 3 cm
učestalost raka pluća. Azbestoza također može
uzrokovati rak pleure, koji se naziva mezoteliom (ko-	dimenzija, nalazi se u jednom segmentu pluća
koji treba razlikovati od karcinoma pluća).	koga ili unutar segmentnog bronha.

3.1

Nema metastaza.

Stadij II - tumor do 6 cm u najvećoj dimenziji, smješten u jednom segment pluća ili unutar segmentnog bronha. Postoje pojedinačne metastaze u plućnom i bronhopulmonalnom limfni čvorovi.

Stadij III - tumor veći od 6 cm s prijelazom na susjedni režanj pluća ili klijanje susjednog bronha ili glavnog bronha. Metastaze se nalaze u bifurkacijskim, traheobronhalnim, paratrahealnim limfnim čvorovima.

Stadij IV - tumor nadilazi pluća s širenjem na susjedne organe i opsežnim lokalnim i udaljenim metastazama, pridružuje se kancerozni pleuritis.

Prema TNM klasifikacija, tumore određuju:

T - primarni tumor:

Tx - nedovoljno podataka za procjenu primarnog tumora ili se tumorske stanice nalaze samo u ispljuvku ili bronhijalnim ispircima, ali nisu otkrivene bronhoskopijom i/ili drugim metodama

T0 - primarni tumor nije određen

Tis - neinvazivni karcinom (karcinom in situ)

Tl - tumor do 3 cm u najvećoj dimenziji, okružen plućnim tkivom ili visceralnom pleurom bez izbijanja proksimalno od lobarnog bronha tijekom bronhoskopije (glavni bronh nije zahvaćen)

T2 - tumor veći od 3 cm u najvećoj dimenziji ili tumor bilo koje veličine, klijanje visceralne pleure, ili praćen atelektazom, ili opstruktivnom pneumonijom, koja se širi do korijena pluća, ali ne zahvaća cijela pluća; Prema bronhoskopiji, proksimalni rub tumora nalazi se najmanje 2 cm od karine.

TK - tumor bilo koje veličine, prolazi do stijenke prsnog koša (uključujući tumor gornjeg sulkusa), dijafragme, medijastinalne pleure, perikarda; tumor kraći od karine manje od 2 cm, ali bez zahvaćanja karine, ili tumor s popratnom atelektazom ili opstruktivnom pneumonijom cijelog pluća.

T4 - tumor bilo koje veličine koji izravno prolazi u medijastinum, srce, velike krvne žile, dušnik, jednjak, tijela kralješaka, karinu (pojedinačni čvorovi tumora u istom režnju ili tumor s malignim pleuralnim izljevom)

N - regionalni limfni čvorovi

Nx - nedovoljno podataka za procjenu statusa regionalnih limfnih čvorova

N0 - nema dokaza o metastatskoj zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova

N1 - postoji lezija peribronhijalnih i / ili limfnih čvorova korijena pluća na strani lezije, uključujući izravno širenje tumora na limfne čvorove.

N2 - postoji lezija limfnih čvorova medijastinuma na strani lezije ili bifurkacijskih limfnih čvorova.

N3 - oštećenje limfnih čvorova medijastinuma ili korijena pluća na suprotnoj strani: preskalni ili supraklavikularni čvorovi na strani lezije ili na suprotnoj strani

M - udaljene metastaze

Mx - nedovoljno podataka za određivanje udaljenih metastaza

M0 - nema znakova udaljenih metastaza

M1 - postoje znakovi udaljenih metastaza, uključujući pojedinačne tumorske čvorove u drugom režnju

G - histopatološka gradacija

Gx - stupanj diferencijacije stanica ne može se procijeniti

G1 - visok stupanj diferencijacije

G2 - umjereni stupanj diferencijacije

G3 - slabo diferencirani tumor

G4 - nediferencirani tumor

3.1. Histološka klasifikacija karcinoma pluća

Prema histološki Klasifikacija raka pluća podijeljena je u sljedeće vrste:

ja Planocelularni (epidermoidni) karcinom

a) visoko diferenciran

b) umjereno diferenciran

c) nediferencirani

5589 0

Prevalencija tumorskog procesa jedan je od glavnih čimbenika koji određuju izbor metode liječenja, opseg kirurške intervencije i prognozu.

Stadij bolesti ovisi o veličini i proširenosti primarnog tumora, njegovom odnosu prema okolnim organima i tkivima, kao io metastazama - mjestu i broju metastaza.

Različite kombinacije čimbenika koji karakteriziraju prevalenciju tumorskog procesa omogućuju razlikovanje stadija bolesti.

Klasifikacija raka pluća po fazama omogućuje procjenu učinkovitosti organizacijskih mjera za otkrivanje ove bolesti i osigurava razmjenu informacija o rezultatima liječenja bolesnika različitim metodama.

Klasifikacija raka pluća po stadijima usvojena u SSSR-u i preporučena za upotrebu 1985. trenutno ne može zadovoljiti kliničare, budući da sadrži niz takvih subjektivnih kriterija kodiranja kao što su "urastanje ... u ograničenom području", "uklonjivi i neuklonjivi metastaze u limfnim čvorovima medijastinuma”, “klijanje u značajnoj mjeri”, što ne dopušta nedvosmisleno prosuditi stadij i ujediniti taktiku liječenja.

Čak i stadij IV uključuje i lokoregionalne i generalizirane tumorske procese. Ova je klasifikacija, po našem mišljenju, znatno inferiorna u odnosu na međunarodne i sa znanstvenog i s praktičnog gledišta.

Napredak u razvoju dijagnostičkih metoda, gomilanje kliničkog materijala i nove mogućnosti terapije dovode do revizije ustaljenih ideja. Tako je Međunarodna klasifikacija raka pluća prema TNM sustavu (1968.), koja se temelji uglavnom na dugoročnim rezultatima liječenja, revidirana 4 puta - 1974., 1978., 1986. i 1997. godine.

Temeljne razlike u najnovijoj klasifikaciji (1986.), koju je široko preporučila Međunarodna unija za rak, uključuju dodjelu preinvazivnog raka (Tis), kao i mikroinvazivnog raka i njegovu klasifikaciju kao T1, bez obzira na mjesto, specifični pleuritis - na T4, metastaze u supraklavikularnim limfnim čvorovima - na N3. Takvo rubrikiranje je više u skladu s idejama o značaju prirode i proširenosti tumora.

Predložena gradacija po stadijima u TNM sustavu dosta je jasno definirana, što sugerira odabir skupina bolesnika koji su indicirani za kirurško ili konzervativno antitumorsko liječenje (u odnosu na nemikrostanične oblike karcinoma pluća). To daje temelj da se trenutno daje prednost ovoj posebnoj klasifikaciji i pridonosi međunarodnoj integraciji znanstvenih istraživanja.

Donedavno se koristila ova Međunarodna klasifikacija raka pluća prema TNM sustavu četvrte revizije koju je objavio poseban odbor Međunarodne unije za borbu protiv raka 1986. Dodavanje brojeva simbolima T, N i M označava različita anatomska prevalencija tumorskog procesa.

Pravilo TNM sustava je primjena dvije klasifikacije:

Klinička klasifikacija TNM (ili c TNM), temeljena na rezultatima kliničkih, radioloških, endoskopskih i drugih studija. Simboli T, N i M određuju se prije početka liječenja, kao i uzimajući u obzir dodatne podatke dobivene kirurškim dijagnostičkim metodama.

Postkirurška, patohistološka klasifikacija (ili pTNM), koja se temelji na informacijama utvrđenim prije početka liječenja i dopunjena ili modificirana podacima dobivenim tijekom operacije i proučavanjem kirurškog preparata.

Međunarodna klasifikacija raka pluća prema TNM sustavu (1986.)

T - primarni tumor;
TX - nedovoljno podataka za procjenu primarnog tumora, čija se prisutnost dokazuje samo na temelju otkrivanja stanica raka u sputumu ili bronhijalnim ispiranjima, tumor se ne vizualizira radiološki i tijekom bronhoskopije;
T0 - primarni tumor nije određen;

Tis - intraepitelni (preinvazivni) karcinom (karcinom in situ);
T1 - mikroinvazivni karcinom, tumor do 3 cm u najvećoj dimenziji, okružen plućnim tkivom ili visceralnom pleurom, bez oštećenja potonje i bronhoskopskih znakova invazije proksimalno lobarnom bronhu;
T2 - tumor veći od 3 cm u najvećoj dimenziji, ili se proteže do glavnog bronha najmanje 2 cm od karine bifurkacije dušnika (carina trachealis), ili raste u visceralnu pleuru, ili je praćen atelektazom, ali ne i cijelo pluće;

T3 Tumor bilo koje veličine koji izravno napada stijenku prsnog koša (uključujući tumor vrha pluća), dijafragmu, medijastinalnu pleuru, perikard ili tumor koji napada glavni bronh manje od 2 cm od trahealne karine, ali bez zahvaćanja potonjeg, ili tumor s atelektazom ili upala pluća cijelog pluća;
T4 Tumor bilo koje veličine koji izravno napada medijastinum, srce (miokard), velike krvne žile (aorta, zajedničko deblo plućne arterije, gornja šuplja vena), dušnik, jednjak, tijelo kralješka, karinu dušnika ili tumor sa malignim citološki potvrđenim pleuralnim izljevom ;
N - regionalni limfni čvorovi;

NX - regionalni limfni čvorovi se ne mogu procijeniti;
N0 - nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima;
N1 - metastatska lezija intrapulmonalnih, ipsilateralnih bronhopulmonalnih i/ili limfnih čvorova korijena pluća, uključujući njihovu zahvaćenost izravnim širenjem samog tumora;

N2 - metastatska lezija ipsilateralnih limfnih čvorova medijastinuma i / ili bifurkacije;
N3 - oštećenje kontralateralnih medijastinalnih i / ili korijenskih limfnih čvorova, preskalnih i / ili supraklavikularnih limfnih čvorova na strani lezije ili suprotnoj strani;
M - udaljene metastaze;

MX - udaljene metastaze se ne mogu procijeniti;
MO - nema udaljenih metastaza;
Ml - prisutne su udaljene metastaze.

PUL - svjetlo;
PER - trbušna šupljina;
MAR - koštana srž;
GRUDNJAK - mozak;
OSS - kosti;
SKI - koža;
PLE - pleura;
LYM - limfni čvorovi;
ADP - bubrezi;
HEP - jetra;
OTN - ostalo.

PTNM - postkirurška patohistološka klasifikacija

Zahtjevi za određivanje kategorija pT, pN, pM slični su onima za određivanje kategorija T, N, M.

G - histopatološka gradacija:

GX - stupanj diferencijacije stanica ne može se procijeniti;
G1 - visok stupanj diferencijacije;
G2 - umjereni stupanj diferencijacije;
G3 - slabo diferencirani tumor;
G4 - nediferencirani tumor.

R-razvrstavanje:

RX - ne može se procijeniti prisutnost rezidualnog tumora;
R0 - nema rezidualnog tumora;
R1 - mikroskopski utvrđen rezidualni tumor;
R2 - makroskopski vidljiv rezidualni tumor.

Uvažavajući važnost i pogodnost Međunarodne klasifikacije, potrebno je uočiti niz njezinih nedostataka. Tako, na primjer, simbol N2 nije dovoljno specifičan, jer određuje stanje svih medijastinalnih limfnih čvorova - gornjih i donjih (bifurkacijskih) traheobronhalnih, paratrahealnih, prednjeg medijastinuma itd.

Pritom je važno znati koji i koliko od navedenih limfnih čvorova sadrži metastaze. Kao što znate, o tome ovisi prognoza liječenja.

Ova klasifikacija ne predviđa situacije koje se često javljaju u praksi kada postoje dva ili više perifernih čvorova u režnju ili plućima (multinodularni oblik bronhioloalveolarnog karcinoma, limfom), perikardijalni izljev, zahvaćenost freničnog i povratnog živca itd. nisu klasificiran.

S tim u vezi, 1987. Međunarodno društvo za proučavanje raka (UICC) i 1988. Američki odbor (AJCC) predložili su sljedeće dopune ovoj klasifikaciji (Mountain C.F. et al., 1993.).

I. Više čvorova u jednom plućnom krilu

T2 - ako u jednoj dionici na T1 postoji drugi čvor;
T3 - ako u jednoj dionici na T2 postoji drugi čvor;
T4 - više (više od 2) čvorova u jednom režnju; ako na T3 postoji čvor u istom režnju;
M1 - prisutnost čvora u drugom režnju.

Grupiranje raka pluća po stadijima, prema Međunarodnoj klasifikaciji prema TNM sustavu (1986.)

II. Zahvaćenost velikih krvnih žila

T3 - oštećenje plućnih arterija i vena ekstraperikardijalno;
T4 - oštećenje aorte, glavne grane plućne arterije, intraperikardijalnih segmenata plućne arterije i vena, gornje šuplje vene sa sindromom kompresije jednjaka, dušnika.

III. Zahvaćenost freničnog i povratnog živca

T3 - klijanje primarnog tumora ili metastaza u freničnom živcu;
T4 - klijanje primarnog tumora ili metastaza u rekurentnom živcu.

IV. Perikardijalni izljev

T4 - tumorske stanice u perikardijalnoj tekućini. Odsutnost tumorskih stanica u tekućini dobivenoj iz dva ili više uboda i njezina nehemoragična priroda ne uzima se u obzir pri određivanju simbola.

V. Tumorski noduli na ili izvan parijetalne pleure

T4 - tumorski čvorovi na parijetalnoj pleuri;
M1 - Tumorski noduli na stijenci prsnog koša ili dijafragmi, ali izvan parijetalne pleure.

VI. Bronhioalveolarni karcinom (BAD)

Godine 1997. Međunarodna unija za rak predložila je novu međunarodnu klasifikaciju raka pluća prema TNM sustavu pete revizije, koja je objavljena pod uredništvom L.H. Sobin i Ch. Wittekind.

Karakteristike simbola T, N i M nisu se bitno promijenile, osim:

T4 - odvojeni (drugi) tumorski čvor u istom režnju;
M1 - pojedinačni tumorski čvorovi u različitim režnjevima (ipsilateralni i kontralateralni);
pNO - histološki pregled korijena i medijastinalne limfadenektomije kirurška priprema treba uključivati ​​proučavanje 6 limfnih čvorova ili više. Grupiranje po etapama doživjelo je značajne promjene.

Donedavno se za rak pluća malih stanica koristila sistematizacija koju je 1973. predložila Veteran's Administration Lung Cancer Study Group:

Lokalizirani proces - oštećenje hemitoraksa, ipsilateralnih medijalnih i supraklavikularnih limfnih čvorova, kontralateralnih korijenskih čvorova, specifičnih
eksudativni pleuritis na zahvaćenoj strani;
čest proces je poraz oba pluća i metastaze u udaljenim organima.

Naknadno je ta za praksu malo uporabna sistematizacija ispravljena. G. Abrams i sur. (1988) predložio je da se poraz limfnih čvorova kontralateralnog korijena klasificira kao "zajednički proces", a R. Stahcl i sur. (1989), K.S. Albain i sur. (1990) - isključiti ipsilateralni pleuritis iz kategorije "lokaliziranog procesa".

Riža. 2.49. Rak pluća IA (a) i IV (b) stadija (shema).

Riža. 2.50. Rak pluća IIA (a) i IIB (b, c) stadije (shema).

Riža. 2.51. Rak pluća stadija IIIA (a, b) (shema).

Riža. 2.52. Rak pluća stadij IIIB (a, 6) (shema).

U međuvremenu, dugogodišnja istraživanja provedena na Moskovskom istraživačkom institutu godišnje Herzen, pokazao je da rak pluća malih stanica također ima locoregioparozni stadij razvoja, u kojem je opravdano kirurško liječenje s adjuvantnom polikemoterapijom (Trachtenberg A.Kh. et al., 1987, 1992).

Do tog su zaključka došli i drugi domaći i inozemni torakalni kirurzi i onkolozi (Zharkov V. i sur., 1994; Meyer G.A., 1986; Naruke T. i sur., 1988; Karrer K. i sur., 1989; Ginsberg R.G., 1989; Shepherd F.A. i sur., 1991., 1993.; Jackevicus A. i sur., 1995.).

Korištenje Međunarodne TNM klasifikacije za rak pluća malih stanica omogućuje objektivnu procjenu stupnja širenja primarnog tumora i prirodu metastaza u limfne čvorove i organe, što omogućuje dobivanje potpunije slike o kontingent liječenih bolesnika i tijek njegovih različitih histoloških tipova.

U literaturi ne postoji općeprihvaćena sistematizacija po stadijima primarnih malignih neepitelnih tumora pluća. To nam je omogućilo, na temelju proučavanja prognostičkih čimbenika u velikoj skupini bolesnika, korištenje modificirane Međunarodne klasifikacije raka pluća prema TNM sustavu za sarkome.

Sistematizacija po stadiju većine varijanti sarkoma temelji se na veličini primarnog tumora, broju tumorskih čvorova, odnosu prema susjednim organima i strukturama, proširenosti na bronhe, prisutnosti i lokalizaciji metastaza u intratorakalnim limfnim čvorovima i/ili udaljenih organa.

Stadiji sarkoma pluća

I faza- solitarni tumorski čvor ili infiltrat do 3 cm u najvećoj dimenziji s perifernim kliničkim i anatomskim oblikom; tumor segmentnog i/ili lobarnog bronha u središnjem kliničkom i anatomskom obliku; odsutnost regionalnih metastaza.

II faza- usamljeni tumorski čvor ili infiltrat veći od 3 cm, ali manji od 6 cm u najvećoj dimenziji, klijajući ili ne zahvaćajući visceralnu pleuru u perifernom obliku; tumor utječe na glavni bronh, ali ne bliže od 2 cm od karine sa središnjim oblikom; metastaze u plućnim, bronhopulmonalnim i ipsilateralnim korijenskim limfnim čvorovima.

IIIA stadij- Tumorski čvor ili infiltrat veći od 6 cm u najvećoj dimenziji ili bilo kojoj veličini, raste u medijastinalnu pleuru, stijenku prsnog koša, perikard, dijafragmu u perifernom obliku; tumor zahvaća glavni bronh sa središnjim kliničkim i anatomskim oblikom na udaljenosti manjoj od 2 cm od karine; metastaze u ipsilateralnim medijastinalnim limfnim čvorovima.

IIIB stadij- tumorski čvor ili infiltrat bilo koje veličine, koji raste u tkivo medijastinuma, aorte, zajedničkog debla plućne arterije, gornje šuplje vene, miokarda, jednjaka, dušnika, suprotnog glavnog bronha; metastaze u kontralateralnim medijastinalnim i / ili korijenskim, supraklavikularnim limfnim čvorovima; više čvorova ili infiltrata u plućima; specifični pleuritis.

IV stadij- tumorski čvor ili infiltrat bilo koje veličine, prisutnost ili odsutnost oštećenja intratorakalnih limfnih čvorova, ali s metastazama u udaljenim organima; multinodularni oblik bolesti ili višestruki infiltrati u jednom režnju ili u više režnjeva jednog ili dva pluća.

Budući da je stupanj diferencijacije tumora u sarkomu neovisni prognostički čimbenik, kada se utvrdi konačna faza, treba dodati kategoriju G, koja određuje daljnju taktiku liječenja nakon operacije.

Na primjer, ako je operacija dovoljna za T2G1NIM0, tada je adjuvantna terapija protiv raka također indicirana za T2G3N1M0. Klinička promatranja pokazala su da je stupanj diferencijacije tumora u sarkomima od velike važnosti kada je njegova veličina veća od 3 cm u najvećoj dimenziji.

U tom smislu, smatramo iznimno važnim predložiti praktično značajno grupiranje sarkoma pluća prema stadijima, uzimajući u obzir postkiruršku (pTNM) histološku gradaciju tumora (G).

Nakon histološke potvrde malignog ne-Hodgkinovog limfoma pluća, potrebno je pregledati bolesnika kako bi se isključile ekstratorakalne manifestacije bolesti.

Nakon toga se provodi stadiranje prema Ann Arbor klasifikaciji stadija (Carbone P. et al., 1971; L "Hoste R. et al., 1984):

Stadij I E - poraz samo pluća;
Stadij II 1E - oštećenje pluća i limfnih čvorova korijena;
Stadij II 2E - oštećenje pluća i medijalnih limfnih čvorova;
Stadij II 2EW - oštećenje pluća s uključivanjem u proces stijenke prsnog koša, lafragme.

Također je izuzetno važna podjela ne-Hodgkinovih limfoma pluća prema Međunarodnoj radnoj klasifikaciji i Projektu patološke klasifikacije ne-Hodgkinovih limfoma na limfome koji se sastoje od malih ili velikih stanica, što određuje prognozu i izbor taktike liječenja.

Karcinoidni tumori prema prevalenciji procesa klasificirani su kao

Rak pluća prilično je česta bolest opće populacije u svijetu. Značajke njegove distribucije uzrokovane su pušenjem, ispuštanjem otrovnih i kancerogenih tvari u okoliš, štetnim radnim uvjetima i boljim razvojem dijagnostičkih metoda u ovoj životnoj dobi.

Mora se reći da ovo stanje karakterizira velika tajnovitost, može se maskirati u razne druge bolesti i često se utvrđuje slučajno ili detaljnijom dijagnozom neke druge bolesti. Kao i većina onkoloških bolesti, rak pluća ima veliki broj varijanti, koje se dijele prema kliničkim i patomorfološkim svojstvima.

Opća načela klasifikacije

Rak pluća može se klasificirati prema sljedećim kriterijima:

1. Anatomski.
2. TNM klasifikacija.
3. Prema morfološkim obilježjima.

Anatomska klasifikacija raka pluća uključuje principe distribucije raka prema strukturama koje su zahvaćene onkološkim procesom. Prema ovoj klasifikaciji postoje:

1. Centralni rak pluća.
2. Periferni karcinom pluća.

TNM klasifikacija podrazumijeva klasifikaciju prema veličini tumora (T skor), prisutnosti/odsutnosti lezija limfnih čvorova (N) i prisutnosti/odsutnosti metastaza (M skor). Morfološka klasifikacija uključuje varijante tumorskog procesa, od kojih je svaka karakterizirana vlastitim patomorfološkim značajkama.Također razlikuju klasifikaciju raka pluća prema stupnju širenja procesa:

1. lokalna distribucija.
2. Limfogeni.
3. Hematogeno.
4. Pleurogeni.

Osim toga, s određenim oblicima raka pluća (na primjer, sarkom) može se razlikovati klasifikacija prema stadiju.

Anatomska klasifikacija

Ova tehnika temelji se na načelima klasifikacije tumorskog procesa prema anatomskoj lokalizaciji i prirodi rasta tumora u odnosu na bronh.

Kao što je gore već spomenuto, postoji središnji oblik (bronhogeni) i periferni. Međutim, prema anatomskoj klasifikaciji prema Savitskom, atipični oblici se također dodaju ovim 2 varijantama. Zauzvrat, svaki od gore navedenih oblika podijeljen je na svoje podvrste.

Centralni ili bronhogeni karcinom pluća obično se javlja u velikim bronhima pluća. Razlikuje: endobronhalni karcinom, egzobronhalni i razgranati karcinom. Razlika između ovih sorti temelji se na prirodi rasta tumorskog procesa. Kod endobronhalnog karcinoma tumor raste u lumen bronha i izgleda poput polipa s kvrgavom površinom. Egzobronhijalni karcinom karakterizira rast plućnog tkiva u debljinu, što dovodi do dugotrajne intaktne prohodnosti zahvaćenog bronha. Peribronhijalni karcinom formira neku vrstu "spojke" atipičnog tkiva oko zahvaćenog bronha i širi se duž njegovog smjera. Ova sorta dovodi do ravnomjernog suženja lumena bronha.

Periferni karcinom zahvaća ili plućni parenhim ili subsegmentalne grane bronha. Uključuje:

1. "Okrugli" oblik perifernog raka.
2. Tumor sličan pneumoniji.
3. Pancoast rak (vrh pluća).
4. bronhoalveolarni karcinom.

Okrugli oblik je najčešća varijanta (oko 70-80% slučajeva perifernog karcinoma pluća) i nalazi se u plućnom parenhimu. Rak pluća sličan pneumoniji javlja se u 3-5% slučajeva i izgleda kao infiltrat bez jasnih granica, smješten u plućnom parenhimu. Bronhoalveolarni karcinom pluća visoko je diferencirani tumor koji se širi intraalveolarno koristeći same alveole kao stromu. Atipični oblici tumora pluća su uglavnom zbog prirode metastaza. Najčešći tip ovog oblika je medijastinalni rak pluća, što je višestruka metastaza tumora u intratorakalnim limfnim čvorovima u nedostatku razjašnjenog primarnog onkološkog fokusa.

TNM klasifikacija

Ova je klasifikacija prvi put uvedena 1968. godine i povremeno se pregledava i revidira. Trenutno postoji 7. izdanje ove klasifikacije.

Kao što je gore spomenuto, ova klasifikacija uključuje tri glavna principa: veličinu tumora (T, tumor), zahvaćenost limfnih čvorova (N, nodulus) i metastaze (M, metastaze).

Obično se razlikuju sljedeći stupnjevi klasifikacije:

Veličina tumora:

• T0: znakovi primarnog tumora nisu određeni;
• T1: Tumor manji od 3 centimetra, bez vidljivog proširenja ili lezija bronha;
• T2: veličina tumora veća od 3 centimetra ili prisutnost tumora bilo koje veličine s invazijom u visceralnu pleuru;
• T3: tumor može biti bilo koje veličine uz uvjet širenja na dijafragmu, stijenku prsnog koša, medijastinalnu stranu pleure;
• T4: tumor bilo koje veličine sa značajnim širenjem na tkiva i strukture tijela + potvrđena maligna priroda pleuralnog izljeva.

Porazom limfnih čvorova:

• Nema metastaza u regionalnom ležištu limfnih čvorova;
• N1 zahvaćeni su intrapulmonalni, plućni, bronhopulmonalni limfni čvorovi ili limfni čvorovi korijena pluća;
• N2 oštećenje limfnih čvorova medijastinalnog bazena ili bifurkacijskih limfnih čvorova;
• N3 dodatak postojećoj leziji limfnih čvorova, povećanje supraklavikularnih limfnih čvorova, limfnih čvorova medijastinuma i korijena.

Klasifikacija s obzirom na metastaze u plućima:

• M0 - udaljene metastaze su odsutne;
• M1 određuju se znakovima prisutnosti udaljenih metastaza.

Patološka klasifikacija

Ova tehnika omogućuje procjenu stanične strukture tumora i njegovih individualnih fizioloških principa funkcioniranja. Ova klasifikacija je potrebna kako bi se odabrala prava metoda utjecaja na određenu vrstu tumora u svrhu liječenja bolesnika.

Prema patomorfološkim karakteristikama razlikuju se:

1. Rak pluća velikih stanica.
2. adenokarcinom pluća.
3. Rak pločastih stanica.
4. Rak malih stanica.
5. Čvrsti karcinomi pluća.
6. Rak koji zahvaća bronhijalne žlijezde.
7. Nediferencirani rak pluća.

Tumor s velikom staničnom strukturom je rak u kojem njegove stanice imaju velike, pod mikroskopom jasno vidljive dimenzije, citoplazmu i izražene dimenzije. Ovaj stanični rak pluća može se podijeliti u 5 podkategorija, među kojima su najčešće:

• oblik divovskih stanica;
• svijetli ćelijski oblik.

Divovski stanični tip bolesti je tumor sa stanicama divovskih, bizarnih oblika s velikim brojem jezgri. U bistrostaničnom obliku, stanice imaju karakterističan izgled sa svijetlom, "pjenastom" citoplazmom.

Adenokarcinom utječe na stanice epitelne serije. Njegove strukture sposobne su proizvoditi sluz i formirati strukture različitih oblika. Zbog pretežnog oštećenja stanica žljezdanog sloja epitela ova je vrsta poznata i kao žljezdani rak pluća. Ova vrsta tumora može imati različite stupnjeve diferencijacije svojih struktura, pa se stoga razlikuju obje vrste visoko diferenciranog adenokarcinoma i njegove nisko diferencirane vrste. Mora se reći da stupanj diferencijacije ima važan utjecaj na prirodu tumorskog procesa i sam tijek bolesti. Dakle, slabo diferencirani oblici su agresivniji i teže se liječe, dok su visokodiferencirani, pak, podložniji liječenju.

Planocelularni karcinom također pripada skupini tumorskih procesa koji potječu iz epitelnih stanica. Tumorske stanice imaju izgled svojevrsnih "trnja". Ovaj tip ima svoju osobitost - njegove stanice mogu proizvoditi keratin, u vezi s kojim se formiraju osebujni "izrasline" ili "biseri", što je obilježje karcinoma skvamoznih stanica. Upravo zahvaljujući ovim karakterističnim izraslinama, karcinom skvamoznih stanica dobio je i naziv "keratinizirajući" ili "rak s biserima".

Oblik malih stanica karakterizira prisutnost u svojoj strukturi stanica malih veličina različitih oblika. Obično postoje 3 podvrste:

1. "Zobena kaša".
2. Iz intermedijarnih stanica.
3. Kombinirano.

Skupinu solidnih karcinoma pluća karakterizira položaj njihovih struktura u obliku "nitki" ili trabekula, odvojenih vezivnim tkivom. Ova vrsta također pripada tumorskim procesima niskog stupnja.

Patomorfološka podskupina klasifikacije plućnih tumora također može uključivati ​​takav oblik kao neuroendokrini rak pluća. Ova sorta je prilično rijetka u usporedbi s drugim vrstama tumora pluća i karakterizirana je sporim rastom. U središtu neuroendokrinog tumora je pokretanje tumorskih promjena u stanicama posebne vrste – neuroendokrinih. Ove stanice imaju sposobnost sintetiziranja različitih proteinskih tvari ili hormona i raspoređene su po cijelom ljudskom tijelu. Također su poznati kao "APUD-sustav" ili difuzni neuroendokrini sustav.

Pod utjecajem različitih razloga dolazi do poremećaja programa prirodnog rasta i starenja u tim stanicama, te se stanica počinje nekontrolirano dijeliti i postaje tumorozna.

Unatoč činjenici da se neuroendokrini tumorski procesi prilično sporo šire po tijelu, oni su uključeni u popis bolesti koje zahtijevaju pažljivu pozornost medicinskog osoblja. Razlog tome je što ovi tumori praktički nemaju karakteristične kliničke znakove i stoga ih je teško dijagnosticirati u ranim stadijima, zbog čega se kod bolesnika razvija već inoperabilni karcinom pluća.

Prema njihovoj klasifikaciji razlikuju se:

• Karcinoidni neuroendokrini tumori pluća.
• sitnostanični oblici.
• velike stanične forme.

Neuroendokrini tumori pluća također imaju različite stupnjeve diferencijacije i malignosti. Stupanj zloćudnosti određen je brojem dioba tumorske stanice (mitoza) i njezinom sposobnošću rasta (proliferacija). Pokazatelj sposobnosti diobe maligne stanice naziva se G, a pokazatelj proliferativne aktivnosti tumora Ki-67.

Prema ovim pokazateljima određuju se 3 stupnja malignosti neuroendokrinog tumora:

1 stupanj ili G1, gdje je indeks G i Ki-67 manji od 2 (odnosno, tumorska stanica je sposobna za manje od 2 diobe).
2 stupnja ili G2, gdje je broj mitoza od 2 do 20, a indeks proliferacije od 3 do 20.
3 stupnja ili G3, pri kojem je stanica sposobna za više od 20 dioba. Indeks proliferacije u ovoj fazi također je iznad 20.

Dijagnoza neuroendokrinih tumora pluća sastoji se u korištenju metoda zračenja (CT, MRI, obična radiografija organa prsnog koša), pregled sputuma na atipične stanice. Postoje i specifične metode usmjerene na identifikaciju neuroendokrinih karakteristika procesa. Najčešće se za to koriste 2 metode:

1. Elektronska mikroskopija biopsije tumora.
2. Određivanje imunoloških biljega.

Uz pomoć elektronskog mikroskopa moguće je vidjeti karakterističnu “zrnatost” u tumorskim stanicama, a to je neuroendokrina granula, karakteristična samo za stanice APUD sustava. Imunološki ili "neuroendokrini markeri" obično se određuju imunohistokemijski. Ova metoda sastoji se u obradi dijelova materijala koji se proučava s posebnim antitijelima na željenu tvar. U pravilu, za neuroendokrine tumore takve tvari su sinaptofizin i kromogranin-A.

Rak pluća - prevalencija ove bolesti tijekom posljednjih desetljeća porasla je brže od malignih tumora drugih organa. Početkom prošlog stoljeća opisano je samo nekoliko desetaka slučajeva bolesti, a početkom ovog stoljeća bolest je najčešće dijagnosticiran zloćudni tumor.

Ispravna klasifikacija raka pluća omogućuje dobivanje ideje o samom tumoru, njegovom rastu i veličini, lokalizaciji i opsegu širenja. Na temelju karakteristika maligne neoplazme moguće je predvidjeti tijek bolesti i rezultate liječenja. Taktika liječenja ovisi o stadiju bolesti. Danas razlikuju:

• histološka klasifikacija
• klinički i anatomski
• Međunarodna klasifikacija prema TNM sustavu

Histološka klasifikacija

Histološka klasifikacija odlučujuća je u prognozi i liječenju. Ovisno o elementima bronhijalnog epitela, razlikuju se sljedeće vrste raka pluća:

• Skvamozni - najčešći oblik, javlja se u 50-60% bolesnika, u muškaraca 30 puta češće. Uglavnom pogađa dugogodišnje pušače. Većina tumora je lokalizirana u središnjim regijama, što negativno utječe na dijagnozu. Primarno otkrivanje tumora događa se uglavnom kada su simptomi izraženi ili postoje komplikacije.
• Karcinom malih stanica (adenokarcinom, žljezdani) čini 20-25% svih tumora pluća, dvostruko češće pogađa žene nego muškarce, a lokaliziran je u perifernim dijelovima pluća u 80% slučajeva. Tumor karakterizira spor rast i njegova veličina može ostati nepromijenjena nekoliko mjeseci. Međutim, takav tumor spada među najagresivnije.
• Velika stanica - tako se zove zbog velikih okruglih stanica koje su jasno vidljive pod mikroskopom. Postoji još jedno ime - nediferencirani karcinom.
• Mješoviti - skvamozni i adenokarcinom, adenokarcinom i male stanice, itd.

Klasifikacija prema lokalizaciji

Jednako je važna klinička i anatomska klasifikacija, koja također određuje izbor plana liječenja. Prema njoj razlikujemo:

• središnji rak - čini 65% svih tumora pluća, utječe na velike bronhije (segmentalni, lobarni, glavni). Omjer novootkrivenog središnjeg i perifernog je 2:1. Češće je zahvaćeno desno plućno krilo.
• periferni - utječe na manje bronhe
• netipično

Ovi zloćudni tumori razlikuju se po lokaciji, simptomima i kliničkim manifestacijama.

Također su od posebne važnosti značajke rasta malignih tumora. Tumor koji se širi u lumen bronha (egzofitični karcinom) predstavlja prijetnju u smislu opstrukcije, što će dovesti do začepljenja lumena i upale pluća. Tumor s endofitnim rastom dugo vremena ne stvara prepreke za prohodnost bronha. Postoji i peribronhijalni rast, u kojem se tkivo nalazi oko bronha.

Međunarodna TNM klasifikacija

TNM klasifikacija koju je razvila Međunarodna unija za borbu protiv raka koristi se diljem svijeta. Uz njegovu pomoć utvrđuje se širenje tumora i prognoza liječenja.

• T - veličina tumora i stupanj klijanja u okolna tkiva,
• N - prisutnost zahvaćenih limfnih čvorova
• M - prisutnost ili odsutnost metastaza u drugim organima

Prema TNM klasifikaciji, postoje 4 stupnja raka pluća.

• I stupanj - tumor male veličine, limfni čvorovi i pleura nisu zahvaćeni
• II stupanj - tumor od 3-5 cm, postoje metastaze u bronhijalnim limfnim čvorovima
• IIIA stupanj - tumor može biti bilo koje veličine, pleura, prsni zid su uključeni u proces, postoje metastaze u bronhijalnim limfnim čvorovima ili medijastinalnim čvorovima na suprotnoj strani
• IIIB stupanj - tumor utječe na organe medijastinuma
• IV stupanj - postoje metastaze u drugom pluću, opažaju se metastaze u udaljene organe

Prognoza

Prognoza liječenja varira ovisno o stadiju bolesti. ima najbolji rezultat, ali kod gotovo 2/3 pacijenata tijekom prvog posjeta dijagnosticira se tumor stadija II-III. Prognoza u ovom slučaju nije tako optimistična; od velike važnosti je prisutnost metastaza, čije širenje na druge organe omogućuje samo palijativno liječenje. Međutim, u nedostatku metastaza, postoji mogućnost uspjeha s radikalnom operacijom. Kada se dijagnosticira zadnji stadij bolesti, 80% pacijenata umire tijekom prve godine, a samo 1% ima priliku živjeti više od 5 godina.

Klasifikacija raka pluća temelji se na nekoliko načela. Podjela se temelji na pripadnosti histološkoj građi, makroskopskoj lokalizaciji, međunarodnim TNM standardima i stadijima bolesti.

Najvažniji način na koji liječnici dijele bolest je histološki. Svaki tumor sastoji se od stanica različitog podrijetla, što određuje sva njegova svojstva.

Rak pluća može biti jedno od sljedećeg:

1. Skvamozni - najčešći tip bolesti. Češći je kod muškaraca jer je izravno povezan s pušenjem. Stalni upalni proces, vrući dim u bronhima izazivaju diobu stanica u kojima dolazi do mutacija. Najčešće su takvi tumori lokalizirani u području korijena pluća, stoga imaju tešku kliničku sliku.


2. Karcinom malih stanica ili adenokarcinom je rjeđi oblik. Ima genetske mehanizme razvoja. Žene češće obolijevaju od raka. Neoplazme se nalaze na periferiji organa i dugo su asimptomatske. Ali imaju prilično teške prognoze.
3. Karcinom nemalih stanica je rijetka bolest, tvorba je male veličine. Javlja se kod odraslih i starijih osoba i aktivno metastazira, jer se temelji na nezrelim stanicama raka.
4. Mješoviti oblik raka pluća je histološka varijanta strukture formacije, u kojoj postoji nekoliko vrsta stanica u jednoj neoplazmi.

Izuzetno rijetke varijante bolesti su tumori organa iz pomoćnih elemenata njegove strukture: sarkomi, hemangiosarkomi, limfomi. Svi oni imaju prilično agresivne stope rasta.

Onkolozi dijele tumore bilo kojeg organa u nekoliko podvrsta:

• Visoko diferencirane - stanice u sastavu su blizu zrelih, imaju najpovoljniju prognozu.
• Umjereno diferenciran - stupanj razvoja elemenata bliži je srednjem.
• Najopasniji su slabo diferencirani karcinomi pluća, razvijaju se iz nezrelih stanica i često metastaziraju.

Gore navedene mogućnosti imaju svoje mehanizme razvoja i čimbenike rizika. Histologija kod raka pluća također određuje metode liječenja bolesti.

Klinički oblici karcinoma pluća

Vrlo je važno odrediti makroskopsku lokaciju raka pluća, klasifikacija podrazumijeva podjelu bolesti u središnju i perifernu varijantu.

Središnje vrste raka pluća nalaze se u debljini organa, bliže glavnim bronhima. Karakteriziraju ih takve karakteristike:

• U pratnji kašlja i nedostatka zraka.
• Imaju veliku veličinu.
• Češće se nazivaju tumori skvamoznih stanica.
• Klinička slika se javlja brzo.
• Lakše dijagnosticirati.
• Širi se bronhogeno ili protokom limfe.

Karakterizacija perifernih neoplazmi:

• Mala veličina.
• Spadaju u adenokarcinome.
• Imaju malo simptoma.
• Metastaze se šire uglavnom krvlju.
• Nalaze se u kasnijim fazama.

Navedene značajke lokalizacije utječu ne samo na dijagnostički proces, već i na izbor taktike liječenja. Ponekad operacija nije moguća zbog položaja tumora.

Klasifikacija karcinoma pluća prema TNM

U uvjetima suvremene medicine liječnici su prisiljeni klasificirati bolesti prema međunarodnim standardima. U onkologiji je osnova podjele tumora TNM sustav.

Slovo T označava veličinu tumora:

• 0 - primarni tumor se ne može pronaći, pa nije moguće odrediti veličinu.
• je - rak "na mjestu". Ovaj naziv znači da se tumor nalazi na površini bronhijalne sluznice. Dobro tretiran.
• 1 - najveća veličina formacije ne prelazi 30 mm, glavni bronh nije zahvaćen bolešću.
• 2 - tumor može doseći 70 mm, zahvaća glavni bronh ili raste u pleuru. Takva formacija može biti popraćena atelektazom pluća ili upalom pluća.
• 3 - formacija je veća od 7 cm, prelazi na pleuru ili dijafragmu, rjeđe zahvaća zidove prsne šupljine.
• 4 - takav proces već utječe na obližnje organe, medijastinum, velike krvne žile ili čak kralježnicu.

U TNM sustavu slovo N označava zahvaćenost limfnih čvorova:

• 0 - limfni sustav nije uključen.
• 1 - tumor metastazira u limfne čvorove prvog reda.
• 2 - limfni sustav medijastinuma je zahvaćen sa strane primarnog tumora.
• 3 - Zahvaćeni su udaljeni limfni čvorovi.

Konačno, slovo M u klasifikaciji označava udaljene metastaze:

• 0 - nema metastaza.
• 1a - žarišta ispadanja u suprotnom pluću ili pleuri.
• 1b - metastaze u udaljenim organima.

Kao rezultat toga, karakteristike tumora mogu izgledati ovako: T2N1M0 - tumor od 3 do 7 cm, s metastazama u limfnim čvorovima prvog reda bez utjecaja na udaljene organe.

Faze raka pluća

Klasifikacija raka pluća po fazama je neophodna za određivanje prognoze. Domaća je i u našoj zemlji ima široku primjenu. Nedostatak mu je subjektivnost i posebna podjela za svaki organ.

Razlikuju se sljedeće faze:

• 0 - tumor je slučajno otkriven tijekom dijagnostičkih mjera. Veličina neoplazme je izuzetno mala, nema kliničke slike. Školjka organa i limfni sustav nisu uključeni.
• 1 - veličina je manja od 30 mm. Odgovara obrascu T1 prema međunarodnom sustavu. Ne utječe na limfne čvorove. Prognoza je dobra za bilo koju vrstu liječenja. Pronaći takvu formaciju nije lako.
• 2 - veličina primarnog fokusa može doseći 5 cm.U limfnim čvorovima duž bronha nalaze se mali žarišta ispadanja.
• 3A - formacija utječe na pleuru. Veličina tumora u ovom slučaju nije važna. Obično u ovoj fazi već postoje metastaze u limfnim čvorovima medijastinuma.
• 3B - bolest zahvaća organe medijastinuma. Tumor može proklijati krvne žile, jednjak, miokard, tijela kralješaka.
• 4 - postoje metastaze u udaljenim organima.

U trećem stadiju bolesti povoljan ishod javlja se samo u trećini slučajeva, au četvrtom stadiju prognoza je nepovoljna.

Svaka metoda podjele bolesti ima svoju svrhu u kliničkoj medicini.