Kategorije odstupanja u dijagnozama za osnovnu bolest. Vrste odstupanja u dijagnozama
Nozologija - nauka o bolestima (od grč. nosos- bolest i logotipi- doktrina), koja omogućuje rješavanje glavne zadaće privatne patološke anatomije i kliničke medicine: poznavanje strukturnih i funkcionalnih odnosa u patologiji, bioloških i medicinskih temelja bolesti. Njegov sadržaj čine problemi bez kojih nije moguća ni teorija ni praksa medicine.
Nozologija se sastoji od sljedećih učenja i koncepata.
◊ Etiologija - proučavanje uzroka bolesti.
◊ Patogeneza - proučavanje mehanizama i dinamike razvoja bolesti.
◊ Morfogeneza – morfološke promjene koje nastaju tijekom razvoja bolesti.
◊ Kliničke i morfološke manifestacije bolesti, uključujući njihove komplikacije i ishode.
◊ Učenje o nomenklaturi i klasifikaciji bolesti.
◊ Teorija dijagnoze, t.j. identifikacija bolesti.
◊ Patomorfoza - nauk o varijabilnosti bolesti pod utjecajem različitih čimbenika.
◊ Medicinske pogreške i jatrogenija - bolesti ili patološki procesi uzrokovani djelovanjem medicinskog osoblja.
Početak nozologije stavio je D. Morgagni. Godine 1761. napisao je djelo u šest svezaka "O položaju i uzrocima bolesti otkrivenih disekcijom", stvorivši prvu znanstvenu klasifikaciju i nomenklaturu bolesti. Trenutno se nozološke jedinice razlikuju u skladu s nosologijom.To su specifične bolesti s specifičnom etiologijom i patogenezom, tipičnom kliničkom slikom, koja se sastoji od kombinacije karakterističnih simptoma i sindroma.
Simptom- znak bolesti ili patološkog stanja.
Sindrom- skup simptoma karakterističnih za određenu bolest i povezanih s jednom patogenezom.
Bolest- složen pojam koji nema iscrpnu formulaciju, ali sve definicije ističu da je bolest život. Koncept bolesti nužno podrazumijeva kršenje interakcije organizma s vanjskim okolišem i promjenu homeostaze.
Svaka definicija bolesti naglašava samo jednu stranu ovog stanja. Tako je R. Virchow definirao bolest kao "život u nenormalnim uvjetima". L. Aschoff je smatrao da je "bolest disfunkcija koja dovodi do opasnosti po život". Velika medicinska enciklopedija daje sljedeću definiciju: "Bolest je život koji je u svom tijeku poremećen oštećenjem strukture i funkcije tijela pod utjecajem vanjskih i unutarnjih čimbenika tijekom reaktivne mobilizacije u kvalitativno osebujnim oblicima svojih kompenzacijsko-prilagodbenih mehanizama. ; bolest je karakterizirana općim i posebnim smanjenjem prilagodljivosti okolini i ograničenjem slobode života bolesnika. Ova glomazna, ali najpotpunija definicija, međutim, uvelike je nejasna i ne iscrpljuje u potpunosti pojam bolesti.
U razumijevanju bolesti postoje odredbe apsolutne prirode.
◊ Bolest je, kao i zdravlje, jedan od oblika života.
◊ Bolest je opća patnja tijela.
◊ Za nastanak bolesti nužna je određena kombinacija čimbenika vanjske i unutarnje okoline.
◊ U nastanku i tijeku bolesti najvažniju ulogu imaju kompenzacijske i adaptacijske reakcije organizma. Oni mogu biti dovoljni za izlječenje ili nedovoljni, ali je njihovo sudjelovanje u razvoju bolesti obavezno.
◊ Svaka bolest uzrokuje morfološke promjene u organima i tkivima, što je povezano s jedinstvom strukture i funkcije.
ETIOLOGIJA
Etiologija (od grč. aitia- razlog logotipi- doctrine) - nauk o uzrocima i uvjetima za nastanak bolesti. Pitanje zašto nastaju bolesti mučilo je čovječanstvo kroz povijest, a ne samo liječnike. Problem uzročno-posljedičnih odnosa oduvijek je zaokupljao filozofe raznih smjerova. Za medicinu je vrlo važan i filozofski aspekt problema, budući da pristup liječenju bolesnika ovisi o razumijevanju uzročno-posljedičnih veza. Najvažnije su teorije kauzalizma (od lat. causalis- uzročni) i kondicionalizam (od lat. condicio- stanje).
Doktrina etiologije seže do Demokrita (IV. st. pr. Kr.) - utemeljitelja kauzalnog mišljenja, koji je uzroke bolesti vidio kao poremećaje kretanja atoma, i Platona (IV-III. st. pr. Kr.) - utemeljitelja objektivnog idealizma, koji je uzroke pojava objašnjavao odnosom duše i tijela (filozofijska osnova moderne psihosomatike). Početak doktrine o uzrocima bolesti - vjera u demonske sile koje nastanjuju čovjeka, te učenje Hipokrata (IV-III st. pr. Kr.) o uzrocima bolesti kao rezultat kršenja temeljnog principa prirode - vode u obliku krvi, sluzi, žute i crne žuči . Većina doktrina etiologije danas je izgubila na značaju, ali dvije od njih - kauzalizam i kondicionalizam su još uvijek zanimljive.
Kauzalizam. Kauzalisti, posebice poznati patolog i fiziolog C. Bernard (19. st.), smatrali su da svaka bolest ima uzrok, ali da se manifestira samo pod određenim objektivnim uvjetima. Od 70-ih godina devetnaestog stoljeća. došlo je do brzog razvoja doktrine mikroorganizama, povezane prvenstveno s imenom L. Pasteura. To je dovelo do ideje da svaka bolest ima samo jedan uzrok - bakteriju, a uvjeti za razvoj bolesti su sekundarni. Tako je nastao svojevrsni kauzalizam – monokauzalizam. No ubrzo se pokazalo da prisutnost mikroorganizma nije dovoljna za nastanak bolesti (koncept bacilonoše, uspavane infekcije i sl.), da u jednakim uvjetima dvije osobe različito reagiraju na isti mikroorganizam. . Započelo je proučavanje reaktivnosti organizma i njezina utjecaja na nastanak bolesti. Tijekom razvoja doktrine reaktivnosti pojavila se ideja o alergiji. Kauzalizam kao doktrina o uzrocima bolesti počeo je gubiti svoje pristaše.
Kondicionalizam, nastao na toj pozadini, potpuno negira uzroke bolesti i priznaje samo uvjete za njihov nastanak, i to samo subjektivne, isključujući, primjerice, socioekonomske uvjete. Utemeljitelj kondicionalizma, njemački filozof M. Verworn (19.-20. st.) smatrao je da pojam uzročnosti treba isključiti iz znanstvenog mišljenja i umjesto njega uvesti apstraktne prikaze, kao u matematici. U ovom slučaju, pojava bolesti povezana je s različitim stanjima. Verworn je napisao da liječnik mora znati tri stvari: uvjete zdravlja kako bi ih održao, uvjete za razvoj bolesti kako bi ih spriječio i uvjete oporavka da bi ih koristio. Negirajući takvo shvaćanje uzročno-posljedičnih veza u nastanku bolesti, suvremena medicina, ipak, često zauzima stavove uvjetovanja, osobito kada je uzrok bolesti nepoznat, ali su poznati uvjeti za njezin nastanak.
Suvremeni pogled na probleme medicine leži u shvaćanju da bolest nastaje kada se pod utjecajem nekog uzroka pod određenim uvjetima poremeti homeostaza, tj. ravnoteže organizma s vanjskim okolišem, drugim riječima, kada prilagodljivost organizma promjenama okolišnih čimbenika postane nedovoljna. Vanjski okoliš - društveni, geografski, biološki, fizički i drugi čimbenici okoliša. Unutarnje okruženje - stanja koja su nastala u samom tijelu pod utjecajem nasljednih, ustavnih i drugih osobina. Vanjski i unutarnji okoliš čine uvjete života.
Dakle, sa suvremenih pozicija, pojam etiologije tumači se šire - kao doktrina složenih procesa interakcije između ljudskog tijela i uzroka bolesti i kompleksa dodatnih uvjeta potrebnih za provedbu ove interakcije. Otuda glavni stav suvremene medicine - bez uzroka nema bolesti, a uzrok određuje njezinu specifičnost, tj. kvalitativne značajke određene bolesti
Etiologija odgovara na pitanje uzroka pojedine bolesti. Uzroci mnogih bolesti mogu biti kako utjecaji okoline, tako i poremećaji koji se javljaju u samom tijelu, na primjer, genetski defekti ili urođene malformacije organa. Češće su uzroci bolesti čimbenici okoliša koji ovise o različitim uvjetima. Poznata je etiologija mnogih bolesti, kao što su većina zaraznih, endokrinih bolesti ili ozljeda. Međutim, niz bolesti ima još nepoznatu etiologiju (primjerice, psihičke bolesti, maligni tumori, ateroskleroza, sepsa, sarkoidoza itd.). Bez potpunog poznavanja uzroka bolesti, ona se može uspješno liječiti utjecajem na mehanizme razvoja. Dakle, dobro su poznati klinički znakovi, tijek, komplikacije i ishodi upale slijepog crijeva, godišnje se u svijetu odstrani stotine tisuća upala slijepog crijeva, ali etiologija upale slijepog crijeva nije utvrđena. Uzroci bolesti djeluju na čovjeka u specifičnim uvjetima unutarnje i vanjske sredine, ovisno o tim uvjetima kod nekih se bolest razvije, a kod drugih ne. Poznavanje uzroka bolesti uvelike olakšava dijagnozu i omogućuje etiološko liječenje, tj. usmjerene na otklanjanje ovih uzroka.
PATOGENEZA
NOMENKLATURA I KLASIFIKACIJA BOLESTI
Najvažniji dijelovi nozologije su medicinska nomenklatura (popis dogovorenih naziva bolesti i uzroka smrti) i medicinska klasifikacija (grupiranje nozoloških jedinica i uzroka smrti radi postizanja određenih ciljeva). I klasifikacija i nomenklatura stalno se dopunjuju i osuvremenjuju kako se mijenjaju spoznaje o bolestima koje su uključene u nomenklaturu, ili kada se pojavljuju nove bolesti. Nomenklaturu je modernizirala Svjetska zdravstvena organizacija (WHO), koja prima podatke o bolestima i uzrocima smrti iz svih zemalja članica UN-a. Stručno povjerenstvo WHO-a analizira te informacije i sastavlja Međunarodnu klasifikaciju bolesti (ICD) - sustav naslova koji odražava učestalost i uzroke smrti u populaciji. Periodički stručni odbor SZO održava skupštine i uzima u obzir sve promjene u razumijevanju etiologije i patogeneze bolesti tijekom 8-10 godina, revidirajući postojeće klasifikacije i nomenklature bolesti i sastavljajući nove, uzimajući u obzir nova saznanja i ideje. Sastavljanje nove nomenklature i klasifikacije bolesti naziva se revizija. Trenutno cijeli svijet koristi 10. reviziju ICD-a (1993.). Nakon što je ovaj dokument sastavljen, prevodi se na jezike zemalja članica UN-a i uvodi se kao obvezni vodič za djelovanje za sve medicinske ustanove i medicinske radnike u svakoj zemlji. Medicinske dijagnoze moraju biti u skladu s ICD-om, čak i ako naziv bolesti ili njezin oblik ne odgovaraju nacionalnim idejama. Unifikacija je neophodna kako bi svjetsko zdravstvo moglo imati jasnu predodžbu o medicinskoj situaciji u svijetu i, ako je potrebno, pružiti posebnu ili humanitarnu pomoć zemljama, razviti i implementirati preventivne mjere na regionalnoj ili kontinentalnoj razini, te osposobiti kvalificirane medicinskog osoblja za različite zemlje. Međunarodna klasifikacija i nomenklatura bolesti odražava razinu medicinskog znanja društva i određuje smjer istraživanja mnogih bolesti.
ICD-10 sastoji se od tri toma.
Svezak 1 je poseban popis za razvoj statistike.
Svezak 2 je zbirka uputa za korištenje ICD-10.
Svezak 3 je abecedni indeks bolesti i ozljeda prema njihovoj prirodi, uključujući sljedeće dijelove:
∨ indeks bolesti, sindroma, patoloških stanja i ozljeda koje su uzrokovale zahtjev za medicinskom pomoći;
∨ indeks vanjskih uzroka ozljeda, opis okolnosti događaja (požar, eksplozija, pad i dr.);
∨ popis ljekovitih i bioloških sredstava, kemikalija koje su uzrokovale otrovanje ili druge nuspojave.
Abecedno kazalo sadrži glavne pojmove ili ključne riječi koje označavaju naziv bolesti, ozljede, sindroma, jatrogene patologije, podložne posebnom jedinstvenom kodiranju. Da biste to učinili, postoje alfanumerički kodni brojevi koji sadrže 25 slova latinične abecede i četveroznamenkasti kodovi, gdje se zadnja znamenka nalazi nakon točke. Svako slovo odgovara do 100 troznamenkastih brojeva. Razna liječnička udruženja izradila su dodatne međunarodne klasifikacije za pojedine medicinske discipline (onkologiju, dermatologiju, stomatologiju, psihijatriju itd.) uključene u ICD. Kao dodatna klasifikacija, šifrirani su dodatnim znamenkama (peta i šesta).
DIJAGNOZA
Dijagnoza (od grčkog. dijagnoza- prepoznavanje) - liječničko izvješće o zdravstvenom stanju ispitanika, o postojećoj bolesti (ozljedi) ili o uzroku smrti, izraženo u terminima predviđenim prihvaćenom klasifikacijom i nomenklaturom bolesti. Dijagnoza može biti preliminarna ili konačna, histološka ili anatomska, retrospektivna ili forenzička itd. U kliničkoj medicini razlikuju se klinička i patoanatomska dijagnoza. Postavljanje dijagnoze, tj. Prepoznavanje bolesti jedan je od glavnih zadataka liječnika. Ovisno o kliničkoj dijagnozi, propisuje se liječenje, ono može biti adekvatno i učinkovito samo ako je dijagnoza točna. Ali može biti neučinkovito i čak izazvati kobne posljedice za pacijenta ako se postavi pogrešna dijagnoza. Postavljanje dijagnoze omogućuje praćenje razmišljanja liječnika u prepoznavanju i liječenju bolesti, pronalaženje dijagnostičke pogreške i pokušaj razumijevanja njezina uzroka. Dobar liječnik je prije svega dobar dijagnostičar.
Ne manje važna je patološka dijagnoza. Sastavlja ga patolog nakon obdukcije leša umrlog bolesnika na temelju otkrivenih morfoloških promjena i podataka iz povijesti bolesti. Uspoređujući kliničke i patoanatomske dijagnoze, patolog utvrđuje njihovu podudarnost ili nepodudarnost, što odražava razinu dijagnostičkog i liječeničkog rada zdravstvene ustanove i pojedinih liječnika. Pogreške uočene u dijagnostici i liječenju raspravljaju se na kliničkim i anatomskim konferencijama bolnice. Na temelju patoanatomske dijagnoze utvrđuje se uzrok smrti bolesnika, što omogućuje medicinskoj statistici proučavanje problematike smrtnosti stanovništva i njezinih uzroka. A to zauzvrat doprinosi provedbi državnih mjera usmjerenih na poboljšanje zdravstvene zaštite zemlje i razvoj mjera socijalne zaštite stanovništva.
Kako bi se usporedile kliničke i patoanatomske dijagnoze, one moraju biti sastavljene prema istim načelima. Ujednačenost u prirodi i strukturi dijagnoze zahtijeva i MKB, budući da je dijagnoza temeljni dokument za svu kasniju medicinsku dokumentaciju. Temeljno načelo postavljanja dijagnoze je prisutnost tri glavna naslova u njemu: osnovna bolest, komplikacije osnovne bolesti, popratna bolest.
osnovna bolest obično predstavlja nozološku jedinicu, a popratna je patološka pozadina koja pridonosi razvoju osnovne bolesti. U kliničkoj dijagnostici osnovna bolest je stanje koje je zahtijevalo liječenje ili pregled bolesnika u trenutku traženja liječničke pomoći. U patoanatomskoj dijagnozi osnovna bolest je bolest koja je sama ili svojim komplikacijama uzrokovala smrt bolesnika. Prema osnovnoj bolesti kodira se uzrok smrti u ICD sustavu.
Komplikacija- bolest koja je patogenetski povezana s osnovnom bolešću, pogoršavajući njezin tijek i ishod. U ovoj definiciji ključni je pojam "patogenetski povezan", tu povezanost nije uvijek lako dokučiti, a bez nje bolest ne može biti komplikacija. Komplikacije reanimacije su samostalna linija u dijagnostici. Opisuju promjene koje su nastale u vezi s reanimacijom, a ne osnovnom bolešću, te stoga s njom nisu patogenetski povezane.
Načela formuliranja dijagnoze ilustrirana su sljedećim primjerima.
Bolesnik I., star 80 godina, obolio je od krupozne upale pluća od koje je umro. Glavna bolest je krupozna upala pluća, patoanatomska dijagnoza počinje s njom. Ova bolest nastala je kod starije osobe sa smanjenom reaktivnošću, koja je, čak i prije razvoja upale pluća, patila od ateroskleroze s pretežnom lezijom srčanih žila. Ateroskleroza koronarnih arterija uzrokovala je kroničnu progresivnu hipoksiju, što je dovelo do kršenja metabolizma srčanog mišića, razvoja difuzne male žarišne kardioskleroze i smanjene funkcionalnosti miokarda. To je pak izazvalo kompenzacijske procese u srcu, uključujući hiperfunkciju ostalih mišićnih vlakana. Hiperfunkcija miokarda u kombinaciji s hipoksijom dovela je do razvoja proteinske i masne degeneracije u kardiomiocitima, što je omogućilo srcu rad u uvjetima relativnog zdravlja pacijenta. Involutivni procesi kod starije osobe doveli su do razvoja plućnog emfizema, smanjenja razine izmjene plinova i, kao rezultat kombinacije ovih čimbenika, difuzne pneumoskleroze. Sve dok je osoba bila relativno zdrava, promjene u srcu i plućima omogućavale su joj funkcioniranje na razini koja je bila neophodna za održavanje života. Međutim, pojava ekstremnih stanja (pneumonija) doprinijela je smanjenju respiratorne površine pluća, povećanoj hipoksiji i općoj intoksikaciji tijela, što je pogoršalo masnu degeneraciju miokarda. Istodobno, funkcionalno opterećenje srca i pluća naglo se povećalo, ali su adaptivne i kompenzacijske sposobnosti tijela uvelike iscrpljene, metabolizam i reaktivnost su smanjeni. U tim uvjetima srce nije moglo podnijeti opterećenje i stalo je.
Pri postavljanju patoanatomske dijagnoze glavna bolest je krupozna upala pluća, budući da je uzrokovala smrt bolesnika. U ovom slučaju potrebno je navesti lokalizaciju, prevalenciju upalnog procesa i stadij bolesti. Početak dijagnoze: glavna bolest je lijevostrana donja lobarna lobarna pneumonija u fazi sive hepatizacije. U rubrici "komorbiditeti" potrebno je navesti aterosklerozu s oštećenjem srčanih žila (aterokalcinoza sa stenozom lumena lijeve koronarne arterije za 60%), difuznu maložarišnu kardioskleroza, masnu degeneraciju miokarda, senilni emfizem pluća. , difuzna pneumoskleroza. Tako je koncept "krupozne upale pluća" dobio dublji sadržaj u opisu popratnih bolesti. Takva dijagnoza omogućuje nam razumijevanje uzroka smrti ovog pacijenta.
Ako isti pacijent koji boluje od donje lobarne lobarne pneumonije razvije apsces u području fibrinozne upale, to će značajno pogoršati stanje bolesnika. Kao posljedica teške intoksikacije, moguće je oštro smanjenje reaktivnosti pacijenta i pojava apscesa u drugim režnjevima pluća. Putrefaktivne bakterije mogu ući u zahvaćena pluća kroz bronhe, uzrokujući gangrenu pluća i smrt bolesnika. U ovom slučaju, u dijagnozi nakon glavne bolesti - lijevostrane donje lobarne lobarne pneumonije, trebao bi postojati naslov "komplikacije", to će ukazivati na višestruke apscese i gangrenu lijevog pluća. Pridružene bolesti - isto. Apsces pluća je patogenetski povezan s osnovnom bolešću, to je njegova komplikacija.
Daleko od toga da je uvijek moguće cijelu patologiju otkrivenu obdukcijom opisati kao jednu temeljnu bolest. Često postoji nekoliko bolesti koje se smatraju temeljnom bolešću. Da bismo opisali takvu situaciju u dijagnozi, postoji rubrika "kombinirana temeljna bolest", koja nam omogućuje da navedemo nekoliko bolesti koje su dovele do smrti pacijenta kao glavne. U odnosu jedna na drugu, ove se bolesti definiraju kao konkurentne ili kombinirane.
Konkurentske bolesti- dvije ili više bolesti od kojih svaka sama ili svojim komplikacijama može dovesti bolesnika do smrti. Ova situacija se može objasniti uz pomoć situacije koja se često pojavljuje.
Stariji bolesnik hospitaliziran je zbog raka želuca u stadiju IV s višestrukim metastazama i propadanjem tumora. Nema sumnje da je pacijent na samrti i da mu više nije moguće pomoći. Tumor uzrokuje restrukturiranje mnogih procesa u tijelu, uključujući povećanje zgrušavanja krvi. U isto vrijeme, pacijent ima izraženu aterosklerozu koronarnih arterija, na toj pozadini razvija se tromboza silazne grane lijeve koronarne arterije, opsežni infarkt miokarda lijeve klijetke i akutno zatajenje srca. Bolesnica je umrla 12 sati nakon infarkta. Što se smatra glavnom bolešću koja je uzrokovala smrt bolesnika? Trebao je umrijeti od raka, ali u ovakvom stanju je još živio i možda bi poživio još koji dan. Pacijent bi, naravno, mogao umrijeti od infarkta miokarda, ali infarkt miokarda ne dovodi uvijek do smrti. Dakle, svaka od dvije bolesti mogla bi imati kobnu ulogu. Postoji natjecanje između dvije smrtonosne bolesti. U ovom slučaju, osnovna bolest je kombinirana i sastoji se od dvije konkurentne bolesti. Dijagnozu treba napisati na sljedeći način.
◊ Glavna kombinirana bolest: karcinom antruma želuca s raspadom tumora i višestrukim metastazama u perigastrične limfne čvorove, jetru, veliki omentum, tijela V i VII torakalnog kralješka. Kaheksija raka.
◊ Konkurentna bolest: infarkt anterolateralne stijenke lijeve klijetke, aterokalcinoza i tromboza silaznog ogranka lijeve koronarne arterije.
◊ Zatim treba opisati komplikacije i komorbiditete.
Često pacijent razvija nekoliko ozbiljnih bolesti u isto vrijeme.
Na primjer, 82-godišnji pacijent koji boluje od široko rasprostranjene ateroskleroze s pretežnom lezijom žila donjih ekstremiteta, koronarnih arterija srca i arterija mozga razvija aterosklerotsku gangrenu desnog stopala. Bio je hospitaliziran zbog nje. U klinici, na pozadini rastuće intoksikacije s hemolizom eritrocita, suprahepatičnom žuticom, oštećenom hematopoetskom funkcijom jetre, pacijent razvija infarkt miokarda. Dva dana kasnije, u pozadini rastuće kardiovaskularne insuficijencije, dolazi do ishemijskog moždanog udara u moždanom deblu i pacijent umire. Koja je bila glavna bolest koja je dovela do smrti? Prema ICD-10, ateroskleroza se ne smatra nosološkim oblikom, već je samo pozadina za razvoj infarkta miokarda ili cerebrovaskularnih bolesti. Svaka od tri bolesti mogla je uzrokovati smrt bolesnika. Glavna bolest je kombinirana i uključuje tri konkurentna nozološka oblika: gangrenu desnog stopala, infarkt miokarda lijeve klijetke i ishemijski moždani udar u moždanom deblu. Pozadina svih konkurentskih bolesti je ateroskleroza u fazi aterokalcinoze s pretežnom lezijom žila donjih ekstremiteta, koronarnih arterija i arterija mozga. Kao komplikaciju treba uzeti u obzir intoksikaciju i njezine morfološke manifestacije te edem i oteklinu mozga s ukliještenjem njegova stabljičnog dijela u foramen magnum. Zatim opisuju popratne bolesti: senilni emfizem, kamenje u žučnom mjehuru.
Kombinirane bolesti- bolesti različite etiologije i patogeneze, od kojih svaka pojedinačno nije uzrok smrti, ali vremenski se podudarajući i međusobno opterećujući dovode do smrti bolesnika.
Primjer kombiniranih bolesti je situacija kada je starija žena pala i slomila vrat bedrene kosti. Tom prilikom otišla je u bolnicu, gdje joj je urađena osteosinteza. Nakon toga pacijentica je provela tri tjedna na odjelu u prisilnom položaju na leđima. Razvila se bilateralna fokalna konfluentna pneumonija donjeg režnja i pacijent je umro. Međutim, ne postoji patogenetska veza između prijeloma vrata bedrene kosti i upale pluća, jer do upale pluća ne bi moglo doći niti bi dovela do smrti da su bolesniku davane vježbe disanja, masaža, odgovarajuća medikamentozna terapija i sl. Kongestivna upala pluća ne može se smatrati komplikacijom prijeloma kuka. Sam prijelom vrata bedrene kosti teško da je mogao biti uzrok smrti. Također je nemoguće smatrati da ove dvije bolesti nisu povezane jedna s drugom, makar samo zato što su nastale u isto vrijeme, a tijelo je istodobno reagiralo na traumu i upalu pluća. Prijelom vrata bedrene kosti kao glavna bolest je neupitan, jer je pacijentica zatražila liječničku pomoć i dobila liječenje od ove bolesti. Što je upala pluća, koja je nastala kasnije od prijeloma, ali je bila od značajne važnosti za smrt bolesnika? Upala pluća ne može biti glavna bolest, glavna bolest je prijelom kuka. Ni upala pluća nije mogla biti konkurentska bolest, budući da je malo vjerojatno da će prijelom kuka uzrokovati smrt. Za takve situacije postoji koncept kombinirane osnovne bolesti. U primjeru dijagnoza treba biti napisana na sljedeći način.
◊ Glavna kombinirana bolest: prijelom vrata lijeve bedrene kosti, stanje nakon osteosinteze.
◊ Kombinirana bolest: bilateralna fokalna konfluentna pneumonija donjeg režnja.
◊ Zatim slijedi rubrika "komplikacije", npr. gnojenje postoperativne rane u predjelu zgloba lijevog kuka ili astmatični sindrom kod bolesnika oboljelog od obostrane upale pluća.
◊ Nakon komplikacija, naznačene su popratne bolesti, na primjer, ateroskleroza s primarnom lezijom srčanih žila, kronična koronarna arterijska bolest itd.
osnovna bolest- bolest koja je imala značajnu ulogu u nastanku i nepovoljnom tijeku osnovne bolesti, razvoju smrtonosnih komplikacija. Može se uključiti pod naslov "osnovna bolest". Pojam pozadinske bolesti uveden je odlukom SZO 1965. godine, isprva se koristio pri formuliranju dijagnoze infarkta miokarda. Sada se ova rubrika koristi za mnoge bolesti.
Uvođenje koncepta "pozadinske bolesti" ima svoju povijest. Sve do sredine prošlog stoljeća infarkt miokarda kao komplikacija ateroskleroze ili hipertenzije nije bio zabilježen u statistici SZO, koja uzima u obzir samo osnovnu bolest. U međuvremenu je infarkt miokarda postao vodeći uzrok smrti u svijetu. Za razvoj mjera za njegovu prevenciju i liječenje bilo je potrebno imati statističke podatke o morbiditetu i mortalitetu od infarkta miokarda. Stoga je 1965. godine Skupština SZO usvojila posebnu rezoluciju: da bi se razvile mjere za prevenciju akutne koronarne arterijske bolesti, infarkt miokarda smatrati glavnom bolešću i od njega početi pisati dijagnozu. Međutim, shvaćajući da je infarkt miokarda patogenetski komplikacija ateroskleroze i hipertenzije, koncept pozadine bolesti i kao takve počeo razmatrati aterosklerozu i hipertenziju. Ovakav princip pisanja dijagnoze postupno se počeo primjenjivati i kod pisanja dijagnoze cerebrovaskularnih poremećaja, budući da su i oni komplikacije ateroskleroze ili hipertenzije te su povezani sa stenozom cerebralnih arterija s aterosklerotskim plakovima. Međutim, ateroskleroza arterija ne javlja se samo kod ovih bolesti. Dijabetes melitus, koji se javlja uz tešku aterosklerozu, također je naveden u dijagnozi kao pozadinska bolest. Trenutno se sve bolesti koje prethode razvoju osnovne bolesti i pogoršavaju njezin tijek često smatraju pozadinom.
polipatija- skupina glavnih bolesti, koju čine etiološki i patogenetski povezane bolesti ("obitelj bolesti") ili slučajna kombinacija bolesti ("udruga bolesti"). Polipatije se mogu sastojati od dvije ili više konkurentnih, kombiniranih i pozadinskih bolesti. U takvim slučajevima, neposredni uzrok smrti se uzima kao osnovna bolest.
Dakle, u kliničkoj i patoanatomskoj dijagnozi, rubrika "glavna bolest" može se sastojati od jednog nosološkog oblika, kombinacije konkurentskih ili kombiniranih bolesti, kombinacije glavnih i pozadinskih bolesti. Osim toga, ekvivalent osnovne bolesti, prema ICD-u, mogu biti komplikacije liječenja ili pogreške u medicinskim manipulacijama (jatrogenija).
Uzrok smrti. Završava patoanatomsku dijagnozu "Zaključak o uzroku smrti". Može biti početna i neposredna.
Početni uzrok smrti je bolest ili ozljeda koja je uzrokovala slijed bolesnih procesa koji su izravno doveli do smrti. U dijagnostici primarni uzrok smrti je osnovna bolest, koja je na prvom mjestu.
Neposredni uzrok smrti nastaje kao posljedica komplikacije osnovne bolesti.
Ishod bolesti mogu biti povoljni (oporavak) i nepovoljni (smrt). Povoljan ishod može biti potpun ili nepotpun.
Kompletan povoljan ishod - potpuni oporavak, popravak oštećenih tkiva, uspostavljanje homeostaze, mogućnost povratka normalnom životu i radu.
Nepotpuni povoljan ishod je pojava nepovratnih promjena u organima, invaliditet, razvoj kompenzacijskih i adaptivnih procesa u tijelu.
Na primjer, pacijent je podvrgnut lobektomiji zbog kavernozne tuberkuloze vrha desnog plućnog krila. Postojao je lijek za kavernoznu tuberkulozu, t.j. ishod bolesti uglavnom je povoljan. Međutim, pojavio se grub postoperativni ožiljak u srednjem režnju desnog plućnog krila, pojavio se kompenzatorni emfizem u srednjem i donjem režnju, a na mjestu bivšeg gornjeg režnja došlo je do proliferacije vezivnog tkiva. To je dovelo do deformacije prsnog koša, zakrivljenosti kralježnice i pomaka srca. Takve promjene nedvojbeno utječu na prognozu porođaja i stil života pacijentice.
RAZLIKA DIJAGNOZA
Patoanatomska dijagnoza mora se usporediti s kliničkom dijagnozom. Rezultati autopsije i dijagnoza obično se analiziraju zajedno s liječnikom. To je neophodno radi konačnog razjašnjenja etiologije, patogeneze i morfogeneze bolesti u ovog bolesnika. Usporedba dijagnoza važan je pokazatelj kvalitete rada zdravstvene ustanove. Velik broj podudarnosti kliničkih i patoanatomskih dijagnoza ukazuje na dobar rad bolnice, visoku profesionalnost osoblja. No, između kliničkih i patoanatomskih dijagnoza uvijek postoji jedan ili onaj postotak odstupanja. Dijagnozu može otežati teško stanje bolesnika ili neadekvatna procjena njegovih osjećaja. Moguće su pogreške u laboratorijskim studijama, netočna interpretacija rendgenskih podataka, nedovoljno iskustvo liječnika itd. Neslaganje između kliničkih i patoanatomskih dijagnoza je neizbježno, govorimo o broju takvih neslaganja.
Razlozi odstupanja između kliničke i patoanatomske dijagnoze mogu biti objektivni i subjektivan.
cilj razlozi dijagnostičkih pogrešaka: kratki boravak pacijenta u bolnici, njegovo teško stanje, uključujući nesvjesticu, što ne dopušta provođenje potrebnih studija, poteškoće u dijagnosticiranju, na primjer, rijetke bolesti.
subjektivan razlozi: nedovoljan pregled bolesnika ako je to moguće, pogrešna interpretacija laboratorijskih i radiografskih podataka zbog nedovoljnog stručnog znanja, pogrešan zaključak konzultanta, pogrešna konstrukcija kliničke dijagnoze.
Posljedice dijagnostičke pogreške i odgovornost liječnika za nju mogu biti različite. Ovisno o prirodi, uzrocima i posljedicama pogrešaka, odstupanja u dijagnozama dijele se u tri kategorije. Dodatno se uzima u obzir razlika u osnovnoj bolesti, komplikacija osnovne bolesti i lokalizacija patološkog procesa. Ako postoji odstupanje između kliničke i patoanatomske dijagnoze, potrebno je navesti razlog odstupanja.
U kliniku je hitno dopremljen 65-godišnji pacijent u besvjesnom stanju. Rođaci su izvijestili da je patio od hipertenzije. Dostupni klinički pregled, uključujući punkciju spinalnog kanala i konzultacije s neurologom, omogućio je posumnjati na cerebralno krvarenje. Poduzete su potrebne mjere u skladu s dijagnozom, ali su bile neučinkovite i 18 sati nakon prijema u jedinicu intenzivnog liječenja bolesnica je umrla. Na rezu je otkriven rak pluća s metastazama u mozgu i krvarenjem u području metastaze. Postoji razlika u dijagnozama. Ali za to se ne mogu kriviti liječnici, jer. dali su sve od sebe da utvrde osnovnu bolest. Međutim, zbog teškog stanja pacijentice, liječnici su mogli samo utvrditi lokalizaciju patološkog procesa koji je uzrokovao kliničke simptome, te su pokušali spasiti pacijenticu. Ovo je neslaganje između dijagnoza prema nosološkom obliku kategorije 1. Razlozi odstupanja su objektivni: težina pacijentovog stanja i kratkoća njegovog boravka u bolnici.
◊ Na primjer, u klinici je pacijentu dijagnosticiran karcinom glave gušterače, a na presjeku je pronađen karcinom velike duodenalne papile. Postoji razlika u dijagnozama prema lokalizaciji patološkog procesa. Razlog neusklađenosti dijagnoza je objektivan, jer su simptomi na obje lokalizacije tumora u terminalnoj fazi bolesti identični, a dijagnostička pogreška nije utjecala na ishod bolesti.
◊ Moguća je i druga situacija. Bolesnik star 82 godine primljen je na odjel s dijagnozom "Sumnja na karcinom želuca". Po prijemu je podvrgnuta laboratorijskom pregledu, učinjen je EKG kojim je utvrđena kronična koronarna bolest. Na fluoroskopiji želuca nije bilo dovoljno dokaza o prisutnosti tumora. Planirali su ponoviti studiju za nekoliko dana, ali nisu. Ipak, rak želuca iz nekog razloga nije izazvao sumnje i pacijent nije dodatno pregledan. 60. dana boravka na odjelu pacijentica je umrla, postavljena joj je klinička dijagnoza: "Karcinom tijela želuca, metastaze na jetri". Na rezu je doista pronađen mali karcinom, ali fundusa želuca, bez metastaza, a uz to i opsežni infarkt miokarda lijeve klijetke prije najmanje tri dana. Posljedično, postoje konkurentne bolesti - rak želuca i akutni infarkt miokarda. Neprepoznavanje jedne od konkurentskih bolesti je razlika u dijagnozi, jer svaka od bolesti može uzrokovati smrt. S obzirom na dob i stanje bolesnika, teško je bilo moguće radikalno kirurško liječenje karcinoma želuca (gastrektomija, ezofago-intestinalna anastomoza). Međutim, infarkt miokarda je trebalo liječiti i liječenje bi moglo biti učinkovito, iako se to ne može reći. Analiza anamneze pokazala je da su obilasci dežurnog liječnika i šefa odjela bili formalne prirode, nitko nije obraćao pažnju na to da se laboratorijske pretrage i EKG nisu ponavljali 40 dana. Nitko nije primijetio da pacijent ima simptome infarkta miokarda, pa nisu provedene potrebne studije, što je dovelo do dijagnostičke pogreške. Ovo je 2. kategorija odstupanja između kliničkih i patoanatomskih dijagnoza za konkurentsku bolest, ali je razlog odstupanja u dijagnozama subjektivan - nedovoljan pregled bolesnika, iako su za to postojali svi uvjeti. Pogreška je posljedica nesavjesnog obavljanja svojih dužnosti od strane liječnika odjela.
Odstupanja u dijagnozama kategorije 3 - dijagnostička pogreška dovela je do pogrešne medicinske taktike, što je imalo kobne posljedice za pacijenta. Ova kategorija odstupanja u dijagnozama često graniči s medicinskim zločinom, za koji liječnik može biti pozvan na kaznenu odgovornost.
Na primjer, na odjelu se liječi pacijent s dijagnozom "intersticijske upale pluća", ali simptomi bolesti nisu sasvim tipični, a liječenje je neučinkovito. Pozvan je konzultant ftizijatar. Posumnjao je na plućnu tuberkulozu i naredio niz dijagnostičkih testova, uključujući tuberkulinske kožne testove, ponovljene testove sputuma i CT desnog plućnog krila. Međutim, liječnik je ispunio samo jednu preporuku: poslao je ispljuvak na analizu, dobio je negativan nalaz i više nije pregledavao ispljuvak. Liječnik nije ispunio ostale preporuke, ali je nastavio provoditi neučinkovito liječenje. Tri tjedna nakon konzultacije s ftizijatrom pacijent je umro. U kliničkoj dijagnozi glavna bolest je nazvana intersticijska pneumonija donjeg i srednjeg režnja desnog plućnog krila. Na rezu je otkrivena tuberkulozna kazeozna pneumonija desnog plućnog krila, koja je uzrokovala tešku intoksikaciju i smrt bolesnika. U ovom slučaju pogrešna dijagnoza, a bez objektivnih razloga, dovela je do pogrešnog, neučinkovitog liječenja i smrti bolesnika. Slijedeći preporuke ftizijatra konsultanta, dijagnoza bi se mogla ispravno postaviti, bolesnik bi se mogao prebaciti na ftizijatrijsku kliniku, gdje bi se provela posebna obrada. Dakle, radi se o diskrepanciji između dijagnoza treće kategorije, kada je pogrešna klinička dijagnoza dovela do pogrešnog liječenja i smrtnog ishoda bolesti. Razlog dijagnostičke pogreške je subjektivan, postao je moguć kao rezultat nedovoljnog pregleda pacijenta i nepoštivanja preporuka savjetnika.
Dijagnostičke pogreške zahtijevaju sveobuhvatnu analizu kako se više ne bi ponavljale. Za takvu analizu potrebni su kliničko-anatomski sastanci koji bi se trebali održavati u svakoj bolnici jednom tromjesečno uz nazočnost glavnog liječnika i voditelja patoanatomskog odjela. Na skupovima sudjeluju svi liječnici bolnice. Razmatraju se slučajevi neslaganja između kliničkih i patoanatomskih dijagnoza, izvješćuju kliničari i patolozi. Osim toga, nužno je imenovan protivnik - jedan od najiskusnijih liječnika bolnice, koji nije imao nikakve veze s predmetom koji se razmatra. Opći razgovor pomaže otkriti uzroke dijagnostičke pogreške, a po potrebi uprava bolnice poduzima odgovarajuće mjere. Osim dijagnostičkih i terapijskih pogrešaka, na kliničkim i anatomskim skupovima raspravlja se o rijetkim slučajevima, osobito ako su ispravno dijagnosticirani. Kliničko-anatomske konferencije bitna su stručna škola za sve bolničke liječnike.
JATROGENIJA
Jatrogenija - bolesti ili komplikacije bolesti povezane s djelovanjem medicinskog osoblja. U dijagnozi su uključeni u rubriku "osnovna bolest". Jatrogeni (od grč. iatros- liječnik i geni- nastale, oštećene) - sve štetne posljedice preventivnih, dijagnostičkih, terapijskih zahvata ili postupaka koje su dovele do poremećaja tjelesnih funkcija, invaliditeta ili smrti bolesnika. Jatrogenija povezana s postupcima liječnika može se pripisati medicinskim pogreškama i medicinskim prekršajima, odnosno zločinima.
Liječnička pogreška je savjesna pogreška liječnika u obavljanju profesionalne dužnosti, nju ovaj liječnik ne može predvidjeti i spriječiti.Liječnička pogreška nije vezana uz nemaran odnos liječnika prema svojim dužnostima, neznanje ili zlonamjerno postupanje. Liječnička pogreška - u većini slučajeva posljedica je nedovoljnog stručnog iskustva, nepostojanja potrebnih laboratorijskih ili instrumentalnih mogućnosti za pravilnu dijagnozu i liječenje.
Liječnička greška je kad liječnik, imajući sve mogućnosti predvidjeti i spriječiti posljedice bolesti ili ozljede te pružiti pomoć bolesniku, zbog zanemarivanja svojih profesionalnih dužnosti ili iz sebičnih pobuda provodi liječenje koje je dovelo do teški, ponekad smrtonosni ishod bolesti. Činjenicu medicinskog kaznenog djela ili prekršaja može utvrditi samo sud.
Jatrogenija može biti posljedica taktičkih ili tehničkih pogrešaka liječnika.
Taktičke pogreške: pogrešan izbor metoda istraživanja zbog podcjenjivanja stupnja rizika od manipulacije (dob pacijenta, povijest bolesti, individualni odgovor na manipulaciju), pogrešan izbor indikacija za operaciju ili davanje lijekova, profilaktička cijepljenja itd.
PATOMORFOZA
Patomorfoza (od grč. patos- bolest i morfoza- formiranje) - trajna promjena kliničkih i morfoloških manifestacija bolesti pod utjecajem čimbenika okoliša. Poznavanje i razumijevanje patomorfoze je važno, jer promjena slike bolesti dovodi do promjene njezine dijagnoze, liječenja i prevencije. To zahtijeva razvoj novih dijagnostičkih metoda i lijekova, koji zauzvrat utječu na patogene. Posljedica može biti promjena epidemiologije bolesti, a posljedično i promjena epidemioloških i preventivnih mjera koje se provode na razini cjelokupnog zdravstvenog sustava.
Patomorfoza može biti istinita i lažna.
Prava patomorfoza Dijele se na opće (prirodne), koje se sastoje u promjeni opće panorame bolesti i privatne, koje odražavaju promjene u određenoj bolesti.
Opća patomorfoza povezana je s evolucijom vanjskog svijeta, uključujući promjene u patogenima, njihovu interakciju s ljudima i životinjama, pojavu novih patogena, nove čimbenike koji utječu na ljude (zračenje, nakupljanje raznih kemikalija u atmosferi itd.). To mijenja ukupnu panoramu bolesti. Dakle, u devetnaestom stoljeću. epidemiološku sliku u svijetu karakteriziraju bakterijske infekcije, u 20. stoljeću - kardiovaskularne i onkološke bolesti, u 21. stoljeću. obećava da će biti doba virusnih infekcija. Međutim, prirodni opći patomorfizam događa se tijekom stoljeća i stoga je jedva primjetan.
Privatna patomorfoza može biti prirodna (spontana) i inducirana (terapijska).
◊ Spontana parcijalna patomorfoza je posljedica promjene vanjskih uzroka razvoja bolesti, koji nisu uvijek poznati. Primjerice, ne zna se kada i zašto kolera nastaje, zašto je azijsku koleru, koja je stotinama godina pustošila planetom, zamijenila kolera koju uzrokuje El Tor vibrio, koja protiče manje katastrofalno. Privatna spontana patomorfoza može biti posljedica promjene u konstituciji osobe, tj. unutarnji uzroci bolesti. Odražava iste obrasce kao i opća patomorfoza, ali s obzirom na specifičnu bolest.
◊ Inducirana (terapijska) patomorfoza je od puno veće važnosti u svakodnevnom životu. To je umjetno izazvana promjena određene bolesti uz pomoć različitih mjera ili određene terapije lijekovima. Tako je dugotrajno cijepljenje djece protiv tuberkuloze odmah nakon rođenja dovelo do pomaka u incidenciji tuberkuloze s dobi od 4-5 godina na dob od 13-14 godina, tj. do razdoblja kada je formiranje imunološkog sustava gotovo završeno, a tuberkuloza izgubila svoje kobno značenje. Osim toga, nestala je najakutnija tuberkulozna sepsa i tuberkulozni meningitis. Širok arsenal specifičnih lijekova dramatično je smanjio smrtnost od akutnih oblika bolesti, životni vijek bolesnika značajno se produžio, ali su počeli prevladavati kronični oblici tuberkuloze. Bilo je moguće smanjiti broj masivnih plućnih krvarenja, ali cirotični oblici tuberkuloze javljaju se češće s razvojem zatajenja plućnog srca i amiloidoze. Pod utjecajem preventivnih mjera došlo je do promjene epidemiologije i simptoma mnogih dječjih infekcija i dr. Stoga je umjetna patomorfoza odraz uspjeha preventivne i kliničke medicine.
◊ Međutim, iskustvo naše zemlje, koja je pretrpjela pad socioekonomskog standarda stanovništva, kolaps farmaceutske industrije, nagli pad zdravstvenih mogućnosti, uključujući sanitarnu i epidemiološku službu, prestanak preventivna cijepljenja djece i druge poteškoće, pokazala je da ako se inducirana patomorfoza konstantno ne održava, onda ona nestaje. Na primjer, uništenje antituberkulozne službe u zemlji dovelo je do povratka tuberkuloze svojoj epidemiologiji i klinici, karakterističnoj za početak dvadesetog stoljeća. čime se približila pokazateljima koji upućuju na epidemiju ove bolesti.
Lažna patomorfoza- prividna promjena bolesti. Na primjer, među bolestima male djece poznate su rubeola i kongenitalna gluhoća. No, kako su se saznanja o infekciji produbljivala, postalo je jasno da gluhoća nije samostalna bolest, već komplikacija rubeole od koje je fetus obolio u prenatalnom razdoblju. Uz ranu dijagnozu i liječenje rubeole, urođena gluhoća je nestala. Nestanak kongenitalne gluhoće kao neovisne bolesti je lažna patomorfoza.
Dakle, glavne odredbe nosologije omogućuju nam razumijevanje obrazaca razvoja bolesti, što je ključ njihove uspješne dijagnoze i liječenja. Nozologija nameće korištenje međunarodnih pravila potrebnih za interakciju međunarodne medicinske zajednice.
Usporedba kliničkih i patoanatomskih dijagnoza jedan je od oblika kontrole kvalitete dijagnostičkog i medicinskog rada, važan način utjecaja na organizaciju medicinske skrbi, mogućnost kontinuiranog stručnog usavršavanja liječnika.
1. Usporedba se provodi prema tri rubrike, koje trebaju sadržavati konačnu kliničku i konačnu patoanatomsku dijagnozu: a) osnovna bolest; b) komplikacije; c) komorbiditeti. Usporedba se temelji na nozološkom principu.
Osnovna bolest ("početni uzrok smrti" prema MKB-10) je bolest ili ozljeda koja je uzrokovala niz bolesnih procesa koji su izravno doveli do smrti.
Komplikacije su patološki procesi i sindromi koji su patogenetski povezani s osnovnom bolešću, značajno pogoršavaju tijek bolesti i pridonose smrti.
Popratna bolest je nozološka jedinica, sindrom, etiološki i patogenetski nepovezan s osnovnom bolešću, koji ne utječe na njezin tijek.
Kliničke i patoanatomske dijagnoze trebale bi odražavati etiologiju i patogenezu bolesti, logički opravdan vremenski slijed promjena, intranosološke karakteristike (tip tijeka, stupanj aktivnosti, stadij). Formulacija koristi moderne termine i klasifikacijske sheme, a kodiranje se provodi u skladu s naslovima ICD-10. Termin za postavljanje kliničke dijagnoze prikazan je na naslovnoj stranici iu epikrizi povijesti bolesti. Dijagnoza treba biti što potpunija, uključivati cijeli kompleks patoloških promjena, uključujući i one uzrokovane medicinskim utjecajima, ne biti formalna, već "dijagnoza određenog pacijenta".
2. Glavne kliničke i patoanatomske dijagnoze mogu uključivati jednu ili više nozoloških cjelina. U potonjem slučaju, dijagnoza se naziva kombiniranom, a kada se formulira, razlikuju se sljedeće:
Konkurentne bolesti - dvije ili više bolesti, od kojih svaka za sebe može dovesti do smrti;
Kombinirane bolesti - same po sebi nisu fatalne, već u kombinaciji, razvijaju se istodobno, pogoršavaju tijek bolesti i dovode do smrti;
Pozadinske bolesti su nozološke jedinice koje su imale značajnu ulogu u nastanku i nepovoljnom tijeku osnovne bolesti te pridonijele nastanku teških, ponekad i smrtonosnih komplikacija.
3. U skladu sa zahtjevima ICD-a i drugih regulatornih dokumenata, pojedinačni sindromi i komplikacije mogu se prikazati kao glavna bolest u dijagnozi. Riječ je uglavnom o cerebrovaskularnim bolestima (KVB) i koronarnim bolestima srca (KBS) zbog njihove posebne učestalosti i društvenog značaja kao najvažnijeg uzroka invaliditeta i smrtnosti stanovništva (istodobno, hipertenzija i ateroskleroza ne bi smjele nestati iz dijagnoza). Prethodno se također odnosi na slučajeve jatrogene kategorije III.
4. Usporedbu kliničkih i patoanatomskih dijagnoza, u pravilu, neovisno o duljini boravka u zdravstvenoj ustanovi, trebaju zajednički provoditi patolog i ordinirajući liječnik, za što je obavezna prisutnost potonjeg na obdukciji. Rezultat usporedbe dijagnoza treba biti iskaz sljedećih činjenica:
Glavna klinička i patoanatomska dijagnoza se poklapaju ili ne poklapaju. Ako postoji odstupanje, postoji odstupanje u dijagnozama osnovne bolesti;
Dijagnoze u rubrikama "pozadinske bolesti", "komplikacije" i "komorbiditeti" podudaraju se ili ne podudaraju. Postoje odstupanja u dijagnozama za ove rubrike.
Sljedeće opcije uključene su u odjeljak s odstupanjem prema osnovnoj bolesti:
1) Divergencija dijagnoza prema nozološkom principu, prema etiologiji procesa, prema lokalizaciji lezije (uključujući nedostatak indikacija o temi procesa u kliničkoj dijagnozi).
2) Neprepoznavanje jedne od bolesti uključenih u kombiniranu dijagnozu.
3) Zamjena nosološkog oblika sindromom, komplikacija (osim KVB i IHD).
4) Pogrešna formulacija kliničke dijagnoze (nepridržavanje etiopatogenetskog načela, nedostatak rubrikacije, procjena komplikacije kao osnovne bolesti ili osnovne bolesti kao popratnog procesa).
5) Neprepoznavanje tijekom života jatrogene kategorije III. Rezultate usporedbe dijagnoza patolog unosi u kliničku i patoanatomsku epikrizu, saopštava ih nadležnom liječniku i zajednički raspravlja na sastancima kliničko-anatomskog savjetovanja, liječničkog povjerenstva i povjerenstva za ispitivanje smrtnih ishoda. (CLI).
5. Nakon utvrđivanja činjenice odstupanja u dijagnozama za osnovnu bolest treba odrediti kategoriju odstupanja.
U kategoriju I spadaju slučajevi kod kojih bolest nije prepoznata u prethodnim fazama, au ovoj zdravstvenoj ustanovi nije bilo moguće postaviti ispravnu dijagnozu zbog težine stanja bolesnika, kratkog trajanja boravka bolesnika u ovoj ustanovi i dr. objektivne poteškoće.
Kategorija II uključuje slučajeve u kojima bolest u ovoj ustanovi nije prepoznata zbog nedostataka u pregledu bolesnika; no valja imati na umu da točna dijagnoza ne mora nužno imati presudan utjecaj na ishod bolesti. No, mogla se i morala postaviti točna dijagnoza.
Samo II i III kategorija odstupanja između kliničkih i patoanatomskih dijagnoza izravno su vezane uz zdravstvenu ustanovu u kojoj je pacijent preminuo. I. kategorija odstupanja između dijagnoza odnosi se na one bolnice koje su pružale medicinsku skrb bolesniku u ranijim stadijima njegove bolesti i prije hospitalizacije u bolnici u kojoj je bolesnik umro. Raspravu o ovoj skupini odstupanja u dijagnozama treba ili prenijeti u te ustanove, ili medicinsko osoblje potonjih treba biti nazočno na konferenciji u bolnici u kojoj je pacijent umro.
Nakon usporedbe glavnih dijagnoza, uspoređuje se najvažnije komplikacije i popratne bolesti. Ukoliko se najvažnije komplikacije ne dijagnosticiraju, slučaj treba tumačiti upravo kao nepodudarnost dijagnoza za ovu dionicu, a ne kao konstataciju neprepoznate komplikacije s podudarnošću u dijagnozi osnovne bolesti.
6. Od nemale važnosti u procjeni stupnja dijagnoze je faktor vremena. Stoga je uputno, uz usporedbu dijagnoza, razjasniti je li glavna klinička dijagnoza bila pravodobna ili ne, jesu li komplikacije dijagnosticirane pravodobno ili kasno, je li kasna dijagnoza utjecala na ishod bolesti. Kratkim boravkom bolesnika u bolnici uvjetno se smatra razdoblje kraće od 24 sata (za hitne pacijente razdoblje se skraćuje i individualizira).
7. Utvrđivanje kategorije odstupanja između kliničke i patoanatomske dijagnoze nužno mora biti popraćeno utvrđivanjem uzroka odstupanja, često nedostataka u radu liječnika.
Razlozi odstupanja u dijagnozama dijele se u 2 velike skupine: objektivni i subjektivni. Objektivni razlozi uključuju slučajeve kada je bilo nemoguće postaviti dijagnozu (kratko trajanje pacijentovog boravka u bolnici, težina njegovog stanja, atipični tijek bolesti itd.). Subjektivni razlozi uključuju nedostatke u pregledu pacijenta, nedovoljno iskustvo liječnika, pogrešnu procjenu rezultata laboratorijskih i drugih studija.
8. Konačnu prosudbu o kategoriji nesuglasja između kliničke i patoanatomske dijagnoze, njezinim uzrocima ima KILI i liječničko povjerenstvo. Istodobno, o dijagnozi raspravlja ne samo kliničar, već i patolog, jer objektivne i subjektivne dijagnostičke pogreške mogu se napraviti i tijekom patomorfološke studije. U ovom slučaju razlozi objektivnih pogrešaka uključuju nemogućnost provedbe pune detaljne obdukcije, nemogućnost provedbe mikroskopskog pregleda presječnog materijala i drugih analiza - bakterioloških, biokemijskih i dr., u potrebnom opsegu. Subjektivni uzroci pogrešaka uključuju nedovoljnu osposobljenost disektora, netočnu interpretaciju morfoloških značajki, tehnički nepismenu ili nepotpunu obdukciju, nedostatak potrebnih dodatnih studija (mikroskopskih, bakterioloških, viroloških, biokemijskih) u uvjetima kada su dostupne za izvođenje. To također uključuje podcjenjivanje kliničkih podataka, nevoljkost konzultacije s iskusnijim stručnjakom, želju da se patoanatomska dijagnoza "prilagodi" kliničkoj.
U spornim situacijama, kada se mišljenja kliničara i patologa ne poklapaju, a nakon analize slučaja na liječničkom povjerenstvu, službeno se usvaja stajalište patologa. Za daljnju raspravu materijali se mogu prenijeti glavnim i vodećim stručnjacima relevantnog profila.
Koncepti "podudarnosti" ili "odstupanja" kliničkih i patoanatomskih dijagnoza primjenjivi su samo za usporedbu (usporedbu) naslova "Glavna bolest" (početni uzrok smrti).
Usporedba dijagnoza za druge kategorije, posebno za komplikacije, za
smrtna komplikacija (izravni uzrok smrti), glavne popratne bolesti se provode odvojeno i, ako se ne poklapaju, to se ne bilježi kao odstupanje u dijagnozama, već se dodatno ukazuje, npr. u kliničkoj i anatomskoj epikrizi : dijagnoze su se podudarale, ali smrtna komplikacija (ili popratna bolest) nije prepoznata.
Pri usporedbi dijagnoza uzima se u obzir samo konačna klinička dijagnoza koja se stavlja na poleđinu naslovne stranice anamneze ili se kao konačna navodi u ambulantnom kartonu umrlog. Neklasificirane ili s upitnikom kliničke dijagnoze ne dopuštaju njihovu usporedbu s patoanatomskom, što se smatra neslaganjem dijagnoza u kategoriji II (subjektivni razlozi - pogrešna formulacija ili formulacija kliničke dijagnoze).
Pri odlučivanju o podudarnosti ili neslaganju dijagnoza uspoređuju se sve nosološke jedinice navedene u sastavu osnovne bolesti. Uz kombiniranu podležeću bolest, bilo koja od konkurentskih, kombiniranih, pozadinskih bolesti koje nisu dijagnosticirane, kao i njihova hiperdijagnostika, predstavljaju odstupanje u dijagnozama. U patoanatomskoj dijagnozi, u odnosu na kliničku, može se promijeniti redoslijed konkurentskih ili kombiniranih bolesti (ona koja je bila na prvom mjestu prijeći će na drugo i obrnuto). To treba izbjegavati i, u slučajevima preklapanja dijagnoza, treba ostaviti redoslijed usvojen u konačnoj kliničkoj dijagnozi. Međutim, ako postoji uvjerljiv objektivan razlog za promjenu redoslijeda nozoloških oblika u dijagnozi, ali su sve nozološke jedinice uključene u kombiniranu temeljnu bolest iste, dijagnoze se podudaraju, a razlog promjene strukture dijagnoze potkrepljuje se kliničkom i anatomskom epikrizom.
Neslaganje između dijagnoza je neslaganje između bilo koje nozološke jedinice iz naslova osnovne bolesti u smislu njezine biti (prisutnost u patoanatomskoj dijagnozi druge nozologije - poddijagnosticiranje ili odsutnost ove nozologije - naddijagnosticiranje), lokalizacijom (uključujući u organima kao što su želudac, crijeva, pluća, glava mozak, maternica i cerviks, bubrezi, gušterača, srce itd.), po etiologiji, po prirodi patološkog procesa (na primjer, po prirodi moždanog udara - ishemijski infarkt ili intracerebralno krvarenje), kao i slučajevi kasne (nepravovremene) dijagnoze. Činjenica zakašnjele (nepravovremene) dijagnoze utvrđuje se skupno, tijekom kliničkog stručnog povjerenstva.
U slučaju odstupanja u dijagnozama, navedena je kategorija odstupanja (kategorija dijagnostičke pogreške) i razlog odstupanja (jedna od skupina objektivnih i subjektivnih).
Kategorije odstupanja u dijagnozama ukazuju kako na objektivnu mogućnost ili nemogućnost ispravne intravitalne dijagnoze, tako i na značaj dijagnostičke pogreške za ishod bolesti.
I kategorija odstupanja u dijagnozama - u ovoj zdravstvenoj ustanovi nije bilo moguće postaviti ispravnu dijagnozu, a dijagnostička pogreška (često učinjena prilikom prethodnog obraćanja pacijenata za liječničku pomoć) više nije utjecala na ishod bolesti u ovoj zdravstvenoj ustanovi. Razlozi za odstupanje dijagnoza u kategoriji I uvijek su objektivni.
II kategorija odstupanja u dijagnozama - u ovoj zdravstvenoj ustanovi bila je moguća točna dijagnoza, međutim dijagnostička pogreška nastala iz subjektivnih razloga nije bitno utjecala na ishod bolesti.
Dakle, odstupanja u dijagnozama u kategoriji II uvijek su rezultat subjektivnih razloga.
III kategorija odstupanja u dijagnozama - u ovoj zdravstvenoj ustanovi bila je moguća ispravna dijagnoza, a dijagnostička pogreška dovela je do pogrešne medicinske taktike, tj. dovela do nedovoljnog (neadekvatnog) ili nepravilnog liječenja, što je imalo presudnu ulogu u smrtnom ishodu bolesti.
Razlozi neslaganja između dijagnoza u kategoriji III uvijek su subjektivni.
Slučajeve odstupanja u dijagnozama, posebno u kategoriji III, ne treba poistovjećivati s jatrogenijom.
Objektivni razlozi odstupanja u dijagnozama uključuju sljedeće:
1. Kratki boravak bolesnika u zdravstvenoj ustanovi (kratki boravak). Za većinu bolesti normativno dijagnostičko razdoblje je 3 dana, ali za akutne bolesti koje zahtijevaju hitnu, hitnu, intenzivnu njegu, uključujući slučajeve hitne operacije, ovo razdoblje je individualno i može trajati nekoliko sati.
2. Poteškoće u dijagnosticiranju bolesti. Korišten je cijeli niz dostupnih dijagnostičkih metoda, ali atipičnost, zamagljenost manifestacija bolesti i rijetkost ove bolesti nisu dopuštali postavljanje točne dijagnoze.
3. Ozbiljnost stanja pacijenta. Dijagnostički postupci bili su potpuno ili djelomično nemogući, jer bi njihova provedba mogla pogoršati stanje bolesnika (postojale su objektivne kontraindikacije).
Subjektivni razlozi odstupanja u dijagnozama uključuju sljedeće:
1. Nedovoljno pregledavanje bolesnika.
2. Podcjenjivanje anamnestičkih podataka.
3. Podcjenjivanje kliničkih podataka.
4. Netočna interpretacija (podcjenjivanje ili precjenjivanje) podataka iz laboratorijskih, radioloških i drugih dodatnih istraživačkih metoda.
5. Podcjenjivanje ili precjenjivanje mišljenja konzultanta.
6. Pogrešna konstrukcija ili dizajn konačne kliničke dijagnoze.
7. Ostali razlozi.
Treba navesti samo jedan, glavni razlog nepodudarnosti dijagnoza, jer zaključak koji sadrži više razloga istodobno (kombinacija objektivnih i subjektivnih razloga) izuzetno otežava naknadnu statističku analizu.
Pitanja za kontrolu i ponavljanje
1. Definirajte pojmove kao što su etiologija, patogeneza, nosologija, sindrom, nosološka jedinica.
2. Kakva je struktura kliničke i patoanatomske dijagnoze.
3. Definirajte osnovnu bolest.
4. Kako razumijevate pojam kompetitivne bolesti i popratne bolesti, kojoj kategoriji dijagnoze pripadaju.
5. Što je komplikacija osnovne bolesti.
6. Je li u konačnoj kliničkoj i patoanatomskoj dijagnozi potrebno navesti komplikacije reanimacije i intenzivnog liječenja.
7. Kako razumijete pojam "jatrogene bolesti".
8. Navedite vrste jatrogenija i njihovo mjesto u strukturi završnih kliničkih i patoanatomskih dijagnoza.
9. Opišite ciljeve kliničkih i anatomskih analiza koje se provode u zdravstvenim ustanovama.
11. Imenujte "uniterm" za nozološke jedinice.
Književnost
Paltsev, M. A. Vodič za biopsiju-sekcijski tečaj / M. A. Paltsev, V. L. Kovalenko, N. M. Anichkov. - M.: Medicina, 2004. - 256 str. – (Nastavna literatura za studente medicine).
Fingers, magistar humane patologije. U 3 sveska / M. A. Paltsev, N. M. Anichkov, P. F. Litvitsky. - M.: Medicina, 2007. - (Edukativna literatura za studente medicinskih sveučilišta).
Rykov, V. A. Referentna knjiga patologa. - Rostov n / a: Phoenix, 2004. - 256 str.
Priručnik privatne humane patologije. U 2 sveska / ur. N. K. Khitrova, D. S. Sarkisova, M. A. Paltseva. - M.: Medicina, 2005.
Sarkisov, D.S. O nekim trendovima u sadašnjoj fazi razvoja opće patologije / D.S. Sarkisov // Arch. Pogladiti. - 1996. - br. 3. - S. 3-7.
Tematski sadržaj (Za život)
prethodno povezano…………………………………… sljedeće povezano
prethodni o drugim temama…………… sljedeći o drugim temama
Uzeo sam mobitel. Glas sugovornika bio je beživotan i spor, poput čovjeka koji se pomirio s porazom.
Halo, profesore, gnjavi vas glavni liječnik bolnice ***. Moram vas obavijestiti da se naši planovi zajedničkog rada neće ostvariti - završavamo do kraja godine i zatvaramo.
- A zašto, golubice? Čini se da je sve bilo u redu, čak je i ministarstvo neki dan konačno trebalo dati tomograf neurologiji?
- Bio sam tamo. Ukoren. Rekli su da ne radimo dobro i da nas gase. Tako da večeras imamo sastanak radnog kolektiva.
- To je kao loš posao?
- Veliki udio odstupanja u dijagnozama.
- Što?
- Ovo je njihova nova moda. Počeli su pisati da naši doktori imaju 30% odstupanja u dijagnozama, što znači da su sami uništili 30% pacijenata. Sada svi u ministarstvu trče okolo, galame, traže smanjenje. Podigli su nam prijavu...sada i zatvaraju...
- Ali, dragi moj, tih 30 posto koje oni vole citirati je iz referata na skupu o organizaciji zdravstva, gdje je rečeno da je 30 posto razlika ne samo u dijagnozama, nego u dijagnozi i post mortem dijagnozi. Uostalom, tamo je jasno rečeno da je tih 30% svjetski prosjek, a često se objašnjava činjenicom da liječnici pišu dijagnoze na temelju simptoma, a patolozi dijagnoze na temelju uzroka smrti. Na primjer, ako je narkomanka pozvana na predoziranje, tada hitna pomoć u uzrok smrti upiše "akutno zatajenje srca", jer ona ne može napisati ništa drugo, nema testova.
- Znam, ali jesi li to "njima" pokušao objasniti?
– Aha, to znači da su smislili neki novi čarobni indikator i sad ga zajebavaju... Dakle, draga moja, odmah idi u ministarstvo i tamo potpiši protokol o namjerama da se obvezuješ imati u bolnici, počevši od trenutka postavljanja tomografa, postotak odstupanja između glavnih dijagnoza nije veći od 5%, inače vam ne smeta trenutno zatvaranje bez protesta i naknade ...
- Profesore - Jeste li poludjeli?
“Poslije ću objasniti, vrijeme je dragocjeno, moramo stići na vrijeme prije nego što se izda prethodna odluka po nalogu. I ići ću u bolnicu da te dočekam. Samo ne zaboravite - ugovor je u pisanom obliku, i da postoje odstupanja u glavnim dijagnozama. I ne brinite za 5% - i nećete ih dobiti ...
=================
Dva sata kasnije sjedio sam na sastanku radnog kolektiva i sa zanimanjem slušao kako šefica računovodstva, kadrovik i pravnik u tri glasa govore doktorima da će ih zatvoriti zbog lošeg rada liječnika, da će budala napraviti točna dijagnoza tomografom za pacijenta s moždanim udarom, a ako ste dobar liječnik, onda on samo treba postaviti dijagnozu i odrediti pravilno liječenje... Napokon mi zazvoni mobitel, glavni liječnik javlja da je sve učinio točno, i ja sam uzeo riječ.
Dragi kolege! Po mom zajedničkom planu s glavnim doktorom, on je upravo potpisao papir u ministarstvu da ćemo mi, odnosno vi, biti odmah zatvoreni ako se vaše glavne dijagnoze razlikuju više od 5%. A ako ima manje, onda se, prema tome, neće zatvoriti ...
U dvorani je zavladala tišina. nastavio sam.
Dakle - što je razlog visoke učestalosti neslaganja između glavnih dijagnoza? Kao što razumijete, ovo je formalni pokazatelj, pa što manje osnovnih dijagnoza koristite, to bolje. Predlažem ostaviti tri dijagnoze ...
- A kako liječiti? – začulo se pitanje iz publike.
- Kako bismo izbjegli probleme s osiguravajućim društvima, ne liječimo samo glavnu dijagnozu, već i one povezane ...
- Je li to kao "iščašenje gležnja komplicirano akutnim cerebrovaskularnim inzultom i prijelomom ruke"? – nagađao je netko u dvorani.
- Upravo tako!
- A kako postaviti glavne dijagnoze? Bez tomografa, s našim slabim laboratorijskim kapacitetima?
- A glavnu dijagnozu stavljamo na duljinu prezimena. Ako se prezime sastoji od 4, 7, 10, 13 i tako dalje slova, tada postavljamo dijagnozu broj 1. Ako je 5, 8, 11, 14 i tako dalje - onda broj dva. A ako se broj slova u prezimenu podijeli s tri, tada postavljamo treću dijagnozu.
U desnom krilu dvorane, gdje je sjedilo osoblje psihijatrijskog odjela, došlo je do laganog pokreta. Bolničari su počeli ustajati, ali ih je liječnik, koji me poznavao, umirio. nastavio sam.
Dakle, unutar bolnice neće biti nesuglasica. A kako bi se izbjegla neslaganja s drugim ustanovama, te dijagnoze moraju ispunjavati sljedeće kriterije:
1. Mogu se uručiti ili ne uručiti bilo kojoj osobi, bez obzira na njezino stanje,
2. Za njegovo postavljanje nisu potrebne nikakve laboratorijske ili instrumentalne studije,
3. Prisutnost ove dijagnoze ne zahtijeva nikakav poseban tretman,
4. Nemoguće je saznati da li je došlo do izlječenja ili ne.
Zbog toga su načelno nemoguća odstupanja između glavne dijagnoze i one koja će se postaviti izvan bolničkih zidova.
Dvorana se počela komešati. Terapeuti su na prste pokušavali nešto objasniti kirurzima, anesteziolozi su ušli u normalno stanje, odnosno smirili se, opustili i zaspali, doktor ultrazvuka se hihotao, mlađe medicinsko osoblje vadilo je kozmetičke torbice i počelo se češkati. , i glavu. ORL odjel počeo ga je pažljivo čačkati po nosu. Činilo se da je to najučinkovitiji način da sabere misli, jer je ustao i upitao:
A koje su to tri čarobne dijagnoze koje se svakome mogu tek tako postaviti i ne mogu se pobiti?
- Oprostite, kolege, zaboravio sam. Dakle, od danas bolnica postavlja samo tri dijagnoze: disbakterioza, depresija i vegetativno-vaskularna distonija.
Posvećeno Pravom Učitelju Istine.
