imunosupresivna terapija. Imunosupresivna terapija u transplantaciji Komplikacije imunosupresivne terapije

Imunosupresivna terapija treba biti diferencirana, dugotrajna i kontinuirana.

Treba započeti odmah nakon verifikacije dijagnoze i provoditi tijekom prvih 3-6 mjeseci. bolest.

· Lijek možete otkazati ako je pacijent u stanju kliničke i laboratorijske remisije najmanje 1,5 - 2 godine.

Otkazivanje imunosupresiva kod većine bolesnika uzrokuje pogoršanje bolesti.

· Metotreksat najučinkovitiji je u zglobnim varijantama JRA: smanjuje aktivnost bolesti, izaziva serokonverziju u Ruskoj Federaciji. U većine bolesnika sa sistemskim varijantama JRA, metotreksat u dozama od 10-20 mg/m 2 /tjedan ne utječe značajno na aktivnost sistemskih manifestacija.

· Sulfasalazin smanjuje aktivnost perifernog zglobnog sindroma, ublažava entezopatiju, ukočenost kralježnice, smanjuje laboratorijsku aktivnost, potiče razvoj kliničke i laboratorijske remisije u bolesnika s kasnim oligoartikularnim i poliartikularnim JRA. Doziranje - 30-40mg / kg / dan. Klinički učinak javlja se 4-8 tjedna liječenja.

Djeca sa sustavnim varijantama tijeka bolesti (Wissler-Fanconi subsepsa) Propisuje se GCS, obično prednizolon u dozi od 0,8 - 1,0 mg / kg tjelesne težine na dan. Doza ovisi o kliničkim manifestacijama bolesti, općem stanju i dobi djeteta. Trajanje liječenja prednizolonom je 2-3 tjedna, nakon čega slijedi postupno smanjenje doze do razine održavanja. Obavezna antibiotska terapija.

U liječenju prednizolonom potrebna je korekcija razine kalija, praćenje pokazatelja sustava koagulacije krvi, diureze i pokazatelja krvnog tlaka.

Ako gore navedena doza nema učinka tijekom prvih 7-10 dana, potrebno je provesti pulsnu terapiju metprednizolonom ili deksazonom (doza u smislu prednizolona) prema općeprihvaćenoj metodi: unutar 3 dana - na dnevna doza od 10-12 mg / kg tjelesne težine metilprednizolona - intravenozno kapanje u 150 - 200 ml izotonične otopine natrijevog klorida, uz imenovanje heparina u dozi od 100 IU po kg. tjelesna težina. Obično se kod djece sa sustavnom varijantom JRA utvrđuje visok stupanj aktivnosti procesa, što se očituje značajnim hematološkim i imunološkim parametrima (visoki ESR, leukocitoza, visoke razine CEC-a, smanjenje razine komplementa itd.). U tom smislu, pulsna terapija s prednizolonom može se sinkronizirati s metodama izvantjelesne sorpcije, posebice s plazmaferezom, koja omogućuje uklanjanje CEC-a, produkata upale i raznih metabolita iz tijela, čime se doprinosi poboljšanju općeg stanja dijete.

Nakon pulsne terapije i relaksacije akutnog razdoblja bolesti dijete treba nastaviti s osnovnom terapijom prednizolonom (0,8-1,0 mg/kg tjelesne težine na dan), nakon čega slijedi postupno smanjenje doze do doze održavanja (7,5 mg). /dan).

U slučaju zglobnog sindroma, djeci se propisuju NSAID u kombinaciji s aminokinolinskim lijekom (po mogućnosti Plaquenil), ako dijete nema oštećenje oka.

Trajanje terapije održavanja prednizolonom je individualno (od 6 mjeseci do 2 godine), ovisi o dobi djeteta, aktivnosti procesa, prisutnosti znakova razvoja Stillove bolesti, sporog "reumatoidnog vaskulitisa". Često se zbog brzog razvoja hiperkortizolizma i nedovoljnog supresivnog učinka savjetuje zamijeniti prednizolon citostatskim imunosupresivima. metotreksat, najprije u dozi inhibitorne aktivnosti procesa od 10-15 mg/m2 tjedno, nakon čega slijedi smanjenje doze na 7,5 mg tjedno, što se smatra osnovnom terapijom održavanja. Može se kombinirati s pola doze NSAID-a.

U liječenju djece s pretežno zglobnim varijantama JRA kao osnovna terapija može se koristiti intraartikularna primjena hormonskih lijekova (po mogućnosti diprospana) i NSAID-a.

Trenutno se u praktičnoj medicini koristi oko 5 oblika doziranja NSAIL, ali samo neki od njih imaju prednost u liječenju djece s JRA: diklofenak natrij, aciklofenak, ibuprofen, naproksen i piroksikam. Nedavno su objavljeni izvještaji o djelotvornosti perklusona, ketoprofena i nimesulida. Stvoreni su lijekovi koji mogu selektivno inhibirati COX-2, što smanjuje proizvodnju protuupalnih prostaglandina bez smanjenja količine prostaglandina potrebnih za fiziološke potrebe tijela (ovi lijekovi ne utječu na razinu i aktivnost COX-1) . Ovi lijekovi uključuju meloksikam, tenoksikam i nimesulid.

Nakon imenovanja nesteroidnih protuupalnih lijekova, klinički učinak u djece s pretežno zglobnim oblikom JRA javlja se prilično brzo, obično do kraja 1. tjedna, ali postaje stabilan samo s produljenim liječenjem (2-3 godine). Ponekad je potrebno pojedinačno odabrati NSAID, uzimajući u obzir trajanje bolesti, dob djeteta, prirodu tijeka JRA i nuspojave lijekova u ovoj skupini. Često se NSAID propisuju u svijećama. Oblici tableta zahtijevaju paralelnu primjenu antacida, omotača.

Obično, u pozadini liječenja NSAID-om, djetetu se propisuje tijek liječenja s intraartikularnom primjenom hormona (kenolog, bolji diprospan je kombinirani oblik brzog i sporog djelovanja beta-metazona). Uz pogoršanje zglobnog procesa - 2-3 injekcije u razmaku od 1 mjeseca. obično daju dobar protuupalni učinak.

Kao osnovni lijek (iz skupine citostatika) koristi se metotreksat u dozi od 5-7,5-10 mg jednom tjedno tijekom 2-3 godine. Sa salazopreparatima često se propisuju dugi tečajevi liječenja (1-1,5 g). Lijekovi ove skupine (salazin, sulfasalazin, salazapiridazin) imaju dobar protuupalni i umjereni imunomodulatorni učinak. Pretpostavlja se da učinak na imunološki sustav leži u njihovoj sposobnosti da povećaju aktivnost T-stanica. U pedijatrijskoj praksi ovi se lijekovi rijetko koriste.

Posljednjih godina otkriven je modificirajući učinak ciklosporina A na tijek JRA u djece. Utvrđeno je da ciklosporin A (sandimmun ili sandimun-neoral) u dozi od 3,5-4,5 mg/kg tjelesne težine na dan ima visok imunosupresivni učinak. Indikacije za imenovanje ciklosporina A su brzo progresivni erozivni artritis, rano dovodeći pacijenta do invaliditeta.

Kao biljezi brze progresije JRA mogu se uzeti u obzir simetrična poliartikularna oštećenja zglobova, trajno povišene razine ESR i C-RP (osobito u kombinaciji s porastom IL-6), pozitivni RF i visoke razine IgG. Optimalni tijek liječenja ciklosporinom A-6-8 mjeseci. s naknadnim prijelazom na njegovu polovinu doze. Trajanje prijema - 1,5-2 godine.

Dugogodišnje iskustvo u liječenju djece s JRA pokazuje da učinak maksimalne imunosupresije treba postići u najranijim stadijima bolesti, budući da progresija, čak i ako je spora, prije ili kasnije dovodi do ireverzibilnih procesa u djetetovom organizmu i nakon 3-4 godine već su djeca s invaliditetom.

U slučajevima brzo progresivnog tijeka JRA možete koristiti modificiranu shemu "padajućeg mosta" koju preporučuju američki reumatolozi. Terapija počinje s 10 mg prednizolona dnevno tijekom 1 mjeseca. Nema učinka nakon 1 mjeseca ukazuje na prisutnost "perzistentnog sinovitisa" u djeteta i visoku vjerojatnost brzog progresivnog tijeka JRA s ranim razaranjem zglobova. U takvoj situaciji dodaje se 10 mg prednizolona: metotreksat - 10 mg jednom tjedno i sulfasalazin 1 g dnevno. U slučaju intolerancije na sulfasalazin, što se često događa, može se zamijeniti kinolinskim lijekom (plaquenil u dozi od ½ -1 tablete noću). U budućnosti, prednizolon se ukida nakon 3 mjeseca, sulfasalazin (ili kinolinski lijek) - nakon 1 godine, ostavljajući kao osnovni imunosupresivni lijek - metotreksat dugo vremena (2-2,5 godine), ako je potrebno - u kombinaciji s nesteroidnim protuupalnim lijekovima, intraartikularnu primjenu hormonskih lijekova i s dodatnim tečajevima (prema gore navedenoj metodi) liječenja IVIG-om.

U liječenju djece s JRA važna je imunokorekcija, ali učinkoviti lijekovi još nisu pronađeni. Raspravlja se o primjeni splenina u ciklusima od 10 dana intramuskularno u dozi od 1 mg/dan. unutar 1 godine, T-aktivin. Posljednjih godina primijećena je učinkovitost upotrebe cikloferona prema općeprihvaćenoj metodi.

Od ostalih metoda terapije koriste se lokalne aplikacije s otopinom dimeksida (15 - 25%) na zglobovima, mastima, gelovima, koji uključuju nesteroidne protuupalne lijekove, ozokerit, parafin, elektroforezu s lidazom. Velika važnost pridaje se masaži, terapiji vježbanjem. Posebnu pozornost treba posvetiti liječenju osteoporoze, ozbiljne komplikacije JRA.

Posljednjih godina pedijatrija je stekla popularnost enzimska terapija. Enzime nazivamo "katalizatorima zdravlja". Wobenzym, phlogenzym, mulsal su se dobro pokazali. Uspješno se koriste u reumatološkoj praksi. U djece s JRA Wobenzim povezan je sa shemom liječenja već na pozadini osnovne terapije, koja potiskuje aktivnost procesa. Doze: 6-8 tableta dnevno (ovisno o dobi), trajanje - 6-8 mjeseci. Ovaj lijek stimulira imunološki sustav, smanjuje aktivnost sustava komplementa, aktivira monocite - makrofage, pojačavajući njihovu fagocitnu funkciju, povećava fibrinolitičku aktivnost, poboljšava reologiju krvi i mikrocirkulaciju, djeluje protuupalno i smanjuje otekline.

U sastavu Wobenzyma uključuje kompleks enzima i lijekova različitog podrijetla uključenih u fiziološke procese metabolizma u ljudskom tijelu. Wobenzym je kombinacija biljnih (papain, bromelain), životinjskih lijekova (tripsin, kimotripsin, pankreatin, amilaza, lipaza) i neenzimskog lijeka - rutina. Enzimski pripravci ove skupine dobro se podnose, u odnosu na njihovu pozadinu, dobrobit i opće stanje pacijenta značajno se poboljšavaju.

U općem kompleksu terapije za djecu s JRA važnu ulogu igra dnevni režim koji je optimalan za dijete, punopravna uravnotežena prehrana s dovoljnom količinom proteina, masti, minerala, vitamina, lipotropnih tvari i mirnog psihoemocionalna atmosfera u obitelji.

U djece s JRA kao rezultat kroničnog upalnog procesa, u pravilu se razvija progresivna destrukcija u strukturama zglobne hrskavice, formira se fibroza zglobne čahure, što doprinosi ankiloziji zgloba. U tom smislu, iznimno je važno pravodobno uključiti lijekove s kondroprotektivnim učinkom u liječenje djece s JRA: kondroitin sulfat, structum, teraflex i drugi. Oni uključuju kondroitinsumpornu kiselinu, odnosno glavnu komponentu proteoglikana, koji zajedno s kolagenskim vlaknima čine matriks hrskavice.

Kondroitin sulfat ima izuzetno nisku toksičnost, nema mutageni učinak, što mu omogućuje upotrebu u posebno teškim slučajevima JRA.

Dokazano je da se terapijski učinak kondroprotektora u tijelu ostvaruje na nekoliko načina:

● budući da su prirodni glikozaminoglikani, izravno nadomještaju nedostajući kondroitin sulfat zglobne hrskavice kataboliziran upalom;

● inhibiraju enzime razgradnje u matriksu hrskavice - metaloproteinaze, posebno - leukocitnu elastazu;

● stimulirati funkcioniranje zdravih kondrocita u dubokim slojevima hrskavice tijekom sinteze komponenti matriksa;

● tijekom uzimanja kondroprotektora smanjuje se otpuštanje medijatora upale i čimbenika boli kroz sinoviocite i makrofage sinovijalne membrane i sinovijalne tekućine.

Kao rezultat multilateralnog utjecaja ove skupine lijekova, vraća se mehanička i elastična fiziološka cjelovitost matrice, što poboljšava pokretljivost zgloba. Istodobno se smanjuju bol i upala u zglobovima, što vam omogućuje smanjenje doze NSAID-a.

Iskustvo pokazuje da tradicionalni bazični lijekovi imaju ograničenu sposobnost utjecaja na progresiju JRA. Obično klinička i laboratorijska remisija traje 1,5-2,5 godine, iako u ovoj pozadini, iako drugačijim tempom, artritis napreduje. Obično, 2-2,5 godine nakon početka osnovne terapije, klinički i laboratorijski pokazatelji progresije bolesti počinju rasti, a nakon 3 godine praktički dosežu početnu razinu. Ovaj fenomen "gubljenja učinka" osnovne terapije aktivno se proučava. Postoje dokazi da se u liječenju nesteroidnim protuupalnim lijekovima - javlja nakon 2-2,5 godine, kada se koriste kinolinski lijekovi - nakon 3 godine, a kada se koristi metotreksat - nakon 2,5-3 godine. Imajući ove podatke, dijete s JRA treba redovito mijenjati osnovni lijek svake 2-2,5 godine bez čekanja na očito pogoršanje bolesti.

Trenutačno reumatolozi preporučuju strategiju "zuba pile" za korištenje osnovnih lijekova u liječenju djece s JRA. Temelji se na što ranijem imenovanju osnovne terapije, njezinoj kontinuiranoj primjeni uz redovitu zamjenu jednog osnovnog lijeka drugim otprilike svake 2-2,5 godine tijekom cijelog života bolesnika.

Sama terapija namijenjena je suzbijanju neželjenih imunoloških odgovora na podražaje.

Često se ova tehnologija koristi za rješavanje autoimunih bolesti - to su patologije tijekom kojih imunološki sustav jako pati, provode se napadi na tijelo i uništavaju se vlastiti organi. Detaljnije o definiciji protuupalne i imunosupresivne terapije kod reumatoloških bolesti i bolesti bubrega - dalje.

Što je?

Često se može čuti da se tijekom transplantacije koristi imunosupresivna terapija, neophodna kako bi se spriječili mogući napadi odbacivanja organa koji je presađen iz drugog organizma. Također se široko koristi nakon transplantacije koštane srži. Ovakvo liječenje iznimno je važno kako bi se provela prevencija bolesti, kao i tijekom akutne faze.

Komplikacije

Postoje i kronične reakcije presatka na novog domaćina, koje se inače nazivaju komplikacijama imunosupresivne terapije glomerulonefritisa. To je zbog činjenice da sustav donatora počinje negativno utjecati na tijelo pacijenta. Nažalost, imunosupresivna terapija ima negativne posljedice, povećava rizik od zarazne bolesti, zbog čega ovu tehniku ​​treba kombinirati s drugim mjerama koje su namijenjene smanjenju rizika od infekcije.

Liječenje

Specifična imunosupresivna terapija ima na raspolaganju citostatike, glukokortikoide. Ovi lijekovi su sekundarni, poput sirolimusa, takrolimusa i drugih. Paralelno se koriste i druga sredstva, poput monoklonskih antitijela. Osmišljeni su da se oslobode negativnih utjecaja na određenoj staničnoj razini u imunološkom sustavu.

Održavanje imunosupresije

Brojne su indikacije za imunosupresivnu terapiju glomerulonefritisa. Ali najvažnije je sljedeće: ovaj postupak trebao bi osigurati najduži mogući životni vijek s transplantatom koji je ugrađen u ljudsko tijelo. A to je, pak, odlučno i, ujedno, adekvatno potiskivanje imuniteta u trenutku rizika. Stoga su nuspojave svedene na minimum.

Jedan postupak može se podijeliti u nekoliko razdoblja, dopuštena su 2:

• Prvi je do godinu dana nakon postupka smatra se ranom potporom. U tom vremenskom razdoblju dolazi do postupnog planskog smanjenja doze imunosupresiva.
• Drugo razdoblje je dugotrajnije, provodi se godinu dana nakon nastavka rada presađenog bubrega ili bilo kojeg drugog organa. A onog trenutka kada imunosupresija postane stabilnija i dovoljna je međudopuna, prestaju rizici od komplikacija.

Odabir lijekova

Prema svim suvremenim protokolima koji su povezani sa supresivnom terapijom, za pozitivan rezultat koristi se i mikofenolat. U usporedbi s drugim primjenjivim azatioprinima, nema manifestacije akutnog odbacivanja, oni su red veličine manji. Na temelju ovih opažanja postaje jasno da se stopa preživljavanja nakon transplantacije povećava.

Ovisno o bolesniku i njegovim specifičnim rizicima, identificiraju se pojedinačni imunosupresivni lijekovi. Ova vrsta odabira smatra se obveznom, što se ni u kojem slučaju ne može zanemariti. Propisuje se zamjena za standardne lijekove, a to je najbolje rješenje u slučajevima neučinkovitog djelovanja jednog ili drugog izbora lijekova.

Nije neuobičajeno da se dijabetes pojavi nakon transplantacije organa. To može biti uzrokovano steroidima kod onih pacijenata kod kojih dođe do poremećene obrade glukoze, razvije se posttraumatski dijabetes, zbog čega je preporučljivo smanjiti dozu ili čak potpuno prestati uzimati bilo kakve steroide. Ali ponekad postoje situacije u kojima ova mjera ne pomaže, pa će biti potrebno potražiti druge mogućnosti liječenja.

Akutno odbacivanje transplantata

Akutni odraz znak je da je imunološki sustav dao svoj povratni odgovor, koji je namijenjen antigenima donora. Ako se takvo stanje pojavi, to znači da postoji visok rizik od povećanja kreatinina. I, posljedično, mokrenje postaje red veličine manje, a bol i otvrdnuće se pojavljuju u transportnom području.

Tehnički simptomi koji se prikazuju su vrlo osjetljivi, imaju svoje specifične pokazatelje i karakteristike, koji utječu na imunosupresivnu terapiju. Zato je u prvoj fazi liječenja potrebno isključiti sve sekundarne uzroke disfunkcije. A da bi se točno verificiralo akutno odbacivanje transplantata, potrebno je učiniti biopsiju presađenog organa. Treba napomenuti da je općenito biopsija idealan pregled nakon ovako neobičnog tretmana. To je potrebno kako bi se spriječilo pretjerano dijagnosticiranje akutnog odbacivanja nakon kratkog vremena nakon transplantacije.

Što učiniti nakon prve epizode poraza?

U trenutku kada se pojavi prva egzacerbacija, koja sa svoje strane nosi karakteristike staničnog odbacivanja i povećava osjetljivost, liječnici preporučuju pulsnu terapiju kao terapiju. Omogućuje, u osnovi, sprječavanje odbijanja. Za izvođenje ovog događaja koristi se "metilprednizolon". Učinkovitost ovog postupka procjenjuje se 48 ili 72 sata nakon tretmana. I uzima se u obzir dinamika razine kreatinina. Stručnjaci primjećuju činjenice da se već 5. dan nakon početka liječenja razina kreatinina vraća na prvobitni položaj.

Postoje takvi slučajevi da ostaju za cijelo razdoblje akutnog odbacivanja. No, istodobno s provođenjem terapije potrebno je paziti da koncentracija bude u prihvatljivom rasponu. Što se tiče doze "mikofenolata", ona ni u kojem slučaju ne smije biti niža od preporučene stope. Ako se razvije akutno odbacivanje bez korijena, bilo da se održava na odgovarajući način ili ne, potrebno je prijeći na takrolimus.

Što se tiče ponavljane pulsne terapije, ona djeluje samo u slučaju akutnog odbacivanja, ali treba uzeti u obzir da se ova metoda ne koristi više od dva puta. Nažalost, drugo razdoblje odbacivanja zahtijeva veliku izloženost steroidima. Potrebno je propisati lijek koji će se boriti protiv antitijela.

Znanstvenici koji se bave ovom problematikom preporučuju početak liječenja antitijelima odmah nakon početka pulsne terapije. Ali postoje i drugi pristaše ove teorije, oni sugeriraju da je potrebno pričekati nekoliko dana nakon tijeka terapije i tek onda koristiti steroide. Ali ako organ koji je instaliran u tijelu počinje degradirati svoj rad, to znači da je potrebno promijeniti tijek liječenja.

Ispravno liječenje tijekom kronične ozljede presatka

Ako transplantat postupno počinje ne obavljati svoje funkcije, to znači da je došlo do odstupanja od norme ili da je došlo do fibroze, kronično odbacivanje se osjeća.

Za dobar rezultat nakon transplantacije potrebno je racionalno koristiti sve suvremene mogućnosti, primijeniti imunosupresivnu terapiju i koristiti složenu medicinsku tehniku. Provesti pravovremenu dijagnostiku, praćenje i preventivno liječenje. Za neke vrste postupaka preporuča se koristiti kremu za sunčanje. I imunosupresivna terapija u ovom slučaju bit će mnogo učinkovitija.

Kao iu svakom drugom smjeru, imunosupresivni lijekovi imaju nuspojave. Svatko dobro zna da uzimanje apsolutno bilo kojeg lijeka može izazvati neugodne manifestacije u tijelu, o čemu prvo morate naučiti i biti spremni za borbu.

Tijekom primjene lijekova namijenjenih liječenju posebna se pozornost posvećuje arterijskoj hipertenziji. Želio bih napomenuti činjenicu da u slučaju dugotrajnog liječenja krvni tlak raste mnogo češće, to se događa u gotovo 50% pacijenata.

Novorazvijeni imunosupresivni lijekovi imaju manje nuspojava, ali, nažalost, ponekad njihov učinak na tijelo dovodi do toga da pacijent razvije mentalni poremećaj.

"azatioprin"

U imunosupresivnoj terapiji glomerulonefritisa ovaj lijek se koristi već 20 godina, što treba uzeti u obzir. Inhibira sintezu DNA i RNA. Kao rezultat obavljenog rada, postoji kršenje tijekom podjele zrelih limfocita.

"Ciklosporin"

Ovaj lijek je peptid biljnog podrijetla. Dobiva se iz gljiva. Ovaj lijek se bavi činjenicom da remeti sintezu i blokira uništavanje limfocita i njihovu distribuciju u tijelu.

"takrolimus"

Lijek protiv gljivica. Zapravo, ima isti mehanizam djelovanja kao i prethodni lijekovi, ali, nažalost, kao rezultat uporabe ovog lijeka povećava se rizik od dijabetes melitusa. Nažalost, ovaj lijek je manje učinkovit u razdoblju oporavka nakon transplantacije jetre. Ali u isto vrijeme, ovaj lijek se propisuje u slučaju kada dođe do transplantacije bubrega, a nalazi se u fazi odbacivanja.

"Sirolimus"

Ovaj lijek, kao i prethodna dva, je gljivičnog porijekla, ali ima drugačiji mehanizam djelovanja na ljudsko tijelo. On se bavi činjenicom da uništava proliferaciju.

Sudeći po povratnim informacijama i pacijenata i liječnika, postaje poznato da je pravovremena uporaba lijekova tijekom transplantacije jamstvo povećanja šanse za preživljavanje presađenog organa i sprječavanja mogućih uzroka njegovog odbacivanja.

Prvo vrijeme pacijent je pod strogim nadzorom stručnjaka, stalno prate zdravstveno stanje pacijenta, bilježe različite reakcije na određene podražaje, sve je potrebno kako bi se u slučaju prvih znakova odbacivanja transplantata organa, pokušava se spriječiti.

Definicija

Transplantacija bubrega - kirurška operacija, koja se sastoji u presađivanju bubrega primljenog od druge osobe ili životinje (donatora) u ljudsko tijelo. Koristi se kao metoda u terminalnoj fazi kod ljudi. Najčešća varijanta moderne transplantacije bubrega kod ljudi: heterotopna, alogena (od druge osobe). U Donjeckom transplantacijskom centru provode se transplantacije bubrega za pacijente koji boluju od dijabetesa, sistemskih bolesti i drugih čimbenika rizika. Centar je provodio transplantacije bubrega pacijentima iz svih regija Ukrajine, kao i iz zemalja bliskog i dalekog inozemstva.

Priča

Prvi put u eksperimentu transplantaciju bubrega na životinji izveo je mađarski kirurg Emerich Ullman 1902. godine. Bez obzira na njega, pokuse transplantacije bubrega u eksperimentu, njegovo očuvanje i tehniku ​​primjene vaskularnih anastomoza proveo je Alexis Carrel 1902.-1914. Razvio je temeljne principe očuvanja organa davatelja, njegovu perfuziju. Za svoj rad na transplantaciji organa Alexis Carrel je 1912. godine dobio Nobelovu nagradu. Prvi pokušaj presađivanja organa sa životinje na čovjeka napravio je Mathieu Jabouley, koji je pacijentu s nefrotskim sindromom presadio svinjski bubreg, što je završilo kobno. U ranim godinama dvadesetog stoljeća bilo je i drugih pokušaja transplantacije organa sa životinja (svinja, majmuna) na ljude, također neuspješnih.

Godine 1933. u Hersonu Yu.Yu. Voronoi je prvi u svijetu pokušao transplantaciju bubrega s čovjeka na čovjeka. Presadio je bubreg s leša 60-godišnjeg muškarca, koji je preminuo 6 sati ranije, mladoj djevojci od 26 godina koja je uzimala živin klorid u suicidalne svrhe. Bubreg je transplantiran kao privremena mjera tijekom anurične faze akutnog zatajenja bubrega, u bedro bolesnika. Nažalost, Voronoi nije imao podatke o neviabilnosti bubrega nakon dugotrajne tople ishemije, što je dovelo do prirodnog neuspješnog rezultata operacije, pacijent je umro.

Prvu uspješnu transplantaciju bubrega izveo je Joseph Murray pod vodstvom internista Johna Merrilla, srodnu transplantaciju bubrega. Godine 1954. mladi čovjek, Richard Herrick, hospitaliziran je zbog zatajenja bubrega. Imao je brata blizanca Ronalda. Nakon što se Richardovo stanje stabiliziralo, kirurški tim izveo je probno presađivanje kože između braće kako bi potvrdio identitet njihovih fenotipova tkiva. Nije bilo odbijanja. Iste godine izvršena je transplantacija bubrega, Richard je nakon operacije živio 9 godina i umro od recidiva osnovne bolesti. Ronald je i danas živ.

Godine 1959. izvršena je prva transplantacija bubrega od post mortem nesrodnog darivatelja. Za suzbijanje imunološkog sustava korišteno je zračenje cijelog tijela. Primatelj je nakon operacije živio 27 godina.

31. prosinca 1972. Hartmann Stechelin otkriva novi imunosupresivni lijek ciklosporin, prvi put uspješno primijenjen u klinici 1980. godine. Time je otvorena nova era u transplantaciji.

Indikacije

Indikacija za transplantaciju bubrega je završni stadij kroničnog glomerulonefritisa, kronični pijelonefritis, dijabetička nefropatija, policistična bolest bubrega, ozljede i urološke bolesti, prirođene bolesti bubrega. Bolesnici s kroničnim klomerulonefritisom u završnoj fazi nalaze se na životno važnoj nadomjesnoj bubrežnoj terapiji koja uključuje kroničnu, peritonealnu dijalizu i transplantaciju bubrega. Transplantacija bubrega, u usporedbi s druge dvije mogućnosti, ima najbolje rezultate u pogledu očekivanog životnog vijeka (povećanje za 1,5-2 puta u usporedbi s drugim opcijama bubrežne nadomjesne terapije), njegove kvalitete. Transplantacija bubrega je opcija izbora u djece, jer razvoj djeteta na hemodijalizi značajno utječe

Kontraindikacije

U suvremenim uvjetima ne postoji jedinstveni pogled na kontraindikacije za transplantaciju bubrega, a popis kontraindikacija za transplantaciju može se razlikovati u različitim centrima. Najčešće kontraindikacije za transplantaciju bubrega su:

Apsolutne kontraindikacije:

1. Reverzibilni patološki proces u bubregu

2. Mogućnost održavanja života pacijenta uz pomoć konzervativne terapije

3. Teške izvanbubrežne komplikacije (cerebrovaskularne ili koronarne bolesti, tumori)

4. Aktivni zarazni proces

5. Aktivni glomerulonefritis

6. Prethodna senzibilizacija na donorsko tkivo

7. Maligne neoplazme

8. HIV infekcija

Relativne kontraindikacije:

1. Starost

2. Okluzija ilijačnih žila

3. Šećerna bolest

4. Teške duševne bolesti Promjene osobnosti u kroničnoj psihozi, ovisnosti o drogama i alkoholizmu, koje ne dopuštaju pacijentu pridržavanje propisanog režima

5. Izvanbubrežne bolesti koje su u fazi dekompenzacije, koje mogu prijetiti u postoperativnom razdoblju, na primjer, aktivni čir na želucu ili dekompenzirano zatajenje srca.

Faza donora

Transplantacija bubrega može se dobiti od živih srodnih darivatelja ili od kadaveričnih darivatelja. Glavni kriterij za odabir transplantata je usklađenost krvnih grupa AB0.Darivatelji ne smiju biti zaraženi prenosivim infekcijama (sifilis, HIV, hepatitis B,C). Trenutačno, u svjetskoj pozadini nedostatka donorskih organa, zahtjevi za donatore se revidiraju. Tako su se darivateljima češće smatrali umirući stariji bolesnici sa šećernom bolešću, koji su u anamnezi imali arterijsku hipertenziju, epizode hipotenzije u agonalnom i pre-agonalnom razdoblju. Takvi darivatelji nazivaju se darivatelji marginalnih ili proširenih kriterija. Najbolji rezultati postižu se transplantacijom bubrega od živih darivatelja, no većina bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega, posebice odrasli, nema dovoljno mlade i zdrave srodnike koji bi mogli donirati svoj organ bez ugrožavanja zdravlja. Posthumno darivanje organa jedini je način pružanja transplantacijske skrbi većini pacijenata kojima je potrebna. Bubrezi živih davatelja izoliraju se laparoskopskom nefrektomijom davatelja i nefrektomijom otvorenog davatelja. Za post mortem darivatelje eksplantacijski zahvati transplantacije bubrega izvode se izolirano ili kao dio višeorganske operacije uzimanja organa za transplantaciju.

Nakon ili tijekom vađenja bubrežnog transplantata provodi se njegova hladna farmakološka konzervacija. Da bi se očuvala vitalnost organa davatelja, potrebno ga je isprati od krvi i perfundirati otopinom konzervansa. Trenutno su najčešći Skrbnik, EuroCollins.

Najčešće se pohrana transplantata provodi prema neperfuzijskoj tehnici u sustavu "trostruki paket"- organ opran otopinom konzervansa stavlja se u sterilnu plastičnu vrećicu s konzervansom, ta vrećica se stavlja u drugu vrećicu napunjenu sterilnom snježnom kašom (muljem), druga vrećica se stavlja u treću vrećicu s ledeno hladnom fiziološkom otopinom. Organ u trostrukim vrećama pohranjuje se i transportira u termalnom spremniku ili hladnjaku na temperaturi od 4-6 ° C. Većina centara određuje maksimalno razdoblje hladne ishemije (od početka konzervacije presatka do početka protoka krvi u njemu) u 72 sata, no najbolji se rezultati postižu transplantacijom bubrega u prvim danima nakon njegova vađenja.

Ponekad se koristi tehnika perfuzije za pohranjivanje bubrega donora, koju je 1906. razvio Alexis Carrel. U tom slučaju organ je povezan sa strojem koji vrši konstantno pulsirajuće pranje organa otopinom konzervansa. Takvo skladištenje povećava troškove, ali poboljšava ishod transplantacije, osobito kada se koriste bubrezi marginalnih darivatelja.

Faza primatelja

U suvremenim uvjetima uvijek se provodi heterotopna transplantacija. Graft se postavlja u ilijačnu jamu. Postoji nekoliko pristupa odabiru strane za transplantaciju. Desna strana, zbog površnijeg položaja ilijačne vene, poželjnija je za transplantaciju, pa neki centri uvijek koriste desnu stranu. Međutim, najčešće se desni bubreg transplantira ulijevo, lijevi udesno, što je pogodnije u formiranju vaskularnih anastomoza. Bubreg se u pravilu nalazi u retroperitonealnom tkivu, međutim, u nekim slučajevima, intraperitonealno mjesto transplantata koristi se u male djece, nakon brojnih prethodnih transplantacija. Uobičajeno mjesto bubrega je u ilijačnoj jami. U ovom slučaju, arterijska anastomoza se superponira s ilijačnim arterijama (unutarnjim, vanjskim ili zajedničkim), venska s ilijačnim venama. Međutim, u prisutnosti cicatricijalnih promjena, urološke patologije, ponekad se organ postavlja više u retroperitonealnom prostoru. U ovom slučaju, arterijska anastomoza se superponira s aortom, venska s inferiornom venom kavom. Urinarna anastomoza se izvodi spajanjem uretera pacijenta na zdjelicu transplantata. Obično se ne uklanjaju vlastiti bubrezi pacijenta, osim u sljedećim slučajevima:

Veličina ili položaj vlastitog bubrega ometa postavljanje transplantata

Bolesnici s policističnom bolešću bubrega imaju velike ciste koje su uzrokovale gnojenje ili krvarenje

Visoka nefrogena hipertenzija otporna na konzervativno liječenje

Napredak operacije

Pristup je pararektalni lučni ili štapićasti rez, počinje gotovo od središnje linije 2 prsta iznad pubisa i ide prema gore i prema van, prateći malo izvan rektusa abdominisa. Mišići se režu električnim nožem. Donja epigastrična arterija u donjem dijelu trbušne stijenke presijeca se između dvije ligature. Okrugli ligament maternice se podijeli, a sjemena vrpca se uzme na držač i uvuče medijalno. Peritonealna vrećica je pomaknuta medijalno. m.psoas izložen. Vaskularni snop je mobiliziran. Kod izolacije žila potrebno je pažljivo podvezati i prekrižiti limfne žile koje zapliću ilijačni snop. Ilijakalni snop je izoliran i pregledan.

Za transplantaciju se najčešće koristi unutarnja ilijačna arterija. Izolira se prije grananja, grane se vežu i zašiju. Arterija je prerezana pod DeBakey-Blalock pincetom. Mobilizirajte vanjsku ilijačnu venu. Radi praktičnosti, dobro je u ranu ugraditi retraktore s prstenom.

Donorski organ se iz vrećice vadi u pladanj sa sterilnim snijegom. Dodijelite i obradite arteriju i venu transplantata, povežite bočne grane. Višak tkiva se uklanja, zadržavajući mast u području zdjelice, ureter se pažljivo obrađuje, čuvajući njegova vlakna.

Faza nametanja vaskularnih anastomoza. Poželjno je prvo nametnuti vensku anastomozu, budući da se nalazi duboko u rani. Za njegovo formiranje koriste se različite tehnike, na primjer, anastomoza u 2 niti u 4 niti. Nakon nanošenja anastomoze, vena na vratima se steže, pokreće se protok krvi. Zatim se formira arterijska anastomoza. Anastomoza se formira metodom padobrana ili konvencionalnim kontinuiranim šavom u 2 niti. Mikrokirurška tehnika se koristi za uključivanje pomoćnih arterija. Mogu se ušiti iu glavno deblo i vaskularizirati pomoću epigastričnih arterija.

Nakon završetka vaskularnih anastomoza uključuje se protok krvi. Uz laganu hladnu ishemiju, nakon početka protoka krvi, mokraća počinje teći iz uretera.

Stadij nametanja urinarne anastomoze. Najčešće se radi anastomoza presađenog uretera s mokraćnim mjehurom primatelja prema Litchu ili Ledbetter-Politanu. Mjehurić se napuhuje zrakom ili sterilnom otopinom. U području dna, mišići se seciraju, primjenjuje se kontinuirana anastomoza sa sluznicom.

Nakon toga se mišićni sloj mokraćnog mjehura zašije kako bi se formirao antirefluksni ventil. Dobri rezultati postižu se ugradnjom ureteralnih stentova u obliku slova S ili J (urecath) na mjesto anastomoze.

Postavljanje transplantata. Transplantat se postavlja tako da se vena bubrega ne uvija, arterija pravi luk, a ureter leži slobodno i ne uvija se.

izlazak iz operacije. Ležište presatka se drenira jednom debelom cijevi na koju je spojen aktivni Redonov dren. Slojeviti šavovi na rani.

odbacivanje transplantata

Odbacivanje transplantata može biti:

1) hiperakutni (trenutno otkazivanje presatka uzrokovano prethodnom senzibilizacijom),

2) akutni (tjednima do mjesecima, karakteriziran povišenim kreatininom u serumu, hipertenzijom, vrućicom, osjetljivošću transplantata, preopterećenjem volumenom i niskim izlučenjem urina; te se manifestacije liječe intenzivnom imunosupresivnom terapijom)

3) kronični (mjeseci, godine; s naknadnim gubitkom funkcije i razvojem hipertenzije).

Komplikacije imunosupresivne terapije

Azatioprin

1. Supresija koštane srži

2. Hepatitis

3. Malignost

Ciklosporin

1. Nefrotoksičnost

2. Hepatotoksičnost

4. Hipertrofija gingive

5. Hirzutizam

6. Limfom

Glukokortikoidi

1. Infekcija

2. Šećerna bolest

3. Adrenalna supresija

4. Euforija, psihoza

5. Peptički ulkus

6. Arterijska hipertenzija

7. Osteoporoza

Imunosupresivna terapija provodi se za sve bolesnike prije i nakon transplantacije. Izuzetak su slučajevi kada su darivatelj i primatelj jednojajčani blizanci. Trenutačni pristupi imunosupresivnoj terapiji uključuju istodobnu upotrebu nekoliko imunosupresivnih lijekova i njihovu primjenu prije i nakon transplantacije kako bi se spriječilo i liječilo odbacivanje transplantata. Trenutno se kao imunosupresivi koriste kortikosteroidi, azatioprin, ciklosporin, mono- i poliklonska antitijela. Ovi lijekovi sprječavaju aktivaciju imunološkog odgovora ili blokiraju efektorske mehanizme imuniteta.

ALI. Ciklosporin- jedan od novih, ali već široko korištenih imunosupresiva. Propisuje se prije, tijekom i nakon transplantacije. Lijek inhibira sintezu interleukina-2, čime se suzbija proliferacija citotoksičnih T-limfocita. U velikim dozama ciklosporin ima nefrotoksični učinak, a kod produljene primjene uzrokuje pneumosklerozu. Unatoč tome, u usporedbi s kombinacijom prednizona i azatioprina, ciklosporin je smanjio odbacivanje presađenog bubrega tijekom prve godine za 10-15%. Odbacivanje presatka tijekom 1. godine uz primjenu ciklosporina je 10-20%. Ciklosporin ne utječe na odbacivanje transplantata kasnije.

B. Takrolimus mehanizam djelovanja sličan je ciklosporinu, ali se od njega razlikuje po kemijskoj strukturi. Takrolimus inhibira aktivaciju i proliferaciju citotoksičnih T-limfocita potiskivanjem proizvodnje interleukina-2 i interferona gama. Lijek je učinkovit u manjim dozama od ciklosporina, ali također ima nefrotoksični učinak, tako da još nije postao široko rasprostranjen. Trenutno je lijek u kliničkim ispitivanjima za transplantaciju bubrega, jetre i srca. Preliminarni rezultati pokazuju da je takrolimus vrlo učinkovit u akutnom i kroničnom odbacivanju nakon transplantacije jetre. Takrolimus u većoj mjeri od ciklosporina odgađa odbacivanje transplantata i povećava preživljenje bolesnika. Osim toga, imenovanje takrolimusa omogućuje smanjenje doze kortikosteroida, a ponekad i potpuno otkazivanje.

NA. Muromonab-CD3 je pripravak mišjih monoklonskih protutijela na CD3, koji je usko povezan s receptorom za prepoznavanje antigena ljudskih T-limfocita. Nakon vezanja na antitijelo, CD3 privremeno nestaje s površine T-limfocita, što onemogućuje njihovu aktivaciju. Nakon nekog vremena, CD3 se ponovno pojavljuje na površini T-limfocita, ali ostaje blokiran muromonabom-CD3. Lijek se koristi za odbacivanje transplantata u slučajevima kada su kortikosteroidi neučinkoviti. Dokazano je da značajno smanjuje broj CD3 limfocita u krvi i potiskuje reakciju odbacivanja transplantata. Muromonab-CD3 se koristi i za prevenciju i za liječenje odbacivanja transplantata. Lijek ima ozbiljne nuspojave: može izazvati plućni edem i neurološke poremećaje. U nekih se bolesnika u serumu pojavljuju protutijela na muromonab-CD3 koja ga inaktiviraju. Za procjenu učinkovitosti liječenja mjeri se broj CD3 limfocita u krvi. Ako se transplantat ponovno odbaci, muromonab-CD3 se ponovno pokreće samo u odsutnosti znakova imunizacije, za što su potrebne posebne studije.

G. Poliklonalna protutijela na limfocite, kao što su antilimfocitni imunoglobulin i antitimocitni imunoglobulin, dobivaju se iz seruma kunića i drugih životinja nakon imunizacije ljudskim limfocitima ili stanicama timusa. Mehanizam djelovanja poliklonskih antitijela je uništavanje limfocita i smanjenje njihovog broja u krvi. Ovi lijekovi se koriste i za profilaktičke i za terapeutske svrhe. Antilimfocitni i antitimocitni imunoglobulini povećavaju rizik od infekcija. Moguće su i druge komplikacije, poput trombocitopenije, povezane s prisutnošću protutijela različite specifičnosti u pripravcima. Liječenje ovim lijekovima može uzrokovati lažno pozitivan rezultat limfocitotoksičnog testa. Budući da egzogena protutijela otežavaju otkrivanje primateljevih vlastitih protutijela na antigene davatelja, ova se studija ne provodi tijekom liječenja antilimfocitnim imunoglobulinom. Aktivnost anti-limfocitnog imunoglobulina, kao i drugih lijekova biološkog podrijetla, je nestabilna.

Za liječenje reumatskih bolesti ponekad se koriste citostatici, posebice azatioprin, metotreksat, ciklofosfamid. Ovi lijekovi imaju relativno brz i nespecifičan citostatski učinak, posebno izražen u odnosu na brzo proliferirajuće, uključujući limfne stanice.

Sljedeće osnovna pravila imunosupresivne terapije:

• pouzdanost dijagnoze;
• prisutnost dokaza;
• nema kontraindikacija;
• odgovarajuće kvalifikacije liječnika;
• pristanak pacijenta;
• sustavno praćenje bolesnika tijekom liječenja.

Imunosupresivi se smatraju “rezervnim lijekovima” i tradicionalno se koriste na posljednjem mjestu među sredstvima patogenetske terapije. Razlozi za njihovo imenovanje općenito su isti kao i za glukokortikosteroide u bolesnika s reumatoidnim artritisom, difuznim bolestima vezivnog tkiva i sistemskim vaskulitisom.

Specifične indikacije za imunosupresivnu terapiju ovih bolesti su njihov teški, po život opasni ili onesposobljujući tijek, osobito s oštećenjem bubrega i središnjeg živčanog sustava, kao i s otpornošću na produljenu terapiju steroidima, ovisnost o steroidima s potrebom stalnog uzimanja previsokih doza održavanja glukokortikosteroida, kontraindikacije za njihovo imenovanje ili loša tolerancija na lijekove.

Imunosupresivna terapija omogućuje smanjiti dnevnu dozu glukokortikosteroida na 10-15 mg prednizolona ili ih čak prestati koristiti. Doze imunosupresiva trebaju biti niske do umjerene, a liječenje kontinuirano i produljeno. Kada se postigne remisija bolesti, pacijent nastavlja uzimati lijek u minimalnoj dozi održavanja dulje vrijeme (do 2 godine).

Kontraindikacije za imenovanje imunosupresiva su popratna infekcija, uključujući latentnu i kroničnu žarišnu, trudnoću, dojenje, hematopoetske poremećaje (hemocitopenija).

Među neželjenim nuspojavama, zajedničko svim imunosupresivima, odnositi se inhibicija funkcije koštane srži, razvoj infekcija, teratogenost, kancerogenost. Ovisno o težini nuspojava, preporučuje se sljedeći redoslijed primjene imunosupresiva: azatioprin, metotreksat, ciklofosfamid.

Azatioprin je purinski analog i spada u antimetabolite. Lijek se primjenjuje oralno u dozi od 2 mg na 1 kg tjelesne težine dnevno. Terapijski učinak se očituje 3-4 tjedna nakon početka terapije. Nakon postizanja jasnog poboljšanja, doza lijeka se smanjuje na održavanje - 25-75 mg / dan. Od nuspojava specifičnih za azatioprin najčešći su hepatitis, stomatitis, dispepsija i dermatitis.

Metotreksat- antagonist folne kiseline, koji, kao i azatioprin, pripada skupini antimetabolita. Lijek se propisuje oralno ili parenteralno u dozi od 5-15 mg tjedno (podijeljeno u tri doze). Pozitivan učinak se opaža 3-6 tjedana nakon početka liječenja. Kako bi se izbjeglo oštećenje bubrega, nepoželjno je kombinirati metotreksat s nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Kliničko poboljšanje može se postići primjenom niskih doza metotreksata, koje gotovo i ne izazivaju ozbiljne komplikacije, što se smatra osnovom za propisivanje bolesnika ne samo s reumatoidnim artritisom, već i s psorijatičnim artritisom u teškim, progresivnim oblicima bolesti koji rezistentni su na terapiju nesteroidnim protuupalnim i bazičnim lijekovima. Od nuspojava karakterističnih za metotreksat treba istaknuti ulcerozni stomatitis, depigmentaciju kože, ćelavost, fibrozu jetre i alveolitis.

Ciklofosfamid odnosi se na alkilirajuća sredstva i vrlo je učinkovit, ali najopasniji lijek među imunosupresivima. Ovaj lijek indiciran je uglavnom za liječenje teških oblika sistemskog vaskulitisa, osobito Wegenerove granulomatoze i nodoznog poliarteritisa, u slučaju neuspjeha glukokortikosteroida i drugih lijekova. Tipično, ciklofosfamid se primjenjuje oralno u dozi od 2 mg po 1 kg tjelesne težine dnevno, ali tijekom prvih nekoliko dana može se primijeniti intravenozno u dozi od 3-4 mg po 1 kg tjelesne težine. Znakovi terapijskog učinka uočavaju se nakon 3-4 tjedna. Nakon stabilizacije kliničke slike, dnevna doza se postupno smanjuje do doze održavanja od -25-50 mg/dan. Nuspojave karakteristične za ciklofosfamid uključuju reverzibilnu ćelavost, menstrualne nepravilnosti, azoospermiju, hemoragični cistitis i rak mokraćnog mjehura. Kako bi se spriječilo oštećenje mokraćnog mjehura, preporuča se, u nedostatku indikacija, profilaktički uzimati do 3-4 litre tekućine dnevno. Kod zatajenja bubrega dnevna doza ciklofosfamida se smanjuje.