afektivni poremećaji. Mentalni poremećaji zbog organskih patologija mozga

DUŠEVNI POREMEĆAJI KOD KRANIO-MOŽDANE OZLJEDE

Traumatska ozljeda mozga (TBI) jedan je od najčešćih uzroka smrti i trajnog invaliditeta. Broj pacijenata s traumatskim ozljedama mozga godišnje se povećava za 2%. U strukturi mirnodopskih ozljeda dominiraju obiteljske, prometne, industrijske, sportske ozljede. Od velikog medicinskog značaja su komplikacije traumatske ozljede mozga, kao što su razvoj traumatske cerebrovaskularne bolesti, encefalopatija, epileptiformni sindrom, patokarakterološki poremećaji, demencija, kao i njihov utjecaj na socijalnu adaptaciju bolesnika. U više od 20% slučajeva ozljede lubanje su uzrok invaliditeta zbog neuropsihijatrijskih bolesti.

Postoji 5 kliničkih oblika TBI:

potres mozga - karakteriziran gubitkom svijesti u trajanju od nekoliko sekundi do nekoliko minuta;

blaga kontuzija mozga - karakterizirana gubitkom svijesti nakon ozljede u trajanju od nekoliko minuta do 1 sata;

kontuzija mozga umjerenog stupnja - karakterizira gubitak svijesti nakon ozljede u trajanju od nekoliko desetaka minuta do 4-6 sati;

teška kontuzija mozga - karakterizirana gubitkom svijesti nakon ozljede koja traje od nekoliko sati do nekoliko tjedana;

kompresija mozga - karakterizirana po život opasnim cerebralnim, žarišnim i matičnim simptomima koji se javljaju neko vrijeme nakon ozljede i rastuće su prirode.

Ozbiljnost stanja žrtve određena je, prije svega, kršenjem funkcija moždanog debla i sustava za održavanje života tijela (disanje, cirkulacija krvi). Jedan od vodećih znakova oštećenja moždanog debla i dijelova mozga koji se nalaze neposredno iznad njega je kršenje svijesti.

Postoji 5 stupnjeva stanja svijesti kod TBI.

jasna svijest - potpuno očuvanje svijesti uz adekvatne reakcije na okolne događaje;

zapanjujući - kršenje percepcije uz održavanje ograničenog verbalnog kontakta na pozadini povećanja praga percepcije vanjskih podražaja i smanjenja vlastite aktivnosti;

stupor - isključivanje svijesti uz održavanje koordinacije zaštitnih reakcija i zatvaranje očiju kao odgovor na bol, zvuk i druge podražaje;

koma - isključivanje svijesti s potpunim gubitkom percepcije okolnog svijeta i sebe.

Također treba procijeniti kršenje vitalnih funkcija, što je često povezano s oštećenjem moždanog debla. Ta se kršenja ocjenjuju prema sljedećim kriterijima:

1) umjerena kršenja:

umjerena bradikardija (51-59 u minuti) ili tahikardija (81-100 u minuti);

umjerena arterijska hipertenzija (140/80-180/100 mm Hg) ili hipotenzija (ispod 110/60-90/50 mm Hg);

2) izražene povrede:

bradikardija (41-50 u minuti) ili tahikardija (101-120 u minuti);

tahipneja (31-40 u minuti) ili bradipneja (8-10 u minuti);

Arterijska hipertenzija (180/100-220/120 mm Hg) ili hipotenzija (manje od 90/50-70/40 mm Hg);

3) grube povrede:

bradikardija (manje od 40 u minuti) ili tahikardija (više od 120 u minuti);

tahipneja (preko 40 u minuti) ili bradipneja (manje od 8 u minuti);

arterijska hipertenzija (preko 220/180 mm Hg) ili hipotenzija (maksimalni tlak manji od 70 mm Hg);

4) kritična kršenja:

isprekidano disanje ili apneja;

maksimalni krvni tlak manji od 60 mm Hg. Umjetnost.;

Jedan od glavnih i neposrednih uzroka smrti bolesnika s teškom TBI je proces akutne intrakranijalne dislokacije. Njegova opasnost je zbog razvoja aksijalne deformacije moždanog debla s njegovim naknadnim uništenjem kao rezultatom nepovratnih discirkulacijskih poremećaja. Dodatni, ali vrlo važan kriterij za procjenu TBI i njegove težine je stanje ovojnice glave. Njihovo oštećenje u uvjetima oštećenja mozga i njegovih barijernih funkcija povećava rizik od gnojno-septičkih komplikacija. U tom smislu postoje:

Zatvoreni TBI, u kojem nema povrede integriteta integumenta glave ili postoje rane koje ne prodiru u aponeurozu, prijelomi kostiju baze lubanje, koji nisu popraćeni ranom u obližnje područje vlasišta;

Otvoreni TBI kada postoje rane glave s oštećenjem aponeuroze, prijelomi kostiju lubanjskog svoda s ozljedama obližnjih mekih tkiva, prijelomi baze lubanje, praćeni krvarenjem ili likvorejom (uho, nos):

a) nepenetrantna ozljeda - dura mater ostaje intaktna;

b) penetrantna trauma - narušen je integritet dura mater.

KLASIFIKACIJA MENTALNIH POREMEĆAJA KAO POSLJEDICE KRANIO-MOŽDANE OZLJEDE

Najakutnije početno razdoblje. Omamljivanje, stupor, koma, oštećenje kardiovaskularne aktivnosti i disanja.

akutno razdoblje. Nepsihotični sindromi: astenični, apatikoabolički, epileptiformni napadaji, anterogradna i retrogradna amnezija, surdomutizam. Psihotični sindromi: stanje sumraka, traumatski delirij, disforija, Korsakovljev sindrom.

kasno razdoblje. Nepsihotični poremećaji: astenični, astenoneurotični, epileptiformni, psihopatski (afektivna nestabilnost) sindromi. Kasne traumatske psihoze: halucinatorno-paranoidni, manično-paranoidni, depresivno-paranoidni sindromi.

Dugoročne posljedice TBI. Cerebrostenija, encefalopatija, demencija, traumatska epilepsija, posttraumatski razvoj ličnosti.

Mentalni poremećaji najakutnijeg razdoblja uglavnom su predstavljeni stanjima isključenja svijesti različitog stupnja: koma, stupor, stupor. Dubina poremećaja svijesti ovisi o mehanizmu, lokalizaciji i težini ozljede. S razvojem kome, svijest je potpuno odsutna, bolesnici su nepokretni, njihovo disanje i rad srca su poremećeni, krvni tlak se smanjuje, javljaju se patološki refleksi, nema reakcije zjenica na svjetlost. U većine pacijenata, nakon blage ili umjerene traumatske ozljede mozga, razvija se ošamućenost, koju karakterizira usporavanje razmišljanja, nepotpuna orijentacija. Bolesnici su pospani, reagiraju samo na jake podražaje. Nakon izlaska iz omamljivanja moguća su fragmentarna sjećanja na ovo razdoblje.

U akutnom razdoblju ozljede lubanje razvijaju se astenična, astenoneurotična stanja, rjeđe - surdomutizam, antero- i retrogradna amnezija, neki pacijenti razvijaju psihoze koje se javljaju u obliku stanja promijenjene svijesti: delirij, epileptiformni poremećaj, sumračni poremećaj svijesti. koja se javlja neposredno nakon izlaska iz besvjesnog stanja. S astenijskim sindromom u akutnom razdoblju traumatske ozljede mozga dolazi do smanjenja mentalne produktivnosti, povećanog umora, osjećaja umora, hiperestezije, autonomnih poremećaja i smanjenja motoričke aktivnosti. Pacijenti se često žale na glavobolju, zamagljenost svijesti.

Delirium se najčešće razvija u bolesnika koji zlorabe alkohol ili s razvojem toksično-infektivnih komplikacija. Takvi pacijenti su pokretni, skaču, pokušavaju negdje pobjeći, doživljavaju zastrašujuće vizualne halucinacije. Traumatski delirij karakterizira prisutnost vestibularnih poremećaja. Prognostički nepovoljan je prijelaz delirijalnog sindroma u amentalni. Sumračno stanje svijesti razvija se najčešće u večernjim satima, manifestirajući se potpunom dezorijentacijom, trzavim sumanutim idejama, pojedinačnim halucinacijama, strahom i motoričkim poremećajima. Izlazak iz stanja sumraka događa se kroz san uz daljnju amneziju bolnih iskustava. Sumračno stanje svijesti može se nastaviti s napadima motoričke ekscitacije, stuporoznog stanja, motoričkih automatizama, djetinjasto-pseudodementnog ponašanja.

U akutnom razdoblju bolesnici mogu razviti pojedinačne ili serijske epileptiformne napadaje, halucinozu, najčešće slušnu, te vizualnu i taktilnu. U slučajevima teške traumatske ozljede mozga, nakon izlaska bolesnika iz kome, moguć je razvoj Korsakoffovog sindroma s fiksacijom, retro- ili anterogradnom amnezijom, konfabulacijama i pseudoreminiscencijama. Ponekad pacijenti izgube sposobnost kritičke procjene ozbiljnosti svog stanja. Korsakovljev sindrom može biti prolazan i nestati nakon nekoliko dana ili može trajati dugo i dovesti do stvaranja organske demencije.

Trajanje akutnog razdoblja traumatske ozljede mozga kreće se od 2-3 tjedna do nekoliko mjeseci. U tom razdoblju moguć je i razvoj traumatskih afektivnih i afektivno-deluzionalnih psihoza, u kojima značajnu ulogu imaju egzogeni čimbenici: tjelesna aktivnost, umor, intoksikacija, zarazne bolesti itd. Klinička slika ovih poremećaja predstavljena je maničnom, depresivni i afektivno-sumanuti poremećaji, koji su u kombinaciji s konfabulacijama. Depresivna stanja praćena su hipohondričnim deluzijama. Najčešća su manična stanja s euforijom, iluzijama veličine, anozognozija, umjerena tjelesna aktivnost s brzim razvojem iscrpljenosti, glavobolja, letargija, pospanost, koja nestaju nakon odmora. Često postoji manija ljutnje.

U razdoblju rekonvalescencije ili u kasnom razdoblju akutnih traumatskih poremećaja opažaju se subakutne i produljene traumatske psihoze, koje mogu imati tendenciju recidiva i periodični tijek.

Mentalni poremećaji udaljenog razdoblja karakteriziraju različite varijante psiho-organskog sindroma u okviru traumatske encefalopatije. Ozbiljnost formiranog defekta određena je težinom traumatske ozljede mozga, količinom oštećenja mozga, dobi žrtve, kvalitetom liječenja, nasljednim i osobnim karakteristikama, stavovima ličnosti, dodatnim egzogenim opasnostima, somatskim stanjem, itd. Najčešća posljedica TBI je traumatska cerebralna paraliza, koja se razvija u 60 -75% slučajeva. Kliničkom slikom bolesti dominira slabost, smanjena mentalna i tjelesna sposobnost, u kombinaciji s razdražljivošću i umorom. Primjećuju se kratkotrajni napadi razdražljivosti, nakon čega pacijenti u pravilu žale zbog inkontinencije. Autonomni poremećaji manifestiraju se fluktuacijama krvnog tlaka, tahikardijom, pomućenjem svijesti, glavoboljom, znojenjem, vestibularnim poremećajima, poremećajem ritma spavanja i budnosti. Pacijenti ne podnose putovanje u prijevozu, ne mogu se ljuljati na ljuljački, gledati u TV ekran ili pokretne predmete. Često se žale na pogoršanje zdravlja kada se vrijeme promijeni i ostanu u zagušljivoj sobi.

Karakteristične su torpidnost i rigidnost živčanih procesa. Sposobnost brzog prebacivanja između aktivnosti se smanjuje, a prisilna potreba za obavljanjem takvog rada dovodi do dekompenzacije stanja i povećanja teških cerebrosteničnih simptoma.

Traumatska cerebralna paraliza često se kombinira s različitim simptomima sličnim neurozama, fobijama, histeričnim reakcijama, autonomnim i somatskim poremećajima, anksioznim i subdepresivnim simptomima, autonomnim paroksizmima.

Traumatska encefalopatija razvija se kao rezultat zaostalih učinaka organskog oštećenja mozga, čija lokalizacija i ozbiljnost određuju značajke kliničke slike - psihopatske sindrome, traumatske psihoze ili defektna organska stanja. Najčešće se afektivni poremećaji javljaju u pozadini psihopatskih poremećaja ekscitabilnog i histeričnog tipa. Bolesnike s apatičnom varijantom encefalopatije karakteriziraju teški astenični poremećaji, uglavnom iscrpljenost i umor, letargični su, neaktivni, smanjen je raspon interesa, oštećenje pamćenja i poteškoće u intelektualnoj aktivnosti.

Kod traumatske encefalopatije emocionalno uzbuđenje prevladava češće nego letargija. Takvi pacijenti su grubi, prgavi, skloni agresivnim postupcima. Imaju promjene raspoloženja, lako se javljaju ispadi bijesa koji nisu primjereni uzroku koji ih je izazvao. Produktivna aktivnost može biti ometena afektivnim poremećajima, što dodatno uzrokuje nezadovoljstvo samim sobom i reakcije iritacije. Razmišljanje bolesnika karakterizira inercija, sklonost da se zaglavi na neugodnim emocionalnim iskustvima. Moguće je razviti disforiju u obliku napadaja melankolično-ljutog ili tjeskobnog raspoloženja koji traju nekoliko dana, tijekom kojih bolesnici mogu počiniti agresivne i autoagresivne radnje, pokazati sklonost skitnji (dro-manija).

Uz traumatsku encefalopatiju, u kasnom razdoblju traumatske ozljede mozga mogu se razviti poremećaji slični ciklotimoidu, koji se obično kombiniraju s astenijskim ili psihopatskim sindromom i popraćeni su disforičnom komponentom. Najčešća subdepresivna stanja karakteriziraju sumnjičavost, plačljivost, senestopatije, vegetovaskularni poremećaji, hipohondrijsko raspoloženje prema vlastitom zdravlju, ponekad dosežući razinu precijenjenih ideja sa željom da dobije upravo onakav tretman koji mu je, prema mišljenju bolesnika, potreban.

Simptomatologiju hipomaničnih stanja karakterizira entuzijastičan stav pacijenata prema okolini, emocionalna labilnost i slabost uma. Također je moguća pojava precijenjenih ideja o vlastitom zdravlju, parnično ponašanje, povećana razdražljivost, sklonost sukobu. Trajanje ovih stanja je različito. Monopolarni napadaji su česti. Zlouporaba alkohola često se javlja u pozadini afektivnih poremećaja.

Epileptiformni paroksizmalni poremećaji (traumatska epilepsija) mogu nastati u različito vrijeme nakon traumatske ozljede mozga, najčešće nakon nekoliko godina. Razlikuju se po polimorfizmu - javljaju se generalizirani, jacksonovski napadaji, nekonvulzivni paroksizmi: apsansi, napadaji katalepsije, tzv. epileptični snovi, psihosenzorni poremećaji (metamorfopsije i poremećaji tjelesne sheme). Možda pojava vegetativnih paroksizama s teškom tjeskobom, strahom, hiperpatijom i općom hiperestezijom. Nerijetko se nakon konvulzivnih napadaja javljaju sumračna stanja svijesti, što obično ukazuje na nepovoljan tijek bolesti. Često su uzrokovani dodatnim egzogenim čimbenicima, prije svega alkoholnim opijanjem, kao i psihičkim traumama. Trajanje stanja sumraka je beznačajno, ali ponekad doseže nekoliko sati.

U kasnom razdoblju traumatske ozljede mozga mogu se uočiti takozvane endoformne psihoze: afektivne i halucinatorno-zabludne, paranoične.

Afektivne psihoze javljaju se kao monopolarna manična ili (rjeđe) depresivna stanja, a karakterizirane su akutnim početkom, izmjenom euforije i ljutnje te besmislenim ponašanjem poput Moria. U većini slučajeva, manično stanje javlja se u pozadini egzogenih čimbenika (opijanje, ponovljene ozljede, operacije, somatska bolest).

Depresivna stanja mogu biti izazvana psihičkim traumama. Uz melankoliju javlja se anksioznost, hipohondrična iskustva s disforičnom procjenom vlastitog stanja i okoline.

Halucinatorno-zabludne psihoze, u pravilu, nastaju akutno na pozadini simptoma traumatske encefalopatije s prednošću apatičnih poremećaja. Rizik od bolesti povećava se u bolesnika s somatskim poremećajima, kao i nakon operacije. Primjećuju se nesustavne specifične deluzije, stvarne halucinacije, izmjena psihomotorne agitacije i letargije, afektivna iskustva uzrokovana su deluzijama i halucinacijama.

Paranoidne psihoze se najčešće razvijaju kod muškaraca unutar 10 ili više godina nakon traumatske ozljede mozga. Kliničku sliku karakterizira prisutnost precijenjenih i zabludnih ideja ljubomore s tendencijama svađivanja i svađanja. Paranoidne ideje ljubomore mogu se kombinirati s idejama štete, trovanja, progona. Psihoza prolazi kronično i prati stvaranje psihoorganskog sindroma.

Traumatska demencija nakon traumatske ozljede mozga razvija se u 3-5% slučajeva. Može biti posljedica traumatskih psihoza ili progresivnog tijeka traumatske bolesti s ponavljanim ozljedama, a može se javiti i kao posljedica razvoja cerebralne ateroskleroze. U bolesnika s traumatskom demencijom prevladavaju poremećaji pamćenja, smanjenje raspona interesa, letargija, slaboumnost, ponekad nasrtljivost, euforija, dezinhibicija nagona, precjenjivanje vlastitih mogućnosti i nekritičnost.

Rijetke vrste ozljeda u miru uključuju blastnu ozljedu, koja je složena lezija u obliku potresa mozga, kontuzije mozga, traumatizacije analizatora zvuka, cerebrovaskularne insultacije zbog oštrih fluktuacija atmosferskog tlaka. Kod ozljede udarnim valom osoba osjeća takoreći udarac elastičnim tijelom u stražnji dio glave, ima kratkotrajni gubitak svijesti, pri čemu je nepokretan, krv mu teče iz ušiju, nos, usta. Nakon pojašnjenja svijesti može se razviti izražena adinamija: bolesnici su neaktivni, letargični, ravnodušni prema okolini, žele leći čak iu neudobnim položajima. Retro- i anterogradna amnezija su rijetke, stalne tegobe - glavobolja, težina, buka u glavi.

Moguć je razvoj adinamičke astenije, osjećaja fizičke ili psihičke nelagode, razdražljivosti, osjećaja slabosti i impotencije. Često se bilježe vegetativni i vestibularni poremećaji u vidu glavobolje, smetenosti, iznenadnog osjećaja vrućine, nedostatka zraka, pritiska u glavi ili predjelu srca. Pacijenti pokazuju različite hipohondrijske tegobe, postoji hiperestezija na zvukove, svjetlost, mirise. Često se pogoršavaju navečer. Proces uspavljivanja, u pravilu, je poremećen, san se sastoji od neugodnih, živopisnih, često zastrašujućih snova vojne tematike.

Najkarakterističniji znak traumatske blast ozljede je gluhoća. Sluh se, u pravilu, vraća prije govora, pacijenti počinju čuti, ali ne mogu govoriti. Obnavljanje govora događa se spontano pod utjecajem emocionalno značajnih situacija. Objektivnim pregledom otkrivaju se blagi difuzni neurološki simptomi: anizokorija, poremećena pokretljivost očiju, devijacija jezika.

Akutno razdoblje ovih poremećaja traje od 4 do 6 tjedana, zatim se javljaju drugi psihički poremećaji. U tom razdoblju moguće su promjene raspoloženja, a kod mladih se može javiti stanje euforije s pojačanom razdražljivošću i sklonošću napadima bijesa ili histeričnim napadajima. U odrasloj dobi prevladava depresivno raspoloženje s disforičnom nijansom ili apatijom, često se bilježe pritužbe na loše fizičko zdravlje, hiperestezija u odnosu na sve podražaje.

DOBNE ZNAČAJKE TRAUMATSKE BOLESTI

Razvoj mentalnih poremećaja traumatskog podrijetla kod djece ima svoje karakteristike. Ozljede glave vrlo su česte, osobito kod djece od 6 do 14 godina. Mentalni poremećaji u akutnom razdoblju kod djece javljaju se na pozadini povećanog intrakranijalnog tlaka: postoje opći cerebralni i meningealni poremećaji, izraženi vegetativni i vestibularni simptomi, kao i znakovi lokalnog oštećenja mozga. Najteži simptomi kod djece razvijaju se nekoliko dana nakon traumatske ozljede mozga. Najčešći od njih su paroksizmalni poremećaji, koji se opažaju iu akutnom razdoblju iu razdoblju oporavka.

Tijek traumatske bolesti kod djece obično je benigni, čak i teški lokalni poremećaji podliježu regresiji. Astenija u dugotrajnom razdoblju je slabo izražena, prevladavaju motorna dezinhibicija, emocionalna labilnost i ekscitabilnost. Ponekad se nakon teških traumatskih ozljeda mozga pretrpljenih u ranom djetinjstvu pojavljuje intelektualni defekt nalik oligofreniji.

U male djece (do 3 godine), potpuno gašenje svijesti, u pravilu, nije opaženo, cerebralni poremećaji su izbrisani. Jasni znakovi traumatske ozljede mozga su povraćanje, često ponavljano, i vegetativni simptomi: vrućica, hiperhidroza, tahikardija, smetenost itd. Karakteristični poremećaji ritma spavanja i budnosti. Dijete ne spava noću, a pospano je danju.

Traumatska cerebralna paraliza kod djece često se očituje glavoboljom koja se javlja iznenada ili pod određenim uvjetima (u zagušljivoj prostoriji, tijekom trčanja, na bučnim mjestima), rjeđe su zbunjenost i vestibularni poremećaji. Zapravo, astenija je blaga, prevladavaju motorička dezinhibicija, emocionalna labilnost, ekscitabilnost, vegetativno-vaskularni poremećaji (pojačane vazomotorne reakcije, jak dermografizam, tahikardija, hiperhidroza).

Apatijsko-adinamički sindrom kod djece karakterizira letargija, apatija, usporenost, smanjena aktivnost i želja za aktivnošću, ograničeni kontakti s ljudima oko sebe zbog brzog iscrpljivanja, nedostatak interesa. Takva se djeca ne nose sa školskim programom, ali ne ometaju druge i ne izazivaju pritužbe učitelja.

U djece s hiperdinamičnim sindromom prevladava motorička dezinhibicija, uznemirenost, a ponekad i povišeno raspoloženje s naznakom euforije. Djeca su nemirna, trče, galame, često skaču, grabe neke stvari, ali ih odmah bacaju. Raspoloženje karakteriziraju nestabilnost i bezbrižnost. Pacijenti su dobrodušni, ponekad budalasti. Smanjuje se kritika, poteškoće u svladavanju novog materijala. Daljnji razvoj ovih poremećaja često dovodi do diferenciranog psihopatskog ponašanja. Djeca se loše ponašaju u timu, ne uče nastavno gradivo, krše disciplinu, ometaju druge i teroriziraju učitelje. Budući da se takvi pacijenti ne žale na svoje zdravlje, njihovo neprimjereno ponašanje dugo se ne smatra bolnim i ne postavljaju im se disciplinske mjere.

Mentalni poremećaji kod traumatske ozljede mozga kod starijih osoba obično su popraćeni gubitkom svijesti. U akutnom razdoblju prevladavaju vegetativno-krvožilni poremećaji, smetenost, kolebanje krvnog tlaka, a relativno su rijetki mučnina i povraćanje. U vezi s inferiornošću vaskularnog sustava, često se opažaju intrakranijska krvarenja, koja se mogu razviti nakon nekog vremena i očituju se kliničkom slikom koja podsjeća na tumor ili epileptiformne napadaje.

U daljnjem razdoblju opažaju se trajniji uporni astenični poremećaji, letargija, adinamija i različiti psihopatološki simptomi.

Patogeneza mentalnih poremećaja. Pojava mentalnih poremećaja u akutnom razdoblju traumatske ozljede mozga posljedica je mehaničkog oštećenja i oticanja moždanog tkiva, hemodinamskih poremećaja i hipoksije mozga. Poremećeno je provođenje impulsa u sinapsama, dolazi do poremećaja u metabolizmu medijatora i disfunkcije retikularne formacije, moždanog debla i hipotalamusa.

Blage kraniocerebralne ozljede popraćene su manjim poremećajima u strukturi živčanih stanica s naknadnom obnovom njihovih funkcija, dok kod težih ozljeda neuroni odumiru uz stvaranje glijalnih ili cističnih formacija. Može doći do kršenja sinaptičkih veza između živčanih stanica - traumatske asinapsije.

Liječenje mentalnih poremećaja kod traumatskih ozljeda mozga određeno je stadijem bolesti, njezinom težinom i težinom kliničkih manifestacija. Svim osobama, čak i nakon lakših ozljeda glave, potrebna je hospitalizacija, mirovanje u krevetu 7-10 dana, a djeca i starije osobe dulje u bolnici.

Terapeutske mjere za TBI imaju nekoliko smjerova..

Potpora vitalnim funkcijama: a) korekcija respiratornih smetnji: uspostavljanje prohodnosti dišnih putova, traheostomija, mehanička ventilacija; 10 ml 2,4% otopine aminofilina intravenozno; b) korekcija kršenja sistemske hemodinamike: borba protiv arterijske hipertenzije (klofelin, dibazol, klorpromazin); primjena intramuskularnih litičkih smjesa koje sadrže neurotropne, antihistaminike i vazoplegike (pipolfen 2 ml + tizercin 2 ml + analgin 2 ml + droperidol 4-6 ml ili pipolfen 2 ml + klorpromazin 2 ml + pentamin 20-40 mg + analgin 2 ml) 4-6 puta dnevno; borba protiv arterijske hipotenzije (infuzijska terapija - reopoligljukin ili 5% otopina albumina) + 0,5-1 ml 0,6% otopine korglikona i 10 ml 10% otopine kalcijevog klorida na svakih 500 ml primijenjene tekućine.

Specifično liječenje: a) potres mozga: ležanje 1-2 dana; analgetici; sredstva za smirenje; b) kontuzija mozga blage i umjerene težine: poboljšanje cerebralne cirkulacije (intravenski kapajući reopoliglyukin ili 5% otopina albumina + intravenski kavinton); poboljšanje opskrbe mozga energijom (intravenozno ukapanje 5-20% otopine glukoze + inzulin); obnavljanje funkcije krvno-moždane barijere (eufilin, papaverin, 5% otopina askorbinske kiseline); uklanjanje patoloških promjena u vodenim sektorima mozga (kombinirana uporaba saluretika - lasix, furosemid, urex, hipotiazid - i osmodiuretika - manitol, glicerin); u prisutnosti subarahnoidnog krvarenja (5% otopina aminokapronske kiseline, countercal, trasilol, Gordox intravenski 25.000-50.000 IU 2-3 puta dnevno); protuupalna terapija (kombinacija penicilina i sulfanilamida dugog djelovanja); metabolička terapija (nootropil, cerebrolysin); c) teška kontuzija mozga i akutna traumatska kompresija: hitna kirurška intervencija usmjerena na otklanjanje uzroka kompresije i njezinih posljedica; opskrba mozga energijom (otopina glukoze + inzulin + 10% otopina kalcijevog klorida na svakih 500 ml otopine); poboljšanje cerebralne cirkulacije (rheopoliglukin, albumin); otklanjanje hipoksije mozga (natrijev tiopental 2-3 mg na 1 kg tjelesne težine na sat 8-10 dana nakon ozljede ili gama hidroksimaslačna kiselina (GHB) 25-50 mg na 1 kg tjelesne težine na sat 8-10 dana + hiperbarična terapija kisikom, maska ​​za kisik); korekcija intrakranijalne hipertenzije (dehidracija, kortikosteroidi, antagonisti aldosterona).

MINISTARSTVO PRAVOSUĐA RUSKE FEDERACIJE

DRŽAVNA OBRAZOVNA USTANOVA

VISOKA STRUČNA OBRAZOVANJA

„RUSKA PRAVNA AKADEMIJA

MINISTARSTVA PRAVOSUĐA RUSKE FEDERACIJE»

Podružnica Kaluga (Kaluga).

NA TEMU: Mentalni poremećaji kod ozljeda mozga

Izvedena:

UVOD………………………………………………………………………………2

KLINIČKA SLIKA……………………………………………………..3

SINDROMI SVIJESTI TIJEKOM KRANIO-BERINOVE OZLJEDE……………………………………………………………………………..6

POREMEĆAJ PAMĆENJA KOD kraniocerebralne ozljede…….9

TRAUMATSKA EPILEPSIJA I MENTALNI POREMEĆAJI S njom ……………………………………………………………………………..12

ZNAČAJKE ZATVORENE OZLJEDE MOZGA U DJECE……………………………………………………………………………………14

FORENZIČNO PSIHIJATRIJSKO VJEŠTAČENJE………………………..15

ZAKLJUČAK……………………………………………………………………….17

LITERATURA…………………………………………………………...18

UVOD

Svaka ozljeda glave prepuna je opasnosti od budućih komplikacija. Trenutačno kraniocerebralno zauzima jedno od vodećih mjesta u oštećenju mozga i najčešće je u mlađoj radnoj dobi, a teški oblici često dovode do smrti ili invaliditeta.

U vezi s ubrzanjem tempa života, problem traumatskih ozljeda mozga općenito i mentalnih poremećaja povezanih s njima posebno postaje sve aktualniji. Najčešći uzrok ove skupine poremećaja je morfološko strukturno oštećenje mozga kao posljedica traumatske ozljede mozga.

Uslijed oštećenja mozga mijenjaju se fizikalno-kemijska svojstva mozga i metabolički procesi te općenito dolazi do poremećaja normalnog funkcioniranja cijelog organizma. Među svim egzogeno-organskim bolestima traumatska ozljeda mozga zauzima prvo mjesto, dok ukopane traumatske ozljede mozga čine oko 90%. Duševni poremećaji uzrokovani traumom određeni su prirodom traume, uvjetima za njezino primanje i premorbidnom pozadinom. Traumatske ozljede mozga dijele se na zatvorene i otvorene. Kod zatvorenih ozljeda lubanje ne narušava se cjelovitost mekih integumenata i očuvana je zatvorenost kranijalne ozljede lubanje, dijele se na prodorne i nepenetrirajuće: povreda integriteta samo mekih integumenata i kostiju lubanje, a praćeno oštećenjem dura mater i moždane supstance. Zatvorene kraniocerebralne ozljede obično ostaju aseptične, otvorene kraniocerebralne ozljede mogu biti komplicirane infekcijom.

Klasifikacija zatvorenih kraniocerebralnih ozljeda razlikuje:

potres mozga – potres mozga

ü kontuzija - nagnječenja mozga i ozljede udarnim valom

Mentalni poremećaji izravno uzrokovani traumatskom ozljedom mozga formiraju se u fazama, karakterizirani polimorfizmom mentalnih sindroma i, u pravilu, njihovim regresivnim razvojem.

Identificiraju se četiri faze razvoja psihičkih poremećaja nakon traumatske ozljede mozga: početna, akutna, rekonvalescencija i dugotrajne posljedice.

KLINIČKA SLIKA

Patološke manifestacije kod traumatske ozljede mozga ovise o prirodi ozljede, komorbiditetu, dobi i premorbidnoj pozadini. Postoje tri stupnja ozbiljnosti traumatske ozljede mozga - blaga, umjerena, teška; te četiri razdoblja razvoja traumatskog procesa.

1. Početno razdoblje, razdoblje akutnih manifestacija. Akutno razdoblje javlja se odmah nakon ozljede, traje 7-10 dana. U većini slučajeva praćena je gubitkom svijesti, različite dubine i trajanja. Trajanje nesvjesnog stanja ukazuje na težinu stanja. Međutim, gubitak svijesti nije obavezan simptom. Primjećuju se fiksacijske amnezije različitog stupnja, koje pokrivaju beznačajno razdoblje prije ozljede i samu činjenicu ozljede, a postoji i pogoršanje vizualnog pamćenja. Ozbiljnost i priroda mnestičkih poremećaja pokazatelj je težine ozljede. Stalni simptom akutnog razdoblja je astenija, s izraženom adinamičkom komponentom. Loše raspoloženje, ogorčenost, kapricioznost, slabost i somatske tegobe - ukazuju na manje izraženu asteniju. Fenomen hiperestezije. Poremećaj spavanja, površno spavanje. Trajni vestibularni poremećaji, oštro se pojačavaju s promjenom položaja tijela - vrtoglavica. Može biti popraćeno mučninom i povraćanjem. Uz razmak u konvergenciji i kretanju očnih jabučica, pacijent osjeća vrtoglavicu i pada - okulostatski fenomen. Može postojati prolazna anizokorija, blaga piramidalna insuficijencija u vidu asimetrije dubokih refleksa. Konstantni vazomotorno-vegetativni poremećaji: labilnost pulsa s prevladavanjem bradikardije, fluktuacije krvnog tlaka, znojenje i akrocijanoza, poremećaji termoregulacije s povećanom hladnoćom, dermografizam - postojan i difuzan, crvenilo lica, pogoršano blagim fizičkim naporom. Povećana salivacija ili obrnuto suha usta. Mogući lokalni neurološki simptomi, motorički poremećaji u obliku pareze i paralize, postoje selektivni senzorni poremećaji. S prijelomima kostiju baze lubanje otkrivaju se znakovi oštećenja kranijalnih živaca - paraliza polovice mišića lica, poremećaji pokreta očiju - diplopija, strabizam. Mogu se javiti meningealni simptomi - ukočenost vrata, Kernigov simptom. Oporavak svijesti događa se postupno. U razdoblju oporavka svijesti uočava se pospanost, oštra opća letargija, nejasan govor, nedostatak orijentacije u mjestu, vremenu, slabljenje pamćenja, amnezija - to se objašnjava dinamikom ograničavajuće inhibicije, nakon ozljede prolazi kroz spor obrnuti razvoj, oporavak drugog signalnog sustava traje najdulje.

2. Akutno, sekundarno razdoblje od nekoliko dana do 1 mjeseca. Počinje kao eliminacija isključenja svijesti. Teško je shvatiti što se događa, mnestički poremećaji su zabilježeni na pozadini cerebrosteničnih manifestacija, nestabilnosti raspoloženja, hiperestezije i hiperpatije (povećana osjetljivost na psihogene utjecaje). Uz mentalne poremećaje, otkrivaju se neurološki, vegetovaskularni, vestibularni poremećaji, mogući su epileptiformni napadaji i razvoj akutnih psihoza. Razdražljivost, emocionalna nestabilnost, umor trajni su simptomi koji prate ozljedu mozga. U procesu obrnutog razvoja psihopatoloških poremećaja traumatskog podrijetla dolazi do razdoblja kada se korteks još nije potpuno oslobodio zaštitne inhibicije, pa stoga subkortikalne funkcije počinju prevladavati nad kortikalnim. Prvi signalni sustav prevladava nad drugim signalnim sustavom, što stvara stanje karakteristično za histeriju - histeriodična posttraumatska stanja. Postoji veza između razvoja traumatske astenije i premorbidnih osobina ličnosti, ustavnih značajki više živčane aktivnosti žrtve. Neurastenični sindrom se lakše javlja kod neuravnoteženih osoba - razdražljiva slabost, labilnost, brza iscrpljenost. Zaštitna inhibicija pridonosi regenerativnim metaboličkim procesima mozga, vraćajući njegovu izvedbu. Pojava posttraumatske depresije temelji se na fenomenu iscrpljenosti i difuznoj zaštitnoj inhibiciji na korteksu i subkortikalnim strukturama. Pojava hipohondrije u asteniji objašnjava se stvaranjem žarišta kongestivne ekscitacije u oslabljenom cerebralnom korteksu - strah od bolesti, može biti povezan s prevlašću subkortikalnih utjecaja i utjecaja iz prvog signalnog sustava (strahovi, strahovi, neugodni osjećaji). - senzualna podstava). Klinička osnova neurastenije je slabost, iscrpljenost kortikalnih stanica, nedostatak unutarnje inhibicije - rezultat je nepodnošljivost slabih podražaja, poremećaj sna, prevalencija nižih struktura nad višima, slabljenje drugog signalnog sustava. Klinički tijek i trajanje akutnog i subakutnog razdoblja upućuju na moguće posljedice traumatske ozljede mozga: što je ozljeda teža, to su posljedice teže i invaliditet je duži.

3. Razdoblje oporavka, trajanje do 1 godine. Dolazi do postupnog potpunog ili djelomičnog obnavljanja poremećenih funkcija. Najlakše posljedice bit će umjereno izražena distraktibilnost, nestabilnost voljne pažnje, astenizacija, osjetljivost, plačljivost, vegetativno-vaskularna insuficijencija. Prevlast u kliničkoj slici cerebralnih, somato-vegetativnih i vestibularnih poremećaja, gastrointestinalnih diskinezija, fluktuacija krvnog tlaka, meteosenzitivnosti, pojačanog znojenja.U strukturi cerebro-asteničnih manifestacija izdvajaju se zasebni intelektualno-mnestički poremećaji.

4. Dugotrajne posljedice traumatske ozljede mozga nastaju nakon 1 godine, manifestiraju se kao psiho-organski sindrom, karakteriziran povećanom iscrpljenošću i niskom produktivnošću svih mentalnih procesa, fenomenima podcjenjivanja, gubitkom pamćenja i inteligencije, inkontinencijom afekata. Moguće je formirati patološke osobine ličnosti prema asteničnom, hipohondrijskom, paranoično-kverulantnom, histeričnom, epileptoidnom tipu. Perzistentne manifestacije uključuju cerebralne manifestacije: glavobolje, vrtoglavice, buku i težinu u glavi, valunge ili osjećaj hladnoće u glavi. U srcu ove simptomatologije su poremećaji cirkulacije koji ostaju dugo vremena. Posttraumatska astenija izražava se u stalnim glavoboljama, netolerancijom na buku, poremećajima optičke percepcije i vestibularnih funkcija. Trauma može dovesti do perzistentne traumatske demencije, u kojem slučaju dolazi do stabilnog defektnog stanja odmah nakon nestanka akutnih pojava, u kombinaciji s kršenjem afektivne sfere. Ozbiljne kraniocerebralne ozljede ostavljaju trag na cjelokupnom izgledu pacijenta, njegovoj aktivnosti, čineći ga nesposobnim za rad i kompenzaciju svoje mane. Afektivno-voljna sfera izrazito je labilna, prevladava hipohondrijsko raspoloženje. Najteže i otporne na metode aktivne terapije manifestacije apatije - akinetičko - abulički sindrom. U pratnji oštrog poremećaja emocionalne sfere, fenomena astenije i kršenja vitalnih funkcija. Karakteriziraju ga dugotrajna reaktivna stanja sa simptomima gluhoće.

SINDROMI POŠTENJA SVIJESTI KOD KRANIO-BERINOVE OZLJEDE.

Oštećenje svijesti ovisi o opsegu oštećenja cerebralnih žila. Uz bilo koju vrstu oslabljene svijesti, postoji patologija kortikalne aktivnosti s kršenjem kortikalno-subkortikalnih odnosa, što prvenstveno utječe na procese drugog signalnog sustava. Zračenje prekogranične inhibicije i njezina distribucija na subkortikalne, stabljične formacije leži u osnovi životno opasnih oblika nesvjesnih stanja. Svijest je funkcija mozga i izravno ovisi o protoku krvi u mozgu. Nagli prestanak krvotoka dovodi do nestanka svijesti. Poremećaj svijesti je simptom nedostatka kisika i energije u mozgu. Gubitak aktivirajućeg utjecaja retikularne formacije moždanog debla na koru velikog mozga također dovodi do gubitka svijesti. Poznato je uzlazno djelovanje retikularne formacije na koru velikog mozga, aktivirajući opskrbne sustave stanica i određenu razinu aktivnosti. Na temelju učenja Jaspersa i Penfielda o centrencefalnom sustavu, koji osigurava različite razine svijesti. Paraliza mozga, zbog oštećenja hemisfernog trakta, manifestira se gubitkom svijesti, na elektroencefalografiji se očituje kao učinak tišine korteksa. U uvjetima difuzne bezuvjetne inhibicije u cerebralnom korteksu, interakcija specifičnih i nespecifičnih aferentnih sustava je poremećena - to jest, funkcija retikularne formacije.

Teče bez poremećaja svijesti (prolazni, srednji sindromi), koji uključuju halucinozu, halucinatorno-paranoidno stanje, apatični stupor, konfabulozu; 3) ireverzibilni mentalni poremećaji sa znakovima organskog oštećenja središnjeg živčanog sustava - Korsakovsky, psihoorganski sindromi. prolazne psihoze. Ove psihoze su prolazne. Delirij je jedan od...

Primarna i specijalizirana psihijatrijska skrb za bolesnike s oštećenjem pamćenja i inteligencije. Za postizanje ciljeva potrebno je riješiti sljedeće ZADATKE: 1) poznavati značajke klinike poremećaja pamćenja i inteligencije; 2) poznavati njihovu nozološku pripadnost i kliničke karakteristike kod različitih organskih lezija mozga; 3) biti u mogućnosti, tijekom komunikacije s pacijentima, identificirati ovu ...

Broj pacijenata s akutnom traumatskom ozljedom mozga povećava se godišnje u prosjeku za 2% (E. I. Babichenko, A. S. Khurina, 1982). Oni čine od 39 do 49% ljudi koji su zadobili ozljede i podliježu hospitalizaciji (L. G. Erokhina i sur., 1981; V. V. Bolshagin, P. M. Karpov, 1982). Na prvom mjestu među mirnodopskim ozljedama su obiteljske, a zatim transportne, industrijske, sportske (M. G. Abeleva, 1982; A. P. Romanov i sur., 1982). Posljednjih godina postoji trend povećanja učestalosti teških kraniocerebralnih ozljeda (EM Boeva ​​i sur., 1974; Yu. D. Arbatskaya, 1981). Među osobama s invaliditetom zbog neuropsihijatrijskih bolesti, osobe s posljedicama kraniocerebralnih ozljeda čine 20-24% (O. G. Vilensky i sur., 1981; I. A. Golovan i sur., 1981; I. A. Polyakov, 1981). Velik broj teških ozljeda ljudi dobivaju u stanju opijenosti, što otežava dijagnozu (A. P. Romadanov i sur., 1982; O. I. Speranskaya, 1982).
S kraniocerebralnim ozljedama (potresi, kontuzije i kompresija mozga) javljaju se funkcionalne i organske, lokalne i difuzne promjene: razaranje strukture moždanog tkiva, njegov edem i oteklina, krvarenja, kasnije - gnojna ili aseptična upala, procesi atrofije. staničnih elemenata i vlakana, cicatricialna zamjena oštećenog tkiva. Postoje kršenja hemo- i liquorodinamike, neurorefleksni mehanizmi koji reguliraju metabolizam, aktivnost kardiovaskularnog, respiratornog sustava.
L. I. Smirnov (1947, 1949) kombinirao je te procese pod nazivom traumatska bolest i identificirao pet razdoblja njezina razvoja. Oštećenje kortikalnih i subkortikalnih stabljičnih formacija nalazi svoj izraz u polimorfizmu somato-neuroloških i psihopatoloških simptoma (A. G. Ivanov-Smolensky, 1949, 1974; N. K. Bogolepov i sur., 1973; E. L. Macheret, I. 3. Samosyuk, 1981; X. X. Yarullin, 1983).
Postoje četiri razdoblja u tijeku traumatske bolesti. Početno razdoblje javlja se odmah nakon ozljede, karakterizirano omamljenim, soporoznim ili nesvjesnim stanjem. Nakon povratka svijesti slijedi akutno razdoblje koje traje 2-3 tjedna i traje do prvih znakova poboljšanja. Kasno razdoblje (traje do 1 godine ili više) - obnova somatskih, neuroloških i mentalnih funkcija. Razdoblje dugotrajnih posljedica (rezidualnih učinaka) karakteriziraju funkcionalni ili organski poremećaji, smanjena tolerancija na fizički i neuropsihički stres te vestibularne iritacije. Utjecaj dodatnih opasnosti u ovoj fazi, prisutnost organskog defekta i nestabilnost regulatornih mehanizama stvaraju uvjete za razvoj mentalnih poremećaja.
Dolje predložena klasifikacija uzima u obzir zahtjeve 9. revizije ICD-a.

Klasifikacija mentalne patologije traumatske geneze

I. Nepsihotični mentalni poremećaji koji su posljedica traumatske ozljede mozga:
1. Postpotresni sindrom (šifra 310.2):
a) astenički, astenoneurotični, astenohipohondrijski, astenodepresivni, astenoabulički sindromi;
b) traumatska cerebralna paraliza;
c) traumatska encefalopatija s nepsihotičnim poremećajima (sindrom afektivne nestabilnosti, psihopatski sindrom);
d) organski psihosindrom bez psihotičnih poremećaja.
II. Psihotični mentalni poremećaji koji se razvijaju kao posljedica traume:
1. Akutno prolazno psihotično stanje (293.04) - delirični sindrom, sumračno stanje svijesti.
2. Subakutno prolazno psihotično stanje (293.14) - halucinantno, paranoično itd.
3. Drugo (više od 6 mjeseci) prolazno psihotično stanje (293.84) - halucinatorno-paranoidni, depresivno-paranoidni, manično-paranoidni, katatono-paranoidni sindromi.
4. Prolazno psihotično stanje, neodređenog trajanja (293.94).
5. Kronična psihotična stanja (294.83) - halucinantno-paranoidna i dr.
III. Defektno-organska stanja:
1. Sindrom frontalnog režnja (310.01).
2. Korsakovljev sindrom (294.02).
3. Demencija zbog ozljede mozga (294.13).
4. Epileptiformni (konvulzivni) sindrom.

Psihopatološke karakteristike početnog i akutnog razdoblja traumatske bolesti

Glavni poremećaj u početnom razdoblju zatvorene kraniocerebralne ozljede je gubitak svijesti različite dubine i trajanja - od blagog stupora (obnubilacije) do potpunog gubitka svijesti u okviru kome. Traumatsku komu karakterizira potpuni gubitak svijesti, izumiranje refleksnih reakcija i nepokretnost. Zjenice su proširene ili sužene, arterijski tlak i tonus mišića se smanjuju, disanje i rad srca su poremećeni. Izlazak iz kome je postupan. U početku se normaliziraju respiratorne funkcije, pojavljuju se neovisne motoričke reakcije, pacijenti mijenjaju položaj u krevetu, počinju otvarati oči. Ponekad se može primijetiti motorna ekscitacija s nekoordiniranim pokretima. Postupno pacijenti počinju odgovarati na pitanja koja im se upućuju okretanjem glave, očiju, a govor im se vraća.
Dugotrajna koma manifestira se apaličkim sindromom ("budna koma"). Bolesnici su nepomični, ravnodušni prema okolini. Elektroencefalografske studije ukazuju na obnovu funkcija mezencefalnog retikularnog uzlaznog aktivirajućeg sustava, poboljšanje funkcija silaznih retikularnih sustava, dok je funkcija cerebralnog korteksa potpuno odsutna (MA Myagin, 1969). Takvi pacijenti umiru u pozadini dubokog općeg ludila. Uz traumatsku ozljedu mozga s prevladavajućom lezijom srednjih struktura mozga, nakon što pacijent izađe iz kome, opaža se akinetički mutizam, nepokretnost, očuvani su samo pokreti očiju. Bolesnik pogledom prati radnje liječnika, ali nema govornih reakcija, ne odgovara na pitanja i upute, ne čini svrhovite pokrete. Može doći do hiperkineze.
Najčešća varijanta ugnjetavanja svijesti je stupor, koji se može primijetiti odmah nakon ozljede ili nakon što pacijent izađe iz stupora i kome. Kod omamljenosti raste prag za percepciju vanjskih podražaja; odgovor se može dobiti samo na jake podražaje. Poremećena orijentacija u okolini. Pitanja se teško shvaćaju, odgovori su usporeni, bolesnici ne razumiju složena pitanja. Često postoje perseveracije. Izraz lica pacijenata je ravnodušan. Lako se javlja pospanost i pospanost. Sjećanja na ovo razdoblje su fragmentarna. Brzi izlazak iz kome, njegova promjena s stuporom i stuporom prognostički je povoljan. Dugotrajno razdoblje oporavka svijesti s promjenom različitih stupnjeva stupora, pojava motoričke ekscitacije na toj pozadini, pojava stupora ili stupora nakon razdoblja jasne svijesti, zajedno s neurološkim simptomima, ukazuju na ozbiljnost ozljede ili komplikacija intrakranijalnog krvarenja, masne embolije.
Ozbiljnost i dinamika sindroma stupora omogućuju procjenu ozbiljnosti ozljede (S. S. Kaliner, 1974; B. G. Budashevsky, Yu. V. Zotov, 1982). S teškim stuporom, reakcija na vanjske podražaje je slaba, pacijenti ne odgovaraju na pitanja, ali odgovaraju na naredbu. Trajanje sna tijekom dana je 18-20 sati.Prva faza testa gutanja je odsutna. S prosječnim stupnjem zapanjenosti odgovori na jednostavna pitanja su mogući, ali s velikim kašnjenjem. Trajanje sna tijekom dana je 12-14 sati, test gutanja je usporen. Uz blagi stupanj stupora, reakcija na vanjske podražaje je živa, pacijent odgovara na pitanja i može ih sam postaviti, ali teško razumije teška pitanja, orijentacija u okolini je nepotpuna. Trajanje sna je 9-10 sati.Afektivne i motoričko-voljne funkcije su očuvane, ali usporene. Test gutanja nije pokvaren. Kratko trajanje poremećaja svijesti ne ukazuje uvijek na povoljnu prognozu.

Nepsihotični sindromi akutnog razdoblja traumatske bolesti

U akutnom razdoblju traumatske bolesti najčešće se otkriva astenični sindrom. Psihičko stanje bolesnika karakterizira iscrpljenost, smanjenje mentalne produktivnosti, osjećaj umora, slušna i vizualna hiperestezija. Struktura astenijskog sindroma uključuje adinamičku komponentu. U nekim slučajevima, astenični simptomi kombiniraju se s kapricioznošću, suzljivošću i obiljem somatskih tegoba. Eksperimentalna psihološka studija otkriva produljenje latentnog razdoblja odgovora, porast pogrešnih i odbijajućih odgovora te ustrajnost. Pacijenti često traže da prekinu studiju, žale se na povećanu glavobolju, vrtoglavicu. Imaju hiperhidrozu, tahikardiju, crvenilo lica. Neki od pacijenata koje smo pregledali, nakon što su odgovorili na 2-3 pitanja, zaspali su.
U akutnom razdoblju traumatske ozljede mozga često se javljaju emocionalni poremećaji u obliku Moriovog sindroma. Promatrali smo ih kod 29 od 100 pregledanih bolesnika. Takve pacijente karakterizira samozadovoljna i bezbrižna pozadina raspoloženja, sklonost ravnim šalama, podcjenjivanje ozbiljnosti njihovog stanja, brz govor u nedostatku živahnih izraza lica i produktivne aktivnosti. Bolesnici se nisu pridržavali mirovanja, odbijali su liječenje, izjavljivali da se ništa posebno nije dogodilo, nisu se žalili i inzistirali na otpustu iz bolnice, često su imali afektivne ispade koji su brzo prolazili. Astenohipobulični sindrom je rjeđi. Psihičko stanje bolesnika praćeno je pasivnošću, aspoptizmom, motoričkom letargijom, slabljenjem motiva i smanjenjem interesa za svoje stanje i kontinuirano liječenje. Stanje pacijenata izvana nalikuje stuporu. Međutim, tijekom naše eksperimentalne psihološke studije, pacijenti su prilično jasno shvatili zadatak, napravili su manje pogrešaka od pacijenata drugih skupina.
Često postoji retrogradna amnezija, koja može biti potpuna ili djelomična; s vremenom se smanjuje. U nekim slučajevima primjećuje se fiksacijska amnezija. Poteškoće u pamćenju trenutnih događaja djelomično su posljedica astenijskog stanja, a kako se fenomeni astenije izglađuju, pamćenje se poboljšava. Ozbiljnost i priroda mnestičkih poremećaja važan je znak težine i prirode ozljede.
Kod teških ozljeda mozga, kompliciranih frakturama lubanje ili intrakranijalnim krvarenjima, često se javljaju napadaji Jacksonovog tipa i epileptiformna ekscitacija, koja se javljaju u pozadini oslabljene svijesti.
S potresom mozga, navedeni nepsihotični mentalni poremećaji otkriveni u akutnom razdoblju obično se izglađuju unutar 3-4 tjedna. Kontuzije mozga popraćene su lokalnim simptomima koji se javljaju kako nestaju opći cerebralni simptomi. S oštećenjem gornjih frontalnih dijelova cerebralnog korteksa, opaža se apatičan sindrom s oštećenom pažnjom i pamćenjem; s poremećajem bazalno-frontalnog - euforija, glupost, moria; donji parijetalni i parijetalno-okcipitalni - amnezija, amnestička afazija, aleksija, agrafija, akalkulija, poremećaji percepcije, sheme tijela, veličine i oblika predmeta, perspektive; temporalna - senzorna afazija, oštećenje mirisa i okusa, epileptiformni napadaji; područja središnjih vijuga - paraliza, pareza, Jacksonovi i generalizirani napadaji, poremećaji osjetljivosti, sumračno stanje svijesti; okcipitalne regije - sljepoća, oštećeno prepoznavanje objekata, njihov oblik, veličina, položaj, boja, vizualne halucinacije; gornje površine obje hemisfere - stanje sumraka, teška demencija (MO Gurevich, 1948); s oštećenjem malog mozga - neravnoteža, koordinacija pokreta, nistagmus, skandirani govor. Uz dominantnu leziju lijeve hemisfere, poremećaji govora prevladavaju u pacijenata.
Komplikacija kontuzija mozga je intrakranijalno krvarenje. Najčešća su subarahnoidalna krvarenja, koja nastaju kao posljedica pucanja malih žila, uglavnom vena, pia mater mozga. Trajanje "svjetlosnog" intervala između ozljede i pojave simptoma subarahnoidnog krvarenja ovisi o stupnju oštećenja zidova posude i trajanju pacijentovog boravka u krevetu. Subarahnoidna krvarenja su lamelarne prirode. Šireći se na značajnu udaljenost ispod arahnoidne šupljine, ne stvaraju lokalnu kompresiju mozga. Glavni znak kontuzije mozga je Gul glave, lokaliziran uglavnom u području čela, supercilijarnih lukova i zatiljka, širi se u očne jabučice, pogoršava se pokretima glave, naprezanjem, perkusijom svoda lubanje, praćeno mučninom i povraćanjem, vegetativnim poremećajima, hipertermijom. Javljaju se simptomi školjke - ukočenost mišića vrata, Kernigov simptom. Mentalni poremećaji se izražavaju u psihomotornoj agitaciji, poremećaju svijesti s dezorijentacijom u okolini. Neki pacijenti doživljavaju jasne vizualne halucinacije zastrašujuće prirode. Epileptični napadaji su rijetki. Traumatsko subarahnoidno krvarenje prati povećanje i smanjenje tlaka cerebrospinalne tekućine. Sadrži veliki broj eritrocita, proteina, visoku pleocitozu zbog neutrofilnih granulocita.
Epiduralni hematomi često se kombiniraju s prijelomima parijetalnih i temporalnih kostiju. U početku, s akutnim epiduralnim krvarenjem, razvija se stupor ili stupor, u kombinaciji s kolapsom. Nakon nekoliko sati nastupa poboljšanje - svijest se razbistri, cerebralni simptomi se povlače, ali ostaje bezvoljnost i pospanost. Na strani hematoma opaža se širenje zjenice, nema reakcije na svjetlost. Pacijent leži na strani suprotnoj od hematoma, žali se na lokalnu glavobolju. Nakon nekoliko sati, ponekad dana, stanje se naglo pogoršava: letargija i pospanost prelaze u stupor i stupor, disanje i gutanje se pogoršavaju, pojavljuju se monopareza i paraliza na strani suprotnoj od hematoma, tjelesna temperatura raste. Fenomeni kompresijskog sindroma nastaju zbog nakupljanja istjecanja krvi iz oštećene srednje meningealne arterije ili njezinih grana.
Kod subduralnog krvarenja pojavljuju se široki lamelarni hematomi koji prekrivaju prednju ili stražnju površinu hemisfere, ponekad se široko šire po cijeloj površini hemisfere. Lamelarni hematomi razlikuju se od epiduralnih hematoma sporijim tijekom procesa i dugim "svjetlosnim intervalom", fazom psihopatoloških poremećaja, kada se razdoblja psihomotorne agitacije zamjenjuju letargijom, letargijom. Intracerebralna (parenhimska) krvarenja nastaju iznenada nakon ozljede, razvijaju se kao moždani udar.
Naglo pogoršanje stanja bolesnika između 1. i 9. dana nakon ozljede može ukazivati ​​na masnu emboliju. Znakovi masne embolije su žućkasta žarišta u fundusu, kožne petehije u subklavijalnoj regiji, u vratu, rjeđe u abdomenu, prisutnost masti u cerebrospinalnoj tekućini i pad hemoglobina. Masna embolija je češća kod prijeloma donjeg dijela bedra, tibije.
Poraz udarnim valom (barotrauma) javlja se tijekom eksplozije granata i zračnih bombi (MO Gurevich, 1949). Nekoliko je štetnih čimbenika: udar zračnog vala, nagli porast, a zatim pad atmosferskog tlaka, djelovanje zvučnog vala, bacanje tijela i udar o tlo. Eksplozivni zračni val izazvao je potres mozga, nagnječivši ga na kosti baze lubanje, potres stijenki III i IV ventrikula i akvedukta mozga valom likvora. Klinički promatrani ekstrapiramidalni simptomi, hiperkineza, napadaji s prevlašću toničkih napadaja, gluhoća, slabost, vazomotorni, vegetativni i vestibularni poremećaji. Mogu se razviti stuporozna stanja, rjeđe - sumračna stanja svijesti.
S otvorenim ranama frontalnih režnjeva, zglobni sindrom često je odsutan. U literaturi postoje primjeri kada su pacijenti ranjeni u prednje dijelove mozga zadržali sposobnost razumijevanja situacije, pravilnog upravljanja svojim postupcima i nastavka davanja naredbi na bojnom polju. U budućnosti takvi pacijenti doživljavaju euforično-ekstatična stanja, zatim se aktivnost gubi, a aspontanost se pojavljuje kao rezultat smanjenja "frontalnog impulsa". R. Ya. Goland (1950) opisao je konfabulacije kod pacijenata ranjenih u frontalnom režnju s očuvanjem orijentacije u mjestu i vremenu. Neki pacijenti razviju fragmentarne deluzije temeljene na pseudoreminiscencijama. Kod otvorenih rana parijetalnih režnjeva javlja se stanje ekstaze, slično auri koja se opaža kod pacijenata s epilepsijom.

Traumatske psihoze akutnog razdoblja

Traumatske psihoze akutnog razdoblja često se razvijaju nakon teških kraniocerebralnih ozljeda u prisutnosti dodatnih egzogenih opasnosti. Postoji određeni odnos između trajanja oslabljene svijesti nakon traume i slike psihoze: koma ili stupor koji traje više od 3 dana češće se zamjenjuje Korsakoffovim sindromom, koma koja traje do 1 dana - stanje svijesti u sumrak.
Među psihotičnim sindromima najčešće se opaža delirij, koji se obično javlja u pozadini stupora tijekom izlaska pacijenta iz kome ili stupora. Nestalni, kaotični pokreti pacijenta zamjenjuju se svrhovitijima, nalik na hvatanje, hvatanje i razvrstavanje, primjećuje se simptom buđenja (glasnim, ponovljenim pozivima moguće je privući pacijentovu pozornost, dobiti od njega nekoliko jednosložnih odgovora), vizualne halucinacije i iluzije. Pacijent je dezorijentiran, uplašen ili ljut. Dnevne fluktuacije poremećaja svijesti nisu karakteristične. Trajanje delirija je 1-3 dana ili više. Nakon kratkog (nekoliko dana) "svjetlog razdoblja" može doći do recidiva psihoze. Sjećanja na stanje delirija su nepotpuna. Traumatski delirij javlja se 3-4 puta češće kod osoba koje zlorabe alkohol (V. I. Pleshakov, V. V. Shabutin, 1977; M. V. Semenova-Tyanshanskaya, 1978).
Sumračna stanja svijesti obično se razvijaju nekoliko dana nakon razjašnjenja svijesti u prisutnosti dodatnih štetnosti. U bolesnika je poremećena orijentacija u okolini, javlja se psihomotorna agitacija, strah, fragmentarne prijevare percepcije. U nekim slučajevima opaža se djetinjasto i pseudodementno ponašanje. Sumračno stanje završava snom, nakon čega slijedi amnezija bolnih iskustava. S. S. Kaliner (1967) identificirao je nekoliko varijanti sumračnog stanja svijesti: s napadima motoričke ekscitacije, stuporoznog stanja, motoričkih automatizama, djetinjasto-pseudodementnog ponašanja. Javljaju se u pozadini teške posttraumatske astenije, javljaju se u večernjim satima i završavaju snom.
Oneiroidna stanja manifestiraju se pjenastim halucinantnim doživljajima fantastičnih događaja, motoričkom usporenošću, zaleđenim entuzijastičnim izrazima lica. Ima ponekad patetičnih izjava, uzbuđenja unutar kreveta. Amentativna stanja obično se javljaju na pozadini stupora - postoji kršenje orijentacije u okolini i vlastite osobnosti, nekoherentnost razmišljanja, nesvrsishodna motorička ekscitacija. Moguća su posebna stanja svijesti s obilnim psihosenzornim poremećajima.
U teškim traumatskim ozljedama mozga nakon dugotrajne kome razvija se Korsakoffov sindrom, češće s oštećenjem stražnjih dijelova desne hemisfere mozga i diencefalne regije (M. V. Semenova-Tyanshanskaya, 1978; T. A. Dobrokhotova, O. I. Speranskaya, 1981; V. M. Banshchikov i sur., 1981). U nekim slučajevima tome prethode akutne psihoze. Uspostavljanjem svijesti i normalizacijom ponašanja, bolesnici pokazuju poremećaje pamćenja, retro- i anterogradnu amneziju, amnestičku dezorijentaciju u mjestu, vremenu i okolnim osobama. Postoji samozadovoljna euforična pozadina raspoloženja, odsutnost kritike vlastitog stanja. U pseudoreminiscencijama se pojavljuju svakodnevni događaji i događaji vezani uz profesionalne aktivnosti. Koifabulacije su manje izražene nego kod Korsakovljeve psihoze. Često se amnestički fenomeni izglađuju tijekom 1-1,5 mjeseci, vraća se kritika. Neki pacijenti u tom razdoblju imaju promjene raspoloženja, fragmentarne ideje stava. U nekim slučajevima, na pozadini samozadovoljnog euforičnog raspoloženja, prevladavaju svijetle koifabulacije s neizraženim fenomenima fiksacije i anterogradne amnezije.
Afektivna psihotična stanja u akutnom razdoblju izražena su depresivnim ili maničnim stanjima s disforičnim epizodama. Depresivna stanja karakteriziraju anksioznost, nestabilne sumanute ideje stava, hipohondrijske tegobe, vegetativno-vaskularni paroksizmi, a za manična stanja - euforija, precjenjivanje vlastite osobnosti, anozognozija i motorna hiperaktivnost. U nekih bolesnika euforija se kombinira s slabljenjem impulsa, motoričkom letargijom. Kod takvih "euforično-aspontanih pacijenata" tijekom ispitivanja nalaze se obilne koifabulacije, neopreznost u kombinaciji sa seksualnom dezinhibicijom. Pacijenti mogu izraziti sumanute ideje veličine, koje su u nekim slučajevima tvrdoglave i monotone, u drugima su promjenjive.Deluzijske prolazne psihoze u akutnom razdoblju traumatske bolesti obično se javljaju u pozadini blagog stupora neposredno nakon ozljede.
S kraniocerebralnim ozljedama u akutnom razdoblju, lokalni neurološki simptomi, epileptiformni napadaji dolaze do izražaja, u mentalnom stanju - astenoabolički sindrom, ponekad s malim brojem pritužbi, unatoč ozbiljnom stanju. Psihoze se češće manifestiraju u obliku sumračnih stanja svijesti, Korsakoffovog sindroma i Morioovog stanja. Komplikacije su često meningitis, encefalitis, apsces mozga.

Mentalni poremećaji kasnog i udaljenog razdoblja

Nakon početnog i akutnog razdoblja traumatske bolesti, s povoljnim ishodom, počinje razdoblje oporavka. Četvrta faza razvoja traumatske bolesti je razdoblje dugotrajnih posljedica. Učestalost, postojanost i težina mentalnih poremećaja ovise o spolu, dobi, somatskom stanju bolesnika, težini ozljede (V. D. Bogaty i sur., 1978; V. E. Smirnov, 1979; Ya. K. Averbakh, 1981), nedostatku liječenja kod prethodne faze (E. V. Svirina, R. S. Shpizel, 1973; A. I. Nyagu, 1982). Dugoročno, mentalni poremećaji često dovode do smanjenja ili gubitka sposobnosti za rad - invaliditet se javlja u 12-40% slučajeva (L. N. Panova i sur., 1979; Yu. D. Arbatskaya, 1981).
Mentalni poremećaji u kasnom razdoblju traumatske bolesti opažaju se ne samo nakon teških, već i nakon blagih traumatskih ozljeda mozga. Stoga je razumno upozoriti da se s lakšim ozljedama ne smije olako shvaćati. Pacijenti imaju kombinaciju vegetativno-vaskularnih i liquorodinamičkih poremećaja, emocionalnih poremećaja u obliku afektivne ekscitabilnosti, disforičnih i histeričnih reakcija (V. P. Belov i sur., 1985; E. M. Burtsev, A. S. Bobrov, 1986). Nedovoljna ozbiljnost fokalnih neuroloških simptoma dugo je služila kao razlog za klasificiranje ovih stanja kao psihogenih, bliskih histeriji ("traumatska neuroza"), S. S. Korsakov (1890) bio je jedan od prvih koji je ukazao na nezakonitost njihovog uključivanja u krugu histerije, zanemarujući važnost traumatskog faktora u nastanku psihičkih poremećaja.
Teškoća razlikovanja organskih i funkcionalnih čimbenika dugoročno utječe na sistematizaciju nepsihotičnih traumatskih poremećaja. Koncept "traumatske encefalopatije" nije bez nedostataka, jer uglavnom ukazuje na prisutnost strukturnih i organskih promjena. Koncepti "postpotresnog sindroma" i "postpotresnog sindroma" u ICD 9. reviziji uključuju različita nepsihotična stanja, funkcionalna i organska. U udaljenom razdoblju, uz nepsihotične poremećaje, opažaju se paroksizmalni poremećaji, akutne i dugotrajne traumatske psihoze, endoformne psihoze i traumatska demencija.

Nepsihotični mentalni poremećaji

Nepsihotični funkcionalni i funkcionalno-organski poremećaji u kasnom razdoblju traumatske ozljede mozga predstavljeni su asteničkim, neurozama i psihopatskim sindromima.
Astenični sindrom, koji je "poprečni" u traumatskoj bolesti, dugoročno se javlja u 30% pacijenata (V. M. Shumakov i sur., 1981.) i karakterizira ga prevladavanje razdražljivosti, povećana ekscitabilnost pacijenata, iscrpljenost afekta.
Dugoročno astenički sindrom često se kombinira sa subdepresivnim, anksioznim i hipohondrijskim reakcijama, popraćenim teškim vegetativno-vaskularnim poremećajima:
crvenilo kože, labilnost pulsa, znojenje. Afektivni ispadi obično završavaju suzama, grižnjom savjesti, osjećajem slabosti, turobnim raspoloženjem s idejama samooptuživanja. Primjećuje se povećana iscrpljenost, nestrpljivost pri obavljanju preciznih poslova koji zahtijevaju pažnju i koncentraciju. U procesu rada kod pacijenata se povećava broj pogrešaka, rad se čini nemogućim, a oni ga s iritacijom odbijaju nastaviti. Često postoje fenomeni hiperestezije na zvučne i svjetlosne podražaje.
Zbog povećane distraktibilnosti pažnje, asimilacija novog materijala je teška. Primjećuju se poremećaji spavanja - poteškoće s uspavljivanjem, košmarni zastrašujući snovi koji odražavaju događaje povezane s traumom. Stalne pritužbe na glavobolju, lupanje srca, osobito s oštrim fluktuacijama atmosferskog tlaka. Često se opažaju vestibularni poremećaji: vrtoglavica, mučnina tijekom gledanja filmova, čitanja, vožnje u prijevozu. Pacijenti ne podnose vruću sezonu, ostaju u zagušljivim sobama. Astenični simptomi fluktuiraju u svom intenzitetu i kvalitativnoj raznolikosti ovisno o vanjskim utjecajima. Od velike je važnosti osobna obrada bolesnog stanja.
Elektroencefalografskim studijama otkrivaju se promjene koje ukazuju na slabost kortikalnih struktura i povećanu ekscitabilnost subkortikalnih tvorevina, prvenstveno moždanog debla.
Psihopatski sindrom u kasnom razdoblju tjelesne ozljede mozga očituje se eksplozivnošću, zlobnim, brutalnim afektom sa sklonošću agresivnom djelovanju. Raspoloženje je nestabilno, često se primjećuje distimija, koja se javlja u manjim prilikama ili bez izravne veze s njima. Ponašanje pacijenata može dobiti značajke teatralnosti, demonstrativnosti, u nekim slučajevima, funkcionalni konvulzivni napadaji pojavljuju se na vrhuncu afekta (histerična varijanta psihopatskog sindroma). Bolesnici se sukobljavaju, ne slažu se u timu, često mijenjaju poslove. Intelektualni mnestički poremećaji su beznačajni. Pod utjecajem dodatnih egzogenih hazarda, najčešće alkoholnih pića, opetovanih traumatskih ozljeda mozga i psihotraumatskih situacija, koje često stvaraju sami bolesnici, pojačavaju se obilježja eksplozivnosti, mišljenje postaje konkretno, inertno. Javljaju se precijenjene ideje ljubomore, precijenjen odnos prema vlastitom zdravlju, svađivačko-kverulantske sklonosti. Neki pacijenti razvijaju zpileptoidne osobine - pedantnost, slatkoću, sklonost razgovoru "o nečuvenim stvarima". Kritičnost i pamćenje su smanjeni, količina pažnje je ograničena.
U nekim slučajevima, psihopatski sindrom karakterizira povišena pozadina raspoloženja s naznakom nepažnje, samozadovoljstva (hipertimična varijanta sindroma): pacijenti su pričljivi, nervozni, neozbiljni, sugestibilni, nekritični prema svom stanju (A. A. Kornilov, 1981.) . Na toj pozadini dolazi do dezinhibicije nagona - pijanstva, skitnice, seksualnih ekscesa. Zauzvrat, sustavna uporaba alkoholnih pića povećava afektivnu ekscitabilnost, sklonost delinkvenciji, sprječava socijalnu i radnu prilagodbu, što rezultira svojevrsnim začaranim krugom.
Psihopatski poremećaji u nedostatku dodatnih egzogenih opasnosti nastavljaju se regresivno (N. G. Shumsky, 1983). U kasnom razdoblju traumatske ozljede mozga potrebno je razlikovati psihopatske poremećaje od psihopatije. Psihopatski poremećaji, za razliku od psihopatije, očituju se afektivnim reakcijama koje se ne zbrajaju u holističku kliničku sliku patološke prirode. Formiranje psihopatskog sindroma je zbog težine i lokalizacije traumatske ozljede mozga. Važna je dob žrtve, trajanje bolesti, dodatak dodatnih štetnih čimbenika. Podaci o neurološkom statusu, vegetativnim i vestibularnim poremećajima, simptomima hipertenzije cerebrospinalne tekućine, pronađeni na rendgenskim snimkama lubanje i fundusa, ukazuju na psihopatski sindrom organske prirode.
Poremećaji uočeni u kasnom razdoblju traumatske ozljede mozga uključuju disforiju koja se javlja na pozadini cerebro-asteničnih fenomena. Prate ih napadaji melankolično-zlonamjernog ili melankolično-tjeskobnog raspoloženja, koji traju od jednog do nekoliko dana. Nastavljaju u valovima, često praćeni senesto- i hiperpatijama, vegetativno-vaskularnim krizama, psihosenzornim poremećajima i sumanutim tumačenjem okoline, afektivnim suženjem svijesti. Ponekad se bilježe poremećaji sklonosti - seksualne perverzije, piro- i dromanija. Iznenadna radnja (paljevina, napuštanje kuće) dovodi do smanjenja afektivne napetosti, pojave osjećaja olakšanja. Kao i druga paroksizmalna stanja, disforije su izazvane traumatskim situacijama ili postaju učestalije kada su prisutne, što ih čini sličnim psihopatskim reakcijama.
Mentalni poremećaji kod traumatskih ozljeda mozga obično su povezani s odgovarajućim fazama razvoja traumatske bolesti:

• 1) mentalni poremećaji početnog razdoblja, koji se uglavnom očituju poremećajima svijesti (omamljivanje, stupor, koma) i naknadnom astenijom;
• 2) subakutne ili dugotrajne psihoze koje se javljaju neposredno nakon ozljede madeža na glavi u početnom i akutnom razdoblju;
• 3) subakutne ili produljene traumatske psihoze, koje su nastavak akutnih psihoza ili se javljaju prvi put nekoliko mjeseci nakon ozljede;
• 4) mentalni poremećaji kasnog razdoblja traumatske ozljede mozga (dugotrajne ili rezidualne posljedice), koji se pojavljuju prvi put nakon nekoliko godina ili proizlaze iz ranijih mentalnih poremećaja.

Simptomi i tijek.

Psihijatrijski poremećaji koji se javljaju tijekom ili neposredno nakon ozljede obično se očituju određenim stupnjem isključenja svijesti (omamljenost, stupor, koma), što odgovara težini traumatske ozljede mozga. Gubitak svijesti obično se opaža s potresom i modricama mozga. Kada se svijest vrati, pacijent ima gubitak pamćenja određeno vrijeme - nakon ozljede, a često - i prije ozljede. Trajanje ovog razdoblja je različito - od nekoliko minuta do nekoliko mjeseci. Sjećanja na događaje se ne vraćaju odmah i ne u potpunosti, au nekim slučajevima - samo kao rezultat liječenja. Nakon svake ozljede s poremećajem svijesti, bilježi se posttraumatska astenija s prevladavanjem razdražljivosti ili iscrpljenosti. U prvoj varijanti bolesnici postaju lako razdražljivi, osjetljivi na različite podražaje, s pritužbama na površno spavanje s noćnim morama. Drugu opciju karakterizira smanjenje želja, aktivnosti, učinkovitosti, letargije. Često postoje pritužbe na glavobolju, mučninu, povraćanje, vrtoglavicu, nesiguran hod, kao i fluktuacije krvnog tlaka, lupanje srca, znojenje, slinjenje i žarišne neurološke poremećaje.

Akutne traumatske psihoze razvijaju se u prvim danima nakon zatvorene kraniocerebralne ozljede, češće s modricama nego s potresima mozga. Prema kliničkoj slici, ove psihoze su slične onima u somatskim bolestima (vidi) i manifestiraju se uglavnom sindromima konfuzije, kao i poremećajima pamćenja i vestibularnim poremećajima. Najčešći oblik traumatske psihoze je sutonsko pomućenje svijesti, čije trajanje može biti od nekoliko sati do nekoliko dana, pa čak i tjedana. Javlja se, u pravilu, nakon kratkog razdoblja razjašnjavanja svijesti i djelovanja dodatnih opasnosti (unošenje alkohola, preuranjeni transport itd.). Klinička slika omamljenosti u sumrak je drugačija. U nekim slučajevima bolesnik je potpuno dezorijentiran, uzbuđen, nekuda teži, žuri, ne odgovara na pitanja. Govor je fragmentaran, nedosljedan, sastoji se od zasebnih riječi i krikova. Uz halucinacije i deluzije, pacijent postaje ljut, agresivan i može napadati druge. U ponašanju se može primijetiti neka djetinjastost i namjernost. Stanje se može odvijati dezorijentacijom, ali bez ekscitacije, manifestira se u obliku posebne uporne pospanosti, iz koje se bolesnik može nakratko trgnuti, ali čim podražaj prestane djelovati, bolesnik ponovno zaspi. . Opisana su sumračna stanja s izvana naređenim ponašanjem pacijenata koji su bježali, činili prekršaje i nakon toga se uopće nisu sjećali svojih postupaka.

Drugi najčešći oblik zbunjenosti je delirij, koji se razvija nekoliko dana nakon povratka svijesti kada je izložen dodatnim opasnostima (postoji mišljenje da se delirij obično javlja kod osoba koje zlorabe alkohol). Stanje se obično pogoršava navečer i noću, a danju se javlja orijentacija u mjestu i vremenu, pa čak i kritički odnos prema vlastitom stanju (svjetli intervali). Trajanje psihoze je od nekoliko dana do 2 tjedna. Vodeće u kliničkoj slici su vizualne halucinacije - približavanje gomile ljudi, velikih životinja, automobila. Bolesnik je u tjeskobi, strahu, pokušava pobjeći, pobjeći ili poduzima obrambene radnje, napada. Sjećanja na iskustvo su fragmentarna. Psihoza se ili oporavlja nakon dugog sna ili prelazi u drugo stanje s velikim oštećenjem pamćenja - Korsakoffov sindrom.

Oneiroidno stanje je relativno rijetko. Oneiroid se obično razvija u prvim danima akutnog razdoblja na pozadini pospanosti i nepokretnosti. Pacijenti promatraju halucinantne scene u kojima se fantastični događaji isprepliću s običnim događajima. Izraz lica je ili smrznut, odsutan ili entuzijastičan, odražavajući prelivanje sreće. Vrlo često postoje poremećaji osjeta poput oštrog ubrzanja ili, obrnuto, usporavanja prolaska vremena. Sjećanja na proživljeno stanje sačuvana su u većoj mjeri nego kod delirija. Nakon izlaska iz psihoze, pacijenti govore o sadržaju svojih iskustava.

Korsakovljev sindrom je dugotrajni oblik akutne traumatske psihoze, koja se obično javlja kao posljedica teške kraniocerebralne traume ili nakon razdoblja gluhoće, ili nakon delirija ili ošamućenosti u sumrak. Trajanje Korsakovljevog sindroma je od nekoliko dana do nekoliko mjeseci. Teže i dulje javlja se kod osoba koje zlorabe alkohol (vidi Korsakovljevu psihozu). Glavni sadržaj ovog sindroma je oštećenje pamćenja, posebno oštećenje pamćenja, fiksacija trenutnih događaja. Stoga pacijent ne može nazvati datum, mjesec, godinu, dan u tjednu. Ne zna gdje je, tko mu je liječnik. Ispunjava praznine u sjećanju fiktivnim događajima ili prošlim događajima. Svijest nije poremećena. Pacijent je dostupan za kontakt, ali oštro je smanjena kritika njegovog stanja.

Afektivne psihoze su rjeđe od pomućenja svijesti, a obično traju 1-2 tjedna nakon ozljede. Raspoloženje je često optimistično, euforično s pričljivošću, bezbrižnošću, neproduktivnim uzbuđenjem. Povišeno raspoloženje također može biti popraćeno letargijom i neaktivnošću. U takvim razdobljima svijest može biti donekle promijenjena, zbog čega pacijenti ne mogu u potpunosti reproducirati događaje ovih dana u sjećanju.

Depresivna stanja opažaju se rjeđe od uzbuđenja. Loše raspoloženje obično je obojeno nezadovoljstvom, razdražljivošću, turobnošću ili u kombinaciji s tjeskobom, strahom i fiksacijom na vlastito zdravlje.

Paroksizmalni poremećaji (napadi) često se razvijaju s kontuzijama mozga i otvorenim kraniocerebralnim ozljedama. Prevladavaju napadaji s gubitkom svijesti i konvulzijama, različite težine i trajanja (od nekoliko sekundi do 3 minute). Postoje i simptomi "već viđeno" (kada dođete na nepoznato mjesto, čini vam se da ste ovdje već bili, sve je poznato) i obrnuto, "nikad viđeno" (na dobro poznatom mjestu pacijent osjeća kao u potpuno nepoznatom, dosad neviđenom). Klinička slika paroksizama ovisi o mjestu žarišta oštećenja mozga i njegovoj veličini.

Dugotrajne posljedice kraniocerebralnih ozljeda nastaju kada nakon ozljede ne dođe do potpunog oporavka. Ovisi o mnogim čimbenicima: ozbiljnosti ozljede, dobi pacijenta u tom trenutku, zdravstvenom stanju, karakteristikama njegovog karaktera, učinkovitosti liječenja i utjecaju dodatnih čimbenika, poput alkoholizma.

Traumatska encefalopatija je najčešći oblik psihičkog poremećaja u razdoblju dugotrajnih posljedica ozljede mozga. Postoji nekoliko njegovih varijanti.

Traumatska astenija (cerebrostenija) izražava se uglavnom u razdražljivosti i iscrpljenosti. Bolesnici postaju nesputani, prgavi, nestrpljivi, beskompromisni, svadljivi. Lako dolaze u sukob, a zatim se kaju za svoja djela. Uz to, bolesnike karakterizira umor, neodlučnost, nevjerica u vlastite snage i mogućnosti. Pacijenti se žale na rastresenost, zaboravnost, nemogućnost koncentracije, poremećaje spavanja, kao i glavobolje, vrtoglavice, pogoršane "lošim" vremenom, promjenama atmosferskog tlaka.

Traumatska apatija očituje se u kombinaciji povećane iscrpljenosti s letargijom, letargijom, smanjenom aktivnošću. Interesi su ograničeni na uski krug brige o vlastitom zdravlju i potrebnim uvjetima egzistencije. Pamćenje je obično oslabljeno.

Traumatska encefalopatija s psihopatizacijom češće se formira u bolesnika s patološkim karakternim osobinama u premorbiditetu (prije bolesti) i izražava se u histeričnim oblicima ponašanja i eksplozivnim (eksplozivnim) reakcijama. Pacijent s histeričnim crtama ličnosti je demonstrativan u ponašanju, egoizmu i egocentrizmu: vjeruje da sve snage voljenih treba usmjeriti na liječenje i brigu o njemu, inzistira da se ispune sve njegove želje i hirovi, budući da je ozbiljno bolestan. Kod pojedinaca s pretežno uzbudljivim karakternim osobinama primjećuju se grubost, sukob, ljutnja, agresivnost i kršenje sklonosti. Takvi su bolesnici skloni zlouporabi alkohola i droga. U stanju alkoholiziranosti organiziraju tučnjave, pogrome, tada ne mogu reproducirati ono što su učinili u svom sjećanju.

Poremećaji slični ciklotimu kombiniraju se s astenijom ili psihopatskim poremećajima i karakterizirani su promjenama raspoloženja u obliku neizraženih depresija i manija (subdepresija i hipomanija). Sniženo raspoloženje obično je praćeno plačljivošću, samosažaljenjem, strahom za vlastito zdravlje i tvrdoglavom željom za liječenjem. Povišeno raspoloženje odlikuje se entuzijazmom, nježnošću s tendencijom slabosti. Ponekad postoje precijenjene ideje preispitivanja vlastite osobnosti i sklonost pisanju pritužbi raznim instancama.

Traumatska epilepsija obično se javlja nekoliko godina nakon ozljede. Postoje veliki i mali napadaji, apsansi, omamljenost u sumrak, poremećaji raspoloženja u obliku disforije. S dugim tijekom bolesti formiraju se epileptičke promjene osobnosti (vidi Epilepsija).

Traumatske psihoze u razdoblju dugoročnih posljedica traumatske ozljede mozga često su nastavak akutnih traumatskih psihoza.

Afektivna psihoza manifestira se u obliku rekurentnih depresija i manija (traju 1-3 mjeseca). Manični napadaji češći su od depresivnih i javljaju se pretežno kod žena. Depresije su popraćene plačljivošću ili tmurno-malignim raspoloženjem, vegetativno-vaskularnim paroksizmima i hipohondrijskom fiksacijom na svoje zdravlje. Depresija s tjeskobom i strahom često je u kombinaciji s zamagljenom sviješću (blagi stupor, fenomeni delirija). Ako depresiji često prethodi mentalna trauma, onda je manično stanje izazvano unosom alkohola. Povišeno raspoloženje ponekad poprima oblik euforije i samozadovoljstva, zatim uzbuđenja s ljutnjom, zatim ludosti s glumljenom demencijom i djetinjastim ponašanjem. U teškom tijeku psihoze dolazi do pomućenja svijesti poput sumraka ili amentala (vidi Somatogene psihoze), što je prognostički nepovoljnije. Napadaji psihoze obično su slični jedni drugima u svojoj kliničkoj slici, kao i drugi paroksizmalni poremećaji, i imaju tendenciju ponavljanja.

Halucinatorno-zaludna psihoza je češća kod muškaraca nakon 40 godina, mnogo godina nakon ozljede. Njegov početak obično je izazvan operacijom, uzimanjem velikih doza alkohola. Razvija se akutno, počinje pomućenjem svijesti, a zatim vodeće postaju slušne prijevare ("glasovi") i zablude. Akutna psihoza obično postaje kronična.

Paranoidna psihoza nastaje, za razliku od prethodne, postupno, tijekom mnogo godina i izražava se u zabludjelom tumačenju okolnosti ozljede i naknadnih događaja. Mogu se razviti ideje o trovanju, progonu. Brojni ljudi, osobito oni koji zlorabe alkohol, razviju iluzije ljubomore. Tijek je kroničan (kontinuiran ili s čestim egzacerbacijama).

Traumatska demencija javlja se u oko 5% ljudi koji su imali traumatsku ozljedu mozga. Češće se opaža kao posljedica teških otvorenih kraniocerebralnih ozljeda s oštećenjem frontalnog i temporalnog režnja. Ozljede u djetinjstvu i kasnijem životu uzrokuju izraženije nedostatke u intelektu. Doprinijeti razvoju demencije ponovljene traume, česte psihoze, spajanje vaskularnih lezija mozga, zlouporaba alkohola. Glavni znakovi demencije su oštećenje pamćenja, smanjeni interesi i aktivnost, dezinhibicija nagona, nedostatak kritičke procjene vlastitog stanja, nametljivost i nerazumijevanje situacije, precjenjivanje vlastitih sposobnosti.

Liječenje.

U akutnom razdoblju traumatske poremećaje liječe neurokirurzi, neuropatolozi, otorinolaringolozi, oftalmolozi, ovisno o prirodi i težini ozljede (vidi odgovarajuće odjeljke). Psihijatri pak interveniraju u procesu liječenja u slučaju psihičkih poremećaja, kako u akutnom razdoblju tako iu fazi dugoročnih posljedica. Terapija se propisuje na složen način, uzimajući u obzir stanje i moguće komplikacije. U akutnom razdoblju ozljede potrebno je mirovanje u krevetu, dobra prehrana i njega. Da bi se smanjio intrakranijalni tlak, propisuju se diuretici (lasix, urea, manitol), intravenozno se primjenjuje magnezijev sulfat (tečaj liječenja), ako je potrebno, izvodi se lumbalna punkcija (u lumbalnoj regiji) i uklanja cerebrospinalna tekućina. Preporuča se naizmjenično koristiti metaboličke lijekove (cerebrolysin, nootropici), kao i lijekove koji poboljšavaju cirkulaciju krvi (trental, stugeron, cavinton). S teškim vegetativno-vaskularnim poremećajima koriste se trankvilizatori (seduksen, fenazepam), piroksan, male doze neuroleptika (etaperazin). Uz jaku uzbuđenost, antipsihotici se koriste u obliku intramuskularnih injekcija (klorpromazin, tizercin). Uz halucinacije i delirij koriste se haloperidol, triftazin itd. U prisutnosti napadaja i drugih epileptičkih poremećaja potrebno je koristiti antikonvulzive (fenobarbital, finlepsin, benzonal itd.). Uz medicinske metode utjecaja, propisane su fizioterapija, akupunktura, razne metode psihoterapije. U slučajevima teških ozljeda i dugotrajnog oporavka potreban je mukotrpan rad na vraćanju radne sposobnosti i provođenju profesionalne rehabilitacije.

Prevencija

Psihičkih poremećaja kod traumatske ozljede mozga leži u ranoj i pravilnoj dijagnozi traume, pravovremenom i adekvatnom liječenju kako akutnog događaja tako i mogućih posljedica i komplikacija.

Vidi također:

Mentalni poremećaji u slučaju oštećenja krvnih žila mozga
Ova skupina kombinira mentalne poremećaje koji se javljaju u različitim oblicima vaskularne patologije (ateroskleroza, hipertenzija i njihove posljedice - moždani udar, srčani udar, itd.). Ove bolesti mogu se javiti bez izraženih psihičkih poremećaja, s prevlašću općih somatskih i neuroloških poremećaja...

Psihoendokrini poremećaji
Psihoendokrini poremećaji su vrsta psihosomatskih bolesti. S jedne strane, pojava endokrinih bolesti često je izazvana utjecajem psihogenih čimbenika (dijabetes, tireotoksikoza). S druge strane, svaka endokrina patologija popraćena je devijacijama u mentalnoj sferi, što predstavlja psihoendokrini sindrom ili endokrini psihosindrom ...

Pažnja! Medicinska enciklopedija je na web mjestu samo u informativne svrhe i nije priručnik za samoliječenje.

• Vertebrok.Ru nije odgovoran za moguće posljedice korištenja informacija navedenih u ovom odjeljku. Liječenje mora propisati liječnik!
• Sve što se kod nas može kupiti možete vidjeti na ovom linku u online trgovini. Nemojte nas zvati u vezi kupnje artikala koji nisu dostupni u online trgovini.

Psihijatrija. Vodič za liječnike Boris Dmitrievich Tsygankov

DUŠEVNI POREMEĆAJI U DUGOM RAZDOBLJU NAKON KRANIO-MOŽDANE OZLJEDE

Znakovi dugoročnih učinaka TBI su umor, promjene osobnosti, sindromi povezani s organskim oštećenjem mozga. Traumatska psihoza može se razviti u dugotrajnom razdoblju nakon TBI. Pojavljuju se, u pravilu, u vezi s dodatnim učincima psihogene ili egzogeno-toksične prirode. U kliničkoj slici traumatskih psihoza dominiraju afektivni, halucinatorno-zabludni sindromi koji se razvijaju na pozadini već postojeće organske osnove s manifestacijama astenije. Promjene osobnosti javljaju se u obliku karakterističnih crta s nestabilnošću raspoloženja, manifestacijama razdražljivosti do agresivnosti, afektivnosti, znakovima opće bradifrenije s ukočenošću mišljenja uz slabljenje kritičkih sposobnosti.

Dugotrajne posljedice zatvorenih ozljeda lubanje uključuju mentalne poremećaje kao što je astenični sindrom (gotovo stalna pojava), često se javljaju histerične reakcije, mogu postojati kratkotrajni poremećaji svijesti, epileptiformni napadaji, poremećaj pamćenja, hipohondrični poremećaji. Promjene ličnosti predstavljaju svojevrsnu sekundarnu organsku psihopatizaciju sa slabljenjem intelektualno-mnestičkih funkcija. Različiti neurotski i psihopatski poremećaji mogući su ne samo kao dugotrajne posljedice teških ozljeda, već mogu biti i posljedica lakših, nepraćenih poremećajem svijesti, ozljeda mozga. Takva se patologija može otkriti iu narednim mjesecima nakon ozljede i nekoliko godina nakon nje.

Traumatska epilepsija razvija se zbog prisutnosti lokalnih cicatricijalnih promjena u mozgu, najčešće je uzrokovana otvorenim ozljedama lubanje, kao i modricama i kontuzijama mozga. Postoje napadaji Jacksonovog tipa, generalizirani konvulzivni paroksizmi. Istodobno, značajna je uloga provocirajućih čimbenika (alkohol, mentalno preopterećenje, prekomjerni rad). Takvi pacijenti mogu razviti kratkotrajna sumračna stanja svijesti ili afektivne ekvivalente konvulzivnih paroksizama (disforija). Za kliniku je važan lokalitet TBI. S oštećenjem frontalnih režnjeva mozga, na primjer, u strukturi promjena osobnosti prevladavaju letargija, letargija, viskoznost i opća bradifrenija. Napreduje nedostatak volje, ravnodušnost prema vlastitoj bolesti. Uz traumatsku leziju frontalnog dijela mozga može se razviti poremećaj brojanja (akalkulija), pojednostavljenje i izravnavanje misaonog procesa s formiranjem demencije, sklonost perseveraciji i izraženo smanjenje motoričke, voljne aktivnosti (aboulia). . Takvi se simptomi objašnjavaju nedostatkom voljnog impulsa, koji ne dopušta dovršetak onoga što je započeto zbog nedostatka aktivnosti. Takve pacijente karakteriziraju nedosljednost radnji, raspršenost, nemar u svemu, uključujući odjeću, neadekvatnost radnji, nepažnju, nepažnju. Gubitak inicijative, aktivnosti i spontanosti zbog oštrog smanjenja "frontalnog impulsa" ponekad dovodi do nemogućnosti obavljanja svakodnevnih aktivnosti bez vanjske pomoći (hrana, pranje, odlazak na WC).

U kasnim (početnim) stadijima bolesti izražena je potpuna nezainteresiranost, ravnodušnost prema svemu, osiromašenje vokabulara i mentalnih sposobnosti (deficit kognitivnih funkcija).

Kada su bazalni dijelovi temporalnog režnja mozga oštećeni, razvijaju se teške promjene osobnosti s izraženim manifestacijama duševne ravnodušnosti, hladnoće, dezinhibicije instinkta, agresivnosti, s antisocijalnim ponašanjem, izopačenom procjenom vlastite osobnosti i vlastitih sposobnosti.

Oštećenje samog temporalnog režnja dovodi do pojave epileptičkih obilježja: nedostatka smisla za humor, razdražljivosti, nevjerice, usporavanja govora, motorike i sklonosti ka parničenju. Temporalno-bazalne traumatske ozljede mozga uzrok su razdražljivosti, agresivnosti, hiperseksualnosti. U kombinaciji s alkoholizmom otkrivaju se seksualni promiskuitet, nemoralno ponašanje i cinizam. Vrlo često postoji seksualna patologija s povećanjem libida i slabljenjem funkcije erekcije, a također se promatraju fenomeni preuranjene ejakulacije u prisutnosti interesa (lokalnog oštećenja) paracentralnih lobula.

Iz knjige Terapijska prehrana kod stresa i bolesti živčanog sustava Autor Tatjana Anatoljevna Dimova

Psihijatrijski poremećaji kod traumatskih ozljeda mozga Psihijatrijski poremećaji mogu nastati kao posljedica traumatskih ozljeda mozga. Oni su uzrokovani mehaničkim oštećenjem tvari mozga različite težine. Ovi mentalni poremećaji klasificirani su prema

Iz knjige Priručnik prve pomoći autora Nikolaja Berga

KRANIO-MOŽDANE OZLJEDE PRIJELOMI LUBANJE Prijelomi lubanje vrlo su opasni i mogu dovesti do ozbiljnih oštećenja mozga.

Iz knjige Homeopatija. Dio II. Praktične preporuke za izbor lijekova autora Gerharda Kellera

Psihički poremećaji kod tjelesnih ozljeda - Kod posljedica ozljeda i kirurških zahvata homeopatski lijekovi mogu biti od presudne pomoći. Izbor lijekova ograničen je u nekim slučajevima na nekoliko lijekova, budući da je individualan

Iz knjige Psihijatrija. Vodič za liječnike Autor Boris Dmitrijevič Cigankov

Posljedice traumatskih ozljeda mozga Rane i dugotrajne posljedice ozljeda glave mogu se liječiti Arnikom i dodatnim sredstvima: Hypericum, Helleborus i Natrium sulfuricum. Nanesite s posljedicama potresa mozga, s oštećenjem moždanih ovojnica i

Iz knjige Samoliječenje. Kompletna referenca Autor Vladislav Vladimirovič Leonkin

Poglavlje 26. MENTALNI POREMEĆAJI KOD KRANIO-MOŽDANE OZLJEDE Traumatske lezije lubanje igraju značajnu ulogu u nastanku različitih vrsta mentalne patologije, uključujući psihoze različitih struktura. Traumatska ozljeda mozga (TBI) u našoj zemlji

Iz knjige Bolesti živčanog sustava i trudnoća Autor Valerij Dementijevič Rižkov

PERZISTENTNI MENTALNI POREMEĆAJI Oni uključuju produktivne i negativne manifestacije koje ostaju nepromijenjene dulje vrijeme, au budućnosti imaju tendenciju povećanja.Poremećaji spavanja izražavaju se u kršenju ritma spavanja - budnosti,

Iz knjige 28 novih načina liječenja bolesti bubrega Autor Polina Golicina

PRIJELAZNI DUŠEVNI POREMEĆAJI Takve poremećaje često karakterizira razvoj epileptiformnih paroksizama različitog trajanja i strukture u slučajevima supratentorijalnih tumora ili temporalnih astrocitoma. Djelomično

Iz knjige Mozak, um i ponašanje autora Floyda E. Blooma

Poglavlje 14. Duševni poremećaji Fitoterapija nekih duševnih bolesti Shizofrenija Kako bi se olakšala nevolja bolesnika tijekom kriza, alternativna medicina preporučuje sljedeće lijekove.1. Potpuno se suzdržati od konzumiranja mesa, mlijeka i mliječnih proizvoda.

Iz knjige Emergency Handbook Autor Elena Jurijevna Khramova

Posljedice traumatske ozljede mozga i

Iz knjige Problemi terapijskog gladovanja. Kliničke i eksperimentalne studije Autor Petar Kuzmič Anohin

Priroda i obilježja posljedica traumatske ozljede mozga u trudnica Patološki procesi uzrokovani mehaničkom traumom neposredno nakon njezina nanošenja prolaze složeni razvoj tijekom bolesti, sve do rezidualnog

Iz autorove knjige

Značajke tijeka trudnoće i poroda u žena s traumatskom ozljedom mozga Ishod trudnoće poznat je kod 31 od 53 trudnice nakon potresa mozga i kod 22 od 36 nakon kontuzije mozga. Od 31 trudnice nakon potresa mozga

Iz autorove knjige

Liječenje bolesnika s posljedicama traumatske ozljede mozga Liječenje bolesnika s posljedicama traumatske ozljede mozga treba biti kompleksno s diferenciranim individualnim pristupom, uzimajući u obzir klinički oblik ozljede.

Iz autorove knjige

Uzrok 5 Stres, psihička trauma Uzrok bolesti bubrega mogu biti čimbenici koji remete živčanu i humoralnu regulaciju bubrega. Dakle, pod utjecajem psihotraume, kada dođe do promjene u omjeru ekscitatornih i inhibitornih procesa, mogu nastati problemi.