Kronična mijeloična leukemija - očekivano trajanje života u različitim stadijima bolesti. Kronična mijeloična leukemija: simptomi, dijagnoza, liječenje

(CML, kronična mijeloična leukemija, kronična mijeloična leukemija) je oblik leukemije koji je karakteriziran pojačanim i nereguliranim rastom pretežno mijeloičnih stanica u koštanoj srži uz njihovo nakupljanje u krvi. KML je hematopoetska klonska bolest čija je glavna manifestacija proliferacija zrelih granulocita (neutrofila, eozinofila i bazofila) i njihovih prekursora; varijanta mijeloproliferativne bolesti povezana s karakterističnom kromosomskom translokacijom (Philadelphia kromosom). Trenutačno je glavno liječenje kronične mijeloične leukemije ciljana terapija imatinibom i drugim lijekovima, koji su značajno poboljšali stope preživljenja.

Simptomi:

Bolest je često asimptomatska i otkriva se tijekom rutinskih kliničkih pretraga krvi. U tom slučaju CML treba razlikovati od leukemoidne reakcije, kod koje krvni razmaz može imati sličnu sliku. CML se može manifestirati kao malaksalost, niska temperatura, giht, povećana osjetljivost na infekcije, anemija i trombocitopenija s krvarenjem (iako se može pojaviti i povišeni broj trombocita). Primjećuje se i splenomegalija.
CML se često dijeli u tri faze na temelju kliničkih karakteristika i laboratorijskih nalaza. Bez liječenja, KML obično počinje u kroničnoj fazi, napreduje tijekom nekoliko godina do ubrzane faze i na kraju se razvija u blastnu krizu. Blastna kriza je terminalna faza KML-a, klinički slična akutnoj leukemiji. Jedan od čimbenika u progresiji iz kronične faze u blastnu krizu je stjecanje novih kromosomskih abnormalnosti (uz Philadelphia kromosom). Neki pacijenti mogu već biti u ubrzanoj fazi ili blastičnoj krizi u vrijeme dijagnoze.
Oko 85% bolesnika s KML-om nalazi se u kroničnoj fazi u trenutku postavljanja dijagnoze. Tijekom ove faze obično nema kliničkih manifestacija ili "blagih" simptoma kao što su malaksalost ili osjećaj punoće u trbuhu. Trajanje kronične faze varira i ovisi o tome koliko je rano dijagnosticirana bolest, kao i o provedenom liječenju. U konačnici, u nedostatku učinkovitog liječenja, bolest ulazi u fazu ubrzanja.

Faza ubrzanja.
Dijagnostički kriteriji za ulazak u fazu ubrzanja mogu varirati: najčešće korišteni kriteriji su oni koje su uspostavili istraživači na Sveučilištu Texas MD Anderson Cancer Center, Sokal i dr., i Svjetska zdravstvena organizacija. Kriteriji WHO-a vjerojatno su najšire prihvaćeni , i razlikujemo fazu ubrzanja na sljedeći način:

      * 10-19% mijeloblasta u krvi ili koštanoj srži
      * >20% bazofila u krvi ili koštanoj srži
      *       * >1.000.000, bez obzira na terapiju
      * Citogenetička evolucija s razvojem novih anomalija uz Philadelphia kromosom
      * Progresija splenomegalije ili povećanje broja leukocita, neovisno o terapiji.

Faza ubrzanja se pretpostavlja ako je prisutan bilo koji od navedenih kriterija. Faza ubrzanja ukazuje na progresiju bolesti i očekivanu blastnu krizu

Eksplozivna kriza.
Blastna kriza je završni stadij razvoja KML-a, javlja se slično kao akutna leukemija, s brzom progresijom i kratkim preživljavanjem.Blastna kriza se dijagnosticira na temelju jednog od sljedećih znakova kod bolesnika s KML-om:

      * >20% mijeloblasta ili limfoblasta u krvi ili koštanoj srži
      * Velike skupine blasta u koštanoj srži tijekom biopsije
      * Razvoj kloroma (čvrsto žarište leukemije izvan koštane srži)

Uzroci:

KML je prva maligna bolest s identificiranom genetskom abnormalnošću, kromosomskom translokacijom koja se manifestira kao abnormalni Philadelphia kromosom. Ova kromosomska patologija dobila je naziv jer su je prvi otkrili i opisali 1960. godine znanstvenici iz Philadelphije, Pennsylvania, SAD: Peter Nowell (Sveučilište Pennsylvania) i David Hungerford (Sveučilište Temple).

Ovom translokacijom zamjenjuju se dijelovi kromosoma 9 i 22. Kao rezultat toga, ABL gen iz kromosoma 9 je pričvršćen na dio BCR gena iz kromosoma 22. Ovaj abnormalni "spojeni" gen stvara protein p210, ili ponekad p185. Budući da abl ima regiju koja dodaje fosfatnu skupinu tirozinskom ostatku (tirozin kinaza), produkt abnormalnog gena također je tirozin kinaza.

BCR-ABL protein stupa u interakciju s dijelom staničnog receptora za IL-3 (CD123 antigen). BCR-ABL transkripcija radi kontinuirano i ne zahtijeva aktivaciju drugim proteinima. S druge strane, sam BCR-ABL aktivira kaskadu proteina koja kontrolira stanični ciklus, ubrzavajući diobu stanica. Štoviše, BCR-ABL protein inhibira popravak DNA, uzrokujući genomsku nestabilnost i čineći stanicu osjetljivijom na daljnje genetske abnormalnosti. BCR-ABL aktivnost je patofiziološki uzrok kronične mijeloične leukemije. S poboljšanim razumijevanjem prirode BCR-ABL proteina i njegovog djelovanja kao tirozin kinaze, razvijene su ciljane terapije za specifičnu inhibiciju aktivnosti BCR-ABL proteina. Ovi inhibitori tirozin kinaze mogu potaknuti potpunu remisiju KML-a, što dodatno potvrđuje vodeću ulogu bcr-abl u razvoju bolesti.

Liječenje:

Za liječenje je propisano sljedeće:

Liječenje kronične mijeloične leukemije započinje nakon dijagnoze i obično se provodi ambulantno.

U nedostatku simptoma kronične mijeloične leukemije na pozadini stabilne krvne slike koja ne prelazi 40-50-109 / l, koristi se hidroksiurea ili busulfan dok sadržaj leukocita u krvi ne dosegne 20 * 109 / l.

Kako kronična mijeloična leukemija napreduje, indicirani su hidroksiurea (Hydra, Litalir) i α-IFN. Ako postoji značajna splenomegalija, slezena se zrači.

Za teške simptome kronične mijeloične leukemije koriste se kombinacije lijekova koje se koriste za akutnu leukemiju: vinkristin i prednizolon, citarabin (Cytosar) i daunorubicin (rubomicin hidroklorid). Na početku završnog stadija bolesti mitobronitol (mijelobromol) je ponekad učinkovit.

Trenutno je predložen novi lijek za liječenje kronične mijeloične leukemije - blokator mutirane tirozin kinaze (p210) - Gleeveca (STI-571). Tijekom blastične krize KML-a i Ph-pozitivnog ALL-a doza se povećava. Primjena lijeka dovodi do potpune remisije bolesti bez eradikacije tumorskog klona.

Transplantacija krvnih matičnih stanica ili crvene koštane srži, izvedena u bolesnika mlađih od 50 godina u I. stadiju bolesti, dovodi do oporavka u 70% slučajeva.

Tumorski procesi često utječu ne samo na unutarnje organe osobe, već i na hematopoetski sustav. Jedna od tih patologija je kronična mijeloična leukemija. Ovo je rak krvi, u kojem se formirani elementi počinju nasumično razmnožavati. Obično se razvija kod odraslih, ali je rijetka kod djece.

Kronična leukemija je tumorski proces koji nastaje iz ranih oblika mijeloidnih stanica. Čini desetinu svih hemoblastoza. Liječnici trebaju uzeti u obzir da je velika većina slučajeva bolesti u ranim fazama asimptomatska. Glavni znakovi kroničnog raka krvnog sustava razvijaju se u fazi dekompenzacije stanja pacijenta, razvoja blastne krize.

Krvna slika reagira povećanjem granulocita, koji se svrstavaju u jednu od vrsta leukocita. Njihovo stvaranje događa se u crvenoj tvari koštane srži, a tijekom leukemije velika količina njih ulazi u sustavni krvotok. To rezultira smanjenjem koncentracije normalnih zdravih stanica.

Uzroci

Čimbenici okidači za kroničnu mijeloičnu leukemiju nisu u potpunosti razjašnjeni, što otvara mnoga pitanja. Međutim, postoje neki mehanizmi koji izazivaju razvoj patologije.

Radijacija. Dokaz za ovu teoriju je činjenica da su slučajevi bolesti postali učestaliji među Japancima i Ukrajincima.
Česte zarazne bolesti, virusne invazije.
Neke kemikalije izazivaju mutacije u crvenoj koštanoj srži.
Nasljedstvo.
Primjena lijekova - citostatika, kao i propisivanje terapije zračenjem. Ova terapija se koristi za tumore druge lokalizacije, ali može izazvati patološke promjene u drugim organima i sustavima.

Mutacije i promjene u strukturi kromosoma u crvenoj koštanoj srži dovode do stvaranja lanaca DNK neuobičajenih za ljude. Posljedica toga je razvoj klonova abnormalnih stanica. One pak zamjenjuju zdrave, a rezultat je prevlast mutiranih stanica. To dovodi do blastne krize.

Abnormalne stanice imaju tendenciju nekontroliranog razmnožavanja; postoji jasna analogija s procesom raka. Važno je napomenuti da kod njih ne dolazi do apoptoze, odnosno prirodne smrti.

U sustavnom krvotoku mlade i nezrele stanice nisu u stanju obavljati potreban rad, što dovodi do izrazitog pada imuniteta, čestih infektivnih procesa, alergijskih reakcija i drugih komplikacija.

Patogeneza

Mijelocitna leukemija, kronična varijanta tečaja, razvija se zbog translokacije u kromosomima 9 i 22. Posljedica je stvaranje gena koji kodiraju himerne proteine. Tu činjenicu potvrđuju i pokusi na laboratorijskim životinjama, koje su najprije ozračene, a potom im dane stanice koštane srži s translociranim kromosomima. Nakon transplantacije, životinje su razvile bolest sličnu kroničnoj mijeloičnoj leukemiji.

Također je važno uzeti u obzir da cijeli patogenetski lanac nije u potpunosti shvaćen. Također ostaje otvoreno pitanje kako uznapredovali stadij bolesti napreduje do blastne krize.

Druge mutacije uključuju trisomiju 8, brisanje kraka 17. Sve te promjene dovode do pojave tumorskih stanica i promjene njihovih svojstava. Dobiveni podaci upućuju na to da je malignost hematopoetskog sustava uzrokovana velikim brojem čimbenika i mehanizama, no uloga svakog od njih nije u potpunosti razjašnjena.

Simptomi

Početak bolesti je uvijek asimptomatski. Ista situacija događa se i s drugim vrstama leukemije. Klinička slika se razvija kada broj tumorskih stanica dosegne 20% ukupnog broja formiranih elemenata. Prvi znak se smatra općom slabošću. Ljudi se počinju brže umarati, tjelesna aktivnost dovodi do nedostatka zraka. Koža postaje blijeda u boji.

Jedan od glavnih znakova patologije krvnog sustava je povećanje jetre i slezene, što se manifestira kao mučna bol u hipohondriju. Bolesnici gube na težini i žale se na znojenje. Važno je napomenuti da se prvo povećava slezena, dok se hepatomegalija javlja u nešto kasnijim fazama procesa.

Kronični stadij

Kronični stadij otežava prepoznavanje mijeloične leukemije, čiji simptomi nisu jasno izraženi:

pogoršanje zdravlja;
brzo zadovoljenje gladi, bol u lijevom hipohondriju zbog splenomegalije;
glavobolje, smanjeno pamćenje, koncentracija;
prijapizam kod muškaraca ili dugotrajna bolna erekcija.

Akcelerativno

Tijekom ubrzanja simptomi postaju očitiji. U ovoj fazi bolesti raste anemija i otpornost na prethodno propisano liječenje. Povećavaju se i trombociti i leukociti.

Terminal

U svojoj srži, ovo je velika kriza. Nije karakteriziran povećanjem broja trombocita ili drugih oblikovanih elemenata, a klinička slika se značajno pogoršava. Primjećuje se pojava blastnih stanica u perifernoj krvi. Bolesnici su grozničavi i imaju simptome groznice. Razvijaju se hemoragični simptomi, a slezena se povećava do te mjere da njen donji pol završava u zdjelici. Terminalni stadij završava smrću.

Monocitna kriza u mijeloičnoj leukemiji

Mijelomonocitna kriza je rijetka varijanta tijeka bolesti. Karakterizira ga pojava atipičnih monocita, koji mogu biti zreli, mladi ili atipični.

Jedan od njegovih znakova je pojava u krvi fragmenata jezgri megakariocita i eritrokariocita. Ovdje je također potisnuta normalna hematopoeza, a slezena je znatno povećana. Punkcija organa pokazuje prisutnost blasta, što je izravna indikacija za njegovo uklanjanje.

Kom liječniku se obratiti?

Dijagnozu KML postavlja hematolog. Također je moguće potvrditi prisutnost bolesti kod onkologa. Oni su ti koji provode prvi pregled, propisuju krvne pretrage i ultrazvuk trbušnih organa. Može biti potrebna punkcija koštane srži s biopsijom i citogenetskim testovima.

Krvna slika u takvih bolesnika je tipična.

Kronični stadij karakterizira povećanje mijeloblasta u aspiratu koštane srži na 20%, a bazofila iznad ove razine.
Terminalni stadij dovodi do povećanja ovog praga od strane stanica, kao i pojave blastnih stanica i njihovih nakupina.
U perifernoj krvi u ovom slučaju karakteristična je neutrofilna leukocitoza.

Kako se liječi mijeloična leukemija?

Liječenje bolesti ovisi o tome koji se oblik kronične mijeloične leukemije promatra u bolesnika. Obično se koristi:

kemoterapija;
transplantacija koštane srži;
terapija zračenjem provodi se u različitim fazama;
leukofereza;
splenektomija;
simptomatsko liječenje.

Liječenje lijekovima

Liječenje kronične mijeloične leukemije lijekovima uključuje kemoterapiju i simptomatsko liječenje. Kemijski agensi uključuju klasične lijekove - mijelosan, citozar, merkaptopurn, Gleevec, metotreksat. Druga skupina su derivati hidroksiuree - hidrea, hidroksurea. Interferoni se također propisuju za stimulaciju imunološkog sustava. Simptomatsko liječenje ovisi o tome koji organi i sustavi trebaju korekciju u ovom trenutku.

Transplantacija koštane srži

Transplantacija koštane srži omogućuje potpuni oporavak. Operaciju treba provoditi strogo tijekom remisije. Trajno poboljšanje se opaža tijekom 5 godina. Postupak se odvija u nekoliko faza.

Potražite donatora.
Priprema primatelja, tijekom koje se provodi kemoterapija i zračenje kako bi se eliminirao najveći broj mutiranih stanica i spriječilo odbacivanje donorskog tkiva.
Transplantacija.
Imunosupresija. Bolesnika je potrebno staviti u “karantenu” kako bi se izbjegla moguća infekcija. Vrlo često liječnici podržavaju tijelo antibakterijskim, antivirusnim i antifungalnim sredstvima. Važno je razumjeti da je ovo najteže razdoblje nakon transplantacije, traje do mjesec dana.
Tada se donorske stanice počinju ukorijenjivati, a pacijent se osjeća bolje.
Obnova tijela.

Terapija radijacijom

Ovaj postupak liječenja je neophodan kada nema željenog učinka od primjene citostatika i kemoterapije. Još jedna indikacija za njegovu provedbu je trajno povećanje jetre i slezene. Također je lijek izbora za razvoj lokaliziranog onkološkog procesa. Liječnici obično pribjegavaju zračenju u uznapredovaloj fazi bolesti.

Kronična mijeloična leukemija liječi se gama zrakama koje uništavaju ili znatno usporavaju rast tumorskih stanica. Doziranje i trajanje terapije određuje liječnik.

Uklanjanje slezene splenektomija

Ova kirurška intervencija provodi se strogo prema indikacijama:

infarkt organa;
teški nedostatak trombocita;
značajno povećanje slezene;
ruptura ili prijetnja rupture nekog organa.

Najčešće se splenektomija izvodi u terminalnoj fazi. To vam omogućuje uklanjanje ne samo samog organa, već i mnogih tumorskih stanica, čime se poboljšava stanje pacijenta.

Pročišćavanje krvi od viška leukocita

Kada razina leukocita prijeđe 500 * 10 9, potrebno je eliminirati njihov višak iz krvotoka kako bi se spriječio edem mrežnice, tromboza i prijapizam. U pomoć dolazi leukafereza koja je vrlo slična plazmaferezi. Obično se postupak provodi u uznapredovalom stadiju bolesti, može djelovati kao dodatak liječenju lijekovima.

Komplikacije terapije

Glavne komplikacije liječenja kronične mijeloične leukemije su toksična oštećenja jetre, koja mogu rezultirati hepatitisom ili cirozom. Također se razvijaju hemoragijski sindrom i manifestacije intoksikacije, zbog smanjenja imuniteta može doći do sekundarne infekcije, kao i virusne i gljivične invazije.

DIC sindrom

Liječnici trebaju uzeti u obzir da je ova bolest jedan od pokretačkih mehanizama za sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije. Stoga je potrebno redovito pregledavati bolesnikov hemostatski sustav kako bi se dijagnosticirala diseminirana intravaskularna koagulacija u ranim fazama ili je u potpunosti spriječila.

Retinoidni sindrom

Retinoidni sindrom je reverzibilna komplikacija primjene tretionina. Ovo je opasno stanje koje može uzrokovati smrt. Patologija se manifestira povišenom temperaturom, bolovima u prsima, zatajenjem bubrega, hidrotoraksom, ascitesom, perikardnim izljevom i hipotenzijom. Bolesnicima je potrebno brzo dati visoke doze steroidnih hormona.

Leukocitoza se smatra faktorom rizika za razvoj stanja. Ako je pacijent liječen samo tretininom, tada će se retinoidni sindrom razviti kod svake četvrte osobe. Primjena citostatika smanjuje vjerojatnost njegove pojave za 10%, a primjena deksametazona smanjuje smrtnost na 5%.

Liječenje kronične mijeloične leukemije u Moskvi

U Moskvi postoji veliki broj klinika koje liječe ovaj problem. Najbolje rezultate pokazuju bolnice koje su opremljene suvremenom opremom za dijagnostiku i liječenje procesa. Recenzije pacijenata na internetu sugeriraju da je najbolje otići u specijalizirane centre u kliničkoj bolnici u Botkinsky Proezd ili na Pyatnitskoye Shosse, gdje postoji interdisciplinarna onkološka služba.

Prognoza očekivanog životnog vijeka

Prognoza nije uvijek povoljna, što je zbog onkološke prirode bolesti. Ako je kronična mijeloična leukemija komplicirana teškom leukemijom, očekivano trajanje života obično je smanjeno. Većina pacijenata umire kada nastupi ubrzani ili terminalni stadij. Svaki deseti bolesnik s kroničnom mijeloičnom leukemijom umire u prve dvije godine nakon dijagnoze. Nakon početka blastne krize, smrt nastupa otprilike šest mjeseci kasnije. Ako su liječnici uspjeli postići remisiju bolesti, tada prognoza postaje povoljna sve dok ne dođe do sljedećeg pogoršanja.

Kronična mijeloična leukemija (KML) je mijeloproliferativna kronična bolest u kojoj dolazi do pojačanog stvaranja granulocita (uglavnom neutrofila, kao i promijelocita, mijelocita, metamijelocita), koji su supstrat tumora. U većini slučajeva prirodan ishod bolesti je blastna kriza, koju karakterizira pojava velikog broja blastnih stanica, otpornost na terapiju i završava smrću.

Etiologija i patogeneza. Uzrok patološkog rasta stanica smatra se mutacija u stanici prekursoru mijelopoeze (djelomično determinirana pluripotentna stanica). To dokazuje otkriće specifičnog markera u bolesnika s KML-om - patološkog Ph kromosoma (Philadelphia) u stanicama mijeloidne, eritroidne, monocitne i trombocitne loze. Ph kromosom je uobičajeni stanični marker koji potvrđuje podrijetlo cijelog patološkog klona stanica u CML-u od jedne majke. Unatoč činjenici da su sva tri izdanka koštane srži leukemijska, u uznapredovalom stadiju KML-a dolazi do neograničenog rasta, u pravilu, jednog izdanka - granulocitnog izdanka. Značajno se povećava proizvodnja megakariocita u koštanoj srži i trombocita u perifernoj krvi.

Kako bolest napreduje, monoklonski stadij zamjenjuje poliklonski stadij, što dokazuje pojava stanica s drugačijim nepravilnim kromosomskim sklopom. To otkriva zakon progresije tumora kojem se ova leukemija pokorava.

KML je češći u odraslih u dobi od 30-70 godina; Postoji blaga prevlast muškaraca. KML je najčešća od svih leukemija, koja čini 20% hemoblastoza u odraslih.

Klasifikacija. Kao što je navedeno, bolest prirodno prolazi kroz dvije faze razvoja - monoklonsku i poliklonsku. To odgovara trima stadijima kronične mijeloične leukemije u kliničkoj prezentaciji.

Stadij I - početni - mijeloidna proliferacija koštane srži + manje promjene u krvi bez simptoma intoksikacije (u perifernoj krvi zabilježeno je do 1-3% blasta). ^e

Stadij II - opsežan - izražene kliničke i hematološke manifestacije (otrovanje produktima raspadanja leukemijskih stanica, pojačan

E jetra i slezena, mijeloidna proliferacija koštane srži + promjene u krvi). U perifernoj krvi nalazi se do 10% blasta. 116 Stadij III - terminalni (odgovara razvoju poliklonalnog tumora) - otpornost na tekuću terapiju citostaticima, gubljenje, značajno povećanje slezene i jetre, degenerativne promjene unutarnjih organa, izražene promjene u krvi (anemija, lombopenija). Završni stadij CML-a karakterizira razvoj

I, nazvana blastna kriza, je pojava stanica neoplazme u perifernoj krvi (do 30-90%), pa zbog toga bolest poprima obilježja akutne leukemije. Najčešće se u koštanoj srži i perifernoj krvi ovarijalna kriza karakterizira pojavom mijeloblasta, ali se mogu naći i nediferencirane blastne stanice. Kariološki pregled otkriva poliklonalnu prirodu patoloških stanica. Istodobno dolazi do značajne inhibicije trombocitopoeze i razvija se hemoragijski sindrom. Postoji i limfoblastična varijanta blastne krize (u koštanoj srži i perifernoj krvi pojavljuje se veliki broj limfoblasta).

Klinička slika. Kliničke manifestacije CML-a mogu se izraziti u velikim sindromima.

Mijeloproliferativni sindrom, koji se temelji na mijeloidnoj proliferaciji koštane srži, uključuje:

A) opći simptomi uzrokovani intoksikacijom, proliferacijom leukemijskih stanica u koštanoj srži, slezeni i jetri (znojenje, slabost, gubitak težine, težina i bol u slezeni i jetri), ossalgija;

B) povećanje jetre i slezene;

B) leukemijski infiltrati u koži;

D) karakteristične promjene u koštanoj srži i perifernoj krvi. Sindrom uzrokovan komplikacijama:

A) hemoragijska dijateza (krvarenja i tromboze zbog poremećaja prokoagulantne i trombocitne komponente hemostaze);

B) gnojno-upalni (pneumonija, pleuritis, bronhitis, gnojne lezije kože i potkožnog masnog tkiva), uzrokovan naglim smanjenjem imunološke aktivnosti;

C) dijateza mokraćne kiseline (hiperurikemija zbog pojačane razgradnje granulocita).

Različita težina sindroma u različitim fazama bolesti uzrokuje prilično polimorfnu kliničku sliku. Mogu se promatrati bolesnici koji ne pokazuju nikakve tegobe i potpuno su radno sposobni, te bolesnici s teškim oštećenjima unutarnjih organa, iscrpljeni, potpuno nesposobni.

U fazi I dijagnostičke pretrage u početnoj fazi bolesti, pacijenti se možda neće žaliti, a bolest će se dijagnosticirati u sljedećim fazama. Opće tegobe (slabost, znojenje, gubitak tjelesne težine) mogu se javiti s različitim bolestima, STOGA se ne mogu smatrati u stadiju I specifičnima za KML. Tek kasnije, kada se prepoznaju drugi simptomi koji upućuju na KML, oni se mogu protumačiti kao izraz mijeloproliferativne sinkronizacije.

Ozbiljnost i bol u lijevom i desnom hipohondriju obično se objašnjavaju povećanjem slezene i jetre. U kombinaciji s pritužbama na opću Pj*KTepu i bolove u kostima, oni mogu uputiti liječnika na mijeloproliferativnu bolest.

U terminalnom stadiju bolesti, neke tegobe mogu biti posljedica pojave komplikacija: gnojno-upalne, hemoragijske dijateze, dijateze mokraćne kiseline. g°

U fazi I možete dobiti podatke o promjenama u hemogramu i prethodnom liječenju (citostatici). Posljedično, „ako u vidno polje liječnika dođe pacijent kojem je već dijagnosticiran KML, kasnija dijagnostička pretraga znatno je pojednostavljena. Važno je od pacijenata saznati podatke o provedenom liječenju i neučinkovitosti lijekova koji su do sada poboljšavali opće stanje i smanjivali broj leukocita.Takvi podaci će omogućiti pretpostavku prijelaza na poliklonalni (terminalni) stadiju bolesti.

U drugoj fazi dijagnostičkog pretraživanja moguće je dobiti informacije koje nam omogućuju pretpostavku: 1) o prirodi patološkog procesa, tj. bit same bolesti; 2) o stadiju bolesti; 3) o mogućim komplikacijama.

U uznapredovalom i terminalnom stadiju otkrivaju se znakovi koji značajno potvrđuju pretpostavku o KML-u: bljedilo kože (zbog rastuće anemije), kožna krvarenja i infiltrati (tipičnije za terminalni stadij KML-a). Bitan simptom je splenomegalija (bez povećanja limfnih čvorova), u kombinaciji s povećanjem jetre, što se, uz odgovarajuće tegobe i povijest bolesti, može smatrati manifestacijom mijeloproliferativnog sindroma.

S razvojem komplikacija, na primjer, infarkt slezene, postoji oštra bol pri palpaciji i buka trenja peritoneuma preko slezene. Postupno, slezena postaje gusta (njena masa je 6-9 kg, spušta se donjim polom u zdjelicu).

Najvažniji podaci za dijagnozu KML-a dobivaju se u fazi III dijagnostičke pretrage.

U stadiju I bolesti nalazi se leukocitoza u perifernoj krvi (više od 50 109/l s neutrofilijom (granulociti svih stupnjeva sazrijevanja - mijelociti, mladi, ubodni), eozinofilno-bazofilna asocijacija. Broj trombocita nije promijenjen. (ponekad blago povećan).Ponekad mali broj blasta je do 1-3%.Koštana srž je bogata staničnim elementima s prevlašću elemenata granulocitnog niza.Može biti povećan broj eozinofila, bazofila, granulocita. .

U stadiju II broj leukocita je 50-500 109/l, sadržaj nezrelih oblika je povećan (promijelociti čine 20-30%), blasti čine do 10%, trombociti su smanjeni ili povećani. U koštanoj srži primjećuje se izražena višestaničnost, u leukogramu postoji oštar pomak ulijevo, povećan je sadržaj promijelocita i blasta - oko 10%

U stadiju III, broj leukocita je mali (do 50,109 / l), ima mnogo nezrelih oblika, blasti čine više od 10%, među njima postoje i ružni oblici. Broj trombocita je smanjen. U koštanoj srži je povećan sadržaj blasta, eritropoeza i trombocitopoeza su potisnute.

Mijenjaju se funkcionalna svojstva leukocita i njihov enzimski sadržaj: smanjuje se aktivnost neutrofilne alkalne fosfataze, a sposobnost fagocitoze je smanjena. Punkcijom povećane slezene u uznapredovalom stadiju bolesti otkriva se dominacija mijeloidnih stanica (koje se inače nikad ne nalaze). g.

Ovaj stadij se pokazao odlučujućim u identificiranju blasta P _ za: povećanje broja blast stanica u koštanoj srži i na periferiji

0. krv (ukupan broj blasta i promijelocita jednak je 20% od 1C, dok izvan blastne krize ta količina obično ne prelazi 10-15%) -

Sintigrafija kostiju pomaže u otkrivanju povećanja mosta hematopoeze (studija se provodi kada je dijagnoza nejasna; nije obavezna za sve bolesnike s KML-om).

Dijagnostika. Otkrivanje KML-a u uznapredovalom stadiju bolesti ne predstavlja nikakve poteškoće i temelji se na karakterističnim podacima krvne slike, rezultatima pregleda koštane srži te povećanju jetre i slezene. ^ Dijagnostički kriteriji bolesti su: . leukocitoza više od 20-109 / l;

Pojava u leukocitarnoj formuli proliferirajućih oblika (mijeloblasti i promijelociti) i zrelih granulocita (mijelociti, me-

tamijelociti);

Mijeloidna proliferacija koštane srži (prema mijelogramu

I trepanobiopsija);

Smanjena aktivnost alkalne fosfataze neutrofila (manje od

Detekcija Ph kromosoma u hematopoetskim stanicama;

Proširenje "mostobrana" hematopoeze (prema scintigrafiji

Povećana veličina slezene i jetre. Diferencijalna dijagnoza. CML treba razlikovati od

Zovu se leukemoidne reakcije, koje se mogu pojaviti u nizu bolesti (tuberkuloza, rak, razne infekcije, zatajenje bubrega itd.). Prema definiciji A.I. Vorobyov, leukemoidna reakcija je "promjene u krvi i hematopoetskim organima, koje podsjećaju na leukemiju i druge tumore hematopoetskog sustava, ali se ne pretvaraju u tumor na koji nalikuju". S leukemoidnom reakcijom opaža se visoka leukocitoza, nezreli neutrofili se pojavljuju u perifernoj krvi, ali bazofilno-eozinofilna povezanost nije otkrivena. Diferencijalna dijagnoza temelji se na utvrđivanju osnovne bolesti (rak, tuberkuloza, itd.), kao i na povećanju aktivnosti neutrofilne alkalne fosfataze (umjesto njenog smanjenja u CML). Tijekom sternalne punkcije, leukemoidna reakcija karakterizirana je povećanjem sadržaja mijelocita, ali Ph kromosom nikada nije otkriven.

Liječenje. Glavni cilj liječenja bilo koje hemoblastoze (uključujući KML) je eliminacija ili suzbijanje rasta klona patoloških stanica. Međutim, u odnosu na kroničnu leukemiju, to ne znači da svakog bolesnika koji ima bolest krvnog sustava treba odmah aktivno liječiti citostaticima koji suzbijaju rast tumora.

U početnom stadiju bolesti (uz dobro zdravlje, ali nedvojbene promjene u perifernoj krvi i koštanoj srži) potrebna nam je opća restorativna terapija, pravilna prehrana, pridržavanje

Ruda i odmor (vrlo je važno izbjegavati izlaganje suncu). Pacijent mora biti pod nadzorom liječnika; Povremeno (jednom u 3-6 mjeseci) potrebno je pregledati perifernu krv.

Kada se pojave simptomi progresije bolesti, potrebno je primijeniti terapiju citostaticima, a obujam takvog liječenja ovisi o stadiju bolesti. Ako se pojave jasni simptomi rasta tumora (povećanje veličine slezene, jetre, kao i povećanje

Broj leukocita u usporedbi s prethodnim razdobljem određuje se takozvanom primarnom terapijom. Konvencionalno liječenje počinje kada je broj leukocita 50-70-109/l. Ambulatop ° koristiti hidroksiureu (hidreu) u malim dozama (uz obvezno hematološko praćenje); nakon postizanja kliničke i/ili hematološke remisije odlučuje se o terapiji održavanja

U uznapredovalom stadiju bolesti količina kemoterapije ovisi o “rizičnoj skupini”, određenoj prema prisutnosti nepovoljnih znakova - °T

1) leukocitoza više od 200109/l, blasti više od 3%, zbroj blasta i mijelocita u krvi više od 20%, broj bazofila u krvi više od 10%"¦

2) smanjenje hemoglobina na razinu manju od 90 g/l;

3) trombocitoza veća od 500 109/l ili trombocitopenija manja od 100 109/l-

4) splenomegalija (slezena se palpira 10 cm ispod rebrenog luka ili više);

5) hepatomegalija (jetra se palpira 5 cm ispod rebarnog luka ili više).

Nizak rizik - prisutnost jednog znaka; srednji rizik - prisutnost 2-3 znaka; visoki rizik - prisutnost 4 znaka ili više. Kod niskog i srednjeg rizika inicijalno je indicirana monokemoterapija, a kod visokog rizika polikemoterapija se preporučuje od samog početka.

U uznapredovalom stadiju provodi se tijek kemoterapije. Primjenjuje se Hydrea, ali u velikim dozama (dnevno 2-3 doze) pod hematološkom kontrolom: ako se smanji broj leukocita i trombocita, smanjuje se doza lijeka, a ako je sadržaj leukocita 10-20 109/l i trombociti 100-109/l, lijek se ukida. Ako prethodno učinkoviti lijekovi ne pokažu učinak unutar 3-4 tjedna, potrebno je provesti tijek liječenja drugim citostatikom. Dakle, ako se hidrea pokaže neučinkovitom, tada se propisuju mijelosan (busulfan, mileran), mijelobromol.

Nakon tijeka kemoterapije, terapija održavanja provodi se prema shemi bliskoj shemi primarne terapije obuzdavanja. Koriste se lijekovi koji su imali terapeutski učinak tijekom tijeka kemoterapije.

Polikemoterapija se provodi u tečajevima s visokim rizikom, kao iu terminalnoj fazi CML-a; kod blastične krize - u količini koja odgovara terapiji akutne bolesti. Koriste lijekove koji imaju citostatski učinak na proliferirajuće elemente (citozar, metotreksat, vinkristin, antitumorski antibiotik rubomicin hidroklorid). Polikemoterapijski tečajevi su kratki (5-14 dana s pauzama od 7-10 dana).

Trenutno su se pojavile temeljno nove metode liječenja CML-a - citokin α-interferon (α-IFN). Činjenica je da tijekom procesa mijeloične proliferacije megakariociti i trombociti oslobađaju veliki broj faktora rasta, koji sami pridonose daljnjoj proliferaciji mutiranih pluripotentnih i oligopotentnih matičnih stanica, a osim toga i stromalnih stanica. Sve to dovodi do daljnje progresije bolesti, kao i razvoja fibroze i promjena u koštanoj srži. U međuvremenu, dokazano je da je a-IFN, po svojoj kemijskoj strukturi i funkcionalnim svojstvima, antagonist faktora rasta; izlučuje tvari koje inhibiraju stimulirajući učinak megakariocita na hematopoezu i imaju antiproliferativno djelovanje protiv roditeljskih stanica hematopoeze; osim toga, α-IFN stimulira antitumorsku imunost ^ Posljedično, stvaraju se uvjeti za održavanje normalne krvi

Ia, dok α-IFN nema citostatski učinak, što je vrlo atraktivno svojstvo, budući da nema depresivnog učinka na normalne stanice koštane srži.U praksi se koristi rekombinantni α-IFN - reaferon, odn.

Tpon "A", koji se primjenjuje intramuskularno ili supkutano u dozama od 2 do 9 MI/m2 dnevno (prema različitim autorima) tijekom 2-6 mjeseci /f MI = 1 °00 °°0 U)" omogućava postizanje hematoloških remisija -

I v mnogo bolesnih ljudi. Pri liječenju ovim lijekom može se pojaviti sindrom tipa tipa - groznica, glavobolja, bol u mišićima, opće loše zdravstveno stanje, ali uzimanje paracetamola uklanja ove pojave.

Intron “A” ponekad se kombinira s citostatikom - hidreom ili citozin arabinozidom (citozar), što poboljšava rezultate liječenja; Stopa 5-godišnjeg preživljenja pri liječenju intronom “A” je 32-89 mjeseci (u 50% bolesnika), dok je pri liječenju mijelosanom ta brojka 44-48 mjeseci.

Vrlo je značajno da tijekom liječenja α-IFN-om može doći ne samo do hematološke, već i do citogenetske remisije, kada Ph kromosom uopće nije detektiran u krvi i stanicama koštane srži, što nam omogućuje da ne govorimo toliko o remisije, već o potpunom oporavku od

Trenutno je glavni “događaj” u liječenju CML-a novi lijek - mutirani blokator tirozin kinaze (p210 protein) - Gleevec (STI-571). Lijek se propisuje u dozi od 400 mg/m2 tijekom 28 dana. Za blastnu krizu CML-a doza je 600 mg/(m2-dan). Primjena lijeka dovodi do potpune remisije bolesti bez eradikacije tumorskog klona. Trenutno je Gleevec lijek izbora za CML.

Kada je slezena značajno povećana, ponekad se provodi rendgensko zračenje, što dovodi do smanjenja njezine veličine.

Za gnojno-upalne komplikacije provodi se antibiotska terapija.

Transfuzije krvi za KML indicirane su u slučajevima teškog anemičnog sindroma koji nije podložan citostatskoj terapiji ili liječenju nadomjescima željeza u slučajevima nedostatka željeza. Bolesnici s CML-om registrirani su na dispanzeru i prolaze periodične preglede uz obvezno hematološko praćenje.

Prognoza. Očekivano trajanje života pacijenata s CML-om je u prosjeku 3-5 godina, u nekih bolesnika doseže 7-8 godina. Očekivano trajanje života nakon blastične krize rijetko prelazi 12 mjeseci. Primjena Intrana A značajno mijenja prognozu bolesti na bolje.

Prevencija. Ne postoje mjere za prevenciju KML-a, te se stoga može govoriti samo o sekundarnoj prevenciji bolesti koja se sastoji u sprječavanju egzacerbacija bolesti (terapija održavanja, izbjegavanje izlaganja suncu, prehlade i sl.).

Eritremija (prava policitemija, Vaquezova bolest)

Eritremija (ER) je mijeloproliferativna bolest, kronična

Ledena, benigna tekuća leukemija, kod koje postoji

Pojačano stvaranje eritrocita, kao i neutrofilnih leukocita

Ov i trombociti. Izvor rasta tumora je progenitorna stanica.

Ca mijelopoeza.

Učestalost eritremije je oko 0,6 na 10 000 stanovnika. Podjednako često obolijevaju i muškarci i žene. Eritremija je bolest starijih osoba: prosječna dob oboljelih je 55-60 godina, ali se bolest može javiti u bilo kojoj dobi.

Etiologija. Razlozi razvoja bolesti su nepoznati.

Patogeneza. Eritremija se temelji na tumorskoj klonskoj proliferaciji sve tri hematopoetske loze - crvene, granulocitne i megakariocitne, ali dominira rast crvene loze. U tom smislu, glavni supstrat tumora su crvene krvne stanice koje sazrijevaju u višku. U slezeni i jetri pojavljuju se žarišta mijeloične hematopoeze (što se inače nikad ne događa). Povećan broj crvenih krvnih stanica i trombocita u perifernoj krvi smanjuje brzinu krvotoka, povećava viskoznost i zgrušavanje krvi, što uzrokuje pojavu niza kliničkih simptoma.

Klasifikacija. Uzima se u obzir stadij bolesti, uključenost slezene u patološki proces i naknadna transformacija eritremije u druge bolesti krvnog sustava.

I stadij - početni: sadržaj hemoglobina je na gornjoj granici normale, blago povećanje mase cirkulirajućih crvenih krvnih stanica, slezena je blago povećana (zbog prelijevanja krvi) ili bez promjena. Krvni tlak je normalan ili blago povišen, a žarišna hiperplazija koštane srži uočena je u uzorku ilijačnog trefina. Trajanje faze I može biti duže od 5 godina.

Stadij II - opsežan: faza A - bez mijeloične metaplazije slezene (jednostavna verzija pletore bez splenomegalije). Ukupna trostruka hiperplazija koštane srži. Odsutnost ekstramedularne hematopoeze; faza B - s mijeloidnom metaplazijom slezene. Veliki mijeloproliferativni sindrom: pancitoza u perifernoj krvi, u koštanoj srži postoji panmijeloza sa ili bez žarišne mijelofibroze, mijeloidna metaplazija slezene sa ili bez fibroze.

Stadij III - terminalni: degeneracija benignog tumora u maligni (mijelofibroza s anemizacijom, kronična mijelo-leukemija, akutna leukemija). Mijelofibroza se razvija u gotovo svih bolesnika dulje od 10-15 godina; odražava prirodni razvoj bolesti. Znak mijelofibroze je citopenija (anemija, trombocitopenija, rjeđe leukopenija). Razvoj kronične mijeloične leukemije očituje se povećanjem leukocitoze, povećanjem (ili pojavom) u perifernoj krvi mijelocita, promijelocita, kao i otkrivanjem Ph kromosoma u krvi i stanicama koštane srži.

Akutna leukemija obično se razvija u bolesnika liječenih citostaticima i radioaktivnim fosforom.

Anemija u bolesnika s eritremijom može biti povezana s čestim puštanjem krvi, povećanim taloženjem crvenih krvnih stanica, kao i njihovom hemolizom.

Klinička slika. Eritremija se očituje u dva glavna sindroma.

Pletorični sindrom nastaje zbog povećanog sadržaja crvenih krvnih zrnaca, te leukocita i trombocita (pletora - pletora). Ovaj sindrom je uzrokovan: 1) pojavom subjektivnih simptoma; 2) poremećaji kardiovaskularnog sustava; 3) promjene laboratorijskih parametara.

1. Subjektivni simptomi pletoričnog sindroma uključuju glavobolje, vrtoglavicu, zamagljen vid, anginu pektoris, svrbež kože, eritromelalgiju (iznenadna pojava hiperemije s

Ugodna nijansa kože prstiju, popraćena oštrom boli i peckanjem), mogući osjećaj utrnulosti i hladnoće udova.

2. Poremećaji kardiovaskularnog sustava očituju se u promjenama boje kože i vidljivih sluznica, kao što su eritrozanoza, osobitosti boje sluznice na mjestu prijelaza mekog nepca u tvrdo (Coopermanov simptom). ), hipertenzija, razvoj tromboze i, rjeđe, krvarenja. Osim tromboze moguće je oticanje nogu i eritromelalgija. Poremećaji cirkulacije u arterijskom sustavu mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija: akutnog infarkta miokarda, moždanih udara, oštećenja vida i tromboze bubrežne arterije.

3. Promjene u laboratorijskim parametrima: povećanje sadržaja hemoglobina i crvenih krvnih stanica, povećanje hematokrita i viskoznosti krvi, umjerena leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo, trombocitoza, naglo usporavanje ESR.

Mijeloproliferativni sindrom je uzrokovan hiperplazijom sve tri hematopoetske loze u koštanoj srži i ekstramedularno. Uključuje: 1) subjektivne simptome, 2) splenomegaliju i (ili) hepatomegaliju, 3) promjene laboratorijskih parametara.

1. Subjektivni simptomi: slabost, znojenje, povišena tjelesna temperatura, bol u kostima, težina ili bol u lijevom hipohondriju (zbog

splenomegalija).

2. Splenomegalija se objašnjava ne samo mijeloidnom metaplazijom organa (pojava žarišta ekstramedularne hematopoeze), već i stagnacijom krvi. Rjeđe se opaža povećanje jetre.

3. Među laboratorijskim pokazateljima najveći dijagnostički značaj imaju odstupanja od fiziološke norme u perifernoj krvi: pancitoza, često s pomakom leukocitne formule ulijevo; trefin biopsija otkriva trostruku hiperplaziju koštane srži, au punkciji slezene - žarišta mijeloične metaplazije organa.

Različita težina sindroma u različitim stadijima bolesti uzrokuje izrazitu varijabilnost kliničke slike. Moguće je promatrati bolesnike s nedvojbenom eritremijom, koji gotovo i ne tegobe i potpuno su radno sposobni, te bolesnike s teškim oštećenjima unutarnjih organa koji zahtijevaju terapiju i izgubili su radnu sposobnost.

U fazi I dijagnostičke pretrage u početnom stadiju bolesti pacijenti možda neće imati nikakvih pritužbi. Kako bolest napreduje, tegobe su povezane s prisutnošću i ozbiljnošću pletore i mijeloproliferativnog procesa. Najčešće su tegobe “pletorične” prirode, uzrokovane pojačanom prokrvljenošću krvnih žila i funkcionalnim neurovaskularnim poremećajima (glavobolje, eritromelalgija, zamagljen vid i dr.). Svi ti simptomi mogu biti povezani s drugim bolestima, što se mora razjasniti tijekom daljnjeg pregleda pacijenta.

Pritužbe uzrokovane prisutnošću mijeloproliferativnog sindroma (znojenje, težina u lijevom hipohondriju, bol u kostima, povišena tjelesna temperatura) također su nespecifične za eritremiju. Svrbež kože koji se pojavljuje nakon uzimanja vodenih postupaka prilično je tipičan. Ovaj se simptom opaža u 55% bolesnika u uznapredovalom stadiju i objašnjava se prekomjernom proizvodnjom bazofila i histaminemijom. Priroda urtikarije, opažena u 5-7% pacijenata, slična je.

Navedeni simptomi važni su za određivanje stadija eritremije: obično ukazuju na prijelaz bolesti u punom obliku.

Ili terminalni stadij s razvojem mijelofibroze kao najčešćeg ishoda eritremije.

Pacijenti mogu imati povijest komplikacija bolesti kao što su moždani udar i infarkt miokarda. Ponekad bolest počinje s upravo tim komplikacijama, a pravi uzrok njihovog razvoja - eritremija - otkriva se prilikom pregleda bolesnika zbog moždanog udara ili infarkta miokarda.

Naznake prethodnog liječenja radioaktivnim fosforom, citostaticima ili puštanje krvi mogu upućivati na postojanje neke vrste tumorske bolesti krvi. Smanjenje simptoma pletoričnog sindroma tijekom liječenja ovim lijekovima ukazuje na eritremiju.

U stadiju II dijagnostičke pretrage moguće je identificirati jasne simptome samo u stadiju II (uznapredovalom) bolesti. Nalaze se glavni znakovi pletornog sindroma: eritrocijanoza, ubrizgane konjunktivne žile ("zečje oči"), jasna granica boje na prijelazu tvrdog nepca u meko nepce. Možete identificirati simptome eritromelalgije: oticanje vrhova prstiju, stopala, donje trećine nogu, popraćeno lokalnom hiperemijom i oštrim osjećajem pečenja.

Prilikom pregleda kardiovaskularnog sustava dijagnosticira se hipertenzija i povećanje lijeve klijetke, u uznapredovalom stadiju bolesti - "šarene noge" (promjene boje kože nogu, uglavnom njihovog distalnog dijela) u obliku područja pigmentacije različitog intenziteta, uzrokovane oštećenom venskom cirkulacijom.

Palpacijom abdomena uočava se povećanje slezene, što je jedan od karakterističnih znakova bolesti. Povećanje slezene može biti posljedica: 1) povećanog taloženja krvnih elemenata; 2) "radna" hipertrofija zbog povećanja njegove sekvestrirajuće funkcije; 3) ekstramedularna hematopoeza (mijeloidna metaplazija s predominacijom eritropoeze). Ovi se razlozi često kombiniraju. Povećanje jetre je zbog sličnih razloga, kao i razvoj fibroze i nespecifičnog reaktivnog hepatitisa. Treba imati na umu da se hepatomegalija može promatrati s malignim tumorom jetre s razvojem sekundarne eritrocitoze.

Komplikacije eritremije u obliku cerebralne vaskularne tromboze izražene su nizom žarišnih simptoma identificiranih tijekom studije

Međutim, čak iu stadiju II nemoguće je definitivno dijagnosticirati eritremiju, budući da se mnogi njezini simptomi mogu povezati sa simptomatskom eritrocitozom. Osim toga, simptomi kao što su hipertenzija, splenomegalija i hepatomegalija karakteristični su za širok raspon bolesti.

U tom pogledu III. faza dijagnostičke pretrage postaje ključna jer omogućuje: a) postavljanje konačne dijagnoze; b) razjasniti stadij eritremije; c) identificirati komplikacije; d) pratiti liječenje.

Analiza periferne krvi otkriva eritrocitozu, povećanje sadržaja hemoglobina i hematokrita, što se, međutim, javlja i kod simptomatske eritrocitoze. Porast razine hemoglobina u kombinaciji s eritrocitozom, leukocitozom i trombocitozom od dijagnostičkog je značaja. Pri ispitivanju formule leukocita otkriva se pomak ulijevo prema nezrelim oblicima granulocita. Ako su promjene u perifernoj krvi manje ili su podaci neuvjerljivi (npr. eritrocitoza nije u kombinaciji s trombocitozom), tada se mora učiniti pretraga koštane srži (trefin biopsija). Prisutnost total-442 u trepanatu

Trolinijska hiperplazija koštane srži s dominacijom formen-Hbix elemenata eritropoeze, zamjena masnog tkiva crvenom linijom koštane srži omogućuju postavljanje konačne dijagnoze. Širenje "mostobrana" hematopoeze također se detektira korištenjem radionuklidnog skeniranja kostiju s 32P. Histokemijska pretraga otkriva povećanu aktivnost neutrofilne alkalne fosfataze.

Komplikacije. Tijek eritremije je kompliciran: 1) vaskularnom trombozom (cerebralne, koronarne, periferne arterije); 2) hemoragijski sindrom: krvarenje nakon manjih kirurških zahvata (vađenje zuba), iz žila probavnog trakta, hemoroidi, što je uzrokovano slabim povlačenjem krvnog ugruška zbog promjene funkcionalnih svojstava trombocita; 3) endogena uricemija i urikozurija (zbog pojačanog odumiranja stanica u nuklearnim predfazama njihova sazrijevanja), koja se očituje simptomima urolitijaze i gihtnog artritisa.

Ishodi bolesti su stanja naznačena u III stadiju bolesti (mijelofibroza, kronična mijeloična leukemija, akutna leukemija, anemija).

Dijagnostika. Na eritremiju se može posumnjati kod osoba s perzistentnom eritrocitozom u kombinaciji s neutrofilnom leukocitozom, trombocitozom u nedostatku bolesti (ili stanja) koja bi mogla uzrokovati eritrocitozu.

Dijagnostički kriteriji za eritremiju (u uznapredovalom stadiju) su:

Povećanje mase cirkulirajućih crvenih krvnih stanica.

Normalna zasićenost arterijske krvi kisikom (više od 92%).

Leukocitoza je veća od 12,109 / l (u nedostatku očitih razloga za pojavu leukocitoze).

Trombocitoza više od 400-109/l.

Povećane razine neutrofilne alkalne fosfataze (u nedostatku infekcije).

Povećanje sposobnosti vezanja nezasićenog vitamina B12 u krvnom serumu.

Dijagnoza ER je pouzdana u prisutnosti tri znaka kategorije A ili dva znaka kategorije A i jednog znaka kategorije B.

Poteškoće u postavljanju dijagnoze posljedica su razvoja tzv. simptomatske eritrocitoze kod niza bolesti. Razlikuju se apsolutne i relativne eritrocitoze. S apsolutnom eritrocitozom bilježi se povećanje mase cirkulirajućih eritrocita i povećana eritropoeza. Relativnu eritrocitozu karakterizira smanjenje volumena cirkulirajuće plazme i normalna masa cirkulirajućih eritrocita. Relativna eritrocitoza često se otkriva kod muškaraca koji pate od hipertenzije, pretilosti, neurastenije i uzimaju diuretike. U pušača se razvija sekundarna apsolutna eritrocitoza, uzrokovana povećanjem sadržaja ugljičnog monoksida u krvi.

Razlozi za razvoj simptomatske eritrocitoze: 1) generalizirana hipoksija tkiva (plućna patologija, srčana bolest, hemoglobinopatije, pretilost itd.); 2) paraneoplastične reakcije (Nochek tumori, tumori korteksa i medule nadbubrežnih žlijezda, hipofize, jajnika, vaskularni tumori, tumori drugih organa); 3) ishemija bubrega

(stenoza bubrežne arterije, hidronefroza, policistična bolest i druge anomalije bubrega); 4) nepoznati uzroci (bolesti CNS-a, portalna hipertenzija).

Relativna eritrocitoza opaža se tijekom eksikoze (dehidracija zbog proljeva, povraćanja, prekomjernog znojenja itd.). Diferencijalna dijagnoza temelji se na uzimanju u obzir cjelokupne kliničke slike. U teškim slučajevima potrebno je ispitati sadržaj eritropoetina u krvi; s eritremijom se ne povećava.

Formulacija detaljne kliničke dijagnoze uključuje podatke o 1) stadiju bolesti; 2) prisutnost komplikacija; 3) faza procesa (pogoršanje ili remisija); 4) prisutnost izraženih sindroma (portalna hipertenzija, hipertenzija, itd.).

Liječenje. Cijeli kompleks terapijskih mjera za ER izgleda kako slijedi.

U uznapredovalom stadiju bolesti, uz prisustvo pletoričnog sindroma, ali bez leuko- i trombocitoze, puštanje krvi se koristi kao samostalna metoda terapije, a potrebno je smanjiti razinu hematokrita na normalne vrijednosti (manje od 45 %). Svaki drugi dan (u bolničkim uvjetima) ili nakon 2 dana (u kliničkim uvjetima) uzima se 400-500 ml krvi. Za prevenciju tromboze (razvija se kao rezultat puštanja krvi, a također i kao komplikacija eritremije), acetilsalicilna kiselina se propisuje u dozi od 0,5-1 g / dan dan prije i na dan puštanja krvi, a zatim 1-2 tjedana nakon završetka puštanja krvi. Uz acetilsalicilnu kiselinu propisani su i drugi dezagreganti - tiklid, plavike, pentoksifilin. Prije puštanja krvi, radi sprječavanja plućne embolije, preporučljivo je primijeniti 5000 jedinica heparina intravenozno (kroz Dufaultovu iglu), kao i 5000 jedinica heparina pod kožu trbuha 2 puta dnevno nekoliko dana nakon puštanja krvi. U slučaju loše podnošljivosti puštanja krvi, opažene kod osoba s teškom cerebralnom aterosklerozom, eksfuzija je ograničena na 350 ml (2 puta tjedno). Kod krvarenja potrebno je smanjiti hemoglobin na 150 g/l.

Ako puštanje krvi nije dovoljno učinkovito, kao i kod oblika bolesti koji se javljaju s pancitozom i splenomegalijom, propisuje se citostatska terapija. Dob bolesnika iznad 55 godina proširuje indikacije za primjenu citostatika. Indirektne indikacije za citostatsku terapiju su i drugi znakovi mijeloproliferativnog sindroma (svrbež), kao i težina bolesti, visceralne vaskularne komplikacije (moždani udar, infarkt miokarda) i iscrpljenost.

Kontraindikacije za terapiju citostaticima: mlada dob bolesnika, otpornost na liječenje u prethodnim fazama, kao i pretjerano aktivna terapija citostaticima u prošlosti zbog straha od prijelaza bolesti u fazu anemije. Učinak citostatske terapije treba procijeniti 3 mjeseca nakon završetka liječenja; to se objašnjava činjenicom da crvene krvne stanice proizvedene prije liječenja žive u prosjeku oko 2-3 mjeseca. Smanjenje broja leukocita i trombocita događa se znatno ranije, sukladno njihovom životnom vijeku. Kriterij učinkovitosti citostatske terapije je postizanje hematološke remisije (potpune, kada su svi krvni parametri normalizirani, ili djelomične, u kojoj broj crvenih krvnih stanica, leukocita i/ili trombocita ostaje blago povišen).

Od citostatika u prvoj fazi obično se propisuje hidroksiurea (hidrea) u dozi od 30-50 mg/(kg dan) (2-3 kapsule po

Dan). Tijekom liječenja potrebno je pratiti broj leukocita. Hydrea se kombinira s α-interferonom u dozi od 3-5 milijuna IU supkutano 3-7 puta tjedno kroz dulje vrijeme (najmanje godinu dana), što omogućuje ublažavanje trombocitoze, pletore i svrbeža kože.

Za hipertrombocitozu koristi se anagrelid.

Na ishode eritremije (mijelofibroze, akutne leukemije, kronične mijeloične leukemije) utječe se prema principima liječenja ovih bolesti: za mijelofibrozu se koriste anabolički steroidi, nitostatici i transfuzije crvenih krvnih zrnaca; za akutnu leukemiju, indicirana je polikemoterapija, za kroničnu mijeloičnu leukemiju - citostatici.

Simptomatska terapija za napade eritromelalgije provodi se uz pomoć antiagregacijskih sredstava, nesteroidnih protuupalnih lijekova (acetilsalicilna kiselina, indometacin). Arterijska hipertenzija i napadi angine eliminiraju se u skladu s pravilima za liječenje ovih stanja.

Za komplikacije eritremije vaskularnom trombozom koristi se antikoagulantna i antitrombocitna terapija.

Pacijenti s eritremijom registrirani su u dispanzeru s učestalošću posjeta liječniku i imenovanjem testova periferne krvi jednom svaka 3 mjeseca.

Prognoza. S nekompliciranom eritremijom, očekivani životni vijek može doseći 15-20 godina (nastaju daljnje komplikacije). Ako se komplikacije kardiovaskularnog sustava razviju dovoljno rano ili bolest napreduje, očekivani životni vijek se smanjuje. Pravodobno započinjanje terapije produljuje životni vijek, iako se to ne opaža u svim slučajevima.

Prevencija. Ne postoje radikalne mjere za sprječavanje bolesti, pa se stoga može govoriti samo o sekundarnoj prevenciji, koja se sastoji od dinamičkog praćenja bolesnika i terapije protiv relapsa.

Kronična mijeloična leukemija- tumorska bolest krvi. Karakterizira ga nekontrolirani rast i razmnožavanje svih krvnih zametnih stanica, dok mlade maligne stanice mogu sazrijeti u zrele oblike.

Kronična mijeloična leukemija (sinonim – kronična mijeloična leukemija) – tumorska bolest krvi. Njegov razvoj povezan je s promjenama u jednom od kromosoma i izgledom kimeričan (“sašiven” iz različitih fragmenata) gen koji remeti hematopoezu u crvenoj koštanoj srži.

Tijekom kronične mijeloične leukemije u krvi se povećava sadržaj posebne vrste leukocita - granulociti . Oni se stvaraju u crvenoj koštanoj srži u ogromnim količinama i ulaze u krvotok bez vremena da potpuno sazriju. Istodobno se smanjuje sadržaj svih ostalih vrsta leukocita.

Neke činjenice o prevalenciji kronične mijeloične leukemije:

Svaka peta tumorska bolest krvi je kronična mijeloična leukemija.
Među svim tumorima krvi, kronična mijeloična leukemija zauzima 3. mjesto u Sjevernoj Americi i Europi, a 2. mjesto u Japanu.
Svake godine kronična mijeloična leukemija javlja se kod 1 od 100 000 ljudi u svijetu.
Tijekom proteklih 50 godina, prevalencija bolesti se nije promijenila.
Najčešće se bolest otkriva kod ljudi u dobi od 30-40 godina.
Muškarci i žene obolijevaju približno jednako često.

Uzroci kronične mijeloične leukemije

Uzroci kromosomskih abnormalnosti koje dovode do kronične mijeloične leukemije još uvijek nisu dobro razjašnjeni.

Vjeruje se da su sljedeći čimbenici relevantni:

Kao rezultat raspada kromosoma, u stanicama crvene koštane srži pojavljuje se molekula DNA s novom strukturom. Formira se klon malignih stanica, koje postupno istiskuju sve ostale i zauzimaju glavninu crvene koštane srži. Opaki gen ima tri glavna učinka:

Stanice se nekontrolirano razmnožavaju, poput stanica raka.
Mehanizmi prirodne smrti prestaju raditi za te stanice.

Iz crvene koštane srži vrlo brzo izlaze u krv, pa nemaju priliku sazrijeti i pretvoriti se u normalna bijela krvna zrnca. U krvi ima puno nezrelih leukocita koji se ne mogu nositi sa svojim uobičajenim funkcijama.

Faze kronične mijeloične leukemije

Kronična faza. Većina pacijenata koji se jave liječniku je u ovoj fazi (oko 85%). Prosječno trajanje je 3 – 4 godine (ovisno o tome koliko je na vrijeme i pravilno započeto liječenje). Ovo je faza relativne stabilnosti. Pacijent je zabrinut zbog minimalnih simptoma, na koje možda ne obraća pozornost. Ponekad liječnici otkrivaju kroničnu fazu mijeloične leukemije slučajno, tijekom općeg testa krvi.
Faza ubrzanja. Tijekom ove faze aktivira se patološki proces. Broj nezrelih bijelih krvnih stanica u krvi počinje brzo rasti. Faza ubrzanja je, takoreći, prijelazna iz kronične u posljednju, treću.
Terminalna faza. Završni stadij bolesti. Nastaje kada se promjene u kromosomima povećavaju. Crvena koštana srž gotovo je potpuno zamijenjena malignim stanicama. Tijekom terminalne faze, pacijent umire.

Manifestacije kronične mijeloične leukemije

Simptomi kronične faze:

Manje uobičajeni simptomi kronične faze mijeloične leukemije :

Znakovi povezani s oštećenom funkcijom trombocita i bijelih krvnih stanica : razna krvarenja ili, naprotiv, stvaranje krvnih ugrušaka.
Znakovi povezani s povećanjem broja trombocita i, kao rezultat toga, povećanim zgrušavanjem krvi : poremećaji cirkulacije u mozgu (glavobolje, vrtoglavica, smanjeno pamćenje, pozornost, itd.), infarkt miokarda, zamagljen vid, otežano disanje.

Simptomi faze ubrzanja

Tijekom faze ubrzanja povećavaju se znakovi kroničnog stadija. Ponekad se upravo u to vrijeme pojavljuju prvi znakovi bolesti, koji prisiljavaju pacijenta da prvi put posjeti liječnika.

Simptomi terminalnog stadija kronične mijeloične leukemije:

Oštra slabost , značajno pogoršanje općeg zdravlja.
Produljena bolna bol u zglobovima i kostima . Ponekad mogu biti vrlo jaki. To je zbog proliferacije malignog tkiva u crvenoj koštanoj srži.
Obilno znojenje .
Povremeno povećanje temperature bez uzroka do 38 - 39⁰C, pri čemu dolazi do jake zimice.
Gubitak težine .
Povećano krvarenje , pojava krvarenja ispod kože. Ovi se simptomi javljaju kao posljedica smanjenja broja trombocita i smanjenog zgrušavanja krvi.
Brzo povećanje veličine slezene : želudac se povećava, pojavljuje se osjećaj težine i boli. To se događa zbog rasta tumorskog tkiva u slezeni.

Dijagnoza bolesti

Kojem liječniku se trebate obratiti ako imate simptome kronične mijeloične leukemije?

Hematolog liječi bolesti krvi tumorske prirode. Mnogi se pacijenti prvo obrate liječniku opće prakse, koji ih zatim upućuje na konzultacije hematologu.

Pregled u ordinaciji

Zakazivanje u ordinaciji hematologa obavlja se na sljedeći način:

Ispitivanje bolesnika . Liječnik razjašnjava pacijentove pritužbe, razjašnjava vrijeme njihove pojave i postavlja druga potrebna pitanja.
Opipavanje limfnih čvorova : submandibularni, cervikalni, aksilarni, supraklavikularni i subklavialni, lakatni, ingvinalni, poplitealni.
Opipavanje trbuha utvrditi povećanje jetre i slezene. U ležanju na leđima napipa se jetra ispod desnog rebra. Slezena je na lijevoj strani abdomena.

Kada liječnik može posumnjati da pacijent ima kroničnu mijeloičnu leukemiju?

Simptomi kronične mijeloične leukemije, osobito u početnim fazama, su nespecifični - mogu se pojaviti u mnogim drugim bolestima. Stoga liječnik ne može postaviti dijagnozu samo na temelju pregleda i pritužbi pacijenta. Sumnja se obično javlja na temelju jedne od dvije studije:

Opća analiza krvi . Sadrži povećan broj leukocita i velik broj njihovih nezrelih oblika.
Ultrazvuk abdomena . Otkriva se povećanje veličine slezene.

Kako se radi kompletan pregled kod sumnje na kroničnu mijeloičnu leukemiju??

Naziv studija	Opis	Što otkriva?
Opća analiza krvi	U slučaju sumnje na bilo koju bolest provodi se rutinski klinički pregled. Opći test krvi pomaže u određivanju ukupnog sadržaja leukocita, njihovih pojedinačnih sorti i nezrelih oblika. Krv za analizu uzima se iz prsta ili vene ujutro.	Rezultat ovisi o fazi bolesti. Kronična faza: postupno povećanje sadržaja leukocita u krvi zbog granulocita; pojava nezrelih oblika leukocita; povećanje broja trombocita. Faza ubrzanja: sadržaj leukocita u krvi i dalje raste; udio nezrelih bijelih krvnih stanica povećava se na 10-19%; Broj trombocita može biti povećan ili smanjen. Terminalna faza: broj nezrelih leukocita u krvi povećava se za više od 20%; smanjen broj trombocita;
Punkcija i biopsija crvene koštane srži	Crvena koštana srž je glavni hematopoetski organ kod ljudi, koji se nalazi u kostima. Tijekom pregleda se posebnom iglom uzima mali fragment koji se šalje u laboratorij na ispitivanje pod mikroskopom. Provođenje postupka: Punkcija crvene koštane srži provodi se u posebnoj prostoriji uz poštivanje pravila asepse i antisepse. Liječnik provodi lokalnu anesteziju - ubrizgava anestetik na mjesto uboda. Posebna igla s limiterom se uvodi u kost tako da prodire do željene dubine. Igla za ubod je iznutra šuplja, poput igle šprice. Prikuplja se mala količina tkiva crvene koštane srži i šalje u laboratorij na ispitivanje pod mikroskopom. Za punkciju se odabiru kosti koje se nalaze plitko ispod kože.: sternum; krila zdjeličnih kostiju; kalkaneus; glava tibije; kralješci (rijetko).	U crvenoj koštanoj srži nalazi se približno ista slika kao u općoj analizi krvi: naglo povećanje broja stanica prekursora koje dovode do leukocita.
Citokemijska studija	Kada se uzorcima krvi i crvene koštane srži dodaju posebna bojila, određene tvari mogu s njima reagirati. Ovo je osnova za citokemijsku studiju. Pomaže u utvrđivanju aktivnosti određenih enzima i služi za potvrdu dijagnoze kronične mijeloične leukemije, čime se razlikuje od drugih vrsta leukemije.	Kod kronične mijeloične leukemije, citokemijska studija otkriva smanjenje aktivnosti posebnog enzima u granulocitima - *alkalne fosfataze* .
Kemija krvi	Kod kronične mijeloične leukemije mijenja se sadržaj određenih tvari u krvi, što je neizravni dijagnostički znak. Krv se uzima za analizu iz vene natašte, obično ujutro.	Tvari čiji je sadržaj u krvi povećan kod kronične mijeloične leukemije: vitamin B 12; enzimi laktat dehidrogenaze; transkobalamin; mokraćne kiseline.
Citogenetička studija	Tijekom citogenetske studije proučava se cijeli genom (skup kromosoma i gena) osobe. Za studiju se koristi krv koja se uzima iz vene u epruvetu i šalje u laboratorij. Rezultat je obično spreman za 20 – 30 dana. Laboratorij koristi posebne moderne testove, tijekom kojih se identificiraju različiti dijelovi molekule DNA.	Kod kronične mijeloične leukemije, citogenetička studija otkriva kromosomski poremećaj, koji je tzv. *Philadelphia kromosom* . U stanicama bolesnika kromosom br. 22 je skraćen. Izgubljeni dio dodaje se kromosomu br. 9. S druge strane, fragment kromosoma br. 9 pridružuje se kromosomu br. 22. Dolazi do svojevrsne razmjene, zbog koje geni počinju raditi neispravno. Rezultat je mijeloična leukemija. Također se otkrivaju i druge patološke promjene na kromosomu br. 22. Po njihovoj prirodi može se djelomično suditi o prognozi bolesti.
Ultrazvuk trbušnih organa.	Ultrazvuk se koristi u bolesnika s mijeloičnom leukemijom za otkrivanje povećanja jetre i slezene. Ultrazvuk pomaže razlikovati leukemiju od drugih bolesti.

Laboratorijski pokazatelji

Opća analiza krvi

Leukociti: značajno povećan sa 30,0 10 9 /l na 300,0-500,0 10 9 /l
Pomak leukocitarne formule ulijevo: prevladavaju mladi oblici leukocita (promijelociti, mijelociti, metamijelociti, blastne stanice)
Bazofili: povećan iznos 1% ili više
Eozinofili: povećana razina, više od 5%

Trombociti: normalni ili povećani

Kemija krvi

Alkalna fosfataza leukocita je smanjena ili je nema.

Genetska istraživanja

Genetski test krvi otkriva abnormalni kromosom (Philadelphia kromosom).

Simptomi

Manifestacija simptoma ovisi o fazi bolesti.
Faza I (kronična)

Dugo vrijeme bez simptoma (od 3 mjeseca do 2 godine)
Težina u lijevom hipohondriju (zbog povećanja slezene; što je viša razina leukocita, to je veća njegova veličina).
Slabost
Smanjena izvedba
Znojenje
Gubitak težine

Mogu se razviti komplikacije (infarkt slezene, edem retine, prijapizam).

infarkt slezene - akutna bol u lijevom hipohondriju, temperatura 37,5 -38,5 °C, ponekad mučnina i povraćanje, dodir slezene je bolan.

Prijapizam je bolna, pretjerano dugotrajna erekcija.

II faza (ubrzanje)
Ovi simptomi su vjesnici ozbiljnog stanja (blastna kriza) i pojavljuju se 6-12 mjeseci prije njegovog početka.

Smanjuje se učinkovitost lijekova (citostatika).
Razvija se anemija
Povećava se postotak blastnih stanica u krvi
Opće stanje se pogoršava
Slezena se povećava

Faza III (akutna ili blastna kriza)

Simptomi odgovaraju kliničkoj slici akutne leukemije ( vidi Akutna limfocitna leioza).

Kako se liječi mijeloična leukemija?

Cilj liječenja smanjiti rast tumorskih stanica i smanjiti veličinu slezene.

Liječenje bolesti treba započeti odmah nakon postavljanja dijagnoze. Prognoza uvelike ovisi o kvaliteti i pravodobnosti terapije.

Liječenje uključuje različite metode: kemoterapiju, zračenje, odstranjivanje slezene, transplantaciju koštane srži.

Liječenje lijekovima

Kemoterapija

Klasični lijekovi: Myelosan (Mileran, Busulfan), Hydroxyurea (Hydrea, Litalir), Cytosar, 6-mercaptopurni, alfa-interferon.
Novi lijekovi: Gleevec, Sprycel.

Lijekovi koji se koriste za kroničnu mijeloičnu leukemiju

*Ime*	*Opis*
Lijekovi za hidroksiureju: hidroksiurea; hidroksiurea; hidreja.	Kako lijek djeluje: Hidroksiurea je kemijski spoj koji može inhibirati sintezu molekula DNA u tumorskim stanicama. Kada mogu imenovati: Za kroničnu mijeloičnu leukemiju, popraćenu značajnim povećanjem broja leukocita u krvi. Kako propisivati: Lijek se oslobađa u obliku kapsula. Liječnik propisuje pacijentu da ih uzima u skladu s odabranim režimom doziranja. Moguće nuspojave: probavni poremećaji; alergijske reakcije na koži (mrlje, svrbež); upala oralne sluznice (rijetko); anemija i smanjeno zgrušavanje krvi; poremećaji bubrega i jetre (rijetko). Obično, nakon prestanka uzimanja lijeka, sve nuspojave nestaju.
Gleevec (imatinib mezilat)	Kako lijek djeluje: Lijek suzbija rast tumorskih stanica i pospješuje proces njihove prirodne smrti. Kada mogu propisati: u fazi ubrzanja; u terminalnoj fazi; tijekom kronične faze, ako se liječi *interferon* (vidi dolje) nema učinka. Kako propisivati: Lijek je dostupan u obliku tableta. Režim uporabe i doziranje odabire liječnik. Moguće nuspojave: Nuspojave lijeka teško je procijeniti, jer pacijenti koji ga uzimaju obično već imaju teške poremećaje na različitim organima. Prema statistikama, lijek se vrlo rijetko mora prekinuti zbog komplikacija: mučnina i povračanje; labave stolice; bolovi u mišićima i grčevi u mišićima. Najčešće se liječnici vrlo lako nose s tim manifestacijama.
Interferon-alfa	Kako lijek djeluje: Interferon-alfa povećava imunološku snagu organizma i suzbija rast stanica raka. Kada se propisuje?: Interferon-alfa se obično koristi za dugotrajnu terapiju održavanja nakon što se broj bijelih krvnih stanica vrati na normalu. Kako propisivati: Lijek se koristi u obliku otopina za injekcije, koje se primjenjuju intramuskularno. Moguće nuspojave: Interferon ima prilično velik broj nuspojava, a to je povezano s određenim poteškoćama u njegovoj uporabi. Pravilnim propisivanjem lijeka i stalnim praćenjem stanja pacijenta rizik od neželjenih učinaka može se svesti na minimum: simptomi slični gripi; promjene u testu krvi: lijek ima određenu toksičnost za krv; gubitak težine; depresija; neuroze; razvoj autoimunih patologija.

Transplantacija koštane srži

Transplantacija koštane srži omogućuje potpuni oporavak bolesnika s kroničnom mijeloičnom leukemijom. Učinkovitost transplantacije veća je u kroničnoj fazi bolesti, u ostalim fazama znatno manja.

Transplantacija crvene koštane srži je najučinkovitiji tretman za kroničnu mijeloičnu leukemiju. Više od polovice transplantiranih pacijenata doživljava trajno poboljšanje tijekom 5 godina ili dulje.

Najčešće do ozdravljenja dolazi transplantacijom crvene koštane srži bolesniku mlađem od 50 godina u kroničnoj fazi bolesti.

Faze transplantacije crvene koštane srži:

Pronalaženje i priprema donora. Najbolji darivatelj matičnih stanica crvene koštane srži je bliži rođak bolesnika: blizanac, brat, sestra. Ako nema bliskih srodnika ili su neprikladni, traže se donori. Provodi se niz testova kako bi se osiguralo da će se donorski materijal ukorijeniti u tijelu pacijenta. Danas su razvijene zemlje stvorile velike donatorske banke koje sadrže desetke tisuća uzoraka donora. To daje priliku za brzo pronalaženje odgovarajućih matičnih stanica.
Priprema bolesnika. Obično ova faza traje od tjedan dana do 10 dana. Terapija zračenjem i kemoterapija se provodi kako bi se uništio što veći broj tumorskih stanica i spriječilo odbacivanje donorskih stanica.
Stvarna transplantacija crvene koštane srži. Postupak je sličan transfuziji krvi. Pacijentu se u venu uvodi kateter kroz koji se matične stanice ubrizgavaju u krv. Neko vrijeme cirkuliraju u krvotoku, a zatim se smjeste u koštanu srž, tamo se ukorijene i počnu djelovati. Kako bi se spriječilo odbacivanje donorskog materijala, liječnik propisuje protuupalne i antialergijske lijekove.
Smanjen imunitet. Donorske stanice crvene koštane srži ne mogu se ukorijeniti i odmah početi djelovati. Za to je potrebno vrijeme, obično 2 – 4 tjedna. Tijekom tog razdoblja, imunitet pacijenta je znatno smanjen. Smješten je u bolnicu, potpuno zaštićen od kontakta s infekcijama, a propisani su antibiotici i antifungicidi. Ovo razdoblje je jedno od najtežih. Tjelesna temperatura značajno raste, u tijelu se mogu aktivirati kronične infekcije.
Usađivanje matičnih stanica donora. Zdravlje pacijenta počinje se poboljšavati.
Oporavak. Tijekom nekoliko mjeseci ili godina, funkcija crvene koštane srži nastavlja se oporavljati. Postupno se bolesnik oporavlja i vraća mu se radna sposobnost. Ali i dalje mora biti pod nadzorom liječnika. Ponekad se novi imunitet ne može nositi s nekim infekcijama, u tom slučaju cijepljenje se provodi otprilike godinu dana nakon transplantacije koštane srži.

Terapija radijacijom

Provodi se kod izostanka učinka kemoterapije i kod povećanja slezene nakon uzimanja lijekova (citostatika). Metoda izbora kod razvoja lokalnog tumora (granulocitni sarkom).

U kojoj fazi bolesti se koristi terapija zračenjem?

Terapija zračenjem primjenjuje se u uznapredovalom stadiju kronične mijeloične leukemije koju karakteriziraju sljedeći simptomi:

Značajna proliferacija tumorskog tkiva u crvenoj koštanoj srži.
Rast tumorskih stanica u cjevaste kosti 2 .
Ozbiljno povećanje jetre i slezene.

Kako se provodi terapija zračenjem za kroničnu mijeloičnu leukemiju?

Koristi se gama terapija - zračenje područja slezene gama zrakama. Glavni zadatak je uništiti ili zaustaviti rast malignih tumorskih stanica. Dozu zračenja i režim zračenja određuje liječnik.

Uklanjanje slezene (splenektomija)

Uklanjanje slezene rijetko se koristi za ograničene indikacije (infarkt slezene, trombocitopenija, jaka nelagoda u trbuhu).

Operacija se obično izvodi u terminalnoj fazi bolesti. Zajedno sa slezenom, veliki broj tumorskih stanica se uklanja iz tijela, čime se olakšava tijek bolesti. Nakon operacije, učinkovitost terapije lijekovima obično se povećava.

Koje su glavne indikacije za operaciju?

Puknuće slezene.
Prijetnja rupture slezene.
Značajno povećanje veličine organa, što dovodi do teške nelagode.

Čišćenje krvi od viška leukocita (leukafereza)

Kod visokih razina leukocita (500,0 · 10 9 /l i više), leukafereza se može koristiti za sprječavanje komplikacija (edem mrežnice, prijapizam, mikrotromboza).

S razvojem blastne krize liječenje će biti isto kao i kod akutne leukemije (vidi akutna limfocitna leukemija).

Leukocitafereza - postupak liječenja koji nalikuje plazmafereza (pročišćavanje krvi). Pacijentu se uzima određena količina krvi koja prolazi kroz centrifugu u kojoj se pročišćava od tumorskih stanica.

U kojoj fazi bolesti se radi leukocitafereza?
Kao i terapija zračenjem, leukocitafereza se provodi u uznapredovalom stadiju mijeloične leukemije. Često se koristi u slučajevima kada nema učinka od uporabe lijekova. Ponekad leukocitafereza nadopunjuje terapiju lijekovima.

Definicija. Kronična mijeloična leukemija je mijeloproliferativna bolest sa stvaranjem tumorskog klona koštane srži progenitorskih stanica sposobnih za diferencijaciju u zrele granulocite, pretežno neutrofilne serije.

ICD10: C92.1 – Kronična mijeloična leukemija.

Etiologija. Etiološki čimbenik bolesti može biti infekcija latentnim virusom. Čimbenik pokretanja koji otkriva antigene latentnog virusa može biti ionizirajuće zračenje i toksični učinci. Javlja se kromosomska aberacija – takozvani Philadelphia kromosom. Rezultat je recipročne translokacije dijela dugog kraka kromosoma 22 na kromosom 9. Na kromosomu 9 nalazi se protoonkogen abl, a na kromosomu 22 protoonkogen c-sis, koji je stanični homolog virusa majmunskog sarkoma (transformirajući gen virus), kao i gen bcr. Philadelphia kromosom pojavljuje se u svim krvnim stanicama s izuzetkom makrofaga i T-limfocita.

Patogeneza. Kao rezultat utjecaja etioloških i izazivajućih čimbenika, tumorski klon se pojavljuje u koštanoj srži iz progenitorske stanice, sposoban diferencirati u zrele neutrofile. Tumorski klon se širi u koštanoj srži, istiskujući normalne hematopoetske klice.

U krvi se pojavljuje ogroman broj neutrofila, usporediv s brojem crvenih krvnih stanica - leukemija. Jedan od uzroka hiperleukocitoze je isključivanje bcr i abl gena vezanih uz Philadelphia kromosom, što uzrokuje kašnjenje u konačnom završetku razvoja neutrofila s ekspresijom antigena apoptoze (prirodne smrti) na njihovoj membrani. Fiksirani makrofagi slezene moraju prepoznati te antigene i ukloniti stare stanice kojima je istekao rok trajanja iz krvi.

Slezena se ne može nositi s brzinom uništavanja neutrofila iz tumorskog klona, zbog čega se u početku formira kompenzatorna splenomegalija.

Zbog metastaze, žarišta tumorske hematopoeze pojavljuju se u koži, drugim tkivima i organima. Leukemijska infiltracija slezene doprinosi njenom još većem povećanju. U ogromnoj slezeni intenzivno se uništavaju normalne crvene krvne stanice, bijele krvne stanice i krvne pločice. Ovo je jedan od vodećih uzroka hemolitičke anemije i trombocitopenične purpure.

Tijekom svog razvoja i metastaziranja, mijeloproliferativni tumor prolazi kroz mutacije i prelazi iz monoklonskog u multiklonalni. To dokazuje pojava u krvi stanica s aberacijama kariotipa, osim Philadelphia kromosoma. Kao rezultat toga nastaje nekontrolirani tumorski klon blastnih stanica. Javlja se akutna leukemija. Leukemijska infiltracija srca, pluća, jetre, bubrega, progresivna anemija, trombocitopenija postaju nespojive sa životom i bolesnik umire.

Klinička slika. Kronična mijeloična leukemija u svom kliničkom razvoju prolazi kroz 3 stadija: početni, uznapredovali benigni (monoklonalni) i terminalni maligni (poliklonalni).

početno stanje odgovara mijeloidnoj hiperplaziji koštane srži u kombinaciji s manjim promjenama u perifernoj krvi bez znakova intoksikacije. Bolest u ovoj fazi ne pokazuje nikakve kliničke simptome i često prolazi nezapaženo. Samo u izoliranim slučajevima pacijenti mogu osjetiti tupu, bolnu bol u kostima, a ponekad iu lijevom hipohondriju. Kronična mijeloična leukemija u početnoj fazi može se prepoznati nasumičnim otkrivanjem "asimptomatske" leukocitoze, nakon čega slijedi punkcija prsne kosti.

Objektivni pregled u početnoj fazi može otkriti blago povećanje slezene.

Proširena pozornica odgovara razdoblju proliferacije monoklonskog tumora s umjerenim metastazama (leukemijska infiltracija) izvan koštane srži. Karakteriziraju ga pritužbe pacijenata na progresivnu opću slabost i znojenje. Gubi se tjelesna težina. Postoji sklonost dugotrajnim prehladama. Brinu ih bolovi u kostima, u lijevoj strani u području slezene, čije povećanje pacijenti sami primjećuju. U nekim slučajevima moguća je dugotrajna niska temperatura.

Objektivnim pregledom nalazi se teška splenomegalija. Organ može zauzeti do polovice volumena trbušne šupljine. Slezena je gusta, bezbolna, a kod izrazito teške splenomegalije osjetljiva. Kod infarkta slezene iznenada se javlja jaka bol u lijevoj polovici trbuha, šum trenja peritoneuma iznad područja infarkta i porast tjelesne temperature.

Pritiskom rukom na prsnu kost pacijent može doživjeti oštru bol.

U većini slučajeva otkriva se umjerena hepatomegalija, uzrokovana leukemijskom infiltracijom organa.

Mogu se pojaviti simptomi oštećenja drugih organa: čir na želucu i dvanaesniku, distrofija miokarda, pleuritis, upala pluća, leukemijska infiltracija i/ili krvarenja u mrežnici, menstrualne nepravilnosti u žena.

Pretjerano stvaranje mokraćne kiseline tijekom razgradnje jezgri neutrofila često dovodi do stvaranja uratnih kamenaca u mokraćnom sustavu.

Završna faza odgovara razdoblju poliklonske hiperplazije koštane srži s višestrukim metastazama različitih tumorskih klonova u druge organe i tkiva. Dijeli se na fazu mijeloproliferativne akceleracije i blastne krize.

Faza mijeloproliferativno ubrzanje može se okarakterizirati kao izražena egzacerbacija kronične mijeloične leukemije. Svi subjektivni i objektivni simptomi bolesti se pogoršavaju. Stalno osjećam jake bolove u kostima, zglobovima i kralježnici.

Zbog leukemoidne infiltracije dolazi do teških oštećenja srca, pluća, jetre i bubrega.

Povećana slezena može zauzimati do 2/3 trbušne šupljine. Na koži se pojavljuju leukemidi - ružičaste ili smeđe mrlje, blago podignute iznad površine kože, guste, bezbolne. To su tumorski infiltrati koji se sastoje od blastnih stanica i zrelih granulocita.

Otkrivaju se povećani limfni čvorovi u kojima se razvijaju čvrsti tumori poput sarkoma. Foci sarkomatoznog rasta mogu se pojaviti ne samo u limfnim čvorovima, već iu bilo kojem drugom organu, kostima, što je popraćeno odgovarajućim kliničkim simptomima.

Postoji sklonost potkožnim krvarenjima - trombocitopenična purpura. Javljaju se znaci hemolitičke anemije.

Zbog naglog povećanja sadržaja leukocita u krvi, koji često prelazi razinu od 1000 * 10 9 / l (prava "leukemija"), klinički sindrom hiperleukocitoze s nedostatkom daha, cijanozom, oštećenjem središnjeg živčanog sustava , očituje se mentalnim poremećajima, oštećenje vida kao posljedica edema može formirati optički živac.

Eksplozivna kriza je oštra egzacerbacija kronične mijeloične leukemije i prema kliničkim i laboratorijskim podacima predstavlja akutnu leukemiju.

Pacijenti su u teškom stanju, iscrpljeni, teško se okreću u krevetu. Zabrinuti su zbog jakih bolova u kostima i kralježnici, iscrpljujuće vrućice i jakog znojenja. Koža je blijedoplavkasta s raznobojnim modricama (trombocitopenična purpura), ružičastim ili smeđim lezijama leukemije. Ikterus bjeloočnice može biti primjetan. Može se razviti Sweetov sindrom: akutna neutrofilna dermatoza s visokom temperaturom. Dermatozu karakteriziraju bolne kvržice, ponekad velike kvržice, na koži lica, ruku i torza.

Periferni limfni čvorovi su povećani i kamene gustoće. Slezena i jetra su povećane do najveće moguće veličine.

Kao posljedica leukemijske infiltracije dolazi do teških oštećenja srca, bubrega i pluća sa simptomima zatajenja srca, bubrega i pluća, što dovodi do smrti bolesnika.

Dijagnostika.

U početnoj fazi bolesti:

Kompletna krvna slika: broj crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina normalni ili blago smanjeni. Leukocitoza do 15-30 * 10 9 / l s pomakom leukocitne formule ulijevo na mijelocite i promijelocite. Primjećuju se bazofilija, eozinofilija i umjerena trombocitoza.

Biokemijski test krvi: povišena razina mokraćne kiseline.

Sternalni punktat: povećan sadržaj stanica granulocitne linije s prevlašću mladih oblika. Broj blastova ne prelazi gornju granicu normale. Povećan je broj megakariocita.

U uznapredovalom stadiju bolesti:

Opći test krvi: sadržaj crvenih krvnih stanica i hemoglobina je umjereno smanjen, indikator boje je oko jedan. Otkrivaju se retikulociti i pojedinačni eritrokariociti. Leukocitoza od 30 do 300*10 9 /l i više. Oštar pomak leukocitne formule ulijevo prema mijelocitima i mijeloblastima. Povećan je broj eozinofila i bazofila (asocijacija eozinofil-bazofil). Apsolutni sadržaj limfocita je smanjen. Trombocitoza, dostizanje 600-1000 * 10 9 / l.

Histokemijsko ispitivanje leukocita: sadržaj alkalne fosfataze u neutrofilima oštro je smanjen.

Biokemijski test krvi: povećana razina mokraćne kiseline, kalcija, smanjen kolesterol, povećana aktivnost LDH. Razina bilirubina može se povećati zbog hemolize crvenih krvnih stanica u slezeni.

Sternalni punktat: mozak s velikim sadržajem stanica. Značajno je povećan broj stanica granulocitnih linija. Eksplozije ne više od 10%. Mnogi megakariociti. Broj eritrokariocita je umjereno smanjen.

Citogenetička analiza: Philadelphia kromosom se otkriva u mijeloidnim stanicama krvi, koštane srži i slezene. Ovaj marker je odsutan u T limfocitima i makrofagima.

U terminalnoj fazi bolesti u fazi mijeloproliferativne akceleracije:

Kompletna krvna slika: značajno smanjenje hemoglobina i crvenih krvnih stanica u kombinaciji s anizokromijom, anizocitozom, poikilocitozom. Mogu se otkriti pojedinačni retikulociti. Neutrofilna leukocitoza, koja doseže 500-1000 * 10 9 / l. Oštar pomak leukocitne formule ulijevo do blasta. Broj blasta može doseći 15%, ali nema leukemijskog neuspjeha. Sadržaj bazofila (do 20%) i eozinofila naglo je povećan. Smanjen broj trombocita. Identificiraju se funkcionalno defektni megatrombociti i fragmenti jezgri megakariocita.

Sternalni punktat: eritrocitna klica je potisnuta značajnije nego u uznapredovalom stadiju, povećan je sadržaj mijeloblastičnih stanica, eozinofila i bazofila. Smanjen broj megakariocita.

Citogenetička analiza: u mijeloidnim stanicama otkriva se specifični biljeg kronične mijeloične leukemije - Philadelphia kromosom. Javljaju se i druge kromosomske aberacije, što ukazuje na pojavu novih klonova tumorskih stanica.

Rezultati histokemijske studije granulocita i biokemijskih parametara krvi isti su kao u uznapredovalom stadiju bolesti.

U terminalnom stadiju bolesti u fazi blastne krize:

Opći test krvi: duboki pad sadržaja crvenih krvnih stanica i hemoglobina uz potpunu odsutnost retikulocita. Lagana leukocitoza ili leukopenija. Neutropenija. Ponekad bazofilija. Puno eksplozija (preko 30%). Leukemijski neuspjeh: bris sadrži zrele neutrofile i blaste, a nema oblika srednjeg sazrijevanja. Trombocitopenija.

Sternalni punktat: smanjen je broj zrelih granulocita, stanica eritrocitnog i megakariocitnog reda. Povećan je broj blastnih stanica, uključujući abnormalne s povećanim, deformiranim jezgrama.

U histološkim preparatima kožne leukemije otkrivaju se blastne stanice.

Generalizirani kriteriji za kliničku i laboratorijsku dijagnozu kronične mijeloične leukemije:

Neutrofilna leukocitoza u perifernoj krvi preko 20*10 9 /l.

Prisutnost u leukocitnoj formuli proliferirajućih (mijelocita, promijelocita) i sazrijevanja (mijelocita, metamijelocita) granulocita.

Eozinofilno-bazofilna asocijacija.

Mijeloidna hiperplazija koštane srži.

Smanjena aktivnost alkalne fosfataze neutrofila.

Detekcija Philadelphia kromosoma u krvnim stanicama.

Splenomegalija.

Klinički i laboratorijski kriteriji za procjenu rizičnih skupina potrebnih za odabir optimalne taktike liječenja kronične mijeloične leukemije u uznapredovalom stadiju.

U perifernoj krvi: leukocitoza preko 200*10 9 /l, blasti manji od 3%, zbroj blasta i promijelocita više od 20%, bazofili više od 10%.

Trombocitoza je veća od 500*10 9 /l ili trombocitopenija manja od 100*10 9 /l.

Hemoglobin je manji od 90 g/l.

Splenomegalija - donji pol slezene 10 cm ispod lijevog rebarnog luka.

Hepatomegalija je prednji rub jetre ispod desnog obalnog luka za 5 cm ili više.

Nizak rizik - prisutnost jednog od znakova. Srednji rizik – 2-3 znaka. Visok rizik – 4-5 znakova.

Diferencijalna dijagnoza. Provodi se s leukemoidnim reakcijama, akutnom leukemijom. Temeljna razlika između kronične mijeloične leukemije i sličnih bolesti je otkrivanje Philadelphia kromosoma u krvnim stanicama, smanjena razina alkalne fosfataze u neutrofilima i eozinofilno-bazofilna povezanost.

Plan ankete.

Opća analiza krvi.

Histokemijska studija sadržaja alkalne fosfataze u neutrofilima.

Citogenetička analiza kariotipa krvnih stanica.

Biokemijski test krvi: mokraćna kiselina, kolesterol, kalcij, LDH, bilirubin.

Sternalna punkcija i/ili trepanobiopsija krila ilijake.

Liječenje. U liječenju bolesnika s kroničnom mijeloičnom leukemijom koriste se sljedeće metode:

Terapija citostaticima.

Primjena alfa-2 interferona.

Citofereza.

Terapija radijacijom.

Splenektomija.

Transplantacija koštane srži.

Terapija citostaticima počinje u uznapredovalom stadiju bolesti. Kod niskog i srednjeg rizika koristi se monoterapija jednim citostatikom. Kod visokog rizika i u terminalnom stadiju bolesti propisuje se polikemoterapija s nekoliko citostatika.

Lijek prvog izbora u liječenju kronične mijeloične leukemije je hidroksiurea koja ima sposobnost supresije mitoze u stanicama leukemije. Počnite s 20-30 mg/kg/dan per os odjednom. Doza se prilagođava tjedno ovisno o promjenama krvne slike.

Ako nema učinka, koristite myelosan 2-4 mg dnevno. Ako se razina leukocita u perifernoj krvi smanji za polovinu, doza lijeka se također prepolovi. Kada leukocitoza padne na 20*10^9/l mijelosan se privremeno prekida. Zatim se prelazi na dozu održavanja - 2 mg 1-2 puta tjedno.

Osim mijelosana, možete koristiti mijelobromol u dozi od 0,125-0,25 jednom dnevno tijekom 3 tjedna, zatim terapiju održavanja u dozi od 0,125-0,25 jednom svakih 5-7-10 dana.

Polikemoterapija se može provoditi prema programu ABAMP koji uključuje primjenu citozara, metotreksata, vinkristina, 6-merkaptopurina, prednizolona. Postoje i druge sheme višekomponentne terapije citostaticima.

Primjena alfa interferona (reaferon, intron A) opravdana je njegovom sposobnošću da stimulira antitumorsku i antivirusnu imunost. Iako lijek nema citostatski učinak, ipak potiče leukopeniju i trombocitopeniju. Alfa interferon se propisuje u obliku supkutanih injekcija od 3-4 milijuna jedinica/m 2 2 puta tjedno tijekom šest mjeseci.

Citofereza vam omogućuje smanjenje sadržaja leukocita u perifernoj krvi. Izravna indikacija za korištenje ove metode je otpornost na kemoterapiju. Bolesnici sa sindromom hiperleukocitoze i hipertrombocitoze s dominantnim oštećenjem mozga i retine trebaju hitnu citoferezu. Citofereze se provode od 4-5 puta tjedno do 4-5 puta mjesečno.

Indikacije za lokalnu radioterapiju su gigantska splenomegalija s perisplenitisom, leukemije slične tumoru. Doza gama zračenja na slezenu je oko 1 Graya.

Splenektomija se koristi kod prijeteće rupture slezene, duboke trombocitopenije i teške hemolize crvenih krvnih stanica.

Transplantacija koštane srži daje dobre rezultate. U 60% pacijenata podvrgnutih ovom zahvatu postiže se potpuna remisija.

Prognoza. Prosječna očekivana životna dob bolesnika s kroničnom mijeloičnom leukemijom u prirodnom tijeku bez liječenja je 2-3,5 godine. Primjena citostatika produljuje životni vijek na 3,8-4,5 godina. Nakon transplantacije koštane srži moguće je značajnije produljenje životnog vijeka bolesnika.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

Ultrazvuk abdomena

Ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	O bogu Susanoo-no-mikoto i mom kamonu
	Kronologija povijesti starog Rima Kronologija starog Rima
	Vrste problematičnih junaka u ruskoj književnosti Likovi u književnosti
	Heroji antičke Grčke Herkulov lik iz grčkih mitova
	Opis starih Germana

2023 “kingad.ru” - ultrazvučni pregled ljudskih organa