Akutni kolecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom. Kalkulozni kolecistitis: simptomi i liječenje Uzroci promjena u veličini žučnog mjehura

Žučni mjehur (GB) je važan organ u našem probavnom sustavu. U djetinjstvu se nalazi u debljini jetre. Kako se tijelo razvija, ono se formira i lagano spušta, tako da počinje viriti ispod ruba jetre. U normalnom stanju organ nalikuje obliku kruške i ima 3-5 cm u promjeru, ovisno o težini i dobi osobe. Povećanje žučnog mjehura kod odrasle osobe ili djeteta događa se iz različitih razloga, ali najčešće je uzrokovano razvojem raznih bolesti.

Glavni znakovi povećanja organa

Veličina žučnog mjehura tijekom dana može dosta varirati. Ljudska jetra stalno proizvodi žuč, koja ulazi u žučni mjehur - neku vrstu privremenog skladištenja. Kada hrana uđe u tijelo, ona se skuplja i izlučuje žuč kroz kanale u dvanaesnik, gdje aktivno sudjeluje u probavi. Istodobno, mjehurić se značajno smanjuje, ali nakon kratkog vremena žuč ga ponovno ispunjava, povećavajući se u veličini. I tako nekoliko puta dnevno. Samo prekomjerno povećanje organa i neugodni simptomi koji ga prate trebali bi smetati.

S povećanjem žučnog mjehura, osoba najčešće osjeća bol različitog intenziteta u epigastričnoj regiji (desni hipohondrij). Priroda ovih bolova može biti različita: od jedva primjetnih trnaca do jakih napada probadajuće ili rezne boli, koji traju nekoliko desetaka minuta. U odraslih su simptomi obično izraženiji nego u djece. Simptomi se mogu pojaviti bez vidljivog razloga, ali pojavi boli prethodi jedenje masne ili začinjene hrane, pijenje alkohola, preskakanje obroka.

Razlozi za promjenu veličine žučnog mjehura

Patološka promjena u samom organu može se pojaviti u pozadini drugih bolesti gastrointestinalnog trakta: gastritisa, kolelitijaze, pankreatitisa, kolecistitisa, bilijarne diskinezije. Često se kršenja bilježe kod djeteta u razdoblju odrastanja.

Ove bolesti uzrokuju različiti čimbenici:

• nepravilna i pothranjenost;
• prekomjerna konzumacija hrane iz poluproizvoda;
• modrice primljene u trbuhu ili leđima;
• visok fizički i mentalni stres;
• prodiranje u gastrointestinalni trakt raznih zaraznih sredstava;
• uvijanje žučnih kanala;
• korištenje određenih lijekova u liječenju drugih patologija;
• kongenitalne anomalije žučnog mjehura;
• korištenje velikih doza vitamina i kalcija;
• upala stijenke crijeva ili samog žučnog mjehura.

Ako su gore navedeni čimbenici potpuno isključeni, potrebno je ispitati prisutnost drugih uzroka koji su utjecali na patološku promjenu veličine žučnog mjehura. Povećanje organa može ukazivati ​​na različite probleme u tijelu općenito, a posebno u gastrointestinalnom traktu.

Dijagnoza i liječenje

Ponekad se povećanje žučnog mjehura može odrediti palpacijom (palpacijom) desnog hipohondrija, ali ova metoda ne omogućuje točno određivanje veličine organa, osobito kod djeteta. Najinformativnije će biti instrumentalne vrste istraživanja i ispitivanja.

Da bi se postavila točna dijagnoza, provodi se ultrazvuk i rendgenski pregled cijelog gastrointestinalnog trakta. Omogućuju određivanje točnih dimenzija žučnog mjehura, prisutnosti ili odsutnosti upale, kamenja, mehaničkih oštećenja itd.

Ispitivanjem simptoma i propisivanjem niza pretraga krvi i stolice liječnik će moći dobiti detaljniju sliku o stanju uvećanog organa. To će omogućiti točnije dijagnosticiranje jednog od mnogih uzroka koji su utjecali na rast žučnog mjehura.

Začepljenje žučnog kanala

Ova se patologija često razvija u pozadini kolelitijaze, obično u odrasloj ili starijoj dobi. Dijete se rijetko dijagnosticira. Istovremeno se sam organ rasteže i nabrekne od sadržaja koji ga ispunjava, a zidovi mu se prilično zadebljaju (ponekad i više od 5 mm), što ukazuje na gnojenje. Kod palpacije pacijent osjeća umjerenu ili jaku bol.

Upaljena glava gušterače također može dovesti do začepljenja kanala, kada njegov tumor mehanički pritisne kanal. U tom slučaju propisuje se ultrazvuk gušterače i srodne krvne pretrage.

Ako je žučni mjehur jako rastegnut, ali debljina njegovih stijenki ne prelazi normalne vrijednosti, može se pojaviti mukozna cista (mukokela). Fenomen je relativno rijedak. Bolni osjećaji na palpaciji su odsutni ili su blagi. Liječenje je operativno.

Upala žučnog mjehura (kolecistitis)

Postoje dvije vrste kolecistitisa: kalkulozni i nekalkulozni. S kalkuloznim kolecistitisom tijekom razdoblja pogoršanja, pacijenta muči paroksizmalna jetrena kolika, mučnina. Vizualno se primjećuje žutilo kože.

Kada se pregleda ultrazvučnim aparatom, jasno se vidi uvećani organ, kao i žučni kamenci (kamenci), koji su uzrokovali njegovu upalu. U prisutnosti brojnih velikih kamenaca propisana je operacija za djelomičnu ili potpunu resekciju (uklanjanje) žučnog mjehura. Nakon operacije pacijent se doživotno mora pridržavati stroge dijete. Nekirurško uklanjanje kamenaca moguće je samo u početnoj fazi, pod uvjetom da su male veličine. Liječenje se provodi lijekovima na bazi žučnih kiselina.

Nekalkulozna (bez kamenja) upala žučnog mjehura odlikuje se glatkoćom svih gore navedenih manifestacija svojstvenih kalkuloznom kolecistitisu. Ponekad možda uopće nema simptoma. Pacijent je zabrinut zbog slabe boli u epigastričnoj regiji, koja se manifestira nakon jela i nestaje 1-2 sata nakon jela, bolnih bolova u desnom hipohondriju, čiji se intenzitet povećava nakon jela.

Diskinezija žučnog mjehura i žučnih kanala

Pod diskinezijom se podrazumijeva specifična patologija samog mjehura ili njegovih kanala, koja je povezana s oštećenom pokretljivošću organa i bilijarnog trakta. U normalnom stanju, žučni mjehur se povremeno kontrahira, izbacujući nakupljenu žuč kroz kanale u crijeva. Istodobno se i sami kanali skupljaju, pomičući sadržaj žučnog mjehura dalje u dvanaesnik.

S diskinezijom, kontraktilnost mjehura i njegovih kanala se ili pogoršava ili je potpuno odsutna. Akumulirana žuč kod odraslih i djece prestaje se normalno izlučivati ​​u crijeva, njezin protok u žučni mjehur ne prestaje, zbog čega se počinje patološki povećavati i upaliti. Osoba osjeća težinu u epigastriju, tupu, bolnu bol, muči ga nesanica, umor i malaksalost. U nekim slučajevima, naprotiv, primjećuje se povećani tonus organa, što dovodi do brzog pražnjenja mjehura čak i na prazan želudac. To negativno utječe na stanje žučnog mjehura i cijelog gastrointestinalnog trakta.

Glavni uzroci diskinezije su stres, značajan psihološki i emocionalni stres te alergije na određenu hranu.

Ultrazvuk je obično dovoljan za dijagnozu.

Liječenje ovisi o vrsti diskinezije. S hipotenzijom organa, odnosno sa slabim lučenjem žuči, propisuju se česti obroci u malim obrocima. Dijeta bi trebala biti bogata vlaknima, sadržavati biljna ulja. Dobar učinak je korištenje mineralne blago gazirane vode tijekom dana.

Uz hipertoničnost žučnog mjehura, pacijent treba primati koleretske lijekove sintetskog ili biljnog podrijetla. Biljni dekocije od maslačka, kamilice, smilja smatraju se sigurnijim i učinkovitijim. U prisutnosti psihoemocionalnog stresa propisuju se sedativi slabog ili umjerenog djelovanja.

Kolelitijaza

Žučni kamenac jedan je od najčešćih i najopasnijih uzroka poremećaja u radu žučnog mjehura u odrasloj ili starijoj dobi. Dijete ima minimalan rizik od razvoja.

Obično se simptomi pojavljuju postupno uz povećanje broja i veličine kamenaca u šupljini mokraćnog mjehura. Kamenci su komadići stvrdnute žuči koji nastaju kod odraslih zbog nakupljanja velikih količina kolesterola u žuči, koji se pomoću bilirubina spaja s kalcijevim solima.

Ako sumnjate na prisutnost kamenja u žučnom mjehuru, trebate se odmah obratiti liječniku za odgovarajuće preglede.

U početku je promjer kamenja prilično mali (doslovno su zrnca pijeska), ali postupno, uz održavanje negativnih uvjeta, počinju rasti sve dok ne ispune mjehurić ili začepe jedan od njegovih kanala. U tom slučaju potrebna je hitna operacija.

Postoji nekoliko razloga za pojavu žučnih kamenaca.

• nasljedni faktor (prisutnost u obitelji bolesnika s ovom bolešću značajno povećava rizik od kolelitijaze kod potomaka);
• visok šećer u krvi;
• pretežak;
• nezdrava prehrana;
• povezana bolest jetre;
• začepljenje žučnih kanala;
• hormonska neravnoteža (kod trudnica).

Bolest žučnih kamenaca manifestira se na različite načine, što izravno ovisi o veličini formacija, njihovom ukupnom volumenu i dobi pacijenta. Tipičan simptom kolelitijaze je oštra probadajuća bol u jetri (bol je uzrokovana prelaskom kamenca iz žučnog mjehura u žučne kanale s daljnjim izlaskom u crijevo). Bol u desnoj strani je oštra i oštra, zrači u desno rame ili lopaticu.

Pacijent može imati groznicu, žutilo kože, urin postaje taman, a izmet, naprotiv, postaje obezbojen. Za pacijenta su to vrlo uznemirujući simptomi.

Kada kamenac uđe u crijevo, simptomi naglo oslabe ili potpuno nestanu. Ako se kamenac zaglavi u kanalu, potpuno blokirajući izlaz žuči, simptomi se počinju pojačavati. U ovom slučaju potrebna je hitna kirurška intervencija. Račun može ići na sat!

Glavne metode ispitivanja za sumnju na prisutnost žučnih kamenaca su ultrazvuk i rendgenski pregled, koji određuju ne samo veličinu kamenaca, već i njihov sastav, veličinu i količinu.

Liječenje se najčešće sastoji u radikalnom uklanjanju svih tvorbi uz pomoć kirurškog zahvata. Sada je široko rasprostranjena nisko-traumatska laparoskopska kirurgija, u kojoj se kamenje ili cijeli mjehur u potpunosti uklanjaju kroz ubod u kožu trbuha. Također je moguće ultrazvučno drobljenje kamenja, ali postupak ne postaje masovni, jer ima svoje kontraindikacije.

Nekirurško uklanjanje žučnih kamenaca dopušteno je u rijetkim slučajevima kada je bolest žučnih kamenaca dijagnosticirana u ranoj fazi, a veličina kamenaca ne prelazi veličinu žučnih vodova. U tom slučaju mogu se propisati lijekovi koji otapaju formacije (na primjer, Ursofalk), nakon čega ulaze u crijeva u obliku pijeska i prirodno se izlučuju iz tijela. Takvo liječenje je dugotrajno - lijekove treba uzimati najmanje 6 mjeseci, a za cijelo vrijeme terapije propisana je stroga dijeta i štedljivi režim (pacijentu je zabranjeno teško fizičko i psihičko naprezanje koje može izazvati oštro oslobađanje kamenaca s jakim bolovima).

Postoperativni razlozi

Operacija koja je prethodno izvedena na njemu, takozvani postoperativni sindrom, također može uzrokovati povećanje žučnog mjehura. Shvaća se kao kompleks patoloških promjena do kojih je operacija dovela. Provedena laparoskopija ili operacija abdomena može izazvati upalu želuca ili gušterače, što negativno utječe na stanje žučnog mjehura. Nakon kirurških zahvata postoji opasnost od poremećaja pokretljivosti žučnih vodova i samog mjehura.

Liječenje je u pravilu konzervativno, sastoji se u uzimanju koleretskih lijekova. U nekim slučajevima može biti potrebna druga operacija (ako nisu uklonjeni svi kamenci).

Tumori

Različite vrste tumora tijekom ultrazvuka ili rendgenske snimke najčešće se dijagnosticiraju kod starijih pacijenata. Rijetki su kod djeteta ili mlade osobe. Obično benigni ili zloćudni tumor doprinosi daljnjem razvoju žučnih kamenaca ili hepatitisa.

Čimbenici rizika također uključuju pothranjenost, popratne bolesti gastrointestinalnog trakta, smanjeni imunitet, prekomjernu težinu, hormonske poremećaje. Simptomi su, ovisno o veličini tumora, slični onima kod kalkuloznog kolecistitisa ili bolesti žučnih kamenaca. Liječenje je samo kirurško.

Moguće posljedice i prognoze

Povećani žučni mjehur nije neovisna bolest. Najčešće je uzrokovan drugim poremećajima gastrointestinalnog trakta. Kada se one eliminiraju, veličina žučnog mjehura se sama vraća u normalu. U nekim slučajevima potrebna je simptomatska terapija.

Opasnost je samo povećanje žučnog mjehura zbog začepljenja kanala ili kolelitijaze. U tom slučaju, ako se ne liječi, moguće su najnepovoljnije posljedice, sve do kome. S pravodobnom dijagnozom i pravilnim liječenjem, rizici su svedeni na nulu, a prognoza je povoljna.

• Dom
• Bolest jetre
• Žutica

Žutica. Simptomi, uzroci i liječenje. Žutica kod djece (novorođenčadi) i odraslih.

Žutica (evanđelska bolest) (lat. icterus) - ikterično obojenje kože i vidljivih sluznica, zbog povećanog sadržaja bilirubina u krvi i tkivima.

Žutica (prava) je kompleks simptoma koji karakterizira ikterično obojenje kože i sluznice, zbog nakupljanja bilirubina u tkivima i krvi. Prava žutica može se razviti kao rezultat tri glavna razloga:

1. prekomjerno uništavanje crvenih krvnih stanica i povećana proizvodnja bilirubina - hemolitička ili suprahepatična žutica;
2. poremećaji u hvatanju bilirubina jetrenim stanicama i njegovo vezanje na glukuronsku kiselinu - parenhimska ili hepatocelularna žutica;
3. prisutnost prepreke oslobađanju bilirubina sa žuči u crijeva i reapsorpcije konjugiranog bilirubina u krv - mehanička ili subhepatična žutica.

Lažna žutica (pseudožutica, karotenska žutica) - ikterična obojenost kože (ali ne i sluznice!) Zbog nakupljanja karotena u njoj tijekom dugotrajne i obilne konzumacije mrkve, cikle, naranče, bundeve, kao i pojava od uzimanja kinakrina, pikrinske kiseline i nekih drugih lijekova.

Klasifikacija žutice

Ovisno o vrsti poremećaja metabolizma bilirubina i uzrocima hiperbilirubinemije, razlikuju se tri vrste žutica: hemolitička (suprahepatična) žutica, parenhimska (hepatična) žutica i mehanička (subhepatična) žutica.

• Prehepatična žutica - javlja se u vezi s intenziviranjem procesa stvaranja bilirubina. Istodobno se povećava njegova neizravna (nekonjugirana) frakcija.
• Hepatična žutica. Razvoj jetrene žutice povezan je s kršenjem potrošnje (hvatanja) bilirubina hepatocitima. To povećava neizravnu (nekonjugiranu) frakciju bilirubina.
• Subhepatična žutica - javlja se kada postoji kršenje odljeva žuči kroz ekstrahepatične žučne kanale (opstruktivna žutica).

Klinika za žuticu

Žutica je kompleks simptoma, a to je žuta boja kože, bjeloočnice, sluznice. Intenzitet bojenja može biti potpuno drugačiji - od blijedožute do šafransko-narančaste. Umjereno jaka žutica bez promjene boje urina karakteristična je za nekonjugiranu hiperbilirubinemiju (s hemolizom ili Gilbertovim sindromom). Jače izražena žutica ili žutica s promjenom boje urina ukazuje na hepatobilijarnu bolest. Urin u bolesnika sa žuticom postaje tamne boje zbog hiperbilirubinemije. Ponekad promjena boje urina prethodi pojavi žutice. Sve druge kliničke manifestacije žutice ovise o uzrocima koji su uzrokovali njezin razvoj. U nekim slučajevima, promjena boje kože i bjeloočnice jedina je pritužba bolesnika (na primjer, s Gilbertovim sindromom), au drugim slučajevima žutica je samo jedna od mnogih kliničkih manifestacija bolesti. Stoga je potrebno utvrditi uzrok žutice. Pravu žuticu treba razlikovati od hiperkarotenemije kod pacijenata koji konzumiraju velike količine mrkve. S pojavom žutice prije svega treba razmišljati o prisutnosti hepatobilijarne patologije u bolesnika, koja se javlja kao posljedica kolestaze ili hepatocelularne disfunkcije. Kolestaza može biti intra- i ekstrahepatična. Hemoliza, Gilbertov sindrom, virusna, toksična oštećenja jetre, patologija jetre u sustavnim bolestima su intrahepatični uzroci kolestaze. Žučni kamenci su ekstrahepatalni uzroci kolestaze. Neke kliničke manifestacije povezane sa žuticom (o kliničkim simptomima se detaljnije govori u odjeljcima o raznim bolestima):

• S kolestazom se otkriva žutica, pojavljuje se tamna mokraća i javlja se generalizirani svrbež kože.
• Kronična kolestaza može uzrokovati krvarenje (zbog malapsorpcije vitamina K) ili bolove u kostima (osteoporoza zbog malapsorpcije vitamina D i kalcija).
• Drhtavica, jetrena kolika ili bol u gušterači su patognomonični za ekstrahepatičnu kolestazu.
• U bolesnika s kolestazom mogu se otkriti ksantomi (potkožne naslage kolesterola) i ksantelazme (male, blijedožute tvorbe u gornjem kapku zbog taloženja lipida).
• Simptomi kroničnog oštećenja jetre (spider vene, splenomegalija, ascites) ukazuju na intrahepatičnu kolestazu.
• Simptomi portalne hipertenzije ili portosistemske encefalopatije patognomonični su za kroničnu bolest jetre.
• U bolesnika s hepatomegalijom ili ascitesom, oticanje vratnih vena ukazuje na zatajenje srca ili konstriktivni perikarditis.
• Uz metastaze u jetri, bolesnik sa žuticom može imati kaheksiju.
• Progresivno povećanje anoreksije i porast tjelesne temperature karakteristični su za alkoholno oštećenje jetre, kronični hepatitis i maligne neoplazme.
• Mučnina i povraćanje koji prethode razvoju žutice ukazuju na akutni hepatitis ili začepljenje zajedničkog žučnog voda kamencem.
• Kliničke manifestacije nasljednih sindroma, popraćene pojavom žutice.

Žutica parenhima

Parenhimska žutica (jetrena) - prava žutica koja se javlja s različitim lezijama jetrenog parenhima. Opaža se u teškim oblicima virusnog hepatitisa, ikterohemoragijske leptospiroze, trovanja hepatotoksičnim otrovima, sepse, kroničnog agresivnog hepatitisa i dr. Zbog oštećenja hepatocita smanjuje se njihova funkcija hvatanja slobodnog (indirektnog) bilirubina iz krvi, vezujući ga za glukuron. kiseline uz stvaranje netoksičnog bilirubin-glukuronida topljivog u vodi (izravno) i oslobađanje potonjeg u žučne kapilare. Zbog toga se povećava sadržaj bilirubina u krvnom serumu (do 50-200 µmol/l, rijetko više). Međutim, u krvi se povećava ne samo sadržaj slobodnog, već i vezanog bilirubina (bilirubin-glukuronid) - zbog njegove obrnute difuzije iz žučnih kapilara u krvne žile tijekom distrofije i nekrobioze jetrenih stanica. Postoji ikterična boja kože, sluznice. Parenhimsku žuticu karakterizira boja kože - šafran-žuta, crvenkasta ("crvena žutica"). U početku se pojavljuje ikterična boja na bjeloočnici i mekom nepcu, zatim se koža mrlja. Parenhimsku žuticu prati svrbež kože, ali manje izražen od mehaničkog, budući da zahvaćena jetra proizvodi manje žučnih kiselina (čije nakupljanje u krvi i tkivima uzrokuje ovaj simptom). S produljenim tijekom parenhimske žutice, koža može dobiti, kao u mehaničkoj, zelenkastu nijansu (zbog transformacije bilirubina taloženog u koži u biliverdin, koji ima zelenu boju). Obično se povećava sadržaj aldolaze, aminotransferaza, osobito alanin aminotransferaze, drugi jetreni testovi su promijenjeni. Urin dobiva tamnu boju (boja piva) zbog pojave vezanog bilirubina i urobilina u njemu. Izmet postaje obezbojen zbog smanjenja sadržaja sterkobilina u njemu. Omjer količine sterkobilina izlučenog fecesom i urobilinskih tjelešaca s urinom (što je važan laboratorijski znak diferencijacije žutice), koji je normalno 10:1-20:1, značajno se smanjuje kod hepatocelularne žutice i dostiže 1:1. s teškim lezijama.

… unatoč zamjetnom poboljšanju ishoda liječenja, smrtnost nakon hitnih operacija akutnog kolecistitisa ostaje nekoliko puta veća nego kod elektivnih kirurških intervencija.

Opstruktivna žutica u bolesnika s akutnim kolecistitisom kompliciranim opstruktivnom žuticom uzrokovana je začepljenjem glavnih žučnih vodova kamencima, rjeđe stenozom Vaterove papile, kolangitisom ili kompresijom završnog dijela zajedničkog žučnog voda glavom žučnog kanala. gušterača.

Klinika i dijagnostika. Komplikacija akutnog kolecistitisa s mehaničkom žuticom dovodi do razvoja izraženog sindroma endogene intoksikacije. Klinička slika je izuzetno raznolika. To je zbog intenziteta i trajanja žutice, kao i kombinacije kolestaze s destruktivnim kolecistitisom ili gnojnim kolangitisom. Uz svu raznolikost kliničkih simptoma akutnog kolecistitisa s opstruktivnom žuticom, mogu se pratiti brojne značajke karakteristične za većinu pacijenata.

Žutica je najupečatljiviji simptom bolesti. Javlja se najčešće 12-14 sati nakon prestanka bolnog napadaja. U većini slučajeva, žutilo kože i bjeloočnice poprima uporan i progresivan karakter. S teškom i dugotrajnom žuticom, pacijenti razvijaju svrbež, grebanje po koži, slabost, smanjen apetit, tamnjenje urina i promjenu boje izmeta. Bilirubin u krvi raste zbog izravne frakcije.

U dijagnostici se prednost daje ultrazvuku kao neinvazivnoj i skrining metodi.

Liječenje kod svih bolesnika s različitim oblicima akutnog kolecistitisa, usmjerena je na uklanjanje sindroma boli, primjenom detoksikacijske i protuupalne terapije. Hitna operacija (unutar 2-3 sata od trenutka prijema) provodi se u bolesnika sa znakovima peritonitisa. U bolesnika koji imaju kliničku sliku opstruktivnog kolecistitisa, pojačane simptome upalnog procesa i endotoksikoze izvodi se hitan operativni zahvat (24-48 sati). Za odgođenu operaciju - u "intervalu" - pripremaju se bolnije, u kojoj se, zahvaljujući konzervativnoj terapiji, ublažava napad akutnog kolecistitisa (unutar 24-48 sati) i obnavlja se odljev žuči u dvanaesnik.

Opća načela pripreme za operaciju: normalizacija homeostaze, stvaranje funkcionalnih rezervi vitalnih organa, liječenje postojećih popratnih bolesti, prilagodba psihe pacijenta.

U slučajevima kada se napadaj akutnog kolecistitisa smanjuje, ali fenomen opstruktivne žutice traje, intenzivna preoperativna priprema i lokalna dijagnostika provode se u bliskoj budućnosti, ne dulje od 5 dana od dana prijema.

Kirurško liječenje. Adekvatna radikalna kirurška intervencija je kolecistektomija s revizijom ekstrahepatičnih žučnih vodova. Svaka operacija kolecistitisa trebala bi biti popraćena revizijom glavnih ekstrahepatičnih kanala. Daljnja taktika ovisi ne samo o prirodi patološkog procesa u bilijarnom traktu, već io rezervnim sposobnostima pacijenta. Ponekad, u ozbiljnom stanju pacijenta (senilna dob, popratne bolesti), izvodi se kolecistolitostomija. Najteži i ključni trenutak je operacija koledokusa. Indikacije za koledohotomiju mogu biti apsolutne i relativne.

Apsolutne indikacije za koledohotomiju: opstruktivna žutica u vrijeme operacije; kamenje palpirano u hepaticocholedochusu; prisutnost nedostataka punjenja duž kanala na kirurškim radiografijama; klinasti kamen velike duodenalne papile; nedostatak evakuacije kontrastnog sredstva u duodenum na operativnim radiografijama.

Relativne indikacije za koledohotomiju: povijest žutice ili prije operacije; skupljeni žučni mjehur, široki cistični kanal (više od 3 mm), mali kamenci u žučnom mjehuru; široki ekstrahepatični žučni kanali (više od 10 mm); suženje završnog dijela zajedničkog žučnog voda s poremećenom evakuacijom kontrastnog sredstva na radiografiji.

Najčešće metode vanjske drenaže žučnih vodova su: (1) prema Pikovskom: tanka drenaža se provodi u cistični kanal; (2) prema Višnevskom: drenaža, približno jednaka promjeru koledokusu i ima ovalni otvor, koji se povlači od distalnog kraja za 2-4 cm, provodi se prema porti jetre; (3) prema Keru (trenutačno je ova drenaža prepoznata kao najuspješnija): drenaža je cijev u obliku slova T, zahvaljujući kojoj žuč prirodno otječe u lumen duodenuma 12, ili kada se tlak u koledokusu smanji. povećava, dodatno istječe.

Vanjska koledokostomija je izvodljiva u svim fazama postoperativnog razdoblja, ne uvodi nove anatomske odnose u žučne vodove. Uz vanjsku drenažu u operaciji bilijarnog trakta, unutarnja drenaža, najčešće se u tu svrhu koristi koledohoduodenostomija. Glavne indikacije za nju su proširene tubularne strikture terminalnog dijela zajedničkog žučnog voda, kao i njegovo proširenje preko 2 cm u promjeru.

Na udavljeni kamen duodenalna papila, cicatricijalna stenoza velike duodenalne papile, ako je potrebno, revizija pankreasnog kanala, pacijenti se podvrgavaju transduodenalnoj papilosfinkterotomiji s plastikom. Uz transduodenalnu papilosfinkterotomiju, široko se koristi i endoskopska papilosfinkterotomija.

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja jednostavno je. Koristite obrazac u nastavku

Studenti, diplomanti, mladi znanstvenici koji koriste bazu znanja u svom studiju i radu bit će vam vrlo zahvalni.

Domaćin na http://www.allbest.ru

Federalna agencija za zdravstveni i socijalni razvoj

Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja

Saratovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po V.I. Razumovskog

(GoU VPO Saratov Državno medicinsko sveučilište nazvano po V. I. Razumovsky Roszdrav)

Katedra za fakultetsku kirurgiju Medicinskog fakulteta

Akademska povijest bolesti

Pacijent: ____, 73 godine

Glavna dijagnoza: Akutni kalkulozni kolecistitis. Mehanička žutica

Komplikacije: nema

Popratne bolesti: ishemijska bolest srca, angina pektoris 2 f. Cl. Ateroskleroza aorte, koronarnih, cerebralnih žila. Arterijska hipertenzija 3. stupnja, rizik 4. Stečena reumatska bolest srca. mitralna stenoza. Mitralna insuficijencija teškog stupnja. aortna insuficijencija. Dekompenzacija cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija. Perzistentni oblik fibrilacije atrija

Saratov 2011

Opće informacije o pacijentu

PUNO IME. pacijent: ______

Datum rođenja (dob): 06.03.1938., 73 godine

Ženski spol

Obrazovanje: srednje

Zanimanje: prodavač

Mjesto stanovanja: Saratov. _______

Primljeno: 22.09.2011

Datum nadzora: 06.10.2011.- 08.10.2011.

Klinička dijagnoza: Akutni kalkulozni kolecistitis. mehanička žutica.

Komplikacije: nema

Popratne bolesti: ishemijska bolest srca, angina pektoris 2 f. Cl. Ateroskleroza aorte, koronarnih, cerebralnih žila. Arterijska hipertenzija 3. stupnja, rizik 4. Stečena reumatska bolest srca. mitralna stenoza. Mitralna insuficijencija teškog stupnja. aortna insuficijencija. Dekompenzacija cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija. Perzistentni oblik fibrilacije atrija. Površinski gastritis. Duodenogastrični refluks.

Pritužbe na dan liječenja: pacijent se žali na osjećaj težine u desnom hipohondriju, koji se širi na epigastričnu regiju, mučninu, suha usta, slabost, umor.

Pacijentica se smatra bolesnom od prosinca 2010. godine, kada su je prvi put počeli uznemiravati intenzivni lučni bolovi u gornjem dijelu trbuha koji se javljaju nakon uzimanja masne hrane i prate ga mučnina, opća malaksalost, povišena temperatura do subfebrilnih brojeva. Bila je u bolnici od 22. 12. 2010. do 29. 12. 2010., gdje su joj ultrazvukom utvrđeni kamenci u žučnom mjehuru. Operacija je odbijena iz zdravstvenih razloga (perzistentni oblik fibrilacije atrija, stečena reumatska bolest srca, mitralna stenoza, teška mitralna insuficijencija, aortna insuficijencija, cirkulatorna dekompenzacija u plućnoj cirkulaciji, plućna hipertenzija). Nakon terapije otpuštena je s preporukom pridržavanja dijete uz ograničenje obilne konzumacije masne hrane.

Posljednje pogoršanje stanja bolesnika bilo je 16. rujna 2011. godine, kada su se nakon greške u dijeti pojavili jaki bolovi u desnom hipohondriju, mučnina i povraćanje. Slične su epizode zabilježene i prije. Ambulantno ultrazvukom utvrđeni su kamenci u žučnom mjehuru. Neovisno, pacijent je liječen antispazmodicima bez pozitivnog učinka. 22.09.2011. primijetio žutilo kože i bjeloočnice, zamračenje urina. Zatražila je liječničku pomoć i hospitalizirana je u 3. gradskoj kliničkoj bolnici im. Mirotvortseva S. R. SSMU u ECHO, gdje trenutno stiže. Dakle, bolest

Isprva ljuto;

Nizvodno - progresivno;

Prema patogenezi, egzacerbacija kronične.

Rođena je 03/06/1938 u Saratovu u radničkoj obitelji. Materijalni i životni uvjeti u kojima se razvijao zadovoljavajući. U tjelesnom i psihičkom razvoju nije zaostajala za svojim vršnjacima. Higijenski uvjeti i materijalna potpora trenutno su zadovoljavajući.Oženjen, ima odraslu kćer i unuke. Nema loših navika, negira korištenje droga. Bolesti prenesene u djetinjstvu: SARS, tonzilitis. Poriče bilo kakve bolesti koje je imao tijekom života (tuberkuloza i kontakt s njom; Botkinova bolest; dijabetes melitus; spolne bolesti - gonoreja, sifilis, AIDS, malarija) kod sebe i kod svojih bližnjih. Operacije: amputacija maternice 1986. Posljednjih godinu dana nije putovala izvan regije. Nije bilo transfuzije krvi. Alergijske reakcije: ne bilježi.

status preasens universalis

Opće stanje bolesnika je srednje težine, svijest jasna, aktivan položaj, tjelesna tjelesna struktura hipersteničnog tipa, visina 164 cm, težina 91 kg. Tjelesna temperatura 36,7°C.

Koža je ikterične boje, suha, topla na dodir. Konjunktiva vjeđa i bjeloočnice su ikterične. Turgor kože je smanjen, linija kose je normalna, kosa je ženskog tipa. Nokti na rukama i nogama nisu promijenjeni.

Potkožno masno tkivo je pretjerano razvijeno, ravnomjerno raspoređeno. Bezbolan na palpaciju. Nema otoka u nogama.

Limfni čvorovi - palpaciji dostupni,neuvećani,gustoelastične konzistencije,bezbolni,pomični,nisu zalijepljeni međusobno i sa okolnim tkivom,koža nad njima nije promijenjena.Mišići su zadovoljavajuće razvijeni. Bol pri palpaciji se ne primjećuje. Mišićni tonus je očuvan.

Kosti lubanje, prsa, kralježnice, zdjelice, udova deformacije, kao i bol tijekom palpacije i lupkanja nisu zabilježeni.

Zglobovi normalne konfiguracije. Koža iznad njih je normalne boje. Pri palpaciji zglobova, njihovo oticanje i deformacija, promjene u periartikularnim tkivima i bolovi nisu zabilježeni. Potpuni pokret.

Štitnjača se ne vidi niti palpira

DIŠNI SUSTAV

Nema pritužbi.

Palpacija

Bez značajki.

Udaraljke

Topografske udaraljke:

Donje granice pluća.

Desno plućno krilo:

l. parasternalis - 6. rebro;

l. medioclavicularis - 7. rebro;

l. axillaris media - 8 rebra;

l. axillaris posterior - 8. rebro;

l. scapularis - 9. rebro;

l. paravertebralis - u razini spinoznog procesa Th 10.

Lijevo plućno krilo:

l. parasternalis - 6. rebro;

l. medioclavicularis - 6. rebro;

l. axillaris anterior - 7. rebro;

l. axillaris media - 8 rebra;

l. axillaris posterior - 9. rebro;

l. scapularis - 10. rebro;

l. paravertebralis - u razini spinoznog nastavka Th 11.

Granice gornjeg ruba pluća:

Desno plućno krilo:

Sprijeda 3,5 cm iznad ključne kosti.

Straga u razini spinoznog procesa 7. vratnog kralješka.

Lijevo plućno krilo:

Sprijeda 3 cm iznad ključne kosti; Straga u razini spinoznog procesa 7. vratnog kralješka.

Usporedne udaraljke.

Iznad simetričnih područja pluća perkusija se određuje jasan plućni zvuk.

Auskultacija

Disanje je vezikularno u plućnim poljima.

KARDIOVASKULARNI SUSTAV

Nema pritužbi.

Pulsacije u dnu srca, u području apikalnog impulsa, epigastrične regije se ne opažaju.

Palpacija

Vršni otkucaj određuje 5. interkostalni prostor 2 cm prema van od srednjeklavikularne linije. Normalne visine, umjerene snage, neotporan. Puls je simetričan, frekvencije 75 otkucaja u minuti, ritmičan, dobrog punjenja.

Udaraljke

Granice relativne srčane tuposti:

Desno - u 4. interkostalnom prostoru 2 cm prema van od desnog ruba prsne kosti

Gornji - na razini 3. rebra između l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

Lijevo - u 5. interkostalnom prostoru, 2 cm prema van od lijeve srednjeklavikularne linije. Vaskularni snop prelazi sternum u 2. interkostalnom prostoru za 1,5 cm.Promjer vaskularnog snopa je 8 cm.

Auskultacija

Srčani tonovi su ritmični, zvučnost tonova je prigušena. Broj otkucaja srca - 60 otkucaja. u min.

MOKRAĆNI SUSTAV

Pritužbe na tamnjenje boje urina.

U lumbalnom dijelu nema vidljivih promjena. Bubrezi se nisu mogli palpirati. Simptom tapkanja u lumbalnoj regiji je slabo pozitivan desno, negativan lijevo. Bol pri palpaciji gornjih i donjih točaka uretera je odsutan. Perkusioni mjehur ne strši iznad stidnog zgloba. Dizuričnih fenomena nema.

NEUROPSIHOLOŠKA ISTRAŽIVANJA

Nema pritužbi.

Um je bistar, raspoloženje je mirno. Reakcija zjenice na svjetlo uživo D=S.

PROBAVNI SUSTAV

Pritužbe (u vrijeme kuracije)

Pritužbe na intenzivnu, pucajuću bol u desnom hipohondriju, epigastričnoj regiji, mučninu; opća slabost. Aholična stolica. Tamno obojen urin.

Pregled usne šupljine.

Pri pregledu usne šupljine usne su suhe, bez pukotina, ulceracija i osipa. Sluznica usne šupljine je ikterična, čista, vlažna. Jezik bez bijele prevlake, vlažan. Gutanje je slobodno, bezbolno.

Pri pregledu trbuh je zaobljen, mekan, bolan u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, ne sudjeluje u činu disanja. Nema vidljive peristaltike, protruzija i retrakcija, proširenja vena trbušne stijenke, koža je ikterična.

Pregled abdomena.

Trbuh je zaobljen, natečen u epigastričnom i paraumbilikalnom području, asimetričan, kolaterale na prednjoj površini trbuha i njegovim bočnim površinama nisu izražene; nema patološke peristaltike; mišići trbušnog zida uključeni su u čin disanja; nema ograničenih izbočenja trbušne stijenke pri dubokom disanju i naprezanju. Proširenja vena trbušnog zida su odsutna.

Udaraljke.

S perkusijom abdomena određuje se timpanitis različite težine. Akumulacija tekućine u trbušnoj šupljini se ne opaža. Nema buke prskanja. Ortnerov znak je pozitivan.

Približna površinska palpacija abdomena.

Trbuh je mekan. Bol se javlja u desnom hipohondriju, u epigastričnoj regiji. Kerrov znak je pozitivan. Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan. Pri pregledu "slabih točaka" prednjeg trbušnog zida (pupčani prsten, aponeuroza bijele linije trbuha, ingvinalni prstenovi) ne stvaraju se hernialne izbočine.

Uz duboku palpaciju abdomena prema metodi Obraztsov-Strazhesko:

Donja granica želuca određuje se metodom perkusije, metodom stetoauskultatorne palpacije, 3 cm iznad pupka.

Manja zakrivljenost i pilorus nisu palpabilni; šum prskanja desno od središnje linije trbuha (Vasilenkov simptom) nije otkriven.

Auskultacija.

Tijekom auskultacije abdomena čuju se oslabljeni peristaltički šumovi. Nema zvukova prskanja i trenja peritoneuma.

Stolica je aholic.

Granice jetre prema Kurlovu:

gornji (duž desne srednjeklavikularne linije) - VI rebro;

niže na desnoj srednjoklavikularnoj liniji - 2 cm ispod ruba obalnog luka;

donji duž prednje srednje linije - 1 cm ispod granice gornje i srednje trećine udaljenosti od pupka do xiphoid procesa;

niže uz lijevi rebreni luk - 1,5 cm lijevo od lijeve parasternalne linije.

Veličine jetre prema Kurlovu:

na desnoj srednjoj klavikularnoj liniji - 11 cm;

duž prednje srednje linije - 10 cm;

na lijevom obalnom luku - 8 cm.

Plan ankete

Opća analiza krvi

Opća analiza urina

Kemija krvi

Ultrazvuk trbušnih organa

Fibrogastroduodenoskopija

RTG prsnog koša

Podaci iz laboratorijskih i dodatnih istraživačkih metoda

Kemija krvi

Ukupni proteini 51,0 g/l

Albumin 39,0 g/l

Kreatinin 76,2 mmol/l

Glukoza 7,3 mmol/l

Urea 6,9 mmol/l

Ukupni bilirubin 275,8 mmol/l

Izravni bilirubin 117,8 mmol/l

ALT 100,9 jedinica/l

AST 147,2 U/L

Alfa-amilaza 34,0 U/l

Opća analiza urina.

Prljavo žuta boja

Reakcija je kisela

Specifična težina 1009

Prozirnost mutna

Bjelančevine 0,09 g/l

Šećer neg

Aceton neg

Leukociti 8-10 u p. sp

Eritrociti 4-6 u str. nepromijenjeno

Cilindri neg

Malo sluzi

nema bakterija

Opća analiza krvi.

HGB 13,3 g/dl

MCHC 35,2 g/dl

PL T 203*10 3 1 mm 3

ESR 13 mm/h

Ultrazvuk trbušnih organa (23.10.2011.)

Jetra nije povećana, konture su ujednačene, parenhim je homogen, postoji proširenje intrahepatičnih kanala jetrenih režnjeva. Žučni mjehur nepravilnog oblika, dimenzija 70*30 mm. Zid od 5 mm je udvostručen, zbijen. Višestruki kamenci promjera od 0,5 do 1,1 cm, Holedoh proširen na 11-13 mm u lumenu, određuju se kamenci do 1,0 cm.

Gušterača: dimenzije: glava 27 mm, tijelo 11 mm, rep 23 mm; konture su difuzno heterogene, ehogenost je povećana, konture nisu jasne, Wirsungov kanal se ne vidi.

Slezena: dimenzija 9,0x4,3 cm, homogene građe, nepromijenjena.

Zaključak: znakovi akutnog kalkuloznog kolecistitisa, kroničnog pankreatitisa; opstruktivna žutica, koledokolitijaza.

Fibrogastroduodenoskopija:

Jednjak: slobodno prohodan, blijedoružičasta sluznica, bez proširenih vena, bez polipa, bez divertikuluma.

Želudac: normalna peristaltika, normalan želučani sadržaj, normalni nabori, atrofična sluznica, bez erozija i ulkusa, bez polipa, bez duodenogastričnog refluksa, normalan pilorus.

Bulbus duodenuma: bez deformiteta, lumen normalan, sadržaj normalan, sluznica atrofična, bez erozija i ulkusa.

Zaključak: Kronični atrofični gastritis, duodenitis.

EKG: sinusni ritam, broj otkucaja srca 60 u 1 minuti, električna osovina srca je horizontalna. Hipertrofija lijevog atrija, hipertrofija lijeve i desne klijetke. Znakovi reumatskog oštećenja mitralnog i aortalnog zaliska.

RTG prsnog koša: Zaključak. Plućni uzorak nije pojačan, plućno tkivo je homogeno, sinusi su bez tekućine; srčana sjena nije povećana.

Endoskopija + endoskopska retrogradna kolangiografija

Duodenoskop je uveden u duodenum, u lumenu žuči, mukoza i velika duodenalna papila nisu promijenjene. Ušće velike duodenalne papile = 0,2 cm je povezano; kateter je umetnut u koledokus. Žučni kanali su kontrastirani, prošireni su. Choledochus u gornjoj i srednjoj trećini do 1,5-1,8 cm, u srednjoj trećini kamen duljine 1,5 do 2,0 cm čvrsto je pričvršćen za zidove, teško ga je omotati kontrastom, nemoguće je nacrtati instrument iznad kamen. Distalni dio koledokusa je do 0,8 cm, što onemogućuje litoekstrakciju, a papilotomija se ne savjetuje.

Sažetak patoloških simptoma

Akutna. Dugotrajna, intenzivna bol u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, koja proizlazi iz pogrešaka u prehrani.

Opća slabost.

Povećanje tlaka 160/90 mm Hg.

Žutica kože i sluznica, konjunktive i bjeloočnice.

Oštar bol na mjestu žučnog mjehura (Kerain simptom)

Bol pri tapkanju po desnom rebrenom luku (Ortnerov simptom)

Leukocitoza.

Ultrazvuk je pokazao akutni kalkulozni kolecistitis.

Diferencijalna dijagnoza

Ova se bolest može razlikovati od akutnog infarkta miokarda u oba slučaja, bol je bazirana na epigastričnoj regiji, zrači iza prsne kosti, praćena mučninom, povraćanjem.U laboratorijskim pretragama bit će šećer u krvi N, dijastaza u urinu i bilirubin nisu povišena. Međutim, kod akutnog infarkta miokarda bol je povezana s vježbanjem. Prestao s lijekovima NE. Simptomi mjehura nisu definirani. Ultrazvuk nije pokazao promjene na jetri i bilijarnom traktu. Karakteristične promjene na EKG-u. Dok ovaj bolesnik ima vezu boli s upotrebom masne hrane, povraćanje žuči donosi kratkotrajno olakšanje.Prilikom prijema uočeni su pozitivni simptomi: Grekov-Ortner, Kera. U krvnom testu nalazi se leukocitoza, što ukazuje na upalni proces. Karakteristične promjene prema ultrazvuku.

Ova se bolest također može razlikovati od akutnog pankreatitisa. U oba slučaja, bol je oštra konstantna (ponekad pojačana) u epigastričnoj regiji. Karakterizira zračenje boli posteriorno - u leđima, kralježnici, donjem dijelu leđa. Ubrzo se javlja opetovano obilno povraćanje, povezanost bolesti s unosom alkohola, nema karakterističnih promjena na EKG-u.U nalazu krvi postoji leukocitoza. Međutim, akutni pankreatitis karakterizira: Cistični simptomi nisu određeni. Naglo povećanje urinarne dijastaze, a bilirubin nije povišen, povraćanje ne ublažava bol, dok je kod ovog bolesnika povraćanje žuči donijelo kratkotrajno olakšanje. Po prijemu uočeni pozitivni simptomi: Grekov-Ortner, Kera. Dijastaza nije povećana. Otkrivanje kamenja u žučnom mjehuru prema ultrazvuku.

Prisutnost u kliničkoj slici sindroma poremećaja općeg stanja, sindrom boli (bol u parvo hipohondriju, zrači u epigastričnu regiju), mučnina, ultrazvučni podaci - gušterača heterogene strukture, povećana ehogenost s područjima smanjene ehogenost. Uz lateralnu konturu nalazi se hiperehogeni srp debljine 0,2 cm, tkivo žlijezde je edematozno. Oni nam omogućuju da razmišljamo o akutnom pankreatitisu kao glavnoj bolesti, ali budući da nema povećanja razine amilaze u krvi, bolni sindrom nije izražen, možemo razmišljati o akutnom pankreatitisu samo kao o komplikaciji osnovne bolesti. Ali razina amilaze u krvi nije povišena, dijagnoza akutnog pankreatitisa može se pobiti.

Na temelju boli (bol u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, pojava nakon uzimanja masne i začinjene hrane, pucanje, pojasna priroda boli) i dispeptičke (bol praćena mučninom, povraćanje koje ne donosi olakšanje, težina u desnoj hypochondrium) sindroma, duodenalni ulkus može se pretpostaviti crijevima u nadziranog bolesnika. Međutim, karakteristične značajke sindroma boli kod duodenalnog ulkusa su: povezanost s unosom hrane, njezina kvaliteta i količina, sezonski karakter, karakter pojačanja, smanjenje nakon jela, primjena topline, antikolinergički lijekovi. Dok u ovog bolesnika, napadi boli su lišeni dnevnog ritma, javljaju se nakon jedenja masne hrane, praćeni su mučninom, gorčinom u ustima, povraćanjem koje ne donosi olakšanje, smanjuju se nakon uzimanja antispazmotika i analgetika. Bolnost se utvrđuje palpacijom na točki žučnog mjehura, pozitivni simptomi Ortnera, Murphyja, Mussi-Georgievskog, koji su odsutni u bolesnika s duodenalnim ulkusom. Podaci FGDS-a također potvrđuju odsutnost duodenalnog ulkusa kod pacijenta: lumen dvanaesnika je normalan, sadržaj je normalan, sluznica je atrofična, nema ulkusa i erozija.

Na temelju pritužbi pacijenta o osjećaju težine i lučnim bolovima u desnom hipohondriju, mučnini, može se napraviti dijagnostička pretpostavka o prisutnosti kroničnog hepatitisa. Međutim, kod kroničnog hepatitisa, čak i uz njegov benigni tijek, objektivni pregled otkriva blagi porast jetre, a palpacija ima umjereno gust, blago bolan rub. Rub jetre je u naše bolesnice u visini donjeg ruba rebrenog luka, mekan, zaobljen, umjereno bolan. S hepatitisom bilo kojeg oblika također se otkriva blago povećanje slezene, a s kroničnim aktivnim hepatitisom slezena doseže značajnu veličinu. U ovog bolesnika slezena nije palpabilna. Njegove dimenzije su normalne. Pri prikupljanju anamneze za kronični hepatitis karakteristična je ili zarazna bolest (bruceloza, sifilis, Botkinova bolest) ili otrovno trovanje (industrijsko, kućanstvo, lijekovi). Prilikom prikupljanja anamneze, pacijent je negirao kontakt s gore navedenim zaraznim bolestima. Na temelju prirode bolesti (kronični hepatitis) može se očekivati ​​pojava razdoblja egzacerbacije u kliničkoj slici bolesnika, tijekom kojih ga uznemiruje slabost, groznica, svrbež i žutilo kože. Ali kod nadziranog pacijenta bol se javlja nakon uzimanja masne hrane. I u kliničkoj slici ovog bolesnika najjači bolovi su u Kera točki, a kod kroničnog hepatitisa nema najbolnije točke, boli cijela regija desnog hipohondrija. Također, žutilo kože nije povezano s kroničnim hepatitisom, budući da je endoskopska retrogradna kolangiografija otkrila kamen od 1,5 do 2,0 cm u srednjoj trećini koledoha, koji je tijesno uz zid. Također, biokemijskom analizom krvi utvrđeno je povećanje razine ukupnog bilirubina (275,8 mmol/l) i frakcije izravnog bilirubina (117,8 mmol/l). Kao posljedica opstruktivne žutice, bolesnik ima akolični izmet i tamnu mokraću, što nije tipično za kliniku kroničnog hepatitisa. Zbog nepostojanja karakteristične kliničke slike, nepostojanja anamneze kontakta sa zaraznim bolestima i trovanja otrovnim tvarima, kao i razdoblja egzacerbacije, može se opovrgnuti pretpostavka da nadzirani bolesnik ima kronični hepatitis.

Konačna dijagnoza

Glavni je kronični kalkulozni kolecistitis, faza egzacerbacije.

Komplikacije - nema.

Popratne bolesti - ishemijska bolest srca, angina pektoris 2 f. Cl. Ateroskleroza aorte, koronarnih, cerebralnih žila. Arterijska hipertenzija 3. stupnja, rizik 4. Stečena reumatska bolest srca. mitralna stenoza. Mitralna insuficijencija teškog stupnja. aortna insuficijencija. Dekompenzacija cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija. Perzistentni oblik fibrilacije atrija.

Akutni kalkulozni kolecistitis nastaje na temelju:

pritužbe pacijenta: bol u desnom hipohondriju, mučnina, ponovljeno povraćanje žuči, donoseći kratkotrajno olakšanje.

Na temelju anamneze: unos masne hrane.

Klinički podaci: Na palpaciju abdomen mekan, umjereno bolan u desnom hipohondrijumu. Pozitivni simptomi: Grekov-Ortner, Kera.

Laboratorijski podaci: leukocitoza, povećani ESR, promjene biokemijskih parametara (očuvanje visoke razine bilirubina s prevlašću izravnog)

Ultrazvučni podaci: veličina žučnog mjehura je 70 * 30 mm, nepravilnog oblika, stijenka je do 5 mm. udvostručen. Kamenje veličine od 0,5 do 1,0 cm.

Etiologija i patogeneza kolelitijaze

Postoje dvije vrste žučnih kamenaca: kolesterolski i pigmentni.

Vjeruje se da nastanak kamenja pridonose sljedeći čimbenici:

Žena;

Dob 40 godina i više;

Hrana bogata mastima;

metaboličke bolesti;

Nasljedstvo;

Trudnoća;

Stagnacija žuči;

Infekcija u šupljini žučnog mjehura.

Kolesterolski kamenci u žučnom mjehuru nastaju zbog kršenja odnosa između glavnih žučnih lipida, a to su kolesterol, fosfolipidi i žučne kiseline. Zbog kolesterola nastaju kolesterolski kamenci, a zbog bilirubina pigmentni kamenci.

Kolesterol se u žuč može izlučiti samo u obliku micela formiranih od fosfolipida i žučnih kiselina, pa njegova količina ovisi o količini izlučenih žučnih kiselina, koje također povećavaju njegovu apsorpciju u crijevima, čime se regulira njegova razina u žuči.

C kolesterol je praktički netopljiv i tvori kristale u obliku monohidrata. Ako količina žučnih kiselina i lecitina nije dovoljna za stvaranje micela, tada se takva žuč smatra prezasićenom. Takva se žuč smatra faktorom predispozicije za stvaranje kamenaca, zbog čega je nazvana litogenom C, spontano stvaraju složene micele koje izvana formiraju žučne kiseline raspoređene tako da nastaju cilindrične strukture, od krajeva koje hidrofilne skupine lecitina (fosfolipid ). Unutar micela nalaze se molekule kolesterola, koje su sa svih strana izolirane od vodenog medija. U vodenom mediju na temperaturi od 37 °C, molekule sva tri glavna lipida su amfifilne i, budući da su u vodenom mediju na temperaturi od 37 °C.

Teoretski, mogu se zamisliti sljedeći uzroci prezasićenosti žuči kolesterolom:

1) njegovo prekomjerno izlučivanje u žuč;

2) smanjeno izlučivanje žučnih kiselina i fosfolipida u žuč;

3) kombinacija ovih razloga.

Nedostatak fosfolipida praktički ne postoji. Njihova sinteza je uvijek dovoljna. Stoga prva dva razloga određuju učestalost pojave litogene žuči. Istodobno, većina kolesterolskih kamenaca ima pigmentni centar, iako pigment nije središte inicijacije, jer drugi put prodire u kamen kroz pukotine i pore.

Pigmentni kamenci mogu nastati kod oštećenja jetre, kod lučenja pigmenta abnormalne strukture koji se odmah talože u žuči ili pod utjecajem patoloških procesa u bilijarnom traktu koji normalne pigmente pretvaraju u netopljive spojeve. Najčešće se to događa pod utjecajem mikroflore. Masne kiseline koje ulaze u kamen su produkti razgradnje lecitina pod utjecajem mikrobnih lecitinaza.

Pri proučavanju procesa inicijacije utvrđeno je da je za stvaranje kamenaca potrebna prisutnost upalnog procesa u stijenci žučnog mjehura. Štoviše, može biti uzrokovan ne samo mikroorganizmom, već i određenim sastavom hrane, alergološkim i autoimunim procesima. Istodobno se pokrovni epitel pregrađuje u vrčaste stanice koje proizvode veliku količinu sluzi, cilindrični epitel se spljošti, gube se mikrovile, a procesi apsorpcije su poremećeni. U nišama sluznice apsorbiraju se voda i elektroliti, a koloidne otopine sluzi pretvaraju se u gel. Grudice gela, kada se mjehur steže, iskliznu iz udubljenja i slijepe se zajedno, tvoreći početke žučnih kamenaca. Zatim kamenje raste i impregnira središte pigmentom. Ovisno o stupnju i brzini impregnacije dobivaju se kolesterolski ili pigmentni kamenci.

Glavni razlozi za razvoj upalnog procesa u zidu žučnog mjehura je prisutnost mikroflore u šupljini žučnog mjehura i kršenje odljeva žuči.

Fokus je na infekciji. Patogeni mikroorganizmi mogu dospjeti u mjehur na tri načina: hematogenim, limfogenim i enterogenim. Češće se u žučnom mjehuru nalaze sljedeći organizmi: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Drugi razlog za razvoj upalnog procesa u žučnom mjehuru je kršenje odljeva žuči i njegova stagnacija. U ovom slučaju mehanički čimbenici igraju ulogu - kamenje u žučnom mjehuru ili njegovim kanalima, pregibi izduženog i krivudavog cističnog kanala, njegovo suženje. Na pozadini kolelitijaze, prema statistikama, javlja se do 85-90% slučajeva akutnog kolecistitisa. Ako se razvije skleroza ili atrofija stijenke mokraćnog mjehura, kontraktilna i drenažna funkcija žučnog mjehura pate, što dovodi do težeg tijeka kolecistitisa s dubokim morfološkim poremećajima.

Vaskularne promjene u stijenci mokraćnog mjehura igraju bezuvjetnu ulogu u razvoju kolecistitisa. Brzina razvoja upale, kao i morfološki poremećaji u zidu, ovise o stupnju poremećaja cirkulacije.

U ovog bolesnika moguće je pretpostaviti da su vodeći čimbenici u razvoju akutnog kolecistitisa prisutnost kamenaca u šupljini žučnog mjehura, koji začepljuju lumen kanala. Dakle, pacijent ima razloge za razvoj kolelitijaze. žena; preko 40 godina starosti bogata masnom hranom; sjedilački način života koji dovodi do povećanja razine kolesterola.

Komplikacije kalkuloznog kolecistitisa:

Empijem žučnog mjehura (razvija se kao posljedica bakterijske infekcije).

Stvaranje veziko-intestinalne fistule. Nastaje kao posljedica erozije i proboja kamenca kroz stijenku žučnog mjehura u susjedne organe (najčešće u dvanaesnik), a može doći i do začepljenja crijeva žučnim kamencem.

Emfizematozni kolecistitis (razvija se u samo 1% slučajeva kao rezultat razmnožavanja mikroorganizama koji stvaraju plinove, kao što su: E coli, Clostridia perfringens i Klebsiella vrste).

pankreatitis.

Perforacija žučnog mjehura (razvija se u do 15% bolesnika).

Taktika liječenja akutnog kolecistitisa kompliciranog opstruktivnom žuticom

Terapeutska taktika za kalkulozni kolecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom je uklanjanje žutice prije operacije, ako priroda bolesti ne zahtijeva hitnu ili hitnu operaciju. Za uklanjanje žutice naširoko su korištene endoskopske operacije - papilosfinkerotomija i laparoskopska kolecistostomija, kao i transhepatična drenaža žučnih kanala. Primjena endoskopskih i transhepatičkih zahvata u ovoj skupini bolesnika usmjerena je na otklanjanje žutice i bilijarne hipertenzije te uzroka njihova razvoja kako bi se operacija izvela u povoljnijim uvjetima za bolesnika, s manjim rizikom za njega iu manjem volumenu. . Zahvaljujući suvremenim dijagnostičkim metodama, koje omogućuju ubrzanje pregleda bolesnika i razjašnjavanje dijagnoze, vrijeme operacije može se smanjiti na 3-5 dana. Tijekom ovog relativno kratkog razdoblja moguće je pažljivo pregledati pacijenta i ocijeniti funkcionalno stanje različitih tjelesnih sustava, kao iu potpunosti pripremiti pacijenta za operaciju.

Kada se opstruktivna žutica kombinira s akutnim kolecistitisom, treba slijediti aktivnu taktiku, što je određeno ne samo prisutnošću kolestaze i kolemije, već i dodatkom gnojne intoksikacije. U tim slučajevima vrijeme operacije ovisi o težini upalnog procesa u žučnom mjehuru i težini peritonitisa. U kirurškom liječenju akutnog kolecistitisa, istodobno se provodi intervencija na ekstrahepatičnim žučnim kanalima, a nakon procjene prirode patološkog procesa u njima. U bolesnika s visokim operativnim rizikom za akutni kolecistitis radi se laparoskopska kolecistostoma, a za rješavanje žutice endoskopski transpapilarni zahvat u kombinaciji s gnojnim kolangitisom s nazobilijarnom drenažom. Endoskopske operacije žučnog mjehura i žučnih vodova mogu zaustaviti upalni proces i ukloniti žuticu.

Pri pripremi pacijenata za operaciju i njihovom liječenju u postoperativnom razdoblju, prije svega treba imati na umu kršenje metabolizma proteina s razvojem hipoproteinemije i hipoalbuminemije. Za otklanjanje ovih posljedica koriste se proteinski pripravci, pri čemu se prednost ne daje razdvojenim proteinima (suha plazma, proteini, albumin), čiji je poluživot u tijelu 14-30 dana, već aminokiselinama koje tijelo koristi za sintezu proteina organa. Takvi lijekovi uključuju kazein hidrolizat, aminosol, alvesin, vamin itd. Nedostatak albumina mora se nadoknaditi 3-4 dana prije operacije transfuzijom njegove 10-20% otopine u količini od 100-150 ml dnevno i nastaviti 3 -5 dana nakon nje.

Za opskrbu bolesnika energetskim materijalom, kao i za poticanje regenerativnih procesa u jetri, povećanje njezine antitoksične funkcije i otpornosti hepatocita na hipoksiju, preporučuje se davanje koncentrirane otopine glukoze u volumenu od 500-1000 ml dnevno. Da bi se povećala učinkovitost metabolizma intravenski primijenjene glukoze, potrebno je dodati inzulin, pri čemu njegova doza mora biti nešto veća od standardne da bi se očitovao njegov metabolički učinak.

Obvezne komponente programa liječenja opstruktivne žutice su lijekovi koji poboljšavaju funkcionalno stanje hepatocita i potiču proces njihove regeneracije. To uključuje Essentiale, Legalon, Carsil, Sirepar itd. Treba ih propisati u neposrednom postoperativnom razdoblju i suzdržati se do uklanjanja kolestaze, kako ne bi došlo do poremećaja prilagodbe hepatocita promjenama koje su nastale u uvjetima bilijarna hipertenzija i kolemija. Višekomponentna terapija opstruktivne žutice treba uključivati ​​vitaminsku terapiju vitaminima A, B (B1, B6, B12), C, E.

Infuzijska terapija trebala bi biti usmjerena na vraćanje BCC-a, ispravljanje CBS-a. Antibakterijska terapija trebala bi biti usmjerena na sprječavanje gnojno-septičkih komplikacija. Najučinkovitiji režim antibiotske terapije je intraoperativna primjena antibakterijskih lijekova.

Provođenje patogenetski utemeljene terapije infuzijskim lijekovima u bolesnika s kalkuloznim kolecistitisom i opstruktivnom žuticom omogućuje povoljan tijek postoperativnog razdoblja i sprječava razvoj akutnog zatajenja jetre, bubrega i kardiovaskularnog sustava.

Indikacije za operaciju

Prisutnost kamenja u žučnom mjehuru, čak iu nedostatku kliničkih manifestacija, indikacija je za kirurško liječenje.

Uzimajući u obzir dob, prisutnost pretilosti i popratnih bolesti, pacijent je odabrao metodu kirurške intervencije - kolecistektomiju, koledokolitotomiju.

Preoperativna priprema

Rtg prsnog koša

Terapija infuzijom

Operacija

Protokol rada

Radno vrijeme 12.15 do 14.30

Dana 28.09.2011

Operacija br. 685

Naziv operacije: kolecistektomija, koledokolitotomija. Drenaža zajedničkog žučnog voda po Kehru, drenaža trbušne šupljine.

PUNO IME. Vanina A.A.

Dijagnoza prije operacije: Akutni kalkulozni kolecistitis. Koledokolitijaza. mehanička žutica.

Dijagnoza nakon operacije: Akutni flegmanozni kalkulozni kolecistitis. Koledokolitijaza. mehanička žutica.

Kirurg: Cherkasova V.A.

Pomoćnici: Dolgushin D.N., Osmanov R.

Anesteziolog: Roshchina E.V.

Anesteziolog: Knyazeva Yu.V.

Ublažavanje bolova: ETH

Operativni m/s: Bugrim S.S.

Opis operacije

Učinjen je transrektalni rez ispod ETN u desnom hipohondriju. U subhepatičnom prostoru, izražen adhezivni proces. Jetra nije povećana. Pri reviziji je cijeli žučni mjehur ispunjen kamencem, zadebljane stijenke. Koledokus je proširen do 1,5 cm, u lumenu mu se palpira kalkulus do 1,5 cm, fiksiran je. Žučni mjehur je otvoren, iz njega su izvađeni svi kamenci. Cistični kanal nije definiran, otkriva se Merisijev sindrom. Defekt u jetrenom kanalu je do 0,5 cm, šije se. Proizvedeno choledochotomy preko kamena, koji se uklanja u dijelovima. Holedoh se opere. Sonda slobodno prolazi u duodenum. Postavljen Kera odvod. Koledohotomijski otvor zašiven je drenažom. Provjera protoka krvi i žuči – suho. Drenaža je spojena na Winslow otvor. Oba drena su izvedena kroz dvije odvojene punkcije u desnom hipohondriju. Slojeviti šav rane. Aseptični zavoj.

Preparat: žučni mjehur 10x4x3 cm, stijenka zadebljana do 5 mm, u lumenu gnoj i masa kamenaca promjera 0,5 do 1,0 cm, u lumenu nema žuči.

Bolesti povezane izravno i neizravno sa samom operacijom, kao i bolesti koje se razvijaju kao posljedica operacije, uključene su u pojam postkolecistektomijskog sindroma.

Patološke promjene u tijelu promatrane nakon operacije vrlo su raznolike i nisu uvijek ograničene na bilijarni trakt. Pacijenti nakon operacije zabrinuti su zbog epigastrične boli različitog intenziteta, ranih ili kasnih recidiva jetrene kolike, žutice, dispepsije itd. Posljedice kolecistektomije (gubitak glavne funkcije žučnog mjehura) promatraju se samo u izoliranih bolesnika. Često uzrok patnje u tim slučajevima su bolesti organa hepatoduodenalno-pankreasnog sustava.

Drugi autori predlažu korištenje drugačije definicije bolesti - pravog postkolecistektomijskog sindroma, uključujući u ovaj koncept samo recidive jetrene kolike zbog loše izvedene kolecistektomije, tj. skupina onih komplikacija koje su uzrokovane pogreškama tijekom kolecistektomije. U ovu skupinu spadaju rezidualni hepatikoholedohalni kamenci, patološke promjene na batrljku cističnog kanala, stenozirajući papilitis, posttraumatska cikatricijalna striktura zajedničkog žučnog voda i lijevog dijela žučnog mjehura.

Brojni istraživači priznaju da ne postoji pravi postkolecistektomijski sindrom. Pritužbe pacijenata nakon operacije povezane su s prisutnošću bolesti koje nisu bile prepoznate prije kolecistektomije. S nedovoljnim pregledom pacijenta tijekom operacije, nedovoljnom tehnikom kirurga, ponovljenim stvaranjem kamenca, što možda nema nikakve veze s kirurškom intervencijom.

Strikture se najčešće razvijaju zbog oštećenja bilijarnog trakta tijekom operacije. Važnu ulogu u nastanku striktura ima deformacija na mjestu ušća cističnog kanala u zajednički žučni vod, pa se preporučuje podvezivanje cističnog voda na udaljenosti od 0,5 cm od zajedničkog žučnog voda. Možda pojava cicatricijalnih striktura i kao rezultat vanjske drenaže kanala. Glavni klinički znakovi suženja zajedničkog žučnog voda su opstruktivna žutica i rekurentni kolangitis. Međutim, uz djelomičnu opstrukciju kanala, opaža se sindrom umjereno teške kolestaze.

Kamenci u žučnim kanalima najčešći su uzrok ponovne pojave boli nakon kolecistektomije i operacija koje su uslijedile u vezi s tim.

Uobičajeno je razlikovati prave i lažne recidive stvaranja kamenca. Pod pravim recidivom podrazumijevaju se novonastali kamenci nakon kolecistektomije, pod lažnim recidivom - kamenci koji nisu prepoznati tijekom operacije (rezidualni).

Dugi batrljak cističnog kanala, žučnog mjehura može biti uzrok boli nakon kolecistektomije. Uzrok dugog batrljka najčešće je nepotpuno odstranjenje cističnog kanala u kombinaciji sa stabilnom bilijarnom hipertenzijom.

Moguće je proširiti ostatak batrljka, razviti male neurome na dnu, infekciju njegovih zidova s ​​razvojem upalnog procesa.

U rijetkim slučajevima uzrok nezadovoljavajućeg ishoda kirurškog liječenja kolelitijaze je koledokalna cista, najčešće aneurizmatično proširenje stijenke koledohusa između žučnog mjehura i dvanaesnika. Mnogo rjeđe, cista dolazi iz bočne stijenke kanala u obliku divertikuluma.

Kolangitis je jedna od teških komplikacija nakon kolecistektomije. Najčešće se razvija sa stenozom terminalnog koledokusa, višestrukim kamencima u ekstrahepatičnim žučnim kanalima. Uzrok razvoja kolangitisa, u pravilu, je kršenje evakuacije žuči, što dovodi do bilijarne hipertenzije, kolestaze. Razvoj kolestaze pridonosi uzlaznom širenju infekcije. Infekcija je glavni čimbenik koji dovodi do kolangitisa u operaciji bilijarnog trakta. Akutni septički kolangitis očituje se žuticom, zimicom, naglim povećanjem tjelesne temperature, teškim znojenjem, žeđu. Pri pregledu postoji jaka bol u desnom hipohondriju, pojačana lupkanjem po rebrenom luku (Ortnerov simptom). Veličina jetre nije značajno povećana i brzo postaje normalna kako se stanje bolesnika poboljšava. Slezena može biti povećana, što ukazuje na oštećenje parenhima jetre ili širenje infekcije. Žutica je praćena promjenom boje stolice i tamnom mokraćom.

U laboratorijskoj studiji primjećuje se hiperbilirubinemija zbog izravne izravne frakcije, povećanja aktivnosti alkalne fosfataze, leukocitoze i ubodnog pomaka ulijevo. Kronični oblik kolangitisa nema izraženu kliničku sliku. Mogu se primijetiti slabost, stalno znojenje, povremeno subfebrilna temperatura, lagana zimica. Karakteristično za ovu bolest je povećanje ESR.

Promjene u području velike duodenalne papile, organske i funkcionalne, jedan su od etioloških čimbenika u nastanku bolesti hepatobilijarnog sustava i gušterače. S porazom velike duodenalne papile povezana je pojava recidiva boli, žutice i kolangitisa nakon kolecistektomije.

Bolesti jetre ponekad su uzrok nezadovoljavajuće dobrobiti pacijenata nakon kolecistektomije.

6.10.11. Stanje je stabilno, bez negativne dinamike. Puls 72 otkucaja/min, KT 120/80, tjelesna temperatura 36,8° C. Hemodinamika stabilna. Disanje je vezikularno. Jezik je vlažan i čist. Trbuh je mekan, nenatečen, umjereno bolan u desnom hipohondrijumu. Nema peritonealnih simptoma. Čuje se peristaltika. Kroz Kera drenažu 150 ml žuči. Diureza nije slomljena.

Termini:

Krevet režim.

Sol. Glukoza 10% - 300 ml

Omez 20 mg × 2 puta.

Erinit 1 tab 3 puta.

Trombo ACC 1 tab. 1 put.

Cardaron 100 mg × 1 put.

Egilok 12,5 mg × 2 puta.

Panangin 1 tableta 3 puta.

Prednizolon 30 mg 2 puta / m.

Stanje je stabilno bez negativne dinamike. Bolesnik je aktivniji. Žutica je smanjena. Puls 68 otkucaja/min, KT 110/70, tjelesna temperatura 36,7° C. Hemodinamika stabilna. Disanje je vezikularno. Jezik je mokar. Trbuh nije natečen, mekan, bezbolan. Šav je čist. Nije bilo stolice. Propisan je klistir za čišćenje. Diureza je normalna. Prema drenaži Kera 200 ml. žuč.

Termini:

Krevet režim.

Sol. Glukoza 10% - 300 ml

Sol. Kalijev klorid 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Inzulin 3 jedinice IV polako kapati

Sol. Natrijev klorid 0-9% - 200 ml. + Sol. Riboksini 10,0 i.v.

Omez 20 mg × 2 puta.

Erinit 1 tab 3 puta.

Trombo ACC 1 tab. 1 put.

Cardaron 100 mg × 1 put.

Egilok 12,5 mg × 2 puta.

Panangin 1 tableta 3 puta.

Prednizolon 30 mg 2 puta / m.

8.10.11. Stanje je stabilno, bez negativne dinamike. Puls 68 otkucaja/min, KT 110/70, tjelesna temperatura 36,5° C. Hemodinamika stabilna. Disanje je vezikularno. Jezik je vlažan i čist. Trbuh je mekan, nije natečen. Čuje se peristaltika. Kroz Kera drenažu 150 ml žuči. Diureza nije slomljena.

Termini:

Krevet režim.

Sol. Glukoza 10% - 300 ml

Sol. Kalijev klorid 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Inzulin 3 jedinice IV polako kapati

Sol. Natrijev klorid 0-9% - 200 ml. + Sol. Riboksini 10,0 i.v.

Omez 20 mg × 2 puta.

Erinit 1 tab 3 puta.

Trombo ACC 1 tab. 1 put.

Cardaron 100 mg × 1 put.

Egilok 12,5 mg × 2 puta.

Panangin 1 tableta 3 puta.

Prednizolon 30 mg 2 puta / m.

Pacijent _____, 73 godine, hitno je hospitaliziran u 3. gradskoj kliničkoj bolnici nazvanoj. Mirotvorcev SSMU. smatra se bolesnom od prosinca 2010. godine, kada su je prvi put počeli uznemiravati intenzivni lučni bolovi u gornjem dijelu trbuha koji se javljaju nakon uzimanja masne hrane i prate ga mučnina, opća malaksalost, povišena temperatura do subfebrilnih brojeva. Bila je u bolnici od 22. 12. 2010. do 29. 12. 2010., gdje su joj ultrazvukom utvrđeni kamenci u žučnom mjehuru. Operacija je odbijena iz zdravstvenih razloga. Nakon terapije otpuštena je s preporukom pridržavanja dijete uz ograničenje obilne konzumacije masne hrane.

Posljednje pogoršanje stanja bolesnika bilo je 16. rujna 2011. godine, kada su se nakon greške u dijeti pojavili jaki bolovi u desnom hipohondriju, mučnina i povraćanje. Slične su epizode zabilježene i prije. Ambulantno ultrazvukom utvrđeni su kamenci u žučnom mjehuru. Neovisno, pacijent je liječen antispazmodicima bez pozitivnog učinka. 22.09.2011. primijetio žutilo kože i bjeloočnice, zamračenje urina. Zatražila je liječničku pomoć i hospitalizirana je u 3. gradskoj kliničkoj bolnici im. Mirotvortseva S. R. SSMU u ECHO. Objektivnim pregledom utvrđeno je: pretilost 2. stupnja, jezik obložen bijelom prevlakom, trbuh na palpaciju mekan, bolan u desnom hipohondriju, pozitivan Ortnerov simptom. U bolnici je u sklopu pregleda pacijentici propisano: Kompletna krvna slika, analiza urina, biokemijska analiza krvi, UZV abdomena, fibrogastroduodenoskopija, EKG, RTG pluća, endoskopija + endoskopska retrogradna kolangiografija.

Na temelju navedene anamneze, podataka objektivnog pregleda, anamneze života, ultrazvučnih podataka trbušnih organa (u lumenu žučnog mjehura kamenci promjera 0,5 do 1,0 cm) dijagnosticirana je kolelitijaza. Akutni kalkulozni kolecistitis. mehanička žutica.

Budući da je prisutnost kamenaca u žučnom mjehuru, čak iu nedostatku kliničkih manifestacija, indikacija za kirurško liječenje, odlučeno je izvršiti kolecistektomiju.

Preoperativna priprema uključivala je: provođenje dodatnih istraživačkih metoda, savjetovanje s terapeutom, kao i preoperativnu pripremu lijekova.

Operacija je izvedena: 28.09.11, bez komplikacija.

Postoperativno liječenje bez značajki, stabilno stanje, bez negativne dinamike, pritužbe na bolove u području operacije.

Uz povoljan tijek postoperativnog razdoblja nakon kolecistektomije:

posjet kirurgu poliklinike najmanje 1 puta tjedno uz procjenu općeg stanja pacijenta, procjenu stanja postoperativne rane;

pridržavanje dijete broj 5; pritužba kolecistitis bilijarna bolest

uklanjanje šavova 7-8 dana;

U kompliciranom tijeku postoperativnog razdoblja (nakon kolecistektomije):

posjet kirurga klinici najmanje jednom svaka 3 dana (u klinici, kod kuće) s procjenom općeg stanja pacijenta, učinkovitosti terapije; imenovanje potrebnog laboratorijskog pregleda, konzultacije stručnjaka, korekcija terapije;

medikamentozno i ​​nemedikamentozno liječenje komplikacija;

ograničenje teške tjelesne aktivnosti tijekom 6 mjeseci;

simptomatska terapija (u prisutnosti popratnih bolesti).

Prognoze za život i zdravlje su upitne. Kvaliteta života je smanjena.

BIBLIOGRAFIJA:

"Kirurške bolesti" - udžbenik za studente medicine. Moskva. "Lijek". 1997. godine.

"Radionica fakultetske kirurgije" - edukativno-metodički priručnik ur. prof. Rodionova V.V. Moskva 1994.

"Tečaj propedeutike unutarnjih bolesti u dijagramima i tablicama" V.V. Shedov. I.I. Šapošnjikov. Moskva 1995

Tijek fakultetske kirurgije u tablicama i dijagramima. K.I. Miškin, L.A. Frankfurt, Saratovski medicinski institut, 1998

Opća kirurgija. V.I.Struchkov - M.: Medicina, 2000

Korolev B.A., Pikovsky D.L. "Hitna kirurgija bilijarnog trakta", M., Medicina, 1996;

Savelyev V. S. "Smjernice za hitnu operaciju trbušnih organa", M., 1990.

Skripnichenko D.F. "Hitna abdominalna kirurgija", Kijev, "Zdravlje", 2001.

http://clinic-s.ru/catalog/3/25/

http://en.wikipedia.org/wiki/

http://www.medicinarf.ru/medcatalog/?cid=156

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?id=1582

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?inpopup=true&id=7678

1. Objavljeno na www.allbest.ru

Slični dokumenti

Pritužbe pacijenta nakon prijema na stacionarno liječenje zbog osjećaja težine i periodične paroksizmalne boli u desnom hipohondriju, koja zrači u desno rame, gorčina u ustima. Podaci laboratorijskih i instrumentalnih studija, dijagnoza.

povijest bolesti, dodano 10.11.2015


Objektivni pregled bolesnika s preliminarnom dijagnozom "Kronični gastritis, stadij egzacerbacije. Kronični kalkulozni kolecistitis, bez egzacerbacije". Plan ankete. Podaci iz laboratorijskih i instrumentalnih studija. Liječenje. Dnevnici promatranja.

povijest bolesti, dodano 03/12/2015


Potvrđivanje kliničke dijagnoze "kroničnog kalkuloznog kolecistitisa" na temelju pritužbi pacijenta, povijesti bolesti, vanjskog pregleda, rezultata ultrazvučnog pregleda i laboratorijskih testova. Izrada plana liječenja i dnevnika, izrada epikrize.

povijest bolesti, dodano 25.01.2011


Klinička dijagnoza - kolelitijaza, akutni kalkulozni kolecistitis. Stanje bolesnika pri prijemu, povijest bolesti. Rezultati laboratorijskih pretraga, opravdanost dijagnoze, liječenje. Priprema za planiranu operaciju - kolecistektomiju.

povijest bolesti, dodano 06/11/2009


Uspostavljanje diferencijalne dijagnoze na temelju pritužbi pacijenta, rezultata laboratorijskih i instrumentalnih studija, kliničke slike bolesti. Plan liječenja kroničnog kalkuloznog kolecistitisa i kolelitijaze, operativni protokol.

povijest bolesti, dodano 12.10.2011


Kronični kalkulozni kolecistitis. Difuzne promjene u jetri, gušterači. Etiologija akutnog kolecistitisa. Pritužbe pacijenta, komplikacije osnovne bolesti. Operacije na ekstrahepatičnim žučnim kanalima. Laboratorijske metode istraživanja.

povijest bolesti, dodano 19.12.2012


Potvrđivanje kliničke dijagnoze na temelju podataka fizičkog pregleda, rezultata laboratorijskih i instrumentalnih metoda ispitivanja. Čimbenici koji dovode do razvoja kalkuloznog kolecistitisa. Operativno i medikamentozno liječenje bolesti.

povijest bolesti, dodano 09/11/2013


Tegobe pri prijemu bolesnika. Određivanje bolnih područja. Dijagnoza akutnog kalkuloznog kolecistitisa. Kontraindikacije za laparoskopsku kolecistektomiju. Kirurško liječenje kalkuloznog kolecistitisa. Prevencija akutnog kolecistitisa.

povijest bolesti, dodano 14.6.2012


Pritužbe pacijenta u vrijeme kuracije. Genealoška i alergološka povijest. Stanje bolesnika po organima i funkcionalnim sustavima. Rezultati laboratorijskih, instrumentalnih i drugih studija. Analiza kliničke slike, identificirani sindromi.

povijest bolesti, dodano 08.11.2011


Karakteristike simptoma, tegobe u vrijeme liječenja bolesnika s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom. Medicinski pokazatelji u vrijeme istraživanja dišnog, cirkulacijskog, probavnog, mokrenog, živčanog sustava, obrazloženje liječenja.

25.06.2013

Akutni kolecistitis kompliciran opstruktivnom žuticom

… unatoč zamjetnom poboljšanju ishoda liječenja, smrtnost nakon hitnih operacija akutnog kolecistitisa ostaje nekoliko puta veća nego kod elektivnih kirurških intervencija.

Opstruktivna žutica u bolesnika s akutnim kolecistitisom kompliciranim opstruktivnom žuticom uzrokovana je začepljenjem glavnih žučnih vodova kamencima, rjeđe stenozom Vaterove papile, kolangitisom ili kompresijom završnog dijela zajedničkog žučnog voda glavom žučnog kanala. gušterača.

Klinika i dijagnostika. Komplikacija akutnog kolecistitisa s mehaničkom žuticom dovodi do razvoja izraženog sindroma endogene intoksikacije. Klinička slika je izuzetno raznolika. To je zbog intenziteta i trajanja žutice, kao i kombinacije kolestaze s destruktivnim kolecistitisom ili gnojnim kolangitisom. Uz svu raznolikost kliničkih simptoma akutnog kolecistitisa s opstruktivnom žuticom, mogu se pratiti brojne značajke karakteristične za većinu pacijenata.

Žutica je najupečatljiviji simptom bolesti. Javlja se najčešće 12-14 sati nakon prestanka bolnog napadaja. U većini slučajeva, žutilo kože i bjeloočnice poprima uporan i progresivan karakter. S teškom i dugotrajnom žuticom, pacijenti razvijaju svrbež, grebanje po koži, slabost, smanjen apetit, tamnjenje urina i promjenu boje izmeta. Bilirubin u krvi raste zbog izravne frakcije.

U dijagnostici se prednost daje ultrazvuku kao neinvazivnoj i skrining metodi.

Liječenje kod svih bolesnika s različitim oblicima akutnog kolecistitisa, usmjerena je na uklanjanje sindroma boli, primjenom detoksikacijske i protuupalne terapije. Hitna operacija (unutar 2-3 sata od trenutka prijema) provodi se u bolesnika sa znakovima peritonitisa. U bolesnika koji imaju kliničku sliku opstruktivnog kolecistitisa, pojačane simptome upalnog procesa i endotoksikoze izvodi se hitan operativni zahvat (24-48 sati). Za odgođenu operaciju - u "intervalu" - pripremaju se bolnije, u kojoj se, zahvaljujući konzervativnoj terapiji, ublažava napad akutnog kolecistitisa (unutar 24-48 sati) i obnavlja se odljev žuči u dvanaesnik.

Opća načela pripreme za operaciju: normalizacija homeostaze, stvaranje funkcionalnih rezervi vitalnih organa, liječenje postojećih popratnih bolesti, prilagodba psihe pacijenta.

U slučajevima kada se napadaj akutnog kolecistitisa smanjuje, ali fenomen opstruktivne žutice traje, intenzivna preoperativna priprema i lokalna dijagnostika provode se u bliskoj budućnosti, ne dulje od 5 dana od dana prijema.

Kirurško liječenje. Adekvatna radikalna kirurška intervencija je kolecistektomija s revizijom ekstrahepatičnih žučnih vodova. Svaka operacija kolecistitisa trebala bi biti popraćena revizijom glavnih ekstrahepatičnih kanala. Daljnja taktika ovisi ne samo o prirodi patološkog procesa u bilijarnom traktu, već io rezervnim sposobnostima pacijenta. Ponekad, u ozbiljnom stanju pacijenta (senilna dob, popratne bolesti), izvodi se kolecistolitostomija. Najteži i ključni trenutak je operacija koledokusa. Indikacije za koledohotomiju mogu biti apsolutne i relativne.

Apsolutne indikacije za koledohotomiju: opstruktivna žutica u vrijeme operacije; kamenje palpirano u hepaticocholedochusu; prisutnost nedostataka punjenja duž kanala na kirurškim radiografijama; klinasti kamen velike duodenalne papile; nedostatak evakuacije kontrastnog sredstva u duodenum na operativnim radiografijama.

Relativne indikacije za koledohotomiju: povijest žutice ili prije operacije; skupljeni žučni mjehur, široki cistični kanal (više od 3 mm), mali kamenci u žučnom mjehuru; široki ekstrahepatični žučni kanali (više od 10 mm); suženje završnog dijela zajedničkog žučnog voda s poremećenom evakuacijom kontrastnog sredstva na radiografiji.

Najčešće metode vanjske drenaže žučnih vodova su: (1) prema Pikovskom: tanka drenaža se provodi u cistični kanal; (2) prema Višnevskom: drenaža, približno jednaka promjeru koledokusu i ima ovalni otvor, koji se povlači od distalnog kraja za 2-4 cm, provodi se prema porti jetre; (3) prema Keru (trenutačno je ova drenaža prepoznata kao najuspješnija): drenaža je cijev u obliku slova T, zahvaljujući kojoj žuč prirodno otječe u lumen duodenuma 12, ili kada se tlak u koledokusu smanji. povećava, dodatno istječe.

Vanjska koledokostomija je izvodljiva u svim fazama postoperativnog razdoblja, ne uvodi nove anatomske odnose u žučne vodove. Uz vanjsku drenažu u operaciji bilijarnog trakta, unutarnja drenaža, najčešće se u tu svrhu koristi koledohoduodenostomija. Glavne indikacije za nju su proširene tubularne strikture terminalnog dijela zajedničkog žučnog voda, kao i njegovo proširenje preko 2 cm u promjeru.

Na udavljeni kamen duodenalna papila, cicatricijalna stenoza velike duodenalne papile, ako je potrebno, revizija pankreasnog kanala, pacijenti se podvrgavaju transduodenalnoj papilosfinkterotomiji s plastikom. Uz transduodenalnu papilosfinkterotomiju, široko se koristi i endoskopska papilosfinkterotomija.

Oznake:
Opis za najavu:
Početak aktivnosti (datum): 25.06.2013 06:35:00
Kreirao (ID): 1

Federalna agencija za zdravstveni i socijalni razvoj

Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja

Saratovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po V.I. Razumovskog

(GoU VPO Saratov Državno medicinsko sveučilište nazvano po V. I. Razumovsky Roszdrav)

Katedra za fakultetsku kirurgiju Medicinskog fakulteta

Akademska povijest bolesti

Pacijent: ____, 73 godine

Glavna dijagnoza: Akutni kalkulozni kolecistitis. Mehanička žutica

Komplikacije: nema

Popratne bolesti: ishemijska bolest srca, angina pektoris 2 f. Cl. Ateroskleroza aorte, koronarnih, cerebralnih žila. Arterijska hipertenzija 3. stupnja, rizik 4. Stečena reumatska bolest srca. mitralna stenoza. Mitralna insuficijencija teškog stupnja. aortna insuficijencija. Dekompenzacija cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija. Perzistentni oblik fibrilacije atrija

Saratov 2011

Opće informacije o pacijentu

PUNO IME. pacijent: ______

Datum rođenja (dob): 06.03.1938., 73 godine

Ženski spol

Obrazovanje: srednje

Zanimanje: prodavač

Mjesto stanovanja: Saratov. _______

Primljeno: 22.09.2011

Datum nadzora: 06.10.2011.- 08.10.2011.

Klinička dijagnoza: Akutni kalkulozni kolecistitis. mehanička žutica.

Komplikacije: nema

Popratne bolesti: ishemijska bolest srca, angina pektoris 2 f. Cl. Ateroskleroza aorte, koronarnih, cerebralnih žila. Arterijska hipertenzija 3. stupnja, rizik 4. Stečena reumatska bolest srca. mitralna stenoza. Mitralna insuficijencija teškog stupnja. aortna insuficijencija. Dekompenzacija cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija. Perzistentni oblik fibrilacije atrija. Površinski gastritis. Duodenogastrični refluks.

Pritužbe na dan liječenja: pacijent se žali na osjećaj težine u desnom hipohondriju, koji se širi na epigastričnu regiju, mučninu, suha usta, slabost, umor.

Pacijentica se smatra bolesnom od prosinca 2010. godine, kada su je prvi put počeli uznemiravati intenzivni lučni bolovi u gornjem dijelu trbuha koji se javljaju nakon uzimanja masne hrane i prate ga mučnina, opća malaksalost, povišena temperatura do subfebrilnih brojeva. Bila je u bolnici od 22. 12. 2010. do 29. 12. 2010., gdje su joj ultrazvukom utvrđeni kamenci u žučnom mjehuru. Operacija je odbijena iz zdravstvenih razloga (perzistentni oblik fibrilacije atrija, stečena reumatska bolest srca, mitralna stenoza, teška mitralna insuficijencija, aortna insuficijencija, cirkulatorna dekompenzacija u plućnoj cirkulaciji, plućna hipertenzija). Nakon terapije otpuštena je s preporukom pridržavanja dijete uz ograničenje obilne konzumacije masne hrane.

Posljednje pogoršanje stanja bolesnika bilo je 16. rujna 2011. godine, kada su se nakon greške u dijeti pojavili jaki bolovi u desnom hipohondriju, mučnina i povraćanje. Slične su epizode zabilježene i prije. Ambulantno ultrazvukom utvrđeni su kamenci u žučnom mjehuru. Neovisno, pacijent je liječen antispazmodicima bez pozitivnog učinka. 22.09.2011. primijetio žutilo kože i bjeloočnice, zamračenje urina. Zatražila je liječničku pomoć i hospitalizirana je u 3. gradskoj kliničkoj bolnici im. Mirotvortseva S. R. SSMU u ECHO, gdje trenutno stiže. Dakle, bolest

Isprva ljuto;

Nizvodno - progresivno;

Prema patogenezi, egzacerbacija kronične.

Rođena je 03/06/1938 u Saratovu u radničkoj obitelji. Materijalni i životni uvjeti u kojima se razvijao zadovoljavajući. U tjelesnom i psihičkom razvoju nije zaostajala za svojim vršnjacima. Higijenski uvjeti i materijalna potpora trenutno su zadovoljavajući.Oženjen, ima odraslu kćer i unuke. Nema loših navika, negira korištenje droga. Bolesti prenesene u djetinjstvu: SARS, tonzilitis. Poriče bilo kakve bolesti koje je imao tijekom života (tuberkuloza i kontakt s njom; Botkinova bolest; dijabetes melitus; spolne bolesti - gonoreja, sifilis, AIDS, malarija) kod sebe i kod svojih bližnjih. Operacije: amputacija maternice 1986. Posljednjih godinu dana nije putovala izvan regije. Nije bilo transfuzije krvi. Alergijske reakcije: ne bilježi.

preasens universalis

Opće stanje bolesnika je srednje težine, svijest jasna, aktivan položaj, tjelesna tjelesna struktura hipersteničnog tipa, visina 164 cm, težina 91 kg. Tjelesna temperatura 36,7°C.

Koža je ikterične boje, suha, topla na dodir. Konjunktiva vjeđa i bjeloočnice su ikterične. Turgor kože je smanjen, linija kose je normalna, kosa je ženskog tipa. Nokti na rukama i nogama nisu promijenjeni.

Potkožno masno tkivo je pretjerano razvijeno, ravnomjerno raspoređeno. Bezbolan na palpaciju. Nema otoka u nogama.

Limfni čvorovi - palpaciji dostupni,neuvećani,gustoelastične konzistencije,bezbolni,pomični,nisu zalijepljeni međusobno i sa okolnim tkivom,koža nad njima nije promijenjena.Mišići su zadovoljavajuće razvijeni. Bol pri palpaciji se ne primjećuje. Mišićni tonus je očuvan.

Kosti lubanje, prsa, kralježnice, zdjelice, udova deformacije, kao i bol tijekom palpacije i lupkanja nisu zabilježeni.

Zglobovi normalne konfiguracije. Koža iznad njih je normalne boje. Pri palpaciji zglobova, njihovo oticanje i deformacija, promjene u periartikularnim tkivima i bolovi nisu zabilježeni. Potpuni pokret.

Štitnjača se ne vidi niti palpira

DIŠNI SUSTAV

Nema pritužbi.

Palpacija

Bez značajki.

Udaraljke

Topografske udaraljke:

Donje granice pluća.

Desno plućno krilo: parasternalis - 6. rebro;. medioclavicularis - 7. rebro; axillaris anterior - 7. rebro; axillaris media - 8 rebra;. axillaris posterior - 8. rebro; scapularis - 9 rebra;. paravertebralis - u razini spinoznog procesa Th 10.

Lijevo plućno krilo: parasternalis - 6. rebro;. medioclavicularis - 6. rebro;. axillaris anterior - 7. rebro; axillaris media - 8 rebra;. axillaris posterior - 9. rebro; scapularis - 10 rebra;. paravertebralis - u razini spinoznog nastavka Th 11.

Granice gornjeg ruba pluća:

Desno plućno krilo:

Sprijeda 3,5 cm iznad ključne kosti.

Straga u razini spinoznog procesa 7. vratnog kralješka.

Lijevo plućno krilo:

Sprijeda 3 cm iznad ključne kosti; Straga u razini spinoznog procesa 7. vratnog kralješka.

Usporedne udaraljke.

Iznad simetričnih područja pluća perkusija se određuje jasan plućni zvuk.

Auskultacija

Disanje je vezikularno u plućnim poljima.

KARDIOVASKULARNI SUSTAV

Nema pritužbi.

Pulsacije u dnu srca, u području apikalnog impulsa, epigastrične regije se ne opažaju.

Palpacija

Vršni otkucaj određuje 5. interkostalni prostor 2 cm prema van od srednjeklavikularne linije. Normalne visine, umjerene snage, neotporan. Puls je simetričan, frekvencije 75 otkucaja u minuti, ritmičan, dobrog punjenja.

Udaraljke

Desno - u 4. interkostalnom prostoru 2 cm prema van od desnog ruba prsne kosti

Gornji - na razini 3. rebra između l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

Lijevo - u 5. interkostalnom prostoru, 2 cm prema van od lijeve srednjeklavikularne linije. Vaskularni snop prelazi sternum u 2. interkostalnom prostoru za 1,5 cm.Promjer vaskularnog snopa je 8 cm.

Auskultacija

Srčani tonovi su ritmični, zvučnost tonova je prigušena. Broj otkucaja srca - 60 otkucaja. u min.

MOKRAĆNI SUSTAV

Pritužbe na tamnjenje boje urina.

U lumbalnom dijelu nema vidljivih promjena. Bubrezi se nisu mogli palpirati. Simptom tapkanja u lumbalnoj regiji je slabo pozitivan desno, negativan lijevo. Bol pri palpaciji gornjih i donjih točaka uretera je odsutan. Perkusioni mjehur ne strši iznad stidnog zgloba. Dizuričnih fenomena nema.

NEUROPSIHOLOŠKA ISTRAŽIVANJA

Nema pritužbi.

Um je bistar, raspoloženje je mirno. Reakcija zjenice na svjetlo uživo D=S.

PROBAVNI SUSTAV

Pritužbe (u vrijeme kuracije)

Pritužbe na intenzivnu, pucajuću bol u desnom hipohondriju, epigastričnoj regiji, mučninu; opća slabost. Aholična stolica. Tamno obojen urin.

Pregled usne šupljine.

Pri pregledu usne šupljine usne su suhe, bez pukotina, ulceracija i osipa. Sluznica usne šupljine je ikterična, čista, vlažna. Jezik bez bijele prevlake, vlažan. Gutanje je slobodno, bezbolno.

Pri pregledu trbuh je zaobljen, mekan, bolan u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, ne sudjeluje u činu disanja. Nema vidljive peristaltike, protruzija i retrakcija, proširenja vena trbušne stijenke, koža je ikterična.

Pregled abdomena.

Trbuh je zaobljen, natečen u epigastričnom i paraumbilikalnom području, asimetričan, kolaterale na prednjoj površini trbuha i njegovim bočnim površinama nisu izražene; nema patološke peristaltike; mišići trbušnog zida uključeni su u čin disanja; nema ograničenih izbočenja trbušne stijenke pri dubokom disanju i naprezanju. Proširenja vena trbušnog zida su odsutna.

Udaraljke.

S perkusijom abdomena određuje se timpanitis različite težine. Akumulacija tekućine u trbušnoj šupljini se ne opaža. Nema buke prskanja. Ortnerov znak je pozitivan.

Približna površinska palpacija abdomena.

Trbuh je mekan. Bol se javlja u desnom hipohondriju, u epigastričnoj regiji. Kerrov znak je pozitivan. Shchetkin-Blumbergov simptom je negativan. Pri pregledu "slabih točaka" prednjeg trbušnog zida (pupčani prsten, aponeuroza bijele linije trbuha, ingvinalni prstenovi) ne stvaraju se hernialne izbočine.

Uz duboku palpaciju abdomena prema metodi Obraztsov-Strazhesko:

Donja granica želuca određuje se metodom perkusije, metodom stetoauskultatorne palpacije, 3 cm iznad pupka.

Manja zakrivljenost i pilorus nisu palpabilni; šum prskanja desno od središnje linije trbuha (Vasilenkov simptom) nije otkriven.

Auskultacija.

Tijekom auskultacije abdomena čuju se oslabljeni peristaltički šumovi. Nema zvukova prskanja i trenja peritoneuma.

Stolica je aholic.

Granice jetre prema Kurlovu:

gornji (duž desne srednjeklavikularne linije) - VI rebro;

niže na desnoj srednjoklavikularnoj liniji - 2 cm ispod ruba obalnog luka;

donji duž prednje srednje linije - 1 cm ispod granice gornje i srednje trećine udaljenosti od pupka do xiphoid procesa;

niže uz lijevi rebreni luk - 1,5 cm lijevo od lijeve parasternalne linije.

Veličine jetre prema Kurlovu:

na desnoj srednjoj klavikularnoj liniji - 11 cm;

duž prednje srednje linije - 10 cm;

na lijevom obalnom luku - 8 cm.

Plan ankete

Opća analiza krvi

Opća analiza urina

Kemija krvi

Ultrazvuk trbušnih organa

Fibrogastroduodenoskopija

RTG prsnog koša

Endoskopija + endoskopska retrogradna kolangiografija

Podaci iz laboratorijskih i dodatnih istraživačkih metoda

Kemija krvi

Ukupni proteini 51,0 g/l

Albumin 39,0 g/l

Kreatinin 76,2 mmol/l

Glukoza 7,3 mmol/l

Urea 6,9 mmol/l

Ukupni bilirubin 275,8 mmol/l

Izravni bilirubin 117,8 mmol/l

ALT 100,9 u/l 147,2 u/l

Alfa-amilaza 34,0 U/l

Opća analiza urina.

Prljavo žuta boja

Reakcija je kisela

Specifična težina 1009

Prozirnost mutna

Bjelančevine 0,09 g/l

Šećer neg

Aceton neg

Eritrociti 4-6 u str. nepromijenjeno

Cilindri neg

Malo sluzi

nema bakterija

Soli neg

Opća analiza krvi.

09.2011 13,0*10 33,86*10 613,3 g/dl 33,2%

NEUT 91,9 %5,3 %86,0 1 mm 330,3 1 pg

MCHC 35,2 g/dlT 203*10 3 1 mm 3

ESR 13 mm/h

Ultrazvuk trbušnih organa (23.10.2011.)

Jetra nije povećana, konture su ujednačene, parenhim je homogen, postoji proširenje intrahepatičnih kanala jetrenih režnjeva. Žučni mjehur nepravilnog oblika, dimenzija 70*30 mm. Zid od 5 mm je udvostručen, zbijen. Višestruki kamenci promjera od 0,5 do 1,1 cm, Holedoh proširen na 11-13 mm u lumenu, određuju se kamenci do 1,0 cm.

Gušterača: dimenzije: glava 27 mm, tijelo 11 mm, rep 23 mm; konture su difuzno heterogene, ehogenost je povećana, konture nisu jasne, Wirsungov kanal se ne vidi.

Slezena: dimenzije 9,0 ×4.3 cm, struktura je homogena, nepromijenjena.

Zaključak: znakovi akutnog kalkuloznog kolecistitisa, kroničnog pankreatitisa; opstruktivna žutica, koledokolitijaza.

Fibrogastroduodenoskopija:

Jednjak: slobodno prohodan, blijedoružičasta sluznica, bez proširenih vena, bez polipa, bez divertikuluma.

Želudac: normalna peristaltika, normalan želučani sadržaj, normalni nabori, atrofična sluznica, bez erozija i ulkusa, bez polipa, bez duodenogastričnog refluksa, normalan pilorus.

Bulbus duodenuma: bez deformiteta, lumen normalan, sadržaj normalan, sluznica atrofična, bez erozija i ulkusa.

Zaključak: Kronični atrofični gastritis, duodenitis.

EKG: sinusni ritam, broj otkucaja srca 60 u 1 minuti, električna osovina srca je horizontalna. Hipertrofija lijevog atrija, hipertrofija lijeve i desne klijetke. Znakovi reumatskog oštećenja mitralnog i aortalnog zaliska.

RTG prsnog koša: Zaključak. Plućni uzorak nije pojačan, plućno tkivo je homogeno, sinusi su bez tekućine; srčana sjena nije povećana.

Endoskopija + endoskopska retrogradna kolangiografija

Duodenoskop je uveden u duodenum, u lumenu žuči, mukoza i velika duodenalna papila nisu promijenjene. Ušće velike duodenalne papile = 0,2 cm je povezano; kateter je umetnut u koledokus. Žučni kanali su kontrastirani, prošireni su. Choledochus u gornjoj i srednjoj trećini do 1,5-1,8 cm, u srednjoj trećini kamen duljine 1,5 do 2,0 cm čvrsto je pričvršćen za zidove, teško ga je omotati kontrastom, nemoguće je nacrtati instrument iznad kamen. Distalni dio koledokusa je do 0,8 cm, što onemogućuje litoekstrakciju, a papilotomija se ne savjetuje.

Sažetak patoloških simptoma

Akutna. Dugotrajna, intenzivna bol u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, koja proizlazi iz pogrešaka u prehrani.

Opća slabost.

Povećanje tlaka 160/90 mm Hg.

Žutica kože i sluznica, konjunktive i bjeloočnice.

Oštar bol na mjestu žučnog mjehura (Kerain simptom)

Bol pri tapkanju po desnom rebrenom luku (Ortnerov simptom)

Leukocitoza.

Ultrazvuk je pokazao akutni kalkulozni kolecistitis.

Diferencijalna dijagnoza

Ova se bolest može razlikovati od akutnog infarkta miokarda u oba slučaja, bol je bazirana na epigastričnoj regiji, zrači iza prsne kosti, praćena mučninom, povraćanjem.U laboratorijskim pretragama bit će šećer u krvi N, dijastaza u urinu i bilirubin nisu povišena. Međutim, kod akutnog infarkta miokarda bol je povezana s vježbanjem. Prestao s lijekovima NE. Simptomi mjehura nisu definirani. Ultrazvuk nije pokazao promjene na jetri i bilijarnom traktu. Karakteristične promjene na EKG-u. Dok ovaj bolesnik ima vezu boli s upotrebom masne hrane, povraćanje žuči donosi kratkotrajno olakšanje.Prilikom prijema uočeni su pozitivni simptomi: Grekov-Ortner, Kera. U krvnom testu nalazi se leukocitoza, što ukazuje na upalni proces. Karakteristične promjene prema ultrazvuku.

Ova se bolest također može razlikovati od akutnog pankreatitisa. U oba slučaja, bol je oštra konstantna (ponekad pojačana) u epigastričnoj regiji. Karakterizira zračenje boli posteriorno - u leđima, kralježnici, donjem dijelu leđa. Ubrzo se javlja opetovano obilno povraćanje, povezanost bolesti s unosom alkohola, nema karakterističnih promjena na EKG-u.U nalazu krvi postoji leukocitoza. Međutim, akutni pankreatitis karakterizira: Cistični simptomi nisu određeni. Naglo povećanje urinarne dijastaze, a bilirubin nije povišen, povraćanje ne ublažava bol, dok je kod ovog bolesnika povraćanje žuči donijelo kratkotrajno olakšanje. Po prijemu uočeni pozitivni simptomi: Grekov-Ortner, Kera. Dijastaza nije povećana. Otkrivanje kamenja u žučnom mjehuru prema ultrazvuku.

Prisutnost u kliničkoj slici sindroma poremećaja općeg stanja, sindrom boli (bol u parvo hipohondriju, zrači u epigastričnu regiju), mučnina, ultrazvučni podaci - gušterača heterogene strukture, povećana ehogenost s područjima smanjene ehogenost. Uz lateralnu konturu nalazi se hiperehogeni srp debljine 0,2 cm, tkivo žlijezde je edematozno. Oni nam omogućuju da razmišljamo o akutnom pankreatitisu kao glavnoj bolesti, ali budući da nema povećanja razine amilaze u krvi, bolni sindrom nije izražen, možemo razmišljati o akutnom pankreatitisu samo kao o komplikaciji osnovne bolesti. Ali razina amilaze u krvi nije povišena, dijagnoza akutnog pankreatitisa može se pobiti.

Na temelju boli (bol u desnom hipohondriju i epigastričnoj regiji, pojava nakon uzimanja masne i začinjene hrane, pucanje, pojasna priroda boli) i dispeptičke (bol praćena mučninom, povraćanje koje ne donosi olakšanje, težina u desnoj hypochondrium) sindroma, duodenalni ulkus može se pretpostaviti crijevima u nadziranog bolesnika. Međutim, karakteristične značajke sindroma boli kod duodenalnog ulkusa su: povezanost s unosom hrane, njezina kvaliteta i količina, sezonski karakter, karakter pojačanja, smanjenje nakon jela, primjena topline, antikolinergički lijekovi. Dok u ovog bolesnika, napadi boli su lišeni dnevnog ritma, javljaju se nakon jedenja masne hrane, praćeni su mučninom, gorčinom u ustima, povraćanjem koje ne donosi olakšanje, smanjuju se nakon uzimanja antispazmotika i analgetika. Bolnost se utvrđuje palpacijom na točki žučnog mjehura, pozitivni simptomi Ortnera, Murphyja, Mussi-Georgievskog, koji su odsutni u bolesnika s duodenalnim ulkusom. Podaci FGDS-a također potvrđuju odsutnost duodenalnog ulkusa kod pacijenta: lumen dvanaesnika je normalan, sadržaj je normalan, sluznica je atrofična, nema ulkusa i erozija.

Na temelju pritužbi pacijenta o osjećaju težine i lučnim bolovima u desnom hipohondriju, mučnini, može se napraviti dijagnostička pretpostavka o prisutnosti kroničnog hepatitisa. Međutim, kod kroničnog hepatitisa, čak i uz njegov benigni tijek, objektivni pregled otkriva blagi porast jetre, a palpacija ima umjereno gust, blago bolan rub. Rub jetre je u naše bolesnice u visini donjeg ruba rebrenog luka, mekan, zaobljen, umjereno bolan. S hepatitisom bilo kojeg oblika također se otkriva blago povećanje slezene, a s kroničnim aktivnim hepatitisom slezena doseže značajnu veličinu. U ovog bolesnika slezena nije palpabilna. Njegove dimenzije su normalne. Pri prikupljanju anamneze za kronični hepatitis karakteristična je ili zarazna bolest (bruceloza, sifilis, Botkinova bolest) ili otrovno trovanje (industrijsko, kućanstvo, lijekovi). Prilikom prikupljanja anamneze, pacijent je negirao kontakt s gore navedenim zaraznim bolestima. Na temelju prirode bolesti (kronični hepatitis) može se očekivati ​​pojava razdoblja egzacerbacije u kliničkoj slici bolesnika, tijekom kojih ga uznemiruje slabost, groznica, svrbež i žutilo kože. Ali kod nadziranog pacijenta bol se javlja nakon uzimanja masne hrane. I u kliničkoj slici ovog bolesnika najjači bolovi su u Kera točki, a kod kroničnog hepatitisa nema najbolnije točke, boli cijela regija desnog hipohondrija. Također, žutilo kože nije povezano s kroničnim hepatitisom, budući da je endoskopska retrogradna kolangiografija otkrila kamen od 1,5 do 2,0 cm u srednjoj trećini koledoha, koji je tijesno uz zid. Također, biokemijskom analizom krvi utvrđeno je povećanje razine ukupnog bilirubina (275,8 mmol/l) i frakcije izravnog bilirubina (117,8 mmol/l). Kao posljedica opstruktivne žutice, bolesnik ima akolični izmet i tamnu mokraću, što nije tipično za kliniku kroničnog hepatitisa. Zbog nepostojanja karakteristične kliničke slike, nepostojanja anamneze kontakta sa zaraznim bolestima i trovanja otrovnim tvarima, kao i razdoblja egzacerbacije, može se opovrgnuti pretpostavka da nadzirani bolesnik ima kronični hepatitis.

Konačna dijagnoza

Glavni je kronični kalkulozni kolecistitis, faza egzacerbacije.

Komplikacije - nema.

Popratne bolesti - ishemijska bolest srca, angina pektoris 2 f. Cl. Ateroskleroza aorte, koronarnih, cerebralnih žila. Arterijska hipertenzija 3. stupnja, rizik 4. Stečena reumatska bolest srca. mitralna stenoza. Mitralna insuficijencija teškog stupnja. aortna insuficijencija. Dekompenzacija cirkulacije krvi u plućnoj cirkulaciji. Plućna hipertenzija. Perzistentni oblik fibrilacije atrija.

Akutni kalkulozni kolecistitis nastaje na temelju:

pritužbe pacijenta: bol u desnom hipohondriju, mučnina, ponovljeno povraćanje žuči, donoseći kratkotrajno olakšanje.

Na temelju anamneze: unos masne hrane.

Klinički podaci: Na palpaciju abdomen mekan, umjereno bolan u desnom hipohondrijumu. Pozitivni simptomi: Grekov-Ortner, Kera.

Laboratorijski podaci: leukocitoza, povećani ESR, promjene biokemijskih parametara (očuvanje visoke razine bilirubina s prevlašću izravnog)

Ultrazvučni podaci: veličina žučnog mjehura je 70 * 30 mm, nepravilnog oblika, stijenka je do 5 mm. udvostručen. Kamenje veličine od 0,5 do 1,0 cm.

Etiologija i patogeneza kolelitijaze

Postoje dvije vrste žučnih kamenaca: kolesterolski i pigmentni.

Vjeruje se da nastanak kamenja pridonose sljedeći čimbenici:

žena;

dob od 40 godina i više;

hrana bogata mastima;

metaboličke bolesti;

nasljedstvo;

trudnoća;

stagnacija žuči;

infekcija u šupljini žučnog mjehura.

Kolesterolski kamenci u žučnom mjehuru nastaju zbog kršenja odnosa između glavnih žučnih lipida, a to su kolesterol, fosfolipidi i žučne kiseline. Zbog kolesterola nastaju kolesterolski kamenci, a zbog bilirubina pigmentni kamenci.

Kolesterol se u žuč može izlučiti samo u obliku micela formiranih od fosfolipida i žučnih kiselina, pa njegova količina ovisi o količini izlučenih žučnih kiselina, koje također povećavaju njegovu apsorpciju u crijevima, čime se regulira njegova razina u žuči.

C kolesterol je praktički netopljiv i tvori kristale u obliku monohidrata. Ako količina žučnih kiselina i lecitina nije dovoljna za stvaranje micela, tada se takva žuč smatra prezasićenom. Takva se žuč smatra faktorom predispozicije za stvaranje kamenaca, zbog čega se naziva litogenom. ° C, spontano stvaraju složene micele koje izvana formiraju žučne kiseline raspoređene tako da nastaju cilindrične strukture s čijih su krajeva hidrofilne skupine lecitina (fosfolipid) okrenute prema vodenom mediju. Unutar micela nalaze se molekule kolesterola, koje su sa svih strana izolirane od vodenog medija. U vodenoj sredini na temperaturi od 37 ° Molekule sva tri glavna lipida su amfifilne i, budući da su u vodenom mediju na temperaturi od 37

Teoretski, mogu se zamisliti sljedeći uzroci prezasićenosti žuči kolesterolom:

) njegovo prekomjerno izlučivanje u žuč;

a) smanjeno izlučivanje žučnih kiselina i fosfolipida u žuč;

) kombinacija ovih razloga.

Nedostatak fosfolipida praktički ne postoji. Njihova sinteza je uvijek dovoljna. Stoga prva dva razloga određuju učestalost pojave litogene žuči. Istodobno, većina kolesterolskih kamenaca ima pigmentni centar, iako pigment nije središte inicijacije, jer drugi put prodire u kamen kroz pukotine i pore.

Pigmentni kamenci mogu nastati kod oštećenja jetre, kod lučenja pigmenta abnormalne strukture koji se odmah talože u žuči ili pod utjecajem patoloških procesa u bilijarnom traktu koji normalne pigmente pretvaraju u netopljive spojeve. Najčešće se to događa pod utjecajem mikroflore. Masne kiseline koje ulaze u kamen su produkti razgradnje lecitina pod utjecajem mikrobnih lecitinaza.

Glavni razlozi za razvoj upalnog procesa u zidu žučnog mjehura je prisutnost mikroflore u šupljini žučnog mjehura i kršenje odljeva žuči.

Fokus je na infekciji. Patogeni mikroorganizmi mogu dospjeti u mjehur na tri načina: hematogenim, limfogenim i enterogenim. Češće se u žučnom mjehuru nalaze sljedeći organizmi: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Drugi razlog za razvoj upalnog procesa u žučnom mjehuru je kršenje odljeva žuči i njegova stagnacija. U ovom slučaju mehanički čimbenici igraju ulogu - kamenje u žučnom mjehuru ili njegovim kanalima, pregibi izduženog i krivudavog cističnog kanala, njegovo suženje. Na pozadini kolelitijaze, prema statistikama, javlja se do 85-90% slučajeva akutnog kolecistitisa. Ako se razvije skleroza ili atrofija stijenke mokraćnog mjehura, kontraktilna i drenažna funkcija žučnog mjehura pate, što dovodi do težeg tijeka kolecistitisa s dubokim morfološkim poremećajima.

Vaskularne promjene u stijenci mokraćnog mjehura igraju bezuvjetnu ulogu u razvoju kolecistitisa. Brzina razvoja upale, kao i morfološki poremećaji u zidu, ovise o stupnju poremećaja cirkulacije.

U ovog bolesnika moguće je pretpostaviti da su vodeći čimbenici u razvoju akutnog kolecistitisa prisutnost kamenaca u šupljini žučnog mjehura, koji začepljuju lumen kanala. Dakle, pacijent ima razloge za razvoj kolelitijaze. žena; preko 40 godina starosti bogata masnom hranom; sjedilački način života koji dovodi do povećanja razine kolesterola.

Komplikacije kalkuloznog kolecistitisa<#"justify">"Kirurške bolesti" - udžbenik za studente medicine. Moskva. "Lijek". 1997. godine.

"Radionica fakultetske kirurgije" - edukativno-metodički priručnik ur. prof. Rodionova V.V. Moskva 1994.

"Tečaj propedeutike unutarnjih bolesti u dijagramima i tablicama" V.V. Shedov. I.I. Šapošnjikov. Moskva 1995

Tijek fakultetske kirurgije u tablicama i dijagramima. K.I. Miškin, L.A. Frankfurt, Saratovski medicinski institut, 1998

Opća kirurgija. V.I.Struchkov - M.: Medicina, 2000

Korolev B.A., Pikovsky D.L. "Hitna kirurgija bilijarnog trakta", M., Medicina, 1996;

Savelyev V. S. "Smjernice za hitnu operaciju trbušnih organa", M., 1990.

Skripnichenko D.F. "Hitna abdominalna kirurgija", Kijev, "Zdravlje", 2001.

<#"justify">1.