Definicija amputacije. Suvremeni principi amputacije i rekonstrukcije batrljaka ekstremiteta

Tema predavanja

“Opća načela amputacija i egzarkulacija udova. Reamputacije i osteoplastične amputacije udova”

Relevantnost pitanja .

Zasad, sveprisutnost imati razne bolesti krvnih žila i perifernih živaca, akutni i kronični infektivni procesi ekstremiteta, dijabetes melitus koji može dovesti do potrebe za amputacijama.

Amputacije su važan dio vojne kirurgije. Tijekom Domovinskog rata, kao posljedica prostrijelnih rana, 3% ranjenika podvrgnuto je amputaciji gornjeg ili donjeg uda.

Do sada je zabilježen prilično visok mortalitet nakon amputacija (15-20%), što zahtijeva daljnje usavršavanje ove operacije, uzimajući u obzir individualne karakteristike bolesnika i njegovu bolest.

Definicija amputacije

Amputacija je odstranjivanje perifernog dijela uda uz kost (u međuzglobnom međuprostoru).

Egzartikulacija - uklanjanje perifernog dijela uda u razini zgloba.

Povijesna referenca

Amputacija ekstremiteta jedna je od najstarijih operacija. Podaci o tome pojavili su se u 4. stoljeću prije Krista.

Hipokrata preporučuje se odrezati ud unutar nekrotičnih tkiva, tk. nije bilo popraćeno krvarenjem. Hipokrata se može razumjeti, jer. u to doba metode zaustavljanja krvarenja nisu bile savršene (moglo bi se čak nazvati barbarskim). Zaustavljanje krvarenja provodilo se uranjanjem batrljka uda u kipuće ulje, smolu, med ili kauterizacijom žila i okolnih tkiva užarenim željezom, što je neizbježno dovelo do nekroze tkiva batrljka, razvoja traumatskog šoka. Stoga se Hipokratove preporuke mogu smatrati razumnim i racionalnim. A zahvaljujući autoritetu Hipokrata, kao i podršci Galena ("Kanoni medicine"), ove preporuke postoje više od 15 stoljeća.

S obzirom na visoku smrtnost nakon takvih amputacija, čiji su uzroci bili traumatski šok, razvoj infekcije, intoksikacija produktima autolize, sekundarno krvarenje, pokušalo se poboljšati tehniku ​​operacije.

U 1. stoljeću po Kr. e. Celsus je predložio provesti amputaciju uda unutar zdravih tkiva, ispiljati kost iznad mekih tkiva i vezati krvne žile kako bi se zaustavilo krvarenje ligaturom.

Međutim, suvremenici nisu primijetili Celsova djela. Ovi Celsusovi prijedlozi počeli su se koristiti tek u 16. stoljeću. Konkretno, ligaturu za podvezivanje krvnih žila oživio je Ambroise Pare.

Od tada se intenzivno razvijaju i unapređuju amputacije skraćenih ekstremiteta.

Tijekom Domovinskog rata 1812. Napoleonov osobni liječnik Larrey izveo je 200 amputacija u jednoj noći samo tijekom bitke kod Borodina. Larrey je ukupno izvršio toliko amputacija da je to bio razlog za pojavu izraza da je Larrey “odrubio glavu Francuskoj”.

Značajan doprinos razvoju doktrine amputacija dali su domaći kirurzi: N.I. Pirogov, Shimanovsky, Albrecht, Vreden itd.

Indikacije za amputaciju

Utvrđivanje indikacija za amputaciju uda nameće liječniku posebnu odgovornost, stoga bi u rješavanju ovog pitanja trebao sudjelovati konzilij liječnika.

Za operaciju je potrebno dobiti pristanak bolesnika i rodbine. Pritom ih treba uvjeriti da operacija, koju obično smatraju bogaljem, ima za cilj spasiti život pacijenta ili ga riješiti bolesti zbog koje je stvarno invalid.

Amputaciju treba smatrati jedinim mogućim načinom za najbržu obnovu funkcije oslonca i kretanja i, što je najvažnije, radne sposobnosti. U tom smislu, amputacija se može promatrati kao restaurativna, a ne kao operacija sakaćenja.

Sve indikacije za amputaciju ili dezartikulaciju mogu se podijeliti u dvije skupine:

Ja Apsolutni

II Srodnik

Apsolutne indikacije uključuju takve indikacije kada postoje ireverzibilni procesi i konzervativne metode liječenja ne mogu spasiti ekstremitet.

Traumatska avulzija ekstremiteta

Razvijena gangrena

Podrijetlo gangrene može biti različito - kao posljedica opekline, strujne ozljede, endarteritisa, ozeblina, embolije, anaerobne infekcije, dijabetičke angiopatije.

Treću apsolutnu indikaciju za amputaciju karakterizira trijas ozljeda ekstremiteta.

A - oštećenje dvije trećine mekih tkiva

B - oštećenje i nagnječenje velikih vaskularno - živčanih snopova

C - oštećenje kostiju

Relativne indikacije su takve indikacije kada se o pitanju amputacije ili dezartikulacije ekstremiteta odlučuje uzimajući u obzir stanje bolesnika u svakom konkretnom slučaju na individualnoj osnovi. Operirati je potrebno samo ako ozljeda ili bolest ekstremiteta ugrožavaju život pacijenta.

Na prvom mjestu među ostalim relativnim indikacijama za amputaciju trebao bi biti razvoj akutne infekcije u rani (na primjer, plinska flegmona, praćena uobičajenim simptomima intoksikacije koji prijete životu žrtve).

Treba napomenuti da je taktika kirurga u razdoblju prije antibiotika zahtijevala kirurški nož za određivanje infekcije (tj. S pojavom novih znakova infekcije u rani i opijenosti, ud je skraćen).

Trenutno, uz primjenu antibiotika, sulfanilamidnih pripravaka, specifičnih seruma i pripravaka za terapiju kisikom, amputacije za ovu indikaciju značajno su smanjene.

Uzrok amputacije mogu biti i kronični infektivni procesi uda (kronični osteomijelitis, tuberkuloza uda ili zglobova, prijeteća amiloidoza bubrega i drugih unutarnjih organa, zbog kronične bolesti uda)

Maligne neoplazme.

Opsežni trofični ulkusi, ako ne reagiraju na konzervativno liječenje i ne liječe dugo vremena i napreduju (razvijaju se).

Relativne indikacije za amputaciju su nepopravljivi deformiteti ekstremiteta (posttraumatski, paralitički, kongenitalni).

Relativne indikacije također uključuju oštećenje ekstremiteta, kada je 2/3 mekih tkiva zdrobljeno, kost je oštećena na znatnoj udaljenosti uz održavanje integriteta vaskularno-živčanih snopova.

Prema N.A. Kupriyanov, sve indikacije za amputaciju podijeljene su u tri skupine.

Prvu grupu čine:

Primarne amputacije

Druga grupa:

Sekundarne amputacije

Treća grupa:

Ponovljena, odnosno reamputacija.

Primarne amputacije prema primarnim indikacijama provode se u ranim fazama prije razvoja infekcije, tj. tijekom prvih dana.

Priroda ozljede nalaže hitnu amputaciju. Na primjer, s traumatskim odvajanjem udova, s gnječenjem udova.

Takva se amputacija sastoji u uklanjanju očito nesposobnog za život dijela ekstremiteta, tj. praktički je primarna kirurška obrada rane.

Sekundarne amputacije, ili amputacije za sekundarne indikacije izvode se s razvojem infekcije rane. U početku ozljeda nije davala povoda za amputaciju dok se nije razvio upalni proces. Ili, da bi se utvrdila razina amputacije, čeka se razvoj upalnog procesa i nekroze zbog opsežnih opeklina, ozeblina, električnih ozljeda itd.

Takve se amputacije nazivaju odgođene i izvode se nakon 7-8 dana.

Ponovljene amputacije ili reamputacije

Razlozi za indikacije za reamputaciju su nezadovoljavajući rezultati prethodnog skraćivanja uda. Na primjer, s razvojem opakog batrljka ili reamputacijom za protetiku ekstremiteta.

Preliminarne amputacije uključuju ponovnu amputaciju, kao i amputaciju bedra giljotinom ili konusom po Pirogovu.

Kontraindikacije za amputaciju i egzarkulaciju

Traumatski šok je kontraindikacija za amputaciju. Ranjenika je potrebno prvo izvesti iz stanja šoka i tek onda izvršiti operativni zahvat. Međutim, razdoblje protiv šoka ne bi trebalo trajati duže od 4 sata.

U djece bi relativne indikacije trebale biti vrlo ograničene, s obzirom na veliki potencijal djetetovog tijela za regeneraciju i adaptivno restrukturiranje mišićno-koštanog sustava. Istodobno, mora se uzeti u obzir da amputacija može nepovoljno utjecati na razvoj djetetovog kostura (zakrivljenost ili skraćenje ekstremiteta, deformacija kralježnice, prsnog koša, zdjelice itd., a to zauzvrat može dovesti do do poremećaja rada unutarnjih organa.

Opći principi amputacija i egzarkulacija.

I. Svrha svake amputacije je:

spriječiti širenje infekcije i ulazak produkata metabolizma iz lezije u tijelo žrtve i time spasiti život bolesnika.

Napravite radni batrljak prikladan za protetiku

II. Anestezija

Pitanje anestezije tijekom amputacije treba posvetiti ozbiljnu pozornost, jer. s lošom anestezijom, operirani pacijent može razviti šok, što može negativno utjecati na tijek postoperativnog razdoblja i cjelokupni proces oporavka.

Prije se koristila lokalna infiltracijska anestezija, intraosealna injekcija otopine novokaina, spinalna anestezija, ali te metode imaju značajne nedostatke i trenutno se rijetko koriste.

III. Položaj pacijenta na leđima, kirurg stoji s desne strane pacijenta.

IV. Anestezija ekstremiteta

Većina amputacija i egzarkulacija izvodi se elastičnom gumenom trakom (ne smiju se koristiti uske gumene cijevi i druge vrste podveza).

Ako je žrtva dostavljena u kliniku s podvezom, tada se ne preporučuje uklanjanje prije rezanja uda kako bi se spriječio ulazak proizvoda autolize u krvotok.

Ako se amputacija izvodi zbog plinske gangrene ili gangrene koja nastaje zbog obliterirajućeg endarteritisa, tada se steznik ne može primijeniti.

Prije amputacije, glavne žile moraju biti prethodno podvezane. Tijekom operacije zaustavlja se krvarenje iz malih žila.

Kod visoke amputacije kuka i ramena, t.j. u gornjoj trećini, steznik se ne može primijeniti i potrebno je operirati s preliminarnim izlaganjem i ligacijom krvnih žila.

Steznik se postavlja bliže korijenu uda i dalje od mjesta operacije.

V. Određivanje razine amputacije.

To je jedno od najvažnijih pitanja operacije, jer je povezano s funkcionalnim svojstvima batrljka i mogućnostima protetike.

Sve do kraja 15. stoljeća nije se postavljalo pitanje razine amputacije jer. u to su vrijeme kirurzi skraćivali udove unutar nekrotičnog tkiva (na granici nekroze). Kao što znate, kratki batrljci kao rezultat visokih amputacija su nezgodni za protetiku. S obzirom na to, naš poznati kirurg N.I. Pirogov je formirao stav o razini amputacije: "Moramo operirati što je moguće niže."

Tijekom 1. svjetskog rata, kako bi se veliki broj invalida opskrbio protezama, iznijeta je ideja o standardizaciji proteza i razina amputacije.

Takva formulacija pitanja omogućila je pripremu poluproizvoda proteza unaprijed. A kirurzi su u isto vrijeme morali skraćivati ​​ud na strogo određenom mjestu, često ne uzimajući u obzir prirodu ozljede.

Razvijene su takozvane sheme amputacije, čiji su autori, kako bi olakšali protetiku, preporučili da se svaki segment uda skraćuje na razini koja je, po njihovom mišljenju, optimalna. (pur-vert, M.S. Yusevich, N.N. Priorov, itd.). Batrljci nakon amputacije na tim razinama proglašeni su vrijednima, pripisane su im idealne funkcionalne kvalitete, a proteze su unaprijed pripremljene prema tim standardnim amputacijskim razinama. Batrljci nakon amputacije na drugim razinama smatraju se neprikladnima za protetiku.

S razvojem doktrine amputacijskih shema, protetska se tehnologija specijalizirala za izradu samo tipičnih standardnih proteza, što je znatno usporilo unapređenje protetske tehnologije. Više-manje savršene proteze izrađivane su samo za više časnike i imućnu gospodu. Pojednostavljene proteze poput špila koje poznajete bile su napravljene za vojnike.

Trenutno većina kirurga diljem svijeta priznaje da je neprikladno voditi se shemama amputacije prilikom postavljanja razine amputacije. prvo, time se često uklanja mnogo veći dio uda nego što je potrebno prema indikacijama i prirodi rane;

drugo, relativno visoka amputacija može rezultirati razvojem opakog batrljka, zbog čega postoji potreba za reamputacijom, koja se mora izvesti samo na mnogo višoj razini.

Stoga sheme amputacije ne predviđaju rezervnu udaljenost ekstremiteta za reamputaciju.

Dakle, razina amputacije treba biti takva da je najpovoljnija za ranjenika, za kasniju protetiku batrljka.

VI. Faze amputacije

Opće načelo amputacija i egzarkulacija je da se sve, bez iznimke, provode u tri faze:

Stadij I - disekcija mekih tkiva

II stadij - obrada periosta i piljenje kosti

Faza III - WC panja

Prema načinu disekcije mekih tkiva amputacije se dijele na patchwork i cirkularne.

Režanjne amputacije dijele se na jednorežne i dvorežnjeve.

Jednokrilne amputacije nazivamo kada se piljevina kostiju i mekih tkiva zatvori jednim režnjem, izrezanim od kože, potkožnog tkiva, površinske i vlastite fascije. Prema načinu pokrivanja batrljka takve se amputacije nazivaju fascioplastičnim. Ako je periost istovremeno uključen u kožno-fascijalni režanj, tada će to biti fascijalno-periostoplastična metoda amputacije.

Oblik režnja kod jednoslojnih amputacija može biti u obliku reketa ili jezika. Režanj treba izrezati na način da nakon šivanja ožiljak bude na neradnom, tj. na nepotpornoj površini panja.

Amputacije s dva režnja nazivaju se one kada se piljevina kostiju i mekih tkiva zatvori s dva režnja izrezana sa suprotnih površina ekstremiteta.

Sastav svakog režnja kod amputacija s dva režnja može uključivati ​​iste slojeve kao i kod amputacija s jednim režnjem, tj. mogu biti i fascioplastični ili fascioperiostoplastični.

Za jednostruke i dvostruke amputacije vrlo je važno izračunati duljinu odsječenog režnja. Za izračun koriste dobro poznatu formulu za određivanje opsega C \u003d 2PR, gdje je c opseg; P- - konstantna vrijednost jednaka 3,14; R je polumjer kruga.

Kod amputacije s jednim režnjem, duljina režnja trebala bi biti jednaka promjeru skraćenog ekstremiteta (dva polumjera), što je lako izračunati pomoću iste formule - R = C / 2P. Opseg se mjeri pomoću centimetarske trake. Dijeljenjem dobivene vrijednosti s C dobivamo duljinu radijusa kraka. Promjer kraka jednak je dvama njegovim polumjerima, odnosno 1/3 opsega. Širina režnja jednaka je promjeru kraka.

Praktičnim mjerenjem opsega uda i dijeljenjem ove brojke s tri, dobivamo duljinu režnja s amputacijom jednog režnja.

Kod dvostruke amputacije režnja, zbroj duljina obaju režnja treba biti jednak promjeru skraćenog kraka. Štoviše, dugi preklop je 2/3, kratki 1/3.

Osim toga, mora se voditi računa o kontraktilnosti kože. Potrebno je dodati nekoliko centimetara naznačenoj duljini režnjeva, uzimajući u obzir koeficijent kontraktilnosti kože.

Koeficijent kontraktilnosti kože K=1/6*C ili K=C/6. Ova se vrijednost dijeli s dva.

Kružne amputacije sastoji se u činjenici da se meka tkiva seciraju pokretom amputacijskog noža pod pravim kutom u odnosu na dužu os kosti.

Ovisno o tome koliko duboko iu koliko koraka se secira meka tkiva dijele se na:

istodobna

dvostupanjski

trotrenutni

Jednofazne amputacije.

Inače se zovu giljotina. Jednim kružnim pokretom noža se seciraju sva meka tkiva, odnosno koža, potkožno tkivo, površinska fascija, vlastita fascija i mišići do kosti. I na istoj razini, bez uzimanja u obzir povlačenja, kost se pili.

Prednosti:

Ova metoda leži u činjenici da je jednostavna i brza i može se koristiti u uvjetima masovnog priljeva ranjenika s teškim prostrijelnim ozljedama i anaerobnim infekcijama.

Mane:

Sve giljotinske amputacije zahtijevaju ponovnu amputaciju, kao pri njihovom izvođenju nastaje opaki čunjasti batrljak neprikladan za protetiku.

Takva amputacija giljotinom smatra se preliminarnom i zahtijeva reamputaciju.

Dvostruke amputacije.

Meka tkiva se seciraju u dva koraka. Prvi korak je disekcija kože, potkožnog tkiva, površinske i vlastite fascije. Koža se zatim povlači natrag do proksimalnog kraja uda. U drugom koraku, mišići se seciraju uz rub uvučene kože.

Varijanta dvostupanjske amputacije je amputacija podlaktice prema metodi manšete. Prva tehnika kod ove metode je disekcija kože, potkožnog tkiva, površinske i vlastite fascije. Zatim se svi ti slojevi seciraju i omotaju poput manžete rukava u proksimalnom smjeru uda. Duljina manšete izračunava se slično kao kod dvostupanjske metode.

U drugom koraku mišići se seciraju u razini okrenute manšete do kosti.

Nedostatak ove metode je što na stranama batrljka ostaje višak kože, takozvane “uši”, koje je potrebno izrezati.

Nedostatak dvostupanjske amputacije je stvaranje kožnog ožiljka na potpornoj ili radnoj površini batrljka.

Amputacija prema manžetnoj metodi stvara kožni ožiljak na bočnoj površini batrljka (rubno)

Amputacija u tri faze

Obično se izvodi na kuku ili ramenu, tj. gdje je jedna kost. Ovom metodom amputacijski nož presijeca meka tkiva u tri koraka, sva tri na različitim razinama.

Prvi korak je disekcija kože, potkožnog tkiva, površinske i vlastite fascije.

Druga tehnika je disekcija površinskih mišića prema razini kontrahirane kože.

U trećoj tehnici duboki mišići se diseciraju uz rub kože povlačeći u proksimalnom smjeru.

Amputacija u tri faze

inače se naziva konusno-kružni, budući da se meka tkiva seciraju na kružni način. Kao rezultat činjenice da su secirani na različitim razinama, batrljak izgleda kao uvučeni konus, čiji se vrh nalazi na piljevini kosti.

Prednost trostupanjske ili stožasto-cirkularne amputacije je tehnički laka za izvođenje.

Nedostaci konusno-cirkularne amputacije su u tome što nisu vrlo ekonomične. Flap amputacije omogućuju povoljniju upotrebu tkiva i bolju protetiku. No patchwork amputacije je pak tehnički teže izvesti.

Nedostatak cirkularnih amputacija je i to što nakon njih nastaju opsežni središnji ožiljci koji pokrivaju cijeli promjer batrljka, a nalaze se na potpornoj površini patrljka, pa se ne protetiziraju.

Konusno-kružne amputacije

prikazani su uglavnom u prisutnosti plinske infekcije ili s masivnim priljevom ranjenika, budući da je tehnika izvođenja kružnih amputacija jednostavna i ne oduzima puno vremena.

Stoga se giljotinske amputacije (jednomomentne) i stožasto-kružne amputacije (3-momentne) smatraju preliminarnim amputacijama, tj. zahtijevaju amputaciju radi proteze.

II faza amputacije.

Obrada periosta i piljenje kosti.

Trenutno postoje dvije metode obrade periosta

A) aperiostalni

B) subperiostalni

Aperiostalna metoda predložena je 1901. Bunge. Sastoji se u činjenici da se periost križa na razini navodne piljevine kosti kružnim rezom.

Zatim se s mjesta disekcije periost pomakne distalno Farabefovim raspatorom. Izložena kost se pili 2 mm ispod periostalne incizije.

Zašto se morate povući 2 mm? Kako se ne bi oštetio periost na preostalom dijelu kosti jer njegovo oštećenje može dovesti do rasta osteofita i stvaranja opakog batrljka.

Ne preporučuje se vađenje koštane srži iz koštanog kanala, kao što je to učinjeno ranije, jer. također mogu nastati osteofiti ili se može razviti nekroza ili osteomijelitis kosti.

Nemoguće je ostaviti veliko područje kosti veće od 2 mm bez periosta jer se može razviti terminalna nekroza područja kosti.

Subperiostalna metoda

obradu periosta i piljenje kosti predložio je Voltaire 1910. godine.

Ovom metodom periost se disecira ispod očekivane razine piljenja kosti na udaljenosti jednakoj polumjeru kosti + 2 mm i ljušti u proksimalnom smjeru.

Nakon piljenja kosti, periost se zašije preko svoje piljevine.

Tehnički, vrlo je teško ukloniti periost bez njegovog oštećenja, a oštećenje može dovesti do stvaranja osteofita.

Subperiostalna metoda obrade periosta tehnički je teško izvediva jer. periost je čvrsto vezan za kost, a kod starih ljudi i srasta s kosti. U djece je periost labavo povezan s kosti. Stoga u djece obradu periosta treba provoditi samo subperiostealnom metodom, u starijih osoba aperiostealnom metodom. Trenutno kirurg mora tretirati periost na subperiostalni način, tako da rubovi koštanog ispuna budu prekriveni periostom. Stoga se trenutno ova metoda rijetko koristi, uglavnom u djetinjstvu.

III faza amputacije

zahodski panj

Koncept toalete patrljka uključuje obradu krvnih žila, živaca i šivanje mekih tkiva. Preko piljevine kosti

liječenje plovila

liječenje plovila je vrlo važan trenutak. Glavna žila mora biti zahvaćena hemostatskom stezaljkom, sva meka tkiva uklonjena iz nje i vezana s dvije catgut ligature.

Male žile se hvataju stezaljkama i vežu nakon skidanja stezaljke jer iz njih dolazi do krvarenja.

Prilikom toalete panja potrebno je pažljivo provesti hemostazu kako bi se spriječila sekundarna infekcija, jer je krv dobar hranjivi medij.

Obrada živaca

Tretman živaca provodi se kako bi se spriječilo urastanje regenerativnih živčanih vlakana u ožiljak, kako bi se spriječio nastanak neuroma i pojava fantomskih bolova (sablasni bolovi nepostojećeg ekstremiteta).

Postoji mnogo načina za liječenje živaca

A. - šivanje presječenog živca sa strane istog živca ispod epineurija.

B. - kutna ekscizija završetka živca, nakon čega slijedi šivanje epineurija, što

da spriječi rast aksona

B. - šivanje krajeva ukrštenih živaca

Trenutačno se najboljim načinom liječenja živca smatra skraćivanje (reamputacija živca) oštrom oštricom britve. 3 cm iznad razine amputacije za gornji ekstremitet i 4-5 cm za donji ekstremitet.

Prije prelaska živca, mora se izolirati glupim guranjem mekih tkiva.

Ni u kojem slučaju ne treba izvlačiti živac, jer. to može dovesti do pucanja aksona i stvaranja neuroma. U debljini svakog živca su posude, uključujući vene. Oštećenje žila tijekom istezanja živca može dovesti do stvaranja hematoma u debljini živca, koji se zatim zamjenjuju ožiljnim tkivom i može doći do fiziološkog loma živca.

Nakon što se živac izolira ispod epineurija, ubrizga se 2% otopina novokaina, a zatim se živac križa. Potrebno je prijeći sva debla živaca, uključujući i kožna.

Živci se ne smiju križati više nego što je potrebno jer se može razviti atrofija tkiva batrljka.

Šivanje patrljka.

Šiva se samo koža s potkožnim tkivom, površinska fascija i vlastita fascija. Mišići iznad piljevine kosti nisu zašiveni, oni samostalno pronalaze nove točke pričvršćivanja, rastu zajedno s kosti.

Ožiljak nakon operacije trebao bi biti pokretan, ne zalemljen za kost.

Na donjem udu koštana piljevina batrljka nije prekrivena mišićima jer. inače, tijekom potporne funkcije, stisnute su i atrofiraju.

Na gornjem ekstremitetu koristi se fascio-mioplastična metoda pokrivanja batrljka. Da biste to učinili, tetive mišića antagonista su zašivene jedna s drugom. Ova operacija se zove miodeza. Zahvaljujući miodezi, funkcije mišića su dobro očuvane i nema devijacije batrljka.

O fascio-mioplastičnoj amputaciji. Pitanje je sporno. Neki kirurzi vjeruju da piljevinu batrljka kosti treba prekriti mišićima, drugi misle da je to nemoguće.

VII. Reamputacije

Svrha reamputacije je eliminirati postojeće malformacije batrljka i stvoriti dobar potporni batrljak pogodan za protetiku.

Malformacije batrljka

može se razviti iz raznih razloga:

kao rezultat tehničkih grešaka operacije

kao rezultat razvoja sekundarne infekcije u batrljku

kao rezultat trofičkih poremećaja

Postoje sljedeće malformacije batrljka:

Konusni - batrljak nastaje kao posljedica nedostatka mekih tkiva, što može biti posljedica tehničkih pogrešaka u prvoj fazi operacije (na primjer, amputacija giljotinom - istovremena disekcija svih mekih tkiva s naknadnim piljenjem kosti). ; Ili, duljina režnjeva nije ispravno izračunata za amputacije režnjeva).

Batrljak u obliku batrljka - karakterizira ga višak mekog tkiva, kao i pogrešno izračunata duljina režnja ili razina amputacije kod kružnih amputacija.

Terminalna nekroza kosti - nastaje kao posljedica prekomjernog odstranjivanja periosta više od 2 mm od preostalog dijela kosti. (ovo je tehnička greška 2. faze operacije).

Rast velikih osteofita - nastaje kao posljedica oštećenja periosta na preostalom dijelu kosti tijekom njenog piljenja ili nakon vađenja koštane srži (tehnička greška 2. faze operacije amputacije)

Formiranje trofičnih ulkusa. Na tlu se pojavljuju trofični ulkusi

A) netočno određivanje razine amputacije

B) visoka podvezanost arterija i skraćivanje živaca

Urastanje živca u ožiljak pacijentima stvara fantomske bolove (tehničke greške III. stupnja amputacije kao posljedica nepravilne obrade živaca).

Kronični osteomijelitis kosti batrljka razvija se na temelju sekundarne infekcije u rani.

Malformacije batrljka zahtijevaju odgovarajuću korekciju, tj. obavljanje reamputacije.

Volumen reamputacije treba biti minimalan, au isto vrijeme treba osigurati vraćanje funkcije batrljka.

Batrljci u obliku batine se izrezuju. Trofični ulkusi se izrezuju, zdrava koža se premješta ili presađuje na njihovo mjesto.

Ako je potrebno izvršiti reamputaciju iznad razine amputacije, operacija treba biti izuzetno ekonomična, mora se sačuvati svaki centimetar uda.

Osteoplastične amputacije

Namjena im je stvoriti oslonac za patrljak, pri čemu se pacijent oslanja na krajnji dio patrljka, dok kod ostalih amputacija oslonac ide na prednji ili stražnji rub patrljka.

Indikacije.

Osteoplastične amputacije, napominjemo, uvijek se izvode kao ponovljene amputacije, tj. reamputacija.

Osteoplastična amputacija može se izvesti samo u slučajevima kada je isključena i najmanja mogućnost infekcije u rani. Stoga se prema primarnim indikacijama ne mogu izvesti osteoplastične amputacije. Izuzetak su indikacije - maligni tumori.

Utemeljitelj osteoplastičnih amputacija je izvrsni ruski kirurg N.I. Pirogov. Godine 1854. objavio je rad o osteoplastičnoj amputaciji potkoljenice. Da Pirogov nije učinio ništa više za kirurgiju, nego je samo predložio osteoplastičnu amputaciju, samo za to bi dobio svjetsko priznanje, jer osteoplastična amputacija daje dobar potporni batrljak i čuva osjećaj zemlje.

Dakle, sve amputacije koje se trenutno izvode mogu se podijeliti u sljedeće skupine. Prvu grupu čine:

Giljotinske amputacije su hitne, hitne amputacije koje se moraju izvesti odmah i brzo prema indikacijama kako bi se spasio život pacijenta.

2. grupa uključuje:

Standardne (tipične) amputacije

To bi trebalo uključivati:

Moderne, složene i tehnički izvedive, zahtijevaju određeno vrijeme, ali dobro protetske - to su patchwork amputacije

Amputacija podlaktice manžetnom metodom

Kožno-cirkularne amputacije ramena i kuka

III. Osteoplastične amputacije

Osteoplastika (kao i uobičajene amputacije) provodi se u tri faze

disekcija mekog tkiva

obrada periosta i kosti

zahodski panj

Prvi i treći stupanj izvode se slično konvencionalnim amputacijama.

Druga faza ima svoje karakteristike, a sastoji se u formiranju koštano-periostalnog režnja, koji će se koristiti za pokrivanje piljevine kosti.

Pirogov je predložio da se piljevina kostiju potkoljenice zatvori preklopom, koji osim kože potkožnog tkiva i površinske fascije uključuje i gomolj kalkaneusa s periostom.

S dva međusobno okomita reza u obliku stremena presijecaju se meka tkiva.

1. se spušta od gležnjeva (vanjski i unutarnji)

2., također od gležnjeva sprijeda.

Nakon disekcije mekih tkiva prvo se pili kalkaneus, a zatim, nakon uklanjanja periosta, mala i tibija, a razina njihova rezanja može biti različita.

Ako je batrljak u budućnosti trebao biti protetiziran, onda je Pirogov predložio da bude kratak, tj. otpilite kosti potkoljenice 2 cm iznad gležnjeva.

Ako batrljak nije bio podložan protetici, preporučio je ostaviti dugi batrljak. Piljevinu kostiju potkoljenice proizvoditi na razini gležnjeva.

Nakon formiranja koštano-periostalnog režnja i piljenja kostiju potkoljenice, piljevina kostiju potkoljenice zatvara se fragmentom kalkaneusa. Periost im je zašiven. Napravljen je WC panj. Meka tkiva su zašivena.

Godine 1891. Beer je također predložio osteoplastičnu amputaciju potkoljenice, ali u srednjoj trećini.

Beer je predložio izrezivanje koštano-periostalnog režnja s prednje površine tibije duljine 6 cm.Ova ploča se nanosi na piljevinu kostiju noge.

Gritti je predložio provođenje osteoplastične amputacije bedrene kosti u donjoj trećini na razini epikondila.

Gritti je predložio piljenje koštano-periostalnog režnja s patele.

Shimanovsky - bez obzira na Grittija, predložio je sličnu operaciju, ali je piljevina bedra provedena iznad epikondila.

Sličan prijedlog Albrechta. Ali za bolju fiksaciju, predložio je rezanje šiljka na pateli i umetanje u koštani kanal bedra.

Dzhanelidze je predložio korištenje održivog područja kosti koje treba ukloniti kao koštani režanj. Za fiksiranje na piljevinu bedrene kosti.

Na gornjem udu osteoplastične amputacije se ne izvode.

Uzimajući u obzir važne funkcionalne značajke gornjeg uda tijekom njegove amputacije, od davnina su se pokušavali prilagoditi batrljak za obavljanje bilo koje funkcije.

Vangetti je 1898. prvi put predložio kinematizaciju patrljka podlaktice.

Svrha operacije je formiranje petlje od 2 mišića podlaktice omotane kožom. Petlja kontrakcijom mišića izvlači udicu iz mehanizma umjetne ruke.

Krukenberg je 1917. uspješno pokušao prilagoditi kosti podlaktice tijekom amputacije u donjoj trećini za hvatalne pokrete, u tu svrhu radijus i ulna su odvojeni jedan od drugog. Završni rezovi su napravljeni duž podlaktice: na dlanovoj površini duž srednjeg utora, a na leđima duž simetrične linije. Mišići se dijele u dvije skupine, radijalne i ulnare. Prethodno uklonivši kratke ekstenzore i duboke fleksore dugim fleksorom prvog prsta.

Međukoštani septum se secira, nakon čega se mišići i kost prekrivaju kožom. Dobivaju se dva ogromna prsta s "kandžama". Ovu kandžu pacijent može koristiti za razne radne pokrete, uključujući pisanje i šivanje.

Amputacija (amputare - odsijecam) je skraćivanje uda uz kost. Odsijecanje uda unutar zgloba naziva se egzartikulacija ili artikulacija u zglobu. Većina kirurga pridržava se sljedeće klasifikacije amputacija: rane, kasne i ponovljene.

Rane amputacije mogu se izvesti: a) prema primarnim indikacijama, kada je ud apsolutno nesposoban (potpuno odvajanje uda, opsežno drobljenje tkiva s oštećenjem neurovaskularnog snopa, itd.); b) prema sekundarnim indikacijama: s pojavom nekroze tkiva nakon oštećenja i podvezivanja velikih glavnih žila, progresivne infekcije (osobito anaerobne), gangrene ekstremiteta, opeklina i ozeblina.

Kasne amputacije izvode se kod septičke upale kostiju i zglobova, kada postoji opasnost za život bolesnika zbog teške iscrpljenosti i opasnosti od amiloidne degeneracije parenhimskih organa.

Ponovljene amputacije (reamputacije) izvode se s defektima amputacijskog batrljka koji otežavaju njegovu funkciju i protetiku.

Anestezija- anestezija ili lokalna infiltracijska anestezija s dodatnom blokadom glavnih živčanih debla ekstremiteta i anestezijom periosta. Tijekom kirurških zahvata na prstima šake općenito je prihvaćena provodna anestezija po Lukashevichu - Oberstu: baza prsta se povlači gumenim ili gaznim flagelom i distalno u bočne površine ubrizgava se 1-2% otopina novokaina. prsta. Anestezija se javlja ne prije 5 minuta.

Alati. Osim općeg instrumentarija potrebni su posebni instrumenti: amputacijski noževi, pile, rašpice za periost, fiksacijske pincete, klešta za kosti i retraktor za zaštitu mekih tkiva tijekom piljenja kosti.

Prije početka amputacije ili dezartikulacije, na proksimalni ekstremitet se obično stavlja podveza. Podvezu ne koriste svi kirurzi zbog opasnosti od kasnog krvarenja iz malih žila. Ako se podvez ne postavi, tada se glavne krvne žile prvo otkriju i podvežu. Korištenje podveze tijekom amputacija zbog plinske gangrene i obliterirajuće tromboangioze apsolutno je kontraindicirano.

Ovisno o načinu disekcije mekih tkiva, amputacije se dijele na različite vrste.

kružni način. Napravite poprečnu disekciju mekih tkiva, dok je linija reza okomita na os ekstremiteta.
a) Amputacija giljotinom. Sva meka tkiva i kosti križaju se na istoj razini. Takva se amputacija izvodi vrlo brzo, omogućuje bolju borbu protiv infekcija, osobito anaerobnih, i omogućuje vam da sačuvate maksimalnu veličinu uda. Nedostatak operacije je stvaranje opakog batrljka zbog redukcije mekih tkiva i ogoličenja kosti, površina rane dugo zacjeljuje, može se razviti terminalni osteomijelitis. Stoga se ova amputacija izvodi vrlo rijetko, kada se boje razvoja infekcije.

b) Simultana amputacija po Celsusu predviđa kružni rez kože, potkožnog tkiva i fascije te naknadno presjecanje mišića i kosti malo iznad reza kože. Nakon jedne amputacije, uvijek je potrebna reamputacija kako bi se stvorio puni potporni batrljak.
c) Dvofazna amputacija. Reže se koža, potkožno tkivo i fascija, zatim se mišići križaju u razini kože povlačeći u proksimalnom smjeru i pili se kost duž linije povlačenja mišića. Varijacija ove operacije je amputacija pomoću manšete. Cirkularno disecirana koža, potkožno tkivo i kompleks fascije odvajaju se u obliku manšete i okreću u proksimalnom smjeru.
d) Trostupanjska konusno-cirkularna amputacija prema N. I. Pirogovu. Koža, potkožno tkivo i fascija diseciraju se kružnim rezom. Zatim se u razini reducirane kože prelaze svi mišići na kost. Uz rub mekih tkiva rastegnutih u proksimalnom smjeru, ponavlja se incizija dubokih mišića do kosti, nakon čega se kost pili.

Patchwork način. Ovom vrstom amputacije mogu se izrezati jedan ili dva režnja. Kod metode s jednim režnjem, duljina režnja kože trebala bi biti jednaka promjeru uda u razini amputacije, što je 1/3 opsega. Kod metode amputacije s dva režnja, svrsishodnije je izrezati jedan od režnja duži od drugog. Njihova duljina također mora biti jednaka promjeru. Mora se imati na umu da ti zalisci mogu biti kratki, ako ne uzmete u obzir kontraktilnost kože. Stoga je duljini izrezanih režnjeva potrebno dodati nekoliko centimetara za kontraktilnost. Kontraktilnost kože na fleksornoj površini uda veća je nego na ekstenzornoj. Kada se formira režanj, treba nastojati postaviti šav, a potom i ožiljak, na neradnu površinu. Za gornji ekstremitet radna površina je palmarna i lateralna, a za donji ekstremitet prednja i donja, tj. oslonac.

Režanj se može sastojati od jedne kože s potkožnim tkivom. U drugim slučajevima može uključivati ​​kožu s mišićima, pa čak i koštanu ploču s periostom, koji nastoji zatvoriti površinu strugotine kosti. Ova amputacija se naziva osteoplastična.

Obrada mišića. Većina kirurga smatra svrhovitim prerezati mišiće nešto distalnije od razine pile za kost, budući da se oni svojom kontrakcijom tada nađu u razini pile za kost i stapaju se s kosti, pronalazeći nove točke pričvršćivanja. To osigurava naknadno pomicanje patrljka. Šivanje mišića antagonista preko koštane piljevine smatra se neprikladnim (M. S. Yusevich, S. F. Godunov). Mišićna ovojnica ne može poslužiti kao meka potpora za krajeve kostiju batrljka, jer mišići zašiveni preko piljevine kostiju ubrzo atrofiraju i brazgotinasto se regeneriraju. Stoga, šivanje antagonista samo komplicira operaciju, ne donoseći nikakvu značajnu korist.

Obrada periosta i kosti. Periost se disecira cirkularnim rezom i ljušti se rašpalom po cijelom opsegu kosti u distalnom smjeru. Odmaknuvši se 2-3 mm od gornjeg ruba presječenog periosta, kost se pili. Izlaganje krajnjeg dijela koštane piljevine iz periosta provodi se kako bi se spriječio rast oštrih koštanih šiljaka - osteofita, koji ometaju potpornu funkciju batrljka. Opsežnije oslobađanje kosti od periosta može dovesti do terminalne nekroze batrljka ili osteomijelitisa zbog pothranjenosti kosti. Kod osteoplastičnih amputacija nema potrebe za uklanjanjem periosta s krajnjeg dijela koštane piljevine, pa se kost reže prema razini disekcije periosta.

Prije piljenja kostiju potrebno je pomaknuti meka tkiva uz pomoć retraktora ili traka od gaze.

Na podlaktici, kosti bi trebale biti piljene na različitim razinama. Batrljak radijusa trebao bi biti 1-1,5 cm duži od ulne, inače, ako su spojeni, pronacija će biti nemoguća. Fibula bi trebala biti piljena 1,5-2 cm iznad tibije, jer će zbog atrofije mišića batrljak kosti ozlijediti kožu. Kod djece je dopušteno nešto veće skraćivanje fibule, jer sa strane gornje zone rasta fibula raste snažnije od tibije. S kratkim batrljkom potkoljenice, fibula se ili u potpunosti ukloni ili se područje u području pričvršćivanja tetive bicepsa femorisa sastruže dlijetom. Inače, završetak fibule, slabo prekriven mišićima u gornjoj trećini noge, odstupajući prema van zbog trakcije bicepsa femorisa, može ozlijediti meka tkiva i pridonijeti stvaranju batrljka neprikladnog za protetiku. Osim toga, kada je fibula skraćena proksimalno od tibije, volumen batrljka se smanjuje. Oštri rubovi kosti izravnaju se kostorezima, a koštana piljevina zagladi rašpom. Prilikom amputacije bedrene kosti ili potkoljenice, prednji rub strugotine bedrene kosti ili tibije uklanja se dlijetom, jer može ozlijediti meka tkiva kada se rukav proteze baci prema naprijed. Koštana srž se ne vadi, već se pritišće vatom od gaze.

Podvezivanje plovila. Glavne krvne žile nalaze se u kirurškoj rani, arterija se izolira od vene, a svaka se žila zasebno podveže catgut koncem (svilene niti mogu uzrokovati stvaranje ligaturnih fistula). Potrebno je nametnuti dvije ligature na velikoj arteriji, a periferna mora biti probušena. Nakon uklanjanja podveze, povezuju se i druge krvareće žile. Kako bi se spriječio nastanak hematoma, u kutove kirurške rane uvode se drenaže 48 sati.

Obrada živaca. Treba paziti da križani živci ne završe u području ožiljnih tkiva i ne upadnu u šavove. Ukliješteni i zalemljeni živci s ožiljkom uzrok su nemogućnosti korištenja proteze i bolnosti batrljka. To često dovodi do ponovljenih operacija. Da bi se živac zaštitio od ožiljaka, potrebno ga je prijeći 3-5 cm iznad batrljka kosti. Štoviše, ne smije se istezati živac, jer u tom slučaju postoji opasnost od poremećaja njegove opskrbe krvlju zbog oštećenja vasa nervorum. Također se mogu pojaviti krvarenja unutar stabljike, praćena ožiljcima, koji će onda biti izvor boli u amputiranom batrljku. Stoga se meka tkiva razmaknu duž mjesta živčanog debla i izlažu ga do željene razine. Ispod epineurija ubrizgava se 1-2% otopina novokaina, nakon čega se žiletom ili oštrim skalpelom prijeđe živac.

Postoje situacije kada je jednostavno nemoguće nositi se s problemom bez kirurške intervencije. U ovom članku želio bih govoriti o mjerama rehabilitacije nakon amputacije pacijentove noge.

Osnovni pojmovi

Na samom početku morate razumjeti pojmove koji će se aktivno koristiti u članku.

1. Dakle, amputacija noge je kirurško uklanjanje bolesnog ekstremiteta. Svrha ove akcije je spasiti nečiji život. Vrijedno je reći da se odluka o kirurškoj intervenciji liječnika uzima samo kao posljednje sredstvo.
2. Razina amputacije odnosi se na mjesto gdje je noga odrezana.
3. Rehabilitacija je skup mjera uz pomoć kojih stručnjaci različitih profila (liječnici, psiholozi, ortopedi, protetičari) uče osobu da se bez izgubljenog uda prilagodi svemu oko sebe.

Dijabetes

Postoje mnoge indikacije za amputaciju donjeg ekstremiteta. Jedan od razloga je dijabetes. Sama po sebi, bolest ne mora dovesti do ovog problema. Međutim, u nekim slučajevima (zanemarivanje bolesti, njezin prijelaz u dekompenzirani oblik) moguće su medicinske indikacije za amputaciju (to se događa u oko 8-10% pacijenata). U kojim slučajevima se može propisati amputacija noge za dijabetes?

1. Neuropatija povezana specifično s oštećenjem živaca.
2. Mikro- i makroangiopatija (to su kršenja strukture i normalnog funkcioniranja velikih i malih krvnih žila).
3. Nekrotične promjene koje se javljaju u donjim ekstremitetima.

Kao što je već postalo jasno, prva i glavna indikacija za amputaciju je kršenje funkcioniranja krvnih žila nogu. To se događa zbog metaboličkih kvarova i razvoja takvog procesa kao što je autoimunizacija. U krvnim žilama dolazi do stagnacije, dolazi do izgladnjivanja kisika, što čini noge ranjivima na razne infekcije. Čak i najmanja modrica može izazvati razvoj najstrašnijih gnojnih procesa. Kako bi izbjegli smrt, u takvim situacijama liječnici donose radikalnu odluku. To jest, pacijentu je potrebna amputacija noge (kod dijabetesa takvi slučajevi nisu izolirani). Često je to jedini način da se spasi život pacijenta.

Ono što je važno

Kao što je već postalo jasno, amputacija noge ozbiljno je uplitanje u život i zdravlje pacijenta. Zato nakon operacije osobu očekuje prilično dugo razdoblje rehabilitacije. Treba reći da uspjeh rehabilitacijskog liječenja ovisi o nekoliko čimbenika:

1. Dobar panj (bitna je kvaliteta same operacije).
2. Odgovarajuća proteza (bitan je kvalitetan rad protetičara).
3. Program rehabilitacije.

Ako barem jedna od ovih točaka nije savršeno ispunjena, proces rehabilitacije može se značajno odgoditi.

Postoperativno razdoblje

Bez obzira radi li se o amputaciji nožnog prsta ili većeg dijela ekstremiteta, rani postoperativni stadij restorativnog liječenja ostaje najvažniji. Ono što je važno u ovom slučaju:

1. Potrebno je spriječiti razne vrste komplikacija, poput infekcije batrljka.
2. Vrlo je važno pratiti cirkulaciju krvi i limfe u ekstremitetu.
3. Potrebno je spriječiti ukočenost zglobova iu tom slučaju bit će vam potrebna masaža i terapeutske vježbe.
4. Također je potrebno regulirati bolne osjete, izbjegavajući ih što je moguće bolje.
5. I, naravno, trebat će vam psiho-emocionalna podrška za pacijenta. Uostalom, za gotovo sve ljude gubitak udova je veliki udarac.

Faza rehabilitacije 1. Priprema patrljka

Ako je pacijent podvrgnut amputaciji noge, potrebno je dovršiti nekoliko razina rehabilitacije tijekom prve godine nakon operacije. Dakle, kao što je već spomenuto, kvaliteta panja je od velike važnosti. Ovisi o mnogim čimbenicima:

1. Duljine panja.
2. razina amputacije.
3. Postoperativni ožiljak (trebao bi se nalaziti dalje od mjesta najvećeg aksijalnog opterećenja).
4. Oblik batrljka (ovisi o tehnici kojom je kirurška intervencija izvedena).
5. Kontrakture, tj. ograničenja opsega pokreta. Ovo je od velike važnosti, jer o ovom faktoru ovisi kvaliteta daljnjeg hoda osobe.

Što je još važno znati o njezi panja

Nakon amputacije noge, vrlo je važno pravilno njegovati, u prvim danima će ga pratiti liječnik i medicinska sestra. Ovdje je potrebno pojasniti da pacijenti s vaskularnom patologijom i dijabetes melitusom zaslužuju posebnu pozornost, budući da ove bolesti povećavaju rizik od infekcije batrljka. Ono što je važno:

1. Higijena panja je vrlo važna. Poželjan je dnevni kontrastni tuš. Nogu možete oprati dječjim sapunom, a zatim je obrisati ručnikom.
2. Patrljak treba svakodnevno pregledavati zbog promjena u boji kože. Ovo je vrlo važno i kod najmanje promjene potrebno je potražiti savjet liječnika.
3. Nakon operacije koža batrljka postaje vrlo osjetljiva. S tim se možete nositi uz pomoć masaže. Možete to raditi i rukama i malom gumenom lopticom, praveći kružne pokrete. Povremeno, batrljak treba trljati ručnikom. Ove postupke morate raditi što je češće moguće, po mogućnosti nekoliko puta dnevno.
4. Ne zaboravite hidratizirati. Ovo je posebno važno u prvih nekoliko tjedana nakon amputacije noge.

Razdoblje postoperativne prilagodbe u bolesnika sa šećernom bolešću obično je duže.

Edem

Nakon amputacije noge ili druge bolesti, pacijent često razvija edem. To nije zastrašujuće, jer je to normalna reakcija ljudskog tijela na operaciju. No, situaciju ne treba prepustiti slučaju. Potrebne mjere:

1. Prvi put nakon operacije ne smije se vršiti pritisak na ranu. Stoga se zavoj na batrljak ne navlači čvrsto.
2. Da biste se nosili s oteklinom, možete koristiti sljedeća sredstva: kompresijske čarape, elastični zavoj, silikonski pokrov.
3. Ako je učinjena visoka amputacija noge, pacijentu se preporuča ležati na trbuhu dva puta dnevno (po pola sata), okrećući glavu u udobnom smjeru. To je potrebno kako bi se mišići na patrljku istegnuli i time trenirali i opustili.

Kontraktura zgloba

Drugi problem koji se može pojaviti nakon amputacije noge je kontraktura zgloba. Odnosno ograničenje pasivnog kretanja u zglobu, što može biti uzrokovano deformacijom mišića, tetiva, kože itd. Preventivne mjere:

1. Najvažnije je osigurati ispravan položaj ekstremiteta za pacijenta. Panj treba ispraviti, ne može se dugo ostaviti u savijenom položaju.
2. Važno je na vrijeme ukloniti oticanje i bol. Kako bi se spriječila deformacija kralježnice, prvi put nakon operacije potrebno je koristiti stolicu s posebnim podnožjem za patrljak.
3. Pacijent će također trebati i pasivne i aktivne terapijske vježbe. Međutim, morate zapamtiti da biste trebali izbjegavati one vježbe koje uzrokuju bol.

Važna točka: što je prije moguće nakon operacije, pacijent se treba pojaviti kod protetičara. Uostalom, što prije čovjek stane na protezu, to će manje izgubiti najvažnije dinamičke vještine, a proces rehabilitacije će biti lakši i brži.

fantomski bolovi

Bez obzira da li je noga amputirana iznad ili ispod koljena, pacijent se može mučiti, to je bol koju pacijent osjeća u kirurški odsječenom ekstremitetu. Da biste to izbjegli, važne su sljedeće točke:

1. Bolesnika je potrebno što prije aktivirati, odnosno premjestiti u sjedeći položaj.
2. Potrebna masaža i limfna drenaža batrljka.
3. Tlak u panju mora biti jednoličan. Stoga je pravilno bandažiranje uda vrlo važno.
4. Fantomska bol se može izbjeći ako osoba počne vježbati što je ranije moguće. Važna je i fizioterapija.
5. I naravno, što ranija protetika je od iznimne važnosti.

Ako su se fantomski bolovi pojavili u kasnom razdoblju (ne odmah nakon operacije), to znači da je njega batrljka izvedena nepravilno ili nedovoljno. Međutim, u takvim slučajevima možete se nositi s problemom. Tu terapija ogledalom može pomoći.

Faza rehabilitacije 2. Protetika

Nakon obavljene amputacije noge rehabilitacija započinje pripremom patrljka za protetiku i samom protetikom. Što ovaj koncept znači? Dakle, protetika je specijalizirana vrsta pomoći pacijentima koji su izgubili dio željenog organa. Odnosno, uz pomoć proteze moguće je vratiti normalnu ili približno normalnu funkcionalnost izgubljenog organa.

O protetici

Moderni liječnici kažu da je nakon amputacije noge važno protetizirati ud što je prije moguće. Dakle, primarnu protetiku treba izvesti već 14-21 dan nakon operacije. Ponovljena protetika se propisuje kako i kada dođe do trošenja primarnog proizvoda.

Faze protetike

Proces protetike sastoji se od nekoliko faza:

1. Izbor dizajna proizvoda, odnosno proteze.
2. Uzimanje mjera s panja.
3. Priprema gipsanog pozitiva i negativa.
4. Sastavljanje proizvoda za montažu.
5. Konačna obrada, uzimajući u obzir sve trenutke i želje.
6. Izdavanje proteze.
7. Obuka korisnika.

Općenito govoreći, uspjeh profesionalne rehabilitacije bolesnika gotovo u potpunosti ovisi o kvaliteti izrađene proteze. Važna je njegova težina, dimenzije, način upravljanja, dizajn, estetika i kozmetika. Također morate pravilno prilagoditi proizvod za pojedinog pacijenta. I, naravno, završna faza rehabilitacije je sam stav pacijenta i njegova želja da se što prije vrati normalnom životu. Ako je osoba imala amputaciju prsta u ovom slučaju, neće biti potrebna. Ova točka rehabilitacije može se izbjeći.

O protezama

Vrijedno je reći da su same proteze dvije vrste: primarne i sekundarne.

1. Primarne proteze nazivaju se još i trening proteze. Oni su neophodni za pravilno oblikovanje batrljka, kao i za podučavanje pacijenta primarnim vještinama njihove uporabe. Treba reći da što ranija primarna protetika omogućuje sprječavanje nastanka ograničenja pokreta u velikim zglobovima. Također je važno pojasniti da se ova protetika izvodi u bolnici, jer zahtijeva sudjelovanje mnogih stručnjaka.
2. Nakon faze primarne protetike, pacijentu se daje trajna proteza (u prosjeku dvije godine).

Vrste proteza

Proteze se izrađuju različitim tehnologijama. Oni su modularni i nemodularni (međutim, najčešće se koriste modularne proteze). Sastoje se od sljedećih dijelova:

1. Prihvatni rukavac, koji se izrađuje ovisno o otisku patrljka pacijenta.
2. Uređaji za podešavanje i spajanje.
3. nosivi modul. Varira ovisno o potrebnoj duljini proteze.
4. nožni modul.
5. Nastavci za proteze.

Također je vrijedno spomenuti da trajna proteza, za razliku od trening proteze, ima i kozmetičku podstavu, preko koje se navlači posebna čarapa. To je neophodno kako bi proteza bila što sličnija pravoj nozi.

O invaliditetu

Važno je napomenuti da osoba ima pravo na invaliditet u slučaju amputacije noge. Dakle, najvjerojatnije će u početku morati biti potvrđen jednom godišnje. Međutim, nakon određenog vremena (najkasnije četiri godine) možete podnijeti zahtjev za tzv. neodređenu invalidnost. Ako postoji aktivan razvoj proteze, odlukom komisije smanjuje se

- operacija uklanjanja distalnog segmenta uda uz kost ili kosti.

Sadašnje indikacije za amputaciju su:

APSOLUTNO:

Traumatsko odvajanje ekstremiteta (potpuno ili gotovo potpuno).

Otvoreni višestruki prijelomi kostiju sa značajnim oštećenjem mekih tkiva, krvnih žila i živaca.

Opekline i ozebline kada je nemoguće spasiti ud (čl. III-IV).

Gangrena udova različite etiologije:

Maligni neoperabilni tumori kostiju ili mekih tkiva ekstremiteta.

RELATIVNO:

1. dugotrajni trofični ulkusi koji nisu podložni konzervativnom liječenju;
2. kronični osteomijelitis sa znakovima amiloidoze unutarnjih organa;
3. teške, nepopravljive deformacije udova urođene ili stečene prirode;
4. veliki defekti kostiju.

ODABIR RAZINE AMPUTACIJE

princip N.I. Pirogova: "amputirati što je niže moguće"

Trenutno je dominantno načelo maksimalno očuvanje duljine uda kako bi se olakšala njegova protetika. Gotovo jedina iznimka od ovog pravila je amputacija donje trećine bedra. Predugačak batrljak ne dopušta korištenje umjetnog koljenskog zgloba za protetiku.

METODE SECIRANJA MEKIH TKIVA

1. I. Kružni (cirkularni) - režu se koža i meka tkiva u poprečnom smjeru u odnosu na os uda.

a) amputacija giljotinom - sva tkiva se režu na istoj razini;

b) simultano - nakon disekcije kože duž granice njezinog miješanja, meka tkiva i kosti se seciraju;

c) dvostupanjski - mišići se režu duž granice disecirane i pomaknute kože, kost se reže u razini pomaknutih mišića;

d) trofazni, kada se nakon disekcije i pomicanja kože po njenom rubu prekriže površinski mišići, pomaknu se i prekriže duboki, pomičući ih prema gore uz pomoć retraktora: nakon toga kost se pili.

S obzirom da giljotinska amputacija dovodi do stvaranja opakog batrljka, indikacije za izvođenje ove vrste operacije su anaerobna infekcija i izuzetno teško stanje pacijentice.

II. Patchwork (vidi sliku 1) - temelji se na izrezivanju jednog ili više kožnih režnjeva kojima se prekriva batrljak nakon amputacije. Ova metoda je ekonomičnija i bolja u odnosu na modernu protetiku. Režanj treba izrezati na način da se postoperativni ožiljak nalazi na neradnoj površini batrljka.

III. Ovalno (vidi sliku 1) - disekcija kože se izvodi duž elipse koja se nalazi pod kutom u odnosu na os ekstremiteta.

GLAVNE FAZE I TEHNIKA IZVOĐENJA AMPUTACIJA

Položaj bolesnika : na leđima se operirani ud odvodi u stranu i stavlja na pomoćni stol. Uklonjeni dio uda trebao bi se nalaziti desno od kirurga.

Anestezija: općoj anesteziji, moguće je koristiti lokalnu anesteziju u kombinaciji s epiduralnom.

Primjena hemostatskog zavoja koristi se za smanjenje gubitka krvi. osobito kod traumatskih amputacija. Steznik se nanosi što je moguće bliže predviđenom sjecištu tkiva kako bi se smanjio stupanj ishemije ekstremiteta.

Nedavno se amputacije za obliterirajuće bolesti arterija ekstremiteta izvode bez primjene podveze kako bi se spriječile dodatne ozljede krvnih žila i razvoj postoperativnog krvarenja iz malih žila.

Disekcija kože i potkožnog tkiva izvodi se skalpelom ili amputacijskim nožem. Istovremeno se secira koža, potkožno tkivo i vlastita fascija. Pitanja visine i oblika reza rješavaju se pojedinačno u svakom slučaju kako bi se što više očuvala duljina batrljka.

Kod cirkularne metode skraćivanja ekstremiteta incizija kože se izvodi distalno od očekivane razine rezanja kosti za vrijednost promjera ekstremiteta uz dodatak 1/6 za kontraktilnost kože. Prilikom izvođenja amputacije patchwork metodom, zbroj duljina oba režnja treba biti jednak promjeru uda na razini predviđenog reza kosti, uzimajući u obzir kontraktilnost tkiva. U pravilu, jedan od režnjeva ima 2/3 promjera i izrezuje se na način da se postoperativni ožiljak nalazi na neradnoj površini.

Koštani batrljak mora biti pokriven dovoljnom količinom mekog tkiva, inače može nastati opaki batrljak neprikladan za protetiku. Stoga uključivanje vlastite fascije u kožni režanj doprinosi stvaranju mobilnog ožiljka.

križanje mišića izvodi se amputacijskim nožem, ovisno o načinu amputacije, u jednom ili više koraka.

PERIOOSTUS I KOŠTANA TEHNIKA

Postoje 3 glavne metode obrade periosta: I. subperiostalna (subperiostalna); II. aperiostalni (periostalni); III. transperiostalni (periost i kost se diseciraju na istoj razini).

Subperiostalni - sastoji se u tome da se periost cirkularno pređe distalno od razine predviđenog reza kosti te se pomoću rašpera odlijepi u proksimalnom smjeru. Kost se pili, a površina piljevine prekriva viškom periosta. Ova metoda sprječava stvaranje osteofita i oštrenje kosti, čime se povećava potpora batrljka. Visoka regenerativna sposobnost periosta kod djece dovodi u ovom slučaju do stvaranja koštane ploče koja pokriva batrljak kosti.

Aperiostalni - sastoji se u činjenici da se periost disecira proksimalno od očekivane razine presjeka kosti za 0,5 cm i ljušti u distalnom smjeru. Nakon piljenja kosti ostaje njezin dio bez periosta, što često dovodi do razvoja osteofita i osteomijelitisa kao rezultat kršenja periostalne opskrbe krvlju.

transperiostalni- je najracionalniji i najčešći u današnje vrijeme pri izvođenju amputacija kod odraslih. Njime se kost pili u neposrednoj blizini presječenog periosta, povlačeći se od njegova ruba 1-2 mm distalno.

Piljenje kosti, moraju se poštivati ​​određena pravila. Prvo se napravi mali rez kako bi se spriječilo klizanje pile prilikom piljenja glatke i guste vanjske površine kosti. Nakon piljenja kosti potrebna je pažljiva obrada reznih rubova rašpom, dlijetom i turpijom kako bi kraj kosti bio gladak i ravan, što će spriječiti ozljede mekih tkiva u postoperativnom razdoblju i olakšati mogućnost racionalne protetike.

Obrada posuda. Kod traumatskih amputacija, velike žile se povezuju prije uklanjanja stezaljke. Pronađene žile se hvataju hemostatskom stezaljkom (posebno arterija i vena), odvajaju od okolnih tkiva i povezuju katgutom kako bi se spriječilo stvaranje ligaturnih fistula. Na velikim glavnim arterijama nužno se primjenjuju 2 ligature, od kojih je jedna probušena. Male žile se podvezuju nakon skidanja steza, ponekad zajedno s okolnim tkivima. U slučaju amputacija bez podveze, provodi se preliminarna izolacija i podvezivanje žila dok se mišići potpuno ne prekriže.

Obrada živaca. Sjecište živca provodi se najmanje 5-6 cm proksimalno od razine amputacije.Živčana debla koja nisu skraćena prema svim pravilima mogu dovesti do stvaranja neuroma zalemljenih na rubinsko tkivo batrljka, pa živac se pažljivo izolira od okolnih tkiva i prelazi jednim pokretom sigurnosne britve. Preliminarno se perineuralno primjenjuje 3-5 ml 2% otopine novokaina s 1 ml 96% alkohola (alkoholno-novokainska blokada). Hod uz živac a.commitans previja se katgutom. Neprihvatljivo je izvlačiti živčani trup iz mekih tkiva i križati ga škarama, jer će to dovesti do intrastemskih krvarenja i stvaranja bolnih neurinoma i priraslica. Ponekad se nakon amputacije javljaju fantomski bolovi (bolni osjećaji u obliku rezanja, stiskanja, probadanja, žarenja u ekstremitetu koji nedostaje). Ovo stanje je posljedica tragova reakcije cerebralnog korteksa na jaku iritaciju živčanog sustava tijekom ozljede ili obrade živca tijekom amputacije (nedovoljno ublažavanje boli).

Fantomski bolovi ne nestaju ni nakon druge operacije i mogu se ublažiti tek nakon primjene fizio- i psihoterapije.

METODE FORMIRANJA STEPA

Ovisno o tome kojim je tkivima prekrivena piljevina kosti, razlikuju se sljedeće metode:

1. kožno-fascijalni - piljevina je prekrivena poklopcem kože, potkožnog tkiva i fascije (slika 3);
2. tendoplastična - piljevina je prekrivena tetivama mišića;
3. osteoplastični - za pokrivanje piljevine kosti koristi se dio druge kosti (za amputaciju u n / 3 bedra koristi se patela) (slika 4);
4. mioplastični - mišići antagonisti su zašiveni preko koštane piljevine (slika 5).

Šivanjem mišića antagonista stvara se mogućnost poboljšanja arterijske prokrvljenosti i otklanjanja venske kongestije na kraju batrljka. Ako se mišići antagonisti ne zašiju, povećava se postotak defekata i oboljenja batrljka, a mogućnosti protetike značajno se pogoršavaju.

Operativna kirurgija: bilješke s predavanja I. B. Getman

3. Amputacije udova

3. Amputacije udova

Amputacija uda je teška i složena operacija koja uključuje odvajanje (odstranjivanje) perifernog dijela uz kost. Uklanjanje uda s presjekom mekih tkiva na razini zglobnog prostora naziva se egzartikulacija.

Amputacija ekstremiteta je jedna od operacija sakaćenja. Osoba s uklonjenim ekstremitetom ili nedostatkom njegovog dijela postaje invalid, au očima drugih - manjkav. Ali u kirurškoj praksi, kako u mirnodopskim, tako i posebno u ratnim uvjetima, ovi su zahvati neizostavni. U mirnodopskim uvjetima 47% amputacija izvodi se zbog komplikacija krvožilnih bolesti ekstremiteta, a 43% zbog traume. Postoje indikacije za izvođenje operacije amputacije, koje se dijele u dvije skupine:

1) apsolutne (ili primarne) indikacije, kada periferni dio ekstremiteta nije održiv, ali procesi koji se u njemu odvijaju ne ugrožavaju život žrtve;

2) relativne (ili sekundarne) indikacije, kada je periferni dio ekstremiteta održiv, ali procesi koji se u njemu odvijaju ugrožavaju život žrtve.

Apsolutne (primarne) indikacije: nekroza distalnog uda, gangrena uzrokovana okluzijom opskrbnih žila; odvajanje distalnog ekstremiteta kada je njegova replantacija nemoguća. Međutim, za replantaciju ekstremiteta nakon njegovog potpunog odvajanja potrebni su uvjeti, uključujući očuvanje vitalnosti tkiva, posebno glavnih krvnih žila, visoku kvalifikaciju kirurga, mogućnost praćenja itd.

Kombinirane ozljede tkiva ekstremiteta uključuju ozljede kod kojih se na istoj razini promatraju: fragmentacija kosti ili kostiju; potpuna ruptura svih neurovaskularnih snopova; uništenje više od 2/3 volumena mišića. Ali ako jedan od elemenata tkiva uda nije uništen (kosti su zdrobljene i mišići potrgani, a neurovaskularni snopovi intaktni), tada je potrebna dodatna procjena očuvanosti perifernog dijela uda za rješavanje problema. pitanje amputacije, budući da je eksperimentalno i klinički dokazano da ako je uništeno više od 2/3 volumena mišića, tada broj bočnih ogranaka nije dovoljan za adekvatnu prokrvljenost perifernog dijela uda. Stoga je za rješavanje problema amputacije od presudnog značaja stanje mekih tkiva (mišića). Relativne (sekundarne) indikacije najčešće su posljedica intoksikacije koja se razvija u sljedećim patološkim uvjetima: anaerobna infekcija (plinska gangrena); akutna gnojna upala (na primjer, pogoni) s prijetnjom razvoja sepse; kronični nespecifični (na primjer, kronični osteomijelitis), specifični (tuberkuloza kostiju i zglobova) upalni proces, koji se ne može dugo izliječiti i prijeti amiloidnom degeneracijom unutarnjih organa (jetre, bubrega); maligni tumori tkiva ekstremiteta; deformiteti udova (šesti prst šake), stečeni deformiteti koji se ne mogu korigirati.

Važna točka prije operacije je izbor razine amputacije.

Razina amputacije je mjesto gdje je kost presječena, što određuje duljinu batrljka i njegovu funkcionalnost.

Među predstavnicima različitih kirurških škola razina amputacije nije ista. Uz svu raznolikost, razlikuju se dva glavna smjera: pomicanje razine amputacije što je moguće dalje od mjesta ozljede ili patološkog fokusa. Takve se amputacije u pravilu izvode u ratnim uvjetima, preliminarne su (slične vrsti primarne kirurške obrade rane) i izvode se bez slijepog šava ili s odgođenim šavovima batrljka, s obzirom da će u budućnosti mnoge žrtve biti prikazana reamputacija ili rekonstruktivna kirurgija.

Patrljak nakon niza rehabilitacijskih operacija postaje pogodan za protetiku, za njega se može izraditi individualna proteza.

U mirnodopskim uvjetima moguće je koristiti ovu metodu za amputacije s nametanjem primarnih šavova na tkivu batrljka.

Izvođenje amputacije unutar unaprijed odabranih "optimalnih" zona

Tehnika amputacije sastoji se od tri faze.

Stadij I - disekcija mekih tkiva;

Faza II uključuje obradu periosta i rez kosti;

Stadij III je takozvani "toalet batrljka", koji uključuje podvezivanje žila na kraju batrljka uda i skraćivanje živaca kako bi se spriječila pojava "fantomskih bolova";

IV stadij - operacija završava šivanjem površine rane.

Amputacije se dijele na različite vrste ovisno o načinu disekcije mekih tkiva. Na temelju toga razlikuju se kružne i patchwork amputacije.

S kružnom amputacijom, meka tkiva se režu amputacijskim nožem okomito na duljinu uda, kao rezultat toga, njegov presjek nalikuje. Poželjno je izvršiti ove amputacije u područjima jedne kosti. U nekim slučajevima, ravnina presjeka mekog tkiva usmjerena je pod kutom u odnosu na uzdužnu os ekstremiteta. Istovremeno, njegov rez podsjeća na elipsu. Ova vrsta amputacije naziva se elipsoidna amputacija, rijetko se koristi, tehnički je složenija od cirkularne amputacije, a koristi su minimalne.

Ovisno o načinu disekcije mekih tkiva ekstremiteta, koja se izvodi jednim, dva ili tri kružna pokreta nožem, kružne amputacije dijele se na:

1) jednokratno;

2) dvostupanjski;

3) trotrenutni.

Često se operacija izvodi s podvezom kako bi se spriječilo krvarenje i gubitak krvi. Prije amputacije steznik se ne primjenjuje u slučaju plinske gangrene, budući da ishemija tkiva izazvana steznikom pridonosi aktivaciji anaerobnih bakterija, a nakon uklanjanja stezaljke toksini mogu brzo ući u krvotok; sklerotične vaskularne lezije, budući da pod djelovanjem steza dolazi do mehaničkog oštećenja arterija i njihove tromboze s razvojem ishemije distalnog dijela patrljka, u prisutnosti kontraindikacija, kao iu slučajevima kada se amputacija izvodi u proksimalnom udu (u gornja trećina bedra ili ramena). Amputacija se izvodi nakon prethodnog podvezivanja arterije uzduž ili pritiskom prsta na arteriju.

Jednofazna cirkularna amputacija. Sastoji se od činjenice da se sva meka tkiva udova seciraju do kosti jednim kružnim pokretom. Ako je kost piljena na istoj razini, tada se takva amputacija naziva giljotinom.

Kontraktilnost kože, potkožnog tkiva, vlastite fascije, površinskih i dubokih mišića nije jednaka na razini amputacije.

Konzistentno smanjenje elastičnosti tkiva od površinskih slojeva do dubokih dovodi do činjenice da nakon njihovog kružnog presjeka nastaje konus s vrhom okrenutim prema periferiji (distalno). Štoviše, često je njegov vrh formiran izbočenom piljevinom kosti. To dovodi do naknadnog formiranja batrljka oštro konusnog oblika, neprikladnog za protetiku, što je glavni nedostatak jednostupanjske amputacije, ali se koristi u uvjetima vojnog polja, tijekom masovnih poraza, tijekom prirodnih katastrofa i katastrofa.

Prednosti jednofazne amputacije su: jednostavnost i brzina izvođenja, pa ju je preporučljivo izvesti kod žrtava koje su u teškom stanju; sa zjapećim poprečnim presjekom uda. Time se osigurava dobra aeracija tkiva. Takva se amputacija često koristi za plinsku gangrenu.

Formiranje opakog batrljka nakon jedne amputacije zahtijeva njegovu kasniju korekciju uz pomoć reamputacije.

Dvofazna cirkularna amputacija. Značajka tehnike dvostupanjske amputacije je kružna disekcija mekih tkiva u dva koraka, što vam omogućuje stvaranje određene "rezerve" tkiva za zatvaranje batrljka i izbjegavanje stvaranja opakog batrljka. Prva točka je da se kružnim pokretima amputacijskog noža reže koža, potkožno tkivo, površinska i vlastita fascija. U ovom slučaju, rub kože koji se skupio i pomaknuo u proksimalnom smjeru služi kao vodič za sljedeću fazu. Druga točka je da se duž ruba reducirane kože kružnim pokretima seciraju svi mišići do kosti.

Prednost dvofazne amputacije u odnosu na jednofaznu je mogućnost disekcije mišića i piljenja kosti na relativno višoj razini, čime je moguće prekriti kraj kosti zbog elastičnosti kože i fascija. To se lako izvodi u distalnim udovima, gdje postoji relativno mala mišićna masa.

Stvaranje batrljka oštro konusnog oblika kod dvofazne amputacije također se može spriječiti stvaranjem tzv. U tu svrhu, nakon prvog trenutka, koža, potkožno tkivo i vlastita fascija se odvajaju od mišića u jednom bloku i okreću u obliku "manžete".

Drugi trenutak uključuje raskrižje mišića, koje se izvodi na razini baze "manžete".

Nakon ispravljanja "manžete" prema dolje, poprečni presjek mišića i piljevina kosti može se bez napetosti zatvoriti kožom s potkožnim tkivom i površinskom fascijom mekim tkivima.

Trofazna cirkularna amputacija. Trostupanjsku konusno-kružnu amputaciju predložio je izvanredni ruski kirurg N. I. Pirogov. Njegova je svrha stvoriti niz mekih tkiva dovoljan za pouzdano zaklon panja.

Prvi trenutak amputacije uključuje kružni rez kože, potkožnog tkiva i vlastite fascije. Rub kože, smanjen zbog elastičnosti, vodič je za daljnje radnje.

Drugi moment je kružno sjecište po rubu kontrahirane kože svih mišića do kosti, tada su koža i površinski mišići maksimalno pomaknuti u proksimalnom smjeru.

Treći trenutak je ponavljana kružna disekcija mišića do kosti uz rub proksimalno pomaknute kože.

Prednost ove amputacije je mogućnost zatvaranja strugotine kosti mekim tkivima uz formiranje batrljka pogodnog za protetiku, a ova amputacija je i relativno jednostavna.

Ali postoje i nedostaci: stvaranje postoperativnog ožiljka na donjoj površini batrljka, što otežava protetiku odstranjenog donjeg uda; amputacija je neekonomična, jer se kod formiranja konusa s vrhom proksimalno rez mora izvesti na višoj razini u odnosu na mjesto ozljede (skraćivanje batrljka zbog više razine amputacije); nemogućnost njegove provedbe na onim segmentima udova, gdje kostur čine dvije kosti.

Tehnika patchwork amputacija

Iz tkiva se izrezuju lingvalni režnjevi koji naknadno zatvaraju površinu rane batrljka.

Režanjne amputacije dijele se na jednorežne i dvorežnjeve.

Dvorežnjeve amputacije dijele se na amputacije s jednakom ili nejednakom duljinom režnjeva (jednake i nejednake amputacije režnjeva).

Za sve vrste amputacija režnjeva, duljina režnjeva mora biti dovoljna da pokrije poprečni presjek uda u razini amputacije. Za izračun duljine režnjeva koristi se formula opsega, mjerenjem opsega u razini amputacije, ovisno o broju režnjeva i njihovom omjeru, određuje se početna duljina svakog od njih. Duljina režnja za amputaciju s jednim režnjem treba biti jednaka jednoj trećini opsega, za amputaciju s dva režnja jedna šestina.

Kod izvođenja amputacije s dva režnja s režnjevima različite duljine, njihov omjer može biti različit, ali njihova ukupna duljina treba odgovarati promjeru presjeka na razini amputacije. Prije rezanja režnjeva na izvornu (procijenjenu) duljinu potrebno je korigirati kontraktilnost kože zbog njezine elastičnosti; postoje posebne tablice koje odražavaju kontraktilnost kože na različitim dijelovima tijela.

Koristeći tablične podatke, odgovarajući broj centimetara po kontraktilnosti dodaje se procijenjenoj duljini režnja. Važna točka je izbor površine s koje se izrezuju režnjevi, jer to određuje sljedeće okolnosti: postoperativni ožiljak ne smije se nalaziti na radnoj površini; koža mora biti sposobna izdržati povećano opterećenje koje će biti izloženo nošenju proteze.

Amputacijske skupine

Ovisno o tome koja tkiva ulaze u sastav režnjeva, amputacije se dijele u nekoliko skupina.

1. Fascijalno-plastične amputacije.

U ovom slučaju, sastav režnja uključuje kožu, potkožno tkivo i vlastitu fasciju. Njegove prednosti su: mogućnost preciznog modeliranja oblika patrljka; dobivanje mobilnog postoperativnog ožiljka; relativna jednostavnost implementacije.

2. Mioplastične amputacije, gdje u sastav režnjeva, uz kožu, potkožno tkivo, vlastitu fasciju, ulaze i mišići. Pobornici tvrde da uključivanje mišića u režanj doprinosi pozitivnim rezultatima u "ekspresnoj protetici", kada se žrtvi stavlja privremena proteza na batrljak odmah nakon završetka amputacije, gdje mišići uključeni u režanj igraju ulogu "prirodnih amortizera".

I također, da kod mioplastične amputacije, zbog dobre mikrocirkulacije krvi i limfe, rana brže zacjeljuje i formira se batrljak.

3. Periostoplastične amputacije.

Metoda se sastoji u činjenici da je periost također uključen u sastav režnja.

Takva se amputacija koristi na potkoljenicama, posebno kod djece i adolescenata, budući da periost kao dio preklopa osigurava spajanje krajeva, kostiju potkoljenice u jedan blok, sprječavajući njihovo pomicanje i neravnomjeran rast. U starijih osoba, uključivanje periosta u sastav režnja povećava potporu batrljka.

4. Osteoplastična amputacija.

Režanj se sastoji od fragmenta kosti prekrivenog periostom. Koriste se na donjim ekstremitetima, a cilj im je stvoriti batrljak koji može podnijeti cjelokupnu težinu tijela i omogućiti pacijentu slobodnije korištenje proteze.

Nakon svake amputacije batrljak je dulje vrijeme bez potpore, što je povezano s bolovima na kraju batrljka zbog edema, infiltracije, početnih ožiljaka i drugih pojava koje uzrokuju iritaciju križnih živčanih vodiča i njihovih završetaka; kao i s gubitkom oslonca koštane piljevine.

Osim toga, nedostatak periostalnog pokrova dovodi do poremećaja proprioceptivne osjetljivosti, koja igra važnu ulogu u regulaciji pokreta udova.

"Toalet batrljka" uključuje zaustavljanje krvarenja i liječenje živčanih debla. Žile su ligirane na kraju batrljka; skraćivanje živaca kako bi se spriječile "fantomske boli".

Podvezivanje plovila

Podvezivanje žila sastoji se od dva elementa: podvezivanje žila velikog i srednjeg kalibra. Bez uklanjanja stezaljke (elastičnog zavoja) primijenjenog prije amputacije, glavne arterije i vene nalaze se na poprečnom presjeku ekstremiteta, koristeći poznavanje topografskih i anatomskih značajki i poštujući pravila za podvezivanje krvnih žila u rani. Preporuča se primijeniti dvije ligature na velike krvne žile (femoralne, aksilarne arterije) radi veće pouzdanosti. Na manjoj arteriji dovoljan je jedan. Žile, čak i one velike, povezuju se katgutom, tj. materijalom za šavove koji se apsorbira. Svila se koristi u slučajevima kada je potrebno transportirati žrtvu, isključujući mogućnost stalnog medicinskog nadzora.

Druga točka je ligacija posuda malog kalibra. Da biste to učinili, oslabite pritisak stezaljke, što dovodi do pojave manjeg krvarenja i "obilježavanja" žila. Ligature u tim slučajevima treba primijeniti usitnjavanjem. Dobra hemostaza na kraju batrljka je prevencija hematoma, koji mogu uzrokovati gnojenje, žarišnu nekrozu, grube ožiljke vezivnog tkiva.

Načini liječenja živaca

Postoji mnogo načina liječenja živaca, čiji je glavni cilj spriječiti nastanak neuroma na kraju živca. Neuroma je manifestacija regenerativnog rasta, pripada kategoriji "fizioloških zaštitnih mjera".

Postoje mehaničke, kemijske, toplinske metode utjecaja na prerezani živac: Krugerova metoda, kod koje se živac gnječi stezaljkom i previja distalno od mjesta gnječenja; Levenova metoda - zamrzavanje batrljka živca ugljičnom kiselinom; Foersterova metoda - uvođenje 5% otopine formalina u perineurium; Guedryjeva metoda, u kojoj se završetak živca kauterizira termokauterom itd.

Sljedeće metode imaju za cilj usporiti nastanak neuroma do potpunog formiranja amputacijskog batrljka, kako bi se spriječilo prianjanje i kompresija neuroma od strane okolnih tkiva: Veer metoda, gdje se batrljak živca zatvara režnjem epineurija. ; Ritgerova metoda - klinasto izrezivanje kraja živca, nakon čega slijedi šivanje rubova; Chappleova metoda - zatvaranje batrljka živca epineurijskom manšetom; Moshkovichova metoda - šivanje ukrštenih živaca na mišić; Bardengeierova metoda - stvaranje petlje iz završnog dijela živca. Nijedna od prikazanih metoda ne sprječava nastanak neuroma na kraju živca.

Kako bi se spriječilo prerastanje neuroma u postoperativni ožiljak, prilikom toalete patrljka svaki od živaca se skraćuje 2-3 cm iznad razine amputacije.Kako bi ozljeda prilikom skraćivanja živca bila minimalna, te posljedično, izrasline vezivnog tkiva ne dovode do stvaranja velikog neuroma, skraćivanje živca izvodi se jednim pokretom oštrice sigurnosne britve. Prije prelaska živca, ispod epineurija mora se ubrizgati 1% otopina novokaina. Prije ove manipulacije, tkiva koja okružuju živac pažljivo se odmiču do razine predviđenog križanja. Za sprječavanje fantomske boli u batrljku skraćuju se svi živci na opisani način, uključujući i kožne. Amputacija završava šivanjem kirurške rane, samo u slučaju sumnje na plinsku gangrenu batrljak se ne šiva.

Proizvesti šivanje vlastite i površinske fascije, što osigurava stvaranje mobilnog postoperativnog ožiljka. Za šivanje se koristi katgut, osim kože. Korištenje resorptivnog šavnog materijala smanjuje razvoj vezivnog tkiva oko ligatura i u konačnici pridonosi stvaranju mobilnog postoperativnog ožiljka. Rana se zašije tako da se ožiljak, ako je moguće, ne nalazi na radnoj površini.

Zahtjevi za punopravni kult

Mora imati stabilan oblik i dimenzije; treba biti bezbolan; zglobovi smješteni proksimalno od razine amputacije trebaju održavati normalnu mobilnost; koža patrljka bi trebala moći podnijeti opterećenje "na stop".

Oblik panja je podijeljen na cilindrični, konusni, clavate.

Oblik panja je od velike važnosti. Glavni uvjeti za normalno "namještanje" batrljka skraćenog ekstremiteta u protezu i njegovu dobru fiksaciju je najveći broj točaka kontakta batrljka s unutarnjom površinom rukavca proteze. S ove točke gledišta, najpovoljniji je cilindrični oblik panja.

Patrljci koji nisu pogodni za protetiku nazivaju se opakim. Uzroci "poročnosti" batrljaka: položaj na "radnoj površini" grubog, nepomičnog ožiljka zalemljenog na kost, nedovoljna ili prekomjerna duljina batrljka, kontrakture i ankiloze zglobova, oštra bol u batrljku; kronični upalni procesi u batrljku; visoko mjesto skraćenih mišića i "izbočenje" kraja kosti iz kože ili ožiljka, višak mekog tkiva, pričvršćenje mišića na kožni ožiljak, osteofiti. Korisnost patrljka, odnosno njegova "funkcionalnost", ovisi o pravilnom odabiru metode amputacije i poštivanju svih pravila tehnike njezine provedbe; kvalificirano postoperativno razdoblje.

Iz knjige Traumatologija i ortopedija Autor Olga Ivanovna Židkova

Iz knjige Traumatologija i ortopedija Autor Olga Ivanovna Židkova

Iz knjige Operativna kirurgija autor I. B. Getman

Iz knjige Traumatologija i ortopedija: Bilješke s predavanja Autor Olga Ivanovna Židkova

Iz knjige Operativna kirurgija: Bilješke s predavanja autor I. B. Getman

Iz knjige Masaža za radikulitis Autor Svetlana (Snežana) Nikolajevna Čabanenko

Iz knjige Encyclopedia of Clinical Surgery Autor Dmitrij Aleksandrovič Mantrov

Iz knjige Zlatni recepti: Biljna medicina od srednjeg vijeka do danas Autor Elena Vitalievna Svitko

Iz knjige Živa i mrtva voda protiv slobodnih radikala i starenja. Tradicionalna medicina, netradicionalne metode autorica Dina Ashbach