Acinetobacter baumannii 10 2 vrijedi liječiti. Acinetobacter infekcije: liječenje, simptomi

Uzima se bris iz grla za standardnu bakteriološku studiju za proučavanje mikrobnog sastava i kvantitativnog omjera mikroflore nazofarinksa. Ovo je laboratorijska dijagnostička metoda koja vam omogućuje prepoznavanje uzročnika zaraznih i upalnih bolesti gornjeg dišnog trakta. Da bi se utvrdila etiologija infekcije, potrebno je provesti bakteriološki pregled iscjetka iz nosa i grla na mikrofloru.

Specijalisti upućuju bolesnike s kroničnim, te u mikrobiološki laboratorij, gdje se sterilnom vatom uzima biomaterijal iz nosa i grla i pregledava. Na temelju rezultata analize, stručnjak određuje uzročnik patologije i njegovu osjetljivost na antibiotike.

Razlozi i ciljevi uzimanja razmaza na mikrofloru iz grla i nosa:

Dijagnoza uzrokovana beta-hemolitičkim streptokokom i dovodi do razvoja teških komplikacija - glomerulonefritisa, reumatizma, miokarditisa.
Prisutnost Staphylococcus aureusa u nazofarinksu, što izaziva stvaranje čireva na koži.
Bakteriološka kultura kliničkog materijala u slučaju upale nazofarinksa provodi se kako bi se isključila infekcija difterijom.
Sumnja na meningokoknu infekciju ili hripavac, kao i respiratorne bolesti.
Dijagnoza stenoznih, apscesa koji se nalaze u blizini krajnika, uključuje jednu analizu.
Osobe koje su u kontaktu sa zaraznim pacijentom, kao i djeca koja ulaze u vrtić ili školu, podvrgavaju se preventivnom pregledu kako bi se otkrio bakterionositelj.
Kompletan pregled trudnica uključuje uzimanje brisa ždrijela na mikrofloru.
Profilaktički bris grla i nosa na Staphylococcus aureus uzimaju svi medicinski radnici, odgajateljice, kuharice i prodavačice u trgovinama.
Bris iz grla za određivanje staničnog sastava iscjetka. Proučavani materijal se nanosi na posebno stakalce. Laboratorijski pomoćnik pod mikroskopom broji broj eozinofila i drugih stanica u vidnom polju. U tijeku je studija za utvrđivanje alergijske prirode bolesti.

Pacijenti se šalju u bakteriološki laboratorij za proučavanje materijala iz nazofarinksa kako bi se isključila ili potvrdila određena infekcija. U smjeru navesti mikroorganizam, čija prisutnost mora biti potvrđena ili opovrgnuta.

Mikroflora nazofarinksa

Na sluznici ždrijela i nosa nalaze se mnogi mikroorganizmi koji čine normalnu mikrofloru nazofarinksa. Studija iscjetka iz grla i nosa pokazuje kvalitativni i kvantitativni omjer mikroba koji žive u ovom mjestu.

Vrste mikroorganizama koji žive na sluznici nazofarinksa kod zdravih ljudi:

bakteroidi,
veillonella,
Escherichia coli,
branhamella,
pseudomonas,
Streptococcus matans,
Neisseria meningitides,
Klebsiella pneumonija,
epidermalni stafilokok,
zeleni streptokok,
Neisseria koja ne uzrokuje bolesti
difteroidi,
korinebakterija,
Candida spp.,
Haemophilis spp.,
Actinomyces spp.

S patologijom u brisu iz ždrijela i nosa mogu se otkriti sljedeći mikroorganizmi:

Beta-hemolitička skupina A,
S. aureus
listerija,
Branhamella catarrhalis,
Acinetobacter baumannii,

Priprema za analizu

Kako bi rezultati analize bili što pouzdaniji, potrebno je pravilno odabrati klinički materijal. Za ovo morate biti spremni.

Dva tjedna prije uzimanja materijala prestaje se uzimati sistemski antibiotik, a 5-7 dana prije preporuča se prestati koristiti antibakterijske otopine, ispiranja, sprejeve i masti za lokalnu primjenu. Analizu treba uzeti na prazan želudac. Prije toga zabranjeno je prati zube, piti vodu i žvakati žvaku. Inače, rezultat analize može biti lažan.

Bris iz nosa na eozinofile također se uzima natašte. Ako je osoba jela, morate pričekati najmanje dva sata.

Uzimanje materijala

Za pravilno uzimanje materijala iz ždrijela, pacijenti zabacuju glavu unatrag i širom otvaraju usta. Posebno educirano laboratorijsko osoblje pritišće jezik lopaticom i skuplja iscjedak iz ždrijela posebnim alatom - sterilnom vatom. Zatim ga vadi iz usne šupljine i spušta u epruvetu. Tuba sadrži posebnu otopinu koja sprječava smrt mikroba tijekom transporta materijala. Epruveta se mora dostaviti u laboratorij unutar dva sata od trenutka uzimanja materijala. Uzimanje brisa iz grla je bezbolan postupak, ali neugodan. Dodirivanje pamučnog štapića na sluznicu ždrijela može izazvati povraćanje.

Za uzimanje brisa iz nosa potrebno je pacijenta sjesti nasuprot i lagano mu nagnuti glavu. Prije analize potrebno je očistiti nos od postojeće sluzi. Koža nosnica tretira se 70% alkoholom. Sterilni obrisak se naizmjenično uvodi prvo u jedan, a zatim u drugi nosni prolaz, okrećući instrument i čvrsto dodirujući njegove stijenke. Bris se brzo spušta u epruvetu i materijal šalje na mikroskopsku i mikrobiološku pretragu.

mikroskopski pregled

Ispitni materijal se nanosi na stakalce, fiksira u plamenu plamenika, boji po Gramu i proučava pod mikroskopom s imerzijskim uljem. U razmazu se nalaze gram-negativne ili gram-pozitivne šipke, koki ili kokobacili, proučavaju se njihova morfološka i tinktorijalna svojstva.

Mikroskopski znakovi bakterija važan su dijagnostički orijentir. Ako razmaz sadrži gram-pozitivne koke, smještene u grozdovima koji nalikuju grožđu, pretpostavlja se da je uzročnik patologije staphylococcus aureus. Ako su koki pozitivno obojeni po Gramu i u razmazu raspoređeni u lance ili parove, vjerojatno se radi o streptokoku; Gram-negativni koki - Neisseria; Gram-negativne šipke sa zaobljenim krajevima i laganom kapsulom - Klebsiella, male gram-negativne šipke - Escherichia,. Daljnja mikrobiološka istraživanja se nastavljaju uzimajući u obzir mikroskopske znakove.

Sjetva ispitnog materijala

Svaki mikroorganizam raste u svom "domaćem" okruženju, uzimajući u obzir pH i vlažnost. Okoline su diferencijalno-dijagnostičke, selektivne, univerzalne. Njihova glavna svrha je osigurati prehranu, disanje, rast i reprodukciju bakterijskih stanica.

Inokulacija ispitnog materijala mora se provesti u sterilnoj kutiji ili ormaru s laminarnim protokom. Zdravstveni radnik mora biti obučen u sterilnu odjeću, rukavice, masku i navlake za cipele. To je neophodno za održavanje sterilnosti u radnom području. U boksu treba raditi tiho, pažljivo, osiguravajući osobnu sigurnost, jer se svaki biološki materijal smatra sumnjivim i očito zaraznim.

Razmaz iz nazofarinksa inokulira se na hranjive podloge i inkubira u termostatu. Nakon nekoliko dana na podlozi rastu kolonije različitog oblika, veličine i boje.

Postoje posebne hranjive podloge koje su selektivne za određeni mikroorganizam.

Materijal se tupferom utrlja u medij na maloj površini veličine 2 četvorna metra. vidjeti, a zatim se uz pomoć bakteriološke petlje posijaju potezima po cijeloj površini Petrijeve zdjelice. Usjevi se inkubiraju u termostatu na određenoj temperaturi. Sljedećeg dana se pregledaju usjevi, uzme u obzir broj izraslih kolonija i opiše njihov karakter. Potkulturite pojedinačne kolonije na selektivnim hranjivim podlogama kako biste izolirali i akumulirali čistu kulturu. Mikroskopski pregled čiste kulture omogućuje određivanje veličine i oblika bakterije, prisutnost kapsule, flagela, spora i omjer mikroba prema boji. Izolirani mikroorganizmi se identificiraju na rod i vrstu, po potrebi se provodi fagotipizacija i serotipizacija.

Rezultat istraživanja

Rezultat studije mikrobiolozi ispisuju na posebnom obrascu. Za dešifriranje rezultata brisa iz grla potrebne su vrijednosti indikatora. Naziv mikroorganizma sastoji se od dvije latinske riječi koje označavaju rod i vrstu mikroba. Uz naziv navedite broj bakterijskih stanica, izražen u posebnim jedinicama koje tvore kolonije. Nakon određivanja koncentracije mikroorganizma, prelazi se na označavanje njegove patogenosti - "uvjetno patogena flora".

U zdravih ljudi, bakterije koje imaju zaštitnu funkciju žive na sluznici nazofarinksa. Oni ne uzrokuju nelagodu i ne izazivaju razvoj upale. Pod utjecajem nepovoljnih endogenih i egzogenih čimbenika, broj ovih mikroorganizama dramatično se povećava, što dovodi do razvoja patologije.

Normalno, sadržaj saprofitnih i uvjetno patogenih mikroba u nazofarinksu ne bi trebao prelaziti 10 3 - 10 4 CFU / ml, a patogene bakterije bi trebale biti odsutne. Samo liječnik s posebnim vještinama i znanjem može odrediti patogenost mikroba i dešifrirati analizu. Liječnik će odrediti prikladnost i nužnost propisivanja protuupalnih i antibakterijskih lijekova pacijentu.

Nakon identifikacije uzročnika patologije i njegove identifikacije roda i vrste, nastavlja se s utvrđivanjem njegove osjetljivosti na fage, antibiotike i antimikrobna sredstva. Bolest grla ili nosa potrebno je liječiti antibiotikom na koji je identificirani mikrob najosjetljiviji.

rezultati brisa grla

Varijante rezultata istraživanja razmaza iz ždrijela:

Negativan rezultat kulture- Nema uzročnika bakterijske ili gljivične infekcije. U ovom slučaju, uzrok patologije su virusi, a ne bakterije ili gljivice.
Pozitivan rezultat kulture mikroflore- dolazi do porasta patogenih ili oportunističkih bakterija koje mogu uzrokovati akutni faringitis, difteriju, hripavac i druge bakterijske infekcije. S rastom gljivične flore razvija se oralna kandidijaza, čiji su uzročnici biološki uzročnici 3. skupine patogenosti - gljivice slične kvascu iz roda Candida.

Mikrobiološki pregled odvojenog ždrijela i nosa na floru omogućuje određivanje vrste mikroba i njihov kvantitativni omjer. Svi patogeni i oportunistički mikroorganizmi podliježu potpunoj identifikaciji. Rezultat laboratorijske dijagnostike omogućuje liječniku da propisuje pravi tretman.

Acinetobacter spp. odnosi se na mikroorganizme koji slobodno žive u okolišu (saprofiti), na raznim predmetima u medicinskim ustanovama, u vodi i prehrambenim proizvodima. Osim toga, Acinetobacter spp. izoliran iz različitih biotopa (na primjer, iz kože, sluznice) osobe.

Prisutnost Acinetobacter spp. u biomaterijalima bolesnika u bolnici može biti i posljedica kolonizacije sluznice i kože i uzrok zaraznih komplikacija različite lokalizacije. Kolonizacija kože javlja se u 25% odraslih, a kolonizacija gornjih dišnih putova javlja se u 7% djece. Acinetobacter spp., kao i P. aeruginosa, može mjesecima ostati u stanju održivosti na različitim objektima okoliša.
Osim toga, Acinetobacter spp. otporan na mnoge baktericidne otopine, na primjer.

Prema CDC-ju(NNIS), tijekom proteklih 20 godina, važnost nefermentirajućih Gram-negativnih štapića iz roda Acinetobacter kao uzročnika NCI značajno je porasla u cijelom svijetu. Tijekom kirurških intervencija Acinetobacter spp. izolirani iz gnojnih rana u 2,1% slučajeva. Vrsta A. baumannii čini 80% svih vrsta ovog roda odgovornih za ECI, pa stoga izolacija bilo koje druge vrste ovog roda sugerira da postoji koptam i nacija proučavanog biomaterijala.

Ponovna selekcija Acinetobacter spp. iz bilo kojeg biomaterijala važno je isključiti kontaminaciju ili kolonizaciju te, u konačnici, za ispravnu interpretaciju rezultata mikrobioloških studija. Treba napomenuti da najčešće Acinetobacter spp. izoliran u pneumoniji (Acinetobacter spp. čini 6,9% svih uzročnika ove lokalizacije), osobito ako joj je prethodila kolonizacija sluznice gornjih dišnih putova. Smrtnost kod upale pluća uzrokovane Acinetobacler spp. je 40-64%.

Zajedno s ostalima oportunistički mikrobi(kao što je S. maltophilia) Acinetobacter spp. vrlo je otporan na većinu antimikrobnih sredstava, iako postoje značajne razlike u otpornosti sojeva na antibiotike u različitim zemljama i regijama. Trenutno, prema različitim autorima, većina sojeva A. baumannii je otporna na mnoge klase antimikrobnih lijekova. Fluorokinoloni, tigeciklin, ceftazidim, trimetoprim/sulfametoksazol, doksiciklin, imipenem, meropenem, doripenem, polimiksin B i kolistin donedavno su se smatrali aktivnima protiv bolničkih sojeva A. baumannii.

Brz razvoj A. baumannii otpor na većinu antibiotika (MDR-Acinetobacter) registriran je u cijelom svijetu. Sulbaktam ima veću prirodnu baktericidnu aktivnost protiv MDR-Acinetobacter u usporedbi s tazobaktamom i klavulanskom kiselinom, u isto vrijeme dolazi do povećanja rezistencije na sulbaktam. Kombinacija imipenema s amikacinom u in vitro studijama pokazala je sinergizam protiv MDR sojeva, dok je in vivo učinak manje izražen. Kombinacija fluorokinolona s amikacinom je prihvatljiva kada postoji nizak MIK fluorokinolona za bolničke sojeve A baumannii.

Prilikom isticanja MDR-A sojevi. baumannii koristiti kombinaciju polimiksipa B s rifampicinom (ili s imipenemom, ili s azitromicinom). Malo je studija o primjeni tigeciklina za liječenje infekcija uzrokovanih A. baumannii, no primjena ovog antibiotika već je povezana s postupnim povećanjem rezistencije. Prema podacima iz Njemačke, otpornost na tigeciklin kod A. baumannii je 6%, dok je otpornost na coli 2,8%.

Prema STRAŽAR 2001-2004 (30 europskih zemalja), udio sojeva Acinetobacter spp. rezistentnih na imipenem, meropenem, ampicilin/sulbaktam i polimiksin B je 26,3, 29,6, 51,6 i 2,7%, redom. Važno je napomenuti da čak ni u zemljama s niskom razinom otpornosti fenomen širenja MDR-, XDR- ili PDR-sojeva A. baumannii još nije jasan. Jedan od faktora rizika za MDR-A. baumannii smatra se propisanim karbapenemima i cefalosporinima treće generacije.
Osim toga, rizik je povezan s umjetna ventilacija pluća(IVL), produljeni boravak na intenzivnoj njezi, operacija, kontaminacija okolnih predmeta.

Dio 4. "Problematični" gram-negativni mikroorganizmi: Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter
Sinopsis kliničara i mikrobiologa
Dio 4. "Problematični" gram-negativni mikroorganizmi: Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter">!}

Postoji niz mikroorganizama (MO) koji se zbog visoke razine stečene rezistencije obično nazivaju problematičnima. Među uzročnicima respiratornih bolesti, Staphylococcus aureus otporan na meticilin i neki predstavnici gram-negativne flore - Pseudomonas aeruginosa, P. aeruginosa, bakterije iz roda Acinetobacter (Acinetobacter spp.) i, u nekim slučajevima, pojedinačni MO iz obitelj Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae). Ovaj će se članak usredotočiti na P. aeruginosa i Acinetobacter spp.

T.A. Pertseva, Zavod za fakultetsku terapiju i endokrinologiju, Dnepropetrovsk State Medical Academy, Ukrajina; R.A. Bontsevich, Centralna gradska multidisciplinarna bolnica Labytnangskaya, Rusija

Uvod

Pseudomonas aeruginosa isprva je mikrobiolozima bila poznata kao patogen raznih biljaka, no kasnije se pokazalo da može uzrokovati bolesti i kod ljudi. U većini slučajeva P. aeruginosa je oportunistički patogen za ljude. Ne utječe na zdrava, neoštećena tkiva. Međutim, bilo koje tjelesno tkivo može biti zaraženo P. aeruginosa u slučaju oštećenja ili općeg smanjenja zaštitnih funkcija makroorganizma (imunodeficijencija). Stoga su infekcije uzrokovane P. aeruginosa vrlo česte, osobito u bolničkim okruženjima, kada značajan dio ovih MO brzo stječe multirezistentnost.

Prema Američkom centru za kontrolu bolesti (CDC), ukupni udio infekcija P. aeruginosa u američkim bolnicama je oko 0,4%. Ovaj MO, budući da je četvrti najčešći među bolničkim uzročnicima, uzrokuje oko 10,1% svih bolničkih infekcija. Prema drugim podacima, P. aeruginosa je uzročnik 28,7% svih bolničkih infekcija, 20-40% svih kasnih bolničkih pneumonija. Najveću opasnost P. aeruginosa predstavlja za onkološke, opeklinske i oboljele od AIDS-a, kod kojih može izazvati čak i bakterijemiju, kod koje smrtnost doseže 50%.

Prirodno stanište Acinetobacter spp. vode i tla, često se ispuštaju iz otpadnih voda. Ovi MO dio su mikroflore kože zdravih osoba (češće naseljavaju područja između prstiju i u ingvinalnoj regiji, osobito kod onih koji žive u vrućoj i vlažnoj klimi), gastrointestinalnog i urogenitalnog trakta i pripadaju niskopatogenim mikroorganizama, međutim, prisutnost određenih svojstava pridonosi povećanju virulencije Acinetobacter spp. .

Klinički najznačajniji MO roda Acinetobacter spp. Vrste A. baumannii znatno se rjeđe smatraju uzročnicima bolesti A. lwoffii. Dakle, kada se govori o infekciji Acinetobacterom, prvenstveno se misli na A. baumannii.

U kritično bolesnih bolesnika (jedinice intenzivne njege, reanimacije) A. baumannii može uzrokovati upalu pluća, traheobronhitis, infekcije krvotoka, urinarnog trakta, infekcije uzrokovane kateterom i rane (Joly-Guillou, 2005.). U jedinicama intenzivne njege (JIL) u Sjedinjenim Državama 2003. Acinetobacter spp. uzrokovao je 6,9% svih pneumonija, 2,4% infekcija krvotoka, 2,1% infekcija kirurškog mjesta i 1,6% infekcija mokraćnog sustava. U tropskim klimatskim uvjetima Acinetobacter spp. može uzrokovati tešku upalu pluća stečenu u zajednici (Houang i sur., 2001.). Osim toga, Acinetobacterium može izazvati izbijanje bolesti tijekom prirodnih katastrofa.

Smrtnost kod infekcije acinetobacterom obično je vrlo visoka i iznosi 20-60%, pripisana smrtnost je oko 10-20% (Joly-Guillou, 2005.).

Učestalost infekcije Acinetobacterom je u porastu. U Ujedinjenom Kraljevstvu, bakterija Acinetobacter porasla je za 6% između 2002. i 2003. na 1087 slučajeva (Agencija za zaštitu zdravlja, 2004.). Ozbiljan problem je značajno povećanje učestalosti bakterijemije uzrokovane multirezistentnim sojevima Acinetobacter spp. – više od 300% od 2002. do 2003. (7 odnosno 22 slučaja) (Agencija za zdravstvenu zaštitu, 2004.). U JIL-u SAD-a, stopa Acinetobacter pneumonije porasla je s 4% u 1986. na 7% u 2003. (Gaynes i Edwards, 2005.).

Trenutačno je najveća zabrinutost porast multirezistentnosti ovih mikroorganizama, postoje sojevi koji su rezistentni na sve glavne antimikrobne lijekove (AMP). Zbog toga je MO slikovito nazvan "gram-negativni MRSA".

U nekim regijama u prvi plan dolazi problem bolničke infekcije Acinetobacterom. Dakle, u Izraelu, prema stranici antibiotic.ru, u posljednjem desetljeću Acinetobacter spp. postao vodeći uzrok upale pluća i bakterijemije uzrokovane ventilatorom. Širenje ovog patogena dogodilo se velikom brzinom. Još prije 7-8 godina u Izraelu nije bilo slučajeva infekcija uzrokovanih Acinetobacter spp., a danas se samo u Tel Avivu godišnje bilježi oko 500 slučajeva, od kojih je 50 smrtno. Retrospektivna kohortna studija na 236 pacijenata otkrila je da su infekcije uzrokovane sojevima A. baumannii rezistentnim na više lijekova imale nepovoljniji ishod. U skupini bolesnika kod kojih su izolirani multirezistentni sojevi mortalitet je bio 36%, dok je u slučaju infekcije multirezistentnim sojem bio 21% (p=0,02). Acinetobacteria je vrlo teško iskorijeniti. Dok su napori za iskorjenjivanje MRSA i Clostridium difficile u medicinskim ustanovama u Tel Avivu bili uspješni, Acinetobacter spp. neuspjeh. E. Harris (SAD) u svom izvješću navodi da je danas iznimno potrebno tragati za preventivnim mjerama i novim lijekovima za liječenje. Potrebni su novi antibiotici koji su aktivni protiv gram-negativnih patogena, iako se takvi lijekovi trenutno ne razvijaju.

Karakteristika pobuđivača

P. aeruginosa i Acinetobacter spp. su Gram-negativne bakterije koje ne fermentiraju.

P. aeruginosa ("Pseudomonas aeruginosa") je Gram-negativna, pokretna štapićasta bakterija, obligatni aerob. Ima dimenzije od 0,5-0,8 mikrona u debljinu i 1,5-3 mikrona u dužinu. Pripada rodu Pseudomonas (koji broji više od 140 vrsta bakterija) obitelji Pseudomonadaceae (pseudomonas). Izuzetno je otporan na većinu antibiotika zahvaljujući barijeri koju stvaraju liposaharidi vanjske membrane, kao i stvaranju biofilma koji ima i zaštitnu ulogu. Postoje sojevi na koje nijedan od poznatih antibiotika praktički ne djeluje.

Velika većina MO iz obitelji Pseudomonadaceae, koji žive u tlu i vodi, od malog su kliničkog značaja (s izuzetkom B. mallei i B. pseudomallei, uzročnika sakagije i melioidoze). U domaćim uvjetima, Pseudomonas aeruginosa može kolonizirati popločanu površinu, začepiti se u šavovima i formirati zaštitni biofilm, zbog čega standardna dezinficijensa loše utječu na nju.

U bolnicama se P. aeruginosa može naći na površinama raznih predmeta i opreme, kao iu spremnicima tekućine. Često se prenosi s kontaminiranom hranom ili vodom, kao i u tranzitu kroz kupaonice, umivaonike, ručke slavine, predmete, osobito mokre (primjerice, ručnike) koje bolesnici mogu dijeliti, izravnim kontaktom s bakterionoscem ili neizravno putem ruke medicinskog osoblja itd. .P. .

Visoka učestalost izolacije i izraženija patogenost P. aeruginosa u usporedbi s drugim pseudomonadama povezani su s prisutnošću niza faktora virulencije u ovom MO koji potiču kolonizaciju i infekciju ljudskih tkiva. Odrednice virulencije uključuju faktore adhezije, invazije i citotoksičnosti.

Fosfolipaza C, egzotoksin A, egzoenzim S, elastaza, leukocidin, pigment piocijanin (uzrokuje plavo-zelenu boju podloge kod uzgoja mikroorganizma u kulturi ili gnojnog iscjetka inficiranih rana), lipopolisaharid (induktor sistemske upalne reakcije) imaju lokalni i sustavni učinak na organizam sisavaca kapsularni polisaharid alginat (obično u bolesnika s kroničnim infekcijama, na primjer, s cističnom fibrozom; alginat doprinosi stvaranju filma na površini epitela koji štiti patogen od izlaganja na faktore rezistencije mikroorganizama i antibiotike).

P. aeruginosa karakteriziraju različiti mehanizmi regulacije ekspresije čimbenika virulencije, čiji je cilj brza prilagodba mikroorganizma promjenjivim uvjetima okoline. Kada MO ostane u vanjskom okruženju, čimbenici virulencije se ne sintetiziraju, ali kada uđe u unutarnje okruženje tijela sisavaca, počinje intenzivna sinteza proteina, što doprinosi razvoju infektivnog procesa.

Brojni znanstvenici napominju da se osim regulacije sinteze faktora virulencije na razini pojedinačnih mikrobnih stanica, kod P. aeruginosa regulacija događa i na populacijskoj razini. Riječ je o fenomenu “kooperativne osjetljivosti” ili “osjećaja kvoruma” (quorum sensing), koji se sastoji u nakupljanju spojeva niske molekulske mase (homoserin laktona) u mikrobnoj populaciji, koji kada se postigne određena koncentracija derepresira sinteza većine faktora virulencije. Stoga se pokazuje da ekspresija gena virulencije ovisi o gustoći mikrobne populacije. Biološko značenje fenomena vjerojatno je povezano s koordiniranim početkom sinteze čimbenika virulencije tek nakon što mikrobna populacija dosegne određenu razinu gustoće. Ekspresija većine faktora virulencije i sekundarnih metabolita podložna je regulaciji na razini kooperativne osjetljivosti kod P. aeruginosa.

Rod Acinetobacter kombinira gram-negativne (ponekad slabo obezbojene alkoholom kada se boje po Gramu) nepokretne (može se primijetiti kretanje u trzajima zbog polarno smještenih fimbrija dugih 10-15 mikrona i promjera 6 mikrona) kokobacila. Strogo aerobno, oksidaza-negativno i katalaza-pozitivno.

A. baumannii je vodeni organizam koji živi u različitim umjetnim i prirodnim rezervoarima. Istodobno, ove bakterije mogu preživjeti na suhoj površini do 1 mjeseca.

U bolničkim uvjetima A. baumannii često kolonizira otopine za vanjsku, unutarnju i parenteralnu višekratnu upotrebu. MO ima nisku virulentnost. Često se može izolirati iz kože i ispljuvka bolesnika, rana, urina, što u pravilu ne ukazuje na infekciju, već na kolonizaciju.

Razvoj acinetobacter infekcije je atipičan, tipičniji za imunokompromitirane bolesnike. Infekcija je više tropska za tkiva i organe s visokim sadržajem tekućine (dišni i mokraćni putevi, cerebrospinalna tekućina, krv, peritonealna tekućina). Manifestira se u obliku nozokomijalne pneumonije, infekcija povezanih s produljenom peritonealnom dijalizom, infekcija povezanih s kateterom.

Prisutnost MO u respiratornom sekretu intubiranih bolesnika gotovo uvijek ukazuje na kolonizaciju. Pneumonija može biti epidemiološki povezana s kolonizacijom respiratorne opreme ili tekućine, pleuritis s drenažnim sustavima, sepsa s kateterima i drugom opremom za infuziju i otopinama.

Karakteristične značajke kolonizacije i incidencije Acinetobacter infekcije prikazane su u tablici 1.

Izolacija MO

U mikrobiološkom smislu Pseudomonas aeruginosa je nezahtjevna, raste na različitim umjetnim podlogama (ENDO, Kligler, Koda, Levin i dr.) u normalnim uvjetima, na temperaturama do 42 °C (optimalno - 37 °C), ne fermentira laktozu i formira glatke okrugle kolonije fluorescentnih zelenkastih boja slatkog mirisa. U razmazu pripremljenom od čiste kulture štapići mogu biti raspoređeni pojedinačno, u parovima ili u kratkim lancima. Specifično svojstvo P. aeruginosa je fenomen "dugine lize", kao i sposobnost intenzivnog bojenja medija (češće u plavo-zelene boje). Pomoću serološke dijagnostike u relativno kratkom vremenu mogu se otkriti i antigeni uzročnika infekcije i protutijela koja nastaju kao odgovor na antigensku stimulaciju imunološkog sustava.

Postoje MO vezani uz P. aeruginosa, kao što su S. maltophilia i B. cepacia, kod kojih je potrebna pravilna mikrobiološka identifikacija diferencijalne dijagnoze. To je zbog činjenice da S. maltophilia ima prirodnu otpornost na karbapeneme, B. cepacia na aminoglikozide, a P. aeruginosa prirodnu osjetljivost na njih (iako otpornost može biti stečena).

Acinetobacter se uzgaja na konvencionalnim podlogama u temperaturnom rasponu od 20-30°C, s optimalnom temperaturom rasta od 33-35°C; ti MO ne trebaju faktore rasta i nisu sposobni za denitrifikaciju. Većina sojeva raste na mineralnim podlogama koje sadrže etanol, acetat, piruvat, laktat kao jedini izvor ugljika i energije te amonijeve soli ili nitrate kao izvor dušika.

Identifikacija. U praktičnom laboratoriju dovoljno je koristiti minimalan skup testova za identifikaciju bakterija roda Acinetobacter i njihovo razlikovanje od ostalih gram-negativnih MO. U ovom slučaju, značajke koje definiraju su: oblik stanica (koke ili male šipke), nedostatak pokretljivosti, priroda i sposobnost rasta na MacConkeyjevom mediju (laktoza-negativne kolonije male i srednje veličine), odsutnost promjene boje indikatora na Kliglerovom polikarbohidratnom agaru i alkalizacija medija, negativan test citokrom oksidaze. Za diferencijaciju Acinetobacter spp. od drugih oksidaza-negativnih nefermentirajućih bakterija koriste se dodatni testovi. Identifikacija vrste Acinetobacter mnogo je teža i u pravilu se ne provodi u rutinskoj praksi.

Otpornost P. aeruginosa na AMP

Glavne skupine antibiotika s klinički značajnim antipseudomonasnim djelovanjem uključuju β-laktame, aminoglikozide i fluorokinolone. Međutim, P. aeruginosa ima više mehanizama otpornosti:

na aminoglikozide - enzimska inaktivacija, smanjena propusnost, modifikacija mete djelovanja;
na β-laktamske AMP - promjena u strukturi porinskog kanala (smanjenje propusnosti), hidroliza β-laktamazama, aktivno oslobađanje uz sudjelovanje proteina OprM, modifikacija mete djelovanja PBP, promjene u strukturi protein OprD porin;
na fluorokinolone - promjena u strukturi mete djelovanja (DNA giraza), aktivacija sustava izlučivanja (MexA-MexB-OprM), smanjenje propusnosti membrane.

Osobito je važno da se u 30-50% bolesnika razvije polirezistencija P. aeruginosa čak i uz monoterapiju.

Otpornost na Acinetobacter spp. na AMP

MO su otporni na mnoge antibakterijske lijekove, ovisno o izvoru izolacije i vrsti. Sojevi dobiveni od pacijenata otporniji su na antibiotike od bakterija izoliranih od medicinskog osoblja ili okolišnih objekata, a otpornost A. baumannii može biti 10-20 puta veća od minimalnih inhibitornih koncentracija (MIC) β-laktamskih antibiotika utvrđenih za A. lwoffii. Velika većina kliničkih izolata otporna je na penicilin u dozi većoj od 100 IU / ml, kao i na makrolide, linkozamide, kloramfenikol, cefalosporine I-II generacije. Bolnički sojevi postaju otporni na širi raspon antibakterijskih lijekova, ali ostaju relativno osjetljivi na karbapeneme i amikacin.

Otpornost na Acinetobacter spp. na β-laktamske AMP-ove povezuje se s proizvodnjom plazmida i kromosomskih β-laktamaza, smanjenjem propusnosti staničnih površinskih struktura i promjenom strukture proteina koji vežu penicilin.

Otpornost izolata Acinetobacter na aminoglikozide posljedica je sve tri poznate skupine enzima koji modificiraju aminoglikozide: aminoacetiltransferaze, adeniltransferaze i fosforilaze, koje kontroliraju geni lokalizirani na plazmidima i transpozonima.

Rezistencija na fluorokinolone nastaje zbog modifikacije bakterijske DNA giraze, kao rezultat promjena u strukturi proteina vanjske membrane i smanjenog prodiranja lijeka u stanicu.

Određivanje osjetljivosti na AMP

Lijekovi prve linije u određivanju antibiotske osjetljivosti Pseudomonas spp. i Acinetobacter spp. su sredstva s najvećom prirodnom aktivnošću.

ceftazidim- jedan od glavnih AMP-ova koji se koriste za liječenje infekcija uzrokovanih razmatranom skupinom mikroorganizama.

cefepim s razinom prirodne aktivnosti usporedivom s onom ceftazidima, u nekim slučajevima zadržava aktivnost protiv MO-a otpornih na ceftazidim.

Gentamicin, amikacin. Aminoglikozidi se ne koriste za monoterapiju infekcija uzrokovanih ovom skupinom bakterija, ali su u mnogim slučajevima nužna komponenta kombiniranih terapijskih režima.

Ciprofloksacin među fluorokinolonima smatra se lijekom izbora u liječenju ove skupine infekcija.

Meropenem, imipenem. Meropenem karakterizira najviša razina aktivnosti u odnosu na ove MO, imipenem je nešto inferioran u odnosu na njega. Svrhovitost uključivanja obaju karbapenema objašnjava se nedostatkom unakrsne rezistencije među njima u nekim slučajevima.

Dodatni lijekovi u smislu prirodnog djelovanja u pravilu su inferiorni u odnosu na antibiotike prve linije, ali u mnogim slučajevima, prvenstveno iz ekonomskih razloga, mogu se koristiti u terapiji. Osim toga, treba uzeti u obzir da se nefermentirajuće bakterije značajno razlikuju u razini prirodne osjetljivosti na AMP.

Aztreonam, cefoperazon po glavnim svojstvima bliski su ceftazidimu.

Cefoperazon/sulbaktam, tikarcilin/klavulanat. Inhibitori koji se koriste u terapiji ne mogu potisnuti aktivnost većine β-laktamaza koje sintetizira P. aeruginosa, zbog čega kombinirani pripravci nemaju značajnijih prednosti u odnosu na originalne antibiotike. Istodobno, cefoperazon/sulbaktam, kao i ampicilin/sulbaktam, mogu biti visoko učinkoviti u liječenju infekcija izazvanih acinetobacterom zbog intrinzičke aktivnosti sulbaktama.

karbenicilin. S obzirom na toksičnost i visoku učestalost rezistencije, korištenje karbenicilina za liječenje infekcija uzrokovanih P. aeruginosa treba smatrati neprikladnim.

Budući da su teške infekcije uzrokovane Pseudomonasom indikacija za kombiniranu terapiju, preporučljivo je naznačiti najučinkovitiju kombinaciju antibiotika s mikrobiološkog gledišta kada se rezultati mikrobioloških ispitivanja dostavljaju klinici.

Opći zahtjevi za uzorkovanje materijala a mikrobiološka dijagnostika dani su u članku „Klinički značajni uzročnici infekcija dišnog sustava. Sinopsis kliničara i mikrobiologa. Dio 1. Pneumokok ”(vidi br. 3 (04), 2006.) .

Čimbenici rizika i značajke infekcije

Zbog prisutnosti višestrukih čimbenika virulencije u P. aeruginosa, infekcije uzrokovane ovim MO potencijalno su virulentnije od onih uzrokovanih drugim oportunističkim patogenima.

Izvor zaraze su prije svega bolesnici s infekcijom Pseudomonas aeruginosa, kao i osoblje. Značajan čimbenik u širenju infekcije Pseudomonas aeruginosa mogu biti kontaminirani kućanski predmeti, otopine, kreme za ruke, ručnici za lice, genitalije, četke za brijanje itd. Rijetki čimbenici uključuju širenje infekcije putem alata, uređaja i opreme koji su bili dezinficirani, a koji su se pokazali neučinkovitima.

Pseudomonas aeruginosa uglavnom pogađa osobe s oslabljenim imunološkim sustavom: hospitalizirane bolesnike s popratnim bolestima, starije osobe i djecu. Brojna stanja, kao što su cistična fibroza, opekline, leukemija, urolitijaza, boravak na umjetnoj ventilaciji pluća (ALV), nezavisni su predisponirajući čimbenici rizika. Popis stanja predispozicija za razvoj infekcije dan je u tablici 2.

Najozbiljnije nozokomijalne infekcije su pneumonije povezane s ventilatorom. Čimbenici rizika za ove P. aeruginosa pneumonije uključuju prethodnu terapiju cefalosporinima treće generacije, produljenu hospitalizaciju ili opstruktivnu bolest pluća. Smrtnost kod bakteriološki potvrđene pneumonije povezane s ventilatorom (kontaminacija materijala dobivenog iz donjih dišnih putova pomoću posebnih četkica, zaštićenih od kontaminacije u gornjim dišnim putovima, više od 103 CFU/ml) je 73%, a kod kolonizacije donjih dišnih putova respiratorni trakt P. aeruginosa (kontaminacija materijala je manja od 103 CFU / ml) - 19%.

Uz bilo koju lokalizaciju primarnog žarišta infekcije uzrokovane P. aeruginosa, može se razviti bakterijemija, što značajno pogoršava prognozu bolesti. Prema multicentričnoj europskoj studiji SENTRY, učestalost bakterijemije uzrokovane P. aeruginosa je 5%. Istodobno, ukupne stope smrtnosti su 40-75%, atributne - 34-48%.

Uloga P. aeruginosa u etiologiji izvanbolnički stečenih infekcija je mala.

Dugotrajna hospitalizacija ili antimikrobna terapija (osobito AMP-ovi s niskom aktivnošću protiv acinetobakterija), prisutnost drugih pacijenata koloniziranih ovim MO, te u uvjetima JIL-a korištenje invazivne respiratorne ili kateterske opreme predisponiraju pojavu kolonizacije acinetobacterom (i posljedično infekcije) .

Kao što je gore navedeno, Acinetobacter spp. utjecati na imunokompromitirane pacijente. Najčešće ti MO uzrokuju bolničke infekcije. Mnogi od njih su relativno indolentni, ali su izrazito otporni na terapiju.

Liječenje

Problem liječenja infekcija Pseudomonas aeruginosa i acinetobacter svake godine postaje sve aktualniji zbog porasta učestalosti pojavljivanja, porasta rezistencije MO i, sukladno tome, smanjenja učinkovitosti terapije. U pulmologiji je problem iskorjenjivanja MO podataka češće povezan s nozokomijalnom upalom pluća i cističnom fibrozom, rjeđe s kroničnim gnojnim bronhitisom, pleuritisom i upalom pluća stečenom u zajednici.

Posljednjih godina radi se na stvaranju antipseudomonalnih cjepiva, inhibitora biofilma i "osjećanja kvoruma". Sve donedavno, kombinacije ciprofloksacina s ceftazidimom ili karbenicilina s gentamicinom, često u kombinaciji s piperacilinom, bile su standardni tretman za infekciju Pseudomonas aeruginosa. Međutim, trenutni podaci pokazuju značajan porast rezistencije na posljednja dva navedena lijeka, kao i na karbapeneme. S obzirom na gore navedeno, sljedeći režimi liječenja mogu biti najučinkovitiji:

ciprofloksacin + amikacin;
ceftazidim + amikacin;
ceftazidim + ciprofloksacin + amikacin.

Osim toga, svakako zapamtite potrebu za rutinskim praćenjem lokalne osjetljivosti i odgovarajućim prilagodbama režima liječenja.

Izbor antibiotika za liječenje Acinetobacter spp. Bolničke infekcije također su vrlo ograničene i uključuju imipenem, meropenem, amikacin u kombinaciji s učinkovitim β-laktamom ili ciprofloksacinom. Za liječenje blažih infekcija ampicilin/sulbaktam može biti učinkovit, prvenstveno zbog neovisnog djelovanja sulbaktama. No, lijek izbora u liječenju teških i srednje teških infekcija je kombinirani antibiotik cefoperazon/sulbaktam. Sulbaktam učetverostručuje aktivnost cefoperazona i proširuje njegov spektar djelovanja, a MIC sojeva Acinetobacter rezistentnih na cefoperazon (>128 g/l) smanjuje se na 12,5 g/l. Njegova klinička učinkovitost dokazana je brojnim multicentričnim studijama.

Ako je potrebno, mogu se koristiti sljedeće kombinacije:

cefoperazon/sulbaktam + amikacin;
karbapenem + amikacin.

Lijekovi koji također imaju antiacinetobacter djelovanje, prema Go i Cunha (1999), su kolistin, polimiksin B, rifampicin, mino- i tigeciklin.

U liječenju infekcija uzrokovanih P. aeruginosa i Acinetobacter spp. nedavno se aktivno razmatra mogućnost primjene novih fluorokinolona. Levofloksacin je najopsežnije proučavan u tom pogledu i već je preporučen u nizu standardnih režima u različitim zemljama.

Kao primjer predstavljamo režim liječenja bolničke pneumonije iz našeg nedavnog članka i režim liječenja teške izvanbolničke upale pluća s rizikom od Pseudomonas aeruginosa iz Američkog protokola za liječenje izvanbolničke upale pluća ASCAP 1 -2005 (tablica 3, ).

Zaključak

P. aeruginosa i Acinetobacter spp. smatraju se jednim od “najproblematičnijih” uzročnika bolesti. U pulmološkoj i terapijskoj praksi oni su značajni u tako teškim stanjima kao što su bolnička i respiratorna pneumonija, cistična fibroza. Ove MO karakterizira značajna širina prirodne otpornosti, ali, što je najvažnije, brzo razvijajuća razina stečene otpornosti. U isto vrijeme, određeni broj sojeva pokazuje rezistenciju na sve glavne skupine AMP-a istovremeno (višestruka rezistencija). U nekim slučajevima liječnik se nađe u slijepoj ulici zbog nedostatka izbora.

To opravdano izaziva veliku zabrinutost u znanstvenoj medicinskoj zajednici, zahtijeva veliki i koordinirani rad na praćenju stanja osjetljivosti, izradi formulara i standarda za upotrebu AMP-ova, razvoju novih antimikrobnih sredstava, cjepiva i lijekova s drugim mehanizmima djelovanja koji bi mogli riješiti problem multirezistentnih gram-negativnih mikroorganizama koji ne fermentiraju, kao što su Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacterium.

1 Odabir antibiotika i učinkovito liječenje izvanbolničke pneumonije (ASCAP).

Popis literature nalazi se u uvodniku

Infekcije uzrokovane Acinetobacter baumannii: čimbenici rizika, dijagnoza, liječenje, pristupi prevenciji /

Istraživački institut za antimikrobnu kemoterapiju Bjeloruskog državnog medicinskog sveučilišta, Smolenska državna medicinska akademija, Ruska Federacija

Gorbich U.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

Infekcije izazvaneAcinetobacter baumannii: čimbenici rizika, dijagnostika, liječenje, preventivni pristupi

Nozokomijalne infekcije (lat. nozokomija bolnica, grč nosokmeo- bolnica, skrb za bolesnika) - to su infekcije koje su se kod bolesnika razvile najmanje 48 sati nakon hospitalizacije, pod uvjetom da infekcija nije postojala i nije bila u inkubacijskom razdoblju pri prijemu u bolnicu; infekcije nastale kao posljedica prethodne hospitalizacije, kao i zarazne bolesti zdravstvenih radnika povezane s njihovim profesionalnim radom.

Prema različitim autorima, broj bolesnika kod kojih se razviju bolničke infekcije kreće se od 3 do 15 %. ?. Od toga je 90% bakterijskog podrijetla; virusni, gljivični uzročnici i protozoe mnogo su rjeđi.

Od početka ere antibiotika pa sve do 60-ih godina XX. stoljeća. Otprilike 65% bolničkih infekcija (HAI) bile su stafilokokne prirode. S pojavom antibakterijskih lijekova stabilnih na penicilinazu u arsenalu liječnika, povukli su se u pozadinu, ustupivši mjesto infekcijama uzrokovanim gram-negativnim bakterijama.

Trenutačno, unatoč blago povećanoj etiološkoj ulozi gram-pozitivnih mikroorganizama i gljivica kao uzročnika nozokomijalnih infekcija, sojevi gram-negativnih mikroorganizama s višestrukom rezistencijom na antibakterijske lijekove predstavljaju ozbiljan problem u bolnicama diljem svijeta. Prema nizu autora, njihova učestalost varira od 62 do 72% svih bolničkih infekcija. Najrelevantniji uzročnici svih bolničkih infekcija (osim angiogenih) i sepse su mikroorganizmi obitelji Enterobacteriaceae i bakterije koje ne fermentiraju, što uključuje Pseudomonasaeruginosa i Acinetobacterspp. .

Klinički najznačajnija vrsta roda Acinetobacter je Acinetobacter baumannii(genomotip 2), koji uzrokuje 2-10% Gram-negativnih infekcija u Europi i SAD-u, do 1% svih bolničkih infekcija.

Faktori rizika

Kao čest čimbenik rizika za infekcije uzrokovane A. baumannii, dodijelite:

Muški rod;

Starija dob;

Prisutnost popratnih bolesti (maligne bolesti krvi, kardiovaskularno ili respiratorno zatajenje, diseminirana intravaskularna koagulacija);

Trajanje primjene invazivnih metoda liječenja i praćenja (ventilacija dulja od 3 dana; inhalacijska primjena lijekova; uvođenje nazogastrične sonde; traheostomija; kateterizacija mokraćnog mjehura, središnje vene, arterije, kirurški zahvat);

Produljeni boravak u bolnici ili jedinici intenzivne njege (ICU);

Prethodna antibiotska terapija cefalosporinima, fluorokinolonima ili karbapenemima.

Kirurški zahvat prije prijema na intenzivnu njegu povećava rizik od infekcije za oko 5 puta.

Kao čimbenici rizika za infekciju sojem otpornim na karbapenem A. baumannii za odrasle su do sada opisani: velika bolnica (više od 500 kreveta); hospitalizacija u JIL-u ili hospitalizacija za hitne indikacije; dug boravak u bolnici; velika gustoća pacijenata s CRAB-om na odjelu; muški rod; imunosupresija; IVL, kateterizacija urinarnog trakta ili arterija, hemodijaliza; nedavna operacija; pulsno ispiranje rana; prethodna primjena meropenema, imipenema ili ceftazidima.

U Republici Bjelorusiji, kao čimbenici rizika za kolonizaciju/infekciju bolničkim izolatima Acinetobacter baumannii, rezistentni na karbapenemske antibiotike, istaknuta je prethodna primjena "antipseudomonalnih" karbapenema, kateterizacija mokraćnog sustava, hospitalizacija na neterapijskim odjelima te dob ispod 40 godina (Tablica 1).

stol 1 Čimbenici rizika za kolonizaciju/infekciju sojem otpornim na karbapenem A. baumannii u bolničkim zdravstvenim ustanovama u Minsku(osobni neobjavljeni podaci)

* Omjer izgleda (OR) - definiran kao omjer šansi za događaj u jednom prema šansama za događaj u drugom, ili kao omjer šansi da će se događaj dogoditi i šansi da se događaj neće dogoditi; ** meropenem, imipenem, doripenem.

Povezano s Acinetobacterom

infekcije

A. baumannii u većini slučajeva uzrokuje bolest kod teško bolesnih pacijenata s oslabljenim imunitetom. Ovaj mikroorganizam može uzrokovati infekcije respiratornog trakta (sinusitis, traheobronhitis, pneumonija), krvotoka (sepsa, endokarditis prirodnih i umjetnih zalistaka), urinarnog trakta, rana i kirurških infekcija, infekcija kože i mekih tkiva (uključujući nekrotizirajući fasciitis) , živčani sustav (meningitis, ventrikulitis, apsces mozga), intraabdominalni (apscesi različite lokalizacije, peritonitis), mišićno-koštani sustav (osteomijelitis, artritis).

Prema vlastitom istraživanju provedenom u 15 bolničkih zdravstvenih organizacija u Minsku, u strukturi A. baumannii-Udruženim infekcijama dominiraju infekcije krvi, koje čine 39,4% svih infekcija uzrokovanih ovim patogenom. Na drugom mjestu su infekcije dišnog sustava (35,4%), na trećem (19,7%) su infekcije kože i mekih tkiva (uključujući infekcije kirurške rane). Osteomijelitis je zabilježen u 4,7% slučajeva, infekcije mokraćnog sustava - 0,8% slučajeva.

Infekcije krvotoka. Kliničke manifestacije infekcija krvotoka uzrokovane A. baumannii, kreću se od prolazne bakterijemije do izrazito teške bolesti s visokom stopom smrtnosti. Vrata infekcije najčešće su respiratorni trakt, no u primarnom razvoju septičkog procesa glavnu ulogu imaju intravaskularni kateteri. Rjeđe su ulazna vrata mokraćni putevi, koža i meka tkiva, opekotine, trbušni organi i središnji živčani sustav. Nozokomijalna sepsa zbog A. baumannii, u 73% slučajeva razvija se nakon 15. dana hospitalizacije. Septički šok razvija se u oko 30% bolesnika sa sepsom povezanom s Acinetobacterom. U isto vrijeme, bolesnici s bakterijemijom povezanom s intravaskularnim kateterima imaju bolju prognozu, vjerojatno zato što se izvor infekcije može eliminirati iz tijela nakon uklanjanja katetera.

Čimbenici rizika za razvoj infekcija krvotoka uzrokovanih A. baumannii, su hitna hospitalizacija, produljeni boravak u bolnici, prethodna kolonizacija acinetobakterijama, visoka stopa invazivnih zahvata, mehanička ventilacija, starija dob ili dob ispod 7 dana, težina manja od 1500 g (za novorođenčad), imunosupresija, maligne bolesti, kardiovaskularna insuficijencija, bubrežna insuficijencija, respiratorno zatajenje u vrijeme prijema na JIL, anamneza epizode sepse koja se razvila u JIL-u, prethodna antibiotska terapija (osobito ceftazidim ili imipenem).

Infekcije respiratornog trakta. A. baumannii, zajedno s Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasmaltofilija i MRSA, uzročnik je kasnih (razvijaju se kasnije od 5 dana nakon hospitalizacije) epizoda nozokomijalne pneumonije. Uz vrijeme nastanka infekcije važna je i prethodna antibiotska terapija te hospitalizacija u zadnjih 60 dana.

Nozokomijalna pneumonija povezana s Acinetobacterom najčešće je polisegmentarna. Može se uočiti stvaranje šupljina u plućima, pleuralni izljev, stvaranje bronhopleuralne fistule.

Neovisni čimbenici rizika za razvoj VAP uzrokovani A. baumannii su prethodna antibiotska terapija i prisutnost sindroma akutnog respiratornog distresa. Prethodna epizoda sepse, uporaba antibakterijskih lijekova prije razvoja infekcije (osobito imipenem, fluorokinoloni i cefalosporini 3. generacije, piperacilin/tazobaktam), trajanje mehaničke ventilacije dulje od 7 dana, reintubacija, duljina boravka u bolnici identificirani su kao rizik čimbenici za razvoj VAP-a uzrokovanog sojem rezistentnim na više lijekova A. baumannii .

A. baumannii je treći najčešći uzrok nozokomijalnog traheobronhitisa (NTB) u bolesnika na mehaničkoj ventilaciji, uzrokujući 13,6 odnosno 26,5% slučajeva NTB u bolesnika s kirurškom i terapijskom patologijom. Razvoj NTP značajno je doveo do povećanja duljine boravka na JIL-u i trajanja mehaničke ventilacije, čak i u slučajevima kada bolesnici naknadno nisu razvili bolničku pneumoniju.

Infekcije kože i mekih tkiva. A.baumannii je značajan patogen kod traumatskih ozljeda, opeklina, a također iu odnosu na infektivne komplikacije postoperativnih rana. Infekcije kože i mekih tkiva uzrokovane A. baumannii, u većini slučajeva kompliciraju se bakterijemijom.

Acinetobacteria je sposobna izazvati infekciju potkožnog masnog tkiva na mjestu intravenskog katetera, čije se rješavanje može postići tek nakon njegovog uklanjanja.

Infekcije živčanog sustava. Acinetobacter baumannii može izazvati nozokomijalni meningitis, apscese mozga. Meningitis se može razviti akutno ili imati postupan početak. Na koži se može uočiti petehijalni osip (do 30% slučajeva). Promjene u cerebrospinalnoj tekućini kod meningitisa uzrokovane A. baumannii, ne razlikuju se od odgovarajućih promjena kod meningitisa druge etiologije i predstavljene su: pleocitozom s predominacijom neutrofila, povećanjem razine proteina i mliječne kiseline te sniženjem razine glukoze.

Čimbenici rizika za razvoj acinetobacter meningitisa uključuju: hitnu neurokiruršku intervenciju, vanjsku ventrikulostomiju (osobito koja se provodi ³ 5 dana), prisutnost cerebrospinalne fistule i neracionalnu upotrebu antibakterijskih lijekova u neurokirurškim jedinicama intenzivne njege.

Infekcije mokraćnog sustava (UTI). Unatoč čestoj kolonizaciji donjeg urinarnog trakta, Acinetobacterium je rijetko uzročnik IMS. Acinetobacter spp.. ističu se u 1-4,6% slučajeva nozokomijalnih IMS.

Čimbenici rizika za IMS povezane s Acinetobacterom su prisutnost katetera u mjehuru i nefrolitijaza.

druge infekcije. Acinetobacteria uzrokuje peritonitis u bolesnika na dugotrajnoj ambulantnoj peritonealnoj dijalizi; kao i kolangitis na pozadini transhepatične kolangiografije ili drenaže bilijarnog trakta. Osteomijelitis i artritis uzrokovan A. baumannii povezana s uvođenjem umjetnih implantata ili traumom. Također su opisane lezije oka povezane s Acinetobacterom povezane s kontaminacijom mekih kontaktnih leća (ulceracije i perforacije rožnice). Moguće je razviti i druge lezije organa vida od konjunktivitisa do endoftalmitisa.

Dijagnoza i definicija

osjetljivost na antimikrobne lijekove

U kliničkoj praksi infekcije uzrokovane A. baumannii, kojoj prethodi kolonizacija kože, respiratornog i mokraćnog trakta, gastrointestinalnog trakta bolesnika. Značajna distribucija A. baumannii kao kolonizacijski mikroorganizam zahtijeva objektivnu procjenu situacije prilikom izolacije iz biološkog materijala bolesnika. Pritom treba napomenuti da izbor Acinetobacterspp. kao kolonizacijski mikroorganizam prognostički je značajan za određivanje etiologije naknadne nozokomijalne infekcije (pozitivna/negativna prediktivna vrijednost - 94/73% za VAP, odnosno 43/100% za infekcije krvotoka).

Dijagnoza nozokomijalne infekcije, uklj. A. baumannii-povezano, s kliničke točke gledišta, konvencionalno se dijeli u 4 faze:

1. Prikupljanje i transport kliničkog materijala.

2. Identifikacija uzročnika.

3. Utvrđivanje etiološkog značaja izoliranog mikroorganizma.

4. Određivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove i interpretacija rezultata.

Ispravno prikupljanje i transport kliničkog materijala može minimizirati vjerojatnost netočnih laboratorijskih rezultata, a time i smanjiti "neadekvatno" propisivanje antimikrobnih lijekova.

Opća pravila za uzimanje kliničkog materijala za mikrobiološku pretragu (sa izmjenama i dopunama):

1. Uzorkovanje, ako je moguće, treba obaviti prije početka antibiotske terapije. Ako pacijent već prima antibiotsku terapiju, onda klinika Materijal treba uzeti neposredno prije sljedeće primjene lijeka.

2. Materijal za bakteriološku pretragu mora se uzeti izravno iz izvora infekcije. Ako nije moguće, upotrijebite drugi klinički značajan biološki materijal.

3. Strogo poštivati pravila asepse, izbjegavajući kontaminaciju materijala stranom mikroflorom.

4. Za uzimanje iscjetka iz rane, razmaza sa sluznice, iz oka, uha, nosa, ždrijela, cervikalnog kanala, rodnice, anusa koristiti sterilne vate. Za krv, gnoj, cerebrospinalnu tekućinu i eksudate - sterilne šprice i specijalizirani transportni mediji; za ispljuvak, urin, izmet - sterilne dobro zatvorene posude.

5. Količina materijala mora biti dovoljna za rad.

6. Nativni materijal se dostavlja u laboratorij što je prije moguće (najkasnije 1,5-2 sata nakon primitka). Dopušteno je čuvati materijal u hladnjaku na 4°C (osim dobivenog biološkog materijala iz normalno sterilnih lokusa: cerebrospinalna tekućina, krv, intraartikularna i pleuralna tekućina). Kada se koriste transportni mediji, klinički materijal se može čuvati 24-48 sati.

7. Tekući biološki materijal može se transportirati izravno u štrcaljki na čiji vrh se stavlja sterilna kapica ili ukošena igla.

Identifikacija uzročnika. Rod Acinetobacter(obitelj Moraxellaceae) sastoji se od striktno aerobnih, nepokretnih gram-negativnih, laktoza-nefermentirajućih, oksidaza-negativnih, katalaza-pozitivnih kokobakterija veličine 1-1,5 x 1,5-2,5 mikrona, koje oksidiraju glukozu u kiselinu samo u prisutnosti kisika i sposobne su rasti na običnoj hranjive podloge. Na gustim hranjivim medijima kolonije su glatke, neprozirne, nešto manje veličine od predstavnika enterobakterija.

Ovi mikroorganizmi imaju tipične morfološke oblike u razmazima iz kliničkog materijala ili iz tekućih hranjivih podloga. Kada rastu na gustim podlogama u prisutnosti antibiotika u razmazima, bakterije su štapićastog oblika. Neki izolati Acinetobacteria mogu zadržati kristalno ljubičastu boju, loše promijeniti boju na Gram mrljama, što dovodi do njihovog pogrešnog tumačenja kao Gram-pozitivnih bakterija.

Interpretacija rezultata(s izmjenama i dopunama). Prema dubokom uvjerenju autora, pouzdani kriterij za infekciju povezanu s oportunističkom nozokomijalnom mikroflorom, uključujući Acinetobacter baumannii, je izolacija kulture iz sterilnog izvora.

Krv. Materijal za studiju mora se uzeti iz najmanje dvije periferne vene u različitim bočicama. Nemojte vaditi krv iz venskog katetera osim ako se sumnja na infekciju povezanu s kateterom. Kada se uspoređuju kulture dvaju uzoraka krvi uzetih iz katetera i periferne vene i inokuliranih kvantitativnom metodom, dobiva se rast kolonija iz katetera koji premašuje broj identičnih kolonija za 5-10 puta od broja identičnih kolonija iz kulture venske krvi ukazuje na prisutnost infekcije povezane s kateterom.

liker. Izbor A. baumannii u niskim koncentracijama otežava tumačenje rezultata, osobito na odjelima gdje ovaj mikroorganizam često kolonizira kožu pacijenata. Vjerojatnost njezinog etiološkog značaja značajno se povećava u slučaju izolacije acinetobakterija iz cerebrospinalne tekućine u bolesnika s već postojećom infekcijom uzrokovanom A.baumannii, izvan središnjeg živčanog sustava (tzv. sekundarni meningitis), nakon neurokirurških intervencija, u bolesnika s penetrantnim ozljedama lubanje, posebno u pozadini postojećih čimbenika rizika za infekcije povezane s Acinetobacterom.

Interpretacija kliničkog značaja acinetobakterija izoliranih iz nesterilnih lokusa višefaktorski je proces koji ovisi o kvalifikacijama kliničara, mikrobiologa, specijalista koji je uzeo materijal i stanju bolesnika. Sljedeći kriteriji su u određenoj mjeri uvjetni, ali istovremeno povećavaju vjerojatnost adekvatne interpretacije izoliranog mikroorganizma kao kolonizatora ili infektivnog agensa.

Sputum. Izolacija acinetobakterija u količini od ³ 10 6 CFU / ml (iz ispiranja bronha ³ 10 4 CFU / ml) je dijagnostički značajna uz pridržavanje pravila uzimanja uzorka sputuma. Međutim, ove vrijednosti nisu apsolutne, budući da se u pozadini antibiotske terapije smanjuje broj uzročno značajnih bakterija u ispljuvku i, obrnuto, povećava se koncentracija kolonizacijske mikroflore.

Prilikom pregleda sputuma, bakterioskopija je obavezna, jer vam omogućuje procjenu kvalitete uzetog materijala. Prisutnost više od 10 epitelnih stanica i/ili manje od 25 polimorfonuklearnih leukocita u jednom vidnom polju pri malom povećanju ukazuje na kontaminaciju uzorka slinom, pa je daljnje proučavanje ovog materijala neprikladno. U tom slučaju treba ponovno uzeti sputum u skladu sa svim pravilima uzorkovanja.

Materijal za infekciju rane. Treba isključiti moguću kontaminaciju ispitivanog materijala izolatima. A. baumannii s površine kože, osobito kod korištenja tampona. Kod izolacije mješovitih kultura prednost treba dati mikroorganizmima izoliranim u višim koncentracijama.

Urin. Dijagnostički je značajna izolacija bakterije u koncentraciji ³ 10 5 CFU/ml uz simptome bolesti. Kod uzimanja urina izravno iz mokraćnog mjehura bez kateterizacije urinarnog trakta značajnom se smatra izolacija acinetobakterija u bilo kojem titru. Prisutnost tri ili više vrsta mikroorganizama u visokim koncentracijama ukazuje na kontaminaciju tijekom sakupljanja urina ili nepravilnog skladištenja.

Dodatni biljeg etiološkog značaja Acinetobacter baumannii je pozitivna dinamika općeg stanja pacijenta na pozadini antiacinetobacter terapije.

Tumačenje antibiograma(s izmjenama i dopunama). Nakon primitka rezultata testiranja patogena na osjetljivost na antibakterijske lijekove, etiotropna terapija se ne smije formalno propisati, oslanjajući se samo na indikacije antibiograma. Osjetljivost tijela na određeni antimikrobni lijek in vitro nije uvijek u korelaciji s njegovom aktivnošću in vivo. To može biti posljedica kako individualnih karakteristika farmakokinetike i/ili farmakodinamike lijeka kod ovog pacijenta, tako i pogrešaka u metodologiji istraživanja, kvalitete korištenih materijala itd.

Pri analizi antibiograma ne treba obratiti pažnju na bilo koji specifičan lijek(ove) na koji je uzročnik osjetljiv/rezistentan, već na cjelokupnu sliku. To omogućuje, usporedbom vjerojatnog fenotipa rezistencije Acinetobacteria sa stvarnim podacima, ispravljanje potonjih, čime se izbjegava propisivanje neučinkovitih lijekova.

Konkretno, za identifikaciju sojeva koji proizvode beta-laktamazu proširenog spektra (ESBL), treba obratiti pozornost na osjetljivost patogena na cefoksitin i aztreonam. Ako izolat proizvodi ESBL, cefoksitin ostaje aktivan, ali aztreonam ne. U tom slučaju izolat treba smatrati rezistentnim na sve cefalosporine I-IV generacije i aztreonam, bez obzira na stvarne rezultate antibiograma. Ako je soj otporan na cefoksitin, ali osjetljiv na aztreonam, on je proizvođač kromosomskih beta-laktamaza. U tom slučaju cefalosporini IV generacije mogu zadržati svoju aktivnost.

Ako se osjetljivost utvrdi samo na jedan od "antipseudomonalnih" karbapenema, osjetljivost ostalih ne treba procjenjivati analogno njemu. Različiti predstavnici karbapenema nejednako su osjetljivi na djelovanje jednog ili drugog mehanizma rezistencije. A. baumannii, otporni na, primjerice, meropenem, mogu ostati osjetljivi na imipenem i/ili doripenem, i obrnuto.

Ako se pronađe soj otporan na kolistin, ovaj rezultat treba uzeti s oprezom i ponovno ispitati osjetljivost uz paralelno testiranje kontrolnih sojeva.

Što se tiče aminoglikozida, interpretativna procjena profila antibiotika izuzetno je teška zbog velikog broja enzima koji modificiraju aminoglikozide i varijabilnosti njihovog profila supstrata. Stoga je za aminoglikozide prihvatljiv širok raspon kombinacija osjetljivosti/rezistencije unutar klase.

Većina kliničkih izolata A. baumannii otporan na fluorokinolone i kloramfenikol, stoga je potrebno biti oprezan pri odabiru ovih lijekova kao etiotropnih lijekova za liječenje infekcija povezanih s acinetobacterom, unatoč rezultatima utvrđivanja osjetljivosti na antibiotike. Osim toga, procjena osjetljivosti Acinetobacter baumannii na kinolone, treba uzeti u obzir činjenicu da je jedna mutacija u genu DNA giraze (gyrA) ili topoizomeraze IV (parC) dovoljna za stvaranje rezistencije na nefluorirane kinolone. Za razvoj rezistencije na fluorokinolone potrebne su mutacije u oba gena. Stoga, kod dobivanja rezultata antibiograma koji ukazuje na osjetljivost soja na nalidiksnu ili pipemidinsku kiselinu uz istovremenu rezistenciju na fluorirane kinolone, treba biti krajnje skeptičan prema ovom antibiogramu u cjelini.

Pri tumačenju antibiotskih grama potrebno je uzeti u obzir i to Acinetobacterspp. općenito, imaju prirodnu otpornost na cefalosporine I i II generacije, prirodne i aminopeniciline, trimetoprim, fosfamicin.

Za karakterizaciju otpora Acinetobacter baumannii Preporuča se korištenje sljedećih izraza:

otporan ( otporan) Acinetobacterbaumannii- neosjetljivost na jedan antimikrobni lijek;

Višestruko otporan ( multidrug- otporan - MDR) Acinetobacterbaumannii- neosjetljivo na ³ 1 lijek u ³ 3 klase navedene u tablici. 2;

Tablica 2. Antimikrobna sredstva koja se koriste za klasifikaciju Acinetobacter spp. prema stupnju otpora

Klasa	Antimikrobno
Aminoglikozidi	Gentamicin
	Tobramicin
	Amikacin
	Netilmicin
"Antipseudomonalni" karbapenemi	Imipenem
	meropenem
	doripenem
"Antipseudomonalni" fluorokinoloni	Ciprofloksacin
"Antipseudomonalni" fluorokinoloni	Levofloksacin
"Antipseudomonalni" penicilini + inhibitori β-laktamaze	Piperacilin/tazobaktam
"Antipseudomonalni" penicilini + inhibitori β-laktamaze	Tikarcilin/klavolanat
Cefalosporini	Cefotaksim
	Ceftriakson
	ceftazidim

Inhibitori metabolizma folata	Ko-trimoksazol
Monobaktami	Aztreonam
beta-laktami + sulbaktam	ampicilin-sul-

	cefoperazon-sul-

Polimiksini	kolistin
Polimiksini	Polimiksin B
tetraciklini	tetraciklin
	Doksiciklin
	minociklin

Ekstenzivno otporan ( opširnodroga- otporan - XDR) Acinetobacterbaumannii- neosjetljivo na ³ 1 lijek u ³ 8 klasa navedenih u tablici. 2;

Panrezistentan ( pandrug- otporan - PDR) Acinetobacterbaumannii- neosjetljivo na sve navedene u tablici. 2 antimikrobna sredstva.

Pri analizi antibiograma ne manje važna od interpretacije kvalitativnih karakteristika rezistencije je procjena minimalne inhibitorne koncentracije (MIK). U nekim slučajevima, osobito ako je mikroorganizam srednje rezistentan (tj. vrijednost MIK-a prelazi prag osjetljivosti, ali ne doseže vrijednost praga rezistencije), na temelju farmakokinetičkih karakteristika lijeka, moguće je postići koncentracija lijeka koja premašuje MIK u žarištu infekcije, kada se propisuje maksimalna doza i/ili primjena produljenog režima primjene. Konkretno, prema randomiziranim kontroliranim ispitivanjima, konstantna koncentracija lijeka, postignuta u serumu kontinuiranom primjenom, 5,8 puta je veća od minimalne koncentracije, koja se postiže intermitentnim režimom. I u studiji D. Wanga, kada se uspoređuje uporaba meropenema u dozi od 1 g svakih 8 sati intravenski tijekom jednosatne infuzije i u dozi od 0,5 g svakih 6 sati tijekom trosatne infuzije u liječenju pneumonije povezane s ventilatorom uzrokovane sojevima rezistentnim na više lijekova A. baumannii, utvrđeno je da je koncentracija lijeka u krvnom serumu premašila MIC za 54 odnosno 75,3% vremena između injekcija; trošak antibiotske terapije bio je značajno 1,5 puta niži u drugoj skupini. U tablici. 3 prikazani su kriteriji za tumačenje osjetljivosti prema MIK i pripadajućim zonama inhibicije rasta mikroorganizama na čvrstoj hranjivoj podlozi u skladu s preporukama Europske komisije za određivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove ( Europsko povjerenstvo za ispitivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove - EUCAST).

Tablica 3 Kriteriji tumačenja osjetljivosti Acinetobacter spp.. na antimikrobne lijekove prema MIK i zonama zastoja u rastu (EUCAST)

Antimikrobnolijek	MIK (mg/l)	u disku (mcg)	Zona zaostajanja u rastu(mm)
Antimikrobnolijek		u disku (mcg)
karbapenemi
doripenem
Imipenem
meropenem
Fluorokinoloni
Ciprofloksacin
Levofloksacin
Aminoglikozidi
Amikacin
Gentamicin
Netilmicin
Tobramicin

kolistin*
Trimetoprim-sulfametoksazol

* Slabo difundira u čvrste hranjive medije. Isključivo definicija IPC-a!

Liječenje

Terapija bolničkih infekcija uzrokovanih Acinetobacter baumannii, provodi se u skladu s općim pravilima za zbrinjavanje infekcija uzrokovanih zdravstvenom skrbi (slika 1). Empirijsko propisivanje antiacinetobacter terapije u slučaju sumnje na razvoj nozokomijalne infekcije opravdano je u onim zdravstvenim organizacijama ili njihovim strukturnim jedinicama u kojima A. baumannii je jedan od vodećih uzročnika ovih infekcija, uzimajući u obzir čimbenike rizika.

Procjenu učinkovitosti terapije koja je u tijeku potrebno je provesti 48-72 sata nakon njezina početka, bez obzira je li terapija propisana empirijski ili nakon izolacije uzročnika. Treba se temeljiti na dinamici kliničke slike i rezultatima mikrobioloških istraživanja (uključujući ponovljene), a klinička slika treba poslužiti kao prevladavajući čimbenik za ocjenu.

Unatoč brojnim studijama koje ukazuju na mogućnost skraćivanja trajanja antibiotske terapije, trajanje antimikrobne terapije ne smije se skraćivati kod infekcija uzrokovanih A. baumannii. Tako je u multicentričnoj randomiziranoj studiji utvrđeno da je smanjenje trajanja antibakterijske terapije VAP-a uzrokovanog nefermentirajućim gram-negativnim mikroorganizmima s 15 na 8 dana povezano s povećanjem učestalosti recidiva.

Pri izboru terapije treba uzeti u obzir da su u svijetu najaktivniji antibakterijski lijekovi u odnosu na A. baumannii su sulbaktam, karbapenemi, aminoglikozidi, polimiksini, tigeciklin i minociklin. Međutim, izbor specifičnog antimikrobnog sredstva koje se može koristiti za empirijsku terapiju A. baumannii-pridružene infekcije trebale bi se temeljiti na lokalnim podacima odjela ili zdravstvene organizacije u kojoj se bolnička infekcija razvila.

U slučaju da je antimikrobna terapija propisana nakon izolacije acinetobakterija iz patološkog materijala, izbor antibiotika treba temeljiti na antibiogramu, uzimajući u obzir interpretativnu analizu njegovih rezultata (odjeljak "Dijagnostika i određivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove") .

sulbaktam. Sulbaktam je trenutno lijek izbora za liječenje infekcija povezanih s Acinetobacterom. U Republici Bjelorusiji 84,8% bolničkih izolata osjetljivo je na ovaj antimikrobni lijek A. baumannii.

Sulbaktam ima intrinzično antimikrobno djelovanje protiv A. baumannii, koji je neovisan o beta-laktamskom lijeku u kombinaciji s njim.

U eksperimentalnim ispitivanjima na životinjama, učinkovitost sulbaktama bila je usporediva s onom karbapenema protiv acinetobakterija osjetljivih na karbapenem. U kliničkim je ispitivanjima kombinacija sulbaktam/beta-laktam pokazala sličnu učinkovitost u usporedbi s karbapenemima kod VAP-a i sepse uzrokovane izolatima rezistentnim na više lijekova. A. baumannii. Ishodi liječenja sepse rezistentne na više lijekova A. baumannii, uz primjenu sulbaktama nisu se razlikovali od ishoda primijećenih kod liječenja drugih antibakterijskih lijekova za sepsu uzrokovanu nerezistentnim A. baumannii .

Uz parenteralnu primjenu, koncentracija sulbaktama u krvnom serumu je 20-60 mg / l, u tkivima - 2-16 mg / l. Optimalni režim doziranja za sulbaktam je 2 g kao 30-minutna infuzija nakon 6 sati ili 1 g kao 3-satna infuzija nakon 6-8 sati. Kada se koriste visoke doze sulbaktama (3 g po injekciji), nuspojave lijeka mogu razvijaju se u obliku proljeva, osipa, oštećenja bubrega.

Kao rezultat brojnih studija utvrđen je sinergistički učinak sulbaktama s meropenemom, imipenemom, rifampicinom, cefpiromom i amikacinom.

karbapenemi. Za liječenje teških infekcija uzrokovanih A. baumannii, može se koristiti s imipenemom, meropenemom i doripenom. Ertapenem ne djeluje protiv Acinetobacterspp. općenito .

Zbog sve većeg broja sojeva rezistentnih na karbapenem A. bauma-nnii, uključujući i Republiku Bjelorusiju, uporaba karbapenemskih antibiotika za liječenje infekcija povezanih s acinetobacterom u monoterapiji trenutno nije prikladna. Izuzetak su bolničke zdravstvene ustanove, gdje, prema lokalnom praćenju rezistencije bolničkih patogena na antibiotike, velika većina potonjih zadržava osjetljivost na karbapeneme.

U istraživanju in vitro utvrđen je sinergistički ili aditivni učinak kombinacija imipenem + amikacin + kolistin, doripenem + amikacin, doripenem + kolistin, meropenem + sulbaktam, meropenem + kolistin; in vivo- imipenem + tobramicin.

Primjena kombinacije karbapenema + beta-laktama/sulbaktama za liječenje infekcija krvotoka uzrokovanih rezistentnim na više lijekova A. baumannii povezuje se s boljim ishodima liječenja od monoterapije karbapenemom ili kombinacije karbapenema i amikacina. Međutim, kombinacija imipenema sa sulbaktamom bila je povezana s nižom stopom preživljenja u mišjem modelu upale pluća u usporedbi s kombinacijom imipenem + rifampicin.

Prilikom odabira lijeka iz ove klase za liječenje infekcija povezanih s acinetobacterom, treba uzeti u obzir da u Republici Bjelorusiji imipenem ima nešto veću aktivnost protiv nozokomijalnih izolata. A. baumannii u usporedbi s meropenemom (44,1 odnosno 38,6% osjetljivih sojeva). Djelovanje doripenema nadmašuje djelovanje imipenema i meropenema samo u odnosu na izolate. A. baumannii ima gen OXA-58, aktivnost imipenema protiv sojeva koji proizvode OXA-23 A. baumannii. Međutim, u Republici Bjelorusiji prevladavaju sojevi acinetobakterija koji proizvode OXA-40, što nam ne dopušta govoriti o prednostima ovog lijeka u odnosu na druge predstavnike klase u liječenju infekcija uzrokovanih A. baumannii.

Aminoglikozidi. Aminoglikozidi se često koriste u liječenju Gram-negativnih infekcija, ali bolnički izolati A. baumannii imaju visoku razinu otpornosti na ovu klasu antibakterijskih lijekova. U Republici Bjelorusiji 64,4% je otporno na gentamicin, 89% proučavanih sojeva otporno je na amikacin A. baumannii. Relativno niska razina rezistencije na gentamicin najvjerojatnije je posljedica pada upotrebe ovog antimikrobnog lijeka u zdravstvenim organizacijama u posljednjih nekoliko godina.

Imenovanje ove klase lijekova moguće je samo u kombinaciji s antibioticima koji su aktivniji protiv acinetobakterija na temelju lokalnih podataka o osjetljivosti patogena.

Rifampicin. S obzirom na osjetljivost bolničkih sojeva acinetobakterija na rifampicin, ovaj lijek se može dodati liječenju infekcija uzrokovanih multirezistentnim sojevima. Niz autora pokazao je učinkovitost rifampicina u monoterapiji, kao iu kombinaciji s imipenemom ili sulbaktamom. Sinergizam je također karakterističan za kombinaciju rifampicina s kolistinom. Rifampicin i kombinacija rifampicina s kolistinom pokazali su se učinkovitima kod meningitisa uzrokovanog izolatom otpornim na imipenem. A. baumannii .

Prema brojnim studijama, rezistencija na rifampicin se razvija tijekom liječenja, kako kada se koristi sam tako i u kombinaciji s imipenemom, međutim, kada se koristi kombinacija rifampicin + kolistin, nisu pokazane promjene u MIK rifampicina.

tetraciklini. Tetraciklini (minociklin, doksiciklin, tetraciklin) u istraživanju uvitro imati aktivnost protiv A. baumannii. Najaktivniji je minociklin (nije registriran u Republici Bjelorusiji), koji djeluje i na izolate rezistentne na druge tetracikline. Općenito, eksperimentalni i klinički podaci koji karakteriziraju uporabu tetraciklina u infekcijama uzrokovanim A. baumannii, izuzetno je malo. Stoga je imenovanje lijekova ove klase opravdano samo na temelju podataka antibiograma u nedostatku druge alternative.

Polimiksini. Od pet poznatih lijekova ove klase (polimiksini A-E), samo su polimiksin B i polimiksin E (kolistin) trenutno dostupni za kliničku upotrebu. Kolistin se koristi u dva oblika: kolistin sulfat (za intestinalnu dekontaminaciju i za lokalnu primjenu kod infekcija mekih tkiva; rijetko za intravensku primjenu) i kolistimetat natrij (za parenteralnu i inhalacionu primjenu). Natrijev kolistimetat (neaktivni prekursor kolistina) ima manju toksičnost i antibakterijsko djelovanje u usporedbi s kolistin sulfatom.

Polimiksini su vrlo aktivni protiv sojeva A. baumannii, uključujući višestruko otporne i izolate otporne na karbapenem . Prema različitim studijama, razina kliničke učinkovitosti kolistina je 20-83%, mikrobiološka 50-92%. Prema farmakokinetičkim studijama, koncentracija kolistina u krvnoj plazmi nakon intravenske primjene je u rasponu od 1-6 mg / l, u cerebrospinalnoj tekućini - 25% koncentracije u serumu.

Zbog slabog prodiranja kroz histohematske barijere u bolesnika s infekcijama donjeg dišnog sustava polimiksine je bolje propisivati inhalacijski, au liječenju infekcija središnjeg živčanog sustava - intraventrikularno ili intratekalno, u kombinaciji s njihovom parenteralnom ili sistemskom primjenom. korištenje drugih antimikrobnih sredstava.

Učestalost nefrotoksičnosti kod primjene polimiksina, prema suvremenim studijama, usporediva je s drugim klasama antibakterijskih lijekova i iznosi 0-37%. Rizik od razvoja nefrotoksičnosti pri primjeni polimiksina ovisi o dozi. Istodobno, najveća učestalost nuspojava iz bubrega uočena je u bolesnika s prethodnim kršenjem njihove funkcije, međutim, razvoj zatajenja bubrega obično je bio reverzibilan.

Prema istraživanju in vitro zabilježen je sinergizam kolistina s rifampicinom, imipenemom, minociklinom i ceftazidimom; polimiksin B s imipenemom, meropenemom i rifampicinom.

Trenutno parenteralni oblici polimiksina nisu registrirani za uporabu u Republici Bjelorusiji.

tigeciklin. Tigeciklin djeluje bakteriostatski ili baktericidno na A. baumannii, nije osjetljiv na mehanizme rezistencije karakteristične za tetracikline.

Prema rezultatima niza studija, tigeciklin može zadržati aktivnost protiv sojeva rezistentnih na minociklin, imipenem, kolistin i multirezistentne sojeve. A. baumannii .

Tigeciklin ima veliki volumen distribucije i stvara visoke koncentracije u tkivima tijela, uključujući pluća, međutim, prema nekim autorima, koncentracija lijeka u krvi i cerebrospinalnoj tekućini kod preporučenog načina primjene je suboptimalna i ne ne pružaju dovoljno antibakterijsko djelovanje. Zbog niske koncentracije lijeka u urinu, ne preporučuje se primjena tigeciklina za IMS.

Prema stručnjacima iz Uprave za hranu i lijekove (SAD), tigeciklin se pokazao učinkovitim u liječenju teških intraabdominalnih infekcija uzrokovanih MSSA i VSE, teških infekcija kože i mekih tkiva uzrokovanih MSSA i MRSA, te u zajednici- stečena upala pluća. Istodobno, primjena tigeciklina za liječenje nozokomijalne pneumonije (osobito VAP) povezana je s povećanim rizikom od smrti u teško bolesnih bolesnika. Lijek trenutno nije registriran u Republici Bjelorusiji.

Tablica 4. Doze antibakterijskih lijekova i učestalost njihove primjene

tijekom liječenja A. baumannii-pridružene infekcije

Droga	Doza i učestalost primjene
Ampicilin/sulbaktam	u / u 12 g / dan u 3-4 injekcije
cefoperazon/sulbaktam	u / u 8,0 g / dan u 2 injekcije
Imipenem	IV kap po 30 minuta u 100 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, 1,0 g svakih 6-8 sati.
meropenem	IV kapanjem 15-30 minuta u 100 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, 2,0 g svakih 8 sati.
doripenem	u / u 1,5 g / dan u 3 injekcije
Netilmicin	IV 4-6,5 mg/kg/dan u 1-2 injekcije
Amikacin	IV 15-20 mg/kg/dan u 1-2 injekcije
Tobramicin	IV 3-5 mg/kg/dan u 1-2 injekcije
Rifampicin	IV 0,5 g/dan u 2-4 doze
tigeciklin*	IV udarna doza od 0,1 g nakon čega slijedi 50 mg svakih 12 sati
Kolistin (natrij kolistimetat*)	u / u 2,5-5 mg / kg / dan u 2-4 injekcije; inhalacija 1-3 milijuna jedinica svakih 12 sati

* Lijek nije registriran na području Republike Bjelorusije.

Mogućnosti liječenja infekcija uzrokovanih A. baumannii. U istraživanju in vitro opisao učinkovitost novog cefalosporina – ceftobiprola? protiv Acinetobacterspp., međutim, nema podataka iz kliničkih ispitivanja. Djelovanje ceftobiprola je superiornije od djelovanja ceftazidima i cefepima u odsutnosti ili slaboj ekspresiji gena odgovornih za sintezu ADC-beta-laktamaza. Britanski autori u studiji uvitro pokazalo je djelovanje novog monobaktama BAL30072 u odnosu na 73% CRAB u koncentraciji od 1 mg/l i 89% u koncentraciji od 8 mg/l.

U radnoj sobi uvivo modeliranje opeklinskih lezija kod miševa pokazuje učinkovitost fotodinamičke terapije za liječenje lokaliziranih infekcija uzrokovanih rezistentnim na više lijekova A. baumannii .

Među temeljno novim lijekovima u razvoju s potencijalnim djelovanjem protiv A. baumannii imaju inhibitore efluks pumpe, inhibitore bakterijskih enzima biosinteze masnih kiselina (FabI- i FabK-inhibitori), inhibitore peptidne deformilaze metaloenzima, antimikrobne peptide (buforin II, A3-APO), inhibitore beta-laktamaze klase D na bazi borne kiseline. U radnoj sobi uvitro pokazao je sposobnost eksperimentalnog lijeka NAB741 koji sadrži ciklički polipeptidni fragment identičan analognom mjestu polimiksina B da poveća osjetljivost Acinetobacterbaumannii na lijekove za koje je netaknuta vanjska membrana učinkovita barijera. U drugačijem uvitro Studija je pokazala da je vankomicin učinkovit protiv A. baumannii koristeći tehnologiju fuzogenih liposoma za njegovu dostavu u periplazmatski prostor. Opisana je sposobnost tvari koje uništavaju biofilm (osobito na bazi 2-aminoimidazola) da vrate osjetljivost multirezistentnih izolata acinetobakterija na antibiotike. Raspravlja se o mogućnosti razvoja tzv. "antigena" usmjerenih na inhibiciju gena odgovornih za stvaranje mehanizama rezistencije; aktivna i pasivna imunizacija. Brojni radovi pokazali su djelovanje ekstrakata i ekstrakata iz biljaka, životinjskih izlučevina na multirezistentne acinetobakterije. Konkretno, ulje helichrysumkurziv, taninska i elaginska kiselina značajno smanjuju razinu otpornosti A. baumannii na antibakterijske lijekove inhibicijom efluksa.

Nekoliko je studija pokazalo lizu Acinetobacteria uvitro, kao i učinkovitost primjene bakteriofaga u liječenju eksperimentalnih infekcija uzrokovanih Acinetobacter spp.., kod životinja.

Prevencija

S obzirom na veliku otpornost Acinetobakterbaumannii na antimikrobne lijekove, kao i sposobnost ovog mikroorganizma da brzo razvije mehanizme rezistencije, prevencija je od velike važnosti. A. baumannii-pridružene infekcije u zdravstvenoj organizaciji koja se temelji na načelima i normama kontrole infekcija.

A. baumannii sposobni su kolonizirati normalno sterilne objekte, preživjeti i u suhim i u vlažnim uvjetima bolničkog okoliša. Kolonizaciji su obično predmeti koji okružuju bolesnika (perje u jastucima, madracima, posteljini, zavjesama, krevetima, noćnim ormarićima i ormarićima, slavine za kisik i vodu, voda koja se koristi u respiratorima ili za nazogastričnu primjenu), kao i oni koji se koriste za briga za njega, kontrola njegovog stanja, provođenje medicinskih manipulacija. Među predmetima koji se koriste za njegu i provedbu medicinskih manipulacija A. baumannii se oslobađa iz ventilatora i mehaničkih sukcijskih uređaja, mogu se kolonizirati i objekti povezani s intravaskularnim pristupom (infuzijske pumpe, tlakomjeri, sustavi za dugotrajnu hemofiltraciju, vaskularni kateteri). Među ostalom opremom za kolonizaciju, kolonizaciji mogu biti podvrgnuta invalidska kolica za prijevoz pacijenata, medicinske rukavice, ogrtači, narukvice za tonometar, mjerači vršnog protoka, pulsni oksimetri, oštrice laringoskopa, sustavi ventilacije i klimatizacije. Zbog sposobnosti postojanja u vlažnom okruženju A. baumannii kontaminirati širok izbor otopina, uključujući neke dezinficijense (furatsilin, rivanol). Predmeti bolničkog okruženja koji često dolaze u dodir s rukama osoblja (kvake na vratima, računalne tipkovnice, medicinski kartoni, stolovi na medicinskim postajama, umivaonici, pa čak i oprema za čišćenje), podne obloge također služe kao dodatni spremnik A. baumannii .

Tijekom nozokomijalnih izbijanja infekcija uzrokovanih A. baumannii, medicinske manipulacije također mogu biti povezane sa širenjem patogena, uglavnom zbog kontaminacije korištenih materijala. Takve manipulacije mogu biti hidroterapija ili pulsno ispiranje rana, kirurške intervencije, kateterizacija, traheostomija, spinalna punkcija.

Za adekvatnu provedbu kontrole infekcija bolničkih A. baumannii-pridruženih infekcija, potrebno je stalno provoditi mjere usmjerene na sprječavanje prijenosa uzročnika s bolesnika na bolesnika (slika 2.), budući da je glavni rezervoar A. baumannii u bolnici su kolonizirani/inficirani pacijenti.

Uz iznimku navedenih mjera, nemalo je važno uvođenje strogih indikacija za propisivanje antimikrobnih lijekova koji ne ulaze u prvu liniju antimikrobne terapije (primjerice, karbapenemi, cefalosporini i fluorokinoloni IV generacije i dr.), čime se smanjuje učestalost neadekvatnog propisivanja antibiotika u bolničkoj zdravstvenoj organizaciji općenito te, posljedično, razine rezistencije bolničkih izolata, uklj. A. baumannii.

Općenito treba reći da Acinetobacter baumannii, trenutno je "problematični" uzročnik nozokomijalnih infekcija, koji pogađa uglavnom bolesnike u teškom kliničkom stanju, dobro prilagođene životu u bolničkom okruženju i visoko otporne na većinu antiseptičkih i antimikrobnih lijekova. Kod propisivanja antibiotske terapije za A. baumannii, potrebno je uzeti u obzir lokalne podatke o njegovoj osjetljivosti u pojedinoj zdravstvenoj ustanovi, a po mogućnosti na svakom pojedinom odjelu.

Medicinske vijesti. - 2011. - br. 5. - S. 31-39.

Pažnja!Članak je namijenjen medicinskim stručnjacima. Ponovno ispisivanje ovog članka ili njegovih fragmenata na internetu bez hiperveze na izvorni izvor smatra se kršenjem autorskih prava.

nozokomijalne infekcije. Opće karakteristike. Rezultati istraživanja.

Gorbich Yu.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

Bjelorusko državno medicinsko sveučilište, Republika Bjelorusija.

Istraživački institut za antimikrobnu kemoterapiju, Smolenska državna medicinska akademija, Ruska Federacija.

Nozokomijalne infekcije (lat. nosocomium - bolnica, grč. nosocmeo - bolnica, njega bolesnika) su infekcije koje su se kod bolesnika razvile najmanje 48 sati nakon hospitalizacije, pod uvjetom da infekcija nije postojala i nije bila prisutna pri prijemu u bolnicu. u razdoblju inkubacije; infekcije nastale kao posljedica prethodne hospitalizacije, kao i zarazne bolesti zdravstvenih radnika povezane s njihovim profesionalnim radom.

Prema različitim autorima, broj bolesnika kod kojih se razviju bolničke infekcije kreće se od 3 do 15%. Od toga je 90% bakterijskog podrijetla; virusni, gljivični uzročnici i protozoe mnogo su rjeđi.

Trenutno, unatoč nešto povećanoj etiološkoj ulozi gram-pozitivnih mikroorganizama i gljivica kao uzročnika nozokomijalnih infekcija, sojevi gram-negativnih mikroorganizama s višestrukom rezistencijom na antibakterijske lijekove predstavljaju ozbiljan problem u bolnicama diljem svijeta. Prema nizu autora, njihova učestalost varira od 62 do 72% svih bolničkih infekcija. Najrelevantniji uzročnici svih bolničkih infekcija (osim angiogenih) i sepse su mikroorganizmi iz obitelji Enterobacteriaceae i nefermentativne bakterije, među koje spadaju Pseudomonasaeruginosa i Acinetobacterspp. .

Klinički najznačajnija vrsta iz roda Acinetobacter je Acinetobacter baumannii (genom vrste 2), koja uzrokuje 2-10% Gram-negativnih infekcija u Europi i SAD-u, do 1% svih bolničkih infekcija.

Faktori rizika

Kao uobičajeni čimbenici rizika za infekcije uzrokovane A. baumannii, postoje:

 muški rod;

 poodmakla dob;

 prisutnost popratnih bolesti (maligne bolesti krvi, kardiovaskularno ili respiratorno zatajenje, diseminirana intravaskularna koagulacija);

 trajanje primjene invazivnih metoda liječenja i praćenja (ventilacija dulje od 3 dana; inhalacijska primjena lijekova; uvođenje nazogastrične sonde; traheostomija; kateterizacija mokraćnog mjehura, središnje vene, arterije, kirurški zahvat);

 dugotrajan boravak u bolnici ili jedinici intenzivne njege (JIL);

 prethodna antibiotska terapija cefalosporinima, fluorokinolonima ili karbapenemima.

Prije hospitalizacije u JIL-u, operacija povećava rizik od infekcije za oko 5 puta.

Kao čimbenici rizika za infekciju sojem A. baumannii rezistentnim na karbapenem za odrasle trenutno su opisani: velika bolnička veličina (više od 500 kreveta); hospitalizacija u JIL-u ili hospitalizacija za hitne indikacije; dugo ostati u

bolnica; velika gustoća pacijenata s CRAB-om na odjelu; muški rod; imunosupresija; IVL, kateterizacija urinarnog trakta ili arterija, hemodijaliza; nedavna operacija; pulsno ispiranje rana; prethodno uzimanje meropenema, imipenema ili ceftazidima.

U Republici Bjelorusiji prethodna uporaba "antipseudomonalnih" karbapenema, kateterizacija urinarnog trakta, hospitalizacija na neterapijskom odjelu i dob identificirani su kao čimbenici rizika za kolonizaciju/infekciju bolničkim izolatom Acinetobacter baumannii rezistentnim na karbapenemske antibiotike. gore do 40 godina (Tablica 1).

Infekcije povezane s Acinetobacterom

A. baumannii u većini slučajeva uzrokuje bolesti kod teško bolesnih pacijenata s oslabljenim imunitetom. Ovaj mikroorganizam može uzrokovati infekcije respiratornog trakta (sinusitis, traheobronhitis, pneumonija), krvotoka (sepsa, endokarditis prirodnih i umjetnih zalistaka), urinarnog trakta, rana i kirurških infekcija, infekcija kože i mekih tkiva (uključujući nekrotizirajući fasciitis) , živčani sustav (meningitis, ventrikulitis, apsces mozga), intraabdominalni (apscesi različite lokalizacije, peritonitis), mišićno-koštani sustav (osteomijelitis, artritis).

Prema našim vlastitim studijama provedenim u 15 bolničkih zdravstvenih ustanova u Minsku, infekcije krvotoka prevladavaju u strukturi infekcija povezanih s A. baumannii, čineći 39,4% svih infekcija uzrokovanih ovim patogenom. Na drugom mjestu su infekcije dišnog sustava (35,4%), na trećem (19,7%) su infekcije kože i mekih tkiva (uključujući infekcije kirurške rane). Osteomijelitis je zabilježen u 4,7% slučajeva, infekcije mokraćnog sustava - u 0,8% slučajeva.

Infekcije krvotoka. Kliničke manifestacije infekcija krvotoka uzrokovanih A. baumannii kreću se od prolazne bakterijemije do izrazito teške bolesti s visokom stopom smrtnosti. Ulaz infekcije najčešće su dišni putovi, no u primarnom razvoju septičkog procesa glavnu ulogu imaju intravaskularni kateteri. Rjeđe su ulazna vrata mokraćni putevi, koža i meka tkiva, opekotine, trbušni organi i središnji živčani sustav. Bolnička sepsa uzrokovana A. baumannii razvija se u 73% slučajeva nakon 15. dana hospitalizacije. Septički šok razvija se u oko 30% bolesnika sa sepsom povezanom s Acinetobacterom. Istodobno, pacijenti s bakterijemijom povezanim s intravaskularnim kateterima

imaju bolju prognozu, vjerojatno zato što se izvor infekcije može eliminirati iz tijela nakon uklanjanja katetera.

Čimbenici rizika za razvoj infekcija krvotoka uzrokovanih A. baumannii su hitna hospitalizacija, produljeni boravak u bolnici, prethodna kolonizacija acinetobakterijama, visoka stopa invazivnih postupaka, mehanička ventilacija, starija dob ili dob ispod 7 dana, težina manja od 1500 g (za novorođenčad), imunosupresija, maligne bolesti, kardiovaskularna insuficijencija, zatajenje bubrega, respiratorno zatajenje u trenutku prijema na JIL, anamneza epizode sepse koja se razvila na JIL, prethodna antibiotska terapija (osobito ceftazidim ili imipenem).

Infekcije respiratornog trakta. A. baumannii, uz Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasmaltophilia i MRSA, uzročnik je kasnih (razvijaju se kasnije od 5 dana nakon hospitalizacije) epizoda nozokomijalne pneumonije. Uz vrijeme manifestacije infekcije važna je i prethodna antibiotska terapija te hospitalizacija u zadnjih 60 dana.

Nozokomijalna pneumonija povezana s Acinetobacterom najčešće je polisegmentarna. Može se uočiti stvaranje šupljina u plućima, pleuralni izljev, stvaranje bronhopleuralne fistule.

Neovisni čimbenici rizika za razvoj VAP-a uzrokovanog A. baumannii su prethodna antibiotska terapija i prisutnost sindroma akutnog respiratornog distresa. Prethodna epizoda sepse, primjena antibakterijskih lijekova prije razvoja infekcije (osobito imipenem, fluorokinoloni i cefalosporini treće generacije, piperacilin/tazobaktam), trajanje mehaničke ventilacije dulje od 7 dana, reintubacija, duljina boravka u bolnici su identificirani kao čimbenici rizika za razvoj VAP-a uzrokovanog multirezistentnim sojem A. baumannii.

A. baumannii treći je najčešći uzročnik nozokomijalnog traheobronhitisa (NTB) u ventiliranih bolesnika, uzrokujući 13,6 odnosno 26,5% slučajeva NTB u bolesnika s kirurškom i terapijskom patologijom. Razvoj NTP značajno je doveo do povećanja duljine boravka na JIL-u i trajanja mehaničke ventilacije, čak i u slučajevima kada bolesnici naknadno nisu razvili bolničku pneumoniju.

Infekcije kože i mekih tkiva. A. baumannii je značajan patogen kod traumatskih ozljeda, opeklina, kao i kod infektivnih komplikacija postoperativnih rana. Infekcije kože i mekih tkiva uzrokovane A. baumannii u većini su slučajeva komplicirane bakterijemijom.

Acinetobacteria je sposobna uzrokovati infekcije potkožnog masnog tkiva na mjestu intravenskog katetera, čije se rješavanje može postići tek nakon njegovog uklanjanja.

Infekcije živčanog sustava. Acinetobacter baumannii može izazvati nozokomijalni meningitis, apscese mozga. Meningitis se može razviti akutno ili imati postupan početak. Na koži se može uočiti petehijalni osip (do 30% slučajeva). Promjene u cerebrospinalnoj tekućini kod meningitisa uzrokovanog A. baumannii ne razlikuju se od odgovarajućih promjena kod meningitisa druge etiologije i predstavljene su: pleocitozom s predominacijom neutrofila, povećanjem razine proteina i mliječne kiseline te smanjenjem u razini glukoze.

Čimbenici rizika za razvoj acinetobacter meningitisa uključuju: hitnu neurokiruršku intervenciju, vanjsku ventrikulostomiju (osobito koja se provodi ³5 dana), prisutnost cerebrospinalne fistule i neracionalnu primjenu antibakterijskih lijekova u neurokirurškim jedinicama intenzivne njege.

Infekcije mokraćnog sustava (UTI). Unatoč čestoj kolonizaciji donjeg urinarnog trakta, acinetobakterije su rijetko etiološki uzročnici IMS. Acinetobacter spp. ističu se u 1–4,6% slučajeva nozokomijalnih IMS.

Čimbenici rizika za IMS povezane s Acinetobacterom su prisutnost katetera u mjehuru i nefrolitijaza.

druge infekcije. Acinetobacteria uzrokuje peritonitis u bolesnika na dugotrajnoj ambulantnoj peritonealnoj dijalizi; kao i kolangitis na pozadini transhepatične kolangiografije ili drenaže bilijarnog trakta. Osteomijelitis i artritis uzrokovani A. baumannii povezani su s umjetnim implantatima ili traumom. Također su opisane lezije oka povezane s Acinetobacterom povezane s kontaminacijom mekih kontaktnih leća (ulceracije i perforacije rožnice). Moguće je razviti i druge lezije organa vida od konjunktivitisa do endoftalmitisa.

Dijagnostika i određivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove

U kliničkoj praksi infekciji uzrokovanoj A. baumannii prethodi kolonizacija kože, dišnog i mokraćnog sustava te gastrointestinalnog trakta bolesnika. Značajno širenje A. baumannii kao kolonizacijskog mikroorganizma zahtijeva objektivnu procjenu situacije prilikom izolacije iz biološkog materijala bolesnika. Istodobno treba napomenuti da je izolacija Acinetobacterspp. kao kolonizacijski mikroorganizam prognostički je značajan za određivanje etiologije naknadne nozokomijalne infekcije (pozitivna/negativna prediktivna vrijednost - 94/73% za VAP, odnosno 43/100% za infekcije krvotoka).

Dijagnoza nozokomijalne infekcije, uklj. Povezano s A. baumannii, s kliničke točke gledišta, konvencionalno se dijeli u 4 faze:

1. Prikupljanje i transport kliničkog materijala.

2. Identifikacija uzročnika.

3. Utvrđivanje etiološkog značaja izoliranog mikroorganizma.

4. Određivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove i interpretacija rezultata.

Ispravno prikupljanje i transport kliničkog materijala može minimizirati vjerojatnost netočnih laboratorijskih rezultata, a samim time i smanjiti "neadekvatno" propisivanje antimikrobnih lijekova.

Opća pravila za uzimanje kliničkog materijala za mikrobiološku pretragu (sa izmjenama i dopunama):

1. Uzorkovanje, ako je moguće, treba obaviti prije početka antibiotske terapije. Ako pacijent već prima antibiotsku terapiju, klinički materijal treba uzeti neposredno prije sljedeće primjene lijeka.

2. Materijal za bakteriološku pretragu mora se uzeti izravno iz izvora infekcije. Ako je to nemoguće, upotrijebite drugi klinički značajan biološki materijal.

3. Strogo se pridržavajte pravila asepse, izbjegavajući kontaminaciju materijala stranom mikroflorom.

4. Za uzimanje iscjetka iz rane, razmaza sa sluznice, iz oka, uha, nosa, ždrijela, cervikalnog kanala, rodnice, anusa koristiti sterilne vate. Za krv, gnoj, cerebrospinalnu tekućinu i eksudate - sterilne šprice i specijalizirani transportni mediji; za ispljuvak, urin, izmet - sterilne dobro zatvorene posude.

5. Količina materijala treba biti dovoljna za studiju.

6. Nativni materijal se dostavlja u laboratorij što je prije moguće (najkasnije 1,5-2 sata nakon primitka). Materijal je dopušteno čuvati u hladnjaku na 4 °C (osim biološkog materijala dobivenog iz normalno sterilnih lokusa: likvora, krvi, intraartikularne i pleuralne tekućine). Kada se koriste transportni mediji, klinički materijal se može čuvati 24-48 sati.

7. Tekući biološki materijal može se transportirati izravno u štrcaljki na čiji vrh se stavlja sterilna kapica ili ukošena igla.

Identifikacija uzročnika. Rod Acinetobacter (obitelj Moraxellaceae) sastoji se od striktno aerobnih, nepokretnih, gram-negativnih, lakto-nefermentirajućih, oksidaza-negativnih, katalaza-pozitivnih kokobakterija veličine 1–1,5 x 1,5–2,5 µm, koje oksidiraju glukozu u kiselinu samo u prisutnosti kisika i sposobni za rast na konvencionalnim hranjivim podlogama. Na gustim hranjivim podlogama kolonije

glatke, neprozirne, nešto manje od predstavnika enterobakterija.

Interpretacija rezultata (s izmjenama i dopunama). Prema dubokom uvjerenju autora, pouzdani kriterij za infekciju povezanu s oportunističkom nozokomijalnom mikroflorom, uključujući Acinetobacter baumannii, je izolacija kulture iz sterilnog izvora.

Krv. Materijal za studiju mora se uzeti iz najmanje dvije periferne vene u različitim bočicama. Nemojte vaditi krv iz venskog katetera osim ako se sumnja na infekciju povezanu s kateterom. Kada se uspoređuju kulture dviju porcija krvi uzete iz katetera i periferne vene i inokulirane kvantitativnom metodom, dobiva se rast kolonija iz katetera koji premašuje broj identičnih kolonija za 5-10 puta od broja identičnih kolonija u kulturama venskih krv ukazuje na prisutnost infekcije povezane s kateterom.

liker. Izolacija A. baumannii u niskim koncentracijama otežava tumačenje rezultata, osobito na odjelima gdje se ovaj mikroorganizam često naseljava na koži pacijenata. Vjerojatnost njegovog etiološkog značaja značajno se povećava u slučaju izolacije acinetobakterije iz likvora u bolesnika s već prisutnom infekcijom izazvanom A. baumannii, izvan središnjeg živčanog sustava (tzv. sekundarni meningitis), nakon neurokirurških intervencija. , u bolesnika s penetrantnim oštećenjem lubanje, osobito u pozadini postojećih čimbenika rizika za infekcije povezane s Acinetobacterom.

Interpretacija kliničkog značaja acinetobakterija izoliranih iz nesterilnih lokusa višefaktorski je proces koji ovisi o kvalifikacijama kliničara, mikrobiologa, specijalista koji je uzeo materijal i stanju bolesnika. Dolje navedeni kriteriji do određene su mjere uvjetovani, ali u isto vrijeme omogućuju povećanje vjerojatnosti odgovarajućeg tumačenja izoliranog mikroorganizma kao kolonizatora ili uzročnika infekcije.

Sputum. Izolacija acinetobakterija u količini od ³106 CFU/ml (iz ispiranja bronha ³104 CFU/ml) je dijagnostički značajna uz pridržavanje pravila uzorkovanja sputuma. Međutim, ove vrijednosti nisu apsolutne, budući da se u pozadini antibiotske terapije smanjuje broj uzročno značajnih bakterija u ispljuvku i, obrnuto, povećava se koncentracija kolonizacijske mikroflore.

Materijal za infekciju rane. Treba isključiti moguću kontaminaciju ispitivanog materijala izolatima A. baumannii s površine kože, osobito pri korištenju tampona. Kod izolacije mješovitih kultura prednost treba dati mikroorganizmima izoliranim u višim koncentracijama.

Urin. Dijagnostički je značajna izolacija bakterije u koncentraciji ³105 CFU/ml uz simptome bolesti. Kod uzimanja urina izravno iz mokraćnog mjehura bez kateterizacije urinarnog trakta značajnom se smatra izolacija acinetobakterija u bilo kojem titru. Prisutnost tri ili više vrsta mikroorganizama u visokim koncentracijama ukazuje na kontaminaciju tijekom sakupljanja urina ili nepravilnog skladištenja.

Dodatni pokazatelj etiološkog značaja Acinetobacter baumannii je pozitivna dinamika općeg stanja pacijenta na pozadini antiacinetobacter terapije.

Tumačenje antibiograma (s izmjenama i dopunama). Nakon primanja

rezultati ispitivanja patogena za osjetljivost na antibakterijske lijekove, etiotropna terapija ne bi trebala biti propisana formalno, samo na temelju indikacija antibiotika grama. Osjetljivost tijela na određeni antimikrobni lijek in vitro nije uvijek u korelaciji s njegovom aktivnošću in vivo. To može biti posljedica kako individualnih karakteristika farmakokinetike i/ili farmakodinamike lijeka kod ovog pacijenta, tako i pogrešaka u metodologiji istraživanja, kvalitete korištenih materijala itd.

Pri analizi antibiograma ne treba obratiti pažnju na bilo koji specifičan lijek(ove) na koji je uzročnik osjetljiv/rezistentan, već na cjelokupnu sliku. To omogućuje, uspoređujući vjerojatni fenotip rezistencije Acinetobacteria sa stvarnim podacima, ispraviti potonje, čime se izbjegava imenovanje neučinkovitih lijekova.

Konkretno, za identifikaciju sojeva koji proizvode beta-laktamazu proširenog spektra (ESBL), pozornost treba obratiti na osjetljivost patogena na cefoksitin i aztreonam. Ako izolat proizvodi ESBL, cefoksitin ostaje aktivan, ali aztreonam ne. U tom slučaju izolat treba smatrati rezistentnim na sve cefalosporine I-IV generacije i aztreonam, bez obzira na stvarne rezultate antibiograma. Ako je soj rezistentan na cefoksitin, ali osjetljiv na aztreonam, on je proizvođač kromosomskih beta-laktamaza. U tom slučaju cefalosporini IV generacije mogu zadržati svoju aktivnost.

Ako se osjetljivost utvrdi samo na jedan od "antipseudomonalnih" karbapenema, osjetljivost ostalih ne treba procjenjivati analogno njemu. Razni predstavnici karbapenema nejednako su osjetljivi na djelovanje jednog ili drugog mehanizma rezistencije. A. baumannii otporan na, primjerice, meropenem, može ostati osjetljiv na imipenem i/ili doripenem i obrnuto.

Ako se pronađe soj otporan na kolistin, ovaj rezultat treba uzeti s oprezom i ponovno odrediti osjetljivost uz paralelno testiranje kontrolnih sojeva.

Većina kliničkih izolata A. baumannii rezistentna je na fluorokinolone i kloramfenikol, stoga je potrebno biti oprezan pri odabiru ovih lijekova kao etiotropnih lijekova za liječenje infekcija povezanih s acinetobacterom, unatoč rezultatima utvrđivanja osjetljivosti na antibiotike. Osim toga, kada se procjenjuje osjetljivost Acinetobacter baumannii na kinolone, treba uzeti u obzir činjenicu da je jedna mutacija u genu DNA giraze (gyrA) ili topoizomeraze IV (parC) dovoljna za stvaranje rezistencije na nefluorirane kinoloni. Za razvoj rezistencije na fluorokinolone potrebne su mutacije u oba gena. Stoga, pri dobivanju rezultata antibiograma koji ukazuje na osjetljivost soja na nalidiksicnu ili pipemidinsku kiselinu uz istodobnu rezistenciju na fluorirane kinolone, treba biti krajnje skeptičan prema ovom antibiotikogramu u cjelini.

Kod tumačenja antibiotskih grama potrebno je također uzeti u obzir da Acinetobacterspp. općenito, imaju prirodnu rezistenciju na cefalosporine 1. i 2. generacije, prirodne i aminopeniciline, trimetoprim, fosfamicin.

Za karakterizaciju otpornosti Acinetobacter baumannii preporučuje se korištenje sljedećih pojmova:

 rezistentni (rezistentni) Acinetobacterbaumannii – neosjetljivi na jedan antimikrobni lijek;

 multirezistentni (MDR) Acinetobacterbaumannii - neosjetljivi na ³1 lijek u ³3 klase navedene u tablici. 2;

 Ekstenzivno otporan na lijekove (XDR) Acinetobacterbaumannii - nije osjetljiv na ³1 lijek u ³8 klasa navedenih u tablici. 2;

 pandrug-resistant (PDR) Aci-netobacterbaumannii - neosjetljiv na

sve navedeno u tablici. 2 antimikrobna

droge.

Pri analizi antibiograma ne manje važna od interpretacije kvalitativnih karakteristika rezistencije je procjena minimalne inhibitorne koncentracije (MIK). U nekim slučajevima, osobito ako je mikroorganizam srednje rezistentan (tj. vrijednost MIK-a prelazi prag osjetljivosti, ali ne doseže vrijednost praga rezistencije), na temelju farmakokinetičkih karakteristika lijeka, moguće je postići koncentracija lijeka koja prelazi MIC u žarištu infekcije, uz imenovanje maksimalne doze i / ili korištenje produljenog režima primjene. Konkretno, prema randomiziranim kontroliranim ispitivanjima, konstantna koncentracija lijeka, postignuta u serumu kontinuiranom primjenom, 5,8 puta je veća od minimalne koncentracije, koja se postiže intermitentnim režimom. I u studiji D. Wanga, kada se uspoređuje uporaba meropenema u dozi od 1 g svakih 8 sati intravenski tijekom jednosatne infuzije i u dozi od 0,5 g svakih 6 sati tijekom trosatne infuzije u liječenju pneumonije povezane s ventilatorom uzrokovane multirezistentnim sojevima A. baumannii, utvrđeno je da je koncentracija lijeka u krvnom serumu premašila MIC tijekom 54 odnosno 75,3% vremena između injekcija; trošak antibiotske terapije bio je značajno 1,5 puta niži u drugoj skupini. U tablici. Slika 3 prikazuje kriterije za tumačenje MIC osjetljivosti i odgovarajućih zona inhibicije rasta mikroorganizama na čvrstom hranjivom mediju u skladu s preporukama Europskog odbora za testiranje osjetljivosti na antimikrobne tvari (EUCAST).

Terapija bolničkih infekcija uzrokovanih bakterijom Acinetobacter baumannii provodi se prema općim pravilima za zbrinjavanje infekcija izazvanih zdravstvenom njegom (slika 1). Empirijsko propisivanje antiacinetobacter terapije u slučaju sumnje na razvoj nozokomijalne infekcije opravdano je u onim zdravstvenim organizacijama ili njihovim strukturnim dijelovima u kojima je A. baumannii jedan od vodećih uzročnika ovih infekcija, uzimajući u obzir čimbenike rizika.

Evaluaciju učinkovitosti terapije koja je u tijeku potrebno je provesti 48-72 sata nakon njezina početka, neovisno o tome je li terapija propisana odmah.

pirično ili nakon izolacije uzročnika. Treba se temeljiti na dinamici kliničke slike i rezultatima mikrobioloških istraživanja (uključujući ponovljene), a klinička slika treba poslužiti kao prevladavajući čimbenik za ocjenu.

Unatoč brojnim studijama koje ukazuju na mogućnost skraćivanja trajanja antibiotske terapije, trajanje antimikrobne terapije ne bi trebalo smanjivati kod infekcija uzrokovanih A. baumannii. Tako je u multicentričnoj randomiziranoj studiji utvrđeno da je smanjenje trajanja antibakterijske terapije VAP-a uzrokovanog nefermentirajućim gram-negativnim mikroorganizmima s 15 na 8 dana povezano s povećanjem učestalosti relapsa.

Pri izboru terapije treba imati na umu da su u svijetu najaktivniji antibakterijski lijekovi protiv A. baumannii sulbaktam, karbapenemi, aminoglikozidi, polimiksini, tigeciklin i minociklin. Međutim, izbor specifičnog antimikrobnog lijeka koji se može koristiti za empirijsku terapiju infekcija povezanih s A. baumannii trebao bi se temeljiti na lokalnim podacima iz odjela ili zdravstvene ustanove u kojoj se bolnička infekcija razvila.

sulbaktam. Sulbaktam je trenutno lijek izbora za liječenje infekcija povezanih s acineto-bacterom. U Republici Bjelorusiji 84,8% bolničkih izolata A. baumannii osjetljivo je na ovaj antimikrobni lijek.

Sulbaktam ima intrinzično antimikrobno djelovanje protiv A. baumannii koje je neovisno o beta-laktamskom lijeku u kombinaciji s njim.

U eksperimentalnim ispitivanjima na životinjama, učinkovitost sulbaktama bila je usporediva s onom karbapenema protiv acinetobakterija neosjetljivih na karbapenem. U kliničkim ispitivanjima kombinacija sulbaktam/beta-laktam pokazala je sličnu učinkovitost u usporedbi s karbapenemima kod VAP-a i sepse uzrokovane izolatima A. baumannii rezistentnim na više lijekova. Ishodi liječenja sepse uzrokovane sojem A. baumannii rezistentnim na više lijekova primjenom sulbaktama nisu se razlikovali od ishoda uočenih u liječenju sepse uzrokovane nerezistentnim sojem A. baumannii drugim antibakterijskim lijekovima.

Kada se primjenjuje parenteralno, koncentracija sulbaktama u krvnom serumu je 20-60 mg / l, u tkivima - 2-16 mg / l. Optimalni režim doziranja sulbaktama je 2 g kao 30-minutna infuzija nakon 6 sati ili 1 g kao 3-satna infuzija nakon 6-8 sati.razvoj neželjenih reakcija na lijekove u obliku proljeva, osipa, oštećenja bubrega.

Kao rezultat brojnih studija utvrđen je sinergistički učinak sulbaktama s meropenemom, imipenemom, rifampicinom, cefpiromom, amikacinom.

karbapenemi. Za liječenje teških infekcija A. baumannii mogu se koristiti imipenem, meropenem i doripen. Ertapenem ne djeluje protiv Acinetobacterspp. općenito .

Zbog porasta broja sojeva A. bauma-nnii rezistentnih na karbapeneme, uključujući i Republiku Bjelorusiju, uporaba karbapenemskih antibiotika za liječenje infekcija povezanih s acinetobacterom u monoterapiji trenutačno je neprikladna. Izuzetak su bolničke zdravstvene ustanove, gdje je, prema lokalnom praćenju rezistencije bolničkih patogena na antibiotike, velika većina potonjih i dalje osjetljiva na karbapeneme.

Studije in vitro utvrdile su sinergistički ili aditivni učinak kombinacija imipenema + amikacina + kolistina, doripenema + amikacina, doripenema + kolistina, meropenema + sulbaktama, meropenema + kolistina; in vivo - imipenem + tobramicin.

Primjena karbapenema + beta-laktama/sulbaktama u liječenju infekcija A. baumannii rezistentnih na više lijekova povezana je s boljim ishodima liječenja od samog karbapenema ili karbapenema + amikacina. Međutim, kombinacija imipenema sa sulbaktamom bila je povezana s nižom stopom preživljenja u mišjem modelu upale pluća u usporedbi s kombinacijom imipenem + rifampicin.

Prilikom odabira lijeka iz ove klase za liječenje infekcija povezanih s acinetobacterom, treba uzeti u obzir da u Republici Bjelorusiji imipenem ima nešto veću aktivnost protiv bolničkih izolata A. baumannii u usporedbi s meropenemom (44,1 i 38,6% osjetljivih sojeva). Aktivnost doripenema premašuje aktivnost imipenema i meropenema samo u odnosu na izolate A. baumannii s genom OXA-58, aktivnost imipenema - u odnosu na sojeve A. baumannii koji proizvode OXA-23. Međutim, u Republici Bjelorusiji prevladavaju sojevi acinetobakterija koji proizvode OXA-40, što nam ne dopušta govoriti o prednostima ovog lijeka u odnosu na druge predstavnike klase u liječenju infekcija uzrokovanih A. baumannii.

Aminoglikozidi. Aminoglikozidi se često koriste u liječenju infekcija uzrokovanih gram-negativnim mikroorganizmima, ali bolnički izolati A. baumannii imaju visoku razinu otpornosti na ovu klasu antibakterijskih lijekova. U Republici Bjelorusiji 64,4% je rezistentno na gentamicin, a 89% proučavanih sojeva A. baumannii rezistentno je na amikacin. Relativno niska razina rezistencije na gentamicin najvjerojatnije je povezana sa smanjenjem upotrebe ovog antimikrobnog lijeka u zdravstvenim organizacijama u posljednjih nekoliko godina.

Imenovanje ove skupine lijekova moguće je samo u kombinaciji s antibioticima koji su aktivniji protiv acinetobakterija na temelju lokalnih podataka o osjetljivosti patogena.

Rifampicin. S obzirom na osjetljivost bolničkih sojeva acinetobakterija na rifampicin, ovaj lijek se može dodati liječenju infekcija uzrokovanih multirezistentnim sojevima. Niz autora pokazao je učinkovitost samog rifampicina, kao iu kombinaciji s imipenemom ili sulbaktamom. Sinergizam je također karakterističan za kombinaciju rifampicina s coli-stinom. Rifampicin i kombinacija rifampicina i kolistina pokazali su se učinkovitima kod meningitisa uzrokovanog izolatom A. baumannii otpornim na imipenem.

tetraciklini. U ispitivanjima in vitro pokazalo se da su tetraciklini (minociklin, doksiciklin, tetraciklin) aktivni protiv A. baumannii. Najveću aktivnost pokazuje minociklin (nije registriran u Republici Bjelorusiji), koji je aktivan i protiv izolata otpornih na druge tetracikline. Općenito, eksperimentalni i klinički podaci koji karakteriziraju primjenu tetraciklina u infekcijama uzrokovanim s A. baumannii vrlo su malobrojni. Stoga je imenovanje lijekova ove klase opravdano samo na temelju podataka antibiograma u nedostatku druge alternative.

Polimiksini. Od pet poznatih lijekova ove klase (polimiksini A-E), samo su polimiksin B i polimiksin E (kolistin) trenutno dostupni za kliničku upotrebu. Kolistin se koristi u dva oblika: kolistin sulfat (za intestinalnu dekontaminaciju i za lokalnu primjenu kod infekcija mekog tkiva; rijetko za intravenoznu primjenu) i kolistin metat natrij (za parenteralnu i inhalacionu primjenu). Natrijev kolistimetat (neaktivni prekursor kolistina) ima manju toksičnost i antibakterijsko djelovanje u usporedbi s kolistin sulfatom.

Polimiksini su vrlo aktivni protiv sojeva A. baumannii, uključujući višestruko otporne i izolate otporne na karbapenem. Prema različitim studijama, razina kliničke učinkovitosti kolistina je 20-83%, mikrobiološka 50-92%. Prema farmakokinetičkim studijama

nakon koncentracije kolistina u krvnoj plazmi nakon intravenske primjene je u rasponu od 1-6 mg / l, u cerebrospinalnoj tekućini - 25% koncentracije u serumu.

Zbog slabog prodiranja kroz histohematogene barijere u bolesnika s infekcijama donjeg dišnog sustava polimiksine je bolje propisivati inhalacijom, au liječenju infekcija središnjeg živčanog sustava - intraventrikularno ili intratekalno, u kombinaciji s njihovom parenteralnom primjenom. ili sustavna primjena drugih antimikrobnih lijekova.štakori.

Učestalost nefrotoksičnosti kod primjene polimiksina, prema suvremenim studijama, usporediva je s drugim klasama antibakterijskih lijekova i iznosi 0–37%. Rizik od razvoja nefrotoksičnosti pri primjeni polimiksina ovisi o dozi. Istodobno, najveća učestalost nuspojava iz bubrega uočena je u bolesnika s prethodnim kršenjem njihove funkcije, međutim, razvoj zatajenja bubrega obično je bio reverzibilan.

Prema in vitro studijama, zabilježen je sinergizam kolistina s rifampicinom, imipenemom, minociklinom i ceftazidimom; polimiksin B s imipenemom, meropenemom i rifampicinom.

Trenutno parenteralni oblici polimiksina nisu registrirani za uporabu u Republici Bjelorusiji.

tigeciklin. Tigeciklin ima bakteriostatski ili baktericidni učinak na A. baumannii, ne podliježe mehanizmima rezistencije karakterističnim za tetracikline.

Prema rezultatima niza studija, tigeciklin može zadržati aktivnost protiv sojeva A. baumannii rezistentnih na minociklin, imipenem, kolistin i multirezistentne.

Tigeciklin ima veliki volumen distribucije i stvara visoke koncentracije u tkivima tijela, uključujući pluća, međutim, prema nizu autora, koncentracija lijeka u krvi i cerebrospinalnoj tekućini s preporučenim načinom primjene je suboptimalna. a ne pruža dovoljno antibakterijsko djelovanje . Zbog niske koncentracije lijeka u urinu, ne preporučuje se primjena tigeciklina za IMS.

Prema stručnjacima iz Uprave za hranu i lijekove (SAD), tigeciklin se pokazao učinkovitim u liječenju teških intraabdominalnih infekcija uzrokovanih MSSA i VSE, teških infekcija kože i mekog tkiva uzrokovanih MSSA i MRSA te izvanbolničke upale pluća . Istodobno, primjena tigeciklina za liječenje nozokomijalne pneumonije (osobito VAP) povezana je s povećanim rizikom od smrti u teško bolesnih bolesnika. Lijek trenutno nije registriran u Republici Bjelorusiji.

Tablica 4. Doze antibakterijskih lijekova i učestalost njihove primjene u liječenju infekcija povezanih s A. baumannii

Mogućnosti liječenja infekcija uzrokovanih A. baumannii. In vitro studije opisuju učinkovitost novog cefalosporina, ceftobiprola? protiv Acinetobacterspp., međutim, nema podataka iz kliničkih studija. Djelovanje ceftobiprola je superiornije od djelovanja ceftazidima i cefepima u odsutnosti ili slaboj ekspresiji gena odgovornih za sintezu ADC-beta-laktamaze. Britanski autori u in vitro studiji pokazali su aktivnost novog monobaktama BAL30072 u odnosu na 73% CRAB u koncentraciji od 1 mg/l i 89% u koncentraciji od 8 mg/l.

Studija simulacije mišjih opeklina in vivo pokazala je učinkovitost fotodinamičke terapije za liječenje lokaliziranih infekcija uzrokovanih A. baumannii otpornom na više lijekova.

Među temeljno novim lijekovima koji se razvijaju, inhibitori efluksne pumpe, inhibitori bakterijskih enzima biosinteze masnih kiselina (FabI- i FabK-inhibitori), inhibitori peptidne deformilaze metaloenzima, antimikrobni peptidi (buforin II, A3-APO) imaju potencijalnu aktivnost protiv A. baumannii, inhibitori beta-laktamaze klase D na bazi borne kiseline. In vitro studija pokazala je sposobnost eksperimentalnog lijeka NAB741, koji sadrži fragment cikličkog polipeptida identičan analognom fragmentu polimiksina B, da poveća osjetljivost Acinetobacterbaumannii na lijekove za koje je netaknuta vanjska membrana učinkovita barijera. Druga in vitro studija pokazala je učinkovitost vankomicina protiv A. baumannii korištenjem tehnologije fuzogenih liposoma za njegovu dostavu u periplazmatski prostor. Opisana je sposobnost tvari koje uništavaju biofilm (osobito na bazi 2-aminoimidazola) da vrate osjetljivost multirezistentnih izolata acinetobakterija na antibiotike. Raspravlja se o mogućnosti razvoja tzv. "antigena" usmjerenih na inhibiciju gena odgovornih za stvaranje mehanizama rezistencije; aktivna i pasivna imunizacija. Brojni radovi pokazali su djelovanje ekstrakata i ekstrakata iz biljaka, životinjskih izlučevina u odnosu na multirezistentne acinetobakterije. Konkretno, ulje Helichrysumitalicum, taninska i elaginska kiselina značajno smanjuju razinu otpornosti A. baumannii na antibakterijske lijekove inhibicijom efluksa.

Brojna istraživanja pokazala su lizu Acinetobacteria in vitro, kao i učinkovitost primjene bakteriofaga u liječenju eksperimentalnih infekcija uzrokovanih Acinetobacter spp. kod životinja.

Prevencija

Uzimajući u obzir visoku otpornost Acinetobacter baumannii na antimikrobne lijekove, kao i sposobnost ovog mikroorganizma da brzo razvije mehanizme rezistencije, prevencija infekcija povezanih s A. baumannii u zdravstvenoj organizaciji, koja se temelji na načelima i normama kontrola infekcije je od velike važnosti.

A. baumannii mogu kolonizirati normalno sterilne objekte i preživjeti u suhim i vlažnim bolničkim okruženjima. Predmeti koji okružuju bolesnika obično su naseljeni (perje u jastucima, madracima, posteljini, zavjesama, krevetima, noćnim ormarićima i ormarićima, slavine za kisik i vodu, voda koja se koristi u respiratorima ili za nazogastričnu primjenu), a također se koriste za njegu bolesnika, kontrolirati njegovo stanje i provoditi medicinske manipulacije. Među predmetima koji se koriste za njegu i medicinske manipulacije, A. baumannii je izoliran iz uređaja za umjetnu ventilaciju pluća i mehaničkih sukcijskih uređaja, a mogu se kolonizirati i objekti povezani s intravaskularnim pristupom (infuzijske pumpe, tlakomjeri, sustavi za dugotrajnu hemofiltraciju). vaskularni kateteri). Od ostale opreme za kolonizaciju, kolonizaciji mogu biti podvrgnuta invalidska kolica za prijevoz pacijenata, medicinske rukavice, ogrtači, manšete za tonometar, mjerači vršnog protoka, pulsni oksimetri, oštrice laringoskopa, sustavi ventilacije i klimatizacije. Zbog sposobnosti postojanja u vlažnom okruženju, A. baumannii kontaminira širok izbor otopina, uključujući i neke dezinficijense (furatsilin, rivanol). Predmeti u bolničkom okruženju koji su često u kontaktu s rukama osoblja (kvake, računalne tipkovnice, medicinska dokumentacija, stolovi na medicinskim postajama, umivaonici pa čak i oprema za čišćenje), podne obloge također služe kao dodatni rezervoar za A. baumannii.

Tijekom nozokomijalnih izbijanja infekcija uzrokovanih A. baumannii, medicinski postupci također mogu biti povezani sa širenjem patogena, uglavnom zbog kontaminacije korištenih materijala. Takve manipulacije mogu biti hidroterapija ili pulsno ispiranje rana, kirurške intervencije, kateterizacija, traheostomija, spinalna punkcija.

Za adekvatnu kontrolu bolničkih infekcija povezanih s A. baumannii potrebno je stalno održavati mjere usmjerene na sprječavanje prijenosa uzročnika s bolesnika na bolesnika (slika 2.), budući da je glavni rezervoar A. baumannii u bolnici kolonizirani nye/inficirani pacijenti.

Uz iznimku navedenih mjera, nemalo je važno uvođenje strogih indikacija za propisivanje antimikrobnih lijekova koji ne ulaze u prvu liniju antimikrobne terapije (primjerice, karbapenemi, cefalosporini i fluorokinoloni IV generacije i dr.). , čime se smanjuje učestalost neadekvatnog propisivanja antibiotika u bolničkoj organizaciji zdravstvene skrbi općenito i, posljedično, razine rezistencije bolničkih izolata, uključujući A. baumannii.

Općenito, treba reći da je Acinetobacter baumannii trenutno „problematičan“ uzročnik bolničkih infekcija, koji pogađa uglavnom bolesnike u teškom kliničkom stanju, dobro prilagođene životu u bolničkom okruženju i s visokom otpornošću na većinu antiseptičkih i antimikrobnih lijekova. Pri propisivanju antibakterijske terapije usmjerene na A. baumannii nužno je uzeti u obzir lokalne podatke o njezinoj osjetljivosti u pojedinoj zdravstvenoj organizaciji, a poželjnije je u svakom pojedinom odjelu.

Ovaj članak je preuzet iz časopisa "Medical News", broj 5, 2011.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

ultrazvuk abdomena

ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Znamo koliko Putin zarađuje
	Verbalna agresija i psihološki pritisak: kako uzvratiti sinu ili manipulatoru Značajke ponašanja u situaciji psihološkog pritiska
	Kako pronaći sponzora i zašto daju novac
	obrazac ugovora o najmu
	Psihološke tehnike utjecanja na sugovornika Tehnike privlačenja pažnje u usmenom izlaganju

2022 "kingad.ru" - ultrazvučni pregled ljudskih organa