Određivanje selektivnog nedostatka imunoglobulina A (IgA). Selektivni nedostatak imunoglobulina A: simptomi, dijagnoza, liječenje Selektivna imunodeficijencija
Među poznatim stanjima imunodeficijencije, selektivni nedostatak imunoglobulina A (IgA) je najčešći u populaciji. U Europi je učestalost 1/400-1/600 ljudi, au Aziji i Africi učestalost je nešto manja.
Patogeneza selektivnog nedostatka imunoglobulina A
Molekularno genetička osnova nedostatka IgA još uvijek nije poznata. Pretpostavlja se da patogeneza defekta leži u funkcionalnom defektu B-stanica, što se posebno dokazuje smanjenjem B-stanica koje eksprimiraju IgA u bolesnika s ovim sindromom. Pokazalo se da u ovih bolesnika mnogi IgA-pozitivni B limfociti imaju nezreli fenotip, izražavajući i IgA i IgD. To je vjerojatno zbog kvara u čimbenicima koji utječu na funkcionalne aspekte promjene ekspresije i sinteze IgA B stanica. Defekti u proizvodnji citokina i poremećaji u odgovoru B stanica na različite medijatore imunološkog sustava pomoći će. Razmatra se uloga citokina kao što su TGF-b1, IL-5, IL-10, kao i ligandnog sustava CD40-CD40.
Većina slučajeva nedostatka IgA pojavljuje se sporadično, ali postoje i obiteljski slučajevi gdje se nedostatak može pratiti kroz mnoge generacije. Tako je u literaturi opisano 88 obiteljskih slučajeva nedostatka IgA. Uočeni su autosomno recesivni i autosomno dominantni oblici nasljeđivanja defekta, kao i autosomno dominantni oblik s nepotpunom ekspresijom svojstva. U 20 obitelji, različiti članovi su imali i selektivni nedostatak IgA i zajednički varijabilni nedostatak (CVID), što sugerira zajednički molekularni defekt u ova dva stanja imunodeficijencije. Nedavno su istraživači postali sve uvjereniji da su selektivni nedostatak IgA i CVID fenotipske manifestacije iste, još neidentificirani, genetski defekt. Zbog činjenice da gen na koji utječe nedostatak IgA nije poznat, proučava se nekoliko kromosoma čija bi oštećenja vjerojatno mogla biti uključena u ovaj proces.
Glavna pozornost posvećena je kromosomu 6, gdje se nalaze geni glavnog histokompatibilnog kompleksa. 8 Neke studije ukazuju na uključenost MHC gena klase III u patogenezi nedostatka IgA.
Delecije kratkog kraka kromosoma 18 javljaju se u polovici slučajeva nedostatka IgA, no točna lokacija defekta u većine bolesnika nije opisana. U drugim slučajevima, studije su pokazale da mjesto brisanja 18. kraka kromosoma nije u korelaciji s fenotipskom težinom imunodeficijencije.
Simptomi selektivnog nedostatka imunoglobulina A
Unatoč visokoj prevalenciji takve imunodeficijencije kao što je selektivni nedostatak IgA, često osobe s defektom nemaju kliničke manifestacije. Vjerojatno je to zbog različitih kompenzacijskih sposobnosti imunološkog sustava, iako danas to pitanje ostaje otvoreno. Uz klinički izražen selektivni nedostatak IgA, glavne manifestacije su bronhopulmonalne, alergijske, gastroenterološke i autoimune bolesti.
Zarazni simptomi
Neka istraživanja pokazuju da su infekcije dišnog sustava češće u bolesnika s nedostatkom IgA i smanjenim ili odsutnim sekretornim IgM. Ne može se isključiti da samo kombinacija nedostatka IgA i jedne ili više podklasa IgG, koja se javlja u 25% slučajeva u bolesnika s nedostatkom IgA, dovodi do ozbiljnih bronhopulmonalnih bolesti.
Najčešće bolesti povezane s nedostatkom IgA su infekcije gornjih i donjih dišnih putova.Uglavnom, uzročnici infekcija u takvim slučajevima su bakterije niske patogenosti: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae,često uzrokujući otitis, sinusitis, konjunktitis, bronhitis i upalu pluća kod ovih pacijenata. Postoje izvješća da klinička manifestacija nedostatka IgA zahtijeva nedostatak jedne ili više podklasa IgG, što se javlja u 25% slučajeva nedostatka IgA. Takav nedostatak dovodi do ozbiljnih bronhopulmonalnih bolesti, kao što su česte upale pluća, kronične opstruktivne plućne bolesti, kronični bronhitis i bronhiektazije. Najnepovoljnijim se smatra kombinirani nedostatak podklase IgA i IgG2, koji je, nažalost, i najčešći.
Bolesnici sa selektivnim nedostatkom IgA često pate od raznih gastrointestinalnih bolesti zaraznog i neinfektivnog podrijetla. Stoga je infekcija česta među ovim pacijentima Gardia Lamblia(giardijaza). Česte su i druge crijevne infekcije. Vjerojatno pad sekretornog IgA, koji je dio lokalne imunosti, dovodi do češće infekcije i proliferacije mikroorganizama u crijevnom epitelu, kao i čestih reinfekcija nakon adekvatnog liječenja. Posljedica kronične crijevne infekcije često je limfna hiperplazija, praćena sindromom malapsorpcije.
Gastrointestinalne lezije
Intolerancija na laktozu također je češća kod selektivnog nedostatka IgA nego u općoj populaciji. Razne proljeve povezane s nedostatkom IgA, nodularnom limfoidnom hiperplazijom i malapsorpcijom obično je teško liječiti.
Vrijedi spomenuti čestu kombinaciju celijakije i nedostatka IgA. Otprilike 1 od 200 bolesnika s celijakijom ima ovaj imunološki defekt (14,26). Ova povezanost je jedinstvena, budući da celijakija enteropatija još nije povezana s drugim imunodeficijencijama. Opisana je kombinacija nedostatka IgA s autoimunim bolestima gastrointestinalnog trakta. Česta su stanja kao što su kronični hepatitis, bilijarna ciroza, perniciozna anemija, ulcerozni kolitis i enteritis.
Alergijske bolesti
Većina kliničara smatra da je nedostatak IgA popraćen povećanom učestalošću gotovo cijelog spektra alergijskih manifestacija. To su alergijski rinitis, konjuktivitis, urtikarija, atopijski dermatitis, bronhijalna astma. Mnogi stručnjaci tvrde da bronhijalna astma kod ovih pacijenata ima otporniji tijek, što može biti posljedica razvoja čestih zaraznih bolesti kod njih, pogoršavajući simptome astme. Međutim, nisu provedene kontrolirane studije na ovu temu.
Autoimuna patologija
Autoimuna patologija utječe ne samo na gastrointestinalni trakt bolesnika s nedostatkom IgA. Često ti pacijenti pate od reumatoidnog artritisa, sistemskog eritemskog lupusa i autoimunih citopenija.
Anti-IgA protutijela nalaze se u bolesnika s nedostatkom IgA u više od 60% slučajeva. Etiologija ovog imunološkog procesa nije u potpunosti razjašnjena. Prisutnost ovih protutijela može uzrokovati anafilaktičke reakcije kada se tim pacijentima transfuzira krvnim pripravcima koji sadrže IgA, no u praksi je učestalost takvih reakcija prilično niska i iznosi oko 1 na 1 000 000 primijenjenih krvnih pripravaka.
Dijagnoza selektivnog nedostatka imunoglobulina A
Pri proučavanju humoralne imunosti kod djece često se susreće smanjena razina IgA u odnosu na normalne razine IgM i IgG. Dostupno prolazni nedostatak IgA, u kojima se razine IgA u serumu obično pokazuju u rasponu od 0,05-0,3 g/l. Češće se ovo stanje opaža kod djece mlađe od 5 godina i povezano je s nezrelošću sustava sinteze imunoglobulina.
Na djelomični nedostatak IgA Razina serumskog IgA, iako niža od dobnih fluktuacija (manje od dvije sigme odstupanja od norme), ipak ne pada ispod 0,05 g/l. Mnogi pacijenti s djelomičnim nedostatkom IgA imaju normalne razine sekretornog IgA u slini i klinički su zdravi.
Kao što je gore navedeno, kaže se da se selektivni nedostatak IgA javlja kada su razine IgA u serumu ispod 0,05 g/L. Gotovo uvijek u takvim slučajevima utvrđuje se smanjenje sekretornog IgA. Sadržaj IgM i IgG može biti normalan ili, rjeđe, povišen. Smanjenje pojedinih podrazreda IgG, osobito IgG2 i IgG4, također je često.
1. Opći događaji
A. Izbjegavajte primjenu živih antivirusnih cjepiva, osobito ako se sumnja na stanično posredovanu imunološku deficijenciju ili X-vezanu agamaglobulinemiju.
b. Transfuzija krvi u nedostatku stanične imunosti može uzrokovati kobnu komplikaciju – reakciju transplantata protiv domaćina. Da bi se to izbjeglo, zamrznuta i isprana crvena krvna zrnca, trombociti i plazma se ozračuju (50 Gy).
2. Nedostatak humoralnog imuniteta
A.Dijagnostika
1) X-vezana agamaglobulinemija. Bolest se manifestira kod dječaka otprilike između 6. i 12. mjeseca života ponavljanom bakterijskom upalom pluća. Bolesnici imaju oštro smanjene razine IgG (manje od 150 mg%), IgM i IgA. U perifernoj krvi nema B limfocita, što je uzrokovano nedostatkom ili nedostatkom tirozin kinaze potrebne za njihovo sazrijevanje. Dijagnoza X-vezane agamaglobulinemije može se postaviti pri rođenju odsutnošću B limfocita u krvi iz pupkovine. Moguće su neutropenija, trombocitopenija i hemolitička anemija. Bolesnici su posebno osjetljivi na enterovirusne infekcije (dječju paralizu). Primjena živih antivirusnih cjepiva je kontraindicirana.
2) Izraz "neklasificirana imunodeficijencija" odnosi se na nedostatak proizvodnje specifičnih protutijela koji nije posljedica X-vezane agamaglobulinemije. Limfociti B nisu sposobni sintetizirati i lučiti normalne imunoglobuline. Bolest pogađa i dječake i djevojčice.
3) Uz nedostatak IgA, razina IgA u krvi je manja od 5 mg%. Razine IgG, IgM i proizvodnja antitijela su normalni. Sekretorni IgA je glavni imunoglobulin u sekretima gornjih dišnih putova i gastrointestinalnog trakta, kao i majčinog mlijeka. Nedostatak sekretornog oblika IgA može biti praćen sinusitisom, upalom pluća, proljevom i malapsorpcijskim sindromom, iako u većini slučajeva nema kliničkih manifestacija. Ako su simptomi prisutni, treba isključiti nedostatak IgG 2, koji se može kombinirati s nedostatkom IgA.
4) Prolazna hipogamaglobulinemija u dojenčadi. Ponekad je početak sinteze imunoglobulina u djeteta odgođen. U ovom slučaju nastavlja se pad razine IgG (do 300 mg%), obično opažen u dobi od 3-4 mjeseca. Razina IgG ostaje niska (često ispod 200 mg%), a koncentracije IgM i IgA su u granicama normale ili smanjene. Zbog nedostatka protutijela takva su djeca podložna ponovnim bakterijskim pneumonijama u razdoblju između nestanka majčinog IgG (u dobi od 6 mjeseci) i početka njegove sinteze (18-24 mjeseca). Kod prolazne hipogamaglobulinemije infekcije su blaže nego u bolesnika koji tijekom života nisu u stanju proizvesti specifična protutijela. Razina specifičnih antitijela kod imunizacije tetanusnim toksoidom i drugim proteinskim antigenima obično je normalna. Kliničke manifestacije prolazne hipogamaglobulinemije su bronhospazam, pneumonija i proljev.
5) Nedostatak pojedinih podklasa IgG. Postoje 4 podklase IgG. Može doći do primjetnog smanjenja razine IgG 2 i IgG 3 u serumu u odnosu na normalne razine ukupnog IgG. Kao i kod potpunog odsustva IgG, pacijenti su osjetljivi na ponovne infekcije. Protutijela na polisaharidne antigene (komponente stanične stijenke pneumokoka, Haemophilus influenzae tipa B) često se ne stvaraju. Kod izoliranog nedostatka IgG 2 imunološki odgovor na proteinske antigene, kao i na konjugirano cjepivo protiv Haemophilus influenzae, je normalan. U zdrave djece mlađe od 2 godine razina IgG 2 je snižena, pa je određivanje pojedinih podklasa IgG preporučljivo tek u kasnijoj dobi.
b.Liječenje
1) Profilaktička antibiotska terapija smanjuje učestalost ponovljenih bakterijskih infekcija. Antibiotici se propisuju dulje vrijeme ili samo u razdobljima povećanog rizika od zaraznih bolesti. Nuspojave - alergijske reakcije, proljev, pseudomembranozni kolitis, rezistencija na lijekove.
2) U slučaju infekcije indicirana je hitna antimikrobna terapija. Kod bronhiektazija propisuje se masaža, posturalna drenaža i antibiotici; za malapsorpcijski sindrom i proljev neophodna je dijeta.
3) Djeci s rekurentnom upalom srednjeg uha potrebno je testiranje sluha kako bi se spriječilo oštećenje govora.
4) Nadomjesna terapija imunoglobulinima- vrlo učinkovito sredstvo u borbi protiv čestih infekcija s nedovoljnom humoralnom imunošću. Bolesnici s X-vezanom agamaglobulinemijom i neklasificiranom imunodeficijencijom trebaju doživotni IV imunoglobulin. Rjeđe se intravenski imunoglobulin koristi za druge oblike nedostatka protutijela.
A)Imunoglobulin za intravensku primjenu propisuje se kada je potrebno primijeniti velike doze IgG (400-500 mg/kg svaka 3-4 tjedna). Razina IgG u plazmi trebala bi biti veća od 600 mg%. Ponekad je indicirano povećanje doze i češća primjena lijeka kako bi se spriječile infekcije. Ako se jave nuspojave (vrućica, zimica, mučnina), učestalost primjene se smanjuje, a zatim se unaprijed propisuje paracetamol ili aspirin i difenhidramin.
b) S nedostatkom IgA moguće su anafilaktičke reakcije na imunoglobulin. U takvim slučajevima sigurniji je lijek koji ne sadrži IgA (Gammagard).
V)Imunoglobulin za intramuskularnu primjenu. Doza zasićenja je 1,8 ml/kg, zatim 0,6 ml/kg (100 mg/kg) svaka 3-4 tjedna. Rijetko se koristi jer IV primjena osigurava veću koncentraciju IgG i manje je bolna.
5) Rođaci pacijenta ispituju se kako bi se identificirala imunodeficijencija.
3. Nedostatak stanične imunosti
A.Patofiziologija. Periferni T limfociti nastaju kao rezultat diferencijacije i sazrijevanja limfoidnih matičnih stanica pod utjecajem timusa. Limfociti T odgovorni su za zaštitu od virusnih i gljivičnih infekcija te reguliraju sintezu imunoglobulina.
b.Dijagnostika
1) DiGeorgeov sindrom(kongenitalna aplazija timusa) nastaje zbog defekta u razvoju trećeg i četvrtog ždrijelnog džepa, što dovodi do nepostojanja timusa i paratireoidnih žlijezda, srčanih mana i karakterističnog tipa lica. Na bolest se može posumnjati na temelju neonatalne tetanije, šumova na srcu i nepostojanja sjene timusa na rendgenogramu. Broj T-limfocita je smanjen, njihova proliferativna reakcija je oslabljena.
2) Kandidijaza kože i sluznica. Candida albicans uzrokuje rekurentne lezije noktiju ruku, nogu, usta i vagine. U takvih bolesnika dolazi do poremećaja humoralne imunosti i autoimunih poremećaja s oštećenjem nadbubrežnih žlijezda i štitnjače, što dovodi do primarne adrenalne insuficijencije i hipotireoze.
3) Ostala kršenja. Iscrpljenost, imunosupresivi i limfopenija također dovode do slabljenja stanične imunosti.
V.Liječenje
1) DiGeorgeov sindrom. Aplazija timusa u većini slučajeva nije potpuna, a funkcija T-limfocita postupno se obnavlja bez liječenja. Transplantacija fetalnog timusa je učinkovita, ali se rijetko koristi. Dok se stanična imunost ne normalizira, potrebno je zračiti krvne produkte za transfuziju i izbjegavati davanje živih antivirusnih cjepiva.
2) Kandidijaza kože i sluznica. Lijek izbora je profilaktička oralna primjena ketokonazola.
3) Povezani endokrini poremećaji zahtijevaju liječenje.
4. Kombinirani nedostatak stanične i humoralne imunosti
A.Dijagnostika
1) Teška kombinirana imunodeficijencija- nasljedna X-vezana ili autosomno recesivna bolest. U potonjem slučaju nema adenozin deaminaze ili nukleozid fosforilaze. U bolesnika je poremećena diferencijacija limfoidnih matičnih stanica, pa je stoga stanična i humoralna imunost nepotpuna. Često se u prva 2-3 mjeseca života bolest klinički ne očituje, a zatim se razvija karakterističan trijas - kandidijaza, proljev i pneumonitis. Dječaci obolijevaju 3 puta češće od djevojčica.
A)Dijagnoza dijagnosticiran na temelju niske razine imunoglobulina, nedostatka proizvodnje specifičnih protutijela, smanjenja broja T-limfocita u perifernoj krvi i krvi iz pupkovine i kršenja njihove proliferativne reakcije. Procjenjuje se aktivnost adenozin deaminaze eritrocita. Ako je imunodeficijencija popraćena nedostatkom adenozin deaminaze, prenatalna dijagnoza je moguća odsutnošću enzimske aktivnosti u kulturi fibroblasta iz amnionske tekućine.
b) Kod nedostatka adenozin deaminaze promjene na kostima vidljive su na rendgenskim snimkama prsnog koša, zdjelice i kralježnice.
V) U slučaju majčino-fetalne transfuzije ili slučajne transfuzije neozračene krvi djetetu, bolest se komplicira reakcijom presatka protiv domaćina, koja se očituje osipom, proljevom, hepatosplenomegalijom i usporenim fizičkim razvojem.
2) Wiskott-Aldrichov sindrom- nasljedna X-vezana bolest. Karakterizira ga ekcem. Otkriva se smanjenje broja T-limfocita, smanjenje njihove proliferativne reakcije i odsutnost proizvodnje protutijela na antigene ugljikohidrata. Također je zabilježena trombocitopenija, smanjenje veličine i funkcionalna inferiornost trombocita. Glavni uzroci smrti su krvarenje i rekurentne virusne, gljivične i bakterijske infekcije.
3) Dijagnostički znakovi ataksije-telangiektazije- ataksija, koreoatetoza, dizartrija, teleangiektazija, sinusitis, pneumonija. Često se otkrije nedostatak IgA i disfunkcija T-limfocita. Razine alfa-fetoproteina često su povišene.
4) Sindrom hiperprodukcije IgE karakteriziraju recidivirajuće gnojne infekcije, prvenstveno kožni apscesi uzrokovani Staphylococcus aureusom. Razine IgE u serumu su visoke. Antistafilokokna protutijela IgE klase otkrivaju se u neke djece. Interakcija ovih protutijela sa stafilokokom remeti opsonizaciju potonjeg IgG, što onemogućuje da fagociti uhvate i unište bakterije. Laboratorijske studije također često otkrivaju nisku proizvodnju specifičnih protutijela i oslabljeni proliferativni odgovor limfocita T kao odgovor na antigen.
5) Omen sindrom- vrsta teške kombinirane imunodeficijencije - očituje se rekurentnim teškim bakterijskim i gljivičnim infekcijama, difuznom eritrodermijom, kroničnim proljevom, hepatosplenomegalijom i usporenim fizičkim razvojem. Krvni testovi otkrivaju eozinofiliju; ukupni broj limfocita je normalan, ali se smanjuje broj klonova.
b.Liječenje
1) Kod teških imunodeficijencija (teška kombinirana imunodeficijencija, Ohman i Wiskott-Aldrich sindrom) neophodna je transplantacija koštane srži. Donator mora biti HLA kompatibilan. Kako bi se osiguralo presađivanje, djelomično očuvana funkcija imunološkog sustava se potiskuje prije transplantacije. Komplikacije transplantacije koštane srži uključuju bolest presatka protiv domaćina i infekcije.
2) Za Wiskott-Aldrichov sindrom radi se splenektomija. Kako bi se spriječila bakterijska sepsa, TMP/SMC ili ampicilin se propisuju prije operacije. Liječite ekcem. Jedini radikalni način liječenja je transplantacija koštane srži.
3) Neophodna je aktivna antimikrobna terapija. Uzročnici infekcija mogu biti različiti mikroorganizmi. Za Pneumocystis pneumoniju koriste se TMP/SMC i pentamidin.
4) Zbog nedostatka humoralne imunosti, svim pacijentima se propisuje intravenski imunoglobulin.
5) Braća i sestre djece s teškom kombiniranom imunodeficijencijom trebaju biti izolirani od rođenja i testirani na ovu patologiju.
5. Poremećaji fagocitoze i nedostatak komponente komplementa
A.Disfunkcija neutrofila.
b.Nedostatak komponente komplementa
1) Manjak C1 opaža se kod lupus sindroma i očituje se čestim bakterijskim infekcijama.
2) Manjak C2 opažen je kod hemoragičnog vaskulitisa i SLE.
3) Nedostatak C3 i C3b inhibitora rezultira čestim gnojnim infekcijama. Nedostatak može biti urođen. Također se viđa kod nefritisa i bolesti gubitka C3 (SLE).
4) Nedostatak C4 uočen je kod SLE.
5) Nedostatak C5 opažen je kod SLE i povezan je s čestim infekcijama uzrokovanim Neisseria spp.
6) Manjak C7 uočen je kod Raynaudovog sindroma, a očituje se infekcijama uzrokovanima Neisseria spp.
7) Nedostatak C7 i C8 dovodi do čestih infekcija uzrokovanih Neisseria spp.
8) Rekurentne infekcije liječe se antibioticima.
V.Disfunkcija slezene. Slezena ima važnu ulogu u fagocitnom sustavu. Kada se njegova funkcija smanji, često dolazi do teških bakterijskih infekcija, prvenstveno upale pluća.
1) Patofiziologija
A) Asplenija (kongenitalni nedostatak slezene, prethodna splenektomija) ili funkcionalni asplenizam (hipofunkcija slezene, na primjer kod anemije srpastih stanica).
b) U bolesnika koji su bili podvrgnuti splenektomiji prije dobi od 2 godine, poremećena je obrada polisaharidnih antigena (antigeni kapsule pneumokoka ili Haemophilus influenzae).
2) Liječenje
A) Za infekciju je indicirana antibiotska terapija. U slučaju asplenije ili funkcionalnog asplenizma rizik od sepse je povećan, pa se započinje intravenska primjena antibiotika bez čekanja nalaza kulture.
b)Prevencija infekcija
i) Profilaktički se propisuje fenoksimetilpenicilin, 125 mg oralno 2 puta na dan, ili ampicilin, 250 mg oralno 2 puta na dan.
ii) Potrebno je upozoriti roditelje da je svaka infekcija kod djeteta opasna i da se na prvi znak odmah obrati liječniku. Ako hitna liječnička pomoć nije moguća, roditeljima se daju oralni antibiotici, koje treba dati djetetu ako se pojave simptomi infekcije.
iii) Indicirana je rana imunizacija svim bakterijskim podjediničnim i konjugiranim cjepivima.
6. Nasljedni angioedem je autosomno dominantan poremećaj u kojem disfunkcija ili manjak inhibitora C1 dovodi do nekontrolirane aktivacije C1, potrošnje C4 i C2 i otpuštanja vazoaktivnog peptida koji uzrokuje edem. Nakon najmanje ozljede ili emocionalnog stresa, ili čak bez ikakvog vidljivog razloga, pojavljuje se prolazno oticanje lica i udova, bez svrbeža. Moguće je oticanje sluznice gornjih dišnih putova, što dovodi do opstrukcije grkljana i asfiksije. Bolovi u trbuhu, povraćanje i proljev koji proizlaze iz oticanja stijenke crijeva mogu se primijetiti bez kožnih manifestacija. Urtikarija nije tipična za ovu bolest.
A.Dijagnostika. U većini slučajeva razina inhibitora C1-esteraze je snižena, ali u otprilike 15% bolesnika razina neaktivnog enzima je normalna. Obje varijante karakterizira niska razina C4, koja se još više smanjuje tijekom egzacerbacije.
b.Liječenje
1) Najopasnija komplikacija napadaja je oticanje grkljana, pa se bolesna djeca i njihovi roditelji obavještavaju da moraju odmah potražiti liječničku pomoć u slučaju promuklosti, promjene glasa, otežanog disanja ili gutanja. Za laringealnu opstrukciju nužna je traheotomija. Kod nasljednog angioedema, za razliku od anafilaktičkog šoka, adrenalin i hidrokortizon obično su neučinkoviti.
2) Tijekom napada učinkovit je pročišćeni inhibitor C1-esteraze.
3) Dokazano je da androgeni stimuliraju sintezu C1-esteraze. Redovito uzimanje danazola (50-600 mg/dan) ili stanozolola (2 mg/dan) značajno smanjuje učestalost i težinu napadaja.
J. Gref (ur.) "Pedijatrija", Moskva, "Praksa", 1997
Frekvencija. To je najčešći oblik abnormalnosti imunološkog sustava. Izolirani nedostatak IgA se u europskih naroda javlja s učestalošću od 1 na 100 - 700 stanovnika.
Uzroci patologije nisu poznati.Patogenetska osnova je poremećaj procesa terminalne diferencijacije B stanica. Značajan čimbenik je smanjenje CD40 na B limfocitima, što smanjuje mogućnost njihove suradnje s T pomoćnim stanicama i APC-ima u pokretanju sinteze IgA.
Kliničke manifestacije. Glavne kliničke manifestacije selektivnog nedostatka IgA su rekurentne bolesti gornjih i donjih dišnih putova te gastrointestinalnog trakta (celijakija, ulcerozni kolitis, Crohnova bolest).
Dijagnostika - kratak serumski IgA (do 5 mg/dl) tijekom vremena s normalnim razinama drugih imunoglobulina. Broj T i B stanica je normalan. Proliferativna aktivnost B stanica kao odgovor na polisaharide obično je smanjena.
CVID
(uobičajena varijabilna imunodeficijencija)
To je totalni nedostatak antitijela, karakteriziran trajnim smanjenjem ukupne koncentracije imunoglobulina u krvnom serumu.
Frekvencija: u populaciji se javlja s učestalošću 1:25 000 ljudi.
Genetski defekt i patogeneza. Defektni u ovoj patologiji su ICOS, molekula iz obitelji imunoglobulinskih kostimulatora T stanica, i CD19 protein koji je uključen u antigen-ovisnu aktivaciju B limfocita. Bolest je povezana s HLA-B8 i HLA-DR3. Glavnim čimbenikom u patogenezi smatra se poremećaj interakcije između T i B stanica → poremećena je aktivacija antigen-ovisne diferencijacije B stanica i prebacivanje sinteze imunoglobulina.
Kliničke manifestacije. Mogu se razviti rekurentne bakterijske infekcije gornjih i donjih dišnih putova, teški proljevi i autoimune bolesti.
Dijagnostika. Snižene koncentracije IgA, IgG, IgM u serumu. Broj B-limfocita je nepromijenjen ili blago smanjen. Smanjena sposobnost stvaranja protutijela kao odgovor na imunizaciju.
Nedostatak podklase IgG
Imunodeficijencija se razvija kada je proizvodnja bilo koje podklase oštećena. Istodobno se kompenzacijski povećava sinteza drugih podrazreda, a ukupna količina IgG može ostati normalna.
Najčešći je selektivni nedostatak IgG 4. Može biti asimptomatski. Nedostatak IgG 2 može biti selektivan ili kombiniran s drugim nedostatcima. Karakteristična značajka je smanjenje otpornosti bolesnika na bakterijske infekcije koje primarno utječu na respiratorni trakt. Istovremeni nedostatak IgG 2 i IgG 3 ima visok stupanj povezanosti s juvenilnim dijabetesom, idiopatskom trombocitopeničnom purpurom, SLE i atopijskom patologijom. Selektivni nedostatak IgG 1 karakterizira visoka učestalost respiratornih infekcija.
Hiper-IgM sindrom
Vrsta nasljeđivanja. U 70% slučajeva nasljeđuje se X-vezano recesivno.
Genetski defekt i patogeneza. Bolest se temelji na defektu gena liganda CD40 na T limfocitima, što remeti njihovu interakciju s B stanicama → poremećen je prijelaz sa sinteze IgM na stvaranje drugih imunoglobulina.
Kliničke manifestacije. Rekurentne piogene infekcije.
Dijagnostika. Prekomjerna proizvodnja IgM, na pozadini smanjenja drugih klasa imunoglobulina IgG, IgA.
Često je bolest asimptomatska, to jest, pacijent se osjeća potpuno zdravim. Drugi pacijenti mogu osjetiti sljedeće simptome.
- Povećana osjetljivost na infekcije.
- Bronhitis (upala bronha).
- Proljev (česte rijetke stolice).
- Konjunktivitis (upala spojnice – sluznice oka).
- Otitis (upala uha).
- Upala pluća (upala pluća).
- Sinusitis (upala paranazalnih sinusa).
- Infektivne lezije kožnih dodataka (furuncles - gnojna upala folikula dlake, ječam - upala folikula dlake trepavice, panaritium - gnojna upala kože i drugih tkiva prstiju ruku i nogu).
- Intolerancija na laktozu (mliječni šećer) u kombinaciji s celijakijom (netolerancija na protein gluten sadržan u žitaricama) očituje se gubitkom tjelesne težine, učestalim rijetkim stolicama, sniženom razinom hemoglobina (proteina prijenosnika kisika) u krvi i bolovima u trbuhu.
- Bolesnici sa selektivnim nedostatkom IgA izloženi su riziku od alergijskih bolesti (rinitis - upala nosne sluznice, konjunktivitis - upala sluznice očiju, astma - napadaji astme zbog upale bronha).
- Ljudi koji pate od ove bolesti imaju veću vjerojatnost od drugih ljudi da razviju:
- autoimune bolesti (ove bolesti karakteriziraju imunološki poremećaji kada imunološki sustav zamijeni vlastite stanice za strane stanice i počne ih napadati) - juvenilni reumatoidni artritis (oštećenje zglobova) i sklerodermija (oštećenje kože i unutarnjih organa);
- autoimune bolesti gastrointestinalnog trakta (celijakija, hepatitis - upala jetre, gastritis - upala želuca).
Obrasci
Postoje 3 oblika bolesti.
- Potpuni promašaj IgA - razina IgA sadržana u krvnom serumu je ispod 0,05 g/l (grama po litri - određuje se koliko IgA sadrži litra krvi).
- Djelomični kvar IgA , ili djelomični nedostatak - značajno smanjenje razine IgA u serumu u odnosu na donju granicu dobne norme, ali ne niže od 0,05 g / l.
Uzroci
Trenutačno uzroci selektivnog nedostatka IgA nisu u potpunosti razjašnjeni. Znanstvenici vjeruju da je razlog u genetskim poremećajima u sintezi (proizvodnji) IgA, odnosno dolazi do kvara na određenim genima.
Dijagnostika
- Analiza povijesti bolesti i tegoba – kada (prije koliko vremena) su bolesnika počele mučiti česte bolesti ORL organa (uho, grlo, nos), prehlade, upale pluća i bronha, upale spojnice (sluznice oka), kojima bolesnik pripisuje pojavu ovih simptoma. U nekim slučajevima možda neće biti pritužbi.
- Analiza životne povijesti – liječnik obraća pozornost na djetetov normalan, dobni razvoj; česte rekurentne bolesti ORL organa, prehlade, upale pluća i bronhija itd.
- Pregled bolesnika – prilikom pregleda možda nećete vidjeti nikakve vanjske manifestacije bolesti, osim što pacijentove oči mogu biti crvene i suzne.
- Imunološki status – Za ovu analizu krv se uzima iz vene; utvrđuje se značajan pad količine IgA (ispod 0,05 g/l - grama po litri - utvrđuje se koliko IgA sadrži litra krvi) uz normalnu vrijednost imunoglobulina G (odstranjuje strane uzročnike (bakterije, viruse) , gljivice) iz tijela kada ponovno napadnu " sjeća infekcije) i M (ukazuje na prisutnost akutne infekcije u tijelu).
- Moguće i konzultacije.
Liječenje
Ne postoji posebna terapija za IgA, jer ne postoje lijekovi koji aktiviraju proizvodnju (proizvodnju) IgA, niti lijekovi koji mogu kvalitetno i sigurno nadomjestiti nedostajući imunoglobulin.
- Antibiotici (antimikrobna sredstva) – propisano kada se pojavi zarazni proces.
- U slučajevima teške infekcije, nekim pacijentima može se dati intravenski (ubrizgan) imunoglobulin G kako bi se poboljšala borba protiv infekcije.
- Neinfektivne bolesti u bolesnika sa selektivnim nedostatkom IgA liječe se na isti način kao i u normalnih bolesnika: virusne bolesti liječe se antivirusnim lijekovima; ako pacijent razvije bolest koja zahtijeva kiruršku intervenciju, tada neće biti odstupanja od tehnike izvođenja operacije; autoimune bolesti (bolesti kada imunološki sustav vlastite stanice smatra stranim i napada ih) liječit ćemo prema prihvaćenim standardima terapije, bez prilagodbe liječenja i sl.
Sadržaj članka
Selektivni nedostatak imunoglobulina A- bolest imunodeficijencije u kojoj je razina imunoglobulina A u serumu naglo smanjena, zajedno s normalnim sadržajem imunoglobulina G i imunoglobulina M.Etiologija selektivnog nedostatka imunoglobulina A
U pravilu, selektivni nedostatak imunoglobulina A kombinira se s nedostatkom sekretornog imunoglobulina A. Selektivni nedostatak imunoglobulina A najčešći je imunološki nedostatak: jedan slučaj na 500 ljudi. Utvrđena je nasljedna priroda nedostatka, opisani su autosomno dominantni i recesivni tipovi nasljeđivanja, te povezanost s defektom 18. kromosoma. Selektivni nedostatak imunoglobulina A može biti sekundarne prirode: s intrauterinom rubeolom ospica, toksoplazmozom, lichen planusom, infekcijama citomegalovirusom, kroničnom limfocitnom leukemijom, limfomima. Sniženje razine imunoglobulina A opisano je primjenom difenina, penicilamina i pripravaka zlata. Ponekad se selektivni nedostatak imunoglobulina A slučajno otkrije kod zdravih ljudi.
Patogeneza selektivnog nedostatka imunoglobulina A
Predlažu se različiti mehanizmi bolesti: blokiranje sazrijevanja prekursora B limfocita koji proizvode imunoglobulin A; nedostatak T-pomagača; povećana funkcija T-supresora; defekt u sintezi sekretornog dijela molekule imunoglobulina A (dok je sadržaj imunoglobulina A u serumu normalan); stvaranje antitijela protiv imunoglobulina A.U bolesnika je funkcija limfocita T očuvana ili umjereno inhibirana, razina antivirusnih protutijela je normalna, a moguć je pad antivirusnog interferona. U bolesne djece postoji nedostatak stanica koje proizvode imunoglobulin A u stijenci crijeva.
Klinika selektivnog nedostatka imunoglobulina A
Manifestacije selektivnog nedostatka imunoglobulina A povezane su s disfunkcijom imunoloških barijera, koje uključuju imunoglobulin A. Pacijenti imaju kronične rekurentne infekcije gornjeg i donjeg dišnog trakta, u teškim slučajevima - formiranje bronhiektazija, plućna idiopatska hemosideroza. Česte su patologije gastrointestinalnog trakta: celijakija, regionalni ileitis, ulcerozni kolitis, hiperplazija mezenterijskih limfnih čvorova. Kod selektivnog nedostatka imunoglobulina A povećava se vjerojatnost razvoja autoimunih bolesti, kolagenskih bolesti: sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis, perniciozna anemija s antitijelima na Castleov faktor, hemolitička anemija, Sjogrenov sindrom, kronični aktivni hepatitis. U osoba s nedostatkom imunoglobulina A, uključujući i praktički zdrave, uočava se povećano stvaranje protutijela kao odgovor na egzo i endoalergene (kravlje mlijeko, imunoglobulini), otkrivaju se antinuklearna, antitiroidna i druga protutijela. Zapažena je kombinacija juvenilnog dijabetesa sa selektivnim nedostatkom imunoglobulina A i antigena histokompatibilnosti HLA-B8, HLA-DW3, kao i kombinacija selektivnog nedostatka imunoglobulina A sa juvenilnim artritisom (Stillova bolest) i ulceroznim kolitisom. Bolesnici imaju visoku učestalost alergijskih reakcija dišnog i gastrointestinalnog trakta, alergije na alergene iz hrane, posebice kravljeg mlijeka, povišenu razinu ukupnog imunoglobulina E u serumu, često otkrivajućijavlja se eozinofilija. Zbog prisutnosti protutijela protiv imunoglobulina A u nekih bolesnika moguće su neposredne alergijske reakcije na ponovljenu transfuziju plazme i primjenu γ-globulina.
