Rak pluća nemalih stanica (8. izdanje TNM klasifikacije za rak pluća IASLC). Sve o raku pluća u različitim fazama razvoja Međunarodna klasifikacija raka pluća

smrti od raka pluća u odnosu na žene koje su uzimale placebo. Među ženama koje su pušile (bivšim i sadašnjim pušačima), 3,4% onih koje su uzimale hormone umrlo je od raka pluća, u usporedbi s 2,3% žena koje su uzimale placebo.

S iskustvom pušenja duhana, povećava se vjerojatnost razvoja raka pluća kod osobe. Ako osoba prestane pušiti, ta se vjerojatnost stalno smanjuje kako se oštećena pluća popravljaju, a zagađujuće čestice postupno eliminiraju. Osim toga, postoje dokazi da rak pluća kod osoba koje nikad ne puše ima bolju prognozu nego kod pušača, pa stoga i pacijenata koji puše u trenutku dijagnoze imaju niže stope preživljavanja od onih koji su davno prestali pušiti.

Pasivno pušenje(udisanje duhanskog dima od drugog pušača) je uzrok raka pluća kod nepušača. Studije u SAD-u, Europi, Velikoj Britaniji i Australiji pokazale su značajno povećanje relativnog rizika među onima koji su bili izloženi pasivnom pušenju. Nedavne studije su pokazale da je dim koji pušač izdahne opasniji od direktnog udisanja cigarete.10-15% pacijenata oboljelih od raka pluća nikada nije pušilo.

Radon je plin bez boje i mirisa koji nastaje raspadom radioaktivnog radija, koji je opet proizvod raspada urana prisutnog u Zemljinoj kori. Radioaktivno zračenje može oštetiti genetski materijal, uzrokujući mutacije koje ponekad dovode do razvoja malignih tumora. Izloženost radonu drugi je uzrok raka pluća u općoj populaciji, nakon pušenja, s povećanjem rizika od 8% do 16% za svakih 100 Bq/m³ povećanja koncentracije radona. Koncentracija radona u atmosferi ovisi o područje i sastav temeljnog tla i stijena. Na primjer, u područjima kao što je Cornwall u Velikoj Britaniji (gdje postoje rezerve granita), radon

Veliki problem, a zgrade moraju biti dobro prozračene kako bi se smanjile koncentracije radona.

Zahrđala tijela zbog azbestoze. Bojenje hematoksilinom i eozinom

2.4. Virusi

Poznato je da virusi uzrokuju rak pluća kod životinja, a nedavni dokazi pokazuju da mogu uzrokovati rak pluća kod ljudi. Ti virusi uključuju ljudski papiloma virus, JC virus, majmunski virus 40(SV40), BK virus i citomegalovirus. Ovi virusi mogu utjecati na stanični ciklus i potisnuti apoptozu, potičući nekontrolirano dijeljenje stanica.

2.5. Čestice prašine

Istraživanje Američkog društva za borbu protiv raka otkrilo je izravnu vezu između izloženosti česticama prašine i raka pluća. Na primjer, ako se koncentracija prašine u zraku poveća za samo 1%, rizik od razvoja raka pluća raste za 14%. Osim toga, utvrđeno je da je veličina čestica prašine važna, budući da ultrafine čestice mogu prodrijeti u duboke slojeve pluća.

	3. Klasifikacija karcinoma pluća
2.3. Azbestoza	po fazama
Azbest može uzrokovati razne bolesti pluća	Prema domaćoj klasifikaciji rak pluća
bolesti, uključujući rak pluća. Postoji obostrano	podijeljen je u sljedeće faze:
učinak pušenja duhana i azbestoze na	Stadij I - najveći tumor do 3 cm
učestalost raka pluća. Azbestoza također može
uzrokuju rak pleure koji se naziva mezoteliom (ko-	dimenzija, smještena u jednom segmentu pluća
koji treba razlikovati od karcinoma pluća).	koga ili unutar segmentnog bronha.

3.1

Nema metastaza.

Stadij II - tumor do 6 cm u najvećoj dimenziji, smješten u jednom segment pluća ili unutar segmentalnog bronha. Pojedinačne metastaze opažene su u plućnom i bronhopulmonalnom limfni čvorovi.

Stadij III - tumor veći od 6 cm s prijelazom na susjedni režanj pluća ili invazijom na susjedni bronh ili glavni bronh. Metastaze se nalaze u bifurkacijskim, traheobronhalnim, paratrahealnim limfnim čvorovima.

Stadij IV - tumor se proteže izvan pluća sa širenjem na susjedne organe i opsežnim lokalnim i udaljenim metastazama, praćeno kancerogenim pleuritisom.

Prema TNM klasifikacije, tumore određuju:

T - primarni tumor:

Tx - nema dovoljno podataka za procjenu primarnog tumora ili se tumorske stanice nalaze samo u ispljuvku ili vodi od ispiranja bronha, ali nisu otkrivene bronhoskopijom i/ili drugim metodama

T0 - primarni tumor nije otkriven

Tis - neinvazivni karcinom (karcinom in situ)

Tl - tumor do 3 cm u najvećoj dimenziji, okružen plućnim tkivom ili visceralnom pleurom bez invazije proksimalno na lobarni bronh tijekom bronhoskopije (glavni bronh nije zahvaćen)

T2 - tumor veći od 3 cm u najvećoj dimenziji ili tumor bilo koje veličine, koji raste u visceralnu pleuru, ili je praćen atelektazom, ili opstruktivnom pneumonijom, koja se proteže do korijena pluća, ali ne zahvaća cijela pluća; Prema bronhoskopiji, proksimalni rub tumora nalazi se najmanje 2 cm od karine.

T3 - tumor bilo koje veličine, koji se proteže do stijenke prsnog koša (uključujući tumor gornjeg sulkusa), dijafragme, medijastinalne pleure, perikarda; tumor koji ne doseže karinu manje od 2 cm, ali ne zahvaća karinu, ili tumor s popratnom atelektazom ili opstruktivnom pneumonijom cijelog pluća.

T4 - tumor bilo koje veličine koji se izravno širi na medijastinum, srce, velike krvne žile, dušnik, jednjak, tijela kralješaka, karinu (odvojeni tumorski čvorovi u istom režnju ili tumor s malignim pleuralnim izljevom)

N - regionalni limfni čvorovi

Nx - nedovoljno podataka za procjenu stanja regionalnih limfnih čvorova

N0 - nema znakova metastatskih lezija regionalnih limfnih čvorova

N1 - postoji oštećenje peribronhalnih i/ili limfnih čvorova korijena pluća na zahvaćenoj strani, uključujući izravno širenje tumora na limfne čvorove.

N2 - postoji oštećenje medijastinalnih limfnih čvorova na zahvaćenoj strani ili bifurkacijskih limfnih čvorova.

N3 - oštećenje limfnih čvorova medijastinuma ili korijena pluća na suprotnoj strani: preskalni ili supraklavikularni čvorovi na zahvaćenoj strani ili na suprotnoj strani

M - udaljene metastaze

Mx - nedovoljno podataka za određivanje udaljenih metastaza

M0 - nema znakova udaljenih metastaza

M1 - postoje znakovi udaljenih metastaza, uključujući pojedinačne tumorske čvorove u drugom režnju

G - histopatološka ocjena

Gx - stupanj diferencijacije stanica ne može se procijeniti

G1 - visok stupanj diferencijacije

G2 - umjereni stupanj diferencijacije

G3 - slabo diferencirani tumor

G4 - nediferencirani tumor

3.1. Histološka klasifikacija karcinoma pluća

Prema histološki Prema klasifikaciji, rak pluća se dijeli na sljedeće vrste:

ja Planocelularni (epidermoidni) karcinom

a) visoko diferenciran

b) umjereno diferenciran

c) slabo diferencirani

5589 0

Prevalencija tumorskog procesa jedan je od glavnih čimbenika koji određuju izbor metode liječenja, opseg kirurške intervencije i prognozu.

Stadij bolesti ovisi o veličini i proširenosti primarnog tumora, njegovom odnosu prema okolnim organima i tkivima, kao io metastazama – mjestu i broju metastaza.

Različite kombinacije čimbenika koji karakteriziraju prevalenciju tumorskog procesa omogućuju razlikovanje stadija bolesti.

Klasifikacija raka pluća po fazama omogućuje procjenu učinkovitosti organizacijskih mjera za prepoznavanje ove bolesti i osigurava razmjenu informacija o rezultatima liječenja pacijenata različitim metodama.

Klasifikacija raka pluća po stadijima, usvojena u SSSR-u i preporučena za uporabu 1985., trenutno ne može zadovoljiti kliničare, budući da sadrži niz subjektivnih kriterija kodiranja kao što su "urastanje ... u ograničenom području", "uklonjivo i neuklonjivo metastaze u limfnim čvorovima” medijastinum”, “klijanje u značajnoj mjeri”, što nam ne dopušta nedvosmisleno prosuditi pozornicu i ujediniti taktiku liječenja.

Čak i stadij IV uključuje i lokoregionalne i generalizirane tumorske procese. Ova je klasifikacija, po našem mišljenju, znatno inferiorna u odnosu na međunarodne i sa znanstvenog i s praktičnog gledišta.

Napredak u razvoju dijagnostičkih metoda, gomilanje kliničkog materijala i nove terapijske mogućnosti dovode do revizije ustaljenih ideja. Tako je Međunarodna klasifikacija raka pluća prema TNM sustavu (1968.), temeljena prvenstveno na dugoročnim rezultatima liječenja, revidirana 4 puta - 1974., 1978., 1986. i 1997. godine.

Temeljne razlike najnovije klasifikacije (1986.), koju široko preporučuje Međunarodna unija za borbu protiv raka, uključuju odvajanje preinvazivnog karcinoma (Tis), kao i mikroinvazivnog raka i njegovu klasifikaciju u kategoriju T1, bez obzira na lokalizaciju, specifične pleuritis - na T4, metastaze u supraklavikularnim limfnim čvorovima - na N3. Takva je rubrika više u skladu s idejama o značenju prirode i proširenosti tumora.

Predložene gradacije po stadijima u TNM sustavu prilično su jasno definirane i upućuju na identifikaciju skupina bolesnika kojima je indicirano kirurško ili konzervativno antitumorsko liječenje (u odnosu na nemalinostanične oblike karcinoma pluća). To daje razlog da se trenutno daje prednost ovoj posebnoj klasifikaciji i doprinosi međunarodnoj integraciji znanstvenih istraživanja.

Donedavno smo koristili ovu Međunarodnu klasifikaciju raka pluća prema TNM sustavu, četvrta revizija, koju je objavio poseban odbor Međunarodne unije za borbu protiv raka 1986. Dodavanje brojeva simbolima T, N i M ukazuje na različite anatomske proširenost tumorskog procesa.

Pravilo TNM sustava je korištenje dvije klasifikacije:

Klinička klasifikacija TNM (ili c TNM), na temelju rezultata kliničkih, radioloških, endoskopskih i drugih studija. Simboli T, N i M određuju se prije početka liječenja, kao i uzimajući u obzir dodatne podatke dobivene primjenom kirurških dijagnostičkih metoda.

Postkirurška, patohistološka klasifikacija (ili pTNM), koja se temelji na informacijama utvrđenim prije početka liječenja i dopunjena ili modificirana podacima dobivenim tijekom operacije i proučavanjem kirurškog uzorka.

Međunarodna klasifikacija raka pluća prema TNM sustavu (1986.)

T - primarni tumor;
TC - nema dovoljno podataka za procjenu primarnog tumora, čija se prisutnost dokazuje samo na temelju otkrivanja stanica raka u sputumu ili bronhijalnim ispiranjima; tumor se ne vidi rendgenskim snimkom i bronhoskopijom;
T0 - primarni tumor nije određen;

Tis - intraepitelni (preinvazivni) karcinom (karcinom in situ);
T1 - mikroinvazivni karcinom, tumor do 3 cm u najvećoj dimenziji, okružen plućnim tkivom ili visceralnom pleurom, bez utjecaja na potonju i bez bronhoskopskih znakova invazije proksimalno lobarnom bronhu;
T2 - tumor veći od 3 cm u najvećoj dimenziji, ili se širi u glavni bronh najmanje 2 cm od karine bifurkacije dušnika (carina trachealis), ili raste u visceralnu pleuru, ili je praćen atelektazom, ali ne cijelog pluća ;

T3 Tumor bilo koje veličine koji se izravno proteže na stijenku prsnog koša (uključujući apikalni tumor), dijafragmu, medijastinalnu pleuru, perikard ili tumor koji se proteže u glavni bronh manje od 2 cm od karine dušnika, ali bez zahvaćanja potonjeg, ili tumor s atelektazom ili upalom pluća cijelog pluća;
T4 - tumor bilo koje veličine, izravno proširen na medijastinum, srce (miokard), velike krvne žile (aorta, zajednička plućna arterija, gornja šuplja vena), dušnik, jednjak, tijelo kralješka, karinu dušnika ili tumor s malignim citološkim potvrđeni pleuralni izljev;
N - regionalni limfni čvorovi;

NX - regionalni limfni čvorovi se ne mogu procijeniti;
N0 - nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima;
N1 - metastatska lezija intrapulmonalnih, ipsilateralnih bronhopulmonalnih i/ili limfnih čvorova korijena pluća, uključujući njihovu zahvaćenost izravnim širenjem samog tumora;

N2 - metastatska lezija ipsilateralnih medijastinalnih i/ili bifurkacijskih limfnih čvorova;
N3 - oštećenje kontralateralnih medijastinalnih i/ili hilarnih limfnih čvorova, preskalnih i/ili supraklavikularnih limfnih čvorova na zahvaćenoj ili suprotnoj strani;
M - udaljene metastaze;

MX - udaljene metastaze se ne mogu procijeniti;
MO - nema udaljenih metastaza;
Ml - prisutne su udaljene metastaze.

PUL - pluća;
PER - trbušna šupljina;
MAR - koštana srž;
GRUDNJAK - mozak;
OSS - kosti;
SKI - koža;
PLE - pleura;
LYM - limfni čvorovi;
ADP - bubrezi;
HEP - jetra;
OTN - ostalo.

PTNM - postkirurška patohistološka klasifikacija

Zahtjevi za određivanje kategorija pT, pN, pM slični su onima za određivanje kategorija T, N, M.

G - histopatološka ocjena:

GX - stupanj diferencijacije stanica ne može se procijeniti;
G1 - visok stupanj diferencijacije;
G2 - umjereni stupanj diferencijacije;
G3 - slabo diferencirani tumor;
G4 - nediferencirani tumor.

R-razvrstavanje:

RX - ne može se procijeniti prisutnost rezidualnog tumora;
R0 - nema rezidualnog tumora;
R1 - mikroskopski vidljiv rezidualni tumor;
R2 - makroskopski vidljiv rezidualni tumor.

Prepoznajući važnost i pogodnost Međunarodne klasifikacije, potrebno je uočiti niz njezinih nedostataka. Na primjer, simbol N2 nije dovoljno specifičan, jer određuje stanje svih medijastinalnih limfnih čvorova - gornjih i donjih (bifurkacijskih), traheobronhalnih, paratrahealnih, prednjeg medijastinuma itd.

Pritom je važno znati koji i koliko od navedenih limfnih čvorova sadrži metastaze. Kao što je poznato, o tome ovisi prognoza liječenja.

Ovom klasifikacijom nisu obuhvaćene situacije koje se često javljaju u praksi kada postoje dva ili više perifernih čvorova u režnju ili plućima (multinodularni oblik bronhioloalveolarnog karcinoma, limfom), perikardni izljev, zahvaćenost freničnog i povratnog živca itd. nisu klasificirani.

S tim u vezi, 1987. Međunarodno društvo za istraživanje raka (UICC) i 1988. Američki odbor (AJCC) predložili su sljedeće dopune ovoj klasifikaciji (Mountain C.F. et al., 1993.).

I. Više čvorova u jednom plućnom krilu

T2 - ako postoji drugi čvor u jednom režnju na T1;
T3 - ako postoji drugi čvor u jednom režnju na T2;
T4 - više (više od 2) čvorova u jednom režnju; ako na T3 postoji čvor u istom režnju;
M1 - prisutnost čvora u drugom režnju.

Grupiranje raka pluća po stadijima, prema Međunarodnoj klasifikaciji prema TNM sustavu (1986.)

II. Zahvaćenost velikih krvnih žila

T3 - oštećenje plućnih arterija i vena ekstraperikardijalno;
T4 - oštećenje aorte, glavne grane plućne arterije, intraperikardijalnih segmenata plućne arterije i vena, gornje šuplje vene s kompresijskim sindromom jednjaka, dušnika.

III. Zahvaćenost freničnog i povratnog živca

T3 - klijanje primarnog tumora ili metastaza u frenični živac;
T4 - klijanje primarnog tumora ili metastaza u povratni živac.

IV. Perikardijalni izljev

T4 - tumorske stanice u perikardijalnoj tekućini. Odsutnost tumorskih stanica u tekućini dobivenoj iz dvije ili više punkcija i njezina nehemoragična priroda ne uzimaju se u obzir pri određivanju simbola.

V. Tumorski noduli na ili izvan parijetalne pleure

T4 - tumorski čvorovi na parijetalnoj pleuri;
M1 - tumorski čvorovi na stijenci prsnog koša ili dijafragmi, ali izvan parijetalne pleure.

VI. Bronhioloalveolarni karcinom (BAR)

Godine 1997. Međunarodna unija za borbu protiv raka predložila je novu Međunarodnu klasifikaciju raka pluća prema TNM sustavu, peta revizija, koja je objavljena pod uredništvom L.H. Sobin i Ch. Wittekind.

Karakteristike simbola T, N i M nisu pretrpjele značajne promjene, osim:

T4 - odvojeni (drugi) tumorski čvor u istom režnju;
M1 - pojedinačni tumorski čvorovi u različitim režnjevima (ipsilateralni i kontralateralni);
pNO - histološki pregled kirurškog uzorka korijena i medijastinalne limfadenektomije trebao bi uključivati ​​proučavanje 6 ili više limfnih čvorova. Grupiranje po etapama doživjelo je značajne promjene.

Donedavno se za karcinom pluća malih stanica koristila sistematizacija koju je 1973. godine predložila Grupa za proučavanje raka pluća Veteranske uprave:

Lokalizirani proces - oštećenje hemitoraksa, ipsilateralnih srednjih i supraklavikularnih limfnih čvorova, kontralateralnih korijenskih čvorova, specifičnih
eksudativni pleuritis na zahvaćenoj strani;
čest proces je oštećenje oba pluća i metastaze u udaljene organe.

Naknadno je izvršena korekcija ove sistematizacije, što je za praksu bilo malo korisno. G. Abrams i sur. (1988) predložili su da se lezije limfnih čvorova kontralateralnog korijena klasificiraju kao "uobičajeni proces", a R. Stahcl i sur. (1989), K.S. Albain i sur. (1990) - isključiti ipsilateralni pleuritis iz kategorije "lokaliziranog procesa".

Riža. 2.49. Rak pluća stadija IA (a) i IB (b) (shema).

Riža. 2.50. Stadiji raka pluća IIA (a) i IIB (b, c) (shema).

Riža. 2.51. Rak pluća stadij IIIA (a, b) (dijagram).

Riža. 2.52. Rak pluća stadij IIIB (a, 6) (shema).

U međuvremenu, dugotrajna istraživanja provedena na Moskovskom istraživačkom institutu nazvana po. godišnje Herzen, pokazao je da karcinom pluća malih stanica također ima locoregioparozni stadij razvoja, u kojem je opravdano kirurško liječenje s adjuvantnom polikemoterapijom (Trachtenberg A.H. i sur., 1987., 1992.).

Do tog su zaključka došli i drugi domaći i inozemni torakalni kirurzi i onkolozi (Zharkov V. i sur., 1994; Meyer G.A., 1986; Naruke T. i sur., 1988; Karrer K. i sur., 1989; Ginsberg R.G., 1989; Shepherd F.A. i sur., 1991., 1993.; Jackevicus A. i sur., 1995.).

Korištenje Međunarodne klasifikacije prema TNM sustavu za rak pluća malih stanica omogućuje nam da objektivno procijenimo stupanj širenja primarnog tumora i prirodu metastaza u limfne čvorove i organe, što omogućuje dobivanje potpunijeg pregleda. razumijevanje kontingenta liječenih bolesnika i karakteristika tijeka njegovih različitih histoloških tipova.

U literaturi ne postoji općeprihvaćena sistematizacija prema stadijima primarnih malignih neepitelnih tumora pluća. To nam je omogućilo, na temelju proučavanja čimbenika prognoze u velikoj skupini bolesnika, korištenje modificirane Međunarodne klasifikacije raka pluća prema TNM sustavu za sarkome.

Osnova za sistematizaciju po stadijima većine varijanti sarkoma je veličina primarnog tumora, broj tumorskih čvorova, odnos prema susjednim organima i strukturama, distribucija bronha, prisutnost i lokalizacija metastaza u intratorakalnim limfnim čvorovima i/ ili udaljenim organima.

Stadiji sarkoma pluća

Stadij I- solitarni tumorski čvor ili infiltrat do 3 cm u najvećoj dimenziji s perifernim kliničkim i anatomskim oblikom; tumor segmentnog i/ili lobarnog bronha sa središnjim kliničkim i anatomskim oblikom; odsutnost regionalnih metastaza.

Stadij II- solitarni tumorski čvor ili infiltrat veći od 3 cm, ali manji od 6 cm u najvećoj dimenziji, raste ili ne zahvaća visceralnu pleuru u perifernom obliku; tumor utječe na glavni bronh, ali ne bliže od 2 cm od karine u središnjem obliku; metastaze u plućnim, bronhopulmonalnim i ipsilateralnim korijenskim limfnim čvorovima.

IIIA stadij- tumorski čvor ili infiltrat veći od 6 cm u najvećoj dimenziji ili bilo kojoj veličini, raste u medijastinalnu pleuru, stijenku prsnog koša, perikard, dijafragmu u perifernom obliku; tumor zahvaća glavni bronh sa središnjim kliničkim i anatomskim oblikom na udaljenosti manjoj od 2 cm od karine; metastaze u ipsilateralnim medijastinalnim limfnim čvorovima.

IIIB stadij- tumorski čvor ili infiltrat bilo koje veličine, koji raste u tkivo medijastinuma, aorte, zajedničkog debla plućne arterije, gornje šuplje vene, miokarda, jednjaka, dušnika, suprotnog glavnog bronha; metastaze u kontralateralnim medijastinalnim i/ili korijenskim, supraklavikularnim limfnim čvorovima; više čvorova ili infiltrata u plućima; specifični pleuritis.

IV stadij- tumorski čvor ili infiltrat bilo koje veličine, prisutnost ili odsutnost oštećenja intratorakalnih limfnih čvorova, ali s metastazama u udaljenim organima; multinodularni oblik bolesti ili više infiltrata u jednom režnju ili u više režnjeva jednog ili dva pluća.

Budući da je stupanj diferencijacije tumora u sarkomu neovisni prognostički čimbenik, kada se stadij konačno uspostavi, treba dodati kategoriju G, koja određuje daljnju taktiku liječenja nakon operacije.

Na primjer, ako je operacija dovoljna za T2G1NIM0, tada je adjuvantna antitumorska terapija također indicirana za T2G3N1M0. Klinička promatranja pokazala su da je stupanj diferencijacije tumora u sarkomima značajan kada je njegova veličina veća od 3 cm u najvećoj dimenziji.

U tom smislu, smatramo iznimno važnim predložiti praktično značajno grupiranje plućnih sarkoma prema stadijima, uzimajući u obzir postkiruršku (pTNM) histološku gradaciju tumora (G).

Nakon histološke potvrde malignog ne-Hodgkinovog limfoma pluća, potrebno je pregledati bolesnika kako bi se isključile ekstratorakalne manifestacije bolesti.

Nakon toga se provodi stadiranje prema Ann Arbor klasifikaciji po stadijima (Carbone P. i sur., 1971.; L'Hoste R. i sur., 1984.):

Stadij I E - oštećenje samo pluća;
Stadij II 1E - oštećenje pluća i korijenskih limfnih čvorova;
Stadij II 2E - oštećenje pluća i središnjih limfnih čvorova;
Stadij II 2EW - oštećenje pluća sa zahvaćanjem stijenke prsnog koša i dijafragme.

Također je izuzetno važna podjela ne-Hodgkinovih limfoma pluća, prema Međunarodnoj radnoj klasifikaciji i Projektu patološke klasifikacije ne-Hodgkinovih limfoma na limfome koji se sastoje od malih ili velikih stanica, što određuje prognozu i izbor taktike liječenja.

Karcinoidni tumori klasificiraju se prema proširenosti procesa kao

Rak pluća prilično je česta bolest opće populacije u svijetu. Osobitosti širenja uzrokovane su pušenjem, ispuštanjem otrovnih i kancerogenih tvari u okoliš, štetnim radnim uvjetima i boljim razvojem dijagnostičkih metoda u ovoj životnoj dobi.

Mora se reći da ovo stanje karakterizira velika tajnovitost, može se maskirati pod razne druge bolesti i često se utvrđuje slučajno ili tijekom detaljnije dijagnostike neke druge bolesti. Kao i većina onkoloških bolesti, rak pluća ima veliki broj varijanti, koje se dijele prema kliničkim i patomorfološkim svojstvima.

Opća načela klasifikacije

Rak pluća može se klasificirati prema sljedećim kriterijima:

1. Anatomski.
2. Prema TNM klasifikaciji.
3. Prema morfološkim karakteristikama.

Anatomska klasifikacija raka pluća uključuje principe distribucije raka prema strukturama koje su zahvaćene onkološkim procesom. Prema ovoj klasifikaciji postoje:

1. Centralni rak pluća.
2. Periferni karcinom pluća.

TNM klasifikacija uključuje klasifikaciju prema veličini tumora (T skor), prisutnosti/odsutnosti zahvaćenosti limfnih čvorova (N) i prisutnosti/odsutnosti metastaza (M skor). Morfološka klasifikacija uključuje varijante tumorskog procesa, gdje je svaki karakteriziran vlastitim patomorfološkim značajkama.Također postoji klasifikacija onkoloških lezija pluća prema stupnju širenja procesa:

1. Lokalna distribucija.
2. Limfogeni.
3. Hematogeno.
4. Pleurogeni.

Osim toga, određeni oblici raka pluća (na primjer, sarkom) mogu se klasificirati prema stadijima.

Anatomska klasifikacija

Ova tehnika temelji se na načelima klasifikacije tumorskog procesa prema anatomskom položaju i prirodi rasta tumora u odnosu na bronh.

Kao što je već gore napisano, razlikuje se središnji oblik (bronhogeni) i periferni oblik. Međutim, prema anatomskoj klasifikaciji prema Savitskom, atipični oblici se također dodaju ovim 2 varijantama. Zauzvrat, svaki od gore navedenih oblika podijeljen je u vlastitu podvrstu.

Centralni ili bronhogeni karcinom pluća obično se javlja u velikim bronhima pluća. Dijeli se na: endobronhalni karcinom, egzobronhalni i razgranati karcinom. Razlika između ovih sorti temelji se na obrascu rasta tumorskog procesa. S endobronhalnim rakom, tumor raste u lumen bronha i ima izgled polipa s gomoljastom površinom. Egzobronhalni karcinom karakterizira rast plućnog tkiva u debljini, što dovodi do dugotrajne očuvane prohodnosti zahvaćenog bronha. Peribronhijalni karcinom formira neku vrstu "mufa" atipičnog tkiva oko zahvaćenog bronha i širi se u njegovom smjeru. Ova vrsta dovodi do ravnomjernog suženja lumena bronha.

Periferni karcinom zahvaća ili plućni parenhim ili subsegmentalne grane bronha. Uključuje:

1. "Okrugli" oblik perifernog raka.
2. Tumor sličan pneumoniji.
3. Pancoast rak (vrh pluća).
4. Bronhoalveolarni karcinom.

Okrugli oblik je njegov najčešći tip (oko 70-80% slučajeva perifernog karcinoma pluća) i nalazi se u plućnom parenhimu. Rak pluća sličan pneumoniji javlja se u 3-5% slučajeva i izgleda kao infiltrat bez jasnih granica, smješten u plućnom parenhimu. Bronhoalveolarni karcinom pluća dobro je diferenciran tumor i širi se intraalveolarno, koristeći same alveole kao stromu. Atipični oblici tumora pluća su uglavnom zbog prirode metastaza. Najčešći tip ovog oblika je medijastinalni rak pluća, što je višestruka metastaza tumora u intratorakalne limfne čvorove u nedostatku identificiranog primarnog fokusa raka.

TNM klasifikacija

Ova je klasifikacija prvi put predstavljena 1968. godine i povremeno se revidira i uređuje. Trenutno postoji 7. izdanje ove klasifikacije.

Kao što je gore spomenuto, ova klasifikacija uključuje tri glavna principa: veličinu tumora (T, tumor), zahvaćenost limfnih čvorova (N, nodulus) i metastaze (M, metastaze).

Obično se razlikuju sljedeći stupnjevi klasifikacije:

Prema veličini tumora:

• T0: znakovi primarnog tumora nisu određeni;
• T1: tumor veličine manje od 3 centimetra, bez vidljivog klijanja ili bronhijalnih lezija;
• T2: veličina tumora veća od 3 centimetra ili prisutnost tumora bilo koje veličine s invazijom u visceralnu pleuru;
• T3: tumor može biti bilo koje veličine uz uvjet da se širi na dijafragmu, stijenku prsnog koša, medijastinalnu stranu pleure;
• T4: tumor bilo koje veličine sa značajnim širenjem u tkiva i strukture tijela + potvrđena maligna priroda pleuralnog izljeva.

Oštećenjem limfnih čvorova:

• N0 nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima;
• N1 uključuje intrapulmonalne, plućne, bronhopulmonalne limfne čvorove ili hilarne limfne čvorove;
• N2 oštećenje limfnih čvorova medijastinuma ili bifurkacijskih limfnih čvorova;
• N3 uz postojeće oštećenje limfnih čvorova, povećanje supraklavikularnih limfnih čvorova, medijastinalnih i hilarnih limfnih čvorova.

Klasifikacija uzimajući u obzir metastatske lezije pluća:

• M0 - nema udaljenih metastaza;
• M1, određuju se znakovi prisutnosti udaljenih metastaza.

Patomorfološka klasifikacija

Ova tehnika omogućuje procjenu stanične strukture tumora i njegovih individualnih fizioloških principa funkcioniranja. Ova klasifikacija je potrebna kako bi se odabrala prava metoda utjecaja na određenu vrstu tumora u svrhu liječenja bolesnika.

Prema patomorfološkim značajkama razlikuju se:

1. Rak pluća velikih stanica.
2. Adenokarcinom pluća.
3. Rak pločastih stanica.
4. Rak malih stanica.
5. Čvrsti karcinomi pluća.
6. Rak koji zahvaća bronhijalne žlijezde.
7. Nediferencirani rak pluća.

Tumor s velikom staničnom građom je rak u kojem su njegove stanice velike, mikroskopski jasno vidljive, veličine, citoplazme i izražene veličine. Ovaj stanični rak pluća može se podijeliti u još 5 podkategorija, među kojima su najčešće:

• oblik divovskih stanica;
• jasan ćelijski oblik.

Divovski stanični tip bolesti je tumor sa stanicama divovskih, bizarnih oblika s velikim brojem jezgri. U obliku bistrih stanica, stanice imaju karakterističan izgled sa svijetlom, "pjenastom" citoplazmom.

Adenokarcinom utječe na epitelne stanice. Njegove su strukture sposobne proizvoditi sluz i formirati strukture različitih oblika. Zbog pretežnog oštećenja stanica žljezdanog sloja epitela ovaj tip je poznat i kao žljezdani rak pluća. Ova vrsta tumora može imati različite stupnjeve diferencijacije svojih struktura, pa se stoga razlikuju obje vrste visoko diferenciranog adenokarcinoma i njegove slabo diferencirane sorte. Mora se reći da stupanj diferencijacije ima važan utjecaj na prirodu tumorskog procesa i sam tijek bolesti. Tako su niskodiferencirani oblici agresivniji i teže ih je liječiti, dok su visokodiferencirani oblici, pak, podložniji liječenju.

Planocelularni karcinom također pripada skupini tumorskih procesa koji potječu iz epitelnih stanica. Tumorske stanice izgledaju kao osebujni "šiljci". Ovaj tip ima svoju osobitost - njegove stanice su sposobne proizvoditi keratin, pa se stvaraju osebujni "izrasline" ili "biseri", što je obilježje karcinoma skvamoznih stanica. Upravo zahvaljujući takvim karakterističnim izraslinama karcinom skvamoznih stanica dobio je i naziv "keratinizirajući" ili "biserni rak".

Oblik malih stanica karakterizira prisutnost u svojoj strukturi malih stanica različitih oblika. Obično postoje 3 podvrste:

1. "Zobna stanica".
2. Od stanica srednjeg tipa.
3. Kombinirano.

Skupinu solidnih karcinoma pluća karakterizira raspored njihovih struktura u obliku "nitki" ili trabekula, odvojenih jedna od druge vezivnim tkivom. Ova vrsta također se odnosi na tumorske procese niskog stupnja.

Patomorfološka podskupina klasifikacije plućnih tumora također može uključivati ​​takav oblik kao neuroendokrini rak pluća. Ovaj tip je prilično rijedak u usporedbi s drugim tipovima tumora pluća i karakterizira ga spori rast. Neuroendokrini tumor temelji se na započinjanju tumorskih promjena u posebnoj vrsti stanica – neuroendokrinim. Ove stanice imaju sposobnost sintetizirati različite proteine ​​ili hormone i raspoređene su po cijelom ljudskom tijelu. Također su poznati kao APUD sustav ili difuzni neuroendokrini sustav.

Pod utjecajem različitih razloga prirodni programi rasta i starenja u tim stanicama se poremete te se stanica počinje nekontrolirano dijeliti i postaje tumorozna.

Unatoč činjenici da se neuroendokrini tumorski procesi prilično sporo šire po tijelu, oni su uključeni u popis bolesti koje zahtijevaju pažljivu pozornost medicinskog osoblja. Razlog tome je što ovi tumori praktički nemaju karakteristične kliničke znakove i stoga ih je teško dijagnosticirati u ranim stadijima, zbog čega bolesnik razvija inoperabilni karcinom pluća.

Prema njihovoj klasifikaciji razlikuju se:

• Karcinoidni neuroendokrini tumori pluća.
• Mali ćelijski oblici.
• Oblici velikih stanica.

Neuroendokrini tumori pluća također imaju različite stupnjeve diferencijacije i malignosti. Stupanj zloćudnosti određen je brojem dioba tumorske stanice (mitoza) i njezinom sposobnošću rasta (proliferacije). Pokazatelj sposobnosti diobe maligne stanice naziva se G, a pokazatelj proliferativne aktivnosti tumora Ki-67.

Prema ovim pokazateljima određuju se 3 stupnja malignosti neuroendokrinog tumora:

1. stupanj ili G1, gdje je indeks G i Ki-67 manji od 2 (odnosno, tumorska stanica je sposobna napraviti manje od 2 diobe).
2. stupanj ili G2, gdje je broj mitoza od 2 do 20, a stopa proliferacije od 3 do 20.
3. stupanj ili G3, pri kojem je stanica sposobna izvršiti više od 20 dioba. Indeks proliferacije u ovoj fazi također je iznad 20.

Dijagnoza neuroendokrinih tumora pluća uključuje korištenje metoda zračenja (CT, MRI, obična radiografija organa prsnog koša), ispitivanje sputuma za atipične stanice. Postoje i specifične metode usmjerene na identifikaciju neuroendokrinih karakteristika procesa. Najčešće se za to koriste 2 metode:

1. Elektronska mikroskopija biopsije tumora.
2. Određivanje imunoloških biljega.

Pomoću elektronskog mikroskopa moguće je vidjeti karakterističnu “zrnatost” u tumorskim stanicama, a to su neuroendokrine granule, karakteristične samo za stanice APUD sustava. Imunološki ili "neuroendokrini markeri" obično se određuju pomoću imunohistokemije. Ova metoda uključuje tretiranje dijelova materijala koji se proučava posebnim antitijelima na tvar od interesa. Tipično, za neuroendokrine tumore, takve tvari su sinaptofizin i kromogranin-A.

Rak pluća - prevalencija ove bolesti posljednjih desetljeća raste brže od zloćudnih bolesti drugih organa. Početkom prošlog stoljeća opisano je samo nekoliko desetaka slučajeva bolesti, a početkom ovog stoljeća bolest je najčešće dijagnosticiran zloćudni tumor.

Ispravna klasifikacija raka pluća omogućuje dobivanje predodžbe o samom tumoru, njegovom rastu i veličini, mjestu i opsegu širenja. Na temelju karakteristika maligne neoplazme moguće je predvidjeti tijek bolesti i rezultate liječenja. Taktika liječenja ovisi o stadiju bolesti. Danas razlikuju:

• histološka klasifikacija
• klinički i anatomski
• Međunarodna klasifikacija prema TNM sustavu

Histološka klasifikacija

Histološka klasifikacija odlučujuća je u prognozi i liječenju. Ovisno o elementima bronhijalnog epitela, razlikuju se sljedeće vrste raka pluća:

• Planocelularni je najčešći oblik, javlja se u 50-60% bolesnika, 30 puta češće u muškaraca. Uglavnom pogađa dugogodišnje pušače. Većina tumora je lokalizirana u središnjim regijama, što negativno utječe na dijagnozu. Primarno otkrivanje tumora događa se uglavnom kada su simptomi izraženi ili postoje komplikacije.
• Rak malih stanica (adenokarcinom, žljezdani) čini 20-25% svih tumora pluća, pogađa žene 2 puta češće nego muškarce, a lokaliziran je u perifernim dijelovima pluća u 80% slučajeva. Tumor raste sporo i njegova veličina može ostati nepromijenjena nekoliko mjeseci. Međutim, ovaj tumor je jedan od najagresivnijih.
• Velika stanica - tako se zove zbog velikih okruglih stanica koje su jasno vidljive pod mikroskopom. Postoji još jedno ime - nediferencirani karcinom.
• Mješoviti - skvamozni karcinom i adenokarcinom, adenokarcinom i mali karcinom itd.

Klasifikacija prema lokalizaciji

Ne manje važna je klinička i anatomska klasifikacija, koja također određuje izbor plana liječenja. Prema tome razlikuju:

• središnji rak - čini 65% svih tumora pluća, utječe na velike bronhije (segmentalne, lobarne, glavne). Omjer novootkrivenih centralnih i perifernih lezija je 2:1. Češće je zahvaćeno desno plućno krilo.
• periferni – zahvaća manje bronhe
• netipično

Ovi zloćudni tumori razlikuju se po položaju, simptomima i kliničkim manifestacijama.

Karakteristike rasta malignog tumora također su od posebne važnosti. Širenje tumora u lumen bronha (egzofitični karcinom) stvara prijetnju u smislu opstrukcije, što će dovesti do začepljenja lumena i upale pluća. Tumor s endofitnim rastom dugo ne stvara prepreke bronhijalnoj prohodnosti. Javlja se i peribronhijalni rast u kojem se tkivo nalazi oko bronha.

Međunarodna klasifikacija TNM

TNM klasifikacija, koju je razvila Međunarodna unija za borbu protiv raka, koristi se u cijelom svijetu. Koristi se za određivanje proširenosti tumora i prognozu liječenja.

• T – veličina tumora i stupanj invazije u okolna tkiva,
• N – prisutnost zahvaćenih limfnih čvorova
• M – prisutnost ili odsutnost metastaza u drugim organima

Prema TNM klasifikaciji, postoje 4 stupnja raka pluća.

• I stupanj - tumor je mali, limfni čvorovi i pleura nisu zahvaćeni
• Stadij II – tumor 3-5 cm, postoje metastaze u bronhijalne limfne čvorove
• IIIA stupanj - tumor može biti bilo koje veličine, pleura, prsni zid su uključeni u proces, postoje metastaze u bronhijalne limfne čvorove ili medijastinalne čvorove na suprotnoj strani
• IIIB stupanj - tumor zahvaća medijastinalne organe
• IV stupanj - postoje metastaze na drugom pluću, opažaju se metastaze u udaljene organe

Prognoza

Ovisno o stadiju bolesti, prognoza liječenja varira. ima najbolji rezultat, no kod gotovo 2/3 bolesnika nakon početnog liječenja dijagnosticira se tumor stadija II-III. Prognoza u ovom slučaju nije tako optimistična; Prisutnost metastaza je od velike važnosti, čije širenje na druge organe omogućuje samo palijativno liječenje. Međutim, u nedostatku metastaza, postoji mogućnost uspjeha s radikalnom operacijom. Kada se dijagnosticira posljednji stadij bolesti, 80% pacijenata umire unutar prve godine, a samo 1% ima šansu živjeti više od 5 godina.

Klasifikacija raka pluća temelji se na nekoliko načela. Podjela se temelji na histološkoj građi, makroskopskoj lokalizaciji, međunarodnim TNM standardima i stadiju bolesti.

Najvažniji način na koji liječnici dijele bolest je histološki. Svaki tumor sastoji se od stanica različitog podrijetla, što određuje sva njegova svojstva.

Rak pluća može biti jedno od sljedećeg:

1. Skvamozna stanica je najčešći tip bolesti. Češći je kod muškaraca jer je izravno povezan s pušenjem. Stalni upalni proces i vrući dim u bronhima izazivaju diobu stanica u kojima dolazi do mutacija. Najčešće su takvi tumori lokalizirani u korijenu pluća, pa stoga imaju tešku kliničku sliku.


2. Karcinom malih stanica ili adenokarcinom je rjeđi oblik. Ima genetske mehanizme razvoja. Žene češće obolijevaju od karcinoma. Neoplazme se nalaze na periferiji organa i dugo su asimptomatske. Ali imaju prilično tešku prognozu.
3. Rak nemalih stanica je rijetka bolest koja predstavlja mali tumor. Javlja se kod odraslih i starijih ljudi i aktivno metastazira jer se temelji na nezrelim stanicama raka.
4. Mješoviti oblik raka pluća je histološka varijanta strukture formacije, u kojoj postoji nekoliko vrsta stanica u jednoj neoplazmi.

Izuzetno rijetke varijante bolesti su tumori organa iz pomoćnih elemenata njegove strukture: sarkom, hemangiosarkom, limfom. Svi oni imaju prilično agresivne stope rasta.

Onkolozi dijele tumore bilo kojeg organa u nekoliko podvrsta:

• Visoko diferencirane - stanice su po sastavu blizu zrelih i imaju najpovoljniju prognozu.
• Umjereno diferenciran - stupanj razvoja elemenata bliži je srednjem.
• Slabo diferencirane varijante raka pluća su najopasnije, razvijaju se iz nezrelih stanica i često metastaziraju.

Gore navedene mogućnosti imaju svoje mehanizme razvoja i čimbenike rizika. Histologija za rak pluća također određuje metode liječenja bolesti.

Klinički oblici karcinoma pluća

Vrlo je važno odrediti makroskopsku lokaciju raka pluća, klasifikacija uključuje podjelu bolesti na središnju i perifernu varijantu.

Središnji tipovi raka pluća nalaze se duboko u organu, bliže glavnim bronhima. Karakteriziraju ih sljedeće značajke:

• U pratnji kašlja i nedostatka zraka.
• Velike su veličine.
• Najčešće se klasificiraju kao tumori skvamoznih stanica.
• Brzo se javlja klinička slika.
• Lakše dijagnosticirati.
• Šire se bronhogeno ili putem limfnog toka.

Karakteristike perifernih neoplazmi:

• Mala veličina.
• Spadaju u adenokarcinome.
• Imaju oskudne simptome.
• Metastaze se uglavnom šire krvlju.
• Otkriven u kasnim fazama.

Navedene značajke lokalizacije utječu ne samo na dijagnostički proces, već i na izbor taktike liječenja. Ponekad operacija nije moguća zbog položaja tumora.

TNM klasifikacija raka pluća

U modernoj medicini liječnici su prisiljeni klasificirati bolesti prema međunarodnim standardima. U onkologiji je osnova za podjelu tumora TNM sustav.

Slovo T označava veličinu tumora:

• 0 – primarni tumor se ne može pronaći, pa se veličina ne može odrediti.
• je – rak “na mjestu”. Ovo ime znači da se tumor nalazi na površini bronhijalne sluznice. Dobro tretiran.
• 1 - najveća veličina formacije ne prelazi 30 mm, glavni bronh nije zahvaćen bolešću.
• 2 – tumor može doseći 70 mm, zahvaća glavni bronh ili zahvaća pleuru. Takva formacija može biti popraćena plućnom atelektazom ili upalom pluća.
• 3 – tvorba veća od 7 cm, proteže se do pleure ili dijafragme, rjeđe zahvaća zidove prsne šupljine.
• 4 - takav proces već zahvaća obližnje organe, medijastinum, velike krvne žile ili čak kralježnicu.

U TNM sustavu slovo N označava zahvaćenost limfnih čvorova:

• 0 – limfni sustav nije uključen.
• 1 – tumor metastazira u limfne čvorove prvog reda.
• 2 – limfni sustav medijastinuma je zahvaćen sa strane primarnog tumora.
• 3 – zahvaćeni su udaljeni limfni čvorovi.

Konačno, slovo M u klasifikaciji označava udaljene metastaze:

• 0 – nema metastaza.
• 1a – žarišta probira u suprotnom pluću ili pleuri.
• 1b – metastaze u udaljenim organima.

Kao rezultat toga, karakteristike tumora mogu izgledati ovako: T2N1M0 - tumor od 3 do 7 cm, s metastazama u limfne čvorove prvog reda bez oštećenja udaljenih organa.

Faze raka pluća

Klasifikacija raka pluća po stadiju je neophodna za određivanje prognoze. Domaća je i u našoj zemlji ima široku primjenu. Nedostatak mu je subjektivnost i posebna podjela za svaki organ.

Razlikuju se sljedeće faze:

• 0 – tumor je slučajno otkriven tijekom dijagnostičkih postupaka. Veličina neoplazme je izuzetno mala, nema kliničke slike. Sluznica organa i limfni sustav nisu uključeni.
• 1 – veličina manja od 30 mm. Odgovara obrascu T1 prema međunarodnom sustavu. U ovom slučaju, limfni čvorovi nisu pogođeni. Prognoza je dobra za bilo koju vrstu liječenja. Nije lako otkriti takvu formaciju.
• 2 – veličina primarne lezije može doseći 5 cm U limfnim čvorovima duž bronha postoje mali žarišta probira.
• 3A – formacija zahvaća slojeve pleure. Veličina tumora u ovom slučaju nije važna. Obično u ovoj fazi već postoje metastaze u medijastinalnim limfnim čvorovima.
• 3B – bolest zahvaća medijastinalne organe. Tumor može zahvatiti krvne žile, jednjak, miokard i tijela kralježaka.
• 4 – postoje metastaze u udaljenim organima.

U trećem stadiju bolesti povoljan ishod javlja se samo u trećini slučajeva, au četvrtom stadiju prognoza je nepovoljna.

Svaka metoda podjele bolesti ima svoju svrhu u kliničkoj medicini.