पेरिटोनिटिस विकास के चरण और नैदानिक ​​तस्वीर। पेरिटोनिटिस

- उदर गुहा के सीरस आवरण - पेरिटोनियम की स्थानीय या फैली हुई सूजन। पेरिटोनिटिस के नैदानिक ​​लक्षणों में पेट में दर्द, पेट की दीवार में मांसपेशियों में तनाव, मतली और उल्टी, मल और गैस प्रतिधारण, अतिताप और गंभीर सामान्य स्थिति शामिल हैं। पेरिटोनिटिस का निदान चिकित्सा इतिहास, सकारात्मक पेरिटोनियल लक्षणों की पहचान, अल्ट्रासाउंड, रेडियोग्राफी, योनि और मलाशय परीक्षाओं और प्रयोगशाला परीक्षणों पर आधारित है। पेरिटोनिटिस का उपचार हमेशा पर्याप्त प्रीऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव जीवाणुरोधी और विषहरण चिकित्सा के साथ सर्जिकल (लैपरोटॉमी, पेट की गुहा की स्वच्छता) होता है।

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सामान्य जानकारी

पेरिटोनिटिस पेट के अंगों की सूजन और विनाशकारी बीमारियों की एक गंभीर जटिलता है, जिसमें गंभीर स्थानीय और सामान्य लक्षण और कई अंग विफलता का विकास होता है। गैस्ट्रोएंटरोलॉजी में पेरिटोनिटिस से मृत्यु दर 20-30% है, और सबसे गंभीर रूपों में 40-50% तक पहुंच जाती है।

पेरिटोनियम (पेरिटोनियम) दो सीरस परतों से बनता है जो एक दूसरे में गुजरती हैं - आंत और पार्श्विका, पेट की गुहा के आंतरिक अंगों और दीवारों को कवर करती हैं। पेरिटोनियम एक अर्ध-पारगम्य, सक्रिय रूप से कार्य करने वाली झिल्ली है जो कई महत्वपूर्ण कार्य करती है: पुनरुत्पादक (एक्सयूडेट, लसीका उत्पादों, बैक्टीरिया, नेक्रोटिक ऊतक का अवशोषण); एक्सयूडेटिव (सीरस द्रव का स्राव), अवरोध (पेट के अंगों की यांत्रिक और रोगाणुरोधी सुरक्षा), आदि। पेरिटोनियम की सबसे महत्वपूर्ण सुरक्षात्मक संपत्ति रेशेदार आसंजन और निशान के साथ-साथ सेलुलर के कारण पेट की गुहा में सूजन को सीमित करने की क्षमता है। और हास्य तंत्र।

पेरिटोनिटिस के कारण

पेरिटोनिटिस का एटियोलॉजिकल घटक एक जीवाणु संक्रमण है, जो ज्यादातर मामलों में जठरांत्र संबंधी मार्ग के गैर-विशिष्ट माइक्रोफ्लोरा द्वारा दर्शाया जाता है। ये ग्राम-नेगेटिव (एंटरोबैक्टर, एस्चेरिचिया कोली, प्रोटियस, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा) और ग्राम-पॉजिटिव (स्टैफिलोकोकी, स्ट्रेप्टोकोकी) एरोबेस हो सकते हैं; ग्राम-नेगेटिव (फ्यूसोबैक्टीरिया, बैक्टेरॉइड्स) और ग्राम-पॉजिटिव (यूबैक्टीरिया, क्लोस्ट्रीडिया, पेप्टोकोकी) एनारोबेस। 60-80% मामलों में, पेरिटोनिटिस रोगाणुओं के संयोजन के कारण होता है - अक्सर एस्चेरिचिया कोली और स्टेफिलोकोकस। कम सामान्यतः, पेरिटोनिटिस का विकास विशिष्ट माइक्रोफ्लोरा के कारण होता है - गोनोकोकी, हेमोलिटिक स्ट्रेप्टोकोकस, न्यूमोकोकी, माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस। इसलिए, पेरिटोनिटिस के लिए एक तर्कसंगत उपचार का चयन करने के लिए, जीवाणुरोधी दवाओं के लिए पृथक माइक्रोफ्लोरा की संवेदनशीलता के निर्धारण के साथ पेट की गुहा की सामग्री की बैक्टीरियोलॉजिकल संस्कृति का अत्यधिक महत्व है।

एटियलजि के अनुसार, प्राथमिक (अज्ञातहेतुक) और माध्यमिक पेरिटोनिटिस को प्रतिष्ठित किया जाता है। प्राथमिक पेरिटोनिटिस की विशेषता लिम्फोजेनस, हेमेटोजेनस मार्ग या फैलोपियन ट्यूब के माध्यम से पेट की गुहा में माइक्रोफ्लोरा के प्रवेश की विशेषता है। पेरिटोनियम की सीधी सूजन सल्पिंगिटिस, एंटरोकोलाइटिस, गुर्दे या जननांगों के तपेदिक से जुड़ी हो सकती है। प्राथमिक पेरिटोनिटिस कभी-कभी होता है - 1-1.5% मामलों में।

नैदानिक ​​​​अभ्यास में, माध्यमिक पेरिटोनिटिस का सामना करना बहुत आम है जो पेट की गुहा में विनाशकारी सूजन संबंधी बीमारियों या आघात के परिणामस्वरूप विकसित होता है। सबसे अधिक बार, पेरिटोनिटिस एपेंडिसाइटिस (छिद्रित, कफयुक्त, गैंग्रीनस), छिद्रित गैस्ट्रिक या ग्रहणी संबंधी अल्सर, पियोसालपिनक्स, डिम्बग्रंथि पुटी का टूटना, आंतों में रुकावट, गला घोंटने वाली हर्निया, मेसेंटेरिक वाहिकाओं का तीव्र अवरोध, क्रोहन रोग, डायवर्टीकुलिटिस, कफयुक्त गैंग्रीन के पाठ्यक्रम को जटिल बनाता है। गंभीर कोलेसिस्टिटिस, अग्नाशयशोथ, अग्नाशय परिगलन और अन्य बीमारियाँ।

एटियलजि के आधार पर, बैक्टीरिया और बैक्टीरियल (सड़न रोकनेवाला, विषाक्त-रासायनिक) पेरिटोनिटिस के बीच अंतर किया जाता है। उत्तरार्द्ध आक्रामक गैर-संक्रामक एजेंटों (पित्त, रक्त, गैस्ट्रिक रस, अग्नाशयी रस, मूत्र, काइलस द्रव) द्वारा पेरिटोनियम की जलन के परिणामस्वरूप विकसित होता है। गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट के लुमेन से संक्रामक रोगजनकों के शामिल होने के कारण बैक्टीरियल पेरिटोनिटिस बहुत जल्दी माइक्रोबियल चरित्र प्राप्त कर लेता है।

पेरिटोनियल बहाव की प्रकृति के आधार पर, सीरस, फाइब्रिनस, रक्तस्रावी, पित्त, प्यूरुलेंट, फेकल, पुटैक्टिव पेरिटोनिटिस को प्रतिष्ठित किया जाता है।

नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम के अनुसार, पेरिटोनिटिस को तीव्र और क्रोनिक में विभाजित किया गया है। पेरिटोनियम की सतह पर घाव की व्यापकता को ध्यान में रखते हुए, सीमित (स्थानीय) और फैलाना पेरिटोनिटिस को प्रतिष्ठित किया जाता है। स्थानीय पेरिटोनिटिस के प्रकारों में सबफ्रेनिक, एपेंडिकुलर, सबहेपेटिक, इंटरइंटेस्टाइनल और पेल्विक फोड़े शामिल हैं। डिफ्यूज़ पेरिटोनिटिस की बात तब की जाती है जब पेरिटोनियम की सूजन सीमित नहीं होती है और इसकी कोई स्पष्ट सीमा नहीं होती है। पेरिटोनियम को नुकसान की डिग्री के अनुसार, फैलाना पेरिटोनिटिस को स्थानीय (एक शारीरिक क्षेत्र में विकसित होना, संक्रमण के स्रोत के करीब), व्यापक (कई शारीरिक क्षेत्रों को कवर करना) और सामान्य (पेरिटोनियम को कुल क्षति के साथ) में विभाजित किया गया है।

पेरिटोनिटिस के विकास में, प्रारंभिक चरण (12 घंटे तक), देर से (3-5 दिनों तक) और अंतिम (बीमारी की शुरुआत से 6 से 21 दिनों तक) को अलग करने की प्रथा है। रोगजनक परिवर्तनों के अनुसार, पेरिटोनिटिस के प्रतिक्रियाशील, विषाक्त और टर्मिनल चरणों को प्रतिष्ठित किया जाता है। पेरिटोनिटिस के प्रतिक्रियाशील चरण में (पेरिटोनियम को नुकसान के क्षण से 24 घंटे), पेरिटोनियम की जलन के लिए एक हाइपरर्जिक प्रतिक्रिया नोट की जाती है; इस चरण के दौरान, स्थानीय अभिव्यक्तियाँ सबसे अधिक स्पष्ट होती हैं और सामान्य लक्षण कम स्पष्ट होते हैं। पेरिटोनिटिस का विषाक्त चरण (4 से 72 घंटे तक) नशा में वृद्धि (एंडोटॉक्सिक शॉक), तीव्रता और सामान्य प्रतिक्रियाओं की प्रबलता की विशेषता है। पेरिटोनिटिस के अंतिम चरण में (72 घंटों के बाद), सुरक्षात्मक और प्रतिपूरक तंत्र समाप्त हो जाते हैं, और शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों में गहरी गड़बड़ी विकसित होती है।

पेरिटोनिटिस के लक्षण

पेरिटोनिटिस की प्रतिक्रियाशील अवधि में, पेट में दर्द नोट किया जाता है, जिसका स्थानीयकरण और तीव्रता पेरिटोनियम की सूजन के कारण से निर्धारित होती है। प्रारंभ में, सूजन के स्रोत के क्षेत्र में दर्द का स्पष्ट स्थानीयकरण होता है; प्युलुलेंट-इंफ्लेमेटरी एक्सयूडेट द्वारा डायाफ्राम के तंत्रिका अंत की जलन के कारण कंधे या सुप्राक्लेविक्युलर क्षेत्र तक विकिरण हो सकता है। धीरे-धीरे, दर्द पूरे पेट में फैल जाता है, निरंतर हो जाता है और अपना स्पष्ट स्थान खो देता है। अंतिम अवधि में, पेरिटोनियम के तंत्रिका अंत के पक्षाघात के कारण, दर्द सिंड्रोम कम तीव्र हो जाता है।

पेरिटोनिटिस के विशिष्ट लक्षण मतली और गैस्ट्रिक सामग्री की उल्टी हैं, जो प्रारंभिक चरण में प्रतिवर्ती रूप से होते हैं। पेरिटोनिटिस के बाद के चरणों में, उल्टी की प्रतिक्रिया आंतों के पैरेसिस के कारण होती है; उल्टी में पित्त का मिश्रण दिखाई देता है, जिसके बाद आंतों की सामग्री (मल उल्टी) दिखाई देती है। गंभीर एंडोटॉक्सिकोसिस के कारण, लकवाग्रस्त आंत्र रुकावट विकसित होती है, जो चिकित्सकीय रूप से मल प्रतिधारण और गैसों को पारित करने में विफलता से प्रकट होती है।

पेरिटोनिटिस के साथ, शुरुआती चरणों में भी, रोगी की उपस्थिति ध्यान आकर्षित करती है: चेहरे पर दर्द की अभिव्यक्ति, गतिशीलता, पीली त्वचा, ठंडा पसीना, एक्रोसायनोसिस। दर्द से राहत पाने के लिए रोगी एक मजबूर स्थिति लेता है - अक्सर अपनी तरफ या पीठ पर और अपने पैरों को अपने पेट से सटाकर। श्वास उथली हो जाती है, तापमान बढ़ जाता है, हाइपोटेंशन नोट किया जाता है, टैचीकार्डिया 120-140 बीट होता है। प्रति मिनट, निम्न-श्रेणी के बुखार के अनुरूप नहीं।

पेरिटोनिटिस के अंतिम चरण में, रोगी की स्थिति बेहद गंभीर हो जाती है: चेतना भ्रमित हो जाती है, कभी-कभी उल्लास देखा जाता है, चेहरे की विशेषताएं तेज हो जाती हैं, त्वचा और श्लेष्म झिल्ली एक पीले या सियानोटिक टिंट के साथ पीले हो जाते हैं, जीभ सूखी होती है और एक लेपित होती है गहरा लेप. पेट सूज गया है, स्पर्शन में दर्द नहीं होता है, और गुदाभ्रंश पर "मौत की खामोशी" सुनाई देती है।

निदान

पेट की पैल्पेशन जांच से सकारात्मक पेरिटोनियल लक्षणों का पता चलता है: शेटकिन-ब्लमबर्ग, वोस्करेन्स्की, मेडेल, बर्नस्टीन। पेरिटोनिटिस के दौरान पेट की टक्कर ध्वनि की सुस्ती की विशेषता है, जो मुक्त पेट की गुहा में प्रवाह को इंगित करती है; ऑस्केल्टेटरी तस्वीर आंत्र ध्वनियों में कमी या अनुपस्थिति का सुझाव देती है; "घातक चुप्पी", "गिरती बूंद", "छींट शोर" के लक्षण सुनाई देते हैं। पेरिटोनिटिस के लिए मलाशय और योनि की जांच से पेल्विक पेरिटोनियम (पेल्वियोपेरिटोनिटिस) की सूजन, डगलस की थैली में एक्सयूडेट या रक्त की उपस्थिति का संदेह हो सकता है।

पेरिटोनिटिस (ल्यूकोसाइटोसिस, न्यूट्रोफिलिया, बढ़ा हुआ ईएसआर) के दौरान सामान्य रक्त परीक्षण में परिवर्तन प्युलुलेंट नशा का संकेत देता है। लैप्रोसेन्टेसिस (पेट की गुहा का पंचर) और डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी उन मामलों में संकेत दिया जाता है जो निदान के लिए अस्पष्ट हैं और हमें पेरिटोनिटिस के कारण और प्रकृति का न्याय करने की अनुमति देते हैं।

पेरिटोनिटिस का उपचार

पेरिटोनिटिस का पता लगाना आपातकालीन सर्जिकल हस्तक्षेप के आधार के रूप में कार्य करता है। पेरिटोनिटिस के लिए चिकित्सीय रणनीति इसके कारण पर निर्भर करती है, हालांकि, सभी मामलों में, ऑपरेशन के दौरान एक ही एल्गोरिदम का पालन किया जाता है: लैपरोटॉमी का संकेत दिया जाता है, पेरिटोनिटिस के स्रोत को अलग करना या हटाना, पेट की गुहा की इंट्रा- और पोस्टऑपरेटिव स्वच्छता, और डीकंप्रेसन छोटी आंत.

पेरिटोनिटिस के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण एक मीडियन लैपरोटॉमी है, जो पेट की गुहा के सभी हिस्सों का दृश्य और पहुंच प्रदान करता है। पेरिटोनिटिस के स्रोत को खत्म करने में वेध को टांके लगाना, एपेंडेक्टोमी, कोलोस्टॉमी, आंत के नेक्रोटिक अनुभाग का उच्छेदन आदि शामिल हो सकते हैं। सभी पुनर्निर्माण हस्तक्षेपों को बाद की तारीख के लिए स्थगित कर दिया जाता है। उदर गुहा की अंतःक्रियात्मक स्वच्छता के लिए, +4-6°C तक ठंडा किए गए घोल का उपयोग 8-10 लीटर की मात्रा में किया जाता है। छोटी आंत का डीकंप्रेसन एक नासोगैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्यूब (नासोइंटेस्टाइनल इंटुबैषेण) डालकर प्राप्त किया जाता है; बृहदान्त्र का जल निकासी गुदा के माध्यम से किया जाता है। पेरिटोनिटिस के लिए ऑपरेशन एक्सयूडेट की आकांक्षा और एंटीबायोटिक दवाओं के इंट्रापेरिटोनियल प्रशासन के लिए पेट की गुहा में विनाइल क्लोराइड नालियों को स्थापित करके पूरा किया जाता है।

पेरिटोनिटिस वाले रोगियों के पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन में जलसेक और जीवाणुरोधी चिकित्सा, इम्यूनोकरेक्टर्स के नुस्खे, ल्यूकोसाइट्स का आधान, ओजोनाइज्ड समाधानों का अंतःशिरा प्रशासन आदि शामिल हैं। पेरिटोनिटिस के रोगाणुरोधी चिकित्सा के लिए, सेफलोस्पोरिन, एमिनोग्लाइकोसाइड्स और मेट्रोनिडाजोल का संयोजन अधिक बार उपयोग किया जाता है, जो एक प्रभाव प्रदान करता है। संभावित रोगज़नक़ों के संपूर्ण स्पेक्ट्रम पर।

पेरिटोनिटिस के उपचार में, एक्स्ट्राकोर्पोरियल डिटॉक्सिफिकेशन विधियों (हेमोसर्प्शन, लिम्फोसॉर्प्शन, हेमोडायलिसिस) का उपयोग प्रभावी है

चूँकि अधिकांश पेरिटोनिटिस द्वितीयक होते हैं, इसलिए उनकी रोकथाम के लिए अंतर्निहित विकृति विज्ञान की समय पर पहचान और उपचार की आवश्यकता होती है - एपेंडिसाइटिस, गैस्ट्रिक अल्सर, अग्नाशयशोथ, कोलेसिस्टिटिस, आदि। पोस्टऑपरेटिव पेरिटोनिटिस की रोकथाम में पर्याप्त हेमोस्टेसिस, पेट की गुहा की स्वच्छता, और पेट के ऑपरेशन के दौरान एनास्टोमोसेस की अखंडता की जांच करना शामिल है।

पेरिटोनिटिस के स्रोत हैं:

वर्मीफॉर्म अपेंडिक्स (30-65%) - एपेंडिसाइटिस: छिद्रित, कफयुक्त, गैंग्रीनस;

पेट और ग्रहणी (7-14%) - छिद्रित अल्सर, कैंसर वेध, गैस्ट्रिक कफ, विदेशी शरीर, आदि;

महिला जननांग अंग (3 - 12%) - सैल्पिंगो-ओओफोराइटिस, एंडोमेट्रैटिस, पियोसालपिनक्स, डिम्बग्रंथि अल्सर का टूटना, गोनोरिया, तपेदिक;

आंत (3 - 5%) - रुकावट, गला घोंटने वाली हर्निया, मेसेन्टेरिक वाहिकाओं का घनास्त्रता, टाइफाइड अल्सर का छिद्र, कोलाइटिस, तपेदिक, क्रोहन रोग, डायवर्टिकुला के कारण अल्सर का छिद्र;

पित्ताशय (10 - 12%) - कोलेसीस्टाइटिस: गैंग्रीनस, छिद्रित, कफयुक्त, छिद्र रहित पसीने से तर पित्त पेरिटोनिटिस;

अग्न्याशय (1%) - अग्नाशयशोथ, अग्न्याशय परिगलन।

पोस्टऑपरेटिव पेरिटोनिटिस सभी पेरिटोनिटिस का 1% है। दुर्लभ रूप से होने वाला पेरिटोनिटिस यकृत और प्लीहा के फोड़े, सिस्टिटिस, काइलस जलोदर का दमन, ब्रेकथ्रू पैरानेफ्राइटिस, फुफ्फुस, कुछ मूत्र संबंधी रोगों और अन्य के साथ होता है।

कुछ मामलों में, पेरिटोनिटिस का मूल कारण शव परीक्षण में भी निर्धारित नहीं किया जा सकता है; ऐसे पेरिटोनिटिस को क्रिप्टोजेनिक कहा जाता है।

आम तौर पर सूजन प्रक्रिया की व्यापकता के अनुसार पेरिटोनिटिस को विभाजित करना स्वीकार किया जाता है, क्योंकि रोग की गंभीरता इस पर निर्भर करती है। उदर गुहा के नौ शारीरिक क्षेत्रों (हाइपोकॉन्ड्रिअम, एपिगैस्ट्रियम, मेसोगैस्ट्रियम, हाइपोगैस्ट्रियम, नाभि, जघन, आदि) में आम तौर पर स्वीकृत विभाजन के आधार पर, रोग के व्यापक और स्थानीय रूपों को प्रतिष्ठित किया जाता है। पेरिटोनिटिस माना जाता है:

स्थानीय, यदि यह उदर गुहा के नौ संरचनात्मक क्षेत्रों में से दो से अधिक में स्थानीयकृत नहीं है,

अन्य सभी मामलों में, पेरिटोनिटिस को व्यापक रूप में नामित किया गया है।

बदले में, स्थानीय पेरिटोनिटिस में ये हैं:

असीमित और सीमित रूप. बाद के मामले में, हम पेट के फोड़े के बारे में बात कर रहे हैं। सामान्य पेरिटोनिटिस को फैलाना (सूजन प्रक्रिया दो से पांच शारीरिक क्षेत्रों तक व्याप्त है) और फैलाना (पांच से अधिक शारीरिक क्षेत्रों) में विभाजित किया गया है।

तीव्र प्युलुलेंट पेरिटोनिटिस के दौरान, कई चरणों (चरणों) को प्रतिष्ठित किया जाता है। आई. आई. ग्रीकोव (1952) द्वारा प्रस्तावित चरणों (चरणों) द्वारा पेरिटोनिटिस का वर्गीकरण, समय कारक पर आधारित था:

प्रारंभिक अवस्था - 12 घंटे तक,

देर - 3 - 5 दिन

अंतिम - बीमारी के क्षण से 6 - 21 दिन।

हालाँकि, व्यावहारिक कार्य में जीव की व्यक्तिगत विशेषताओं, पेरिटोनिटिस के विकास के कारणों और स्थितियों के आधार पर रोग प्रक्रिया की गतिशीलता में महत्वपूर्ण अंतर होता है।

गतिशीलता, सुरक्षात्मक तंत्र के निषेध और आंतों के पक्षाघात की उपस्थिति या अनुपस्थिति के आधार पर पेरिटोनिटिस के चरणों (चरणों) की पहचान अत्यधिक सामान्य लगती है, जो पर्याप्त रूप से ठोस नैदानिक ​​​​मानदंड विकसित करने की संभावना को रोकती है।

पेरिटोनिटिस का सबसे उपयुक्त वर्गीकरण प्रतिक्रियाशील, विषाक्त और टर्मिनल चरणों को अलग करना माना जाता है (सिमोनियन के.एस., 1971)। इस वर्गीकरण का लाभ पेरिटोनिटिस के रोगजनक तंत्र के साथ नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की गंभीरता को जोड़ने की इच्छा है।

तीव्र प्युलुलेंट पेरिटोनिटिस रोग के चरणों की विशेषताएं इस प्रकार हैं:

प्रतिक्रियाशील (पहले 24 घंटे) - अधिकतम स्थानीय अभिव्यक्तियों और कम स्पष्ट सामान्य अभिव्यक्तियों का चरण;

विषाक्त (24 - 72 घंटे) - स्थानीय अभिव्यक्तियों के कम होने का चरण और नशे की विशिष्ट सामान्य प्रतिक्रियाओं की व्यापकता;

टर्मिनल (72 घंटे से अधिक) - प्रतिवर्तीता के कगार पर गहरे नशे का चरण।

I. A. Eryukhin et al. द्वारा किए गए अध्ययनों के परिणामों सहित कई लेखकों के प्रायोगिक और नैदानिक ​​डेटा ने इस विश्वास को जन्म दिया है कि पेरिटोनिटिस के प्रतिक्रियाशील चरण से विषाक्त चरण में संक्रमण का रोगजनक सार जैविक के माध्यम से टूटना है। बाधाएं जो अंतर्जात नशा को रोकती हैं (जिनमें मुख्य रूप से यकृत, पेरिटोनियम और आंतों की दीवार शामिल हैं), पेरिटोनिटिस के टर्मिनल चरण में संक्रमण सुरक्षात्मक और प्रतिपूरक तंत्र की कमी से निर्धारित होता है।

तीव्र व्यापक प्युलुलेंट पेरिटोनिटिस की समस्या पर शोध कार्य के परिणामों के वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन की आवश्यकता, निदान की जटिलता और रोगियों की इस श्रेणी के उपचार में इष्टतम सर्जिकल रणनीति का निर्धारण, नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम और परिणामों के संदर्भ में सबसे गंभीर , और अन्य कारक पेरिटोनिटिस के आम तौर पर स्वीकृत वर्गीकरण को विकसित करने की समस्या के विशेष महत्व को निर्धारित करते हैं। आधुनिक नैदानिक ​​​​वर्गीकरण को रोग के समय पर निदान, चिकित्सीय उपायों को करने सहित व्यावहारिक सर्जन को वास्तविक सहायता प्रदान करनी चाहिए। इष्टतम सर्जिकल रणनीति का चयन करना जिसका दायरा पर्याप्त हो। दुर्भाग्य से, प्रस्तावित और मौजूदा वर्गीकरण इन समस्याओं का समाधान नहीं करते हैं। इसलिए, एटिऑलॉजिकल सिद्धांत के अनुसार पेरिटोनिटिस का वर्गीकरण(संयुक्त, स्टेफिलोकोकल, स्ट्रेप्टोकोकल, आदि) रोगजनकों और उनके संघों की भीड़ के कारण बेहद बोझिल हैं, इसमें घाव के स्थानीयकरण, इसकी व्यापकता, नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की विशेषताओं आदि पर डेटा शामिल नहीं है।

वी. एस. सेवलीव, बी. आर. गेलफोंड द्वारा वर्गीकरणपेरिटोनिटिस के निम्नलिखित रूपों की पहचान प्रदान करता है: सीरस-फाइब्रिनस, फाइब्रिनस-प्यूरुलेंट, प्यूरुलेंट, फेकल, पित्त, रक्तस्रावी, रासायनिक पेरिटोनिटिस। यह वर्गीकरण पेट की सामग्री के घटकों - एक्सयूडेट, मवाद, पित्त, आदि के रोगजन्य और पूर्वानुमानित महत्व को अलग करने की अपनी क्षमता के लिए आकर्षक है, जो पर्याप्त सर्जिकल रणनीति चुनते समय बहुत महत्वपूर्ण है।

पेरिटोनिटिस की एक अत्यंत महत्वपूर्ण वर्गीकरण विशेषता इसकी व्यापकता है। पेरिटोनिटिस के विभिन्न वर्गीकरणों के व्यावहारिक महत्व के आकलन के आधार पर, एक स्पष्ट धारणा उभरी है कि सबसे महत्वपूर्ण पेरिटोनिटिस के दो मुख्य रूपों को अलग करना है: स्थानीय और व्यापक (कुज़िन एम.आई., 1986; गोस्टिशचेव वी.के. एट अल., 1992, आदि)। .). अन्य परिभाषाएँ - फैलाना, सामान्य, कुल, आदि - स्पष्ट नैदानिक ​​​​और रूपात्मक विशेषताएं नहीं हैं और शायद ही कभी उपयोग की जाती हैं। सर्जिकल रणनीति निर्धारित करने के लिए यह दृष्टिकोण बहुत महत्वपूर्ण है। इसलिए, यदि "व्यापक पेरिटोनिटिस" के निदान में एक विस्तृत मीडियन लैपरोटॉमी करना, पेरिटोनिटिस के स्रोत को हटाना और पेट की गुहा की पूर्ण स्वच्छता करना शामिल है, तो

चावल। 8.3. उदर क्षेत्र:

1 - रेजियो एपिगैस्ट्रिको; 2 - रेजियो हाइपोगैस्ट्रिका सिनिस्ट्रा; 3 - रेजियो अम्बिलिकलिस; 4 - रेजियो लेटरलिस सिनिस्ट्रो; 5 - रेजियो इंगुइनालिस सिनिस्ट्रा; 6 - रेजियो प्यूबिका; 7 - रेजियो इंगुइनालिस डेक्सट्रो; 8 - रेजियो लेटरलिस डेक्सट्रा; 9 - रेजियो हाइपोगैस्ट्रिका डेक्सट्रा

स्थानीय पेरिटोनिटिस केवल स्थानीय फोकस की स्वच्छता की आवश्यकता और संभावना प्रदान करता है। व्यापक पेरिटोनिटिस से, अधिकांश सर्जन सूजन प्रक्रिया में पेट की गुहा के तीन या अधिक पारंपरिक रूप से निर्दिष्ट क्षेत्रों की भागीदारी को समझते हैं; स्थानीय पेरिटोनिटिस, एक नियम के रूप में, संक्रमण या दर्दनाक चोट के क्षेत्र तक सीमित है, जिसमें पेट की सामग्री का अन्य क्षेत्रों में रिसाव संभव है, सबसे अधिक बार दाएं इलियाक में (चित्र 8.3)। हालाँकि, स्थानीय पेरिटोनिटिस को स्पष्ट रूप से सीमांकित या अचिह्नित किया जा सकता है, जो सर्जिकल रणनीति निर्धारित करने में अग्रणी कारक है।

नैदानिक ​​​​अभ्यास में सबसे व्यापक है के.एस. सिमोनिन द्वारा प्रस्तावित नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की गंभीरता के अनुसार पेरिटोनिटिस का वर्गीकरण,के नाम पर आपातकालीन चिकित्सा संस्थान में विकसित किया गया। एन.वी. स्किलीफोसोव्स्की, जो आवंटन प्रदान करता है प्रतिक्रियाशील, विषाक्त और टर्मिनल चरणपेरिटोनिटिस.

नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम की गंभीरता के अनुसार वर्गीकरण में "पेट सेप्सिस" की अवधारणा को नैदानिक ​​​​अभ्यास (सेवलीव वी.एस. एट अल., 1999) में पेश किए जाने और 1991 में शिकागो में अपनाए गए इसके नैदानिक ​​​​वर्गीकरण (बोन आर.एस.) के बाद बदलाव आया है। इस वर्गीकरण के अनुसार एकाधिक अंग विफलता सिंड्रोम (एमओडीएस) की उपस्थिति को गंभीर सेप्सिस और 90 मिमी एचजी से नीचे अनियंत्रित धमनी हाइपोटेंशन के विकास के रूप में परिभाषित किया गया है। एक। इसका मूल्यांकन टर्मिनल सेप्सिस के रूप में किया जाता है - संक्रामक-विषाक्त सदमे का चरण। इस प्रकार, हाल के वर्षों में, पेरिटोनिटिस के चरण (प्रतिक्रियाशील, विषाक्त, टर्मिनल) के आधार पर नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम की गंभीरता के अनुसार वर्गीकरण के बजाय, चरणों द्वारा रोग का वितरण: सेप्सिस, पेरिटोनियल सेप्सिस, गंभीर पेरिटोनियल सेप्सिस, संक्रामक-विषाक्त सदमे की अनुपस्थिति के साथ पेरिटोनिटिस।

हाल के वर्षों में, यह पश्चिमी चिकित्सा साहित्य में तेजी से आम हो गया है। पेरिटोनिटिस का प्राथमिक, माध्यमिक और तृतीयक में विभाजन।प्राथमिक पेरिटोनिटिस में पेरिटोनिटिस को शामिल करने का प्रस्ताव है जो अन्य अंगों (तपेदिक पेरिटोनिटिस, जलोदर-पेरिटोनिटिस, आदि) से पेट की गुहा में सूक्ष्मजीवों के हेमटोजेनस स्थानांतरण के परिणामस्वरूप होता है। माध्यमिक पेरिटोनिटिस की श्रेणी में उनकी कई किस्में शामिल हैं: पेट के अंगों के छिद्रण या सूजन संबंधी विनाश के कारण होने वाला पेरिटोनिटिस, पश्चात, अभिघातजन्य पेरिटोनिटिस। शब्द "तृतीयक पेरिटोनिटिस" रोग के उन सुस्त रूपों को संदर्भित करता है जो गहन चिकित्सा के दौरान माध्यमिक पेरिटोनिटिस वाले कमजोर रोगियों में स्पष्ट नैदानिक ​​​​संकेतों के बिना उत्पन्न होते हैं और विकसित होते हैं, आमतौर पर इम्यूनोसप्रेशन के साथ, जो सर्जनों को सक्रिय सर्जिकल रणनीति से दूर रखता है। उदर गुहा में एक ऑपरेशन पर निर्णय लेते समय, स्पष्ट भड़काऊ परिवर्तनों के बिना एक सुस्त पेरिटोनियम की पृष्ठभूमि के खिलाफ, कई इंटरलूप फोड़े, प्यूरुलेंट या सीरस-प्यूरुलेंट एक्सयूडेट और फाइब्रिनस परतें सामने आती हैं।

पेरिटोनिटिस का अंतिम वर्गीकरण संकेत जटिल (अंतर-पेट संबंधी जटिलताओं - फोड़े, रेट्रोपेरिटोनियल ऊतक के कफ, आदि, और अतिरिक्त पेट की जटिलताओं को अलग करना है, जो संक्रमण के हेमटोजेनस प्रसार के परिणामस्वरूप विकसित होता है - निमोनिया, बैक्टीरियल एंडोकार्टिटिस, आदि। ) और सीधी पेरिटोनिटिस।

हाल के वर्षों में, व्यावहारिक उपयोग के लिए तीव्र पेरिटोनिटिस का एक बेहतर और कुछ हद तक संक्षिप्त वर्गीकरण प्रस्तावित किया गया है, जिसे रूस, मॉस्को, 1999 के समस्या आयोगों "आपातकालीन सर्जरी" और "प्यूरुलेंट सर्जरी" एम 3 के संयुक्त प्लेनम द्वारा अपनाया गया है, जिसके अनुसार पेरिटोनिटिस प्रतिष्ठित है:

I. प्रक्रिया की व्यापकता के अनुसार:

• 1. स्थानीय.
• 2. सामान्य:

■ फैलाना (सूजन से परे चला जाता है और आसन्न क्षेत्रों में फैल जाता है);

■ सामान्य (बड़े क्षेत्रों या संपूर्ण पेरिटोनियम पर लागू होता है)।

द्वितीय. एक्सयूडेट की प्रकृति से:

• 1. सीरस।
• 2. सीरस-फाइब्रिनस।
• 3. पुरुलेंट।

सामान्य नैदानिक ​​वर्गीकरण,पेरिटोनिटिस में रोग प्रक्रिया के मुख्य कारकों को व्यवस्थित करने और बड़े पैमाने पर विभेदक निदान और चिकित्सीय रणनीति निर्धारित करने के लिए डिज़ाइन किया गया, निम्नलिखित हो सकता है:

एटियलॉजिकल कारक द्वारा:

■ प्राथमिक(बच्चों और वयस्कों में सहज पेरिटोनिटिस, विशिष्ट);

■ माध्यमिक(पेट के अंगों के छिद्र और विनाश के कारण, पश्चात, अभिघातज के बाद);

■ तृतीयक(लगातार, सुस्त)।

व्यापकता के अनुसार:

■ सीमांकित(घुसपैठ या फोड़ा);

■ अप्रतिबंधित:

■ स्थानीय (पेट की गुहा के 9 संरचनात्मक क्षेत्रों में से बी से कम पर कब्जा करता है);

■ व्यापक (उदर गुहा के बी और अधिक संरचनात्मक क्षेत्रों पर कब्जा)।

पैथोलॉजिकल सामग्री की प्रकृति के अनुसार

■ पेरिटोनियल गुहा:

■ सीरस;

■ सीरस-फाइब्रिनस;

■ रेशेदार-प्यूरुलेंट;

■ पीपयुक्त;

■ मल;

■ रक्तस्रावी;

■ रसायन.

सूक्ष्मजीवविज्ञानी कारक के अनुसार:

■ निरर्थक -जठरांत्र संबंधी मार्ग के सूक्ष्मजीवों के कारण:

■ एरोबिक ग्राम-नेगेटिव (एस्चेरिचिया कोली या स्यूडोमोनस एरुगिनोसा, प्रोटियस, क्लेबसिएला, एंटरोबैक्टर);

■ एरोबिक ग्राम-पॉजिटिव (स्टैफिलोकोकस, स्ट्रेप्टोकोकस);

■ अवायवीय ग्राम-नकारात्मक (बैक्टेरॉइड्स, फ्यूसोबैक्टीरिया); अवायवीय ग्राम-पॉजिटिव (क्लोस्ट्रिडिया, यूबैक्टेरिया, लैक्टोबैसिली, पेप्टोस्ट्रेप्टोकोकी, लेप्टोकोक्की);

■ विशिष्ट(गोनोकोकी, हेमोलिटिक स्ट्रेप्टोकोकस, माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस)।

सामान्य नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की गंभीरता के अनुसार:

■ सेप्सिस के लक्षणों की अनुपस्थिति;

■ सेप्सिस;

■ गंभीर सेप्सिस(एकाधिक अंग विफलता की उपस्थिति, एकाधिक अंग शिथिलता की मात्रा और डिग्री का संकेत);

■ संक्रामक-विषाक्त सदमा।

जटिलताओं की उपस्थिति और प्रकृति के अनुसार:

■ इंट्रा-पेट;

■ घाव का संक्रमण;

■ ऊपरी और निचले श्वसन पथ का संक्रमण (ट्रेकोब्रोंकाइटिस, नोसोकोमियल निमोनिया);

■ एंजियोजेनिक संक्रमण;

■ मूत्र मार्ग में संक्रमण.

पेरिटोनिटिस का वर्गीकरण

पर स्थानीयपेरिटोनिटिस, सूजन प्रक्रिया प्रभावित अंग के आसपास स्थानीयकृत होती है और सीमित या असीमित हो सकती है। सामान्यपेरिटोनिटिस को विभाजित किया गया है बिखरा हुआ(पेरिटोनियम की सूजन प्रभावित अंग से परे फैलती है, लेकिन पेट की गुहा के दो "मंजिलों" से कम को कवर करती है), बिखरा हुआ(लगभग पूरा पेरिटोनियम प्रभावित होता है) और सामान्य या कुल

चरण के अनुसार- प्रतिक्रियाशील, विषाक्त, एकाधिक अंग विफलता (टर्मिनल)।

क्लिनिकल के अनुसार प्रवाह- तीव्र, सूक्ष्म या सुस्त, जीर्ण या विशिष्ट।

द्वारा स्राव की प्रकृति- सीरस, प्यूरुलेंट, रक्तस्रावी, पित्त, मूत्र संबंधी, मल।

पोस्टऑपरेटिव पेरिटोनिटिस को प्राथमिक और माध्यमिक में विभाजित किया गया है। प्राथमिकप्राथमिक रोग प्रक्रिया की उपेक्षा का परिणाम हो सकता है, और इससे भी अधिक, यदि पेट की गुहा के संक्रमण के स्रोत को समाप्त नहीं किया जाता है, और तब भी, जब प्रारंभिक हस्तक्षेप के दौरान, पेट की गुहा को खराब रूप से साफ किया जाता है और अपर्याप्त रूप से सूखा जाता है। ऐसे में मरीज की हालत लगातार खराब होती जाती है। माध्यमिकपोस्टऑपरेटिव पेरिटोनिटिस इंट्रा-पेट आपदा के विकास के कारण रोगी की स्थिति में अचानक तेज गिरावट से चिकित्सकीय रूप से प्रकट होता है।

पेरिटोनिटिस का प्रेरक एजेंट आमतौर पर मिश्रित माइक्रोफ्लोरा होता है

क्लिनिकपेरिटोनिटिस को इसके क्लासिक लक्षणों के विवरण के साथ शुरू करना चाहिए: पेरिटोनिटिस बढ़ने पर लक्षणों की गतिशीलता पर जोर देना आवश्यक है। मलाशय की डिजिटल जांच करके पेरिटोनियल जलन की पहचान करना आसान है। पेरिटोनिटिस और विकसित प्युलुलेंट जटिलताओं की शीघ्र पहचान के लिए सहायक अनुसंधान विधियों की भूमिका महान है। सबसे पहले, एक विस्तृत नैदानिक ​​रक्त परीक्षण निर्धारित है। उपस्थित चिकित्सक की अनिवार्य भागीदारी के साथ एक एक्स-रे परीक्षा की जाती है: इसमें पेट और वक्ष गुहा की एक पॉलीपोज़िशनल परीक्षा शामिल होती है। पेरिटोनिटिस के लक्षण पेट, आंतों की सूजन, उनकी दीवारों और श्लेष्म झिल्ली की सूजन, धुंधली आकृति, आंतों के लुमेन में तरल पदार्थ की उपस्थिति और मुक्त पेट की गुहा में सूजन हैं। पोस्टऑपरेटिव पेरिटोनिटिस का निदान करते समय, विपरीत अनुसंधान विधियों का भी उपयोग किया जाता है: डायाफ्राम के गुंबद की उच्च स्थिति, इसकी गतिशीलता की सीमा, फुफ्फुस गुहा में प्रवाह की उपस्थिति और डिस्क के आकार के एटलेक्टैसिस पर ध्यान आकर्षित किया जाता है। सोनोग्राफी आपको पेट की गुहा में मुक्त तरल पदार्थ, फोड़े और घुसपैठ का पता लगाने की भी अनुमति देती है। लैप्रोस्कोपी न केवल पेरिटोनिटिस को पहचानना संभव बनाती है, बल्कि इसके कारण और व्यापकता को भी स्पष्ट करती है।

ऑपरेशन से पहले की तैयारीविषाक्त चरण में और, विशेष रूप से, एकाधिक अंग विफलता के चरण में, और इसका उद्देश्य परिसंचारी रक्त की मात्रा को बहाल करना, परेशान इलेक्ट्रोलाइट संतुलन को ठीक करना, रक्त के रियोलॉजिकल गुणों में सुधार करना और विषहरण करना होना चाहिए। .

दर्द से राहत के लिए पसंद का तरीका है एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया।

व्यापक पेरिटोनिटिस के लिए इष्टतम पहुंच - मिडलाइन लैपरोटॉमी।स्थानीय पेरिटोनिटिस के लिए स्थानीय दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता है। फोड़े-फुंसियों को खोलने के लिए उपयोग किए जाने वाले तरीकों पर ध्यान देना आवश्यक है - सबडायफ्राग्मैटिक, इंटरलूप और डगलस स्पेस।

सर्जिकल हस्तक्षेप का उद्देश्य पेरिटोनिटिस के स्रोत को खत्म करना, पेट की गुहा को पूरी तरह से साफ करना और सूखाना है।

फेफड़े का फोड़ातीव्र (सरल) के तहत फेफड़े का फोड़ा फेफड़े के ऊतकों के नेक्रोटिक क्षेत्रों के प्यूरुलेंट या पुटीय सक्रिय पिघलने को समझें, जो अक्सर एक खंड के भीतर मवाद से भरे एक या अधिक गुहाओं के गठन के साथ होते हैं और फेफड़े के ऊतकों के पेरिफोकल सूजन घुसपैठ से घिरे होते हैं। फेफड़े में प्यूरुलेंट गुहा को अक्सर पाइोजेनिक कैप्सूल द्वारा अप्रभावित क्षेत्रों से सीमांकित किया जाता है। फेफड़ों के तीव्र फोड़े और गैंग्रीन अक्सर स्टेफिलोकोकस, ग्राम-नेगेटिव माइक्रोबियल फ्लोरा और एनारोबिक संक्रमण के गैर-क्लोस्ट्रिडियल रूपों के कारण होते हैं। फेफड़े के पैरेन्काइमा में माइक्रोबियल वनस्पतियों के प्रवेश के मार्गों और सूजन प्रक्रिया की शुरुआत के कारण के आधार पर, फेफड़ों के फोड़े और गैंग्रीन को ब्रोन्कोजेनिक (एस्पिरेशन, पोस्ट-न्यूमोनिक और ऑब्सट्रक्टिव), हेमटोजेनस-एम्बोलिक में विभाजित किया जाता है। और दर्दनाक. हालाँकि, सभी मामलों में, रोग की घटना संयोजन और अंतःक्रिया द्वारा निर्धारित होती है तीन कारक:

1. फुफ्फुसीय पैरेन्काइमा में तीव्र संक्रामक सूजन प्रक्रिया;

2. बिगड़ा हुआ रक्त आपूर्ति और फेफड़े के ऊतकों का परिगलन;

3. सूजन और परिगलन के क्षेत्र में बिगड़ा हुआ ब्रोन्कियल धैर्य।

मुख्य तंत्रतीव्र फोड़े और फेफड़ों के गैंग्रीन के अधिकांश मामलों में रोग प्रक्रिया का विकास होता है श्वसन संबंधीवाई बीमारी होने के लिए, न केवल संक्रमित सामग्री की आकांक्षा आवश्यक है, बल्कि उनके सफाई कार्य और कफ रिफ्लेक्स के कम या अनुपस्थित होने की स्थिति में ब्रांकाई में इसका लगातार स्थिरीकरण भी आवश्यक है, जो सबसे महत्वपूर्ण सुरक्षात्मक तंत्र हैं।

नैदानिक ​​तस्वीर।अचानक: पूर्ण स्वास्थ्य की पृष्ठभूमि के खिलाफ, ठंड लगना, शरीर के तापमान में 38-39 डिग्री सेल्सियस तक वृद्धि, अस्वस्थता और सीने में हल्का दर्द होता है। अक्सर रोगी उस तारीख और यहां तक ​​कि उस घंटे का भी सटीक नाम बताता है जब बीमारी के लक्षण दिखाई दिए थे।

मरीज की हालत तुरंत गंभीर हो जाती है. टैचीकार्डिया और टैचीपनिया, चेहरे की त्वचा का हाइपरमिया का पता लगाया जाता है। यह जल्द ही सूखा दिखाई दे सकता है. कम आम गीली खांसी.

इस प्रक्रिया में फेफड़ों के दो या दो से अधिक खंडों की भागीदारी: फेफड़े के प्रभावित क्षेत्र पर टक्कर ध्वनि का छोटा होना, श्वसन ध्वनियों का कमजोर होना और कर्कश आवाजें। रक्त परीक्षण में न्युट्रोफिलिक ल्यूकोसाइटोसिस, बाईं ओर ल्यूकोसाइट गिनती में बदलाव और ईएसआर में वृद्धि दिखाई देती है। रोग के प्रारंभिक चरण में रेडियोग्राफ़ पर, स्पष्ट सीमाओं के बिना फेफड़े के ऊतकों की सूजन संबंधी घुसपैठ निर्धारित की जाती है, जिसकी तीव्रता और व्यापकता बाद में बढ़ सकती है।

गंभीर के लक्षण शुद्ध नशा:बढ़ती कमजोरी, पसीना आना, भूख न लगना, शरीर के वजन में कमी, एनीमिया की उपस्थिति और वृद्धि, ल्यूकोसाइटोसिस में वृद्धि और ल्यूकोसाइट फॉर्मूला में बदलाव, टैचीकार्डिया, व्यस्त सीमाओं के साथ उच्च तापमान। सूजन प्रक्रिया में फुफ्फुस परतों की भागीदारी के कारण, दर्द काफी बढ़ जाता है, खासकर गहरी सांस लेने पर।

सामान्य मामलों में प्युलुलेंट-नेक्रोटिक का पहला चरणफेफड़े का पिघलना 6-8 दिनों तक जारी रहता है, और फिर ब्रोंची में फोड़े का प्रवेश होता है. इस क्षण से, हम सशर्त रूप से दूसरे चरण को अलग कर सकते हैं - खुले फुफ्फुसीय फोड़े का चरण।इस अवधि का प्रमुख नैदानिक ​​लक्षण प्यूरुलेंट या पुटीय सक्रिय थूक का निकलना है, जिसमें रक्त का मिश्रण हो सकता है। जब एक बर्तन में जमा हो जाता है, तो थूक तीन परतों में विभाजित हो जाता है। तली पर मल गाढ़ा रूप से जमा हो जाता है, इसके ऊपर गंदे तरल पदार्थ (मवाद) की एक परत होती है और सतह पर झागदार बलगम स्थित होता है। थूक में आप छोटे फुफ्फुसीय अनुक्रमक देख सकते हैं, और सूक्ष्म परीक्षण से बड़ी मात्रा में ल्यूकोसाइट्स, लोचदार फाइबर, कोलेस्ट्रॉल, फैटी एसिड और विभिन्न प्रकार के माइक्रोफ्लोरा का पता चलता है।

जब फोड़ा जल निकासी ब्रोन्कस के माध्यम से खाली होना शुरू हो जाता है, तो रोगी की स्थिति में सुधार होता है: शरीर का तापमान कम हो जाता है, भूख लगती है, और ल्यूकोसाइटोसिस कम हो जाता है। भौतिक डेटा परिवर्तन: टक्कर ध्वनि के छोटा होने का क्षेत्र कम हो जाता है, फेफड़ों में गुहा के लक्षण दिखाई देते हैं। इस समय एक्स-रे परीक्षा के दौरान, फेफड़े के ऊतकों की सूजन संबंधी घुसपैठ की पृष्ठभूमि के खिलाफ, क्षैतिज द्रव स्तर के साथ एक फोड़ा गुहा आमतौर पर स्पष्ट रूप से दिखाई देता है।

निदानविनाश गुहाओं की रेडियोग्राफी, अक्सर क्षैतिज द्रव स्तर और फेफड़े के ऊतकों की पेरिफोकल सूजन घुसपैठ के साथ। सुपरएक्सपोज़्ड छवियां या टॉमोग्राम फेफड़ों में क्षय गुहाओं का पता लगाने में मदद करते हैं। टोमोग्राफी का उपयोग करके पल्मोनरी सीक्वेस्ट्रेशन का निदान किया जाता है।

इलाज।. ब्रोन्कस के लुमेन में फोड़े के स्वतःस्फूर्त रूप से खुलने के बाद, जल निकासी का सबसे सरल और सबसे प्रभावी तरीका पोस्टुरल जल निकासी है। एरोसोल के रूप में ब्रोन्कोडायलेटर्स (इफेड्रिन, नोवोड्रिन, नेफ्थिज़िन) और एंटीबायोटिक्स (मॉर्फोसाइक्लिन, मोनोमाइसिन, रिस्टोमाइसिन, आदि) के स्थानीय उपयोग से ब्रोन्कियल म्यूकोसा की सूजन को कम किया जा सकता है।

ट्रेकोब्रोनचियल वृक्ष की ब्रोंकोस्कोपिक स्वच्छता का संकेत दिया गया है।

फोड़े को खाली करें छाती दीवार।ऐसा करने के लिए, स्थानीय संज्ञाहरण के तहत, या तो एक मोटी सुई के साथ फोड़ा गुहा के बार-बार पंचर किए जाते हैं, या ट्रोकार (थोरासेन्टेसिस) के माध्यम से पारित कैथेटर का उपयोग करके निरंतर जल निकासी की जाती है। फोड़े की गुहा में स्थापित जल निकासी को त्वचा से सिल दिया जाता है, एक वैक्यूम उपकरण से जोड़ा जाता है, और फोड़े को समय-समय पर एंटीसेप्टिक समाधान और एंटीबायोटिक दवाओं से धोया जाता है। से परिचालन के तरीकेसबसे सरल है न्यूमोटॉमी, जो तब इंगित किया जाता है जब प्युलुलेंट-नेक्रोटिक सामग्री से फोड़े को खाली करने के अन्य तरीके असफल होते हैं। न्यूमोटॉमी सामान्य एनेस्थीसिया या स्थानीय एनेस्थीसिया के तहत किया जा सकता है। थोरैकोटॉमी और एक या दो पसलियों के टुकड़ों के सबपरियोस्टियल रिसेक्शन के बाद फेफड़े में फोड़े को खोला और निकाला जाता है।

फेफड़ों के तीव्र दमन के लिए कट्टरपंथी ऑपरेशन (लोबेक्टोमी, बिलोबेक्टोमी, न्यूमोनेक्टॉमी) को जटिल और खतरनाक के रूप में वर्गीकृत किया गया है। वे विभिन्न जटिलताओं (एम्पाइमा, ब्रोन्कियल फिस्टुला, पेरिकार्डिटिस, आदि) की घटना से भरे हुए हैं।

. फेफड़े का गैंग्रीन फेफड़े का गैंग्रीन- यह नेक्रोटिक लोब या पूरे फेफड़े का एक शुद्ध-सड़ा हुआ क्षय है, जो परिसीमन कैप्सूल द्वारा आसपास के ऊतक से अलग नहीं होता है और प्रगति की प्रवृत्ति रखता है, जो आमतौर पर रोगी की बेहद कठिन सामान्य स्थिति का कारण बनता है।

गैंग्रीन प्रकार के फुफ्फुसीय दमन का विकास नशे की गंभीर अभिव्यक्तियों और एक शुद्ध-विनाशकारी प्रक्रिया के तीव्र प्रवाह की विशेषता है।

विशिष्ट मामलों में, फुफ्फुसीय गैंग्रीन तीव्र रूप से शुरू होता है, जिसमें तापमान में तेज वृद्धि, तेज ठंड लगना, सीने में दर्द और गंभीर नशा होता है। प्रारंभ में, सांस लेते समय दुर्गंध आती है और बड़ी मात्रा में दुर्गंधयुक्त, झागदार, गंदा भूरा या गंदा भूरा (हेमेटोइडिन के मिश्रण के कारण) थूक के साथ खांसी होती है। फेफड़े के गैंग्रीन के साथ, थूक को तीन परतों में विभाजित किया जाता है: ऊपरी परत म्यूकोप्यूरुलेंट, झागदार होती है, मध्य परत सीरस, तरल, भूरे रंग की होती है, और निचली परत में फेफड़े के ऊतकों के स्क्रैप और डायट्रिच के प्यूरुलेंट प्लग होते हैं। अत्यधिक बलगम वाली खांसी के बावजूद फेफड़ों में गैंगरीन के मरीजों की हालत में कोई सुधार नहीं हो रहा है। व्यस्त बुखार और बढ़ते नशे के साथ बार-बार ठंड लगना फेफड़ों के नए क्षेत्रों में इस प्रक्रिया के फैलने का संकेत देता है।

कुछ मामलों में, फेफड़ों का गैंग्रीन स्पष्ट नैदानिक ​​​​तस्वीर के बिना, धीरे-धीरे विकसित होता है, जो अवायवीय विनाश के कुछ रूपों के लिए विशिष्ट है और इम्यूनोडेफिशियेंसी के कारण रोगी की सामान्य प्रतिक्रियाशीलता में कमी के साथ होता है।

फुफ्फुसीय गैंग्रीन के कोई विशिष्ट शारीरिक लक्षण नहीं हैं। प्रभावित फेफड़े के ऊपर, सूजन प्रक्रिया में फुस्फुस का आवरण की प्रारंभिक भागीदारी और टक्कर पर सुस्त फुफ्फुसीय ध्वनि के कारण छाती में दर्द होता है; श्रवण से ब्रोन्कियल श्वास, विभिन्न आकारों की नम तरंगें और फुफ्फुस घर्षण शोर का पता चलता है। हृदय प्रणाली की ओर से, क्षिप्रहृदयता स्पष्ट होती है, रक्तचाप कम हो जाता है।

जी में ईमोग्रामस्पष्ट परिवर्तन नोट किए गए हैं - उच्च ल्यूकोसाइटोसिस, बाईं ओर ल्यूकोसाइट सूत्र में तेज बदलाव, न्यूट्रोफिल की विषाक्त ग्रैन्युलैरिटी, एनीमिया जल्दी प्रकट होता है, और फेफड़े के गैंग्रीन की आगे की प्रगति के साथ, ल्यूको- और लिम्फोपेनिया विकसित होता है, अक्सर एनोसिनोफिलिया।

प्रारंभिक चरण में एक्स-रे जांच से फुफ्फुसीय गैंग्रीन का पता चलता है फेफड़े के ऊतकों के एक महत्वपूर्ण क्षेत्र की विशाल अमानवीय छायांकन- आमतौर पर फेफड़े की एक लोब या दो लोब

रेडियोलॉजिकल रूप से, रोग की तीव्र नकारात्मक गतिशीलता नोट की जाती है - फेफड़ों में विनाश की कई गुहाओं की उपस्थिति, उनमें से सबसे बड़े में फेफड़े के ऊतकों का ज़ब्ती निर्धारित होती है, एक्सयूडेटिव प्लीसीरी जल्दी शामिल हो जाएगी

फेफड़े के व्यापक गैंग्रीन के लिए, आमतौर पर न्यूमोनेक्टॉमी की जाती है।

एटिऑलॉजिकल विशेषताएं:

• · प्राथमिक;
• · गौण;
• · तृतीयक.
• - व्यापकता:
  • · स्थानीय: सीमित, असीमित;
  • व्यापक (फैला हुआ)।
• - स्राव का चरित्र:
• · सीरस-फाइब्रिनस;
• · रेशेदार-प्यूरुलेंट;
• · शुद्ध;
• मल
• · पित्त;
• · रक्तस्रावी;
• · रसायन.
• - प्रक्रिया प्रवाह चरण:
• · सेप्सिस की अनुपस्थिति;
• · सेप्सिस;
• · गंभीर सेप्सिस;
• · सेप्टिक (संक्रामक-विषाक्त) सदमा.

वर्गीकरण प्राथमिक, माध्यमिक और तृतीयक पेरिटोनिटिस की तीन एटियलॉजिकल श्रेणियों की पहचान पर आधारित है।

प्राथमिक पेरिटोनिटिस (1-5%) को रोग का वह रूप माना जाता है जिसमें खोखले अंगों की अखंडता से समझौता किए बिना सूजन प्रक्रिया विकसित होती है, और पेरिटोनिटिस पेरिटोनियल आवरण में सूक्ष्मजीवों के सहज हेमटोजेनस प्रसार या एक के स्थानांतरण का परिणाम है। अन्य अंगों से विशिष्ट मोनोसंक्रमण। प्राथमिक पेरिटोनिटिस के एक प्रकार के रूप में, बच्चों में सहज पेरिटोनिटिस, वयस्कों में सहज पेरिटोनिटिस और तपेदिक पेरिटोनिटिस को प्रतिष्ठित किया जाता है। रोगजनकों को आमतौर पर मोनोइन्फेक्शन द्वारा दर्शाया जाता है।

• · बच्चों में "सहज" पेरिटोनिटिस नवजात काल में या 4-5 वर्ष की आयु में होता है। बाद के मामले में, प्रणालीगत रोगों (ल्यूपस एरिथेमेटोसस) या नेफ्रोटिक सिंड्रोम की उपस्थिति एक पूर्वगामी कारक हो सकती है।
• · वयस्कों में सहज पेरिटोनिटिस अक्सर यकृत के सिरोसिस के कारण होने वाले जलोदर के जल निकासी के साथ-साथ पेरिटोनियल डायलिसिस के लिए कैथेटर के लंबे समय तक उपयोग के बाद विकसित होता है। इस रूप में पेरिटोनिटिस भी शामिल है, जो महिलाओं में फैलोपियन ट्यूब के माध्यम से योनि से पेट की गुहा में बैक्टीरिया के स्थानांतरण के कारण विकसित होता है।
• · तपेदिक पेरिटोनिटिस विशिष्ट आंतों के घावों के साथ-साथ तपेदिक सल्पिंगिटिस और तपेदिक नेफ्रैटिस के साथ पेरिटोनियम के हेमटोजेनस संक्रमण का परिणाम है।

माध्यमिक पेरिटोनिटिस सबसे आम श्रेणी है; यह कई प्रकार के पेरिटोनिटिस को जोड़ती है।

• - पेरिटोनिटिस पेट के अंगों के छिद्र और विनाश के कारण होता है।
• - पोस्टऑपरेटिव पेरिटोनिटिस.
• - अभिघातज के बाद पेरिटोनिटिस:
• बंद (कुंद) पेट के आघात के कारण;
• पेट में गहरे घाव के कारण.

पोस्टऑपरेटिव पेरिटोनिटिस को पोस्ट-ट्रॉमेटिक पेरिटोनिटिस से अलग माना जाता है, हालांकि सर्जरी भी एक चोट है। तथ्य यह है कि ऑपरेशन के दौरान, सर्जिकल तकनीकों और उपकरणों में सुधार से ऊतक क्षति के नकारात्मक परिणामों की डिग्री काफी कम हो जाती है, और क्षति के प्रति शरीर की प्रतिक्रिया को बहु-घटक संज्ञाहरण द्वारा समतल किया जाता है।

तृतीयक पेरिटोनिटिस का निदान और उपचार करना विशेष रूप से कठिन है। यह शब्द पेरिटोनियम की सूजन को संदर्भित करता है, जो "आवर्ती" प्रकृति की होती है, जिसे कभी-कभी "लगातार" या "आवर्ती" पेरिटोनिटिस के रूप में जाना जाता है। यह आमतौर पर उन रोगियों (या घायलों, पीड़ितों) में पश्चात की अवधि में विकसित होता है जो चरम, गंभीर परिस्थितियों से बच गए हैं, और जिनके पास संक्रामक विरोधी रक्षा तंत्र की स्पष्ट कमी है। इस तरह के पेरिटोनिटिस का कोर्स एक धुंधली नैदानिक ​​​​तस्वीर, संभावित कई अंगों की शिथिलता और चिकित्सा के लिए दुर्दम्य एंडोटॉक्सिकोसिस की अभिव्यक्ति की विशेषता है। तृतीयक पेरिटोनिटिस के विकास के लिए मुख्य जोखिम कारक रोगी का कुपोषण (थकावट), प्लाज्मा में एल्ब्यूमिन की सांद्रता में कमी, समस्याग्रस्त रोगजनकों की उपस्थिति, जो आमतौर पर उपयोग किए जाने वाले अधिकांश एंटीबायोटिक दवाओं के लिए प्रतिरोधी हैं, और विकासशील अंग विफलता माना जाता है।

माध्यमिक और तृतीयक पेरिटोनिटिस के बीच मुख्य अंतर यह है कि माध्यमिक पेरिटोनिटिस की नैदानिक ​​​​तस्वीर एक संक्रामक एजेंट के प्रवेश और विकासशील के जवाब में बड़ी संख्या में प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स की रिहाई के रूप में शरीर की सुरक्षात्मक प्रतिक्रिया के कारण होती है। उदर गुहा के किसी एक भाग में विनाशकारी प्रक्रिया। जबकि तृतीयक पेरिटोनिटिस, अधिकांश लेखकों के अनुसार, एंटी-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स की व्यापकता (प्रो- की कमी के परिणामस्वरूप) के परिणामस्वरूप प्रणालीगत और स्थानीय स्तरों पर पर्याप्त प्रतिक्रिया बनाने में रोगी के शरीर की अक्षमता के रूप में माना जाता है। पेट की गुहा में एक विकासशील संक्रामक प्रक्रिया के जवाब में साइटोकिन्स का सूजन पूल)। सर्जरी के दौरान, तृतीयक पेरिटोनिटिस के स्रोत को निर्धारित करना हमेशा संभव नहीं होता है।

व्यावहारिक रूप से, पेरिटोनिटिस का स्थानीय और व्यापक (प्रसार) में विभाजन मौलिक रूप से महत्वपूर्ण माना जा सकता है। इस मामले में, स्थानीय पेरिटोनिटिस को सीमित (सूजन घुसपैठ, फोड़ा) और असीमित में विभाजित किया जाता है, जब प्रक्रिया केवल पेरिटोनियल जेब में से एक में स्थानीयकृत होती है। यदि स्थानीय पेरिटोनिटिस के साथ, पहुंच से शुरू करके, स्रोत को खत्म करने के साथ-साथ, प्रक्रिया के प्रसार को रोकने के लिए किए गए उपायों के साथ केवल प्रभावित क्षेत्र की स्वच्छता तक कार्य कम हो जाता है, तो व्यापक पेरिटोनिटिस के साथ, व्यापक स्वच्छता की आवश्यकता होती है, अक्सर साथ उदर गुहा को बार-बार धोना।

पेरिटोनिटिस का नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम और उचित उपचार रणनीति पेट के खोखले अंगों से आने वाले सूजन संबंधी स्राव और रोग संबंधी अशुद्धियों की प्रकृति पर निर्भर करती है। वर्गीकरण में सूचीबद्ध एक्सयूडेट्स की विशेषताएं (सीरस-फाइब्रिनस, फाइब्रिनस-प्यूरुलेंट, प्यूरुलेंट) पोस्टऑपरेटिव निदान करते समय इस वर्गीकरण सिद्धांत पर ध्यान देने के साथ व्यावहारिक सर्जनों द्वारा उपयोग किए जाने वाले पेरिटोनिटिस के मुख्य प्रकारों को कवर करती हैं।

पैथोलॉजिकल अशुद्धियों (मल, पित्त, रक्तस्रावी और रासायनिक पेरिटोनिटिस) के आधार पर विशेषताओं की सूची में महत्वपूर्ण घटक भी शामिल हैं जो पेरिटोनिटिस के नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम में गुणात्मक अंतर निर्धारित करते हैं और पूर्वानुमान को प्रभावित करते हैं। इसलिए, उन्हें आमतौर पर पश्चात निदान में संकेत दिया जाता है। फेकल पेरिटोनिटिस का निदान तब किया जाता है जब कोलन या इलियम की सामग्री के साथ एक्सयूडेट का महत्वपूर्ण संदूषण होता है।

यह पैथोलॉजिकल मिश्रण एक्सयूडेट में एनारोबिक और ग्राम-नेगेटिव माइक्रोफ्लोरा के प्रचुर मात्रा में प्रवेश के कारण एक गंभीर नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम को दर्शाता है, जो एक पौष्टिक प्रोटीन माध्यम है। असंक्रमित पित्त का मिश्रण पेरिटोनियम पर एक अल्पकालिक रासायनिक उत्तेजक प्रभाव पैदा कर सकता है, जिसके अनुकूलन के बाद पेट की गुहा में सूजन प्रक्रिया अपेक्षाकृत लंबे समय (कई हफ्तों तक) तक प्रगति नहीं कर सकती है जब तक कि एक्सयूडेट का द्वितीयक संक्रमण न हो जाए। . रक्तस्रावी पेरिटोनिटिस (जब पेट की गुहा में रक्त को एक्सयूडेट के साथ मिलाया जाता है) एक समृद्ध पोषक माध्यम (रक्त) और शरीर के आंतरिक वातावरण की विशेषता वाले थर्मोस्टेबल शासन की स्थितियों में माइक्रोफ्लोरा के तेजी से उपनिवेशण के खतरे से जुड़ा होता है।

अंत में, असंक्रमित अग्न्याशय परिगलन या गैस्ट्रोडोडोडेनल अल्सर के छिद्र के प्रारंभिक चरण में रासायनिक पेरिटोनिटिस के बारे में बात करना उचित है। आक्रामक रासायनिक अशुद्धियाँ पेरिटोनिटिस के इस रूप के प्रारंभिक नैदानिक ​​​​अभिव्यक्ति में योगदान करती हैं, जिसके परिणामस्वरूप प्रारंभिक ऑपरेशन (छिद्रित अल्सर के लिए) या लेप्रोस्कोपिक संशोधन के दौरान एक्सयूडेट को हटाना (विनाशकारी पेरिटोनिटिस के लिए) होता है, और यह बदले में प्रभावी उपचार के लिए अधिक अनुकूल परिस्थितियों का निर्माण करता है।

हाल के वर्षों में घरेलू साहित्य में "पेट सेप्सिस" की अवधारणा की शुरूआत के बाद, सेप्सिस और उसके लक्षणों की उपस्थिति के आधार पर, पेरिटोनिटिस के दौरान रोग प्रक्रिया के विकास के चरणों के बीच पर्याप्त निश्चितता के साथ अंतर करना संभव हो गया है। तीव्रता।

पेरिटोनिटिस की संकेतित विशेषताओं के अलावा, नैदानिक ​​​​निदान को पहले इसके नोसोलॉजिकल कारण (अंतर्निहित बीमारी) का संकेत देना चाहिए।