प्यूरीन के चयापचय का उल्लंघन। प्यूरीन चयापचय संबंधी विकार और गाउटी नेफ्रोपैथी

विलियम एन. केली, थॉमस डी. पटेला

शब्द "गाउट" रोगों के एक समूह को संदर्भित करता है, जो अपने पूर्ण विकास में, प्रकट होते हैं: 1) सीरम में यूरेट्स के स्तर में वृद्धि; 2) विशिष्ट तीव्र गठिया के बार-बार होने वाले दौरे, जिसमें मोनोहाइड्रेट सोडियम यूरेट मोनोहाइड्रेट के क्रिस्टल श्लेष द्रव से ल्यूकोसाइट्स में पाए जा सकते हैं; 3) मोनोसोडियम यूरेट मोनोहाइड्रेट (टोफी) का बड़ा भंडार, मुख्य रूप से हाथ-पैरों के जोड़ों में और उसके आसपास, जो कभी-कभी गंभीर लंगड़ापन और संयुक्त विकृति का कारण बनता है; 4) अंतरालीय ऊतकों और रक्त वाहिकाओं सहित गुर्दे को नुकसान; 5) यूरिक एसिड से गुर्दे की पथरी का निर्माण। ये सभी लक्षण अलग-अलग और विभिन्न संयोजनों में हो सकते हैं।

व्यापकता और महामारी विज्ञान. सीरम में यूरेट के स्तर में पूर्ण वृद्धि तब कही जाती है जब यह इस वातावरण में मोनोसुबस्टिट्यूटेड सोडियम यूरेट की घुलनशीलता सीमा से अधिक हो जाता है। 37 डिग्री सेल्सियस के तापमान पर, प्लाज्मा में यूरेट का एक संतृप्त घोल लगभग 70 मिलीग्राम / लीटर की सांद्रता पर बनता है। उच्च स्तर का अर्थ भौतिक-रासायनिक अर्थ में अतिसंतृप्ति है। सीरम यूरेट एकाग्रता अपेक्षाकृत बढ़ जाती है जब यह मनमाने ढंग से निर्धारित सामान्य सीमा की ऊपरी सीमा से अधिक हो जाती है, आमतौर पर औसत सीरम यूरेट स्तर और उम्र और लिंग के आधार पर स्वस्थ व्यक्तियों की आबादी में दो मानक विचलन के रूप में गणना की जाती है। अधिकांश अध्ययनों के अनुसार, पुरुषों में ऊपरी सीमा 70 है, और महिलाओं में - 60 मिलीग्राम / लीटर। महामारी विज्ञान के दृष्टिकोण से, यूरेट की सांद्रता। 70 मिलीग्राम/लीटर से अधिक सीरम स्तर गाउटी आर्थराइटिस या नेफ्रोलिथियासिस के खतरे को बढ़ाता है।

यूरेट का स्तर लिंग और उम्र से प्रभावित होता है। यौवन से पहले, लड़कों और लड़कियों दोनों में, सीरम यूरेट एकाग्रता लगभग 36 मिलीग्राम / लीटर है, लड़कों में यौवन के बाद यह लड़कियों की तुलना में अधिक बढ़ जाती है। पुरुषों में, यह 20 वर्ष की आयु के बाद एक स्थिर स्तर पर पहुँच जाता है और फिर स्थिर रहता है। 20-50 वर्ष की आयु की महिलाओं में, यूरेट की सांद्रता स्थिर स्तर पर बनी रहती है, लेकिन रजोनिवृत्ति की शुरुआत के साथ यह बढ़ जाती है और पुरुषों के लिए विशिष्ट स्तर तक पहुंच जाती है। ऐसा माना जाता है कि ये उम्र और लिंग के उतार-चढ़ाव गुर्दे की यूरेट निकासी में अंतर से जुड़े होते हैं, जो स्पष्ट रूप से एस्ट्रोजेन और एण्ड्रोजन की सामग्री से प्रभावित होता है। अन्य शारीरिक पैरामीटर सीरम यूरेट एकाग्रता से संबंधित होते हैं, जैसे ऊंचाई, शरीर का वजन, रक्त यूरिया नाइट्रोजन और क्रिएटिनिन स्तर और रक्तचाप। ऊंचा सीरम यूरेट स्तर अन्य कारकों से भी जुड़ा होता है, जैसे उच्च परिवेश का तापमान, शराब का सेवन, उच्च सामाजिक स्थिति या शिक्षा।

हाइपरयुरिसीमिया, किसी न किसी परिभाषा के अनुसार, 2-18% आबादी में पाया जाता है। अस्पताल में भर्ती मरीजों के जांच किए गए समूहों में से एक में, 13% वयस्क पुरुषों में सीरम यूरेट सांद्रता 70 मिलीग्राम/लीटर से अधिक थी।

गाउट की आवृत्ति और व्यापकता हाइपरयुरिसीमिया की तुलना में कम है। अधिकांश पश्चिमी देशों में, गाउट की घटना प्रति 1000 लोगों पर 0.20-0.35 है, जिसका अर्थ है कि यह कुल जनसंख्या के 0.13-0.37% को प्रभावित करता है। रोग की व्यापकता सीरम यूरेट स्तर में वृद्धि की डिग्री और इस स्थिति की अवधि दोनों पर निर्भर करती है। इस संबंध में, गठिया मुख्य रूप से वृद्ध पुरुषों की बीमारी है। केवल 5% मामले महिलाओं के हैं। युवावस्था से पहले की अवधि में, दोनों लिंगों के बच्चे शायद ही कभी बीमार पड़ते हैं। बीमारी का सामान्य रूप कभी-कभी ही 20 वर्ष की आयु से पहले प्रकट होता है, और चरम घटना जीवन की पांचवीं 10वीं वर्षगांठ पर होती है।

विरासत। संयुक्त राज्य अमेरिका में, गाउट के 6-18% मामलों में पारिवारिक इतिहास पाया जाता है, और एक व्यवस्थित सर्वेक्षण में यह आंकड़ा पहले से ही 75% है। सीरम यूरेट एकाग्रता पर पर्यावरणीय कारकों के प्रभाव के कारण वंशानुक्रम के प्रकार को सटीक रूप से निर्धारित करना मुश्किल है। इसके अलावा, गाउट के कई विशिष्ट कारणों की पहचान से पता चलता है कि यह रोगों के एक विषम समूह की एक सामान्य नैदानिक ​​​​अभिव्यक्ति का प्रतिनिधित्व करता है। तदनुसार, न केवल आबादी में, बल्कि एक ही परिवार के भीतर, हाइपरयुरिसीमिया और गाउट की विरासत की प्रकृति का विश्लेषण करना मुश्किल है। गाउट के दो विशिष्ट कारण, हाइपोक्सैन्थिंगगुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की कमी और 5-फॉस्फोरिबोसिल-1-पाइरोफॉस्फेट सिंथेटेज़ की अति सक्रियता, एक्स-लिंक्ड हैं। अन्य परिवारों में, वंशानुक्रम एक ऑटोसोमल प्रमुख पैटर्न का अनुसरण करता है। इससे भी अधिक बार, आनुवंशिक अध्ययन रोग की बहुकारकीय विरासत का संकेत देते हैं।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ। गाउट का पूर्ण प्राकृतिक विकास चार चरणों से होकर गुजरता है: स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया, तीव्र गाउटी गठिया, इंटरक्रिटिकल अवधि, और जोड़ों में क्रोनिक गाउटी जमाव। नेफ्रोलिथियासिस पहले चरण को छोड़कर किसी भी चरण में विकसित हो सकता है।

स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया। यह बीमारी का वह चरण है जिसमें सीरम यूरेट का स्तर ऊंचा हो जाता है, लेकिन गठिया, जोड़ों में गठिया का जमाव या यूरिक एसिड पथरी के लक्षण अभी तक मौजूद नहीं हैं। क्लासिक गाउट के जोखिम वाले पुरुषों में, हाइपरयुरिसीमिया युवावस्था में शुरू होता है, जबकि जोखिम वाली महिलाओं में यह आमतौर पर रजोनिवृत्ति तक प्रकट नहीं होता है। इसके विपरीत, कुछ एंजाइम दोषों (नीचे देखें) के साथ, हाइपरयुरिसीमिया जन्म के क्षण से ही निर्धारित हो जाता है। यद्यपि स्पर्शोन्मुख हाइपरयूरिसीमिया स्पष्ट जटिलताओं के बिना रोगी के जीवन भर बना रह सकता है, लेकिन इसके स्तर और अवधि के आधार पर तीव्र गाउटी गठिया में इसके संक्रमण की प्रवृत्ति बढ़ जाती है। सीरम यूरेट बढ़ने और यूरिक एसिड उत्सर्जन के साथ संबंध होने पर नेफ्रोलिथियासिस का खतरा भी बढ़ जाता है। हालाँकि हाइपरयुरिसीमिया गाउट के लगभग सभी रोगियों में मौजूद होता है, लेकिन हाइपरयुरिसीमिया से पीड़ित केवल 5% लोगों में ही यह रोग विकसित होता है।

स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया का चरण गाउटी आर्थराइटिस या नेफ्रोलिथियासिस के पहले हमले के साथ समाप्त होता है। ज्यादातर मामलों में, गठिया नेफ्रोलिथियासिस से पहले होता है, जो 20-30 वर्षों तक लगातार हाइपरयुरिसीमिया के बाद विकसित होता है। हालाँकि, 10-40% रोगियों में, गुर्दे का दर्द गठिया के पहले हमले से पहले होता है।

तीव्र गठिया गठिया. तीव्र गाउट की प्राथमिक अभिव्यक्ति सबसे पहले बेहद दर्दनाक गठिया है, आमतौर पर खराब सामान्य लक्षणों वाले जोड़ों में से एक में, लेकिन बाद में बुखार की स्थिति की पृष्ठभूमि के खिलाफ कई जोड़ इस प्रक्रिया में शामिल होते हैं। ऐसे रोगियों का प्रतिशत जिनमें गठिया तुरंत पॉलीआर्थराइटिस के रूप में प्रकट होता है, ठीक से स्थापित नहीं किया गया है। कुछ लेखकों के अनुसार, यह 40% तक पहुँच जाता है, लेकिन अधिकांश का मानना ​​है कि यह 3-14% से अधिक नहीं है। हमलों की अवधि परिवर्तनशील है, लेकिन फिर भी सीमित है, वे स्पर्शोन्मुख अवधियों के साथ बीच-बीच में आते हैं। कम से कम आधे मामलों में, पहला हमला पहली उंगली की मेटाटार्सल हड्डी के जोड़ में शुरू होता है। अंत में, 90% रोगियों को पहली पैर की अंगुली (गाउट) के जोड़ों में तीव्र दर्द का अनुभव होता है।

तीव्र गठिया गठिया मुख्य रूप से पैरों की बीमारी है। घाव का स्थान जितना दूर होगा, दौरे उतने ही अधिक विशिष्ट होंगे। पहली पैर की अंगुली के बाद, मेटाटार्सल हड्डियों, टखने, एड़ी की हड्डियों, घुटने की हड्डियों, कलाई की हड्डियों, उंगलियों और कोहनी के जोड़ इस प्रक्रिया में शामिल होते हैं। कंधे और कूल्हे के जोड़ों, रीढ़ की हड्डी के जोड़ों, सैक्रोइलियक, स्टर्नोक्लेविकुलर और निचले जबड़े में तीव्र दर्द के हमले शायद ही कभी दिखाई देते हैं, लंबी, गंभीर बीमारी वाले व्यक्तियों को छोड़कर। कभी-कभी गाउटी बर्साइटिस विकसित हो जाता है, और अक्सर घुटने और कोहनी के जोड़ों की थैली इस प्रक्रिया में शामिल होती है। गाउट के पहले तीव्र हमले से पहले, रोगियों को उत्तेजना के साथ लगातार दर्द महसूस हो सकता है, लेकिन अक्सर पहला हमला अप्रत्याशित होता है और इसमें "विस्फोटक" चरित्र होता है। आमतौर पर यह रात में शुरू होता है, सूजे हुए जोड़ में दर्द बेहद तेज़ होता है। हमला कई विशिष्ट कारणों से शुरू हो सकता है, जैसे आघात, शराब और कुछ दवाएं, आहार संबंधी त्रुटियां, या सर्जरी। कुछ घंटों के भीतर, दर्द की तीव्रता अपने चरम पर पहुंच जाती है, साथ ही प्रगतिशील सूजन के लक्षण भी दिखाई देते हैं। विशिष्ट मामलों में, सूजन की प्रतिक्रिया इतनी स्पष्ट होती है कि यह प्युलुलेंट गठिया का सुझाव देती है। प्रणालीगत अभिव्यक्तियों में बुखार, ल्यूकोसाइटोसिस और त्वरित एरिथ्रोसाइट अवसादन शामिल हो सकते हैं। सिंडेनहैम द्वारा दिए गए रोग के क्लासिक विवरण में कुछ भी जोड़ना मुश्किल है:

“रोगी बिस्तर पर जाता है और अच्छे स्वास्थ्य में सो जाता है। सुबह लगभग दो बजे, वह पैर की पहली उंगली में तीव्र दर्द से उठता है, कम अक्सर कैल्केनस, टखने के जोड़ या मेटाटार्सल हड्डियों में होता है। दर्द अव्यवस्था के समान ही होता है, और ठंडे स्नान की अनुभूति भी जुड़ जाती है। फिर ठंड लगना और कंपकंपी शुरू हो जाती है, शरीर का तापमान थोड़ा बढ़ जाता है। दर्द, जो पहले हल्का था, अब बदतर होता जा रहा है। जैसे-जैसे यह तीव्र होता है, ठंड और कंपकंपी बढ़ती जाती है। कुछ समय बाद, वे टारसस और मेटाटारस की हड्डियों और स्नायुबंधन तक फैलते हुए, अपनी अधिकतम सीमा तक पहुँच जाते हैं। मोच और स्नायुबंधन के टूटने का एहसास जुड़ता है: चुभने वाला दर्द, दबाव और फटने का एहसास। प्रभावित जोड़ इतने संवेदनशील हो जाते हैं कि वे चादर का स्पर्श या दूसरों के कदमों का झटका सहन नहीं कर पाते। रात पीड़ा और अनिद्रा में गुजरती है, दर्द वाले पैर को आराम से रखने की कोशिश करते हैं और लगातार शरीर की ऐसी स्थिति की तलाश करते हैं जिससे दर्द न हो; फेंकना तब तक होता है जब तक प्रभावित जोड़ में दर्द होता है, और दर्द के बढ़ने के साथ तेज हो जाता है, इसलिए शरीर और दर्द वाले पैर की स्थिति को बदलने के सभी प्रयास व्यर्थ हैं।

गाउट का पहला हमला इंगित करता है कि सीरम में यूरेट की सांद्रता लंबे समय से इस हद तक बढ़ी हुई है कि ऊतकों में बड़ी मात्रा में जमा हो गई है।

अंतर-महत्वपूर्ण अवधि. गठिया के दौरे एक या दो दिन या कई हफ्तों तक रह सकते हैं, लेकिन वे आमतौर पर अपने आप रुक जाते हैं। कोई परिणाम नहीं हैं, और पुनर्प्राप्ति पूर्ण प्रतीत होती है। एक स्पर्शोन्मुख चरण होता है जिसे इंटरक्रिटिकल अवधि कहा जाता है। इस अवधि के दौरान, रोगी को कोई शिकायत नहीं दिखती है, जो नैदानिक ​​​​महत्व का है। यदि लगभग 7% रोगियों में दूसरा हमला बिल्कुल नहीं होता है, तो लगभग 60% रोगियों में रोग 1 वर्ष के भीतर दोबारा हो जाता है। हालाँकि, अंतर-महत्वपूर्ण अवधि 10 साल तक रह सकती है और बार-बार होने वाले हमलों के साथ समाप्त हो सकती है, जिनमें से प्रत्येक लंबा और लंबा होता जाता है, और छूट कम और कम पूर्ण होती है। बाद के हमलों के साथ, कई जोड़ आमतौर पर इस प्रक्रिया में शामिल होते हैं, हमले स्वयं अधिक गंभीर और लंबे समय तक होते हैं और बुखार की स्थिति के साथ होते हैं। इस स्तर पर, गठिया को अन्य प्रकार के गठिया, जैसे रूमेटोइड गठिया से अलग करना मुश्किल हो सकता है। कम आम तौर पर, बिना छूट के क्रोनिक पॉलीआर्थराइटिस पहले हमले के तुरंत बाद विकसित होता है।

यूरेट का संचय और क्रोनिक गाउटी गठिया। अनुपचारित रोगियों में, यूरेट उत्पादन की दर इसके उन्मूलन की दर से अधिक है। परिणामस्वरूप, इसकी मात्रा बढ़ जाती है, और अंततः उपास्थि, श्लेष झिल्ली, टेंडन और नरम ऊतकों में मोनोसुबस्टिट्यूटेड सोडियम यूरेट के क्रिस्टल का संचय दिखाई देता है। इन संचयों के गठन की दर हाइपरयुरिसीमिया की डिग्री और अवधि और गुर्दे की क्षति की गंभीरता पर निर्भर करती है। क्लासिक, लेकिन निश्चित रूप से संचय का सबसे आम स्थान नहीं, ऑरिकल का हेलिक्स या एंटीहेलिक्स है (चित्र 309-1)। गाउटी जमा भी अक्सर कोहनी के जोड़ की थैली के उभार के रूप में अग्रबाहु की उलनार सतह पर, एच्लीस टेंडन के साथ और दबाव का अनुभव करने वाले अन्य क्षेत्रों में स्थानीयकृत होते हैं। दिलचस्प बात यह है कि सबसे अधिक स्पष्ट गाउटी जमाव वाले रोगियों में, टखने के कर्ल और एंटीहेलिक्स को चिकना कर दिया जाता है।

गठिया के जमाव को रूमेटॉइड और अन्य प्रकार के चमड़े के नीचे की गांठों से अलग करना मुश्किल होता है। वे मोनोसोडियम यूरेट के क्रिस्टल से भरपूर एक सफेद चिपचिपे तरल पदार्थ को अल्सर और अलग कर सकते हैं। अन्य चमड़े के नीचे की गांठों के विपरीत, गाउटी जमाव शायद ही कभी अपने आप गायब हो जाते हैं, हालांकि उपचार के साथ वे धीरे-धीरे आकार में कम हो सकते हैं। एस्पिरेट में मोनोसुबस्टिट्यूटेड सोडियम यूरेट के क्रिस्टल का पता लगाने (ध्रुवीकरण माइक्रोस्कोप का उपयोग करके) से नोड्यूल को गाउटी के रूप में वर्गीकृत करना संभव हो जाता है। गाउटी जमाव शायद ही कभी संक्रमित होते हैं। प्रमुख गाउटी नोड्यूल्स वाले रोगियों में, गठिया के तीव्र हमले इन जमाओं के बिना रोगियों की तुलना में कम बार और कम गंभीर दिखाई देते हैं। गठिया के हमलों की शुरुआत से पहले क्रोनिक गाउटी नोड्यूल शायद ही कभी बनते हैं।

चावल। 309-1. कान के ट्यूबरकल के बगल में ऑरिकल के हेलिक्स में गाउटी प्लाक।

चावल। 309-2. गठिया के रोगी में कोहनी के जोड़ की थैली का बाहर निकलना। आप त्वचा में यूरेट का संचय और हल्की सूजन संबंधी प्रतिक्रिया भी देख सकते हैं।

सफल उपचार रोग के प्राकृतिक विकास को बदल देता है। प्रभावी एंटीहाइपरयूरिसेमिक एजेंटों के आगमन के साथ, केवल कुछ ही रोगियों में स्थायी संयुक्त क्षति या अन्य पुराने लक्षणों के साथ ध्यान देने योग्य गाउटी जमाव विकसित होता है।

नेफ्रोपैथी। गाउटी आर्थराइटिस के लगभग 90% रोगियों में गुर्दे की शिथिलता की यह या वह डिग्री देखी जाती है। क्रोनिक हेमोडायलिसिस की शुरुआत से पहले, गठिया से पीड़ित 17-25% रोगियों की मृत्यु गुर्दे की विफलता से होती थी। इसकी प्रारंभिक अभिव्यक्ति एल्बुमिन- या आइसोस्थेनुरिया हो सकती है। गंभीर गुर्दे की कमी वाले रोगी में, कभी-कभी यह निर्धारित करना मुश्किल होता है कि यह हाइपरयुरिसीमिया के कारण है या हाइपरयुरिसीमिया गुर्दे की क्षति का परिणाम है।

वृक्क पैरेन्काइमा को कई प्रकार की क्षति ज्ञात है। सबसे पहले, यह यूरेट नेफ्रोपैथी है, जिसे गुर्दे के अंतरालीय ऊतक में मोनोसुबस्टिट्यूटेड सोडियम यूरेट के क्रिस्टल के जमाव का परिणाम माना जाता है, और दूसरी बात, एकत्रित नलिकाओं, गुर्दे की श्रोणि या मूत्रवाहिनी में यूरिक एसिड क्रिस्टल के गठन के कारण प्रतिरोधी यूरोपैथी, जिसके परिणामस्वरूप मूत्र का बहिर्वाह अवरुद्ध हो जाता है।

यूरेट नेफ्रोपैथी का रोगजनन तीव्र विवाद का विषय है। इस तथ्य के बावजूद कि गठिया के कुछ रोगियों के गुर्दे के अंतरालीय ऊतक में मोनोसुबस्टिट्यूटेड सोडियम यूरेट के क्रिस्टल पाए जाते हैं, वे अधिकांश रोगियों के गुर्दे में अनुपस्थित होते हैं। इसके विपरीत, किडनी के इंटरस्टिटियम में यूरेट का जमाव गाउट की अनुपस्थिति में होता है, हालांकि इन जमावों का नैदानिक ​​महत्व स्पष्ट नहीं है। गुर्दे में यूरेट जमा होने में योगदान देने वाले कारक अज्ञात हैं। इसके अलावा, गाउट के रोगियों में, गुर्दे की विकृति और उच्च रक्तचाप के विकास के बीच घनिष्ठ संबंध था। यह अक्सर स्पष्ट नहीं होता है कि क्या उच्च रक्तचाप गुर्दे की बीमारी का कारण बनता है या क्या गुर्दे में गठिया संबंधी परिवर्तन उच्च रक्तचाप का कारण हैं।

एक्यूट ऑब्सट्रक्टिव यूरोपैथी, एकत्रित नलिकाओं और मूत्रवाहिनी में यूरिक एसिड क्रिस्टल के जमाव के कारण होने वाली तीव्र गुर्दे की विफलता का एक गंभीर रूप है। साथ ही, गुर्दे की विफलता हाइपरयुरिसीमिया की तुलना में यूरिक एसिड उत्सर्जन के साथ अधिक निकटता से संबंधित है। अक्सर, यह स्थिति व्यक्तियों में होती है: 1) यूरिक एसिड के स्पष्ट हाइपरप्रोडक्शन के साथ, विशेष रूप से ल्यूकेमिया या लिम्फोमा की पृष्ठभूमि के खिलाफ, गहन कीमोथेरेपी से गुजरना; 2) गठिया और यूरिक एसिड के उत्सर्जन में तेज वृद्धि के साथ; 3) (संभवतः) भारी शारीरिक परिश्रम के बाद, रबडोमायोलिसिस या ऐंठन के साथ। एसिड्यूरिया विरल रूप से घुलनशील, गैर-आयनित यूरिक एसिड के निर्माण को बढ़ावा देता है और इसलिए इनमें से किसी भी स्थिति में क्रिस्टल वर्षा को बढ़ा सकता है। शव परीक्षण में, फैली हुई समीपस्थ नलिकाओं के लुमेन में यूरिक एसिड अवक्षेप पाए जाते हैं। यूरिक एसिड के निर्माण को कम करने, पेशाब में तेजी लाने और यूरिक एसिड (मोनोसोडियम यूरेट) के अधिक घुलनशील आयनित रूप के अनुपात को बढ़ाने के उद्देश्य से उपचार से प्रक्रिया का विपरीत विकास होता है।

नेफ्रोलिथियासिस। अमेरिका में गठिया से आबादी का 10-25% प्रभावित है, जबकि यूरिक एसिड पथरी से पीड़ित लोगों की संख्या लगभग 0.01% है। यूरिक एसिड पथरी के निर्माण में योगदान देने वाला मुख्य कारक यूरिक एसिड का बढ़ा हुआ उत्सर्जन है। हाइपर्यूरिकुससिडुरिया प्राथमिक गाउट का परिणाम हो सकता है, एक जन्मजात चयापचय विकार जो यूरिक एसिड उत्पादन, मायलोप्रोलिफेरेटिव रोग और अन्य नियोप्लास्टिक प्रक्रियाओं में वृद्धि का कारण बनता है। यदि मूत्र में यूरिक एसिड का उत्सर्जन 1100 मिलीग्राम / दिन से अधिक है, तो पथरी बनने की आवृत्ति 50% तक पहुंच जाती है। यूरिक एसिड पत्थरों का निर्माण ऊंचे सीरम यूरेट सांद्रता से भी संबंधित है: 130 मिलीग्राम/लीटर और उससे अधिक के स्तर पर, पत्थर बनने की दर लगभग 50% तक पहुंच जाती है। यूरिक एसिड स्टोन के निर्माण में योगदान देने वाले अन्य कारकों में शामिल हैं: 1) मूत्र की अत्यधिक अम्लता; 2) मूत्र की सांद्रता; 3) (संभवतः) मूत्र की संरचना का उल्लंघन, जिससे यूरिक एसिड की घुलनशीलता प्रभावित होती है।

गठिया के रोगियों में कैल्शियम युक्त पथरी अधिक पाई जाती है; गठिया में उनकी आवृत्ति 1-3% तक पहुँच जाती है, जबकि सामान्य जनसंख्या में यह केवल 0.1% है। यद्यपि इस संबंध का तंत्र स्पष्ट नहीं है, कैल्शियम पथरी वाले रोगियों में हाइपरयूरिसीमिया और हाइपरयूरिकेसिड्यूरिया उच्च आवृत्ति के साथ पाए जाते हैं। यूरिक एसिड क्रिस्टल कैल्शियम पत्थरों के निर्माण के लिए केंद्रक के रूप में काम कर सकते हैं।

संबद्ध राज्य. गठिया के रोगी आमतौर पर मोटापा, हाइपरट्राइग्लिसराइडिमिया और उच्च रक्तचाप से पीड़ित होते हैं। प्राथमिक गाउट में हाइपरट्राइग्लिसराइडेमिया का मोटापे या शराब के सेवन से गहरा संबंध है, न कि सीधे तौर पर हाइपरयुरिसीमिया से। बिना गाउट वाले व्यक्तियों में उच्च रक्तचाप की घटना उम्र, लिंग और मोटापे से संबंधित होती है। जब इन कारकों को ध्यान में रखा जाता है, तो यह पता चलता है कि हाइपरयुरिसीमिया और उच्च रक्तचाप के बीच कोई सीधा संबंध नहीं है। मधुमेह की बढ़ती घटना सीधे तौर पर हाइपरयुरिसीमिया के बजाय उम्र और मोटापे जैसे कारकों के कारण भी होने की संभावना है। अंत में, एथेरोस्क्लेरोसिस की बढ़ती घटनाओं को सहवर्ती मोटापा, उच्च रक्तचाप, मधुमेह और हाइपरट्राइग्लिसराइडिमिया द्वारा समझाया गया है।

इन चरों की भूमिका का एक स्वतंत्र विश्लेषण मोटापे के सबसे बड़े महत्व को इंगित करता है। मोटे व्यक्तियों में हाइपरयुरिसीमिया यूरिक एसिड के बढ़े हुए उत्पादन और कम उत्सर्जन दोनों से जुड़ा हुआ प्रतीत होता है। लगातार शराब के सेवन से भी इसका अधिक उत्पादन और अपर्याप्त उत्सर्जन होता है।

रुमेटीइड गठिया, प्रणालीगत ल्यूपस एरिथेमेटोसस और एमाइलॉयडोसिस शायद ही कभी गाउट के साथ सह-अस्तित्व में होते हैं। इस नकारात्मक जुड़ाव के कारण अज्ञात हैं।

मोनोआर्थराइटिस की अचानक शुरुआत वाले किसी भी व्यक्ति में तीव्र गाउट का संदेह होना चाहिए, खासकर निचले छोरों के डिस्टल जोड़ों में। इन सभी मामलों में, श्लेष द्रव आकांक्षा का संकेत दिया जाता है। गाउट का अंतिम निदान ध्रुवीकरण प्रकाश माइक्रोस्कोपी (छवि 309-3) का उपयोग करके प्रभावित जोड़ के श्लेष द्रव से ल्यूकोसाइट्स में मोनोसुबस्टिट्यूटेड सोडियम यूरेट के क्रिस्टल का पता लगाने के आधार पर किया जाता है। क्रिस्टल में एक विशिष्ट सुई का आकार और नकारात्मक द्विअपवर्तन होता है। वे तीव्र गठिया गठिया वाले 95% से अधिक रोगियों के श्लेष द्रव में पाए जा सकते हैं। गहन खोज और आवश्यक शर्तों के अनुपालन के साथ श्लेष द्रव में यूरेट क्रिस्टल का पता लगाने में असमर्थता निदान को बाहर करना संभव बनाती है। इंट्रासेल्युलर क्रिस्टल नैदानिक ​​​​मूल्य के होते हैं, लेकिन किसी अन्य प्रकार की आर्थ्रोपैथी के एक साथ अस्तित्व की संभावना को बाहर नहीं करते हैं।

गाउट के साथ संक्रमण या स्यूडोगाउट (कैल्शियम पाइरोफॉस्फेट डाइहाइड्रेट का जमाव) भी हो सकता है। संक्रमण से बचने के लिए, ग्राम के अनुसार श्लेष द्रव को दागना चाहिए और वनस्पतियों को टीका लगाने का प्रयास करना चाहिए। कैल्शियम पायरोफॉस्फेट डाइहाइड्रेट क्रिस्टल की विशेषता कमजोर सकारात्मक द्विअपवर्तन होती है और ये मोनोसोडियम यूरेट क्रिस्टल की तुलना में अधिक आयताकार होते हैं। ध्रुवीकरण प्रकाश माइक्रोस्कोपी के साथ, इन लवणों के क्रिस्टल को आसानी से पहचाना जा सकता है। श्लेष द्रव के सक्शन के साथ संयुक्त पंचर को बाद के हमलों में दोहराया जाने की आवश्यकता नहीं है, जब तक कि किसी अन्य निदान का संदेह न हो।

श्लेष द्रव की आकांक्षा स्पर्शोन्मुख अंतर-महत्वपूर्ण अवधियों में भी अपना नैदानिक ​​​​मूल्य बरकरार रखती है। स्पर्शोन्मुख गाउट वाले रोगियों में डिजिटल फालैंग्स के पहले मेटाटार्सल जोड़ों से 2/3 से अधिक एस्पिरेट्स बाह्य कोशिकीय यूरेट क्रिस्टल का पता लगा सकते हैं। वे बिना गाउट वाले हाइपरयुरिसीमिया वाले 5% से कम व्यक्तियों में निर्धारित होते हैं।

श्लेष द्रव का विश्लेषण अन्य दृष्टियों से भी महत्वपूर्ण है। इसमें ल्यूकोसाइट्स की कुल संख्या 1-70 109/ली या अधिक हो सकती है। पॉलीमोर्फोन्यूक्लियर ल्यूकोसाइट्स प्रबल होते हैं। अन्य सूजन वाले तरल पदार्थों की तरह इसमें भी म्यूसिन के थक्के पाए जाते हैं। ग्लूकोज और यूरिक एसिड की सांद्रता सीरम में मौजूद सांद्रता के अनुरूप होती है।

जिन रोगियों में श्लेष द्रव प्राप्त नहीं किया जा सकता है या इंट्रासेल्युलर क्रिस्टल का पता नहीं लगाया जा सकता है, संभवतः गठिया का निदान पर्याप्त कारण से किया जा सकता है यदि: 1) हाइपरयुरिसीमिया का पता चला है; 2) क्लासिक क्लिनिकल सिंड्रोम; और 3) कोल्सीसिन की गंभीर प्रतिक्रिया। क्रिस्टल या इस अत्यधिक जानकारीपूर्ण त्रय की अनुपस्थिति में, गाउट का निदान काल्पनिक हो जाता है। कोल्सीसिन उपचार की प्रतिक्रिया में एक नाटकीय सुधार गाउटी आर्थराइटिस के निदान के पक्ष में एक मजबूत तर्क है, लेकिन पैथोग्नोमोनिक नहीं है।

चावल। 309-3. संयुक्त महाप्राण में सोडियम यूरेट मोनोहाइड्रेट के क्रिस्टल।

तीव्र गाउटी गठिया को अन्य एटियलजि के मोनो- और पॉलीआर्थराइटिस से अलग किया जाना चाहिए। गठिया एक सामान्य प्रारंभिक अभिव्यक्ति है, और कई बीमारियों की विशेषता पहले पैर की अंगुली में दर्द और सूजन होती है। इनमें नरम ऊतक संक्रमण, प्यूरुलेंट गठिया, पहली उंगली के बाहरी तरफ संयुक्त कैप्सूल की सूजन, स्थानीय आघात, संधिशोथ, तीव्र सूजन के साथ अपक्षयी गठिया, तीव्र सारकॉइडोसिस, सोरियाटिक गठिया, स्यूडोगाउट, तीव्र कैल्सीफिक टेंडोनाइटिस, पैलिंड्रोमिक गठिया, रेइटर रोग और स्पोरोट्रीकोसिस शामिल हैं। कभी-कभी गाउट को सेल्युलाइटिस, गोनोरिया, प्लांटर और एड़ी फाइब्रोसिस, हेमेटोमा और एम्बोलिज़ेशन या दमन के साथ सबस्यूट बैक्टीरियल एंडोकार्टिटिस के साथ भ्रमित किया जा सकता है। घुटनों जैसे अन्य जोड़ों की भागीदारी वाले गठिया को तीव्र आमवाती बुखार, सीरम बीमारी, हेमर्थ्रोसिस और एंकिलॉज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस या आंतों की सूजन में परिधीय जोड़ों की भागीदारी से अलग किया जाना चाहिए।

क्रोनिक गाउटी गठिया को रुमेटीइड गठिया, सूजन संबंधी ऑस्टियोआर्थराइटिस, सोरियाटिक गठिया, एंटरोपैथिक गठिया और स्पोंडिलोआर्थ्रोपैथी के साथ परिधीय गठिया से अलग किया जाना चाहिए। इतिहास में मोनोआर्थराइटिस से सहज राहत, गाउटी जमाव, रेडियोग्राफ़ पर विशिष्ट परिवर्तन और हाइपरयुरिसीमिया क्रोनिक गाउट के पक्ष में गवाही देते हैं। क्रोनिक गाउट अन्य सूजन संबंधी आर्थ्रोपैथियों जैसा हो सकता है। मौजूदा प्रभावी उपचार निदान की पुष्टि या उसे बाहर करने के प्रयासों की आवश्यकता को उचित ठहराते हैं।

हाइपरयुरिसीमिया की पैथोफिज़ियोलॉजी। वर्गीकरण. हाइपरयुरिसीमिया जैव रासायनिक संकेतों को संदर्भित करता है और गाउट के विकास के लिए एक आवश्यक शर्त के रूप में कार्य करता है। शरीर के तरल पदार्थों में यूरिक एसिड की सांद्रता इसके उत्पादन और उन्मूलन की दर के अनुपात से निर्धारित होती है। यह प्यूरीन आधारों के ऑक्सीकरण के दौरान बनता है, जो बहिर्जात और अंतर्जात दोनों मूल का हो सकता है। यूरिक एसिड का लगभग 2/3 मूत्र में उत्सर्जित होता है (300-600 मिलीग्राम/दिन), और लगभग 1/3 - जठरांत्र पथ के माध्यम से, जहां यह अंततः बैक्टीरिया द्वारा नष्ट हो जाता है। हाइपरयुरिसीमिया यूरिक एसिड उत्पादन की बढ़ी हुई दर, गुर्दे के उत्सर्जन में कमी या दोनों के कारण हो सकता है।

हाइपरयुरिसीमिया और गाउट को चयापचय और गुर्दे में विभाजित किया जा सकता है (तालिका 309-1)। मेटाबोलिक हाइपरयुरिसीमिया के साथ, यूरिक एसिड का उत्पादन बढ़ जाता है, और गुर्दे की उत्पत्ति के हाइपरयुरिसीमिया के साथ, गुर्दे द्वारा इसका उत्सर्जन कम हो जाता है। हाइपरयुरिसीमिया के चयापचय और गुर्दे के प्रकार के बीच स्पष्ट रूप से अंतर करना हमेशा संभव नहीं होता है। बड़ी संख्या में गाउट के रोगियों में सावधानीपूर्वक जांच से हाइपरयुरिसीमिया के विकास के दोनों तंत्रों का पता लगाया जा सकता है। इन मामलों में, स्थिति को प्रमुख घटक के अनुसार वर्गीकृत किया जाता है: गुर्दे या चयापचय। यह वर्गीकरण मुख्य रूप से उन मामलों पर लागू होता है जहां गाउट या हाइपरयुरिसीमिया रोग की मुख्य अभिव्यक्तियाँ हैं, यानी जब गाउट किसी अन्य अधिग्रहित बीमारी के लिए गौण नहीं है और जन्मजात दोष के एक अधीनस्थ लक्षण का प्रतिनिधित्व नहीं करता है जो शुरू में किसी अन्य गंभीर बीमारी का कारण बनता है, न कि गाउट। कभी-कभी प्राथमिक गठिया का एक विशिष्ट आनुवंशिक आधार होता है। सेकेंडरी हाइपरयुरिसीमिया या सेकेंडरी गाउट ऐसे मामले हैं जब वे किसी अन्य बीमारी के लक्षण के रूप में या कुछ औषधीय एजेंटों को लेने के परिणामस्वरूप विकसित होते हैं।

तालिका 309-1. हाइपरयुरिसीमिया और गाउट का वर्गीकरण

यूरिक एसिड का अत्यधिक उत्पादन। परिभाषा के अनुसार, यूरिक एसिड के अधिक उत्पादन का अर्थ है 5 दिनों तक प्यूरीन-प्रतिबंधित आहार का पालन करने के बाद प्रति दिन 600 मिलीग्राम से अधिक का उत्सर्जन। ऐसा प्रतीत होता है कि ये मामले सभी मामलों के 10% से भी कम हैं। रोगी में प्यूरीन का त्वरित डे नोवो संश्लेषण या इन यौगिकों का बढ़ा हुआ टर्नओवर होता है। संबंधित विकारों के मुख्य तंत्र की कल्पना करने के लिए, किसी को प्यूरीन चयापचय की योजना का विश्लेषण करना चाहिए (चित्र 309-4)।

प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड्स - एडेनिल, इनोसिनिक और गुआनिक एसिड (क्रमशः एएमपी, आईएमपी और जीएमपी) - प्यूरीन बायोसिंथेसिस के अंतिम उत्पाद हैं। उन्हें दो तरीकों में से एक में संश्लेषित किया जा सकता है: या तो सीधे प्यूरीन बेस से, यानी, गुआनिन से जीएमपी, हाइपोक्सैन्थिन से आईएमपी, और एडेनिन से एएमपी, या डी नोवो, गैर-प्यूरीन अग्रदूतों से शुरू होता है और आईएमपी बनाने के लिए चरणों की एक श्रृंखला से गुजरता है, जो एक सामान्य मध्यवर्ती प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड के रूप में कार्य करता है। इनोसिनिक एसिड को एएमपी या जीएमपी में परिवर्तित किया जा सकता है। एक बार प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड बनने के बाद, उनका उपयोग न्यूक्लिक एसिड, एडेनोसिन ट्राइफॉस्फेट (एटीपी), चक्रीय एएमपी, चक्रीय जीएमपी और कुछ सहकारकों को संश्लेषित करने के लिए किया जाता है।

चावल। 309-4. प्यूरीन चयापचय का आरेख.

1 - एमिडोफॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़, 2 - हाइपोक्सैन्थिनगुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़, 3 - एफआरपीपी सिंथेटेज़, 4 - एडेनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़, 5 - एडेनोसिन डेमिनमिनस, 6 - प्यूरीन न्यूक्लियोसाइड फॉस्फोरिलेज़, 7 - 5 "-न्यूक्लियोटिडेज़, 8 - ज़ैंथिन ऑक्सीडेज़।

विभिन्न प्यूरीन यौगिक प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड के मोनोफॉस्फेट में टूट जाते हैं। गुआनिक एसिड को गुआनोसिन के माध्यम से परिवर्तित किया जाता है, गुआनिन ज़ेन्थाइन को यूरिक एसिड में, आईएमएफ इनोसिन, हाइपोक्सैन्थिन और ज़ेन्थाइन के माध्यम से उसी यूरिक एसिड में विघटित करता है, और एएमपी को आईएमपी में विघटित किया जा सकता है और आगे इनोसिन के माध्यम से यूरिक एसिड में अपचयित किया जा सकता है या एडेनोसिन के मध्यवर्ती गठन के साथ वैकल्पिक तरीके से इनोसिन में परिवर्तित किया जा सकता है।

इस तथ्य के बावजूद कि प्यूरीन चयापचय का विनियमन काफी जटिल है, मनुष्यों में यूरिक एसिड संश्लेषण की दर का मुख्य निर्धारक, जाहिरा तौर पर, 5-फॉस्फोरिबोसिल-1-पाइरोफॉस्फेट (एफआरपीपी) की इंट्रासेल्युलर एकाग्रता है। एक नियम के रूप में, कोशिका में एफआरपीपी के स्तर में वृद्धि के साथ, यूरिक एसिड का संश्लेषण बढ़ता है, इसके स्तर में कमी के साथ यह कम हो जाता है। कुछ अपवादों के बावजूद, अधिकांश मामलों में यही स्थिति है।

कम संख्या में वयस्क रोगियों में यूरिक एसिड का अत्यधिक उत्पादन जन्मजात चयापचय संबंधी विकार की प्राथमिक या द्वितीयक अभिव्यक्ति है। हाइपरयुरिसीमिया और गाउट हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की आंशिक कमी (छवि 309-4 में प्रतिक्रिया 2) या एफआरपीपी सिंथेटेज़ की बढ़ी हुई गतिविधि (छवि 309-4 में प्रतिक्रिया 3) की प्राथमिक अभिव्यक्ति हो सकती है। लेस्च-न्याहन सिंड्रोम में, हाइपोक्सैन्थिंगुएनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की लगभग पूर्ण कमी माध्यमिक हाइपरयुरिसीमिया का कारण बनती है। इन गंभीर जन्मजात विसंगतियों पर नीचे अधिक विस्तार से चर्चा की गई है।

उल्लिखित जन्मजात चयापचय संबंधी विकारों (हाइपोक्सैन्थिंगुएनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की कमी और एफआरपीपी सिंथेटेज़ की अत्यधिक गतिविधि) के लिए, यूरिक एसिड के बढ़ते उत्पादन के कारण प्राथमिक हाइपरयुरिसीमिया के सभी मामलों में से 15% से कम निर्धारित होते हैं। अधिकांश रोगियों में इसके उत्पादन में वृद्धि का कारण स्पष्ट नहीं है।

यूरिक एसिड के बढ़े हुए उत्पादन से जुड़ा माध्यमिक हाइपरयुरिसीमिया कई कारणों से जुड़ा हो सकता है। कुछ रोगियों में, प्राथमिक गाउट की तरह, यूरिक एसिड का बढ़ा हुआ उत्सर्जन डी नोवो प्यूरीन बायोसिंथेसिस के त्वरण के कारण होता है। ग्लूकोज-6-फॉस्फेट (ग्लाइकोजन भंडारण रोग प्रकार I) की कमी वाले रोगियों में, यूरिक एसिड का उत्पादन लगातार बढ़ जाता है, साथ ही डे नोवो प्यूरीन बायोसिंथेसिस तेज हो जाता है (अध्याय 313 देखें)। इस एंजाइम असामान्यता में यूरिक एसिड का अधिक उत्पादन कई तंत्रों के कारण होता है। प्यूरीन के डे नोवो संश्लेषण का त्वरण आंशिक रूप से एफआरपीपी के त्वरित संश्लेषण का परिणाम हो सकता है। इसके अलावा, यूरिक एसिड के उत्सर्जन में वृद्धि प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड के त्वरित टूटने में योगदान करती है। ये दोनों तंत्र ऊर्जा स्रोत के रूप में ग्लूकोज की कमी से शुरू होते हैं, और इस बीमारी के विशिष्ट हाइपोग्लाइसीमिया के स्थायी सुधार से यूरिक एसिड उत्पादन को कम किया जा सकता है।

यूरिक एसिड के अत्यधिक उत्पादन के कारण माध्यमिक हाइपरयुरिसीमिया वाले अधिकांश रोगियों में, मुख्य उल्लंघन, जाहिर है, न्यूक्लिक एसिड के संचलन का त्वरण है। अस्थि मज्जा गतिविधि में वृद्धि या अन्य ऊतकों में कोशिकाओं के जीवन चक्र का छोटा होना, न्यूक्लिक एसिड के त्वरित कारोबार के साथ, कई बीमारियों की विशेषता है, जिनमें मायलोप्रोलिफेरेटिव और लिम्फोप्रोलिफेरेटिव, मल्टीपल मायलोमा, सेकेंडरी पॉलीसिथेमिया, घातक एनीमिया, कुछ हीमोग्लोबिनोपैथी, थैलेसीमिया, अन्य हेमोलिटिक एनीमिया, संक्रामक मोनोन्यूक्लिओसिस और कई कार्सिनोमस शामिल हैं। बदले में, न्यूक्लिक एसिड के त्वरित परिसंचरण से हाइपरयुरिसीमिया, हाइपरयुरिकेसिडुरिया और डे नोवो प्यूरीन बायोसिंथेसिस की दर में प्रतिपूरक वृद्धि होती है।

उत्सर्जन में कमी. बड़ी संख्या में गाउट के रोगियों में, यूरिक एसिड उत्सर्जन की यह दर तभी प्राप्त होती है जब प्लाज्मा में यूरेट का स्तर मानक से 10-20 मिलीग्राम / लीटर ऊपर होता है (चित्र 309-5)। यह विकृति यूरिक एसिड के सामान्य उत्पादन वाले रोगियों में सबसे अधिक स्पष्ट होती है और इसके अतिउत्पादन के अधिकांश मामलों में अनुपस्थित होती है।

यूरेट उत्सर्जन ग्लोमेरुलर निस्पंदन, ट्यूबलर पुनर्अवशोषण और स्राव पर निर्भर करता है। ऐसा प्रतीत होता है कि यूरिक एसिड ग्लोमेरुलस में पूरी तरह से फ़िल्टर हो जाता है और समीपस्थ नलिका में पुन: अवशोषित हो जाता है (यानी, प्रीसेक्रेटरी पुन: अवशोषण से गुजरता है)। समीपस्थ नलिका के अंतर्निहित खंडों में, इसे स्रावित किया जाता है, और पुनर्अवशोषण के दूसरे स्थल में - दूरस्थ समीपस्थ नलिका में - इसे एक बार फिर आंशिक पुनर्अवशोषण (पोस्टसेक्रेटरी पुनर्अवशोषण) के अधीन किया जाता है। इस तथ्य के बावजूद कि इसमें से कुछ को हेनले लूप के आरोही अंग और संग्रहण वाहिनी दोनों में पुन: अवशोषित किया जा सकता है, इन दोनों साइटों को मात्रात्मक दृष्टिकोण से कम महत्वपूर्ण माना जाता है। इन बाद वाले स्थानों के स्थानीयकरण और प्रकृति को अधिक सटीक रूप से निर्धारित करने और एक स्वस्थ या बीमार व्यक्ति में यूरिक एसिड के परिवहन में उनकी भूमिका को निर्धारित करने के प्रयास, एक नियम के रूप में, असफल रहे हैं।

सैद्धांतिक रूप से, गाउट के अधिकांश रोगियों में गुर्दे द्वारा यूरिक एसिड का उत्सर्जन निम्न कारणों से हो सकता है: 1) निस्पंदन दर में कमी; 2) पुनर्अवशोषण में वृद्धि या 3) स्राव दर में कमी। मुख्य दोष के रूप में इनमें से किसी भी तंत्र की भूमिका पर कोई निर्विवाद डेटा नहीं है; यह संभावना है कि गठिया के रोगियों में ये तीनों कारक मौजूद होते हैं।

सेकेंडरी हाइपरयुरिसीमिया और गाउट के कई मामलों को गुर्दे द्वारा यूरिक एसिड के उत्सर्जन में कमी का परिणाम भी माना जा सकता है। ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में कमी से यूरिक एसिड के निस्पंदन भार में कमी आती है और, जिससे हाइपरयुरिसीमिया होता है; गुर्दे की विकृति वाले रोगियों में, यही कारण है कि हाइपरयुरिसीमिया विकसित होता है। कुछ किडनी रोगों (पॉलीसिस्टिक और लेड नेफ्रोपैथी) में, अन्य कारक, जैसे यूरिक एसिड का कम स्राव, माना गया है। गुर्दे की बीमारी के कारण गाउट शायद ही कभी माध्यमिक हाइपरयुरिसीमिया को जटिल बनाता है।

सेकेंडरी हाइपरयुरिसीमिया का सबसे महत्वपूर्ण कारण मूत्रवर्धक उपचार है। उनके कारण परिसंचारी प्लाज्मा की मात्रा में कमी से यूरिक एसिड के ट्यूबलर पुनर्अवशोषण में वृद्धि होती है, साथ ही इसके निस्पंदन में भी कमी आती है। मूत्रवर्धक-संबंधी हाइपरयुरिसीमिया में, यूरिक एसिड स्राव में कमी भी महत्वपूर्ण हो सकती है। कई अन्य दवाएं भी अनिर्धारित गुर्दे तंत्र के माध्यम से हाइपरयुरिसीमिया का कारण बनती हैं; इन एजेंटों में कम खुराक वाली एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एस्पिरिन), पाइराजिनमाइड, निकोटिनिक एसिड, एथमब्यूटोल और इथेनॉल शामिल हैं।

चावल। 309-5. गैर-गाउटी व्यक्तियों (काले प्रतीक) और गठिया रोगियों (हल्के प्रतीक) में विभिन्न प्लाज्मा यूरेट स्तरों पर यूरिक एसिड उत्सर्जन की दर।

बड़े प्रतीक औसत मूल्यों को दर्शाते हैं, छोटे प्रतीक कई औसत मूल्यों (समूहों के भीतर फैलाव की डिग्री) के लिए व्यक्तिगत डेटा को दर्शाते हैं। आरएनए अंतर्ग्रहण के बाद और लिथियम यूरेट के प्रशासन के बाद आधारभूत स्थितियों के तहत अध्ययन किए गए (द्वारा: विन्गार्डन। अकादमिक प्रेस से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)।

ऐसा माना जाता है कि यूरिक एसिड का बिगड़ा हुआ गुर्दे का उत्सर्जन हाइपरयुरिसीमिया का एक महत्वपूर्ण तंत्र है जो कई रोग स्थितियों के साथ होता है। अधिवृक्क अपर्याप्तता और नेफ्रोजेनिक डायबिटीज इन्सिपिडस से जुड़े हाइपरयुरिसीमिया में, परिसंचारी प्लाज्मा मात्रा में कमी एक भूमिका निभा सकती है। कई स्थितियों में, हाइपरयुरिसीमिया को कार्बनिक अम्लों की अधिकता द्वारा यूरिक एसिड स्राव के प्रतिस्पर्धी अवरोध का परिणाम माना जाता है, जो यूरिक एसिड के समान गुर्दे ट्यूबलर तंत्र द्वारा स्रावित होते प्रतीत होते हैं। उदाहरण हैं उपवास (कीटोसिस और मुक्त फैटी एसिड), अल्कोहलिक कीटोसिस, डायबिटिक कीटोएसिडोसिस, मेपल सिरप रोग और किसी भी मूल का लैक्टिक एसिडोसिस। हाइपरपैराथायरायडिज्म, हाइपोपैराथायरायडिज्म, स्यूडोहाइपोपैराथायरायडिज्म और हाइपोथायरायडिज्म जैसी स्थितियों में, हाइपरयुरिसीमिया का वृक्क आधार भी हो सकता है, लेकिन इस लक्षण का तंत्र स्पष्ट नहीं है।

तीव्र गठिया गठिया का रोगजनन। लगभग 30 वर्षों तक स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया की अवधि के बाद जोड़ में मोनोसोडियम यूरेट के प्रारंभिक क्रिस्टलीकरण के कारणों को पूरी तरह से समझा नहीं गया है। लगातार हाइपरयुरिसीमिया अंततः श्लेष झिल्ली की स्क्वैमस कोशिकाओं में माइक्रोडिपोसिट्स के गठन की ओर ले जाता है और, संभवतः, इसके लिए उच्च आकर्षण वाले प्रोटीयोग्लाइकेन्स पर उपास्थि में मोनोसोडियम यूरेट के संचय के लिए होता है। किसी न किसी कारण से, जाहिरा तौर पर माइक्रोडिपॉजिट के विनाश के साथ आघात और उपास्थि प्रोटीयोग्लाइकेन्स के कारोबार में तेजी सहित, यूरेट क्रिस्टल को एपिसोडिक रूप से श्लेष द्रव में जारी किया जाता है। अन्य कारक, जैसे कम संयुक्त तापमान या श्लेष द्रव से पानी और यूरेट का अपर्याप्त पुनर्अवशोषण, भी इसके जमाव को तेज कर सकता है।

जब संयुक्त गुहा में पर्याप्त संख्या में क्रिस्टल बनते हैं, तो एक तीव्र हमला कई कारकों द्वारा उकसाया जाता है, जिनमें शामिल हैं: 1) इन कोशिकाओं से केमोटैक्सिस प्रोटीन की तेजी से रिहाई के साथ ल्यूकोसाइट्स द्वारा क्रिस्टल का फागोसाइटोसिस; 2) कल्लिकेरिन प्रणाली का सक्रियण; 3) इसके केमोटैक्टिक घटकों के गठन के बाद पूरक की सक्रियता; 4) यूरेट क्रिस्टल द्वारा ल्यूकोसाइट लाइसोसोम के टूटने का अंतिम चरण, जो इन कोशिकाओं की अखंडता के उल्लंघन और श्लेष द्रव में लाइसोसोमल उत्पादों की रिहाई के साथ है। जबकि तीव्र गाउटी गठिया के रोगजनन को समझने में कुछ प्रगति हुई है, तीव्र हमले के सहज समाधान और कोल्सीसिन के प्रभाव को निर्धारित करने वाले कारकों से संबंधित प्रश्नों का उत्तर दिया जाना बाकी है।

इलाज। गाउट के उपचार में शामिल हैं: 1) यदि संभव हो, तो तीव्र हमले से त्वरित और सावधानीपूर्वक राहत; 2) तीव्र गठिया गठिया की पुनरावृत्ति की रोकथाम; 3) जोड़ों, गुर्दे और अन्य ऊतकों में मोनोप्रतिस्थापित सोडियम यूरेट क्रिस्टल के जमाव के कारण होने वाली बीमारी की जटिलताओं की रोकथाम या प्रतिगमन; 4) मोटापा, हाइपरट्राइग्लिसराइडिमिया या उच्च रक्तचाप जैसे सहवर्ती लक्षणों की रोकथाम या प्रतिगमन; 5) यूरिक एसिड किडनी स्टोन के निर्माण को रोकना।

गठिया के तीव्र आक्रमण का उपचार. तीव्र गाउटी गठिया में, सूजनरोधी उपचार किया जाता है। सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला कोल्सीसिन है। यह मौखिक प्रशासन के लिए निर्धारित है, आमतौर पर हर घंटे 0.5 मिलीग्राम या हर 2 घंटे में 1 मिलीग्राम की खुराक पर, और उपचार तब तक जारी रखा जाता है जब तक: 1) रोगी की स्थिति से राहत नहीं मिलती है; 2) जठरांत्र संबंधी मार्ग से कोई प्रतिकूल प्रतिक्रिया नहीं होगी, या 3) बिना किसी प्रभाव की पृष्ठभूमि के दवा की कुल खुराक 6 मिलीग्राम तक नहीं पहुंच पाएगी। यदि लक्षण प्रकट होने के तुरंत बाद उपचार शुरू कर दिया जाए तो कोल्सीसिन सबसे प्रभावी है। उपचार के पहले 12 घंटों में, 75% से अधिक रोगियों में स्थिति में उल्लेखनीय सुधार होता है। हालाँकि, 80% रोगियों में, दवा जठरांत्र संबंधी मार्ग से प्रतिकूल प्रतिक्रिया का कारण बनती है, जो नैदानिक ​​​​सुधार से पहले या इसके साथ ही हो सकती है। जब मौखिक रूप से प्रशासित किया जाता है, तो कोल्सीसिन का अधिकतम प्लाज्मा स्तर लगभग 2 घंटे के बाद पहुंच जाता है। इसलिए, यह माना जा सकता है कि हर 2 घंटे में 1.0 मिलीग्राम पर इसके प्रशासन से चिकित्सीय प्रभाव के प्रकट होने से पहले विषाक्त खुराक के संचय की संभावना कम होती है। चूंकि, हालांकि, चिकित्सीय प्रभाव ल्यूकोसाइट्स में कोल्सीसिन के स्तर से संबंधित है, न कि प्लाज्मा में, उपचार की प्रभावशीलता के लिए और अधिक मूल्यांकन की आवश्यकता है।

कोल्सीसिन के अंतःशिरा प्रशासन के साथ, जठरांत्र संबंधी मार्ग से दुष्प्रभाव नहीं होते हैं, और रोगी की स्थिति में तेजी से सुधार होता है। एक इंजेक्शन के बाद, ल्यूकोसाइट्स में दवा का स्तर बढ़ जाता है, 24 घंटे तक स्थिर रहता है, और 10 दिनों के बाद भी निर्धारित किया जा सकता है। प्रारंभिक खुराक के रूप में 2 मिलीग्राम को अंतःशिरा के रूप में दिया जाना चाहिए, और फिर, यदि आवश्यक हो, तो 6 घंटे के अंतराल के साथ दो बार 1 मिलीग्राम का प्रशासन दोहराया जाना चाहिए। जब ​​कोल्सीसिन को अंतःशिरा के रूप में प्रशासित किया जाता है, तो विशेष सावधानी बरतनी चाहिए। इसका चिड़चिड़ा प्रभाव होता है और, यदि यह वाहिका के आसपास के ऊतकों में प्रवेश कर जाता है, तो गंभीर दर्द और परिगलन पैदा कर सकता है। यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि प्रशासन के अंतःशिरा मार्ग में देखभाल की आवश्यकता होती है और दवा को सामान्य खारा के 5-10 मात्रा में पतला किया जाना चाहिए, और जलसेक कम से कम 5 मिनट तक जारी रखा जाना चाहिए। मौखिक और पैरेंट्रल दोनों तरह से, कोल्सीसिन अस्थि मज्जा समारोह को बाधित कर सकता है और खालित्य, यकृत कोशिका विफलता, मानसिक अवसाद, आक्षेप, आरोही पक्षाघात, श्वसन अवसाद और मृत्यु का कारण बन सकता है। जिगर, अस्थि मज्जा, या गुर्दे की बीमारी वाले रोगियों और कोल्सीसिन की रखरखाव खुराक प्राप्त करने वाले रोगियों में विषाक्त प्रभाव अधिक होने की संभावना है। सभी मामलों में, दवा की खुराक कम की जानी चाहिए। इसे न्यूट्रोपेनिया वाले रोगियों को नहीं दिया जाना चाहिए।

इंडोमिथैसिन, फेनिलबुटाज़ोन, नेप्रोक्सन और फेनोप्रोफेन सहित अन्य सूजनरोधी दवाएं भी तीव्र गठिया गठिया में प्रभावी हैं।

इंडोमिथैसिन को 75 मिलीग्राम की खुराक पर मौखिक रूप से दिया जा सकता है, जिसके बाद हर 6 घंटे में रोगी को 50 मिलीग्राम मिलना चाहिए; इन खुराकों के साथ उपचार लक्षण गायब होने के अगले दिन भी जारी रहता है, फिर खुराक कम करके हर 8 घंटे में 50 मिलीग्राम (तीन बार) और हर 8 घंटे में 25 मिलीग्राम (तीन बार भी) कर दी जाती है। इंडोमिथैसिन के दुष्प्रभावों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल गड़बड़ी, शरीर में सोडियम प्रतिधारण और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के लक्षण शामिल हैं। हालाँकि ये खुराकें 60% रोगियों में दुष्प्रभाव पैदा कर सकती हैं, इंडोमिथैसिन आमतौर पर कोल्सीसिन की तुलना में बेहतर सहन किया जाता है और संभवतः तीव्र गाउटी गठिया में पसंद की दवा है। उपचार की प्रभावशीलता बढ़ाने और विकृति विज्ञान की अभिव्यक्तियों को कम करने के लिए, रोगी को चेतावनी दी जानी चाहिए कि दर्द की पहली अनुभूति पर विरोधी भड़काऊ दवाएं लेना शुरू कर दिया जाना चाहिए। गठिया के तीव्र हमले में यूरिक एसिड और एलोप्यूरिनॉल के उत्सर्जन को प्रोत्साहित करने वाली दवाएं अप्रभावी होती हैं।

तीव्र गठिया में, विशेष रूप से जब कोल्सीसिन और गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं विपरीत या अप्रभावी होती हैं, तो ग्लूकोकार्टोइकोड्स का प्रणालीगत या स्थानीय (यानी, इंट्रा-आर्टिकुलर) प्रशासन फायदेमंद होता है। प्रणालीगत प्रशासन के लिए, चाहे मौखिक हो या अंतःशिरा, मध्यम खुराक कई दिनों तक दी जानी चाहिए, क्योंकि ग्लूकोकार्टोइकोड्स की एकाग्रता तेजी से कम हो जाती है और उनकी कार्रवाई बंद हो जाती है। लंबे समय तक काम करने वाली स्टेरॉयड दवा (उदाहरण के लिए, 15-30 मिलीग्राम की खुराक पर ट्राईमिसिनोलोन हेक्सासिटोनाइड) का इंट्रा-आर्टिकुलर प्रशासन 24-36 घंटों के भीतर मोनोआर्थराइटिस या बर्साइटिस के हमले को रोक सकता है। यह उपचार विशेष रूप से तब उपयोगी होता है जब मानक दवा आहार का उपयोग करना असंभव होता है।

निवारण। तीव्र हमले को रोकने के बाद, पुनरावृत्ति की संभावना को कम करने के लिए कई उपायों का उपयोग किया जाता है। इनमें शामिल हैं: 1) दैनिक रोगनिरोधी कोल्सीसिन या इंडोमेथेसिन; 2) मोटे रोगियों में नियंत्रित वजन घटाने; 3) ज्ञात ट्रिगर्स का उन्मूलन, जैसे बड़ी मात्रा में शराब या प्यूरीन युक्त खाद्य पदार्थ; 4) एंटीहाइपरयूरिसेमिक दवाओं का उपयोग।

कोल्सीसिन की छोटी खुराक का दैनिक प्रशासन बाद के तीव्र हमलों के विकास को प्रभावी ढंग से रोकता है। 1-2 मिलीग्राम की दैनिक खुराक पर कोलचिसिन गाउट के लगभग 1/4 रोगियों में प्रभावी है और लगभग 5% रोगियों में अप्रभावी है। इसके अलावा, यह उपचार कार्यक्रम सुरक्षित है और इसका वस्तुतः कोई दुष्प्रभाव नहीं है। हालाँकि, यदि सीरम में यूरेट की सांद्रता सामान्य सीमा के भीतर नहीं रखी जाती है, तो रोगी को केवल तीव्र गठिया से राहत मिलेगी, गठिया की अन्य अभिव्यक्तियों से नहीं। एंटीहाइपरयूरिसेमिक दवाएं शुरू करने के बाद पहले 2 वर्षों के दौरान कोल्सीसिन के साथ रखरखाव उपचार का विशेष रूप से संकेत दिया जाता है।

ऊतकों में मोनोप्रतिस्थापित सोडियम यूरेट के गाउटी जमाव के प्रतिगमन की रोकथाम या उत्तेजना। एंटीहाइपरयूरिसेमिक एजेंट सीरम यूरेट एकाग्रता को प्रभावी ढंग से कम करते हैं, इसलिए उनका उपयोग उन रोगियों में किया जाना चाहिए: 1) तीव्र गाउटी गठिया या अधिक का एक हमला; 2) एक वात रोग जमा या अधिक; 3) यूरिक एसिड नेफ्रोलिथियासिस। उनके उपयोग का उद्देश्य सीरम में यूरेट के स्तर को 70 मिलीग्राम/लीटर से नीचे बनाए रखना है; यानी, न्यूनतम सांद्रता में जिस पर यूरेट बाह्यकोशिकीय द्रव को संतृप्त करता है। इस स्तर को उन दवाओं से प्राप्त किया जा सकता है जो गुर्दे से यूरिक एसिड के उत्सर्जन को बढ़ाती हैं, या इस एसिड के उत्पादन को कम करके। एंटीहाइपरयूरिसेमिक एजेंटों में आमतौर पर सूजन-रोधी प्रभाव नहीं होता है। यूरीकोसुरिक दवाएं गुर्दे के उत्सर्जन को बढ़ाकर सीरम यूरेट स्तर को कम करती हैं। इस तथ्य के बावजूद कि बड़ी संख्या में पदार्थों में यह गुण होता है, प्रोबेनेसिड और सल्फिनपाइराज़ोन संयुक्त राज्य अमेरिका में सबसे प्रभावी रूप से उपयोग किए जाते हैं। प्रोबेनेसिड आमतौर पर दिन में दो बार 250 मिलीग्राम की प्रारंभिक खुराक पर निर्धारित किया जाता है। कुछ हफ्तों में, सीरम में यूरेट की सांद्रता में उल्लेखनीय कमी लाने के लिए इसे बढ़ाया जाता है। आधे रोगियों में, इसे 1 ग्राम/दिन की कुल खुराक के साथ प्राप्त किया जा सकता है; अधिकतम खुराक 3.0 ग्राम/दिन से अधिक नहीं होनी चाहिए। चूंकि प्रोबेनेसिड का आधा जीवन 6-12 घंटे है, इसलिए इसे दिन में 2-4 बार समान खुराक में लिया जाना चाहिए। मुख्य दुष्प्रभावों में अतिसंवेदनशीलता, त्वचा पर लाल चकत्ते और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण शामिल हैं। विषाक्त प्रभाव के दुर्लभ मामलों के बावजूद, ये प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं लगभग 1/3 रोगियों को इलाज बंद करने के लिए मजबूर करती हैं।

सल्फिनपाइराज़ोन फेनिलबुटाज़ोन का एक मेटाबोलाइट है, जो सूजनरोधी क्रिया से रहित है। वे दिन में दो बार 50 मिलीग्राम की खुराक पर उपचार शुरू करते हैं, धीरे-धीरे खुराक को 3-4 बार के लिए 300-400 मिलीग्राम / दिन के रखरखाव स्तर तक बढ़ाते हैं। अधिकतम प्रभावी दैनिक खुराक 800 मिलीग्राम है। दुष्प्रभाव प्रोबेनेसिड के समान होते हैं, हालांकि अस्थि मज्जा विषाक्तता की घटना अधिक हो सकती है। लगभग 25% मरीज़ किसी न किसी कारण से दवा लेना बंद कर देते हैं।

प्रोबेनेसिड और सल्फिनपाइराज़ोन हाइपरयुरिसीमिया और गाउट के अधिकांश मामलों में प्रभावी हैं। दवा असहिष्णुता के अलावा, उपचार की विफलता उनके आहार के उल्लंघन, सैलिसिलेट के एक साथ उपयोग, या बिगड़ा गुर्दे समारोह के कारण हो सकती है। किसी भी खुराक पर एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एस्पिरिन) प्रोबेनेसिड और सल्फिनपाइराज़ोन के यूरिकोसुरिक प्रभाव को रोकता है। क्रिएटिनिन क्लीयरेंस 80 मिली/मिनट से कम होने पर वे कम प्रभावी हो जाते हैं और 30 मिली/मिनट पर रुक जाते हैं।

यूरिकोसुरिक दवाओं के साथ उपचार के कारण यूरेट के नकारात्मक संतुलन के साथ, सीरम में यूरेट की एकाग्रता कम हो जाती है, और मूत्र में यूरिक एसिड का उत्सर्जन प्रारंभिक स्तर से अधिक हो जाता है। निरंतर उपचार से अतिरिक्त यूरेट का एकत्रीकरण और उत्सर्जन होता है, सीरम में इसकी मात्रा कम हो जाती है, और मूत्र में यूरिक एसिड का उत्सर्जन लगभग प्रारंभिक मूल्यों तक पहुंच जाता है। इसके उत्सर्जन में क्षणिक वृद्धि, जो आमतौर पर केवल कुछ दिनों तक रहती है, 1/10 रोगियों में गुर्दे की पथरी के गठन का कारण बन सकती है। इस जटिलता से बचने के लिए, यूरिकोसुरिक एजेंटों को कम खुराक से शुरू किया जाना चाहिए, धीरे-धीरे उन्हें बढ़ाना चाहिए। अकेले सोडियम बाइकार्बोनेट के मौखिक प्रशासन द्वारा या एसिटाज़ोलमाइड के साथ मिलकर मूत्र के पर्याप्त जलयोजन और क्षारीकरण के साथ बढ़ी हुई पेशाब को बनाए रखने से पथरी बनने की संभावना कम हो जाती है। यूरिकोसुरिक एजेंटों के साथ इलाज के लिए आदर्श उम्मीदवार 60 वर्ष से कम उम्र का रोगी है, जो सामान्य आहार ले रहा है, सामान्य गुर्दे समारोह और 700 मिलीग्राम / दिन से कम यूरिक एसिड उत्सर्जन के साथ, गुर्दे की पथरी का कोई इतिहास नहीं है।

हाइपरयुरिसीमिया को एलोप्यूरिनॉल से भी ठीक किया जा सकता है, जो यूरिक एसिड के संश्लेषण को कम करता है। यह ज़ेन्थाइन ऑक्सीडेज को रोकता है (चित्र 309-4 में प्रतिक्रिया 8 देखें), जो हाइपोक्सैन्थिन के ज़ेन्थाइन और ज़ेन्थाइन से यूरिक एसिड में ऑक्सीकरण को उत्प्रेरित करता है। यद्यपि शरीर में एलोप्यूरिनॉल का आधा जीवन केवल 2-3 घंटे है, यह मुख्य रूप से ऑक्सीपुरिनोल में परिवर्तित हो जाता है, जो ज़ैंथिन ऑक्सीडेज का समान रूप से प्रभावी अवरोधक है, लेकिन 18-30 घंटे के आधे जीवन के साथ। अधिकांश रोगियों में, 300 मिलीग्राम/दिन की खुराक प्रभावी होती है। एलोप्यूरिनॉल के मुख्य मेटाबोलाइट के लंबे आधे जीवन के कारण, इसे दिन में एक बार दिया जा सकता है। चूंकि ऑक्सीप्यूरिनॉल मुख्य रूप से मूत्र में उत्सर्जित होता है, गुर्दे की विफलता में इसका आधा जीवन लंबा हो जाता है। इस संबंध में, गुर्दे के कार्य में स्पष्ट हानि के साथ, एलोप्यूरिनॉल की खुराक आधी कर दी जानी चाहिए।

एलोप्यूरिनॉल के गंभीर दुष्प्रभावों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल डिसफंक्शन, त्वचा पर चकत्ते, बुखार, विषाक्त एपिडर्मल नेक्रोलिसिस, खालित्य, अस्थि मज्जा अवसाद, हेपेटाइटिस, पीलिया और वास्कुलिटिस शामिल हैं। साइड इफेक्ट की कुल आवृत्ति 20% तक पहुँच जाती है; वे अक्सर गुर्दे की विफलता में विकसित होते हैं। केवल 5% रोगियों में, उनकी गंभीरता के कारण एलोप्यूरिनॉल से उपचार बंद करना आवश्यक हो जाता है। इसे निर्धारित करते समय, दवा-दवा की परस्पर क्रिया पर विचार किया जाना चाहिए, क्योंकि यह मर्कैप्टोप्यूरिन और एज़ैथियोप्रिन के आधे जीवन को बढ़ाता है और साइक्लोफॉस्फेमाइड की विषाक्तता को बढ़ाता है।

यूरिकोसुरिक एजेंटों की तुलना में एलोप्यूरिनॉल को प्राथमिकता दी जाती है: 1) मूत्र में यूरिक एसिड का बढ़ा हुआ (सामान्य आहार के साथ 700 मिलीग्राम/दिन से अधिक) उत्सर्जन; 2) 80 मिली/मिनट से कम क्रिएटिनिन क्लीयरेंस के साथ बिगड़ा हुआ गुर्दे समारोह; 3) गुर्दे के कार्य की परवाह किए बिना, जोड़ों में गाउटी जमाव; 4) यूरिक एसिड नेफ्रोलिथियासिस; 6) गठिया, उनकी अप्रभावीता या असहिष्णुता के कारण यूरिकोसुरिक दवाओं के प्रभाव के प्रति उत्तरदायी नहीं है। अकेले उपयोग की जाने वाली प्रत्येक दवा की विफलता के दुर्लभ मामलों में, एलोप्यूरिनॉल का उपयोग किसी भी यूरिकोसुरिक एजेंट के साथ एक साथ किया जा सकता है। इसके लिए दवाओं की खुराक में बदलाव की आवश्यकता नहीं होती है और आमतौर पर सीरम यूरेट स्तर में कमी के साथ होता है।

इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि सीरम यूरेट के स्तर में कितनी तेजी से और स्पष्ट कमी आई है, उपचार के दौरान तीव्र गठिया गठिया विकसित हो सकता है। दूसरे शब्दों में, किसी भी एंटीहाइपरयूरिसेमिक दवा के साथ उपचार की शुरुआत एक तीव्र हमले को ट्रिगर कर सकती है। इसके अलावा, बड़े गठिया जमाव के साथ, एक वर्ष या उससे अधिक के लिए हाइपरयूरिसीमिया की गंभीरता में कमी की पृष्ठभूमि के खिलाफ भी, हमलों की पुनरावृत्ति हो सकती है। इस संबंध में, एंटीहाइपरयूरिसेमिक दवाएं शुरू करने से पहले, सलाह दी जाती है कि रोगनिरोधी रूप से कोल्सीसिन लेना शुरू करें और इसे तब तक जारी रखें जब तक कि सीरम यूरेट का स्तर कम से कम एक वर्ष के लिए सामान्य सीमा के भीतर न हो जाए या जब तक सभी गाउटी जमा घुल न जाएं। मरीजों को उपचार की शुरुआती अवधि में बीमारी बढ़ने की संभावना के बारे में पता होना चाहिए। जोड़ों में बड़ी मात्रा में जमाव और/या गुर्दे की विफलता वाले अधिकांश रोगियों को भोजन के साथ प्यूरीन का सेवन बहुत सीमित कर देना चाहिए।

तीव्र यूरिक एसिड नेफ्रोपैथी की रोकथाम और रोगियों का उपचार। तीव्र यूरिक एसिड नेफ्रोपैथी में गहन उपचार तुरंत शुरू किया जाना चाहिए। सबसे पहले बड़े पानी के भार और फ़्यूरोसेमाइड जैसे मूत्रवर्धक के साथ पेशाब बढ़ाना चाहिए। मूत्र को क्षारीय किया जाता है ताकि यूरिक एसिड अधिक घुलनशील मोनोसोडियम यूरेट में परिवर्तित हो जाए। क्षारीकरण अकेले सोडियम बाइकार्बोनेट या एसिटाज़ोलमाइड के संयोजन से प्राप्त किया जाता है। यूरिक एसिड के निर्माण को कम करने के लिए एलोप्यूरिनॉल भी दिया जाना चाहिए। इन मामलों में इसकी प्रारंभिक खुराक दिन में एक बार 8 मिलीग्राम/किग्रा है। 3-4 दिनों के बाद, यदि गुर्दे की विफलता बनी रहती है, तो खुराक घटाकर 100-200 मिलीग्राम/दिन कर दी जाती है। यूरिक एसिड गुर्दे की पथरी के लिए, उपचार यूरिक एसिड नेफ्रोपैथी के समान ही है। ज्यादातर मामलों में, एलोप्यूरिनॉल को केवल बड़ी मात्रा में तरल के सेवन के साथ मिलाना पर्याप्त है।

हाइपरयुरिसीमिया के रोगियों का प्रबंधन। हाइपरयुरिसीमिया के रोगियों की जांच का उद्देश्य है: 1) इसके कारण का पता लगाना, जो किसी अन्य गंभीर बीमारी का संकेत दे सकता है; 2) ऊतकों और अंगों को क्षति और उसकी डिग्री का आकलन; 3) सहवर्ती विकारों की पहचान. व्यवहार में, इन सभी कार्यों को एक साथ हल किया जाता है, क्योंकि हाइपरयुरिसीमिया के महत्व और उपचार के बारे में निर्णय इन सभी सवालों के जवाब पर निर्भर करता है।

हाइपरयुरिसीमिया में सबसे महत्वपूर्ण यूरिक एसिड के लिए मूत्र परीक्षण के परिणाम हैं। यूरोलिथियासिस के इतिहास के संकेत के साथ, पेट की गुहा और अंतःशिरा पाइलोग्राफी का एक सिंहावलोकन चित्र दिखाया गया है। यदि गुर्दे की पथरी पाई जाती है, तो यूरिक एसिड और अन्य घटकों का परीक्षण सहायक हो सकता है। जोड़ों की विकृति में, श्लेष द्रव की जांच करने और जोड़ों का एक्स-रे कराने की सलाह दी जाती है। यदि सीसा के संपर्क में आने का इतिहास है, तो सीसा विषाक्तता से जुड़े गठिया का निदान करने के लिए कैल्शियम-ईडीटीए जलसेक के बाद मूत्र में सीसा उत्सर्जन का निर्धारण करना आवश्यक हो सकता है। यदि यूरिक एसिड के बढ़े हुए उत्पादन का संदेह है, तो एरिथ्रोसाइट्स में हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ और एफआरपीपी सिंथेटेज़ की गतिविधि के निर्धारण का संकेत दिया जा सकता है।

स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया वाले रोगियों का प्रबंधन। स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया वाले रोगियों के इलाज की आवश्यकता के प्रश्न का कोई स्पष्ट उत्तर नहीं है। एक नियम के रूप में, उपचार की आवश्यकता नहीं है, जब तक कि: 1) रोगी कोई शिकायत न करे; 2) गाउट, नेफ्रोलिथियासिस, या गुर्दे की विफलता का कोई पारिवारिक इतिहास नहीं; या 3) यूरिक एसिड उत्सर्जन बहुत अधिक नहीं है (1100 मिलीग्राम / दिन से अधिक)।

प्यूरिन चयापचय के अन्य विकार, हाइपरयुरिसीमिया और गाउट के साथ। हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की कमी। हाइपोक्सैन्थिनगुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ हाइपोक्सैन्थिन को इनोसिक एसिड और ग्वानिन को ग्वानोसिन में बदलने को उत्प्रेरित करता है (चित्र 309-4 में प्रतिक्रिया 2 देखें)। फॉस्फोरिबोसिल का दाता एफआरपीपी है। हाइपोक्सैन्थिंगुअनिलफॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की अपर्याप्तता से एफआरपीपी की खपत में कमी आती है, जो सामान्य से अधिक सांद्रता में जमा होती है। अतिरिक्त एफआरपीपी डे नोवो प्यूरीन बायोसिंथेसिस को तेज करता है और इसलिए यूरिक एसिड उत्पादन बढ़ाता है।

लेस्च-न्याहन सिंड्रोम एक एक्स-लिंक्ड विकार है। इसके साथ एक विशिष्ट जैव रासायनिक विकार हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की स्पष्ट कमी है (चित्र 309-4 में प्रतिक्रिया 2 देखें)। मरीजों में हाइपरयुरिसीमिया और यूरिक एसिड का अत्यधिक उत्पादन होता है। इसके अलावा, उनमें स्व-विकृति, कोरियोएथेटोसिस, मांसपेशियों की ऐंठन, और विकास और मानसिक मंदता जैसे विशिष्ट न्यूरोलॉजिकल विकार विकसित होते हैं। इस बीमारी की आवृत्ति 1:100,000 नवजात शिशुओं में अनुमानित है।

यूरिक एसिड के अत्यधिक उत्पादन के साथ गठिया से पीड़ित लगभग 0.5-1.0% वयस्क रोगियों में हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की आंशिक कमी का पता चलता है। आम तौर पर, गाउटी गठिया कम उम्र (15-30 वर्ष) में ही प्रकट होता है, यूरिक एसिड नेफ्रोलिथियासिस की आवृत्ति उच्च (75%) होती है, कभी-कभी कुछ न्यूरोलॉजिकल लक्षण जुड़ जाते हैं, जिनमें डिसरथ्रिया, हाइपररिफ्लेक्सिया, बिगड़ा हुआ समन्वय और / या मानसिक मंदता शामिल है। यह रोग एक्स-लिंक्ड लक्षण के रूप में विरासत में मिला है, इसलिए यह महिला वाहकों से पुरुषों में स्थानांतरित हो जाता है।

वह एंजाइम जिसकी कमी से यह रोग होता है (हाइपोक्सैंथिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़) आनुवंशिकीविदों के लिए महत्वपूर्ण रुचि का विषय है। ग्लोबिन जीन परिवार के संभावित अपवाद के साथ, हाइपोक्सैंथिगुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ लोकस सबसे अधिक अध्ययन किया जाने वाला मानव एकल जीन है।

मानव हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ को एक सजातीय अवस्था में शुद्ध किया गया था, और इसका अमीनो एसिड अनुक्रम निर्धारित किया गया था। आम तौर पर, इसका सापेक्ष आणविक भार 2470 होता है, और सबयूनिट में 217 अमीनो एसिड अवशेष होते हैं। एंजाइम एक टेट्रामर है जिसमें चार समान सबयूनिट होते हैं। हाइपोक्सैंथिगुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ के चार भिन्न रूप भी प्रतिष्ठित हैं (तालिका 309-2)। उनमें से प्रत्येक में, एक अमीनो एसिड के प्रतिस्थापन से या तो प्रोटीन के उत्प्रेरक गुणों का नुकसान होता है या संश्लेषण में कमी या उत्परिवर्ती प्रोटीन के क्षय के त्वरण के कारण एंजाइम की निरंतर एकाग्रता में कमी आती है।

मैसेंजर आरएनए (एमआरएनए) का पूरक डीएनए अनुक्रम जो जाइलोक्सैन्थिंगुएनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ के लिए कोड करता है, क्लोन और डिक्रिप्ट किया गया है। आणविक जांच के रूप में, इस अनुक्रम का उपयोग जोखिम वाली महिलाओं में गाड़ी की स्थिति की पहचान करने के लिए किया गया था, जिन्हें गाड़ी के पारंपरिक तरीकों से पता नहीं लगाया जा सकता था। वेक्टर रेट्रोवायरस से संक्रमित अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण का उपयोग करके मानव जीन को एक चूहे में स्थानांतरित किया गया था। इस तरह से इलाज किए गए चूहों में मानव हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की अभिव्यक्ति निश्चित रूप से स्थापित की गई थी। हाल ही में, एक ट्रांसजेनिक माउस लाइन भी प्राप्त की गई है जिसमें मानव एंजाइम मनुष्यों के समान ऊतकों में व्यक्त होता है।

सहवर्ती जैव रासायनिक विसंगतियाँ जो लेस्च-निहान सिंड्रोम की स्पष्ट न्यूरोलॉजिकल अभिव्यक्तियों का कारण बनती हैं, उन्हें पर्याप्त रूप से समझा नहीं गया है। रोगियों के मस्तिष्क की पोस्टमॉर्टम जांच से केंद्रीय डोपामिनर्जिक मार्गों, विशेष रूप से बेसल गैन्ग्लिया और न्यूक्लियस एक्बुम्बेंस में एक विशिष्ट दोष के संकेत मिले। विवो में प्रासंगिक डेटा हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की कमी वाले रोगियों में किए गए पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी (पीईटी) का उपयोग करके प्राप्त किए गए थे। इस पद्धति से जांच किए गए अधिकांश रोगियों में, कॉडेट न्यूक्लियस में 2 "-फ्लोरो-डीऑक्सीग्लुकोज के चयापचय का उल्लंघन सामने आया था। डोपामिनर्जिक तंत्रिका तंत्र की विकृति और प्यूरीन चयापचय के उल्लंघन के बीच संबंध स्पष्ट नहीं है।

हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की आंशिक या पूर्ण कमी के कारण होने वाला हाइपरयुरिसीमिया एक ज़ैन्थिन ऑक्सीडेज अवरोधक एलोप्यूरिनॉल की क्रिया पर सफलतापूर्वक प्रतिक्रिया करता है। इस मामले में, बहुत कम संख्या में रोगियों में ज़ेन्थाइन पथरी बनती है, लेकिन उनमें से अधिकांश गुर्दे की पथरी और गठिया से पीड़ित ठीक हो जाते हैं। लेस्च-न्याहन सिंड्रोम में तंत्रिका संबंधी विकारों के लिए कोई विशिष्ट उपचार नहीं हैं।

एफआरपीपी सिंथेटेज़ के वेरिएंट। कई परिवारों की पहचान की गई है जिनके सदस्यों में एफआरपीपी सिंथेटेज़ एंजाइम की गतिविधि बढ़ गई थी (चित्र 309-4 में प्रतिक्रिया 3 देखें)। उत्परिवर्ती एंजाइम के सभी तीन ज्ञात प्रकारों ने गतिविधि में वृद्धि की है, जिससे एफआरपीपी की इंट्रासेल्युलर एकाग्रता में वृद्धि हुई है, प्यूरीन जैवसंश्लेषण में तेजी आई है, और यूरिक एसिड उत्सर्जन में वृद्धि हुई है। यह रोग भी एक्स-लिंक्ड लक्षण के रूप में विरासत में मिला है। हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की आंशिक कमी के साथ, इस विकृति में गाउट आमतौर पर जीवन के दूसरे या तीसरे 10 वर्षों में विकसित होता है और अक्सर यूरिक एसिड की पथरी बन जाती है। कई बच्चों में, एफआरपीपी सिंथेटेज़ की बढ़ी हुई गतिविधि को तंत्रिका बहरेपन के साथ जोड़ा गया था।

प्यूरीन चयापचय के अन्य विकार। एडेनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की कमी। एडेनिन फॉस्फोरिबोसिल ट्रांसफरेज एडेनिन को एएमपी में बदलने को उत्प्रेरित करता है (चित्र 309-4 में प्रतिक्रिया 4 देखें)। पहला व्यक्ति जिसमें इस एंजाइम की कमी पाई गई थी, वह इस दोष के लिए विषमयुग्मजी था और उसमें कोई नैदानिक ​​लक्षण नहीं थे। तब यह पाया गया कि इस विशेषता के लिए विषमयुग्मजीता काफी व्यापक है, संभवतः 1:100 की आवृत्ति के साथ। वर्तमान में, इस एंजाइम की कमी के लिए 11 होमोजीगोट्स की पहचान की गई है, जिनमें गुर्दे की पथरी में 2,8-डाइऑक्सीएडेनिन शामिल है। रासायनिक समानता के कारण, 2,8-डाइऑक्साइडेनिन आसानी से यूरिक एसिड के साथ भ्रमित हो जाता है, इसलिए इन रोगियों को शुरू में गलती से यूरिक एसिड नेफ्रोलिथियासिस का निदान किया गया था।

तालिका 309-2. मानव हाइपोक्सैन्थिंगगुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ के उत्परिवर्ती रूपों में संरचनात्मक और कार्यात्मक विकार

टिप्पणी। एफआरपीपी का अर्थ है 5-फॉस्फोरिबोसिल-1-पाइरोफॉस्फेट, आर्ग का अर्थ है आर्जिनिन, ग्लाइ का अर्थ है ग्लाइसीन, सेर का अर्थ है सेरीन। ल्यू - ल्यूसीन, एएसएन - शतावरी। एएसपी - एस्पार्टिक एसिड, ? - प्रतिस्थापित (विल्सन एट अल के अनुसार)।

एडेनोसिन डेमिनमिनस की कमी और प्यूरीन न्यूक्लियोसाइड फॉस्फोरिलेज़ की कमी के लिए, चैप देखें। 256.

ज़ैंथिन ऑक्सीडेज की कमी। ज़ेन्थाइन ऑक्सीडेज़ हाइपोक्सैन्थिन के ऑक्सीकरण को ज़ेन्थाइन, ज़ेन्थाइन से यूरिक एसिड और एडेनिन को 2,8-डाइऑक्साइडेडेनिन में उत्प्रेरित करता है (चित्र 309-4 में प्रतिक्रिया 8 देखें)। ज़ैंथिनुरिया, प्यूरिन चयापचय का पहला जन्मजात विकार, जिसे एंजाइमेटिक स्तर पर समझा जाता है, ज़ैंथिन ऑक्सीडेज की कमी के कारण होता है। परिणामस्वरूप, ज़ैंथिनुरिया के रोगियों में हाइपोरिसीमिया और हाइपोउरीसीसिड्यूरिया दिखाई देता है, साथ ही ऑक्सीप्यूरिन-हाइपोक्सैन्थिन और ज़ैंथिन का मूत्र उत्सर्जन भी बढ़ जाता है। आधे मरीज़ शिकायत नहीं करते हैं, और 1/3 में मूत्र पथ में ज़ेन्थाइन पथरी बन जाती है। कई रोगियों में मायोपैथी विकसित हुई और तीन में पॉलीआर्थराइटिस विकसित हुआ, जो क्रिस्टल-प्रेरित सिनोवाइटिस का प्रकटन हो सकता है। प्रत्येक लक्षण के विकास में ज़ैंथिन अवक्षेपण का बहुत महत्व है।

चार रोगियों में, ज़ेन्थाइन ऑक्सीडेज की जन्मजात कमी को सल्फेट ऑक्सीडेज की जन्मजात कमी के साथ जोड़ा गया था। नवजात शिशुओं में नैदानिक ​​​​तस्वीर गंभीर न्यूरोलॉजिकल पैथोलॉजी पर हावी थी, जो पृथक सल्फेट ऑक्सीडेज की कमी के लिए विशिष्ट है। इस तथ्य के बावजूद कि दोनों एंजाइमों के कामकाज के लिए आवश्यक मोलिब्डेट कॉफ़ेक्टर की कमी को मुख्य दोष माना गया था, अमोनियम मोलिब्डेट के साथ उपचार अप्रभावी था। एक मरीज़ जो पूरी तरह से पैरेंट्रल पोषण पर था, उसे ज़ेन्थाइन ऑक्सीडेज़ और सल्फेट ऑक्सीडेज़ की संयुक्त कमी के कारण एक बीमारी विकसित हुई। अमोनियम मोलिब्डेट के साथ उपचार के बाद, एंजाइमों का कार्य पूरी तरह से सामान्य हो गया, जिससे नैदानिक ​​​​पुनर्प्राप्ति हुई।

मायोएडेनाइलेट डेमिनमिनस की कमी। मायोएडेनाइलेट डेमिनेज, एडिनाइलेट डेमिनेज का एक आइसोनिजाइम, केवल कंकाल की मांसपेशी में पाया जाता है। एंजाइम एडिनाइलेट (एएमपी) को इनोसिक एसिड (आईएमएफ) में बदलने को उत्प्रेरित करता है। यह प्रतिक्रिया प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड चक्र का एक अभिन्न अंग है और जाहिर तौर पर कंकाल की मांसपेशियों में ऊर्जा के उत्पादन और उपयोग की प्रक्रियाओं को बनाए रखने के लिए महत्वपूर्ण है।

इस एंजाइम की कमी केवल कंकाल की मांसपेशी में निर्धारित होती है। अधिकांश रोगियों को व्यायाम के दौरान मायलगिया, मांसपेशियों में ऐंठन और थकान का अनुभव होता है। लगभग 1/3 मरीज व्यायाम के अभाव में भी मांसपेशियों में कमजोरी की शिकायत करते हैं। कुछ मरीज़ शिकायत नहीं करते।

यह रोग आमतौर पर बचपन और किशोरावस्था में ही प्रकट होता है। इसके नैदानिक ​​लक्षण मेटाबोलिक मायोपैथी के समान ही होते हैं। आधे से भी कम मामलों में क्रिएटिनिन काइनेज का स्तर बढ़ा हुआ होता है। इलेक्ट्रोमोग्राफिक अध्ययन और मांसपेशी बायोप्सी नमूनों के पारंपरिक ऊतक विज्ञान से गैर-विशिष्ट परिवर्तन का पता चलता है। संभवतः, इस्केमिक फोरआर्म प्रदर्शन परीक्षण के परिणामों के आधार पर एडिनाइलेट डेमिनमिनस की कमी का निदान किया जा सकता है। इस एंजाइम की कमी वाले रोगियों में, अमोनिया का उत्पादन कम हो जाता है क्योंकि एएमपी डीमिनेशन अवरुद्ध हो जाता है। कंकाल की मांसपेशी बायोप्सी में एएमपी डेमिनमिनस गतिविधि के प्रत्यक्ष निर्धारण द्वारा निदान की पुष्टि की जानी चाहिए, क्योंकि काम के दौरान अमोनिया का कम उत्पादन भी अन्य मायोपैथी की विशेषता है। रोग धीरे-धीरे बढ़ता है और अधिकांश मामलों में प्रदर्शन में कुछ कमी आ जाती है। कोई प्रभावी विशिष्ट चिकित्सा नहीं है.

प्यूरिन चयापचय का सबसे आम विकार है यूरिक एसिड का बढ़ा हुआ उत्पादनहाइपरयुरिसीमिया के विकास के साथ। ख़ासियत यह है कि रक्त प्लाज्मा में यूरिक एसिड लवण (यूरेट्स) की घुलनशीलता कम होती है और जब प्लाज्मा में घुलनशीलता सीमा (लगभग 0.7 mmol / l) से अधिक हो जाती है, तो वे कम तापमान वाले परिधीय क्षेत्रों में क्रिस्टलीकृत हो जाते हैं।

अवधि और गंभीरता पर निर्भर करता है हाइपरयूरिसीमियाखुद प्रकट करना:

1. टोफी की उपस्थिति (जीआर) टोफस- झरझरा पत्थर, टफ) - त्वचा और चमड़े के नीचे की परतों में, पैरों और बाहों के छोटे जोड़ों में, टेंडन, उपास्थि, हड्डियों और मांसपेशियों में यूरेट क्रिस्टल का जमाव।
2. गुर्दे की नलिकाओं को नुकसान के साथ यूरिक एसिड के क्रिस्टलीकरण के परिणामस्वरूप नेफ्रोपैथी यूरोलिथियासिस रोग.
3. गठिया छोटे जोड़ों का रोग है।

विकारों के निदान के लिए रक्त और मूत्र में यूरिक एसिड की सांद्रता का निर्धारण किया जाता है।

प्यूरिन चयापचय संबंधी विकार

गाउट

जब हाइपरयुरिसीमिया पुराना हो जाता है, तो वे गाउट (जीआर) के विकास की बात करते हैं। पोक्लोस- टांग, आगरा- पकड़ना, शाब्दिक रूप से - "जाल में पैर")।

यूरिक एसिड रक्त में इसके लवण के रूप में पाया जाता है। सोडियम यूरेट्स. कम घुलनशीलता के कारण, यूरेट्स कम तापमान वाले क्षेत्रों में बसने में सक्षम होते हैं, उदाहरण के लिए, पैरों और पैर की उंगलियों के छोटे जोड़ों में। अंतरकोशिकीय पदार्थ में जमा होने वाले यूरेट्स कुछ समय के लिए फागोसाइटोज्ड होते हैं, लेकिन फागोसाइट्स प्यूरीन रिंग को नष्ट करने में सक्षम नहीं होते हैं। नतीजतन, इससे फागोसाइट्स की मृत्यु हो जाती है, लाइसोसोमल एंजाइमों की रिहाई, मुक्त कण ऑक्सीकरण की सक्रियता और एक तीव्र सूजन प्रतिक्रिया का विकास होता है - विकसित होता है गाउटी आर्थराइटिस. 50-75% मामलों में, बीमारी का पहला लक्षण बड़े पैर की उंगलियों में रात में होने वाला असहनीय दर्द होता है।

लंबे समय तक, गाउट को एक "पेटू रोग" माना जाता था, लेकिन फिर शोधकर्ताओं का ध्यान प्यूरीन चयापचय एंजाइमों की गतिविधि में वंशानुगत परिवर्तन की ओर चला गया:

• गतिविधि में वृद्धि एफआरडीएफ-सिंथेटेस- प्यूरीन के अत्यधिक संश्लेषण की ओर ले जाता है,
• गतिविधि में कमी - इस वजह से, एफआरडीएफ का उपयोग प्यूरिन बेस को रीसायकल करने के लिए नहीं किया जाता है, बल्कि उनके संश्लेषण की पहली प्रतिक्रिया में भाग लेता है। परिणामस्वरूप, नष्ट होने वाले प्यूरीन की मात्रा बढ़ जाती है और साथ ही उनका निर्माण भी बढ़ जाता है।

दोनों एंजाइमेटिक विकार अप्रभावी हैं और एक्स क्रोमोसोम से जुड़े हुए हैं। गाउट दुनिया की 0.3-1.7% वयस्क आबादी को प्रभावित करता है, प्रभावित पुरुषों और महिलाओं का अनुपात 20: 1 है।

उपचार के मूल सिद्धांत

आहार - भोजन के साथ यूरिक एसिड अग्रदूतों का सेवन कम करना और शरीर में इसके गठन को कम करना। इसके लिए, बहुत अधिक प्यूरीन बेस वाले खाद्य पदार्थों को आहार से बाहर रखा जाता है - बीयर, कॉफी, चाय, चॉकलेट, मांस उत्पाद, लीवर, रेड वाइन। शाकाहारी भोजन को प्राथमिकता दी जाती है साफ़प्रति दिन कम से कम 2 लीटर पानी।

को दवाइयाँगाउट के उपचार में एलोप्यूरिनॉल शामिल है, जो संरचना में हाइपोक्सैन्थिन के समान है। ज़ैंथिन ऑक्सीडेज एलोप्यूरिनॉल को ऑक्सीकरण करता है एलोक्सैन्थिन, और उत्तरार्द्ध एंजाइम की सक्रिय साइट से मजबूती से बंधा रहता है और इसे रोकता है। एंजाइम आलंकारिक रूप से बोलते हुए कार्य करता है, आत्मघाती उत्प्रेरक. परिणामस्वरूप, ज़ेन्थाइन यूरिक एसिड में परिवर्तित नहीं होता है, और क्योंकि हाइपोक्सैन्थिन और ज़ेन्थाइन अधिक पानी में घुलनशील होते हैं, वे मूत्र में अधिक आसानी से उत्सर्जित होते हैं।

यूरोलिथियासिस रोग

यूरोलिथियासिस का गठन होता है नमक के क्रिस्टल(पत्थर) मूत्र पथ में विभिन्न प्रकृति के। सीधे शिक्षा यूरिक एसिड की पथरीइस बीमारी के सभी मामलों का लगभग 15% यही होता है। मूत्र पथ में यूरिक एसिड की पथरी लगभग जमा हो जाती है आधाबीमार गाउट.

अक्सर, ऐसे पत्थर डिस्टल नलिकाओं और संग्रहण नलिकाओं में मौजूद होते हैं। निक्षेपण का कारण यूरिक एसिड क्रिस्टलहाइपरयुरिसीमिया और मूत्र में सोडियम यूरेट्स का बढ़ा हुआ उत्सर्जन है। क्रिस्टलीकरण का मुख्य उत्तेजक कारक है मूत्र की बढ़ी हुई अम्लता. जब मूत्र का पीएच 5.75 से नीचे चला जाता है, तो यूरेट्स (एनोल फॉर्म) कम घुलनशील हो जाता है कीटो फॉर्मऔर वृक्क नलिकाओं में क्रिस्टलीकृत हो जाते हैं।

मूत्र का अम्लीकरण (सामान्यतः 5.5-6.5) विभिन्न कारणों से होता है। यह बड़ी मात्रा में न्यूक्लिक एसिड युक्त मांस उत्पादों की अतिरिक्त आपूर्ति हो सकती है। अम्ल, अमीनो अम्लऔर अकार्बनिक अम्ल, जो ऐसे भोजन को "अम्लीय" बनाता है और मूत्र के पीएच को कम करता है। मूत्र की अम्लता भी बढ़ जाती है अम्लरक्तताभिन्न उत्पत्ति (अम्ल-क्षार अवस्था)।

उपचार के मूल सिद्धांत

गाउट की तरह ही, उपचार कम कर दिया जाता है प्यूरीन मुक्त आहारऔर एलोप्यूरिनॉल का उपयोग। इसके अतिरिक्त, इसकी अनुशंसा की जाती है पौधे आधारित आहार, जिससे मूत्र का क्षारीकरण होता है, जिससे प्राथमिक मूत्र में अधिक पानी में घुलनशील पदार्थों का अनुपात बढ़ जाता है यूरिक एसिड के लवण- पेशाब। उसी समय, पहले से मौजूद यूरिक एसिड क्रिस्टल (साथ ही ऑक्सालेट) मूत्र के क्षारीय होने पर घुलने में सक्षम होते हैं।

दवा से इलाजअनिवार्य रूप से साथ होना चाहिए प्यूरीन मुक्त आहारसाथ ढेर सारा साफ पानी, अन्यथा ऊतकों में ज़ेन्थाइन क्रिस्टल की उपस्थिति और ज़ैंथिन पत्थरगुर्दे में.

लेस्च-निहान सिंड्रोम

रोग एल इशा-एन औरखाना (आवृत्ति 1:300000) गतिविधि की पूर्ण जन्मजात कमी है हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन-फॉस्फोरिबोसिल-ट्रांसफरेज़, एक एंजाइम जो प्यूरीन बेस के पुनर्चक्रण के लिए जिम्मेदार है। यह लक्षण अप्रभावी है और एक्स गुणसूत्र से जुड़ा हुआ है। इसका वर्णन पहली बार 1964 में संयुक्त राज्य अमेरिका में मेडिकल छात्र माइकल लेश और बाल रोग विशेषज्ञ विलियम नाहन द्वारा किया गया था।

बच्चे चिकित्सकीय रूप से सामान्य पैदा होते हैं, केवल 4-6 महीने में ही विकास संबंधी असामान्यताएं पता चल जाती हैं, जैसे शारीरिक विकास में देरी (सिर पकड़ना मुश्किल होता है), चिड़चिड़ापन, उल्टी और समय-समय पर बुखार आना। डायपर के नारंगी रंग से यूरिक एसिड के निकलने का पहले भी पता लगाया जा सकता है। जीवन के पहले वर्ष के अंत तक, लक्षण बढ़ जाते हैं, आंदोलनों के समन्वय का उल्लंघन, कोरियोएथेटोसिस, कॉर्टिकल पक्षाघात, पैरों की मांसपेशियों में ऐंठन विकसित होती है। रोग का सबसे विशिष्ट लक्षण जीवन के 2-3वें वर्ष में प्रकट होता है - ऑटो-आक्रामकता या आत्म-विकृति - बच्चों की अपने होंठ, जीभ, उंगलियों और पैर की उंगलियों को काटने की एक अदम्य इच्छा।

विलियम एन. केली, थॉमस डी. पलिला (विलियम एन. केली, थॉमस डी. पटेला)

शब्द "गाउट" बीमारियों के एक समूह को संदर्भित करता है, जो अपने पूर्ण विकास में, प्रकट होते हैं: 1) सीरम में यूरेट के स्तर में वृद्धि; 2) विशेषता तीव्र गठिया के आवर्ती लक्षण, जिसमें कैटलियम मोनोहाइड्रेट सोडियम यूरेट मोनोहाइड्रेट (टोफी) श्लेष तरल पदार्थ से ल्यूकोसाइट्स में पाया जा सकता है; 3) मोनोहाइड्रेट सोडियम यूरेट मोनोहाइड्रेट (टोफी) की बड़ी जमाव, मुख्य रूप से चरम सीमाओं के जोड़ों में और उसके आसपास, जो कभी-कभी गंभीर लंगड़ापन का कारण बनता है नेस और संयुक्त विकृति। ov; 4) अंतरालीय ऊतकों और रक्त वाहिकाओं सहित गुर्दे को नुकसान; 5} यूरिक एसिड से गुर्दे की पथरी का निर्माण। ये सभी लक्षण अलग-अलग और विभिन्न संयोजनों में हो सकते हैं।

व्यापकता और महामारी विज्ञान.सीरम में यूरेट के स्तर में पूर्ण वृद्धि तब कही जाती है जब यह इस वातावरण में मोनोसुबस्टिट्यूटेड सोडियम यूरेट की घुलनशीलता सीमा से अधिक हो जाता है। 37°C के तापमान पर, यूरेट का एक संतृप्त प्लाज्मा समाधान लगभग 70 mg/L की सांद्रता पर बनता है। उच्च स्तर का अर्थ भौतिक-रासायनिक अर्थ में अतिसंतृप्ति है। सीरम यूरेट एकाग्रता अपेक्षाकृत बढ़ जाती है जब यह मनमाने ढंग से निर्धारित सामान्य सीमा की ऊपरी सीमा से अधिक हो जाती है, आमतौर पर औसत सीरम यूरेट स्तर और उम्र और लिंग के आधार पर स्वस्थ व्यक्तियों की आबादी में दो मानक विचलन के रूप में गणना की जाती है। अधिकांश अध्ययनों के अनुसार, पुरुषों में ऊपरी सीमा 70 है, और महिलाओं में - 60 मिलीग्राम / लीटर। महामारी विज्ञान के दृष्टिकोण से, यूरेट की सांद्रता। सीरम 70 मिलीग्राम/लीटर से अधिक बढ़ जाने पर गाउटी आर्थराइटिस या नेफ्रोलिथियासिस हो जाता है।

यूरेट का स्तर लिंग और उम्र से प्रभावित होता है। यौवन से पहले, लड़कों और लड़कियों दोनों में, सीरम यूरेट एकाग्रता लगभग 36 मिलीग्राम / लीटर है, लड़कों में यौवन के बाद यह लड़कियों की तुलना में अधिक बढ़ जाती है। पुरुषों में, यह 20 वर्ष की आयु के बाद एक स्थिर स्तर पर पहुँच जाता है और फिर स्थिर रहता है। 20-50 वर्ष की आयु की महिलाओं में, यूरेट की सांद्रता स्थिर स्तर पर बनी रहती है, लेकिन रजोनिवृत्ति की शुरुआत के साथ यह बढ़ जाती है और पुरुषों के लिए विशिष्ट स्तर तक पहुंच जाती है। ऐसा माना जाता है कि ये उम्र और लिंग के उतार-चढ़ाव गुर्दे की यूरेट निकासी में अंतर से जुड़े होते हैं, जो स्पष्ट रूप से एस्ट्रोजेन और एण्ड्रोजन की सामग्री से प्रभावित होता है। अन्य शारीरिक पैरामीटर सीरम यूरेट एकाग्रता से संबंधित होते हैं, जैसे ऊंचाई, शरीर का वजन, रक्त यूरिया नाइट्रोजन और क्रिएटिनिन स्तर और रक्तचाप। ऊंचा सीरम यूरेट स्तर अन्य कारकों से भी जुड़ा होता है, जैसे उच्च परिवेश का तापमान, शराब का सेवन, उच्च सामाजिक स्थिति या शिक्षा।

हाइपरयुरिसीमिया, किसी न किसी परिभाषा के अनुसार, 2-18% आबादी में पाया जाता है। अस्पताल में भर्ती मरीजों के जांच किए गए समूहों में से एक में, 13% वयस्क पुरुषों में सीरम यूरेट सांद्रता 70 मिलीग्राम/लीटर से अधिक थी।

गाउट की आवृत्ति और व्यापकता हाइपरयुरिसीमिया की तुलना में कम है। अधिकांश पश्चिमी देशों में, गाउट की घटना प्रति 1000 लोगों पर 0.20-0.35 है, जिसका अर्थ है कि यह कुल जनसंख्या के 0.13-0.37% को प्रभावित करता है। रोग की व्यापकता सीरम यूरेट स्तर में वृद्धि की डिग्री और इस स्थिति की अवधि दोनों पर निर्भर करती है। इस संबंध में, गठिया मुख्य रूप से वृद्ध पुरुषों की बीमारी है। केवल 5% मामले महिलाओं के हैं। युवावस्था से पहले की अवधि में, दोनों लिंगों के बच्चे शायद ही कभी बीमार पड़ते हैं। बीमारी का सामान्य रूप कभी-कभी ही 20 वर्ष की आयु से पहले प्रकट होता है, और चरम घटना जीवन की पांचवीं 10वीं वर्षगांठ पर होती है।

विरासत।अमेरिका में, गाउट के 6-18% मामलों में पारिवारिक इतिहास पाया जाता है, और एक व्यवस्थित सर्वेक्षण में यह आंकड़ा पहले से ही 75% है। सीरम यूरेट एकाग्रता पर पर्यावरणीय कारकों के प्रभाव के कारण वंशानुक्रम के प्रकार को सटीक रूप से निर्धारित करना मुश्किल है। इसके अलावा, गाउट के कई विशिष्ट कारणों की पहचान से पता चलता है कि यह रोगों के एक विषम समूह की एक सामान्य नैदानिक ​​​​अभिव्यक्ति का प्रतिनिधित्व करता है। तदनुसार, न केवल आबादी में, बल्कि एक ही परिवार के भीतर, हाइपरयुरिसीमिया और गाउट की विरासत की प्रकृति का विश्लेषण करना मुश्किल है। गाउट के दो विशिष्ट कारण, हाइपोक्सैन्थिंगगुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की कमी और 5-फॉस्फोरिबोसिल-1-पाइरोफॉस्फेट सिंथेटेज़ की अति सक्रियता, एक्स-लिंक्ड हैं। अन्य परिवारों में, वंशानुक्रम एक ऑटोसोमल प्रमुख पैटर्न का अनुसरण करता है। इससे भी अधिक बार, आनुवंशिक अध्ययन रोग की बहुकारकीय विरासत का संकेत देते हैं।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ।गाउट का पूर्ण प्राकृतिक विकास चार चरणों से होकर गुजरता है: स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया, तीव्र गाउटी गठिया, इंटरक्रिटिकल अवधि, और जोड़ों में क्रोनिक गाउटी जमाव। नेफ्रोलिथियासिस पहले चरण को छोड़कर किसी भी चरण में विकसित हो सकता है।

स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया। यह बीमारी का वह चरण है जिसमें सीरम यूरेट का स्तर ऊंचा हो जाता है, लेकिन गठिया, जोड़ों में गठिया का जमाव या यूरिक एसिड पथरी के लक्षण अभी तक मौजूद नहीं हैं। क्लासिक गाउट वाले पुरुषों में, हाइपरयूरिसीमिया युवावस्था में शुरू होता है, जबकि का समूह की महिलाओं में, यह आमतौर पर रजोनिवृत्ति तक प्रकट नहीं होता है। इसके विपरीत, कुछ एंजाइम दोषों (इसके बाद) के साथ, हाइपरयुरिसीमिया जन्म के क्षण से ही निर्धारित हो जाता है। यद्यपि स्पर्शोन्मुख हाइपरयूरिसीमिया स्पष्ट जटिलताओं के बिना रोगी के जीवन भर बना रह सकता है, लेकिन इसके स्तर और अवधि के आधार पर तीव्र गाउटी गठिया में इसके संक्रमण की प्रवृत्ति बढ़ जाती है। नेफ्रोलिथियासिस में भी वृद्धि होती है क्योंकि सीरम में यूरेट की मात्रा बढ़ती है और यूरिक एसिड के उत्सर्जन के साथ सहसंबद्ध होती है। हालाँकि हाइपरयुरिसीमिया गाउट के लगभग सभी रोगियों में मौजूद होता है, लेकिन हाइपरयुरिसीमिया से पीड़ित केवल 5% लोगों में ही यह रोग विकसित होता है।

स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया का चरण गाउटी गठिया या नेफ्रोलिथियासिस के पहले चरण के साथ समाप्त होता है। ज्यादातर मामलों में, गठिया नेफ्रोलिथियासिस से पहले होता है, जो 20-30 वर्षों तक लगातार हाइपरयुरिसीमिया के बाद विकसित होता है। हालाँकि, 10-40% रोगियों में, गुर्दे का दर्द गठिया के पहले पीटअप से पहले होता है।

तीव्र गठिया गठिया. तीव्र गाउट की प्राथमिक अभिव्यक्ति सबसे पहले बेहद दर्दनाक गठिया है, आमतौर पर खराब सामान्य लक्षणों वाले जोड़ों में से एक में, लेकिन बाद में बुखार की स्थिति की पृष्ठभूमि के खिलाफ कई जोड़ इस प्रक्रिया में शामिल होते हैं। ऐसे रोगियों का प्रतिशत जिनमें गठिया तुरंत पॉलीआर्थराइटिस के रूप में प्रकट होता है, ठीक से स्थापित नहीं किया गया है। कुछ लेखकों के अनुसार, यह 40% तक पहुँच जाता है, लेकिन अधिकांश का मानना ​​है कि यह 3-14% से अधिक नहीं है। पीटीअप्स की अवधि परिवर्तनशील है, लेकिन फिर भी सीमित है, वे स्पर्शोन्मुख अवधियों के साथ जुड़े हुए हैं। कम से कम आधे मामलों में, पहला पीटअप पहली उंगली की मेटाटार्सल हड्डी के जोड़ में शुरू होता है। अंत में, 90% रोगियों को पहली पैर की अंगुली (गाउट) के जोड़ों में तीव्र दर्द का अनुभव होता है।

तीव्र गठिया गठिया मुख्य रूप से पैरों की बीमारी है। घाव का स्थान जितना दूर होगा, ptupas उतने ही अधिक विशिष्ट होंगे। पहली पैर की अंगुली के बाद, मेटाटार्सल हड्डियों, टखने, एड़ी की हड्डियों, घुटने की हड्डियों, कलाई की हड्डियों, उंगलियों और कोहनी के जोड़ इस प्रक्रिया में शामिल होते हैं। कंधे और कूल्हे के जोड़ों, रीढ़ की हड्डी के जोड़ों, सैक्रोइलियक, स्टर्नोक्लेविकुलर और निचले जबड़े में तीव्र दर्द के हमले शायद ही कभी दिखाई देते हैं, लंबी, गंभीर बीमारी वाले व्यक्तियों को छोड़कर। कभी-कभी गाउटी बर्साइटिस विकसित हो जाता है, और अक्सर घुटने और कोहनी के जोड़ों की थैली इस प्रक्रिया में शामिल होती है। गठिया के पहले तीव्र प्रकोप से पहले, रोगियों को तीव्रता के साथ लगातार दर्द महसूस हो सकता है, लेकिन अक्सर पहला प्रकोप अप्रत्याशित होता है और इसमें "विस्फोटक" चरित्र होता है। आमतौर पर यह रात में शुरू होता है, सूजे हुए जोड़ में दर्द बेहद तेज़ होता है। पटुपिया कई विशिष्ट कारणों से शुरू हो सकता है, जैसे आघात, शराब और कुछ दवाएं, आहार संबंधी त्रुटियां, या सर्जरी। कुछ घंटों के भीतर, दर्द की तीव्रता अपने चरम पर पहुंच जाती है, साथ ही प्रगतिशील सूजन के लक्षण भी दिखाई देते हैं। विशिष्ट मामलों में, सूजन की प्रतिक्रिया इतनी स्पष्ट होती है कि यह प्युलुलेंट गठिया का सुझाव देती है। प्रणालीगत अभिव्यक्तियों में बुखार, ल्यूकोसाइटोसिस और त्वरित एरिथ्रोसाइट अवसादन शामिल हो सकते हैं। सिंडेनहैम द्वारा दिए गए रोग के क्लासिक विवरण में कुछ भी जोड़ना मुश्किल है:

“रोगी बिस्तर पर जाता है और अच्छे स्वास्थ्य में सो जाता है। सुबह लगभग दो बजे, वह पैर की पहली उंगली में तीव्र दर्द से उठता है, कम अक्सर कैल्केनस, टखने के जोड़ या मेटाटार्सल हड्डियों में होता है। दर्द अव्यवस्था के समान ही होता है, और ठंडी फुहार का अहसास भी होता है। फिर ठंड लगना और कंपकंपी शुरू हो जाती है, शरीर का तापमान थोड़ा बढ़ जाता है। दर्द, जो पहले हल्का था, अब बदतर होता जा रहा है। जैसे-जैसे यह तीव्र होता है, ठंड और कंपकंपी बढ़ती जाती है। कुछ समय बाद, वे टारसस और मेटाटारस की हड्डियों और स्नायुबंधन तक फैलते हुए, अपनी अधिकतम सीमा तक पहुँच जाते हैं। मोच और स्नायुबंधन के टूटने का एहसास जुड़ता है: चुभने वाला दर्द, दबाव और फटने का एहसास। प्रभावित जोड़ इतने संवेदनशील हो जाते हैं कि वे चादर का स्पर्श या दूसरों के कदमों का झटका सहन नहीं कर पाते। रात पीड़ा और अनिद्रा में गुजरती है, दर्द वाले पैर को आराम से रखने की कोशिश करते हैं और लगातार शरीर की ऐसी स्थिति की तलाश करते हैं जिससे दर्द न हो; फेंकना तब तक होता है जब तक प्रभावित जोड़ में दर्द होता है, और दर्द के बढ़ने के साथ तेज हो जाता है, इसलिए शरीर और दर्द वाले पैर की स्थिति को बदलने के सभी प्रयास व्यर्थ हैं।

गाउट का पहला प्रकरण इंगित करता है कि सीरम में यूरेट की सांद्रता लंबे समय से इतनी हद तक बढ़ गई है कि इसकी बड़ी मात्रा ऊतकों में जमा हो गई है।

अंतर-महत्वपूर्ण अवधि. गाउट फ्लेयर्स एक या दो दिन या कई हफ्तों तक रह सकते हैं, लेकिन वे आमतौर पर स्वचालित रूप से ठीक हो जाते हैं। कोई परिणाम नहीं हैं, और पुनर्प्राप्ति पूर्ण प्रतीत होती है। एक स्पर्शोन्मुख चरण होता है जिसे इंटरक्रिटिकल अवधि कहा जाता है। इस अवधि के दौरान, रोगी को कोई शिकायत नहीं दिखती है, जो नैदानिक ​​​​महत्व का है। यदि लगभग 7% रोगियों में दूसरा पीटीयूपी बिल्कुल नहीं होता है, तो लगभग 60% में रोग 1 वर्ष के भीतर दोबारा हो जाता है। हालाँकि, अंतर-महत्वपूर्ण अवधि 10 साल तक चल सकती है और बार-बार होने वाले एपिसोड के साथ समाप्त हो सकती है, जिनमें से प्रत्येक लंबा और लंबा होता जाता है, और छूट कम और कम पूर्ण होती है। बाद के पीटीअप के साथ, कई जोड़ आमतौर पर प्रक्रिया में शामिल होते हैं, पीटीअप स्वयं अधिक गंभीर और लंबे समय तक हो जाते हैं और बुखार की स्थिति के साथ होते हैं। इस स्तर पर, गठिया को अन्य प्रकार के गठिया, जैसे रूमेटोइड गठिया से अलग करना मुश्किल हो सकता है। कम आम तौर पर, बिना छूट के क्रोनिक पॉलीआर्थराइटिस पहले पीटीयूपी के तुरंत बाद विकसित होता है।

यूरेट का संचय और क्रोनिक गाउटी गठिया। अनुपचारित रोगियों में, यूरेट उत्पादन की दर इसके उन्मूलन की दर से अधिक है। परिणामस्वरूप, इसकी मात्रा बढ़ जाती है, और अंततः उपास्थि, सिनोवियल झिल्ली, टेंडन और नरम ऊतकों में, मोनोसुबस्टिट्यूटेड सोडियम यूरेट सीटीएल का संचय दिखाई देता है। इन संचयों के गठन की दर हाइपरयुरिसीमिया की डिग्री और अवधि और गुर्दे की क्षति की गंभीरता पर निर्भर करती है। क्लासिक, लेकिन निश्चित रूप से संचय का सबसे आम स्थान नहीं, ऑरिकल का हेलिक्स या एंटीहेलिक्स (309-1) है। गाउटी जमा अक्सर कोहनी के जोड़ (309-2) की थैली के उभार के रूप में, एच्लीस टेंडन के साथ और दबाव का अनुभव करने वाले अन्य क्षेत्रों में अग्रबाहु की उलनार सतह पर भी स्थानीयकृत होते हैं। दिलचस्प बात यह है कि सबसे अधिक स्पष्ट गाउटी जमाव वाले रोगियों में, टखने के कर्ल और एंटीहेलिक्स को चिकना कर दिया जाता है।

गठिया के जमाव को रूमेटॉइड और अन्य प्रकार के चमड़े के नीचे की गांठों से अलग करना मुश्किल होता है। वे मोनोसोडियम यूरेट की मात्रा से भरपूर एक सफेद चिपचिपा तरल पदार्थ को अल्सर और अलग कर सकते हैं। अन्य चमड़े के नीचे की गांठों के विपरीत, गाउटी जमाव शायद ही कभी अपने आप गायब हो जाते हैं, हालांकि उपचार के साथ वे धीरे-धीरे आकार में कम हो सकते हैं। केटल्स के एस्पिरेट में मोनोसुबस्टिट्यूटेड सोडियम यूरेट का पता लगाना (ध्रुवीकरण माइक्रोस्कोप का उपयोग करके) नोड्यूल को गाउटी के रूप में वर्गीकृत करना संभव बनाता है। गाउटी जमाव शायद ही कभी संक्रमित होते हैं। प्रमुख गाउटी नोड्यूल्स वाले रोगियों में, तीव्र गठिया इन जमाओं के बिना रोगियों की तुलना में कम बार और कम गंभीर होता है। गठिया की शुरुआत से पहले क्रोनिक गाउटी नोड्यूल शायद ही कभी बनते हैं।

309-1. कान के ट्यूबरकल के बगल में टखने के हेलिक्स में गाउटी प्लाक।

309-2. गठिया के रोगी में कोहनी के जोड़ की थैली का बाहर निकलना। आप त्वचा में यूरेट का संचय और हल्की सूजन संबंधी प्रतिक्रिया भी देख सकते हैं।

सफल उपचार रोग के प्राकृतिक विकास को बदल देता है। प्रभावी एंटीहाइपरयूरिसेमिक एजेंटों के आगमन के साथ, केवल कुछ ही रोगियों में स्थायी संयुक्त क्षति या अन्य पुराने लक्षणों के साथ ध्यान देने योग्य गाउटी जमाव विकसित होता है।

नेफ्रोपैथी। गाउटी आर्थराइटिस के लगभग 90% रोगियों में गुर्दे की शिथिलता की यह या वह डिग्री देखी जाती है। क्रोनिक हेमोडायलिसिस की शुरुआत से पहले, गठिया से पीड़ित 17-25% रोगियों की मृत्यु गुर्दे की विफलता से होती थी। इसकी प्रारंभिक अभिव्यक्ति एल्बुमिन- या आइसोस्थेनुरिया हो सकती है। गंभीर गुर्दे की कमी वाले रोगी में, कभी-कभी यह निर्धारित करना मुश्किल होता है कि यह हाइपरयुरिसीमिया के कारण है या हाइपरयुरिसीमिया गुर्दे की क्षति का परिणाम है।

वृक्क पैरेन्काइमा को कई प्रकार की क्षति ज्ञात है। सबसे पहले, यह यूरेट नेफ्रोपैथी है, जिसे गुर्दे के अंतरालीय ऊतक में मोनोसुबस्टिट्यूटेड सोडियम यूरेट यूरेट के जमाव का परिणाम माना जाता है, और दूसरी बात, एकत्रित नलिकाओं, गुर्दे की श्रोणि या मूत्रवाहिनी में यूरिक एसिड कैलकुलस के गठन के कारण प्रतिरोधी यूरोपैथी, जिसके परिणामस्वरूप मूत्र का बहिर्वाह अवरुद्ध हो जाता है।

यूरेट नेफ्रोपैथी का रोगजनन तीव्र विवाद का विषय है। इस तथ्य के बावजूद कि गाउट वाले कुछ रोगियों के गुर्दे के अंतरालीय ऊतक में, मोनोसुबस्टिट्यूटेड सोडियम यूरेट की मात्रा पाई जाती है, वे अधिकांश रोगियों के गुर्दे में अनुपस्थित होते हैं। इसके विपरीत, किडनी के इंटरस्टिटियम में यूरेट का जमाव गाउट की अनुपस्थिति में होता है, हालांकि इन जमावों का नैदानिक ​​महत्व स्पष्ट नहीं है। गुर्दे में यूरेट जमा होने में योगदान देने वाले कारक अज्ञात हैं। इसके अलावा, गाउट के रोगियों में, गुर्दे की विकृति और उच्च रक्तचाप के विकास के बीच घनिष्ठ संबंध था। यह अक्सर स्पष्ट नहीं होता है कि क्या उच्च रक्तचाप गुर्दे की बीमारी का कारण बनता है या क्या गुर्दे में गठिया संबंधी परिवर्तन उच्च रक्तचाप का कारण हैं।

एक्यूट ऑब्सट्रक्टिव यूरोपैथी, एकत्रित नलिकाओं और मूत्रवाहिनी में यूरिक एसिड के जमाव के कारण होने वाली तीव्र गुर्दे की विफलता का एक गंभीर रूप है। साथ ही, गुर्दे की विफलता हाइपरयुरिसीमिया की तुलना में यूरिक एसिड उत्सर्जन के साथ अधिक निकटता से संबंधित है। अक्सर, यह स्थिति व्यक्तियों में होती है: 1) यूरिक एसिड के स्पष्ट हाइपरप्रोडक्शन के साथ, विशेष रूप से ल्यूकेमिया या लिम्फोमा की पृष्ठभूमि के खिलाफ, गहन कीमोथेरेपी से गुजरना; 2) गाउट और यूरिक एसिड के उत्सर्जन में तेज वृद्धि के साथ; 3) (संभवतः) भारी शारीरिक परिश्रम के बाद, रबडोमायोलिसिस या ऐंठन के साथ। एसिड्यूरिया विरल रूप से घुलनशील, गैर-आयनित यूरिक एसिड के निर्माण को बढ़ावा देता है और इसलिए इनमें से किसी भी स्थिति में सीटीएल जमाव को बढ़ा सकता है। शव परीक्षण में, फैली हुई समीपस्थ नलिकाओं के लुमेन में यूरिक एसिड अवक्षेप पाए जाते हैं। यूरिक एसिड के निर्माण को कम करने, पेशाब में तेजी लाने और यूरिक एसिड (मोनोसोडियम यूरेट) के अधिक घुलनशील आयनित रूप के अनुपात को बढ़ाने के उद्देश्य से उपचार से प्रक्रिया का विपरीत विकास होता है।

नेफ्रोलिथियासिस। अमेरिका में गठिया से आबादी का 10-25% प्रभावित है, जबकि यूरिक एसिड पथरी से पीड़ित लोगों की संख्या लगभग 0.01% है। यूरिक एसिड पथरी के निर्माण में योगदान देने वाला मुख्य कारक यूरिक एसिड का बढ़ा हुआ उत्सर्जन है। हाइपर्यूरिकुससिडुरिया प्राथमिक गाउट का परिणाम हो सकता है, एक जन्मजात चयापचय विकार जो यूरिक एसिड उत्पादन, मायलोप्रोलिफेरेटिव रोग और अन्य नियोप्लास्टिक प्रक्रियाओं में वृद्धि का कारण बनता है। यदि मूत्र में यूरिक एसिड का उत्सर्जन 1100 मिलीग्राम / दिन से अधिक है, तो पथरी बनने की आवृत्ति 50% तक पहुंच जाती है। यूरिक एसिड पत्थरों का निर्माण ऊंचे सीरम यूरेट सांद्रता से भी संबंधित है: 130 मिलीग्राम/लीटर और उससे अधिक के स्तर पर, पत्थर बनने की दर लगभग 50% तक पहुंच जाती है। यूरिक एसिड पथरी के निर्माण में योगदान देने वाले अन्य कारकों में शामिल हैं: 1) मूत्र की अत्यधिक अम्लता; 2) मूत्र की सांद्रता; 3) (संभवतः) मूत्र की संरचना का उल्लंघन, जो यूरिक एसिड की घुलनशीलता को प्रभावित करता है।

गठिया के रोगियों में कैल्शियम युक्त पथरी अधिक पाई जाती है; गठिया में उनकी आवृत्ति 1-3% तक पहुँच जाती है, जबकि सामान्य जनसंख्या में यह केवल 0.1% है। यद्यपि इस संबंध का तंत्र स्पष्ट नहीं है, कैल्शियम पथरी वाले रोगियों में हाइपरयूरिसीमिया और हाइपरयूरिकेसिड्यूरिया उच्च आवृत्ति के साथ पाए जाते हैं। यूरिक एसिड कैलकुलस कैल्शियम पत्थरों के निर्माण के लिए केंद्रक के रूप में काम कर सकता है।

संबद्ध राज्य. गठिया के रोगी आमतौर पर मोटापा, हाइपरट्राइग्लिसराइडिमिया और उच्च रक्तचाप से पीड़ित होते हैं। प्राथमिक गाउट में हाइपरट्राइग्लिसराइडेमिया का मोटापे या शराब के सेवन से गहरा संबंध है, न कि सीधे तौर पर हाइपरयुरिसीमिया से। बिना गाउट वाले व्यक्तियों में उच्च रक्तचाप की घटना उम्र, लिंग और मोटापे से संबंधित होती है। जब इन कारकों को ध्यान में रखा जाता है, तो यह पता चलता है कि हाइपरयुरिसीमिया और उच्च रक्तचाप के बीच कोई सीधा संबंध नहीं है। मधुमेह की बढ़ती घटना सीधे तौर पर हाइपरयुरिसीमिया के बजाय उम्र और मोटापे जैसे कारकों के कारण भी होने की संभावना है। अंत में, एथेरोस्क्लेरोसिस की बढ़ती घटनाओं को सहवर्ती मोटापा, उच्च रक्तचाप, मधुमेह और हाइपरट्राइग्लिसराइडिमिया द्वारा समझाया गया है।

इन चरों की भूमिका का एक स्वतंत्र विश्लेषण मोटापे के सबसे बड़े महत्व को इंगित करता है। मोटे व्यक्तियों में हाइपरयुरिसीमिया यूरिक एसिड के बढ़े हुए उत्पादन और कम उत्सर्जन दोनों से जुड़ा हुआ प्रतीत होता है। लगातार शराब के सेवन से भी इसका अधिक उत्पादन और अपर्याप्त उत्सर्जन होता है।

रुमेटीइड गठिया, प्रणालीगत ल्यूपस एरिथेमेटोसस और एमाइलॉयडोसिस शायद ही कभी गाउट के साथ सह-अस्तित्व में होते हैं। इस नकारात्मक जुड़ाव के कारण अज्ञात हैं।

मोनोआर्थराइटिस की अचानक शुरुआत वाले किसी भी व्यक्ति में तीव्र गाउट का संदेह होना चाहिए, खासकर निचले छोरों के डिस्टल जोड़ों में। इन सभी मामलों में, श्लेष द्रव आकांक्षा का संकेत दिया जाता है। गाउट का निश्चित निदान ध्रुवीकरण प्रकाश माइक्रोस्कोपी (309-3) का उपयोग करके प्रभावित जोड़ के श्लेष द्रव से ल्यूकोसाइट्स में डिसोडियम यूरेट सीटीॉल का पता लगाने के आधार पर किया जाता है। Ktalls में एक विशिष्ट सुई का आकार और नकारात्मक birefringence होता है। वे तीव्र गठिया गठिया वाले 95% से अधिक रोगियों के श्लेष द्रव में पाए जा सकते हैं। गहन खोज और आवश्यक शर्तों के अनुपालन के साथ श्लेष द्रव में यूरेट सीटीएल का पता लगाने में असमर्थता निदान को बाहर करना संभव बनाती है। इंट्रासेल्युलर सीटीएल नैदानिक ​​​​मूल्य के हैं, लेकिन किसी अन्य प्रकार की आर्थ्रोपैथी के एक साथ अस्तित्व की संभावना को बाहर नहीं करते हैं।

गाउट के साथ संक्रमण या स्यूडोगाउट (कैल्शियम पाइरोफॉस्फेट डाइहाइड्रेट का जमाव) भी हो सकता है। संक्रमण से बचने के लिए, ग्राम के अनुसार श्लेष द्रव को दागना चाहिए और वनस्पतियों को टीका लगाने का प्रयास करना चाहिए। कैल्शियम पाइरोफॉस्फेट डाइहाइड्रेट सीटीएल की विशेषता कमजोर सकारात्मक द्विअपवर्तन है और ये मोनोप्रतिस्थापित सोडियम यूरेट की तुलना में अधिक आयताकार होते हैं। ध्रुवीकरण प्रकाश माइक्रोस्कोपी के तहत, इन लवणों की मात्रा को आसानी से पहचाना जा सकता है। श्लेष द्रव के सक्शन के साथ संयुक्त पंचर को बाद के पीटीअप में दोहराया नहीं जाना चाहिए, जब तक कि किसी अन्य निदान का संदेह न हो।

श्लेष द्रव की आकांक्षा स्पर्शोन्मुख अंतर-महत्वपूर्ण अवधियों में भी अपना नैदानिक ​​​​मूल्य बरकरार रखती है। स्पर्शोन्मुख गाउट वाले रोगियों में डिजिटल फालैंग्स के पहले मेटाटार्सल जोड़ों से 2/3 से अधिक एस्पिरेट्स बाह्य कोशिकीय यूरेट सीटीॉल का पता लगा सकते हैं। वे बिना गाउट वाले हाइपरयुरिसीमिया वाले 5% से कम व्यक्तियों में निर्धारित होते हैं।

श्लेष द्रव का विश्लेषण अन्य दृष्टियों से भी महत्वपूर्ण है। इसमें ल्यूकोसाइट्स की कुल संख्या 1-70 10 9 /l या अधिक हो सकती है। पॉलीमोर्फोन्यूक्लियर ल्यूकोसाइट्स प्रबल होते हैं। अन्य सूजन वाले तरल पदार्थों की तरह इसमें भी म्यूसिन के थक्के पाए जाते हैं। ग्लूकोज और यूरिक एसिड की सांद्रता सीरम में मौजूद सांद्रता के अनुरूप होती है।

उन रोगियों में जो सिनोवियल तरल पदार्थ प्राप्त नहीं कर सकते हैं या इंट्रासेल्युलर सीटीएलए का पता लगाने में विफल रहते हैं, संभवतः गाउट का निदान उचित रूप से किया जा सकता है यदि: 1) हाइपरयुरिसीमिया का पता चला है; 2) क्लासिक क्लिनिकल सिंड्रोम; और 3) कोल्सीसिन के प्रति गंभीर प्रतिक्रिया। सीटीॉल्स या इस अत्यधिक जानकारीपूर्ण त्रय के अभाव में, गाउट का निदान काल्पनिक हो जाता है। कोल्सीसिन उपचार की प्रतिक्रिया में एक नाटकीय सुधार गाउटी आर्थराइटिस के निदान के पक्ष में एक मजबूत तर्क है, लेकिन पैथोग्नोमोनिक नहीं है।

309-3. जोड़ से एस्पिरेट में मोनोहाइड्रेट सोडियम यूरेट मोनोहाइड्रेट की कुल मात्रा।

तीव्र गाउटी गठिया को अन्य एटियलजि के मोनो- और पॉलीआर्थराइटिस से अलग किया जाना चाहिए। गठिया एक सामान्य प्रारंभिक अभिव्यक्ति है, और कई बीमारियों की विशेषता पहले पैर की अंगुली में दर्द और सूजन होती है। इनमें नरम ऊतक संक्रमण, प्यूरुलेंट गठिया, पहली उंगली के बाहरी तरफ संयुक्त कैप्सूल की सूजन, स्थानीय आघात, संधिशोथ, तीव्र सूजन के साथ अपक्षयी गठिया, तीव्र सारकॉइडोसिस, सोरियाटिक गठिया, स्यूडोगाउट, तीव्र कैल्सीफिक टेंडोनाइटिस, पैलिंड्रोमिक गठिया, रेइटर रोग और स्पोरोट्रीकोसिस शामिल हैं। कभी-कभी गाउट को सेल्युलाइटिस, गोनोरिया, प्लांटर और एड़ी फाइब्रोसिस, हेमेटोमा और एम्बोलिज़ेशन या दमन के साथ सबस्यूट बैक्टीरियल एंडोकार्टिटिस के साथ भ्रमित किया जा सकता है। घुटनों जैसे अन्य जोड़ों की भागीदारी वाले गठिया को तीव्र आमवाती बुखार, सीरम बीमारी, हेमर्थ्रोसिस और एंकिलॉज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस या आंतों की सूजन में परिधीय जोड़ों की भागीदारी से अलग किया जाना चाहिए।

क्रोनिक गाउटी गठिया को रुमेटीइड गठिया, सूजन संबंधी ऑस्टियोआर्थराइटिस, सोरियाटिक गठिया, एंटरोपैथिक गठिया और स्पोंडिलोआर्थ्रोपैथी के साथ परिधीय गठिया से अलग किया जाना चाहिए। इतिहास में मोनोआर्थराइटिस से सहज राहत, गाउटी जमाव, रेडियोग्राफ़ पर विशिष्ट परिवर्तन और हाइपरयुरिसीमिया क्रोनिक गाउट के पक्ष में गवाही देते हैं। क्रोनिक गाउट अन्य सूजन संबंधी आर्थ्रोपैथियों जैसा हो सकता है। मौजूदा प्रभावी उपचार निदान की पुष्टि या उसे बाहर करने के प्रयासों की आवश्यकता को उचित ठहराते हैं।

हाइपरयुरिसीमिया की पैथोफिज़ियोलॉजी।वर्गीकरण. हाइपरयुरिसीमिया जैव रासायनिक संकेतों को संदर्भित करता है और गाउट के विकास के लिए एक आवश्यक शर्त के रूप में कार्य करता है। शरीर के तरल पदार्थों में यूरिक एसिड की सांद्रता इसके उत्पादन और उन्मूलन की दर के अनुपात से निर्धारित होती है। यह प्यूरीन आधारों के ऑक्सीकरण के दौरान बनता है, जो बहिर्जात और अंतर्जात दोनों मूल का हो सकता है। यूरिक एसिड का लगभग 2/3 भाग मूत्र (300-600 मिलीग्राम/दिन) में उत्सर्जित होता है, और लगभग 1/3 जठरांत्र पथ के माध्यम से उत्सर्जित होता है, जहां यह अंततः बैक्टीरिया द्वारा नष्ट हो जाता है। हाइपरयुरिसीमिया यूरिक एसिड उत्पादन की बढ़ी हुई दर, गुर्दे के उत्सर्जन में कमी या दोनों के कारण हो सकता है।

हाइपरयुरिसीमिया और गाउट को चयापचय और गुर्दे में विभाजित किया जा सकता है (तालिका 309-1)। मेटाबोलिक हाइपरयुरिसीमिया के साथ, यूरिक एसिड का उत्पादन बढ़ जाता है, और गुर्दे की उत्पत्ति के हाइपरयुरिसीमिया के साथ, गुर्दे द्वारा इसका उत्सर्जन कम हो जाता है। हाइपरयुरिसीमिया के चयापचय और गुर्दे के प्रकार के बीच स्पष्ट रूप से अंतर करना हमेशा संभव नहीं होता है। बड़ी संख्या में गाउट के रोगियों में सावधानीपूर्वक जांच से हाइपरयुरिसीमिया के विकास के दोनों तंत्रों का पता लगाया जा सकता है। इन मामलों में, स्थिति को प्रमुख घटक के अनुसार वर्गीकृत किया जाता है: गुर्दे या चयापचय। यह वर्गीकरण मुख्य रूप से उन मामलों पर लागू होता है जहां गाउट या हाइपरयुरिसीमिया रोग की मुख्य अभिव्यक्तियाँ हैं, यानी जब गाउट किसी अन्य अधिग्रहित बीमारी के लिए गौण नहीं है और जन्मजात दोष के एक अधीनस्थ लक्षण का प्रतिनिधित्व नहीं करता है जो शुरू में किसी अन्य गंभीर बीमारी का कारण बनता है, न कि गाउट। कभी-कभी प्राथमिक गठिया का एक विशिष्ट आनुवंशिक आधार होता है। सेकेंडरी हाइपरयुरिसीमिया या सेकेंडरी गाउट ऐसे मामले हैं जब वे किसी अन्य बीमारी के लक्षण के रूप में या कुछ औषधीय एजेंटों को लेने के परिणामस्वरूप विकसित होते हैं।

तालिका 309-1. हाइपरयुरिसीमिया और गाउट का वर्गीकरण

	चयापचय दोष	विरासत
मेटाबॉलिक (10%)
प्राथमिक
आणविक दोष अज्ञात	स्थापित नहीं हे	पॉलीजेनिक
विशिष्ट एंजाइमों में दोष के कारण
बढ़ी हुई गतिविधि के साथ एफआरपीपी सिंथेटेज़ के वेरिएंट	एफआरपीपी और यूरिक एसिड का अत्यधिक उत्पादन	एक्स से जुड़े
आंशिक हाइपोक्सैन्थिंगगुआनिन फॉस्फोरिबोसिल ट्रांसफ़ेज़ की कमी	यूरिक एसिड का अधिक उत्पादन, अतिरिक्त एफआरपीपी के कारण डे नोवो प्यूरीन जैवसंश्लेषण में वृद्धि
माध्यमिक
डेनोवो प्यूरीन के बढ़ते जैवसंश्लेषण के कारण
ग्लूकोज-बी-फॉस्फेट की कमी या अनुपस्थिति	यूरिक एसिड का अतिउत्पादन और अपर्याप्त उत्सर्जन; टाइप I ग्लाइकोजन भंडारण रोग (वॉन गीर्के)	ओटोसोमल रेसेसिव
हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की लगभग पूर्ण कमी	यूरिक एसिड का अत्यधिक उत्पादन; लेस्च-निहान सिंड्रोम	X गुणसूत्र से जुड़ा हुआ
न्यूक्लिक एसिड के त्वरित कारोबार के कारण	यूरिक एसिड का अधिक उत्पादन
गुर्दे (90%)
प्राथमिक
माध्यमिक

यूरिक एसिड का अत्यधिक उत्पादन। परिभाषा के अनुसार, यूरिक एसिड के अधिक उत्पादन का अर्थ है 5 दिनों तक प्यूरीन-प्रतिबंधित आहार का पालन करने के बाद प्रति दिन 600 मिलीग्राम से अधिक का उत्सर्जन। ऐसा प्रतीत होता है कि ये मामले सभी मामलों के 10% से भी कम हैं। रोगी में प्यूरीन का त्वरित डे नोवो संश्लेषण या इन यौगिकों का बढ़ा हुआ टर्नओवर होता है। संबंधित विकारों के मुख्य तंत्र की कल्पना करने के लिए, किसी को प्यूरीन चयापचय की योजना (309-4) का विश्लेषण करना चाहिए।

प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड्स - एडेनिलिक, इनोसिक और गुआनिक एसिड (क्रमशः एएमपी, आईएमपी और जीएमएफ) - प्यूरीन बायोसिंथेसिस के अंतिम उत्पाद हैं। उन्हें दो तरीकों में से एक में संश्लेषित किया जा सकता है: या तो सीधे प्यूरीन बेस से, यानी, गुआनिन से जीएमपी, हाइपोक्सैन्थिन से आईएमपी, और एडेनिन से एएमपी, या डी नोवो, गैर-प्यूरीन अग्रदूतों से शुरू होता है और आईएमपी बनाने के लिए चरणों की एक श्रृंखला से गुजरता है, जो एक सामान्य मध्यवर्ती प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड के रूप में कार्य करता है। इनोसिनिक एसिड को एएमपी या जीएमपी में परिवर्तित किया जा सकता है। एक बार प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड बनने के बाद, उनका उपयोग न्यूक्लिक एसिड, एडेनोसिन ट्राइफॉस्फेट (एटीपी), चक्रीय एएमपी, चक्रीय जीएमपी और कुछ सहकारकों को संश्लेषित करने के लिए किया जाता है।

309-4. प्यूरीन चयापचय की योजना।

1 - एमिडोफॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़, 2 - हाइपोक्सैन्थिंगुएनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़, 3 - एफआरपीपी सिंथेटेज़, 4 - एडेनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़, 5 - एडेनोसिन डेमिनमिनेज़, 6 - प्यूरीन न्यूक्लियोसाइड फॉस्फोरिलेज़, 7 - 5-न्यूक्लियोटाइडेज़, 8 - ज़ैंथिन ऑक्सीडेज़।

विभिन्न प्यूरीन यौगिक प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड के मोनोफॉस्फेट में टूट जाते हैं। गुआनिक एसिड को गुआनोसिन के माध्यम से परिवर्तित किया जाता है, गुआनिन ज़ेन्थाइन को यूरिक एसिड में, आईएमएफ इनोसिन, हाइपोक्सैन्थिन और ज़ेन्थाइन के माध्यम से उसी यूरिक एसिड में विघटित करता है, और एएमपी को आईएमपी में विघटित किया जा सकता है और आगे इनोसिन के माध्यम से यूरिक एसिड में अपचयित किया जा सकता है या एडेनोसिन के मध्यवर्ती गठन के साथ वैकल्पिक तरीके से इनोसिन में परिवर्तित किया जा सकता है।

इस तथ्य के बावजूद कि प्यूरीन चयापचय का विनियमन काफी जटिल है, मनुष्यों में यूरिक एसिड संश्लेषण की दर का मुख्य निर्धारक, जाहिरा तौर पर, 5-फॉस्फोरिबोसिल-1-पाइरोफॉस्फेट (एफआरपीपी) की इंट्रासेल्युलर एकाग्रता है। एक नियम के रूप में, कोशिका में एफआरपीपी के स्तर में वृद्धि के साथ, यूरिक एसिड का संश्लेषण बढ़ता है, इसके स्तर में कमी के साथ यह कम हो जाता है। कुछ अपवादों के बावजूद, अधिकांश मामलों में यही स्थिति है।

कम संख्या में वयस्क रोगियों में यूरिक एसिड का अत्यधिक उत्पादन जन्मजात चयापचय संबंधी विकार की प्राथमिक या द्वितीयक अभिव्यक्ति है। हाइपरयुरिसीमिया और गाउट हाइपोक्सैन्थिंगगुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की आंशिक कमी (309-4 पर प्रतिक्रिया 2) या एफआरपीपी सिंथेटेज़ की बढ़ी हुई गतिविधि (309-4 पर प्रतिक्रिया 3) की प्राथमिक अभिव्यक्ति हो सकती है। लेस्च-न्याहन सिंड्रोम में, हाइपोक्सैन्थिंगुएनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की लगभग पूर्ण कमी माध्यमिक हाइपरयुरिसीमिया का कारण बनती है। इन गंभीर जन्मजात विसंगतियों पर नीचे अधिक विस्तार से चर्चा की गई है।

उल्लिखित जन्मजात चयापचय संबंधी विकारों (हाइपोक्सैन्थिंगुएनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की कमी और एफआरपीपी सिंथेटेज़ की अत्यधिक गतिविधि) के लिए, यूरिक एसिड के बढ़ते उत्पादन के कारण प्राथमिक हाइपरयुरिसीमिया के सभी मामलों में से 15% से कम निर्धारित होते हैं। अधिकांश रोगियों में इसके उत्पादन में वृद्धि का कारण स्पष्ट नहीं है।

यूरिक एसिड के बढ़े हुए उत्पादन से जुड़ा माध्यमिक हाइपरयुरिसीमिया कई कारणों से जुड़ा हो सकता है। कुछ रोगियों में, प्राथमिक गाउट की तरह, यूरिक एसिड का बढ़ा हुआ उत्सर्जन डेनोवो प्यूरीन बायोसिंथेसिस के त्वरण के कारण होता है। ग्लूकोज-6-फॉस्फेट की कमी (ग्लाइकोजन भंडारण रोग प्रकार I) वाले रोगियों में, यूरिक एसिड का उत्पादन लगातार बढ़ जाता है, साथ ही डे नोवो प्यूरीन बायोसिंथेसिस तेज हो जाता है (अध्याय 313)। इस एंजाइम असामान्यता में यूरिक एसिड का अधिक उत्पादन कई तंत्रों के कारण होता है। प्यूरीन के डे नोवो संश्लेषण का त्वरण आंशिक रूप से एफआरपीपी के त्वरित संश्लेषण का परिणाम हो सकता है। इसके अलावा, यूरिक एसिड के उत्सर्जन में वृद्धि प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड के त्वरित टूटने में योगदान करती है। ये दोनों तंत्र ऊर्जा स्रोत के रूप में ग्लूकोज की कमी से शुरू होते हैं, और इस बीमारी के विशिष्ट हाइपोग्लाइसीमिया के स्थायी सुधार से यूरिक एसिड उत्पादन को कम किया जा सकता है।

यूरिक एसिड के अत्यधिक उत्पादन के कारण माध्यमिक हाइपरयुरिसीमिया वाले अधिकांश रोगियों में, मुख्य उल्लंघन, जाहिर है, न्यूक्लिक एसिड के संचलन का त्वरण है। अस्थि मज्जा गतिविधि में वृद्धि या अन्य ऊतकों में कोशिकाओं के जीवन चक्र का छोटा होना, न्यूक्लिक एसिड के त्वरित कारोबार के साथ, कई बीमारियों की विशेषता है, जिनमें मायलोप्रोलिफेरेटिव और लिम्फोप्रोलिफेरेटिव, मल्टीपल मायलोमा, सेकेंडरी पॉलीसिथेमिया, घातक एनीमिया, कुछ हीमोग्लोबिनोपैथी, थैलेसीमिया, अन्य हेमोलिटिक एनीमिया, संक्रामक मोनोन्यूक्लिओसिस और कई कार्सिनोमस शामिल हैं। बदले में, न्यूक्लिक एसिड के त्वरित परिसंचरण से हाइपरयुरिसीमिया, हाइपरयुरिकेसिडुरिया और डे नोवो प्यूरीन बायोसिंथेसिस की दर में प्रतिपूरक वृद्धि होती है।

उत्सर्जन में कमी. गाउट के रोगियों की एक बड़ी संख्या में, यूरिक एसिड उत्सर्जन की यह दर सामान्य (309-5) से ऊपर 10-20 मिलीग्राम/लीटर के प्लाज्मा यूरेट स्तर पर ही प्राप्त की जाती है। यह विकृति यूरिक एसिड के सामान्य उत्पादन वाले रोगियों में सबसे अधिक स्पष्ट होती है और इसके अतिउत्पादन के अधिकांश मामलों में अनुपस्थित होती है।

यूरेट उत्सर्जन ग्लोमेरुलर निस्पंदन, ट्यूबलर पुनर्अवशोषण और स्राव पर निर्भर करता है। ऐसा प्रतीत होता है कि यूरिक एसिड ग्लोमेरुलस में पूरी तरह से फ़िल्टर हो जाता है और समीपस्थ नलिका में पुन: अवशोषित हो जाता है (यानी, प्रीसेक्रेटरी पुन: अवशोषण से गुजरता है)। समीपस्थ नलिका के अंतर्निहित खंडों में, इसे स्रावित किया जाता है, और पुनर्अवशोषण के दूसरे स्थल में - दूरस्थ समीपस्थ नलिका में - इसे एक बार फिर आंशिक पुनर्अवशोषण (पोस्टसेक्रेटरी पुनर्अवशोषण) के अधीन किया जाता है। इस तथ्य के बावजूद कि इसमें से कुछ को हेनले लूप के आरोही अंग और संग्रहण वाहिनी दोनों में पुन: अवशोषित किया जा सकता है, इन दोनों साइटों को मात्रात्मक दृष्टिकोण से कम महत्वपूर्ण माना जाता है। इन बाद वाले स्थानों के स्थानीयकरण और प्रकृति को अधिक सटीक रूप से निर्धारित करने और एक स्वस्थ या बीमार व्यक्ति में यूरिक एसिड के परिवहन में उनकी भूमिका को निर्धारित करने के प्रयास, एक नियम के रूप में, असफल रहे हैं।

सैद्धांतिक रूप से, गाउट के अधिकांश रोगियों में गुर्दे द्वारा यूरिक एसिड का उत्सर्जन निम्न कारणों से हो सकता है: 1) निस्पंदन दर में कमी; 2) पुनर्अवशोषण में वृद्धि; या 3) स्राव की दर में कमी। मुख्य दोष के रूप में इनमें से किसी भी तंत्र की भूमिका पर कोई निर्विवाद डेटा नहीं है; यह संभावना है कि गठिया के रोगियों में ये तीनों कारक मौजूद होते हैं।

सेकेंडरी हाइपरयुरिसीमिया और गाउट के कई मामलों को गुर्दे द्वारा यूरिक एसिड के उत्सर्जन में कमी का परिणाम भी माना जा सकता है। ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में कमी से यूरिक एसिड के निस्पंदन भार में कमी आती है और, जिससे हाइपरयुरिसीमिया होता है; गुर्दे की विकृति वाले रोगियों में, यही कारण है कि हाइपरयुरिसीमिया विकसित होता है। कुछ किडनी रोगों (पॉलीसिस्टिक और लेड नेफ्रोपैथी) में, अन्य कारक, जैसे यूरिक एसिड का कम स्राव, माना गया है। गुर्दे की बीमारी के कारण गाउट शायद ही कभी माध्यमिक हाइपरयुरिसीमिया को जटिल बनाता है।

सेकेंडरी हाइपरयुरिसीमिया का सबसे महत्वपूर्ण कारण मूत्रवर्धक उपचार है। उनके कारण परिसंचारी प्लाज्मा की मात्रा में कमी से यूरिक एसिड के ट्यूबलर पुनर्अवशोषण में वृद्धि होती है, साथ ही इसके निस्पंदन में भी कमी आती है। मूत्रवर्धक-संबंधी हाइपरयुरिसीमिया में, यूरिक एसिड स्राव में कमी भी महत्वपूर्ण हो सकती है। कई अन्य दवाएं भी अनिर्धारित गुर्दे तंत्र के माध्यम से हाइपरयुरिसीमिया का कारण बनती हैं; इन एजेंटों में कम खुराक वाली एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एस्पिरिन), पाइराजिनमाइड, निकोटिनिक एसिड, एथमब्यूटोल और इथेनॉल शामिल हैं।

309-5. गैर-गाउटी व्यक्तियों (काले प्रतीक) और गठिया रोगियों (हल्के प्रतीक) में विभिन्न प्लाज्मा यूरेट स्तरों पर यूरिक एसिड उत्सर्जन की दर।

बड़े प्रतीक औसत मूल्यों को दर्शाते हैं, छोटे प्रतीक कई औसत मूल्यों (समूहों के भीतर फैलाव की डिग्री) के लिए व्यक्तिगत डेटा को दर्शाते हैं। अध्ययन आधारभूत स्थितियों के तहत, आरएनए अंतर्ग्रहण के बाद, और लिथियम यूरेट के प्रशासन के बाद किए गए (द्वारा: विन्गार्डन। अकादमिक प्रेस से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)।

ऐसा माना जाता है कि यूरिक एसिड का बिगड़ा हुआ गुर्दे का उत्सर्जन हाइपरयुरिसीमिया का एक महत्वपूर्ण तंत्र है जो कई रोग स्थितियों के साथ होता है। अधिवृक्क अपर्याप्तता और नेफ्रोजेनिक डायबिटीज इन्सिपिडस से जुड़े हाइपरयुरिसीमिया में, परिसंचारी प्लाज्मा मात्रा में कमी एक भूमिका निभा सकती है। कई स्थितियों में, हाइपरयुरिसीमिया को कार्बनिक अम्लों की अधिकता द्वारा यूरिक एसिड स्राव के प्रतिस्पर्धी अवरोध का परिणाम माना जाता है, जो यूरिक एसिड के समान गुर्दे ट्यूबलर तंत्र द्वारा स्रावित होते प्रतीत होते हैं। उदाहरण हैं उपवास (कीटोसिस और मुक्त फैटी एसिड), अल्कोहलिक कीटोसिस, डायबिटिक कीटोएसिडोसिस, मेपल सिरप रोग और किसी भी मूल का लैक्टिक एसिडोसिस। हाइपरपैराथायरायडिज्म, हाइपोपैराथायरायडिज्म, स्यूडोहाइपोपैराथायरायडिज्म और हाइपोथायरायडिज्म जैसी स्थितियों में, हाइपरयुरिसीमिया का वृक्क आधार भी हो सकता है, लेकिन इस लक्षण का तंत्र स्पष्ट नहीं है।

तीव्र गठिया गठिया का रोगजनन।लगभग 30 वर्षों तक स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया की अवधि के बाद जोड़ में मोनोसोडियम यूरेट के प्रारंभिक उत्प्रेरकीकरण के कारणों को पूरी तरह से समझा नहीं गया है। लगातार हाइपरयुरिसीमिया अंततः श्लेष झिल्ली की स्क्वैमस कोशिकाओं में माइक्रोडिपोसिट्स के गठन की ओर ले जाता है और, संभवतः, इसके लिए उच्च आकर्षण वाले प्रोटीयोग्लाइकेन्स पर उपास्थि में मोनोसोडियम यूरेट के संचय के लिए होता है। किसी न किसी कारण से, जाहिरा तौर पर माइक्रोडिपॉजिट के विनाश के साथ आघात और उपास्थि प्रोटीयोग्लाइकेन्स के कारोबार में तेजी सहित, यूरेट सीटीएल को एपिसोडिक रूप से श्लेष तरल पदार्थ में जारी किया जाता है। अन्य कारक, जैसे कम संयुक्त तापमान या श्लेष द्रव से पानी और यूरेट का अपर्याप्त पुनर्अवशोषण, भी इसके जमाव को तेज कर सकता है।

संयुक्त गुहा में पर्याप्त संख्या में केथैल्स के गठन के साथ, तीव्र पीटीयूपी कई कारकों द्वारा उकसाया जाता है, जिनमें शामिल हैं: 1) इन कोशिकाओं से केमोटैक्सिस प्रोटीन की तेजी से रिहाई के साथ ल्यूकोसाइट्स द्वारा केथॉल्स का फागोसाइटोसिस; 2) कैलिकेरिन प्रणाली की सक्रियता; 3) इसके केमोटैक्टिक घटकों के बाद के गठन के साथ पूरक की सक्रियता: श्लेष द्रव में लाइसोसोमल उत्पादों की रिहाई। जबकि तीव्र गाउटी गठिया के रोगजनन को समझने में कुछ प्रगति हुई है, तीव्र गठिया के सहज समाधान और कोल्सीसिन के प्रभाव को निर्धारित करने वाले कारकों से संबंधित प्रश्नों का उत्तर दिया जाना बाकी है।

इलाज। गाउट के उपचार में शामिल हैं: 1) तीव्र पीटूपा से सबसे तेज और सावधानीपूर्वक राहत; 2) तीव्र गाउटी गठिया की पुनरावृत्ति की रोकथाम; 3) जोड़ों, गुर्दे और अन्य ऊतकों में सोडियम यूरेट मोनोसुबस्टिट्यूटेड यूरेट के जमाव के कारण होने वाली बीमारी की जटिलताओं की रोकथाम या प्रतिगमन; 4) मोटापा, हाइपरट्राइग्लिसराइडिमिया या उच्च रक्तचाप जैसे सहवर्ती लक्षणों की रोकथाम या प्रतिगमन; 5) यूरिक एसिड के गठन की रोकथाम गुर्दे की पथरी.

तीव्र गठिया का उपचार. तीव्र गाउटी गठिया में, सूजनरोधी उपचार किया जाता है। सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला कोल्सीसिन है। यह मौखिक प्रशासन के लिए निर्धारित है, आमतौर पर हर घंटे 0.5 मिलीग्राम या हर 2 घंटे में 1 मिलीग्राम की खुराक पर, और उपचार तब तक जारी रखा जाता है जब तक: 1) रोगी की स्थिति से राहत नहीं मिलती; 2) जठरांत्र संबंधी मार्ग से प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं दिखाई देती हैं; या 3) बिना किसी प्रभाव की पृष्ठभूमि के दवा की कुल खुराक 6 मिलीग्राम तक पहुंच जाती है। यदि लक्षण प्रकट होने के तुरंत बाद उपचार शुरू कर दिया जाए तो कोल्सीसिन सबसे प्रभावी है। उपचार के पहले 12 घंटों में, 75% से अधिक रोगियों में स्थिति में उल्लेखनीय सुधार होता है। हालाँकि, 80% रोगियों में, दवा जठरांत्र संबंधी मार्ग से प्रतिकूल प्रतिक्रिया का कारण बनती है, जो नैदानिक ​​​​सुधार से पहले या इसके साथ ही हो सकती है। जब मौखिक रूप से प्रशासित किया जाता है, तो कोल्सीसिन का अधिकतम प्लाज्मा स्तर लगभग 2 घंटे के बाद पहुंच जाता है। इसलिए, यह माना जा सकता है कि हर 2 घंटे में 1.0 मिलीग्राम पर इसके प्रशासन से चिकित्सीय प्रभाव के प्रकट होने से पहले विषाक्त खुराक के संचय की संभावना कम होती है। चूंकि, हालांकि, चिकित्सीय प्रभाव ल्यूकोसाइट्स में कोल्सीसिन के स्तर से संबंधित है, न कि प्लाज्मा में, उपचार की प्रभावशीलता के लिए और अधिक मूल्यांकन की आवश्यकता है।

कोल्सीसिन के अंतःशिरा प्रशासन के साथ, जठरांत्र संबंधी मार्ग से दुष्प्रभाव नहीं होते हैं, और रोगी की स्थिति में तेजी से सुधार होता है। एक इंजेक्शन के बाद, ल्यूकोसाइट्स में दवा का स्तर बढ़ जाता है, 24 घंटे तक स्थिर रहता है, और 10 दिनों के बाद भी निर्धारित किया जा सकता है। प्रारंभिक खुराक के रूप में 2 मिलीग्राम को अंतःशिरा के रूप में दिया जाना चाहिए, और फिर, यदि आवश्यक हो, तो 6 घंटे के अंतराल के साथ दो बार 1 मिलीग्राम का प्रशासन दोहराया जाना चाहिए। जब ​​कोल्सीसिन को अंतःशिरा के रूप में प्रशासित किया जाता है, तो विशेष सावधानी बरतनी चाहिए। इसका चिड़चिड़ा प्रभाव होता है और, यदि यह वाहिका के आसपास के ऊतकों में प्रवेश कर जाता है, तो गंभीर दर्द और परिगलन पैदा कर सकता है। यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि प्रशासन के अंतःशिरा मार्ग में देखभाल की आवश्यकता होती है और दवा को सामान्य खारा के 5-10 मात्रा में पतला किया जाना चाहिए, और जलसेक कम से कम 5 मिनट तक जारी रखा जाना चाहिए। मौखिक और पैरेंट्रल दोनों तरह से, कोल्सीसिन अस्थि मज्जा समारोह को बाधित कर सकता है और खालित्य, यकृत कोशिका विफलता, मानसिक अवसाद, आक्षेप, आरोही पक्षाघात, श्वसन अवसाद और मृत्यु का कारण बन सकता है। जिगर, अस्थि मज्जा, या गुर्दे की बीमारी वाले रोगियों और कोल्सीसिन की रखरखाव खुराक प्राप्त करने वाले रोगियों में विषाक्त प्रभाव अधिक होने की संभावना है। सभी मामलों में, दवा की खुराक कम की जानी चाहिए। इसे न्यूट्रोपेनिया वाले रोगियों को नहीं दिया जाना चाहिए।

इंडोमिथैसिन, फेनिलबुटाज़ोन, नेप्रोक्सन और फेनोप्रोफेन सहित अन्य सूजनरोधी दवाएं भी तीव्र गठिया गठिया में प्रभावी हैं।

इंडोमिथैसिन को 75 मिलीग्राम की खुराक पर मौखिक रूप से दिया जा सकता है, जिसके बाद हर 6 घंटे में रोगी को 50 मिलीग्राम मिलना चाहिए; इन खुराकों के साथ उपचार लक्षण गायब होने के अगले दिन भी जारी रहता है, फिर खुराक कम करके हर 8 घंटे में 50 मिलीग्राम (तीन बार) और हर 8 घंटे में 25 मिलीग्राम (तीन बार भी) कर दी जाती है। इंडोमिथैसिन के दुष्प्रभावों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल गड़बड़ी, शरीर में सोडियम प्रतिधारण और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के लक्षण शामिल हैं। हालाँकि ये खुराकें 60% रोगियों में दुष्प्रभाव पैदा कर सकती हैं, इंडोमिथैसिन आमतौर पर कोल्सीसिन की तुलना में बेहतर सहन किया जाता है और संभवतः तीव्र गाउटी गठिया में पसंद की दवा है। उपचार की प्रभावशीलता बढ़ाने और विकृति विज्ञान की अभिव्यक्तियों को कम करने के लिए, रोगी को चेतावनी दी जानी चाहिए कि दर्द की पहली अनुभूति पर विरोधी भड़काऊ दवाएं लेना शुरू कर दिया जाना चाहिए। दवाएं जो यूरिक एसिड और एलोप्यूरिनॉल के उत्सर्जन को उत्तेजित करती हैं, तीव्र गठिया में अप्रभावी होती हैं।

तीव्र गठिया में, विशेष रूप से जब कोल्सीसिन और गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं विपरीत या अप्रभावी होती हैं, तो ग्लूकोकार्टोइकोड्स का प्रणालीगत या स्थानीय (यानी, इंट्रा-आर्टिकुलर) प्रशासन फायदेमंद होता है। प्रणालीगत प्रशासन के लिए, चाहे मौखिक हो या अंतःशिरा, मध्यम खुराक कई दिनों तक दी जानी चाहिए, क्योंकि ग्लूकोकार्टोइकोड्स की एकाग्रता तेजी से कम हो जाती है और उनकी कार्रवाई बंद हो जाती है। लंबे समय तक काम करने वाले स्टेरॉयड (उदाहरण के लिए, ट्राईमिसिनोलोन हेक्सासिटोनाइड 15-30 मिलीग्राम) का इंट्रा-आर्टिकुलर प्रशासन 24-36 घंटों के भीतर मोनोआर्थराइटिस या बर्साइटिस के लक्षणों से राहत दे सकता है। यह उपचार विशेष रूप से तब उपयोगी होता है जब मानक दवा आहार का उपयोग नहीं किया जा सकता है।

निवारण। तीव्र पीटूपा को रोकने के बाद, पुनरावृत्ति की संभावना को कम करने के लिए कई उपायों का उपयोग किया जाता है। इनमें शामिल हैं: 1) दैनिक रोगनिरोधी कोल्सीसिन या इंडोमिथैसिन; 2) मोटापे से ग्रस्त रोगियों में नियंत्रित वजन घटाने; 3) ज्ञात अवक्षेपण कारकों का उन्मूलन, जैसे बड़ी मात्रा में शराब या प्यूरीन युक्त खाद्य पदार्थ; 4) एंटीहाइपरयूरिसेमिक दवाओं का उपयोग।

कोल्सीसिन की छोटी खुराक का दैनिक सेवन प्रभावी रूप से बाद के तीव्र पीटीअप के विकास को रोकता है। 1-2 मिलीग्राम की दैनिक खुराक पर कोलचिसिन गाउट के लगभग 1/4 रोगियों में प्रभावी है और लगभग 5% रोगियों में अप्रभावी है। इसके अलावा, यह उपचार कार्यक्रम सुरक्षित है और इसका वस्तुतः कोई दुष्प्रभाव नहीं है। हालाँकि, यदि सीरम में यूरेट की सांद्रता सामान्य सीमा के भीतर नहीं रखी जाती है, तो रोगी को केवल तीव्र गठिया से बचाया जाएगा, न कि गठिया की अन्य अभिव्यक्तियों से। एंटीहाइपरयूरिसेमिक दवाएं शुरू करने के बाद पहले 2 वर्षों के दौरान कोल्सीसिन के साथ रखरखाव उपचार का विशेष रूप से संकेत दिया जाता है।

ऊतकों में मोनोप्रतिस्थापित सोडियम यूरेट के गाउटी जमाव के प्रतिगमन की रोकथाम या उत्तेजना। एंटीहाइपर्यूरिसेमिक एजेंट सीरम यूरेट एकाग्रता को कम करने में काफी प्रभावी हैं, इसलिए उनका उपयोग उन रोगियों में किया जाना चाहिए: 1) एक या अधिक तीव्र गाउटी गठिया; 2) एक या अधिक गाउटी जमा; 3) यूरिक एसिड नेफ्रोलिथियासिस। उनके उपयोग का उद्देश्य सीरम में यूरेट के स्तर को 70 मिलीग्राम/लीटर से नीचे बनाए रखना है; यानी, न्यूनतम सांद्रता में जिस पर यूरेट बाह्यकोशिकीय द्रव को संतृप्त करता है। इस स्तर को उन दवाओं से प्राप्त किया जा सकता है जो गुर्दे से यूरिक एसिड के उत्सर्जन को बढ़ाती हैं, या इस एसिड के उत्पादन को कम करके। एंटीहाइपरयूरिसेमिक एजेंटों में आमतौर पर सूजन-रोधी प्रभाव नहीं होता है। यूरीकोसुरिक दवाएं गुर्दे के उत्सर्जन को बढ़ाकर सीरम यूरेट स्तर को कम करती हैं। इस तथ्य के बावजूद कि बड़ी संख्या में पदार्थों में यह गुण होता है, प्रोबेनेसिड और सल्फिनपाइराज़ोन संयुक्त राज्य अमेरिका में सबसे प्रभावी रूप से उपयोग किए जाते हैं। प्रोबेनेसिड आमतौर पर दिन में दो बार 250 मिलीग्राम की प्रारंभिक खुराक पर निर्धारित किया जाता है। कुछ हफ्तों में, सीरम में यूरेट की सांद्रता में उल्लेखनीय कमी लाने के लिए इसे बढ़ाया जाता है। आधे रोगियों में, इसे 1 ग्राम/दिन की कुल खुराक के साथ प्राप्त किया जा सकता है; अधिकतम खुराक 3.0 ग्राम/दिन से अधिक नहीं होनी चाहिए। चूंकि प्रोबेनेसिड का आधा जीवन 6-12 घंटे है, इसलिए इसे दिन में 2-4 बार समान खुराक में लिया जाना चाहिए। मुख्य दुष्प्रभावों में अतिसंवेदनशीलता, त्वचा पर लाल चकत्ते और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण शामिल हैं। विषाक्त प्रभाव के दुर्लभ मामलों के बावजूद, ये प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं लगभग 1/3 रोगियों को इलाज बंद करने के लिए मजबूर करती हैं।

सल्फिनपाइराज़ोन फेनिलबुटाज़ोन का एक मेटाबोलाइट है, जो सूजनरोधी क्रिया से रहित है। वे दिन में दो बार 50 मिलीग्राम की खुराक पर उपचार शुरू करते हैं, धीरे-धीरे खुराक को 3-4 बार के लिए 300-400 मिलीग्राम / दिन के रखरखाव स्तर तक बढ़ाते हैं। अधिकतम प्रभावी दैनिक खुराक 800 मिलीग्राम है। दुष्प्रभाव प्रोबेनेसिड के समान होते हैं, हालांकि अस्थि मज्जा विषाक्तता की घटना अधिक हो सकती है। लगभग 25% मरीज़ किसी न किसी कारण से दवा लेना बंद कर देते हैं।

प्रोबेनेसिड और सल्फिनपाइराज़ोन हाइपरयुरिसीमिया और गाउट के अधिकांश मामलों में प्रभावी हैं। दवा असहिष्णुता के अलावा, उपचार की विफलता उनके आहार के उल्लंघन, सैलिसिलेट के एक साथ उपयोग, या बिगड़ा गुर्दे समारोह के कारण हो सकती है। किसी भी खुराक पर एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एस्पिरिन) प्रोबेनेसिड और सल्फिनपाइराज़ोन के यूरिकोसुरिक प्रभाव को रोकता है। क्रिएटिनिन क्लीयरेंस 80 मिली/मिनट से कम होने पर वे कम प्रभावी हो जाते हैं और 30 मिली/मिनट पर रुक जाते हैं।

यूरिकोसुरिक दवाओं के साथ उपचार के कारण यूरेट के नकारात्मक संतुलन के साथ, सीरम में यूरेट की एकाग्रता कम हो जाती है, और मूत्र में यूरिक एसिड का उत्सर्जन प्रारंभिक स्तर से अधिक हो जाता है। निरंतर उपचार से अतिरिक्त यूरेट का एकत्रीकरण और उत्सर्जन होता है, सीरम में इसकी मात्रा कम हो जाती है, और मूत्र में यूरिक एसिड का उत्सर्जन लगभग प्रारंभिक मूल्यों तक पहुंच जाता है। इसके उत्सर्जन में क्षणिक वृद्धि, जो आमतौर पर केवल कुछ दिनों तक रहती है, 1/10 रोगियों में गुर्दे की पथरी के गठन का कारण बन सकती है। इस जटिलता से बचने के लिए, यूरिकोसुरिक एजेंटों को कम खुराक से शुरू किया जाना चाहिए, धीरे-धीरे उन्हें बढ़ाना चाहिए। अकेले सोडियम बाइकार्बोनेट के मौखिक प्रशासन द्वारा या एसिटाज़ोलमाइड के साथ मिलकर मूत्र के पर्याप्त जलयोजन और क्षारीकरण के साथ बढ़ी हुई पेशाब को बनाए रखने से पथरी बनने की संभावना कम हो जाती है। यूरिकोसुरिक एजेंटों के साथ इलाज के लिए आदर्श उम्मीदवार 60 वर्ष से कम उम्र का रोगी है, जो सामान्य आहार ले रहा है, सामान्य गुर्दे समारोह और 700 मिलीग्राम / दिन से कम यूरिक एसिड उत्सर्जन के साथ, गुर्दे की पथरी का कोई इतिहास नहीं है।

हाइपरयुरिसीमिया को एलोप्यूरिनॉल से भी ठीक किया जा सकता है, जो यूरिक एसिड के संश्लेषण को कम करता है। यह ज़ेन्थाइन ऑक्सीडेज (प्रतिक्रिया 8 बाय 309-4) को रोकता है, जो हाइपोक्सैन्थिन के ज़ेन्थाइन और ज़ेन्थाइन से यूरिक एसिड में ऑक्सीकरण को उत्प्रेरित करता है। यद्यपि शरीर में एलोप्यूरिनॉल का आधा जीवन केवल 2-3 घंटे है, यह मुख्य रूप से ऑक्सीपुरिनोल में परिवर्तित हो जाता है, जो ज़ैंथिन ऑक्सीडेज का समान रूप से प्रभावी अवरोधक है, लेकिन 18-30 घंटे के आधे जीवन के साथ। अधिकांश रोगियों में, 300 मिलीग्राम/दिन की खुराक प्रभावी होती है। एलोप्यूरिनॉल के मुख्य मेटाबोलाइट के लंबे आधे जीवन के कारण, इसे दिन में एक बार दिया जा सकता है। चूंकि ऑक्सीप्यूरिनॉल मुख्य रूप से मूत्र में उत्सर्जित होता है, गुर्दे की विफलता में इसका आधा जीवन लंबा हो जाता है। इस संबंध में, गुर्दे के कार्य में स्पष्ट हानि के साथ, एलोप्यूरिनॉल की खुराक आधी कर दी जानी चाहिए।

एलोप्यूरिनॉल के गंभीर दुष्प्रभावों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल डिसफंक्शन, त्वचा पर चकत्ते, बुखार, विषाक्त एपिडर्मल नेक्रोलिसिस, खालित्य, अस्थि मज्जा अवसाद, हेपेटाइटिस, पीलिया और वास्कुलिटिस शामिल हैं। साइड इफेक्ट की कुल आवृत्ति 20% तक पहुँच जाती है; वे अक्सर गुर्दे की विफलता में विकसित होते हैं। केवल 5% रोगियों में, उनकी गंभीरता के कारण एलोप्यूरिनॉल से उपचार बंद करना आवश्यक हो जाता है। इसे निर्धारित करते समय, दवा-दवा की परस्पर क्रिया पर विचार किया जाना चाहिए, क्योंकि यह मर्कैप्टोप्यूरिन और एज़ैथियोप्रिन के आधे जीवन को बढ़ाता है और साइक्लोफॉस्फेमाइड की विषाक्तता को बढ़ाता है।

यूरिकोसुरिक एजेंटों की तुलना में एलोप्यूरिनॉल को प्राथमिकता दी जाती है: 1) मूत्र में यूरिक एसिड का बढ़ा हुआ (सामान्य आहार के साथ 700 मिलीग्राम / दिन से अधिक) उत्सर्जन; 2) 80 मिली / मिनट से कम क्रिएटिनिन क्लीयरेंस के साथ बिगड़ा हुआ गुर्दे का कार्य; 3) किडनी के कार्य की परवाह किए बिना, जोड़ों में गठिया का जमाव; 4) यूरिक एसिड नेफ्रोलिथियासिस; 6) गठिया, उनकी अप्रभावीता या असहिष्णुता के कारण यूरिकोसुरिक दवाओं के प्रभाव के लिए उत्तरदायी नहीं है। अकेले उपयोग की जाने वाली प्रत्येक दवा की विफलता के दुर्लभ मामलों में, एलोप्यूरिनॉल का उपयोग किसी भी यूरिकोसुरिक एजेंट के साथ एक साथ किया जा सकता है। इसके लिए दवाओं की खुराक में बदलाव की आवश्यकता नहीं होती है और आमतौर पर सीरम यूरेट स्तर में कमी के साथ होता है।

इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि सीरम यूरेट के स्तर में कितनी तेजी से और स्पष्ट कमी आई है, उपचार के दौरान तीव्र गठिया गठिया विकसित हो सकता है। दूसरे शब्दों में, किसी भी एंटीहाइपरयूरिसेमिक दवा के साथ उपचार की शुरुआत तीव्र ब्लंटिंग का कारण बन सकती है। इसके अलावा, बड़े गठिया जमाव के साथ, एक वर्ष या उससे अधिक के लिए हाइपरयूरिसीमिया की गंभीरता में कमी की पृष्ठभूमि के खिलाफ भी, पीटीअप की पुनरावृत्ति हो सकती है। इस संबंध में, एंटीहाइपरयूरिसेमिक दवाएं शुरू करने से पहले, सलाह दी जाती है कि रोगनिरोधी रूप से कोल्सीसिन लेना शुरू करें और इसे तब तक जारी रखें जब तक कि सीरम यूरेट का स्तर कम से कम एक वर्ष के लिए सामान्य सीमा के भीतर न हो जाए या जब तक सभी गाउटी जमा घुल न जाएं। मरीजों को उपचार की शुरुआती अवधि में बीमारी बढ़ने की संभावना के बारे में पता होना चाहिए। जोड़ों में बड़ी मात्रा में जमाव और/या गुर्दे की विफलता वाले अधिकांश रोगियों को भोजन के साथ प्यूरीन का सेवन बहुत सीमित कर देना चाहिए।

तीव्र यूरिक एसिड नेफ्रोपैथी की रोकथाम और रोगियों का उपचार। तीव्र यूरिक एसिड नेफ्रोपैथी में गहन उपचार तुरंत शुरू किया जाना चाहिए। सबसे पहले बड़े पानी के भार और फ़्यूरोसेमाइड जैसे मूत्रवर्धक के साथ पेशाब बढ़ाना चाहिए। मूत्र को क्षारीय किया जाता है ताकि यूरिक एसिड अधिक घुलनशील मोनोसोडियम यूरेट में परिवर्तित हो जाए। क्षारीकरण अकेले सोडियम बाइकार्बोनेट या एसिटाज़ोलमाइड के संयोजन से प्राप्त किया जाता है। यूरिक एसिड के निर्माण को कम करने के लिए एलोप्यूरिनॉल भी दिया जाना चाहिए। इन मामलों में इसकी प्रारंभिक खुराक दिन में एक बार 8 मिलीग्राम/किग्रा है। 3-4 दिनों के बाद, यदि गुर्दे की विफलता बनी रहती है, तो खुराक घटाकर 100-200 मिलीग्राम/दिन कर दी जाती है। यूरिक एसिड गुर्दे की पथरी के लिए, उपचार यूरिक एसिड नेफ्रोपैथी के समान ही है। ज्यादातर मामलों में, एलोप्यूरिनॉल को केवल बड़ी मात्रा में तरल के सेवन के साथ मिलाना पर्याप्त है।

हाइपरयुरिसीमिया के रोगियों का प्रबंधन।हाइपरयुरिसीमिया के रोगियों की जांच का उद्देश्य है: 1) इसके कारण का पता लगाना, जो किसी अन्य गंभीर बीमारी का संकेत दे सकता है; 2) ऊतक और अंग क्षति और इसकी डिग्री का आकलन करना; 3) सहवर्ती विकारों की पहचान. व्यवहार में, इन सभी कार्यों को एक साथ हल किया जाता है, क्योंकि हाइपरयुरिसीमिया के महत्व और उपचार के बारे में निर्णय इन सभी सवालों के जवाब पर निर्भर करता है।

हाइपरयुरिसीमिया में सबसे महत्वपूर्ण यूरिक एसिड के लिए मूत्र परीक्षण के परिणाम हैं। यूरोलिथियासिस के इतिहास के संकेत के साथ, पेट की गुहा और अंतःशिरा पाइलोग्राफी का एक सिंहावलोकन चित्र दिखाया गया है। यदि गुर्दे की पथरी पाई जाती है, तो यूरिक एसिड और अन्य घटकों का परीक्षण सहायक हो सकता है। जोड़ों की विकृति में, श्लेष द्रव की जांच करने और जोड़ों का एक्स-रे कराने की सलाह दी जाती है। यदि सीसा के संपर्क में आने का इतिहास है, तो सीसा विषाक्तता से जुड़े गठिया का निदान करने के लिए कैल्शियम-ईडीटीए जलसेक के बाद मूत्र में सीसा उत्सर्जन का निर्धारण करना आवश्यक हो सकता है। यदि यूरिक एसिड के बढ़े हुए उत्पादन का संदेह है, तो एरिथ्रोसाइट्स में हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ और एफआरपीपी सिंथेटेज़ की गतिविधि के निर्धारण का संकेत दिया जा सकता है।

स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया वाले रोगियों का प्रबंधन। स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया वाले रोगियों के इलाज की आवश्यकता के प्रश्न का कोई स्पष्ट उत्तर नहीं है। एक नियम के रूप में, उपचार की आवश्यकता नहीं है जब तक कि: 1) रोगी शिकायत न करे; 2) गाउट, नेफ्रोलिथियासिस, या गुर्दे की विफलता का कोई पारिवारिक इतिहास न हो; या 3) यूरिक एसिड उत्सर्जन बहुत अधिक न हो (1100 मिलीग्राम / दिन से अधिक)।

प्यूरिन चयापचय के अन्य विकार, हाइपरयुरिसीमिया और गाउट के साथ।हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की कमी। हाइपोक्सैन्थिनगुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ हाइपोक्सैन्थिन को इनोसिक एसिड और ग्वानिन को ग्वानोसिन (प्रतिक्रिया 2 से 309-4) में परिवर्तित करने को उत्प्रेरित करता है। फॉस्फोरिबोसिल का दाता एफआरपीपी है। हाइपोक्सैन्थिंगुअनिलफॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की अपर्याप्तता से एफआरपीपी की खपत में कमी आती है, जो सामान्य से अधिक सांद्रता में जमा होती है। अतिरिक्त एफआरपीपी डेनोवो प्यूरीन के जैवसंश्लेषण को तेज करता है और इसलिए यूरिक एसिड का उत्पादन बढ़ाता है।

लेस्च-न्याहन सिंड्रोम एक एक्स-लिंक्ड बीमारी है। इसके साथ एक विशिष्ट जैव रासायनिक विकार हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ (प्रतिक्रिया 2 से 309-4) की स्पष्ट कमी है। मरीजों में हाइपरयुरिसीमिया और यूरिक एसिड का अत्यधिक उत्पादन होता है। इसके अलावा, उनमें स्व-विकृति, कोरियोएथेटोसिस, मांसपेशियों की ऐंठन, और विकास और मानसिक मंदता जैसे विशिष्ट न्यूरोलॉजिकल विकार विकसित होते हैं। इस बीमारी की आवृत्ति 1:100,000 नवजात शिशुओं में अनुमानित है।

यूरिक एसिड के अत्यधिक उत्पादन के साथ गठिया से पीड़ित लगभग 0.5-1.0% वयस्क रोगियों में हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की आंशिक कमी का पता चलता है। आमतौर पर उन्हें कम उम्र (15-30 वर्ष) में गठिया गठिया होता है, यूरिक एसिड नेफ्रोलिथियासिस की उच्च आवृत्ति (75%) होती है, कभी-कभी कुछ न्यूरोलॉजिकल लक्षण संयुक्त होते हैं, जिनमें डिसरथ्रिया, हाइपररिफ्लेक्सिया, बिगड़ा हुआ समन्वय और / या मानसिक मंदता शामिल है। यह रोग एक्स-लिंक्ड लक्षण के रूप में विरासत में मिला है, इसलिए यह महिला वाहकों से पुरुषों में स्थानांतरित हो जाता है।

वह एंजाइम जिसकी कमी से यह रोग होता है (हाइपोक्सैंथिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़) आनुवंशिकीविदों के लिए महत्वपूर्ण रुचि का विषय है। ग्लोबिन जीन परिवार के संभावित अपवाद के साथ, हाइपोक्सैंथिगुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ लोकस सबसे अधिक अध्ययन किया जाने वाला मानव एकल जीन है।

मानव हाइपोक्सैन्थिन गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ को एक सजातीय अवस्था में शुद्ध किया गया था, और इसका अमीनो एसिड अनुक्रम निर्धारित किया गया था। आम तौर पर, इसका सापेक्ष आणविक भार 2470 होता है, और सबयूनिट में 217 अमीनो एसिड अवशेष होते हैं। एंजाइम एक टेट्रामर है जिसमें चार समान सबयूनिट होते हैं। हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ के भी चार प्रकार हैं (तालिका 309-2)। उनमें से प्रत्येक में, एक अमीनो एसिड के प्रतिस्थापन से या तो प्रोटीन के उत्प्रेरक गुणों का नुकसान होता है या संश्लेषण में कमी या उत्परिवर्ती प्रोटीन के क्षय के त्वरण के कारण एंजाइम की निरंतर एकाग्रता में कमी आती है।

मैसेंजर आरएनए (एमआरएनए) का पूरक डीएनए अनुक्रम जो जाइलोक्सैन्थिंगुएनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ के लिए कोड करता है, क्लोन और डिक्रिप्ट किया गया है। आणविक जांच के रूप में, इस अनुक्रम का उपयोग का समूह की महिलाओं में गाड़ी की स्थिति की पहचान करने के लिए किया गया था, जिन्हें पारंपरिक तरीकों से पता नहीं लगाया जा सकता था। वेक्टर रेट्रोवायरस से संक्रमित अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण का उपयोग करके मानव जीन को एक चूहे में स्थानांतरित किया गया था। इस तरह से इलाज किए गए चूहों में मानव हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की अभिव्यक्ति निश्चित रूप से स्थापित की गई थी। हाल ही में, एक ट्रांसजेनिक माउस लाइन भी प्राप्त की गई है जिसमें मानव एंजाइम मनुष्यों के समान ऊतकों में व्यक्त होता है।

सहवर्ती जैव रासायनिक विसंगतियाँ जो लेस्च-निहान सिंड्रोम की स्पष्ट न्यूरोलॉजिकल अभिव्यक्तियों का कारण बनती हैं, उन्हें पर्याप्त रूप से समझा नहीं गया है। रोगियों के मस्तिष्क की पोस्टमॉर्टम जांच में केंद्रीय डोपामिनर्जिक मार्गों, विशेष रूप से बेसल गैन्ग्लिया और न्यूक्लियसअकुंबेन्स में एक विशिष्ट दोष के लक्षण दिखाई दिए। विवो में प्रासंगिक डेटा हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की कमी वाले रोगियों में किए गए पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी (पीईटी) का उपयोग करके प्राप्त किए गए थे। इस पद्धति से जांच किए गए अधिकांश रोगियों में, कॉडेट न्यूक्लियस में 2-फ्लोरो-डीऑक्सीग्लूकोज के आदान-प्रदान का उल्लंघन सामने आया। डोपामिनर्जिक तंत्रिका तंत्र की विकृति और बिगड़ा हुआ प्यूरीन चयापचय के बीच संबंध अस्पष्ट बना हुआ है।

हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की आंशिक या पूर्ण अपर्याप्तता के कारण हाइपरयूरिसीमिया एक ज़ैन्थिन ऑक्सीडेज अवरोधक, एलोप्यूरिनॉल की क्रिया पर सफलतापूर्वक प्रतिक्रिया करता है। इस मामले में, बहुत कम संख्या में रोगियों में ज़ेन्थाइन पथरी बनती है, लेकिन उनमें से अधिकांश गुर्दे की पथरी और गठिया से पीड़ित ठीक हो जाते हैं। लेस्च-न्याहन सिंड्रोम में तंत्रिका संबंधी विकारों के लिए कोई विशिष्ट उपचार नहीं हैं।

एफआरपीपी सिंथेटेज़ के वेरिएंट। कई परिवारों की पहचान की गई जिनके सदस्यों में एफआरपीपी सिंथेटेज़ एंजाइम (प्रतिक्रिया 3 से 309-4) की गतिविधि बढ़ गई थी। उत्परिवर्ती एंजाइम के सभी तीन ज्ञात प्रकारों ने गतिविधि में वृद्धि की है, जिससे एफआरपीपी की इंट्रासेल्युलर एकाग्रता में वृद्धि हुई है, प्यूरीन जैवसंश्लेषण में तेजी आई है, और यूरिक एसिड उत्सर्जन में वृद्धि हुई है। यह रोग भी एक्स-लिंक्ड लक्षण के रूप में विरासत में मिला है। हाइपोक्सैन्थिन-गुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की आंशिक कमी के साथ, इस विकृति में गाउट आमतौर पर जीवन के दूसरे या तीसरे 10 वर्षों में विकसित होता है और अक्सर यूरिक एसिड की पथरी बन जाती है। कई बच्चों में, एफआरपीपी सिंथेटेज़ की बढ़ी हुई गतिविधि को तंत्रिका बहरेपन के साथ जोड़ा गया था।

प्यूरीन चयापचय के अन्य विकार।एडेनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ की कमी। एडेनिन फॉस्फोरिबोसिल ट्रांसफरेज एडेनिन को एएमपी (प्रतिक्रिया 4 पर 309-4) में परिवर्तित करने को उत्प्रेरित करता है। पहला व्यक्ति जिसमें इस एंजाइम की कमी पाई गई थी, वह इस दोष के लिए विषमयुग्मजी था और उसमें कोई नैदानिक ​​लक्षण नहीं थे। तब यह पाया गया कि इस विशेषता के लिए विषमयुग्मजीता काफी व्यापक है, संभवतः 1:100 की आवृत्ति के साथ। वर्तमान में, इस एंजाइम की कमी के लिए 11 होमोजीगोट्स की पहचान की गई है, जिनमें गुर्दे की पथरी में 2,8-डाइऑक्सीएडेनिन शामिल है। रासायनिक समानता के कारण, 2,8-डाइऑक्साइडेनिन आसानी से यूरिक एसिड के साथ भ्रमित हो जाता है, इसलिए इन रोगियों को शुरू में गलती से यूरिक एसिड नेफ्रोलिथियासिस का निदान किया गया था।

तालिका 309-2। मानव हाइपोक्सैन्थिंगगुआनिन फॉस्फोरिबोसिलट्रांसफेरेज़ के उत्परिवर्ती रूपों में संरचनात्मक और कार्यात्मक विकार

उत्परिवर्ती एंजाइम	नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ			कार्यात्मक विकार
		अमीनो एसिड प्रतिस्थापन	पद	अंतःकोशिकीय सांद्रता	अधिकतम गति	माइकलिस स्थिरांक
						हाइपोक्सैन्थिन
जीएफआरटी टोरंटो				कम किया हुआ	सामान्य सीमा के भीतर	सामान्य सीमा के भीतर	सामान्य सीमा के भीतर
जीएफआरटी लंदन						5 गुना बढ़ोतरी
जीएफआरटी एन आर्बर	नेफ्रोलिथियासिस	अज्ञात				सामान्य सीमा के भीतर
जीएफआरटी म्यूनिख				सामान्य सीमा के भीतर	20 गुना कम किया गया	100 गुना बढ़ाया गया
जीएफआरटी किंस्टन	लेस्च-निहान सिंड्रोम				सामान्य सीमा के भीतर	200 गुना बढ़ाया गया	200 गुना बढ़ाया गया

टिप्पणी। एफआरपीपी का अर्थ है 5-फॉस्फोरिबोसिल-1-पाइरोफॉस्फेट, आर्ग-आर्जिनिन, ग्लाइसिन, सेर-सेरीन। ल्यू - ल्यूसीन, एएसएन - शतावरी। एस्प-एसपारटिक एसिड,®-प्रतिस्थापित (विल्सोन टैल के अनुसार)।

अध्याय 256 में एडेनोसिन डेमिनमिनस की कमी और प्यूरीन न्यूक्लियोसाइड फॉस्फोरिलेज़ की कमी।

ज़ैंथिन ऑक्सीडेज की कमी। ज़ेन्थाइन ऑक्सीडेज़ हाइपोक्सैन्थिन के ऑक्सीकरण को ज़ेन्थाइन, ज़ेन्थाइन से यूरिक एसिड और एडेनिन को 2,8-डाइऑक्साइडेडेनिन (प्रतिक्रिया 8 बाय 309-4) में उत्प्रेरित करता है। ज़ैंथिनुरिया, प्यूरिन चयापचय का पहला जन्मजात विकार, जिसे एंजाइमेटिक स्तर पर समझा जाता है, ज़ैंथिन ऑक्सीडेज की कमी के कारण होता है। परिणामस्वरूप, ज़ैंथिनुरिया के रोगियों में हाइपोरिसीमिया और हाइपोउरिकेसिड्यूरिया दिखाई देता है, साथ ही ऑक्सीप्यूरिन, हाइपोक्सैन्थिन और ज़ैंथिन का मूत्र उत्सर्जन भी बढ़ जाता है। आधे मरीज़ शिकायत नहीं करते हैं, और 1/3 में मूत्र पथ में ज़ेन्थाइन पथरी बन जाती है। कई रोगियों में मायोपैथी विकसित हुई, और तीन में पॉलीआर्थराइटिस विकसित हुआ, जो कि कैटलियम के कारण होने वाले सिनोवाइटिस का प्रकटन हो सकता है। प्रत्येक लक्षण के विकास में ज़ैंथिन अवक्षेपण का बहुत महत्व है।

चार रोगियों में, ज़ेन्थाइन ऑक्सीडेज की जन्मजात कमी को सल्फेट ऑक्सीडेज की जन्मजात कमी के साथ जोड़ा गया था। नवजात शिशुओं में नैदानिक ​​​​तस्वीर गंभीर न्यूरोलॉजिकल पैथोलॉजी पर हावी थी, जो पृथक सल्फेट ऑक्सीडेज की कमी के लिए विशिष्ट है। इस तथ्य के बावजूद कि दोनों एंजाइमों के कामकाज के लिए आवश्यक मोलिब्डेट कॉफ़ेक्टर की कमी को मुख्य दोष माना गया था, अमोनियम मोलिब्डेट के साथ उपचार अप्रभावी था। एक मरीज़ जो पूरी तरह से पैरेंट्रल पोषण पर था, उसे ज़ेन्थाइन ऑक्सीडेज़ और सल्फेट ऑक्सीडेज़ की संयुक्त कमी के कारण एक बीमारी विकसित हुई। अमोनियम मोलिब्डेट के साथ उपचार के बाद, एंजाइमों का कार्य पूरी तरह से सामान्य हो गया, जिससे नैदानिक ​​​​पुनर्प्राप्ति हुई।

मायोएडेनाइलेट डेमिनमिनस की कमी। मायोएडेनाइलेट डेमिनेज, एडिनाइलेट डेमिनेज का एक आइसोनिजाइम, केवल कंकाल की मांसपेशी में पाया जाता है। एंजाइम एडिनाइलेट (एएमपी) को इनोसिक एसिड (आईएमएफ) में बदलने को उत्प्रेरित करता है। यह प्रतिक्रिया प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड चक्र का एक अभिन्न अंग है और जाहिर तौर पर कंकाल की मांसपेशियों में ऊर्जा के उत्पादन और उपयोग की प्रक्रियाओं को बनाए रखने के लिए महत्वपूर्ण है।

इस एंजाइम की कमी केवल कंकाल की मांसपेशी में निर्धारित होती है। अधिकांश रोगियों को व्यायाम के दौरान मायलगिया, मांसपेशियों में ऐंठन और थकान का अनुभव होता है। लगभग 1/3 मरीज व्यायाम के अभाव में भी मांसपेशियों में कमजोरी की शिकायत करते हैं। कुछ मरीज़ शिकायत नहीं करते।

यह रोग आमतौर पर बचपन और किशोरावस्था में ही प्रकट होता है। इसके नैदानिक ​​लक्षण मेटाबोलिक मायोपैथी के समान ही होते हैं। आधे से भी कम मामलों में क्रिएटिनिन काइनेज का स्तर बढ़ा हुआ होता है। इलेक्ट्रोमोग्राफिक अध्ययन और मांसपेशी बायोप्सी नमूनों के पारंपरिक ऊतक विज्ञान से गैर-विशिष्ट परिवर्तन का पता चलता है। संभवतः, इस्केमिक फोरआर्म प्रदर्शन परीक्षण के परिणामों के आधार पर एडिनाइलेट डेमिनमिनस की कमी का निदान किया जा सकता है। इस एंजाइम की कमी वाले रोगियों में, अमोनिया का उत्पादन कम हो जाता है क्योंकि एएमपी डीमिनेशन अवरुद्ध हो जाता है। कंकाल की मांसपेशी बायोप्सी में एएमपी डेमिनमिनस गतिविधि के प्रत्यक्ष निर्धारण द्वारा निदान की पुष्टि की जानी चाहिए, क्योंकि काम के दौरान अमोनिया का कम उत्पादन भी अन्य मायोपैथी की विशेषता है। रोग धीरे-धीरे बढ़ता है और अधिकांश मामलों में प्रदर्शन में कुछ कमी आ जाती है। कोई प्रभावी विशिष्ट चिकित्सा नहीं है.

एडेनिलसुसिनेस की कमी. एडेनिलसुसिनेस की कमी वाले मरीज़ मानसिक रूप से मंद होते हैं और अक्सर ऑटिज़्म से पीड़ित होते हैं। इसके अलावा, वे ऐंठन वाले दौरे से पीड़ित होते हैं, उनके साइकोमोटर विकास में देरी होती है, और कई आंदोलन संबंधी विकार देखे जाते हैं। स्यूसिनाइलैमिनोइमिडाज़ोल कार्बोक्सामिड्रिबोसाइड और स्यूसिनाइलाडेनोसिन का मूत्र उत्सर्जन बढ़ जाता है। निदान यकृत, गुर्दे या कंकाल की मांसपेशियों में एंजाइम गतिविधि की आंशिक या पूर्ण अनुपस्थिति का पता लगाकर स्थापित किया जाता है। लिम्फोसाइट्स और फ़ाइब्रोब्लास्ट में, इसकी आंशिक अपर्याप्तता निर्धारित की जाती है। रोग का निदान अज्ञात है और कोई विशिष्ट उपचार विकसित नहीं किया गया है।

पिछले दशकों में, बच्चों और वयस्कों दोनों में यूरीकोसुरिया और यूरीकोसेमिया का प्रसार अधिक बार हुआ है। प्यूरिन चयापचय के विकारों के कारण होने वाली किडनी विकृति का निदान 2.4% बच्चों की आबादी में किया जा सकता है। आप लेख से जानेंगे कि बच्चों में डिस्मेटाबोलिक नेफ्रोपैथी कैसे होती है, इसका निदान और उपचार कैसे किया जाता है।

गुर्दे की डिसमेटाबोलिक नेफ्रोपैथी - यह क्या है?

स्क्रीनिंग अध्ययन [मुखिन एन.ए., 1994] के अनुसार, 19.2% वयस्कों में यूरिकोसुरिया में वृद्धि होती है। प्यूरीन बेस के चयापचय संबंधी विकारों में इस तरह की वृद्धि को पर्यावरणीय कारणों से समझाया गया है: गैसोलीन इंजन के उत्पाद, जो बड़े शहरों की हवा को संतृप्त करते हैं, प्यूरीन चयापचय को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित करते हैं।

शब्द "इकोनेफ्रोपैथी" गढ़ा गया था। यह विचार करना व्यावहारिक रूप से महत्वपूर्ण है कि मातृ हाइपरयुरिसीमिया अपने टेराटोजेनिक प्रभाव और जन्मजात नेफ्रोपैथी के गठन की संभावना के कारण भ्रूण के लिए खतरनाक है - शारीरिक और हिस्टोलॉजिकल। यूरिक एसिड और इसके लवणों का सीधा नेफ्रोटॉक्सिक प्रभाव होता है।

हाइपरयुरिसीमिया के प्रकार

हाइपरयुरिसीमिया के रोगजनन में, इसके प्रकार को निर्धारित करना महत्वपूर्ण है: चयापचय, गुर्दे या मिश्रित।

• चयापचय प्रकार यूरिक एसिड के बढ़े हुए संश्लेषण, यूरिक एसिड की सामान्य या बढ़ी हुई निकासी के साथ यूरिकोसुरिया के उच्च स्तर का सुझाव देता है।
• गुर्दे के प्रकार का निदान यूरिक एसिड के उत्सर्जन के उल्लंघन में किया जाता है और तदनुसार, इन मापदंडों में कमी के साथ किया जाता है।
• चयापचय और गुर्दे का संयोजन, या मिश्रित प्रकार, एक ऐसी स्थिति है जिसमें यूरेटुरिया मानक से अधिक नहीं होता है या कम हो जाता है, और यूरिक एसिड की निकासी नहीं बदलती है।

बच्चों में प्यूरीन चयापचय का उल्लंघन

चूंकि प्यूरिन चयापचय संबंधी विकार आनुवंशिक रूप से निर्धारित होते हैं, इस विकृति वाले अधिकांश रोगियों में, वंशानुगत नेफ्रोपैथी के मुख्य मार्करों का पता लगाया जा सकता है: गुर्दे की बीमारियों वाले व्यक्तियों की वंशावली में उपस्थिति, बार-बार आवर्ती पेट सिंड्रोम, बड़ी संख्या में डिस्म्ब्रायोजेनेसिस के छोटे कलंक, धमनी हाइपो- या उच्च रक्तचाप की प्रवृत्ति। प्यूरिन चयापचय विकारों के प्रकार के अनुसार डिस्मेटाबोलिक नेफ्रोपैथी के साथ प्रोबैंड की वंशावली में रोगों की सीमा विस्तृत है: पाचन तंत्र, जोड़ों, अंतःस्रावी विकारों की विकृति।

यूरिक एसिड चयापचय की विकृति के विकास में, स्टेजिंग का पता लगाया जा सकता है। नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के बिना चयापचय संबंधी विकार गुर्दे की ट्यूबलोइंटरस्टीशियल संरचनाओं पर विषाक्त प्रभाव डालते हैं, जिसके परिणामस्वरूप डिस्मेटाबोलिक मूल के अंतरालीय नेफ्रैटिस विकसित होता है। जब एक जीवाणु संक्रमण जुड़ा होता है, तो द्वितीयक पायलोनेफ्राइटिस होता है। जब लिथोजेनेसिस के तंत्र चालू हो जाते हैं, तो यूरोलिथियासिस का गठन संभव है। शरीर के प्रतिरक्षात्मक पुनर्गठन में यूरिक एसिड और उसके लवण की भागीदारी की अनुमति है। बिगड़ा हुआ प्यूरिन चयापचय वाले बच्चों में अक्सर हाइपोइम्यून अवस्था का निदान किया जाता है। ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के विकास को बाहर नहीं रखा गया है।

डिस्मेटाबोलिक नेफ्रोपैथी के लक्षण क्या हैं?

प्यूरिन चयापचय विकार के एक जटिल रूप की आंतों की अभिव्यक्तियाँ गैर-विशिष्ट हैं। छोटे बच्चों (1-8 वर्ष) में, सबसे आम हैं पेट में दर्द, कब्ज, डिसुरिया, मायलगिया और आर्थ्राल्जिया, अत्यधिक पसीना, रात में एन्यूरिसिस, टिक्स, लॉगोन्यूरोसिस। बड़े बच्चों और किशोरों में सबसे आम अभिव्यक्तियाँ अधिक वजन, मूत्रमार्ग में खुजली, पित्त संबंधी डिस्केनेसिया और पीठ दर्द हैं। नशा और शक्तिहीनता के मध्यम लक्षण संभव हैं।

प्यूरिन चयापचय के विकारों वाले बच्चों में, आप आमतौर पर बड़ी संख्या में डिस्म्ब्रायोजेनेसिस के बाहरी कलंक (12 तक) और आंतरिक अंगों की संरचना में विसंगति ("छोटे" हृदय दोष, यानी वाल्व प्रोलैप्स, अतिरिक्त कॉर्ड, गुर्दे और पित्ताशय की संरचना में विसंगतियां) पा सकते हैं। 90% मामलों में, पाचन तंत्र की पुरानी विकृति का निदान किया जाता है।

गुर्दे की डिस्मेटाबोलिक नेफ्रोपैथी के मुख्य लक्षण

मायोकार्डियम में चयापचय संबंधी विकारों के लक्षण लगभग समान रूप से पाए जाते हैं - 80 - 82% में। इनमें से आधे से अधिक बच्चों में धमनी हाइपोटेंशन है, 1/4 रोगियों में धमनी उच्च रक्तचाप की प्रवृत्ति है, जो बच्चे की उम्र के साथ बढ़ती है। अधिकांश बच्चे कम शराब पीते हैं और उनका मूत्र उत्पादन कम होता है ("ऑप्सियूरिया")। मूत्र संबंधी सिंड्रोम ट्यूबलोइंटरस्टीशियल विकारों के लिए विशिष्ट है: क्रिस्टल्यूरिया, हेमट्यूरिया, कम अक्सर - ल्यूकोसाइटुरिया (मुख्य रूप से लिम्फोसाइटुरिया) और सिलिंड्रुरिया, आंतरायिक प्रोटीनुरिया। जाहिर है, प्यूरिन चयापचय और ऑक्सालेट चयापचय के बीच घनिष्ठ संबंध है। क्रिस्टलुरिया मिश्रित संरचना का हो सकता है। 80% मामलों में, पेशाब की सर्कैडियन लय के उल्लंघन का पता लगाना संभव है - दिन की तुलना में रात के समय डायरिया की प्रबलता। अंतरालीय नेफ्रैटिस की प्रगति के साथ, अमोनियम आयनों का दैनिक उत्सर्जन कम हो जाता है।

बच्चों में डिस्मेटाबोलिक नेफ्रोपैथी का उपचार

प्यूरीन चयापचय के विकारों वाले रोगियों का उपचार प्यूरीन बेस से भरपूर खाद्य पदार्थों पर आहार प्रतिबंध या उनके बढ़े हुए संश्लेषण (मजबूत चाय, कॉफी, वसायुक्त मछली, जिलेटिन युक्त व्यंजन) और तरल पदार्थ के सेवन में वृद्धि पर आधारित है। क्षारीय खनिज पानी (बोरजोमी) की सिफारिश की जाती है, साइट्रेट मिश्रण 10-14 दिनों के पाठ्यक्रम या मैगुरलिट में निर्धारित किया जाता है।

डिस्मेटाबोलिक नेफ्रोपैथी के उपचार के लिए दवाएं

1. चयापचय प्रकार के प्यूरीन चयापचय विकार के साथ, यूरिकोसोडप्रेसेंट एजेंटों का संकेत दिया जाता है: 6 साल से कम उम्र के बच्चों के लिए 150 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर एलोप्यूरिनॉल, 6 से 10 साल की उम्र के बच्चों के लिए 300 मिलीग्राम / दिन और बड़े छात्रों के लिए 600 मिलीग्राम / दिन तक। दवा 2-3 सप्ताह के लिए पूरी खुराक में निर्धारित की जाती है। 6 महीने तक के लंबे कोर्स के लिए आधी रखरखाव खुराक में संक्रमण के साथ भोजन के बाद। इसके अतिरिक्त, ऑरोटिक एसिड निर्धारित किया जाता है (2-3 खुराक के लिए प्रति दिन 10-20 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक पर पोटेशियम ऑरोटेट)।
2. गुर्दे के प्रकार में, यूरिकोसुरिक दवाएं निर्धारित की जाती हैं - एस्पिरिन, एटामाइड, यूरोडान, एंटुरान - जो गुर्दे की नलिकाओं द्वारा यूरिक एसिड के पुनर्अवशोषण को रोकती हैं।
3. मिश्रित प्रकार के साथ, यूरिकोसुरिक दवाओं के साथ यूरिकोसोडेप्रेसर्स का संयोजन लागू होता है। दोनों दवाएं आधी-आधी खुराक में दी जाती हैं।

इसके अनिवार्य क्षारीकरण के साथ मूत्र की प्रतिक्रिया को नियंत्रित करना आवश्यक है। आउट पेशेंट के आधार पर दीर्घकालिक उपयोग के लिए, एलोमारोन दवा की सिफारिश की जाती है, जिसमें 50 मिलीग्राम एलोप्यूरिनॉल और 20 मिलीग्राम बेंज़ोब्रोमेरोन होता है। वरिष्ठ छात्रों और वयस्कों को प्रति दिन 1 टैबलेट निर्धारित की जाती है।

बिगड़ा हुआ प्यूरीन चयापचय के साथ डिस्मेटाबोलिक नेफ्रोपैथी का पूर्वानुमान

दुर्लभ मामलों में, चरम स्थितियाँ संभव होती हैं जब हाइपरयूरिसीमिया के कारण गुर्दे और मूत्र पथ की ट्यूबलर प्रणाली में तीव्र रुकावट हो जाती है और तीव्र गुर्दे की विफलता ("तीव्र यूरिक एसिड संकट") का विकास होता है। प्यूरिन चयापचय के विकारों की पृष्ठभूमि के खिलाफ ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस आमतौर पर 5-15 वर्षों के भीतर क्रोनिक रीनल फेल्योर विकसित होने की संभावना के साथ गुर्दे के कार्य में प्रतिवर्ती कमी के एपिसोड के साथ हेमट्यूरिक संस्करण के अनुसार होता है। एक नियम के रूप में, माध्यमिक पायलोनेफ्राइटिस गुप्त रूप से आगे बढ़ता है।

डॉक्टर का कार्य प्रीक्लिनिकल चरण में प्यूरीन चयापचय के विकारों का निदान करना है, अर्थात, जोखिम वाले रोगियों की पहचान करना और जीवनशैली और पोषण के संबंध में सिफारिशें देना है जो विकृति विज्ञान के विकास को धीमा करने और जटिलताओं को रोकने में मदद करेंगे।

अब आप जानते हैं कि बच्चों में डिस्मेटाबोलिक नेफ्रोपैथी क्या है। आपके बच्चे को स्वास्थ्य!

उल्लंघन और उनके कारण वर्णानुक्रम में:

प्यूरीन चयापचय का उल्लंघन -

प्यूरीन चयापचय - प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड के संश्लेषण और क्षय के लिए प्रक्रियाओं का एक सेट। प्यूरीन न्यूक्लियोटाइड्स में एक नाइट्रोजनयुक्त प्यूरीन बेस का अवशेष, एक राइबोज (डीऑक्सीराइबोज) कार्बोहाइड्रेट होता है जो प्यूरीन बेस के नाइट्रोजन परमाणु से बी-ग्लाइकोसिडिक बॉन्ड से जुड़ा होता है, और कार्बोहाइड्रेट घटक के कार्बन परमाणु से एस्टर बॉन्ड द्वारा जुड़े एक या अधिक फॉस्फोरिक एसिड अवशेष होते हैं।

कौन से रोग प्यूरीन चयापचय के उल्लंघन का कारण बनते हैं:

प्यूरिन चयापचय के सबसे महत्वपूर्ण विकारों में यूरिक एसिड का अत्यधिक उत्पादन और संचय शामिल है, जैसे कि गाउट और लेस्च-न्याहन सिंड्रोम में।

उत्तरार्द्ध एंजाइम हाइपोक्सैन्थिन फॉस्फेटिडिलट्रांसफेरेज़ की वंशानुगत कमी पर आधारित है, जिसके परिणामस्वरूप मुक्त प्यूरीन का पुन: उपयोग नहीं किया जाता है, लेकिन यूरिक एसिड में ऑक्सीकरण किया जाता है।

लेशा-निहान सिंड्रोम वाले बच्चों में, सूजन और डिस्ट्रोफिक परिवर्तन नोट किए जाते हैं। ऊतकों में यूरिक एसिड क्रिस्टल के जमाव के कारण: इस रोग की विशेषता मानसिक और शारीरिक विकास में देरी है।

प्यूरिन चयापचय का उल्लंघन वसा (लिपिड) चयापचय के उल्लंघन के साथ होता है। इसलिए, कई रोगियों में, शरीर का वजन बढ़ता है, महाधमनी और कोरोनरी धमनियों का एथेरोस्क्लेरोसिस बढ़ता है, कोरोनरी हृदय रोग विकसित होता है, और रक्तचाप लगातार बढ़ता है।

गठिया अक्सर मधुमेह मेलेटस, कोलेलिथियसिस के साथ होता है और गुर्दे में महत्वपूर्ण परिवर्तन होते हैं।

गाउट के हमले शराब के सेवन, हाइपोथर्मिया, शारीरिक और मानसिक तनाव को भड़काते हैं, जो आमतौर पर रात में गंभीर दर्द के साथ शुरू होते हैं।

प्यूरीन चयापचय का उल्लंघन होने पर किन डॉक्टरों से संपर्क करें:

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क्या आपको प्यूरीन चयापचय संबंधी विकार है? आपको अपने संपूर्ण स्वास्थ्य के प्रति बहुत सावधान रहने की आवश्यकता है। लोग पर्याप्त ध्यान नहीं देते रोग के लक्षणऔर यह नहीं जानते कि ये बीमारियाँ जीवन के लिए खतरा हो सकती हैं। ऐसी कई बीमारियाँ हैं जो पहले तो हमारे शरीर में प्रकट नहीं होती हैं, लेकिन अंत में पता चलता है कि, दुर्भाग्य से, उनका इलाज करने में बहुत देर हो चुकी है। प्रत्येक बीमारी के अपने विशिष्ट लक्षण, विशिष्ट बाहरी अभिव्यक्तियाँ होती हैं - तथाकथित रोग के लक्षण. सामान्य तौर पर बीमारियों के निदान में लक्षणों की पहचान करना पहला कदम है। ऐसा करने के लिए, आपको बस साल में कई बार इसकी आवश्यकता है डॉक्टर से जांच कराई जाएन केवल एक भयानक बीमारी को रोकने के लिए, बल्कि शरीर और संपूर्ण शरीर में स्वस्थ भावना बनाए रखने के लिए भी।

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लक्षण मानचित्र केवल शैक्षिक उद्देश्यों के लिए है। स्व-चिकित्सा न करें; रोग की परिभाषा और इसके इलाज के तरीके से संबंधित सभी प्रश्नों के लिए, अपने डॉक्टर से संपर्क करें। पोर्टल पर पोस्ट की गई जानकारी के उपयोग से होने वाले परिणामों के लिए EUROLAB जिम्मेदार नहीं है।

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