अस्पताल में निमोनिया के लिए नैदानिक ​​सिफ़ारिशें। वयस्कों में गंभीर समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के निदान, उपचार और रोकथाम के लिए नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश

रूसी श्वसन सोसायटी

क्लिनिकल माइक्रोबायोलॉजी और रोगाणुरोधी कीमोथेरेपी के लिए अंतरक्षेत्रीय एसोसिएशन (आईएसीएमएसी)

वयस्कों में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया: निदान, उपचार और रोकथाम के लिए व्यावहारिक सिफारिशें

(डॉक्टरों के लिए मैनुअल)

ए.जी. चुचलिन1, ए.आई. सिनोपालनिकोव2, आर.एस. कोज़लोव3, आई.ई. ट्यूरिन2, एस.ए. रचिना3

1 पल्मोनोलॉजी अनुसंधान संस्थान, रूस की संघीय चिकित्सा और जैविक एजेंसी, मॉस्को

रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय, मॉस्को के 2 जीबीओयू डीपीओ "रूसी मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन"।

3 रोगाणुरोधी कीमोथेरेपी अनुसंधान संस्थान, स्मोलेंस्क राज्य चिकित्सा अकादमी, रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय

प्रयुक्त संक्षिप्ताक्षरों की सूची

एएमपी - रोगाणुरोधी दवा एबीटी - जीवाणुरोधी दवा वीपी - समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया आईएचडी - कोरोनरी हृदय रोग आईवीएल - कृत्रिम वेंटिलेशन सीआई - नैदानिक ​​​​परीक्षण एलएस - दवा एलएफ - खुराक फॉर्म

एनएसएआईडी - गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवा

आईसीयू - गहन चिकित्सा इकाई

पीआरपी - पेनिसिलिन-प्रतिरोधी बी. rpeiitotae

पीपीपी - पेनिसिलिन-संवेदनशील बी. rpeiitotae

ईएसआर - एरिथ्रोसाइट अवसादन दर

सीओपीडी - क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज

सूक्ष्मजीवों के संक्षिप्ताक्षरों की सूची

बी. सेपेसिया - बर्कहोल्डेरिया सेपेसिया कैंडिडा एसपीपी। - जीनस कैंडिडा

सी. निमोनिया - क्लैमाइडोफिला निमोनिया क्लैमाइडोफिला एसपीपी। - जीनस क्लैमाइडोफिला एंटरोबैक्टीरियासी - परिवार एंटरोबैक्टीरियासी एंटरोकोकस एसपीपी। - जीनस एंटरोकोकस

एच. इन्फ्लुएंजा - हीमोफिलस इन्फ्लुएंजा

के. निमोनिया - क्लेबसिएला निमोनिया

क्लेबसिएला एसपीपी. - जीनस क्लेबसिएला

एल न्यूमोफिला - लीजियोनेला न्यूमोफिला

लीजियोनेला एसपीपी. - जीनस लीजियोनेला

एम. कैटरलिस - मोराक्सेला कैटरलिस

एम. निमोनिया - माइकोप्लाज्मा निमोनिया

एमएसएसए - मेथिसिलिन-संवेदनशील स्टैफिलोकोकस ऑरियस

एमआरएसए - मेथिसिलिन-प्रतिरोधी स्टैफिलोकोकस ऑरियस

माइकोप्लाज्मा एसपीपी. - जीनस माइकोप्लाज्मा

निसेरिया एसपीपी। - जीनस निसेरिया

पी. एरुगिनोसा - स्यूडोमोनास एरुगिनोसा

एस ऑरियस - स्टैफिलोकोकस ऑरियस

स्टैफिलोकोकस एसपीपी। - जीनस स्टैफिलोकोकस

एस. निमोनिया - स्ट्रेप्टोकोकस निमोनिया

एस. पाइोजेन्स - स्ट्रेप्टोकोकस पाइोजेन्स

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया (सीएपी) मनुष्यों में सबसे आम बीमारियों में से एक है और संक्रामक रोगों से मृत्यु के प्रमुख कारणों में से एक है। आज तक, सीएपी वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए राष्ट्रीय सिफारिशें विकसित करने के लिए पर्याप्त डेटा जमा किया गया है। नैदानिक ​​​​सिफारिशों का मुख्य लक्ष्य बाह्य रोगी अभ्यास और आंतरिक रोगी देखभाल में सीएपी वाले रोगियों के उपचार के निदान और गुणवत्ता में सुधार करना है।

विकसित सिफारिशें मुख्य रूप से क्लीनिकों और अस्पतालों में सामान्य चिकित्सकों और पल्मोनोलॉजिस्ट, रिससिटेटर्स, क्लिनिकल फार्माकोलॉजिस्ट, चिकित्सा विश्वविद्यालयों के शिक्षकों को संबोधित हैं, और अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टरों के लिए भी रुचिकर हो सकती हैं। नैदानिक ​​​​सिफारिशें संघीय और क्षेत्रीय स्तरों पर चिकित्सा देखभाल के मानकों को विकसित करने के आधार के रूप में काम कर सकती हैं।

व्यावहारिक सिफारिशें वयस्कों में सीएपी के निदान और जीवाणुरोधी चिकित्सा के मुद्दों पर ध्यान केंद्रित करती हैं। साथ ही, गंभीर प्रतिरक्षा दोष (एचआईवी संक्रमण, कैंसर इत्यादि) वाले मरीजों में सीएपी जैसी महत्वपूर्ण समस्याएं, सीएपी से पीड़ित मरीजों के पुनर्स्थापनात्मक उपचार और पुनर्वास इत्यादि, जो लेखकों के मुताबिक, परे थे सिफ़ारिशों का दायरा एक अलग चर्चा का विषय होना चाहिए।

सिफ़ारिशों के लेखकों ने साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के दृष्टिकोण से सीएपी के निदान और उपचार के लिए विभिन्न दृष्टिकोणों की वैधता का गंभीर मूल्यांकन करने का प्रयास किया। इस प्रयोजन के लिए, प्रस्तुत सभी अनुशंसाओं को साक्ष्य के स्तर के अनुसार वर्गीकृत किया गया था। सीएपी वाले रोगियों के निदान और जांच के लिए एक एल्गोरिदम विकसित करने के लिए यह दृष्टिकोण सख्ती से उचित लगता है। हालाँकि, एंटीबायोटिक चिकित्सा की सिफारिशों के लिए साक्ष्य के स्तर को निर्धारित करने में कुछ समस्याएं उत्पन्न हुई हैं। एंटीबायोटिक दवाओं के चुनाव में साक्ष्य के स्तर को सही ढंग से लागू करना बहुत मुश्किल है। यह इस तथ्य के कारण है कि एंटीबायोटिक दवाओं के अधिकांश यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षण उन्हें प्रशासित करने से पहले आयोजित किए जाते हैं।

सीमित उपयोग जब उनके प्रतिरोध का स्तर न्यूनतम हो। इसके अलावा, प्रतिरोध की क्षेत्रीय विशेषताओं को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए। इसलिए, अन्य देशों में किए गए शोध डेटा को रूस तक पहुंचाना हमेशा संभव नहीं होता है। लेखकों का मानना ​​है कि एंटीबायोटिक दवाओं की पसंद पर सिफारिशें विशेषज्ञ की राय (साक्ष्य डी की श्रेणी) पर आधारित होनी चाहिए, लेकिन एंटीबायोटिक प्रतिरोध के स्तर पर स्थानीय डेटा को ध्यान में रखना चाहिए।

ये सिफारिशें विशेषज्ञों की सर्वसम्मति की राय का परिणाम हैं, जो घरेलू और विदेशी साहित्य में इस क्षेत्र में पिछले 15 वर्षों में प्रकाशित सभी अध्ययनों के गहन विश्लेषण के आधार पर विकसित की गई हैं, जिसमें वयस्क रोगियों के प्रबंधन के लिए कई विदेशी सिफारिशें भी शामिल हैं। सीएपी: ब्रिटिश थोरैसिक सोसाइटी (बीटीएस, 2004, 2009), यूरोपियन रेस्पिरेटरी सोसाइटी (ईआरएस, 2005), अमेरिका की संक्रामक रोग सोसाइटी और अमेरिकन थोरैसिक सोसाइटी (आईडीएसए/एटीएस, 2007) की सर्वसम्मति की सिफारिशें।

सीएपी वाले वयस्क रोगियों के प्रबंधन के लिए रूसी रेस्पिरेटरी सोसाइटी, इंटररीजनल एसोसिएशन फॉर क्लिनिकल माइक्रोबायोलॉजी एंड एंटीमाइक्रोबियल कीमोथेरेपी (आईएसीएमएसी) और एलायंस ऑफ क्लिनिकल कीमोथेरेपिस्ट एंड माइक्रोबायोलॉजिस्ट के विशेषज्ञों द्वारा तैयार की गई सर्वसम्मति वाली राष्ट्रीय सिफारिशों का पहला संस्करण 2003 में प्रकाशित हुआ था। हालाँकि, सिफ़ारिशों के लेखक स्पष्ट रूप से जानते थे कि सीएपी के बारे में तेजी से बदलते विचारों (श्वसन संक्रमण की महामारी विज्ञान के बारे में आधुनिक विचारों को गहरा और विस्तारित करना, नई निदान विधियों का उद्भव, आदि) के कारण, नियमित रूप से समीक्षा करना आवश्यक है और इस दस्तावेज़ को अद्यतन करें.

2006 में प्रकाशित दूसरे संस्करण में सीएपी की महामारी विज्ञान पर रूसी डेटा का अधिक विस्तृत विवरण, रूस में प्रमुख श्वसन रोगजनकों (स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया और हेमोफिलस इन्फ्लुएंजा) के प्रतिरोध पर नया डेटा, एटियलजि, निदान पर विस्तारित और अद्यतन अनुभाग शामिल थे। और सीएपी की जीवाणुरोधी चिकित्सा, और रूसी संघ में सीएपी के उपचार में वास्तविक अभ्यास के विश्लेषण के लिए समर्पित नए अध्याय भी।

सबूत

एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण साक्ष्य विश्वसनीय परिणाम प्राप्त करने के लिए पर्याप्त संख्या में रोगियों पर किए गए अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए यादृच्छिक परीक्षणों पर आधारित है। व्यापक उपयोग के लिए उचित रूप से अनुशंसित किया जा सकता है।

बी यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण साक्ष्य यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों पर आधारित हैं, लेकिन इसमें शामिल रोगियों की संख्या विश्वसनीय सांख्यिकीय विश्लेषण के लिए अपर्याप्त है। सिफ़ारिशें सीमित आबादी के लिए सामान्यीकृत हो सकती हैं।

सी गैर-यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षण साक्ष्य गैर-यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों या सीमित संख्या में रोगियों पर किए गए अध्ययनों पर आधारित हैं।

डी विशेषज्ञ की राय साक्ष्य किसी विशेष मुद्दे पर विशेषज्ञों के एक समूह द्वारा विकसित आम सहमति पर आधारित है।

सिफारिशों के प्रस्तुत तीसरे संस्करण में, रूसी संघ में सीएपी की महामारी विज्ञान पर अनुभागों के पारंपरिक अद्यतन के अलावा, सबसे प्रासंगिक रोगजनकों के एंटीबायोटिक प्रतिरोध और सीएपी के साथ रोगियों के प्रबंधन के अभ्यास में एटियलजि के अध्ययन के परिणाम शामिल हैं। अस्पताल में भर्ती मरीजों में रूसी संघ में सीएपी की। वीपी के एक्स-रे निदान के लिए समर्पित एक नया अनुभाग सामने आया है।

I. महामारी विज्ञान

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया सबसे आम तीव्र संक्रामक रोगों में से एक है। आधिकारिक आंकड़ों (सेंट्रल रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ ऑर्गनाइजेशन एंड इंफॉर्मेटाइजेशन ऑफ हेल्थ केयर ऑफ रोस्ज़ड्राव) के अनुसार, 2006 में, रूसी संघ में बीमारी के 591,493 मामले दर्ज किए गए थे, जो कि 4.14% था; 18 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में, घटना 3.44% थी। वयस्कों में निमोनिया की सबसे अधिक घटना साइबेरियाई और उत्तर-पश्चिमी संघीय जिलों (क्रमशः 4.18 और 3.69%) में दर्ज की गई, सबसे कम केंद्रीय संघीय जिले (3.07%) में देखी गई।

हालाँकि, यह स्पष्ट है कि ये आंकड़े रूस में सीएपी की वास्तविक घटनाओं को नहीं दर्शाते हैं, जो गणना के अनुसार, 14-15% तक पहुँच जाता है, और सालाना रोगियों की कुल संख्या 1.5 मिलियन लोगों से अधिक है। कुछ श्रेणियों में, सीएपी की घटना दर अखिल रूसी डेटा की तुलना में काफी अधिक है। इस प्रकार, विशेष रूप से, 2008 में सिपाहियों के बीच सीएपी की घटना औसतन 29.6% थी।

विदेशी महामारी विज्ञान अध्ययनों के अनुसार, वयस्कों (>18 वर्ष) में सीएपी की घटना एक विस्तृत श्रृंखला में भिन्न होती है: युवा और मध्यम आयु वर्ग के लोगों में यह 1-11.6% है; अधिक आयु समूहों में - 25-44%। वर्ष के दौरान, 5 यूरोपीय देशों (ग्रेट ब्रिटेन, फ्रांस, इटली, जर्मनी, स्पेन) में सीएपी वाले वयस्क रोगियों (>18 वर्ष) की कुल संख्या 3 मिलियन से अधिक है।

संयुक्त राज्य अमेरिका में, सीएपी के 5 मिलियन से अधिक मामलों का सालाना निदान किया जाता है, जिनमें से 1.2 मिलियन से अधिक मामलों में अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है। इनमें से 60 हजार से अधिक लोग सीधे सीएपी से मरते हैं। रूसी स्वास्थ्य मंत्रालय के अनुसार, 2006 में हमारे देश में, 18 वर्ष से अधिक आयु के लोगों में, निमोनिया से 38,970 लोगों की मृत्यु हुई, जो प्रति 100 हजार जनसंख्या पर 27.3 थी।

सहवर्ती रोगों के बिना युवा और मध्यम आयु वर्ग के लोगों में सीएपी के साथ मृत्यु दर सबसे कम (1-3%) है। इसके विपरीत, गंभीर सहवर्ती विकृति (सीओपीडी, घातक नवोप्लाज्म, शराब, मधुमेह मेलेटस, गुर्दे और यकृत रोग, हृदय प्रणाली, आदि) के साथ-साथ गंभीर सीएपी (मल्टीलोबार घुसपैठ) के मामलों में 60 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में। द्वितीयक बैक्टरेरिया, आवृत्ति श्वसन दर >30/मिनट, हाइपोटेंशन, तीव्र गुर्दे की विफलता), यह आंकड़ा 15-30% तक पहुँच जाता है।

कुछ क्षेत्रों में रूसी डेटा के विश्लेषण से पता चलता है कि सीएपी से सबसे अधिक मृत्यु दर कामकाजी उम्र के पुरुषों में दर्ज की गई है।

सीएपी में मृत्यु के जोखिम कारक, जिसमें इतिहास, शारीरिक और प्रयोगशाला परीक्षणों के डेटा शामिल हैं, तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं। 1. हमारे देश में मृत्यु के विशिष्ट जोखिम कारकों में से एक चिकित्सा सहायता के लिए रोगियों का देर से आना भी है।

तालिका 1. चिकित्सा इतिहास, शारीरिक परीक्षण और प्रयोगशाला मापदंडों के आधार पर सीएपी वाले रोगियों में मृत्यु की संभावना

अध्ययन मानदंड विषम अनुपात

जनसांख्यिकी - पुरुष लिंग 1.3 (1.2-1.4)

वर्तमान बीमारी का इतिहास - हाइपोथर्मिया - मानसिक स्थिति में बदलाव - सांस लेने में तकलीफ 0.4 (0.2-0.7) 2.0 (1.7-2.3) 2.9 (1.9-3.8)

सहवर्ती रोग - पुरानी हृदय विफलता - प्रतिरक्षाविहीनता की स्थिति - मधुमेह मेलेटस - कोरोनरी धमनी रोग - ऑन्कोलॉजिकल रोग - तंत्रिका संबंधी रोग - गुर्दे के रोग 2.4 (2.2-2.5) 1.6 (1.3-1.8) 1.2 (1 ,1-1.4) 1.5 (1.3-1.6) ) 2.7 (2.5-2.9) 4.4 (3.8-4.9) 2.7 (2.5-2.9 )

शारीरिक परीक्षण - टैचीपनिया (आरआर >28/मिनट) - हाइपोथर्मिया (1 शरीर<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

प्रयोगशाला परीक्षण - रक्त यूरिया नाइट्रोजन (>7.14 mmol/l) - ल्यूकोपेनिया (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/ली) - हाइपोक्सिमिया (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

द्वितीय. परिभाषा एवं वर्गीकरण

निमोनिया तीव्र संक्रामक (मुख्य रूप से जीवाणु) रोगों का एक समूह है, जो एटियलजि, रोगजनन और रूपात्मक विशेषताओं में भिन्न होता है, जो इंट्रा-एल्वियोलर एक्सयूडीशन की अनिवार्य उपस्थिति के साथ फेफड़ों के श्वसन भागों को फोकल क्षति की विशेषता है।

चूंकि सीएपी एक तीव्र संक्रामक रोग है, इसलिए "निमोनिया" के निदान से पहले "तीव्र" की परिभाषा अनावश्यक है, खासकर जब से "क्रोनिक निमोनिया" का निदान रोगजनक रूप से उचित नहीं है, और संबंधित शब्द पुराना है।

रोगों, चोटों और मृत्यु के कारणों के अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण, Xth संशोधन (ICD-X, 1992) में, CAP को गैर-संक्रामक मूल के अन्य फोकल सूजन संबंधी फेफड़ों के रोगों से स्पष्ट रूप से अलग किया गया है। इस प्रकार, शीर्षक "निमोनिया" से, शारीरिक (विकिरण न्यूमोनिटिस) या रासायनिक ("गैसोलीन" निमोनिया) कारकों के कारण होने वाली बीमारियाँ, साथ ही एलर्जी ("इओसिनोफिलिक निमोनिया") या संवहनी (थ्रोम्बोसिस के कारण फुफ्फुसीय रोधगलन) वाले रोग होते हैं। छोड़ा गया।

तालिका 2. रोगों, चोटों और मृत्यु के कारणों के अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण के अनुसार निमोनिया का वर्गीकरण, एक्स संशोधन (1992)

J13 निमोनिया स्ट्रेप्टोकोकस निमोनिया के कारण होता है

जे14 निमोनिया हेमोफिलस इन्फ्लुएंजा के कारण होता है

J15 बैक्टीरियल निमोनिया, अन्यत्र वर्गीकृत नहीं (इसमें शामिल नहीं है: क्लैमाइडिया एसपीपी के कारण होने वाला निमोनिया - J16.0 और लीजियोनेरेस रोग - A48.1)

J15.0 निमोनिया क्लेबसिएला निमोनिया के कारण होता है

जे5.1 स्यूडोमोनास एसपीपी के कारण होने वाला निमोनिया।

जे15.2 स्टैफिलोकोकस एसपीपी के कारण होने वाला निमोनिया।

J15.3 निमोनिया समूह बी स्ट्रेप्टोकोकी के कारण होता है

J15.4 अन्य स्ट्रेप्टोकोक्की के कारण होने वाला निमोनिया

जे15.5 एस्चेरिचिया कोलाई के कारण होने वाला निमोनिया

J15.6 अन्य एरोबिक ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया के कारण होने वाला निमोनिया

जे15.7 निमोनिया माइकोप्लाज्मा निमोनिया के कारण होता है

J15.8 अन्य जीवाणु निमोनिया

जे15.9 अनिर्दिष्ट एटियलजि का जीवाणु निमोनिया

जे16 निमोनिया अन्यत्र वर्गीकृत नहीं किए गए रोगजनकों के कारण होता है (बहिष्कृत: सिटाकोसिस - ए70, न्यूमोसिस्टिस निमोनिया - बी59)

जे16.0 क्लैमाइडिया एसपीपी के कारण होने वाला निमोनिया।

J16.8 अन्य पहचाने गए रोगजनकों के कारण निमोनिया

जे17* अन्यत्र वर्गीकृत रोगों में निमोनिया

जे17.0* जीवाणु प्रकृति के रोगों में निमोनिया, अन्य शीर्षकों में वर्गीकृत (निमोनिया: एक्टिनोमाइकोसिस - ए42.0, एंथ्रेक्स - ए22.1, गोनोरिया - ए54.8, नोकार्डियोसिस - ए43.0, साल्मोनेलोसिस - ए022.2, टुलारेमिया - ए721.2, टाइफाइड - ए031.0, काली खांसी - ए37.0)

जे17.1* अन्य शीर्षकों में वर्गीकृत वायरल रोगों में निमोनिया (निमोनिया: साइटोमेगालोवायरस रोग - बी25.0, खसरा - बी05.2, रूबेला - बी06.8, चिकनपॉक्स - बी01.2)

जे17.2* माइकोसेस के कारण निमोनिया

जे17.8* अन्य शीर्षकों में वर्गीकृत रोगों में निमोनिया (निमोनिया: सिटाकोसिस - ए70, क्यू बुखार - ए78, तीव्र आमवाती बुखार - ए100, स्पाइरोकिटोसिस - ए69.8)

रोगज़नक़ निर्दिष्ट किए बिना J18 निमोनिया

* निमोनिया अन्य शीर्षकों में वर्गीकृत रोगों के लिए दर्शाया गया है और शीर्षक "निमोनिया" में शामिल नहीं है।

फुफ्फुसीय धमनी की शाखाओं का अन्त: शल्यता) मूल। बैक्टीरिया या वायरल प्रकृति के बाध्यकारी रोगजनकों के कारण होने वाले कई अत्यधिक संक्रामक रोगों में फेफड़ों में सूजन प्रक्रियाओं को संबंधित नोसोलॉजिकल रूपों (क्यू बुखार, प्लेग, टाइफाइड बुखार, खसरा, रूबेला, इन्फ्लूएंजा, आदि) के ढांचे के भीतर माना जाता है। और उन्हें "निमोनिया" शीर्षक से भी बाहर रखा गया है।

इसमें कोई संदेह नहीं है कि वर्गीकरण जो निमोनिया के पाठ्यक्रम की विशेषताओं को पूरी तरह से दर्शाता है और एटियोट्रोपिक थेरेपी को उचित ठहराना संभव बनाता है, उसे एटियोलॉजिकल सिद्धांत पर बनाया जाना चाहिए। यह सिद्धांत ICD-X (तालिका 2) में प्रस्तुत निमोनिया के वर्गीकरण का आधार बनता है।

हालाँकि, अपर्याप्त सूचना सामग्री और पारंपरिक सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययनों की महत्वपूर्ण अवधि (20-30% रोगियों में उत्पादक खांसी की अनुपस्थिति, मानक नैदानिक ​​​​दृष्टिकोणों का उपयोग करके इंट्रासेल्युलर रोगजनकों को अलग करने में असमर्थता, सामग्री प्राप्त करने के 48-72 घंटे बाद ही रोगज़नक़ की पहचान, कठिनाइयाँ "साक्षी सूक्ष्म जीव" और "रोगज़नक़ सूक्ष्म जीव" के बीच अंतर करने में, चिकित्सा सहायता लेने से पहले जीवाणुरोधी दवाएं लेने की एक आम प्रथा) 50-70% रोगियों में एटियलॉजिकल निदान की कमी का कारण है, जिससे इसे व्यापक रूप से लागू करना असंभव हो जाता है। सीएपी का एटिऑलॉजिकल वर्गीकरण।

वर्तमान में, सबसे व्यापक वर्गीकरण वह है जो उन स्थितियों को ध्यान में रखता है जिनमें रोग विकसित हुआ; साथ ही, फेफड़े के ऊतकों के संक्रमण की विशेषताओं और रोगी के शरीर की प्रतिरक्षात्मक प्रतिक्रिया की स्थिति को भी ध्यान में रखना प्रस्तावित है (तालिका 3)। यह दृष्टिकोण महत्वपूर्ण संभावना के साथ रोग के कारण की भविष्यवाणी करना संभव बनाता है।

व्यावहारिक दृष्टिकोण से, सबसे महत्वपूर्ण निमोनिया का समुदाय-अधिग्रहित और नोसोकोमियल में विभाजन है। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि इस तरह के विभाजन का बीमारी की गंभीरता से कोई लेना-देना नहीं है; भेदभाव का मुख्य मानदंड वह वातावरण है जिसमें निमोनिया विकसित हुआ।

हाल ही में, चिकित्सा देखभाल के प्रावधान से जुड़ा निमोनिया (स्वास्थ्य देखभाल से जुड़ा निमोनिया) एक अलग समूह बन गया है। उदाहरण के लिए, इस श्रेणी में नर्सिंग होम या अन्य दीर्घकालिक देखभाल सुविधाओं में रहने वाले लोगों में निमोनिया शामिल है। उनकी घटना की स्थितियों के अनुसार, उन्हें समुदाय-अधिग्रहित माना जा सकता है, लेकिन वे, एक नियम के रूप में, रोगजनकों की संरचना और उनके एंटीबायोटिक प्रतिरोध की प्रोफ़ाइल में बाद वाले से भिन्न होते हैं।

सीएपी को एक गंभीर बीमारी के रूप में समझा जाना चाहिए जो सामुदायिक सेटिंग में उत्पन्न हुई है, अर्थात। अस्पताल से बाहर या डिस्चार्ज होने के 4 सप्ताह बाद, या अस्पताल में भर्ती होने के बाद पहले 48 घंटों में निदान किया गया, या ऐसे रोगी में विकसित हुआ जो 14 दिनों से अधिक समय तक नर्सिंग होम/दीर्घकालिक देखभाल इकाई में नहीं था, जो इसके साथ है निचले श्वसन संक्रमण के लक्षण;

तालिका 3. निमोनिया का वर्गीकरण (आर.जी. वंडरिंक, जी.एम. मुत्लू, 2006; यथासंशोधित)

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया नोसोकोमियल निमोनिया के प्रावधान से जुड़ा हुआ है

निमोनिया चिकित्सा देखभाल

I. विशिष्ट (बिना स्पष्ट I वाले रोगियों में। वास्तव में नोसोकोमियल- I. घरों के निवासियों में निमोनिया)

प्रतिरक्षा विकार): बुजुर्गों में निमोनिया

एक। जीवाणु; द्वितीय. प्रशंसक-संबद्ध II. रोगियों की अन्य श्रेणियाँ:

बी। वायरल; बाथरूम निमोनिया ए. जीवाणुरोधी चिकित्सा

वी कवक; तृतीय. पिछले 3 महीनों में नोसोकोमियल;

डी. माइकोबैक्टीरियल; रोगियों में निमोनिया बी. उनमें अस्पताल में भर्ती (किसी भी कारण से)।

द्वितीय. गंभीर प्रतिरक्षा संबंधी विकारों वाले रोगियों में: सी. अन्य संस्थानों में रहें

नितेता: ए. दीर्घकालिक देखभाल प्राप्तकर्ताओं में;

एक। दाता अंगों के अधिग्रहित इम्यूनोडिफीसिअन्सी सिंड्रोम; घ. 30 दिनों से अधिक समय तक क्रोनिक डायलिसिस;

(एड्स); बी। रोगियों में, घ. घाव की सतह का उपचार

बी। घर पर प्राप्त अन्य बीमारियाँ/रोग संबंधी स्थितियाँ;

तृतीय. एस्पिरेशन निमोनिया/फेफड़े की फोड़ा साइटोस्टैटिक थेरेपी ई. इम्युनोडेफिशिएंसी राज्य/

रोग।

शरीर के रास्ते (बुखार, खांसी, थूक का उत्पादन, संभवतः पीप, सीने में दर्द, सांस की तकलीफ) और स्पष्ट निदान विकल्प के अभाव में फेफड़ों में "ताजा" फोकल घुसपैठ परिवर्तन के रेडियोलॉजिकल संकेत।

तृतीय. रोगजनन

निचले श्वसन पथ की संक्रामक-रोधी सुरक्षा यांत्रिक कारकों (वायुगतिकीय निस्पंदन, ब्रांकाई की शाखा, एपिग्लॉटिस, खाँसी और छींकने, सिलिअटेड एपिथेलियम के सिलिया के दोलन संबंधी आंदोलनों) के साथ-साथ गैर-विशिष्ट और विशिष्ट प्रतिरक्षा के तंत्र द्वारा की जाती है। . भड़काऊ प्रतिक्रिया के विकास के कारण या तो मैक्रोऑर्गेनिज्म के सुरक्षात्मक तंत्र की प्रभावशीलता में कमी, या सूक्ष्मजीवों की भारी खुराक और/या उनकी बढ़ी हुई विषाक्तता हो सकते हैं।

4 रोगजन्य तंत्र हैं जो विभिन्न आवृत्तियों के साथ सीएपी के विकास को निर्धारित करते हैं:

■ ऑरोफरीन्जियल स्राव की आकांक्षा;

■ सूक्ष्मजीवों से युक्त एरोसोल का साँस लेना;

■ संक्रमण के एक अतिरिक्त फुफ्फुसीय स्रोत से सूक्ष्मजीवों का हेमटोजेनस प्रसार (ट्राइकसपिड वाल्व को नुकसान के साथ एंडोकार्टिटिस, सेप्टिक थ्रोम्बोफ्लेबिटिस);

■ पड़ोसी प्रभावित अंगों से संक्रमण का सीधा प्रसार (उदाहरण के लिए, यकृत फोड़ा के साथ) या छाती के घावों में संक्रमण के परिणामस्वरूप।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि उपरोक्त तंत्रों में से पहले दो मुख्य हैं।

ऑरोफरीन्जियल सामग्री की आकांक्षा फेफड़ों के श्वसन भागों के संक्रमण का मुख्य मार्ग है और सीएपी के विकास के लिए मुख्य रोगजनक तंत्र है। सामान्य परिस्थितियों में, कई सूक्ष्मजीव, जैसे स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया, ऑरोफरीनक्स में निवास कर सकते हैं, लेकिन निचला श्वसन पथ बाँझ रहता है। ऑरोफरीन्जियल स्राव की सूक्ष्म आकांक्षा एक शारीरिक घटना है जो लगभग आधे स्वस्थ व्यक्तियों में देखी जाती है, मुख्यतः नींद के दौरान। हालाँकि, कफ प्रतिवर्त, म्यूकोसिलि-

एरी क्लीयरेंस, वायुकोशीय मैक्रोफेज और स्रावी इम्युनोग्लोबुलिन की जीवाणुरोधी गतिविधि निचले श्वसन पथ से संक्रमित स्राव के उन्मूलन और उनकी बाँझपन को सुनिश्चित करती है।

जब ट्रेकोब्रोनचियल पेड़ की "स्वयं-सफाई" के तंत्र क्षतिग्रस्त हो जाते हैं, उदाहरण के लिए, एक वायरल श्वसन संक्रमण के दौरान, जब ब्रोन्कियल एपिथेलियम के सिलिया का कार्य बाधित होता है और वायुकोशीय मैक्रोफेज की फागोसाइटिक गतिविधि कम हो जाती है, तो अनुकूल परिस्थितियां होती हैं सीएपी के विकास के लिए बनाया गया। कुछ मामलों में, एक स्वतंत्र रोगजन्य कारक सूक्ष्मजीवों की भारी खुराक या फेफड़ों के श्वसन अनुभागों में एक भी अत्यधिक विषैले सूक्ष्मजीवों का प्रवेश हो सकता है।

माइक्रोबियल एरोसोल का साँस लेना सीएपी के विकास का एक कम आम तौर पर देखा जाने वाला मार्ग है। यह लेजिओनेला एसपीपी जैसे बाध्यकारी रोगजनकों के साथ निचले श्वसन पथ के संक्रमण में एक प्रमुख भूमिका निभाता है। इससे भी कम महत्व (घटना की आवृत्ति के संदर्भ में) हेमटोजेनस (उदाहरण के लिए, स्टैफिलोकोकस एसपीपी) और संक्रमण के स्रोत से रोगज़नक़ का सीधा प्रसार है।

सीएपी के रोगजनन की वर्णित विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, यह स्पष्ट है कि अधिकांश मामलों में इसका एटियलजि ऊपरी श्वसन पथ के माइक्रोफ्लोरा से जुड़ा हुआ है, जिसकी संरचना बाहरी वातावरण, रोगी की उम्र और सामान्य पर निर्भर करती है। स्वास्थ्य।

चतुर्थ. एटियलजि

सीएपी का एटियलजि सीधे तौर पर सामान्य माइक्रोफ्लोरा से संबंधित है जो ऊपरी श्वसन पथ को उपनिवेशित करता है। असंख्य सूक्ष्मजीवों में से केवल कुछ ही, जिनकी उग्रता बढ़ी हुई है, निचले श्वसन पथ में प्रवेश करने पर सूजन पैदा करने में सक्षम होते हैं। इन रोगजनकों में सबसे पहले, न्यूमोकोकस (स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया) शामिल हैं - 30-50% मामले।

तथाकथित असामान्य सूक्ष्मजीव, जो कुल मिलाकर रोग के 8 से 30% मामलों का कारण बनते हैं, सीएपी के एटियलजि में महत्वपूर्ण महत्व रखते हैं:

क्लैमाइडोफिला निमोनिया;

माइकोप्लाज्मा निमोनिया;

लीजियोनेला न्यूमोफिला।

सीएपी के दुर्लभ (3-5%) रोगजनकों में शामिल हैं:

हेमोफिलस इन्फ्लुएंजा;

स्टाफीलोकोकस ऑरीअस;

क्लेबसिएला निमोनिया, और इससे भी अधिक दुर्लभ - अन्य एंटरोबैक्टीरिया।

बहुत ही दुर्लभ मामलों में, सीएपी स्यूडोमोनास एरुगिनोसा (सिस्टिक फाइब्रोसिस वाले रोगियों में, ब्रोन्किइक्टेसिस की उपस्थिति में) के कारण हो सकता है।

इस बात पर ज़ोर देना ज़रूरी है कि सीएपी वाले वयस्क रोगियों में अक्सर मिश्रित या सह-संक्रमण का पता लगाया जाता है। उदाहरण के लिए, रोग के न्यूमोकोकल एटियलजि वाले लगभग हर दूसरे रोगी में, सक्रिय माइकोप्लाज्मा या क्लैमाइडियल संक्रमण के सीरोलॉजिकल संकेतों का एक साथ पता लगाना संभव है।

सीएपी के अन्य प्रेरक एजेंटों में, श्वसन वायरस (इन्फ्लूएंजा वायरस प्रकार ए और बी, पैरेन्फ्लुएंजा, एडेनोवायरस और श्वसन सिंकाइटियल वायरस) का अक्सर उल्लेख किया जाता है, लेकिन वास्तव में वे शायद ही कभी फेफड़ों के श्वसन भागों को सीधे नुकसान पहुंचाते हैं। वायरल श्वसन संक्रमण और विशेष रूप से महामारी इन्फ्लूएंजा को निश्चित रूप से निमोनिया के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक माना जाता है, जो जीवाणु संक्रमण का एक प्रकार का "संवाहक" होता है। हालाँकि, वायरस के कारण फेफड़ों के ऊतकों में होने वाले पैथोलॉजिकल परिवर्तनों को निमोनिया नहीं कहा जाना चाहिए और इसके अलावा, इसे स्पष्ट रूप से अलग किया जाना चाहिए, क्योंकि इन दोनों स्थितियों के उपचार का दृष्टिकोण मौलिक रूप से अलग है। इस दृष्टिकोण से, सामान्य शब्द "वायरल-बैक्टीरियल निमोनिया" पूरी तरह से उचित नहीं लगता है, क्योंकि बैक्टीरियल निमोनिया स्वयं अक्सर अंतरालीय वायरल फेफड़ों के घावों से गुणात्मक रूप से भिन्न होता है।

यह याद रखना चाहिए कि सीएपी नए, पहले से अज्ञात रोगजनकों से जुड़ा हो सकता है जो बीमारी के फैलने का कारण बनते हैं। हाल के वर्षों में पहचाने गए सीएपी के प्रेरक एजेंटों में सार्स से जुड़े कोरोनावायरस, एवियन इन्फ्लूएंजा वायरस और मेटान्यूमोवायरस शामिल हैं।

कुछ सूक्ष्मजीवों के लिए, ब्रोंकोपुलमोनरी सूजन का विकास अस्वाभाविक है। थूक से उनका अलगाव संभवतः ऊपरी श्वसन पथ के वनस्पतियों द्वारा सामग्री के संदूषण को इंगित करता है, न कि इन रोगाणुओं के एटियोलॉजिकल महत्व को। ऐसे सूक्ष्मजीवों में शामिल हैं:

स्ट्रेप्टोकोकस विरिडन्स;

स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस और अन्य कोगुलेज़-नकारात्मक स्टैफिलोकोकी;

एंटरोकोकस एसपीपी.;

निसेरिया एसपीपी.;

सीएपी की एटियलॉजिकल संरचना रोगियों की उम्र, रोग की गंभीरता और सहवर्ती विकृति की उपस्थिति के आधार पर भिन्न हो सकती है। चिकित्सीय विभाग में अस्पताल में भर्ती मरीजों में, सीएपी के एटियलजि में न्यूमोकोकी प्रबल होता है; एम. निमोनिया और सी. निमोनिया एक साथ लगभग 25% होते हैं। इसके विपरीत, उत्तरार्द्ध एटियो में महत्वपूर्ण नहीं हैं-

गहन देखभाल इकाई (आईसीयू) में उपचार की आवश्यकता वाले गंभीर सीएपी का विज्ञान; साथ ही, इस श्रेणी के रोगियों में, लीजियोनेला एसपीपी, साथ ही एस. ऑरियस और ग्राम-नेगेटिव एंटरोबैक्टीरिया की भूमिका बढ़ जाती है (तालिका 4)।

तालिका 4. रोग की गंभीरता के आधार पर सीएपी की एटियलजि (% में)

सूक्ष्मजीव बाह्य रोगी अस्पताल में भर्ती रोगी

आईसीयू में चिकित्सीय विभाग में

एस निमोनिया 5 17.3 21

एच. इन्फ्लूएंजा 2.3 6.6 -

एस ऑरियस - 2.9 7.4

एम. निमोनिया 24 13.7 -

सी. निमोनिया 10.1 -

एल. न्यूमोफिला - 1.3 5.8

ग्राम-नकारात्मक एरोबिक बैक्टीरिया 4.1 8.8

एटियलजि स्थापित नहीं है 48 कोई डेटा नहीं 35.6

एक रूसी अध्ययन के अनुसार, रोग के हल्के पाठ्यक्रम वाले सहवर्ती रोगों (सैन्य कर्मियों) के बिना युवा रोगियों में सीएपी के प्रमुख प्रेरक एजेंट न्यूमोकोकी, "एटिपिकल" सूक्ष्मजीव और उनके संयोजन (छवि 1) हैं।

एस. निमोनिया सी. निमोनिया एम. निमोनिया

सी. निमोनिया + एम. निमोनिया

एस. निमोनिया + सी. निमोनिया + एम. निमोनिया

चावल। 1. युवा रोगियों में सीएपी की एटियलजि

अन्य के. निमोनिया

एच. इन्फ्लूएंजा + एस. ऑरियस

सी. निमोनिया + एच. इन्फ्लूएंजा + एम. निमोनिया

एल. न्यूमोफिला सी. निमोनिया एम. निमोनिया + एच. इन्फ्लूएंजा एस. निमोनिया + एच. इन्फ्लूएंजा एस. निमोनिया एच. इन्फ्लूएंजा एम. निमोनिया

एंटरोकोकस एसपीपी. + के. निमोनिया

ई. कोलाई + पी. निमोनिया

एच. इन्फ्लूएंजा + एस. निमोनिया + के. निमोनिया

5 10 15 20 25 30 35

चावल। 2. अस्पताल में भर्ती वयस्क रोगियों में गैर-गंभीर सीएपी के रोगजनकों की संरचना (%, n=109)

चावल। 3. अस्पताल में भर्ती वयस्क मरीजों में गंभीर सीएपी पैदा करने वाले रोगजनकों की संरचना (%, n=17)

एक अन्य रूसी अध्ययन ने मानक बैक्टीरियोलॉजिकल तरीकों और पीसीआर (सी. निमोनिया, एम. निमोनिया और एल. न्यूमोफिला के डीएनए का पता लगाने के लिए) का उपयोग करके बहु-विषयक अस्पतालों में भर्ती वयस्क रोगियों में सीएपी के जीवाणु रोगजनकों की संरचना की जांच की। अध्ययन के लिए सामग्री श्वसन नमूने (थूक, बीएएल तरल पदार्थ) थे, गंभीर सीएपी वाले रोगियों में रक्त की अतिरिक्त जांच की गई थी, और घातक मामलों में शव परीक्षण सामग्री का उपयोग किया गया था।

42.7% मामलों में एक एटियोलॉजिकल निदान स्थापित किया गया था; एम. निमोनिया, एच. इन्फ्लूएंजा और एस. निमोनिया सबसे अधिक बार पाए गए थे; वे स्थापित एटियोलॉजी (मोनोकल्चर और एसोसिएशन के रूप में) के निमोनिया के 77.9% मामलों के लिए जिम्मेदार थे। सीएपी रोगजनकों की संरचना, गंभीरता की डिग्री को ध्यान में रखते हुए, चित्र में प्रस्तुत की गई है। 2 और 3.

रोगज़नक़ के आधार पर सीएपी में मृत्यु दर तालिका में प्रस्तुत की गई है। 5. एस. निमोनिया, लेजियोनेला एसपीपी., एस. ऑरियस, के. निमोनिया के कारण होने वाले सीएपी में सबसे अधिक मृत्यु दर देखी गई है।

घातक सीएपी (शव परीक्षण सामग्री को अध्ययन के लिए सामग्री के रूप में परोसा गया) के एटियलजि के एक पायलट रूसी अध्ययन के दौरान, यह दिखाया गया कि इस श्रेणी के रोगियों में सबसे अधिक बार पाए जाने वाले रोगजनकों में के. निमोनिया, एस. ऑरियस, एस. निमोनिया और थे। एच. इन्फ्लूएंजा (सभी पृथक उपभेदों का क्रमशः 31.4; 28.6; 12.9 और 11.4%)।

तालिका 5. सीएपी में मृत्यु दर

रोगज़नक़ मृत्यु दर, %

एस निमोनिया 12.3

एच. इन्फ्लूएंजा 7.4

एम. निमोनिया 1.4

लीजियोनेला एसपीपी. 14.7

के. निमोनिया 35.7

सी. निमोनिया 9.8

व्यावहारिक दृष्टिकोण से, सीएपी वाले रोगियों के समूहों की पहचान करने की सलाह दी जाती है, सहवर्ती विकृति विज्ञान (सीओपीडी, मधुमेह मेलेटस, कंजेस्टिव हृदय विफलता, सेरेब्रोवास्कुलर रोग, यकृत के फैले हुए रोग, बिगड़ा हुआ कार्य वाले गुर्दे, पुरानी शराब) को ध्यान में रखते हुए। आदि), पिछली जीवाणुरोधी चिकित्सा (पिछले 3 महीनों में लगातार 2 दिनों तक प्रणालीगत एंटीबायोटिक लेना) और रोग की गंभीरता। इन समूहों के बीच न केवल एटियलॉजिकल संरचना, ज्ञात प्रकार के रोगजनकों के दवा-प्रतिरोधी उपभेदों की व्यापकता, बल्कि पूर्वानुमान (तालिका 6) में भी अंतर हो सकता है।

तालिका 6. सीएपी वाले रोगियों के समूह और रोग के संभावित कारक

रोगियों के लक्षण उपचार का स्थान संभावित रोगज़नक़

सहवर्ती रोगों से रहित व्यक्तियों में गैर-गंभीर सीएपी, जिन्होंने पिछले 3 महीनों में रोगाणुरोधी एजेंट नहीं लिया है, बाह्य रोगी के आधार पर उपचार की संभावना (चिकित्सा दृष्टिकोण से) एस. निमोनिया एम. निमोनिया सी. निमोनिया

सहवर्ती रोगों वाले व्यक्तियों में गैर-गंभीर सीएपी और/या जिन्होंने पिछले 3 महीनों में रोगाणुरोधी दवाएं ली हैं, बाह्य रोगी के आधार पर उपचार की संभावना (चिकित्सीय दृष्टिकोण से) एस. निमोनिया एच. इन्फ्लूएंजा सी. निमोनिया एस. ऑरियस एंटरोबैक्टीरियासी

अस्पताल में गैर-गंभीर सीएपी उपचार: सामान्य अस्पताल विभाग एस. निमोनिया एच. इन्फ्लूएंजा सी. निमोनिया एम. निमोनिया एस. ऑरियस एंटरोबैक्टीरियासी

अस्पताल में गंभीर सीएपी उपचार: गहन देखभाल इकाई एस निमोनिया लीजियोनेला एसपीपी। एस ऑरियस एंटरोबैक्टीरियासी

तालिका 7. रूसी संघ में एएमपी के लिए एस निमोनिया प्रतिरोध की गतिशीलता (बहुकेंद्रीय अध्ययन PeGAS I-III, 1999-2009 के अनुसार)

वी. एएमपी के प्रति मुख्य रोगविज्ञानियों का प्रतिरोध

वर्तमान में एक महत्वपूर्ण समस्या न्यूमोकोकी के बीच पेनिसिलिन के प्रति कम संवेदनशीलता वाले उपभेदों का प्रसार है। कुछ देशों में, पेनिसिलिन के प्रति न्यूमोकोकी का प्रतिरोध 60% तक पहुँच जाता है, और उनमें से कई एंटीबायोटिक दवाओं के 3 वर्गों या उससे अधिक के प्रति प्रतिरोधी हैं। न्यूमोकोकी के ऐसे उपभेदों को मल्टीड्रग-प्रतिरोधी कहा जाता है।

पेनिसिलिन के प्रति न्यूमोकोकी का प्रतिरोध आमतौर पर पहली और दूसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, टेट्रासाइक्लिन और सह-ट्रिमोक्साज़ोल के प्रतिरोध के साथ जोड़ा जाता है। इसी समय, III-IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सीफ्टाजिडाइम को छोड़कर), श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन, वैनकोमाइसिन और लाइनज़ोलिड सक्रिय रहते हैं।

बहुकेंद्रीय अध्ययन PeGAS-III के भाग के रूप में रूसी संघ में एस. निमोनिया के नैदानिक ​​उपभेदों के प्रतिरोध की निगरानी पर डेटा तालिका में प्रस्तुत किया गया है। 7. जैसा कि अध्ययन से पता चलता है, हमारे देश में पेनिसिलिन के प्रति न्यूमोकोकी के प्रतिरोध का स्तर स्थिर रहता है और 10% से अधिक नहीं होता है, जबकि ज्यादातर मामलों में मध्यम प्रतिरोधी उपभेदों की पहचान की जाती है। सभी पेनिसिलिन-प्रतिरोधी न्यूमोकोकी (पीआरपी) एमोक्सिसिलिन और एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट के प्रति संवेदनशील रहते हैं, सेफ्ट्रिएक्सोन का प्रतिरोध 2.8% है।

मैक्रोलाइड्स के प्रति एस निमोनिया का प्रतिरोध 10% से अधिक नहीं है, हालांकि, समय के साथ मैक्रोलाइड्स के प्रति असंवेदनशील उपभेदों के अनुपात में थोड़ी वृद्धि हुई है

एंटीबायोटिक 1999- 2004- 2006-

2003 2005 2009

(एन=791) (एन=913) (एन=715)

यू/आर, % आर, % यू/आर, % आर, % यू/आर, % आर, %

पेनिसिलिन 7.8 1.9 6.9 1.2 9.1 2.1

अमोक्सिसिलिन 0 0.1 0 0.3 0.4 0

एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट 0 0 0 0.3 0.4 0

सेफ्ट्रिएक्सोन/सीफोटैक्सिम 1.4 0.4 0.9 1.1 0.4 0.6

सेफिक्सिम - - - - 2.2 4.6

सेफ्टीब्यूटेन - - - - 6.2 6.7

एर्टापेनम - - - - 0 0

एरिथ्रोमाइसिन 0.1 8.1 0.2 6.4 1.0 3.6

एज़िथ्रोमाइसिन 0.5 7.6 0.2 6.2 0.9 6.4

क्लैरिथ्रोमाइसिन 0.5 7.5 0.3 6.1 1.6 5.7

जोसामाइसिन - - - - 1.1 4.1

मिडकैमाइसिन एसीटेट 0.5 3.3 0.4 3.9 0.6 6.0

स्पाइरामाइसिन 1.0 1.0 0.9 3.6 1.0 5.3

क्लिंडामाइसिन 0.1 2.8 0 3.6 0.2 4.3

लेवोफ़्लॉक्सासिन 0 0 0 0.1 0 0

मोक्सीफ्लोक्सासिन 0.3 0 0.1 0 0 0

जेमीफ्लोक्सासिन - - - - 0 0

सिप्रोफ्लोक्सासिन - - - - 6.4 1.4

टेट्रासाइक्लिन 2.4 24.9 4.8 24.8 3.1 21.5

को-ट्रिमोक्साजोल 26.3 5.4 29.1 11.8 22.4 16.6

क्लोरैम्फेनिकॉल 0 7.7 0 5.9 0 7.1

वैनकोमाइसिन 0 0 0 0 0 0

टिप्पणी। यू/आर - मध्यम प्रतिरोधी उपभेद; आर - प्रतिरोधी उपभेद।

न्यूमोकोकी, साथ ही क्लिंडामाइसिन के प्रति उनके प्रतिरोध में वृद्धि, जो कार्रवाई के लक्ष्य के संशोधन के तंत्र के व्यापक वितरण के पक्ष में रूसी संघ में प्रमुख प्रतिरोध फेनोटाइप में बदलाव का संकेत दे सकता है - राइबोसोम मिथाइलेशन (एमएलएस फेनोटाइप) .

श्वसन फ़्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन, जेमीफ़्लोक्सासिन), वैनकोमाइसिन और एर्टापेनम एस. निमोनिया के विरुद्ध अत्यधिक सक्रिय रहते हैं।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि बाह्य रोगी अभ्यास में श्वसन संक्रमण के लिए उनके उपयोग में उल्लेखनीय कमी के बावजूद न्यूमोकोकी टेट्रासाइक्लिन और सह-ट्रिमोक्साज़ोल के प्रतिरोध के उच्च स्तर पर बनी हुई है।

एच. इन्फ्लूएंजा के प्रतिरोध का मुख्य तंत्र ß-लैक्टामेस के उत्पादन से जुड़ा है जो एमिनोपेनिसिलिन को हाइड्रोलाइज करता है। हालाँकि, जैसा कि PeGAS II अध्ययन से पता चलता है, 2003-2005 में रूसी संघ में एच. इन्फ्लूएंजा के नैदानिक ​​उपभेदों के बीच एमिनोपेनिसिलिन के प्रतिरोध का स्तर। सह

तालिका 8. रूसी संघ में रोगाणुरोधी एजेंटों के लिए एच. इन्फ्लूएंजा का प्रतिरोध (n=258) (बहुकेंद्रीय अध्ययन PeGAS II, 2004-2005 के अनुसार)

एंटीबायोटिक यू/आर, % आर, %

एम्पीसिलीन 4.6 0.8

एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट 0 0

सेफोटैक्सिम 0 0

इमिपेनेम 0 0

सिप्रोफ्लोक्सासिन 0 0

लेवोफ़्लॉक्सासिन 0 0

टेट्रासाइक्लिन 2.7 2.3

सह-ट्रिमोक्साज़ोल 17.4 12.4

क्लोरैम्फेनिकॉल 4.3 0.4

टिप्पणी। यू/आर - मध्यम प्रतिरोधी; आर - प्रतिरोधी.

5.4% लगाएं. एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट, तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सेफ्ट्रिएक्सोन), कार्बापेनेम्स, या फ्लोरोक्विनोलोन के प्रति प्रतिरोधी किसी भी उपभेद की पहचान नहीं की गई (तालिका 8)। टेट्रासाइक्लिन का प्रतिरोध 5.0% था। एच. इन्फ्लूएंजा के प्रतिरोध का उच्चतम स्तर सह-ट्रिमोक्साज़ोल (29.8% गैर-अतिसंवेदनशील उपभेदों) में देखा गया था।

VI. क्लिनिकल और रेडियोलॉजिकल लक्षण और संकेत

नैदानिक ​​निदान

सामान्य तौर पर, सीएपी के प्रमुख नैदानिक ​​लक्षण और लक्षण निम्नानुसार तैयार किए जा सकते हैं:

■ अधिकांश मामलों में, रोग की नैदानिक ​​तस्वीर के विश्लेषण के आधार पर, सीएपी के संभावित एटियलजि के बारे में निश्चितता के साथ बोलना संभव नहीं है। इस संबंध में, सीएपी का "विशिष्ट" (उदाहरण के लिए, न्यूमोकोकल) और "एटिपिकल" (माइकोप्लाज्मा या क्लैमाइडियल) में विभाजन का कोई विशेष नैदानिक ​​​​महत्व नहीं है।

■ सीएपी के लक्षण जैसे तीव्र बुखार की शुरुआत, सीने में दर्द आदि। अनुपस्थित हो सकता है, विशेषकर कमजोर और बुजुर्ग रोगियों में। 65 वर्ष से अधिक उम्र के लगभग 25% रोगियों को बुखार नहीं होता है, केवल 50-70% में ल्यूकोसाइटोसिस देखा जाता है, और नैदानिक ​​लक्षणों में थकान, कमजोरी, मतली, एनोरेक्सिया, पेट दर्द और बिगड़ा हुआ चेतना शामिल हो सकते हैं। अक्सर, सीएपी सहवर्ती रोगों के विघटन के लक्षणों के साथ "शुरुआत" करता है।

■ अस्पताल में भर्ती मरीजों में देर से निदान और जीवाणुरोधी चिकित्सा शुरू करने में देरी (4 घंटे से अधिक) से रोग का पूर्वानुमान खराब हो जाता है।

■ फुफ्फुस बहाव (आमतौर पर सीमित) 10-25% मामलों में सीएपी के पाठ्यक्रम को जटिल बनाता है और रोग के एटियलजि की भविष्यवाणी करने में इसका विशेष महत्व नहीं है।

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 संभाव्यता, %

चावल। 4. नैदानिक ​​​​परीक्षा डेटा के आधार पर सीएपी का निदान करने की संभावना

यदि रोगी को बुखार के साथ खांसी, सांस लेने में तकलीफ, बलगम आना और/या सीने में दर्द की शिकायत हो तो निमोनिया का संदेह होना चाहिए। निमोनिया से पीड़ित मरीज़ अक्सर अकारण कमजोरी, थकान और रात में अत्यधिक पसीना आने की शिकायत करते हैं।

रोगी की शारीरिक जांच से प्राप्त जानकारी कई कारकों पर निर्भर करती है, जिसमें रोग की गंभीरता, न्यूमोनिक घुसपैठ की सीमा, उम्र और सहवर्ती रोगों की उपस्थिति शामिल है।

वीपी के क्लासिक वस्तुनिष्ठ लक्षण फेफड़े के प्रभावित क्षेत्र पर पर्कशन ध्वनि का छोटा होना (सुस्त होना), स्थानीय रूप से एस्केल्टेड ब्रोन्कियल श्वास, सोनोरस फाइन रेल्स या क्रेपिटस का फोकस, बढ़ी हुई ब्रोन्कोफोनी और मुखर कंपकंपी हैं। हालाँकि, कुछ रोगियों में, सीएपी के वस्तुनिष्ठ संकेत सामान्य लक्षणों से भिन्न हो सकते हैं या पूरी तरह से अनुपस्थित हो सकते हैं (लगभग 20% रोगियों में)। इतिहास और शारीरिक परीक्षण डेटा का नैदानिक ​​​​मूल्य चित्र में प्रस्तुत किया गया है। 4.

एक्स-रे निदान

ज्ञात या संदिग्ध निमोनिया वाले रोगियों की एक्स-रे परीक्षा का उद्देश्य फेफड़ों में सूजन प्रक्रिया के संकेतों और इसकी संभावित जटिलताओं की पहचान करना है, साथ ही चुने हुए उपचार के प्रभाव में उनकी गतिशीलता का आकलन करना है। निमोनिया के समान नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ वाली अन्य रोग प्रक्रियाओं के साथ फेफड़ों में पाए गए परिवर्तनों का विभेदक निदान बहुत महत्वपूर्ण है।

निमोनिया के रोगियों की विकिरण जांच पूर्वकाल प्रत्यक्ष और पार्श्व प्रक्षेपण में छाती के अंगों की सर्वेक्षण रेडियोग्राफी से शुरू होनी चाहिए। यदि सूजन प्रक्रिया का स्थानीयकरण अज्ञात है, तो सही पार्श्व प्रक्षेपण में एक तस्वीर लेने की सलाह दी जाती है। व्यावहारिक कार्य में, पूर्ण-लंबाई फिल्म रेडियोग्राफी को अक्सर बड़े-फ्रेम फ्लोरोग्राफी या डिजिटल फ्लोरोग्राफी द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है, जो

इन मामलों में इसे समान अनुमानों में निष्पादित किया जाता है। फ्लोरोस्कोपी वर्तमान में अनिवार्य नहीं है, निमोनिया के रोगियों की एक्स-रे जांच के लिए प्राथमिक विधि तो बिल्कुल भी नहीं है।

बीमारी की शुरुआत में और जीवाणुरोधी उपचार शुरू होने के 14 दिन से पहले एक्स-रे परीक्षा नहीं की जाती है। यदि जटिलताएँ होती हैं या रोग की नैदानिक ​​​​तस्वीर में महत्वपूर्ण परिवर्तन होता है, तो एक्स-रे परीक्षा पहले की तारीख में की जा सकती है

फेफड़ों के ऊतकों में सूजन संबंधी परिवर्तनों का पता लगाना प्रयुक्त एक्स-रे परीक्षा तकनीक के प्रकार और इसके कार्यान्वयन की शुद्धता पर निर्भर करता है। सबसे अधिक जानकारीपूर्ण तकनीक कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) है। इसके उपयोग के संकेत हैं:

1. निमोनिया के स्पष्ट नैदानिक ​​लक्षणों वाले रोगी में, एक्स-रे (फ्लोरोग्राम) पर फेफड़ों में परिवर्तन अनुपस्थित होते हैं या अप्रत्यक्ष प्रकृति के होते हैं (उदाहरण के लिए, फुफ्फुसीय पैटर्न में परिवर्तन)।

2. चिकित्सकीय रूप से संदिग्ध निमोनिया से पीड़ित एक मरीज की एक्स-रे जांच से इस बीमारी के लिए असामान्य परिवर्तन सामने आए।

3. ए) बार-बार होने वाला निमोनिया, जिसमें रोग के पिछले एपिसोड की तरह ही लोब (सेगमेंट) में घुसपैठ परिवर्तन होते हैं, या बी) लंबे समय तक निमोनिया, जिसमें फेफड़ों के ऊतकों में घुसपैठ परिवर्तनों की उपस्थिति की अवधि 1 महीने से अधिक हो जाती है . दोनों ही मामलों में, फेफड़े के ऊतकों में परिवर्तन के बार-बार होने या लंबे समय तक बने रहने का कारण बड़े ब्रोन्कस का स्टेनोसिस हो सकता है, जो अन्य चीजों के अलावा, एक घातक नवोप्लाज्म या किसी अन्य फेफड़े की बीमारी के कारण होता है।

निमोनिया का मुख्य रेडियोलॉजिकल संकेत तीव्र सूजन वाले फेफड़ों के रोग के नैदानिक ​​लक्षणों की पृष्ठभूमि के खिलाफ फेफड़े के ऊतकों का स्थानीय संघनन (छायांकन, घुसपैठ) है। फेफड़े के ऊतकों के संकुचन के लक्षण की अनुपस्थिति में, निमोनिया की उपस्थिति के बारे में एक्स-रे निष्कर्ष अमान्य है। फेफड़े के ऊतकों में घुसपैठ के बिना फुफ्फुसीय पैटर्न में परिवर्तन अन्य बीमारियों में होते हैं, जो अक्सर नशे की प्रतिक्रिया में फुफ्फुसीय परिसंचरण में गड़बड़ी और फेफड़ों में अतिरिक्त तरल पदार्थ के असंतुलन के परिणामस्वरूप होते हैं, लेकिन अपने आप में निमोनिया का संकेत नहीं होते हैं, अंतरालीय निमोनिया सहित।

एक्स-रे परीक्षा के दौरान निमोनिया परिवर्तन के मुख्य प्रकार हैं: फुफ्फुस निमोनिया, ब्रोन्कोपमोनिया, अंतरालीय निमोनिया। समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया की एक्स-रे तस्वीर का निमोनिया के एटियलजि, इसके नैदानिक ​​पाठ्यक्रम की गंभीरता से कोई संबंध नहीं है और यह रोग का पूर्वानुमान निर्धारित करने की अनुमति नहीं देता है। निमोनिया के एक्स-रे चित्र की विशेष विशेषताओं का उपयोग निमोनिया के कारण को निर्धारित करने के लिए नहीं किया जाना चाहिए।

एक्स-रे परीक्षण द्वारा निमोनिया की सबसे आम जटिलताओं का पता लगाया जाता है

एक्सयूडेटिव फुफ्फुस और फोड़ा। फुफ्फुस बहाव को पहचानने में, पॉलीपोजीशनल फ्लोरोस्कोपी और अल्ट्रासाउंड प्राथमिक महत्व के हैं। दमन के लक्षणों की पहचान करने के लिए सीटी या डायनेमिक रेडियोग्राफी का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।

निमोनिया से ठीक होने की अवधि व्यापक रूप से भिन्न हो सकती है, लेकिन आमतौर पर 3-6 सप्ताह होती है। निमोनिया के समाधान की एक्स-रे अभिव्यक्तियाँ नैदानिक ​​लक्षणों की तुलना में लंबे समय तक बनी रहती हैं और उपचार जारी रखने या बंद करने का कोई कारण नहीं हैं। यदि रोग का नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम अनुकूल है, तो उपचार शुरू होने से 2 सप्ताह से पहले नियंत्रण एक्स-रे परीक्षा कराने की सलाह दी जाती है। इन मामलों में रेडियोग्राफी का उद्देश्य निमोनिया की आड़ में होने वाले केंद्रीय कैंसर और फुफ्फुसीय तपेदिक की पहचान करना है।

सातवीं. प्रयोगशाला निदान और अतिरिक्त अनुसंधान विधियाँ

नैदानिक ​​रक्त परीक्षण के डेटा हमें सीएपी के संभावित प्रेरक एजेंट के बारे में बात करने की अनुमति नहीं देते हैं। हालाँकि, 10-12x109/ली से अधिक ल्यूकोसाइटोसिस जीवाणु संक्रमण की उच्च संभावना को इंगित करता है; 3x109/लीटर से नीचे ल्यूकोपेनिया या 25x109/लीटर से ऊपर ल्यूकोसाइटोसिस प्रतिकूल रोगसूचक संकेत हैं।

बायोकेमिकल रक्त परीक्षण (यकृत, गुर्दे, ग्लाइसेमिया, आदि के कार्यात्मक परीक्षण) कोई विशेष जानकारी नहीं देते हैं, लेकिन पाए गए विचलन कई अंगों/प्रणालियों को नुकसान का संकेत दे सकते हैं, जिसका पूर्वानुमान संबंधी महत्व है और यह दवाओं की पसंद को भी प्रभावित करता है। /या उनके उपयोग के तरीके।

बड़े पैमाने पर निमोनिया घुसपैठ, बड़े पैमाने पर फुफ्फुस बहाव, सीओपीडी और रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति के कारण सीएपी के विकास के कारण श्वसन विफलता के लक्षणों वाले रोगियों में<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान की प्रभावशीलता काफी हद तक नैदानिक ​​सामग्री के संग्रह की समयबद्धता और शुद्धता पर निर्भर करती है। सबसे अधिक परीक्षण की जाने वाली सामग्री खांसने से प्राप्त बलगम है। स्वतंत्र रूप से अलग किए गए थूक को प्राप्त करने, भंडारण और परिवहन करने के नियम परिशिष्ट 1 में प्रस्तुत किए गए हैं।

सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षण का पहला चरण बलगम स्मीयर का ग्राम धुंधलापन है। अगर वहाँ होता

यदि 25 से कम पॉलीमोर्फोन्यूक्लियर ल्यूकोसाइट्स और 10 से अधिक उपकला कोशिकाएं हैं (x100 के आवर्धन पर कम से कम 10 क्षेत्रों को देखने पर), नमूने की सांस्कृतिक जांच अनुचित है, क्योंकि इस मामले में अध्ययन की जा रही सामग्री काफी महत्वपूर्ण होने की संभावना है मौखिक गुहा की सामग्री से दूषित।

एक विशिष्ट आकृति विज्ञान (लांसोलेट ग्राम-पॉजिटिव डिप्लोकॉसी - एस. निमोनिया; कमजोर दाग वाले ग्राम-नेगेटिव कोकोबैसिली - एच. इन्फ्लूएंजा) के साथ बड़ी संख्या में ग्राम-पॉजिटिव या ग्राम-नेगेटिव सूक्ष्मजीवों के स्मीयर में पता लगाना एक मार्गदर्शक के रूप में काम कर सकता है। जीवाणुरोधी चिकित्सा का विकल्प.

बैक्टीरियोस्कोपी और थूक की सांस्कृतिक जांच के परिणामों की व्याख्या नैदानिक ​​​​डेटा को ध्यान में रखते हुए की जानी चाहिए।

गंभीर सीएपी वाले मरीजों को एंटीबायोटिक चिकित्सा शुरू करने से पहले रक्त संस्कृति (2 अलग-अलग नसों से 2 शिरापरक रक्त के नमूने) प्राप्त करना चाहिए। बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षण के लिए रक्त प्राप्त करने के सामान्य नियम परिशिष्ट 1 में प्रस्तुत किए गए हैं।

हालाँकि, एंटीबायोटिक्स निर्धारित करने से पहले प्रयोगशाला सामग्री (थूक, रक्त) प्राप्त करने के महत्व के बावजूद, सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षण जीवाणुरोधी चिकित्सा में देरी का कारण नहीं होना चाहिए। यह मुख्य रूप से गंभीर बीमारी वाले रोगियों पर लागू होता है।

एम. निमोनिया, सी. निमोनिया और लेजियोनेला एसपीपी के कारण होने वाले संक्रमणों का सीरोलॉजिकल निदान अनिवार्य अनुसंधान विधियों में नहीं माना जाता है, क्योंकि रोग की तीव्र अवधि और स्वास्थ्य लाभ की अवधि में रक्त सीरम के बार-बार संग्रह को ध्यान में रखा जाता है। (बीमारी की शुरुआत से कई सप्ताह), यह नैदानिक ​​नहीं, बल्कि निदान का एक महामारी विज्ञान स्तर है। इसके अलावा, उपरोक्त संक्रमणों के निदान के लिए उपलब्ध कई व्यावसायिक परीक्षण प्रणालियाँ परिणामों की कम प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्यता की विशेषता रखती हैं।

एंटीजन का निर्धारण. वर्तमान में, मूत्र में एस. निमोनिया और एल. न्यूमोफिला एंटीजन (सेरोग्रुप I) के निर्धारण के साथ इम्यूनोक्रोमैटोग्राफिक परीक्षण व्यापक हो गए हैं। महामारी विज्ञान के अध्ययन के अनुसार, एल. न्यूमोफिला सेरोग्रुप I समुदाय-अधिग्रहित लीजियोनेलोसिस के 80-95% मामलों के लिए जिम्मेदार है। परीक्षण की संवेदनशीलता 70 से 90% तक भिन्न होती है, एल. न्यूमोफिला सेरोग्रुप I का पता लगाने की विशिष्टता 99% तक पहुंच जाती है। रूसी संघ में सीएपी के प्रेरक एजेंट के रूप में एल न्यूमोफिला के प्रसार के बड़े पैमाने पर अध्ययन की कमी के कारण, सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों में इस रैपिड परीक्षण के नियमित उपयोग की उपयुक्तता अस्पष्ट बनी हुई है। इसके कार्यान्वयन के संकेतों में गंभीर बीमारी, लीजियोनेला निमोनिया के लिए ज्ञात जोखिम कारक (उदाहरण के लिए, हाल की यात्रा), और ß-लैक्टम एंटीबायोटिक दवाओं के साथ प्रारंभिक एबीटी की अप्रभावीता शामिल हो सकती है, बशर्ते कि वे पर्याप्त रूप से चयनित हों। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि एक नकारात्मक परीक्षण, लीजियोनेला निमोनिया के निदान को बाहर नहीं करता है

यह अन्य एल. न्यूमोफिला सेरोग्रुप और अन्य लीजियोनेला प्रजातियों का पता लगाने के लिए मान्य नहीं है।

न्यूमोकोकल रैपिड परीक्षण ने वयस्कों में सीएपी के लिए स्वीकार्य संवेदनशीलता (50-80%) और काफी उच्च विशिष्टता (>90%) प्रदर्शित की। इसका उपयोग सबसे आशाजनक है जब पहले से ही प्रणालीगत एबीटी प्राप्त करने वाले रोगियों में उच्च गुणवत्ता वाले थूक का नमूना प्राप्त करना असंभव है, क्योंकि एंटीबायोटिक दवाओं के पिछले उपयोग से संस्कृति परीक्षण की सूचनात्मकता काफी कम हो जाती है।

लीजिओनेला और न्यूमोकोकल रैपिड परीक्षण सीएपी के एक प्रकरण के बाद कई हफ्तों तक सकारात्मक रहते हैं, इसलिए वे केवल रोग की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की उपस्थिति में नैदानिक ​​​​मूल्य के होते हैं।

पॉलिमरेज़ चेन रिएक्शन (पीसीआर)। यह विधि सी. निमोनिया, एम. निमोनिया और एल. न्यूमोफिला जैसे सीएपी के जीवाणु रोगजनकों के निदान के लिए आशाजनक है। हालाँकि, सीएपी के एटियलॉजिकल निदान में पीसीआर का स्थान पूरी तरह से निर्धारित नहीं किया गया है, क्योंकि उपलब्ध परीक्षण प्रणालियों को सत्यापन की आवश्यकता होती है, और उपचार के परिणाम पर सीएपी के एटियलॉजिकल निदान में पीसीआर के नियमित उपयोग के प्रभाव पर डेटा सीमित है।

फुफ्फुस बहाव और सुरक्षित फुफ्फुस पंचर की स्थितियों की उपस्थिति में (1.0 सेमी की परत मोटाई के साथ स्वतंत्र रूप से विस्थापित तरल पदार्थ के लैटेरोग्राम पर दृश्य), फुफ्फुस द्रव के अध्ययन में ल्यूकोसाइट सूत्र के साथ ल्यूकोसाइट्स की गिनती, पीएच, एलडीएच गतिविधि का निर्धारण शामिल होना चाहिए , प्रोटीन सामग्री, दाग वाले स्मीयर ग्राम की बैक्टीरियोस्कोपी और माइकोबैक्टीरिया की पहचान करने के लिए अन्य तरीके, एरोबेस, एनारोबेस और माइकोबैक्टीरिया के लिए संस्कृति।

आक्रामक निदान विधियाँ। प्राप्त सामग्री के माइक्रोबियल संदूषण के मात्रात्मक मूल्यांकन के साथ फाइब्रोब्रोन्कोस्कोपी ("संरक्षित" ब्रश बायोप्सी, ब्रोन्कोएल्वियोलर लैवेज) या अन्य आक्रामक निदान विधियों (ट्रांसट्रैचियल एस्पिरेशन, ट्रान्सथोरेसिक बायोप्सी, आदि) की सिफारिश केवल तभी की जाती है जब अनुपस्थिति में फुफ्फुसीय तपेदिक का संदेह हो। उत्पादक खांसी, ब्रोन्कोजेनिक कार्सिनोमा, एस्पिरेटेड ब्रोन्कियल विदेशी शरीर, आदि के कारण "अवरोधक निमोनिया"।

हाल के वर्षों में, अस्पताल में भर्ती मरीजों में, सीएपी को अन्य निचले श्वसन पथ के संक्रमणों से अलग करने और स्थिति की गंभीरता का निर्धारण करने के लिए, सी-रिएक्टिव प्रोटीन और प्रोकैल्सीटोनिन के सीरम स्तर के अध्ययन ने अधिक से अधिक ध्यान आकर्षित किया है। यह दिखाया गया है कि सी-रिएक्टिव प्रोटीन की उच्चतम सांद्रता गंभीर न्यूमोकोकल या लीजियोनेला निमोनिया के रोगियों में देखी जाती है। विभिन्न आंकड़ों के अनुसार, प्रोकैल्सिटोनिन का स्तर सीएपी वाले रोगियों की स्थिति की गंभीरता से भी संबंधित है और जटिलताओं के विकास और प्रतिकूल परिणाम का पूर्वसूचक हो सकता है। हालाँकि, सीएपी के लिए नियमित अभ्यास में उपरोक्त परीक्षणों का उपयोग करने की उपयुक्तता का प्रश्न पूरी तरह से हल नहीं हुआ है।

आठवीं. निदान मानदंड

सीएपी का निदान निश्चित है (साक्ष्य की श्रेणी ए) यदि रोगी ने रेडियोलॉजिकल रूप से फेफड़े के ऊतकों की फोकल घुसपैठ की पुष्टि की है और निम्नलिखित में से कम से कम दो नैदानिक ​​​​संकेत हैं: ए) रोग की शुरुआत में तीव्र बुखार> 38.0 डिग्री सेल्सियस); बी) थूक के साथ खांसी; ग) शारीरिक संकेत (क्रेपिटस और/या बारीक तरंगों का फोकस, कठोर ब्रोन्कियल श्वास, पर्कशन ध्वनि का छोटा होना); घ) ल्यूकोसाइटोसिस >10x109/ली और/या बैंड शिफ्ट (>10%)। इस संबंध में, जब भी संभव हो, किसी को सीएपी के निदान की नैदानिक ​​​​और रेडियोलॉजिकल पुष्टि के लिए प्रयास करना चाहिए। हालाँकि, ज्ञात सिंड्रोम जैसी बीमारियों/पैथोलॉजिकल स्थितियों की संभावना को भी ध्यान में रखना आवश्यक है।

फेफड़ों में फोकल घुसपैठ की रेडियोलॉजिकल पुष्टि की अनुपस्थिति या अनुपलब्धता (छाती अंगों की रेडियोग्राफी या बड़े-फ्रेम फ्लोरोग्राफी) सीएपी के निदान को गलत / अनिश्चित (साक्ष्य की श्रेणी ए) बनाती है। इस मामले में, रोग का निदान महामारी विज्ञान के इतिहास, शिकायतों और संबंधित स्थानीय लक्षणों को ध्यान में रखकर किया जाता है।

यदि, बुखार से पीड़ित रोगी की जांच करते समय, खांसी, सांस लेने में तकलीफ, बलगम आना और/या सीने में दर्द की शिकायत हो, तो एक्स-रे जांच उपलब्ध नहीं है, और कोई संबंधित स्थानीय लक्षण नहीं हैं (टक्कर की ध्वनि का छोटा होना/सुस्त होना) फेफड़े का प्रभावित क्षेत्र, स्थानीय रूप से श्रवण संबंधी ब्रोन्कियल श्वास, सोनोरस महीन बुदबुदाहट या श्वसन क्रेपिटस का फोकस, ब्रोन्कोफोनी और मुखर कंपकंपी में वृद्धि), तो वीपी की धारणा असंभावित हो जाती है (साक्ष्य श्रेणी ए)।

शारीरिक और रेडियोलॉजिकल परीक्षण के परिणामों के आधार पर सीएपी का निदान, केवल सिंड्रोमिक निदान के बराबर किया जा सकता है; रोग के प्रेरक एजेंट की पहचान करने के बाद यह नोसोलॉजिकल हो जाता है।

महामारी विज्ञान के इतिहास (साक्ष्य बी और सी की श्रेणियां) का गहन अध्ययन सीएपी (तालिका 9) के एटियलजि की भविष्यवाणी करने में कुछ सहायता प्रदान कर सकता है।

इसके एटियलजि (साक्ष्य बी और सी की श्रेणी) के आधार पर सीएपी के नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम की विशेषताओं को ध्यान में रखना भी आवश्यक है। इस प्रकार, न्यूमोकोकल सीएपी की विशेषता तीव्र शुरुआत, तेज बुखार और सीने में दर्द है; लीजियोनेला के लिए - दस्त, तंत्रिका संबंधी लक्षण, गंभीर बीमारी, यकृत की शिथिलता; माइकोप्लाज्मा के लिए - मांसपेशियों में दर्द और सिरदर्द, ऊपरी श्वसन पथ के संक्रमण के लक्षण।

इस तथ्य के बावजूद कि कुछ मामलों में सीएपी के प्रेरक एजेंट और इसके नैदानिक ​​​​और रेडियोलॉजिकल अभिव्यक्तियों के बीच एक संबंध है, सीएपी के नैदानिक ​​​​और रेडियोलॉजिकल पाठ्यक्रम की विशेषताओं को रोग के एटियलजि का पर्याप्त भविष्यवक्ता नहीं माना जा सकता है।

तालिका 9. ज्ञात एटियलजि के सीएपी के विकास के लिए महामारी विज्ञान और जोखिम कारक

संभावित रोगज़नक़ों की घटना की स्थितियाँ

शराबखोरी एस. निमोनिया, अवायवीय, एरोबिक ग्राम (-) बैक्टीरिया (आमतौर पर के. निमोनिया)

सीओपीडी/धूम्रपान एस. निमोनिया, एच. इन्फ्लूएंजा, एम. कैटरलिस, लीजिओनेला एसपीपी।

विघटित मधुमेह मेलिटस एस निमोनिया, एस ऑरियस

नर्सिंग होम में रहना एस. निमोनिया, परिवार के सदस्य एंटरोबैक्टीरियासी, एच. इन्फ्लूएंजा, एस. ऑरियस, सी. निमोनिया, एनारोबेस

अस्वच्छ मौखिक गुहा अवायवीय

इन्फ्लुएंजा महामारी एस. निमोनिया, एस. ऑरियस, एस. पाइोजेन्स, एच. इन्फ्लुएंजा

संदिग्ध विशाल आकांक्षा अवायवीय

ब्रोन्किइक्टेसिस, सिस्टिक फाइब्रोसिस पी. एरुगिनोसा, बी. सेपेसिया, एस. ऑरियस की पृष्ठभूमि पर सीएपी का विकास

अंतःशिरा नशीली दवाओं के आदी एस. ऑरियस, अवायवीय

स्थानीय ब्रोन्कियल रुकावट (उदाहरण के लिए, ब्रोन्कोजेनिक कार्सिनोमा) अवायवीय

एयर कंडीशनर, एयर ह्यूमिडिफायर, वॉटर कूलिंग सिस्टम एल. न्यूमोफिला के साथ संपर्क करें

एक बंद, संगठित समूह में बीमारी का प्रकोप (उदाहरण के लिए, स्कूली बच्चे, सैन्य कर्मी) एस. निमोनिया, एम. निमोनिया, सी. निमोनिया

निया (साक्ष्य श्रेणी बी)। इसके अलावा, विशिष्ट नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ अक्सर रोगज़नक़ के जीव विज्ञान से नहीं, बल्कि उम्र, सहवर्ती रोगों की उपस्थिति या अनुपस्थिति (साक्ष्य बी की श्रेणी) जैसे मैक्रोऑर्गेनिज्म के कारकों से जुड़ी होती हैं। इस संबंध में, सीएपी को "विशिष्ट" (मुख्य रूप से एस. निमोनिया के कारण) और "एटिपिकल" (एम. निमोनिया, सी. निमोनिया, एल. न्यूमोफिला के कारण) में विभाजित करने का कोई विशेष नैदानिक ​​​​अर्थ नहीं है।

सीएपी के एटियलजि को स्थापित करने के लिए, ग्राम-सना हुआ थूक स्मीयर की बैक्टीरियोस्कोपी और थूक की सांस्कृतिक जांच की जाती है। ऐसा अध्ययन अस्पताल सेटिंग में अनिवार्य है और बाह्य रोगी सेटिंग में वैकल्पिक है। हालाँकि, बैक्टीरियोलॉजिकल अनुसंधान विधियों की सीमित संवेदनशीलता के कारण, 25-60% मामलों (साक्ष्य श्रेणी बी और सी) में सीएपी के एटियलजि को स्थापित नहीं किया जा सकता है।

यह याद रखना चाहिए कि किसी भी नैदानिक ​​​​परीक्षण से एंटीबायोटिक चिकित्सा (साक्ष्य बी की श्रेणी) की शुरुआत में देरी नहीं होनी चाहिए।

नौवीं. एएमपी के मुख्य वर्गों की विशेषताएं

सीएपी रोगजनकों के विरुद्ध एएमपी की प्राकृतिक गतिविधि तालिका में प्रस्तुत की गई है। 10.

ß-लैक्टम एंटीबायोटिक्स

ß-लैक्टम एंटीबायोटिक्स सीएपी के रोगियों के उपचार में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं, जो सीएपी (मुख्य रूप से एस. निमोनिया) के कई प्रमुख रोगजनकों के खिलाफ उनके शक्तिशाली जीवाणुनाशक प्रभाव, कम विषाक्तता, साथ ही कई वर्षों के अनुभव के कारण होता है। उनका प्रभावी और सुरक्षित उपयोग। पेनिसिलिन के प्रति एस. निमोनिया के बढ़ते प्रतिरोध के बावजूद, ß-लैक्टम पीआरपी के कारण होने वाले सीएपी में चिकित्सकीय रूप से अत्यधिक प्रभावी बने हुए हैं। गंभीर इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज़ के बिना रोगियों में किए गए अधिकांश अध्ययनों में पेनिसिलिन प्रतिरोध और सीएपी के बदतर उपचार परिणामों के बीच कोई संबंध नहीं पाया गया है।

एमोक्सिसिलिन और ß-लैक्टामेज अवरोधकों के साथ इसका संयोजन - एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट, एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम - बाह्य रोगियों में सीएपी के उपचार में सबसे महत्वपूर्ण हैं।

एमोक्सिसिलिन में एस. निमोनिया के खिलाफ उच्च गतिविधि है, एच. इन्फ्लूएंजा के उपभेदों पर कार्य करता है जो एम्पीसिलीन की तुलना में ß-लैक्टामेस का उत्पादन नहीं करता है, मौखिक रूप से लेने पर इसकी जैवउपलब्धता काफी अधिक होती है, भोजन के सेवन से स्वतंत्र, और प्रतिकूल प्रतिक्रिया होने की संभावना कम होती है जठरांत्र पथ से। आंत्र पथ।

अवरोधक-संरक्षित अमीनो-पेनिसिलिन का लाभ एच. इन्फ्लूएंजा और एम. कैटरलिस के ß-लैक्टामेज-उत्पादक उपभेदों, कई ग्राम-नकारात्मक एंटरोबैक्टीरिया (के. निमोनिया, आदि), एस के मेथिसिलिन-संवेदनशील उपभेदों के खिलाफ उनकी गतिविधि है। ऑरियस और गैर-बीजाणु-गठन अवायवीय जो ß-लैक्टामेज़ अवरोधक संवेदनशील उत्पन्न करते हैं।

एमोक्सिसिलिन और एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट, जब एमोक्सिसिलिन के लिए 80-90 मिलीग्राम/किग्रा/दिन की खुराक लेते हैं, तो पीआरपी के खिलाफ गतिविधि बरकरार रखते हैं। 2010 में, एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट का एक नया खुराक रूप रूसी संघ में पंजीकृत किया गया था, जिसमें एक टैबलेट में 1000 मिलीग्राम एमोक्सिसिलिन और 62.5 मिलीग्राम क्लैवुलनेट शामिल था (अनुशंसित खुराक आहार - 2 गोलियाँ दिन में 2 बार), एक संशोधित (तत्काल/) के साथ क्रमिक) रिलीज, जो पीआरपी के खिलाफ बढ़ी हुई गतिविधि प्रदान करता है, दवा को दिन में 2 बार उपयोग करने की अनुमति देता है और बेहतर सहनशीलता की विशेषता है।

सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों के इलाज के लिए प्रमुख दवाएं तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन - सेफोटैक्सिम और सेफ्ट्रिएक्सोन हैं, जिनमें पीआरपी, एच. इन्फ्लूएंजा, एम. कैटरलीस, साथ ही कई ग्राम-नकारात्मक सहित एस निमोनिया के खिलाफ उच्च गतिविधि होती है। एंटरोबैक्टीरिया। सेफ्ट्रिएक्सोन का एक महत्वपूर्ण फार्माकोकाइनेटिक लाभ इसका लंबा आधा जीवन है, जो इसे दिन में एक बार प्रशासित करने की अनुमति देता है।

बेंज़िलपेनिसिलिन एस निमोनिया (पीआरपी सहित) के खिलाफ अत्यधिक सक्रिय रहता है और मुख्य रूप से सीएपी की पुष्टि की गई न्यूमोकोकल एटियोलॉजी के लिए अनुशंसित है।

अस्पताल में भर्ती मरीजों में सीएपी के लिए स्टेप-डाउन थेरेपी के रूप में एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट और एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम का उपयोग किया जा सकता है।

सभी ß-लैक्टम एंटीबायोटिक दवाओं का मुख्य नुकसान "एटिपिकल" सूक्ष्मजीवों (एम. निमोनिया, सी. निमोनिया, एल. न्यूमोफिला) के खिलाफ गतिविधि की कमी है।

मैक्रोलाइड्स

मैक्रोलाइड्स का लाभ, एस. निमोनिया पर उनके प्रभाव के साथ, "एटिपिकल" सूक्ष्मजीवों (एम. निमोनिया, सी. निमोनिया, एल. न्यूमोफिला) के खिलाफ उनकी उच्च गतिविधि है। आधुनिक मैक्रोलाइड्स ब्रोन्कियल स्राव और फेफड़ों के ऊतकों में अच्छी तरह से प्रवेश करते हैं, जिससे उनमें सांद्रता पैदा होती है जो रक्त सीरम की तुलना में काफी अधिक होती है, जो एक अनुकूल सुरक्षा प्रोफ़ाइल और ß-लैक्टम एंटीबायोटिक दवाओं के साथ क्रॉस-एलर्जी की अनुपस्थिति की विशेषता है।

मैक्रोलाइड्स (एरिथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन, एज़िथ्रोमाइसिन, आदि) असामान्य सूक्ष्मजीवों (माइकोप्लाज्मा, क्लैमाइडिया), लेगियोनेला निमोनिया के कारण होने वाले सीएपी के उपचार के लिए पसंद की दवाएं हैं। एरिथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन, स्पिरमाइसिन और एज़िथ्रोमाइसिन पैरेंट्रल और ओरल डोज़ फॉर्म (डीओएफ) दोनों में उपलब्ध हैं, जो सीएपी के लिए चरणबद्ध थेरेपी के हिस्से के रूप में उनके उपयोग को संभव बनाता है।

वर्तमान में, रूसी संघ में एज़िथ्रोमाइसिन का एक नया खुराक रूप उपलब्ध है, जो एज़िथ्रोमाइसिन डाइहाइड्रेट के रूप में एक माइक्रोक्रिस्टलाइन पदार्थ है, जो पानी में कम होने पर एक क्षारीय निलंबन बनाता है। इससे पेट और ग्रहणी में सक्रिय पदार्थ की धीमी गति से रिहाई होती है। 2.0 ग्राम की खुराक पर नए एज़िथ्रोमाइसिन खुराक फॉर्म की एक खुराक, 100% अनुपालन प्रदान करती है, प्लाज्मा में उच्च और अधिक स्थिर दवा सांद्रता की अनुमति देती है और चिकित्सा के मानक 3-5-दिवसीय पाठ्यक्रमों की तुलना में प्रभावशीलता की विशेषता है। नैदानिक ​​​​परीक्षण के परिणामों के अनुसार, गैर-गंभीर सीएपी के लिए नए खुराक फॉर्म एज़िथ्रोमाइसिन की एक खुराक, क्लैरिथ्रोमाइसिन और लेवोफ़्लॉक्सासिन के साथ 7-दिवसीय थेरेपी की प्रभावशीलता में कम नहीं थी।

जैसा कि कई पूर्वव्यापी और भावी अध्ययनों से पता चला है, सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों में ß-लैक्टम मोनोथेरेपी की तुलना में ß-लैक्टम के साथ संयोजन में मैक्रोलाइड्स का उपयोग अस्पताल में रहने की अवधि में कमी, मृत्यु दर में कमी और प्रत्यक्ष उपचार लागत में कमी.

मैक्रोलाइड्स की अप्रभावीता की रिपोर्टें हैं जब एस निमोनिया इन विट्रो में उनके लिए प्रतिरोधी है, जो ज्यादातर मामलों में बैक्टीरिया के साथ गंभीर सीएपी में देखा गया था। इसके अलावा, एच. इन्फ्लूएंजा के खिलाफ मैक्रोलाइड्स की कम प्राकृतिक गतिविधि को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

तालिका 10. सीएपी के मुख्य रोगजनकों के खिलाफ एएमपी की प्राकृतिक इन विट्रो गतिविधि

एंटीबायोटिक एस. निमोनिया (पीपीपी) एस. न्यूमो-निया (पीआरपी) एच. इन्फ्लूएंजा एम. न्यूमो-निया, सी. न्यूमो-निया लीजियोनेला एसपीपी। एस. ऑरियस (एमएसएसए) एस. ऑरियस (एमआरएसए) क्लेबसिएला निमोनिया स्यूडोमोनस एरुगिनोसा

बेंज़िलपेनिसिलिन1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0

एम्पीसिलीन++ +++ 0 0 0 0 0 0

अमोक्सिसिलिन +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0

एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट, एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0

सेफ़ाज़ोलिन + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

सेफुरोक्सिम ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0

सेफ़ोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Ceftazidime 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

सेफ़ेपाइम +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

इमिपेनेम, मेरोपेनेम2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

एर्टापेनम ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

मैक्रोलाइड्स +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0

डॉक्सीसाइक्लिन ++ ++ ++ ++ 0 0 0

क्लिंडामाइसिन, लिनकोमाइसिन4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0

सह-ट्रिमोक्साज़ोल ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0

सिप्रोफ्लोक्सासिन + + +++ ++ +++ + + +++ +++

लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन, जेमीफ़्लोक्सासिन5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++

वैनकोमाइसिन +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0

लाइनज़ोलिड +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

टिप्पणी। पीपीपी - एस निमोनिया के पेनिसिलिन-संवेदनशील उपभेद; पीआरपी - एस निमोनिया के पेनिसिलिन-प्रतिरोधी उपभेद; एमएसएसए - एस ऑरियस के मेथिसिलिन-संवेदनशील उपभेद; एमआरएसए - एस ऑरियस के मेथिसिलिन-प्रतिरोधी उपभेद; +++ - उच्च गतिविधि, नैदानिक ​​​​डेटा द्वारा पुष्टि की गई (एएमपी पसंद की दवा हो सकती है); ++ - अच्छी गतिविधि, नैदानिक ​​​​डेटा द्वारा पुष्टि की गई (एएमपी एक वैकल्पिक दवा हो सकती है); + - कम एएमपी गतिविधि; 0 - नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण गतिविधि की कमी (कुछ मामलों में इन विट्रो गतिविधि के साथ; 1, रूसी संघ में बेंज़िलपेनिसिलिन के प्रति असंवेदनशील न्यूमोकोकी की व्यापकता 11.2% है (जिनमें से -2.1% उच्च स्तर के प्रतिरोध वाले उपभेद हैं - एमआईसी >2) मिलीग्राम/लीटर; 2 इमिपेनेम ग्राम-पॉजिटिव कोक्सी के खिलाफ थोड़ा अधिक सक्रिय है; 3 एज़िथ्रोमाइसिन और क्लैरिथ्रोमाइसिन में एच. इन्फ्लूएंजा के खिलाफ चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण गतिविधि है; 4 लिनकोमाइसिन अधिकांश रोगजनकों के खिलाफ क्लिंडामाइसिन की तुलना में इन विट्रो में कम सक्रिय है; 5 पी के खिलाफ मोक्सीफ्लोक्सासिन की गतिविधि। एरुगिनोसा लिवोफ़्लॉक्सासिन से कम है और इसका कोई नैदानिक ​​महत्व नहीं है; लेवोफ़्लॉक्सासिन एस. निमोनिया के विरुद्ध गतिविधि में मोक्सीफ़्लोक्सासिन और जेमीफ़्लोक्सासिन से कमतर है।

फ़्लोरोक्विनोलोन

इस समूह की दवाओं में, सीएपी के लिए सबसे महत्वपूर्ण तथाकथित श्वसन फ़्लोरोक्विनोलोन हैं - लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन और जेमीफ़्लोक्सासिन, जो सीएपी के लगभग सभी संभावित प्रेरक एजेंटों पर कार्य करते हैं, जिनमें पीआरपी, एच. इन्फ्लूएंजा के ß-लैक्टामेज़-उत्पादक उपभेद शामिल हैं। , और माइकोप्लाज्मा और क्लैमाइडिया और एस.ऑरियस के खिलाफ उनकी गतिविधि पिछली पीढ़ी के फ्लोरोक्विनोलोन (सिप्रोफ्लोक्सासिन, ओफ़्लॉक्सासिन, आदि) की तुलना में काफी अधिक है।

दवाओं की अच्छी सूक्ष्मजीवविज्ञानी विशेषताओं को अनुकूल फार्माकोकाइनेटिक्स के साथ जोड़ा जाता है।

चीनी पैरामीटर (लंबा आधा जीवन, दैनिक उपयोग के लिए अनुमति, ब्रोन्कियल स्राव और फेफड़े के ऊतकों में उच्च सांद्रता)।

लेवोफ़्लॉक्सासिन और मोक्सीफ़्लोक्सासिन के लिए मौखिक और पैरेंट्रल खुराक रूपों की उपस्थिति अस्पताल में भर्ती रोगियों में सीएपी की चरणबद्ध चिकित्सा के लिए उनके उपयोग की अनुमति देती है।

कई नैदानिक ​​​​परीक्षणों में, लेवोफ़्लॉक्सासिन और मोक्सीफ़्लोक्सासिन ने मैक्रोलाइड्स, β-लैक्टम और सीएपी के साथ बाह्य रोगी और अस्पताल में भर्ती रोगियों में उनके संयोजन की तुलना में तुलनीय या बेहतर नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है।

दूसरी पीढ़ी के फ़्लोरोक्विनोलोन (सिप्रोफ्लोक्सासिन, ओफ़्लॉक्सासिन, आदि) को एस. निमोनिया और "एटिपिकल" रोगजनकों (लेजिओनेला एसपीपी को छोड़कर) के खिलाफ उनकी कम गतिविधि के कारण सीएपी के लिए मोनोथेरेपी में उपयोग करने की सलाह नहीं दी जाती है।

tetracyclines

टेट्रासाइक्लिन में, फार्माकोकाइनेटिक विशेषताओं, सहनशीलता और उपयोग में आसानी को ध्यान में रखते हुए, सबसे स्वीकार्य, डॉक्सीसाइक्लिन है। यह "एटिपिकल" सूक्ष्मजीवों (एम. निमोनिया, सी. निमोनिया, एल. न्यूमोफिला) के खिलाफ अच्छी गतिविधि और रूसी संघ में एच. इन्फ्लूएंजा के निम्न स्तर के माध्यमिक प्रतिरोध की विशेषता है। एक अन्य लाभ दवा की कम लागत और उपलब्धता है। हालाँकि, रूस में एस. निमोनिया के टेट्रासाइक्लिन-प्रतिरोधी उपभेदों के अलगाव की उच्च आवृत्ति हमें इसे सीएपी के अनुभवजन्य उपचार के लिए पसंद की दवा के रूप में मानने की अनुमति नहीं देती है।

अन्य समूहों की दवाएं

क्लिनिकल अभ्यास में वर्तमान में उपलब्ध एकमात्र ऑक्साज़ोलिडिनोन जिसने सिद्ध या संदिग्ध न्यूमोकोकल एटियोलॉजी के सीएपी में प्रभावकारिता प्रदर्शित की है, लाइनज़ोलिड है। दवा का मुख्य लाभ पीआरपी, मेथिसिलिन-प्रतिरोधी एस ऑरियस सहित मल्टीड्रग-प्रतिरोधी ग्राम-पॉजिटिव सूक्ष्मजीवों के खिलाफ इसकी उच्च गतिविधि है। एक अन्य लाभ उच्च जैवउपलब्धता के साथ मौखिक और पैरेंट्रल खुराक रूपों की उपस्थिति है, जो चरण-डाउन थेरेपी के लिए अस्पताल में भर्ती मरीजों में दवा का उपयोग करने की अनुमति देता है।

कार्बापेनम में, सीएपी के उपचार के लिए सबसे आशाजनक दवा एर्टापेनम है। अधिकांश ग्राम-पॉजिटिव और ग्राम-नेगेटिव सूक्ष्मजीवों के खिलाफ गतिविधि के संदर्भ में, यह इमिपेनेम और मेरोपेनेम के समान है, लेकिन पी. एरुगिनोसा और एसिनेटोबैक्टर एसपीपी के खिलाफ नैदानिक ​​रूप से महत्वपूर्ण गतिविधि नहीं है, जो सीएपी में एक महत्वपूर्ण लाभ है। सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों में एर्टा-पेनेम की नैदानिक ​​​​और सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रभावशीलता साबित हुई है। दवा का लाभ प्रति दिन इसके एकल उपयोग की संभावना है।

लाइनज़ोलिड और एर्टापेनम "एटिपिकल" रोगजनकों (एम. निमोनिया, सी. निमोनिया, लीजियोनेला एसपीपी) के खिलाफ सक्रिय नहीं हैं।

एक्स. कैप की इटियोट्रोपिक थेरेपी

यह खंड दवाओं की प्राकृतिक गतिविधि को ध्यान में रखते हुए, सीएपी के मुख्य प्रेरक एजेंटों के एटियोट्रोपिक थेरेपी के लिए एएमपी का चयन प्रस्तुत करता है। हालाँकि, प्रत्येक विशिष्ट स्थिति में रोगजनकों के द्वितीयक प्रतिरोध की व्यापकता और प्रकृति को ध्यान में रखना आवश्यक है।

न्यूमोकोकल सीएपी के उपचार के लिए पसंद की दवाएं हैं ß-लैक्टम्स - बेंज़िलपेनिसिलिन, एमिनो-पेनिसिलिन (एमोक्सिसिलिन - मौखिक रूप से, एम्पीसिलीन -

पैरेन्टेरली), जिसमें अवरोधक-संरक्षित (एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट, आदि) और तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सीफोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन) शामिल हैं। मैक्रोलाइड एंटीबायोटिक्स ß-लैक्टम से एलर्जी के लिए वैकल्पिक दवाएं हैं। श्वसन फ़्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन, हेमीफ़्लोक्सासिन), वैनकोमाइसिन और लाइनज़ोलिड अत्यधिक प्रभावी हैं (पीआरपी के कारण होने वाले सीएपी सहित)।

एमिनोग्लाइकोसाइड्स (जेंटामाइसिन, आदि) में एस. निमोनिया के खिलाफ चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण गतिविधि नहीं है।

एच. इन्फ्लूएंजा के कारण होने वाले सीएपी के उपचार के लिए पसंद की दवाएं हैं एमिनोपेनिसिलिन (एमोक्सिसिलिन - मौखिक रूप से, एम्पीसिलीन - पैरेन्टेरली), एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट, एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम (ß-लैक्टामेस पैदा करने वाले उपभेदों के खिलाफ सक्रिय), II-III पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, फ्लोरोक्विनोलोन (सिप्रोफ्लोक्सासिन, ओफ़्लॉक्सासिन, लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन, जेमीफ़्लोक्सासिन)।

एम. निमोनिया, सी. निमोनिया

मैक्रोलाइड्स, टेट्रासाइक्लिन (डॉक्सीसाइक्लिन), और श्वसन फ़्लोरोक्विनोलोन, जो माइकोप्लाज्मल और क्लैमाइडियल एटियलजि के सीएपी के लिए पसंद की दवाएं हैं, "एटिपिकल" रोगजनकों के खिलाफ सबसे बड़ी प्राकृतिक गतिविधि है। मैक्रोलाइड्स, टेट्रासाइक्लिन और फ्लोरोक्विनोलोन के लिए उपरोक्त सूक्ष्मजीवों के अर्जित प्रतिरोध की उपस्थिति की रिपोर्ट अलग-थलग रहती है और इसका महत्वपूर्ण नैदानिक ​​​​महत्व नहीं होता है।

लीजियोनेला कैप के उपचार के लिए पसंद की दवाएं मैक्रोलाइड्स (एरिथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन, एज़िथ्रोमाइसिन) हैं। फ़्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन) ने भी नैदानिक ​​​​अध्ययनों में उच्च प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है। डॉक्सीसाइक्लिन को वैकल्पिक दवा के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है।

पुष्टि किए गए लीजियोनेला सीएपी के लिए संयोजन चिकित्सा के फायदे, विशेष रूप से मैक्रोलाइड्स में रिफैम्पिसिन जोड़ने की सलाह, आज इतने स्पष्ट नहीं हैं।

एमएसएसए के कारण होने वाले स्टेफिलोकोकल निमोनिया के लिए पसंद की दवा ऑक्सासिलिन है; विकल्पों में एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट, एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम, पहली पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन और लिन्कोसामाइड्स शामिल हो सकते हैं। यदि एमआरएसए का पता चला है, तो वैनकोमाइसिन या लाइनज़ोलिड के उपयोग की सिफारिश की जाती है, इसके अधिक आकर्षक फुफ्फुसीय फार्माकोकाइनेटिक्स के कारण बाद वाले को प्राथमिकता दी जाती है।

Enterobacteriaceae

एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट, एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम, III-IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, कार्बापेनेम्स और फ्लोरोक्विनोलोन में इन रोगजनकों के खिलाफ उच्च प्राकृतिक गतिविधि होती है।

XI. उपचार स्थान का चयन करना

सीएपी के निदान की पुष्टि करने के बाद उपचार स्थल का चुनाव डॉक्टर के लिए एक महत्वपूर्ण मुद्दा है, क्योंकि यह उपचार और नैदानिक ​​प्रक्रियाओं का दायरा और इस प्रकार, उपचार की लागत निर्धारित करता है। सीएपी वाले वयस्क रोगियों के प्रबंधन के आधुनिक सिद्धांतों के अनुसार, उनमें से एक बड़ी संख्या का इलाज घर पर किया जा सकता है। इस संबंध में, अस्पताल में भर्ती होने के लिए मानदंड या संकेतों की परिभाषा का विशेष महत्व है। ऐसे कई नैदानिक ​​और प्रयोगशाला पैमाने हैं, जो रोग के पूर्वानुमान के आकलन के आधार पर, उपचार के स्थान की पसंद पर सिफारिशें प्रदान करते हैं। दुनिया में सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल किया जाने वाला पैमाना PORT (निमोनिया परिणाम अनुसंधान टीम) पैमाना है, जिसमें 20 नैदानिक ​​और प्रयोगशाला मापदंडों का निर्धारण शामिल है, जिसके आधार पर तथाकथित निमोनिया गंभीरता सूचकांक (PSI - निमोनिया गंभीरता सूचकांक) स्थापित किया जाता है। मृत्यु के जोखिम की भविष्यवाणी की जाती है और उपचार के स्थान और अनुभवजन्य जीवाणुरोधी चिकित्सा के प्राथमिकता वाले क्षेत्रों की पसंद पर सिफारिशें तैयार की जाती हैं (परिशिष्ट 2)। हालाँकि, पीएसआई निर्धारित करने के लिए, यूरिया, सोडियम, ग्लूकोज, हेमटोक्रिट, धमनी रक्त पीएच सहित कई जैव रासायनिक मापदंडों का अध्ययन करना आवश्यक है, जो रूसी संघ के आउट पेशेंट क्लीनिक और कई अस्पतालों में उपलब्ध नहीं है।

CURB-65 और CRB-65 पूर्वानुमानित पैमाने नियमित उपयोग के लिए सरल और अधिक सुलभ हैं। वे संशोधित ब्रिटिश थोरैसिक सोसायटी पैमाने पर आधारित हैं, जिसमें क्रमशः 5 और 4 मापदंडों का मूल्यांकन शामिल है: उम्र, चेतना की हानि, श्वसन दर, सिस्टोलिक और डायस्टोलिक रक्तचाप, यूरिया नाइट्रोजन (अंतिम पैरामीटर सीआरबी में शामिल नहीं है) -65 स्केल). मृत्यु की संभावना के आधार पर, रोगियों को 3 समूहों में विभाजित किया जाता है, जिनमें से प्रत्येक के लिए उपचार की एक पसंदीदा जगह की सिफारिश की जाती है (बाह्य रोगी, सामान्य अस्पताल या आईसीयू)। इस पैमाने पर अंकों की न्यूनतम संख्या 0 है, अधिकतम 4 या 5 अंक है। CURB-65 और CRB-65 स्केल का विस्तृत विवरण परिशिष्ट 2 में प्रस्तुत किया गया है।

व्यावहारिक दृष्टिकोण से, सीआरबी-65 स्केल सबसे बड़ी रुचि का है, जिसका उपयोग आउट पेशेंट सेटिंग्स में संभव है, क्योंकि इसमें रक्त यूरिया नाइट्रोजन के माप की आवश्यकता नहीं होती है।

अध्ययनों से पता चलता है कि खराब पूर्वानुमान के कम जोखिम वाले रोगियों के लिए CURB-65/CRB-65 स्केल की पूर्वानुमानित क्षमता PORT स्केल से कम नहीं है। साथ ही, पोर्ट स्केल की तुलना में उनका कम अध्ययन किया जाता है। इसके अलावा, आज तक नियमित नैदानिक ​​​​अभ्यास में CURB-65 और CRB-65 स्केल का उपयोग करने पर अनावश्यक अस्पताल में भर्ती होने में कमी की पुष्टि करने वाला कोई संभावित नियंत्रित अध्ययन नहीं हुआ है।

ऑस्ट्रेलियाई सीएपी वर्किंग ग्रुप द्वारा हाल ही में विकसित एक और पैमाना, सीएपी की गंभीरता का आकलन करने पर आधारित है, विशेष रूप से गहन श्वसन सहायता और द्रव पुनर्जीवन की आवश्यकता वाले रोगियों की पहचान करने पर आधारित है।

रक्तचाप के पर्याप्त स्तर को बनाए रखने के लिए वैसोप्रेसर्स। उपरोक्त गहन उपचार विधियों की संभावित आवश्यकता निर्धारित करने के लिए स्मार्ट-सीओपी स्केल नैदानिक, प्रयोगशाला, भौतिक और रेडियोलॉजिकल संकेतों के लिए एक अंक प्रदान करता है। इसका विवरण परिशिष्ट 2 में प्रस्तुत किया गया है। SMRT-C0 स्केल का एक संशोधित संस्करण आउट पेशेंट अभ्यास और अस्पताल के आपातकालीन विभागों में उपयोग किया जा सकता है, क्योंकि इसमें एल्ब्यूमिन स्तर, PaO2 और धमनी रक्त पीएच जैसे मापदंडों के निर्धारण की आवश्यकता नहीं होती है। पी.जी.पी. द्वारा अनुसंधान चार्ल्स एट अल. ऊपर वर्णित PORT और CURB-65 पैमानों की तुलना में गंभीर CAP वाले रोगियों की पहचान करने में SMART-COP की उच्च संवेदनशीलता का प्रदर्शन किया गया।

अध्ययन में वी.ए. रुडनोवा एट अल, जिसमें आईसीयू में सीएपी के 300 मामलों की टिप्पणियों का विश्लेषण शामिल था, ने गंभीर सीएपी रोग वाले रोगियों में परिणाम की भविष्यवाणी करने में पोर्ट, सीयूआरबी-65, सीआरबी-65 और एसएमआरटी-सीओ स्केल की तुलनीय सूचना सामग्री दिखाई।

सीएपी के लिए ऊपर वर्णित पूर्वानुमान संबंधी पैमानों की शुरूआत निश्चित रूप से उपयोगी है, क्योंकि यह हमें खराब रोग निदान के कम जोखिम वाले रोगियों के बीच अनावश्यक अस्पताल में भर्ती होने की आवृत्ति को कम करने की अनुमति देता है, साथ ही गहन देखभाल की आवश्यकता वाले लोगों की श्रेणी की पहचान करने की भी अनुमति देता है। हालाँकि, उनका उपयोग कई कठिनाइयों से जुड़ा है: वे एक विशिष्ट अवधि में रोगी की स्थिति और/या पूर्वानुमान की गंभीरता का आकलन करते हैं, लेकिन सीएपी की नैदानिक ​​​​तस्वीर की परिवर्तनशीलता और बहुत अधिक संभावना को ध्यान में नहीं रखते हैं। रोग का तेजी से बढ़ना. पूर्वानुमानित पैमाने सहवर्ती पुरानी बीमारियों के विघटन जैसे कारकों पर विचार नहीं करते हैं, जो अक्सर रोगियों के अस्पताल में भर्ती होने का मुख्य कारण होते हैं, साथ ही अस्पताल में भर्ती होने के लिए गैर-चिकित्सा संकेत भी होते हैं। इसलिए, उपचार के स्थान को चुनने में कोई भी पूर्वानुमानित पैमाना केवल एक दिशानिर्देश हो सकता है; प्रत्येक विशिष्ट मामले में, इस मुद्दे को उपस्थित चिकित्सक द्वारा व्यक्तिगत रूप से तय किया जाना चाहिए।

यदि निम्नलिखित में से कम से कम एक लक्षण मौजूद हो तो सीएपी के पुष्ट निदान के लिए अस्पताल में भर्ती होने का संकेत दिया जाता है:

1. शारीरिक परीक्षण डेटा: श्वसन दर>30/मिनट; डायस्टोलिक रक्तचाप<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/मिनट; तापमान<35,5 °С или >39.9 डिग्री सेल्सियस; चेतना की अशांति.

2. प्रयोगशाला और रेडियोलॉजिकल डेटा: परिधीय रक्त ल्यूकोसाइट गिनती<4,0х109/л или >20.0x109/ली; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 एमएमएचजी कमरे की हवा में सांस लेते समय; सीरम क्रिएटिनिन >176.7 μmol/L या यूरिया नाइट्रोजन >7.0 mmol/L (यूरिया नाइट्रोजन = यूरिया, mmol/L/2.14); न्यूमोनिक घुसपैठ एक से अधिक लोब में स्थानीयकृत; क्षय गुहा(ओं) की उपस्थिति; फुफ्फुस बहाव; फेफड़ों में फोकल घुसपैठ परिवर्तनों की तीव्र प्रगति (अगले 2 दिनों में घुसपैठ के आकार में 50% से अधिक की वृद्धि); hematocrit<30% или

हीमोग्लोबिन<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. घर पर पर्याप्त देखभाल प्रदान करने और सभी चिकित्सीय नुस्खों का पालन करने में असमर्थता।

सीएपी के आंतरिक रोगी उपचार के लिए प्राथमिकता के प्रश्न पर निम्नलिखित मामलों में विचार किया जा सकता है:

1. आयु 60 वर्ष से अधिक।

2. सहवर्ती रोगों की उपस्थिति (क्रोनिक ब्रोंकाइटिस/सीओपीडी, ब्रोन्किइक्टेसिस, घातक नवोप्लाज्म, मधुमेह मेलेटस, क्रोनिक रीनल फेल्योर, कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर, क्रोनिक अल्कोहल, नशीली दवाओं की लत, गंभीर कम वजन, सेरेब्रोवास्कुलर रोग)।

3. प्रारंभिक एंटीबायोटिक चिकित्सा की अप्रभावीता.

4. गर्भावस्था.

5. रोगी और/या उसके परिवार के सदस्यों की इच्छाएँ।

ऐसे मामलों में जहां रोगी में गंभीर सीएपी (टैचीपनिया>30/मिनट; सिस्टोलिक रक्तचाप) के लक्षण हैं<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >चार घंटे; तीव्र गुर्दे की विफलता), आईसीयू में तत्काल अस्पताल में भर्ती की आवश्यकता होती है।

इतिहास और शारीरिक परीक्षण एकत्र करने के अलावा, निदान न्यूनतम में सीएपी का निदान स्थापित करने और पाठ्यक्रम की गंभीरता और रोगी के अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता पर निर्णय लेने के लिए अध्ययन शामिल होना चाहिए। इसमे शामिल है:

2 अनुमानों में छाती के अंगों का एक्स-रे;

सामान्य रक्त विश्लेषण.

सीएपी का निदान केवल एक्स-रे परीक्षा के बिना रोग की नैदानिक ​​​​तस्वीर और शारीरिक परीक्षण डेटा के आधार पर स्थापित किया जा सकता है। हालाँकि, बीमारी की गंभीरता का आकलन करने, जटिलताओं की उपस्थिति और अस्पताल में भर्ती होने का निर्णय लेने के संदर्भ में छाती रेडियोग्राफी की सलाह दी जाती है।

बाह्य रोगी अभ्यास में सीएपी का नियमित सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान पर्याप्त जानकारीपूर्ण नहीं है और इसका जीवाणुरोधी दवा (साक्ष्य श्रेणी बी) की पसंद पर महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं पड़ता है।

प्रमुख रोगजनकों के खिलाफ सीएपी का इलाज करने के लिए उपयोग किए जाने वाले एएमपी के विभिन्न वर्गों की गतिविधि की विशेषताएं तालिका में प्रस्तुत की गई हैं। 10.

जीवाणुरोधी चिकित्सा की एटियलॉजिकल संरचना और रणनीति पर लड़ाई। जीवाणुरोधी दवाओं की खुराक तालिका में प्रस्तुत की गई है। 20.

समूह 1 में ऐसे रोगी शामिल थे जिन्हें सहवर्ती रोग नहीं थे और जिन्होंने पिछले 3 महीनों में 2 दिनों से अधिक समय तक प्रणालीगत एएमपी नहीं लिया था। इन रोगियों में, मौखिक दवाओं (साक्ष्य की श्रेणी सी) के उपयोग से पर्याप्त नैदानिक ​​प्रभाव प्राप्त किया जा सकता है। पसंद की दवाओं के रूप में एमोक्सिसिलिन (साक्ष्य डी की श्रेणी) या मैक्रोलाइड एंटीबायोटिक्स की सिफारिश की जाती है। इस तथ्य के बावजूद कि इन विट्रो एमिनोपेनिसिलिन संभावित रोगजनकों के पूरे स्पेक्ट्रम को कवर नहीं करते हैं, नैदानिक ​​​​अध्ययनों ने इन एंटीबायोटिक दवाओं की प्रभावशीलता में अंतर, साथ ही मैक्रोलाइड वर्ग या श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन (साक्ष्य ए की श्रेणी) के व्यक्तिगत प्रतिनिधियों में अंतर प्रकट नहीं किया है।

यदि रोग के "असामान्य" एटियलजि (एम. निमोनिया, सी. निमोनिया) का संदेह हो तो मैक्रोलाइड्स को प्राथमिकता दी जानी चाहिए।

13 यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों का एक मेटा-विश्लेषण, जिसमें 18 वर्ष से अधिक आयु के 4314 बाह्य रोगी शामिल थे, सीएपी में विभिन्न जीवाणुरोधी दवाओं की तुलनात्मक प्रभावशीलता के प्रश्न के लिए समर्पित था। मेटा-विश्लेषण ने विभिन्न वर्गों की मौखिक दवाओं के साथ उपचार के परिणामों की तुलना की, जिनमें असामान्य रोगजनकों के खिलाफ (मैक्रोलाइड्स, फ्लोरोक्विनोलोन) और बिना (सेफलोस्पोरिन, एमिनोपेनिसिलिन) गतिविधि वाली दवाएं शामिल हैं। अध्ययन में ß-लैक्टम की तुलना में मैक्रोलाइड्स और फ़्लोरोक्विनोलोन के सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण लाभों का पता नहीं चला, साथ ही दवाओं के अलग-अलग वर्गों, विशेष रूप से मैक्रोलाइड्स और फ़्लोरोक्विनोलोन के बीच उपचार के परिणामों में महत्वपूर्ण अंतर भी सामने नहीं आया।

तालिका 11. बाह्य रोगियों में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के लिए जीवाणुरोधी चिकित्सा

सहवर्ती रोगों से रहित रोगियों में गैर-गंभीर सीएपी, जिन्होंने पिछले 3 महीनों में 2 दिनों से अधिक समय तक एएमपी नहीं लिया है

सबसे आम रोगज़नक़

एस. निमोनिया एम. निमोनिया सी. निमोनिया एच. इन्फ्लूएंजा

हल्का सीएपी एस. निमोनिया एमोक्सिसिलिन/

एच. इन्फ्लूएंजा क्लैवुलैनेट के रोगियों में,

सहवर्ती सी. निमोनिया एमोक्सिसिलिन के साथ/

रोग एस. ऑरियस सल्बैक्टम मौखिक रूप से

और/या एंटरो- ± मौखिक रूप से मैक्रोलाइड

बैक्टीरियासीया या श्वसन लिया है

नवीनतम फ़्लोरोक्विनोलोन के लिए

3 महीने एएमपी (लेवोफ़्लॉक्सासिन,

>2 दिन मोक्सीफ्लोक्सासिन,

जेमीफ्लोक्सासिन) मौखिक रूप से

टिप्पणी। 1 मैक्रोलाइड्स सीएपी (सी. निमोनिया, एम. निमोनिया) के संदिग्ध "असामान्य" एटियलजि के लिए पसंद की दवाएं हैं। बेहतर फार्माकोकाइनेटिक गुणों (एज़िथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन) या एक अनुकूल सुरक्षा प्रोफ़ाइल और दवा इंटरैक्शन की न्यूनतम आवृत्ति (जोसामाइसिन, स्पिरमाइसिन) के साथ सीएपी के लिए सबसे अधिक अध्ययन किए गए मैक्रोलाइड्स को प्राथमिकता दी जानी चाहिए।

पसंद की दवाएं

अमोक्सिसिलिन मौखिक रूप से या मैक्रोलाइड मौखिक रूप से1

समूह 2 में सहवर्ती रोगों (सीओपीडी, मधुमेह मेलेटस, कंजेस्टिव हृदय विफलता, पुरानी गुर्दे की विफलता, यकृत सिरोसिस, पुरानी शराब, नशीली दवाओं की लत, थकावट) के साथ सीएपी वाले रोगी शामिल थे और/या जिन्होंने पिछले 3 महीनों में 2 दिनों के लिए एएमपी लिया था। , जो एटियलजि को प्रभावित कर सकता है और रोग के प्रतिकूल परिणाम का कारण बन सकता है।

इस समूह के रोगियों में, मौखिक एंटीबायोटिक्स निर्धारित करके भी पर्याप्त नैदानिक ​​​​प्रभाव प्राप्त किया जा सकता है। चूंकि इन रोगियों में ग्राम-नकारात्मक सूक्ष्मजीवों (कुछ प्रतिरोध तंत्र वाले सूक्ष्मजीवों सहित) की एटियलॉजिकल भूमिका की संभावना बढ़ जाती है, इसलिए पसंद की दवा के रूप में एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट या एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम की सिफारिश की जाती है। इस श्रेणी के रोगियों में, सीएपी के संभावित असामान्य एटियलजि के कारण पी-लैक्टम और मैक्रोलाइड का संयोजन निर्धारित किया जा सकता है, लेकिन आज तक यह साबित नहीं हुआ है कि ऐसी रणनीति उपचार के परिणामों में सुधार करती है। बीटा-लैक्टम्स और मैक्रोलाइड्स के साथ संयोजन चिकित्सा का एक विकल्प श्वसन फ़्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन, जेमीफ़्लोक्सासिन) का उपयोग हो सकता है।

सीएपी के उपचार में एमिनोग्लाइकोसाइड्स (जेंटामाइसिन, आदि), सेफ़ाज़ोलिन और सिप्रोफ्लोक्सासिन के व्यापक उपयोग की प्रथा, जो कुछ क्षेत्रों में व्यापक है, को गलत माना जाना चाहिए, क्योंकि वे सीएपी के प्रमुख रोगजनकों के खिलाफ सक्रिय नहीं हैं।

बाह्य रोगी सेटिंग में एंटीबायोटिक दवाओं का पैरेंट्रल प्रशासन

बाह्य रोगी सेटिंग में सीएपी के उपचार के लिए पैरेंट्रल एंटीबायोटिक्स का मौखिक एंटीबायोटिक्स की तुलना में सिद्ध लाभ नहीं है। उनका उपयोग केवल पृथक मामलों में किया जा सकता है (उदाहरण के लिए, मौखिक दवाओं के अपेक्षित कम अनुपालन, इनकार या समय पर अस्पताल में भर्ती होने की असंभवता के साथ)। 60 वर्ष से कम उम्र के रोगियों में महत्वपूर्ण सहवर्ती रोगों की अनुपस्थिति में, सेफ्ट्रिएक्सोन या बेंज़िलपेनिसिलिन प्रोकेन का उपयोग इंट्रामस्क्युलर रूप से किया जा सकता है। 60 वर्ष और उससे अधिक उम्र के रोगियों में, इंट्रामस्क्युलर सेफ्ट्रिएक्सोन की सिफारिश की जाती है। उपरोक्त दवाओं को मैक्रोलाइड्स या डॉक्सीसाइक्लिन (साक्ष्य श्रेणी डी) के साथ जोड़ना संभव है।

उपचार की प्रभावशीलता का प्रारंभिक मूल्यांकन उपचार शुरू होने (पुनः जांच) के 48-72 घंटे बाद किया जाना चाहिए। चिकित्सा शुरू होने के अगले दिन रोगी से टेलीफोन पर संपर्क करने की सलाह दी जाती है। इस अवधि के दौरान प्रभावशीलता के मुख्य मानदंड तापमान में कमी, नशा के लक्षणों में कमी, सांस की तकलीफ और श्वसन विफलता की अन्य अभिव्यक्तियाँ हैं। यदि रोगी को लगातार तेज बुखार और नशा बना रहे, या लक्षण बढ़ते रहें, तो उपचार को अप्रभावी माना जाना चाहिए। इस मामले में, जीवाणुरोधी चिकित्सा की रणनीति पर पुनर्विचार करना और इसकी उपयुक्तता का पुनर्मूल्यांकन करना आवश्यक है

रोगी का अस्पताल में भर्ती होना। जीवाणुरोधी चिकित्सा पद्धति को बदलने की सिफारिशें तालिका में दी गई हैं। 12. यदि एमोक्सिसिलिन थेरेपी का कोई पर्याप्त प्रभाव नहीं है, तो इसे मैक्रोलाइड एंटीबायोटिक (साक्ष्य श्रेणी सी) से बदला जाना चाहिए (या इसमें जोड़ा जाना चाहिए)।

तालिका 12. यदि बाह्य रोगी सेटिंग में सीएपी के लिए प्रारंभिक उपचार अप्रभावी है तो जीवाणुरोधी दवा का विकल्प

I के लिए तैयारी II टिप्पणियाँ के लिए तैयारी

उपचार का चरण उपचार का चरण

एमोक्सिसिलिन मैक्रोलाइड संभावित "असामान्य" सूक्ष्मजीव (सी. निमोनिया, एम. निमोनिया)

एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम श्वसन फ़्लोरोक्विनोलोन मैक्रोलाइड संभावित "एटिपिकल" सूक्ष्मजीव (सी. निमोनिया, एम. निमोनिया)

मैक्रोलाइड्स एमोक्सिसिलिन एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन मैक्रोलाइड्स की अप्रभावीता का एक संभावित कारण प्रतिरोधी न्यूमोकोकी या ग्राम (-) बैक्टीरिया है

टिप्पणी। मैक्रोलाइड्स को बीटा-लैक्टम के बजाय या इसके अतिरिक्त निर्धारित किया जा सकता है।

आज तक, सीएपी वाले रोगियों के लिए उपचार की इष्टतम अवधि बहस का विषय बनी हुई है। गैर-गंभीर सीएपी में एबीटी को बंद करने का मुख्य मानदंड अन्य लक्षणों की सकारात्मक गतिशीलता और नैदानिक ​​​​अस्थिरता के संकेतों की अनुपस्थिति के साथ 48-72 घंटों में शरीर के तापमान का लगातार सामान्य होना है:

तापमान<37,8 °С;

हृदय दर< 100/мин;

सांस रफ़्तार< 24 мин;

सिस्टोलिक रक्तचाप >90 mmHg;

कमरे की हवा में सांस लेते समय संतृप्ति 02>90% या पीए02>60 मिमी एचजी।

इस दृष्टिकोण के साथ, उपचार की अवधि आमतौर पर 7 दिनों (साक्ष्य की श्रेणी सी) से अधिक नहीं होती है। हाल के वर्षों में किए गए अध्ययनों से संकेत मिलता है कि सरल सीएपी में, जीवाणुरोधी चिकित्सा के छोटे पाठ्यक्रमों के उपयोग से उच्च नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता प्राप्त की जा सकती है। विशेष रूप से, मेटा-विश्लेषण में ¿.1. 1_1 एट अल. लघु की प्रभावशीलता की तुलना की (<7 дней) и стандартного (>7 दिन) यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों में हल्के सीएपी वाले वयस्कों में एंटीबायोटिक चिकित्सा के पाठ्यक्रम (लघु पाठ्यक्रम समूह में विभिन्न वर्गों की दवाएं शामिल थीं - पी-लैक्टम, फ्लोरोक्विनोलोन, मैक्रोलाइड्स)। नैदानिक ​​विफलताओं की आवृत्ति, मृत्यु दर और समूह की सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रभावशीलता जैसे मापदंडों के अनुसार

py में कोई विशेष अंतर नहीं था। इसी तरह के परिणाम जी. डिमोपोलस एट अल द्वारा एक अन्य मेटा-विश्लेषण में प्राप्त किए गए थे, जिसमें गैर-गंभीर सीएपी वाले बाह्य रोगी और अस्पताल में भर्ती मरीज शामिल थे। चिकित्सा के लघु पाठ्यक्रम (3-7 दिन) मानक पाठ्यक्रम (7-10 दिन) से नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता और सुरक्षा में भिन्न नहीं थे।

साथ ही, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एंटीबायोटिक चिकित्सा का एक छोटा कोर्स केवल सीधी सीएपी वाले रोगियों में ही इस्तेमाल किया जा सकता है। वृद्ध रोगियों में, पुरानी सहवर्ती बीमारियों के साथ, उपचार के प्रति धीमी नैदानिक ​​प्रतिक्रिया के साथ-साथ एस. ऑरियस, पी. एरुगिनोसा जैसे रोगजनकों के कारण होने वाले सीएपी के मामलों में लघु पाठ्यक्रम पर्याप्त प्रभावी नहीं हो सकते हैं।

सीएपी के लिए जीवाणुरोधी चिकित्सा की पर्याप्तता के लिए मानदंड:

तापमान<37,5 °С;

कोई नशा नहीं;

कोई शुद्ध थूक नहीं;

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

रेडियोग्राफ़ पर कोई नकारात्मक गतिशीलता नहीं। व्यक्तिगत नैदानिक, प्रयोगशाला या का प्रतिधारण

सीएपी के एक्स-रे संकेत जीवाणुरोधी चिकित्सा या इसके संशोधन की निरंतरता के लिए एक पूर्ण संकेत नहीं हैं (तालिका 13)। प्रचंड बहुमत में

तालिका 13. नैदानिक ​​​​संकेत और स्थितियाँ जो एंटीबायोटिक चिकित्सा जारी रखने या रोगाणुरोधी एजेंटों को बदलने के संकेत नहीं हैं

नैदानिक ​​लक्षण स्पष्टीकरण

लगातार निम्न-श्रेणी का बुखार (शरीर का तापमान 37.0-37.5 डिग्री सेल्सियस के भीतर) जीवाणु संक्रमण के अन्य लक्षणों की अनुपस्थिति में, यह गैर-संक्रामक सूजन, संक्रामक पश्चात एस्थेनिया (स्वायत्त शिथिलता), दवा बुखार की अभिव्यक्ति हो सकता है

रेडियोग्राफ़ पर अवशिष्ट परिवर्तनों की निरंतरता (घुसपैठ, फुफ्फुसीय पैटर्न में वृद्धि) सीएपी के बाद 1-2 महीने के भीतर देखी जा सकती है

सूखी खांसी सीएपी के बाद 1-2 महीने तक देखी जा सकती है, खासकर धूम्रपान करने वालों और सीओपीडी वाले मरीजों में

गुदाभ्रंश के दौरान घरघराहट का बने रहना सीएपी के बाद 3-4 सप्ताह या उससे अधिक समय तक सूखी घरघराहट देखी जा सकती है और यह रोग के प्राकृतिक पाठ्यक्रम को दर्शाता है (सूजन के फोकस के स्थल पर स्थानीय न्यूमोस्क्लेरोसिस)

ईएसआर में वृद्धि एक गैर-विशिष्ट संकेतक है और यह जीवाणु संक्रमण का संकेत नहीं है।

लगातार कमजोरी, पसीना आना, संक्रामक पश्चात अस्थेनिया की अभिव्यक्तियाँ

ज्यादातर मामलों में, उनका समाधान स्वतंत्र रूप से या रोगसूचक उपचार के प्रभाव में होता है। लंबे समय तक रहने वाला निम्न-श्रेणी का बुखार जीवाणु संक्रमण (साक्ष्य की श्रेणी बी) का संकेत नहीं है।

सीएपी की एक्स-रे अभिव्यक्तियाँ नैदानिक ​​लक्षणों की तुलना में अधिक धीरे-धीरे हल होती हैं, इसलिए नियंत्रित छाती का एक्स-रे जीवाणुरोधी चिकित्सा (साक्ष्य श्रेणी बी) की अवधि निर्धारित करने के लिए एक मानदंड के रूप में काम नहीं कर सकता है।

हालाँकि, सीएपी के लंबे समय तक चलने वाले नैदानिक, प्रयोगशाला और रेडियोलॉजिकल लक्षणों के साथ, फेफड़ों के कैंसर, तपेदिक, कंजेस्टिव हृदय विफलता आदि जैसी बीमारियों का विभेदक निदान करना आवश्यक है (धारा XII देखें)।

अस्पताल में भर्ती

रोगियों

नैदानिक ​​न्यूनतम परीक्षा

इतिहास संग्रह और शारीरिक परीक्षण के अलावा, निदान न्यूनतम में सीएपी का निदान स्थापित करने और पाठ्यक्रम की गंभीरता और रोगी के उपचार के स्थान (चिकित्सीय विभाग या आईसीयू) पर निर्णय लेने के लिए अध्ययन शामिल होना चाहिए। इनमें शामिल हैं (साक्ष्य श्रेणियां बी और सी):

■ 2 अनुमानों में छाती का एक्स-रे;

■ सामान्य रक्त परीक्षण;

■ जैव रासायनिक रक्त परीक्षण - यूरिया, क्रिएटी-

निन, इलेक्ट्रोलाइट्स, यकृत एंजाइम;

■ सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान:

थूक स्मीयर की माइक्रोस्कोपी, ग्राम-दाग;

रोगज़नक़ को अलग करने और एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति इसकी संवेदनशीलता निर्धारित करने के लिए बलगम की बैक्टीरियोलॉजिकल जांच;

बैक्टीरियोलॉजिकल रक्त परीक्षण (विभिन्न नसों से शिरापरक रक्त के दो नमूनों की जांच करना इष्टतम है)*।

गैर-गंभीर सीएपी वाले रोगियों में अतिरिक्त शोध विधियों के रूप में पल्स ऑक्सीमेट्री (बीएओ2) की सिफारिश की जा सकती है।<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

फुफ्फुस बहाव की उपस्थिति में, फुफ्फुस पंचर किया जाता है और फुफ्फुस द्रव की एक साइटोलॉजिकल, जैव रासायनिक और सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षा की जाती है (साक्ष्य सी और बी की श्रेणियां)।

* गंभीर सीएपी के लिए अध्ययन अनिवार्य है।

गंभीर सीएपी के लिए मानदंड और आईसीयू में रोगी प्रबंधन की आवश्यकता

जब सीएपी वाले किसी मरीज को अस्पताल में भर्ती किया जाता है, तो सबसे पहले उसकी स्थिति की गंभीरता का आकलन करना और उपचार के स्थान (सामान्य विभाग या आईसीयू) पर निर्णय लेना आवश्यक है।

गंभीर सीएपी विभिन्न एटियलजि की बीमारी का एक विशेष रूप है, जो गंभीर श्वसन विफलता और/या गंभीर सेप्सिस के लक्षणों से प्रकट होता है, जो खराब रोग का निदान करता है और गहन देखभाल की आवश्यकता होती है (तालिका 14)। इनमें से प्रत्येक मानदंड की उपस्थिति से रोग के प्रतिकूल परिणाम (साक्ष्य ए की श्रेणी) का खतरा काफी बढ़ जाता है।

तालिका 14. वीपी1 के गंभीर पाठ्यक्रम के लिए मानदंड

नैदानिक ​​और वाद्य प्रयोगशाला मानदंड

मानदंड

तीव्र श्वसन ल्यूकोपेनिया (<4*109/л)

विफलता: हाइपोक्सिमिया:

श्वसन दर - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

Ea02<90% Гематокрит <30%

हाइपोटेंशन तीव्र गुर्दे

सिस्टोलिक रक्तचाप विफलता (क्रिएटिनिन

<90 мм рт.ст. крови >176.7 μmol/l,

डायस्टोलिक रक्तचाप यूरिया नाइट्रोजन >7.0 mmol/l)

<60 мм рт.ст.

द्वि- या बहु-लोबार

फेफड़े की क्षति

क्षीण चेतना

एक्स्ट्रापल्मोनरी फोकस

संक्रमण (मेनिनजाइटिस,

पेरिकार्डिटिस, आदि)

टिप्पणी। 1 यदि कम से कम एक मानदंड मौजूद है, तो सीएपी को गंभीर माना जाता है।

सीएपी के मामले में, आपातकालीन उपचार (साक्ष्य डी की श्रेणी) की आवश्यकता वाले गंभीर सीएपी के संकेतों की पहचान करने के लिए रोगी की स्थिति की गंभीरता का तुरंत आकलन करना बेहद महत्वपूर्ण है, जिसे आईसीयू में किया जाना चाहिए।

गहन श्वसन सहायता और/या वैसोप्रेसर्स की आवश्यकता वाले रोगियों के समूह की पहचान करने के लिए स्मार्ट-सीओपी पूर्वानुमान पैमाने (परिशिष्ट 2) को एक आशाजनक तरीका माना जा सकता है।

प्रारंभिक एंटीबायोटिक चिकित्सा का चयन

अस्पताल में भर्ती मरीजों में, सीएपी का अधिक गंभीर कोर्स होने की उम्मीद है, इसलिए पैरेंट्रल एंटीबायोटिक दवाओं के साथ चिकित्सा शुरू करने की सलाह दी जाती है। उपचार के 2-4 दिनों के बाद, जब तापमान सामान्य हो जाता है, नशा और रोग के अन्य लक्षण कम हो जाते हैं, तो उपचार का पूरा कोर्स पूरा होने तक पैरेंट्रल से एंटीबायोटिक के मौखिक उपयोग पर स्विच करना संभव है (साक्ष्य बी की श्रेणी)। अस्पताल में भर्ती मरीजों में गैर-गंभीर सीएपी के मामले में, विशेष रूप से गैर-चिकित्सीय कारणों से अस्पताल में भर्ती होने के मामले में, मौखिक एंटीबायोटिक दवाओं के तत्काल प्रशासन की अनुमति है (साक्ष्य श्रेणी बी)।

हल्के सीएपी वाले अस्पताल में भर्ती रोगियों में, बेंज़िलपेनिसिलिन, एम्पीसिलीन, अवरोधक-संरक्षित एमिनोपेनिसिलिन (एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट, एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम), सेफलोस्पोरिन के पैरेंट्रल उपयोग की सिफारिश की जा सकती है।

तालिका 15. अस्पताल में भर्ती मरीजों में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के लिए जीवाणुरोधी चिकित्सा

हल्का निमोनिया1 एस. निमोनिया एच. इन्फ्लूएंजा सी. निमोनिया एस. ऑरियस एंटरोबैक्टीरियासी बेंज़िलपेनिसिलिन IV, आईएम ± मैक्रोलाइड मौखिक रूप से2 एम्पीसिलीन IV, आईएम ± मैक्रोलाइड मौखिक रूप से2 एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट IV ± मैक्रोलाइड मौखिक रूप से2 एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम IV, आईएम ± मैक्रोलाइड2 सेफोटैक्सिम IV, आईएम ± मैक्रोली डे मौखिक रूप से 2 सेफ्ट्रिएक्सोन IV, आईएम ± मैक्रोलाइड मौखिक रूप से 2 एर्टापेनम IV, आईएम ± मौखिक रूप से मैक्रोलाइड 2 या श्वसन फ़्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन) IV

गंभीर निमोनिया3 एस. निमोनिया लीजियोनेला एसपीपी। एस. ऑरियस एंटरोबैक्टीरियासी एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट IV + मैक्रोलाइड IV सेफोटैक्सिम IV + मैक्रोलाइड IV सेफ्ट्रिएक्सोन IV + मैक्रोलाइड IV एर्टापेनम IV + मैक्रोलाइड IV या रेस्पिरेटरी फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ्लॉक्सासिन, मोक्सीफ्लोक्सासिन) IV + सेफोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन IV

टिप्पणी। 1 चरणबद्ध चिकित्सा को प्राथमिकता दी जाती है। यदि रोगी की स्थिति स्थिर है, तो तुरंत मौखिक दवा देने की अनुमति दी जाती है।

2 बेहतर फार्माकोकाइनेटिक गुणों (एज़िथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन) और/या एक अनुकूल सुरक्षा प्रोफ़ाइल और दवा इंटरैक्शन की न्यूनतम आवृत्ति (जोसामाइसिन, स्पिरमाइसिन) के साथ सीएपी के लिए सबसे अधिक अध्ययन किए गए मैक्रोलाइड्स को प्राथमिकता दी जानी चाहिए।

3 यदि पी. एरुगिनोसा संक्रमण (ब्रोन्किइक्टेसिस, प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोइड्स का उपयोग, पिछले महीने में 7 दिनों से अधिक के लिए ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक थेरेपी, थकावट) के जोखिम कारक हैं, तो पसंद की दवाएं सेफ्टाजिडाइम, सेफेपाइम, सेफोपेराज़ोन/सल्बैक्टम हैं। टिकारसिलिन/क्लैवुलैनेट पिपेरसिलिन/टाज़ोबैक्टम, कार्बापेनेम्स (मेरोपेनेम, इमिपेनेम), सिप्रोफ्लोक्सासिन। उपरोक्त सभी दवाओं का उपयोग मोनोथेरेपी में या II-III पीढ़ी के एमिनोग्लाइकोसाइड्स के साथ संयोजन में किया जा सकता है। यदि आकांक्षा का संदेह है, तो एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट, सेफोपेराज़ोन/सल्बैक्टम, टिकारसिलिन/क्लैवुलैनेट, पिपेरसिलिन/टाज़ोबैक्टम, कार्बापेनेम्स (मेरोपेनेम, इमिपेनेम) का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।

तीसरी पीढ़ी (सीफोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन) या एर्टापेनम। कई संभावित और पूर्वव्यापी अध्ययनों के परिणामों के अनुसार, प्रारंभिक उपचार आहार में एटिपिकल सूक्ष्मजीवों के खिलाफ सक्रिय एंटीबायोटिक की उपस्थिति से पूर्वानुमान में सुधार होता है और अस्पताल में रोगी के रहने की अवधि कम हो जाती है (साक्ष्य श्रेणियां बी और सी)। यह परिस्थिति मैक्रोलाइड के साथ संयोजन में पी-लैक्टम के उपयोग को उचित बनाती है।

संयोजन चिकित्सा (पी-लैक्टम ± मैक्रोलाइड) का एक विकल्प श्वसन फ़्लोरोक्विनोलोन (मोक्सीफ्लोक्सासिन, लेवोफ़्लॉक्सासिन) के साथ मोनोथेरेपी हो सकता है।

गंभीर सीएपी में, एंटीबायोटिक्स तत्काल निर्धारित की जानी चाहिए (साक्ष्य की श्रेणी बी); उनके प्रशासन में 4 घंटे या उससे अधिक की देरी से रोग का पूर्वानुमान काफी खराब हो जाता है। पसंद की दवाएं तीसरी पीढ़ी के अंतःशिरा सेफलोस्पोरिन, अवरोधक-संरक्षित पेनिसिलिन (एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट) या अंतःशिरा प्रशासन (एरिथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन, स्पिरमाइसिन, एज़िथ्रोमाइसिन) के लिए मैक्रोलाइड्स के साथ संयोजन में एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि (एर्टापेनेम) के बिना कार्बा-पेनेम्स हैं। ये संयोजन गंभीर सीएपी के संभावित रोगजनकों (सामान्य और "असामान्य दोनों") के लगभग पूरे स्पेक्ट्रम को कवर करते हैं।

शुरुआती फ्लोरोक्विनोलोन (सिप्रोफ्लोक्सासिन, आदि) को कमजोर एंटीन्यूमोकोकल गतिविधि की विशेषता है; एस निमोनिया के कारण सीएपी के लिए अप्रभावी चिकित्सा के मामलों का वर्णन किया गया है।

फ़्लोरोक्विनोलोन समूह की दवाओं में से, श्वसन फ़्लोरोक्विनोलोन (मोक्सीफ़्लोक्सासिन, लेवोफ़्लॉक्सासिन) को प्राथमिकता दी जानी चाहिए, जिन्हें अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है। गंभीर सीएपी में श्वसन फ़्लोरोक्विनोलोन के साथ मोनोथेरेपी की प्रभावशीलता पर नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षणों से डेटा उपलब्ध है, जो मानक उपचार आहार (β-लैक्टम एंटीबायोटिक और मैक्रोलाइड का संयोजन) के बराबर है। हालाँकि, ऐसे अध्ययन संख्या में कम हैं, इसलिए तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सीफोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन) के साथ फ्लोरोक्विनोलोन का संयोजन अधिक विश्वसनीय है।

जीवाणुरोधी चिकित्सा की प्रभावशीलता के लिए मानदंड

प्रभावशीलता का प्रारंभिक मूल्यांकन उपचार शुरू होने के 48-72 घंटे बाद किया जाना चाहिए। इन अवधियों के दौरान प्रभावशीलता के मुख्य मानदंड शरीर के तापमान में कमी, नशा और श्वसन विफलता हैं। यदि रोगी को नशा लगातार बना रहता है

बुखार और नशा हो या रोग के लक्षण बढ़ें तो उपचार अप्रभावी समझना चाहिए। इस मामले में, जीवाणुरोधी चिकित्सा की रणनीति पर पुनर्विचार करना आवश्यक है। एंटीबायोटिक्स बदलने की सिफारिशें तालिका में दी गई हैं। 16. यदि β-लैक्टम और मैक्रोलाइड के साथ चिकित्सा अप्रभावी है, तो श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन - लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन (साक्ष्य श्रेणी सी) निर्धारित करने की सलाह दी जाती है।

यदि चरण II में जीवाणुरोधी चिकित्सा अप्रभावी है, तो निदान को स्पष्ट करने या सीएपी की संभावित जटिलताओं की पहचान करने के लिए रोगी की जांच करना आवश्यक है (अनुभाग XI-XII देखें)।

रोगी की स्थिति और चिकित्सा की प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए, सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान के अलावा, निम्नलिखित अध्ययन करने की सलाह दी जाती है:

■ पूर्ण रक्त गणना: प्रवेश पर, 2-3वें दिन और जीवाणुरोधी चिकित्सा की समाप्ति के बाद;

■ बायोकेमिकल रक्त परीक्षण (एएलटी, एएसटी, क्रिएटिनिन, यूरिया, ग्लूकोज, इलेक्ट्रोलाइट्स): प्रवेश पर और 1 सप्ताह के बाद यदि पहले अध्ययन में परिवर्तन या नैदानिक ​​गिरावट होती है;

■ धमनी रक्त गैसों का अध्ययन (गंभीर मामलों में): पैरामीटर सामान्य होने तक दैनिक;

■ छाती का एक्स-रे: प्रवेश पर और उपचार शुरू होने के 2-3 सप्ताह बाद; यदि स्थिति बिगड़ती है - पहले की तारीख में।

जीवाणुरोधी चिकित्सा की अवधि

हल्के सीएपी के लिए, 48-72 घंटों के भीतर शरीर के तापमान का स्थिर सामान्यीकरण प्राप्त होने पर जीवाणुरोधी चिकित्सा पूरी की जा सकती है। इस दृष्टिकोण के साथ, उपचार की अवधि आमतौर पर 7 दिन है। अनिर्दिष्ट एटियलजि के गंभीर सीएपी के लिए, एंटीबायोटिक थेरेपी के 10-दिवसीय कोर्स की सिफारिश की जाती है (साक्ष्य की श्रेणी डी)। स्टेफिलोकोकल एटियोलॉजी के सीएपी या एंटरोबैक्टीरिया और पी. एरुगिनोसा (साक्ष्य सी की श्रेणी) के कारण होने वाले सीएपी के लिए लंबी चिकित्सा (कम से कम 14 दिन) का संकेत दिया जाता है, और संक्रमण के एक्स्ट्रापल्मोनरी फॉसी की उपस्थिति में, उपचार की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है। लीजियोनेला निमोनिया के लिए, चिकित्सा का 7-14 दिन का कोर्स आमतौर पर पर्याप्त होता है, लेकिन जटिल मामलों, संक्रमण के अतिरिक्त फुफ्फुसीय फॉसी और धीमी प्रतिक्रिया के लिए, उपचार की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है (साक्ष्य की श्रेणी सी)।

तालिका 16. यदि अस्पताल में भर्ती मरीजों में प्रारंभिक उपचार अप्रभावी है तो जीवाणुरोधी दवा का विकल्प

उपचार के पहले चरण में दवाएँ उपचार के दूसरे चरण में दवाएँ टिप्पणियाँ

एम्पीसिलीन को मैक्रोलाइड से बदलें (या जोड़ें) यदि स्थिति खराब हो जाती है, तो तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, अवरोधक-संरक्षित अमीनोपेनिसिलिन + मैक्रोलाइड से बदलें, संभावित "एटिपिकल" सूक्ष्मजीव (सी. निमोनिया, एम. निमोनिया, लीजिओनेला एसपीपी), ग्राम (-) एंटरोबैक्टीरिया और एस.ऑरियस

अवरोधक-संरक्षित अमीनोपेनिसिलिन मैक्रोलाइड जोड़ें संभावित "एटिपिकल" सूक्ष्मजीव (सी. निमोनिया, एम. निमोनिया, लीजिओनेला एसपीपी।)

तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन एक मैक्रोलाइड संभावित "एटिपिकल" सूक्ष्मजीव जोड़ें (सी. निमोनिया, एम. निमोनिया, लीजिओनेला एसपीपी।)

सीएपी के लिए जीवाणुरोधी चिकित्सा की पर्याप्तता के लिए मानदंड:

तापमान<37,5 °С;

कोई नशा नहीं;

श्वसन विफलता की अनुपस्थिति (श्वसन दर 20/मिनट से कम);

कोई शुद्ध थूक नहीं;

श्वेत रुधिर कोशिका गणना<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

रेडियोग्राफ़ पर कोई नकारात्मक गतिशीलता नहीं। व्यक्तिगत नैदानिक, प्रयोगशाला का संरक्षण

या सीएपी के रेडियोलॉजिकल संकेत निरंतर एंटीबायोटिक चिकित्सा या इसके संशोधन के लिए एक पूर्ण संकेत नहीं हैं (तालिका 13)। अधिकांश मामलों में, उनका समाधान स्वतंत्र रूप से होता है। लंबे समय तक रहने वाला निम्न श्रेणी का बुखार भी जीवाणु संक्रमण का संकेत नहीं है।

निमोनिया के रेडियोलॉजिकल लक्षण नैदानिक ​​लक्षणों की तुलना में अधिक धीरे-धीरे हल होते हैं, इसलिए नियंत्रण रेडियोग्राफी एंटीबायोटिक दवाओं को बंद करने के मानदंड के रूप में काम नहीं कर सकती है, और लगातार घुसपैठ निरंतर एंटीबायोटिक चिकित्सा के लिए एक संकेत है। हालांकि, सीएपी के लंबे समय तक चलने वाले नैदानिक, प्रयोगशाला और रेडियोलॉजिकल लक्षणों के साथ, अन्य बीमारियों के साथ विभेदक निदान करना आवश्यक है, मुख्य रूप से फेफड़ों के कैंसर और तपेदिक के साथ (धारा XII देखें)।

सीएपी के लिए चरणबद्ध जीवाणुरोधी चिकित्सा

चरणबद्ध एंटीबायोटिक थेरेपी में एंटीबायोटिक दवाओं का 2-चरण का उपयोग शामिल है: पैरेंट्रल दवाओं के साथ उपचार शुरू करना और फिर रोगी की नैदानिक ​​​​स्थिति स्थिर होने के तुरंत बाद उनके मौखिक प्रशासन पर स्विच करना। स्टेप थेरेपी का मुख्य विचार पैरेंट्रल एंटीबैक्टीरियल थेरेपी की अवधि को कम करना है, जो उच्च नैदानिक ​​प्रभावशीलता को बनाए रखते हुए उपचार की लागत में महत्वपूर्ण कमी और अस्पताल में रोगी के रहने की अवधि को कम करता है।

चरणबद्ध चिकित्सा के लिए इष्टतम विकल्प एक ही एंटीबायोटिक के 2 खुराक रूपों (पैरेंट्रल प्रशासन और मौखिक प्रशासन के लिए) का क्रमिक उपयोग है, जो उपचार की निरंतरता सुनिश्चित करता है। उन दवाओं का क्रमिक रूप से उपयोग करना संभव है जो उनके रोगाणुरोधी गुणों में समान हैं और अधिग्रहित प्रतिरोध के समान स्तर के साथ हैं। पैरेंट्रल से मौखिक एंटीबायोटिक दवाओं में संक्रमण तब किया जाना चाहिए जब रोगी की स्थिति स्थिर हो गई हो, तापमान सामान्य हो गया हो और सीएपी की नैदानिक ​​​​तस्वीर में सुधार हुआ हो (साक्ष्य बी की श्रेणी)। इस मामले में, निम्नलिखित मानदंडों का उपयोग करना उचित है:

सामान्य शरीर का तापमान (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

सांस की तकलीफ कम हो गई;

चेतना की कोई हानि नहीं;

रोग के अन्य लक्षणों की सकारात्मक गतिशीलता;

जठरांत्र संबंधी मार्ग में कोई अवशोषण संबंधी गड़बड़ी नहीं;

मौखिक उपचार के लिए रोगियों की सहमति (रुझान)।

व्यवहार में, एंटीबायोटिक प्रशासन के मौखिक मार्ग पर स्विच करने की संभावना उपचार शुरू होने के औसतन 2-3 दिन बाद दिखाई देती है।

चरणबद्ध चिकित्सा के लिए निम्नलिखित एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग किया जाता है: एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट, लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन, एज़िथ्रोमाइसिन, स्पिरमाइसिन, एरिथ्रोमाइसिन। कुछ एंटीबायोटिक दवाओं के लिए जिनके पास मौखिक उपयोग के लिए खुराक का रूप नहीं है, उन्हें रोगाणुरोधी स्पेक्ट्रम के करीब दवाओं से बदलना संभव है (उदाहरण के लिए, एम्पीसिलीन → एमोक्सिसिलिन; सेफोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन → एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट)।

वर्तमान में, बायोजेनिक उत्तेजक, एंटीहिस्टामाइन, विटामिन, इम्युनोमोड्यूलेटर (अंतःशिरा प्रशासन के लिए ग्रैनुलोसाइट कॉलोनी-उत्तेजक कारक और आईजीजी को छोड़कर) के साथ-साथ सीएपी के लिए एनएसएआईडी और गैर-मादक दर्दनाशक दवाओं के दीर्घकालिक उपयोग को निर्धारित करने की उपयुक्तता का कोई सबूत नहीं है। यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के परिणामों से इन दवाओं की प्रभावशीलता और सुरक्षा की पुष्टि नहीं की गई है, जो सीएपी के उपचार के लिए उनकी सिफारिश करने का आधार प्रदान नहीं करता है।

उसी समय, गंभीर सीएपी में, जीवाणुरोधी चिकित्सा के साथ पर्याप्त श्वसन सहायता (विधि का चुनाव श्वसन विफलता की गंभीरता पर निर्भर करता है), जलसेक चिकित्सा, और, यदि संकेत दिया गया हो, वैसोप्रेसर्स का उपयोग होना चाहिए; सीएपी जटिलताओं के मामले में दुर्दम्य सेप्टिक शॉक, हाइड्रोकार्टिसोन के साथ।

XIV. ईपी की जटिलताएँ

वीपी की जटिलताओं में शामिल हैं: ए) फुफ्फुस बहाव (सीधी और जटिल); बी) फुफ्फुस एम्पाइमा; ग) फेफड़े के ऊतकों का विनाश/फोड़ा होना; घ) तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम; ई) तीव्र श्वसन विफलता; च) सेप्टिक शॉक; छ) माध्यमिक बैक्टरेरिया, सेप्सिस, हेमटोजेनस ड्रॉपआउट फॉसी; ज) पेरिकार्डिटिस, मायोकार्डिटिस; i) नेफ्रैटिस, आदि। इस मामले में, रोग की प्युलुलेंट-विनाशकारी जटिलताओं का विशेष महत्व है (योजनाबद्ध जीवाणुरोधी चिकित्सा के दृष्टिकोण से सहित)।

फेफड़े के फोड़े की पहचान इसके परिगलन और प्यूरुलेंट पिघलने के परिणामस्वरूप फेफड़े के ऊतकों में एक सीमित गुहा के गठन से होती है। फेफड़े के फोड़े का विकास मुख्य रूप से अवायवीय रोगजनकों - बैक्टेरॉइड्स एसपीपी, एफ. न्यूक्लियेटम, पेप्टोस्ट्रेप्टोकोकस एसपीपी से जुड़ा होता है। और अन्य - अक्सर एंटरोबैक्टीरिया या एस. ऑरियस के संयोजन में। पसंद के एंटीबायोटिक्स एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट, एम्पीसिलीन/सल्बैक्टम, सेफोपेराज़ोन/सल्बैक्टम, टिकारसिलिन/क्लैवुलैनेट IV हैं। वैकल्पिक दवाओं में शामिल हैं: III-IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, सिप्रोफ्लोक्सासिन या लेवोफ़्लॉक्सासिन + मेट्रोनिडाज़ोल या कार्बापेनेम्स। चिकित्सा की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है, लेकिन, एक नियम के रूप में, कम से कम 3-4 सप्ताह है।

फुफ्फुस एम्पाइमा (प्यूरुलेंट प्लुरिसी1) की विशेषता फुफ्फुस गुहा में मवाद का संचय है। फुफ्फुस एम्पाइमा के मुख्य प्रेरक कारक अवायवीय हैं, जो अक्सर ग्राम-नकारात्मक एरोबिक बैक्टीरिया के साथ संयोजन में होते हैं)। ज्यादातर मामलों में, फुफ्फुस गुहा की सामग्री की सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षा के आंकड़ों को ध्यान में रखते हुए एटियोट्रोपिक जीवाणुरोधी चिकित्सा करना संभव है।

यदि प्यूरुलेंट प्रवाह निष्फल हो जाता है, तो एंटीबायोटिक्स (या उसका एक संयोजन) निर्धारित किया जाना चाहिए जो संभावित रोगजनकों के खिलाफ सक्रिय हैं - तथाकथित तीव्र पोस्ट-न्यूमोनिक फुफ्फुस एम्पाइमा के मामलों में, ये मुख्य रूप से एस निमोनिया, एस पायोजेनेस हैं। , एस. ऑरियस और एच. इन्फ्लूएंजा। इस नैदानिक ​​स्थिति में, III-IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन को प्राथमिकता दी जानी चाहिए।

कम आम तौर पर, एम्पाइमा के सबस्यूट/क्रोनिक कोर्स में, एनारोबिक स्ट्रेप्टोकोकी, बैक्टेरॉइड्स और ग्राम-नेगेटिव एंटरोबैक्टीरिया एटिऑलॉजिकल महत्व प्राप्त कर लेते हैं। इस संबंध में, पसंद की दवाएं एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट, एम्पीसिलीन/सल्बैक्टम, सेफोपेराज़ोन/सल्बैक्टम, टिकारसिलिन/क्लैवुलैनेट हैं, और विकल्पों में III-IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन और कार्बापेनेम्स शामिल हैं। एक नियम के रूप में, जीवाणुरोधी चिकित्सा के साथ-साथ, थोरैकोटॉमी जल निकासी का सहारा लेना आवश्यक है, और दुर्लभ मामलों में, थोरैकोस्कोपी और डिकॉर्टिकेशन।

XV. न सुलझने वाला (धीरे-धीरे ठीक होने वाला) निमोनिया

सीएपी वाले अधिकांश रोगियों में, संभावित प्रभावी जीवाणुरोधी चिकित्सा की शुरुआत के 3-5 दिनों के अंत तक, शरीर का तापमान सामान्य हो जाता है और रोग की अन्य नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ वापस आ जाती हैं। इस मामले में, रेडियोलॉजिकल रिकवरी, एक नियम के रूप में, क्लिनिकल रिकवरी से पीछे रह जाती है। ऐसे मामलों में, जब रोग की शुरुआत से चौथे सप्ताह के अंत तक, नैदानिक ​​​​तस्वीर में सुधार की पृष्ठभूमि के खिलाफ, फेफड़ों में फोकल घुसपैठ परिवर्तनों का पूर्ण रेडियोलॉजिकल समाधान प्राप्त करना संभव नहीं है, तो किसी को बात करनी चाहिए गैर-समाधान (धीरे-धीरे हल होने वाला) या लंबे समय तक सीएपी।

ऐसी नैदानिक ​​स्थिति में, सबसे पहले, रोग के लंबे पाठ्यक्रम के लिए संभावित जोखिम कारकों को स्थापित करना आवश्यक है: ए) 55 वर्ष से अधिक आयु; बी) शराबबंदी; ग) आंतरिक अंगों के सहवर्ती अक्षम करने वाले रोगों की उपस्थिति (सीओपीडी, कंजेस्टिव हृदय विफलता, गुर्दे की विफलता, घातक नवोप्लाज्म, मधुमेह मेलेटस, आदि); घ) सीएपी का गंभीर कोर्स; ई) मल्टीलोबार घुसपैठ; च) अत्यधिक विषैले रोगजनक (एल. न्यूमोफिला, एस. ऑरियस, ग्राम-नेगेटिव एंटरोबैक्टीरिया); छ) धूम्रपान; ज) प्रारंभिक चिकित्सा की नैदानिक ​​​​अप्रभावीता (लगातार ल्यूकोसाइटोसिस और बुखार); i) द्वितीयक बैक्टरेरिया।

1 ल्यूकोसाइट गिनती के साथ प्रवाह >25,000/मिलीलीटर (पॉलीमोर्फोन्यूक्लियर रूपों की प्रबलता के साथ) और/या सूक्ष्मजीवों और/या बैक्टीरियोस्कोपी या कल्चर द्वारा पता लगाए गए पीएच के साथ<7,1.

सीएपी के धीमे समाधान के संभावित कारणों में एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति रोगज़नक़ों का द्वितीयक प्रतिरोध हो सकता है। उदाहरण के लिए, एस निमोनिया के एंटीबायोटिक प्रतिरोध के लिए जोखिम कारक उम्र> 65 वर्ष, पिछले 3 महीनों के लिए ß-लैक्टम के साथ चिकित्सा, शराब, इम्युनोडेफिशिएंसी रोग/स्थितियाँ (प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोइड्स लेने सहित), आंतरिक अंगों के कई सहवर्ती रोग।

अनुभवजन्य जीवाणुरोधी चिकित्सा, खुराक आहार और चिकित्सा सिफारिशों के साथ रोगी के अनुपालन की सही पसंद पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए। यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि निर्धारित उपचार आहार संक्रमण के स्थल पर आवश्यक एकाग्रता बनाता है, जिसका अर्थ है कि संक्रमण के "अनुक्रमित" फॉसी (उदाहरण के लिए, फुफ्फुस एम्पाइमा, फेफड़े की फोड़ा, एक्स्ट्राथोरेसिक "ड्रॉपआउट्स") को बाहर रखा जाना चाहिए।

फोकल घुसपैठ फुफ्फुसीय तपेदिक के साथ लंबे समय तक सीएपी का विभेदक निदान असाधारण महत्व का है।

और अंत में, किसी को गैर-संक्रामक रोगों की एक विस्तृत श्रृंखला को ध्यान में रखना चाहिए, जो कभी-कभी निमोनिया की याद दिलाती हैं और इस संबंध में ज्ञात विभेदक निदान कठिनाइयाँ पैदा करती हैं (तालिका 17)।

तालिका 17. फेफड़ों में फोकल घुसपैठ परिवर्तन के गैर-संक्रामक कारण

अर्बुद

प्राथमिक फेफड़ों का कैंसर (विशेषकर तथाकथित न्यूमोनिक)।

ब्रोन्किओलोएल्वियोलर कैंसर का रूप)

एंडोब्रोनचियल मेटास्टेस

ब्रोन्कियल एडेनोमा

लिंफोमा

फुफ्फुसीय अंतःशल्यता और फुफ्फुसीय रोधगलन

इम्यूनोपैथोलॉजिकल रोग

प्रणालीगत वाहिकाशोथ

ल्यूपस न्यूमोनाइटिस

एलर्जिक ब्रोंकोपुलमोनरी एस्परगिलोसिस

निमोनिया के आयोजन के साथ ब्रोन्कियोलाइटिस का उन्मूलन

आइडियोपैथिक पलमोनेरी फ़ाइब्रोसिस

इओसिनोफिलिक निमोनिया

ब्रोंकोसेन्ट्रिक ग्रैनुलोमैटोसिस

अन्य बीमारियाँ/पैथोलॉजिकल स्थितियाँ

कोंजेस्टिव दिल विफलता

दवा-प्रेरित (विषाक्त) न्यूमोपैथी

विदेशी शरीर की आकांक्षा

सारकॉइडोसिस

फुफ्फुसीय वायुकोशीय प्रोटीनोसिस

लिपोइड निमोनिया

गोल एटेलेक्टैसिस

यदि सीएपी के धीमे समाधान के लिए जोखिम कारक मौजूद हैं, और साथ ही बीमारी के दौरान नैदानिक ​​​​सुधार देखा जाता है, तो 4 सप्ताह के बाद छाती के अंगों की नियंत्रण एक्स-रे परीक्षा आयोजित करने की सलाह दी जाती है। यदि नैदानिक ​​​​सुधार नहीं देखा गया है और (या) रोगी के पास सीएपी के धीमे समाधान के लिए जोखिम कारक नहीं हैं, तो तत्काल अतिरिक्त परीक्षा (छाती की गणना टोमोग्राफी, फाइब्रोब्रोन्कोस्कोपी और अन्य शोध विधियों) का निश्चित रूप से संकेत दिया जाता है (चित्र 5)।

निमोनिया का धीरे-धीरे समाधान हो रहा है^

बीमारी के लंबे समय तक बने रहने का जोखिम है

4 सप्ताह के बाद रेडियोग्राफिक जांच पर नियंत्रण रखें

न्यूमोनिक घुसपैठ का समाधान

अतिरिक्त परीक्षा (सीटी, फ़ाइब्रोब्रोन्कोस्कोपी, आदि)

बीमारी के लंबे समय तक चलने का जोखिम है^

चावल। 5. धीरे-धीरे ठीक होने वाले (लंबे) सीएपी सिंड्रोम वाले रोगी की जांच की योजना

XVI. कैप के उपचार में वास्तविक अभ्यास और विशिष्ट त्रुटियों का विश्लेषण

2005-2006 में रूस के विभिन्न क्षेत्रों में 29 बहु-विषयक स्वास्थ्य देखभाल सुविधाओं में, सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों के इलाज की प्रथा का निम्नलिखित गुणवत्ता संकेतक (क्यूआई) के पालन के दृष्टिकोण से विश्लेषण किया गया था:

1. अस्पताल में भर्ती होने के 24 घंटे के भीतर सीएपी के नैदानिक ​​लक्षणों की उपस्थिति में छाती के अंगों की एक्स-रे जांच (यदि बाह्य रोगी के आधार पर नहीं की जाती है);

2. एंटीबायोटिक्स निर्धारित करने से पहले बलगम की बैक्टीरियोलॉजिकल जांच;

3. एंटीबायोटिक्स निर्धारित करने से पहले बैक्टीरियोलॉजिकल रक्त परीक्षण (गंभीर सीएपी वाले रोगियों में);

4. अस्पताल में भर्ती होने के पहले 8 घंटों में प्रणालीगत एंटीबायोटिक की पहली खुराक का प्रशासन;

5. राष्ट्रीय सिफ़ारिशों के साथ जीवाणुरोधी चिकित्सा के शुरुआती नियम का अनुपालन;

6. चरणबद्ध जीवाणुरोधी चिकित्सा का उपयोग (उन रोगियों के लिए जिन्हें पैरेंट्रल एंटीबायोटिक दवाओं की आवश्यकता होती है);

विश्लेषण में 16 से 99 वर्ष (औसत आयु 49.5 ± 19.9 वर्ष) के रोगियों में सीएपी के 3798 मामले शामिल थे, जिनमें से 58% पुरुष थे। 29.5% मामलों में गंभीर सीएपी हुई; रोग का जटिल कोर्स - 69.4% रोगियों में।

विभिन्न आईसी के अनुपालन संकेतकों का औसत स्तर और प्रसार चित्र में प्रस्तुत किया गया है। 6. उच्चतम स्तर का अनुपालन छाती के एक्स-रे परीक्षण के लिए विशिष्ट था

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

चावल। 6. रूसी संघ की बहु-विषयक स्वास्थ्य देखभाल सुविधाओं में सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों में आईसी का पालन, 2005-2006। * 61% मामलों में एएमपी की पहली खुराक देने का समय दर्शाया गया था।

% 40 35 30 25 20 15 10 5

चावल। 7. सीएपी (%) वाले बाह्य रोगियों में एएमपी चुनते समय डॉक्टरों के लिए महत्वपूर्ण कारक

30 +27डी 25 20 15 10 5 0

चावल। 8. 2007 में बाह्य रोगी सेटिंग में सीएपी की प्रारंभिक मोनोथेरेपी के लिए उपयोग किए जाने वाले एएमपी की संरचना।

कोशिकाएं (92%) और समय पर (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

अनुपालन के निम्नतम स्तर वाले संकेतकों में रक्त (1%) और थूक (6%) की बैक्टीरियोलॉजिकल जांच की समयबद्धता, न्यूमोकोकल (14%) और इन्फ्लूएंजा (16%) संक्रमणों के खिलाफ टीकाकरण के लिए सिफारिशों की उपलब्धता शामिल है; औसतन 18% मामलों में चरणबद्ध एंटीबायोटिक थेरेपी का उपयोग किया गया।

सिफ़ारिशों के साथ प्रारंभिक एंटीबायोटिक चिकित्सा का अनुपालन गैर-गंभीर निमोनिया (72%) के लिए काफी अधिक था और गंभीर बीमारी (15%) के लिए कम था; गंभीर निमोनिया के लिए जीवाणुरोधी चिकित्सा की मुख्य समस्याएं मोनोथेरेपी का अनुचित उपयोग, एंटीबायोटिक दवाओं के प्रशासन का अपर्याप्त मार्ग और उनके तर्कहीन संयोजनों का उपयोग थीं।

2007 में रूस के 5 क्षेत्रों में बाह्य रोगी क्लीनिकों में आयोजित एक बहुकेंद्रीय संभावित फार्माकोएपिडेमियोलॉजिकल अध्ययन में, डॉक्टरों द्वारा जीवाणुरोधी दवाओं की पसंद, सीएपी वाले बाह्य रोगियों के लिए उपचार रणनीति और एंटीबायोटिक दवाओं के बारे में जानकारी के मुख्य स्रोतों का निर्धारण करने वाले कारकों का अध्ययन किया गया था। अध्ययन में 104 डॉक्टरों ने भाग लिया, उनमें से 87% स्थानीय चिकित्सक थे।

सीएपी वाले 953 बाह्य रोगियों के उपचार अभ्यास का विश्लेषण किया गया।

डॉक्टरों के दृष्टिकोण से बाह्य रोगी सेटिंग में सीएपी वाले रोगियों में एंटीबायोटिक्स चुनते समय सबसे महत्वपूर्ण कारक चित्र में प्रस्तुत किए गए हैं। 7.

विभिन्न केंद्रों में निर्धारित एएमपी की संरचना चित्र में दिखाई गई है। 8. एमोक्सिसिलिन, एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट और मैक्रोलाइड्स के साथ, सेफ़ाज़ोलिन और सिप्रोफ्लोक्सासिन ने नुस्खे की संरचना में एक महत्वपूर्ण हिस्सा लिया; तीसरी पीढ़ी के पैरेंट्रल सेफलोस्पोरिन - सेफो-टैक्सिम और सेफ्ट्रिएक्सोन के नुस्खे की उच्च आवृत्ति थी।

कुल मिलाकर, सीएपी के उपचार में 57% डॉक्टरों ने एएमपी के प्रशासन के मौखिक मार्ग को प्राथमिकता दी, 6% ने - पैरेंट्रल; बाकी उत्तरदाताओं ने कोई प्राथमिकता व्यक्त नहीं की, क्योंकि वे आमतौर पर एंटीबायोटिक दवाओं के मौखिक और पैरेंट्रल दोनों खुराक रूपों का उपयोग करते हैं।

एएमपी के बारे में जानकारी के सबसे महत्वपूर्ण स्रोतों के रूप में, सर्वेक्षण में शामिल 85% डॉक्टरों ने फार्मास्युटिकल कंपनियों के प्रतिनिधियों से सम्मेलन/गोलमेज और सामग्री का संकेत दिया, इसके बाद समय-समय पर चिकित्सा प्रकाशन (57%), दवाओं पर संदर्भ पुस्तकें (51%) और इंटरनेट का स्थान रहा। (20%).

XVII. वयस्कों में कैप की जीवाणुरोधी चिकित्सा में त्रुटियाँ

तालिका 18. वयस्कों में सीएपी के लिए जीवाणुरोधी चिकित्सा में सबसे आम गलतियाँ _उद्देश्य_\_टिप्पणी_

दवा की पसंद से (हल्के सीएपी)

जेंटामाइसिन न्यूमोकोकस और असामान्य रोगजनकों के खिलाफ गतिविधि का अभाव

एम्पीसिलीन मौखिक रूप से एमोक्सिसिलिन (75-93%) की तुलना में दवा की कम जैवउपलब्धता (40%)

सेफ़ाज़ोलिन कम एंटीन्यूमोकोकल गतिविधि, एच. इन्फ्लूएंजा के खिलाफ कोई नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण गतिविधि नहीं

सिप्रोफ्लोक्सासिन एस. निमोनिया और एम. निमोनिया के खिलाफ कम गतिविधि

डॉक्सीसाइक्लिन रूसी संघ में एस निमोनिया का उच्च प्रतिरोध

श्वसन क्विनोलोन को चिकित्सीय विफलता (सहवर्ती रोग, रोगाणुरोधी दवाओं का पिछला उपयोग) के जोखिम कारकों की अनुपस्थिति में पसंद की दवाओं के रूप में उपयोग करने की सलाह नहीं दी जाती है।

दवा की पसंद से (गंभीर सीएपी)

मोनोथेरेपी के रूप में ß-लैक्टम्स (सेफ़ोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन सहित) संभावित रोगजनकों के स्पेक्ट्रम को कवर नहीं करते हैं, विशेष रूप से एल न्यूमोफिला

प्रारंभिक चिकित्सा के रूप में कार्बापेनेम्स (इमिपेनेम, मेरोपेनेम) का उपयोग आर्थिक रूप से उचित नहीं है; केवल आकांक्षा और संदिग्ध पी. एरुगिनोसा संक्रमण के मामलों में उपयोग किया जा सकता है (एर्टापेनम को छोड़कर)

तीसरी पीढ़ी के एंटीस्यूडोमोनस सेफलोस्पोरिन (सीफ्टाजिडाइम, सेफोपेराज़ोन) एस निमोनिया के खिलाफ गतिविधि में सेफोटैक्सिम और सेफ्ट्रिएक्सोन से कम; केवल तभी उपयोग करें जब पी. एरुगिनोसा संक्रमण का संदेह हो

एम्पीसिलीन गंभीर सीएपी के संभावित रोगजनकों के स्पेक्ट्रम को कवर नहीं करता है, विशेष रूप से एस. ऑरियस और अधिकांश एंटरोबैक्टीरिया में।

प्रशासन के मार्ग के चयन से

स्टेप थेरेपी से इनकार स्टेप थेरेपी रोग का निदान खराब किए बिना उपचार की लागत को काफी कम कर सकती है। ज्यादातर मामलों में, उपचार के 2-3वें दिन मौखिक एंटीबायोटिक दवाओं पर स्विच करना संभव है

प्रणालीगत परिसंचरण में दवा के अवशोषण की दर और डिग्री में संभावित कमी के कारण गंभीर सीएपी में एंटीबायोटिक दवाओं के इंट्रामस्क्युलर प्रशासन की सलाह नहीं दी जाती है।

चिकित्सा की शुरुआत के अनुसार

जीवाणुरोधी चिकित्सा की देर से शुरुआत अस्पताल में भर्ती होने के क्षण से 4 घंटे या उससे अधिक समय तक एंटीबायोटिक्स निर्धारित करने में देरी से रोग का निदान काफी खराब हो जाता है।

चिकित्सा की अवधि के अनुसार

उपचार के दौरान एएमपी में बार-बार परिवर्तन, प्रतिरोध विकसित होने के खतरे से "समझाया" जाता है। नैदानिक ​​अप्रभावीता और/या असहिष्णुता के मामलों को छोड़कर, उपचार के दौरान एएमपी को बदलना अनुचित है। एंटीबायोटिक को बदलने के संकेत: नैदानिक ​​​​अप्रभावीता, जिसे चिकित्सा के 48-72 घंटों के बाद आंका जा सकता है; गंभीर प्रतिकूल घटनाओं का विकास जिसके लिए एंटीबायोटिक को बंद करने की आवश्यकता होती है; एंटीबायोटिक की उच्च संभावित विषाक्तता, इसके उपयोग की अवधि को सीमित करती है

सभी नैदानिक ​​और प्रयोगशाला संकेतक पूरी तरह से गायब होने तक एबी थेरेपी जारी रखें। एंटीबायोटिक को बंद करने का मुख्य मानदंड सीएपी के नैदानिक ​​लक्षणों का विपरीत विकास है: शरीर के तापमान का सामान्यीकरण; खांसी में कमी; मात्रा में कमी और/या थूक की प्रकृति में सुधार, आदि। व्यक्तिगत प्रयोगशाला और/या रेडियोलॉजिकल परिवर्तनों की निरंतरता एंटीबायोटिक चिकित्सा जारी रखने के लिए एक पूर्ण मानदंड नहीं है।

XVII. रोकथाम

वर्तमान में, सीएपी को रोकने के लिए न्यूमोकोकल और इन्फ्लूएंजा टीकों का उपयोग किया जाता है।

न्यूमोकोकल वैक्सीन के उपयोग की व्यवहार्यता को मुख्य रूप से इस तथ्य से समझाया गया है कि आज भी एस. निमोनिया वयस्कों में सीएपी का प्रमुख प्रेरक एजेंट बना हुआ है और, उपलब्ध प्रभावी जीवाणुरोधी चिकित्सा के बावजूद, उच्च रुग्णता और मृत्यु दर का कारण बनता है। माध्यमिक बैक्टेरिमिया के साथ न्यूमोकोकल सीएपी सहित आक्रामक न्यूमोकोकल संक्रमण की विशिष्ट रोकथाम के उद्देश्य से, उपयोग करें

वे एक 23-वैलेंट असंयुग्मित वैक्सीन हैं जिनमें 23 एस निमोनिया सीरोटाइप (श्रेणी ए साक्ष्य) के शुद्ध कैप्सुलर पॉलीसेकेराइड एंटीजन होते हैं।

चूँकि जिन रोगियों को न्यूमोकोकल वैक्सीन की आवश्यकता होती है, उन्हें अक्सर इन्फ्लूएंजा वैक्सीन की आवश्यकता होती है, यह याद रखना चाहिए कि प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं की घटनाओं को बढ़ाए बिना या प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया (साक्ष्य श्रेणी ए) को कम किए बिना दोनों टीकों को एक साथ (अलग-अलग भुजाओं में) प्रशासित किया जा सकता है।

65 वर्ष से अधिक आयु के मरीजों में बिना प्रतिरक्षा समझौता ए के दूसरी खुराक की सिफारिश की जाती है यदि टीका 5 साल पहले प्राप्त हुआ था और रोगी को टीका लगाया गया था।<65 лет

2 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्ति<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

2 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्ति<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 साल, पिछली खुराक के 5 साल बाद पुन: टीकाकरण की सिफारिश की गई

2 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्ति<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

2 वर्ष से अधिक आयु के इम्युनोडेफिशिएंसी की स्थिति वाले व्यक्ति, जिनमें एचआईवी संक्रमण वाले रोगी भी शामिल हैं; ल्यूकेमिया; हॉजकिन का रोग; एकाधिक मायलोमा; सामान्यीकृत घातक नवोप्लाज्म; इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी (कीमोथेरेपी सहित) पर; चिरकालिक गुर्दा निष्क्रियता; नेफ़्रोटिक सिंड्रोम; अंग विफलता या अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण सी एकल बूस्टर खुराक यदि पहली खुराक के बाद कम से कम 5 वर्ष बीत चुके हों

टिप्पणी। 1 ए - विश्वसनीय महामारी विज्ञान डेटा और वैक्सीन के उपयोग के महत्वपूर्ण नैदानिक ​​लाभ; बी - टीके की प्रभावशीलता का मध्यम प्रमाण; सी - टीकाकरण की प्रभावशीलता सिद्ध नहीं हुई है, हालांकि, रोग विकसित होने का उच्च जोखिम, टीके के संभावित लाभ और सुरक्षा टीकाकरण का आधार बनाते हैं;

3 यदि टीकाकरण की स्थिति अज्ञात है, तो इन समूहों के रोगियों के लिए टीकाकरण की सिफारिश की जाती है।

50 वर्ष से कम आयु के स्वस्थ व्यक्तियों में इन्फ्लूएंजा और इसकी जटिलताओं (सीएपी सहित) के विकास को रोकने में इन्फ्लूएंजा वैक्सीन की प्रभावशीलता का मूल्यांकन बहुत अधिक किया गया है (साक्ष्य श्रेणी ए)। 65 वर्ष और उससे अधिक आयु के लोगों में, टीकाकरण मध्यम रूप से प्रभावी प्रतीत होता है, लेकिन ऊपरी श्वसन पथ के संक्रमण, सीएपी, अस्पताल में भर्ती होने और मृत्यु (साक्ष्य श्रेणी सी) की घटनाओं को कम कर सकता है।

टीकाकरण के लिए निम्नलिखित लक्ष्य समूहों की पहचान की गई है:

50 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्ति;

बुजुर्गों के लिए दीर्घकालिक देखभाल घरों में रहने वाले व्यक्ति;

क्रोनिक ब्रोंकोपुलमोनरी (ब्रोन्कियल अस्थमा सहित) और हृदय रोगों वाले रोगी;

वयस्क निरंतर चिकित्सा पर्यवेक्षण के अधीन हैं और जिन्हें पिछले वर्ष चयापचय रोगों के लिए अस्पताल में भर्ती कराया गया था

विकार (मधुमेह मेलेटस सहित), गुर्दे की बीमारी, हीमोग्लोबिनोपैथी, इम्युनोडेफिशिएंसी राज्य (एचआईवी संक्रमण सहित);

गर्भावस्था की दूसरी और तीसरी तिमाही में महिलाएं।

चूंकि चिकित्सा कर्मियों के टीकाकरण से नर्सिंग विभागों में रोगियों के बीच मृत्यु का खतरा कम हो जाता है, इसलिए इसके कार्यान्वयन के संकेत ऐसे समूहों को शामिल करने के लिए बढ़ रहे हैं:

डॉक्टर, नर्स और अन्य अस्पताल और बाह्य रोगी कर्मचारी;

दीर्घकालिक देखभाल कर्मचारी;

जोखिम वाले व्यक्तियों के परिवार के सदस्य (बच्चों सहित);

चिकित्साकर्मी जोखिम वाले लोगों की घरेलू देखभाल कर रहे हैं। टीकाकरण का सर्वोत्तम समय है

अक्टूबर - नवंबर की पहली छमाही. टीकाकरण प्रतिवर्ष किया जाता है, क्योंकि सुरक्षात्मक एंटीबॉडी का स्तर पूरे वर्ष घटता जाता है (प्रमाण श्रेणी ए)।

XIX. वयस्कों में कैप की अनुभवजन्य चिकित्सा के लिए एएमपीएस की खुराक व्यवस्था

तालिका 20. सीएपी ड्रग्स मौखिक रूप से लेने वाले वयस्क रोगियों में एएमपी की खुराक

सेफोपेराज़ोन/सल्बैक्टम

एमिकासिन

आन्त्रेतर

टिप्पणियाँ

प्राकृतिक पेनिसिलिन

बेंज़िलपेनिसिलिन - 2 मिलियन यूनिट दिन में 4-6 बार

बेंज़िलपेनिसिलिन प्रोकेन - 1.2 मिलियन यूनिट दिन में 2 बार

अमीनोपेनिसिलिन

अमोक्सिसिलिन 0.5-1 ग्राम दिन में 3 बार - भोजन के बावजूद

अवरोधक-संरक्षित पेनिसिलिन

अमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट 0.625 ग्राम दिन में 3 बार या 1-2 ग्राम दिन में 2 बार 1.2 ग्राम दिन में 3-4 बार भोजन के साथ

एम्पीसिलीन/सल्बैक्टम 1.5 ग्राम दिन में 3-4 बार

अमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम 1 ग्राम दिन में 3 बार या 2 ग्राम दिन में 2 बार 1.5 ग्राम दिन में 3 बार भोजन के बावजूद

टीआई कार्सिलिन/क्लैवुलैनेट - 3.2 ग्राम दिन में 3 बार

पिपेरसिलिन/टाज़ोबैक्टम - 4.5 ग्राम दिन में 3 बार

तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन

सेफोटैक्सिम - 1-2 ग्राम दिन में 2-3 बार

सेफ्ट्रिएक्सोन - 1-2 ग्राम प्रति दिन 1 बार

चतुर्थ पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन

1-2 ग्राम दिन में 2 बार

अवरोधक-संरक्षित सेफलोस्पोरिन

2-4 ग्राम दिन में 2 बार

कार्बापेनेम्स

इमिपेनेम - 0.5 ग्राम दिन में 3-4 बार

मेरोपेनेम - 0.5 ग्राम दिन में 3-4 बार

एर्टापेनम - 1 ग्राम प्रति दिन 1 बार

मैक्रोलाइड्स

एज़िथ्रोमाइसिन 0.251-0.5 ग्राम दिन में एक बार या 2 ग्राम दिन में एक बार2 0.5 ग्राम दिन में एक बार भोजन से 1 घंटा पहले

क्लैरिथ्रोमाइसिन 0.5 ग्राम दिन में 2 बार 0.5 ग्राम दिन में 2 बार भोजन के सेवन के बावजूद

क्लैरिथ्रोमाइसिन एसआर 1 ग्राम दिन में एक बार भोजन के साथ

जोसामाइसिन 1 ग्राम दिन में 2 बार या 0.5 ग्राम दिन में 3 बार भोजन के बावजूद

स्पाइरामाइसिन 3 मिलियन आईयू दिन में 2 बार 1.5 मिलियन आईयू दिन में 3 बार भोजन के सेवन के बावजूद

लिंकोसामाइड्स

क्लिंडामाइसिन 0.3-0.45 ग्राम दिन में 4 बार 0.3-0.9 ग्राम दिन में 3 बार भोजन से पहले

प्रारंभिक फ़्लोरोक्विनोलोन

सिप्रोफ्लोक्सासिन 0.5-0.75 ग्राम दिन में 2 बार 0.4 ग्राम दिन में 2 बार भोजन से पहले। एंटासिड, दवाओं एम^, सीए, ए1 का एक साथ उपयोग अवशोषण को ख़राब करता है

श्वसन फ़्लोरोक्विनोलोन

लेवोफ़्लॉक्सासिन 0.5 ग्राम दिन में एक बार 0.5 ग्राम दिन में एक बार भोजन के सेवन के बावजूद। एंटासिड, दवाओं एम^, सीए, ए1 का एक साथ उपयोग अवशोषण को ख़राब करता है

मोक्सीफ्लोक्सासिन 0.4 ग्राम दिन में एक बार 0.4 ग्राम दिन में एक बार

जेमीफ्लोक्सासिन 320 मिलीग्राम प्रति दिन 1 बार -

एमिनोग्लीकोसाइड्स

15-20 मिलीग्राम/किग्रा प्रति दिन 1 बार

अन्य औषधियाँ

भोजन से 1 घंटा पहले रिफैम्पिसिन 0.3-0.45 ग्राम दिन में 2 बार

मेट्रोनिडाज़ोल 0.5 ग्राम दिन में 3 बार 0.5 ग्राम दिन में 3 बार भोजन के बाद

लाइनज़ोलिड 0.6 ग्राम दिन में 2 बार 0.6 ग्राम दिन में 2 बार भोजन के सेवन के बावजूद

टिप्पणी। 1 पहले दिन, दोहरी खुराक निर्धारित की जाती है - 0.5 ग्राम; एज़िथ्रोमाइसिन का 2 खुराक रूप लंबे समय तक काम करता है।

साहित्य

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सांस्कृतिक परीक्षण के लिए बलगम प्राप्त करने के नियम

1. अस्पताल में भर्ती होने के क्षण से और एबीटी की शुरुआत से पहले जितनी जल्दी हो सके बलगम एकत्र किया जाता है।

2. बलगम इकट्ठा करने से पहले, आपको अपने दांतों, गालों के अंदरूनी हिस्से को ब्रश करना होगा और अपने मुंह को पानी से अच्छी तरह से धोना होगा।

3. मरीजों को ऑरोफरीनक्स या नासोफरीनक्स के बजाय निचले श्वसन पथ से सामग्री प्राप्त करने के लिए गहरी खांसी करने का निर्देश दिया जाना चाहिए।

4. थूक को बाँझ कंटेनरों में एकत्र किया जाना चाहिए, जिसे सामग्री प्राप्त होने के 2 घंटे के भीतर सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रयोगशाला में पहुंचाया जाना चाहिए।

परिशिष्ट 1

सांस्कृतिक परीक्षण के लिए रक्त प्राप्त करने के नियम

1. रक्त संस्कृति प्राप्त करने के लिए, पोषक माध्यम वाली व्यावसायिक बोतलों का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।

2. वेनिपंक्चर साइट का उपचार पहले 70% एथिल अल्कोहल से किया जाता है, फिर 1-2% आयोडीन घोल से किया जाता है।

3. एंटीसेप्टिक सूख जाने के बाद, प्रत्येक नस से कम से कम 10.0 मिलीलीटर रक्त लिया जाता है (इष्टतम रक्त/मध्यम अनुपात 1:5-1:10 होना चाहिए)। एंटीसेप्टिक से उपचार के बाद वेनिपंक्चर साइट को स्पर्श नहीं किया जा सकता है।

4. प्रयोगशाला में नमूनों का परिवहन उन्हें प्राप्त करने के तुरंत बाद कमरे के तापमान पर किया जाता है।

I. पोर्ट स्केल

कैप में प्रतिकूल परिणाम के जोखिम का आकलन करने के लिए एल्गोरिदम

परिशिष्ट 2

आयु > 50 वर्ष?

गंभीर सहरुग्णताएँ?

असामान्य शारीरिक लक्षण? (तालिका 1 देखें)

अंक

जनसांख्यिकीय

संबंधित

रोग,

परिणाम

भौतिक,

एक्स-रे,

प्रयोगशाला

परीक्षा

(<70 баллов)

(71-90 अंक)

(91-130 अंक)

(>130 अंक)

संक्रामक रोग: समाचार, राय, प्रशिक्षण संख्या 2 2013

तालिका 1. सीएपी के लिए जोखिम कारकों का स्कोर

पैरामीटर अंक

जनसांख्यिकीय विशेषताएं

पुरुष आयु (वर्ष)

महिला आयु (वर्ष)-10

नर्सिंग होम/दीर्घकालिक देखभाल सुविधा में रहें +10

साथ में बीमारियाँ

घातक नियोप्लाज्म + 30

लीवर रोग +20

कंजेस्टिव हृदय विफलता +10

सेरेब्रोवास्कुलर रोग +10

गुर्दे के रोग+10

शारीरिक लक्षण

क्षीण चेतना +20

श्वसन दर > 30/मिनट + 20

सिस्टोलिक दबाव<90 мм рт.ст. + 20

तापमान<35 °С или >40 डिग्री सेल्सियस + 15

पल्स >125/मिनट + 10

प्रयोगशाला और रेडियोग्राफ़िक डेटा

धमनी रक्त पीएच<7,35 + 30

रक्त यूरिया >10.7 mmol/l + 20

रक्त सोडियम<130 ммоль/л + 20

रक्त ग्लूकोज >14 mmol/l + 10

hematocrit<30% + 10

RaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

फुफ्फुस बहाव +10

टिप्पणी। शीर्षक "घातक नवोप्लाज्म" उन ट्यूमर रोगों के मामलों को ध्यान में रखता है जो "सक्रिय" पाठ्यक्रम प्रकट करते हैं या बेसल सेल या स्क्वैमस सेल त्वचा कैंसर को छोड़कर, पिछले वर्ष के भीतर निदान किए गए थे। शीर्षक "यकृत रोग" चिकित्सकीय और/या हिस्टोलॉजिकल रूप से निदान किए गए यकृत सिरोसिस और क्रोनिक सक्रिय हेपेटाइटिस के मामलों को ध्यान में रखता है। कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर - सीएचएफ श्रेणी में इतिहास, शारीरिक परीक्षण, छाती के एक्स-रे, इकोकार्डियोग्राफी, मायोकार्डियल स्किन्टिग्राफी, या वेंट्रिकुलोग्राफी द्वारा प्रलेखित बाएं वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक या डायस्टोलिक डिसफंक्शन के कारण कंजेस्टिव दिल की विफलता के मामले शामिल हैं।

शीर्षक "सेरेब्रोवास्कुलर रोग" वास्तविक स्ट्रोक, क्षणिक इस्केमिक हमले, या तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना के बाद मस्तिष्क के सीटी या एमआरआई द्वारा प्रलेखित अवशिष्ट प्रभावों के मामलों को ध्यान में रखता है। "किडनी रोग" अनुभाग में, एनामेनेस्टिक पुष्टि की गई क्रोनिक किडनी रोग के मामलों या रक्त सीरम में क्रिएटिनिन/अवशिष्ट यूरिया नाइट्रोजन की एकाग्रता में वृद्धि को ध्यान में रखा जाता है। इस पैमाने के लिए उपयोग में आसान स्कोरिंग कैलकुलेटर अब इंटरनेट पर उपलब्ध हैं (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm ) .

तालिका 2. सीएपी वाले रोगियों के जोखिम वर्ग और नैदानिक ​​प्रोफ़ाइल

जोखिम वर्ग I II III IV V

बिंदुओं की संख्या -<70 71-90 91-130 >130

मृत्यु दर, % 0.1-0.4 0.6-0.7 0.9-2.8 8.5-9.3 27-31.1

उपचार का स्थान बाह्य रोगी अल्पकालिक अस्पताल में भर्ती अस्पताल अस्पताल (आईसीयू)

द्वितीय. कर्ब/सीआरबी-65 स्केल

प्रतिकूल परिणाम के जोखिम का आकलन करने और कैप (CURB-65 स्केल) के लिए उपचार स्थान के चयन के लिए एल्गोरिदम

लक्षण और संकेत:

रक्त यूरिया नाइट्रोजन > 7 mmol/l (यूरिया)

श्वसन दर >30/मिनट

सिस्टोलिक रक्तचाप< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

У^» आयु >65 वर्ष (65)__у

समूह I (मृत्यु दर 1.5%)

समूह II (मृत्यु दर 9.2%)

>3 अंक\

समूह III (मृत्यु दर 22%)

एम्बुलेटरी उपचार

अस्पताल में भर्ती (अल्पकालिक) या पर्यवेक्षित बाह्य रोगी उपचार

आपातकालीन अस्पताल में भर्ती

प्रतिकूल परिणाम के जोखिम का आकलन करने और कैप (सीआरबी-65 स्केल) के लिए उपचार स्थान के चयन के लिए एल्गोरिदम

fलक्षण और संकेत:

भ्रम

श्वसन दर >30/मिनट

सिस्टोलिक रक्तचाप< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

आयु >65 वर्ष (65)

समूह I (मृत्यु दर 1.2%)

एम्बुलेटरी उपचार

समूह II (मृत्यु दर 8.15%)

अस्पताल में अवलोकन और मूल्यांकन

>3 अंक\

समूह III (मृत्यु दर 31%)

आपातकालीन अस्पताल में भर्ती

तृतीय. स्मार्ट-कॉप स्केल ए. मूल्यांकन किए गए पैरामीटर

संकेतक मूल्य अंक

एस सिस्टोलिक रक्तचाप<90 мм рт.ст. 2

ओजीके 1 के रेडियोग्राफ़ पर एम मल्टीलोबार घुसपैठ

आयु में श्वसन दर >25/मिनट<50 лет и >50 वर्ष से अधिक आयु में 30/मिनट 1

टी हृदय गति > 125/मिनट 1

सी क्षीण चेतना 1

हे ऑक्सीजनेशन: RaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 वर्ष 2

पी पीएच* धमनी रक्त<7,35 2

बी. स्मार्ट-कॉप की व्याख्या

श्वसन सहायता और वैसोप्रेसर्स के लिए अंक की आवश्यकता

0-2 कम जोखिम

3-4 मध्यम जोखिम (8 में से 1)

5-6 उच्च जोखिम (3 में से 1)

>7 बी. इंटरप स्कोर बहुत अधिक जोखिम (3 में से 2) वापसी एसएमआरटी-सीओ श्वसन सहायता और वैसोप्रेसर्स के लिए आवश्यकता

0 बहुत कम जोखिम

1 कम जोखिम (20 में 1)

2 मध्यम जोखिम (10 में से 1)

3 उच्च जोखिम (6 में से 1)

>4 उच्च जोखिम (3 में से 1)

कुल अंक

टिप्पणी। * - SMRT-CO पैमाने पर मूल्यांकन नहीं किया गया।

परिशिष्ट 3 अस्पताल में भर्ती मरीजों में सीएपी के लिए चिकित्सा देखभाल के गुणवत्ता संकेतक*

गुणवत्ता सूचक लक्ष्य स्तर, %

अस्पताल में भर्ती होने के 24 घंटों के भीतर सीएपी के नैदानिक ​​लक्षणों की उपस्थिति में छाती के अंगों की एक्स-रे जांच (यदि बाह्य रोगी के आधार पर नहीं की जाती है) 100

एंटीबायोटिक्स निर्धारित करने से पहले बलगम की बैक्टीरियोलॉजिकल जांच 50

गंभीर सीएपी 100 के लिए एंटीबायोटिक्स निर्धारित करने से पहले बैक्टीरियोलॉजिकल रक्त परीक्षण

प्रणालीगत एएमपी की पहली खुराक का समय पर प्रशासन< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

राष्ट्रीय या स्थानीय सिफ़ारिशों/उनके आधार पर संकलित चिकित्सा के मानकों के साथ जीवाणुरोधी चिकित्सा के शुरुआती नियम का अनुपालन 90

चरणबद्ध जीवाणुरोधी चिकित्सा का उपयोग 80

टिप्पणी। * - कुछ बीमारियों के उपचार की गुणवत्ता (मृत्यु दर, आईसीयू में अस्पताल में भर्ती होने की आवृत्ति, अस्पताल में रहने की अवधि) का आकलन करने के लिए पारंपरिक रूप से उपयोग किए जाने वाले मापदंडों को सीएपी में कम संवेदनशीलता की विशेषता है; संकेतक के रूप में उनके उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है।

परिशिष्ट 4

सीएपी के इलाज के लिए उपयोग किए जाने वाले मुख्य जीवाणुरोधी एजेंटों के अंतरराष्ट्रीय (जेनेरिक) और मालिकाना (व्यापारिक) नामों की सूची (मुख्य निर्माता की दवाएं बोल्ड में हैं)

सामान्य नाम (अंतर्राष्ट्रीय गैर-मालिकाना नाम) व्यापार (मालिकाना) नाम

एज़िथ्रोमाइसिन सुमामेड

हेमोमाइसिन

ज़ेटामैक्स मंदबुद्धि

अमोक्सिसिलिन फ्लेमॉक्सिन सॉल्टैब

हिकोनसिल

एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट ऑगमेंटिन

अमोक्सिक्लेव

फ्लेमोक्लेव सॉल्टैब

एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम ट्राइफामॉक्स आईबीएल

एम्पीसिलीन पेंट्रेक्सिल

एम्पीसिलीन/सल्बैक्टम अनज़ाइन

जेमीफ्लोक्सासिन फैक्टिव

जोसामाइसिन विलप्राफेन सॉल्टैब

डॉक्सीसाइक्लिन वाइब्रामाइसिन

यूनिडॉक्स सॉल्टैब

इमिपेनेम/सिलैस्टैटिन टीएनम

क्लैरिथ्रोमाइसिन क्लैसिड

क्लैसिड एसआर

फ्रिलिड

फ्रोमिलिड यूनो

क्लिंडामाइसिन डालासीन सी

क्लिमित्सिन

लेवोफ़्लॉक्सासिन टैवनिक

लाइनज़ोलिड ज़ायवॉक्स

मेरोपेनेम मेरोनेम

मेट्रोनिडाजोल फ्लैगिल

मेट्रोगिल

ट्राइकोपोलम

मोक्सीफ्लोक्सासिन एवेलॉक्स

पिपेरसिलिन/टाज़ोबैक्टम टैज़ोसिन

रिफैम्पिसिन रिफैडिन

बेनेमिसिन

रिमेक्टन

स्पाइरामाइसिन रोवामाइसिन

टिकारसिलिन/क्लैवुलैनेट टिमेंटिन

सेफेपाइम मैक्सिपिम

सेफोपेराज़ोन/सल्बैक्टम सल्पेराज़ोन

सेफोटैक्सिम क्लाफोरन

सेफैंट्रल

सेफ्ट्रिएक्सोन रोसेफिन

लेंडेट्सिन

Longacef

सेफुरोक्साइम ज़िनासेफ

सिप्रोफ्लोक्सासिन सिप्रोबे

सिप्रिनोल

एरिथ्रोमाइसिन ग्रुनमाइसिन

एरीगेक्सल

एर्टापेनम इन्वान्ज़

श्वसन तंत्र हमारे शरीर में सबसे महत्वपूर्ण कार्यों में से एक करता है। यह कोशिकाओं, अंगों और ऊतकों को निर्बाध श्वसन और उनसे हानिकारक कार्बन डाइऑक्साइड को हटाने की सुविधा प्रदान करता है। सूजन संबंधी फेफड़ों की बीमारियाँ श्वसन क्रिया को बहुत कम कर देती हैं, और समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया जैसी विकृति से गहरी श्वसन विफलता, मस्तिष्क में ऑक्सीजन की कमी और गंभीर जटिलताएँ हो सकती हैं।

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया वह निमोनिया है जो किसी व्यक्ति को चिकित्सा सुविधा के बाहर या अस्पताल में भर्ती होने के 48 घंटों के भीतर प्रभावित करता है।

चारित्रिक लक्षण

फुफ्फुसीय संरचनाओं की सूजन तीव्र रूप से शुरू होती है। ऐसे कई मानदंड हैं जो एक बीमार व्यक्ति के आसपास के लोगों को सचेत करना चाहिए और उसे डॉक्टर के पास आने के लिए प्रोत्साहित करना चाहिए:

• बुखार की अवस्था;
• खाँसी;
• श्वास कष्ट;
• छाती में दर्द।

लक्षणों का यह सेट क्लिनिक में डॉक्टर से संपर्क करने का संकेत होना चाहिए।
बुखार ठंड लगने, सिरदर्द और तापमान में अत्यधिक वृद्धि के रूप में प्रकट होता है। संभव मतली, खाने के बाद उल्टी, चक्कर आना। गंभीर मामलों में, ऐंठनयुक्त तत्परता, भ्रमित चेतना की स्थिति।

खांसी शुरू में सूखी और दर्दनाक होती है। कुछ दिनों के बाद बलगम गायब होने लगता है। यह अलग-अलग स्थिरता में आता है: श्लेष्मा से लेकर रक्त की धारियों के साथ प्यूरुलेंट तक। निःश्वसन (साँस छोड़ने पर) प्रकार की श्वास संबंधी विकृति के कारण सांस की तकलीफ। दर्दनाक संवेदनाएं तीव्रता में भिन्न होती हैं।

बहुत कम ही, बुढ़ापे में बुखार नहीं हो सकता है। ऐसा 60 वर्षों के बाद होता है, सभी निमोनिया के 25% मामलों में। यह रोग अन्य लक्षणों के साथ स्वयं प्रकट होता है। पुरानी बीमारियाँ सामने आती हैं। कमजोरी और गंभीर थकान होने लगती है। पेट में दर्द और मतली संभव है। बुजुर्ग लोग अक्सर एकांतप्रिय और गतिहीन जीवन शैली जीते हैं, जो फेफड़ों में जमाव और निमोनिया के नैदानिक ​​रूप से असामान्य रूपों के विकास में योगदान देता है।

मुख्य कारण

एक स्वस्थ शरीर अधिकांश रोगजनक रोगाणुओं से सुरक्षित रहता है और निमोनिया इसके लिए खतरनाक नहीं है। लेकिन जब प्रतिकूल परिस्थितियां उत्पन्न होती हैं तो बीमारी का खतरा बढ़ जाता है। सबसे आम कारक जो निमोनिया का कारण बन सकते हैं वे हैं:

• धूम्रपान तम्बाकू;
• ऊपरी श्वसन पथ के वायरल रोग;
• हृदय, जठरांत्र संबंधी मार्ग, गुर्दे और यकृत की पुरानी विकृति;
• जंगली जानवरों, पक्षियों, कृन्तकों के साथ संपर्क;
• निवास का बार-बार परिवर्तन (दूसरे देशों की यात्रा);
• व्यवस्थित या एक बार का गंभीर हाइपोथर्मिया;
• युवा और वृद्ध लोग (वयस्कों के विपरीत, बच्चे और बूढ़े लोग अधिक बार बीमार पड़ते हैं)।

पूर्वगामी कारक अक्सर बीमारी का ट्रिगर बन जाते हैं, लेकिन समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया केवल तभी होता है जब रोगज़नक़ फेफड़ों में प्रवेश कर गया हो।

प्रतिशत के आधार पर रोगज़नक़ प्रकारों का वर्गीकरण

रोगज़नक़	%	विशेषता
न्यूमोकोकस	30–40	निमोनिया का मुख्य प्रेरक एजेंट।
माइकोप्लाज़्मा	15–20	फेफड़े के ऊतकों में असामान्य सूजन का कारण बनता है।
हेमोफिलस इन्फ्लुएंजा	3–10	इस जीवाणु के कारण होने वाले निमोनिया में पीप संबंधी जटिलताओं का खतरा सबसे अधिक होता है।
Staphylococcus	2–5	अधिकांश लोगों की श्लेष्मा झिल्ली पर रहता है और कमजोर जीवों को प्रभावित करता है।
इन्फ्लूएंजा वायरस	7	वे फेफड़ों की विशिष्ट वायरल सूजन का कारण बनते हैं।
क्लैमाइडिया	2–8	यह मुख्य रूप से मनुष्यों में जननांग अंगों की बीमारियों का कारण बनता है, लेकिन यह कृंतकों और पक्षियों द्वारा भी फैलता है, इसलिए यह कभी-कभी निमोनिया का कारण बन सकता है।
लीजोनेला	2–10	यह लीजियोनिएरेस रोग और पोंटियाक बुखार का प्रेरक एजेंट है, और कभी-कभी निमोनिया का कारण बनता है। यह कई वातावरणों में शांतिपूर्वक रह सकता है और प्रजनन कर सकता है।
अन्य वनस्पति	2–10	क्लेबसिएला, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा और एस्चेरिचिया कोली, प्रोटियस, अन्य सूक्ष्मजीव।

मूल रूप से, संक्रमण तीन तरीकों से शरीर में प्रवेश करता है:

• ट्रांसब्रोन्कियल, श्वसन तंत्र के माध्यम से, बाहर से वायु प्रवाह के साथ।
• संपर्क, यानी फेफड़े के ऊतकों के साथ संक्रमित सब्सट्रेट का सीधा संपर्क।
• हेमटोजेनस, वाहिकाओं के माध्यम से रक्त प्रवाह के साथ प्राथमिक फोकस से।

निदान

जब किसी मरीज को निमोनिया के संदेह के साथ भर्ती किया जाता है, तो डॉक्टर शिकायतों के सर्वेक्षण और शारीरिक परीक्षण विधियों के साथ प्रारंभिक जांच के साथ निदान शुरू करता है:

• स्पर्शन;
• दोहन;
• सुनना।

टैप करते समय, फेफड़े के प्रभावित हिस्से पर ध्वनि धीमी हो जाती है; जितनी अधिक सुस्ती होगी, जटिलताओं का पता लगाने का जोखिम उतना अधिक होगा। गुदाभ्रंश से स्थानीयकृत ब्रोन्कियल श्वास, विभिन्न आकारों की घरघराहट और संभवतः क्रेपिटस का पता चलता है। छाती को छूने से ब्रोंकोफ़ोनी और स्वर कंपकंपी में वृद्धि का पता चलता है।

• छाती का एक्स - रे;
• सामान्य रक्त विश्लेषण.

अस्पताल में, माइक्रोफ़्लोरा की उपस्थिति के लिए एक जैव रासायनिक रक्त परीक्षण और थूक परीक्षण किया जाता है। एक सामान्य रक्त परीक्षण सूजन के लक्षण दिखाता है:

• ल्यूकोसाइटोसिस, सूत्र के बाईं ओर बदलाव के साथ;
• बढ़ा हुआ ईएसआर;
• कभी-कभी एरिथ्रोसाइट्स और एनोसिनोफिलिया की विषाक्त ग्रैन्युलैरिटी।

रेडियोग्राफ़ पर, निमोनिया का संकेत फेफड़े के ऊतकों का घुसपैठिया काला पड़ना है, जो फोकल से लेकर कुल (दाएं/बाएं तरफ) और द्विपक्षीय तक विभिन्न आकार का हो सकता है। यदि एक्स-रे पर कोई असामान्य तस्वीर है (अस्पष्ट परिवर्तन या "फेफड़ों में कुछ भी नहीं"), तो घावों के अधिक संपूर्ण दृश्य के लिए कंप्यूटेड टोमोग्राफी निर्धारित की जाती है।

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के निदान के लिए नैदानिक ​​​​सिफारिशें गंभीर निमोनिया की पहचान के लिए कई नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला संकेतों का संकेत देती हैं, जिसमें रोगी को किसी विशेष (चिकित्सीय, फुफ्फुसीय) अस्पताल में नहीं, बल्कि गहन देखभाल इकाई में अस्पताल में भर्ती होने का संकेत दिया जाता है।

गंभीर निमोनिया के लक्षण

क्लीनिकल	प्रयोगशाला
तीव्र श्वसन विफलता (श्वसन दर 30 प्रति मिनट से अधिक)।	ल्यूकोसाइट रक्त गणना में 4 से नीचे की कमी।
रक्तचाप 90/60 से कम (खून की कमी न होने पर)।	एक्स-रे पर फेफड़ों के कई लोबों को नुकसान।
ऑक्सीजन संतृप्ति 90% से कम हो गई।	हीमोग्लोबिन 100 ग्राम/लीटर से कम है।
धमनी रक्त में आंशिक दबाव 60 मिमी से कम है। आरटी. कला।
चेतना की भ्रमित स्थिति अन्य बीमारियों से जुड़ी नहीं है।
तीव्र गुर्दे की विफलता के लक्षण.

इनमें से कोई भी संकेत डॉक्टर के लिए रोगी को आपातकालीन विभाग में भर्ती करने और शरीर को बहाल करने के लिए व्यापक चिकित्सा शुरू करने का निर्णय लेने के लिए एक महत्वपूर्ण संकेत है।

उपचार प्रक्रियाएं

सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया के रोगी उपचार के सामान्य सिद्धांत कई महत्वपूर्ण बिंदुओं पर आधारित हैं:

• रोगी के लिए सौम्य आहार.
• पूर्ण औषध चिकित्सा.

डॉक्टर नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के आधार पर आहार का चयन करता है। बुखार की अवधि के दौरान - बिस्तर पर आराम करें, बिस्तर का सिरहाना ऊंचा रखें और बिस्तर पर बार-बार करवट लें। इसके बाद, रोगी को थोड़ा चलने की अनुमति दी जाती है।

जटिल पोषण में आसानी से पचने योग्य कार्बोहाइड्रेट और प्राकृतिक विटामिन शामिल हैं। बड़ी मात्रा में तरल पदार्थ पीना अनिवार्य है।

औषधि उपचार में 3 मुख्य बिंदु शामिल हैं:

• एटियोट्रोपिक थेरेपी का उद्देश्य रोगज़नक़ (एंटीबायोटिक्स, विशिष्ट सीरम, इम्युनोग्लोबुलिन) को दबाना है;
• विषहरण चिकित्सा, जिसका उद्देश्य बुखार को कम करना और शरीर से विषाक्त पदार्थों को निकालना है;
• रोगसूचक उपचार.

एंटीबायोटिक के चुनाव पर बहुत ध्यान दिया जाता है। जब तक माइक्रोफ़्लोरा स्पष्ट नहीं हो जाता, तब तक निमोनिया के रोगियों का इलाज निम्नलिखित आंकड़ों के आधार पर अनुभवजन्य रूप से एंटीबायोटिक दवाओं से किया जाता है:

• निमोनिया की घटना के लिए स्थितियाँ;
• रोगी की आयु;
• सहवर्ती विकृति की उपस्थिति;
• रोग की गंभीरता.

डॉक्टर ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स (पेनिसिलिन, सेफलोस्पोरिन) चुनता है। यदि 2-4 दिनों के भीतर उपचार का कोई प्रभाव नहीं होता है, तो एंटीबायोटिक को दूसरे से बदल दिया जाता है या खुराक बढ़ा दी जाती है। और रोगज़नक़ की पहचान करने के बाद, दक्षता बढ़ाने के लिए अक्सर एटियोट्रोपिक थेरेपी में सुधार किया जाता है।

गंभीर फुफ्फुसीय और अन्य जटिलताओं या सहवर्ती पुरानी बीमारियों की अनुपस्थिति में पूर्वानुमान अनुकूल है। प्रभावी पुनर्प्राप्ति के लिए, किसी विशेषज्ञ से समय पर संपर्क करना महत्वपूर्ण है। आंतरिक रोगी उपचार के लिए, आमतौर पर अस्पताल में 2 सप्ताह के बाद छुट्टी दे दी जाती है।

परामर्श के लिए किसी चिकित्सा सुविधा केंद्र में शीघ्र जाने से रोगी को बाह्य रोगी उपचार प्राप्त करने और अधिक आरामदायक घरेलू वातावरण में दवाएँ लेने की अनुमति मिलेगी। हालाँकि, घर पर इलाज करते समय, रोगी के लिए एक विशेष व्यवस्था (अलग व्यंजन, मास्क व्यवस्था) का पालन करना आवश्यक है।

रोकथाम

घर में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के जोखिम को कम करने के उद्देश्य से निवारक उपाय विभिन्न स्तरों पर किए जाने चाहिए।

घरेलू स्तर पर रोकथाम

बड़े समूहों में स्वच्छता संबंधी सतर्कता

उद्यम प्रबंधन को श्रम सुरक्षा का ध्यान रखना चाहिए, कार्य प्रौद्योगिकियों और औद्योगिक स्वच्छता में सुधार करना चाहिए।

सार्वजनिक रोकथाम

स्वस्थ जीवन शैली और बुरी आदतों को छोड़ने के लिए बड़े पैमाने पर खेल प्रचार।

चिकित्सा में रोकथाम

इन्फ्लूएंजा के खिलाफ जनसंख्या का व्यवस्थित समय पर टीकाकरण। वैक्सीन को वायरस के उस स्ट्रेन से मेल खाना चाहिए जो उसे दिए जाने के मौसम के दौरान बढ़ता है।

व्यक्तिगत रोकथाम

तर्कसंगत सख्त होना, हाइपोथर्मिया की संख्या को कम करना (विशेषकर ठंड के मौसम में), बुरी आदतों को खत्म करना, दैनिक व्यायाम।

किसी भी बीमारी का इलाज करने की तुलना में उसे रोकना आसान है।

जिम्मेदार एंटीबायोटिक थेरेपी और कुछ नोसोकोमियल संक्रमणों के सुरक्षित और प्रभावी उपचार के बीच संतुलन बनाने के प्रयास में, नए दिशानिर्देश अस्पताल-अधिग्रहित निमोनिया (एचएपी) और वेंटिलेटर-संबंधित निमोनिया (वीएपी) दोनों के लिए 7 दिनों या उससे कम की एंटीबायोटिक उपचार अवधि की सिफारिश करते हैं। , यानी, दोनों श्रेणियों के लिए, जिसका उद्देश्य पहले के व्यापक शब्द "स्वास्थ्य देखभाल से जुड़े निमोनिया" को प्रतिस्थापित करना है। संक्रामक रोग सोसायटी ऑफ अमेरिका (आईडीएसए) और अमेरिकन थोरैसिक सोसायटी (एटीएस) द्वारा संयुक्त रूप से जारी किया गया यह नया दस्तावेज़ 14 जुलाई 2016 को ऑनलाइन प्रकाशित किया गया था। जर्नल क्लिनिकल इंफेक्शियस डिजीज में। यह 2005 के मैनुअल के पिछले संस्करण का स्थान लेता है। नई सिफ़ारिशों का एक अन्य महत्वपूर्ण पहलू प्रत्येक अस्पताल के लिए अपना स्वयं का एंटीबायोग्राम विकसित करने की सलाह है। यह निमोनिया का कारण बनने वाले जीवाणु उपभेदों का एक स्थानीयकृत विश्लेषण होना चाहिए, जिसमें उन रोगजनकों को उजागर किया जाना चाहिए जो गहन देखभाल इकाइयों में संवर्धित होते हैं, साथ ही उन एंटीबायोटिक दवाओं पर भी प्रकाश डाला जाता है जो इन जीवाणु संक्रमणों के इलाज में प्रभावी साबित हुए हैं। जैसा कि पेपर के लेखकों ने एक प्रेस विज्ञप्ति में बताया, यदि चिकित्सकों को उनके संस्थानों में सीएपी और वीएपी के प्रेरक एजेंटों के साथ-साथ विशिष्ट एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति उनकी संवेदनशीलता के बारे में नियमित रूप से सूचित किया जाता है, तो वे अधिक प्रभावी उपचार विकल्प चुन सकते हैं। ये एंटीबायोग्राम उपचार को वैयक्तिकृत करने में भी मदद करते हैं और यह सुनिश्चित करते हैं कि रोगी को जल्द से जल्द सही एंटीबायोटिक मिलना शुरू हो जाए।

नया दस्तावेज़ विशेषज्ञों की एक बहु-विषयक टीम द्वारा विकसित किया गया था, जिसका उद्देश्य रोगी की सुरक्षा से समझौता किए बिना एंटीबायोटिक प्रतिरोध के विकास का मुकाबला करना था, और नवीनतम व्यवस्थित समीक्षाओं और मेटा-विश्लेषणों के साक्ष्य पर भरोसा किया था। हालाँकि, हाल के प्रकाशनों के नतीजों ने नए दिशानिर्देशों में किसी विशिष्ट सिफारिश का आधार नहीं बनाया, बल्कि कई उपचार सिफारिशों पर निर्णय लेने में विशेषज्ञों का मार्गदर्शन किया।

कुल मिलाकर, सीएपी और वीएपी अस्पताल से प्राप्त संक्रमणों के 20-25% के लिए जिम्मेदार हैं, और अनुमानित 10-15% ऐसे मामलों के परिणामस्वरूप रोगी की मृत्यु हो जाती है। जब इन श्रेणियों पर अलग से विचार किया जाता है, तो वीएपी लगभग दस में से एक यांत्रिक रूप से हवादार रोगियों में विकसित होता है, और इनमें से 13% संक्रमण घातक होते हैं।

इन स्थितियों के अधिक आक्रामक उपचार की समझने योग्य इच्छा के बावजूद, वैज्ञानिक प्रमाणों से यह नहीं पता चला है कि एंटीबायोटिक चिकित्सा के लंबे पाठ्यक्रमों का छोटे पाठ्यक्रमों की तुलना में कोई लाभ है। हालाँकि, एंटीबायोटिक दवाओं के साथ लंबे समय तक इलाज करने से दुष्प्रभाव की अधिक घटनाएँ होती हैं, विशेष रूप से दस्त, क्लोस्ट्रीडियम डिफिसाइल संक्रमण का अधिक जोखिम, उपचार की लागत में वृद्धि और एंटीबायोटिक प्रतिरोध का खतरा।

इन विचारों के आधार पर, विशेषज्ञ सीएपी और वीएपी दोनों के लिए एंटीबायोटिक उपचार की 7-दिन की अवधि की सलाह देते हैं, हालांकि वे चेतावनी देते हैं कि ऐसी स्थितियां हैं जहां नैदानिक, रेडियोलॉजिकल सुधार की दर के आधार पर एंटीबायोटिक चिकित्सा की छोटी या लंबी अवधि का संकेत दिया जा सकता है। और प्रयोगशाला पैरामीटर। वे व्यापक-स्पेक्ट्रम दवाओं के बजाय संकीर्ण-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग करके और संयोजनों के बजाय मोनोथेरेपी शुरू करके रोगाणुरोधी चिकित्सा की तीव्रता को कम करने की भी सलाह देते हैं।

सीएपी और वीएपी वाले रोगियों में एंटीबायोटिक बंद करना है या नहीं, यह तय करते समय, आईडीएसए और एटीएस नैदानिक ​​​​मानदंडों के अलावा केवल नैदानिक ​​​​संकेतकों के बजाय प्रोकैल्सीटोनिन के स्तर को देखने की सलाह देते हैं, हालांकि लेखक स्वीकार करते हैं कि यह सिफारिश अपेक्षाकृत कम गुणवत्ता वाले साक्ष्य पर आधारित है।

अन्य सिफारिशें वीएपी के निदान के लिए गैर-आक्रामक तरीकों पर ध्यान केंद्रित करती हैं, जिसमें एंटीबायोटिक चिकित्सा शुरू करने के लिए विशुद्ध रूप से नैदानिक ​​​​मानदंडों का उपयोग, साथ ही कुछ नैदानिक ​​​​परिस्थितियों में उपचार विकल्पों का अनुभवजन्य चयन शामिल है। हालाँकि, इनमें से अधिकांश सिफ़ारिशों का साक्ष्य आधार भी बहुत मजबूत नहीं है।

एंटीबायोग्राम विकसित करने वाले अनुभाग में, लेखक प्रत्येक संस्थान को यह भी निर्णय लेने की सलाह देते हैं कि इन एंटीबायोग्राम को कितनी बार अद्यतन किया जाएगा। सूक्ष्मजीवविज्ञानी स्थिति में परिवर्तन की दर, संस्थागत संसाधन और विश्लेषण के लिए उपलब्ध डेटा की मात्रा जैसी बातों को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

अंत में, दिशानिर्देश में प्रारंभिक अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा के लिए विशिष्ट सिफारिशें शामिल हैं। अन्य बातों के अलावा, आहार का चुनाव इस बात पर निर्भर करता है कि सीएपी या वीएपी मौजूद है या नहीं, मेथिसिलिन-प्रतिरोधी स्टैफिलोकोकस ऑरियस उपभेदों के साथ संक्रमण का खतरा, मृत्यु का जोखिम और एंटीबायोटिक दवाओं की उपलब्धता जो ग्राम-पॉजिटिव या ग्राम-नेगेटिव के खिलाफ प्रभावी हैं। वनस्पति. संदिग्ध वीएपी वाले रोगियों में, सभी अनुभवजन्य एंटीबायोटिक आहारों में एस. ऑरियस, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा और अन्य ग्राम-नकारात्मक जीवों के कवरेज की सिफारिश की जाती है। जिन रोगियों को पहले से ही सीएपी के लिए अनुभवजन्य उपचार मिल चुका है, उन्हें ऐसी दवाएं लिखने की सिफारिश की जाती है जो एस. ऑरियस के खिलाफ सक्रिय हों।

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प्रतिलिपि

1 रशियन रेस्पिरेटरी सोसाइटी (आरआरओ) इंटररीजनल एसोसिएशन फॉर क्लिनिकल माइक्रोबायोलॉजी एंड एंटीमाइक्रोबियल कीमोथेरेपी (आईएसीएमएसी) वयस्कों में गंभीर समुदाय-प्राप्त निमोनिया के निदान, उपचार और रोकथाम के लिए क्लिनिकल दिशानिर्देश 2014

2 लेखकों की टीम चुचलिन अलेक्जेंडर ग्रिगोरिएविच सिनोपालनिकोव अलेक्जेंडर इगोरविच कोज़लोव रोमन सर्गेविच संघीय राज्य बजटीय संस्थान "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" रूस के एफएमबीए के निदेशक, आरआरओ के बोर्ड के अध्यक्ष, रूसी स्वास्थ्य मंत्रालय के मुख्य स्वतंत्र विशेषज्ञ पल्मोनोलॉजिस्ट फेडरेशन, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के शिक्षाविद, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर। पल्मोनोलॉजी विभाग के प्रमुख, आगे की व्यावसायिक शिक्षा के राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्नातकोत्तर शिक्षा के रूसी मेडिकल अकादमी, IACMAH के उपाध्यक्ष, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर। रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के उच्च व्यावसायिक शिक्षा के राज्य बजटीय शैक्षणिक संस्थान "स्मोलेंस्क स्टेट मेडिकल अकादमी" के रोगाणुरोधी कीमोथेरेपी अनुसंधान संस्थान के निदेशक, IACMAH के अध्यक्ष, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर। अवदीव सर्गेई निकोलाइविच वैज्ञानिक कार्य के उप निदेशक, संघीय राज्य बजटीय संस्थान "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" रूस के एफएमबीए के नैदानिक ​​​​विभाग के प्रमुख, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर। ट्यूरिन इगोर एवगेनिविच, विकिरण निदान और चिकित्सा भौतिकी विभाग के प्रमुख, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्नातकोत्तर शिक्षा के रूसी मेडिकल अकादमी, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के विकिरण निदान में मुख्य स्वतंत्र विशेषज्ञ, प्रोफेसर, डॉक्टर चिकित्सीय विज्ञान। रुडनोव व्लादिमीर अलेक्जेंड्रोविच, यूराल स्टेट मेडिकल अकादमी के एनेस्थिसियोलॉजी और रीनिमेटोलॉजी विभाग के प्रमुख, सेवरडलोव्स्क क्षेत्रीय ऑन्कोलॉजी सेंटर के एनेस्थिसियोलॉजी और पुनर्जीवन सेवा के प्रमुख, MAKMAH के उपाध्यक्ष, प्रोफेसर, मेडिकल साइंसेज के डॉक्टर। रचिना स्वेतलाना अलेक्जेंड्रोवना, एंटीमाइक्रोबियल कीमोथेरेपी के अनुसंधान संस्थान में वरिष्ठ शोधकर्ता, क्लिनिकल फार्माकोलॉजी विभाग के एसोसिएट प्रोफेसर, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्मोलेंस्क स्टेट मेडिकल अकादमी, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर। फ़ेसेंको ओक्साना वादिमोव्ना पल्मोनोलॉजी विभाग के प्रोफेसर, आगे की व्यावसायिक शिक्षा के राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्नातकोत्तर शिक्षा के रूसी मेडिकल अकादमी, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर। 2

3 सामग्री: 1 संक्षिप्ताक्षरों की सूची 4 2 सारांश 6 3 परिचय 12 4 कार्यप्रणाली 13 5 महामारी विज्ञान 16 6 परिभाषा 17 7 एटियलजि 21 8 रोगाणुरोधी एजेंटों के लिए रोगजनकों का प्रतिरोध 25 9 रोगजनन की विशेषताएं निदान विभेदक निदान रोगी प्रबंधन के लिए सामान्य सिफारिशें रोगाणुरोधी चिकित्सा गैर- रोगाणुरोधी थेरेपी श्वसन समर्थन टीवीपी वाले मरीज़ जो उपचार का जवाब नहीं देते हैं रोकथाम संदर्भ 72 परिशिष्ट 1. सीएपी में पूर्वानुमान का आकलन करने के लिए स्केल और एल्गोरिदम, आईसीयू में प्रवेश के लिए मानदंड निर्धारित करना और अंग की शिथिलता की पहचान करना परिशिष्ट 2. सूक्ष्मजीवविज्ञानी अनुसंधान के लिए नैदानिक ​​​​सामग्री प्राप्त करने के नियम गंभीर सीएपी में परिशिष्ट 3. वयस्कों में गंभीर सीएपी के उपचार के लिए एएमपी की खुराक देना

4 1. संक्षिप्ताक्षरों की सूची एबीटी एएमपी एपीएस बाल ईएसबीएल ईपी जीसीएस जीसीएसएफ जीएमसीएसएफ आईवीएल डीएन आईजी आईएल आईटीएफ सीटी एलएस एमपीसी एनएलवी एनएलआर एआरडीएस आईसीयू मोन पीआरपी पीपीपी पीसीआर आरसीटी आरएस वायरस एमपीयू एसवीआर एसडी एसआईवीओ एसएस टीवीपी अल्ट्रासाउंड टीएनएफ सीओपीडी ईसीएमओ जीवाणुरोधी चिकित्सा रोगाणुरोधी दवा सक्रिय प्रोटीन सी ब्रोंको-एल्वियोलर लैवेज विस्तारित स्पेक्ट्रम बीटा-लैक्टामेस समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स ग्रैनुलोसाइट-कॉलोनी-उत्तेजक कारक ग्रैनुलोसाइट-मैक्रोफेज-कॉलोनी-उत्तेजक कारक कृत्रिम वेंटिलेशन श्वसन विफलता इम्युनोग्लोबुलिन इंटरल्यूकिन ऊतक कारक अवरोधक कंप्यूटेड टोमोग्राफी दवा न्यूनतम निरोधात्मक एकाग्रता नॉरपेनेफ्रिन गैर-आक्रामक वेंटिलेशन प्रतिकूल दवा प्रतिक्रिया तीव्र श्वसन संकट रेस-सिंड्रोम गहन देखभाल इकाई एकाधिक अंग विफलता पेनिसिलिन-प्रतिरोधी एस.निमोनिया पेनिसिलिन-संवेदनशील एस.निमोनिया पोलीमरेज़ श्रृंखला प्रतिक्रिया यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षण राइनोसिंसिटियल वायरस चिकित्सा संस्थान प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया मधुमेह मेलिटस प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया सिंड्रोम सेप्टिक शॉक गंभीर समुदाय -अधिग्रहित निमोनिया अल्ट्रासाउंड परीक्षा ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव लंग डिजीज एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन 4

5 बी.सेपेसिया बी.पर्टुसिस सी.न्यूमोनिया सी.बर्नेटी सी.पिसिटासी कैंडिडा एसपीपी सीएलएसआई ई.कोली एंटरोबैक्टीरियासी एंटरोकोकस एसपीपी। एच. इन्फ्लूएंजा के. निमोनिया एल. न्यूमोफिला लीजियोनेला एसपीपी। एम.न्यूमोनिया एम.कैटरलिस एमआरएसए एमएसएसए निसेरिया एसपीपी पी.एरुगिनोसा पीईईपी एस.ऑरियस एस.न्यूमोनिया स्टैफिलोकोकस एसपीपी। बर्कहोल्डरिया सेपेसिया बोर्डेटेला पर्टुसिस क्लैमाइडोफिला निमोनिया कॉक्सिएला बर्नेटी क्लैमाइडोफिला सिटासी जीनस कैंडिडा क्लिनिकल एंड लेबोरेटरी स्टैंडर्ड्स इंस्टीट्यूट ऑफ द यूनाइटेड स्टेट्स एस्चेरिचिया कोली फैमिली एंटरोबैक्टीरियासी जीनस एंटरोकोकस हेमोफिलस इन्फ्लुएंजा क्लेबसिएला निमोनिया लेगियोनेला न्यूमोफिला जीनस लेगियोनेला माइकोप्लाज्मा निमोनिया मोराक्सेला कैटरलिस मेथिसिलिन-प्रतिरोधी स्टैफिलॉक ऑकस ऑरियस मेथिसिलिन-संवेदनशील स्टैफिलोकोकस ऑरियस जीनस निसेरिया स्यूडोमोनास एरुगिनोसा सकारात्मक श्वसन दबाव स्टैफिलोकोकस ऑरियस स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया जीनस स्टैफिलोकोकस 5

6 2. सारांश गंभीर समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया (एससीपी) बीमारी का एक विशेष रूप है जो उच्च मृत्यु दर और चिकित्सा देखभाल लागत की विशेषता है। रूसी संघ में टीवीपी में नैदानिक ​​​​त्रुटियों की उच्च आवृत्ति और दवाओं के अतार्किक उपयोग के व्यापक अभ्यास को ध्यान में रखते हुए, चिकित्सकों के लिए सिफारिशों की एक सूची विकसित की गई है, जिसका पालन करने से 18 वर्ष की आयु के लोगों में टीवीपी के उपचार के परिणामों को बेहतर बनाने में मदद मिलेगी। और अधिक उम्र का. यह दस्तावेज़ रूसी संघ के विभिन्न चिकित्सा संस्थानों में टीवीपी वाले वयस्क रोगियों के लिए चिकित्सा देखभाल के प्रबंधन और मानकों के लिए क्षेत्रीय नैदानिक ​​​​सिफारिशों/प्रोटोकॉल के निर्माण का आधार हो सकता है। निदान टीवीपी के लिए नैदानिक ​​अध्ययनों का उद्देश्य निमोनिया के निदान की पुष्टि करना, एटियलजि की स्थापना करना, पूर्वानुमान का आकलन करना, सहवर्ती रोगों की तीव्रता या विघटन की पहचान करना, आईसीयू में प्रवेश के लिए संकेत निर्धारित करना और श्वसन सहायता/वैसोप्रेसर्स की आवश्यकता का निर्धारण करना है। इतिहास और नियमित शारीरिक जांच के अलावा, टीवीपी वाले सभी रोगियों को सिफारिश की जाती है: पूर्वकाल प्रत्यक्ष और पार्श्व अनुमानों में छाती के अंगों की सादा रेडियोग्राफी [बी]। पल्स ऑक्सीमेट्री, और एसपीओ 2 के साथ< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >CURB/CRB-65 स्केल पर 3 अंक या PSI निमोनिया गंभीरता सूचकांक/पोर्ट स्केल [बी] के अनुसार जोखिम वर्ग V से संबंधित। आईसीयू में प्रवेश के संकेत निर्धारित करने के लिए आईडीएसए/एटीएस मानदंड का उपयोग करने की अनुशंसा की जाती है; एक "प्रमुख" मानदंड की उपस्थिति में: गंभीर श्वसन विफलता (आरएफ), जिसमें वैसोप्रेसर्स की आवश्यकता के साथ यांत्रिक वेंटिलेशन या सेप्टिक शॉक की आवश्यकता होती है, या तीन "मामूली" मानदंड: श्वसन दर 30/मिनट, PaO2/FiO2 250.6

7 मल्टीलोबार घुसपैठ, बिगड़ा हुआ चेतना, यूरीमिया (अवशिष्ट यूरिया नाइट्रोजन 20 मिलीग्राम / डीएल), ल्यूकोपेनिया (श्वेत रक्त कोशिकाएं)< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7

8 एबीटी टीवीपी शुरू करने में एएमपी का अंतःशिरा प्रशासन शामिल है [सी]। भविष्य में, जैसे-जैसे नैदानिक ​​स्थिरीकरण होता है, चरण चिकित्सा की अवधारणा के ढांचे के भीतर रोगी को एएमपी के मौखिक प्रशासन में स्थानांतरित करना संभव होगा। अनुभवजन्य एएमटी टीवीपी आहार का चुनाव पी. एरुगिनोसा संक्रमण के जोखिम कारकों की उपस्थिति, संदिग्ध/दस्तावेज आकांक्षा, इन्फ्लूएंजा वायरस से संक्रमण का संकेत देने वाले नैदानिक ​​​​और/या महामारी विज्ञान डेटा पर निर्भर करता है। पी. एरुगिनोसा संक्रमण और आकांक्षा के जोखिम कारकों के बिना व्यक्तियों में, पसंद की दवाएं एंटीस्यूडोमोनास गतिविधि के बिना तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, सेफेपाइम, अवरोधक-संरक्षित एमिनोपेनिसिलिन, या अंतःशिरा मैक्रोलाइड के साथ संयोजन में एर्टापेनम हैं [बी]। एक वैकल्पिक आहार एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि के बिना तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन के साथ मोक्सीफ्लोक्सासिन या लेवोफ्लोक्सासिन का संयोजन है [बी]। पी.एरुगिनोसा संक्रमण के जोखिम कारकों की उपस्थिति में, पसंद की दवाएं उच्च खुराक पर सिप्रोफ्लोक्सासिन या लेवोफ्लोक्सासिन के संयोजन में एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि (पाइपेरासिलिन/टाज़ोबैक्टम, सेफेपाइम, मेरोपेनेम, इमिपेनेम) के साथ β-लैक्टम एएमपी हैं [सी]; II-III पीढ़ी के एमिनोग्लाइकोसाइड्स और मैक्रोलाइड्स, या श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन [सी] के संयोजन में एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि के साथ β-लैक्टम निर्धारित करना संभव है। प्रलेखित/संदिग्ध आकांक्षा के लिए, पसंद की दवाएं अवरोधक-संरक्षित β-लैक्टम, कार्बापेनेम्स, या क्लिंडामाइसिन या मेट्रोनिडाज़ोल [सी] के साथ एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि के बिना तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन का संयोजन हैं। इन्फ्लूएंजा वायरस से संक्रमण का संकेत देने वाले नैदानिक ​​और/या महामारी विज्ञान डेटा वाले रोगियों में, एंटीबायोटिक दवाओं के अलावा ओसेल्टामिविर या ज़नामिविर की सिफारिश की जाती है [डी]। प्रारंभिक एबीटी आहार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन उपचार शुरू होने के एक घंटे के भीतर किया जाना चाहिए। यदि प्रारंभिक एबीटी अप्रभावी है, तो निदान को स्पष्ट करने, टीवीपी की संभावित जटिलताओं की पहचान करने और सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययन के परिणामों को ध्यान में रखते हुए एबीटी आहार को समायोजित करने के लिए रोगी की एक अतिरिक्त परीक्षा आयोजित करना आवश्यक है [डी]। यदि गतिशीलता सकारात्मक है, तो स्टेप-डाउन थेरेपी के हिस्से के रूप में रोगी को मौखिक एबीपी में स्थानांतरित करने की संभावना पर विचार किया जाना चाहिए। पैरेंट्रल से मौखिक एबीटी में संक्रमण तब किया जाता है जब हेमोडायनामिक पैरामीटर स्थिर हो जाते हैं, शरीर का तापमान सामान्य हो जाता है और टीवीपी के नैदानिक ​​​​लक्षणों और संकेतों में सुधार होता है [बी]। 8

9 टीवीपी के लिए एबीटी की अवधि उम्र, सहवर्ती रोगों, प्रतिरक्षा प्रणाली की स्थिति, जटिलताओं की उपस्थिति, प्रारंभिक एबीटी की प्रतिक्रिया की गति, निर्धारित जीवाणुरोधी दवा (एबीपी) की विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है। , और रोगज़नक़ों की पहचान की गई। अनिर्दिष्ट एटियलजि के टीवीपी के लिए, एबीटी की अवधि 10 दिन होनी चाहिए [सी]। जटिलताओं (एम्पाइमा, फोड़ा) के विकास, संक्रमण के अतिरिक्त फुफ्फुसीय फॉसी की उपस्थिति, एस.ऑरियस, लीजियोनेला एसपीपी, गैर-किण्वन सूक्ष्मजीवों [डी] के साथ संक्रमण के लिए एबीटी के लंबे पाठ्यक्रम (14-21 दिन) की सिफारिश की जाती है। गैर-जीवाणुरोधी (सहायक) चिकित्सा सहायक चिकित्सा से संबंधित दवाओं में, टीवीपी के रोगियों में सबसे आशाजनक संकेत होने पर प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) का उपयोग है। टीवीपी के लिए प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के उपयोग की सिफारिश निम्नलिखित मामलों में की जाती है: सेप्टिक शॉक (एसएस) की अवधि< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 मध्यम हाइपोक्सिमिया (एसपीओ%) के मामले में, बशर्ते कि रोगी के पास पर्याप्त श्वसन प्रयास, संरक्षित चेतना और संक्रामक प्रक्रिया की तीव्र रिवर्स गतिशीलता हो, हाइपोक्सिमिया को एक साधारण नाक मास्क (एफआईओ%) या मास्क का उपयोग करके ऑक्सीजन इनहेलेशन के साथ ठीक किया जाना चाहिए। एक डिस्पेंसिंग बैग (FiO%) के साथ [ C]। यदि, ऑक्सीजन थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ, ऑक्सीजनेशन के "लक्ष्य" पैरामीटर हासिल नहीं किए जाते हैं या उनकी उपलब्धि श्वसन एसिडोसिस में वृद्धि और रोगी के लिए सांस लेने के स्पष्ट काम के साथ होती है, तो वेंटिलेशन के मुद्दे पर विचार किया जाना चाहिए। टीवीपी में यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए पूर्ण संकेत हैं: श्वसन गिरफ्तारी, बिगड़ा हुआ चेतना (मूर्ख, कोमा), साइकोमोटर आंदोलन, अस्थिर हेमोडायनामिक्स, सापेक्ष - श्वसन दर> 35/मिनट, पीएओ 2 / एफआईओ 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >आधार रेखा का 20%, मानसिक स्थिति में परिवर्तन [डी]। फेफड़ों के बीच स्पष्ट विषमता के बिना टीवीपी वाले व्यक्तियों में, सुरक्षात्मक यांत्रिक वेंटिलेशन रणनीति का उपयोग किया जाता है (छोटे वी टी और "खुले फेफड़े" दृष्टिकोण का उपयोग करके); इससे वेंटिलेटर से जुड़ी फेफड़ों की चोट के जोखिम को काफी हद तक कम किया जा सकता है [ए]। टीवीपी में असममित (एकतरफा) फेफड़ों की क्षति की पृष्ठभूमि के खिलाफ यांत्रिक वेंटिलेशन करने के लिए बैरोट्रॉमा के उच्च जोखिम के कारण विशेष सावधानी की आवश्यकता होती है; ऑक्सीजनेशन में सुधार के लिए, औषधीय दवाओं (साँस द्वारा ली जाने वाली नाइट्रिक ऑक्साइड) का उपयोग प्रस्तावित किया गया है [डी]; समय-समय पर रोगी को स्वस्थ पक्ष पर रखना (डीक्यूबिटस लेटरलिस) [डी]; एक स्वस्थ और "बीमार" फेफड़े में सकारात्मक श्वसन दबाव (पीईईपी) के लिए अलग-अलग अनुपालन और अलग-अलग आवश्यकताओं को ध्यान में रखते हुए, फेफड़ों का अलग-अलग वेंटिलेशन। [सी]। टीवीपी के लिए पारंपरिक श्वसन समर्थन का एक विकल्प गैर-आक्रामक फुफ्फुसीय वेंटिलेशन (एनवीएल) है, यह आराम के समय सांस की गंभीर कमी, श्वसन दर> 30/मिनट, पीएओ 2 / एफआईओ 2 के लिए संकेत दिया गया है।< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 एमएमएचजी या आर.एन< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

11 गंभीर सीएपी के साथ तीव्र डीएन के अत्यधिक गंभीर मामलों में एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन (ईसीएमओ) की आवश्यकता हो सकती है [सी]। ईसीएमओ को इस तकनीक का उपयोग करने का अनुभव रखने वाले विभागों और केंद्रों में किया जाना चाहिए। रोकथाम सीएपी की माध्यमिक रोकथाम के लिए, न्यूमोकोकल (23-वैलेंट पॉलीसेकेराइड और 13-वैलेंट कंजुगेट) और इन्फ्लूएंजा टीकों के उपयोग की सिफारिश की जाती है। आक्रामक न्यूमोकोकल संक्रमण विकसित होने के उच्च जोखिम वाले लोगों के समूह के लिए न्यूमोकोकल वैक्सीन के साथ टीकाकरण की सिफारिश की जाती है: आयु> 65 वर्ष; ब्रोन्कोपल्मोनरी, हृदय प्रणाली, मधुमेह मेलिटस (डीएम), पुरानी यकृत रोग, पुरानी गुर्दे की विफलता, नेफ्रोटिक सिंड्रोम, शराब, कॉक्लियर प्रत्यारोपण, लिकोरिया, कार्यात्मक या कार्बनिक एस्प्लेनिया की सहवर्ती पुरानी बीमारियों वाले व्यक्ति; इम्युनोडेफिशिएंसी वाले रोगी, नर्सिंग होम और अन्य बंद संस्थानों के निवासी, धूम्रपान करने वाले [बी]। यदि पॉलीसेकेराइड न्यूमोकोकल वैक्सीन का टीकाकरण 65 वर्ष की आयु से पहले किया गया था, तो 65 वर्ष की आयु में (नहीं)< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 वर्ष की आयु के लोगों को शुरू में संयुग्म टीके की एक खुराक और उसके बाद (8 सप्ताह से अधिक) पॉलीसैकराइड न्यूमोकोकल टीका लगाया जाना चाहिए। जटिल इन्फ्लूएंजा का उच्च जोखिम होने पर इन्फ्लूएंजा वैक्सीन के प्रशासन की सिफारिश की जाती है: आयु > 65 वर्ष, ब्रोन्कोपल्मोनरी, हृदय प्रणाली, मधुमेह, गुर्दे की बीमारी, हीमोग्लोबिनोपैथी, नर्सिंग होम और अन्य बंद संस्थानों के निवासियों की सहवर्ती पुरानी बीमारियाँ, 2- गर्भावस्था की तीसरी तिमाही (घटनाओं में मौसमी वृद्धि की अवधि में) [बी]। इन्फ्लूएंजा जटिलताओं के उच्च जोखिम वाले व्यक्तियों का इलाज और देखभाल करने वाले स्वास्थ्य देखभाल कर्मियों के लिए भी टीकाकरण की सिफारिश की जाती है [सी]। इन्फ्लूएंजा वैक्सीन के साथ टीकाकरण प्रतिवर्ष किया जाता है [बी]। ग्यारह

12 3. परिचय सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया (सीएपी) वयस्कों में एक व्यापक बीमारी है, जो विकसित देशों में संक्रामक रोगों से रुग्णता और मृत्यु दर की संरचना में अग्रणी स्थान रखती है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि डॉक्टरों के लिए सबसे बड़ी समस्या टीवीपी वाले मरीज़ हैं, क्योंकि आधुनिक रोगाणुरोधी एजेंटों सहित उपलब्ध निदान और उपचार विधियों के बावजूद, इस श्रेणी के रोगियों में मृत्यु दर अधिक बनी हुई है, और उपचार जटिल और महंगा है। वर्षों में रूसी संघ के विभिन्न क्षेत्रों में सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों के इलाज की प्रथा का विश्लेषण। पता चला कि एएमपी की पसंद और एटियलॉजिकल निदान की गुणवत्ता के साथ सबसे गंभीर समस्याएं गंभीर बीमारी वाले मरीजों में देखी गईं: राष्ट्रीय सिफारिशों के साथ शुरुआती एबीटी आहार का अनुपालन 15% मामलों में नोट किया गया था, केवल 44% रोगियों को संयुक्त एबीटी प्राप्त हुआ था जिनमें से 72% संयोजन अतार्किक थे। 8% रोगियों में बैक्टीरियोलॉजिकल रक्त परीक्षण किया गया, और 35% मामलों में थूक की जांच की गई, और ज्यादातर मामलों में, एबीटी की शुरुआत के बाद नैदानिक ​​​​सामग्री एकत्र की गई, जिससे इस शोध पद्धति की सूचना सामग्री में काफी कमी आई। चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में पहचानी गई समस्याओं के साथ-साथ गंभीर सीएपी के बढ़ते चिकित्सा और सामाजिक-आर्थिक महत्व के कारण रोगियों के इस समूह के प्रबंधन के लिए अलग राष्ट्रीय नैदानिक ​​​​सिफारिशें तैयार की गईं। विकसित सिफारिशें, सबसे पहले, सामान्य चिकित्सकों, पल्मोनोलॉजिस्ट, रूसी संघ के बहु-विषयक स्वास्थ्य देखभाल संस्थानों के पुनर्जीवनकर्ताओं, छात्रों, प्रशिक्षुओं, निवासियों और चिकित्सा विश्वविद्यालयों के शिक्षकों को संबोधित हैं; वे अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टरों के लिए भी रुचिकर हो सकते हैं। सिफारिशें विभिन्न विशिष्टताओं के विशेषज्ञों की सर्वसम्मति की राय का परिणाम हैं, जो घरेलू और विदेशी साहित्य में गंभीर सीएपी पर हाल के वर्षों में किए गए अध्ययनों के एक महत्वपूर्ण मूल्यांकन के साथ-साथ सबसे आधिकारिक विदेशी के विश्लेषण के आधार पर विकसित की गई हैं। नैदानिक ​​सिफ़ारिशें. यह दस्तावेज़ आरआरओ और आईएसीएमएएच द्वारा 2010 में प्रकाशित वयस्कों में सीएपी के निदान, उपचार और रोकथाम के लिए व्यावहारिक सिफारिशों की तार्किक निरंतरता और अतिरिक्त है। ये सिफारिशें प्रतिरक्षा सक्षम रोगियों में टीवीपी का निदान करने, सीएपी और पूर्वानुमान की गंभीरता का आकलन करने, अनुभवजन्य और एटियोट्रोपिक एबीटी के लिए इष्टतम रणनीति चुनने, श्वसन समर्थन और अन्य उपचार विधियों और सीएपी की माध्यमिक रोकथाम के लिए आधुनिक संभावनाओं के मुद्दों पर ध्यान केंद्रित करती हैं। 12

13 4. कार्यप्रणाली साक्ष्य एकत्र करने/चयन करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियाँ: इलेक्ट्रॉनिक डेटाबेस में खोज और विशेष रूसी पत्रिकाओं में अतिरिक्त मैन्युअल खोज। साक्ष्य एकत्र करने/चयन करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियों का विवरण: सिफारिशों के लिए साक्ष्य आधार कोक्रेन लाइब्रेरी, EMBASE और MEDLINE डेटाबेस और रूसी विशेष पत्रिकाओं में शामिल प्रकाशन हैं। खोज की गहराई 10 वर्ष थी। साक्ष्य की गुणवत्ता और मजबूती का आकलन करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियाँ: विशेषज्ञ की सहमति; रेटिंग योजना (तालिका 1) के अनुसार महत्व का आकलन। तालिका 1. सिफारिशों की ताकत का आकलन करने के लिए रेटिंग योजना साक्ष्य के स्तर विवरण 1++ उच्च गुणवत्ता वाले मेटा-विश्लेषण, यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षणों (आरसीटी) की व्यवस्थित समीक्षा, या पूर्वाग्रह के बहुत कम जोखिम वाले आरसीटी 1+ उच्च गुणवत्ता वाले मेटा -विश्लेषण, व्यवस्थित समीक्षा, या पूर्वाग्रह के कम जोखिम वाले आरसीटी 1- पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम वाले मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित, या आरसीटी 2++ केस-नियंत्रण या समूह अध्ययन की उच्च गुणवत्ता वाली व्यवस्थित समीक्षा। भ्रमित करने वाले प्रभाव या पूर्वाग्रह के बहुत कम जोखिम के साथ केस-नियंत्रण या समूह अध्ययन की उच्च गुणवत्ता वाली समीक्षा और 2+ के कारण की मध्यम संभावना के साथ सुव्यवस्थित मामले-नियंत्रण या समूह अध्ययन, भ्रमित करने वाले प्रभाव या पूर्वाग्रह के मध्यम जोखिम के साथ और एक कार्य-कारण संघों की मध्यम संभावना 2- जटिल प्रभाव या पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम वाले केस-नियंत्रण या समूह अध्ययन और कार्य-कारण की मध्यम संभावना 3 गैर-विश्लेषणात्मक अध्ययन (जैसे: केस रिपोर्ट, केस श्रृंखला) 4 विशेषज्ञ राय साक्ष्य का विश्लेषण करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियां : प्रकाशित मेटा-विश्लेषणों की समीक्षाएं; साक्ष्य तालिकाओं के साथ व्यवस्थित समीक्षाएँ। 13

14 साक्ष्य तालिकाएँ: कार्य समूह के सदस्यों द्वारा साक्ष्य तालिकाएँ पूरी की गईं। सिफ़ारिशें तैयार करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियाँ: विशेषज्ञ सहमति। तालिका 2. सिफारिशों की ताकत का आकलन करने के लिए रेटिंग योजना ताकत विवरण ए कम से कम एक मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित समीक्षा या आरसीटी रेटेड 1++, सीधे लक्ष्य आबादी पर लागू होता है और परिणामों की मजबूती का प्रदर्शन करता है, या परिणामों सहित साक्ष्य का निकाय 1+ रेटिंग वाले अध्ययन, जो सीधे लक्षित आबादी पर लागू होते हैं और परिणामों की सामान्य मजबूती प्रदर्शित करते हैं। 1++ या 1+सी रेटिंग वाले अध्ययन साक्ष्यों का एक समूह जिसमें 2+ रेटिंग वाले अध्ययनों के परिणाम शामिल हैं, जो सीधे लक्षित आबादी पर लागू होते हैं, और परिणामों की समग्र मजबूती को प्रदर्शित करते हैं; या 2++ डी लेवल 3 या 4 रेटिंग वाले अध्ययनों से निकाले गए साक्ष्य; या 2+ आर्थिक विश्लेषण रेटिंग वाले अध्ययनों से निकाले गए साक्ष्य: कोई लागत विश्लेषण नहीं किया गया था और फार्माकोइकोनॉमिक्स प्रकाशनों की समीक्षा नहीं की गई थी। परामर्श और सहकर्मी समीक्षा: इन दिशानिर्देशों में हाल के बदलावों को 2014 कांग्रेस में एक मसौदा संस्करण में चर्चा के लिए प्रस्तुत किया गया था। प्रारंभिक संस्करण को आरपीओ और आईएसीएमएएच वेबसाइट पर व्यापक चर्चा के लिए रखा गया था, ताकि कांग्रेस में भाग नहीं लेने वाले व्यक्तियों को चर्चा में भाग लेने और सिफारिशों में सुधार करने का अवसर मिले। मसौदा सिफारिशों की समीक्षा स्वतंत्र विशेषज्ञों द्वारा भी की गई, जिन्हें सबसे पहले सिफारिशों के अंतर्निहित साक्ष्य आधार की व्याख्या की स्पष्टता और सटीकता पर टिप्पणी करने के लिए कहा गया था। 14

15 कार्य समूह: अंतिम संशोधन और गुणवत्ता नियंत्रण के लिए, कार्य समूह के सदस्यों द्वारा सिफारिशों का पुन: विश्लेषण किया गया, जिन्होंने निष्कर्ष निकाला कि विशेषज्ञों की सभी टिप्पणियों और टिप्पणियों को ध्यान में रखा गया था, और सिफारिशों के विकास में व्यवस्थित त्रुटियों का जोखिम कम था। न्यूनतम किया गया। मुख्य सिफ़ारिशें: सिफ़ारिशों की ताकत (ए-डी) सिफ़ारिशों के पाठ में मुख्य बिंदुओं को रेखांकित करने के लिए दी गई है। 15

16 5. महामारी विज्ञान रूसी संघ के आधिकारिक आंकड़ों के अनुसार (रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य देखभाल संगठन और सूचनाकरण के केंद्रीय अनुसंधान संस्थान), 2012 में, रूसी संघ में सीएपी के मामले दर्ज किए गए थे, जो कि थे 4.59; 18 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में, घटना 3.74 थी। हालाँकि, ये आंकड़े रूसी संघ में सीएपी की वास्तविक घटनाओं को नहीं दर्शाते हैं, जो गणना के अनुसार, 14-15 तक पहुँच जाती है, और सालाना रोगियों की कुल संख्या 1.5 मिलियन लोगों से अधिक है। संयुक्त राज्य अमेरिका में, सीएपी के 5-6 मिलियन मामले सालाना दर्ज किए जाते हैं, जिनमें से लगभग 10 लाख लोगों को अस्पताल में भर्ती करने की आवश्यकता होती है। मोटे अनुमान के अनुसार, सीएपी के प्रत्येक 100 मामलों के लिए, लगभग 20 रोगियों को अस्पताल में इलाज की आवश्यकता होती है, जिनमें से 10-36% गहन देखभाल इकाइयों (आईसीयू) में होते हैं। यूरोप और संयुक्त राज्य अमेरिका में अस्पताल में भर्ती मरीजों में, टीवीपी वाले मरीजों का अनुपात 6.6 से 16.7% तक है। एंटीबायोटिक थेरेपी, श्वसन सहायता और सेप्सिस थेरेपी में हुई प्रगति के बावजूद, गंभीर सीएपी वाले रोगियों में मृत्यु दर 21 से 58% तक है। अमेरिकी आंकड़ों के अनुसार, मृत्यु दर के सभी कारणों में सीएपी 8वें स्थान पर है, और 2004 में सभी मौतों में सीएपी से होने वाली मौतों का कुल हिस्सा 0.3% था। टीवीपी के रोगियों में मृत्यु का मुख्य कारण दुर्दम्य हाइपोक्सिमिया, एसएस और एकाधिक अंग विफलता (एमओएफ) है। संभावित अध्ययनों में, गंभीर सीएपी वाले रोगियों के प्रतिकूल पूर्वानुमान से जुड़े मुख्य कारक थे: आयु > 70 वर्ष, यांत्रिक वेंटिलेशन, निमोनिया, सेप्सिस और पी. एरुगिनोसा संक्रमण का द्विपक्षीय स्थानीयकरण। येकातेरिनबर्ग में स्वास्थ्य देखभाल सुविधाओं में किए गए टीवीपी के 523 रोगियों की मृत्यु के कारणों के विश्लेषण से पता चला कि महत्वपूर्ण गंभीर कारक शराब और चिकित्सा सहायता प्राप्त करने में देरी थे। गंभीर सीएपी वाले मरीजों को लंबे समय तक अस्पताल में इलाज की आवश्यकता होती है और काफी महंगी चिकित्सा की आवश्यकता होती है। उदाहरण के लिए, संयुक्त राज्य अमेरिका में, सामान्य वार्डों में अस्पताल में भर्ती सीएपी रोगियों की तुलना में आईसीयू में गंभीर सीएपी वाले मरीज़ आमतौर पर अस्पताल में 23 दिन (6 दिन बनाम) बिताते हैं, और उनके इलाज की लागत अमेरिकी डॉलर (7500 यूएस बनाम) होती है डॉलर, क्रमशः) . हाल के अवलोकन अध्ययनों के परिणामों के अनुसार, हाल के वर्षों में विकसित देशों में गंभीर सीएपी के लिए अस्पताल में भर्ती होने की संख्या में वृद्धि हुई है, जो सामान्य आबादी में वृद्ध लोगों के अनुपात में वृद्धि से जुड़ा है। बुजुर्गों में, आईसीयू अस्पताल में भर्ती होने और सीएपी से मृत्यु दर में भी वृद्धि हुई थी। 16

17 6. परिभाषा सीएपी को एक गंभीर बीमारी के रूप में समझा जाना चाहिए जो सामुदायिक सेटिंग में हुई हो (अर्थात, अस्पताल के बाहर या छुट्टी के 4 सप्ताह के बाद, या अस्पताल में भर्ती होने के पहले 48 घंटों के भीतर निदान किया गया हो), जिसके लक्षणों के साथ निचले श्वसन तंत्र में संक्रमण (बुखार, खांसी, थूक का उत्पादन, संभवतः पीप, सीने में दर्द, सांस की तकलीफ) और स्पष्ट निदान विकल्प के अभाव में फेफड़ों में "ताजा" फोकल घुसपैठ परिवर्तन के रेडियोलॉजिकल संकेत। टीवीपी निमोनिया का एक विशेष रूप है जो गंभीर डीएन की विशेषता है, आमतौर पर सेप्सिस और अंग की शिथिलता के लक्षणों के साथ। नैदानिक ​​दृष्टिकोण से, टीवीपी की अवधारणा प्रकृति में प्रासंगिक है, इसलिए इसकी कोई एक परिभाषा नहीं है। मृत्यु का उच्च जोखिम, आईसीयू में रोगी को अस्पताल में भर्ती करने की आवश्यकता, सहवर्ती विकृति का विघटन (या इसकी उच्च संभावना), साथ ही रोगी की प्रतिकूल सामाजिक स्थिति होने पर सीएपी को गंभीर माना जा सकता है। टीवीपी के पूर्वानुमान का आकलन अक्सर एक बेहद प्रतिकूल पूर्वानुमान वाली बीमारी से जुड़ा होता है। उच्च मृत्यु दर और गंभीर पूर्वानुमान टीवीपी को ऐसी तत्काल बीमारी के साथ जोड़ते हैं जिसके लिए तीव्र रोधगलन जैसी गहन देखभाल की आवश्यकता होती है। सीएपी में प्रतिकूल परिणाम के जोखिम का आकलन करने के लिए, विभिन्न प्रकार के मानदंडों और पैमानों का उपयोग किया जा सकता है, जिनमें से वर्तमान में सबसे आम हैं निमोनिया गंभीरता सूचकांक (पीएसआई) या पोर्ट (निमोनिया परिणाम अनुसंधान टीम) पैमाने, साथ ही साथ कर्ब/सीआरबी-65 स्केल। पीएसआई/पोर्ट स्केल में सीएपी के 20 नैदानिक, प्रयोगशाला और रेडियोलॉजिकल संकेत शामिल हैं। जोखिम वर्ग का निर्धारण रोगी को पाँच समूहों में से एक में विभाजित करके किया जाता है। इस प्रयोजन के लिए, एक जटिल 2-चरण स्कोरिंग प्रणाली का उपयोग किया जाता है, जो जनसांख्यिकीय, नैदानिक, प्रयोगशाला और रेडियोलॉजिकल संकेतों के विश्लेषण पर आधारित है जो पूर्वानुमान के दृष्टिकोण से महत्वपूर्ण हैं (परिशिष्ट 1)। पैमाने के विकास और आगे सत्यापन के दौरान, शोधकर्ताओं ने पाया कि मृत्यु दर थी: कक्षा I के लिए 0.1 0.4%; कक्षा II 0.6 0.7%; तृतीय श्रेणी 0.9 2.8%; चतुर्थ श्रेणी 8.2 9.3%। जोखिम वर्ग V से संबंधित सीएपी वाले रोगियों के लिए मृत्यु दर अधिकतम (27.0 - 31.1%) है। 17

18 उत्तरी अमेरिका में सीएपी वाले रोगियों में मृत्यु के जोखिम का आकलन करने के लिए पीएसआई/पोर्ट स्कोर का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। पैमाने की सीमाएँ: श्रम गहन, कई जैव रासायनिक मापदंडों के उपयोग की आवश्यकता होती है जो रूसी संघ में सभी स्वास्थ्य देखभाल सुविधाओं में नियमित रूप से निर्धारित नहीं होते हैं। यह हमेशा किसी मरीज को आईसीयू में भेजने के संकेतों को सटीक रूप से निर्धारित नहीं करता है। बुजुर्ग मरीजों में टीवीपी का अति निदान और युवा लोगों में अल्प निदान जो सहवर्ती विकृति से पीड़ित नहीं हैं, विशिष्ट हैं। यह सामाजिक कारकों और कई महत्वपूर्ण सहवर्ती बीमारियों को ध्यान में नहीं रखता है, उदाहरण के लिए, क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी) या कुछ प्रतिरक्षा विकारों की उपस्थिति। CURB/CRB-65 स्केल CURB-65 स्केल CAP में प्रतिकूल परिणाम के जोखिम का आकलन करने के लिए एक सरल दृष्टिकोण है, जो केवल 5 संकेतों का विश्लेषण करने का सुझाव देता है: 1) निमोनिया के कारण बिगड़ा हुआ चेतना; 2) यूरिया नाइट्रोजन स्तर में वृद्धि > 7 mmol/l; 3) टैचीपनिया 30/मिनट; 4) सिस्टोलिक रक्तचाप में कमी< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 आईसीयू में प्रवेश की आवश्यकता आईसीयू में रेफरल के लिए संकेत विकसित करने के लिए सबसे प्रभावी उपकरण आईडीएसए/एटीएस (अमेरिकन थोरैसिक सोसाइटी और संक्रामक रोग सोसायटी ऑफ अमेरिका) की सिफारिशें, साथ ही स्मार्ट-सीओपी स्केल हैं, जो इसमें शामिल हैं सेप्सिस-प्रेरित अंग शिथिलता और श्वसन संबंधी विकारों की अभिव्यक्तियों पर यथासंभव ध्यान दें। आईडीएसए/एटीएस मानदंड दो "प्रमुख" और नौ "मामूली" टीवीपी मानदंडों के उपयोग के आधार पर, तालिका 3। एक "प्रमुख" या तीन "मामूली" मानदंडों की उपस्थिति आईसीयू में रोगी के अस्पताल में भर्ती होने का एक संकेत है। तालिका 3. गंभीर सीएपी के लिए आईडीएसए/एटीएस मानदंड "प्रमुख" मानदंड: गंभीर डीएन को यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है सेप्टिक शॉक (वैसोप्रेसर्स की आवश्यकता) "मामूली" मानदंड 1: आरआर 30/मिनट पीएओ 2 /एफआईओ मल्टीलोबार घुसपैठ बिगड़ा हुआ चेतना यूरेमिया (अवशिष्ट यूरिया नाइट्रोजन) 2 20 मिलीग्राम/डीएल) ल्यूकोपेनिया (श्वेत रक्त कोशिकाएं)।< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 स्मार्ट-सीओपी पैमाने का विवरण परिशिष्ट 1 में प्रस्तुत किया गया है। इस पैमाने के अनुसार, सीएपी को 5 या अधिक के स्कोर के साथ गंभीर के रूप में परिभाषित किया गया है, जबकि >3 स्कोर वाले 92% रोगियों को यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है। एसएमआरटी-सीओ स्केल का एक संशोधित संस्करण है, जिसमें एल्ब्यूमिन स्तर, पीएओ 2 और धमनी रक्त पीएच जैसे मापदंडों के निर्धारण की आवश्यकता नहीं होती है। मरीजों को आईसीयू में रेफर करने की आवश्यकता का आकलन करते समय स्मार्ट-सीओपी पैमाना आईडीएसए/एटीएस मानदंडों से कमतर नहीं है। अन्य पैमाने, जैसे एससीएपी, सीओआरबी या आरईए-आईसीयू, छोटे एटीएस मानदंडों और/या कम धमनी पीएच, एल्ब्यूमिन, टैचीकार्डिया या हाइपोनेट्रेमिया जैसे अतिरिक्त संकेतकों के विभिन्न रूपों का उपयोग करते हैं। ये पैमाने आईडीएसए/एटीएस मानदंड के समान सटीकता के साथ टीवीपी का निदान करने की अनुमति देते हैं, लेकिन इनका कम अध्ययन किया जाता है और अतिरिक्त सत्यापन की आवश्यकता होती है। सहवर्ती विकृति विज्ञान का विघटन (या विघटन का उच्च जोखिम) सीएपी में उच्च मृत्यु दर में एक महत्वपूर्ण योगदान सहवर्ती रोगों के बढ़ने या बढ़ने से होता है। हालाँकि पीएसआई पैमाने में कई बीमारियों के संकेत होते हैं, अधिकांश दिशानिर्देश सहरुग्णता को टीवीपी के लिए पूर्वानुमानित कारक के रूप में नहीं मानते हैं। इसके परिणामस्वरूप मौजूदा पैमानों और वास्तविक नैदानिक ​​​​अभ्यास के बीच एक बड़ा अंतर हो जाता है। गुर्दे, यकृत, हृदय, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र, घातक नवोप्लाज्म और मधुमेह मेलेटस (डीएम) के सहवर्ती रोग टीवीपी के पूर्वानुमान पर एक स्वतंत्र नकारात्मक प्रभाव डालते हैं। यह टीवीपी द्वारा तीव्र प्रणालीगत सूजन की उत्तेजना और हाइपरकोएग्यूलेशन प्रक्रियाओं की तीव्रता पर आधारित है। अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता वाले निमोनिया के 40% मामलों में एक्स्ट्रापल्मोनरी क्रॉनिक पैथोलॉजी का विघटन देखा जाता है, और आधे रोगियों में रोग के पहले दिन से ही अंग की शिथिलता के लक्षण देखे जाते हैं। क्रोनिक कार्डियोवैस्कुलर पैथोलॉजी (सापेक्ष जोखिम 4.3) वाले रोगियों में तीव्र हृदय संबंधी विकार अधिक देखे जाते हैं, और उनकी घटना का जोखिम पीएसआई पैमाने की कक्षा (कक्षा IV-V के लिए 37-43%) के साथ सहसंबंधित होता है। अस्पताल में भर्ती होने के बाद पहले 24 घंटों में हृदय संबंधी घटनाओं का अधिकतम जोखिम देखा जाता है। इस प्रकार, सीएपी वाले रोगी के लिए नियमित दृष्टिकोण में सह-रुग्णताओं का कठोर मूल्यांकन शामिल होना चाहिए, और तीव्रता (विघटन) का पता लगाने को टीवीपी के एक मार्कर के रूप में माना जाना चाहिए जिसके लिए गहन निगरानी की आवश्यकता होती है। बोझिल सामाजिक स्थिति सीएपी वाले रोगी के लिए उपचार का स्थान चुनते समय सामाजिक कारकों को ध्यान में रखने की आवश्यकता के बारे में अधिकांश विशेषज्ञों की एकमतता के बावजूद, केवल कुछ ही काम करते हैं 20

21 इस जटिल समस्या के अध्ययन के लिए समर्पित हैं। कम सामाजिक आर्थिक स्थिति से सीएपी के लिए अस्पताल में भर्ती होने की संभावना 50 गुना से अधिक बढ़ जाती है, यहां तक ​​कि औपचारिक रूप से मृत्यु के कम जोखिम वाले माने जाने वाले रोगियों में भी (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21

22 अन्य जीवाणु रोगज़नक़ों की घटना की आवृत्ति - क्लैमाइडोफिला सिटासी (सी.प्सिटासी), स्ट्रेप्टोकोकस पाइोजेन्स, बोर्डेटेला पर्टुसिस (बी.पर्टुसिस), आदि आमतौर पर 2-3% से अधिक नहीं होती है, और स्थानिक माइक्रोमाइसेट्स (हिस्टोप्लाज्मा कैप्सुलटम) के कारण होने वाले फेफड़ों के घाव , कोकिडियोइड्स इमिटिस और आदि) रूसी संघ में अत्यंत दुर्लभ हैं। टीवीपी श्वसन वायरस के कारण हो सकता है, अक्सर इन्फ्लूएंजा वायरस, कोरोना वायरस, राइनोसिंसिटियल वायरस (आरएस वायरस), मानव मेटान्यूमोवायरस, मानव बोकावायरस। ज्यादातर मामलों में, श्वसन वायरस के एक समूह के कारण होने वाला संक्रमण हल्का होता है और स्व-सीमित होता है, लेकिन बुजुर्ग और वृद्ध लोगों में, सहवर्ती ब्रोन्कोपल्मोनरी, हृदय रोग या माध्यमिक इम्यूनोडेफिशिएंसी की उपस्थिति में, वे इससे जुड़े हो सकते हैं। गंभीर, जीवन-घातक जटिलताओं का विकास। हाल के वर्षों में वायरल निमोनिया की बढ़ती प्रासंगिकता जनसंख्या में महामारी इन्फ्लूएंजा वायरस ए/एच1एन1पीडीएम2009 के उद्भव और प्रसार के कारण है, जो फेफड़ों के ऊतकों को प्राथमिक क्षति और तेजी से बढ़ने वाले डीएन के विकास का कारण बन सकता है। प्राथमिक वायरल निमोनिया (फेफड़ों में सीधे वायरल क्षति के परिणामस्वरूप विकसित होता है, जो गंभीर डीएन के विकास के साथ तेजी से प्रगतिशील पाठ्यक्रम की विशेषता है) और माध्यमिक जीवाणु निमोनिया हैं, जो फेफड़ों को प्राथमिक वायरल क्षति के साथ जोड़ा जा सकता है या एक हो सकता है। इन्फ्लूएंजा की स्वतंत्र देर से जटिलता। इन्फ्लूएंजा के रोगियों में द्वितीयक जीवाणु निमोनिया के सबसे आम कारण एस.ऑरियस और एस.न्यूमोनिया हैं। सीएपी वाले रोगियों में श्वसन वायरस का पता लगाने की आवृत्ति अत्यधिक मौसमी होती है और ठंड के मौसम में बढ़ जाती है। सीएपी के साथ, दो या दो से अधिक रोगजनकों के साथ सह-संक्रमण का पता लगाया जा सकता है; यह या तो विभिन्न जीवाणु रोगजनकों के जुड़ाव या श्वसन वायरस के साथ उनके संयोजन के कारण हो सकता है। रोगज़नक़ संघों के कारण होने वाली सीएपी की घटना 3 से 40% तक भिन्न होती है; कई अध्ययनों के अनुसार, रोगजनकों के सहयोग से होने वाली सीएपी अधिक गंभीर होती है और इसका पूर्वानुमान भी बदतर होता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि गंभीर सीएपी के विभिन्न रोगजनकों की घटना की आवृत्ति भौगोलिक स्थिति, मौसम और रोगी प्रोफ़ाइल के आधार पर काफी भिन्न हो सकती है। इसके अलावा, किसी विशेष रोगज़नक़ से संक्रमण की संभावना प्रासंगिक जोखिम कारकों (तालिका 22) की उपस्थिति से निर्धारित होती है

23 4), साथ ही सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान के लिए उपयोग की जाने वाली अनुसंधान विधियाँ। यूरोपीय देशों में अध्ययन के परिणामों के आधार पर आईसीयू में अस्पताल में भर्ती मरीजों के बीच विभिन्न सीएपी रोगजनकों का पता लगाने की आवृत्ति तालिका 5 में प्रस्तुत की गई है। गंभीर सीएपी के एटियलजि पर रूसी डेटा दुर्लभ है। हालाँकि, सामान्य तौर पर, वे विदेशी अध्ययनों में पहचाने गए पैटर्न की पुष्टि करते हैं। स्मोलेंस्क में किए गए एक छोटे से अध्ययन में, गंभीर बीमारी वाले लोगों में सीएपी का सबसे आम जीवाणु रोगज़नक़ एस निमोनिया था, इसके बाद एंटरोबैक्टीरियासी (छवि 1) था। घातक सीएपी के एटियलजि के एक अध्ययन में (शव परीक्षण सामग्री की जांच की गई) , सबसे आम जीवाणु रोगज़नक़ के. निमोनिया, एस.ऑरियस और एस.निमोनिया थे - सभी पृथक आइसोलेट्स में क्रमशः 31.4%, 28.6%, 12.9%। तालिका 4. आईसीयू में अस्पताल में भर्ती मरीजों में सीएपी के विभिन्न रोगजनकों का पता लगाने की आवृत्ति (यूरोप में अध्ययन के अनुसार) रोगज़नक़ का पता लगाने की आवृत्ति, % एस. निमोनिया 28 लीजियोनेला एसपीपी। 12 एंटरोबैक्टीरियासी 9 एस. ऑरियस 9 एच. इन्फ्लूएंजा 7 सी. बर्नेटी 7 पी. एरुगिनोसा 4 सी. निमोनिया 4 श्वसन वायरस 3 एम. निमोनिया 2 स्थापित नहीं 45 कुछ सूक्ष्मजीवों के लिए (स्ट्रेप्टोकोकस विरिडन्स, स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस और अन्य कोगुलेज़-नकारात्मक स्टैफिलोकोकी, एंटरोकोकस) एसपीपी., निसेरिया एसपीपी., कैंडिडा एसपीपी.) ब्रोन्कोपल्मोनरी सूजन का विकास अस्वाभाविक है। गंभीर इम्युनोडेफिशिएंसी के बिना रोगियों में थूक से उनका अलगाव ऊपरी श्वसन पथ के माइक्रोफ्लोरा द्वारा सामग्री के संदूषण का संकेत देता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि, सूक्ष्मजैविक निदान की संभावनाओं के विस्तार के बावजूद, गंभीर सीएपी वाले लगभग आधे रोगियों में एटियोलॉजिकल निदान अज्ञात रहता है। 23

24 तालिका 5. विशिष्ट सीएपी रोगजनकों से जुड़ी सहरुग्णताएं/जोखिम कारक रोग/जोखिम कारक सीओपीडी/धूम्रपान विघटित मधुमेह मेलेटस इन्फ्लूएंजा महामारी शराब पुष्टि या संदिग्ध आकांक्षा ब्रोन्किइक्टेसिस, सिस्टिक फाइब्रोसिस अंतःशिरा दवा का उपयोग एयर कंडीशनर, ह्यूमिडिफायर, जल शीतलन प्रणाली के साथ संपर्क, हाल ही में (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 सप्ताह स्थानीय ब्रोन्कियल रुकावट (उदाहरण के लिए, ब्रोन्कोजेनिक कार्सिनोमा) नर्सिंग होम में रहें एक संगठित समूह में बीमारी का प्रकोप संभावित रोगजनक एच. इन्फ्लूएंजा, एस. निमोनिया, एम. कैटरलिस, लेगियोनेला एसपीपी., पी. एरुगिनोसा (गंभीर सीओपीडी) एस. निमोनिया , एस ऑरियस, एंटरोबैक्टीरिया इन्फ्लुएंजा वायरस, एस. निमोनिया, एस. ऑरियस, एच. इन्फ्लूएंजा एस. निमोनिया, एनारोबेस, एंटरोबैक्टीरिया (आमतौर पर के. निमोनिया) एंटरोबैक्टीरिया, एनारोबेस पी. एरुगिनोसा, बी. सेपेसिया, एस. ऑरियस एस. ऑरियस, अवायवीय, एस. निमोनिया लीजियोनेला एसपीपी। सी. सिटासी सी. बर्नेटी बी. पर्टुसिस एनारोबेस, एस. निमोनिया, एच. इन्फ्लूएंजा, एस. ऑरियस एस. निमोनिया, एंटरोबैक्टीरिया, एच. इन्फ्लूएंजा, एस. ऑरियस, सी. निमोनिया, एनारोबेस एस. निमोनिया, एम. निमोनिया, सी निमोनिया, इन्फ्लूएंजा वायरस एम.न्यूमोनिया 41.2 एस.न्यूमोनिया एल.न्यूमोनिया 11.8 एच.इन्फ्लुएंजा+एस.न्यूमोनिया+के.न्यूमोनिया के.न्यूमोनिया ई.कोली ई.कोली+के.न्यूमोनिया के.न्यूमोनिया+एंटरोकोकस एसपीपी। चावल। 1. वयस्क रोगियों में गंभीर सीएपी के जीवाणु रोगजनकों की संरचना (%, स्मोलेंस्क) 24

25 8. रोगाणुरोधी एजेंटों के लिए रोगजनकों का प्रतिरोध टीवीपी के लिए अनुभवजन्य रोगाणुरोधी चिकित्सा (एएमटी) के नियमों की पसंद के दृष्टिकोण से, एस निमोनिया और एच इन्फ्लूएंजा के एंटीबायोटिक प्रतिरोध की स्थानीय निगरानी सबसे बड़ा नैदानिक ​​​​महत्व है। एस निमोनिया दुनिया में एक जरूरी समस्या β-लैक्टम एएमपी (मुख्य रूप से पेनिसिलिन) के प्रति कम संवेदनशीलता और मैक्रोलाइड्स के प्रतिरोध में वृद्धि के साथ न्यूमोकोकी के बीच आइसोलेट्स का प्रसार है। रूसी संघ की एक विशिष्ट विशेषता टेट्रासाइक्लिन और सह-ट्रिमोक्साज़ोल के प्रति एस. निमोनिया के प्रतिरोध का उच्च स्तर है, जो 20वीं और 21वीं सदी की शुरुआत में श्वसन संक्रमण के उपचार के लिए उनके उपयोग की अनुचित रूप से उच्च आवृत्ति के कारण हो सकता है। मल्टीसेंटर अध्ययन सेर्बेरस और पीईजीएएस के भाग के रूप में समुदाय-अधिग्रहित श्वसन संक्रमण वाले रोगियों से पृथक रूसी संघ में एस निमोनिया के नैदानिक ​​उपभेदों की संवेदनशीलता के लिए निगरानी डेटा तालिका 6 में प्रस्तुत किया गया है। 2008 से, नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला की सिफारिशें संयुक्त राज्य अमेरिका के मानक संस्थान (सीएलएसआई) ने न्यूमोकोकस के लिए पेनिसिलिन जी की न्यूनतम दमनकारी सांद्रता (एमआईसी) के नियंत्रण मूल्यों को संशोधित किया है, जो गैर-मेनिन्जियल आइसोलेट्स के लिए पैरेन्टेरली प्रशासित होने पर 2 (संवेदनशील), 4 (मध्यम) होते हैं प्रतिरोधी) और 8 (प्रतिरोधी) मिलीग्राम/लीटर, क्रमशः। पेनिसिलिन के प्रति एस. निमोनिया के संवेदनशीलता मानदंड में परिवर्तन फार्माकोडायनामिक और नैदानिक ​​​​अध्ययनों के परिणामों के कारण होता है, जब एस. निमोनिया के खिलाफ 2 एमआईसी के साथ प्रति दिन 12 मिलियन यूनिट की खुराक पर अंतःशिरा में प्रशासित होने पर दवा की उच्च प्रभावशीलता प्रदर्शित होती है। मिलीग्राम/लीटर, साथ ही उच्च खुराक (18-24 मिलियन यूनिट प्रति दिन) का उपयोग करते समय मध्यम प्रतिरोधी आइसोलेट्स (एमआईसी 4 मिलीग्राम/लीटर) के खिलाफ प्रभावशीलता बनाए रखना। जैसा कि सेर्बेरस मल्टीसेंटर अध्ययन से पता चलता है, रूसी संघ में पेनिसिलिन और एमिनोपेनिसिलिन के प्रति न्यूमोकोकी के प्रतिरोध का स्तर कम रहता है (क्रमशः गैर-अतिसंवेदनशील आइसोलेट्स का 2.0 और 1.4%)। सेफ्ट्रिएक्सोन के प्रति प्रतिरोधी एस.न्यूमोनिया का पता लगाने की दर 1.8% है, और मध्यम प्रतिरोधी का अनुपात 0.9% है। पेनिसिलिन-प्रतिरोधी (पीआरपी) सहित सभी न्यूमोकोकी, सेफ्टारोलिन के प्रति संवेदनशील रहे, जिसने इन विट्रो में इस रोगज़नक़ के खिलाफ उच्चतम गतिविधि दिखाई (तालिका 6। एरिथ्रोमाइसिन के लिए एस निमोनिया का प्रतिरोध 8.4% था; अधिकांश मैक्रोलाइड-प्रतिरोधी एस. निमोनिया ने क्लिंडामाइसिन के प्रति प्रतिरोध दिखाया, 25

26 जो रूसी संघ में एमएलएसबी प्रतिरोध फेनोटाइप की प्रबलता का संकेत दे सकता है, जो लक्ष्य के संशोधन के कारण होता है और 16-सदस्यीय सहित सभी मैक्रोलाइड्स के लिए एस निमोनिया के प्रतिरोध और एमआईसी मूल्यों में उल्लेखनीय वृद्धि को निर्धारित करता है। लाइनज़ोलिड और श्वसन फ़्लोरोक्विनोलोन ने एस. निमोनिया के विरुद्ध उच्च गतिविधि दिखाई। हाल के वर्षों में रूसी संघ में रोगाणुरोधी एजेंटों के इस समूह के उपयोग में उल्लेखनीय कमी के बावजूद, टेट्रासाइक्लिन के प्रति न्यूमोकोकी के प्रतिरोध का स्तर उच्च बना हुआ है (गैर-अतिसंवेदनशील आइसोलेट्स का 33.1%)। तालिका 6. रूसी संघ में एस. निमोनिया के नैदानिक ​​आइसोलेट्स की एएमपी के प्रति संवेदनशीलता (सेर्बेरस मल्टीसेंटर अध्ययन के अनुसार, एन=706) एएमपी का नाम एमआईसी श्रेणी द्वारा आइसोलेट्स का वितरण, एमजी/एल एच यूआर आर 50% 90% बेंज़िलपेनिसिलिन 98.0% 1.7% 0.3% 0.03 0.25 एमोक्सिसिलिन 98.6% 1.3% 0.1% 0.03 0.125 सेफ्ट्रिएक्सोन 97.3% 0.9% 1.8% 0.015 0.25 सेफ्टारोलिन 100 .0% 0 0 0.008 0.03 एरिथ्रोमी सिन 90.8% 0.8% 8.4% 0.03 0.25 क्लिंडामाइसिन 93.2% 0.1% 6.7 % 0.03 0.06 लेवोफ़्लॉक्सासिन 100, 0% 0 0 0.50 1.0 टेट्रासाइक्लिन 66.9% 3.1% 30.0% 0.25 16.0 लाइनज़ोलिड 100.0% 0 0 0.50 0.5 नोट: एच संवेदनशील, यूआर मध्यम प्रतिरोधी, पी प्रतिरोधी (सीएलएसआई मानदंड, 2013) एच. इन्फ्लू सबसे महान दुनिया में नैदानिक ​​​​महत्व एच. इन्फ्लूएंजा के एमिनोपेनिसिलिन के प्रतिरोध में वृद्धि है, जो अक्सर β-लैक्टामेस के उत्पादन के कारण होता है जो एएमपी के इस समूह को हाइड्रोलाइज करता है। जैसा कि पीईजीएएस III अध्ययन से पता चलता है, समुदाय-प्राप्त श्वसन संक्रमण वाले रोगियों से रूसी संघ में अलग किए गए एच. इन्फ्लूएंजा के नैदानिक ​​उपभेदों के बीच एमिनोपेनिसिलिन के प्रतिरोध का स्तर कम रहता है (गैर-अतिसंवेदनशील आइसोलेट्स का 2.8%); अवरोधक के लिए प्रतिरोधी कोई उपभेद नहीं -संरक्षित अमीनोपेनिसिलिन की पहचान की गई है (तालिका 7)। 26

27 तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन एच. इन्फ्लूएंजा के खिलाफ उच्च गतिविधि बनाए रखते हैं; फ्लोरोक्विनोलोन के प्रति प्रतिरोधी किसी भी आइसोलेट्स की पहचान नहीं की गई। तालिका 7. एच. इन्फ्लूएंजा के प्रतिरोध का उच्चतम स्तर सह-ट्रिमोक्साज़ोल (32.8% गैर-अतिसंवेदनशील आइसोलेट्स) में दर्ज किया गया था। तालिका 7. रूसी संघ में एएमपी के लिए एच. इन्फ्लूएंजा के नैदानिक ​​आइसोलेट्स की संवेदनशीलता (बहुकेंद्रीय अध्ययन पीईजीएएस III, एन = 433 के अनुसार) एएमपी का नाम एमआईसी श्रेणी द्वारा आइसोलेट्स का वितरण, एमजी/एल एच यूआर आर 50% 90% एमोक्सिसिलिन 97.2% 1.6% 1.2% 0.25 1.0 एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट 100.0% 0 0 0.25 0.5 सेफ्ट्रिएक्सोन 100.0% 0 0 0.03 0.03 लेवोफ्लॉक्सासिन 100.0% 0 0 0 .03 0.03 मोक्सीफ्लोक्सासिन 100 .0% 0 0 0.015 0.03 एज़िथ्रोमाइसिन 100.0% 0 0 0.5 1.0 क्लैरिथ्रोमाइसिन 99.5 % 0.5% 0 4.0 8.0 टेट्रासाइक्लिन 96.2% 0.5% 3.3% 0.25 0.5 सह-ट्रिमोक्साज़ोल 67.2% 8.7% 24.1% 0.125 16.0 नोट: एच संवेदनशील, यूआर मध्यम प्रतिरोधी, पी प्रतिरोधी (सीएलएसआई मानदंड, 2013); सामान्य रुझानों के बावजूद, श्वसन रोगज़नक़ों की प्रतिरोध प्रोफ़ाइल अलग-अलग क्षेत्रों में भिन्न हो सकती है, इसलिए, दवाओं का चयन करते समय, एएमपी के लिए सूक्ष्मजीवों के प्रतिरोध पर स्थानीय डेटा द्वारा निर्देशित होना सबसे उचित है। इसके अलावा, एंटीबायोटिक-प्रतिरोधी रोगजनकों का पता लगाने के लिए व्यक्तिगत जोखिम कारकों को ध्यान में रखना आवश्यक है। पीआरपी का पता लगाने के जोखिम कारक 65 वर्ष से अधिक उम्र के हैं, हाल ही में (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 हाल ही में पेनिसिलिन या सह-ट्रिमोक्साज़ोल का उपयोग, एचआईवी संक्रमण, प्रतिरोधी आइसोलेट्स वाले व्यक्तियों के साथ निकट संपर्क। फ़्लोरोक्विनोलोन-प्रतिरोधी एस निमोनिया का पता लगाने के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक फ़्लोरोक्विनोलोन के बार-बार उपयोग का इतिहास है। एक संभावित मुद्दा जो गंभीर सीएपी के लिए अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा की रणनीति को प्रभावित कर सकता है, वह समुदाय में मेथिसिलिन-प्रतिरोधी एस. ऑरियस (एमआरएसए) का प्रसार है। कुछ देशों के लिए, तथाकथित समुदाय-अधिग्रहित एमआरएसए (सीए-एमआरएसए), जो विशेष रूप से पैंटन-वेलेंटाइन ल्यूकोसिडिन के उत्पादन के कारण उच्च विषाक्तता की विशेषता है, प्रासंगिक है। सीए-एमआरएसए संक्रमण अक्सर युवा, पहले से स्वस्थ व्यक्तियों में दर्ज किया जाता है और गंभीर नेक्रोटाइज़िंग निमोनिया, गंभीर जटिलताओं (न्यूमोथोरैक्स, फोड़े, फुफ्फुस एम्पाइमा, ल्यूकोपेनिया, आदि) और उच्च मृत्यु दर के विकास की विशेषता है। सीए-एमआरएसए β-लैक्टम एएमपी के प्रति प्रतिरोधी है, लेकिन, एक नियम के रूप में, एएमपी के अन्य वर्गों (लिनकोसामाइड्स, फ्लोरोक्विनोलोन, कोट्रिमोक्साज़ोल) के प्रति संवेदनशील रहता है। रूसी संघ के लिए सीए-एमआरएसए समस्या की प्रासंगिकता फिलहाल स्पष्ट नहीं है। एस ऑरियस की आणविक महामारी विज्ञान के अध्ययन से संकेत मिलता है कि रूसी संघ की विशेषता सामुदायिक सेटिंग्स में सीए-एमआरएसए का प्रसार नहीं है, बल्कि एमआरएसए के विशिष्ट नोसोकोमियल उपभेदों का है। रूसी संघ में गंभीर सीएपी वाले वयस्कों में एमआरएसए का प्रसार अधिक प्रतीत नहीं होता है, हालांकि इस मुद्दे पर आगे के अध्ययन की आवश्यकता है। एमआरएसए संक्रमण के जोखिम कारकों में उपनिवेशीकरण या इस रोगज़नक़ के साथ संक्रमण का इतिहास, हाल की सर्जरी, अस्पताल में भर्ती होना या नर्सिंग होम में रहना, एक अंतःशिरा अंतःशिरा कैथेटर की उपस्थिति, डायलिसिस और पिछली जीवाणुरोधी चिकित्सा शामिल हैं। एक अन्य संभावित खतरा आइसोलेट्स के एंटरोबैक्टीरियासी परिवार के सदस्यों के बीच सामुदायिक सेटिंग्स में संभावित प्रसार के कारण है जो विस्तारित स्पेक्ट्रम β-लैक्टामेस (ईएसबीएल) का उत्पादन करते हैं, जो III-IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन के प्रति उनकी असंवेदनशीलता को निर्धारित करता है, साथ ही एंटरोबैक्टीरिया के बढ़ते प्रतिरोध को भी निर्धारित करता है। अवरोधक-संरक्षित अमीनोपेनिसिलिन और फ़्लोरोक्विनोलोन, जो टीवीपी के अनुभवजन्य उपचार के लिए पहली पंक्ति की दवाएं हैं। रूसी संघ में इस प्रवृत्ति को समुदाय-अधिग्रहित मूत्र पथ संक्रमण के रोगजनकों के संबंध में देखा जा सकता है, लेकिन सीएपी वाले रोगियों में अभी तक इसका अध्ययन नहीं किया गया है। 28

निमोनिया का निदान, उपचार एस.एन. ओरलोवा राज्य बजटीय स्वास्थ्य देखभाल संस्थान जेएससी "एओकेबी" के उप मुख्य चिकित्सक निमोनिया का निदान सीएपी (मध्यम, गंभीर) के लिए अनिवार्य अध्ययन में शामिल हैं: अंगों का एक्स-रे

मॉस्को दिसंबर 27, 2017 इन्फ्लूएंजा और समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के गंभीर रूपों वाले रोगियों का प्रबंधन प्रोफेसर अवदीव एस.एन. सेचेनोव यूनिवर्सिटी रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी, मॉस्को अस्पताल में पहला दिन, तीसरा दिन

निमोनिया का नैदानिक ​​​​और एटिऑलॉजिकल वर्गीकरण (घटना की स्थितियों के अनुसार) समुदाय-अधिग्रहित (सामान्य) निमोनिया नोसोकोमियल (नोसोकोमियल) निमोनिया गंभीर प्रतिरक्षा दोष वाले व्यक्तियों में निमोनिया

स्नातकोत्तर डॉक्टर गुसेवा एन.ए. एफएसबीआई "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" रूस का एफएमबीए। निमोनिया निमोनिया संक्रमण के कारण फेफड़ों की तीव्र सूजन, सबसे पहले श्वसन पथ के दूरस्थ भागों की भागीदारी द्वारा विशेषता

निचले श्वसन पथ के संक्रमण, रोगी की विशेषताएं और विकृति विज्ञान, मुख्य रोगज़नक़, पसंद का उपचार, वैकल्पिक चिकित्सा नोट्स 1 2 3 4 5 फेफड़े के फोड़े और एस्पिरेशन निमोनिया बैक्टेरॉइड्स

कैप वाले रोगियों के उपचार में नैदानिक ​​विफलताओं के क्या कारण हैं? सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती 15-50% रोगियों में कुछ जटिलताएँ विकसित होती हैं, और मृत्यु दर 10-20% तक पहुँच जाती है। हालाँकि, मानकीकृत

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के उपचार में कठिनाइयाँ और त्रुटियाँ एल.आई. ड्वॉर्त्स्की फर्स्ट मॉस्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी का नाम रखा गया। आई.एम. सेचेनोव सीएपी चिकित्सक निमोनिया आपातकालीन चिकित्सा चिकित्सक बाह्य रोगी उपचार इनपेशेंट उपचार आईसीयू के रोगियों का "दुखद पथ"

अस्पताल-अधिग्रहित (नोसोकोमियल, नोसोकोमियल) निमोनिया का उपचार अस्पताल-अधिग्रहित निमोनिया नोसोकोमियल संक्रमण से होने वाली मृत्यु के कारणों में पहले स्थान पर है। अस्पताल-प्राप्त निमोनिया से मृत्यु दर तक पहुँच जाती है

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया ए.एस. बेलेव्स्की व्याख्यान योजना परिभाषा और वर्गीकरण महामारी विज्ञान एटियलजि और रोगजनन निदान रोगी प्रबंधन विभेदक निदान रोकथाम निमोनिया तीव्र है

इन्फ्लूएंजा के साथ निमोनिया ओल्गा विक्टोरोवना मोलचानोवा वयस्कों में एनएनओआई इन्फ्लूएंजा की नैदानिक ​​​​सिफारिशें गर्भवती महिलाओं में इन्फ्लूएंजा आरआरओ की नैदानिक ​​​​सिफारिशें वयस्कों में सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया: व्यावहारिक सिफारिशें

श्वसन रोगों के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा मेज़ेबोव्स्की व्लादिमीर राफेलोविच चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर ऑर्गएमए श्वसन माइक्रोफ्लोरा के एटियलजि और ग्राम-संबंधितता के अनुसार श्वसन पथ के वनस्पतियों का वर्गीकरण

अस्पताल सेटिंग में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया लोगो परिभाषा निमोनिया विभिन्न एटियलजि, रोगजनन और रूपात्मक विशेषताओं के तीव्र संक्रामक (मुख्य रूप से जीवाणु) रोगों का एक समूह है।

संक्रमण का स्थानीयकरण और लक्षण श्वसन पथ के संक्रमण मुख्य रोगज़नक़ पसंद की दवाएं डिप्थीरिया सी.डिप्थीरिया तीव्र मास्टोइडाइटिस क्रोनिक मास्टोइडाइटिस ओटिटिस एक्सटर्ना तीव्र फैलाना प्यूरुलेंट

44 मरीज का इलाज कहां करें? सीएपी वाले अधिकांश रोगियों का इलाज बाह्य रोगी के आधार पर किया जा सकता है, जिसका मुख्य लाभ रोगी के लिए सुविधा और आराम, एंटीबायोटिक दवाओं के मौखिक प्रशासन की संभावना है।

राष्ट्रीय शैक्षिक परियोजना "आउट पेशेंट अभ्यास में तर्कसंगत जीवाणुरोधी चिकित्सा के सिद्धांत" समुदाय-अधिग्रहित श्वसन संक्रमण के लिए एंटीबायोटिक दवाओं की पसंद के लिए नैदानिक ​​​​और औषधीय तर्क

बेलारूस गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय को 4 दिसंबर 2002 को बेलारूस गणराज्य के प्रथम उप स्वास्थ्य मंत्री द्वारा अनुमोदित पंजीकरण संख्या 105 1102 वी.वी. कोलबानोव चरण विधि

उत्तरी ओसेतिया गणराज्य में चिकित्सा देखभाल के प्रावधान से जुड़े संक्रमण के कारणों के लिए जीवाणुरोधी दवाओं का प्रतिरोध - एलानिया खाबलोवा नादीना रुस्लानोव्ना आंतों की प्रयोगशाला के शोध प्रबंध उम्मीदवार

GBOU VPO RNIMU im. एन.आई. पिरोगोव एसएनके फैकल्टी थेरेपी विभाग के नाम पर रखा गया। शिक्षाविद् ए.आई. नेस्टरोवा गंभीर निमोनिया मॉस्को 2014 अटाबेगश्विली एम.आर. 612बी समूह निमोनिया निमोनिया एक तीव्र फोकल संक्रामक सूजन है

अध्याय 1 समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया परिचय दुनिया भर में, समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया बाह्य रोगी डॉक्टरों और अस्पतालों में काम करने वालों दोनों के लिए एक बड़ी समस्या है। प्रतिवर्ष बीमारी के 5 11 मामले दर्ज किये जाते हैं

समय से पहले नवजात शिशुओं में प्रणालीगत संक्रमण रुग्णता और मृत्यु दर का एक महत्वपूर्ण कारण है। इन संक्रमणों को 2 समूहों में विभाजित किया गया है, जो एटियलजि और नैदानिक ​​​​परिणामों दोनों में भिन्न हैं:

श्वसन पथ के संक्रमण और गर्भावस्था मोलचानोवा ओल्गा विक्टोरोव्ना, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रमुख। आंतरिक रोग विभाग, आईपीसीएसजेड, मुख्य चिकित्सक, पल्मोनोलॉजिस्ट, केएचके स्वास्थ्य मंत्रालय 23 नवंबर 2016 आईडीपी इन्फ्लूएंजा प्रकार ए (एच1एन1, एच3एन2) की एटियलजि

प्रतिरोध पासपोर्ट सुदूर पूर्वी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय प्रतिरोध पासपोर्ट द्वारा संकलित: डॉक्टर ऑफ बायोलॉजिकल साइंसेज, एसोसिएट प्रोफेसर, प्रमुख। फार्माकोलॉजी और क्लिनिकल फार्माकोलॉजी विभाग ई.वी. स्लोबोडेन्युक

ग्राम-नेगेटिव रोगियों में एंटीबायोटिक प्रतिरोध की समस्याएँ। कुत्सेवलोवा ओ.यू. रोगज़नक़ों की एटिऑलॉजिकल संरचना गहन देखभाल इकाइयों में संक्रामक प्रक्रिया के मुख्य रोगजनक समस्या सूक्ष्मजीव

स्वेर्दलोव्स्क क्षेत्र में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया। हमारी वास्तविकताएँ और कार्य प्रो. लेशचेंको आई.वी. 07 फरवरी, 2014 1 यूराल स्टेट मेडिकल अकादमी, सेवरडलोव्स्क क्षेत्र का स्वास्थ्य मंत्रालय

खाबरोवस्क क्षेत्र में सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया के क्षेत्रीय पहलू ओल्गा विक्टोरोव्ना मोलचानोवा, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, आंतरिक रोग विभाग के प्रमुख, आईपीसीएसजेड मुख्य चिकित्सक, पल्मोनोलॉजिस्ट, एमजेएचके रोगों की व्यापकता

समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया क्या है? मानक मामले की परिभाषा प्रोफेसर इग्नाटोवा जी.एल., एसोसिएट प्रोफेसर एंटोनोव वी.एन. थेरेपी विभाग, आईडीपीओ, साउथ यूराल स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, चेल्याबिंस्क निमोनिया की परिभाषा, विभिन्न निमोनिया समूह

निमोनिया येकातेरिनबर्ग 2017 सबदाश ई.वी. निमोनिया से विश्व में प्रतिवर्ष 1,200,000 लोगों की मृत्यु हो जाती है। गंभीर श्वसन रोगों में, निमोनिया एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है, साथ ही प्युलुलेंट मेनिनजाइटिस भी होता है।

निदान और उपचार की वर्तमान समस्याएं... 465 समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया निमोनिया फेफड़ों का एक तीव्र संक्रामक रोग है, मुख्य रूप से जीवाणु संबंधी एटियोलॉजी, फोकल घावों द्वारा विशेषता

30 अगस्त, 2016 को बीएसएमयू के आंतरिक चिकित्सा विभाग की दूसरी बैठक में प्रोटोकॉल 1 प्रमुख को मंजूरी दी गई। विभाग, प्रोफेसर एन.एफ. सोरोका चिकित्सा संकाय के चौथे वर्ष के छात्रों के लिए आंतरिक चिकित्सा में परीक्षण के लिए प्रश्न

निमोनिया 2018 परिभाषा निमोनिया विभिन्न एटियलजि, रोगजनन, रूपात्मक विशेषताओं के तीव्र संक्रामक (मुख्य रूप से जीवाणु) रोगों का एक समूह है, जो फोकल द्वारा विशेषता है

न्यूमोकोकल संक्रमण क्या आप जानते हैं कि ओटिटिस मीडिया, निमोनिया, मेनिनजाइटिस, बैक्टेरिमिया क्या हैं? ये सभी खतरनाक बीमारियाँ विभिन्न बैक्टीरिया के कारण हो सकती हैं। सबसे आम रोगजनक हैं:

इन्फ्लूएंजा आई.वी. के कारण निमोनिया संबंधी जटिलताओं वाले रोगियों की जांच और उपचार के लिए मानक। सेवरडलोव्स्क क्षेत्र के लेशचेंको स्वास्थ्य मंत्रालय (10.2011) वयस्कों को चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के लिए एल्गोरिदम

KOGAOU DPO "हेल्थकेयर वर्कर्स के उन्नत प्रशिक्षण और व्यावसायिक पुनर्प्रशिक्षण के लिए किरोव क्षेत्रीय केंद्र" कार्यप्रणाली मैनुअल "सेप्सिस। गंभीर सेप्सिस के उपचार के लिए अंतर्राष्ट्रीय दिशानिर्देश

रोगी की विशेषताएं और विकृति मुख्य रोगज़नक़ ऊपरी श्वसन पथ के संक्रमण पसंद का उपचार वैकल्पिक चिकित्सा नोट्स मास्टोइडाइटिस तीव्र आउट पेशेंट एस.पायोजेनेस इनपेशेंट 1 2 3 4 5

निमोनिया के अस्थिर एटियलजि में एक जीवाणुरोधी दवा चुनने का तर्क कोपेव डी.ई., किरपिचव ए.वी. उच्च व्यावसायिक शिक्षा का राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान "समारा राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय" समारा, रूस संघीय राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान उच्च व्यावसायिक शिक्षा "उल्यानोस्क"

यूरेशियन क्लिनिकल दिशानिर्देशों के अनुसार जीवाणुरोधी दवाओं के तर्कसंगत उपयोग के लिए एक नई अवधारणा एस.वी. याकोवलेव एलायंस ऑफ क्लिनिकल कीमोथेरेपिस्ट्स एंड माइक्रोबायोलॉजिस्ट्स डिपार्टमेंट ऑफ हॉस्पिटल मेडिसिन

पाठ का विषय: "बाह्य रोगी सेटिंग में तीव्र समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया वाले बच्चों के लिए स्वास्थ्य देखभाल का संगठन" मध्यम गंभीरता के जटिल समुदाय-अस्पताल निमोनिया के उपचार के लिए कार्य 107

2014 के लिए वोल्गा संघीय जिले में सांख्यिकीय रिपोर्टिंग फॉर्म 61 "एचआईवी संक्रमण वाले रोगियों की जनसंख्या पर जानकारी" का विश्लेषण वार्षिक सांख्यिकीय फॉर्म 61 के आंकड़ों के आधार पर "एचआईवी संक्रमण वाले रोगियों की जनसंख्या पर जानकारी"

अतिरिक्त प्रो. लेशचेंको आई.वी. नैदानिक ​​सिफ़ारिशें "सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया" एक आउट पेशेंट स्थिति में सामुदायिक-अस्पताल निमोनिया वाले रोगी की स्थिति की गंभीरता का आकलन निमोनिया का संदेह (सिफारिशें)

एक बहु-विषयक अस्पताल में इन्फ्लूएंजा वायरस के महामारी तनाव के कारण होने वाले निमोनिया की महामारी विज्ञान और रोकथाम बोल्शकोवा एल.वी., ड्रूज़िनिना टी.ए., बेलोकोपिटोव ओ.पी. (यारोस्लाव), युशचेंको जी.वी.

बाह्य रोगी स्थिति में सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया से पीड़ित रोगी का प्रबंधन, मास्को सरकार का मास्को शहर का स्वास्थ्य विभाग, स्वास्थ्य विभाग की अकादमिक परिषद के ब्यूरो के अध्यक्ष द्वारा सहमत

FLU A H1N1 इन्फ्लुएंजा एक तीव्र वायरल बीमारी है, जो एटिओलॉजिकल रूप से तीन प्रजातियों के प्रतिनिधियों से जुड़ी है - इन्फ्लूएंजा ए वायरस, इन्फ्लुएंजा बी वायरस, इन्फ्लुएंजा सी वायरस - ऑर्थोमेक्सोविरिडे परिवार से। एक सतह पर

सेवरडलोव्स्क क्षेत्र, येकातेरिनबर्ग निमोनिया और सेवरडलोव्स्क क्षेत्र में इन्फ्लूएंजा के चिकित्सकों की द्वितीय कांग्रेस। भूतकाल और वर्तमानकाल। ए.वी. क्रिवोनोगोव, आई.वी. लेशचेंको इन्फ्लुएंजा ए/एच1एन1/कैलिफ़ोर्निया/04/2009 स्वेर्दलोव्स्क क्षेत्र

चिकित्सा विशेषज्ञ की लाइब्रेरी आंतरिक रोग ए.आई. सिनोपालनिकोव, ओ.वी. फ़ेसेंको समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया 2017 अध्याय 1 वयस्कों में समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया ए.आई. सिनोपालनिकोव, ओ.वी. फ़ेसेंको 1.1. महामारी विज्ञान

हृदय और रक्त वाहिकाओं का संक्रमण रोगी की विशेषताएं और विकृति मुख्य रोगज़नक़ पसंद का उपचार वैकल्पिक चिकित्सा नोट्स 1 2 3 4 5 मीडियास्टेनाइटिस स्ट्रेप्टोकोकस एसपीपी। एनारोबेस एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट

बेलारूस गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय को प्रथम उप मंत्री आर.ए. द्वारा अनुमोदित किया गया। चासनॉयट 6 जून, 00 पंजीकरण 0-0 समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के रोगियों की स्थिति की गंभीरता का आकलन करने की विधि निर्देश

आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के लिए दिशानिर्देश स्थानीय शीतदंश के लिए आपातकालीन चिकित्सा देखभाल अनुमोदन का वर्ष (संशोधन की आवृत्ति): 2014 (प्रत्येक 3 वर्ष में संशोधन) आईडी: एसएमपी26 यूआरएल: व्यावसायिक संघ:

बैक्टीरिया की दीवार के पेप्टिडोग्लाइकन के संश्लेषण को रोकता है फ्लोरोक्विनोलोन बी/सी डीएनए संश्लेषण और प्रतिकृति के अवरोधक ग्लाइकोपेप्टाइड्स बी/सी या बी/एसटी अवरोधक कोशिका दीवार संश्लेषण के मैक्रोलाइड्स, राइबोसोमल आरएनए I कार्बोपेनेम्स

विशेषज्ञता "फिथिसियाट्रिक्स" में एक मौखिक साक्षात्कार के लिए प्रश्न 1. फिथिसियोलॉजी के उद्भव और विकास का इतिहास। 2. तपेदिक की एटियलजि. तपेदिक के प्रेरक एजेंट के लक्षण। 3. औषध प्रतिरोध

जीवाणुरोधी थेरेपी को अनुकूलित करने के लिए एक अस्पताल में निचले श्वसन तंत्र के संक्रमण के माइक्रोबायोलॉजिकल प्रोफाइल का अध्ययन दिमित्री विक्टरोविच त्स्यगांको, पल्मोनोलॉजिस्ट, राज्य बजटीय संस्थान "सिटी क्लिनिकल हॉस्पिटल के नाम पर रखा गया है। आई.वी.डेविडोवस्की"

रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के संघीय राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान उच्च शिक्षा "इरकुत्स्क राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय" टी. वी. बाराखोव्स्काया निमोनिया पाठ्यपुस्तक इरकुत्स्क 2017 यूडीसी 616.24-002-053.9 बीबीके 54.123.011

निचले श्वसन पथ के संक्रमण सामान्य चिकित्सक आउट पेशेंट अभ्यास में निचले श्वसन पथ के संक्रमण की घटना (%) 1 1. रहेरिसन एट अल। //ईयूआर। श्वसन. जे. 2002. 19. पी. 314 9. 1. क्रेयर डी.डी.

पुल्मोस्कूल वी.ए. कज़ानत्सेव, एमडी, प्रोफेसर, उन्नत चिकित्सा चिकित्सा विभाग, सैन्य चिकित्सा अकादमी, सेंट पीटर्सबर्ग कम श्वसन पथ के संक्रमण वाले रोगियों की तर्कसंगत चिकित्सा

15 नवंबर 2012 के रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश द्वारा अनुमोदित 932एन तपेदिक के रोगियों को चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की प्रक्रिया 1। यह प्रक्रिया प्रदान करने के लिए नियम स्थापित करती है

आपातकालीन चिकित्सा देखभाल के लिए दिशानिर्देश हाइपरग्लाइसेमिक स्थितियों के लिए आपातकालीन चिकित्सा देखभाल अनुमोदन का वर्ष (संशोधन आवृत्ति): 2014 (हर 3 साल में संशोधन) आईडी: एसएमपी110 यूआरएल: प्रोफेशनल

फुर्सोव ई.आई. समस्या की प्रासंगिकता. मधुमेह मेलेटस (डीएम) विश्व जनसंख्या की सबसे आम बीमारियों में से एक है। "मधुमेह मेलेटस" की अवधारणा चयापचय संबंधी विकारों का एक समूह है,

रूसी श्वसन सोसायटी (आरआरओ)

क्लिनिकल माइक्रोबायोलॉजी के लिए अंतर्क्षेत्रीय एसोसिएशन

और रोगाणुरोधी कीमोथेरेपी (MACMAC)

वयस्कों में गंभीर समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया के निदान, उपचार और रोकथाम के लिए नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश

2014

चुचलिन अलेक्जेंडर ग्रिगोरिएविच	रूस के संघीय राज्य बजटीय संस्थान "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" एफएमबीए के निदेशक, आरआरओ बोर्ड के अध्यक्ष, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के मुख्य स्वतंत्र विशेषज्ञ पल्मोनोलॉजिस्ट, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के शिक्षाविद, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर.
सिनोपालनिकोव अलेक्जेंडर इग्रेविच	पल्मोनोलॉजी विभाग के प्रमुख, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के आगे की व्यावसायिक शिक्षा के राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान "रूसी मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन", IACMAH के उपाध्यक्ष, प्रोफेसर, मेडिकल साइंसेज के डॉक्टर।
कोज़लोव रोमन सर्गेइविच	रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के उच्च व्यावसायिक शिक्षा के राज्य बजटीय शैक्षणिक संस्थान "स्मोलेंस्क स्टेट मेडिकल अकादमी" के रोगाणुरोधी कीमोथेरेपी अनुसंधान संस्थान के निदेशक, IACMAH के अध्यक्ष, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर।
अवदीव सर्गेई निकोलाइविच	वैज्ञानिक कार्य के लिए उप निदेशक, संघीय राज्य बजटीय संस्थान "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" रूस के एफएमबीए के नैदानिक ​​​​विभाग के प्रमुख, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर।
ट्यूरिन इगोर एवगेनिविच	रेडिएशन डायग्नोस्टिक्स और मेडिकल फिजिक्स विभाग के प्रमुख, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के आगे की व्यावसायिक शिक्षा के राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान "रूसी मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन", स्वास्थ्य मंत्रालय के रेडिएशन डायग्नोस्टिक्स में मुख्य फ्रीलांस विशेषज्ञ रूसी संघ, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर।
रुडनोव व्लादिमीर अलेक्जेंड्रोविच	यूराल स्टेट मेडिकल अकादमी के एनेस्थिसियोलॉजी और रीनिमेटोलॉजी विभाग के प्रमुख, सेवरडलोव्स्क क्षेत्रीय ऑन्कोलॉजी डिस्पेंसरी के एनेस्थिसियोलॉजी और पुनर्जीवन सेवा के प्रमुख, MAKMAH के उपाध्यक्ष, प्रोफेसर, मेडिकल साइंसेज के डॉक्टर।
रचिना स्वेतलाना अलेक्जेंड्रोवना	रोगाणुरोधी कीमोथेरेपी के अनुसंधान संस्थान में वरिष्ठ शोधकर्ता, क्लिनिकल फार्माकोलॉजी विभाग के एसोसिएट प्रोफेसर, स्मोलेंस्क स्टेट मेडिकल अकादमी, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर।
फ़ेसेंको ओक्साना वादिमोव्ना	पल्मोनोलॉजी विभाग के प्रोफेसर, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के आगे की व्यावसायिक शिक्षा के राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान "रूसी मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन", चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर।

	संकेताक्षर की सूची
	सार
	परिचय
	क्रियाविधि
	महामारी विज्ञान
	परिभाषा
	एटियलजि
	एएमपी के प्रति रोगज़नक़ों का प्रतिरोध
	रोगजनन की विशेषताएं
	निदान
	क्रमानुसार रोग का निदान
	रोगाणुरोधी चिकित्सा
	गैर-रोगाणुरोधी चिकित्सा
	श्वसन समर्थन
	टीवीपी वाले मरीज़ उपचार पर प्रतिक्रिया नहीं दे रहे हैं
	रोकथाम
	ग्रन्थसूची
परिशिष्ट 1. सीएपी के लिए पूर्वानुमान का आकलन करने के लिए स्केल और एल्गोरिदम, आईसीयू में प्रवेश के लिए मानदंड निर्धारित करना और अंग की शिथिलता की पहचान करना
परिशिष्ट 2. गंभीर सीएपी में सूक्ष्मजीवविज्ञानी अनुसंधान के लिए नैदानिक ​​सामग्री प्राप्त करने के नियम
परिशिष्ट 3. वयस्कों में गंभीर सीएपी के उपचार के लिए रोगाणुरोधी एजेंटों की खुराक देना

संकेताक्षर की सूची

एबीटी जीवाणुरोधी चिकित्सा

एएमपी रोगाणुरोधी दवा

एपीएस सक्रिय प्रोटीन सी

बाल ब्रोंको-वायुकोशीय धुलाई

विस्तारित स्पेक्ट्रम बीटा-लैक्टामेज़ ईएसबीएल

सीएपी समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया

जीसीएस ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स जीसीएसएफ ग्रैनुलोसाइट-कॉलोनी-उत्तेजक कारक

जीएम-सीएसएफ ग्रैनुलोसाइट-मैक्रोफेज-कॉलोनी-उत्तेजक कारक

फेफड़ों का आईवीएल कृत्रिम वेंटिलेशन

डीएन श्वसन विफलता

आईजी इम्युनोग्लोबुलिन

आईएल इंटरल्यूकिन

आईटीएफ ऊतक कारक अवरोधक

सीटी कंप्यूटेड टोमोग्राफी

औषधीय उत्पाद

एमआईसी न्यूनतम निरोधात्मक एकाग्रता

नॉरपेनेफ्रिन पर

एनआईवी गैर-आक्रामक वेंटिलेशन

एडीआर प्रतिकूल दवा प्रतिक्रिया

एआरडीएस तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम

आईसीयू गहन चिकित्सा इकाई

एमओएफ एकाधिक अंग विफलता

पीआरपी पेनिसिलिन-प्रतिरोधी एस. निमोनियापीपीपी पेनिसिलिन-संवेदनशील एस. निमोनिया

पीसीआर पोलीमरेज़ श्रृंखला प्रतिक्रिया

आरसीटी यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षण

एमएस वायरस राइनोसिंसिटियल वायरस स्वास्थ्य देखभाल सुविधा उपचार और रोगनिरोधी संस्थान

एसवीआर प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया

मधुमेह

एसआईआरएस प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया सिंड्रोम

एसएस सेप्टिक शॉक

टीवीपी गंभीर समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया

अल्ट्रासाउंड अल्ट्रासाउंड परीक्षा

टीएनएफ ट्यूमर नेक्रोसिस कारक

सीओपीडी क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज

ईसीएमओ एक्स्ट्राकोर्पोरियल झिल्ली ऑक्सीजनेशन

बी.सेपसिया बर्कहोल्डेरिया सेपेसिया

बी.पर्टुसिस बोर्डेटेला पर्टुसिस

सी. निमोनिया क्लैमाइडोफिला निमोनिया

एस.बर्नेटि कॉक्सिएलाबर्नेटी

सी.पिसिटासी क्लैमाइडोफिला सिटासी

Candidaएसपीपी जीनस Candida

सीएलएसआई यूएस क्लिनिकल और प्रयोगशाला मानक संस्थान

ई कोलाई इशरीकिया कोली

Enterobacteriaceaeपरिवार Enterobacteriaceae

उदर गुहाएसपीपी. जाति उदर गुहा

एच.इन्फ्लुएंजा हेमोफिलस इन्फ्लुएंजा

के. निमोनिया क्लेबसिएला निमोनिया

एल.न्यूमोफिला लीजियोनेला न्यूमोफिला

लीजोनेलाएसपीपी. जाति लीजोनेला

एम. निमोनिया माइकोप्लाज़्मा निमोनिया

एम. कैटरलिस मोराक्सेला कैटरलिस

एमआरएसए मेथिसिलिन-प्रतिरोधी स्टाफीलोकोकस ऑरीअस

एमएसएसए मेथिसिलिन-संवेदनशील स्टाफीलोकोकस ऑरीअस

नेइसेरियाएसपीपी जीनस नेइसेरिया

पी. एरुगिनोसा स्यूडोमोनास एरुगिनोसा

पीईईपी सकारात्मक श्वसन दबाव

एस। औरियस स्टाफीलोकोकस ऑरीअस

एस निमोनिया स्ट्रैपटोकोकस निमोनिया

Staphylococcusएसपीपी. जाति Staphylococcus

सार

गंभीर समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया (एससीपी) उच्च मृत्यु दर और चिकित्सा लागत की विशेषता वाली बीमारी का एक विशेष रूप है। रूसी संघ में टीवीपी में नैदानिक ​​​​त्रुटियों की उच्च आवृत्ति और दवाओं के अतार्किक उपयोग के व्यापक अभ्यास को ध्यान में रखते हुए, चिकित्सकों के लिए सिफारिशों की एक सूची विकसित की गई है, जिसका पालन करने से 18 वर्ष की आयु के लोगों में टीवीपी के उपचार के परिणामों को बेहतर बनाने में मदद मिलेगी। और अधिक उम्र का. यह दस्तावेज़ रूसी संघ के विभिन्न चिकित्सा संस्थानों में टीवीपी वाले वयस्क रोगियों के लिए चिकित्सा देखभाल के प्रबंधन और मानकों के लिए क्षेत्रीय नैदानिक ​​​​सिफारिशों/प्रोटोकॉल के निर्माण का आधार हो सकता है।

निदान

टीवीपी के लिए नैदानिक ​​अध्ययन का उद्देश्य निमोनिया के निदान की पुष्टि करना, एटियलजि की स्थापना करना, पूर्वानुमान का आकलन करना, सहवर्ती रोगों की तीव्रता या विघटन की पहचान करना, आईसीयू में प्रवेश के लिए संकेत निर्धारित करना और श्वसन सहायता/वैसोप्रेसर्स की आवश्यकता का निर्धारण करना है।

इतिहास और नियमित शारीरिक जांच के अलावा, टीवीपी वाले सभी रोगियों को यह सलाह दी जाती है:

पूर्वकाल प्रत्यक्ष और पार्श्व प्रक्षेपण में छाती के अंगों की सर्वेक्षण रेडियोग्राफी [बी]।

पल्स ऑक्सीमेट्री, और एसपीओ 2 के साथ< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

लाल रक्त कोशिकाओं, हेमटोक्रिट, ल्यूकोसाइट्स, प्लेटलेट्स, ल्यूकोसाइट फॉर्मूला [बी] के स्तर के निर्धारण के साथ विस्तृत सामान्य रक्त परीक्षण।

जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (यूरिया, क्रिएटिनिन, इलेक्ट्रोलाइट्स, लीवर एंजाइम, बिलीरुबिन, ग्लूकोज, एल्ब्यूमिन) [सी]।

मानक लीड में ईसीजी [डी]।

टीवीपी के पूर्वानुमान का आकलन करने के लिए, CURB/CRB-65 स्केल या PSI/PORT स्केल का उपयोग करने की सलाह दी जाती है; यदि वहाँ है तो पूर्वानुमान प्रतिकूल है > CURB/CRB-65 स्केल पर 3 अंक या PSI निमोनिया गंभीरता सूचकांक/पोर्ट स्केल [बी] के अनुसार जोखिम वर्ग V से संबंधित।

आईसीयू में प्रवेश के संकेत निर्धारित करने के लिए आईडीएसए/एटीएस मानदंड का उपयोग करने की अनुशंसा की जाती है; एक "प्रमुख" मानदंड की उपस्थिति में: गंभीर श्वसन विफलता (आरएफ), जिसमें वैसोप्रेसर्स की आवश्यकता के साथ यांत्रिक वेंटिलेशन या सेप्टिक शॉक की आवश्यकता होती है, या तीन "मामूली" मानदंड: श्वसन दर ³30/मिनट, PaO2/FiO2 ≤ 250, मल्टीलोबार घुसपैठ , बिगड़ा हुआ चेतना, यूरीमिया (अवशिष्ट यूरिया नाइट्रोजन ≥ 20 मिलीग्राम/डीएल), ल्यूकोपेनिया (श्वेत रक्त कोशिकाएं)< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

टीवीपी के एटियलॉजिकल निदान के उद्देश्य से, निम्नलिखित विधियों का उपयोग करने की सलाह दी जाती है:

दो शिरापरक रक्त नमूनों की संस्कृति [सी]।

श्वसन नमूने की जीवाणुविज्ञानी जांच - थूक या श्वासनली एस्पिरेट (यांत्रिक वेंटिलेशन पर रोगियों में) [बी]।

न्यूमोकोकल और लीजियोनेला एंटीजेनुरिया का पता लगाने के लिए रैपिड परीक्षण [बी]।

उस क्षेत्र में महामारी के दौरान इन्फ्लूएंजा के लिए श्वसन नमूने (थूक, नासॉफिरिन्जियल और पोस्टीरियर ग्रसनी स्वैब) का पॉलीमरेज़ चेन रिएक्शन (पीसीआर) परीक्षण जहां संभावित इन्फ्लूएंजा वायरस संक्रमण के नैदानिक ​​​​और/या महामारी विज्ञान संबंधी सबूत हैं [डी]।

संकेतों के अनुसार, टीवीपी वाले रोगियों को अतिरिक्त प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन से गुजरना पड़ता है, जिसमें रक्त जमावट का अध्ययन और सूजन के बायोमार्कर का निर्धारण, कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी), फाइब्रोब्रोन्कोस्कोपी, अल्ट्रासाउंड, फुफ्फुस द्रव के साइटोलॉजिकल, जैव रासायनिक और सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षण के साथ फुफ्फुस पंचर शामिल है। डी]।

इलाज

टीवीपी वाले सभी रोगियों को प्रणालीगत रोगाणुरोधी दवाएं (एएमपी) और पर्याप्त जलसेक चिकित्सा निर्धारित की जाती है; संकेत मिलने पर गैर-जीवाणुरोधी दवाओं और श्वसन सहायता का उपयोग किया जाता है।

टीवीपी में प्रणालीगत थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म को रोकने के लिए, कम आणविक भार हेपरिन या अनफ्रैक्शनेटेड हेपरिन के प्रशासन का संकेत दिया गया है [ए]; तनाव अल्सर को रोकने के लिए एंटीसेकेरेटरी दवाओं का उपयोग किया जाता है [बी]; प्रारंभिक स्थिरीकरण [बी] और रोगियों को आंत्र पोषण में शीघ्र स्थानांतरित करने की सिफारिश की जाती है [सी]।

जीवाणुरोधी चिकित्सा

निदान के क्षण से जितनी जल्दी हो सके टीवीपी के लिए प्रणालीगत जीवाणुरोधी चिकित्सा (एबीटी) शुरू करने की सलाह दी जाती है; एएमपी की पहली खुराक देने में 4 घंटे या उससे अधिक की देरी (1 घंटे या उससे अधिक के लिए सेप्टिक शॉक के विकास के साथ) रोग का निदान खराब हो जाता है [सी]।

शुरुआती एबीटी टीवीपी में एएमपी का अंतःशिरा प्रशासन शामिल है [सी]। भविष्य में, जैसे-जैसे नैदानिक ​​स्थिरीकरण होता है, चरण चिकित्सा की अवधारणा के ढांचे के भीतर रोगी को एएमपी के मौखिक प्रशासन में स्थानांतरित करना संभव होगा।

अनुभवजन्य एएमटी टीवीपी आहार का चुनाव संक्रमण के जोखिम कारकों की उपस्थिति पर निर्भर करता है पी. एरुगिनोसा, संदिग्ध/प्रलेखित आकांक्षा, इन्फ्लूएंजा वायरस से संक्रमण के नैदानिक ​​और/या महामारी विज्ञान संबंधी साक्ष्य।

संक्रमण के जोखिम कारकों से रहित व्यक्तियों में पी. एरुगिनोसाऔर आकांक्षा, पसंद की दवाएं एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि के बिना तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, अंतःशिरा प्रशासन के लिए मैक्रोलाइड के साथ संयोजन में सेफेपाइम, अवरोधक-संरक्षित एमिनोपेनिसिलिन या एर्टापेनम हैं [बी]। एक वैकल्पिक आहार एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि के बिना तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन के साथ मोक्सीफ्लोक्सासिन या लेवोफ्लोक्सासिन का संयोजन है [बी]।

यदि संक्रमण के जोखिम कारक हैं पी. एरुगिनोसापसंद की दवाएं उच्च खुराक पर सिप्रोफ्लोक्सासिन या लेवोफ्लोक्सासिन के संयोजन में एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि (पाइपेरासिलिन/टाज़ोबैक्टम, सेफेपाइम, मेरोपेनेम, इमिपेनेम) के साथ β-लैक्टम एएमपी हैं [सी]; II-III पीढ़ी के एमिनोग्लाइकोसाइड्स और मैक्रोलाइड्स, या श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन [सी] के संयोजन में एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि के साथ β-लैक्टम निर्धारित करना संभव है।

प्रलेखित/संदिग्ध आकांक्षा के लिए, पसंद की दवाएं अवरोधक-संरक्षित β-लैक्टम, कार्बापेनेम्स, या क्लिंडामाइसिन या मेट्रोनिडाज़ोल [सी] के साथ एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि के बिना तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन का संयोजन हैं।

इन्फ्लूएंजा वायरस से संक्रमण का संकेत देने वाले नैदानिक ​​और/या महामारी विज्ञान डेटा वाले रोगियों में, एंटीबायोटिक दवाओं के अलावा ओसेल्टामिविर या ज़नामिविर की सिफारिश की जाती है [डी]।

प्रारंभिक एबीटी आहार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन उपचार शुरू होने के 48-72 घंटे बाद किया जाना चाहिए। यदि प्रारंभिक एबीटी अप्रभावी है, तो निदान को स्पष्ट करने, टीवीपी की संभावित जटिलताओं की पहचान करने और सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययन के परिणामों को ध्यान में रखते हुए एबीटी आहार को समायोजित करने के लिए रोगी की एक अतिरिक्त परीक्षा आयोजित करना आवश्यक है [डी]।

यदि गतिशीलता सकारात्मक है, तो स्टेप-डाउन थेरेपी के हिस्से के रूप में रोगी को मौखिक एबीपी में स्थानांतरित करने की संभावना पर विचार किया जाना चाहिए। पैरेंट्रल से मौखिक एबीटी में संक्रमण तब किया जाता है जब हेमोडायनामिक पैरामीटर स्थिर हो जाते हैं, शरीर का तापमान सामान्य हो जाता है और टीवीपी के नैदानिक ​​​​लक्षणों और संकेतों में सुधार होता है [बी]।

टीवीपी के लिए एबीटी की अवधि उम्र, सहवर्ती रोगों, प्रतिरक्षा प्रणाली की स्थिति, जटिलताओं की उपस्थिति, प्रारंभिक एबीटी के लिए "प्रतिक्रिया" की गति, निर्धारित जीवाणुरोधी दवा (एबीपी) की विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है। ), और रोगज़नक़ों की पहचान की गई। अनिर्दिष्ट एटियलजि के टीवीपी के लिए, एबीटी की अवधि 10 दिन होनी चाहिए [सी]। जटिलताओं (एम्पाइमा, फोड़ा) के विकास, संक्रमण के एक्स्ट्रापल्मोनरी फॉसी की उपस्थिति, संक्रमण के लिए एबीटी (14-21 दिन) के लंबे कोर्स की सिफारिश की जाती है एस। औरियस,लीजोनेलाएसपीपी., गैर-किण्वन सूक्ष्मजीव [डी]।

गैर-जीवाणुरोधी (सहायक) चिकित्सा

सहायक चिकित्सा से संबंधित दवाओं में, टीवीपी के रोगियों में सबसे आशाजनक संकेत होने पर प्रणालीगत ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) का उपयोग है।

टीवीपी के लिए प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के उपयोग की सिफारिश निम्नलिखित मामलों में की जाती है: सेप्टिक शॉक (एसएस) की अवधि< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

सेप्सिस से जटिल टीवीपी वाले रोगियों में अंतःशिरा आईजी का नियमित उपयोग सीमित साक्ष्य आधार और अध्ययन आबादी की विविधता के कारण अनुचित है [बी]।

ग्रैनुलोसाइट-कॉलोनी-उत्तेजक कारक (जीसीएसएफ) और ग्रैनुलोसाइट-मैक्रोफेज-कॉलोनी-उत्तेजक कारक (जीएमसीएसएफ) के साथ इम्यूनोस्टिम्यूलेशन के लिए उम्मीदवारों का सफलतापूर्वक चयन करने के लिए, सूजन प्रतिक्रिया फेनोटाइप का ज्ञान आवश्यक है; सेप्सिस के नैदानिक ​​मानदंडों के आधार पर टीवीपी वाले रोगियों में उनका उपयोग अनुचित है [डी]।

श्वसन समर्थन

टीवीपी वाले रोगियों के लिए, श्वसन सहायता को PaO2 पर दर्शाया गया है< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

मध्यम हाइपोक्सिमिया (एसपीओ 2 80-88%) के मामले में, बशर्ते कि रोगी के पास पर्याप्त श्वसन प्रयास, संरक्षित चेतना और संक्रामक प्रक्रिया की तीव्र रिवर्स गतिशीलता हो, हाइपोक्सिमिया को एक साधारण नाक मास्क (एफआईओ 2 45) का उपयोग करके ऑक्सीजन इनहेलेशन के साथ ठीक किया जाना चाहिए। -50%) या उपभोज्य बैग वाला मास्क (FiO2 75-90%) [सी]।

यदि, ऑक्सीजन थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ, ऑक्सीजनेशन के "लक्ष्य" पैरामीटर हासिल नहीं किए जाते हैं या उनकी उपलब्धि श्वसन एसिडोसिस में वृद्धि और रोगी के लिए सांस लेने के स्पष्ट काम के साथ होती है, तो वेंटिलेशन के मुद्दे पर विचार किया जाना चाहिए। टीवीपी में यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए पूर्ण संकेत हैं: श्वसन गिरफ्तारी, बिगड़ा हुआ चेतना (मूर्ख, कोमा), साइकोमोटर आंदोलन, अस्थिर हेमोडायनामिक्स, सापेक्ष - श्वसन दर> 35/मिनट, पीएओ 2 / एफआईओ 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >आधार रेखा का 20%, मानसिक स्थिति में परिवर्तन [डी]।

फेफड़ों के बीच स्पष्ट विषमता के बिना टीवीपी वाले व्यक्तियों में, सुरक्षात्मक यांत्रिक वेंटिलेशन रणनीति का उपयोग किया जाता है (छोटे वी टी और "खुले फेफड़े" दृष्टिकोण का उपयोग करके); इससे वेंटिलेटर से जुड़ी फेफड़ों की चोट के जोखिम को काफी हद तक कम किया जा सकता है [ए]।

टीवीपी में असममित (एकतरफा) फेफड़ों की क्षति की पृष्ठभूमि के खिलाफ यांत्रिक वेंटिलेशन करने के लिए बैरोट्रॉमा के उच्च जोखिम के कारण विशेष सावधानी की आवश्यकता होती है; ऑक्सीजनेशन में सुधार के लिए, औषधीय दवाओं (साँस द्वारा ली जाने वाली नाइट्रिक ऑक्साइड) का उपयोग प्रस्तावित किया गया है [डी]; समय-समय पर रोगी को स्वस्थ पक्ष पर रखना (डीक्यूबिटस लेटरलिस) [डी]; एक स्वस्थ और "बीमार" फेफड़े में सकारात्मक श्वसन दबाव (पीईईपी) के लिए अलग-अलग अनुपालन और अलग-अलग आवश्यकताओं को ध्यान में रखते हुए, फेफड़ों का अलग-अलग वेंटिलेशन। [सी]।

टीवीपी के लिए पारंपरिक श्वसन समर्थन का एक विकल्प गैर-आक्रामक फुफ्फुसीय वेंटिलेशन (एनवीएल) है, यह आराम के समय सांस की गंभीर कमी, श्वसन दर> 30/मिनट, पीएओ 2 / एफआईओ 2 के लिए संकेत दिया गया है।< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 एमएमएचजी या पी.एच< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

गंभीर सीएपी के साथ तीव्र डीएन के अत्यधिक गंभीर मामलों में एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन (ईसीएमओ) [सी] की आवश्यकता हो सकती है। ईसीएमओ को इस तकनीक का उपयोग करने का अनुभव रखने वाले विभागों और केंद्रों में किया जाना चाहिए।

रोकथाम

आक्रामक न्यूमोकोकल संक्रमण विकसित होने के उच्च जोखिम वाले लोगों के समूह के लिए न्यूमोकोकल वैक्सीन के साथ टीकाकरण की सिफारिश की जाती है: आयु > 65 वर्ष की आयु; ब्रोन्कोपल्मोनरी, हृदय प्रणाली, मधुमेह मेलिटस (डीएम), पुरानी यकृत रोग, पुरानी गुर्दे की विफलता, नेफ्रोटिक सिंड्रोम, शराब, कॉक्लियर प्रत्यारोपण, लिकोरिया, कार्यात्मक या कार्बनिक एस्प्लेनिया की सहवर्ती पुरानी बीमारियों वाले व्यक्ति; इम्युनोडेफिशिएंसी वाले रोगी, नर्सिंग होम और अन्य बंद संस्थानों के निवासी, धूम्रपान करने वाले [बी]।

यदि पॉलीसेकेराइड न्यूमोकोकल वैक्सीन का टीकाकरण 65 वर्ष की आयु से पहले किया गया था, तो 65 वर्ष की आयु में (नहीं)< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 वर्ष की आयु वाले व्यक्ति को शुरू में एकल संयुग्म खुराक से टीका लगाया जाना चाहिए और फिर ( > 8 सप्ताह) पॉलीसेकेराइड न्यूमोकोकल वैक्सीन।

यदि जटिल इन्फ्लूएंजा का उच्च जोखिम है तो इन्फ्लूएंजा वैक्सीन के प्रशासन की सिफारिश की जाती है: उम्र > 65 वर्ष की आयु, ब्रोन्कोपल्मोनरी, हृदय प्रणाली, मधुमेह, गुर्दे की बीमारी, हीमोग्लोबिनोपैथी के सहवर्ती पुराने रोग, नर्सिंग होम और अन्य बंद संस्थानों के निवासी, गर्भावस्था के 2-3 तिमाही (घटना में मौसमी वृद्धि के दौरान) [बी]। इन्फ्लूएंजा जटिलताओं के उच्च जोखिम वाले व्यक्तियों का इलाज और देखभाल करने वाले स्वास्थ्य देखभाल कर्मियों के लिए भी टीकाकरण की सिफारिश की जाती है [सी]। इन्फ्लूएंजा वैक्सीन के साथ टीकाकरण प्रतिवर्ष किया जाता है [बी]।

परिचय

सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया (सीएपी) वयस्कों में एक व्यापक बीमारी है, जो विकसित देशों में संक्रामक रोगों से रुग्णता और मृत्यु दर की संरचना में अग्रणी स्थान रखती है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि डॉक्टरों के लिए सबसे बड़ी समस्या टीवीपी वाले मरीज़ हैं, क्योंकि आधुनिक रोगाणुरोधी एजेंटों सहित उपलब्ध निदान और उपचार विधियों के बावजूद, इस श्रेणी के रोगियों में मृत्यु दर अधिक बनी हुई है, और उपचार जटिल और महंगा है।

2005-2006 में रूसी संघ के विभिन्न क्षेत्रों में सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों के इलाज की प्रथा का विश्लेषण। पता चला कि एएमपी की पसंद और एटियलॉजिकल निदान की गुणवत्ता के साथ सबसे गंभीर समस्याएं गंभीर बीमारी वाले मरीजों में देखी गईं: राष्ट्रीय सिफारिशों के साथ शुरुआती एबीटी आहार का अनुपालन 15% मामलों में नोट किया गया था, केवल 44% रोगियों को संयुक्त एबीटी प्राप्त हुआ था जिनमें से 72% संयोजन अतार्किक थे। 8% रोगियों में बैक्टीरियोलॉजिकल रक्त परीक्षण किया गया, और 35% मामलों में थूक की जांच की गई, और ज्यादातर मामलों में, एबीटी की शुरुआत के बाद नैदानिक ​​​​सामग्री एकत्र की गई, जिससे इस शोध पद्धति की सूचना सामग्री में काफी कमी आई।

चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में पहचानी गई समस्याओं के साथ-साथ गंभीर सीएपी के बढ़ते चिकित्सा और सामाजिक-आर्थिक महत्व के कारण रोगियों के इस समूह के प्रबंधन के लिए अलग राष्ट्रीय नैदानिक ​​​​सिफारिशें तैयार की गईं।

विकसित सिफारिशें, सबसे पहले, सामान्य चिकित्सकों, पल्मोनोलॉजिस्ट, रूसी संघ के बहु-विषयक स्वास्थ्य देखभाल संस्थानों के पुनर्जीवनकर्ताओं, छात्रों, प्रशिक्षुओं, निवासियों और चिकित्सा विश्वविद्यालयों के शिक्षकों को संबोधित हैं; वे अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टरों के लिए भी रुचिकर हो सकते हैं। सिफारिशें विभिन्न विशिष्टताओं के विशेषज्ञों की सर्वसम्मति की राय का परिणाम हैं, जो घरेलू और विदेशी साहित्य में गंभीर सीएपी पर हाल के वर्षों में किए गए अध्ययनों के एक महत्वपूर्ण मूल्यांकन के साथ-साथ सबसे आधिकारिक विदेशी के विश्लेषण के आधार पर विकसित की गई हैं। नैदानिक ​​सिफ़ारिशें.

यह दस्तावेज़ आरआरओ और आईएसीएमएएच द्वारा 2010 में प्रकाशित वयस्कों में सीएपी के निदान, उपचार और रोकथाम के लिए व्यावहारिक सिफारिशों की तार्किक निरंतरता और अतिरिक्त है। ये सिफारिशें प्रतिरक्षा सक्षम रोगियों में टीवीपी का निदान करने, सीएपी और पूर्वानुमान की गंभीरता का आकलन करने, अनुभवजन्य और एटियोट्रोपिक एबीटी के लिए इष्टतम रणनीति चुनने, श्वसन समर्थन और अन्य उपचार विधियों और सीएपी की माध्यमिक रोकथाम के लिए आधुनिक संभावनाओं के मुद्दों पर ध्यान केंद्रित करती हैं।

क्रियाविधि

साक्ष्य एकत्र/चयन करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियाँ:इलेक्ट्रॉनिक डेटाबेस में खोज और विशेष रूसी पत्रिकाओं में अतिरिक्त मैन्युअल खोज।

साक्ष्य एकत्र/चयन करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियों का विवरण:सिफ़ारिशों के लिए साक्ष्य आधार कोक्रेन लाइब्रेरी, EMBASE और MEDLINE डेटाबेस और रूसी विशेष पत्रिकाओं में शामिल प्रकाशन हैं। खोज की गहराई 10 वर्ष थी।

साक्ष्य की गुणवत्ता और मजबूती का आकलन करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियाँ:

विशेषज्ञ की सहमति;

साक्ष्य के स्तर	विवरण
	उच्च गुणवत्ता वाले मेटा-विश्लेषण, पूर्वाग्रह के बहुत कम जोखिम के साथ यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षणों (आरसीटी) या आरसीटी की व्यवस्थित समीक्षा
	पूर्वाग्रह के कम जोखिम के साथ उच्च गुणवत्ता वाले मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित समीक्षा या आरसीटी
	पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम के साथ मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित, या आरसीटी
	केस-नियंत्रण या समूह अध्ययन की उच्च गुणवत्ता वाली व्यवस्थित समीक्षा। मामले-नियंत्रण या समूह अध्ययन की उच्च-गुणवत्ता वाली समीक्षा जिसमें भ्रमित करने वाले प्रभाव या पूर्वाग्रह का बहुत कम जोखिम और कार्य-कारण की मध्यम संभावना होती है
	भ्रामक प्रभाव या पूर्वाग्रह के मध्यम जोखिम और कार्य-कारण की मध्यम संभावना के साथ अच्छी तरह से संचालित केस-नियंत्रण या समूह अध्ययन
	जटिल प्रभाव या पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम और कार्य-कारण की मध्यम संभावना के साथ केस-नियंत्रण या समूह अध्ययन
	गैर-विश्लेषणात्मक अध्ययन (जैसे: केस रिपोर्ट, केस श्रृंखला)
	विशेषज्ञ की राय

साक्ष्य का विश्लेषण करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियाँ:

साक्ष्य तालिकाओं के साथ व्यवस्थित समीक्षाएँ।

साक्ष्य तालिकाएँ:कार्य समूह के सदस्यों द्वारा साक्ष्य तालिकाएँ पूरी की गईं।

सिफ़ारिशें तैयार करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियाँ:विशेषज्ञ की सहमति.

	विवरण
	कम से कम एक मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित समीक्षा या आरसीटी को 1++ रेटिंग दी गई है, जो सीधे लक्षित आबादी पर लागू होता है और परिणामों की मजबूती प्रदर्शित करता है। साक्ष्य का एक समूह जिसमें 1+ रेटिंग वाले अध्ययन परिणाम शामिल हैं, जो सीधे लक्षित आबादी पर लागू होते हैं, और परिणामों की समग्र मजबूती प्रदर्शित करते हैं
	साक्ष्य का एक समूह जिसमें 2++ रेटिंग वाले अध्ययन परिणाम शामिल हैं, जो सीधे लक्षित आबादी पर लागू होता है और परिणामों की समग्र मजबूती को प्रदर्शित करता है 1++ या 1+ रेटिंग वाले अध्ययनों से निकाले गए साक्ष्य
	साक्ष्यों का एक समूह जिसमें 2+ रेटिंग वाले अध्ययनों के निष्कर्ष शामिल हैं, जो सीधे लक्षित आबादी पर लागू होते हैं, और परिणामों की समग्र मजबूती को प्रदर्शित करते हैं; 2++ रेटिंग वाले अध्ययनों से निकाले गए साक्ष्य
	स्तर 3 या 4 साक्ष्य; 2+ रेटिंग वाले अध्ययनों से निकाले गए साक्ष्य

आर्थिक विश्लेषण:कोई लागत विश्लेषण नहीं किया गया और फार्माकोइकोनॉमिक्स प्रकाशनों की समीक्षा नहीं की गई।

परामर्श और विशेषज्ञ मूल्यांकन:

इन दिशानिर्देशों में हाल के बदलावों को 2014 ____________ कांग्रेस में एक मसौदा संस्करण में चर्चा के लिए प्रस्तुत किया गया था। प्रारंभिक संस्करण को आरपीओ और आईएसीएमएएच वेबसाइट पर व्यापक चर्चा के लिए रखा गया था, ताकि कांग्रेस में भाग नहीं लेने वाले व्यक्तियों को चर्चा में भाग लेने और सिफारिशों में सुधार करने का अवसर मिले।

काम करने वाला समहू:

अंतिम संशोधन और गुणवत्ता नियंत्रण के लिए, कार्य समूह के सदस्यों द्वारा सिफारिशों का पुन: विश्लेषण किया गया, जिन्होंने निष्कर्ष निकाला कि विशेषज्ञों की सभी टिप्पणियों और टिप्पणियों को ध्यान में रखा गया, और सिफारिशों के विकास में व्यवस्थित त्रुटियों का जोखिम कम हो गया।

महामारी विज्ञान

रूसी संघ (रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य देखभाल के संगठन और सूचनाकरण के लिए केंद्रीय अनुसंधान संस्थान) के आधिकारिक आंकड़ों के अनुसार, 2012 में, रूसी संघ में सीएपी के 657,643 मामले दर्ज किए गए थे, जो 4.59‰ की राशि थी; वृद्ध लोगों में > 18 वर्ष की आयु में, घटना 3.74‰ थी। हालाँकि, ये आंकड़े रूसी संघ में सीएपी की वास्तविक घटना को नहीं दर्शाते हैं, जो गणना के अनुसार, 14-15‰ तक पहुँच जाता है, और सालाना रोगियों की कुल संख्या 1.5 मिलियन लोगों से अधिक है।

संयुक्त राज्य अमेरिका में, सीएपी के 5-6 मिलियन मामले सालाना दर्ज किए जाते हैं, जिनमें से लगभग 10 लाख लोगों को अस्पताल में भर्ती करने की आवश्यकता होती है। मोटे अनुमान के अनुसार, सीएपी के प्रत्येक 100 मामलों के लिए, लगभग 20 रोगियों को अस्पताल में इलाज की आवश्यकता होती है, जिनमें से 10-36% गहन देखभाल इकाइयों (आईसीयू) में होते हैं। यूरोप और संयुक्त राज्य अमेरिका में अस्पताल में भर्ती मरीजों में, टीवीपी वाले मरीजों का अनुपात 6.6 से 16.7% तक है।

एंटीबायोटिक थेरेपी, श्वसन सहायता और सेप्सिस थेरेपी में हुई प्रगति के बावजूद, गंभीर सीएपी वाले रोगियों में मृत्यु दर 21 से 58% तक है। अमेरिकी आंकड़ों के अनुसार, मृत्यु दर के सभी कारणों में सीएपी 8वें स्थान पर है, और 2004 में सभी मौतों में सीएपी से होने वाली मौतों का कुल हिस्सा 0.3% था।

टीवीपी के रोगियों में मृत्यु का मुख्य कारण दुर्दम्य हाइपोक्सिमिया, एसएस और एकाधिक अंग विफलता (एमओएफ) है। संभावित अध्ययनों में, गंभीर सीएपी वाले रोगियों के प्रतिकूल पूर्वानुमान से जुड़े मुख्य कारक थे: आयु > 70 वर्ष, यांत्रिक वेंटिलेशन, निमोनिया का द्विपक्षीय स्थानीयकरण, सेप्सिस और संक्रमण पी. एरुगिनोसा.

येकातेरिनबर्ग में स्वास्थ्य देखभाल सुविधाओं में किए गए टीवीपी के 523 रोगियों की मृत्यु के कारणों के विश्लेषण से पता चला कि महत्वपूर्ण गंभीर कारक शराब और चिकित्सा सहायता प्राप्त करने में देरी थे।

गंभीर सीएपी वाले मरीजों को लंबे समय तक अस्पताल में इलाज की आवश्यकता होती है और काफी महंगी चिकित्सा की आवश्यकता होती है। उदाहरण के लिए, संयुक्त राज्य अमेरिका में, सामान्य वार्डों में अस्पताल में भर्ती सीएपी रोगियों की तुलना में आईसीयू में गंभीर सीएपी वाले मरीज़ आमतौर पर अस्पताल में 23 दिन (बनाम 6 दिन) बिताते थे, और उनके इलाज की लागत 21,144 अमेरिकी डॉलर (बनाम) थी . क्रमशः 7,500 अमेरिकी डॉलर)।

हाल के अवलोकन अध्ययनों के परिणामों के अनुसार, हाल के वर्षों में विकसित देशों में गंभीर सीएपी के लिए अस्पताल में भर्ती होने की संख्या में वृद्धि हुई है, जो सामान्य आबादी में वृद्ध लोगों के अनुपात में वृद्धि से जुड़ा है। बुजुर्गों में, आईसीयू अस्पताल में भर्ती होने और सीएपी से मृत्यु दर में भी वृद्धि हुई थी।

परिभाषा

सीएपी को एक गंभीर बीमारी के रूप में समझा जाना चाहिए जो सामुदायिक सेटिंग में हुई (अर्थात, अस्पताल के बाहर या उससे छुट्टी मिलने के 4 सप्ताह के बाद, या अस्पताल में भर्ती होने के बाद पहले 48 घंटों में निदान), निचले श्वसन पथ के संक्रमण के लक्षणों के साथ (बुखार, खांसी, थूक का उत्पादन, संभवतः पीप, सीने में दर्द, सांस की तकलीफ) और स्पष्ट निदान विकल्प के अभाव में फेफड़ों में "ताजा" फोकल घुसपैठ परिवर्तन के रेडियोलॉजिकल संकेत।

टीवीपी निमोनिया का एक विशेष रूप है जो गंभीर डीएन की विशेषता है, आमतौर पर सेप्सिस और अंग की शिथिलता के लक्षणों के साथ। नैदानिक ​​दृष्टिकोण से, टीवीपी की अवधारणा प्रकृति में प्रासंगिक है, इसलिए इसकी कोई एक परिभाषा नहीं है। मृत्यु का उच्च जोखिम, आईसीयू में रोगी को अस्पताल में भर्ती करने की आवश्यकता, सहवर्ती विकृति का विघटन (या इसकी उच्च संभावना), साथ ही रोगी की प्रतिकूल सामाजिक स्थिति होने पर सीएपी को गंभीर माना जा सकता है।