छोटे बच्चों में लैप्रोस्कोपी। बच्चों में एंडोस्कोपिक सर्जरी

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सभी मामलों में अध्ययन यांत्रिक वेंटिलेशन के साथ सामान्य संज्ञाहरण के तहत ऑपरेटिंग कमरे में किया जाता है, क्योंकि न्यूमोपेरिटोनियम डायाफ्राम की गति को महत्वपूर्ण रूप से सीमित कर सकता है, खासकर छोटे बच्चों में।

हेरफेर की शुरुआत से पहले, सभी मामलों में, एनेस्थीसिया के तहत पेट की गुहा की पूरी तरह से गहरी पैल्पेशन की जाती है, जो अक्सर आपको सूजन वाले आंतों के लूप, ट्यूमर जैसी संरचनाओं, सूजन घुसपैठ, घुसपैठ की उपस्थिति और स्थान को अधिक स्पष्ट रूप से निर्धारित करने की अनुमति देती है। , आदि। इसके अलावा, पल्पेशन के दौरान, गैस्ट्रिक खाली करने की पर्याप्तता और मूत्राशय।

उदर गुहा में प्रारंभिक प्रवेश के लिए, हम व्यापक रूप से कुंद ट्रोकार के साथ सीधे पंचर की एक विशेष विधि का उपयोग करते हैं। त्वचा का एक चीरा ट्रोकार के व्यास से थोड़ा कम लंबाई का बनाया जाता है, जिसे इस स्थान पर डाला जाना चाहिए (आमतौर पर 5.5 मिमी, पेरिटोनिटिस की उपस्थिति में -11 मिमी) - अधिक बार नाभि वलय के क्षेत्र में इसके ऊपरी किनारे पर (चित्र 7ए)। फिर छोटे बच्चों में सर्जन अपने बाएं हाथ से पूर्वकाल पेट की दीवार को ऊपर उठाता है। इस चीरे के माध्यम से, एक तेज मच्छर-प्रकार का क्लैंप डाला जाता है, जिसके साथ पेट की गुहा को खोले बिना प्रावरणी और एपोन्यूरोसिस को स्तरीकृत किया जाता है (चित्रा 7 बी)। उसी स्थिति में, लेकिन एक कुंद क्लैंप (बिलरोथ प्रकार) की मदद से, पेरिटोनियम को खोला जाता है (चित्रा 7सी)।

चित्र 7. शिशुओं में कुंद ट्रोकार के साथ दाएं पंचर द्वारा पेट की गुहा में पेरिटोनियल प्रवेश के चरण


उदर गुहा में प्रवेश का क्षण आमतौर पर सर्जन द्वारा स्पष्ट रूप से महसूस किया जाता है। इस मामले में, कोई लगभग हमेशा पेट की गुहा में हवा के "सक्शन" की विशिष्ट ध्वनि को नोट कर सकता है। बाएं हाथ की स्थिति को बदले बिना, जो पूर्वकाल पेट की दीवार को ऊपर उठाता है, चीरे के माध्यम से एक कुंद ट्रोकार डाला जाता है (चित्रा 7डी)। बड़े बच्चों में, विशेष रूप से स्पष्ट चमड़े के नीचे की वसा के साथ, सर्जिकल सहायक पूर्वकाल पेट की दीवार को ऊपर उठाने में भी मदद करता है (चित्र 8)।


चित्र 8. बड़े बच्चों में उदर गुहा में प्रारंभिक प्रवेश का चरण


ट्रोकार की सही स्थिति को हमेशा एक लघु एंडोवीडियो कैमरे के साथ 30 डिग्री के देखने के कोण के साथ इसमें डाले गए 5 मिमी दूरबीन का उपयोग करके नियंत्रित किया जाता है। उदर गुहा के पहले पंचर के लिए उपरोक्त सभी नियमों का सावधानीपूर्वक पालन आपको गंभीर जटिलताओं - रक्तस्राव या आंतरिक अंगों की चोटों से बचने की अनुमति देता है। ट्रोकार के सही स्थान की पुष्टि करने के बाद, एक इलेक्ट्रॉनिक इन्सफ़्लेटर का उपयोग करके CO2 का इन्सफ़्लेशन शुरू किया जाता है। इस मामले में उपयोग की जाने वाली गैस की मात्रा छोटे बच्चों में 1-1.5 लीटर, किशोरों में 3-5 लीटर तक होती है। इंट्रा-पेट के दबाव का स्तर 5-8 मिमी एचजी के बीच होता है। कला। नवजात शिशुओं और शिशुओं में 10-14 मिमी एचजी तक। कला। अधिक उम्र में.

दूसरा ट्रोकार (3-5.5 मिमी) एंडोवीडियो सिस्टम के नियंत्रण में बाएं इलियाक क्षेत्र में डाला जाता है। एक वीडियो लैप्रोस्कोप और बाएं इलियाक क्षेत्र में ट्रोकार स्लीव के माध्यम से डाले गए एक पैल्पेटर जांच (या एट्रूमैटिक क्लैंप) की मदद से, पेट की गुहा का निरीक्षण किया जाता है। सबसे पहले, जोड़-तोड़ करने वाले के उदर गुहा में प्रवेश के स्थान की जांच की जाती है, जो यदि आवश्यक हो, तो ओमेंटम के धागों से मुक्त हो जाता है। फिर संपूर्ण उदर गुहा की एक मनोरम जांच की जाती है, जिसके दौरान प्रवाह की उपस्थिति, आंतों के लूप और पेरिटोनियम की स्थिति का आकलन किया जाता है।


चित्र 9. डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी के लिए परिचालन दृष्टिकोण। ट्रोकार्स के सम्मिलन के स्थान:
1 - ट्रोकार 5.5 मिमी (पैल्पेटर के लिए); 2- ट्रोकार 5.5 मिमी (लैप्रोस्कोप के लिए 5 मिमी, 30°)


पुनरीक्षण सीकम के गुंबद की खोज से शुरू होता है। छोटे बच्चों में, गुंबद आमतौर पर दाहिनी पार्श्व नहर में, कभी-कभी यकृत के दाहिने लोब के नीचे, ऊंचा स्थित होता है। सीकम की गतिशीलता भी बढ़ जाती है - इन मामलों में, इसका गुंबद पेट की गुहा के मध्य तल में छोटी आंत के छोरों के बीच, मध्य में पाया जा सकता है। अक्सर श्रोणि क्षेत्र में गुंबद के साथ एक लंबा सीकुम पाया जाता है। इस प्रकार, यदि सही इलियाक फोसा में कोई सीकुम नहीं है, और इसे ढूंढने में कठिनाइयां हैं, तो अनुप्रस्थ बृहदान्त्र से परीक्षा शुरू करने की सलाह दी जाती है।

टेनिया के साथ लैप्रोस्कोप को क्रमिक रूप से इलियोसेकल कोण की ओर ले जाना, मैनिपुलेटर का उपयोग करना और रोगी के शरीर की स्थिति को बदलना, सीकम के गुंबद का स्थानीयकरण निर्धारित करना। मैनिपुलेटर का उपयोग करते समय परिशिष्ट को दृश्य क्षेत्र में लाना मुश्किल नहीं है। इलियोसेकल क्षेत्र में जन्मजात आसंजन की उपस्थिति में कुछ कठिनाइयाँ उत्पन्न हो सकती हैं। यह लेन का लिगामेंट है, जो इलियम के डिस्टल लूप को इलियोप्सोस पेशी से जोड़ता है। इस मामले में, अपेंडिक्स इलियम के पीछे स्थित हो सकता है। जैक्सन की झिल्ली द्वारा जांच करना भी मुश्किल है, जो झिल्लीदार किस्में हैं जो सीकम और आरोही बृहदान्त्र को दाहिनी पार्श्व नहर के पार्श्विका पेरिटोनियम में ठीक करती हैं। अंधनाल के गुंबद में इन आसंजनों की गंभीरता के साथ, अपेंडिक्स एक संकीर्ण रेट्रोसेकल पॉकेट में स्थित हो सकता है।

इस प्रकार की कठिनाइयों के साथ, रोगी को अपनी बाईं ओर घुमाना, प्रक्रिया का आधार ढूंढना और, इसे मैनिपुलेटर के साथ सावधानीपूर्वक चुभाना (या नरम क्लैंप के साथ पकड़ना) आवश्यक है, इसे हल्का कर्षण बनाएं। आमतौर पर इस स्थिति में इसे सामने लाया जा सकता है।

अपेंडिक्स का पता चलने के बाद उसकी जांच की जाती है. सामान्य अपेंडिक्स गतिशील होता है, मैनिपुलेटर द्वारा आसानी से विस्थापित हो जाता है, इसकी सीरस झिल्ली चमकदार, हल्के गुलाबी रंग की होती है (चित्र 10)। इसमें सूजन की मौजूदगी या अनुपस्थिति का अंदाजा प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष संकेतों से लगाया जाता है। अप्रत्यक्ष संकेतों में, हम प्रक्रिया के तत्काल आसपास के क्षेत्र में बादल छाए रहने की उपस्थिति, हाइपरमिया के रूप में पेरिटोनियम की प्रतिक्रिया, इसकी प्राकृतिक चमक का गायब होना, फाइब्रिन सजीले टुकड़े की उपस्थिति को शामिल करते हैं।


चित्र 10. अपरिवर्तित परिशिष्ट का एंडोस्कोपिक चित्र


अपेंडिक्स की सीधी जांच से प्रत्यक्ष संकेतों का पता चल जाता है। इनमें सेरोसा का इंजेक्शन, इसका हाइपरिमिया, सेरोसा की प्राकृतिक चमक का गायब होना, अलग-अलग क्षेत्रों में और सामान्य रूप से इसके प्राकृतिक रंग में बदलाव, प्रक्रिया की दीवार और इसकी मेसेंटरी दोनों में घुसपैठ, फाइब्रिन जमा की उपस्थिति शामिल है। . साथ ही, प्रक्रिया के तनाव को "स्पर्श" करना और इसकी कठोरता का निरीक्षण करना संभव है (चित्रा 11)। सूजन संबंधी परिवर्तन अक्सर प्रक्रिया के दूरस्थ भाग में व्यक्त किए जाते हैं। इसके अलावा, प्रक्रिया और आसपास के ऊतकों के बीच ढीले आसंजन की उपस्थिति का पता लगाना अक्सर संभव होता है। कुछ मामलों में, प्रक्रिया की दीवार में गैंग्रीनस परिवर्तन की उपस्थिति में, एक छिद्रित छेद का पता लगाया जाता है।


चित्र 11. कफयुक्त परिवर्तित अपेंडिक्स का एंडोस्कोपिक चित्र


विनाशकारी सूजन और अपेंडिक्स की सतही सूजन के प्रारंभिक चरणों के विभेदक निदान में सबसे बड़ी कठिनाइयाँ उत्पन्न होती हैं। इस मामले में, वर्णित सभी संकेतों में से, सेरोसा के केवल हल्के हाइपरमिया, इसके जहाजों के इंजेक्शन का पता लगाना संभव है। एकमात्र विभेदक निदान संकेत जो हमें प्रक्रिया में विनाशकारी सूजन के प्रारंभिक चरण को सतही सूजन प्रतिक्रिया से अलग करने की अनुमति देता है, वह इसकी कठोरता है।

इस फीचर की मदद से अपेंडिक्स में विनाशकारी सूजन का शुरुआती चरण में ही पता लगाना संभव है। इस चिन्ह को इस प्रकार परिभाषित किया गया है: परिशिष्ट को मध्य तीसरे में इसके नीचे लाए गए एक जोड़-तोड़कर्ता द्वारा उठाया जाता है। यदि उसी समय परिशिष्ट शिथिल हो जाता है, जैसे कि जोड़-तोड़ से गिर रहा हो, तो इस चिन्ह को नकारात्मक माना जाता था (चित्र 10) कथानक , यह चिन्ह सकारात्मक माना जाता है (चित्र 11)।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि यह लक्षण सभी मौजूदा लक्षणों में सबसे विश्वसनीय है और इसका उपयोग हमारे द्वारा पैथोग्नोमोनिक एंडोस्कोपिक लक्षण के रूप में किया जाता है।

परिशिष्ट में वास्तव में विनाशकारी परिवर्तनों से स्पष्ट माध्यमिक परिवर्तनों के विभेदक निदान में महत्वपूर्ण कठिनाइयाँ उत्पन्न होती हैं। तो, प्राथमिक पेल्वियोपेरिटोनिटिस, गंभीर मेसाडेनाइटिस या पेट की गुहा की सूजन के किसी अन्य स्रोत के साथ, परिशिष्ट में माध्यमिक परिवर्तन पाए जाते हैं।

सीरस झिल्ली की सूजन नोट की जाती है, इसकी वाहिकाएँ पूर्ण-रक्तयुक्त, फैली हुई होती हैं, प्रक्रिया को घेरने वाले एक नेटवर्क के रूप में दिखाई देती हैं। प्राथमिक सूजन के विपरीत, कोई कठोरता नहीं है (प्रक्रिया में गहरी परतें शामिल नहीं हैं), प्रक्रिया का कोई समान हाइपरमिया और संघनन भी नहीं है। इस प्रकार, अपेंडिक्स में दिखाई देने वाले द्वितीयक परिवर्तन सेरोसाइटिस हैं और एक सूजन प्रवाह के संपर्क का परिणाम हैं।

यदि अपेंडिक्स में कोई विनाशकारी सूजन नहीं है, तो निम्नलिखित विधि के अनुसार पेट के अंगों का सावधानीपूर्वक कोमल पुनरीक्षण किया जाता है।

चूंकि अपेंडिक्स की जांच के दौरान रोगी बाईं ओर मुड़कर ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में होता है, इसलिए सबसे पहले आंत के इस खंड के इलियोसेकल कोण और मेसेंटरी की जांच करना सुविधाजनक होता है (चित्र 12)। बचपन में, तीव्र मेसेन्टेरिक लिम्फैडेनाइटिस पेट दर्द का एक सामान्य कारण है। इलियोसेकल कोण की मेसेंटरी में, छोटी आंत की मेसेंटरी में, बढ़े हुए, एडेमेटस और हाइपरमिक लिम्फ नोड्स प्रकट होते हैं।


चित्र 12. इलियोसेकल कोण और अपेंडिक्स की जांच करते समय ऑपरेटिंग टेबल पर रोगी की स्थिति


कभी-कभी लिम्फ नोड्स के बढ़े हुए पैकेज "अंगूर के गुच्छा" जैसे लगते हैं। फिर इलियम की जांच इलियोसेकल कोण से कम से कम 60-80 सेमी की दूरी पर प्रतिगामी रूप से की जाती है। उसी समय, हम एक पैल्पेटर जांच का उपयोग करते हैं, लूप द्वारा छोटी आंत की जांच करते हैं। यह आपको सबसे विविध विकृति विज्ञान की पहचान करने की अनुमति देता है: मेकेल का डायवर्टीकुलम। एंजियोमैटोसिस। सूजन संबंधी बीमारियाँ, नियोप्लाज्म, आदि।

ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में तालिका के कोण को बढ़ाना। छोटे श्रोणि के अंगों की जांच की जाती है, जहां लड़कियों का ध्यान उपांगों के साथ गर्भाशय की ओर आकर्षित होता है। सबसे पहले, दाएं उपांग की जांच की जाती है, फिर, तालिका के पार्श्व झुकाव को सेट करके, लेकिन ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति को बनाए रखते हुए, गर्भाशय के बाएं उपांग की जांच की जाती है।

उसी स्थिति में, दाएं और बाएं वंक्षण नहरों के आंतरिक रिंगों की जांच की जाती है। उनकी स्थिरता पर ध्यान आकर्षित किया जाता है, इसके अलावा, इन क्षेत्रों में लड़कों में, कभी-कभी एक अंडकोष पाया जाता है, जो क्रिप्टोर्चिडिज्म के पेट के रूप की उपस्थिति का संकेत देता है। यहां अंडकोष की वीर्य नलिकाओं और वाहिकाओं की जांच की जाती है।

फिर रोगी को बायीं ओर मोड़कर फाउलर पोजीशन दी जाती है, जिसमें लीवर के दाहिने लोब, पित्ताशय, हेपाटोडोडोडेनल लिगामेंट, पाइलोरिक पेट, ग्रहणी बल्ब, दाहिनी किडनी के निचले ध्रुव की रूपरेखा की जांच की जाती है। तालिका के पार्श्व घुमाव को समाप्त करने के बाद, लेकिन फाउलर की स्थिति को बनाए रखते हुए, वे यकृत के बाएं लोब, यकृत के गोल और फाल्सीफॉर्म स्नायुबंधन, पेट की पूर्वकाल की दीवार, छोटे ओमेंटम के क्षेत्र और गैस्ट्रोकोलिक की जांच करते हैं। स्नायुबंधन

प्लीहा की जांच अधिक कठिन है, जो डायाफ्राम के नीचे उच्च स्थित होती है और ओमेंटम से ढकी होती है, और छोटे बच्चों में यह यकृत के बाएं लोब से भी ढकी होती है। रोगी को दाहिनी ओर घुमाना चाहिए और मेज के सिर वाले सिरे को ऊपर उठाना चाहिए। मैनिपुलेटर के साथ ओमेंटम और आंतों के लूप को विस्थापित करके, प्लीहा को दृश्य में लाया जाता है। इसकी गतिशीलता लिगामेंटस तंत्र की गंभीरता पर निर्भर करती है, हालांकि, आमतौर पर पूर्वकाल अंत, ऊपरी किनारे, डायाफ्रामिक सतह और द्वार के क्षेत्र की स्पष्ट रूप से जांच करना संभव है। आम तौर पर बायीं किडनी का क्षेत्र दिखाई नहीं देता है। उदर गुहा की ऊपरी और मध्य मंजिलों का पुनरीक्षण छोटी आंत के छोरों की जांच करके पूरा किया जाता है। मैनिपुलेटर का उपयोग करके, व्यक्ति पूरी आंत, उसकी मेसेंटरी, महाधमनी के उदर भाग, उसके द्विभाजन के स्थान की व्यवस्थित रूप से जांच कर सकता है।

लैप्रोस्कोपी की बख्शते तकनीक, बच्चों में उम्र से संबंधित विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, लैप्रोस्कोप के आधुनिक बाल चिकित्सा मॉडल का उपयोग एपेंडिसाइटिस के निदान के लिए एक मौलिक रूप से नए दृष्टिकोण की अनुमति देता है। अन्य शोध विधियों के संदिग्ध परिणामों के साथ पंचर लैप्रोस्कोपी का उपयोग न केवल अपेंडिक्स में सूजन की उपस्थिति या अनुपस्थिति को सटीक रूप से स्थापित करने की अनुमति देता है, बल्कि तीव्र एपेंडिसाइटिस के निदान को छोड़कर, पेट के अंगों का एक सौम्य संशोधन करने की भी अनुमति देता है। और 1/3 से अधिक रोगियों में पेट दर्द सिंड्रोम के सही कारण की पहचान की जा सकी। सबसे अधिक बार, गैर-विशिष्ट मेसाडेनाइटिस, लड़कियों में स्त्रीरोग संबंधी रोग, क्रिप्टोजेनिक पेल्वियोपेरिटोनिटिस, पित्त प्रणाली के रोग और इलियोसेकल कोण पाए जाते हैं।

डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी के प्राप्त आंकड़ों का विश्लेषण करके, आगे की रणनीति के लिए निम्नलिखित विकल्पों को प्रतिष्ठित किया जा सकता है:

1. अध्ययन निदान चरण पर समाप्त होता है, और कोई विकृति का पता नहीं चलता है।

2. अध्ययन निदान चरण पर समाप्त होता है, और पेट के अंगों की विकृति का पता चलता है, जिसके लिए रूढ़िवादी उपचार की आवश्यकता होती है।

3. लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप के निदान चरण के परिणामस्वरूप, पेट के अंगों के रोगों का पता लगाया जाता है, जिसका उपचार लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप का उपयोग करके किया जा सकता है।

4. लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप के निदान चरण में, उन बीमारियों का पता लगाया जाता है जिनका इलाज लैप्रोस्कोपिक रूप से नहीं किया जा सकता है। इन मरीजों को लैपरोटॉमी से गुजरना पड़ता है।

डी.जी. क्राइगर, ए.वी. फेडोरोव, पी.के. वोस्करेन्स्की, ए.एफ. ड्रोनोव

हमारे विशेषज्ञ वोल्गोग्राड क्लिनिकल इमरजेंसी हॉस्पिटल के यूरोलॉजिकल विभाग के प्रमुख, सर्जन सर्गेई बोंडारेंको हैं।

हाल तक, लेप्रोस्कोपिक सर्जरी, जो शरीर में एक या अधिक छोटे छिद्रों के माध्यम से की जाती है, शानदार थी। कुछ-कुछ फिलिपिनो चिकित्सकों के काम जैसा। आज, ऐसे ऑपरेशनों के संकेत दिन-ब-दिन बढ़ते जा रहे हैं, और इन हस्तक्षेपों का उपयोग न केवल वयस्कों में, बल्कि शिशुओं में भी किया जाता है।

छोटी पहुंच - बड़ा लाभ

एक बार, डॉक्टर निम्नलिखित वाक्यांश का उपयोग करते थे: "एक बड़ा सर्जन - एक बड़ा चीरा।" लेकिन बहुत लंबे समय से यह कथन अपनी प्रासंगिकता खो चुका है। और यह सब तथाकथित न्यूनतम इनवेसिव (अर्थात, कोमल) सर्जिकल तरीकों की शुरूआत के लिए धन्यवाद। आखिरकार, ऐसे ऑपरेशन (जैसा कि डॉक्टर कहते हैं, कम पहुंच के साथ) में बड़े चीरों की आवश्यकता नहीं होती है, लेकिन बमुश्किल ध्यान देने योग्य 3-4 पंचर के माध्यम से किया जाता है, जो रोगी के पूर्वकाल पेट की दीवार में बने होते हैं। इन छिद्रों के माध्यम से लघु मैनिपुलेटर उपकरण डाले जाते हैं, जिनकी मदद से सर्जन ऑपरेशन करता है। प्रकाश स्रोत वाला एक ऑप्टिकल उपकरण दूसरे पंचर के माध्यम से डाला जाता है। आधुनिक प्रकाशिकी मॉनिटर स्क्रीन से जुड़ी हुई है, जो आंतरिक अंग की एक विस्तृत और व्यापक छवि प्रदर्शित करती है। इसे विस्तार से देखा जा सकता है, इसके अलावा आप ज़ूम फ़ंक्शन का उपयोग कर सकते हैं। स्वाभाविक रूप से, शल्य चिकित्सा क्षेत्र का एक उत्कृष्ट अवलोकन सर्जन के लिए बहुत सुविधाजनक है, जो उसके काम की गुणवत्ता में सुधार करता है।

रोगी को भी लाभ होता है। लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के बाद खून की कमी कम होती है, दर्द सिंड्रोम कम होता है, कॉस्मेटिक परिणाम बेहतर होता है। उपचार तेजी से होता है, पुनर्वास अवधि आसान और कम होती है। और जटिलताएँ बहुत कम हैं। बेशक, पहली नज़र में, ऐसे ऑपरेशन डॉक्टर और रोगी दोनों के लिए पूर्ण लाभ का प्रतिनिधित्व करते हैं। लेकिन क्या यह सचमुच इतना सरल है?

मौलिक प्रश्न

लैप्रोस्कोपिक तकनीकों का उपयोग करते समय, खासकर जब बाल चिकित्सा सर्जरी की बात आती है, तो कुछ महत्वपूर्ण सिद्धांतों का पालन किया जाना चाहिए। उनमें से प्रमुख है सुरक्षा का सिद्धांत।

ऑपरेशन के दौरान रोगी के उदर गुहा में प्रकाशिकी और उपकरणों को पारित करना सबसे खतरनाक क्षण होता है, क्योंकि सर्जन के लिए यह प्रक्रिया हमेशा अंधी होती है। यदि किसी छोटे रोगी में शारीरिक असामान्यताएं हैं तो डॉक्टरों को विशेष रूप से सावधान रहना होगा - इस मामले में, महत्वपूर्ण अंगों और ऊतकों को गलती से नुकसान पहुंचने का खतरा अधिक होता है। और यहां तक ​​कि उपलब्ध अध्ययनों (अल्ट्रासाउंड, एमआरआई) के आंकड़े भी हमेशा सुरक्षा की गारंटी नहीं देते हैं। वयस्कों में लैप्रोस्कोपी के दौरान, हवा को पेट की गुहा में डाला जाता है - यह पेट की दीवार को ऊपर उठाने और उपकरणों की शुरूआत को सुविधाजनक बनाने के लिए किया जाता है। लेकिन बच्चों के लिए, अफसोस, इस विधि का उपयोग नहीं किया जा सकता है, क्योंकि उनके लिए पेट की गुहा में दबाव 7-8 मिमी एचजी से अधिक है। कला।, हानिकारक, यह बच्चे के हृदय, श्वसन प्रणाली और मस्तिष्क पर बेहद नकारात्मक प्रभाव डाल सकता है। इसलिए, उपकरण डालते समय सर्जन विभिन्न युक्तियों का उपयोग करते हैं। उदाहरण के लिए, "ओपन पोर्ट" तकनीक का उपयोग किया जाता है - अर्थात, उपकरणों को पेश करने से पहले, एक छोटा चीरा (5-6 मिमी) बनाया जाता है, जिसके माध्यम से रुचि के सभी शारीरिक विवरण स्पष्ट रूप से दिखाई देंगे। सुरक्षा सुनिश्चित करने का दूसरा तरीका वेरेस सुई को पास करना है, एक उपकरण जो एक खोखली सुई होती है जिसके अंदर एक स्प्रिंग और एक प्रवेशनी होती है। गुहा (अक्सर पेट की गुहा) में प्रवेश के बाद, इस उपकरण का सुरक्षात्मक हिस्सा सुई की नोक को फैलाता है और कवर करता है, जिससे वहां स्थित अंगों और ऊतकों को क्षति से बचाया जाता है।

आभूषण का काम

दूसरा महत्वपूर्ण सिद्धांत जो आज बाल चिकित्सा लेप्रोस्कोपिक सर्जरी में लागू किया जाता है वह कम आक्रामकता का सिद्धांत है। डॉक्टरों को यकीन है कि एक छोटी सी पहुंच को न्यूनतम इनवेसिव (यानी, बख्शते) सर्जरी के साथ जोड़ा जाना चाहिए, फिर यह विधि के सार को सही ठहराता है और रोगी में पोस्टऑपरेटिव चोटों की अनुपस्थिति की गारंटी देता है। इसलिए, बच्चों में लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन करने वाले डॉक्टर गहनों के साथ बहुत सावधानी से और वस्तुतः काम करने की कोशिश करते हैं। यह सिद्धांत हस्तक्षेप के दौरान पड़ोसी स्वस्थ अंगों और ऊतकों के सबसे कोमल उपचार का भी तात्पर्य करता है। एक खुले ऑपरेशन के साथ, इसे हासिल करना लगभग असंभव है, क्योंकि सर्जन की आंखें इतनी विस्तृत छवि नहीं दे सकती हैं जितनी एक वीडियो कैमरा अंग को सभी तरफ से दिखाने में सक्षम है। इसके अलावा, हाथों से हेरफेर हमेशा बढ़िया उपकरणों के साथ काम करने की तुलना में अधिक दर्दनाक होता है। इस संबंध में, लेप्रोस्कोपिक सर्जरी बहुत लाभ प्रदान करती है।

खतरनाक दोहराव

बार-बार किए जाने वाले ऑपरेशनों पर विशेष ध्यान देने की आवश्यकता होती है, जिसकी कठिनाई इस तथ्य में निहित है कि सर्जन, काम करना शुरू करते समय, सिकाट्रिकियल प्रक्रिया की गंभीरता की डिग्री के बारे में पूरी तरह से अवगत नहीं होता है जो पिछले हस्तक्षेप के बाद एक छोटे रोगी में रहता है। आख़िरकार, शरीर में कोई भी उपचार निशान ऊतक के निर्माण से होता है। हालाँकि, घाव के निशान की डिग्री अलग-अलग हो सकती है। इसलिए, इस तरह के ऑपरेशन का सबसे कठिन चरण एक अंग का आवंटन है, क्योंकि आसपास के निशानों को बाहर निकालना काफी समस्याग्रस्त है, क्योंकि महत्वपूर्ण ऊतक अक्सर उनमें शामिल होते हैं, उदाहरण के लिए, अंगों को खिलाने वाले वाहिकाएं। इसलिए, दुनिया में भी कुछ ही सर्जन बार-बार लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन करने का निर्णय लेते हैं, जो न केवल तकनीकी रूप से, बल्कि शारीरिक और भावनात्मक रूप से भी कठिन होता है। हालाँकि, अगर हम मूत्रविज्ञान के बारे में बात करते हैं, तो दूसरे लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप की तुलना में दूसरे ओपन ऑपरेशन में किडनी खोने का जोखिम अधिक होता है। इसलिए, डॉक्टर अभी भी इन जटिल तरीकों को अपनाते हैं। और उन्हें अक्सर अच्छे परिणाम मिलते हैं।

टांके लगाने के लिए, दो 5 मिमी उपकरणों की आवश्यकता होती है: एक स्जाबो-बर्सी सुई धारक (दाहिने हाथ में स्थित) और एक एट्रूमैटिक ग्रैस्पर (बाएं में)।

घुमावदार सुइयों (विक्रिल, पीडीएस 4 0, 5 0) के साथ पारंपरिक सर्जिकल टांके का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है।

आमतौर पर निम्न प्रकार के सीम का उपयोग किया जाता है:

1. छोटे पेरिटोनियल दोषों को ठीक करने के लिए एकल टांके, मूत्रवाहिनी, यूरैचस, आदि, सेकोपेक्सी आदि जैसी संरचनाओं के टांके लगाने और बंधाव करने के लिए। इस तरह के सीम लगाने की योजना अंजीर में दिखाई गई है। 4 8;

चावल। 4 8. एकल सीम लगाने की योजना।

परिचालन उपकरणों की विशेषताएं

2. निरंतर सिवनी, मुख्य रूप से बृहदान्त्र के व्यापक गतिशीलता के बाद (गुर्दा ऑपरेशन के दौरान), लेप्रोस्कोपिक ऑर्किडोपेक्सी आदि के दौरान पर्याप्त रूप से बड़े पेरिटोनियल दोषों को बंद करते समय (चित्र 4 9)।

4.2. हस्तक्षेप के अंतिम चरण

उदर गुहा का पुनरीक्षण 1. पेट की सावधानीपूर्वक जांच

आंतरिक अंगों को पहले से ध्यान न दिए गए नुकसान का पता लगाने के लिए छोटे श्रोणि से शुरू होकर पेट की गुहा की ऊपरी मंजिल तक नाय गुहा।

2. अंतर-पेट के दबाव में 5 मिमी एचजी की कमी के बाद रक्तस्राव स्थलों का पता लगाने के लिए एक संशोधन किया जाता है। कला।, जबकि शिरापरक रक्तस्राव फिर से शुरू हो जाता है, जिसे लगभग 15 मिमी एचजी के उदर गुहा में दबाव पर टैम्पोन किया जाता है। कला।

उदर गुहा की स्वच्छता

1. एंडोस्कोपिक सक्शन का उपयोग करके पेट की गुहा से प्रवाह को पूरी तरह से हटाना।

2. संकेतों के अनुसार - पूरे उदर गुहा या उसके अलग-अलग हिस्सों को हेपरिन के साथ खारा से लक्षित खुराक में धोना, इसके बाद धोने के घोल को पूरी तरह से हटाना।

3. यदि आवश्यक हो - ड्रे-

चावल। 4 9. सतत सीम लगाने की योजना।

निरोवानी उदर गुहा सिलिकॉन जल निकासी। हैंडसेट

लैप्रोस्कोप के नियंत्रण में उदर गुहा के वांछित भाग में लक्ष्यपूर्वक इंजेक्ट किया जाता है। हमारी टिप्पणियों में जल निकासी का संकेत अक्सर पेरिटोनिटिस की उपस्थिति है। "स्वच्छ" वैकल्पिक सर्जिकल हस्तक्षेप के बाद, पेट की गुहा की जल निकासी आमतौर पर नहीं की जाती है।

लेप्रोस्कोपिक सर्जरी। एक सामान्य भाग

ट्रोकार हटाना

1. सबसे पहले, संभावित रक्तस्राव से बचने के लिए (शंक्वाकार स्टाइललेट आकार के साथ ट्रोकार्स का उपयोग करते समय, यह व्यावहारिक रूप से नहीं होता है) या ओमेंटम स्ट्रैंड के प्रवेश से बचने के लिए 12 और 11 मिमी ट्रोकार्स को उनके स्थान के एंडोस्कोपिक नियंत्रण के तहत आवश्यक रूप से हटा दिया जाता है। पेरिटोनियल दोष (यह अक्सर तब होता है जब न्यूमोपेरिटोनियम को पूरी तरह से हटाने के बाद ट्रोकार हटा दिया जाता है और मांसपेशियों को आराम देने वालों की कार्रवाई के अंत के बाद पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों में तनाव दिखाई देता है)।

2. 11 मिमी घाव की परत-दर-परत टांके लगाने की भी सलाह दी जाती है जब तक कि न्यूमोपेरिटोनियम पूरी तरह से हटा न दिया जाए और प्रकाशिकी के नियंत्रण में न हो जाए। घाव को प्रावरणी (विक्रिल 4 0) और त्वचा की अनिवार्य सिलाई के साथ परतों में बंद कर दिया जाता है।

3. न्यूमोपेरिटोनियम को हटाने के बाद, 5 मिमी ट्रोकार हटा दिए जाते हैं, और उनके खड़े होने के स्थानों में त्वचा के घावों को चिपकने वाली टेप से बंद कर दिया जाता है या एक सिवनी लगा दी जाती है।

साहित्य

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अध्याय 5

लेप्रोस्कोपिक सर्जिकल तकनीकें पर्याप्त एनेस्थेटिक समर्थन और इंट्राऑपरेटिव मॉनिटरिंग पर बहुत अधिक मांग रखती हैं। सर्जरी के दौरान, लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप के दौरान रोगी को पर्याप्त सुरक्षा प्रदान करने में महत्वपूर्ण अनुभव के संचय के बावजूद, संवेदनाहारी जोखिम अभी भी सर्जिकल जोखिम से काफी अधिक रहता है।

20वीं सदी के मध्य में, डॉक्टरों ने न्यूमोपेरिटोनियम लगाने के कारण हेमोडायनामिक और गैस विनिमय प्रणालियों में बदलाव पर गंभीरता से ध्यान दिया। लैप्रोस्कोपी एक सुरक्षित प्रक्रिया से कोसों दूर साबित हुई। इन ऑपरेशनों का प्रदर्शन छोटी और बड़ी सर्जिकल और संवेदनाहारी जटिलताओं की घटना से जुड़ा है, जिनकी रोकथाम और राहत के लिए उनके विकास के पैथोफिजियोलॉजिकल तंत्र को स्पष्ट रूप से समझना आवश्यक है।

5.1. वेंटिलेशन और गैस विनिमय पर लेप्रोस्कोपिक जोड़तोड़ का प्रभाव

वर्तमान में, अधिकांश एनेस्थेसियोलॉजिस्ट सहज श्वास की पृष्ठभूमि के खिलाफ लेप्रोस्कोपिक जोड़तोड़ और ऑपरेशन के खतरे पर ध्यान देते हैं, क्योंकि न्यूमोपेरिटोनियम लगाने से डायाफ्राम की गतिशीलता सीमित हो जाती है।

न्यूमोपेरिटोनियम लगाने से बच्चे के हृदय प्रणाली के कार्य में निम्नलिखित परिवर्तन होते हैं:

1. फेफड़े के ऊतकों की विस्तारशीलता कम हो जाती है।

2. फेफड़ों के एटेलेक्टैसिस होते हैं।

3. फेफड़ों की कार्यात्मक अवशिष्ट क्षमता कम हो जाती है, वेंटिलेशन-छिड़काव विकार प्रकट होते हैं और प्रगति करते हैं, हाइपोवेंटिलेशन, हाइपरकेनिया और श्वसन एसिडोसिस विकसित होते हैं।

फुफ्फुसीय शंटिंग के क्षेत्र में वृद्धि के साथ (यानी, सुगंधित jnpyeMoft के क्षेत्र, लेकिन हवादार फेफड़े के ऊतक नहीं), हाइपोक्सिमिया बढ़ता है, जिसे साँस के मिश्रण में ऑक्सीजन के प्रतिशत में वृद्धि से ठीक नहीं किया जाता है। यह आंशिक रूप से ऐसे संकेतकों के मूल्य में कमी में परिलक्षित होता है

धमनी ऑक्सीजन दबाव (पीए 02) और हीमोग्लोबिन की ऑक्सीजन संतृप्ति (एस02)। एक नियम के रूप में, प्रारंभिक मायोकार्डियल डिसफंक्शन और/या हाइपोवोल्मिया वाले रोगियों में ऑक्सीजन की कमी होती है और यह कम फुफ्फुसीय अनुपालन और कम कार्डियक आउटपुट (सीओ) के संयुक्त प्रभाव से जुड़ा होता है।

इसीलिए लैप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं के दौरान श्वासनली इंटुबैषेण, यांत्रिक वेंटिलेशन और पूर्ण मांसपेशी विश्राम की आवश्यकता होती है। हालाँकि, पूर्ण मांसपेशी ब्लॉक के साथ नॉर्मोवेंटिलेशन मोड में यांत्रिक वेंटिलेशन की पृष्ठभूमि के खिलाफ भी, वायुकोशीय एटेलेक्टैसिस होता है, फेफड़ों के अनुपालन में कमी होती है

लेप्रोस्कोपिक सर्जरी। एक सामान्य भाग

ऊतक, एफओबी में कमी, वायुमार्ग में चरम दबाव और पठारी दबाव में वृद्धि (औसतन 40%)। ये परिवर्तन लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान अधिक स्पष्ट होते हैं, जो ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में किए जाते हैं और पेट की गुहा (5-14 मिमी एचजी) में उच्च दबाव बनाए रखने की आवश्यकता होती है। लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी में श्वसन प्रणाली संबंधी विकार बहुत कम महत्वपूर्ण होते हैं, जिसके दौरान रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति का उपयोग किया जाता है और पेट की गुहा में दबाव 10-14 मिमी एचजी से अधिक नहीं होता है। कला।

लैप्रोस्कोपिक जोड़तोड़ के दौरान हाइपरकेनिया न केवल इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि के परिणामस्वरूप वेंटिलेशन मापदंडों में बदलाव के कारण होता है, बल्कि पेट की गुहा से कार्बन डाइऑक्साइड (सीओ 2) के अवशोषण के कारण भी होता है। CO2 रक्त में अत्यधिक घुलनशील है, पेरिटोनियम के माध्यम से तेजी से फैलता है।

रक्त में CO2 प्रवेश की तीव्रता निर्धारित करने वाले कारक:

1. अच्छी घुलनशीलता C0रक्त में 2, पेरिटोनियम के माध्यम से तेजी से प्रसार।

2. उदर गुहा में दबाव का स्तर।

3. सर्जरी की अवधि.

4. सक्शन सतह का क्षेत्र (पेरिटोनियम)।

चूँकि बच्चों में शरीर के वजन की प्रति इकाई अंतिम पैरामीटर वयस्कों की तुलना में 2 गुना अधिक है, बच्चों में हम रक्त में CO2 के अधिक तीव्र और बड़े पैमाने पर सेवन की उम्मीद कर सकते हैं। वयस्कों में, हाइपरकेनिया और श्वसन एसिडोसिस आमतौर पर पेट की गुहा में CO2 की कमी शुरू होने के 15 मिनट से पहले विकसित नहीं होते हैं, जबकि बच्चों में ये परिवर्तन न्यूमोपेरिटोनियम लगाने के तुरंत बाद होते हैं।

CO2 का उपयोग करके न्यूमोपेरिटोनियम के अनुप्रयोग के दौरान रक्त में CO2 का अवशोषण समाप्ति के अंत में CO2 की सांद्रता में वृद्धि (ETC02), धमनी रक्त में CO2 का आंशिक दबाव (pa CO2), उत्पादन के स्तर में परिलक्षित होता है। फेफड़ों द्वारा CO2 (VC02), एसिडोसिस के विकास में। कुछ रोगियों में, pa CO2 और ETC02 के बीच अंतर में वृद्धि होती है; साथ ही अनियंत्रित एसिडोसिस की घटना भी देखी जाती है। इस तथ्य का स्पष्टीकरण कम सीओ की उपस्थिति में पाया जाता है और इसके परिणामस्वरूप फेफड़ों में शिरापरक शंटिंग में वृद्धि और स्प्लेनचेनिक रक्त प्रवाह में कमी आती है।

कुछ लेखकों ने न्यूमोपेरिटोनियम को हटाने के बाद भी फेफड़ों द्वारा CO2 की बढ़ी हुई रिहाई पर ध्यान दिया है। पोस्टऑपरेटिव अवधि के पहले 30-180 मिनट के दौरान VC02, ETC02, Pa CO2 का मान सामान्य स्तर से अधिक देखा जा सकता है। यह इस तथ्य के कारण है कि पेट की गुहा से CO2 निकालने के बाद अवशोषित CO2 का 20-40% रोगी के शरीर में रहता है।

वेंटिलेशन और गैस विनिमय के उभरते उल्लंघनों को रोकने और ठीक करने के संभावित तरीके:

1. कुल मांसपेशी छूट की पृष्ठभूमि के खिलाफ एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया का उपयोग।

2. हाइपरवेंटिलेशन मोड में आईवीएल (चालू)।सामान्य से 30-35% अधिक)। इस मामले में, यांत्रिक वेंटिलेशन सर्जिकल हस्तक्षेप की समाप्ति के बाद ETC02 और RA CO2 के सामान्य होने तक जारी रह सकता है।

3. सीपीएपी (कंटीन्यूअस पॉजिटिव एयरवे प्रेशर एक्सपिरेटरी प्रेशर) मोड का उपयोग करना।

लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान एनेस्थीसिया की विशेषताएं

हालाँकि, यह याद रखना चाहिए कि ऐसे मामलों में जहां एसिडोसिस की प्रगति आंशिक रूप से परिधीय छिड़काव में कमी के साथ जुड़ी हुई है, हाइपरवेंटिलेशन एक स्पष्ट प्रतिपूरक प्रभाव नहीं दे सकता है, क्योंकि यह स्वयं सीओ में कमी का कारण बन सकता है। संभवतः, यांत्रिक वेंटिलेशन का सबसे तर्कसंगत संस्करण उच्च-आवृत्ति इंजेक्शन यांत्रिक वेंटिलेशन है, जो केंद्रीय हेमोडायनामिक्स, गैस विनिमय और श्वसन कार्य पर कार्बोक्सीपेरिटोनियम के नकारात्मक प्रभाव को कम करता है।

हाइपरवेंटिलेशन की पृष्ठभूमि के खिलाफ प्रगतिशील हाइपरकेनिया, एसिडोसिस, हाइपोक्सिमिया की स्थिति में, वांछित प्रभाव प्राप्त होने तक निम्नलिखित उपाय क्रमिक रूप से किए जाते हैं:

1. वेंटिलेशन 100% ओजी

2. विभिन्न तरीकों से सीओ और परिधीय छिड़काव का रखरखाव।

3. रोगी को क्षैतिज स्थिति में लौटाएँ।

4. उदर गुहा से CO2 को हटाना।

5. लैप्रोस्कोपी से लैपरोटॉमी में संक्रमण।

5.2. हेमोडायनामिक्स पर लेप्रोस्कोपिक जोड़तोड़ का प्रभाव

न्यूमोपेरिटोनियम के अनुप्रयोग के दौरान उदर गुहा में दबाव में वृद्धि सीओ मान को दो तरह से प्रभावित कर सकती है: एक ओर, यह पेट के अंगों और हृदय के निचले वेना कावा से रक्त को "निचोड़ने" में योगदान देता है, दूसरी ओर, निचले छोरों में रक्त का संचय, जिसके बाद शिरापरक वापसी में प्राकृतिक कमी आती है। इस या उस प्रभाव की व्यापकता कई कारकों पर निर्भर करती है, विशेष रूप से अंतर-पेट के दबाव के परिमाण पर। यह देखा गया है कि ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति के विपरीत स्थिति अधिक गंभीर हेमोडायनामिक परिवर्तनों के विकास में योगदान करती है, क्योंकि इस मामले में, उच्च इंट्रा-पेट के दबाव के प्रभाव के साथ हृदय में रक्त की वापसी पर गुरुत्वाकर्षण प्रभाव पड़ता है। परिधि में शिरापरक जमाव का नियमित विकास और बाएं वेंट्रिकल और एसवी के लिए प्रीलोड में स्पष्ट कमी। इसके विपरीत, ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति, उचित सीओ मूल्यों को बनाए रखने के लिए अनुकूल है, क्योंकि यह शिरापरक वापसी के सामान्यीकरण में योगदान देती है और, जिससे, न्यूमोपेरिटोचियम की स्थितियों के तहत केंद्रीय रक्त की मात्रा में वृद्धि होती है।

न्यूमोपेरिटोनियम लगाने से धमनियों, विशेष रूप से स्प्लेनचेनिक बेसिन के बाहर से संपीड़न के कारण परिधीय संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि में योगदान होता है। उदर गुहा में एक निश्चित स्तर तक दबाव बढ़ने से महाधमनी का संपीड़न हो सकता है। गुर्दे का रक्त प्रवाह भी काफी हद तक प्रभावित होता है।

उपरोक्त कारकों के साथ, हाइपोक्सिमिया, हाइपरकेनिया और श्वसन एसिडोसिस का हेमोडायनामिक्स पर एक निश्चित प्रभाव पड़ता है। एक ओर, CO2, सीधे संवहनी दीवार पर कार्य करके, वासोडिलेशन का कारण बनता है, जो परिधीय संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि की भरपाई करता है। दूसरी ओर, हाइपोक्सिमिया और रक्त पीएच में कमी दोनों सहानुभूति-अधिवृक्क प्रणाली को उत्तेजित करते हैं, जिससे

लेप्रोस्कोपिक सर्जरी। एक सामान्य भाग

कैटेकोलामाइन का तीव्र स्राव। यह सब सीओ में वृद्धि, परिधीय संवहनी प्रतिरोध, रक्तचाप, टैचीकार्डिया का विकास, कार्डियक अतालता और यहां तक ​​​​कि कार्डियक अरेस्ट का कारण बन सकता है।

संचार प्रणाली में गंभीर विकारों की स्थिति में, सभी विशेषज्ञ न्यूमोपेरिटोनियम को हटाने और लैपरोटॉमी में संक्रमण की सलाह देते हैं।

लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि गैस्ट्रोएसोफेगल रिगर्जिटेशन की घटना के लिए आवश्यक शर्तें बनाती है, जिसके बाद अम्लीय गैस्ट्रिक सामग्री की आकांक्षा होती है। इस जटिलता के विकसित होने का जोखिम विशेष रूप से गैस्ट्रोपैरेसिस, हायटल हर्निया, मोटापा, गैस्ट्रिक पाइलोरिक रुकावट, बाह्य रोगियों और बच्चों (गैस्ट्रिक सामग्री के कम पीएच और शरीर के वजन के बाद के उच्च अनुपात के कारण) वाले रोगियों में अधिक है। संभवतः, एस्पिरेशन के बाद गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स की घटना की उच्च संभावना लैरिंजियल मास्क के उपयोग को सीमित करती है, जो वर्तमान में लेप्रोस्कोपिक सर्जरी में व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है।

उल्टी के लिए निम्नलिखित निवारक उपाय सुझाए गए हैं:

1. मेटोक्लोप्रमाइड का प्रीऑपरेटिव उपयोग (10 मिलीग्राम मौखिक या अंतःशिरा)

रिवेनो), जो पेट के कार्डियक स्फिंक्टर के स्वर को बढ़ाता है, और एच2 टोरस ब्लॉक, जो गैस्ट्रिक सामग्री की अम्लता को कम करता है।

2. ऑपरेशन से पहले गैस्ट्रिक पानी से धोना, उसके बाद गैस्ट्रिक ट्यूब की स्थापना (ट्रेकिअल इंटुबैषेण के बाद); इसके अलावा, पेट में एक जांच की उपस्थिति, न्यूमोपेरिटोनियम लगाने पर पेट में होने वाली चोट को रोकती है और सर्जनों के लिए शल्य चिकित्सा क्षेत्र के दृश्य में सुधार करती है।

3. श्वासनली इंटुबैषेण अनिवार्य है, और यह वांछनीय है कि एंडोट्रैचियल ट्यूब को कफ किया जाए।

पंजा की सबसे खतरनाक, घातक जटिलताओं में से एक-

रोस्कोपिक सर्जरी गैस एम्बोलिज्म है। CO2 तेजी से पेरिटोनियम के माध्यम से अवशोषित होता है और स्प्लेनचेनिक वाहिकाओं में अवशोषित होता है। चूंकि यह रक्त में अत्यधिक घुलनशील है, इसलिए इसकी थोड़ी मात्रा का रक्त में प्रवेश

दृश्यमान जटिलताओं के बिना करंट गुजरता है। CO2 के बड़े पैमाने पर अवशोषण से गैस एम्बोलिज्म होता है।

CO2 एम्बोलिज्म के विकास के लिए आवश्यक शर्तें:

1. स्प्लेनचेनिक रक्त प्रवाह में कमी, जो उच्च अंतर-पेट दबाव के साथ देखी जाती है।

2. सर्जिकल आघात के परिणामस्वरूप शिरापरक वाहिकाओं में अंतर की उपस्थिति। गैस एम्बोलिज्म के नैदानिक ​​लक्षण रक्तचाप में उल्लेखनीय कमी, कार्डियक अतालता, नए हृदय बड़बड़ाहट की उपस्थिति, सायनोसिस, हैं।

फुफ्फुसीय शोथ, ETC02 स्तर में वृद्धि, अर्थात्। फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप और हाइपोक्सिमिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ दाएं वेंट्रिकुलर हृदय विफलता के विकास की एक तस्वीर है। इस जटिलता के शुरुआती निदान के लिए ईसीजी, बीपी, दिल की आवाज़ और ईटीसी02 की सावधानीपूर्वक निगरानी की आवश्यकता होती है।

गैस एम्बोलिज्म का निदान करते समय, यह याद रखना चाहिए कि पतन को रक्तस्राव, फुफ्फुसीय एम्बोलिज्म, मायोकार्डियल इंफार्क्शन, न्यूमोथोरैक्स, न्यूमोमेडिस्टिनम, उच्च इंट्रा-पेट दबाव, स्पष्ट योनि प्रतिबिंबों के साथ भी देखा जा सकता है।

लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान एनेस्थीसिया की विशेषताएं

5.3. संवेदनाहारी सहायता का चयन

बच्चों के साथ काम करने वाले एनेस्थेसियोलॉजिस्ट उन रोगियों में सावधानीपूर्वक इतिहास लेने की आवश्यकता बताते हैं, जिन्हें लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप की योजना बनाई गई है। इस तरह के ऑपरेशन के लिए एक पूर्ण निषेध फेफड़ों का रेशेदार डिसप्लेसिया है।

मतभेदबच्चों में आपातकालीन लैप्रोस्कोपी के लिए:

1. कोमा.

2. विघटित हृदय विफलता.

3. विघटित श्वसन विफलता.

4. गंभीर रक्तस्राव विकार (त्वरित परीक्षण मूल्य 30% से कम, रक्तस्राव के समय में उल्लेखनीय वृद्धि)।

5. सीमावर्ती स्थितियाँ जिनमें लैप्रोस्कोपी उपरोक्त जटिलताओं का कारण बन सकती है।

वयस्कों में संरक्षित सहज श्वास के साथ विभिन्न स्थानीय संज्ञाहरण तकनीकों का उपयोग अभी भी चर्चा में है। बाल चिकित्सा अभ्यास में, यह विधि अस्वीकार्य है, क्योंकि सचेत बच्चे में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया या द्विपक्षीय इंटरकोस्टल ब्लॉक करना असंभव और अनुचित है। संयुक्त एनेस्थेसिया के हिस्से के रूप में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया का उपयोग, कुछ फायदों के बावजूद, अक्सर हेमोडायनामिक विकारों के साथ होता है, पोस्टऑपरेटिव अवधि में फ्रेनिक तंत्रिका (सी1एन-सीवी), मतली और उल्टी की जलन को नहीं रोकता है।

सामान्य एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया के लाभ:

1. संपूर्ण मांसपेशीय विश्राम और गैस्ट्रिक ट्यूब की उपस्थिति से सर्जनों की कार्य स्थितियों में सुधार। रोगी को गहरी बेहोशी से उसे वांछित स्थिति देना आसान हो जाता है।

2. श्वासनली इंटुबैषेण मुक्त वायुमार्ग धैर्य सुनिश्चित करता है और आकांक्षा को रोकता है (जब एंडोट्रैचियल ट्यूब का कफ फुलाया जाता है)।

3. सीओ इंजेक्शन के कारण होने वाले कार्डियोपल्मोनरी परिवर्तनउदर गुहा में 2 को सूक्ष्म वेंटिलेशन, ऑक्सीजनेशन और परिसंचारी रक्त की मात्रा (सीबीवी) को उचित स्तर पर बनाए रखकर समाप्त किया जा सकता है।

सामान्य एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया के लिए, विभिन्न विशेषज्ञ कई प्रकार की योजनाएं पेश करते हैं, जो एक नियम के रूप में, पारंपरिक सर्जिकल हस्तक्षेपों में सामान्य एनेस्थीसिया के तरीकों से बहुत कम भिन्न होती हैं। बच्चों में लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन में दर्द से राहत की विशेषताओं का संचित अनुभव और अध्ययन हमें बाल चिकित्सा क्लिनिक में एनेस्थीसिया के कार्यान्वयन के लिए निम्नलिखित व्यावहारिक सिफारिशें तैयार करने की अनुमति देता है।

पूर्व औषधि। प्रीमेडिकेशन के प्रयोजन के लिए, बच्चों को 0.01 मिलीग्राम/किलोग्राम की दर से 0.1% एट्रोपिन, 1-3 वर्ष की आयु के बच्चों के लिए 0.5% रिलेनियम 0.35 मिलीग्राम/किग्रा, 4-8 वर्ष की आयु के बच्चों के लिए 0.3 मिलीग्राम/किलोग्राम का इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन लगाया जाता है। वृद्ध रोगियों के लिए 0.2-0.3 मिलीग्राम/किग्रा. विभेदन कम आयु वर्ग के रोगियों की एटराक्टिक्स के प्रति कमजोर संवेदनशीलता के कारण होता है। यदि एलर्जी के संकेतों का इतिहास है, तो प्रीमेडिकेशन में 0.3-0.5 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर डिपेनहाइड्रामाइन या सुप्रास्टिन शामिल है।

लेप्रोस्कोपिक सर्जरी। एक सामान्य भाग

एनेस्थेटिक का चुनाव एनेस्थेटिस्ट के पास रहता है। परंपरागत रूप से, हैलोथेन (हेलोथेन, नारकोटन) के उपयोग के साथ इनहेलेशन एनेस्थीसिया का व्यापक रूप से बच्चों के क्लीनिकों में उपयोग किया जाता है। यह हैलोजेनेटेड एनेस्थेटिक सामान्य एनेस्थीसिया में तेजी से शामिल होने और तेजी से जागृति के कारण इतना लोकप्रिय है, जो एनेस्थीसिया की पर्याप्त गहराई और नियंत्रण प्रदान करता है। फ़्लोरोटन का उपयोग पारंपरिक योजना के अनुसार किया जाता है, साँस के मिश्रण में संवेदनाहारी की न्यूनतम पर्याप्त सांद्रता का पालन करते हुए। नाइट्रस ऑक्साइड (N02) के साथ संयोजन का उपयोग केवल एनेस्थीसिया के प्रेरण के चरण में ही अनुमत है। भविष्य में, शरीर के शारीरिक और रोग संबंधी गुहाओं में सक्रिय रूप से जमा होने के लिए N2 0 की क्षमता और इसके संभावित हाइपोक्सिक प्रभाव को ध्यान में रखते हुए, वेंटिलेशन 100% Og पर किया जाना चाहिए।

हेलोथेन का स्पष्ट कार्डियोडिप्रेसिव प्रभाव सीओ में कमी, एट्रियोवेंट्रिकुलर चालन में मंदी और रक्तचाप में कमी से प्रकट होता है। हेलोथेन की वैकल्पिक दवाओं के रूप में एनेस्थीसिया के लिए आधुनिक और उपलब्ध दवाओं में से डिप्रिवन और मिडाज़ोलम को चुना गया, जो ऐसे स्पष्ट दुष्प्रभाव नहीं देते हैं।

मिडाज़ोलम, 1976 में संश्लेषित, बेंजोडायजेपाइन समूह के कई प्रतिनिधियों में से एक है। इसमें GABAergic और बेंजोडायजेपाइन रिसेप्टर्स से जल्दी से जुड़ने की क्षमता है। परिणामस्वरूप, इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन के कुछ (5-10) मिनट बाद, रोगी का तेजी से साइकोमोटर अवरोध विकसित होता है, और इंजेक्शन के अंत में, वह जल्दी से सामान्य गतिविधि पर लौट आता है। इसे मिडाज़ोलम में निहित चिंताजनक, शामक और निरोधी प्रभाव और कम एलर्जी पर ध्यान दिया जाना चाहिए।

यह भी तथ्य है कि इसका उपयोग करते समय, एक महत्वपूर्ण एंटेरो होता है

और रेट्रोग्रेड एम्नेसिया। यह दवा कार्डियोवैस्कुलर और श्वसन प्रणाली पर न्यूनतम प्रभाव के साथ फ्लोरोटेन के साथ अनुकूल रूप से तुलना करती है। इंडक्शन एनेस्थीसिया मिडाज़ोलम के अंतःशिरा प्रशासन द्वारा किया जाता है।(1-3 साल के बच्चों के लिए 0.3-0.4 मिलीग्राम/किग्रा, 4-8 साल के बच्चों के लिए 0.2-0.25 मिलीग्राम/किग्रा, 9-14 साल के बच्चों के लिए 0.1-0.15 मिलीग्राम/किग्रा) फेंटेनल के अंतःशिरा आंशिक प्रशासन के साथ संयोजन और मांसपेशियों को आराम देने वाले। रखरखाव की अवधि फेंटेनाइल और मांसपेशियों को आराम देने वालों के अंतःशिरा आंशिक प्रशासन के साथ संयोजन में मिडज़ोलम 0.3-0.4 मिलीग्राम / किग्रा प्रति घंटे का निरंतर जलसेक है। एनेस्थीसिया की समाप्ति से 8-12 मिनट पहले मिडाज़ोलम की शुरूआत बंद कर दी जाती है।

डिप्रिवैन (प्रोपोफोल) बेंजोडायजेपाइन दवाओं की क्रिया के तंत्र के समान है। इसके फायदों में शामिल हैं:

1. सम्मोहक प्रभाव की तीव्र शुरुआत.

2. उच्च चयापचय दर.

3. नरम पुनर्प्राप्ति अवधि.

ये गुण सुनिश्चित करते हैं कि डिप्रिवा का नैदानिक ​​अभ्यास में तेजी से उपयोग किया जा रहा है। अधिकांश एनेस्थेटिक्स की तरह, डिप्रिवन श्वसन क्रिया को प्रभावित करता है, जिससे एनेस्थीसिया की शुरूआत के चरण में सहज श्वसन अवसाद होता है। कुल परिधीय प्रतिरोध में कमी के कारण दवा हाइपोटेंशन का कारण बन सकती है। चिकित्सकीय रूप से प्रभावी खुराक में डिप्रिवन की शुरूआत आमतौर पर हृदय गति में कमी के साथ होती है, जिसे दवा के वैगोटोनिक प्रभाव द्वारा समझाया गया है और

लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान एनेस्थीसिया की विशेषताएं

एट्रोपिन या मेटासिन के प्रीमेप्टिव प्रशासन द्वारा बढ़ावा दिया गया। इंडक्शन एनेस्थीसिया 2.5 मिलीग्राम/किग्रा डिप्रिवन के अंतःशिरा प्रशासन द्वारा किया जाता है। रखरखाव की अवधि फेंटेनाइल और मांसपेशियों को आराम देने वालों के आंशिक प्रशासन के साथ संयोजन में प्रति घंटे 8-12 मिलीग्राम / किग्रा डिप्रिवैन का निरंतर जलसेक है। एनेस्थीसिया की समाप्ति से 6-10 मिनट पहले डिप्रिवन का प्रशासन बंद हो जाता है।

5.4. कृत्रिम फेफड़े का वेंटिलेशन, जलसेक चिकित्सा

और निगरानी

आईवीएल. हाइपरवेंटिलेशन मोड में यांत्रिक वेंटिलेशन का उपयोग करने पर ही पर्याप्त गैस विनिमय सुनिश्चित करना संभव है। आंतरायिक सकारात्मक दबाव के साथ वेंटिलेशन मोड में, ज्वारीय मात्रा की गणना रेडफोर्ड नॉमोग्राम से की जाती है। श्वसन दर आयु मानदंड से मेल खाती है। प्रत्येक रोगी के लिए उम्र और व्यक्तिगत विशेषताओं के आधार पर 14-22 एमबार की सीमा में श्वसन दबाव निर्धारित किया जाता है। साँस छोड़ने का दबाव 0. न्यूमोपेरिटोनियम लगाने के बाद, वेंटिलेशन की मिनट मात्रा 30-35% बढ़ जाती है, और ज्वारीय मात्रा और श्वसन दर दोनों में वृद्धि के कारण होती है।

श्वासनली इंटुबैषेण के बाद सभी रोगियों को पेट में जांच स्थापित करने और मूत्राशय को कैथीटेराइज करने की सलाह दी जाती है। यह न केवल खतरनाक जटिलताओं (गैस्ट्रिक सामग्री की आकांक्षा, ट्रोकार के साथ खोखले अंगों का छिद्रण) को रोकता है, बल्कि सर्जनों द्वारा सर्जिकल क्षेत्र के दृश्य में भी सुधार करता है।

आसव चिकित्सा.मजबूर जलसेक लोड आहार के उपयोग से न्यूमोपेरिटोनियम द्वारा उकसाए गए सापेक्ष हाइपोवोल्मिया की स्थिति के कारण होने वाले हेमोडायनामिक विकारों के विकास को रोकना संभव हो जाता है। अंतःशिरा जलसेक चिकित्सा क्रिस्टलॉयड समाधान (उदाहरण के लिए फ्रिसेनियस से इनोस्टेरिल) के साथ की जा सकती है। यदि अंतःक्रियात्मक रक्त हानि को ठीक करना आवश्यक हो, तो इन्फ्यूजन ट्रांसफ्यूजन थेरेपी की जाती है। इन मामलों में, एक-समूह ताजा जमे हुए प्लाज्मा, प्लाज्मा रक्षक (रीओपोलीग्लुकिन, पॉलीग्लुसीन), पॉलीओनिक क्रिस्टलॉइड समाधान, 5-10% ग्लूकोज समाधान का उपयोग किया जाता है। यदि एचबी मान 100 ग्राम/लीटर से कम है और एसएच 30% से कम है, तो एकल-समूह एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान के आधान की सिफारिश की जाती है।

अध्ययनों से पता चला है कि, चयनित एनेस्थेटिक की परवाह किए बिना, मानक जलसेक चिकित्सा (वैकल्पिक ऑपरेशन के लिए 8-10 मिली/किग्रा प्रति घंटा और आपातकालीन ऑपरेशन के लिए 12-14 मिली/किलो प्रति घंटा) सापेक्ष हाइपोवोल्मिया की स्थिति के विकास को नहीं रोकती है। यह शिरापरक वापसी में कमी, सीओ में गिरावट और न्यूमोपेरिटोनियम लगाने के बाद स्ट्रोक की मात्रा के साथ परिधि में रक्त के पुनर्वितरण के कारण होता है। इस स्थिति को ठीक करने के लिए, जलसेक चिकित्सा की निम्नलिखित योजना का उपयोग किया जाता है। ऑपरेटिंग रूम में परिधीय नस के कैथीटेराइजेशन के क्षण से लेकर न्यूमोपेरिटोनियम लगाने के क्षण तक, वैकल्पिक ऑपरेशन के लिए जलसेक दर 10-15 मिली / किग्रा प्रति घंटा और आपातकालीन ऑपरेशन के लिए 15-28 मिली / किग्रा प्रति घंटा होनी चाहिए। उदर गुहा में गैस भरने के बाद, जलसेक दर को 10-12 मिलीलीटर/किग्रा प्रति घंटे तक कम करने की सलाह दी जाती है।

कोरोलेव (मॉस्को क्षेत्र) में बाल चिकित्सा सर्जरी क्लिनिक "मेडिकामेंटे" लैप्रोस्कोपी (पंचर के माध्यम से) द्वारा बच्चों में वंक्षण हर्निया का सर्जिकल उपचार करता है।

वंक्षण हर्निया की लैप्रोस्कोपी: ऑपरेशन कैसे किया जाता है?

आज, बाल चिकित्सा सर्जरी में लघु वीडियो कैमरा और माइक्रोसर्जिकल उपकरणों का उपयोग करके एंडोस्कोपिक तरीकों का तेजी से उपयोग किया जा रहा है। माता-पिता इस बात में रुचि रखते हैं कि ऐसे ऑपरेशन कैसे किए जाते हैं, क्योंकि एक सर्जन के पेशेवर हाथों में, तकनीक आपको अच्छे कॉस्मेटिक प्रभाव के साथ एक प्रभावी उपचार परिणाम प्राप्त करने की अनुमति देती है।

बच्चों में वंक्षण हर्निया की लैप्रोस्कोपी विशेष रूप से सामान्य संज्ञाहरण के तहत की जाती है। ऑपरेशन की अवधि औसतन 40-50 मिनट है। एक विशेष लैप्रोस्कोप डिवाइस की मदद से, पेट की दीवार के छोटे छिद्रों के माध्यम से, सर्जन पेट की गुहा की पूरी जांच करता है, रोग प्रक्रिया का खुलासा करता है और इसे खत्म करने के लिए आवश्यक उपाय करता है।

मेडिकामेंटे के बाल रोग विशेषज्ञों ने बच्चों में वंक्षण हर्निया के उपचार सहित लेप्रोस्कोपिक तकनीकों के उपयोग में महत्वपूर्ण व्यावहारिक अनुभव अर्जित किया है। हमारे क्लिनिक की संचालन इकाई लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के लिए सभी आवश्यक चिकित्सा उपकरणों से सुसज्जित है, जिसमें विशेष रूप से बच्चों के लिए डिज़ाइन किए गए नवीनतम एंडोस्कोपिक उपकरण भी शामिल हैं।

नीचे दी गई तस्वीर लैप्रोस्कोपी द्वारा एक लड़की में वंक्षण हर्निया के उपचार के परिणाम दिखाती है।

एक लड़की में वंक्षण हर्निया। लेप्रोस्कोपी

फोटो में: बाईं ओर एक लड़की में वंक्षण हर्निया। लेप्रोस्कोपिक सर्जरी। एक बच्चे में वंक्षण हर्निया की लैप्रोस्कोपी के बाद टांके (उपकरण की चौड़ाई 11 मिमी)

एक बच्चे में वंक्षण हर्निया के लिए ओपन सर्जरी या लैप्रोस्कोपी?

खुला उपचार:

  • के लिए: तेज़ 30-40 मिनट, उपकरण-मास्क संज्ञाहरण,पेट में दर्द नहीं.
  • विपक्ष: 2-5 सेमी तक का निशान (सर्जन के आधार पर)। कोरोलीव में मेडिकामेंटे क्लिनिक में एक बाल रोग विशेषज्ञ एक इंट्राडर्मल सिवनी लगाता है जिसे हटाने की आवश्यकता नहीं होती है। बच्चा अब अप्रिय प्रक्रियाओं का अनुभव नहीं करता। ऑपरेशन के बाद, एक अगोचर निशान केवल 2 सेमी लंबा है।

लेप्रोस्कोपी:

  • के लिए: समय लगभग 45 मिनट, 3 मिमी उपकरणों के साथ कोई टांके नहीं (6 मिमी अधिक हैं), निशान: 3 मिमी प्रत्येक के तीन पंचर से। एक ही समय में दो तरफ से हर्निया की मरम्मत करने की संभावना।
  • विपक्ष: बच्चा एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया के तहत है, समय-समय पर पेट में दर्द होता है, अक्सर सर्जिकल उपचार की उच्च लागत (सीएचआई नीति के तहत राज्य संरचनाओं में भी)।

ऑपरेशन की विधि के चुनाव पर निर्णय बाल रोग विशेषज्ञ द्वारा रोगी की गहन जांच, उसकी सहवर्ती बीमारियों का आकलन और उसके माता-पिता के साथ बातचीत के बाद किया जाता है।

वंक्षण हर्निया की लैप्रोस्कोपी: ऑपरेशन की कीमत

बच्चों में वंक्षण हर्निया के लेप्रोस्कोपिक उपचार की कीमतें नीचे दी गई हैं। आप वयस्कों में वंक्षण हर्निया सर्जरी की कीमतों से परिचित हो सकते हैं।

* कीमत शामिल:
  • रोगी आवास 1 दिन (शौचालय, टीवी, कार्टून चैनल के साथ डबल रूम)
  • संवेदनाहारी सहायता: संवेदनाहारी सेवोरन,स्थानीय नाकाबंदी का निष्पादन - नारोपिन
  • सर्जरी, सभी आवश्यक परिचालन उपभोग्य वस्तुएं
  • इंट्राडर्मल कॉस्मेटिक सिवनी लगाना - सिवनी को हटाने की आवश्यकता नहीं है
  • उपस्थित चिकित्सक के साथ लगातार टेलीफोन संचार
  • ऑपरेशन के बाद 30 दिनों के भीतर क्लिनिक में किसी भी दिन जांच

ऑपरेशन की लागत में शामिल नहीं है:प्रीऑपरेटिव परीक्षा (परीक्षण निवास स्थान पर पॉलीक्लिनिक में, हमारे चिकित्सा केंद्र में - "ऑपरेशन के लिए" पैनल या किसी वाणिज्यिक प्रयोगशाला में लिया जा सकता है)

** सार्वजनिक प्रस्ताव समझौता नहीं। उपचार के दिन सेवाओं की लागत निर्दिष्ट करें।

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