नवजात शिशुओं और बच्चों में कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन। नवजात शिशुओं के प्राथमिक पुनर्जीवन के लिए प्रोटोकॉल प्राथमिक पुनर्जीवन की शुरुआत पर निर्णय लेने के लिए एल्गोरिदम

वर्तमान में, पुनर्जीवन के संकेतों के मानदंड के रूप में Apgar स्कोर संशोधन के अधीन है, हालांकि, इस पैमाने पर पुनर्जीवन की प्रभावशीलता और गतिशीलता का मूल्यांकन करना काफी स्वीकार्य है। तथ्य यह है कि नवजात शिशु की स्थिति का मात्रात्मक मूल्यांकन प्राप्त करने के लिए, किसी को पूरे (!) मिनट का इंतजार करना होगा, जबकि पुनर्जीवन पहले 20 सेकंड में शुरू किया जाना चाहिए, और पहले मिनट के अंत तक Apgar स्कोर होना चाहिए दिया जा। यदि यह 7 अंक से कम है, तो भविष्य में, हर 5 मिनट में एक मूल्यांकन किया जाना चाहिए जब तक कि स्थिति का आकलन 8 बिंदुओं पर न हो जाए (जी. एम. डिमेंतिवा एट अल., 1999)।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि पुनर्जीवन के लिए एल्गोरिदम मूल रूप से वयस्कों के समान ही रहते हैं। हालाँकि, नवजात शिशुओं की शारीरिक और शारीरिक विशेषताओं के कारण व्यक्तिगत तकनीकों के प्रदर्शन में अंतर होता है। पुनर्जीवन उपाय ( पी. सफ़र के अनुसार सिद्धांत ए, बी, सी) निम्नानुसार हैं:

ए - श्वसन पथ की धैर्यता सुनिश्चित करना;

बी - श्वास की बहाली;

सी - हेमोडायनामिक्स की बहाली और रखरखाव।

जब सिद्धांत ए का पालन किया जाता है, तो नवजात शिशु की सही स्थिति सुनिश्चित की जाती है, ऑरोफरीनक्स और श्वासनली से बलगम या एमनियोटिक द्रव का चूषण और श्वासनली इंटुबैषेण सुनिश्चित किया जाता है।

सिद्धांत बी के कार्यान्वयन में मास्क के माध्यम से ऑक्सीजन की जेट आपूर्ति और फेफड़ों के कृत्रिम वेंटिलेशन के साथ स्पर्श उत्तेजना के विभिन्न तरीके शामिल हैं।

सिद्धांत सी के कार्यान्वयन में अप्रत्यक्ष हृदय मालिश और दवा उत्तेजना शामिल है।

आईवीएल को अंजाम देनायह आवश्यक है यदि बच्चा स्पर्श उत्तेजना पर प्रतिक्रिया नहीं करता है, जबकि ब्रैडीकार्डिया और पैथोलॉजिकल प्रकार की श्वास को बनाए रखता है। सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन विशेष श्वास बैग (एंबु बैग), मास्क या एंडोट्रैचियल ट्यूब का उपयोग करके किया जा सकता है। बैगों की एक विशेषता राहत वाल्व की उपस्थिति है, आमतौर पर पानी के 35-40 सेमी से अधिक दबाव पर। कला। श्वास 40-60 प्रति मिनट की आवृत्ति पर होती है। पहली 2-3 साँसें 40 सेमी पानी के दबाव के साथ देना महत्वपूर्ण है। कला। इससे फेफड़ों का अच्छा विस्तार सुनिश्चित होना चाहिए, लसीका और संचार प्रणालियों द्वारा इंट्रावाल्वोलर तरल पदार्थ का पुन: अवशोषण सुनिश्चित होना चाहिए। 15-20 सेमी पानी के अधिकतम दबाव के साथ आगे की सांसें ली जा सकती हैं। कला।

जब प्रभावी हृदय गतिविधि (>100 बीट प्रति मिनट) और सहज श्वास बहाल हो जाती है, तो केवल ऑक्सीजनेशन छोड़कर वेंटिलेशन को बंद किया जा सकता है।

यदि सहज श्वास बहाल नहीं होती है, तो वेंटिलेशन जारी रखा जाना चाहिए। यदि हृदय गति बढ़ने लगती है (100-120 प्रति मिनट तक), तो वेंटिलेशन जारी रखना चाहिए। लगातार मंदनाड़ी की उपस्थिति (80 प्रति मिनट से कम) यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए एक संकेत है।

बाद में आकांक्षा के साथ पेट के ऑक्सीजन-वायु मिश्रण द्वारा अत्यधिक फैलाव की संभावना को ध्यान में रखते हुए, गैस्ट्रिक ट्यूब डालना और इसे खुला रखना आवश्यक है।

श्वासनली इंटुबैषेण के लिए एंडोट्रैचियल ट्यूब के व्यास का सही चयन बहुत महत्वपूर्ण है। 1000 ग्राम से कम शरीर के वजन के साथ - 2.5 मिमी; 1000-2000 ग्राम - 3.0 मिमी; 2000-3000 ग्राम - 3.5 मिमी; 3000 से अधिक - 3.5-4 मिमी. इंटुबैषेण स्वयं यथासंभव कोमल होना चाहिए और 15-20 सेकंड के भीतर पूरा हो जाना चाहिए। यह याद रखना चाहिए कि स्वर रज्जु में हेरफेर के साथ अवांछित योनि संबंधी प्रतिक्रियाएँ भी हो सकती हैं। इस मामले में, हम उनका वर्णन नहीं करेंगे, क्योंकि. उन्हें विशिष्ट मैनुअल में विस्तार से शामिल किया गया है।

अप्रत्यक्ष हृदय मालिशयदि हृदय गति 80 प्रति मिनट है, तो यांत्रिक वेंटिलेशन या ऑक्सीजन साँस लेना शुरू होने के 15-30 सेकंड बाद किया जाता है। और कम और सामान्यीकरण की कोई प्रवृत्ति नहीं है।

दिल की मालिश के लिए, मध्यम विस्तार की स्थिति बनाने के लिए बच्चे को कंधों के नीचे एक छोटे से रोल के साथ एक सख्त सतह पर लिटाना सबसे अच्छा है। उरोस्थि पर दबाव का बिंदु अंतर-निप्पल रेखा और मध्य रेखा के चौराहे पर स्थित है, लेकिन उंगलियां पाए गए बिंदु को कवर किए बिना, थोड़ा नीचे होनी चाहिए। उरोस्थि के विसर्जन की गहराई 1-2 सेमी है। छाती के संकुचन की आवृत्ति 120 प्रति मिनट के भीतर बनाए रखी जानी चाहिए। साँसों की संख्या 30-40 प्रति मिनट होनी चाहिए, साँसों का छाती दबाने की संख्या से अनुपात 1:3 है; 1:4.

नवजात शिशुओं में (और ठीक उनमें) अप्रत्यक्ष हृदय मालिश के कार्यान्वयन के लिए, 2 तरीके प्रस्तावित किए गए हैं। पहली विधि में, हाथ की 2 उंगलियां (आमतौर पर तर्जनी और मध्यमा) दबाव बिंदु पर रखी जाती हैं, और दूसरे हाथ की हथेली को बच्चे की पीठ के नीचे रखा जाता है, जिससे प्रति-दबाव पैदा होता है।

दूसरा तरीका यह है कि दोनों हाथों के अंगूठे दबाव बिंदु पर अगल-बगल स्थित हों और दोनों हाथों की बाकी उंगलियां पीठ पर स्थित हों। यह तरीका अधिक बेहतर है, क्योंकि इससे कर्मचारियों के हाथों की थकान कम होती है।

हर 30 सेकंड में, हृदय गति की निगरानी की जानी चाहिए और यदि यह 80 बीट प्रति मिनट से कम है, तो दवाओं के साथ-साथ मालिश जारी रखनी चाहिए। यदि संकुचन की आवृत्ति में वृद्धि होती है, तो दवा उत्तेजना को छोड़ा जा सकता है। 100% ऑक्सीजन के साथ सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन के 30 सेकंड के बाद धड़कन की अनुपस्थिति में चिकित्सा उत्तेजना का भी संकेत दिया जाता है।

दवाओं की शुरूआत के लिए, नाभि शिरा का उपयोग कैथेटर और एंडोट्रैचियल ट्यूब के माध्यम से किया जाता है। यह याद रखना चाहिए कि नाभि शिरा का कैथीटेराइजेशन सेप्टिक जटिलताओं के विकास के लिए एक खतरनाक जोखिम कारक है।

एड्रेनालाईन 1:10,000 (1 मिलीग्राम/10 मिली) के तनुकरण पर तैयार किया जाता है, 1 मिली सिरिंज में खींचा जाता है और 0.1-0.3 मिली/किग्रा की खुराक पर अंतःशिरा या एंडोट्रैचियल ट्यूब के माध्यम से इंजेक्ट किया जाता है। आमतौर पर, एंडोट्रैचियल ट्यूब में इंजेक्ट की जाने वाली खुराक को 3 गुना बढ़ा दिया जाता है, जबकि मात्रा को खारा से पतला किया जाता है और जल्दी से ट्यूब के लुमेन में इंजेक्ट किया जाता है।

यदि 30 सेकंड के बाद हृदय गति 100 बीट प्रति मिनट तक नहीं पहुंचती है, तो इंजेक्शन हर 5 मिनट में दोहराया जाना चाहिए। यदि किसी बच्चे में हाइपोवोल्मिया का संदेह है, तो संवहनी बिस्तर को फिर से भरने वाली दवाएं 5-10 मिनट के भीतर दी जाती हैं: आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान, रिंगर का समाधान, शरीर के वजन के 10 मिलीलीटर / किग्रा तक की कुल खुराक में 5% एल्ब्यूमिन। इन उपायों से प्रभाव की कमी 1 मिमीओल / किग्रा / मिनट की दर से 1-2 मिमीोल / किग्रा (2-4 मिलीलीटर / किग्रा 4% समाधान) की दर से सोडियम बाइकार्बोनेट की शुरूआत के लिए एक संकेत है। यदि कोई प्रभाव नहीं पाया जाता है, तो जलसेक की समाप्ति के तुरंत बाद, सहायता की पूरी संकेतित मात्रा को दोहराया जाना चाहिए।

यदि मादक श्वसन अवसाद (एनेस्थीसिया के दौरान मॉर्फिन जैसी दवाओं का प्रशासन, एक नशे की आदी मां जो बच्चे के जन्म से पहले दवा लेती है) का संदेह है, तो शरीर के वजन के 0.1 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर एंटीडोट नालोक्सोन की शुरूआत की आवश्यकता होती है। बच्चे को मॉनिटर नियंत्रण में रहना चाहिए क्योंकि एंटीडोट (1-4 घंटे) की समाप्ति के बाद, बार-बार श्वसन अवसाद संभव है।

पुनर्जीवन उपाय 20 मिनट के भीतर समाप्त हो जाते हैं। हृदय गतिविधि को बहाल करने में विफल रहा।

पुनर्जीवन करते समय विशेष ध्यान देना चाहिए थर्मल शासन को बनाए रखना, क्योंकि प्रसव कक्ष (20-25°C) में सामान्य तापीय परिस्थितियों में भी, जन्म के तुरंत बाद, शरीर का तापमान 0.3°C और मलाशय में - 0.1°C प्रति मिनट कम हो जाता है। ठंडक से मेटाबोलिक एसिडोसिस, हाइपोग्लाइसीमिया, श्वसन संबंधी गड़बड़ी और यहां तक ​​कि पूर्ण अवधि के नवजात शिशुओं में भी देरी से रिकवरी हो सकती है।

लिसेनकोव एस.पी., मायसनिकोवा वी.वी., पोनोमारेव वी.वी.

प्रसूति में आपातकालीन स्थितियाँ और संज्ञाहरण। क्लिनिकल पैथोफिजियोलॉजी और फार्माकोथेरेपी

यह उन सभी चिकित्सा संस्थानों में होना चाहिए जहां संभावित रूप से प्रसव हो सकता है। प्रसूति वार्ड में काम इस तरह से व्यवस्थित किया जाना चाहिए कि ऐसे मामलों में जहां कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन शुरू होता है, जो कर्मचारी पहले मिनट से इसका संचालन करता है उसे कम से कम दो अन्य चिकित्सा कर्मचारियों द्वारा सहायता प्रदान की जा सकती है।

नवजात शिशुओं में श्वासावरोध के लिए प्रसवपूर्व जोखिम कारक।

1. मधुमेह

2. प्रीक्लेम्पसिया

3. उच्च रक्तचाप सिंड्रोम

4. आरएच संवेदीकरण

5. मृत जन्म का इतिहास

6. मां में संक्रमण के नैदानिक ​​लक्षण

7. गर्भावस्था की दूसरी और तीसरी तिमाही में रक्तस्राव

8. पॉलीहाइड्रेमनिओस

9. कम पानी

10. एकाधिक गर्भावस्था

11. भ्रूण की वृद्धि मंदता

12. मातृ दवा और शराब का उपयोग

13. दवाओं का उपयोग जो नवजात शिशु की सांस को रोकता है (प्रोमेडोल)

14. विकास संबंधी विसंगतियों की उपस्थिति

15. बच्चे के जन्म से पहले असामान्य सीटीजी मान।

अंतर्गर्भाशयी जोखिम कारक

1. 37 सप्ताह से पहले समय से पहले जन्म

2. 42 सप्ताह से अधिक की देरी से डिलीवरी

3. सिजेरियन

4. अपरा संबंधी रुकावट

5. प्लेसेंटा प्रीविया

6. गर्भनाल का आगे खिसकना

7. भ्रूण की पैथोलॉजिकल स्थिति

8. सामान्य संज्ञाहरण

9. श्रम गतिविधि की विसंगति

10. एमनियोटिक द्रव में माइकोनियम की उपस्थिति

11. भ्रूण की हृदय गति का उल्लंघन

12. कंधों का हिस्टोसिया

13. वाद्य वितरण - संदंश, वैक्यूम निष्कर्षण

ऐसे मामलों में जहां 32 सप्ताह के गर्भ के संदर्भ में बच्चे के जन्म की भविष्यवाणी की जाती है, प्रसव कक्ष में एक गहन देखभाल टीम को तैनात किया जाना चाहिए। बच्चे के जन्म के बाद, उसके जन्म का समय तय करना और नवजात शिशु की प्रारंभिक अवस्था की परवाह किए बिना पुनर्जीवन के प्रावधान के लिए आगे बढ़ना आवश्यक है। अपगार स्कोर जीवन के पहले और पांचवें मिनट में और 10 मिनट पर। 8 या अधिक अंकों का योग संतोषजनक है। कॉम्प, 4-7 मध्यम श्वासावरोध

नवजात शिशुओं के प्राथमिक पुनर्जीवन के संचालन के प्रोटोकॉल में शामिल हैं

1. प्रारंभिक उपाय - श्वसन पथ की धैर्य की बहाली

2. कृत्रिम वेंटिलेशन

3. अप्रत्यक्ष हृदय मालिश

4. दवाओं का प्रशासन

जीवन के पहले मिनटों में बच्चे की स्थिति का आकलन तीन मानदंडों के अनुसार किया जाता है:

1. सहज श्वास की उपस्थिति और प्रकृति

2. हृदय गति

3. त्वचा का रंग

चल रहे पुनर्जीवन की प्रभावशीलता के मानदंड हैं:

1. नियमित प्रभावी सहज श्वास

2. हृदय गति 100 बीट/मिनट से अधिक होना।

प्रारंभिक गतिविधियों में शामिल हैं:

1. शरीर के तापमान को बनाए रखना - 28 सप्ताह से अधिक समय तक बच्चों को सुखाने के लिए उन्हें केवल डायपर से पोंछा जाता है, यदि 28 सप्ताह तक है - तो इसे सिर के लिए एक स्लॉट के साथ प्लास्टिक बैग में गीला कर दिया जाता है।

2. ऑरोफरीनक्स की स्वच्छता का संकेत केवल उन नवजात शिशुओं के लिए दिया जाता है, जिनमें जीवन के पहले 10 मिनट के दौरान या बड़ी मात्रा में स्राव की उपस्थिति के दौरान सहज श्वास विकसित नहीं होती है।

3. स्पर्शीय उत्तेजना - पैरों को थपथपाकर या पीठ को सहलाकर किया जाता है।

4. फेफड़ों का कृत्रिम वेंटिलेशन। यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए संकेत: 1. सांस लेने में कमी, 2. अनियमित सांस, 3. हृदय गति 100 बीट/मिनट से कम।

तत्काल निषेचन:

1. संदिग्ध डायाफ्रामिक हर्निया वाले बच्चे

2. एमनियोटिक द्रव में माइकोनियम के मिश्रण के साथ या दबी हुई सहज श्वास के साथ पैदा हुए बच्चे

3. सल्फोक्टेंट के रोगनिरोधी प्रशासन के उद्देश्य से 27 सप्ताह की आयु से पहले पैदा हुए बच्चे।

फेस मास्क के माध्यम से वेंटिलेशन की प्रभावशीलता का मूल्यांकन

प्रभावशीलता का मुख्य मानदंड 100 से अधिक की हृदय गति है। शुरुआत के 30 सेकंड बाद इसका मूल्यांकन किया जाना चाहिए। हृदय गति का मूल्यांकन 6 सेकंड तक चलता है।

हृदय गति 60 से कम है - इंट्यूबेशन किया जाता है और आईवीएल बदले में शुरू होता है। यदि 20 सेकंड में इंटुबैषेण करना संभव नहीं है, तो मास्क के माध्यम से सांस लेना जारी रखें, फिर पुनः इंटुबैषेण करने का प्रयास करें।

लगातार मंदनाड़ी के साथ, एक ट्यूब के माध्यम से यांत्रिक वेंटिलेशन की पृष्ठभूमि के खिलाफ एक अप्रत्यक्ष हृदय मालिश शुरू की जाती है।

हृदय गति 60 से अधिक लेकिन 100 से कम है - आईवीएल अगले 30 सेकंड तक जारी रहता है, फिर हृदय गति का आकलन किया जाता है यदि यह खराब है - इंटुबैषेण।

हृदय गति 100 से अधिक - सहज श्वास बहाल होने तक यांत्रिक वेंटिलेशन जारी रखें।

श्वासनली इंटुबैषेण के लिए संकेत

1. संदिग्ध डायाफ्रामिक हर्निया वाले बच्चे।

2. सहज श्वास के अभाव में एमनियोटिक द्रव में मेकोनियम वाले बच्चे

3. सुलोकेंट के पेशेवर प्रशासन के उद्देश्य से 27 सप्ताह से पहले पैदा हुए बच्चे।

4. यदि हृदय गति 30 सेकंड के लिए 60 से कम हो तो मास्क वेंटिलेशन अप्रभावी है।

5. अपर्याप्त प्रभावी मास्क वेंटिलेशन के मामले में, यदि 60 सेकंड के लिए 60 - 100 से।

6. यदि आवश्यक हो तो अप्रत्यक्ष हृदय की मालिश करें।

अप्रत्यक्ष हृदय मालिश

1. संपीड़न के लिए वेंटिलेशन दर 3:1।

2. मालिश शुरू करने के बाद, 30 सेकंड के बाद, हम हृदय गति का मूल्यांकन करते हैं - यदि 60 से अधिक है, तो अप्रत्यक्ष हृदय मालिश बंद कर दें, यदि 60 से नीचे है, तो जारी रखें।

दवाई से उपचार

अप्रत्यक्ष मालिश के 30 सेकंड के बाद यदि आवृत्ति 60 से कम है तो एड्रेनालाईन। शरीर के वजन के प्रति किलो 0.3 मिली.

नमकीन घोल - तीव्र रक्त हानि या हाइपोवोलुमिया - धीरे-धीरे 10 मिलीलीटर प्रति किलोग्राम।

सोडियम बाइकार्बोनेट एसिडोसिस, उपरोक्त का कोई प्रभाव नहीं। 2 मिलीलीटर प्रति किलोग्राम प्रति मिनट की दर से 4% घोल का 4 मिलीलीटर प्रति किलोग्राम। पुनर्जीवन का अंत गतिविधियों की शुरुआत से प्रभावी न होने पर 10 मिनट में किया जाता है।

आरसीएचडी (कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य विकास के लिए रिपब्लिकन सेंटर)
संस्करण: कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के क्लिनिकल प्रोटोकॉल - 2015

अनिर्दिष्ट जन्म श्वासावरोध (पी21.9), मध्यम और मध्यम जन्म श्वासावरोध (पी21.1), गंभीर जन्म श्वासावरोध (पी21.0)

नवजात विज्ञान, बाल रोग

सामान्य जानकारी

संक्षिप्त वर्णन

विशेषज्ञ परिषद

आरईएम पर आरएसई "रिपब्लिकन सेंटर फॉर हेल्थ डेवलपमेंट"

कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय

प्रोटोकॉल #10

I. प्रस्तावना

प्रोटोकॉल नाम:समय से पहले जन्मे बच्चों का पुनर्जीवन.

प्रोटोकॉल कोड:

ICD-10 के अनुसार कोड:

पी21.0 गंभीर जन्म श्वासावरोध

पी21.1 मध्यम और मध्यम जन्म श्वासावरोध

पी21.9 अनिर्दिष्ट जन्म श्वासावरोध

प्रोटोकॉल में प्रयुक्त संक्षिप्ताक्षर:

बीपी ब्लड प्रेशर

चतुर्थ अंतःशिरा

आईवीएल कृत्रिम फेफड़े का वेंटिलेशन

एमटीआर जन्म वजन

एनएमएस अप्रत्यक्ष हृदय मालिश;

परिसंचारी रक्त की बीसीसी मात्रा

एफआरसी कार्यात्मक अवशिष्ट फेफड़ों की क्षमता

आरआर श्वसन दर

एचआर हृदय गति

ईटीटी एंडोट्रैचियल ट्यूब

प्रेरित गैस मिश्रण में ऑक्सीजन की FiO2 सांद्रता

पुनर्जीवन पर ILCOR अंतर्राष्ट्रीय संपर्क समिति

पीआईपी सकारात्मक श्वसन दबाव (श्वसन दबाव)

पीईईपी सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव)

SpO2 ऑक्सीजन संतृप्ति

CPAP सतत सकारात्मक वायुमार्ग दबाव (निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव)

प्रोटोकॉल विकास तिथि: 2015

प्रोटोकॉल उपयोगकर्ता: नवजात विज्ञानी, पुनर्जीवनकर्ता और प्रसूति विशेषज्ञ, प्रसूति संगठनों के स्त्री रोग विशेषज्ञ।

प्रदान की गई सिफारिशों का साक्ष्य मूल्यांकन (समयपूर्व शिशुओं में श्वसन संकट सिंड्रोम के उपचार के लिए सामंजस्यपूर्ण यूरोपीय दिशानिर्देश - अद्यतन 2013)।

साक्ष्य स्तर पैमाना:

स्तर I:	सभी पात्र यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों की व्यवस्थित समीक्षा से प्राप्त साक्ष्य।
स्तर II:	कम से कम एक अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण से प्राप्त साक्ष्य।
लेवल III-1:	एक अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए छद्म-यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण (अतिरिक्त आवंटन या अन्य विधि) से प्राप्त साक्ष्य।
लेवल III-2:	तुलनात्मक, गैर-यादृच्छिक, समानांतर नियंत्रण और आवंटन अध्ययन (कोहोर्ट अध्ययन), केस-नियंत्रण अध्ययन, या नियंत्रण के साथ बाधित समय श्रृंखला से प्राप्त साक्ष्य।
लेवल III-3:	ऐतिहासिक नियंत्रणों, दो या दो से अधिक अनियंत्रित अध्ययनों, या समानांतर नियंत्रण समूह के बिना बाधित समय श्रृंखला के साथ तुलनात्मक अध्ययन से प्राप्त साक्ष्य।
स्तर IV:	केस श्रृंखला से प्राप्त साक्ष्य, या तो परीक्षण के बाद या पूर्व-परीक्षण और परीक्षण के बाद।
सिफ़ारिश ग्रेड	विवरण
	ग्रेड ए: अनुशंसित क्लास ए उपचार के लिए सिफारिशें उन दिशानिर्देशों को दी जाती हैं जिन्हें उपयोगी माना जाता है और उनका उपयोग किया जाना चाहिए।
	कक्षा बी: स्वीकार्य

निदान

निदानात्मक उपाय:जन्म के समय फुफ्फुसीय हृदय विकारों के कारणों की पहचान करने के लिए पुनर्जीवन के बाद की अवधि में किया जाता है। एक नैदानिक ​​निदान स्थापित करने के लिए.

मुख्य गतिविधियों
जन्म के समय श्वासावरोध की गंभीरता निर्धारित करने के लिए, बच्चे के जन्म के तुरंत बाद, उसकी गैस संरचना निर्धारित करने के लिए दबी हुई गर्भनाल की धमनी से रक्त लिया जाता है।
. गंभीर प्रसवकालीन श्वासावरोध (हाइपोक्सिया) के मार्कर हैं:
- गंभीर मेटाबोलिक एसिडोसिस (गर्भनाल के धमनी रक्त में पीएच<7,0 и дефицит оснований ВЕ ≥ 12 ммоль/л);
- 5वें मिनट में अपगार का स्कोर 0-3 अंक;
- नैदानिक ​​​​तंत्रिका संबंधी विकार जो जन्म के बाद प्रारंभिक चरणों में प्रकट होते हैं (ऐंठन, हाइपोटेंशन, कोमा ─ हाइपोक्सिक-इस्केमिक एन्सेफैलोपैथी);
- जन्म के बाद प्रारंभिक अवस्था में कई अंगों के क्षतिग्रस्त होने के संकेत [एलई - ए]।

अतिरिक्त शोध:
. सामान्य प्रदर्शन बनाए रखने के लिए सीबीएस की निगरानी: पीएच 7.3-7.45; रा ओ2 60-80 मिमी एचजी; SpO2 90-95%); PaCO2 35-50 मिमी एचजी;

. नवजात शिशु (सेप्सिस, निमोनिया) में गंभीर जीवाणु संक्रमण की उपस्थिति को बाहर करने या पुष्टि करने के लिए नैदानिक ​​रक्त परीक्षण, प्लेटलेट काउंट;

हृदय गति, श्वसन दर, शरीर का तापमान, नाड़ी ऑक्सीमेट्री, कार्डियोपल्मोनरी पैथोलॉजी का पता लगाने के लिए रक्तचाप की निगरानी, ​​हाइपोटेंशन के विकास की विशेषता, फुफ्फुसीय संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि की पृष्ठभूमि के खिलाफ प्रणालीगत माध्यमिक धमनी हाइपोक्सिमिया, भ्रूण संचार के माध्यम से पैथोलॉजिकल रक्त शंटिंग के लिए अग्रणी (ओएपी, एलएलसी);

मूत्राधिक्य नियंत्रण, रक्त सीरम में द्रव संतुलन और इलेक्ट्रोलाइट स्तर को ध्यान में रखते हुए (रक्त सीरम में सोडियम, पोटेशियम और क्लोराइड के निम्न स्तर के साथ मूत्राधिक्य में कमी और समग्र रूप से अत्यधिक वजन बढ़ना गुर्दे के तीव्र ट्यूबलर नेक्रोसिस या ए का संकेत हो सकता है) एंटीडाययूरेटिक हार्मोन के अनुचित स्राव का सिंड्रोम, विशेष रूप से जीवन के 2-3 दिनों में पहली बार; बढ़ा हुआ डाययूरिसिस चल रहे ट्यूबलर क्षति और जल उत्सर्जन के सापेक्ष अतिरिक्त सोडियम उत्सर्जन का संकेत दे सकता है);

रक्त सीरम में ग्लूकोज की सांद्रता (ग्लूकोज प्रसवोत्तर अनुकूलन, मस्तिष्क पोषण के लिए आवश्यक मुख्य ऊर्जा सब्सट्रेट है; हाइपोग्लाइसीमिया से एपनिया, आक्षेप हो सकता है)।

वाद्य अनुसंधान(अधिमानतः पहले दिनों में):
. आईवीएच, आईसीएच और अन्य सीएनएस विकृति को बाहर करने/पुष्टि करने के लिए न्यूरोसोनोग्राफी;
. जन्मजात हृदय रोग, मायोकार्डिटिस को बाहर करने/पुष्टि करने के लिए हृदय का अल्ट्रासाउंड;
. यूपीयू, पीडीए, एलएलसी आदि को बाहर करने/पुष्टि करने के लिए इको केजी;
. श्वसन अंगों, एसयूवी, एनईसी की विकृति को बाहर करने / पुष्टि करने के लिए सादा रेडियोग्राफी;
. संकेतों के अनुसार अन्य अध्ययन।

अनुभवी सलाह:पहचानी गई विकृति विज्ञान (न्यूरोलॉजिस्ट, कार्डियोलॉजिस्ट, नेत्र रोग विशेषज्ञ, नवजात सर्जन, न्यूरोसर्जन, आदि) की पुष्टि के लिए पुनर्जीवन के बाद की अवधि में आवश्यकतानुसार किया जाता है।

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द्वितीय. चिकित्सा पुनर्वास गतिविधियाँ

पुनर्जीवन का उद्देश्य:
पुनर्जीवन का उद्देश्य शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों की पूर्ण बहाली है, जिसका उल्लंघन प्रसवकालीन हाइपोक्सिया और प्रसव के दौरान श्वासावरोध के कारण होता है।

चिकित्सा पुनर्वास के लिए संकेत: कजाकिस्तान गणराज्य की आबादी के लिए चिकित्सा पुनर्वास के प्रावधान के आयोजन के लिए मानक के अनुसार अंतरराष्ट्रीय मानदंडों के अनुसार, कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्री के आदेश दिनांक 27 दिसंबर 2014 संख्या 759 द्वारा अनुमोदित।

पुनर्जीवन के संकेत:
. 1000-1500 ग्राम वजन वाले समय से पहले जन्मे नवजात शिशुओं को 25-50% मामलों में जन्म के तुरंत बाद श्वसन सहायता की आवश्यकता होती है और जिनका वजन 1000 ग्राम से कम होता है उन्हें 50-80% मामलों (श्रेणी ए) में।
. श्वसन सहायता की इतनी बार-बार आवश्यकता समय से पहले जन्मे नवजात शिशुओं में अपर्याप्त स्वतंत्र श्वसन प्रयासों और फेफड़ों की कार्यात्मक अवशिष्ट क्षमता (एफआरसी) बनाने और बनाए रखने में असमर्थता के कारण होती है:
- फेफड़ों की अपरिपक्वता, सर्फेक्टेंट की कमी;
- छाती की मांसपेशियों की कमजोरी; - केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की अपरिपक्वता, जो श्वसन की पर्याप्त उत्तेजना प्रदान नहीं करती है।
. नवजात पुनर्जीवन कार्यक्रम के ढांचे के भीतर, एक "प्राथमिक मूल्यांकन ब्लॉक" की पहचान की गई है, जिसमें 3 प्रश्न हैं जो जन्म के समय बच्चे की स्थिति का आकलन करने और कार्यों की प्राथमिकता की पहचान करने की अनुमति देते हैं:
- क्या बच्चा पूर्ण अवधि का है?
- साँस लेना या चीखना?
− क्या मांसपेशियों की टोन अच्छी है?
. यदि उपरोक्त प्रश्नों में से कम से कम एक का उत्तर "नहीं" है, तो बच्चे को पुनर्जीवन के लिए गर्म मेज (खुली पुनर्जीवन प्रणाली) में स्थानांतरित किया जाना चाहिए।

चिकित्सा पुनर्वास के लिए मतभेद:
पुनर्जीवन के लिए मतभेद:
कजाकिस्तान में, प्रावधान के दायरे को विनियमित करने वाला कोई कानून नहीं है

प्रसव कक्ष में नवजात शिशुओं के लिए पुनर्जीवन देखभाल। हालाँकि, अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन मैनुअल ऑफ कार्डियोपल्मोनरी रिससिटेशन एंड इमरजेंसी कार्डियोवस्कुलर थेरेपी भाग 15: नवजात पुनर्जीवन: 2010, और पाठ्यपुस्तक "नवजात शिशु के पुनर्जीवन" के 6वें संस्करण के आधार पर अंतर्राष्ट्रीय पुनर्जीवन आम सहमति समिति द्वारा प्रकाशित सिफारिशें निम्नलिखित स्थितियों का संकेत देती हैं। कौन सा पुनर्जीवन इंगित नहीं किया गया है:
. यदि गर्भकालीन आयु, जन्म के समय वजन, या जन्मजात विकृतियाँ जीवित बच्चों में निकट-आसन्न मृत्यु या अस्वीकार्य रूप से गंभीर विकलांगता से जुड़ी हैं, या:
. 23 सप्ताह से कम की पुष्टि की गई गर्भकालीन आयु या जन्म के समय 400 ग्राम से कम वजन;
. अभिमस्तिष्कता;
. जीवन के साथ असंगत जन्मजात विकृतियों या आनुवंशिक रोग की पुष्टि की गई;
. मृत्यु और विकलांगता के अस्वीकार्य रूप से उच्च जोखिम का संकेत देने वाले डेटा की उपस्थिति।

चिकित्सा पुनर्वास की मात्रा

पुनर्जीवन के मुख्य चरण:
समय से पहले जन्मे शिशुओं का पुनर्जीवन सभी नवजात शिशुओं के लिए आईएलसीओआर (पुनर्जीवन पर अंतर्राष्ट्रीय सुलह समिति) 2010 द्वारा अनुशंसित अनुक्रम का पालन करता है [ईएल - ए]:
ए. प्राथमिक पुनर्जीवन उपाय (वार्मिंग, वायुमार्ग रिहाई, सुखाने, स्पर्श उत्तेजना)।
बी. सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन.
सी. अप्रत्यक्ष हृदय मालिश.
डी. परिसंचारी रक्त की मात्रा को फिर से भरने के लिए एड्रेनालाईन और/या समाधान का परिचय (मात्रा विस्तारक थेरेपी)।

पुनर्जीवन के प्रत्येक चरण के बाद, उनकी प्रभावशीलता का मूल्यांकन किया जाता है, जो बच्चे की हृदय गति, श्वसन दर और ऑक्सीजनेशन पर आधारित होता है (जिसे अधिमानतः पल्स ऑक्सीमीटर का उपयोग करके मूल्यांकन किया जाता है)।
. यदि हृदय गति, श्वास और ऑक्सीजन में सुधार नहीं होता है, तो आपको कार्रवाई के अगले चरण (ब्लॉक) पर आगे बढ़ना चाहिए।

पुनर्जीवन की तैयारी
पुनर्जीवन टीम द्वारा मूल्यांकन और हस्तक्षेप एक साथ प्रदान की जाने वाली प्रक्रियाएँ हैं।
. पुनर्जीवन की सफलता और गुणवत्ता कर्मचारियों के अनुभव, तत्परता और कौशल, पुनर्जीवन उपकरणों और दवाओं की पूरी श्रृंखला की उपलब्धता पर निर्भर करती है, जो हमेशा प्रसव कक्ष में उपलब्ध होनी चाहिए। [यूडी-ए]
. समय से पहले जन्म के मामले में, नवजात गहन देखभाल इकाई में अनुभव वाले डॉक्टरों की एक टीम को प्रसव कक्ष में बुलाया जाता है, जिसमें वे कर्मचारी भी शामिल होते हैं जो श्वासनली इंटुबैषेण और आपातकालीन गर्भनाल शिरा कैथीटेराइजेशन के कौशल में पारंगत होते हैं। [एडी ए]
. अपेक्षित समय से पहले जन्म के मामले में, प्रसव कक्ष में हवा का तापमान ≥26°C तक बढ़ाना और समय से पहले नवजात शिशु के लिए आरामदायक परिवेश तापमान सुनिश्चित करने के लिए उज्ज्वल ताप स्रोत को पहले से चालू करना आवश्यक है। [यूडी-ए]

पुनर्जीवन मेज पर डायपर की कई परतों के नीचे एक एक्ज़ोथिर्मिक गद्दा रखें।
. यदि शिशु का जन्म 28 सप्ताह से कम समय में होने की उम्मीद है, तो भोजन या चिकित्सा उपयोग के लिए एक गर्मी प्रतिरोधी प्लास्टिक बैग या प्लास्टिक रैप और एक एक्ज़ोथिर्मिक गद्दा (वार्मिंग बेड) तैयार करें। [यूडी - ए]
. स्थिति को स्थिर करने के लिए उपयोग की जाने वाली गैसों को गर्म और आर्द्र करने से नवजात के शरीर के तापमान को बनाए रखने में भी मदद मिल सकती है। [यूडी - वी]
. एक पल्स ऑक्सीमीटर और ऑक्सीजन और संपीड़ित हवा के स्रोत से जुड़ा एक मिक्सर हमेशा उपलब्ध होना चाहिए। [यूडी - एस]
. प्रसव कक्ष में स्थिरीकरण के बाद गहन देखभाल इकाई में परिवहन के दौरान नवजात शिशु के शरीर के तापमान को बनाए रखने के लिए एक तैयार, पूर्व-गर्म परिवहन इनक्यूबेटर का होना महत्वपूर्ण है। [यूडी - ए]

ब्लॉक ए.
प्राथमिक पुनर्जीवन ─ नवजात शिशु को प्रारंभिक देखभाल प्रदान करनाकम से कम गर्मी की हानि सुनिश्चित करने, वायुमार्ग का क्षरण (यदि संकेत दिया गया हो), बच्चे को वायुमार्ग धैर्य सुनिश्चित करने के लिए सही स्थिति देना, सांस लेने की स्पर्श उत्तेजना और नवजात शिशु को सही स्थिति में फिर से स्थापित करना, जिसके बाद श्वसन और हृदय गति ( एचआर) का मूल्यांकन किया जाता है। [यूडी - वी]

गर्मी के नुकसान की रोकथाम:
. समय से पहले जन्म लेने वाले शिशुओं को विशेष रूप से हाइपोथर्मिया का खतरा होता है, जो ऑक्सीजन की खपत को बढ़ा सकता है और प्रभावी पुनर्जीवन को रोक सकता है। यह स्थिति बेहद कम (˂1000 ग्राम) और जन्म के समय बहुत कम वजन (˂1500 ग्राम) वाले नवजात शिशुओं के लिए सबसे खतरनाक है। हाइपोथर्मिया को रोकने के लिए, अतिरिक्त कार्रवाई की जानी चाहिए, जो ऊपर वर्णित अनुसार, डिलीवरी रूम में हवा के तापमान को ≥26 डिग्री सेल्सियस तक बढ़ाने और उस क्षेत्र में जहां पुनर्वसन किया जाएगा, एक एक्सोथर्मिक गद्दा रखने तक सीमित नहीं हैं। रिकवरी टेबल पर स्थित डायपर की कई परतों के नीचे। [एलई सी] एक्ज़ोथिर्मिक गद्दे का उपयोग करते समय, सक्रियण के लिए निर्माता के निर्देशों का सख्ती से पालन किया जाना चाहिए और बच्चे को एक्ज़ोथिर्मिक गद्दे के उचित पक्ष पर रखा जाना चाहिए।

29 सप्ताह या उससे कम की गर्भकालीन आयु वाले समय से पहले नवजात शिशुओं को जन्म के तुरंत बाद (बिना सुखाए) एक प्लास्टिक बैग में या गर्दन तक प्लास्टिक डायपर के नीचे पुनर्वसन टेबल पर उज्ज्वल गर्मी के स्रोत के तहत पहले से गरम डायपर पर रखा जाता है (चित्र) .1). बच्चे के सिर की सतह को अतिरिक्त रूप से फिल्म या टोपी से ढक दिया जाता है। पल्स ऑक्सीमीटर सेंसर को बैग में रखने से पहले बच्चे की दाहिनी कलाई पर लगाया जाता है। पुनर्जीवन के दौरान बैग या डायपर को नहीं हटाया जाना चाहिए। [यूडी - ए]

चित्र 1

बच्चे के तापमान की सावधानीपूर्वक निगरानी की जानी चाहिए क्योंकि कभी-कभी, गर्मी के नुकसान को रोकने के उद्देश्य से तरीकों के उपयोग से अतिताप हो सकता है। [यूडी - वी]

थर्मोरेग्यूलेशन सुनिश्चित करते हुए श्वासनली इंटुबैषेण, छाती संपीड़न, शिरापरक पहुंच सहित सभी पुनर्जीवन उपाय किए जाने चाहिए। [यूडी - एस]

श्वसन स्वच्छता:

पुनर्जीवन के दौरान वायुमार्ग निकासी को ब्रैडकार्डिया प्रेरित करने के लिए दिखाया गया है, और हवादार इंट्यूबेटेड नवजात शिशुओं में स्पष्ट नाक निर्वहन की अनुपस्थिति में श्वासनली निकासी फेफड़ों के ऊतकों की प्लास्टिसिटी और ऑक्सीजनेशन को कम कर सकती है, साथ ही मस्तिष्क रक्त प्रवाह को भी कम कर सकती है।

इसलिए, वायुमार्ग का क्षरण केवल उन नवजात शिशुओं में किया जाना चाहिए, जिनमें जीवन के पहले सेकंड के दौरान, बलगम और रक्त की रुकावट के कारण पर्याप्त सहज श्वास विकसित नहीं हुई थी, और यदि अनिवार्य सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है, तो भी। [यूडी - एस]

नवजात शिशु के सिर को सही स्थिति देना

पुनर्जीवन की आवश्यकता वाले नवजात शिशु को धीरे से उसकी पीठ पर लिटाया जाना चाहिए और उसका सिर थोड़ा पीछे झुका हुआ होना चाहिए (सही स्थिति, चित्र 2)। यह स्थिति आपको ग्रसनी, स्वरयंत्र और श्वासनली के पिछले हिस्से को एक ही रेखा पर रखने की अनुमति देगी, वायुमार्ग को अधिकतम खोलने और असीमित वायु प्रवाह प्रदान करेगी। [यूडी - वी]

चित्र 2:

यदि सिर का पिछला हिस्सा अधिक उभरा हुआ है, तो कंधों के नीचे रखा गया 2 सेमी मोटा कंबल या तौलिया सही स्थिति बनाए रखने में मदद कर सकता है। [यूडी - ए]

स्पर्शनीय उत्तेजना
. कई मामलों में, सिर की सही स्थिति और वायुमार्ग का क्षत-विक्षत होना (यदि संकेत दिया गया हो) सांस लेना शुरू करने के लिए पर्याप्त उत्तेजना है। नवजात शिशु के शरीर और सिर को सुखाने से सिर की सही स्थिति के साथ सांस लेने की उत्तेजना भी मिलती है।
. यदि बच्चे के पास पर्याप्त श्वसन गतिविधियां नहीं हैं, तो सांस लेने को प्रोत्साहित करने के लिए अतिरिक्त स्पर्श उत्तेजना की जा सकती है:
- पीठ, धड़ या अंगों को हल्के से सहलाएं (1-2 बार), और फिर प्राथमिक पुनर्जीवन उपायों की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करें। [यूडी - ए]

ब्लॉक ए की प्रभावशीलता का मूल्यांकन
. यदि समय से पहले जन्मा नवजात प्रारंभिक देखभाल के बाद सांस नहीं लेता है, या हांफने लगता है, या उसकी हृदय गति प्रति 1 मिनट में 100 से कम है, तो यह है सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन शुरू करने का संकेत (ब्लॉक बी पर जाएं) .

ब्लॉक बी. सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन

फेफड़ों का वेंटिलेशन सुनिश्चित करना
. अनियंत्रित श्वसन मात्रा, दोनों बहुत बड़ी और बहुत छोटी, समय से पहले जन्मे शिशुओं के अपरिपक्व फेफड़ों पर हानिकारक प्रभाव डालती हैं। इसीलिए स्व-विस्तारित अंबु बैग और मास्क के साथ वेंटिलेशन का नियमित उपयोग व्यावहारिक नहीं है . [यूडी - ए]
. अधिकांश समय से पहले जन्मे नवजात शिशुओं के लिए एपनिया विशिष्ट नहीं है, क्योंकि फेफड़ों की अपरिपक्वता और सर्फेक्टेंट की कमी के कारण, फेफड़ों का प्राकृतिक वेंटिलेशन और कार्यात्मक अवशिष्ट फेफड़ों की क्षमता का निर्माण बाधित होता है। सहज श्वास की उपस्थिति में प्रारंभिक सीपीएपी का उपयोग(कराहने सहित, छाती के अनुरूप स्थानों के पीछे हटने के साथ) नियंत्रित मुद्रास्फीति प्रदान करने की क्षमता के साथ, वर्तमान में जन्म के तुरंत बाद समय से पहले नवजात शिशुओं की स्थिति के सुरक्षित स्थिरीकरण को सुनिश्चित करने का मुख्य तरीका है, जिससे यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता कम हो जाती है। [यूडी - ए]
. सीपीएपी (गैस मिश्रण के निरंतर प्रवाह के कारण निर्मित पूरे श्वसन चक्र में निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव) प्रदान करने के लिए, टी-कनेक्टर (छवि 3) के साथ एक पुनर्जीवन उपकरण या पुनर्जीवन मास्क के साथ एक प्रवाह-भरने वाला बैग ( चित्र 4) का उपयोग किया जाता है, साथ ही विशेष उपकरण (सीपीएपी मशीन, या नाक नलिका या मास्क के साथ नवजात वेंटिलेटर)। CPAP को स्व-विस्तारित बैग उपलब्ध नहीं कराया जा सकता। [यूडी - एस]।

चित्र तीन

चित्र 4. प्रवाह-भरण बैग:

बच्चे के चेहरे पर टी-सिस्टम या फ्लो-फिल बैग से जुड़े पुनर्जीवन मास्क को भली भांति बंद करके निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव (सीपीएपी) बनाया जाता है। [यूडी - ए]।

बच्चे के चेहरे पर मास्क लगाने से पहले, मास्क को रिससिटेटर के हाथ से मजबूती से दबाकर सीपीएपी मान को समायोजित करना आवश्यक है (चित्र 3)। दबाव नापने का यंत्र पर दबाव पढ़ने की जाँच करें और टी-सिस्टम पीईईपी वाल्व या फ्लो-फिल बैग के प्रवाह नियंत्रण वाल्व के साथ समायोजित करें जब तक कि दबाव नापने का यंत्र 5 सेमीएच2ओ [एलई - ए] के वांछित प्रारंभिक दबाव पर न पढ़ ले।

फिर मास्क को बच्चे के चेहरे पर मजबूती से रखें और सुनिश्चित करें कि दबाव चयनित स्तर पर बना रहे। यदि दबाव कम हो गया है, तो मास्क बच्चे के चेहरे पर ठीक से फिट नहीं हो पाएगा।

सीपीएपी के दौरान, नवजात के फेफड़ों को लगातार थोड़ा फुलाया जाता है और वह प्रत्येक साँस छोड़ने के दौरान अपने फेफड़ों को हवा से भरने के लिए अधिक प्रयास नहीं करता है। [यूडी - ए]

सकारात्मक वायुमार्ग दबाव के लिए मास्क और बच्चे के चेहरे के बीच वायुरोधी संपर्क सबसे महत्वपूर्ण शर्त है। . [एडी ए]

टी-सिस्टम का उपयोग करते समय, पर्याप्त मास्क स्थिति के संकेत एक श्रव्य साँस छोड़ने की ध्वनि और दबाव गेज पर सकारात्मक दबाव रीडिंग होंगे (चित्र 5)। [यूडी - ए]

चित्र 5.

यदि सीपीएपी को लंबे समय तक प्रदान करने की आवश्यकता है, तो मास्क के बजाय विशेष नाक के दांतों का उपयोग करना अधिक सुविधाजनक है, क्योंकि उन्हें वांछित स्थिति में ठीक करना आसान होता है। [यूडी - ए]

सीपीएपी के दौरान, बच्चे को पुनर्जीवन बैग या टी-कनेक्टर के साथ पुनर्जीवनकर्ता द्वारा प्रदान की जाने वाली अतिरिक्त अनिवार्य सांसों के बिना, सहज रूप से सांस लेनी चाहिए (अर्थात, यह सकारात्मक दबाव अनिवार्य वेंटिलेशन नहीं है!)। [यूडी - ए]

श्वास मिश्रण में ऑक्सीजन की कितनी सांद्रता का उपयोग किया जाना चाहिए?

बच्चे के जन्म के दौरान और शुरुआती नवजात समायोजन अवधि में ऊतक क्षति अपर्याप्त रक्त परिसंचरण और शरीर के ऊतकों तक सीमित ऑक्सीजन वितरण के कारण हो सकती है। इन प्रक्रियाओं की बहाली पुनर्जीवन का एक महत्वपूर्ण कार्य है।

समय से पहले नवजात शिशु की स्थिति को स्थिर करना शुरू करने के लिए, 21-30% की ऑक्सीजन सांद्रता उपयुक्त होती है, और इसकी वृद्धि या कमी जन्म के क्षण से दाहिने हाथ की कलाई से जुड़े पल्स ऑक्सीमीटर की रीडिंग के आधार पर की जाती है। हृदय गति और संतृप्ति (SpO2) पर जानकारी प्राप्त करने के लिए। [यूडी - ए]

जन्म के बाद, 5 मिनट में संतृप्ति धीरे-धीरे लगभग 60% से बढ़कर 80% हो जानी चाहिए, जो लगभग 10 मिनट में 85% और उससे अधिक तक पहुंच जानी चाहिए। [यूडी - ए]

ऑक्सीमेट्री उन नवजात शिशुओं की पहचान कर सकती है जो निर्दिष्ट सीमा से बाहर हैं और मिश्रण में ऑक्सीजन एकाग्रता को नियंत्रित करने में मदद करते हैं। जन्म के बाद अनुशंसित प्रीडक्टल संतृप्ति लक्ष्य इस प्रकार हैं:

जन्म के बाद लक्ष्य SpO2:

1 मिनट	60-65%	4 मिनट	75-80%
2 मिनट	65—70%	5 मिनट	80-85%
3 मिनट	70-75%	10 मिनट	85-95%

प्रारंभिक सीपीएपी पैरामीटर[यूडी - ए]:
. सीपीएपी को 5 सेमी एक्यू के दबाव से शुरू करने की सलाह दी जाती है। कला। संतृप्ति नियंत्रण के तहत FiO2 = 0.21-0.30 पर। ऑक्सीजनेशन में सुधार के अभाव में, धीरे-धीरे दबाव को 6 सेमी एक्यू तक बढ़ाएं। कला।
. इष्टतम अनुशंसित दबाव 6 सेमी एक्यू है। कला। सीपीएपी के लिए उच्च दबाव का उपयोग गंभीर जटिलताओं (न्यूमोथोरैक्स) से भरा होता है।
. दबाव बढ़ाने के बाद ही FiO2 को बढ़ाना चाहिए।
. दबाव प्रवाह दर (फ्लो) द्वारा प्रदान किया जाता है, जिसे उपकरण द्वारा नियंत्रित किया जाता है। प्रवाह-दबाव नॉमोग्राम प्रवाह दर और उत्पन्न दबाव के बीच संबंध दिखाता है (चित्र 6)।

चित्र 6. फ्लो-प्रेशर नॉमोग्राम (सीपीएपी)।

सीपीएपी रोकने के संकेत:
. सबसे पहले SaO2 88% के नियंत्रण में FiO2 को धीरे-धीरे 0.21 के स्तर तक कम करें। फिर धीरे-धीरे 1-2 सेमी एक्यू. कला। वायुमार्ग का दबाव कम करें। जब दबाव को 4 सेमी एक्यू तक लाना संभव हो। कला। प्रवाह-7 एल/मिनट पर, FiO2-0.21, SpO2 -88% CPAP बंद हो गया है [LE - C]
. यदि किसी बच्चे में सहज श्वास अप्रभावी है, तो सीपीएपी के बजाय मजबूर वेंटिलेशन किया जाना चाहिए।
. इस मामले में, पहली अनिवार्य सांसों के दौरान इष्टतम श्वसन दबाव (पीआईपी) को एक विशेष नवजात शिशु के लिए व्यक्तिगत रूप से चुना जाता है जब तक कि हृदय गति बहाल न हो जाए और छाती का भ्रमण न हो जाए।
. अधिकांश अपरिपक्व शिशुओं के लिए 20 सेमीएच2ओ का प्रारंभिक श्वसन दबाव (पीआईपी) पर्याप्त है।
. 100 बीट/मिनट की हृदय गति को बहाल करने और बनाए रखने के लिए प्रति मिनट 40-60 सांसों की आवृत्ति पर फेफड़ों का जबरन वेंटिलेशन किया जाना चाहिए:
- रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति की निगरानी करें और जन्म तालिका के बाद प्रीडक्टल SpO2 लक्ष्यों में दर्शाई गई सीमाओं के भीतर SpO2 लक्ष्यों को प्राप्त करने के लिए ऑक्सीजन सांद्रता को समायोजित करें।
- फेफड़ों के निरंतर वेंटिलेशन के साथ एक ओरोगैस्ट्रिक ट्यूब डालें;
- यदि फेफड़ों में हवा का भरना अत्यधिक लगता है तो श्वसन दबाव कम करें;
- अनिवार्य वेंटिलेशन के पूरे समय के दौरान, सहज सांस लेने के प्रयासों, हृदय गति और रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति का लगातार या हर 30 सेकंड में मूल्यांकन करें।

यदि हृदय गति में तेजी से वृद्धि नहीं हो रही है, तो दृश्यमान छाती भ्रमण की जाँच करें। यदि छाती का भ्रमण नहीं है, तो बच्चे के चेहरे पर मास्क की जकड़न और वायुमार्ग की धैर्यता की जाँच करें। यदि इन उपायों के बाद भी छाती का विस्तार नहीं होता है, तो श्वसन दबाव (हर कुछ मजबूर सांस) को सावधानीपूर्वक बढ़ाना आवश्यक है जब तक कि दोनों फेफड़ों के क्षेत्रों में सांस की आवाज़ सुनाई न देने लगे, प्रत्येक मजबूर सांस के साथ छाती का भ्रमण दिखाई न दे। छाती भ्रमण के आगमन के साथ, हृदय गति और रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति बढ़ने लगेगी। [यूडी - वी]

समय से पहले शिशुओं में श्वासनली इंटुबैषेण
. प्रसव कक्ष में श्वासनली इंटुबैषेण की आवश्यकता केवल कुछ ही समय से पहले जन्मे शिशुओं के लिए होती है। इसका उपयोग उन शिशुओं में किया जाता है जिन्होंने फेस मास्क सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन, छाती संपीड़न, सर्फैक्टेंट प्रतिस्थापन के लिए 26 सप्ताह से कम गर्भावस्था के समय से पहले शिशुओं, और जन्मजात डायाफ्रामिक हर्निया वाले बच्चों पर प्रतिक्रिया नहीं दी है। [यूडी - वी]
. यदि इंटुबैषेण की आवश्यकता है, तो सर्फैक्टेंट प्रशासन और यांत्रिक वेंटिलेशन व्यवहार शुरू होने से पहले एंडोट्रैचियल ट्यूब (ईटीटी) की सही स्थिति को कलरिमेट्रिक सीओ 2 डिवाइस (कैपनोग्राफ) का उपयोग करके तुरंत जांचा जा सकता है। यदि श्वासनली में ईटीटी डाला जाता है, तो कैप्नोग्राफ संकेतक बाहर निकलने वाली हवा में CO2 की उपस्थिति दिखाएगा। हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि फेफड़ों की वाहिकाओं में रक्त के प्रवाह में तेज कमी या अनुपस्थिति के साथ, परीक्षण के परिणाम गलत नकारात्मक हो सकते हैं, यानी ईटीटी के सही परिचय के बावजूद, CO2 का पता नहीं चलता है। [यूडी - वी]

इसलिए, CO2 डिटेक्टर के साथ, सही ETT प्लेसमेंट के लिए नैदानिक ​​तरीकों का उपयोग किया जाना चाहिए: ट्यूब फॉगिंग, छाती भ्रमण की उपस्थिति, छाती के दोनों किनारों पर सांस की आवाज़ सुनना, सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन के जवाब में हृदय गति में वृद्धि। [यूडी - एस]

सर्फैक्टेंट थेरेपी:
. 26 सप्ताह की गर्भकालीन आयु तक के समय से पहले जन्मे शिशुओं के लिए सीधे प्रसव कक्ष में सर्फ़ेक्टेंट प्रतिस्थापन प्रशासन की सिफारिश की जाती है, साथ ही ऐसे मामलों में जहां मां को अपने नवजात शिशु में आरडीएस को रोकने के लिए प्रसवपूर्व स्टेरॉयड नहीं मिला था, या जब स्थिति को स्थिर करने के लिए इंटुबैषेण आवश्यक होता है। समय से पहले जन्मे शिशु का. [यूडी - ए]

अधिकांश नैदानिक ​​अध्ययनों में, सर्फेक्टेंट को प्रशासित करने के लिए मानक तकनीक के रूप में INSURE तकनीक (INtubate-SURfactant-Extubate to CPAP) की सिफारिश की जाती है। इस तकनीक को यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता और ब्रोंकोपुलमोनरी डिस्प्लेसिया (बीपीडी) [एलई-ए] के बाद के विकास को कम करने के लिए यादृच्छिक परीक्षणों में दिखाया गया है।

सीपीएपी अप्रभावी होने पर, 26 सप्ताह से कम की गर्भकालीन आयु वाले नवजात शिशुओं में ऑक्सीजन की मांग में वृद्धि के साथ, जब FiO2 ˃ 0.30 हो, और 26 सप्ताह से अधिक की गर्भकालीन आयु वाले समय से पहले जन्मे शिशुओं के लिए, एक सर्फेक्टेंट के प्रारंभिक चिकित्सीय प्रशासन की सिफारिश की जाती है। , जब FiO2 ˃ 0.40 है। [यूडी - ए]

ब्लॉक "बी" की प्रभावशीलता का मूल्यांकन:
. प्रभावी सकारात्मक दबाव अनिवार्य वेंटिलेशन का सबसे महत्वपूर्ण संकेत और इसकी समाप्ति के लिए एक संकेत हृदय गति में 100 बीट / मिनट या उससे अधिक की वृद्धि, रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति में वृद्धि (SpO2 मिनटों में लक्ष्य संकेतक से मेल खाती है) और की उपस्थिति है। सहज श्वास. [यूडी - ए]
. यदि अनिवार्य सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन के 30 सेकंड के बाद:
- सहज श्वास की अनुपस्थिति में हृदय गति 100 बीट/मिनट से कम हो, ऐसा प्रकट होने तक यांत्रिक वेंटिलेशन जारी रखें और श्वासनली इंटुबैषेण की आवश्यकता प्रदान करें;
- हृदय गति 60-99 प्रति 1 मिनट है, यांत्रिक वेंटिलेशन जारी रखें और श्वासनली इंटुबैषेण की आवश्यकता प्रदान करें; [यूडी - ए]
- 1 मिनट में हृदय गति ˂60, छाती को दबाना शुरू करें, यांत्रिक वेंटिलेशन जारी रखें और श्वासनली इंटुबैषेण की आवश्यकता प्रदान करें। [यूडी-ए]

छाती के संपीड़न के साथ ब्लॉक "सी" परिसंचरण समर्थन

छाती में संकुचन शुरू करने के संकेत(एचएमएस) 30 सेकंड के लिए पूरक ऑक्सीजन का उपयोग करके पर्याप्त अनिवार्य वेंटिलेशन के बावजूद हृदय गति 60 बीपीएम से कम है। [यूडी - ए]
. एनएमएस केवल 100% ऑक्सीजन की आपूर्ति के साथ फेफड़ों के पर्याप्त वेंटिलेशन की पृष्ठभूमि के खिलाफ किया जाना चाहिए। [यूडी - ए]

उरोस्थि के निचले तीसरे भाग पर दबाव डालकर अप्रत्यक्ष हृदय की मालिश की जाती है। यह निपल्स को जोड़ने वाली सशर्त रेखा के नीचे स्थित है। लीवर को फटने से बचाने के लिए यह महत्वपूर्ण है कि xiphoid प्रक्रिया पर दबाव न डाला जाए। दो अप्रत्यक्ष मालिश तकनीकों का उपयोग किया जाता है, जिसके अनुसार उरोस्थि संपीड़न किया जाता है:
1) दो अंगूठों के पैड - जबकि दोनों हाथों की शेष उंगलियां पीठ को सहारा देती हैं (अंगूठे विधि);
2) एक हाथ की दो अंगुलियों की नोक से (दूसरी और तीसरी या तीसरी और चौथी) - जबकि दूसरा हाथ पीठ को सहारा देता है (दो-उंगली विधि)

संपीड़न की गहराई छाती के ऐनटेरोपोस्टीरियर व्यास का एक तिहाई होनी चाहिए, और आवृत्ति 90 प्रति 1 मिनट होनी चाहिए। उरोस्थि पर हर तीन दबाव के बाद, वेंटिलेशन किया जाता है, जिसके बाद दबाव दोहराया जाता है। 2 सेकंड के लिए. उरोस्थि पर 3 दबाव (1 मिनट में 90) और एक वेंटिलेशन (1 मिनट में 30) बनाना आवश्यक है। [यूडी - एस]

अच्छी तरह से समन्वित छाती संपीड़न और फेफड़ों का मजबूर वेंटिलेशन कम से कम 45-60 सेकंड के लिए किया जाता है। एक पल्स ऑक्सीमीटर और हृदय गति मॉनिटर एनएमएस को बाधित किए बिना हृदय गति निर्धारित करने में मदद कर सकता है [एलई - एम]

ब्लॉक सी की प्रभावशीलता का मूल्यांकन:
- जब हृदय गति 60 बीपीएम से अधिक हो जाए। एनएमएस को रोका जाना चाहिए, लेकिन प्रति मिनट 40-60 मजबूर सांसों की आवृत्ति पर सकारात्मक दबाव मजबूर वेंटिलेशन जारी रखा जाना चाहिए।
- जैसे ही हृदय गति 100 बीट/मिनट से अधिक हो जाए। और बच्चा अनायास सांस लेना शुरू कर देता है, धीरे-धीरे अनिवार्य सांसों की आवृत्ति कम कर देता है और वेंटिलेशन दबाव कम कर देता है, और फिर बच्चे को पुनर्वसन के बाद के उपायों के लिए गहन देखभाल इकाई में स्थानांतरित कर देता है।
- यदि 45-60 सेकंड के लिए सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन के साथ समन्वित छाती के निरंतर संपीड़न के बावजूद हृदय गति 60 बीपीएम से नीचे रहती है, तो डी को ब्लॉक करने के लिए आगे बढ़ें। [एलई-सी]।

ब्लॉक "डी" एपिनेफ्रिन का प्रशासन और/या परिसंचारी रक्त मात्रा प्रतिस्थापन समाधान

सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन और छाती संपीड़न जारी रखते हुए एपिनेफ्रीन का प्रशासन
. नवजात शिशुओं को अंतःशिरा (अधिमानतः) प्रशासन के लिए एड्रेनालाईन की अनुशंसित खुराक 0.01-0.03 मिलीग्राम / किग्रा है। अंतःशिरा खुराक में वृद्धि नहीं की जानी चाहिए क्योंकि इससे उच्च रक्तचाप, मायोकार्डियल डिसफंक्शन और तंत्रिका संबंधी हानि हो सकती है।

. एपिनेफ्रीन की पहली खुराक के एंडोट्रैचियल प्रशासन के लिए, जबकि शिरापरक पहुंच तैयार की जा रही है, हमेशा 0.05 से 0.1 मिलीग्राम/किग्रा की उच्च खुराक का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। हालाँकि, इस अभ्यास की प्रभावशीलता और सुरक्षा निर्धारित नहीं की गई है। प्रशासन की विधि के बावजूद, एड्रेनालाईन की सांद्रता 1:10,000 (0.1 मिलीग्राम/एमएल) होनी चाहिए। [यूडी - एस]

एपिनेफ्रिन के एंडोट्रैचियल इंजेक्शन के तुरंत बाद, फेफड़ों में दवा के बेहतर वितरण और अवशोषण के लिए 100% ऑक्सीजन के साथ फेफड़ों का जबरन वेंटिलेशन जारी रखा जाना चाहिए। यदि एपिनेफ्रिन को कैथेटर के माध्यम से अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है, तो इसके बाद 0.5-1.0 मिलीलीटर खारा का एक बोलस इंजेक्ट किया जाना चाहिए ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि दवा की पूरी मात्रा रक्तप्रवाह में प्रवेश करती है। [यूडी - वी]

एड्रेनालाईन के प्रशासन के 60 सेकंड बाद (एंडोट्रैचियल प्रशासन के साथ - लंबी अवधि के बाद), बच्चे की हृदय गति का आकलन किया जाना चाहिए:
- यदि एड्रेनालाईन की पहली खुराक की शुरूआत के बाद, हृदय गति 60 बीट / मिनट से कम रहती है, तो आप 3-5 मिनट के बाद उसी खुराक पर दवा का प्रशासन दोहरा सकते हैं, लेकिन केवल तभी जब न्यूनतम स्वीकार्य खुराक दी गई हो दवा के पहले प्रशासन के दौरान, फिर बाद के इंजेक्शनों के साथ खुराक को अधिकतम स्वीकार्य तक बढ़ाया जाना चाहिए। एपिनेफ्रीन के किसी भी पुनरुत्पादन को अंतःशिरा द्वारा प्रशासित किया जाना चाहिए। [यूडी - वी]

आपको यह भी सुनिश्चित करना होगा कि:
- अच्छा वायु विनिमय होता है, जैसा कि पर्याप्त छाती भ्रमण और दोनों फेफड़ों के क्षेत्रों में सांस की आवाज़ सुनने से पता चलता है; यदि श्वासनली इंटुबैषेण अभी तक नहीं किया गया है, तो इसे किया जाना चाहिए;
- पुनर्जीवन के दौरान ईटीटी विस्थापित नहीं हुआ था;
- संपीड़न छाती के ऐनटेरोपोस्टीरियर व्यास के 1/3 की गहराई तक किया जाता है; वे अनिवार्य वेंटिलेशन के साथ अच्छी तरह से समन्वित हैं।

परिसंचारी रक्त की मात्रा की पूर्ति
. यदि बच्चा पुनर्जीवन पर प्रतिक्रिया नहीं करता है और उसमें हाइपोवोलेमिक शॉक (पीलापन, कमजोर नाड़ी, दिल की धीमी आवाज, सफेद धब्बा सकारात्मक) के लक्षण हैं, या प्लेसेंटा प्रीविया, योनि से रक्तस्राव, या नाभि वाहिकाओं से रक्त की हानि के संकेत हैं, तो इस पर विचार किया जाना चाहिए। परिसंचारी रक्त की मात्रा (बीसीसी) की पुनःपूर्ति के लिए दिया जाना चाहिए। [एलई - सी] ● पसंद की दवाएं जो बीसीसी को सामान्य करती हैं वे 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान या रिंगर लैक्टेट समाधान हैं। महत्वपूर्ण रक्त हानि की तत्काल पूर्ति के लिए आपातकालीन रक्त आधान आवश्यक हो सकता है।

32 सप्ताह से कम की गर्भकालीन आयु वाले समय से पहले जन्मे शिशुओं में, किसी को अपरिपक्व मस्तिष्क के जर्मिनल मैट्रिक्स के केशिका नेटवर्क की संरचनात्मक विशेषताओं के बारे में याद रखना चाहिए। बड़ी मात्रा में तरल पदार्थ के तेजी से प्रशासन से इंट्रावेंट्रिकुलर रक्तस्राव हो सकता है। इसलिए, बीसीसी को फिर से भरने के लिए आवश्यक तरल पदार्थ की प्रारंभिक मात्रा को ≥10 मिनट से अधिक धीमी धारा में 10 मिलीलीटर/किग्रा की खुराक पर नाभि शिरा में इंजेक्ट किया जाता है। यदि पहली खुराक देने के बाद भी बच्चे की स्थिति में सुधार नहीं होता है, तो उसी मात्रा (10 मिली/किग्रा) में घोल की दूसरी खुराक देना आवश्यक हो सकता है। [यूडी - एस]

बीसीसी की पुनःपूर्ति के बाद, प्राप्त नैदानिक ​​​​प्रभाव का मूल्यांकन करना आवश्यक है।. पीलापन गायब होना, केशिका भरने के समय का सामान्य होना (2 सेकंड से कम "सफेद धब्बे" का लक्षण), हृदय गति में 60 बीट/मिनट से अधिक की वृद्धि, नाड़ी का सामान्य होना बीसीसी की पर्याप्त पुनःपूर्ति का संकेत दे सकता है। इस मामले में, दवाओं और एनएमएस का प्रशासन बंद कर दिया जाना चाहिए, जबकि सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन जारी रखा जाना चाहिए। [यूडी - एस]
. जैसे ही हृदय गति 100 बीट/मिनट से अधिक हो जाती है। और बच्चा अनायास सांस लेना शुरू कर देता है, धीरे-धीरे अनिवार्य सांसों की आवृत्ति कम कर देता है और वेंटिलेशन दबाव कम कर देता है, और फिर बच्चे को पुनर्जीवन देखभाल के लिए गहन देखभाल इकाई में स्थानांतरित कर देता है। [यूडी - एस]
. यदि किए गए उपाय अप्रभावी हैं और विश्वास है कि प्रभावी वेंटिलेशन, छाती संपीड़न और दवा चिकित्सा पर्याप्त रूप से की जा रही है, तो पुनर्जीवन की विफलता के यांत्रिक कारणों, जैसे वायुमार्ग असामान्यताएं, न्यूमोथोरैक्स, डायाफ्रामिक हर्निया या जन्मजात हृदय रोग पर विचार किया जाना चाहिए। .

पुनर्जीवन की समाप्ति
यदि 10 मिनट के भीतर दिल की धड़कन का पता न चले तो पुनर्जीवन बंद कर देना चाहिए।
10 मिनट तक दिल की धड़कन न होने के बाद पुनर्जीवन जारी रखने का निर्णय कार्डियक अरेस्ट के कारण, गर्भकालीन आयु, जटिलताओं की उपस्थिति या अनुपस्थिति और माता-पिता के निर्णय पर आधारित होना चाहिए।
उपलब्ध साक्ष्यों से पता चलता है कि 10 मिनट की पूर्ण असिस्टोल के बाद नवजात शिशु का पुनर्जीवन आमतौर पर शिशु की मृत्यु या गंभीर विकलांगता के साथ जीवित रहने में समाप्त होता है। [यूडी - एस]।

पुनर्जीवन के बाद की अवधि:
. एक बार पर्याप्त वेंटिलेशन स्थापित हो जाने और हृदय गति बहाल हो जाने पर, नवजात शिशु को प्री-वार्म्ड ट्रांसपोर्ट इनक्यूबेटर में गहन देखभाल इकाई में स्थानांतरित किया जाना चाहिए, जहां उसकी जांच और उपचार किया जाएगा।

समय से पहले जन्मे बच्चे में ग्लाइकोजन भंडार बहुत कम होता है। पुनर्जीवन की प्रक्रिया में, इसका ऊर्जा भंडार समाप्त हो जाता है, जिसके परिणामस्वरूप हाइपोग्लाइसीमिया विकसित हो सकता है। हाइपोग्लाइसीमिया मस्तिष्क क्षति और हाइपोक्सिया या इस्किमिया की उपस्थिति में प्रतिकूल परिणामों के लिए एक जोखिम कारक है।

ग्लूकोज का वह स्तर जिस पर प्रतिकूल परिणाम का खतरा बढ़ जाता है, निर्धारित नहीं किया गया है, साथ ही इसका सामान्य स्तर भी निर्धारित नहीं किया गया है। इसलिए, हाइपोग्लाइसीमिया के विकास को रोकने के लिए, पुनर्जीवन के बाद की अवधि के पहले 12 घंटों में हर 3 घंटे में इसके स्तर की निगरानी के साथ ग्लूकोज का अंतःशिरा प्रशासन किया जाना चाहिए। [यूडी - एस]।

. समय से पहले जन्मे शिशुओं को सांसों के बीच थोड़ा रुकना पड़ सकता है। पुनर्जीवन के बाद की अवधि में लंबे समय तक एपनिया और गंभीर मंदनाड़ी तापमान असंतुलन, रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति, इलेक्ट्रोलाइट और रक्त ग्लूकोज के स्तर में कमी, एसिडोसिस और संक्रमण के पहले नैदानिक ​​​​संकेत हो सकते हैं।

चयापचय संबंधी विकारों को रोकने के लिए, निम्नलिखित सीमाओं के भीतर निगरानी और रखरखाव करना आवश्यक है: - ग्लूकोज स्तर 2.6 - 5.5 mmol/l; − कुल कैल्शियम 1.75 - 2.73 mmol/l; − सोडियम 134 - 146 mEq/l; -पोटेशियम 3.0 - 7.0 mEq/l।

पर्याप्त वेंटिलेशन और पर्याप्त ऑक्सीजन सांद्रता सुनिश्चित करने के लिए, SpO2 की निगरानी तब तक की जानी चाहिए जब तक कि हवा में सांस लेते समय बच्चे का शरीर सामान्य ऑक्सीजनेशन बनाए न रख सके।

यदि बच्चे को सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन या पूरक ऑक्सीजन की आवश्यकता बनी रहती है, तो रक्त गैसों को नियमित रूप से अंतराल पर मापा जाना चाहिए जो आवश्यक देखभाल की मात्रा को अनुकूलित करता है।

यदि जिस चिकित्सा संगठन में बच्चे का जन्म हुआ था, वह लंबे समय तक यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता वाले समय से पहले नवजात शिशुओं की देखभाल करने में विशेषज्ञ नहीं है, तो बच्चे को उचित प्रोफ़ाइल (प्रसवकालीन देखभाल के तीसरे स्तर) के चिकित्सा संस्थान में स्थानांतरित करने की व्यवस्था की जानी चाहिए।

एपनिया वाले शिशुओं में, मैकेनिकल वेंटिलेशन (एमवी) की समाप्ति को सुविधाजनक बनाने के लिए कैफीन का उपयोग किया जाना चाहिए। [ईएल - ए] सीएफ की आवश्यकता के उच्च जोखिम वाले सभी शिशुओं में कैफीन के उपयोग पर भी विचार किया जाना चाहिए, उदाहरण के लिए, जन्म के समय वजन 1250 ग्राम से कम, जो गैर-इनवेसिव मैकेनिकल वेंटिलेशन [ईएल सी] पर हैं।

1-2 सप्ताह के बाद सीएफ पर रहने वाले शिशुओं में एक्सट्यूबेशन की सुविधा के लिए, टेपरिंग [एलई ए] के साथ कम या बहुत कम खुराक वाले डेक्सामेथासोन थेरेपी के एक छोटे कोर्स पर विचार किया जाना चाहिए।

विकास मंदता से बचने के लिए पैरेंट्रल पोषण पहले दिन शुरू किया जाना चाहिए और तेजी से बढ़ाया जाना चाहिए, 3.5 ग्राम/किलो/दिन प्रोटीन और 3.0 ग्राम/किलो/दिन लिपिड से शुरू करके, जैसा कि सहन किया जाता है (एलई-सी)।

पहले दिन न्यूनतम आंत्र पोषण भी शुरू किया जाना चाहिए [एलई-बी]।

कम प्रणालीगत रक्त प्रवाह और हाइपोटेंशन का उपचार खराब दीर्घकालिक परिणाम के महत्वपूर्ण भविष्यवक्ता हैं।

प्रणालीगत रक्त प्रवाह में कमी और हाइपोटेंशन हाइपोवोल्मिया, डक्टस आर्टेरियोसस या फोरामेन ओवले के माध्यम से रक्त के बाएं से दाएं शंटिंग या मायोकार्डियल डिसफंक्शन से जुड़ा हो सकता है। कारण स्थापित करने से सबसे उपयुक्त उपचार रणनीति चुनने में मदद मिलेगी। गर्भनाल बंधाव में देरी करके प्रारंभिक हाइपोवोल्मिया को कम किया जा सकता है। [यूडी - एस]।

इकोकार्डियोग्राम द्वारा पुष्टि किए गए हाइपोवोल्मिया के लिए, और यदि कारण स्पष्ट रूप से स्थापित नहीं है, तो 10-20 मिलीलीटर/किग्रा सेलाइन इंजेक्ट करके रक्त की मात्रा बढ़ाने पर विचार करें, लेकिन कोलाइड नहीं।

समय से पहले शिशुओं में हाइपोटेंशन के उपचार में, डोपामाइन अल्पकालिक परिणामों के मामले में डोबुटामाइन से अधिक प्रभावी है, लेकिन मायोकार्डियल डिसफंक्शन और कम प्रणालीगत रक्त प्रवाह के लिए डोबुटामाइन अधिक तर्कसंगत विकल्प हो सकता है। यदि हाइपोटेंशन के लिए पारंपरिक उपचार विफल हो जाता है, तो हाइड्रोकार्टिसोन का भी उपयोग किया जा सकता है।
समय से पहले जन्मे शिशुओं में धमनी हाइपोटेंशन का इलाज करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली दवाएं

एक दवा

खुराक

जन्म के समय हृदय और श्वसन तंत्र में गहरा परिवर्तन होता है। इन परिवर्तनों के उल्लंघन से मृत्यु हो सकती है या सीएनएस को नुकसान हो सकता है। तदनुसार, सभी जन्मों के समय एक डॉक्टर मौजूद रहना चाहिए जो जानता हो कि नवजात शिशुओं को कैसे पुनर्जीवित किया जाए। किसी ऐसे व्यक्ति की तलाश में समय बर्बाद करना जो नवजात शिशु को पुनर्जीवित कर सके, बच्चे के लिए विनाशकारी हो सकता है। यह लेख जन्म के समय कार्डियोरेस्पिरेटरी विफलता के कारणों और परिणामों और पुनर्जीवन के तरीकों पर चर्चा करता है। जहां संभव हो, अमेरिकन एकेडमी ऑफ पीडियाट्रिक्स की सिफारिशों का पालन किया गया।

नवजात पुनर्जीवन के लिए दिशानिर्देश अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन और अमेरिकन एकेडमी ऑफ पीडियाट्रिक्स सहित कई संगठनों द्वारा जारी किए गए हैं। पुनर्जीवन के क्रम को याद रखने के लिए सिफ़ारिशें उपयोगी हैं। सिद्धांतों का पालन न करने पर बुरे परिणाम होते हैं। हालाँकि, बिना सोचे-समझे सिफारिशों का पालन करने से खराब परिणाम भी हो सकते हैं। प्रसव और जन्म के शरीर विज्ञान को समझना सफलता की कुंजी है।

नवजात शिशु के पुनर्जीवन के लिए प्रशिक्षण और व्यावहारिक अनुभव की आवश्यकता होती है। दुर्भाग्य से, अधिकांश एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के लिए नवजात पुनर्जीवन कौशल हासिल करने और बनाए रखने के बहुत कम अवसर हैं क्योंकि उनके कुछ रोगियों को पुनर्जीवन की आवश्यकता होती है। सिमुलेटर इस समस्या का समाधान कर सकते हैं. निकट भविष्य में, नवजात पुनर्जीवनकर्ताओं को प्रमाणन बनाए रखने के लिए एक सिम्युलेटर पर प्रशिक्षण देने और वर्ष में कई बार इस प्रशिक्षण को दोहराने की आवश्यकता होगी।

जन्म से पहले संभावित समस्याओं का पता लगाने और उनके समाधान की तैयारी करने से रोगियों के सफल पुनर्जीवन की संभावना बढ़ जाती है। भ्रूण की गंभीर समस्याओं का शीघ्र पता लगाने के लिए भ्रूण की हृदय गति की निगरानी एक बहुत ही विश्वसनीय और व्यापक रूप से उपयोग की जाने वाली विधि है। रक्त गैसों और भ्रूण के पीएच के विश्लेषण का उपयोग हाइपोक्सिया का पता लगाने और भ्रूण को तत्काल समय से पहले हटाने की आवश्यकता पर निर्णय लेने के लिए किया जा सकता है।

श्वासावरोध (यानी, PaO 2 और pHa में कमी और PaCO 2 में वृद्धि) तब होता है जब नाल (भ्रूण) और फेफड़ों (नवजात शिशु) के बीच गैस विनिमय अपर्याप्त होता है या जब जन्म के बाद हृदय या फेफड़ों में रक्त का दाएं से बाएं शंटिंग होता है . यह मायोकार्डियल डिसफंक्शन में भी होता है।

भ्रूण के श्वासावरोध के साथ, PaO 2 सामान्य 25-40 मिमी Hg से कम हो जाता है। कला। 5 मिमी एचजी से कम। कला। लगभग 2 मिनट तक, उसके बाद अवायवीय चयापचय। पांच मिनट तक दम घुटने के बाद, पीएच 6.90 या उससे कम हो जाता है, PaCO 2 बढ़कर 100 मिमी Hg से अधिक हो जाता है, और PaO 2 उस स्तर तक कम हो जाता है जिस पर इसका पता नहीं लगाया जा सकता है। यकृत, गुर्दे, आंतों, त्वचा और मांसपेशियों में रक्त का प्रवाह कम हो जाता है, जबकि हृदय, मस्तिष्क, अधिवृक्क ग्रंथियों और प्लेसेंटा में रक्त का प्रवाह अपरिवर्तित रहता है या बढ़ जाता है। रक्त से ऑक्सीजन की खपत बहुत बढ़ जाती है। मायोकार्डियल फ़ंक्शन को मायोकार्डियल ग्लाइकोजन और लैक्टिक एसिड चयापचय द्वारा बनाए रखा जाता है। 100 बीट/मिनट से कम हृदय गति कार्डियक आउटपुट को काफी कम कर देती है। श्वासावरोध के बाद जीवित रहने के लिए कैटेकोलामाइन भी महत्वपूर्ण हैं। प्रसव के दौरान श्वासावरोध से हाइपरवोलेमिया या हाइपोवोलेमिया हो सकता है।

जन्म के समय भ्रूण का मूल्यांकन

उचित ढंग से किया गया अप्गर स्कोर, नवजात शिशु की स्थिति और पुनर्जीवन की आवश्यकता के लिए एक सरल, उपयोगी मार्गदर्शिका है, लेकिन यह केवल एक मार्गदर्शिका है। 1 मिनट का स्कोर एसिडोसिस और उत्तरजीविता से अच्छी तरह मेल खाता है। 5 मिनट का स्कोर न्यूरोलॉजिकल परिणाम की भविष्यवाणी करता है, लेकिन हमेशा नहीं। समग्र स्कोर प्राप्त करने के लिए, प्रत्येक पैरामीटर को 1 और 5 मिनट पर स्कोर किया जाना चाहिए। हालांकि, गंभीर एसिडोसिस वाले नवजात शिशुओं में परिधीय वाहिकासंकीर्णन के कारण 1 और 5 मिनट में अपेक्षाकृत सामान्य Apgar मान हो सकते हैं, जो सामान्य हृदय गति और रक्तचाप के साथ पीली त्वचा द्वारा प्रकट होता है।

हृदय दर

स्वस्थ भ्रूणों और नवजात शिशुओं में हृदय गति 120 से 160 बीट/मिनट तक होती है। जब हृदय गति 100 बीपीएम से कम होती है, तो कार्डियक आउटपुट और ऊतक छिड़काव कम हो जाता है।

साँस

श्वसन आमतौर पर जन्म के 30 सेकंड बाद शुरू होता है और 90 सेकंड तक बना रहता है। जन्म के कुछ मिनट बाद स्वस्थ नवजात शिशुओं की श्वसन दर 30-60 प्रति मिनट होती है।

साँस लेने और छोड़ने के बीच विराम की अनुपस्थिति एफआरसी को विकसित करने और बनाए रखने में मदद करती है। एपनिया और ब्रैडीपेनिया समाप्ति को लम्बा खींचते हैं, एफआरसी कम करते हैं और हाइपोक्सिया का कारण बनते हैं। एपनिया और ब्रैडीपेनिया गंभीर एसिडोसिस, श्वासावरोध, मातृ दवाओं, संक्रमण और सीएनएस क्षति के कारण हो सकते हैं। तचीपनिया (>60 साँस/मिनट) निम्न के कारण होता है:

हाइपोक्सिमिया;

हाइपोवोल्मिया;

चयापचय और श्वसन एसिडोसिस;

केंद्रीय तंत्रिका तंत्र का रक्तस्राव;

वायु रिसाव सिंड्रोम;

फेफड़ों की बीमारी (उदाहरण के लिए, हाइलिन झिल्ली रोग, एस्पिरेशन सिंड्रोम, संक्रमण);

फुफ्फुसीय शोथ;

माँ द्वारा उपयोग की जाने वाली दवाएँ (जैसे, ड्रग्स, शराब, मैग्नीशियम, बार्बिट्यूरेट्स)।

100% ऑक्सीजन के साथ पुनर्जीवन हानिकारक हो सकता है। कमरे की हवा से नवजात शिशुओं का पुनर्जीवन उतना ही सफल है जितना ऑक्सीजन से पुनर्जीवन। हवा से पुनर्जीवित किए गए जानवरों के मस्तिष्क के ऊतकों में ऑक्सीजन से पुनर्जीवित किए गए जानवरों की तुलना में कम हाइड्रोजन पेरोक्साइड था। पॉलीमोर्फोन्यूक्लियर कोशिकाएं कमरे की हवा से कम सक्रिय थीं। कमरे की हवा में ऑक्सीजन की अधिक आपूर्ति से सूजन संबंधी प्रतिक्रिया की संभावना बढ़ जाती है। जब संभव हो, नवजात शिशु के पुनर्जीवन के लिए ऑक्सीजन के बजाय कमरे की हवा का उपयोग किया जाना चाहिए।

मांसपेशी टोन

अधिकांश नवजात शिशु, जिनमें समय से पहले जन्मे बच्चे भी शामिल हैं, जन्म के तुरंत बाद सक्रिय होते हैं और उत्तेजना के जवाब में अपने अंगों को हिलाते हैं। स्थगित श्वासावरोध, सीएनएस क्षति, जन्मजात एमियोटोनिया और मायस्थेनिया ग्रेविस, साथ ही मातृ दवाओं की नियुक्ति नवजात शिशु में मांसपेशियों की टोन में कमी में योगदान कर सकती है। लचीले संकुचन और जोड़ों में त्वचा की सिलवटों की अनुपस्थिति अंतर्गर्भाशयी सीएनएस क्षति के संकेत हैं।

प्रतिवर्ती गतिविधि

सामान्य अवस्था में एक नवजात बच्चा उत्तेजना के जवाब में मोटर गतिविधि के साथ प्रतिक्रिया करता है, और जब एक कैथेटर को नाक के मार्ग में डाला जाता है, तो वह रोता है या उसके चेहरे पर रोने की गंभीरता दिखाई देती है। नवजात शिशु हाइपोक्सिया और एसिडोसिस की स्थिति में, साथ ही सीएनएस क्षति, जन्मजात मांसपेशी रोगों की उपस्थिति में, और जब मां को शामक दवाएं दी जाती हैं, तो वह हिल नहीं सकता है।

त्वचा का रंग

जन्म के बाद पहले मिनटों में, सभी नवजात शिशुओं की त्वचा का रंग नीला होता है। 60 के दशक के बाद, ज्यादातर बच्चों की त्वचा गुलाबी हो जाती है, हाथों और पैरों को छोड़कर, जो अभी भी सियानोटिक होते हैं। यदि केंद्रीय सायनोसिस 90 सेकंड से अधिक समय तक बना रहता है, विशेष रूप से चल रही ऑक्सीजन थेरेपी और नियंत्रित वेंटिलेशन के साथ, तो श्वासावरोध, कम कार्डियक आउटपुट सिंड्रोम, फुफ्फुसीय एडिमा, मेथेमोग्लोबिनेमिया, पॉलीसिथेमिया, जन्मजात हृदय रोग, अतालता और फेफड़ों की बीमारी (उदाहरण के लिए, श्वसन संकट सिंड्रोम) का संदेह होता है। , वायुमार्ग में रुकावट, फुफ्फुसीय हाइपोप्लेसिया, डायाफ्रामिक हर्निया)।

जन्म के समय त्वचा का पीला पड़ना अक्सर बच्चों में श्वासावरोध, हाइपोवोल्मिया, एसिडोसिस या हृदय प्रणाली की जन्मजात विकृति की उपस्थिति में देखा जाता है। यदि नवजात शिशु की त्वचा का रंग 2 मिनट से अधिक समय तक पीला रहता है, तो शराब का नशा, हाइपरमैग्नेसीमिया या अल्कलोसिस (पीएच> 7.50) का संदेह होना चाहिए। पॉलीसिथेमिया के साथ त्वचा का रूबियोसिस देखा जाता है।

पुनर्जीवन उपकरण

पुनर्जीवन बिस्तर को इस प्रकार स्थापित किया जाना चाहिए कि बच्चे का सिर फेफड़ों के स्तर से नीचे हो। फेफड़ों के तरल पदार्थ की निकासी सुनिश्चित करने और गैस्ट्रिक सामग्री के अवशोषण को रोकने के लिए यह आवश्यक है। श्वासावरोध की अनुपस्थिति में, नवजात शिशु के शरीर का तापमान 36-37 डिग्री सेल्सियस के स्तर पर बनाए रखना आवश्यक है। ऐसा करने के लिए, सर्वो नियंत्रण वाले इन्फ्रारेड हीटर का उपयोग करें। श्वासावरोध के मामले में, मस्तिष्क की सुरक्षा सुनिश्चित करने के लिए, बच्चे के शरीर का तापमान 34-35 डिग्री सेल्सियस तक कम किया जाना चाहिए। पुनर्जीवन क्षेत्र को समायोज्य चूषण दबाव के साथ एक चूषण उपकरण से सुसज्जित किया जाना चाहिए; 100 मिमी एचजी से कम दबाव का उपयोग करना अस्वीकार्य है। कला।

श्वासनली इंटुबैषेण के लिए 00 और 0 आकार में सीधे लैरींगोस्कोप ब्लेड की आवश्यकता होती है; पेंसिल प्रकार लैरिंजोस्कोप; 2.5, 3.0 और 3.5 मिमी के आंतरिक व्यास के साथ एंडोट्रैचियल ट्यूब; उपयुक्त व्यास के सक्शन कैथेटर।

वेंटिलेटर को 150 सांस/मिनट की दर से फेफड़ों को हवा देने और पीईईपी बनाए रखने में सक्षम होना चाहिए। "चिपचिपे" श्वास सर्किट वाल्वों की संभावना से अवगत रहें, खासकर जब उच्च आवृत्ति और उच्च गैस प्रवाह पर वेंटिलेशन हो। यदि विशेषज्ञ के पास उचित प्रशिक्षण है, तो वेंटिलेशन के लिए संशोधित जैकॉन-राइस या आयर सर्किट का उपयोग किया जा सकता है। बड़ी ज्वारीय मात्रा के साथ वेंटिलेशन के दौरान फेफड़ों की अत्यधिक सूजन फेफड़ों को नुकसान पहुंचाती है और प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया को सक्रिय करती है, जिससे पुरानी फेफड़ों की बीमारी का विकास हो सकता है। फेफड़ों के सावधानीपूर्वक वेंटिलेशन से कम हानिकारक प्रभाव पड़ता है। प्रसव कक्ष के वातावरण में सहायक या नियंत्रित वेंटिलेशन प्रदान करते समय, चरम श्वसन दबाव की लगातार निगरानी की जानी चाहिए और अधिक दबाव और उच्च ज्वारीय मात्रा वाले वेंटिलेशन से बचना चाहिए।

किसी भी गंभीर स्थिति की तरह, निर्णय प्राप्त जानकारी के आधार पर होना चाहिए। इस संबंध में, रक्त की गैस संरचना और पीएच स्तर को नियंत्रित करना अनिवार्य है, जबकि परीक्षण के परिणाम रक्त लेने के 10 मिनट के भीतर प्राप्त होने चाहिए। रक्तचाप की निगरानी करने और अनुसंधान के लिए रक्त लेने के लिए धमनी नाभि कैथेटर का उपयोग करना सुविधाजनक है। आपातकालीन स्थिति में इसके माध्यम से जलसेक किया जा सकता है।

जन्म के बाद पहले मिनटों में धमनी रक्त संतृप्ति (SaO2) को नवजात शिशु की हथेली या पैर पर पल्स ऑक्सीमीटर सेंसर लगाकर निर्धारित किया जा सकता है। एक पल्स ऑक्सीमीटर आपको ऑक्सीजनेशन या FiO में परिवर्तनों का तुरंत पता लगाने की अनुमति देता है। आम तौर पर, नवजात शिशुओं में, SaO 2 87-95% होता है, जो 55-70 मिमी Hg के PaO 2 से मेल खाता है। कला।

फुफ्फुसीय पुनर्जीवन

यदि हृदय गति 80 बीट/मिनट से कम है और SaO2 85% से कम है, तो श्वासनली इंटुबैषेण की आवश्यकता पर विचार किया जाना चाहिए और 30-60 सांस/मिनट की दर से यांत्रिक वेंटिलेशन शुरू किया जाना चाहिए। पहले मिनटों के दौरान, प्रत्येक पांचवीं सांस की अवधि 2 सेकंड होनी चाहिए। श्वसन समय में यह वृद्धि एटेलेक्टिक फेफड़ों को खोलने और फेफड़ों के तरल पदार्थ को निकालने की अनुमति देती है। पीईईपी को 3-5 सेमी एच 2 ओ पर बनाए रखा जाता है। अत्यधिक चरम श्वसन दबाव से बचा जाना चाहिए। समय से पहले जन्मे मेमनों पर एक प्रयोग में, यह दिखाया गया है कि केवल छह अधिक दबाव वाली बचाव सांसें देने से फेफड़ों के ऊतकों की क्षति काफी बढ़ जाती है और सर्फेक्टेंट प्रतिक्रिया में हस्तक्षेप होता है। अतिरिक्त ज्वार की मात्रा सूजन और पुरानी फेफड़ों की बीमारी से भी जुड़ी है। वायुमार्ग दबाव का पता लगाने से अधिक दबाव और ज्वारीय मात्रा वेंटिलेशन को रोकने में मदद मिलती है।

श्वासनली इंटुबैषेण

मास्क वेंटिलेशन और श्वासनली इंटुबैषेण के दौरान, बच्चे का सिर "सूँघने" की स्थिति में होना चाहिए। ग्लोटिस के दृश्य के बाद, बच्चे के आकार के आधार पर, एक एंडोट्रैचियल ट्यूब को ग्लोटिस के स्तर से नीचे 1-2 सेमी की गहराई तक श्वासनली में डाला जाता है। यह आमतौर पर 1, 2, 3 और 4 किलोग्राम वजन वाले नवजात शिशु में मसूड़ों के पूर्वकाल किनारे से क्रमशः 7, 8, 9, 10 सेमी की गहराई से मेल खाता है। 15-25 सेमी एच 2 ओ के चरम दबाव के साथ वेंटिलेशन करते समय, बच्चे के मुंह में गुदाभ्रंश पर एक छोटा वायु रिसाव सुना जाना चाहिए। यह आमतौर पर 1.5 किलोग्राम से कम वजन वाले बच्चों में 2.5 मिमी के आंतरिक व्यास वाले ट्यूबों का उपयोग करते समय देखा जाता है, 1.5-2.5 किलोग्राम वजन वाले बच्चों में 3.0 मिमी व्यास वाले ट्यूबों और अधिक वजन वाले बच्चों में 3.5 मिमी व्यास वाले ट्यूबों का उपयोग करते समय देखा जाता है। 2.5 किलो से अधिक. सफल श्वासनली इंटुबैषेण की पुष्टि मुखर डोरियों के पीछे एंडोट्रैचियल ट्यूब के पारित होने का दृश्य, प्रत्येक कृत्रिम सांस के साथ छाती के दोनों हिस्सों की गति, प्रत्येक साँस छोड़ने के दौरान ट्यूब की आंतरिक सतह पर पसीने की उपस्थिति है। पेट के गुदाभ्रंश की तुलना में फेफड़ों के गुदाभ्रंश पर सांस की आवाज़ तेज़ होनी चाहिए। एक बार जब सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन शुरू हो जाता है, तो त्वचा के रंग में सुधार होना चाहिए, साथ ही हृदय गति और SaO में भी सुधार होना चाहिए। साँस छोड़ते समय, कार्बन डाइऑक्साइड का निर्धारण (कैप्नोमेट्री) किया जाना चाहिए।

हालाँकि, जन्म के समय कुछ शिशुओं में पाया जाने वाला छोटा ज्वारीय आयतन और कम फुफ्फुसीय रक्त प्रवाह कैप्नोग्राफी के प्रभावी उपयोग को कठिन बना सकता है।

पर्याप्त वेंटिलेशन

साँस लेने के दौरान, छाती के दोनों हिस्सों को एक साथ और सममित रूप से चलना चाहिए, हालाँकि, कृत्रिम वेंटिलेशन के दौरान छाती का विस्तार नवजात शिशु की सामान्य सहज साँस लेने के दौरान भ्रमण से अधिक नहीं होना चाहिए। छोटी छाती वाले शिशुओं में दूसरे फेफड़े से सांस लेने की आवाज़ की संभावना के कारण, गुदाभ्रंश पर सांस की आवाज़ की उपस्थिति वेंटिलेशन पर्याप्तता का एक विश्वसनीय संकेत नहीं है। द्विपक्षीय फेफड़े के गुदाभ्रंश पर असममित सांस की आवाजें एंडोब्रोनचियल इंटुबैषेण, न्यूमोथोरैक्स, एटेलेक्टैसिस या जन्मजात फेफड़े की विसंगति का संकेत दे सकती हैं। अधिजठर क्षेत्र में गुदाभ्रंश पर तेज़ साँसों की आवाज़ की उपस्थिति एसोफेजियल इंटुबैषेण या ट्रेकियोसोफेजियल फिस्टुला का सुझाव देती है। पर्याप्त वेंटिलेशन के मामले में, बच्चा गुलाबी हो जाता है, सहज सांस लेने लगती है और हृदय गति सामान्य हो जाती है।

चूँकि अधिकांश दम घुटने वाले नवजात शिशुओं में फेफड़ों की बीमारी नहीं होती है, इसलिए उन्हें 25 mmHg से कम के चरम दबाव के साथ प्रभावी ढंग से हवादार किया जा सकता है। कला।, पहली सांसों सहित। "कठोर" फेफड़ों वाले नवजात शिशुओं (उदाहरण के लिए, भ्रूण एरिथ्रोब्लास्टोसिस, जन्मजात फुफ्फुसीय विसंगतियाँ, फुफ्फुसीय एडिमा, गंभीर मेकोनियम आकांक्षा, डायाफ्रामिक हर्निया) को उच्च शिखर श्वसन दबाव वेंटिलेशन की आवश्यकता हो सकती है, जिससे वायु रिसाव सिंड्रोम की संभावना बढ़ जाती है। इसे 15-20 सेमी एच 2 ओ के चरम दबाव और 150-200 सांस/मिनट की दर पर हवा देकर रोका जा सकता है। यदि कम दबाव (कम मात्रा) उच्च आवृत्ति वेंटिलेशन ऑक्सीजनेशन में सुधार नहीं करता है, तो उच्च दबाव उच्च ज्वारीय मात्रा वेंटिलेशन की आवश्यकता हो सकती है। जन्म के समय अप्रभावी वेंटिलेशन हाइपोक्सिमिया को बढ़ा सकता है और सीएनएस क्षति और यहां तक ​​कि मृत्यु का कारण बन सकता है। 70-80 मिमी एचजी से अधिक पीएओ 2 में वृद्धि के साथ। कला। या SaO 2 94% से अधिक, साँस में ली गई ऑक्सीजन की सांद्रता (यदि उच्च ऑक्सीजन सामग्री वाला श्वास मिश्रण पहले इस्तेमाल किया गया था) को उस स्तर पर लाया जाना चाहिए जिस पर SaO 2 और PaO 2 को सामान्य आयु स्तर पर बनाए रखा जाएगा। गर्भ के 34 सप्ताह से कम उम्र के बच्चों में, नवजात रेटिनोपैथी के विकास को रोकने के लिए ऑक्सीजनेशन को सामान्य की निचली सीमा पर बनाए रखा जाता है। हाइपोक्सिया की स्थिति में नवजात शिशु में श्वासनली इंटुबैषेण के दौरान, अतालता का खतरा होता है, और इसलिए, हृदय गति की लगातार निगरानी की जानी चाहिए।

नियमित श्वासनली स्वच्छता

एमनियोटिक द्रव में घने मेकोनियम के मिश्रण की उपस्थिति में, साथ ही बड़े पैमाने पर योनि से रक्तस्राव के मामले में, श्वासनली की सामग्री की आकांक्षा के बाद ही फेफड़ों का वेंटिलेशन शुरू किया जाता है। मेकोनियम एस्पिरेटर का वर्णन साहित्य में व्यापक रूप से प्रस्तुत किया गया है।

वेंटिलेशन से पहले मेकोनियम कणों को फेफड़ों से हटा दिया जाना चाहिए। शिशु के सिर के जन्म के तुरंत बाद मुंह और गले को साफ करना चाहिए। श्वासनली इंटुबैषेण के बाद, एंडोट्रैचियल ट्यूब को एक विशेष सक्शन उपकरण से जोड़ा जाता है और आकांक्षा के समय श्वासनली से हटा दिया जाता है। लैरिंजोस्कोप को हटाया नहीं जाता है। मेकोनियम की आकांक्षा के बाद, एक एंडोट्रैचियल ट्यूब को श्वासनली में डाला जाता है, जिसके बाद दूसरी आकांक्षा की जाती है। फिर फेफड़ों का सावधानीपूर्वक वेंटिलेशन किया जाता है। लैरींगोस्कोपी और एस्पिरेशन के समय, हृदय गति की लगातार निगरानी करना और नवजात शिशु के चेहरे के पास 100% ऑक्सीजन भरना आवश्यक है। पुनरुत्थान और आकांक्षा से बचने के लिए मेकोनियम को पेट से भी निकाला जाना चाहिए। 9-10 के अप्गर स्कोर वाले नवजात शिशुओं को श्वासनली सक्शन की आवश्यकता नहीं होती है। जन्म के समय नवजात शिशु की श्वासनली से तरल मेकोनियम निकालने से कोई सकारात्मक प्रभाव नहीं पड़ता है, जबकि मेकोनियम के ठोस कणों को निकालना प्रभावी होता है।

श्वसन विफलता के अन्य कारण

वातिलवक्ष

1% मामलों में न्यूमोथोरैक्स योनि प्रसव के दौरान होता है, 10% मामलों में एमनियोटिक द्रव में मेकोनियम अशुद्धियों की उपस्थिति में होता है, और 2-3% नवजात शिशुओं में होता है जिन्हें प्रसव कक्ष में यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है। एकतरफा न्यूमोथोरैक्स की उपस्थिति में, छाती का आधा हिस्सा अधिक फुला हुआ होता है और इसका श्वसन भ्रमण सीमित होता है। हृदय आवेग को स्वस्थ पक्ष में स्थानांतरित कर दिया जाता है। दिल की आवाज़ें दब सकती हैं.

न्यूमोथोरैक्स की उपस्थिति में, छाती के प्रभावित हिस्से की चमक तब देखी जाती है जब इसे अत्यधिक तीव्र ठंडी रोशनी की एक संकीर्ण किरण से रोशन किया जाता है। न्यूमोथोरैक्स का उन्मूलन फुफ्फुस गुहा के पंचर या जल निकासी द्वारा किया जाता है।

एक सर्फैक्टेंट निर्धारित करना

सर्फ़ेक्टेंट प्रशासन के परिणामस्वरूप वायु रिसाव सिंड्रोम की घटनाओं में उल्लेखनीय कमी आई, जिसमें अंतरालीय वातस्फीति, साथ ही हाइलिन झिल्ली रोग, ब्रोंकोपुलमोनरी डिस्प्लेसिया (बीपीडी), और मृत्यु दर में कमी शामिल है। जन्म के तुरंत बाद या उसके बाद थोड़े समय के भीतर शरीर के वजन के प्रति किलोग्राम 5 मिलीलीटर घोल की खुराक पर सर्फेक्टेंट को इंट्राट्रैचियल रूप से प्रशासित किया जाता है। एक सर्फेक्टेंट का परिचय असंतृप्ति के एक छोटे प्रकरण के साथ होता है। ज्यादातर मामलों में, फुफ्फुसीय अनुपालन में वृद्धि के कारण भविष्य में SaO 2 तेजी से बढ़ता है, जो बदले में, समय पर कमी होने पर फेफड़ों के ऊतकों को नुकसान या वायु रिसाव सिंड्रोम की घटना के साथ फेफड़ों की हाइपरइन्फ्लेशन का कारण बन सकता है। श्वसन दबाव नहीं बनता है।

समय से पहले जन्मे शिशुओं को अक्सर जन्म के बाद श्वासनली इंटुबैषेण और यांत्रिक वेंटिलेशन की संभावना को कम करने के लिए नाक सीपीएपी की आवश्यकता होती है। हालाँकि, यह सीएनएस रक्तस्राव और पुरानी फेफड़ों की बीमारी की घटनाओं को कम नहीं करता है। ऑक्सीजन निर्भरता और पुरानी फेफड़ों की बीमारी की अवधि नहीं बदलती है।

संवहनी पुनर्जीवन

संवहनी पुनर्जीवन नवजात पुनर्जीवन का एक प्रमुख पहलू नहीं है। यदि नवजात शिशु की स्थिति में वेंटिलेशन, ऑक्सीजनेशन (यदि आवश्यक हो) और स्पर्श उत्तेजना के साथ सुधार नहीं होता है, तो गैस संरचना और पीएच स्तर के अध्ययन के लिए रक्त लेने के लिए नाभि धमनी को कैथीटेराइज करना आवश्यक है, साथ ही इस उद्देश्य के लिए भी। यदि आवश्यक हो तो इन्फ्यूजन थेरेपी करना।

एसिडोसिस सुधार

कृत्रिम फेफड़ों के वेंटिलेशन की मदद से श्वसन एसिडोसिस का सुधार किया जाता है। मेटाबॉलिक एसिडोसिस को ठीक करने के लिए सोडियम बाइकार्बोनेट घोल डाला जाता है। इसकी ऑस्मोलैरिटी 1800 मॉस्मोल/लीटर है, इसलिए समय से पहले शिशुओं में इस घोल (>1 एमएमओएल/किग्रा/मिनट) के तेजी से प्रशासन से इंट्राक्रैनील रक्तस्राव हो सकता है। 50 mmol बाइकार्बोनेट के साथ हाइड्रोजन आयनों की परस्पर क्रिया से 1250 ml CO का निर्माण होता है। यदि फुफ्फुसीय वेंटिलेशन पर्याप्त है, तो इससे PaCO2 में वृद्धि नहीं होती है; अपर्याप्त वेंटिलेशन के साथ, PaCO 2 में उल्लेखनीय वृद्धि होती है, जो कार्डियक अरेस्ट और/या इंट्राक्रैनील रक्तस्राव का कारण बन सकता है। इसलिए, सोडियम बाइकार्बोनेट घोल केवल मेटाबोलिक एसिडोसिस वाले नवजात शिशुओं को दिया जाना चाहिए, बशर्ते पर्याप्त फुफ्फुसीय वेंटिलेशन हो। हाइपोवोलेमिक नवजात शिशुओं में, सोडियम बाइकार्बोनेट का प्रशासन एसिडोसिस के कारण होने वाले परिधीय वाहिकासंकीर्णन को उलट कर हाइपोटेंशन का कारण बन सकता है। ट्राइसामाइन (THAM) एक वैकल्पिक दवा है। इसकी नियुक्ति से PaCO के स्तर में कमी आती है।

यदि, स्पर्श उत्तेजना और वेंटिलेशन के बावजूद, Apgar स्कोर 2 मिनट में 2 या उससे कम है या 5 मिनट में 5 या उससे कम है, तो वेंटिलेशन करते समय 2 mmol/kg की खुराक पर सोडियम बाइकार्बोनेट की आवश्यकता हो सकती है। यदि पीएच 7.0 से कम है, तो PaCO 2 35 मिमी एचजी से कम है। कला।, और साथ ही रक्त की मात्रा पर्याप्त है, आधार की एक-चौथाई कमी को ठीक किया जाना चाहिए। यदि पीएच 7.1 से अधिक है, तो सोडियम बाइकार्बोनेट प्रशासित नहीं किया जाता है, लेकिन फुफ्फुसीय वेंटिलेशन जारी रखा जाता है। यदि पीएच 7.15 से अधिक है, तो केवल वेंटिलेशन किया जाता है। यदि, इस पृष्ठभूमि के खिलाफ, पीएच कम हो जाता है या समान स्तर पर रहता है, तो फेफड़ों का वेंटिलेशन जारी रखें और सोडियम बाइकार्बोनेट या ट्राइसामाइन देकर बफर बेस की एक-चौथाई कमी को ठीक करें। पीएच 7.1 से बढ़कर 7.2 होने तक पीएओ2 में कोई उल्लेखनीय वृद्धि नहीं देखी गई, जब रूडोल्फ और यूएन ने पीवीआर में सबसे महत्वपूर्ण कमी पाई।

आमतौर पर, मेटाबॉलिक एसिडोसिस हाइपोवोल्मिया या दिल की विफलता के परिणामस्वरूप कम ऊतक छिड़काव के परिणामस्वरूप विकसित होता है। एसिडोसिस-प्रेरित हृदय विफलता आमतौर पर तब होती है जब पीएच नीचे चला जाता है। पीएच में 7.15 से अधिक की वृद्धि के साथ, कार्डियक आउटपुट में सुधार होता है। जन्मजात ब्रैडीकार्डिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ दिल की विफलता में, आइसोप्रोटीनॉल निर्धारित किया जाता है (0.05 μg / किग्रा / मिनट की प्रारंभिक खुराक पर, यदि आवश्यक हो तो और वृद्धि के साथ) या एक ट्रांसवेनस पेसमेकर स्थापित किया जाता है। हाइपोग्लाइसीमिया दिल की विफलता का कारण हो सकता है। इसलिए, नवजात शिशु के पुनर्जीवन के दौरान रक्त में ग्लूकोज के स्तर को नियंत्रित करना आवश्यक है।

इंट्रावास्कुलर वॉल्यूम का विस्तार

यदि गर्भनाल को जल्दी दबाया जाता है, या यदि गर्भनाल को भ्रूण की गर्दन के चारों ओर कसकर लपेटा जाता है, जब बच्चे के जन्म के लिए गर्भनाल को काटा जाना चाहिए, तो बच्चा हाइपोवॉलेमिक हो सकता है। यह बच्चे के जन्म, अचानक गर्भपात और प्लेसेंटा प्रीविया में श्वासावरोध के साथ भी देखा जाता है।

हाइपोवोल्मिया का निदान

हाइपोवोलेमिया का निर्धारण रक्तचाप और शारीरिक परीक्षण (यानी, त्वचा का रंग, छिड़काव, केशिका पुनः भरने का समय, नाड़ी पुनः भरना और चरम तापमान) को मापकर किया जाता है। सीवीपी माप हाइपोवोल्मिया का निदान करने और द्रव प्रतिस्थापन की पर्याप्तता निर्धारित करने में उपयोगी होते हैं। स्वस्थ नवजात शिशुओं में शिरापरक दबाव 2-8 सेमी एच 2 ओ है। यदि सीवीपी 2 सेमी एच 2 ओ से कम है, तो हाइपोवोल्मिया का संदेह होना चाहिए।

हाइपोवोल्मिया के लिए थेरेपी

हाइपोवोल्मिया का इलाज करने के लिए, रक्त और क्रिस्टलॉयड के साथ इंट्रावस्कुलर मात्रा को फिर से भरना आवश्यक है। एल्बुमिन का भी उपयोग किया जा सकता है, लेकिन इसकी प्रभावशीलता के प्रमाण सीमित हैं। यदि नवजात शिशु को जन्म के समय हाइपोवोलेमिक होने का संदेह है, तो बच्चे के जन्म से पहले प्रसव कक्ष में आरएच-नकारात्मक प्रकार 0 रक्त का एक बैग उपलब्ध होना चाहिए।

कभी-कभी, रक्तचाप को सामान्य करने के लिए भारी मात्रा में रक्त और समाधान की आवश्यकता होती है। कभी-कभी, 50% से अधिक रक्त की मात्रा को बदलने की आवश्यकता होती है (नवजात शिशुओं में 85 मिली/किलोग्राम और समय से पहले जन्मे शिशुओं में 100 मिली/किग्रा), खासकर अगर बच्चे के जन्म के दौरान प्लेसेंटा में रुकावट या आघात होता है। ज्यादातर मामलों में, औसत धमनी दबाव को सामान्य करने के लिए 10-20 मिलीलीटर/किलोग्राम तक समाधान की आवश्यकता होती है।

अत्यधिक इंट्रावास्कुलर वॉल्यूम विस्तार से बचा जाना चाहिए क्योंकि अचानक प्रणालीगत उच्च रक्तचाप मस्तिष्क वाहिकाओं को तोड़ सकता है, जिससे इंट्राक्रैनील रक्तस्राव हो सकता है, खासकर समय से पहले शिशुओं में।

हाइपोटेंशन के अन्य कारण

हाइपोग्लाइसीमिया, हाइपोकैल्सीमिया और हाइपरमैग्नेसीमिया नवजात शिशुओं में हाइपोटेंशन का कारण बनते हैं। शराब या मैग्नीशियम के नशे के कारण होने वाला हाइपोटेंशन आमतौर पर वॉल्यूम रिप्लेसमेंट या डोपामाइन या दोनों के प्रति अच्छी प्रतिक्रिया देता है। नवजात हाइपरमैग्नेसीमिया का इलाज आमतौर पर 5 मिनट में 100-200 मिलीग्राम/किग्रा कैल्शियम ग्लूकोनेट देकर किया जाता है।

हृदय की मालिश

यदि, उत्तेजना और वेंटिलेशन के बावजूद, जीवन के पहले मिनट या उससे पहले हृदय गति 80 बीट/मिनट से कम है, तो श्वासनली को इंटुबैषेण करना, ऑक्सीजन के साथ यांत्रिक वेंटिलेशन करना और बंद हृदय की मालिश शुरू करना आवश्यक है। दोनों अंगूठों को उरोस्थि पर रखें और अपनी बाकी उंगलियों से बच्चे की पीठ को सहारा दें। 100-120 प्रति मिनट की आवृत्ति पर उरोस्थि को 2-2.5 सेमी निचोड़ें। हृदय की मालिश के दौरान वेंटिलेशन को बाधित करने की कोई आवश्यकता नहीं है। हृदय की मालिश की प्रभावशीलता का आकलन रक्तचाप द्वारा निर्मित रक्त गैसों और पीएच को मापकर और पुतलियों की जांच करके किया जाता है, जो मध्य स्थिति में या संकुचित होनी चाहिए। यदि पुतलियाँ फैली हुई हैं और एट्रोपिन का उपयोग नहीं किया गया है, तो मस्तिष्क में रक्त प्रवाह और ऑक्सीजनेशन अपर्याप्त है।

पुनर्जीवन की तैयारी

गंभीर एसिडोसिस में (पीएच< 7,0) эффективность этих лекарств уменьшается. Т.е. необходимо как можно быстрее поднять рН выше. Все препараты необходимо вводить в минимальном объеме растворителя, чтобы снизить риск возникновения гиперволемии.

पुनर्जीवन कब रोकना है

पुनर्जीवन रोकने का निर्णय आमतौर पर डॉक्टर के अनुभव, रोगी की स्थिति और माता-पिता की इच्छा पर आधारित होता है। यदि उत्पादक, सफल जीवन की संभावना बहुत कम है, तो सभी पुनरुद्धार प्रयासों को रोकने पर विचार किया जाना चाहिए। समय से पहले जन्में शिशुओं को गहराई से पुनर्जीवित किया जाए या नहीं, यह एक बड़ा सवाल है, क्योंकि गर्भधारण के 26 सप्ताह से पहले पैदा हुए नवजात शिशुओं की देखभाल के परिणाम बहुत ही निराशाजनक होते हैं। यदि संभव हो तो बच्चे के जन्म से पहले परिवार के साथ स्थिति पर खुलकर चर्चा की जानी चाहिए। यदि ऐसा नहीं किया जाता है, तो आपको पुनर्जीवन शुरू करने और माता-पिता से बात करने के बाद इसे रोकने की आवश्यकता है।

विषय की प्रासंगिकता.डब्ल्यूएचओ के अनुसार, सभी नवजात शिशुओं में से लगभग 5-10% को प्रसव कक्ष में चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता होती है, और लगभग 1% को पूर्ण पुनर्जीवन की आवश्यकता होती है। जीवन के पहले मिनटों में नवजात शिशुओं को पर्याप्त देखभाल प्रदान करने से उनकी मृत्यु दर और/या रुग्णता को 6-42% तक कम किया जा सकता है। प्रसव के समय उपस्थित चिकित्सा कर्मियों की महारत की डिग्री, नवजात शिशुओं के प्राथमिक पुनर्जीवन के तरीकों का न केवल उनके अस्तित्व पर, बल्कि उनके आगे के विकास, बाद की आयु अवधि में स्वास्थ्य के स्तर पर भी सकारात्मक प्रभाव पड़ता है।

साँझा उदेश्य:नवजात शिशु की स्थिति के आकलन पर ज्ञान में सुधार करें, पुनर्जीवन के संकेत और उनकी मात्रा निर्धारित करें। अपने आप को जानें; अस्थायी रूप से पुनर्जीवन शुरू करें, नवजात शिशु के पुनर्जीवन के कौशल में महारत हासिल करें;

विशिष्ट उद्देश्य:प्रसवकालीन इतिहास, वस्तुनिष्ठ परीक्षा डेटा के आधार पर, आपात्कालीन स्थिति के मुख्य लक्षण निर्धारित करें, विभेदक निदान करें और आवश्यक सहायता प्रदान करें।

सैद्धांतिक प्रश्न

1. प्रसव कक्ष या शल्य चिकित्सा कक्ष में नवजात शिशु को पुनर्जीवन प्रदान करने की तैयारी।

2. नवजात शिशु की स्थिति का आकलन, हस्तक्षेप की आवश्यकता का निर्धारण।

3. बच्चे के जन्म के बाद की गतिविधियाँ। वायुमार्ग की धैर्यता, ऑक्सीजन थेरेपी, एक बैग और मास्क के साथ फेफड़ों का कृत्रिम वेंटिलेशन, श्वासनली इंटुबैषेण, छाती का संकुचन आदि प्रदान करना।

4. स्वच्छ एमनियोटिक द्रव के साथ नवजात शिशुओं को आपातकालीन देखभाल प्रदान करने के लिए एल्गोरिदम।

5. मेकोनियम के साथ एमनियोटिक द्रव के दूषित होने की स्थिति में नवजात शिशुओं को आपातकालीन देखभाल प्रदान करने के लिए एल्गोरिदम।

6. नवजात शिशुओं के प्राथमिक पुनर्जीवन के लिए औषधियाँ।

7. पुनर्जीवन की समाप्ति के संकेत।

गतिविधि का सांकेतिक आधार

पाठ की तैयारी के दौरान, उपचार एल्गोरिदम (चित्र 1), साहित्य स्रोतों के माध्यम से मुख्य सैद्धांतिक मुद्दों से खुद को परिचित करना आवश्यक है।

प्रसव कक्ष में नवजात शिशु को पुनर्जीवन देखभाल प्रदान करने की तैयारी

स्टाफ़िंग: 1 व्यक्ति जो पुनर्जीवन सहायता प्रदान कर सकता है; उच्च जोखिम वाले प्रसव में इन कौशल वाले 2 लोग जिन्हें पूर्ण पुनर्जीवन की आवश्यकता हो सकती है। एकाधिक गर्भावस्था के मामले में, कई पुनर्जीवन टीमों की उपस्थिति आवश्यक है। प्रत्येक जन्म से पहले, कमरे में तापमान (25 डिग्री सेल्सियस से कम नहीं), ड्राफ्ट की अनुपस्थिति, चयन, माउंट और पुनर्जीवन उपकरण के कामकाज की जांच करना आवश्यक है:

1. प्रसव से पहले, उज्ज्वल गर्मी के स्रोत को चालू करें, पुनर्जीवन तालिका की सतह को 36-37 डिग्री सेल्सियस तक गर्म करें और गर्म डायपर तैयार करें।

2. ऑक्सीजन आपूर्ति प्रणाली की जाँच करें: ऑक्सीजन की उपस्थिति, दबाव, प्रवाह दर, कनेक्टिंग ट्यूबों की उपस्थिति।

3. डायपर से कंधों के नीचे एक रोल बनाएं।

4. ऊपरी श्वसन पथ की सामग्री को सक्शन करने के लिए उपकरण तैयार करें (रबड़ का गुब्बारा, एंडोट्रैचियल ट्यूब को सीधे सक्शन ट्यूब से जोड़ने के लिए एडाप्टर)।

5. गैस्ट्रिक सामग्री, चिपकने वाला टेप, कैंची की आकांक्षा के लिए एक 8F गैस्ट्रिक ट्यूब, 20 मिलीलीटर सिरिंज तैयार करें।

6. कृत्रिम फेफड़े के वेंटिलेशन (एएलवी) के लिए उपकरण तैयार करें: पुनर्जीवन बैग (मात्रा 75 मिली से अधिक नहीं) और मास्क। ऑक्सीजन प्रवाह दर कम से कम 5 एल/मिनट होनी चाहिए। नियंत्रण वाल्व के संचालन, बैग की अखंडता, टैंक में ऑक्सीजन की उपस्थिति की जांच करें, एक दबाव नापने का यंत्र रखना वांछनीय है।

7. एक इंट्यूबेशन किट तैयार करें.

तत्काल देखभाल

बच्चे के जन्म के बाद की गतिविधियाँ

पुनर्जीवन की आवश्यकता का तुरंत निर्धारण करें। अनुमान लगाना:

- मेकोनियम संदूषण की उपस्थिति;

- साँस लेने;

- मांसपेशी टोन;

- त्वचा का रंग;

- गर्भकालीन आयु (पूर्णकालिक, समय से पहले) निर्धारित करें।

पर्याप्त सांस लेने, जोर से रोने और सामान्य मोटर गतिविधि वाले पूर्ण अवधि सक्रिय शिशुओं को पुनर्जीवन की आवश्यकता नहीं होती है। उन्हें माँ के पेट पर लिटाया जाता है, सुखाया जाता है और सूखे डायपर से ढक दिया जाता है। बच्चे के मुंह और नाक की श्लेष्मा झिल्ली को पोंछकर ऊपरी श्वसन पथ की स्वच्छता की जाती है।

नवजात शिशु की स्थिति के आगे के आकलन और हस्तक्षेप की आवश्यकता के निर्धारण के लिए संकेत:

1. नवजात शिशु के एमनियोटिक द्रव या त्वचा का मेकोनियम संदूषण।

2. उत्तेजना के प्रति बच्चे की प्रतिक्रिया का अभाव या कमी।

3. लगातार केंद्रीय (फैला हुआ) सायनोसिस।

4. समय से पहले जन्म.

यदि इनमें से कोई भी लक्षण मौजूद है, तो नवजात शिशुओं को मानक प्रारंभिक पुनर्जीवन चरणों की आवश्यकता होती है और निरंतर निगरानी की आवश्यकता होती है।

यदि नवजात शिशु को आपातकालीन देखभाल की आवश्यकता है, जबकि एमनियोटिक द्रव साफ है और बच्चे की त्वचा पर कोई मेकोनियम नहीं है, तो आपको यह करना होगा:

1. बच्चे को गर्म डायपर पर चमकदार ताप स्रोत के नीचे रखें।

2. वायुमार्ग की सहनशीलता सुनिश्चित करें: सिर को थोड़ा पीछे की ओर झुकाकर पीठ के बल रखें (कंधों के नीचे रोलर)।

3. सामग्री को मुँह से, फिर नासिका मार्ग से चूसें। अधिक मात्रा में स्राव होने की स्थिति में, बच्चे के सिर को एक तरफ कर दें।

4. त्वचा और बालों को त्वरित ब्लॉटिंग मूवमेंट के साथ डायपर से सुखाएं।

5. गीला डायपर हटा दें.

6. फिर से बच्चे की सही स्थिति सुनिश्चित करें।

7. यदि कोई प्रभावी सहज श्वास नहीं है, तो स्पर्श उत्तेजना तकनीकों में से एक का प्रदर्शन करें, जिसे दो बार से अधिक नहीं दोहराया जाता है (तलवों को थपथपाना, एड़ी को हल्के से मारना, रीढ़ की हड्डी के साथ त्वचा को रगड़ना)1।

8. यदि सहज श्वास की उपस्थिति में धड़ और श्लेष्म झिल्ली की त्वचा सियानोटिक रहती है, तो ऑक्सीजन थेरेपी की जानी चाहिए। एनेस्थीसिया बैग और मास्क के माध्यम से, या ऑक्सीजन ट्यूब और फ़नल के आकार की हथेली के माध्यम से, या ऑक्सीजन मास्क का उपयोग करके बच्चे की नाक पर 100% ऑक्सीजन का मुक्त प्रवाह लागू करें।

सायनोसिस ठीक हो जाने के बाद, ऑक्सीजन सपोर्ट धीरे-धीरे बंद कर देना चाहिए ताकि कमरे की हवा में सांस लेते समय बच्चा गुलाबी बना रहे। जब ट्यूब के सिरे को 5 सेमी हटा दिया जाता है तो त्वचा का गुलाबी रंग बना रहना यह दर्शाता है कि बच्चे को ऑक्सीजन की उच्च सांद्रता की आवश्यकता नहीं है।

मेकोनियम के साथ एमनियोटिक द्रव के किसी भी संदूषण के मामले में:

- नवजात शिशु की गतिविधि का आकलन करना, गर्भनाल को दबाना और काटना, डायपर को हटाए बिना और स्पर्श उत्तेजना से बचने के लिए, बच्चे की सांस लेने की समस्याओं के बारे में मां को सूचित करना आवश्यक है;

- यदि बच्चा सक्रिय है - चिल्लाता है या पर्याप्त रूप से सांस लेता है, उसकी मांसपेशियों की टोन संतोषजनक है और हृदय गति (एचआर) 100 बीट प्रति मिनट से अधिक है, तो उसे मां के पेट पर लिटाया जाता है और 15 मिनट तक निगरानी में रखा जाता है। मेकोनियम एस्पिरेशन के जोखिम वाले बच्चे को बाद में श्वासनली इंटुबैषेण की आवश्यकता हो सकती है, भले ही वह जन्म के बाद सक्रिय हो;

- श्वसन संबंधी विकारों की अनुपस्थिति में, वे एक स्वस्थ नवजात बच्चे के चिकित्सा अवलोकन के लिए नैदानिक ​​प्रोटोकॉल के अनुसार मानक चिकित्सा देखभाल प्रदान करते हैं (यूक्रेन के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश संख्या 152 दिनांक 04.04.2005);

- यदि नवजात शिशु को श्वसन अवसाद है, मांसपेशियों की टोन कम हो गई है, हृदय गति 100 बीट प्रति मिनट से कम है, तो तुरंत एंडोट्रैचियल ट्यूब के माध्यम से श्वासनली से मेकोनियम चूसें। मेकोनियम की आकांक्षा हृदय गति के नियंत्रण में की जाती है। ब्रैडीकार्डिया में वृद्धि के साथ, मेकोनियम की बार-बार आकांक्षा को रोकें और एंडोट्रैचियल ट्यूब के माध्यम से पुनर्जीवन बैग के साथ यांत्रिक वेंटिलेशन शुरू करें।

नवजात शिशु के प्राथमिक उपचार के सभी उपाय 30 सेकंड में किये जाते हैं।उसके बाद, बच्चे की स्थिति (श्वसन, हृदय गति और त्वचा का रंग) का आकलन यह तय करने के लिए किया जाता है कि आगे पुनर्जीवन आवश्यक है या नहीं2।

सांस का आकलन.आम तौर पर, बच्चे में सक्रिय छाती भ्रमण होता है, और स्पर्श उत्तेजना के कुछ सेकंड बाद श्वसन आंदोलनों की आवृत्ति और गहराई बढ़ जाती है। ऐंठन वाली श्वसन गतिविधियाँ अप्रभावी होती हैं, और नवजात शिशु में उनकी उपस्थिति के लिए पुनर्जीवन उपायों की एक जटिल आवश्यकता होती है, जैसे कि साँस लेने की पूर्ण अनुपस्थिति में।

हृदय गति का आकलन.हृदय गति 100 बीट प्रति मिनट से अधिक होनी चाहिए। हृदय गति की गणना गर्भनाल के आधार पर, सीधे पूर्वकाल पेट की दीवार से उसके लगाव के क्षेत्र में की जाती है। यदि गर्भनाल पर कोई नाड़ी नहीं है, तो छाती के बाईं ओर दिल की धड़कन को स्टेथोस्कोप से सुना जाना चाहिए। हृदय गति की गणना 6 सेकंड के लिए की जाती है और परिणाम को 10 से गुणा किया जाता है।

त्वचा के रंग का आकलन.बच्चे के होंठ और धड़ गुलाबी होने चाहिए। हृदय गति और वेंटिलेशन के सामान्य होने के बाद, बच्चे को फैला हुआ सायनोसिस नहीं होना चाहिए। एक्रोसायनोसिस आमतौर पर रक्त में कम ऑक्सीजन स्तर का संकेत नहीं देता है। केवल फैलाए गए सायनोसिस में हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है।

गर्मी के नुकसान को खत्म करने के बाद, वायुमार्ग की धैर्य सुनिश्चित करना और सहज श्वास को उत्तेजित करना पुनर्जीवन में अगला कदम वेंटिलेशन समर्थन होना चाहिए।

एक बैग और एक मास्क के साथ फेफड़ों का कृत्रिम वेंटिलेशन

आईवीएल के लिए संकेत:

- साँस लेने में कमी या इसकी अप्रभावीता (ऐंठन वाली श्वसन गतिविधियाँ, आदि);

- ब्रैडीकार्डिया (प्रति मिनट 100 बीट से कम), सहज श्वास की उपस्थिति की परवाह किए बिना;

- एक बच्चे में 100% ऑक्सीजन के मुक्त प्रवाह के साथ लगातार केंद्रीय सायनोसिस जो स्वतंत्र रूप से सांस लेता है और जिसकी हृदय गति 100 बीट प्रति मिनट से अधिक है।

वेंटिलेशन की प्रभावशीलता निर्धारित की जाती है: छाती के भ्रमण से; गुदाभ्रंश डेटा; हृदय गति में वृद्धि; त्वचा का रंग सुधारना.

पहले 2-3 साँसें 30-40 सेमी पानी के स्तंभ का अंतःश्वसन दबाव बनाकर की जाती हैं, जिसके बाद 15-20 सेमी पानी के स्तंभ के अंतःश्वसन दबाव और 40-60 प्रति मिनट की आवृत्ति के साथ वेंटिलेशन जारी रखा जाता है। फुफ्फुसीय विकृति विज्ञान की उपस्थिति में, 20-40 सेमी पानी के स्तंभ के श्वसन दबाव के साथ वेंटिलेशन किया जाता है। नवजात शिशुओं के लिए आईवीएल 100% आर्द्रीकृत और गर्म ऑक्सीजन के साथ किया जाता है।

सकारात्मक दबाव में 30 सेकंड के वेंटिलेशन के बाद, हृदय गति और सहज श्वास की उपस्थिति फिर से निर्धारित की जाती है। आगे की कार्रवाई प्राप्त परिणाम पर निर्भर करती है।

1. यदि हृदय गति 100 बीट प्रति 1 मिनट से अधिक है:

- सहज श्वास की उपस्थिति में, यांत्रिक वेंटिलेशन को धीरे-धीरे बंद कर दिया जाता है, इसके दबाव और आवृत्ति को कम किया जाता है, ऑक्सीजन का एक मुक्त प्रवाह प्रदान किया जाता है और त्वचा के रंग का आकलन किया जाता है;

- सहज श्वास की अनुपस्थिति में, जब तक ऐसा न हो तब तक यांत्रिक वेंटिलेशन जारी रखें।

2. यदि हृदय गति 60 से 100 बीट प्रति 1 मिनट है:

- आईवीएल जारी रखें;

- यदि कमरे की हवा के साथ यांत्रिक वेंटिलेशन किया गया था, तो 100% ऑक्सीजन के उपयोग के लिए संक्रमण की आशा करें, श्वासनली इंटुबैषेण की आवश्यकता।

3. हृदय गति 60 बीट प्रति मिनट से कम, चने:

- 90 संपीड़न प्रति मिनट की आवृत्ति के साथ एक अप्रत्यक्ष हृदय मालिश शुरू करें, प्रति मिनट 30 सांसों की आवृत्ति पर 100% ऑक्सीजन के साथ यांत्रिक वेंटिलेशन जारी रखें और श्वासनली इंटुबैषेण की आवश्यकता निर्धारित करें।

हृदय गति की हर 30 सेकंड में निगरानी की जाती है जब तक कि यह 100 बीट प्रति मिनट से अधिक न हो जाए और सहज श्वास स्थापित न हो जाए।

हवा के साथ गैस्ट्रिक मुद्रास्फीति और बाद में गैस्ट्रिक सामग्री के पुनरुत्थान को रोकने के लिए कई मिनटों के लिए यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए एक ओरोगैस्ट्रिक ट्यूब (8F) की शुरूआत की आवश्यकता होती है।

अप्रत्यक्ष हृदय मालिश 100% ऑक्सीजन के साथ प्रभावी वेंटिलेशन के साथ 30 के बाद हृदय गति 60 बीट प्रति मिनट से कम होने पर संकेत दिया जाता है।

उरोस्थि के निचले तीसरे भाग पर दबाव डालकर अप्रत्यक्ष हृदय की मालिश की जाती है। यह निपल्स को जोड़ने वाली सशर्त रेखा के नीचे है। लीवर को फटने से बचाने के लिए यह महत्वपूर्ण है कि xiphoid प्रक्रिया पर दबाव न डाला जाए।

दो अप्रत्यक्ष मालिश तकनीकों का उपयोग किया जाता है, जिसके अनुसार उरोस्थि पर दबाव डाला जाता है:

पहला - दो अंगूठों से, जबकि दोनों हाथों की बाकी उंगलियां पीठ को सहारा देती हैं;

दूसरा - एक हाथ की दो अंगुलियों की युक्तियों से: II और III या III और IV; जबकि दूसरा हाथ पीठ को सहारा देता है।

दबाव की गहराई छाती के ऐनटेरोपोस्टीरियर व्यास का एक तिहाई होनी चाहिए।

दबाव की आवृत्ति 90 प्रति 1 मिनट है।

यांत्रिक वेंटीलेशन के साथ छाती के संकुचन को समन्वित करना महत्वपूर्ण है, एक ही समय में दोनों प्रक्रियाओं से बचना, और दबावों के बीच विराम में अपनी उंगलियों को छाती की सतह से न हटाएं। उरोस्थि पर हर तीन दबाव के बाद, वेंटिलेशन के लिए एक विराम बनाया जाता है, जिसके बाद दबाव दोहराया जाता है, आदि। 2 सेकंड के लिए, आपको उरोस्थि पर 3 दबाव (1 मिनट में 90) और एक वेंटिलेशन (1 मिनट में 30) करने की आवश्यकता है। यदि हृदय गति 60 बीट प्रति मिनट से अधिक हो तो छाती को दबाना बंद कर दें।

श्वासनली इंटुबैषेणपुनः-एनीमेशन के सभी चरणों में किया जा सकता है, विशेष रूप से:

- यदि आवश्यक हो, श्वासनली से मेकोनियम चूसें;

- यदि इसकी दक्षता बढ़ाने के लिए लंबे समय तक वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है;

- छाती के संकुचन और वेंटिलेशन के समन्वय को सुविधाजनक बनाने के लिए;

- एड्रेनालाईन की शुरूआत के लिए;

- यदि डायाफ्रामिक हर्निया का संदेह हो;

- गहरी समयपूर्वता के साथ।

औषधियों का प्रयोग.यदि 100% ऑक्सीजन के साथ फेफड़ों के पर्याप्त वेंटिलेशन और 30 सेकंड के लिए छाती को दबाने के बावजूद, हृदय गति 60 बीट प्रति 1 मिनट से कम रहती है, तो दवाओं की शुरूआत का संकेत दिया जाता है।

नवजात शिशुओं के प्राथमिक पुनर्जीवन में, दवाओं का उपयोग किया जाता है: एड्रेनालाईन; इसका मतलब है कि बीसीसी को सामान्य बनाना; सोडियम बाइकार्बोनेट, मादक दवाओं के विरोधी।

एड्रेनालाईन.उपयोग के संकेत:

- 100% ऑक्सीजन और छाती के संपीड़न के साथ कम से कम 30 सेकंड के यांत्रिक वेंटिलेशन के बाद हृदय गति 60 बीट प्रति मिनट से कम;

- पुनर्जीवन के दौरान किसी भी समय हृदय संकुचन (ऐसिस्टोल) की अनुपस्थिति।

एड्रेनालाईन को 1: 10,000 की सांद्रता पर 0.1-0.3 मिली / किग्रा घोल की खुराक पर / इन या एंडोट्रैचियल रूप से जितनी जल्दी हो सके प्रशासित किया जाता है। घोल की सांद्रता 1: 10,000 (0.1% के 0.1 मिली तक) है एड्रेनालाईन हाइड्रोक्लोराइड का घोल या 0.9 मिली आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड घोल को एड्रेनालाईन हाइड्रोटार्ट्रेट के 0.18% घोल के 0.1 मिली में मिलाया जाता है)।

एंडोट्रैचियली, एपिनेफ्रिन को एक सिरिंज से सीधे ट्यूब में या ट्यूब में डाली गई जांच के माध्यम से प्रशासित किया जाता है। इस मामले में, 1: 10,000 की सांद्रता पर एड्रेनालाईन के घोल को आइसोटोनिक सेलाइन के साथ 1 मिली की अंतिम मात्रा तक पतला किया जा सकता है, या एंडोट्रैचियल ट्यूब (जांच) को आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड घोल (0.5-1.0 मिली) से धोया जा सकता है ) बिना पतला खुराक देने के बाद। एंडोट्रैचियल प्रशासन के मामले में, हमेशा 0.3-1.0 मिली/किग्रा की खुराक का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। श्वासनली में एपिनेफ्रिन की शुरूआत के बाद, तुरंत कई प्रभावी सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन का संचालन करना महत्वपूर्ण है।

प्रभाव की अनुपस्थिति में, एड्रेनालाईन का परिचय हर 3-5 मिनट में दोहराया जाता है, दोहराया इंजेक्शन केवल / में होता है।

नवजात शिशुओं के पुनर्जीवन के लिए अंतःशिरा एपिनेफ्रिन की बड़ी खुराक की सिफारिश नहीं की जाती है, क्योंकि उनके प्रशासन से बच्चे के मस्तिष्क और हृदय को नुकसान हो सकता है।

इसका मतलब है कि बीसीसी को सामान्यीकृत करें: 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान; रिंगर का लैक्टेट समाधान; महत्वपूर्ण रक्त हानि को ठीक करने के लिए (रक्तस्रावी सदमे के नैदानिक ​​लक्षणों के साथ) - ओ (आई) आरएच (-) एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान का आधान। उपयोग के संकेत:

- पुनर्जीवन के प्रति बच्चे की प्रतिक्रिया में कमी;

- खून की कमी के लक्षण (पीलापन, कमजोर भराव की नाड़ी, लगातार क्षिप्रहृदयता या मंदनाड़ी, सभी पुनर्जीवन उपायों के बावजूद, रक्त परिसंचरण में सुधार के कोई संकेत नहीं)।

हाइपोवोल्मिया के विकास के साथ, जिन बच्चों की हालत पुनर्वसन के दौरान सुधार नहीं होती है, उन्हें संकेतित समाधानों में से एक के 10 मिलीलीटर / किग्रा तक, 5-10 मिनट से अधिक धीरे-धीरे अंतःशिरा दिया जाता है (आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान की सिफारिश की जाती है)। 3

सोडियम बाईकारबोनेटपर्याप्त यांत्रिक वेंटिलेशन की पृष्ठभूमि के खिलाफ लंबे समय तक और अप्रभावी पुनर्वसन के दौरान गंभीर चयापचय एसिडोसिस के विकास के लिए संकेत दिया गया है। गर्भनाल की नस में धीरे-धीरे प्रवेश करें, 4 मिली/किलोग्राम या 2 एमईक्यू/किग्रा की खुराक पर 2 मिली/किग्रा/मिनट 4.2% घोल से अधिक तेज नहीं। नवजात शिशु के फेफड़ों में वेंटिलेशन स्थापित होने तक दवा नहीं दी जानी चाहिए।

मादक औषधि प्रतिपक्षी (नालोक्सोन हाइड्रोक्लोराइड)

उपयोग के लिए संकेत: सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन के दौरान लगातार गंभीर श्वसन अवसाद, एक बच्चे में सामान्य हृदय गति और त्वचा का रंग, जिसकी मां को प्रसव से पहले पिछले 4 घंटों के दौरान नशीली दवाओं का इंजेक्शन लगाया गया था। नालोक्सोन हाइड्रोक्लोराइड को 0.1 मिलीग्राम / किग्रा IV की खुराक पर 1.0 मिलीग्राम / एमएल समाधान की एकाग्रता में प्रशासित किया जाता है। इंट्रामस्क्युलर प्रशासन के साथ, नालोक्सोन की क्रिया धीमी होती है, एंडोट्रैचियल के साथ यह अप्रभावी होती है।

नालोक्सोन उस मां के बच्चे को नहीं दिया जाना चाहिए जिसे नशीली दवाओं पर निर्भरता का संदेह है या ऐसी मां जो लंबे समय से दवा उपचार ले रही है। इससे गंभीर दौरे पड़ सकते हैं। मां को दी जाने वाली अन्य दवाएं (मैग्नीशियम सल्फेट, गैर-मादक दर्दनाशक दवाएं, एनेस्थेटिक्स) भी बच्चे की सांस को रोक सकती हैं, लेकिन उनका प्रभाव नालोक्सोन के प्रशासन द्वारा अवरुद्ध नहीं होगा।

यदि प्रभावी यांत्रिक वेंटिलेशन और अप्रत्यक्ष हृदय मालिश के बावजूद बच्चे की स्थिति में सुधार नहीं होता है, तो दवाओं की शुरूआत, श्वसन पथ, न्यूमोथोरैक्स, डायाफ्रामिक हर्निया, जन्मजात हृदय दोष के विकास में असामान्यताओं को बाहर करती है।

नवजात शिशु का पुनर्जीवन रुक जाता हैयदि, सभी पुनर्जीवन उपायों के सही और पूर्ण कार्यान्वयन के बावजूद, 10 मिनट तक कोई हृदय संबंधी गतिविधि नहीं होती है।

1 किसी बच्चे पर ठंडा या गर्म पानी डालना, चेहरे पर ऑक्सीजन की धारा भेजना, छाती को दबाना, नितंबों पर प्रहार करना और ऐसी कोई भी गतिविधि करना मना है जो नवजात शिशु के लिए सुरक्षित साबित न हुई हो।

2 अपगार स्कोर नवजात शिशु की सामान्य स्थिति और पुनर्जीवन की प्रभावशीलता को दर्शाता है और इसका उपयोग पुनर्जीवन की आवश्यकता, इसकी मात्रा या पुनर्जीवन के समय को निर्धारित करने के लिए नहीं किया जाता है। अपगार स्कोर जन्म के 1 और 5 मिनट बाद लिया जाना चाहिए। यदि 5वें मिनट में मूल्यांकन का परिणाम 7 अंक से कम है, तो इसे जीवन के 20वें मिनट तक हर 5 मिनट में अतिरिक्त रूप से किया जाना चाहिए।

साहित्य

1. यूक्रेन के स्वास्थ्य मंत्रालय संख्या 437 दिनांक 31.08.04 का फरमान "अस्पताल और पूर्व-अस्पताल चरणों में बच्चों में आपातकालीन स्थितियों में चिकित्सा सहायता के प्रावधान के लिए नैदानिक ​​​​प्रोटोकॉल के अनुमोदन पर।"

2. यूक्रेन के स्वास्थ्य मंत्रालय का अध्यादेश संख्या 152 दिनांक 04.04.2005 "स्वस्थ नवजात शिशु की चिकित्सा पर्यवेक्षण के लिए नैदानिक ​​​​प्रोटोकॉल के अनुमोदन पर"।

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अतिरिक्त

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3. शबालोव एन.पी. नियोनेटोलॉजी: चिकित्सा संस्थानों के बाल चिकित्सा संकायों के छात्रों और निवासियों के लिए पाठ्यपुस्तक। - दूसरा संस्करण, संशोधित और विस्तारित। - सेंट पीटर्सबर्ग: विशेष साहित्य, 1997. - टी. 1. - 496 पी।

4. नए लोगों का पुनर्जीवन: पोड्रुचनिक / लाल के लिए। जे. कविंटेला: अंग्रेजी से अनुवादित। - लविवि: स्पोलोम, 2004. - 268 पी।