इस्केमिक हृदय रोग के संकेत और मतभेद का सर्जिकल उपचार। कोरोनरी हृदय रोग का सर्जिकल उपचार: इतिहास और आधुनिकता

सवाल:नमस्ते!

मेरी दादी 86 वर्ष की हैं, अच्छे स्वास्थ्य में हैं, प्रसन्नचित्त हैं, लेकिन एक साल पहले उन्हें कोरोनरी धमनी रोग का पता चला था। उसे वंक्षण हर्निया है; पहले, उसे देखने वाले सर्जनों ने उससे कहा था कि "धैर्य रखें, कुछ न करें, या अपनी ज़िम्मेदारी लें" - उसकी उम्र और हृदय के कारण। लेकिन हर्निया बढ़ रहा है... मुझे इंटरनेट से "दूसरी राय" चाहिए: क्या सब कुछ ठीक है, सर्जरी असंभव है? और गला घोंटने वाली हर्निया की गंभीर स्थिति में, क्या करें?

आपके उत्तर के लिए अग्रिम धन्यवाद.

उत्तर:शुभ दोपहर। कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) एक काफी सामान्य बीमारी है; आंकड़ों के अनुसार, यह रूसी संघ की लगभग 14% आबादी को प्रभावित करता है, और 70 वर्ष से अधिक आयु वर्ग में यह संख्या अधिक है - लगभग 50%। आईएचडी के इतने अधिक प्रसार का एक परिणाम इस बीमारी की विभिन्न प्रकार की समस्याओं (जटिलताओं) के इलाज के लिए डॉक्टरों की निरंतर तत्परता है। यानी आईएचडी अपने आप में डॉक्टरों के लिए कोई बड़ी समस्या नहीं है, और सर्जरी और एनेस्थीसिया के लिए भी एक विपरीत संकेत है। इस बीमारी का विशिष्ट रूप महत्वपूर्ण है, इसलिए यदि आपकी दादी को उच्च कार्यात्मक वर्ग (एफसी 3-4) का एनजाइना है तो वैकल्पिक सर्जरी वर्जित होगी।

बुजुर्ग और वृद्धावस्था निश्चित रूप से शल्य चिकित्सा उपचार के लिए वर्जित नहीं हैं; उदाहरण के लिए, यूरोप में, इस उम्र के मरीज़ अपवाद के बजाय नियम हैं। इस प्रकार, सबसे अधिक संभावना है, आवश्यक ऑपरेशन करने में कोई वस्तुनिष्ठ बाधाएँ नहीं हैं (बशर्ते कि दादी को अन्य बीमारियाँ न हों जिनके बारे में आप रिपोर्ट करना भूल गए हों)।

क्या करें? यदि आपके अस्पताल के डॉक्टर ऑपरेशन और एनेस्थीसिया के अंतिम परिणाम पर संदेह करते हैं, तो मैं ऐसी जगह पर ऑपरेशन नहीं करूंगा, क्योंकि, सबसे अधिक संभावना है, डॉक्टरों का संदेह गंभीरता के बजाय उनके कम पेशेवर स्तर का संकेतक है। आपकी दादी की स्वास्थ्य स्थिति. इसलिए, किसी उच्च स्तरीय क्लिनिक से सलाह लेने का प्रयास करें।

जहाँ तक जोखिमों की बात है, वे हमेशा मौजूद रहते हैं, चाहे एक युवा बिल्कुल स्वस्थ व्यक्ति में या एक बुजुर्ग बीमार रोगी में। केवल पहले मामले में वे छोटे हैं, दूसरे में - बड़े, लेकिन वे अभी भी दोनों में मौजूद हैं। आपके द्वारा दिए गए विवरण ("स्वास्थ्य खराब नहीं है, प्रसन्नचित्त...") के आधार पर, ऐसा लगता है कि आपकी दादी का स्वास्थ्य वास्तव में उतना खराब नहीं है, इसलिए, उन्हें औसत सांख्यिकीय जोखिम है। शुभकामनाएं!

सवाल:प्रिय डॉक्टर, आपके विस्तृत और त्वरित उत्तर के लिए बहुत-बहुत धन्यवाद! हमारी समस्याओं को नज़रअंदाज़ न करने और बहुमूल्य सलाह देकर मदद करने के लिए धन्यवाद! यदि आपको याद हो तो मैंने आपको सांस की तकलीफ के बारे में लिखा था (मैं राइनोप्लास्टी की तैयारी कर रहा हूं)। मैंने लिखा कि मुझे बार-बार सिरदर्द होता है। जैसा कि बाद में पता चला, यह निम्न रक्तचाप था। यह हमेशा 90/60 था और इससे मुझे कोई परेशानी नहीं हुई, लेकिन जाहिर तौर पर, उम्र के साथ, शरीर के लिए सामान्य दबाव भी बदल जाता है... जब दबाव कम हो जाता है, तो बाईं ओर के क्षेत्र में एक भयानक छेदन दर्द शुरू हो जाता है मंदिर और निचले हिस्से को ढकता है, मैं कॉफी पीता हूं - यह तुरंत दूर हो जाता है। 100/70, मुझे पहले से ही अच्छा लग रहा है। यह पता चलने के बाद कि सिरदर्द का कारण निम्न रक्तचाप है - मैं हर सुबह काम पर कॉफी पीता हूं, अन्यथा यह फिर से शुरू हो जाता है... डॉक्टर, कृपया मुझे बताएं, इस मामले में, क्या मैं ऑपरेशन कर सकता हूं और एनेस्थीसिया दे सकता हूं? बहुत डरावना। इसके अलावा, आप खाली पेट सर्जरी के लिए जाते हैं, और मुझे कॉफी के बिना सिरदर्द नहीं होता है। क्या एनेस्थीसिया के दौरान रक्तचाप काफी कम हो सकता है? क्या यह सब नियंत्रित है? मैं बहुत डरा हुआ हूं, मुझे लगता है कि मैं मरने वाला हूं :(

उत्तर:फिर से हैलो। आदतन निम्न रक्तचाप सर्जरी के लिए विपरीत संकेत नहीं है। कोई भी एनेस्थीसिया वास्तव में दबाव में कमी का कारण बन सकता है, हालांकि, जब ऐसी प्रवृत्ति प्रकट होती है, तो एनेस्थेसियोलॉजिस्ट तुरंत विशेष दवाओं को अंतःशिरा में प्रशासित करता है जो तुरंत हृदय प्रणाली के कामकाज को बढ़ाता है और स्थिर करता है। इसलिए आपको भी इस बात की चिंता नहीं करनी चाहिए. जिज्ञासावश, मैंने बाह्य रोगियों (ज्यादातर युवा महिलाओं) के अपने डेटाबेस को देखा, और यह पता चला कि उनमें से 5.5% का सिस्टोलिक ("ऊपरी") रक्तचाप 90-95 mmHg से अधिक नहीं था। कला। सामान्य तौर पर, निम्न रक्तचाप ऐसी दुर्लभ स्थिति नहीं है। शुभकामनाएं।

सवाल:शुभ दोपहर, प्रिय डॉक्टर! कृपया सलाह दें: क्या मेरी माँ पर कोलेसिस्टेक्टोमी करना संभव है, वह 63 वर्ष की हैं, अल्ट्रासाउंड और एमआरआई के परिणामों के अनुसार, पित्ताशय काम नहीं करता है, पूरी तरह से पत्थरों से भरा हुआ है, बिना अंतराल के, सहवर्ती रोग: इस्केमिक हृदय रोग , अतालता प्रकार, स्थिर नॉर्मो-टैचीसिस्टोलिक फॉर्म के प्रकार का एनआरएस, फाइब्रिलेशन एट्रिया, सीएचएफ 1 एफसी 2. माइट्रल वाल्व अपर्याप्तता ग्रेड 1-2, आईडीसी ग्रेड 1-2। टेलबोन पर एक सिस्ट भी होता है, यानी। वह ज्यादा देर तक अपनी पीठ के बल लेटी नहीं रह सकती। काय करते??? एक सर्जरी करो? क्या उसका दिल एनेस्थीसिया झेल पाएगा और ऑपरेशन के बाद उसे कैसा महसूस होगा? क्या एनेस्थीसिया स्वास्थ्य की स्थिति और विशेष रूप से झिलमिलाहट को प्रभावित करेगा, यह कैसे काम करेगा?

उत्तर:नमस्ते। आपके द्वारा वर्णित सहवर्ती बीमारियाँ एनेस्थीसिया और सर्जरी के लिए मतभेद नहीं हैं, एकमात्र अपवाद एट्रियल फ़िब्रिलेशन है, या बल्कि इसका रूप है। 100 प्रति मिनट से कम की हृदय गति पर, यानी अतालता के नॉर्मोसिस्टोलिक रूप के साथ, एक नियोजित ऑपरेशन करना सुरक्षित है। नॉर्मो-टैचीसिस्टोलिक रूप इंगित करता है कि नाड़ी समय-समय पर 100 बीट प्रति मिनट की सीमा से अधिक होने की दिशा में बदलती रहती है। यानी, सर्जरी के लिए जाने से पहले, आपको अतालता का अच्छी तरह से इलाज करने की ज़रूरत है - सामान्य हृदय गति (नॉर्मोसिस्टोलिक फॉर्म) प्राप्त करने के लिए। इस समस्या का समाधान आपके स्थानीय चिकित्सक या हृदय रोग विशेषज्ञ द्वारा किया जाना चाहिए।

हृदय रोग की पृष्ठभूमि में एनेस्थीसिया देना निस्संदेह एक निश्चित जोखिम है। हृदय जोखिम सूचकांक के अनुसार, आपकी माँ दूसरी श्रेणी की है, जिसका अर्थ है कि जीवन-घातक जटिलताओं के विकसित होने की संभावना लगभग 2.5% है। ये संभावित जटिलताएँ क्या हैं? तीव्र हृदय विफलता, गंभीर अतालता, रोधगलन। 2.5% - संभावना बहुत अच्छी नहीं लगती, लेकिन यह काफी वास्तविक है। इस जोखिम से बचने के लिए क्या करना होगा? सबसे पहले, ऑपरेशन के लिए पर्याप्त रूप से तैयारी करें (यहां मुख्य भूमिका हृदय रोग विशेषज्ञ की होनी चाहिए, यानी आपको एक अच्छा विशेषज्ञ खोजने का प्रयास करने की आवश्यकता है)। और, दूसरी बात, एनेस्थीसिया करने वाला एनेस्थेसियोलॉजिस्ट वास्तव में एक अनुभवी और पेशेवर डॉक्टर होना चाहिए (वह यह सुनिश्चित करने के लिए हर संभव प्रयास करेगा कि हृदय नियोजित ऑपरेशन को सहन कर सके)।

जहां तक ​​सिस्ट का सवाल है, आपको सर्जनों से परामर्श लेने की जरूरत है। यह किसी भी तरह से एनेस्थीसिया को प्रभावित नहीं करेगा, लेकिन यह पश्चात की अवधि को प्रभावित कर सकता है। यह जानना महत्वपूर्ण है कि क्या ऑपरेशन के बाद माँ अपने पक्ष में रह पाएगी: क्या नियोजित ऑपरेशन के बाद यह संभव है; क्या इससे दर्द होगा; यदि गहन देखभाल इकाई में स्थानांतरित करने की आवश्यकता है, जहां सभी मरीज़ अपनी पीठ के बल लेटे हुए हैं, तो ये सभी प्रश्न सर्जन से पूछे जाने चाहिए। यदि कुछ संभव न हो तो सिस्ट को खत्म करने के लिए सर्जरी पर विचार करना चाहिए।

शुभकामनाएं!

सवाल:क्या एनेस्थीसिया शक्ति को प्रभावित करता है?

उत्तर:शुभ रात्रि। नहीं, एनेस्थीसिया किसी भी तरह से पोटेंसी को प्रभावित नहीं करता है; पश्चिम में इस विषय पर दर्जनों अध्ययन समर्पित किए गए हैं, जिनमें से किसी ने भी पोटेंसी पर सामान्य एनेस्थीसिया के किसी भी नकारात्मक पहलू का खुलासा नहीं किया है। जहां तक ​​क्षेत्रीय एनेस्थीसिया तकनीकों (विशेष रूप से) का सवाल है, हां, एक राय है कि इसे करने के बाद पुरुषों को यौन क्षेत्र में कुछ समस्याओं का अनुभव हो सकता है।

शुभकामनाएं!

सवाल:नमस्ते! मैं अपने प्रश्न का उत्तर पाना चाहूँगा। मेरी माँ गांठदार गण्डमाला (4 सेमी) को हटाने के लिए सर्जरी करवा रही है, क्या ऑपरेशन स्थानीय एनेस्थीसिया के तहत किया जा सकता है? क्योंकि एक महीने पहले कोरोनरी एंजियोग्राफी के कारण उनकी नैदानिक ​​मृत्यु हो गई थी; जब कंट्रास्ट दिया गया तो उन्हें लगातार असिस्टोल की समस्या थी। पुनर्जीवन के बाद की अवधि में, 5 फ्रैक्चर की उपस्थिति का पता चला: पुनर्जीवन उपायों के लिए 4 रिब फ्रैक्चर, 1 स्टर्नम फ्रैक्चर, निमोनिया, सबक्लेवियन से घुसपैठ, कंधे के जोड़ की चोट से बर्साइटिस। मनोवैज्ञानिक रूप से, वह सामान्य एनेस्थीसिया से गुजरने से डरती है। कृपया मुझे बताएं कि संकेतों को देखते हुए, मैं अगले ऑपरेशन के लिए कब जा सकता हूं, और किस एनेस्थीसिया का संकेत दिया गया है?

उत्तर:शुभ संध्या। आमतौर पर, गांठदार गण्डमाला का ऑपरेशन सामान्य एनेस्थीसिया के तहत किया जाता है, हालांकि कुछ सर्जन स्थानीय एनेस्थीसिया का भी उपयोग करते हैं। मूल रूप से, एनेस्थीसिया विधि का चुनाव तीन चीजों पर निर्भर करता है: अस्पताल में स्वीकृत मानक (दूसरे शब्दों में, परंपराएं), सर्जन का अनुभव (हर सर्जन उच्च गुणवत्ता वाला स्थानीय एनेस्थीसिया नहीं कर सकता), और गण्डमाला की शारीरिक रचना (आकार, आस-पास के ऊतकों और अंगों के साथ संबंध)। इसलिए, केवल वही सर्जन जो आपकी मां का ऑपरेशन करेगा, आपको बता सकता है कि लोकल एनेस्थीसिया के तहत ऑपरेशन करना संभव है या नहीं।

जहाँ तक संभव संज्ञाहरण का प्रश्न है। कंट्रास्ट के प्रशासन के कारण एसिस्टोल एक दुर्लभ स्थिति नहीं है, और यह कोरोनरी एंजियोग्राफी की ज्ञात और हमेशा अपेक्षित जटिलताओं में से एक है, यानी, यह कोरोनरी एंजियोग्राफी की जटिलता है, न कि एनेस्थीसिया की। इसलिए, इसके विपरीत, जो ऐसिस्टोल हुआ है, वह किसी भी तरह से आगामी एनेस्थीसिया के साथ संभावित कठिनाइयों के बराबर नहीं है। पसलियों और उरोस्थि के फ्रैक्चर, निमोनिया भी एनेस्थीसिया के लिए एक विरोधाभास नहीं है, केवल एक चीज यह है कि नियमित एनेस्थीसिया केवल फ्रैक्चर ठीक होने के बाद ही संभव होगा और निमोनिया से पूरी तरह ठीक होने के 1 महीने से पहले नहीं। सबक्लेवियन कैथेटर की स्थापना के बाद "घुसपैठ" और कंधे के जोड़ का बर्साइटिस एनेस्थीसिया के लिए विपरीत संकेत नहीं हैं।

एनेस्थीसिया में अब भी क्या बाधाएँ हो सकती हैं? सबसे पहले, यह वह स्थिति है जिसके लिए कोरोनरी एंजियोग्राफी की गई थी और, सख्ती से कहें तो, इस अध्ययन के परिणाम। आपने इस बारे में कुछ नहीं कहा, लेकिन ये जानकारी बहुत महत्वपूर्ण है. इस प्रकार, हाल ही में दिल का दौरा (6 महीने से कम), अस्थिर एनजाइना, कार्यात्मक वर्ग 3-4 का स्थिर एनजाइना वैकल्पिक सर्जरी के लिए और तदनुसार, एनेस्थीसिया के लिए एक विपरीत संकेत होगा। दूसरे, यह जानना महत्वपूर्ण है कि कोरोनरी धमनियों की स्टेंटिंग की गई थी या नहीं (यदि स्टेंट स्थापित किया गया है, तो स्टेंट के प्रकार के आधार पर, 3-12 महीने से पहले नियोजित ऑपरेशन करना संभव नहीं होगा)।

किस एनेस्थीसिया का संकेत दिया जाएगा? एनेस्थिसियोलॉजी की दर्जनों पाठ्यपुस्तकें कोरोनरी हृदय रोग के रोगियों के लिए एनेस्थीसिया की विशिष्टताओं के लिए समर्पित हैं, इसलिए "प्रश्न और उत्तर" अनुभाग के भीतर उनके सार को एकाधिक में प्रस्तुत करना संभव नहीं है। हालाँकि, आपके प्रश्न का उत्तर देना अभी भी संभव है: आपकी माँ को पेशेवर रूप से निष्पादित एनेस्थीसिया दिखाया जाएगा (यह "यह क्या है?" लेख में पर्याप्त विवरण में वर्णित है)।

मैं ईमानदारी से आपकी माँ के स्वास्थ्य, सुरक्षित एनेस्थीसिया और सर्जरी की कामना करता हूँ!

कोरोनरी हृदय रोग के लिए ऑपरेशन, जब डिस्टल कोरोनरी धमनियों की सहनशीलता संरक्षित होती है, कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग है। ऑपरेशन कृत्रिम परिसंचरण के तहत किया जाता है। हृदय तक ऑपरेटिव पहुंच अनुदैर्ध्य, मध्य स्टर्नोटॉमी द्वारा की जाती है। इसके साथ ही स्टर्नोटॉमी के साथ, नस ग्राफ्ट को अलग किया जाता है और पैर या जांघ पर बड़ी सैफनस नस से तैयार किया जाता है। कभी-कभी आंतरिक स्तन धमनी का एक टुकड़ा उपयोग किया जाता है। नस ग्राफ्ट की लंबाई उपयोग किए जाने वाले ग्राफ्ट की संख्या पर निर्भर करती है। हेमोडिलेशन (हेमाटोक्रिट 25-28%) के साथ हाइपोथर्मिक छिड़काव (28-30 डिग्री सेल्सियस) किया जाता है।

फार्माकोकोल्ड कार्डियोप्लेजिया और बाएं वेंट्रिकल के जल निकासी का उपयोग कोरोनरी धमनियों में ऑटोवेनस नस के डिस्टल एनास्टोमोसेस को लागू करते समय इष्टतम स्थिति प्रदान करना संभव बनाता है। प्रारंभिक एक्स-रे परीक्षा (कोरोनरी एंजियोग्राफी डेटा) के आंकड़ों के आधार पर, संबंधित कोरोनरी धमनी को एपिकार्डियल बेड से अलग किया जाता है, इसके डिस्टल रोड़ा स्थलों को लिगेट और ट्रांसेक्ट किया जाता है।
यदि बड़ी कोरोनरी धमनियां पूरी तरह से अवरुद्ध हैं, तो हृदय-फेफड़े की मशीन को जोड़े बिना ऑपरेशन किया जा सकता है। ऑटोवेनस नस के साथ कोरोनरी धमनी के सम्मिलन से पहले, उत्तरार्द्ध को उलट दिया जाता है ताकि वाल्व रक्त प्रवाह में हस्तक्षेप न करें, और नस का अंत 45 डिग्री के कोण पर काटा जाता है। कोरोनरी धमनी संकुचन स्थल से दूर अनुदैर्ध्य रूप से खुलती है। सबसे पहले, ट्रांसेक्टेड कोरोनरी धमनी के बाईपास और डिस्टल खंड के बीच एक एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस किया जाता है। यह एनास्टोमोसिस एक विशेष बोगी का उपयोग करके करना आसान है, जिसे कोरोनरी धमनी में एक शंट के माध्यम से पारित किया जाता है।

फिर आरोही महाधमनी को बग़ल में दबाया जाता है, इसकी दीवार में एक अंडाकार छेद काटा जाता है, और शंट और महाधमनी के बीच एक एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस किया जाता है। शंट को महाधमनी के अनुदैर्ध्य अक्ष पर समकोण पर रखा गया है। एनास्टोमोसिस एक निरंतर उलझे हुए सिवनी के साथ किया जाता है या एनास्टोमोसिस बनाने के लिए अन्य तरीकों का उपयोग किया जाता है। प्रभावित कोरोनरी धमनियों के साथ शंट के सभी डिस्टल एनास्टोमोसेस लगाने के बाद, आरोही महाधमनी से अनुप्रस्थ क्लैंप को हटा दें, हृदय गतिविधि को बहाल करें और, पार्श्विका आरोही महाधमनी को दबाकर, समीपस्थ एनास्टोमोसेस करें। एक ही समय में दो या तीन धमनियों को बायपास किया जा सकता है।

मैमरोकोरोनरी बाईपास. इस ऑपरेशन की तकनीक की मुख्य विशेषता यह है कि स्टर्नोटॉमी के बाद, आंतरिक स्तन धमनी को उसके मुंह से बाईं सबक्लेवियन धमनी में डायाफ्राम तक ले जाया जाता है। एक विशेष रिट्रेक्टर का उपयोग उरोस्थि के किनारे को उठाने, आंतरिक स्तन धमनी के साथ-साथ शिरा और आसपास के वसायुक्त ऊतक को अलग करने, पार्श्व शाखाओं को जोड़ने और पार करने के लिए किया जाता है। धमनी का दूरस्थ सिरा डायाफ्राम के ऊपर बंधा होता है और विभाजित होता है। इसके बाद केंद्रीय सिरे को एनास्टोमोसिस के लिए तैयार किया जाता है। कोरोनरी धमनी को 5 मिमी तक लंबे रैखिक चीरे के साथ खोला जाता है और एनास्टोमोसिस किया जाता है। कोरोनरी धमनी के पूर्ण अवरोध के मामले में, अवरोध स्थल के नीचे धमनी को पार करने के बाद अंत-से-अंत तक सम्मिलन किया जा सकता है। बाईं आंतरिक स्तन धमनी का उपयोग बाईं कोरोनरी धमनी प्रणाली की शाखाओं में से एक के पुनरोद्धार के लिए किया जाता है, दाईं ओर - पूर्वकाल इंटरवेंट्रिकुलर या दाईं कोरोनरी धमनी के लिए।

कोरोनरी धमनियों की एंजियोप्लास्टी। यह एक विशेष बैलून कैथेटर का उपयोग करके स्टेनोसिस के क्षेत्र में कोरोनरी धमनी के यांत्रिक विस्तार की एक विधि है। कैथेटर को एक गाइडवायर के ऊपर से गुजारा जाता है और गुब्बारे को धमनी के संकुचित हिस्से के क्षेत्र में रखा जाता है। सेल्डिंगर तकनीक का उपयोग ऊरु धमनी के माध्यम से कैथेटर को पारित करने के लिए किया जाता है। गुब्बारे को 4-6 एटीएम के दबाव में फुलाया जाता है, जिससे धीरे-धीरे स्टेनोटिक क्षेत्र का विस्तार होता है। पूरी प्रक्रिया रोगी के हेपरिनाइजेशन की स्थितियों के तहत, एंटीजाइनल दवाओं और कैल्शियम प्रतिपक्षी का उपयोग करके की जाती है। लंबाई (0.5-1.5 सेमी) की कोरोनरी धमनी स्टेनोसिस की उपस्थिति में फैलाव किया जा सकता है। हालाँकि, फैलाव के दौरान, मायोकार्डियल इस्किमिया, रोधगलन, लय गड़बड़ी और यहां तक ​​कि फाइब्रिलेशन भी विकसित हो सकता है। इसलिए, फैलाव केवल ऑपरेटिंग रूम में किया जाता है जब कार्डियक सर्जिकल टीम कोरोनरी धमनी घनास्त्रता, अंतरंग टुकड़ी और तीव्र मायोकार्डियल रोधगलन की स्थिति में मायोकार्डियम का आपातकालीन सर्जिकल पुनरोद्धार करने के लिए तैयार होती है।

अतालता, कोरोनरी धमनी रोग (बैलून एंजियोप्लास्टी, स्टेंटिंग), हृदय दोष (वीएसडी, एएसडी, पीडीए को बंद करना), सर्जिकल (कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग, मिनी-कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग, जन्मजात हृदय दोषों का सुधार, धमनी) के उपचार के एंडोवास्कुलर तरीके प्रोस्थेटिक्स, महाधमनी ए.एन. बाकुलेव (मॉस्को) के नाम पर कार्डियोवास्कुलर सर्जरी के वैज्ञानिक केंद्र में की जाती है।

कोरोनरी शिरा के पर्क्यूटेनियस धमनीकरण के लिए सर्जिकल तकनीक। यह हृदय में रक्त की आपूर्ति बहाल करने की एक अनूठी विधि है, जो कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी की जगह ले सकती है और हृदय रोग से पीड़ित कई लोगों की जान बचा सकती है। आम तौर पर, रक्त कोरोनरी धमनियों के माध्यम से हृदय की मांसपेशियों में प्रवाहित होता है, जो महाधमनी से निकलती हैं। प्रत्येक धमनी के बगल में एक कोरोनरी नस होती है, जिसके माध्यम से हृदय की मांसपेशी से रक्त बहता है। कोरोनरी धमनी रोग में, कोरोनरी धमनी में एक पट्टिका बन जाती है, जिससे हृदय में रक्त का प्रवाह अवरुद्ध हो जाता है। नसों में प्लाक नहीं बनते। इस ऑपरेशन का सार यह है कि, एक विशेष कैथेटर का उपयोग करके, संकुचित धमनी और सामान्य कोरोनरी नस के बीच एक चैनल बनाया जाता है।

सर्जिकल हस्तक्षेप की तकनीक.ऑपरेशन एनेस्थीसिया के बिना और छाती को खोले बिना किया जाता है और लगभग 2 घंटे तक चलता है। इस प्रक्रिया को करने के लिए, ऊरु धमनी को स्थानीय घुसपैठ एनेस्थेसिया के तहत कैथीटेराइज या उजागर किया जाता है। इसके बाद, एक अल्ट्रासाउंड सेंसर और एक विशेष सुई के साथ एक कैथेटर को ऊरु धमनी के माध्यम से कोरोनरी धमनी में डाला जाता है, जिसके बाद धमनी की दीवार और आसन्न नस में छेद किया जाता है।

फिर इस छेद को एक गुब्बारे के साथ विस्तारित किया जाता है और एक ट्यूब डाली जाती है, जो कोरोनरी धमनी और शिरा के बीच एक चैनल बनाती है। नलिका के ऊपर की नस अवरुद्ध हो जाती है। एक नस के नष्ट होने से हृदय में रक्त संचार गंभीर रूप से प्रभावित नहीं होता है। ऑपरेशन के परिणामस्वरूप, रक्त धमनी के संकुचित हिस्से को बायपास करना शुरू कर देता है और नस के माध्यम से हृदय की मांसपेशियों के प्रभावित क्षेत्रों में प्रवेश करता है। इससे पता चलता है कि शिरा में रक्त प्रवाह की दिशा उलट जाती है और शिरा धमनी का कार्य करने लगती है।

इस प्रक्रिया के बाद मरीज एक दिन तक डॉक्टरों की निगरानी में रहता है, जिसके बाद उसे अस्पताल से छुट्टी मिल सकती है।

यह विधि उन हजारों रोगियों की मदद करेगी, जिनमें कोरोनरी वाहिकाओं में स्पष्ट परिवर्तनों के कारण, एंजियोप्लास्टी (एक विशेष गुब्बारे के साथ धमनी के संकुचित खंड का विस्तार) और कोरोनरी बाईपास सर्जरी से गुजरना असंभव है।

कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) के लिए ड्रग थेरेपी हमेशा परिणाम नहीं देती है। यदि ऐसा होता है, तो वे सर्जरी के माध्यम से कोरोनरी हृदय रोग का इलाज करने का निर्णय लेते हैं। कामकाजी उम्र के लोगों के लिए कोरोनरी धमनी रोग का सर्जिकल उपचार सबसे अच्छा विकल्प है, क्योंकि इस तरह के उपचार से समस्या से जल्दी छुटकारा मिलता है। इसका मतलब यह है कि कोरोनरी धमनी रोग से पीड़ित व्यक्ति कम समय में कार्यक्षमता बहाल करने में सक्षम होगा।

एंजियोप्लास्टी - एक गुब्बारा प्लाक को दबाता है

किन मामलों में सर्जरी जरूरी है?

यदि कोरोनरी हृदय रोग के विकास का कारण एथेरोस्क्लोरोटिक सजीले टुकड़े हैं, तो उन्हें दवाओं से हटाना असंभव है, ऐसी स्थिति में कोरोनरी हृदय रोग के सर्जिकल उपचार की सिफारिश की जाती है, लेकिन यह एकमात्र कारण नहीं है। ऐसी चिकित्सा को अंजाम देने के लिए, कई शर्तों को पूरा करना होगा:

1. एनजाइना पेक्टोरिस की गंभीरता, इसका प्रतिरोध। एनजाइना पेक्टोरिस उन दवाओं से प्रभावित नहीं होता है जो पहले इस्तेमाल की गई थीं। इसका मतलब यह है कि इस्केमिया की एक स्पष्ट नैदानिक ​​तस्वीर होनी चाहिए।
2. कोरोनरी चोट के संबंध में शारीरिक जानकारी की उपलब्धता। उपस्थित चिकित्सक को क्षति की डिग्री, रक्त आपूर्ति के प्रकार और क्षतिग्रस्त वाहिकाओं की संख्या के बारे में जानकारी होनी चाहिए।
3. सर्जिकल उपचार के लिए संकेत रोगी की उम्र हो सकती है।
4. हृदय का संकुचनशील कार्य।

टिप्पणी! रोग के उपचार की विधि का निर्धारण अंतिम तीन कारकों पर आधारित है। वे आपको सर्जरी के जोखिम और ठीक होने के पूर्वानुमान को समझने में मदद करेंगे।

शल्य चिकित्सा उपचार के लिए संकेत:

• कोरोनरी धमनियों में अनेक चोटें।
• स्टेम धमनियों में स्टेनोसिस की उपस्थिति।
• कोरोनरी धमनियों के मुंह का सिकुड़ना - दायीं या बायीं ओर।

मतभेद

आईएचडी का इलाज करते समय, निम्नलिखित मामलों में सर्जरी का उपयोग नहीं किया जाता है:

1. यदि मायोकार्डियल रोधगलन को 4 महीने से कम समय बीत चुका हो।
2. यदि हृदय की गंभीर विफलता के कारण मायोकार्डियम कमजोर हो गया हो।
3. जब हृदय की सिकुड़न क्रिया कम हो जाती है।
4. ऐसे मामलों में जहां परिधीय हृदय धमनियों में कई फैले हुए घाव होते हैं।

उपचार के तरीके

ऐसी बीमारी को आमूल-चूल पद्धति से ठीक करने के कई तरीके हैं, जिनमें शामिल हैं:

• एंजियोप्लास्टी और स्टेंटिंग।
• शंटिंग.
• बाहरी प्रतिस्पंदन और कार्डियक शॉक वेव थेरेपी गैर-आक्रामक तकनीकें हैं जो दवा उपचार का विकल्प बन सकती हैं।

प्रत्येक तकनीक की अपनी विशिष्टताएँ और प्रभावशीलता होती है; हर चीज़ पर विस्तार से विचार किया जाना चाहिए।

एंजियोप्लास्टी और स्टेंटिंग

बहुत पहले नहीं, यह विधि लोकप्रिय थी और अक्सर उपयोग की जाती थी। यह न्यूनतम आक्रामक तकनीक आज अपनी प्रासंगिकता खोती जा रही है। कारण काफी वस्तुनिष्ठ हैं - परिणाम लंबे समय तक नहीं रहता है।

लेकिन आधुनिक तकनीकें स्टेंटिंग तकनीक के कारण प्रभाव को लंबे समय तक बनाए रखना संभव बनाती हैं। यह तकनीक बैलून एंजियोप्लास्टी के समान है, लेकिन इसमें एक महत्वपूर्ण अंतर है - गुब्बारे के अंत में, जिसे रोगी की वाहिका में डाला जाता है, एक फ्रेम होता है जो रूपांतरित करने की क्षमता रखता है। यह एक धातु की जाली से बना होता है, जो फुलाए जाने पर बर्तन को विस्तारित अवस्था में रखता है। दोनों प्रक्रियाएं पारंपरिक हैं, छाती को खोले बिना या ओपन हार्ट सर्जरी के बिना वाहिकाओं के माध्यम से की जाती हैं।

एक बर्तन में धातु स्टेंट की स्थापना

सर्जरी के लिए संकेत:

1. गलशोथ।
2. एथेरोस्क्लोरोटिक संवहनी घाव।
3. तीव्र सहित रोधगलन।
4. कैरोटिड धमनियों की विकृति।

संचालन क्रम:

1. रोगी को शामक या स्थानीय एनेस्थीसिया दिया जाता है।
2. जांघ की नस के माध्यम से संकुचन वाली जगह पर एक कैथेटर डाला जाता है, जिसके माध्यम से लक्ष्य क्षेत्र में कंट्रास्ट पहुंचाया जाता है, जिसे एक्स-रे और एक स्टेंट द्वारा देखा जा सकता है।
3. ऑपरेशन एक्स-रे नियंत्रण के तहत किया जाता है।
4. जब कैथेटर लक्ष्य पोत तक पहुंचता है, तो स्टेंट को गुब्बारे का उपयोग करके तब तक विस्तारित किया जाता है जब तक कि यह पोत के आकार तक नहीं पहुंच जाता। नतीजतन, संरचना दीवारों के खिलाफ टिकी हुई है और उन्हें सामान्य स्थिति में ठीक करती है।

प्रभावकारिता और जटिलताएँ

प्रभाव को बढ़ाने के लिए, विभिन्न सामग्रियों से बने फ़्रेमों के डिज़ाइन में लगातार सुधार किया जा रहा है। स्टेनलेस स्टील और मिश्र धातु का अक्सर उपयोग किया जाता है। आज ऐसे स्टेंट मौजूद हैं जिन्हें गुब्बारा विस्तार की आवश्यकता नहीं होती - वे अपने आप ही विस्तारित हो जाते हैं। उपचार कार्य वाले स्टेंट होते हैं, क्योंकि उनमें एक पॉलिमर शेल होता है जो एक पुनर्स्थापनात्मक दवा की एक निश्चित खुराक जारी करता है। नवीनतम विकास जैविक रूप से घुलनशील स्टेंट है, जो 2 वर्षों के बाद घुल जाता है।

संभावित जटिलताएँ:

• खून बह रहा है।
• वाहिका विच्छेदन.
• गुर्दे की विकृति।
• पंचर स्थलों पर हेमटॉमस।
• हृद्पेशीय रोधगलन।
• घनास्त्रता या रेस्टेनोसिस।
• 0.5% से भी कम मामलों में मृत्यु।

बायपास सर्जरी

यदि अन्य शल्य चिकित्सा पद्धतियों का उपयोग नहीं किया जा सकता है तो यह तकनीक एक वास्तविक मोक्ष है। सबसे आम स्थिति तब होती है जब हृदय धमनी का स्टेनोसिस बहुत गंभीर होता है। इस तकनीक पर दशकों और डॉक्टरों की कई पीढ़ियों द्वारा काम किया गया है।

ऑपरेशन इसमें योगदान देता है:

• पैथोलॉजी के लक्षणों को कम करना या कम करना।
• हृदय में रक्त संचार को बहाल करना।
• जीवन की गुणवत्ता में सुधार.

संकेत:

1. एनजाइना का तीव्र चरण, यदि दवा से इलाज न किया जाए।
2. दिल का दौरा।
3. तीव्र हृदय विफलता.
4. हृदय की धमनियों का एथेरोस्क्लेरोसिस।
5. लुमेन का 50% से अधिक सिकुड़ना।

बाईपास तकनीक वर्तमान में रक्त परिसंचरण को बहाल करने का सबसे कट्टरपंथी तरीका है। क्षतिग्रस्त धमनी पर रक्त के लिए एक अतिरिक्त मार्ग बनाया जाता है। इसके अलावा, ऐसी सड़क कृत्रिम सामग्रियों से नहीं, बल्कि रोगी की अपनी नसों या धमनियों से बनाई जाती है। सामग्री ऊरु, रेडियल शिरा और अग्रबाहु की महाधमनी से ली गई है।

बायपास सर्जरी

बाईपास के निम्नलिखित प्रकार हैं:

1. रोगी का हृदय रुक जाता है और उससे कृत्रिम रक्त संचार जोड़ दिया जाता है।
2. कार्यशील हृदय पर. यह विधि आपको तेजी से ठीक होने और जटिलताओं को कम करने की अनुमति देगी। लेकिन इसे संचालित करने के लिए भारी मात्रा में सर्जन अनुभव की आवश्यकता होती है।
3. एक न्यूनतम आक्रामक तकनीक जिसका उपयोग धड़कते और रुके हुए हृदय पर किया जाता है। इस मामले में, कम रक्त हानि प्राप्त करना, विभिन्न प्रकार की जटिलताओं को कम करना और पुनर्वास अवधि को छोटा करना संभव है।

कोरोनरी धमनी रोग के उपचार में यह तकनीक सर्वोत्तम मानी जाती है। अधिकांश रोगियों में ऑपरेशन का सकारात्मक परिणाम देखा गया है। जटिलताएँ दुर्लभ हैं, लेकिन वे निम्नलिखित रूप में संभव हैं:

• गहरी नस घनास्रता।
• खून बह रहा है।
• अतालता, दिल का दौरा.
• सेरेब्रोवास्कुलर विकार.
• घाव संक्रमण।
• चीरे वाली जगह पर लगातार दर्द होना।

कौन सा अधिक प्रभावी है?

स्पष्ट रूप से उत्तर देना असंभव है; इस या उस तकनीक का उपयोग किया जा सकता है यदि इसके लिए स्पष्ट संकेत हों और कोई मतभेद न हों। बाईपास सर्जरी कम जटिलताओं के साथ सर्वोत्तम परिणाम प्रदान करती है, लेकिन यह एक सार्वभौमिक समाधान नहीं है। मरीज की स्वास्थ्य स्थिति के बारे में डेटा के आधार पर डॉक्टर एक या दूसरा तरीका चुनता है।

यह ऑपरेशन कार्यक्षमता को तेजी से बहाल करने में मदद करेगा

निष्कर्ष

सर्जिकल उपचार को सामान्य हृदय क्रिया को बहाल करने का एक क्रांतिकारी तरीका माना जाता है। दो प्रभावी तरीकों ने खुद को सकारात्मक साबित किया है, लेकिन उनका उपयोग केवल तभी किया जाता है जब दवा उपचार परिणाम नहीं देता है।

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पिछले 10 वर्षों में, कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) के लिए सर्जरी में बड़े गुणात्मक और मात्रात्मक परिवर्तन हुए हैं। कोरोनरी धमनी रोग और इसकी जटिलताओं के दवा उपचार में महत्वपूर्ण प्रगति की पृष्ठभूमि में, शल्य चिकित्सा पद्धतियों ने न केवल अपना महत्व खो दिया है, बल्कि रोजमर्रा के नैदानिक ​​​​अभ्यास में और भी अधिक व्यापक रूप से उपयोग किया जाने लगा है।

कोरोनरी हृदय रोग के लिए सर्जरी का इतिहास लगभग 100 वर्ष पुराना है। इसकी शुरुआत सहानुभूति तंत्रिका तंत्र और विभिन्न प्रकार के अप्रत्यक्ष मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन पर ऑपरेशन के साथ हुई। 20वीं सदी के उत्तरार्ध में, प्रत्यक्ष मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन ऑपरेशन के विकास का दौर शुरू हुआ। ऐसी विधियों को बनाने में प्राथमिकता वी. डेमीखोव की है, जिन्होंने 1952 में हृदय की कोरोनरी धमनियों के साथ आंतरिक स्तन धमनी को जोड़ने का प्रस्ताव रखा था। और 1964 में, वी. कोलेसोव ने, विश्व अभ्यास में पहली बार, धड़कते दिल पर मैमारोकोरोनरी एनास्टोमोसिस का सफलतापूर्वक प्रदर्शन किया, जिससे कोरोनरी धमनियों की न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी की शुरुआत हुई। 1969 में, आर. फेवोलोरो ने एक नई दिशा का प्रस्ताव रखा - ऑटोवेनस कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) का संचालन।

नैदानिक ​​​​अभ्यास में कोरोनरी एंजियोग्राफी के व्यापक परिचय के बाद, जो कोरोनरी धमनियों के घावों के सटीक निदान की अनुमति देता है, प्रत्यक्ष मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के तरीके असामान्य रूप से व्यापक रूप से विकसित होने लगे। कुछ देशों में, प्रत्यक्ष मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन ऑपरेशन की संख्या प्रति 1 मिलियन जनसंख्या पर 600 से अधिक तक पहुँच जाती है। विश्व स्वास्थ्य संगठन ने स्थापित किया है कि कोरोनरी धमनी रोग से मृत्यु दर को ध्यान में रखते हुए, ऐसे ऑपरेशन की आवश्यकता प्रति वर्ष प्रति 1 मिलियन जनसंख्या पर कम से कम 400 होनी चाहिए।

आज प्रत्यक्ष मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन विधियों का उपयोग करके कोरोनरी धमनी रोग के सर्जिकल उपचार की प्रभावशीलता को साबित करने की आवश्यकता नहीं रह गई है। वर्तमान में, ऑपरेशन कम मृत्यु दर (0.8-3.5 प्रतिशत) के साथ होते हैं, जिससे जीवन की गुणवत्ता में सुधार होता है, मायोकार्डियल रोधगलन (एमआई) की घटना को रोका जाता है, और कई गंभीर रूप से बीमार रोगियों में जीवन प्रत्याशा में वृद्धि होती है।

कोरोनरी धमनी रोग के लिए सर्जरी की सबसे महत्वपूर्ण शाखा कोरोनरी धमनियों की स्टेनोटिक प्रक्रिया वाले रोगियों के एंडोवास्कुलर (एक्स-रे सर्जरी) उपचार की विधि है।

1977 में, ग्रुंजिग ने एक गुब्बारा कैथेटर प्रस्तावित किया, जो सामान्य ऊरु धमनी को छिद्रित करके, कोरोनरी बिस्तर में डाला जाता है और, जब फुलाया जाता है, तो कोरोनरी धमनियों के संकुचित वर्गों के लुमेन का विस्तार करता है। यह विधि, जिसे ट्रांसल्यूमिनल बैलून एंजियोप्लास्टी (टीएलबीए) कहा जाता है, क्रोनिक इस्केमिक हृदय रोग, अस्थिर एनजाइना और तीव्र कोरोनरी धमनी रोग के उपचार में तेजी से व्यापक हो गई। इसके अलावा, इसका उपयोग मुख्य धमनियों, महाधमनी और इसकी शाखाओं के रोगों के लिए व्यापक रूप से किया जाता है। हाल के वर्षों में, टीएलबीए प्रक्रिया को फैली हुई धमनी के क्षेत्र में एक स्टेंट की शुरूआत द्वारा पूरक किया गया है - एक फ्रेम जो धमनी के लुमेन को फैली हुई अवस्था में रखता है।

कोरोनरी धमनी रोग के लिए एंडोवास्कुलर उपचार और सर्जरी के तरीके प्रतिस्पर्धा नहीं करते हैं, बल्कि एक दूसरे के पूरक हैं। आर्थिक रूप से विकसित देशों में स्टेंट का उपयोग करके एंजियोप्लास्टी की संख्या लगातार बढ़ रही है। इनमें से प्रत्येक विधि के अपने संकेत और मतभेद हैं। कोरोनरी धमनी रोग के सर्जिकल उपचार के नए तरीकों के विकास में प्रगति से लगातार नई दिशाओं और प्रौद्योगिकियों का विकास हो रहा है।

मल्टीफ़ोकल एथेरोस्क्लेरोसिस

इस दिशा में सिंगल और मल्टी-स्टेज ऑपरेशन का उपयोग किया जाता है। उदाहरण के लिए, प्रत्यक्ष मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन सर्जरी से पहले, प्रभावित बड़ी धमनी का गुब्बारा फैलाव किया जा सकता है, और फिर सीएबीजी किया जा सकता है।

मल्टीफ़ोकल एथेरोस्क्लेरोसिस के रोगियों की संख्या बहुत बड़ी है। प्रत्येक विशिष्ट मामले में, आधुनिक निदान उपकरण धमनी बेसिन की पहचान करना संभव बनाते हैं, जिसका संकुचन रोगी के जीवन के लिए सबसे खतरनाक है। हृदय रोग विशेषज्ञों और सर्जनों को प्रत्येक पूल में सर्जिकल हस्तक्षेप का क्रम निर्धारित करना होगा।

निस्संदेह, मल्टीफोकल एथेरोस्क्लेरोसिस की समस्या का सबसे महत्वपूर्ण हिस्सा मस्तिष्क को आपूर्ति करने वाली धमनियों के संकुचन के साथ इस्केमिक हृदय रोग का संयोजन है।

इस्केमिक स्ट्रोक (आईएस) दुनिया भर के कई देशों में मौत के कारण के रूप में दूसरे स्थान पर है। कुल मिलाकर, एमआई और एआई का योगदान लगभग 50 प्रतिशत है। दुनिया में होने वाली सभी मौतों में से. इस प्रकार, कोरोनरी और ब्राचियोसेफेलिक धमनियों (बीसीए) दोनों की क्षति वाले रोगियों में मृत्यु का खतरा दोगुना बढ़ जाता है - एमआई से और आईएस से।

हमारे आंकड़ों के अनुसार, कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों में बीसीए के हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण घावों की आवृत्ति लगभग 16 प्रतिशत है। हमने गैर-आक्रामक स्क्रीनिंग का उपयोग करके कोरोनरी धमनी रोग वाले 3000 से अधिक रोगियों का अध्ययन किया। बीसीए के न्यूरोलॉजिकल परीक्षण और गुदाभ्रंश के साथ, कार्यक्रम में बीसीए घावों के अध्ययन के लिए मुख्य गैर-आक्रामक विधि के रूप में डॉपलर अल्ट्रासाउंड शामिल है। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि स्क्रीनिंग से रोगियों के स्पर्शोन्मुख समूहों में बीसीए घावों की उच्च आवृत्ति का पता चला।

स्पर्शोन्मुख समूह सहित इन रोगियों में बीसीए के हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण स्टेनोज़ की पहचान करते समय, कोरोनरी एंजियोग्राफी के साथ-साथ निदान में मुख्य भूमिका बीसीए के एंजियोग्राफिक अध्ययन द्वारा निभाई जाती है। अध्ययन के परिणामस्वरूप, हमने पाया कि आंतरिक कैरोटिड धमनी (आईसीए) को क्षति पहले स्थान पर है - 73.4 प्रतिशत। एक काफी महत्वपूर्ण समूह में बीसीए (9.9 प्रतिशत) के इंट्राथोरेसिक घावों के साथ कोरोनरी धमनी रोग के रोगी शामिल हैं।

मुख्य बाईं कोरोनरी धमनी (एलएमसीए) का घाव या कोरोनरी धमनी रोग के गंभीर और अस्थिर पाठ्यक्रम में कोरोनरी धमनियों के कई घावों के साथ बीसीए की क्षति के लिए एक साथ ऑपरेशन की आवश्यकता होती है। इसके लिए, निम्नलिखित मानदंड उपलब्ध हैं: एकल पहुंच (स्टर्नोटॉमी), जिससे बीसीए का पुनर्निर्माण और कोरोनरी धमनियों की बाईपास ग्राफ्टिंग दोनों की जा सकती है। हमने पहली बार इस दृष्टिकोण का उपयोग किया, क्योंकि यह गंभीर जटिलताओं - एमआई और आईएस से बचना संभव बनाता है।

जब आईसीए गंभीर एनजाइना और कोरोनरी बिस्तर के कई घावों और/या एलएमसीए के घावों के साथ कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों में प्रभावित होता है, तो हम स्ट्रोक के विकास से बचने के लिए पहले आईसीए पुनर्निर्माण करते हैं, और फिर मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन करते हैं। मस्तिष्क की सुरक्षा के लिए, हमने अन्य औषधीय तरीकों के साथ संयोजन में एक हाइपोथर्मिक छिड़काव तकनीक विकसित की है। रोगी को 30 C तक ठंडा करने के साथ हाइपोथर्मिक छिड़काव न केवल मस्तिष्क के लिए, बल्कि मायोकार्डियम के लिए भी सुरक्षा है। एकल-चरण ऑपरेशन के दौरान, मस्तिष्क और मायोकार्डियम के रक्त परिसंचरण की सावधानीपूर्वक निगरानी आवश्यक है। इस रणनीति के उपयोग से स्ट्रोक के विकास को रोकने में अच्छे परिणाम मिले हैं।

एक अन्य दृष्टिकोण कोरोनरी धमनियों और बीसीए पर पुनर्निर्माण कार्यों को दो चरणों में विभाजित करना है। पहले चरण का चुनाव कोरोनरी और कैरोटिड क्षेत्रों में क्षति की गंभीरता पर निर्भर करता है। कैरोटिड धमनी के गंभीर संकुचन और कोरोनरी बेड को मध्यम क्षति के मामले में, पहला चरण कैरोटिड धमनियों का पुनर्निर्माण होता है, और फिर कुछ समय बाद, मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन होता है। संकेतों के चयन का यह दृष्टिकोण रोगियों के इस गंभीर समूह के उपचार में काफी संभावनाएं खोलता है।

कोरोनरी धमनी रोग के लिए न्यूनतम आक्रामक सर्जरी

यह कोरोनरी सर्जरी की एक नई शाखा है। यह कृत्रिम परिसंचरण (सीपीबी) के उपयोग के बिना और न्यूनतम पहुंच का उपयोग किए बिना धड़कते दिल पर ऑपरेशन करने पर आधारित है।

उरोस्थि की स्थिरता बनाए रखने के लिए एक सीमित थोरैकोटॉमी, लंबाई में 5 सेमी तक, या आंशिक स्टर्नोटॉमी की जाती है। दुनिया भर के कई क्लीनिकों और हमारे केंद्र दोनों में, इस पद्धति का उपयोग पिछले तीन वर्षों से किया जा रहा है। रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के शिक्षाविद एल. बोकेरिया ने इस पद्धति को कृषि विज्ञान के वैज्ञानिक केंद्र के अभ्यास में पेश किया। इसकी कम रुग्णता और न्यूनतम दृष्टिकोण के उपयोग के कारण ऑपरेशन के निस्संदेह फायदे हैं। गहन देखभाल इकाई में एक दिन से भी कम समय बिताने के बाद, दूसरे-तीसरे दिन मरीज़ क्लिनिक छोड़ देते हैं। सर्जरी के बाद पहले घंटों में मरीज को एक्सट्यूब किया जाता है। इस प्रकार के सर्जिकल उपचार के संकेत अभी भी काफी सीमित हैं: दुनिया के प्रमुख क्लीनिकों में, इस पद्धति का उपयोग 10-20 प्रतिशत में किया जाता है। इस्केमिक हृदय रोग के लिए सभी ऑपरेशन। आमतौर पर, आंतरिक स्तन धमनी (आईएमए) का उपयोग धमनी ग्राफ्ट के रूप में किया जाता है, मुख्य रूप से पूर्वकाल अवरोही धमनी को बायपास करने के लिए। धड़कते दिल पर ऑपरेशन करने और अधिक सटीक रूप से एनास्टोमोसिस करने के लिए, मायोकार्डियम का स्थिरीकरण आवश्यक है।

इन ऑपरेशनों का संकेत बुजुर्ग, दुर्बल रोगियों में किया जाता है जो गुर्दे की बीमारी या अन्य पैरेन्काइमल अंगों की उपस्थिति के कारण आईआर का उपयोग नहीं कर सकते हैं। न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी दाएं कोरोनरी धमनी या बाएं कोरोनरी धमनी की दो शाखाओं पर बाएं या दाएं दृष्टिकोण से की जा सकती है। हमारे केंद्र में न्यूनतम इनवेसिव तकनीक का उपयोग करके किए गए 50 से अधिक ऑपरेशनों के बाद, कोई जटिलता या मृत्यु नहीं हुई। आर्थिक कारक भी महत्वपूर्ण है, क्योंकि ऑक्सीजनेटर का उपयोग करने की कोई आवश्यकता नहीं है।

अन्य न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी विधियों में रोबोटिक सर्जरी शामिल है। हाल ही में, हमारे केंद्र में, यूएसए के विशेषज्ञों की मदद से, 4 मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन ऑपरेशन किए गए। एक सर्जन द्वारा नियंत्रित रोबोट, कोरोनरी धमनी और आंतरिक स्तन धमनी के बीच सम्मिलन का निर्माण करता है। लेकिन अभी यह तकनीक विकास के चरण में है.

मायोकार्डियम का ट्रांसमायोकार्डियल लेजर पुनरोद्धार

यह विधि बाएं वेंट्रिकल की गुहा से सीधे रक्त प्रवाह के कारण मायोकार्डियम में रक्त की आपूर्ति में सुधार के विचार पर आधारित है। इस तरह के हस्तक्षेप को अंजाम देने के लिए कई प्रयास किए गए हैं। लेकिन लेजर तकनीक के इस्तेमाल से ही इस विचार को साकार करना संभव हो सका।

तथ्य यह है कि मायोकार्डियम में एक स्पंजी संरचना होती है और यदि इसमें बाएं वेंट्रिकल की गुहा के साथ संचार करते हुए कई छेद बनते हैं, तो रक्त मायोकार्डियम में प्रवाहित होगा और इसकी रक्त आपूर्ति में सुधार होगा। हमारे केंद्र में, एल. बोकेरिया ने प्रायोगिक विकास और एक घरेलू लेजर के निर्माण के बाद, रूसी विज्ञान अकादमी के संस्थानों के साथ मिलकर, मायोकार्डियम के ट्रांसमायोकार्डियल लेजर रिवास्कुलराइजेशन (टीएमएलआर) ऑपरेशन की एक श्रृंखला का प्रदर्शन किया।

10-15 फीसदी से भी ज्यादा. कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों में कोरोनरी धमनियों और विशेष रूप से उनके दूरस्थ हिस्सों को इतनी गंभीर क्षति होती है कि बाईपास द्वारा पुनरोद्धार करना संभव नहीं होता है। रोगियों के इस बड़े समूह में, मायोकार्डियल रक्त आपूर्ति में सुधार करने का एकमात्र तरीका ट्रांसमायोकार्डियल लेजर रिवास्कुलराइजेशन है। हम तकनीकी विवरणों पर ध्यान नहीं देंगे, लेकिन हम बताएंगे कि ट्रांसमायोकार्डियल लेजर रिवास्कुलराइजेशन कृत्रिम परिसंचरण को जोड़ने के बिना पार्श्व थोरैकोटॉमी से किया जाता है। रक्त आपूर्ति के निम्न स्तर वाले मायोकार्डियम के क्षेत्रों में, कई पिनपॉइंट चैनल लागू होते हैं, जिसके माध्यम से रक्त फिर मायोकार्डियम के इस्कीमिक क्षेत्र में प्रवाहित होता है। ये ऑपरेशन या तो स्वतंत्र रूप से या अन्य कोरोनरी धमनियों की बाईपास सर्जरी के संयोजन में किए जा सकते हैं। ऑपरेशन किए गए रोगियों के एक बड़े समूह में, अच्छे परिणाम प्राप्त हुए, जिससे हमें मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन को निर्देशित करने में इसकी भूमिका के करीब विधि पर विचार करने की अनुमति मिली।

पृथक टीएमएलआर के अलावा, सीएबीजी के साथ टीएमएलआर का संयोजन मौजूद है और अधिक से अधिक ध्यान आकर्षित कर रहा है। कोरोनरी धमनी रोग वाले रोगियों के एक महत्वपूर्ण अनुपात में, कोरोनरी धमनियों में से एक में व्यापक क्षति की उपस्थिति के कारण पूर्ण पुनरोद्धार नहीं किया जा सकता है। इन मामलों में, एक संयुक्त दृष्टिकोण का उपयोग किया जा सकता है - एक पेटेंट डिस्टल बेड के साथ वाहिकाओं को दरकिनार करना और एक व्यापक रूप से परिवर्तित पोत द्वारा आपूर्ति किए गए मायोकार्डियल ज़ोन में लेजर एक्सपोज़र। यह दृष्टिकोण अधिक से अधिक लोकप्रिय होता जा रहा है क्योंकि यह मायोकार्डियम के सबसे पूर्ण पुनरोद्धार की अनुमति देता है।

टीएमएलआर के दीर्घकालिक परिणामों का अभी भी अध्ययन करने की आवश्यकता है।

ऑटोआर्टेरियल मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन

80 के दशक की शुरुआत से कोरोनरी सर्जरी में ऑटोआर्टेरियल ग्राफ्ट का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता रहा है, जब यह दिखाया गया था कि मैमरोकोरोनरी एनास्टोमोसिस की दीर्घकालिक धैर्य ऑटोवेनस ग्राफ्ट की धैर्य से काफी अधिक है। वर्तमान में, मैमारोकोरोनरी एनास्टोमोसिस का उपयोग विश्व अभ्यास और हमारे केंद्र में लगभग सभी मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन ऑपरेशन में किया जाता है। हाल ही में, सर्जनों ने अन्य धमनी ग्राफ्ट में बढ़ती रुचि दिखाई है, जैसे दाहिनी आंतरिक स्तन धमनी, दाहिनी वेंट्रिकुलर-एपिप्लोइक धमनी और रेडियल धमनी। संपूर्ण ऑटोआर्टेरियल पुनरोद्धार के लिए कई विकल्प विकसित किए गए हैं, जिनमें से कई का उपयोग हमारे क्लिनिक में किया जाता है।

इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि वर्तमान में पूर्ण ऑटोआर्टेरियल पुनरोद्धार के लिए कोई इष्टतम योजना नहीं है। प्रत्येक प्रक्रिया के अपने संकेत और मतभेद हैं, और दुनिया भर में विभिन्न ऑटोआर्टरीज़ का उपयोग करके पुनरोद्धार के परिणामों का तुलनात्मक मूल्यांकन किया जा रहा है। आज सामान्य प्रवृत्ति पूर्ण धमनी पुनरोद्धार के अनुपात को बढ़ाने की है।

इस्केमिक मायोकार्डियल डिसफंक्शन

कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों में, मायोकार्डियल सिकुड़न में तेजी से कमी वाले रोगियों का एक बड़ा समूह है। कम बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश (एलवीईएफ) को पारंपरिक रूप से सीएबीजी सर्जरी के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक माना जाता है। साथ ही, पर्याप्त पुनरोद्धार से उन मामलों में मायोकार्डियल डिसफंक्शन को उलट दिया जा सकता है जहां यह इस्किमिया के कारण होता है। यह सिकुड़ा कार्य के अवसाद वाले रोगियों में प्रत्यक्ष मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन ऑपरेशन के तेजी से व्यापक उपयोग का आधार है। सर्जरी के लिए रोगियों का चयन करते समय सबसे महत्वपूर्ण बिंदु सिकाट्रिकियल और इस्केमिक डिसफंक्शन का अंतर है। इस प्रयोजन के लिए, रेडियोआइसोटोप विधियों सहित कई तकनीकों का उपयोग किया जाता है, लेकिन आज तनाव इकोकार्डियोग्राफी विधि को सबसे अधिक जानकारीपूर्ण माना जाता है। जैसा कि तेजी से कम हुई मायोकार्डियल सिकुड़न वाले रोगियों के सर्जिकल उपचार के संचित अनुभव से पता चलता है (और हमारे केंद्र में 300 से अधिक ऐसे ऑपरेशन पहले ही किए जा चुके हैं), सही ढंग से स्थापित संकेतों के साथ, इस समूह में सीएबीजी का जोखिम जोखिम से बहुत अधिक नहीं है। कोरोनरी धमनी रोग वाले सामान्य रोगियों के समूह में सर्जरी। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि इन रोगियों के सफल शल्य चिकित्सा उपचार के साथ, लंबे समय तक जीवित रहना रूढ़िवादी उपचार के साथ जीवित रहने की तुलना में काफी अधिक है।

ट्रांसल्यूमिनल बैलून एंजियोप्लास्टी और स्टेंटिंग

एंडोवास्कुलर उपचार विधियां कोरोनरी धमनी रोग के इलाज की समस्या का एक अलग बड़ा हिस्सा हैं। एंडोवास्कुलर तरीकों के परिणाम सीएबीजी के परिणामों की तुलना में कम स्थिर हैं, लेकिन उनका लाभ यह है कि उन्हें थोरैकोटॉमी और कार्डियोपल्मोनरी बाईपास की आवश्यकता नहीं होती है। एंडोवस्कुलर तरीकों में लगातार सुधार हो रहा है, अधिक से अधिक नए प्रकार के स्टेंट सामने आ रहे हैं, और एक तथाकथित एथेरेक्टॉमी तकनीक विकसित की गई है, जो स्टेंट लगाने से पहले एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका के हिस्से को काटकर पोत के लुमेन का विस्तार करने की अनुमति देती है। ये सभी विधियाँ निस्संदेह विकसित होंगी।

नई दिशाओं में से एक सर्जिकल और एंडोवास्कुलर मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन का संयोजन है। यह दृष्टिकोण न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के विकास के संबंध में विशेष रूप से प्रासंगिक हो गया है। कृत्रिम परिसंचरण के बिना हस्तक्षेप के दौरान, हृदय की पिछली सतह पर स्थित वाहिकाओं को बायपास करना हमेशा संभव नहीं होता है। ऐसे मामलों में, सीएबीजी के अलावा, बाद में अन्य प्रभावित कोरोनरी धमनियों की ट्रांसल्यूमिनल एंजियोप्लास्टी और स्टेंटिंग की जाती है। इस पद्धति में निश्चित रूप से अच्छी संभावनाएं हैं।

कोरोनरी सर्जरी की नई संभावनाओं की ओर डॉक्टरों की एक विस्तृत श्रृंखला का ध्यान आकर्षित करना आवश्यक है, जो किसी भी समाज के जीवन में एक शक्तिशाली सामाजिक कारक बन गया है। इसमें अत्यधिक क्षमता है और यह मायोकार्डियल रोधगलन और इसकी जटिलताओं की रोकथाम करता है। भविष्य में, इसकी संभावनाएं स्पष्ट हैं, और स्पष्ट संगठन, वित्तपोषण और सर्जिकल उपचार के लिए रोगियों के समय पर रेफरल के अधीन, रूस में एक अग्रणी संस्थान के रूप में हमारे केंद्र की भूमिका हमेशा बढ़ेगी।

प्रोफेसर व्लादिमीर रबोटनिकोव,
हृदय अनुसंधान केंद्र
सर्जरी के नाम पर रखा गया ए.एन.बकुलेवा RAMS।

शल्य चिकित्सा पद्धति व्यापक हो गई है और कोरोनरी धमनी रोग के रोगियों के जटिल उपचार में साधनों के शस्त्रागार में मजबूती से स्थापित हो गई है। एथेरोस्क्लेरोसिस से प्रभावित और संकुचित क्षेत्र को दरकिनार करते हुए, महाधमनी और कोरोनरी वाहिका के बीच एक बाईपास शंट बनाने का विचार, डेविड सबिस्टन द्वारा 1962 में नैदानिक ​​​​रूप से कार्यान्वित किया गया था, एक संवहनी कृत्रिम अंग के रूप में महान सैफेनस नस का उपयोग करके, के बीच एक शंट लगाया गया था। महाधमनी और कोरोनरी धमनी. 1964 में, लेनिनग्राद सर्जन वी.आई. कोलेसोव आंतरिक स्तन धमनी और बाईं कोरोनरी धमनी के बीच एनास्टोमोसिस बनाने वाले पहले व्यक्ति थे। एनजाइना पेक्टोरिस को खत्म करने के उद्देश्य से पहले प्रस्तावित कई ऑपरेशन अब ऐतिहासिक रुचि के हैं (सहानुभूति नोड्स को हटाना, रीढ़ की हड्डी की पृष्ठीय जड़ों का संक्रमण, कोरोनरी धमनियों की पेरीआर्टेरियल सिम्पैथेक्टोमी, गर्भाशय ग्रीवा सिम्पैथेक्टोमी के साथ संयोजन में थायरॉयडेक्टॉमी, एपिकार्डियम का स्केरिफिकेशन, कार्डियोपेरिकार्डियोपेक्सी , एपिकार्डियम पैर में एक ओमेंटल फ्लैप को सिलना, आंतरिक स्तन धमनियों का बंधाव)। कोरोनरी सर्जरी में, निदान चरण में, पारंपरिक रूप से कार्डियोलॉजिकल अभ्यास में उपयोग किए जाने वाले नैदानिक ​​तरीकों के पूरे शस्त्रागार का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है (ईसीजी, जिसमें व्यायाम परीक्षण और दवा परीक्षण शामिल हैं; रेडियोलॉजिकल तरीके: छाती का एक्स-रे; रेडियोन्यूक्लाइड तरीके; इकोकार्डियोग्राफी, तनाव इकोकार्डियोग्राफी)। बाएं हृदय कैथीटेराइजेशन से बाएं वेंट्रिकल में अंत-डायस्टोलिक दबाव को मापने की अनुमति मिलती है, जो इसकी कार्यात्मक क्षमता का आकलन करने के लिए महत्वपूर्ण है, खासकर अगर इस अध्ययन को कार्डियक आउटपुट के माप के साथ जोड़ा जाता है। बाएं वेंट्रिकुलोग्राफी आपको दीवारों की गति और उनकी गतिकी का अध्ययन करने के साथ-साथ बाएं वेंट्रिकल की दीवारों की मात्रा और मोटाई की गणना करने, संकुचन समारोह का मूल्यांकन करने और इजेक्शन अंश की गणना करने की अनुमति देती है। चयनात्मक कोरोनरी एंजियोग्राफी, जिसे 1959 में एफ. सोंस द्वारा विकसित और नैदानिक ​​अभ्यास में पेश किया गया, का उद्देश्य कोरोनरी धमनियों और मुख्य शाखाओं के वस्तुनिष्ठ दृश्य, उनकी शारीरिक और कार्यात्मक स्थिति का अध्ययन करना, एथेरोस्क्लेरोटिक प्रक्रिया द्वारा क्षति की डिग्री और प्रकृति, प्रतिपूरक संपार्श्विक है। परिसंचरण, कोरोनरी धमनियों का दूरस्थ बिस्तर, आदि। ई. 90-95% मामलों में चयनात्मक कोरोनरी एंजियोग्राफी वस्तुनिष्ठ और सटीक रूप से कोरोनरी बिस्तर की शारीरिक स्थिति को दर्शाती है। कोरोनरी एंजियोग्राफी और बाएं वेंट्रिकुलोग्राफी के लिए संकेत:

1. गैर-आक्रामक निदान विधियों का उपयोग करके मायोकार्डियल इस्किमिया का पता लगाया गया
2. किसी भी प्रकार के एनजाइना की उपस्थिति, गैर-आक्रामक अनुसंधान विधियों द्वारा पुष्टि की गई (आराम के समय ईसीजी में परिवर्तन, खुराक वाली शारीरिक गतिविधि के साथ एक परीक्षण, 24 घंटे ईसीजी निगरानी)
3. रोधगलन के बाद रोधगलन एनजाइना का इतिहास
4. किसी भी चरण में रोधगलन
5. प्रत्यारोपित हृदय के कोरोनरी बिस्तर की स्थिति की नियमित निगरानी
6. वाल्व रोगों से पीड़ित 40 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों में कोरोनरी धमनी का प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन।

हाल के दशकों में, कोरोनरी धमनी रोग के उपचार में स्टेनोटिक कोरोनरी धमनियों के ट्रांसल्यूमिनल बैलून डिलेटेशन (एंजियोप्लास्टी) द्वारा मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन का उपयोग किया गया है। इस पद्धति को 1977 में ए. ग्रंटज़िग द्वारा कार्डियोलॉजिकल अभ्यास में पेश किया गया था। एंजियोप्लास्टी के लिए संकेत इसके समीपस्थ भागों (ऑस्टियल स्टेनोज़ को छोड़कर) में कोरोनरी धमनी का हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण घाव है, बशर्ते इस धमनी के डिस्टल बेड में कोई महत्वपूर्ण कैल्सीफिकेशन और क्षति न हो। रिलैप्स की आवृत्ति को कम करने के लिए, बैलून एंजियोप्लास्टी को स्टेनोसिस की साइट पर विशेष एट्रोमबोजेनिक फ्रेम संरचनाओं - स्टेंट - के आरोपण द्वारा पूरक किया जाता है (चित्र 1)। कोरोनरी धमनियों की एंजियोप्लास्टी करने के लिए एक आवश्यक शर्त जटिलताओं की स्थिति में आपातकालीन कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी करने के लिए एक तैयार ऑपरेटिंग रूम और सर्जिकल टीम की उपलब्धता है।

2015 एनएमएचसी के नाम पर रखा गया। एन.आई. पिरोगोव।

लिखित अनुमति के बिना संपूर्ण या आंशिक रूप से साइट सामग्री का उपयोग सख्त वर्जित है।

आईएचडी का सर्जिकल उपचार

क्रोनिक इस्केमिक हृदय रोग के लिए दवा उपचार मुख्य रूप से दो तरीकों से किया जाता है: 1) इस्केमिक मायोकार्डियम के छिड़काव में सुधार के लिए कोरोनरी धमनियों में रक्त के प्रवाह को बढ़ाना; 2) इस्केमिक मायोकार्डियम द्वारा ऑक्सीजन की मांग में कमी। नाइट्रेट मजबूत कोरोनरी वैसोडिलेटर हैं; वैसोडिलेटर प्रभाव मुख्य रूप से शिरापरक बिस्तर पर होता है। शिरापरक रक्त वापसी में कमी से मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करने में मदद मिलती है। बीटा ब्लॉकर्स हृदय संकुचन की आवृत्ति और शक्ति को कम करते हैं, जो मायोकार्डियम में चयापचय को कम करने में भी मदद करता है। कैल्शियम प्रतिपक्षी शक्तिशाली कोरोनरी वैसोडिलेटर हैं और मुख्य रूप से कोरोनरी धमनी ऐंठन के इलाज में प्रभावी हैं। इसके अलावा, दवाओं के उपरोक्त समूह रक्तचाप को कम करते हैं, जिससे आफ्टरलोड कम होता है। कोरोनरी धमनी रोग के इलाज के अभ्यास में बीटा-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स, लंबे समय तक काम करने वाले नाइट्रेट और कैल्शियम प्रतिपक्षी को अवरुद्ध करने वाली दवाओं की शुरूआत से उपचार के परिणामों में काफी सुधार हुआ है। हालाँकि, ऐसे रोगियों का एक बड़ा समूह है जिन्हें सर्जिकल उपचार की आवश्यकता होती है। कोरोनरी एंजियोग्राफी की शुरूआत से प्रत्यक्ष पुनरोद्धार संचालन के विकास को बढ़ावा मिला। चयनात्मक कोरोनरी एंजियोग्राफी की विधि का उपयोग पहली बार 1959 में हृदय रोग विशेषज्ञ एफ. सून्स द्वारा क्लीवलैंड क्लिनिक (यूएसए) में किया गया था। वर्तमान में, कोरोनरी एंजियोग्राफी मुख्य रूप से ऊरु धमनी के माध्यम से सेल्डिंगर दृष्टिकोण का उपयोग करके की जाती है। कोरोनरी धमनी के मुंह में एक विशेष कैथेटर डाला जाता है। पार्श्व छिद्रों के कारण, कैथेटर कोरोनरी धमनियों में बाधा नहीं डालता है और अध्ययन के दौरान उनमें रक्त के प्रवाह को नहीं रोकता है। फिर एक रेडियोपैक कंट्रास्ट एजेंट इंजेक्ट किया जाता है, और बाएं और दाएं कोरोनरी धमनियों की प्रणालियों को वैकल्पिक रूप से देखा जाता है। अध्ययन विशेष एंजियोग्राफिक इकाइयों (सीमेंस और अन्य) पर किए जाते हैं। इस प्रक्रिया के दौरान, हृदय गतिविधि की स्थिति को इंगित करने वाले कई अलग-अलग पैरामीटर भी निर्धारित किए जाते हैं (इजेक्शन अंश, कार्डियक इंडेक्स, मायोकार्डियल सिकुड़न, निश्चित रूप से, बाएं वेंट्रिकल में डायस्टोलिक दबाव और अन्य), और बाएं वेंट्रिकुलोग्राफी भी की जाती है। उत्तरार्द्ध के दौरान, बाएं वेंट्रिकुलर एन्यूरिज्म या घनास्त्रता के क्षेत्रों की उपस्थिति का निदान किया जा सकता है।

सीएबीजी सर्जरी एक स्विच-ऑफ ("शुष्क") हृदय पर एक्स्ट्राकोर्पोरियल कार्डियोपल्मोनरी बाईपास और कार्डियोप्लेजिया का उपयोग करके की जाती है। हृदय तक पहुंच एक अनुदैर्ध्य पूर्ण मध्यस्थ स्टर्नोटॉमी है। फिर आरोही महाधमनी, वेना कावा (या एक कंसोल के साथ दायां आलिंद) को कैनुलेटेड किया जाता है, और एक कार्डियोपल्मोनरी बाईपास मशीन (एसीबी) को जोड़ा जाता है। उसी समय, ऑपरेशन किए गए रोगी के निचले छोरों से सैफनस नसों की मुख्य ट्रंक ली जाती हैं। फिर आरोही महाधमनी को दबाया जाता है और कार्डियोप्लेजिक कार्डियक अरेस्ट किया जाता है। ऑटोवेनस नस और कोरोनरी धमनियों के डिस्टल एनास्टोमोसेस का प्रदर्शन किया जाता है। लगाए गए शंटों की संख्या (2-9, औसतन - 4) कोरोनरी बेड की स्थिति पर निर्भर करती है। स्तन-कोरोनरी एनास्टोमोसिस करने के लिए, बाईं आंतरिक वक्ष धमनी को आसपास के ऊतकों और नसों के साथ संवहनी-पेशी फ्लैप (सीटू में) या कंकालीकरण के रूप में अलग किया जाता है। इसे एक कोगुलेटर का उपयोग करके जुटाया जाता है, और इसकी छोटी पार्श्व शाखाओं को एक इलेक्ट्रोकोएगुलेटर के साथ काटा या दागा जाता है। दाहिनी आंतरिक स्तन धमनी मुख्य रूप से कंकालीकरण द्वारा पृथक होती है। रोड़ा पूरा करने से पहले, एयर एम्बोलिज्म की घटना को रोकने के लिए सावधानीपूर्वक उपाय किए जाते हैं। फिर क्लैंप को महाधमनी से हटा दिया जाता है। डिफिब्रिलेटर की मदद से एयर एम्बोलिज्म की चल रही रोकथाम की पृष्ठभूमि के खिलाफ, हृदय गतिविधि बहाल हो जाती है। इसके बाद, आरोही महाधमनी के साथ समीपस्थ एनास्टोमोसेस किया जाता है और एआईसी को बंद कर दिया जाता है। डिकैन्यूलेशन के बाद, घाव की परत-दर-परत टांके लगाए जाते हैं, जिससे पेरिकार्डियल गुहा में जल निकासी हो जाती है।

आईएचडी - सर्जिकल उपचार के लिए संकेत

1962 में, ड्यूक यूनिवर्सिटी (यूएसए) में, डी. सबिस्टन ने ऑटोवेनस सीएबीजी का उपयोग करके मायोकार्डियम का पहला प्रत्यक्ष सर्जिकल पुनरोद्धार किया। दुर्भाग्य से, सर्जरी के दूसरे दिन स्ट्रोक से मरीज की मृत्यु हो गई।

1964 मेंवर्ष, एम. डेबेकी क्लिनिक में डॉ. गैरेट ने पहली बार दाहिनी कोरोनरी धमनी का ऑटोवेनस सीएबीजी सफलतापूर्वक किया। सर्जरी के 7 साल बाद शंट का पेटेंट कराया गया।

25 फ़रवरी 1964लेनिनग्राद में वर्ष, प्रोफेसर वी.आई. कोलेसोव दुनिया के पहले व्यक्ति थे जिन्होंने सर्कमफ्लेक्स धमनी का पुनरोद्धार किया। आंतरिक स्तन धमनी. उन्होंने और उनके समूह ने बाद में पहली बार दो आंतरिक स्तन धमनियों का उपयोग किया और उनका प्रदर्शन किया। अस्थिर एनजाइना, तीव्र रोधगलन के लिए ऑपरेशन।

ऑटोवेनस कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग का व्यापक विकास अर्जेंटीना के सर्जन आर. फेवलोरो के नाम से जुड़ा है, जिन्होंने 1960 के दशक के अंत में क्लीवलैंड क्लिनिक में काम किया था। मई 1967 से जनवरी 1971 तक, इस समूह ने 741 सीएबीजी ऑपरेशन किए, और इस अनुभव को एक पुस्तक में संक्षेपित किया गया था जिसमें सीएबीजी संचालन के बुनियादी सिद्धांतों और तकनीकों का वर्णन किया गया था।

हमारे देश में, इन परिचालनों के विकास में एक महान योगदान दिया गया था

एम.डी. कनीज़ेव, बी.वी. शबाल्किन, बी.एस. रबोटनिकोव, आर.एस. अक्चुरिन, यू.वी. बेलोव।

कोरोनरी हृदय रोग का सर्जिकल उपचार 20वीं सदी की चिकित्सा की मुख्य घटनाओं में से एक है। संयुक्त राज्य अमेरिका में, कुल स्वास्थ्य देखभाल बजट का 11% सालाना कोरोनरी धमनी रोग के सर्जिकल उपचार पर खर्च किया जाता है। आर्थिक रूप से विकसित देशों की आबादी के बीच आईएचडी की व्यापकता को ध्यान में रखते हुए, आईएचडी के ऑपरेशनों की संख्या हर साल बढ़ रही है। विभिन्न प्रकार की कोरोनरी एंजियोप्लास्टी के विकास और प्रसार के बावजूद, वर्तमान में संयुक्त राज्य अमेरिका में प्रति 1 मिलियन निवासियों पर प्रति वर्ष 2,000 कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) ऑपरेशन किए जाते हैं, और पश्चिमी यूरोपीय देशों में 600 ऑपरेशन किए जाते हैं। इसके अलावा, जर्मनी, स्वीडन, बेल्जियम में , नॉर्वे, स्विट्जरलैंड में, यह आंकड़ा प्रति वर्ष प्रति 10 लाख निवासियों पर 1000 से अधिक है, और सीएबीजी संचालन करने वाले केंद्रों की संख्या बढ़ाने के लिए अब सरकारी कार्यक्रम अपनाए गए हैं। इस प्रकार, जर्मनी में पिछले 2 वर्षों में 25 नए कार्डियोवास्कुलर सर्जरी केंद्र खोले गए हैं। यूरोप में सबसे कम सीएबीजी ऑपरेशन रोमानिया, अल्बानिया और सीआईएस देशों में किए जाते हैं। साइंटिफिक सेंटर फॉर कार्डियोवास्कुलर सर्जरी के नाम पर रखा गया है। एक। बाकुलेव के अनुसार, 1996 में रूस में इस्केमिक हृदय रोग के 7 मिलियन पंजीकृत रोगी थे। यह रूस में कोरोनरी धमनी रोग के सर्जिकल उपचार के विभिन्न पहलुओं को विशेष प्रासंगिकता देता है। इससे पहले कि हम सीएबीजी के संकेतों पर अधिक विस्तार से ध्यान दें, हम अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन का वर्गीकरण प्रस्तुत करते हैं, जिसके अनुसार कुछ प्रक्रियाओं के संकेतों को निम्नलिखित वर्गों में विभाजित किया गया है:

कक्षा I. ऐसी बीमारियाँ जिनके लिए आम सहमति है कि दी गई प्रक्रिया या उपचार उपयोगी और प्रभावी है।

कक्षा II:ऐसी बीमारियाँ जिनके लिए किए गए ऑपरेशनों या प्रक्रियाओं की उपयोगिता या पर्याप्तता के बारे में अलग-अलग राय हैं।

कक्षा II ए. अधिकांश राय निष्पादित प्रक्रियाओं की उपयोगिता या पर्याप्तता पर सहमत हैं।

कक्षा II बी:इस मामले पर अधिकांश राय में प्रक्रिया की निरर्थकता या अपर्याप्तता प्रबल है।

कक्षा III:ऐसी स्थितियाँ जिनके लिए आम सहमति है कि प्रक्रिया बेकार होगी या रोगी के लिए हानिकारक भी होगी।

सीएबीजी करने का उद्देश्य कोरोनरी धमनी रोग (एनजाइना पेक्टोरिस, अतालता, हृदय विफलता) के लक्षणों को खत्म करना, तीव्र रोधगलन को रोकना और जीवन प्रत्याशा को बढ़ाना है। सीएबीजी करने के लाभों को सर्जरी के जोखिमों से अधिक होना चाहिए और व्यक्तिगत रोगी के संभावित भविष्य की गतिविधि के स्तर को ध्यान में रखना चाहिए। कई संबंधित कारकों के संयोजन में कोरोनरी धमनी रोग के रूपों और प्रकारों की विविधता के लिए सीएबीजी ऑपरेशन के संकेतों के मुद्दे पर अधिक सावधानीपूर्वक विचार करने की आवश्यकता होती है।

सीएबीजी सर्जरी के लिए संकेत स्पर्शोन्मुख रोगियों या कार्यात्मक वर्ग I-II के एक्सर्शनल एनजाइना वाले रोगियों में हैं:

1. बाईं कोरोनरी धमनी (एलसीए) के ट्रंक का महत्वपूर्ण स्टेनोसिस (> 50%)।

2. एलएमसीए ट्रंक स्टेनोसिस के समतुल्य - > एलएमसीए की पूर्वकाल इंटरवेंट्रिकुलर शाखा (एलएडी) और सर्कमफ्लेक्स शाखा (सीएलबी) के समीपस्थ भाग का 70% स्टेनोसिस।

3. थ्री-वेसल रोग (संकेत इजेक्शन फ्रैक्शन - ईएफ द्वारा और भी बढ़ जाते हैं< 0.50).

समीपस्थ एलएडी स्टेनोसिस (> 70%) - पृथक या किसी अन्य प्रमुख शाखा (दाहिनी कोरोनरी धमनी - आरसीए - या ओबी) के स्टेनोसिस के साथ संयोजन में। कक्षा II बी

एक या दो-वाहिका कोरोनरी रोग जिसमें एलएडी शामिल नहीं है।

कोरोनरी बेड की मुख्य शाखाओं के स्टेनोसिस वाले सभी रोगी< 50%.

रोगियों में सीएबीजी सर्जरी के लिए संकेत III-IV कार्यात्मक वर्ग के स्थिर एनजाइना पेक्टोरिस के साथ हैं:

1. बाईं कोरोनरी धमनी के ट्रंक का महत्वपूर्ण स्टेनोसिस (> 50%)।

2. एलएमसीए ट्रंक स्टेनोसिस के समतुल्य - > समीपस्थ एलएडी और ओबी की 70% भागीदारी।

3. थ्री-वेसल डिजीज (ईएफ वाले मरीजों में सर्जरी का असर ज्यादा होता है< 0.50).

4. एलएडी और ईएफ के महत्वपूर्ण समीपस्थ स्टेनोसिस के साथ दो-वाहिका घाव< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.

5. समीपस्थ एलएडी स्टेनोसिस के बिना एक या दो-वाहिका रोग, लेकिन इस्केमिक मायोकार्डियम के एक बड़े क्षेत्र के साथ और गैर-आक्रामक परीक्षणों द्वारा पहचाने गए घातक जटिलताओं के उच्च जोखिम के लक्षण।

6. अधिकतम उपचार के बावजूद लगातार गंभीर एनजाइना। यदि एनजाइना के लक्षण पूरी तरह से विशिष्ट नहीं हैं, तो गंभीर मायोकार्डियल इस्किमिया के अन्य प्रमाण प्राप्त किए जाने चाहिए।

1. एकल-वाहिका रोग के साथ एलएडी का समीपस्थ स्टेनोसिस।

2. एलएडी के महत्वपूर्ण समीपस्थ स्टेनोसिस के बिना एक या दो-वाहिका कोरोनरी घाव, लेकिन गैर-आक्रामक परीक्षणों द्वारा निर्धारित मायोकार्डियल क्षति और इस्किमिया के मध्य क्षेत्र के साथ।

1. कोरोनरी धमनी रोग की हल्की अभिव्यक्तियों वाले रोगियों में समीपस्थ एलएडी की भागीदारी के बिना एक या दो-वाहिका रोग, जिन्हें पर्याप्त चिकित्सा नहीं मिली है, मायोकार्डियल क्षति का एक छोटा सा क्षेत्र है या गैर में मायोकार्डियल इस्किमिया की पुष्टि की कमी है। आक्रामक परीक्षण.

2. बॉर्डरलाइन कोरोनरी स्टेनोसिस (बायीं धमनी ट्रंक के अपवाद के साथ 50-60% संकुचन) और गैर-आक्रामक परीक्षणों में मायोकार्डियल इस्किमिया की अनुपस्थिति।

3. कोरोनरी स्टेनोसिस 50% से कम व्यास वाला।

अस्थिर एनजाइना और गैर-मर्मज्ञ एएमआई वाले रोगियों में सीएबीजी के संकेत न केवल इस श्रेणी के रोगियों के जीवित रहने में सुधार के साथ जुड़े हुए हैं, बल्कि दर्द में कमी और जीवन की गुणवत्ता में सुधार के साथ भी जुड़े हुए हैं। कुछ शोधकर्ताओं ने अस्थिर एनजाइना और गैर-मर्मज्ञ रोधगलन वाले रोगियों में सीएबीजी के बाद उच्च मृत्यु दर की सूचना दी है और दिखाया है कि इन रोगियों में सर्जिकल परिणामों में सुधार के लिए सबसे महत्वपूर्ण स्थितियों में से एक इन रोगियों की स्थिति का प्रारंभिक चिकित्सा स्थिरीकरण है। साथ ही, अन्य लेखकों को रोगियों की प्रारंभिक दवा स्थिरीकरण पर इतनी सख्त निर्भरता नहीं मिली। सीएबीजी के लिए संकेत अस्थिर एनजाइना और गैर-मर्मज्ञ रोधगलन वाले रोगियों में हैं:

1. बाईं धमनी ट्रंक का महत्वपूर्ण स्टेनोसिस।

2. बाईं कोरोनरी धमनी ट्रंक के स्टेनोसिस के बराबर।

3. अधिकतम चिकित्सा के बावजूद, मायोकार्डियल इस्किमिया की उपस्थिति।

एक या दो-वाहिका रोग के साथ समीपस्थ एलएडी स्टेनोसिस।

समीपस्थ एलएडी स्टेनोसिस के बिना एक या दो-वाहिका रोग।

अन्य सभी विकल्प.

हाल के वर्षों में, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी और प्राइमरी बैलून एंजियोप्लास्टी की सफलता के कारण, ट्रांसम्यूरल एक्यूट मायोकार्डियल इन्फेक्शन (एएमआई) के सर्जिकल उपचार के संकेत कम हो गए हैं। सर्जरी के लिए स्पष्ट संकेत ट्रांसम्यूरल एएमआई के साथ हैं यांत्रिक जटिलताएँ - तीव्र माइट्रल रेगुर्गिटेशन, वेंट्रिकुलर सेप्टल दोष और हृदय के बाएं वेंट्रिकल की दीवार का टूटना।

रोगियों में सर्जिकल हस्तक्षेप के संकेत यांत्रिक जटिलताओं के बिना ट्रांसम्यूरल एएमआई के साथ है:

चल रहे इस्कीमिया/रोधगलन के प्रति प्रतिरोधी

अधिकतम चिकित्सा.

1. रोधगलन क्षेत्र के बाहर इस्केमिक मायोकार्डियम के साथ प्रगतिशील हृदय विफलता।

2. प्रारंभिक अवस्था में मायोकार्डियल रीपरफ्यूजन की संभावना (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.

एएमआई की शुरुआत से 12 घंटे से अधिक के भीतर मायोकार्डियल रीपरफ्यूजन।

हाल ही में, रोगियों के उपचार पर नए सिरे से ध्यान दिया गया है कम मायोकार्डियल सिकुड़न के साथ आईएचडी, चूंकि कई अध्ययनों से पता चला है कि मल्टीवेसल रोग वाले इन रोगियों में, प्रतिवर्ती मायोकार्डियल इस्किमिया अक्सर मौजूद होता है और सीएबीजी इन रोगियों में कोरोनरी धमनी रोग के स्थिरीकरण और सुधार का कारण बन सकता है। ऐसी स्थिति को अलग किया जाना चाहिए जब कम इजेक्शन अंश वाले रोगी में गंभीर एनजाइना और इस्किमिया के लक्षण हों और दिल की विफलता की न्यूनतम अभिव्यक्तियाँ हों। ऐसे मामलों में, मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के संकेत हैं। दूसरी ओर, यदि रोगी में एनजाइना के कम कार्यात्मक वर्ग के साथ दिल की विफलता की गंभीर अभिव्यक्तियाँ हैं, तो यह सुनिश्चित करने के लिए अतिरिक्त अध्ययन (तनाव इकोकार्डियोग्राफी) किया जाना चाहिए कि रोगी के पास तथाकथित "निष्क्रिय" मायोकार्डियम है, जिसका पुनरोद्धार होगा रोगी की हालत में सुधार. हालाँकि, कम मायोकार्डियल फ़ंक्शन और बाईं धमनी ट्रंक को नुकसान, तीन- और दो-वाहिका रोग (विशेष रूप से समीपस्थ एलएडी की भागीदारी के साथ) वाले रोगियों में, किसी को दवा की तुलना में सर्जिकल उपचार के अधिमान्य प्रभाव की उम्मीद करनी चाहिए . यह ध्यान में रखते हुए कि संयुक्त राज्य अमेरिका और पश्चिमी यूरोप में बड़े यादृच्छिक अध्ययन, जिसके आधार पर कोरोनरी धमनी रोग के विभिन्न रूपों के शल्य चिकित्सा उपचार के लिए ऊपर वर्णित संकेत विकसित किए गए थे, व्यावहारिक रूप से 0.30 से कम इजेक्शन अंश वाले रोगियों को शामिल नहीं किया गया था, तो हम इन रोगियों में चिकित्सीय की तुलना में शल्य चिकित्सा उपचार से और भी अधिक लाभ की उम्मीद की जानी चाहिए।

मरीजों में सर्जिकल मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन का सकारात्मक प्रभाव भी दिखाया गया है वेंट्रिकुलर अतालता के साथ, जिन्होंने वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन का अनुभव किया है, या जिन्हें इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल परीक्षण पर वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया या फाइब्रिलेशन हो सकता है। कीमत में

सीएबीजी वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया की तुलना में वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन को रोकने में अधिक प्रभावी है क्योंकि बाद के अतालता का तंत्र हृदय की मांसपेशी के इस्किमिया की तुलना में जख्मी मायोकार्डियम के क्षेत्र में "पुनर्प्रवेश" तंत्र से जुड़ा होने की अधिक संभावना है। ऐसे मामलों में, आमतौर पर डिफाइब्रिलेटर-कार्डियोवर्टर के अतिरिक्त प्रत्यारोपण की आवश्यकता होती है।

हृदय के बाएँ निलय के धमनीविस्फार के लिए सर्जिकल उपचार के संकेत निम्नलिखित स्थितियों में से एक की उपस्थिति हैं:

1. कैनेडियन हार्ट एसोसिएशन या अस्थिर एनजाइना के वर्गीकरण के अनुसार एनजाइना पेक्टोरिस II-IV कार्यात्मक वर्ग।

2. NYHA के अनुसार हृदय विफलता II-IV कार्यात्मक वर्ग।

3. बार-बार वेंट्रिकुलर एक्सट्रैसिस्टोल या वेंट्रिकुलर टैचीकार्डिया के रूप में गंभीर हृदय ताल गड़बड़ी।

4. एलवी गुहा में ढीला थ्रोम्बस।

एलवी गुहा में एक सपाट, संगठित थ्रोम्बस की उपस्थिति अपने आप में सर्जरी के लिए एक संकेत नहीं है। एलवी धमनीविस्फार के साथ कोरोनरी धमनी स्टेनोज़ >70%, एलवी धमनीविस्फार के उच्छेदन के अलावा मायोकार्डियल पुनरोद्धार के लिए एक संकेत के रूप में कार्य करता है।

वर्तमान में, सीएबीजी से गुजरने वाले रोगियों में चरण II माइट्रल रेगुर्गिटेशन के सुधार के संकेत का प्रश्न बहस का मुद्दा बना हुआ है। यह विफलता मायोकार्डियल रोधगलन या क्षणिक इस्किमिया के परिणामस्वरूप पैपिलरी मांसपेशियों की शिथिलता और एलवी गुहा के रीमॉडलिंग और विस्तार के परिणामस्वरूप माइट्रल वाल्व की रेशेदार रिंग के फैलाव दोनों पर आधारित है। III के माइट्रल रेगुर्गिटेशन के मामलों में -IV डिग्री, माइट्रल वाल्व पर हस्तक्षेप के संकेत निरपेक्ष हो जाते हैं, दूसरी डिग्री के माइट्रल रिगर्जेटेशन के साथ, ये संकेत कम स्पष्ट होते हैं। अब यह दिखाया गया है कि ऐसे 70% रोगियों में, पृथक मायोकार्डियल रिवास्कुलराइजेशन के माध्यम से माइट्रल रेगुर्गिटेशन की डिग्री में महत्वपूर्ण कमी हासिल की जा सकती है। और केवल अगर इकोकार्डियोग्राफी के साथ संयोजन में तनाव परीक्षण के दौरान माइट्रल अपर्याप्तता की डिग्री बढ़ जाती है, तो मरीजों को आमतौर पर माइट्रल वाल्व पर प्लास्टिक सर्जरी के लिए संकेत दिया जाता है।