कोलन कैंसर का सर्जिकल उपचार. अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन

अक्सर, आंतों के रोग जटिलताओं के साथ होते हैं जिनके लिए शल्य चिकित्सा उपचार की आवश्यकता होती है। शब्द "रिसेक्शन" का तात्पर्य आंत के प्रभावित क्षेत्र को छांटना है, इस मामले में अनुप्रस्थ बृहदान्त्र। जीएमएस क्लिनिक में ऐसे ऑपरेशन पेट की सर्जरी के क्षेत्र में कई वर्षों के अनुभव वाले अनुभवी सर्जनों द्वारा किए जाते हैं।

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन लैपरोटॉमी (खुला) या लैप्रोस्कोपिक रूप से किया जा सकता है। हमारे क्लिनिक में, इनमें से अधिकांश हस्तक्षेप एंडोस्कोपिक और लेप्रोस्कोपिक उपकरणों का उपयोग करके किए जाते हैं, जो निम्नलिखित लाभ प्रदान करते हैं:

• हस्तक्षेप की अधिकतम सटीकता;
• अंगों और ऊतकों को कम आघात;
• हल्का दर्द सिंड्रोम;
• पश्चात की जटिलताओं का न्यूनतम जोखिम;
• पाचन तंत्र की पूर्ण कार्यक्षमता की तेजी से बहाली;
• पुनर्वास अवधि में कमी;
• न्यूनतम अस्पताल में रहना।

कई घावों, व्यापक आंतों के आघात, पेरिटोनिटिस, या व्यापक ट्यूमर प्रक्रिया के मामले में, ऑपरेशन सबसे कोमल तरीके से खुली पहुंच का उपयोग करके किया जाता है।

आपको सर्जरी कराने की आवश्यकता क्यों है?

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की किसी भी रोग संबंधी स्थिति, ऊतक क्षति या अंग कोशिकाओं की संरचना में परिवर्तन के साथ, शल्य चिकित्सा उपचार की आवश्यकता होती है। आंतों में रुकावट, डायवर्टिकुला, ट्यूमर - ऐसी विकृति अपने आप दूर नहीं होती है और इन मामलों में रूढ़िवादी चिकित्सा या लोक उपचार सहायक नहीं होते हैं। सर्जिकल हस्तक्षेप के बिना, ये स्थितियाँ मृत्यु सहित खतरनाक जटिलताओं से भरी होती हैं।

ऐसे ऑपरेशन करते समय, हमारे सर्जन आधुनिक लेप्रोस्कोपिक उपकरण, नवीनतम इलेक्ट्रोकोएग्युलेटर, सिलाई उपकरण, उच्च गुणवत्ता वाले उपभोग्य सामग्रियों और सिवनी सामग्री का उपयोग करते हैं। ऑपरेशन एल्गोरिदम प्रत्येक नैदानिक ​​मामले में व्यक्तिगत रूप से विकसित किया गया है।

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र उच्छेदन की लागत

मूल्य सूची में दर्शाई गई कीमतें वास्तविक कीमतों से भिन्न हो सकती हैं। कृपया +7 495 104 8605 (प्रतिदिन 24 घंटे) पर कॉल करके या मॉस्को, सेंट के जीएमएस अस्पताल क्लिनिक पर कॉल करके वर्तमान लागत की जांच करें। कलानचेव्स्काया, 45.

नाम	सामान्य कीमत	30% छूट के साथ कीमत
	600,000 रूबल।	420,000 रूबल।

मूल्य सूची कोई सार्वजनिक पेशकश नहीं है. सेवाएँ केवल संपन्न अनुबंध के आधार पर प्रदान की जाती हैं।

हमारा क्लिनिक भुगतान के लिए मास्टरकार्ड, वीज़ा, मेस्ट्रो, एमआईआर प्लास्टिक कार्ड स्वीकार करता है।

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क्या संकेत उपयोग करने के लिए

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के उच्छेदन के लिए सर्जरी का संकेत दिया गया है:

• ट्यूमर के गठन की उपस्थिति;
• किसी भी एटियलजि की यांत्रिक आंत्र रुकावट;
• आंत में पेट के ट्यूमर का अंकुरण;

• अंतर्ग्रहण (आंत के एक भाग का दूसरे भाग में प्रवेश);
• विभिन्न बृहदान्त्र चोटें;
• आंतों के वर्गों का परिगलन और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र (कोलाइटिस, डायवर्टिकुला) में स्थानीयकृत अन्य रोग प्रक्रियाएं।

सर्जिकल हस्तक्षेप की सीमा रोग की अवस्था, रोग प्रक्रिया की सीमा और अन्य कारकों पर निर्भर करती है।

तैयारी, निदान

व्यापक नैदानिक ​​प्रीऑपरेटिव परीक्षा में शामिल हैं:

• सामान्य स्वास्थ्य और सर्जरी के लिए मतभेदों की अनुपस्थिति का आकलन करने के लिए ट्यूमर मार्करों के लिए रक्त परीक्षण सहित प्रयोगशाला परीक्षण;
• आंत के पैथोलॉजिकल क्षेत्र के स्थानीयकरण को निर्धारित करने और आस-पास के अंगों की स्थिति का आकलन करने के लिए वाद्य अध्ययन (बायोप्सी के साथ कोलोनोस्कोपी, पेट की गुहा का अल्ट्रासाउंड, इरिगोस्कोपी, सीटी, एमआरआई, आदि);
• एक सर्जन और संबंधित विशेषज्ञों से परामर्श - एनेस्थेसियोलॉजिस्ट, कार्डियोलॉजिस्ट, प्रोक्टोलॉजिस्ट, गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट, चिकित्सक।

आप केवल एक दिन में जीएमएस क्लिनिक में प्रीऑपरेटिव जांच करा सकते हैं।

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कोलन कैंसर के लिए कई सर्जिकल विकल्प मौजूद हैं।

उनकी पसंद ट्यूमर के स्थान, ट्यूमर प्रक्रिया की व्यापकता, नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम की विशेषताओं और रोगी की सामान्य स्थिति से तय होती है।

पूर्वाह्न। गनिच्किन (1970) ने संचालन के सभी मुख्य तरीकों को 5 समूहों में विभाजित किया:

1. एनास्टोमोसिस के माध्यम से आंतों की निरंतरता की प्राथमिक बहाली के साथ-साथ उच्छेदन।

2. डिस्चार्ज फिस्टुला के एक साथ अनुप्रयोग के साथ एनास्टोमोसिस के माध्यम से आंतों की निरंतरता की प्राथमिक बहाली के साथ एक साथ रिसेक्शन।

3. आंतों की सामग्री के बाहरी विचलन के साथ दो-चरण का उच्छेदन।

4. एनास्टोमोसिस के माध्यम से आंतों की सामग्री के प्रारंभिक आंतरिक मोड़ के साथ दो-चरण का उच्छेदन।

5. आंतों की सामग्री के प्रारंभिक बाहरी विचलन के साथ तीन-चरणीय ऑपरेशन।

आंतों की निरंतरता की प्राथमिक बहाली के साथ-साथ बृहदान्त्र उच्छेदन

आंतों की निरंतरता की प्राथमिक बहाली के साथ बृहदान्त्र का एक साथ उच्छेदन सीधी बृहदान्त्र कैंसर के लिए पसंद की विधि है, और कुछ जटिलताओं के मामले में भी स्वीकार्य हो सकता है: रक्तस्राव, सूजन संबंधी घुसपैठ। ट्यूमर के स्थान के आधार पर, अलग-अलग दायरे के ऑपरेशन किए जाते हैं।

सीकुम, आरोही बृहदान्त्र के कैंसर के लिए, दाहिनी हेमिकोलेक्टॉमी की जाती है (चित्र 18.1)। इस सर्जरी में अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के समीपस्थ तीसरे भाग सहित बृहदान्त्र के पूरे दाहिने आधे हिस्से को निकालना शामिल है।

चावल। 18.1. सही हेमीकोलेक्टोमी की योजना

मध्य शूल वाहिकाओं की इलियोकोलिक, दाहिनी शूल और दाहिनी शाखाएँ एक दूसरे को काटती हैं। 25-30 सेमी लंबे इलियम के दूरस्थ भाग को भी हटाया जाना चाहिए। आंत के साथ, वाहिकाओं, लिम्फ नोड्स और रेट्रोपेरिटोनियल फैटी टिशू के साथ पार्श्विका पेरिटोनियम की पिछली परत को एक ब्लॉक के रूप में हटा दिया जाता है। इलियम और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के बीच एक एंड-टू-साइड या साइड-टू-साइड सम्मिलन किया जाता है।

बृहदान्त्र के दाएं (यकृत) लचीलेपन और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के समीपस्थ (दाएं) तीसरे भाग के कैंसर के लिए, एक विस्तारित दायां हेमिकोलेक्टोमी किया जाना चाहिए (चित्र 18.2)।

चावल। 18.2. विस्तारित दाहिनी हेमीकोलेक्टोमी की योजना

उच्छेदन की सीमाएं अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मध्य तीसरे तक विस्तारित होती हैं। इस मामले में, मध्य कोलोनिक वाहिकाओं को काट दिया जाता है। इलियम और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के बीच एक सम्मिलन बनता है।

ऐसे मामलों में जहां बृहदान्त्र के शेष भागों में रक्त की आपूर्ति अपर्याप्त है, बृहदान्त्र को सिग्मॉइड के समीपस्थ भाग से हटाना आवश्यक हो सकता है (चित्र 18.3)। इलियम और सिग्मॉइड बृहदान्त्र के बीच सम्मिलन किया जाता है।

चावल। 18.3. सिग्मॉइड बृहदान्त्र के समीपस्थ भाग तक विस्तारित दाएँ हेमिकोलेक्टॉमी की योजना

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मध्य तीसरे भाग के कैंसर के लिए, दो प्रकार की रेडिकल सर्जरी करना संभव है। ट्यूमर के एक छोटे से स्थानीय प्रसार के साथ, सीरस झिल्ली के अंकुरण के बिना और क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस की अनुपस्थिति के साथ-साथ बुजुर्ग रोगियों की गंभीर स्थिति में, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के उच्छेदन की अनुमति है (छवि 18.4)।

चावल। 18.4. अनुप्रस्थ बृहदांत्र उच्छेदन

उच्छेदन की मात्रा ट्यूमर के किनारे के दोनों ओर आंत के 5-6 सेमी लंबे खंड के बराबर होनी चाहिए। इस मामले में, मध्य कोलोनिक वाहिकाओं को आधार पर काट दिया जाता है और लसीका वाहिकाओं के साथ मेसेंटरी को हटा दिया जाता है। अंत-से-अंत या साइड-टू-साइड एनास्टोमोसिस द्वारा आंतों की निरंतरता बहाल की जाती है।

उत्तरार्द्ध का उपयोग करते समय, बृहदान्त्र के यकृत और प्लीहा के लचीलेपन को अतिरिक्त रूप से जुटाना आवश्यक है। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और इसकी छोटी मेसेंटरी की छोटी लंबाई के साथ, इस तरह के सम्मिलन को लागू करते समय तकनीकी कठिनाइयाँ संभव हैं और सिवनी विफलता का वास्तविक खतरा होता है।

इस संबंध में, मल्टी-स्टेज ऑपरेशन के उपयोग या डिस्चार्ज फिस्टुला लगाने के साथ-साथ ऑपरेशन के दायरे का विस्तार करने के बारे में सवाल उठ सकता है, जो सबटोटल कोलेक्टॉमी की प्रकृति का उपयोग करता है (चित्र 18.5)।

चावल। 18.5. सबटोटल कोलेक्टोमी

सबटोटल कोलेक्टॉमी को कई लोग कोलन कैंसर के लिए और ऑन्कोलॉजिकल रेडिकलिटी के दृष्टिकोण से इष्टतम हस्तक्षेप मानते हैं। यह ज्ञात है कि अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मध्य तीसरे के कैंसर ट्यूमर न केवल मध्य बृहदान्त्र वाहिकाओं के साथ लिम्फ नोड्स को मेटास्टेसाइज कर सकते हैं, बल्कि दाएं और बाएं बृहदान्त्र वाहिकाओं के साथ स्थित लिम्फ नोड्स और यहां तक ​​कि लिम्फ के क्लियोसेकल समूह को भी मेटास्टेसाइज कर सकते हैं। नोड्स.

सबटोटल कोलेक्टॉमी के साथ, दाएं, मध्य और बाएं कोलोनिक वाहिकाओं को आधार पर काट दिया जाता है। डिस्टल इलियम, सीकुम, आरोही कोलन, अनुप्रस्थ कोलन और अवरोही कोलन को हटा दिया जाता है।

इस मामले में, इलियम और सिग्मॉइड बृहदान्त्र के बीच सम्मिलन किया जाता है। इस ऑपरेशन का एक अन्य प्रकार स्वीकार्य है, जिसमें सीकुम को संरक्षित किया जाता है (चित्र 18.6)। इसके कार्यान्वयन की शर्तें सीकुम की मेसेंटरी की उपस्थिति और एलीकोलिका और इसकी शाखाओं के साथ लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस की अनुपस्थिति हैं। इस मामले में, संरक्षित सीकुम और सिग्मॉइड बृहदान्त्र के बीच एक सम्मिलन किया जाता है।

चावल। 18.6. सीकुम के संरक्षण के साथ सबटोटल कोलप्रोक्टेक्टोमी

कुछ लोगों द्वारा सबटोटल कोलेक्टॉमी को बाईं ओर के कैंसर (अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का डिस्टल तीसरा, स्प्लेनिक" (बाएं) बृहदान्त्र का मोड़ और अवरोही बृहदान्त्र) के लिए पर्याप्त हस्तक्षेप माना जाता है। हालाँकि, अधिकांश सर्जन इन मामलों में बायीं हेमिकोलेक्टोमी करते हैं।

यदि कैंसर अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के बाएं तीसरे भाग में और प्लीहा के लचीलेपन के क्षेत्र में स्थानीयकृत है, तो अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मध्य तीसरे से लेकर सिग्मॉइड बृहदान्त्र के ऊपरी तीसरे के मोबाइल भाग तक का उच्छेदन किया जाता है ( चित्र 18.7) मध्य शूल वाहिकाओं और मेसेन्टेरिक धमनी के निचले हिस्से के प्रतिच्छेदन के साथ।

चावल। 18.7. वाम हेमीकोलेक्टोमी

बृहदान्त्र को दाहिनी शूल धमनी की रक्त आपूर्ति में निकटतम और सिग्मॉइड बृहदान्त्र के मध्य तीसरे में दूर से विच्छेदित किया जाता है (चित्र 18.8), यह एक विस्तारित बाएं हेमिकोलेक्टॉमी से मेल खाता है। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के गतिशील समीपस्थ भाग और सिग्मॉइड बृहदान्त्र के शेष भाग के बीच सम्मिलन किया जाता है।

चावल। 18.8. विस्तारित बायां हेमीकोलेक्टोमी

ऊपरी और मध्य तीसरे में अवरोही बृहदान्त्र का कैंसर अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और सिग्मॉइड बृहदान्त्र के बीच सम्मिलन के साथ बाईं ओर हेमीकोलेक्टॉमी (चित्र 18.9) की अनुमति देता है।

चावल। 18.9. वाम हेमीकोलेक्टोमी

अवरोही बृहदान्त्र के निचले हिस्से और सिग्मॉइड बृहदान्त्र के किसी भी हिस्से के कैंसर के लिए, रेडिकल सर्जरी की आवश्यक मात्रा बाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी है। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मध्य और बाएँ तीसरे भाग की सीमा के स्तर पर समीपस्थ रूप से और सिग्मोरेक्टम के स्तर पर - दूर से उच्छेदन किया जाता है।

अवर मेसेन्टेरिक वाहिकाओं को विभाजित किया गया है। आंतों की निरंतरता की बहाली मलाशय के साथ अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के सम्मिलन द्वारा प्राप्त की जाती है। इस मामले में, गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को उसकी पूरी लंबाई के साथ काटना और यकृत के लचीलेपन को जुटाना आवश्यक है।

दुर्लभ मामलों में, छोटे आकार के सिग्मॉइड बृहदान्त्र के मध्य और निचले तीसरे भाग के कैंसर के साथ और अवर मेसेन्टेरिक धमनी में स्थित लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस की अनुपस्थिति में, सिग्मॉइड बृहदान्त्र का उच्छेदन सिग्मॉइड के प्रतिच्छेदन के साथ संभव है और बेहतर मलाशय धमनियां, लेकिन अवर मेसेन्टेरिक धमनी और शिरा की आरोही शाखा के संरक्षण के साथ।

अवरोही और मलाशय के बीच सम्मिलन द्वारा आंतों की निरंतरता बहाल की जाती है। अन्य सभी मामलों में, अवर मेसेन्टेरिक धमनी की जड़ में लिम्फ नोड्स को अनिवार्य रूप से हटाने के साथ एक पूर्ण बाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी को प्राथमिकता दी जानी चाहिए।

सिग्मॉइड बृहदान्त्र के डिस्टल तीसरे के कैंसर के लिए, इसके उच्छेदन का विकल्प, जिसमें सिग्मॉइड रेक्टल धमनियों को अवर मेसेन्टेरिक धमनी से उत्पत्ति के बिंदु पर काटा जाता है, और बेहतर रेक्टल धमनी को संरक्षित किया जाता है, का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि यह एब्लास्टिक्स की आवश्यकताओं को पूरा नहीं करता है।

इन मामलों में, सिग्मॉइड बृहदान्त्र का उच्छेदन एस.ए. की विधि के अनुसार किया जाना चाहिए। होल्डिना (1977)। इस मामले में, अवर मेसेन्टेरिक धमनी उस बिंदु पर प्रतिच्छेदित होती है जहां से बाईं शूल धमनी निकलती है। वाहिकाओं और लिम्फ नोड्स के साथ सिग्मॉइड बृहदान्त्र की पूरी मेसेंटरी हटा दी जाती है।

आंत को दूरस्थ दिशा में ट्यूमर के किनारे से कम से कम 5 सेमी की दूरी पर और समीपस्थ दिशा में - ट्यूमर से कम से कम 8-10 सेमी की दूरी पर काटा जाता है। सम्मिलन श्रोणि में बनता है। बुजुर्ग और कमजोर रोगियों में, यदि एनास्टोमोसिस करने में तकनीकी कठिनाइयाँ होती हैं, तो ऑपरेशन को हार्टमैन विधि का उपयोग करके पूरा किया जाना चाहिए, जब आंत के समीपस्थ खंड को कोलोस्टॉमी के रूप में पूर्वकाल पेट की दीवार पर लाया जाता है, और दूरस्थ खंड को कसकर सिल दिया गया है।

यदि सिग्मॉइड बृहदान्त्र का निचला तीसरा भाग मलाशय में संक्रमण के साथ एक बड़े क्षेत्र पर प्रभावित होता है, तो सिग्मॉइड और मलाशय के उदर-गुदा उच्छेदन का उपयोग ट्रांसेक्टल स्फिंक्टर (चित्र) द्वारा सिग्मॉइड बृहदान्त्र के शेष भाग को कम करने के साथ किया जाना चाहिए। 18.10).

चावल। 18.10. डिस्टल सिग्मॉइड कोलन के कैंसर के लिए सर्जरी का दायरा

प्राइमरी मल्टीपल सिन्जेरोनिक कोलन कैंसर में, रेडिकल सर्जरी की विधि और सीमा का चुनाव एक कठिन काम है। ट्यूमर के स्थान के आधार पर, विभिन्न ऑपरेशन किए जाते हैं। बृहदान्त्र के दाहिने आधे हिस्से में एकाधिक सिंक्रोनस ट्यूमर के मामले में, एक साथ विस्तारित दायां हेमिकोलेक्टोमी किया जाना चाहिए। एकाधिक ट्यूमर के बाईं ओर के स्थानीयकरण के लिए, बाईं ओर के हेमिकोलेक्टॉमी को एकान्त कैंसर की तुलना में अधिक विस्तारित मात्रा में भी किया जाता है।

दाएं और बाएं हिस्सों में स्थानीयकृत प्राथमिक मल्टीपल कोलन कैंसर, साथ ही कुल पॉलीपोसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ कैंसर, मलाशय को हटाने और गुदा दबानेवाला यंत्र के माध्यम से सीकुम और आरोही बृहदान्त्र के हिस्से को कम करने के साथ कुल कोलेक्टोमी के संकेत हैं, एक चरम विकल्प के रूप में, इलियोस्टॉमी के अनुप्रयोग के साथ संपूर्ण कोलेक्टोमी।

यदि बृहदान्त्र के एक या दूसरे हिस्से का कैंसर दूर के मेटास्टेस की अनुपस्थिति में पड़ोसी अंगों और ऊतकों में फैलता है, तो एक संयुक्त ऑपरेशन का संकेत दिया जाता है। बृहदान्त्र के एक या दूसरे भाग के उच्छेदन के साथ-साथ प्रभावित अंगों और ऊतकों को पूर्ण या आंशिक रूप से हटाया जाता है। छोटी आंत का हिस्सा, प्लीहा, यकृत का उच्छेदन, पेट, पूर्वकाल पेट की दीवार का छांटना आदि को हटाया जा सकता है। किडनी निकालने के मुद्दे को अधिक सावधानी से संबोधित करने की आवश्यकता है।

यदि रोगी कमजोर स्थिति में है या वृद्धावस्था में है तो संयुक्त ऑपरेशन से बचना चाहिए। यदि ट्यूमर बड़े जहाजों में बढ़ता है: पोर्टल या अवर वेना कावा, महाधमनी, सामान्य इलियाक धमनियां और नसें तो आपको सर्जरी से भी बचना चाहिए।

अनलोडिंग इंटेस्टाइनल फिस्टुला लगाने के साथ आंतों की निरंतरता की प्राथमिक बहाली के साथ-साथ ऑपरेशन

इन ऑपरेशनों और पिछले समूह के बीच अंतर यह है कि आंत्र उच्छेदन के साथ-साथ, एक डिस्चार्ज फिस्टुला लगाया जाता है। इस प्रकार, दाएं तरफा हेमिकोलेक्टॉमी के बाद, विट्जेल के अनुसार इलियम पर फिस्टुला लगाना या एस.एस. की विधि के अनुसार हैंगिंग इलियोस्टॉमी करना संभव है। युदिना।

एनास्टोमोटिक लाइन के साथ या एनास्टोमोज्ड इलियम के स्टंप पर फिस्टुला लगाने के प्रस्ताव आए हैं। वर्तमान में, इन ऑपरेशनों ने अपना महत्व खो दिया है और बृहदान्त्र के दाहिने आधे हिस्से के कैंसर के लिए व्यावहारिक रूप से इसका उपयोग नहीं किया जाता है।

एक सही ढंग से लागू इलियोट्रांसवर्स एनास्टोमोसिस जल्दी से एक निकासी कार्य करना शुरू कर देता है। इसके अलावा, वांगेंस्टीन के अनुसार नासोगैस्ट्रोइंटेस्टाइनल जल निकासी की एक अच्छी तरह से सिद्ध विधि है। गुदा दबानेवाला यंत्र को फिर से खींचकर कोलन खाली करने में भी काफी सुधार किया जा सकता है।

अधिक बार, बृहदान्त्र के बाएं आधे हिस्से के कैंसर के लिए एक-चरण के उच्छेदन के बाद अनलोडिंग फिस्टुला का उपयोग किया जाता है। यदि रक्त आपूर्ति और एनास्टोमोटिक टांके की विश्वसनीयता के बारे में थोड़ा सा भी संदेह है, तो राहत फिस्टुला लगाकर ऑपरेशन को समाप्त करने की सिफारिश की जाती है। इस फिस्टुला को एनास्टोमोसिस के समीपस्थ अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के किसी भी भाग पर, साथ ही सीकुम पर भी रखा जा सकता है। वर्तमान में, अधिकांश सर्जन शायद ही कभी इन फिस्टुला के प्रयोग का सहारा लेते हैं। यह विशेष रूप से सेकोस्टोमा के अनुप्रयोग पर लागू होता है, जो कई लोगों के अनुसार, आंतों को पर्याप्त रूप से उतारने में सक्षम नहीं है।

पोस्टऑपरेटिव पेरिटोनिटिस की रोकथाम के लिए आंतों की सामग्री के बाहरी विचलन के साथ दो-चरण बृहदान्त्र उच्छेदन का प्रस्ताव किया गया है। यदि कोलन कैंसर के जटिल रूपों के लिए सर्जरी की जाती है तो इसका खतरा विशेष रूप से अधिक होता है। पहली बार, दो-चरण संचालन के सिद्धांत का औचित्य जे. मिकुलिज़ द्वारा तैयार किया गया था। इसके बाद, इन ऑपरेशनों के विभिन्न संशोधन प्रस्तावित किए गए (ग्रीकोव आई.आई., 1928; हार्टमैन एन., 1922; रैंकिन एफ.डब्ल्यू., 1930; लाहे, 1939, 1946)।

ऑपरेशन I.I. ग्रेकोवा (1928) आंतों की सामग्री के बाहरी और आंतरिक विचलन के सिद्धांतों को जोड़ती है। ट्यूमर से प्रभावित आंत के हिस्से को सक्रिय करने और पेरिटोनियम और मेसेंटरी को सिलने के बाद, आंत के अभिवाही और अपवाही खंडों के बीच एक पार्श्व सम्मिलन किया जाता है। ट्यूमर के समीपस्थ आंत्र रुकावट के मामले में, आंत को खोला जाता है और एनास्टोमोसिस को उतार दिया जाता है।

रुकावट की अनुपस्थिति में, ट्यूमर के साथ आंत के हिस्से का उच्छेदन 2-4 दिनों के बाद किया जा सकता है। इसे काटने के बाद, आंत के सिरों को सिल दिया जाता है और धीरे-धीरे, जैसे-जैसे घाव ठीक होता है, वे धीरे-धीरे पेट की दीवार में खींचे जाते हैं। इस ऑपरेशन का उपयोग अब सिग्मॉइड बृहदान्त्र के ट्यूमर के लिए शायद ही कभी किया जाता है, जो रुकावट, परिगलन या वेध से जटिल होते हैं।

बृहदान्त्र के दाहिने आधे हिस्से के कैंसर के लिए, लाहे (1946) ने ऑपरेशन में अपना संशोधन प्रस्तावित किया। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और इलियम का हिस्सा घाव में लाया जाता है और कैटगट सिवनी के साथ सिल दिया जाता है। सिवनी लाइन को ओमेंटम में लपेटा जाता है और पेट की दीवार में सिल दिया जाता है। खाली करने के लिए इलियम में एक जल निकासी ट्यूब डाली जाती है। 4-5 दिनों के बाद, इलियम का एक विशेष बायां भाग काट दिया जाता है। इलियम और कोलन के बीच के सेप्टम को एंटरोट्राइब का उपयोग करके विभाजित किया जाता है। कुछ महीनों के बाद, आंत के किनारों को काटकर और टांके लगाकर फिस्टुला को खत्म कर दिया जाता है।

दो-चरणीय ऑपरेशन में एक और सुधार 1942 में एफ.डब्ल्यू. द्वारा प्रस्तावित किया गया था। रंकिन। सबसे पहले, ट्यूमर से प्रभावित आंत के खंड को पेट की गुहा से हटा दिया जाता है और आंत के समानांतर समीपस्थ और दूरस्थ दोनों खंडों पर एक क्लैंप लगाया जाता है। निकाला गया लूप काट दिया जाता है। क्लैंप को कई दिनों के लिए छोड़ दिया जाता है। फिर स्पर को क्लैंप से कुचल दिया जाता है। दूसरा चरण फिस्टुला को बंद करना है।

वर्णित से अधिक सामान्य एन. हार्टमैन (1922) का ऑपरेशन है। यह आंतों की सामग्री के बाहरी विचलन के साथ एक-चरण और दो-चरण के हस्तक्षेप के बीच एक मध्यवर्ती स्थिति रखता है। यह ऑपरेशन सिग्मॉइड कोलन और रेक्टोसिग्मॉइड क्षेत्र के कैंसर के इलाज के लिए प्रस्तावित है। इसका लाभ यह है कि ट्यूमर से प्रभावित आंत के क्षेत्र का उच्छेदन ऊपर वर्णित ऑन्कोलॉजिकल सिद्धांतों के अनुसार किया जाता है।

ऑपरेशन एनास्टोमोसिस के साथ समाप्त नहीं होता है, बल्कि डिस्टल खंड को कसकर टांके लगाने और समीपस्थ खंड को कोलोस्टॉमी के रूप में बाहर लाने के साथ समाप्त होता है। आंतों की निरंतरता की बहाली बिल्कुल भी नहीं की जा सकती है या एक निश्चित समय के बाद की जा सकती है, जब रोगी की स्थिति में सुधार होता है और ट्यूमर की पुनरावृत्ति या मेटास्टेसिस की अनुपस्थिति में विश्वास होता है।

पेरिटोनिटिस के विकास के साथ आंतों में रुकावट, वेध या सूजन जैसी जटिलताओं के साथ, कमजोर बुजुर्ग और वृद्ध रोगियों में हार्टमैन ऑपरेशन का उपयोग उचित है। इस मामले में, ट्यूमर को मौलिक रूप से हटा दिया जाता है, आंतों की सामग्री के बाहरी जल निकासी के लिए स्थितियां बनाई जाती हैं, और एनास्टोमोसिस से जुड़े खतरों को कम किया जाता है।

इस ऑपरेशन का एक गंभीर नुकसान जीवन की कम गुणवत्ता और कोलोस्टॉमी के अस्तित्व के कारण संभावित जटिलताएं हैं। आंतों की निरंतरता को बहाल करने के लिए बार-बार लैपरोटॉमी की आवश्यकता होती है और यह अक्सर एनास्टोमोसिस और इसके अनुप्रयोग के लिए आंत के वर्गों को जुटाने में कुछ तकनीकी कठिनाइयों से जुड़ा होता है।

हालाँकि, दो-चरण के ऑपरेशन के बाद कोलोस्टोमी वाले रोगियों में पुनर्निर्माण ऑपरेशन का संकेत दिया गया है और अधिकांश रोगियों में प्रभावी है। वे आपको आंतों के कार्य को बहाल करने, जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने और काम करने की क्षमता बहाल करने और शारीरिक और सामाजिक पुनर्वास प्रदान करने की अनुमति देते हैं।

जब इकट्ठे खंड की लंबाई इंट्रापेरिटोनियल कोलोरेक्टल एनास्टोमोसेस का उपयोग करके 10 सेमी से अधिक हो तो आंतों की निरंतरता को बहाल करने की सलाह दी जाती है। यदि लंबाई 10 सेमी से कम है और गुदा दबानेवाला यंत्र संरक्षित है, तो मलाशय के शेष भाग को गतिशील किए बिना कोलन को श्रोणि की पार्श्व दीवार के साथ नीचे लाकर एक्स्ट्रापेरिटोनियल कोलोरेक्टल और कोलोनल एनास्टोमोसेस की सिफारिश की जानी चाहिए।

बृहदान्त्र कैंसर के जटिल रूपों वाले रोगियों के उपचार में आंतों की सामग्री के बाहरी विचलन के साथ दो-चरणीय उच्छेदन का उपयोग अब शायद ही कभी किया जाता है। जटिल रूपों में उनकी व्यवहार्यता और प्रभावशीलता का मूल्यांकन अगले भाग में किया जाएगा।

आंतों की सामग्री के आंतरिक विचलन के साथ बृहदान्त्र का दो चरण का उच्छेदन

आंतों की सामग्री के आंतरिक विचलन के साथ बृहदान्त्र के दो-चरण के उच्छेदन का उपयोग आंतों की रुकावट या पैराकैन्क्रोसिस सूजन से जटिल कैंसर के किसी भी स्थान के लिए किया जा सकता है। इन ऑपरेशनों का पहला चरण ट्यूमर से प्रभावित क्षेत्र को दरकिनार करते हुए, इंटरइंटेस्टाइनल एनास्टोमोसिस करना है। दूसरे चरण में ट्यूमर को हटाना शामिल है। इस विचार को सबसे पहले एच. होचेनेग (1895) ने लागू किया था।

दाहिने आधे हिस्से के कैंसर के लिए दो-चरणीय उच्छेदन में एकतरफा या द्विपक्षीय बहिष्करण के साथ प्रारंभिक इलियोट्रांसवर्स एनास्टोमोसिस शामिल है (चित्र 18.11)।

चावल। 18.11. बृहदान्त्र के दाहिने आधे भाग के कैंसर के लिए दो-चरणीय ऑपरेशन। चरण I: एकतरफा (बी) या द्विपक्षीय (सी) शटडाउन के साथ (ए) विभिन्न प्रकारों में प्रारंभिक इलियोट्रांसवर्स एनास्टोमोसिस का अनुप्रयोग

आंतों की रुकावट को खत्म करने के बाद, दो से तीन सप्ताह में दाहिनी हेमिकोलेक्टोमी की जाती है (चित्र 18.12)। सबसे आम पारंपरिक इलियोट्रांसवर्स एनास्टोमोसिस या एकतरफा शटडाउन हैं। बाहरी फिस्टुला की जटिलता और उपस्थिति के कारण द्विपक्षीय शटडाउन का उपयोग लगभग कभी नहीं किया जाता है।

चावल। 12.18. सही हेमीकोलेक्टोमी विकल्प

आंतों की सामग्री के प्रारंभिक बाहरी मोड़ के साथ तीन-चरणीय ऑपरेशन

इन हस्तक्षेपों का सबसे आम प्रकार ज़ीडलर-श्लॉफ़र ऑपरेशन है। यह स्पष्ट किया जाना चाहिए कि जिन लेखकों के नाम पर ऑपरेशन का नाम रखा गया है, उन्होंने दो अलग-अलग, हालांकि अवधारणा में समान, विकल्प प्रस्तावित किए हैं।

श्लोफ़र ​​(1903) ने प्रस्तावित किया कि बृहदान्त्र के बाएं आधे हिस्से के कैंसर के मामले में, पहला चरण लैपरोटॉमी करना है, जिसमें भविष्य में एक क्रांतिकारी ऑपरेशन की संभावना निर्धारित की जाती है और सिग्मॉइड पर एक बाहरी फिस्टुला लगाया जाता है या अनुप्रस्थ बृहदान्त्र।

दूसरे चरण में, प्रभावित क्षेत्र का उच्छेदन किया जाता है, एनास्टोमोसिस का उपयोग करके आंतों की निरंतरता को बहाल किया जाता है, और तीसरे चरण में, कोलोस्टॉमी को समाप्त कर दिया जाता है। जी.एफ. ज़ीडलर (1897) ने पहले चरण में सीकुम (सीकोस्टोमा) पर डिस्चार्ज फिस्टुला लगाने का प्रस्ताव रखा, दूसरे चरण में कोलन का उच्छेदन और तीसरे चरण में फिस्टुला को बंद करने का प्रस्ताव रखा।

हाल ही में, अधिकांश सर्जनों ने सेकोस्टॉमी का उपयोग करके अच्छे मल त्याग की संभावना पर विवाद किया है। इसके अलावा, नुकसान ऑपरेशन की बहु-चरण प्रकृति है। हालांकि, बृहदान्त्र के बाएं आधे हिस्से के कैंसर वाले कई रोगियों में, जो जटिलताओं के साथ होता है, यह ऑपरेशन उपयोगी हो सकता है।

आंतों की रुकावट से जटिल इलियोसेकल कोण के कैंसर के लिए, ए.एम. गनिचकिन ने एक मूल तीन-चरणीय ऑपरेशन का प्रस्ताव रखा। इसका पहला चरण इलियोसेकल कोण से 20-25 सेमी की दूरी पर डबल-बैरेल्ड इलियोस्टॉमी का अनुप्रयोग है। दूसरे चरण में दाएं तरफा हेमिकोलेक्टॉमी शामिल है, और तीसरे चरण में क्लियोट्रांसवर्स एनास्टोमोसिस का कार्यान्वयन शामिल है।

येत्स्की एन.ए., सेडोव वी.एम.

आंत्र उच्छेदन.

वाहिकाओं और संबंधित लसीका वाहिकाओं और नोड्स के साथ मेसेंटरी के संबंधित भाग के साथ बृहदान्त्र ट्यूमर का कट्टरपंथी छांटना ट्यूमर के स्थानीय उन्मूलन के लिए सबसे उपयुक्त है। कभी-कभी, सर्जरी के लिए अनुपयुक्त रोगियों में या ऐसे मामलों में जहां ट्यूमर व्यापक है, बेहद सीमित उच्छेदन उपयुक्त हो सकता है।

शास्त्रीय उच्छेदन के साथ, आंतों के क्षेत्र को खिलाने वाली धमनियों के साथ स्थित लसीका वाहिकाओं को हटा दिया जाता है, जो बृहदान्त्र के इस्किमिया के साथ होता है, इसलिए, दाएं तरफा हेमिकोलेक्टॉमी के साथ, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को हटाते समय, इलियोकोलिक और दाएं शूल धमनियों को हटा दिया जाता है। , मध्य शूल धमनी को हटा दिया जाता है, और बाईं ओर की हेमिकोलेक्टोमी के साथ, बाईं ओर की कोलन धमनी को हटा दिया जाता है। हालाँकि, इस तथ्य के कारण अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के उच्छेदन की अनुशंसा नहीं की जाती है कि एनास्टोमोटिक विफलता अस्वीकार्य रूप से अधिक है, और बाएं हेमिकोलेक्टोमी और सिग्मॉइड बृहदान्त्र के उच्छेदन के बीच का विकल्प अनुचित है, खिला संवहनी के साथ ट्यूमर के कट्टरपंथी हटाने के सिद्धांत को देखते हुए डंडी. इस प्रकार, अब कई लोगों की राय है कि ऑपरेशन के प्रकार पर निर्णय दाएं और बाएं कोलेक्टॉमी के बीच होता है, ट्यूमर के स्थान के आधार पर उच्छेदन की सीमा बढ़ती है।

एक मानक दाएँ हेमीकोलेक्टॉमी में इलियोकोलिक और दाएँ कोलिक धमनियों को उनके मूल स्थान पर बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी में विभाजित करना शामिल है। सीमांत धमनी या मध्य शूल धमनी की दाहिनी शाखा को भी पूर्ण संवहनी अलगाव के लिए विभाजित करने की आवश्यकता होती है। अवरोही बृहदान्त्र और सिग्मॉइड बृहदान्त्र के ट्यूमर के लिए, पारंपरिक बाएं हेमिकोलेक्टोमी में विभाजन शामिल है
महाधमनी से अपनी उत्पत्ति पर अवर मेसेन्टेरिक धमनी।

बृहदान्त्र के प्लीहा (बाएं) लचीलेपन का कार्सिनोमा

मुख्य विवाद बाएं प्लीहा (बाएं) लचीलेपन के क्षेत्र में ट्यूमर को लेकर उत्पन्न होता है, जिसके दो विकल्प संभव हैं। पहले मामले में, ट्यूमर को बाएं तरफा माना जाता है, बाएं तरफा हेमिकोलेक्टॉमी की जाती है, अवर मेसेन्टेरिक धमनी को उसके मूल में विभाजित किया जाता है, और मध्य शूल धमनी की बाईं शाखा को भी विभाजित किया जाता है। इस ऑपरेशन के लिए एक अधिक रूढ़िवादी दृष्टिकोण अवर मेसेन्टेरिक धमनी के ट्रंक को संरक्षित करना है, लेकिन यह मूल रूप से एक खंडीय उच्छेदन है। एक अन्य दृष्टिकोण मध्य शूल धमनी और बायीं शूल धमनी की अवरोही शाखा को विभाजित करते हुए एक विस्तारित दाहिनी हेमिकोलेक्टॉमी करना है।

विशेषज्ञ इस बात पर विभाजित हैं कि कौन सा तरीका अपनाया जाए, लेकिन बाएं हेमीकोलेक्टॉमी के लिए अनिवार्य रूप से दाएं बृहदान्त्र और मलाशय के बीच एनास्टोमोसिस की आवश्यकता होगी, जो कुछ रोगियों में तनाव के बिना करना मुश्किल हो सकता है।

इसके अलावा, बृहदान्त्र में रक्त की आपूर्ति परिवर्तनशील होती है। 6% मामलों में, बाईं शूल धमनी अनुपस्थित है; प्लीहा के लचीलेपन को रक्त की आपूर्ति मध्य शूल धमनी से होती है। 22% मामलों में, मध्य शूल धमनी अनुपस्थित है, और प्लीहा के लचीलेपन में रक्त की आपूर्ति बाएं और दाएं शूल धमनियों से होती है। कैंसर के लिए सर्जरी में ट्यूमर को हटाने के साथ-साथ लसीका वाहिकाओं को निकालना शामिल होता है, और चूंकि लसीका वाहिकाएं भोजन धमनियों के साथ होती हैं, इसलिए दाएं, मध्य और बाएं शूल धमनियों को बांधना समझ में आता है, जिससे दाएं हेमिकोलेक्टोमी आवश्यक हो जाएगी।

इन कारणों से, मैं सिग्मॉइड बृहदान्त्र और एक संगठित, अच्छी तरह से संवहनी इलियम के बीच सम्मिलन के साथ एक विस्तारित दाहिनी हेमिकोलेक्टोमी पसंद करता हूं। हालाँकि, इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि आदर्श ऑपरेशन व्यक्तिगत शरीर रचना द्वारा निर्धारित होता है, सबसे महत्वपूर्ण मानदंड तनाव की अनुपस्थिति और अच्छी रक्त आपूर्ति है, जैसा कि तेज रक्तस्राव और आंत के कटे हुए सिरों के अच्छे रंग से पता चलता है।

"" कार्यक्रम से स्थानीय पुनरावृत्ति की उच्च दर और खराब उत्तरजीविता का पता चला
स्प्लेनिक एंगल कार्सिनोमा वाले मरीज़, चरण और नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की परवाह किए बिना, जो प्राथमिक शल्य चिकित्सा उपचार की अपर्याप्तता को दर्शा सकते हैं।

उन्नत चरणों में ट्यूमर

स्थानीय ट्यूमर के आक्रमण की उपस्थिति में, यदि सर्जन मूत्रवाहिनी, ग्रहणी, पेट, प्लीहा, छोटी आंत, मूत्राशय और गर्भाशय जैसे आसन्न शामिल अंगों को उच्छेदन के लिए तैयार करता है, तो कट्टरपंथी उच्छेदन प्राप्त करना अभी भी संभव है। इसके अलावा, लगभग 5% महिलाओं में मैक्रोस्कोपिक डिम्बग्रंथि मेटास्टेस होंगे, अन्य 2% में सूक्ष्म होंगे। इस कारण से, कुछ सर्जन कोलोरेक्टल कैंसर से पीड़ित सभी महिलाओं पर नियमित ऊफोरेक्टॉमी करते हैं।

वास्तव में अनसेक्टेबल कोलन ट्यूमर वाले रोगियों में, इलियोकोलिक एनास्टोमोसिस दाएं तरफ के ट्यूमर के लिए उपयुक्त हो सकता है, जबकि कोलोस्टॉमी डिस्टल कोलन ट्यूमर के लिए बेहतर हो सकता है। एकाधिक कोलन ट्यूमर के लिए, सबटोटल या टोटल कोलेक्टोमी पर विचार किया जाना चाहिए।

कोलन कैंसर के लिए सर्जिकल तकनीक

दायां हेमीकोलेक्टोमी

सभी बृहदान्त्र उच्छेदन के लिए मध्य रेखा चीरा को प्राथमिकता दी जाती है क्योंकि यह मांसपेशियों की क्षति से बचाता है और पेट और श्रोणि के सभी हिस्सों तक पहुंच की अनुमति देता है। सही हेमिकोलेक्टॉमी के लिए, यकृत के लचीलेपन को बेहतर ढंग से गतिशील करने के लिए नाभि के ऊपर दो-तिहाई चीरा लगाना बेहतर होता है।

सर्जन के मरीज के बाईं ओर खड़े होने से, बृहदान्त्र का दाहिना भाग मध्य रेखा की ओर खींचा जाता है और पेरिटोनियम को दाहिनी पार्श्व नहर में काट दिया जाता है। चीरा सीकुम के गुंबद से यकृत के लचीलेपन तक जारी रहता है, इस बिंदु से दूर छोटे ओमेंटम की गुहा में प्रवेश किया जाता है, और बड़े ओमेंटम को गैस्ट्रोएपिप्लोइक आर्केड के नीचे उस बिंदु तक विच्छेदित किया जाता है जहां अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को पार किया जाता है। फिर बृहदान्त्र के दाहिने हिस्से को मध्य रेखा पर वापस ले लिया जाता है, और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की मेसेंटरी और पेट की गुहा की पिछली दीवार के बीच के तल में ऊतक को डायथर्मोकोएग्युलेटर या कैंची का उपयोग करके सावधानीपूर्वक विच्छेदित किया जाता है, इस बात का ध्यान रखते हुए कि ग्रहणी को नुकसान न पहुंचे। . यदि ऐसा किया जाता है, तो मूत्रवाहिनी और जननांग वाहिकाओं को बिना नुकसान पहुंचाए बगल की ओर खींच लिया जाना चाहिए।

फिर यह बृहदान्त्र के संबंधित जहाजों को पार करने के लिए रहता है, जैसा कि ऊपर वर्णित है; उनके अलगाव को मेसेंटरी के ट्रांसिल्युमिनेशन द्वारा सुविधाजनक बनाया जा सकता है। एक बार यह पूरा हो जाने पर, आंतों की दीवार को अलग कर दिया जाता है और आंत के चौराहों पर एक क्रश संदंश लगाया जाता है। नरम आंतों के क्लैंप को छोटी आंत पर क्रशिंग संदंश के समीप और बृहदान्त्र के दूर से लगाया जा सकता है, आंत को क्रशिंग क्लैंप के ऊपर से पार किया जाता है, जिससे उन्हें कटी हुई आंत पर छोड़ दिया जाता है।

वाम हेमीकोलेक्टोमी

सभी बायीं ओर के बृहदान्त्र उच्छेदन के लिए, यह अनुशंसा की जाती है कि रोगी को लॉयड-डेविस स्थिति में रखा जाए, क्योंकि रोगी के पैरों के बीच सहायक की स्थिति फायदेमंद होती है और ऑपरेटिंग सर्जन को प्लीहा के लचीलेपन तक उत्कृष्ट पहुंच की अनुमति भी देती है। (सेंट मार्क अस्पताल में, यहां तक ​​कि बृहदान्त्र के दाहिनी ओर के ऑपरेशन के लिए भी, मरीजों को ट्रेंडेलनबर्ग लिथोटॉमी स्थिति में रखा जाता है, न केवल सर्जन, सहायकों और ऑपरेटिंग रूम नर्स को ऑपरेटिंग टेबल के आसपास रखने के लिए, बल्कि इसलिए भी कि दाएं- साइडेड ट्यूमर या क्रोहन रोग में मलाशय शामिल हो सकता है।) एक लंबी मिडलाइन चीरा का उपयोग किया जाता है, जो नाभि के ऊपर से शुरू होता है और सिम्फिसिस प्यूबिस तक जारी रहता है। ऑपरेशन करने वाला सर्जन मरीज के बाईं ओर खड़ा होता है और एक सहायक सिग्मॉइड बृहदान्त्र को मध्य में खींचता है जबकि दूसरा पूर्वकाल पेट की दीवार के बाईं ओर को नीचे की ओर खींचता है।

सिग्मॉइड और अवरोही बृहदान्त्र के पेरिटोनियम पार्श्व को डायथर्मोकोएग्युलेटर या स्केलपेल का उपयोग करके संगम की "सफेद रेखा" के पास विच्छेदित किया जाता है। इसके बाद मेसेंटरी और रेट्रोपेरिटोनियम की संरचनाओं के बीच के क्षेत्र को देखना संभव हो जाता है; बेहतर दृश्य के लिए, मध्य दिशा में आंत का कर्षण, सहायक द्वारा किया जाता है, और एक संदंश या क्लैंप के साथ रेट्रोपेरिटोनियम पर दबाव डाला जाता है। ऑपरेटिंग सर्जन द्वारा, संयुक्त किया जाना चाहिए।

यह तकनीक यह सुनिश्चित करेगी कि आंतरिक जननांग अंगों के मूत्रवाहिनी और वाहिकाएं बगल की ओर खिंच जाएं। हाइपोगैस्ट्रिक तंत्रिका को सावधानीपूर्वक पहचाना जाना चाहिए और मेसेंटरी से अलग किया जाना चाहिए, अन्यथा एनास्टोमोसिस के लिए मलाशय की तैयारी के दौरान यह क्षतिग्रस्त हो सकता है। इसके बाद प्लीहा के लचीलेपन को सक्रिय किया जाना चाहिए और यह अनुप्रस्थ बृहदान्त्र से बड़े ओमेंटम को काटकर और बाद में लचीलेपन की ओर जारी रखते हुए सबसे अच्छा किया जाता है। हालाँकि, यदि ट्यूमर प्लीहा के लचीलेपन के क्षेत्र में स्थित है, तो गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को विच्छेदित करने और ओमेंटम की बायोप्सी लेने की सिफारिश की जाती है। किसी भी विधि से प्लीहा के टूटने का खतरा होता है जब उसके पेरिटोनियल आसंजन पर कर्षण लगाया जाता है, और, अत्यधिक सावधानी के बावजूद, यह कभी-कभी आवश्यक हो सकता है। हालाँकि, छोटे-छोटे आँसुओं के लिए, ऑक्सीसेल्युलोज़ जैसे हेमोस्टैटिक एजेंट का प्रयोग प्रभावी होता है।

एक बार जब बायां बृहदान्त्र सक्रिय हो जाता है, तो अवर मेसेन्टेरिक धमनी की उत्पत्ति की पहचान अवरोही ग्रहणी के पास महाधमनी के ऊपर पेरिटोनियम को काटकर, लिगेटेड और विभाजित करके की जाती है। पूर्ण गतिशीलता प्राप्त करने के लिए, अवर मेसेन्टेरिक धमनी को अग्न्याशय की निचली सीमा के ठीक नीचे विभाजित किया जाना चाहिए। फिर बृहदान्त्र को अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और रेक्टोसिग्मॉइड जंक्शन में उपयुक्त स्थानों पर सही हेमिकोलेक्टोमी के लिए बताए अनुसार काट दिया जाता है।

कैंसर के लिए गैर-संपर्क तकनीक

यह तर्क दिया जाता है कि ट्यूमर एकत्रीकरण से पहले वाहिकाओं का प्रारंभिक बंधाव (कभी-कभी आंत के चारों ओर समीपस्थ और डिस्टल रोड़ा बैंड के उपयोग से भी समर्थित होता है) ट्यूमर कोशिकाओं द्वारा एम्बोलिज़ेशन को रोकता है और अस्तित्व में सुधार करता है।

इस तकनीक को क्लीवलैंड के रूपर्ट टंबुल द्वारा लोकप्रिय बनाया गया था, लेकिन नीदरलैंड में हाल ही में यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षण में कोई जीवित रहने का लाभ नहीं मिला।

सम्मिलन

कोलन कैंसर के उच्छेदन के बाद एनास्टोमोसेस के लिए, हाथ के सिवनी को प्राथमिकता दी जाती है, हालांकि यह माना जाता है कि मशीन सिवनी बेहतर परिणाम प्रदान कर सकती है।

सीरस और सबम्यूकोसल परतों की तुलना के साथ एनास्टोमोसिस

यह विधि, मूल रूप से मैथ्यूसन एट अल द्वारा वर्णित है। (मैथेसन एट अल.), इसमें 3/0 ब्रेडेड पॉलियामाइड धागे के साथ एकल-पंक्ति बाधित सिवनी का उपयोग शामिल है। मोबाइल एनास्टोमोसेस (आमतौर पर इलियोकोलिक) के लिए, पहला कदम एनास्टोमोसेस आंतों के लूप के सिरों का समान व्यास सुनिश्चित करना है। यह छोटी आंत के एंटीमेसेन्टेरिक किनारे पर एक चीरा लगाकर हासिल किया जाता है, हालांकि कुछ सर्जन एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस तकनीक का उपयोग करना पसंद करते हैं। एनास्टोमोसिस का एक पक्ष मेसेंटेरिक और एंटीमेसेंटेरिक किनारों के बीच आंत के सीरस पक्ष पर बनाया जाता है, जिसमें 4 मिमी के अंतराल और 4 मिमी की गहराई पर टांके लगाए जाते हैं, जिससे यह सुनिश्चित होता है कि मांसपेशियों और सबम्यूकोसल परतें, लेकिन म्यूकोसा नहीं, टांके लगे हैं। सभी टांके लगाए जाने तक सभी टांके खुले छोड़ दिए जाते हैं, फिर प्रत्येक गांठ को हाथ से कस दिया जाता है, जिससे पर्याप्त तनाव सुनिश्चित होता है लेकिन अधिक कसने से बचा जाता है। फिर आधे-अधूरे सम्मिलन को उदर गुहा में वापस कर दिया जाता है और प्रक्रिया दोहराई जाती है। मेसेन्टेरिक दोष को ठीक नहीं किया जाता है। कोलोरेक्टल या इलियोकोलिक एनास्टोमोसिस के लिए, टांके की पिछली पंक्ति को पहले रखा जाता है, प्रत्येक को एक विशेष सिवनी क्लैंप के साथ पकड़कर या प्रत्येक सिवनी पर एक अलग संवहनी क्लैंप लगाकर। यदि धमनी क्लैंप का उपयोग किया जाता है, तो उलझने से बचने के लिए उन्हें क्लैंप धारक पर पिरोया जाना चाहिए। फिर से, सभी टांके सिलने के बाद टांके को हाथ से कस दिया जाता है, आंत के समीपस्थ सिरे को टांके के साथ मलाशय के ऊपरी हिस्से तक नीचे खींचने के बाद एनास्टोमोसिस के ल्यूमिनल पक्ष पर गांठों को कस दिया जाना चाहिए। फिर गांठों की टेंड्रिल को काट दिया जाता है ताकि वे बिना सिले म्यूकोसा के कटे हुए किनारे से ढक जाएं। पीछे की ओर एनास्टोमोसिस का निर्माण पूरा होने पर, इसके पूर्वकाल भाग को इसी तरह से किया जाता है, लेकिन एक्स्ट्राल्यूमिनल पक्ष पर नोड्स को कस दिया जाता है। घुमावदार हेनी सुई धारक का उपयोग करके, सुई धारक जबड़े के उत्तल पक्ष से दूर अवतल पक्ष के साथ सुई को रखकर इस प्रकार के एनास्टोमोसिस के गठन में काफी सुविधा होती है।

एक स्टेपलर का उपयोग करके एनास्टोमोसिस का गठन किया गया

सही हेमीकोलेक्टॉमी के बाद, सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल किया जाने वाला हार्डवेयर एनास्टोमोसिस "फंक्शनल एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस" है। इस मामले में, ट्यूमर हटाने के समय बृहदान्त्र और इलियम के सिरों को एक स्टेपलर (स्टेपलिंग डिवाइस) से सिल दिया जाता है, और दो छोटे एंटरोटॉमी छेद बनाए जाते हैं ताकि एक रैखिक कटिंग-सुचरिंग डिवाइस को सिरों में डाला जा सके। आंतें. फिर स्टेपलर की कामकाजी सतहों को बंद करके एनास्टोमोसिस किया जाता है, इस बात का ध्यान रखा जाता है कि मेसेंटरी जबड़े में प्रवेश न कर जाए, और रक्तस्राव के लिए सिवनी लाइन की जांच करने के बाद, शेष दोष को एक रैखिक स्टेपलर का उपयोग करके ठीक किया जाता है। बाएं हेमीकोलेक्टॉमी के बाद, गुदा के माध्यम से एनास्टोमोसिस बनाने के लिए एक गोलाकार स्टेपलर का उपयोग करके एक वास्तविक एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस बनाया जा सकता है, हालांकि कुछ पुरुषों में बरकरार मलाशय को पारित करना मुश्किल हो सकता है।

एनास्टोमोसिस गठन के विभिन्न तरीकों के परिणाम

बृहदान्त्र से जुड़े किसी भी एनास्टोमोसिस के लिए इसकी सुविधा के कारण जंक्शनल सेरोमस्कुलर एनास्टोमोसिस की सिफारिश की जाती है, इसके अलावा, बड़े अध्ययनों के अनुसार, ऐसे एनास्टोमोसिस को लागू करते समय, सर्वोत्तम परिणाम देखे जाते हैं (विफलता दर 0.5-3%)।

कई यादृच्छिक परीक्षणों में हार्डवेयर सिवनी की तुलना मैनुअल सिवनी से की गई है। यद्यपि परिणाम भिन्न-भिन्न थे, ऐसा प्रतीत होता है कि इन विधियों के बीच (विफलता दर में) कोई अंतर नहीं है।

एक अध्ययन में इस बात के पुख्ता सबूत मिले कि सिवनी समूह में ट्यूमर की पुनरावृत्ति कम आम थी, लेकिन यह मलाशय और बृहदान्त्र के उच्छेदन के बीच अंतर नहीं करता था।

पेट

एक बार एनास्टोमोसिस पूरा हो जाने पर, कई सर्जन एनास्टोमोटिक रिसाव के प्रभाव को कम करने और संक्रमित होने वाले तरल पदार्थ के संचय को रोकने के लिए इसे पेट की गुहा में छोड़ देते हैं।

इस अभ्यास का समर्थन करने के लिए कोई सबूत नहीं है, और तीन यादृच्छिक परीक्षणों ने कोलोनिक या कोलोरेक्टल एनास्टोमोसिस के लिए जल निकासी के साथ कोई लाभ नहीं दिखाया है।

लेख तैयार और संपादित किया गया था: सर्जन द्वारा

चावल। 5-265. दायां हेमीकोलेक्टोमी। तृतीय. पेट की पिछली दीवार के पेरिटोनियम का पुनर्निर्माण

आंतों की दीवार को पोषण देने वाली कई वाहिकाएं होती हैं, लेकिन मौजूदा कई छोटी-कैलिबर वाहिकाएं, यदि बंधी न हों, तो गंभीर रक्तस्राव का कारण बन सकती हैं। आंत्र मोड़ तैयार होने पर बाईं ओर जाने पर, गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट का दाहिना भाग संयुक्ताक्षरों के बीच विच्छेदित हो जाता है। अब आंत केवल आरोही और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की मेसेंटरी द्वारा तय होती है।

मेसेंटरी का विच्छेदन इलियम के लूप से शुरू होना चाहिए। लगभग 10 बजे तक सेमीइलियोसेकल वाल्व के ऊपर, नीचे की ओर बढ़ते हुए, वे संयुक्ताक्षरों के बीच लघु इलियम की मेसेंटरी, और फिर सीकुम की मेसेंटरी, आरोही बृहदान्त्र, यकृत लचीलेपन और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के प्रारंभिक खंड को विच्छेदित करना शुरू करते हैं। बृहदान्त्र की वाहिकाओं और मेसेंटरी को यथासंभव केंद्रीय रूप से बांधा और काटा जाना चाहिए (चावल। 5-264), ताकि जब तक संभव हो लिम्फ नोड्स की श्रृंखला को हटाया जा सके।

बृहदान्त्र की मध्य धमनी के मुख्य ट्रंक को विच्छेदित नहीं किया जाता है; केवल अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के दाहिने आधे हिस्से के अंत तक फैली हुई छोटी शाखाओं को काटा जाता है। अपवाद तब होता है जब ऑपरेशन बढ़ाया जाता है और यकृत लचीलेपन का ट्यूमर होता है। इस मामले में, बृहदान्त्र की मध्य धमनी का मुख्य ट्रंक विभाजित हो जाता है, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का एक महत्वपूर्ण हिस्सा कंकालित हो जाता है और इसका केवल एक तिहाई हिस्सा बाईं ओर संरक्षित होता है।

अनुप्रस्थ बृहदांत्र कंकालित होता है क्लिपिंग मास्क.मेसेंटरी को गहराई से काटने की रेखा आंतों की दीवार तक खींची जाती है। संयुक्ताक्षरों के बीच ऊपर से नीचे की दिशा में एक ही रेखा के साथ, बड़े ओमेंटम को अनुप्रस्थ बृहदान्त्र से मुक्त किनारे तक काट दिया जाता है। इसके बाद, कटी हुई आंत को आसपास की सभी संरचनाओं से मुक्त कर दिया जाता है। पेट की गुहा को बड़े धुंध पैड के साथ अलग किया जाता है ताकि पैड हटाए जाने वाले आंत के हिस्से को छोड़कर बाकी सब कुछ कवर कर सके। इलियम और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के अंतिम लूप को काट दिया जाता है, और ट्यूमर साइट को हटा दिया जाता है। पाचन तंत्र की निरंतरता को "अंत से अंत" विधि के अनुसार अल्सोट्रांसवर्सल ज़ोस्टमिया द्वारा बहाल किया जाता है)।

एनास्टोमोसिस पूरा होने के बाद, इलियम के अंतिम लूप की मेसेंटरी और बड़ी आंत की मेसेंटरी के शेष भाग के बीच एक विस्तृत अंतर बनता है, जिसके माध्यम से छोटी आंत के लूप गुजर सकते हैं और पिन किए जा सकते हैं। इसे रोकने के लिए, बृहदान्त्र और मेसेंटरी की मेसेंटरी को 6-8 गांठदार सीरस टांके के साथ एक साथ सिल दिया जाता है।

पेट की पिछली दीवार पर, बृहदान्त्र के हटाए गए दाहिने आधे हिस्से के स्थान पर, पेरिटोनियम से रहित एक लंबा खंड रहता है। पेरिटोनियम के किनारों को एक सतत ग्रे-सीरस सिवनी के साथ नीचे से ऊपर तक सिल दिया जाता है (चावल। 5-265). ऊपरी सिरे पर, आंतों के लचीलेपन के स्थान पर, पेरिटोनियम, एक नियम के रूप में, पुनर्निर्माण नहीं किया जा सकता है, लेकिन इसका कोई विशेष परिणाम नहीं होता है। "

अधिकांश सर्जन कटे हुए बृहदान्त्र के क्षेत्र में कई दिनों तक एक जल निकासी ट्यूब रखते हैं, लेकिन यदि टांके सुरक्षित हैं तो यह आवश्यक नहीं है।

कशेरुक बृहदान्त्र और बृहदान्त्र का उच्छेदन

इस ऑपरेशन के दौरान, सामान्य सिद्धांतों के आधार पर, पेट की गुहा को खोला जाता है, उसका निरीक्षण किया जाता है और, प्राप्त आंकड़ों के आधार पर, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के उच्छेदन का मुद्दा तय किया जाता है।

चूंकि अधिकांश मामलों में ट्यूमर बृहदान्त्र को कवर करने वाले बड़े ओमेंटम तक फैलता है, इसलिए अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के साथ बड़े ओमेंटम को भी अलग कर दिया जाता है।

गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट की पूरी चौड़ाई को संयुक्ताक्षरों के बीच विच्छेदित किया जाता है ताकि पेट की अधिक वक्रता के साथ गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी और नस बरकरार रहे। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र ट्यूमर से दूर दो स्थानों पर बंधा हुआ है। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की मेसेंटरी में, ट्यूमर की ओर और बाहर जाने वाली वाहिकाओं पर अस्थायी संयुक्ताक्षर लगाए जाते हैं। दाहिनी ओर, यकृत-शूल लिगामेंट को संयुक्ताक्षरों के बीच विच्छेदित किया जाता है, और बाईं ओर, डायाफ्रामिक-शूल-सरवाइकल लिगामेंट को काटा जाता है, जिससे मोबाइल बनता है

चावल। 5-266. अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन। पॉप्सोकोलिक कोलन के गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट और मेसेंटरी का संक्रमण

बृहदान्त्र के दोनों कोनों को कहा जाता है। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की मेसेंटरी को बृहदान्त्र से जितना संभव हो उतना करीब से विच्छेदित किया जाता है कोपेट की पिछली दीवार, संयुक्ताक्षरों के बीच, इसकी पूरी चौड़ाई के साथ (चावल। 5-266).

पेट की गुहा को नीचे और ऊपर से सावधानीपूर्वक अलग करने के बाद, बृहदान्त्र को काट दिया जाता है। एनास्टोमोसिस द्वारा आंत्र पथ की निरंतरता बहाल की जाती है - colo-colmto.ti "एंड टू एंड" विधि का उपयोग करके।एनास्टोमोसिस के बाद अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की मेसेंटरी में छोड़े गए छेद को कई ग्रे-सीरस टांके के साथ सिल दिया जाता है ताकि छोटी आंत का लूप इसमें प्रवेश न कर सके और दब न जाए। उदर गुहा जल निकासी के बिना, परतों में कसकर बंद है।

बृहदान्त्र के प्लीहा कोण का उच्छेदन

ऑपरेशन का अंतर-उदर भाग दो स्थानों पर आंत के बंधन के साथ-साथ जल निकासी नसों और लसीका पथ के केंद्रीय बंधन के साथ शुरू होता है। इसके बाद प्लीहा कोण सक्रिय हो जाता हैबृहदांत्र. डायाफ्रामिक-कोलिक लिगामेंट को संयुक्ताक्षरों के बीच विच्छेदित किया जाता है। इस बात का विशेष ध्यान रखा जाना चाहिए कि स्प्लेनिक कैप्सूल को क्षति न पहुंचे। यदि इससे बचा नहीं जा सकता है, तो रक्तस्राव को रोकने के लिए स्प्लेनेक्टोमी की जानी चाहिए। गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट के लगभग एक-तिहाई हिस्से को संयुक्ताक्षरों के बीच बायीं ओर काटकर आंत्र गतिशीलता ऊपर की ओर जारी रहती है। नीचे की दिशा में गतिशीलता कुछ हद तक आसान है, क्योंकि यहां केवल ऊपर से नीचे तक बृहदान्त्र के अवरोही भाग के बाईं ओर से पतली पश्च पार्श्विका पेरिटोनियम को काटना आवश्यक है। इस क्षेत्र में जहाजों को बांधने की कोई आवश्यकता नहीं है।

प्लीहा कोण और बड़ी आंत का अवरोही भाग, साथ में संबंधित ब्रिस-

चावल। 5-267. प्लीहा कोण का उच्छेदन. अनुप्रस्थ सिग्मायोडोस्टॉमी द्वारा आंतों की निरंतरता की बहाली

गर्भाशय ग्रीवा को पेट की पिछली दीवार से स्पष्ट रूप से अलग किया जाता है और दाईं ओर और नीचे की ओर खींचा जाता है। पेट की पिछली दीवार पर, पीएसओएएस प्रमुख मांसपेशी, शुक्राणु कॉर्ड, गुर्दे और मूत्रवाहिनी की वाहिकाएं दिखाई देने लगती हैं। विच्छेदन और गतिशीलता, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और उसके मेसेंटरी के मध्य से शुरू होकर, सिग्मॉइड बृहदान्त्र और उसके मेसेंटरी के ऊपरी और मध्य तिहाई की सीमा तक जारी रहती है। आंत और उसकी मेसेंटरी को विच्छेदित किया जाता है ताकि मेसेंटरी के पच्चर के आकार के हिस्से का शीर्ष बृहदान्त्र की बाईं धमनी का आधार हो। "एंड टू एंड" विधि का उपयोग करके ट्रांसवर्सो-सिग्मॉइडोस्टॉमी लागू करके आंत्र पथ की निरंतरता बहाल की जाती है।

एनास्टोमोसिस के बाद, मेसेंटरी में छेद को कई सीरस टांके के साथ सिल दिया जाता है। अंत में, उद्देश्य पश्च पार्श्विका पेरिटोनियम के दोष को खत्म करना या कम से कम करना है (चावल। 5-267). उदर गुहा जल निकासी के बिना, कसकर बंद है।

सिग्मॉइड बृहदान्त्र का उच्छेदन

उदर गुहा को खोलने और उसके पुनरीक्षण के बाद, प्राप्त आंकड़ों (कैंसर, वॉल्वुलस, सिग्मॉइड बृहदान्त्र के डायवर्टीकुलोसिस) के आधार पर, सिग्मॉइड बृहदान्त्र के उच्छेदन का मुद्दा तय किया जाता है। सिग्मॉइड कोलन कैंसर के लिए, कोलन को इच्छित उच्छेदन की रेखा के साथ दो स्थानों पर लिगेट किया जाता है। सिग्मॉइड बृहदान्त्र की मेसेंटरी के बाईं ओर, स्पष्ट रूप से दिखाई देने वाली सफेद रेखा के साथ

रवे. 5-268. सिग्मॉइड बृहदान्त्र का उच्छेदन

कैंची से उसके भ्रूणीय लगाव से मुक्त किया गया। मेसेंटरी के आधार पर वाहिकाएं बंधी होती हैं। सिग्मॉइड बृहदान्त्र के गतिशील लूप को उदर गुहा की गहराई से उठा लिया जाता है और उच्छेदन रेखा को चिह्नित किया जाता है। ऐसा इसलिए किया जाना चाहिए ताकि मेसेंटेरिक त्रिकोण का शीर्ष सिग्मॉइड बृहदान्त्र की 2-4 धमनियों का आधार बने, जो अवर मेसेंटेरिक धमनी से निकलती हैं। (चावल। 5-268).

इच्छित रेखा के साथ, सिग्मॉइड बृहदान्त्र की मेसेंटरी को संयुक्ताक्षरों के बीच काट दिया जाता है, और बृहदान्त्र को बिजली के चाकू से काट दिया जाता है। शेष दो मोबाइल आंतों के स्टंप के बीच एक एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस किया जाता है। सिग्मॉइड बृहदान्त्र की मेसेंटरी पर बने छेद को बंद करना और कई सीरस टांके लगाकर पेट की पिछली दीवार पर पेरिटोनियल दोष को खत्म करना मुश्किल नहीं है। उदर गुहा जल निकासी के बिना, परतों में कसकर बंद है।

वाम हेमीकोलेक्टोमी

पेट की गुहा का एक शव परीक्षण और निरीक्षण किया जाता है, जिसके बाद, प्राप्त परिणामों के आधार पर, बाएं तरफा हेमिकोलेक्टॉमी करने का मुद्दा तय किया जाता है। यदि आवश्यक हो तो लैपरोटॉमी चीरा नीचे और/या ऊपर जारी रखा जा सकता है।

नियोजित ऑपरेशन, वास्तव में, प्लीहा के ऊपर वर्णित उच्छेदन से बहुत अलग नहीं है।

चावल। 5-269. वाम हेमीकोलेक्टोमी

रात्रि कोण और सिग्मॉइड बृहदान्त्र, यदि उन्हें एक साथ उत्पादित किया जाए। इस प्रकार, गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट का बायां तीसरा हिस्सा और फ्रेनोकोलिक लिगामेंट को लिगचर के बीच विच्छेदित किया जाता है। बृहदान्त्र का अवरोही भाग, सिग्मॉइड बृहदान्त्र की मेसेंटरी के बाईं ओर की तरह, लिनिया अल्बा के साथ वाहिकाओं को लिगेट किए बिना जारी किया जाता है। औसत दर्जे की दिशा में तैयारी जारी रखते हुए, पेट की पिछली दीवार से, पेट की महाधमनी के बाएं किनारे तक, आरोही बृहदान्त्र की मेसेंटरी को स्पष्ट रूप से अलग करें। मेसेंटरी के साथ गतिशील बृहदान्त्र को पेट की गुहा से हटा दिया जाता है और मेसेंटरी के आधार पर अवर मेसेन्टेरिक धमनी पाई जाती है। यह धमनी महाधमनी की पूर्वकाल की दीवार पर 5-6 पर उभरती है सेमीइसके द्विभाजन के ऊपर. धमनी को सीधे उसके आधार पर तैयार किया जाता है और सुरक्षित संयुक्ताक्षरों के बीच काटा जाता है। सावधानीपूर्वक विच्छेदन करके, इसके चारों ओर पड़े बढ़े हुए लिम्फ नोड्स को हटा दिया जाता है। इसके बाद कोलन और उसकी मेसेंटरी पर एक कटिंग लाइन खींची जाती है। यह रेखा निर्धारित की जाती है ताकि मेसेंटरी के जिस हिस्से को हटाया जाना है उसमें अवर मेसेंटेरिक धमनी का ट्रंक और उसकी सभी शाखाएं, रिओलन आर्च का बायां आधा हिस्सा और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मध्य से बृहदान्त्र के निचले किनारे तक शामिल हो। अवग्रह (चावल.. 5-269).

आंत पर डिस्टल रिसेक्शन लाइन को चिह्नित किया जाता है ताकि शेष आंत्र स्टंप (सिग्मॉइड का निचला सिरा या बस)

मलाशय के ऊपरी सिरे पर रक्त की आपूर्ति अच्छी थी। आंत के दूरस्थ भाग को केवल मध्य (हाइपोगैस्ट्रिक धमनी से प्रस्थान) और निचली मलाशय धमनियों द्वारा रक्त की आपूर्ति की जाती है, इसके बावजूद, आप निश्चिंत हो सकते हैं कि 10 सेमीडगलस की थैली के ऊपर, बृहदान्त्र में रक्त की अच्छी आपूर्ति होती है।

बृहदान्त्र का उच्छेदन पूरा करने से पहले, बृहदान्त्र के यकृत कोण को जुटाया जाता है (जैसा कि पिछले अनुभागों में वर्णित है)। हिम्मतऔर आरोही बृहदांत्र. विधि के अनुसार बृहदान्त्र के बाएं आधे भाग और उसकी मेसेंटरी को उच्छेदित करने के बाद "शुरू से अंत तक"आरोपित करना अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के गतिशील स्टंप और आंत के डिस्टल स्टंप (सिग्मा-विड, मलाशय) के बीच सम्मिलन।

बृहदान्त्र की मेसेंटरी में छेद को बंद करने और पेट की पिछली दीवार के पेरिटोनियल दोष को कम करने के बाद, पेट की गुहा को जल निकासी के बिना परतों में कसकर बंद कर दिया जाता है।

कुल प्रोक्टोकोलेक्टोमी

इस हस्तक्षेप को करने का सबसे सामान्य तरीका नीचे वर्णित है, इसके बाद इसकी कुछ विविधताओं का संक्षिप्त सारांश दिया गया है।

मरीज को ऑपरेटिंग टेबल पर रखा जाता है और सर्जिकल क्षेत्र को अलग कर दिया जाता है, जैसा कि मलाशय के पेरिटोनियल-पेरिनियल विच्छेदन के मामले में, ऑपरेटरों की दो टीमों द्वारा किया जाता है (पेज 563 देखें)। संपूर्ण पूर्वकाल पेट की दीवार को अलग किया जाता है। ऑपरेशन करने वाला सर्जन मरीज के बायीं ओर खड़ा होता है।

पेट की गुहा को बायीं ओर की पैरामेडियल लैपरोटॉमी द्वारा खोला जाता है, चीरा कॉस्टल आर्च से लगभग प्यूबिक हड्डी तक लगाया जाता है। ऑपरेशन को चार मुख्य चरणों में विभाजित किया जा सकता है:

1.दायां हेमीकोलेक्टोमी।ऑपरेटिंग टेबल बाईं ओर झुक जाती है, छोटी आंत के छोरों को पेट की गुहा के बाएं आधे हिस्से में धकेल दिया जाता है। जैसा कि पृष्ठ 505 पर बताया गया है, इलियम का अंतिम लूप, सीकुम, आरोही बृहदान्त्र, यकृत कोण और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का दाहिना आधा हिस्सा जुटाया जाता है। हेपेटोकॉलिक लिगामेंट और गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट का दाहिना आधा हिस्सा संयुक्ताक्षरों के बीच विच्छेदित होता है। उत्तरार्द्ध को बृहदान्त्र के करीब पार किया जाता है; पेट के किनारे से स्टंप पर संयुक्ताक्षर धागे को लंबे समय तक छोड़ दिया जाता है और उपकरण द्वारा पकड़ लिया जाता है।

बृहदान्त्र के दाहिने आधे हिस्से का कंकालीकरण दाएं हेमीकोलेक्टोमी के दौरान किए गए कंकालीकरण से भिन्न होता है, जिसमें बृहदान्त्र की मेसेंटरी को बृहदान्त्र के करीब काट दिया जाता है, इसमें स्थित लिम्फ नोड्स को हटाया नहीं जाता है, और वे पेरिटोनियल के अधिक से अधिक हिस्से को बनाए रखने का प्रयास करते हैं। सतह यथासंभव बरकरार रहेगी, क्योंकि हम कैंसर ट्यूमर को हटाने के बारे में बात नहीं कर रहे हैं।

लगभग 10 बजे तक सेमीएक स्टेपलर के साथ इलियोसेकल वाल्व के ऊपर पेट्ज़या यूकेएल, स्टेपल के साथ एक दूसरे के बगल में रखे जाते हैं, आंतों को सिला जाता है, और फिर स्टेपल की पंक्तियों के बीच एक इलेक्ट्रिक चाकू से काटा जाता है। बृहदान्त्र का कंकालयुक्त दाहिना आधा हिस्सा, उससे जुड़े इलियल स्टंप के साथ, पेट की गुहा से उठाया जाता है और एक नैपकिन में लपेटा जाता है। पार्श्विका पेरिटोनियम के पीछे के हिस्से का पुनर्निर्माण, जहां तक ​​संभव हो, शेष पार्श्व पार्श्विका पेरिटोनियम और आरोही बृहदान्त्र के मेसेंटरी के किनारों को टांके लगाकर किया जाता है। यकृत कोण के स्थल पर, पश्च पार्श्विका पेरिटोनियम की बहाली पूरी तरह से संभव नहीं है (रु. 5-270).दाहिनी ओर की आंत के कंकालीकरण के पूरा होने और पार्श्विका पेरिटोनियम के पुनर्निर्माण के बाद, वे ऑपरेशन के दूसरे चरण के लिए आगे बढ़ते हैं।

2.बाएं तरफा हेमीकोलेक्टोमी।ऑपरेशन करने वाला सर्जन दाईं ओर चला जाता है, ऑपरेटिंग टेबल दाईं ओर झुक जाती है, और छोटी आंत के छोरों को पेट की गुहा के दाहिने आधे हिस्से में धकेल दिया जाता है। पृष्ठ 508 पर वर्णित अनुसार अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का बायां आधा भाग, प्लीहा कोण, बृहदान्त्र का अवरोही भाग और सिग्मॉइड बृहदान्त्र गतिशील हैं। बृहदान्त्र के पास, गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट का बायां आधा भाग संयुक्ताक्षरों के बीच पार हो गया है, संयुक्ताक्षर पर पेट से स्टंप को लंबा छोड़ दिया जाता है और पकड़ लिया जाता है

चावल। 5-270. कुल प्रोक्टोकोलेक्टॉमी, 1. बृहदान्त्र के दाहिने आधे हिस्से का संचालन

चावल। 5-271. कुल प्रोक्टोकोलेक्टॉमी, द्वितीय.बृहदान्त्र के बाएँ आधे भाग की गतिशीलता

औजार। संयुक्ताक्षरों के बीच डायाफ्रामिक-कोलिक लिगामेंट भी काटा जाता है।

बृहदान्त्र के बाएँ आधे भाग का कंकालीकरण वहीं से जारी रहता है जहाँ इसे ऑपरेशन के पहले चरण में छोड़ा गया था। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की मेसेंटरी, अवरोही और सिग्मॉइड बृहदान्त्र को बृहदान्त्र के करीब हर जगह संयुक्ताक्षरों के बीच पार किया जाता है। मेसेंटरी के इन हिस्सों में स्थित लिम्फ नोड्स को हटाया नहीं जाता है, और इस तरफ वे जितना संभव हो उतना पेरिटोनियल सतह को बचाने की कोशिश करते हैं।

बृहदान्त्र के मुक्त बाएं आधे हिस्से को उदर गुहा से हटा दिया जाता है और अंतिम इलियल लूप से सिग्मॉइड बृहदान्त्र तक इसके पूरे गतिशील क्षेत्र को एक नैपकिन में लपेट दिया जाता है। पश्च पार्श्विका पेरिटोनियम का पुनर्निर्माण किया गया

चावल। 5-272. कुल प्रोक्टोकोलेक्टोमी। तृतीय. पेट की दीवार पर इलियोस्टॉमी का स्थान

जहाँ तक संभव हो, पहले की तरह ही बहती रहे - बिना किसी तनाव के। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के क्षेत्र में, निम्नानुसार आगे बढ़ें: गैस्ट्रोकोलिक और स्नायुबंधन के स्टंप को लंबे संयुक्ताक्षरों द्वारा नीचे की ओर ले जाया जाता है और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मेसेंटरी के किनारे पर सिल दिया जाता है। प्लीहा कोण के स्थान पर पश्च पार्श्विका पेरिटोनियम का पूरी तरह से पुनर्निर्माण करना संभव नहीं है, लेकिन इस स्थान के नीचे अवरोही और सिग्मॉइड बृहदान्त्र के मेसेंटरी के पार्श्व किनारे के साथ पार्श्व पार्श्विका पेरिटोनियम को सीवन करना आसान हो जाता है। (चावल। 5-271). बाईं ओर की आंत के कंकालीकरण और पार्श्विका पेरिटोनियम के पुनर्निर्माण को पूरा करने के बाद, वे ऑपरेशन के तीसरे चरण के लिए आगे बढ़ते हैं।

3.मलाशय का पेरिटोनियल-पेरिनियल विच्छेदन।ऑपरेशन करने वाला सर्जन मरीज के बायीं ओर चला जाता है। ऑपरेटिंग टेबल को क्षैतिज स्थिति में लौटाया जाता है और फिर ले जाया जाता है ट्रेंडेलनबर्ग,ताकि छोटी आंत के लूप ऊपरी पेट में चले जाएं। मलाशय अपनी पूरी लंबाई के साथ गतिशील रहता है। गुदा के चारों ओर एक सीमाबद्ध चीरा लगाया जाता है, जिससे मलाशय आसपास की संरचनाओं से मुक्त हो जाता है। इलियम से गुदा तक अपनी पूरी लंबाई के साथ बृहदान्त्र को उदर गुहा से एक ब्लॉक में हटा दिया जाता है। पेल्विक फ्लोर के पेरिटोनियम का पुनर्निर्माण उदर गुहा से किया जाता है। सक्रिय सक्शन व्यापक पेरिनियल घाव गुहा से जुड़ा हुआ है (पेज 572 देखें)। कुल प्रोक्टोकोलेक्टोमी पूरा करने के बाद, वे ऑपरेशन के चौथे, पुनर्निर्माण चरण में आगे बढ़ते हैं।

4.इलियोस्टोमी।इलियोस्टॉमी को विशेष देखभाल के साथ किया जाना चाहिए ताकि कई वर्षों के बाद भी सिकाट्रिकियल स्टेनोसिस या, इसके विपरीत, बढ़े हुए उद्घाटन के परिणामस्वरूप छोटी आंत के आगे बढ़ने आदि के रूप में जटिलताएं प्रकट न हों, और ताकि रोगी आसानी से लगाए गए उद्घाटन को साफ रखें।

पूर्वकाल पेट की दीवार पर इलियोस्टॉमी के लिए साइट को त्वचा के उस क्षेत्र पर पहले से चुना जाता है जो निशान से रहित होता है, जहां ऑपरेशन से पहले भी कोलोस्टॉमी बैग को सबसे सफलतापूर्वक रखा गया था। इस स्थान को चिन्हित कर लिया गया है. रंध्र कोलोस्टॉमी बैग के केंद्र में होना चाहिए, इसलिए, इसे कोलोस्टॉमी बैग में समायोजित किया जाना चाहिए, न कि इसके विपरीत। आमतौर पर यह स्थान नाभि के ठीक ऊपर स्थित होता है, दाहिनी रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के पार्श्व किनारे से थोड़ा मध्य में होता है (चावल। 5-272).

इस स्थान पर, लगभग 3 के व्यास वाले चमड़े के नीचे के ऊतक के साथ त्वचा का एक गोल आकार का क्षेत्र निकाला जाता है। सेमी।मांसपेशीय एपोन्यूरोटिक परत से कुछ छोटा वृत्त भी निकाला जाता है। यहां से कुछ सेंटीमीटर, पार्श्विका पेरिटोनियम पूर्वकाल पेट की दीवार की आंतरिक सतह से पार्श्व दिशा में अलग हो जाता है, और, जैसा कि चित्र में वृत्त द्वारा दिखाया गया है। 5-272, उदर गुहा को त्वचा के चीरे के पार्श्व में खोला जाता है। इस प्रकार बनी पेट की दीवार की सुरंग के माध्यम से हम खींचते हैं

इलियम के सिरे को टैंटलम क्लिप की एक श्रृंखला के साथ बंद कर दिया जाता है, इस बात का ध्यान रखते हुए कि आंत और मेसेंटरी मुड़ न जाएं। आंत को बाहर निकाला जाता है ताकि उसका लगभग 5-6 लंबाई का एक टुकड़ा त्वचा की सतह के किनारे से आगे तक फैल जाए। सेमी,अच्छी रक्त आपूर्ति और काफी व्यवहार्य के साथ।

इस स्थिति में, आंतों की नली पार्श्विका पेरिटोनियम के उद्घाटन से जुड़ी होती है। इस समय, ऑपरेशन करने वाला सर्जन मरीज के बाईं ओर खड़ा होता है, और सहायक, दाईं ओर खड़ा होकर, लैपरोटॉमी घाव के दाहिने किनारे को ऊर्जावान रूप से उठाता है। इसके बाद ऑपरेटिंग सर्जन उदर गुहा में कई सीरस बाधित टांके का उपयोग करता है ताकि इलियम को पार्श्विका पेरिटोनियम में सीवन किया जा सके जहां यह उद्घाटन के माध्यम से बाहर निकलता है। सुरंग बनाने का दोहरा उद्देश्य है। एक ओर, यह इसमें पड़े इलियम को सहारा देता है, इसे बहुत अधिक फैलने से रोकता है, और फिर, इस सुरंग द्वारा बाधित आंत को एक निश्चित स्फिंक्टर जैसा कार्य करने में मदद करता है। दूसरी ओर, त्वचा का उद्घाटन (और आंतों का उद्घाटन) और पेरिटोनियम में उद्घाटन एक दूसरे से दूर स्थित होते हैं, जिससे पेरिटोनियम के संक्रमण की संभावना कम हो जाती है।

हालाँकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एक समान अच्छा परिणाम प्राप्त किया जा सकता है यदि पेट की दीवार की सभी परतों में एक ही स्थान पर छेद किया जाए और इलियम को बिना किसी सुरंग के सीधे खींच लिया जाए।

पेट की दीवार और पार्श्व पेट की दीवार के माध्यम से फैले इलियम के लूप के बीच, एक संकीर्ण अंतर दिखाई देता है जिसके माध्यम से छोटी आंत के लूप प्रवेश कर सकते हैं और दब सकते हैं। इस तरह के उल्लंघन की संभावना को रोकने के लिए, इलियम के अंतिम लूप की मेसेंटरी, आंत के साथ मिलकर, कई सीरस टांके के साथ पार्श्विका पेरिटोनियम की पार्श्व सतह पर सिल दी जाती है, जिससे अंतर बंद हो जाता है (चावल। 5-273). इसके बाद, लैपरोटॉमी घाव को परतों में कसकर बंद कर दिया जाता है और सूखा नहीं जाता है।

इसके बाद, वे स्थायी इलियोस्टॉमी लगाने के लिए आगे बढ़ते हैं। सीधे छेद किए गए स्टेपल की एक श्रृंखला के तहत, ग्रे-मांसपेशियों की परत में एक गोलाकार चीरा लगाया जाता है, मच्छर क्लैंप को सबम्यूकोसल वाहिकाओं पर लगाया जाता है, श्लेष्म झिल्ली का खतना किया जाता है, और आंत के शीर्ष को टैंटलम स्टेपल के साथ हटा दिया जाता है, जिसके बाद क्लैंप वाले बर्तन बंधे हुए हैं। आंत का हटाया गया सिरा 5 6 लंबा है सेमीकफ की तरह निकलता है. आंत को इस स्थिति में गोलाकार रूप से स्थिर किया जाता है: त्वचा के किनारे को सिल दिया जाता है, आंत की सीरस परत को भी त्वचा के स्तर पर छेद दिया जाता है, जिसके बाद आंत के उल्टे सिरे को पूरी मोटाई में छेद दिया जाता है। (चावल। 5-274).

आंतों के म्यूकोसा और त्वचा का सटीक अनुकूलन घाव और संकुचन को रोकता है

चावल। 5-273. कुल प्रोक्टोप्लेथिमिया, IV. पेट की दीवार के माध्यम से इलियल लूप को खींचना

बाद की अवधि में रंध्र। आंतों के स्टंप की पूरी बाहरी सतह, पूर्वकाल पेट की दीवार के स्तर से 2 3 ऊपर उभरी हुई सेमी,श्लेष्मा झिल्ली से ढका हुआ।

इस तरह से बनाई गई इलियोस्टॉमी कोलोस्टॉमी बैग पहनने के लिए बहुत उपयुक्त है।

तरीका टर्नबुलवर्णित से भिन्न है कि ग्रे-मांसपेशियों की परत (कफ) को पेट की दीवार के ऊपर हटाई गई आंत से हटा दिया जाता है, इसके बाद ही श्लेष्म झिल्ली को बाहर निकाला जाता है और त्वचा से सिल दिया जाता है।

इससे जुड़ी सभी परेशानियों के बावजूद, पेट की दीवार पर इलियोस्टॉमी रोगी के लिए सुविधाजनक है, इसे आसानी से टॉयलेट किया जा सकता है, और उचित व्याख्यात्मक कार्य और मनोवैज्ञानिक तैयारी के साथ, यह एक सक्रिय प्रदान करता है

चावल। 5-274. कुल प्रोक्टोकोलेक्टॉमी, वी, इलियोस्टॉमी का निर्माण

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन इसकी दीवार को व्यापक क्षति, मध्य बृहदान्त्र धमनी के घावों के साथ-साथ घातक ट्यूमर के मामले में किया जाता है। इस ऑपरेशन का एक संकेत आंतों की दीवार या उसकी मेसेंटरी में पेट के कैंसर का बढ़ना भी है। ऐसे मामलों में अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन कैंसर के लिए गैस्ट्रिक उच्छेदन के साथ संयोजन में किया जाता है।

ऑपरेशन तकनीक.उदर गुहा को ऊपरी मध्य रेखा चीरे के साथ खोला जाता है। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को सर्जिकल घाव में हटा दिया जाता है। इच्छित उच्छेदन के स्थल पर, गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को काट दिया जाता है, और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की मेसेंटरी को लिगेट और ट्रांसेक्ट किया जाता है। मेसेंटरी का बंधन सावधानी से किया जाना चाहिए ताकि क्षति न हो। कोलिका मीडिया और इसकी शाखाएँ आंत के शेष भागों को पोषण देती हैं। आंत के हटाए गए हिस्से को एक तरफ और दूसरी तरफ से कुचले हुए आंतों के स्प्लिंट से जकड़ दिया जाता है, और आंत के शेष हिस्सों पर मुक्त और मेसेंटेरिक किनारों के साथ रेशम के टांके लगाए जाते हैं। कुचले हुए गूदे के किनारे से आंत को पार किया जाता है और दवा निकाल दी जाती है। गूदे का प्रयोग और आंत के प्रतिच्छेदन को कुछ हद तक तिरछा किया जाना चाहिए, इसके मुक्त किनारे के साथ आंत के बड़े हिस्से को हटा देना चाहिए ताकि दोनों सिरों के लुमेन का व्यास समान हो। एनास्टोमोसिस करते समय आंत के शेष हिस्सों पर तनाव से बचने के लिए, 20 सेमी (ए.वी. मेलनिकोव) से अधिक के लिए गोलाकार उच्छेदन नहीं किया जाना चाहिए। स्टे टांके का उपयोग करके आंत के दोनों सिरों को एक दूसरे के पास लाया जाता है।

फिर एनास्टोमोसिस शुरू होता है। एनास्टोमोसिस के पीछे के होठों पर एक सतत सीमांत कैटगट सिवनी लगाई जाती है (चित्र 465)। उसी धागे का उपयोग एनास्टोमोसिस के पूर्वकाल होंठों पर फ्यूरियर सिवनी लगाने के लिए किया जाता है (चित्र 466)। एक सतत सिवनी लगाने के बाद, शुरुआती और अंतिम धागे बांध दिए जाते हैं और उनके सिरे काट दिए जाते हैं। नैपकिन, औज़ार बदलें और हाथ धोएं। इसके बाद, सेरोमस्कुलर बाधित टांके पहले पीछे और फिर एनास्टोमोसिस की पूर्वकाल की दीवार पर लगाए जाते हैं (चित्र 467, 468)। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट की मेसेंटरी में छेद को अलग-अलग बाधित टांके के साथ सिल दिया जाता है। पेट की दीवार के घाव को कसकर सिल दिया जाता है।

465. अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन। अंत से अंत सम्मिलन. सम्मिलन के पिछले होठों पर एक सतत सीवन लगाना।

466. अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन। अंत से अंत सम्मिलन. सम्मिलन के पूर्वकाल होठों पर फ़्यूरियर का सिवनी लगाना।

467. अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन। अंत से अंत सम्मिलन. एनास्टोमोसिस की पिछली दीवार पर बाधित टांके लगाना।

468. अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन। अंत से अंत सम्मिलन. एनास्टोमोसिस की पूर्वकाल की दीवार पर बाधित टांके लगाना और गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मेसेंटरी में छिद्रों को टांके लगाना।

जब आंतों की दीवार या उसके मेसेंटरी में पेट के घातक ट्यूमर के अंकुरण के कारण अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन होता है, तो गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को पहले ट्यूमर के अंकुरण स्थल के दोनों किनारों पर विच्छेदित किया जाता है। फिर मानक तकनीकों का उपयोग करके ग्रहणी को सक्रिय किया जाता है, ट्रांसेक्ट किया जाता है और सिल दिया जाता है। इसके बाद, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को गतिशील और विच्छेदित किया जाता है। पेट, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के कटे हुए भाग के साथ, ऊपर की ओर खींचा जाता है और नैपकिन में लपेटा जाता है। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के समीपस्थ और दूरस्थ सिरों के बीच एक अंत-से-अंत सम्मिलन किया जाता है (चित्र 469, 470)। फिर पेट को काट दिया जाता है और गैस्ट्रोएंटेरोएनास्टोमोसिस किया जाता है। जेजुनम ​​​​का एक लूप अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के सामने से गुजारा जाता है और ब्राउन के अनुसार एक पार्श्व इंटरइंटेस्टाइनल एनास्टोमोसिस लगाया जाता है।

469. पेट और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का संयुक्त उच्छेदन (आरेख)। हटाए जाने वाले क्षेत्र गुलाबी रंग के हैं।

470. एक संयुक्त ऑपरेशन (आरेख) के दौरान अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का अंत-से-अंत सम्मिलन।

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के व्यापक घावों के लिए, उच्छेदन कई चरणों में किया जाता है (ए.वी. मेलनिकोव)। सबसे पहले, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को विच्छेदित किया जाता है और इसके योजक सिरे को बाहर लाया जाता है (एनस प्रेटेरनैचुरलिस), और अपवाही सिरे को कसकर सिल दिया जाता है (चित्र 471, 472)। दूसरे चरण में, आरोही बृहदान्त्र और सिग्मॉइड बृहदान्त्र के बीच एक साइड-टू-साइड एनास्टोमोसिस लागू करके बृहदान्त्र की धैर्यता को बहाल किया जाता है (चित्र 473)। तीसरा चरण गुदा प्रेटेरनैचुरलिस को बंद करने के लिए आता है।