फेफड़ों तक पहुंच. न्यूमोनेक्टॉमी के लिए ऑपरेटिव एक्सेस

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अंगों की नसों के लिए ऑपरेटिव दृष्टिकोण।

ब्रैकियल प्लेक्सस के लिए दृष्टिकोण।

तंत्रिकाओं के लिए पूर्वकाल प्रक्षेपण दृष्टिकोण.

पूर्वकाल प्रक्षेपण दृष्टिकोण - एक रेखीय चीरा स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पीछे के किनारे के मध्य से हंसली के मध्य तक बनाया जाता है, फिर स्टर्नोडेल्टोइड खांचे के साथ और सबक्लेवियन-एक्सिलरी क्षेत्र को पार करने के बाद, पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन के साथ जारी रहता है। छठा इंटरकोस्टल स्पेस। पहुंच प्लेक्सस के प्राथमिक और माध्यमिक ट्रंक, बांह की परिधीय नसों के प्रारंभिक खंडों के व्यापक प्रदर्शन के लिए उपयुक्त है, जो न्यूरोटाइज़र के रूप में उपयोग की जाने वाली इंटरकोस्टल नसों को अलग करने के लिए ब्रेकियल प्लेक्सस की प्रीगैंग्लिओनिक चोटों के लिए बेहद आवश्यक है। व्यापक पहुंच इंटरकोस्टल नसों तक पहुंच को बहुत सुविधाजनक बनाती है और उन्हें बांह की परिधीय नसों के प्रारंभिक वर्गों के साथ सीधे सम्मिलन के लिए पर्याप्त लंबाई में अलग करने की अनुमति देती है।

तंत्रिकाओं के लिए पश्चपार्श्वीय दृष्टिकोण।

पोस्टेरोलेटरल एक्सेस - आपको माइक्रोसर्जिकल तकनीकों का उपयोग करने की अनुमति देता है जो क्षतिग्रस्त प्लेक्सस ट्रंक को रक्त की आपूर्ति के संरक्षण को सुनिश्चित करता है। बाहरी गले की नस आमतौर पर संरक्षित रहती है; कुछ मामलों में इसका उपयोग एक्सिलरी और ब्रैकियल धमनियों के क्षतिग्रस्त क्षेत्रों की ऑटोवेनोप्लास्टी के लिए किया जाता है।

सबक्लेवियन क्षेत्र में, पेक्टोरलिस प्रमुख और छोटी मांसपेशियों को तंतुओं के पार पार किया जाता है, जिससे पूर्वकाल स्टर्नल तंत्रिकाएं संरक्षित होती हैं जो पेक्टोरलिस छोटी मांसपेशी को उसकी पिछली सतह से भेदती हैं। ऊपरी प्रकार के आंशिक पक्षाघात के साथ, इन नसों का उपयोग न्यूरोटाइजेशन के लिए किया जा सकता है।

प्राथमिक, माध्यमिक ट्रंक, बांह की परिधीय नसों के प्रारंभिक खंड और एक्सिलरी धमनी को निशान समूह से अलग करने के बाद, इंट्राऑपरेटिव विद्युत उत्तेजना की संरचनाओं के स्थलाकृतिक संबंधों का आकलन करके ब्रेकियल प्लेक्सस की संरचनाओं की पहचान की जाती है।

ऊपरी अंग की तंत्रिका चड्डी के लिए ऑपरेटिव दृष्टिकोण।

बगल में रेडियल तंत्रिका का एक्सपोजर.

इस क्षेत्र में रेडियल तंत्रिका का अलगाव न्यूरोवस्कुलर बंडल के नीचे गहरे स्थान के कारण बहुत मुश्किल है। रोगी को उसकी पीठ के बल लिटा दिया जाता है और उसका हाथ साइड टेबल पर रखा जाता है। त्वचा का चीरा कंधे के ऊपरी तीसरे के स्तर पर ट्राइसेप्स मांसपेशी के पार्श्व पैर की ओर बगल के सबसे गहरे बिंदु से शुरू होता है। न्यूरोवास्कुलर म्यान की प्रावरणी को काट दिया जाता है और उलनार तंत्रिका, बाहु धमनी और मध्य तंत्रिका को एक कुंद हुक के साथ पीछे खींच लिया जाता है। इसके बाद रेडियल नर्व का पता लगाया जाता है। इसकी क्षति की प्रकृति के आधार पर, न्यूरोलिसिस या न्यूरोमा का छांटना किया जाता है।

कंधे के मध्य तीसरे भाग में रेडियल तंत्रिका का एक्सपोज़र।

रोगी को उसके पेट के बल लिटाएं, हाथ ऊपर की ओर रखें और एक साइड टेबल पर रखें। आप रोगी को उसके स्वस्थ पक्ष पर भी रख सकते हैं। 10-12 सेमी लंबा त्वचा का चीरा डेल्टॉइड मांसपेशी के पीछे के किनारे के मध्य से शुरू होता है और बाइसेप्स ब्राची मांसपेशी के बाहरी किनारे की ओर बढ़ता है। उचित प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है, ट्राइसेप्स मांसपेशी के लंबे और पार्श्व सिर के बीच के अंतर को एक स्केलपेल के साथ विच्छेदित और विच्छेदित किया जाता है। मांसपेशियों के सिरों को हुक की मदद से फैलाते हुए, वे ह्यूमरस के पास पहुंचते हैं, जहां वे रेडियल तंत्रिका पाते हैं। इस क्षेत्र में इसे पिंच किया जा सकता है (ह्यूमरस के फ्रैक्चर के मामले में) और कैलस से जोड़ा जा सकता है। इस मामले में, तंत्रिका को उजागर करने के लिए, ह्यूमरस को ट्रेपेन्ड किया जाता है और क्षति की प्रकृति के आधार पर न्यूरोलिसिस या तंत्रिका सिवनी की जाती है। प्लास्टर स्प्लिंट के साथ कोहनी के जोड़ को स्थिर करके हस्तक्षेप पूरा किया जाता है।

उलनार क्षेत्र में रेडियल तंत्रिका का एक्सपोजर।

10-12 सेमी लंबा एक त्वचा चीरा बाइसेप्स मांसपेशी के पार्श्व किनारे से कण्डरा में संक्रमण के समय शुरू होता है और ब्राचियोराडियलिस मांसपेशी के अंदरूनी किनारे के साथ अग्रबाहु तक जारी रहता है। प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है और ब्राचियोराडियलिस मांसपेशी को एक हुक के साथ पार्श्व में खींचा जाता है, और सुपिनेटर कण्डरा को मध्य में खींचा जाता है। बाइसेप्स मांसपेशी के पार्श्व किनारे के नीचे से निकलकर, रेडियल तंत्रिका उलनार क्षेत्र में सतही और गहरी शाखाओं में विभाजित होती है। उलनार क्षेत्र में तंत्रिका के मुख्य ट्रंक को आसंजन से अलग करते समय, इसकी सतही शाखा को नुकसान की संभावना को ध्यान में रखना आवश्यक है। सावधानीपूर्वक तैयारी से इस जटिलता से बचा जा सकता है। रेडियल तंत्रिका के केंद्रीय और परिधीय सिरों की पहचान की जाती है और आवश्यक प्रकार का सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है। सिवनी क्षेत्र को मांसपेशियों से ढकें और सर्जिकल घाव को परतों में सिवनी करें। प्लास्टर स्प्लिंट का उपयोग करके बांह को कोहनी के जोड़ में स्थिर किया जाता है।

मध्यिका तंत्रिका का एक्सपोज़र.

रोगी को उसकी पीठ के बल लिटा दिया जाता है और उसका हाथ साइड टेबल पर रखा जाता है। कंधे पर मध्यिका तंत्रिका की प्रक्षेपण रेखा बाहु धमनी के समान होती है। इसलिए, मध्यिका तंत्रिका के लिए सर्जिकल दृष्टिकोण लगभग बाहु धमनी के दृष्टिकोण के समान है, जिसमें गैर-प्रक्षेपण चीरों का उपयोग किया जाता है।

कंधे के ऊपरी तीसरे भाग में मध्यिका तंत्रिका का एक्सपोज़र।

इस स्तर पर तंत्रिका को आसंजन से अलग करने के लिए स्थलाकृतिक और शारीरिक स्थितियां बड़ी तकनीकी कठिनाइयों का कारण बनती हैं। यहां, ब्रैकियल प्लेक्सस (पार्श्व और औसत दर्जे) के दो पैरों द्वारा गठित कांटा में, जिससे मध्यिका तंत्रिका बनती है, एक्सिलरी धमनी गुजरती है। इसलिए, तंत्रिका के संपर्क में आने से इस धमनी को नुकसान पहुंचने का खतरा रहता है। कभी-कभी संयुक्त क्षति देखी जाती है। ऐसे मामलों में सर्जरी के लिए एक्सिलरी धमनी और मीडियन तंत्रिका पर एक साथ सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है।

कंधे के मध्य तीसरे भाग में मध्यिका तंत्रिका का एक्सपोज़र।

बाइसेप्स मांसपेशी के मध्य किनारे पर 8-10 सेमी लंबा त्वचा का चीरा लगाया जाता है। कंधे की प्रावरणी और बाइसेप्स मांसपेशी की पूर्वकाल की दीवार, जो न्यूरोवस्कुलर म्यान की पूर्वकाल की दीवार है, विच्छेदित होती है। ब्रैकियल धमनी और मध्यिका तंत्रिका की निकटता के कारण, निशान ऊतक को सावधानीपूर्वक अलग करना आवश्यक है, जिसमें अक्सर रक्त वाहिकाएं और तंत्रिका दोनों शामिल होते हैं। क्षति की प्रकृति के आधार पर, न्यूरोलिसिस, तंत्रिका सिवनी या ऑटोट्रांसप्लांटेशन किया जाता है। प्लास्टर स्प्लिंट का उपयोग करके अंगों को स्थिर किया जाता है।

अग्रबाहु के ऊपरी तीसरे भाग में मध्यिका तंत्रिका का एक्सपोज़र।

रोगी की स्थिति पीठ के बल होती है, रोगी का हाथ एक साइड टेबल पर रखा जाता है। 8-10 सेमी लंबा त्वचा का चीरा उलनार खात के मध्य से शुरू होता है और प्रक्षेपण रेखा के साथ अग्रबाहु तक ले जाया जाता है। घाव के किनारों को हुक से फैलाया जाता है और अग्रबाहु की प्रावरणी को फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस और प्रोनेटर टेरेस के बीच एक स्केलपेल से काटा जाता है। बंद संरचनात्मक चिमटी का उपयोग करते हुए, वे इंटरमस्क्यूलर स्पेस में प्रवेश करते हैं और प्रोनेटर टेरेस के सिर के बीच से गुजरने वाली तंत्रिका की तलाश करते हैं। चीरे के ऊपरी भाग में (अल्नर फोसा में), किसी को तंत्रिका के सतही स्थान को ध्यान में रखना चाहिए; उलनार धमनी इसके सामने से गुजरती है।

अग्रबाहु और हाथ के निचले तीसरे भाग में मध्यिका तंत्रिका का एक्सपोज़र।

रोगी को उसकी पीठ के बल लिटाएं। मरीज का हाथ एक साइड टेबल पर रखा गया है। 6-8 सेमी लंबा एक त्वचा चीरा अग्रबाहु की मध्य रेखा के साथ बनाया जाता है, जो फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस के औसत दर्जे के किनारे से मेल खाता है। अग्रबाहु की प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है और फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस के कण्डरा को पार्श्व पक्ष से हुक के साथ अलग किया जाता है, और औसत दर्जे की ओर से लंबे और सतही फ्लेक्सर डिजिटोरम के कण्डरा को अलग किया जाता है: उनके बीच, एक उथली गहराई पर, का ट्रंक माध्यिका तंत्रिका पाई जाती है। यदि हाथ में इसके संक्रमण के क्षेत्र में मध्यिका तंत्रिका के ट्रंक को उजागर करना आवश्यक है, तो मध्यिका तंत्रिका के प्रक्षेपण के साथ चीरा लंबा किया जाता है।

तंत्रिका सर्जरी करने के बाद, अग्रबाहु की प्रावरणी में टांके लगाए जाते हैं। अग्रबाहु और हाथ को प्लास्टर स्प्लिंट से स्थिर किया गया है।

उलनार तंत्रिका का एक्सपोज़र.

कंधे के ऊपरी और मध्य तीसरे भाग के साथ तंत्रिका तक पहुंच मध्यिका तंत्रिका के समान होती है। इस मामले में, आपको रेडियल तंत्रिका की ट्राइसेप्स मांसपेशी के औसत दर्जे के सिर की संपार्श्विक उलनार शाखा को नुकसान नहीं पहुंचाना चाहिए, जो उलनार तंत्रिका के नीचे थोड़ी दूरी पर स्थित है।

कंधे के निचले तीसरे भाग में उलनार तंत्रिका का एक्सपोज़र।

मीडियल बाइसेप्स ग्रूव के मध्य से कंधे के आंतरिक एपिकॉन्डाइल की ओर 8-10 सेमी लंबा त्वचा का चीरा लगाया जाता है। कंधे की प्रावरणी ट्राइसेप्स मांसपेशी के आंतरिक सिर के किनारे पर उकेरी गई है। इसके बाद, इसके किनारे को कुंद हुक के साथ पीछे खींचा जाता है, और बाइसेप्स मांसपेशी के औसत दर्जे के सिर को आगे की ओर खींचा जाता है। उलनार तंत्रिका ट्राइसेप्स मांसपेशी के आंतरिक सिर की औसत दर्जे की सतह पर पाई जाती है।

उलनार तंत्रिका का क्यूबिटल फोसा में स्थानांतरण।

कंधे के निचले तीसरे भाग में तंत्रिका ट्रंक के बड़े दोषों की उपस्थिति में, जहां तंत्रिका खंडों की सीधी तुलना संभव नहीं है, वे केंद्रीय और परिधीय खंडों को उलनार फोसा के क्षेत्र में ले जाने का सहारा लेते हैं। ऐसा करने के लिए, चीरे के ऊर्ध्वाधर भाग को लंबा करें और इसे अग्रबाहु पर जारी रखें, उलनार फोसा से 6-7 सेमी नीचे और तंत्रिका के खंडों को अलग करना शुरू करें। सबसे पहले, समीपस्थ खंड को केंद्रीय न्यूरोमा के साथ आसंजनों से अलग किया जाता है, फिर आंतरिक इंटरमस्क्यूलर सेप्टम को विच्छेदित किया जाता है और इस खंड को मध्य मांसपेशी बिस्तर में स्थानांतरित किया जाता है। न्यूरोमा के साथ तंत्रिका का पृथक भाग गर्म आइसोटोनिक घोल से सिक्त धुंधले कपड़े में लपेटा जाता है, और उलनार तंत्रिका का परिधीय खंड अग्रबाहु के ऊपरी तीसरे भाग में स्थित होता है। चयनित परिधीय खंड को न्यूरोमा के माध्यम से एक मोटे धागे से सिला जाता है और अग्रबाहु फ्लेक्सर मांसपेशियों के समूह के तहत एक संदंश के साथ बनाई गई सुरंग के माध्यम से उलनार फोसा के क्षेत्र में खींचा जाता है। इस मामले में, तंत्रिका के परिधीय खंड को सावधानीपूर्वक अलग करना आवश्यक है ताकि फ्लेक्सर मांसपेशियों तक फैली मोटर शाखाओं को नुकसान न पहुंचे। इस प्रक्रिया को दर्द रहित तरीके से करने के लिए, अग्रबाहु की फ्लेक्सर मांसपेशियों के नीचे एक महत्वपूर्ण मात्रा में नोवोकेन घोल इंजेक्ट किया जाता है। केंद्रीय न्यूरोमा को हटा दिया जाता है, निशान को हटा दिया जाता है, और तंत्रिका खंडों को इंटरफैसिकुलर सिवनी या ऑटोट्रांसप्लांटेशन का उपयोग करके सिल दिया जाता है। कोहनी के जोड़ को प्लास्टर स्प्लिंट से स्थिर किया जाता है।

हाथ पर उलनार तंत्रिका का उजागर होना।

त्वचा का चीरा पिसीफॉर्म हड्डी से 4 सेमी ऊपर और 0.5 सेमी पार्श्व से शुरू होता है और इसके किनारे के साथ एक चाप के रूप में हाथ पर नीचे ले जाया जाता है। देशी प्रावरणी का एक मोटा टुकड़ा, जो लिगामेंट जैसा दिखता है, पार किया जाता है। घाव के किनारों को कांटों से अलग कर दिया जाता है, जिसके बाद उलनार तंत्रिका की गहरी शाखा दिखाई देने लगती है, जो उलनार धमनी के साथ-साथ पांचवीं उंगली के उभार की मांसपेशियों की मोटाई में चलती है।

पृथक तंत्रिका ट्रंक की स्थिति के आधार पर, एक न्यूरोलिसिस ऑपरेशन किया जाता है या एक तंत्रिका सिवनी लगाई जाती है।

निचले अंग की तंत्रिका चड्डी के लिए ऑपरेटिव दृष्टिकोण।

ग्लूटियल क्षेत्र में कटिस्नायुशूल तंत्रिका का एक्सपोजर।

कटिस्नायुशूल तंत्रिका की प्रक्षेपण रेखा इस्चियाल ट्यूबरोसिटी और ग्रेटर ट्रोकेन्टर के बीच की दूरी के मध्य से चलती है। रोगी को स्वस्थ पक्ष पर लिटाएं। एक धनुषाकार त्वचा चीरा (पूर्व में उत्तल) इलियाक शिखा से शुरू होता है और ग्लूटल फोल्ड से जांघ तक वृहद ट्रोकेन्टर के सामने जारी रहता है। ग्लूटल प्रावरणी को ग्लूटस मैक्सिमस मांसपेशी के ऊपरी और निचले किनारों पर उकेरा जाता है और इस मांसपेशी के नीचे एक उंगली डाली जाती है। एक जांच या उंगली की सुरक्षा के तहत, मांसपेशियों को एपोन्यूरोटिक खिंचाव के पास पार किया जाता है। इसके बाद, ग्लूटल प्रावरणी की गहरी परत को विच्छेदित किया जाता है, जिसके बाद एक बड़े मस्कुलोक्यूटेनियस फ्लैप को ऊपर और मध्य में खींचा जाता है। इंटरमस्कुलर ऊतक को टैम्पोन से अलग किया जाता है और कटिस्नायुशूल तंत्रिका ग्लूटस मैक्सिमस मांसपेशी के निचले किनारे पर पाई जाती है। इसके बाद, वे घाव के साथ तंत्रिका को आसंजन से मुक्त करना शुरू करते हैं और एक न्यूरोलिसिस ऑपरेशन करते हैं या न्यूरोमा को हटाते हैं, इसके बाद एपिन्यूरल टांके (5-6) लगाते हैं। इसके बाद, ग्लूटस मैक्सिमस मांसपेशी और प्रावरणी के किनारों को सिल दिया जाता है। त्वचा पर टांके. अंग स्थिरीकरण.

जांघ के मध्य तीसरे भाग में कटिस्नायुशूल तंत्रिका का एक्सपोजर।

रोगी को उसकी पीठ के बल लिटाएं। प्रक्षेपण रेखा के साथ 10-12 सेमी लंबा त्वचा का चीरा लगाया जाता है: प्रावरणी को काट दिया जाता है, मांसपेशियों के बीच एक कुंद उपकरण घुसा दिया जाता है। हुक का उपयोग करके, बाइसेप्स मांसपेशी के लंबे सिर को बाहर की ओर खींचा जाता है, और सेमीटेंडिनोसस और सेमीमेम्ब्रानोसस मांसपेशियों को अंदर की ओर खींचा जाता है। इन मांसपेशियों के बीच ऊतक फैलकर साइटिका तंत्रिका पाई जाती है। यह याद रखना चाहिए कि बाइसेप्स फेमोरिस मांसपेशी का लंबा सिर तंत्रिका को अंदर से बाहर की ओर तिरछा पार करता है। यदि तंत्रिका और मांसपेशियों के बीच आसंजन होते हैं, तो बाइसेप्स मांसपेशियों को ऊपर और पार्श्व या नीचे और मध्य में खींचकर निशान अलग हो जाते हैं। न्यूरोमा (6-8 सेमी) के छांटने के बाद बने बड़े तंत्रिका दोषों के मामलों में, तंत्रिका के केंद्रीय और परिधीय खंडों की तुलना करने और टांके लगाने के लिए, घुटने के जोड़ पर अंग को मोड़ना या ऑटोट्रांसप्लांटेशन का सहारा लेना आवश्यक है। घाव की परत-दर-परत टांके लगाना। प्लास्टर कास्ट के साथ अंग का स्थिरीकरण।

पैर के ऊपरी तीसरे भाग में टिबिअल तंत्रिका का एक्सपोज़र।

रोगी को पेट के बल लिटा दिया जाता है, घुटना थोड़ा मुड़ा हुआ होता है। पैर के पिछले हिस्से में मध्य त्वचा का चीरा, पोपलीटल फोसा तक फैला हुआ। पॉप्लिटियल फोसा में न्यूरोवास्कुलर बंडल को कवर करने वाली प्रावरणी को विच्छेदित किया जाता है, और गैस्ट्रोकनेमियस मांसपेशी के सिर को अलग किया जाता है, जो ऊरु शंकु के स्तर से शुरू होता है। प्रावरणी को काटते समय, बड़े जहाजों और पैर की औसत दर्जे की त्वचीय तंत्रिका को क्षति से बचाया जाता है। पॉप्लिटियल फोसा में, टिबिअल तंत्रिका को ऊतक से या आसंजन से मुक्त किया जाता है और धारकों पर ले जाया जाता है। गैस्ट्रोकनेमियस मांसपेशी के सिरों को एक उंगली से भेदते हुए, उन्हें एक स्केलपेल या कैंची से अलग करें, मध्य रेखा का सख्ती से पालन करते हुए, पिंडली के मध्य तक पहुंचें। जब गैस्ट्रोकनेमियस मांसपेशी को हुक से खींचा जाता है, तो टिबियल तंत्रिका की शाखाएं स्पष्ट रूप से दिखाई देती हैं, जो इस मांसपेशी के प्रत्येक सिर में प्रवेश करती हैं। सोलियस मांसपेशी का टेंडिनस आर्क, जिसके नीचे टिबिअल तंत्रिका गुजरती है, पाया जाता है। इसके बंडलों के साथ टेंडिनस आर्च और सोलियस मांसपेशी को विच्छेदित किया जाता है। तंत्रिका में हेरफेर करते समय, किसी को पोपलीटल नस और धमनी से इसकी निकटता को याद रखना चाहिए।

पैर के ऊपरी तीसरे भाग में सामान्य पेरोनियल तंत्रिका का एक्सपोज़र।

पेरोनियल तंत्रिका, पैर की बाहरी सतह पर पॉप्लिटियल फोसा से निकलती है, फाइबुला की गर्दन के चारों ओर झुकती है और गहरी और सतही शाखाओं में विभाजित हो जाती है। इस क्षेत्र में, पेरोनियल तंत्रिका में चोटें सबसे अधिक बार होती हैं। रोगी को स्वस्थ पक्ष पर रखा गया है, पैर घुटने के जोड़ पर थोड़ा मुड़ा हुआ है। 8-10 सेमी लंबा त्वचा का चीरा बाइसेप्स फेमोरिस मांसपेशी के आसानी से उभरे हुए टेंडन के निचले हिस्से से शुरू होता है और पैर की पार्श्व सतह पर, पीछे से फाइबुला के सिर के चारों ओर झुकते हुए, नीचे की ओर जारी रहता है। प्रावरणी को सिर के पीछे और नीचे सावधानीपूर्वक विच्छेदित किया जाता है और तंत्रिका इसके ठीक ऊपर फाइबुला की गर्दन पर, दूर से पाई जाती है - वह स्थान जहां तंत्रिका गहरी और सतही शाखाओं में विभाजित होती है।

गहरी पेरोनियल तंत्रिका का एक्सपोजर.

टिबियल ट्यूबरोसिटी और फाइबुला के सिर के बीच की दूरी के मध्य से, यानी पूर्वकाल टिबियल धमनी की प्रक्षेपण रेखा के साथ, 8-10 सेमी लंबा एक त्वचा चीरा लगाया जाता है। पैर की उचित प्रावरणी को काटने से पहले, वे उस पर एक सफेद पट्टी खोजने की कोशिश करते हैं, जो टिबियलिस पूर्वकाल मांसपेशी और लंबे एक्सटेंसर डिजिटोरम के बीच इंटरमस्कुलर स्थान को इंगित करती है। पैर की उचित प्रावरणी, साथ ही मांसपेशियों का हिस्सा, इस रेखा के साथ काटा जाता है और एक कुंद उपकरण इन संरचनाओं के बीच की जगह में प्रवेश किया जाता है। तंत्रिका पूर्वकाल टिबियल वाहिकाओं के साथ इंटरोससियस लिगामेंट पर स्थित होती है।

गौ वीपीओ

रूसी राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय

उन्हें। रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय

वक्षीय ऑपरेशन की विशेषताएं

नियंत्रित श्वास के साथ इंटुबैषेण एनेस्थेसिया के सर्जिकल अभ्यास में आने के बाद से फेफड़ों पर कट्टरपंथी ऑपरेशन संभव हो गए हैं, जब प्रसिद्ध कनाडाई एनेस्थेसियोलॉजिस्ट ग्रिफ़िथ ने पहली बार 1942 में मांसपेशियों को आराम देने वाली दवाओं का उपयोग किया था। क्योंकि इनके इस्तेमाल से ही पूर्ण एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया संभव है। 50 के दशक में एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया तेजी से विकसित हुआ, जिसमें सोवियत सर्जनों का योगदान था: कुप्रियनोव, विस्नेव्स्की और अन्य।

एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया के आगमन ने इन ऑपरेशनों के शाश्वत खतरे को हटा दिया - प्लुरोपुलमोनरी शॉक।

वक्ष गुहा में ऑपरेशन कृत्रिम वेंटिलेशन के साथ एंडोट्रैचियल या एंडोब्रोनचियल एनेस्थेसिया के तहत किया जाता है। सर्जिकल हस्तक्षेप के दौरान फेफड़े को वेंटिलेशन से बंद करने की क्षमता अक्सर सर्जन के लिए ऑपरेशन की स्थितियों को काफी सरल बना देती है। इसलिए, एनेस्थीसिया के लिए, एक पर्याप्त लंबी एंडोट्रैचियल ट्यूब का उपयोग किया जाता है, जिसे यदि आवश्यक हो, तो ब्रोन्कस में आगे बढ़ाया जा सकता है, या ब्रोन्ची के अलग-अलग इंटुबैषेण के लिए डबल-लुमेन ट्यूब में डाला जा सकता है।

फेफड़े पर सबसे विशिष्ट कट्टरपंथी ऑपरेशन हैं: न्यूमोनेक्टॉमी, लोबेक्टोमी और फेफड़े के एक खंड को हटाना, जिसमें रोग प्रक्रिया के स्थान और आकार के आधार पर उचित संकेत होते हैं।

पल्मोनेक्टॉमी - रोग प्रक्रिया द्वारा अंग को व्यापक क्षति के मामले में पूरे फेफड़े को हटाना; लोबेक्टोमी में फेफड़े के प्रभावित लोब को निकालना शामिल होता है। कुछ मामलों में, बाइलोबेक्टोमी की जाती है, उदाहरण के लिए, ऊपरी और मध्य लोब को हटाना। सेगमेंटेक्टॉमी - फेफड़े के एक अलग खंड को हटाना - अपेक्षाकृत कम ही किया जाता है - सौम्य ट्यूमर, स्थानीय ब्रोन्किइक्टेसिस, तपेदिक गुहाओं के लिए।

फेफड़ों पर मौलिक ऑपरेशन करने में फेफड़ों की जड़ों की स्थलाकृति का ज्ञान बहुत महत्वपूर्ण है। यदि हम सामने से छाती गुहा पर विचार करते हैं, तो दाएं फेफड़े की जड़ बाएं फेफड़े की तुलना में अधिक गहरी स्थित होती है, इसलिए, यह पोस्टेरोलेटरल सर्जिकल दृष्टिकोण के साथ अधिक सुलभ है। बेहतर वेना कावा सामने युग्मित फेफड़े की जड़ से सटा हुआ है, और वी. इसके पीछे से गुजरता है। एज़ीगोस, जो ऊपर से फेफड़े की जड़ को घेरता है, जिससे न्यूमोनेक्टोमी के दौरान बाद वाले को जुटाना मुश्किल हो जाता है। अन्नप्रणाली बाएं फेफड़े की जड़ से सटी हुई है, अवरोही महाधमनी कुछ हद तक पार्श्व में चलती है, और महाधमनी चाप ऊपर से जड़ के चारों ओर जाती है। ऐन्टेरोपोस्टीरियर दिशा में फेफड़े की जड़ के तत्व इस प्रकार स्थित हैं: दाईं ओर - बेहतर फुफ्फुसीय शिरा सामने से सबसे अधिक पहुंच योग्य है, फुफ्फुसीय धमनी इसके पीछे और ऊपर स्थित है, और मुख्य ब्रोन्कस थोड़ा ऊपर स्थित है धमनी और इससे भी अधिक पीछे की ओर। बाईं ओर, फेफड़े की जड़ के तत्वों का संश्लेषण अलग दिखता है: सामने बेहतर फुफ्फुसीय शिरा है, पीछे ब्रोन्कस है, और इसके ऊपर और पीछे फुफ्फुसीय धमनी है। फेफड़ों की दोनों जड़ों में अवर फुफ्फुसीय शिरा अन्य सभी तत्वों के नीचे स्थित होती है। ये स्थलाकृतिक-शारीरिक डेटा न्यूमोनेक्टॉमी के दौरान फेफड़े की जड़ का इलाज करते समय सर्जन का मार्गदर्शन करते हैं। यह याद रखना चाहिए कि फुफ्फुसीय वाहिकाएँ अपने प्रारंभिक भाग में पेरीकार्डियम से ढकी होती हैं। संवहनी स्थलाकृति की इस विशेषता का उपयोग फुफ्फुसीय धमनी तक ट्रांसपोरिकार्डियल पहुंच के लिए किया जाता है, साथ ही न्यूमोनेक्टॉमी के बाद ब्रोन्कियल फिस्टुला को टांके लगाते समय, कैंसर के लिए फेफड़ों को हटाने के दौरान छोड़े गए फुफ्फुसीय वाहिकाओं के छोटे स्टंप आदि के लिए किया जाता है।

मीडियास्टिनल अंगों के प्रक्षेपण को ध्यान में रखते हुए, इस बात पर जोर देना आवश्यक है कि महत्वपूर्ण अंग यहां एक छोटी सी जगह में केंद्रित हैं: III से VI पसलियों तक एक ऊर्ध्वाधर रेखा में हृदय; फुफ्फुसीय धमनी और फुफ्फुसीय शिराएँ II-III कॉस्टल उपास्थि के ऊपर प्रक्षेपित होती हैं; v पहली पसली के उपास्थि के स्तर पर बनता है। कावा सुपीरियर, जिसमें यह प्रवाहित होता है, दाहिने फेफड़े की जड़ के चारों ओर घूमता हुआ, वी. अज़ीगोस; निचली और ऊपरी वेना कावा दाहिने आलिंद में प्रवाहित होती हैं; महाधमनी का चाप बाएं फेफड़े की जड़ तक फैला हुआ है, जहां से इसकी बड़ी शाखाएं फैली हुई हैं; अवरोही महाधमनी रीढ़ के साथ नीचे उतरती है; इसके सामने मुख्य ब्रांकाई के साथ अन्नप्रणाली और श्वासनली होती है। इसलिए, इस क्षेत्र में घावों के खतरे और उरोस्थि के अनुदैर्ध्य विच्छेदन के साथ सर्जिकल पहुंच की उपयुक्तता स्पष्ट हो जाती है।

फेफड़ों तक तेजी से पहुंच

फेफड़े पर मौलिक ऑपरेशन करने के लिए, तीन प्रकार के सर्जिकल दृष्टिकोण स्वीकार किए जाते हैं: ऐटेरोलेटरल, एक्सिलरी और पोस्टेरोलेटरल।

चयनित परिचालन पहुंच को कार्रवाई का पर्याप्त व्यापक और सुविधाजनक क्षेत्र प्रदान करना चाहिए। साथ ही, यह यथासंभव कम से कम दर्दनाक होना चाहिए। स्विस सर्जन कोचर की पुरानी कहावत आज भी मान्य है: "पहुँच जितनी आवश्यक हो उतनी बड़ी और यथासंभव छोटी होनी चाहिए।"

उनमें से प्रत्येक के अपने फायदे और नुकसान हैं। सर्जिकल दृष्टिकोण चुनने के लिए मुख्य आवश्यकता इसके माध्यम से ऑपरेशन के मुख्य चरणों को पूरा करने की क्षमता है: फेफड़े या उसके लोब को हटाना, बड़े फुफ्फुसीय वाहिकाओं और ब्रोन्कस का उपचार। ऑपरेशन करते समय तकनीकी सुविधाओं के अलावा, ऑपरेटिंग टेबल पर मरीज की स्थिति को भी ध्यान में रखना आवश्यक है, जो इस मामले में दिया जाना वांछनीय है। यह महत्वपूर्ण है, उदाहरण के लिए, प्युलुलेंट फेफड़ों के रोगों के ऑपरेशन के दौरान, जब फेफड़े और ब्रोन्कस की रोग संबंधी गुहाओं में मवाद का महत्वपूर्ण संचय होता है। ऐसे मामलों में, रोगी की स्वस्थ पक्ष की स्थिति अवांछनीय है, क्योंकि फेफड़े को आसंजन से मुक्त करने की प्रक्रिया में, मवाद स्वस्थ फेफड़े में प्रवाहित हो सकता है। इसलिए, प्युलुलेंट रोगों (ब्रोन्किइक्टेसिस, एकाधिक फोड़े) के लिए, पोस्टेरोलेटरल चीरा का उपयोग करना अधिक उचित है, जिसमें रोगी को उसके पेट के बल लिटाया जाता है।

लापरवाह स्थिति (एटेरोलेटरल एक्सेस के साथ) स्वस्थ फेफड़े के श्वसन आंदोलनों की मात्रा और हृदय की गतिविधि को न्यूनतम रूप से सीमित करती है, जबकि किनारे पर स्थित होने पर, मीडियास्टीनल अंग विस्थापित हो जाते हैं और छाती के स्वस्थ आधे हिस्से का भ्रमण तेजी से होता है सीमित।

पश्चपार्श्वसर्जिकल दृष्टिकोण ऐन्टेरोलेटरल की तुलना में अधिक दर्दनाक है, क्योंकि यह पीठ की मांसपेशियों के प्रतिच्छेदन से जुड़ा हुआ है। हालाँकि, पोस्टेरोलैटरल दृष्टिकोण के भी फायदे हैं: इससे फेफड़े की जड़ तक पहुंचना आसान हो जाता है। इसलिए, फेफड़े के निचले लोबों को हटाते समय, साथ ही फेफड़े के पीछे के हिस्सों में स्थित खंडों को काटते समय पोस्टेरोलेटरल एक्सेस का उपयोग विशेष रूप से इंगित किया जाता है।

तकनीक . रोगी को उसके स्वस्थ पक्ष या पेट के बल लिटा दिया जाता है। नरम ऊतक चीरा पैरावेर्टेब्रल लाइन के साथ चतुर्थ वक्ष कशेरुका की स्पिनस प्रक्रिया के स्तर पर शुरू होता है और स्कैपुला के कोण तक जारी रहता है। नीचे से स्कैपुला के कोने के चारों ओर घूमने के बाद, छठी पसली के साथ पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन तक चीरा लगाना जारी रखें। चीरे के साथ, सभी ऊतकों को पसलियों तक विच्छेदित किया जाता है: ट्रेपेज़ियस और रॉमबॉइड प्रमुख मांसपेशियों के निचले तंतु, चीरे के क्षैतिज भाग में - लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी और आंशिक रूप से सेराटस मांसपेशी। VI या VII पसली को काट दिया जाता है।

पैथोलॉजिकल प्रक्रिया के स्थानीयकरण और सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रकृति के आधार पर, फुफ्फुस गुहा को पोस्टेरोलेटरल दृष्टिकोण का उपयोग करके विभिन्न स्तरों पर खोला जाता है: न्यूमोनेक्टॉमी के लिए, उदाहरण के लिए, VI पसली को अक्सर चुना जाता है, ऊपरी लोब को हटाते समय - III या IV पसली, और निचली लोब - VII पसली। फुफ्फुस गुहा कटी हुई पसली के बिस्तर के साथ खुलती है। यदि पहुंच का विस्तार करना आवश्यक है, तो उनके कशेरुक अंत के पास अतिरिक्त 1-2 पसलियों को पार किया जाता है।

पोस्टेरोलेटरल थोरैकोटॉमी का लाभ यह है कि यह पूरे हेमीथोरैक्स को देखने का एक विस्तृत सर्जिकल क्षेत्र प्रदान करता है, जो केवल सर्जिकल क्षेत्र में स्कैपुलर एपेक्स की उपस्थिति से बाधित होता है, खासकर जब छाती तक पहुंच वी के स्तर पर बनाई जाती है। आरओ रिब. यह थोरैकोटॉमी फेफड़े और फुफ्फुसीय जड़ों के सभी किनारों तक पहुंच प्रदान करती है, वैकल्पिक परिचालन क्षणों में और हस्तक्षेप के दौरान बदलती रणनीति में सबसे बड़े लचीलेपन को बढ़ावा देती है, फेफड़ों को सभी दिशाओं में गतिशील करने का अवसर प्रदान करती है, साथ ही क्रमिक रूप से उन क्षेत्रों की पहचान करती है जिनमें विभिन्न परिचालन होते हैं। क्षणों का प्रदर्शन किया जाता है। इन कारणों से, सभी फेफड़ों के रिसेक्शन के लिए पोस्टेरोलेटरल थोरैकोटॉमी को प्राथमिकता दी जानी चाहिए, जिसका तकनीकी कार्यान्वयन श्रम-गहन होने की उम्मीद है: कैंसर के लिए सभी रिसेक्शन में, विशेष रूप से बेसल वाले, महत्वपूर्ण पचीप्लूरिटिस की उपस्थिति में और व्यापक और पुन: गठित के लिए दाहिनी ओर सभी न्यूमोनेक्टॉमी या निचले लोबेक्टोमी या मध्य-निचले बिलोबेक्टोमी में दमन।

उपर्युक्त फायदों ने फुफ्फुसीय शोधन सर्जरी में इस प्रकार के थोरैकोटॉमी के विशेष उपयोग और इसके नुकसान को कम करने की प्रवृत्ति को जन्म दिया है: सर्जिकल क्षेत्र में एक स्कैपुला की उपस्थिति के अलावा, जो कभी-कभी महत्वपूर्ण रूप से हस्तक्षेप करता है सर्जिकल तकनीकों के प्रदर्शन में, हम तथाकथित "थोरैकोटॉमी कार्रवाई" पर भी जोर देते हैं, जो एक कार्यात्मक कमी है, जो पूरी तरह से पहुंच के मार्ग से निर्धारित होती है। एक विस्तृत मांसपेशी चीरे के कारण (ट्रेपेज़ियस मांसपेशी के निचले बंडल, रॉमबॉइड मांसपेशी, विशाल डॉर्सी मांसपेशी और सेराटस पूर्वकाल मांसपेशी), साथ ही कॉस्टल आर्क के उच्छेदन के साथ अक्सर इस्तेमाल किया जाने वाला संयोजन, जिस पर थोरैकोटॉमी की जाती है (वी-ई, छठी-वीं या सातवीं-वीं पसलियाँ)। सर्जिकल निशान के अनुरूप स्तर पर, छाती के अंदर व्यापक फुफ्फुस आसंजन के निर्माण से यह नुकसान बढ़ जाता है। "थोरैकोटॉमी के प्रभाव" को कम करने के लिए, ब्रोका की विधि का उपयोग करके युवा पुरुषों और वयस्कों में आंशिक उच्छेदन के दौरान, इस पहुंच मार्ग के माध्यम से छाती में प्रवेश का उपयोग किया जाता है: निचले किनारे से और थोरैकोटॉमी के लिए चयनित पसली के अंदर से पेरीओस्टेम को हटाना और असंबद्ध पसलियों के पेरीओस्टियल बिस्तर के माध्यम से छाती में प्रवेश करना या जिसमें से केवल एक छोटा कोलोवर्टेब्रल टुकड़ा (लगभग 1 सेमी लंबा) काटा जाता है, जो रिट्रेक्टर के आवेदन के बाद देखने के सर्जिकल क्षेत्र को बढ़ाता है।

लाभ कक्षीय (पार्श्व)पोस्टेरोलेटरल थोरैकोटॉमी के उपर्युक्त नुकसानों के साथ तुलना करने पर पहुंच और भी अधिक स्पष्ट हो जाती है: न्यूनतम मांसपेशी संक्रमण और बहुत कम रक्त हानि, संचालित हेमीथोरैक्स की स्थैतिक और गतिशीलता की पूर्ण बहाली, जो एक महत्वपूर्ण सौंदर्य लाभ है, विशेष रूप से युवा महिलाओं के लिए मूल्यवान है , सीमित आकार का सर्जिकल निशान, छाती के पीछे और बांह के ऊपरी हिस्से के पीछे छिपा होता है, जो एक शारीरिक स्थिति में होता है। सर्जिकल क्षेत्र से स्कैपुला को हटाने के कारण, अक्षीय दृष्टिकोण ब्रोन्कोवास्कुलर क्षेत्र और संचालित हेमीथोरैक्स के ऊपरी पूर्वकाल क्षेत्र को देखने का एक बहुत व्यापक सर्जिकल क्षेत्र प्रदान करता है। एक्सिलरी थोरैकोटॉमी के तकनीकी प्रदर्शन को कई सर्जिकल तकनीकों द्वारा सरल और सुविधाजनक बनाया जा सकता है जिनके लिए किसी विशेष स्थापना या उपकरण की आवश्यकता नहीं होती है।

तकनीक. रोगी को ऑपरेटिंग टेबल पर सख्ती से पार्श्व स्थिति में रखा जाता है, हाथ को मध्यम अपहरण की स्थिति में (दाएं कोण पर) वक्ष सर्जरी टेबल पर उपलब्ध एक विशेष स्टैंड से जोड़ा जाता है या नियमित ऑपरेटिंग टेबल पर जोड़ा जाता है। आपको स्पष्ट अपहरण की स्थिति में हाथ को जोड़ने से बचना चाहिए, जिससे ब्रेकियल प्लेक्सस के विस्तार से जुड़े घावों की उपस्थिति हो सकती है। त्वचा का चीरा बिल्कुल एक्सिलरी कैविटी के शीर्ष पर शुरू होता है और रेट्रोमैमरी क्षेत्र में लंबवत उतरता है, फिर चीरे के पूर्वकाल कोने की ओर, इन्फ्रामैमरी ग्रूव की ओर थोड़ा आगे की ओर झुकता है। त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों में चीरा लगाने के बाद, एक्सिलरी गुहा के वसा ऊतक को एक टैम्पोन के साथ हटा दिया जाता है, और सबस्कैपुलर स्पेस (स्पेटियम एंटेस्कैपुलरिस पोस्टीरियर) या पोस्टीरियर प्रीस्कैपुलर फिशर, बीस्कैपुलरिस और एम के बीच स्थित होता है। धड़ की अग्रवर्ती मांसपेशी। इस तकनीक के परिणामस्वरूप, एक्सिलरी न्यूरोवस्कुलर बंडल को सर्जिकल क्षेत्र से हटा दिया जाता है और इस प्रकार इसकी चोट से बचा जाता है।

सेराटस पूर्वकाल मांसपेशी और बाहरी तिरछी पेट की मांसपेशी (गेर्डीज़ लाइन) की पसलियों से लगाव की एक टेढ़ी-मेढ़ी रेखा का पता लगाया जाता है, फिर थोरैकोटॉमी के लिए चयनित पसली का स्तर पैल्पेशन (आमतौर पर तीसरी या चौथी पसली) द्वारा निर्धारित किया जाता है।

एन. थोरैसिकस लॉन्गस सेराटस पूर्वकाल मांसपेशी की बाहरी सतह पर स्थित होता है, जिसे यह संरक्षण प्रदान करता है। थोरैकोटॉमी के लिए चुनी गई पसली से सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशी के मांसपेशीय जुड़ाव को कैंची से काटा जाता है और दृश्य नियंत्रण के तहत, इस मांसपेशी के पीछे एन से कम से कम 2 सेमी की दूरी तक चीरा लगाया जाता है। थोरैसिकस लॉन्गस

एक्सिलरी थोरैकोटॉमी, सेराटस पूर्वकाल मांसपेशी का संक्रमण।

1. स्पैटुला; 2 एन. थोरैसिकस लॉन्गस; 3, सेराटस पूर्वकाल मांसपेशी चीरा (टी. सेराटस पूर्वकाल)स्कैपुलोथोरेसिक स्थान तक पहुंच के लिए; 4, सबस्कैपुलर स्पेस; 5, पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी; 6, ज़ेर्डी लाइन; 7, बाहरी तिरछी पेट की मांसपेशी।

वर्णित तकनीक रिट्रेक्टर के उपयोग के कारण तंत्रिका या उसके आघात को सर्जिकल क्षति की संभावना को बाहर करती है; इसकी क्षति अक्षीय दृष्टिकोण के सौंदर्य लाभ को रद्द कर देती है, जिससे छाती के गंभीर स्थैतिक विकार प्रकट होते हैं। ये विकार सेराटस पूर्वकाल मांसपेशी के पक्षाघात के कारण होते हैं और "स्कैपुला अलाटा" चिन्ह द्वारा प्रकट होते हैं।

सेराटस पूर्वकाल मांसपेशी को काटने के बाद, एक लंबी छड़ के साथ एक विस्तारक को इसके गहराई में स्थित स्कैपुलोथोरेसिक स्थान (स्पैटियम एंटेस्कैपुलरिस पूर्वकाल) के नीचे डाला जाता है और मांसपेशियों को एक टैम्पोनेटर के साथ पसलियों से अलग किया जाता है, इस प्रकार पसलियां लगभग रीढ़ की हड्डी तक उजागर हो जाती हैं। पेरीओस्टेम को हटा दिया जाता है, और फिर पसली के पूर्वकाल आर्च को हटा दिया जाता है, जिसके स्तर पर थोरैकोटॉमी की जाती है और पेक्टोरलिस माइनर मांसपेशी के मांसपेशी बंडलों के जुड़ाव को काट दिया जाता है।

ब्रोका की तकनीक का उपयोग करते हुए, छाती में प्रवेश किया जाता है, निचले किनारे और पसली के अंदरूनी हिस्से से पेरीओस्टेम को हटा दिया जाता है और इस हेरफेर को पीछे से रीढ़ की हड्डी तक जारी रखा जाता है, और सामने पेक्टोरलिस मेजर के गहरे हिस्से के नीचे कॉस्टल उपास्थि तक जारी रखा जाता है। माँसपेशियाँ।

देखने का सर्जिकल क्षेत्र दो रिट्रैक्टर लगाने से बनाया जाता है, जिनमें से एक पसलियों को हटाता है, और दूसरा - थोरैकोटॉमी के पूर्वकाल और पीछे के कोनों को, और इसका पिछला फ्लैप सर्जिकल क्षेत्र से स्कैपुला को हटा देता है।

पहली बार 1936 में मोनाल्डी और मोरेली द्वारा उपयोग किया गया था, एक्सिलरी थोरैकोटॉमी को 1950 तक छोड़ दिया गया था, जब मोरेली और डि पाओला ने फिर से इसे एक्सिलरी मार्ग के साथ थोरैकोप्लास्टी करने के लिए प्रस्तावित किया था। 1957 में, ब्रूनर ने फुफ्फुसीय उच्छेदन करने के लिए एक्सिलरी थोरैकोटॉमी की शुरुआत की, और इसके फायदों ने धीरे-धीरे इसे ओपन-चेस्ट सर्जिकल अभ्यास में पेश किया। रोमानिया में, जैकब ने पहुंच के इस मार्ग का उपयोग करके वक्ष सर्जरी में अपने काफी अनुभव के बारे में बताया, जिसका उपयोग उन्होंने विशेष रूप से थोरैकोप्लास्टी के साथ-साथ फुफ्फुसीय उच्छेदन के लिए किया था। 1958 के बाद से, सर्जनों ने फेफड़े की उच्छेदन सर्जरी में लगातार इस पद्धति का उपयोग किया है, लेकिन केवल विशेष संकेतों के लिए।

अग्रपार्श्व दृष्टिकोण.ऐंटेरोलैटरल दृष्टिकोण फेफड़े की जड़ की पूर्वकाल सतह और बड़े जहाजों को व्यापक रूप से खोलता है; यह दाएं और बाएं न्यूमोनेक्टॉमी करते समय सुविधाजनक होता है, जिसमें दाएं फेफड़े के ऊपरी और मध्य लोब को हटा दिया जाता है।

इस दृष्टिकोण के फायदे कम आघात, एनेस्थीसिया और सर्जरी के लिए एक सुविधाजनक स्थिति, विपरीत फेफड़े और शेष लोब में ब्रोन्कियल सामग्री के रिसाव को रोकना, मुख्य ब्रोन्कस को अलग करने और ऊपरी ट्रेकोब्रोनचियल और द्विभाजन लिम्फ नोड्स को हटाने की सुविधा है। हालाँकि, इस दृष्टिकोण के साथ केवल पूर्वकाल मीडियास्टिनम में प्रवेश करना आसान है, जबकि छाती को भली भांति बंद करके सील करना मुश्किल है।

तकनीक. रोगी को उसके स्वस्थ पक्ष या उसकी पीठ पर रखा जाता है। त्वचा का चीरा तीसरी पसली के स्तर पर शुरू होता है, जो पैरास्टर्नल रेखा से थोड़ा बाहर की ओर होता है। यहां से, चीरा निपल के स्तर तक, उसके चारों ओर नीचे से लगाया जाता है और चीरा रेखा चौथी पसली के ऊपरी किनारे से मध्य या पीछे की एक्सिलरी लाइन तक जारी रहती है। महिलाओं में, स्तन ग्रंथि के नीचे निचली तह से 2 सेमी की दूरी पर चीरा लगाया जाता है। स्तन ग्रंथि ऊपर की ओर मुड़ी हुई होती है। घाव के पिछले हिस्से में त्वचा, प्रावरणी और पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशियों को विच्छेदित करने के बाद, सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशी को काट दिया जाता है।

चीरे के पीछे लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी के उभरे हुए किनारे को एक हुक के साथ बाहर की ओर खींचा जाता है; यदि आवश्यक हो, तो पहुंच का विस्तार करने के लिए, वे इस मांसपेशी के आंशिक चौराहे का सहारा लेते हैं। इसके बाद, तीसरे या चौथे इंटरकोस्टल स्पेस में नरम ऊतकों को विच्छेदित किया जाता है और फुफ्फुस गुहा को खोला जाता है। फुफ्फुस गुहा को खोलने के लिए इंटरकोस्टल स्थान का चुनाव आगामी सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रकृति से निर्धारित होता है। ऊपरी लोब को हटाने के लिए, तीसरे इंटरकोस्टल स्पेस के साथ एक चीरा लगाया जाता है; पूरे फेफड़े या उसके निचले लोब को हटाने के लिए, फुस्फुस को चौथे या पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस के साथ काटा जाता है। सबसे पहले, फुस्फुस को स्केलपेल से थोड़ी दूरी पर काटा जाता है, और फिर इस चीरे को कैंची से चौड़ा किया जाता है। घाव के मध्य कोने में, आंतरिक स्तन वाहिका को नुकसान से बचें, जिससे अत्यधिक रक्तस्राव हो सकता है। यदि पहुंच का विस्तार करने की आवश्यकता है, तो IV या V कॉस्टल उपास्थि को उरोस्थि से 2-3 सेमी की दूरी पर काट दिया जाता है, या घाव की पूरी लंबाई के साथ एक पसली को काट दिया जाता है।

फेफड़ों के आमूल-चूल ऑपरेशन के लिए बुनियादी शल्य चिकित्सा तकनीकें।

आइए फेफड़ों पर मौलिक ऑपरेशन करते समय बुनियादी सर्जिकल तकनीकों पर विचार करें। न्यूमोनेक्टॉमी ऑपरेशन का मुख्य बिंदु फेफड़े को आसंजनों से अलग करना, फेफड़ों की जड़ के तत्वों को काटना और टांके लगाना है: धमनियां, नसें और ब्रोन्कस।

एक नियम के रूप में, फुफ्फुसीय धमनी को पहले अलग किया जाता है और संयुक्ताक्षरों के बीच विभाजित किया जाता है। इससे फेफड़े में रक्तस्राव होता है। फिर फुफ्फुसीय नसों को लिगेट किया जाता है और ब्रोन्कस को सबसे आखिर में पार किया जाता है।

हालांकि, फेफड़े की जड़ के क्षेत्र में बड़े आसंजन की उपस्थिति में, धमनी को अलग करना बहुत मुश्किल होता है; ऐसे मामलों में, पहले नस को बांधना और फिर फुफ्फुसीय पर एक संयुक्ताक्षर लगाना बेहतर होता है धमनी। यह भी ध्यान में रखा जाना चाहिए कि बड़ी मात्रा में प्यूरुलेंट थूक वाले रोगियों में, फुफ्फुसीय धमनी, बेहतर फुफ्फुसीय शिरा और संपीड़ित ब्रोन्कस के बंधाव के बाद ही फेफड़े को छाती की दीवार और डायाफ्राम से उसके आसंजन से अलग किया जाना चाहिए। इन मामलों में फेफड़ों की जड़ के तत्वों के बंधन के बिना फेफड़ों को आसंजन से अलग करने से गंभीर नशा और पोस्टऑपरेटिव निमोनिया (1969) हो सकता है।

जब मरीज पार्श्व स्थिति में होता है तो कई सर्जन पहले ब्रोन्कस को दबाने की सलाह देते हैं ताकि शुद्ध सामग्री को स्वस्थ फेफड़ों में जाने से रोका जा सके और फिर फेफड़े की जड़ के जहाजों को लिगेट किया जा सके। अग्रपार्श्व चीरे से फुफ्फुसीय धमनी को बांधने से पहले ब्रोन्कस को पार करना और सिलना बेहद मुश्किल होता है। ऐसे मामलों में, पोस्टेरोलेटरल चीरा का उपयोग करना बेहतर होता है, जो ब्रोन्कस के करीब पहुंच प्रदान करता है। यदि ट्यूमर फेफड़े की जड़ में बढ़ता है, तो यह सिफारिश की जाती है कि वाहिकाओं को इंट्रापेरिकार्डियल रूप से लिगेट किया जाए, जो ऑपरेशन के एब्लास्टिक सिद्धांत को सुनिश्चित करता है।

फेफड़े की जड़ के तत्वों का प्रसंस्करण ऑपरेशन का एक बहुत ही महत्वपूर्ण क्षण है। फेफड़े की जड़ के उपचार के दो प्रकार हैं: वाहिकाओं का अलग-अलग बंधाव और ब्रोन्कस की टांके लगाना या यूकेएल उपकरण के साथ जड़ की एक साथ टांके लगाना।

फुफ्फुसीय सर्जरी में, यूकेएल-60 उपकरण काफी व्यापक हो गया है, जिसकी मदद से हटाए गए फेफड़े की जड़ को टैंटलम स्टेपल के साथ एक साथ सिल दिया जाता है। फेफड़े की जड़ को पार करने के बाद, अंग को हटा दिया जाता है, रक्त वाहिकाओं और ब्रोन्कस के शेष स्टंप को मीडियास्टीनल प्लूरा (फुफ्फुसीकरण) के एक फ्लैप से ढक दिया जाता है, और छाती की दीवार के घाव को सिल दिया जाता है।

तकनीकी रूप से, फेफड़े के एक लोब को हटाना न्यूमोनेक्टॉमी की तुलना में अधिक कठिन ऑपरेशन है, क्योंकि लोबार धमनियों और नसों के साथ-साथ लोबार ब्रोन्कस का अलगाव अक्सर आसंजन या ट्यूमर के विकास के रूप में कठिनाइयों से जुड़ा होता है। रक्तस्राव के रूप में. इस पर निर्भर करते हुए कि कौन सा लोब प्रभावित है, इसकी वाहिकाओं और ब्रोन्कस को अलग करना आवश्यक है। अभिविन्यास के लिए, फुफ्फुसीय धमनी का मुख्य ट्रंक पाया जाता है और इससे वे लोबार धमनी के अलगाव के लिए आगे बढ़ते हैं। फेफड़े की जड़ में फुफ्फुसीय नसों में दो ट्रंक होते हैं: ऊपरी और निचला। ऊपरी लोब को हटाते समय, किसी को यह ध्यान रखना चाहिए कि ऊपरी और मध्य लोब की नसें ऊपरी धड़ तक जाती हैं, और इसलिए ऊपरी लोब की लोबार नस को ढूंढना आवश्यक है ताकि पूरे धड़ पर कब्जा न हो जाए और रुक न जाए फेफड़े के मध्य लोब से रक्त का बहिर्वाह।

वाहिकाओं और ब्रोन्कस के बंधाव के बाद, फेफड़े के लोब को इंटरलोबार ग्रूव के साथ अलग किया जाता है।

लोबेक्टोमी और न्यूमोनेक्टॉमी के बाद फुफ्फुस गुहा में क्या होता है? लोबेक्टोमी के बाद, फेफड़े का शेष भाग धीरे-धीरे सीधा होता है और डायाफ्राम का गुंबद ऊपर उठता है। इस प्रक्रिया को तेज करने के लिए, फुफ्फुस गुहा को खाली करना और रक्त, द्रव और हवा को बाहर निकालना आवश्यक है। जब फुफ्फुस से हवा खींची जाती है, तो नकारात्मक दबाव बनता है, जो फेफड़े के शेष भाग के प्रतिपूरक विस्तार को बढ़ावा देता है। आंकड़ों के मुताबिक यह प्रक्रिया एक हफ्ते से लेकर तीन महीने तक चलती है.

न्यूमोनेक्टॉमी के बाद, एक बड़ी मुक्त गुहा बनती है, जो धीरे-धीरे खत्म हो जाती है। फुफ्फुस गुहा की कमी और उन्मूलन इंटरकोस्टल रिक्त स्थान के संकुचन, पसलियों के पीछे हटने, डायाफ्राम में वृद्धि और, कम वांछनीय, संयोजी ऊतक परतों के गठन के कारण होता है, जो फुफ्फुस एक्सयूडेट से फाइब्रिन के नुकसान से सुगम होता है। और खून के अवशेष. इसलिए, न्यूमोनेक्टॉमी के बाद, फुफ्फुस गुहा से रक्त और हवा को पूरी तरह से हटाने का प्रयास करना चाहिए। बाएं फुफ्फुस गुहा का विनाश 4-6 महीनों में होता है, दाएं का - 6-9 महीनों में (1969)। यह बाएं फुफ्फुस गुहा की छोटी मात्रा और डायाफ्राम के बाएं गुंबद की अधिक गतिशीलता द्वारा समझाया गया है।

विशेष रूप से बच्चों में, न्यूमोनेक्टॉमी के बाद मीडियास्टिनम के महत्वपूर्ण विस्थापन और छाती की विकृति को रोकने के लिए, डायाफ्राम के स्टर्नोकोस्टल वर्गों को ऊपर की ओर ले जाने की सिफारिश करना संभव है (, 1974)।

ग्रन्थसूची

1. ऑपरेटिव सर्जरी और स्थलाकृतिक शरीर रचना विज्ञान, पाठ्यपुस्तक

2. ऑपरेटिव सर्जरी और स्थलाकृतिक शरीर रचना, संपादित, पाठ्यपुस्तक

4. व्याख्यान सामग्री

1. फुफ्फुस गुहा का पुनरीक्षण।फुफ्फुस गुहा को खोलने के बाद, ढहे हुए फेफड़े को फुफ्फुसीय संदंश से पकड़ लिया जाता है और नीचे की ओर खींच लिया जाता है। यदि आसंजन हैं, तो उन्हें टपर या कैंची से अलग किया जाता है।

2. डक्टस बोटैलस का अलगाव।पैल्पेशन मीडियास्टिनल फुस्फुस के माध्यम से तीव्रता से स्पंदित फुफ्फुसीय धमनी, साथ ही डक्टस आर्टेरियोसस के स्थानीयकरण को निर्धारित करता है। इस स्थान पर तीव्र सिस्टोलिक-डायस्टोलिक कंपन महसूस होता है। रिफ्लेक्सोजेनिक ज़ोन को ब्लॉक करने के लिए, साथ ही हाइड्रोप्रेपरेशन के लिए, फुस्फुस के नीचे इस क्षेत्र में नोवोकेन का एक घोल इंजेक्ट किया जाता है। फ़्रेनिक तंत्रिका के पीछे मीडियास्टिनल फुस्फुस को पहले स्केलपेल से और फिर फेफड़े की जड़ से महाधमनी चाप के ऊपरी किनारे तक लंबी कैंची से काटा जाता है। वेगस तंत्रिका को एक होल्डर पर लें (होल्डर के लिए चोटी तैयार करना सबसे अच्छा है) और इसे किनारे पर ले जाएं। चोटी को लंबे बिलरोथ क्लैंप की नोक पर कसकर बांधा जाना चाहिए। एक सहायक टेप के सिरे को क्लैंप से पकड़ता है। डक्टस आर्टेरियोसस को कुंद और तेज तरीकों का उपयोग करके अलग किया जाता है। फुफ्फुसीय धमनी और महाधमनी को वाहिनी के ऊपर और नीचे अनंतिम लिगचर (40-50 सेमी लंबे ब्रैड या निपल रबर के टुकड़े) के साथ लिया जाता है। अनंतिम संयुक्ताक्षरों के सिरों को पकड़ने के लिए, बिलरोथ क्लैंप का उपयोग करना सुविधाजनक है।

डक्टस बोटलस के स्थान के लिए स्थलचिह्न:

ऊपर महाधमनी चाप है,

पश्च आवर्तक तंत्रिका

नीचे फुफ्फुसीय धमनी है।

वाहिनी को अलग करने के बाद, 2 मजबूत रेशम लिगचर (नंबर 4-5) को डेसचैम्प्स सुई या घुमावदार चिमटी का उपयोग करके इसके नीचे रखा जाता है और एक दूसरे से कुछ दूरी पर बांध दिया जाता है: महाधमनी के अंत में, दूसरा फुफ्फुसीय धमनी पर; इसके बाद, प्रवाह को संयुक्ताक्षरों के बीच पार किया जाता है (आपको पार करने की आवश्यकता नहीं है)।

संयुक्ताक्षरों की शिथिलता के खतरे को ध्यान में रखते हुए, वाहिनी को दो क्लैंपों के बीच काटा जा सकता है और सिरों को एक सतत संवहनी सिवनी (ए.एन. बकुलेव, पी.ए. कुप्रियनोव, आदि) के साथ सिल दिया जा सकता है।

हृदय शल्य चिकित्सा करने के लिए 2 मुख्य OD हैं:

1) एक्स्ट्राप्लुरल - इंटरप्ल्यूरल स्पेस के माध्यम से मीडियास्टिनम में प्रवेश करें (मिल्टन के अनुसार इसकी पूरी लंबाई के साथ उरोस्थि का अनुदैर्ध्य विच्छेदन, मैजिग्नैक के अनुसार एक टी-आकार के चीरे के साथ, जो इस तथ्य में शामिल है कि, एक अनुदैर्ध्य खंड के साथ) उरोस्थि का निचला भाग, एक अनुप्रस्थ भाग भी बना होता है।)

2) ट्रांसप्लुरल (ट्रांसप्लुरल) - एक या दोनों फुफ्फुस गुहाओं का खुलना (पहुँच 2-3 कोस्टल कार्टिलेज के प्रतिच्छेदन के साथ बाईं ओर 3 या 4 इंटरकोस्टल के साथ एक ऐटेरोलेटरल चीरे से की जाती है। चीरा उरोस्थि से पूर्वकाल तक फैली हुई है) अक्षीय रेखा.

42. फेफड़ों की सर्जिकल शारीरिक रचना। फेफड़े की जड़. फेफड़ों की लोबार और खंडीय संरचना। फेफड़ों के लिए ऑपरेटिव दृष्टिकोण, उनका स्थलाकृतिक और शारीरिक मूल्यांकन। (413-416,453-455, ओस्ट्रोवरखोव)

ए) फेफड़े युग्मित अंग हैं जो छाती गुहा के अधिकांश भाग पर कब्जा कर लेते हैं। फुफ्फुस गुहाओं में स्थित, फेफड़े मीडियास्टिनम द्वारा एक दूसरे से अलग होते हैं। प्रत्येक फेफड़े में, एक शीर्ष और तीन सतहें होती हैं: बाहरी, या कॉस्टल, जो पसलियों और इंटरकोस्टल स्थानों से सटी होती है; निचला, या डायाफ्रामिक, डायाफ्राम से सटा हुआ, और आंतरिक, या मीडियास्टिनल, मीडियास्टिनल अंगों से सटा हुआ। प्रत्येक फेफड़े में गहरी दरारों द्वारा विभाजित लोब होते हैं। बाएं फेफड़े में दो लोब (ऊपरी और निचला) होते हैं, और दाएं फेफड़े में तीन लोब (ऊपरी, मध्य और निचला) होते हैं। बाएं फेफड़े में तिरछी दरार, फिशुरा ओब्लिका, ऊपरी लोब को निचले से अलग करती है, और दाएं में - ऊपरी और मध्य लोब को निचले से अलग करती है। दाहिने फेफड़े में एक अतिरिक्त क्षैतिज विदर, फिशुरा होरिजोनटेल्स होता है, जो फेफड़े की बाहरी सतह पर तिरछी दरार से फैलता है और मध्य लोब को ऊपरी लोब से अलग करता है। फेफड़े के खंड. फेफड़े के प्रत्येक लोब में खंड होते हैं - फेफड़े के ऊतकों के खंड तीसरे क्रम के ब्रोन्कस (सेगमेंटल ब्रोन्कस) द्वारा हवादार होते हैं और संयोजी ऊतक द्वारा पड़ोसी खंडों से अलग होते हैं। खंडों का आकार एक पिरामिड जैसा होता है, जिसका शीर्ष फेफड़े के हिलम की ओर होता है और आधार इसकी सतह की ओर होता है। खंड के शीर्ष पर इसका पेडिकल होता है, जिसमें एक खंडीय ब्रोन्कस, एक खंडीय धमनी और एक केंद्रीय शिरा होती है। खंड के ऊतकों से रक्त का केवल एक छोटा सा हिस्सा केंद्रीय नसों के माध्यम से बहता है, और आसन्न खंडों से रक्त एकत्र करने वाला मुख्य संवहनी संग्राहक अंतरखंडीय नसें हैं। प्रत्येक फेफड़े में 10 खंड होते हैं।

बी) फेफड़ों के द्वार, फेफड़ों की जड़ें। फेफड़े की आंतरिक सतह पर फेफड़ों के द्वार होते हैं, जिसके माध्यम से फेफड़ों की जड़ों की संरचनाएं गुजरती हैं: ब्रांकाई, फुफ्फुसीय और ब्रोन्कियल धमनियां और नसें, लसीका वाहिकाएं, तंत्रिका जाल। फेफड़े का हिलम एक अंडाकार या हीरे के आकार का गड्ढा है जो फेफड़े की भीतरी (मीडियास्टिनल) सतह पर थोड़ा ऊपर और मध्य में पृष्ठीय पर स्थित होता है। फेफड़े की जड़ उस बिंदु पर मीडियास्टिनल फुस्फुस से ढकी होती है जहां यह संक्रमण करता है आंत का फुस्फुस. मीडियास्टिनल फुस्फुस से अंदर की ओर, फुफ्फुसीय जड़ की बड़ी वाहिकाएं पेरीकार्डियम की पिछली परत से ढकी होती हैं। फेफड़े की जड़ के सभी तत्व सबप्लुरली इंट्राथोरेसिक प्रावरणी के स्पर्स से ढके होते हैं, जो उनके लिए फेशियल म्यान बनाते हैं, पेरिवास्कुलर ऊतक का परिसीमन करते हैं जिसमें वाहिकाएं और तंत्रिका प्लेक्सस स्थित होते हैं। यह फाइबर मीडियास्टीनल फाइबर के साथ संचार करता है, जो संक्रमण के प्रसार में महत्वपूर्ण है। दाहिने फेफड़े की जड़ में, सबसे ऊपरी स्थान पर मुख्य ब्रोन्कस होता है, और उसके नीचे और सामने फुफ्फुसीय धमनी होती है, धमनी के नीचे बेहतर फुफ्फुसीय शिरा होती है। दाहिने मुख्य ब्रोन्कस से, फेफड़ों के द्वार में प्रवेश करने से पहले ही, ऊपरी लोब ब्रोन्कस निकल जाता है, जो तीन खंडीय ब्रांकाई - I, II और III में विभाजित होता है। मध्य लोब ब्रोन्कस दो खंडीय ब्रांकाई - IV और V में टूट जाता है। मध्यवर्ती ब्रोन्कस निचले लोब ब्रोन्कस में गुजरता है, जहां यह 5 खंडीय ब्रांकाई - VI, VII, VIII, IX और X में टूट जाता है। दाहिनी फुफ्फुसीय धमनी विभाजित होती है लोबार और खंडीय धमनियों में। फुफ्फुसीय शिराएँ (ऊपरी और निचली) अंतःखंडीय और केंद्रीय शिराओं से बनती हैं। बाएं फेफड़े की जड़ में, फुफ्फुसीय धमनी सबसे बेहतर स्थिति में होती है; मुख्य ब्रोन्कस इसके नीचे और पीछे स्थित होता है। ऊपरी और निचली फुफ्फुसीय नसें मुख्य ब्रोन्कस और धमनी की पूर्वकाल और निचली सतहों से सटी होती हैं। फेफड़े के हिलम में बायां मुख्य ब्रोन्कस लोबार ब्रांकाई में विभाजित है - ऊपरी और निचला। ऊपरी लोब ब्रोन्कस दो ट्रंक में विभाजित होता है - ऊपरी एक, जो दो खंडीय ब्रांकाई बनाता है - I-II और III, और निचला, या लिंगीय, ट्रंक, जो IV और V खंडीय ब्रांकाई में विभाजित होता है। निचला लोब ब्रोन्कस ऊपरी लोब ब्रोन्कस की उत्पत्ति के नीचे शुरू होता है। ब्रोन्कियल धमनियां जो उन्हें खिलाती हैं (वक्ष महाधमनी या इसकी शाखाओं से) और साथ वाली नसें और लसीका वाहिकाएं ब्रोंची की दीवारों के साथ गुजरती हैं और शाखा करती हैं। फुफ्फुसीय जाल की शाखाएँ ब्रांकाई और फुफ्फुसीय वाहिकाओं की दीवारों पर स्थित होती हैं। दाहिने फेफड़े की जड़ एजाइगोस नस द्वारा पीछे से सामने की दिशा में मुड़ती है, बाएँ फेफड़े की जड़ महाधमनी चाप द्वारा सामने से पीछे की दिशा में मुड़ती है। फेफड़ों का लसीका तंत्र जटिल है, इसमें सतही, आंत के फुस्फुस से जुड़ा हुआ और लसीका केशिकाओं के गहरे अंग नेटवर्क और लसीका वाहिकाओं के इंट्रालोबुलर, इंटरलोबुलर और ब्रोन्कियल प्लेक्सस होते हैं, जिनसे अपवाही लसीका वाहिकाएं बनती हैं। इन वाहिकाओं के माध्यम से, लसीका आंशिक रूप से ब्रोंकोपुलमोनरी लिम्फ नोड्स में बहती है, साथ ही ऊपरी और निचले ट्रेकोब्रोनचियल, पेरिट्रैचियल, पूर्वकाल और पीछे के मीडियास्टिनल नोड्स में और फुफ्फुसीय लिगामेंट के साथ पेट की गुहा के नोड्स से जुड़े ऊपरी डायाफ्रामिक नोड्स में बहती है।

बी) परिचालन पहुंच। फेफड़े पर आमूल-चूल ऑपरेशन के लिए, छाती की गुहा को ऐटेरोलेटरल या पोस्टेरोलेटरल चीरे से खोला जा सकता है। विस्तृत इंटरकोस्टल चीरा और उरोस्थि का विच्छेदन - स्टर्नोटॉमी। सर्जिकल दृष्टिकोण चुनने के लिए मुख्य आवश्यकता इसके माध्यम से ऑपरेशन के मुख्य चरणों को पूरा करने की क्षमता है: फेफड़े या उसके लोब को हटाना, बड़े फुफ्फुसीय वाहिकाओं और ब्रोन्कस का उपचार . जब रोगी को पीठ पर रखा जाता है तो दृष्टिकोण को पूर्वकाल, पेट पर - पश्च, पार्श्व पर - पार्श्व कहा जाता है।

पूर्वकाल दृष्टिकोण के साथ, रोगी को उसकी पीठ पर रखा जाता है। ऑपरेशन के किनारे का हाथ कोहनी के जोड़ पर मुड़ा हुआ होता है और ऑपरेटिंग टेबल के एक विशेष स्टैंड या चाप पर एक ऊंचे स्थान पर तय किया जाता है। त्वचा का चीरा पैरास्टर्नल लाइन से तीसरी पसली उपास्थि के स्तर पर शुरू होता है। पुरुषों में निपल के नीचे और महिलाओं में स्तन ग्रंथि के चारों ओर एक चीरा लगाया जाता है। चीरा चौथे इंटरकोस्टल स्पेस के साथ पीछे की एक्सिलरी लाइन तक जारी रखा जाता है। त्वचा, ऊतक, प्रावरणी और दो मांसपेशियों के हिस्से - पेक्टोरलिस मेजर और सेराटस पूर्वकाल - परतों में विच्छेदित होते हैं। चीरे के पीछे लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी के किनारे को एक कुंद हुक के साथ पार्श्व में खींचा जाता है। इसके बाद, इंटरकोस्टल मांसपेशियों, इंट्राथोरेसिक प्रावरणी और पार्श्विका फुस्फुस को संबंधित इंटरकोस्टल स्पेस में विच्छेदित किया जाता है। छाती की दीवार का घाव एक या दो डाइलेटर से खोला जाता है।

पश्च दृष्टिकोण के लिए, रोगी को उसके पेट के बल लिटा दिया जाता है। ऑपरेशन के विपरीत दिशा में सिर घुमाया जाता है। चीरा III-IV वक्षीय कशेरुकाओं की स्पिनस प्रक्रियाओं के स्तर पर पैरावेर्टेब्रल लाइन के साथ शुरू होता है, स्कैपुला के कोण के चारों ओर जाता है और क्रमशः VI-VII पसली के स्तर पर मध्य या पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन में समाप्त होता है। . चीरे के ऊपरी आधे हिस्से में, ट्रेपेज़ियस और रॉमबॉइड मांसपेशियों के अंतर्निहित हिस्सों को परत दर परत काटा जाता है, निचले आधे हिस्से में - लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी और सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशी। फुफ्फुस गुहा इंटरकोस्टल स्पेस के साथ या पहले से कटी हुई पसली के बिस्तर के माध्यम से खुलती है। रोगी को पीठ पर थोड़ा सा झुकाव के साथ स्वस्थ पक्ष पर तैनात करने के साथ, चीरा चौथे - पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस के स्तर पर मिडक्लेविकुलर लाइन से शुरू होता है और पसलियों के साथ पीछे की एक्सिलरी लाइन तक जारी रहता है। पेक्टोरलिस मेजर और सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशियों के निकटवर्ती भागों को विच्छेदित किया जाता है। लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी के किनारे और स्कैपुला को पीछे खींच लिया जाता है। इंटरकोस्टल मांसपेशियां, इंट्राथोरेसिक प्रावरणी और फुस्फुस लगभग उरोस्थि के किनारे से रीढ़ तक विच्छेदित होती हैं, यानी त्वचा और सतही मांसपेशियों से अधिक चौड़ी होती हैं। घाव को दो डाइलेटर्स से खोला जाता है, जिन्हें परस्पर लंबवत रखा जाता है। फुफ्फुस गुहा का पंचर और जल निकासी

चयन संबंधी मुद्दे परिचालन पहुंच, हमारी राय में, विशेष रूप से महत्वपूर्ण नहीं हैं, हालांकि वे फेफड़े की जड़ पर सर्जरी के चरणों का क्रम निर्धारित करते हैं। यहां मैं इस बात पर जोर देना चाहूंगा कि पार्श्व शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण का उपयोग करते समय, यूकेएल या यूकेबी उपकरणों के साथ ब्रोन्कियल स्टंप का उपचार ब्रोन्कस के तेज मोड़ के साथ इसके केंद्रीय भाग के अगोचर टूटने की संभावना से भरा होता है। हमने एक ऐसा ही मामला देखा. मुख्य और निर्धारण कारक, हमारी राय में, मुख्य ब्रोन्कस के पृथक्करण की गहराई है, जिसे श्वासनली के किनारे तक अलग किया जाना चाहिए।

इस मामले में, उन्हें बांधना और पार करना होगा सभी न्यूरोवास्कुलर कनेक्शन. मुख्य चीज़ के पूर्ण अलगाव और पूर्ण विच्छेदन के साथ, इसकी रक्त आपूर्ति और इसके स्टंप की दीवार की ट्राफिज्म के बारे में सभी चर्चाएं कोई अर्थ खो देती हैं।

खास साहित्यकई वर्षों से, मुख्य ब्रोन्कस (श्वासनली के किनारे!) के स्टंप को सिलने के लिए उपयोग किए जाने वाले हार्डवेयर सहित विभिन्न प्रकार के टांके के फायदों पर गहन चर्चा हुई है। हमने मुख्य रूप से ब्रोन्कस या श्वासनली के किनारे पर तीन मौलिक रूप से भिन्न प्रकार के टांके का उपयोग किया: यूकेएल-60 (यूकेएल-40) उपकरणों के साथ, यूकेबी-25 (यूकेबी-16) उपकरणों के साथ, और किनारे की परतों के माध्यम से हाथ के टांके के साथ। स्वीट के अनुसार ब्रोन्कस (श्वासनली)।

लगभग 24% परिचालनों मेंस्वीट के अनुसार यांत्रिक सीम को अलग-अलग सीमों के साथ पूरक किया गया था। यूकेएल, यूकेवी और स्वीट उपकरणों का उपयोग करते समय हम ब्रोंकोप्लुरल फिस्टुला गठन की घटनाओं में कोई महत्वपूर्ण अंतर नोट करने में असमर्थ थे।

वर्तमान में, हमारी राय में राय, फेफड़े की पूरी जड़ पर यूकेएल-60 उपकरण के अनुप्रयोग के मतभेदों को एक नए स्तर पर संशोधित किया जाना चाहिए। इसका कारण शल्य चिकित्सा तकनीक नहीं बल्कि कठिन और दर्दनाक ऑपरेशन के दौरान फुफ्फुसीय सर्जन की रणनीति है। इस मामले में, फेफड़े की गतिशीलता और फुफ्फुसीय लिगामेंट के नष्ट होने के बाद, यूकेएल उपकरण को फेफड़े की जड़ पर पहले चरण के रूप में लगाया जाता है।

गेट के कपड़े सिलने के बाद फेफड़ा, गुहा से प्रभावित फेफड़े के फुस्फुस को काटने और हटाने से, न केवल गुहा और हेमोस्टेसिस के संशोधन के लिए, बल्कि ऑपरेशन के दूसरे चरण के तत्काल कार्यान्वयन के लिए भी इष्टतम स्थितियां बनती हैं: टैंटलम स्टेपल सिवनी का आंशिक विनाश और मुख्य ब्रोन्कस का अलग अलगाव और पुनः विच्छेदन। इस प्रयोजन के लिए, यूकेएल स्टेपल की लाइन के पीछे मुख्य ब्रोन्कस स्टंप के ट्रंक और संचालित पक्ष की फुफ्फुसीय धमनी के मुख्य ट्रंक के बीच एक छोटी सुरंग बनाई जाती है। इसके बाद, एक उंगली के नियंत्रण में, स्टेपल के पीछे ब्रोन्कस के किनारे पर 2-3 सिवनी धारक लगाए जाते हैं और स्टेपल की लाइन के माध्यम से फुफ्फुसीय धमनी के किनारे तक एक शक्तिशाली क्लैंप लगाया जाता है।

कैंची ने रेखा को काट दिया पेपर क्लिप्सऔर ब्रोन्कस के किनारों को मुक्त करें। इसके बाद, श्वासनली के किनारे के साथ मुख्य ब्रोन्कस के स्टंप के पुन: विच्छेदन के बाद, या तो फुफ्फुसीय धमनी के कटे हुए किनारे को एट्रूमैटिक टांके के साथ सिल दिया जाता है, या यूकेएल सिवनी पर एक तटस्थ संयुक्ताक्षर लगाया जाता है, या संपूर्ण, अब नरम और लचीले, यूकेएल सिवनी को स्टे टांके पर ले जाया जाता है और, यूकेएल सिवनी को बाहर की ओर खींचते हुए, यूकेएल तंत्र को फेफड़े की जड़ के जहाजों के ब्लॉक पर दूसरी बार पहले सिवनी के केंद्र में लगाया जाता है, जिसे बाद में काटा जा सकता है।

ऐसे का अनुप्रयोग TECHNIQUESहम अनुशंसा करते हैं कि फेफड़े के उन रोगियों में न्यूमोनेक्टॉमी या प्लुरोपुलमोनेक्टॉमी करें जो गतिशीलता के बाद ढहते नहीं हैं (फुफ्फुसीय पैरेन्काइमा के "निषेचन" के साथ सामान्य एस्बेस्टस निमोनिया, केसियस निमोनिया के पृथक मामले), गंभीर फुफ्फुस एम्पाइमा के साथ, जिसमें फेफड़े के आंशिक उच्छेदन के बाद भी शामिल है और, विशेष रूप से, विपुल फुफ्फुसीय रक्तस्राव से संबंधित ऑपरेशन के दौरान, जब सर्जन का मुख्य कार्य विपरीत फेफड़े के ब्रोन्कियल पेड़ से रक्तस्राव के स्रोत को जल्दी से अलग करना (आकांक्षा की रोकथाम) होता है।

रेडिकल फेफड़े का संचालन

फेफड़ों पर रेडिकल ऑपरेशन मुख्य रूप से घातक नवोप्लाज्म, ब्रोन्किइक्टेसिस और फुफ्फुसीय तपेदिक के लिए किए जाते हैं

फेफड़ों का ऑपरेशन सबसे जटिल सर्जिकल हस्तक्षेपों में से एक है जिसके लिए डॉक्टर को उच्च स्तर के सामान्य सर्जिकल प्रशिक्षण, ऑपरेटिंग रूम के अच्छे संगठन और ऑपरेशन के सभी चरणों में बहुत अच्छी देखभाल की आवश्यकता होती है, खासकर जब फेफड़े की जड़ के तत्वों का इलाज किया जाता है। सर्जिकल हस्तक्षेप की मात्रा निर्धारित करते समय, किसी को यथासंभव स्वस्थ फेफड़े के ऊतकों को संरक्षित करने का प्रयास करना चाहिए और फेफड़े के प्रभावित क्षेत्र को हटाने तक ही सीमित रहना चाहिए। साथ ही, नैदानिक, रेडियोलॉजिकल और अन्य शोध विधियों के अनुसार फेफड़ों में प्रक्रिया के प्रसार की सीमाओं को स्थापित करना हमेशा संभव नहीं होता है; इसलिए, "किफायती" ऑपरेशन (फेफड़े के लोब के एक हिस्से के एक खंड को हटाना) सीमित संकेत हैं, विशेषकर फेफड़ों के ट्यूमर के उपचार में। एकान्त तपेदिक गुहाओं के लिए, खंडीय फेफड़े के उच्छेदन का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है।

फेफड़ों पर सर्जरी करने के लिए, सामान्य सर्जिकल उपकरणों के अलावा, आपको फेफड़े को पकड़ने के लिए खिड़की वाले क्लैंप, दांतों के साथ और बिना दांतों के लंबे घुमावदार क्लैंप की आवश्यकता होती है: लंबी घुमावदार कैंची; फुफ्फुसीय वाहिकाओं को अलग करने और संयुक्ताक्षर करने के लिए विच्छेदनकर्ता और फेडोरोव क्लैंप; विनोग्रादोव की छड़ें; लंबी सुई धारक; ब्रोन्कियल धारक; फेफड़े की जड़ के तत्वों को अलग करने के लिए जांच; मीडियास्टिनल अपहरण के लिए हुक-स्कैपुला; ब्रोन्कियल कंस्ट्रिक्टर; छाती के घाव प्रतिकर्षक; पसलियों को एक साथ लाने के लिए हुक और ब्रांकाई से थूक को चूसने के लिए एक वैक्यूम उपकरण।

संज्ञाहरण.फेफड़ों के ऑपरेशन मुख्य रूप से इंट्राट्रैचियल एनेस्थेसिया के तहत एंटीसाइकोटिक पदार्थों, आराम देने वालों और नियंत्रित श्वास का उपयोग करके किए जाते हैं। साथ ही, दर्द और न्यूरो-रिफ्लेक्स प्रतिक्रियाओं को सबसे बड़ी सीमा तक दबा दिया जाता है, और फेफड़ों का पर्याप्त वेंटिलेशन सुनिश्चित किया जाता है।

अच्छे इनहेलेशन एनेस्थीसिया के बावजूद, 0.5% नोवोकेन समाधान के साथ फेफड़े की जड़ और महाधमनी चाप के क्षेत्र में रिफ्लेक्सोजेनिक ज़ोन में घुसपैठ करना बेहद महत्वपूर्ण है, साथ ही ऑपरेशन की शुरुआत में और इंटरकोस्टल नसों को ब्लॉक करना भी बेहद महत्वपूर्ण है। ऑपरेशन के बाद के दर्द को खत्म करने के लिए इसका अंत करें। फेफड़ों पर सर्जिकल हस्तक्षेप स्थानीय घुसपैठ संज्ञाहरण के तहत भी किया जा सकता है।

फेफड़े पर आमूल-चूल ऑपरेशन के लिए, छाती की गुहा को ऐटेरोलेटरल या पोस्टेरोलेटरल चीरे से खोला जा सकता है। उनमें से प्रत्येक के अपने फायदे और नुकसान हैं। सर्जिकल दृष्टिकोण चुनने के लिए मुख्य आवश्यकता इसके माध्यम से ऑपरेशन के मुख्य चरणों को पूरा करने की क्षमता है: फेफड़े या उसके लोब को हटाना, बड़े फुफ्फुसीय वाहिकाओं और ब्रोन्कस का उपचार। ऑपरेशन करते समय तकनीकी सुविधाओं के अलावा, ऑपरेटिंग टेबल पर रोगी की स्थिति को भी ध्यान में रखना आवश्यक है, जो इस मामले में देना वांछनीय है। यह महत्वपूर्ण है, उदाहरण के लिए, प्युलुलेंट फेफड़ों के रोगों के ऑपरेशन के दौरान, जब फेफड़े और ब्रोन्कस की रोग संबंधी गुहाओं में मवाद का महत्वपूर्ण संचय होता है। ऐसे मामलों में, रोगी की स्वस्थ पक्ष की स्थिति अवांछनीय है, क्योंकि फेफड़े को आसंजन से अलग करने की प्रक्रिया में, मवाद स्वस्थ फेफड़े में प्रवाहित हो सकता है। इस कारण से, प्युलुलेंट रोगों (ब्रोन्किइक्टेसिस, एकाधिक फोड़े) के मामले में, पोस्टेरोलेटरल चीरा का उपयोग करने की अधिक सलाह दी जाती है, जिसमें रोगी को उसके पेट के बल लिटाया जाता है।

लापरवाह स्थिति (एटेरोलेटरल एक्सेस के साथ) स्वस्थ फेफड़े के श्वसन आंदोलनों की मात्रा और हृदय की गतिविधि को न्यूनतम रूप से सीमित करती है, जबकि किनारे पर स्थित होने पर, मीडियास्टीनल अंग विस्थापित हो जाते हैं और छाती के स्वस्थ आधे हिस्से का भ्रमण तेजी से होता है सीमित।

पोस्टेरोलेटरल सर्जिकल दृष्टिकोण ऐनटेरोलेटरल की तुलना में अधिक दर्दनाक है।

मैटिक, क्योंकि यह पीठ की मांसपेशियों के प्रतिच्छेदन से जुड़ा है। साथ ही, पोस्टेरोलैटरल दृष्टिकोण के भी फायदे हैं: इससे फेफड़े की जड़ तक पहुंचना आसान हो जाता है। इस कारण से, फेफड़े के निचले लोब को हटाते समय, साथ ही फेफड़े के पीछे के हिस्सों में स्थित खंडों को काटते समय पोस्टेरोलेटरल दृष्टिकोण का उपयोग विशेष रूप से इंगित किया जाता है।

अग्रपार्श्व दृष्टिकोण.रोगी को उसके स्वस्थ पक्ष या उसकी पीठ पर रखा जाता है। त्वचा का चीरा तीसरी पसली के स्तर पर शुरू होता है, जो पैरास्टर्नल रेखा से थोड़ा बाहर की ओर होता है। यहां से, चीरा निपल के स्तर तक, उसके चारों ओर नीचे से लगाया जाता है और चीरा रेखा चौथी पसली के ऊपरी किनारे से मध्य या पीछे की एक्सिलरी लाइन तक जारी रहती है। महिलाओं में, चीरा स्तन ग्रंथि के नीचे से गुजरता है, निचली तह से 2 सेमी की दूरी पर। स्तन ग्रंथि ऊपर की ओर मुड़ी हुई होती है। घाव के पिछले हिस्से में त्वचा, प्रावरणी और पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशियों को विच्छेदित करने के बाद, सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशी को काट दिया जाता है। चीरे के पीछे लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी के उभरे हुए किनारे को एक हुक के साथ बाहर की ओर खींचा जाता है; यदि पहुंच का विस्तार करना बेहद महत्वपूर्ण है, तो वे इस मांसपेशी के आंशिक चौराहे का सहारा लेते हैं। इसके बाद, तीसरे या चौथे इंटरकोस्टल स्पेस में नरम ऊतकों को विच्छेदित किया जाता है और फुफ्फुस गुहा को खोला जाता है। फुफ्फुस गुहा को खोलने के लिए इंटरकोस्टल स्थान का चुनाव आगामी सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रकृति से निर्धारित होता है। ऊपरी लोब को हटाने के लिए, तीसरे इंटरकोस्टल स्पेस के साथ एक चीरा लगाया जाता है; पूरे फेफड़े या उसके निचले लोब को हटाने के लिए, फुस्फुस को चौथे या पांचवें इंटरकोस्टल स्पेस के साथ काटा जाता है। सबसे पहले, फुस्फुस को स्केलपेल से थोड़ी दूरी पर काटा जाता है, और फिर इस चीरे को कैंची से चौड़ा किया जाता है। घाव के मध्य कोने में, आंतरिक स्तन वाहिका को नुकसान से बचें, जिससे अत्यधिक रक्तस्राव हो सकता है। यदि पहुंच का विस्तार करना बेहद महत्वपूर्ण हो जाता है, तो IV या V कॉस्टल कार्टिलेज को उरोस्थि से 2-3 सेमी की दूरी पर काट दिया जाता है, या घाव की पूरी लंबाई के साथ एक पसली को काट दिया जाता है।

पश्च-पार्श्व पहुंच।रोगी को उसके स्वस्थ पक्ष या पेट के बल लिटा दिया जाता है। नरम ऊतक चीरा पैरावेर्टेब्रल लाइन के साथ चतुर्थ वक्ष कशेरुका की स्पिनस प्रक्रिया के स्तर पर शुरू होता है और स्कैपुला के कोण तक जारी रहता है। नीचे से स्कैपुला के कोने के चारों ओर घूमने के बाद, छठी पसली के साथ पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन तक चीरा लगाना जारी रखें। चीरे के साथ, सभी ऊतकों को पसलियों तक विच्छेदित किया जाता है: ट्रेपेज़ियस और रॉमबॉइड प्रमुख मांसपेशियों के निचले तंतु, चीरे के क्षैतिज भाग में - चौड़ी डोरसी मांसपेशी और आंशिक रूप से सेराटस मांसपेशी। VI या VII पसली को काट दिया जाता है।

पैथोलॉजिकल प्रक्रिया के स्थानीयकरण और सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रकृति की निर्भरता को ध्यान में रखते हुए, पश्चवर्ती दृष्टिकोण के साथ फुफ्फुस गुहा को विभिन्न स्तरों पर खोला जाता है: न्यूमोनेक्टॉमी के लिए, उदाहरण के लिए, ऊपरी लोब को हटाते समय, छठी पसली को अक्सर चुना जाता है। - III या IV पसली, और निचला लोब - VII पसली। फुफ्फुस गुहा कटी हुई पसली के बिस्तर के साथ खुलती है। यदि पहुंच का विस्तार करना बेहद महत्वपूर्ण है, तो उनके कशेरुक अंत के पास अतिरिक्त 1-2 पसलियों को पार किया जाता है।