ब्रोन्कियल अस्थमा में इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स। अंतःश्वसन रूप

एस.एन. अवदीव, ओ.ई. अवदीवा

रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, मॉस्को

यूआरएल

संकेताक्षर की सूची

में यह अब आम तौर पर स्वीकार किया जाता है कि ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) के इलाज के लिए प्रणालीगत और साँस कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (सीएस) सबसे प्रभावी विरोधी भड़काऊ दवाएं हैं। हालाँकि, मौखिक स्टेरॉयड की तुलना में, इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईसीएस) में एक सुरक्षित नैदानिक ​​प्रोफ़ाइल होती है, अर्थात। तुलनीय प्रभावशीलता के साथ, उनमें दुष्प्रभाव पैदा करने की काफी कम क्षमता होती है। अस्थमा के क्षेत्र में अग्रणी विशेषज्ञों के अनुसार, नैदानिक ​​​​अभ्यास में आईसीएस की शुरूआत अस्थमा के उपचार में एक क्रांतिकारी घटना है, और इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि अब अस्थमा में श्वसन म्यूकोसा की सूजन प्रक्रिया की केंद्रीय भूमिका हो गई है। सिद्ध, आईसीएस को क्रोनिक अस्थमा में पहली पंक्ति की दवा माना जा सकता है। इसके अलावा, हाल ही में क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी) में दीर्घकालिक साँस स्टेरॉयड थेरेपी की प्रभावशीलता पर डेटा प्राप्त किया गया है, जो हमें इस बीमारी में उनके व्यापक उपयोग की सिफारिश करने की अनुमति देता है।

आईसीएस की कार्रवाई का तंत्र
आईसीएस अत्यधिक लिपोफिलिक यौगिक हैं; वे जल्दी से लक्ष्य कोशिकाओं में प्रवेश करते हैं, जहां वे साइटोसोलिक रिसेप्टर्स से जुड़ते हैं। कॉर्टिकोस्टेरॉइड-रिसेप्टर कॉम्प्लेक्स को तेजी से नाभिक में ले जाया जाता है, जहां वे केएस-विशिष्ट जीन तत्वों से जुड़ते हैं, जिससे जीन प्रतिलेखन में वृद्धि या कमी होती है। सीआर रिसेप्टर्स साइटोप्लाज्म में प्रोटीन प्रतिलेखन कारकों के साथ भी बातचीत कर सकते हैं और इस प्रकार कोशिका नाभिक में डीएनए के साथ बातचीत की परवाह किए बिना, कुछ प्रोटीनों के संश्लेषण को प्रभावित कर सकते हैं। AP-1 और NF-kB जैसे प्रतिलेखन कारकों का प्रत्यक्ष दमन AD में ICS के कई सूजन-रोधी प्रभावों से जुड़ा हो सकता है।
तालिका 1. आईसीएस गतिविधि की तुलना।

एक दवा	रिसेप्टर्स के लिए आत्मीयता	स्थानीय गतिविधि	सिस्टम गतिविधि	गतिविधि अनुपात (प्रणालीगत/स्थानीय गतिविधि)	सापेक्ष जैवउपलब्धता
बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट		0,40	3,50	0,010
budesonide		1,00	1,00	1,00
फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट	22,0	1,70	0,07	25,00	80-90
फ्लुनिसोलाइड		0,70	12,80	0,050
ट्रायम्सीनोलोन एसीटोनाइड		0,30	5,30	0,050

ग्लूकोकार्टिकोइड्स का सूजन प्रक्रिया में शामिल कई कोशिकाओं, जैसे मैक्रोफेज, टी-लिम्फोसाइट्स, ईोसिनोफिल्स और एपिथेलियल कोशिकाओं (चित्र 1) पर सीधा निरोधात्मक प्रभाव होता है। सीएस श्वसन पथ में मस्तूल कोशिकाओं की संख्या को भी कम कर सकता है, हालांकि वे एलर्जी प्रतिक्रियाओं के दौरान उनसे मध्यस्थों की रिहाई को प्रभावित नहीं करते हैं। वायुमार्ग उपकला कोशिकाएं भी हो सकती हैं आईसीएस के लिए एक महत्वपूर्ण लक्ष्य, और इन सतह कोशिकाओं से जारी मध्यस्थों का दमन आपको ब्रोन्कियल दीवार में सूजन को नियंत्रित करने की अनुमति देता है। सीएस लिम्फोसाइटों और मैक्रोफेज द्वारा कई मध्यस्थों के गठन को रोकता है, जैसे इंटरल्यूकिन्स 1, 2, 3, 4, 5, 13, टीएनएफए, रेंटेस, जीएम-सीएफएस, जो ग्लूकोकार्टोइकोड्स की सूजन-विरोधी गतिविधि के लिए सबसे महत्वपूर्ण तंत्र हो सकता है, क्योंकि साइटोकिन्स ईोसिनोफिलिक और न्यूट्रोफिलिक सूजन के विकास और रखरखाव में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। सीएस सूजन मध्यस्थों की कार्रवाई के कारण संवहनी पारगम्यता को कम करता है और वायुमार्ग शोफ के समाधान की ओर ले जाता है। सीएस का श्वसन पथ की सबम्यूकोसल ग्रंथियों से बलगम ग्लाइकोप्रोटीन के स्राव पर सीधा निरोधात्मक प्रभाव पड़ता है, जिससे ब्रोन्कियल स्राव के गठन में कमी आती है।
चावल । 1. कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के सेलुलर प्रभाव (पी.जे. बार्न्स, एस. गॉडफ्रे; अस्थमा थेरेपी, 1998)।

आईसीएस ब्रोन्कियल चिकनी मांसपेशी कोशिकाओं की संवेदनशीलता को बढ़ाता हैबी 2 -एगोनिस्ट और इन दवाओं के टैचीफाइलैक्सिस के विपरीत विकास को रोकते हैं या नेतृत्व करते हैं। आणविक स्तर पर, सीएस जीन प्रतिलेखन को बढ़ाता हैबी 2 मानव फेफड़े में रिसेप्टर्स.

तालिका 2. फेफड़ों में आईसीएस का जमाव

दवा, उपकरण,	का जमा (%)
फेंकने योग्य	वितरित खुराक	पैमाइश की गई खुराक
बेक्लोमीथासोन, डीआई, सीएफसी
बेक्लोमीथासोन, डीआई ऑटोहेलर, एचएफए
बेक्लोमीथासोन, सीआई, एचएफए
बुडेसोनाइड, डीआई, सीएफसी
बुडेसोनाइड, डीआई - स्पेसर
नेबुहेलर, सीएफसी
बुडेसोनाइड निलंबन,
छिटकानेवाला परी एलसी-जेट
फ्लुनिसोलाइड, डीआई, सीएफसी
फ्लुनिसोलाइड, डीआई - स्पेसर
इंगाकोर्ट, सीएफसी
फ्लुनिसोलाइड, रेस्पिमैट इनहेलर
फ्लुनिसोलाइड, सीआई, एचएफए
फ्लुनिसोलाइड, डीआई - स्पेसर
एरोहेलर, एचएफए
फ्लुटिकैसोन, डीआई, सीएफसी
फ्लुटिकैसोन, सीआई, एचएफए
बुडेसोनाइड, पीआई टर्बुहेलर
फ्लुटिकासोन, पीआई डिस्कहेलर
फ्लुटिकासोन, पीआई एक्यूहेलर”/डिस्कस
टिप्पणी। डेटा को मीटर्ड या वितरित खुराक के % के रूप में प्रस्तुत किया जाता है, जहां वितरित खुराक रोगी द्वारा प्राप्त खुराक है; मापित खुराक - रोगी को प्राप्त खुराक + उपकरण में शेष खुराक। पीआई - पाउडर इनहेलर, सीएफसी - क्लोरोफ्लोरोकार्बन (फ़्रीऑन), एचएफए-हाइड्रोफ्लोरोअल्केन।

तालिका 3. नेब्युलाइज़र-कंप्रेसर सिस्टम का उपयोग करके बुडेसोनाइड डिलीवरी का इन विट्रो अध्ययन

छिटकानेवाला	कंप्रेसर	डिलिवरी, % एयरोसोल (एसडी)
परी एलसी जेट प्लस	पल्मो-सहायक	17,8 (1,0)
परी एलसी जेट प्लस	परी मास्टर	16,6 (0,4)
इंटरटेक	पल्मो-सहायक	14,8 (2,1)
बैक्सटर मिस्टी-नेब	पल्मो-सहायक	14,6 (0,9)
हडसन टी-अपड्राफ्ट II	पल्मो-सहायक	14,6 (1,2)
पेरिस एलसी जेट	पल्मो-सहायक	12,5 (1,1)
डेविलबिस पल्मो-नेब	पल्मो-एड ट्रैवलर	11,8 (2,0)
डेविलबिस पल्मो-नेब	पल्मो-सहायक	9,3 (1,4)

अस्थमा के लिए इनहेल्ड ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स
साँस द्वारा लिए जाने वाले स्टेरॉयड की तुलना
विभिन्न आईसीएस तैयारियों की सापेक्ष प्रभावकारिता और सुरक्षा की तुलना करते हुए बड़ी संख्या में अध्ययन किए गए हैं। आईसीएस का तुलनात्मक मूल्यांकन बहुत कठिन है क्योंकि खुराक-प्रतिक्रिया वक्र में एक चपटा प्रोफ़ाइल होता है, और इसके अलावा, अलग-अलग इनहेलर्स के साथ अलग-अलग आईसीएस तैयारी का उपयोग किया जाता है, जो तुलना के परिणामों को भी प्रभावित करता है। वर्तमान में यह स्वीकार किया जाता है कि बीक्लोमीथासोन, बुडेसोनाइड और फ्लुनिसोलाइड की खुराक उनकी प्रभावशीलता और दुष्प्रभावों की संख्या के संदर्भ में तुलनीय हैं। अपवाद फ्लाइक्टासोन है, जिसकी प्रभावी खुराक अन्य आईसीएस की तुलना में 1:2 के बीच सहसंबद्ध है।
अन्य आईसीएस की तुलना में एन. बार्न्स एट अल द्वारा मेटा-विश्लेषण के लिए फ्लूटिकासोन की तुलना में दुगुनी खुराक पर बुडेसोनाइड और बीक्लोमीथासोन के साथ फ्लाइक्टासोन की प्रभावशीलता की तुलना की गई थी, और यह सकारात्मक प्रभाव फ़ंक्शन के कम दमन के साथ प्राप्त किया गया है। अधिवृक्क प्रांतस्था (तालिका 1), यानी अन्य दवाओं की तुलना में, अस्थमा के रोगियों में फ्लाइक्टासोन का प्रभावकारिता/सुरक्षा अनुपात बेहतर है।
आईसीएस थेरेपी की प्रभावकारिता पर वितरण उपकरणों का प्रभाव
आईसीएस की प्रभावशीलता न केवल उनकी रासायनिक संरचना पर निर्भर करती है, बल्कि श्वसन पथ में एयरोसोल पहुंचाने वाले उपकरण पर भी निर्भर करती है। एक आदर्श वितरण उपकरण को फेफड़ों में दवा के एक बड़े अंश के जमाव को सुनिश्चित करना चाहिए, उपयोग में काफी आसान, विश्वसनीय होना चाहिए और किसी भी उम्र में और बीमारी के गंभीर चरणों में उपयोग के लिए उपलब्ध होना चाहिए। श्वसन पथ तक दवा की डिलीवरी कई कारकों पर निर्भर करती है, जिनमें से सबसे महत्वपूर्ण दवा एरोसोल का कण आकार है। इनहेलेशन थेरेपी के लिए, 5 माइक्रोमीटर आकार तक के कण (श्वसन योग्य कण) रुचिकर होते हैं। श्वसन पथ में पहुंचाई जाने वाली दवा का अंश डिवाइस की तुलना में दवा/डिलीवरी डिवाइस संयोजन पर अधिक निर्भर करता है। विभिन्न दवा/डिलीवरी डिवाइस संयोजनों का उपयोग करते समय आईसीएस का जमाव परिमाण के क्रम से भिन्न हो सकता है (तालिका 2)।
चित्र 2. थेरेपी: वयस्क और 5 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चे
पसंदीदा चिकित्सा बोल्ड में है
* रोगी की शिक्षा हर स्तर पर आवश्यक है

	दीर्घकालिक नियंत्रण चिकित्सा	थेरेपी जो लक्षणों से राहत दिलाती है
* स्टेज 4 गंभीर पाठ्यक्रम	दैनिक थेरेपी: · एक्स 800-2000 एमसीजी · लंबे समय तक काम करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स: या तो धीमी गति से रिलीज होने वाली थियोफिलाइन या लंबे समय तक साँस लेना बी 2 एगोनिस्ट्स, या मौखिकबी 2 -लंबे समय तक अभिनय करने वाले एगोनिस्ट · संभव मौखिक स्टेरॉयड	बी 2 - एगोनिस्टमांग पर
* मध्यम गंभीरता के लिए स्टेज 3	दैनिक थेरेपी: एक्सयदि आवश्यक हो तो 500 माइक्रोग्राम से अधिक: · लंबे समय तक काम करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स: या लंबे समय तक काम करने वाले साँस द्वारा लिए जाने वालेबी 2 -एगोनिस्ट, या थियोफ़िलाइन, या मौखिकबी 2 -लंबे समय तक काम करने वाले एगोनिस्ट (लंबे समय तक साँस लेने के संयोजन से अस्थमा के लक्षणों पर अधिक प्रभावी नियंत्रण प्राप्त किया जा सकता हैबी 2 एगोनिस्ट और निम्न-से-मध्यम खुराक वाले साँस के स्टेरॉयड बनाम एस्केलेटिंग स्टेरॉयड) · विशेष रूप से एस्पिरिन या व्यायाम अस्थमा में, ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर प्रतिपक्षी निर्धारित करने पर विचार करें	लघु अभिनय ब्रोन्कोडायलेटर्स: बी 2
* स्टेज 2 हल्का लगातार कोर्स	दैनिक थेरेपी: · या आईसीएस 200-500 एमसीजी, या क्रोमोग्लाइकेट, या नेडोक्रोमिल, या लंबे समय तक साँस लेनाबी 2 -एगोनिस्ट, या धीमी गति से जारी थियोफिलाइन, ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर विरोधी, हालांकि उनकी स्थिति को स्पष्ट करने की आवश्यकता है	लघु अभिनय ब्रोन्कोडायलेटर्स: बी 2 -आवश्यकतानुसार दिन में 3-4 बार से अधिक एगोनिस्ट न लें
* चरण 1 हल्का रुक-रुक कर प्रवाह	आवश्यक नहीं	· लघु अभिनय ब्रोन्कोडायलेटर्स: बी 2 आवश्यकतानुसार एगोनिस्ट, सप्ताह में एक बार से कम · उपचार की तीव्रता हमलों की गंभीरता पर निर्भर करती है। साँस लेना बी 2 -व्यायाम या एलर्जेन के संपर्क से पहले एगोनिस्ट या क्रोमोग्लाइकेट
	त्यागपत्र देना हर 3-6 महीने में चिकित्सा का मूल्यांकन। यदि 3 महीने के भीतर नियंत्रण प्रदान किया जाता है, तो धीरे-धीरे चिकित्सा की तीव्रता को एक कदम कम करना।	आगे आना यदि नियंत्रण न हो तो बढ़ा दें कदम। लेकिन पहले: जांचें रोगी साँस लेने की तकनीक, अनुपालन, पर्यावरण नियंत्रण (उन्मूलन)। एलर्जी और अन्य पर्यावरण ट्रिगर्स)।
*आईसीएस की खुराक: बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट, बुडेसोनाइड और फ्लुनिसोलाइड के बराबर। अस्थमा के लिए वैश्विक पहल (जीआईएनए)। डब्ल्यूएचओ/एनएचएलबीआई, 1998

एचएफए-134ए (एचएफए-बीक्लोमीथासोन) फिलर के साथ नए फ़्रीऑन-मुक्त मीटर्ड डोज़ इनहेलर्स (सीआई) के निर्माण ने एयरोसोल कणों के आकार को महत्वपूर्ण रूप से कम करना संभव बना दिया: बीक्लोमीथासोन कणों का औसत द्रव्यमान वायुगतिकीय व्यास 1.1 µm तक कम हो गया था ( फ़्रीऑन के साथ DI का उपयोग करते समय 3.5 µm की तुलना में), जिससे दवा के जमाव में कई गुना वृद्धि होती है।
बड़े स्पेसर (लगभग 750 मिली) का उपयोग न केवल मौखिक गुहा में दवा के अवांछित जमाव को कम करने और रोगी की सांस लेने की प्रक्रिया में सुधार करने की अनुमति देता है, बल्कि फेफड़ों तक दवा की डिलीवरी को भी महत्वपूर्ण रूप से (2 गुना तक) बढ़ा देता है। .
बच्चों, बुजुर्गों और गंभीर रूप से बीमार रोगियों के लिए, नेब्युलाइज़र श्वसन पथ में ली गई दवाओं को पहुंचाने का मुख्य साधन हैं। दवा बुडेसोनाइड (निलंबन) के भौतिक गुणों को ध्यान में रखते हुए, नेब्युलाइज़र-कंप्रेसर (तालिका 3) के कुछ संयोजनों का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। अल्ट्रासोनिक नेब्युलाइज़र एक अकुशल दवा निलंबन वितरण प्रणाली है।
बीए में आईसीएस की नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता
एडी के उपचार के लिए आईसीएस सबसे प्रभावी दवाएं हैं। अस्थमा के रोगियों में आईसीएस के उपयोग पर पहले यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों में से एक में, यह दिखाया गया था कि प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और आईसीएस उनकी नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता में बराबर हैं, हालांकि, आईसीएस लेने से साइड इफेक्ट्स का खतरा काफी कम हो जाता है (5 और 30%) आईसीएस और मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के समूह)। आईसीएस की प्रभावशीलता की पुष्टि बीए के लक्षणों और तीव्रता में कमी, कार्यात्मक फुफ्फुसीय मापदंडों में सुधार से हुई।,ब्रोन्कियल अतिसक्रियता में कमी, लघु-अभिनय ब्रोन्कोडायलेटर्स लेने की आवश्यकता में कमी, साथ ही अस्थमा के रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में सुधार।
तालिका 4. सीओपीडी के रोगियों में रोग की प्रगति पर आईसीएस का प्रभाव

धूम्रपान का इतिहास	उपचार की अवधि (महीने)	डी एफईवी 1 (एमएल/वर्ष)		आर
		प्लेसबो	budesonide
सभी मरीज				< 0,001
	9-36			0,39
< 36 пачка/лет				< 0,001
	9-36			0,08
> 36 पैक/वर्ष				0,57
	9-36			0,65
डी एफईवी 1 - एफईवी संकेतक में परिवर्तन की गतिशीलता 1 वर्ष के लिए 1 मिलीलीटर में।

तालिका 5. आईसीएस के फार्माकोकाइनेटिक्स

एक दवा	घुलनशीलता पानी में (µg/ml)	हाफ लाइफ प्लाज्मा में (एच)	वितरण मात्रा (एल/किग्रा)	निकासी(लीटर/किग्रा)	सक्रिय दवा का अनुपात गुजरने के बाद यकृत के माध्यम से (%)
बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट
budesonide		2,3-2,8	2,7-4,3	0,9-1,4	6-13
फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट	0,04	3,7-14,4	3,7-8,9	0,9-1,3
फ्लुनिसोलाइड
ट्रायम्सीनोलोन एसीटोनाइड

तालिका 6. आईसीएस के दुष्प्रभाव

स्थानीय दुष्प्रभाव

• डिस्फ़ोनिया
• ऑरोफरीन्जियल कैंडिडिआसिस
• खाँसी

प्रणालीगत दुष्प्रभाव

• अधिवृक्क प्रांतस्था का दमन
• विकास मंदता
• petechiae
• ऑस्टियोपोरोसिस
• मोतियाबिंद
• आंख का रोग
• चयापचय संबंधी विकार (ग्लूकोज, इंसुलिन, ट्राइग्लिसराइड्स)
• मानसिक विकार

स्टेरॉयड-निर्भर एडी में आईसीएस
आईसीएस की प्रभावशीलता अस्थमा के रोगियों में दिखाई देती है, जिसे केवल प्रणालीगत स्टेरॉयड लेने से नियंत्रित किया जाता है। हालाँकि प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स भी अत्यधिक प्रभावी दवाएं हैं, लेकिन गंभीर, अक्षम करने वाली जटिलताओं के विकसित होने का जोखिम बहुत अधिक है। आई. ब्रोडर एट अल द्वारा किए गए 8-वर्षीय दीर्घकालिक अध्ययन के अनुसार, हार्मोन-निर्भर बीए वाले लगभग 78% रोगी आईसीएस थेरेपी के दौरान प्रणालीगत स्टेरॉयड की खुराक को पूरी तरह से रोकने या कम करने में सक्षम हैं। एच. नेल्सन एट अल द्वारा किए गए एक बड़े यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण के अनुसार, आईसीएस अपनी नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता के मामले में प्रणालीगत दवाओं से भी अधिक प्रभावी हो सकता है।.स्टेरॉयड-आश्रित अस्थमा वाले 159 रोगियों में 400-800 मिलीग्राम की खुराक पर इनहेल्ड ब्यूसोनाइड का उपयोग करते समय, मौखिक स्टेरॉयड की खुराक कम करने वाले रोगियों का प्रतिशत प्लेसबो (80% और 27%, पी) की तुलना में अधिक था।< 0,001). Более того, функциональные показатели у больных, принимавших ИКС, значительно улучшились (среднее повышение объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ 1 ) 25% तक, जिससे रोगियों के नैदानिक ​​लक्षणों में सुधार भी प्रभावित हुआ और सीएस लेने से जुड़े दुष्प्रभाव कम हो गए।
अस्थमा के रोगियों के सभी आयु समूहों में, गंभीर स्टेरॉयड-आश्रित रोगी हैं जो पारंपरिक इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉयड थेरेपी पर खराब प्रतिक्रिया देते हैं। इसका कारण या तो इनहेलेशन थेरेपी का खराब अनुपालन, या खराब इनहेलेशन तकनीक, या, रोगियों के एक छोटे समूह में, मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रति खराब प्रतिक्रिया हो सकता है। इस स्थिति में, नेब्युलाइज़र का उपयोग करके आईसीएस के उपयोग से मौखिक स्टेरॉयड की कमी या पूर्ण समाप्ति प्राप्त की जा सकती है। नेबुलाइज्ड स्टेरॉयड के स्टेरॉयड-बख्शते प्रभाव की पुष्टि टी.हिगेनबॉटम एट अल द्वारा एक बहुकेंद्रीय अध्ययन में की गई थी, जिसमें स्टेरॉयड पर निर्भर बीए वाले 42 मरीज शामिल थे। एक नेब्युलाइज़र के माध्यम से प्रति दिन 2 मिलीग्राम की खुराक पर 12 सप्ताह के बुडेसोनाइड थेरेपी के बाद, 23 रोगियों ने प्रारंभिक खुराक के औसतन 59% तक मौखिक सीएस की खुराक कम कर दी (पी)< 0,0001). В то же время функциональные легочные показатели больных не изменились или даже улучшились: выявлено повышение утреннего показателя пиковой объемной скорости (ПОС) в среднем на 6% (р < 0,05).
हल्के बीए में आईसीएस
एडी में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स पर शुरुआती अध्ययन मध्यम से गंभीर बीमारी वाले रोगियों में किए गए थे। जब 1970 के दशक की शुरुआत में आईसीएस सामने आया, तो मौखिक स्टेरॉयड और ब्रोन्कोडायलेटर्स की उच्च खुराक के बावजूद, उनका मुख्य उपयोग खराब नियंत्रित अस्थमा के मामलों तक ही सीमित था। हालाँकि, बीए की उत्पत्ति में सूजन प्रक्रिया की केंद्रीय भूमिका की समझ के साथ, आईसीएस निर्धारित करने के दृष्टिकोण भी बदल गए हैं: वर्तमान में उन्हें बीए के लगभग सभी रोगियों के लिए पहली पंक्ति की दवाओं के रूप में अनुशंसित किया जाता है, जिनमें हल्के बीए वाले लोग भी शामिल हैं। आईसीएस उन मामलों में निर्धारित किया जाता है जहां प्रवेश की आवश्यकता होती हैबी 2 -अस्थमा के रोगी में लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए एगोनिस्ट सप्ताह में 3 बार से अधिक लें। बीए में आईसीएस की शीघ्र नियुक्ति के लिए तर्क हैं:

• श्वसन म्यूकोसा की सूजन अस्थमा के शुरुआती चरणों में भी मौजूद होती है;
• अन्य ज्ञात उपचारों की तुलना में आईसीएस सबसे प्रभावी दवाएं हैं;
• हल्के अस्थमा के रोगियों में आईसीएस को समाप्त करने से रोग और बढ़ सकता है।
• आईसीएस समय के साथ एडी रोगियों में होने वाली फेफड़ों की कार्यप्रणाली में प्रगतिशील गिरावट को रोकता है;
• आईसीएस सुरक्षित दवाएं हैं;
• आईसीएस लागत प्रभावी दवाएं हैं, क्योंकि जब इन्हें लिया जाता है तो अस्थमा से होने वाले दर्द में कमी के कारण समाज और रोगी को होने वाले लाभ अन्य दवाओं की तुलना में अधिक महत्वपूर्ण होते हैं।

हल्के अस्थमा में आईसीएस की नियुक्ति के खिलाफ मुख्य तर्क स्थानीय और प्रणालीगत दुष्प्रभाव विकसित होने की संभावना है, साथ ही यह तथ्य भी है कि कई रोगियों में, किसी भी चिकित्सा के अभाव में, रोग की कोई प्रगति नहीं होती है।
हल्के अस्थमा में आईसीएस की प्रभावशीलता का पहला प्रमाण फिनिश शोधकर्ताओं द्वारा प्राप्त किया गया था, जिन्होंने चिकित्सा के दो तरीकों की तुलना की थी 1 वर्ष से कम समय तक रहने वाले अस्थमा के लक्षणों वाले मरीज़ और पहले से सूजन-रोधी दवाएं नहीं ले रहे हैं: साँस लेनाबी 2 -एगोनिस्ट (टरबुटालाइन 750 एमसीजी/दिन) और आईसीएस (ब्यूडेसोनाइड 1200 एमसीजी/दिन)। आईसीएस से उपचारित रोगियों में, अस्थमा के लक्षणों और ब्रोन्कियल हाइपररिस्पॉन्सिबिलिटी में अधिक स्पष्ट कमी देखी गई, साथ ही टरबुटालाइन से उपचारित रोगियों की तुलना में एसवीआर में वृद्धि हुई। यह अंतर 6 सप्ताह के बाद ही देखा गया और अनुवर्ती 2 वर्षों के दौरान बना रहा।
हल्के अस्थमा वाले कई रोगियों को विशेष विभागों में नहीं देखा जाता है और आमतौर पर उनका इलाज बाह्य रोगी देखभाल सेटिंग्स में किया जाता है, और अक्सर रोगियों और सामान्य चिकित्सकों दोनों का मानना ​​​​है कि ऐसे रोगी आईसीएस के बिना काम कर सकते हैं। एक अध्ययन से पता चला है कि 40 ऐसे 70% मरीज़, जो सामान्य चिकित्सक के अनुसार, हल्के अस्थमा से पीड़ित थे और आईसीएस के नुस्खे से अतिरिक्त नैदानिक ​​​​लाभ प्राप्त नहीं कर सके, उनमें रात और सुबह के समय अस्थमा से जुड़े लक्षण थे। उन्हीं रोगियों में, 400 μg की दैनिक खुराक पर इनहेल्ड बुडेसोनाइड की नियुक्ति से नैदानिक ​​​​लक्षणों में महत्वपूर्ण सुधार हुआ और पीईएफ में वृद्धि हुई, साथ ही अस्थमा की तीव्रता के लिए आपातकालीन विभागों में रोगियों के प्रवेश में कमी आई।
आईसीएस की प्रारंभिक नियुक्ति से देरी से उनकी नियुक्ति के मामलों की तुलना में कार्यात्मक फुफ्फुसीय मापदंडों में अधिक सुधार होता है (जब लंबे समय तक केवल ब्रोन्कोडायलेटर्स का उपयोग किया जाता है), जो ओ. सेरलूस एट अल द्वारा किए गए अध्ययन में साबित हुआ था, जिन्होंने अध्ययन किया था। बीए के 105 रोगियों में आईसीएस की नियुक्ति के बाद 2 साल के भीतर नैदानिक ​​लक्षणों और फेफड़ों के कार्य संकेतकों के सुधार पर अस्थमा के लक्षणों की अवधि का प्रभाव। आईसीएस थेरेपी के सर्वोत्तम परिणाम अस्थमा के लक्षणों की सबसे कम अवधि वाले रोगियों में प्राप्त किए गए (< 6 мес), хотя хороший эффект препаратов наблюдался и у больных с длительностью заболевания до 2 лет, у больных с более длительным анамнезом БА (до 10 лет) эффект стероидов был более скромным.
इन अध्ययनों के नतीजे इस धारणा की पुष्टि करते हैं कि आईसीएस श्वसन पथ की चल रही सूजन प्रक्रिया को दबा सकता है और पुरानी सूजन के परिणामस्वरूप होने वाले संरचनात्मक परिवर्तनों (फाइब्रोसिस, चिकनी मांसपेशी हाइपरप्लासिया इत्यादि) के विकास को रोक सकता है। ओ सुतोचनिकोवा एट अल। ब्रोन्कोएल्वियोलर लैवेज (बीएएल) के बार-बार किए गए साइटोलॉजिकल अध्ययनों के अध्ययन के आधार पर, यह दिखाया गया कि हल्के बीए वाले रोगियों में भी, बुडेसोनाइड के साथ इनहेलेशन थेरेपी से ब्रोन्कियल म्यूकोसा की सूजन की गतिविधि में उल्लेखनीय कमी आती है: संख्या में कमी ईोसिनोफिल्स, बीएएल न्यूट्रोफिल्स, और ब्रोन्कियल सूजन की तीव्रता सूचकांक में भी कमी आती है।
बीए की गंभीरता के आधार पर आईसीएस की अनुशंसित खुराक चित्र में दिखाई गई है। 2. अब तक, नव निदान बीए में आईसीएस की प्रारंभिक खुराक पर कोई स्पष्ट डेटा नहीं है। अस्थमा के रोगियों में सूजन प्रक्रिया पर शीघ्र नियंत्रण प्राप्त करने के कार्य पर आधारित सिफारिशों में से एक, आईसीएस (प्रति दिन 800-1200 μg) की औसत खुराक का प्रारंभिक प्रशासन है, जो नैदानिक ​​​​लक्षणों और कार्यात्मक मापदंडों में सुधार के रूप में होता है , को न्यूनतम प्रभावी तक कम किया जा सकता है। दूसरी ओर, कई नियंत्रित अध्ययनों में, आईसीएस की उच्च खुराक के साथ प्रारंभिक चिकित्सा की प्रभावशीलता का कोई सबूत नहीं था: एन. गेर्शमैन द्वारा अध्ययन में आईसीएस की उच्च और निम्न खुराक (6 सप्ताह के लिए 1000 μg और 100 μg फ्लाइक्टासोन) और अन्य, 200 μg और 800 μg टी. वान डेर मोलेन एट अल. के एक अध्ययन में 8 सप्ताह के लिए बुडेसोनाइड, नव निदान बीए के साथ व्यावहारिक रूप से नैदानिक ​​लक्षणों, कार्यात्मक मापदंडों, की आवश्यकता पर उनके प्रभाव में कोई अंतर नहीं था।बी 2 -एगोनिस्ट, सूजन और ब्रोन्कियल हाइपररिएक्टिविटी के मार्कर।
हल्के बीए वाले रोगियों में आईसीएस के उपचार में, अक्सर पारंपरिक कार्यात्मक संकेतक (पीओएस, एफईवी)। 1 ) वायुमार्ग में सूजन प्रक्रिया पर स्टेरॉयड के प्रभाव को खराब रूप से दर्शाता है। इन रोगियों में, ब्रोन्कियल हाइपररिएक्टिविटी (उत्तेजक खुराक या उत्तेजक एकाग्रता), सूजन के गैर-आक्रामक मार्कर (प्रेरित थूक, साँस छोड़ना NO) जैसे संकेतकों के संदर्भ में आईसीएस की कार्रवाई की निगरानी करने की सिफारिश की जाती है।
आईसीएस की उच्च खुराक या अन्य दवाओं के साथ आईसीएस का संयोजन?
अक्सर, जब आईसीएस की निर्धारित खुराक से अस्थमा नियंत्रित नहीं होता है, तो सवाल उठता है कि क्या आईसीएस की खुराक बढ़ाई जाए या कोई अन्य दवा जोड़ी जाए।
दोहरी खुराक में सैल्मेटेरोल या फॉर्मोटेरोल / आईसीएस और आईसीएस के संयोजन की प्रभावशीलता की तुलना करने वाले अध्ययनों की सबसे बड़ी संख्या,और पाया कि कार्यात्मक प्रदर्शन में सुधार हुआ, रात के लक्षणों में कमी आई और ऑन-डिमांड उपयोग में कमी आईबी 2 सैल्मेटेरोल या फॉर्मोटेरोल लेने वाले रोगियों के समूहों में लघु-अभिनय एगोनिस्ट काफी अधिक स्पष्ट थे। कुछ शोधकर्ताओं ने इस दृष्टिकोण की तर्कसंगतता के बारे में संदेह व्यक्त किया है, क्योंकि इसमें खतरा हैबी 2 लंबे समय तक काम करने वाले एगोनिस्ट अस्थमा नियंत्रण में कमी को "मुखौटा" दे सकते हैं और अस्थमा की अधिक गंभीर तीव्रता के विकास को जन्म दे सकते हैं। हालाँकि, बाद के अध्ययनों ने सूजन के "मास्किंग" की पुष्टि नहीं की, क्योंकि अस्थमा की तीव्रता में कमी पर भी डेटा प्राप्त किया गया था।
संयोजन चिकित्सा की प्रभावशीलता के लिए स्पष्टीकरण एक निरोधात्मक प्रभाव हो सकता हैबी 2 -ब्रोन्कियल चिकनी मांसपेशियों के संकुचन के उत्तेजक, वायुमार्ग लुमेन में प्लाज्मा रिसाव, अस्थमा की तीव्रता के दौरान सूजन कोशिकाओं का प्रवाह, साथ ही साँस लेने के बाद वायुमार्ग लुमेन में वृद्धि के कारण वायुमार्ग में आईसीएस जमाव में वृद्धिबी 2 -एगोनिस्ट।
अन्य दवाओं के साथ आईसीएस के संयोजन पर अपेक्षाकृत कम अध्ययन हुए हैं। थियोफिलाइन/आईसीएस संयोजन की उच्च नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता का प्रमाण प्राप्त किया गया है। थियोफिलाइन/आईसीएस के संयोजन की प्रभावशीलता न केवल थियोफिलाइन के ब्रोन्कोडायलेटरी प्रभाव से जुड़ी हो सकती है, बल्कि इसके सूजन-रोधी गुणों से भी जुड़ी हो सकती है।
ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर प्रतिपक्षी के साथ आईसीएस का संयोजन भी अकेले आईसीएस की तुलना में बेहतर अस्थमा नियंत्रण का कारण बन सकता है, और ज़ाफिरलुकास्ट/आईसीएस और मोंटेलुकास्ट/आईसीएस संयोजनों को अत्यधिक प्रभावी दिखाया गया है।
इन सभी अध्ययनों का डेटा खुराक-प्रतिक्रिया अध्ययनों के परिणामों को दर्शाता है, जब फेफड़ों के कार्य पर आईसीएस के खुराक-निर्भर प्रभाव को निर्धारित करना बहुत मुश्किल होता है। आईसीएस सबसे शक्तिशाली सूजनरोधी दवाएं हैं,हालाँकि, उच्च आईसीएस से स्थानीय प्रणालीगत दुष्प्रभावों का खतरा बढ़ सकता है। आईसीएस की खुराक बढ़ाने की तुलना में कार्रवाई के एक अलग तंत्र के साथ एक दवा जोड़ना बेहतर विकल्प हो सकता है, इस तथ्य के कारण कि अन्य अस्थमा विरोधी दवाओं में कार्रवाई के अतिरिक्त लाभकारी तंत्र हो सकते हैं।
बीए रोगियों की घातकता पर आईसीएस का प्रभाव
एडी रोगियों की घातकता को कम करने के लिए आईसीएस की क्षमता का एक बहुत ही महत्वपूर्ण अध्ययन हाल ही में एस सुइसा एट अल द्वारा प्रकाशित किया गया था। यह अध्ययन केस-कंट्रोल विधि का उपयोग करके सस्केचेवान प्रांत (कनाडा) के बीए रोगियों (30569 रोगियों) के डेटाबेस पर आयोजित किया गया था। खुराक-प्रतिक्रिया विश्लेषण के आधार पर, यह अनुमान लगाया गया था कि पिछले वर्ष आईसीएस के प्रत्येक अतिरिक्त कारतूस के लिए अस्थमा से मृत्यु का जोखिम 21% कम हो गया था (विषम अनुपात - या - 0.79; 95% सीआई 0.65-0.97)। जिन रोगियों ने आईसीएस लेना बंद कर दिया था, उसके पहले तीन महीनों के दौरान उन रोगियों की मृत्यु की संख्या उन रोगियों की तुलना में काफी अधिक थी, जिन्होंने इसे लेना जारी रखा था। इस प्रकार, पहला सबूत प्राप्त हुआ है कि आईसीएस का उपयोग अस्थमा से मृत्यु के जोखिम में कमी के साथ जुड़ा हुआ है।

सीओपीडी में आईसीएस
आईसीएस एडी में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं, लेकिन सीओपीडी में उनके महत्व का अभी तक पर्याप्त अध्ययन नहीं किया गया है। सीओपीडी को एक पुरानी, ​​धीरे-धीरे बढ़ने वाली बीमारी के रूप में परिभाषित किया गया है, जिसमें वायुमार्ग में रुकावट होती है जो कई महीनों तक नहीं बदलती है। सीओपीडी में रोगों का एक विषम समूह शामिल है, जैसे क्रोनिक ब्रोंकाइटिस, फुफ्फुसीय वातस्फीति और छोटे वायुमार्ग के रोग। सीओपीडी में कार्यात्मक हानि, बीए के विपरीत, तय की जाती है और ब्रोन्कोडायलेटर्स और अन्य दवाओं के साथ चिकित्सा के जवाब में केवल आंशिक रूप से प्रतिवर्ती होती है। सीओपीडी में आईसीएस के उपयोग के लिए आवश्यक शर्तें सीओपीडी की प्रगति में सूजन प्रक्रिया के सिद्ध महत्व पर डेटा हैं, हालांकि इस मामले में सूजन की प्रकृति एडी में सूजन से काफी अलग है।
सीओपीडी प्रगति पर आईसीएस का प्रभाव
सीओपीडी में चिकित्सीय हस्तक्षेप की प्रभावशीलता के मूल्यांकन में, एडी के विपरीत, दो और महत्वपूर्ण पैरामीटर शामिल हैं: रोगी का जीवित रहना और रोग की प्रगति। केवल दो चिकित्सीय हस्तक्षेपों ने सीओपीडी रोगियों के अस्तित्व पर लाभकारी प्रभाव सिद्ध किया है - धूम्रपान बंद करना और दीर्घकालिक ऑक्सीजन थेरेपी। प्रतिरोधी रोग की प्रगति का आकलन आमतौर पर एफईवी में गिरावट की दर से किया जाता है। 1 , स्वस्थ लोगों में यह लगभग 25-30 मिली/वर्ष है, और सीओपीडी रोगियों में यह 40-80 मिली/वर्ष है। रोग की प्रगति की दर का आकलन करने के लिए, काफी लंबी अवधि (कई वर्षों) में बड़ी संख्या में रोगियों का अध्ययन करना आवश्यक है।
पिछले 2 वर्षों में 4 बड़े, डबल-ब्लाइंड, प्लेसीबो-नियंत्रित, यादृच्छिक, बहुकेंद्रीय अध्ययनों से डेटा प्रकाशित किया गया है,सीओपीडी के रोगियों में आईसीएस (लगभग 3 वर्ष) के दीर्घकालिक उपयोग की प्रभावशीलता पर, यूरोप में 3 अध्ययन (यूरोस्कोप, कोपेनहेगन सिटी लंग स्टडी और आईएसओएलडीई) और संयुक्त राज्य अमेरिका में 1 (लंग हीथ स्टडी II) आयोजित किए गए।
यूरोस्कोप अध्ययन में 1277 मरीज़ शामिल थे अस्थमा के पिछले इतिहास के बिना सीओपीडी, सभी मरीज धूम्रपान करते थे और हल्के से मध्यम ब्रोन्कियल रुकावट (औसत एफईवी) से पीड़ित थे 1 बकाया का लगभग 77%)। रोगियों के एक समूह (634 रोगियों) को 3 वर्षों के लिए 2 खुराकों में प्रति दिन 800 एमसीजी की खुराक पर ब्यूसोनाइड प्राप्त हुआ, दूसरे समूह (643 रोगियों) को उसी अवधि के दौरान प्लेसबो प्राप्त हुआ। बुडेसोनाइड से उपचारित रोगियों के समूह में चिकित्सा के पहले 6 महीनों के दौरान, FEV में वृद्धि देखी गई 1 (17 मिली/वर्ष) जबकि प्लेसीबो समूह में, एफईवी में गिरावट की दर 1 81 मिली/वर्ष था (पी< 0,001). Однако к концу 3-го года терапии скорости снижения ОФВ 1 दोनों समूहों में बहुत अधिक अंतर नहीं था: FEV 1 आईसीएस लेने वाले रोगियों में, इसमें 140 मिली/3 वर्ष की कमी आई, और प्लेसीबो समूह में - 180 मिली/3 वर्ष (पी = 0.05) की कमी आई। इसके अलावा, एक दिलचस्प निष्कर्ष यह था कि बुडेसोनाइड का लाभकारी प्रभाव उन रोगियों में अधिक स्पष्ट था, जिन्हें धूम्रपान का कम अनुभव था: 36 पैक-वर्ष से कम धूम्रपान करने वाले रोगियों में, जिन्होंने बुडेसोनाइड, एफईवी लिया था 1 3 वर्षों में 120 मिलीलीटर की कमी हुई, और प्लेसिबो समूह में - 190 मिलीलीटर (पी) की कमी हुई< 0,001), в то время как у больных с большим стажем курения скорость прогрессирования заболевания оказалась сходной в обеих группах (табл. 4).
कोपेनहेगन सिटी फेफड़े के अध्ययन में अपरिवर्तनीय ब्रोन्कियल रुकावट (एफईवी में वृद्धि) वाले 290 सीओपीडी रोगियों को शामिल किया गया 1 प्रेडनिसोलोन के 10-दिवसीय कोर्स के बाद 5% से कम ब्रोन्कोडायलेटर्स के जवाब में)। रोगियों को शामिल करने का मानदंड FEV का मान था 1 / एफवीसी 70% से कम, जबकि एफईवी का औसत मूल्य 1 अध्ययन में शामिल किए जाने के समय मरीज़ों की संख्या 86% थी, और केवल 39% मरीज़ों में FEV था 1 < 39%. Активная терапия включала ингаляционный будесонид в дозе 800 мкг утром и 400 мкг вечером в течение 6 мес, и затем по 400 мкг 2 раза в сутки в течение последующих 30 мес. Скорость снижения показателя ОФВ 1 ब्यूसोनाइड और प्लेसिबो समूहों में लगभग समान था: क्रमशः 45.1 मिली/वर्ष और 41.8 मिली/वर्ष, (पी = 0.7)। आईसीएस थेरेपी का श्वसन लक्षणों की गंभीरता और रोग के बढ़ने की संख्या (155 और 161 एक्ससेर्बेशन) पर कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं पड़ा।
ISOLDE अध्ययन पिछले दो से थोड़ा अलग था: भर्ती श्वसन क्लीनिकों में की गई थी, इसलिए अधिक गंभीर ब्रोन्कियल रुकावट (औसत FEV) वाले मरीज़ 1 - लगभग 50%), 40 से 75 वर्ष (औसत आयु 63.7 वर्ष) की आयु के कुल 751 रोगियों ने अध्ययन में भाग लिया। सभी रोगियों को 3 वर्षों तक 2 विभाजित खुराकों (376 रोगियों) में 1000 एमसीजी की खुराक या प्लेसबो (375 रोगियों) में फ्लाइक्टासोन दिया गया। FEV में वार्षिक गिरावट 1 रोगियों के दो समूहों में समान था: आईसीएस से उपचारित रोगियों में 50 मिली/वर्ष, और प्लेसिबो से उपचारित रोगियों में 59 मिली/वर्ष (पी = 0.16)। औसत FEV 1 अध्ययन अवधि के दौरान ब्रोन्कोडायलेटर्स लेने के बाद फ्लाइक्टासोन समूह में प्लेसीबो समूह (पी) की तुलना में काफी अधिक (कम से कम 70 मिली) था।< 0,001).
अमेरिकी अध्ययन लंग हीथ स्टडी II के नतीजे हाल ही में प्रकाशित हुए थे। इस अध्ययन में 40 से 69 वर्ष की आयु के हल्के से मध्यम सीओपीडी वाले 1116 रोगियों को शामिल किया गया, सभी रोगियों ने पिछले 2 वर्षों के भीतर धूम्रपान करना जारी रखा या धूम्रपान छोड़ दिया। रोगियों के एक समूह (559 रोगियों) को दिन में 2 बार 600 मिलीग्राम की खुराक पर ट्राइमिसिनोलोन दिया गया, दूसरे (557 रोगियों) को प्लेसबो दिया गया। यूरोपीय अध्ययनों के अनुसार, FEV में गिरावट की दर 1 अवलोकन के 40वें महीने तक, आईसीएस और प्लेसिबो समूहों में क्रमशः 44.2 मिली/वर्ष और 47.0 मिली/वर्ष का कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था। सक्रिय चिकित्सा समूह में, कशेरुकाओं (पी = 0.007) और फीमर (पी) की हड्डी के घनत्व में कमी< 0,001).
सीओपीडी के रोगियों में दीर्घकालिक आईसीएस थेरेपी के अध्ययन के लिए समर्पित मेटा-विश्लेषण के परिणाम प्रस्तुत अध्ययनों के परिणामों से भिन्न हैं। मेटा-विश्लेषण में कम से कम 2 वर्षों तक चलने वाले तीन यादृच्छिक, नियंत्रित परीक्षणों का डेटा शामिल था। आईसीएस (बेक्लोमीथासोन 1500 एमसीजी/दिन, बुडेसोनाइड 1600 एमसीजी और 800 एमसीजी/दिन की खुराक पर) प्राप्त करने वाले रोगियों के समूह में 95 रोगी और प्लेसबो प्राप्त करने वाले समूह में 88 रोगी शामिल थे। इस अध्ययन में शामिल मरीज़ों को संभावित अध्ययन (मतलब FEV) के मरीज़ों की तुलना में अधिक गंभीर बीमारी थी 1 = 45%. दूसरे वर्ष के अंत तक, आईसीएस समूह के रोगियों में प्लेसीबो समूह की तुलना में एफईवी में वृद्धि देखी गई। 1 34 मिली/वर्ष तक (पी = 0.026)। हालाँकि, बड़े बड़े यूरोपीय अध्ययनों और लंग हीथ स्टडी II के विपरीत, मेटा-विश्लेषण में विश्लेषण किए गए रोगियों ने आईसीएस (1500/1600 μg / दिन) की उच्च खुराक का उपयोग किया, इसके अलावा, विश्लेषण से पता चला कि इस तरह के बड़े उपयोग के साथ खुराक, FEV में वृद्धि 1 39 मिली/वर्ष था, और 800 एमसीजी/दिन की खुराक पर बुडेसोनाइड लेने पर - केवल 2 मिली/वर्ष। इन आंकड़ों के आधार पर, यह माना जा सकता है कि सीओपीडी वाले रोगियों में एक महत्वपूर्ण प्रभाव प्राप्त करने के लिए, कार्यात्मक मापदंडों के समान मूल्यों वाले बीए वाले रोगियों की तुलना में उच्च खुराक की आवश्यकता होती है। आईसीएस की उच्च खुराक की ऐसी आवश्यकता इन रोगों में सूजन प्रक्रिया के एक अलग प्रकार और स्थानीयकरण से जुड़ी हो सकती है। एडी में, सूजन के मुख्य सेलुलर तत्व ईोसिनोफिल्स होते हैं, और सूजन प्रक्रिया केंद्रीय ब्रांकाई में अधिक स्पष्ट होती है, जबकि सीओपीडी में, सूजन प्रक्रिया में श्वसन पथ के दूरस्थ भाग शामिल होते हैं और न्यूट्रोफिल और लिम्फोसाइट्स प्रमुख भूमिका निभाते हैं।
सीओपीडी तीव्रता की आवृत्ति पर आईसीएस का प्रभाव
सीओपीडी के रोगियों में एक्ससेर्बेशन का विकास विभिन्न कारकों का परिणाम हो सकता है, जो हमेशा केवल एक संक्रामक एजेंट तक सीमित नहीं होते हैं; कुछ मामलों में, एक्ससेर्बेशन एक सूजन प्रक्रिया पर आधारित होता है जो स्टेरॉयड थेरेपी के प्रति संवेदनशील होता है। सीओपीडी में आईसीएस की प्रभावशीलता का एक महत्वपूर्ण पहलू रोग की तीव्रता को कम करने की उनकी क्षमता हो सकती है।
पी. पिगियारो द्वारा किए गए बहुकेंद्रीय यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, प्लेसिबो-नियंत्रित अध्ययन का उद्देश्य यह अध्ययन करना था कि क्या आईसीएस सीओपीडी के रोगियों में तीव्रता की संख्या और गंभीरता, नैदानिक ​​लक्षणों की गंभीरता को कम करता है। अध्ययन में सीओपीडी के कुल 281 रोगियों को शामिल किया गया, 142 रोगियों ने 6 महीने तक दिन में दो बार फ्लाइक्टासोन 500 एमसीजी लिया और 139 रोगियों ने उसी समय के लिए प्लेसबो लिया। सीओपीडी तीव्रता की कुल संख्या और 6 महीनों में एक या अधिक तीव्रता वाले रोगियों का प्रतिशत दोनों समूहों में लगभग समान था: प्लेसीबो समूह में 37% और आईसीएस समूह में 32% (पी)< 0,05), однако по числу тяжелых и обострений средней тяжести были значительные изменения в пользу группы ИКС: 86 и 60 % (р < 0,001). По данным исследования, наилучший ответ на ИКС наблюдали у больных, страдающих ХОБЛ более 10 лет. Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуют в пользу назначения ИКС больным ХОБЛ.
आईसीएस के साथ सीओपीडी तीव्रता की संख्या में कमी की पुष्टि आईएसओएलडीई अध्ययन के आंकड़ों से भी की गई: आईसीएस लेने वाले रोगियों में (प्रति वर्ष 0.99) प्लेसबो प्राप्त करने वाले रोगियों (1.32 तीव्रता) की तुलना में तीव्रता की संख्या काफी कम (25%) थी। प्रति वर्ष). ); पी = 0.026.
सीओपीडी के रोगियों में कार्यात्मक और नैदानिक ​​मापदंडों पर आईसीएस का प्रभाव
बीए में दवाओं की प्रभावशीलता का मुख्य तरीका कार्यात्मक मापदंडों (एफईवी) पर उनके प्रभाव का आकलन करना है 1 , पीओएस, आदि), हालांकि, सीओपीडी में ब्रोन्कियल रुकावट की अपरिवर्तनीयता को देखते हुए, इस बीमारी में आईसीएस सहित दवाओं के मूल्यांकन के लिए इस दृष्टिकोण का बहुत कम उपयोग होता है। दुर्लभ अपवादों को छोड़कर, सीओपीडी में आईसीएस के उपयोग पर किए गए लगभग सभी अध्ययनों में मापदंडों में कोई महत्वपूर्ण सुधार नहीं दिखा। फेफड़े के कार्य परीक्षण.
कई अध्ययनों से पता चला है कि आईसीएस फेफड़ों के कार्य में महत्वपूर्ण परिवर्तनों के अभाव में रोग के नैदानिक ​​लक्षणों में काफी सुधार कर सकता है। श्वसन क्रिया के मापदंडों के अलावा, सीओपीडी के रोगियों में आईसीएस की प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए, जीवन की गुणवत्ता, कार्यात्मक स्थिति (उदाहरण के लिए, 6 मिनट की वॉक टेस्ट) जैसे संकेतकों का मूल्यांकन करने का प्रस्ताव है। आईएसओएलडीई अध्ययन में, सेंट जॉर्ज स्केल द्वारा मूल्यांकन किए गए मरीजों के जीवन की गुणवत्ता, आईसीएस प्राप्त नहीं करने वाले मरीजों के समूह में अवलोकन अवधि के अंत तक काफी कम हो गई (3.2 अंक / वर्ष बनाम 2.0 अंक / वर्ष) जिन रोगियों ने फ्लाइक्टासोन लिया,
आर< 0,0001).
आर. पैगियारो एट अल द्वारा अनुसंधान। यह भी पता चला कि फ्लाइक्टासोन लेने से परिणाम हुआ नैदानिक ​​लक्षणों की गंभीरता में उल्लेखनीय कमी (खांसी और थूक की मात्रा; पी = 0.004 और पी = 0.016, क्रमशः), कार्यात्मक फुफ्फुसीय मापदंडों में सुधार (एफईवी) 1 ; आर< 0,001, и ФЖЕЛ; р < 0,001) и повышению физической работоспособности (увеличение дистанции пути во время теста с 6-минутной ходьбой: от 409 до 442 м; р = 0,032) . У больных, получавших ингаляционный триамцинолон в рамках исследования Lung Heath Study II, к концу 3-го года терапии по сравнению с больными группы плацебо отмечено श्वसन संबंधी लक्षणों की संख्या में 25% की कमी (21.1/100 लोग/वर्ष और 28.2/100 लोग/वर्ष; पी = 0.005) और श्वसन रोगों के लिए डॉक्टर के पास जाने की संख्या में 50% की कमी (1.2/100 लोग) /वर्ष और 2.1/100 लोग/वर्ष; पी = 0.03)।
सीओपीडी में आईसीएस के उपयोग की संभावना
इस प्रकार, इन अध्ययनों से पता चला है कि मध्यम और गंभीर सीओपीडी वाले रोगियों में, आईसीएस रोग के नैदानिक ​​लक्षणों और जीवन की गुणवत्ता में सुधार कर सकता है, जो सीओपीडी थेरेपी का एक बहुत ही महत्वपूर्ण कार्य है। इसके अलावा, आईसीएस सीओपीडी की तीव्रता और बीमारी के बारे में डॉक्टर के पास जाने की संख्या को कम कर सकता है। यह ध्यान में रखते हुए कि सीओपीडी के रोगियों का अस्पताल में उपचार बीमारी की कुल आर्थिक लागत का लगभग 75% है, सीओपीडी में आईसीएस के इस प्रभाव को इनमें से एक माना जा सकता है। सीओपीडी के रोगियों के उपचार में सबसे महत्वपूर्ण प्रगति। सीओपीडी में आईसीएस का एक और संभावित लाभकारी प्रभाव, एलएचएस II अध्ययन में दिखाया गया है, ब्रोन्कियल हाइपररेस्पॉन्सिबिलिटी में सुधार है, जो, हालांकि, एफईवी में सुधार से जुड़ा नहीं है। 1 न ही रोग की प्रगति को धीमा करें। जे.हॉस्पर्स एट अल के डेटा को ध्यान में रखते हुए। सीओपीडी रोगियों में मृत्यु दर के पूर्वानुमानक के रूप में वायुमार्ग अतिसक्रियता के महत्व पर, इस सूचक पर आईसीएस के प्रभाव का भी एक महत्वपूर्ण नैदानिक ​​​​कार्य के रूप में मूल्यांकन किया जा सकता है।
तो, सीओपीडी के रोगियों में आईसीएस की क्या भूमिका है? 4 बड़े दीर्घकालिक अध्ययनों के परिणामों के आधार पर, मध्यम से गंभीर सीओपीडी वाले रोगियों के इलाज के लिए आईसीएस की सिफारिश की जा सकती है, जिनमें गंभीर नैदानिक ​​​​लक्षण होते हैं और बीमारी का बार-बार बिगड़ना होता है, लेकिन हल्के सीओपीडी वाले रोगियों के लिए नहीं। इन अध्ययनों में उपयोग किए गए आईसीएस (फ्लूटिकासोन, बुडेसोनाइड और ट्राईमिसिनोलोन) की प्रभावकारिता और सुरक्षा समान थी, हड्डी के घनत्व पर ट्राईमिसिनोलोन के अधिक महत्वपूर्ण प्रभाव को छोड़कर।

आईसीएस के दुष्प्रभाव
आईसीएस लेने से जुड़े सभी दुष्प्रभावों को स्थानीय और प्रणालीगत में विभाजित किया जा सकता है। प्रणालीगत प्रभाव प्रणालीगत अवशोषण के कारण विकसित होते हैं, और स्थानीय प्रभाव दवा के जमाव के स्थल पर विकसित होते हैं (तालिका 5 और 6 देखें)।साहित्य
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उद्धरण के लिए:रियासत एन.पी. ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार में ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स // आरएमजे। 2002. नंबर 5. एस. 245

पल्मोनोलॉजी विभाग एफयूवी आरएसएमयू

मेंहाल के वर्षों में उपचार में उल्लेखनीय प्रगति देखी गई है ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए). जाहिरा तौर पर, यह श्वसन पथ की एक पुरानी सूजन वाली बीमारी के रूप में अस्थमा की परिभाषा के कारण है, और इसके परिणामस्वरूप, साँस के माध्यम से उपयोग किए जाने वाले व्यापक उपयोग के कारण है। ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस)बुनियादी सूजनरोधी दवाओं के रूप में। हालाँकि, प्रगति के बावजूद, बीमारी के दौरान नियंत्रण के स्तर को संतोषजनक नहीं माना जा सकता है। उदाहरण के लिए, अस्थमा से पीड़ित लगभग हर तीसरा रोगी बीमारी के लक्षणों के कारण महीने में कम से कम एक बार रात में जागता है। आधे से अधिक रोगियों की शारीरिक गतिविधि सीमित है, एक तिहाई से अधिक को स्कूल छोड़ने या काम से अनुपस्थित रहने के लिए मजबूर किया जाता है। बीमारी के बढ़ने के कारण 40% से अधिक रोगियों को आपातकालीन देखभाल लेने के लिए मजबूर होना पड़ता है। इस स्थिति के कारण विविध हैं, और बीए के रोगजनन के बारे में डॉक्टर की जागरूकता की कमी और, तदनुसार, गलत उपचार रणनीति का चुनाव इसमें महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है।

अस्थमा की परिभाषा एवं वर्गीकरण

ब्रोन्कियल अस्थमा श्वसन पथ की एक पुरानी बीमारी है, जिसमें कई कोशिकाएं शामिल होती हैं: मस्तूल कोशिकाएं, ईोसिनोफिल्स और टी-लिम्फोसाइट्स। संवेदनशील व्यक्तियों में, इस सूजन के कारण बार-बार घरघराहट, सांस लेने में तकलीफ, सीने में जकड़न और खांसी होती है, खासकर रात में और/या सुबह के समय। ये लक्षण ब्रोन्कियल ट्री की व्यापक लेकिन परिवर्तनशील रुकावट के साथ होते हैं, जो कम से कम आंशिक रूप से, स्वचालित रूप से या उपचार के प्रभाव में प्रतिवर्ती होता है। सूजन के कारण विभिन्न उत्तेजनाओं (अतिप्रतिक्रियाशीलता) के प्रति वायुमार्ग की प्रतिक्रिया में भी वृद्धि होती है।

परिभाषा के प्रमुख प्रावधानों पर इस प्रकार विचार किया जाना चाहिए:

1. बीए श्वसन पथ की एक पुरानी लगातार सूजन वाली बीमारी है, पाठ्यक्रम की गंभीरता की परवाह किए बिना।

2. सूजन प्रक्रिया से ब्रोन्कियल अतिसक्रियता, रुकावट और श्वसन संबंधी लक्षण उत्पन्न होते हैं।

3. वायुमार्ग की रुकावट प्रतिवर्ती है, कम से कम आंशिक रूप से।

4. एटोपी - वर्ग ई इम्युनोग्लोबुलिन के उत्पादन के लिए एक आनुवंशिक प्रवृत्ति (हमेशा मौजूद नहीं हो सकती)।

ब्रोन्कियल अस्थमा को एटियलजि, पाठ्यक्रम की गंभीरता और ब्रोन्कियल रुकावट की अभिव्यक्ति की विशेषताओं के आधार पर वर्गीकृत किया जा सकता है।

हालाँकि, वर्तमान में, ब्रोन्कियल अस्थमा को सबसे पहले गंभीरता के अनुसार वर्गीकृत किया जाना चाहिए, क्योंकि यही वह है जो श्वसन पथ में सूजन प्रक्रिया की गंभीरता को दर्शाता है और विरोधी भड़काऊ चिकित्सा की रणनीति निर्धारित करता है।

तीव्रतानिम्नलिखित संकेतकों द्वारा निर्धारित:

• प्रति सप्ताह रात्रि लक्षणों की संख्या.
• प्रति दिन और प्रति सप्ताह दिन के लक्षणों की संख्या।
• लघु क्रिया के बी 2-एगोनिस्ट के अनुप्रयोग की बहुलता।
• शारीरिक गतिविधि की गंभीरता और नींद संबंधी विकार।
• चरम निःश्वसन प्रवाह (पीईएफ) मान और उचित या सर्वोत्तम मूल्य के साथ इसका प्रतिशत।
• पीएसवी में दैनिक उतार-चढ़ाव।
• चिकित्सा की मात्रा.

बीए के पाठ्यक्रम की गंभीरता के 5 डिग्री हैं: हल्का रुक-रुक कर; हल्का लगातार; मध्यम लगातार; गंभीर लगातार; गंभीर लगातार स्टेरॉयड-आश्रित (तालिका 1)।

रुक-रुक कर प्रवाह का बीए: अस्थमा के लक्षण सप्ताह में एक बार से भी कम; लघु तीव्रता (कई घंटों से लेकर कई दिनों तक)। रात के लक्षण महीने में 2 बार या उससे कम; तीव्रता के बीच स्पर्शोन्मुख और सामान्य फेफड़ों का कार्य: शिखर निःश्वसन प्रवाह (पीईएफ) > 80% अनुमानित और पीईएफ में उतार-चढ़ाव 20% से कम।

हल्का लगातार अस्थमा. लक्षण प्रति सप्ताह 1 बार या अधिक बार, लेकिन प्रति दिन 1 बार से कम। रोग के बढ़ने से गतिविधि और नींद में बाधा आ सकती है। रात के लक्षण महीने में 2 बार से अधिक बार होते हैं। देय राशि का 80% से अधिक पीएसवी; पीएसवी में उतार-चढ़ाव 20-30%।

मध्यम अस्थमा. दैनिक लक्षण. एक्ससेर्बेशन गतिविधि और नींद को बाधित करता है। रात्रि लक्षण सप्ताह में एक से अधिक बार प्रकट होते हैं। बी 2 लघु-अभिनय एगोनिस्ट का दैनिक सेवन। पीएसवी देय का 60-80%। पीएसवी में उतार-चढ़ाव 30% से अधिक है।

गंभीर बी.ए.:लगातार लक्षण, बार-बार भड़कना, बार-बार रात में लक्षण, शारीरिक गतिविधि अस्थमा के लक्षणों तक सीमित। पीएसवी देय राशि के 60% से कम; 30% से अधिक का उतार-चढ़ाव।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इन संकेतकों द्वारा अस्थमा की गंभीरता का निर्धारण उपचार शुरू होने से पहले ही संभव है। यदि रोगी को पहले से ही आवश्यक चिकित्सा मिल रही है तो उसकी मात्रा को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए। इस प्रकार, यदि किसी रोगी को नैदानिक ​​चित्र के अनुसार हल्का लगातार अस्थमा है, लेकिन साथ ही वह गंभीर लगातार अस्थमा के अनुरूप चिकित्सा उपचार प्राप्त करता है, तो इस रोगी को गंभीर बीए का निदान किया जाता है।

गंभीर बीए, स्टेरॉयड पर निर्भर:नैदानिक ​​​​प्रस्तुति के बावजूद, प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ दीर्घकालिक उपचार प्राप्त करने वाले रोगी को गंभीर एडी माना जाना चाहिए।

साँस द्वारा ली जाने वाली कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

अनुशंसित अस्थमा चिकित्सा के लिए चरणबद्ध दृष्टिकोणइसके पाठ्यक्रम की गंभीरता के आधार पर (तालिका 1)। अस्थमा के उपचार के लिए सभी दवाओं को दो मुख्य समूहों में विभाजित किया गया है: सूजन प्रक्रिया के दीर्घकालिक नियंत्रण के लिए और तीव्र अस्थमा के लक्षणों से राहत के लिए दवाएं। सूजन प्रक्रिया के दीर्घकालिक नियंत्रण के लिए चिकित्सा का आधार इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईजीसीएस) है, जिसका उपयोग दूसरे चरण (हल्के लगातार कोर्स) से पांचवें (गंभीर स्टेरॉयड-निर्भर कोर्स) तक किया जाना चाहिए। इसलिए, वर्तमान में, ICS को AD के उपचार के लिए प्रथम-पंक्ति एजेंट माना जाता है। अस्थमा की गंभीरता जितनी अधिक होगी, आईसीएस की उतनी ही अधिक खुराक का उपयोग किया जाना चाहिए। कई अध्ययनों से पता चला है कि जिन रोगियों ने बीमारी शुरू होने के 2 साल के भीतर आईसीएस के साथ इलाज शुरू किया था, उनमें अस्थमा के लक्षणों के नियंत्रण में सुधार में महत्वपूर्ण लाभ दिखे, उन लोगों की तुलना में जिन्होंने बीमारी की शुरुआत के 5 साल से अधिक समय के बाद आईसीएस के साथ इलाज शुरू किया था।

क्रिया के तंत्र और फार्माकोकाइनेटिक्स

आईजीसीएस साइटोप्लाज्म में विशिष्ट रिसेप्टर्स को बांधने, उन्हें सक्रिय करने और उनके साथ एक कॉम्प्लेक्स बनाने में सक्षम है, जो फिर मंद हो जाता है और कोशिका नाभिक में चला जाता है, जहां यह डीएनए से जुड़ जाता है और प्रमुख एंजाइमों, रिसेप्टर्स और अन्य के प्रतिलेखन के तंत्र के साथ बातचीत करता है। जटिल प्रोटीन. इससे औषधीय और चिकित्सीय कार्रवाई का प्रकटीकरण होता है।

आईसीएस का सूजन-विरोधी प्रभाव सूजन कोशिकाओं और उनके मध्यस्थों पर उनके निरोधात्मक प्रभाव से जुड़ा हुआ है, जिसमें साइटोकिन्स का उत्पादन, एराकिडोनिक एसिड के चयापचय में हस्तक्षेप और ल्यूकोट्रिएन और प्रोस्टाग्लैंडीन के संश्लेषण, और सूजन कोशिकाओं के प्रवासन और सक्रियण को रोकना शामिल है। . आईसीएस सूजनरोधी प्रोटीन (लिपोकोर्टिन-1) के संश्लेषण को बढ़ाता है, एपोप्टोसिस को बढ़ाता है और इंटरल्यूकिन-5 को रोककर ईोसिनोफिल की संख्या को कम करता है। इस प्रकार, साँस द्वारा ली जाने वाली कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स कोशिका झिल्लियों को स्थिर करती हैं, संवहनी पारगम्यता को कम करती हैं, नए रिसेप्टर्स को संश्लेषित करके और उनकी संवेदनशीलता को बढ़ाकर बी-रिसेप्टर्स के कार्य में सुधार करती हैं, और उपकला कोशिकाओं को उत्तेजित करती हैं।

आईजीसीएस अपने औषधीय गुणों में प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स से भिन्न होता है: लिपोफिलिसिटी, तेजी से निष्क्रियता, लघु प्लाज्मा आधा जीवन। यह विचार करना महत्वपूर्ण है कि आईसीएस का उपचार स्थानीय (सामयिक) है, जो न्यूनतम प्रणालीगत अभिव्यक्तियों के साथ सीधे ब्रोन्कियल ट्री में स्पष्ट विरोधी भड़काऊ प्रभाव प्रदान करता है। श्वसन पथ में पहुंचाई गई आईसीएस की मात्रा दवा की नाममात्र खुराक, इनहेलर के प्रकार, प्रणोदक की उपस्थिति या अनुपस्थिति और इनहेलेशन तकनीक पर निर्भर करती है। 80% तक रोगियों को मीटर्ड-डोज़ एरोसोल का उपयोग करने में कठिनाई होती है।

ऊतकों में दवा की चयनात्मकता और अवधारण समय की अभिव्यक्ति के लिए सबसे महत्वपूर्ण विशेषता है lipophilicity. लिपोफिलिसिटी के कारण, आईसीएस श्वसन पथ में जमा हो जाते हैं, ऊतकों से उनकी रिहाई धीमी हो जाती है, और ग्लुकोकोर्तिकोइद रिसेप्टर के लिए उनकी आत्मीयता बढ़ जाती है। अत्यधिक लिपोफिलिक इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स ब्रांकाई के लुमेन से तेजी से और बेहतर तरीके से ग्रहण किए जाते हैं और श्वसन पथ के ऊतकों में लंबे समय तक बने रहते हैं। आईजीसीएस अपनी सामयिक (स्थानीय) कार्रवाई में प्रणालीगत दवाओं से भिन्न है। इसलिए, प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (हाइड्रोकार्टिसोन, प्रेडनिसोलोन और डेक्सामेथासोन) के इनहेलेशन को निर्धारित करना बेकार है: ये दवाएं, आवेदन की विधि की परवाह किए बिना, केवल एक प्रणालीगत प्रभाव रखती हैं।

अस्थमा के रोगियों में कई यादृच्छिक प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षणों ने प्लेसबो की तुलना में आईसीएस की सभी खुराक की प्रभावशीलता दिखाई है।

प्रणालीगत जैवउपलब्धताइसमें मौखिक और अंतःश्वसन शामिल हैं। दवा की साँस की खुराक का 20 से 40% श्वसन पथ में प्रवेश करता है (यह मान प्रसव के साधन और रोगी की साँस लेने की तकनीक के आधार पर काफी भिन्न होता है)। फुफ्फुसीय जैवउपलब्धता फेफड़ों में दवा के प्रतिशत, वाहक की उपस्थिति या अनुपस्थिति (सर्वोत्तम संकेतक इनहेलर हैं जिनमें फ़्रीऑन नहीं होता है) और श्वसन पथ में दवा के अवशोषण पर निर्भर करती है। साँस की खुराक का 60-80% ऑरोफरीनक्स में जमा हो जाता है और निगल लिया जाता है, फिर जठरांत्र संबंधी मार्ग और यकृत में पूर्ण या आंशिक चयापचय से गुजरता है। मौखिक उपलब्धता गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट में अवशोषण और यकृत के माध्यम से "पहले पास" प्रभाव की गंभीरता पर निर्भर करती है, जिसके कारण पहले से ही निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करते हैं (बेक्लोमीथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट के अपवाद के साथ, बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट का सक्रिय मेटाबोलाइट ). 1000 एमसीजी/दिन तक आईसीएस की खुराक (फ्लूटिकासोन के लिए 500 एमसीजी/दिन तक) का प्रणालीगत प्रभाव बहुत कम होता है।

सभी आईजीसीएस में व्रत है प्रणालीगत निकासीयकृत रक्त प्रवाह के साथ तुलनीय। यह उन कारकों में से एक है जो आईसीएस के प्रणालीगत प्रभाव को कम करते हैं।

सबसे अधिक उपयोग की जाने वाली दवाओं के लक्षण

आईसीएस में बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट, बुडेसोनाइड, फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट, फ्लुनिसोलाइड, ट्रायमिसिनोलोन एसीटोनाइड, मोमेटासोन फ्यूरोएट शामिल हैं। वे मीटर्ड-डोज़ एरोसोल, पाउडर इनहेलर्स के साथ-साथ नेब्युलाइज़र (बुडेसोनाइड) के माध्यम से साँस लेने के समाधान के रूप में उपलब्ध हैं।

बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट . इसका उपयोग 20 से अधिक वर्षों से नैदानिक ​​​​अभ्यास में किया जा रहा है और यह सबसे प्रभावी और अक्सर इस्तेमाल की जाने वाली दवाओं में से एक है। गर्भवती महिलाओं में दवा के उपयोग की अनुमति है। मीटर्ड-डोज़ एयरोसोल इनहेलर (बेकोटाइड 50 एमसीजी, बेक्लोफोर्ट 250 एमसीजी, एल्डेसिन 50 एमसीजी, बेक्लोकॉर्ट 50 और 250 एमसीजी, बेक्लोमेट 50 और 250 एमसीजी/खुराक), सांस-सक्रिय मीटर्ड डोज़ इनहेलर (बेक्लाज़ोन इजी ब्रीथिंग 100 और 250 एमसीजी) के रूप में उपलब्ध है। /खुराक), पाउडर इनहेलर (बेकोडिस्क 100 और 250 एमसीजी/खुराक इनहेलर डिस्कहेलर; मल्टी-डोज इनहेलर ईजीहेलर, बेक्लोमेट 200 एमसीजी/खुराक)। बेकोटिड और बेक्लोफोर्ट इनहेलर्स के लिए, विशेष स्पेसर का उत्पादन किया जाता है - वॉल्यूमेटिक (वयस्कों के लिए बड़ी मात्रा वाला वाल्व स्पेसर) और बेबीहेलर (छोटे बच्चों के लिए सिलिकॉन फेस मास्क के साथ छोटी मात्रा 2-वाल्व स्पेसर)।

budesonide . आधुनिक अत्यधिक सक्रिय औषधि। मीटर्ड-डोज़ एयरोसोल इनहेलर (बुडेसोनाइड-माइट 50 एमसीजी/खुराक; बुडेसोनाइड-फोर्टे 200 एमसीजी/खुराक), पाउडर इनहेलर (पल्मिकॉर्ट टर्बुहेलर 200 एमसीजी/खुराक; बेनाकॉर्ट साइक्लोहेलर 200 एमसीजी/खुराक) और नेब्युलाइज़र सस्पेंशन (पल्मिकॉर्ट 0.5 और) के रूप में उपयोग किया जाता है। 0.25 मिलीग्राम/खुराक)। पल्मिकॉर्ट टर्बुहेलर एकमात्र IGCS खुराक रूप है जिसमें कोई वाहक नहीं होता है। मीटर्ड-डोज़ इनहेलर्स बुडेसोनाइड माइट और बुडेसोनाइड फोर्टे के लिए, एक स्पेसर का उत्पादन किया जाता है। बुडेसोनाइड संयोजन दवा सिम्बिकोर्ट का एक अभिन्न अंग है।

ग्लुकोकोर्तिकोइद रिसेप्टर्स के लिए इसकी उच्च आत्मीयता और फेफड़ों और आंतों में प्रणालीगत अवशोषण के बाद त्वरित चयापचय के कारण, बुडेसोनाइड का सबसे अनुकूल चिकित्सीय सूचकांक है। बुडेसोनाइड एकमात्र आईसीएस है जिसका एकल उपयोग सिद्ध हो चुका है। दिन में एक बार बुडेसोनाइड के उपयोग की प्रभावशीलता सुनिश्चित करने वाला कारक प्रतिवर्ती एस्टरीफिकेशन (फैटी एसिड एस्टर का निर्माण) के कारण इंट्रासेल्युलर डिपो के रूप में श्वसन पथ में बुडेसोनाइड की अवधारण है। कोशिका में मुक्त बुडेसोनाइड की सांद्रता में कमी के साथ, इंट्रासेल्युलर लाइपेस सक्रिय हो जाते हैं, और एस्टर से निकलने वाला बुडेसोनाइड फिर से रिसेप्टर से जुड़ जाता है। यह तंत्र अन्य जीसीएस की विशेषता नहीं है और आपको विरोधी भड़काऊ प्रभाव को लम्बा करने की अनुमति देता है। कई अध्ययनों से पता चला है कि रिसेप्टर आत्मीयता की तुलना में दवा गतिविधि के संदर्भ में इंट्रासेल्युलर भंडारण अधिक महत्वपूर्ण हो सकता है।

पुल्मिकॉर्ट टर्बुहेलर दवा पर हाल के अध्ययनों से पता चला है कि यह बच्चों में लंबे समय तक उपयोग के साथ अंतिम विकास को प्रभावित नहीं करता है, हड्डियों के खनिजकरण, एंजियोपैथी और मोतियाबिंद का कारण नहीं बनता है। गर्भवती महिलाओं में उपयोग के लिए पल्मिकॉर्ट की भी सिफारिश की जाती है: यह पाया गया है कि इसके उपयोग से भ्रूण संबंधी विसंगतियों की संख्या में वृद्धि नहीं होती है। पल्मिकॉर्ट टर्बुहेलर पहला और एकमात्र इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉयड है जिसे एफडीए (यू.एस. ड्रग कंट्रोल ऑर्गनाइजेशन) द्वारा गर्भावस्था दवा रेटिंग में "बी" रेटिंग दी गई है। इस श्रेणी में वे दवाएं शामिल हैं जिन्हें गर्भावस्था के दौरान लेना सुरक्षित है। बाकी आईसीएस को श्रेणी सी के रूप में वर्गीकृत किया गया है (गर्भावस्था के दौरान उनकी अनुशंसा नहीं की जाती है)।

फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट . आज तक की सबसे अधिक सक्रिय दवा। न्यूनतम मौखिक जैवउपलब्धता है (<1%). Эквивалентные терапевтические дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе и сопоставимы с дозами будесонида в Турбухалере (табл. 2). По данным ряда исследований, флютиказона пропионат больше угнетает надпочечники, но в эквивалентных дозах имеет сходную с другими ИГКС активность в отношении надпочечников.

इसे एक मीटर्ड-डोज़ एयरोसोल इनहेलर (फ्लिक्सोटाइड 50, 125 और 250 एमसीजी / खुराक) और एक पाउडर इनहेलर (फ्लिक्सोटाइड डिस्कहेलर - रोटाडिस्क 50, 100, 250 और 500 एमसीजी / खुराक; फ्लिक्सोटाइड मल्टीडिस्क 250 एमसीजी / खुराक) के रूप में प्रस्तुत किया जाता है। ). एरोसोल इनहेलर्स के लिए, विशेष स्पेसर का उत्पादन किया जाता है - वॉल्यूमेटिक (वयस्कों के लिए बड़ी मात्रा वाला वाल्व स्पेसर) और बेबीहेलर (छोटे बच्चों के लिए सिलिकॉन फेस मास्क के साथ छोटी मात्रा 2-वाल्व स्पेसर)। फ्लुटिकासोन संयोजन दवा सेरेटाइड मल्टीडिस्क का एक अभिन्न अंग है।

फ्लुनिसोलाइड . कम ग्लुकोकोर्तिकोइद गतिविधि वाली एक दवा। घरेलू बाजार में, इसे इंगाकॉर्ट ट्रेडमार्क (मीटर्ड डोज़ इनहेलर 250 एमसीजी / डोज़, स्पेसर के साथ) द्वारा दर्शाया जाता है। उच्च चिकित्सीय खुराक के बावजूद, इस तथ्य के कारण इसका व्यावहारिक रूप से कोई प्रणालीगत प्रभाव नहीं है कि पहले से ही यकृत के माध्यम से पहले मार्ग के दौरान, 95% एक निष्क्रिय पदार्थ में परिवर्तित हो जाता है। वर्तमान में, नैदानिक ​​​​अभ्यास में इसका उपयोग शायद ही कभी किया जाता है।

ट्रायम्सीनोलोन एसीटोनाइड . कम हार्मोनल गतिविधि वाली एक दवा। मीटर्ड खुराक इनहेलर 100 एमसीजी/खुराक। ट्रेडमार्क अज़माकोर्ट, रूसी बाजार में प्रतिनिधित्व नहीं करता है।

मोमेटासोन फ्यूरोएट . उच्च ग्लुकोकोर्तिकोइद गतिविधि वाली एक दवा। रूसी बाजार में, इसे केवल नैसोनेक्स नेज़ल स्प्रे के रूप में प्रस्तुत किया जाता है।

लक्षणों में सुधार और श्वसन क्रिया के उपायों के संदर्भ में आईसीएस की प्रभावशीलता की तुलना करने वाले नैदानिक ​​परीक्षणों से पता चलता है कि:

• एक ही खुराक पर एरोसोल इनहेलर्स में बुडेसोनाइड और बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट व्यावहारिक रूप से प्रभावशीलता में भिन्न नहीं होते हैं।
• फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट एक मीटर्ड खुराक वाले एरोसोल में बीक्लोमीथासोन या बुडेसोनाइड की दोगुनी खुराक के समान प्रभाव प्रदान करता है।
• टर्बुहेलर के माध्यम से दिए गए बुडेसोनाइड का प्रभाव मीटर्ड-डोज़ एरोसोल में बुडेसोनाइड की खुराक को दोगुना करने जैसा ही होता है।

अवांछित प्रभाव

आधुनिक इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स उच्च चिकित्सीय सूचकांक वाली दवाएं हैं और दीर्घकालिक उपयोग के साथ भी उच्च सुरक्षा प्रोफ़ाइल रखते हैं। प्रणालीगत और स्थानीय अवांछनीय प्रभावों को उजागर करें। प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभाव केवल तभी चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण हो सकते हैं जब उच्च खुराक का उपयोग किया जाता है। वे रिसेप्टर, लिपोफिलिसिटी, वितरण की मात्रा, आधा जीवन, जैवउपलब्धता और अन्य कारकों के लिए दवाओं की आत्मीयता पर निर्भर करते हैं। वर्तमान में उपलब्ध सभी साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के लिए प्रणालीगत प्रतिकूल घटनाओं का जोखिम श्वसन पथ में वांछित प्रभावों से संबंधित है। मध्यम चिकित्सीय खुराक में आईसीएस का उपयोग प्रणालीगत प्रभावों के जोखिम को कम करता है।

आईसीएस के मुख्य दुष्प्रभाव उनके प्रशासन के मार्ग से संबंधित हैं और मौखिक कैंडिडिआसिस, आवाज बैठना, श्लैष्मिक जलन और खांसी तक सीमित हैं। इन घटनाओं से बचने के लिए, साँस लेने की सही तकनीक और आईजीसीएस का व्यक्तिगत चयन आवश्यक है।

संयुक्त औषधियाँ

इस तथ्य के बावजूद कि इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स अस्थमा थेरेपी का मुख्य आधार हैं, वे हमेशा ब्रोन्कियल ट्री में सूजन प्रक्रिया और तदनुसार, अस्थमा की अभिव्यक्तियों पर पूर्ण नियंत्रण की अनुमति नहीं देते हैं। इस संबंध में, मांग पर या नियमित रूप से शॉर्ट-एक्टिंग बी 2-एगोनिस्ट निर्धारित करना आवश्यक हो गया। इस प्रकार, दवाओं के एक नए वर्ग की तत्काल आवश्यकता है, जो शॉर्ट-एक्टिंग बी 2-एगोनिस्ट में निहित कमियों से मुक्त हो, और श्वसन पथ पर दीर्घकालिक सुरक्षात्मक और विरोधी भड़काऊ प्रभाव के साथ हो।

लंबे समय तक काम करने वाले बी 2-एगोनिस्ट बनाए गए हैं और वर्तमान में व्यापक रूप से उपयोग किए जाते हैं, जिन्हें फार्मास्युटिकल बाजार में दो दवाओं द्वारा दर्शाया जाता है: फॉर्मोटेरोल फ्यूमरेट और सैल्मेटेरोल ज़िनाफोएट। अस्थमा के उपचार के लिए आधुनिक दिशानिर्देशों में, इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (दूसरे चरण से शुरू) के साथ मोनोथेरेपी द्वारा अस्थमा के अपर्याप्त नियंत्रण के साथ लंबे समय तक काम करने वाले बी 2-एगोनिस्ट को जोड़ने की सिफारिश की जाती है। कई अध्ययनों से पता चला है कि लंबे समय तक काम करने वाले बी2-एगोनिस्ट के साथ इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड का संयोजन इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक को दोगुना करने से अधिक प्रभावी है, और इससे फेफड़ों की कार्यप्रणाली में अधिक महत्वपूर्ण सुधार होता है और अस्थमा के लक्षणों पर बेहतर नियंत्रण होता है। यह संयोजन चिकित्सा प्राप्त करने वाले रोगियों में तीव्रता की संख्या को कम करने और जीवन की गुणवत्ता में महत्वपूर्ण सुधार करने के लिए भी दिखाया गया है। इस प्रकार, इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और एक लंबे समय तक काम करने वाले बी 2-एगोनिस्ट युक्त संयुक्त तैयारी की उपस्थिति एडी थेरेपी पर विचारों के विकास का प्रतिबिंब है।

संयोजन चिकित्सा का मुख्य लाभ इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की कम खुराक के उपयोग से उपचार की बढ़ती प्रभावशीलता है। इसके अलावा, एक इनहेलर में दो दवाओं का संयोजन रोगी के लिए डॉक्टर के नुस्खे का पालन करना आसान बनाता है और संभावित रूप से अनुपालन में सुधार करता है।

सेरेटाइड मल्टीडिस्क . घटक घटक सैल्मेटेरोल ज़िनाफोएट और फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट हैं। अस्थमा के लक्षणों पर उच्च स्तर का नियंत्रण प्रदान करता है। इसका उपयोग केवल बुनियादी चिकित्सा के रूप में किया जाता है, इसे दूसरे चरण से शुरू करके निर्धारित किया जा सकता है। दवा विभिन्न खुराकों में प्रस्तुत की जाती है: 1 खुराक में 50/100, 50/250, 50/500 एमसीजी सैल्मेटेरोल / फ्लाइक्टासोन। मल्टीडिस्क एक कम प्रतिरोध वाला इनहेलेशन उपकरण है, जो इसे कम श्वसन दर वाले रोगियों में उपयोग करने की अनुमति देता है।

सिम्बिकॉर्ट टर्बुहेलर . घटक घटक बुडेसोनाइड और फॉर्मोटेरोल फ्यूमरेट हैं। इसे रूसी बाजार में 1 खुराक में 160 / 4.5 एमसीजी की खुराक में प्रस्तुत किया जाता है (दवाओं की खुराक को आउटपुट खुराक के रूप में दर्शाया जाता है)। सिम्बिकोर्ट की एक महत्वपूर्ण विशेषता इसे बुनियादी चिकित्सा (सूजन प्रक्रिया को नियंत्रित करने के लिए) और अस्थमा के लक्षणों से तत्काल राहत दोनों के लिए उपयोग करने की क्षमता है। यह मुख्य रूप से फॉर्मोटेरोल (कार्रवाई की तीव्र शुरुआत) के गुणों और ब्रोन्कियल ट्री के श्लेष्म झिल्ली पर 24 घंटे तक सक्रिय रूप से कार्य करने की बुडेसोनाइड की क्षमता के कारण होता है।

सिम्बिकोर्ट व्यक्तिगत लचीली खुराक (प्रति दिन 1-4 साँस लेना खुराक) की अनुमति देता है। सिम्बिकोर्ट का उपयोग चरण 2 से किया जा सकता है, लेकिन विशेष रूप से अस्थिर अस्थमा वाले रोगियों के लिए संकेत दिया जाता है, जो सांस लेने में कठिनाई के अचानक गंभीर हमलों की विशेषता है।

प्रणालीगत जीसीएस

प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग मुख्य रूप से अस्थमा की तीव्रता को राहत देने के लिए किया जाता है। ओरल कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स सबसे प्रभावी हैं। यदि अंतःशिरा पहुंच अधिक वांछनीय है, या जठरांत्र संबंधी मार्ग से कुअवशोषण के लिए, उच्च खुराक (प्रेडनिसोलोन, मिथाइलप्रेडनिसोलोन और हाइड्रोकार्टिसोन के 1 ग्राम तक) का उपयोग करके, अस्थमा की तीव्रता के लिए अंतःशिरा कॉर्टिकोस्टेरॉइड दिए जाते हैं। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स उनके प्रशासन के 4 घंटे बाद चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण सुधार लाते हैं।

अस्थमा के बढ़ने पर, मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (7-14 दिन) का एक छोटा कोर्स दिखाया जाता है, और वे उच्च खुराक (30-60 मिलीग्राम प्रेडनिसोलोन) से शुरू होते हैं। हाल के प्रकाशन गैर-जीवन-घातक उत्तेजनाओं के लिए प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के निम्नलिखित संक्षिप्त कोर्स की सलाह देते हैं: 10 दिनों के लिए सुबह में प्रेडनिसोलोन की 6 गोलियाँ (30 मिलीग्राम), इसके बाद बंद कर दें। यद्यपि प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ उपचार के नियम अलग-अलग हो सकते हैं, लेकिन मूल सिद्धांत तीव्र प्रभाव और बाद में तेजी से रद्दीकरण प्राप्त करने के लिए उच्च खुराक में उनकी नियुक्ति हैं। यह याद रखना चाहिए कि जैसे ही रोगी इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स प्राप्त करने के लिए तैयार होता है, उसे चरणबद्ध तरीके से निर्धारित किया जाना चाहिए।

प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोइड्स निर्धारित किया जाना चाहिए यदि:

• मध्यम या गंभीर तीव्रता का होना।
• उपचार की शुरुआत में शॉर्ट-एक्टिंग इनहेल्ड बी 2-एगोनिस्ट की नियुक्ति से सुधार नहीं हुआ।
• इस तथ्य के बावजूद कि मरीज का मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड के साथ दीर्घकालिक उपचार चल रहा था, स्थिति बिगड़ गई।
• पिछली उत्तेजनाओं को नियंत्रित करने के लिए मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की आवश्यकता थी।
• ग्लूकोकार्टोइकोड्स के पाठ्यक्रम वर्ष में 3 या अधिक बार आयोजित किए गए।
• मरीज वेंटिलेटर पर है.
• पहले, जीवन-घातक तीव्रताएँ थीं।

अस्थमा से राहत पाने और अस्थमा के लिए रखरखाव चिकित्सा का संचालन करने के लिए प्रणालीगत स्टेरॉयड के लंबे समय तक उपयोग करना अवांछनीय है।

गंभीर अस्थमा में दीर्घकालिक उपचार के लिए, प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (मिथाइलप्रेडनिसोलोन, प्रेडनिसोलोन, ट्रायमिसिनोलोन, बीटामेथासोन) को सबसे कम प्रभावी खुराक पर प्रशासित किया जाना चाहिए। लंबे समय तक उपचार के साथ, सुबह में प्रशासन और प्रशासन का एक वैकल्पिक आहार (कोर्टिसोल स्राव के सर्कैडियन लय पर प्रभाव को कम करने के लिए) कम से कम दुष्प्रभाव का कारण बनता है। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि प्रणालीगत स्टेरॉयड की नियुक्ति के सभी मामलों में, रोगी को इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक निर्धारित की जानी चाहिए। मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स में से, उन लोगों को प्राथमिकता दी जाती है जिनमें न्यूनतम मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि होती है, अपेक्षाकृत कम आधा जीवन होता है और धारीदार मांसपेशियों (प्रेडनिसोलोन, मिथाइलप्रेडनिसोलोन) पर सीमित प्रभाव पड़ता है।

स्टेरॉयड की लत

जिन रोगियों को लगातार प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स लेने के लिए मजबूर किया जाता है, उन पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए। अस्थमा और ब्रोन्कियल रुकावट के साथ अन्य बीमारियों के रोगियों में स्टेरॉयड निर्भरता के गठन के लिए कई विकल्प हैं:

• डॉक्टर और रोगी के बीच अनुपालन (बातचीत) का अभाव।
• रोगियों को इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स निर्धारित करने में विफलता। कई डॉक्टरों का मानना ​​है कि प्रणालीगत स्टेरॉयड प्राप्त करने वाले रोगियों को इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स लिखने की कोई आवश्यकता नहीं है। यदि अस्थमा से पीड़ित कोई रोगी प्रणालीगत स्टेरॉयड प्राप्त कर रहा है, तो उसे गंभीर अस्थमा वाले रोगी के रूप में माना जाना चाहिए, जिसके पास इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक की नियुक्ति के लिए प्रत्यक्ष संकेत हैं।
• प्रणालीगत बीमारियों (फुफ्फुसीय वाहिकाशोथ, जैसे चुर्ग-स्ट्रॉस सिंड्रोम सहित) वाले रोगियों में, ब्रोन्कियल रुकावट को अस्थमा माना जा सकता है। इन रोगियों में प्रणालीगत स्टेरॉयड का रद्दीकरण प्रणालीगत बीमारी की गंभीर अभिव्यक्तियों के साथ हो सकता है।
• 5% मामलों में, स्टेरॉयड प्रतिरोध होता है, जो स्टेरॉयड दवाओं के लिए स्टेरॉयड रिसेप्टर्स के प्रतिरोध की विशेषता है। वर्तमान में, दो उपसमूहों को प्रतिष्ठित किया गया है: वास्तविक स्टेरॉयड प्रतिरोध (प्रकार II) वाले रोगी, जिनके पास प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक के दीर्घकालिक उपयोग के साथ दुष्प्रभाव नहीं होते हैं, और अधिग्रहित प्रतिरोध (प्रकार I) वाले रोगी - जिनके दुष्प्रभाव होते हैं प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स। अंतिम उपसमूह में, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक बढ़ाकर और योगात्मक प्रभाव वाली दवाओं को निर्धारित करके प्रतिरोध को सबसे अधिक दूर किया जा सकता है।

उन रोगियों के लिए नैदानिक ​​कार्यक्रम विकसित करना आवश्यक है जो पर्याप्त चिकित्सा प्राप्त करते हैं, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रति संवेदनशील हैं, उच्च अनुपालन करते हैं, लेकिन इन सबके बावजूद, अस्थमा के लक्षणों का अनुभव करते हैं। ये मरीज़ चिकित्सा के दृष्टिकोण से और पैथोफिज़ियोलॉजी के दृष्टिकोण से सबसे "समझ से बाहर" हैं। एडी की नैदानिक ​​तस्वीर की नकल करने वाली अन्य बीमारियों को बाहर करने के लिए उन्हें सावधानीपूर्वक विभेदित किया जाना चाहिए। साहित्य:

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ख़ासियतें:दवाओं में सूजनरोधी, एलर्जीरोधी और प्रतिरक्षादमनकारी प्रभाव होते हैं। ब्रोन्कियल अस्थमा की दीर्घकालिक दैनिक रखरखाव चिकित्सा के लिए उन्हें सबसे प्रभावी दवाएं माना जाता है। नियमित उपयोग से ये काफी राहत पहुंचाते हैं। निकासी से रोग की स्थिति और खराब हो सकती है।

सबसे आम दुष्प्रभाव:मौखिक गुहा और ग्रसनी के श्लेष्म झिल्ली की कैंडिडिआसिस, आवाज की कर्कशता।

मुख्य मतभेद:व्यक्तिगत असहिष्णुता, गैर-दमा संबंधी ब्रोंकाइटिस।

मरीज़ के लिए महत्वपूर्ण जानकारी:

• दवाएं ब्रोन्कियल अस्थमा के दीर्घकालिक उपचार के लिए हैं, न कि हमलों से राहत देने के लिए।
• सुधार धीरे-धीरे आता है, प्रभाव की शुरुआत आमतौर पर 5-7 दिनों के बाद देखी जाती है, और अधिकतम प्रभाव नियमित उपयोग की शुरुआत से 1-3 महीने के बाद प्रकट होता है।
• दवाओं के दुष्प्रभावों को रोकने के लिए, साँस लेने के बाद, आपको उबले हुए पानी से अपना मुँह और गला धोना होगा।

दवा का व्यापार नाम	मूल्य सीमा (रूस, रगड़)	दवा की विशेषताएं, जो मरीज के लिए जानना जरूरी है
सक्रिय पदार्थ: बेक्लोमीथासोन
बेक्लाज़ोन इको(एरोसोल) (नॉर्टन हेल्थकेयर) beclason इको लाइट साँस (एरोसोल) (नॉर्टन हेल्थकेयर) क्लेनिल (एरोसोल) (चीसी)		क्लासिक इनहेल्ड ग्लुकोकोर्तिकोइद। "बेक्लाज़ोन इको", "बेक्लाज़ोन इको लाइट ब्रीथ" 4 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में निषेध, "क्लेनिल"- 4 साल से कम उम्र के बच्चे (50 एमसीजी की खुराक पर) और 6 साल से कम उम्र के बच्चे (250 एमसीजी की खुराक पर)।
सक्रिय पदार्थ: मोमेटासोन
अस्मानेक्स ट्विस्टहेलर(पाउडर साँस लेने के लिए) (मर्क शार्प अंत गुंबद)		एक शक्तिशाली दवा जिसका उपयोग तब किया जा सकता है जब अन्य इनहेलेंट अप्रभावी हों। 12 वर्ष से कम उम्र में गर्भनिरोधक।
सक्रिय पदार्थ: budesonide
बुडेनाइटिस स्टेरी स्काई (निलंबन एक नेब्युलाइज़र के माध्यम से साँस लेने के लिए) (अलग निर्माता) पुल्मिकोर्ट(नेब्युलाइज़र के माध्यम से साँस लेने के लिए निलंबन) (एस्ट्राजेनेका) पुल्मिकोर्ट टर्बुहेलर (पाउडर साँस लेने के लिए) (एस्ट्राजेनेका)		आमतौर पर इस्तेमाल की जाने वाली प्रभावी इनहेलेशन दवा। सूजन-रोधी क्रिया के कारण, यह बीक्लोमीथासोन से 2-3 गुना अधिक मजबूत है। "बुडेनिट स्टेरी-स्काई" 1 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में, "पल्मिकॉर्ट" - 6 महीने तक, "पल्मिकॉर्ट टर्बुहेलर" - 6 साल तक के बच्चों में contraindicated है।
सक्रिय पदार्थ: फ्लुटिकासोन
फ़्लिक्सोटाइड (एरोसोल) (ग्लैक्सोस्मिथक्लाइन)		इसका स्पष्ट सूजनरोधी और एलर्जीरोधी प्रभाव है। 1 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में गर्भनिरोधक।
सक्रिय पदार्थ: साइक्लोसोनाइड
अल्वेस्को (एरोसोल) (न्योकोमेडेस)		नई पीढ़ी का ग्लुकोकोर्तिकोइद। यह फेफड़ों के ऊतकों में अच्छी तरह से जमा हो जाता है, न केवल बड़े, बल्कि छोटे वायुमार्गों के स्तर पर भी चिकित्सीय प्रभाव प्रदान करता है। शायद ही कभी दुष्प्रभाव का कारण बनता है. यह साँस द्वारा लिए जाने वाले अन्य ग्लुकोकोर्टिकोइड्स की तुलना में तेजी से कार्य करता है। इसका उपयोग 6 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में किया जाता है।

याद रखें, स्व-दवा जीवन के लिए खतरा है, किसी भी दवा के उपयोग पर सलाह के लिए डॉक्टर से परामर्श लें।

हाइड्रोकार्टिसोन (हाइड्रोकार्टिसोन, कॉर्टेफ, लैटिकॉर्ट, ऑक्सीकॉर्ट)।

डेक्सामेथासोन (एंबीन, डेक्स-जेंटामाइसिन, मैक्सिडेक्स, मैक्सिट्रोल, पॉलीडेक्स, टोब्राडेक्स)।

मिथाइलप्रेडनिसोलोन (एडवांटन, मेटिप्रेड, सोलु-मेड्रोल)।

मोमेटासोन फ्यूरोएट (मोमैट, नैसोनेक्स, एलोकॉम)।

प्रेडनिसोलोन (ऑरोबिन, डर्मोसोलोन, प्रेडनिसोलोन)।

ट्रायमिसिनोलोन एसीटोनाइड (केनलॉग, पोल्कोर्टोलोन, फ़्लोरोकोर्ट)।

फ्लुटिकासोन प्रोपियोनेट (फ़्लिक्सोनेज़, फ़्लिक्सोटाइड)।

फ्लुकोर्टोलोन (अल्ट्राप्रोक्ट)।

• कार्रवाई की प्रणाली

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स प्रसार द्वारा कोशिका के साइटोप्लाज्म में प्रवेश करते हैं और इंट्रासेल्युलर स्टेरॉयड रिसेप्टर्स के साथ बातचीत करते हैं।

  निष्क्रिय ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड रिसेप्टर्स हेटेरोलिगोमेरिक कॉम्प्लेक्स हैं, जिनमें रिसेप्टर के अलावा, हीट शॉक प्रोटीन, विभिन्न प्रकार के आरएनए और अन्य संरचनाएं शामिल हैं।

  स्टेरॉयड रिसेप्टर्स का सी-टर्मिनस एक बड़े प्रोटीन कॉम्प्लेक्स से जुड़ा होता है जिसमें एचएसपी90 प्रोटीन की दो सबयूनिट शामिल होती हैं। रिसेप्टर के साथ ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड की बातचीत के बाद, एचएसपी90 अलग हो जाता है, और परिणामी हार्मोन-रिसेप्टर कॉम्प्लेक्स नाभिक में चला जाता है, जहां यह कुछ डीएनए क्षेत्रों पर कार्य करता है।

  हार्मोन-रिसेप्टर कॉम्प्लेक्स विभिन्न प्रतिलेखन कारकों या परमाणु कारकों के साथ भी बातचीत करते हैं। परमाणु कारक (उदाहरण के लिए, सक्रिय प्रतिलेखन कारक प्रोटीन) प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया और सूजन में शामिल कई जीनों के प्राकृतिक नियामक हैं, जिनमें साइटोकिन्स, उनके रिसेप्टर्स, आसंजन अणु और प्रोटीन के जीन शामिल हैं।

  स्टेरॉयड रिसेप्टर्स को उत्तेजित करके, ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स प्रोटीन के एक विशेष वर्ग के संश्लेषण को प्रेरित करते हैं - लिपोकॉर्टिन, जिसमें लिपोमोडुलिन भी शामिल है, जो फॉस्फोलिपेज़ ए 2 की गतिविधि को रोकता है।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के मुख्य प्रभाव।
  

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स, चयापचय पर उनके बहुपक्षीय प्रभाव के कारण, बाहरी वातावरण से तनावपूर्ण प्रभावों के लिए जीव के अनुकूलन में मध्यस्थता करते हैं।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स में सूजनरोधी, डिसेन्सिटाइजिंग, इम्यूनोसप्रेसिव, शॉकरोधी और एंटीटॉक्सिक प्रभाव होते हैं।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स का विरोधी भड़काऊ प्रभाव कोशिका झिल्ली के स्थिरीकरण, फॉस्फोलिपेज़ ए 2 और हाइलूरोनिडेज़ की गतिविधि के दमन, कोशिका झिल्ली के फॉस्फोलिपिड्स से एराकिडोनिक एसिड की रिहाई को रोकना (इसके चयापचय उत्पादों के स्तर में कमी के साथ) के कारण होता है। - प्रोस्टाग्लैंडिंस, थ्रोम्बोक्सेन, ल्यूकोट्रिएन), साथ ही मस्तूल कोशिका क्षरण प्रक्रियाओं (हिस्टामाइन, सेरोटोनिन, ब्रैडीकाइनिन की रिहाई के साथ), प्लेटलेट सक्रिय कारक संश्लेषण और संयोजी ऊतक प्रसार का निषेध।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रतिरक्षादमनकारी गतिविधि इम्यूनोजेनेसिस के विभिन्न चरणों के दमन का कुल परिणाम है: स्टेम कोशिकाओं और बी-लिम्फोसाइटों का प्रवास, टी- और बी-लिम्फोसाइटों की परस्पर क्रिया।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के एंटी-शॉक और एंटीटॉक्सिक प्रभाव को मुख्य रूप से रक्तचाप में वृद्धि (रक्त में घूमने वाले कैटेकोलामाइन की एकाग्रता में वृद्धि, उनके प्रति एड्रेनोरिसेप्टर संवेदनशीलता की बहाली, साथ ही वाहिकासंकीर्णन) द्वारा समझाया गया है, संवहनी में कमी एंडो- और ज़ेनोबायोटिक्स के बायोट्रांसफॉर्मेशन में शामिल यकृत एंजाइमों की पारगम्यता और सक्रियता।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स हेपेटिक ग्लूकोनियोजेनेसिस को सक्रिय करते हैं और प्रोटीन अपचय को बढ़ाते हैं, जिससे परिधीय ऊतकों से अमीनो एसिड - ग्लूकोनियोजेनेसिस के सब्सट्रेट की रिहाई को उत्तेजित किया जाता है। इन प्रक्रियाओं से हाइपरग्लेसेमिया का विकास होता है।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स कैटेकोलामाइन और वृद्धि हार्मोन के लिपोलाइटिक प्रभाव को बढ़ाते हैं, साथ ही वसा ऊतक द्वारा ग्लूकोज की खपत और उपयोग को कम करते हैं। ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की अत्यधिक मात्रा से शरीर के कुछ हिस्सों (अंगों) में लिपोलिसिस और दूसरों में (चेहरे और धड़ पर) लिपोजेनेसिस की उत्तेजना होती है, साथ ही प्लाज्मा में मुक्त फैटी एसिड के स्तर में वृद्धि होती है।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स का लीवर में प्रोटीन चयापचय पर एनाबॉलिक प्रभाव होता है और मांसपेशियों, वसा और लिम्फोइड ऊतकों, त्वचा और हड्डियों में प्रोटीन चयापचय पर कैटोबोलिक प्रभाव पड़ता है। वे फ़ाइब्रोब्लास्ट के विकास और विभाजन, कोलेजन के निर्माण को रोकते हैं।

  हाइपोथैलेमस-पिट्यूटरी-अधिवृक्क प्रणाली में, ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स कॉर्टिकोट्रोपिन-रिलीजिंग हार्मोन और एड्रेनोकोर्टिकोट्रोपिक हार्मोन के निर्माण को रोकते हैं।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स का जैविक प्रभाव लंबे समय तक बना रहता है।

  
  द्वारा कार्रवाई की अवधिआवंटित करें:
  • लघु-अभिनय ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (हाइड्रोकार्टिसोन)।
  • इंटरमीडिएट-एक्टिंग ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (मिथाइलप्रेडनिसोलोन, प्रेडनिसोलोन)।
  • लंबे समय तक काम करने वाले ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (बीटामेथासोन, डेक्सामेथासोन, ट्राईमिसिनोलोन एसीटोनाइड)।

• फार्माकोकाइनेटिक्सद्वारा प्रशासन मार्गअंतर करना:
  • मौखिक ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स।
  • साँस द्वारा ली जाने वाली ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स।
  • इंट्रानैसल ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स।
  मौखिक ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स।
  

  जब मौखिक रूप से लिया जाता है, तो ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स जठरांत्र संबंधी मार्ग में अच्छी तरह से अवशोषित हो जाते हैं और सक्रिय रूप से प्लाज्मा प्रोटीन (एल्ब्यूमिन, ट्रांसकोर्टिन) से बंध जाते हैं।

  रक्त में दवाओं की अधिकतम सांद्रता लगभग 1.5 घंटे के बाद पहुंच जाती है। ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स यकृत में, आंशिक रूप से गुर्दे में और अन्य ऊतकों में बायोट्रांसफॉर्मेशन से गुजरते हैं, मुख्य रूप से ग्लूकुरोनाइड या सल्फेट के साथ संयुग्मन द्वारा।

  लगभग 70% संयुग्मित ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स मूत्र में उत्सर्जित होते हैं, 20% - मल में, बाकी - त्वचा के माध्यम से और अन्य जैविक तरल पदार्थों के साथ।

  मौखिक ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स का आधा जीवन औसतन 2-4 घंटे होता है।

  
  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के कुछ फार्माकोकाइनेटिक पैरामीटर

  एक दवा	प्लाज्मा आधा जीवन, एच	ऊतक आधा जीवन, एच
  हाइड्रोकार्टिसोन	0,5-1,5	8-12
  कॉर्टिसोन	0,7-2	8-12
  प्रेडनिसोलोन	2-4	18-36
  methylprednisolone	2-4	18-36
  fludrocortisone	3,5	18-36
  डेक्सामेथासोन	5	36-54

  
  साँस द्वारा ली जाने वाली ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स।
  

  वर्तमान में, बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट, बुडेसोनाइड, मोमेटासोन फ्यूरोएट, फ्लुनिसोलाइड, फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट और ट्राईमिसिनोलोन एसीटोनाइड का उपयोग नैदानिक ​​​​अभ्यास में किया जाता है।

  
  इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स के फार्माकोकाइनेटिक पैरामीटर

  तैयारी	जैवउपलब्धता, %	जिगर के माध्यम से पहले मार्ग का प्रभाव,%	रक्त प्लाज्मा से आधा जीवन, एच	वितरण की मात्रा, एल/किलो	स्थानीय सूजनरोधी गतिविधि, इकाइयाँ
  बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट	25	70	0,5	-	0,64
  budesonide	26-38	90	1,7-3,4 (2,8)	4,3	1
  ट्रायम्सीनोलोन एसीटोनाइड	22	80-90	1,4-2 (1,5)	1,2	0,27
  फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट	16-30	99	3,1	3,7	1
  फ्लुनिसोलाइड	30-40		1,6	1,8	0,34

  
  इंट्रानैसल ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स।
  

  वर्तमान में, इंट्रानैसल उपयोग के लिए नैदानिक ​​​​अभ्यास में बीक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट, बुडेसोनाइड, मोमेटासोन फ्यूरोएट, ट्राईमिसिनोलोन एसीटोनाइड, फ्लुनिसोलाइड, फ्लुटिकासोन प्रोपियोनेट का उपयोग किया जाता है।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के इंट्रानैसल प्रशासन के बाद, ग्रसनी में बसने वाली खुराक का हिस्सा निगल लिया जाता है और आंतों में अवशोषित हो जाता है, और हिस्सा श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली से रक्त में प्रवेश करता है।

  इंट्रानैसल प्रशासन के बाद जठरांत्र संबंधी मार्ग में प्रवेश करने वाले ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स 1-8% तक अवशोषित हो जाते हैं और यकृत के माध्यम से पहले मार्ग के दौरान निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स में लगभग पूरी तरह से बायोट्रांसफॉर्म हो जाते हैं।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स का वह हिस्सा, जो श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली से अवशोषित होता है, निष्क्रिय पदार्थों में हाइड्रोलाइज्ड होता है।

  इंट्रानैसल प्रशासन के साथ ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की जैव उपलब्धता

  एक दवा	जठरांत्र पथ से अवशोषण के दौरान जैव उपलब्धता,%	श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली से अवशोषण पर जैव उपलब्धता,%
  बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट	20-25	44
  budesonide	11	34
  ट्रायम्सीनोलोन एसीटोनाइड	10,6-23	कोई डेटा नहीं
  मोमेटासोन फ्यूरोएट
  फ्लुनिसोलाइड	21	40-50
  फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट		0,5-2

• चिकित्सा में रखें मौखिक ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के उपयोग के लिए संकेत।
  • प्राथमिक अधिवृक्क अपर्याप्तता के लिए प्रतिस्थापन चिकित्सा।
  • माध्यमिक क्रोनिक अधिवृक्क अपर्याप्तता की प्रतिस्थापन चिकित्सा।
  • तीव्र अधिवृक्क अपर्याप्तता.
  • अधिवृक्क प्रांतस्था की जन्मजात शिथिलता।
  • सबस्यूट थायरॉयडिटिस।
  • दमा।
  • क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (तीव्र चरण में)।
  • गंभीर निमोनिया.
  • तीव्र श्वसनतंत्र संबंधी कठिनाई रोग।
  • अंतरालीय फेफड़ों के रोग.
  • गैर विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस.
  • क्रोहन रोग।
  इंट्रानैसल ग्लुकोकोर्टिकोइड्स के उपयोग के लिए संकेत।
  • मौसमी (आंतरायिक) एलर्जिक राइनाइटिस।
  • बारहमासी (लगातार) एलर्जिक राइनाइटिस।
  • नाक का पॉलीपोसिस.
  • इओसिनोफिलिया के साथ गैर-एलर्जी राइनाइटिस।
  • इडियोपैथिक (वासोमोटर) राइनाइटिस।

  साँस द्वारा ली जाने वाली ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्सब्रोन्कियल अस्थमा, क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज के इलाज के लिए उपयोग किया जाता है।

• मतभेद निम्नलिखित नैदानिक ​​स्थितियों में ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स सावधानी के साथ निर्धारित किए जाते हैं:
  • इटेन्को-कुशिंग रोग.
  • मधुमेह।
  • पेट या ग्रहणी का पेप्टिक अल्सर।
  • थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म।
  • धमनी का उच्च रक्तचाप।
  • गंभीर गुर्दे की विफलता.
  • उत्पादक लक्षणों के साथ मानसिक बीमारी.
  • प्रणालीगत मायकोसेस।
  • हर्पेटिक संक्रमण.
  • क्षय रोग (सक्रिय रूप)।
  • उपदंश.
  • टीकाकरण की अवधि.
  • पुरुलेंट संक्रमण।
  • आंखों के वायरल या फंगल रोग।
  • उपकला दोषों से जुड़े कॉर्नियल रोग।
  • आंख का रोग।
  • स्तनपान की अवधि.
  ग्लूकोकार्टोइकोड्स का इंट्रानैसल प्रशासन निम्नलिखित मामलों में वर्जित है:
  • अतिसंवेदनशीलता.
  • रक्तस्रावी प्रवणता.
  • बार-बार नाक से खून बहने का इतिहास।

• दुष्प्रभाव ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रणालीगत दुष्प्रभाव:
  • केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की ओर से:
    • तंत्रिका उत्तेजना में वृद्धि.
    • अनिद्रा।
    • उत्साह।
    • अवसाद।
    • मनोविकार.
  • हृदय प्रणाली की ओर से:
    • मायोकार्डियल डिस्ट्रोफी।
    • रक्तचाप में वृद्धि.
    • गहरी नस घनास्रता।
    • थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म।
  • पाचन तंत्र से:
    • पेट और आंतों के स्टेरॉयड अल्सर।
    • जठरांत्र संबंधी मार्ग से रक्तस्राव।
    • अग्नाशयशोथ.
    • यकृत का वसायुक्त अध:पतन।
  • ज्ञानेन्द्रियों से:
    • पश्च उपकैप्सुलर मोतियाबिंद.
    • आंख का रोग।
  • अंतःस्रावी तंत्र से:
    • अधिवृक्क प्रांतस्था के कार्य में अवरोध और शोष।
    • मधुमेह।
    • मोटापा।
    • कुशिंग सिंड्रोम।
  • त्वचा की ओर से:
    • त्वचा का पतला होना.
    • स्ट्राई।
    • गंजापन।
  • मस्कुलोस्केलेटल प्रणाली से:
    • ऑस्टियोपोरोसिस.
    • हड्डियों का फ्रैक्चर और सड़न रोकनेवाला परिगलन।
    • बच्चों में विकास मंदता.
    • मायोपैथी।
    • मांसपेशी हाइपोट्रॉफी।
  • प्रजनन प्रणाली से:
    • मासिक धर्म संबंधी विकार.
    • यौन कार्यों का उल्लंघन।
    • विलंबित यौन विकास।
    • अतिरोमता.
  • प्रयोगशाला संकेतकों की ओर से:
    • हाइपोकैलिमिया।
    • हाइपरग्लेसेमिया।
    • हाइपरलिपिडेमिया।
    • हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया।
    • न्यूट्रोफिलिक ल्यूकोसाइटोसिस।
  • अन्य:
    • सोडियम और जल प्रतिधारण.
    • सूजन.
    • पुरानी संक्रामक और सूजन प्रक्रियाओं का तेज होना।
  स्थानीय दुष्प्रभाव.
  साँस द्वारा ली जाने वाली ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स:
  • मौखिक गुहा और ग्रसनी के कैंडिडिआसिस।
  • डिस्फ़ोनिया।
  • खाँसी।
  इंट्रानैसल ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स:
  • नाक में खुजली.
  • छींक आना।
  • नाक और ग्रसनी की श्लेष्मा में सूखापन और जलन।
  • नकसीर।
  • नाक पट का छिद्र.

• एहतियाती उपाय

  हाइपोथायरायडिज्म, लीवर सिरोसिस, हाइपोएल्ब्यूमिनमिया के रोगियों के साथ-साथ बुजुर्ग और वृद्ध रोगियों में, ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स का प्रभाव बढ़ सकता है।

  गर्भावस्था के दौरान ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स निर्धारित करते समय, मां के लिए अपेक्षित चिकित्सीय प्रभाव और भ्रूण पर नकारात्मक प्रभाव के जोखिम को ध्यान में रखा जाना चाहिए, क्योंकि इन दवाओं के उपयोग से भ्रूण के विकास में कमी, कुछ विकासात्मक दोष (फांक तालु), शोष हो सकता है। भ्रूण में अधिवृक्क प्रांतस्था (तीसरी तिमाही गर्भावस्था में)।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स लेने वाले बच्चों और वयस्कों में खसरा, चिकन पॉक्स जैसी संक्रामक बीमारियाँ गंभीर हो सकती हैं।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रतिरक्षादमनकारी खुराक लेने वाले मरीजों को जीवित टीके नहीं मिलने चाहिए।

  ऑस्टियोपोरोसिस उन 30-50% रोगियों में विकसित होता है जो लंबे समय तक प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (मौखिक या इंजेक्शन योग्य खुराक के रूप में) लेते हैं। एक नियम के रूप में, रीढ़, पैल्विक हड्डियां, पसलियां, हाथ, पैर प्रभावित होते हैं।

  ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ उपचार के दौरान स्टेरॉयड अल्सर स्पर्शोन्मुख या स्पर्शोन्मुख हो सकता है, जिससे रक्तस्राव और छिद्र प्रकट हो सकते हैं। इसलिए, लंबे समय तक मौखिक ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड प्राप्त करने वाले रोगियों को समय-समय पर फ़ाइब्रोएसोफैगोगैस्ट्रोडोडेनोस्कोपी और फेकल गुप्त रक्त विश्लेषण से गुजरना चाहिए।

  विभिन्न सूजन या ऑटोइम्यून बीमारियों (संधिशोथ, प्रणालीगत ल्यूपस एरिथेमेटोसस और आंत्र रोग) में, स्टेरॉयड प्रतिरोध के मामले देखे जा सकते हैं।

प्रोफेसर ए.एन. चोई
एमएमए का नाम आई.एम. के नाम पर रखा गया सेचेनोव

ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए), पाठ्यक्रम की गंभीरता की परवाह किए बिना, ईोसिनोफिलिक प्रकृति के वायुमार्ग की एक पुरानी सूजन वाली बीमारी माना जाता है। इसलिए, राष्ट्रीय और अंतर्राष्ट्रीय दिशानिर्देशों में अस्थमा प्रबंधन में एक बड़ा बदलाव शामिल किया गया है इनहेल्ड ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (आईजीसीएस)प्रथम-पंक्ति एजेंटों के रूप में और उनके दीर्घकालिक उपयोग की अनुशंसा करते हैं। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को सबसे प्रभावी सूजनरोधी दवाओं के रूप में पहचाना जाता है, इनका उपयोग अस्थमा के पाठ्यक्रम को नियंत्रित करने के लिए किया जा सकता है। फिर भी, डॉक्टर के शस्त्रागार में प्रारंभिक विरोधी भड़काऊ चिकित्सा के लिए, दवाओं के अन्य समूह हैं जिनमें विरोधी भड़काऊ प्रभाव होता है: नेडोक्रोमिल सोडियम, सोडियम क्रोमोग्लाइकेट, थियोफिलाइन तैयारी, लंबे समय तक काम करने वाले बी 2-प्रतिपक्षी (फॉर्मोटेरोल, सैल्मेटेरोल), ल्यूकोट्रिएन विरोधी. इससे डॉक्टर को वैयक्तिक फार्माकोथेरेपी के लिए अस्थमा रोधी दवाओं का चयन करने का अवसर मिलता है, जो रोग के पाठ्यक्रम की प्रकृति, उम्र, इतिहास, किसी विशेष रोगी में रोग की अवधि, नैदानिक ​​लक्षणों की गंभीरता, फुफ्फुसीय संकेतकों पर निर्भर करता है। कार्यात्मक परीक्षण, पिछली चिकित्सा की प्रभावशीलता और भौतिक रासायनिक, फार्माकोकाइनेटिक और दवाओं के अन्य गुणों का ज्ञान।

GINA के प्रकाशन के बाद, ऐसी जानकारी सामने आने लगी जो प्रकृति में विरोधाभासी थी और दस्तावेज़ के कुछ प्रावधानों में संशोधन की आवश्यकता थी। परिणामस्वरूप, नेशनल हार्ट, लंग एंड ब्लड इंस्टीट्यूट (यूएसए) के विशेषज्ञों के एक समूह ने "अस्थमा के निदान और उपचार के लिए सिफारिशें" (ईपीआर-2) रिपोर्ट तैयार और प्रकाशित की। विशेष रूप से, रिपोर्ट ने "एंटी-इंफ्लेमेटरी एजेंट" शब्द को "लगातार अस्थमा पर नियंत्रण प्राप्त करने और बनाए रखने के लिए उपयोग किए जाने वाले दीर्घकालिक नियंत्रण एजेंट" में बदल दिया। इसका एक कारण एफडीए के भीतर इस बात के स्पष्ट संकेत का अभाव है कि अस्थमा के लिए सूजन-रोधी चिकित्सा के "स्वर्ण मानक" का वास्तव में क्या मतलब है। जहां तक ​​ब्रोन्कोडायलेटर्स, लघु-अभिनय बी2-एगोनिस्ट का सवाल है, उन्हें "तीव्र लक्षणों और तीव्रता से राहत के लिए तीव्र सहायक" के रूप में जाना जाता है।

इस प्रकार, अस्थमा के उपचार के लिए दवाओं को 2 समूहों में विभाजित किया गया है: दीर्घकालिक नियंत्रण के लिए दवाएं और ब्रोन्कियल संकुचन के तीव्र लक्षणों से राहत के लिए दवाएं। अस्थमा के उपचार का प्राथमिक लक्ष्य रोग की तीव्रता को रोकना और रोगियों के जीवन की गुणवत्ता को बनाए रखना होना चाहिए, जिसे आईसीएस के साथ दीर्घकालिक चिकित्सा की मदद से रोग के लक्षणों पर पर्याप्त नियंत्रण द्वारा प्राप्त किया जाता है।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को चरण 2 से शुरू करने की सिफारिश की जाती है (अस्थमा की गंभीरता हल्की लगातार और ऊपर), और, जीआईएनए सिफारिश के विपरीत, इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रारंभिक खुराक उच्च होनी चाहिए और 800 एमसीजी / दिन से अधिक होनी चाहिए, जब स्थिति स्थिर हो जाती है, खुराक को धीरे-धीरे सबसे कम प्रभावी, कम खुराक (तालिका) तक कम किया जाना चाहिए

मध्यम रूप से गंभीर या तीव्र अस्थमा वाले रोगियों में, यदि आवश्यक हो, तो आईसीएस की दैनिक खुराक बढ़ाई जा सकती है और 2 मिलीग्राम / दिन से अधिक हो सकती है, या उपचार को लंबे समय तक काम करने वाले बी 2-एगोनिस्ट - सैल्मेटेरोल, फॉर्मोटेरोल, या लंबे समय तक थियोफिलाइन तैयारी के साथ पूरक किया जा सकता है। एक उदाहरण के रूप में, हम बुडेसोनाइड (FACET) के साथ एक बहुकेंद्रीय अध्ययन के परिणामों का हवाला दे सकते हैं, जिसमें पता चला है कि मध्यम लगातार अस्थमा वाले रोगियों में ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की कम खुराक लेने की पृष्ठभूमि के खिलाफ उत्तेजना के मामलों में, प्रभाव में लाभ, कमी सहित एक्ससेर्बेशन की आवृत्ति में, बुडेसोनाइड की खुराक में वृद्धि देखी गई, अस्थमा के लक्षणों और उप-इष्टतम फेफड़ों के कार्य मूल्यों को बनाए रखते हुए, फॉर्मोटेरोल के साथ संयोजन में बुडेसोनाइड की खुराक (800 एमसीजी / दिन तक) बढ़ाना अधिक प्रभावी था।

तुलनात्मक मूल्यांकन में प्रारंभिक आईजीसीएस नियुक्ति के परिणामजिन रोगियों ने बीमारी की शुरुआत के 2 साल के भीतर इलाज शुरू किया था या जिनके पास बीमारी का संक्षिप्त इतिहास था, बुडेसोनाइड के साथ 1 साल के इलाज के बाद, श्वसन समारोह (आरएफ) में सुधार और अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने में लाभ पाया गया था। , उस समूह की तुलना में जिसने बीमारी की शुरुआत के 5 साल बाद इलाज शुरू किया था या अस्थमा के लंबे इतिहास वाले मरीज़ थे। जहां तक ​​ल्यूकोट्रिएन प्रतिपक्षी की बात है, उन्हें आईसीएस के विकल्प के रूप में हल्के लगातार अस्थमा वाले रोगियों के लिए अनुशंसित किया जाता है।

आईसीएस के साथ दीर्घकालिक उपचारफेफड़ों के कार्य में सुधार या सामान्यीकरण करता है, अधिकतम श्वसन प्रवाह में दैनिक उतार-चढ़ाव और प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) की आवश्यकता को कम करता है, उनके पूर्ण उन्मूलन तक। इसके अलावा, दवाओं के लंबे समय तक उपयोग से, एंटीजन-प्रेरित ब्रोंकोस्पज़म और अपरिवर्तनीय वायुमार्ग रुकावट के विकास को रोका जाता है, साथ ही रोगियों की तीव्रता, अस्पताल में भर्ती होने और मृत्यु दर की आवृत्ति कम हो जाती है।

नैदानिक ​​अभ्यास में आईसीएस की प्रभावशीलता और सुरक्षा चिकित्सीय सूचकांक के मूल्य से निर्धारित होती है , जो नैदानिक ​​(वांछनीय) प्रभावों और प्रणालीगत (अवांछनीय) प्रभावों (एनई) या की गंभीरता का अनुपात है वायुमार्गों के लिए उनकी चयनात्मकता . आईसीएस के वांछित प्रभाव श्वसन पथ में ग्लुकोकोर्तिकोइद रिसेप्टर्स (जीसीआर) पर दवाओं की स्थानीय कार्रवाई से प्राप्त होते हैं, और अवांछनीय दुष्प्रभाव शरीर के सभी जीसीआर पर दवाओं की प्रणालीगत कार्रवाई का परिणाम होते हैं। इसलिए, उच्च चिकित्सीय सूचकांक के साथ, बेहतर लाभ/जोखिम अनुपात की उम्मीद की जाती है।

आईसीएस की सूजनरोधी कार्रवाई

सूजन-रोधी प्रभाव सूजन कोशिकाओं और उनके मध्यस्थों पर आईसीएस के निरोधात्मक प्रभाव से जुड़ा होता है, जिसमें साइटोकिन्स (इंटरल्यूकिन्स), प्रो-इंफ्लेमेटरी मध्यस्थों और लक्ष्य कोशिकाओं के साथ उनकी बातचीत का उत्पादन शामिल है।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स सूजन के सभी चरणों को प्रभावित करते हैं, चाहे इसकी प्रकृति कुछ भी हो, जबकि श्वसन पथ की उपकला कोशिकाएं एक प्रमुख सेलुलर लक्ष्य हो सकती हैं। आईजीसीएस प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से लक्ष्य कोशिका जीन के प्रतिलेखन को नियंत्रित करता है। वे एंटी-इंफ्लेमेटरी प्रोटीन (लिपोकोर्टिन-1) के संश्लेषण को बढ़ाते हैं या प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स - इंटरल्यूकिन्स (आईएल-1, आईएल-6 और आईएल-8), ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर (टीएनएफ-ए), ग्रैनुलोसाइट- के संश्लेषण को कम करते हैं। मैक्रोफेज कॉलोनी-उत्तेजक कारक (जीएम/सीएसएफ) और आदि।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स सेलुलर प्रतिरक्षा में महत्वपूर्ण रूप से परिवर्तन करते हैं, टी कोशिकाओं की संख्या को कम करते हैं, और बी कोशिकाओं द्वारा एंटीबॉडी के उत्पादन को बदले बिना विलंबित-प्रकार की अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रियाओं को दबाने में सक्षम होते हैं। आईसीएस एपोप्टोसिस को बढ़ाता है और आईएल-5 को रोककर ईोसिनोफिल की संख्या को कम करता है। बीए के रोगियों की दीर्घकालिक चिकित्सा के साथ, आईजीसीएस श्वसन पथ के श्लेष्म झिल्ली पर मस्तूल कोशिकाओं की संख्या को काफी कम कर देता है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स सूजन संबंधी प्रोटीन जीन के प्रतिलेखन को कम करते हैं, जिसमें इंड्यूसिबल साइक्लोऑक्सीजिनेज -2 और प्रोस्टाग्लैंडीन ए 2, साथ ही एंडोटिलिन शामिल हैं, जिससे कोशिका झिल्ली, लाइसोसोम झिल्ली का स्थिरीकरण होता है और संवहनी पारगम्यता में कमी आती है।

जीसीएस इंड्यूसिबल नाइट्रिक ऑक्साइड सिंथेज़ (आईएनओएस) की अभिव्यक्ति को दबा देता है। आईसीएस ब्रोन्कियल अतिसक्रियता को कम करता है। इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स नए बी2-एआर को संश्लेषित करके और उनकी संवेदनशीलता को बढ़ाकर बी2-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स (बी2-एआर) के कार्य में सुधार करते हैं। इसलिए, आईसीएस बी2-एगोनिस्ट के प्रभाव को प्रबल करता है: ब्रोन्कोडायलेशन, मस्तूल कोशिका मध्यस्थों और कोलीनर्जिक तंत्रिका तंत्र के मध्यस्थों का निषेध, म्यूकोसिलरी क्लीयरेंस में वृद्धि के साथ उपकला कोशिकाओं की उत्तेजना।

आईजीसीएस में शामिल हैं फ्लुनिसोलाइड , ट्रायम्सीनोलोन एसीटोनाइड (टीएए), बेक्लोमीथासोन डिप्रोपियोनेट (बीडीपी) और आधुनिक पीढ़ी की दवाएं: budesonide और फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट (एफपी). वे मीटर्ड-डोज़ एयरोसोल इन्हेलर के रूप में उपलब्ध हैं; उनके उपयोग के लिए उपयुक्त इन्हेलर के साथ सूखा पाउडर: टर्बुहेलर, साइक्लोहेलर, आदि, साथ ही नेब्युलाइज़र के साथ उपयोग के लिए समाधान या सस्पेंशन।

इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स से मुख्य रूप से उनके फार्माकोकाइनेटिक गुणों में भिन्न होते हैं: लिपोफिलिसिटी, तेजी से निष्क्रियता, रक्त प्लाज्मा से कम आधा जीवन (टी 1/2)। साँस लेना के उपयोग से श्वसन पथ में दवाओं की उच्च सांद्रता पैदा होती है, जो सबसे स्पष्ट स्थानीय (वांछनीय) विरोधी भड़काऊ प्रभाव और प्रणालीगत (अवांछनीय) प्रभावों की न्यूनतम अभिव्यक्तियाँ प्रदान करती है।

आईसीएस की सूजनरोधी (स्थानीय) गतिविधि निम्नलिखित गुणों से निर्धारित होती है: लिपोफिलिसिटी, ऊतकों में दवा की बने रहने की क्षमता; एचसीआर के लिए गैर-विशिष्ट (गैर-रिसेप्टर) ऊतक आत्मीयता और आत्मीयता, यकृत में प्राथमिक निष्क्रियता का स्तर और लक्ष्य कोशिकाओं के साथ जुड़ाव की अवधि।

फार्माकोकाइनेटिक्स

एरोसोल या सूखे पाउडर के रूप में श्वसन पथ में आईसीएस की मात्रा न केवल जीसीएस की नाममात्र खुराक पर निर्भर करेगी, बल्कि इनहेलर की विशेषताओं पर भी निर्भर करेगी: जलीय घोल, सूखा पाउडर देने के लिए डिज़ाइन किए गए इनहेलर का प्रकार ( तालिका देखें।

1), प्रणोदक के रूप में क्लोरोफ्लोरोकार्बन (फ़्रीऑन) की उपस्थिति या उसकी अनुपस्थिति (सीएफसी-मुक्त इनहेलर), उपयोग किए गए स्पेसर की मात्रा, साथ ही रोगियों द्वारा साँस लेना करने की तकनीक। 30% वयस्कों और 70-90% बच्चों को सांस लेने की प्रक्रिया के साथ कनस्तर को दबाने की समस्या के कारण मीटर्ड-डोज़ एयरोसोल इनहेलर का उपयोग करते समय कठिनाइयों का अनुभव होता है। खराब तकनीक श्वसन पथ में खुराक की डिलीवरी को प्रभावित करती है और चिकित्सीय सूचकांक के मूल्य को प्रभावित करती है, जिससे फुफ्फुसीय जैवउपलब्धता कम हो जाती है और तदनुसार, दवा की चयनात्मकता कम हो जाती है। इसके अलावा, खराब तकनीक से उपचार के प्रति असंतोषजनक प्रतिक्रिया होती है। जिन रोगियों को इन्हेलर का उपयोग करने में कठिनाई होती है, उन्हें लगता है कि दवा से सुधार नहीं हो रहा है और वे इसका उपयोग करना बंद कर देते हैं। इसलिए, आईजीसीएस के उपचार में, साँस लेने की तकनीक की लगातार निगरानी करना और रोगियों को शिक्षित करना आवश्यक है।

आईजीसीएस गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट और श्वसन पथ की कोशिका झिल्ली से तेजी से अवशोषित होते हैं। ली गई खुराक का केवल 10-20% ऑरोफरीन्जियल क्षेत्र में जमा होता है, निगल लिया जाता है और, अवशोषण के बाद, यकृत परिसंचरण में प्रवेश करता है, जहां अधिकांश (~80%) निष्क्रिय हो जाता है, यानी। आईसीएस यकृत से गुजरने के प्राथमिक प्रभाव के अधीन है। वे निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स के रूप में प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करते हैं (बेक्लोमीथासोन 17-मोनोप्रोपियोनेट (17-बीएमपी) के अपवाद के साथ - बीडीपी का सक्रिय मेटाबोलाइट) और एक छोटी मात्रा (23% टीएए से 1% एफपी से कम) - में अपरिवर्तित औषधि का रूप)। इस प्रकार, सिस्टम मौखिक जैवउपलब्धता(मौखिक रूप से) आईजीसीएस बहुत कम है, एएफ में 0 तक।

दूसरी ओर, श्वसन पथ में प्रवेश करने वाली नाममात्र स्वीकृत खुराक का लगभग 20% तेजी से अवशोषित होता है और फुफ्फुसीय में प्रवेश करता है, अर्थात। प्रणालीगत परिसंचरण में और एक साँस लेना है, फुफ्फुसीय जैवउपलब्धता(एक फुफ्फुसीय), जो अतिरिक्त फुफ्फुसीय, प्रणालीगत एई का कारण बन सकता है, विशेष रूप से आईसीएस की उच्च खुराक के साथ। इस मामले में, उपयोग किए जाने वाले इनहेलर के प्रकार का बहुत महत्व है, क्योंकि टर्बुहेलर के माध्यम से बुडेसोनाइड के सूखे पाउडर को अंदर लेने पर, दवा का फुफ्फुसीय जमाव मीटर्ड-डोज़ एरोसोल के इनहेलेशन की तुलना में 2 गुना या उससे अधिक बढ़ जाता है, जिसे अंदर लिया गया था। विभिन्न आईसीएस की तुलनात्मक खुराक स्थापित करते समय खाता (तालिका 1)।

इसके अलावा, बीडीपी मीटर्ड-डोज़ एरोसोल युक्त जैव उपलब्धता के तुलनात्मक अध्ययन में फ़्रेयॉन(एफ-बीडीपी) या इसके बिना (बीएफ-बीडीपी), फ्रीऑन के बिना दवा का उपयोग करने पर प्रणालीगत मौखिक पर स्थानीय फुफ्फुसीय अवशोषण का एक महत्वपूर्ण लाभ था: "फेफड़े / मौखिक अंश" जैवउपलब्धता का अनुपात 0.92 (बीएफ-बीडीपी) था बनाम 0.27 (एफ-बीडीपी)।

ये परिणाम बताते हैं कि समकक्ष प्रतिक्रिया के लिए पी-बीडीपी की तुलना में बीएफ-बीडीपी की कम खुराक की आवश्यकता होनी चाहिए।

पैमाइश-खुराक वाले एरोसोल के अंतःश्वसन के साथ परिधीय श्वसन पथ में दवा वितरण का प्रतिशत बढ़ जाता है। स्पेसर के माध्यम सेबड़ी मात्रा (0.75 लीटर) के साथ। फेफड़ों से आईसीएस का अवशोषण साँस में लिए गए कणों के आकार से प्रभावित होता है, 0.3 माइक्रोन से छोटे कण एल्वियोली में जमा हो जाते हैं और फुफ्फुसीय परिसंचरण में अवशोषित हो जाते हैं। इंट्रापल्मोनरी वायुमार्ग में दवा के जमाव का एक उच्च प्रतिशत अधिक चयनात्मक आईसीएस के लिए एक बेहतर चिकित्सीय सूचकांक का परिणाम देगा, जिसमें कम प्रणालीगत मौखिक जैवउपलब्धता होती है (उदाहरण के लिए, फ्लाइक्टासोन और बुडेसोनाइड, जिनमें बीडीपी के विपरीत, मुख्य रूप से फुफ्फुसीय अवशोषण के कारण प्रणालीगत जैवउपलब्धता होती है, जो आंतों के अवशोषण के कारण प्रणालीगत जैवउपलब्धता होती है)।

शून्य मौखिक जैवउपलब्धता (फ्लूटिकासोन) वाले आईसीएस के लिए, उपकरण की प्रकृति और रोगी की साँस लेने की तकनीक केवल उपचार की प्रभावशीलता निर्धारित करती है और चिकित्सीय सूचकांक को प्रभावित नहीं करती है।

दूसरी ओर, कुल प्रणालीगत जैवउपलब्धता (सी) के लिए अवशोषित फेफड़े के अंश (एल) की गणना उसी आईसीएस के लिए एक साँस उपकरण की प्रभावशीलता की तुलना करने के तरीके के रूप में काम कर सकती है। आदर्श अनुपात एल/सी = 1.0 है, जिसका अर्थ है कि सारी दवा फेफड़ों से अवशोषित हो गई है।

वितरण की मात्रा(वीडी) आईसीएस दवा के एक्स्ट्रापल्मोनरी ऊतक वितरण की डिग्री को इंगित करता है, इसलिए एक बड़ा वीडी इंगित करता है कि दवा का एक बड़ा हिस्सा परिधीय ऊतकों में वितरित किया जाता है, लेकिन यह आईसीएस की उच्च प्रणालीगत औषधीय गतिविधि का संकेतक नहीं हो सकता है, क्योंकि बाद वाला जीकेआर के साथ संचार करने में सक्षम दवा के मुक्त अंश की मात्रा पर निर्भर करता है। उच्चतम वीडी ईपी (12.1 एल/किग्रा) (तालिका 2) में पाया गया, जो ईपी की उच्च लिपोफिलिसिटी का संकेत दे सकता है।

lipophilicityऊतकों में चयनात्मकता और दवा अवधारण समय की अभिव्यक्ति के लिए एक प्रमुख घटक है, क्योंकि यह श्वसन पथ में आईसीएस के संचय में योगदान देता है, ऊतकों से उनकी रिहाई को धीमा कर देता है, आत्मीयता बढ़ाता है और जीसीआर के साथ संबंध को लंबा करता है। अत्यधिक लिपोफिलिक ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (एफपी, बुडेसोनाइड और बीडीपी) श्वसन लुमेन से अधिक तेज़ी से और बेहतर तरीके से कैप्चर किए जाते हैं और श्वसन पथ के ऊतकों में गैर-सांस वाले ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स - हाइड्रोकार्टिसोन और डेक्सामेथासोन की तुलना में लंबे समय तक बनाए रखे जाते हैं, जो इनहेलेशन द्वारा प्रशासित होते हैं, जो दमा विरोधी खराब गतिविधि और उत्तरार्द्ध की चयनात्मकता की व्याख्या कर सकता है।

साथ ही, यह दिखाया गया है कि कम लिपोफिलिक ब्यूसोनाइड एएफ और बीडीपी की तुलना में फेफड़े के ऊतकों में लंबे समय तक रहता है।

इसका कारण बुडेसोनाइड का एस्टरीफिकेशन और फैटी एसिड के साथ बुडेसोनाइड के संयुग्म का निर्माण है, जो फेफड़ों, श्वसन पथ और यकृत माइक्रोसोम के ऊतकों में इंट्रासेल्युलर रूप से होता है। संयुग्मों की लिपोफिलिसिटी बरकरार बुडेसोनाइड (तालिका 2 देखें) की लिपोफिलिसिटी से कई गुना अधिक है, जो श्वसन पथ के ऊतकों में इसके रहने की अवधि की व्याख्या करती है। वायुमार्ग और फेफड़ों में ब्यूसोनाइड के संयुग्मन की प्रक्रिया तेज होती है। बुडेसोनाइड संयुग्मों में जीसीआर के लिए बहुत कम आकर्षण है और कोई औषधीय गतिविधि नहीं है। संयुग्मित बुडेसोनाइड को इंट्रासेल्युलर लाइपेस द्वारा हाइड्रोलाइज किया जाता है, जो धीरे-धीरे मुक्त औषधीय रूप से सक्रिय बुडेसोनाइड को छोड़ता है, जो दवा की ग्लुकोकोर्तिकोइद गतिविधि को लम्बा खींच सकता है। सबसे बड़ी सीमा तक, लिपोफिलिसिटी एफपी में प्रकट होती है, फिर बीडीपी में, बुडेसोनाइड, और टीएए और फ्लुनिसोलाइड पानी में घुलनशील दवाएं हैं।

रिसेप्टर के साथ जीसीएस का कनेक्शनऔर जीसीएस + जीसीआर कॉम्प्लेक्स के गठन से आईसीएस का लंबे समय तक औषधीय और चिकित्सीय प्रभाव प्रकट होता है। एचसीआर के साथ ब्यूसोनाइड के जुड़ाव की शुरुआत एएफ की तुलना में धीमी है, लेकिन डेक्सामेथासोन की तुलना में तेज है। हालाँकि, 4 घंटे के बाद, बुडेसोनाइड और एएफ के बीच एचसीआर के लिए बंधन की कुल मात्रा में कोई अंतर नहीं था, जबकि डेक्सामेथासोन के लिए यह एएफ और बुडेसोनाइड के बाध्य अंश का केवल 1/3 था।

ब्यूसोनाइड+एचसीआर कॉम्प्लेक्स से रिसेप्टर का पृथक्करण एएफ की तुलना में तेज है। इन विट्रो में कॉम्प्लेक्स बुडेसोनाइड + एचसीआर के अस्तित्व की अवधि एएफ के लिए 10 घंटे और 17-बीएमपी के लिए 8 घंटे की तुलना में केवल 5-6 घंटे है, लेकिन यह डेक्सामेथासोन की तुलना में अधिक स्थिर है। इससे यह निष्कर्ष निकलता है कि स्थानीय ऊतक संचार में बुडेसोनाइड, एफपी और बीडीपी के बीच अंतर रिसेप्टर्स के साथ बातचीत से नहीं, बल्कि मुख्य रूप से सेलुलर और उपसेलुलर झिल्ली के साथ जीसीएस के गैर-विशिष्ट संचार की डिग्री में अंतर से निर्धारित होता है, अर्थात। सीधे तौर पर लिपोफिलिसिटी से संबंधित है।

IGCS ने उपवास किया है निकासी(सीएल), इसका मूल्य लगभग यकृत रक्त प्रवाह के मूल्य के समान है और यह प्रणालीगत एनई की न्यूनतम अभिव्यक्तियों के कारणों में से एक है। दूसरी ओर, तीव्र निकासी आईसीएस को उच्च चिकित्सीय सूचकांक प्रदान करती है। सबसे तेज़ निकासी, यकृत रक्त प्रवाह की दर से अधिक, बीडीपी (3.8 एल/मिनट या 230 एल/एच) में पाई गई (तालिका 2 देखें), जो बीडीपी के एक्स्ट्राहेपेटिक चयापचय की उपस्थिति का सुझाव देती है (सक्रिय मेटाबोलाइट 17-बीएमपी है) फेफड़ों में बनता है ) .

आधा जीवन (T1 / 2)प्लाज्मा से वितरण की मात्रा और प्रणालीगत निकासी पर निर्भर करता है और समय के साथ दवा की एकाग्रता में बदलाव का संकेत देता है।

टी1/2 आईजीसीएस काफी छोटा है - 1.5 से 2.8 घंटे (टीएए, फ्लुनिसोलाइड और बुडेसोनाइड) और लंबा - 17-बीएमपी के लिए 6.5 घंटे। T1/2 AF दवा प्रशासन की विधि के आधार पर भिन्न होता है: अंतःशिरा प्रशासन के बाद यह 7-8 घंटे होता है, और परिधीय कक्ष से साँस लेने के बाद T1/2 10 घंटे होता है। अन्य डेटा हैं, उदाहरण के लिए, यदि अंतःशिरा प्रशासन के बाद रक्त प्लाज्मा से टी 1/2 2.7 घंटे के बराबर था, तो परिधीय कक्ष से टी 1/2, तीन चरण मॉडल के अनुसार गणना की गई, औसत 14.4 घंटे, जो जुड़ा हुआ है दवा के धीमे प्रणालीगत उन्मूलन की तुलना में फेफड़ों से दवा का अपेक्षाकृत तेज़ अवशोषण (T1 / 2 2.0 h)। उत्तरार्द्ध लंबे समय तक उपयोग के साथ दवा के संचय को जन्म दे सकता है। दिन में 2 बार 1000 एमसीजी की खुराक पर डिस्कहेलर के माध्यम से दवा के 7 दिनों के प्रशासन के बाद, प्लाज्मा में एएफ की एकाग्रता 1000 एमसीजी की एकल खुराक के बाद एकाग्रता की तुलना में 1.7 गुना बढ़ गई। संचय अंतर्जात कोर्टिसोल स्राव (95% बनाम 47%) के प्रगतिशील दमन के साथ था।

प्रभावकारिता और सुरक्षा मूल्यांकन

अस्थमा के रोगियों में इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के कई यादृच्छिक, प्लेसबो-नियंत्रित और तुलनात्मक खुराक-निर्भर अध्ययनों से पता चला है कि इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और प्लेसिबो की सभी खुराक की प्रभावशीलता के बीच महत्वपूर्ण और सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर हैं। ज्यादातर मामलों में, खुराक पर प्रभाव की एक महत्वपूर्ण निर्भरता सामने आई। हालाँकि, चयनित खुराक के नैदानिक ​​प्रभावों की अभिव्यक्ति और खुराक-प्रतिक्रिया वक्र के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं हैं। अस्थमा में आईसीएस की प्रभावशीलता के अध्ययन के परिणामों से एक ऐसी घटना का पता चला है जिसे अक्सर पहचाना नहीं जा पाता है: विभिन्न मापदंडों के लिए खुराक-प्रतिक्रिया वक्र अलग-अलग होता है। साँस द्वारा ली जाने वाली कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की खुराक, जो लक्षणों की गंभीरता और श्वसन क्रिया पर महत्वपूर्ण प्रभाव डालती है, साँस छोड़ने वाली हवा में नाइट्रिक ऑक्साइड के स्तर को सामान्य करने के लिए आवश्यक खुराक से भिन्न होती है। अस्थमा की तीव्रता को रोकने के लिए आवश्यक आईसीएस की खुराक स्थिर अस्थमा के लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए आवश्यक खुराक से भिन्न हो सकती है। यह सब अस्थमा के रोगी की स्थिति के आधार पर और आईसीएस के फार्माकोकाइनेटिक प्रोफाइल को ध्यान में रखते हुए, खुराक या आईसीएस को बदलने की आवश्यकता को इंगित करता है।

के बारे में जानकारी आईसीएस के प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभावसबसे विवादास्पद प्रकृति के हैं, उनकी अनुपस्थिति से लेकर स्पष्ट तक, जो रोगियों के लिए खतरा पैदा करते हैं, खासकर बच्चों में। इस तरह के प्रभावों में अधिवृक्क प्रांतस्था के कार्य का दमन, हड्डी के चयापचय पर प्रभाव, त्वचा पर चोट और पतलापन और मोतियाबिंद का गठन शामिल है।

प्रणालीगत प्रभावों की समस्या के लिए समर्पित कई प्रकाशन विभिन्न ऊतक-विशिष्ट मार्करों और मुख्य रूप से 3 अलग-अलग ऊतकों के चिंता मार्करों के स्तर को नियंत्रित करने की क्षमता से जुड़े हैं: अधिवृक्क ग्रंथियां, हड्डी के ऊतक और रक्त। जीसीएस की प्रणालीगत जैवउपलब्धता का निर्धारण करने के लिए सबसे व्यापक रूप से उपयोग किया जाने वाला और संवेदनशील मार्कर अधिवृक्क प्रांतस्था के कार्य का दमन और रक्त में ईोसिनोफिल की संख्या है। एक अन्य महत्वपूर्ण मुद्दा हड्डी के चयापचय में देखे गए परिवर्तन और ऑस्टियोपोरोसिस के विकास के कारण फ्रैक्चर का जोखिम है। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के अस्थि चयापचय पर प्रमुख प्रभाव ऑस्टियोब्लास्ट गतिविधि में कमी है, जिसे रक्त प्लाज्मा में ऑस्टियोकैल्सिन के स्तर को मापकर निर्धारित किया जा सकता है।

इस प्रकार, आईसीएस के स्थानीय प्रशासन के साथ, उन्हें श्वसन पथ के ऊतकों में लंबे समय तक बनाए रखा जाता है, उच्च चयनात्मकता, विशेष रूप से फ्लाइक्टासोन प्रोपियोनेट और बुडेसोनाइड के लिए, एक बेहतर लाभ/जोखिम अनुपात, और दवाओं का एक उच्च चिकित्सीय सूचकांक सुनिश्चित किया जाता है। आईसीएस का चयन करते समय, ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों के लिए पर्याप्त खुराक आहार और चिकित्सा की अवधि स्थापित करते समय इन सभी आंकड़ों को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

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