सेरेब्रल कोमा के लिए आपातकालीन देखभाल। दर्दनाक मस्तिष्क की चोट के बाद कोमा

एलएलसी "क्लिनिक ऑफ़ द ब्रेन इंस्टीट्यूट" के निदेशक, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, यूराल स्टेट मेडिकल अकादमी के तंत्रिका रोगों और एनेस्थिसियोलॉजी-रीनिमेटोलॉजी विभाग के प्रोफेसर, एएनओ "क्लिनिकल इंस्टीट्यूट ऑफ़ द ब्रेन" के पर्यवेक्षी बोर्ड के अध्यक्ष।

चिकित्सा कार्य के लिए उप मुख्य चिकित्सक, केएमएन, न्यूरोलॉजिस्ट

न्यूरोलॉजिकल विभाग के प्रमुख, न्यूरोलॉजिस्ट

प्राथमिक सेरेब्रल कोमा आघात, मिर्गी के दौरे, अपोप्लेक्सी, संक्रामक और सूजन संबंधी घावों, ट्यूमर के विकास के परिणामस्वरूप केंद्रीय तंत्रिका तंत्र को प्राथमिक क्षति से जुड़ा हुआ है।

नैदानिक ​​चित्र और लक्षण

सेरेब्रल कोमा के लक्षण सीधे तौर पर नुकसान पहुंचाने वाले कारक पर निर्भर करते हैं। सबराचोनोइड रक्तस्राव और दर्दनाक चोटों के साथ, गंभीर फोकल न्यूरोलॉजिकल लक्षण उत्पन्न होते हैं। हेमिप्लेगिया या टेट्रापेरेसिस हो सकता है। पक्षाघात संपूर्ण धारीदार कंकाल की मांसपेशियों में होता है। हेमिप्लेजिया में, घाव घाव के विपरीत दिशा में होता है। जब पीड़ित बेहोशी की स्थिति में होता है, तो पक्षाघात किसी भी प्रकार की संवेदनशीलता और सजगता की पूर्ण अनुपस्थिति से प्रकट होता है।

सेरेब्रल कोमा के कारण

सेरेब्रल कोमा मस्तिष्क को गंभीर जैविक क्षति के परिणामस्वरूप होता है। नैदानिक ​​​​अभ्यास में, सेरेब्रल कोमा के कई रूपों को अलग करने की प्रथा है। एपोप्लेक्टिक रूप - मस्तिष्क के ऊतकों में सबराचोनोइड या पैरेन्काइमल रक्तस्राव के कारण होता है, साथ ही एन्सेफैलोमलेशिया ज़ोन के गठन के साथ इस्कीमिक स्ट्रोक के बाद भी होता है। अभिघातज के बाद का रूप - ट्यूमर के विकास से जुड़े आघात और कोमा के परिणामस्वरूप।

चिकित्सा

यदि सेरेब्रल कोमा होता है, तो पीड़ित को निश्चित रूप से योग्य चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता होती है। शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों की निरंतर निगरानी के लिए ऐसे पीड़ित को तत्काल गहन देखभाल इकाई में स्थानांतरित किया जाता है। सेरेब्रल कोमा का इलाज और सुधार करना कठिन है; केवल अनुभवी विशेषज्ञ ही इस स्थिति से निपट सकते हैं। क्लिनिकल ब्रेन इंस्टीट्यूट एक उन्नत गहन देखभाल इकाई से सुसज्जित है और सभी प्रकार की न्यूरोलॉजिकल आपात स्थितियों के उपचार में माहिर है। केंद्र में उच्च योग्य विशेषज्ञ कार्यरत हैं जो किसी भी समय पीड़ित की मदद के लिए तैयार हैं।

प्राथमिक चिकित्सा

यदि आपको किसी व्यक्ति में बेहोशी की स्थिति का संदेह है, तो पहले एक विशेष एम्बुलेंस टीम को कॉल करें। शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों, अर्थात् श्वसन और हृदय संबंधी गतिविधि की जाँच करें। डॉक्टरों के घटनास्थल पर पहुंचने तक पीड़ित की स्थिति पर लगातार नजर रखें।

सेरेब्रल कोमा की जटिलताएँ

चूँकि सेरेब्रल कोमा अक्सर मस्तिष्क संरचनाओं के गंभीर विकारों से जुड़ा होता है, ऐसे कोमा के परिणाम अपरिवर्तनीय होते हैं। यदि पीड़ित कोमा से बाहर आने में सफल हो जाता है, तो ज्यादातर मामलों में वह कंकाल की मांसपेशियों के लगातार पक्षाघात के कारण विकलांग बना रहता है। ऐसे रोगी को निरंतर देखभाल की आवश्यकता होती है।

परिभाषा

प्राचीन ग्रीक से "कोमा" का अनुवाद गहरी नींद के रूप में किया जाता है। शास्त्रीय परिभाषा के अनुसार, यह शब्द केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (सीएनएस) के पैथोलॉजिकल अवरोध की सबसे महत्वपूर्ण डिग्री को दर्शाता है, जो चेतना की गहरी हानि, बाहरी उत्तेजनाओं के प्रति सजगता की कमी और शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों के नियमन में विकार की विशेषता है।

हालाँकि, कोमा को मस्तिष्क अपर्याप्तता की स्थिति के रूप में परिभाषित करना अधिक उपयुक्त है, जो केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की समन्वय गतिविधि के उल्लंघन की विशेषता है, शरीर को अलग-अलग, स्वायत्त रूप से कार्य करने वाली प्रणालियों में अलग कर देता है, जो पूरे जीव के स्तर पर खो जाता है। होमियोस्टैसिस को स्व-विनियमित करने और बनाए रखने की क्षमता।

चिकित्सकीय रूप से, कोमा चेतना की हानि, महत्वपूर्ण कार्यों सहित मोटर, संवेदी और दैहिक कार्यों की हानि से प्रकट होता है।

मुख्य कारण और रोगजनन

कोमा की स्थिति विभिन्न कारणों से विकसित होती है, जिन्हें चार समूहों में बांटा जा सकता है:

• इंट्राक्रैनियल प्रक्रियाएं (संवहनी, सूजन, वॉल्यूमेट्रिक, आदि);
• हाइपोक्सिक स्थितियाँ:
  • दैहिक विकृति विज्ञान के लिए;
  • ऊतक श्वसन विकारों (ऊतक हाइपोक्सिया) के मामले में;
  • जब साँस की हवा में ऑक्सीजन का तनाव कम हो जाता है;
• चयापचयी विकार;
• नशा.

वर्गीकरण

प्रेरक कारकों के आधार पर, प्राथमिक और माध्यमिक कोमा को प्रतिष्ठित किया जाता है ()।

पूर्वानुमान का आकलन करने और उपचार की रणनीति चुनने के लिए, यह निर्धारित करना बहुत महत्वपूर्ण है कि कोमा के विकास का कारण क्या है: बड़े पैमाने पर प्रभाव के साथ फोकल मस्तिष्क क्षति, मस्तिष्क स्टेम को नुकसान, या कॉर्टेक्स और मस्तिष्क स्टेम को फैलाना क्षति। इसके अलावा, पहले दो विकल्प प्राथमिक लोगों की विशेषता हैं, और अंतिम विकल्प लगभग विशेष रूप से माध्यमिक कोमा में होता है।

चेतना को बंद करना - तेजस्वी - की अलग-अलग गहराई हो सकती है, जिसके आधार पर इसे इसमें विभाजित किया गया है:

• विस्मयादिबोधक - धुँधलापन, स्तब्धता, "बादल चेतना", आश्चर्यजनक;
• संदेह - उनींदापन;
• स्तब्धता - बेहोशी, असंवेदनशीलता, पैथोलॉजिकल हाइबरनेशन, गहरी स्तब्धता;
• किसके लिए - मस्तिष्क अपर्याप्तता की सबसे गहरी डिग्री।

एक नियम के रूप में, पहले तीन विकल्पों के बजाय, "प्रीकोमा" का निदान किया जाता है। हालाँकि, तेजस्वी की चार डिग्री के बीच कोई रोगजनक रूप से प्रमाणित अंतर नहीं है, और इसलिए, चेतना के नुकसान की डिग्री की परवाह किए बिना, "कोमाटोज़ अवस्था" शब्द का उपयोग करने की अनुमति है, जिसकी गहराई का आकलन एक सरल लेकिन का उपयोग करके किया जा सकता है। बेहोशी की स्थिति की गहराई का जानकारीपूर्ण नैदानिक ​​पैमाना।

संभावित जटिलताएँ

कोमा की जटिलताओं के बीच जो प्रीहॉस्पिटल चरण में महत्वपूर्ण हैं, हम मोटे तौर पर इस पर प्रकाश डाल सकते हैं:

• मस्तिष्क क्षति और सूजन से सीधे जुड़ी स्थितियाँ और सिंड्रोम;
• केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के नियामक कार्य के उल्लंघन के कारण होने वाली रोग संबंधी स्थितियां और प्रतिक्रियाएं।
• पहले में ऐसी गंभीर जटिलताएँ शामिल हैं:
• रुकने तक विभिन्न श्वास संबंधी विकार;
• हेमोडायनामिक विकार, धमनी हाइपर- और हाइपोटेंशन, फुफ्फुसीय एडिमा और कार्डियक अरेस्ट दोनों द्वारा प्रकट;
• केंद्रीय अतिताप.

उत्तरार्द्ध, हालांकि वे प्रकृति में "परिधीय" हैं, घातक भी हो सकते हैं:

• श्वसन पथ में उल्टी की आकांक्षा के साथ उल्टी और श्वासावरोध या मेंडेलसोहन सिंड्रोम का विकास (ब्रोंको-अवरोध के कारण तीव्र श्वसन विफलता, बाद में विषाक्त फुफ्फुसीय एडिमा जब अम्लीय गैस्ट्रिक सामग्री श्वसन प्रणाली में प्रवेश करती है);
• मूत्राशय के फटने के साथ तीव्र मूत्र प्रतिधारण ("न्यूरोजेनिक मूत्राशय");
• ईसीजी परिवर्तन, जो "दिल का दौरा-स्ट्रोक" सिंड्रोम के विपरीत, मायोकार्डियल डिस्ट्रोफी की प्रकृति में हैं।

कॉल संरचना "03"

मॉस्को आपातकालीन चिकित्सा सेवा के काम का विश्लेषण करने से प्राप्त हमारे आंकड़ों के अनुसार, प्रीहॉस्पिटल चरण में कोमा की आवृत्ति प्रति 1000 कॉल पर 5.8 है। अक्सर, प्रीहॉस्पिटल चरण में कोमा का कारण न केवल अस्पष्ट रहता है, बल्कि यहां तक ​​कि संदेहास्पद (अज्ञात मूल का कोमा) भी रहता है - 11.9%। वहीं, अस्पताल से पहले मृत्यु दर 4.4% तक पहुंच जाती है।

नैदानिक ​​मानदंड

कोमा का निदान निम्नलिखित की पहचान पर आधारित है:

विभेदक निदान स्यूडोकोमाटोज़ राज्यों (अलगाव सिंड्रोम, मनोवैज्ञानिक अनुत्तरदायीता, एबुलिक स्थिति, गैर-ऐंठन स्थिति मिर्गीप्टिकस) के साथ किया जाता है।

नैदानिक ​​तस्वीर

कोमा की नैदानिक ​​​​तस्वीर में विशिष्ट संकेतों के अलावा, चेतना के अवसाद और रिफ्लेक्सिस (कण्डरा, पेरीओस्टियल, त्वचीय और कपाल नसों) के कमजोर होने के संकेत एक महत्वपूर्ण और कभी-कभी अग्रणी भूमिका निभाते हैं, जो कोमा गहरा होने पर पूर्ण विलुप्त होने की ओर बढ़ते हैं। सबसे कम उम्र की रिफ्लेक्सिस पहले फीकी पड़ जाती हैं, सबसे पुरानी रिफ्लेक्सिस आखिरी में। मस्तिष्क के फोकल घावों की अनुपस्थिति में, कोमा का गहरा होना द्विपक्षीय रोग संबंधी संकेतों (बेबिन्स्की रिफ्लेक्स) की उपस्थिति और उसके बाद के नुकसान के साथ होता है; फोकल घावों को उनकी एकतरफाता की विशेषता होती है। मेनिन्जियल लक्षण - गर्दन में अकड़न, केर्निग और ब्रुडज़िंस्की लक्षण, मेनिन्जेस को नुकसान की विशेषता - मेनिन्जाइटिस, मेनिंगोएन्सेफलाइटिस, मस्तिष्क शोफ और मेनिन्जेस की जलन के साथ भी दिखाई देते हैं। कार्य की हानि के साथ मस्तिष्क अपर्याप्तता की प्रगति हाइपो- या हाइपरवेंटिलेशन और एसिड-बेस अवस्था में संबंधित श्वसन परिवर्तनों के साथ विभिन्न श्वसन विकारों को जन्म देती है। गंभीर हेमोडायनामिक गड़बड़ी आमतौर पर अंतिम अवस्था में होती है।

प्रश्न जिनके उत्तर एक आपातकालीन चिकित्सक को चाहिए

प्रश्नों की सूची और उत्तरों की व्याख्या दी गई है।

अविभाजित और विभेदित चिकित्सा

कोमा के उपचार में व्यक्तिगत कोमा अवस्था की विभेदित चिकित्सा और सामान्य, सार्वभौमिक उपाय शामिल होते हैं जो कारणों, रोगजनन और नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों पर निर्भर नहीं होते हैं।

बेहोशी की अवस्था की अविभेदित चिकित्सा

किसी रोगी को बेहोशी की हालत में प्राथमिक चिकित्सा प्रदान करने के उपायों के कई लक्ष्य होते हैं, और मुख्य उपाय एक साथ किए जाने चाहिए:

• गहन देखभाल इकाई में अनिवार्य तत्काल अस्पताल में भर्ती, और दर्दनाक मस्तिष्क की चोट या सबराचोनोइड रक्तस्राव के मामले में - न्यूरोसर्जिकल विभाग में।

अनिवार्य अस्पताल में भर्ती होने के बावजूद, सभी मामलों में कोमा का आपातकालीन उपचार तुरंत शुरू किया जाना चाहिए।

• महत्वपूर्ण कार्यों की पर्याप्त स्थिति को बहाल करना (या बनाए रखना):

• साँस लेने:
  - उनकी सहनशीलता को बहाल करने के लिए वायुमार्ग की स्वच्छता, वायु वाहिनी की स्थापना या जीभ को ठीक करना, मास्क का उपयोग करके या एंडोट्रैचियल ट्यूब के माध्यम से फेफड़ों का कृत्रिम वेंटिलेशन, दुर्लभ मामलों में - ट्रेकिओ- या कॉनिकोटॉमी; ऑक्सीजन थेरेपी (नाक कैथेटर के माध्यम से 4-6 एल/मिनट या मास्क, एंडोट्रैचियल ट्यूब के माध्यम से 60%); सभी मामलों में, श्वासनली इंटुबैषेण को 0.5-1.0 मिलीलीटर की खुराक में 0.1% एट्रोपिन समाधान के साथ प्रीमेडिकेशन से पहले किया जाना चाहिए (एंटीकोलिनर्जिक दवाओं के साथ विषाक्तता के अपवाद के साथ);
• रक्त परिसंचरण:
  - धमनी उच्च रक्तचाप के लिए, मैग्नीशियम सल्फेट के 25% समाधान के 5-10 मिलीलीटर का प्रशासन (7-10 मिनट या ड्रिप पर iv बोलस), 1% समाधान के 3-4 मिलीलीटर का बोलस प्रशासन (0.5 का 6-8 मिलीलीटर) डिबाज़ोल का % घोल), और रक्तचाप में मामूली वृद्धि के साथ, एमिनोफिललाइन के 2.4% घोल का 5-10 मिलीलीटर (3-5 मिनट के भीतर) बोलस इंजेक्शन पर्याप्त है;
• धमनी हाइपोटेंशन के खिलाफ लड़ाई तीन चरणों में की जाती है:
  - 8-20 मिलीग्राम की खुराक पर डेक्सामेथासोन का धीमा अंतःशिरा प्रशासन या 60-150 मिलीग्राम की खुराक पर मैजिप्रेडोन (प्रेडनिसोलोन);
  - यदि अप्रभावी है - डेक्सट्रान 70 (पॉलीग्लुसीन) एक धारा में 50-100 मिलीलीटर IV की खुराक में, तो 400-500 मिलीलीटर तक की मात्रा में IV ड्रिप; नशा, एक्सिकोसिस और हेमोकोनसेंट्रेशन के कारण कोमा 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान या 5% ग्लूकोज समाधान के 1000-2000 मिलीलीटर के जलसेक के लिए एक संकेत है;
  - यदि अप्रभावी हो - 5-15 एमसीजी/किलो/मिनट या नॉरपेनेफ्रिन की खुराक पर डोपामाइन का ड्रिप प्रशासन;
• अतालता के लिए - पर्याप्त हृदय ताल की बहाली।

• किसी भी संदिग्ध चोट के लिए ग्रीवा रीढ़ को स्थिर करें।

• उपचार और नियंत्रण के लिए आवश्यक शर्तें प्रदान करना।

प्रीहॉस्पिटल चरण में कोमा का प्रबंधन करते समय "तीन कैथेटर के नियम" (एक परिधीय नस, मूत्राशय का कैथीटेराइजेशन और एक गैस्ट्रिक, अधिमानतः एक नासोगैस्ट्रिक, ट्यूब की स्थापना) का अनुपालन करने की आवश्यकता इतनी स्पष्ट नहीं है:

• बेहोशी की हालत में, दवाओं को केवल पैरेन्टेरली और अधिमानतः अंतःशिरा द्वारा प्रशासित किया जाता है; परिधीय नस में कैथेटर की स्थापना अनिवार्य है;
• मूत्राशय कैथीटेराइजेशन सख्त संकेतों के अनुसार किया जाना चाहिए;
• श्वासनली के प्रारंभिक इंटुबैषेण के बिना संरक्षित गैग रिफ्लेक्स के साथ कोमा के दौरान गैस्ट्रिक ट्यूब का परिचय और फुलाए हुए कफ के साथ इसकी सीलिंग गैस्ट्रिक सामग्री की आकांक्षा के संभावित विकास से भरा होता है।

• कार्बोहाइड्रेट चयापचय विकारों और कीटोएसिडोसिस का निदान:

• दृश्य परीक्षण स्ट्रिप्स का उपयोग करके केशिका रक्त में ग्लूकोज एकाग्रता का निर्धारण; साथ ही, मधुमेह के रोगियों में जो अपर्याप्त उपचार के कारण हाइपरग्लेसेमिया के आदी हैं, सामान्य ग्लूकोज स्तर के साथ भी हाइपोग्लाइसेमिक कोमा विकसित होने की संभावना को ध्यान में रखना आवश्यक है;
• दृश्य परीक्षण स्ट्रिप्स का उपयोग करके मूत्र में कीटोन निकायों का निर्धारण; औरिया के मामले में यह हेरफेर असंभव है, और जब कीटोनुरिया का पता चलता है, तो उन सभी स्थितियों के विभेदक निदान की आवश्यकता होती है जिनमें कीटोएसिडोसिस संभव है।

• हाइपोग्लाइसीमिया का विभेदक निदान और नियंत्रण, जो कई कोमा स्थितियों में एक रोगजनक लिंक है।

20.0-40.0 की मात्रा में 40% ग्लूकोज समाधान का बोलुस प्रशासन; जब प्रभाव प्राप्त हो जाता है, लेकिन इसकी गंभीरता पर्याप्त नहीं होती है, तो खुराक बढ़ा दी जाती है (नीचे देखें)।

• संभावित घातक जटिलता की रोकथाम - तीव्र वर्निक एन्सेफैलोपैथी।

यह सिंड्रोम विटामिन बी1 की कमी का परिणाम है, जो शराब के नशे और लंबे समय तक उपवास के दौरान सबसे अधिक स्पष्ट होता है और ग्लूकोज की बड़ी खुराक के सेवन से बढ़ जाता है। इस संबंध में, सभी मामलों में असहिष्णुता की अनुपस्थिति में 40% ग्लूकोज समाधान का प्रशासन 100 मिलीग्राम थायमिन (थियामिन क्लोराइड के 5% समाधान के रूप में विटामिन बी 1 के 2 मिलीलीटर) के बोलस प्रशासन से पहले होना चाहिए। .

• मारक औषधियों का चिकित्सीय एवं नैदानिक ​​उपयोग:

• ओपियेट रिसेप्टर विरोधी:
  - नालोक्सोन के नैदानिक ​​प्रशासन को सावधानी के साथ व्यवहार किया जाना चाहिए, क्योंकि अन्य प्रकार के कोमा के साथ एक सकारात्मक प्रतिक्रिया (यद्यपि अपूर्ण और अल्पकालिक) भी संभव है, उदाहरण के लिए अल्कोहलिक कोमा के साथ;
  - नालोक्सोन के प्रशासन के लिए संकेत हैं:
  सांस रफ़्तार< 10 в мин;
  विद्यार्थियों को इंगित करें; संदिग्ध नशीली दवाओं का नशा;
  - नालोक्सोन (IV या एंडोट्रैचियल) की प्रारंभिक खुराक 0.4-1.2 से 2 मिलीग्राम तक हो सकती है, यदि स्थिति फिर से खराब हो जाती है तो 20-30 मिनट के बाद अतिरिक्त प्रशासन संभव है; प्रभाव को लम्बा करने के लिए, चमड़े के नीचे प्रशासन के साथ IV प्रशासन को जोड़ना संभव है ;
• बेंजोडायजेपाइन रिसेप्टर विरोधी:
  - बेंजोडायजेपाइन दवाओं के साथ विषाक्तता या संदिग्ध विषाक्तता के मामले में, फ्लुमाज़ेनिल के प्रशासन का संकेत दिया जाता है (15 सेकंड में 0.2 मिलीग्राम अंतःशिरा, इसके बाद 1 मिलीग्राम की कुल खुराक के लिए यदि आवश्यक हो तो 0.1 मिलीग्राम हर मिनट);
  - फ्लुमाज़ेनिल का उपयोग करने का खतरा बेंजोडायजेपाइन और ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट्स के साथ मिश्रित विषाक्तता में ऐंठन सिंड्रोम विकसित होने का जोखिम है।

• इंट्राक्रैनियल उच्च रक्तचाप, मस्तिष्क और मेनिन्जेस की सूजन और सूजन का मुकाबला करना:

• सबसे प्रभावी और सार्वभौमिक तरीका हाइपरवेंटिलेशन मोड में यांत्रिक वेंटिलेशन है, जो एक घंटे के भीतर आवश्यक परिणाम प्रदान करता है। हालाँकि, प्रीहॉस्पिटल चरण में, इस पद्धति का उपयोग केवल स्वास्थ्य कारणों से ही किया जा सकता है;
• उच्च रक्त परासरणता की अनुपस्थिति में (उदाहरण के लिए, हाइपरग्लेसेमिया या हाइपरथर्मिया के साथ), और यदि रक्तस्राव विकसित होने या बढ़ने का कोई खतरा नहीं है, तो 20 के 500 मिलीलीटर की मात्रा में एक आसमाटिक मूत्रवर्धक - मैनिटोल - का प्रशासन करके निर्जलीकरण प्राप्त किया जाता है। 10-20 मिनट के लिए % समाधान (1-2 ग्राम/किग्रा); इंट्राक्रैनील दबाव में बाद में वृद्धि और सेरेब्रल एडिमा (रिबाउंड सिंड्रोम) में वृद्धि को रोकने के लिए, मैनिटोल जलसेक के पूरा होने पर 40 मिलीग्राम तक फ़्यूरोसेमाइड प्रशासित किया जाता है;
• ग्लुकोकोर्तिकोइद हार्मोन का पारंपरिक उपयोग मस्तिष्क ट्यूमर के मामले में उनके सिद्ध प्रभाव पर आधारित है; डेक्सामेथासोन (8 मिलीग्राम) की प्रभावशीलता और सुरक्षा सबसे अधिक है;
• हाइपोटोनिक समाधानों के साथ-साथ 5% ग्लूकोज समाधान और 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान (1 एल/एम2/दिन से अधिक नहीं) के प्रशासन को सीमित करना, जो हेमोकोनसेंट्रेशन (हाइपरग्लाइसेमिक, हाइपरथर्मिक, हाइपोकॉर्टिकॉइड) की पृष्ठभूमि के खिलाफ होने वाले कोमा पर लागू नहीं होता है। , शराबी)।

• न्यूरोप्रोटेक्शन और बढ़ी हुई जागरूकता:

• जब फोकल लक्षण मस्तिष्क संबंधी लक्षणों पर प्रबल होते हैं, तो पिरासेटम प्रभावी होता है (6-12 ग्राम की खुराक पर ड्रिप जलसेक);
• सतही कोमा के स्तर तक चेतना की गड़बड़ी के मामले में, निम्नलिखित संकेत दिए गए हैं:
  - 1 ग्राम की खुराक में ग्लाइसिन का सब्लिंगुअल (या गाल) प्रशासन;
  - 5-7 मिनट के लिए बोलस के रूप में 200 मिलीग्राम (0.5% समाधान के 6 मिलीलीटर) की खुराक पर एंटीऑक्सिडेंट मेक्सिडोल का अंतःशिरा प्रशासन;
• गहरे कोमा के मामले में, 3 मिलीग्राम की खुराक पर सेमैक्स का इंट्रानैसल प्रशासन किया जाता है (प्रत्येक नाक मार्ग में 1% समाधान की 3 बूंदें)।

• विषाक्तता के संदेह में शरीर में विष के प्रवेश को रोकने के उपाय:

• शर्बत की शुरूआत के साथ एक ट्यूब के माध्यम से गैस्ट्रिक पानी से धोना (यदि जहर मुंह के माध्यम से प्रवेश करता है);
• त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली को पानी से धोना (यदि जहर पूर्णांक ऊतक के माध्यम से प्रवेश करता है)।

• रोगसूचक उपचार:

• शरीर के तापमान का सामान्यीकरण:
  - हाइपोथर्मिया के मामले में - हीटिंग पैड का उपयोग किए बिना और गर्म समाधान के अंतःशिरा प्रशासन के बिना रोगी को गर्म करना;
  - उच्च अतिताप के साथ - भौतिक तरीकों और औषधीय एजेंटों (एनाल्जेसिक-एंटीपायरेटिक्स के समूह से दवाएं) का उपयोग करके हाइपोथर्मिया;
• दौरे से राहत:
  - 10 मिलीग्राम की खुराक पर डायजेपाम (रिलेनियम) का प्रशासन;
• उल्टी रोकना:
  - 10 मिलीग्राम IV या IM की खुराक पर मेटोक्लोप्रमाइड (सेरुकल, रागलान) का प्रशासन।

• सभी कोमा के लिए, ईसीजी पंजीकरण अनिवार्य है।

व्यक्तिगत कोमा अवस्थाओं की विभेदित चिकित्सा

• हाइपोग्लाइसेमिक कोमा. 20-40-60 मिलीलीटर की खुराक में 40% ग्लूकोज समाधान (100 मिलीग्राम थायमिन के प्रारंभिक प्रशासन के साथ) का बोलस प्रशासन, लेकिन सेरेब्रल एडिमा के खतरे के कारण, 120 मिलीलीटर से अधिक नहीं; यदि आगे प्रशासन आवश्यक है, तो सेरेब्रल एडिमा को रोकने के लिए और एक काउंटर-इंसुलर कारक के रूप में 4-8 मिलीग्राम की खुराक पर डेक्सामेथासोन की शुरूआत के साथ घटती सांद्रता (20-10-5%) में ग्लूकोज का जलसेक; जब ग्लूकोज की बड़ी खुराक दी जाती है और कोई मतभेद नहीं होता है, तो एड्रेनालाईन के 0.1% समाधान के 0.5-1 मिलीलीटर तक चमड़े के नीचे प्रशासन की अनुमति है; लंबे समय तक कोमा (कई घंटों से अधिक) के मामले में, 2500 मिलीग्राम तक मैग्नीशियम सल्फेट (25% समाधान के 10 मिलीलीटर) के अंतःशिरा प्रशासन का संकेत दिया जाता है।
• हाइपरग्लाइसेमिक कीटोएसिडोटिक और हाइपरोस्मोलर नॉन-कीटोएसिडोटिक कोमा। पहले घंटे में क्रमशः 1 लीटर और 1.5 लीटर की मात्रा में 0.9% सोडियम क्लोराइड घोल डालना। हाइपरोस्मोलर कोमा और दीर्घकालिक केटोएसिडोटिक कोमा के लिए, हेपरिन थेरेपी का संकेत दिया जाता है - अंतःशिरा में 10 हजार यूनिट तक।
• भूख (एलिमेंट्री-डिस्ट्रोफिक) कोमा। रोगी को गर्म करते हुए, श्वसन दर के नियंत्रण में 200 मिलीलीटर प्रति 10 मिनट की प्रारंभिक दर पर 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान (60 मिलीलीटर प्रति 500 ​​मिलीलीटर समाधान की दर से 40% ग्लूकोज समाधान के साथ) डालें। , हृदय गति, रक्तचाप और गुदाभ्रंश पैटर्न फेफड़े, विटामिन का आंशिक प्रशासन - थायमिन (100 मिलीग्राम), पाइरिडोक्सिन (100 मिलीग्राम), सायनोकोबालामिन (200 एमसीजी तक), एस्कॉर्बिक एसिड (500 मिलीग्राम); हाइड्रोकार्टिसोन - 125 मिलीग्राम; पर्याप्त जलसेक चिकित्सा की हेमोडायनामिक अप्रभावीता और ठहराव के लक्षणों की उपस्थिति के मामले में, प्रेसर एमाइन - डोपामाइन, नॉरपेनेफ्रिन।
• शराब कोमा. ब्रोंकोरिया को दबाने के लिए और श्वासनली इंटुबैषेण से पहले एक पूर्व-दवा के रूप में, 0.1% एट्रोपिन समाधान के 0.5-1 मिलीलीटर का बोलस इंजेक्शन। शराब पीने के 4 घंटे के भीतर, एक ट्यूब के माध्यम से गैस्ट्रिक पानी से धोना (ट्रेकिअल इंटुबैषेण के बाद) साफ पानी से धोना और एंटरोसॉर्बेंट की शुरूआत, वार्मिंग, नियंत्रण में 200 मिलीलीटर प्रति 10 मिनट की प्रारंभिक दर के साथ 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान का जलसेक। श्वसन दर का संकेत दिया गया है। हृदय गति, रक्तचाप और फेफड़ों की श्रवण संबंधी तस्वीर, रिंगर के घोल में संभावित बाद के संक्रमण के साथ, 40% ग्लूकोज घोल के 120 मिलीलीटर तक बोलस या ड्रिप प्रशासन, विटामिन का आंशिक प्रशासन - थायमिन (100 मिलीग्राम) , पाइरिडोक्सिन (100 मिलीग्राम), सायनोकोबालामिन (200 एमसीजी तक), एस्कॉर्बिक एसिड (500 मिलीग्राम); पर्याप्त जलसेक चिकित्सा की हेमोडायनामिक अप्रभावीता के मामले में, प्रेसर एमाइन - डोपामाइन, नॉरपेनेफ्रिन।
• ओपियेट कोमा. नालोक्सोन का प्रशासन (ऊपर देखें); यदि श्वासनली इंटुबैषेण आवश्यक है, तो 0.1% एट्रोपिन समाधान के 0.5-1.0 मिलीलीटर के साथ पूर्व औषधि की आवश्यकता होती है।
• सेरेब्रोवास्कुलर कोमा (स्ट्रोक के कारण कोमा)। चूंकि इस्केमिक और रक्तस्रावी स्ट्रोक का विभेदक निदान देखभाल के पूर्व-अस्पताल चरण में बिल्कुल असंभव है, इसलिए यहां केवल अविभाजित उपचार किया जाता है (ऊपर देखें):
  • गंभीर मामलों में, केशिका पारगम्यता को कम करने के लिए, माइक्रोसिरिक्युलेशन और हेमोस्टेसिस में सुधार करने के लिए - 250 मिलीग्राम ईटामसाइलेट का बोलस प्रशासन, प्रोटियोलिटिक गतिविधि को दबाने के लिए - 300 हजार KIE (30 हजार ATRE) की खुराक में एप्रोटीनिन (गॉर्डोक्स, कॉन्ट्रिकल, ट्रैसिलोल) का ड्रिप प्रशासन। ;
  • स्ट्रोक ग्लाइसिन, सेमैक्स, मेक्सिडोल और पिरासेटम के उपयोग के लिए मुख्य संकेत है।
• एक्लेम्पटिक कोमा. 15 मिनट तक 3750 मिलीग्राम मैग्नीशियम सल्फेट का बोलस प्रशासन, यदि ऐंठन सिंड्रोम बना रहता है - डायजेपाम 5 मिलीग्राम बोलस जब तक यह बंद न हो जाए; 125-150 मिली/घंटा, डेक्सट्रान 40 (रेओपॉलीग्लुसीन) - 100 मिली/घंटा की दर से रिंगर के घोल का ड्रिप प्रशासन।
• हाइपरथर्मिक कोमा (हीटस्ट्रोक)। शीतलन, बाहरी श्वसन का सामान्यीकरण, 1-1.5 एल/एच की प्रारंभिक दर पर 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान का जलसेक, हाइड्रोकार्टिसोन - 125 मिलीग्राम तक।
• हाइपोकॉर्टिकॉइड (अधिवृक्क) कोमा। ग्लूकोज और थायमिन के 40% घोल का बोलस प्रशासन, हाइड्रोकार्टिसोन - 125 मिलीग्राम, सोडियम क्लोराइड के 0.9% घोल का आसव (60 मिली प्रति 500 ​​मिली घोल की दर से ग्लूकोज का 40% घोल मिलाकर, लेना) श्वसन दर, हृदय गति, रक्तचाप और फेफड़ों के गुदाभ्रंश के नियंत्रण में 1-1.5 एल/एच की प्रारंभिक दर के साथ पहले से ही बोलस के रूप में प्रशासित मात्रा को ध्यान में रखें।

अचेत अवस्था में गतिविधियाँ निषिद्ध हैं

किसी भी बेहोशी की स्थिति में, मस्तिष्क अपर्याप्तता की गहराई की परवाह किए बिना, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (मादक दर्दनाशक दवाओं, न्यूरोलेप्टिक्स, ट्रैंक्विलाइज़र) को दबाने वाली दवाओं का उपयोग स्थिति की गंभीरता को बढ़ाने से भरा होता है; अपवाद ऐंठन सिंड्रोम के साथ कोमा है, जिसके लिए डायजेपाम का संकेत दिया गया है।

कोमा उन दवाओं के उपयोग के लिए एक निषेध है जिनका उत्तेजक प्रभाव होता है (साइकोस्टिमुलेंट्स, श्वसन एनालेप्टिक्स); अपवाद श्वसन एनालेप्टिक बेमेग्रीड है, जिसे बार्बिट्यूरेट विषाक्तता के लिए एक विशिष्ट मारक के रूप में दर्शाया गया है।

सतही स्तब्धता से अधिक गहरी चेतना की गड़बड़ी के मामलों में नॉट्रोपिक दवाएं (पिरासेटम) वर्जित हैं। प्रीहॉस्पिटल चरण में इंसुलिन थेरेपी निषिद्ध है।

अस्पताल में भर्ती होने के संकेत

कोमा अस्पताल में भर्ती होने के लिए एक पूर्ण संकेत है, जिससे इनकार केवल तभी संभव है जब एक पीड़ादायक स्थिति का निदान किया जाता है।

आम त्रुटियों

सामान्य रूप से प्रीहॉस्पिटल चरण में और विशेष रूप से कोमा में सबसे आम गलतियाँ धमनी उच्च रक्तचाप के सुधार से संबंधित हैं। एक नियम के रूप में, यह मैग्नीशियम सल्फेट के इंट्रामस्क्युलर (!) प्रशासन द्वारा किया जाता है, कम बार - डिबाज़ोल, जिसे हमेशा पैपावरिन के साथ जोड़ा जाता है, जो इन मामलों में संकेत नहीं दिया जाता है; खतरनाक क्लोनिडाइन और पेंटामाइन का उपयोग अक्सर अन्य उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के संयोजन में किया जाता है, जिससे अक्सर रक्तचाप में अत्यधिक कमी हो जाती है।

जलसेक चिकित्सा के लिए सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला समाधान आइसोटोनिक सोडियम क्लोराइड समाधान है, कम अक्सर - 5% ग्लूकोज समाधान, जो कोलाइडल समाधानों के लिए हानिकारक है।

40% ग्लूकोज समाधान का नैदानिक ​​प्रशासन करना अत्यंत दुर्लभ है, जो कोमा के रोगियों को सहायता प्रदान करते समय अनिवार्य है; इसके अलावा, किसी भी मामले में थियामिन के प्रशासन से पहले केंद्रित ग्लूकोज का प्रशासन नहीं किया गया था।

अवसर की कमी के कारण, ग्लाइसेमिया और केटोनुरिया का निर्धारण प्रीहॉस्पिटल चरण में नहीं किया जाता है, और फ्लुमाज़ेनिल और मेक्सिडोल, जो पैकेज में शामिल नहीं हैं, का उपयोग नहीं किया जाता है। केवल पृथक मामलों में परिधीय नस में एक कैथेटर स्थापित किया जाता है, जो "इन्फ्यूजन थेरेपी" की संभावना को गंभीरता से लेने की अनुमति नहीं देता है। श्वासनली इंटुबैषेण से पहले, एट्रोपिन के साथ पूर्व औषधि नहीं की जाती है। ऑक्सीजन थेरेपी बेहद कम ही की जाती है।

कई दवाओं की खुराक सीमित है और शायद ही कभी नालोक्सोन के लिए 0.4 मिलीग्राम और पिरासेटम के लिए 2 ग्राम से अधिक होती है। इसके अलावा, बाद वाले को सबसे गंभीर मस्तिष्क संबंधी लक्षणों वाले रोगियों को दिया जाता था, यानी, जब यह विपरीत होता है। सेरेब्रल एडिमा के उपचार में, फ़्यूरोसेमाइड का उपयोग बहुत सक्रिय रूप से किया जाता है और आसमाटिक मूत्रवर्धक का उपयोग लगभग कभी नहीं किया जाता है। अक्सर, ग्लूकोकार्टोइकोड्स का उपयोग सेरेब्रल एडिमा के उपचार और रोकथाम के लिए किया जाता है, लेकिन पसंद की दवा, डेक्सामेथासोन के बजाय प्रेडनिसोलोन को प्राथमिकता दी जाती है।

ऐसी दवाएं जो कोमा की स्थिति में वर्जित हैं, अक्सर उपयोग की जाती हैं।

रोगियों की अपर्याप्त गहन जांच को एक महत्वपूर्ण गलती माना जाना चाहिए: श्वसन दर, हृदय गति या रक्तचाप के बारे में जानकारी के बिना पूर्ण विभेदक निदान करना, स्थिति की गंभीरता का आकलन करना, पूर्वानुमान लगाना और उपचार रणनीति निर्धारित करना असंभव है। अक्सर ईसीजी रिकॉर्ड नहीं किया जाता है। हालाँकि, एक गंभीर गलती, जो अक्सर देखी जाती है, कोमा वाले रोगियों को अस्पताल में भर्ती करने से इंकार करना है।

यदि एम्बुलेंस टीम के आने से पहले उपचार शुरू हो जाता है, तो अक्सर ऐसी दवाओं का उपयोग किया जाता है जो कोमा में रोगियों के लिए वर्जित हैं: श्वसन एनालेप्टिक्स और साइकोस्टिमुलेंट्स (सल्फोकैम्फोकेन, कॉर्डियमाइन, कैफीन), क्लोनिडाइन, ड्रॉपरिडोल और कार्डियक ग्लाइकोसाइड्स।

ए. एल. वर्टकिन, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर
वी. वी. गोरोडेत्स्की, चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार

प्राथमिक सेरेब्रल, या न्यूरोलॉजिकल (मस्तिष्क) कोमा, कोमा की स्थिति का एक समूह है, जो प्राथमिक मस्तिष्क क्षति के कारण केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के कार्यों के अवसाद पर आधारित है। इस समूह में शामिल हैं: एपोप्लेक्टिक कोमा, मिर्गी कोमा, दर्दनाक कोमा, कोमा के कारण एन्सेफलाइटिस, मेनिनजाइटिस, ब्रेन ट्यूमर और इसके आवरणों के लिए

एपोप्लेक्टिक कोमा कारण: सेरेब्रल रक्तस्राव। तीव्र स्थानीय सेरेब्रल इस्किमिया के परिणामस्वरूप दिल का दौरा पड़ता है (घनास्त्रता या बड़ी मस्तिष्क धमनी के एम्बोलिज्म के साथ)। जोखिम कारक: धमनी उच्च रक्तचाप (विशेषकर उच्च रक्तचाप संकट की अवधि)। मस्तिष्क वाहिकाओं की दीवारों में एथेरोस्क्लोरोटिक परिवर्तन। 45-60 वर्ष की आयु के लोग सबसे अधिक संवेदनशील होते हैं

एपोप्लेक्सी कोमा के प्रमुख रोगजनक कारक हैं: मस्तिष्क के इस्किमिया और हाइपोक्सिया (इसमें स्थानीय या व्यापक संचार विकार के परिणामस्वरूप); सूक्ष्मवाहिका दीवारों की पारगम्यता में उल्लेखनीय वृद्धि; मस्तिष्क की सूजन तेजी से बढ़ रही है। स्ट्रोक की विशेषता सेरेब्रल इस्किमिया के क्षेत्र के आसपास माध्यमिक संचार संबंधी विकारों से होती है, जिसमें संवेदनशीलता और गति के नुकसान के तेजी से बढ़ते लक्षण होते हैं।

एपोप्लेक्टिक कोमा की अभिव्यक्तियाँ - रोगी अचानक चेतना खो देता है; - उसका चेहरा (सामान्य मामलों में) बैंगनी है; - दृश्यमान वाहिकाएं फैली हुई हैं और स्पष्ट रूप से स्पंदित हैं; - पुतलियाँ प्रकाश पर प्रतिक्रिया नहीं करतीं; - टेंडन रिफ्लेक्सिस कम या अनुपस्थित हैं (हाइपोरफ्लेक्सिया), पैथोलॉजिकल रिफ्लेक्सिस देखे जाते हैं (बेबिंस्की, आदि); - मस्तिष्क पदार्थ की क्षति और जलन के कारण, श्वास संबंधी विकार तेजी से बढ़ते हैं (यह शोर, कर्कश होता है); - निगलने में दिक्कत होती है; - उच्च रक्तचाप संबंधी प्रतिक्रियाएं और मंदनाड़ी देखी जाती है।

इस्केमिक स्ट्रोक के परिणामस्वरूप एपोप्लेक्टिक कोमा में, आमतौर पर निम्नलिखित देखे जाते हैं: - तेजी से गुजरने वाले चक्कर के बार-बार एपिसोड; - असंतुलित गति; - भाषण विकार; - संवेदनशीलता विकार; - अक्सर बेहोशी (ये विकार क्षणिक इस्किमिया के विकास के साथ मस्तिष्क के विभिन्न क्षेत्रों के जहाजों में क्षणिक संचार संबंधी विकारों का परिणाम हैं); - चेतना के विकार, इसके नुकसान तक;

धमनी हाइपोटेंशन; - मंदनाड़ी; - हृदय संबंधी अतालता; - दुर्लभ उथली श्वास; - पीली और ठंडी त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली; - लंबे समय तक इस्किमिया (मस्तिष्क के प्रभावित क्षेत्र के आधार पर) के साथ निम्नलिखित का पता लगाया जाता है: - हाइपोरेफ्लेक्सिया, - गति संबंधी विकार, - संवेदी गड़बड़ी।

सेरेब्रल हेमरेज या इस्केमिक स्ट्रोक के परिणाम। वे इस पर निर्भर करते हैं: क्षति का पैमाना और स्थलाकृति, हाइपोक्सिया और सेरेब्रल एडिमा की डिग्री, घावों की संख्या, धमनी उच्च रक्तचाप की गंभीरता, एथेरोस्क्लेरोसिस की गंभीरता और रोगी की उम्र। एपोप्लेक्टिक कोमा सबसे प्रतिकूल कोमा स्थितियों में से एक है, जिसमें रोगी की मृत्यु या विकलांगता हो सकती है।

प्राथमिक उपचार क्रियाएँ: एम्बुलेंस या डॉक्टर को बुलाएँ (यदि घटना अस्पताल में हुई हो)। रोगी को आराम और बिस्तर पर आराम प्रदान करें। रोगी को बाहरी कपड़ों से मुक्त करें। कमरे में ताज़ी हवा का प्रवाह प्रदान करें। रोगी के मुंह को उल्टी से मुक्त करें (यदि बार-बार उल्टी हो तो अपना सिर बगल की ओर कर लें और उल्टी को मुंह से हटा दें)। एपोप्लेक्टिक कोमा के लिए अपने सिर पर आइस पैक या ठंडा पानी रखें। ऐंठन के दौरान, धीरे से अपने सिर और अंगों को सहारा दें।

मिर्गी कोमा आमतौर पर स्टेटस एपिलेप्टिकस के साथ वास्तविक और रोगसूचक मिर्गी वाले रोगियों में विकसित होता है। कोमा के रोगजनन में, मस्तिष्क में हेमोडायनामिक, लिकोरोडायनामिक और चयापचय संबंधी विकार सबसे महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। अभिव्यक्तियाँ: शुरुआत आमतौर पर अचानक होती है, अंतःक्रियात्मक अवधि के दौरान, चेतना बहाल नहीं होती है, शरीर का तापमान 39 डिग्री तक बढ़ जाता है

सांस लेने की लय और हृदय गतिविधि परेशान हो जाती है, कॉफी के रंग की उल्टी दिखाई देती है। मांसपेशियों में हाइपोटोनिया बढ़ जाता है, ऐंठन की गंभीरता और अवधि कम हो जाती है, सांस उथली हो जाती है, और फिर चेनी-स्टोक्स प्रकार के अनुसार आवधिक होती है। ऐंठन बंद हो जाती है, मांसपेशियों में दर्द होता है देखा गया है, एसिडोसिस और सेरेब्रल एडिमा बढ़ जाती है। श्वसन बंद हो जाता है और मृत्यु हो जाती है।

प्राथमिक चिकित्सा प्रदान करने के लिए कार्रवाई एम्बुलेंस को बुलाएं एम्बुलेंस टीम के आने से पहले, रोगी को स्थिर स्थिति में रखें उल्टी, बलगम और विदेशी वस्तुओं के वायुमार्ग को साफ़ करें जीभ को पीछे हटने की अनुमति न दें रोगी को कपड़ों की सिकुड़न से मुक्त करें संभावित चोटों को हटा दें

प्रकटीकरण: ए) मस्तिष्काघात, कई मिनटों से लेकर कई घंटों तक चेतना की हानि, चोट के तुरंत बाद होश में आने पर उल्टी, रोगी को चक्कर आना, टिनिटस, सिरदर्द, मतली, कमजोरी, नींद में खलल, नेत्रगोलक हिलाने पर दर्द, प्रतिगामी की शिकायत होती है। और एन्टेरोग्रेड भूलने की बीमारी यदि किसी आघात का समय पर निदान नहीं किया जाता है या यदि इसका निदान नहीं किया जाता है, तो स्थिति खराब हो जाती है और कोमा में विकसित हो सकती है।

बी) मस्तिष्क और टीबीआई का संलयन, चेतना की हानि कई मिनटों (हल्के मामलों में) से लेकर कई दिनों या हफ्तों तक रह सकती है; हल्की डिग्री: चेतना की हानि एक घंटे से अधिक नहीं होती है, मध्यम सिरदर्द, चक्कर आना, मतली नोट की जाती है, और बार-बार उल्टी संभव है। एक नियम के रूप में, भूलने की बीमारी भी होती है। शरीर का तापमान आमतौर पर सामान्य सीमा के भीतर रहता है, श्वसन क्रिया ख़राब नहीं होती है। हालाँकि, मस्तिष्क की हल्की चोट के साथ भी, खोपड़ी की हड्डियों का फ्रैक्चर और मस्तिष्कमेरु द्रव में रक्त संभव है। विशेष अध्ययनों के डेटा से मस्तिष्क के पदार्थ में सेरेब्रल एडिमा और पिनपॉइंट हेमोरेज के लक्षण प्रकट होते हैं। मध्यम डिग्री: चेतना के नुकसान की अवधि औसतन 46 घंटे है।

चोट के लक्षण स्पष्ट होते हैं: गंभीर सिरदर्द, बार-बार उल्टी, हृदय गति में स्पष्ट परिवर्तन (मंदी और तेजी संभव है), सांस की महत्वपूर्ण कमी और शरीर के तापमान में वृद्धि। मानसिक विकार संभव है। न्यूरोलॉजिकल लक्षण स्पष्ट रूप से प्रकट होते हैं, पुतली संबंधी प्रतिक्रियाएं और नेत्रगोलक की गति ख़राब होती है, संवेदनशीलता और भाषण संबंधी विकार स्पष्ट होते हैं। खोपड़ी की हड्डियों के फ्रैक्चर के साथ-साथ, मस्तिष्क की परत के नीचे रक्तस्राव भी अक्सर देखा जाता है। इन चोटों के लिए कंप्यूटेड टोमोग्राफी से मस्तिष्क पदार्थ में छोटे-फोकल रक्तस्राव या चोट के क्षेत्र में मस्तिष्क क्षेत्र की मध्यम रक्त संतृप्ति का पता चलता है। गंभीर: चेतना के नुकसान की अवधि कई घंटों से लेकर कई हफ्तों तक हो सकती है।

गंभीर मस्तिष्क क्षति स्पष्ट नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों से मेल खाती है जो महत्वपूर्ण कार्यों की हानि का खतरा पैदा करती है: हृदय गति में तेज मंदी या तेज वृद्धि, रक्तचाप में उल्लेखनीय वृद्धि, सांस लेने की लय और आवृत्ति में गंभीर गड़बड़ी, मोटर आंदोलन अक्सर नोट किया जाता है, शरीर का तापमान उल्लेखनीय रूप से वृद्धि हुई है, नेत्रगोलक की तैरती हुई हरकतें नोट की गई हैं, पुतलियों का द्विपक्षीय फैलाव या संकुचन, निगलने में विकार, मांसपेशियों की टोन में बदलाव, कण्डरा सजगता का निषेध। पक्षाघात का पता लगाया जा सकता है, और ऐंठन वाले दौरे कम आम हैं। एक नियम के रूप में, खोपड़ी के वॉल्ट और आधार में फ्रैक्चर होते हैं और मस्तिष्क की परत के नीचे बड़े पैमाने पर रक्तस्राव होता है।

प्राथमिक चिकित्सा प्रदान करने के लिए कार्रवाई: तुरंत बचाव दल को बुलाएं तंग कपड़े हटाएं, ऊपरी श्वसन पथ को मुक्त करें यदि खोपड़ी की हड्डियों के फ्रैक्चर का संदेह है, तो पीड़ित को उसी स्थिति में ठीक करना बेहतर है जिसमें वह है, यदि संभव हो तो जीभ को पीछे खींचने से रोकें। सिर पर ठंडक लगाएं रक्तस्राव रोकें, घाव का इलाज करें उपस्थिति और श्वास, नाड़ी, रक्तचाप की निगरानी करें। जितना संभव हो पीड़ित की गतिविधियों को सीमित करें।

प्राथमिक चिकित्सा सहायता: सभी आपातकालीन स्थितियों की तरह, कोमा में निम्नलिखित स्थितियाँ संभव हैं: - एक इतिहास है, आंतरिक अंगों की पिछली बीमारियों का पता चलता है, जिसमें कोमा विकसित हो सकता है; एक वस्तुनिष्ठ परीक्षा से एक विशेष विकृति विज्ञान के विशिष्ट लक्षणों का पता चलता है: स्ट्रोक के दौरान फोकलिटी, आघात के निशान, पीलिया, आदि। इन मामलों में, कोमा के कारण का निदान करना आमतौर पर कठिनाइयों का कारण नहीं बनता है; - एक नैदानिक ​​स्थिति जिसमें बीमारी का कोई इतिहास या इतिहास नहीं है, लेकिन किसी विशेष बीमारी के विशिष्ट नैदानिक ​​​​लक्षण या प्रयोगशाला और वाद्य डेटा हैं।

चिकित्सा देखभाल: 1. गहन देखभाल इकाई में अनिवार्य तत्काल अस्पताल में भर्ती, और दर्दनाक मस्तिष्क की चोट या सबराचोनोइड रक्तस्राव के मामले में - न्यूरोसर्जिकल विभाग में। अनिवार्य अस्पताल में भर्ती होने के बावजूद, सभी मामलों में कोमा का आपातकालीन उपचार तुरंत शुरू किया जाना चाहिए। 2. महत्वपूर्ण कार्यों की पर्याप्त स्थिति की बहाली (या रखरखाव): ए) श्वास

उनकी सहनशीलता को बहाल करने के लिए वायुमार्ग की स्वच्छता, वायु वाहिनी की स्थापना या जीभ को ठीक करना, मास्क का उपयोग करके या एंडोट्रैचियल ट्यूब के माध्यम से फेफड़ों का कृत्रिम वेंटिलेशन, दुर्लभ मामलों में - ट्रेकोटॉमी या कोनिकोटॉमी; ऑक्सीजन थेरेपी (नाक कैथेटर के माध्यम से 4-6 एल/मिनट या मास्क, एंडोट्रैचियल ट्यूब के माध्यम से 60%); सभी मामलों में, श्वासनली इंटुबैषेण को 0.5 मिलीलीटर की खुराक में 0.1% एट्रोपिन समाधान के साथ प्रीमेडिकेशन से पहले किया जाना चाहिए (एंटीकोलिनर्जिक दवाओं के साथ विषाक्तता के अपवाद के साथ); बी) रक्त परिसंचरण - यदि रक्तचाप कम हो जाता है - 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान के एमएल, 5% ग्लूकोज समाधान या डेक्सट्रान 70 के एमएल या अप्रभावी होने पर रिफोर्टन के एमएल का ड्रिप प्रशासन

प्रेसर एमाइन की आसव चिकित्सा - डोपामाइन, नॉरपेनेफ्रिन, - धमनी उच्च रक्तचाप के कारण कोमा के मामले में - मिमी एचजी द्वारा "कामकाजी" से अधिक मूल्यों पर उच्च रक्तचाप का सुधार (इनामनेस्टिक जानकारी के अभाव में - / मिमी एचजी से कम नहीं) ): ए) इंट्राक्रैनील दबाव को कम करके बी) मैग्नीशियम सल्फेट के मिलीग्राम को 7-10 मिनट तक बोलस के रूप में या ड्रिप द्वारा देकर) सी) मैग्नीशियम के लिए मतभेद के मामले में, एमजी बेंडाजोल (3-4 मिलीलीटर का बोलस) देकर 1% या 0.5% घोल का 6-8 मिली), डी) रक्तचाप में मामूली वृद्धि के साथ, एमिनोफिललाइन (2.4% घोल का 10 मिली) पर्याप्त है; - अतालता के लिए - पर्याप्त हृदय ताल की बहाली।

3. चोट के किसी भी संदेह के लिए ग्रीवा रीढ़ की हड्डी को स्थिर करना। 4. उपचार और नियंत्रण के लिए आवश्यक शर्तें प्रदान करना। प्रीहॉस्पिटल चरण में कोमा का प्रबंधन करते समय तीन कैथेटर (एक परिधीय नस, मूत्राशय का कैथीटेराइजेशन और गैस्ट्रिक की स्थापना, अधिमानतः एक नासोगैस्ट्रिक, ट्यूब) का नियम इतना स्पष्ट नहीं है: कोमा की स्थिति में, दवाओं को केवल पैरेन्टेरली (मौखिक के साथ) प्रशासित किया जाता है प्रशासन में आकांक्षा का उच्च जोखिम होता है) और, अधिमानतः, अंतःशिरा द्वारा; परिधीय नस में कैथेटर की स्थापना अनिवार्य है; इसके माध्यम से जलसेक किया जाता है, और स्थिर हेमोडायनामिक्स के साथ और विषहरण की कोई आवश्यकता नहीं होती है

एक उदासीन समाधान धीरे-धीरे ड्रिप-वार इंजेक्ट किया जाता है, जो दवाओं को प्रशासित करने का निरंतर अवसर प्रदान करता है; मूत्राशय कैथीटेराइजेशन को सख्त संकेतों के अनुसार किया जाना चाहिए, क्योंकि प्रीहॉस्पिटल देखभाल में यह हेरफेर सेप्टिक जटिलताओं के खतरे से जुड़ा हुआ है, और परिवहन के दौरान निर्धारण की आवश्यक डिग्री सुनिश्चित करना मुश्किल है; श्वासनली के प्रारंभिक इंटुबैषेण के बिना एक संरक्षित गैग रिफ्लेक्स के साथ एक गैस्ट्रिक ट्यूब की शुरूआत और एक फुलाए हुए कफ के साथ इसकी सीलिंग कोमा में गैस्ट्रिक सामग्री की आकांक्षा के संभावित विकास से भरा है (एक संभावित घातक जटिलता, जिसे रोकने के लिए एक ट्यूब की आवश्यकता होती है) स्थापित)

5. इंट्राक्रैनियल उच्च रक्तचाप, मस्तिष्क और मेनिन्जेस की सूजन और सूजन का मुकाबला: ए) सबसे प्रभावी और सार्वभौमिक तरीका हाइपरवेंटिलेशन मोड में यांत्रिक वेंटिलेशन है, हालांकि, कई गंभीर दुष्प्रभावों के कारण, विशेष रूप से पर्याप्त नियंत्रण के अभाव में, यह केवल स्वास्थ्य कारणों से प्रीहॉस्पिटल चरण में उपयोग किया जाए; बी) उच्च रक्त परासरणता की अनुपस्थिति में (उपलब्ध, उदाहरण के लिए, हाइपरग्लेसेमिया या हाइपरथर्मिया के साथ) और विकास या बढ़े हुए रक्तस्राव के खतरे की अनुपस्थिति में (उदाहरण के लिए, आघात के साथ, स्ट्रोक की रक्तस्रावी प्रकृति को बाहर नहीं किया जा सकता है) ), निर्जलीकरण एक आसमाटिक मूत्रवर्धक - मैनिटॉल को 20% घोल के 500 मिलीलीटर की मात्रा में मिनटों में (1-2 ग्राम/किग्रा) देकर प्राप्त किया जाता है;

इंट्राक्रैनील दबाव में बाद में वृद्धि और सेरेब्रल एडिमा (रिबाउंड सिंड्रोम) में वृद्धि को रोकने के लिए, मैनिटोल जलसेक के पूरा होने के बाद 40 मिलीग्राम तक फ़्यूरोसेमाइड प्रशासित किया जाता है; ग) ग्लुकोकोर्तिकोइद हार्मोन का उपयोग, जो मस्तिष्क घाव के आसपास संवहनी पारगम्यता और ऊतक सूजन को कम करता है, पेरिफोकल सूजन की उपस्थिति वाले मामलों में उनके सिद्ध प्रभाव पर आधारित है; न्यूनतम सहवर्ती मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि वाले ग्लूकोकार्टोइकोड्स का उपयोग किया जाता है, और इसलिए सोडियम और पानी को बरकरार नहीं रखता है; मिथाइलप्रेडनिसोल में सबसे अधिक प्रभावशीलता और सुरक्षा है, जिसका एक स्वीकार्य विकल्प डेक्सामेथासोन (खुराक - 8 मिलीग्राम) है।

6. रोगसूचक उपचार: ए) शरीर के तापमान का सामान्यीकरण - हाइपोथर्मिया के मामले में - हीटिंग पैड का उपयोग किए बिना रोगी को गर्म करना (चेतना की अनुपस्थिति में, जलन संभव है) और गर्म समाधानों का अंतःशिरा प्रशासन, - उच्च हाइपरथर्मिया के मामले में - हाइपोथर्मिया भौतिक तरीकों से (सिर और बड़े जहाजों पर ठंडा सेक, ठंडे पानी या पानी में एथिल अल्कोहल और टेबल सिरका के घोल को रगड़ना) और औषधीय एजेंटों (एनाल्जेसिक के समूह से दवाएं - ज्वरनाशक); बी) दौरे से राहत - 10 मिलीग्राम की खुराक पर डायजेपाम का प्रशासन;

दर्दनाक मस्तिष्क की चोट के कारण विकास संबंधी मस्तिष्क संबंधी शिथिलता निम्न कारणों से हो सकती है:

1. खोपड़ी को क्षति और हड्डी के टुकड़ों द्वारा मस्तिष्क का द्वितीयक संपीड़न। सबसे गंभीर खोपड़ी के आधार का फ्रैक्चर है, जिसके साथ नाक, ग्रसनी और कान से रक्तस्राव और मस्तिष्कमेरु द्रव का रिसाव होता है;
2. मस्तिष्क संलयन, यानी प्रभाव स्थल पर और प्रति-प्रभाव के क्षेत्र में मस्तिष्क पदार्थ को होने वाली आकस्मिक क्षति। किसी प्रभाव (कंसक्शन) के दौरान, मस्तिष्क प्रभाव की दिशा में कपाल गुहा में विस्थापित हो जाता है। सेरेब्रल गोलार्धों के अलावा, मस्तिष्क स्टेम क्षतिग्रस्त हो जाता है; अक्सर यह मस्तिष्क स्टेम लक्षण होते हैं जो सेरेब्रल कोमा की नैदानिक ​​​​तस्वीर में अग्रणी बन जाते हैं।

ऊपर सूचीबद्ध मामलों में, एपि-, सबड्यूरल, सबराचोनोइड, इंट्रावेंट्रिकुलर और पैरेन्काइमल रक्तस्राव संभव है। सबराचोनोइड रक्तस्राव और सबड्यूरल हेमटॉमस अधिक बार देखे जाते हैं, जो मस्तिष्क अव्यवस्था और संपीड़न और सेरेब्रल कोमा के विकास में योगदान करते हैं।

संचार संबंधी विकार, हाइपरकोएग्यूलेशन, हाइपोक्सिया, लैक्टिक एसिडोसिस और रक्त और मलबे के साथ मेनिन्जेस की जलन बिगड़ा हुआ चेतना के मुख्य कारण हैं और सेरेब्रल कोमा के नैदानिक ​​लक्षणों की विशेषताएं हैं।

रूपात्मक रूप से, मस्तिष्क के ऊतकों के रक्तस्राव और परिगलन का पता लगाया जाता है, मुख्य रूप से प्रत्यक्ष चोट के स्थल पर। मस्तिष्क की बढ़ती एडिमा-सूजन के साथ, ये घटनाएं पूरी तरह से सड़न रोकनेवाला या सेप्टिक (खुली चोट के मामले में) पिघलने तक फैल सकती हैं।

अक्सर, कपाल कोमा धीरे-धीरे (कई घंटों के हल्के अंतराल के बाद) विकसित होता है, जो इंट्राक्रैनियल हेमेटोमा के विकास से जुड़ा होता है। इस मामले में, चेतना का पूर्ण नुकसान उनींदापन, स्तब्धता और स्तब्धता से पहले होता है। बढ़े हुए इंट्राकैनायल दबाव के सबसे महत्वपूर्ण नैदानिक ​​लक्षण सिरदर्द और उल्टी के लक्षण हैं, जो सेरेब्रल सिंड्रोम का हिस्सा है।

सेरेब्रल कोमा में सामान्य मस्तिष्क संबंधी घटनाएं हमेशा मेनिन्जियल और फोकल लक्षणों के साथ होती हैं। टीबीआई के साथ, कपाल तंत्रिकाएं प्रभावित होती हैं और गंभीर पक्षाघात और पक्षाघात अलग-अलग डिग्री तक विकसित होते हैं। सांस लेने और नाड़ी की लय में गड़बड़ी धड़ को नुकसान का संकेत हो सकता है। मस्तिष्क अव्यवस्था के साथ अनिसोकोरिया, हाइपरथर्मिया और ब्रैडीकार्डिया होता है।

टीबीआई का निदान चिकित्सा इतिहास, खोपड़ी की एम-इकोग्राफी (अक्ष से 2 मिमी से अधिक प्रतिध्वनि संकेत का विचलन), कंप्यूटेड टोमोग्राफी या परमाणु चुंबकीय टोमोग्राफी पर आधारित है। निदान काठ का पंचर बहुत सावधानी से किया जाना चाहिए। ईईजी और एंजियोग्राफी मुख्य परीक्षा विधियों के पूरक हैं।

टीबीआई में सेरेब्रल कोमा के उपचार के सिद्धांत:

• महत्वपूर्ण कार्यों को सुनिश्चित करते हुए, परिवहन के क्षण से शुरू करके, रोगी को उसकी तरफ या उसकी पीठ के बल लेटने की स्थिति में स्थानांतरित किया जाता है, उसके सिर को बगल की ओर मोड़ना सुनिश्चित करें (उल्टी या रक्त और मस्तिष्कमेरु द्रव की आकांक्षा को रोकने के लिए) खोपड़ी के आधार के फ्रैक्चर का मामला);
• सहज वेंटिलेशन बनाए रखते हुए या यांत्रिक वेंटिलेशन के दौरान ऑक्सीजन थेरेपी;
• प्लाज्मा विकल्प (एल्ब्यूमिन, रियोपॉलीग्लुसीन) का उपयोग करके रक्त वाहिकाओं में बीसीसी और माइक्रोकिरकुलेशन की बहाली;
• तंत्रिका वनस्पति नाकाबंदी;
• ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स (कुछ मामलों में, डेक्साज़ोन - सूजन को रोकने के साधन के रूप में);
• हेमेटोमा, खोपड़ी की हड्डियों के दबे हुए या कटे-फटे फ्रैक्चर की पुष्टि करते समय न्यूरोसर्जिकल हस्तक्षेप तत्काल किया जाता है।

सूजन के कारण मस्तिष्क कोमा

बच्चों में मस्तिष्क की प्राथमिक सूजन मेनिनजाइटिस (मुलायम झिल्ली की सूजन), एन्सेफलाइटिस (पैरेन्काइमल सूजन), मेनिंगोएन्सेफलाइटिस और मेनिंगोएन्सेफेलोमाइलाइटिस के रूप में हो सकती है।

सूजन संबंधी प्रकृति के सेरेब्रल कोमा के कारण बहुत विविध हैं। उनके प्रेरक एजेंट बैक्टीरिया, वायरस, कवक और रिकेट्सिया हो सकते हैं। जीवाणु समूह में, बच्चों में सबसे आम हैं मेनिंगोकोकल, न्यूमोकोकल, स्टैफिलो- और स्ट्रेप्टोकोकल, साथ ही ट्यूबरकुलस मेनिनजाइटिस या मेनिंगोएन्सेफलाइटिस, हेमोफिलस इन्फ्लूएंजा के कारण होने वाला मेनिनजाइटिस। सीरस मैनिंजाइटिस के एंटरोवायरल और मम्प्स एटियलजि हाल ही में वायरल मैनिंजाइटिस पर हावी हो गए हैं।

मेनिनजाइटिस के प्रेरक एजेंट मुख्य रूप से हेमटोजेनस रूप से मस्तिष्क के ऊतकों में प्रवेश करते हैं, लेकिन लिम्फोजेनस और पेरिन्यूरल प्रवेश भी संभव है। एक नियम के रूप में, सूजन प्रक्रिया तेजी से विकसित होती है, मेनिनजाइटिस की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ अक्सर 3-4वें दिन (तपेदिक को छोड़कर) तक अधिकतम हो जाती हैं।

सेरेब्रल कोमा के लक्षण पैदा करने वाले मुख्य रोगजनक कारक मस्तिष्क शोफ, हाइपोक्सिया और विषाक्त-हाइपोक्सिक कोशिका क्षति हैं। सूजन वाली जगह पर डिस्ट्रोफिक और नेक्रोटिक परिवर्तन देखे जाते हैं। सामान्य सेरेब्रल और मेनिन्जियल लक्षण एक ज्वर प्रतिक्रिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ होते हैं, एक विशिष्ट संक्रामक रोग की बाहरी अभिव्यक्तियाँ। एन्सेफलाइटिस (मेनिंगोएन्सेफलाइटिस) के साथ, चेतना की गंभीर हानि और फोकल लक्षणों की उपस्थिति भी देखी जाती है। कपाल तंत्रिकाएँ सबसे अधिक प्रभावित होती हैं।

मस्तिष्क क्षति के साथ सेरेब्रल कोमा का निदान करते समय, पारंपरिक अध्ययनों की पूरी श्रृंखला का उपयोग किया जाता है, जिसमें माइक्रोस्कोपी के साथ अनिवार्य स्पाइनल पंचर, जैव रासायनिक परीक्षा और मस्तिष्कमेरु द्रव की संस्कृति शामिल है।

इस एटियलजि के सेरेब्रल कोमा का इलाज इस प्रकार किया जाता है:

• लक्षित जीवाणुरोधी और एंटीवायरल थेरेपी, जिसका विकल्प रोग के निदान से निर्धारित होता है। आमतौर पर, दवा प्रशासन के इंट्रामस्क्युलर और अंतःशिरा तरीकों का उपयोग किया जाता है। एंटीबायोटिक दवाओं की खुराक रोग संबंधी स्थितियों के तहत रक्त-मस्तिष्क बाधा को भेदने की उनकी क्षमता से निर्धारित होती है। इस संबंध में, उदाहरण के लिए, पेनिसिलिन को उच्च खुराक में प्रशासित किया जाता है;
• सेरेब्रल एडिमा (मूत्रवर्धक, प्लाज्मा विस्तारक, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स) और इसके हाइपोक्सिया (ऑक्सीजन थेरेपी, मैकेनिकल वेंटिलेशन) के खिलाफ लड़ाई;
• विषहरण (प्रति दिन 20-50 मिलीलीटर/किग्रा की मात्रा में द्रव जलसेक);
• रोगसूचक चिकित्सा (दौरे की उपस्थिति में आक्षेपरोधी, उत्तेजना के मामले में तंत्रिका वनस्पति नाकाबंदी, ज्वरनाशक चिकित्सा, आदि)।