नाल का निकलना. प्रसव के तीसरे (लगातार) चरण का प्रबंधन

सामान्य जानकारी: प्लेसेंटा को प्रबंधित करने के लिए, उन संकेतों को जानना महत्वपूर्ण है जो बताते हैं कि प्लेसेंटा गर्भाशय की दीवारों से अलग हो गया है, और फिर प्लेसेंटा को मुक्त करने के लिए बाहरी तरीकों को लागू करें।

संकेत:प्रसव का तीसरा चरण. अपरा पृथक्करण के लक्षणों की उपस्थिति।

उपकरण: मूत्राशय कैथीटेराइजेशन के लिए कैथेटर, ट्रे, गर्भनाल क्लैंप।

हेरफेर करना

प्रारंभिक चरण:

1. मूत्राशय को कैथेटर से खाली करें

2. महिला को धक्का देने के लिए आमंत्रित करें. यदि प्लेसेंटा का जन्म नहीं हुआ है, तो अलग किए गए प्लेसेंटा को हटाने के लिए निम्नलिखित बाहरी तरीकों का उपयोग किया जाता है।

मुख्य मंच:

1. अबुलदेज़ की विधि।पूर्वकाल पेट की दीवार को दोनों हाथों से मोड़कर पकड़ लिया जाता है ताकि दोनों रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशियां उंगलियों से कसकर चिपक जाएं। इसके बाद महिला को धक्का देने के लिए कहा जाता है. रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशियों के विचलन के उन्मूलन और पेट की गुहा की मात्रा में महत्वपूर्ण कमी के कारण, अलग प्लेसेंटा आसानी से पैदा होता है।

2. क्रेड-लाज़रेविच विधि।एक निश्चित क्रम में निष्पादित:

कैथेटर से मूत्राशय को खाली करें

b/ गर्भाशय के कोष को मध्य रेखा की स्थिति में लाएं

सी/ गर्भाशय को सिकोड़ने के लिए उसे हल्के से सहलाएं/मालिश नहीं!/ करें

घ/ गर्भाशय के फंडस को उस हाथ से पकड़ें जिसे प्रसूति विशेषज्ञ सबसे अच्छी तरह जानता हो, ताकि उसकी चार अंगुलियों की हथेली की सतह गर्भाशय की पिछली दीवार पर स्थित हो, हथेली गर्भाशय के बिल्कुल नीचे हो, और अंगूठा उसकी पूर्वकाल की दीवार पर है/ साथ ही पूरे हाथ से गर्भाशय पर दो परस्पर दिशाओं (उंगलियां - आगे से पीछे, हथेली नीचे से ऊपर जघन की ओर तब तक दबा रहा है जब तक कि योनि से नाल पैदा न हो जाए)

3. जेंटर की विधि.

मूत्राशय को कैथेटर से खाली कर दिया जाता है

b/ गर्भाशय का कोष मध्य रेखा की ओर जाता है

सी/ दाई प्रसव पीड़ा में महिला के पक्ष में खड़ी होती है, उसके पैरों, हाथों को मुट्ठी में बंद करके, गर्भाशय के नीचे (के क्षेत्र में) मुख्य फालेंज की पिछली सतह के साथ रखा जाता है ट्यूबल कोण) और धीरे-धीरे नीचे और अंदर की ओर दबाएं

d/ प्रसव पीड़ा वाली महिला को धक्का नहीं देना चाहिए

जेंटर विधि का प्रयोग अपेक्षाकृत कम ही किया जाता है।

अंतिम चरण:

1. कभी-कभी, नाल के जन्म के बाद, यह पता चलता है कि झिल्ली गर्भाशय में बनी रहती है। ऐसे मामलों में, जन्मजात नाल को दोनों हाथों की हथेलियों में लिया जाता है और धीरे-धीरे एक दिशा में घुमाया जाता है। इस मामले में, झिल्लियां मुड़ जाती हैं, जिससे गर्भाशय की दीवारों से उनका धीरे-धीरे अलग होना और बिना टूटे बाहर निकलना आसान हो जाता है।

2. जेंटर के अनुसार सीपियों को अलग करने की विधि। प्लेसेंटा के जन्म के बाद, प्रसव पीड़ा में महिला को अपने पैरों पर आराम करने और अपनी श्रोणि को ऊपर उठाने के लिए कहा जाता है; इस मामले में, नाल नीचे लटक जाती है और इसका वजन झिल्लियों के अलग होने में योगदान देता है

3. प्लेसेंटा निकलने के बाद गर्भाशय की बाहरी मालिश की जाती है।

4. पेट के निचले हिस्से पर ठंडक लगाएं

5. प्रसव के बाद का निरीक्षण करें.

व्यक्तिगत गर्भवती और प्रसवोत्तर कार्ड नंबर का पासपोर्ट भाग भरना।

सामान्य जानकारी:प्रसवपूर्व क्लिनिक में पंजीकरण के समय प्रत्येक गर्भवती महिला के लिए प्राथमिक दस्तावेज भरे जाते हैं।

संकेत:जब एक गर्भवती महिला का प्रसवपूर्व क्लिनिक में पंजीकरण किया जाता है

उपकरण: गर्भवती और प्रसवोत्तर महिला का व्यक्तिगत कार्ड, फॉर्म 111/यू।

भरने का क्रम:

1. पंजीकरण की तिथि

2. जन्म इतिहास में पासपोर्ट डेटा संख्या उपनाम, नाम, संरक्षक का संकेत देते हुए पासपोर्ट से दर्ज किया जाता है

3. आयु - तिथि, माह, जन्म का वर्ष। गर्भवती महिलाओं के लिए उम्र मायने रखती है (18 वर्ष से पहले पहली गर्भावस्था "युवा" प्राइमिग्रेविडा है, 30 वर्ष से अधिक उम्र "उम्र" है - गर्भावस्था और प्रसव के दौरान कई जटिलताओं के साथ)। पहली गर्भावस्था के लिए सबसे अनुकूल उम्र 18-25 वर्ष है

4. वैवाहिक स्थिति: विवाह पंजीकृत, पंजीकृत नहीं, एकल (रेखांकित करें)

5. पता, फ़ोन नंबर, पंजीकृत, जीवन। निवास स्थान, विशेष रूप से रेडियोन्यूक्लाइड से दूषित क्षेत्रों में रहने से महिला के शरीर और भ्रूण दोनों पर प्रतिकूल प्रभाव पड़ सकता है।

6. कार्य का स्थान, टेलीफोन, पेशा, पद। गर्भवती महिला के स्वास्थ्य और भ्रूण के विकास के लिए पेशा या पद, काम करने की स्थितियाँ बहुत महत्वपूर्ण हैं। शिक्षा: प्राथमिक माध्यमिक, उच्चतर (रेखांकित करें)

7. पति का नाम और कार्यस्थल, टेलीफोन नंबर।

एक गर्भवती महिला से साक्षात्कार:

सामान्य।

विशेष।

पहली उपस्थिति में परीक्षा: ऊंचाई, वजन, दोनों भुजाओं में रक्तचाप, विशेष प्रसूति परीक्षा बाहरी (श्रोणि परीक्षा), आंतरिक (बाहरी जननांग अंगों की जांच, स्पेकुलम में गर्भाशय ग्रीवा, द्विमासिक परीक्षा), गोनोरिया के लिए स्मीयर लेना, ऑन्कोसाइटोलॉजी, प्रयोगशाला परीक्षा (सामान्य रक्त परीक्षण, बायोकेमिकल, ग्लूकोज, प्रोथोम्बिन इंडेक्स, आरडब्ल्यू, आरएच और समूह, मूत्र और, मल और कृमि अंडे के लिए), अल्ट्रासाउंड के लिए एक चिकित्सक, दंत चिकित्सक, ईएनटी डॉक्टर, नेत्र रोग विशेषज्ञ, एंडोक्रिनोलॉजिस्ट के लिए रेफरल।

श्रम की तीसरी (पोस्ट) अवधि का प्रबंधन

लक्ष्य: पैथोलॉजिकल रक्त हानि को रोकना।

बच्चे के जन्म के बाद, कैथेटर की मदद से मूत्र को बाहर निकालें और बच्चे को माँ से अलग करें। गर्भनाल के मातृ सिरे को एक साफ प्रसवोत्तर ट्रे में रखें।

प्रसव का तीसरा चरण सक्रिय होता है और 20 मिनट (औसतन 5-10 मिनट) तक रहता है। दाई प्रसव पीड़ा में महिला की स्थिति, नाल के अलग होने के लक्षण और जननांग पथ से स्राव की निगरानी करती है।

प्लेसेंटा के अलग होने के लक्षण:

श्रोएडर का लक्षण- गर्भाशय कोष के आकार और ऊंचाई में परिवर्तन। भ्रूण के जन्म के बाद, गर्भाशय का आकार गोल होता है, नाल के अलग होने के बाद फंडस नाभि के स्तर पर होता है, गर्भाशय लंबाई में बढ़ जाता है, फंडस नाभि से ऊपर उठता है, और मध्य रेखा से दाईं ओर विचलित हो जाता है .

अल्फेल्ड चिन्ह- गर्भनाल के बाहरी खंड का लंबा होना। प्लेसेंटा गर्भाशय की दीवारों से अलग होने के बाद, प्लेसेंटा गर्भाशय के निचले खंड में उतर जाता है, जिससे गर्भनाल का बाहरी खंड लंबा हो जाता है। जननांग भट्ठा के स्तर पर गर्भनाल पर लगाए गए क्लैंप को 10-12 सेमी नीचे कर दिया जाता है।

सिम्फिसिस के ऊपर एक उभार का दिखना- जब अलग किया गया प्लेसेंटा गर्भाशय की पतली दीवार वाले निचले खंड में उतरता है, तो पूर्वकाल की दीवार, पेट की दीवार के साथ मिलकर ऊपर उठती है और सिम्फिसिस के ऊपर एक फलाव बनता है।

डोवज़ेन्को संकेत- गहरी सांस लेने के दौरान गर्भनाल का पीछे हटना और उतरना यह दर्शाता है कि नाल अलग नहीं हुई है, और इसके विपरीत, प्रवेश के समय गर्भनाल का पीछे हटना और नीचे आना नाल के अलग होने का संकेत देता है।

कुस्टनर-चुकालोव परीक्षण- प्यूबिक सिम्फिसिस के ऊपर गर्भाशय पर हथेली के किनारे से दबाने पर, गर्भनाल योनि में पीछे नहीं हटती है।

नाल के पृथक्करण को स्थापित करने के लिए, 2-3 संकेत पर्याप्त हैं।

यदि प्लेसेंटा अलग हो गया है, तो प्रसव में महिला को धक्का देने के लिए कहा जाता है और प्लेसेंटा का जन्म होता है, और यदि धक्का देना अप्रभावी होता है, तो अलग किए गए प्लेसेंटा को मुक्त करने के तरीकों का उपयोग किया जाता है। नाल के निष्कासन के बाद, गर्भाशय घना, गोल आकार का होता है, इसका निचला भाग नाभि से 2 अनुप्रस्थ अंगुल नीचे होता है।

नाल का निष्कासन शारीरिक प्रसव का अंतिम चरण है। महिला का स्वास्थ्य और आवश्यकता बच्चे के जन्म के बाद सफाई.

आमतौर पर शिशु के जन्म के बाद 30 मिनट के भीतर प्रसव अलग हो जाता है और अपने आप पैदा हो जाता है। कभी-कभी इस प्रक्रिया में 1-2 घंटे तक का समय लग जाता है। इस मामले में, प्रसूति विशेषज्ञ प्लेसेंटा के अलग होने के लक्षण निर्धारित करता है।

प्लेसेंटा अलग होने के सबसे महत्वपूर्ण लक्षण हैं:

श्रोएडर का लक्षण.बच्चे के जन्म के बाद, गर्भाशय गोल हो जाता है और पेट के केंद्र में स्थित होता है, और इसका निचला भाग नाभि के स्तर पर होता है। प्लेसेंटा के अलग होने के बाद, गर्भाशय खिंचता और सिकुड़ता है, इसका निचला भाग नाभि के ऊपर स्थित होता है, और यह अक्सर दाईं ओर मुड़ जाता है।

डोवज़ेन्को का संकेत।अगर नालअलग हो जाते हैं, फिर जब आप गहरी सांस लेते हैं, तो गर्भनाल योनि में वापस नहीं आती है।

अल्फेल्ड का चिन्ह.एक बार अलग होने के बाद, प्लेसेंटा गर्भाशय या योनि के निचले हिस्से में उतर जाता है। इस मामले में, गर्भनाल पर लगाया गया क्लैंप 10-12 सेमी नीचे हो जाता है।

क्लेन का संकेत.महिला तनावग्रस्त है. यदि, प्रयास के अंत के बाद, गर्भनाल के उभरे हुए सिरे को योनि में वापस नहीं लाया जाता है, तो प्लेसेंटा गर्भाशय की दीवार से अलग हो गया है।

कुस्टनर-चुकालोव संकेत।हथेली के किनारे का उपयोग करते हुए, प्यूबिस के ऊपर गर्भाशय पर दबाव डालें; यदि गर्भनाल का फैला हुआ सिरा जन्म नहर में वापस नहीं आता है, तो नाल अलग हो गई है।

मिकुलिक्ज़-रेडेट्ज़की संकेत।गर्भाशय की दीवार से अलग होने के बाद, नाल जन्म नहर में उतरती है, जिस बिंदु पर धक्का देने की इच्छा प्रकट हो सकती है।

होहेनबिचलर का लक्षण.यदि प्लेसेंटा अलग नहीं हुआ है, तो गर्भाशय के संकुचन के दौरान, योनि से निकलने वाली गर्भनाल अपनी धुरी के चारों ओर घूम सकती है, क्योंकि गर्भनाल रक्त से भरी होती है।

अपरा पृथक्करण का निदान 2-3 संकेतों के आधार पर किया जाता है। सबसे विश्वसनीय अल्फेल्ड, श्रोएडर और कुस्टनर-चुकालोव के संकेत हैं। यदि प्लेसेंटा अलग हो गया है, तो प्रसव पीड़ा में महिला को धक्का देने के लिए कहा जाता है। एक नियम के रूप में, यह नाल और झिल्लियों के जन्म के लिए पर्याप्त है।

यदि प्लेसेंटा बरकरार रहता है, तो इसके अलग होने का कोई संकेत नहीं होता है, या बाहरी और आंतरिक रक्तस्राव के साथ, प्लेसेंटा को मैन्युअल रूप से अलग किया जाता है।

रक्तस्राव के दौरान उत्तराधिकार अवधि का प्रबंधन

• आपको प्रसव के बाद की अवधि के प्रबंधन के लिए गर्भवती-सक्रिय रणनीति का पालन करना चाहिए।
• प्रसवोत्तर अवधि की शारीरिक अवधि 20-30 मिनट से अधिक नहीं होनी चाहिए। इस समय के बाद, प्लेसेंटा के सहज अलगाव की संभावना 2-3% तक कम हो जाती है, और रक्तस्राव की संभावना तेजी से बढ़ जाती है।
• सिर में विस्फोट के समय, प्रसव पीड़ा में महिला को 40% ग्लूकोज समाधान के 20 मिलीलीटर प्रति 1 मिलीलीटर मिथाइलर्जोमेट्रिन को अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है।
• मिथाइलर्जोमेट्रिन का अंतःशिरा प्रशासन गर्भाशय के दीर्घकालिक (2-3 घंटों के लिए) नॉर्मोटोनिक संकुचन का कारण बनता है। आधुनिक प्रसूति विज्ञान में, प्रसव के दौरान दवा प्रोफिलैक्सिस के लिए मिथाइलर्जोमेट्रिन पसंद की दवा है। इसके प्रशासन का समय गर्भाशय खाली होने के क्षण के साथ मेल खाना चाहिए। रक्तस्राव को रोकने और रोकने के लिए मेथिलरगोमेट्रिन का इंट्रामस्क्यूलर प्रशासन समय कारक के नुकसान के कारण समझ में नहीं आता है, क्योंकि दवा केवल 10-20 मिनट के बाद अवशोषित होनी शुरू हो जाती है।
• मूत्राशय कैथीटेराइजेशन किया जाता है। इस मामले में, अक्सर गर्भाशय का संकुचन बढ़ जाता है, साथ ही प्लेसेंटा अलग हो जाता है और प्लेसेंटा डिस्चार्ज हो जाता है।
• 5% ग्लूकोज समाधान के 400 मिलीलीटर में ऑक्सीटोसिन की 2.5 इकाइयों के साथ 0.5 मिलीलीटर मिथाइलर्जोमेट्रिन का अंतःशिरा ड्रिप प्रशासन शुरू किया गया है।
• साथ ही, पैथोलॉजिकल रक्त हानि को पर्याप्त रूप से भरने के लिए जलसेक चिकित्सा शुरू की जाती है।
• अपरा पृथक्करण के लक्षण निर्धारित करें।
• जब प्लेसेंटा के अलग होने के लक्षण दिखाई देते हैं, तो ज्ञात तरीकों में से एक (अबुलाडेज़, क्रेडे-लाज़रेविच) का उपयोग करके प्लेसेंटा को अलग किया जाता है।

प्लेसेंटा को मुक्त करने के लिए बाहरी तरीकों का बार-बार उपयोग अस्वीकार्य है, क्योंकि इससे गर्भाशय के सिकुड़ा कार्य में स्पष्ट व्यवधान होता है और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में हाइपोटोनिक रक्तस्राव का विकास होता है। इसके अलावा, गर्भाशय के लिगामेंटस तंत्र की कमजोरी और इसके अन्य शारीरिक परिवर्तनों के साथ, ऐसी तकनीकों के कठोर उपयोग से गर्भाशय का उलटा हो सकता है, साथ में गंभीर झटका भी लग सकता है।

• यदि यूटेरोटोनिक दवाओं की शुरूआत के साथ 15-20 मिनट के बाद प्लेसेंटा के अलग होने के कोई संकेत नहीं हैं या यदि प्लेसेंटा को मुक्त करने के लिए बाहरी तरीकों के उपयोग से कोई प्रभाव नहीं पड़ता है, तो प्लेसेंटा को मैन्युअल रूप से अलग करना और प्लेसेंटा को छोड़ना आवश्यक है। . गर्भनाल पृथक्करण के लक्षणों की अनुपस्थिति में रक्तस्राव की उपस्थिति इस प्रक्रिया के लिए एक संकेत है, चाहे भ्रूण के जन्म के बाद कितना भी समय बीत गया हो।
• प्लेसेंटा को अलग करने और प्लेसेंटा को हटाने के बाद, अतिरिक्त लोब्यूल्स, प्लेसेंटल ऊतक और झिल्ली के अवशेषों को बाहर करने के लिए गर्भाशय की आंतरिक दीवारों की जांच की जाती है। साथ ही, पार्श्विका रक्त के थक्के हटा दिए जाते हैं। प्लेसेंटा का मैनुअल पृथक्करण और प्लेसेंटा का डिस्चार्ज, भले ही बड़े रक्त हानि (औसत रक्त हानि 400-500 मिलीलीटर) के साथ न हो, रक्त की मात्रा में औसतन 15-20% की कमी आती है।
• यदि प्लेसेंटा एक्रेटा के लक्षण पाए जाते हैं, तो इसे मैन्युअल रूप से अलग करने का प्रयास तुरंत बंद कर देना चाहिए। इस विकृति का एकमात्र उपचार हिस्टेरेक्टॉमी है।
• यदि हेरफेर के बाद गर्भाशय का स्वर बहाल नहीं होता है, तो अतिरिक्त यूटेरोटोनिक एजेंट प्रशासित किए जाते हैं। गर्भाशय सिकुड़ने के बाद हाथ को गर्भाशय गुहा से हटा दिया जाता है।
• पश्चात की अवधि में, गर्भाशय के स्वर की स्थिति की निगरानी की जाती है और गर्भाशय संबंधी दवाओं का प्रशासन जारी रखा जाता है।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में हाइपोटोनिक रक्तस्राव का उपचार मुख्य संकेत जो प्रसवोत्तर हाइपोटोनिक रक्तस्राव के साथ प्रसव के परिणाम को निर्धारित करता है वह खोए हुए रक्त की मात्रा है। हाइपोटोनिक रक्तस्राव वाले सभी रोगियों में, रक्त हानि की मात्रा मुख्य रूप से निम्नानुसार वितरित की जाती है। अधिकतर यह 400 से 600 मिली (अवलोकनों के 50% तक) तक होता है, कम अक्सर - उज़्बेक अवलोकनों से पहले, रक्त की हानि 600 से 1500 मिली तक होती है, 16-17% में रक्त की हानि 1500 से 5000 मिली या अधिक तक होती है। हाइपोटोनिक रक्तस्राव का उपचार मुख्य रूप से पर्याप्त जलसेक-आधान चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ मायोमेट्रियम की पर्याप्त संविदात्मक गतिविधि को बहाल करना है। यदि संभव हो, तो हाइपोटोनिक रक्तस्राव का कारण स्थापित किया जाना चाहिए। हाइपोटोनिक रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई में मुख्य कार्य हैं:

• जितनी जल्दी हो सके रक्तस्राव रोकें;
• बड़े पैमाने पर रक्त हानि के विकास की रोकथाम;
• बीसीसी घाटे की बहाली;
• रक्तचाप को गंभीर स्तर से नीचे गिरने से रोकना।

यदि प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में हाइपोटोनिक रक्तस्राव होता है, तो रक्तस्राव को रोकने के लिए किए गए उपायों के सख्त अनुक्रम और चरणबद्धता का पालन करना आवश्यक है। गर्भाशय हाइपोटेंशन से निपटने की योजना में तीन चरण होते हैं। यह निरंतर रक्तस्राव के लिए डिज़ाइन किया गया है, और यदि रक्तस्राव एक निश्चित चरण में बंद हो गया है, तो योजना का प्रभाव इस चरण तक सीमित है। पहला चरण: यदि रक्त की हानि शरीर के वजन का 0.5% (औसतन 400-600 मिली) से अधिक है, तो रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के पहले चरण में आगे बढ़ें। प्रथम चरण के मुख्य कार्य:

• अधिक रक्त हानि की अनुमति दिए बिना रक्तस्राव रोकें;
• समय और मात्रा में पर्याप्त जलसेक चिकित्सा प्रदान करें;
• खून की हानि का सटीक हिसाब-किताब रखना;
• 500 मिलीलीटर से अधिक रक्त हानि मुआवजे की कमी न होने दें।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के पहले चरण के उपाय

• मूत्राशय को कैथेटर से खाली करना।
• हर 1 मिनट में 20-30 सेकंड के लिए गर्भाशय की हल्की बाहरी मालिश करें (मालिश के दौरान, मां के रक्तप्रवाह में थ्रोम्बोप्लास्टिक पदार्थों के बड़े पैमाने पर प्रवेश के कारण होने वाले कठोर हेरफेर से बचा जाना चाहिए)। गर्भाशय की बाहरी मालिश निम्नानुसार की जाती है: पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से, गर्भाशय के कोष को दाहिने हाथ की हथेली से ढक दिया जाता है और बल का उपयोग किए बिना परिपत्र मालिश आंदोलनों का प्रदर्शन किया जाता है। गर्भाशय सघन हो जाता है, गर्भाशय में जमा रक्त के थक्के जो गर्भाशय के कोष पर धीरे से दबाव डालकर उसके संकुचन को रोकते हैं, उन्हें हटा दिया जाता है और मालिश तब तक जारी रखी जाती है जब तक कि गर्भाशय पूरी तरह से सिकुड़ न जाए और रक्तस्राव बंद न हो जाए। यदि मालिश के बाद गर्भाशय सिकुड़ता या सिकुड़ता नहीं है और फिर से शिथिल हो जाता है, तो आगे के उपाय शुरू करें।
• स्थानीय हाइपोथर्मिया (20 मिनट के अंतराल पर 30-40 मिनट के लिए आइस पैक लगाना)।
• जलसेक-आधान चिकित्सा के लिए बड़ी वाहिकाओं का पंचर/कैथीटेराइजेशन।
• 35-40 बूंदों/मिनट की दर से 400 मिलीलीटर 5-10% ग्लूकोज समाधान में 2.5 यूनिट ऑक्सीटोसिन के साथ 0.5 मिलीलीटर मिथाइल एर्गोमेट्रिन का अंतःशिरा ड्रिप प्रशासन।
• रक्त की हानि की पूर्ति उसकी मात्रा और शरीर की प्रतिक्रिया के अनुसार होती है।
• उसी समय, प्रसवोत्तर गर्भाशय की मैन्युअल जांच की जाती है। मां के बाहरी जननांग और सर्जन के हाथों का इलाज करने के बाद, सामान्य एनेस्थीसिया के तहत, एक हाथ को गर्भाशय गुहा में डालकर, गर्भाशय की दीवारों की चोट और प्लेसेंटा के बचे हुए अवशेषों को बाहर करने के लिए जांच की जाती है; रक्त के थक्कों को हटाएं, विशेष रूप से दीवार के थक्कों को, जो गर्भाशय के संकुचन को रोकते हैं; गर्भाशय की दीवारों की अखंडता का ऑडिट करें; गर्भाशय की विकृति या गर्भाशय के ट्यूमर को बाहर रखा जाना चाहिए (मायोमैटस नोड अक्सर रक्तस्राव का कारण होता है)।

गर्भाशय पर सभी जोड़तोड़ सावधानी से किए जाने चाहिए। गर्भाशय पर कठोर हस्तक्षेप (मुट्ठी पर मालिश) इसके सिकुड़ा कार्य को महत्वपूर्ण रूप से बाधित करता है, मायोमेट्रियम की मोटाई में व्यापक रक्तस्राव का कारण बनता है और रक्तप्रवाह में थ्रोम्बोप्लास्टिक पदार्थों के प्रवेश में योगदान देता है, जो हेमोस्टैटिक प्रणाली को नकारात्मक रूप से प्रभावित करता है। गर्भाशय की सिकुड़न क्षमता का आकलन करना महत्वपूर्ण है। मैन्युअल जांच के दौरान, सिकुड़न के लिए एक जैविक परीक्षण किया जाता है, जिसमें मिथाइलर्जोमेट्रिन के 0.02% घोल का 1 मिलीलीटर अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है। यदि कोई प्रभावी संकुचन होता है जिसे डॉक्टर अपने हाथ से महसूस करता है, तो उपचार का परिणाम सकारात्मक माना जाता है। प्रसवोत्तर गर्भाशय की मैन्युअल जांच की प्रभावशीलता गर्भाशय हाइपोटेंशन की अवधि की अवधि और रक्त हानि की मात्रा में वृद्धि के आधार पर काफी कम हो जाती है। इसलिए, इस ऑपरेशन को हाइपोटोनिक रक्तस्राव के प्रारंभिक चरण में करने की सलाह दी जाती है, गर्भाशय दवाओं के उपयोग से प्रभाव की कमी स्थापित होने के तुरंत बाद। प्रसवोत्तर गर्भाशय की मैन्युअल जांच का एक और महत्वपूर्ण लाभ है, क्योंकि यह गर्भाशय के टूटने का समय पर पता लगाने की अनुमति देता है, जो कुछ मामलों में हाइपोटोनिक रक्तस्राव की तस्वीर से छिपा हो सकता है।

• जन्म नहर का निरीक्षण और गर्भाशय ग्रीवा, योनि की दीवारों और पेरिनेम की सभी दरारों की टांके लगाना, यदि कोई हो। आंतरिक ओएस के करीब गर्भाशय ग्रीवा की पिछली दीवार पर एक कैटगट अनुप्रस्थ सिवनी लगाई जाती है।
• गर्भाशय की सिकुड़ा गतिविधि को बढ़ाने के लिए विटामिन-ऊर्जा कॉम्प्लेक्स का अंतःशिरा प्रशासन: 10% ग्लूकोज समाधान के 100-150 मिलीलीटर, एस्कॉर्बिक एसिड 5% - 15.0 मिलीलीटर, कैल्शियम ग्लूकोनेट 10% - 10.0 मिलीलीटर, एटीपी 1% - 2.0 मिलीलीटर, कोकार्बोक्सिलेज 200 मि.ग्रा.

आपको बार-बार गर्भाशय की मैन्युअल जांच और मालिश की प्रभावशीलता पर भरोसा नहीं करना चाहिए यदि पहली बार उनका उपयोग करने पर वांछित प्रभाव प्राप्त नहीं हुआ था। हाइपोटोनिक रक्तस्राव से निपटने के लिए, गर्भाशय के जहाजों को संपीड़ित करने के लिए पैरामीट्रियम पर क्लैंप लगाना, गर्भाशय के पार्श्व भागों को क्लैंप करना, गर्भाशय टैम्पोनैड आदि जैसी उपचार विधियां अनुपयुक्त और अपर्याप्त रूप से प्रमाणित हैं। इसके अलावा, वे रोगजनक रूप से प्रमाणित तरीकों से संबंधित नहीं हैं उपचार और विश्वसनीय हेमोस्टेसिस प्रदान नहीं करते हैं, उनके उपयोग से समय की हानि होती है और रक्तस्राव को रोकने के लिए वास्तव में आवश्यक तरीकों के उपयोग में देरी होती है, जो रक्त हानि में वृद्धि और रक्तस्रावी सदमे की गंभीरता में योगदान देता है। दूसरा चरण। यदि रक्तस्राव बंद नहीं हुआ है या फिर से शुरू हो गया है और शरीर के वजन का 1-1.8% (601-1000 मिली) है, तो आपको हाइपोटोनिक रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के दूसरे चरण में आगे बढ़ना चाहिए। दूसरे चरण के मुख्य कार्य:

• रक्तस्राव रोकें;
• अधिक रक्त हानि को रोकें;
• रक्त हानि मुआवजे की कमी से बचें;
• इंजेक्ट किए गए रक्त और रक्त के विकल्प का मात्रा अनुपात बनाए रखें;
• क्षतिपूर्ति रक्त हानि को विघटित क्षति में परिवर्तित होने से रोकें;
• रक्त के रियोलॉजिकल गुणों को सामान्य करें।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के दूसरे चरण के उपाय।

• 5 मिलीग्राम प्रोस्टिन ई2 या प्रोस्टेनॉन को गर्भाशय ओएस से 5-6 सेमी ऊपर पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की मोटाई में इंजेक्ट किया जाता है, जो गर्भाशय के दीर्घकालिक प्रभावी संकुचन को बढ़ावा देता है।
• 5 मिलीग्राम प्रोस्टिन F2a को 400 मिलीलीटर क्रिस्टलॉइड घोल में घोलकर अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है। यह याद रखना चाहिए कि यदि भारी रक्तस्राव जारी रहता है तो यूटेरोटोनिक एजेंटों का दीर्घकालिक और बड़े पैमाने पर उपयोग अप्रभावी हो सकता है, क्योंकि हाइपोक्सिक गर्भाशय ("शॉक गर्भाशय") अपने रिसेप्टर्स की कमी के कारण प्रशासित यूटेरोटोनिक पदार्थों का जवाब नहीं देता है। इस संबंध में, बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के लिए प्राथमिक उपाय रक्त की हानि की पूर्ति, हाइपोवोल्मिया का उन्मूलन और हेमोस्टेसिस में सुधार हैं।
• जलसेक-आधान चिकित्सा रक्तस्राव की दर और प्रतिपूरक प्रतिक्रियाओं की स्थिति के अनुसार की जाती है। रक्त घटक, प्लाज्मा-प्रतिस्थापन ऑन्कोटिक रूप से सक्रिय दवाएं (प्लाज्मा, एल्बुमिन, प्रोटीन), कोलाइड और क्रिस्टलोइड समाधान रक्त प्लाज्मा में आइसोटोनिक प्रशासित होते हैं।

रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के इस चरण में, जब रक्त की हानि 1000 मिलीलीटर तक पहुंच जाती है, तो आपको ऑपरेटिंग रूम खोलना चाहिए, दाताओं को तैयार करना चाहिए और आपातकालीन ट्रांससेक्शन के लिए तैयार रहना चाहिए। सभी जोड़तोड़ पर्याप्त संज्ञाहरण के तहत किए जाते हैं। जब बीसीसी बहाल हो जाती है, तो ग्लूकोज, कॉर्ग्लिकॉन, पैनांगिन, विटामिन सी, बी1, बी6, कोकार्बोक्सिलेज़ हाइड्रोक्लोराइड, एटीपी, साथ ही एंटीहिस्टामाइन (डिपेनहाइड्रामाइन, सुप्रास्टिन) के 40% समाधान के अंतःशिरा प्रशासन का संकेत दिया जाता है। तीसरा चरण। यदि रक्तस्राव बंद नहीं हुआ है, रक्त की हानि 1000-1500 मिलीलीटर तक पहुंच गई है और जारी है, प्रसवोत्तर महिला की सामान्य स्थिति खराब हो गई है, जो लगातार टैचीकार्डिया, धमनी हाइपोटेंशन के रूप में प्रकट होती है, तो आगे बढ़ना आवश्यक है तीसरे चरण में, प्रसवोत्तर हाइपोटोनिक रक्तस्राव को रोकना। इस चरण की एक विशेषता हाइपोटोनिक रक्तस्राव को रोकने के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप है। तीसरे चरण के मुख्य कार्य:

• हाइपोकोएग्यूलेशन विकसित होने से पहले गर्भाशय को हटाकर रक्तस्राव रोकना;
• प्रशासित रक्त और रक्त के विकल्प के मात्रा अनुपात को बनाए रखते हुए 500 मिलीलीटर से अधिक रक्त की हानि के लिए मुआवजे की कमी की रोकथाम;
• श्वसन क्रिया (वेंटिलेशन) और गुर्दे का समय पर मुआवजा, जो हेमोडायनामिक्स को स्थिर करने की अनुमति देता है।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई में तीसरे चरण के उपाय: अनियंत्रित रक्तस्राव के मामले में, श्वासनली को इंटुबैट किया जाता है, यांत्रिक वेंटिलेशन शुरू किया जाता है और एंडोट्रैचियल एनेस्थीसिया के तहत ट्रांसेक्शन शुरू किया जाता है।

• पर्याप्त जलसेक और आधान चिकित्सा का उपयोग करके गहन जटिल उपचार की पृष्ठभूमि के खिलाफ गर्भाशय को हटाना (फैलोपियन ट्यूब के साथ गर्भाशय का निष्कासन) किया जाता है। सर्जरी की यह मात्रा इस तथ्य के कारण है कि गर्भाशय ग्रीवा की घाव की सतह अंतर-पेट रक्तस्राव का स्रोत हो सकती है।
• सर्जिकल क्षेत्र में सर्जिकल हेमोस्टेसिस सुनिश्चित करने के लिए, विशेष रूप से प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट सिंड्रोम की पृष्ठभूमि के खिलाफ, आंतरिक इलियाक धमनियों का बंधाव किया जाता है। फिर पैल्विक वाहिकाओं में नाड़ी का दबाव 70% तक कम हो जाता है, जो रक्त प्रवाह में तेज कमी में योगदान देता है, क्षतिग्रस्त वाहिकाओं से रक्तस्राव को कम करता है और रक्त के थक्कों के निर्धारण के लिए स्थितियां बनाता है। इन स्थितियों के तहत, हिस्टेरेक्टॉमी "शुष्क" परिस्थितियों में की जाती है, जो रक्त की कुल मात्रा को कम करती है और प्रणालीगत परिसंचरण में थ्रोम्बोप्लास्टिन पदार्थों के प्रवेश को कम करती है।
• सर्जरी के दौरान पेट की गुहा को सूखा देना चाहिए।

खून की क्षतिपूर्ति न होने वाले बहिष्कृत रोगियों में, ऑपरेशन 3 चरणों में किया जाता है। प्रथम चरण। मुख्य गर्भाशय वाहिकाओं (गर्भाशय धमनी का आरोही भाग, डिम्बग्रंथि धमनी, गोल लिगामेंट धमनी) पर क्लैंप लगाकर अस्थायी हेमोस्टेसिस के साथ लैपरोटॉमी। दूसरा चरण। एक परिचालन विराम, जब हेमोडायनामिक मापदंडों (रक्तचाप को एक सुरक्षित स्तर तक बढ़ाना) को बहाल करने के लिए पेट की गुहा में सभी जोड़तोड़ 10-15 मिनट के लिए रोक दिए जाते हैं। तीसरा चरण. रक्तस्राव को मौलिक रूप से रोकना - फैलोपियन ट्यूब के साथ गर्भाशय का विलोपन। रक्त की हानि के खिलाफ लड़ाई के इस चरण में, सक्रिय बहुघटक जलसेक-आधान चिकित्सा आवश्यक है। इस प्रकार, प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में हाइपोटोनिक रक्तस्राव से निपटने के मूल सिद्धांत निम्नलिखित हैं:

• जितनी जल्दी हो सके सभी गतिविधियाँ शुरू करें;
• रोगी की प्रारंभिक स्वास्थ्य स्थिति को ध्यान में रखें;
• रक्तस्राव रोकने के उपायों के क्रम का सख्ती से पालन करें;
• किए गए सभी उपचार उपाय व्यापक होने चाहिए;
• रक्तस्राव से निपटने के समान तरीकों के बार-बार उपयोग को बाहर करें (गर्भाशय में बार-बार मैन्युअल प्रविष्टियाँ, क्लैंप की पुनः स्थिति, आदि);
• आधुनिक पर्याप्त जलसेक-आधान चिकित्सा लागू करें;
• दवाओं को प्रशासित करने की केवल अंतःशिरा विधि का उपयोग करें, क्योंकि वर्तमान परिस्थितियों में, शरीर में अवशोषण तेजी से कम हो गया है;
• सर्जिकल हस्तक्षेप के मुद्दे को समय पर हल करें: ऑपरेशन थ्रोम्बोहेमोरेजिक सिंड्रोम के विकास से पहले किया जाना चाहिए, अन्यथा यह अक्सर प्रसवोत्तर महिला को मृत्यु से नहीं बचाता है;
• रक्तचाप को लंबे समय तक महत्वपूर्ण स्तर से नीचे न जाने दें, जिससे महत्वपूर्ण अंगों (सेरेब्रल कॉर्टेक्स, किडनी, लीवर, हृदय की मांसपेशी) में अपरिवर्तनीय परिवर्तन हो सकते हैं।

आंतरिक इलियाक धमनी का बंधन कुछ मामलों में, चीरा या रोग प्रक्रिया के स्थल पर रक्तस्राव को रोकना संभव नहीं है, और फिर घाव से कुछ दूरी पर इस क्षेत्र को आपूर्ति करने वाली बड़ी वाहिकाओं को बांधना आवश्यक हो जाता है। यह समझने के लिए कि इस हेरफेर को कैसे किया जाए, उन क्षेत्रों की संरचना की शारीरिक विशेषताओं को याद करना आवश्यक है जहां जहाजों का बंधाव किया जाएगा। सबसे पहले, आपको महिला के जननांगों को रक्त की आपूर्ति करने वाली मुख्य वाहिका, आंतरिक इलियाक धमनी, को लिगेट करने पर ध्यान केंद्रित करना चाहिए। LIV कशेरुका के स्तर पर उदर महाधमनी को दो (दाएं और बाएं) सामान्य इलियाक धमनियों में विभाजित किया गया है। दोनों आम इलियाक धमनियां पेसो प्रमुख मांसपेशी के अंदरूनी किनारे के साथ मध्य से बाहर और नीचे की ओर चलती हैं। सैक्रोइलियक जोड़ के पूर्वकाल में, सामान्य इलियाक धमनी दो वाहिकाओं में विभाजित होती है: मोटी, बाहरी इलियाक धमनी, और पतली, आंतरिक इलियाक धमनी। फिर आंतरिक इलियाक धमनी ऊर्ध्वाधर रूप से नीचे की ओर जाती है, श्रोणि गुहा की पश्च-पार्श्व दीवार के साथ मध्य तक जाती है और, बड़े कटिस्नायुशूल फोरामेन तक पहुंचकर, पूर्वकाल और पश्च शाखाओं में विभाजित हो जाती है। आंतरिक इलियाक धमनी की पूर्वकाल शाखा से प्रस्थान: आंतरिक पुडेंडल धमनी, गर्भाशय धमनी, नाभि धमनी, अवर वेसिकल धमनी, मध्य रेक्टल धमनी, अवर ग्लूटियल धमनी, पैल्विक अंगों को रक्त की आपूर्ति करती है। निम्नलिखित धमनियाँ आंतरिक इलियाक धमनी की पिछली शाखा से निकलती हैं: इलियोपोसा, लेटरल सैक्रल, ऑबट्यूरेटर, सुपीरियर ग्लूटियल, जो श्रोणि की दीवारों और मांसपेशियों को रक्त की आपूर्ति करती हैं। आंतरिक इलियाक धमनी का बंधाव अक्सर तब किया जाता है जब हाइपोटोनिक रक्तस्राव, गर्भाशय के टूटने, या उपांगों के साथ विस्तारित हिस्टेरेक्टॉमी के दौरान गर्भाशय धमनी क्षतिग्रस्त हो जाती है। आंतरिक इलियाक धमनी का स्थान निर्धारित करने के लिए, एक प्रोमोंटोरी का उपयोग किया जाता है। इससे लगभग 30 मिमी दूर, सीमा रेखा को आंतरिक इलियाक धमनी द्वारा पार किया जाता है, जो सैक्रोइलियक जोड़ के साथ मूत्रवाहिनी के साथ श्रोणि गुहा में उतरती है। आंतरिक इलियाक धमनी को बांधने के लिए, पश्च पार्श्विका पेरिटोनियम को प्रोमोंटरी से नीचे और बाहर की ओर विच्छेदित किया जाता है, फिर चिमटी और एक नालीदार जांच का उपयोग करके, सामान्य इलियाक धमनी को कुंद रूप से अलग किया जाता है और, इसके नीचे जाकर, बाहरी में इसके विभाजन का स्थान और आंतरिक इलियाक धमनियाँ पाई जाती हैं। इस स्थान के ऊपर ऊपर से नीचे और बाहर से अंदर तक मूत्रवाहिनी की एक हल्की डोरी फैली हुई है, जिसे इसके गुलाबी रंग, छूने पर सिकुड़ने की क्षमता (पेरिस्टाल्ट) और उंगलियों से फिसलने पर एक विशिष्ट पॉपिंग ध्वनि के कारण आसानी से पहचाना जा सकता है। मूत्रवाहिनी को मध्य में वापस ले लिया जाता है, और आंतरिक इलियाक धमनी को संयोजी ऊतक झिल्ली से स्थिर कर दिया जाता है, जिसे कैटगट या लैवसन लिगचर से बांध दिया जाता है, जिसे एक कुंद-टिप वाली डेसचैम्प्स सुई का उपयोग करके पोत के नीचे लाया जाता है। डेसचैम्प्स सुई को बहुत सावधानी से डाला जाना चाहिए ताकि इसकी नोक के साथ-साथ आंतरिक इलियाक नस को नुकसान न पहुंचे, जो इस स्थान पर बगल से और उसी नाम की धमनी के नीचे से गुजरती है। सामान्य इलियाक धमनी के दो शाखाओं में विभाजित होने के स्थान से 15-20 मिमी की दूरी पर संयुक्ताक्षर लगाने की सलाह दी जाती है। यह अधिक सुरक्षित है यदि संपूर्ण आंतरिक इलियाक धमनी को नहीं, बल्कि केवल इसकी पूर्वकाल शाखा को लिगेट किया गया है, लेकिन इसे अलग करना और इसके नीचे एक धागा रखना तकनीकी रूप से मुख्य ट्रंक को लिगेट करने से कहीं अधिक कठिन है। संयुक्ताक्षर को आंतरिक इलियाक धमनी के नीचे रखने के बाद, डेसचैम्प्स सुई को वापस खींच लिया जाता है और धागा बांध दिया जाता है। इसके बाद, ऑपरेशन में मौजूद डॉक्टर निचले छोरों में धमनियों की धड़कन की जांच करता है। यदि धड़कन होती है, तो आंतरिक इलियाक धमनी को दबाया जाता है और दूसरी गाँठ बाँधी जा सकती है; यदि कोई धड़कन नहीं है, तो बाहरी इलियाक धमनी बंधी हुई है, इसलिए पहली गाँठ को खोलना होगा और आंतरिक इलियाक धमनी की फिर से तलाश करनी होगी। इलियाक धमनी के बंधाव के बाद रक्तस्राव की निरंतरता एनास्टोमोसेस के तीन जोड़े के कामकाज के कारण होती है:

• इलियोपोसा धमनियों के बीच, आंतरिक इलियाक धमनी के पीछे के ट्रंक से उत्पन्न होती है, और काठ की धमनियां, उदर महाधमनी से शाखाएं;
• पार्श्व और मध्य त्रिक धमनियों के बीच (पहला आंतरिक इलियाक धमनी के पीछे के ट्रंक से निकलता है, और दूसरा उदर महाधमनी की एक अयुग्मित शाखा है);
• मध्य मलाशय धमनी के बीच, जो आंतरिक इलियाक धमनी की एक शाखा है, और बेहतर मलाशय धमनी, जो अवर मेसेन्टेरिक धमनी से निकलती है।

आंतरिक इलियाक धमनी के उचित बंधाव के साथ, एनास्टोमोसेस के पहले दो जोड़े कार्य करते हैं, जो गर्भाशय को पर्याप्त रक्त आपूर्ति प्रदान करते हैं। तीसरी जोड़ी केवल आंतरिक इलियाक धमनी के अपर्याप्त रूप से कम बंधाव के मामले में जुड़ी होती है। एनास्टोमोसेस की सख्त द्विपक्षीयता गर्भाशय के टूटने और एक तरफ के जहाजों को नुकसान होने की स्थिति में आंतरिक इलियाक धमनी के एकतरफा बंधाव की अनुमति देती है। ए. टी. बुनिन और ए. एल. गोर्बुनोव (1990) का मानना ​​है कि जब आंतरिक इलियाक धमनी को लिगेट किया जाता है, तो रक्त इलियोपोसा और पार्श्व त्रिक धमनियों के एनास्टोमोसेस के माध्यम से अपने लुमेन में प्रवेश करता है, जिसमें रक्त प्रवाह विपरीत दिशा लेता है। आंतरिक इलियाक धमनी के बंधाव के बाद, एनास्टोमोसेस तुरंत कार्य करना शुरू कर देता है, लेकिन छोटे जहाजों से गुजरने वाला रक्त अपने धमनी संबंधी गुणों को खो देता है और इसकी विशेषताएं शिरापरक तक पहुंच जाती हैं। पश्चात की अवधि में, एनास्टोमोटिक प्रणाली गर्भाशय को पर्याप्त रक्त आपूर्ति सुनिश्चित करती है, जो बाद की गर्भावस्था के सामान्य विकास के लिए पर्याप्त है।

प्रसव के तीसरे चरण का प्रबंधन अपेक्षित है।

याद रखें कि व्यावहारिक प्रसूति विज्ञान में एक मुहावरा है: "प्रसव के बाद गर्भाशय को हाथ से हटा दें।" बेशक, इसका मतलब यह नहीं है कि प्रसव के बाद की अवधि के दौरान गर्भाशय को नहीं छुआ जा सकता है। नाल के अलग होने के संकेतों को स्पष्ट करना संभव और आवश्यक है। लेकिन यह सावधानी से किया जाना चाहिए, गर्भाशय पर अंधाधुंध दबाव डाले बिना, ताकि इसमें असामयिक संकुचन न हो, जिससे खतरनाक रक्तस्राव हो सकता है।

प्रसव की इस अवधि के प्रबंधन में मूल नियम सावधानीपूर्वक अवलोकन है:

• प्रसव पीड़ा वाली महिला के लिए (सामान्य स्थिति, त्वचा का रंग, दिखाई देने वाली श्लेष्मा झिल्ली, नाड़ी, रक्तचाप, कुशलक्षेम के बारे में पूछताछ),
• खून की कमी के लिए (एक गुर्दे के आकार की ट्रे या उबला हुआ बर्तन प्रसव पीड़ा में महिला के श्रोणि के नीचे रखा जाता है),
• नाल को अलग करने के लिए (गर्भाशय के आकार, उसके कोष की ऊंचाई का निरीक्षण करें)
• मूत्राशय की स्थिति की निगरानी करें (इसे ओवरफ्लो होने से रोकें - एक ओवरफिल्ड मूत्राशय एक प्रतिवर्त है, जो गर्भाशय के संकुचन और प्लेसेंटा के जन्म को रोकता है)

यदि प्रसव पीड़ा वाली महिला अच्छी स्थिति में है, यदि रक्तस्राव नहीं हो रहा है, तो उसे 30 मिनट के भीतर सहज रुकावट और नाल के जन्म की प्रतीक्षा करनी चाहिए। पैथोलॉजिकल रक्त हानि और महिला की स्थिति में गिरावट के साथ-साथ 30 मिनट से अधिक समय तक गर्भाशय में नाल के लंबे समय तक बने रहने की स्थिति में इसे हटाने के लिए सक्रिय उपायों की आवश्यकता होती है।

ऐसे मामलों में चिकित्सा कर्मियों की कार्रवाई अपरा पृथक्करण के संकेतों की उपस्थिति या अनुपस्थिति से निर्धारित होती है:

• यदि गर्भनाल के अलग होने के सकारात्मक संकेत हों तो महिला को धक्का देने के लिए कहा जाता है। यदि प्रसव पीड़ा में महिला जोर लगा रही है, लेकिन नाल का जन्म नहीं हुआ है, तो वे अलग किए गए नाल को अलग करने के तरीकों पर आगे बढ़ते हैं;
• प्लेसेंटा के अलग होने के संकेतों की अनुपस्थिति में, या बाहरी या आंतरिक रक्तस्राव के संकेतों की उपस्थिति में, प्लेसेंटा को मैन्युअल रूप से अलग करने और प्लेसेंटा को मुक्त करने के लिए एक ऑपरेशन किया जाता है। यदि अलग किया गया प्लेसेंटा योनि में पड़ा रहता है, तो उपरोक्त अवधि की प्रतीक्षा किए बिना, इसे बाहरी रूप से हटा दिया जाता है।

प्लेसेंटा अलग होने के लक्षण

1. श्रोएडर का लक्षण.गर्भाशय के कोष के आकार और ऊंचाई में परिवर्तन। भ्रूण के जन्म के तुरंत बाद, गर्भाशय एक गोल आकार ले लेता है और मध्य रेखा में स्थित होता है। गर्भाशय का कोष नाभि के स्तर पर होता है। प्लेसेंटा के अलग होने के बाद, गर्भाशय खिंच जाता है (संकीर्ण हो जाता है), इसका निचला भाग नाभि से ऊपर उठ जाता है, और अक्सर दाईं ओर मुड़ जाता है
2. डोवज़ेन्को का संकेत।प्रसव पीड़ा में महिला को गहरी सांस लेने के लिए कहा जाता है। यदि, जब आप सांस लेते हैं, तो गर्भनाल योनि में वापस नहीं आती है, तो नाल गर्भाशय की दीवार से अलग हो गई है; यदि गर्भनाल योनि में पीछे हट जाती है, तो नाल अलग नहीं हुई है
3. अल्फेल्ड का चिन्ह.अलग किया गया प्लेसेंटा गर्भाशय या योनि के निचले हिस्से में उतरता है। इस संबंध में, लिगेट करते समय गर्भनाल पर लगाया जाने वाला कोचर क्लैंप 8-10 सेमी या उससे अधिक कम हो जाता है।
4. क्लेन का संकेत.प्रसव पीड़ा से गुजर रही महिला को धक्का देने के लिए कहा जाता है। यदि प्लेसेंटा गर्भाशय की दीवार से अलग हो गया है, तो प्रयास बंद होने के बाद भी गर्भनाल अपनी जगह पर बनी रहती है। यदि प्लेसेंटा अलग नहीं हुआ है, तो गर्भनाल को योनि में वापस खींच लिया जाता है।
5. कुस्टनर-चुकालोव संकेत।यदि, सिम्फिसिस प्यूबिस के ऊपर गर्भाशय पर अपनी हथेली के किनारे से दबाने पर, गर्भनाल जन्म नहर में वापस नहीं आती है, तो इसका मतलब है कि नाल अलग हो गई है; यदि वह मुकर जाता है तो इसका अर्थ है कि वह अलग नहीं हुआ है
6. मिकुलिक्ज़-रेडेट्ज़की संकेत।अलग किया गया प्लेसेंटा योनि में उतरता है, और धक्का देने की इच्छा प्रकट होती है (हमेशा नहीं)।
7. स्ट्रैसमैन का लक्षण.जब प्लेसेंटा अलग नहीं हुआ होता है, तो गर्भाशय के निचले भाग के साथ-साथ रक्त से भरी नाभि शिरा में स्थानांतरित हो जाता है। इस तरंग को क्लैम्पिंग बिंदु के ऊपर गर्भनाल पर स्थित उंगलियों से महसूस किया जा सकता है। यदि प्लेसेंटा गर्भाशय की दीवार से अलग हो गया है, तो यह लक्षण अनुपस्थित है।
8. होहेनबिचलर का लक्षण.यदि प्लेसेंटा अलग नहीं हुआ है, तो गर्भाशय के संकुचन के दौरान, रक्त के साथ नाभि शिरा के अतिप्रवाह के कारण जननांग भट्ठा से लटकी हुई गर्भनाल अपनी धुरी के चारों ओर घूम सकती है।

   ध्यान दें: प्लेसेंटा के अलग होने का आकलन एक संकेत से नहीं, बल्कि 2-3 संकेतों के संयोजन से किया जाता है। सबसे विश्वसनीय श्रोएडर, अल्फेल्ड और कुस्टनर-चुकालोव के संकेत हैं।

अलग हो चुके प्लेसेंटा को अलग करने की विधियां

यदि प्लेसेंटा के अलग होने और प्लेसेंटा के सहज जन्म की अनुपस्थिति के सकारात्मक संकेत हैं, तो वे मैन्युअल अलगाव का सहारा लेते हैं। प्लेसेंटा को बाहर निकालने के लिए, पर्याप्त अंतर-पेट दबाव बनाना होगा। ऐसा करने के लिए प्रसव पीड़ा से गुजर रही महिला को धक्का देने के लिए कहा जाता है। यदि कृत्रिम धक्का देने से नाल का जन्म नहीं होता है, जो तब होता है जब पेट की मांसपेशियां अत्यधिक खिंच जाती हैं, तो पूर्वकाल पेट की दीवार को अबुलडेज़ विधि का उपयोग करके मोड़ा जाना चाहिए (पेट की गुहा की मात्रा कम करें)। इसके बाद एक या दो कोशिशों में प्लेसेंटा का जन्म हो जाता है।

अबुलदेज़ की विधि

1. मूत्राशय खाली करना.
2. पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की हल्की मालिश।
3. प्रसव पीड़ा में महिला की बगल में दाहिनी ओर खड़े हो जाएं।
4. दोनों हाथों से पूर्वकाल पेट की दीवार को अनुदैर्ध्य मोड़ में पकड़ें।
5. महिला को धक्का देने के लिए आमंत्रित करें.

जेंटर की विधि

1. मूत्राशय खाली करना.
2. गर्भाशय को मध्य रेखा की स्थिति में लाना।
3. प्रसव पीड़ा वाली महिला के पैरों की ओर मुंह करके उसके बगल में खड़े हो जाएं।
4. दोनों हाथों को मुट्ठियों में बांध लें।
5. मुट्ठियों की पिछली सतह को ट्यूबल कोण के क्षेत्र में गर्भाशय के कोष पर रखें।
6. प्रसव पीड़ा वाली महिला को धक्का देने से मना करें।
7. अपनी मुट्ठियों से गर्भाशय को त्रिकास्थि की ओर दबाएं।

क्रेड-लाज़रेविच विधि

1. मूत्राशय खाली करना.
2. पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की हल्की मालिश।
3. गर्भाशय को मध्य रेखा की स्थिति में लाना।
4. प्रसव पीड़ा वाली महिला के बाईं ओर उसके पैरों की ओर मुंह करके खड़े हो जाएं।
5. अपने दाहिने हाथ से गर्भाशय के कोष को ढकें ताकि अंगूठा गर्भाशय की सामने की दीवार पर हो, हथेली गर्भाशय के कोष पर हो, और 4 उंगलियाँ गर्भाशय की पिछली सतह पर हों।
6. इसके साथ ही नाल के जन्म को प्राप्त करने के लिए पूरे हाथ से गर्भाशय पर दो परस्पर प्रतिच्छेदी दिशाओं (उंगलियों को आगे से पीछे की ओर और हथेली को ऊपर से नीचे की ओर प्यूबिस की दिशा में) में दबाएं।
7. गर्भाशय पर दबाव डालना बंद करें और सुनिश्चित करें कि झिल्ली पूरी तरह से बाहर आ जाए।

नाल के जन्म के समय, दाई इसे अपने हाथों और बांहों से पकड़ लेती है और झिल्ली को घूर्णी गति (जैकब्स विधि) के साथ नाल के रूप में मोड़ देती है। यह सरल तकनीक सीपियों को निकलने से रोकती है।

जैकब्स विधि- प्लेसेंटा को अपने हाथों में लें, इसे दक्षिणावर्त घुमाएं ताकि झिल्ली एक रस्सी की तरह मुड़ जाए और बिना टूटे बाहर आ जाए

जेंटर की विधि- नाल के जन्म के बाद, प्रसव पीड़ा में महिला, अपने पैरों पर झुककर, अपनी श्रोणि को ऊपर उठाती है; इस मामले में, प्लेसेंटा नीचे लटक जाता है और, अपने भारीपन के साथ, झिल्लियों के अलग होने और निकलने में योगदान देता है।

गर्भाशय की दीवार से झिल्लियों का पृथक्करण प्लेसेंटा के गुरुत्वाकर्षण और उसके केंद्रीय पृथक्करण के दौरान परिणामी थैली में जमा हुए रक्त के भार के प्रभाव में होता है। नाल के सीमांत अलगाव और अलगाव के साथ, झिल्ली फट सकती है और गर्भाशय में रह सकती है; केंद्रीय अलगाव के साथ, झिल्ली का अलग होना एक दुर्लभ घटना है।

प्रसव के बाद जन्मे बच्चे की गहन जांच की जाती है। प्रसव के बाद (विशेषकर उसके अपरा भाग) की बहुत सावधानी से जांच की जानी चाहिए। गर्भाशय में अपरा ऊतक के अवधारण से प्रसवोत्तर अवधि में गंभीर जटिलताएँ हो सकती हैं। इसलिए, गर्भाशय में अपरा ऊतक के अवधारण के थोड़े से भी संदेह पर, सामान्य संज्ञाहरण के तहत एक बड़े क्यूरेट (या हाथ) से सावधानीपूर्वक और सावधानीपूर्वक जांच करना आवश्यक है। यदि जन्म के तुरंत बाद ऐसा इलाज सुरक्षित है, तो 2-3 दिनों के बाद इसे नहीं किया जा सकता है, क्योंकि इस समय तक गर्भाशय संक्रमित हो जाएगा और बहुत नरम हो जाएगा, जो इस तरह के हस्तक्षेप के दौरान छिद्र का एक बड़ा खतरा पैदा करता है।

नाल का निरीक्षण.

1. प्लेसेंटा को मातृ सतह ऊपर की ओर रखते हुए एक चिकनी ट्रे पर रखें।
2. रक्त के थक्कों को दो गॉज स्वैब से हटा दिया जाता है।
3. एक के बाद एक लोब्यूल की जाँच करें। नाल के किनारे चिकने होते हैं और उनसे फैली हुई टूटी हुई वाहिकाएँ नहीं होती हैं।
4. झिल्लियों की जांच की जाती है - नाल को मातृ पक्ष को नीचे और फल को ऊपर करके पलट दिया जाता है।
5. सीपियों के टूटने के किनारों को अपनी उंगलियों से लिया जाता है और सीधा किया जाता है। पानी और ऊनी झिल्लियों की अखंडता पर ध्यान दें; पता लगाएँ कि क्या प्लेसेंटा के किनारे से फैली झिल्लियों के बीच फटी हुई वाहिकाएँ हैं।
6. झिल्लियों के टूटने का स्थान निर्धारित किया जाता है - झिल्लियों के टूटने का स्थान प्लेसेंटा के किनारे के जितना करीब स्थित होता है, वह गर्भाशय की दीवार से उतना ही नीचे जुड़ा होता है।
7. वे गर्भनाल की जांच करते हैं: इसकी लंबाई, सही और गलत नोड्स की उपस्थिति और नाल के साथ गर्भनाल के जुड़ाव का निर्धारण करते हैं।
8. निरीक्षण के बाद, नाल का वजन और माप किया जाता है। सारा डेटा जन्म इतिहास में दर्ज किया जाता है।

नाल के जन्म से प्रसव समाप्त हो जाता है और जिस महिला ने जन्म दिया - प्यूपेरा - प्रसवोत्तर अवधि में प्रवेश करती है।

नाल की जांच करने के बाद, बाहरी जननांग को आम तौर पर स्वीकृत योजना के अनुसार गर्म कीटाणुनाशक घोल से उपचारित किया जाता है और एक बाँझ कपड़े से सुखाया जाता है। वे प्रसव पीड़ा से जूझ रही महिला को गार्नी पर ले जाने में मदद करते हैं, श्रोणि के नीचे "रक्त" लिखी किडनी के आकार की ट्रे रखते हैं और इसे एक छोटे से ऑपरेटिंग रूम में ले जाते हैं। एक छोटे से ऑपरेटिंग कमरे में, प्रसूति-स्त्री रोग विशेषज्ञ जन्म नहर की जांच और बहाली के लिए आवश्यक सभी चीजें तैयार करते हैं। गर्भाशय ग्रीवा सहित जन्म नहर के ऊतकों की इतनी विस्तृत जांच आमतौर पर केवल पहली बार मां बनने वाली माताओं में ही की जाती है। बहुपत्नी महिलाओं में, आप अपने आप को पेरिनेम की जांच, गर्भाशय ग्रीवा और योनि की दीवारों की निगरानी तक सीमित कर सकते हैं - संकेत (रक्तस्राव) के अनुसार।

अनुभव से पता चलता है कि पेरिनियल टूटना आदिम और बहुपत्नी दोनों महिलाओं में हो सकता है। उत्तरार्द्ध में, पिछले प्रसव के दौरान टूटने के परिणामस्वरूप पेरिनेम के ऊतकों में निशान परिवर्तन की उपस्थिति के कारण यह और भी अधिक संभव है। गर्भाशय ग्रीवा का टूटना अक्सर प्राइमिग्रेविडास में पाया जा सकता है।

गर्भाशय ग्रीवा और पेरिनेम की अखंडता को बहाल करना अनिवार्य है। योनि के उद्घाटन के श्लेष्म झिल्ली में दरारें भी टांके के अधीन हैं। यदि महत्वपूर्ण गर्भाशय ग्रीवा के घावों को बिना सिला छोड़ दिया जाता है, तो घाव का सहज उपचार धीमा हो सकता है और घाव आसानी से संक्रमित हो जाएगा, जिससे प्रसवोत्तर अवधि में जटिलताएं हो सकती हैं। इसके अलावा, जो विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, गर्भाशय ग्रीवा के टूटने का सहज उपचार हमेशा गर्भाशय ग्रीवा विकृति, गर्भाशय ग्रीवा नहर म्यूकोसा के विचलन और एक्ट्रोपियन के गठन की ओर जाता है। गर्भाशय ग्रीवा की इस स्थिति को कैंसर पूर्व स्थिति माना जाना चाहिए। इसलिए, इसकी रोकथाम की आवश्यकता है - बच्चे के जन्म की समाप्ति के तुरंत बाद गर्भाशय ग्रीवा के फटने पर टांके लगाना।

पुरानी गर्भाशय ग्रीवा के फटने की उपस्थिति में, निशानों को छांटना और टांके लगाना होता है। ये गतिविधियाँ गर्भाशय ग्रीवा की पूर्व कैंसर स्थितियों को रोकने के उपायों में से एक हैं।

जन्म नहर की जांच करने के बाद, डायपर के माध्यम से निचले पेट पर "ठंडा" रखा जाता है (एक आइस पैक या कूलिंग बैग - 20 मिनट के लिए, हर 10 मिनट में 2 घंटे के लिए), गर्भाशय के निचले भाग पर, एक "वजन" रखा जाता है। (रेत का एक थैला), श्रोणि के नीचे शिलालेख "रक्त" के साथ एक गुर्दे के आकार की ट्रे रखें।

अक्सर, बच्चे के जन्म के तुरंत बाद (और कभी-कभी प्रसव की समाप्ति के बाद), प्रसव पीड़ा में महिला को ठंड का अनुभव होता है। सबसे अधिक संभावना है, यह भावना किए गए कार्य के प्रति शरीर की प्रतिक्रिया है और, जाहिर है, बच्चे के जन्म के दौरान ऊर्जा और गर्मी की बड़ी बर्बादी और भावनात्मक अशांति से जुड़ी है। यह संभव है कि प्रसव और प्रसवोत्तर महिला में ठंड लगने का एक अतिरिक्त कारण गर्भाशय की एक बड़ी घाव की सतह से अवशोषण के प्रति शरीर की प्रतिक्रिया है। यदि यह ठंड भारी रक्त हानि या संक्रमण की उपस्थिति से जुड़ी नहीं है, तो यह जल्द ही गुजरती है और, प्रसव पीड़ा में महिला को गर्म कंबल से ढकने के अलावा, किसी भी उपाय की आवश्यकता नहीं होती है।

प्रसूति वार्ड में, प्रसवोत्तर महिला 2 घंटे तक दाई की कड़ी निगरानी में रहती है, जो हाइपोटोनिक रक्तस्राव की संभावित घटना से जुड़ी होती है।

यदि 2 घंटों के भीतर गर्भाशय अच्छी तरह से सिकुड़ा हुआ रहता है, तो आगे की छूट बहुत कम ही होती है, और यदि ऐसा होता है, तो खतरनाक रक्तस्राव के बिना।

गर्भनाल पर संयुक्ताक्षर की संभावित शिथिलता के कारण नवजात शिशु भी प्रसूति वार्ड में 2 घंटे तक रहता है, जिसके परिणामस्वरूप जीवन-घातक रक्त हानि हो सकती है। यदि तत्काल देखभाल की आवश्यकता है, तो प्रसवोत्तर वार्ड और नर्सरी की तुलना में प्रसव कक्ष में देखभाल तेजी से प्रदान की जा सकती है।

2 घंटे के बाद, प्रसवोत्तर महिला को प्रसवोत्तर वार्ड में स्थानांतरित कर दिया जाता है, और नवजात शिशु को जन्म और नवजात शिशु के सावधानीपूर्वक दस्तावेजित इतिहास के साथ, बच्चों के वार्ड में स्थानांतरित कर दिया जाता है।

अनुवाद से पहले:

• प्रसवोत्तर महिला की सामान्य स्थिति का आकलन करें;
• पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से, गर्भाशय की स्थिति निर्धारित की जाती है (वीडीएम, विन्यास, स्थिरता, स्पर्शन की संवेदनशीलता);
• लोचिया (प्रसवोत्तर निर्वहन) की प्रकृति निर्धारित करें;
• प्रसव के दौरान मां के श्रोणि के नीचे एक बेडपैन रखा जाता है और उसे अपना मूत्राशय खाली करने के लिए कहा जाता है; स्वतंत्र पेशाब की अनुपस्थिति में, मूत्राशय कैथीटेराइजेशन किया जाता है;
• मूत्राशय को खाली करने के बाद, प्रसवोत्तर महिला के बाहरी जननांग को शौचालय में डाल दिया जाता है;
• जन्म इतिहास में उचित प्रविष्टियाँ करें; प्रसव पीड़ा में महिला (गर्नी पर), नवजात को प्रसवोत्तर वार्ड में स्थानांतरित कर दिया जाता है।

निष्कर्ष में, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि प्रसव के प्रबंधन के लिए चिकित्सा कर्मियों को संक्रामक प्रक्रिया के रोगजनकों के संभावित प्रवेश से जन्म नहर की रक्षा के लिए आवश्यक स्थितियां बनाने की आवश्यकता होती है, क्योंकि बच्चे के जन्म की क्रिया हमेशा गर्भाशय की आंतरिक सतह पर और अक्सर जन्म नहर के निचले हिस्से में एक बड़े घाव की सतह के गठन के साथ होती है।

1. प्रारंभिक स्वच्छता उपचार के बाद प्रसव पीड़ित महिला प्रसूति कक्ष में प्रवेश करती है। प्यूबिक हेयर हटाना अनिवार्य है।
2. यदि प्रसव पीड़ित महिला के प्रसूति वार्ड में प्रवेश करने के बाद अगले कुछ घंटों के भीतर प्रसव पीड़ा समाप्त नहीं होती है, तो बाहरी जननांग को दिन में दो बार शौचालय किया जाता है।
3. योनि परीक्षण के दौरान, बाहरी जननांग की त्वचा और जांघों के ऊपरी तीसरे भाग की आंतरिक सतह को पूरी तरह से कीटाणुरहित किया जाता है।
4. योनि परीक्षण करने वाले प्रसूति विशेषज्ञ के हाथों का इलाज उसी तरह किया जाता है जैसे पेट की सर्जरी के लिए किया जाता है।
5. प्रसव और प्रसवोत्तर अवधि के दौरान, बाहर से जन्म नहर में संक्रामक प्रक्रिया के रोगजनकों के प्रवेश को रोकने के लिए स्थितियाँ बनाना आवश्यक है। योनि परीक्षण के बाद, कुछ प्रसूति विशेषज्ञ टेट्रासाइक्लिन या किसी अन्य एंटीबायोटिक की 3-4 गोलियाँ ऊपरी योनि में छोड़ने की सलाह देते हैं।

   जब एंटीबायोटिक धीरे-धीरे योनि में घुल जाता है, तो एक ऐसा वातावरण बनता है जिसका माइक्रोफ्लोरा पर जीवाणुरोधी प्रभाव पड़ता है यदि इसे परीक्षक के हाथ से योनि के निचले हिस्से से गर्भाशय ग्रीवा क्षेत्र में लाया जाता है। आंतरिक अध्ययनों के बाद, रोगनिरोधी उद्देश्यों के लिए एंटीबायोटिक दवाओं के योनि उपयोग से संचित सामग्री इंगित करती है कि यह विधि बार-बार किए गए अध्ययनों के साथ भी, जन्म नहर के संक्रमण की संभावना को लगभग पूरी तरह से समाप्त कर देती है। समय से पहले और समय से पहले पानी निकलने की स्थिति में यह घटना और भी महत्वपूर्ण है।

6. जब जन्म नहर संक्रमित हो जाती है, तो संक्रामक एजेंट की पहचानी गई संवेदनशीलता के अनुसार एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग किया जाना चाहिए। आधुनिक तरीकों से इस डेटा को 18-24 घंटों में प्राप्त करना संभव हो जाता है।

चूँकि नाल की सामान्य अवधि 15-20 मिनट होती है, इस समय के बाद, यदि नाल का अभी तक जन्म नहीं हुआ है, तो यह आवश्यक है, यह सुनिश्चित करते हुए कि नाल को अलग कर दिया गया है, ताकि इसके जन्म में तेजी लाई जा सके। सबसे पहले प्रसव पीड़ा से गुजर रही महिला को धक्का देने के लिए कहा जाता है। यदि प्रयास के बल से प्लेसेंटा उत्पन्न नहीं होता है, तो वे अलग किए गए प्लेसेंटा को अलग करने के तरीकों में से एक का सहारा लेते हैं। अबुलदेज़ की विधि: पेट की दीवार को मध्य रेखा के साथ दोनों हाथों से मोड़कर पकड़ लिया जाता है और ऊपर उठाया जाता है, जिसके बाद प्रसव पीड़ा वाली महिला को धक्का देना चाहिए (चित्र 29)। इस मामले में, पुनर्जन्म आसानी से होता है। लागू करने में आसान यह तकनीक लगभग हमेशा प्रभावी होती है।

29. अबुलदेज़ के अनुसार प्लेसेंटा का अलगाव। 30. जेंटर के अनुसार प्लेसेंटा का अलगाव। 31. लाज़रेविच के अनुसार प्लेसेंटा का अलगाव - क्रेड। 32. एक तकनीक जो झिल्लियों को अलग करने की सुविधा प्रदान करती है।

हेटर विधितकनीकी रूप से भी सरल और प्रभावी। जब मूत्राशय खाली होता है, तो गर्भाशय मध्य रेखा में स्थित होता है। पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की हल्की मालिश से उसका संकुचन होना चाहिए। फिर, प्रसव पीड़ा वाली महिला की तरफ खड़े होकर, उसके पैरों की ओर मुंह करके, आपको अपने हाथों को मुट्ठी में बांधकर ट्यूबल कोण के क्षेत्र में गर्भाशय के नीचे रखना होगा और धीरे-धीरे गर्भाशय पर दबाव बढ़ाना होगा। छोटे श्रोणि से बाहर निकलने की ओर। इस प्रक्रिया के दौरान, प्रसव पीड़ा वाली महिला को पूरी तरह से आराम करना चाहिए (चित्र 30)।

लाज़रेविच-क्रेडे विधि, पिछले दोनों की तरह, केवल अलग हुए प्लेसेंटा के लिए लागू है। सबसे पहले यह जेंटर की विधि के समान है। मूत्राशय को खाली करने के बाद गर्भाशय को मध्य रेखा पर लाया जाता है और हल्की मालिश से इसका संकुचन होता है। यह बिंदु, जैसा कि जेंटर विधि का उपयोग करते समय, बहुत महत्वपूर्ण है, क्योंकि गर्भाशय की शिथिल दीवार पर दबाव इसे आसानी से घायल कर सकता है, और घायल मांसपेशी सिकुड़ने में सक्षम नहीं होती है। अलग किए गए प्लेसेंटा को मुक्त करने की गलत तरीके से लागू की गई विधि के परिणामस्वरूप, गंभीर प्रसवोत्तर रक्तस्राव हो सकता है। इसके अलावा, शिथिल, हाइपोटोनिक गर्भाशय के कोष पर मजबूत दबाव आसानी से उलटा हो जाता है। गर्भाशय के संकुचन को प्राप्त करने के बाद, प्रसव पीड़ा में महिला के पक्ष में खड़े होकर, गर्भाशय के फंडस को सबसे मजबूत हाथ से पकड़ा जाता है, ज्यादातर मामलों में दाहिने हाथ से। इस मामले में, अंगूठा गर्भाशय की सामने की सतह पर होता है, हथेली उसके नीचे होती है, और शेष चार उंगलियां गर्भाशय की पिछली सतह पर होती हैं। इस प्रकार अच्छी तरह से सिकुड़े हुए घने गर्भाशय को पकड़कर, इसे संपीड़ित किया जाता है और साथ ही नीचे की ओर नीचे की ओर दबाया जाता है (चित्र 31)। प्रसव पीड़ा वाली महिला को धक्का नहीं देना चाहिए। बिछुड़े हुए परलोक का जन्म सहज ही होता है।

कभी-कभी नाल के जन्म के बाद पता चलता है कि झिल्ली अभी तक गर्भाशय की दीवार से अलग नहीं हुई है। ऐसे मामलों में, प्रसव पीड़ा से गुजर रही महिला को अपने निचले अंगों को घुटनों पर झुकाते हुए श्रोणि को ऊपर उठाने के लिए कहना आवश्यक है (चित्र 32)। नाल, अपने वजन के साथ, झिल्लियों को फैलाती है और उनके पृथक्करण और जन्म को बढ़ावा देती है।

एक अन्य तकनीक जो बरकरार झिल्लियों के जन्म को सुविधाजनक बनाती है, वह है दोनों हाथों से जन्मी नाल को पकड़ना और झिल्लियों को मोड़ना, नाल को एक दिशा में मोड़ना (चित्र 33)।

33. सीपियों का मुड़ना। 34. नाल की जांच. 35. गोले का निरीक्षण. ए - खोल टूटने की जगह का निरीक्षण; बी - नाल के किनारे पर झिल्लियों की जांच।

अक्सर ऐसा होता है कि नाल के जन्म के तुरंत बाद, गर्भाशय का सिकुड़ा हुआ शरीर तेजी से आगे की ओर झुक जाता है, जिससे निचले खंड के क्षेत्र में एक मोड़ बन जाता है जो झिल्लियों के अलग होने और जन्म में बाधा उत्पन्न करता है। इन मामलों में, गर्भाशय के शरीर को अपने हाथ से दबाते हुए ऊपर और कुछ हद तक पीछे की ओर ले जाना आवश्यक है। जन्मी नाल की सावधानीपूर्वक जांच, माप और वजन किया जाना चाहिए। प्लेसेंटा की विशेष रूप से गहन जांच की जानी चाहिए, जिसके लिए इसे मातृ सतह के साथ एक सपाट विमान पर रखा जाता है, अक्सर एक तामचीनी ट्रे पर, एक शीट पर या अपने हाथों पर (चित्र 34)। प्लेसेंटा में एक लोब्यूलर संरचना होती है, लोब्यूल्स खांचे द्वारा एक दूसरे से अलग होते हैं। जब प्लेसेंटा क्षैतिज तल पर स्थित होता है, तो लोब्यूल एक-दूसरे के निकट होते हैं। नाल की मातृ सतह का रंग भूरा होता है, क्योंकि यह डेसीडुआ की एक पतली सतही परत से ढकी होती है, जो नाल के साथ ही छिल जाती है।

प्लेसेंटा की जांच करने का उद्देश्य यह सुनिश्चित करना है कि प्लेसेंटा का जरा सा भी टुकड़ा गर्भाशय गुहा में न रहे, क्योंकि प्लेसेंटा का बचा हुआ हिस्सा जन्म के तुरंत बाद या लंबे समय में प्रसवोत्तर रक्तस्राव का कारण बन सकता है। इसके अलावा, प्लेसेंटल ऊतक रोगजनक रोगाणुओं के लिए एक उत्कृष्ट प्रजनन भूमि है और इसलिए, गर्भाशय गुहा में शेष प्लेसेंटल लोब्यूल प्रसवोत्तर एंडोमायोमेट्रैटिस और यहां तक ​​​​कि सेप्सिस का स्रोत हो सकता है। नाल की जांच करते समय, इसके ऊतकों में किसी भी बदलाव (अध: पतन, दिल के दौरे, अवसाद, आदि) पर ध्यान देना और जन्म इतिहास में उनका वर्णन करना आवश्यक है। यह सुनिश्चित करने के बाद कि नाल बरकरार है, आपको नाल के किनारे और उससे फैली झिल्लियों की सावधानीपूर्वक जांच करने की आवश्यकता है (चित्र 35)। मुख्य प्लेसेंटा के अलावा, अक्सर एक या अधिक अतिरिक्त लोब्यूल्स होते हैं जो जलीय और विलस झिल्लियों के बीच से गुजरने वाली वाहिकाओं द्वारा प्लेसेंटा से जुड़े होते हैं। यदि जांच करने पर यह पता चलता है कि कोई बर्तन प्लेसेंटा से झिल्लियों पर अलग हो गया है, तो उसके मार्ग का पता लगाना आवश्यक है। झिल्लियों पर किसी वाहिका का टूटना यह दर्शाता है कि नाल का वह लोब्यूल जिसमें वह वाहिका गई थी, गर्भाशय में ही रह गया।

नाल को मापने से यह कल्पना करना संभव हो जाता है कि भ्रूण के अंतर्गर्भाशयी विकास के लिए स्थितियाँ क्या थीं और गर्भाशय में नाल का क्षेत्र किस आकार का था। नाल के सामान्य औसत आयाम इस प्रकार हैं: व्यास -18-20 सेमी, मोटाई 2-3 सेमी, पूरे नाल का वजन - 500-600 ग्राम। बड़े नाल क्षेत्रों के साथ, गर्भाशय से अधिक रक्त हानि की उम्मीद की जा सकती है। सीपियों का निरीक्षण करते समय उनके टूटने के स्थान पर ध्यान देना आवश्यक है। नाल के किनारे से उनके टूटने के स्थान तक झिल्लियों की लंबाई से, कोई कुछ हद तक गर्भाशय में नाल के स्थान का अंदाजा लगा सकता है। यदि झिल्लियों का टूटना नाल के किनारे पर या इसके किनारे से 8 सेमी से कम की दूरी पर होता है, तो नाल का लगाव कम होता है, जिसके लिए बच्चे के जन्म के बाद गर्भाशय की स्थिति पर अधिक ध्यान देने की आवश्यकता होती है। रक्त की हानि। इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि प्रत्येक महिला के लिए प्रसव के बाद की अवधि रक्त हानि के साथ होती है, जन्म का नेतृत्व करने वाली दाई का कार्य रोग संबंधी रक्त हानि को रोकना है। इस बीच, रक्तस्राव प्रसव के बाद की सबसे आम जटिलता है। पैथोलॉजिकल रक्त हानि का अनुमान लगाने और उसे रोकने में सक्षम होने के लिए, उन कारणों को जानना आवश्यक है जो इसका कारण बनते हैं। रक्त हानि की मात्रा मुख्य रूप से प्रसव के बाद की अवधि में गर्भाशय संकुचन की तीव्रता पर निर्भर करती है। संकुचन जितना मजबूत और लंबा होगा, प्लेसेंटा उतनी ही तेजी से अलग हो जाएगा। यदि नाल एक संकुचन में अलग हो जाती है तो रक्त की हानि कम होती है और उन जन्मों में पैथोलॉजिकल आकार तक पहुंच सकती है जब नाल को अलग करने की प्रक्रिया कमजोर ताकत के तीन, चार या अधिक संकुचन के दौरान होती है। प्रसव के बाद गर्भाशय की संकुचन गतिविधि की अपर्याप्तता अवधि निम्नलिखित स्थितियों में देखी जा सकती है: 1) प्रसव में जो श्रम की प्राथमिक कमजोरी के कारण लंबे समय तक चलता है; 2) एक बड़े भ्रूण (4 किलोग्राम से अधिक) के जन्म के दौरान गर्भाशय के हाइपरेक्स्टेंशन के कारण, एकाधिक गर्भावस्था और पॉलीहाइड्रमनियोस के साथ; 3) पैथोलॉजिकल रूप से परिवर्तित गर्भाशय की दीवार के साथ, विशेष रूप से फाइब्रॉएड नोड्स की उपस्थिति में; 4) हिंसक प्रसव के बाद, प्रसव के पहले दो चरणों में देखा गया, और तीव्र प्रसव; 5) प्रसव के दौरान एंडोमेट्रैटिस के विकास के साथ; 6) भरे हुए मूत्राशय के साथ। प्लेसेंटा के अलग होने की गति और रक्त की हानि की मात्रा शिशु के स्थान के आकार से प्रभावित होती है। प्लेसेंटा जितना बड़ा होगा, उसे अलग होने में उतना ही अधिक समय लगेगा और रक्तस्राव वाहिकाओं वाले प्लेसेंटल क्षेत्र का क्षेत्रफल भी उतना ही बड़ा होगा। गर्भाशय में प्लेसेंटा के जुड़ने का स्थान महत्वपूर्ण होता है। यदि यह निचले खंड में स्थित है, जहां मायोमेट्रियम खराब रूप से परिभाषित है, तो प्लेसेंटा का पृथक्करण धीरे-धीरे होता है और बड़े रक्त हानि के साथ होता है। उत्तराधिकार अवधि के दौरान ट्यूबल कोणों में से एक पर कब्जा करने के साथ गर्भाशय के फंडस में प्लेसेंटा का जुड़ाव भी प्रतिकूल है। पैथोलॉजिकल रक्त हानि का कारण प्रसव के बाद की अवधि का अनुचित प्रबंधन हो सकता है। गर्भनाल को खींचकर प्लेसेंटा को अलग करने की गति बढ़ाने का प्रयास, या समय से पहले (प्लेसेंटा अलग होने से पहले) जेंटर और लेज़रेविच-क्रेड विधियों के उपयोग से प्लेसेंटा को अलग करने की प्रक्रिया में व्यवधान होता है और रक्त की हानि बढ़ जाती है। प्रसव के बाद की अवधि निश्चित रूप से नाल के जुड़ाव की प्रकृति पर निर्भर करती है। आम तौर पर, कोरियोनिक विली गर्भाशय म्यूकोसा की कॉम्पैक्ट परत से अधिक गहराई तक प्रवेश नहीं करता है, इसलिए, प्रसव के तीसरे चरण में, म्यूकोसा की ढीली स्पंजी परत के स्तर पर प्लेसेंटा आसानी से अलग हो जाता है। ऐसे मामलों में जहां गर्भाशय की परत बदल जाती है और कोई निर्णायक प्रतिक्रिया नहीं होती है, गर्भाशय की दीवार से प्लेसेंटा का अधिक घनिष्ठ जुड़ाव, जिसे प्लेसेंटा एक्रेटा कहा जाता है, हो सकता है। इस मामले में, नाल का स्वतंत्र पृथक्करण नहीं हो सकता है। प्लेसेंटा एक्रेटा उन महिलाओं में अधिक बार देखा जाता है जिनका अतीत में गर्भपात हो चुका है, खासकर यदि गर्भावस्था के कृत्रिम समापन का ऑपरेशन गर्भाशय के बार-बार इलाज के साथ किया गया हो, साथ ही उन महिलाओं में जिन्हें गर्भाशय की सूजन संबंधी बीमारियाँ हुई हों और ऑपरेशन हुए हों यह अतीत में है. सच्चे और झूठे प्लेसेंटा एक्रेटा हैं। झूठी अभिवृद्धि (प्लेसेंटा एडहेरेन्स) के साथ, जो वास्तविक अभिवृद्धि की तुलना में बहुत अधिक बार होती है, कोरियोनिक विली श्लेष्म झिल्ली की पूरी मोटाई में बढ़ सकती है, लेकिन मांसपेशियों की परत तक नहीं पहुंचती है। ऐसे मामलों में, प्लेसेंटा को हाथ से गर्भाशय की दीवार से अलग किया जा सकता है। ट्रू प्लेसेंटा एक्रेटा (प्लेसेंटा एक्रेटा) की विशेषता गर्भाशय की मांसपेशियों की परत में विली के प्रवेश से होती है, कभी-कभी संपूर्ण गर्भाशय की दीवार (प्लेसेंटा पेरक्रेटा) के अंकुरण से भी होती है। वास्तविक प्लेसेंटा एक्रेटा के साथ, इसे गर्भाशय की दीवार से अलग करना असंभव है। इन मामलों में, गर्भाशय का सुपरवागिनल विच्छेदन किया जाता है। प्लेसेंटा एक्रीटा, गलत और सच्चा दोनों, इसकी पूरी लंबाई में देखा जा सकता है, लेकिन आंशिक वृद्धि अधिक आम है। फिर प्लेसेंटा का हिस्सा गर्भाशय से अलग हो जाता है, जिसके बाद प्लेसेंटा क्षेत्र की वाहिकाओं से रक्तस्राव शुरू हो जाता है। फॉल्स प्लेसेंटा एक्रेटा के मामले में रक्तस्राव को रोकने के लिए, इसके जुड़े हिस्से को मैन्युअल रूप से अलग करना और प्लेसेंटा को निकालना आवश्यक है। यदि ऑपरेशन के दौरान यह पता चलता है कि विली गर्भाशय की दीवार में गहराई से धंसा हुआ है, यानी वास्तविक प्लेसेंटा एक्रेटा है, तो आपको तुरंत प्लेसेंटा को अलग करने की कोशिश करना बंद कर देना चाहिए, क्योंकि इससे रक्तस्राव बढ़ जाएगा, तुरंत डॉक्टर को बुलाएं और सुप्रावैजिनल विच्छेदन या हिस्टेरेक्टॉमी के लिए सर्जरी की तैयारी करें। बहुत ही दुर्लभ मामलों में, संपूर्ण प्लेसेंटा में वास्तविक एक्रेटा विकसित हो जाता है। इस मामले में, प्रसव के बाद की अवधि में कोई रक्तस्राव नहीं होता है - नाल अलग नहीं होती है। गर्भाशय के संकुचन, आंखों से स्पष्ट रूप से दिखाई देने वाले, लंबे समय तक एक के बाद एक होते रहते हैं, और नाल का पृथक्करण नहीं होता है। इन स्थितियों में, सबसे पहले, एक डॉक्टर को बुलाना आवश्यक है और, बच्चे के जन्म के लगभग एक घंटे बाद, गर्भाशय के सुप्रावागिनल विच्छेदन के ऑपरेशन के लिए सब कुछ तैयार करके, नाल को मैन्युअल रूप से अलग करने का प्रयास करें। एक बार जब आप पूरी तरह आश्वस्त हो जाएं कि प्लेसेंटा एक्स्ट्रेटा सही है, तो आपको तुरंत ट्रांसेक्शन ऑपरेशन शुरू कर देना चाहिए। यहां तक ​​कि प्रसव पीड़ा में किसी महिला से पहली बार मिलने, उसका इतिहास एकत्र करने और महिला की विस्तृत जांच करने पर भी, प्राप्त आंकड़ों के आधार पर, बाद की अवधि की संभावित जटिलताओं का पूर्वानुमान लगाना और उसे प्रतिबिंबित करना आवश्यक है। श्रम प्रबंधन योजना. निम्नलिखित महिलाओं को प्रसव के बाद की अवधि में रक्तस्राव के लिए उच्च जोखिम वाले समूह में शामिल किया जाना चाहिए: 1) बहुपत्नी महिलाएं, विशेष रूप से जन्मों के बीच कम अंतराल वाली; 2) पिछले जन्म के दौरान प्लेसेंटा और प्रसवोत्तर अवधि में वृद्धि वाली बहुपत्नी महिलाएं; 3) जिनका इस गर्भावस्था की शुरुआत से पहले गर्भपात हुआ हो और गर्भपात के बाद के गंभीर पाठ्यक्रम (बार-बार गर्भाशय का इलाज, एडोमायोमेट्रैटिस); 4) अतीत में गर्भाशय की सर्जरी हुई हो; 5) अत्यधिक खिंचे हुए गर्भाशय के साथ (बड़े भ्रूण, एकाधिक जन्म, पॉलीहाइड्रमनिओस); 6) गर्भाशय फाइब्रॉएड के साथ; 7) प्रसव के पहले दो चरणों में श्रम की विसंगतियों के साथ (संकुचन की कमजोरी, अत्यधिक मजबूत संकुचन, असंगठित श्रम); 8) बच्चे के जन्म के दौरान एंडोमेट्रैटिस के विकास के साथ। जिन महिलाओं को प्रसव के तीसरे चरण का जटिल कोर्स होने की उम्मीद है, उनके लिए रोगनिरोधी उद्देश्यों के लिए, मूत्र जारी करने के अलावा, गर्भाशय के संकुचन का उपयोग किया जा सकता है। हाल के वर्षों में, मिथाइलर्जोमेट्रिन या एर्गोटामाइन के उपयोग ने खुद को बहुत अच्छी तरह साबित कर दिया है। इन दवाओं के अंतःशिरा प्रशासन ने पैथोलॉजिकल रक्त हानि की घटनाओं को 3-4 गुना कम कर दिया। दवा को धीरे-धीरे, 3-4 मिनट से अधिक समय तक देना चाहिए। ऐसा करने के लिए, 1 मिली मिथाइलर्जोमेट्रिन को 20 मिली 40% ग्लूकोज के साथ एक सिरिंज में डाला जाता है। उस समय जब सिर फैलने लगता है और प्रसव पीड़ा में महिला जोर नहीं लगाती है, तो दूसरी दाई या नर्स धीरे-धीरे समाधान को क्यूबिटल नस में इंजेक्ट करना शुरू कर देती है। बच्चे के जन्म के तुरंत बाद प्रशासन समाप्त हो जाता है। अंतःशिरा मिथाइलर्जोमेट्रिन का उद्देश्य यह है कि यह संकुचन को तेज और लंबा करता है जो भ्रूण को बाहर निकालता है, और इसी लंबे संकुचन के दौरान प्लेसेंटा अलग हो जाता है। बच्चे के जन्म के 3-5 मिनट बाद, नाल पहले ही अलग हो चुकी होती है और केवल नाल के जन्म को तेज करना आवश्यक होता है। मिथाइलर्जोमेट्रिन सहित एर्गोट तैयारियों का एक नकारात्मक गुण न केवल गर्भाशय के शरीर पर, बल्कि गर्भाशय ग्रीवा पर भी उनका कम करने वाला प्रभाव है। इसलिए, यदि प्रसव के दौरान महिला की नस में मिथाइलर्जोमेट्रिन डालने के बाद 5-7 मिनट के भीतर अलग किए गए प्लेसेंटा को गर्भाशय से नहीं निकाला जाता है, तो इसे स्पास्टिक रूप से अनुबंधित ग्रसनी में गला घोंटा जा सकता है। इस मामले में, आपको या तो ग्रसनी की ऐंठन दूर होने तक इंतजार करना होगा, या 0.5 मिलीलीटर एट्रोपिन को अंतःशिरा या चमड़े के नीचे लगाना होगा। फंसी हुई नाल पहले से ही गर्भाशय के लिए एक विदेशी वस्तु है, जो इसके संकुचन को रोकती है, और रक्तस्राव का कारण बन सकती है, इसलिए इसे हटा दिया जाना चाहिए। प्लेसेंटा के जन्म के बाद, मिथाइलर्जोमेट्रिन के प्रभाव में गर्भाशय अगले 2-3 घंटों तक अच्छी तरह से सिकुड़ा रहता है। मिथाइलर्जोमेट्रिन का यह गुण बच्चे के जन्म के दौरान रक्त की हानि को कम करने में भी मदद करता है। गर्भाशय को सिकोड़ने वाले अन्य साधनों में, ऑक्सीटोसिन या पिट्यूट्रिन एम का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। हालांकि, बाद वाला, जब आंतरिक रूप से प्रशासित किया जाता है, तो प्लेसेंटा के शरीर क्रिया विज्ञान को बाधित करता है, क्योंकि मिथाइलर्जोमेट्रिन के विपरीत, यह मांसपेशियों के संकुचन को नहीं बढ़ाता है, लेकिन छोटे आयाम के संकुचन का कारण बनता है। गर्भाशय के ऊंचे स्वर पर। ऑक्सीटोसिन 5-7 मिनट के भीतर शरीर में नष्ट हो जाता है, और इसलिए गर्भाशय की मांसपेशियां फिर से आराम करना शुरू कर सकती हैं। इसलिए, प्रसवोत्तर अवधि में ऑक्सीटोसिन और पिट्यूट्रिन "एम" के बजाय रोगनिरोधी उद्देश्यों के लिए मिथाइलर्जोमेट्रिन का उपयोग करना बेहतर है। ऐसे मामलों में जहां प्रसव के बाद की अवधि में रक्त की हानि शारीरिक (मां के शरीर के वजन के संबंध में 0.5%) से अधिक हो गई है, और नाल के अलग होने के कोई संकेत नहीं हैं, नाल को मैन्युअल रूप से अलग करने के ऑपरेशन के साथ आगे बढ़ना आवश्यक है। प्रत्येक स्वतंत्र दाई को यह ऑपरेशन करने में सक्षम होना चाहिए।

53. नाल को मैन्युअल रूप से अलग करना और छोड़ना